Національний медичний університет імені О.О.

Богомольця
Дисципліна «Фармакологія»
Модуль 2

Лекція
Лікарські засоби, що
впливають на функцію
органів травлення

09.02.2019 1-й медичний факультет 1

 Правила роботи на лекції
• Лекція – вид навчальної роботи, присутність обов'язкова, оцінюється
додаванням 2 балів на ПМК2
• Тривалість – 45 хв., запізнення неприпустимі!
• Користування мобільним телефоном заборонене, режим – беззвучний
• Протягом лекції можуть бути інтерактивні паузи для запитань та
відповідей
• Контроль за відвідуванням та feedback здійснюються шляхом
заповнення міні-анкети зворотного зв'язку
АНКЕТА ЗВОРОТНЬОГО ЗВ’ЯЗКУ
ЛИСТ ПРИСУТНОСТІ НА ЛЕКЦІЇ Анкетування проводиться відповідно до наказу ректора НМУ
№ 14 від 17.01.2018 р.
Дата лекції 08.02.2018 Дата лекції 08.02.2018 Задовільно Незадовільно

Тема лекції Лікарські засоби, що впливають П.І.П. лектора

на функцію органів травлення Майстерність лектора ˅
П.І.П. студента Маслюк І.А. Зміст лекції ˅
Презентація ˅
Курс, факультет, група М1 18 гр Ваша загальна оцінка ˅
Відмітка лекційного асистента Колектив кафедри фармакології вдячний Вам за оцінювання лекції!

09.02.2019 Правила схвалені на засіданні кафедри 02.02.2018 р., протокол №16

 Навчальні цілі
• Узагальнити та проаналізувати основні шляхи фармакологічної
корекції (впливу) лікарських засобів на ШКТ.
• Проаналізувати сучасну класифікацію ЛЗ, що впливають на ШКТ.
• Пояснити характеристику та механізми дїі основних ЛЗ, що застосо-
вують при кислотозалежних захворюваннях верхніх відділів ШКТ.
• Пояснювати залежність дії ЛЗ, що застосовують при кислотозалежних
захворюваннях верхніх відділів ШКТ, від особливостей фармако-
кінетики у пацієнтів різного віку, супутніх захворювань та їх терапії.
• Поясювати вибір лікарських засобів відповідно перебігу захворювання.
• Винести судження про можливість виникнення побічних реакцій
лікарських засобів з метою їх запобігання.
09.02.2019 3
 План лекції

• Класифікація та загальна характеристика ЛЗ,

що впливають на функції органів травлення
• Головне про кислотозалежні захворювання
верхніх відділів ШКТ та фармакологічні
підходи до її корекції
• Фармакологічна характеристика ЛЗ, що
застосовують при кислотозалежних
захворюваннях

09.02.2019 4
Увага інтерактив!
Хворому 45 років, який звернувся до лікаря зі скаргами на печію,
з метою зниження кислотності шлункового соку, було призначено
антацидний засіб, що нейтралізує соляну кислоту . Який вид
фармакотерапії використав лікар?

A. Етіотропну
B. Патогенетичну
C. Симптоматичну
D. Вибіркову
E. Рефлекторну
09.02.2019 5
Травна системи
— система органів, призначена
для переробки і видобування з
їжи поживних речовин,
всмоктування їх в кров і
виділення з організму кінцевих
продуктів життєдіяльності.

Гастроентерологія - наука про

хвороби органів травлення

09.02.2019 6
ВИДИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬ
ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
 Етіотропна
 Патогенетична
 Стимулююча
 Пригнічуюча
 Симптоматична
 Замісна

09.02.2019 7
АТС КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЗ
A Засоби, що впливають на травну систему та метаболізм
A02 Засоби для лікування кислотозалежних захворювань
A03 Засоби, що застосовуються у разі функціональних шлунково-кишкових
розладів
A04 Протиблювотні засоби та препарати, що усувають нудоту
A05 Засоби, що застосовуються для лікування захворювань печінки та
жовчовивідних шляхів
A06 Проносні засоби
A07 Антидіарейні препарати, засоби що застосовуються для лікування
інфекційно-запальних захворювань кишечнику
A08 Засоби, що використовуються при ожирінні (за винятком дієтичних
продуктів)
A09 Засоби замісної терапії, що застосовуються у разі розладів травлення,
включаючи ферменти
A15 Засоби, що підвищують апетит
A16 Інші засоби, що впливають на систему травлення та метаболічні процеси

09.02.2019 8
 КИСЛОТОЗАЛЕЖНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
 група захворювань стравоходу, шлунка та дванадцятипалої
кишки, в основі розвитку яких лежить кислотно-пептичний фактор
• функціональна шлункова диспепсія.
• гастрит та дуоденіт
• гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ),
• виразка шлунка та виразка дванадцятипалої кишки (асоційовані або
неасоційовані з Нelicobacter Рylori, синдром Золлінгера Еллісона,
пов’язані з прийомом НПЗЗ)
Захворювання можуть супроводжуватись:
• Зниженням секреторної активності залоз шлунка
• Підвищенням секреторної активності залоз шлунка
• Не зміненою секреторною активністю залоз шлунка 9
 ЛЗ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ, ЩО
СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ГІПО- ТА АНАЦИДНИМИ СТАНАМИ
Засоби ЗАМІСНОЇ терапії:
Засоби
 Пепсин, ацидин-пепсин (містить
бетаїн, що сприяє вивільненню НСІ). СТИМУЛЮЮЧОЇ
терапії:
 Кислота хлористоводнева (замісна
дія + сприяє перетворенню пепсиногену в  Рослинні препарати
пепсин + ↑тонус пілоруса + ↓ бродильні (плантаглюцид)
процеси)
 Сік шлунковий натуральний.
 Ферментні препарати (панкреатин).
 Вуглекислі мінеральні води
(Миргородська).
 ЛЗ, ЩО ЗАСОСОВУЮТЬ ПРИ ПІДВИЩЕНІЙ
СЕКРЕЦІЇ ЗАЛОЗ ШЛУНКА
A02B Засоби для лікування пептичної виразки та ГЕРХ
Засоби
Засоби ПРИГНІЧУЮЧОЇ терапії:
СИМПТОМАТИЧНОЇ
терапії: ЗАСОБИ, ЩО ↓СЕКРЕЦІЮ ЗАЛОЗ ШЛУНКА
• М-холіноблокатори
A02A  невибіркової дії (атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат,
АНТАЦИДИ екстракт красавки)
 М1-холіноблокатори вибіркової дії (пірензепін).
• Блокатори Н2-гістамінових рецепторів
 ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин
• Блокатори протонної помпи
 омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол,
езомепразол

Засоби ПАТОГЕНЕТИЧНОЇ терапії:

ЦИТОГАСТРОПРОТЕКТОРИ
 АНТАЦИДНІ ЗАСОБИ
ЛЗ, що зменшують агресивний вплив НСІ на слизову оболонку
шлунка
За МЕХАНІЗМОМ ДІЇ поділяються на
1. Антациди з
КИСЛОТОНЕЙТРАЛІЗУЮЧОЮ ДІЄЮ 2. Антациди без
• Резорбтивної дії КИСЛОТО-
NaHCO3 + HCl = NaCl + CO2 + H2O НЕЙТРАЛІЗУЮЧОЇ ДІЇ
(без резорбтивної дії)
• Без резорбтивної дії
Al(OH)3 + 3HCl = AlCl3 + 3H2O
MgO + 2 HCl = MgCl2 + H2O 12
 АНТАЦИДНІ ЗАСОБИ:
порівняльна характеристика
З КИСЛОТОНЕЙТРАЛІЗУЮЧОЮ ДІЄЮ БЕЗ КИСЛОТОНЕЙТРАЛІЗУЮЧОЇ ДІЇ
ЛЗ резорбтивної дії ЛЗ без резорбтивної дії
(Алюмінію і магнію гідроксид, алюмінію Альгінати
(Карбонати) (альгінат натрію)
фосфат, та їх комбінації)
• Всмоктуються у кров • Не всмоктуються у кров (безпечні)
• Ефективні (швидкий початок дії) • Початок дії з 3-й хвилини
• Швидкий початок дії
• Короткотривала дія • Діють тривалий час (від 2 годин) • Антирефлюксна дія
• Захищають шлунок від агресивної • Довготривала дія - до 4-х годин
• Викликають повторну дії шлункового соку
гіперсекрецію, повторну печію • Ефект кислотного рикошету • Захищають стравохід від
(кислотний рикошет) менш виражений агресивної дії шлункового соку

Суміш алюмінію, магнію гідроксидів та Альгінат натрію

Кальцію і магнію карбонат сульфатів (Магалдрат), (Гавіскон, Гавіскон Форте,
(Ренні, Анре, Реммакс) Суміш алюмінію і магнію гідроксидів Гавіскон Подвійної дії)
(Маалокс, Алмагель, Алюмаг, Гастал)

Комбіновані препарати: антацид+симетикон, антацид+місцевий анестектик, антацид+фамотидин, антацид+омепразол

 АЛЬГІНАТИ
Альгінати – натуральні полісахаридні полімери, отримані з
бурих водоростей
• Альгінат натрію, взаємодіючи з соляною кислотою шлунку,
перетворюється в альгінову кислоту
Альгінова кислота:
• є потужним сорбентом радіонуклідів, солей важких металів,
лізолецитина, жирних кислот, холестерину, алергенів,
бактеріальних токсинів;
• має імуномодулюючу дію, видаляє надлишок циркулюючих
імунних комплексів, стимулює фагоцитоз;
• стимулює загоєння виразок, зменшує больові відчуття;
• володіє обволікаючою, м'якою послаблюючою дією
Карбонат кальцію і гідрокарбонат натрію в малих дозах:
• Нейтралізують надлишок соляної кислоти Кислотної Кишені;
• Утворюють «газову подушку», яка підтримує на плаву
альгінатний пліт.
 АЛЬГІНАТИ:
основні фармакологічні властивості
• Формує захисний плот-бар'єр - пряма антирефлюксна дія;
• Альгінати комбіновані з кислотонейтралізуючими антацидами -
додатково нейтралізує надлишок кислоти «Кислотної Кишені»;
• Швидкий початок дії (з 3-й хвилини) і тривала дія (до 4-х годин);
• Обволікає слизову стравоходу, адсорбує пепсин, жовчні кислоти і
ін., не всмоктується в системний кровотік;
• Захищає від пошкодження, стимулює загоєння слизової стравоходу
(володіє цитопротекторною активністю);
• Не порушує фізіологію травлення;
• Зупиняє невеликі кровотечі;
• Має властивості пробіотика.
 ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА АНТАЦИДІВ
Суміш алюмінію,
Характеристики Солі магнію
Карбонати Солі магнію гідроксидів та Альгінат
алюмінію сульфатів
Нейтралізація кислоти +++ ++ +++ +++ +
Антирефлюксний ефект - - - - +++
Адсорбція факторів
агресії в шлунку
+ ++++ + ++++ +++
Захисна, регенеруюча дія +++
на слизову шлунка
? + - +++
Початок дії Швидкий Повільний Швидкий Швидкий Швидкий

Тривалість дії Короткоривала Довготривала Середня Довготривала Довготривала

Всмоктування + Низьке Низьке Низьке Відсутнє

Застосування у вагітних + - - + +++

Застосування у дітей + - - _ ++
ФАРМАКОЛОГІЧНА
РЕГУЛЯЦІЯ
СЕКРЕЦІЇ НСІ
ЗАЛОЗАМИ
ШЛУНКА
• Антихолінергічні ЛЗ
• Блокатори Н2-гіста-
мінових рецепторів
• Блокатори
Н+К+-АТФази
М-ХОЛІНОБЛОКАТОРИ - АЦХ - М1
Ганглій
ПІРЕНЗЕПИН ECL М1
Таблетки 0,025; 0, 05; ампули 0,5% 2мл
Са2+
• Специфічний блокатор М1холінорецепторів ГІСТАМІН АЦХ
зовнішніх та основних клітин слизової Н2 М3
оболонки шлунка.
-
• Пригнічує секрецію НСІ, пепсину, гастрину,
незначно слинних залоз. АДЕНІЛАТЦИКЛАЗА
Са2+
-
• Не порушує функцію травного каналу.
Показання. Пептична виразка шлунку і цАМФ
12п.кишки, ерозивний езофагіт.
Побічна дія. Сухість в ротовій порожнині, К +
Н+,К+
порушення акомодації, рідко діарея, АТФ
підвищення активності аза Н+
креатинфосфокінази. 18
БЛОКАТОРИ Н2-ГІСТАМІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ
1988 р. - Джеймс Блек отримав Нобелівську
премию ECL
- Н2
1 покоління - ЦИМЕТИДИН
2 покоління - РАНІТИДИН ГІСТАМІН
3 покоління - ФАМОТИДИН Н2
-
4 покоління - НІЗАТИДИН
5 покоління - РОКСИТИДИН
АДЕНІЛАТЦИКЛАЗА

КОЖНЕ НАСТУПНЕ ПОКОЛІННЯ має:

цАМФ
Більшу спорідненість до рецепторів
Більшу вибірковість дії
Менше побічних ефектів (зокрема антиандрогенну
К+
Н+,К+
дію та пригнічення цитохрому Р450 ) АТФ
Більшу тривалість дії аза
Н+19
БЛОКАТОРИ Н2-ГІСТАМІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ
• пригнічують базальну та стимульовану секрецію HCl;
• знижують активність пепсину; ECL
• підвищують захисні механізми слизової оболонки - Н2
шлунку;
• сприяють загоєнню завдяки зниженню секреції і ГІСТАМІН
підвищенню утворення слизу шлунку; Н2
• підвищують в слизу шлунку рівень глікопротеїдів, -
гідрокарбонату, простагландинів.
Показання: АДЕНІЛАТЦИКЛАЗА
• Пептична виразка шлунку і дванадцятипалої кишки;
• гастрит з підвищеною кислотністю; рефлекс-езофагіт.
Побічна дія: цАМФ
• зміни показників печінкових проб;
• лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз; К+
• алергічні реакції; Н+,К+
• брадикардія; головний біль, запаморочення, порушення АТФ
аза
акомодації, артралгія, міальгія. Н+20
 ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ
ЕЗОМЕПРАЗОЛ
ЛАНСОПРАЗОЛ, ПАНТОПРАЗОЛ, РАБЕПРАЗОЛ
ОМЕПРАЗОЛ (в США - з 1989 р. )

МЕХАНІЗМ ДІЇ:
Парієтальна клітина шлунку
• блокада ферменту Н+К+ -АТФ-ази К+
Необоротно Оборотно
Н+,К+
Омепразол Рабепразол
АТФаза
Ланзапразол
Пантопразол Н+
Секреторний канал 21
 ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ
ІПП адсорбуються і концентруються в секреторних
канальцях парієтальних клітин

Активуються під впливом НСl (оптимальнее значення рН

для активації 1,0-2,0), ЛЗ рекомендують приймати натще

Зв'язуються з SH-групами ферменту Н + / К + -АТФази на

апікальній мембрані парієтальних клітин слизової
оболонки шлунка, в результаті пригнічується активність
протонної помпи і синтез НСl.

Блокує розвиток Н.руlоrі

 ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ
2 молекули ІПП + 1 молекула Н+/К+-АТФази = БЛОКАДА секреції

ЕФЕКТИВНІСТЬ залежить від кількості заблокованих Н+/К+-АТФаз

Відновлення секреції НСІ - після синтезу в клітині нових

молекул ферменту.
50% молекул Н+/К+-АТФази оновлюється протягом 30-48 год
ТРИВАЛІСТЬ дії ІПП залежить від швидкості відновлення
ферменту
 ПЕРЕВАГИ ІНГІБІТОРІВ ПРОТОННОЇ ПОМПИ
• ІПП - проліки, що активуються в парієтальної клітині.
• Забезпечують рівень рН (вище 3,0) більше 18 год, що
необхідно для загоєння виразкового дефекту.
• Початок ефекту через 1 год., Макс. дії - через 3 год.
• Постійний (стабільний) ефект - через 3-4 дні, потім ефект не
посилюється
• Пригнічується базальна секреція (нічна, денна) і стимульована
секреція (гастрин, гістамін, ацетилхолін)
• Немає феномена рикошету (кислотопродукції відновлюється
через кілька днів після відміни)
• Режим дозування зберігається в осіб похилого віку
• Корекція дози при хронічній нирковій недостатності не потрібно
 ІНГІБІТОРИ ПРОТОННОЇ ПОМПИ
Показання. Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої
кишки, гастрит з підвищеною кислотністю, ГЕРХ.
Побічна дія:
• нудота, діарея, запор, метеоризм, біль в епігастрії;
• головний біль, слабкість, порушення сну, депресії,
порушення зору;
• висипи, артралгії, міальгії;
• еозинофілія, тромбоцитопенія.
ГАСТРОПРОТЕКТОРИ – засоби, що
підвищують резистентність слизової
оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки та
стимулюють її регенерацію
• Засоби, що підвищують функцію слизової оболонки
шлунка:
Мізопростол, карбеноксолон.
• Засоби, що забезпечують механічний захист слизової
оболонки шлунку:
Сукралфат, натрію трикалію дицитрат (Де-Нол, Віс-Нол).
 ГАСТРОПРОТЕКТОРИ
Препарати, що створюють механічний захист слизової
оболонки
• Сукралфат (основна алюмінієва сіль сульфітованої сахарози)
утворює з білками пошкодженої слизової оболонки
нерозчинний комплекс у вигляді захисної плівки на поверхні
ерозії або виразки.
• Вісмуту субцитрат (Де-нол, Віс-нол)-утворює захисну плівку,
сприяє утворенню карбонатів, стимулює утворення
простагландину Е29 пригнічує розвиток Н.pylori.
• Вісмуту нітрат основний (в'яжуче) в складі препаратів
вікалін(натрія гідрокарбонат, магнію карбонат, кора крушини,
рутин, келін), та вікаіру (на відміну від вікаліну не містить
рутин, келін).
 ГАСТРОПРОТЕКТОРИ
Препарати, що підвищують захисну функцію
слизової оболонки шлунка
• Мізопростол, синтетичний аналог простагландину Е1,
стимулює секрецію слизу, бікарбонатів, понижує
секрецію хлористоводневої кислоти Енпростил-
синтетичний аналог простагландину Е2-альфа.
• Карбеноксолон-препарат гліциризової кислоти із
екстракту солодкового корню, стимулює секрецію слизу,
підвищує вміст сіалових кислот, порушує зворотню
дифузію іонів водню, підвищує регенеративні процеси.
• Репаранти (солкосерил, даларгін, метилурацил,
цитохром С).
ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ:
ЕРАДИКАЦІЯ H. pilori
• Кларитроміцин (антибіотик групи макролідів)
• Амоксицилін (антибіотик групи амінопеніцилінів)
• Метронідазол (синтетичний антибактеріальний засіб
похідне нітроімідазолу)
• Препарати вісмуту
 ЕРАДИКАЦІЯ H. pilori
Лікування - комбіноване
Протимікробні засоби + засоби, що знижують
секрецію
ЧОМУ потрібно використовувати таке поєднання ліків?
• Протимікробні засоби діють проти бактерій, пригнічуючи їх
ріст і розмноження.
• У кислому середовищі шлунка бактерії не розмножуються.
• Інгібітори протонного насоса знижують кислотність в шлунку,
що сприяє розмноженню бактерій
 ЕРАДИКАЦІЯ H. pilori
«Подвійна терапія»:
• Блокатори протонної помпи (омепразол, пантопразол)
• антибіотики проти H. pylori (амоксицилін, кларитроміцин)
«Стандарт лікування» в даний час - «потрійна терапія» - тривалістю 7 днів
• блокатор протонної помпи (омепразол 20 мг або пантопразол 40 мг 2 рази /
добу)
• кларитроміцин (500 мг 2 рази / добу)
• амоксицилін (1000 мг 2 рази / добу)
• метронідазол (500 мг 2 рази / добу)
Резервна «Чотирьохкомпонентна» схема терапії –
• блокатор протонної помпи (омепразол 20 мг або/ пантопразол 40 мг 2 рази /
добу) з 1-го по 10-ий день
• вісмуту субцитрат колоїдний (120 мг 4 рази / добу)
• тетрациклін (500 мг 4 рази / добу)
• метронідазол (500 мг 3 рази / добу)

31
КОМБІНОВАНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ
ЛІКУВАННЯ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ
• β-клатинол (пантопразол, амоксицилін,
кларитроміцин).
• Пілобакт (омепразол, амоксицилін, кларитроміцин).
• Гастростат ( тетрациклін, метронідазол, сполуки
вісмуту).
• Клатинол (ланзопразол, кларитроміцин, тинідазол).
• Орністат (рабепразол, орнідазол,
кларитроміцин).
Увага інтерактив!
Хворому 45 років, який звернувся до лікаря зі скаргами на печію,
з метою зниження кислотності шлунку було призначено
антацидний засіб, що нейтралізує соляну кислоту . Який вид
фармакотерапії використав лікар?

A. Етіотропну
B. Патогенетичну
C. Симптоматичну
D. Вибіркову
E. Рефлекторну
09.02.2019 33