FISIOTERÀPIA  
CARDIORESPIRATÒRIA  
3r  fisioteràpia  
 
 
 
 
 
 
 
 
Judit  Asensio  i  Anna  Bernardo  
2017  –  2018  
    JA  //  AB  
 
 
ÍNDEX  
 

Ø CONTINGUTS  ............................................................................................................  3  
 
Ø TEMARI  
 

1. Conceptes  bàsics  ..........................................................................................................  4  

2. Anamnesi  .....................................................................................................................  9  
3. Exploracions  complementàries  ..................................................................................  15  
4. Ventilació  ...................................................................................................................  21  
5. Tècniques  de  reeducació  ventilatòria  ........................................................................  29  
6. Drenatge.  Teoria  i  tècniques  ......................................................................................  33  
7. Tècniques  pediàtriques  ..............................................................................................  45  
8. Rehabilitació  cardíaca  i  respiratòria  ...........................................................................  53  
9. Fisioteràpia  respiratòria  a  la  UCI  ................................................................................  59  
10. Ventilació  mecànica  ...................................................................................................  61  
 
Ø PRÀCTIQUES  
 

         1.  Auscultació  ....................................................................................................................  67  

         2  i  3.  Tècniques  de  reeducació  ventilatòria  .......................................................................  69  
         4.  Tècniques  de  drenatge  en  adults  ...................................................................................  73  
         5.  Drenatge  autogen  ..........................................................................................................  78  
         6.  Tècniques  en  pediatria  i  rentats  nasals  .........................................................................  80  
 
 
Ø SEMINARIS  
 
 

1. Teràpia  inhalada  .........................................................................................................  85  

2. Fisioteràpia  en  patologies  obstructives  i  restrictives  .................................................  90  
3. Espirometries  i  gasometries  .......................................................................................  98  
 

  2  
CONTINGUTS  
 
1. Introducció  a  la  fisioteràpia  cardiorespiratòria  
⇒ Concepte,  generalitats  i  història  
⇒ Anatomia  cardiopulmonar,  fisiologia  respiratòria  i  biomecànica  de  l’aparell  
respiratori  
 
2. Avaluació  
⇒ Història  clínica,  exploracions  complementàries  i  avaluació  fisioterapèutica  
⇒ Bases  de  l’auscultació  pulmonar  
 
3. Tècniques  
⇒ Tècnica  de  rentat  nasal  
⇒ Tècnica  de  reeducació  de  la  respiració  
⇒ Tècniques  d’aclariment  mucociliar  
⇒ Teràpia  inhalada  
⇒ Ventilació  invasiva  i  no  invasiva  
⇒ Ensenyament  terapèutic  
 
4. Àmbits  d’intervenció    
⇒ Re-­‐entrenament  a  l’esforç  en  el  pacient  crònic  (cardíac  i  respiratori)  
⇒ Fisioteràpia  respiratòria  en  pediatria  
⇒ Fisioteràpia  respiratòria  en  l’envelliment  
⇒ Fisioteràpia  en  el  pacient  quirúrgic  
⇒ Fisioteràpia  respiratòria  en  patologia  obstructiva  
⇒ Fisioteràpia  respiratòria  en  patologia  restrictiva  
⇒ Fisioteràpia  respiratòria  en  el  síndrome  d’hiperventilació  
 
 
 

  3  
    JA  //  AB  
 

1.  CONCEPTES  BÀSICS  
 
-­‐ Fisioteràpia  i  rehabilitació  
o Cor  i  freqüència  cardíaca    
o Respiració    
-­‐ Ensenyament  terapèutic  
-­‐ Material    
-­‐ Gasos    

 
PRINCIPALS  CAUSES  DE  MORT  AL  MÓN  
-­‐ Malaltia  isquèmica  cardíaca  
-­‐ Atacs  vasculocerebrals    
-­‐ Infeccions  respiratòries  baixes  
-­‐ Malaltia  pulmonar  obstructiva  crònica  
-­‐ Càncer  de  pulmó,  tràquea  i  bronquis  

 
FISIOTERÀPIA  RESPIRATÒRIA  VS.  REHABILITACIÓ  RESPIRATÒRIA  
 

En   la   rehabilitació   respiratòria   intervenen   molts   professionals   i   en   la   fisioteràpia   respiratòria  

nomes  intervenim  nosaltres  amb  tècniques  més  específiques  de  tipus  físic.    
 
FISIOTERÀPIA  RESPIRATÒRIA:    
 

La  fisioteràpia  respiratòria  consisteix  en  un  conjunt  de  tècniques  de  tipus  físic  que,  actuant  
de   manera   complementària   amb   el   tractament   mèdic,   pretenen   millorar   la   funció  
ventilatòria  i  respiratòria  de  l'organisme.  
 

 
Objectius  fisioteràpia  respiratòria:    
-­‐ millorar  la  cinètica  ventilatòria    
-­‐ desobstruir  l’arbre  bronquial  
-­‐ aconseguir  la  reexpansió  total  o  parcial  del  pulmó  
-­‐ obtenir  el  restabliment  de  l’elasticitat  parenquimatosa  
-­‐ millorar  la  funció  respiratòria  de  les  zones  pulmonars  en  hipofunció  
-­‐ ensenyar  al  pacient  a  controlar  la  freqüència  i  el  modes  respiratoris  
-­‐ prevenir  o  corregir  les  possibles  alteracions  de  l’esquelet  i  dels  músculs  respiratoris  
-­‐ entrenar  el  pacient  i  readaptar  l’esforç.    

 
 

  4  
REHABILITACIÓ  RESPIRATÒRIA    
 

Art   de   pràctica   mèdica   o   programa   multidisciplinari   (interdisciplinari   en   comptes   de  

multidisplinari),   basat   en   un   diagnòstic   precís,   un   tractament,   un   suport   psicològic   i   una  
educació  que  estabilitzen  o  milloren  la  fisiologia  i  la  psicopatologia  dels  malalts  respiratoris,  
per  tal  de  permetre  als  pacients  de  recuperar  la  capacitat  funcional  més  elevada  possible.    
 

 
Objectius  rehabilitació  respiratòria  
-­‐ Optimitzar  les  capacitats  físiques  i  lluitar  contra  el  descondicionament  físic,  és  a  dir,  
contra  la  disminució  progressiva  dels  esforços  dels  malalts  a  causa  de  les  sensacions  
incòmodes  lligades  a  la  dispnea.  
-­‐ Optimitzar  la  inserció  social.  
-­‐ Mantenir  i  millorar  l'autonomia  dels  malalts  crònics.  

 
EQUIP  INTERDISCIPLINAR  
 

•  Fisioterapeutes  
•  Metges  
•  DUIs  
•  Psicòlegs  
•  Professors  d'esport  
•  Nutricionistes  
•  Tabacòlegs  

 
I  LA  REHABILITACIÓ  CARDÍACA?    
 

Conjunt   d’activitats   terapèutiques   de   tipus   interdisciplinari,   amb   la   finalitat   de   millorar   la  

capacitat   funcional   d’un   individu   amb   problemes   cardiovasculars,   alleujar   o   disminuir   els  
símptomes   cardíacs   relacionats   amb   l’activitat,   reduir   la   minusvalidesa   i   la   discapacitat  
injustificada   i   permetre   al   pacient   cardíac   desenvolupar-­‐se   de   manera   útil   i   satisfactòria   dins  
de  la  societat,  facilitant  la  seva  adaptació  a  una  nova  condició  de  vida,  tot  continuant  sent  
productiu  per  a  la  família,  la  comunitat  i  la  societat.  

 
RESPIRACIÓ  
 

-­‐ Inspiració    
-­‐ Expiració  

 
 

  5  
    JA  //  AB  
 

APARELL  RESPIRATORI  
 
-­‐ des  de  les  vies  nasals  fins  els  alvèols  pulmonars  

 
 
 
 
 

PULMONS    
-­‐ esquerre  més  petit  amb  2  lòbuls  degut  al  cor.    
-­‐ dret  més  gran  amb  3  lòbuls    

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALVÈOLS                                              i                            RESPIRACIÓ  ALVEOLAR  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESSIÓ  ATMOSFÈRICA  I  OXIGEN  
-­‐ n’hi  ha  més  amb  menys  altitud,  més  espai  amb  molècules.    
-­‐ El   21%   d’oxigen   és   igual   a   qualsevol   lloc   però   a   un   lloc   amb   altura   haurem   de   respira  
més  vegades  per  obtindré  el  mateix  valor  ja  que  les  molècules  estan  més  disperses.  
 
 

  6  
SATURACIÓ  D’OXIGEN  
-­‐ Percentatge  d’oxigen  captat  respecte  el  nombre  de  glòbuls  vermells.    
Varia  segons  el  pH,  temperatura,  DPG.    
A  partir  d’una  saturació  x  no  sempre  hi  ha  la  mateixa  quantitat  d’oxigen.    
 
 
OBTENCIÓ  D’ENERGIA  
-­‐ Glucosa  +  oxigen  =  energia,  h20  i  co2  
-­‐ El  gas  carbònic  es  important  per  mantindre  l’equilibri.    

 
FC  LLINDAR  
Varia  en  funció  de  la  persona  
 
ARTÍFEX  EL  RECORREGUT  DELS  GASOS:  EL  COR  
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  7  
    JA  //  AB  
 
Com  saber  exactament  quina  és  la  freqüència  cardíaca  llindar  de  cadascú?  
-­‐ Prova  d’esforç  

 
 
 
 
QUE  HAN  DE  SABER  ELS  VOSTRES  MALALTS?    
 

Dependrà  del  tipus  de  patologia  i  de  cada  individu.  

En  principi,  però:  
 
Ensenyament  terapèutic  

 
 
 
El  que  la  majoria  hauria  de  saber:  
 

o Entendre  l’anatomia  
o Ossos  
o Músculs    
 

 
Entendre  la  fisiologia:  
 

o Com  s’obté  energia  

o Saturació  O2  
o FC  llindar  

 
MATERIAL  INDISPENSABLE    
 

-­‐ Estetoscopi  
-­‐ Pulsioxímetre  

 
 

Lota  –  sèrum  fisiològic  

  8  
2.  ANAMNESI  EN  FISIOTERÀPIA  CARDIORESPIRATÒRIA    
 

1. Interrogatori  
2. Examen  clínic  respiratori  
3. Tractament  mèdic  
4. Ventilació  mecànica  
5. Tractament  quirúrgic  
6. Exploracions  complementàries  
 
 

1.  INTERROGATORI  
 

Ha  de  respondre  a  3  preguntes:  

-­‐ Qui  és?  
-­‐ De  què  es  queixa,  què  li  molesta?  
-­‐ Què  podem  proposar-­‐li?  
 
DADES   PERSONALS:   nom   i   cognoms,   edat,   sexe,   nº   historial,   història   professional,   aficions,  
grau  de  dependència.  
 
DADES  BÀSIQUES:  
-­‐ Servei  de  procedència:  1r  ingrés  o  repetició,  motiu  de  la  consulta,  diagnòstic  actual  
-­‐ Antecedents   patològics   personals:   història   familiar,   comorbiditats   (HTA,   diabetis...),  
hàbits  tòxics  (fumador/ex-­‐fumador/passiu,  nº  cigarrets/dia,  càlcul  paquet/any*...)  
 

*  Càlcul  paquet/any:  nº  cigarrets  que  fuma  al  dia  multiplicat  per  nº  anys  que  fuma,  dividit  entre  20.  
Ens  servirà  per  objectivar  la  quantitat  de  tabac  que  ha  fumat.  
 
 
 
2.  EXAMEN  CLÍNIC  RESPIRATORI  
 

2.1.  EXAMEN  MORFO-­‐ESTÀTIC  

Inspecció  i  palpació  
-­‐ Cifosi  
-­‐ Cifoscoliosi  
-­‐ Pectus  exacavatum:  pit  enfonsat  a  l’altura  de  l’estèrnum  
-­‐ Pectus  carinatum:  pit  protueix  a  l’altura  de  l’estèrnum  
-­‐ Asimetria  (deformitat  a  nivell  de  costelles)  
-­‐ Desviació  traqueal  
-­‐ Elevació  espatlles:  pot  ser  que  vagi  relacionat  amb  l’hiperinflament  
-­‐ Hiperinflament:  treballar  la  musculatura  accessòria    

  9  
    JA  //  AB  
 
2.2  EXAMEN  MORFO-­‐DINÀMIC  
 

Activitat  i  tonicitat  muscular:  

 

Ens  servirà  per  veure  com  estan  els  músculs  que  treballen  en  la  respiració.    
-­‐ Bloqueig,  discinèsia,  hipotonia,  paràlisi  o  parèsia  del  diafragma  
-­‐ Distensió,  hipertonia  o  hipotonia  abdominal  
-­‐ To  musculatura  respiratòria  i  perifèrica  
-­‐ Obesitat  
-­‐ Altres...  
Ens  servirà  per  veure  com  estan  els  músculs  que  treballen  en  la  respiració.    
En  cas  de  tenir  uns  abdominals  molt  actius  pot  ser  que  s’estigui  activant  sempre  respiració  
activa   i   pot   ser   que   al   diafragma   li   costi   tornar   al   seu   lloc   perquè   les   costelles   baixes   estiguin  
més  amples  del  normal.  
El  diafragma  en  la  expiració  s’aplana  i  quan  es  relaxa,  torna  a  pujar  (propietat  d’elasticitat)  
 
Tipus  de  respiració:  (no  cal  saber-­‐ho,  entendre-­‐ho)  
 

-­‐ Simetria  hemitòraxs  

-­‐ Sincronia  i  amplitud  del  desplaçament  dels  compartiments  toràcic  i  abdominal:  
-­‐ Mobilitat  en  bloc  del  tòrax  
-­‐ Ventilació  paradoxal  o  alterna  
-­‐ Signe  de  Hoover  +:  moviment  costal  paradògic  a  la  inspiració  
-­‐ Signe  de  Campbell  +:  descens  traqueal  inspiratori  
-­‐ Tiratge:  supraesternal,  intercostal  o  subcostal  
-­‐ Volums  corrents:  eupnea,  hiperpnea,  hipopnea  
-­‐ Freqüència  respiratòria:  normal,  taquipnea,  bradipnea  
-­‐ Ritme  inspiració/expiració  
-­‐ Altres:    expiració  allargada,  fre  de  llavis  expiratori  espontani  (s’activaran  abdominals),  
expiració  forçada,  apnees  del  son  
 
2.3  CIRTOMETRIA  
Serveix  per  valorar  la  mobilitat  de  la  caixa  toràcica  durant  el  moviment  ventilatori  (prendre  
mesures  amb  una  cinta  mètrica)  
-­‐ Axil·∙lar:  inspiratori  i  expiratori  
-­‐ Xifoide:  inspiratori,  expiratori  i  angle  de  Charpy  (costo-­‐xifoide)  
 
2.4  PERCUSSIÓ  
Ajuda  a  valorar  si  hi  ha  condensació  i  en  quina  zona  hi  ha  el  pulmó  ple  o  buit.  
Pulmó  sà  té  un  so  més  aviat  timpànic  
Comparar  els  dos  hemitòraxs!  
 

  10  
2.5  AUSCULTACIÓ  
-­‐ Sorolls  respiratoris:  normal,  bronquial  
-­‐ Sorolls  adventicis  
-­‐ Cruixits:  alta  freqüència  (fins),  mitja  o  baixa  (gruixuts)  
-­‐ Sibilàncies:  monofòniques  o  polifòniques  
 

Més  informació  en  la  pràctica  1  

 
2.6  PERMEABILITAT  DE  LES  VIES  AÈRIES  SUPERIORS  
-­‐ Hi  ha  obstrucció?  (causa?)  
-­‐ Inspiració   espontània:   nasal,   bucal,   aleteig   nasal   (quan   s’obra   i   es   tanca   el   nas  
significa  que  costa  molt  respirar  i  per  això  aleteja)  
-­‐ Traqueotomia  
 
2.7  TOS  
Tipus:  
-­‐ Seca  
-­‐ Espasmòdica  
-­‐ Dispneïtzant  
-­‐ Productiva  
 

Circumstàncies  d’aparició:  moment  del  dia,  posició,  contacte  amb  irritants  

 

Efectivitat  de  la  tos:  músculs  respiratoris,  cordes  vocal,  manca  reflex  de  la  tos,  inestabilitat  
traqueo-­‐bronquial...  
 
2.8  EXPECTORACIÓ  
Tipus  de  secrecions:  rino-­‐faríngees  o  bronquials  
 

Quantitat  
 

Aspecte,  color  i  consistència:  serós,  mucós,  homptoic...  

 
2.9  SIGNES  CLÍNICS  D’HIPOXÈMIA  (disminució  PpO2  en  sang)  
 

Signe  comú  indirecte:  dispnea  

Signes  d’hipoxèmia:  
-­‐ Cianosi  (signe  tardà):  pot  ser  central  o  perifèrica  o  localitzada  
-­‐ Agitació,  irritabilitat  i  anomalies  en  el  judici  crític  
-­‐ Taquicàrdia    
-­‐ Acropàquies:  engrossiment  de  falanges  distals  dels  dits  (indolor  i  insensible)  
 

  11  
    JA  //  AB  
 
2.10  SIGNES  CLÍNICS  D’HIPERCÀPNIA  (augment  CO2  en  sang)  (associat  a  acidosi  respiratòria)  
 

Signe  comú  indirecte:  dispnea  

Signes  d’hipercàpnia:  
-­‐ Suors  
-­‐ Somnolència  i  obnubilació  progressiva  (poden  acabar  en  coma)  
-­‐ “Flapping  tremor”:  incoordinació  neuromotriu  (amb  els  ulls  tancats,  el  pacient  no  és  
capaç  de  bellugar  els  dits  de  dalt  cap  a  baix  amb  els  membres  superiors  estirats)  

 
2.11  DISPNEA  
Hi  ha  varies  escales  per  a  valorar-­‐la  (veure  exploracions  complementàries)  
 

Tipus  de  dispnea:  

-­‐ Ortopnea  (dispnea  en  DC,  dificultat  per  respirar)  
-­‐ Dispnea   de:   repòs,   petit   esforç,   esforç   mig,   gran   esforç,   dispnea   nocturna   paroxística    
(pacient  es  desperta  sobtadament  durant  la  nit  perquè    no  pot  respirar)  

 
2.12  CONSTANTS  VITALS  
§ Freqüència  respiratòria  (FR)  
§ Freqüència  cardíaca  (FC)  
§ Temperatura  (Tº)  
§ Tensió  arterial  (TA)  
§ Saturació  oxigen  en  sang  (SatO2)  

 
2.13  ALTRES  
-­‐ Dolor  
-­‐ Estat  de  consciència  
-­‐ Emfisema  subcutani  
-­‐ Deshidratació  
-­‐ Acropàquies  
-­‐ Edemes  perifèrics  
-­‐ Ingurgitació  jugular  
-­‐ Alteracions  en  les  constants  vitals  
 
 
 
 
 
 
 

  12  
3.  TRACTAMENT  MÈDIC  
 

• FÀRMACS:   broncodilatadors,   anticoagulants,   analgèsics,   sedants,   corticoides,  

antibiòtics...  
 

• AEROSOLTERÀPIA  (amb  aerosols):  

o Nasofaríngia  o    traqueobronquial  
o Nebulitzador,  cartutx  pressuritzat,  pols  seca  
 

• OXIGENOTERÀPIA  (L/min  o  FiO2)  

o Ulleres  nasals  
o Mascareta  Venturi  
o Mascareta  reservori  
o O2    en  T  
o Tub  endotraqueal  (TET)  +  ventilador  
o Cànula  traqueal  +  ventilador  
 
 
 
4.  VENTILACIÓ  MECÀNICA  
•    

• VENTILACIÓ  MEÀNICA  INVASIVA  (VMI)  

o Tub  endotraqueal  (TET)  
o Traqueotomia  
o Modalitat    
 

• VENTILACIÓ  MECÀNICA  NO  INVASIVA  (VMNI)  

o Mascareta  nasal  
o Mascareta  buco-­‐nasal  
o Mascareta  facial  
o Modalitat  
o Hores  de  tractament  
 
 
 
5.  TRACTAMENT  QUIRÚRGIC  
•    

INTERVENCIÓ:  data,  tipus  d’intervenció,  tipus  d’incisió,  programada,  d’urgència,  durada  

 

DRENATGES:  pleurals,  mediastínics  

 

SONDES:  nasogàstrica,  enteral,  vesical,  altres  

 

COMPLICACIONS  POST-­‐OPERACIÓ:  atelèctasis,  pneumònia...  

  13  
    JA  //  AB  
 

6.  EXPLORACIONS  COMPLEMENTÀRIES  à  Veure  següent  tema  

 
•    

-­‐ Exploració  funcional  respiratòria  

-­‐ Gasometria  
-­‐ Oximetria  de  pols  
-­‐ Capnografia  
-­‐ Qüestionaris  de  qualitat  de  vida  
-­‐ Test  de  marxa  6  minuts  
-­‐ PCCP  
-­‐ Prova  d’esforç  
-­‐ Radiografia  
-­‐ Broncoscòpia  
-­‐ TAC  
-­‐ Electrocardiografia  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  14  
3.  EXPLORACIONS  COMPLEMENTÀRIES  (13)  
 
Volums  pulmonars:  
 

• VC  (volum  corrent)  à  aire  que  es  respira  en  respiracions  normals  
• VRI  (volum  de  reserva  inspiratori)  à  inspirem  profundament  
• VRE  (volum  de  reserva  expiratori)  à  expirem  profundament  
• VR  (volum  residual)  à  aire  que  sempre  queda  a  dins  el  pulmó,  que  no  surt  (queda  
aire  a  causa  del  sulfactant  que  està  en  els  alvèols,  evita  que  hi  hagi  un  col·∙lapse)  
• CV  (capacitat  vital)  à  VC  +  VRI  +VRE  
 
NIM  /  NIR  /  NEM  /  NER  à  N  nivell  ;    I  inspiració  ;  E  expiració  ;  M  màxim  ;  R  repòs  
 
 
1.  EXPLORACIÓ  FUNCIONAL  RESPIRATÒRIA  
 

1.1 Espirometria    
a. Simple:  
• Espiròmetre  
• Corba  de  volum  –  temps  
• Expiració  forçada  (arribarem  a  VR)  
• Gràfica  obtinguda  amb  volums  mobilitzats  voluntàriament  
 
b. Corba  flux  –  volum        
• S’utilitza  més  que  la  espirometria  
• Explora  la  fase  inspiratòria  
• Permet  expressar  el  flux  com  a  funció  del  volum  pulmonar  
• Permet  una  identificació  més  aproximada  del  lloc  de  l’obstrucció  !!!  
• Permet  detecció  precoç  de  malalties  de  la  via  aèria    
 
⇒ Normal:  com  més  aire  hi  ha,  més  ràpid  es  buida  
⇒ Síndrome  obstructiva:  es  treu  la  mateixa  quantitat  d’aire  però  més  a  poc  a  poc  
⇒ Síndrome  restrictiva:  es  treu  menys  aire.  Proporcionalment,  com  hi  ha  menys  aire  també  
surt  més  a  poc  a  poc.  
⇒ Síndrome  mixta:  hi  ha  disminució  de  volum  i  també  de  flux  
 
 
1.2 Proves  de  cribatge  
Ens  serveixen  per  detectar  si  hi  ha  obstruccions  o  no  
Aproximació  al  diagnòstic  
És  necessari  fer  3  proves  vàlides  i  s’agafa  la  millor  

  15  
    JA  //  AB  
 
1.3 Altres  proves  de  medició  pulmonars  
Tècniques  de  dilució  gasos  amb  heli:  CFR  (capacitat  funcional  residual)  i    VR  (volum  residual)  
Pletismografia:  CFR  i  Raw  (resistència  vies  aèries)  
Medició  del  Pic  de  flux  (DEP  o  peak-­‐flow)  
-­‐ Asma:  evolució  del  procés    
-­‐ Establiment  d’un  “millor  valor  de  lux”  individualitzat  
 
 
 
2.  GASOMETRIA  
 

L’estudi   de   la   gasometria   permet   apreciar   la   qualitat   dels   intercanvis   pulmonars   i   de  

l’equilibri  entre  la  respiració  i  el  metabolisme  mitjançant:  
-­‐ Oxigenació:  PaO2  i  la  saturació.  
-­‐ Ventilació  pulmonar:  PaCO2  
-­‐ Equilibri  àcid-­‐base:  pH,  PaCO2  i  HCO3-­‐  
 

Cal  punxar  al  pacient  per  extreure’n  sang  (mirarem  oxigen,  gas  carboni  i  pH  en  sang).  
 
Valors  normals:  
-­‐ PaO2=  90  mmHg  
Amb  l’edat  va  disminuint.  Als  70  anys  75-­‐80  aprox.  
 

-­‐ Saturació  =  95-­‐98%  

-­‐ PaCO2  =  depèn  de  l’altitud  (respecte  nivell  del  mar)  
-­‐ pH  =  7.4  
-­‐ HCO3-­‐  =  24  mmol/L  
-­‐ Hemoglobina:  12-­‐15g/100  mL  de  sang  
 
Variacions  de  l’equilibri  àcid-­‐base:  

  16  
3.  OXIMETRIA  DE  POLS  
 

Mètode  no  invasiu  

Mesura  el  percentatge  de  saturació  de  la  hemoglobina  per  l’oxigen  i  la  freqüència  cardíaca  
efectiva.    
Es  pot  col·∙locar  al  dit  o  al  lòbul  de  la  orella.  
 

Avantatge:  no  és  invasiu  

Inconvenient:  no  és  exacte  
 

En  adults,  el  valor  es  considera  normal  fins  a  90%.  En  nadons  95%.  
Si  el  valor  és  inferior  als  mencionats:  situació  crítica  L    
 
 
 

4.  CAPNOGRAFIA  
 

Mesura  de  la  pressió  parcial  de  gas  carboni  expirat  

Problema:   necessita   calibratge   i   la   persona   ha   d’estar   molt   quieta,   si   es   mou   una   mica   no  
funciona.  
 
 
 

5.  AVALUACIÓ  DISPNEA  (falta  d’aire)  

 

5.1  Escala  de  Sadoul  o  mMRC  

Hi  ha  diferents  estadis:  
 

0:  Absència  de  dispnea  

1:  Dispnea  al  pujar  2  pisos  
2:  Dispnea  pujant  1  pis  o  en  una  marxa  ràpida  
3:  Dispnea  caminant  en  terreny  pla  
4:  Dispnea  caminant  lentament  
5:  Dispnea  al  mínim  esforç  (parlar,  vestir-­‐se,  rentar-­‐se...)  
 
5.2  EVA  (escala  visual  analògica  adaptada)  
 

  17  
    JA  //  AB  
 
5.3  Escala  de  Borg  modificada  (és  la  que  més  s’utilitza  en  estudis  científics)  
0:  gens  de  dispnea  
0.5:  dispnea  a  penes  notable  
1:  dispnea  molt  lleugera  
2:  dispnea  lleugera  
3:  dispnea  moderada  
4:  dispnea  quasi  severa  
5:  dispnea  severa  
6  
7:  dispnea  molt  severa  
8  
9:  dispnea  extremadament  severa  
10:  dispnea  màxima  

 
5.4  Qüestionaris  de  qualitat  de  vida  
Específics  per  patologies  respiratòries  
Avaluació  de  l’impacte  de  la  dispnea  en  la  qualitat  de  vida  
exemple:  Saint  George  Respiratory  Questionnaire  SGRQ  à  http://splf.org/bin/georges/    

 
 
 

6.  ECBC  /  CBC  
Cultiu  rutinari  d’esput  
Examen  de  laboratori  on  busquen  microorganismes  que  causen  infecció  
 
 
 

7.  TEST  DE  MARXA  DE  6  MINUTS  

Test  estandarditzat  que  mesura  de  manera  indirecta  el  VO2  màxim.  
Veure  quina  distància  pot  recórrer  el  pacient  caminant  durant  6  minuts.  
 

  18  
Objectius:  
-­‐ Avaluar  l’adaptació  cardiorespiratòria  al  llarg  de  la  marxa  
-­‐ Avaluar  beneficis  d’un  programa  de  rehabilitació  respiratòria  
-­‐ Posar  en  marxa  una  oxigenoteràpia  de  deambulació    
 
 
 

8.  PCCP  /  SHUTTLE  TEST  

Prova  de  caminata  de  càrrega  progressiva  
Màxima  capacitat  d’exercici  
Pacients  crònics  amb  bona  capacitat  física  
Riscs  cardiovasculars  
 
 
 

9.  PROVA  D’ESFORÇ  
Examen   que   permet   avaluar   les   capacitats   d’esforç   maximal   d’un   pacient,   registrant   els  
paràmetres  ventilatoris  i  cardíacs.  Calcula  VO2  màxim.  
 

Ens  mesura  el  nivell  en  que  està  el  llindar  respiratori,  a  partir  de  quin  moment  aconseguim  
energia  a  través  de  l’aparell  anaeròbic  en  comptes  de  l’aeròbic.  
 

També  ens  permet  saber  si  hi  ha  riscos  vasculars  al  fer  exercici.  
 
 
 

10.  RADIOGRAFIA  DE  TÒRAX  

 
A:  RX  normal  
B:  RX  pneumonia  
 
 

  19  
    JA  //  AB  
 

11.  BRONCOSCÒPIA  
 

Tècnica  diagnòstica  que  permet  la  visualització  de  les  vies  aèries  inferiors.  
S’introdueix  un  tubet  a  l’interior  del  cos  
Objectius:  diagnòstic  i/o  terapèutic  (per  extreure  les  secrecions  (moc))  
 
 
 

12.  TAC  
Tomografia  (axial)  computada  
S’obtenen  imatges  de  talls  tomogràfics  mitjançant  raigs  X  
 
 
 

13.  ELECTROCARDIOGRAFIA  
Mitjançant  electrocardiograma    
La   electrocardiografia   és   l’enregistrament   transtoràcic   de   l’activitat   elèctrica   del   cor   a   través  
del  temps,  capturada  externament  pels  elèctrodes  col·∙locats  a  la  pell.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  20  
4.  VENTILACIÓ  
 

1.  INTRODUCCIÓ  
 

1.1  RESPIRACIÓ  
Funció  essencial  de  l’aparell  respiratori:  hematosi  (intercanvi  de  gasos)  
En  la  respiració  hi  intervenen  2  sistemes  convectius:  
-­‐ Ventilació  pulmonar  
-­‐ Circulació  pulmonar  

 
1.2  GEOMETRIA  ESPACIAL  DEL  PULMÓ  (massa  especial  per  ser  espacial  J  )  
DISTRIBUCIÓ:  A  qualsevol  zona  del  pulmó  hi  ha  vies  proximals,  vies  mitges  i  vies  distals  
VOLUM:  A  nivell  distal  hi  ha  molt  més  volum  que  a  nivell  proximal  
El  sumatori  de  diàmetres  de  les  vies  distals  supera  per  molt  al  volum  de  les  vies  proximals  
El  diàmetre  de  les  vies  distals  són  aprox  unes  10  vegades  el  de  les  proximals  
 
 
 

2.  MECANISME  DE  VENTILACIÓ  

L’aparell   tóraco-­‐pulmonar   es   pot   assimilar   a   una   manxa   deformable     (quan   apretem   la  
manxa,  pressió  positiva  i  l’aire  surt)  
L’aparell  tóraco-­‐pulmonar  està  format  per:  
-­‐ Pulmons  
-­‐ Tòrax  
-­‐ Pleura  
-­‐ Vies  aèries  (des  de  les  VAS  als  alvèols)  
 
2.1  PRESSIONS  
El  gradient  de  pressió  es  qui  fa  circular  l’aire.  
Flux:  resultat  del  gradient  de  pressió  entre  dos  extrems  d’un  conducte.    
Flux=  volum/temps  

  21  
    JA  //  AB  
 
P  atm:  pressió  atmosfèrica  
P  alv:  pressió  alveolar  
P  pl:  pressió  pleural  
à  S’intenten  igualar  la  pressió  atmosfèrica  i  la  alveolar.  
P  p:  pressió  transpulmonar  
P  pt:  pressió  transparietal  
P  sr:  P  transtoràcica  
El   que   hem   d’entendre   és   que   hi   ha  moltes   pressions   diferents   i   que   no   totes   són   el   mateix.  
Les  importants  són  les  3  primeres!!  
 
 
 

3.  VARIABLES  MECÀNIQUES  DE  L’APARELL  VENTILATORI  

 

Aparell  ventilatori  és  un  sistema  elàstic:  

-­‐ Mal·∙leabilitat  (capacitat  de  ser  deformat)  
-­‐ RAW  (diferència  de  P  necessària)  
 

Treball  ventilatori:  Treball  efectuat  per  mobilitzar  un  volum  donat  contra:  
-­‐ R  elàstiques  de  l’aparell  
-­‐ R  al  frec  de  l’aire  
-­‐ Inèrcia  de  la  columna  d’aire  contra  l’estructura  pulmonar  i  el  tòrax  
 

Com  +  R,  +  treball  es  necessitarà  

Si  tenim  un  pulmó  malalt,  una  cosa  que  per  algú  sa  sigui  fàcil,  per  un  malalt  no  ho  serà  ja  que  
augmentaran  les  resistències  i,  per  tant,  necessitarà  fer  més  força.  
Com  +  patologia,  +  resistència.    
Si  hi  ha  +  R,  tot  el  sistema  i  les  seves  respostes  canviaran.    
 
 
 
 
 

  22  
4.  MECÀNICA  VENTILATÒRIA  EXTERNA  
 

4.1 ANATOMIA  I  FISIOLOGIA  ANALÍTICA  

 

4.1.1 VAS:    
Vies  Aèries  Superiors:  amígdales,  nas,  faringe,  laringe,  esòfag  i  boca  
 
4.1.2 OSSOS:    
• Graella  costal.    
12  parells  de  costelles  +  cartílag.  
Normalment  arcs  costals  inclinats  cap  avall  
 

• Columna  vertebral  
o Part  sòlida:  cap  i  coll,  caixa  toràcica,  regió  lumbar,  regió  sacre  
o Part  flexible:  flexió  vertebral,  extensió  vertebral,  inclinació  vertebral  
 

(expiració  en  la  zona  que  queda  tancada,  inspiració  en  la  oberta)  
 

Si  estem  en  FLEXIÓ,  expiració  a  nivell  anterior  i  inspiració  a  nivell  posterior  

Si   estem   inclinats   sobre   l’esquerra,   el   pulmó   esquerra   està   tancat   i,   per   tant,   en  
expiració.  El  dret  està  obert,  per  tant,  en  més  inspiració  
 

• Pelvis  
 

• Cintura  escapular  (estèrnum,  clavícules,  escàpules)  

 

• Húmer  (estabilitzador)  
 
 
4.1.3 PLEURA:    
2   fulles   enganxades   que   poden   lliscar   entre   elles   gràcies   a   una   fina   capa   de   líquid   de   10   a   20  
microns  de  gruix  a  la  cavitat  pleural.  
El  que  fa  que  estiguin  enganxades  és  la  pressió  negativa  en  l’espai  interpleural.    
Les  fulles  són:  pleura  parietal  i  pleura  visceral  
 

  23  
    JA  //  AB  
 
4.1.4 MÚSCULS  DE  LA  RESPIRACIÓ:  
Els  productors  són  qui  inicien  la  fase  
Els  facilitadors  la  faciliten  
Els  accessoris  són  músculs  que  ajuden,  però  en  podem  prescindir.  
 
FASE   Productors  de  la  fase   Facilitadors  de  la  fase   Accessoris  de  la  fase  
De  primer  ordre:  
-­‐ ECM  
-­‐ Escalens  

Diafragma   Dilatadors  faringis:   -­‐ Pectoral  major  

INSPIRATÒRIA   Geniglos,  genihioidè,  tirohioidè,  
 

Intercostals  externs   De  segon  ordre:  

esternotiroidè,  periestafilí  intern  

-­‐ Pectoral  menor  

-­‐ Trapezis  
-­‐ Serrats  
Abdominals:  
-­‐ Recte  anterior  
-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  
EXPIRATÒRIA   Intercostals  interns   -­‐ Oblic  de  l’abd  
(tendència  del  pulmó  a  tancar-­‐se)  
-­‐ Transvers  
Altres:  triangular  de  l’estèrnum  
 
El  diafragma  quan  inspirem  baixa,  per  deixar  lloc  als  pulmons.    
 

Els  intercostals  externs  eviten  que  hi  hagi  una  deflació  (tirar  endins)  del  teixit  intercostal.  
 

La  gent  que  té  apnees  del  son  és  perquè  dormint  se  li  desconnecten  els  dilatadors  faringis,  
que  ajuden  a  dilatar  la  faringe  à  gran  frase,  millor  persona  (profe  de  cardiorespi,  18  de  setembre  2017).    
 

Els   accessoris   de   1r   ordre   són   els   que   buscarem   quan   vulguem   fer   inspiracions   mes  
profundes.  Si  volem  inspirar  i  moure  CE  
 

Els  accessoris  de  2n  ordre  s’activaran  quan  ja  hem  activat  els  de  1r  i  necessitem  més  ímpetu.  
Normalment  s’activen  si  tenim  les  EESS  recolzades.    
 

  24  
A  l’expiració  el  que  produeix  l’inici  és  la  tendència  del  pulmó  a  tancar-­‐se.  La  pressió  a  dins  és  
molt  positiva  i  per  això,  per  igualar-­‐se  amb  la  exterior,  va  sortint.  
 

Els  abdominals  són  bàsicament  els  accessoris,  s’activen  quan  volem  expirar  més  fort  i  més  
ràpid.  Si  no  s’activen,  la  expiració  és  passiva.  
 

à  Diafragma  és  súper  important!  No  és  el  típic  múscul,  és  especial,  únic,  és  una  cúpula  J  J  
però  treballa  com  dos  mini-­‐cúpules  !!!    
 
 

Sistema   respiratori   compost   de   2   parts:   caixa   toràcica   (continent)   i   pulmons   (contingut).  

Entre  elles,  mantenint-­‐les  juntes:  fulles  pleurals;  pleura  uneix  caixa  toràcica  i  pulmó.  
 

Caixa   toràcica   es   pot   assimilar   a   un   compartiment   deformable   constituït   per   una   graella  
costal  i  un  sistema  muscular.  
 
 
 
4.2 FISIOLOGIA  FUNCIONAL  
 

4.2.1  En  absència  de  moviment  funcional    

-­‐ Caixa  toràcica  tendeix  a  la  distensió:  inspiració  
-­‐ Parènquima  pulmonar  tendència  a  la  retracció:  expiració  
-­‐ Pleura  harmonitza  les  dues  tendències,  tenint  una  P  inferior  a  l’atmosfèrica  (  -­‐  )  
 

En  bipedestació:      
El  pes  del  pulmó  fa  que  a  les  bases  augmenti  la  pressió  pleural  i  al  àpex  disminueixi  
Als  alvèols  de  dalt  hi  ha  més  aire,  als  de  baix  no  perquè    estan  més  tancats  
Com  que  els  de  baix  estan  més  tancats  es  podran  obrir  més,  per  tant,  a  la  base  hi  haurà  més  
ventilació  
+  pressió  (+  tancat  =  -­‐  distensió),  +  ventilació  (es  podrà  obrir  més),  +  perfusió  (intercanvi  de  gasos),        
-­‐  aire  en  repòs    
 
 

  25  
    JA  //  AB  
 
4.2.  En  inspiració  
 

Inspiració  de  repòs:  

 

• Contracció  muscular  crea:    

-­‐ augment  de  volum  global  del  continent  
-­‐ disminució  pressió  pleural  i  arterial  
-­‐ desplaçament  d’un  volum  d’aire  cap  als  alvèols  
 

• Centre  frènic:  
-­‐ Si  s’abaixa,  protrusió  abdomen  limitada  per  abdominals  
-­‐ Quan   està   estable,   les   vísceres   immòbils   donen   recolzament   al   diafragma   per  
mobilitzar  la  graella  costal  inferior  
 

• Músculs   accessoris   poden   ajudar   a   evitar   la   deflació   (caiguda)   de   la   graella   costal   alta  
durant  l’activació  diafragmàtica.  
 

El  diafragma  té  2  mecanismes...  

-­‐  Moviment  del  centre  frènic  
-­‐  Quan  té  el  centre  frènic  fixe,  les  insercions  a  nivell  toràcic  es  mouen  
 
 
Inspiració  d’esforç:  
-­‐ Mobilització  VRI  
-­‐ Mateixos   mecanismes   que   en   repòs,   amb   contracció   més   intensa   dels   músculs  
principals  i  reclutament  més  important  dels  accessoris,  fins  i  tot  dels  de  2n  ordre  
-­‐ Repartiment  de  ventilació  més  homogènia  
-­‐ Inspiració  bucal  freqüent  
-­‐ Utilització  de  gran  quantitat  d’energia  a  l’utilitzar  músculs  que  no  siguin  el  diafragma  
 
 
 
 
 

  26  
4.2.3  En  expiració    
 

Expiració  de  repòs:  

 

-­‐  Alvèols  i  aire  dins  d’ells  sotmesos  a  la  pressió  elàstica  de  retracció  del  pulmó  (el  diafragma  
és  relaxa  i  au)  
-­‐  Pressió  arterial  més  gran  que  l’atmosfèrica  
-­‐   Fenomen   passiu   de   retorn   a   l’equilibri:   l’aire   anirà   d’on   hi   ha   més   pressió   a   on   n’hi   ha  
menys  
 
 
Expiració  d’esforç/activa:  
-­‐  Expiració  activa  per  mobilitzar  VRE  
-­‐  Pressió  elàstica  de  retracció  +  contracció  músculs  expiratoris  
-­‐   Oblics   i   rectes   tenen   efecte   expiratori   sobre   la   graella   costal,   ajuden   a   tancar   (baixen  
costelles  i  estèrnum)  
-­‐   Transvers   de   l’abdomen   actua   com   una   faixa   contra   les   vísceres   augmentant   la   pressió    
intraabdominal   i   això   fa   pujar   el   diafragma   cap   dalt   (contra-­‐acció   del   mecanisme   1   del  
diafragma)  
 
 
 

5.  MECÀNICA  VENTILATÒRIA  INTERNA  

 

5.1  RESISTÈNCIES  AL  PAS  DE  L’AIRE  

Les  resistències  variaran  segons  la  llargada  de  la  via,  el  calibre  i  les  característiques  del  gas  
Com   +   petit   sigui   el   tub   per   on   passi   l’aire,   +   resistències   (però   la   relació   no   és   proporcional)  
exemple:  quan  la  llum  del  tub  disminueix  a  la  meitat,  la  resistència  augmenta  16  vegades  

 
Tipus  de  circulació  de  l’aire:  
• Laminar:  aire  recte,  -­‐  R.  En  vies  respiratòries  mitges  
• Turbulenta:  +  R.  Vies  superiors  i  proximals  
• Intermitja  –  mixta  .  Conductes  intermitjos  
• Per    difusió.  Pulmó  profund  

  27  
    JA  //  AB  
 
Al   pulmó,   depenent   de   la   zona   hi   ha   un   tipus   de   ventilació   o   un   altre,   i   les   resistències  
canviaran  depenent  del  tipus  de  circulació  que  sigui.  
La  resistència  també  canviarà  si  la  oberta  està  oberta  o  tanca,  o  segons  l’esforç.  
Si   hi   ha   un  augment   en  la   resistència   també   augmenta   el   treball   respiratori  que  s’ha   de   fer  i  
l’energia  que  es  consumirà.    
 
 
 
5.2  PUNT  D’IGUAL  PRESSIÓ  (PIP)  
Hi  ha  una  pressió  intrapleural  que  és  mes  negativa  que  les  altres.  
Al   expirar,   els   músculs   respiratoris   augmenten   la   pressió   intraabdominal   i   faran   que   la  
pressió  interna  (alveolar)  sigui  major  que  la  atmosfèrica.    
DEFINICIÓ:   punt   on   s’igualen   les   pressions   dins   la   via   aèria   respecte   la   pleural,   és   a   dir,   P  
alveolar  menys  P  pleural  =  0  
 

à  Aquest  punt  pot  aparèixer  o  no  aparèixer  

Quan  tossim,  buscarem  que  aparegui  
Quan  vulguem  drenar,  voldrem  que  no  aparegui  
 

Si  aquest  punt  apareix  en  un  moment  que  no  volem,  haurem  d’augmentar  la  pressió  a  nivell  
de  la  boca  fent  llavis  pinçats.    
Si   ho   fem,   evitarem   l’aparició   del   PIP   à   creem   una   pressió   a   nivell   de   llavis   que   dóna  
estabilitat  al  bronqui  i  evita  que  es  tanqui.  
Si  estem  amb  el  pulmó  molt  ple  i  sentim  el  PIP  és  preocupant.  
 

Efectes  en  persones  sanes:  ajuda  a  la  neteja  bronquial  

Efectes  en  persones  amb  patologia  respiratòria:  broncoespasme  (tancament  de  la  llum  del  
bronqui),  atrapament  aeri  i  emfisema    
 
 
 
 
 
 
 

  28  
5.  TÈCNIQUES  DE  REEDUCACIÓ  VENTILATÒRIA  
 
-­‐ Ventilació  dirigida  
-­‐ Espirometria  d’incentiu  
-­‐ Estiraments  
-­‐ Reeducació  respiratòria  d’esforç  
-­‐ Activitats  de  la  vida  diària  
-­‐ Mètodes  específics  d’entrenament  
-­‐ Dispositius  de  reforçament  de  la  musculatura  respiratòria    
 
Objectius:  
-­‐ Millorar  la  mecànica  ventilatòria  
-­‐ Disminuir  la  dispnea  
 
Cal  tenir  sempre  un  oxímetre!  à  Veure  la  saturació  d’oxigen  (objectiu:  acostar-­‐se  a  98%  )  i  
FC  
 
 
 
1.  VENTILACIÓ  DIRIGIDA  
 

Consisteix  en  mantenir  la  ventilació  /  minut  mitjançant  l’augment  del  Vt  i  la  disminució  de  la  
FR.    
 

Els  objectius  de  la  ventilació  dirigida  són:  

-­‐ Conservar  el  volum  /  minut    
-­‐ Incrementar  el  Vt  (volum  total)  
-­‐ Disminuir  la  FR  (freqüència  respiratòria  )  
-­‐ Millorar  la  ventilació  alveolar  efectiva:  millorar  l’intercanvi  de  gasos  en  els  alvèols    
-­‐ Disminuir  el  treball  respiratori   (l’energia  que  es  necessita  per  respirar.  Menys  cansament  i  necessitat  
O2)  
-­‐ Millorar  l’eficàcia  de  la  ventilació  
 
 
1.1  Tècniques  d’execució  de  la  ventilació  dirigida:  
 

• Expansions  pulmonars  
Objectiu:   augmentar   la   ventilació   d’una   zona   determinada   del   pulmó,   el   reclutament  
alveolar.    
Posició:  situarem  la  porció  a  ventilar  en  supralateral  i  les  mans  del  terapeuta  a  sobre  la  zona.  
S’exerceix  una  petita  pressió  resistint  el  moviment  inspiratori  i  ajudant  a  l’expiració.    
Aquesta  tècnica  es  pot  realitzar  juntament  amb  dispositius  d’incentiu.    

  29  
    JA  //  AB  
 
• Treball  diafragmàtic  
 

Objectius:  desbloquejar  i  reeducar.    

 

Mecanismes/fases  del  diafragma:  

-­‐ Primer:  Centre  frènic  mòbil  (baixa)  i  les  insercions  de  les  costelles  estan  fixes.    
-­‐ Segon:  Centre  frènic  immòbil  i  els  contorns  es  tornen  mòbils,  mobilitzant  les  costelles.    
 
Estirament  del  diafragma:  fem  expiració  profunda,  exercicis  posturals  i  estirament  actiu.  
 

Teràpia  manual  al  diafragma:  fem  maniobres  de  bombeig  i  treball  d’insercions.    
 
Les  inspiracions  que  es  fan  en  el  1r  mecanisme  són:    
-­‐ diafragmàtica  anterior  global  
-­‐ abdominal  esglaonada  
-­‐ anterior  dirigida  cap  al  darrera  
-­‐ posterior  
-­‐ asimètrica  
-­‐ perineal  
 
Les  inspiracions  que  es  fan  en  el  2n  mecanisme  són:    
-­‐ lateral  
-­‐ anterior  
-­‐ posterior  
 
   
• Treball  de  moviment  respiratori  analític:    
La  respiració  pot  ser  abdominal  anterior  global,  r.  toràcica  alta,  r.  toràcica  baixa,  r.  dirigida  al  
darrera  i  r.  en  acordió  (consisteix  en  buidar  pit,  buidar  panxa,  inflar  panxa  i  inflar  pit).    
 
 
• Enfortiment  musculatura  abdominal:    
Mitjançant  hipopressius  à  contracció  diafragmàtica  en  apnea  expiratòria  amb  una  postura  
concreta  per  tal  d’activar  de  manera  reflexa  el  sòl  pelvià  i  abdominals.    
 

També  es  pot  fer  mitjançant  hipopressius  modificats  on  no  es  produeix  apnea  (sedestació).    
 
   

ABDOMINALS  CLÀSSICS   ABDOMINALS  HIPOPRESSIUS  

Es  contrauen  els  abdominals  rectes   Exercita  els  transversos  i  els  oblics,  que  són  els  
que  donen  forma  a  la  cintura  
El  diafragma  pressiona  les  vísceres   S’eleva  el  diafragma  i  les  vísceres  
Les  vísceres  pressionen  el  perineu   S’anul·∙la  la  pressió  sobre  el  perineu  
Fa  que  es  sobrecarregui  el  perineu   No  es  carrega  el  perineu  
Els  transversos  es  relaxen  i  el  perineu  no   Els  transversos  es  contrauen  i  el  perineu  
s’exercita   s’exercita  

  30  
• Treball  de  coordinació  moviment-­‐respiració:    
 

Es  fa  abans  del  treball  de  respiració  a  l’esforç.    

 

Es  treballa  la  ventilació:  

-­‐ mentre  es  mou  el  cos  a  l’aire  lliure  (treballant  coordinació)  
-­‐ amb  bastons  (treballant  coordinació  i  estiraments)  
-­‐ amb  pilotes  (treballant  coordinació,  estiraments  i  propiocepció)  
-­‐ amb  pesos  (treballant  coordinació  i  reforçament  muscular)    
-­‐ amb  elàstics  (treballant  reforçament  muscular)    
 

S’aprofita  per  fer  exercicis  de  reforçament  muscular  de  membres  superiors  i  inferiors.    
 
 
 
Respiració:    
 

-­‐ Expiració  amb  els  llavis  pinçats  (a  l’estirar,  al  tancar  la  caixa  toràcica  i  a  l’esforç)  
-­‐ Inspiració  nasal  
-­‐ Control  toràcic  i  abdominal  
-­‐ Podem  augmentar  la  velocitat  dels  exercicis  posant  diversos  moviments  en  una  mateixa  
respiració  
 
En   els   malalts   restrictius   prioritzem   la   inspiració   (els   costarà   agafar   aire),   tot   i   que   per  
inspirar  també  han  d’haver  buidat  suficient.  
 
 

En   els   malats   obstructius   prioritzem   la   expiració   (hi   ha   un   fre   a   l’expiració   i   per   això   costa  
buidar).   Si   no   buiden   bé,   no   podran   inspirar,   tindran   els   pulmons   mig   plens   d’aire   des   de  
l’inici  de  la  inspiració  i  això  provocarà  que  sigui  més  curta.    
 
 
 
2.  DISPOSITIUS  D’INCENTIU  
 

S’utilitzen  com  a  feed-­‐back.    

Es  visualitzen  els  moviments  inspiratoris  o  expiratoris.  
Poden  ser  exercicis  dirigits  i  no  dirigits.    
Objectiu:   augmentar   el   reclutament   alveolar   à   mitjançant   l’augment   de   la   capacitat   vital,  
millorant  el  drenatge,  lluitant  contra  les  atelectàsies…    
 
 
 
 
 

  31  
    JA  //  AB  
 

3.  ESTIRAMENTS  
 

Poden   ser   analítics   (dels   músculs   respiratoris,   sobretot   dels   accessoris)   o   globals   (fent  
exercicis  de  braços,  amb  bastons  i  amb  pilota  de  bobath).    
Es  fan  en  expiració.  
 

Objectius:   millorar   la   funcionalitat   dels   músculs   i   l’estàtica   de   la   bomba   motora   de   la  

ventilació    
 
 
 
4.  REEDUCACIÓ  RESPIRATÒRIA  A  L’ESFORÇ  
 

Inspiració  nasal  
Expiració  amb  llavis  pinçats  (veure  si  hi  ha  malaltia  obstructiva  o  restrictiva).    
Adequar  el  ritme  de  la  inspiració  /  expiració  segons  les  necessitats  
Activar  el  diafragma  
à  S’ha  de  buidar  en  l’expiració  (evitar  hiperinsuflació  i  que  augmenti  dispnea)  
 

Conclusió,  s’ha  “d’escoltar”  la  respiració  per  adequar-­‐la  al  grau  d’esforç  
 
 
 
5.  ACTIVITATS  DE  LA  VIDA  DIÀRIA  
 

Donar  consells  per  reduir  la  dispnea  i  mantenir  o  retrobar  l’autonomia.    

Hi  ha  tres  aspectes  fonamentals:  
-­‐ Mantenir  el  tors  recte  
-­‐ Minimitzar  esforços  o  maximitzar  recursos  
-­‐ Expirar:  a  l’esforç  i  al  comprimir  l’abdomen    
exemples  a  reeducar:  vestir-­‐se,  dutxar-­‐se,  acotxar-­‐se,  calçar-­‐se,  aixecar-­‐se...  
 
 
 
6.  MÈTODES  ESPECÍFICS  D’ENTRENAMENT    
 

Exemples:   Ioga,   Tai-­‐chi,   Pilates,   Buteyko   (medicina   alternativa   que   proposa   l’ús   d’exercicis  
respiratoris  com  a  tractament  per  l’asma  i  altres  malalties)...  
 
 
 
7.  REFORÇAMENT  DE  LA  MUSCULATURA  RESPIRATÒRIA  
 

Dispositius:  Treshold,  Spiro-­‐Tiger,  Inspiròmetres  d’incentiu  volumètrics…    

 
 

  32  
6.  DRENATGE.  TEORIA  I  TÈCNIQUES  
 
1.  MECÀNICA  VENTILATÒRIA  INTERNA  
 
1.1 RESISTÈNCIES  AL  PAS  DE  L’AIRE  
 

Depenen  de  la  impedància,  són  les  propietats  elàstiques  i  resistives  del  sistema  respiratori.    
 
 

Tipus  de  circulació  de  l’aire:    

-­‐ Laminar:  vies  respiratòries  mitges  o  distals  
-­‐ Turbulenta:  vies  superiors  i  proximals  
-­‐ Intermitja-­‐mixta:  conductes  intermitjos  
-­‐ Quasi  nul/per  difusió:  perifèria  
 

També  depèn  de  les  característiques  físiques  del  gas  i  la  llargada  i  calibre  de  la  via  aèria.  
 

La  resistència  mitjana  normal  de  les  vies  aèries  és  de  15  cmH2O/l/s.    
En  repòs  +  boca  tancada:  nas  té  50%  de  la  resistència  total.  
En  repòs  +  boca  oberta:  faringe  i  laringe  tenen  25%  de  la  resistència  total.  
Amb  esforç:  resistències  de  la  faringe  i  la  laringe  són  de  50%.    
En   els   adults   el   80%   de   la   resistència   de   les   vies   aèries   intratoràciques   estan   lligades   a   les  
vies  grosses  i  el  20%  a  les  petites  vies  aèries.    
 
 
1.2  PUNT  D’IGUAL  PRESSIÓ  
 

És  on  s’igualen  les  pressions  de  dins  de  la  via  aèria  amb  la  pressió  pleural,  és  a  dir,  la  pressió  
resultant  de  la  resta  de  la  pressió  alveolar  i  la  pleural  és  zero.    
 

En  el  treball  de  ventilació  i  en  el  drenatge  no  volem  que  aparegui.  En  algunes  tècniques  el  
volem,  en  altres  no.  
 
 

o  Secrecions  a  nivell  proximal:  ens  pot  ajudar  que  aparegui  perquè  ajudarà  que  el  flux  
inspiratori  ens  ajudi  a  drenar  
 

o  On  se  situa?    Com  +  inflat  el  pulmó,  +  a  prop  de  la  sortida  apareixerà  el  punt.  
 

o  Compressió:   si   pressionem   massa,   es   pot   col·∙lapsar   el   bronqui   o   es   pot   produir   un  

tancament  prematur  dels  alvèols    
 
 
 
 
 
 

  33  
    JA  //  AB  
 
1.3  FLUX  EXPIRATORI  
Volum  partit  per  temps.  És  la  rapidesa  la  qual  passa  el  volum,  la  velocitat  que  té.    
El  flux  d’un  fluid  és  el  resultat  del  gradient  de  pressió  entre  els  dos  extrems  del  conducte.    
L’únic  que  treu  el  moc  del  pulmó  (mucositat  bronquial)  és  el  flux  expiratori.  
La   velocitat   d’un   “front   gasós”   és   màxima   per   una   pressió   motriu   òptima   i   un   calibre  
bronquial   mínim   (per   això   per   drenar   bé,   en   casos   de   secrecions,   es   vol   tancar   el   bronqui  
reduint  el  seu  diàmetre).  
 
 
1.4  VENTILACIÓ  COL·∙LATERAL  
A  la  que  hi  ha  mucositat  bronquial,  el  moc  no  es  mou  si  no  hi  ha  flux  d’aire  
 

• Porus  de  Köhn:  comunicacions  intraalveolars  

• Canals  de  Lambert:  c.  bronquioalveolars  
• Canals  de  Martin:  c.  entre  2  bronquiols  
 
 
Els  3  permeten  fer  arribar  aire  a  aquell  grup  alveolar  a  través  d’un  altre  alvèol  o  bronqui.  
Es   creen   aquests   canals   a   partir   dels   3   anys,   abans   costa   molt   lluitar   contra   aquests  
problemes.  Es  parla  que  no  tenim  ventilació  col·∙lateral  fins  als  6  –  12  anys.  
 
 
 
2.  MECANISMES  NATURALS  D’HIGIENE  BRONQUIAL  
 

-­‐ Secreció   de   mucositat   bronquial:   de  manera  natural  podem  arribar  a  crear  uns  300  ml  
de  mocs  al  dia.    
Aquesta  mateixa  secreció  és  un  sistema  d’higiene  ja  que  si  en  tenim  al  bronqui  és  per  
a  que  ens  ajudi  a  netejar-­‐lo.  
 

-­‐ Moviment   ciliar:  a  nivell  de  bronqui  hi  ha  cèl·∙lules  ciliades  que  fan  com  d’escombra  i  
ajuden  a  portar  les  secrecions  de  distal  a  proximal.  
 

-­‐ Moviment  bronquial  

 

-­‐ Flux   respiratori:   l’únic   que   podem   variar   per   millorar   els   mecanismes   naturals  
d’higiene.  
 
El  moviment  ciliar,  bronquial  i  flux  respiratori  formen  un  sistema  d’autodrenatge.  
 

Pot  ser  que  hi  hagi  un  desbordament  del  sistema,  i  això  pot  causar:    
-­‐ Infeccions  respiratòries  
-­‐ Hipersecreció  bronquial  
-­‐ Presència  de  cossos  estranys  a  la  via  aèria  
-­‐ Fallada  de  la  bomba  respiratòria.  

  34  
  
Per  què  cal  ajudar  aquest  sistema  quan  està  desbordat?  Perquè  aquest  excés  de  secreció  a  
les  vies  aèries  està  relacionat  amb:    
 

-­‐ Augment  de  les  exacerbacions/brots  (empitjorament  d’una  malaltia  crònica)  

-­‐ Disminució  de  la  funció  pulmonar  
-­‐ Augment   de   la   incidència   de   mortalitat   sobretot   en   nadons   i   en   gent   adulta   en   edat  
avançada  :  més  facilitat  de  morir  d’una  infecció.  
 

Les  malalties  que  cursen  amb  una  hipersecreció  crònica  estaran  associades  a  una  incidència  
significativa  de  complicacions  i  un  augment  de  recursos  sanitaris.    
 
Si  els  ajudem  a  netejar  hi  haurà  menys  ingressos  J  
 
 
 
3.  AVALUACIÓ  DEL  TRANSPORT  MUCOCILIAR  
 
 

Primer  s’ha  de  fer  una  valoració  clínica,  a  continuació  una  exploració  clínica  i  finalment  una  
auscultació.    
 

Drenatge   bronquial:   cada   tècnica   actuarà   amb   precisió   en   un   lloc   i   amb   un   mecanisme  
d’acció  concret  (si  se  sap  on  està  el  moc  es  tindrà  una  elecció  molt  més  fàcil  i  ràpida).    
 

D’on   hem   de   treure   les   secrecions?   A   nivell   de   bronquis   o   de   nas   (per   on   entra   aire  
normalment)    
 
 
 
4.  DESOBSTRUCCIÓ  NASAL  EN  ADULTS  
 
 

Tècniques:  mocatge  i  rentats  nasals    

 
4.1  MOCATGE  
Anterior  
Cap  endavant.  Les  dues  coanes  obertes  alhora  i  es  bufa  llargament  pel  nas  (de  dintre  cap  a  
fora).  Després  ja  es  pot  fer  tapant  primer  un  forat  i  bufant,  i  després    tapant  l’altre.    
És  el  que  normalment  es  fa.    
 
Posterior  
Es  tira  l’aire  cap  endins,  com  absorbint-­‐lo.  Primer  obrim  les  dues  coanes  alhora  i  desprès  es  
tapa  primer  una  i  desprès  l’altra,  rascant  la  gola.    
És  el  més  fisiològic.  
 

  35  
    JA  //  AB  
 
Inspiració  o  expiració  llarga  
Amb  suavitat  i  sense  taponar  les  dues  narius  alhora  
 
 
 
4.2  RENTATS  NASALS  
 
 

TÈCNICA:  fer  passar  aigua  salada  per  les  fosses  nasals,  ja  que  fa  que  es  desfaci  més  el  moc.    
Si  hi  ha  inflamació,  la  sal  xucla  una  mica  d’aigua  de  dins  de  la  mucosa  i  ajuda  a  desinflamar.  
Si  l’aigua  és  freda,  millor.    
 
OBJECTIU:  evacuar  secrecions,  brutícia  i  al·∙lèrgens  gràcies  a  la  capacitat  d’arrossegament  del  
líquid.    
 
INDICACIONS:   al·∙lèrgies,   encostipats,   malalties   respiratòries   cròniques   amb   hipersecreció   i  
utilització  de  VMNI  (ventilació  mecànica  no  invasiva).    
 
QUÈ  NECESSITEM?    
-­‐ Solució  salina  (aigua  de  mar,  sèrum  o  aigua  amb  sal)  
-­‐  Utensili  per  introduir  aigua  al  nas  (xeringa,  esprai,  pera  de  goma  i  gerra  lota)  
 

Molt  important  rentar-­‐se  el  nas  si  s’és  al·∙lèrgic  a  alguna  cosa  per  via  inhalada    
La   neteja   de   la   VAS   és   la   clau   pels   pulmons;   si   està   bruta   ens   pot   falsejar   l’auscultació,  
sobretot  en  infants.  
 
 
⇒ RENTAT  NASAL  AMB  LOTA  (adults!)  
 

La  tècnica  consisteix  en:  

1.  Omplir  la  lota  amb  aigua  tèbia  
2.  Afegim  una  cullereta  de  postres  rasa  de  sal  
3.  Remenem  
4.  Ens  posem  davant  d’una  aigüera  
5.  Flexionem  el  tronc  
6.  Col·∙loquem  el  tubet  de  la  lota  en  un  forat  nasal  
7.  Girem  el  cap  lentament  mentre  es  respira  per  la  boca  
8.  L’aigua  ha  de  sortir  per  l’altre  forat  
9.  Buidar  la  meitat  de  la  lota  per  aquest  forat  
10.  Parar  i  mocar-­‐se  
11.  Repetir  per  l’altre  costat  
   

  36  
Precaucions:    sobretot  amb  les  orelles!  
-­‐ Expirar  a  l’aigüera  de  manera  llarga  i  suau  per  els  dos  orificis  
-­‐ Assecar-­‐se  amb  un  mocador  
-­‐ Incorporar-­‐se  i  realitzar  una  inspiració  profunda  amb  els  dos  orificis  destapats  per  a  
fer  un  mocatge  posterior  
-­‐ Repetir   aquesta   inspiració   ràpida   i   profunda   amb   un   orifici   tapat,   i   després   amb  
l’altre.  
 
Contraindicacions:    
-­‐ durant  les  hemorràgies  nasals  abundants  
-­‐ després  de  cirurgia  endoscòpica  nasal  
-­‐ reflex  de  deglució  disminuït  

 
Problemes  freqüents  i  solucions:  

 
 
 
 
 
5.  TÈCNIQUES  DE  DRENATGE  DE  SECRECIONS  
 

v Tècniques  clàssiques  
v Tècniques  manuals  
v Tècniques  instrumentals  
 
 

  37  
    JA  //  AB  
 
A) TÈCNIQUES  CLÀSSIQUES    o  COADJUVANTS  
 

 
1.  Clapping  
Tècnica  de  percussió  on  col·∙loquem  la  mà  en  cúpula  i  que  consisteix  en  transmetre  una  ona  
mecànica  des  de  la  paret  toràcica  fins  la  parènquima  pulmonar  (parets  pulmonars)  i  d’aquí,  a  
la  paret  de  les  vies  aèries.    
D’aquesta   forma   es   desenganxen   les   secrecions   adherides   i   serà   més   fàcil   treure-­‐les   a  
l’exterior.    
 
2.  Vibracions  
Fan  el  mateix  efecte  que  el  clapping  i,  a  més  a  més,  no  tenen  tantes  contraindicacions.    
Es  poden  fer  de  manera  manual  o  mecànica.    
 
3.  Drenatge  postural  
Elimina  les  secrecions  gràcies  a  l’efecte  de  la  gravetat.    
Es  col·∙loca  al  pacient  en  una  posició  determinada,  de  forma  que  el  bronqui,  per  l’efecte  de  la  
gravetat,  buidi  el  contingut  de  secrecions  del  bronqui  segmentat.    
 
 
 
 
B) TÈCNIQUES  MANUALS  
 
 

1.  Tècniques  expiratòries  lentes:  ELTGOL  i  DA  

Són  tècniques  de  modulació  del  flux  expiratori.    
Pretenen   millorar   el   transport   mucociliar   optimitzant   la   interacció   gas-­‐líquid   durant   la   fase  
expiratòria  mitjançant:    
-­‐ reducció  parcial  del  calibre  de  la  via  aèria  mitja  
-­‐ increment  de  la  velocitat  del  pas  de  l’aire  a  través  de  les  secrecions  bronquials.    
 

Es  recomana  l’obertura  completa  de  la  glotis.    

 
ELTGOL  (expiració  lenta  total  amb  glotis  oberta  en  infralateral)  
Objectiu:  facilitar  el  transport  mucociliar  des  de  les  zones  mitges  de  l’arbre  bronquial  cap  a  
les  proximals,  actuant  de  manera  selectiva  sobre  el  pulmó  infralateral.    
Disminució  del  joc  costal  àmpliament  compensat  per  l’augment  del  joc  diafragmàtic.  
Inspiració  lenta,  expiració  fins  VRE.    
Més  autònom  que  el  DA  
 
 

  38  
DA  (drenatge  autogen)  
Objectiu:   mobilitzar   i   recol·∙lectar   les   secrecions   des   de   les   vies   aèries   mitges   cap   a   les  
proximals   i   facilitar   la   seva   expectoració   mitjançant   l’augment   de   la   velocitat   del   flux   aeri  
expiratori,   prevenint   el   col·∙lapse   prematur   de   la   via   aèria   i   la   generació   de   cops   de   tos  
excessius.    
 

La  posició  és  aquella  en  la  que  es  mobilitzin  més  secrecions:  pot  ser  en  DC/S  amb  certa  flexió  
de  tronc,  en  sedestació  o  en  DC/L.    
 

L’execució  es  produeix  fent  una  inspiració  lenta,  amb  una  pausa  de  3  segons  amb  la  glotis  
oberta  (pausa  inspiratòria)  i  una  expiració  en  sospir  amb  la  glotis  oberta.    
 

Es  repeteix  el  cicle  en  diferents  nivells  d’emplenament  pulmonar  (volums  pulmonars).  
 

Pot  ser  actiu  o  assistit.      

Permet  un  alt  grau  d’autonomia  al  malalt.  
 
 
 
2.  Tècniques  expiratòries  forçades:  TEF,  CAR  /ACBT  i  Tos  
 

Són  tècniques  d’alt  flux  expiratori.    

S’expliquen  a  partir  del  “Punt  d’Igual  Pressió”:  al  realitzar  una  expiració  forçada  es  produeix  
un   PIP   a   la   via   aèria,   que   pateix   una   compressió   dinàmica   en   direcció   proximal   i   crea   un  
augment  del  flux  expiratori  local,  afavorint  el  desplaçament  de  les  secrecions  bronquials  cap  
a  la  boca.    
Modifiquen  les  propietats  reològiques  del  moc.    
Efectes  no  desitjats:  igual  que  PIP:  broncoespasme,  col·∙lapse  via  aèria,  atrapament  aeri.  
 
TEF  (tècnica  d’expiració  forçada)  /  AFE  /  HUFF    
És  la  inspiració  profunda  seguida  d’expiració  forçada  amb  la  glotis  oberta.    
El   fisioterapeuta   pot   ajudar   fent   pressió   a   nivell   toràcic   o   abdominal   quan   el   pacient   ja   ha  
iniciat  l’expiració.    
 
CAR  /  ACBT  
Objectiu:  mobilitzar  i  expulsar  les  secrecions  situades  a  les  vies  àeries  mitges  i  proximals  en  
pacients  col·∙laboradors  i  amb  la  musculatura  expiratòria  conservada.    
Està  compost  per:  
-­‐ Control  respiratori:  prevenció  broncoespasme  i  disminució  riscs  dessaturació  
-­‐ Expansions  toràciques:  al  augmentar  el  volum  pulmonar  millora  la  ventilació  col·∙lateral  
i  s’afavoreix  el  moviment  de  les  secrecions.  També  augmenta  la  pressió  de  retracció  
elàstica  del  pulmó,  prevenint  els  efectes  no  desitjats  del  broncoespasme    
-­‐ TEF  
 

És  un  cicle:  diverses  tècniques  repetides  de  manera  cíclica  fins  que  el  moc  arriba  on  es  vol.    

  39  
    JA  //  AB  
 
Tos  
Objectiu:  mobilitzar  i  expulsar  les  secrecions  situades  a  les  vies  aèries  proximals.    
3  fases:  
-­‐ Inspiració    
-­‐ Compressiva  (es  produeix  el  tancament  glòtic  i  augment  de  la  pressió  intrapulmonar)  
-­‐ Expulsiva  (es  produeix  la  expiració  forçada)  
 

Possible  seqüència  final  a  tota  sessió  de  neteja  bronquial  

Es  pot  intentar  inhibir  activament  empassant  saliva  o  passivament  si  el  fisio  pressiona  sobre  i  
sota  melic  mentre  el  pacient  expira.  
 
 
 
 
3.  Tècniques  inspiratòries  lentes:  Inspiracions  lentes  controlades  i  EDIC  
 

L’objectiu   és   que   hi   hagi   aire   darrere   de   les   secrecions   per   tal   de   poder   bellugar-­‐les   a  
l’expiració.    
El  flux  aeri  és  qui  drena  les  secrecions.  
Es  poden  fer  servir  dispositius  d’incentiu.  
 
 
 
B:  atelèctasi  =  aplastament  de  la  unitat  
 
C:  pneumònia  =  ocupació  de  la  unitat  
  En  els  2  casos,  pèrdua  de  volum  
 
 
 
Inspiracions  lentes  controlades:  semblants  a  les  expansions  pulmonars  (tècniques  de  ventilació)  
La  posició  de  la  porció  a  drenar  és  superior:  busquem  que  hi  hagi  molt  emplenament  d’aire              
(hi  ha  més  ventilació  en  pulmó  infralateral  però  els  alvèols  estan  més  oberts  en  supralateral)  
Primer  es  fa  una  inspiració  en  VRI,  desprès  una  pausa  inspiratòria  i  finalment  una  expiració  
sense  entrar  en  VRE.    
 
EDIC  (Exercicis  de  dèbit  inspiratori  controlat):    
Consisteix  en  fer  maniobres  inspiratòries  lentes  i  profundes    
Drenatge  de  lòbul  mig,  língula  i  part  posterior  mitja.    
Es  produeixen  amb  rotació  de  tronc  i  amb  una  apnea  inspiratòria  de  3-­‐5  segons   (activar   vent.  
col.)  
Es   col·∙loca   en   DC/L   supralateral   per   provocar   una   hiperinsuflació   relativa   del   pulmó  
supralateral  i  un  augment  del  diàmetre  transvers  del  tòrax.  
 
 

  40  
 C) TÈCNIQUES  INSTRUMENTALS  
 

A  vegades  amb  les  mans  i  la  respiració  no  en  tenim  prou.  Llavors  s’utilitzen  tècniques  instrumentals.  
 
1.  Tècniques  instrumentals  lleugeres  
 

(saber  divisions  i  els  noms  de  les  divisions,  de  les  màquines  no  cal.  IMP  els  PEP)  
 
1.1 Dispositius  de  pressió  expiratòria  positiva  (PEP)  no  oscil·∙lant  
 

“PEP-­‐Mask,  Thera-­‐PEP,  Pari-­‐PEP  i  PiPEP”    

 

Els  objectius  són:    

-­‐ Afavorir   el   transport   de   secrecions   bronquials   de   les   vies   aèries   mitges   i   distals  
(augmentant  el  temps  de  fricció  aire-­‐secreció)  
-­‐ Facilitar   el   reclutament   alveolar   (augmentant   la   ventilació   col·∙lateral   i   disminuint   la  
hiperinsuflació  pulmonar  gràcies  a  la  resistència  a  la  sortida  del  flux  aeri  que  generen  
aquests  dispositius).    

 
1.2 Dispositius  de  pressió  expiratòria  positiva  (PEP)  oscil·∙lant  
 

“Flutter”  :  vibra  com  una  pilota  i  les  vibracions  passen  a  l’arbre  bronquial  
“Acapella”   :   té   com   un   balancí   a   dins   que   va   oscil·∙lant.   Aquesta   oscil·∙lació   produeix   una  
vibració  
“Cornet”  :  a  dins  té  un  tub  de  cautxú  i  també  produeix  vibracions  
 

Objectius:  els  mateixos  que  els  “no  oscil·∙lants”  +  millorar  l’aclariment  mucociliar  mitjançant  
l’acceleració   intermitent   dels   fluxos   expiratoris,   augmentant   el   batec   ciliar   i   modificant   la  
reologia  del  moc.    
 
Indicacions  dels  dispositius  PEP  amb  o  sense  oscil·∙lació:  
-­‐ Pacients  adults  amb  hipersecreció  bronquial,  particularment  en  patologies  com  la  fibrosi  
quística  o  bronquièctasis    
-­‐ Pacients  amb  baixa  adherència  a  tècniques  manuals,  com  alternativa    
 
Contraindicacions  dels  dispositius  PEP  amb  o  sense  oscil·∙lació:  
-­‐ Pneumotòrax  no  tractat  
-­‐ Hemoptisis  
-­‐ Vies  aèries  hiperreactives  (accessos  de  tos)  
-­‐ Fractures  facials  /  cirurgia    
-­‐ Processos  de  sinusitis  i  otitis  
 
   
 

  41  
    JA  //  AB  
 
1.3 Dispositius  d’inspiració  
 

“Inspiròmetres  d’incentiu  i  ambú”  

 
Els  objectius  són:    
-­‐ Ajudar  a  evacuar  secrecions  (però  no  participen  en  el  seu  transport)  
-­‐ Ajudar   a   omplir   els   pulmons   d’aire   per   tal   de   poder-­‐lo   fer   arribar   al   darrere   de   les  
secrecions    
-­‐ Augmentar   el   volum   inspirat,   augmentar   el   temps   de   fricció   aire-­‐secreció   (molt   de  
volum  permet  expiració  lenta  que  farà  mobilitzar  làmines  de  moc  distal)  
 
Els  inspiròmetres  d’incentiu  poden  ser  volumètrics*  o  mixtes.    
*Els  volumètrics  contenen  3  boles  i  hem  d’aconseguir  que  només  en  pugin  
2  inspirant  de  manera  lenta  i  activant  el  diafragma.  
S’utilitzen  per  fer  més  visual  l’explicació  de  com  s’ha  d’inspirar.  
 
 
 
Les  hiperinsuflacions  amb  ambú  serveixen  per  augmentar  el  volum  d’aire  
inspirat   i   obtenir   tos   més   eficaç,   per   augmentar   el   reclutament   alveolar  
(emplenament  dels  alvèols)  i  per  disminuir  la  atelèctasis  (als  alvèols  no  hi  
entra  aire,  per  mucositat  o  per  obstrucció  de  la  via).    
 
 
 
 
 
1.4 Dispositius  de  pressió  inspiratòria  negativa:    
 

"Treshold  i  Ezpap"  
Són  dispositius  de  vàlvula  llindar.    
Permeten  la  distensió  perifèrica  distal  i  l’augment  del  reclutament  alveolar.    
Es  treballa  amb  20  o  30  mmHg  menys  de  pressió  que  la  pressió  amb  la  que  es  treballa  en  
musculatura  respiratòria.    
Les  inspiracions  són  molt  importants  per  a  drenar.      
La   resistència   a   la   inspiració   que   fem   a   la   boca   venç   la   resistència   que   hi   ha   a   l’obertura  
(=reclutament  alveolar)  
 
 
 
 
 
 

  42  
2.  Tècniques  instrumentals  complexes  
 

2.1 Ventilació  percusiva  intrapulmonar  

“VPI  i  IPPB”    
Subministra   percussions   d’alta   freqüència,   alt   flux   i   baixa   pressió,   superposades   al   patró  
respiratori  del  pacient.    
Són  molt  cars  però  efectes  positius.    
El  pacient  va  respirant  i  la  màquina  fa  que  augmenti  el  batec  del  bronqui  i  el  drenatge  de  la  
mucositat.  Es  necessita  un  fisio.  
Pot  estar  en  estat  agut  o  crònic.  És  independent  a  la  col·∙laboració  del  pacient.    
 

Objectius:  (no  cal  saber-­‐los)  

-­‐ Reclutar  alvèols  col·∙lapsats    
-­‐ Mobilitzar  secrecions  de  les  vies  aèries  distals  
-­‐ Millorar  hematosi  
-­‐ Pot  nebulitzar  al  mateix  temps.  No  indicat  per  medicació  però  si  per  hidratar  
 
 
2.2 Dispositius   externs   d’oscil·∙lació-­‐compressió   a   alta   freqüència   de   la   paret   toràcica  
(HFCWC):    
“InCourage,  Hayek  oscillator,  Vest,  SmartVest”    
 

Es   basen   en   el   principi   d’oscil·∙lació   del   flux   aeri   a   través   d’un   sistema   mecànic   (com   un  
vibrador).    
 

Objectius:    
-­‐ Mobilitzar  secrecions  bronquials  des  de  les  vies  aèries  distals  o  centrals  
-­‐ Disminuir  la  viscoelasticitat  del  moc:  modificar  la  reologia  del  moc  
 
 
2.3 Sistemes  mecànics  d’insuflació-­‐exsuflació  
“Cough-­‐assist”  
 

Dispositiu   electro-­‐mecànic   portàtil   que   afavoreix   i   reprodueix   el   mecanisme   de   la   tos  

fisiològica.  
 

Objectiu:   drenar   de   manera   mecànica   i   no   invasiva   les   secrecions   bronquial   en   la   via  

proximal.    
 

En   la   insuflació   hi   ha   pressió   positiva   a   la   via   aèria   que   fa   augmentar   el   volum   pulmonar   i  

evita  el  col·∙lapse  durant  l’expiració  forçada.    
 

En  la  exsuflació  hi  ha  un  canvi  ràpid  a  pressió  negativa  per  crear  alts  fluxos  expiratoris  que  
simulin  la  tos  i  permetin  evacuar  secrecions  bronquials.    
 
2.4 Aspiració  mecànica  de  secrecions  

  43  
    JA  //  AB  
 

6.   FISIOTERÀPIA   RESPIRATÒRIA   BASADA   EN   LA   LOCALITZACIÓ   DE  

LES  SECRECIONS  EN  PACIENTS  PASSIUS  
 

Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  perifèriques  (inspiracions  lentes):  

-­‐ mobilitzacions  /  expansions  toràciques  passives  
-­‐ insuflacions  amb  ambú  
 
Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  mitjanes  (expiracions  lentes):  
-­‐ pressions  manuals  toràciques  /  expiracions  lentes  passives  
-­‐ DA  assistit    
 
Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  proximals  (expiracions  forçades):  
-­‐ tos  assistida  
-­‐ aspiració  de  secrecions  
 
Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  perifèriques  (inspiracions  lentes):  
-­‐ inspiracions  lentes  actives  
-­‐ EDIC:  DC/supralateral  amb  inspiròmetre  d’incentiu    
-­‐ insuflacions  amb  ambú  
 
Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  mitjanes  (expiracions  lentes)  
-­‐ ELTGOL  
-­‐ drenatge  autogen  
 
Obstrucció  bronquial  a  les  vies  respiratòries  proximals  (expiracions  forçades):    
-­‐ TEF  /  AFE  
-­‐ tos  assistida  i  /o  Cough  Assist  
 
 

RECORDAR!    
La   neteja   de   la   VAS   és   molt   important,   és   la   clau   dels   pulmons.   Si   està   bruta   ens   pot   falsejar  
l’auscultació,  sobretot  en  infants.    
Per  buidar  bé,  primer  s’ha  d’omplir.  És  el  flux  aeri  el  que  drena  les  secrecions.  
Hem  d’entendre  què  fa  cada  tècnica  i  quin  objectiu  tenim.  
Haurem  d’adaptar  la  tècnica  al  malalt  i  al  seu  estat.  
 

 
 
 
  DESCRIPCIÓ  GRÀFICA  DE  COM  
  ESTEM  DESPRÉS  D’AQUEST  TEMA    
 
 
 
 

  44  
7.  TÈCNIQUES  PEDIÀTRIQUES  
 
1.  CARACTERÍSTIQUES  
 
 

OBJECTIUS  en  fisioteràpia  respiratòria  en  pediatria:  

-­‐ Fer  desaparèixer  o  reduir  l’obstrucció  bronquial  que  puguin  tenir  (principal!)  
-­‐ Prevenció  o  tractament  de  les  atelèctasis  (traiem  la  mucositat  i  evitem  que  quedi  
una  part  del  pulmó  col·∙lapsada)  
-­‐ Prevenció  o  tractament  de  la  hiperinsuflació  pulmonar  
-­‐ Lluitar  contra  danys  estructurals  (en  última  instància  o  de  manera  hipotètica)  
 
RADIOGRAFIA:    
La  radiografia  d’un  infant  és  la  d’un  adult  en  miniatura?    
NO,  està  sempre  en  constant  canvi  pulmonar:  
-­‐ Diafragma  molt  pla,  no  té  forma  de  cúpula  (diafragma  poc  joc  respiratori)  
-­‐ Costelles  estan  horitzontalitzades  
-­‐ Cor  més  gran  (comparat  amb  %  que  ocupa  en  un  tòrax  adult.  Pulmó  esquerre  -­‐  ventilació)  
-­‐ Timó  (glàndula)  es  pot  confondre  amb  atelèctasis  
-­‐ Pulmons   proporcionalment   més   petits   que   en   els   adults   (i   per   això   la   FR   és   molt  
més  elevada  ja  que  han  de  respirar  molt  més  ràpid  per  aconseguir  l’aire  necessari).  
 
ALTRES  CARACTERÍSTIQUES  NO  RADIOGRÀFIQUES:  
-­‐ Laringe  més  alta,  a  prop  de  la  llengua.  A  partir  dels  2  anys,  igual  posició  que  adult.  
 

-­‐ Nombre  de  glàndules  secretores  de  moc  superior  en  nadons  que  en  adults.  
 

-­‐ Musculatura   de   les   vies   aèries   menys   desenvolupades.   Molts   cops   en   cas   de  
bronquitis   aguda   se’ls   dóna   broncodilatadors,   però   això   no   funcionarà   ja   que   no  
tenen  gaire  musculatura  per  a  poder  relaxar.  
 

-­‐ Sense   ventilació   col·∙lateral.   Apareix   entre   els   6   anys   i   els   12,   abans   és   inexistent.  
(difícil  tractar  si  hi  ha  una  atelèctasi)  
 

-­‐ Parènquima   pulmonar   amb   menys   component   elàstic   à   quan   és   el   moment  

d’expirar,  la  expiració  haurà  de  ser  més  activa  que  la  d’un  adult,  ja  que  el  pulmó  és  
menys   elàstic   i   té   més   tendència   a   quedar-­‐se   obert   (ens   complicarà   el   drenatge).  
Segueix  sent  passiu  però  és  més  actiu  que  en  l’edat  adulta.  
 

-­‐ Pulmó   en   estat   d’hiperinsuflació   fisiològic,   augmentant   el   VR   (FR   doblada   o  

triplicada).   Tothom  qui  respiri  per  sobre  el  volum  corrent  normal  necessitarà  una  FC  més  
alta   per   poder   ventilar   al   ritme.   A   mesura   que   les   estructures   en   els   nadons   es  
desenvolupen,  FR  va  disminuint  i,  per  tant,  també  la  FC.  
 

  45  
    JA  //  AB  
 
-­‐ Diferències   en   la   distribució   de   les   resistències.   Apareixen   normalment   en   vies  
proximals   i   distals   en   nadons   (sobretot   nas),   mentre   que   en   adults   són   les   vies  
mitges.  
 
 

Tot  això  ens  explica  perquè  els  nadons  estan  més  a  prop  de  la  fallida  respiratòria!  
 
 
 
2.  AUSCULTACIÓ  EN  RECENTS  NASCUTS  (entendre-­‐ho,  no  pregunta)  
 

En  un  recent  nascut  =  Soroll  respiratori  bronquial:  

-­‐ Xarxa  alveolar  reduïda:    tòrax  +  petit  =  -­‐  alvèols  =  -­‐  aire  
-­‐ Densitat  tissular  
-­‐ Distancia  estetoscopi  i  tràquea  
-­‐ Freqüència  respiratòria  elevada  =  turbulències  
-­‐ Gènesis  més  perifèrica  (+  tendència  a  obstruir-­‐se  distalment,  en  adults  vies  mitges)  
 
 
 
 
3.  VOLUMS  I  CAPACITATS  PULMONARS  
 

Hi  ha  més  VR  (volum  residual)  que  en  un  adult  i  menys  VRR  (volum  de  reserva  respiratori).  
Posició   de   ventilació   hiperinsuflatòria:   perden   capacitat   respiratòria   ja   que   estan   més  
inflats,  tenen  menys  marge.   (volum  de  tancament  del  nen  al  voltant  del  60%  de  la  seva  capacitat  
pulmonar  total)  
 
 
 
4.   BRONQUIOLITIS   GREUS,   PNEUMÒNIES   I   BRONQUITIS  
RECIDIVANTS  EN  ELS  NENS  I  NENES  
 

Sovint  els  nens  acaben  amb  aquestes  patologies.    

 

Es  poden  produir  alteracions  estructurals:  

-­‐ Baixa  aclariment  mucociliar  
-­‐ Inflamació  mucosa  
-­‐ Hipertrofia  glàndules  submucoses  
-­‐ Hipertrofia  musculatura  llisa  
-­‐ Augmenta  numero  de  cèl·∙lules  calciformes  
-­‐ Disminueix  numero  de  cèl·∙lules  ciliades  (tenen  molts  menys  cilis)  
-­‐ Necrosis  de  l’epiteli  
-­‐ Destrucció  i  acinèsia  ciliar  

  46  
Es  poden  produir  alteracions  funcionals:  
-­‐ Hiperinflació  
-­‐ Inestabilitat  bronquial  
-­‐ Problema  d’intercanvi  de  gasos  
-­‐ Disminueixen  els  fluxos  
-­‐ Disminueix  la  saturació  
-­‐ Disminueix  el  retrocés  elàstic  
-­‐ Disminueix  l’alveolització  
 
PNEUMÒNIES   à   Infeccions   a   nivell   distal.   Es   tracta   amb   antibiòtic   però   poden   aparèixer  
pneumònies   de   repetició   (si   es   tracten   amb   fisioteràpia   respiratòria   la   pneumònia   no  
acostuma  a  repetir-­‐se)  
 
BRONQUITIS  à  inflamació  del  bronqui  i  més  secreció  de  la  que  hi  ha  normalment  
 
BRONQUIOLITIS   à   inflamació  a  causa  d’un  virus  (normalment  VRS  “virus  sincitial”)  que  fa  el  
mateix   que   la   bronquitis   però   que   arriba   molt   més   ràpid   i   molt   més   greu.   Es   trenquen   els  
bronquis.    
 

Factors  de  risc  de  bronquiolitis:  

-­‐ Pes  al  néixer  inferior  a  2500  grams  
-­‐ Absència  lactància  materna  
-­‐ Contaminació  (tabac  +++)  
-­‐ Predisposicions  genètiques  
-­‐ Nens  més  predisposició  que  les  nenes  
-­‐ Nens  amb  pulmons  més  petits  i  un  desenvolupament  pulmonar  més  lent  
-­‐ Col·∙lectivitats  
 
 
 
Aquestes  patologies  poden  acabar  produint  en  aquests  pacients  quan  siguin  adults:  
-­‐ Bronquitis  cròniques  
-­‐ Emfisema  
-­‐ Bronquièctasis  (desestructuració  dels  bronquis.  Quan  apareixen  ja  no  marxen)  
-­‐ Asma  (ja  no  és  conseqüència  de  la  malaltia  de  petit,  probablement  era  la  causa)  
 
 
Conseqüències   de   les   malalties   respiratòries   infantils:   obstrucció   i   hiperinsuflació   (a   causa  
d’un  augment  de  les  resistències  al  flux  i  l’increment  de  la  capacitat  residual  funcional)  
 
 
 

  47  
    JA  //  AB  
 

5.  TRASTORNS  VENTILATORIS  
 

No   és   tant   important   el   tipus   de   patologia,   el   que   és   més   important   són   els   signes   que   es  
presenten.  
 

à  hem  d’auscultar  sense  que  plori  ja  que  el  plor  ens  obstruirà  l’auscultació.  
 

 
1. TRASTORN  VENTILATORI  OBSTRUCTIU  TIPUS  1:  TVO  1  
Excés  de  secrecions  en  les  vies  respiratòries  extratoràciques.    
Pot  resultar  greu  en  recents  nascuts  ja  que  només  respiren  pel  nas  
Sons  a  simple  oïda,  respiren  amb  moc.  També  amb  estetoscopi  
Tècniques:  DRR  o  nasoaspiració  (tot  i  que  no  funciona  gaire  bé)  
Molt  sovint  passa  que  un  TVO1  sigui  la  fase  inicial  d’un  TVO2.  
 
 
2. TRASTORN  VENTILATORI  OBSTRUCTIU  TIPUS  2:  TVO  2  
Excés  de  secrecions  en  vies  respiratòries  intratoràciques  proximals.  
Cruixits  de  baixa  freqüència  relativa  en  l’auscultació  o  sorolls  en  boca.  
Si  auscultació  és  negativa:  tècniques  d’expiració  forçada.  
Poden  emmascarar  obstrucció  més  distal.  
Tot  i  que  no  se  sentin  crepitants,  s’ha  de  fer  un  augment  de  flux  respiratori  per  comprovar  
que  no  hi  ha  res  a  nivell  proximal.  
 
 
3. TRASTORN  VENTILATORI  OBSTRUCTIU  TIPUS  3:  TVO  3  
Excés  de  secrecions  en  vies  respiratòries  mitges  i  perifèriques.  
Auscultació:   cruixits   de   mitja   freqüència   (5a   o   6a   generació   a   la   13a   o   14a)   o   alta   freqüència  
(16a  –  23a)  
Si  auscultació  negativa:  tècniques  d’expiració  lentes  per  fer  aparèixer  cruixits  de  freqüència  
mitja  a  la  boca.    
 
 
4. TRASTORN  VENTILATORI  OBSTRUCTIU  MIXTA  
Acumulació  de  secrecions  i  broncoespasme  
Aparició  de  sibilàncies  
COMPTE:   sibilàncies   en   el   nen   petit   amb   un   grau   d’obstrucció   reduït   són   majoritàriament  
degudes  al  cúmul  de  secrecions  i  no  pas  al  broncoespasme.  
 
 
 
 
 

  48  
6.  VENTILACIÓ  COL·∙LATERAL  
 

Ajuda  a  prevenir  atelèctasis  

No  apareix  fins  als  6  anys!  Les  tècniques  que  tenien  pauses  inspiratòries,  si  el  nen  <  6  anys,  no  cal  fer-­‐les.  
 

à  És  la  entrada  de  l’aire  en  els  alvèols  a  través  dels  porus  pulmonars  i  altres  vies,  de  forma  
que  un  lòbul  pot  estar  ventilat  tot  i  que  el  seu  bronqui  estigui  obstruït.    
 

Els  porus   de   Köhn  són  orificis  que  es  troben  en  els  envans  intralveolars  en  els  pulmons.  La  
seva  funció  és  la  distribució  homogènia  en  l’aire  intralveolar.    
 

Els   canals   de   Lambert   són   connexions   accessòries   en   els   pulmons,   connecten   alguns  
bronquíols  amb  els  alvèols  adjacents.    
 

Els   canals   de   Martin   són   connexions   entre   bronquíols   i  

bronquíols  terminals.  
 
 
 
 
 
7.  PASSOS  A  SEGUIR  QUAN  ARRIBA  UN  INFANT  A  CONSULTA  
 

1. Auscultació  
 
2. Nebulització   sobretot   si   escoltem   xiulets/sibilàncies   que   creiem   que   vinguin   d’una  
inflamació  de  la  mucosa.  
Ensenyar  que  respirin  per  la  boca.  Si  és  molt  petit:  mascareta.  
 
3. Auscultació  
 
4. Desobstrucció  nasal    
a. DRR  /  I+DRR  *  
b. Rentat  nasal    **  
 
5. Auscultació  
 
6. Prova  de  provocació  i  /o  drenatge  bronquial  
 
7. Auscultació  
 
8. Tornar  a  drenar  si  es  necessari  i  tornar  a  auscultar  
 
IMP!  Fer  una  bona  anamnesi:  quan  tus,  quantitat...  
 
 

  49  
    JA  //  AB  
 
*  a)  DRR  /  I+DRR  
DRR:  desobstrucció  rinofaríngia  retrògrada  
I:  instil·∙lació  
Maniobra  inspiratòria  forçada,  destinada  a  netejar  secrecions  rinofaríngies,  acompanyada  o  
no  d’instil·∙lació  local.  
Menors  de  24  mesos.  Després  ja  es  fa  nasoaspiració  activa  (que  absorbeixin  pel  nas)  
 
 
 
**  b)  Rentat  nasal  
Es   fa   passar   sèrum   fisiològic   o   aigua   salada   d’una   nariu   a   l’altra,   crenat   un   corrent   que  
arrossegui  l’excés  de  mucositat  nasal.  
 

OBJECTIUS:   millorar   l’auscultació,   la   respiració,   l’alimentació,   els   descans   i   el   drenatge  

bronquial;  disminuir  la  tos  i  prevenir  infeccions.  
 
Rentat  nasal  amb  monodosis  o  pera  nasal  
 

Avantatges:  
-­‐ Neteja  completa  amb  suficient  sèrum  
-­‐ Millor  neteja  que  amb  xeringa  en  secrecions  viscoses  
-­‐ Sangrat  més  difícil  
 
Limitacions:  Posició  de  costat  o  boca  avall  (DC/L  o  DC/S).  S’ha  d’estar  quiets.  
 
MONODOSIS:   de     0   a   3   anys.   Cal   tenir   en   compte   que   les   monodosis   ha   de   ser   amb   l’extrem  
rodó,  que  les  hem  de  col·∙locar  perpendicularment  al  cap  i  vigilar  que  el  líquid  vagi  sortint  a  
l’altre  costat.    
 

PERA  NASAL:  Cal  anar  en  compte  amb  la  pressió,  la  aspiració,  que  hem  de  col·∙locar  la  pera  
perpendicularment  al  cap  i  vigilar  que  el  líquid  vagi  sortint  a  l’altre  costat.  
 
 
Rentat  nasal  amb  lota  
 

Posició:  de  peu  amb  cap  flexionat.    

 

Afegir   aigua   tèbia   a   la   lota,   ficar-­‐hi   sal,   remenar.   Fer   passar   la   meitat   de   líquid   per   una   nariu  
mentre   es   respira   per   la   boca.   Mocatge   posterior   (no   molt   fort)   i   utilitzar   l’altra   meitat   per   a  
fer  l’altre  costat.  
 

Avantatges:  neteja  completa  i  bona  preparació  per  a  una  correcta  higiene  en  edat  adulta.  
 

Es  pot  fer  a  partir  de  3  anys.  Es  necessita  col·∙laboració!  

 

  50  
8.  TÈCNIQUES  A  FER  
 
8.1.  ELPr  (expiració  lenta  perllongada)    
 

Tècnica  passiva  d’ajuda  expiratòria  aplicada  a  nadons  i  infants  menors  de  8  anys  mitjançant  
una   pressió   manual   toracoabdominal   que   s’inicia   al   final   d’una   expiració   espontània   i  
continua  fins  al  VR.  És  una  tècnica  d’expiració  lenta  perllongada.  
 

OBJECTIU:  obtenir  volum  expiratori  major  que  el  d’una  expiració  normal.  
 

Aquesta  tècnica  és  complementaria  amb  la  tos  provocada.  

 

ACONSEGUIM:   mobilitzar   secrecions   de   nivell   mig   durant   l’expiració   lenta   i   preparar  

secrecions  distals  cada  2-­‐3  inspiracions  per  poder  ser  mobilitzades  posteriorment.  
Quan   fem   la   maniobra,   normalment   els   nadons   ploren   ja   que   sembla   que   els   aplastem.   Al  
plorar,  arribem  mes  fàcilment  al  VR,  ja  que  si  no  ploren  hi  ha  la  resistència  de  quan  respiren.  
 

POSICIÓ:  ho  farem  en  DC/S  i  al  final  del  temps  expiratori  fins  a  VR.    
 

EXECUCIÓ:  Pressió  manual  conjunta  abdominal  i  toràcica,  lenta.    

Arribar  a  oposar-­‐se  a  2  o  3  intents  inspiratoris.    
No  hem  de  fer  pressió  a  la  primera  part  de  l’expiració.    
Es  pot  acompanyar  la  maniobra  amb  vibracions  (ajuden  a  relaxar  la  musculatura  i  fer  que  no  
estiguin  tant  tensos)  
 

En  adults  ho  farem  en  DC/L  (maniobra  de  ELTGOL)  i  en  nadons  en  DC/S.  
Aquesta  posició  és  perquè així  es  permet  la  desinsuflació  de  totes  les  regions  pulmonars  a  
causa  de  l’elevada  compliança  (propietats  elàstiques)  de  l’aparell  respiratori.    
Entre  els  8  i  12  anys  hi  ha  el  canvi  al  patró  ventilatori  infralateral  (canvi  de  ElPr  a  ELTGOL).
 
 
8.2.  DA  ASSISTIT    
 

Limitació   progressiva   de   la   inspiració   i   també   acompanyem   la   expiració,   mantenint   el   seu  

volum  corrent.  
És  com  un  drenatge  autogen  però  mantenint  només  el  nivell  de  volum  corrent.  
Apareix  tos  espontània  si  es  deixa  tossir  molt.  
La  posició  pot  variar:  en  DC/S,  sedestació,  sedestació  en  pilota  de  bobath...  
 
 
8.3.  TOS    
   

Serveix  per  expulsar  l’excés  de  moc  de  l’arbre  bronquial.    

Pot  ser  tos  dirigida/espontània  o  tos  provocada*  
 
 
 

  51  
    JA  //  AB  
 
*Tos  provocada:    
Quan  l’infant  és  incapaç  de  cooperar  o  la  tos  dirigida  és  ineficaç.  
Es  farà  al  final  de  la  inspiració  o  a  l’inici  de  l’expiració.  
 

DC/S.  Pressió  breu  del  polze  sobre  el  conducte  traqueal  a  l’escotadura  traqueal  (com  tocar  la  
guitarra  en  la  tràquea).    
DELS   0   ALS   2   ANYS   es   pot   fer   sense   riscs,   perquè   la   laringe   alta   és   molt   elàstica   i   ens   permet  
certes  mobilitzacions.  
 
 
8.4.  BTE:  bombeig  traqueal  expiratori    
 

Maniobra  d’arrastrament  de  les  secrecions  gràcies  a  la  pressió  lliscada  del  polze  al  llarg  de  la  
tràquea  extratoràcica.    
DC/S  amb  el  coll  en  hiperextensió.    
Ho  farem  quan  hi  hagi  el  reflex  de  la  tos  disminuït  o  no  n’hi  hagi.  
DELS  0  ALS  2  ANYS  i  dels  2  ALS  4  anant  en  compte.  
 
 
8.5.  GPR:  glosopulsió  retrògrada    
 

Es  fa  quan  els  infants  no  poden  expectorar.    

 

OBJECTIU:  que  expectorin  quan  ells  no  poden  i  volem  que  ho  facin.    
 

Conduir   les   expectoracions   expulsades   per   la   tos   des   del   fons   de   la   cavitat   bucal   (on  
apareixen)  fins  la  comissura  dels  llavis  (on  es  poden  recollir).  
 
Les   característiques   anatòmiques   de   la   tràquea   i   la   larínge   del   nen   petit   autoritzen   l’aplicació   de  
tècniques  especials  BTE,  TP,  DRR,  GPR  per  sota  dels  5  anys,  però  amb  prudència.  

 
 
8.6.  INSPIROMETRIA  D’INCENTIU    
 

Es  pot  utilitzar  en  pneumònies  en  nadons  superiors  de  3  anys.  

 
 
8.7.  TÈCNIQUES  LÚDIQUES    
 

Per  aprendre  a  fer  inspiració  forçada:  olorar  fort  

Expiració  forçada:  bufar  fort,  bufar  dins  una  palleta,  fer  bombolles  
 
 
 
 

  52  
8.   REHABILITACIÓ   CARDÍACA   I   REHABILITACIÓ  
RESPIRATÒRIA  
 
exemple  de  programa  de  rehabilitació  a  França  
 
Es   necessari   un   equip   de   rehabilitació,   format   pel   metge   (pneumòleg,   cardiòleg,  
neuròleg   i   el   de   família),   fisioterapeutes,   professors   d’esports,   psicòlegs,   nutricionistes,  
treballadors  socials,  terapeutes  ocupacionals,  logopedes  i  tabacòlegs.    
En  aquest  equip  multidisciplinari  tothom  hauria  de  conèixer  que  se  li  diu  al  pacient.  

 
TIPUS  DE  PROGRAMES  
 

1.  Programes  complexos  realitzats  en  institució  sanitària.  

Valoració,   educació,   fisioteràpia,   entrenament   muscular   complet,   suport   nutricional   i  
psicosocial  
 

2.  Programes  simplificats  en  institució  sanitària  

Valoració,  educació  i  entrenament  a  l’esforç.  
 

3.  Programes  domiciliaris  
2-­‐3   sessions   d’educació   i   pràctica   en   institució   +   entrenament   muscular   a   domicili  
més  o  menys  complex  en  funció  del  malalt  
 

4.  Programa  a  casa  amb  suport  virtual  

 
CARACTERÍSTIQUES  DE  LA  REHABILITACIÓ  
 

-­‐ Tractament  integral  d’una  malaltia  sistèmica  

 

-­‐ Malalt  –  família  –  equip    

 

-­‐ Educació  sanitària  vs.  educació  terapèutica  

      Educació  sanitària  és:  jo  explico,  tu  escoltes  i  preguntes  
      Educació  terapèutica:  participació  activa,  reflexions,  treballar  diferent  
      Important  el  temps  del  qual  es  disposa  
 

-­‐ Aspectes  curatius  i  preventius  

 
Crítica:  es  perden  beneficis  al  llarg  del  temps.  Cal  integrar  tot  el  que  s’hauria  de  fer  i  fer-­‐ho  
quan  s’està  a  casa  per  tal  de  mantenir  els  progressos.  
 
-­‐  No  millorarem  pulmons  ni  l’espirometria,  hem  d’intentar  millorar  lo  que  els  envolta  -­‐    
 

  53  
    JA  //  AB  
 

REHABILITACIÓ  CARDÍACA    
 

Conjunt  d’activitats  terapèutiques  de  tipus  interdisciplinari  amb  la  finalitat  de:    
 

-­‐ Millorar  la  capacitat  funcional  d’un  individu  amb  problemes  cardiovasculars  
 

-­‐ Alleujar  o  disminuir  els  símptomes  cardíacs  relacionats  amb  l’activitat  

 

-­‐ Reduir  la  minusvalia  i  la  discapacitat  injustificada  

 

-­‐ Permetre   al   pacient   cardíac   viure   de   manera   útil   i   personalment   satisfactòria   dins  
d’una   societat,   facilitant   la   seva   adaptació   a   una   nova   condició   de   vida,   permetent  
que  continuï  sent  productiu  per  a  la  família,  la  comunitat  i  la  societat  
 
*  Està  composta  per:  educació  sanitària  i  ensenyament  terapèutic,  reentrenament  a  l’esforç,  
suport  nutricional,  psicològic,  etc.  i  un  fisioterapeuta  en  el  cas  de  millorar  la  capacitat  vital.  
 
 
1.  Indicacions  del  programa  de  rehabilitació  cardíaca:  
Persones   amb   angina   estable,   post-­‐infarts   i   post-­‐quirúrgics   (stents,   by-­‐pass   aortocoronari,  
post-­‐operats  valvulopaties…)    
 
 
2.  Contraindicacions  del  programa  de  rehabilitació  cardíaca:  
Persones   que   han   patit   un   infart   agut   de   miocardi,   una   fallada   cardíaca   no   controlada,  
inestabilitat  hemodinàmica,  alteracions  ECG  o  obstruccions  a  les  vàlvules.  
 
 
3.  Manifestacions  clíniques  de  les  cardiopaties:    
 

-­‐ Angina  de  pit.  Dolor  toràcic  i  al  braç  esquerre  (és  el  símptoma  clàssic)  
-­‐ Dispnea  
-­‐ Síncope  (pèrdua  temporal  de  consciència)  
-­‐ Palpitacions,  el  cor  s’accelera  
-­‐ Fatiga  muscular  
 
 
 
ABANS   D’INICIAR   UN   PROGRAMA,   CALDRIA   FER   UNA   PROVA   D’ESFORÇ   PER   MIRAR   QUE   TOT  
ESTIGUI  BÉ.  
No   podrà   entrar   al   programa   fins   que   no   arregli   el   problema   del   cor   (val   per   programa   de  
rehabilitació  cardíaca  i  respiratòria).  
Si  hi  ha  malaltia  respiratòria  crònica,  el  que  és  recomanable  és  l’activitat  física,  no  el  repòs.    

  54  
3.  Fases  de  la  rehabilitació  cardíaca:    
 

-­‐ FASE  1:  Hospitalària  

o Etapa  crítica:  urgències  i/o  UCI  
o Etapa  de  convalescència  hospitalària  
 

-­‐ FASE  2:  Extrahospitalària  

-­‐ FASE  3:  Recuperació,  manteniment...  A  casa  
 
 
4.  Controls  en  la  rehabilitació  cardíaca:    
Controls  de  la  freqüència  cardíaca,  la  tensió  arterial,  la  dispnea  i  la  saturació  d’oxigen.  
 
 
Es  podria  complementar  la  rehabilitació  cardíaca,  sobretot  en  cas  d’haver  millorat  la  CV,  amb  
fisioteràpia  respiratòria,  teràpia  manual  i/o  inspirometria  d’incentiu.  
 
 
PATOLOGIES  CARDÍAQUES  FREQÜENTS  EN  REHABILITACIÓ  CARDÍACA:  
 

Malaltia   cardíaca   isquèmica   amb   possibles   infarts   aguts   de   miocardi,   cateterismes   o  

angioplàsties  amb  col·∙locació  de  stents.  
 

Complicada  patologia  de  base  i  difícil  control  de  factors  de  risc.  
Causa  fisiopatològica:  obstrucció  coronària  generada  per  la  formació  d’ateromes  a  les  parets  
vasculars.    
 
 
ADAPTACIONS  CARDÍAQUES  EN  L’EXERCICI:  
-­‐ Increment  del  volum  sistòlic  
-­‐ Increment  de  la  freqüència  cardíaca  
-­‐ Augment  del  gast  cardíac   (volum  de  sang  bombejat  pel  cor  en  un  minut  i  equival  al  producte  del  
volum  batut  per  la  freqüència)    
-­‐ Vasoconstricció  òrgans  abdominals  i  vasodilatació  intramuscular.    
-­‐ Redistribució  del  flux  sanguini  
 
 
 
 
 
 
 

  55  
    JA  //  AB  
 

REHABILITACIÓ  RESPIRATÒRIA  
 

Dirigida  als  pacients  amb  una  malaltia  respiratòria.  

 

Es  dissenya  un  programa  individualitzat  amb  l’objectiu  de  que  l’individu  pugui  aconseguir  la  
màxima  capacitat  funcional  possible  que  li  permeti  la  seva  limitació  respiratòria.    
 

El  programa  ha  de  ser  multidisciplinari.    

Ha   de   tenir   un   diagnòstic   adequat,   un   tractament   òptim,   suport   emocional   i   educació   que  
contribueixin  a  estabilitzar  o  revertir  els  aspectes  tant  fisiològics  com  psicopatològics  de  la  
malaltia  pulmonar.    
 
OBJECTIUS:    
 

-­‐ Sentir-­‐se  millor  (disminuint  la  dispnea,  la  ansietat  o  depressió,  agafant  confiança  en  sí  
mateix  i  millorant  el  control  de  situacions  dispneïtzants)    
 

-­‐ Adquirir  hàbits  de  vida  més  saludables  

 

-­‐ Conèixer  bé  el  maneig  dels  medicaments,  oxigen  o  altres  tractaments  que  necessiti    
 

-­‐ Millorar  la  qualitat  de  vida  

 

-­‐ Prevenir  aguditzacions  

 
*  Està  composta  per:  educació  sanitària  i  ensenyament  terapèutic,  reentrenament  a  l’esforç,  
suport  nutricional,  psicològic,  etc.  i  fisioteràpia  respiratòria  
 
 
1.  Controls  en  la  rehabilitació  respiratòria:    
Es  fan  controls  de  la  saturació  d’oxigen,  de  la  freqüència  cardíaca  i  de  la  dispnea.  
 
 
2.  Indicacions  de  la  rehabilitació  respiratòria:    
Tot   tipus   de   patologia   respiratòria   crònica   i   desprès   de   resoldre   un   problema   respiratori  
agut,  i  obesitat  (com  +  pes,  +  dispnea)  
 
 
 
BON  DESENVOLUPAMENT  D’UNA  SESSIÓ:    
Per   a   que   hi   hagi   una   bon   desenvolupament   s’han   de   controlar   els   paràmetres   vitals   (la  
tensió  arterial,  la  freqüència  cardíaca,  la  saturació  d’oxigen,  el  electromiograma  i  la  dispnea),  
s’ha   de   fer   un   bon   escalfament,   s’ha   de   triar   l’exercici   adient   i   s’ha   de   controlar   els   signes  
vitals  durant  l’exercici.  

  56  
RECORREGUT  DEL  PACIENT  EN  UNA  CLÍNICA  DE  REHABILITACIÓ  RESPIRATÒRIA:    
 

1. Arribada  del  pacient  

 

2. Visita  mèdica  i  diagnòstic  educatiu  d’entrada:  avaluació  de  la  patologia  que  es  té  
 

3. Prova  d’esforç  (serveix  per  saber  quina  és  la  freqüència  cardíaca  llindar  de  cadascú)  
 

4. Test   de   marxa   o   shuttle   test   (es   mesura   la   distància   recorreguda   per   un   pacient   durant   6  
minuts,  el  més  ràpidament  possible)  
 
5. Inici  de  les  activitats  mínim  3  setmanes  
 

6. Test  de  marxa  de  sortida  

 

7. Avaluació  educativa  i  visita  mèdica  de  sortida  

 
 
 
 
 
*  EDUCACIÓ  SANITÀRIA  /  ENSENYAMENT  TERAPÈUTIC:    
-­‐ Coneixements  sobre  anatomia,  fisiologia  i  patologia  
-­‐ Signes  d’alerta:  abans  que  arribin  a  estar  fatal,  que  sàpiguen  el  que  han  de  fer  
-­‐ Drenatge  bronquial  
-­‐ Neteja  nasal,  per  prevenir  infeccions  respiratòries  
-­‐ Hàbits  de  vida  
-­‐ Exercici:  es  treballa  in  situ  però  també  se  n’ha  de  parlar  
-­‐ Tècniques  d’estalvi  d’energia  (per  les  AVD)  
-­‐ Relacions  sexuals  
-­‐ Aspectes  relacionats  amb  la  nutrició  
-­‐ Medicació:  ajudar-­‐los  a  gestionar-­‐se  millor  tota  la  medicació  
-­‐ Altres  tractaments  
 
 
 
*  FISIOTERÀPIA  RESPIRATÒRIA:    
-­‐ Tècniques  de  reeducació  ventilatòria  
-­‐ Drenatge  de  secrecions  
-­‐ Entrenament  dels  músculs  respiratoris  
-­‐ Relaxació    
 
 
 

  57  
    JA  //  AB  
 
*  REENTRENAMENT  A  L’ESFORÇ:  base  del  tractament  
 

OBJECTIUS:  
-­‐ Afavorir  una  millor  resposta  ventilatòria  
-­‐ Millorar  l’adaptació  cardiovascular  
-­‐ Incrementar  la  força  i  la  resistència  dels  músculs  respiratoris  i  dels  esquelètics  
-­‐ Crear  suficients  motivacions  en  el  pacient  que  li  permetin  disminuir  la  seva  sensibilitat  a  la  
dispnea  
 
Format  per  entrenament  muscular  perifèric  i  entrenament  corporal  global.  
 

S’ha   de   fer   control   sobre   la   saturació   d’oxigen,   la   freqüència   cardíaca   llindar,   la   ventilació,   la  
postura  i  la  tensió  arterial  en  els  pacients  cardíacs.    
 

Es   pot   fer   entrenament   en   continu   si   el   pacient   té   patologia   cardíaca   o   té   una   patologia  

respiratòria  lleu.    
Es   pot   fer   entrenament   intervàlic   si   el   pacient   té   una   patologia   respiratòria   amb   molta  
dispnea.    
 
 
ENTRENAMENT  MUSCULAR  PERIFÈRIC  
 

Es  treballa  amb  extremitats  superiors  i  amb  extremitats  inferiors.    

Consisteix   en   fer   peses,   màquines,   aquagym   i   electroestimulació   (per   localitzar   els   punts  
motors,   amb   activació   muscular,   millor   que   no   siguin   isomètrics,   mínim   tres   cops   per  
setmana  i/o  10  sessions)  
 

IMPORTANT  reforçar  quàdriceps!  El  perímetre  de  la  cuixa  en  malalts  respiratoris  crònics  té  
relació  directa  amb  l’esperança  de  vida  
 
 
ENTRENAMENT  CORPORAL  GLOBAL  
 

Consisteix  en  fer  bicicleta  /  cinta,  aquagym,  natació,  excursions  i  esports  col·∙lectius.    
La  freqüència  cardíaca  llindar  de  mínim  30  minuts  i  mínim  3  vegades  a  la  setmana.  
 
 
 
RHB  CARDÍACA:  si  no  hi  ha  hagut  operació,  necessitaran  poca  RHB.  En  canvi,  si  hi  ha  hagut  
operació,  molta  fisioteràpia  cardiorespiratòria.    
3  pilars  bàsics:  millorar  la  capacitat  funcional,  disminuir  símptomes,  reduir  minusvalia.  
 
RHB   RESPIRATÒRIA:   Similar.   La   rhb   respiratòria   s’haurà   de   fer   sempre   mentre   que   la  
cardíaca  sovint  ja  no  caldrà  seguir  fent-­‐la  un  cop  els  problemes  s’hagin  gestionat  millor.  

  58  
9.    FISIOTERÀPIA  RESPIRATÒRIA  A  LA  UCI  
 
1.  OBJECTIUS  
 

-­‐ Prevenir  les  complicacions  respiratòries  

-­‐ Millorar  la  funció  pulmonar  del  pacient  
-­‐ Ajudar  a  l’aclariment  mucociliar  i  drenatge  de  secrecions  
-­‐ Assistir  en  el  procés  de  weaning  a  totes  les  etapes  
-­‐ Aconsellar  i  explicar  les  tècniques  de  FR  al  pacient    
-­‐ Prevenir  i  tractar  les  seqüeles  produïdes  per  l’enllitament  perllongat  
-­‐ Ajudar  al  pacient  per  assolir  el  màxim  d’autonomia    
-­‐ Mobilitzar  precoçment,  fins  i  tot  amb  VMI    
 
 
2.  VALORACIÓ  DEL  PACIENT  
 
 

⇒ Història  clínica  (antecedents,  diagnòstic,  exploracions  complementaries…)  

⇒ Presència  de  consciència,  comunicació  i  col·∙laboració  
⇒ Mesurar  les  constants  vitals:  FC,  FR,  SatO2,  TA,  Tª  
⇒ VMI,  VMNI,  traqueotomia  
⇒ Veure  l’evolució  de  les  radiografies  i  quin  tipus  de  respiració  té  
⇒ Auscultació  
 

Escollirem  la  millor  tècnica  de  FR  en  funció  de  la  situació  del  pacient  en  cada  moment  
 
 
3.  ASPIRACIÓ  DE  SECRECIONS  
Pot  ser  que  hi  hagin  secrecions  a  la  zona  proximal.    
 

Quan  aspirarem  secrecions?  Presència  de  signes,  que  són:  

 

-­‐ Caiguda  de  la  saturació  d’oxigen  (SatO2)  

-­‐ Augment  de  la  pressió  inspiratòria    
-­‐ Caiguda  del  volum  corrent  subministrat  pel  ventilador  
-­‐ Sorolls  a  cànula  
-­‐ A  l’auscultació:  cruixits  de  baixa  freqüència    
-­‐ Al  finalitzar  fer  una  sessió  de  drenatge  bronquial  
 

Es  requereix  formació  específica.  

  59  
    JA  //  AB  
 
Normes  a  respectar  en  les  aspiracions:    
 

-­‐ Higiene  de  mans  i  utilització  de  guants  

-­‐ No  reutilitzar  les  sondes  d’aspiració  
-­‐ No  aspirar  quan  movem  la  sonda  cap  a  dins  o  cap  a  fora  
-­‐ No  introduir  la  sonda  més  enllà  de  la  cànula  (evitar  lesions  de  mucosa  traqueobronquial)  
-­‐ Temps  d’aspiració:  10-­‐15  segons,  màxim  30.    
-­‐ Aspirar  sèrum  fisiològic  per  netejar  el  tub  d’aspiració  un  cop  feta  l’aspiració  
 

Si  es  produeix  un  tap  de  moc  a  la  cànula,  cal  demanar  ajuda,  retirar  la  camisa  interna.  En  cas  
necessari,  ventilar  al  pacient  de  forma  natural  amb  l’ambú  fins  que  es  pugui  aspirar  el  tap  
mucós.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  60  
10.  VENTILACIÓ  MECÀNICA  
 
Procediment  on  es  substitueix  la  funció  ventilatòria  del  pacient  per  una  ventilació  artificial  
mitjançant  un  aparell  mecànic.    
 

2  tipus:  
 

v VMI:  Ventilació  mecànica  invasiva  

v VMNI:  ventilació  mecànica  no  invasiva.  
 
 
1.  OBJECTIUS  
 

-­‐ Mantenir   o   normalitzar   l’intercanvi   de   gasos   (normalitzant   la   hipoxèmia   i   revertint  

l’acidosi  respiratòria)  
 

-­‐ Reduir   el   treball   respiratori   (alleujant   la   dispnea   i   permetent   descansar   els   músculs  
respiratoris)  
 

-­‐ Evitar  apnees  del  son  

 
 
2.  INDICACIONS  
 

-­‐ Treball  respiratori  excessiu  (taquipnea,  tiratge,  ús  de  la  musculatura  accessòria)  
-­‐ Fatiga  dels  músculs  inspiratoris  (dissociació  toracoabdominal,  respiració  paradoxal)  
-­‐ Esgotament  del  pacient  
-­‐ Hipoxèmia  
-­‐ Hipercàpnia  progressiva  
-­‐ Acidosi  respiratòria  
-­‐ Disminució  del  nivell  de  consciència  i  agitació  del  pacient  
-­‐ Apnees  del  son  
 
 
3.  TIPUS  DE  RESPIRADORS  I  MODALITATS  DE  VENTILACIÓ  MECÀNICA  
 

-­‐ Ventiladors  de  pressió  negativa:  en  desús,  “recreaven  la  funció  diafragmàtica”  
 
-­‐ Ventiladors  de  pressió  positiva  
 

o Ciclats   per   pressió:  el  flux  es  deté  quan  s’assoleix  el  valor  refixat  de  la  pressió.  
El  principal  inconvenient  es  que  no  s’assegura  un  volum  corrent  adequat.  

  61  
    JA  //  AB  
 
o Ciclats   per   volum:   el   flux   es   deté   quan   s’assoleix   el   volum   corrent   prefixat.  
Risc  d’altes  pressions  a  la  via.  
 

o Ciclats  per  temps  

 

o Mixtes:  són  els  més  utilitzats  i  estan  més  ben  controlats  

 
 
 
4.  VENTILACIÓ  MECÀNICA  INVASIVA  (VMI)  
 

4.1.  Modalitats  de  VMI  

Suport  ventilatori  total:  tenen  més  control  de  tots  els  valors.  Ventilació  assistida-­‐controlada  
(A/C).  El  pacient  no  ha  de  fer  res.  
 

Suport  ventilatori  parcial:  el  pacient  sí  ha  de  fer  alguna  cosa.  
 
 
4.2.  Aplicació  
Mitjançant  un  tub  endotraqueal  o  una  cànula  de  traqueotomia.    
 

Es   realitza   una   traqueotomia*   si   el   pacient   està   intubat   durant   7-­‐10   dies   i   no   es   considera  
viable  extubar-­‐lo.    
 

*  Traqueotomia:  via  artificial  i  invasiva  que  permet  accedir  a  la  via  aèria,  que  pot  mantenir-­‐
se  durant  un  llarg  període  de  temps.    
Permet   proporcionar   una   ventilació   adequada   i   té   accés   directe   a   les   secrecions  
respiratòries.    
 
 
4.3.  Weaning  
Procés  que  engloba  l’alliberament  del  pacient  del  suport  mecànic  i  del  tub  endotraqueal.    
 

S’inicia   amb   el   primer   test   de   ventilació   espontània,   encara   que   de   manera   genèrica   fem  
referència  a  tot  el  procés  de  despertar  i  desconnexió.    
 

ÈXIT  del  weaning:  més  de  48  hores  sense  ventilació  mecànica.      
 

ETAPES:  
-­‐ Tractament  de  la  insuficiència  respiratòria  
-­‐ Sospita  que  el  weaning  serà  possible  
-­‐ Test  diari  de  weaning  
-­‐ Test  de  ventilació  espontània    
-­‐ Extubació    
-­‐ Possible  reintubació    

  62  
La  EVOLUCIÓ  del  weaning  en  PACIENTS  INTUBATS  és:    
 

-­‐ VMI  (modalitat  controlada  o    A/C)  

-­‐ VMI  (modalitat  pressió  suport)  
-­‐ Prova  d’extubació  
-­‐ Extubació  
-­‐ Oxigen  amb  mascareta  facial  
 
 
La  EVOLUCIÓ  del  weaning  en  PACIENTS  TRAQUEOTOMITZATS  és:    
 

-­‐ VMI  (modalitat  controlada  o  A/C)  

-­‐ VMI  (modalitat  pressió  suport)  
-­‐ Oxigen  amb  un  tub  en  T  
-­‐ Oxigen  amb  mascareta  per  traqueotomia    
-­‐ Descanulació  
-­‐ Oxigen  per  mascareta  facial    
 
 
 
 
5.  VENTILACIÓ  MECÀNICA  NO  INVASIVA  (VMNI)  
 

Mode   de   suport   ventilatori   que   millora   la   ventilació   alveolar   sense   necessitat   d’intubació  
endotraquial.    
 
5.1.  Objectius  
 

-­‐ Disminuir  el  treball  respiratori  

-­‐ Evitar  la  fatiga  

-­‐ Augmentar  el  volum  corrent  

-­‐ Millorar  l’intercanvi  de  gasos  

-­‐ Evitar  apnees  del  son  

 

Amb  la  VMNI  el  pacient  es  manté  despert,  no  requereix  sedació,  pot  parlar,  comunicar-­‐se,  
menjar   i   beure,   facilita   el   weaning   precoç,   evita   l’atròfia   muscular,   es   conserven   els  
mecanismes   de   defensa   de   la   via   aèria   i   es   redueix   la   taxa   de   morbilitat,   mortalitat   i  
l’estància  hospitalària.    

  63  
    JA  //  AB  
 
5.2.  Indicacions  de  la  VMNI  
 

⇒ Pacient   que   respiri   espontàniament   i   que   presenti   una   fallada   respiratòria   aguda  
identificada  per  criteris  clínics  i  fisiològics  
 

⇒ Infecció  respiratòria  aguda  (IRA)  

 

⇒ Dispnea  no  controlada  en  repòs  i  freqüència  respiratòria  elevada  (FR  >30)  
 

⇒ Hipercàpnia  important  i  progressiva  amb  tendència  a  la  acidosi  respiratòria  

 

⇒ Fracàs  en  l’extubació    

 

⇒ Agudització  d’insuficiència  respiratòria  crònica  

 

⇒ Hipercàpnia  en  malalties  que  necessitin  un  suport  ventilatori  domiciliari    

 

⇒ Asma,  MPOC,  Fibrosi  quística,  pacients  amb  patologia  neuromuscular…  

 

⇒ Apnees  del  son  

 
 
 
5.3.  Contraindicacions  de  la  VMNI  
-­‐ Indicació  directa  d’intubació  orotraquial  i  connexió  a  ventilació  mecànica  invasiva  
-­‐ Inestabilitat  hemodinàmica  
-­‐ Isquèmia  miocàrdica  aguda  no  controlada  o  arrítmies  ventriculars  
-­‐ Obnubilació  profunda  o  coma  
-­‐ Impossibilitat   d’ajustar   la   mascareta   /   lesions,   traumatismes   o   cremades   facials  
externes  /  alteracions  anatòmiques  que  impedeixin  el  segellat  facial  
-­‐ Traqueotomia  
-­‐ Obstrucció  fixa  de  la  via  aèria  superior  
-­‐ Negativa  del  pacient  
 
 
 
5.4.  Modalitats  de  ventilació  VMNI  
 

5.4.1.  Per  pressió:    

-­‐ BiPAP  (Pressió  Positiva  Binivell  a  la  Via  Aèria)  
S’aplica  una  pressió  a  la  via  aèria  a  dos  nivells  (inspiratori  i  expiratori).  
La  diferència  entre  les  dues  pressions  és  la  pressió  de  suport  ventilatori.  
 

  64  
    

-­‐ CPAP  (pressió  positiva  continua  a  la  via  aèria)  

S’aplica  una  pressió  positiva  a  la  via  aèria  a  un  únic  nivell,  és  a  dir,  una  pressió  continua  
que  serà  la  mateixa  en  inspiració  i  expiració.    
L’aparell  manté  un  nivell  de  pressió  constant  durant  tot  el  cicle  respiratori.    
 
 

5.4.2.  Per  volum:  

-­‐ Modalitat  controlada  
-­‐ Modalitat  assistida  controlada  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
        CPAP                                        i                                BiPAP  
 
 
 
 
5.5.  Interfases:  
 

Instruments  que  posem  entre  la  màquina  i  el  cos  del  pacient.  
 

-­‐ Mascaretes   nasals,   facials,   bucals,   olives   nasals,   traqueotomia   (escollir   la   que   s’adapti  
millor  al  pacient)  
 

-­‐ Amb  fuita  o  sense  fuita  (però  la  fruita  sempre,  que  és  sana  J  )    
 
S’ha  de  vigilar  que  no  apareguin  úlceres  per  pressió!  
 
 
 
 
 

 
 

  65  
    JA  //  AB  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  66  
Pràctica  1:  AUSCULTACIÓ  
El  que  escoltarem  seran  els  pulmons  i,  el  que  fa  que  sonin,  és  la  corrent  d’aire  que  passa.    
Podem  escoltar  sorolls  respiratoris  i  sorolls  adventicis.  
 
SOROLLS  RESPIRATORIS:  
-­‐ Soroll  respiratori  normal:  el  normal  en  cas  dels  adults  
-­‐ Soroll  bronquial.  Pot  ser  normal  (en  cas  de  recent  nascuts)  o  patològic  (en  adults)  
-­‐ Soroll  respiratori  traquial  
 

Els  dos  primers  els  escoltem  a  nivell  de  pulmó,  el  traquial  només  a  la  tràquea.  

 
SOROLLS  ADVENTICIS:  
-­‐ Cruixits  /  Crepitants.  La  causa  és  el  moc,  que  obstrueix.  
o Poden  ser  de  baixa  freqüència  (apareix  al  primer  terç  de  la  inspiració),  mitja  
freqüència  (al  segon  terç)  o  alta  freqüència  (a  final  de  la  inspiració)  
 
-­‐ Sibilàncies.  Apareixen  quan  la  llum  bronquial  disminueix.    
o Poden  ser  monofòniques  o  polifòniques  
 

Tot  això  ho  escoltarem  durant  la  inspiració!  

 
PART  PRÀCTICA:  
CONSIDERACIONS:  
En  el  fonendoscopi,  les  orelleres  han  d’anar  cap  a  endavant,  per  entrar  bé  a  l’orella.  
Hi  ha  dues  parts:  el  timpà  i  la  campana.  En  fisioteràpia  utilitzarem  només  el  timpà.  Cal  tenir  
en  compte  que  quan  un  s’obre,  l’altre  es  tanca.  Per  tant,  hem  de  tenir  el  timpà  obert.  
à  Demanar  respiracions  profundes  vocals  per  tal  que  així  augmenti  el  flux  i  el  volum.  Per  a  
que  ens  entengui  el  pacient,  que  ens  imiti.  
Mínim  un  cicle  complet  en  cada  punt  (una  inspiració  i  una  espiració)  
Simetria:  escoltar  pulmó  dret  i  pulmó  esquerre,  per  comparar  (excepte  en  DC/L)  

  67  
    JA  //  AB  
 
MAPA  DE  PUNTS  (no  ens  farà  marcar-­‐los  però  si  ens  en  pot  senyalar  un  i  que  diguem  en  
quin  lòbul  està)  

 
 
 
Sempre  hi  ha  més  ventilació  en  la  part  del  pulmó  que  queda  més  tancada  (on  hi  ha  més  
pressió  i  més  pes).  
En  sedestació  és  a  la  base  dels  pulmons  on  hi  ha  més  ventilació  i  perfusió  (intercanvi  de  
gasos  a  nivell  alveolar)  
En  DC/L  el  pulmó  i  el  diafragma  estaran  més  desplaçats  cap  amunt  perquè  les  vísceres  els  
empenyen.  Auscultarem  el  pulmó  infralateral  (de  sota)  perquè  hi  haurà  més  pressió  i,  per  
tant,  més  ventilació  i  perfusió.  Auscultarem  la  base,  la  part  mitja  i  la  superior.    
EN  DC/S  flexionem  genolls  i  maluc  uns  30º.  On  hi  ha  més  pressió  és  al  darrere,  així  que  
auscultarem  pel  lateral.  
 
 
 
 
 
 
 
 

  68  
Pràctica  2  i  3:  TÈCNIQUES  DE  REEDUCACIÓ  
RESPIRATÒRIA  
 
Utilitzarem  sempre  un  oxímetre.  
 
Saturació  d’oxigen  en  condicions  normals:  95-­‐98%  
Si  està  inferior  a  90%  és  situació  preocupant  
Quan  fem  tècniques  de  ventilació  i  reeducació,  hem  de  controlar  que  la  saturació  augmenti  
fins  a  98  i  es  mantingui  allí..  
En  casos  d’hiperventilació,  voldrem  mantenir-­‐ho  o  pujar  fins  99  o  100%  
 
Freqüència  cardíaca  en  condicions  normals:  cor  batega  lent  
Com  +  lent  el  cor,  +  lent  respirem  
A  través  del  cor  podem  veure  com  va  anant  la  respiració  
 
 
1. TÈCNIQUES  D’EXECUCIÓ  DE  LA  VENTILACIÓ  DIRIGIDA  
 
a) Treball  de  moviment  respiratori  analític  
b) Treball  diafragmàtic  
c) Enfortiment  musculatura  abdominal  
d) Expansions  pulmonars  
e) Treball  de  coordinació  moviment  –  respiració  
 
Inspiració  pel  nas  à  filtració,  calentament,  humidificació,  oxigen  extra  
 

Expiració   amb   llavis   pinçats   à   control   de   la   duració   de   la   expiració,   per   evitar   l’aparició  
prematura   del   punt   d’igual   pressió   (perquè   la   pressió   positiva   als   llavis   es   passa   a   dins  
l’organisme),  relentiment  de  l’expiració  i  FC  (freqüència  cardíaca).  
 

Posició  de  pacient:  DC/S  amb  flexió  de  genolls  i  flexió  de  tronc  (uns  30º)  per  evitar  dispnea.    
Explicar  que  la  inspiració  s’ha  de  fer  pel  nas  i  la  expiració  per  boca.  
 

à  “senten  que  els  hi  falta  aire,  cal  fer  entendre  que  el  problema  que  tenen  és  que  primer  
han  de  buidar”.    
Malalts  amb  MPOC  els  costa  més  expirar  perquè  no  poden  buidar.  
Començar  els  cicles  en  expiració  (primer  sempre  demanem  que  expiri)  

  69  
    JA  //  AB  
 
a)  TREBALL  DE  MOVIMENT  RESPIRATORI  ANALÍTIC  
 
-­‐  RESPIRACIÓ  ABDOMINAL  
Mà   fisioterapeuta   sobre   el   melic.   Acompanya   la   expiració   i   resisteix   la   inspiració   (per  
augmentar  la  propiocepció  del  moviment)  Direcció  dorsal.  
Demanar  que  bufi  i  tanqui  perineu,  amagar  panxa,  inspirar  i  que  puji  la  panxa  cap  amunt.  
 

 
-­‐  RESPIRACIÓ  TORÀCICA  ALTA  
Mans  fisio  en  forma  papallona  sota  clavícules  (taló  de  la  mà  aproximadament  al  mugró).    
Ajudar  a  les  expiracions  i  resistir  les  inspiracions  amb  les  nostres  mans.  
 

 
-­‐  RESPIRACIÓ  TORÀCICA  BAIXA  
Mans  fisio  a  costelles,  com  una  gerra.  
Inspiració  resistida,  expiració  acompanyada  fent  el  moviment  que  segueixen  les  costelles.  
Quan  notem  que  costa  més  inspirar,  afluixar  una  mica  la  resistència    
 

 
-­‐  RESPIRACIÓ  DIRIGIDA  AL  DARRERE  
Costa  bastant,  si  no  s’aconsegueix  no  passa  res  J    
Agafem  l’esquena  com  si  fos  un  cuenco.    
 

Ara  els  passos  que  tenim  per  separat,  cal  que  els  unim.    

 
-­‐  ACORDIÓ  -­‐    
à  1r  buidar  pit,  2n  buidar  panxa,  3r  inflar  panxa,  4t  inflar  pit  
 

Més  important  buidar:  pit  

Més   important   inflar:   panxa   (hi   ha   més   capacitat   de   volum)   85%   de   l’aire   per   moviment  
abdominal  
 

(Comencem  per  dalt  perquè  així  ajudem  a  tancar  distalment)  

Una  mà  al  pit  sota  clavícula,  l’altra  a  la  panxa  sobre  el  melic.  
Quan  ho  tingui  més  controlat,  afegim  costelles  baixes  (pas  mig  entre  pit  i  panxa)    
Fisioterapeuta  col·∙locarà  les  mans  depenent  del  pacient  i  d’on  tingui  més  dificultat.  

  70  
b)  TREBALL  DIAFRAGMÀTIC  
 
Mecanisme  1:  Responsable  de  fer  moure  les  vísceres.  
Típic  moviment  abdominal  
 

Mecanisme  2:  Centre  frènic  fix  i  moviment  de  les  costelles.  

Notarem  moviment  lateral  i  posterior  
 

El  diafragma  no  només  belluga  a  nivell  abdominal,  també  ajuda  a  moure  costelles  baixes  
Cal   activar   músculs   accessoris   i   mecanisme   2   del   diafragma   per   augmentar   la   ventilació   i  
absorbir  aire  més  fresc.  
 
 
 
c)  ENFORTIMENT  DE  LA  MUSCULATURA  ABDOMINAL  à  Hipopressius  
 

Contracció  diafragmàtica  en  apnea  expiratòria  amb  una  postura  concreta  per  tal  d’activar  de  
manera  reflexa  el  sòl  pelvià  i  abdominals.  
Mentre  els  fem,  no  cal  pensar  en  activar  els  abdominals  ja  que  s’activen  de  manera  reflexa!  
 

Problema:  situació  d’apnea.  Si  ja  hi  ha  saturació  d’oxigen  baixa  no  podrem  fer-­‐ne.  
Els   podrem   fer   fer   a   gent   ben   saturada,   que   tingui   consciència   del   seu   cos   i   que   tingui   la  
capacitat  de  poder  fer-­‐los  bé.  
 

Ens   serveixen   perquè   activem   perineu   i   abdomen,   fem   expiració   i   la   controlem   i   també  
reforcem  la  musculatura  de  les  EEII.  
Els  abdominals  típics  no  són  els  que  ens  interessen,  cal  evitar-­‐los.  
 
COM  FER  HIPOPRESSIUS?    
DC/S  amb  cames  una  mica  flexionades,  i  talons  sobre  llitera  (flexió  dorsal)  
Punt  mig  entre  anteversió  i  retroversió  pelviana  
Escàpules  ben  apartades  i  cap  alineat  amb  el  cos  
Braços  en  pronació  total,  amb  les  mans  mirant  cap  al  sostre  i  a  l’altura  de  les  EIAS  
à  Fer  el  moviment  d’inspiració  i  expiració  però  bloquejant  l’entrada  d’aire  (apnea).  
El  que  fem  és  fer  els  moviments  de  la  caixa  toràcica  però  amb    pressió  negativa  a  l’interior.  
 

  71  
    JA  //  AB  
 
QUE  VEIEM  QUAN  HO  FEM  BÉ?    
Veiem  com  s’abomba  la  panxa  cap  a  dins  però  que  els  abdominals  estan  relaxats.  
El  coll  està  “com  si  xuclessim”,  veiem  depressió  en  l’escotadura.  
Quan  acaben  els  10-­‐15  segons  dels  hipopressius,  l’aire  entra  sol.  
Hipopressius   modificats:   en   sedestació.   En   inspiració   obren   costelles   mentre   fan   ADD   de  
maluc  (apreten  pilota  entre  genolls)    
 

Quan   no   podem   fer   els   hipopressius:     Sedestació   amb   esquena   recta   i   cames   penjant.  
Inspiració  i  mentre  es  fa  expiració,  tancar  el  perineu  i  elevació  de  la  cama.  
“Treball  abdominal  en  expiració  i  activació  activa  del  perineu”  
 
 
d)  EXPANSIONS  PULMONARS  
Mans  del  fisio  sobre  la  zona  a  ventilar,  on  hi  ha  atelèctasis    
Inspiració  és  el  més  important:  volem  la  màxima  obertura  possible,  no  cal  buidar  del  tot  
Exercir  pressió  resistint  el  moviment  inspiratori  i  ajudant  a  l’expiració  
Posició:  situarem  la  porció  a  ventilar  en  supralateral  
En  atelèctasis,  menys  soroll  del  normal:  hipofonia  
 
Àpex:  mà  sota  clavícula  i  l’altra  darrere  al  mateix  nivell,  aprox  escàpula.    
Que  agafi  aire  mentre  resistim.  Inspiració  nasal.    
Pausa  respiratòria/apnea  de  5-­‐10  segons,  amb  això  aconseguim  activar  la  ventilació  colateral  
(enviarem  aire  cap  allà  on  no  es  ventilava)    
Expiració  bucal.  
 
Base:  mans  a  nivell  de  base  com  una  papallona.  Resistim  al  inspirar,  afavorim  al  expirar  
 
Es  pot  fer  en    
-­‐ DC/L  :  fisio  al  costat  de  l’esquena.  Colzes  doblegats  i  no  molt  lluny  del  pacient  
-­‐ DC/S  :  genolls  doblegats  amb  capçal  doblegat  ja  que  ha  d’estar  similar  a  sedestació)  
 
Ho  farem  nº  de  vegades  depenent  de  la  fatiga  del  pacient  (entre  5  i  10,  internant  pauses)  

  72  
Pràctica  4:  TÈCNIQUES  DE  DRENATGE  EN  ADULTS  
 

Abans  de  començar,  auscultació  i  rentat  nasal  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.  TÈCNIQUES  INSPIRATÒRIES  LENTES  
 

Treballen  en  vies  distals  

Auscultacions  de  crepitants  d’alta  freqüència  o  sibilàncies  a  final  d’inspiració.  
Pneumònies    
 

1.1 Inspiracions  lentes  controlades:  

Semblants  a  les  expansions  pulmonars  
Posició  de  la  porció  a  drenar  en  posició  superior  
 

Com  es  fan?  

-­‐ Inspiració  en  VRI  
-­‐ Pausa  inspiratòria  (per  activar  ventilació  colateral)  
-­‐ Expiració  sense  entrar  en  VRE  
 

Podem  fer  servir  o  no  dispositius  d’incentiu  

 
 

  73  
    JA  //  AB  
 
1.2 EDIC:  Exercicis  de  Dèbit  Inspiratori  Controlat  
Són  maniobres  inspiratòries  lentes  i  profundes  
 

Drena:  lòbul  mig  (pulmó  dret);  língula  i  part  posterior  mitja  (pulmó  esquerre)  
Amb  rotacions  de  tronc,  per  aconseguir  que  la  zona  estigui  menys  comprimida*  
*  Rotació  cap  a  anterior  (drenatge  +  posterior)  o  posterior  (drenatge  +  anterior).  Si  rotem  a  
posterior,  cal  fer  extensió  espatlla  (ficarem  coixí  sota  espatlla  si  hi  ha  dolor)  
 

Posició:   DC/L   supralateral   amb   genolls   doblegats   (el   DC/L   ens   permetrà   provocar   hiperinsuflació  
relativa  del  pulmó  supralateral  i  augmentar  el  diàmetre  transversal  del  tòrax)  
 

Fisio  darrere  esquena  del  pacient,  bloquejant  el  maluc.  1  mà  oberta  sobre  la  zona  on  volem  
incidir  i  controlant  també  el  maluc.  
Si  ja  es  controla  el  maluc,  les  2  sobre  la  zona  i  el  fisio  es  col·∙loca  una  mica  més  a  nivell  cranial  
A  nivell  inspiratori:  1  o  2  mans  sobre  la  zona,  per  dirigir-­‐la  
A  nivell  expiratori  una  mà  a  maluc  ajudant  a  tancar  espai  
 

à    https://www.youtube.com/watch?v=8ndgxgXNlDM    
 
 

 
2.  TÈCNIQUES  D’EXPIRACIÓ  FORÇADA  
DC/S,  genolls  flexionats,  tronc  flexionat  (capçal  uns  30º  de  flexió)  
Crepitants  de  baixa  freqüència  (treballen  en  vies  proximals)  
 
2.1  TEF:  Tècnica  d’expiració  forçada  (TEF,  FET,  HUFF,  AFE)  
Tècnica   activa   però   el   fisioterapeuta   pot   ajudar   fent   pressió   a   nivell   toràcic   o   abdominal  
quan  el  pacient  ja  ha  iniciat  l’expiració.  
 

Consisteix  en  una  inspiració  profunda  seguida  d’expiració  forçada  amb  glotis  oberta  
Agafar  aire  i  expirar  amb  glotis  oberta  (“hooo”)  
Mans  a  tòrax  i  abdomen  i,  mentre  expira,  pressió  (o  només  abdomen)  
 

Forma  part  del  CAR  

 

  74  
2.2  CAR/ACBT:  Cicle  actiu  respiratori  
OBJECTIUS:  mobilització  i  expulsió  de  secrecions  situades  en  vies  aèries  mitges  i  proximals  en  
pacients  col·∙laboradors  i  musculatura  expiratòria  conservada    
Es  treballa  VRI  però  s’oblida  VRE.  
No  es  gaire  específic.  à  no  ens  ha  d’agradar  jeje.  
 

Compost  per:  
-­‐ Control  respiratori:  prevé  broncoespasme  i  disminueix  riscs  de  dessaturació  
-­‐ Expansions   toràciques:   augment   de   volum   pulmonar,   millora   ventilació   colateral,  
afavoreix  moviment  de  les  secrecions    
-­‐ TEF:  augmenta  el  transport  mucociliar  en  vies  aèries  centrals  i  mitges  
 

DC/S  amb  capçal  doblegat  (flexió  de  tronc),  mantenint  extensió  d‘espatlles  (aixecar  braços).  
 

Primer  es  fa  un  control  de  la  respiració  normal,  durant  unes  4-­‐5  vegades  i  llavors  es  passen  a  
fer  expansions  toràciques,  expandint  costelles.  Després  de  4-­‐5  vegades,  inspiració  +  TEF.  
 

Inspiració  normal,  expiració  llavis  pinçats.  

 
 
 
 
2.3  TOS  
1.  Inspiració  total  del  nas,  2.  tancament  glotis  i  3.  obertura  de  glotis  
 

Cal   controlar   la   tos   quan   no   és   efectiva.   No   cal   tossir   si   no   hi   ha   soroll   de   moc   em   la  

inspiració  o  si  la  tos  es  seca.    Com  inhibir-­‐la?  Tancant  glotis,  empassar  saliva...    
 

Pot  ser  tos  d’alt  o  de  baix  volum  (adults  millor  alt,  més  productiva)  
Pot  ser  una  o  en  cascada  (cascada  no  s’ha  de  fer)  
 

La  tos  cansa  molt,  fer  tossir  en  casos  necessaris  

 

El   fisioterapeuta   també   la   pot   intentar   inhibir:   mans   sobre   i   sota   maluc,   demanar   que   tussi   i  
mentre  expira  apretem.  
 

Posició  del  pacient:  DC/S  amb  capçal  doblegat  

  75  
    JA  //  AB  
 
3.  TÈCNIQUES  EXPIRATÒRIES  LENTES  
Modular  flux  respiratori  
Crepitants  a  vies  mitges,  de  mitja  freqüència    
Mitjançant  aquestes  tècniques  aconseguirem  passar  a  crepitants  de  baixa  freqüència    
Sí  que  es  tracta  VRE  
à  Glotis  oberta  
 
 
3.1  ELTGOL  
DC/L,  pulmó  afectat  en  infralateral  
-­‐ Màxima  desinsuflació  
-­‐ Major  estretament  de  la  llum  bronquial  
-­‐ Major  ventilació  
-­‐ Major  fricció  gas-­‐líquid:  millor  desplaçament  moc  
 

Tècnica  activa–assistida,  però  hi  ha  possibilitat  de  poder-­‐se  realitzar  de  forma  autònoma.  
Ajuda  del  fisioterapeuta  per  potenciar  efectes  descrits    
Expiracions  lentes  i  perllongades  intentant  arribar  a  VR  
 

POSICIÓ:  
Pacient  DC/L  a  la  vora  de  la  llitera,  EEII  en  flexió  maluc  i  genoll  
Fisioterapeuta  en  bipedestació  darrera  el  pacient,  a  l’esquena  
 

Preses:    
-­‐ Cranial:  costelles  inferiors  
-­‐ Caudal:   sota   del   pacient   (nivell   lumbar),   avantbraç   a   nivell   abdominal–umbilical,  
veurem  com  surten  els  dits  per  l’altre  costat  (a  l’esquena)  si  el  pacient  està  prim  
 

Inspiració  lenta  i  a  baix  volum  (no  anem  a  inspirar  del  tot):  fisio  limita  a  tòrax  o  abdomen  
Expiració   lenta   i   perllongada   amb   glotis   oberta,   s’iniciarà   a   nivell   de   capacitat   funcional  
residual  (CFR)      i      acabarà  propera  al  VR  (buidar  del  tot).  
 

Nº  de  repeticions  dependrà  de  la  tolerància  del  pacient  

 

  76  
Moviment  mans  durant  l’expiració:  
-­‐ Pressa  cranial:  portem  costelles  cap  a  melic  
-­‐ Pressa  caudal:  farem  supinació  avantbraç  alhora  que  recollim  abdomen  del  pacient  i  
empenyem  diafragma  (ho  estrujem  tot)  
 

Si  hi  ha  mucositat,  a  mesura  que  ho  fem  escoltarem  sorolls  de  secrecions  mitges  
 
 
3.2  DA    
(pràctica  5)  
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

  77  
    JA  //  AB  
 

Pràctica  5:  DRENATGE  AUTÒGEN  

 
Per  ensenyar  a  obrir  glotis,  ficar  mà  davant  boca.  
1. Expirar  amb  llavis  pinçats  (sortirà  més  fred  i  ++  pressió)  
2. Expirar  normal,  boca  oberta  però  sense  mirar  glotis  (Tº  punt  mig,  -­‐  pressió)  
3. Expirar  fent  “oooh”,  glotis  oberta  (sortirà  més  calent  i  +  pressió)  
 

Com  +  calent  aire,  +  de  dins  ve  del  pulmó  

Per  notar  la  pressió  expiratòria,  també  es  pot  ficar  un  mocador  de  paper  davant  i  observar  
com  es  mou.  
 

Crepitants  inici  inspiració:  de  baixa  freqüència.  Secrecions  a  nivell  proximal  à  tècniques  expiració  forçada  

Crepitants  mig  inspiració:  de  mitja  freqüència.  Secrecions  a  nivell  mig  à  tècniques  expiració  lenta  

Crepitants  final  inspiració:  d’alta  freqüència.  Secrecions  a  nivell  distal  à  tècniques  inspiració  lenta  

 
 
DRENATGE  AUTÒGEN  
à  Respirar  a  volum  corrent  amb  el  pulmó  més  buit.    
Tècnica  que  serveix  per  drenar  en  vies  mitges  (tècnica  d’expiració  lenta).    
Si  s’escolten  crepitacions  d’alta  freqüència  s’afegiran  inspiracions  lentes.    
L’important  és  sentir  que  el  moc  es  va  movent.    
 

POSICIÓ:  es  prefereix  aquella  on  es  mobilitzen  més  secrecions  (decidir  amb  auscultació)  
-­‐ DC/S    
-­‐ Sedestació  
-­‐ DC/L  infralateral  (pulmó  a  drenar  a  sota,  perquè    hem  de  tancar  volum  (=ETLGOL)  )    
 

Posició  inicial  (més  fàcil):  DC/S  amb  una  mica  de  flexió  de  tronc  i  de  genolls  
 

1r.  Desinflació  total:  expirar  amb  llavis  pinçats  fins  a  buidar  del  tot  (per  evitar  PIP)  
2n.  Mini  inspiració  (inspiració  limitada,  fisioterapeuta  ho  frena).    
3r.  Pausa  inspiratòria  de  3  segons  (esperar  comptant  1,2,3..)  
4t.  Expiració,  fent  sospir  amb  la  glotis  oberta  

  78  
 § La  inspiració  podrà  anar  sent  més  gran  progressivament  (segons  escoltem  moc)  
 

§ Inspiració   pel   pit   (no   per   la   panxa),   perquè     volem   treballar   a   volums   petits.                                  
Si  inspira  per  la  panxa  farà  entrar  molt  més  aire  (diafragma  proporciona  80%  aire)  
 

§ Pausa  inspiratòria  per  activar  la  ventilació  colateral    

 

§ A   mesura   que   anem   omplint   més   el   pulmó   (inspiracions  més  grans  per  moure  moc),          el  
sospir  s’haurà  d’anar  fent  més  fort  també  
 

Si  al  final  de  la  tècnica  hi  hagués  moc,  podríem  fer  TEF  (huff,  tos...)  
Si  no  hi  ha  gens  de  moc  ni  res,  fer  inspiracions    
 

En  sedestació  es  fa  igual  que  en  DC/S.  Pacient  assentat  sobre  llitera  i  fisioterapeuta  l’abraça  
per  darrere,  amb  una  mà  a  l’abdomen  i  l’altra  al  pit.  
 
Diferències  entre  ELTGOL  i  DA:  el  ELTGOL  és  més  autònom  que  el  DA.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  79  
    JA  //  AB  
 

Pràctica   6:   TÈCNIQUES   EN   PEDIATRIA   I   RENTATS  

NASALS  
 
PASSOS  A  SEGUIR  QUAN  ARRIBA  UN  INFANT  A  LA  CONSULTA:  
 

1. Auscultació  (soroll  generals)  

2. Desobstrucció  nasal  
3. Auscultació   (si   són   crepitants   serà   que   hi   ha   mucositat;   si   són   sibilàncies   pot   ser   a  
causa  de  moc,  edema,  broncoconstricció...)  
4. Nebulització  amb  sèrum  hipertònic    
a. Moc  molt  espès  
b. Edema  (sibilàncies)  
5. Auscultació  
6. Prova  de  provocació  i/o  drenatge  bronquial  
7. Auscultació  
8. Tornar  a  drenar  si  és  necessari  i  tornar  a  auscultar  
 
 
No  treballem  segons  patologia,  sinó  segons  on  està  obstruït.    
Ens  es  igual  el  nom  que  li  hagi  donat  el  metge,  sinó  saber  on  hi  ha  la  obstrucció.  
També  ens  interessa  saber  quin  és  el  pronòstic,  saber  si  progressa  a  millor  o  a  pitjor.  
 
 
AUSCULTACIÓ  EN  INFANTS:  
Tenir   en   compte   que   els   pulmons   són   més   petits,   hem   d’estar   segurs   que   allà   on   estem  
auscultant  realment  sigui  pulmó.  
Soroll  bronquial  en  recent  nascuts  (menys  parènquima  entre  altres)  
Nadons  i  infants  fins  a  8  anys:  sedestació  però,  si  ploren,  als  braços  del  pare  o  mare.  
 
Respecte   adults:   -­‐   volum   d’aire,   pulmó   +   petits,   soroll   bronquial,   no   ventilació   col·∙lateral,                    
-­‐  alvèols,  diafragma  horitzontal,  laringe  +  alta...  

  80  
1.  RENTAT  NASAL:  
Fer  passar  sèrum  fisiològic  o  aigua  salda  d’una  nariu  a  l’altre  creant  un  corrent  que  arrastri  
l’excés  de  mucositat  nasal.  
 

OBJECTIUS:   millorar   respiració,   millorar   alimentació,   disminuir   tos,   millor   descans,   millor  
drenatge  bronquial,  prevenir  infeccions.  
 

TIPUS:  dutxa  nasal  i  desobstrucció  inspiratòria/expiratòria  

 
• DRR  amb  irrigació  
DRR   à   maniobra   de   mocatge   posterior   mantenint   fixa   la   mandíbula   on   voldrem   portar   el  
moc  del  nas  a  la  gola  perquè  se  l’empassin.  Podem  sumar-­‐li  irrigació*.  
 

*amb  xeringa  o  monodosis,  amb  aigua  de  mar  o  sèrum  fisiològic.  Sense  pressió  i  màx.  2,5  ml  
 

Ficar   per   una   nariu,   i   llavors   tancar   mandíbula   perquè   inspiri   cap   a   dins.   Si   no   tanca   bé   la  
boca,  ficar  la  mà  a  la  boca  per  evitar  que  inspiri  per  allà.    
 

POSICIÓ:  
DC/S  o  DC/P  però  sempre  amb  extensió  de  cap.    
Amb  un  mateix  braç  del  fisio  es  fixen  els  braços  i  la  cara              
(mantenir  el  nen  quiet).  

S’introdueix  la  irrigació  direcció  cervell.  

 
• Dutxa  nasal  
-­‐  Monodosis  (+DRR):  infants  de  0  –  3  anys  
-­‐  Pera  (+DRR):  infants  de  6  mesos  –  3  anys    
-­‐  Lota  +  Mocatge  (ant  o  post):  infants  de  2  –  3  anys  
 

Ficar  sèrum  per  una  nariu  i  que  surti  tot  per  l’altre,  empenyent  el  moc.  
 

POSICIÓ:  DC/P  o  DC/L  

S’introdueix  la  irrigació  perpendicular  a  la  cara.  
 
Quanta  aigua  hem  de  ficar?  Tota  la  que  calgui  fins  que  l’aigua  baixi  sense  moc,  neta.  

  81  
    JA  //  AB  
 
2.  ElPr:  
DC/S,  pressió  manual  allargada   (no  forçada!)   conjunta  abdominal   (cap  a  cranial)   i  toràcica   (cap  a  
caudal).  La  pressió  es  fa  al  final  de  temps  expiratori,  fins  a  VR.  
 

Serveix   per   drenar   secrecions   a   vies   mitges,   però   en   nadons   provoca   una   gran   inspiració  
després  de  l’expiració  fins  VR  que  fa  que  els  mocs  de  vies  distals  passin  a  mitges.    
Per  tant  es  pot  tractar  la  pneumònia  amb  ElPr,  també  atelèctasis.    
 

Si  plora,  drenatge  més  ràpid,  acompanyem  les  pressions  amb  el  plor.  
Si  no  plora,  acompanyar  l’expiració  i  limitar  la  inspiració,  ja  que  el  que  es  vol  és  allargar  la  
expiració.  
 
 
 
 
3.  DA  assistit:  
És  com  el  ElPr  més  lent.  
Limitació  progressiva  de  la  inspiració  i  acompanyant  la  expiració.    
Mantenint  el  volum  corrent  (ß  Pregunta  examen).    
Cada  vegada  disminueix  el  VRInsp.    
 

S’utilitza  per  mobilitzar  les  secrecions  de  mig  a  proximal.    

Quan  estan  a  proximal  es  fa  tos  efectiva  per  expulsar-­‐les  de  proximal.    
 

Si  no  fan  la  tos  activa  es  pot  fer  tos  provocada  (només  en  menors  de  2  anys).    
La  tos  provocada  es  fa  fent  pressió  a  la  tràquea  per  la  escotadura  esternal.  
Si  no  treuen  el  moc  després  de  tossir,  el  podem  recollir  de  la  boca  ficant  dit  “com  ganxo”.  
 

POSICIÓ:  
En  DC/S  o  en  sedestació  si  s’agobien  (fisioterapeuta  a  posterior.  Mà  a  abdominals  i  l’altre  a  tòrax).  
 
Si  estan  estirats,  hi  ha  poc  moc  i  estan  contents  fer  DA  assistit.    
Si  hi  ha  molt  moc  i  ploren  és  més  fàcil  fer  ElPr.    
 

(La  profe  és  mala  i  els  fa  plorar  –  mala  mujer)  

  82  
4.  BTE:  
Quan  hi  ha  moc  a  proximal  però  el  bebè  no  tus  (reflex  de  la  tos  abolit  o  disminuït).  
Fer  extensió  de  coll  per  tenir  excés  a  la  tràquea.  
Ficar  mans  del  nadó  a  nivell  abdominal  i  les  del  fisioterapeuta  a  sobre.    
Bombejar  a  l’expiració  i  fer  lliscament  de  la  escotadura  traqueal  
intentant  apropar  el  moc  de  distal  a  proximal.  
 
 
 
 
5.  GPR:  
Quan  hi  ha  moc  a  la  boca  i  no  el  poden  expectorar,  se  l’empassen.  
Pot  ser  per  problemes  de  deglució  o  tenen  gran  quantitat  de  moc.  
Apretar  pel  mentó  fins  a  mandíbula,  com  resseguint  llengua  per  sota.  
Acompanyarem  les  secrecions  des  del  fons  de  la  gola  fins  a  l’inici  de  la  boca.    
Amb  guants  i  un  cotonet,  recollirem  el  moc  dels  llavis.  
 
 
 
 
 
VÍDEO:  
https://www.youtube.com/watch?v=c80luPzdl_U    
Per  odre  es  veu:  dutxa  nasal  x2,  DA  assistit,  DRR,  DA  assistit  +  tos  provocada.  
 
https://www.youtube.com/watch?v=vFUg4lPmPs8  
DRR  +  irrigació,  ElPr  
 
 
 
 
 
 

  83  
    JA  //  AB  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  84  
Seminari  1:  TERÀPIA  INHALADA  
 
a. Oxigenoteràpia  
b. Medicació  inhalada  
c. Nebulitzacions  

 
OXIGENOTERÀPIA  
 

Beneficis  oxigenoteràpia  crònica  domiciliària:    

-­‐ Supervivència  (augmenta)  
-­‐ Efectes  hemodinàmics:  “cor  pulmonale”,  en  controla  l’evolució  
-­‐ Efectes  neuropsicològics  i  qualitat  de  vida  
-­‐ Reducció  exacerbacions  
-­‐ Beneficis  simptomàtics  (menys  dispnea)  
 
Criteris  gasomètrics  d’indicació:  PaO2  menor  de  55  mmHg  
Correlació  entra  PaO2  i  SatO2  
Es  recomana  oxigenoteràpia  a  domicili  si  saturació  O2  inferior  a  90%  
 
Sistemes  de  subministrament  domiciliari:    
-­‐ Bombones  (cada  cop  menys)  
-­‐ Concentrador  (van  amb  bateria,  es  pot  utilitzar  si  hi  ha  endoll)  
-­‐ Oxigen  líquid  amb  unitats  portàtils  (cada  cop  més)  
 
Interfases:  
-­‐ Mascaretes:  de  venturi(FiO2<50%)  o  amb  reservori  (FiO2>50%)  
-­‐ Cànules  o  ulleres  nasals.  Les  haurem  d’anar  regulant  sovint.  
-­‐ Catèter  transtraqueal  
 
Quan  caldrà  variar  el  dèbit  d’oxigen?  
-­‐ Canvis  en  la  simptomatologia:  crisis,  sobreinfeccions  
-­‐ A  l’esforç:  sovint  augmentarem  2-­‐3  litres/minut  
 
Efectes  secundaris:  
-­‐ Toxicitat  pulmonar:  
• FiO2  elevades  en  temps  perllongats  
• Radicals  lliures  que  es  produeixen  durant  el  metabolisme  de  l’O2  i  que  són  
tòxics  per  les  cèl·∙lules  alveolars  i  l’arbre  traqueobronquial  
 

  85  
    JA  //  AB  
 
-­‐ Retenció  de  CO2:  
• Disminució  de  la  sensibilitat  del  centre  respiratori  al  desaparèixer  l’estímul  de  
la  hipoxèmia  
• Augment  de  l’espai  mort  fisiològic  generat  per  la  correcció  de  la  
vasoconstricció  hipòxica  
 
Riscs:  Incendis  o  explosió  
 
Normes  bàsiques:  
1. Evita  fumar  a  prop  de  l’oxigen  
2. No  emmagatzemar  la  font  d’O2  a  prop  d’una  font  de  calor  o  amb  la  flama  
3. Evitar  posar  greix  al  material  plàstic  de  les  ulleres  nasals  o  als  tubs  de  connexió  
 
 
 

MEDICACIÓ  INHALADA  
 
 

1.  Tipus  de  medicació:    

-­‐ Broncodilatadors  
-­‐ Corticoides  
-­‐ Fluïdificant    

 
2.  Tipus  de  dispositius:    
 

2.1.  POLS  SECA  

 
1. Treure  tap  
2. Activar,  armar  
3. Bufar,  buidant  completament  els  pulmons  fora  de  l’aparell  
4. Posar  l’embut  dins  la  boca,  entre  les  dents  
5. Inspirar  profundament  
6. Retenir  la  respiració  durant  10  segons  (apnea)  
 
Recomanacions:    
-­‐ No  bufar  dins  l’aparell  
-­‐ Rentar-­‐se  la  boca  glopejant  al  finalitzar  la  presa    
-­‐ No  guardar  el  dispositiu  en  un  lloc  humit  
-­‐ Eixugar  el  dispositiu  amb  un  drap  sec.  
 
 

  86  
2.2  ESPRAI  AMB  CAMBRA  ESPAIADORA  
 
1. Treure  el  tap  
2. Sacsejar  
3. Connectar  espai  i  cambra  
4. Posar  l’embut  entre  les  dents  i  tancar  la  boca  
5. Bufar  completament  
6. Activar  l’esprai  
7. Inspirar  profundament  i  lentament  per  la  boca  
8. Retenir  la  respiració  durant  10  segons  
 
Recomanacions:  
-­‐ Si  la  prescripció  és  de  2  o  més  puffs,  repetir  des  del  2n  punt  
-­‐ Rentar-­‐se  la  boca  al  finalitzar  la  presa  
-­‐ Eixugar  l’embut  amb  un  drap  sec  després  de  cada  utilització  
-­‐ Rentar  la  cambra  espaiadora  amb  aigua  i  sabó  de  tant  en  tant  (uns  15  dies  aprox)  
-­‐ Volum  de  la  cambra  ha  d’estar  en  consonància  amb  el  volum  pulmonar  de  l’usuari  
 

La  cambra  espaiadora  disminueix  la  força  d’impactació.  

 
 
 
 
 

NEBULITZACIONS  
 

Objectius:    
-­‐ Humidificació  !!  
-­‐ Disminuir  edema  a  nivell  bronquial  
-­‐ Dipòsit  del  producte  medicamentós  en  el  tracte  respiratori  
 

Molt  recomanable  fer  una  nebulització  amb  sèrum  fisiològic  abans  d’una  sessió  de  drenatge  
bronquial.  
 
Utilització:  
1. Expirar  completament  
2. Inspiracions  bucals,  profundes  i  lentes  
3. 3  segons  de  pausa  inspiratòria  
 
Repetir  els  tres  passos  fins  que  la  nebulització  s’acabi  
Passar  aigua  per  la  boca  
Rentar  l’embut,  mascareta  i  reservori  després  de  cada  utilització  i  deixar-­‐ho  assecar.  

  87  
    JA  //  AB  
 
PREGUNTES  SOBRE  VÍDEOS/DOCUMENTALS:  
 
1. Quins  símptomes  i  limitacions  té  el  Jose  Luis  en  la  seva  vida  diària?  
Ofec  i  no  pot  arribar  a  fer  res  del  que  volia  fer  
 
2. Relació  del  tabac  amb  el  càncer  de  pulmó?  
Augmenta  exponencialment  la  probabilitat  a  patir  càncer  de  pulmó  
 
3. Què  són  els  “fumadores  de  reemplazo”?  
Els  nous  fumadors  joves  que  comencen  actualment  a  fumar  (substitueixen  als  fumadors  que  
es  moren  i  deixen  de  fumar)  
 
4. Quan  i  com  es  diagnostica  la  MPOC?  
Amb  una  espirometria.  Es  dóna  un  broncodilatador  i  posteriorment  una  prova  per  veure  si  
ha  millorat.  
 
5. Tots  els  malalts  de  MPOC  estan  diagnosticades?  
No,  un  85%  de  casos  no  estan  diagnosticats  
 
6. Quin  és  el  principal  factor  causant  de  la  MPOC?  
Tabac  
 
7. Com  té  les  espatlles  l’Amadeu?  
Elevades,  quasi  tocant  les  orelles.  Hiperinsuflació  pulmonar  que  accentua  aquesta  postura.  
 
8. Què  és  l’AAT?  
És  un  enzim,  l’alfa  1  antitripsina,  responsable  de  la  protecció  del  pulmó  (com  menys  enzims,  
menys  protecció,  més  contaminació  i  afectació  del  pulmó)  
 
9. Què  passa  si  hi  ha  dèficit  d’AAT?  
Més  facilitat  de  patir  MPOC  
 
10. Quins  són  els  efectes  d’administrar  AAT  en  forma  intravenosa?  
 
11. Com  expliquen  que  funciona  la  RHB  respiratòria?  
Ajuda  a  portar  una  vida  més  normal  ja  que  treballa  sobre  la  musculatura  i  l’esforç.  Millora  i  
reforça  la  cuirassa  perquè    lo  del  interior  funcioni  millor,  però  no  millorem  el  pulmó.  
 
 
 
 

  88  
12.  Quins  diuen  que  són  els  punts  foscos  de  la  rehabilitació?  
A  la  que  es  deixa  la  rehabilitació,  entre  6  mesos  i  1  any  es  perden  els  efectes  positius.  
Falten  centres,  llocs,  informació,  formació  de  fisioterapeutes...    
L’administració  falta  que  ho  consideri  important.  
 
13. Quina  és  la  supervivència  en  el  trasplantament  pulmonar  i  quan  s’efectua?  
Com  més  anys  passen  del  trasplantament,  més  probabilitats  de  morir.    
Com  a  última  opció,  el  més  tard  possible.  Màxim  10  anys.  
 
14. Quins  tipus  d’aparells  específics  de  la  patologia  respiratòria  surten  al  documental?  
Inhalador  al  lavabo  (no  s’hauria  de  guardar  allà  però  perquè    la  pols  seca  es  torna  humida),  
ulleres  nasals,  portàtils,  pulsioxímetre...  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  89  
    JA  //  AB  
 

Seminari  2:  FISIOTERÀPIA  EN  PATOLOGIES  OBSTRUCTIVES  I  

RESTRICTIVES  
 
INTERPRETACIÓ  ESPIROMETRIA:  
1. Tipus  d’alteració  ventilatòria  
a. Obstructiva:  FEV1/FVC  <  70%  del  valor  de  referència  
b. Restrictiva:  FEV1/FVC  >  70%  del  valor  referència  
 
 

2. Severitat  de  l’alteració  ventilatòria  

 
 
 
 
 

Les  mesures  es  fan  amb  els  FVC  i  FEV1  més  alterats  
 

 
1.  SÍNDROME  OSBTRUCTIVA  
 

1.1  ESPIROMETRIA  i  CORBA  FLUX-­‐  VOLUM:    

 

Flux  anormal  però  volum  normal  

 
“s’agafa  igual  quantitat  d’aire  que  si  no  passes  res  però  més  lent”  
en  corba  flux-­‐volum:  és  ample  però  no  té  altitud  

  90  
1.2  PATOLOGIES  OBSTRUCTIVES:    
Bronquitis  crònica,  emfisema  pulmonar,  MPOC,  bronquièctasis,  asma,  fibrosi  quística  
 
1.2.1  BRONQUITIS  CRÒNICA  
Tos  acompanyada  d’expectoració  deguda  a  hipersecreció  de  la  mucosa  bronquial.    
Ha  d’aparèixer  durant  períodes  de  3  mesos  en  els  dos  últims  anys,  
Acostuma  a  aparèixer  en  períodes  hivernals.  
 

ESTADIS:  
-­‐ Estadi  1:  bronquitis  crònica  simple  sense  obstrucció  
-­‐ Estadi  2:  bronquitis  crònica  aguda:  tos  i  expectoració  crònica  purulenta  
-­‐ Estadi   3:   bronquitis   crònica   obstructiva:   síndrome   obstructiu   +   dispnea   i   problemes  
en  l’hematosi  d’esforç  
-­‐ Estadi  4:  insuficiència  respiratòria  crònica  obstructiva  
 

TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:    
Drenatge  bronquial  (sobretot)  +  activitat  física  +  RHB  respiratòria  +  rentat  nasal  

 
1.2.2  EMFISEMA  PULMONAR  
Dilatació  i  distensió  de  bronquíols  i  alvèols  pulmonars.  
Pèrdua  d’elasticitat,  manifestant-­‐se  sobretot  a  l’expiració.  
Al   mancar   de   retrocés   expiratori   passiu,   l’expiració   ha   de   ser   més   activa   de   manera   que  
augmenta  la  pressió  sobre  el  teixit  pulmonar  i  es  col·∙lapsen  els  bronquíols:  
-­‐ Agravació  de  la  distensió  alveolar    
-­‐ Disminució  del  llit  vascular  perialveolar  
-­‐ Disminució  de  l’intercanvi  de  gasos  
-­‐ Progressiva  instal·∙lació  d’insuficiència  cardíaca  dreta  
 
CLÍNICA:  
-­‐ Dispnea  precoç  
-­‐ Tòrax  en  forma  de  barril:  costelles  horitzontalitzades,  diafragma  fixat  en  inspiració  i  
faixa  abdominal  distesa  
-­‐ Ventilació  superficial:  costal  superior  
-­‐ ECM  en  contractura  
 
TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Relaxació/estirament   musculatura   i   RHB   respiratòria   (sobretot)   +   millorar   patró   respiratori   +  
activitat  física  

 
 
 

  91  
    JA  //  AB  
 
1.2.3  MPOC  
Malaltia  sistèmica.  Malaltia  pulmonar  obstructiva  crònica.  
Desenvoluparan  MPOC  un  20-­‐25%  dels  fumadors  (i  un  terç  de  la  població  fuma)  
 

SÍMPTOMES:  
-­‐ Dispnea  
-­‐ Tos  
-­‐ Expectoració  augmentada  
-­‐ Bronquitis  crònica  +  emfisema  
-­‐ Aguditzacions  (infeccions  normalment)  
 

OBJECTIUS  de  tractament:  

-­‐ Disminuir  símptomes  
-­‐ Augmentar  funció  pulmonar  
-­‐ Millorar  qualitat  de  vida  
-­‐ Disminuir  aguditzacions  
-­‐ Retardar  el  progrés  de  la  malaltia  
 
TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:    
Drenatge  bronquial  i  millorar  patró  respiratori.  A  la  llarga  VMI  i/o  VMNI.  

 
1.2.4  BRONQUIÈCTASIS  
Augment   del   calibre   dels   bronquis   de   caràcter   permanent   i   que   es   limiten   en   un   territori  
precís  (dilatació  dels  bronquis)    
Modificació  de  l’estructura  bronquial:  estructura,  músculs  atrofiats  i  cilis  destruïts    
Hiperactivitat  de  les  glàndules  mucosecretants  
Sovint  es  necessita  cirurgia  per  extirpar  regions  massa  dilatades.  
 

TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Drenatge  bronquial  i  rehabilitació  respiratòria.  També  rentat  nasal  i  activitat  física  

 
1.2.5  ASMA  
Síndrome  respiratòria  amb  múltiples  aspectes  diferents,  versàtil.  
 

CARACTERÍSTIQUES:  
-­‐ Dispnea  paroxística  a  ritme  lent,  predominança  expiratòria  (ofec)  
-­‐ Reducció  de  la  llum  bronquial  
 
TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Treball   diafragmàtic,   mètode   Buteyko   (exercicis   respiratoris)   i   rehabilitació   respiratòria.  
També  millorar  patró  respiratori,  relaxació/estiraments  de  msc  accessòria,  nebulitzacions...  

 
  92  
1.2.6  FIBROSI  QUÍSTICA  
Malaltia   genètica   on   s’acumula   moc   espès   en   pulmons   principalment,   però   també   a  
pàncrees,  fetge  i/o  intestí.  
Proteïna  alterada  à  les  secrecions  del  cos  sortiran  més  viscoses,  més  espesses  
 
TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Drenatge  bronquial,  nebulitzacions  i  rehabilitació  respiratòria  
 
 
 
 
 
 

2.  SÍNDROME  RESTRICTIVA  
 

2.1  ESPIROMETRIA  i  CORBA  FLUX-­‐  VOLUM:    

Funció  ventilatòria  reduïda  i  disminució  dels  valors  de  manera  proporcional  
 

 
 

en  corba  flux-­‐volum:  tot  molt  comprimit,  ni  amplada  ni  altitud  

 
2.2  PATOLOGIES  RESTRICTIVES:    
Rigidesa  de  la  paret  (toracoplàstia,  escoliosi,  fractures),  dèficits  musculars  (obesitat,  paràlisi  
diafragmàtica),  patologia  pleural,  tuberculosi,  malalties  cardiovasculars.  
 
2.2.1  CIFO-­‐ESCOLIOSI  
Rigidesa  i  deformitat  toràcica  
Dèficit  de  funcionament  del  diafragma  
Possible  hipoxèmia  i  hipercàpnia  
 

TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Millorar  patró  respiratori.  També  rehabilitació  respiratòria,  treball  diafragmàtic,  VMI  i  VMNI  

  93  
    JA  //  AB  
 
2.2.2.  FIBROSI  PULMONAR  
Caracteritzada  per  la  proliferació  exagerada  de  teixit  connectiu  pulmonar  
Afecta  sobretot  a  alvèols,  però  també  a  bronquis  i  vasos  de  la  pleura    
Tota   afectació   pulmonar   pot   evolucionar   cap   a   una   fibrosi   (tuberculosi,   abscés   pulmonar,  
bronquièctasi,  bronquitis  crònica)  
 

EFECTES:  
-­‐ Retracció  i  pèrdua  elasticitat  del  teixit  pulmonar  
-­‐ Inspiració  cada  vegada  més  superficial  
-­‐ Polipnea  (augment  FR)  
-­‐ Dispnea  (dificultat  respiratòria  per  falta  d’aire)  
-­‐ Disminució  de  l’amplitud  toràcica:  tòrax  més  rígid  i  respiració  diafragmàtica    
-­‐ Disminució  intercanvis  alvèol-­‐capil·∙lars  progressivament  à  Sobrecàrrega  cardíaca  
-­‐ Insuficiència  cardíaca  a  curt  o  llarg  termini  
 
TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Millorar  patró  respiratori/mecànica  ventilatòria.  També  treball  diafragmàtic  i  VMI/VMNI  

   
2.2.3  PARÀLISI  DE  MÚSCULS  RESPIRATORIS  
Paràlisi  dels  abdominals:  dèficit  de  la  tos  
 

Paràlisi   de   la   deglució   (vel   del   paladar,   llengua,   faringe):   acumulació   secrecions   traqueo-­‐
bronquials  i  asfíxia.  
 

Paràlisi   de   cordes   vocals:   obstrucció   de   la   glotis,   tos   insuficient,   acumulació   de   secrecions  

traqueo-­‐bronquials.  
 

Lesió  a  la  medul·∙la  espinal:  

-­‐ Sobre  de  C4:  paràlisi  diafragma,  escalens...  
-­‐ Sobre  de  D4:  paràlisi  intercostals,  una  mica  de  diafragma  i  d’abdominals  
 

TRACTAMENT  FISIOTERÀPIA:  
Tos  assistida  (CoughAssist).  En  cas  de  paràlisi  del  diafragma:  +  VMI  i/o  VMNI  

 
2.2.4  EMBASSAMENT  PLEURAL  
Inflamació   més   o   menys   localitzada   de   la   pleura,   caracteritzada   per   presència   d’una  
quantitat  variable  de  líquid  entre  les  dues  fulles  
 
FISIOTERÀPIA  RESPIRATÒRIA:    
 

Hem  de  tenir  en  compte  que  el  pacient  representarà  dolor  a  la  inspiració  i,  sovint,  drenatges  
pleurals.  
 

  94  
Objectius:  
-­‐ Ajudar  en  la  reabsorció  del  líquid  
-­‐ Evitar  o  minimitzar  la  formació  d’adherències  pleurals  
-­‐ Evitar  atelectàsies  
-­‐ Evitar  fibrotòrax  
-­‐ Evitar  la  pèrdua  de  mobilitat  del  diafragma  
-­‐ Evitar  deformitats,  contractures...  
 
Fases:  
-­‐ Fase  exudativa  de  líquid  (dia  0  a  10).  Tractament:  millorar  patró  respiratori  +  treball  
diafragmàtic  +  inspirometria  d’incentiu  
-­‐ Fase   d’adherències   (fins   a   un   mes).   Tractament:   millorar   patró   respiratori   +   treball  
diafragmàtic    
-­‐ Fase  de  seqüeles  (d’1  a  6  mesos).  Tractament:  rehabilitació  respiratòria    
 
 
 
 
 
 
 
 

3.  SÍNDROME  MIXTA  
 
Síndrome  obstructiva  i  restrictiva  associades  
 
IRC   i   IRA:   conseqüències   respiratòries   amb   conseqüències   sobre   tot   l’organisme   i   sobretot  
sobre  l’aparell  cardiorespiratori.    
 
3.1  ESPIROMETRIA  i  CORBA  FLUX-­‐  VOLUM:  
Volums  i  fluxos  reduïts,  però  no  de  manera  proporcional  
 

  95  
    JA  //  AB  
 
3.2  PATOLOGIES  MIXTES:    
 
3.2.1  SÍNDROME  D’HIPERVENTILACIÓ  
Està  caracteritzat  per  una  varietat  de  signes  somàtics,  afectant  diversos  sistemes,  induïts  per  
una  hiperventilació  fisiològicament  inapropiada  i  reproduïble  per  una  ventilació  voluntària.  
 
CLÍNICA:  
• Forma  aguda  
-­‐ Hiperventilació  severa  +  espasmes  +  angoixa    
-­‐ Desencadenada  per  un  estrès  físic  o  psicològic    
   
• Forma  sub-­‐aguda  (35%  dels  casos)  i  forma  crònica  (més  del  50%  dels  casos)  
-­‐ Desaparició  de  la  causa  inicial  però  manteniment  de  la  hiperventilació  
-­‐ Els  símptomes  que  en  resulten  es  posen  en  marxa  i  es  retroalimenten  
 
SÍMPTOMES:  
 

Signes  respiratoris:  dispnea,  blocatge  respiratori,  badalls,  sospirs,  tos  irritativa  i  persistent    
 

Signes   cardiovasculars:   palpitacions,   arítmia,   dolor   toràcic   mantingut   al   llarg   del   temps   (no  
per  esforç),  modificació  d’electrocardiograma,  fredor  d’extremitats  
 

Signes  psicològics:  ansietat,  pànic,  fòbies,  problemes  de  son  (insomni,  malsons),  depressió  
 

Signes  neuro-­‐vegetatius:  vertigen,  mal  de  cap,  tremolors,  vista  boirosa,  parestèsies,  síncopes    
 

Signes  generals:  des  de  la  fatiga  a  l’esgotament  

 

Signes  músculo-­‐esquelètics:  pesantor  de  cames,  rampes,  tremolors  

 

 
FISIOPATOLOGIA:  
Respiració  que  excedeix  la  demanda  metabòlica  
Pèrdua  excessiva  de  CO2:  hipocàpnia  i/o  alcalosi  respiratòria  
   

Un   cop   hi   ha   hipocàpnia,   petits   esforços   respiratoris,  

badalls  o  sospirs  són  suficients  per  mantenir  la  PaCO2  baixa  
 

 
 
 
 
 
 

  96  
DIAGNÒSTIC:  
 

1. Interrogatori  
• Història  de  la  malaltia  
• Antecedents  mèdics  
 
 

2. Qüestionari  de  NIJMEGEN  

 

3. Gasometria  
• Hipocàpnia:  menys  de  32  mmHg  
• Hiperòxia:  més  de  80  mmHg  
• Alcalosi  respiratòria:  pH  major  de  7,45  
• Si   poc   bicarbonat   amb   pH   i   PaCO2     normal:   compensació   metabòlica   de  
hiperventilació  
 
 

4. Test  de  provocació  

 
 
TRACTAMENT:  
De  la  causa:  beta-­‐bloquejadors,  anti-­‐depressors,  relaxació,  psicoteràpia  
 

Higiene   de   vida:   practicar   esport   de   resistència,   alimentació   rica   en   magnesi   i   calci,   evitar  
alcohol,  te,  cafè,  tabac,  drogues  excitants...  
 
Fisioteràpia:    RHB  respiratòria  +  mètode  Buteyko  (exercicis  respiratoris).    
També  relaxació,  treball  diafragmàtic,  millorar  patró  respiratori  i  activitat  física.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  97  
    JA  //  AB  
 

Seminari  3:  ESPIROMETRIES  I  GASOMETRIES  

 
1.  ESPIROMETRIA  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
INTERPRETACIÓ:  
 

3. Tipus  d’alteració  ventilatòria  

a. Obstructiva:  FEV1/FVC  <  70%  del  valor  de  referència  
b. Restrictiva:  FEV1/FVC  >  70%  del  valor  referència  
En  pat.  obstructiva,  com  disminueix  FEV1,    disminueix  %      
En  pat.  restrictiva,  disminueixen  FEV1  i  FVC  (mooolt  més  aquest  però)  ,  %  augmenta  
 
 

4. Severitat  de  l’alteració  ventilatòria  

 
 

Alteració  obstructiva:  Mirar  FEV1  (serà  més  baix,  no  puja  ràpidament,  problema  de  flux).  LIMITAT  A  LO  ALT  
 

Alteració  restrictiva:  Mirar  FVC  (problema  de  volum).  LIMITAT  A  LO  AMPLE  

  98  
  
1. Mirar  FEV1/FVC.  És  80,  per  tant,  
patologia  RESTRICTIVA.  
 
2. Mirar  FVC,  perquè  és  restrictiva.  És  
97%,  per  tant,  no  passa  res.  
 
 
 
 
1. Mirar  FEV1/FVC.  És  44%,  per  tant,  
patologia  OBSTRUCTIVA.  
 
2. Mirar  FEV1,  perquè  és  obstructiva.  És  
42%,  per  tant,  alteració  SEVERA.  
 
 
 
 
1. Mirar  FEV1/  FVC.  És  87,  per  
tant,  PATOLOGIA  RESTRICTIVA  
 
2. Mirar  FVC  perquè  és  restrictiva.  
És  48%,  per  tant,  alteració  SEVERA.  
 
 
 

1. Mirar  FEV1/FVC.  És  0,85  (falta  multiplicar  x  100  =  85%).  Per  tant,  PATOLOGIA  RESTRICTIVA  
 

2. Mirar  FVC  per  saber  severitat  

  99  
    JA  //  AB  
 
 
   
 
 
1. Mirar  FEV1/FVC.  És  130,  
per  tant,  PATOLOGIA  RESTRICTIVA  
 
2. Mirar  FVC.  És  53,7  %,  per  
tant,  ALTERACIÓ  MODERADA.  
 
 
 
 
 
 
 

 
1. Mirar  FEV1/FVC.  És  56,61%,  per  tant,  PATOLOGIA  OBSTRUCTIVA.  
 
2. Mirar  FEV1.  És  61,4%,  per  tant,  ALTERACIÓ  MODERADA  
 
Com  que  tenim  una  columna  que  ens  diu  posterior,  podríem  analitzar  la  resposta  al  
tractament  de  broncodilatadors.  Veiem  que  FEV1/FVC  s’apropa  més  al  70%,  per  tant,  sí  
millora  el  pacient  amb  broncodilatador.  

  100  
 Primer  mirarem  la  columna  que  hi  diu  PRE  
(pre-­‐broncodilatadors)  
 
1. Mirar  FEV1/FVC.  És  51%,  per  
tant,  PATOLOGIA  OBSTRUCTIVA.  
 
2. Mirar  FEV1.  És  73,  per  tant,  
ALTERACIÓ  LLEU.  
 
Mirar  columna  post:  millora  però  poc  
 
 
 
 
 
 
2.  GASOMETRIA  
 
VALORS  NORMALS:  
• PaO2  :  90  mmHg.  Amb  l’edat  va  disminuint  (70  anys=  75-­‐80  mmHg)  
• Saturació  :  95-­‐98%  
• PaCO2  :    
§ 30  –  35  mmHg  (2000-­‐3000m)  
§ 35  –  40  mmHg  (1000-­‐2000m)  
§ 40  –  45  mmHg  (nivell  del  mar)  
 

• pH  :  7.4  
• HCO3-­‐  :  24  mmol/L  
• Hemoglobina:  12  –  15  g/100mL  de  sang  
 
VARIACIONS  EN  L’EQUILIBRI  ÀCID  –  BASE:  
   
 

  101  
    JA  //  AB  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Mirar  pH:  És  7,25,  baix,  per  tant,  ACIDOSI  
2. Mirar  HCO3-­‐:  És  21,  baix,  per  tant,  acidosi  METABÒLICA  
3. Mirar  PaCO2:  És  60,  alt  (no  disminueix),  per  tant,  acidosi  metabòlica  NO  
COMPENSADA  

 
 
 
 
 
 
 
1. Mirar  pH:  És  7,34,  baix,  per  tant,  ACIDOSI  
2. Mirar  PaCO2:  És  55,4,  alt,  per  tant,  acidosi  RESPIRATÒRIA  
3. Mirar  HCO3-­‐:  És  32,1,  alt  per  tant,  acidosi  respiratòria  COMPENSADA  

 
 
 
 
 
 
 
 
1. Mirar  pH:  És  7,55,  alt,  per  tant,  ALCALOSI  
2. Mirar  PaCO2:  És  21,5,  baix,  per  tant,  alcalosi  RESPIRATÒRIA  
3. Mirar  HCO3-­‐:  És  18,8,  baix,  per  tant,  alcalosi  respiratòria  COMPENSADA  
 

  102  
  
 
 

  103