Republic of the Philippines )

___________________ ) S.S.

RELEASE, WAIVER, AND QUITCLAIM

IPINAPAALAM SA LAHAT SA PAMAMAGITAN NG DOKUMENTO NA ITO NA:

Ako po si, _____________________________, nasa hustong gulang, Pilipino,

nakatira sa_________________________________, Philippines, matapos na
makapanumpa nang naaayon sa saligang batas ng Pilipinas ay nagsasaad ng mga
sumusunod:

Na sa aking pangtanggap ng konsiderasyon mula kay

______________________________ at sa kanyang pagbayad at pagasikaso sa mga
gastusin sa ospital at medikal dahil sa mga pinsalang aking natamo, aking pinapalaya,
inaabswelto at pinapawalang-sala si ______________________________ sa kung ano
mang pananagutan, sagutin, habulin at bayad-pinsala, na dapat sana ay aking
karapatan ayon sa saligang batas, pati na rin ang aking kahalili at mga kaanak dahil sa
pinasalang aking natamo, aking pinapawalang pananagutan at iniiwan lahat ng aking
karapatan at habulin na nag-ugat sa aking aksidente.

Aking karagtagang pinagpapatunay na hindi ako maghahabla o maghahabol kay

______________________________ patungkol sa naturang aksidente. Akin pang
inihahayag na ang naturang kabayaran na aking tinanggap mula kay
______________________________ ay hindi ko pagkakahulugan at ng aking kahalili at
mga kaanak nang pag-amin o pagtanggap nang kung ano mang pananagutan ni
______________________________ patungkol sa nasabing aksidente.

Aking inihahayag na aking nabasa at naintindihan ang dokumentong ito bago ko

lagdaan at boluntaryo at buong kalooban akong naglapat ng “Release, Waiver, and
Quitclaim” puno ng kaalaman ng aking karapatan na naayon sa saligang batas.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, ako ay lumalagda sa ibaba nito ngayong ika-___

araw ng _______________ 2016 sa _________________.

_______________________________

NILAGDAAN SA HARAP NINA:

____________________________ ______________________________

ACKNOWLEDGMENT

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES)

________________ ) S.S.

SA AKING HARAP, isang Notaryo Publiko, nang naayon sa aking pook na

nasasakupan, ngayong ika-___ araw ng ________ 2016, nagpakita si:
Name Government-Issued I.D. Date/Place of Issue

na nakilala ko at upang aking makilala bilang iisang tao na naglapat ng naturang

Release, Waiver, and Quitclaim, at kanyang ipinahahayag sa akin na ang naturang
dokumento ay kanyang malaya at boluntaryong gawa at kasunduan.

Itong dokumentong ito ay tumutukoy sa Release, Waiver, and Quitclaim, na

binubuo ng dalawang (2) pahina kasama ang pahina na kinasusulatang ng
“acknowledgment”.

PATOTOO SA AKING KAMAY AT PANTATAK NOTARIAL, ngayong ikaw-

___ araw ng ________ 2016 sa ________________.

Doc. No. _____;

Page No. _____;
Book No. _____;
Series of 2016.