Uzimanje uzorka urina za analizu

1. UZIMANJE URINA ZA ANALIZU

 
Optimalni  pregled urina podrazumeva  analizu  jutarnjeg uzorka urina koji je
prikupljen   maksimalno sat vremena pre analize.
Kod dece koja kontolišu mokrenje, uzorak mokraće se dobija iz sredine mlaza, pošto
se prethodno sapunom i mlakom vodom ( ili nekim  blagim dezinfekcionim srestvom)
isperu genitalije I spoljni otvor uretre. Kada nije moguće uzeti urin spontanim 
mokrenjem deteta  ( kod novorođenčadi, odojčadi i male dece koja ne kontrolišu
mokrenje), uzorak mokraće se dobija:
a)      Iz sterilnog kolektora ( kesice) - Pomoću sterilne plastične
vrećice uzorak urina se dobija kod odojčadi i dece bez uspostavljene kontrole
mokrenja. U praksi se ovaj metod široko primjenjuje, jer nije invazivan i ne zahteva
veliku veštinu.
Nakon obaveznog pranja spoljnjih genitalija, ivice kesice se zalepe na kožu oko
spoljnjeg otvora uretre, pazeći da se izbegne perinealna regija. Urin dobijen kesicom
ima najvišu stopu zagađenja što se može smanjiti menjanjem kesice svakih 30
minuta . Jedan pozitivan nalaz dobijen ovom metodom se ne smatra relevantnim i
treba ga ponoviti, a negativna urinokultura sigurno isključuje infekciju pod uslovom
da dete nije prethodno primalo antimikrobnu terapiju.
 

 
 

b)      Transuretralna kateterizacija  mokraćne bešike je pouzdana metoda za

dobijanje nekontaminiranog urina, ali je ona invazivna i ređe se koristi. Nakon pranja
spoljnih genitalija deteta, kateterizacija se izvodi sterilnim kateterom zbog mogućnosti
unošenja patogenih mikroorganizama u mokraćnu bešiku
c)      Suprapubična punkcija mokraćne bešike
Suprapubična punkcija se izvodi tankom iglom, vertikalno u srednjoj liniji, na
rastojanju od 1 cm iznad simfize, ulazi se u punu mokraćnu bešiku, na dubinu od  2-3
cm i aspirira se urin.Ova metoda mora biti izvedena apsolutno sterilno. Za rutinsku
analizu dovoljno je 10 ml urina.

Slika preuzeta sa sajta http://www.mauriziodeangelis.com/medical_sexual/supra-

pubic-aspiration
 

Možete pogledati sledeće linkove:

http://labtestsonline.org/understanding/analytes/urinalysis/tab/test
     http://labtestsonline.org/understanding/analytes/urinalysis/ui-exams/start/2
 

Poslednja izmena: sreda, 18. mart 2020., 12:25

Sakupljanje 24-časovnog urina
  Sakupljanje 24-časovnog urina
 

• Prvi dan (početak sakupljanja):

Prvi jutarnji urin  treba odbaciti i  zapisati vreme kada je dete mokrilo, npr. 6 sati.
Svako sledeće mokrenje deteta u toku dana i noći sakupljajtati u plastičnu flašu.
• Drugi dan (kraj sakupljanja):
Prvo jutarnje mokrenje treba biti   otprilike u isto vreme  kao prethodnog dana ( oko 6
časova) i ovaj uzorak urina se dodaje u flašu gde se skupljao urin.
Volumen mokraće u donešenog novorođenčeta iznosi 15-60ml/dan u prva dva dana
života i postupno raste na 200ml/24 h oko 10-tog dana života. Sniženi volumen
mokraće naziva se oligurija. Ona se kod novorođenčadi definiše vrednostima manjim
od 0.5ml/kg/h. U starije dece, o oliguriji se definiše kada je 24-časovna diureza manja
od 300ml/m , a anurija je stanje sa izlučivanjem mokraće u količini manjoj od
2

50ml/m 2. 

 
Uzroci smanjenog lučenja mokraće mogu biti prerenalni, renalni ili postrenalni.
Izlučivanje mokraće u količini većoj od normalnog, naziva se poliurija. Često je
udružena sa polidipsijom ( povećan unos tečnosti) i sugerišu na postojanje diabetes
melitusa ili diabetes insipidusa.
 
 

Prevremeno rođeno 1-
dete 3ml/kg/dan
Terminsko
1-2 dan 15-60 ml
novorođenče
2-12 dan 100-300ml
13-28 dana 250-400ml
6-12
Odojče 400-600ml
meseca
Dete 2-4 godina 500-750 ml
 6-7 godina 650-1000ml
8-19 god 700-1500ml
1000-
Odrasli
1600ml
                                                                   
                                                                   
                                                                   
                           Volumen mokraće u odnosu na uzrast 

Pregled urina
  -     Inspekciju ( izgled, boja, miris, )

-          Fizičko hemijske osobine mokraće ( količina, dnevni ritam lučenja,

reakcija, specifična težina, proteinurija)

-          Mikroskopski pregled mokraće

-          Mikrobiološki pregled mokraće                            

Normalna boja urina je svetlo  žuta i potiče od urohroma. Boja može da varira

od svetlo do tamno žute i zavisi od hidracije deteta, prisustva  ostalih pigmenata
kao karoten, urobilin ili bilirubin.  Svež urin je bistar, ali može postati zamućen
zbog taloženja fosfata ili urata.

Boja mokraće može biti izmenjena zbog konzumiranja pojedinih namirnica ili
lekova

Poslednja izmena: petak, 8. mart 2013., 12:54

Fizičko- hemijske osobine mokraće

Miris mokraće zavisi od prisustva bakterija, načina ishrane, uzimanja lekova ili dužine
stajanja mokraće. Dužim stajanjem  mokraća poprima amonijakalni zadah zbog
pretvaranja ureje u amonijeve soli.
Specifična težina urina  - Njenim merenjem  procenjuje se sposobnost  bubrega da
koncentrišu i diluiraju mokraću. Specifična težina odražava relativni odnos otopljenih
čestica u određenom volumenu mokraće. Normalno se kreće od 1.003 do 1.030.
Metode određivanja specifične težine mokraće su  pomoću hidrometra i
refraktometra.Osmolalanost urina  odražava broj osmotski aktivnih čestica u rastvoru
čestica koje su u njoj osmotski aktivne, dok je težina tih čestica bez važnosti.
Nitriti: pozitivna reakcija na nitrite ukazuje na bakterijsku infekciju mokraćnog

sustava. 50 % infekcija uzrokuje Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,

Enterobacter i Seratia oko 40 % dok preostale infekcije uzrokuju

Staphylococcus sp. Međutim neke bakterije kao što su bacili tuberkuloze,

gonokoki, streptokoki ne reduciraju nitrate u nitrite pa je kod sumnje na

infekciju potrebno svakako napraviti i mikroskopski pregled sedimenta

mokraće. 
Proteini u mokraći:
Određuju se pomoću:

1. Test – trake. Značajnom proteinurijom se smatra više od 1+ ( 30mg/dl), u 2-3

odvojeno uzeta uzorka, ako je specifična težina < 1015, ili >2+, ako je 
specifična težina  >1015.

2.Test sa sulfosalicilnom kiselinom

3. Odnos proteina ( mg%) i kreatinina (mg%) iz jednog uzorka urina >0.2, označava
patološku proteinuriju.
U 24-o časovnom urinu, normalne vrednosti proteina u mokraći se tolerišu do </=
4mg/m2/h
U urinu zdrave osobe, normano se nalaze male količine albumina, 30µg/mL, odnosno
250mg/24h, što se određuje savremenim imunometrijskim  metodama.  Proteini male
molekulske težine ( manje od  40000 daltona) se slobodno filtriraju kroz glomerularnu
bazalnu  membranu i skoro u potpunosti resorbuju u proksimalnim tubulima. Zbog
toga je nala povećane koncentracije proteina male molekulske težine u urinu uz
istovremeno normalne njihove koncentracije u krvi, senzitivan pokazatelj smanjene
funkcije proksimalnih tubula.
Proteinurije nalazimo kod nefritisa, nefroza, policističnih bubrega, tuberkuloze i
karcinoma bubrega, bubrežnih kamenaca. ProteinuriJe se mogu naći i kod bolesti koje
ne potiču od bubrega; kod vrućice, trauma, kod nekih anemija i leukemija,
abdominalnih tumora, ascitesa, bolesti jetre, akutnih infekcija. Ortostatska proteinurija
javlja se kod 3-5% zdravih ljudi
Šećer u mokraći- Glikozurija- Normalna mokraća ne sadrži glukozu jer se skoro
cela njena količina iz glomerulskog filtrata reapsorbuje na nivou proksimalnih tubula.
Pojava glikoze u mokraći , može biti posledica:
a)premašenog kapaciteta tubula za reapsorbciju glikoze usled povećane glukoze koja
se filtrira kroz glomerul (glikemija  >9mmol/l)
b) smanjenog kapaciteta tubularne reapsorpcije pri normalnoj količini glikoze koja je
prošla koz glomerul
Kvalitativna procena glikozurije se vrši pomoću:

1. Papirna Clinistix traka pri čemu  promena boje trake u plavo označava povišen
nivo šećera u urinu
2. Papirna traka Labstix
3. Clinitest tablete

Mikroskopski pregled urina

Hematurija- Pojava krvi u mokraći je jedanod najvažnijih znakova oboljenja mokraćnog

sistema, iako ne mora biti vezana samo za poremećaje urogenitalnog sistema.

Svetlo crvena boja urina uz prisutne krvne ugruške ukazuje na krvarenje iz donjih delova
mokraćnog sistema, dok smeđa boja urina, nalik na boju Coca- Cole stvara sumnju na bubrežno
poreklo krvarenja. Za jasnije određivanje mesta nastanka hematurije, koristi se metod sa tri čaše.

Metod:U testu , dete urinira u tri čaše zaredom. Pojava krvi u prvoj čaši, nakon čega se urin
izbistri, ukazuje na oštećenje uretre; ukoliko se krv javi u poslednjoj čaši, upućuje na oštećenje
ili oboljenje mokraćne bešike, a kontinuirano krvarenje u sve tri čaše ukazuje na bubrežno
parenhimsko poreklo hematurije.
    "Dijagnostički postupci u nefrotskom sindromu"prof. dr V.M. Đorđević, Neforloška klinika,
Niš
  Najveći broj leukocita identificira se pomoću svjetlosnog mikroskopa kao
segmentirani neutrofili. Leukociti u mokraćnom sedimentu su znak upalnog procesa
ali točna lokacija se ne može utvrditi. Pri tom se razlikuju dva pojma: piurija i
leukociturija.
Kod piurije sediment mokraće se sastoji gotovo isključivo od leukocita i pojavljuje se
kod akutnih upalnih procesa, akutnog pijelonefritisa, uretritisa, cistitisa i tuberkuloze.
Leukociturija- najčešće se nalazi kod bakterijskih infekcija bubrega I mokraćnih
puteva. Može se javiti pri  glomerulonefritisu, virozama deteta, intenzivnom fizičkom
naporu. Često je prisutna kao kontaminacija urina pri upali spoljnih genitalija.
Normalan je nalaz do 5 leukocita u vidnom polju mikroskopa, odnosno do 10
leukocita u mm³.  Stoga je preporuka, ako se radi o leukocituriji odrediti i broj
bakterija u mokraći (mikrobiološki pregled mokraće).
 

Cilindrurija- Cilindri nastaju u distalnim tubulima bubrega, a osnovu im čini

taloženje Tamm-Horsfallovog mukoproteina. Nalaz hijalinih cilindra u sediment
urina nema specifično patološko značenje. Osnovu eritrocitnih cilindara čini Tamm-
Horsfallov protein, na kojem se nalaze intaktni, odnosno manje ili više raspadnuti
eritrociti. Prisutnost eritrocitnih cilindara uvijek upućuje na akutno oštećenje bazalne
membrane glomerula. Ponekad se mogu naći u akutnom pijelonefritisu i ishemičnoj
bolesti bubrega
 

Eritrocitni cilindar u sedimentu urina

, dok nalaz leukocitnih cilindara pri urinarnoj infekciji , ukazuje  da je infekcija
zahvatila i bubrežni parenhim. Leukocitni cilindri su mukoproteinski cilindri s
inkorporiranim leukocitima. Obično sadrže neutrofilne granulocite, ali mogu biti i
limfociti. Leukocitni cilindri najčešće se nalaze u akutnom (4-5/vidnom polju) i
kroničnom pijelonefritisu (2-3/ vidnom polju), kroničnim bubrežnim bolestima (2-
3/vidnom polju), malignoj hipertenziji (2-3/vidnom polju) kao i u svim ostalim
infektivnim oštećenjima bubrega. U sedimentu mokraće zdravih osoba ne smije biti ni
eritrocitnih ni leukocitnih cilindara
 Leukocitni cilindar u sedimentu urina
 

 Masni cilindri nastaju uklapanjem masnih kapljica u granulirane cilindre i

karakteristični su za nefrotski sindrom. Ćelijski cilindri  vremenom postaju grubo
granulirani, zatim fino granulirani i na kraju voštani. Zato nalaz granuliranih i
voštanih cilindra upućuje na hronično stanje, dok ćelijski cilindri ukazuju na svežu
leziju. 
Bakteriurija- Normalno je mokraća u mokraćnoj bešici sterilna. Stoga se nalaz bilo
kog broja bakterija dobijenog suprapubičnom punkcijom ili kateterizacijom mokraćne
bešike  smatra signifikantnim nalazom za  urinarnu infekciju. U uzorku uzetim
srednjim mlazom signifikantna bakterijurija je nalaz >/=10  ml  urina ( 100 000
5  

bakterija).
Metode procene bubrežne funkcije
Testovi za određivanje vrednosti glomerularnu funkciju obuhvataju:

1. Klirens endogenog kreatinina  (CCr) je standardna mera jačine glomerularne

filtracije

Metod: Urin se skuplja u određenom vremenskom intervalu, najbolje 24 časa. Prvi

urin od momenta kada se računa skupljanje urina, se ne uzima, ali se skuplja uzorak
na kraju perioda od 24 časa.  Ako je jačina glomerularne filtracije (JGF) stabilna, onda
se krv za određivanje kreatinina u serumu, uzima jedan put u periodu skupljanja urina.
Klirens kreatinina se određuje po formuli:
CCr (ml/min/1.73m ) = (UxV)/P)x1.73/Površina tela deteta (m )
2 2  

 
U= koncentracija kreatinina u urinu
P=koncentracija kreatinina u plazmi
V= volumen celokupnog urina  izražen u ml kroz jedinicu vremena (ml/min)
 Za određivanje JGF, može da se koristi I formula:
JGF= (0.45x  telesna visina (u cm)/ vrednost  kreatinina u plazmi (mg/dl)
̽   Za  decu u prvoj godini života koristi se konstanta 0.55
Izračunati jačinu glomerularne filtracije  kod deteta čija je TT: 24 kg, TV: 128cm, pri
čemu  je dobijena  količina izlučenog urina  za 24 časa od  1750 ml.  Dobijena je
vrednost kreatinina u serumu od 55 µmol/l.  koncentracija kreatinina u urinu iznosi
44.2 µmol/l. 

 
Testovi tubulskih funkcija se koriste za procenu reasorpcije elektrolita, glukoze i
aminokiselina
Zakiseljavanje mokraće-   Poremećaj  acidifikacije urina  uvek suspektan kada su
vrednosti pH urina ( bilo kog uzorka)> 6, a prisutna je sistemska metabolička acidoza.
Tada treba odrediti pH arterijske i venske krvi, koncentraciju bikarbonata u plazmi i
pomoću pH metra pH svežeg urina ( urin ne sme stojati duže od 5 minuta ). U
prisustvu metaboličke acidoze, pH urina je manji od 5.5. Ukoliko to nije slučaj reč je
o tubulskom poremećaju koji se može ispitati testom sa amonijum hloridom i test
opterećenja natrijum bikorbonatom.
Test koncentracije urina- Ako je koncentracije pregledanog uzorka urina>1023, to
dokazuje da  da bubreg normalno koncentriše urin. Ako je vrednost  manja od 1003
radi se test koncentracije urina.
Metod testa: U toku noći, detetu se ne daje da pije tečnost. Celokupni noćni, i prvi
jutarnju urin se sakupe i u njemu se određuje specifična težina ili osmolalnost. Zdrava
deca su sposobna da koncentrišu urin do 1025 i više, odnosno do 800mOsm/kg i više .
 Drugi praktičan  i pouzdan  test je DDAVP ( dezmopresin ) test.  Metod testa:
Detetu se daje dezmopresin, sintetski analog  antidiuretskog hormona, intranazalno, i
zatim se određuje specifična težina ili osmolalnost urina. Zdrava deca postižu 
rezultate slične kao prilikom testa  koncentrisanja urina.  Deca sa centralnim dijabetes
insupidusom takođe postižu normalne vrednosti, dok kod dece sa nefrogenim
dijabetesom inspidusom nema odgovora, odnosno osmolalnost urina ostaje niska.

Dijagnostičke metode vizuelizacije

mokraćnih puteva
 

Ultrazvučni pregled
Omogućava vizuelizaciju bubrega i urogenitalnog sistema. Njime se mogu odrediti
oblik i veličine bubrega i osobine bubrežnog parenhima ( ožiljci, cistične promene,
konkrementi, oblik kanalnog sistema bubrega, oblik i veličina mokraćne bešike i
uretra)
 Nativni snimak abdomena - prikazuje se položaj bubrega, kalcifikacije u parenhimu
i konkrementi u odvodnim mokraćnim putevima. Preduslov za dobar nativni snimak
bubrega je besprekorno pražnjenje creva
 Miksciona cistoureterografija (MCUG) je dijagnostička procedura kojom se
postavlja dijagnoza VUR-a.  Detetu se plasira kateter u mokraćnu bešiku i putem
njega, ubaci se  kontrastni materijal u bešiku . Kad je bešika puna dete treba da  mokri
na stolu za snimanje. Tokom punjenja bešike i tokom mokrenja prave  se snimci.
Ukoliko dete ima vezikouretralni refluks, registruje se vraćanje kontrasta kroz ušće 
uretera prema bubregu. Kada su napravljeni- katatar se uklanja.  Miksciona
cistoureterografija se obično završi za 30 minuta.
 

Urografija ( intravenska i infuziona) - primenom kontrastnog sredstva prikazuje se

bubrežni parenhim, pelvikocealni sistem, ureteri i mokraćna bešika.  Eliminacija
jodnih  kontrastnih sredstava  iz krvne cirkulacije preko bubrega u kanalni sistem u
rinarnog trakta omogućuje njegovu vizuelizaciju, a time uvid u patološka zbivanjana
bubrezima, ureterima i mokraćnom mjehuru.
 

  Intravenska urografija   
 

Retrogradna pijelografija-  izvodi se tek ako intravenska uografija nije pružila

potpune podatke o stanju u bubrežnoj karlici .  Za njeno izvođenje neophodna je
cistoskopija.  Neposredno  posle izvlačenja cistoskopa  ureteralna sonda  se uvodi u
karlicu  pod direktnom kontrolom  oka pomoću prosvetljavanja ili televizijskog
ekrana

Tomografija bubrega- može se vršiti  bez prethodnog davanja kontrastnog sredstva 

ili prilikom intravenske urografije ili retrogradne pijelografije, a sastoji se u
višestrukom slikanju bubrega pri njegovim presecima na različitim dubinama. 
Indikovana je u dijagnostici  patoloških promena u tkivu bubrega i bubrežnoj karlici ,
naročito u slučajevima  kada je smanjeno izlučivanje kontrastnog sredstva.
Radioizotopske metode pored morfoloških daju i kvantitativne podatke o funkciji
mokraćnog sistema, koji nisu lako dostupni radiološkim tehnikama.
  Dinamska scintigrafija bubrega- Ova dijagnostička metoda služi za prikaz izgleda i
funkcije bubrega radiofarmaceutikom koji se izlučuje bubrezima. Dinamska
scintigrafija se izvodi u jednoj projekciji, gama kamerom, povezanom sa digitalnim
računarom. Snimanje počinje istovremeno sa intravenskom aplikacijom radiofarmaka
i izvodi se u toku vremenskog perioda koji odgovara ispitivanom fiziološkom procesu.
Celokupni period snimanja deli se na vremenske intervale i za svaki interval se dobija
po jedan scintigram.  
Njome se procjenjuju i jednostrane ili obostrane smetnje protoku mokraće te
proširenje bubrežnog kanalnog sistema ili mokračovoda (uretera).
 

                           

     

 Dinamska scintigrafija se u kliničkoj praksi primenjuje  kod renalnih oboljenja:

   Akutne renalne insuficijencije

   Hidronefroze
   Glomerularniog nefritisa
   Transplantacije bubrega
   Kongenitalne anomalije
   Ekspanzivnih procesa na bubrezima
   Promjena na velikim krvnim sudovima bubrega

Statička scintigrafija se izvodi primenom radiofarmaka koje se vezuju u ispitivanom

organu. Snimanje se vrši posle određenog vremena od aplikacije, potrebnog za
akumulaciju radiofarmaka u ispitivanom organu. Planarna tehnika daje
dvodimenzionalnu prikaz distribucije radiofarmaka u celom organu, pa se snimanje
vrši u većem broju projekcija (položaja). Statička scintigrafija bubrega se primenjuje
kod anomalija, trumatskih ozleda, infarkt bubrega, pijelonefritične izmenjenosti
bubrega i u cilju  ranog otkrivanje parenhimnih lezija
Indikacije za izvođenje biopsije bubrega:

1. Kortikosteroid rezistentan ili zavistan nefrotski sindrom

2. Nefrotski sindrom u prvoj godini života
3. Rapidnoprogresivni glomerulonefritis
4. Hronični glomerulonefritis
5. Nefritis sistemskih bolesti
6. Izolovana proteinurija I/ili hematurija
7. Akutna ili hronična bubrežna insuficijencija nepoznatog uzroka
8. Nerazjašnjena renalna hipertenzija
9. Pogoršanje bubrežne funkcije nakon transplantacije bubrega

 Možete da pogledate sajt: http://www.scribd.com/doc/43789586/uroloski-sistem

LUMBALNA PUNKCIJA
 Indikacije:  Ispitivanje cerebrovaskularne tečnosti dobijene metodom lumbalne
punkcije je osnov za dijagnozu meningitisa, encefalitisa , subarahnoidalnog
krvarenja, Guinllain- Berreovog sindroma,  a često je korisna  u analizi
degenerativnih, demijelinizirajućih, kolagen vaskularnih oboljenja i  identifikaciji
tumorkih ćelija u subarahnoidalnom prostoru.
 

Priprema pacijenta za izvođenje procedure:

 U području inteventnog zahvata, kožu treba pažljivo očistiti, prema svim načelima
antiseptičkog postupka. Koristi se alkoholni dezinficijens, a za završnu dezinfekciju
upotrebljava se preparat joda (jodna tinktura, Betadine). Alkoholom se radno polje
čisti tri puta, a potom jodom jedanput. Čišćenje se obavlja odmerenim potezima
odozgo prema dole i od središnje linije duž kičmenog stuba prema van, a priprema se
površina od veličine 20-tak centimetara.
Dete se postavlja u ležeći  ili sedeći položaj  sa flektiranom glavom a rukama i
nogama priljubljenim na prednjoj strani tela. Kožu i okolno tkivo treba anestezirati
pomoću lokalnog anestetika .
IZVOĐENJE LUMBALNE PUNKCIJE

Palcem i kažiprstom leve ruke treba fiksirati kožu na mjestu uboda iglom.  Idealno
mesto za punkciju je međurebarni prostor između L3- L4 ili L4-L5, koja se određuje 
imagninarnom  horizontalnom linijom koja spaja prednje gornje tačke  ilijačnih
kostiju  ( spina iliaca anterior superior). Iglu s mandrenom treba postaviti pod pravim
uglom sa podlogom, točno u središnju liniju i usmjeriti malo kranijalno. Nakon
sticanja određenog iskustva moguće je točno razlikovati pod vrhom igle različite
konzistencije tkiva kroz koje prolazimo, i pouzdano utvrditi trenutak prolaska kroz
duralnu ovojnicu (osjećaj nežnog pucanja membrane). Ako se neuspješnom
punkcijom artificijelno dobije krv, punkciju treba ponoviti s novom iglom
punktirajući sledeći intervertebralni prostor kranijalno.
 Nakon punkcije bolesnik treba da leži u krevetu bez jastuka jedan sat, a potom još 2
do 3 sata da ostane u krevetu da bi se smanjila mogućnost  postpunkcijske
glavobolje. Veću fizičke aktivnosti treba ograničiti 24 sata nakon lumbalne punkcije.
Na sajtu
Play Video

, možete videti kratak film o postupku izvođenja lumbalne punkcije

  
 

 
                                           

                                    
              
           
Registrovanje  obavljenog postupka
U istoriju bolesti treba upisati vrijeme izvođenja lumbalne punkcije, količinu uzetog
cerebrospinalnog  likvora (CSL) i karakteristike likvora (pritisak pod kojim likvor
ističe, izgled, bistroća, prisustvo krvi u likvoru), i  zabilježiti sve eventualne probleme
pri izvođenju lumbalne punkcije.
Laboratorijsko, biohemijsko i mikrobiološko  ispitivanje likvora
 

U dobijenom likvoru analizira se: broj ćelija s citološkom diferencijacijom,  nivo

proteina ( proteinorahija), nivo glukoze i hlorida u likvoru i rade se  bakteriološka
ispitivanja. Kada je indikovano (autoimune i neurodegenerativne bolesti) mogu se
vršiti  i imunoelektroforeza ili serološke analize.
Od biohemijskih ispitivanja najvažnije je određivanje proteina (znatan porast kod
gnojnog meningitisa i intraduralnih prepreka u protoku likvora), šećera (niske
vrijednosti kod gnojnog i tuberkulouznog meningitisa) i hlorida (snižena vrijednost
vrlo je suspektna za tuberkulozni meningitis). Vrednost glikemije u cerebrospinalnoj
tečnosti ( glikorahija) , normalno iznosi 60% vrednosti glikemije u krvi pacijenta u
trenutku izvođenja punkcije. Stoga je pre izvođenja procedure lumbalne punkcije i
određivanja odnosa glikorahija/ glikemija, neophodno je odrediti glikemiju u serumu
pacijenta. Hipoglikorahija je prisutna u pojedinim bakterijskim  i tuberkuloznom
meningitisu.  Takođe, razvijen neoplastički proces na meningeama, subarahnidalna
hemoragija, meningitis izazvan gljivicama, aseptični meningitis, može da uslovi niže
vrednosti glikemije u cerebrospinalnom likvoru.
CSL se takođe, može testirati na specifične antigene ( latex aglutinacijom na 
pretpostavljeni antigen) , ukoliko je indikovano, može  da se uradi i metabolički
skrining  na pojedina metabolička oboljenja ( laktati, amino kiseline).  Porat
imunoglobulina IgG u likvoru, iznad 10% ukupne vrednosti proteina u 
cerebrospinalnom likvoru ukazuje na mogućnost subakutnog sklerozirajućeg
panencefalitisa, postinfektivnog encefalomijelitisa i u nekim slučajevima, povišen je
kod multiple skleroze.
U mikrobiološkim laboratorijama vrši se zasejavanje likvora na odgovarajuće podloge
u cilju izolovanja bakterijskih kultura. 

Tabela 1: Karakteristike cerebrovaskularnog likvora u pojedinim stanjima i

oboljenjima deteta
Bolest Izgled Pritisak Ćelije/mm3 Protein Ostalo
(cm i
H2O) (mg/L)
Normalan nalaz bistar, 10,0-18,0 0-5 limfocita 150-450 glukoza: 3,0-4,0
bezbojan mmol/L
Trauma krvav Promjenji masa eritrocita povišeni bistar iznad
v precipitata
Subarahnoidaln krvav Povišen masa eritrocita povišeni ksantokroman
o krvarenje iznad  
precipitata
Gnojni zamućen Povišen Nekoliko stotina ili hiljada  1000- snižena
meningitis polimorfonukleara 5000 koncentracija
glukoze  
Serozni opalescentan Povišen Nekoliko stotina ili hiljada Normaln sterilan
(virusni) limfocita i ili
meningitis blago
povišeni
Spinalni blok ksantokroma Nizak do 20 limfocita Izrazito koagulira
n povišeni
Neuro- bistar Normalan do 20 limfocita različit Elektroforeza
degenerativna nalaz likvora
bolest

Kontraindikacije za izvođenje lumbalne punkcije:

1. Povišen intrakranijalni pritisak sa sumnjom na  masivnu povredu mozga ili

kičmene moždine
2. Simptomi I znaci koji ukazuju na  cerebralnu hernijaciju  ( decerebracioni
položaj, abnormalnosti u veličini zenice i njene reakcije na svetlost i
akomodaciju)
3. Vitalno ugroženo dete
4. Infekcija kože na mestu gde je potrebno punktirati kožu radi vršenja
5. Trombocitopenija ( sa brojem trombocita manjim od 20x10 ) 9

HEMOKULTURA
Hemokultura je jedini test koji omogućava otkrivanje mikroorganizama u krvi,
njihovu identifikaciju i  osetljivosti na antibiotike.
 
Izvori bakterijemije i fungemije su najčešće intravaskularni uređaji (pre svega
kateteri), respiratorni trakt, urinarni trakt i abdominalne infekcije. Izvor bakterijemije
u oko jednoj četvrtini slučajeva nije moguće otkriti.
 
U pogledu broja hemokultura formulisana su sledeća pravila:
 1) jedan set je najčešće ili gotovo uvek nedovoljan;
  2)  dva seta su neophodna i dovoljna da bi se isključila ili potvrdila dijagnoza
bakterijemije ako na osnovu prethodnih razmatranja pretpostavljeni uzročnik ne
pripada onima koji  obično kontaminiraju hemokulture i ako je verovatnoća
bakterijemije na osnovu kliničkih i laboratorijskih ispitivanja niska ili umerena
(bolesnici sa pneumonijom);
 3) tri seta hemokultura su neophodna da bi se isključila bakterijemija kada je na
osnovu prethodnih ispitivanja njena verovatnoća visoka ili kada se traga za
kontinuiranom bakterijemijom
i 4) četiri ili više setova hemokultura treba uzeti kada je na osnovu prethodnih
ispitivanja procenjeno da je uzročnik od onih koji često kontaminiraju hemokulture
(endokarditis kod bolesnika sa ugrađenim veštačkim valvulama) ili je bolesnik sa
suspektnim endokarditisom

Potrebna količina krvi za izradu

hemokulture:                                 
                                        
                                        
          
 - Novorođenčad 1-2 ml krvi u svakom pojedinačnom uzorku   
- Odojčad i deca 2-5ml
- Adolescenti 10-20 za
set                                                                                                     
                                            

Vreme uzimanja krvi

Povišena temperatura i jeza  se dešavaju jedan sat posle prodora mikroorganizama u
krv, pa je  tako optimalno  vreme za uzimanje hemokulture period neposredno pre
nastanka jeze i groznice i febrilnosti deteta. S obzirom da je u praksi , teško to
predvideti, hemokultura se uzima što je pre moguće, odnosno odmah po nastanku
groznice ili poviše temperature kod deteta, ali se hemokultura može uzeti uvek kada
se sumnja na ozbiljnu infekciuju                            
 
                                  Principi uzimanja uzoraka krvi
za hemokulturu   
                              Uzimanje krvi za hemokulturu podrazumeva setom hemokultura,
                             odnosn uzimanje dva uzorka krvi; jednog uzorka krvi na podlogu
                              za aerobne i podlogu za anaerobne

 Prilikom uzimanja krvi za hemokulturu treba se pridržavati

sledećeg uputstva:
1. palpacijom izabrati venu pre nego što se mesto punkcije dezinfikuje;
2. kožu na mestu venepunkcije očistiti 70% etanolom u prečniku od oko 5 cm idući od
centra prema periferiji. Ostaviti1 minut da se osuši;
3. počinjući od centra kruga mesto venepunkcije obrisati 2 % tinkturom joda (povidon
jod) i ostaviti 1 minut da se osuši.
4. ako se u toku venepunkcije mora dotaći dezinfikovano mesto, to treba raditi
sterilnim rukavicama ili prste na rukavicama dezinfikovati na opisani način;
5. uvesti iglu u venu i izvaditi krv u  odgovarajućoj količini
6. kada se igla izvadi, mesto treba očistiti 70% etanolom jer su mnogi bolesnici
preosetljivi na jod
 

 Krv treba transportovati što pre do laboratorije;  pri tome treba biti na sobnoj
temperaturi ; krv se ne sme držati u frižideru niti se smrzavati
 

Principi laboratorijskog rada

 U mikrobiološkoj laboratoriji, krv se zasejava na odgovarajućoj komercijalnoj
podlozi. Najčešća podloga je soja-kazein bujon. Slede  moždano-srčani infuzni bujon
(BHI) i pepton bujon sa suplementom.
 

Vreme  potrebno za inkubaciju određenih mikroorganizama:

Bruceloza- 7 dana u automatskim sistemima
Mikobacterium Tuberculose-  očekivani period do 6 nedelja
 

Interpretacija rezultata:
 

Mikrooorganizmi koji su u kulturi zastupljeni sa više od 90% predstavljaju prave

uzročnike infekcije
Najčešći uzročnici sepse u dečijem uzrastu su:
- kod novorođenčadi:                                                                      - kod odojčadi i
dece:                                        
-Streptococcus agalactiae (streptokok grupe B)                               - Streptococcus
pneumoniae                                
  -Escherichia coli                                                                            
-  Neisseriu meningitidis                                     
  - Klebsiella                                                                                      - Staphylococcus
aureus                                    
- Enterobacter                                                                                  
- Haemophilus influenzae
 

    Najčešći uzročnici gljivičnih infekcija su :

  -Histoplasma capsulatum,
  -Candida albicans
  - Cryptococcus neoformans

 Ako je krv za hemokulturu uzeta pravilno, nalaz ne više od 2-3% pojedinih bakterija
ukazuje na kontaminaciju
S druge strane, nalaz pojedinih bakterija u procentu
 manjim od 5% ukazuje na pravu infekciju organizma:
- Corynobacterium spp
- Propionbacterium acnes
- Propionbacterium acnes
                                              
 

DIJAGNOSTIČKE METODE U
GASTROENTEROLOGIJI
DIJAGNOSTIČKE METODE U GASTROENTEROLOGIJI

U ovom poglavlju biće obrađene  osnovne dijagnostičke metode  u pedijatrijskoj

gastroenetrologiji.
- Mikroskopski pregled stolice
- Koprokultura
- Ispitivanje stolice na prisustvo krvi
- testiranje stolice na Helicobacter pylori
- Ispitivanje apsorpcije i varenja ugljenih hidrata i masti
 Sa razvojem medicine, kontinuirano se povećava i broj i mogućnost izvođenja
dijagnostičkih  metoda u gastroenterologiji i hepatologiji. Pre pristupanja obavljanja
dijagnostičkih procedura, osnovno je uzeti potpunu anamnezu kod pacijenta i izvršiti
fizikalni pregled. Prema proceni, uraditi  jednostavne biohemijske testove  u krvi ( 
indirektni i direktni bilirubin,  transaminaze, ukupni proteini, albumini,
gamaglobulini, holesterol, alkalna fosfataza, protrombinsko vreme, amonijak u
krvi). U specifične testove ubrajaju se određivanje ceruloplazmina, alfa-1-antitripsina,
alfa fetoproteina , serumskog tripsinogena i HbsAg 
 
Uzimanje uzorka stolice za analizu: Feces se uzima neposredno poslije
defekacije.Stolica se uzima u plastične čašice, tzv. flakone sa kašičicom unutra,  1-2 g
fecesa (velićina lešnika), pri čemu treba birati sluzave, gnojave i krvave djelove, ako
ih ima. . Kod odojčadi feces se uzima sa pelene na isti način kao kod odraslih.
Transport do laboratorije treba obaviti u roku od 2 sata, a u protivnom uzorak se
konzerviše puferisanim glicerolom

Pregled stolice
Makroskopski pregled  stolice: Težina stolice kod odojčeta iznosi oko 50g, a kod
deteta od 10 godina oko 100g. Važno je oceniti količinu, boju i konzistenciju stolice,
kao i prisustvo makroskopskih primesa ( sluz ili krv). Stolica je usled sterkobilina,
smeđa do mrkosmeđe boje. Mlečna hrana daje stolici beložutu boju, a usled unosa
preparta gvožđa, stolica može biti tamna do crne boje. Normalna stolica je meka i
cilindričnog oblika. Kod spastičkog zatvora stolica se formira u obliku brojnih čvrstih
brabonjaka.  Kod dizenterije bolesnik često ide napolje, ali pomalo, a stolica je tečno-
sluzasta, krvava i ima malo fekalnih materija. Kod opstrukcione žutice stolica je
lepljiva i sivkastožuta, jer ima više masti i ne sadrži žučne boje. Slično izgleda stolica
kod pankreatitisa. Posle većeg krvarenja u želucu i gornjem delu tankog creva stolica
je lepljiva i crne boje kao katran, zbog oksidacije hemoglobina. Kod krvarenja u
rektumu stolica je smeñe-crvena do crna. Kod proliva stolica je crvena, iako mogu da
krvare gornji delovi tankog creva, zbog nesvarene krvi. Crveni tragovi krvi ili kapi na
površini stolice označavaju krvavljenje iz hemoroida, perianalnih fistula ili ulceracija
u debelom crevu ili predelu anusa.
  
                   

                        Morfološki izgled stolice ( fecesa)

         
Žučne boje Normalno se bilirubin nalazi samo u stolici odojčeta, a kod odraslih se
javlja samo u patološkim stanjima. Kako odojče raste tako se razvija sve više flore i
bakterije redukuju sve više bilirubina u sterkokobilin, i delom u sterkobilinogen, tako
da se u osmom mesecu ne nalazi više bilirubin u stolici.  Uopšte, stolica je tamnije
obojena kada je ektrahepatično raspadanje eritrocita pojačano (hemolitička žutica).
Stolica je intenzivno obojena i kod hroničnih krvarenja iz ulceracija ili karcinoma u
GIT-u, a žučne boje prisutne su u normalnim količinama. U početnom stadijumu
potpune opstrukcije žučnih puteva, u stolici se ne nalazi ni sterobilin, ni njegov
hromogen, pa je stolica neobojena-aholična.
Krv u fecesu: Kada su u stolici prisutna neznatna, golim okom nevidljiva količina
krvi, radi se o okultnom krvarenju, koje se dokazuje hemijskim putem. U slučaju
nađene krvi u stolici novorođenčeta, primenjuje se Apt-Downeyev test, da bi se
odredilo da li je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) ili se radi o progutanoj
krvi pri sisanju.
Rezultat hemijske reakcije na okultno krvarenje je pozitivan uvek kada se u stolici
nalaze hemoglobinski derivati koji u svom sastavu imaju i atom gvožña (meso, mesne
prerañevine i supe sadrže takve derivate). Zato je neophodno da pacijent tri dana pre
ispitivanja koristi pretežno mlečnu hranu, bez zeleniša i voća. Preporučuje se
ispitivanje tri uzastopna uzorka stolice nakon 3 dana mlečne dijete.
1. Hematest je veoma osetljiv i otkriva  minimalne količine krvi u fecesu.Test je
pozitivan čak i kada je prisutno 2.7 ml krvi u 100g stolice.
   
Metod izvođenja: Preko razmaza stolice na filter papiru  stavi se Hematest-tableta
tako da se  jednim delom nalazi na uzorku stolice a drugim na papiru. Zatim se na
tabletu dodaje voda u kapima. Ako u stolici ima krvi, posle jednog minuta na vlažnom
papiru se pojavi plava boja. Intenzitet boje zavisi od količine prisutne krvi.
2. Najčešće korišćen i najjeftiniji test je Hemoccult koji je  zasnovan na reakciji sa
gvajak-smolom . Hemokult-papir sadrži gvajak.
      
3. Imunohemijski testovi (Hemolex test)
 

  U stolici je moguće  određivanje  HELICOBACTER PYLORI  na osnovu

prisustva ili odsustva antitela.
 

            
                              Metoda identifikacije Helicobacter pylori iz uzorka stolice
pomoću test- traka

 
Test FEKALNI KALPROTEKTIN je veoma pouzdan marker ( senzitivnost 100%) za detekciju prisustva
crevne inflamacije. Ovaj test omogućava jasno diferenciranje organskih oboljenja debelog creva
( inflamatornih, infektivnih oboljenja) od funkcionalnih oboljenja ( spastični i iratibilni kolon) kao i praćenje
aktivnosti bolesti i efekta terapije.

Mikroskopski pregled stolice je obavezan kod  sve dece sa krvavom stolicom, kod
sumnje na hemolitičko-uremijski sindrom i imunokompromitovane dece sa
dijarejom. .Primerak stolice može da se ispita na sluz, leukocite i krv. Prisustvo
leukocita u stolici je indikativan parametar bakterijske invazije  kroz sluznicu
kolona. Bakteriološki pregled stolice ( koprokultura) omogućava identifikaciju
bakteriskih enteropatogena, a najčešće su to: Sallmonela, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, Aeromonas , Plesiomonas i enterohemoragičnu Esherichia coli. Za
identifikaciju salmonela, šigela i ešerihije koli koriste se standardne, obogaćene,
selektivne podloge.  Zasejavanje fecesa na odgovarajuće podloge i čitanje rezultata,
obično traje 16- 24 časa. Clostridium difficale može se naći u kulturi stolice, a njen
toksin se može identifikovati imunoesejem ili bioesej tehnikom. Virusološko
ispitivanje je indikovano u bolesnika sa akutnom dijareom. Imunoelektronskom
mikroskopijom se u uzorku stolice bolesnika mogu dokazati rota virus i drugi virusi,
uzročnici akutne dijareje. Pored toga postoji i jednostavna metoda identifikacije
virusa. To je Latex -aglutinacija kojom se otkriva antigen virusa u stolici bolesnika za
samo pola sata ( Slidex rota Kit). Na istom principu se bazira i otkrivanje adenovirusa
u stolici (Adenolix-test).
                                                                                                                                     
                           Bakteriološki pregled
stolice                                                                    Pregled stolice na
helminte i protozoe                                                                        
Test latex-aglutinacije na viruse
Mikroskopski pregled stolice  uključuje ispitivanje postojanja parazita kao
prouzrokovače dijereje, kao što su G. lamblia i E. histolytica.
 

Ispitivanje stolice na ostatke hrane Da bi ispitivanje varenja i resorpcije ugljenih

hidrata, masti i proteina bude bilo objektivno moraju se obezbediti standardni uslovi.
Zato se sprovodi dijeta po Schmidt-u i Strasburger-u koju bolesnik drži 3 dana pre
ispitivanja.