I/ Chu trình urea

1/ Chu trình urea bình thường

Chu trình urea (còn được gọi là chu trình ornithine) là một chu trình phản ứng
sinh hóa tạo ra urê ((NH2)2CO) từ ammoniac (NH3). Chu trình này xảy ra trong các
sinh vật ureotelic. Chu trình urea chuyển đổi ammoniac độc hại cao thành urea để bài
tiết. Chu trình urea diễn ra chủ yếu ở gan và ở thận với mức độ thấp hơn.

Hình 1. Chu trình urea bình thường (Nguồn: “Biosynthesis of glutamate, glutamine, proline,
and arginine from α-ketogulatarate”, ResearchGate)

2/ Chu trình urea bất thường

Nguyên nhân
Nồng độ NH3 trong máu tăng vì gián đoạn trong chu trình urea mà thiếu OCT là
phổ biến nhất. Cơ thể không dự trữ amino acid và protein nên lượng amino acid dư
thừa trong thức ăn được sử dụng để tổng hợp protein, tổng hợp các chất có nitro khác,
dị hóa, sinh đường, sinh thể ketone… Đa phần các amino acid bước đầu tiên của quá
trình dị hóa là chuyển amino, dehydrate khử amino, hoặc oxi hóa khử amino… sinh
ammoniac. Ammoniac kết hợp với glutamate tạo thành dạng glutamine hoặc với
pyruvate để tạo alanine rồi về gan. Tại đây ammoniac được tái tạo và bước vào chu
trình urea. Ngoài ra một lượng ammoniac ở tĩnh mạch cửa còn do các vi khuẩn đường
ruột sinh ra. NH3 có thể tự do khuếch tán qua màng sinh chất còn NH4+ thì không, cơ
thể đào thải nitro chủ yếu dưới dạng urea, ngoài ra còn có NH4+/NH3 và urate.
Chỉ số hóa sinh
pH máu tăng vì NH3 có tính base. Hơn nữa, việc thải NH3 ở thận ghép với việc thải 1
proton H+ làm tăng pH máu.
Gln tăng vì gián đoạn trong chu trình urea khiến gan giảm hiệu quả xử lý NH3. Gln
chuyển thành Glu và NH3 dưới tác dụng của glutaminase. Tổng hợp Gln nhờ Gln
synthetase từ Glu và NH3 tốn 1 ATP (cơ chế khử độc NH3 chính ở não). NH3 tăng (gần
10 lần) gây ra một sự thay đổi đáng kể ở năng lượng tự do Gibbs gia tăng xu hướng
tổng hợp Gln và giảm xu hướng thủy phân Gln.
Ala là chất mang nitro chính đến từ cơ, Ala chuyển amino cho α-ketoglutarate ở gan
rồi Glu được khử amino. Việc tích tụ nitro và các hợp chất chứa nitro ở gan làm ảnh
hưởng đến việc chuyển amino, khử amino gián tiếp của Ala. Cụ thể là phản ứng chuyển
amino từ Ala cho α-ketoglutarate có Gibbs chuẩn gần bằng 0, tỷ lệ glutamate/α-
ketoglutarate cao sẽ gia tăng xu hướng theo chiều ngược lại, giảm xu hướng chuyển
amino của Ala cho α-ketoglutarate.
Arg giảm và citrullin không phát hiện được. Ở người bình thường, Arg là amino acid
không thiết yếu được tổng hợp từ một phần của chu trình urea mà bộ khung xương
carbon của nó được lấy từ glutamate (xem hình dưới), ngoài ra citrulin cũng là sản
phẩm phụ của quá trình sinh NO. Bất thường ở OCT làm giảm đáng kể citrullin, còn
Arg là amino acid có trong thức ăn cũng bị giảm đáng kể.
Hình 2: Tổng hợp Arg (Nguồn: “Metabolic Precursors of l-Arginine Supplementation in Sports: A Focus
on l-Citrulline and l-Ornithine”, ResearchGate)

Orotic acid tăng vì gan là nơi tổng hợp chính pyrimydine và purine (không chỉ vừa đủ
cho hoạt động của nó mà còn cung cấp cho mô ngoại biên), sự tăng glutamine do gián
đoạn chu trình urea tại gan khiến năng lượng Gibbs cho phản ứng tổng hợp carbamyl
phosphate thêm âm (CPSI tổng hợp carbamyl phosphate trong ty thể từ NH3, CPSII
thuộc phức hợp CAD tổng hợp carbamyl phosphate trong bào tương từ Gln). CAD tiếp
tục xúc tác phản ứng cho ra dihydroorotate, dihydroorotate bị dehydrogen thành
orotate. Tới đây vì bất cân xứng với nồng độ PRPP nên dư thừa orotate và orotate xuất
hiện trong nước tiểu.
Các chỉ số khác:
Kali máu có thể tăng (đây là một trường hợp đặc biệt mà nhiễm kiềm chuyển hóa gây
tăng kali huyết, thường thì nhiễm toan chuyển hóa mới gây tăng kali huyết).
Phù não do NH3 là chất độc thần kinh khá mạnh, nó gây tổn hại nghiêm trọng đến tế
bào thần kinh và các tế bào thần kinh đệm (chủ yếu là tế bào hình sao) gây phù não,
sự chết tế bào thần kinh gây những tổn thương vĩnh viễn có thể không hồi phục.
Đường huyết có thể hạ.
Gan nhiễm mỡ do mất cân đối trong tỷ lệ các amino acid dẫn tới giảm tổng hợp
apolipoprotein.
Nhiễm toan hô hấp thoáng qua ở các trường hợp cấp tính vì NH3 là chất kích thích hô
hấp.
Bạch cầu thường tăng.
Điều trị
Arg đã trở thành amino acid thiết yếu nên bệnh nhi cần phải bổ sung.
Benzoate được liên hợp với Gly tại ty thể và đào thải qua thận góp phần giảm nhẹ gánh
nặng nitro, ngoài ra benzen acetate (liên hợp với Gln) được chứng minh là có tác dụng.

Hình 3. Tác dụng của benzoate (Nguồn: “A randomized trial to study the comparative efficacy of
phenylbutyrate and benzoate on nitrogen excretion and ureagenesis in healthy volunteers”, Nature
Research)

Lưu ý khi sử dụng benzoate: vitamin C xúc tiến cho phản ứng sinh benzen từ benzoate.
Benzen là chất gây ung thư.
Sử dụng kháng sinh: các kháng sinh tác dụng lên vi khuẩn đường ruột được chứng
minh lâm sàng là có hiệu quả đối với các bệnh nhân trưởng thành bị bệnh lý gan-não.
 II/ Bệnh thiếu enzyme orithine transcarbamylase (OTC)
1/ Nguyên nhân gây bệnh
Không như carbohydrat hay lipid, protein trong cơ thể không được dự trữ mà
cân bằng giữa quá trình tổng hợp hấp thu và quá trình phân giải thoái hóa. Lượng
protein sau phân giải thành amino acid sau đó gốc nitro được chuyển tiếp thành
ammoniac lúc này sẽ tiến vào chu trình urea để loại bỏ ammoniac ra khỏi máu, urea
sau khi hình thành sẽ bài tiết qua thận dưới dạng nước tiểu.
Trong chu trình urea có sự tham gia của nhiều enzyme và cofactor đóng vai trò
xúc tác cho phản ứng. Khi thiếu hoặc enzyme bị bất hoạt sẽ gây ứ đọng lại ammoniac.
Ammoniac là một chất độc đối với cơ thể không được đào thải trực tiếp mà phải qua
chu trình urea, tích tụ ở nồng độ cao trong huyết tương sẽ gây đầu độc hệ thần kinh,
ảnh hưởng đến nhiều bộ phận trong cơ thể. Cơ thể lại có cơ chế amino hóa, là phản
ứng ngược lại với amin oxy hóa tổng hợp lại amino acid từ α-cetonic acid và NH3. Do
vậy lượng NH3 giảm kéo theo carbamyl phosphate (CP) giảm bởi vì CP được tổng hợp
cần sự gắn NH3 tự do. Khi ứ đọng CP sẽ chuyển hướng vào tổng hợp uridine
monophosphate, mà sản phẩm của quá trình này là orotic acid được đào thải qua nước
tiểu nên có thể bám theo triệu chứng này để suy luận về tăng amoniac trong máu.
2/ Phân loại bệnh
TỶ LỆ MẮC
PHÂN LOẠI BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CHU TRÌNH URÊ GENE LOCUS
BÊNH
Thiếu hụt enzyme carbamyl phosphate synthetase I (CPSI) 1/50.000 CPSI 2q35
Thiếu hụt enzyme Orinithinetranscarbamylase (OTC) 1/30.000 OTC Xp21.1
Thiếu hụt enzyme Arigininosuccinatesynthetase hay chứng
1/50.000 ASS 9q34.1
tăngcitrullinemia loại I (ASS hoặc CTLNI)
7cen-
Thiếu hụt enzyme Argininosuccinate lyase (ASA) 1/50.000 ASL
q11.2
Thiếu hụt enzyme Arginase (ARGI) 1/100.000 ARGI 6q23
Thiếu hụt enzyme N-Acetyl glutamate synthase (NAGS) 1/100.000 NAGS 17q21.31
Hội chứng Hyperornithinemia-hyperammonemia-homocitrullinuria (HHH) 1/100.000 SLC25A15 13q.14
Chứng tăng Citrullinemia loại II (CTLNII) 1/100.000 SLC25A13 7q21.3
Bảng 1. Bảng phân loại bệnh thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa chu trình urea và các gene liên
quan (Nguồn: Trung tâm sàng lọc sơ sinh Việt Nam)

3/ Triệu chứng bệnh

Người bệnh thường có các triệu chứng như kén ăn, đặc biệt là protein, xuất hiện
nhiễm trùng huyết, cảm, thường xuyên cáu gắt, khó chịu, có dấu hiệu buồn nôn, gan
to và hôn mê.
4/ Đặc tính di truyền bệnh
 Là khiếm khuyết phổ biến nhất trong thiếu sót enzyme của chu trình urea. Tỉ lệ
mắc bệnh 1:14.000 tuy nhiên hiện tại đã giảm xuống nhiều.
Gene OTC là gene tổng hợp ra enzyme OTC cần thiết trong chu trình urea để
chuyển nhóm carbamyl phosphate tới ornithin tạo thành citrullin nhờ ornithine
transcarbamylase (giai đoạn thứ 2 trong chu trình urea). Gen OTC nằm trên cánh ngắn
của nhiễm sắc thể X, gồm 1062 cặp nu, trong đó gồm 9 intron và 10 exon.

Hình 4. Vị trí gen OTC (Nguồn: OTC gene, GeneCards)

Theo thống kê của Wiley Online Library, hiện nay đã có 341 đột biến ở OTC
gene được ghi nhận lại, 149 dạng đột biến trong số đó gây ra chứng tăng bạch cầu
trong những tuần đầu tiên của trẻ sơ sinh, 70 dạng biểu hiện tăng NH3 trong máu ở
bệnh nhân nam sau này. Đây là đột biến lặn nằm trên NST X nên thường gây ảnh
hưởng lớn với nam giới, còn với nữ giới thì tùy thuộc vào NST X nào được hoạt động
và biểu hiện ra tính trạng.
Protein OTC được tổng hợp từ mRNA trưởng thành (sau khi đã qua điều hòa
sau phiên mã cắt intron lắp nối exon) gồm 322 amino acid và có trọng lượng là 36,1
kD. Protein OTC được tổng hợp nằm ở trong chất nền ty thể, biểu hiện rõ ràng nhất ở
trong gan và niêm mạc ruột.
III/ Tầm soát rối loạn chuyển hóa amino acid
1/ Sàng lọc và chẩn đoán bệnh
Sàng lọc:
Sàng lọc bệnh ở trẻ sơ sinh thường được thực hiện bằng việc sử dụng hệ thống
khối phổ MS (phương pháp khối phổ MS là một kỹ thuật phân tích hóa học giúp xác
định hàm lượng và loại chất hóa học có trong một mẫu bằng cách đo tỷ lệ khối lượng
trên điện tích và số lượng của các ion pha khí) để phát hiện sự có mặt các chất liên
quan đến chu trình urea có trong máu. Hiện nay sàng lọc sơ sinh được áp dụng cho
bệnh thiếu hụt enzyme arginase (ARG), argininosuccinate lyase (ASA), CPS,
citrullinemia loại I (CIT-I), hội chứng HHH.
Chẩn đoán:
Bước quan trọng nhất trong việc chẩn đoán bệnh là xác định các dấu hiệu lâm
sàng của chứng tăng ammoniac máu. Xác định nồng độ ammoniac trong máu là xét
nghiệm đầu tiên cần tiến hành với bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh rối loạn chu trình
urea.
Ngoài nồng độ ammoniac, một số dữ liệu khác cũng phục vụ cho việc chẩn đoán
UCDs (urea cycle disorders) như độ pH, nồng độ CO2, khoảng trống anion (anion gap),
nồng độ lactic acid trong máu, acylcarnitine, nồng độ amino acid trong máu và nước
tiểu, xét nghiệm acid hữu cơ trong nước tiểu đặc biệt là orotic acid.
Chẩn đoán gene và enzyme cũng được dùng nhằm xác định tất cả các bệnh trên.
Với bệnh thiếu hụt CPSI và OTC, phương pháp chẩn đoán enzyme được thực hiện trên
mẫu sinh thiết gan giữ trong nitơ lỏng. Phương pháp phân tích enzyme trên tế bào
máu được thực hiện với bệnh ARGI.
Xét nghiệm trước sinh với UCDs bao gồm việc xác định các chất tích tụ trong dịch
ối, phân tích enzyme trong tế bào lông nhung màng đệm, tế bào máu thai nhi và xét
nghiệm DNA tự do của thai nhi có trong máu mẹ.
Do các triệu chứng lâm sàng không mang tính đặc trưng nên bệnh thường bị bỏ
sót. Việc chẩn đoán được tiến hành dựa trên phân tích nước tiểu phát hiện các chất
chuyển hóa bất thường, xét nghiệm máu thấy hàm lượng ammoniac và các amino acid
tăng, sinh thiết gan thấy hàm lượng enzyme sụt giảm, xét nghiệm di truyền phát hiện
gen bệnh.
2/ Phương pháp điều trị
Các bệnh rối loạn chu trình chuyển hóa urea nếu không phát hiện sớm và điều
trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Hiện nay,
bệnh vẫn chưa có phương pháp điều trị triệt để, tất cả các phương pháp điều trị đều
nhằm hạn chế các triệu chứng của bệnh.
Các biện pháp cấp cứu khẩn cấp với bệnh nhân mắc UCDs tuân thủ theo 3
nguyên tắc chính sau:
1. Các biện pháp loại bỏ ammoniac bằng lọc máu hoặc các phương pháp
tương tự.
2. Đảo ngược quá trình dị hóa bằng việc cung cấp nguồn năng lượng cao và
trong một số trường hợp đặc biệt là ức chế hoạt động hormone (insulin).
 3. Các biện pháp dược học sử dụng các loại thuốc thải độc nitro.
Đối với những trường hợp bệnh nặng, cần ưu tiên phục hồi tình trạng bệnh não
cấp tính do ứ đọng ammoniac bằng cách chỉ định lọc máu và thực hiện hồi sức tích
cực ngay. Bên cạnh đó, các đợt tăng ammoniac máu cũng cần được phát hiện sớm và
khống chế kịp thời. Ammoniac trong máu cũng có thể tăng cao nhanh chóng nếu cơ
thể bệnh nhân đang phải chịu những thay đổi lớn như bệnh tật, sốt, phẫu thuật, tai
nạn… đối với những bệnh nhân như vậy, cần phải có chế độ chăm sóc đặc biệt và bổ
sung nhiều năng lượng hơn.
Sau khi điều trị thành công tình trạng hôn mê do rối loạn chuyển hóa amino acid ở
trẻ sơ sinh, những trẻ này vẫn có thể tái phát bệnh trở lại mặc dù đã có phương pháp
điều trị thích hợp. Bệnh nhi thường yêu cầu ghép gan trước sáu tháng tuổi để cải thiện
chất lượng cuộc sống. Ghép gan giúp phục hồi sản xuất enzyme cần thiết cho chu trình
urea.
Các phương pháp điều trị UCDs dài hạn bao gồm:
Chế độ ăn thích hợp: Đối với những trẻ mắc bệnh thì việc điều chỉnh chế độ ăn uống
cho trẻ là hết sức cần thiết, lưu ý phải tránh các loại thức ăn mà cơ thể trẻ không
chuyển hóa được, giảm lượng tiêu thụ các thực phẩm có chứa nitro trong khẩu phần
ăn, xây dựng chế độ ăn hạn chế protein (bệnh nhân mắc bệnh CPS hoặc OTC cần hạn
chế protein nhiều nhất), tăng cường thức ăn giàu năng lượng như hoa quả, rau và tinh
bột.
Đối với trẻ sơ sinh bị bệnh lý này, phải dùng các loại sữa công thức chứa amino acid
đặc biệt, sản xuất riêng cho bệnh nhân rối loạn chu trình urea. Các sản phẩm này có
thể dùng để cung cấp 50% nhu cầu protein mỗi ngày. Với những trẻ lớn, chế độ ăn
uống phải được kiểm soát nghiêm ngặt nhưng vẫn đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cần
thiết cho sự tăng trưởng và phát triển của trẻ như chiều cao, cân nặng, nồng độ amino
acid và ammoniac trong máu, tổng lượng protein và albumin , tỷ lệ thể tích hồng cầu,
hàm lượng sắt và prealbumin.
Nên bổ sung vitamin và các chất khoáng cần thiết cho trẻ, nhằm tăng sức đề kháng và
tăng khả năng chuyển hóa trong cơ thể. Những chất cơ thể trẻ không chuyển hóa được
thì cần phải bổ sung dưới dạng trẻ có thể hấp thu được.
Theo dõi kiểm tra sức khỏe định kỳ, nhằm đảm bảo các chỉ số trong cơ thể của trẻ luôn
giữ ở mức ổn định. Các đánh giá lâm sàng cần tiến hành bao gồm mức tăng cân nặng,
tăng chiều cao, chu vi vòng đầu (đối với trẻ sơ sinh), kích thước gan, vẻ ngoài của tóc,
da và móng. Các đánh giá bệnh học thần kinh nên bắt đầu vào khoảng 1 năm tuổi.
Ngoài ra cũng cần kiểm tra các chỉ số sinh hóa như nồng độ ammoniac trong huyết
tương, định lượng amino acid, men gan và tổng hàm lượng protein, albumin,
prealbumin và sắt.
Ngoài ra, một số phương pháp khác như ghép tế bào gốc, ghép tủy bước đầu
đang mang lại triển vọng trong việc điều trị triệt để bệnh lý này.
Chẩn đoán và điều trị sớm giúp mang lại tiên lượng tốt hơn. Trẻ được chẩn
đoán trong tuần đầu đời và có chế độ ăn đúng đắn có thể phát triển tốt. Nếu gia đình
nghiêm chỉnh tuân thủ chế độ ăn, não có thể phát triển bình thường. Ngược lại thiếu
nghiêm túc trong hạn chế ăn uống có thể dẫn tới phù não tái phát, tổn thương não
không hồi phục, thậm chí tử vong.
3/ Cách phòng tránh
Trước khi kết hôn, cần đến cơ sở y tế để được các bác sĩ thăm khám sức khỏe,
tư vấn di truyền và tầm soát trước sinh. Đây là một việc hết sức cần thiết vì thông qua
việc xét nghiệm di truyền, làm nhiễm sắc thể đồ có thể giúp nhận biết bố hay mẹ trong
tương lai có mang gen bị đột biến liên quan đến bệnh rối loạn chuyển hóa hay không.
Đối tượng có nguy cơ cần đặc biệt lưu ý là thai phụ liên tục có con tử vong sau sinh và
một trong các trẻ đã được bác sĩ chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
Bố hoặc mẹ mang gen bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, tiền sử gia đình có anh
em, họ hàng bị triệu chứng tương tự và tử vong cũng ở lứa tuổi đó mà chưa rõ nguyên
nhân cũng cần phải được tầm soát để giảm thiểu khả năng sinh con mắc bệnh.
Bên cạnh đó, việc làm sàng lọc sơ sinh cho trẻ sau khi chào đời là hết sức cần thiết.
Trẻ nên được làm sàng lọc sơ sinh để phát hiện sớm các bệnh rối loạn chuyển hóa
nguy hiểm. Bệnh thiếu enzyme OTC nằm trong danh sách các chứng rối loạn bẩm sinh
thuộc XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC SƠ SINH BẮT BUỘC quy định bởi MA DPH (Sở Sức Khỏe
Công Cộng Massachusetts).
Tài liệu tham khảo:
[1] MA DPH (Sở Sức Khỏe Công Cộng Massachusetts) (01/2018). Xét nghiệm sàng
lọc sơ sinh về các chứng rối loạn bẩm sinh và công trình nghiên cứu.
[2] BS Trần Thu Thủy – Lê Mai (06/08/2014). Sai lầm trong chế độ ăn có thể gây
tử vong ở bệnh nhi tăng ammoniac máu. Bệnh viện Nhi Trung ương.
[3] A randomized trial to study the comparative efficacy of phenylbutyrate and
benzoate on nitrogen excretion and ureagenesis in healthy volunteers (2018). Nature
Research.
[4] Lê Xuân Trường (2015). Chuyển hóa protid. Hóa sinh Y học, NXB Y học Tp. HCM,
pp. 330-334.
 [5] Ornithine transcarbamylase deficiency. U.S. National Library of Medicine.
[6] What is genetic testing? U.S. National Library of Medicine.
[6] Ornithine carbamoyltransferase deficiency. National Center for Biotechnology
Information.
[7] OTC Gene. GeneCards
[8] OTC Gene Analysis in Ornithine Transcarbamylase (OTC) Deficiency. GeneDx.
[9] Ornithine Transcarbamylase Deficiency (OTC Deficiency). New England
Consortium of Metabolic Programs.
[10] What are the Treatment Options? National Urea Cycle Disorders Foundation.
[11] Ornithine Transcarbamylase Deficiency. National Organization for Rare
Disorders.