REHABILITACIÓ RESPIRATÒRIA

i CARDÍACA

Càpsula 19
 CÀPSULES DEL TEMA

Càpsula 19 - Introducció a la rehabilitació cardiopulmonar

Càpsula 19.1 - Avaluació de la capacitat d’exercici
Càpsula 19.2 - Avaluació de la força muscular
Càpsula 19.3 - Reentrenament a l’esforç
 Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica - MPOC

https://www.livingwellwithcopd.com
 Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica - MPOC

Adapted from O’Donell D and Soffler MI et al. Respir Care 2017,62:1212-1223

 Fibrosi Pulmonar Idiopàtica - FPI

Martinez FJ, et al. Nature Reviews Disease. 2017;3:17074

Swigris JJ et al. Respir Med. 2008; 102: 1675-1680
 Hipertensió Arterial Pulmonar - HAP

Principal símptoma à Dispnea

Galie N, Manes A, Palazzini M. Eur Heart J. 2016;37:45-8.

European Lung Foundation - http://www.europeanlung.org
 Cercle viciós Dispnea-Inactivitat

Ramon MA, et al; PAC-COPD Study Group. Eur Respir J. 2018;52

 Canvis fisiopatològics – pèrdua de força muscular

La disminució de la força muscular es

relaciona amb la intolerància a l'exercici que
presenten els pacients respiratoris crònics

Hamilton N 1995, Am J Respir Crit Care Med;152:2021

Nyberg A et al. Rev Port Pneumol, 2016;22:342-350
 Canvis fisiopatològics – pèrdua de força muscular

120
Control
EPOC
Fuerza Cuádriceps (Kg)

100
Tall axial cuixa dreta
80
p<0,005

60

40

20

MPOC control control MPOC

Bernard S. , Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 629-634

 Canvis fisiopatològics – pèrdua de força muscular

Canvis estructurals en la
musculatura esquelètica en MPOC

MPOC CONTROL
(20% Fibras tipus I) (50% Fibras tipus II)

Richardson RS et al. AJRCCM 2004; 169: 89-96

 Haga clic para modificar el título
Raons per a fer entrenament físic
Malalties respiratòries i cardíaques cròniques:
Malalties sistèmiques que afecten a la musculatura perifèrica
 Rehabilitació Pulmonar: Definició

“La rehabilitación pulmonar es una intervención integral sobre la base de

una evaluación del paciente a fondo seguido de terapias de pacientes a la
medida, que incluyen, pero no están limitados a, el entrenamiento, la
educación y el cambio de comportamiento, diseñado para mejorar la
condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria
crónica y para promover la adherencia a largo plazo a los
comportamientos que mejoran la salud”

ATS/ERS statement. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13

 Rehabilitació Pulmonar: Definició

Educación Orientación Movilización / Fisioterapia Tratamiento

terapéutica actividad física Entren. físico respiratoria farmacológico

Consejo Terapia Deshabituación Asesoramiento

Automanejo
psicológico ocupacional tabáquica nutricional

↑ Capacidad ↑ Función
↑ Autoeficacia ↓ Síntomas
funcional psicológica

↑ Conductas ↑ Estilo de vida ↓ Exacerbaciones /

↓ Mortalidad
saludables activo hospitalizaciones

Adaptada de Spruit M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:924–33

Rehabilitació Pulmonar: Definició
 Rehabilitació Pulmonar: Definició
§ L'exercici físic és el component central
dels programes de rehabilitació pulmonar.

ACCP/AACVPR Pulmonary Rhb guidelines. Chest 1997 / Chest 2007

Casaburi R. N Engl J Med 2009;360:1329-35
 Mecanismes fisiològics de l’exercici

Troosters, T. et al Eur Respir Rev 2010

 Patologies candidates

ATS/ERS. Statement on pulmonary rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med 2013

REHABILITACIÓ RESPIRATÒRIA
i CARDÍACA

Avaluació de la capacitat d’exercici

Càpsula 19.1
 TIPUS DE PROTOCOLS D’EXERCICI
1. Test d’Exercici Cardiopulmonar
• Laboratori
• Prova d’esforç màxim - Incremental
• Prova d’esforç submàxim – Càrrega constant (Endurance time)
• Tests de camp
• Prova d’esforç màxim
• Incremental shuttle walking test (ISWT)
• Test d’escales (Stair-test)
• Prova d’esforç submàxim
• Prova de marxa de 6 minuts (6MWT)

2. Test de Força Muscular Analítica

• Perifèrica
• Respiratòria
 TIPUS DE PROTOCOLS D’EXERCICI
1. Test d’Exercici Cardiopulmonar
• Laboratori
• Prova d’esforç màxim - Incremental
• Prova d’esforç submàxim – Càrrega constant (Endurance time)
• Tests de camp
• Prova d’esforç màxim
• Incremental shuttle test (ISWT)
• Test d’escales (Stair-test)
• Prova d’esforç submàxim
• Prova de marxa de 6 minuts (6MWT)

2. Test de Força Muscular Analítica

• Perifèrica
• Respiratòria
 TEST EXERCICI CARDIOPULMONAR
Transport O2

Consum O2 (VO2)

O2 O2
O2 O2
O2 O2
Metabolisme O2
Múscul Cor Pulmons

CO2
CO2
CO2 CO2 CO2
CO2 CO2

Producció de CO2 (VCO2)

Eliminació de CO2
 Paràmetres de Mesura d’Esforç
Mesures Objectives Percepció Subjectiva

• Freqüència Cardíaca – FC • Dispnea – Escala de Borg mod

• Freqüència Respiratòria - FR • Fatiga Extremitats – Escala de Borg mod
• Pressió Arterial – PA • Motiu de parada
• Saturació d'oxigen – SaO2
• Consum d’Oxigen – VO2
• Volum Minut – VE
• Quocient respiratori - RQ
• Càrrega Màxima – Wmax
• Força isomètrica – Kg
• Distància caminada – m
• ...
Escala de Borg modificada (0-10)
10 Màxim

9 Molt, molt fort

7 Molt fort

5 Fort

4 Una mica fort

3 Regular

2 Poc

1 Molt poc

0 Gens
 Laboratori – Prova d’esforç màxim (incremental)

• Gold Standard
• Cicloergòmetre o tapís rodant
• Breath-by-breath
• Limitat per símptomes
• Avaluació variables fisiològiques en
esforç incremental
• Incrementa càrrega
(cicloergòmetre) o velocitat (tapís)

ATS statement. Am J Respir Crit Care Med 2001; ERS Statement. Eur Respir Rev 2019
 Laboratori – Prova d’esforç màxim (incremental)
§ Watts pic (treball màxim)
§ VO2 pic
§ Identificació de transició entre exercici moderat a intens (umbral làctic o anaeròbic)
98 98
 Laboratori – Prova d’esforç submàxima (càrrega constant)

• Avaluació variables fisiològiques en un esforç a

càrrega constant
• Limitada per símptomes
• Capacitat de resistència - Endurance time (ET)
• 70-85% Wpic
• Prova submàxima
• Cinètica del consum d’O2 (VO2) - oxygen uptake
kinetics
• Respostes a isotemps

ATS statement. Am J Respir Crit Care Med 2001; ERS Statement. ERJ 2016;47:429
Laboratori – Prova d’esforç submàxima (càrrega constant)
Cinètica del consum d’O2 (VO2) - oxygen uptake kinetics

1.0
VO2(L/min)

0.5

Augmenta: Capacitat oxidativa

.

Capilarització
0.0 Enzimes oxidatives
Tipus de fibres

0 100 200 300 400 500 600 700

Time (s)
Laboratori – Prova d’esforç submàxima (càrrega constant)
PRE-TRAINING POST-TRAINING (8W)

Endurance Time Endurance Time

3 min 58 seg 15 min
Capacitat oxidativa
Capilarització
Enzimes oxidatives
Tipus de fibres
 TIPUS DE PROTOCOLS D’EXERCICI
1. Test d’Exercici Cardiopulmonar
• Laboratori
• Prova d’esforç màxim - Incremental
• Prova d’esforç submàxim – Càrrega constant (Endurance time)
• Tests de camp
• Prova d’esforç màxim
• Incremental shuttle walking test (ISWT)
• Test d’escales (Stair-test)
• Prova d’esforç submàxim
• Prova de marxa de 6 minuts (6MWT)

2. Test de Força Muscular Analítica

• Perifèrica
• Respiratòria
 Test Exercici de Camp – Prova de marxa de 6 minuts
• Six minute walking test (6MWT)
• Prova submàxima – Capacitat funcional.
• Més utilitzada.
• Objectiu: caminar la màxima distància possible
en 6 minuts. No córrer.

Full d’informació al paciente:

SEPAR pacientes

Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol, 2001

ATS/ERS Technical Standard. ERJ 2014;44:1428
 Test Exercici de Camp – Prova de marxa de 6 minuts

29 meters
0.5 m 0.5 m

• Longitud recomanada ≥ 30 metres

• Realitzar 2 tests (30’ descans)
• Incentivació estandarditzada c/1’
• MCID: 25-33 metres

Butland RJA, BMJ 1982; 284: 1607-1608

ATS/ERS Technical Standard. ERJ 2014;44:1428
 Test Exercici de Camp – Prova de marxa de 6 minuts
Resposta fisiològica

2.0
2.5

Mean Speed (Km/h)

1.6 2.0
VO2 (L/min)

VO2 (L/min)
1.2 1.5

0.8 1.0
.

0.5

.
0.4
0.0
0 Distance (m)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6
Time (min)
6MWT
Time (min)
INCREMENTAL

Casas, A. et al Chest 2005;128:55-61; Troosters et al. ERJ 2002; 20:564-569

 Test Exercici de Camp – Prova de marxa de 6 minuts

Pràctica:
1. Repòs previ durant 10-15 minuts. Explicar-li la prova al pacient.
2. Prendre mesures basals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
3. Demanar al subjecte que camini la màxima distància possible.
4. Seguir el subjecte durant tota la prova (aprox. 1 m per darrera).
5. Donar les informacions verbals estandarditzades minut a minut.
6. Prendre mesures finals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
7. Descansar 30min entre proves (si ha de fer 2 intents).
8. En cas de parada, el temps segueix corrent. Anotar temps de parada i valors.
• Pot reduir la velocitat de la marxa, parar, i descansar si és necessari (el temps
seguirà corrents).
 Test Exercici de Camp – Incremental Shuttle Walking Test

9 meters
0.5 m 0.5 m

ISWT – prova de llançadora)

• Prova d’esforç màxima
• Limitada per símptomes
• Avaluació variables fisiològiques en esforç incremental
• Controlada externament (senyal auditiva)
• Objectiu: nivell màxim i distància caminada
• MCID: 47,5 metres (≈5 recorreguts)

Singh, S. et al. Thorax 1992; 47: 1019-1024 | Singh SJ, et al. Thorax 2008; 63: 775–777.
ATS/ERS Technical Standard. ERJ 2014;44:1428 | Hill k et al. Respirology 2012;17:278
 Test Exercici de Camp – Incremental Shuttle Walking Test

2000

1600

VO2(ml/min) 1200

800
.

400 INCREMENTAL
SHUTTLE

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
time (min)

Singh, S. et al. Thorax 1992; 47: 1019-1024.

Test Exercici de Camp – Incremental Shuttle Walking Test
Pràctica:
1. Repòs previ durant 10-15 minuts. Explicar-li la prova al pacient.
2. Prendre mesures basals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
3. Demostrar al subjecte les senyals acústiques i el ritme al que haurà de caminar.
4. No cal seguir el subjecte durant la prova.
5. No donar informacions verbals durant la prova (només informar de canvi de nivell).
6. La prova finalitza si:
• Si el subjecte no és capaç d’arribar al con per dues vegades consecutives.
• Si el pacient refereix que no pot continuar.
• Si les variables fisiològiques sobrepassen els límits de seguretat.
7. Prendre mesures finals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
8. Descansar 30min entre proves (si ha de fer 2 intents).
 Test Exercici de Camp - Stair Climbing Test

2.0
• Introduït en 1948 – Baldwing
1.6
• Predictor resultats post-quirúrgics
VO2 (L/min)

1.2 • Reproduïble
0.8 • Baixa estandardització
0.4
a) Auto regulat, quant més possible
.

b) Regulat temps
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 c) Amb o sense recolzament braços
• Diferents alçades graons
time (min)
INCREMENTAL 6MWT
SHUTLE STAIR CLIMBING

Casas, A. et al Chest 2005;128:55-61

 Test Exercici de Camp - Chester Step Test

Chester Step Test

•Intensitat pujada variable
•Altura step
•Freqüència pujada
•Test incremental
•Freqüència / ritme senyal acústica
•Duració del nivell: 2min

Buckley, JP Br J Sports Med 2004;38:197-205

 Test Exercici de Camp
Chester Step Climbing Test

Pràctica:
1. Repòs previ durant 10-15 minuts. Explicar-li la prova al pacient.
2. Prendre mesures basals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
3. Demostrar al subjecte les senyals acústiques i el ritme de pujada a quatre temps.
4. No donar informacions verbals durant la prova.
5. La prova finalitza si:
• Si el subjecte no és capaç de mantenir ritme marcat.
• Si el pacient refereix que no pot continuar.
• Si les variables fisiològiques sobrepassen els límits de seguretat.
6. Prendre mesures finals (FC, SpO2, Dispnea i Fatiga EEII).
7. Descansar 30min entre proves (si ha de fer 2 intents).
REHABILITACIÓ RESPIRATÒRIA
i CARDÍACA

Avaluació de la força muscular

Càpsula 19.2
 TIPUS DE PROTOCOLS D’EXERCICI
1. Test d’Exercici Cardiopulmonar
• Laboratori
• Prova d’esforç màxim - Incremental
• Prova d’esforç submàxim – Càrrega constant (Endurance time)
• Tests de camp
• Prova d’esforç màxim
• Incremental shuttle walking test (ISWT)
• Test d’escales (Stair-test)
• Prova d’esforç submàxim
• Prova de marxa de 6 minuts (6MWT)

2. Test de Força Muscular Analítica

• Perifèrica
• Respiratòria
 Test de Força Muscular Analítica Perifèrica
Test 1RM

• Test dinàmic – isotònic

• Medir la màxima càrrega que es
possible desplaçar en un sol moviment
– Musculatura específica: quàdriceps,
bíceps, deltoides...
– Grups musculars: dorsals...

Troosters et al. Eur Respir J 1999

 Test de Força Muscular Analítica Perifèrica
Test 1RM

Pràctica:
1. Explicar la prova
2. Fer un escalfament de 10 a 15 repeticions a baixa càrrega
3. Donar informacions verbals durant la prova per estimular a obtenir el màxim esforç
4. Fixar el segment per evitar compensacions
5. Col·locar la càrrega inicial per a fer la força màxima
6. Si el subjecte es capaç de fer dues o més repeticions, parar la prova
7. Descasar mínim 2 minuts
8. Repetir amb una càrrega superior la força màxima
 Test de Força Muscular Analítica Perifèrica
Dinamometria

• Test estàtic – Isomètric

• HANDGRIP: força màxima flexors dels dits
• PImax - PEmax: força musculatura
inspiratòria - espiratòria

Troosters et al. Eur Respir J 1999

 Test de Força Muscular Analítica Respiratòria
PIM/PEM
• Pressió Inspiratòria Màxima (PIM / Pimax / MIP, cmH2O)
• Pressió Espiratòria Màxima (PEM / Pemax / MEP, cmH2O)

!"#$%&'()&*+,-./#0 *(1&2.%3,4 5#4.1&67789:;<=>;?@:81

Puente-Maestu JL. Arch Bronconeumol 2012;48:161-9
REHABILITACIÓ RESPIRATÒRIA
i CARDÍACA

Reentrenament a l’esforç

Càpsula 19.3
 Modalitats Entrenament

• Entrenament de Resistència (“aeròbic”)

Endurance training

• Entrenament de Força Perifèrica

Strength training

• Entrenament de Musculatura Respiratòria

Respiratory training
 Haga clic training
Endurance para modificar
– Càrregaelconstant
título

100
Load (% max)

Intensity

50
90%

0 60%
0 5 35 40
Time (min)

• Període llarg exercici 0

• 30 – 45 min Ttot Time
• Intensitat: ≤60% Wmàx / 60-80% FCmàx
• Sense Temps recuperació

ATS/ERS statement. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13 | Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013;22:178-186
 Endurance training – Càrrega constant

100
70 Problemes en pacients amb:
PaCO2/

90 •Retenció CO2 i > dispnea

60

SpO2 (%)
80 •Desaturació
PaO2

50 •Debilitat muscular extrema

70
40
•Especificitat de l’entrenament (???)
60 •Avorrit (motivació)
start 1 2 3 4 5
Time

ATS/ERS statement. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13 | Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013;22:178-186
 Endurance training – Càrrega intervàlica

100 Intensity
Load (% max)

90%

50
60%

0
0 60
Time (min) 0
100
Time

• Exercici en blocs (amb temps de recuperació)

• Intervals alta intensitat (80-100% Wmàx / 75-90% FCmàx)
+ pauses actives (30-40% Wmàx) o passives (STOP)
• 30min TWpic 45-60 min Ttot

ATS/ERS statement. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:e13 | Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013;22:178-186
 Interval training vs Endurance training

Beauchamp, M. et al. Thorax 2010

 Entrenament Alta Intensitat Entrenament Baixa Intensitat

0 0

-5

% cambio post-entrenamiento
-5

-10 -10

-15 -15

-20 -20

-25 -25

-30 -30

-35 -35
VCO2

VCO2
VE/VO2

VE/VO2
VO2

VO2
HR

HR
VE

VE
Lactate

Lactate
Casaburi, R. et al. Am Rew Respir Dis 1991
 Strength training – Entrenament Força Perifèrica

• Petites masses musculars • Entrenament específic per a la

Menys VE i Dispnea debilitat muscular

• Freqüència:
2-3 dies/setmana
• Intensitat:
50-85% 1RM
• Mode:
2-4 series, 6-12 repeticions
• Tipus:
Força Resistència
Grans grups musculars (2-3 exercicis)
Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013;22:178-186
Nici L. Eur Respir J 2006;28:461-462
 Comparació Efectes - Endurance vs Strength
Variable Endurance Força Resist
Densitat óssia ↑↑↑ ↑↑↑
Composició corporal
% Fat ↓↓ ↓
Força = ↑↑
Metabolisme glucosa
nivell basal Insul ↓ ↓
sensibilitat Insul ↑↑ ↑↑
Pressió Arterial repòs
Sistòlica ↓= =
Diastòlica ↓= ↓=
FC repòs ↓↓↓ =
VO2màx ↑↑↑ ↑=
Temps endurance màx/submàx ↑↑↑ ↑↑
Pollock, M. et al. Circulation 2000
 Respiratory training – Entrenament Força Respiratòria

• Si PImáx <60 cmH2O o <80% referència

• Sistemes Resistius
• Sistemas de Válvulas Umbral –
Treshold Ins / Powerbreath
• Sistemas de Variación de Diámetro

Gosselink, R. et al. ERJ, 1996; Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013

 Respiratory training – Entrenament Força Respiratòria

• Sistemas de Válvulas Umbral

Treshold Ins Powerbreath Orygen Dual

• Sistemas de Variación de Diámetro

MCConnellA. et al. Bretahe, 2005; Gloeckl R. Eur Respir Rev 2013

 Programa d’Entrenament

• DURACIÓ i FREQÜÈNCIA
2 - 3 mesos
3 - 5 dies per setmana
3 - 4 primeres setmanes d’adaptació
30 - 60 min per sessió
Necessitat de manteniment post-entrenament

Troosters et al. Mon Arch Chest Dis 1999; ATS&ERS. Am J Respir Crit Care Med, 2006;
Garvey Cet al. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2016;36(2):75-83
 Programa d’Entrenament

• TIPUS DE EXERCICI
– Global
• Cicloergòmetre / cicloergòmetre EESS
• Cinta de marxa
• Elíptica
– Analític
• EESS
• EEII
• Musculatura respiratòria
 Malalt Respiratori Malalt Cardíac
•Paràmetres control •Paràmetres control
Watts Watts / METs
SpO2 FC / ECG
Dispnea PA
FC Fatiga EE
Peak Flow Dispnea
•Intensitat •Intensitat
60% Wmàx - Constant 60-80% FCmàx - Constant
80-100% Wmàx - Intervàlic 75-90% FCmàx - Intervàlic
•Duració •Duració
Temps 30-90 min Temps 30-90 min
Treball global Inter-Const Treball global Const-Inter
•Freqüència •Freqüència
3-5 sessions/set 3 a 5 sessions/set
 Periode d’adaptació

Training intensity (% Wmax)

Fase 1:
Fase adaptació entrenament
Més simptomatologia
Dispnea
Fatiga

Fase 2:
Inici estratègies conductuals
Capacitat exercici augmentada
Millor control símptomes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Training weeks

Maltais, F. et al. AJRCCM 1997; Blondeel A, et al. COPD. 2018; 15:632

Manteniment dels efectes de l’Entrenament

Un cop finalitzat el període d’entrenament a

l’esforç, cal seguir practicant activitats físiques
moderades que mantinguin les qualitats
físiques adquirides durant l’entrenament.

És necessari educar en
l’activitat física diaria
 Beneficis Activitat Física

100

Admissions hospital (%)

high
75
moderate

low
50
very low

25

inici 5 10 15 20

Seguiment (anys)

Garcia-Aymerich et al. Am J Respir Crit Care Med 2006