‫‪122‬‬

‫‪295.‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‬

‫وزارة التخطيط • وزارة الصحة‬ ‫‪C O R P O R AT I O N‬‬
‫‪O B J E C T I V E A N A LYS I S.‬‬
‫‪E FFE C T I V E S O L U T I O N S .‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‬

‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‬

‫وزارة التخطيط • وزارة الصحة‬

‫إصالح القطاع الصحي في إقليم‬ ‫منذ عام ‪ ،2010‬تتعاون مؤسسة راند مع وزارة الصحة ووزارة التخطيط التابعتين لحكومة إقليم كوردستان من أجل‬
‫وضع وتنفيذ مبادرات لتحسين نظام الرعاية الصحية باإلقليم من خالل التحليل والتخطيط وتطوير األدوات التحليلية‪.‬‬

‫كوردستان — العراق‬ ‫ُنجز في الفترة ما بين عامي ‪ 2013‬و‪ )2015‬على‬

‫وقد ركزت هذه المرحلة الثالثة من المشروع (التي تعكس العمل الم َ‬
‫تطوير نظام معلومات إدارية للرعاية األولية واستخدامه؛ إلى جانب اإلصالح التمويلي لقطاع الصحة‪ ،‬من خالل التركيز‬
‫على خيارات إصالح السياسات ذات الصلة بهدف حل مشكلة الممارسة المزدوجة لألطباء‪ ،‬والتي يزاول فيها األطباء‬

‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية‪ ،‬واإلصالح المالي لنظام‬ ‫مهنتهم في كل من القطاعين العام والخاص على حد سواء؛ وكذلك التدريب على سالمة المرضى في المستشفيات في‬
‫إطار تحسين جودة الخدمات الصحية المُقدَّمة‪.‬‬
‫الممارسة المزدوجة لألطباء‪ ،‬والتدريب على جودة الرعاية‬
‫تخدم معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية عد ًدا كبيرً ا ج ًدا من األفراد‪ ،‬في حين تخدم معظم المراكز الفرعية‬
‫عد ًدا قليالً للغاية‪ .‬ويتسم توظيف األطباء والعاملين في التمريض وأطباء األسنان والصيادلة بأنه غير متكافئ في‬
‫مختلف أنحاء اإلقليم‪ .‬كما حددت البيانات ذات الصلة المراكز التي ينبغي إصالح أو استبدال أجهزتها المختبرية و‪/‬أو‬
‫أجهزتها الخاصة باألشعة السينية و‪/‬أو أي من أجهزتها األخرى‪ ،‬إلى جانب األماكن التي ينبغي فيها تدريب مستخدمي‬
‫هذه األجهزة‪ .‬وعلى الرغم أن عدد ساعات العمل المطلوبة طوال األسبوع يبلغ ‪ 35‬ساعة‪ ،‬فضالً عن أن جميع األطباء‬
‫يتقاضون أجرً ا نظير هذه الساعات المحددة‪ ،‬فإن معظم األطباء اعتادوا قضاء ثالث أو أربع ساعات فقط يوميًا في العمل‬
‫في القطاع العام‪ .‬وغالبًا ما يقضون بقية الوقت في العمل في القطاع الخاص‪ ،‬حيث يكون األجر أعلى بكثير‪ .‬وقد أشارت‬
‫الغالبية العظمى من األطباء (ما يزيد عن ‪ 80‬في المائة) إلى أنه إذا ارتفع األجر وزادت الموارد في القطاع العام‪ ،‬فإنهم‬
‫سيفضلون العمل في القطاع العام فقط‪ .‬وحتى يتسنى حل المشكالت المرتبطة بالممارسة المزدوجة‪ ،‬فإن مؤلفي هذا‬
‫التقرير يوصون بالفصل الكامل بين العمل في القطاعين العام والخاص‪.‬‬

‫وزارة التخطيط بحكومة إقليم كوردستان‬

‫سكوت هيكي‬ ‫سي روس أنتوني‬
‫يونغبوك ريو‬ ‫ميلندا مور‬
‫لورا بوتوينيك‬ ‫لي إتش‪ .‬هيلبورن‬
‫آن روني‬ ‫‪$ 33.00‬‬
‫‪ISBN-10 0-8330-9951-5‬‬
‫‪ISBN-13 978-0-8330-9951-8‬‬
‫‪53300‬‬
‫‪R‬‬

‫‪C O R P O R AT I O N‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪780833 099518‬‬

‫‪RR-1658/1-KRG‬‬

‫‪RR1658_cover_CC.indd 1‬‬ ‫‪2/9/18 2:08 PM‬‬

 ‫ﺣﻛوﻣﺔ إﻗﻠﯾم ﻛوردﺳﺗﺎن‬
‫وزارة اﻟﺗﺧطﯾــط • وزارة اﻟﺻﺣــﺔ‬

‫إﺻﻼح اﻟﻘطﺎع اﻟﺻﺣﻲ ﻓﻲ إﻗﻠﯾم ﻛوردﺳﺗﺎن‬

‫— اﻟﻌراق‬
‫ﻧظﺎم اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻹدارﯾﺔ اﻟﺧﺎص ﺑﺎﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ واﻹﺻﻼح‬
‫اﻟﻣﺎﻟﻲ ﻟﻧظﺎم اﻟﻣﻣﺎرﺳﺔ اﻟﻣزدوﺟﺔ ﻟﻸطﺑﺎء واﻟﺗدرﯾب ﻋﻠﻰ ﺟودة‬
‫اﻟرﻋﺎﯾﺔ‬

‫ﺗﺣت رﻋﺎﯾﺔ ﺣﻛوﻣﺔ إﻗﻠﯾم ﻛوردﺳﺗﺎن‬

‫ﺳﻛوت ھﯾﻛﻲ‬ ‫ﺳﻲ روس أﻧﺗوﻧﻲ‬

‫ﯾوﻧﺟﺑوك رﯾو‬ ‫ﻣﯾﻠﻧدا ﻣور‬
‫ﻟورا ﺑوﺗوﯾﻧﯾك‬ ‫ﻟﻲ إﺗش‪ .‬ھﯾﻠﺑورن‬
‫آن روﻧﻲ‬

‫أبحاثاﻟﺻﺣﻲ‬
‫الصحة‬ ‫ﻣرﻛز راﻧد‬
‫وحدة‬
 ‫ﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣول ھذا اﻟﻣﻧﺷور‪ ،‬ﺗﻔﺿل ﺑزﯾﺎرة ‪www.rand.org/t/rr1658z1‬‬

‫ﺑﯾﺎﻧﺎت اﻟﻔﮭرﺳﺔ أﺛﻧﺎء اﻟﻧﺷر اﻟﺧﺎﺻﺔ ﺑﻣﻛﺗﺑﺔ اﻟﻛوﻧﺟرس‬

‫واﻟﻣﺗﺎﺣﺔ ﻟﮭذا اﻟﻣﻧﺷور‬

‫ﺻورة اﻟﻐﻼف‪ :‬وﺣدة اﻟﻌﻧﺎﯾﺔ اﻟﻣرﻛزﯾﺔ ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺎم ﻓﻲ اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‪ ،‬ﺷﻣﺎل اﻟﻌراق‬
‫)ﺗون ﻛوﯾن‪ VWPics/‬ﻋﺑر ﻣوﻗﻊ ‪(AP Images‬‬

‫ﺣﻘوق اﻟﻧﺷر © ﻟﻌﺎم ‪ ۲۰۱۷‬ﻟﺣﻛوﻣﺔ إﻗﻠﯾم ﻛوردﺳﺗﺎن‬

‫®‪ RAND‬ھﻲ ﻋﻼﻣﺔ ﺗﺟﺎرﯾﺔ ﻣﺳﺟﻠﺔ‬

‫ﺣﻘوق اﻟطﺑﺎﻋﺔ واﻟﺗوزﯾﻊ اﻹﻟﻛﺗروﻧﻲ ﻣﺣدودة‬

‫ھذه اﻟوﺛﯾﻘﺔ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إﻟﻰ اﻟﻌﻼﻣﺔ )اﻟﻌﻼﻣﺎت( اﻟﺗﺟﺎرﯾﺔ اﻟﻣﺗﺿﻣﻧﺔ ﻓﯾﮭﺎ ﻣﺣﻣﯾﺔ ﺑﻣوﺟب اﻟﻘﺎﻧون‪ .‬وﯾﺗم ﺗوﻓﯾر ھذا اﻟﺗﻣﺛﯾل ﻟﻠﻣﻠﻛﯾﺔ اﻟﻔﻛرﯾﺔ ﻟﻣؤﺳﺳﺔ راﻧد‬
‫ﺑﻐرض اﻻﺳﺗﺧدام ﻏﯾر اﻟﺗﺟﺎري ﻓﻘط‪ .‬وﯾُﺣظر ﻧﺷر ھذا اﻟﻣﻧﺷور ﻋﺑر اﻹﻧﺗرﻧت دون ﺗﺻرﯾﺢ‪ .‬وﯾُﺻرﱠ ح ﺑﻧﺳﺦ ھذه اﻟوﺛﯾﻘﺔ ﻟﻼﺳﺗﺧدام اﻟﺷﺧﺻﻲ ﻓﻘط‪،‬‬
‫ﺷرﯾطﺔ أﻻ ﯾﺗم إﺟراء أي ﺗﻌدﯾل ﻋﻠﯾﮭﺎ وأن ﺗظل ﻣﻛﺗﻣﻠﺔ‪.‬‬
‫وﯾﻠزم اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺗﺻرﯾﺢ ﻣن راﻧد ﻹﻋﺎدة إﻧﺗﺎج أي ﻣن وﺛﺎﺋﻘﮭﺎ اﻟﺑﺣﺛﯾﺔ أو إﻋﺎدة اﺳﺗﺧداﻣﮭﺎ ﻓﻲ ﺷﻛل آﺧر ﺑﻐرض اﻻﺳﺗﺧدام اﻟﺗﺟﺎري‪ .‬وﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺣول ﺗﺻﺎرﯾﺢ إﻋﺎدة اﻟطﺑﺎﻋﺔ واﻟرﺑط‪ ،‬ﺗﻔﺿل ﺑزﯾﺎرة ‪.www.rand.org/pubs/permissions.html‬‬

‫ﺗﻌد ﻣؤﺳﺳﺔ راﻧد ﻣؤﺳﺳﺔ ﺑﺣﺛﯾﺔ ﺗﻌﻣل ﻋﻠﻰ ﺗطوﯾر ﺣﻠول ﻟﻠﺗﺣدﯾﺎت اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﺳﯾﺎﺳﺎت اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻣﺟﺗﻣﻌﺎت ﻓﻲ ﺟﻣﯾﻊ أﻧﺣﺎء اﻟﻌﺎﻟم ﻓﻲ اﻻﺳﺗﻣﺗﺎع‬
‫ﺑﺣﯾﺎة أﻛﺛر أﻣﺎ ًﻧﺎ وﺳﻼﻣﺔ وﺻﺣﺔ ورﺧﺎءً‪ .‬ﻛﻣﺎ ﺗﻌد راﻧد ﻣؤﺳﺳﺔ ﻏﯾر رﺑﺣﯾﺔ ﻣﺳﺗﻘﻠﺔ‪ ،‬وﻣﻠﺗزﻣﺔ ﺑﺗﺣﻘﯾق اﻟﻣﺻﻠﺣﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ‪.‬‬

‫وﻻ ﺗﻌﻛس ﻣﻧﺷورات ﻣؤﺳﺳﺔ راﻧد ﺑﺎﻟﺿرورة آراء اﻟﻌﻣﻼء اﻟذﯾن ﺗﻘدم ﻟﮭم اﻷﺑﺣﺎث أو رﻋﺎﺗﮭﺎ‪.‬‬

‫ادﻋم راﻧد‬
‫ﯾﻣﻛﻧك ﺗﻘدﯾم ﻣﺳﺎھﻣﺎت ﺧﯾرﯾﺔ ﻣﻌﻔﺎة ﻣن اﻟﺿراﺋب ﻋﺑر‬
‫‪www.rand.org/giving/contribute‬‬

‫‪www.rand.org‬‬
 ‫تمهيد‬

‫منذ عام ‪ ،2010‬تتعاون مؤسسة راند مع وزارة الصحة (‪ )MOH‬ووزارة التخطيط (‪ )MOP‬التابعتين لحكومة‬
‫إقليم كوردستان (‪ )KRG‬من أجل وضع وتنفيذ مبادرات لتحسين القطاع الصحي ونظام الرعاية الصحية باإلقليم من‬
‫خالل التحليل والتخطيط وتطوير األدوات التحليلية‪ .‬ونستعرض في هذا التقرير األنشطة التي يتم القيام بها في ثالثة‬
‫مجاالت محددة لها عالقة بقطاع الصحة والرعاية الصحية‪ ،‬واختارتها وزارة الصحة ووزارة التخطيط من ضمن‬
‫المجاالت التي لها أولوية فيما يتعلق بإجراء التحليالت واتخاذ اإلجراءات‪ .‬وفي حين أن مجاالت العمل مستقلة عن‬
‫بعضها البعض‪ ،‬إال أن كل مجال منها يساهم في وضع حجر األساس من أجل التغيير من خالل تطوير بيانات تكوينية‬
‫أو خيارات اإلصالح التنظيمي والمرتبط بالسياسات أو التدريب أو المساعدة الفنية أو كل هذه العناصر معًا‪.‬‬
‫وقد ركزت هذه المرحلة الثالثة من مشروع راند الخاص بقطاع الصحة (التي تعكس العمل الم َ‬
‫ُنجز في الفترة ما‬
‫بين عامي ‪ 2013‬و‪ )2015‬على ما يلي‪:‬‬

‫‪1 .1‬تطوير نظام معلومات إدارية للرعاية األولية واستخدامه‬

‫‪2 .2‬إصالح تمويل قطاع الصحة‪ ،‬مع التركيز على خيارات إصالح السياسات للتعامل مع إشكالية الممارسة‬
‫المزدوجة لألطباء‪ ،‬والتي يزاول فيها األطباء مهنتهم في كل من القطاعين العام والخاص على حد سواء‬
‫‪3 .3‬التدريب على جودة الخدمة المقدمة وسالمة المرضى في المستشفيات‪.‬‬

‫أجرت مؤسسة راند هذه الدراسة بناء على طلب من حكومة إقليم كوردستان تحت رعاية وزارة التخطيط‬
‫وبالتعاون مع وزارة الصحة‪ .‬وأجرى فريق الدراسة هذا البحث في الفترة من يونيو ‪ 2013‬حتى فبراير ‪.2015‬‬
‫وينبغي أن تكون النتائج ذات أهمية بالنسبة ألولئك المعنيين بالرعاية الصحية والسياسات المرتبطة بالرعاية‬
‫الصحية في إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬وفي سياسة الرعاية الصحية بشكل أكثر شموالً‪.‬‬
‫وقد أُجري هذا البحث كجزء من مبادرة الصحة العالمية التي تتبناها وحدة أبحاث الصحة بمؤسسة راند‪ .‬وقد‬
‫اكتسبت وحدة راند ألبحاث الصحة سمعة دولية في إجراء أبحاث موضوعية تجريبية عالية الجودة لدعم وتحسين‬
‫السياسات والمؤسسات حول العالم‪ .‬وتركز أعمالها على مجموعة واسعة من مجاالت السياسة المحلية والدولية‪ ،‬بما‬
‫يتضمن جودة الرعاية وتعزيز القطاع الصحي والتمويل والتنظيم والتأهب في القطاع الصحي العام وإصالح الرعاية‬
‫الصحية على المستوى المحلي والدولي والسياسة الصحية العسكرية‪ .‬ويمكن الحصول على ملف تعريفي خاص بوحدة‬
‫راند ألبحاث الصحة وملخصات لمنشوراتها وطلب المعلومات من خالل الموقع ‪.www.rand.org/health‬‬

‫‪iii‬‬
 ‫المحتويات‬

‫تمهيد ‪iii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫ملخص ‪ix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫مقدمة ‪ix....................................................................................................................................‬‬
‫الخاتمة‪xxv................................................................................................................................‬‬
‫شكر وعرفان ‪xxvii.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫االختصارات ‪xxix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الفصل األول‬
‫مقدمة ‪1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫وصف مختصر للنظام الصحي الحالي في إقليم كوردستان — العراق ‪1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫تنظيم هذا التقرير ‪3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الفصل الثاني‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫جمع البيانات ومعالجتها ‪6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫تحليل البيانات والنتائج ‪7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫حجم السكان المستفيدين من المراكز ‪7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫األجهزة ‪15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫الخدمات ‪16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫عمليات التشغيل ‪23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫مناقشة ‪26. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫االستنتاجات ‪27. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الفصل الثالث‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫نظام التمويل الحالي للصحة في إقليم كوردستان—العراق ‪30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫ما تقوله المواد المنشورة ذات الصلة عن الممارسة المزدوجة ‪32. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان—العراق ‪33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫نتائج مناقشات مجموعات تركيز من األطباء ‪37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫ُنهج السياسة ‪44. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫التنفيذ المرحلي للسياسة المحددة ‪46. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫خيارات السياسة القابلة للتطبيق ‪48. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫االستنتاجات والتوصيات ‪56. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الفصل الرابع‬
‫إنشاء بنية تحتية بجودة مستدامة إلقليم كوردستان — العراق ‪59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫البرنامج التعليمي األولي عن جودة المستشفيات وسالمة المرضى ‪60. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪v‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪vi‬‬

‫التقدم في تنفيذ أولويات التحسين ‪62. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫خلق قوة دافعة للمستقبل ‪63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الفصل الخامس‬
‫االستنتاجات ‪65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية ‪65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫الممارسة المزدوجة من األطباء ‪65. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫جودة الرعاية في المستشفيات ‪66. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫الملحق‬
‫أمثال على نموذج نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية ‪67. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫ ‪.‬‬
‫باستبيان مجموعات التركيز حول الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق ‪69. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫ ‪.‬‬
‫جالمراجعة الفنية ألجور األطباء ‪71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫ ‪.‬‬
‫دجدول أعمال البرنامج التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في المستشفيات‪ 27-23 ،‬فبراير ‪75. . . . . . . . 2014‬‬ ‫ ‪.‬‬
‫هاألولويات والتحديات والفرص التي حددها قادة الجودة ‪81. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫ ‪.‬‬

‫قائمة المراجع ‪85. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

 ‫األشكال والجداول‬

‫األشكال‬
‫م‪ .1-‬حجم السكان الذين تشملهم خدمات المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية ‪xi. . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫م‪.2-‬خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية‬
‫الصحية األولية ‪xiii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫م‪.3-‬خدمات التطعيمات المقدمة في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في أربيل‪،‬‬
‫حسب المنطقة ‪xiv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 1‬عدد المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية الواردة للرعاية الصحية األولية ‪8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. -2‬‬
‫‪ 2‬مواقع المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية ‪9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. -2‬‬
‫‪ .3-2‬حجم السكان الذين تشملهم خدمات المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية ‪10. . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 4‬توظيف األطباء في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية ‪10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. -2‬‬
‫‪.5-2‬متوسط عدد األطباء والممرضين في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬حسب السكان المشمولين بالخدمة ‪11. . . . .‬‬
‫‪.6-2‬مستوى تدريب الممرضين في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‪ ،‬حسب المحافظة ‪11. . . . . . . . . .‬‬
‫‪.7-2‬العاملون في طب األسنان وأجهزة األشعة السينية الخاصة باألسنان في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪،‬‬
‫حسب المحافظة ‪12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ .8-2‬مواقع المراكز التي بها تفاوتات بين العاملين في طب األسنان وأجهزة األشعة السينية ‪13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪.9-2‬النسبة المئوية للمراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية التي بها صيدلي واحد على األقل‪،‬‬
‫حسب المحافظة ‪14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 10-2‬الخدمات الصيدالنية المقدمة في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‪ ،‬حسب المحافظة ‪14. . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 1‬وجود أجهزة الكمبيوتر وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية ‪15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 1-2‬‬
‫‪ 1‬وجود أجهزة المختبرات وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية ‪16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 2-2‬‬
‫‪ 13-2‬مواقع المراكز التي بها أجهزة تعمل وأجهزة ال تعمل‪ :‬المجهر ‪17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 14-2‬وجود أجهزة األشعة السينية وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية ‪18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪.15-2‬وجود أجهزة مخطط كهربية القلب والمخطط التصواتي وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية الرئيسية ‪18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪.16-2‬خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية‬
‫للرعاية الصحية األولية ‪19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪.17-2‬خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية‬
‫للرعاية الصحية األولية ‪20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 18-2‬مواقع خدمات التطعيمات التي يتم تقديمها في مراكز رئيسية ومراكز فرعية محددة للرعاية الصحية األولية ‪21. . . . . .‬‬
‫‪ 19-2‬خدمات فحص األمراض المزمنة ومعالجتها‪ ،‬حسب المحافظة ‪22. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪.20-2‬عدد نوبات العمل اليومية في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في دهوك‬
‫والسليمانية ‪23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪ 2‬مواقع المراكز التي بها سيارات إسعاف ‪24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 1-2‬‬
‫‪ 22-2‬مواقع المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية التي بها والتي ليس بها نظام إحالة للمرضى ‪25. . . . . . .‬‬
‫‪ 1‬تحسينات جودة الرعاية في مستشفى طوارئ غرب أربيل ‪63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ -4‬‬
‫‪ 1‬الرواتب التي يطلبها األطباء في صورة دالة بعدد ساعات العمل في األسبوع ‪71. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫ج‪ -‬‬
‫ج‪ 2-‬الرواتب التي يطلبها األطباء في صورة دالة بعدد ساعات العمل في األسبوع‪ ،‬إلى جانب المؤشرات المضافة‬
‫للعمل المثمر ‪73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪vii‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪viii‬‬

‫الجداول‬
‫خصائص خيارات السياسات ‪xxi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪1‬‬
‫م‪ -‬‬
‫األجر المطلوب مقابل العمل بدوام كامل عبر المناطق والتخصصات ‪41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪ -3‬‬
‫خصائص خيارات السياسات ‪48. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪ -3‬‬
‫خطة تنفيذ الخيار األول ‪50. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 3-3‬‬
‫خطة تنفيذ الخيار الثاني ‪52. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 4-3‬‬
‫تنفيذ الخيارين الثالث والرابع للسياسات ‪55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪ 5-3‬‬
‫معايير القرارات المطبقة على الخيارات ‪57. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪ -3‬‬
 ‫ملخص‬

‫مقدمة‬

‫منذ عام ‪ ،2010‬تتعاون مؤسسة راند مع وزارة الصحة (‪ )MOH‬في حكومة إقليم كوردستان (‪ )KRG‬من أجل‬
‫وضع وتنفيذ خيارات لتحسين نظام الرعاية الصحية باإلقليم من خالل التحليل والتخطيط وتطوير األدوات التحليلية‪.‬‬
‫ونستعرض في هذا التقرير األنشطة التي يتم القيام بها في ثالثة مجاالت محددة لها عالقة بقطاع الصحة والرعاية‬
‫الصحية‪ ،‬واختارتها وزارة الصحة ووزارة التخطيط من ضمن المجاالت التي تتحلى باألولوية‪ .‬وفي حين أن مجاالت‬
‫العمل مستقلة عن بعضها البعض‪ ،‬إال أن كل مجال منها يساهم في وضع حجر األساس من أجل التغيير من خالل‬
‫تطوير بيانات تكوينية أو خيارات اإلصالح التنظيمي والمرتبط بالسياسات أو التدريب أو المساعدة الفنية أو كل هذه‬
‫العناصر معًا‪.‬‬
‫المنجز في الفترة ما‬
‫َ‬ ‫وقد ركزت هذه المرحلة الثالثة من مشروع راند الخاص بقطاع الصحة (التي تعكس العمل‬
‫بين عامي ‪ 2013‬و‪ )2015‬على ما يلي‪:‬‬

‫‪4 .4‬تطوير نظام معلومات إدارية للرعاية األولية واستخدامه‬

‫‪5 .5‬الممارسة المزدوجة لألطباء في سياق إصالح تمويل قطاع الصحة‬
‫‪6 .6‬التدريب في مجال جودة المستشفيات‪.‬‬

‫تناول تقريران سابقان (‪Moore et al., 2014‬؛ ‪ )Anthony et al., 2014‬نظام الرعاية الصحية الخاص‬
‫بحكومة إقليم كوردستان ‪ -‬بما في ذلك الرعاية األولية وتمويل قطاع الصحة والتوقعات المتعلقة بالقوة العاملة ‪ -‬وقدمَّا‬
‫تحليالت أولية للمجاالت التي يتناولها هذا التقرير بشكل أكثر تحدي ًدا‪.‬‬

‫نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية‬

‫معلومات أساسية‬
‫في المرحلة األولى من وحدة راند ألبحاث الصحة (‪ ،)2011-2010‬درسنا نظام الرعاية الصحية األولية الخاص‬
‫بحكومة إقليم كوردستان دراسة شاملة‪ ،‬وقدمنا ما يقرب من ‪ 60‬توصية محددة‪ ،‬صنفناها على حسب درجة األهمية‬
‫والجدوى‪ .‬وتمثلت إحدى أكثر التوصيات أهمية وجدوى في إنشاء نظام معلومات إدارية (‪ )MIS‬من أجل متابعة‬
‫الموارد والخدمات التي ُتق َّدم في مراكز الرعاية الصحية األولية‪ .‬ومن شأن نظام كهذا أن يساعد المديرين على متابعة‬
‫المواقع والموظفين واألجهزة والخدمات التي ُتق َّدم في مراكز الرعاية الصحية األولية المنتشرة في اإلقليم‪ ،‬وكذلك تحديد‬
‫المشكالت التي تتطلب اهتمام اإلدارة‪ .‬وخالل المرحلة الثانية (‪ ،)2013-2012‬طوّ رنا هذا النظام وساعدنا في تجريبه‪.‬‬
‫وخالل هذه المرحلة الثالثة (‪ ،)2015-2013‬سهّلنا جمع بيانات أكثر شموالً من جميع مراكز الرعاية الصحية األولية‪،‬‬
‫وحللنا تلك البيانات‪ ،‬وحددنا عد ًدا من المشكالت التي تستدعي اهتمام اإلدارة والتي تتعلق بتغطية السكان والموظفين‬
‫واألجهزة والخدمات‪ .‬ويتناول هذا التقرير الجهود المبذولة في جمع البيانات ويركز على التحليالت وتأثيراتها‪.‬‬

‫‪ix‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪x‬‬

‫نتائج مستقاة من أحدث جولة لجمع البيانات‬

‫بدأت جهود جمع جولة جديدة من البيانات المح َّدثة واألكثر شموالً لنظام المعلومات اإلدارية للفترة من ‪ 2013‬إلى‬
‫‪ 2014‬في سبتمبر عام ‪ .2013‬وبالتعاون مع نظيرات وزارة الصحة الناطقة باللغة الكردية‪ ،‬عقد فريق راند اجتماعًا‬
‫استمر لنصف يوم مع ممثلين من قطاعات الصحة لتوجيههم إلى نموذج نظام المعلومات اإلدارية المح َّدث وثنائي اللغة‪،‬‬
‫وإلجراء مزيد من التنقيحات عليه بناء على مالحظاتهم‪ .‬وتضمنت المعلومات الواردة في النموذج المعلومات األساسية‬
‫عن المركز الصحي والمعلومات التفصيلية عن الموظفين (عدد الموظفين وأنواعهم) واألجهزة واللوازم والخدمات‪،‬‬
‫وهي كما يلي‪:‬‬

‫•معلومات التقرير‬ ‫ ‬
‫ –اسم المركز الصحي ورمز التعريف الخاص به‬
‫ –تاريخ اإلرسال‬
‫ –اسم الشخص الذي يكمل النموذج ورقم هاتفه‬
‫•المعلومات األساسية عن المركز الصحي‬ ‫ ‬
‫ –االختصاص القضائي‪ :‬المحافظة‪ ،‬المنطقة الرئيسية‪ ،‬المنطقة الفرعية‬
‫ –الموقع‪ :‬إحداثيات نظام تحديد المواقع العالمي (خطوط العرض والطول)‬
‫ –نوع المركز (مركز رئيسي للرعاية الصحية األولية‪ ،‬فرع أو مركز فرعي‪ ،‬مركز لرعاية األسرة)‬
‫ –السكان الذين ُتق َّدم إليهم الخدمة‬
‫ –عدد نوبات العمل في اليوم (ما إذا كانت نوبتين‪ ،‬وما إذا كانت عيادة عامة أم استشارية)‬
‫•الموظفون‬ ‫ ‬
‫ –إجمالي عدد الموظفين من كل نوع‪ :‬األطباء (جميع التخصصات)‪ ،‬الممارسون العموميون الدائمون‪ ،‬األطباء‬
‫المتناوبون‪ ،‬األطباء االختصاصيون (حسب التخصصات المدرجة)‪ ،‬أطباء األسنان‪ ،‬الصيادلة‪ ،‬الممرضات‪،‬‬
‫(جميع التخصصات‪ ،‬وعلى حسب مستوى التدريب)‪ ،‬المولدات التقليديات‪ ،‬القابالت‪ ،‬فنيو المعامل‪ ،‬مساعدو‬
‫الطبيب أو مساعدو الوقاية‪ ،‬مساعدو طبيب األسنان‪ ،‬مساعدو الصيادلة‪ ،‬موظفو الخدمات‬
‫ –مدير المركز (طبيب أو مساعد أو غير ذلك)‬
‫•األجهزة واللوازم‬ ‫ ‬
‫ –عدد األسرّ ة‬
‫ –أجهزة الكمبيوتر‪ :‬العدد‪ ،‬حالة العمل‪ ،‬وجود مستخدم مُدرَّ ب‪ ،‬عدد المستخدمين‪ ،‬نوع االستخدام (اإلحصائيات‪،‬‬
‫الوظائف اإلدارية‪ ،‬الصيدلية‪ ،‬غير ذلك)‪ ،‬االتصال باإلنترنت‬
‫ –أجهزة المختبرات ‪ -‬األجهزة الموجودة وحالة العمل ووجود مستخدمين مُدرَّ بين على استخدام كل األجهزة‪:‬‬
‫المجهر‪ ،‬أجهزة الطرد المركزي‪ ،‬أجهزة التعقيم بالبخار (األوتوكالف)‬
‫ –أجهزة التشخيص ‪ -‬األجهزة الموجودة وحالة العمل ووجود مستخدمين مُدرَّ بين على استخدام جميع األجهزة‪:‬‬
‫أجهزة الموجات فوق الصوتية‪/‬المخطط التصواتي (السنوجرام)‪ ،‬مخطط كهربية القلب (‪ ،)ECG‬أجهزة‬
‫األشعة السينية لغير األسنان‪ ،‬أجهزة األشعة السينية لألسنان‪ ،‬كرسي الكشف على األسنان‪ ،‬درج األسنان‬
‫ –اإلسعاف‬
‫•الخدمات‬ ‫ ‬
‫ –الخدمات الطبية‪/‬التمريض ‪ -‬الخدمات األساسية‪ :‬مراقبة نمو األطفال (والمتابعة)‪ ،‬التطعيمات (والمتابعة)‪،‬‬
‫تعويض السوائل عن طريق الفم (أكياس لمعالجة الجفاف‪ ،‬يتم تناولها في المستشفى)‪ ،‬رعاية ما قبل الوالدة‬
‫(والمتابعة)‬
‫ –الخدمات الطبية‪/‬التمريض ‪ -‬األمراض المزمنة‪ :‬ارتفاع ضغط الدم (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‪ ،‬داء‬
‫السكري (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‪ ،‬الصحة العقلية (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‬
‫ –الخدمات الطبية‪/‬التمريض ‪ -‬خدمات أخرى‪ :‬المخاض والوالدة‪ ،‬تنظيم األسرة‪ ،‬التثقيف الصحي‪ ،‬الزائر‬
‫الصحي‬
‫ –طب األسنان‪ :‬أي خدمات لطب األسنان في المركز‪ ،‬نوع خدمة طب األسنان (الحشو‪ ،‬أعمال الخلع البسيطة‪،‬‬
‫العمليات [مثل تركيب أطقم األسنان])‬
‫ملخص ‪xi‬‬

‫ –التشخيص‪ :‬أي خدمات مختبرية؛ اختبارات محددة من الدم والبول والبراز‬

‫ –الصيدليات‪ :‬األدوية األساسية الضرورية أو األدوية األساسية األخرى المقدمة‬
‫ –نظام اإلحاالت المنتظمة‪ :‬اإلحالة إلى مركز آخر‪ ،‬اآلراء الخاصة باإلحالة إلى مركز رعاية أولية‪.‬‬

‫تمت إحالة النموذج المنقح إلى مديري المناطق في أوائل نوفمبر عام ‪ 2013‬لبدء جمع البيانات‪ .‬وفي‬
‫ديسمبر ‪ ،2013‬التقى فريق عمل مؤسسة راند مع المديرين العموميين لقطاع الصحة في محافظات السليمانية ودهوك‬
‫وأربيل لطلب مساعدتهم في إكمال عملية جمع البيانات في الوقت المناسب‪ .‬استغرقت عملية جمع البيانات عدة أشهر‪،‬‬
‫وتم الحصول على البيانات النهائية بحلول أوائل أكتوبر عام ‪.2014‬‬
‫ً‬
‫مركزا في دهوك‬ ‫يعكس هذا التقرير بيانات نظام المعلومات اإلدارية المقدمة لعدد ‪ 605‬مراكز‪ ،‬منها ‪127‬‬
‫مركزا في السليمانية‪ .‬وكان حوالي ثلث المراكز عبارة عن مراكز رعاية صحية أولية رئيسية‪،‬‬ ‫ً‬ ‫و‪ 180‬في أربيل و‪298‬‬
‫مركزا (بنسبة ‪ 88‬في المائة) من‬ ‫ً‬ ‫في حين أن ثلثيها كانا عبارة عن مراكز فرعية‪ .‬وتوفرت بيانات الخرائط لعدد ‪532‬‬
‫المراكز البالغ عددها ‪ .605‬ونقدم فيما يلي عينة من النتائج المذكورة بالتفصيل في متن التقرير‪.‬‬
‫التغطية السكانية‪ .‬بناء على المعايير التي أوصت بها منظمة الصحة العالمية‪ ،‬والمتمثلة في إنشاء مركزين أو‬
‫ثالثة لكل ‪ 10000‬نسمة‪ ،‬فإن معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية التابعة لحكومة إقليم كوردستان تخدم‬
‫عد ًدا كبيرً ا للغاية من األفراد (أكثر من ‪ 10000‬فرد)‪ ،‬في حين تخدم معظم المراكز الفرعية عد ًدا قليالً للغاية (أقل من‬
‫‪ 2000‬فرد)‪ ،‬كما هو موضح في الشكل (م‪.)1-‬‬
‫الموظفون‪ .‬يوجد في معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية طبيب واحد على األقل (‪ 100‬في المائة من‬
‫المراكز في دهوك وأكثر من ‪ 80‬في المائة من المراكز في كل من أربيل والسليمانية)‪ ،‬وعادة ما يوجد أكثر من طبيب‪.‬‬
‫ولكن عادة ما يوجد طبيب واحد في عدد قليل للغاية من المراكز الفرعية (أقل من ‪ 20‬في المائة في كل محافظة)‪.‬‬
‫ويوجد في معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬التي بها طبيب واحد‪ ،‬ممارس عام متناوب أيضًا‪ .‬كما يوجد‬
‫في المراكز الرئيسية عدد من أفراد طاقم التمريض يفوق ذلك الموجود في المراكز الفرعية (بمتوسط ‪ ،13.0‬وبمعدل‬
‫يتراوح بين ‪ 7.1‬إلى ‪ ،17.2‬مقارنة بمتوسط يبلغ ‪ 2.5‬ممرضة في المراكز الفرعية‪ ،‬وبمعدل يتراوح بين ‪ 2.4‬إلى‬
‫‪ .)2.8‬ويتفاوت مستوى تدريب الممرضات (الممرضين) عبر المحافظات الثالث‪ .‬وبوجه عام‪ ،‬تتميز الممرضات في‬

‫الشكل (م‪)1-‬‬
‫حجم السكان الذين تشملهم خدمات المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫‪>۱۰۰۰۰‬‬ ‫‪۱۰۰۰۰–٥۰۰۰‬‬ ‫‪<٥۰۰۰‬‬ ‫‪>٥۰۰۰‬‬ ‫‪٥۰۰۰–۲۰۰۰‬‬ ‫‪<۲۰۰۰‬‬

‫ﻛﺛﯾر ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‪ :‬ﻧﺻف أو أﻛﺛر ﻣن ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ‬ ‫ﻗﻠﯾل ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‪ :‬ﻧﺻف إﻟﻰ ﺛﻼﺛﺔ أرﺑﺎع اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ ﺗﺧدم أﻛﺛر ﻣن ‪ ۱۰۰۰۰‬ﺷﺧص‬ ‫ﺗﺧدم أﻗل ﻣن ‪ ۲۰۰۰‬ﺷﺧص‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬ ‫اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-S.1‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xii‬‬

‫مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية والمراكز الفرعية بمحافظة أربيل بمستوى تدريب أفضل من قريناتهن في‬
‫دهوك أو السليمانية‪ .‬فقد تلقت نسبة أكبر من الممرضات في أربيل تدريبًا رسميًا من كليات التمريض‪ .‬وإلى جانب طاقم‬
‫التمريض‪ ،‬فإنه في حوالي ربع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬توجد قابلة أو مولدة مدربة ‪ 2 -‬في المائة من‬
‫مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في دهوك و‪ 29‬في المائة في كل من أربيل والسليمانية‪.‬‬
‫وبالمقارنة مع عدد الموظفين من األطباء العموميين تقريبًا العاملين في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪،‬‬
‫فإنه يوجد طبيب أسنان فيما يقرب من نصف إلى ثلثي مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية فقط في المحافظات‬
‫الثالث‪ .‬ومما يبعث على المزيد من القلق التفاوت الكبير بين موظفي طب األسنان وأجهزة األشعة السينية الخاصة‬
‫باألسنان‪ ،‬خاصة في محافظة دهوك‪ ،‬إلى جانب وجود ما يشير إلى أن بعض المراكز في أربيل والسليمانية لديها أجهزة‬
‫لألشعة السينية لألسنان‪ ،‬ولكنها ال تعمل و‪/‬أو ال يوجد مستخدم مدرَّ ب على استخدامها‪ .‬وتشير الخرائط الخاصة بهذه‬
‫المراكز كل على حدة إلى تلك التي يوجد بها تلك التفاوتات‪ .‬ويمكن أن تساعد هذه الخرائط السلطات الصحية على‬
‫مستوى المناطق والمحافظات في تحديد المشكالت التشغيلية وإيجاد حلول لها‪ .‬وأخيرً ا‪ ،‬يوجد عدد قليل نسبيًا من مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية الرئيسية التي يوجد بها صيدلي‪ .‬وتعد أربيل المحافظة الوحيدة التي يوجد صيدلي في معظم‬
‫مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية بها (حوالي ‪ 80‬في المائة)‪ ،‬مقارنة بما يقرب من ‪ 30‬في المائة في السليمانية‬
‫وحوالي ‪ 10‬في المائة في دهوك‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ال توفر معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية سوى األدوية‬
‫األساسية‪ ،‬وبعضها يوفر أكثر من األدوية األساسية‪ .‬أما مراكز الرعاية الصحية األولية التي ال يوجد بها صيادلة‪،‬‬
‫فتعتمد على مساعدي صيادلة أو موظفين آخرين لصرف األدوية‪.‬‬
‫األجهزة‪ .‬يوجد جهاز كمبيوتر في جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تقريبًا‪ ،‬مع العلم بأن جميع‬
‫أجهزة الكمبيوتر تعمل تقريبًا‪ .‬ولكنَّ عد ًدا كبيرً ا من المراكز التي بها جهاز كمبيوتر يعمل ال يوجد بها مستخدم مدرَّ ب‪،‬‬
‫ومن المحتمل أن يتسبب ذلك في أال تكون االستفادة من الجهاز استفادة كاملة‪ .‬وتوجد هذه الفجوة في أربيل على وجه‬
‫الخصوص‪ .‬كذلك يوجد في جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تقريبًا أجهزة مختبرية أساسية‪ :‬المجهر‬
‫(الميكروسكوب) وجهاز الطرد المركزي وجهاز التعقيم بالبخار‪ .‬وفي مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬تعمل‬
‫معظم األجهزة المختبرية ويوجد مستخدم مدرَّ ب على تشغيلها‪ ،‬باستثناء مراكز الرعاية الصحية األولية في أربيل‪ .‬كذلك‬
‫توجد أجهزة مخطط كهربية القلب في معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬ولكن يوجد مخطط تصواتي‬
‫(سنوجرام) في عدد أقل بكثير‪ .‬وتعمل معظم هذه األجهزة ويوجد مستخدم مدرَّ ب عليها‪ .‬ويوجد جهاز أشعة سينية لدى‬
‫عدد أقل من مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬ولكن تعمل معظم هذه األجهزة ويوجد مستخدم مدرَّ ب عليها‪.‬‬
‫الخدمات األساسية للرعاية األولية‪ .‬توفر معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية وبعض المراكز الفرعية‬
‫بعض ‪ -‬ولكن ليس كل ‪ -‬الخدمات األربع األساسية للرعاية األولية المتمثلة في مراقبة "متابعة" نمو الطفل (‪)GM‬‬
‫وأكياس أمالح تعويض السوائل عن طريق الفم (‪ )ORS‬وتقديم العالج والتطعيمات (‪ )VAX‬داخل المركز ورعاية‬
‫ما قبل الوالدة (‪ ،)ANC‬وكذلك التثقيف الصحي األساسي (الشكل م‪ .)2-‬وينبغي أن تكون جميع المراكز الرئيسية‬
‫والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية قادرة على األقل على توفير خدمات مراقبة نمو الطفل والتطعيمات وأكياس‬
‫أمالح تعويض السوائل عن طريق الفم والتثقيف الصحي‪ .‬ومن بين هذه الخدمات األساسية‪ ،‬تعد أكياس أمالح تعويض‬
‫السوائل عن طريق الفم الخدمة المتاحة األكثر شيوعًا في المراكز الفرعية‪.‬‬
‫تقدم المعلومات التي يتم جمعها على مستوى المحافظات صورة عامة‪ ،‬ولكنها قد ال تصلح التخاذ إجراءات‬
‫على ضوئها بشكل مباشر‪ .‬ويوضح الشكل (م‪ )3-‬نسبة المراكز في أربيل التي توفر خدمات التطعيمات على مستوى‬
‫المحافظات والمناطق على حد سواء‪ .‬ويمكن لمديريات الصحة استخدام المعلومات التي تم جمعها على مستوى المناطق‬
‫وكذلك المعلومات المتعلقة بمراكز بعينها (المقدمة في صورة خرائط في هذا التقرير‪ ،‬غير أنه يمكن تقديمها أيضًا في‬
‫صورة جداول تتضمن المراكز كل على حدة)‪ ،‬للمساعدة في إجراء التحسينات المستهدفة في تلك المراكز كل على‬
‫حدة‪ .‬وباستخدام التغطية المتعلقة بالتطعيمات كمثال‪ ،‬فربما تنظر مديرية الصحة في أربيل إلى المعلومات التي تم‬
‫جمعها على مستوى المناطق‪ ،‬وقد ترغب في التركيز على تحسين هذه الخدمات في مراكز الرعاية الصحية األولية‬
‫الرئيسية في منطقتي ميركه سور وكويه على وجه الخصوص‪ ،‬وكذلك في المراكز الفرعية المنتشرة في المحافظة‪.‬‬
‫وربما ينظر مدير عام قطاع الصحة إلى المعلومات المقدمة على مستوى المراكز (سواء في صورة خريطة أو جدول)‬
‫لتحديد مراكز بعينها تستدعي اهتمام اإلدارة‪.‬‬
‫خدمات أخرى للرعاية األولية‪ .‬توفر معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية خدمات فحص ومعالجة‬
‫مرض ارتفاع ضغط الدم (‪ ،)HT‬فضالً عن فحوصات داء السكري (‪ .)DIAB‬كما توفر العديد من هذه المراكز‬
‫الرئيسية خدمة معالجة داء السكري‪ .‬في حين توفر بعض المراكز ‪ -‬خاصة في دهوك ‪ -‬خدمات فحص ومعالجة حاالت‬
‫الصحة العقلية (‪ .)MH‬وتوفر نصف المراكز الفرعية تقريبًا في أربيل والسليمانية‪ ،‬ولكنها في الوقت نفسه أقل مقارنة‬
‫ملخص ‪xiii‬‬

‫الشكل (م‪)2-‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫ﻣراﻗﺑﺔ اﻟﻧﻣو‬ ‫اﻟﺗﻌوﯾض ﺑﺎﻟﺳواﺋل ﻋن طرﯾق اﻟﻔم‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫اﻟﺗطﻌﯾﻣﺎت‬ ‫رﻋﺎﯾﺔ ﻣﺎ ﻗﺑل اﻟوﻻدة‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-S.2‬‬

‫بمحافظة دهوك‪ ،‬خدمات فحص و‪/‬أو معالجة ارتفاع ضغط الدم‪ .‬ويوفر عدد أقل منها خدمات فحص أو معالجة داء‬
‫السكري‪ ،‬وال يوفر أي منها تقريبًا خدمات فحص أو معالجة حاالت الصحة العقلية‪ .‬وترتبط خدمات الصحة العقلية‬
‫بعالج الصدمات القديمة (التي عانى منها ناجون من التعذيب في اإلقليم) وعوامل الضغط الحالية‪ ،‬بما في ذلك احتياجات‬
‫الالجئين وغيرهم من المشردين "النازحين"‪ ،‬الذين زادت أعدادهم بشكل كبير خالل الفترة من ‪.2014-2013‬‬
‫عمليات التشغيل‪ .‬يعمل نصف مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تقريبًا في كل من محافظتي دهوك‬
‫والسليمانية نوبة عمل واحدة في اليوم‪ .‬في حين يعمل النصف اآلخر نوبتين أو ً‬
‫ثالثا في اليوم‪ .‬وال تعمل جميع المراكز‬
‫الفرعية تقريبًا سوى نوبة عمل واحدة في اليوم‪ .‬وتمتلك العديد من المراكز سيارة إسعاف؛ وقد تساعد خرائط نظام‬
‫المعلومات اإلدارية في معرفة التوزيع المثالي لسيارات اإلسعاف الحالية والجديدة‪ .‬وأخيرً ا‪ ،‬تعد أنظمة اإلحالة من‬
‫المكونات بالغة األهمية من أجل فاعلية أنظمة الرعاية الصحية األولية‪ .‬ويجب أن تكون المراكز قادرة على تتبع‬
‫المرضى المحالين إلى أماكن أخرى إلجراء االختبارات أو الحصول على خدمات متخصصة‪ ،‬إلى جانب الحصول‬
‫على المالحظات التقييمية داخل المركز‪ .‬وتمتلك العديد من المراكز الرئيسية نظامًا إلحالة المرضى إلى مراكز أخرى‬
‫خارجية‪ ،‬ولكنها ال تمتلك نظامًا للحصول على معلومات تقييمية راجعة في هذا الخصوص‪ .‬واألكثر إثارة للقلق هو‬
‫أن معظم المراكز الفرعية ال تمتلك أي نظام لإلحالة‪ .‬إن القصور في أنظمة إحالة المرضى يستدعي اهتمام اإلدارة‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xiv‬‬

‫الشكل (م‪)3-‬‬
‫خدمات التطعيمات المقدمة في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في أربيل‪ ،‬حسب المنطقة‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫ﻣدﯾﻧﺔ أرﺑﯾل‬ ‫داﺷﺗﻲ‬ ‫ﺟوﻣﺎن‬ ‫ﺷﻘﻼوة‬ ‫ﺧﺑﺎت‬ ‫ﺳوران‬ ‫راوﻧدوز‬ ‫ﻣﯾرﻛﮫ‬ ‫ﻛوﯾﺔ‬
‫ھوﻟﯾر‬ ‫ﺳور‬
‫اﻟﺗطﻌﯾﻣﺎت ﻓﻲ أرﺑﯾل‬
‫‪RAND RR1658-S.3‬‬

‫االستنتاجات‬
‫تقدم بيانات نظام المعلومات اإلدارية رؤى مهمة عن الموقع وحالة مراكز الرعاية الصحية األولية والموظفين‬
‫واألجهزة والخدمات وعمليات التشغيل عبر إقليم كوردستان — العراق‪ .‬فهي تفيد في مراقبة التقدم وتحديد فرص‬
‫ُنجزة‪ .‬وعلى الرغم أن بيانات نظام المعلومات الجغرافية (‪ )GIS‬كانت أيضًا قوية إلى حد‬ ‫التحسين وتتبع التحسينات الم َ‬
‫ما‪ ،‬فإن الخرائط تشير إلى عدم اكتمال عملية نقل المعلومات من العديد من المناطق في محافظتي أربيل والسليمانية‪.‬‬
‫وعلى الرغم أنه يمكن تقديم قوائم السمات للمراكز كل على حدة في صورة جداول‪ ،‬فإن الخرائط ربما تكون أكثر‬
‫جاذبية من الناحية البصرية ويتم استيعابها بسهولة‪ .‬ولذلك‪ ،‬نعتقد أن جمع بيانات نظام المعلومات الجغرافية لجميع‬
‫المراكز يضمن التمكن من تقديم البيانات في شكل خرائط‪.‬‬
‫ربما تخدم معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية عد ًدا كبيرً ا للغاية من األفراد‪ ،‬وذلك على الرغم أن‬
‫المراكز التي تخدم أعدا ًدا أكبر من السكان يكون لديها‪ ،‬في المتوسط‪ ،‬أطباء وممرضات بأعداد أكثر من تلك التي‬
‫تخدم أعدا ًدا أقل‪ .‬وتخدم المراكز الفرعية عد ًدا قليالً للغاية من األفراد‪ ،‬بناء على المعايير الدولية‪ .‬ويمكن استخدام هذه‬
‫المعلومات المتعلقة بالعرض والطلب في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية للتخطيط من أجل‬
‫زيادة عدد الموظفين و‪/‬أو إنشاء مراكز جديدة و‪/‬أو تطوير المراكز الفرعية لتصبح مراكز رئيسية في المناطق التي‬
‫تخدم فيها المراكز عد ًدا كبيرً ا للغاية من األفراد‪ ،‬وربما دمج المراكز الفرعية التي تخدم عد ًدا قليالً ج ًدا من األفراد‪.‬‬
‫يتسم توظيف األطباء والعاملين في التمريض وأطباء األسنان والصيادلة بأنه غير متكافئ في إقليم كوردستان‬
‫— العراق‪ .‬وينبغي أن ينظر القادة في القطاع الصحي في الفرص الممكنة لتحسين أنماط التوظيف‪ ،‬ومنها على سبيل‬
‫المثال تحسين مهارات التمريض و‪/‬أو االستفادة من طاقم التمريض استفادة أفضل و‪/‬أو زيادة عدد المساعدين للمساعدة‬
‫في تحسين كفاءة األطباء و‪/‬أو استخدام أي حلول أخرى قابلة للتطبيق‪ .‬وسيكون من المهم أيضًا تصحيح التفاوتات‬
‫بين العاملين في مجال طب األسنان واألجهزة المستخدمة في هذا الخصوص‪ ،‬بحيث يمتلك أطباء األسنان في المراكز‬
‫األجهزة التي يحتاجون إليها لتقديم الخدمات‪ .‬كما حددت بيانات نظام المعلومات اإلدارية المراكز التي ينبغي إصالح‬
‫أو استبدال أجهزتها المختبرية و‪/‬أو أجهزتها الخاصة باألشعة السينية و‪/‬أو أي من أجهزتها األخرى‪ ،‬إلى جانب األماكن‬
‫التي ينبغي فيها تدريب مستخدمي هذه األجهزة‪.‬‬
‫ملخص ‪xv‬‬

‫وتعد المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في إقليم كوردستان — العراق بمثابة األساس‬
‫لتقديم خدمات رعاية طبية أولية وأساسية ذات مستوى عالمي‪ ،‬وكذلك لتقديم خدمات الفحص الخاصة ببعض األمراض‬
‫المزمنة ومعالجتها‪ .‬وقد حددت بيانات نظام المعلومات اإلدارية المجاالت التي نجحت فيها جميع المراكز‪ ،‬وكذلك‬
‫فرص سد الفجوات في الخدمات المقدمة‪ .‬فس ّد هذه الفجوات يبدو ممك ًنا‪ .‬واألمر المهم أيضًا هو إمكانية أن يساعد نظام‬
‫المعلومات اإلدارية في اإلبالغ عن مدى االستعداد لحاالت الطوارئ والتخطيط لالستجابة‪ ،‬إلى جانب تتبع الخدمات‬
‫المقدمة في األماكن التي وصل إليها عدد كبير من الالجئين والمشردين اآلخرين‪ .‬إن وجود أنظمة إحالة فعالة فضالً‬
‫عن التوزيع المناسب لسيارات اإلسعاف المتوفرة أمور من شأنها أن تزيد من تعزيز خدمات الرعاية األولية في إقليم‬
‫كوردستان — العراق‪ ،‬وأن تكون وسيلة فعالة من حيث التكلفة لتحقيق نتائج صحية أفضل لجميع األشخاص الذين‬
‫يحصلون على الخدمة‪.‬‬
‫وأخيرً ا‪ ،‬من المهم تأسيس نظام المعلومات اإلدارية داخل حكومة إقليم كوردستان بحيث يصبح أداة يستخدمها‬
‫المديرون على جميع المستويات لمتابعة مراكز الرعاية الصحية األولية والموظفين والخدمات واألجهزة والعمليات في‬
‫مختلف أنحاء إقليم كورستان — العراق‪ .‬ويتضمن هذا برامج الرعاية الصحية األولية التي يتم تنفيذها بالتعاون مع‬
‫عدة شركاء‪ ،‬مثل منظمة الصحة العالمية والوكالة األمريكية للتنمية الدولية والبنك الدولي‪ .‬ونوصي باالستعانة بمصادر‬
‫خارجية لتطوير نظام عبر اإلنترنت يستطيع جميع المسؤولين المعنيين الوصول إليه‪ ،‬بما فيهم مديريات الصحة في‬
‫المحافظات الثالث‪ ،‬ووزارتا الصحة والتخطيط المركزيتان في أربيل‪ ،‬والشركاء المعنيون في خدمات الرعاية األولية‪.‬‬
‫وينبغي أن يكون النظام سهل االستخدام‪ .‬كما ينبغي أن يسهل الوصول إليه بحيث يتمكن جميع المستخدمين المعنيين‬
‫من إدخال البيانات المحدثة وإنشاء الجداول والرسوم البيانية والخرائط‪ .‬وعلى هذا النحو‪ ،‬فإنه من المتوقع أن يكون‬
‫هذا النظام أداة قوية للغاية وبسيطة في الوقت نفسه للمساعدة في إدارة المكون األساسي للنظام الصحي العام لحكومة‬
‫إقليم كوردستان‪.‬‬

‫إصالح تمويل قطاع الصحة‪ :‬الممارسة المزدوجة‬

‫معلومات أساسية‬
‫خالل المرحلة األولى (‪ ،)2011-2010‬حددنا الممارسة المزدوجة (‪ )DP‬باعتبارها تحديًا يتعلق بالسياسة ويؤثر‬
‫تأثيرً ا كبيرً ا على كفاءة خدمة الرعاية الصحية وفاعليتها‪ .‬إن الممارسة المزدوجة تشير إلى الحاالت التي يعمل‬
‫فيها األطباء خالل جزء من وقتهم في القطاع العام وخالل جزء آخر في القطاع الخاص‪ .‬وفي المرحلة الثانية‬
‫(‪ ،)2013-2012‬وضعنا خيارات عامة إلصالح التمويل وحللنا النهج المتعلقة بالسياسة التي يمكن اتباعها لمعالجة‬
‫إشكالية الممارسة المزدوجة‪ .‬وفي المرحلة الثالثة الحالية من المشروع (‪ ،)2015-2013‬عقدنا مناقشات من خالل‬
‫مجموعات تركيز وتحاورنا مع مجموعة كبيرة من األطباء بخصوص مسألة الممارسة المزدوجة‪ .‬وتمثل هدفنا في‬
‫تحديد خيارات محددة تتعلق بالسياسات‪ ،‬والتي من شأنها أن تم ّكن حكومة إقليم كوردستان من تبني تغييرات والبدء‬
‫في تنفيذها لحل إشكالية الممارسة المزدوجة في المستقبل القريب‪ ،‬وذلك في ظل البيانات والقدرات اإلدارية الحالية‪.‬‬
‫وبوجه عام‪ ،‬يقترح التحليل تغييرات عملية وقابلة للتنفيذ قد تحسّن من كفاءة القطاع الحكومي‪ ،‬وفي الوقت ذاته توسع‬
‫مقدار الخدمات المتاحة بوجه عام للجمهور‪.‬‬
‫ويختار جميع األطباء تقريبًا في إقليم كوردستان — العراق العمل في القطاعين العام والخاص في وقت واحد‬
‫بمجرد الوصول إلى مرتبة استشاري‪ .‬وعندئذٍ‪ ،‬يعمل معظمهم في القطاع الخاص وذلك من خالل عياداتهم الخاصة و‪/‬‬
‫أو المستشفيات والمراكز الجراحية الخاصة التي يتزايد عددها بشكل سريع‪ .‬ودائمًا ما يتقاضى األطباء نق ًدا في الغالب‬
‫نظير خدماتهم في القطاع الخاص وذلك بأسعار أعلى بكثير من الرسوم المدفوعة في القطاع العام نظير خدمات مماثلة‪.‬‬
‫ونظرً ا ألنه يوجد تقريبًا تغطية تأمينية صحية في القطاع الخاص‪ ،‬فهذه الرسوم يدفعها المرضى و‪/‬أو عائالتهم بشكل‬
‫مباشر‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬سيكون األشخاص الذين يستطيعون تحمل الرسوم األعلى على استعداد للدفع والحصول على الرعاية‬
‫في القطاع الخاص ألنهم يعتقدون أنهم يحصلون على تلك الرعاية بسرعة أكبر‪ ،‬وأن األطباء سيفحصونهم لمدة أطول‪،‬‬
‫ويهتمون بهم أكثر‪ ،‬ويقدمون خدمة متابعة أفضل‪.‬‬
‫وقد أعرب واضعو السياسات عن قلقهم إزاء الممارسة المزدوجة‪ .‬وتشير حقيقة أن المرضى على استعداد‬
‫للدفع مقابل الحصول على الرعاية في العيادات الخاصة إلى أن الحصول على الرعاية في القطاع العام‪ ،‬والتي تكون‬
‫مجانية تقريبًا‪ ،‬يكون بعد عناء و‪/‬أو أن جودة الرعاية تكون أسوأ ووقت االنتظار يكون أطول مقارنة بالعيادات الخاصة‬
‫‪ -‬أو على األقل يتصور الناس أن األمر كذلك‪ .‬وقدّرنا ساب ًقا أنه بدون إصالح الممارسة المزدوجة‪ ،‬فإنه في غضون‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xvi‬‬

‫عشر سنوات لن يكون هناك ما يكفي من األطباء المهرة لمزاولة مهام المهنة في القطاع العام خالل عدد الساعات المطلوبة‬
‫للوفاء بالحق المكفول دستوريًا في الحصول على الرعاية الصحية (‪.)Moore et al., 2014; KRG, MOP, 2013‬‬
‫أضف إلى ذلك‪ ،‬فإن حالة الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق ينتج عنها عدم الكفاءة الشديدة في‬
‫استخدام الموارد المحدودة في القطاع العام‪ .‬وفي الوقت الراهن‪ ،‬من المفترض أن يعمل األطباء ‪ 35‬ساعة في األسبوع‬
‫بسيطا من هذه الساعات‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فهم يتقاضون رواتبهم‬‫ً‬ ‫في القطاع العام‪ ،‬ولكن معظمهم في واقع األمر يعملون جزءًا‬
‫كاملة بغض النظر عن عدد الساعات التي يعملونها بالفعل‪ .‬ومن المعروف أن معظم األطباء يعملون أقل بكثير من‬
‫عدد الساعات المطلوبة في اليوم قبل المغادرة إلى عياداتهم الخاصة‪ .‬ويتم تحديد األجر الذي يحصل عليه الطبيب وف ًقا‬
‫مرتبطا بالوقت المستغرق في العمل أو جودة العمل أو تخصص الطبيب‬ ‫ً‬ ‫للرتبة واألقدمية‪ ،‬غير أن هذا األجر ال يكون‬
‫أو إنتاجيته‪ .‬ويتقاضى األطباء أجرً ا إضافيًا نظير التدريس في كليات الطب‪.‬‬
‫في هذا اإلطار‪ ،‬يقر قادة سياسات الصحة في حكومة إقليم كوردستان بأن سياسة الممارسة المزدوجة ليست‬
‫مستدامة وغير فعالة فحسب‪ ،‬بل إن وجودها أيضًا يزيد بشدة من صعوبة تحقيق إصالح التمويل في مجال الصحة‪،‬‬
‫وهو هدف رئيسي من أهداف سياسة حكومة إقليم كوردستان في هذا الخصوص‪ .‬وفي تقريرها "إقليم كوردستان —‬
‫العراق ‪ :2020‬رؤية للمستقبل" (‪1،)Kurdistan Region—Iraq 2020: A Vision for the Future‬‬

‫تدرج حكومة إقليم كوردستان عملية إدخال "نظام مالئم لتمويل الرعاية الصحية" باعتباره أولوية رئيسية‪ .‬ويذهب هذا‬
‫التقرير إلى القول بأنه من أجل تحقيق نظام تمويل مالئم‪ ،‬ستحتاج حكومة إقليم كوردستان إلى "وضع وتنفيذ سياسة‬
‫تتعلق بدفع الراتب مقابل خدمات األطباء استنا ًدا إلى مقدار الخدمات التي يقدمونها وجودتها"‪2.‬‬

‫التحديات والقيود المتعلقة بالسياسات‬

‫يواجه صانعو القرار في حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬الذين يسعون إلى معالجة مشكلة الممارسة المزدوجة‪ ،‬عد ًدا من‬
‫التحديات والقيود المتعلقة بهذه المشكلة‪ ،‬ومنها‪:‬‬

‫•البيانات‪ :‬إن ما يتم جمعه من بيانات بشكل روتيني أو إتاحته بسهولة لصناعة القرار هو قدر ضئيل ج ًدا من‬ ‫ ‬
‫البيانات‪ .‬وفي القطاع العام‪ ،‬ال ُتجمع بيانات بشكل روتيني عن عدد الساعات التي يقضيها األطباء كل على حدة‬
‫في تقديم خدمات الرعاية أو عدد المرضى الذين يفحصهم األطباء أو عدد العمليات الجراحية التي يجرونها‬
‫أو جودة خدمات الرعاية التي يقدمونها‪ .‬ونظرً ا العتماد نظام التمويل على الموازنة‪ ،‬فال توجد بيانات عن‬
‫المدفوعات أو التعويضات بحيث تقيس حجم الخدمات التي يقدمها األطباء‪.‬‬
‫•القدرة التنظيمية‪ :‬يجدر االهتمام البالغ بالنظام التنظيمي المطلوب لمعالجة عملية اإلصالح الخاصة بنظام‬ ‫ ‬
‫الممارسة المزدوجة لألطباء‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬تتقيد القدرة الحالية لوزارة الصحة على وضع لوائح تنظيمية لنظام‬
‫الرعاية الصحية بسبب االفتقار إلى الموظفين المدربين والموارد واألنظمة التنظيمية الحالية‪.‬‬
‫•إدارة المستشفيات‪ :‬عادة ما يدير المستشفيات أطباء مرموقون نادرً ا ما يكونون قد حصلوا على تدريب في‬ ‫ ‬
‫اإلدارة‪ .‬وال يتمتع مديرو المستشفيات بسلطة كافية على الموظفين أو الميزانيات أو عملية التوظيف‪ .‬فليس‬
‫بإمكانهم مكافأة األطباء أو معاقبتهم على مقدار الوقت المستغرق في العمل أو على األداء‪.‬‬
‫•التمويل‪ :‬ال شك أن التغيير الفعال على المدى الطويل ال يمكن تحقيقه دون زيادة كبيرة في مخصصات الميزانية‬ ‫ ‬
‫العامة في هذا اإلطار‪ ،‬بحيث يمكن رفع أجر الطبيب إلى مستوى يمكن المنافسة من خالله مع القطاع الخاص‪،‬‬
‫ولتمكين االستثمارات في المدخالت والخدمات المساعدة األخرى الالزمة‪ .‬وتكون هذه االستثمارات في البنية‬
‫التحتية اإلضافية (مثل غرف الفحص والعمليات) والخدمات المساعدة ضرورية حتى يتمكن األطباء من العمل‬
‫لساعات أطول‪ .‬إن المرونة في الموازنة مقيدة للغاية؛ حيث تتعامل حكومة إقليم كوردستان مع مدفوعات متفرقة‬
‫من الميزانية التي تقدمها بغداد‪ ،‬باإلضافة إلى متطلبات الدفاع عن النفس ضد تهديدات تنظيم الدولة اإلسالمية‬
‫في العراق والشام (داعش)‪ ،‬والتي يجب أن تكون لها األولوية‪.‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وزارة التخطيط؛ "إقليم كوردستان — العراق ‪ :2020‬رؤية للمستقبل"‪ ،‬سبتمبر ‪ ،2013‬ص ‪.7‬‬ ‫‪ 1‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وزارة التخطيط‪ ،2013 ،‬ص ‪.7‬‬ ‫‪ 2‬‬

‫ملخص ‪xvii‬‬

‫بيانات مجموعات تركيز من األطباء‬

‫لتكملة المناقشات األولية التي أجريت مع أطباء في وقت سابق في خريف عام ‪ ،2013‬عقدت مؤسسة راند ست‬
‫مجموعات تركيز لمناقشة األوضاع ذات الصلة مع حوالي ‪ 150‬طبيبًا خالل األسبوع البادئ بيوم ‪ 8‬ديسمبر ‪.2013‬‬
‫وقد تم تصميم مجموعات التركيز بهدف جمع معلومات عن سلوك األطباء والتفضيالت المتعلقة بالعمل في القطاعين‬
‫العام والخاص على حد سواء‪ .‬وقد عقدنا مجموعتي تركيز في كل محافظة من المحافظات الرئيسية الثالث ‪ -‬السليمانية‬
‫وأربيل ودهوك‪ .‬وفي كل محافظة‪ ،‬كنا نسعى إلى التحدث إلى األطباء المقيمين األقدم واألطباء االستشاريين‪ .‬وكما‬
‫توقعنا‪ ،‬ال يزاول األطباء األصغر س ًنا (كبار األطباء المقيمين) بصفة عامة المهنة في القطاع الخاص‪ ،‬في حين أن‬
‫جميع االستشاريين تقريبًا لديهم عياداتهم الخاصة أو يعملون في مستشفيات خاصة أو االثنين معًا‪ .‬كذلك‪ ،‬كان العديد من‬
‫االستشاريين يعملون بهيئة التدريس في كليات الطب‪ .‬وتحدث المشاركون بصراحة‪ ،‬وبدوا أنهم كانوا ُي َقدّرون إتاحة‬
‫الفرصة لهم للمساهمة في عملية وضع السياسات‪ .‬وتعرفنا على التالي من مجموعات التركيز تلك‪:‬‬

‫•ساعات العمل المطلوبة في األسبوع‪ :‬يُتوقع من األطباء العمل لمدة ‪ 35‬ساعة في األسبوع مثل جميع موظفي‬ ‫ ‬
‫القطاع العام‪ .‬وألن معظم األطباء يعملون ستة أيام في األسبوع‪ ،‬فيعني المتطلب الخاص بالعمل لمدة ‪ 35‬ساعة‬
‫أن يعمل األطباء من الساعة ‪ 8‬صباحً ا حتى الساعة ‪ 2‬ظهرً ا لمدة خمسة أيام في األسبوع‪ ،‬مع ساعات إضافية‬
‫عند الطلب‪ .‬كما يكون معظم األطباء تحت الطلب لحوالي ثالثة أيام كل شهر لفترات تبلغ ‪ 24‬ساعة‪ .‬وتختلف‬
‫ساعات عمل أطباء الطوارئ تمامًا‪.‬‬
‫•الوقت المستغرق فعل ًيا في العمل في القطاع العام‪ .‬سألنا المشاركين في مجموعات التركيز عن مقدار الوقت‬ ‫ ‬
‫الذي يقضونه في القطاع العام قبل التوجه إما إلى عياداتهم الخاصة أو إلى عيادة استشارية‪ .‬وتفاوتت اإلجابات‪،‬‬
‫ولكن قال المشاركون بوجه عام إنهم يقضون حوالي أربع ساعات في اليوم في القطاع العام‪ .‬وعندما طرحنا‬
‫السؤال ذاته‪ ،‬أجاب كبار األطباء المقيمين‪ ،‬وهم أطباء جدد نسبيًا ال يزالون في مرحلة التدريب‪ ،‬أنه برغم‬
‫التفاوت‪ ،‬فإن معظم األطباء ذوي الخبرات األكبر واألقدم من األطباء المقيمين يقضون أقل من ثالث ساعات في‬
‫اليوم في المستشفى قبل مغادرتهم إلى عياداتهم الخاصة‪ .‬وفي الواقع‪ ،‬أفاد بعض األطباء بأنهم يقضون ساعة أو‬
‫أقل في المستشفيات العامة‪ ،‬وأن بعضهم ال يحضر لتأدية واجبات عمله في القطاع العام إال نادرً ا‪ .‬وقد اتفق جميع‬
‫األطباء في مجموعات التركيز أنه في المتوسط كلما تقدّم الطبيب س ًنا وزادت خبرته وشهرته‪ ،‬ق ّل الوقت الذي‬
‫ربما يقضيه في القطاع العام‪ .‬واتضح أيضًا أن االختصاصيين يقضون في المتوسط وق ًتا أقل في المستشفيات‬
‫العامة من زمالئهم من الممارسين العموميين‪ .‬وباختصار‪ ،‬يتقاضى األطباء أكثر من نصف رواتبهم على عمل‬
‫لم يؤدوه مطل ًقا‪ ،‬وهذا استغالل غير فعال للغاية للموارد‪.‬‬
‫•السبب األساسي للعمل في القطاع الخاص‪ :‬بشكل عام تقريبًا‪ ،‬ذكر المشاركون أن السبب األول النخراط األطباء‬ ‫ ‬
‫في نظام الممارسة المزدوجة كان الحاجة إلى كسب مال كافٍ‪ ،‬حيث إن األجور في القطاع العام غير كافية‬
‫إلعالة أسرهم‪ .‬وكان الجميع يعرف أن األطباء يمكنهم كسب أضعاف الراتب الذي يتقاضونه في القطاع العام من‬
‫القطاع الخاص أو من العمل في عيادات استشارية أو كليهما معًا‪ .‬ولم نحاول التأكد من هذا الفرق في األجور‪،‬‬
‫ولكن تشير تعليقات مجموعة التركيز إلى أن األجور تتفاوت تفاو ًتا كبيرً ا حسب التخصص والطبيب نفسه‪.‬‬
‫•أسباب أخرى للعمل في القطاع الخاص‪ :‬تضمنت أسباب أخرى ما يلي‪:‬‬ ‫ ‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xviii‬‬

‫– عدم كفاية المرافق العامة واألجهزة الالزمة إلتاحة العمل لساعات أطول في القطاع العام (مثل عدم كفاية‬
‫مساحات المكاتب واألسِ رّ ة والمختبرات)‪.‬‬
‫ –عدم توفر الخدمات المساعدة العامة طوال اليوم‪ ،‬مما يصعّب زيادة ساعات العمل‪.‬‬
‫ –أعداد المرضى المتدفقين كل ساعة إلى القطاع العام كبيرة ج ًدا‪ ،‬مما يصعب تقديم رعاية مناسبة‪ ،‬في حين‬
‫أنها أخف بكثير في القطاع الخاص‪.‬‬
‫ –طاقم التمريض في القطاع العام غير مؤهل وغير مدرَّ ب جي ًدا ويفتقرون إلى الحافز والمهارات‪.‬‬
‫ •طلبنا من المشاركين في مجموعات التركيز أن يقترحوا طر ًقا لتحسين المستشفيات في القطاع العام‪ .‬ولم يكن من‬
‫المستغرب أن تعكس إجاباتهم األسباب الموضحة لالنخراط في الممارسة المزدوجة‪ ،‬ومنها تميز طاقم التمريض‬
‫وتطور المختبرات وانخفاض تدفقات المرضى وتوفر أعداد أكبر من األسرّ ة في المستشفيات وأعداد أكبر من‬
‫غرف الفحص وتوفر األدوية بصورة موثوقة واتباع نظام للتعيين ووضع أوصاف للوظائف وتميز أنظمة‬
‫اإلحالة وأنظمة السجالت وساعات عمل أطول في المستشفيات‪.‬‬
‫ •اشتراط مدة خدمة في القطاع العام قبل مزاولة المهنة في القطاع الخاص‪ :‬حصلنا على آراء المشاركين بشأن‬
‫مطالبة األطباء بالعمل لمدة زمنية محددة في القطاع العام قبل السماح بمزاولة المهنة في القطاع الخاص‪ .‬وكان‬
‫األطباء على استعداد لقبول هذا األمر باعتباره تغييرً ا في السياسة واعتقدوا أن هذه السياسة سيترتب عليها أطباء‬
‫أكثر تمك ًنا وتدريبًا عندما يكونون مؤهلين لعالج المرضى في القطاع الخاص‪ .‬وقد انطبق هذا على كل من كبار‬
‫األطباء واألطباء المقيمين‪ ،‬حيث لن يتأثر الطرف األول في حالة اتباع هذه السياسة حاليًا‪ ،‬بينما سيتأثر الطرف‬
‫الثاني في حالة اتباعها‪.‬‬
‫ •مستويات الرواتب‪ :‬سألنا المشاركين في مجموعات التركيز الست عن مستوى الراتب الالزم لتحفيزهم للعمل‬
‫في القطاع العام لساعات أطول‪ .‬وتفاوتت اإلجابات حسب الموقع والتخصص واألقدمية‪ .‬وكان نطاق اإلجابات‬
‫كبيرً ا ج ًدا‪ ،‬ولكنه انطوى دائمًا على زيادة كبيرة في الراتب‪ .‬وفي كثير من األحيان‪ ،‬كان األطباء يتبارون‬
‫ويقارنون بين بعضهم البعض في هذا الخصوص‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬إذا أراد اختصاصي طب باطني الحصول‬
‫على راتب يبلغ ‪ 8000‬دوالر شهريًا‪ ،‬فسيطلب الجراح ‪ -‬الذي يرى نفسه يستحق أكثر من ذلك ‪ -‬راتبًا يبلغ مثالً‬
‫‪ 10000‬دوالر شهريًا‪ .‬وفي الواقع‪ ،‬وبناء على المقابالت التي أجريناها ومجموعات التركيز التي عقدناها‪ ،‬بدا‬
‫أن األطباء يعتقدون أن أجر الجراح ينبغي أن يبلغ حوالي ‪ 10000‬دوالر في الشهر أو أكثر‪ .‬وكان هناك شعور‬
‫عام باإلحباط إزاء حقيقة تقاضي جميع التخصصات نفس الراتب تقريبًا‪ ،‬وأن األطباء الذين يفحصون مرضى‬
‫أكثر ويعملون بجد أكبر ولساعات أطول ال تتم مكافأتهم ماليًا على ذلك‪.‬‬

‫وأفاد معظم األطباء بأنهم يفضلون العمل ألكثر من ‪ 35‬ساعة في األسبوع وكسب المزيد من األجر من خالل‬
‫القطاع العام‪ .‬وأشارت الغالبية العظمى من األطباء (أكثر من ‪ 80‬في المائة) أنه إذا ارتفعت أجورهم وتوفرت الموارد‬
‫لتمكنهم من أداء وظائفهم‪ ،‬فسيفضلون العمل في القطاع العام فقط لسببين وهما‪ )1( ،‬أنهم يرون خدمات الرعاية في‬
‫القطاع العام ذات جودة أعلى من ناحية تقديم مجموعة كاملة من الخدمات‪ ،‬وهذا غير موجود في معظم العيادات‬
‫الخاصة أو حتى المستشفيات الخاصة‪ ،‬التي عادة ما تشبه المراكز الجراحية للمرضى الخارجيين‪ )2( ،‬أنهم يسعون‬
‫للحصول على توازن أفضل بين عملهم وحياتهم‪ .‬وقد أثيرت هذه النقطة بين جميع مجموعات التركيز في جميع‬
‫المحافظات الثالث‪ ،‬بغض النظر عن أقدمية المجموعة‪.‬‬
‫لقد نظرنا ببعض التفصيل إلى حالة الممارسين العموميين‪ ،‬والذين يمثلون العدد األكبر من األطباء‪ .‬وتبلغ‬
‫مستويات رواتب الممارسين العموميين حاليًا حوالي ‪ 1200‬دوالر في الشهر‪ ،‬والتي كانوا يعملون نظيرها حوالي‬
‫‪ 15‬ساعة في األسبوع (‪ 60‬ساعة في الشهر)‪ .‬وقد اكتشفنا أيضًا أن تحفيز الممارسين العموميون للعمل على مدار‬
‫المدة الزمنية المطلوبة أسبوعيًا البالغة ‪ 35‬ساعة (‪ 144‬ساعة في الشهر) سيستلزم منحهم راتبًا بقيمة ‪ 2000‬إلى‬
‫‪ 3000‬دوالر في الشهر (‪ 2500‬دوالر في المتوسط‪ ،‬وف ًقا لما ذكره االستشاريون واألطباء المقيمون على حد سواء)‪.‬‬
‫وقال العديد من األطباء إنهم يفضلون العمل لساعات أطول (على سبيل المثال‪ ،‬من ‪ 40‬إلى ‪ 50‬ساعة في األسبوع)‬
‫للحصول على مرتبات أعلى (على سبيل المثال‪ ،‬من ‪ 4000‬إلى ‪ 5000‬دوالر شهريًا للممارسين العموميين)‪.‬‬
‫باستخدام األرقام السابقة‪ ،‬يمكننا تقدير منحنى العرض لخدمات الممارسين العموميين وحساب متوسط المبلغ الذي‬
‫ينبغي زيادته في ميزانية هؤالء الممارسين في القطاع العام من أجل تزويد المستشفيات بهؤالء األطباء بالمستويات‬
‫الحالية‪ .‬وفي حالة رفع الرواتب الشهرية إلى ‪ 2500‬دوالر‪ ،‬فربما سيكون لدى الممارسين العموميين استعداد للعمل‬
‫ً‬
‫كاملة في األسبوع‪ .‬وهذا تقريبًا يعادل ضعف المبلغ الذي يتقاضونه اآلن‪ ،‬وهو المبلغ الذي بمقابله قد‬ ‫لمدة ‪ 35‬ساعة‬
‫يرغبون في العمل قرابة ضعف المدة الزمنية التي يعملونها حاليًا في القطاع العام‪ .‬وفي حالة وضع هذه السياسة وكان‬
‫ملخص ‪xix‬‬

‫كل شيء مستقرً ا‪ ،‬فحينها ستطلب المستشفيات العامة فقط نصف عدد الممارسين العموميين الذين يعملون لديها حاليًا‪،‬‬
‫حيث سيعمل كل منهم حوالي ضعف المدة الزمنية التي يعملها حاليًا‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬سيتعين على وزارة الصحة رفع رواتب‬
‫الممارسين العموميين‪.‬‬
‫لزيادة فهم تأثيرات الميزانية‪ ،‬قمنا بتغيير الراتب الالزم لتحفيز الممارسين العموميين على العمل لمدة‬
‫‪ 35‬ساعة كاملة (من ‪ 2500‬إلى ‪ 3000‬دوالر أمريكي)‪ ،‬واحتساب زيادات ميزانية وزارة الصحة الالزمة لخدمات‬
‫الممارسين العموميين وذلك من أجل تزويد المرافق بهؤالء األطباء الممارسين بالمستويات الحالية‪ .‬وبرفع الراتب إلى‬
‫‪ 2500‬دوالر أمريكي شهريًا‪ ،‬فسيلزم رفع الميزانية العامة لخدمات الممارسين العموميين بنسبة متواضعة تبلغ ‪ 4‬في‬
‫المائة فقط‪ .‬وفي المقابل‪ ،‬سيلزم رفع ميزانية خدمات الممارسين العموميين بمقدار ‪ 14‬بالمائة إذا ارتفعت الرواتب إلى‬
‫‪ 2750‬دوالرً ا أمريكيًا‪.‬‬
‫هذا اإلجراء يوضح ما يلي‪:‬‬

‫ •تعد الزيادة الالزمة في الميزانيات لتحقيق الكفاءة أقل بكثير مما يُعتقد حاليًا‪ ،‬حيث يتم القضاء على عدم الكفاءة‬
‫من خالل تقليل عدد الممارسين العموميين الذين يتم توظيفهم‪.‬‬
‫ •تكون الزيادات المطلوبة في الميزانية حساسة للغاية لمقدار الزيادة في رواتب الممارسين العموميين‪.‬‬
‫ •يلزم إجراء مسح استقصائي أكبر وأكثر رسمية عن تفضيالت األطباء للحصول على حسابات دقيقة‪.‬‬

‫نالحظ أن زيادات الرواتب المطلوبة لتحقيق ‪ 35‬ساعة عمل من الممارسين العموميين أقل بكثير من الزيادات‬
‫المطلوبة للمجموعات المتخصصة‪ ،‬مثل الجراحين‪ ،‬والذين طلبوا أجرً ا أعلى بكثير من الممارسين العموميين‪ .‬وفي‬
‫الوقت الراهن‪ ،‬يعمل الجراحون‪ ،‬في المتوسط‪ ،‬ساعات أقل من ساعات عمل الممارسين العموميين‪ .‬وبالتالي‪ ،‬سيستلزم‬
‫رفع رواتب الممارسين العموميين أيضًا زيادة نسبية أكبر في ميزانية الجراحين والتخصصات األخرى‪.‬‬
‫ف من غرف الفحص أو أسرَّ ة المستشفيات أو‬ ‫علمنا أيضًا من مجموعات التركيز أنه ال يوجد حاليًا عدد كا ٍ‬
‫الخدمات المساعدة لتمكين األطباء‪ ،‬بما في ذلك الممارسون العموميون‪ ،‬من العمل للمدة الزمنية البالغة ‪ 35‬ساعة التي‬
‫من المفترض أن يعملوها‪ .‬كذلك يتفاوت النقص في الموارد على حسب المرفق‪.‬‬
‫باختصار‪ :‬أفاد األطباء بأنهم يفضلون العمل حصرً ا في القطاع العام إذا كان بإمكانهم الحصول على راتب أعلى‬
‫وإذا توفرت الموارد الالزمة التي تمكنهم من أداء وظائفهم‪ ،‬وذلك على الرغم من حقيقة أن الراتب األعلى في القطاع‬
‫العام سيظل أقل من الراتب الذي يمكنهم الحصول عليه في القطاع الخاص‪ .‬ويبدو واضحً ا أن وزارة الصحة قادرة‬
‫على الوفاء بعدد ساعات العمل التي تؤديها قوتها العاملة الحالية من خالل عدد أقل من األطباء‪ ،‬حيث يعمل كل منهم‬
‫لعدد أطول من الساعات‪ ،‬وينتهي المطاف بنظام أكثر كفاءة‪ .‬وفي إطار تنفيذ هذه التغييرات‪ ،‬سيحتاج واضعو السياسات‬
‫إلى تنسيق التغييرات الحادثة في موارد المستشفيات والالزمة حتى يعمل األطباء لساعات أكثر‪ ،‬مثل األسرّ ة والمرافق‬
‫المساعدة والخدمات األخرى الالزمة‪.‬‬

‫خيارات السياسة‬
‫معايير القرارات‪ :‬قبل استعراض أفضل خيارات السياسة المتاحة لحكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وضعنا معايير التخاذ‬
‫القرارات لنحكم من خاللها على الخيارات‪ ،‬سواء أكانت منفردة أم من خالل مزجها مع سياسات أخرى‪ .‬وينبغي أن‬
‫تتضمن المعايير األساسية الدرجة التي تساعد من خاللها السياسة في تحقيق األهداف القومية الخاصة بالرعاية الصحية‬
‫في حكومة إقليم كوردستان ‪ -‬أي ينبغي أن تتوفر المعايير التالية في السياسة‪:‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xx‬‬

‫•يسهل تنفيذها‬ ‫ ‬
‫•تحد من التعقيد التنظيمي (أي تعمل على زيادة الجدوى)‬ ‫ ‬
‫•تضمن المساواة (أي ال تعزز نظام رعاية صحية طبقي منقسم إلى مستويين)‬ ‫ ‬
‫•تتسم بالكفاءة‬ ‫ ‬
‫•تقلل من نفقات الميزانية العامة‬ ‫ ‬
‫•تضمن تقديم األطباء لخدمات عالية الجودة بالقدر المالئم في القطاع العام‬ ‫ ‬
‫•تعزز التحسينات في مجال جودة الرعاية‪.‬‬ ‫ ‬

‫الخيارات‪ :‬استخدمنا هذه المعايير ووضعنا أربعة خيارات مالئمة تتعلق بالسياسة (انظر الجدول م‪ .)1-‬كذلك‬
‫تتضمن جميع تلك الخيارات سياسة تتطلب من األطباء العمل لعدد معين من السنوات (كأن يكون من ثالث إلى خمس‬
‫سنوات) في القطاع العام قبل السماح بالعمل في القطاع الخاص‪.‬‬

‫•الخيار األول‪ :‬إتاحة تطور السوق‪ .‬يتيح هذا النهج تطور السوق كما هو اليوم بدون تدخل مباشر في السياسة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•الخيار الثاني‪ :‬ربط المدة الزمنية لساعات العمل باألجر لتحفيز الجوانب السلوكية لألطباء في هذا الخصوص‪.‬‬ ‫ ‬
‫يتضمن هذا الخيار الحوافز التي تجعل الطبيب يختار العمل للمدة الزمنية المطلوبة البالغة ‪ 35‬ساعة كاملة‬
‫(أو عدد ساعات أخرى إضافية‪ ،‬وف ًقا لما تحدده وزارة الصحة)‪ ،‬ولكنه يترك قرار اختيار العمل في القطاع‬
‫الخاص أو القطاع العام إلى الطبيب‪ .‬وال يوجد فصل واضح بين القطاعين العام والخاص‪ ،‬وال يتقيد األطباء‬
‫باالقتصار على أي منهما‪ .‬وفي هذا الخيار‪ ،‬فإنه بعد مرحلة تدريجية مكونة من ثالثة إلى أربعة أعوام والتي‬
‫يتلقى فيها األطباء مكافآت إضافية إذا عملوا عدد الساعات األسبوعية التي تطلبها وزارة الصحة كاملة‪ ،‬لن ُتدرج‬
‫المكافأة ضمن الراتب األساسي للطبيب إال لمن يكملون عدد ساعات العمل القياسية التي تحددها وزارة الصحة‪.‬‬
‫وسيُحسب الراتب والمكافأة حسب التخصص‪.‬‬
‫•الخيار الثالث‪ :‬الفصل بين العمل في القطاع العام والقطاع الخاص في فترة النهار ولكن مع السماح بالعمل‬ ‫ ‬
‫مسا ًء في القطاع الخاص‪ .‬في هذا الخيار‪ ،‬يختار األطباء إما العمل في القطاع العام أو في القطاع الخاص خالل‬
‫النهار‪ .‬ويتقيد األطباء الذين يختارون القطاع العام باالقتصار على هذا االختيار لعدد من األعوام (كأن يكون‬
‫من ثالثة إلى خمسة أعوام) ولكن يمكنهم اختيار مزاولة المهنة في القطاع الخاص في المساء بعد انقضاء يوم‬
‫ُعرض على األطباء الذين اختاروا العمل في القطاع الخاص فرصة لاللتحاق‬ ‫العمل بالكامل في القطاع العام‪ .‬وسي َ‬
‫بالقطاع العام إذا رغبوا في ذلك مرة واحدة كل عام‪ .‬ومن شأن هذه السياسة أن تسهل من عملية اإلدارة وستمكن‬
‫أيضًا وزارة الصحة من وضع خطط وميزانيات أفضل للمستقبل‪ .‬وستح َّدد معدالت الرواتب لكل تخصص على‬
‫حدة‪ ،‬في حين ستحدد وزارة الصحة العدد القياسي لساعات العمل األسبوعية‪ .‬كذلك ستحدد وزارة الصحة عدد‬
‫األطباء الذين توظفهم في القطاع العام وساعات العمل المطلوبة منهم‪.‬‬
‫•الخيار الرابع‪ :‬الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص‪ .‬يشترط هذا الخيار على الطبيب اختيار‬ ‫ ‬
‫إما العمل حصريًا في القطاع العام أو في القطاع الخاص‪ ،‬وإذا اختار العمل في القطاع العام‪ ،‬فسيكون ملزمًا‬
‫باالقتصار على هذا االختيار لمدة زمنية طويلة (مثل‪ ،‬من ثالثة إلى خمسة أعوام)‪ .‬وستح َّدد معدالت الرواتب‬
‫لكل تخصص على حدة‪ ،‬في حين ستحدد وزارة الصحة العدد القياسي لساعات العمل األسبوعية‪ .‬كذلك ستحدد‬
‫وزارة الصحة عدد األطباء الذين توظفهم في القطاع العام وساعات العمل المطلوبة منهم‪.‬‬

‫بغض النظر عن خيار السياسة المحدد‪ ،‬فإننا نوصي بالتدرج في التغييرات من أجل تحقيق أقصى قدر من التأثير‬
‫وأدنى قدر من تعطيل الرعاية‪ .‬وقد وضعنا عملية الطرح التدريجي لكل خيار بالتفصيل‪ .‬وفيما يلي ملخص للمرحلتين‬
‫التحضيريتين المتصورتين‪:‬‬
‫ملخص ‪xxi‬‬

‫الجدول (م‪)1-‬‬
‫خصائص خيارات السياسة‬

‫الخيار الثالث‪:‬‬
‫الفصل بين العمل في‬
‫في القطاعين العام‬
‫والخاص‬
‫الخيار الرابع‪:‬‬ ‫في فترة النهار ولكن‬
‫الفصل‬ ‫مع السماح بالعمل‬
‫التام بين العمل في‬ ‫مسا ًء في‬
‫القطاعين العام والخاص‬ ‫القطاع الخاص‬
‫الخيار الثاني‪:‬‬
‫ربط المدة الزمنية‬
‫لساعات العمل باألجر‬
‫لتحفيز الجوانب‬
‫السلوكية لألطباء في‬ ‫الخيار األول‪:‬‬
‫هذا الخصوص‪.‬‬ ‫إتاحة تطور السوق‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫اشتراط الخدمة في القطاع العام لمدة ثالثة إلى خمسة أعوام قبل‬
‫السماح بالعمل في القطاع الخاص‬

‫وزارة الصحةأ‬ ‫وزارة الصحةأ‬ ‫الطبيب‬ ‫الطبيب‬ ‫صناع القرار المعنيين‬

‫نعمأ‬ ‫نعمأ‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫تتحكم وزارة الصحة في عدد األطباء العاملين في القطاع العام‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫منح األطباء الذين يفون بعدد ساعات العمل المطلوبة التي تحددها‬
‫وزارة الصحة مكافأة خالل فترة تدريجية‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫السماح بالعمل في القطاع الخاص بعد انتهاء الخدمة في القطاع‬
‫العام في وقت النهار‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫تقييد األطباء الذين اختاروا العمل في القطاع العام باالقتصار على‬
‫هذا االختيار لمدة زمنية طويلة (كأن تكون من ثالثة إلى خمسة‬
‫أعوام)‬

‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫تحديد هذا الخيار سيتطلب من وزارة الصحة زيادة ساعات العمل‬
‫القياسية في األسبوع لتصبح ‪ 50-40‬ساعة تقريبًا‬

‫نعم‬ ‫غالبًا‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سهولة التنفيذ واإلدارة‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫إلى حد ما‬ ‫ال‬ ‫يتم الحصول على الموارد المبددة في النظام الحالي‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ضرورة التغيير في‬ ‫ال‬ ‫خفض دفعات المعاش التقاعدية التي يتم الحصول عليها من‬
‫السياسة‬ ‫القطاع العام نظير عدد الساعات التي لم يتم العمل خاللها‬

‫أقل من ذلك‬ ‫أقل من ذلك‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫احتمالية انقسام الرعاية إلى مستويين طبقيين‬

‫أ يختار األطباء إما العمل في القطاع العام أو القطاع الخاص‪ ،‬واالقتصار على ذلك لعدد من األعوام‪ .‬وتكون وزارة الصحة هي صانع القرار الفعلي ألنها تحدد عدد األطباء‬
‫الذين تسمح لهم بالعمل في القطاع العام حتى في حالة رغبة المزيد من األطباء في ذلك‪.‬‬

‫ •المرحلة األولى (العام األول)‪ :‬اإلعداد لتغيير السياسة‪ .‬تتضمن المرحلة األولى الموافقة على تفاصيل التغيير‬
‫في السياسة‪ ،‬والتعامل مع المجموعات المتأثرة‪ ،‬مثل األطباء‪ ،‬لكسب دعمهم‪ ،‬والبدء في جمع البيانات الالزمة‬
‫إلدارة الخيار (الخيارات) المحدد الخاص بالسياسة‪.‬‬
‫ •المرحلة الثانية (األعوام ‪ :)4-2‬سياسة اإلصالح‪ .‬تتفاوت تفاصيل المرحلة الثانية بناء على الخيار المحدد‪،‬‬
‫ولكن ستتضمن هذه المرحلة في جميع الحاالت رفع رواتب األطباء تدريجيًا في صورة خطوات بمرور‬
‫الوقت‪ ،‬وذلك في صورة مكافآت (عالوات) لن ُتدفع إال إذا عمل األطباء ساعات العمل المطلوبة التي تقررها‬
‫وزارة الصحة‪ .‬وخالل هذه المرحلة‪ ،‬سيتم تطبيق زيادات في اإلمكانيات المتعلقة باألسرّ ة والخدمات المساعدة‬
‫ومتطلبات أخرى بالتنسيق مع التغييرات التي تطرأ على ساعات عمل األطباء‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xxii‬‬

‫االستنتاجات والتوصيات‬
‫نعتقد أن جميع الخيارات المذكورة ساب ًقا‪ ،‬باستثناء الخيار األول‪ ،‬من شأنها أن تحسن من نظام التمويل وكفاءة النظام‬
‫الصحي بحكومة إقليم كوردستان‪ .‬وسيؤدي الخيار الثاني إلى أدنى قدر من التحسينات‪ ،‬وسيحتفظ بأوجه قصور كبيرة‬
‫في التخطيط والميزانية‪ .‬وبعد تقييم مميزات وعيوب جميع الخيارات‪ ،‬فإننا نوصي بالخيار الرابع الذي يطبق سياسة‬
‫الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص‪ .‬وفي هذا الخيار‪ ،‬يختار األطباء إما العمل في القطاع العام أو‬
‫القطاع الخاص فقط‪ ،‬مع عدم السماح بالعمل في القطاع الخاص في المساء لمن يختارون العمل في القطاع العام‪.‬‬
‫وسيقضي هذا الخيار على عمليات اإلهدار‪ ،‬فضالً عن أنه أسهل في التنفيذ من خيارات اإلصالح األخرى‪ ،‬كما أنه‬
‫يتميز بالمرونة والتكيف مع االحتياجات المتغيرة بمرور الوقت‪ .‬وينطوي الخيار الثالث‪ ،‬الذي يُسمح فيه بالعمل في‬
‫القطاع الخاص باإلضافة إلى القطاع العام‪ ،‬على خطر عدم امتثال األطباء والعمل أكثر في القطاع الخاص‪ ،‬إلى جانب‬
‫استمرار إساءة استخدام عمليات إحالة المرضى من القطاع العام إلى عياداتهم أو أعمالهم الخاصة‪.‬‬
‫إننا نوصي بشدة على ضرورة أن تكون كل خطة مرحلية ومنسقة بحيث تتوفر المدخالت الالزمة (المرافق‬
‫واألدوية والخدمات المساعدة) لألطباء حتى يؤدوا عملهم‪ .‬وسيلزم توفير التمويل الحكومي المناسب فضالً عن الرغبة‬
‫في االمتثال‪.‬‬

‫إنشاء بنية تحتية مستدامة لجودة الخدمات الصحية‬

‫معلومات أساسية‬
‫تتعهد وزارة الصحة ووزارة التخطيط بحكومة إقليم كوردستان بتحديث نظام الرعاية الصحية الذي تعمل به حكومة‬
‫إقليم كوردستان‪ ،‬وتحويل الرعاية الصحية بها باتجاه نظام يوفر خدمات رعاية صحية معترف بها عالميًا‪ .‬وتحقي ًقا لهذه‬
‫الغاية‪ ،‬تمثل أحد األهداف المحددة منذ أمد بعيد في الشروع في بناء بنية تحتية تتسم بالجودة لدعم توقعات السكان في‬
‫مجال الرعاية الصحية‪.‬‬
‫وخالل المرحلة الثالثة من مشروع دعم راند لوزارة الصحة‪ ،‬قدمت المؤسسة التدريب والدعم لالرتقاء بجدول‬
‫األعمال الخاص بجودة الرعاية وسالمة المرضى‪ .‬وكان ي َ‬
‫ُنظر إلى هذا التدريب باعتباره نقطة بداية لبناء بنية تحتية‬
‫تتسم بالجودة في مختلف أرجاء اإلقليم‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬يقدم المتدربون في البرنامج‪ ،‬الذين يتمتعون بالمهارات‬
‫والدوافع المناسبة‪ ،‬إستراتيجية عملية ومستدامة لنشر جدول األعمال الخاص بالجودة ومشاركة التجارب الناجحة‬
‫وتدريب الفرق القادمة من منشآت أخرى لالرتقاء بعمليات تحسين الجودة في مختلف أرجاء اإلقليم‪.‬‬
‫وقد اطلعت مؤسسة راند على عدة نهج مختلفة لتقييم الجودة وتطويرها الستخدامها كإطار عمل لبرنامج‬
‫التدريب‪ .‬وقد راعينا األبعاد التالية عند اختيار النهج‪:‬‬

‫•الشمول فيما يتعلق باتساع أنشطة الرعاية الصحية في إقليم كوردستان — العراق‬ ‫ ‬
‫•تمتع النهج بالقبول عمومًا في أماكن أخرى ُ‬
‫طبِّق فيها‬ ‫ ‬
‫•استخدام نهج مماثل في بلدان مجاورة وتطبيقه من جانب منشآت تحظى باالحترام في تلك البلدان‬ ‫ ‬
‫•توفر الخبرات الالزمة لتدريب الزمالء في إقليم كوردستان وإرشادهم بشأن جوانب النهج‬ ‫ ‬
‫•وجود دليل على إمكانية تحقيق النهج واستدامته‪.‬‬ ‫ ‬

‫اختارت مؤسسة راند نهج تقييم الجودة الذي تستخدمه اللجنة المشتركة الدولية (‪ )JCI‬باعتباره أساسًا للتدريبات‬
‫التي نقدمها‪ .‬تم تنفيذ نهج اللجنة المشتركة الدولية في عدد من منشآت الرعاية الصحية المجاورة عالية الجودة (مثل‬
‫منشآت في تركيا واإلمارات العربية المتحدة وقطر)‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬يعمل عدد من االستشاريين المرموقين ممن‬
‫ملخص ‪xxiii‬‬

‫لديهم خبرة العمل في الشرق األوسط مع اللجنة المشتركة الدولية أو سبق لهم العمل معها‪ .‬كذلك‪ ،‬يقر العالم أجمع‬
‫بمعايير اللجنة المشتركة الدولية باعتبارها معايير لقياس جودة المستشفيات واألنظمة الصحية‪ .‬واألهم من ذلك هو‬
‫إمكانية استخدام معايير اللجنة المشتركة الدولية كإطار عمل لتدقيق الجودة والتخطيط لنهج تدريجي يمكن أن يؤدي‬
‫في النهاية إلى االعتماد‪.‬‬
‫تفاعلت مؤسسة راند سريعًا مع القضايا والتحديات التي واجهها نظام الرعاية الصحية في حكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
‫ويتميز اإلقليم بالعديد من الموهوبين والمتفانين‪ ،‬فضالً عن تاريخ طويل من التميز في التعليم والرعاية الصحية‪ .‬وبسب‬
‫الدمار الكبير الذي خلفه الصراع السياسي في العراق الذي امتد على مدار العقد الماضي‪ ،‬أعيق التقدم الذي كان يحرزه‬
‫اإلقليم واضمحلت المنشآت وأصبح الموظفون غير قادرين على تطوير معرفتهم ووظائفهم‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فقد حافظوا‬
‫على رغبتهم الجامحة في إعادة إقليم كوردستان — العراق إلى مكانته بين شعوب العالم‪ ،‬إلى جانب إعادة مؤسساته‬
‫إلى ما كانت عليه من قبل‪ ،‬فضالً عن رؤية قوية لما يمكن أن يصبح عليه اإلقليم ونظامه الطبي مرة أخرى‪ .‬وبالتالي‪،‬‬
‫كان من المهم اختيار نظام يمكن تعديله بحيث يتقدم تدريجيًا نحو التوافق مع (أو تجاوز) جميع المعايير العالمية في‬
‫هذا الخصوص‪ ،‬ومكافأة المشاركين على النجاح المتصاعد فيما يمكن أن يصبح مسعى متواصالً نحو التميز في مجال‬
‫الرعاية الصحية‪.‬‬
‫انطوى تطبيق إطار العمل الخاص باللجنة المشتركة الدولية للجودة على اإلمكانيات التي تتيح للمنشآت الفردية‬
‫المعترف به دوليًا باعتبار ذلك تأكي ًدا على االلتزام بالجودة‪ ،‬وذلك دون تحديد توقع بأن تفي جميع‬
‫َ‬ ‫تحقيق االعتماد‬
‫المنشآت بتلك المعايير في فترة زمنية قصيرة للغاية‪ .‬وهذا يعني أنه تنبغي المكافأة على التقدم التدريجي نحو الوفاء‬
‫بجميع المعايير‪ ،‬وال ينبغي اعتبار أولئك الذين اضطلعوا بهذا الجهد قد فشلوا ألنهم لم يفوا بجميع هذه المعايير بشكل‬
‫فوري‪.‬‬

‫البرنامج التعليمي األولي عن جودة المستشفيات وسالمة المرضى‬

‫كان الهدف من هذا المسعى األولي نحو تحقيق الجودة هو خلق الباعث نحو االرتقاء بجودة الرعاية في مستشفيات إقليم‬
‫كوردستان — العراق‪ ،‬فضالً عن تحديد مجموعة من القادة المعنيين بالجودة الذين يتحلون بالمهارات والسلوكيات‬
‫الالزمة لنشر جدول األعمال الخاص بالجودة‪ .‬وتحقي ًقا لتلك الغاية‪ ،‬كان من المهم تحديد األفراد الذين يتمتعون بالسلطة‬
‫واالحترام الكافيين داخل مؤسساتهم بحيث يكون هناك انجذاب محلي نحو البرامج التي تم وضعها ونشرها‪.‬‬
‫حددت حكومة إقليم كوردستان وف ًدا يتألف من ثمانية من القادة الكبار الذين ينتمون إلى وزارة الصحة وممثلين‬
‫من المستشفيات العامة من أنحاء إقليم كوردستان — العراق للمشاركة في البرنامج التعليمي المخصص الذي بلغت‬
‫مدته ‪ 3‬أيام ونصف في إسطنبول بتركيا في الفترة من ‪ 23‬إلى ‪ 27‬فبراير ‪ .2014‬وقد نظم مستشارو مؤسسة راند‬
‫هذا البرنامج التفاعلي والتجريبي وقدموه بالتعاون مع مجموعة مستشفيات أجيبادم‪ ،‬وهو نظام للمستشفيات الخاصة في‬
‫تركيا‪ .‬وقد وقع االختيار على مجموعة مستشفيات أجيبادم لتكون موقع التدريب نظرً ا لسمعة جودتها الذائعة واهتمامها‬
‫بتبادل المعرفة‪.‬‬
‫تضمن البرنامج التعليمي مجموعة من العروض التقديمية التعليمية ومقاطع فيديو ودراسات حالة وتمارين‬
‫حل المشكالت في إطار مجموعات صغيرة ومناقشات بين مجموعات أكبر وشروح لعمليات التقييم في مجموعة‬
‫متنوعة من وحدات رعاية المرضى‪ .‬كذلك شارك موظفو مجموعة مستشفيات أجيبادم "رحلتهم نحو الوصول إلى‬
‫الجودة"‪ .‬وقد تسلم المشاركون سجل أعمال تضمن جميع العروض التدريبية التقديمية ونسخة من "اإلصدار الخامس‬
‫لمعايير اللجنة المشتركة الدولية العتماد المستشفيات ‪(Joint Commission International Accreditation‬‬
‫)‪ ،"(Standards for Hospitals (JCI, 2015‬والتي أصبحت سارية لمسوحات االعتماد االستقصائية بدءًا من‬
‫‪ 1‬أبريل ‪ .2014‬وقد تفاعل المشاركون بشدة مع المواد التدريبية التي حصلوا عليها واهتموا بها بشكل بالغ‪ ،‬وكانوا‬
‫حريصين على ترجمة ما تعلموه إلى ممارسة فعلية في المستشفيات العامة التابعة لحكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
‫وفي اليوم األخير من البرنامج التعليمي‪ ،‬ركز المحتوى على إدارة التغيير وكيف يمكن للمشاركين البدء في‬
‫تجربة تدخالت معينة تتعلق بالجودة والسالمة‪ ،‬مثل نظافة األيدي في المستشفيات العامة الكردية‪ .‬بدأ العرض التقديمي‬
‫باقتباس مأخوذ من قادة الصحة أنفسهم بحكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وهو اقتباس قالوه من قبل في جلسة التدريب‪" :‬التغيير‬
‫يبدأ بخطوة واحدة فقط‪ .‬ويجب أن نبدأ‪".‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xxiv‬‬

‫باستخدام إحدى المنهجيات المتبعة في إدارة التغيير‪ ،‬وضع أعضاء المجموعة الخطة التالية بهدف توجيه‬
‫اإلجراءات المتبعة لتحسين الجودة وسالمة المرضى في مستشفياتهم الخاصة على مدار األشهر الستة التالية‪.‬‬

‫الخطوة األولى‪ :‬خلق مجموعة أولية مشتركة من فرص التحسين‬

‫ •مكافحة العدوى (نظافة اليدين)‬
‫ •تعريف المرضى‬
‫ •وضع معايير موحدة لعربات الطوارئ‬
‫ •بروتوكوالت الجراحة اآلمنة‬
‫ •إكمال السجل الطبي ووضع المعايير الخاصة به‪.‬‬

‫الخطوة الثانية‪ :‬وضع رؤية‬

‫ •تحسين الرعاية الصحية من خالل اتباع أفضل الممارسات الدولية المطبقة فيما يتعلق بالجودة والسالمة‬

‫الخطوة الثالثة‪ :‬حشد كل الجهود نحو االلتزام‬

‫ •دعم وزارات الصحة والتعليم والتخطيط والمالية‬
‫ •دعم قادة المجتمع (مثل القادة الدينيين والقادة السياسيين)‬
‫ •دعم وسائل اإلعالم في االعتراف بالجهود التي تبذلها المراكز الرائدة لتحسين الجودة‬
‫ •دعم القادة في مجال تقديم الخدمات السريرية واألطباء المبتدئين والموظفين العاملين في مجال خدمات الرعاية‬
‫الصحية المساعدة والجمعيات المعنية بالطب والتمريض‪.‬‬

‫الخطوة الرابعة‪ :‬الحرص على استمرار التغيير‬

‫الخطوة الخامسة‪ :‬متابعة التقدم‬

‫التقدم في تنفيذ أولويات التحسين‬

‫منذ بدء برنامج التدريب‪ ،‬واجهت حكومة إقليم كوردستان تحديات بخصوص قضايا صحية ملحة تتعلق بتفشي‬
‫الصراعات العسكرية وتدفق الالجئين‪ .‬وبرغم هذه التحديات‪ ،‬فقد تم تطبيق تحسينات كبيرة تتعلق بالجودة والسالمة في‬
‫مستشفى واحد على األقل من المستشفيات المشاركة‪ ،‬وهو مستشفى طوارئ غرب أربيل‪.‬‬
‫وفي هذا اإلطار‪ ،‬أفاد مدير المستشفى الدكتور الواند حميد ميران (‪ )Lawand Hamid Meran‬بأنه برغم‬
‫الصعوبات التي واجهت مستشفاه ومستشفيات كردية أخرى في عام ‪ ،2014‬فقد ركز هو وفريق مستشفاه على ما يلي‪:‬‬

‫•تطبيق نظام لتعريف المرضى بطريقة صحيحة‬ ‫ ‬

‫•تركيب األجهزة المتاحة والمستلزمات وتنفيذ العمليات المتعلقة بنظافة األيدي‬ ‫ ‬
‫•توضيح التحسينات المتعلقة بمكافحة العدوى‬ ‫ ‬
‫•تعزيز تحسين التواصل بين كل من األطباء والموظفين والمرضى‬ ‫ ‬
‫•بدء تشغيل أنظمة مراقبة وذلك لرصد التحسينات المذكورة أعاله من خالل االستفادة من خدمات فريق رصد‬ ‫ ‬
‫مدرَّ ب‪.‬‬

‫خلق قوة دافعة للمستقبل‬

‫تؤكد معرفة المشاركين ومواقفهم في الدورة التدريبية والتحسينات المذهلة التي نفذتها مستشفى طوارئ غرب أربيل‬
‫وغيرها بعد هذه الدورة على إمكانية تطبيق نظام جديد وأعلى أداء وأكثر جودة للرعاية الصحية في إقليم كوردستان —‬
‫العراق‪ .‬ولذلك‪ ،‬توصي مؤسسة راند بأن تقوم وزارة الصحة ببناء المزيد من القدرات في مجال تحسين الجودة وسالمة‬
‫المرضى من خالل القطاع الصحي العام في اإلقليم‪ .‬وتدرك مؤسسة راند أيضًا أن الصراع السياسي منذ بدء التدريب‬
‫قد أعاق قدرة األفراد المتفانين ج ًدا على تحقيق نجاحات ممكنة بوضوح‪ .‬وسيكون من الضروري مساعدة المؤسسات‬
‫المشاركة المبتدئة في إعادة المشاركة والتفاعل بالقدر الالزم‪ ،‬مع العمل في الوقت نفسه على توسيع المشاركة داخل‬
‫اإلقليم‪.‬‬
‫ملخص ‪xxv‬‬

‫تتمثل إحدى الطرق لبناء مثل هذه القدرات في إنشاء معهد للجودة وسالمة المرضى يكون مقره أربيل‪ ،‬والذي‬
‫سيستخدم منهجية تتعلق بتدريب المدربين‪ .‬وينبغي االستفادة من مديري المستشفيات الذين أظهروا بالفعل التزامًا بقيادة‬
‫التحسينات في مجال الجودة وسالمة المرضى ليكونوا أعضاء مشاركين في هذا المعهد للقيام بالتدريبات المستقبلية‪،‬‬
‫والقيام في نهاية المطاف بنقل مهام اإلشراف على معظم التدريبات ‪ -‬إن لم يكن جميعها ‪ -‬إلى موظفي المعهد‪.‬‬

‫الخاتمة‬

‫استمرت مؤسسة راند في تعاونها مع وزارتي الصحة والتخطيط في حكومة إقليم كوردستان لتحسين النظام الصحي‬
‫لدى هذه الحكومة والمساعدة في تحقيق رؤية الحكومة الخاصة بالمستقبل‪ .‬وخالل المرحلة الثالثة من هذا المشروع‬
‫(‪ ،)2015-2013‬ساعدنا في تطبيق نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية‪ ،‬وقدمنا خيارات لمعالجة مشكلة‬
‫الممارسة المزدوجة من قبل األطباء‪ ،‬وعقدنا تدريبات أولية خاصة بجودة الرعاية الصحية وسالمة المرضى‪.‬‬
 ‫شكر وعرفان‬

‫نرغب في التعبير عن تقديرنا وشكرنا البالغ للمساعدة التي ال تقدر بثمن التي قدمها جميع موظفي قطاع الصحة الذين‬
‫يعيشون بإقليم كوردستان — العراق‪ ،‬والذين قدموا لنا مساعدات هائلة أثناء هذه الدراسة‪ .‬وإننا نشعر باالمتنان على‬
‫وجه الخصوص للتوجيهات الرشيدة لوزارة التخطيط‪ ،‬والتي أجريت هذه الدراسة تحت رعايتها‪ ،‬وخاصة التوجيهات‬
‫والنصائح الثمينة لوزير التخطيط‪ ،‬الدكتور علي السندي‪ .‬كذلك‪ ،‬فقد استفدنا بشدة من إرشادات وتعليقات السيد زاكروس‬
‫فتاح سيوايلي‪ ،‬المدير العام للتعاون والتنسيق اإلنمائي بوزارة التخطيط‪ .‬وإننا ندين بالشكر كذلك لجميع موظفي وزارة‬
‫الصحة الذين كانوا عو ًنا لنا‪ ،‬وعلى وجه الخصوص وزير الصحة الدكتور ريكوت حمة رشيد‪ ،‬والذي قدم لنا تعليقات‬
‫وتوجيهات وإرشادات قيّمة خالل هذه الدراسة‪.‬‬
‫كما قام أشخاص كثيرون بمساعدتنا بشدة خالل هذه الدراسة‪ .‬وإننا نتقدم بالشكر إلى جميع موظفي وزارة‬
‫الصحة‪ ،‬وعلى وجه الخصوص مختلف المديرين العموميين‪ ،‬على مساعدتهم لنا في توفير المعلومات القيِّمة فضالً عن‬
‫تيسير الوصول إلى الموظفين الرئيسيين الذين تشاورنا معهم على مدار فترة الدراسة‪ .‬واشتمل هؤالء الموظفون على‬
‫عدد كبير من األطباء الذين شاركوا في مجموعات التركيز التي عقدناها في أربيل والسليمانية ودهوك‪ ،‬وكذلك سبعة‬
‫من مديري المستشفيات والموظفين االختصاصيين الذين شاركوا في ورشة العمل الخاصة بالجودة التي انعقدت في‬
‫إسطنبول‪ ،‬ونود أن نشكرهم جميعًا على وقتهم الذي خصصوه لنا واألفكار القيِّمة التي قدموها لنا‪ .‬كما نتوجه بشكر‬
‫خاص إلى الدكتور عمار بيباني على مساعدته الدؤوبة لنا باعتباره الجهة الرئيسية التي كنا نتواصل معها لدى وزارة‬
‫الصحة‪ ،‬وعلى تعليقاته وتنقيحاته على مختلف مسودات هذا التقرير‪.‬‬
‫وفي النهاية‪ ،‬نود التوجه بالشكر إلى السيدة "باربرا وين" من مؤسسة راند و"ياي واي ليم" من جامعة سنغافورة‬
‫الوطنية (وعمل لدى مؤسسة راند ساب ًقا) على عملهما الدقيق في عملية المراجعة والتنقيح لضمان الجودة فضالً عن‬
‫تعليقاتهما البناءة على هذا التقرير‪ .‬كما نشكر السيدة "روبين ميلي" على إرشاداتها وتوجيهاتها العامة بخصوص مختلف‬
‫مشروعات مؤسسة راند في إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬بما في ذلك الدراسة الحالية عن قطاع الصحة‪.‬‬

‫‪xxvii‬‬
 ‫االختصارات‬

‫رعاية ما قبل الوالدة‬ ‫‪ANC‬‬

‫داء السكري‬ ‫‪DIAB‬‬
‫مديرية الصحة‬ ‫‪DOH‬‬
‫الممارسة المزدوجة‬ ‫‪DP‬‬
‫مخطط كهربية القلب‬ ‫‪ECG‬‬
‫األنف واألذن والحنجرة‬ ‫‪ENT‬‬
‫تحليل نمط اإلخفاق وآثاره‬ ‫‪FMEA‬‬
‫نظام المعلومات الجغرافية‬ ‫‪GIS‬‬
‫مراقبة النمو‬ ‫‪GM‬‬
‫ممارس عام‬ ‫‪GP‬‬
‫ارتفاع ضغط الدم‬ ‫‪HT‬‬
‫مشرَّ د داخليًا‬ ‫‪IDP‬‬
‫تنظيم الدولة اإلسالمية في العراق والشام (داعش)‬ ‫‪ISIS‬‬
‫اللجنة المشتركة الدولية‬ ‫‪JCI‬‬
‫حكومة إقليم كوردستان‬ ‫‪KRG‬‬
‫إقليم كوردستان — العراق‬ ‫‪KRI‬‬
‫الصحة العقلية‬ ‫‪MH‬‬
‫نظام المعلومات اإلدارية‬ ‫‪MIS‬‬
‫وزارة المالية‬ ‫‪MOF‬‬
‫وزارة الصحة‬ ‫‪MOH‬‬
‫وزير الصحة‬ ‫‪MoH‬‬
‫وزارة التخطيط‬ ‫‪MOP‬‬
‫أمالح تعويض السوائل عن طريق الفم‬ ‫‪ORS‬‬

‫‪xxix‬‬
‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪xxx‬‬

‫مركز الرعاية الصحية األولية‬ ‫‪PHC‬‬

‫تحليل األسباب الجذرية‬ ‫‪RCA‬‬
‫السليمانية‬ ‫‪Suli‬‬
‫وكالة التأمين االجتماعي‬ ‫‪SIA‬‬
‫الوكالة األمريكية للتنمية الدولية‬ ‫‪USAID‬‬
‫دائرة الصحة العامة في الواليات المتحدة‬ ‫‪USPHS‬‬
‫التطعيمات‬ ‫‪VAX‬‬
‫منظمة الصحة العالمية‬ ‫‪WHO‬‬
 ‫الفصل األول‬

‫مقدمة‬

‫منذ عام ‪ ،2010‬تتعاون مؤسسة راند مع وزارة الصحة (‪ )MOH‬ووزارة التخطيط (‪ )MOP‬التابعتين لحكومة إقليم‬
‫كوردستان (‪ )KRG‬من أجل وضع وتنفيذ مبادرات لتحسين القطاع الصحي ونظام الرعاية الصحية باإلقليم من خالل‬
‫التحليل والتخطيط وتطوير األدوات التحليلية‪ .‬ونستعرض في هذا التقرير األنشطة التي يتم القيام بها في ثالثة مجاالت‬
‫محددة لها عالقة بقطاع الصحة والرعاية الصحية‪ ،‬واختارتها وزارة الصحة ووزارة التخطيط من ضمن المجاالت‬
‫التي لها أولوية فيما يتعلق بإجراء التحليالت واتخاذ اإلجراءات‪ .‬وهذه هي الموضوعات التي تمت دراستها خالل‬
‫المراحل المختلفة من التعاون القائم بين مؤسسة راند وحكومة إقليم كوردستان في مجال الصحة‪ .‬وعلى الرغم من أن‬
‫مجاالت العمل مستقلة عن بعضها البعض‪ ،‬فإن كل مجال منها يساهم في وضع حجر األساس من أجل التغيير في نظام‬
‫الرعاية الصحية وذلك عن طريق التقييم التكويني أو تطوير البيانات أو اإلصالحات التنظيمية والمرتبطة بالسياسات‬
‫أو التدريب أو المساعدة الفنية أو كل هذه العناصر معًا‪.‬‬
‫وركزت مؤسسة راند في المرحلة الثالثة الحالية (‪ )2015-2013‬على ما يلي‪:‬‬

‫ •تطوير نظام معلومات إدارية للرعاية األولية وتحديد طرق استخدامه‬

‫ •إصالح تمويل قطاع الصحة‪ ،‬مع التركيز على خيارات إصالح السياسات للتعامل مع إشكالية الممارسة المزدوجة‬
‫(‪ )DP‬لألطباء‪ ،‬والتي يزاول فيها األطباء مهنتهم في كل من القطاعين العام والخاص على حد سواء‬
‫ •التدريب على جودة الخدمة المقدمة وسالمة المرضى في المستشفيات‪.‬‬

‫في تقريرين سابقين يتعلقان بالمرحلتين األولى والثانية (‪،)Moore et. al., 2014; Anthony et al., 2014‬‬
‫تناولنا ببعض التفاصيل الوضع الصحي وأنماط المرض في إقليم كوردستان — العراق (‪ ،)KRI‬وهي عناصر لم‬
‫يتم تكرارها في التقرير الحالي‪ .‬كما تناولنا نظام الرعاية الصحية في حكومة إقليم كوردستان — بما في ذلك الرعاية‬
‫األولية وتمويل القطاع الصحي والجودة والتوقعات الخاصة بالقوى العاملة ‪ .‬وقدمنا أيضًا تحليالت أولية وضعت حجر‬
‫األساس للمرحلة الثالثة الحالية من العمل‪ ،‬وهي موضوع هذا التقرير‪.‬‬

‫‪1‬‬‫وصف مختصر للنظام الصحي الحالي في إقليم كوردستان — العراق‬

‫تتوفر الرعاية الصحية في إقليم كوردستان — العراق بشكل رئيسي في القطاع العام من خالل ‪ 59‬مستشفى عامًا‬
‫والمئات من مراكز الرعاية الصحية األولية (‪ )PHCs‬المنتشرة في جميع أرجاء إقليم كوردستان — العراق‪ .‬كما‬
‫تتوفر الرعاية في القطاع الخاص في عيادات األطباء الخاصة وفي المستشفيات الخاصة وشبه الخاصة‪ .‬وقد تم إعداد‬
‫خدمات الرعاية التي يتم تقديمها في القطاع العام بهدف الوفاء بحق الفرد المكفول دستوريًا في حصوله على خدمات‬

‫تقدم الفصول التالية معلومات أساسية أكثر شموالً مأخوذة من مراحل العمل السابقة في صورة خلفية لما يتم تناوله‪.‬‬ ‫‪ 1‬‬

‫‪1‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪2‬‬

‫الرعاية الصحية‪ ،‬إلى جانب إنشاء خدمات صحية عامة لتعزيز الرفاهية العامة‪.‬‬
‫‪2‬‬

‫يوجد نوعان من مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬وهما‪ :‬المراكز الرئيسية‪ ،‬والتي عادة ما يعمل فيها ممارس عام‬
‫واحد على األقل‪ ،‬وينبغي أن توفر معظم خدمات الرعاية األولية؛ والمراكز الفرعية‪ ،‬وهي مراكز ال يوجد فيها طبيب‬
‫وتقدم مجموعة أقل بكثير من الخدمات‪ .‬تقدم المراكز الرئيسية مجموعة كبيرة من خدمات رعاية األسنان والرعاية‬
‫الصحية األولية‪ ،‬ومنها التطعيمات ومتابعة نمو الطفل وعالج الجفاف عن طريق الفم فيما يتعلق بمرض اإلسهال‬
‫وعالج المشكالت الصحية الصغيرة والتثقيف الصحي‪ .‬كما يقدم بعضها خدمات الرعاية والفحص في فترة ما قبل‬
‫الوالدة و‪/‬أو معالجة األمراض المزمنة‪ ،‬مثل ارتفاع ضغط الدم وداء السكري‪ .‬وحتى يتسنى التعامل مع الحاجة إلى‬
‫مقدار أكبر من المعلومات ألغراض إدارية ولتحديد مدى توفر الخدمات واألجهزة والقوى العاملة في مراكز الرعاية‬
‫الصحية األولية‪ ،‬فقد اشتركت وزارة الصحة في مسح استقصائي مفصل لتفعيل عمل نظام معلومات إدارة الرعاية‬
‫األولية الذي يتم تناوله في هذا التقرير‪.‬‬
‫تستخدم حكومة إقليم كوردستان حاليًا نظامًا قائمًا على الموازنة‪ ،‬وفيه يتم تمويل خدمات الرعاية الصحية التي‬
‫يقدمها القطاع العام من خالل موازنة حكومة إقليم كوردستان‪ .‬وعلى الرغم من مشاركة المرضى بجزء صغير ج ًدا‬
‫من الرسوم‪ ،‬يأتي تمويل معظم خدمات الرعاية الصحية في القطاع العام من الموازنة اإلقليمية المخصصة لحكومة‬
‫إقليم كوردستان‪ .‬ويذهب نحو ‪ %6‬من الموازنة العامة لحكومة إقليم كوردستان لصالح القطاع الصحي‪ ،‬وهو مخصص‬
‫يقل عن مخصصات البلدان األخرى في المنطقة (‪ .)Anthony et al., 2014‬وقد بلغ نصيب كل مقيم من هذا‬
‫المخصص نحو ‪ 300‬دوالر أمريكي في عام ‪ ،2013‬وهو ما يقل كثيرً ا عن النفقات المخصصة لكل مقيم في هذا‬
‫الخصوص في بلدان أخرى متوسطة الدخل في المنطقة‪.‬‬
‫يتم تخصيص أكثر من ثالثة أرباع المصروفات التشغيلية لوزارة الصحة للرواتب‪ ،‬والتي تدفعها وزارة المالية‬
‫مباشرة إلى جميع موظفي الحكومة‪ .‬وتعد الممارسة المزدوجة من األطباء إحدى اإلشكاليات التي حددتها وزارة الصحة‬
‫باعتبارها عامالً يساهم في عدم الكفاءة وتبديد الموارد‪ ،‬وهي بحاجة إلى اإلصالح‪ .‬وتشير الممارسة المزدوجة إلى‬
‫األطباء الذي يعملون في كل من القطاعين العام والخاص على حد سواء‪ ،‬والذين ال يفون عادة بعدد ساعات العمل‬
‫المتعا َقد عليها في األسبوع قبل التوجه إلى أعمالهم الخاصة في إقليم كوردستان — العراق‪.‬‬
‫تجدر اإلشارة أیضًا إلی أن میزانیة حکومة إقلیم کوردستان تعرضت لضغط کبیر منذ غزو تنظيم الدولة‬
‫اإلسالمية في العراق والشام (‪ ISIS‬أو ما سيشار إليه فيما بعد بـ "تنظيم داعش") للعراق في عام ‪ ،2014‬مما يجعل‬
‫التغییرات التي تتطلب تمویالً إضافیًا غایة في الصعوبة علی المدى القصیر‪ .‬وأصبحت األموال ال تأتي من بغداد في‬
‫الوقت المناسب وال على دفعات منتظمة منذ ذلك الحين‪ ،‬وظهرت احتياجات جديدة هائلة يتم اقتطاعها من الميزانية من‬
‫أجل توفير األمن‪ ،‬وذلك نتيجة لألزمة الناجمة عن التحدي الذي فرضه تنظيم داعش‪ .‬وتعتبر حكومة إقليم كوردستان‬
‫بحق أن هذه االحتياجات ذات أهمية قصوى‪ .‬واالحتياجات األمنية ليست هائلة فحسب‪ ،‬بل يوجد أيضًا اآلن أكثر من‬
‫‪ 1.5‬مليون مشرد داخليًا (‪ )IDPs‬والجئ في إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬وهم بحاجة ملحة إلى المساعدة ويتسببون‬
‫في استنزاف كبير لميزانية حكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
‫على الرغم أن حكومة إقليم كوردستان أحرزت تقدمًا سريعًا في توفير خدمات رعاية صحية عالية الجودة‪،‬‬
‫فإنه ال يزال هناك العديد من مجاالت اإلصالح التي تستوجب وضع حلول لها‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬ال توجد أنظمة‬
‫مطبقة لجمع البيانات الالزمة للسياسات أو العتماد المستشفيات أو للتركيز على تحسينات الجودة أو للحد من األخطاء‬
‫أو للدخول في تحسينات مستمرة للجودة‪ .‬وحتى يتسنى لها معالجة بعض التحديات المتعلقة بجودة الرعاية‪ ،‬حددت‬
‫وزارة الصحة مجموعة من مديري المستشفيات والمهنيين المختصين بهدف إطالعهم على المعايير الدولية المتعلقة‬
‫بالمستشفيات فضالً عن التدريب على تطبيق تلك المعايير‪ .‬وقد تلقت هذه المجموعة تدريباتها في إسطنبول في مستشفى‬
‫طبق هذه المعايير الدولية ونفذها بالفعل‪ .‬وعلى مدار فترة التدريب في إسطنبول‪ ،‬تشارك المتدربون من حكومة إقليم‬
‫كوردستان طر ًقا لتنفيذ جدول األعمال المتعلق بالجودة على أفضل نحو في إقليم كوردستان — العراق‪.‬‬

‫المراجع‪Invest In Group, 2013 :‬؛ و‪Moore et al., 2014‬؛ ومنظمة الصحة العالمية‪.2009 ،‬‬ ‫‪ 2‬‬
‫‪3‬‬ ‫مقدمة‬

‫تنظيم هذا التقرير‬

‫تتناول الفصول التالية الطرق والتحليالت والتوصيات المنهجية المتعلقة بكل مهمة من المهام الرئيسية الثالث‪ :‬يتناول‬
‫الفصل الثاني نظام معلومات إدارة الرعاية األولية (نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية)؛ ويتناول الفصل‬
‫الثالث إصالح نظام الممارسة المزدوجة لدى األطباء؛ في حين يتناول الفصل الرابع التدريب المتعلق بتحسين جودة‬
‫الرعاية الصحية وسالمة المرضى‪ .‬ويعرض الفصل الخامس النتائج التي توصلنا إليها‪.‬‬
 ‫الفصل الثاني‬

‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية‬

‫في المرحلة األولى من مشروع وحدة راند ألبحاث الصحة (‪ ،)2011-2010‬درسنا نظام الرعاية الصحية األولية‬
‫الخاص بحكومة إقليم كوردستان دراسة شاملة‪ ،‬وقدمنا ما يقرب من ‪ 60‬توصية واقعية صنفناها على حسب مستوى‬
‫األهمية والجدوى‪ .‬وتمثلت إحدى أكثر التوصيات أهمية وجدوى في إنشاء نظام معلومات إدارية (‪ )MIS‬من أجل‬
‫متابعة الموارد والخدمات التي ُتق َّدم في مراكز الرعاية الصحية األولية‪ .‬ولم يكن هناك نظام من هذا القبيل قيد التطبيق‬
‫في ذلك الوقت‪ ،‬كما لم تكن هناك بيانات عن المرافق والموظفين واألجهزة والخدمات تم جمعها أو استخدامها بشكل‬
‫منهجي‪ ،‬بخالف تلك التي كانت ُتجمع ألغراض التقارير السنوية‪ .‬ومن شأن نظام كهذا أن يساعد المديرين على متابعة‬
‫الموقع والموظفين والخدمات التي ُتق َّدم في مراكز الرعاية الصحية األولية المنتشرة في اإلقليم‪ ،‬وكذلك تحديد المشكالت‬
‫التي تتطلب اهتمام اإلدارة‪ .‬وخالل المرحلة الثانية (‪ ،)2013-2012‬طوّ رنا هذا النظام وساعدنا في تجريبه‪ .‬وفي هذه‬
‫المرحلة الثالثة (‪ ،)2015-2013‬سهّلنا جمع بيانات أكثر شموالً من جميع مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬وحللنا تلك‬
‫البيانات‪ ،‬وحددنا عد ًدا من المشكالت التي تستدعي اهتمام اإلدارة والتي تتعلق بتغطية السكان والموظفين والخدمات‪.‬‬
‫ويتناول هذا الفصل عملية جمع البيانات ويركز على التحليالت وتأثيراتها‪.‬‬
‫عالوة على ما سبق‪ ،‬يتضمن نظام الرعاية األولية بحكومة إقليم كوردستان نوعين أساسيين من المراكز‬
‫الصحية وهما‪ :‬مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية والمراكز الفرعية‪ ،‬أو الفروع‪ .‬وفي السنوات األخيرة‪ ،‬أنشأت‬
‫حكومة إقليم كوردستان أيضًا "مراكز أكبر لرعاية األسرة" تضم عد ًدا أكبر وأوسع نطا ًقا من الموظفين والخدمات‬
‫مقارنة بمراكز الرعاية الصحية الرئيسية‪ .‬ولكن نظرً ا ألن عدد هذه المراكز كان قليالً وقت جمع البيانات الخاصة‬
‫بنظام المعلومات اإلدارية والوارد في هذا التقرير‪ ،‬فإنها ال تنعكس في تحليالتنا‪ .‬عندما جُمعت البيانات الخاصة‬
‫بنظام المعلومات اإلدارية‪ ،‬لم تكن حكومة إقليم كوردستان قد أنشأت أو نفذت معايير واضحة بخصوص الموظفين‬
‫أو األجهزة أو الخدمات التي سيتم تقديمها في كل نوع من تلك المراكز‪ .‬وبالرجوع إلى الخلف‪ ،‬تناولت توصياتنا من‬
‫دراسة المرحلة األولى في ‪ 2011-2010‬األولويات التالية‪:‬‬

‫ •تنظيم خدمات الرعاية األولية وإدارتها‬

‫– –توزيع المرافق والخدمات‬
‫– –عمليات اإلحالة واستمرار الرعاية‬
‫– –التحسين المستمر للجودة‬
‫ •القوى العاملة بالمجال الصحي‬
‫– –تعليم العاملين في المجال الطبي وتدريبهم‬
‫– –إدارة الموارد البشرية‬
‫ •أنظمة المعلومات الصحية‬
‫– –أنظمة المعلومات اإلدارية‬
‫– –أنظمة المراقبة واالستجابة‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪6‬‬

‫نرى أن التوصيات الكثيرة التي قدمناها منذ عام ‪ 2011‬ال تزال ذات صلة في إطار االهتمام بالسياسة المتبعة‬
‫في هذا الخصوص‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬كان أهم إجراء تم اتخاذه هو إنشاء نظام معلومات إدارة الرعاية األولية وإجراء اختبار‬
‫تجريبي عليه‪.‬‬

‫جمع البيانات ومعالجتها‬

‫بدأت جهود جمع بيانات دقيقة وكاملة ومحدثة لنظام المعلومات اإلدارية للفترة من ‪ 2013‬إلى ‪ 2014‬في سبتمبر‬
‫‪ .2013‬وقد عقد فريق مؤسسة راند‪ ،‬بالتعاون مع موظفي وزارة الصحة‪ ،‬اجتماعًا لممثلين من المناطق الصحية في‬
‫جلسة استمرت على مدار نصف يوم‪ ،‬وكانت اللغة األساسية في االجتماع هي اللغة الكردية‪ .‬وكان الهدف هو توجيههم‬
‫بالكامل إلى إنشاء نموذج مح َّدث وثنائي اللغة لنظام للمعلومات اإلدارية‪ ،‬وإجراء مزيد من التنقيحات عليه بناء على‬
‫المالحظات التي يرصدونها‪ .‬وأحيل هذا النموذج إلى مديري المناطق في أوائل نوفمبر عام ‪ 2013‬من أجل جمع‬
‫البيانات‪ .‬ويضم النموذج عناصر البيانات المحددة التالية (راجع الملحق "أ" لالطالع على النموذج الكامل ثنائي اللغة)‪:‬‬

‫•معلومات التقرير‬ ‫ ‬
‫– –اسم المركز الصحي ورمز التعريف الخاص به‬
‫– –تاريخ اإلرسال‬
‫– –اسم الشخص الذي يكمل النموذج ورقم هاتفه‬
‫•المعلومات األساسية عن المركز الصحي‬ ‫ ‬
‫– –االختصاص القضائي‪ :‬المحافظة‪ ،‬المنطقة الرئيسية‪ ،‬المنطقة الفرعية‬
‫– –الموقع‪ :‬إحداثيات نظام تحديد المواقع العالمي (خطوط العرض والطول)‬
‫– –نوع المركز (مركز رئيسي للرعاية الصحية األولية‪ ،‬فرع ‪ /‬مركز فرعي‪ ،‬مركز لرعاية األسرة)‬
‫– –السكان الذين ُتق َّدم إليهم الخدمة‬
‫– –عدد نوبات العمل في اليوم (ما إذا كانت نوبتين‪ ،‬وما إذا كانت عيادة عامة أم استشارية)‬
‫•الموظفون‬ ‫ ‬
‫– –إجمالي عدد الموظفين من كل نوع‪ :‬األطباء (جميع التخصصات)‪ ،‬الممارسون العموميون الدائمون‪ ،‬األطباء‬
‫المتناوبون‪ ،‬األطباء االختصاصيون (حسب التخصصات المدرجة)‪ ،‬أطباء األسنان‪ ،‬الصيادلة‪ ،‬الممرضات‪،‬‬
‫(جميع التخصصات‪ ،‬وعلى حسب مستوى التدريب)‪ ،‬المولدات التقليديات‪ ،‬القابالت‪ ،‬فنيو المعامل‪ ،‬مساعدو‬
‫الطبيب أو مساعدو الوقاية‪ ،‬مساعدو طبيب األسنان‪ ،‬مساعدو الصيادلة‪ ،‬موظفو الخدمات‬
‫– –مدير المركز (طبيب أو مساعد أو غير ذلك)‬
‫•األجهزة واللوازم‬ ‫ ‬
‫– –عدد األسرّ ة‬
‫– –أجهزة الكمبيوتر‪ :‬العدد‪ ،‬حالة العمل‪ ،‬وجود مستخدمين مُدرَّ بين‪ ،‬عدد المستخدمين‪ ،‬نوع االستخدام‬
‫(اإلحصائيات‪ ،‬الوظائف اإلدارية‪ ،‬الصيدلية‪ ،‬غير ذلك)‪ ،‬االتصال باإلنترنت‬
‫– –أجهزة المختبرات — األجهزة الموجودة وحالة العمل ووجود مستخدمين مُدرَّ بين على استخدام كل األجهزة‪:‬‬
‫المجهر‪ ،‬أجهزة الطرد المركزي‪ ،‬أجهزة التعقيم بالبخار (األوتوكالف)‬
‫– –أجهزة التشخيص — األجهزة الموجودة وحالة العمل ووجود مستخدمين مُدرَّ بين على استخدام جميع األجهزة‪:‬‬
‫أجهزة الموجات فوق الصوتية‪/‬المخطط التصواتي (السنوجرام)‪ ،‬مخطط كهربية القلب (‪ ،)ECG‬أجهزة‬
‫األشعة السينية لغير األسنان‪ ،‬أجهزة األشعة السينية لألسنان‪ ،‬كرسي الكشف على األسنان‪ ،‬درج األسنان‬
‫– –اإلسعاف‬
‫•الخدمات‬ ‫ ‬
‫– –الخدمات الطبية‪/‬التمريض — الخدمات األساسية‪ :‬مراقبة نمو األطفال (والمتابعة)‪ ،‬التطعيمات (والمتابعة)‪،‬‬
‫تعويض السوائل عن طريق الفم (أكياس لمعالجة الجفاف‪ ،‬يتم تناولها في المستشفى)‪ ،‬رعاية ما قبل الوالدة‬
‫(والمتابعة)‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪7‬‬

‫– –الخدمات الطبية‪/‬التمريض — األمراض المزمنة‪ :‬ارتفاع ضغط الدم (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‪ ،‬داء‬
‫السكري (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‪ ،‬الصحة العقلية (الفحوصات‪ ،‬معالجة المرض)‬
‫– –الخدمات الطبية‪/‬التمريض — خدمات أخرى‪ :‬المخاض والوالدة‪ ،‬تنظيم األسرة‪ ،‬التثقيف الصحي‪ ،‬الزائر‬
‫الصحي‬
‫– –طب األسنان‪ :‬أي خدمات لطب األسنان في المركز‪ ،‬نوع خدمة طب األسنان (الحشو‪ ،‬أعمال الخلع البسيطة‪،‬‬
‫العمليات [مثل تركيب أطقم األسنان])‬
‫– –التشخيص‪ :‬أي خدمات مختبرية؛ االختبارات المحددة من الدم والبول والبراز‬
‫– –الصيدليات‪ :‬األدوية األساسية الضرورية أو األدوية األساسية األخرى المقدمة‬
‫– –نظام اإلحاالت المنتظمة‪ :‬اإلحالة إلى مركز آخر‪ ،‬اآلراء الخاصة باإلحالة إلى مركز رعاية أولية‪.‬‬

‫في ديسمبر ‪ ،2013‬التقى فريق مؤسسة راند مع المديرين العموميين لقطاع الصحة في محافظات السليمانية‬
‫ودهوك وأربيل لطلب مساعدتهم في إكمال عملية جمع البيانات في الوقت المناسب‪ .‬وبحلول فبراير ‪ ،2014‬تلقى‬
‫فريق مؤسسة راند بيانات نظام المعلومات اإلدارية بخصوص ما يقرب من ‪ 600‬مركز‪ ،‬ولكننا لم َ‬
‫نتلق بيانات نظام‬
‫مركزا‪ .‬وفي يوليو ‪ ،2014‬تلقى فريق مؤسسة راند بيانات مح َّدثة‬‫ً‬ ‫المعلومات الجغرافية (‪ )GIS‬إال من حوالي ‪380‬‬
‫خاصة بنظامي المعلومات اإلدارية والمعلومات الجغرافية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬أشارت التحليالت األولية إلى مشكالت تتعلق‬
‫بدقة واكتمال البيانات الواردة من عدة مراكز في منطقتين أساسيتين بالسليمانية؛ وأُرسلت البيانات المصححة من‬
‫هاتين المنطقتين األساسيتين إلى مؤسسة راند في أوائل شهر أكتوبر ‪ ،2014‬مما مكنها من إجراء تحليالت أكثر‬
‫شموالً في مختلف أنحاء إقليم كوردستان — العراق‪ .‬وعكست البيانات المح َّدثة بالكامل ‪ 605‬مراكز؛ وتوفرت بيانات‬
‫مركزا (ما يعادل ‪ 88‬في المائة) من تلك المراكز‪ .‬ومن هذه البيانات‪ ،‬أنشأ‬ ‫ً‬ ‫نظام المعلومات الجغرافية لعدد ‪532‬‬
‫فريق مؤسسة راند جداول ورسومًا بيانية‪ ،‬والتي توفر بيانات مجمعة حسب المناطق والخرائط‪ .‬وهي أيضًا تشير إلى‬
‫خصائص كل مركز من هذه المراكز على حدة‪ ،‬بما في ذلك التي يوجد بها اهتمامات أو إشكاليات معينة‪.‬‬

‫تحليل البيانات والنتائج‬

‫مركزا في دهوك و‪ 180‬في‬ ‫ً‬ ‫يعكس هذا التقرير بيانات نظام المعلومات اإلدارية المقدمة لعدد ‪ 605‬مراكز‪ ،‬منها ‪127‬‬
‫ً‬
‫مركزا في السليمانية (انظر الشكل ‪ .)1-2‬وتمثل مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية الثلث تقريبًا‪،‬‬ ‫أربيل و‪298‬‬
‫والتي عادة ما يوجد بها عدد أكبر من الموظفين‪ ،‬وتقدم خدمات أكثر‪ ،‬وتخدم عد ًدا أكبر من األفراد؛ في حين تمثل‬
‫المراكز الفرعية األصغر الثلثين‪.‬‬
‫ً‬
‫مركزا (بنسبة ‪ 88‬في المائة) من المراكز البالغ‬ ‫توفرت معلومات تتعلق بنظام المعلومات الجغرافية لعدد ‪532‬‬
‫عددها ‪ .605‬وتوضح الخرائط في الشكل (‪ )2-2‬توزيع المراكز‪ .‬وتوجد بعض المناطق في أربيل والسليمانية تمثل‬
‫معظم المعلومات المفقودة المتعلقة بنظام المعلومات الجغرافية من بين المراكز الواردة في التقرير البالغ عددها ‪.605‬‬

‫حجم السكان المستفيدين من المراكز‬

‫بناء على معيار وضعته منظمة الصحة العالمية‪ 1‬يتمثل في إنشاء مركزين أو ثالثة لكل ‪ 10000‬نسمة ومعيار عراقي‬
‫مماثل يتمثل في إنشاء مركز لكل ‪ 5000‬نسمة‪ ،‬فإن معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تخدم عد ًدا كبيرً ا‬
‫للغاية من األفراد (أكثر من ‪ 10000‬فرد)‪ ،‬ومعظم المراكز الفرعية تخدم عد ًدا قليالً للغاية (أقل من ‪ 2000‬فرد)‪ ،‬كما‬
‫هو موضح في الشكل (‪ .)3-2‬ويمكن أن يساعد المزيد من التحليل في تحديد الفرص المتاحة لدمج محتمل للمراكز‬
‫التي تخدم عد ًدا قليالً ج ًدا من األشخاص‪ ،‬إلى جانب بناء مراكز جديدة أو تعزيز الموظفين في المناطق التي تخدم فيها‬
‫المراكز عد ًدا كبيرً ا ج ًدا من السكان‪.‬‬

‫‪ 1‬وف ًقا لتقرير صادر عن منظمة الصحة العالمية بعنوان "حقيبة الخدمات الصحية األساسية للعراق"‪ ،2009 ،‬ص‪ ،11 .‬تشير المعايير الدولية إلى ضرورة‬
‫إنشاء مركزين أو ثالثة مراكز لكل ‪ 10000‬نسمة (بينما تشير المعايير العراقية إلى ضرورة إنشاء مركز واحد لكل ‪ 5000‬نسمة [البنك الدولي‪.)]2015 ،‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪8‬‬

‫الشكل (‪)1-2‬‬
‫عدد المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية الواردة للرعاية الصحية األولية‬

‫ﻧوع ﻣﺟﮭول‬ ‫ﻣراﻛز طﺑﯾﺔ ﻣﺗﺧﺻﺻﺔ‬ ‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬
‫‪۳٥۰‬‬
‫اﻹﺟﻣﺎﻟﻲ‪٦۰٥ :‬‬
‫ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‪(٪۳۳) ۱۹۷ :‬‬
‫‪۳۰۰‬‬ ‫اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‪(٪٦۲) ۳۷٥ :‬‬

‫‪۲٥۰‬‬

‫‪۲۰۰‬‬
‫ﻋدد اﻟﻣراﻛز‬

‫‪۱۹۷‬‬
‫‪۱٥۰‬‬

‫‪۱۱٦‬‬
‫‪۱۰۰‬‬
‫‪٦۲‬‬

‫‪٥۰‬‬
‫‪۷۹‬‬
‫‪٦۰‬‬ ‫‪٥۸‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.1‬‬

‫الموظفون‬
‫يوجد في معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية طبيب واحد على األقل‪ ،‬واألمر ذاته ينطبق على المراكز‬
‫الفرعية‪ ،‬ولكن على عدد قليل ج ًدا منها (الشكل ‪ .)4-2‬وفي حوالي نصف هذه المراكز الرئيسية التي يكون بها طبيب‬
‫واحد‪ ،‬يوجد أيضًا ممارس عام (‪ )GP‬متناوب‪ ،‬وهو ما يشير إلى مدة "التناوب" اإللزامي البالغة عامًا واح ًدا لألطباء‬
‫الجدد قبل أن يتمكنوا من متابعة التدريب التخصصي‪.‬‬
‫وفي معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬يكون هناك أكثر من طبيب‪ ،‬كما أن لديها في المتوسط عد ًدا‬
‫من طاقم التمريض أكبر من عدد األطباء (الشكل ‪ .)5-2‬وكما هو موضح في الشكل‪ ،‬فإن المراكز التي تخدم عد ًدا أكبر‬
‫من السكان تميل‪ ،‬في المتوسط‪ ،‬إلى زيادة عدد األطباء والممرضات مقارنة بالمراكز التي تخدم عد ًدا أقل من السكان‪.‬‬
‫يتفاوت مستوى التدريب لطاقم العاملين في التمريض في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية تفاو ًتا كبيرً ا في‬
‫المحافظات الثالث إلقليم كوردستان‪ .‬ومن حيث النسب المئوية‪ ،‬غالبًا ما يمتاز العاملون في التمريض في كل من مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية الرئيسية والمراكز الفرعية في أربيل بأعلى مستوى من التدريب من خالل كلية التمريض‬
‫(األعمدة باللون األخضر في الشكل ‪ ،)6-2‬وذلك مقارنة بأقرانهم في محافظتي دهوك والسليمانية‪ .‬وغالبًا ما يحظى‬
‫العاملون في التمريض في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في محافظتي دهوك والسليمانية‬
‫بتدريب لمدة عامين على مستوى معهد متخصص في ذلك (األعمدة باللون البرتقالي) أو من خالل مجرد تدريب على‬
‫مستوى دبلوم في التمريض (األعمدة باللون األحمر)‪ .‬ومن خالل مقارنة مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬
‫بالمراكز الفرعية‪ ،‬فإنه عادة ما يمتاز مستوى طاقم التمريض في المراكز الفرعية بدهوك والسليمانية بمستوى تدريب‬
‫أعلى من طاقم التمريض في المراكز الرئيسية — فنسبة أعلى من طاقم تمريض المراكز الفرعية حاصلة على تدريب‬
‫على مستوى معهد وليس على مستوى دبلوم تمريض‪ .‬والعكس صحيح بالنسبة للمراكز الرئيسية‪ ،‬حيث إن نسبة طاقم‬
‫التمريض الحاصلة على تدريب على مستوى دبلوم تمريض أكبر من النسبة الحاصلة على تدريب على مستوى معهد‪.‬‬
‫من جانب آخر‪ ،‬ال توجد سياسة واضحة من حكومة إقليم كوردستان بخصوص وضع أطباء األسنان في مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية‪ .‬وبالمقارنة مع الموظفين من األطباء‪ ،‬فإن حوالي نصف إلى ثلثي مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية الرئيسية فقط في المحافظات الثالث بها طبيب أسنان (األعمدة باللون األزرق في الشكل ‪ .)7-2‬وتكمن المشكلة‬
‫األكبر في هذا اإلطار في التفاوت الكبير بين العاملين في مجال طب األسنان وأجهزة األشعة السينية الخاصة باألسنان‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪9‬‬

‫الشكل (‪)2-2‬‬
‫مواقع المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬

‫أرﺑﯾل‬

‫اﻟدﻟﯾل‬
‫اﻟﻧوع‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‬

‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۲۷٫٦٤−٤٫۱٦‬‬
‫‪۹۰٫۰۸−۲۷٫٦٥‬‬
‫‪۸٤٥٫٦۱−۹۰٫۰۹‬‬
‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬ ‫‪۲٥‬‬ ‫‪۱۲٫٥‬‬ ‫‪۰‬‬

‫‪RAND RR1658-2.2‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪10‬‬

‫الشكل (‪)3-2‬‬
‫حجم السكان الذين تشملهم خدمات المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫‪>۱۰۰۰۰‬‬ ‫‪۱۰۰۰۰–٥۰۰۰‬‬ ‫‪<٥۰۰۰‬‬ ‫‪>٥۰۰۰‬‬ ‫‪٥۰۰۰–۲۰۰۰‬‬ ‫‪<۲۰۰۰‬‬

‫ﻛﺛﯾر ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‪ :‬ﻧﺻف أو أﻛﺛر ﻣن ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ‬ ‫ﻗﻠﯾل ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‪ :‬ﻧﺻف إﻟﻰ ﺛﻼﺛﺔ أرﺑﺎع اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ ﺗﺧدم أﻛﺛر ﻣن ‪ ۱۰۰۰۰‬ﺷﺧص‬ ‫ﺗﺧدم أﻗل ﻣن ‪ ۲۰۰۰‬ﺷﺧص‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬ ‫اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.3‬‬

‫الشكل (‪)4-2‬‬
‫توظيف األطباء في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز اﻟﻣزودة ﺑطﺑﯾب‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.4‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪11‬‬

‫الشكل (‪)5-2‬‬
‫متوسط عدد األطباء والممرضين في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬حسب السكان المشمولين بالخدمة‬

‫ﻋدد اﻟﺳﻛﺎن اﻟذﯾن ﯾﺧدﻣﮭم اﻟﻣرﻛز )اﻟﺳﻛﺎن اﻟﻣﺷﻣوﻟون ﺑﺎﻟﺧدﻣﺔ(‬ ‫‪>۱۰۰۰۰‬‬ ‫‪۱۰۰۰۰–٥۰۰۰‬‬ ‫‪<٥۰۰۰‬‬

‫اﻷطﺑﺎء‬ ‫طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض‬

‫‪۲۰‬‬
‫‪۱۸٫۹‬‬

‫‪۱٥‬‬
‫ﻣﺗوﺳط ﻋدد اﻷطﺑﺎء أو طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض‬

‫‪۱۳٫٦‬‬

‫‪۱۱٫۱‬‬
‫‪۱۰‬‬ ‫‪۹٫۹‬‬

‫‪٥٫٦‬‬
‫‪٥٫۲‬‬
‫‪٥‬‬
‫‪۳٫٤‬‬ ‫‪۳٫۷‬‬
‫‪۳٫۱‬‬
‫‪۱٫٦‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬

‫ﻣﻼﺣظﺔ‪ :‬أﻋداد طﺎﻗم اﻟﺗﻣرﯾض ﻓﻲ أرﺑﯾل ﻏﯾر ﻣﻛﺗﻣﻠﺔ‪.‬‬

‫‪RAND RR1658-2.5‬‬

‫الشكل (‪)6-2‬‬
‫مستوى تدريب طاقم التمريض في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‪ ،‬حسب المحافظة‬

‫دﺑﻠوم‬ ‫ﻣﻌﮭد‬ ‫ﻛﻠﯾﺔ ﺗﻣرﯾض‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬ ‫اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.6‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪12‬‬

‫الشكل (‪)7-2‬‬
‫العاملون في طب األسنان وأجهزة األشعة السينية الخاصة باألسنان في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‪ ،‬حسب المحافظة‬

‫ﺑﮭﺎ ﺟﮭﺎز ﯾﻌﻣل ﻟﻸﺷﻌﺔ اﻟﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬ ‫ﺑﮭﺎ ﺟﮭﺎز أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬ ‫ﺑﮭﺎ طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‬
‫ﺑﮭﺎ طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬وﺟﮭﺎز ﯾﻌﻣل ﻟﻸﺷﻌﺔ اﻟﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‪ ،‬وﻣﺳﺗﺧدم ﻣدرﱠ ب‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.7‬‬

‫وحالة العمل الخاصة باألجهزة‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬في دهوك‪ ،‬يوجد لدى ‪ 66‬في المائة من مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية الرئيسية طبيب أسنان‪ ،‬ولكن ال توجد أجهزة لألشعة السينية الخاصة باألسنان إال في ‪ 13‬في المائة منها فقط‪.‬‬
‫كما أن جميع أجهزة األشعة السينية تعمل‪ ،‬ويوجد أيضًا مستخدم مدرَّ ب على تشغيل جهاز األشعة السينية في معظم‬
‫المراكز‪ .‬وفي أربيل والسليمانية‪ ،‬يوجد جهاز لألشعة السينية الخاصة باألسنان لدى معظم مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية الرئيسية التي بها طبيب أسنان (ففي أربيل‪ ،‬يوجد طبيب أسنان في ‪ 52‬في المائة من المراكز‪ ،‬ويوجد لدى‬
‫‪ 48‬في المائة منها أجهزة لألشعة السينية الخاصة باألسنان؛ أما في السليمانية‪ ،‬فيوجد طبيب أسنان في ‪ 70‬في المائة‬
‫من المراكز‪ ،‬ويوجد لدى ‪ 57‬في المائة منها أجهزة لألشعة السينية الخاصة باألسنان)‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فاألجهزة ال تعمل‬
‫(األعمدة باللون الرمادي الفاتح) و‪/‬أو ال يوجد مستخدم مدرَّ ب (األعمدة باللون األخضر) لدى نسبة كبيرة من المراكز‬
‫مقارنة بدهوك‪ .‬في أربيل‪ ،‬على الرغم أن ‪ 57‬في المائة من المراكز بها أجهزة أشعة سينية‪ ،‬فإن ‪ 43‬في المائة منها‬
‫فقط لديها أجهزة تعمل ومستخدم مُدرَّ ب عليها‪ .‬أما في السليمانية‪ ،‬فيوجد في ‪ 48‬في المائة من المراكز أجهزة أشعة‬
‫سينية‪ ،‬إال أن ‪ 33‬في المائة منها فقط بها أجهزة تعمل ويقوم بتشغيلها مستخدم مُدرَّ ب‪ .‬وتنطوي الممارسات اإلدارية‬
‫الجيدة على وجود توافق بين العاملين في مجال طب األسنان واألجهزة الالزمة‪ ،‬فضالً عن التأكد من أن األجهزة تعمل‬
‫بكامل طاقتها ويقوم عليها مستخدم مدرَّ ب‪ ،‬وذلك لكي تتم االستفادة جي ًدا من االختصاصيين العاملين في طب األسنان‪،‬‬
‫وحتى يتسنى لهم تقديم الخدمات المرجوة‪.‬‬
‫تشير الخرائط إلى المراكز التي تظهر بها هذه التفاوتات (الشكل ‪.)8-2‬‬
‫ال توجد أيضًا سياسة واضحة لحكومة إقليم كوردستان بخصوص تعيين الصيادلة في مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية‪ .‬وبالمقارنة مع العاملين في مجال الطب العام وطب األسنان‪ ،‬يوجد عدد أقل من مراكز الرعاية الصحية األولية‬
‫الرئيسية التي يعمل بها صيدلي (الشكل ‪ .)9-2‬وفي أربيل فقط‪ ،‬يوجد صيدلي لدى معظم مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية الرئيسية‪.‬‬
‫هذا وال توجد أيضًا سياسة واضحة لحكومة إقليم كوردستان بخصوص ماهية المنتجات الصيدالنية التي ينبغي‬
‫توفيرها في مختلف أنواع مراكز الرعاية الصحية األولية‪ .‬ولكن من حيث المبدأ‪ ،‬ينبغي أن توفر جميع المراكز‬
‫(المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية) األدوية األساسية على األقل‪ .‬كما ينبغي أن توفر مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية الرئيسية أدوية إضافية‪ .‬وفي واقع األمر‪ ،‬توفر معظم المراكز األدوية األساسية‪ ،‬ولكن يوجد‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪13‬‬

‫الشكل (‪)8-2‬‬
‫مواقع المراكز التي بها تفاوتات بين العاملين في طب األسنان وأجهزة األشعة السينية‬

‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬

‫اﻟدﻟﯾل‬ ‫أرﺑﯾل‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬ﺑدون أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬ﺑدون أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬ﺑدون أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون طﺑﯾب أﺳﻧﺎن‪ ،‬ﺑدون أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۲۷٫٦٤−٤٫۱٦‬‬
‫‪۹۰٫۰۸−۲۷٫٦٥‬‬
‫‪۸٤٥٫٦۱−۹۰٫۰۹‬‬

‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰ ٤۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ٥ ۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬

‫‪RAND RR1658-2.8‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪14‬‬

‫الشكل (‪)9-2‬‬
‫النسبة المئوية للمراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية التي بها صيدلي واحد على األقل‪ ،‬حسب المحافظة‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز اﻟﻣزودة ﺑﺻﯾدﻟﻲ‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.9‬‬

‫الشكل (‪)10-2‬‬
‫الخدمات الصيدالنية المقدمة في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‪ ،‬حسب المحافظة‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫اﻷدوﯾﺔ اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬ ‫اﻷدوﯾﺔ اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ واﻹﺿﺎﻓﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.10‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪15‬‬

‫عدد قليل نسبيًا يوفر أدوية إضافية (الشكل ‪ .)10-2‬وسيكون من المهم وضع سياسة ملموسة تتعلق باألدوية التي ينبغي‬
‫توفيرها في مختلف أنواع المراكز‪ ،‬إلى جانب تسجيل المخزونات الصيدالنية في كل مركز من أجل تحديد الثغرات‬
‫ذات الصلة ومعالجتها‪.‬‬
‫وفي حوالي ربع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية فقط‪ ،‬توجد قابلة أو مولدة مدربة — ‪ 23‬في المائة من‬
‫مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في دهوك و‪ 29‬في المائة في كل من أربيل والسليمانية‪.‬‬

‫األجهزة‬

‫ليس من الواضح ما إذا كان قد تم وضع معايير لألجهزة في مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬ولكن من الواضح أن‬
‫جميع هذه األجهزة ينبغي أن تعمل ويشغلها مستخدم مدرَّ ب الستخدامها استخدامًا كامالً ومالئمًا‪ .‬وهذا ليس الحال‬
‫دائمًا بالنسبة ألجهزة الكمبيوتر واألجهزة المختبرية وأجهزة التشخيص األخرى في مختلف أنحاء إقليم كوردستان —‬
‫العراق‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬يشير الشكل (‪ )11-2‬إلى أن جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية بها أجهزة‬
‫كمبيوتر (األعمدة باللون األزرق)‪ ،‬وأن معظم هذه األجهزة تعمل (األعمدة باللون الرمادي)‪ ،‬ولكن ال يوجد مستخدم‬
‫مدرَّ ب (األعمدة باللون األخضر) في عدد كبير من المراكز التي يوجد بها أجهزة كمبيوتر تعمل‪ ،‬ال سيما في محافظة‬
‫أربيل‪.‬‬
‫كذلك يوجد في جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تقريبًا أجهزة مختبرية أساسية (األعمدة باللون‬
‫األزرق في الشكل ‪ — )12-2‬المجهر وجهاز الطرد المركزي وجهاز التعقيم بالبخار (األوتوكالف)‪ .‬وباستثناء مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية الرئيسية في أربيل‪ ،‬فإن معظم األجهزة المختبرية تعمل ويُشغلها مستخدم مدرَّ ب (األعمدة‬
‫باللون األخضر)‪ .‬أما في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في أربيل‪ ،‬فعلى األرجح تقريبًا ال تعمل أجهزة الطرد‬
‫المركزي و‪/‬أو أجهزة التعقيم بالبخار‪ ،‬وال يتولى تشغيلها مستخدم مدرَّ ب‪.‬‬
‫تحدد الخرائط مراكز معينة يوجد بها أجهزة ال تعمل (المربعات باللون األحمر في الشكل ‪.)13-2‬‬

‫الشكل (‪)11-2‬‬
‫وجود أجهزة الكمبيوتر وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬

‫ﺟﮭﺎز ﯾﻌﻣل وﻣﺳﺗﺧدم ﻣدرﱠ ب‬ ‫ﺟﮭﺎز ﻛﻣﺑﯾوﺗر ﯾﻌﻣل‬ ‫ﻟدﯾﮭﺎ ﺟﮭﺎز ﻛﻣﺑﯾوﺗر‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.11‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪16‬‬

‫الشكل (‪)12-2‬‬
‫وجود األجهزة المختبرية وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬

‫أﺟﮭزة ﺗﻌﻣل وﻣﺳﺗﺧدم ﻣدرﱠ ب‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ ﺑﮭﺎ أﺟﮭزة‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫اﻟﻣﺟﮭر‬ ‫ﺟﮭﺎز اﻟطرد اﻟﻣرﻛزي‬ ‫ﺟﮭﺎز اﻟﺗﻌﻘﯾم ﺑﺎﻟﺑﺧﺎر )اﻷوﺗوﻛﻼف(‬
‫‪RAND RR1658-2.12‬‬

‫وكما هو الحال مع مراكز الرعاية الصحية األولية األخرى التي يوجد بها هذه األنواع من األجهزة‪ ،‬يبدو أنه ال‬
‫توجد سياسة واضحة بخصوص وضع أجهزة أشعة سينية وغيرها من أجهزة التشخيص في مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية‪ .‬وبالمقارنة مع مراكز الرعاية الصحية األولية التي بها أجهزة مختبرية‪ ،‬هناك عدد أقل من مراكز الرعاية‬
‫الصحية األولية الرئيسية التي يوجد بها أجهزة أشعة سينية غير خاصة باألسنان أو خاصة بها (األعمدة باللون األزرق‬
‫في الشكل ‪ ،)14-2‬ولكن معظم األجهزة تعمل ويقوم على تشغيلها مستخدم مدرَّ ب (األعمدة باللون األخضر)‪.‬‬
‫يوجد لدى معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية جهاز مخطط كهربية القلب‪ ،‬ولكن تقل أجهزة المخطط‬
‫التصواتي (السنوجرام) بشدة (األعمدة باللون األزرق في الشكل ‪ .)15-2‬وتعمل معظم هذه األجهزة ويوجد مستخدم‬
‫مدرَّ ب عليها (األعمدة باللون األخضر)‪.‬‬

‫الخدمات‬
‫الخدمات األساسية‬
‫ينبغي أن تتمكن جميع المراكز الرئيسية والفرعية لخدمات الرعاية الصحية األولية من توفير أربع خدمات أساسية‬
‫في الرعاية الصحية األولية تتمثل في مراقبة نمو الطفل (‪ )GM‬واستخدام أكياس أمالح تعويض السوائل عن طريق‬
‫الفم (‪ )ORS‬وتقديم العالج والتطعيمات (‪ )VAX‬داخل المركز والتثقيف الصحي األساسي‪ .‬وينبغي أن تتمكن‬
‫معظم مراكز الرعاية الصحية األولية من توفير بعض مستويات خدمات الرعاية لما قبل الوالدة (‪ .)ANC‬وتوفر‬
‫غالبية مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية تلك الخدمات‪ ،‬وخاصة في محافظة دهوك‪ ،‬حيث تتراوح النسب‬
‫المئوية للخدمات المتنوعة من ‪ 75‬إلى ‪ 100‬في المائة‪ ،‬وذلك مقارنة بأربيل‪ ،‬حيث توفر ‪ 93‬في المائة من المراكز‬
‫أكياس أمالح تعويض السوائل عن طريق الفم‪ ،‬بينما ال يوفر سوى ‪ 55‬إلى ‪ 72‬في المائة من المراكز الخدمات‬
‫األساسية األخرى‪ .‬أما فيما يتعلق بالسليمانية‪ ،‬فتتراوح نسبة توفير جميع الخدمات الخمس بين ‪ 49‬إلى ‪ 71‬في المائة‬
‫(الشكل ‪ .)16-2‬وباستثناء خدمة تعويض السوائل "معالجة الجفاف" عن طريق الفم‪ ،‬يوفر أقل من ربع المراكز‬
‫الفرعية تلك الخدمات األساسية للرعاية الصحية األولية‪.‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪17‬‬

‫الشكل (‪)13-2‬‬
‫مواقع المراكز التي بها أجهزة تعمل وأجهزة ال تعمل‪ :‬المجهر‬

‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬

‫أرﺑﯾل‬
‫اﻟدﻟﯾل‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﻣﺟﮭر‪ ،‬ﯾﻌﻣل‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﻣﺟﮭر‪ ،‬ﻻ ﯾﻌﻣل‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﻣﺟﮭر‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﻣﺟﮭر‪ ،‬ﯾﻌﻣل‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﻣﺟﮭر‪ ،‬ﻻ ﯾﻌﻣل‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﻣﺟﮭر‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬

‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۲۷٫٦٤−٤٫۱٦‬‬
‫‪۹۰٫۰۸−۲۷٫٦٥‬‬
‫‪۸٤٥٫٦۱−۹۰٫۰۹‬‬

‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰ ٤۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ٥ ۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬

‫‪RAND RR1658-2.13‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪18‬‬

‫الشكل (‪)14-2‬‬
‫وجود أجهزة األشعة السينية وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬

‫أﺟﮭزة ﺗﻌﻣل وﻣﺳﺗﺧدم ﻣدرﱠ ب‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ ﺑﮭﺎ أﺟﮭزة‬
‫‪۱۰۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻐﯾر اﻷﺳﻧﺎن‬ ‫أﺷﻌﺔ ﺳﯾﻧﯾﺔ ﻟﻸﺳﻧﺎن‬
‫‪RAND RR1658-2.14‬‬

‫الشكل (‪)15-2‬‬
‫وجود أجهزة مخطط كهربية القلب والمخطط التصواتي وحالة عملها في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬

‫أﺟﮭزة ﺗﻌﻣل ‪ +‬ﻣﺳﺗﺧدم ﻣدرﱠ ب‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ ﺑﮭﺎ أﺟﮭزة‬
‫‪۱۰۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫أﺟﮭزة ﻣﺧطط ﻛﮭرﺑﯾﺔ اﻟﻘﻠب‬ ‫أﺟﮭزة اﻟﻣﺧطط اﻟﺗﺻواﺗﻲ )اﻟﺳﻧوﺟرام(‬
‫‪RAND RR1658-2.15‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪19‬‬

‫الشكل (‪)16-2‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫ﻣراﻗﺑﺔ اﻟﻧﻣو‬ ‫اﻟﺗﻌوﯾض ﺑﺎﻟﺳواﺋل ﻋن طرﯾق اﻟﻔم‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫اﻟﺗطﻌﯾﻣﺎت‬ ‫رﻋﺎﯾﺔ ﻣﺎ ﻗﺑل اﻟوﻻدة‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬

‫اﻟﺗﺛﻘﯾف اﻟﺻﺣﻲ‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬
‫ﻟم ُﺗ َﺑﻠﱢﻎ أرﺑﯾل‬
‫ﺑﮭذه اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت‬
‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.16‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪20‬‬

‫الشكل (‪)17-2‬‬
‫خدمات الرعاية الصحية األولية األساسية التي يتم تقديمها في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫ﻣدﯾﻧﺔ أرﺑﯾل‬ ‫داﺷﺗﻲ‬ ‫ﺟوﻣﺎن‬ ‫ﺷﻘﻼوة‬ ‫ﺧﺑﺎت‬ ‫ﺳوران‬ ‫راوﻧدوز‬ ‫ﻣﯾرﻛﮫ‬ ‫ﻛوﯾﺔ‬
‫ھوﻟﯾر‬ ‫ﺳور‬
‫اﻟﺗطﻌﯾﻣﺎت ﻓﻲ أرﺑﯾل‬
‫‪RAND RR1658-2.17‬‬

‫يمكن لمديريات الصحة (‪ )DOHs‬أن تستخدم المعلومات على مستوى المناطق للمساعدة في استهداف التحسينات‬
‫في تغطية الخدمات‪ .‬ويوضح الشكل (‪ )17-2‬مثاالً لخدمات التطعيم في محافظة أربيل‪ .‬وربما ترغب مديرية الصحة‬
‫في أربيل في التركيز على تحسين هذه الخدمات في مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في منطقتي ميركه سور‬
‫وكويه على وجه الخصوص‪ ،‬وكذلك في المراكز الفرعية المنتشرة في المحافظة‪.‬‬
‫يمكن إدراج المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية التي ال توفر خدمة محددة أو يمكن تقديمها‬
‫في شكل خريطة‪ .‬فخرائط نظام المعلومات اإلدارية يساعد في تحديد مثل هذه المراكز جغرافيًا (الشكل ‪ .)18-2‬ويشير‬
‫هذا الشكل إلى كل من نوع المركز والمنطقة التي تتوفر فيها خدمات التطعيمات (أو التي ال تتوفر فيها)‪ .‬فعلى سبيل‬
‫المثال‪ ،‬يشير الشكل بوضوح إلى أن جميع المراكز الرئيسية ما عدا اثنين والعديد من المراكز الفرعية للرعاية الصحية‬
‫األولية في دهوك توفر هذه الخدمات‪ ،‬بما في ذلك جميع المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية في منطقة بارداراش‪ .‬كذلك‬
‫توفر معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في السليمانية التطعيمات‪ ،‬ولكن ال توفرها معظم المراكز الفرعية‪.‬‬
‫أما في أربيل‪ ،‬فال توفر جميع المراكز الرئيسية تقريبًا في منطقتي ميركه سور وجومان خدمات التطعيمات‪.‬‬

‫خدمات األمراض المزمنة‬

‫لم تبدأ حكومة إقليم كوردستان في تأسيس سياسة تتعلق بخدمات األمراض المزمنة في مراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية‪ ،‬ولكن من الواضح أن وزارة الصحة تدرك عبء األمراض غير المعدية وتخطط إلضافة الخدمات المتعلقة‬
‫بذلك تدريجيًا في نظام الرعاية األولية‪ .‬وتوفر معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية خدمات فحص ومعالجة‬
‫مرض ارتفاع ضغط الدم (المعروف باإلنجليزية اختصارً ا "‪"HT‬؛ الشكل ‪ ،)19-2‬فضالً عن فحوصات داء السكري‬
‫(‪ .)DIAB‬كما توفر العديد من هذه المراكز الرئيسية خدمة معالجة داء السكري‪ .‬في حين توفر بعض المراكز ‪ -‬خاصة‬
‫في دهوك ‪ -‬خدمات فحص ومعالجة حاالت الصحة العقلية (‪ .)MH‬وتوفر نصف المراكز الفرعية تقريبًا في أربيل‬
‫والسليمانية‪ ،‬ولكنها في الوقت نفسه أقل مقارنة بمحافظة دهوك‪ ،‬خدمات فحص و‪/‬أو معالجة ارتفاع ضغط الدم‪ .‬ويوفر‬
‫عدد أقل منها خدمات فحص أو معالجة داء السكري‪ ،‬وال يوفر أي منها تقريبًا خدمات فحص أو معالجة حاالت الصحة‬
‫العقلية‪ .‬وترتبط خدمات الصحة العقلية بتلبية احتياجات الالجئين وغيرهم من المشردين "النازحين"‪ ،‬الذين تزايد عددهم‬
‫زيادة كبيرة في عامي ‪ 2013‬و‪.2014‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪21‬‬

‫الشكل (‪)18-2‬‬
‫مواقع خدمات التطعيمات التي يتم تقديمها في مراكز رئيسية ومراكز فرعية محددة للرعاية الصحية األولية‬

‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬

‫أرﺑﯾل‬

‫اﻟدﻟﯾل‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺗطﻌﯾﻣﺎت وﻣﺗﺎﺑﻌﺔ‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺗطﻌﯾﻣﺎت وﻋدم ﺗوﻓر ﻣﺗﺎﺑﻌﺔ‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺗطﻌﯾﻣﺎت‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺗطﻌﯾﻣﺎت وﻣﺗﺎﺑﻌﺔ‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺗطﻌﯾﻣﺎت وﻋدم ﺗوﻓر ﻣﺗﺎﺑﻌﺔ‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺗطﻌﯾﻣﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۸٦٫۱۰−۳٤٫٤٦‬‬
‫‪۱۱۱٫٥۷−۸٦٫۱۱‬‬
‫‪۳۰۷٫۸٤−۱۱۱٫٥۸‬‬
‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰ ٤۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ٥ ۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬

‫‪RAND RR1658-2.18‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪22‬‬

‫الشكل (‪)19-2‬‬
‫خدمات فحص األمراض المزمنة ومعالجتها‪ ،‬حسب المحافظة‬

‫ﻣراﻛز ﻓرﻋﯾﺔ‬ ‫ﻣراﻛز رﻋﺎﯾﺔ ﺻﺣﯾﺔ أوﻟﯾﺔ رﺋﯾﺳﯾﺔ‬

‫داء اﻟﺳﻛري‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻓﺣوﺻﺎت داء اﻟﺳﻛري‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﺟﺔ داء اﻟﺳﻛري‬

‫ارﺗﻔﺎع ﺿﻐط اﻟدم‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻓﺣوﺻﺎت ارﺗﻔﺎع ﺿﻐط اﻟدم‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﺟﺔ ارﺗﻔﺎع ﺿﻐط اﻟدم‬
‫اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻌﻘﻠﯾﺔ‬
‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻓﺣوﺻﺎت ﺣﺎﻻت اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻌﻘﻠﯾﺔ‬ ‫ﻣﻌﺎﻟﺟﺔ ﺣﺎﻻت اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻌﻘﻠﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.19‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪23‬‬

‫عمليات التشغيل‬

‫تتمثل إحدى طرق استيعاب أعداد كبيرة من السكان يغطيها مركز خدمات رعاية صحية واحد في زيادة عدد ساعات‬
‫العمل التي ُتق َّدم فيها الخدمات يوميًا‪ .‬وال توجد سياسة على مستوى حكومة إقليم كوردستان تتعلق بهذا األمر‪ ،‬ولكن‬
‫يعمل حوالي نصف مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية في دهوك والسليمانية نوبة عمل واحدة في اليوم (األعمدة‬
‫باللون الرمادي الفاتح في الشكل ‪ .)20-2‬وتعمل المراكز األخرى نوبتين أو ثالث نوبات في اليوم (األعمدة باللون‬
‫الرمادي المتوسط والرمادي الداكن)‪ .‬وال تعمل جميع المراكز الفرعية تقريبًا سوى نوبة عمل واحدة في اليوم‪ .‬ولم‬
‫تقدم المراكز في أربيل هذه المعلومات‪.‬‬
‫تمتلك العديد من المراكز سيارات إسعاف (الشكل ‪ ،)21-2‬ولكن ربما تساعد خرائط نظام المعلومات اإلدارية‬
‫في معرفة التوزيع األمثل لسيارات اإلسعاف الحالية والجديدة‪ ،‬مثل التوزيع األفضل لسيارات اإلسعاف لضمان نقل‬
‫المرضى إلى مستشفيات المناطق ذات الصلة أو المستشفيات ذات المستوى األعلى‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬سيفهم مسؤولو‬
‫الصحة على مستوى اإلقليم ومستوى المحافظات نظام الطرق ومواقع المستشفيات والخدمات واحتياجات المرضى‬
‫فهمًا أفضل‪ .‬ومن ثم‪ ،‬سيتمكنون من تحديد األماكن التي ينبغي وضع سيارات اإلسعاف الحالية والمستقبلية بها لتحسين‬
‫عملية نقل المرضى‪.‬‬
‫وأخيرً ا‪ ،‬تعد أنظمة اإلحالة من المكونات بالغة األهمية من أجل فاعلية أنظمة الرعاية الصحية األولية‪ .‬ويجب‬
‫أن تكون المراكز قادرة على تتبع المرضى المحالين إلى أماكن أخرى إلجراء االختبارات أو الحصول على خدمات‬
‫متخصصة‪ ،‬إلى جانب الحصول على المالحظات التقييمية داخل المركز‪ .‬وتمتلك العديد من المراكز الرئيسية نظامًا‬
‫إلحالة المرضى إلى مراكز أخرى خارجية‪ ،‬ولكنها ال تمتلك نظامًا للحصول على معلومات تقييمية راجعة في هذا‬
‫الخصوص (الشكل ‪ .)22-2‬بل األكثر من ذلك هو عدم امتالك معظم المراكز الفرعية أي نظام لإلحالة على اإلطالق‬
‫‪ -‬سواء إلحالة المرضى إلى أماكن خارجية أو للحصول على معلومات تقييمية راجعة في هذا الصدد‪ .‬إن القصور في‬
‫أنظمة إحالة المرضى يستدعي اهتمام اإلدارة‪.‬‬

‫الشكل (‪)20-2‬‬
‫عدد نوبات العمل اليومية في المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في دهوك والسليمانية‬

‫‪ ۳‬ﻧوﺑﺎت‪/‬اﻟﯾوم‬ ‫ﻧوﺑﺗﺎن‪/‬اﻟﯾوم‬ ‫ﻧوﺑﺔ واﺣدة‪/‬اﻟﯾوم‬

‫‪۱۰۰‬‬

‫‪۸۰‬‬
‫اﻟﻧﺳﺑﺔ اﻟﻣﺋوﯾﺔ ﻟﻠﻣراﻛز‬

‫‪٦۰‬‬

‫‪٤۰‬‬

‫‪۲۰‬‬
‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻟم ﯾﺗم اﻹﺑﻼغ‬ ‫ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻟم ﯾﺗم اﻹﺑﻼغ‬
‫ﻋﻧﮭﺎ ﻓﻲ أرﺑﯾل‬ ‫ﻋﻧﮭﺎ ﻓﻲ أرﺑﯾل‬

‫‪۰‬‬
‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬ ‫دھوك‬ ‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬
‫ﻣراﻛز اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻷوﻟﯾﺔ اﻟرﺋﯾﺳﯾﺔ‬ ‫اﻟﻣراﻛز اﻟﻔرﻋﯾﺔ‬
‫‪RAND RR1658-2.20‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪24‬‬

‫الشكل (‪)21-2‬‬
‫مواقع المراكز التي بها سيارات إسعاف‬

‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬

‫دھوك‬

‫اﻟدﻟﯾل‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺳﯾﺎرات إﺳﻌﺎف‬

‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺳﯾﺎرات إﺳﻌﺎف‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺳﯾﺎرات إﺳﻌﺎف‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺳﯾﺎرات إﺳﻌﺎف‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۸٦٫۱۰−۳٤٫٤٦‬‬
‫‪۱۱۱٫٥۷−۸٦٫۱۱‬‬
‫‪۳۰۷٫۸٤−۱۱۱٫٥۸‬‬
‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰ ٤۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ٥ ۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬

‫‪RAND RR1658-2.21‬‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪25‬‬

‫الشكل (‪)22-2‬‬
‫مواقع المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية التي بها والتي ليس بها نظام إحالة للمرضى‬

‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﺳﻠﯾﻣﺎﻧﯾﺔ‬

‫دھوك‬

‫اﻟدﻟﯾل‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ وﻣﻼﺣظﺎت‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ ﻓﻘط‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﻣﻼﺣظﺎت ﺑﺷﺄن اﻹﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘط‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ أو ﻣﻼﺣظﺎت‬
‫ﻣرﻛز رﺋﯾﺳﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ وﻣﻼﺣظﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ ﻓﻘط‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﻣﻼﺣظﺎت ﺑﺷﺄن اﻹﺣﺎﻟﺔ ﻓﻘط‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون إﺣﺎﻟﺔ ﺧﺎرﺟﯾﺔ أو ﻣﻼﺣظﺎت‬
‫ﻣرﻛز ﻓرﻋﻲ‪ ،‬ﺑدون ﺑﯾﺎﻧﺎت‬
‫اﻟﻛﺛﺎﻓﺔ‬
‫‪۸٦٫۱۰−۳٤٫٤٦‬‬
‫‪۱۱۱٫٥۷−۸٦٫۱۱‬‬
‫‪۳۰۷٫۸٤−۱۱۱٫٥۸‬‬
‫ﺷﻣﺎل‬

‫ﻏرب‬ ‫ﺷرق‬

‫ﺟﻧوب‬

‫‪ ٥۰ ٤۰ ۳۰ ۲۰ ۱۰ ٥ ۰‬ﻛﯾﻠوﻣﺗرً ا‬

‫‪RAND RR1658-2.22‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪26‬‬

‫مناقشة‬

‫تتضمن بيانات نظام المعلومات اإلدارية الواردة في هذا التقرير عدد مراكز (‪ )605‬أكبر من المدرج في االختبار‬
‫التجريبي األولي‪ .‬وعلى الرغم أن بيانات نظام المعلومات الجغرافية كانت قوية إلى حد ما (توفرت بيانات نظام‬
‫المعلومات الجغرافية لنسبة ‪ 88‬في المائة من المراكز البالغ عددها ‪ ،)605‬فإن الخرائط تشير إلى أن عملية نقل البيانات‬
‫لم تكن كاملة من عدة مناطق في محافظتي أربيل والسليمانية‪ .‬وال شك أن االفتقار إلى إحداثيات نظام المعلومات‬
‫الجغرافية بالنسبة لجميع مراكز الرعاية الصحية األولية يحد من مجموعة الطرق التي يمكن من خاللها تقديم بيانات‬
‫كاملة لنظام المعلومات اإلدارية (أي أن الخرائط غير مكتملة)‪ .‬وكما هو مبين بإيجاز في األقسام التالية‪ ،‬تقترح البيانات‬
‫الواردة في هذا التقرير فرصًا مهمة إلجراء تحسينات متعلقة بأعداد السكان المشمولين بالخدمات والتوزيع الجغرافي‬
‫للمراكز وتوظيف االختصاصيين المهنيين واألجهزة األساسية والخدمات المقدمة وعمليات التشغيل داخل المراكز‪.‬‬

‫السكان المشمولون بالخدمات والتوزيع الجغرافي للمراكز‬

‫تغطي خدمات معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية أكثر من ‪ 10000‬نسمة لكل مركز على حدة‪ .‬وهذا العدد‬
‫من السكان المشمولين بالخدمات بالنسبة لكل مركز أعلى من المعيار العالمي الذي أوردته منظمة الصحة العالمية‬
‫والمتمثل في إنشاء مركزين أو ثالثة لكل ‪ 10000‬نسمة‪ ،‬أو للمعيار العراقي المقابل والمتمثل في إنشاء مركز لكل‬
‫‪ 5000‬نسمة‪ .‬وفي المتوسط‪ ،‬عادة ما يزيد عدد األطباء وطاقم التمريض في المراكز التي تخدم عد ًدا أكبر من السكان‪،‬‬
‫وذلك مقارنة بالمراكز التي تخدم عد ًدا أقل‪ .‬ولكن ليس من الواضح ما إذا كان نمط التوظيف هذا يتغلب بشكل كامل‬
‫على التحديات المرتبطة بتقديم الخدمة لعدد كبير للغاية من األفراد‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬توفر معظم المراكز الفرعية‬
‫ونسبة ضئيلة من مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية الخدمات لعدد قليل ج ًدا من السكان‪ ،‬وذلك اعتما ًدا على‬
‫المعايير الدولية المتمثلة في أن يكون عدد المشمولين بالخدمة حوالي ‪ 5000‬نسمة كحد أدنى لكل مركز من المراكز‬
‫الرئيسية و‪ 2000‬نسمة على األقل بالنسبة للمراكز الفرعية‪ .‬ويمكن استخدام هذه المعلومات عن المراكز الرئيسية‬
‫والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية للتخطيط من أجل زيادة عدد الموظفين ورفع مستوى المراكز الفرعية و‪/‬‬
‫أو إنشاء مراكز جديدة في المناطق التي تخدم فيها المراكز عد ًدا كبيرً ا للغاية من األفراد‪ ،‬وربما دمج المراكز الفرعية‬
‫التي تخدم عد ًدا قليالً ج ًدا من األفراد‪.‬‬

‫الموظفون‬
‫يتسم توظيف األطباء والعاملين في التمريض وأطباء األسنان والصيادلة بأنه غير متكافئ في مختلف التخصصات‬
‫وعبر المحافظات‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬يوجد طبيب واحد على األقل في جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية‬
‫في دهوك وفي أكثر من ‪ 80‬في المائة منها في السليمانية وأربيل (يوجد طبيب لدى عدد ضئيل ج ًدا من المراكز‬
‫الفرعية)‪ ،‬في حين يوجد في عدد أقل بكثير من هذه المراكز الرئيسية طبيب أسنان (‪ 63‬في المائة إجماالً‪ ،‬وهي نسبة‬
‫تتفاوت بين ‪ 52‬في المائة في أربيل و‪ 66‬في المائة في دهوك و‪ 70‬في المائة في السليمانية) أو صيدلي (‪ 38‬في‬
‫المائة إجماالً‪ ،‬مع اتساع النطاق بين المحافظات‪ ،‬إذ تتفاوت هذه النسبة بين ‪ 10‬في المائة في دهوك و‪ 27‬في المائة‬
‫في السليمانية و‪ 78‬في المائة في أربيل)‪ .‬ويجب على القادة في قطاع الصحة التفكير أوالً في مدى أهمية وضع معايير‬
‫ألنماط التوظيف عبر المحافظات‪ ،‬ومن ثم تحديد الفرص الممكنة لتحسين أنماط التوظيف‪ .‬وتتضمن األمثلة المحتملة‬
‫في هذا الخصوص تنمية مهارات طاقم التمريض واالستفادة منه بفاعلية أكثر و‪/‬أو إضافة المزيد من المساعدين‬
‫لتحسين كفاءة األطباء و‪/‬أو اللجوء إلى حلول أخرى قابلة للتطبيق‪.‬‬

‫األجهزة‬
‫على الرغم من امتالك معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية جهاز كمبيوتر أساسي ومختبر وأجهزة‬
‫تشخيص‪ ،‬فإن االستخدام المناسب والفعال لألجهزة يعتمد على مدى أدائها للوظائف المنوطة بها فضالً عن تشغيلها‬
‫بواسطة مستخدم مُدرَّ ب‪ .‬وتشير بيانات نظام المعلومات اإلدارية إلى األماكن التي ال يعمل فيها كل نوع من األجهزة أو‬
‫تفتقر إلى مستخدم مدرَّ ب ‪ -‬أي األماكن التي بها أجهزة مختبرية و‪/‬أو أجهزة أشعة سينية و‪/‬أو أجهزة أخرى تحتاج إلى‬
‫إصالح أو استبدال‪ ،‬واألماكن التي تحتاج إلى مستخدمين مدرَّ بين لضمان استخدام األجهزة استخدامًا مناسبًا‪ .‬وبالتالي‪،‬‬
‫يعد نظام المعلومات اإلدارية مهمًا للرصد الديناميكي بهدف تحديد المشكالت وحلها‪ ،‬ومن ثم ضمان وضع األجهزة في‬
‫المراكز المناسبة‪ ،‬ووجود مستخدم مدرَّ ب لتشغيلها‪ ،‬والحفاظ على حالة عملها (أداء وظائفها)‪ .‬وسيكون من المهم أيضًا‬
‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية ‪27‬‬

‫تصحيح التفاوتات بين العاملين في مجال طب األسنان واألجهزة المستخدمة في هذا الخصوص‪ ،‬بحيث يمتلك أطباء‬
‫األسنان في المراكز األجهزة التي يحتاجون إليها لتقديم خدمات جيدة‪.‬‬

‫الخدمات‬
‫من حيث المبدأ‪ ،‬ينبغي أن تكون المراكز الرئيسية والمراكز الفرعية للرعاية الصحية األولية في إقليم كوردستان —‬
‫العراق بمثابة األساس لتقديم خدمات رعاية طبية أولية وأساسية ذات مستوى عالمي‪ ،‬وكذلك لتقديم خدمات الفحص‬
‫الخاصة ببعض األمراض المزمنة ومعالجتها‪ .‬ولكن من الناحية العملية‪ ،‬ال يوفر العديد من المراكز الرئيسية والمراكز‬
‫الفرعية مجموعة كاملة من الخدمات المناسبة لكل نوع من هذه المراكز‪ ،‬وذلك كما هو محدد في التوجيهات التي ساعدت‬
‫مؤسسة راند في وضعها في هذا الخصوص ووافق عليها وزير الصحة (‪ ،)MoH‬وتم توزيعها في ديسمبر ‪.2012‬‬
‫فعلى سبيل المثال‪ ،‬يجب أن تكون جميع مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية قادرة على توفير جميع الخدمات‬
‫األساسية للرعاية األولية‪ ،‬مثل مراقبة نمو الطفل والتطعيمات وتعويض السوائل عن طريق الفم لعالج اإلسهال ورعاية‬
‫ما قبل الوالدة والتثقيف الصحي‪ .‬ومن حيث المبدأ‪ ،‬ينبغي أن تكون المراكز الفرعية قادرة على توفير خدمات مراقبة‬
‫النمو وتعويض السوائل عن طريق الفم واإلسعافات األولية األساسية والتثقيف الصحي على األقل‪ .‬وقد حددت بيانات‬
‫نظام المعلومات اإلدارية األماكن التي تحقق فيها النجاح‪ ،‬والتي توفر فيها المراكز معظم الخدمات المطلوبة أو كلها‪.‬‬
‫كما حددت الفرص المتاحة لسد الفجوات في األماكن التي ال تتوفر فيها بعض الخدمات حاليًا‪ .‬فس ّد هذه الفجوات يبدو‬
‫ضا إمكانية أن يساعد نظام المعلومات اإلدارية في تقديم معلومات عن الخدمات المقدمة وتتبعها في‬‫ممك ًنا‪ .‬ومن المهم أي ً‬
‫األماكن التي وصل إليها عدد كبير من الالجئين والمشردين‪.‬‬

‫عمليات التشغيل‬
‫إن التطابق الدقيق بين حاجة العمالء إلى الموظفين وساعات العمل سيساعد في ضمان الحصول على أفضل استخدام‬
‫ممكن وأعلى كفاءة للمرافق وموارد الموظفين‪ .‬إن وجود أنظمة إحالة فعالة وتوفر سيارات اإلسعاف وتوزيعها على‬
‫نحو مالئم عوامل من شأنها أن تزيد من تعزيز خدمات الرعاية األولية في إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬وأن تكون‬
‫وسيلة فعالة من حيث التكلفة لتحقيق نتائج صحية أفضل لجميع األشخاص الذين يحصلون على الخدمة‪.‬‬

‫االستنتاجات‬

‫يعد نظام المعلومات اإلدارية بمثابة أداة بسيطة لكنها قوية من الناحية العملية من أجل إدارة موارد الرعاية األولية‬
‫وخدماتها على مستوى كل من اإلقليم والمحافظات والمناطق والمراكز‪ .‬ويهدف هذا النظام إلى توفير معلومات لتوجيه‬
‫عمليتي التخطيط وتخصيص الموارد لكل من المراكز والموظفين والخدمات واألجهزة‪ ،‬فضالً عن مساعدة المديرين‬
‫في تتبع التقدم المحرز‪ .‬وقد تم جمع البيانات من قبل موظفين يعملون في مديريات الصحة المعنية‪ ،‬ولم يتم الحصول‬
‫عليها مباشرة من قبل مديري المراكز‪ .‬ومن شأن جمع البيانات بصورة أكثر انتظاما أن يساعد في التغلب على‬
‫التحديات التي تواجه بدء أي نظام جديد لجمع البيانات‪ ،‬حيث يصبح أصحاب المصلحة على جميع المستويات أكثر‬
‫دراية باإلجراءات‪ ،‬ومن ثم يقدرون النتائج‪ .‬وتهدف توصياتنا فيما يلي إلى جعل عملية جمع بيانات نظام المعلومات‬
‫اإلدارية والوصول إليها واستخدامها أسهل بالنسبة للمستخدمين على جميع المستويات‪.‬‬
‫تشير البيانات المقدمة في هذا التقرير إلى مشكالت محددة يمكن أن يعالجها المديرون على مستوى المناطق‬
‫والمحافظات واإلقليم‪ ،‬وتتضمن رؤى مهمة عبر مجموعة من عناصر الرعاية األولية‪ ،‬مثل موقع مراكز الرعاية‬
‫الصحية األولية وحالتها (عدم تكافؤ التوزيع وتغطية مراكز الرعاية لعدد كبير ج ًدا من األفراد في بعض الحاالت‬
‫وعدد قليل ج ًدا في حاالت أخرى) والموظفين (عدم تكافؤ التوزيع‪ ،‬خاصة األطباء‪ ،‬وعدم كفاية واضحة في أعداد‬
‫أطباء األسنان والصيادلة داخل نظام الرعاية األولية) واألجهزة (مشكالت تتعلق بتوفرها وحالة عملها والتوافق بين‬
‫هذه األجهزة وأنواع الموظفين المتخصصين الذين يستخدمونها) والخدمات (عدم توفير مجموعة كاملة من الخدمات‬
‫األساسية للرعاية األولية في العديد من المراكز الرئيسية والفروع الخاصة بالرعاية الصحية األولية) وعمليات التشغيل‬
‫(مثل عدد نوبات العمل في اليوم) في جميع أنحاء إقليم كوردستان — العراق‪ .‬وتكمن أهمية هذه البيانات في متابعة‬
‫التقدم وتحديد فرص التحسين وتتبع التحسينات المنجزة‪ ،‬مثل زيادة عدد الموظفين وإصالح األجهزة أو شرائها وتوفير‬
‫خدمات إضافية‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪28‬‬

‫إننا نوصي أن تقوم حكومة إقليم كوردستان بتأسيس نظام المعلومات اإلدارية بحيث يصبح أداة يستخدمها‬
‫المديرون على جميع المستويات لمتابعة مراكز الرعاية الصحية األولية والموظفين والخدمات واألجهزة والعمليات‬
‫في مختلف إقليم كوردستان — العراق بمرور الوقت‪ .‬ويتضمن هذا برامج الرعاية الصحية األولية التي يتم تنفيذها‬
‫بالتعاون مع عدة شركاء‪ ،‬مثل منظمة الصحة العالمية والوكالة األمريكية للتنمية الدولية (‪ .)USAID‬وكخطوة تالية‬
‫نحو تأسيس نظام المعلومات اإلدارية الخاصة بالرعاية األولية لدى حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬نوصي باالستعانة بمصادر‬
‫خارجية لتطوير نظام عبر اإلنترنت يستطيع جميع المسؤولين المعنيين الوصول إليه‪ ،‬بما فيهم مديريات الصحة في‬
‫المحافظات الثالث‪ ،‬ووزارتا الصحة والتخطيط المركزيتان في أربيل‪ ،‬والشركاء المعنيون في خدمات الرعاية األولية‪.‬‬
‫وينبغي أن يكون النظام سهل االستخدام ويسهل الوصول إليه من جانب جميع المستخدمين المعنيين حتى يتسنى لهم‬
‫إدخال البيانات الم َُحدّثة وإنشاء الجداول والرسوم البيانية والخرائط‪ .‬وتتمثل خطوة أخرى مهمة في زيادة التدريب‬
‫وتوجيه جميع أصحاب المصلحة الرئيسيين حتى يتمكنوا من االستيعاب األفضل للبيانات المتاحة‪ ،‬وطريقة جمعها‪،‬‬
‫وطريقة استخدامها‪ .‬ونقترح إنشاء العناصر الحالية للبيانات واستخدامها جي ًدا‪ ،‬وذلك قبل اإلضافة المحتملة لعناصر‬
‫جديدة من البيانات‪ .‬وبمجرد تأسيسه‪ ،‬ينبغي أن يؤدي نظام المعلومات اإلدارية إلى تمكين المديرين في قطاع الصحة‬
‫على جميع المستويات من مراقبة موارد الرعاية األولية وعمليات التشغيل وتحديد المشكالت وتتبع التقدم‪ .‬وعلى هذا‬
‫النحو‪ ،‬فقد يكون عنصرً ا أساسيًا في النظام الصحي العام في حكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
 ‫الفصل الثالث‬

‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء‬

‫في تقرير سابق‪ ،‬تناولت مؤسسة راند حالة الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق‬
‫(‪ ،)Anthony et al., 2014‬حيث يختار جميع األطباء تقريبًا المدربين تدريبًا تامًا العمل في القطاعين العام‬
‫والخاص؛ بمعنى أن األطباء ينخرطون في ممارسة مزدوجة‪ .‬فربما يقومون أيضًا بعمل في القطاع الخاص وذلك من‬
‫خالل عياداتهم الخاصة و‪/‬أو المستشفيات الخاصة التي يتزايد عددها على نحو سريع‪ .‬ويتقاضى األطباء العاملون في‬
‫القطاع العام رواتب كاملة من حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬في حين يتقاضون على نحو دائم تقريبًا أمواالً نقدية نظير عملهم‬
‫في القطاع الخاص من جانب المرضى و‪/‬أو أسرهم بأسعار تتجاوز كثيرً ا رسوم القطاع العام مقابل خدمات مماثلة‪.‬‬
‫وقد أعرب واضعو السياسات عن قلقهم إزاء الممارسة المزدوجة‪ .‬ويعتقد كل من األطباء والمرضى أن سبب‬
‫استعداد المرضى لدفع المزيد من األموال للحصول على الرعاية في العيادات الخاصة بدالً من الحصول على تلك‬
‫ً‬
‫تركيزا‪ ،‬والتي‬ ‫الرعاية دون تكلفة تقريبًا من خالل القطاع العام يرجع إلى حصول المرضى على رعاية أسرع وأكثر‬
‫يعتبرونها رعاية أفضل‪ ،‬في العيادات الخاصة‪ .‬وبدون إجراء إصالح في هذا الخصوص‪ ،‬فإنه من المُق َّدر أال يكون‬
‫هناك في غضون عشر سنوات ما يكفي من األطباء المهرة لمزاولة مهام المهنة خالل عدد ساعات العمل المطلوبة في‬
‫القطاع العام للوفاء بالحق المكفول دستوريًا في الحصول على الرعاية الصحية (‪Moore et al., 2014; KRG,‬‬
‫‪ .)MOP, 2013‬وعالوة على ذلك‪ ،‬فإن حالة الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق غير فعالة إلى‬
‫حد كبير‪ .‬وفي الوقت الحالي‪ ،‬يحصل األطباء الذين يُفترض أنهم يعملون ‪ 35‬ساعة في األسبوع على راتب كامل‬
‫واستحقاقات تقاعد كاملة عند التقاعد‪ ،‬وذلك بغض النظر عن عدد الساعات القليلة التي يعملون فيها‪ .‬وتشير جميع‬
‫التقارير السردية إلى أنهم يعملون أقل بكثير من المتعارف عليه‪ .‬وفي الواقع‪ ،‬ال يرتبط أجر الطبيب بمقدار وقت العمل‬
‫أو جودته أو إنتاجية الطبيب‪.‬‬
‫في هذا اإلطار‪ ،‬يقر قادة سياسات الصحة في حكومة إقليم كوردستان بأن الوضع الحالي ليس مستدامًا وغير فعال‬
‫فحسب‪ ،‬بل إن وجوده أيضًا يزيد بشدة من صعوبة تحقيق إصالح التمويل في مجال الصحة‪ ،‬وهو هدف رئيسي من‬
‫أهداف السياسة المتبعة لحكومة إقليم كوردستان في هذا الخصوص‪ .‬وفي تقريرها "إقليم كوردستان — العراق ‪:2020‬‬
‫رؤية للمستقبل" (‪ 1،)Kurdistan Region — Iraq 2020: A Vision for the Future‬تدرج حكومة إقليم‬
‫كوردستان عملية إدخال "نظام مالئم لتمويل الرعاية الصحية" باعتباره أولوية رئيسية‪ .‬ويذهب هذا التقرير إلى القول‬
‫بأنه من أجل تحقيق نظام تمويل مالئم‪ ،‬ستحتاج حكومة إقليم كوردستان إلى "وضع وتنفيذ سياسة تتعلق بدفع الراتب‬
‫مقابل خدمات األطباء استنا ًدا إلى مقدار الخدمات التي يقدمونها وجودتها"‪2.‬‬

‫وقد كانت الممارسة المزدوجة موجودة دائمًا في إقليم كوردستان ‪ -‬العراق‪ ،‬ولكن ليس على نطاق واسع كما‬
‫هو الحال حاليًا‪ .‬فقبل حرب الخليج األولى‪ ،‬لم يكن لدى العديد من األطباء عيادات خاصة‪ .‬ولكن خالل الحرب‪ ،‬توقف‬
‫سداد الرواتب الثابتة من الموازنة العامة للعراق‪ ،‬ولم يكن لدى األطباء سوى خيارات قليلة بجانب خيار فتح عيادات‬
‫يمكنهم فيها تقديم الرعاية مقابل رسوم‪.‬‬
‫بعد وصف موجز لنظام التمویل الصحي الحالي في إقليم کوردستان — العراق وحالة القوى العاملة في المجال‬
‫الطبي‪ ،‬فإننا نلخص ما تم نشره حول الممارسة المزدوجة وحالتھا في هذا اإلقليم قبل أن ننتقل إلى نتائج ست مجموعات‬
‫تركيز نقاشية عقدتها مؤسسة راند‪ .‬وقد تم تصميم مجموعات التركيز بهدف جمع معلومات عن سلوك األطباء‬
‫والتفضيالت المتعلقة بالعمل في القطاعين العام والخاص على حد سواء‪ .‬وبعد دراسة المناهج التي يمكن اتباعها والقيود‬

‫حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وزارة التخطيط؛ إقليم كوردستان — العراق ‪ :2020‬رؤية للمستقبل‪ ،‬سبتمبر ‪ ،2013‬ص‪.7 .‬‬ ‫‪ 1‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وزارة التخطيط‪ ،2013 ،‬ص ‪.7‬‬ ‫‪ 2‬‬

‫‪29‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪30‬‬

‫المحتملة لمعالجة التحديات المرتبطة بالممارسة المزدوجة‪ ،‬فإننا نطرح أربعة خيارات لسياسة قابلة للتطبيق يمكن أن‬
‫تتبناها حكومة إقليم كوردستان في الوقت الراهن من أجل البدء في إصالح هذا النظام‪.‬‬

‫نظام التمويل الحالي للصحة في إقليم كوردستان — العراق‬

‫كما أشرنا ساب ًقا‪ ،‬تمول حكومة إقليم كوردستان حاليًا معظم خدمات الرعاية الصحية من خالل موازنة حكومة إقليم‬
‫كوردستان‪ ،‬والتي تعتمد في حد ذاتها على تخصيص بنسبة ‪ ٪17‬من الموازنة الوطنية العراقية يتم نقله إلى حكومة إقليم‬
‫كوردستان‪ 3.‬كما توفر بغداد بعض األجهزة واألدوية مباشرة للمستشفيات والعيادات‪ ،‬والتي ُتخصم قيمتها من نسبة الـ‬
‫‪ .%17‬وتوجد أيضًا مخصصات منفصلة للمشاريع االستثمارية ذات الصلة بالصحة‪ ،‬والتي يتم تمويلها من الميزانيات‬
‫العامة المخصصة لإلقليم والمحافظات التابعة لحكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
‫يتم تخصيص أكثر من ثالثة أرباع المصروفات التشغيلية لوزارة الصحة للرواتب‪ ،‬والتي تدفعها وزارة المالية‬
‫مباشرة إلى جميع موظفي الحكومة‪ .‬ويتقاضى األطباء أجرً ا مقابل عملهم في القطاع العام‪ .‬وفي عام ‪ ،2013‬تم‬
‫تخصيص ‪ %73‬من ميزانية الصحة لحكومة إقليم كوردستان للمصروفات التشغيلية (‪ %80‬منها كان للرواتب) و‪%27‬‬
‫لالستثمار (مثل المباني واألجهزة الرئيسية)‪ .‬ويذهب نحو ‪ %6‬من الموازنة العامة لحكومة إقليم كوردستان لصالح‬
‫القطاع الصحي‪ ،‬وهو مخصص يقل عن مخصصات البلدان األخرى في المنطقة (‪.)Anthony et al., 2014‬‬
‫وقد بلغ نصيب كل مقيم من هذا المخصص نحو ‪ 300‬دوالر أمريكي في عام ‪ ،2013‬وهو ما يقل كثيرً ا عن النفقات‬
‫المخصصة لكل مقيم في هذا الخصوص في بلدان أخرى متوسطة الدخل في المنطقة‪.‬‬
‫يوجد في إقليم كوردستان — العراق حوالي ‪ 11‬طبيبًا لكل ‪ 10000‬شخص‪ .‬وهذه النسبة أقل من نظيرتها في‬
‫دول عربية وغير عربية مجاورة‪ ،‬مثل تركيا ولبنان واألردن‪ ،‬ولكنها أعلى من تلك الموجودة في العراق عمومًا وأعلى‬
‫من النسبة الموجودة في دول عربية فقيرة مثل سوريا أو دول في شمال إفريقيا‪ .‬وتقل الموارد الصحية المخصصة‬
‫للفرد في إقليم كوردستان — العراق كثيرً ا عن نظيراتها في الدول العربية المتقدمة وأوروبا‪ .‬وتشير توقعات مؤسسة‬
‫راند (‪ )Moore et al., 2014‬إلى أنه سيتعين زيادة عدد األطباء بشكل كبير لمواكبة نمو السكان والدخل حتى قبل‬
‫أن يؤخذ في االعتبار تدفق أكثر من مليون الجئ ومشرد داخليًا مؤخرً ا‪4.‬‬

‫في عام ‪ ،2012‬كان لدى إقليم كوردستان — العراق حوالي ‪ 6000‬طبيب‪ .‬وقد توصل بحث مؤسسة راند‬
‫(‪ )Moore et al., 2014, pp. 38, 165‬الذي أُجري قبل أزمة الالجئين إلى أنه إذا استمر عدد السكان في‬
‫النمو بالمعدالت الحالية وكانت معدالت االستفادة من أطباء إقلیم کوردستان — العراق مماثلة لبلدان مجاورة‪ ،‬فحينها‬
‫كان اإلقليم سيحتاج إلى ‪ 1070‬طبيبًا إضافيًا (بزيادة قدرها حوالي ‪ )%18‬بحلول عام ‪ ،2015‬وسيحتاج إلى ‪2097‬‬
‫طبيبًا إضافيًا بحلول عام ‪( 2020‬بزيادة أكثر من ‪ .)% 33‬وإذا كان التقدير السابق صحيحً ا‪ ،‬فحينها سيحتاج إقليم‬
‫كوردستان — العراق إلى ما يقرب من ‪ 1000‬طبيب إضافي عما كان عليه العدد عام ‪ 2015‬حتى قبل احتساب‬
‫الحاجة إلى خدمة المشردين داخليًا والالجئين‪ .‬يشار إلى أن ما يقرب من ‪ 1400‬طبيب من أصل ‪ 6000‬طبيب في‬
‫إقليم كوردستان — العراق (يشكلون حوالي ‪ )٪25‬ممارسون عموميون‪5.‬‬

‫‪ 3‬يمكن العثور على المزيد من التفاصيل حول كيفية تمويل قطاع الصحة والرعاية الصحية في إقليم كوردستان — العراق من خالل المرجع‬
‫"‪."Anthony et al. (2014), pp. 8–19‬‬
‫البنك الدولي‪.2015 ،‬‬ ‫‪ 4‬‬

‫‪.Invest In Group, 2013; Moore et al., 2014‬‬ ‫‪ 5‬‬

‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪31‬‬

‫نموا الناتج عن‬ ‫وستكون هناك حاجة إلى عدد من األطباء أكبر بكثير من ذلك ليتناسب مع عدد السكان األسرع ً‬
‫تدفق المشردين داخليًا والالجئين‪ 6.‬ووف ًقا للبنك الدولي‪ ،‬أدى غزو تنظيم داعش للعراق في عام ‪ 2014‬إلى تدفق حوالي‬
‫‪ 1.5‬مليون الجئ ومشرد داخليًا إلى إقليم كوردستان — العراق‪ .‬وأدى ذلك إلى تضخم إجمالي عدد سكان هذا اإلقليم‬
‫بنسبة ‪( %28‬البنك الدولي‪ 7،)2015 ،‬مما أدى إلى مزيد من الضغط قصير المدى على نظام الرعاية الصحية المُثقل‬
‫بالعبء‪ .‬وقد أظهر التاريخ أن العديد من الالجئين إما أنهم ال يعودون إلى ديارهم على اإلطالق أو ال يعودون ّإل بعد‬
‫فترة طويلة من نزوحهم‪ .‬وخال ًفا لالجئين‪ ،‬فإن المشردين داخليًا يكونون غير مؤهلين للبرامج التي ترعاها مفوضية‬
‫األمم المتحدة لشؤون الالجئين‪ ،‬كما أن التكهّن بالوقت الذي يمكنهم فيه العودة إلى ديارهم غير مؤكد للغاية‪ .‬وفي الوقت‬
‫الحاضر‪ ،‬تعالج حكومة إقليم كوردستان هذا الوضع على المدى القصير‪ ،‬ولكن ال أحد يعرف ما إذا كان هذا سيصبح‬
‫أيضًا إشكالية طويلة األجل تتطلب زيادة طويلة األجل في مرافق الرعاية الصحية والقوى العاملة في هذا الخصوص‪.‬‬
‫إن المناقشات التي أُجريت مع األطباء ومسؤولي السياسات‪ ،‬فضالً عن صفوف االنتظار الطويلة في المستشفيات‬
‫العامة والعديد من مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬تشير جميعها إلى وجود حاجة كبيرة لزيادة الوقت الذي يقضيه‬
‫األطباء في القطاع العام‪ .‬ويمكن تعويض العجز جزئيًا من خالل زيادة ساعات عمل األطباء‪ ،‬وهذا من شأنه تحسين‬
‫اإلنتاجية بشكل ملحوظ‪ ،‬و‪/‬أو من خالل تدريب المزيد من الممرضات (الممرضين) والعاملين في المجال الصحي من‬
‫أجل توفير الرعاية األولية‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يبدو أن خيار استخدام المزيد من الممرضات في الرعاية األولية سيستغرق‬
‫سنوات على أفضل تقدير‪ ،‬حيث أشار بحث أجرته مؤسسة راند (‪ )Moore et al., 2014‬في وقت سابق أيضًا‬
‫إلى الحاجة الملحة إلى تحسين تدريب الممرضات ورفع مكانتهن واالستفادة منهن‪ ،‬إلى جانب ضرورة زيادة عددهن‬
‫بمقدار الثلث تقريبًا بحلول عام ‪.2020‬‬
‫ثمة عدد قليل من اإلحصاءات المتاحة بخصوص تكوين القوى العاملة من األطباء حسب التخصص‪ .‬وكنتيجة‬
‫لمحادثات أجريت مع وزارة الصحة‪ ،‬فقد نما إلى علمنا وجود ما يقرب من ‪ 1400‬طبيب ممارس عام‪ ،‬وهو عدد‬
‫يمثل حوالي ‪ 20‬إلى ‪ %25‬من إجمالي القوى العاملة لألطباء‪ .‬وتؤكد الصفوف الطويلة في جميع المستشفيات العامة‬
‫والمعلومات السردية‪ ،‬التي تم الحصول عليها من أفراد‪ ،‬وجود نقص في جميع تخصصات األطباء تقريبًا‪ .‬ومع ذلك‪،‬‬
‫وكجزء من أبحاثها للتحضير لتغيير السياسة ذات الصلة‪ ،‬يجب أن يكون لدى حكومة إقليم كوردستان معرفة كمية‬
‫ونوعية حالية بالحاجة قبل إجراء تغييرات محددة في السياسة من شأنها تغيير األجر الذي يتم الحصول عليه‪ .‬لذلك‪،‬‬
‫فلن يقدّم واضعو السياسات حوافز عرضية لتشجيع زيادة عدد االختصاصيين إذا كانت‪ ،‬كما هو مرجح‪ ،‬الحاجة األكبر‬
‫تتمثل في زيادة عدد الممارسين العموميين عن األطباء المتخصصين‪ .‬وبمجرد معرفة األرقام المحدثة‪ ،‬يمكن للباحثين‬
‫عندئذ قياس الحالة بالمقارنة بمناطق أو بلدان مماثلة أخرى لدراسة عدد األطباء في كل تخصص للفرد‪.‬‬
‫هذا ويكمل جميع األطباء تقريبًا تدريبهم الطبي‪ ،‬ويتم تسجيلهم لدى نقابة األطباء‪ ،‬ثم يصبحون مؤهلين للعمل في‬
‫القطاع العام والحصول على أجر ثابت فضالً عن منافع أخرى‪ ،‬مثل المعاش التقاعدي عند التقاعد‪ .‬وال يعمل معظم‬
‫األطباء سوى جزء بسيط من الوقت الذي تم االتفاق عليه في عقد العمل لدى القطاع العام قبل التوجه إلى عياداتهم‬
‫الخاصة‪ .‬وال يدفع المرضى شي ًئا تقريبًا نظير ما يحصلون عليه من رعاية في القطاع العام‪ ،‬بينما يدفعون مبل ًغا كبيرً ا‬
‫في القطاع الخاص‪ .‬وعلى الرغم من أن بعض شركات التأمين الصحي بدأت العمل في إقليم كوردستان — العراق‪،‬‬
‫فإنه ال يوجد تقريبًا أحد لديه تأمين صحي خاص حاليًا‪.‬‬
‫ويقر الجميع تقريبًا‪ ،‬بما في ذلك واضعو السياسات واألطباء‪ ،‬بعدم فاعلية نظام الممارسة المزدوجة الذي تطوّ ر‪،‬‬
‫والذي يتقاضى فيه األطباء راتبًا كامالً بغض النظر عن عدد الساعات التي يعملونها‪ .‬كما يدركون بأن هذا النظام بحاجة‬
‫إلى اإلصالح بشكل مُلح‪ .‬وهذا صحيح بصفة خاصة في الوضع الراهن‪ ،‬حيث تدفع أزمة الميزانية الحالية إلى اتخاذ‬
‫قرارات صعبة وبذل جهود بهدف االنتقال إلى سياسات أكثر كفاءة‪.‬‬

‫ً‬
‫حديثا اليوم بشكل بالغ من عدد األطباء الذين يتركون القوى العاملة إما عن طريق التقاعد أو الوفاة أو الهجرة من اإلقليم‪.‬‬ ‫يقترب عدد األطباء المدربين‬ ‫‪ 6‬‬

‫وقد يتغير هذا نظرً ا ألن عد ًدا كبيرً ا من األشخاص‪ ،‬وخاصة أولئك الذين لديهم مهارات فنية‪ ،‬يفرون شماالً إلى إقليم كوردستان — العراق للهروب من غزو‬
‫تنظيم داعش لجنوب العراق‪.‬‬
‫‪ 7‬تقرير رقم ‪ 94032-IQ‬صادر عن البنك الدولي ووزارة التخطيط في حكومة إقليم كوردستان بعنوان‪" :‬تقييم األثر االقتصادي واالجتماعي للنزاع السوري‬
‫وأزمة تنظيم داعش على إقليم كوردستان — العراق" (‪Kurdistan Region of Iraq Economic and Social Impact Assessment of‬‬
‫‪ ،)the Syrian Conflict and ISIS Crisis‬مسودة‪ ،‬غير مؤرخ‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪32‬‬

‫تجدر اإلشارة أیضًا إلی أن میزانیة حکومة إقلیم کوردستان تعرضت لضغط کبیر منذ غزو تنظيم داعش‬
‫للعراق‪ ،‬مما يجعل التغییرات التي تتطلب تمویالً إضافیًا غاية في الصعوبة علی المدى القصیر‪ .‬ونتيجة لألزمة التي‬
‫تسبب بها هذا التنظيم‪ ،‬بما في ذلك االحتياجات األمنية ومتطلبات الالجئين والمشردين داخليًا‪ ،‬والتحدي الذي يمثله‬
‫عدم انتظام الحصول على أموال (تمويالت) من العاصمة بغداد‪ ،‬فإن ميزانية حكومة إقليم كوردستان تتعرض لضغوط‬
‫شديدة‪ .‬وتعتبر حكومة إقليم كوردستان بحق أن هذه االحتياجات ذات أهمية قصوى‪ ،‬مما يتيح مرونة ضئيلة لتمويل‬
‫إصالح السياسات المتعلقة بهذا الخصوص‪ .‬‬

‫‪8‬‬ ‫ما تقوله المواد المنشورة ذات الصلة عن الممارسة المزدوجة‬

‫تصف الممارسة المزدوجة الوضع الذي يفحص األطباء فيه مرضى في نظامي الرعاية الصحية العام والخاص على‬
‫حد سواء‪ .‬وفي حالة األطباء المتخصصين‪ ،‬قد تؤدي الممارسة المزدوجة إلى اتخاذ ترتيبات مع المستشفيات التي تسمح‬
‫لألطباء بفحص مرضى من كال النظامين في نفس مكان الفحص‪ .‬وكما هو الحال في إقليم كوردستان — العراق‪،‬‬
‫فإن الكثير من الناس على استعداد لدفع المزيد من األموال للحصول على الرعاية في القطاع الخاص ألنهم يواجهون‬
‫أوقات انتظار أقصر‪ ،‬ويحصلون على المزيد من وسائل الراحة‪ ،‬ويرون أن الرعاية أعلى جودة عن تلك المقدمة في‬
‫القطاع العام‪.‬‬
‫وللممارسة المزدوجة تأثيران رئيسيان على نظام الرعاية الصحية وصحة السكان‪ .‬أوالً‪ ،‬تؤثر الممارسة‬
‫المزدوجة على كفاءة تقديم الرعاية الصحية العامة؛ إال أن األثر الصافي يمكن أن يكون إيجابيًا أو سلبيًا‪ .‬ثانيًا‪ ،‬تؤثر‬
‫الممارسة المزدوجة على المساواة من حيث الحصول على الرعاية الصحية‪ .‬و ُتقيِّد معظم أنظمة الرعاية الصحية في‬
‫البلدان عالية الدخل الممارسة المزدوجة (عادة من خالل الحوافز)‪ ،‬ولكنها ال تحظرها‪ .‬وقد صُممت القيود المفروضة‬
‫على هذه الممارسة في هذه األنظمة لتعزيز المساواة بين األفراد من مختلف مستويات الدخل وضمان الحصول على‬
‫الرعاية‪.‬‬
‫عادة ما يواجه واضعو السياسات في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل وضعًا مختل ًفا للغاية عند التعامل مع‬
‫الممارسة المزدوجة مقارنة بنظرائهم في البلدان المتقدمة ذات الدخل المرتفع‪ .‬ففي البلدان المتقدمة‪ ،‬يوجد عادة ما يكفي‬
‫من األطباء لتلبية االحتياجات في القطاعين العام والخاص على حد سواء‪ .‬كما تتيح أنظمة التمويل خيارات لألجور‪،‬‬
‫والتي يمكن استخدامها لضمان الجودة وجذب العدد المطلوب من األطباء للعمل في القطاع العام‪ .‬أما في البلدان األقل‬
‫تقدمًا‪ ،‬فإن الميزانيات ال تكون كافية عادة لدفع مرتبات لموظفي القطاع العام تقترب ولو بدرجة طفيفة ممَّا يمكنهم ربحه‬
‫في القطاع الخاص‪ .‬وكثيرً ا ما يكون هناك نقص في األطباء ‪ -‬خاصة األطباء المؤهلين تأهيالً جي ًدا — الذين يعملون في‬
‫القطاع العام‪ .‬وقد يرغب صانعو القرار في مثل هذه البلدان في فرض قيود على الممارسة المزدوجة؛ غير أنه للقيام‬
‫بذلك‪ ،‬فقد يضطرون إلى التغلب على عقبات كبيرة ترتبط باإلدارة والبيانات والسياسة‪.‬‬
‫في هذا اإلطار‪ ،‬تتسم تجربة جنوب وشرق آسيا‪ ،‬والتي انخرط فيها أطباء في عملية ممارسة مزدوجة لسنوات‪،‬‬
‫بأنها غنية بالمعلومات‪ .‬فقد وجد الباحثون أنه في جميع بلدان هذه المنطقة تقريبًا‪ ،‬ينخرط أكثر من ‪ %70‬وفي‬
‫العادة أكثر م ن ‪ %80‬من األطباء الذين يقدمون الرعاية السريرية في ممارسة مزدوجة (�‪Hipgrave, Nacht‬‬
‫‪ .)nebel, and Hort, 2013‬ولعل أسباب انخراط األطباء في الممارسة المزدوجة تعكس تلك الموجودة في إقلیم‬
‫كوردستان — العراق‪ ،‬حيث تكمن في تحسين الدخل وظروف العمل األفضل وعدد أقل من المرضی في الساعة وتقديم‬
‫رعایة بجودة أفضل‪ ،‬فضالً عن وجود رقابة على البیئة التي يعملون فيها‪ .‬وقد استنتج الباحثون أنه في جنوب شرق‬
‫آسيا‪" ،‬يمكن للممارسة المزدوجة المنظمة على نحو مناسب تحسين الحصول على الخدمات الصحية والجودة والكفاءة‬
‫والمساواة"‪ ،‬ولكن "من المرجح أن تكون لهذه الممارسة المزدوجة عواقب سلبية في الدول ذات الدخل المنخفض‬
‫والمتوسط‪ ،‬حيث غالبا ً ما يكون تنظيم سلوك األطباء ضعي ًفا‪ .‬ويؤدي ضعف تنظيم الممارسة المزدوجة إلى تهديد‬
‫حصول الجميع على الرعاية الصحية على قدم المساواة" (‪.)Hipgrave and Hort, 2013, pp. 1–2‬‬

‫‪ 8‬قدمت مؤسسة راند استعراضًا أكثر شموالً عن هذه المواد المنشورة في تقريرها المنشور بعنوان إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪:‬‬
‫إصالح التمويل والرعاية األولية وسالمة المرضى" (‪Health Sector Reform in the Kurdistan Region — Iraq: Financing Reform,‬‬
‫‪ .)Primary Care, and Patient Safety) (Anthony et al., 2014, pp. 38–41‬ويتم تناول هذا االستعراض المفصل بإيجاز في هذه الوثيقة‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪33‬‬

‫يمكن أن تكون للممارسة المزدوجة آثار إيجابية أو سلبية على كفاءة نظام الرعاية الصحية؛ ويختلف األثر الناتج‬
‫حسب البلد‪ .‬وتعمل الممارسة المزدوجة على زيادة الكفاءة في تخصيص الرعاية الصحية من خالل إتاحة الفرصة‬
‫لشراء الرعاية في القطاع الخاص بالنسبة للمرضى الذين لديهم استعداد للدفع مقابل الحصول على خدمات أطباء ذوي‬
‫جودة عالية أو إمكانية وصول أفضل للخدمات أو المزيد من وسائل الراحة‪ .‬ويمكن أيضًا أن تزيد الممارسة المزدوجة‬
‫من إمكانية الحصول على الخدمات الطبية عن طريق منح األطباء حوافز ربحية من أجل العمل لساعات أطول أو‬
‫فحص المزيد من المرضى‪.‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬يمكن أن تؤدي الحوافز الربحية إلى تقليل مستوى الكفاءة في نظام الرعاية الصحية إذا قام األطباء‬
‫بتحويل المرضى إلى القطاع الخاص األكثر ربحً ا أو إذا كانوا يعملون ساعات عمل أقل أو كانت إنتاجيتهم منخفضة‬
‫خالل وقت تقديم الرعاية في القطاع العام‪ .‬وهذا السلوك األخير شائع في العديد من أنظمة الرعاية الصحية التي تشتمل‬
‫على الممارسة المزدوجة‪ ،‬بما في ذلك إقليم كوردستان — العراق (‪ .)Anthony et al., 2014‬وكثيرً ا ما ينتج عن‬
‫الممارسة المزدوجة أيضًا عمليات دفع غير رسمية (عموالت خفية) إلى مقدمي الخدمات العاملين في مرافق عامة من‬
‫أجل إحالة المرضى إلى أطباء يعملون في عياداتهم أو مستشفياتهم الخاصة (‪Lewis, 2000; Siskou et al.,‬‬
‫‪.)2008‬‬
‫تقلل الممارسة المزدوجة من مستوى المساواة في نوع وجودة الرعاية الصحية التي يحصل عليها األفراد على‬
‫مختلف مستويات الدخل‪ .‬فاألفراد أصحاب الدخل المنخفض ال يملكون عادة الموارد الالزمة لدفع تكاليف الرعاية‬
‫المقدمة من القطاع الخاص أو من خالل تأمينهم الخاص‪.‬‬
‫من الناحية النظرية‪ ،‬قد تحسن الممارسة المزدوجة من كفاءة الخدمة في النظام العام إذا بذل مقدمو الرعاية مزيداً‬
‫من الجهود الرامية إلى تحسين جودة الرعاية في النظام العام من أجل بناء السمعة الحسنة الالزمة للتأسيس لعمل ناجح‬
‫في القطاع الخاص (‪ .)González, 2004‬ومن منظور أوسع للرفاهية االجتماعية‪ ،‬فقد يقلل السماح لألفراد بشراء‬
‫الرعایة عالية الجودة التي یریدونها ویستطیعون الدفع مقابلها من حجم الطلب الذي ال يتم الوفاء به في هذا الخصوص‬
‫(‪.)Siskou et al., 2008‬‬
‫ومع ذلك‪ ،‬تركز المواد المنشورة في هذا الخصوص في كثير من األحيان على العواقب السلبية المرتبطة عادة‬
‫بالممارسة المزدوجة‪9:‬‬

‫ •يمكن أن تؤدي الممارسة المزدوجة إلى نظام رعاية صحية طبقي منقسم إلى مستويين‪ ،‬وفيه يقضي األطباء ذوو‬
‫الجودة العالية (الذين يستطيعون الحصول على أجر أعلى) معظم وقتهم أو وقتهم بالكامل في القطاع الخاص‪،‬‬
‫بينما يصبح األطباء ذوو الجودة المنخفضة هم فقط مقدمي الخدمات في المستشفيات والمرافق الطبية العامة‪.‬‬
‫ً‬
‫ملحوظا بين الرعاية التي يحصل عليها األغنياء وتلك التي يحصل عليها الفقراء‪ .‬ويتوقف‬ ‫والنتيجة ستكون تفاو ًتا‬
‫مدى ظهور نظام طبقي منقسم إلى مستويين على األجر النسبي للطبيب في القطاعين العام والخاص‪ ،‬إلى جانب‬
‫قدرة الحكومة على تنظيم الممارسة الخاصة للمهنة على نحو مالئم‪.‬‬
‫ •يمكن أن تؤدي الممارسة المزدوجة إلى تقديم دعم عام ضمني للممارسة الخاصة إذا استخدم مقدمو الخدمات‬
‫المرافق العامة للكشف على مرضى خصوصيين أو جلبهم‪.‬‬
‫ •يمكن أن تعزز الممارسة المزدوجة زيادة الطلب على الرعاية أو الحث عليه‪ ،‬وهذا يعني زيادة معدالت االستفادة‬
‫من الرعاية المقدمة في القطاع الخاص‪ ،‬وذلك ألن األطباء في القطاع العام يحيلون المرضى إلى عياداتهم‬
‫الخاصة‪ ،‬حيث يتم عادة طلب المزيد من الخدمات وسداد تكلفتها على أساس رسوم مقابل خدمات‪.‬‬

‫الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق‬

‫البيئة الحالية‬
‫طب ًقا للوائح الحالية لوزارة الصحة ونقابة األطباء‪ ،‬فإنه بمجرد وصول األطباء إلى درجة االستشاري وتسجيل ذلك لدى‬
‫نقابة األطباء‪ ،‬فإنه يُسمح لهم بمزاولة المهنة في القطاع الخاص في المناطق الجغرافية التي يقدمون فيها الرعاية في‬
‫القطاع العام‪ .‬وبما أن التقييد الجغرافي ال يُع َمل به عادة‪ ،‬فإن األطباء بشكل عام هم من يقررون الطريقة أو الموعد أو‬

‫‪ 9‬راجع )‪"Hipgrave and Hort (2013‬؛ و‪ Hipgrave‬و‪ Nachtnebel‬و)‪Hort (2013‬؛ و )‪Anthony et al. (2014‬؛ ‪Siskou et al.‬و‬
‫)‪(2008‬؛ و‪ Savedoff‬و)‪Gottret (2008‬؛ و)‪.Lewis (2000‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪34‬‬

‫المكان الذي يقدمون فيه الرعاية في القطاع الخاص حسب رغبتهم‪ .‬وغالبًا ما يفحص األطباء المرضى في النظام العام‬
‫صباحً ا‪ ،‬سواء في المستشفيات أو مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬ويكرّ سون بقية اليوم للممارسة الخاصة (العمل الخاص)‬
‫(‪ .)Moore et al., 2014; Anthony et al., 2014‬ويتفاوت الوقت الذي يتم قضاؤه في القطاع العام‪ ،‬ولكن‬
‫تفيد التقارير ذات الصلة بأنه ال يكون سوى عدد قليل من الساعات أو في بعض الحاالت ال يتم قضاء أي وقت على‬
‫اإلطالق قبل مغادرة األطباء للعمل في أماكن القطاع الخاص‪ .‬ويحتفظ معظم األطباء بعيادات خاصة بهم‪ ،‬إال أن‬
‫بعضهم يعمل في مستشفيات خاصة و‪/‬أو مجموعات خاصة و‪/‬أو عيادات استشارية‪.‬‬

‫أجر األطباء‬
‫يتم تعيين األطباء وأطباء األسنان والصيادلة مباشرة بعد التخرج مركزيًا من خالل مجلس الوزراء‪ ،‬وبالتالي يصبحون‬
‫مؤهلين للحصول على راتب حكومي مدى الحياة‪ ،‬فضالً عن معاش عام مضمون عند التقاعد‪ .‬وبمجرد إكمال الطبيب‬
‫المتدرّ ب للتدريب األساسي ما قبل السريري والسريري‪ ،‬إلى جانب عام أو عامين من الممارسة العامة في إطار برنامج‬
‫ُعاودَ ة التدريبية‪/‬اإلقامة الطبية في المستشفى‪ ،‬باإلضافة إلى العام المطلوب من الخدمة في عيادة الرعاية الصحية‬ ‫الم َ‬
‫ً‬
‫األولية‪ ،‬فإنه يسجل لدى نقابة األطباء ويصبح مؤهال لمزاولة المهنة في القطاع الخاص‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فعند هذه النقطة‪،‬‬
‫يختار العديد من األطباء مواصلة تعليمهم للتخصص في مجال فرعي محدد من تخصصات الطب أو الجراحة‪ ،‬مثل‬
‫أمراض األعصاب أو جراحة المسالك البولية‪.‬‬
‫يتفاوت مستوى أجر الطبيب حسب الدرجة الوظيفية وطول مدة الخدمة‪ .‬وبسبب تحصيلهم التعليمي‪ ،‬يبدأ معظم‬
‫األطباء بمستوى مرتفع نسبيًا في جداول األجور الحكومية‪ .‬ويحصل األطباء على راتب إضافي نظير التدريس في كلية‬
‫الطب‪ ،‬حيث يتم اعتبارهم أيضًا ضمن موظفي وزارة التعليم العالي‪.‬‬
‫عالوة على ذلك‪ ،‬يتفاوت الراتب إلى حد ما حسب األقدمية ومستوى التعليم‪ ،‬ولكن ليس حسب التخصص‪ ،‬أو‬
‫عدد ساعات العمل في القطاع العام‪ ،‬أو جودة الخدمات المقدمة ‪ -‬بمعنى أنه ال توجد عالقة ُتذكر بين األداء والتخصص‬
‫ومستويات األجور في القطاع العام‪.‬‬
‫يحصل األطباء على رواتبهم مباشرة من وزارة المالية في حكومة إقليم كوردستان‪ .‬وال يتحكم مسؤولو‬
‫المستشفيات في رواتب األطباء العاملين في مستشفياتهم‪ ،‬كما أن وسائلهم تكون محدودة ج ًدا للمكافأة مقابل قيام الطبيب‬
‫بعمل جاد وشاق أو تخفيض أجر طبيب ال يعمل بشكل مُنتج أو بأداء جيد‪ .‬وينطبق األمر ذاته المتعلق بمحدودية السلطة‬
‫أيضًا على مسؤولي الصحة في المديريات‪ ،‬والذين يشرفون على أطباء الرعاية الصحية األولية العاملين في مراكز‬
‫الرعاية الصحية األولية في مناطقهم‪.‬‬
‫عند التقاعد‪ ،‬يحصل جميع األطباء المسجلين لدى نقابة األطباء على معاش تقاعدي ال يرتبط أيضًا بالعدد الفعلي‬
‫لساعات أو سنوات العمل في القطاع العام على مدى فترة الخدمة‪.‬‬
‫ً‬
‫في القطاع الخاص‪ ،‬يتقاضى األطباء أجرهم بشكل دائم تقريبًا نقدا من المرضى أو أسرهم‪ .‬ويتفاوت المبلغ الذي‬
‫يتم تقاضيه حسب الطلب على خدمات معينة وحسب مقدم الخدمة ذاته بصفة فردية‪ ،‬ولكن يمكن أن يبلغ عدة أضعاف‬
‫المبلغ الذي يتم فرضه في القطاع العام‪ .‬ومن المفترض أن تكون الرسوم المفروضة في القطاع الخاص أقل من مقدار‬
‫ما محدد‪ ،‬ولكن يقال إن هذه القاعدة ال يتم تفعيلها على اإلطالق تقريبًا‪ .‬ولسوء الحظ‪ ،‬ال توجد بيانات ثابتة عن الرسوم‬
‫أو مقدار الدخل الذي يحصل عليه األطباء في القطاع الخاص‪.‬‬
‫يجب على جميع البلدان التي تعالج إشكاليات الممارسة المزدوجة أن تواجهها في سياق أنظمتها وحاالتها‬
‫الخاصة‪ .‬وفي إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬يتضمن هذا الواقع‪:‬‬

‫•نقص مستقبلي متوقع في األطباء لتلبية الطلب في القطاع العام‬ ‫ ‬

‫•توقعات السكان بأن تكون جميع الخدمات مجا ًنا تقريبًا في القطاع العام‬ ‫ ‬
‫•تقاضي األطباء أجورً ا أقل بكثير في القطاع العام مقارنة بالقطاع الخاص‬ ‫ ‬
‫•موازنات عامة مُقيدة بشكل بالغ بدرجة تعوقها عن الوفاء بجميع المطالب المفروضة عليها‬ ‫ ‬
‫•أزمة في النواحي األمنية والميزانية جلبها تنظيم داعش ونجم عنها مشردون داخليًا والجئون‪.‬‬ ‫ ‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪35‬‬

‫القطاع الخاص‬
‫يزاول أطباء إقليم كوردستان — العراق العاملون في القطاع الخاص المهنة في أحد األماكن األربعة التالية‪ :‬عيادات‬
‫خاصة صغيرة؛ وعيادات متعددة األطباء (تكون غالبًا عبارة عن مرافق متطورة تضم غر ًفا وأجهزة حديثة متعددة)؛‬
‫ومستشفيات خاصة‪ ،‬والتي تختلف في الحجم ومدى التطور؛ وشراكات بين القطاعين العام والخاص‪ .‬وقد بدأت‬
‫الشراكات بين القطاعين العام والخاص في شكل عيادات استشارية تستخدم العيادات العامة و‪/‬أو أماكن في المستشفيات‬
‫في فترة ما بعد الظهر‪ ،‬فضالً عن أجنحة شبه خاصة في المستشفيات العامة‪ .‬وفي العيادات االستشارية في فترة ما‬
‫بعد الظهر بعد انتهاء ساعات العيادات العامة‪ ،‬يستخدم األطباء مباني العيادات العامة لتقديم الرعاية للمرضى‪ .‬وهناك‬
‫يمكنهم فرض رسوم ثابتة تحددها وزارة الصحة‪ ،‬والتي تزيد كثيرً ا عن رسوم القطاع العام‪ ،‬ولكنها أقل من رسوم‬
‫القطاع الخاص‪ .‬ويبدو أن هذا النهج يسعد المرضى ألنهم يحصلون على رعاية جيدة بسعر أقل من ذلك الذي يتم دفعه‬
‫في القطاع الخاص‪ .‬فالمرضى يدفعون ‪ ٪20‬من الرسوم‪ ،‬بينما تدفع وزارة الصحة النسبة المتبقية البالغة ‪10.٪80‬‬

‫قيود السياسة‬
‫سيواجه صناع القرار في إقليم كوردستان — العراق الذين يسعون إلى معالجة إشكالية الممارسة المزدوجة عد ًدا من‬
‫التحديات الخاصة بهذه الممارسة‪ .‬وفي الوقت نفسه‪ ،‬سیواجھون أیضًا التحدیات أو القیود التالیة الشائعة عمومًا في أي‬
‫إصالح للقطاع الصحي في إقلیم كوردستان — العراق‪.‬‬
‫البيانات‬
‫إن ما يتم جمعه من بيانات بشكل روتيني أو إتاحته بسهولة لصناعة القرار في إقليم كوردستان — العراق هو قدر‬
‫ضئيل ج ًدا من البيانات‪ .‬ولتحقيق أهداف النظام الصحي الخاص بها على المدى الطويل‪ ،‬ستحتاج وزارة الصحة إلى‬
‫معالجة هذه الفجوة المعلوماتية‪ .‬وتشمل البيانات األساسية الالزمة في هذا السياق لكل من القطاعين العام والخاص‬
‫على حد سواء ما يلي‪:‬‬

‫•عدد المرضى الذين يتم فحصهم في مركز أو مستشفى‬ ‫ ‬

‫•مقدم الرعاية والتشخيص وسبب الزيارة‬ ‫ ‬
‫•عدد الساعات التي عملها كل مقدم رعاية في اليوم‬ ‫ ‬
‫•عدد المرضى الذين فحصهم كل مقدم رعاية‬ ‫ ‬
‫•عدد العمليات أو اإلجراءات الجراحية التي يجريها كل مقدم رعاية‬ ‫ ‬
‫•احتياجات القطاع العام من األطباء حسب التخصص‪.‬‬ ‫ ‬

‫في القطاع العام‪ ،‬عادة ما تكون البيانات التي يتم جمعها عبارة عن إحصاءات بسيطة لعدد المرضى الذين يتم‬
‫فحصهم؛ ثم يتم تجميع إجمالي هذه األعداد على مستوى المحافظات‪ .‬ولدى معظم مراكز الرعاية الصحية األولية‬
‫وجميع المستشفيات أجهزة كمبيوتر‪ ،‬لكنها ال تستخدم بشكل فعّال‪ ،‬وال يتم نقل البيانات الرقمية إلى مستودع مركزي‪.‬‬
‫وال يتم جمع بيانات بشكل روتيني حول عدد الساعات التي يقضيها األطباء كل على حدة في تقديم الرعاية أو عدد‬
‫العمليات واإلجراءات الجراحية التي يجرونها‪ .‬ونظرً ا ألن نظام التمويل قائم على الميزانية‪ ،‬فال توجد بيانات تتعلق‬
‫بالمدفوعات أو األجر‪ .‬ومن شأن بيانات مثل المذكورة أعاله‪ ،‬والتي تتوفر عادة في بلدان أخرى‪ ،‬تسهيل إمكانية تحديد‬
‫إنتاجية الطبيب وجودة خدمته‪ ،‬ومن ثم ربط تلك المتغيرات بالمقابل الذي يتم الحصول عليه في حالة الرغبة في ذلك‪.‬‬
‫ثمة افتقار تام لبيانات من القطاع الخاص توضح بالتفصيل عدد الساعات التي يعملها األطباء‪ ،‬وعدد اإلجراءات‬
‫أو العمليات الجراحية التي يجرونها ونوعها‪ ،‬ومقدار ما يتقاضاه األطباء‪ .‬ومن شأن هذه البيانات أن تتيح مقارنة‬
‫األسعار بين القطاعين العام والخاص‪ ،‬وحساب المبلغ الذي يمكن لألطباء جنيُه في كل قطاع‪ ،‬وإجراء مقارنات تتعلق‬
‫بجودة الرعاية ووقت االنتظار في كل قطاع‪ ،‬وتحليل مدى انتشار الممارسة المزدوجة‪.‬‬
‫القدرة التنظيمية واإلدارية في وزارة الصحة‬
‫تتطلب اإلصالحات في مجالي التمويل والممارسة المزدوجة لألطباء نظامًا تنظيميًا قويًا‪ .‬ويشكل غياب مثل هذا النظام‬
‫عقبة كبيرة أمام اإلصالح‪ .‬فالقدرة الحالية لوزارة الصحة على تنظيم نظام الرعاية الصحية تتسم بكونها محدودة‪.‬‬

‫ً‬
‫استجابة لألزمة المالية الناجمة عن غزو تنظيم داعش للعراق وتدفق عشرات اآلالف‬ ‫‪ 10‬تم إغالق أجنحة الخدمة شبه الخاصة في أوائل عام ‪ 2015‬وذلك‬
‫من الالجئين والمشردين داخليًا‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪36‬‬

‫فالوزارة لديها عدد محدود من الموظفين المدربين والموارد‪ ،‬فضالً عن عدد قليل من األنظمة التنظيمية المعمول بها‪.‬‬
‫ومتداع للسقوط‪ ،‬وال توجد به تقريبًا‬
‫ٍ‬ ‫بل إن المبنى الذي تقع فيه وزارة الصحة حاليًا ال يالئم اإلدارة الحديثة‪ .‬فهو قديم‬
‫قاعات للمؤتمرات‪ ،‬ويفتقر إلى اتصال جيد باإلنترنت‪.‬‬
‫تتفاقم التحديات اإلدارية على كل من المستوى الوطني ومستوى المحافظات من خالل نظام توظيف قومي‬
‫للموظفين الجدد ال يؤدي إلى شغل الوظائف بموظفين مؤهلين‪ .‬ووف ًقا للفريق اإلداري الذي قابلناه بوزارة الصحة‪ ،‬فإن‬
‫ما ال يقل عن ثلث القوى العاملة الموجودة في مكتب وزارة الصحة في محافظة أربيل ال يتمتع بالمهارة الكافية ألداء‬
‫المهام الموكلة إليهم‪.‬‬
‫إدارة المستشفيات‬
‫في الوقت الراهن‪ ،‬عادة ما تدار المستشفيات من قبل أطباء مرموقين لم يتم تدريبهم رسميًا على اإلدارة‪ .‬وباإلضافة‬
‫إلى ذلك‪ ،‬فإن مديري المستشفيات ال يتمتعون بسلطة كافية على الموظفين أو الميزانيات أو اإلنفاق االستثماري‪ .‬وإذا‬
‫لم يتمكن المديرون من تعيين الموظفين الذين سيعملون تحت إمرتهم أو مكافأة األطباء أو معاقبتهم على أدائهم‪ ،‬فإن‬
‫تطبيق أي قواعد سيكون صعبًا‪ .‬ولمعالجة إشكالية الممارسة المزدوجة وعدد من اإلشكاليات األخرى المرتبطة بكفاءة‬
‫المستشفيات‪ ،‬سيحتاج مديرو المستشفيات كل على حدة إلى مزيد من االستقالل والسلطة‪.‬‬
‫جودة الرعاية‬
‫في يومنا هذا‪ ،‬يسعى األفراد إلى الحصول على الرعاية في القطاع الخاص بصفة جزئية ألنهم يعتقدون بأنهم‬
‫سيحصلون على رعاية أفضل‪ ،‬وذلك من حيث أوقات االنتظار وأداء األطباء على حد سواء‪ .‬وإذا كانت حكومة إقليم‬
‫كوردستان قادرة على التعامل بشكل فعال مع إشكالية الممارسة المزدوجة‪ ،‬فسيتوجب عليها تحسين جودة الرعاية في‬
‫القطاع العام (والتصور الذي يحمله الجمهور تجاه جودة القطاع العام)‪ ،‬مما يعني تحسين الكفاءة ودقة التوقيت الذي يتم‬
‫فيه تقديم الرعاية‪ ،‬فضالً عن جودة الرعاية نفسها‪.‬‬
‫التمويل‬
‫بدون زيادة مخصصات الموازنة العامة المخصصة إلصالح الممارسة المزدوجة‪ ،‬يصعب تصور إمكانية تحقيق‬
‫إصالح فعّال طويل األجل في مجال الممارسة المزدوجة‪ .‬وسيلزم توفير مخصصات أكبر للوصول بمرتبات القطاع‬
‫العام الخاصة باألطباء إلى مستوى أكثر تشابهًا مع مرتبات القطاع الخاص إذا ما أريد تحفيز األطباء على تركيز‬
‫مزاوالتهم لهذه المهنة في القطاع العام‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬من الممكن تصميم برامج ال تؤثر على الميزانية في السنوات القليلة‬
‫األولى من اإلصالح بحيث ال تحتاج هذه العملية إلى االنتظار حتى يتم ضمان توفير مخصصات الميزانية‪.‬‬
‫كما ذكرنا ساب ًقا‪ ،‬فإن ميزانية حكومة إقليم كوردستان تتعرض في الوقت الراهن لضغوط شديدة‪ :‬فكثيرً ا ال تصل‬
‫األموال التي تقدمها الحكومة المركزية في بغداد في الوقت المناسب‪ ،‬كما أن احتياجات الميزانية الجديدة‪ ،‬الناجمة عن‬
‫النفقات األمنية الالزمة للتعامل مع تنظيم داعش فضالً عن الالجئين والمشردين داخليًا‪ ،‬كبيرة‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪37‬‬

‫نتائج مناقشات مجموعات تركيز من األطباء‬

‫األساليب‬
‫لتكملة المناقشات األولية التي أجريت مع أطباء في وقت سابق في خريف عام ‪ ،2013‬عقدت مؤسسة راند ست‬
‫مجموعات تركيز لمناقشة األوضاع ذات الصلة مع حوالي ‪ 150‬طبيبًا خالل األسبوع البادئ بيوم ‪ 8‬ديسمبر ‪.2013‬‬
‫وقد تم تصميم مجموعات التركيز بهدف جمع معلومات عن سلوك األطباء والتفضيالت المتعلقة بالعمل في القطاعين‬
‫العام و‪/‬أو الخاص على حد سواء‪( .‬انظر الملحق "ب" للحصول على نص "استبيان مجموعة التركيز")‪ .‬وقد عقدنا‬
‫مجموعتي تركيز في كل محافظة من المحافظات الرئيسية الثالث — السليمانية وأربيل ودهوك‪ .‬وفي كل محافظة‪،‬‬
‫كنا نسعى إلى التحدث إلى األطباء المقيمين األقدم واألطباء االستشاريين‪ .‬وكما توقعنا‪ ،‬ال يزاول األطباء األصغر س ًنا‬
‫(كبار األطباء المقيمين) بصفة عامة المهنة في القطاع الخاص‪ ،‬في حين أن جميع االستشاريين تقريبًا لديهم عياداتهم‬
‫الخاصة أو يعملون في مستشفيات خاصة أو االثنين معًا‪ .‬كذلك‪ ،‬كان العديد من االستشاريين يعملون بهيئة التدريس في‬
‫كليات الطب‪ .‬وقد تم إعداد أسئلة مجموعة التركيز خالل محادثاتنا مع األطباء في وقت سابق من هذا العام‪ .‬كما أجرينا‬
‫اختبارً ا ميدانيًا لمشروع االستبيان في نوفمبر ‪ ،2013‬ونقحنا األسئلة وف ًقا لذلك‪.‬‬
‫في بداية كل مجموعة تركيز‪ ،‬أوضح فريق مؤسسة راند أن وزارة الصحة ووزارة التخطيط طلبتا منه جمع‬
‫معلومات لدراسة خيارات السياسة المتعلقة بالممارسة المزدوجة بشكل أفضل‪ ،‬والتي بدورها من شأنها أن تساهم في‬
‫تحسين نظام الرعاية الصحية‪ .‬وقد ذكرنا أن الغرض من مجموعات التركيز كان يتمثل في زيادة استيعاب عادات‬
‫األطباء وتفضيالتهم المتعلقة بالممارسة المزدوجة‪ ،‬وذلك حتى نتمكن من تطوير خيارات واقعية تستند إلى أدلة بشأن‬
‫هذه المسألة لينظر فيها الوزراء‪ .‬كما شجعنا الجميع على الصراحة‪ ،‬وأكدنا للمشاركين أن المعلومات المقدمة لن ُتنسب‬
‫إلى أي فرد بشكل محدد‪ .‬وقد أوضحنا أن المشاركة باالجتماع إختيارية تمامًا‪ ،‬وأتحنا لألطباء فرصة المغادرة إذا‬
‫رغبوا في ذلك‪ .‬تجدر اإلشارة إلى أن أح ًدا لم يغادر في بداية االجتماعات‪ ،‬ولكن في بعض األحيان كان يغادر طبيب‬
‫أو آخر خالل االجتماع فقط من أجل تقديم الرعاية للمرضى‪ .‬وكان معظمهم يعود مرة أخرى إذا سمح الوقت بذلك‪.‬‬
‫وقد استمرت مجموعات التركيز بشكل عام حوالي من ساعة ونصف إلى ساعتين‪ .‬وفي محافظة أربيل‪ ،‬عُقدت‬
‫االجتماعات في مستشفى رزگاری التعليمي‪ ،‬وفي محافظة دهوك بمستشفى إزادي التعليمي‪ ،‬وفي محافظة السليمانية في‬
‫مكتب المدير العام للصحة‪ .‬وكان األطباء المشاركون يتألفون من مجموعة واسعة من التخصصات‪ ،‬والتي شملت أطباء‬
‫من جميع األعمار ومن الجنسين‪ .‬فقد كان المشاركون مزيجً ا تمثيليًا جي ًدا من األطباء‪ .‬وكان قرابة نصفهم من األطباء‬
‫االستشاريين‪ ،‬وجميعهم تقريبًا لديهم مزاوالتهم المهنية الخاصة؛ أما النصف اآلخر فكانوا أطباء في أواخر العشرينيات‬
‫أو أوائل الثالثينيات من العمر‪ ،‬والذين كانوا يستكملون برنامج اإلقامة التدريبي الخاص بهم (أي كانوا من كبار األطباء‬
‫المقيمين)‪ .‬وباستثناء نادر‪ ،‬لم يكن كبار األطباء المقيمين يعملون في القطاع الخاص‪ .‬وتراوح حجم المجموعات ما‬
‫بين ‪ 50‬مشار ًكا تقريبًا (مجموعة واحدة) إلى مجموعات تتألف من ثمانية إلى ‪ 15‬مشار ًكا‪ ،‬وهذا كان المعتاد‪ .‬وتحدث‬
‫المشاركون بصراحة‪ ،‬وبدوا أنهم كانوا يقدرون إتاحة الفرصة لهم للمساهمة في عملية وضع السياسات‪.‬‬

‫النتائج‬
‫الوقت المستغرق في العمل‬
‫الوقت المستغرق في العمل في القطاع العام‪ :‬مثل جميع الموظفين العاملين في القطاع العام‪ ،‬من المتوقع أن‬
‫يعمل األطباء ‪ 35‬ساعة في األسبوع‪ ،‬حسب اللوائح المنظمة‪ 11.‬وألن معظم األطباء يعملون خمسة أيام في األسبوع‪،‬‬
‫فإن متطلب العمل لمدة ‪ 35‬ساعة يُقصد منه العمل من الساعة ‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا لمدة خمسة أيام في األسبوع‪،‬‬
‫والبقاء تحت الطلب لمدة يومين إلى ثالثة أيام في الشهر لفترات زمنية تبلغ ‪ 24‬ساعة‪.‬‬

‫‪ 1 1‬ما تقتضيه اللوائح التنظيمية هو ‪ 35‬ساعة‪ ،‬لكن العديد من األطباء لديهم فكرة ضئيلة عن المتطلب الرسمي‪ .‬فكثير من الذين يعملون خمسة أيام في األسبوع‬
‫قد ال يعرفون حتى أن ساعات العمل الرسمية في األسبوع هي ‪ 35‬ساعة بدالً من ‪ 30‬ساعة‪ ،‬ألنهم يعملون ساعات أقل بكثير من الساعات الرسمية المحددة‬
‫(وهو أمر يحمل داللة بسيطة في هذه المرحلة)‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪38‬‬

‫وجدنا أيضًا‪ ،‬في العديد من الحاالت‪ ،‬أن عدم كفاية عدد األجنحة الجراحية قد ساهم في عمل بعض األطباء‬
‫لساعات أقل من الساعات المحددة‪ .‬وتختلف ساعات عمل أطباء الطوارئ تمامًا‪.‬‬
‫في السياق ذاته‪ ،‬ال يمكن التنبؤ بمواعيد العمل الخاصة باألطباء أعضاء هيئة التدريس بشكل خاص‪ .‬فهم يقسمون‬
‫وقتهم بين الجامعة والمستشفى ومزاوالتهم المهنية الخاصة‪ .‬وكما سنناقش أدناه‪ ،‬فقد أدى نمط الممارسة المجزأة هذا‬
‫إلى حياة مضطربة لدى هؤالء األطباء‪ .‬وقد صرح العديد من األطباء بأنهم سيتخلون بسعادة عن الممارسة أو المزاولة‬
‫المهنية الخاصة لتحقيق المزيد من االستقرار وحياة أكثر تواز ًنا في القطاع العام إذا تمت زيادة األجر الذي يتقاضونه‬
‫في القطاع العام‪.‬‬
‫الوقت المستغرق فعل ًيا في العمل في القطاع العام‪ .‬سألنا المشاركين في مجموعة التركيز عن مقدار الوقت‬
‫الذي يقضونه في القطاع العام قبل التوجه إلى ممارسة مهنية خاصة أو عيادة استشارية‪ .‬وقد تفاوتت اإلجابات‪ ،‬ولكن‬
‫المشاركين بوجه عام قالوا إنهم يقضون حوالي أربع ساعات أو أقل يوميًا في القطاع العام‪ .‬وعندما طرحنا السؤال ذاته‪،‬‬
‫أجاب كبار األطباء المقيمين‪ ،‬وهم أطباء كانوا ال يزالون في مرحلة التدريب‪ ،‬أنه برغم التفاوت‪ ،‬فإن معظم األطباء‬
‫يقضون أقل من ثالث ساعات في اليوم في المستشفى قبل مغادرتهم إلى عياداتهم الخاصة‪ .‬وفي الواقع‪ ،‬أفاد بعض‬
‫األطباء بأنهم يقضون ساعة أو أقل في المستشفيات العامة‪ ،‬وأن بعضهم ال يحضر لممارسة واجبات عمله في القطاع‬
‫العام إال نادرً ا‪ .‬كما أنه كلما زاد عُمر الطبيب وزادت خبرته واكتسب سمعة أكبر كطبيب‪ ،‬قل مقدار الوقت الذي من‬
‫المرجح أن يقضيه في القطاع العام‪ 12.‬عالوة على ذلك‪ ،‬يقضى المتخصصون في المتوسط وق ًتا أقل في المستشفيات‬
‫العامة من زمالئهم أطباء الممارسة العامة‪.‬‬
‫وكثيرً ا ما ذكر المشاركون بأن النظام الحالي‪ ،‬والذي يذهب فيه األطباء إلى أعمالهم الخاصة في فترة ما بعد‬
‫الظهر‪ ،‬ليس هو الحال دائمًا‪ .‬فقبل حرب الخليج األولى‪ ،‬كان األطباء يعملون بشكل روتيني من الساعة ‪ 8‬صباحً ا إلى‬
‫‪ 4‬مساءً‪ .‬وكان عدد قليل منهم فقط لديه عياداته الخاصة‪ .‬أما بعد حرب الخليج األولى‪ ،‬فكان الوضع السياسي مضطربًا‪،‬‬
‫ولم تكن بغداد تدفع رواتب األطباء بشكل موثوق لبعض الوقت‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬تحول األطباء إلى خيارات الممارسة‬
‫المهنية الخاصة لدعم أسرهم‪.‬‬
‫الدافع للمشاركة في الممارسة المزدوجة‬
‫تمثل الدافع األساسي في كسب المزيد من المال‪ :‬على صعيد عام تقريبًا‪ ،‬كان السبب األول الذي ذكره‬
‫المشاركون فيما يتعلق بلجوئهم إلى الممارسة المزدوجة هو الحاجة إلى كسب المزيد من المال‪ .‬فقد رأى الجميع أن‬
‫األجور التي يدفعها القطاع العام ال تكفي ببساطة إلعالة أسرهم‪ .‬كما كان العديد من األطباء متزوجين من طبيبات‬
‫أخريات‪ ،‬ولكن المشاركين أشاروا إلى أن هذه األسر أيضًا كان تمر بأوقات صعبة للغاية‪ .‬وكان الجميع يعرف أن‬
‫األطباء يمكنهم كسب أضعاف الراتب الذي يتقاضونه في القطاع العام من القطاع الخاص أو من العمل في عيادات‬
‫استشارية أو كليهما معًا‪ .‬ولم نحاول التحقق من هذا التفاوت‪ ،‬ولكن بدا أن هناك تباي ًنا بدرجة كبيرة حسب التخصص‬
‫وكل طبيب على حدة‪.‬‬
‫األسباب الثانوية‪ :‬نادرً ا ما كان كسب المزيد من المال هو السبب الوحيد الذي تم ذكره للجوء إلى الممارسة‬
‫المزدوجة‪ .‬فقد تم ذكر عوامل أخرى باستمرار عبر مختلف مجموعات التركيز التي عقدناها‪ .‬وشملت هذه العوامل‬
‫ما يلي‪:‬‬

‫ •عدم كفاية المرافق والمعدات في القطاع العام‪ :‬في كثير من الحاالت‪ ،‬ذكر األطباء بأنهم سيكونون سعداء بالعمل‬
‫لساعات أطول في المستشفيات العامة‪ ،‬ولكن المرافق الالزمة للقيام بوظائفهم بشكل جيد لم تكن متاحة لهم‪.‬‬
‫وأشاروا إلى القلة البالغة في عدد غرف الفحص وغرف العمليات بدرجة يتعذر معها تلبية احتياجات األطباء‪،‬‬
‫وعدم كفاية المختبرات‪ ،‬وعدم كفاية أسرَّ ة المستشفيات‪ ،‬وضعف توفر أحدث األجهزة واللوازم‪.‬‬

‫‪ 1 2‬بدا أن األطباء في محافظة السليمانية كانوا يميلون إلى قضاء المزيد من الوقت في القطاع العام مقارنة بأقرانهم في محافظة دهوك أو‬
‫أربيل‪ ،‬ولكن هذا النمط قد يكون فقط نتيجة لعينة صغيرة من األطباء الذين صادف أن أجرينا مقابلة معهم‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪39‬‬

‫ •عدم توفر الخدمات المساعدة للمرافق في القطاع العام طوال اليوم‪ :‬أشار األطباء إلى أنه حتى لو أرادوا العمل‬
‫لساعات أطول‪ ،‬فإنهم ال يستطيعون توفير الرعاية الالزمة بسبب إغالق أدوات الخدمات المساعدة الالزمة‬
‫للقيام بوظائفهم‪ ،‬مثل المختبرات وأجهزة األشعة السينية‪ ،‬يوميًا بحلول الساعة ‪ 1‬ظهرً ا‪ .‬ولن يتمكن العديد من‬
‫المختصين من تقديم الرعاية الجيدة ما لم تتوفر هذه الخدمات أيضًا‪.‬‬
‫ •تدفقات المرضى‪ :‬كان األطباء بوجه عام يشعرون بأنه يُطلب منهم فحص العديد من المرضى في الساعة بشكل‬
‫يفوق ما هو مالئم لتوفير الرعاية المناسبة‪ .‬وتفاوت عدد المرضى الذين يتم فحصهم بشكل كبير حسب ما إذا كان‬
‫الطبيب من كبار األطباء المقيمين أم طبيبًا استشاريًا‪ ،‬وفي كلتا الحالتين كان العدد دائمًا أكثر مما ينبغي‪ .‬فعلى‬
‫سبيل المثال‪ ،‬أفاد كبار األطباء المقيمين في محافظة دهوك بفحص ‪ 200‬إلى ‪ 300‬مريض طوال ‪ 24‬ساعة‬
‫في غرفة الطوارئ‪ .‬بينما كان األطباء المقيمون في عيادة الطب الباطني يفحصون ما بين ‪ 50‬إلى ‪ 60‬مريضًا‬
‫في فترة زمنية تبلغ أربع ساعات — أي بمعدل حوالي ‪ 12‬إلى ‪ 15‬مريضًا في الساعة‪ .‬وفي مستشفى رزگاری‬
‫في محافظة أربيل‪ ،‬أفاد اختصاصي األشعة بأنهم كانوا يحاولون إجراء ‪ 30‬عملية فحص عن طريق التصوير‬
‫بالرنين المغنطيسي (‪ ،)MRI‬و‪ 20‬أشعة بالموجات فوق الصوتية في فترة تبلغ أربع ساعات‪ .‬كما كان قسم‬
‫األنف واألذن والحنجرة (‪ )ENT‬من أكثر أقسام العيادات الخارجية ازدحامًا‪ .‬فكان اختصاصيو األنف واألذن‬
‫والحنجرة يفحصون ما بين ‪ 160‬إلى ‪ 180‬مريضًا في أربع ساعات يوميًا — أي بمعدل حوالي ‪ 15‬مريضًا‬
‫في الساعة‪ .‬وفي المقابل‪ ،‬فإن عدد المرضى الذين يتم فحصهم في الساعة في القطاع الخاص أقل بكثير‪ ،‬ويتم‬
‫التحكم في ذلك بشكل أفضل‪ .‬ونتيجة لذلك‪ ،‬اعتقد األطباء الذين التقينا بهم أنه يمكنهم توفير رعاية أفضل وأكثر‬
‫مهنية في القطاع الخاص‪.‬‬
‫ •طاقم التمريض‪ :‬ذكر األطباء في جميع المناطق أن طاقم التمريض غير كافٍ‪ ،‬ولم يتم تدريبهم بشكل جيد‪،‬‬
‫ويفتقرون إلى الحافز والمهارات‪ .‬وبطبيعة الحال‪ ،‬ال ينطبق هذا على جميع أفراد التمريض في اإلقليم‪ .‬ومع‬
‫ذلك‪ ،‬فإن طاقم التمريض في جميع المرافق العامة تقريبًا لديهم مهارات أقل من المستوى القياسي المطلوب‬
‫لتوفير الحد األدنى من الرعاية الكافية‪ .‬وقد اعتقد األطباء أن طاقم التمريض في المرافق الخاصة أفضل بكثير‪.‬‬
‫فاألجور المرتفعة تساهم في جذب العاملين األفضل جودة في مجال التمريض‪ ،‬وتلبية متطلبات األطباء‪ ،‬فضالً‬
‫ً‬
‫تحفيزا‪.‬‬ ‫عن الحصول على خدمات أكثر‬
‫سبل تحسين القطاع العام‬
‫طلبنا من المشاركين في مجموعات التركيز أن يقترحوا طر ًقا لتحسين قطاع المستشفيات العامة‪ .‬ولم يكن من المستغرب‬
‫أن تعكس إجاباتهم األسباب الموصوفة أعاله الختيار االنخراط في الممارسة المزدوجة‪ .‬وكانت المسائل المتعلقة بجودة‬
‫الرعاية وكفاية المرافق مذكورة أوالً بشكل دائم تقريبًا‪ ،‬تليها المخاوف المتعلقة بعمليات المعالجة واإلدارة‪.‬‬
‫جودة الرعاية‬
‫•التمريض‪ :‬تحسين الرعاية التمريضية‪.‬‬ ‫ ‬
‫•الخدمات المساعدة‪ :‬تحسين المختبرات؛ ففي الوقت الراهن‪ ،‬غالبًا ما تكون النتائج غير صحيحة أو غير متسقة‬ ‫ ‬
‫مع ما يالحظه األطباء‪.‬‬
‫•تدفقات المرضى‪ :‬تقليل تدفقات المرضى إلى المستوى الذي يفحص فيه األطباء فقط العدد الذين يمكن توفير‬ ‫ ‬
‫رعاية جيدة الجودة له من المرضى‪.‬‬
‫•األسرّ ة‪ :‬توفير المزيد من أسرّ ة المستشفيات والمزيد من الغرف لفحص المرضى‪.‬‬ ‫ ‬
‫•األدوية‪ :‬القيام بعمل أفضل لضمان توفر األدوية واألجهزة الطبية عند اللزوم‪.‬‬ ‫ ‬
‫مشكالت اإلدارة‬
‫ •نظام التعيين‪ :‬تطبيق نظام للتعيين‪.‬‬
‫ •األوصاف الوظيفية‪ :‬تزويد الجميع في قطاع الصحة العامة بوصف وظيفي لوظيفته‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪40‬‬

‫ •اإلحالة‪ :‬تطبيق نظام إحالة أفضل‪ .‬وهذه إشكالية تتعلق بكل من الجودة واإلدارة على حد سواء‪ .‬ونظرً ا ألن‬
‫عيادات الرعاية األولية غالبًا ما تكون غير كافية أو يُفترض بأنها غير كافية‪ ،‬فإن المرضى يأتون مباشرة إلى‬
‫المستشفيات عندما ال يكونون في حاجة إلى هذه العيادات بالفعل‪ .‬وهذا يمثل عب ًئا بال ًغا على المرافق ويفرض‬
‫على األطباء فحص عدد كبير من المرضى يفوق العدد المناسب‪13.‬‬

‫ •السجالت‪ :‬رأى األطباء أن حفظ السجالت غير كافٍ‪ ،‬واقترحوا أن يتحول إقليم كوردستان — العراق إلى‬
‫السجالت اإللكترونية‪.‬‬
‫ •إبقاء المستشفيات مفتوحة لساعات أطول‪ :‬رأى العديد من األطباء الذين تدربوا وعملوا في الخارج بأنه يجب فتح‬
‫المستشفيات لعدد ساعات أطول بكثير‪ .‬فالمرافق في الخارج تعمل على مدار الساعة يوميًا‪ ،‬كما اق ُترح بأن تفعل‬
‫معظم المرافق الموجودة في إقليم كوردستان — العراق الشيء نفسه‪.‬‬
‫مستويات الرواتب‬
‫سألنا المشاركين في مجموعات التركيز الست عن مستوى الراتب الالزم لتحفيز األطباء على العمل في القطاع العام‬
‫لساعات أطول‪ .‬وتفاوتت اإلجابات حسب الموقع والتخصص واألقدمية‪ .‬وقد بدا أن العامل األكثر أهمية هو التخصص‪.‬‬
‫وفي كثير من األحيان‪ ،‬بدا أن األطباء يتبارون ويقارنون بين بعضهم البعض في هذا الخصوص‪ .‬فعلى سبيل المثال‪،‬‬
‫إذا أراد اختصاصي طب باطني الحصول على راتب يبلغ ‪ 8000‬دوالر شهريًا‪ ،‬فسيطلب الجراح ‪ -‬الذي يرى نفسه‬
‫يستحق أكثر من ذلك ‪ -‬راتبًا يبلغ مثالً ‪ 10000‬دوالر شهريًا‪( .‬في هذا القسم‪ ،‬جميع مستويات الرواتب المعطاة هي‬
‫رواتب شهرية إجمالية ما لم ينص على خالف ذلك‪ ).‬وغالبًا ما كان رد األطباء في هذا الخصوص يتمثل في نطاق‬
‫راتب يتراوح مثالً بين ‪ 10000‬إلى ‪ 15000‬دوالر في الشهر‪ ،‬وذلك حسب عبء العمل‪ ،‬أو كانوا يقولون إن المبلغ‬
‫المطلوب يتوقف على عدد ساعات العمل وما إذا كان بإمكانهم الحفاظ على ممارستهم أو مزاولتهم المهنية الخاصة‪.‬‬
‫وكان هناك شعور عام باإلحباط إزاء حقيقة تقاضي جميع التخصصات نفس الراتب تقريبًا‪ ،‬وأن األطباء الذين يفحصون‬
‫مرضى أكثر ويعملون بجد أكبر ولساعات أطول ال تتم مكافأتهم ماليًا على ذلك‪.‬‬
‫يلخص الجدول (‪ )1-3‬الراتب الشهري الذي رأى جميع األطباء في مختلف التخصصات بأنه ضروري‬
‫لتحفيزهم على العمل بدوام كامل في القطاع العام‪ .‬وكان الجميع يسعون للحصول على زيادات كبيرة عن المرتبات‬
‫الحالية‪ ،‬والتي تبلغ ‪ 1200‬دوالر تقريبًا شهريًا‪ ،‬إلى مستويات ضعف هذا المبلغ على األقل‪.‬‬
‫نظرً ا ألن عد ًدا كبيرً ا نسبيًا من المشاركين الذين ردوا على أسئلتنا كانوا ممارسين عموميين‪ ،‬فقد عرضوا‬
‫الصورة األوضح‪ .‬وبوجه عام‪ ،‬رأى كل من األطباء المقيمين واالستشاريين أن راتبًا يتراوح بين ‪ 2000‬و‪3000‬‬
‫دوالر أمريكي شهريًا (بزيادة قدرها ‪ 1800 - 800‬دوالر أمريكي) يكفي لتحفيز الممارسين العموميين على مدار‬
‫ساعات العمل الكاملة المطلوبة طوال األسبوع (‪ 35‬ساعة أسبوعيًا)‪ .‬وقد فضل العديد من األطباء العمل لساعات أطول‬
‫(على سبيل المثال‪ ،‬من ‪ 42‬إلى ‪ 50‬ساعة في األسبوع) للحصول أيضًا على مرتبات أعلى (على سبيل المثال‪ ،‬من‬
‫‪ 4000‬إلى ‪ 5000‬دوالر شهريًا للممارسين العموميين)‪ .‬وبدا أن األطباء يعتقدون بأن راتب الجراح يجب أن يكون‬
‫حوالي ‪ 10000‬دوالر شهريًا أو أكثر‪ .‬ولكن‪ ،‬مرة أخرى‪ ،‬فضَّل معظم األطباء العمل لساعات أطول للحصول على‬
‫أجر أكبر‪ .‬وعندما استفسرنا عن نوع االلتزام الزمني المطلوب لتحفيز األطباء على العمل بدوام كامل في القطاع العام‪،‬‬
‫لم يجب معظم األطباء عن هذا السؤال‪ .‬وبدالً من ذلك‪ ،‬قالوا إنهم يفضلون العمل لساعات أطول (من الساعة ‪ 8‬صباحً ا‬
‫إلى الساعة ‪ 4‬عصرً ا‪ ،‬أو حتى من الساعة ‪ 8‬صباحً ا إلى الساعة ‪ 6‬مساءً) للحصول على زيادة أكبر في الراتب‪ .‬وكان‬
‫الشعور السائد بأن الطبيب يحتاج إلى تحقيق مستوى معين من الدخل ويفضل الوصول إلى هذا المستوى من خالل‬
‫العمل في القطاع العام فقط‪ ،‬األمر الذي يتطلب العمل لساعات أطول أيضًا‪.‬‬

‫‪ 13‬في تقارير سابقة لنا (‪ ،Moore et al., 2014‬و‪ّ ،)Anthony et al., 2014‬‬
‫وثقنا هذه اإلشكاليات وقدّمنا توصيات عديدة لتحسين نظام الرعاية‬
‫األولية‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪41‬‬

‫الجدول (‪)1-3‬‬
‫األجر المطلوب مقابل العمل بدوام كامل عبر المناطق والتخصصات‬

‫إجمالي األجر في الشهر‬

‫(بالدوالر األمريكي حاليًا)‬ ‫عدد الساعات في األسبوع‬ ‫عدد الساعات في اليوم‬ ‫التخصص‬ ‫الموقع‬ ‫مستوى األقدمية‬

‫‪ 3000–2000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫ممارس عام‬ ‫أربيل‬ ‫أطباء مقيمون‬

‫‪ 3000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 4‬عصرً ا‬

‫‪ 4000–3000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬

‫‪ 4000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 4‬عصرً ا‬ ‫ممارس عام‬ ‫دهوك‬

‫‪ 6000–5000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫طبيب أطفال‬

‫‪ 10000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫طبيب جراح‬

‫‪ 3000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫ممارس عام‬ ‫السليمانية‬

‫‪ 10000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫طبيب جراح‬

‫‪ 10000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫اختصاصي توليد‪/‬طبيب‬

‫أمراض نساء‬

‫‪ 4000–3000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 4‬عصرً ا‬ ‫ممارس عام‬ ‫أربيل‬ ‫استشاريون‬

‫‪ 10000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫طبيب جراح‬

‫‪ 20000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫طبيب باطني‬

‫‪ 20000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫اختصاصي أشعة‬

‫‪ 40000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬

‫‪ 15000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫طبيب أنف وأذن وحنجرة‬

‫‪ 12000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫اختصاصي أمراض عصبية‬

‫‪ 5000–4000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫ممارس عام‬ ‫دهوك‬

‫‪ 10000–9000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫طبيب جراح‬

‫‪ 4500‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫طبيب باطني‬

‫‪ 10000–9000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 2‬ظهرً ا‬ ‫اختصاصي توليد‪/‬طبيب‬

‫أمراض نساء‬

‫‪ 5000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫ممارس عام‬ ‫السليمانية‬

‫على األقل ‪ 10000‬دوالر‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫طبيب جراح‬

‫أمريكي‬

‫‪ 5000‬دوالر أمريكي‬ ‫‪50‬‬ ‫‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 6‬مساء‬ ‫اختصاصي أشعة‬

‫أشارت الغالبية العظمى من األطباء (أكثر من ‪ )%80‬إلى أنه إذا كان األجر أعلى والموارد متاحة لتمكينهم من‬
‫أداء وظائفهم‪ ،‬فإنهم سيفضلون العمل في القطاع العام فقط ألنهم يسعون إلى تحقيق توازن أفضل بين العمل والحياة‬
‫ورؤية الرعاية بجودة أعلى في القطاع العام‪ ،‬بمعنى وجود مقدار أكبر من الرعاية وإمكانيات أفضل للتعامل مع‬
‫الحاالت المعقدة‪ .‬وقد كانت هذه النقطة مشتركة في جميع مجموعات التركيز‪ ،‬بغض النظر عن أقدمية المجموعة أو‬
‫المحافظة‪.‬‬
‫وتتفق هذه النتائج بشكل عام مع مسح استقصائي أجرى في عام ‪ 2011‬وتم تقديمه في "المؤتمر الدولي إلصالح‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪42‬‬

‫وتطوير نظام الرعاية الصحية في إقليم كوردستان في أربيل في فبراير ‪ 14."2011‬وفي هذا المسح‪ ،‬أفاد ‪ %87‬من‬
‫األطباء بأنهم يفضلون العمل لساعات أطول (من ‪ 8‬صباحً ا إلى ‪ 5‬مساءً) مقابل تقاضي أجر يتراوح بين ‪ 5000‬إلى‬
‫‪ 10000‬دوالر أمريكي شهريًا‪ .‬وقد كشف مسح استقصائي أجرته مديرية التخطيط بوزارة الصحة مؤخرً ا بعد عقد‬
‫مجموعات التركيز (حكومة إقليم كوردستان‪ )2015 ،‬أن ‪ %16‬من األطباء أرادوا زيادة بنسبة ‪ ،٪100‬و‪ %16‬أرادوا‬
‫زيادة بنسبة ‪ ،%150‬و‪ %40‬أرادوا زيادة أكثر من ‪.%200‬‬
‫إذا قام أحد الباحثين بإجراء بحث على نتائج الوقت المستغرق في العمل اليوم مقابل عدد ساعات العمل والطلبات‬
‫المتعلقة بالرواتب لتحفيز الممارسين العموميين على العمل طوال األسبوع بالكامل‪ ،‬فسيتضح له عدد من العوامل (انظر‬
‫الملحق "ج" للتحليل الفني للنتائج)‪:‬‬

‫•في الوقت الحاضر‪ ،‬يتقاضى الممارسون العموميون أجرً ا مقابل العمل ‪ 35‬ساعة أسبوعيًا لكنهم يعملون أقل من‬ ‫ ‬
‫نصف هذا المقدار‪ ،‬مما يؤدي إلى نقص هائل في الكفاءة وإهدار كبير في ميزانية القطاع العام‪.‬‬
‫•إذا عمل الممارسون العموميون الموظفون في القطاع العام ‪ 35‬ساعة‪ ،‬فسيكون عدد الممارسين الالزمين لتوفير‬ ‫ ‬
‫نفس مستوى الخدمة التي ُتق َّدم اليوم حوالي نصف إجمالي الموظفين منهم اليوم‪.‬‬
‫•من أجل توفير نفس المستوى من الخدمات‪ ،‬فإن المبلغ الواجب زيادته في الميزانية المخصصة لخدمات‬ ‫ ‬
‫الممارسين العموميون في القطاع العام لتمويل رواتب أعلى لهؤالء األطباء الممارسين بهدف تحفيزهم على‬
‫العمل لمدة ‪ 35‬ساعة سيتم تعويضه جزئيًا من خالل عدم الحاجة إلى توظيف نفس العدد الكبير من األطباء الذي‬
‫كان يتم توظيفه من قبل‪.‬‬
‫•نظرنا في حالة الممارسين العموميين ببعض التفصيل‪ ،‬حيث كان لدينا معظم بيانات هذه المجموعة‪ .‬وتبلغ‬ ‫ ‬
‫مستويات رواتب الممارسين العموميين حاليًا حوالي ‪ 1200‬دوالر في الشهر‪ ،‬والتي كانوا يعملون نظيرها‬
‫حوالي ‪ 15‬ساعة في األسبوع (‪ 60‬ساعة في الشهر)‪ .‬وقد اكتشفنا أيضًا من خالل االستنباط من الردود (انظر‬
‫الملحق "ج") أن تحفيز الممارسين العموميون للعمل على مدار المدة الزمنية المطلوبة أسبوعيًا البالغة ‪ 35‬ساعة‬
‫(‪ 144‬ساعة في الشهر) سيستلزم منحهم راتبًا بقيمة ‪ 2000‬إلى ‪ 3000‬دوالر في الشهر (‪ 2500‬دوالر في‬
‫المتوسط‪ ،‬وف ًقا لما ذكره االستشاريون واألطباء المقيمون على حد سواء)‪ .‬وقد فضل العديد من األطباء العمل‬
‫لساعات أطول (على سبيل المثال‪ ،‬من ‪ 40‬إلى ‪ 50‬ساعة في األسبوع) للحصول على مرتبات أعلى (على سبيل‬
‫المثال‪ ،‬من ‪ 4000‬دوالر إلى ‪ 5000‬دوالر شهريًا للممارسين العموميين)‪.‬‬

‫باستخدام األرقام السابقة‪ ،‬يمكننا تقدير منحنى العرض لخدمات الممارسين العموميين وحساب متوسط المبلغ‬
‫الذي ينبغي زيادته في موازنة هؤالء الممارسين في القطاع العام من أجل تزويد المستشفيات ومراكز الرعاية الصحية‬
‫األولية بهؤالء األطباء بالمستويات الحالية‪ .‬وفي حالة رفع الرواتب الشهرية إلى ‪ 2500‬دوالر‪ ،‬فربما سيكون لدى‬
‫كاملة في األسبوع‪ .‬وهذا تقريبًا يعادل ضعف المبلغ الذي يتقاضونه‬‫ً‬ ‫الممارسين العموميين استعداد للعمل لمدة ‪ 35‬ساعة‬
‫اآلن‪ ،‬وهو المبلغ الذي بمقابله قد يرغبون في العمل قرابة ضعف المدة الزمنية التي يعملونها حاليًا في القطاع العام‪.‬‬
‫وإذا ظلت جميع األمور األخرى على نفس الوضع (أي إذا ظلت اإلنتاجية كما هي وتم تقديم نفس إجمالي عدد ساعات‬
‫عمل الطبيب) وإذا تم وضع هذه السياسة‪ ،‬فلن تحتاج المرافق العامة سوى حوالي نصف عدد الممارسين العموميين‬
‫الذين يتم توظيفهم حاليًا‪ ،‬حيث سيعمل كل منهم ضعف المدة الزمنية تقريبًا التي يتم العمل بمقدارها حاليًا‪ .‬ومع ذلك‪،‬‬
‫يتعين على وزارة الصحة رفع رواتب الممارسين العموميين لتحقيق هذه النتائج‪15.‬‬

‫لزيادة فهم تأثيرات الميزانية‪ ،‬قمنا بتغيير الراتب الالزم لتحفيز الممارسين العموميين على العمل لمدة ‪ 35‬ساعة‬
‫كاملة من ‪ 2500‬دوالر أمريكي إلى ‪ 3000‬دوالر أمريكي‪ ،‬واحتساب زيادات ميزانية وزارة الصحة الالزمة لخدمات‬
‫الممارسين العموميين وذلك من أجل تزويد المرافق بهؤالء األطباء الممارسين بالمستويات الحالية‪ .‬وبمرتب شهري‬
‫قدره ‪ 2500‬دوالر أمريكي‪ ،‬فإنه إذا قدم األطباء نفس عدد ساعات العمل التي يقضونها اليوم‪ ،‬فإن الميزانية اإلجمالية‬

‫المرجع "‪."Taher, 2011‬‬ ‫‪ 14‬‬

‫‪ 15‬كما ُذكر في أماكن عديدة‪ ،‬فإن حقيقة احتياج وزارة الصحة إلى عدد أقل من األطباء لتوفير نفس عدد ساعات العمل الذي توفره في الوقت الحالي ال‬
‫تعني أن هذا هو العدد األمثل‪ .‬فاألطباء في العديد من المرافق العامة يعملون بأعباء مفرطة‪ ،‬وبسبب نقص األجهزة أو المرافق واألدوات المساعدة‪ ،‬فإنهم ال‬
‫يكونون منتجين على النحو المطلوب‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪43‬‬

‫المخصصة لخدمات الممارسين العموميين في إقليم كوردستان — العراق ستنخفض فعليًا بحوالي ‪ .%10‬وفى‬
‫المقابل‪ ،‬فإنه سيتعين رفع ميزانية خدمات الممارسين العموميين بنسبة ‪ %7‬و‪ %24‬إذا تعين رفع المرتبات إلى‪2750‬‬
‫أو ‪ 3000‬دوالر أمريكي على التوالي‪.‬‬
‫توضح هذه الممارسة ما يلي‪:‬‬

‫‪1 .1‬تعد الزيادة الالزمة في الميزانيات لتحقيق الكفاءة أقل بكثير مما يُعتقد حاليًا‪ ،‬حيث يتم القضاء على عدم الكفاءة‬
‫من خالل تقليل عدد الممارسين العموميين الذين يتم توظيفهم‪.‬‬
‫‪2 .2‬تكون الزيادات المطلوبة في الميزانية حساسة للغاية لمقدار الزيادة في رواتب الممارسين العموميين‪.‬‬
‫‪3 .3‬يلزم إجراء مسح استقصائي على نطاق أوسع وبصورة أكثر رسمية يتناول تفضيالت األطباء و‪/‬أو إجراء‬
‫بحث بشأن تحديد المعايير الالزمة إلجراء حسابات دقيقة قبل أن يتسنى وضع السياسة النهائية على نحو دقيق‪.‬‬

‫إننا نحذر من أن نسبة زيادة الرواتب (بالنسب المئوية) من المستويات الحالية والالزمة للوصول إلى ‪ 35‬ساعة‬
‫عمل من جانب الممارسين العموميين هي أقل بكثير من تلك الخاصة باالختصاصيين‪ ،‬مثل الجراحين‪ ،‬الذين طلبوا‬
‫زيادات رواتب أعلى بكثير من تلك الخاصة بالممارسين العموميين للعمل ‪ 35‬ساعة في األسبوع‪ .‬وفي الوقت الراهن‪،‬‬
‫يعمل الجراحون أيضًا‪ ،‬في المتوسط‪ ،‬ساعات أقل من ساعات عمل الممارسين العموميين‪ .‬وبالتالي‪ ،‬سيلزم توفير‬
‫زيادة أكبر بكثير في المرتبات والميزانيات لتحفيز الجراحين وغيرهم من االختصاصيين للعمل بدوام كامل‪ ،‬وذلك‬
‫مقارنة بالزيادة المطلوبة لصالح الممارسين العموميين‪ .‬وبعبارة أخرى‪ ،‬فإن مقدارً ا أصغر بكثير من إجمالي الزيادة‬
‫في الميزانية لتحفيز الجراحين على العمل ‪ 35‬ساعة في األسبوع سيقابله توظيف عدد أقل منهم مما هو عليه الحال‬
‫بالنسبة للممارسين العموميين‪.‬‬
‫ف من غرف الفحص أو أسرَّ ة المستشفيات أو الخدمات‬ ‫علمنا أيضًا من مجموعات التركيز أنه ال يوجد عدد كا ٍ‬
‫المساعدة لتمكين األطباء‪ ،‬بما في ذلك الممارسون العموميون‪ ،‬من العمل بالعدد المطلوب من الساعات ألن نقص‬
‫الموارد يختلف حسب المرفق الصحي‪.‬‬
‫باختصار‪ ،‬أفاد األطباء بأنهم يفضلون العمل حصرً ا في القطاع العام إذا كان بإمكانهم الحصول على راتب‬
‫أعلى‪ ،‬على الرغم من حقيقة أن الراتب األعلى في القطاع العام سيظل أقل بكثير من الراتب الذي يمكن الحصول‬
‫عليه في القطاع الخاص‪ .‬ويبدو واضحً ا أن وزارة الصحة قادرة على تلبية احتياجاتها من القوى العاملة بعدد أقل‬
‫من األطباء‪ ،‬حيث يعمل كل منهم لعدد أطول من الساعات‪ ،‬وينتهي المطاف بنظام أكثر كفاءة‪ .‬ومن خالل تنفيذ هذه‬
‫التغييرات‪ ،‬يحتاج صانعو السياسات إلى تنسيق التغييرات الحادثة في موارد المستشفيات‪ ،‬مثل األسرَّ ة والمرافق‬
‫المساعدة والخدمات األخرى الالزمة لألطباء للعمل لساعات أطول‪.‬‬
‫إن البيانات الالزمة لتحديد احتياجات الطبيب والراتب والزيادات في الميزانية بشكل دقيق حسب مجموعة‬
‫التخصصات ليست متاحة حاليًا‪ .‬وتكمن إحدى وسائل الحصول على معلومات حول احتياجات األطباء في إجراء مسح‬
‫استقصائي شامل عبر مجموعات التخصصات حتى يتسنى القيام بشكل أكثر دقة بحساب زيادات الرواتب والميزانية‬
‫التي ستحتاج إليها كل مجموعة تخصص لتحقيق السياسة المطلوبة‪ .‬وبما أن األطباء قد يقبلون أقل مما قد يطلبون على‬
‫األرجح مقابل العمل لمدة ‪ 35‬ساعة كاملة في األسبوع‪ ،‬فينبغي النظر إلى النتائج بحذر وأن تتم الزيادات على مراحل‬
‫الكتساب خبرة حقيقية فيما يتعلق بتأثير زيادات الرواتب على سلوك األطباء‪ .‬وألن الممارسين العموميين هم المجموعة‬
‫األكبر‪ ،‬فربما يكون قد تم تمثيلهم بعدد أكبر في العينات للحصول على أفضل فكرة ممكنة حول ماهية مستوى الراتب‬
‫الذي يمكن من خالله استنباط عدد ساعات العمل في القطاع العام‪ .‬وينبغي أن يشمل المسح االستقصائي المفصل أيضًا‬
‫األطباء في التخصصات المختلفة‪ .‬ويمكن أيضًا النظر في الفرق في األجر بين الممارسين العموميين واالختصاصيين‬
‫واحتسابه على أساس فرق األجور الحاصل في بلدان أخرى و‪/‬أو من خالل النظر في اإلجراءات المتبعة الحتساب‬
‫متوسط األجر على أساس مقاييس معينة‪ ،‬مثل مقاييس القيمة النسبية المستخدمة لتحديد معدالت أجور األطباء في‬
‫الواليات المتحدة‪16.‬‬

‫المرجع "‪".Berenson et al., 2010‬‬ ‫‪ 16‬‬

 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪44‬‬

‫اشتراط فترة خدمة لدى القطاع العام قبل السماح بالممارسة المهنية الخاصة‬
‫ساهمت مجموعات التركيز أيضًا في استثارة المشاركين والحصول على آرائهم بشأن مطالبة األطباء بالعمل مدة‬
‫خدمة محددة في القطاع العام قبل السماح بمزاولة المهنة في القطاع الخاص‪ .‬وكان المعنيون على استعداد لقبول هذا‬
‫األمر كتغيير في السياسة المتبعة في هذا الخصوص‪ ،‬واعتقدوا أنه نتيجة لذلك‪ ،‬سيكون األطباء مدربين بشكل أفضل‬
‫عند الشروع في عالج مرضى عيادات أو مستشفيات خاصة‪ .‬وحتى األطباء المقيمين‪ ،‬الذين كانوا أكثر عرضة للتأثر‬
‫بالسياسة الجديدة مقارنة باألطباء الذين وصلوا بالفعل إلى منصب استشاري‪ ،‬رأوا أن هذا الشرط مقبول‪ .‬ومع ذلك‪،‬‬
‫فإنهم اعتقدوا أنه ينبغي أن تكون هناك مرحلة تنفيذ تدريجي للحد من اآلثار الواقعة على األطباء الذين التحقوا للتو‬
‫بكلية الطب‪ .‬وكان من الواضح أيضًا أنه تلزم مزامنة السياسة الجديدة مع تدريب التخصص‪ .‬ومن شأن هذه السياسة‬
‫أن تعطي بعض االستقرار للنظام وأن تسمح لوزارة الصحة بالتخطيط بشكل أفضل لتلبية االحتياجات في القطاع العام‪.‬‬
‫وألن عدد األطباء المدربين‪ ،‬في الوقت الحاضر‪ ،‬هو تقريبًا نفس عدد األطباء الذين يتقاعدون أو يتوقفون عن ممارسة‬
‫المهنة (‪ ،)Anthony et al، 2014‬فإن التأثير العام لن يكون كبيرً ا ولكن سيكون مفي ًدا في بعض خيارات السياسة‬
‫الموضحة أدناه‪.‬‬

‫ُنهج السياسة‬
‫معايير القرارات‬
‫قبل دراسة أفضل خيارات السياسة المتاحة لحكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وضعنا معايير التخاذ القرارات لنحكم من خاللها‬
‫على الخيارات بصورة منفردة أو من خالل مزجها مع سياسات أخرى‪ .‬وينبغي أن تتضمن المعايير األساسية الدرجة‬
‫التي تساعد من خاللها السياسة في تحقيق األهداف القومية الخاصة بالرعاية الصحية في حكومة إقليم كوردستان‪.‬‬
‫ويشمل هذا ضمان أن يتسم خيار السياسة بما يلي‪:‬‬

‫•قابل للتطبيق بسهولة وجدوى‬ ‫ ‬

‫•يحد من التعقيد التنظيمي (أي يعمل على زيادة الجدوى)‬ ‫ ‬
‫•يتيح المساواة (أي ال يعزز نظام الرعاية الصحية المنقسم إلى مستويين)‬ ‫ ‬
‫•يعزز الكفاءة‬ ‫ ‬
‫•يقلل من نفقات الميزانية العامة‬ ‫ ‬
‫•يضمن تقديم األطباء لخدمات عالية الجودة بالقدر المالئم في القطاع العام‬ ‫ ‬
‫•يعزز التحسينات في مجال جودة الرعاية‪.‬‬ ‫ ‬

‫وقد استخدمنا هذه المعايير كأساس لتقييم خيارات السياسة الموضحة أدناه‪.‬‬

‫ُنهج السياسة‬
‫استنا ًدا إلى المواد المنشورة ذات الصلة وطبيعة أنظمة تمويل القطاع الصحي في حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬حددنا أربعة‬
‫ُنهج ممكنة وغير متبادلة لسياسة حصرية لمعالجة اإلشكاليات المتعلقة بالسياسة المزدوجة‪17:‬‬

‫•إتاحة تطور السوق دون فرض قيود على الممارسة المزدوجة‪.‬‬ ‫ ‬

‫•فرض قيود قانونية و‪/‬أو تنظيمية تحد من الممارسة المزدوجة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•استخدام الحوافز لتوجيه أو تخفيف الجوانب السلبية للممارسة المزدوجة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•تحسين جودة الرعاية في القطاع العام‪18.‬‬ ‫ ‬

‫ً‬
‫شموال لهذه الخيارات‪ ،‬انظر الفصل الرابع من المرجع ‪.Anthony et al., 2014‬‬ ‫للحصول على وصف أكثر‬ ‫‪ 17‬‬

‫يتم تناول جودة الرعاية بمزيد من التفصيل في الفصل الرابع من هذا التقرير‪ .‬ولذلك‪ ،‬لم تناقش بالتفصيل هنا‪.‬‬ ‫‪ 18‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪45‬‬

‫في بحث سابق لنا (‪ ،Anthony et al., 2014‬الصفحات ‪ ،)47–44‬قمنا بفحص مجموعة كاملة من ُنهج‬
‫السياسة ذات الصلة ببعض التفصيل‪ .‬وهنا نقيّد مناقشتنا على مجموعة البدائل الممكنة‪ ،‬أي تلك التي يمكن أن يبدأ إقليم‬
‫كوردستان — العراق في تنفيذها خالل العام المقبل‪.‬‬
‫كما هو مبين‪ ،‬فإن النهج األول للسياسة‪" ،‬إتاحة تطور السوق"‪ ،‬سيكون له تأثير بسيط أو لن يكون له تأثير مطل ًقا‪،‬‬
‫وسيسمح للقطاع الخاص بالظهور استجابة لقوى السوق‪ .‬وهذا يعني االستمرار في دفع راتب لألطباء الذين ينخرطون‬
‫في الممارسة المزدوجة نظير مشاركتهم في القطاع العام‪ ،‬كما هو الحال اليوم‪ .‬وهذا يحافظ بصورة أساسية على‬
‫الوضع الراهن‪ .‬وإذا تم اتباع هذه السياسة‪ ،‬إما بقصد أو بسبب قوة االستمرار‪ ،‬فإنها ستؤدي بالتأكيد إلى نظام رعاية‬
‫صحية طبقي منقسم إلى مستويين‪ .‬فاألشخاص الذين يستطيعون دفع تكاليف الحصول على الرعاية من القطاع الخاص‬
‫حظا‪ .‬ومن المرجح أن يقضي األطباء‬ ‫سيقومون بذلك‪ ،‬مما يجعل االعتماد على القطاع العام في هذا الخصوص األقل ً‬
‫ذوو الجودة األعلى والحاصلون على تدريب أفضل‪ ،‬والذين بإمكانهم اجتذاب مرضى القطاع الخاص‪ ،‬وق ًتا أكثر في‬
‫القطاع الخاص‪ ،‬مما يجعل الوضع الحالي أقل كفاءة بدرجة كبيرة‪.‬‬
‫سيتطلب النهج الثاني المذكور ضوابط قانونية أو تنظيمية بشأن مقدار الممارسة المسموح بها في القطاع‬
‫الخاص‪ .‬ويمكن أن تشمل سياسات محددة ما يلي‪:‬‬

‫ •اشتراط استيفاء عدد محدد من سنوات الخدمة في القطاع العام قبل السماح بالممارسة المهنية الخاصة‪.‬‬
‫وسيكون من السهل إدارة هذه السياسة وتنظيمها‪ .‬وتتشابه هذه السياسة من ناحية المقصد مع المتطلب الحالي‬
‫الذي يفرضه إقليم كوردستان — العراق بأن يقضي األطباء في مرحلة التدريب عامًا واح ًدا من الخدمة في مكان‬
‫لتقديم الرعاية األولية ليكونوا مؤهلين للتخرج بدرجة طبية معينة‪.‬‬
‫سيتم االهتمام بعض الشيء بتحديد عدد سنوات الخدمة المطلوبة وتوقيت اإلتمام في دورة تدريب الطبيب‪،‬‬
‫حيث يسعى العديد من األطباء إلى الحصول على تدريب في تخصص طبي ما بعد الحصول على لقب ممارس‬
‫عام‪ ،‬وهذا األمر يستغرق إكماله سنوات أطول‪ .‬وسيتطلب تنظيم هذا األمر توجيهات مدروسة فيما يتعلق‬
‫بالسياسة ذات الصلة‪ .‬ومن شأن هذه السياسة أن تكفل وصول أطباء جدد في القوى العاملة إلى مستوى معين‬
‫من الكفاءة والخبرة قبل السماح لهم بالممارسة المهنية الخاصة‪ .‬كما أن لهذه السياسة مبررً ا منطقيًا يتمثل في‬
‫تحمل األطباء المسؤولية المجتمعية ورد الجميل تجاه وطنهم مقابل بعض تكاليف تعليمهم‪ .‬وللتخفيف من التأثير‬
‫ُنصح بأن تكون هناك مرحلة تنفيذ تدريجي‪ .‬ومن المنظور التنظيمي‬ ‫الواقع على األطباء الذين يتم تدريبهم حاليًا‪ ،‬ي َ‬
‫والمتعلق بالتكلفة على حد سواء‪ ،‬تبدو هذه السياسة ممكنة للغاية‪19.‬‬

‫ •مطالبة األطباء باالختيار بين العمل في القطاع الخاص أو العام فقط‪ .‬تشترط بعض الدول أن يختار األطباء‬
‫العمل إما في القطاع العام أو القطاع الخاص؛ حيث ال يسمح لهم بالعمل في كليهما‪ ،‬إما كليًا أو خالل فترات‬
‫زمنية محددة فقط‪ .‬ويشير المدافعون عن هذا النهج إلى مزايا إنشاء نظام محدد بوضوح‪ ،‬يسهل إدارته وتنفيذه‬
‫نسبيًا‪ ،‬وذلك طالما أن الحكومة تتحلى باإلرادة السياسية لتطبيق هذه السياسة‪ .‬ومن ناحية أخرى‪ ،‬وفي غياب‬
‫ف من القطاع العام‪ ،‬فستؤدي هذه السياسة بشكل دائم تقريبًا إلى رعاية طبية طبقية‬ ‫حصول األطباء على راتب كا ٍ‬
‫منقسمة إلى مستويين‪ ،‬حيث يعمل األطباء األكفاء في القطاع الخاص ويقدمون رعاية أفضل لمن يستطيعون دفع‬
‫التكاليف‪ ،‬أو أن يتجاهل األطباء هذه اللوائح التنظيمية ببساطة‪ ،‬أو كال األمرين معًا‪.‬‬
‫ •فرض قيود على أساس الوقت أو الدخل أو بعض العوامل األخرى قبل السماح بالممارسة المهنية الخاصة‪.‬‬
‫بالنظر إلی نظام التمویل القائم علی المیزانیة في حکومة إقلیم کوردستان‪ ،‬وعدم توفر البیانات‪ ،‬وعدم کفایة‬
‫القدرة علی تنظیم السیاسات وإنفاذها‪ ،‬فإن السیاسات التي تعتمد علی إستراتيجيات التعويض أو الدخل نظير‬

‫‪ 1 9‬توجد التزامات مماثلة في بلدان أخرى‪ .‬ففي الواليات المتحدة‪ ،‬على سبيل المثال‪ ،‬يلتزم أولئك الذين يحصلون على تدريب تدفع أجره المؤسسة العسكرية‬
‫ودائرة الصحة العامة في الواليات المتحدة (‪ )USPHS‬وبعض البرامج االتحادية األخرى بالتعويض عن تدريبهم هذا بطريقة مماثلة عن طريق قضاء عدد‬
‫معين من السنوات في العمل داخل المؤسسة العسكرية أو الخدمة الفعلية لصالح دائرة الصحة العامة أو توفير الرعاية الطبية في مناطق محددة محرومة قبل‬
‫أن يتمكنوا من االنتقال إلى بيئات عمل أخرى‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪46‬‬

‫ العمل في القطاع العام غیر ممکنة الیوم‪ 20.‬ومع ذلك‪ ،‬سيكون من الممكن أن يُطلب من األطباء العمل لعدد‬
‫معين من الساعات‪ ،‬أو تنفيذ عدد محدد من اإلجراءات‪ ،‬أو فحص عدد محدد من المرضى في فترة زمنية محددة‬
‫في القطاع العام قبل السماح لهم بالممارسة المهنية الخاصة‪ .‬وسيكون من السهل نسبيًا إدارة هذه السياسة‪،‬‬
‫ولكنها ستتطلب نظامًا لرصد مقدار الوقت الذي يقضيه األطباء في قطاع الصحة العامة كل يوم‪ .‬لذا‪ ،‬توجد‬
‫أنظمة بسيطة‪ ،‬مثل سجالت تسجيل الدخول أو البطاقات المغناطيسية اإللكترونية أو أجهزة الرصد بالبصمة‪،‬‬
‫والتي يسهل نسبيًا تركيبها واالستفادة منها‪ .‬وكثير منها غير مكلف نسبيًا‪ ،‬ويعتقد أنه يمكن تركيبها في إقليم‬
‫كوردستان — العراق في غضون عام أو نحو ذلك‪.‬‬

‫سيستخدم النهج الثالث حوافز للتحكم في الممارسة المزدوجة وتوجيهها بطرق تتسق مع األهداف الصحية‬
‫الوطنية‪ .‬وتشمل الخيارات الواردة ضمن هذا النهج الدفع بشكل تفاضلي لنفس الخدمة المقدمة في مكان عمل عام‬
‫أو خاص أو‪ ،‬كما حدث في اآلونة األخيرة‪ ،‬حيث تم ربط األجر بمدى أداء الطبيب‪ .‬كما أصبحت ال ُنهج المتبعة‬
‫المتعلقة بدفع األجر حسب األداء‪ ،‬والتي ال تتم فيها مكافأة الموظف على كمية الخدمات المنجزة فقط ولكنها تنطوي‬
‫أيضًا على مقاييس تتعلق بمدى جودة تلك الخدمات‪ ،‬تحظى بانتشار أكبر‪ .‬وهذه النهج غير ممكنة حاليًا في إقليم‬
‫كوردستان — العراق‪ ،‬وذلك ألنها تتطلب بيانات وأنظمة غير متوفرة في اإلقليم‪ .‬ولذلك‪ ،‬فإن هذا النهج ال يُناقش في‬
‫خيارات السياسة الالحقة‪.‬‬
‫يتم تناول النهج الرابع المتمثل في "تحسين جودة الرعاية في القطاع العام" بالتفصيل في الفصل التالي‪.‬‬

‫التنفيذ المرحلي للسياسة المحددة‬

‫بغض النظر عن خيار السياسة المحدد‪ ،‬فإننا نوصي بالتدرج في التغييرات من أجل تحقيق أقصى قدر من التأثير وأدنى‬
‫قدر من تعطيل الرعاية‪ .‬ويتم فيما يلي تناول نهج منطقي مقسم إلى مراحل‪.‬‬

‫ •المرحلة األولى (العام األول)‪ :‬اإلعداد لتغيير السياسة‪.‬‬

‫ •المرحلة الثانية (األعوام من ‪ :)4-2‬طرح اإلصالحات المتعلقة بالسياسة‪.‬‬
‫ •المرحلة الثالثة (العام الخامس وما يليه)‪ :‬مراجعة السياسة وتحديثها حسب الحاجة‪.‬‬

‫في جميع خيارات السياسة‪ ،‬يُستغرق العام األول (المرحلة األولى) في تعريف أصحاب المصالح والجمهور‬
‫والقادة السياسيين بالتغييرات المقترحة وتطبيق الشروط الالزمة إلنجاح اإلصالح‪ .‬وفي المرحلة الثانية‪ ،‬والتي تستمر‬
‫ثالثة أعوام على األقل‪ ،‬يتم تطبيق اإلصالح الذي أُجري على السياسة‪ .‬وبعد اكتساب بعض الخبرة فيما يتعلق بنتائج‬
‫وتجربة اإلصالح المُقدم‪ ،‬يجري إدخال تنقيحات على السياسة في مرحلة ثالثة‪ .‬ومن األفضل أن يستند ذلك إلى‬
‫نتائج تقييم منهجي لسياسات اإلصالح المطروحة‪ .‬وبطبيعة الحال‪ ،‬يمكن مراجعة السياسات في وقت مبكر إذا دعت‬
‫الحاجة إلى ذلك‪ ،‬ولكن ينبغي أيضًا إجراء تقييم منهجي إلصالح الممارسة المزدوجة لصقل السياسات التي تم إدخالها‬
‫وتحسينها‪.‬‬
‫ّ‬ ‫َ‬ ‫ُ‬
‫وفي المرحلة التحضيرية األولى‪ ،‬وفي جميع خيارات السياسات التي يتم النظر فيها‪ ،‬نتوقع أن تنفذ اإلجراءات‬
‫التالية‪ ،‬كحد أدنى‪ ،‬بما يؤدي إلى إصالح السياسات‪.‬‬

‫‪ 20‬انظر الصفحة ‪ 46‬من المرجع "‪ "Anthony et al., 2014‬للحصول على وصف أوفى للخيارات الواردة في هذه الفئة غير الممكنة في إقليم‬
‫كوردستان — العراق‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪47‬‬

‫ •اإلعالن عن نية تغيير سياسة الممارسة المزدوجة‪ .‬كخطوة أولى‪ ،‬يجب على وزارة الصحة مراعاة إبالغ‬
‫األطباء والجمهور عن نيتها لتغيير السياسة المتعلقة بالممارسة المزدوجة‪ .‬ويجب على وزارة الصحة بعد ذلك‬
‫أن تطلب مساهمات من األطباء وغيرهم من المهنيين العاملين في القطاع الصحي وأصحاب المصلحة للتأكد من‬
‫أن تغييرات السياسة مدروسة بشكل جيد‪ ،‬وأن هناك قبوالً بها إلى أقصى حد ممكن‪ .‬وهذا أمر مهم بشكل خاص‬
‫بالنسبة لمجتمع األطباء‪ ،‬الذي قد يرفض أي دعوة للتغيير إذا لم تتم استشارته‪.‬‬
‫ •تنفيذ التغييرات الالزمة إلصالح الممارسة المزدوجة بنجاح‪ .‬ستعتمد التغييرات اإلجرائية المطلوبة على‬
‫السياسات المختارة‪ ،‬ولكنها ستتضمن بالتأكيد الشروط األساسية التالية إلصالح السياسة بنجاح‪:‬‬
‫ –اعتماد نظام لجمع البيانات الالزمة لتنفيذ التغييرات التي تمت الموافقة عليها بشأن السياسة (مثل ساعات‬
‫العمل في اليوم)‪ .‬وستحتاج وزارة الصحة إلى تطوير طريقة لتتبع ساعات العمل اليومية في جميع مستشفيات‬
‫القطاع العام ومراكز الرعاية الصحية األولية‪ .‬ويمكن تحقيق ذلك من خالل استخدام سجالت ساعات العمل‬
‫التي يتم التوقيع عليها أو الساعات الميقاتية لدوام الموظفين أو البطاقات المغناطيسية أو تسجيل الدخول‬
‫بالبصمة‪ .‬وبمجرد تطبيق النظام‪ ،‬يمكن إبالغ وزارة الصحة ببيانات التتبع إلكترونيًا بصفة أسبوعية أو كل‬
‫أسبوعين أو شهريًا‪ .‬كما يمكن لوزارة الصحة نقل هذه البيانات إلى وزارة المالية‪ ،‬والتي تدفع الرواتب‪21.‬‬

‫ –إجراء األبحاث إلعالم صانعي السياسات حول مستويات رواتب األطباء حسب التخصص‪ ،‬والتي ستكون‬
‫ضرورية لتحقيق النتائج المرجوة‪ .‬وهناك عدد من الطرق لتحقيق ذلك‪ .‬أوالً‪ ،‬يتم إجراء مسح استقصائي‬
‫تفصيلي لجمع معلومات عن ماهية مستويات األجور الالزمة لجذب األطباء في التخصصات المختلفة للعمل‬
‫لدى القطاع العام على مدى الساعات التي يجري النظر فيها‪ .‬وألن األطباء قد يقبلون بأقل من المبلغ المرجح‬
‫أن يطلبوه‪ ،‬فستكون هذه خطوة أولى‪ .‬كما أن أبحاث قياس مستويات الرواتب في إقليم كوردستان — العراق‬
‫ومقارنتها مع المستويات الموجودة في البلدان المجاورة والبلدان المماثلة ستكون مفيدة أيضًا من الناحية‬
‫المعلوماتية‪ .‬وأخيرً ا‪ ،‬وبما أنه من المرجح أن تتسم البيانات الواردة من الممارسين العموميين (المجموعة‬
‫األكبر من األطباء) بأكبر قدر من الدقة‪ ،‬فسيكون من الممكن النظر في الفروق التفاضلية الموجودة بين‬
‫األطباء المتخصصين والممارسين العموميين من خالل القياس والمقارنة مع بلدان أخرى و‪/‬أو النظر إلى‬
‫متوسط الفرق التفاضلي باستخدام طرق قياس قيمة الخدمات المختلفة‪ ،‬مثل جداول القيمة النسبية‪ 22.‬وينبغي‬
‫أن تحدث زيادات في معدالت األجور بمرور الوقت للحكم على مدى استجابة األطباء لنسب الزيادات‪ ،‬وذلك‬
‫حتى ال تتجاوز الزيادات المعدالت الالزمة لتحقيق المستويات المرغوبة للقوى العاملة‪ .‬وفي مرحلة ما عندما‬
‫تسمح أنظمة البيانات بذلك‪ ،‬ينبغي إجراء تقييم مفصل الحتياجات القوى العاملة من األطباء حسب التخصص‬
‫للمساعدة في التخطيط المستقبلي وتحسين الوفاء باالحتياجات الصحية العامة‪ ،‬فضالً عن ميزانيات المناطق‬
‫واألهداف االجتماعية‪ .‬ونالحظ أيضًا أن وزارة الصحة قد تقرر أن تدفع أجرً ا أقل نسبيًا لبعض المجموعات‬
‫المتخصصة التي بها فائض في المعروض‪ ،‬بينما تدفع أجر أعلى نسبيًا للممارسين العموميين لتحفيز عدد‬
‫أكبر من األطباء ألن يكونوا ممارسين عموميين وعدد أقل ألن يكونوا أطباء اختصاصيين‪.‬‬
‫ –الحصول على الموافقة على تغيير السياسة من مجلس الوزراء والتعهد بتوفير التمويل الالزم‪.‬‬
‫ –بدء عملية تدريب مديري المستشفيات على اإلدارة وبدء عملية منحهم سلطة أكبر في التوظيف والفصل من‬
‫العمل والمكافأة على سلوك األطباء‪.‬‬
‫ –رفع مستوى التوظيف والقدرات التنظيمية لوزارة الصحة من خالل التوظيف والتدريب‪.‬‬
‫ •اشتراط ترخيص األطباء‪ .‬وتطبيق نظام لترخيص األطباء‪ ،‬والتثقيف الطبي المستمر‪ ،‬وإعادة التأهيل لضمان‬
‫عال من الرعاية الجيدة‪ ،‬فضالً عن التأكد من أن مهارات األطباء تفي بمعيار محدد من‬ ‫الحفاظ على مستوى ٍ‬
‫معايير جودة الرعاية‪.‬‬

‫ً‬
‫فضال‬ ‫ً‬
‫مستقبال وموعد تطبيقها‪ ،‬وما إذا كان سيتم منح مديري المستشفيات السلطة في التوظيف والفصل من العمل‪،‬‬ ‫‪ 21‬تنبغي إعادة النظر في هذه السياسة‬
‫عن مستوى رواتب موظفيهم‪ ،‬بما في ذلك األطباء‪.‬‬
‫المرجع "‪".Berenson et al., 2010‬‬ ‫‪ 22‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪48‬‬

‫خيارات السياسة القابلة للتطبيق‬

‫من خالل تقیید أنفسنا بالخیارات الممکنة ‪ -‬أي تلك التي یمکن تنفیذھا في إقلیم کوردستان — العراق في غضون‬
‫سنوات قلیلة ‪ -‬واالعتماد علی المواد النظرية المنشورة في هذا الخصوص ومعرفتنا بإقلیم کوردستان والمعلومات‬
‫المستقاة من مجموعات الترکیز‪ ،‬سنتناول بالتفصيل أدناه أربعة خیارات محددة تتعلق بالسياسة المتبعة (تم تناولها‬
‫بإيجاز في الجدول ‪ )2-3‬والتي نشعر بأنھا تمثل الخیارات المعقولة المتاحة لقادة حکومة إقلیم کوردستان في هذا‬
‫الوقت‪ .‬وتجمع الخيارات بين عناصر ال ُنهج الموصوفة أعاله لتحقيق النتائج التي تفي على أفضل نحو بمعايير القرارات‬
‫التي تم توضيحها‪ .‬كما نوضح كيف يمكن تنفيذ كل خيار من هذه الخيارات‪.‬‬
‫وحيث إن هناك جانبًا سلبيًا ضئيالً للغاية يتعلق بمطالبة األطباء بالعمل لعدد محدد من السنوات في القطاع العام‬
‫قبل السماح لهم بمزاولة أعمال خاصة‪ ،‬فإننا نقوم بإدراج هذا اإلجراء المرتبط بالسياسة في جميع خيارات السياسة‬
‫األربعة التي يتم تناولها‪ .‬ويعد عدد السنوات الالزمة للوفاء بهذا الحد الزمني إجرا ًء تعسفيًا إلى حد ما‪ ،‬ولكن يمكن‬

‫الجدول(‪)2-3‬‬
‫خصائص خيارات السياسة‬

‫الخيار الثالث‪ :‬الفصل بين‬

‫العمل في القطاعين العام‬
‫الخيار الرابع‪:‬‬ ‫والخاص في فترة النهار‬ ‫الخيار الثاني‪:‬‬
‫ولكن مع السماح بالعمل الفصل التام بين العمل في‬ ‫ربط الوقت المستغرق في‬ ‫الخيار األول‪:‬‬
‫مسا ًء في القطاع الخاص القطاعين العام والخاص‬ ‫العمل باألجر‬ ‫إتاحة تطور السوق‬ ‫الخصائص‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫اشتراط الخدمة في القطاع العام لمدة ثالثة إلى خمسة‬
‫أعوام قبل السماح بالعمل في القطاع الخاص‬

‫وزارة الصحةأ‬ ‫وزارة الصحةأ‬ ‫الطبيب‬ ‫الطبيب‬ ‫صناع القرار المعنيين‬

‫نعمأ‬ ‫نعمأ‬ ‫ال‬ ‫تتحكم وزارة الصحة في عدد األطباء العاملين في القطاع ال‬
‫العام‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫منح األطباء الذين يفون بعدد ساعات العمل المطلوبة‬
‫التي تحددها وزارة الصحة مكافأة خالل فترة تدريجية‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫مسموح بذلك دائمًا‬ ‫السماح بالعمل في القطاع الخاص بعد انتهاء الخدمة في‬
‫القطاع العام‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫تقييد األطباء الذين اختاروا العمل في القطاع العام أو‬
‫الخاص باالقتصار على هذا االختيار لمدة زمنية طويلة‬
‫(على سبيل المثال‪ ،‬من ثالثة إلى خمسة أعوام)‬

‫نعم‬ ‫ال‬ ‫ال‬ ‫يتطلب األمر من وزارة الصحة زيادة عدد ساعات العمل ال‬
‫القياسية في األسبوع (على سبيل المثال‪ ،‬إلى ما يتراوح‬
‫بين ‪ 40‬و‪ 50‬ساعة)‬

‫ال‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫يمكن أن تستمر العيادات االستشارية‬

‫نعم‬ ‫غالبًا‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫سهولة التنفيذ واإلدارة‬

‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫إلى حد ما‬ ‫ال‬ ‫يتم االستفادة من الموارد المبددة في النظام الحالي‬

‫ال‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫نعم‬ ‫احتمالية انقسام الرعاية إلى مستويين طبقيين‬

‫أ يختار األطباء إما العمل في القطاع العام أو القطاع الخاص‪ ،‬واالقتصار على ذلك لعدد من األعوام‪ .‬وتكون وزارة الصحة هي صانع القرار الفعلي ألنها تحدد عدد األطباء‬
‫الذين تسمح لهم بالعمل في القطاع العام حتى في حالة رغبة المزيد من األطباء في ذلك‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪49‬‬

‫تعديله إلى مقدار مقبول يتراوح بين ثالث إلى خمس سنوات بعد استكمال الدراسات العليا في الطب العام أو الحصول‬
‫على التدريب المتخصص‪.‬‬
‫وفيما يلي خيارات أربعة نقترحها على حكومة إقليم كوردستان للنظر فيها‪:‬‬

‫•الخيار األول‪ :‬إتاحة تطور السوق‪ .‬من شأن هذا النهج أن يتيح للسوق أن يتطور كما هو اليوم مع تدخل محدود‬ ‫ ‬
‫في السياسات الحكومية‪ .‬وستواصل الحكومة دفع أجور األطباء الذين لم يعملوا عدد الساعات المطلوبة في‬
‫أسبوع العمل‪.‬‬
‫•الخيار الثاني‪ :‬ربط المدة الزمنية لساعات العمل باألجر لتحفيز الجوانب السلوكية لألطباء في هذا الخصوص‪.‬‬ ‫ ‬
‫ويقدم هذا الخيار حوافز لتشجيع األطباء على اختيار العمل على مدار عدد الساعات المطلوبة بالكامل والتي‬
‫تحددها وزارة الصحة‪ ،‬ولكن يترك القرار للطبيب بشأن ما إذا كان سيعمل في القطاع الخاص أو القطاع العام‬
‫فقط‪ ،‬أو ما إذا كان سيعمل في القطاع الخاص بعد العمل في القطاع العام‪.‬‬
‫•الخيار الثالث‪ :‬الفصل بين العمل في القطاع العام والقطاع الخاص في فترة النهار ولكن مع السماح بالعمل‬ ‫ ‬
‫مسا ًء في القطاع الخاص‪ .‬في هذا الخيار‪ ،‬يجب أن يختار الطبيب العمل إما في القطاع العام أو الخاص خالل‬
‫فترة النهار‪ ،‬ولكن يمكن أن يختار العمل في القطاع الخاص بعد انتهاء يوم العمل بالكامل في القطاع العام‪.‬‬
‫•الخيار الرابع‪ :‬الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص‪ .‬ويتطلب هذا الخيار من الطبيب أن يختار‬ ‫ ‬
‫العمل بصفة حصرية لدى أي من القطاعين العام أو الخاص وتقييد أطباء القطاع العام بهذا االختيار لمدة زمنية‬
‫محددة‪.‬‬

‫لكي يكون التغيير ناجحً ا‪ ،‬ستحتاج الحكومة إلى رصد مدى االمتثال للخيار المحدد وإنفاذه‪ ،‬األمر الذي يستلزم‬
‫إرادة سياسية كبيرة‪ .‬ومن المرجح أيضًا بشدة أن تحتاج حكومة إقليم كوردستان إلى زيادة أجور األطباء بحيث ال يسعى‬
‫األطباء كل على حدة إلى إيجاد طرق للتغلب على المتطلبات المفروضة أو عدم االمتثال لها تمامًا‪.‬‬
‫وأخيرً ا‪ ،‬يجب إصالح نظام التقاعد الحكومي بالكامل‪ .‬ونظرً ا ألن هذا نظام يشمل القطاع الحكومي بالكامل‪ ،‬فإننا‬
‫لم نتناوله في هذا التقرير‪ .‬وفي الخيار األول (إتاحة تطور السوق)‪ ،‬سيحصل األطباء على معاش تقاعدي تلقائيًا‪ .‬أما‬
‫فيما يتعلق بالخيارات الثالثة األخرى‪ ،‬فإننا نوصي بأن تستند مبالغ المعاش التقاعدي إلى سنوات الخدمة‪.‬‬

‫الخيار األول‪ :‬إتاحة تطور السوق‬

‫السياسة‪ :‬من شأن هذا النهج أن يتيح للسوق أن يتطور كما هو عليه اليوم دون تدخل في السياسات الحكومية‪،‬‬
‫ولكنه يتطلب أيضًا الخدمة في القطاع العام لمدة ثالث إلى خمس سنوات بعد أن يصبح الطبيب استشاريًا قبل السماح‬
‫بعمله في القطاع الخاص‪ .‬وسيتواصل توظيف األطباء من جانب الحكومة وسيحصلون على راتب ومعاشات تقاعدية‬
‫كما هو الحال اليوم‪.‬‬
‫وبموجب هذا الخيار‪ ،‬ستسمح حكومة إقليم كوردستان بتطور السوق‪ ،‬ولكنها ستدرس عدة تغييرات تنظيمية‬
‫لضمان الجودة والعدل في السوق‪ ،‬وخاصة لصالح لفقراء‪ .‬وقد تتضمن اللوائح التنظيمية إجراءات لضمان الجودة التي‬
‫يقدمها األطباء‪ ،‬ووضع حدود لرسوم القطاع الخاص‪ ،‬وضمان توفير الرعاية لألشخاص الذين ال يستطيعون تحمل‬
‫تكاليف الرعاية التي يوفرها القطاع الخاص‪.‬‬
‫وفي هذا النهج‪ ،‬ستستمر الممارسة المزدوجة‪ ،‬وستستمر عدم كفاءة النظام‪ ،‬ومن المرجح أن تستمر الرعاية‬
‫الطبقية المنقسمة إلى مستويين في التطور‪ .‬وهذا الخيار ال يوفر حالً ألي مشكلة من المشكالت القائمة حاليًا في إقليم‬
‫كوردستان — العراق‪ ،‬ولكنه ينطوي على أقل قدر من صنع القرار السياسي‪.‬‬
‫التنفيذ‪ :‬يعتبر هذا الخيار أسهل الخيارات التي سيتم تنفيذها‪ .‬فهو يتطلب القليل من اإلجراءات الحكومية‪ ،‬على‬
‫الرغم من أنه ينبغي تطبيق سياسات مثل وضع نظام لترخيص األطباء ووجوب استيفاء األطباء عدد محدد من سنوات‬
‫الخدمة في القطاع العام قبل السماح لهم بالعمل الخاص‪ ،‬وذلك لتمكين النظام من العمل بشكل أفضل‪ ،‬وضمان تحقيق‬
‫الحد األدنى من مستوى جودة الرعاية‪ ،‬وتطوير سبل لتلبية احتياجات الرعاية الصحية بشكل فعّال بالنسبة لألشخاص‬
‫الذين ال يستطيعون تحمل تكاليف الرعاية الخاصة‪ .‬ومن شأن هذه السياسة أن تتجنب القرارات السياسية الصعبة وأن‬
‫تواصل االتجاهات الحالية‪( .‬انظر الجدول ‪).3-3‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪50‬‬

‫الخيار الثاني‪ :‬ربط المدة الزمنية لساعات العمل باألجر لتحفيز الجوانب السلوكية لألطباء في هذا الخصوص‪.‬‬
‫السياسة‪ :‬في هذا الخيار‪ ،‬ستقدم حكومة إقليم كوردستان أجرً ا أعلى لألطباء الذين يعملون عدد الساعات‬
‫المطلوبة التي تحددها وزارة الصحة بالكامل‪ ،‬على أن يكون ذلك في صورة مكافأة في البداية ثم تتم اإلضافة إلى األجر‬
‫األساسي‪ .‬ويهدف هذا الخيار إلى االرتقاء بالنظام ليكون أكثر كفاءة من خالل تحفيز عدد أكبر من األطباء على العمل‬
‫عدد ساعات العمل المحددة بالكامل والتي تبلغ ‪ 35‬ساعة عمل أسبوعيًا (أو أي معيار آخر تحدده وزارة الصحة) قبل‬
‫انخراطهم في عمل لدى القطاع الخاص‪ .‬ويعتمد هذا الخيار على استجابة األطباء للحوافز الممنوحة لهم‪ ،‬ولكن يتيح‬
‫لهم التح ّكم في كيفية قضاء وقتهم وال يقيّدهم بأي ترتيبات تكون أطول أم ًدا‪ .‬وهو يؤدي إلى تحسين الكفاءة إلى حد‬
‫ما ولكن ليس تمامًا على نحو ما تفعل المشاركة المنفصلة بين القطاعين العام والخاص في الخيارين الثالث والرابع‬
‫أدناه‪ .‬وكما هو الحال في جميع الخيارات‪ ،‬يلزم استيفاء عدد من سنوات الخدمة لدى القطاع العام قبل أن يكون األطباء‬
‫مؤهلين للعمل في القطاع الخاص‪.‬‬
‫التنفيذ‪ :‬لتنفيذ الخيار الثاني‪ ،‬يجب على وزارة الصحة تحديد أسبوع العمل القياسي ثم حساب األجر الالزم‬
‫لتحفيز األطباء‪ ،‬حسب التخصص‪ ،‬للعمل عدد الساعات المطلوبة‪ 23.‬وينبغي أن تسترشد هذه العملية الحسابية بمسح‬
‫استقصائي تفصيلي لألطباء‪ ،‬فضالً عن القياس والمقارنة مع بلدان أو أقاليم أخرى‪ .‬وبعد السنة األولى من التحضير‬
‫لتغيير السياسة‪ ،‬سيحصل األطباء الذين يعملون عدد الساعات القياسي المطلوب (على سبيل المثال‪ 35 ،‬ساعة أو أكثر‬
‫في األسبوع) الذي تحدده وزارة الصحة على مكافأة‪ ،‬وهو ما سيزيد من األجر الصافي وليس األجر األساسي الذي‬
‫يحصل عليه األطباء بالنسبة لألعوام الثالثة األولى‪ .‬أما األطباء الذين ال يصلون إلى المستوى المطلوب‪ ،‬فلن يحصلوا‬
‫على هذه المكافأة‪ ،‬ولكنهم سيستمرون في تلقي راتبهم األساسي‪24.‬‬

‫الجدول (‪)3-3‬‬
‫خطة تنفيذ الخيار األول‬

‫العام الخامس وما يليه‬ ‫األعوام ‪4–2‬‬ ‫العام األول‬

‫ •تحديث السياسة وتنقيحها حسب االقتضاء‪.‬‬ ‫ •السماح بتطور السوق ونمو الممارسة المهنية‬
‫الخاصة‪.‬‬
‫ •السماح بالعمل في القطاع الخاص وف ًقا لتقدير‬
‫الطبيب‪.‬‬
‫ •إنشاء أنظمة لرصد الرعاية وسبل لضمان‬
‫توفير الرعاية العامة الكافية لألشخاص الذين ال‬
‫يستطيعون تحمل تكاليف الرعاية الخاصة‪.‬‬
‫•اإلعالن عن نية حكومة إقليم كوردستان لتغيير‬ ‫ ‬
‫سياسة الممارسة المزدوجة‪.‬‬
‫•إشراك مجتمع األطباء في المناقشات ذات‬ ‫ ‬
‫الصلة‪ .‬ويشمل هذا التحدث إلى نقابة األطباء‪،‬‬
‫والتي تتولى تنظيم عمل القطاع الخاص حاليًا‪.‬‬
‫•إنشاء قدرات تنظيمية لتحسين اإلشراف على‬ ‫ ‬
‫النظام‪.‬‬
‫•تطبيق نظام لترخيص األطباء‪.‬‬ ‫ ‬
‫•اعتماد نظام لجمع البيانات الالزمة لمراقبة‬ ‫ ‬
‫النظام‪.‬‬
‫•الحصول على موافقة مجلس الوزراء على‬ ‫ ‬
‫السياسة والتزامات التمويل‪ ،‬إن وجدت‪.‬‬

‫‪ 23‬كما هو موضح‪ ،‬بإمكان وزارة الصحة إجراء مسح استقصائي للمساعدة في تحديد معدالت تعويضات أو مكافآت الممارسين العموميين‪ ،‬ثم استخدام‬
‫تجارب بلدان أو جداول "مقاييس" أجور أخرى في هذا الخصوص‪ ،‬مثل متوسطات جداول القيمة النسبية للتخصصات‪ ،‬لتحديد األجر حسب التخصص ليكون‬
‫عدة أضعاف التعويض الذي يحصل عليه الممارس العام‪ .‬كما س ُتنصح وزارة الصحة بزيادة معدالت األجور على مراحل للحصول على بيانات عن العالقة‬
‫بين زيادات األجور ومشاركة األطباء في القطاع العام‪.‬‬
‫‪ 24‬يتمثل أحد بدائل نظام المكافأة في تحديد معدل أجر بالساعة حسب التخصص ثم دفع أجر األطباء حسب عدد ساعات العمل مضروبًا في معدل األجر‬
‫بالساعة‪ .‬وبالنظر إلى هيكل النظام الحالي وإمكانياته المحدودة فيما يتعلق بجمع البيانات واإلدارة‪ ،‬فإن تنفيذ هذا النظام وإدارته سيكون أمرً ا معق ًدا للغاية‪ .‬وهو‬
‫يتناقض مع نظام الخدمة المدنية الحالي ولن يزيل أي خلل في النظام الحالي‪ .‬ولهذه األسباب‪ ،‬لن يكون هذا خيارً ا حكيمًا يتعلق بالسياسة‪ ،‬ولم نقم بدراسته‬
‫بالتفصيل في هذا التقرير‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪51‬‬

‫سيتعين إنشاء نظام لتتبع ساعات العمل لتنفيذ هذا الخيار ورصد مدى االمتثال له‪ .‬وفي هذا الخيار‪ ،‬تقوم وزارة‬
‫الصحة بوضع القواعد‪ ،‬ولكن الطبيب هو صانع القرار النهائي فيما يتعلق بمقدار ساعات العمل لدى القطاع العام‬
‫(كما هو الحال في النظام الحالي)‪ .‬وسيظل األطباء يحصلون على راتب أساسي واستحقاقات التقاعد حتى لو قرروا‬
‫العمل لعدد ساعات أقل من الحد األدنى المعياري لعدد ساعات العمل في القطاع العام الذي تحدده وزارة الصحة خالل‬
‫األعوام الثالثة األولى‪.‬‬
‫في العام الرابع‪ ،‬تدعو السياسة حكومة إقليم كوردستان إلى أن تقوم فقط بدفع رواتب لألطباء الذين يستوفون‬
‫عدد الساعات المعياري ألسبوع العمل‪ .‬وفي العام الرابع أيضًا‪ ،‬ستتم زيادة األجر األساسي بالمقدار الالزم لتحفيز عدد‬
‫األطباء المطلوبين حسب التخصص في القطاع العام للعمل بمقدار عدد الساعات المحددة (أي األجر األساسي األصلي‬
‫إضافة إلى مبالغ المكافأة)‪ .‬وسيتم الدفع فقط لألطباء الذين استوفوا المعيار الذي وضعته وزارة الصحة بصورة شهرية‪.‬‬
‫ولن يحصل األطباء الذين لم يستوفوا المعيار على مكافأة (تعويض) في الشهر ذي الصلة‪ 25.‬تجدر اإلشارة إلى أنه‬
‫يمكن للفرد أيضًا استخدام مستويات المكافأة لتحفيز مجموعة مطلوبة من التخصصات الطبية‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬إذا‬
‫كان يوجد عدد قليل للغاية من الممارسين العموميين المهتمين بالخدمة لدى القطاع العام‪ ،‬فمن الممكن زيادة رواتبهم‬
‫مقارنة باألطباء االختصاصيين‪.‬‬
‫وعلى الرغم من أن هذا النهج يبدو منص ًفا إلى حد ما ويحافظ على الموارد المُهدرة وبالتالي يمكن إعادة توجيهها‬
‫نحو نفقات زيادة أجر األطباء‪ ،‬فإن مثل هذه السياسة ستشكل بعض التحديات اإلدارية والسياسية الكبيرة‪ .‬فمن الناحية‬
‫اإلدارية‪ ،‬ستحتاج وزارة الصحة إلى تحديد قواعد الحتساب ساعات العمل وتوضيح تلك القواعد لألطباء‪ .‬فعلى سبيل‬
‫المثال‪ ،‬من الممكن ‪ -‬بل وربما ينبغي ‪ -‬احتساب اإلجازة االعتيادية والمرضية ضمن ساعات العمل المطلوب استيفاؤها‬
‫في األسبوع‪ .‬وتوجد قضايا أخرى أقل وضوحً ا‪ ،‬مثل كيفية التعامل مع الوقت الذي يقضيه األطباء في التدريس بكليات‬
‫الطب‪ .‬وأخيرً ا‪ ،‬ربما يتسبب منح المزيد من اإلعفاءات في إتاحة الفرصة لحدوث تعسّف وفرض عبء إداري أكثر‬
‫صعوبة فيما يتعلق باإلنفاذ‪.‬‬
‫ثمة مصدر قلق مكافئ لما سبق أو يزيد عنه يتمثل في األطباء الذين يعملون بضع ساعات أقل من عدد الساعات‬
‫المعياري المتفق عليه‪ .‬فهم على األرجح سيطالبون ببعض التعويضات أو المكافآت في هذا الخصوص‪ ،‬وبالتالي‬
‫سيكون هناك ضغط هائل على وزارة الصحة لدفع بعض من هذه المكافآت لهؤالء األطباء‪ .‬ولجعل النظام يعمل بكفاءة‪،‬‬
‫ستحتاج وزارة الصحة إلى مقاومة هذا الضغط‪ ،‬ولكنها قد ترغب في دراسة اتباع مقياس شديد التدرج للتعامل مع هذا‬
‫الوضع بشكل أكثر عدالة‪ .‬وبالنظر إلى أن عدد ساعات أسبوع العمل القياسي تبلغ ‪ 35‬ساعة‪ ،‬فإن أحد هذه المقاييس‬
‫التي يمكن اتباعها لدفع الرواتب والمكافآت سيكون على النحو التالي‪ :‬بالنسبة لعدد الساعات األقل من ‪ 26‬ساعة عمل‬
‫في األسبوع‪ ،‬لن يحصل الطبيب على أي مكافآت؛ وبالنسبة لعدد الساعات الذي يتراوح من ‪ 26‬إلى أقل من ‪ 30‬ساعة‬
‫عمل‪ ،‬سيحصل الطبيب على ‪ %50‬من األجر األساسي؛ وبالنسبة لعدد الساعات الذي يتراوح من ‪ 30‬إلى أقل من‬
‫‪ 33‬ساعة عمل‪ ،‬سيحصل الطبيب على ‪ %70‬من األجر األساسي؛ وبالنسبة لعدد الساعات الذي يتراوح من ‪ 33‬إلى أقل‬
‫من ‪ 35‬ساعة عمل‪ ،‬سيحصل الطبيب على ‪ %85‬من األجر األساسي؛ أما بالنسبة لعدد الساعات الذي يبلغ ‪ 35‬ساعة‬
‫أو أكثر‪ ،‬سيحصل الطبيب على ‪ 100‬في المائة من األجر األساسي‪.‬‬
‫تبلغ ساعات العمل القياسية الحالية ‪ 35‬ساعة في األسبوع‪ ،‬ولكن من الواضح أن معظم األطباء الذين يعملون‬
‫في القطاع العام يعملون في الواقع عدد ساعات أقل بكثير من ذلك‪ .‬وبالتالي‪ ،‬فإن حكومة إقليم كوردستان لم تكن تحتاج‬
‫إلى عدد كبير من األطباء العاملين في القطاع العام لتوفير نفس العدد اإلجمالي لساعات خدمات القطاع العام كما هو‬
‫الحال اليوم‪ .‬ويجب على حكومة إقليم كوردستان أن تحدد معدالت أجورها بطريقة تحقق العدد المستهدف من األطباء‬
‫المطلوبين حسب كل تخصص‪ .‬وبافتراض أنه لم يتم تغيير معيار ساعات العمل األسبوعية البالغة ‪ 35‬ساعة‪ ،‬فإنه إذا‬
‫أدت معدالت األجور الجديدة إلى زيادة عدد األطباء الراغبين في العمل لدى القطاع العام (بمعنى أنهم سيفون بمقدار‬
‫عدد الساعات القياسي) عن العدد المستهدف‪ ،‬فبإمكان وزارة الصحة أن تقلل مستويات األجور‪ ،‬وهو ما سيترتب عليه‬
‫ف من األطباء للعمل‬ ‫تقليل الحوافز الممنوحة لألطباء للعمل لساعات أكثر‪ .‬وعلى العكس من ذلك‪ ،‬إذا لم يتوفر عدد كا ٍ‬
‫وف ًقا للهدف المطلوب‪ ،‬فبإمكان وزارة الصحة رفع معدالت األجور لزيادة الحوافز وجذب مزيد من األطباء للعمل وف ًقا‬

‫‪ 25‬ثمة بديل لهذا الخيار يتمثل في استمرار حكومة إقليم كوردستان في نظام المكافآت في المستقبل وعدم رفع األجر األساسي أو التوقف عن الدفع لألطباء‬
‫الذين لم يستوفوا المعيار المحدد‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن هذا البديل سيؤدي إلى استمرار النظام الحالي غير الفعّال واستمرار إهدار الموارد على أطباء ال يفون بالمعيار‬
‫المحدد ولكنهم في الوقت نفسه ال يزالون يحصلون على أجورهم‪ .‬وبعبارة أخرى‪ ،‬فإن النظام لن يجلب الموارد المهدرة على األطباء الذين يختارون عدم العمل‬
‫وف ًقا للحد األدنى المطلوب من ساعات العمل في القطاع العام (ولكنهم ال يزالون يتلقون أجرً ا أساسيًا كامالً)‪ ،‬ولن تكون تلك الموارد متاحة للمساعدة في دعم‬
‫الزيادات في أجور األطباء الذين يعملون عدد ساعات العمل المطلوبة‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪52‬‬

‫للمعيار المحدد‪ .‬وبهذه الطريقة‪ ،‬يمكن الوصول إلى العدد األمثل من األطباء‪ .‬ويمكن االستفادة من تخفيض التكاليف‬
‫الناتج عن دفع أجور لعدد أقل من األطباء في القطاع العام من أجل التعويض جزئيًا عن الزيادات الحاصلة في تكاليف‬
‫البرامج والناتجة عن زيادة التعويضات التي يحصل عليها األطباء‪.‬‬
‫بما أن االحتياج إلى األطباء مرتبط بالموقع والمرفق الصحي المحددين‪ ،‬فستحتاج وزارة الصحة أيضًا إلى دراسة‬
‫ف في‬‫متأنية لعدد األطباء المطلوبين حسب التخصص والموقع الذي يخدمون فيه للوفاء باحتياجات الخدمة بشكل كا ٍ‬
‫القطاع العام‪ .‬وستسير هذه العملية الحسابية بالتوازي مع توفير المدخالت الرأسمالية اإلضافية الالزمة‪ ،‬مثل غرف‬
‫الفحص‪ ،‬لتمكين األطباء من العمل بدوام كامل‪ .‬وسيمثل هذا التزامًا إداريًا كبيرً ا‪ .‬وقد يستلزم الحصول على العدد الصحيح‬
‫من األطباء سيطرة الحكومة إلى حد ما على تحديد أماكن عمل األطباء أو تقديم حوافز مالية حسب الموقع الجغرافي (أي‬
‫تحسين األجر في منطقة ما) للحصول على السلوك المطلوب في هذا اإلطار‪ .‬وفي هذا الخيار‪ ،‬بمجرد أن يعمل األطباء‬
‫عدد الساعات المطلوبة‪ ،‬سيكون لهم حرية االنخراط في أعمال في القطاع الخاص حسبما يرون ذلك مناسبًا‪.‬‬
‫حافزا قويًا للعمل بمقدار العدد المطلوب من الساعات في‬‫ً‬ ‫وعمومًا‪ ،‬فإن هذا الخيار من شأنه أن يعطي لألطباء‬
‫النظام العام‪ .‬وبهذه الطريقة‪ ،‬فإن عدم كفاءة نظام دفع األجور لألطباء مقابل عدد معين من ساعات الخدمة والحصول‬
‫على جزء فقط من تلك الخدمة سيتم التغلّب عليه بواسطة األطباء أنفسهم من خالل اختيار االلتحاق بالخدمة في القطاع‬
‫العام أو عدم االلتحاق به‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن القرار الذي يتخذه كل طبيب على حدة بشكل شهري سيحد بدرجة كبيرة من‬
‫قدرة حكومة إقليم كوردستان على التخطيط الفعّال‪ ،‬وسينطوي على تحديات إدارية كبيرة‪ .‬وفي هذا السياق‪ ،‬يتضمن‬
‫الجدول (‪ )4-3‬خطة تنفيذ للخيار الثاني‪.‬‬

‫الجدول (‪)4-3‬‬
‫خطة تنفيذ الخيار الثاني‬

‫العام الخامس وما يليه‬ ‫األعوام ‪4–2‬‬ ‫العام األول‬

‫ •اشتراط عمل األطباء عدد الساعات التي تحددها‬ ‫•العرض العام لتفاصيل تغييرات السياسة‬ ‫ ‬
‫وزارة الصحة (على سبيل المثال‪ 36 ،‬أو‬ ‫المعدلة استنا ًدا إلى التعليقات العامة والمسح‬
‫‪ 42‬ساعة في األسبوع) للحصول على المكافأة‬ ‫االستقصائي‪.‬‬
‫أو التعويض‪ ،‬والذي سيكون اآلن من خالل‬ ‫•احتساب زيادة األجور الالزمة لرفع الرواتب من‬
‫األجر األساسي‪.‬‬ ‫‪ 20‬إلى ‪ %30‬سنويًا لالقتراب من المستويات‬
‫ •تحديث السياسة وتنقيحها عند توفر بيانات‬ ‫المحددة لجذب عدد األطباء المطلوبين في‬
‫وأدوات جديدة للسياسة‪.‬‬ ‫القطاع العام من خالل المكافآت التي ُتمنح في‬
‫نهاية العام‪.‬‬
‫•منح زيادة في األجر في صورة مكافأة (وليس‬ ‫ ‬
‫كزيادة في األجر األساسي) على أساس ساعات‬
‫العمل في الشهر السابق‪ .‬وسيتم دفع هذه‬
‫المكافأة في نهاية الشهر‪.‬‬
‫•استنا ًدا إلى مسح استقصائي مفصل ومعلومات‬ ‫ ‬
‫أخرى‪ ،‬سيتم تغيير مبالغ المكافأة أو زيادتها‬
‫حسب التخصص‪.‬‬
‫•السماح بالعمل في القطاع الخاص بعد الوفاء‬ ‫ ‬
‫بالمتطلبات التي وضعتها وزارة الصحة‪.‬‬
‫•اإلعالن عن نية حكومة إقليم كوردستان لتغيير‬ ‫ ‬
‫سياسة الممارسة المزدوجة‪.‬‬
‫•إشراك مجتمع األطباء في المناقشات ذات‬ ‫ ‬
‫ ‬ ‫الصلة‪ .‬ويشمل هذا التحدث إلى نقابة األطباء‪،‬‬
‫والتي تتولى تنظيم عمل القطاع الخاص حاليًا‪.‬‬
‫•إنشاء قدرات تنظيمية لإلشراف على النظام‪.‬‬ ‫ ‬
‫•تطبيق نظام لترخيص األطباء‪.‬‬ ‫ ‬
‫•الشروع في مسح استقصائي لألطباء لتحديد‬ ‫ ‬
‫مستويات الرواتب والمعاشات التقاعدية الالزمة‬
‫لدعم تغيير السياسة على نحو أفضل‪.‬‬
‫•اعتماد نظام لجمع البيانات الالزمة لتنفيذ النظام‬ ‫ ‬
‫المعتمد ومراقبته‪.‬‬
‫•الحصول على موافقة مجلس الوزراء على‬ ‫ ‬
‫السياسة والتزامات التمويل‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪53‬‬

‫الخيار الثالث‪ :‬الفصل بين العمل في القطاع العام والقطاع الخاص في فترة النهار ولكن مع السماح بالعمل مسا ًء في القطاع الخاص‪.‬‬
‫السياسة‪ :‬في هذا الخيار‪ ،‬يختار الطبيب العمل إما في القطاع العام أو القطاع الخاص خالل النهار‪ ،‬مع العلم بأن‬
‫الطبيب الذي يختار الخدمة في القطاع العام سيتم إلزامه باالقتصار على هذا االختيار لعدد من السنوات (على سبيل‬
‫المثال‪ ،‬من ثالث إلى خمس سنوات)‪ ،‬ولكن يمكن أن يختار مزاولة المهنة لصالح القطاع الخاص بعد انتهاء يوم العمل‬
‫بالكامل في القطاع العام‪ .‬ويشمل هذا الخيار سياسة تتطلب من األطباء العمل من ثالث إلى خمس سنوات في القطاع‬
‫العام بعد أن يصبحوا استشاريين قبل السماح لهم بالعمل في القطاع الخاص‪ .‬كذلك ستقرر وزارة الصحة عدد األطباء‬
‫الذين توظفهم في القطاع العام وعدد ساعات العمل المطلوبة منهم‪ .‬وهذا الخيار يجعل وزارة الصحة صانع القرار‬
‫الرئيسي ويهدف إلى تحقيق فصل واضح بين الخدمة في القطاعين العام والخاص‪ .‬وبمجرد االنتهاء من التزامهم أثناء‬
‫النهار‪ ،‬سيكون لألطباء حرية العمل لصالح القطاع الخاص في المساء‪ .‬ويكون القرار الخاص بعدد األطباء حسب‬
‫التخصص والموقع‪ ،‬وحتى من قد يكون هؤالء األطباء على وجه التحديد‪ ،‬في أيدي الحكومة‪ .‬ونظرً ا ألن صانع القرار‬
‫هو وزارة الصحة‪ ،‬فإن النظام يسمح بتحكم أكبر‪ ،‬فضالً عن قدرة أكبر على التخطيط‪ ،‬وإدارة أسهل‪.‬‬
‫كما هو الحال في الخيار الثاني‪ ،‬ستحتاج وزارة الصحة إلى حساب مقدار خدمات األطباء المطلوبة حسب‬
‫التخصص لتلبية احتياجات القطاع العام لديها‪ .‬ويمكن استخدام هذا العدد من الساعات مقسومًا على عدد الساعات‬
‫المحددة ليكون العمل بدوام كامل (على سبيل المثال ‪ 35‬أو ‪ 42‬ساعة في األسبوع) وذلك لحساب عدد األطباء حسب‬
‫الفئة والموقع الجغرافي الالزمين لتوفير المرافق العامة للموظفين بشكل كامل‪ .‬وسيتم إعطاء األطباء خيار العمل إما‬
‫لدى القطاع العام أو الخاص خالل النهار‪ ،‬وذلك بما يصل إلى عدد األطباء الذين تحتاج إليهم وزارة الصحة لتلبية‬
‫احتياجاتها من الموظفين بالكامل‪ ،‬ولكن سيتم تقييد األطباء الذين يختارون القطاع العام باالقتصار على هذا القرار لعدد‬
‫السنوات التي تحددها وزارة الصحة‪ .‬وسيكون لألطباء الذين يختارون العمل لصالح القطاع الخاص فترة زمنية مفتوحة‬
‫سنويًا لتغيير قرارهم واختيار العمل لصالح القطاع العام بفترة مُقيدّة تتراوح بين ثالث إلى خمس سنوات‪.‬‬
‫ُ‬
‫ولتحقيق هذا الخيار‪ ،‬ستحتاج وزارة الصحة إلى رفع أجور األطباء في القطاع العام إلى المستوى الذي تظهر‬
‫البحوث والتجارب بأنه سيكون ضروريًا لتحفيز العدد المطلوب من األطباء حسب التخصص للعمل في القطاع العام‪26.‬‬

‫ونقترح أن تتم زيادة أجر الطبيب على مدار عدة سنوات‪ ،‬وأن ُتدفع هذه الزيادة على سبيل مكافأة في حالة استيفاء‬
‫عدد ساعات العمل المطلوبة في األسبوع فقط‪ .‬إن تحديد مستوى الراتب المطلوب بدقة حسب التخصص لتحفيز عدد‬
‫ف من األطباء على اختيار القطاع العام سيحتاج إلى أن يُستمد من األبحاث والتجارب المتعلقة بهذا الخصوص‪27.‬‬ ‫كا ٍ‬
‫التنفيذ‪ :‬يتسم هذا الخيار بأنه واضح ويسهل استيعابه‪ ،‬كما أنه سهل نسبيًا في اإلدارة والتنفيذ‪ .‬وبعد عدة سنوات‬
‫من الحصول على زيادات في صورة عالوات (مكافآت) مقابل ساعات العمل التي تطلبها وزارة الصحة‪ ،‬سيُطلب من‬
‫األطباء االلتزام بالعمل إما في القطاع العام أو الخاص‪ ،‬مع العلم بأن األطباء الذين يختارون العمل لصالح القطاع العام‬
‫سيلزمون أنفسهم بالعمل فقط في هذا القطاع لعدد كبير من السنوات (على سبيل المثال‪ ،‬ثالث إلى خمس سنوات)‪ ،‬في‬
‫حين أن األطباء الذين يختارون العمل في القطاع الخاص سيتم منحهم خيارً ا سنويًا الختيار العمل لدى القطاع العام‪.‬‬
‫وقد يلزم أيضًا تقديم أجور أو مزايا خاصة إضافية لضمان توفر العدد المطلوب من األطباء ذوي المهارات العالية‬
‫للعمل في القطاع العام‪.‬‬

‫قد يلزم أيضًا أن تراعي الفروق في األجور تكلفة المعيشة في مناطق مختلفة للحصول على المشاركة المطلوبة من األطباء‪.‬‬ ‫‪ 26‬‬

‫‪ 27‬كما اقترحنا‪ ،‬ينبغي إجراء دراسة شاملة الحتياجات األطباء من األجور لتحقيق هذه العملية‪ .‬وبإمكان نتائج هذه الدراسة المسحية االستقصائية المعززة‬
‫بتجارب تتعلق بالفروق التفاضلية في األجور حسب التخصص في البلدان األخرى فضالً عن أنظمة األجور األخرى أن تساعد في تحديد مستويات األجور‬
‫األولية‪ .‬ولما كان من األسهل سياسيًا رفع معدالت األجور بدالً من خفضها‪ ،‬فمن األفضل ضبط المعدالت األولية لتتوافق مع الجانب األدنى لألجور‪ ،‬والتي‬
‫أوضحت األبحاث بأنه النطاق المناسب لتحقيق النتائج المطلوبة‪.‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪54‬‬

‫إن السماح لألطباء بالعمل في عياداتهم الخاصة بعد إكمال االلتزام المفروض عليهم بالخدمة لصالح القطاع‬
‫العام يشكل ح ًقا بعض المخاطر‪ .‬وستكون هناك حاجة إلى قدر كبير من الثبات السياسي لمتابعة النظام وإنفاذه‪ ،‬والذي‬
‫يمكن أن يؤدي‪ ،‬في حالة عدم وجوده‪ ،‬إلى تجاهل بعض األطباء للقواعد ومغادرتهم مبكرً ا من العمل لممارسة أعمالهم‬
‫الخاصة كما يحدث حاليًا‪ .‬ويتيح السماح بممارسة األعمال الخاصة في المساء أيضًا إمكانية أن يُحيل األطباء ببساطة‬
‫مرضى القطاع العام إلى عياداتهم أو أعمالهم الخاصة‪ ،‬وبالتالي يترتب على ذلك إلغاء الكثير من القيمة االجتماعية‬
‫لخيار السياسة‪.‬‬
‫سيتطلب أيضًا االنتقال إلى نظام فعّال على النحو األمثل توفر المرافق والخدمات المساعدة التي يحتاجها األطباء‬
‫طلب من األطباء على الفور أن يكونوا في المستشفيات لمدة ‪ 35‬ساعة‬ ‫للقيام بمهام وظائفهم‪ .‬وفي الوقت الراهن‪ ،‬إذا ُ‬
‫في األسبوع‪ ،‬فإنهم قد يتعطلون عن العمل بقدر ال بأس به من الوقت بسبب عدم توفر المرافق والخدمات المساعدة على‬
‫مستوى يتناسب مع احتياجات فريق عمل األطباء بالكامل‪ .‬وينبغي عالج هذا النقص في المدخالت الالزمة على مدى‬
‫عدد من السنوات‪ ،‬وفي الوقت نفسه في أقرب وقت ممكن‪.‬‬

‫الخيار الرابع‪ :‬الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص‬

‫السياسة‪ :‬في ظل هذا الخيار‪ ،‬سيشير األطباء إلى ما إذا كانوا يرغبون في العمل في القطاع العام‪ ،‬وستقرر‬
‫وزارة الصحة عدد األطباء الذين ترغب في توظيفهم‪ .‬ويتقيد األطباء الذين توظفهم وزارة الصحة باالقتصار على‬
‫الخدمة في القطاع العامة لفترة محددة من الزمن (على سبيل المثال‪ ،‬من ثالث إلى خمس سنوات)‪ .‬ويشمل هذا الخيار‬
‫سياسة تتطلب من األطباء العمل من ثالث إلى خمس سنوات في القطاع العام بعد أن يصبحوا استشاريين قبل السماح‬
‫لهم بالعمل في القطاع الخاص‪ .‬كذلك ستقرر وزارة الصحة عدد األطباء الذين توظفهم في القطاع العام وعدد ساعات‬
‫العمل المطلوبة منهم‪.‬‬
‫وسيعمل هذا الخيار تمامًا مثل الخيار الثالث باستثناء أن وزارة الصحة ستتعاقد مع أطباء القطاع العام‪ ،‬ولن‬
‫يُسمح لهؤالء األطباء بالعمل في القطاع الخاص‪ .‬يحتوي هذا الخيار على جميع الجوانب اإليجابية للخيار الثالث مع عدد‬
‫قليل من جوانبه السلبية‪ .‬فهو يعتبر أسهل خيارات اإلصالح من حيث التنفيذ واإلدارة‪ ،‬كما أنه بالتأكيد األكثر وضوحً ا‬
‫واألسهل للجمهور من حيث االستيعاب‪ .‬ونظرً ا ألن األطباء ملتزمون إما باألنظمة العامة أو الخاصة‪ ،‬فإن مشاركتهم‬
‫ستكون واضحة‪ ،‬وسيكون مراقبة السلوك (في أطباء القطاع العام) أسهل‪ .‬وبما أن األطباء سيكونون مقيدين باختيارهم‬
‫لفترة كبيرة‪ ،‬فإن إدارة النظام ينبغي أن تكون سهلة إلى حد ما‪ ،‬وستتطلب بعض التغييرات في قواعد وإجراءات الخدمة‬
‫المدنية الحالية‪ .‬ونظرً ا ألن وزارة الصحة مسؤولة عن التوظيف واتخاذ القرارات‪ ،‬فإنها تستطيع التخطيط بفاعلية‬
‫والتعامل مع االختالالت الموجودة في اإلقليم‪ ،‬وذلك في حالة ظهورها‪ .‬وبالنظر إلى أن الممارسة المهنية الخاصة‬
‫غير مسموح بها في هذا الخيار بالنسبة لألطباء الذين يختارون القطاع العام‪ ،‬فإن وزارة الصحة ستحتاج إلى رفع عدد‬
‫ساعات العمل القياسية في األسبوع إلى ‪ 42‬ساعة على األقل‪ ،‬إن لم يكن أعلى من ذلك‪ ،‬وذلك حتى يتمكن األطباء من‬
‫كسب مستوى األجر الذي يشعرون بأنه ضروري لدعم أسرهم‪ .‬وإذا لم يتم رفع عدد الساعات والرواتب اإلجمالية‪،‬‬
‫فإن الدخل المستهدف الذي يشعر األطباء بأنه يجب عليهم كسبه لن يتحقق‪ ،‬وهو ما سيؤدي إلى انخفاض عدد األطباء‬
‫الذي سيختارون القطاع العام‪ ،‬وبالتالي سيترتب على ذلك في نهاية األمر زيادة سعر ساعة العمل الذي سيتوجب على‬
‫وزارة الصحة دفعه‪.‬‬
‫التنفيذ‪ :‬تكمن الميزة األخرى للخيار الرابع في أنه يمكن تنفيذه بسرعة وفاعلية‪ ،‬حتى لو لم تكن جميع المدخالت‬
‫اإلضافية التي نوقشت في وقت سابق (مثل خدمات المختبرات وغرف الفحص) جاهزة تمامًا للعمل في وقت التنفيذ‪.‬‬
‫ويرجع هذا إلى أنه بمجرد تحديد عدد ساعات العمل المطلوبة من األطباء حسب التخصص في عملية المسح‪ ،‬ستتاح‬
‫إمكانية تحديد معدالت األجور لتحفيز العدد المناسب فقط من األطباء الذي سيحظى بدعم البنية التحتية للعمل لدى‬
‫القطاع العام‪ ،‬مع تجهيز المدخالت اإلضافية في الوقت نفسه‪ .‬وعلى الرغم من أن التغيير قد يستغرق بعض الوقت‪،‬‬
‫فإنه يمكن زيادة عدد األطباء من خالل زيادة مستويات األجور لتحفيز مشاركة عدد أكبر من األطباء‪.‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪55‬‬

‫ومع ذلك‪ ،‬سيكون من األصعب تقليل عدد األطباء العاملين‪ .‬فمعظمهم سيكون بالفعل مق ّي ًدا بالتزامات تستمر لعدة‬
‫سنوات‪ ،‬وهو أمر ينبغي أن يكون ملزمًا من جانب الحكومة وكذلك الطبيب‪ .‬ويتمثل الجانب السلبي لهذا الخيار في أن‬
‫الكثير من األطباء ذوي الجودة العالية قد يقررون ترك القطاع العام‪ .‬ويمكن معالجة ذلك من خالل تقديم مزايا إضافية‬
‫لبعض االختصاصيين ذوي الكفاءة العالية لضمان عدم تركهم العمل في القطاع العام‪ .‬ويمكن أن تشمل هذه المزايا منح‬
‫ألقاب مرموقة وتوفير أجهزة محسّنة أو غرف عمليات خاصة ومزي ًدا من الوقت المخصص لألجنحة الجراحية ومزايا‬
‫تقاعد أفضل وخفض وقت البقاء تحت الطلب‪( .‬انظر الجدول ‪ 5-3‬لالطالع على تفاصيل التنفيذ)‪.‬‬
‫تتطلب جميع هذه األنظمة اإلبالغ الدقيق عن البيانات وإرادة سياسية لمتابعة السياسات المختارة وتنفيذها‪.‬‬
‫وستحتاج وزارة الصحة إلى نظام لفحص البيانات المستلمة على أساس روتيني‪ ،‬وستحتاج إلى إنفاذ قواعد جمع‬
‫البيانات‪ .‬وفي غياب اإلنفاذ‪ ،‬فمن غير المرجح أن يعمل النظام بشكل سليم‪.‬‬

‫الجدول (‪)5-3‬‬
‫تنفيذ الخيارين الثالث والرابع للسياسة‬

‫العام الخامس وما يليه‬ ‫األعوام ‪4–2‬‬ ‫العام األول‬

‫ •تحديث السياسة وتنقيحها عند توفر بيانات‬ ‫•اإلعالن للجمهور عن تفاصيل تغييرات السياسة‬
‫وأدوات جديدة للسياسة‪.‬‬ ‫المخطط لها‪.‬‬
‫•زيادة أجر األطباء ابتدا ًء من العام الثاني‪:‬‬
‫•في العام الثاني‪ ،‬منح زيادة في‬
‫األجر بنسبة تتراوح من ‪ 20‬إلى‬
‫‪ %30‬سنويًا كمكافأة نظير العمل‬
‫بمقدار عدد الساعات المطلوبة‪.‬‬
‫•في نهاية العام الثاني‪ ،‬يشترط‬
‫على األطباء اختيار ممارسة‬
‫المهنة إما في القطاع العام أو‬
‫القطاع الخاص لفترة محددة من‬
‫الزمن (على سبيل المثال‪ ،‬عامان‬
‫أو ثالثة أعوام)‪.‬‬
‫ •تحديد معيار عدد ساعات العمل في‬
‫األسبوع ليكون عند ‪ 35‬ساعة‪.‬‬
‫ •دمج مبالغ المكافأة ضمن الراتب‬
‫األساسي لألطباء الذين يختارون‬
‫الخدمة في القطاع العام وزيادة‬
‫األجر بمقدار‬
‫ •النسبة البالغة ‪ 20‬إلى ‪%30‬‬
‫المذكورة أعاله‬
‫ •مبلغ إضافي يكون نظير زيادة‬
‫عدد ساعات العمل إلى ‪42‬‬
‫ساعة في األسبوع‪.‬‬
‫•بالنسبة للخيار ‪ ،3‬يسمح بالعمل المسائي في‬
‫القطاع الخاص‪.‬‬
‫•بالنسبة للخيار ‪ ،4‬ال يُسمح بالعمل المسائي في‬
‫القطاع الخاص‪.‬‬
‫•استنا ًدا إلى مسح استقصائي تفصيلي‬
‫ومعلومات أخرى‪:‬‬
‫ •تعديل أو زيادة مبالغ المكافأة ل ُتراعي‬
‫التخصص والقيمة المضافة وعدد المرضى‬
‫الذين يتم فحصهم في مبالغ األجر األساسي‬
‫الخاصة بالعام الثالث‪.‬‬
‫ •عندما تسمح أنظمة البيانات‪ ،‬تعديل النظام‬
‫ليعكس األداء‪.‬‬
‫ ‬ ‫•اإلعالن عن نية حكومة إقليم كوردستان لتغيير‬ ‫ ‬
‫سياسة الممارسة المزدوجة‪.‬‬
‫ ‬ ‫•إشراك مجتمع األطباء في المناقشات ذات‬ ‫ ‬
‫ ‬ ‫الصلة‪ .‬ويشمل هذا التحدث إلى نقابة األطباء‪،‬‬
‫والتي تتولى تنظيم عمل القطاع الخاص حاليًا‪.‬‬
‫•إنشاء قدرات تنظيمية لإلشراف على النظام‪.‬‬ ‫ ‬
‫•تطبيق نظام لترخيص األطباء‪.‬‬ ‫ ‬
‫ ‬ ‫•الشروع في مسح استقصائي لألطباء لتحديد‬ ‫ ‬
‫مستويات الرواتب والمعاشات التقاعدية الالزمة‬
‫لدعم تغيير السياسة على نحو أفضل‪.‬‬
‫•اعتماد نظام لجمع البيانات الالزمة لتنفيذ النظام‬ ‫ ‬
‫المعتمد ومراقبته‪.‬‬
‫•الحصول على موافقة مجلس الوزراء على‬ ‫ ‬
‫السياسة والتزامات التمويل‪.‬‬
‫•قيام وزارة الصحة بتحديد ساعات العمل‬ ‫ ‬
‫المطلوبة في األسبوع (على سبيل المثال‪35 ،‬‬
‫أو ‪ 40‬ساعة في األسبوع)‪.‬‬
‫•تنفيذ نظام لتتبع ساعات عمل األطباء وعدد‬ ‫ ‬
‫المرضى الذين تم فحصهم‪.‬‬
‫ ‬
‫ ‬
‫ ‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪56‬‬

‫إشكاليات أخرى‬
‫إن التغييرات التي يجري استكشافها إلصالح نظام تمويل القطاع الصحي يمكن أن يكون لها تأثير بالغ ويمكن أن توفر‬
‫فرصًا جديدة إلدارة إشكالية الممارسة المزدوجة‪ .‬وإذا كانت حكومة إقليم كوردستان ستنتقل إلى نظام تأمين اجتماعي‪،‬‬
‫فإن مكافأة موفري الخدمات الصحية نظير كفاءة الخدمات التي يقدمونها وجودتها ستصبح أمرً ا ممك ًنا‪ .‬وفي أي من‬
‫أنظمة التأمين االجتماعي‪ ،‬يتم دفع المبالغ عادة إلى المستشفيات على أساس الدفع المُجمع‪ ،‬مثل المجموعات ذات الصلة‬
‫بالتشخيص‪ ،‬للتشجيع على الكفاءة‪ .‬وهذه المبالغ قد تشمل األطباء أو ال تشملهم‪ .‬ومن شأن القيام بدفع مبالغ مماثلة إلى‬
‫مستشفيات القطاعين العام والخاص لكل عملية جراحية أن يحفز المنافسة بين القطاعين العام والخاص‪.‬‬
‫يقوم إقليم كوردستان — العراق بفحص المجاالت التالية بهدف اإلصالح‪ :‬عمليات إدارة المستشفيات‪ ،‬وعمليات‬
‫اختيار مديري المستشفيات‪ ،‬ومقدار السلطة والمرونة التي يتمتع بها مديرو المستشفيات العامة بخصوص الميزانيات‬
‫والمساءلة‪ .‬ويتمتع مديرو المستشفيات في معظم البلدان التي لديها أنظمة للرعاية الصحية تعمل بشكل جيد بالقدرة‬
‫وحرية التصرف فيما يتعلق بتقديم حوافز تكافئ على العمل المبذول واإلنتاجية‪ ،‬فضالً عن سلطة اتخاذ القرارات التي‬
‫تؤثر على الموظفين واإلدارة‪ .‬ويمكن تحقيق ذلك بطرق متنوعة‪ ،‬ولكن ربما تكون الطريقة األبسط في النظام الحالي‬
‫لدى إقليم كوردستان — العراق هو التحول نحو إعطاء المستشفيات ميزانية عامة (أي مخصص سنوي ثابت) يمكنهم‬
‫استخدامها بالصورة التي يرونها مناسبة ‪ -‬على سبيل المثال‪ ،‬للرواتب واألجهزة‪ .‬وسيتعين تفعيل تقديم مستوى جودة ال‬
‫يقل عن حد معين وضمان ذلك في المستشفيات العامة من خالل وضع لوائح تتعلق بالتنظيم والترخيص‪ .‬وتقوم وزارة‬
‫الصحة حاليًا بالبحث في تطبيق نظام يتعلق بترخيص المستشفيات بنا ًء على المعايير الدولية‪.‬‬

‫االستنتاجات والتوصيات‬

‫مع النظر بعين االعتبار إلى كل المعلومات التي تم جمعها‪ ،‬نعتقد أن الخيار الرابع هو أفضل خيار في هذا الوقت إلقليم‬
‫كوردستان — العراق‪ .‬ويقيّم الجدول (‪ )6-3‬الخيارات األربعة عبر مجموعة من معايير القرارات‪.‬‬
‫سيعمل الخيار الثاني (الذي يربط األجر بالوقت المستغرق في العمل ويقلل من المبلغ المسدد إلى األطباء الذين‬
‫ال يعملون العدد المطلوب من الساعات) والخياران الثالث والرابع (اللذان يشترطان على األطباء االختيار بين العمل‬
‫لدى القطاع العام أو الخاص) على تحسين كفاءة النظام الحالي في إقليم كوردستان — العراق‪ .‬ويعتبر الخياران الثالث‬
‫والرابع أكثر كفاءة إلى حد كبير للغاية من الخيار الثاني‪ .‬وبدون برامج خاصة‪ ،‬لن يكون هناك خيار جيد على وجه‬
‫التحديد فيما يتعلق باالحتفاظ بأطباء ذوي جودة في النظام العام‪ ،‬ولكننا نتوقع أن عوامل مثل األجر الصافي األعلى‬
‫الناتج عن معدالت األجور المرتفعة‪ ،‬وعدد قياسي أطول من الساعات التي يتعين استغراقها في العمل‪ ،‬باإلضافة إلى‬
‫توفر مدخالت المستشفيات اإلضافية الالزمة للسماح باستغراق ساعات أطول في العمل‪ ،‬ستؤدي إلى اختيار أعداد أكبر‬
‫بكثير من األطباء ذوي الجودة العالية العمل لصالح القطاع العام عن أي قطاع آخر‪.‬‬
‫يتميّز الخياران الثالث والرابع (الفصل بين العمل في القطاعين العام والخاص مع السماح أو عدم السماح‬
‫بالممارسة المهنية الخاصة مساءً) بالشفافية والسهولة نسبيًا من ناحية التنفيذ واإلدارة والتنظيم‪ .‬ويعد الخيار الرابع‪،‬‬
‫الذي يدعو إلى الفصل التام بين العمل في القطاعين دون السماح بالممارسة المهنية الخاصة‪ ،‬الخيار األكثر شفافية‬
‫واألسهل في التنفيذ والمتابعة‪ .‬كما يتخلص الخيار الرابع من مخاطر إقدام أطباء القطاع العام على إحالة المرضى إلى‬
‫ممارساتهم المهنية (أو عياداتهم) الخاصة‪ ،‬وهو أمر يوجد في الخيار الثالث‪ .‬وبالنظر إلى هذه العوامل‪ ،‬فإننا نعتقد أن‬
‫الخيار الرابع‪ ،‬الذي ينفذ الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص ويُقيد األطباء بااللتزام باختيارهم لعدد‬
‫من السنوات دون السماح بالممارسة المهنية الخاصة بعد نهاية يوم العمل في القطاع العام‪ ،‬الخيار األفضل الذي يلبي‬
‫معايير القرارات المنصوص عليها (انظر الجدول ‪.)6-3‬‬
‫اإلصالح المالي للممارسة المزدوجة لألطباء ‪57‬‬

‫الجدول (‪)6-3‬‬
‫معايير القرارات المطبقة على الخيارات‬

‫الخيار الثالث‪:‬‬ ‫الخيار الثاني‪:‬‬

‫الفصل بين العمل في‬ ‫ربط المدة الزمنية‬
‫القطاع العام والقطاع‬ ‫لساعات العمل باألجر‬
‫الخيار الرابع‪:‬‬ ‫الخاص في فترة النهار‬ ‫لتحفيز الجوانب‬
‫السلوكية لألطباء في هذا ولكن مع السماح بالعمل الفصل التام بين العمل في‬ ‫الخيار األول‪:‬‬
‫مسا ًء في القطاع الخاص‪ .‬القطاعين العام والخاص‬ ‫الخصوص‪.‬‬ ‫إتاحة تطور السوق‬ ‫عامل التقييم‬

‫‪ ‬‬ ‫يسهل عملية التنفيذ اإلداري‬

‫‪ ‬‬ ‫يقلل التعقيد التنظيمي‬

‫يعزز الكفاءة‬

‫يقلل من نفقات الميزانية العامة‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫يستبقي األطباء ذوي الجودة العالية‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫يعزز الجودة‬

‫يخفض النفقات االستثمارية‬

‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫يعزز المساواة في الحصول على الرعاية الجيدة‬

‫مالحظات‪ :‬أحمر = ال‪ ،‬برتقالي = محايد‪ ،‬أخضر = نعم‪.‬‬

‫وكما أشرنا مرات عديدة في هذا التقرير‪ ،‬فإن مجرد اشتراط أو مطالبة األطباء بالعمل لساعات أطول لن يحل‬
‫المشكلة‪ .‬إذ يتعين على الحكومة إما أن تتأكد من توفر المدخالت (األسرَّ ة والخدمات المختبرية‪ ،‬وما إلى ذلك) الالزمة‬
‫لألطباء للقيام بمهام عملهم قبل تطبيق السياسة ذات الصلة أو يجب أن تشرع في أحد البرامج لضمان أن تكون هذه‬
‫المدخالت جاهزة عندما يُطلب من األطباء العمل لساعات أطول‪ .‬وإذا تم فرض متطلب يتعلق بتحديد ساعات عمل‬
‫أسبوعية بشكل يفوق ما يمكن للمدخالت المتوفرة دعمه‪ ،‬فحينها سينتهي المطاف باألطباء إلى تضييع الوقت هبا ًء‬
‫منثورً ا خالل تلك الساعات اإلضافية‪ ،‬فضالً عن إهدار الموارد‪ .‬وإذا تم فرض متطلب يتعلق بتحديد ساعات عمل‬
‫أسبوعية بحيث تكون المدخالت الحالية خالل هذه الساعات تسمح لألطباء بالعمل بشكل كامل ‪ -‬على سبيل المثال‪،‬‬
‫‪ 20‬ساعة ‪ -‬فسيتم تطبيق أنماط ممارسة بطريقة سيكون تغييرها في المستقبل أكثر صعوبة وأكثر تكلفة‪ ،‬وذلك عند‬
‫توفر المدخالت الالزمة لدعم العمل لساعات أطول‪.‬‬
‫باختصار‪ ،‬نعتقد أن الخيار الرابع (الفصل التام بين العمل في القطاعين العام والخاص لألطباء) يتيح إلقليم‬
‫كوردستان — العراق أفضل خيار للسياسة التي يمكن اتباعها في هذا الوقت‪ .‬فإنه يقضي على اإلهدار‪ ،‬بجانب كونه‬
‫سهل التنفيذ إلى حد ما‪ ،‬ومر ًنا وقابالً للتكيف مع االحتياجات المتغيرة بمرور الوقت‪ .‬ونحذر بأن أي خطة ينبغي تنفيذها‬
‫على مراحل‪ ،‬مع العلم بأنها ستتطلب موارد حكومية إضافية لتمويل شراء المدخالت وارتفاع أجور األطباء‪ .‬وباإلضافة‬
‫إلى ذلك‪ ،‬فإن وجود رغبة في إنفاذ االمتثال سيكون أمرً ا ضروريًا مع مرور الوقت في حالة الرغبة في نجاح اإلصالح‬
‫المتعلق بالسياسات‪.‬‬
‫إن االضطراب السياسي في العراق الناجم جزئيًا عن غزو تنظيم داعش للعراق والقيود المفروضة على‬
‫الميزانية في إقليم كوردستان — العراق يعقدان عملية التنفيذ‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن االحتياجات من الميزانية خالل السنة‬
‫األولى تتسم بكونها صغيرة‪ ،‬وهي االحتياجات التي سيتم الحصول عليها بهدف تمويل إجراء مسح استقصائي مفصل‬
‫وإنشاء أنظمة بيانات وتطبيق نظام لتتبع الوقت‪ .‬ولذلك‪ ،‬نعتقد أن اإلصالح ينبغي أن يبدأ في أقرب وقت ممكن‪ ،‬وأن‬
‫يُع َّدل الجدول الزمني حسب الحاجة‪ ،‬وذلك بما يتناسب مع تطور الوضع السياسي والمالي المتعلق بالميزانية‪.‬‬
 ‫الفصل الرابع‬

‫إنشاء بنية تحتية بجودة مستدامة إلقليم كوردستان — العراق‬

‫لقد التزمت وزارة الصحة ووزارة التخطيط في حكومة إقليم كوردستان بتحسين نظام الرعاية الصحية في إقليم‬
‫كوردستان وتحديثه‪ .‬ويتمثل هدفهما النهائي في تقديم رعاية صحية أفضل لشعب إقليم كوردستان — العراق واالرتقاء‬
‫بالرعاية الصحية نحو نظام يوفر خدمات رعاية صحية معترف بها عالميًا‪.‬‬
‫تسلط أجزاء أخرى من هذا التقرير الضوء على التقدم المُحرز حتى اآلن في تطوير البنية التحتية الالزمة لتحقيق‬
‫هذا الهدف‪ .‬ومن الواضح أن قادة حكومة إقليم كوردستان لديهم الحافز والرغبة الملحة المطلوبة في هذا الخصوص‪.‬‬
‫وفيما يتعلق بالتمويل‪ ،‬ستحتاج حكومة إقليم كوردستان أيضًا إلى تصميم نظام تمويلي يتالءم مع السلطة والمسؤولية‬
‫فيما يتعلق بتقديم الرعاية‪ ،‬ويكافئ المبادرات والجهود التي تحقق أهداف الجودة‪.‬‬
‫خالل المرحلة الثانیة من دعمھا لوزارة الصحة ووزارة التخطيط في حکومة إقلیم کوردستان‬
‫(‪ ،)Anthony et al., 2014‬تعاونت مؤسسة راند مع قادة الرعایة الصحیة في حکومة إقلیم کوردستان لتحقیق‬
‫رؤیة حکومة إقلیم کوردستان للشعب الذي يبحث عن الحصول علی الرعایة في اإلقليم‪ .‬وركزت المبادرات على وضع‬
‫إستراتيجية للتمويل الصحي وخارطة طريق؛ إلى جانب وضع سياسات لمعالجة إشكالية األطباء العاملين في القطاعين‬
‫العام والخاص على حد سواء؛ ووضع نهج لمعالجة مسألة الجودة وسالمة المرضى؛ فضالً عن معالجة قضايا الرعاية‬
‫األولية‪ ،‬بما في ذلك تطوير نظام معلومات إدارية ومجموعة من الخدمات التي سيتم تقديمها في كل نوع من المراكز‬
‫الصحية‪ .‬وقد تم تحديد الجودة وسالمة المرضى في السابق كأولوية للتدريب وبناء القدرات وتنفيذ إستراتيجيات جديدة‬
‫ومستدامة للجودة‪.‬‬
‫في المرحلة الثالثة من مشروع دعم مؤسسة راند لوزارة الصحة بخصوص إدارة المستشفيات‪ ،‬قدمت المؤسسة‬
‫التدريب والدعم لالرتقاء بالخطط المتعلقة بالجودة وسالمة المرضى‪ .‬وكان ي َ‬
‫ُنظر إلى هذا التدريب باعتباره نقطة بداية‬
‫لبناء بنية تحتية تتسم بالجودة في مختلف أرجاء إقليم كوردستان — العراق‪ .‬ونرى أن المتدربين في البرنامج‪ ،‬الذين‬
‫يتمتعون بالمهارات والدوافع المناسبة‪ ،‬يمكنهم الشروع في تقديم إستراتيجية عملية ومستدامة لتعزيز جدول األعمال‬
‫الخاص بالجودة ومشاركة التجارب الناجحة وتدريب فرق األعضاء القادمين من منشآت أخرى لالرتقاء بجودة الرعاية‬
‫الصحية في مختلف أرجاء اإلقليم‪.‬‬
‫وخلصنا إلى أن أحد البرامج التعليمية األولية مع القادة المسؤولون عن الجودة السريرية في إقليم كوردستان —‬
‫العراق كان بمثابة نقطة انطالق أولية مناسبة‪ ،‬وذلك بالنظر إلى محدودية الوقت والموارد‪ .‬وللسبب المذكور أعاله‪،‬‬
‫تصورنا أنه بدعم من فريق مؤسسة راند‪ ،‬يمكن للمشاركين األوائل إثارة الحماسة للتوسع في مؤسساتهم‪ ،‬والتي يمكن‬
‫أن تشكل األساس لالنتقال إلى منشآت أخرى‪ .‬وكما ذكرنا أدناه‪ ،‬اخترنا منشأة اتخذت نهجً ا مماثالً في إسطنبول بتركيا‪،‬‬
‫وذلك ألن هذه المنشأة أظهرت أن التوصيات المقدمة بشأن كيفية تحسين الجودة كانت عملية وقابلة للتنفيذ على حد‬
‫سواء‪ .‬وكان الهدف من هذا التدخل التعليمي أن يكون األول من بين عدة تدخالت قام بها "المعهد اإلقليمي للجودة‬
‫وسالمة المرضى" تتم مناقشتها أدناه‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪60‬‬

‫اطلعت مؤسسة راند على عدد من النهج المختلفة لتقييم الجودة وتحسينها الستخدامها كإطار عمل لبرنامج‬ ‫وقد ّ‬
‫التدريب الخاص بنا‪ .‬وقد راعينا األبعاد التالية عند اختيار النهج‪:‬‬

‫•الشمول فيما يتعلق باتساع أنشطة الرعاية الصحية في إقليم كوردستان‬ ‫ ‬

‫•تمتع النهج بالقبول عمومًا في أماكن أخرى ُ‬
‫طبِّق فيها‬ ‫ ‬
‫•استخدام نهج مماثل في بلدان مجاورة وتطبيقه من جانب منشآت تحظى باالحترام في تلك البلدان‬ ‫ ‬
‫•توفر الخبرات الالزمة لتدريب الزمالء في إقليم كوردستان وإرشادهم بشأن جوانب النهج‬ ‫ ‬
‫•دليل على أن النهج كان قابالً للتحقيق‪ ،‬ومستدامًا‪ ،‬وحقق نتائج قابلة للقياس‪.‬‬ ‫ ‬

‫اختارت مؤسسة راند نهج تقييم الجودة الذي تستخدمه اللجنة المشتركة الدولية باعتباره أساسًا للتدريب‪ .‬وأقرت‬
‫مؤسسة راند بأن إطار عمل اللجنة المشتركة الدولية تم تنفيذه في عدد من منشآت الرعاية الصحية عالية الجودة في‬
‫بلدان مجاورة (مثل تركيا واإلمارات العربية المتحدة وقطر)‪ .‬عالوة على ذلك‪ ،‬هناك استشاريون مرموقون ممن لديهم‬
‫خبرة العمل في الشرق األوسط كانوا يعملون مع اللجنة المشتركة الدولية أو سبق لهم العمل معها‪ .‬كذلك‪ ،‬يقر العالم‬
‫أجمع بمعايير اللجنة المشتركة الدولية باعتبارها معايير لقياس جودة المستشفيات واألنظمة الصحية‪ .‬واألهم من ذلك‬
‫هو إمكانية استخدام معايير اللجنة المشتركة الدولية كإطار عمل لتدقيق الجودة والتخطيط لنهج تدريجي يمكن أن يؤدي‬
‫في النهاية إلى الحصول على االعتماد من قبل هذه اللجنة‪.‬‬
‫وكانت مؤسسة راند تتفاعل سريعًا مع القضايا والتحديات التي يواجهها نظام الرعاية الصحية في حكومة إقليم‬
‫كوردستان‪ .‬وتتميز كوردستان بالعديد من الموهوبين والمتفانين‪ ،‬فضالً عن تاريخ طويل من التميز في التعليم والرعاية‬
‫الصحية‪ .‬وبسبب الدمار الكبير الذي خلّفه الصراع السياسي في العراق الذي امتد على مدار العقد الماضي‪ ،‬أعيق التقدم‬
‫الذي كان يتمتع به إقليم كوردستان — العراق واضمحلت المنشآت نتيجة لإلهمال‪ .‬ولم يكن المتخصصون قادرين على‬
‫تطوير معارفهم ومهنهم‪ ،‬ولكنهم حافظوا على شغفهم القوي بتقديم رعاية صحية على مستوى عالمي‪ .‬وبالتالي كان‬
‫من المهم اختيار نظام يمكن تعديله بطريقة تتيح تق ّدمًا تدريجيًا نحو التوافق مع (أو تجاوز) جميع المعايير العالمية في‬
‫هذا الخصوص‪ ،‬ومكافأة المشاركين على النجاح المتصاعد فيما يمكن أن يصبح مسعى متواصالً نحو التميز في مجال‬
‫الرعاية الصحية‪ .‬انطوى تطبيق إطار العمل الخاص باللجنة المشتركة الدولية فيما يتعلق بالجودة على اإلمكانيات التي‬
‫المعترف به دوليًا باعتبار ذلك تأكي ًدا على االلتزام بالجودة‪ ،‬وذلك دون تحديد‬
‫َ‬ ‫تتيح للمنشآت الفردية تحقيق االعتماد‬
‫توقع بأن تفي جميع المنشآت بتلك المعايير في فترة زمنية قصيرة للغاية‪ .‬وهذا يعني أنه تنبغي المكافأة على التقدم‬
‫التدريجي نحو الوفاء بجميع المعايير‪ ،‬وال ينبغي اعتبار أولئك الذين اضطلعوا بهذا الجهد قد فشلوا ألنهم لم يفوا بجميع‬
‫هذه المعايير بشكل فوري‪.‬‬

‫البرنامج التعليمي األولي عن جودة المستشفيات وسالمة المرضى‬

‫كان الهدف من هذا المسعى األولي نحو تحقيق الجودة هو خلق الباعث نحو االرتقاء بجودة الرعاية في مستشفيات‬
‫إقليم كوردستان‪ ،‬فضالً عن تحديد مجموعة من القادة المعنيين بالجودة الذين يتحلون بالمهارات والسلوكيات الالزمة‬
‫لنشر جدول األعمال الخاص بالجودة‪ .‬وكان من المهم تحديد األفراد الذين يتمتعون بالسلطة واالحترام الكافيين داخل‬
‫مؤسساتهم بحيث يكون هناك انجذاب محلي نحو البرامج التي تم وضعها ونشرها‪.‬‬
‫اختارت وزارة الصحة وف ًدا يتألف من ثمانية من القادة الكبار‪ ،‬والذين يمثلون المستشفيات العامة من مختلف‬
‫أنحاء إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬وذلك للمشاركة في البرنامج التعليمي المخصص الذي بلغت مدته ‪ 3‬أيام ونصف في‬
‫إسطنبول بتركيا في الفترة من ‪ 23‬إلى ‪ 27‬فبراير ‪ .2014‬وقد نظم مستشارو مؤسسة راند هذا البرنامج التعليمي التفاعلي‬
‫والتجريبي‪ ،‬وقدموه بالتعاون مع مجموعة مستشفيات أجيبادم‪ ،‬وهو نظام للمستشفيات الخاصة في تركيا‪ ،‬والتي نجحت‬
‫‪61‬‬ ‫إنشاء بنية تحتية بجودة مستدامة إلقليم كوردستان — العراق‬

‫في تنفيذ معايير اللجنة المشتركة الدولية‪ .‬وتألف المشاركون األكراد في هذا البرنامج من أفراد من جميع مناطق‬
‫إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬والذين عملوا كمديرين لمستشفيات عامة (خمسة) وموظفين بارزين لدى وزارة الصحة‬
‫يشرفون على معايير الرعاية السريرية (ثالثة)‪ .‬وقد أقرت المجموعة بأن رؤية حكومة إقليم كوردستان لتحسين جودة‬
‫الرعاية بحلول عام ‪ 1 2020‬تعالج خدمات تركز على المريض وسالمة المرضى‪ .‬وقد تم تناول بيان الرؤية على‬
‫النحو التالي‪" :‬بحلول عام ‪ ،2020‬نظام صحي فعّال يوفر خدمات أساسية عالية الجودة للجميع للوقاية من األمراض‬
‫واإلصابات الجسدية والنفسية وعالجها والتعامل معها"‪ .‬وقد قدم بيان الرؤية خلفية لمبادرة برنامج الجودة‪.‬‬
‫وقد اشتمل استشاريو مؤسسة راند الذين عقدوا البرنامج التعليمي على كل من "آن روني"‪ ،‬ممرض مُسجل‪،‬‬
‫ماجستير في الجراحة‪ ،‬ماجستير في الصحة العامة؛ و"لورا بوتوينيك"‪ ،‬ماجستير في الجراحة؛ و"لي هيلبورن‪ ،‬دكتوراه‬
‫في الطب‪ ،‬وماجستير في الجراحة‪ .‬ويتمتع جميع أعضاء الهيئة االستشارية الثالثة هؤالء بخبرة واسعة في مجاالت‬
‫الجودة وسالمة المرضى ومعايير اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‪ .‬وقد صمموا هذا البرنامج التعليمي المخصص لتلبية‬
‫االحتياجات المحددة للمشاركين‪.‬‬
‫وقد عُقد هذا البرنامج التعليمي في مستشفى أجيبادم مسلك‪ ،‬وهو مستشفى رائد عمره خمس سنوات تابع لمجموعة‬
‫أجيبادم‪ .‬كما أنه مستشفى كامل الخدمات حصل مرتين على اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‪ .‬وقد تم اختيار أجيبادم‬
‫كموقع الستضافة التدريب بسبب سمعتها الراسخة في جودة خدماتها في المنطقة واهتمامها بمشاركة المعرفة الخاصة‬
‫بجودتها ورحلة سالمة المرضى لديها مع اآلخرين‪ .‬وقد تحدث موظفو أجيبادم أيضًا باللغتين العربية واإلنجليزية‪،‬‬
‫وتغلبوا على عقبات متعلقة بالجودة ال تختلف كثيرً ا عن تلك الموجودة في إقليم كوردستان — العراق اليوم‪.‬‬
‫وقد تضمن البرنامج التعليمي مجموعة من العروض التقديمية التعليمية فضالً عن شرائح ومقاطع فيديو‬
‫ودراسات حالة وتمارين لحل المشكالت داخل مجموعات صغيرة ومناقشات بين مجموعات أكبر عد ًدا وشروحً ا لعملية‬
‫التقييم التتبعي التي تقوم بها اللجنة المشتركة الدولية‪ ،‬والتي عقدها أحد مستشاري مؤسسة راند في مجموعة مختلفة‬
‫من وحدات رعاية المرضى داخل المستشفى‪ .‬كما شارك موظفون إداريون من مجموعة مستشفيات أجيبادم "رحلة‬
‫الجودة" الخاصة بأجيبادم‪ ،‬فضالً عن معلومات بخصوص البيئة الحالية لجودة الرعاية الصحية ومبادرات سالمة‬
‫المرضى في تركيا‪ .‬وقد تسلم كل مشارك نسخة من سجل أعمال تضمن جميع العروض التدريبية التقديمية ونسخة من‬
‫"اإلصدار الخامس لمعايير اللجنة المشتركة الدولية العتماد المستشفيات (‪Joint Commission International‬‬
‫حديثا (‪ ،)JCI, 2015‬والتي أصبحت سارية‬ ‫ً‬ ‫‪ )Accreditation Standards for Hospitals‬المنشور‬
‫لمسوحات االعتماد االستقصائية بتاريخ ‪ 1‬أبريل ‪ .2014‬كما تلقى المشاركون أيضًا أمثلة لحاالت لهذه األدوات مثل‬
‫نماذج تقييم األلم‪ ،‬وملصقات سالمة المرضى‪ ،‬وموارد إدارة األدوية‪ ،‬وموارد نظافة اليدين‪ ،‬سواء في نسخ مطبوعة‬
‫أو رقمية‪ .‬ويحتوي الملحق "د" على جدول األعمال المفصل الذي يصف برنامج التعليم‪.‬‬
‫وقد تفاعل المشاركون بشدة مع المواد التدريبية التي حصلوا عليها واهتموا بها بشكل بالغ‪ ،‬وكانوا حريصين‬
‫على ترجمة معرفتهم الجديدة إلى ممارسة فعلية في المستشفيات العامة الكردية‪ .‬وقد تم تضمين األولويات والتحديات‬
‫والفرص التي حددها المشاركون من قادة الجودة في الملحق "هـ"‪ .‬وقد وضعوا رؤية مركزة لجدول أعمال تحسين‬
‫الجودة‪" :‬تحسين الرعاية الصحية من خالل اتباع أفضل الممارسات الدولية المطبقة فيما يتعلق بالجودة والسالمة‪".‬‬
‫ورأت هذه المجموعة أن اإلشارة إلى "أفضل الممارسات الدولية" ستساعد في بناء الدعم لبيان الرؤية‪.‬‬
‫وفي اليوم األخير من البرنامج التعليمي‪ ،‬ركز المحتوى على إدارة التغيير وكيف يمكن للمشاركين البدء في‬
‫تجربة تدخالت معينة تتعلق بالجودة والسالمة‪ ،‬مثل نظافة األيدي في المستشفيات العامة داخل إقليم كوردستان —‬
‫العراق‪ .‬بدأ العرض التقديمي باقتباس مأخوذ من قادة قطاع الصحة الكردية أنفسهم‪ ،‬وهو اقتباس قالوه من قبل في جلسة‬
‫التدريب‪" :‬التغيير يبدأ بخطوة واحدة فقط‪ .‬ويجب أن نبدأ‪".‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وزارة التخطيط‪ ،‬إقليم كوردستان — العراق ‪ :2020‬رؤية للمستقبل‪ ،‬سبتمبر ‪.2013‬‬ ‫‪ 1‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪62‬‬

‫باستخدام إحدى المنهجيات المتبعة في إدارة التغيير‪ ،‬وضعت المجموعة "جدول أعمال مقترح بهدف توجيه‬
‫اإلجراءات المتبعة لتحسين الجودة وسالمة المرضى" في مستشفياتهم على مدار األشهر الستة التالية‪ .‬وبإجماع‬
‫المجموعة‪ ،‬حدد المشاركون "أهم خمس أولويات للجودة والسالمة"‪ ،‬حيث تمثل التدخالت المستهدفة التي اعتبروا‬
‫تنفيذها مجديًا في مستشفياتهم بشكل فوري تقريبًا (انظر الشكل ‪ )1-4‬وهي‪:‬‬

‫•مكافحة العدوى (نظافة اليدين)‬ ‫ ‬

‫•تعريف المرضى‬ ‫ ‬
‫•وضع معايير موحدة لعربات الطوارئ‬ ‫ ‬
‫•بروتوكوالت الجراحة اآلمنة‬ ‫ ‬
‫•إكمال السجل الطبي ووضع المعايير الخاصة به‪.‬‬ ‫ ‬

‫ولتحقيق األهداف المتفق عليها‪ ،‬اتفق قادة الجودة باإلجماع على ضرورة وجود التزام بالتغيير على مستوى‬
‫اإلقليم‪ .‬ويجب أن تشتمل المشاركة على وزارات الصحة والتعليم والتخطيط والمالية جنبًا إلى جنب مع قادة المجتمع‬
‫المحلي (مثل الزعماء الدينيين والقادة السياسيين) ووسائل اإلعالم‪ ،‬وذلك لإلقرار بالجهود المتعلقة بالجودة التي‬
‫تبذلها المراكز الرائدة‪ .‬ويجب أن ُتدعم هذه المبادرة من جانب عناصر مجتمع الرعاية الصحية بالكامل‪ ،‬بما في ذلك‬
‫قادة الخدمات السريرية واألطباء المبتدئون وموظفو الخدمات المساعدة للرعاية الصحية والجمعيات المعنية بالطب‬
‫والتمريض‪ .‬وقد شدد المدربون في الدورة ووافقت المجموعة على أنه ينبغي أن تكون التغييرات مؤسسية ‪ -‬أي "تكون‬
‫جزءًا ال يتجزأ" من المنظمة ‪ -‬من خالل النظر في السياسات والمبادئ التوجيهية والهياكل والمكافآت والحوافز‬
‫والتدريب واألجهزة واللوازم (مثل أماكن نظافة اليدين)‪.‬‬
‫يعتبر رصد التقدم من األمور الضرورية للنجاح في تحقيق أي هدف محدد‪ .‬وقد وافقت المجموعة على تطوير‬
‫وجمع البيانات األساسية التي تقيس حالة الجودة في بداية أي جهود للتحسين‪ ،‬ثم إظهار التحسّن بمرور الوقت من خالل‬
‫القياس الموضوعي‪.‬‬

‫التقدم في تنفيذ أولويات التحسين‬

‫منذ انعقاد البرنامج التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في فبراير ‪ ،2014‬واجه اإلقليم الكردي تحديات تتعلق‬
‫بالقضايا الصحية الملحة المتعلقة بالحرب في سوريا وغزو تنظيم داعش للعراق‪ ،‬والذي أدى إلى تدفق أكثر من مليون‬
‫الجئ ومشرد داخليًا‪ ،‬فضالً عن نقص األدوية واللوازم األساسية في بعض المستشفيات والعديد من مراكز الرعاية‬
‫الصحية األولية‪ .‬وبرغم هذه التحديات‪ ،‬فقد أدركنا وجود بعض التحسينات الكبيرة التي تتعلق بالجودة والسالمة‪ ،‬والتي‬
‫تم تطبيقها في مستشفى واحد على األقل من المستشفيات المشاركة‪ ،‬وهو مستشفى طوارئ غرب أربيل‪2.‬‬

‫وفي هذا اإلطار‪ ،‬أفاد مدير المستشفى الدكتور الواند حميد ميران (‪ )Lawand Hamid Meran‬بأنه برغم‬
‫الصعوبات التي واجهت مستشفاه ومستشفيات كردية أخرى في عام ‪ ،2014‬فقد ركز هو وفريق مستشفاه على ما يلي‪:‬‬

‫•تطبيق نظام لتعريف المرضى بطريقة صحيحة‬ ‫ ‬

‫•تركيب األجهزة المتاحة والمستلزمات وتنفيذ العمليات المتعلقة بنظافة األيدي‬ ‫ ‬
‫•توضيح التحسينات المتعلقة بمكافحة العدوى‬ ‫ ‬
‫•تعزيز تحسين التواصل بين كل من األطباء والموظفين والمرضى‬ ‫ ‬
‫•بدء تشغيل أنظمة مراقبة وذلك لرصد التحسينات المذكورة أعاله من خالل االستفادة من خدمات فريق رصد‬ ‫ ‬
‫مدرَّ ب‪.‬‬

‫ال نعلم حجم التقدم المحرز في مستشفيات أخرى في هذا الوقت‪ ،‬ولكننا نعتقد بأن مرافق أخرى قد حققت أيضًا تحسينات كبيرة في جودة الرعاية‪.‬‬ ‫‪ 2‬‬
‫‪63‬‬ ‫إنشاء بنية تحتية بجودة مستدامة إلقليم كوردستان — العراق‬

‫يتم تناول بعض أمثلة أنشطة تحسين جودة الرعاية في مستشفى غرب أربيل للطوارئ في الشكل (‪ ،)1-4‬والتي‬
‫تتضمن هالمًا لتطهير اليدين‪ ،‬وحاوية لمكافحة العدوى‪ ،‬وجوارب لالستعمال لمرة واحدة‪ ،‬وأساور جديدة لتعريف‬
‫المرضى‪ .‬وشملت األنشطة األخرى سجالت زمنية وعمليات تفتيش غير معلنة‪.‬‬

‫خلق قوة دافعة للمستقبل‬

‫وتفان غير عاديين‪ .‬ومما يثير اإلعجاب بنفس القدر التحسينات التي‬
‫ٍ‬ ‫تمتع المشاركون في هذه الدورة التدريبية بمعرفة‬
‫نفذتها مستشفى طوارئ غرب أربيل‪ ،‬ومن المحتمل أن تقوم بها منشآت أخرى بعد هذه الدورة‪ .‬وتؤكد هذه التغييرات‬
‫أن نظام الرعاية الصحية الجديد األعلى أداء واألعلى جودة في كوردستان يمكن تنفيذه على أرض الواقع بتكلفة معقولة‬
‫للغاية‪ .‬ولذلك‪ ،‬توصي مؤسسة راند بأن تقوم وزارة الصحة ببناء المزيد من القدرات في مجال تحسين الجودة وسالمة‬
‫المرضى من خالل القطاع الصحي العام في إقليم كوردستان‪ .‬وتدرك مؤسسة راند أيضًا أن الصراع السياسي منذ بدء‬
‫التدريب قد أعاق قدرة األفراد المتفانين ج ًدا على تحقيق نجاحات ممكنة بوضوح‪ .‬وسيكون من الضروري مساعدة‬
‫المؤسسات المشاركة المبتدئة في إعادة المشاركة والتفاعل بالقدر الالزم‪ ،‬مع العمل في الوقت نفسه على توسيع نطاق‬
‫المشاركة داخل اإلقليم‪.‬‬
‫تتمثل إحدى الطرق لبناء مثل هذه القدرات في إنشاء معهد للجودة وسالمة المرضى داخل اإلقليم يكون مقره‬
‫أربيل‪ ،‬والذي سيستخدم منهجية تتعلق بتدريب المدربين‪ .‬وينبغي االستفادة من مديري مستشفى طوارئ غرب أربيل‪،‬‬
‫الذين أظهروا بالفعل التزامًا بقيادة هذه التحسينات في مجال الجودة وسالمة المرضى ليكونوا أعضاء مشاركين في‬

‫الشكل (‪)1-4‬‬
‫تحسينات جودة الرعاية في مستشفى طوارئ غرب أربيل‬

‫ ‬ ‫ ‬
‫حاوية لألدوات الحادة لمكافحة العدوى‬ ‫هالم لتطهير اليدين على مكتب مدير المستشفى ‬

‫ ‬ ‫ ‬
‫رباط يد جديد لتعريف المريض‬ ‫جوارب لالستعمال لمرة واحدة يتم ارتداؤها عند دخول غرفة المريض ‬

‫المصدر‪ ،Ross Anthony :‬أكتوبر ‪.2014‬‬

‫‪RAND RR1658-4.1‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪64‬‬

‫هذا المعهد للقيام بالتدريبات المستقبلية‪ ،‬والقيام في نهاية المطاف بنقل مهام اإلشراف على معظم التدريبات ‪ -‬إن لم‬
‫يكن جميعها ‪ -‬إلى موظفي المعهد‪ .‬ويمكن تكييف المنهج الدراسي األولي للمعهد حسب الحاجة من خالل "البرنامج‬
‫التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في المستشفيات" الذي حقق نجاحً ا‪ ،‬وتم تقديمه إلى مجموعة صغيرة من‬
‫قادة المستشفيات في إسطنبول في شهر فبراير ‪ .2014‬وبمرور الوقت‪ ،‬سيصبح المعهد مور ًدا ومكتبة للمواد التدريبية‬
‫وأفضل الممارسات الدولية ونتائج البحوث المتعلقة باإلستراتيجيات الخاصة بالجودة العالية وسالمة المرضى‪ .‬ويمكن‬
‫تطوير خطط ووضع منهجيات لمعهد الجودة وسالمة المرضى الموجود باإلقليم على نحو فوري وتنفيذها خالل عام‪.‬‬
 ‫الفصل الخامس‬

‫االستنتاجات‬

‫قدمنا في هذا التقرير الطرق والتحليالت والنتائج والتوصيات من عملنا المتعلق بمجاالت ثالثة في قطاع الصحة‬
‫بحكومة إقليم كوردستان‪ ،‬وهي‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية‪ ،‬والممارسة المزدوجة من األطباء‪،‬‬
‫وجودة الرعاية في المستشفيات‪ .‬وحدد وزير الصحة ووزير التخطيط بحكومة إقليم كوردستان هذه المجاالت باعتبارها‬
‫مهمة إلصالح القطاع الصحي لحكومة إقليم كوردستان‪ .‬ونلخص النتائج والتوصيات األساسية لكل مجال في األقسام‬
‫التالية‪.‬‬

‫نظام المعلومات اإلدارية الخاص بالرعاية األولية‬

‫تعد الرعاية األولية بمثابة األساس للحصول على نظام صحي يعمل بشكل جيد في أي دولة‪ .‬ويجب أن يعمل نظام‬
‫الرعاية األولية ذاته على نحو جيد‪ :‬فيجب أن تتوفر به المرافق والموظفون المؤهلون واألجهزة الالزمة لتقديم مجموعة‬
‫أساسية من الخدمات الصحية لجميع السكان‪ ،‬مع مراعاة أن تكون الخدمة على مسافة أو في نطاق مدة زمنية معقولة‬
‫من منازلهم‪ .‬وينبغي أن يتسم العمل في المركز الصحي بالكفاءة‪ ،‬ويجب تطبيق نظام إحالة مناسب لضمان تلقي جميع‬
‫المرضى الخدمات التشخيصية أو العالجية اإلضافية غير المتوفرة في نظام الرعاية األولية‪ .‬ويجب أن تكون هناك‬
‫أيضًا آلية مناسبة إلعادة إرسال المعلومات من خدمات اإلحالة هذه إلى مركز الرعاية األولية الخاص بالمريض‬
‫("المقر الطبي")‪ .‬وتتطلب إدارة نظام الرعاية األولية فهمًا ديناميكيًا للموقع والموظفين واألجهزة والخدمات وعمليات‬
‫التشغيل في جميع مراكز الرعاية الصحية األولية‪ .‬والهدف من نظام المعلومات اإلدارية هو توفير هذه المعلومات‪.‬‬
‫وقد أوضحنا الجدوى والمنفعة من نظام المعلومات اإلدارية هذا‪ ،‬حيث يجمع بيانات قوية ومحكمة من أكثر من‬
‫‪ 600‬مركز من مراكز الرعاية الصحية األولية‪ ،‬ويوفر ملخصات للبيانات في شكل جداول ورسوم بيانية وخرائط‪.‬‬
‫كذلك حددنا عد ًدا من المشكالت واقترحنا نهجً ا إدارية من أجل معالجتها‪ .‬فعلى سبيل المثال‪ ،‬تخدم بعض المراكز عد ًدا‬
‫كبيرً ا ج ًدا من األفراد‪ ،‬في حين تخدم مراكز أخرى عد ًدا قليالً للغاية‪ .‬كما أن توزيع العاملين في المجال الطبي غير‬
‫متكافئ (األطباء وطاقم التمريض وأطباء األسنان والصيادلة)‪ .‬وال تقدم معظم المراكز الرئيسية والفرعية مجموعة‬
‫كاملة من الخدمات األساسية؛ وتفتقر بعض المراكز لألجهزة األساسية‪ .‬كما ال تعمل األجهزة في بعض المراكز‪ ،‬وال‬
‫يوجد نظام مناسب لإلحالة لضمان استمرارية الرعاية‪ .‬ولذا نوصي ببدء إنشاء نظام معلومات إدارية مؤسسي بالكامل‪،‬‬
‫بما في ذلك تطوير الوصول عبر اإلنترنت إلدخال البيانات واسترداد التحليالت المتعلقة بالبيانات والتوجيه المحكم‬
‫لجميع المستخدمين والمديرين‪.‬‬

‫الممارسة المزدوجة من األطباء‬

‫درسنا المشكلة التي تتسبب فيها الممارسة المزدوجة فيما يتعلق بإصالح الرعاية الصحية في إقليم كوردستان —‬
‫العراق وأوجه القصور التي تنتج عنها‪ .‬وقدمنا النتائج الخاصة بسلسلة من مجموعات التركيز التي عقدناها بخصوص‬
‫الممارسة المزدوجة‪ ،‬ثم وضعنا أربعة خيارات متاحة لوزارة الصحة إلصالح النظام في المستقبل القريب‪ ،‬وذلك‬
‫باستخدام الموارد والقدرات اإلدارية المتاحة اليوم أو التي يمكن تحقيقها في األعوام القليلة القادمة‪ .‬وقيّمنا هذه الخيارات‬
‫وأوصينا وزارة الصحة بأن تدرس إحدى سياسات اإلصالح التي من شأنها أن ترفع معدالت أجور األطباء تدريجيًا إلى‬

‫‪65‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪66‬‬

‫مستوى يمكن توقعه بحيث يؤدي ذلك إلى توفير قوى عاملة كافية من األطباء حتى يتسنى الوفاء بالتزاماتهم االجتماعية‬
‫بطريقة فعالة وبأدنى قدر من التعقيد اإلداري‪ .‬ويتمثل الخيار الموصى به في هذا الخصوص في أن يختار األطباء‬
‫‪ -‬بعد فترة متدرجة المراحل ‪ -‬إما العمل في القطاع العام أو في القطاع الخاص‪ ،‬وليس في كليهما معًا‪ .‬ويتقيد من‬
‫يختارون القطاع العام باالقتصار على اختيارهم لمدة ما تتراوح من ثالثة إلى خمسة أعوام‪ ،‬ولكن تتاح الفرصة سنويًا‬
‫لمن يختارون القطاع الخاص بأن يلتحقوا بالقطاع العام إذا ارتأت وزارة الصحة أنها بحاجة إلى قوة عاملة إضافية‬
‫من األطباء‪ .‬وستتم زيادة عدد ساعات عمل أطباء القطاع العام لرفع أجورهم حتى يبلغ الراتب الحد الذي يشعرون‬
‫أنه يم ّكنهم من دعم عائالتهم دون الحاجة إلى العمل في القطاع الخاص‪ .‬وترى هذه السياسة أيضًا الزيادة المتزامنة‬
‫لمدخالت المرافق والموظفين الالزمة حتى يتسنى لألطباء العمل لساعات أطول‪ ،‬مثل توفير المزيد من غرف الفحص‬
‫وغرف العمليات‪ ،‬وساعات خدمة إضافية أطول‪ ،‬وساعات تمريض أفضل وأطول‪.‬‬

‫جودة الرعاية في المستشفيات‬

‫بعد تقييم الوضع الحالي لتحسينات الجودة داخل مستشفيات إقليم كوردستان — العراق‪ ،‬لمسنا وجود االهتمام والحافز‬
‫على حد سواء من أجل تحسين جودة الرعاية المقدمة لمن يعيشون داخل هذا اإلقليم‪ .‬وكان من المهم إنشاء إطار عمل‬
‫مشترك لتوجيه تلك الجهود‪ ،‬ولذا اخترنا معايير اللجنة المشتركة الدولية ألنه معترف بها دوليًا‪ .‬فالمستشفيات الواقعة‬
‫في أماكن قريبة جغرافيًا من إقليم كوردستان — العراق قد نجحت في تطبيق هذه المعايير‪ .‬والجدير بالذكر أن إقليم‬
‫كوردستان — العراق لديه القدرة على تقييم األداء والشروع في نهج متدرج لتحقيق هذه المعايير‪ ،‬مع السعي إلى بلوغ‬
‫الهدف النهائي المتمثل في الحصول على اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‪.‬‬
‫واتفقنا على أن تكون نقطة االنطالق في هذا الخصوص هي تدخل تعليمي أولي‪ ،‬على أن يتبعه مزيد من الدعم‬
‫ومثل المشاركون في هذا البرنامج التعليمي األولي قادة الجودة في الخدمات السريرية من‬ ‫والمبادرات األكثر عم ًقا‪َّ .‬‬
‫معترف بريادتها في مجاالتها‪ .‬وقد اتسمت‬ ‫َ‬ ‫كل منطقة في إقليم كوردستان — العراق ممن يعملون لدى مستشفيات‬
‫المشاركة بالحماسة وبعد مناقشة أولية‪ ،‬اجتمع الفريق على منح األولوية لخمسة مجاالت وهي‪ :‬مكافحة العدوى (نظافة‬
‫اليدين) وتعريف المرضى ووضع معايير موحدة لعربات الطوارئ وبروتوكوالت الجراحة اآلمنة وإكمال السجل‬
‫الطبي ووضع معايير موحدة له‪ .‬وقد اتفق فريق مؤسسة راند على استمرار تقديم الدعم والتوجيهات والتعليقات حول‬
‫هذه الجهود األولية‪ .‬واستنا ًدا إلى النتائج‪ ،‬فقد تتوالى دورات إضافية لتحسين الجودة بهدف تعديل التدخالت وتوسيع‬
‫نطاق البرامج بما يتجاوز المرافق األولية‪.‬‬
‫على الرغم أن التحديات السياسية الالحقة في المنطقة حالت دون تنفيذ جميع التوجيهات والتوصيات التي تم‬
‫الحصول عليها من االجتماع‪ ،‬فقد نجحت بعض المؤسسات في تنفيذ التغييرات التي ُت َحسّن من جودة الرعاية الصحية‬
‫وسالمتها‪ .‬وعندما يكون ذلك ممك ًنا‪ ،‬سيكون من المفيد إعادة تنشيط هذه المرافق وتحفيزها‪ ،‬بما في ذلك القادة الجدد‬
‫والعائدون‪ ،‬إلعادة بث الحماسة مرة أخرى لتحسين الجودة في مستشفيات إقليم كوردستان — العراق‪.‬‬
 ‫الملحق "أ"‬
‫‪APPENDIX A‬‬

‫األولية‬
‫‪Example Primary Care‬‬ ‫بالرعاية‪MIS‬‬
‫مثال على نموذج نظام المعلومات اإلدارية الخاص‪Form‬‬

‫كوردستان‪Primary Health‬‬ ‫الصحية بإقليم‬

‫‪Care Management‬‬ ‫‪System‬في المراكز‬
‫‪Information‬‬ ‫والموظفون‬ ‫واألجهزة‬
‫‪(MIS):‬‬ ‫الخدمات‬
‫‪Kurdistan‬‬ ‫األولية‪:‬‬
‫‪Region‬‬ ‫الصحية‬
‫‪Health‬‬ ‫الرعاية‬
‫‪Center‬‬ ‫‪ Equipment,‬إدارة‬
‫‪Staffing,‬‬ ‫‪and Services‬نظام معلومات‬

‫‪Data item‬‬ ‫هەمو خانە ڕەنگکراوەکان پڕبکەرەوە )‪Response (FILL IN *ALL* GRAY BOXES‬‬

‫ناوی بنکەی تەندروستی ‪Health Center Name‬‬

‫ڕاپۆرت ‪Report‬‬

‫‪Date report completed‬‬

‫مانگ ‪Month:‬‬ ‫رۆژ ‪Day:‬‬
‫بەرواری ڕاپۆرتکردن‬
‫‪Name of person completing report:‬‬
‫ناوی ئەو کەسەی فۆرمەکە پڕدەکاتەوە‬
‫ژمارەی تەلەفۆن ‪Telephone:‬‬ ‫كۆدی بنکەی تەندروستی ‪Health center ID code‬‬

‫پارێزگا ‪Governorate:‬‬
‫‪Basic Information about Health Center‬‬
‫زانياری سەرەتای دەربارەی بنکەی‬

‫بەڕێوەبەرایەتی (‪Dept of Health (DOH‬‬

‫‪Sub-District‬‬
‫قەزا ‪District:‬‬
‫ناحية‬
‫تەندروستی‬

‫خالَى پانی جی پی ئێس ‪GPS: Latitute‬‬ ‫خالَى درێژی جی پی ئێس ‪GPS: Longitude‬‬

‫جۆری بنکە ‪Type of health center‬‬ ‫(‪Main PHC (MAIN‬‬ ‫بنکەی سەرەکی =‪1‬‬
‫(‪Branch/Sub-Center (SUB‬‬ ‫بنکەی ال وەکی =‪2‬‬
‫(‪Family center (FAM‬‬ ‫بنکەی تەندروستی خێزانی =‪3‬‬
‫(‪Catchment (Population served‬‬ ‫‪Average number of patients seen (receiving services of the center( per month in a‬‬
‫ژمارەی دانشتوان کە خزمەتگوزاری وەردەگرن لە ناوچەکە‬ ‫نةخوش خزمةتطوزارى تةندروستى وةرطرتوة لة مانطيكدا ‪typical month‬‬ ‫َ‬ ‫ذمارةى‬
‫(‪Number of shifts per day (1, 2, or 3‬‬ ‫?(‪If two shifts, PUBLIC clinic (=1(, CONSULTATION clinic (=2(, or neither (=0‬‬
‫ژمارەی شيفتی کارکردن لە ڕۆژێکدا(‪(1,2,3‬‬ ‫جورى تر ‪0‬‬‫ئةطةر دوو شيفتة‪ ,‬بنكةى كشتىية ‪ , 1‬راويذكارى ‪َ , 2‬‬
‫‪TOTAL number of MEDICAL DOCTORS‬‬ ‫‪TOTAL number of NURSES‬‬
‫کۆی گشتی پزیشکەکان‬ ‫کۆی گشتی پەرستارەکان‬

‫ذمارةى ثةرستيارى ‪ -‬مةشقى (‪# nurses- top tier training - college (nursing school‬‬
‫ژمارەی پزیشکی ددان؟ ‪# DENTISTS‬‬
‫كوليذ‬
‫ثيَشكةوتوويان بينيوة ‪ -‬لة َ‬
‫‪ -‬ذمارةى ثةرستيارى ‪ -‬مةشقى ثلة دوو (‪# nurses - second tier training - institute (diploma‬‬
‫ژمارەی پزیشکانی دەرمانساز؟ ‪# PHARMACISTS‬‬
‫دةرجووى ثةيمانطا‬
‫‪# nurses - third tier training - prepatory/high school‬‬
‫ژمارەی پزیشکانی ڕاهێنەری گشتی ‪# GPs - permanent‬‬
‫ذمارةى ثةرستيارى ‪ -‬مةشقى ثلة سى ‪ -‬دةرجووى ئامادةيى ثةرستيارى‬
‫‪ -‬ذمارةى ثةرستيارى ‪ -‬مةشقى ثلة جوار ‪# nurses - fourth tier training - trained/informal‬‬
‫‪# number of rotating doctors:‬‬ ‫ژمارەی پزیشکانی پلەبەند‬
‫بةشيَوةى نافةرمي‬
‫ژمارەی پزیشکی پسپۆڕی و ‪# Ob/gyn doctors and practitionars‬‬
‫ژمارەی مامانی ميللی (‪# TBA ( Traditional birth attendant‬‬
‫ستافەکان‬

‫پزیشکی راهێنەری ئافرەتان و لەدایک بوون؟‬

‫‪Staffing‬‬

‫‪# Family medicine doctors‬‬ ‫ژمارەی پزیشکی پسپۆڕی خێزانی؟‬ ‫ژمارەی مامانەکان ؟ ‪# Midwives‬‬
‫ژمارەی پزیشکی ‪# Internal medicine doctors and practitionars‬‬
‫‪# Laboratory technicians‬‬ ‫ژمارەی تەکنيکارانی تاقيگە؟‬
‫پسپۆڕ و راهێنەری هەناوی؟‬

‫‪# Pediatric doctors and practitionars‬‬

‫ژمارەی کارمەندانی خۆپاراستن؟ ‪# Medical or prevention assistants‬‬
‫پزیشکی پسپۆڕی و ڕاهێنەری مندااڵن؟‬

‫ژمارەی پزیشکی پسپۆڕی تيشک و سۆنەر؟ ‪# Radiologists‬‬ ‫‪# Pharmacy assistants‬‬ ‫ژمارەی یاریدەدەری دەرمانخانە؟‬

‫پزیشکی پسپۆڕی نەشتەرگەری؟ ‪# Surgeons‬‬ ‫ذمارةى ياريدةدةرى ددانساز ‪# Dental assistants‬‬

‫کۆی گشتی کارمەندەکان ‪TOTAL number of STAFF:‬‬
‫(‪# Service staff (driver, cleaner, etc.‬‬
‫(پزیشکەکان‪ ،‬کارمەندی خزمەتگوزاری و پەرستاران هتد (‬
‫ژمارەی کارمەندی خزمەتگوزاری ؟‬
‫(کۆی گشتی کارمەندەکان(‬
‫‪Who is center director? (1=doctor; 2=assistant; 3=other(.‬‬
‫کێ بەڕێوەبەری بنکەکەیە؟ ( ‪ =1‬پزیشکە ‪ =2‬کارمەندی خۆپاراستنە ‪ =3‬هی تر (‬

‫‪67‬‬
‫‪67‬‬
‫‪68‬‬ ‫الرعاية ‪Health Sector Reform‬‬
‫وجودة‪in the‬‬
‫المزدوجة‪KRI:‬‬
‫‪Management‬‬ ‫‪Information‬‬
‫وإصالح الممارسة‬ ‫‪System,‬‬
‫المعلومات اإلدارية‬ ‫‪ Dual‬نظام‬
‫‪Practice‬العراق‪:‬‬ ‫‪Reform,‬‬
‫كوردستان —‬ ‫‪and Care‬‬
‫الصحي في إقليم‬ ‫‪ Quality‬القطاع‬
‫‪ 68‬إصالح‬

‫كوردستان‬
‫‪Primary Health‬‬ ‫‪Information‬الصحية بإقليم‬
‫‪Care Management‬‬ ‫والموظفون في المراكز‬ ‫واألجهزة‬
‫‪System (MIS):‬‬ ‫الخدمات‬
‫‪Kurdistan‬‬ ‫األولية‪:‬‬
‫‪Region‬‬ ‫الصحية‬
‫‪Health‬‬ ‫الرعاية‬
‫‪Center‬‬ ‫معلومات إدارة‬
‫‪Staffing,‬‬ ‫‪ and Services‬نظام‬
‫‪Equipment,‬‬

‫‪Data item‬‬ ‫هەمو خانە ڕەنگکراوەکان پڕبکەرەوە )‪Response (FILL IN *ALL* GRAY BOXES‬‬

‫‪For most of the questions below: 0=no, 1=yes‬‬ ‫بۆ وەاڵمی زۆرینەی ئەم پرسیارانەی خوارەوە ‪ :‬بۆ نەخێر = ‪ ، 0‬بۆ بەڵێ= ‪1‬‬
‫ڕاپۆرت ‪Report‬‬
‫ژمارەی قەرەوێڵەکان؟ ‪# beds:‬‬ ‫ئایا تەلەفۆنی بەردەست بەرجەستەیە؟ ?‪Have a functional landline telephone‬‬
‫ئایا کاردەکەن؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کەسی مەشق ?‪Trained user‬‬
‫ژمارەی کۆمپيوتەرەکان؟ ‪# Computers‬‬
‫پيکراو لەسەر کۆمپيوتەر هەیە؟‬
‫?‪How many people at the center use a computer‬‬
‫ئينتەرنێت بەرجەستەیە؟ ?‪Internet access available‬‬
‫چەند کەس لە بنکەکەدا کۆمپيوتەر بەکاردەهێنێت؟‬
‫)‪Computer used for statistics? (0=no, 1=yes, 9=not applicable‬‬
‫(‪Computer used for pharmacy? (0=no, 1=yes, 9=not applicable‬‬
‫ئایا کۆمپيوتەر بەرجەستەیە کە بۆ ئامار بەکار بهێنرێت؟‬ ‫ئایا دەرمانخانە کۆمپيوتەر بەکار دهێێنێت؟‬
‫)نەخێر‪ =1 ،‬بەڵێ‪ =9 ،‬پەیوەندی بە ئێمەوە نيە =‪( 0‬‬
‫(نەخێر‪ =1 ،‬بەڵێ‪ =9 ،‬پەیوەندی بە ئێمەوە نيە =‪(0‬‬
‫?(‪Computer used for administrative functions (letter, report, etc.‬‬ ‫(‪Computer used for other purpose? (0=no, 1=yes, 9=not applicable‬‬
‫ئایا کۆمپيوتەر بەرجەستەیە کە بۆ کارگێڕی بەکار )‪(0=no, 1=yes, 9=not applicable‬‬ ‫=ئایا کۆمپيوتەر بەرجەستەیە کە بۆمەبەستی تر بەکار بهێنرێت؟ (‪=0‬نەخێر‪ =1 ،‬بەڵێ‪9 ،‬‬
‫ئاميرەکان و پێداوستيەکان‬

‫بهێنرێت؟‬
‫‪Equipment and Supplies‬‬

‫)نەخێر‪ =1 ،‬بەڵێ‪ =9 ،‬پەیوەندی بە ئێمەوە نيە =‪( 0‬‬

‫(پەیوەندی بە ئێمەوە نيە‬

‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬

‫ئایا مایکرۆسکۆب بەرجەستەیە؟ ?‪Have a microscope‬‬
‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬

‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬

‫ئایا سەنتەرفوج بەرجەستەیە؟ ?‪Have a centrifuge‬‬ ‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬

‫ئایا ئۆتۆکلەیڤ بەرجەستەیە؟ بۆ پاکردنەوەی ?‪Have an autoclave‬‬ ‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬
‫کەلوپەلەکان‬ ‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬

‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬

‫ئایا سۆنەر بەرجەستەیە؟ ?‪Have ultrasound / sonogram‬‬
‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬

‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬

‫ئایا ئامێری هێڵکاری دڵ بەرجەستەیە؟ ?‪Have ECG machine‬‬
‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬
‫ئایا ئامێری تيشکی بەرجەستەیە ؟ ?(‪Have X-ray (not dental‬‬ ‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬
‫( کە بۆ ددانسازی بەکارناهێنرێت (‬ ‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬
‫ئایا تيشکی ددانسازی بەرجەستەیە؟ ?‪Have dental X-ray‬‬ ‫ئایا کاردەکات؟ ?‪Functioning‬‬ ‫ئایا کارمەندی مەشق ?‪Trained user‬‬
‫پيکراو هەیە بە بەکارهێنانی؟‬

‫ئایا كورسى ددان بەرجەستەیە؟ ?‪Have dental chair‬‬ ‫ئایا ئۆتۆمۆبێلی فریاکەوتن بەرجەستەیە؟ (ئەمبيواڵنس( ?‪Have ambulance‬‬

‫ئایا سينی شۆردنی ددان ?(‪Have dental "tray" (equipment‬‬

‫بەرجەستەیە؟‬
‫‪For all questions below (except for those with specified different codes): 0=no, 1=yes.‬‬
‫بۆ وەاڵمی زۆرینەی ئەم پرسیارانەی خوارەوە ‪ :‬بۆ نەخێر = ‪ ، 0‬بۆ بەڵێ= ‪1‬‬
‫‪Referrals‬‬ ‫سيستەمی ?‪Organized system for referrals OUT from health center‬‬ ‫سيستەمی رێکخراوی فيدباک ؟ ?‪Organized referral FEEDBACK system‬‬
‫احالة‬ ‫ڕکخراو بۆ احالە؟‬
‫چاودێری گەشەی منداڵ؟ ‪Child growth monitoring‬‬ ‫خزمەتگوزاری پێش و لەکاتی سکپڕبون؟ ‪Antenatal care‬‬
‫?‪Follow-up for children not coming for growth monitoring‬‬ ‫?‪Follow-up for women not coming for antenatal care‬‬
‫ئایا بەدوداچون بەردەوام دەکرێت بۆ گەشەی منداڵ کە ناگەڕێتەوە؟‬ ‫ئایا بەدوداچون بەردەوام دەکرێت بۆ ئەو ئافرەتانەی کە سەردانی 'خزمەتگزاری ئافرەتان‬
‫دەرمان‪/‬پەرستار ‪Medical / Nursing‬‬

‫ناکەن'؟‬
‫کوتان؟ (‪Vaccination (VAX‬‬ ‫دایکایەتی و منداڵبون (‪Maternity (labor & delivery‬‬

‫بەدوداچون ?‪Follow-up for children not coming for vaccination‬‬

‫پالندانانی خێزانی� ‪Family planning‬‬
‫بەردەوام دەکرێت بۆ منداڵ کە ناگەڕێتەوە بۆ کوتان؟‬
‫بۆ چارەسەری سکچون ؟‪ORS - Oral rehydration-packet for home‬‬
‫�‪ ORS‬پێدانی وەک چارەسەر لە بنکەکەدا؟�‪Oral rehydration - start treating at center‬‬
‫‪ORS‬‬
‫چارەسەرکردن و بەدواداچون بۆ پەستانی خوێن؟�?‪Hypertension management/ follow-up‬‬
‫خزمەتگوزاریەکان ‪Services‬‬

‫ديارى كردنى پەستانی خوێن؟ ‪Hypertension screening‬‬

‫دیاریکردنی شەکرە؟ ‪Diabetes screening‬‬ ‫چارەسەرکردن و بەدواداچون نەخۆشی شەکرە؟�?‪Diabetes management / follow up‬‬

‫دیاریکردنی نەخۆشی دەرونی؟ ‪Mental health screening‬‬ ‫چارەسەرکردن و بەدواداچون نەخۆشی دەرونی؟ ?‪Mental health management/ follow up‬‬
‫�‬
‫نةخوشى سيل (‪TB treatment (DOTS‬‬
‫َ‬ ‫جارةسةركردني‬
‫هاندان و فێرکردنی هۆشياری ‪Health education / promotion‬‬
‫سەردانکەرانی تەندروستی ‪Health visitor‬‬
‫تەندروستی‬
‫ئايا خزمةت طوزارى ددانسازي ?‪Any dental services at the center‬‬
‫ددانسازى‬

‫ددان کێشانی ئاسان ‪Dental - simple extractions‬‬

‫‪Dental‬‬

‫هةية لة بنكةكةتان؟‬
‫ددانسازی سەرەتای (پڕکردنەوە( (‪Dental - restorations (fillings‬‬ ‫پرۆسەکانی ددانسازی ( تاقم ( (‪Dental procedures (dentures‬‬

‫ئایا خزمەتگوزاری تاقيگە هەیە؟ ?‪Any laboratory service‬‬ ‫تێستی خرۆکە سپيەکانی ميز ‪Lab - urine WBC‬‬

‫هيموكلوبيني خوين ‪Lab - Hgb/Hct‬‬

‫َ‬ ‫تيستى‬ ‫‪Lab - urine pregnancy test‬‬ ‫(ميز(تێتستی سکپڕی؟‬
‫‪Diagnostic‬‬
‫تاقيکاری‬

‫تێستی خڕۆکە سپيەکانی خوێن ‪Lab - WBC‬‬ ‫تێستی پڕۆتينی ميز ‪Lab - urine protein‬‬
‫تيستی خانەتێکشکاوەکانی لەش‪-‬ترسب ‪Lab - ESR‬‬ ‫تێستی پيسای (‪Lab - Stool (ova/paras., coliforms‬‬
‫تێستی گلوکۆزی خوێن؟ ‪Lab - blood glucose‬‬ ‫تێستی تر ئەگەر هەبێت؟ ?‪Any other tests‬‬
‫تاقيکاری پەڵەکانی خوێن بۆ ?‪Lab - blood smear for malaria - collect‬‬
‫تێستی پەڕەکانی خوێن؟ ?‪Examine blood smear‬‬
‫مەالریا؟‬
‫‪Pharmacy‬‬ ‫‪Basic essential medicines‬‬ ‫‪More than basic essential medicines‬‬
‫دەرمانی تر بێجگە لە دەرمانە سەرەتای و سەرەکيەکان؟‬
‫دەرمانخانە‬ ‫دەرمانە سەرەتای و سەرەکيەکان‬

‫‪MIS form for one center 2014-03-26.xlsx‬‬ ‫‪2‬‬

 ‫الملحق "ب"‬

‫استبيان مجموعات التركيز حول الممارسة المزدوجة في إقليم كوردستان — العراق‬

‫مقدمة‬

‫وضّح للمشاركين أن جميع الردود غير مسجلة ولن ُتنسب إلى أي فرد دون إذن مسبق منه‪ .‬وضّح أيضًا أن وزير‬
‫الصحة يرغب في النظر في السياسة المتعلقة "بالممارسة المزدوجة" من األطباء (وهي الممارسة التي من خاللها يعمل‬
‫األطباء لعدة ساعات في المستشفيات العامة قبل مغادرتهم إلى عياداتهم الخاصة)‪ ،‬وأن مؤسسة راند تسعى إلى جمع‬
‫المعلومات لتقدم للوزير كالً من المعلومات والخيارات الممكنة إلصالح السياسة ذات الصلة‪ .‬أعطِ نبذة عن مؤسسة‬
‫راند وطريقة عملها مع حكومة إقليم كوردستان‪.‬‬

‫األسئلة‬
‫‪1‬معلومات أساسية‪ :‬فضالً‪ ،‬نرجو منكم جميعًا ذكر تخصصكم ومستوى كل طبيب (طبيب مقيم‪ ،‬أستاذ دكتور‪،‬‬ ‫‪.1‬‬
‫استشاري)‪.‬‬
‫‪2‬وصف الوضع الراهن للممارسة المزدوجة‪ :‬كم عدد الساعات التي تعملها عادة في المستشفى العام وفي العمل‬ ‫‪.2‬‬
‫الخاص في األسبوع؟ كم مريضًا تفحصه في األسبوع في كل مكان منهما؟ كم عدد الساعات التي عادة ما تعملها‬
‫يوميًا في المستشفى قبل المغادرة إلى عيادتك الخاصة؟‬
‫‪3‬دافع الممارسة المزدوجة‪ :‬لماذا يتبع األطباء الممارسة المعتادة في إقليم كوردستان ‪ -‬العراق وهي العمل ساعات‬ ‫‪.3‬‬
‫قليلة فقط‪ ،‬وربما أقل من ذلك‪ ،‬في المستشفيات العامة بدالً من الساعات السبع التي من المفترض أن يعملوها‬
‫يوميًا قبل التوجه إلى عياداتهم الخاصة؟ (وضح األسباب الممكنة‪ ،‬بما في ذلك األجور‪ ،‬وعدد نوبات العمل‬
‫المجدولة‪ ،‬والوضع االجتماعي‪ ،‬وقلة المرافق والخدمات المساعدة الداعمة‪ ،‬والمرافق األفضل مثل األجهزة‬
‫أو المستلزمات أو الموظفين‪ ،‬والفئات المختلفة من المرضى‪ ،‬وقلة الخدمات المساعدة في المستشفيات العامة)‪.‬‬
‫‪4‬طريقة تغيير الوضع الحالي‪ :‬هل ستغير توزيعك الحالي للعمل في القطاعين العام والخاص؟ وإذا كانت اإلجابة‬ ‫‪.4‬‬
‫بنعم‪ ،‬فما السبب الذي يجعلك تقضي وق ًتا أطول في القطاع العام أو القطاع الخاص؟‬
‫‪5‬الرضا عن الرعاية المقدمة في نظام القطاع العام‪ :‬ما مدى رضاك عن الموارد وجودة الرعاية في القطاع العام؟‬ ‫‪.5‬‬
‫‪6‬األجور‪ :‬هل تشعر أن األطباء يتقاضون راتبًا كافيًا في القطاع العام؟ ما الزيادة في األجر الذي تتقاضاه التي‬ ‫‪.6‬‬
‫تجعلك تقتنع بالعمل لساعات أطول في القطاع العام؟‬
‫‪7‬افتراضات بشأن خيارات السياسة لتحفيز توفير الخدمات في القطاع العام‪ :‬ما التغييران أو التغييرات الثالثة‬ ‫‪.7‬‬
‫الكبرى في نظام القطاع العام التي قد تحفز األطباء على زيادة ساعات الرعاية التي يقدمونها في القطاع العام؟‬
‫إذا تساوت األجور في القطاعين العام والخاص‪ ،‬ما التغيير الذي سيظل من الضروري إجراؤه قبل أن يرى‬
‫األطباء أن النظامين متكافئان؟‬

‫‪69‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪70‬‬

‫‪8 .8‬الرضا عن الرعاية في القطاع الخاص‪ :‬ما مدى رضاك عن األحوال والمرضى الذين تفحصهم خالل عملك‬
‫الخاص؟‬
‫‪9 .9‬المقارنة‪ :‬بصفة عامة‪ ،‬هل تقول إنك تفضل تقديم خدمات الرعاية في نظام القطاع العام أم تقديمها للمرضى‬
‫الذين يدفعون بشكل خاص؟ ولماذا؟‬
‫‪1010‬تتبع الوقت‪ :‬ما السياسة التي تعتقد أنه يمكنها تتبع ساعات العمل التي يعملها الطبيب في القطاع العام أسبوعيًا‬
‫ومن ثم دفع أجر أكبر لمن يعملون ساعات أطول؟‬
‫‪1111‬ما الذي تعتقده بشأن السياسة التي تجعل األطباء يختارون إما العمل في القطاع العام أو في القطاع الخاص؟‬
‫هل سيتغير اختيارك إن تضاعف األجر الذي تتقاضاه في القطاع العام؟‬
‫‪1212‬هل لديك أية أسئلة أخرى أو هل توجد مجاالت أخرى لم نناقشها وتريد استعراضها؟‬
 ‫الملحق "ج"‬

‫المراجعة الفنية ألجور األطباء‬

‫النتائج الخاصة بأجر الممارس العام‬

‫في عدد من الرسوم البيانية التالية‪ ،‬حددنا النتائج الخاصة بمستويات األجور التي ذكر الممارسون العموميون أنهم‬
‫بحاجة إليها للعمل لعدد معين ومتفاوت من الساعات في القطاع العام‪ .‬ويُعبَّر عن الرواتب بصفة عامة بمستويات‬
‫الرواتب في الشهر‪ ،‬ولكن عادة ما يُنا َقش الوقت المُستغرق في العمل من حيث عدد الساعات في األسبوع‪ .‬وللتوضيح‬
‫في هذا الملحق ولتمكيننا من مناقشة األرقام من أبعاد متكافئة‪ ،‬فإننا لم نقدم ساعات العمل في األسبوع فحسب‪ ،‬بل‬
‫قدمنا أيضًا عدد ساعات العمل في الشهر بين قوسين‪ .‬وبالتالي‪ ،‬يمكن أيضًا النظر إلى ‪ 20‬ساعة في األسبوع على أنها‬
‫‪ 82‬ساعة في الشهر‪ ،‬ومن ثم تتم كتابتها في صورة ‪ )82( 20‬كما هو موضح أدناه‪.‬‬
‫في الشكل (ج‪ ،)1-‬نوضح الطلبات المتعلقة بالرواتب وف ًقا ألعداد مختلفة من ساعات العمل التي يقضيها‬
‫ممارسون عموميون عاديون (الخط األسود)‪ .‬وكانت العينة التي التقينا معها صغيرة ج ًدا‪ ،‬غير أن البيانات التي‬
‫جمعناها‪ ،‬معززة بالمعلومات التي حصلنا عليها من المواد المنشورة ذات الصلة‪ ،‬قد أتاحت لنا رسم هذا الخط‪ .‬وكانت‬
‫هناك مجموعة كبيرة من اآلراء‪ ،‬مع وجود بعض الممارسين العموميين ممن كانوا يطالبون بزيادة أكبر بكثير من‬

‫الشكل (ج‪)1-‬‬
‫الرواتب التي يطلبها األطباء في صورة دالة بعدد ساعات العمل في األسبوع‬

‫‪ ٤۰۰۰‬دوﻻر‬

‫ﻣﻣﺎرس‬
‫ﻋﺎم ﻋﺎدي‬
‫‪ ۳۰۰۰‬دوﻻر‬
‫و‬
‫اﻟراﺗب اﻟﺷﮭري‬

‫ھـ‬
‫‪ ۲۰۰۰‬دوﻻر‬

‫أ‬
‫‪ ۱۰۰۰‬دوﻻر‬ ‫ب‬

‫‪۰‬‬ ‫د‬ ‫ج‬

‫‪۰‬‬ ‫‪۱۰‬‬ ‫‪۲۰‬‬ ‫‪۳٥‬‬ ‫‪٤۲‬‬ ‫‪٥۰‬‬
‫)‪(٤۱‬‬ ‫)‪(۸۲‬‬ ‫)‪(۱٤٤‬‬ ‫)‪(۱۷۳‬‬ ‫)‪(۲۰٥‬‬
‫ﻋدد اﻟﺳﺎﻋﺎت ﻓﻲ اﻷﺳﺑوع‬
‫)ﻋدد اﻟﺳﺎﻋﺎت ﻓﻲ اﻟﺷﮭر(‬
‫‪RAND RR1658-C.1‬‬

‫‪71‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪72‬‬

‫الرواتب التي يمثلها الخط األسود‪ .‬يلخص الخط األسود (‪.0‬أ‪.‬هـ‪.‬و) ما سمعناه في أغلب األحيان عن الراتب الذي اع ُتقد‬
‫بأنه مناسب بناء على عدد مختلف من ساعات العمل في األسبوع يقضيها ممارس عام عادي‪.‬‬
‫بالتركيز حاليًا على الخط األسود‪ ،‬نعرف من المعلومات التي تم الحصول عليها من مجموعات التركيز‬
‫ووزارة الصحة أن الممارسين العموميين حاليًا يتقاضون راتبًا يبلغ ‪ 1200‬دوالر أمريكي في الشهر ويعملون حوالي‬
‫‪ 15‬ساعة في األسبوع (‪ 61‬ساعة في الشهر)‪ .‬وهذه المعلومات محددة عند النقطة "أ" من الشكل (ج‪ .)1-‬ومن‬
‫مجموعات التركيز‪ ،‬علمنا أن األطباء في المتوسط يفضلون العمل لساعات أطول (على سبيل المثال‪ 42 ،‬ساعة في‬
‫األسبوع [تقريبًا ‪ 173‬ساعة في الشهر]) للحصول على راتب أعلى يبلغ حوالي ‪ 3000‬دوالر أمريكي في الشهر‬
‫(النقطة "و")‪ .‬وتعد النقطة "هـ" هي النقطة الموجودة بطول الخط والتي تشير إلى الراتب الشهري الذي ينبغي أن‬
‫يحصل عليه الممارس العام العادي للعمل لمدة ‪ 35‬ساعة كاملة في األسبوع‪ ،‬وهو مقدار الوقت الذي من المفترض‬
‫أن يعملوه حاليًا‪.‬‬
‫وندرس حاليًا مقدار الموارد المهدرة في النظام الحالي‪ .‬وفي الشكل (ج‪ ،)1-‬لم نرسم سوى خط الممارس‬
‫العام العادي‪ .‬ونعلم أن الراتب األساسي الذي تدفعه حكومة إقليم كوردستان حاليًا للممارس العام العادي يبلغ‬
‫‪ 1200‬دوالر أمريكي في الشهر مقابل العمل لمدة ‪ 35‬ساعة في األسبوع (‪ 144‬ساعة في الشهر)‪ ،‬وهذا تمثله النقطة‬
‫"ب" على الرسم البياني‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فقد علمنا من مجموعات التركيز ومقابالت أخرى أن الممارسين العموميين ال‬
‫يعملون المدة الزمنية المقررة البالغة ‪ 35‬ساعة كاملة في األسبوع‪ ،‬ولكنهم بدالً من ذلك ال يعملون سوى ‪ 15‬ساعة‬
‫تقريبًا في األسبوع (‪ 61‬ساعة في الشهر)‪ ،‬وهي المقدار الذي يمثله النقطة "أ" على الرسم البياني‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬ال يزال‬
‫الممارسون العموميون يتقاضون أجورهم كاملة‪ .‬ويبلغ متوسط إجمالي الراتب الشهري المدفوع ‪ 1200‬دوالر أمريكي‬
‫مقابل ‪ 144‬ساعة في الشهر‪ ،‬ولكن يعمل الممارسون العموميون أقل من نصف الوقت المتعاقد عليه‪ .‬ويمثل المربع‬
‫"أ‪ .‬ب‪ .‬ج‪ .‬د‪ ".‬في كال الشكلين القيمة التي تدفعها الحكومة مقابل خدمات ال تتلقاها من الممارسين العموميين ‪ -‬أي‬
‫موارد مهدرة‪.‬‬
‫ف من غرف الفحص أو أسرَّ ة المستشفيات أو‬ ‫علمنا أيضًا من مجموعات التركيز أنه ال يوجد حاليًا عدد كا ٍ‬
‫الخدمات المساعدة لتمكين األطباء‪ ،‬بما في ذلك الممارسون العموميون‪ ،‬من العمل للمدة الزمنية البالغة ‪ 35‬ساعة التي‬
‫من المفترض أن يعملوها‪ .‬وتقترح قلة الموارد إلى جانب العدد غير الكافي من ساعات عمل األطباء في القطاع العام‬
‫ثالث مالحظات مهمة تتعلق بالسياسة‪ ،‬وهي‪:‬‬

‫‪1 .1‬للوصول إلى الكفاءة‪ ،‬ينبغي للحكومة أن تحسب عدد ساعات العمل التي تحتاجها من وقت الطبيب وذلك لتزويد‬
‫المستشفيات العامة بالموظفين على النحو المالئم‪ ،‬وبعد ذلك تحسب الراتب الالزم للتحفيز من أجل توفير هذا‬
‫القدر من القوة العاملة‪ .‬باختصار‪ ،‬ينبغي لواضعي السياسات عدم دفع سوى المبلغ الالزم للتحفيز على توفير‬
‫الوقت الالزم لتشغيل المستشفيات بطاقتها الكاملة‪.‬‬
‫‪2 .2‬يجب تطبيق عدد الساعات التي يعملها األطباء باالقتران مع االستثمارات في أسرّ ة المستشفيات وأجهزتها‬
‫وغرف الفحص والخدمات المساعدة الالزمة لتمكين األطباء من العمل لساعات أطول إذا أريد لهذه السياسة‬
‫أن تنجح‪.‬‬
‫طبقت السياسات تطبي ًقا مالئمًا (بمعنى‪ ،‬أن يتم رفع أجور األطباء ومطالبة األطباء باالختيار بين العمل‬‫‪3 .3‬إذا ُ‬
‫في القطاع العام أو في القطاع الخاص)‪ ،‬فعندها سينخفض عدد األطباء الالزمين لشغل الوظائف الشاغرة في‬
‫المستشفيات العامة بشكل كامل‪ .‬وبالتالي يمكن استخدام بعض األموال التي تدفعها الحكومة حاليًا مقابل ساعات‬
‫عمل مهدرة (أي الموارد المهدرة [المربع "أ‪ .‬ب‪ .‬ج‪ .‬د‪ )]".‬لتعويض الزيادات في أجور األطباء بشكل جزئي‪.‬‬
‫وباختصار‪ ،‬يمكن استخدام بعض األموال المهدرة بكفاءة أكبر لتمويل العمل الفعلي لألطباء‪ .‬وتتعين أيضًا‬
‫مالحظة أنه نظرً ا ألنه سيكون هناك عدد أقل من األطباء العاملين‪ ،‬فقد ينتهي المطاف بأن يكون هذا االستثمار‬
‫أقل مما قد يتوقعه البعض‪.‬‬

‫يمثل الشكل (ج‪ )2-‬الوضع الذي تقرر فيه الحكومة أن تدفع للممارسين العموميين المبلغ المطلوب في المتوسط‬
‫لجعلهم يعملون ‪ 35‬ساعة في األسبوع (أي النقطة "هـ" على الرسم البياني)‪ .‬وستكون هناك زيادة في األجور مقابل‬
‫خدمات األطباء‪ ،‬ولكن ستحتاج الحكومة إلى عدد من األطباء أقل من الذين توظفهم حاليًا لشغل الوظائف بشكل كامل‬
‫‪73‬‬ ‫المراجعة الفنية ألجور األطباء‬

‫الشكل (ج‪)2-‬‬
‫الرواتب التي يطلبها األطباء في صورة دالة بعدد ساعات العمل في األسبوع‪ ،‬إلى جانب المؤشرات المضافة للعمل المثمر‬

‫‪ ٤۰۰۰‬دوﻻر‬

‫ﻣﻣﺎرس‬
‫ﻋﺎم ﻋﺎدي‬
‫‪ ۳۰۰۰‬دوﻻر‬
‫و‬
‫اﻟراﺗب اﻟﺷﮭري‬

‫ھـ‬
‫‪ ۲۰۰۰‬دوﻻر‬

‫أ‬
‫‪ ۱۰۰۰‬دوﻻر‬ ‫ب‬

‫‪۰‬‬ ‫د‬ ‫ج‬

‫‪۰‬‬ ‫‪۱۰‬‬ ‫‪۲۰‬‬ ‫‪۳٥‬‬ ‫‪٤۲‬‬ ‫‪٥۰‬‬
‫)‪(٤۱‬‬ ‫)‪(۸۲‬‬ ‫)‪(۱٤٤‬‬ ‫)‪(۱۷۳‬‬ ‫)‪(۲۰٥‬‬
‫ﻋدد اﻟﺳﺎﻋﺎت ﻓﻲ اﻷﺳﺑوع‬
‫)ﻋدد اﻟﺳﺎﻋﺎت ﻓﻲ اﻟﺷﮭر(‬
‫‪RAND RR1658-C.2‬‬

‫في المستشفيات العامة‪ .‬وسيرتفع متوسط راتب الممارسين العموميين الذين سيبقون في القطاع العام من حوالي‬
‫‪ 1200‬دوالر إلى ‪ 2400‬دوالر في الشهر‪ ،‬ولكن حينها ستخصص الموارد تخصيصًا يتسم بالكفاءة‪ .‬وحيث إن المربع‬
‫"أ‪ .‬ب‪ .‬ج‪ .‬د‪ ".‬المملوء بالخطوط الحمراء المائلة يمثل الموارد المهدرة من قبل‪ ،‬فهو اآلن جزء من زيادة األجور التي‬
‫س ُتدفع مقابل عمل مثمر‪ .‬ويمثل المثلث األحمر "أ‪ .‬ب‪ .‬هـ‪ ".‬الزيادة المطلوبة في األجر لجعل الممارسين العموميين‬
‫يعملون ‪ 35‬ساعة في األسبوع‪ ،‬وهذا لن يكون ناتجً ا عن الموارد المهدرة‪ .‬ويمكن استخدام هذه الطريقة لدراسة أي‬
‫مزيج من مدفوعات الرواتب األساسية بالمقارنة بمقدار العمل الذي ينتجه الممارسون العموميون أو أي اختصاصي‬
‫آخر‪.‬‬
 ‫الملحق "د"‬

‫جدول أعمال البرنامج التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في المستشفيات‪،‬‬

‫‪ 27-23‬فبراير ‪2014‬‬

‫اليوم األول‪ :‬األحد‪ 23 ،‬فبراير ‪2014‬‬

‫نظرة عامة على حالة المبادرات العالمية الخاصة بالجودة وسالمة المرضى؛ مقدمة إلى معايير وإجراءات الحصول‬
‫على اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‬

‫‪( 0945-0900‬آن روني ولورا بوتوينيك)‪:‬‬

‫ •تقديم قادة المستشفيات المضيفة والمشاركين األكراد وأعضاء هيئة التدريس‪.‬‬
‫ •مراجعة جدول األعمال‪.‬‬
‫ •مشاركة الغايات واألهداف الفردية للتدريب‪.‬‬
‫ •مراجعة عملية المعالجة والبروتوكول الخاص ببرنامج التدريب والمناقشة‪.‬‬

‫‪:1030–0945‬‬
‫ •نظرة عامة على الحركة العالمية للجودة وسالمة المرضى‪ :‬ما الدروس المستفادة من العقدين الماضيين؟ (لي‬
‫هيلبورن)‬
‫ •الدروس األساسية المستفادة من التقريرين "الخطأ من سمات اإلنسان (‪ )To Err Is Human‬وعبور فجوة‬
‫الجودة (‪( ")Crossing the Quality Chasm‬معهد الطب‪ ،‬عاما ‪ 2000‬و‪)2001‬‬
‫ •ما أهم سمات مؤسسة الرعاية الصحية عالية الجودة (على سبيل المثال‪ ،‬التركيز على جعل المرضى محور‬
‫االهتمام‪ ،‬والمشاركة القيادية‪ ،‬ومشاركة األطباء‪ ،‬والعمل الجماعي‪ ،‬والتواصل‪ ،‬والثقافة‪ ،‬والمعايير‪ ،‬والعمليات‬
‫السريرية واإلدارية الموحدة)؟‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما األولويات اإلستراتيجية األساسية لتحسين الجودة والسالمة في المستشفيات الكردية وأماكن توفير الرعاية‬
‫الصحية؟‬
‫ –كيف تصف الوضع الحالي للجودة والسالمة في المستشفيات الكردية؟‬

‫‪:1200–1100‬‬
‫ •مقدمة إلى االعتماد باعتباره إطار عمل للجودة والسالمة (آن روني ولورا بوتوينيك)‬
‫ –نبذة تاريخية موجزة عن االعتماد من بدايته مع "كلية الجراحين األمريكية" إلى أن أصبح حركة عالمية‪ ،‬بما‬
‫في ذلك تعريف العمل والمبادئ األساسية‬
‫ –دور االعتماد باعتباره أداة في وضع جدول أعمال قومي خاص بالجودة؛ كيف يُعتمد على عملية االعتماد‬
‫باعتبارها تقييمًا خارجيًا موثو ًقا به وموضوعيًا‬
‫ –ربط االعتماد بأصحاب المصلحة الخارجيين‪ ،‬مثل الحكومة وأصحاب األعمال والجمهور وشركات التأمين‬
‫وما إلى ذلك‪.‬‬

‫‪75‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪76‬‬

‫ –مقدمة إلى اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‪ :‬نبذة تاريخية موجزة والوضع الحالي لالعتماد على مستوى العالم‪،‬‬
‫ونظرة عامة على كيفية تنظيم المعايير‪ ،‬وعملية المسح‪ ،‬ومنهجية التتبع‪ ،‬والقياس الدائم‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما الدور الذي يلعبه اإلشراف الحكومي في ضمان الجودة والسالمة في المستشفيات الكردية؟‬
‫ –كيف ُتستخدم المعايير أو لوائح الترخيص لتوحيد معايير الرعاية أو تحسينها؟ ما أفضل طريقة لتحسين هذه‬
‫المعايير وف ًقا لرأيك؟‬

‫‪:1515–1245‬‬
‫ •نظرة عامة على معايير اللجنة المشتركة الدولية فيما يتعلق باعتماد المستشفيات (وظائف رعاية المرضى)‬
‫(آن روني)‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما التحديات األساسية في المستشفيات الكردية العامة فيما يتعلق بعمليات الرعاية السريرية ووظائفها (مثل‬
‫الرعاية في حاالت الطوارئ‪ ،‬وتقييم المرضى‪ ،‬وإدارة الدواء)؟‬
‫ –كيف يمكن إلطار عمل معايير اللجنة المشتركة الدولية أن يساعد في التصدي لهذه التحديات؟‬

‫‪:1600–1545‬‬
‫ •الختام‪ ،‬اليوم األول‪ :‬يتدرب الفريق على تقييم اإليجابيات‪/‬السلبيات (أو ما يُعرف بتمرين ‪ )delta/+‬على لوح‬
‫ورقي قالب (ما األمور التي سارت على نحو جيد وما الذي سيغيره المشاركون في األيام المقبلة)‬
‫ •جلسة األسئلة واإلجابات‬

‫اليوم الثاني‪ :‬االثنين‪ 24 ،‬فبراير ‪2014‬‬

‫استمرار تناول اعتماد اللجنة المشتركة الدولية‪ ،‬ونظرة عامة على المعايير التنظيمية‪ ،‬ورحلة مستشفى "مسلك"‬
‫للوصول إلى الجودة‪ ،‬وطرح نموذج للتحسين‪ ،‬وتحليل األسباب الجذرية (‪.)RCA‬‬

‫‪:0945–0900‬‬
‫ •نظرة عامة على معايير اللجنة المشتركة الدولية فيما يتعلق باعتماد المستشفيات (الوظائف التنظيمية) (آن‬
‫روني)‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما التحديات األساسية في المستشفيات الكردية العامة فيما يتعلق بعمليات الرعاية السريرية ووظائفها (مثل‬
‫الرعاية في حاالت الطوارئ‪ ،‬وتقييم المرضى‪ ،‬وإدارة الدواء)؟‬
‫ –كيف يتم قياس وتقييم األداء الخاص بهذه العمليات والوظائف؟‬
‫ –كيف يمكن إلطار عمل معايير اللجنة المشتركة الدولية أن يساعد في التصدي لهذه التحديات؟‬

‫‪:1045–0945‬‬
‫ •المفاهيم األساسية واإلستراتيجيات العالمية المتبعة في مجال سالمة المرضى‬
‫ –نظرة عامة على المفاهيم واإلستراتيجيات العالمية لسالمة المرضى (لورا بوتوينيك)‬
‫ –مقدمة إلى األهداف الدولية لسالمة المرضى الخاصة باللجنة المشتركة الدولية (آن روني)‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما أهم مشكالت سالمة المرضى في المستشفيات الكردية العامة؟‬
‫جدول أعمال البرنامج التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في المستشفيات‪ 27-23 ،‬فبراير ‪77 2014‬‬

‫ –كيف تتتبع مشكالت سالمة المرضى واألداء العام للمستشفيات في هذه المنطقة؟‬
‫ –ما أمثلة إستراتيجيات سالمة المرضى المطبقة حاليًا و‪/‬أو التي يجري التفكير فيها داخل المستشفيات الكردية‬
‫العامة؟‬

‫‪:1230–1100‬‬
‫• عرض تقديمي من قادة مستشفى أجيبادم‬
‫ –رحلة تطبيق المعايير وإستراتيجيات إدارة الجودة‪ ،‬بما في ذلك اإلستراتيجيات العملية إلشراك األطباء‬
‫والموظفين وتخطيط المشروعات واإلدارة (أعضاء التدريب بمستشفى أجيبادم)‬
‫• األسئلة الموجهة للجنة مستشفى أجيبادم‪:‬‬
‫ –كيف اتخذتم قرار السعي إلى اعتماد اللجنة المشتركة الدولية؟ لماذا اخترتم اللجنة المشتركة الدولية؟‬
‫ –كيف بدأت العملية؟ من كان القائد؟‬
‫ –ماذا كان دور القيادة العليا في رحلة الحصول على االعتماد؟‬
‫ –كيف شارك األطباء في تطبيق المعايير وتحسين الرعاية؟‬
‫ –كيف كانت إدارة المشروع؟‬
‫ –هل قامت مستشفى أجيبادم بتتبع مؤشرات رئيسية (مثل معدالت العدوى واألخطاء الدوائية) في المرحلة‬
‫األساسية للتجهيز للمشروع أو بدايته ومن ثم إجراء مقارنة في وقت المسح االستقصائي الخاص باالعتماد؟‬
‫ –كم بلغت التكلفة المالية اإلجمالية (بالتقريب) الستيفاء المعايير والحصول على االعتماد؟ هل عوضت النتائج‬
‫المُحسنة التكاليف اإلجمالية للحصول على االعتماد؟‬
‫ –اذكر بعض التحديات‪ ،‬وكيف تغلبت المستشفى عليها؟‬
‫ –ما المعايير التي وجدتها المستشفى أكثر صعوبة في الوفاء بها؟‬
‫ –كيف تم إشراك الفرق والموظفين؟‬
‫ –هل أحدث االعتماد فر ًقا من حيث التصور العام أو من منظور األعمال التجارية؟‬
‫ –كيف يحافظ المستشفى على التزامه بالمعايير بشكل دائم‪ ،‬وليس في وقت المسح االستقصائي الخاص‬
‫باالعتماد فقط؟‬
‫ •مناقشة جماعية (إدارة لورا بوتوينيك)‬

‫‪:1400–1315‬‬
‫ •طرح أحد نماذج التحسين (لورا بوتوينيك)‬
‫ –تناول نهج "معهد تحسين الرعاية الصحية" (ومؤسسات أخرى حسب الحاجة)‬
‫ –تطبيق نموذج على مثال إلحدى مشكالت الجودة لتمثيل طريقة استخدامه عمليًا‬

‫‪:1430–1400‬‬
‫ •التعرف على منهجية التقييم التتبعي (آن روني)‬
‫ –طريقة استخدامها في المسح االستقصائي الخاص باالعتماد‪ ،‬وانتقاء العينات‪ ،‬وغير ذلك‬
‫ –كيف يمكن استخدامها كإستراتيجية خارجية إلدارة الجودة‬
‫ –تناول أحد األمثلة‪ ،‬وإشراك المجموعة لطرح األسئلة‬

‫‪:1545–1445‬‬
‫ •مقدمة إلى تحليل األسباب الجذرية (آن روني ولورا بوتوينيك)‬
‫ –نظرة عامة على نهج تحليل األسباب الجذرية‪ ،‬األسئلة الخمسة التي تبدأ بـ "لماذا"‪ ،‬وغير ذلك‬
‫ –شرح مثال على طريقة االستخدام ووقته‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪78‬‬

‫– –تمرين لمجموعة صغيرة (تكوين مجموعتين) بهدف إشراك المشاركين في نشاط يحاكي نهج تحليل األسباب‬
‫الجذرية استجابة لحدث مناوبة افتراضي‬
‫‪:1600–1545‬‬
‫ •الختام‪ ،‬اليوم الثاني‪ :‬يتدرب الفريق على تقييم اإليجابيات‪/‬السلبيات (أو ما يُعرف بتمرين ‪ )delta/+‬على لوح‬
‫ورقي قالب (ما األمور التي سارت على نحو جيد‪ ،‬وما الذي سيغيره المشاركون في األيام المقبلة‪ ،‬وما مدى‬
‫تحقيق األهداف)‬
‫ •جلسة األسئلة واإلجابات (آن ولورا)‬

‫اليوم الثالث‪ :‬األربعاء‪ 26 ،‬فبراير ‪2014‬‬

‫التركيز على شروحات خاصة بمنهجية التتبع في مستشفى "مسلك" باإلضافة إلى تحليل نمط اإلخفاق وآثاره‪ ،‬وإعداد‬
‫عرض تقديمي عن اإلستراتيجية وجدول األعمال الخاص بالجودة القومية التركية‬

‫‪:0915–0900‬‬
‫ •التجمع في قاعة المؤتمرات الستعراض جدول األعمال الخاص باليوم والبروتوكول وتوقعات القيام بجوالت في‬
‫المستشفى وتمارين على عمل المتتبع‬

‫‪:1230–0915‬‬
‫عروض عملية على جوالت التتبع في المستشفى (في الموقع في أماكن رعاية المرضى)‬
‫ •مالحظة‪ :‬سيتم العمل في مجموعتين‪ ،‬على أن يقود آن روني الوفد‪ ،‬ويصحبه أحد القادة من مستشفى مسلك‪.‬‬
‫ستشارك المجموعة الثانية في تمرين تقوم به مجموعة صغيرة حول تخطيط نهج تحليل األسباب الجذرية‪.‬‬
‫ •زيارة أماكن تشخيص ورعاية مرضى تمثيلية (مثل‪ ،‬قسم األمومة والطفولة‪ ،‬قسم الطوارئ‪ ،‬الجراحة‪ ،‬المختبر‪،‬‬
‫قسم التمريض الباطني الجراحي‪ ،‬خدمات العيادة الخارجية) في جميع أنحاء المستشفى (حوالي ‪ 45‬دقيقة لكل‬
‫متتبع) لشرح منهجية التتبع (ستتولى آن زمام المبادرة)‬

‫‪:1400–1315‬‬
‫جلسة لحل المشكالت مع فريق من مستشفى مسلك‪ :‬تمرين على تحليل نمط اإلخفاق وآثاره‬
‫ •سيشرح فريق من مستشفى "أجيبادم مسلك" للمجموعة تمري ًنا على نهج تحليل نمط اإلخفاق وآثاره باعتباره‬
‫جزءًا من النهج العام إلدارة الجودة والمخاطر الذي تستخدمه المستشفى (ستتولى لورا بوتوينيك عملية تسهيل‬
‫المناقشة بعد التمرين)‬

‫‪:1530–1415‬‬
‫عرض تقديمي عن اإلستراتيجية وجدول األعمال الخاص بالجودة القومية بتركيا‬
‫ •عرض تقديمي عن المبادرات الحالية بخصوص الجودة في تركيا (من إعداد الدكتور حسن كوس‪ ،‬رئيس‬
‫الجمعية التركية للجودة في مجال الرعاية الصحية وقائد بمستشفى أبيجادم)‬
‫ –ما الدور الذي يلعبه االعتماد باعتباره جزءًا من جدول األعمال الخاص بالجودة القومية؟‬

‫‪:1600–1530‬‬
‫ •الختام‪ ،‬اليوم الثالث‪ :‬يتدرب الفريق على تقييم اإليجابيات‪/‬السلبيات (أو ما يُعرف بتمرين ‪ )delta/+‬على لوح‬
‫ورقي قالب (ما األمور التي سارت على نحو جيد‪ ،‬وما الذي سيغيره المشاركون في األيام المقبلة)‬
‫ •مناقشة الدروس المستفادة من تمرين عمل المتتبع‬
‫ •جلسة األسئلة واإلجابات (آن ولورا)‬
‫جدول أعمال البرنامج التعليمي المتعلق بالجودة وسالمة المرضى في المستشفيات‪ 27-23 ،‬فبراير ‪79 2014‬‬

‫اليوم الرابع‪ :‬الخميس‪ 27 ،‬فبراير ‪2014‬‬

‫التخطيط اإلستراتيجي لتطبيق نظام للجودة واالعتماد في المستشفيات الكردية العامة‬

‫‪:1015–0900‬‬
‫ •المناقشة والتخطيط حول الدروس المستفادة واإلستراتيجيات العملية المتعلقة بتنفيذ تحسينات الجودة وسالمة‬
‫المرضى وإستراتيجيات االعتماد في إقليم كوردستان‬
‫ •األسئلة المطروحة للمناقشة‪:‬‬
‫ –ما الفوائد التي تنظر إليها المجموعة باعتبارها أكبر الفوائد التي يمكن تحقيقها من تنفيذ معايير اعتماد اللجنة‬
‫المشتركة الدولية وأهداف سالمة المرضى؟‬
‫ –ما الذي تنظر إليه باعتباره أكبر التحديات؟‬
‫ •مناقشة حول فلسفة إدارة التغيير وتطبيقها على مبادرات الجودة واالعتماد في المستشفيات الكردية العامة‬
‫ –كيف يمكن تصميم المبادرات وإدارتها لتحقيق أكبر قدر ممكن من النجاح؟‬

‫‪:1200–1030‬‬
‫تخطيط المشروعات لتطبيق الجودة في المستشفيات الكردية العامة‬
‫ •مناقشة في مجموعات وتمرين‪ :‬وضع خطة عالية المستوى للمشروع من أجل تطبيق المعايير على المستوى‬
‫القومي‬
‫ –من أين يتم البدء؟ التقييم األساسي وتحليل الفجوات‬
‫ –تنظيم المشروع‪ ،‬والمسؤوليات وعمليات المساءلة‪ ،‬والفرق‪ ،‬واإلدارة العامة‪ ،‬واألطر الزمنية‬
‫ –االعتبارات المالية‬
‫ –االحتياجات التدريبية‬
‫ –تطوير السياسة واإلجراءات‬
‫ –الموارد الالزمة‪ ،‬مثل التحسينات في بيئة المستشفى‪ ،‬واالحتياجات المتعلقة باألجهزة‪ ،‬وغير ذلك‬
‫ –تحديد هدفين أو ثالثة بخصوص سالمة المرضى يمكن تحقيقها في المستشفى في األشهر الثالثة التالية‪.‬‬
‫ –الخروج بخطة للمشروع وأطر زمنية وإستراتيجيات محددة‪.‬‬
‫ –ما الذي ستقوم به غ ًدا؟‬
‫ •الختام وتقييم برنامج التدريب (اإليجابيات‪/‬السلبيات)‬
 ‫الملحق "هـ"‬

‫األولويات والتحديات والفرص التي حددها قادة الجودة‬

‫حددت المجموعة األولويات اإلستراتيجية التالية للتحسين‪ ،‬وهي أولويات اس ُتخدمت كمرجع على مدار فترة التدريب‪:‬‬

‫•نظام إحالة مطوَّ ر‬ ‫ ‬

‫•إمكانية الحصول على الرعاية‬ ‫ ‬
‫•زيادة التركيز على الوقاية‪/‬الصحة العامة‬ ‫ ‬
‫•الحاجة إلى الممارسات القائمة على األدلة‬ ‫ ‬
‫•الحاجة إلى وضع المعايير‬ ‫ ‬
‫•تصميم المبنى والبنية التحتية‬ ‫ ‬
‫•نظام لإلبالغ عن المؤشرات األساسية (نظام للمعلومات الصحية)‪ :‬الحاجة إلى البيانات‪ ،‬فالنظام الحالي "غير‬ ‫ ‬
‫منتظم" ونطاق السالمة يشكل أولوية‬
‫•تنمية المهارات لدى مديري أنظمة المستشفيات‪/‬الصحة‬ ‫ ‬
‫•تحسين الرعاية والكفاءة التمريضية‬ ‫ ‬
‫•تحسين مهارات الرعاية لدى األطباء‬ ‫ ‬
‫•زيادة القدرة االستيعابية للمستشفيات (تقليل الزحام الشديد)‬ ‫ ‬
‫•تحسين آلية اإلبالغ واإلحصائيات (فهي متقطعة بدون متابعة حاليًا)‬ ‫ ‬
‫•التوعية الطبية المستمرة‬ ‫ ‬
‫•تحسين التواصل مع المرضى‬ ‫ ‬

‫بعد مناقشة معايير اللجنة المشتركة الدولية‪ ،‬حددت المجموعة المشكالت والتحديات التالية في البيئة الحالية‪،‬‬
‫وذلك استنا ًدا إلى المراجعة المعيارية التالية‪:‬‬

‫•سياسات المستشفيات وإجراءاتها‬ ‫ ‬

‫•وضع سياسات وإجراءات وبروتوكوالت وأدوات مكتوبة وشاملة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•تحديد الزيارات العائلية — أو على األقل إشراكهم في المناقشات عن مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫ ‬
‫•الموارد البشرية‬ ‫ ‬
‫•جميع أفراد فريق القيادة بالمستشفى بحاجة إلى التأهيل‪ .‬وفي المستشفيات العامة الكردية‪ ،‬يفتقر العديد ممن في‬ ‫ ‬
‫المناصب القيادية إلى الكفاءات واالهتمامات الالزمة‪.‬‬
‫•ضرورة تغيير سلوك الموظفين السريريين ‪ -‬مثل تقييم المرضى (قضاء وقت أطول مع المرضى‪ ،‬كتابة تقرير‬ ‫ ‬
‫بالمالحظات‪ ،‬استمرارية الرعاية)‬
‫•تحسين وضوح وسائل التواصل المكتوبة (خط اليد)‪.‬‬ ‫ ‬
‫•غالبا ال يستطيع طاقم التمريض قراءة خطة الرعاية‪ ،‬ويضطر إلى التواصل شفهيًا مع الطبيب الستيعاب‬ ‫ ‬
‫التوقعات‪.‬‬
‫ً‬
‫•تحسين نمط التوظيف (على سبيل المثال‪ ،‬أحيانا ال يوجد سوى ممرضتين لرعاية ‪ 50‬مريضة في مستشفيات‬ ‫ ‬
‫رعاية األمومة‪ ،‬ومع ذلك ال يتحلى القادة بالقدرة على توظيف مزيد من الممرضات داخليًا)‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‪ :‬نظام المعلومات اإلدارية وإصالح الممارسة المزدوجة وجودة الرعاية‬ ‫‪82‬‬

‫•الحاجة إلى مزيد من مساعدي األطباء والموظفين المساعدين لمساعدة الممرضات في تقديم المساعدة للمرضى‪.‬‬ ‫ ‬
‫•إنشاء فرق مدرَّ بة لسيارات اإلسعاف‪.‬‬ ‫ ‬
‫•فيما يتعلق بتوظيف طاقم التمريض‪ ،‬تم رصد تح ٍد يتعلق بالرقابة المحلية على التوظيف ووضع الميزانية‪.‬‬ ‫ ‬
‫•ال توجد عملية موحدة لطاقم الموظفين المتخصصين إلثبات كفاءتهم في تقديم خدمات الرعاية للمرضى باعتباره‬ ‫ ‬
‫أحد متطلبات العمل في المستشفى‪ ،‬سواء أكان ذلك مبدئيًا أم على نحو دائم على حد سواء‪.‬‬
‫•فيما يتعلق بتأهيل الطبيب والتحقق من المصدر الرئيسي للتعليم والتدريب‪ ،‬تحتفظ وزارة الصحة بسجل للدرجات‪،‬‬ ‫ ‬
‫وتقوم وزارة التعليم العالي بإجراء عملية التحقق من المصدر الرئيسي‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يعد وضع معايير لهذه العملية‬
‫بمثابة فرصة للتحسين‪.‬‬
‫ً‬
‫•فيما يتعلق بامتيازات الطبيب إلجراء العمليات الجراحية استنادا إلى الكفاءة المثبتة‪ ،‬هناك عملية موحدة لمنح‬ ‫ ‬
‫االمتيازات من أجل القيام بعمليات وإجراءات معينة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يعد منح االمتيازات لمزاولة تخصص فرعي‬
‫فرصة للتحسين‪.‬‬
‫•ال توجد عملية محددة لتقديم تعليقات على أداء األطباء‪.‬‬ ‫ ‬
‫•حقوق المرضى‬ ‫ ‬
‫• ُتستخدم موافقات المرضى بشكل متقطع‪ ،‬وليست إجرا ًء موح ًدا في المستشفيات‬ ‫ ‬
‫•الموافقة المستنيرة على اإلجراءات التي ليس بها تدخل جراحي أو نقل الدم‬ ‫ ‬
‫•تقييم األلم (مدى الحاجة إلى إجراء عملية واألدوات) غير موجود في المستشفيات الكردية العامة بوجه عام‪.‬‬ ‫ ‬
‫•حقوق المرضى (مثل الوالدة القيصرية‪ :‬هل تتمتع المرأة بحق اختيار الوالدة القيصرية‪ ،‬حتى إذا لم تكن مقترحة‬ ‫ ‬
‫طبيًا؟)‬
‫•عمليات الرعاية‬ ‫ ‬
‫•عمليات اإلحالة تمثل مشكلة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•التخطيط الواضح والموثق للرعاية‬ ‫ ‬
‫•انعقدت مناقشة عن أهمية تثقيف المرضى والعائالت وإشراك المرضى باعتبارهم شركاء في الرعاية‪ .‬وتم تحديد‬ ‫ ‬
‫هذا األمر ضمن أولويات التحسين‪.‬‬
‫•هناك حاجة لوضع سياسة بخصوص إدارة سجالت المرضى‪ .‬وكان هناك إجماع عام على أن هذه فرصة كبرى‬ ‫ ‬
‫للتحسين ‪ -‬من أجل توحيد المحتوى وإكمال سجالت المرضى‪.‬‬
‫•سالمة الدواء‬ ‫ ‬
‫•يكاد ينعدم وجود عربات "إنعاش" (طوارئ) و‪/‬أو ال توجد معايير لها‪.‬‬ ‫ ‬
‫•النقاش حول العملية المتعلقة بقسم االختيار والمشتريات الوارد في فصل "إدارة األدوية واستخدامها" الخاص‬ ‫ ‬
‫بمعايير اللجنة المشتركة الدولية‪ :‬كان هناك إجماع على ضرورة إعادة النظر في المعايير وتحديثها وتوحيدها‪.‬‬
‫•هناك عملية للحصول على الدواء‪ ،‬حيث إن اإلشراف على األدوية ينظمه القانون ويتم اتباعه‪ .‬وبالتالي يراجع‬ ‫ ‬
‫صيادلة المستشفيات اللوائح‪ ،‬ويعرفون أماكن العثور على األدوية المطلوبة في المستشفى‪.‬‬
‫•ال توجد عملية منهجية لإلبالغ أو التحليل أو التعليق على أي حاالت عكسية لألدوية‪.‬‬ ‫ ‬
‫•في المستشفيات التي يوجد بها صيدلي سريري "يتجول" مع األطباء‪ ،‬يُنظر إلى هذه الممارسة باعتبارها إيجابية‬ ‫ ‬
‫للغاية‪ .‬يوجد نموذج جديد يتم تعبئته من قِبل الصيادلة السريريين يظهر اآلن في سجل المرضى وهذا شئ مفيد‪..‬‬
‫•الحاجة إلى تقليل المضادات الحيوية الوقائية غير المناسبة من خالل تحسين إدارة مضادات الميكروبات‪.‬‬ ‫ ‬
‫وبالتالي يمكن توفير المال من خالل تغيير الممارسات‪ ،‬مع االحتفاظ في الوقت نفسه بالتأثير اإليجابي على‬
‫استخدام مضادات الميكروبات‪.‬‬
‫•بيئة الرعاية‬ ‫ ‬
‫•الزحام الشديد ‪ -‬يمثل تدفق المرضى مشكلة‪.‬‬ ‫ ‬
‫•تحسين تصميم المستشفى لتحسين مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫ ‬
‫•البنية التحتية لسالمة المرضى‬ ‫ ‬
‫•ال يوجد نظام حالي لإلبالغ عن الحاالت العكسية أو األخطاء الطبية‪.‬‬ ‫ ‬
‫•يتم تتبع المؤشرات العامة (مثل معدل وفيات األمهات‪ ،‬التدابير األخرى التي حددتها منظمة الصحة العالمية)‪.‬‬ ‫ ‬
‫•يجب تعديل بعض البيانات (مثل بيانات الوفيات) حسب المخاطر‪.‬‬ ‫ ‬
‫•ال توجد عملية لمقارنة األداء بين المستشفيات العامة‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪83‬‬ ‫األولويات والتحديات والفرص التي حددها قادة الجودة‬

‫ •ال يوجد تتبع أو توجه بخصوص معدالت العدوى المرتبطة بالمستشفيات‪ .‬فهناك مشكلة كبرى تتعلق بفرط‬
‫استخدام المضادات الحيوية مقارنة بالتركيز على سبل الوقاية األولية من العدوى‪.‬‬
‫ •ال يوجد برنامج تدريبي موحد لجميع الموظفين لالستجابة للحريق‪ ،‬وال َّ‬
‫تنظم تدريبات عملية تتعلق بالحرائق‬
‫ولو حتى سنويًا على األقل‪.‬‬
‫ •ال توجد قائمة موحدة أو متفق عليها بخصوص االختصارات بين جميع المستشفيات العامة‪.‬‬

‫اعتبارات ختامية بشأن بالمشاركة‪:‬‬

‫•تتولى وزارة الصحة مسؤولية اإلشراف على الجودة والسالمة‪ ،‬ويتولى مديرو المستشفيات مسؤولية التنفيذ‪.‬‬ ‫ ‬
‫يجب أن يشارك وزير الصحة وغيره من موظفي وزارة الصحة في التدريب على الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬
‫•يعتبر التزام القيادة بالجودة وسالمة المرضى أمرً ا ضروريًا!‬ ‫ ‬
‫•يتعين النظر في تحقيق مزيد من الالمركزية كفرصة للتحسين‪ ،‬وتحديد صالحيات قادة المستشفيات التخاذ مزيد‬ ‫ ‬
‫من القرارات المتعلقة بتخصيص الموارد‪.‬‬
‫•يجب الحرص على مشاركة جميع الموظفين واألطباء في أولويات سالمة المرضى (مثل االلتزام بنظافة اليدين)‪.‬‬ ‫ ‬
Bibliography ‫قائمة المراجع‬

Anthony, C. Ross, Melinda Moore, Lee H. Hilborne, and Andrew W. Mulcahy, Health Sector Reform in the
Kurdistan Region—Iraq: Financing Reform, Primary Care, and Patient Safety, Santa Monica, Calif.: RAND
Corporation and Ministry of Planning of the Kurdistan Regional Government, RR-490-1-KRG, 2014. As of
January 15, 2017:
http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR490-1.html
Berenson, Robert, Stephen Zuckerman, Karen Stockley, Radhika Nath, David Gans, and Terry Hammons,
and Terry
What If AllHammons, What IfWere
Physician Services All Physician Services
Paid Under Were Paid
the Medicare FeeUnder the Medicare
Schedule? FeeUsing
An Analysis Schedule? An Analysis
Medical Group
Using MedicalAssociation
Management Group Management Association
Data, MedPAC, Data, MedPAC,
Washington, Washington,
D.C., No. D.C.,
10-1, March No. 10-1, March 2010.
2010.
Ferrinho, Paulo, Wim Van Lerberghe, Inês Fronteira, Fátima Hipólito, and André Biscaia, “Dual Practice in
the Health Sector: Review of the Evidence,” Human Resources for Health, Vol. 2, No. 14, 2004.
González, Paula, “Should Physicians’ Dual Practice Be Limited? An Incentive Approach,” Health Economics,
Vol. 13, No. 6, June 2004.
Gottret, Pablo, George Schieber, and Hugh Waters, eds., Good Practices in Health Financing: Lessons from
Reforms in Low-Middle–Income Countries, Washington, D.C.: World Bank, 2008.
David Barry,
Hipgrave, David Barry, and
and Krishna
Krishna Hort,
Hort, “Dual
“Dual Practice
Practice by
by Doctors
Doctors Working
Working in
in South
South and
and East
East Asia:
Asia: A
Review
A Review of of
ItsIts
Origins, Scope
Origins, and
Scope Impact,
and and
Impact, thethe
and Options
Optionsforfor
Regulation,” Health
Regulation,” Policy
Health and
Policy Planning,
and Planning,Vol.
29, No. 6,
Vol. 29, No.2013, pp. 703–716.
6, 2013, pp. 703–716.
Hipgrave, David, Matthias Nachtnebel, and Krishna Hort, “Dual Practice by Health Workers in South and
East Asia: Impacts and Policy Options,” World Health Organization, Asia Pacific Observatory on Health
Systems and Policy, Policy Brief, Vol. 2, No. 1, 2013.
Institute of Medicine, To Err Is Human: Building a Safer Health System, Washington, D.C.: The National
Academies Press, 2000. As of January 15, 2017:
https://www.nap.edu/catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system
https://www.nap.edu/catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system
———, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Washington, D.C., March 1,
———,
2001. As Crossing
of Januarythe15,
Quality
2017: Chasm: A New Health System for the 21st Century, Washington, D.C., March 1,
2001. As of January 15, 2017:
https://www.nap.edu/catalog/10027/crossing-the-quality-chasm-a-new-health-system-for-the
https://www.nap.edu/catalog/10027/crossing-the-quality-chasm-a-new-health-system-for-the
International Organization for Standardization, “ISO 9000—Quality Management,” undated. As of
International
November 19,Organization
2013: for Standardization, “ISO 9000—Quality Management,” undated. As of
November 19, 2013:
http://www.iso.org/iso/iso_9000
http://www.iso.org/iso/iso_9000
Invest In Group, “On Track Expansion Health, Kurdistan Region Review,” October 2013. As of February 14,
Invest
2017: In Group, “On Track Expansion Health, Kurdistan Region Review,” October 2013. As of February ,14
2017:
http://investingroup.org/review/245/on-track-for-expansion-health-kurdistan/
http://investingroup.org/review/245/on-track-for-expansion-health-kurdistan/
JCI—See Joint Commission International.
JCI—See Joint Commission International.
Joint Commission International, International Essentials of Health Care Quality and Patient Safety, Oakbrook
Joint Commission
Terrace, Ill., 2008. International, International Essentials of Health Care Quality and Patient Safety, Oakbrook
Terrace, Ill., 2008.
———, Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 5th ed., June 2015. As of
———, Joint
January 15, Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 5th ed., June 2015. As of January
2017:
2017 ,15:
http://www.jointcommissioninternational.org/jci-accreditation-standards-for-hospitals-5th-edition/
http://www.jointcommissioninternational.org/jci-accreditation-standards-for-hospitals5-th-edition/

85
86 Health Sector Reform ‫الرعاية‬
in the‫وجودة‬
KRI:‫المزدوجة‬ ‫وإصالح الممارسة‬
Management ‫المعلومات اإلدارية‬
Information System, ‫ نظام‬Dual
:‫العراق‬Practice
— ‫كوردستان‬ ‫الصحي في إقليم‬
Reform, ‫ القطاع‬Quality
and Care ‫ إصالح‬86

Kurdistan Regional Government, Ministry of Health, Planning Department, memo from Dr. Vian, Minister
of Health, January 2015.
———,Ministry
———, MinistryofofPlanning,
Planning,Kurdistan
KurdistanRegion—Iraq
Region—Iraq2020:
2020:AAVision
Visionfor
forthe
theFuture,
Future,September
September2013.
2013.
Lewis, Maureen, Who Is Paying for Health Care in Eastern Europe and Central Asia? Washington, D.C.: World
Bank Publications, 2000. As of November 12, 20132013:
,12:
http://siteresources.worldbank.org/ECAEXT/Resources/publications/healthcareinECA2000/
http://siteresources.worldbank.org/ECAEXT/Resources/publications/healthcareinECA2000/
Who+Is+Paying+text.pdf
Who+Is+Paying+text.pdf
Moore, Melinda, C. Ross Anthony, Yee-Wei Lim, Spencer S. Jones, Adrian Overton, and Joanne K. Yoong,
Moore,
The Future
Melinda,
of Health
C. Care
Ross in
Anthony,
the Kurdistan
Yee-Wei
Region—Iraq:
Lim, SpencerToward
S. Jones,
an Adrian
Effective,
Overton,
High-Quality
and Joanne
SystemK.with
Yoong,
TheEmphasis
an Future ofon Health
Primary
CareCare,
in the
Santa
Kurdistan
Monica,
Region—Iraq:
Calif.: RANDToward
Corporation
an Effective,
and High-Quality
Ministry of Planning
System with
of the
an EmphasisRegional
Kurdistan on Primary
Government,
Care, SantaMG-1148-1-KRG,
Monica, Calif.: RAND
2014. As
Corporation
of January and
15, 2017:
Ministry of Planning of the
Kurdistan Regional Government, MG-1-1148-KRG, 2014. As of January 2017 ,15:
http://www.rand.org/pubs/monographs/MG1148-1.html
Savedoff, William D., and Pablo Gottret, Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience,
http://www.rand.org/pubs/monographs/MG1-1148.html
Washington, D.C.: World Bank, 2008.
Savedoff, William D., and Pablo Gottret, Governing Mandatory Health Insurance: Learning from Experience,
Siskou, O., D. Kaitelidou, V. Papakonstantinou, and L. Liaropoulos, “Private Health Expenditure in the
Washington, D.C.: World Bank, 2008.
Greek Health Care System: Where Truth Ends and the Myth Begins,” Health Policy, Vol. 88, No. 2–3,
Siskou,
December O.,2008,
D. Kaitelidou,
pp. 282–293.
V. Papakonstantinou, and L. Liaropoulos, “Private Health Expenditure in the
Greek Health Care System: Where Truth Ends and the Myth Begins,” Health Policy, Vol. 88, No. 3–2,
Taher, Rebaz, “Iraqi Kurdistan Health System from Medical Professionals Perspective: Challenges and
December 2008, pp. 293–282.
Priorities for Improvement,” International Congress on Reform and Development of the Health Care System
Taher,
in Kurdistan
Rebaz,Region—Iraq,
“Iraqi Kurdistan
Kurdistan
Health System
Regional
from
Government,
Medical Professionals
Erbil, February
Perspective:
2–4, 2011.
Challenges and
Priorities for Improvement,” International
WHO—See World Health Organization.
in Kurdistan Region—Iraq, Kurdistan Re
World Bank, The Kurdistan Region of Iraq: Assessing the Economic and Social Impact of the Syrian Conflict and
WHO—See World Health Organization.
ISIS, Washington, D.C., 2015. As of February 14, 2017:
World Bank, The Kurdistan Region of Iraq: Assessing the Economic and Social Impact of the Syrian Conflict and
https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/21637
ISIS, Washington, D.C., 2015. As of February 2017 ,14:
World Bank and KRG Ministry of Planning, Kurdistan Region of Iraq: Economic and Social Impact Assessment
of the Syrian Conflict and ISIS Crisis, Report No. 94032-IQ, draft, Washington, D.C.: World Bank, undated.
https://openknowledge.worldbank.org/handle/21637/10986
As of February 14, 2017:
World Bank and KRG Ministry of Planning, Kurdistan Region of Iraq: Economic and Social Impact Assessment
https://openknowledge.worldbank.org/bitstream/handle/10986/21597/
of the Syrian Conflict and ISIS Crisis, Report No. -94032IQ, draft, Washington
940320KRG0Econ0Box0385416B00PUBLIC0.pdf?sequence=1&isAllowed=y
As of February 2017 ,14:
World Health Organization, A Basic Health Services Package for Iraq, 2009.
 ‫‪122‬‬
‫‪295.‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‬

‫وزارة التخطيط • وزارة الصحة‬ ‫‪C O R P O R AT I O N‬‬
‫‪O B J E C T I V E A N A LYS I S.‬‬
‫‪E FFE C T I V E S O L U T I O N S .‬‬

‫حكومة إقليم كوردستان‬

‫إصالح القطاع الصحي في إقليم كوردستان — العراق‬

‫وزارة التخطيط • وزارة الصحة‬

‫إصالح القطاع الصحي في إقليم‬ ‫منذ عام ‪ ،2010‬تتعاون مؤسسة راند مع وزارة الصحة ووزارة التخطيط التابعتين لحكومة إقليم كوردستان من أجل‬
‫وضع وتنفيذ مبادرات لتحسين نظام الرعاية الصحية باإلقليم من خالل التحليل والتخطيط وتطوير األدوات التحليلية‪.‬‬

‫كوردستان — العراق‬ ‫ُنجز في الفترة ما بين عامي ‪ 2013‬و‪ )2015‬على‬

‫وقد ركزت هذه المرحلة الثالثة من المشروع (التي تعكس العمل الم َ‬
‫تطوير نظام معلومات إدارية للرعاية األولية واستخدامه؛ إلى جانب اإلصالح التمويلي لقطاع الصحة‪ ،‬من خالل التركيز‬
‫على خيارات إصالح السياسات ذات الصلة بهدف حل مشكلة الممارسة المزدوجة لألطباء‪ ،‬والتي يزاول فيها األطباء‬

‫نظام معلومات إدارة الرعاية األولية‪ ،‬واإلصالح المالي لنظام‬ ‫مهنتهم في كل من القطاعين العام والخاص على حد سواء؛ وكذلك التدريب على سالمة المرضى في المستشفيات في‬
‫إطار تحسين جودة الخدمات الصحية المُقدَّمة‪.‬‬
‫الممارسة المزدوجة لألطباء‪ ،‬والتدريب على جودة الرعاية‬
‫تخدم معظم مراكز الرعاية الصحية األولية الرئيسية عد ًدا كبيرً ا ج ًدا من األفراد‪ ،‬في حين تخدم معظم المراكز الفرعية‬
‫عد ًدا قليالً للغاية‪ .‬ويتسم توظيف األطباء والعاملين في التمريض وأطباء األسنان والصيادلة بأنه غير متكافئ في‬
‫مختلف أنحاء اإلقليم‪ .‬كما حددت البيانات ذات الصلة المراكز التي ينبغي إصالح أو استبدال أجهزتها المختبرية و‪/‬أو‬
‫أجهزتها الخاصة باألشعة السينية و‪/‬أو أي من أجهزتها األخرى‪ ،‬إلى جانب األماكن التي ينبغي فيها تدريب مستخدمي‬
‫هذه األجهزة‪ .‬وعلى الرغم أن عدد ساعات العمل المطلوبة طوال األسبوع يبلغ ‪ 35‬ساعة‪ ،‬فضالً عن أن جميع األطباء‬
‫يتقاضون أجرً ا نظير هذه الساعات المحددة‪ ،‬فإن معظم األطباء اعتادوا قضاء ثالث أو أربع ساعات فقط يوميًا في العمل‬
‫في القطاع العام‪ .‬وغالبًا ما يقضون بقية الوقت في العمل في القطاع الخاص‪ ،‬حيث يكون األجر أعلى بكثير‪ .‬وقد أشارت‬
‫الغالبية العظمى من األطباء (ما يزيد عن ‪ 80‬في المائة) إلى أنه إذا ارتفع األجر وزادت الموارد في القطاع العام‪ ،‬فإنهم‬
‫سيفضلون العمل في القطاع العام فقط‪ .‬وحتى يتسنى حل المشكالت المرتبطة بالممارسة المزدوجة‪ ،‬فإن مؤلفي هذا‬
‫التقرير يوصون بالفصل الكامل بين العمل في القطاعين العام والخاص‪.‬‬

‫وزارة التخطيط بحكومة إقليم كوردستان‬

‫سكوت هيكي‬ ‫سي روس أنتوني‬
‫يونغبوك ريو‬ ‫ميلندا مور‬
‫لورا بوتوينيك‬ ‫لي إتش‪ .‬هيلبورن‬
‫آن روني‬ ‫‪$ 33.00‬‬
‫‪ISBN-10 0-8330-9951-5‬‬
‫‪ISBN-13 978-0-8330-9951-8‬‬
‫‪53300‬‬
‫‪R‬‬

‫‪C O R P O R AT I O N‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪780833 099518‬‬

‫‪RR-1658/1-KRG‬‬

‫‪RR1658_cover_CC.indd 1‬‬ ‫‪2/9/18 2:08 PM‬‬