Напредна животна потпорас и анафилакса

1.
Напредна животна потпора

1.2. Ланац преживљавања
Интервенције које доприносе успешном исходу након срчаног застоја могу се
приказати као ланац преживљавања (Слика 1.1). Ланац је онолико јак, колико је јака
његова најслабија карика; све четири карике ланца преживљавања морају бити
подједнако јаке.
• рано препознавање и позив за помоћ
• рана кардиопулмонална ресусцитација
• рана дефибрилација
• постресусцитациони третман
Слика 1.1
Ланац преживљавања
o a
a
P
1.2.1. Рано препознавање и позив за помоћ

Рано препознавање значаја бола у грудима, ван болнице, од стране очевица или
угрожене особе и позив за хитну медицинску помоћ, може омогућити угроженом да
добије терапију која ће спречити срчани застој. Након изненадног срчаног застоја,
1
моментални позив хитне помоћи је од виталног значаја. У многим земљама то се 1
чини једноставним телефонским позивом на број (112 или 999 у Србији 194).
У болничким условима, рано препознавање критичног пацијента, код којег постоји

ризик за срчани застој и позивање ресусцитационог или хитног медицинског тима
(МЕТ- Medical Emergency Team), омогућиће терапију у сврху превенције срчаног
застоја. У свим болницама потребно је одредити јединствени број за позивање тима
за ресусцитацију или хитног медицинског тима. У случају да пацијент доживи срчани
застој, на дефибрилацију се не сме чекати до доласка ресусцитационог тима.
Болничко особље би требало бити обучено за примену дефибрилатора.
1.2.2. Рана кардиопулмонална ресусцитација (КPR)

Спољашње компресије грудног коша и вештачко дисање ће успорити развој
оштећења срца и мозга код унесрећеног. Након срчаног застоја насталог изван
болничких услова, кардиопулмонална ресусцитација (КРR), коју спроведу очевици,
продужује период за успешну ресусцитацију и удвостручује шансу за преживљавање
након VF срчаног застоја. Боље је применити само спољашњу масажу срца, него
уопште не пружити КPR. Упркос опште познатој важности КPR, у већини европских
земаља очевици спроводе КРR у малом броју случајева (30 %). Након срчаног застоја
насталог у болничким условима, спољашње компресије грудног коша и вентилацију
неопходно је започети одмах и не би требало одлагати покушај дефибрилације код
пацијента са VF/pVT. Прекиди у компресијама грудног коша морају бити сведени на
најмању могућу меру и то само кратко током дефибрилације и провере ритма.
1.2.3. Рана дефибрилација

Након срчаног застоја насталог ван болничких услова, циљ је испоручити шок (ако
је индикован) унутар 5 мин након што је хитна медицинска помоћ (HМP) примила
позив. У многим подручјима постизање тог циља захтеваће увођење програма
дефибрилатора доступног јавности (Public Access Defibrillation–PAD), употребом
аутоматских спољашњих дефибрилатора (AED Automated External Defibrillator). У
болницама довољно здравственог особље треба да буде обучено и овлашћено за
примену дефибрилатора, како би било могуће да прво лице које пружа помоћ у
случају срчаног застоја, без одлагања, у сваком случају, примении дефибрилацију,
када је индикована.
1.2.4. Постресусцитациони третман

Повратак спонтане циркулације (ROSC Return Of a Spontaneous Circulation) је
важна фаза у ресусцитацији; међутим крајњи циљ је успоставити нормалну
мождану функцију, стабилан срчани ритам и хемодинамику, како би пацијент
напустио болницу у задовољајавујућем здравственом стању и са минималним
ризиком за поновни срчани застој. Квалитет лечења у постресусцитационом
раздобљу утиче на коначни исход срчаног застоја. Постресусцитациони период
започиње на месту где је постигнут ROSC. Особа, која пружа напредне мере
животне подршке, мора бити способна да пружи висококвалитетни
постресусцитациони третман, док се пацијент не смести у одговарајућу јединицу
интензивног лечења.
Поглaвље 1
Перспективе нaпредне животне подршке
1 Шок Минимизирати
Одмах наставити КPR
(VF/VТ без пулса)

Шокабилни нормално?
током 2 минута
Минимизирати
прекиде
прекиде
Слика 1.2.
Напредно одржавање живота код одраслих
Не реагује и не дише
1
циркулације
Повратак спонтане
Проценити ритам
Позвати ресусцитациони тим
КPR 30:2
Прикључити дефибрилатор/монитор
Минимизирати прекиде
активнист без пулса/
Одмах наставити КPR
током 2 минута
Нешокабилни
(Електрична
Асистолија)
прекиде
ЗБРИЊАВАЊЕ
ПАЦИЈЕНТА
НЕПОСРЕДНО НАКОН
СРЧАНОГ ЗАСТОЈА
nСледити АBCDЕ
приступ
nЦиљ је постићи SpО2
94-98 %
nЦиљ је постићи
нормалан PaCО2
n12-канални ЕKG
nЛечити узроке који
су у основи
nОдржавати циљану
телесну температуру
ТОКОМ КPR ТРЕТИРАТИ РЕВЕРЗИБИЛНЕ УЗРОКЕ (4Н 4Т)

n Обезбедити висококвалитетне компресије Хипоксија Тромбоза-коронарна
грудног коша или плућна
n Минимизирати прекиде током компресија Хиповолемија Тензиони пнеумоторакс
грудног коша Хипо/хипер калемија/електролити Тампонада срца
n Дати кисеоник
Хипотермија/хипертермија Токсини
n Користити таласну капнографију
n У случају напредног обезбеђења дисајног РАЗМАТРАТИ
n Ултразвучни преглед
пута континуиране компресије
n Приступ крвним судовима (интравенски или n Механичке компресије како би се олакшао
интраосеални) трансфер/третман n Коронарну ангиографију и перкутану
n Давати адреналин сваких 3-5min коронарну интервенцију n Екстракорпоралну КPR
n Дати амјодарон након испоруке 3 шока
Препознавање погоршања стања код
пацијента и превенција
кардиореспираторног застоја
ЦИЉЕВИ УЧЕЊА
Разумети:
Значај раног препознавања пацијента у погоршању
Узроке срчаног застоја у одраслих
Како препознати и третирати пацијенте са ризиком од срчаног застоја користећи
ABCDE приступ прегледу пацијента: Дисајни пут, Дисање, Циркулација,
Неуролошки статус, Спољашња инспекција
1. Увод
Рано препознавање пацијента чије се здравствено стање погоршава и превенција
срчаног застоја представљају прву карику ланца преживљавање. Када ипак до
срчаног застоја дође, мање од 20 % пацијената који су доживели срчани застој у
болничким условима преживљава до отпуста кући. Превенција срчаног застоја у
болничким условима захтева едукацију особља, мониторинг пацијената,
препознавање погоршања те систем позивања помоћи и ефикасног одговора на овај
позив.
Пацијенти који су преживели срчани застој у болничким условима углавном су у

склопу исхемије срчаног мишића доживели осведочену и на монитору уочену VF
(вентрикуларну фибрилацију), те су промптно, успешно дефибрилирани.
Већина срчаних застоја у болничким условима нису изненадни и неочекивани

догађаји: у око 80 % случајева присутни су клинички знаци погоршања стања
пацијента неколико сати пре настанка срчаног застоја. Већина ових пацијената
има споро, али прогресивно погоршање стања у виду хипоксије и хипотензије (нпр
проблеми са дисајним путем- дисањем-циркулацијом) које није уочено од стране
особља или је слабо третирано када се уочи.
Иницијални ритам срчаног застоја код ове групе пацијента углавном је нешокабилан
(PEA- Електрична активност без пулса или Асистолија), а учесталост преживљавања
до отпуста из болнице веома мала.
27
Поглавље 3
Препознавање погоршања стања код пацијента и превенција кардиореспираторног застоја
Рано препознаваје и ефикасан третман пацијента са погоршањем могу спречити

настанак срчаног застоја, смртни исход или непланиране пријеме у јединице
интензивног лечења.
Већа пажња усмерена на пацијенте који доживе тзв „лажни“срчани застој (нпр
позивање тима за реанимацију када пацијент није доживео срчани застој) може
такође побољшати исход лечења, јер до једне трећине ових пацијената умре током
боравка у болници. Рано препознавање такође ће помоћи да се на време
идентификују они пацијенти који не желе да буду реанимирани или код њих
ресусцитациони покушај није (примерен) препоручен.
2. Превенција болничког срчаног застоја: Ланац

Превенције
Ланац Превенције може помоћи болничким установама у структуирању система
збрињавања пацијента те препознавању и откривању оних пацијента чије се
стање погоршава и код којих постоји ризик од настанка срчаног застоја. Пет
карика овог Ланца чине: едукација особља, мониторинг пацијената,
препознавање погоршања пацијента, систем позивања помоћи и ефективан
одговор (слика 3.1):
• Едукација особља: како посматрати и пратити пацијенте, интерпретирати
знаке који се уоче, препознавање знака погоршања пацијента, употреба
ABCDE приступа при прегледу пацијената и једноставне вештине
стабилизације стања пацијента док се чека специјалистичка помоћ.
• Мониторинг: процена стања пацијента, мерење и бележење виталних
параметара што може укључити и употребу електронских уређаја за
мониторинг.
• Препознавање: укључује употребу доступних оруђа за идентификацију
пацијената којима је неопходан интензивнији, додатни мониторинг или
интервенција укључујући употребу посебних, претходно дизајнираних
табела бодовања виталних параметара и претходно дефинисаних
„критеријума позивања“ или обежавања „заставицом“ потребе подизања
нивоа мониторинга или позивања стручне помоћи.
• Протоколи позивања стручне помоћи: за пацијента чије се стање погоршава
треба да су познати и разумљиви свима, недвосмислени и обавезујући.
Лекари и медицински техничари често оклевају са позивањем стручне помоћи
и интензивирањем третмана бојећи се да ће њихова клиничка процена бити
критикована. Болничка установа треба да омогући свом особљу право
позивања помоћи. Приликом позивања те помоћи требало би користити јасно
структуирано оруђе у комуникацији као што је SBAR: Ситуација, Околности,
Процена, Препорука или RSVP: Узрок, Догађај, Витални знаци, План;
преношења информација о пацијенту.
• Одговор на позивање помоћи: код пацијената са погоршањем стања мора
бити сигуран, тачно дефинисаном брзином, а особље које се одазива на овај
позив у помоћ мора имати одговарајућу обуку, вештине и искуство у
областима акутне и интензивне медицине.
Слика 3.1
Ланац Превенције
к з с
Табела 3.1
Пример ЕWС бодовног система раног упозоравања код погоршања стања пацијента. Наведене
вредности у табели служе као уопштена препорука и могу варирати код специфичне популације
пацијената.*
* From Prytherch et al. ViEWS—Towards a national early warning score for detecting adult in-patient
deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-7
Збир 3 2 1 0 1 2 3
-1 91 - 111 -
Пулс (min ) ≤ 40 41-50 51-90 ≥ 131
110 130
Респираторна
фреквенца ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
(min-1)
Температура 35.1 - 36.1 - 38.1 -
(⁰ C) ≤ 35.0 36.0 38.0 39.0 ≥ 39.1
Систолни
притисак ≤ 90 91-100 101-110 111-249 ≥ 250
(mmHg)
Сатурација
кисеоником (%) ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Кисеоник у Ваздух Било која

удахнутом терапија
ваздуху кисеоником
AVPU Будне Реагује на глас

свести (V)
(А) Реагује на бол (P)
Не реагује
уопште (U)
Табела 3.3
Критеријуми за позивање тима за ургентна стања
Критеријуми позивањa MET-a
Дисајни пут Угрожен
Дисање Било који вид респираторног застоја

Респираторна фреквенца < 5 min-1
Респираторна фреквенца > 36 min-1
Циркулација Било који вид срчаног застоја
Срчана фреквенца < 40 min-1
Срчана фреквенца > 140 min-1
Систолни притисак < 90 mmHg
Неуролошки Нагли пад нивоа свести

статус Пад GCS > 2 бода
Понављани епилептични напади или њихово
продужено трајање
Друго Сваки болесник који нам изазива забринутост,

али се не уклапа у горе наведене критеријуме.
Свe критично оболелe пацијентe требалo би примити у део болнице у коме може да
се оствари највиши ниво надзора, подршке раду виталних органа и неге пацијента.
Ово је најчешће могуће у јединицама интензивног лечења ICU, полуинтензивним
јединицама HDU и ресусцитационим јединицама. Ова одељења требала би бити
покривена лекарима и медицинским техничарима искусним у вештинама више
животне потпоре и интензивног лечења. Болничко особље пружа најнижи ниво
третмана током ноћи и викенда. Ово директно утиче на мониторинг, третман и исход
лечења пацијента. Пријем на општа одељења током вечери или у болницу током
викенда утиче на повећан морталитет пацијената. Студије су показале да се срчани
застој у болници који се десио током касног поподнева, ноћи или викенда углавном
дешава без сведока и има нижу стопу преживљавања. Пацијенти који су током ноћи
пребачени из јединице интензивног лечења на опште одељење имају веће шансе за
поновни пријем у ICU и настанак смртног исхода у односу на оне који су отпуштени
током дана и преко полуинтензивних јединица (HDU).
5.1. Опструкција дисајног пута
За детаљан опис збрињавања проблема са дисајним путем погледати Поглавље 7.
5.1.1. Узроци
Опструкција дисајног пута може бити потпуна или парцијална. Потпуна опструкција
дисајног пута брзо изазива срчани застој. Парцијална опструкција често предходи
комплетној опструкцији. Парцијална опструкција дисајних путева може изазвати
мождани или плућни едем, исцрпљеност дисајне мускулатуре, секундарно насталу
апнеу, хипоксична оштећења мозга, а на крају и срчани застој.
Узроци опструкције дисајног пута

• Депресија централног нервног система
• Крв
• Повраћени садржај
• Страно тело (нпр. зуб, храна)
• Директна траума лица или врата
• Епиглотитис
• Оток ждрела (нпр. Инфекција, едем)
• Ларингоспазам
• Бронхоспазам-изазива сужавање малих дисајних путева у плућима
• Бронхијална секреција
• Блокирана-зачепљена трахеостома
Депресија централног нервног система може изазвати губитак проходности

дисајног пута и протективних рефлекса у њему. Узроци укључују и повреду главе,
интрацеребралне болести, хиперкапнију, депресивни ефекат метаболичких
поремећаја на CNS (нпр. шећерне болести) и утицај лекова укључујући и алкохол,
опиоиде и опште анестетике. Ларингоспазам може да се догоди код стимулације
горњих дисајних путева када имамо полусвесног пацијента чији рефлекси дисајних
путева нису угашени.
Код неких људи горњи дисајни путеви могу постати опструисани приликом
спавања (опструктивна sleep apnea). Ово се чешће дешава у гојазних пацијената, а
опструкција се може додатно погоршати у присуству других фактора (као на
пример седатива).
Поглавље 3
5.1.2. Препознавање
Процена проходности дисајног пута неопходна је код сваког пацијента код кога
постоји ризик од опструкције. Пацијент који је свестан жалиће се на отежано дисање,
осећај гушења и биће видно узнемирен. Парцијална опструкција дисајног пута
манифествоваће се веома чујним дисањем, док је дисање код потпуна опструираног
дисајног пута нечујно и без струјање ваздуха у нивоу уста пацијента. Респираторни
покрети обично су праћени напором уз укључивање помоћне респираторне
мускулатуре што изазива тзв “sее-sаw” или “rоcking- horse” образац дисања када
посматрамо грудни кош и стомак: грудни кош се увлачи док се стомак подиже и шири
при удаху, а обрнуто се дешава током издаха.
5.1.3. Третман
Приоритет збрињавање опструкције дисајног пута јесте да одржимо дисајни пут
отвореним. Неопходно је третирати било који проблем који угрожава дисајни
пут, нпр. аспирирати крв и желудачни садржај из дисајног пута, а затим, ако није
контраиндиковано, поставити пацијента у бочни положај.
Потребно је дати кисеоник чим је то могуће да би одржали сатурацију артеријске

крви кисеоником (SpО2), мерену пулсним оксиметром, у опсегу од 94 до 98 %. Код
сваког пацијента са сниженим нивоом свести потребно је посумњати да постоји
актуелна или претећа опструкција дисајног пута, без обзира на узрок поремећаја
свести. Предузмите кораке да би сачували дисајни пут отвореним и спречили могуће
даље компликације, као што је аспирација желудачног садржаја. Ово може захтевати
одржавање пацијента у бочном положају или континуирану примену маневра за
отварање дисајног пута “забаци главу- подигни браду”.
Једноставне технике отварања дисајног пута (забаци главу- подигни браду или
троструки хват), пласирање орофарингеалног или назофарингеалног тубуса,
планирана ендотрахеална интубација или трахеостомија такође ће можда бити
неопходне. Поред овог, потребно је размотрити пласирање назогастричне сонде да
би се испразнио желудац.
5.2. Проблеми са дисањем

5.2.1. Узроци
Отежано дисање може бити акутно или хронично. Оно може бити интермитентно
и континуирано и довољно тешко да изазове апнеу (респираторни застој) који
ће веома брзо узроковати и срчани застој. Респираторни застој често се дешава
због комбинације фактора; нпр. код пацијента са хроничном респираторном
инсуфицијенцијом, инфекција плућа, слабост мишића или сломљена ребра могу
довести до потпуне исцрпљености и даље депресије респираторне функције-
погоршања дисања. Ако је дисање инсуфицијентно и не постиже се адекватна
оксигенација крви (хипоксемија), на крају долази и до срчаног застоја.
• Центар за дисање
Депресија централног нервног система може смањити или прекинути рад
респираторног центра тј. центра дисања. Узроци су исти као и код опструкције
дисајног пута настале због депресије централног нервног система (CNS-a).
• Респираторна мускулатура (Дисајни рад)

Најважнији респираторни мишићи су дијафрагма и интеркостални мишићи.
3
Интеркостални мишићи инервисани су спиналним нервима који се пружају дуж
одговарајућег ребра и могу бити паралисани лезијом кичмене мождине изнад овог
нивоа. Дијафрагма је инервисана спиналним нервима који полазе из кичмене
мождине у нивоу трећег, четвртог и петог вратног пршљена. Код повреда вратне
кичме изнад овог нивоа долази до престанка спонтаног дисања. Неадекватни
респираторни покрети настали због слабости мишића или оштећења нерава јављају
се у склопу многих болести као што су на пример миастенија гравис, Guillain-Barre
синдром, мултипла склероза. Хронична малнутриција и неке дуготрајне болести
такође могу допринети генерализованој слабости респираторне мускулатуре.
Поред овога неадекватно дисање може се јавити и код рестриктивних деформитета

грудног коша као што је кифосколиоза. Такође, бол код прелома ребара или стернума
може спречити довољно дубоко дисање и кашаљ.
• Поремећај на нивоу плућног паренхима

Функција плућног паренхима постаје ослабљена код масивног плеуралног излива,
хемоторакса или пнеумоторакса. Тензиони пнеумоторакс нагло изазива поремећај
у гасној размени, смањује прилив венске крви у срце и следствено изазива пад
минутног волумена. Тешке плућне болести пореметиће гасну размену. У ове спадају:
инфекција, аспирација, егзацербација HOBP, астма, плућна емболија, контузија
плућа, акутни респираторни дистрес синдром (ARDS) и плућни едем.
Пацијент који је свестан жалиће се на недостатак ваздуха и биће узнемирен. Детаљна
анамнеза и преглед пацијента указаће у већини случајева на узрок ових проблема.
Хипоксија и хиперкапнија које настану могу изазвати раздражљивост, конфузност,
летаргију и пад нивоа свести. Цијаноза је видљив, али касни знак. Повећан број
респирација (> 25/min) користан је и једноставан показатељ проблема са дисањем.
Пулсна оксиметрија је лак, неинвазивни начин мерења адекватности оксигенације.
(погледај поглавље 15).
Ипак ово није поуздан индикатор вентилације те је неопходно направити гасне

анализе где ћемо утврдити и парцијални притисак угљен диоксида (PаCО 2) и pH
вредност. Пораст вредности парцијалног притиска угљен диоксида (PаCО 2) и пад
вредности pH често су касни знаци тешких проблема са дисањем.
Поглавље 3
5.2.3. Третман
Потребно је дати кисеоник свим акутно оболелим и хипоксичним пацијентима и
третирати узрок који је довео до проблема са дисањем. Дати 15 l/min преко маске
са резервоаром за високу концентрацију. Оног момента када је пацијент стабилан,
потребно је променити маску и наставити са давањем кисеоника тежећи да се ниво
О2 одржи између 94-98 %. На пример, посумњаћемо на тензиони пнеумоторакс
када у историји болести имамо податак о трауми грудног коша, а исти потврђујемо
на основу клиничких знака и симптома. Када се постави дијагноза тензионог
пнеумоторакса потребно је начинити декомпресију пласирањем каниле широког
промера (14G) у други међуребарни простор медиоклавикуларно (торакоцентеза).
Код пацијената који имају проблем са дисањем или код којих дође до респираторног
замора мора се употребити респираторна потпора. Неинвазивна вентилација биће
ефикасна уз употребу чврсто пријањајуће маске за лице или специјално дизајниране
кациге, и она може заменити ендотрахеалну интубацију и вентилацију. Међутим,
код пацијената који ипак не могу да дишу суфицијентно, седација, ендотрахеална
интубација и контролисана вентилација су неопходне.
5.3. Циркулаторни проблеми

5.3.1. Узроци
Проблеми на нивоу циркулације могу бити изазвани примарним болестима срца
или поремећајима у раду срца насталим из других разлога. Најчешће циркулаторни
проблеми код акутно оболелих пацијената настају као последица хиповолемије. До
срчаног застоја може доћи изненадно или срчани мишић може неко време имати
неадекватан минутни волумен пре него што престане са радом.
• Примарне болести срца

Најчешћи узрок изненадног срчаног застоја јесте појава аритмије изазване
исхемијом или инфарктом миокарда. Поред овога срчани застој може бити
изазван аритмијама насталим због других срчаних болести, поремећаја у
спровођењу срца, удара струје и утицаја неких лекова.
Изненадни срчани застој може се такође десити и у срчаном попуштању, тампонади

срца, руптури срца, миокардитису и хипертрофичној кардиомиопатији.
Узроци вентрикуларне фибрилације
• Акутни коронарни синдроми (поглавље 4)
• Хипертензивна болест срца
• Болести залистака
• Лекови (нпр. антиаритмици, трициклични антидепресиви, дигоксин) 3
• Наследне болести срца (нпр. Лонг QТ синдром)
• Ацидоза
• Поремећај нивоа електролита (нпр. калијум, магнезијум, калцијум)
• Хипотермија
• Удар струје
• Секундарни срчани поремећаји

На срчани мишић утичу поремећаји било где у организму. На пример, срчани застој
може да се деси убрзо после асфиксије, тензионог пнеумоторакса или акутно
насталог тешког губитка крви. Тешка хипоксија и анемија, хипотермија, олигемија и
тешки септични шок такође могу ослабити функцију срца и довести до срчаног
застоја.
Знаци и симптоми који се појављују у болестима срца су: бол у грудима, недостатак
ваздуха, синкопа, тахикардија, брадикардија, тахипнеа, хипотензија, лоша периферна
перфузија (продужено капиларно пуњење), поремећаји стања свести и олигурија.
Изненадна срчана смрт најчешће се дешава код људи са преегзистирајућом, али

претходно непрепознатом болешћу срца. Иако је ризик од изненадне срчане смрти
већи код пацијената са тешким срчаним обољењима већина ових смрти дешава се
управо код пацијената са непрепознатим преегзистирајућим срчаним болестима.
Асимптоматске болести срца могу укључивати хипертензивну болест срца, болест
аортне валвуле, кардиомиопатију, миокардитис и коронарну болест срца.
• Препознавање постојања ризика од изненадне срчане смрти у

прехоспиталним условима
Коронарна болест срца најчешћи је узрок настанка изненадног срчаног застоја.
Одређен број срчаних застоја настаје и због неисхемијске кардиомиопатије и болести
залистака. Мали проценат изненадних срчаних застоја настаје због наследних
поремећаја као што су: продужен QТ синдром, Бругада синдром, хипертрофична
кардиомиопатија, аритмогена кардиомиопатија десне коморе и у конгениталним
срчаним манама.
Код пацијената са познатим болестима срца синкопа (са или без продрома, посебно
недавна и рецидивирајућа) независан је ризико фактор за настанак изненадне срчане
смрти. Наизглед здрава деца и младе особе које су доживеле SCD могли су имати
симптоме и знаке (нпр. синкопа/ пре-синкопа, болови у грудима, палпитације,
шумови срца) који су требали побудити сумњу код лекара (здравствених
професионалаца) да траже помоћ експерата и спрече настанак истог. Показатељи који
указују на висок ризик од аритмичних синкопа су:
Поглавље 3
• Синкопа која се десила у положају супинације

• Синкопе које су се десиле током и после вежби (иако су синкопе које су се
десиле после вежби често вазо-вагална реакција)
• Синкопе без или са кратким продромом
• Поновљене неразјашњене синкопе
• Синкопе код особе у чијој породичној анамнези постоји податак о SCD или
наследним срчаним поремећајима.
Члановима породице младе особе која је доживела SCD и оних са познатом срчаном
болешћу код којих постоји повећан ризик од настанка изненадног срчаног застоја,
препоручује се преглед и процена ризика у посебно специјализованим установама.
5.3.3. Tретман
Пребно је лечити узрок цикрулаторног колапса. Код многих пацијената ово
подразумева интравенско давање течности да би се третирала хиповолемија. Код
пацијената са болом у грудима потребно је проверити да ли се ради о акутном
коронарном синдрому (ACS). Свеобухватан приступ дијагнози и третману акутних
коронарних синдрома дат је поглављу 4.
Већина пацијената са исхемијским болом у грудима осећаће се конфорније у седећем

положају. У неким случајевима лежећи положај може да провоцира или погорша
бол. Размислити о употреби антиеметика, посебно у случајевима када постоји
мучнина.
Пацијенти који су доживели једну епизоду VF вероватно ће имати поновне епизода

поремећаја ритма уколико не добију превентивну терапију. Овим пацијентима може
бити потребна перкутана коронарна интервенција, хирушка реваскуларизација или
(имплантабилни кардиовертер дефибрилатор) ICD.
Лечење основних узрока спречиће настанак многих секундарних срчаних застоја:

на пример рана оптимизација перфузије виталних органа што ће смањити ризик
од настанка смрти као последице тешке сепсе.
Потпора кардиоваскуларном систему укључује и корекцију постојећих

поремећаја ацидо-базног статуса и електролита, као и лечење у циљу постизања
одговарајуће срчане фреквенце, ритма и минутног волумена срца.
Високософистициран мониторингкардиоваскулаторног система и ехокардиографија

такође могу бити неопходни у одређеним ситуацијама.
Надокнада течности и примена вазоактивних лекова могу бити потребни за

одржавање адекватног пуњења срца крвљу. Инотропни лекови и
вазоконстриктори могу бити потребни за постизање одговарајућег минутног
волумена и крвног притиска. Поред овог, у неким ситуацијама, биће нопходна и
механичка циркулаторна потпора (нпр. интрааортна балон пумпа) па и
трансплантација срца.
3. ABCDE приступ
6.1. Основни принципи

Приступ за све пацијенте у критичном или стању погоршања је исти. Основни
принципи су: 3
1. Користити ABCDE приступ: Дисајни пут, Дисање, Циркулација, Неуролошки
статус, Спољашња инспекција; за процену стања пацијента и лечење.
2. Урадити комплетну иницијалну процену стања пацијента и редовно је понављати.
3. Лечити проблеме који угрожавају живот пре преласка на следећи део процене.
4. Проценити ефекте лечења.
5. Проценити када је потребна додатна помоћ. Позвати неопходну помоћ на време.
6. Упослити све чланове тима.То омогућава да бројне интервенције, на пример
процена стања пацијента, постављање монитора, пласирање интравенске
линије, буду изведене истовремено.
7. Комуницирати ефикасно – користећи SBAR или RSVP приступ (погледај поглавље 2).
8. Циљ иницијалног лечења је да одржи пацијента живим и постигне
побољшање у клиничком смислу. Ово ће купити време за даље лечење и
постављање дијагнозе.
9. Запамтити, потребно је неко време да би ефекти лечења били видљиви.
6.2. Иницијални приступ-први кораци

1. Обезбедити сопствену безбедност и безбедност болесника.
2. Прво погледати пацијента у целости да би добили општи утисак изгледа ли он
лоше.
3. Свесног пацијента питати: “Како сте?” Ако је болесник без свести или је
колабирао, продрмати га и питати: Да ли сте добро? Ако пацијент нормално
одговара његов дисајни пут је отворен, он дише (суфицијентно), а перфузија
мозга је добра. Ако пацијент одговара само кратким реченицама могуће да
има проблем са дисањем. Одсуство одговора уопште сигуран је знак
критичног стања пацијента.
4. Први брзи преглед пацијента по принципу “Гледај, слушај, осети” требало би
да траје 30 секунди и укаже на критичног болесника и потребу за ургентним
збрињавањем. Затражити тада да колега обезбеди долазак одговарајуће
помоћи.
5. Ако је пацијент без свести, не реагује и не дише нормално (појединачни удаси
нису нормално дисање) започните KPR према препорукама из поглавља 5. Ако
сте сигурни и обучени за то, палпирајте пулс да би проценили да ли је
болесник у срчаном застоју. Ако постоји било каква сумња да је пулс присутан
започните КПР.
Поглавље 3
6. Мониторисати виталне знаке. Свим критично оболелим пацијентима потребно

је поставити пулсни оксиметар, монитор и започети неинвазивно мерење
крвног притисак што је пре могуће.
7. Пласирати интравенску канилу што пре. Узети узорке крви када се канила
постави.
6.3. Дисајни пут (A)

Опструкција дисајног пута је ургентно стање. Потребно је одмах потражити стручну
помоћ. Нелечена опструкција дисајног пута доводи до хипоксије и повећаног ризика
од оштећење мозга, бубрега и срца, срчаног застоја и смрти.
1. Потребно је потражити знаке опструкције дисајног пута:
- Опструкција дисајног пута доводи до парадоксалних покрета грудног
коша (тзв “sее-sаw” респирација) и покрета помоћне респираторне
мускулатуре. Централна цијаноза је касни знак опструкције дисајног
пута. Код постојања комплетне опструкције дисајног пута дисање је
нечујно у близини носа и усана пацијента. Код постојања парцијалне
опструкције, улаз ваздуха у дисајне путеве је сужен те је ово дисање
обично веома чујно тј. бучно.
- Код критично оболелих пацијената опструкција дисајног пута може
настати као последица сниженог нивоа свести.
2. Опструкцију дисајног пута потребно је третирати као ургентно стање:
- Одмах потражити помоћ експерта. Ако се не лечи, опструкција дисајног
пута изазива хипоксемију (низак PаО2) што резултује ризиком од
настанка хипоксијске лезије мозга, бубрега и срца, срчаног застоја па чак
и смрти.
- У већини случајева, неопходне су основне, једноставне технике
ослобађања дисајног пута (нпр. маневри отварања дисајног пута, сукција
дисајних путева, пласирање орофарингеалног или назофарингеалног
тубуса). Ако ове методе не помогну потребно је урадити ендотрахеалну
интубацију.
3. Дати кисеоник у високој концентрацији:
- Обезбедите кисеоник у високој концентрацији користећи маску са
кисеоничним резервоаром. Обезбедите довољан проток кисеоника
(углавном 15 l/min) да бисмо спречили колапс резервоара током
инспиријума. Код пацијената који су интубирани високе концентрације
кисеоника дати помоћу самоширећег балона.
- Код акутне респираторне инсуфицијенције циљ је одржавати сатурацију
између 94-98 %, док је код пацијената са ризиком од хиперкапнијског
попуштања плућа (види касније) циљна сатурација 88-92%.
6.4. Дисање (B)
Током процене дисања од виталног значаја је да дијагностикујемо и третирамо сва
животно угрожавајућа стања као што су на пример: акутна, животно угрожавајућа
астма, плућни едем, тензиони пнеумоторакс, масивни плућни излив, ригидност и
смањена покретљивост грудног коша после тешких опекотина те масивни
3
хематоторакс.
1. Гледај, слушај, осети опште знаке респираторног дистреса: презнојавање,
присуство централне цијанозе, употреба помоћне респираторне мускулатуре
и абдоминално дисање.
2. Одредити респираторну фреквенцу. Нормална вредност је 12-20 респирације у
минути. Број респирација преко 25 у минути или повећање броја респирација
представља знак болести и упозорење да би веома нагло могло доћи до
погоршања стања пацијента.
3. Проценити дубину сваког дисајног покрета, ритам респирација и да ли се
грудни кош обострано симетрично одиже.
4. Евидентирати било који деформитет грудног коша који је присутан (ово може
повећати ризик од погоршања стања и смањити могућност дисања); потражи
знаке повећаног југуларног притиска (JVP) као на пример код тензионог
пнеумоторакса или акутног тешког асматичног напада; погледати да ли постоје
и да ли су функционални торакални дренови, не заборавити да дистензија
абдомена смањује покрете дијафрагме и самим тим погоршава респираторни
дистрес.
5. Потребно је одредити концентрацију кисеоника у удахнутом ваздуху (%) и
концентрацију кисеоника у крви помоћу пулсног оксиметра. Ипак, пулсним
оксиметром не може се детектовати хиперкапнија. У случају када се пацијент
налази на високом протоку кисеоника може се десити да SpО 2 буде нормалан
у присуству високог PаCО2.
6. Потребно је послушати звук дисање пацијента на малој удаљености од
његовог лица: звучно дисање указује да је присутан секрет у дисајним
путевима, што је често изазвано ослабљеним одбрамбеним рефлексом кашља
или немогућношћу пацијента да дубоко удахне. Стридор или визинг указују на
парцијалну, али сигнификантну опструкцију дисајних путева.
7. Перкутовати грудни кош: хиперсонорност може указати на пнеумоторакс, а
тмулост углавном указује на плеурални излив или консолидацију плућног
паренхима.
8. Аускултација плућа: бронхално дисање указује на консолидацију плућног
паренхима са проходним дисајним путевима; нечујно или ослабљено дисање
при аускултацији указује на могућ пнеумоторакс, плеурални излив или
консолидацију плућног паренхима изазвану комплетном опструкцијом
дисајних путева.
9. Проверити позицију трахеје у супрастерналном удубљењу: девијација у једну
страну указује на померање медијастинума (нпр. код пнеумоторакса, плућне
фиброзе или излива).
10. Палпирати грудни кош да би открили хирушки емфизем или крепитације (што
сугерише на пнеумоторакс док се не докаже супротно).
Поглавље 3
11. Специфичан третман поремећаја дисања зависи од узрока. Без обзира на

то, свим крититично оболелим пацијентима треба дати кисеоник. У групи
пацијената који болују од хроничне опструктивне болести плућа (HOBP)
давање високих концентрација кисеоника може супримирати дисање (нпр.
ови пацијенти налазе се под ризиком од хиперкапнијске респираторне
инсуфицијенције- која се најчешће дефинише као тип 2 респираторне
инсуфицијенције. Без обзира на то и код ових пацијената такође може доћи
до затајивања органа и срчаног застоја ако дође до пада нивоа кисеоника у
крви. У овој групи пацијената потребно је циљну вредност PаО2 и сатурације
одржавати на нешто нижем нивоу. Овим пацијентима почећемо давање
кисеоника кроз 28 % Вентури маску (4l/min) или 24 % Вентури маску (4l/min),
а затим прилагођавати. Циљна вредност пулсне оксиметрије за ове пацијенте
(HOBP), уопштено говорећи, износи 88-92 %, али неопходно је за сваког
пацијента понаособ кориговати ову вредност у складу са гасним анализама
које смо одредили у претходном погоршању, наравно ако су нам те вредности
доступне. У неким случајевима, пацијенти са хроничном болешћу плућа носе
са собом картицу (oxygen alert card) на којој стоје забележене жељена
вредност сатурације као и Вентури маска коју користе.
12. Ако проценимо да пацијент има неадекватну дубину и фреквенцу дисања или
да пацијент не дише, док се чека долазак стручне помоћи, треба применити
самоширећи балон и маску или џепну маску за вентилирање да би се постигло
побољшање оксигенације и вентилације.
Код оних пацијената који су свесни и могу да ускладе своје дисање са
апаратом, а немају опструкцију дисајних путева, користићемо механичку,
неинвазивну вентилацију плућа (NIV). У случају да имамо пацијента са HOBP
овај вид вентилације веома често заиста решава проблем и спречава потребу
за ендотрахеалном интубацијом и инвазивном вентилацијом плућа.
6.5. Циркулација (C)

У скоро свим хируршким и уопште медицинским ургентним стањима, хиповолемију
сматрамо примарним узроком шока док се не докаже супротно. У складу са тим,
свим пацијентима са хладном периферијом и убрзаном срчаном фреквенцом
потребно је дати интравенски течност, сем када је апсолутно сигурно да је узрок ових
симптома поремећај у раду срца. Код хируршких пацијента потребно је брзо
искључити крварење (спољашње или унутрашње).
Такође не треба заборавити да проблем са дисањем, као што је тензиони

пнеумоторакс, такође може компромитовати циркулаторни статус пацијента.
Свакако, ови разлози би требали бити третирани у претходном сегменту процене
стања пацијента.
1. Проверити боју руку и прстију: да ли су плави, бледи или марморизирани?

2. Проценити температуру екстремитета пацијента дотицањем његових руку; да
ли су хладне или топле?
3. Одредити капиларно пуњење (CRT) тако, што ћемо направити притисак на
кожу врхом прста у нивоу срца или непосредно изнад у трајању од 5s довољан
да се појави бледило тог дела коже. Време које је потребно да се боја врати на
наведено место после престанка притиска је CRT и оно нормално износи < 2s.
Продужено капиларно пуњење указује на лошу периферну перфузију. Други
фактори као што су ниска температуре околине, лоше осветљење, старија доб,
такође могу продужити капиларно пуњење.
4. Проценити стање вена: оне могу бити колабиране или слабије пуњене због 3
хиповолемије.
5. Одредити фреквенцу пулса (или се то може учинити аускултацијом срца)
6. Палпирати централни и периферни пулс процењујући његово присуство,
фреквенцу, квалитет, регуларност и једнакост. Једва палпабилан пулс указује
на лош минутни волумен док убрзан пулс може бити знак сепсе.
7. Измерити крвни притисак који чак и у шоку може имати нормалне вредности,
јер се због компензаторних механизама повећава периферна резистенција
као одговор на снижен минутни волумен. Низак дијастолни притисак сугерише
дилатацију артерија (у склопу анафилаксе или сепсе). Мала разлика између
систолног и дијастолног притиска (која нормално износи 35-45 mmHg) указује
на вазиконстрикцију артерија (кардиогени шок или хиповолемија) и може се
појавити заједно са тахиаритмијом.
8. Аускултовати срце. Да ли постоју шумови или перикардијално трење. Да ли се
срчани тонови тешко чују? И да ли срчана фреквенца која се чује корелира са
пулсом?
9. Потражити друге знаке смањеног минутног волумена, као што су снижен
ниво свести или евентуално ако пацијент има уринарни катетер присуство
олигурије (количина урина мања од 0,5 ml kg/h).
10. Детаљно погледајте да ли постоји спољашње крварење из рана, дренова или
знаци унутрашњег крварења (нпр. унутар грудног коша, интраперитонеално,
ретроперитонеално или у дигестивном тракту). Губитак крви у грудни кош,
трбух или карлицу може бити значајан чак и ако су дренови празни.
11. Специфичан третман код кардиоваскуларног колапса зависи од узрока,
али би требао бити усмерен на надокнаду течности, контролу крварења и
поновно успостављање ткивне перфузије. Потражити знаке који указују на
животну угроженост као што су нпр. тампонада срца, масивно и континуирано
крварење, септични шок и третирати промптно.
12. Пласирати једну или две интравенске каниле широког промера (14 или 16 G).
Користити кратке каниле, широког промера које омогућују брз проток.
13. Узети узорак крви из каниле за гасне, рутинске хематолошке и биохемијаске
анализе, коагулациони статус, микробиолошке анализе као и одређивање
крвне групе, пре него што започнете са надокнадом течности.
14. Ако не постоји сумња на повреду, подићи ноге пацијента и ставити га у
Тренделенбургов положај. Ако се срчана фреквенца смањи, а крвни притисак
побољша дати болус течности у виду брзе инфузије (5-10 min) од 500 ml
Поглавље 3
загрејаног кристалоидног раствора (Ringer laktata ili 0,9 % NaCl) ако је пацијент
нормотензиван. Дати литар течности ако је пацијент хипотензиван. Користити
мање волумене (нпр. 250 ml) за пацијенте који имају срчану слабост или
трауму и помно их мониторисати (након сваког болуса течности аускултовати
плућа тражећи крепитације).
15. Редовно проверавати срчану фреквенцу и крвни притисак пацијента
циљајући нормалан крвни притисак или ако се не зна који је то притисак,
циљајући да систолни крвни притисак буде > 100/mmHg.
16. Ако се стање пацијента не поправи, поновити надокнаду течности.
17. Ако се појаве знаци и симптоми попуштања срца (диспнеа, повећана срчана
фреквенца, повишен притисак вене југуларис, појава трећег срчаног тона или
пукота над плућима током аускултације) смањити надокнаду течности или је
потпуно зауставити. Потражити алтернативна средства за повећање ткивне
перфузије (нпр. инотропи или вазопресори).
18. Ако пацијент има бол у грудима и суспектан АKS потребно је снимити 12
канални ЕКГ рано и третирати овај проблем аспирином, нитроглицерином,
кисеоником, морфијумом. Третирати АKS према препорукама из поглавља 4.
6.6. Неуролошки статус (D)

Најчешћи узроци поремећаја нивоа свести укључују тешку хипоксију, хиперкапнију,
смањен доток крви у мозак, тровање и недавно узимање седатива или аналгетика.
1. Прегледати и лечити ABC узроке: искључити или лечити хипоксију и хипотензију
2. Проверити пацијентов медицински картон да није неки од датих лекова узрок
смањења свести. Дати антагонист ако је потребно (нпр налоксон код тровања
опиоидима)
3. Прегледати зенице (величину, симетричност, реакцију на светлост)
4. Направити брзу основну процену нивоа свести пацијента коришћењем AVPU
методе: А (пацијент будан тј. свестан), V (одговара на позив), P (реакција на
болне стимулансе), U (без реакције на било који стимуланс). Алтернативно,
може се користити Glasgow Cоmа Scale скор.
5. Глукомером измерити ниво глукозе у крви, да би се искључила хипогликемија.
Ако је ниво шећера у крви испод 4.0 mmol l -1, интравенски дати иницијалну
дозу од 50 ml 10 % раствора глукозе. Ако је неопходно, давати додатне дозе
глукозе на сваки минут, све док пацијент потпуно не поврати свест или док
се не да укупно 250 ml 10% глукозе. Понављати мерење нивоа шећера у крви
да би се пратили ефекти третмана. Размотрити додатне дозе 10 % глукозе у
случају да нема побољшања.
6. Размотрити остале узроке смањења нивоа свести, као што је поремећај
електролита или метаболички поремећаји (повећан ниво амонијака у крви код
пацијената са болестима јетре).
7. Поставити пацијента без свести у бочни положај ако дисајни пут није обезбеђен.
8. Препознати неуролошки дефицит, нпр. афазију и друге знаке можданог удара.
6.7. Спољашња инспекција (E)

Да би се пацијент у потпуности прегледао неопходно је разоденути га. Поштујте 3
пацијентово достојанство и минимализујте губитак топлоте.
6.7.1. Додатне информације

1. Узмите целу анамнезу од самог пацијента, његових рођака, пријатеља или
другог особља.
2. Прегледајте пацијентове налазе и белешке у картону :
• Простудирајте апсолутне вредности виталних параметара као и њихово
кретање у времену.
• Проверите да ли су важни лекови преписани и дати
3. Прегледајте резултате лабораторијских и радиолошких претрага
4. Размотрите који ниво збрињавања је потребан пацијенту (нпр. оделење,
полуинтензивна или интензивна јединица)
5. У пацијентов картон унесите ваше налазе, процене и терапију. Ако је
неопходно, упутите пацијента својим колегама.
6. Бележите пацијентово реаговање на терапију.
7. Размотрите коначно лечење основног стања пацијента
Поглaвље 5.
Хоспитална ресусцитација
ЦИЉЕВИ
Разумети:
како започети ресусцитацију у болници
како вршити ресусцитацију до доласка искусније помоћи
важност висококвалитетне КPR са минималним прекидима
1. Увод
Након срчаног застоја у болници, подела између основних и напредних мера животне
подршке је произвољна; у пракси, процес ресусцитације је континуиран. Јавност
очекује да здравствени радници познају мере кардиопулмоналне ресусцитације
(КPR). За све срчане застоје у болници, је битно:
• да одмах буду препознати
• да се позове помоћ користећи стандардне бројеве телефона
• да се одмах започне КPR и ако је индиковано, покуша дефибрилација у
најкраћем могућем року (у оквиру три минута)
Ово поглавље је пре свега намењено здравственим радницима који први пружају
помоћ у случају срчаног застоја у болници, али је применљиво и за здравствене
професионалце који раде у другом клиничком окружењу.
2. Зашто је ресусцитација у болници другачија?

Тачан редослед поступака након срчаног застоја у болници зависи од више
фактора укључујући:
• место (клинички / неклинички део; мониторисан / немониторисан део)
• вештине особа које прве пружају помоћ
• број особа које прве пружају помоћ
• доступност опреме
• болнички систем за збрињавање срчаних застоја и других хитних стања, нпр.
тим за хитне интервенције (МЕТ − medical emergency team), тим за
ресусцитацију
Поглавље 5
Пацијент је колабирао или је у лошем стању

Слика 5.1
Звати ПОМОЋ и проценити стање пацијента

Алгоритам ресусцитације у болници
Напредна животна
Предати пацијента тиму
подршка по доласку
за ресусцитацију
тима за ресусцитацију
Поглавље 5
2.1. Тим за ресусцитацију

Тим за ресусцитацију може бити у облику типичног тима за срчани застој, који се
позива само у случају када је срчани застој препознат. Алтернативно, болница
може имати стратегију за препознавање пацијената са ризиком од срчаног застоја
и позивање тима (нпр. МЕТ) пре него што се срчани застој догоди. Појам тим за
ресусцитацију обухвата различите тимове који одговарају на позив у болници. У
болници су срчани застоји ретко изненадни и неочекивани. Стратегија препознавања
пацијената са ризиком од срчаног застоја може превенирати неке од тих застоја или
спречити узалудне покушаје ресусцитације код оних застоја где КPR неће бити од
користи (поглавље 3).
Тимови за ресусцитацију имају ретко прилику за уводни и закључни састанак пре

и после догађаја (,,briefing” и ,,debriefing”) у циљу планирања поступака током
ресусцитације. Чланови тима за ресусцитацију требали би да се састану ради
уводних информација и планирања пре него што присуствују стварном догађају.
Чланови тима би такође, требали да одрже састанак након сваког догађаја, заснован
на томе шта су заправо урадили током ресусцитације. То би требало да се заснива на
подацима прикупљеним за време догађаја.
3. Редослед поступака након колапса пацијента у

болници
Алгоритам иницијалног збрињавања срчаног застоја у болници је приказан на слици 5.1.
3.1. Осигурајте личну безбедност

Постоји веома мало извештаја о штетним последицама по спасиоце током
ресусцитације.
• Ваша лична безбедност и безбедност чланова тима за ресусцитацију је
приоритет током сваког покушаја ресусцитације.
• Проверите да ли је простор око жртве безбедан.
• Ставите рукавице што је пре могуће. Могу бити потребне и друге заштитне
мере, попут заштитних наочара, кецеље и маске.
• Ризик од инфекције је знатно мањи него што се сматра. Постоје спорадични
извештаји о инфекцијама као што су туберкулоза и SARS. Пренос HIV-а током
КPR-a никада није забележен.
• Носите потпуну заштитну опрему ако знате да жртва болује од озбиљне
инфекције попут туберкулозе или SARS-a. Да би ризик свели на минимум
пратите локалне мере за контролу инфекције.
• Будите опрезни са оштрим предметима; посебна кутија за одлагање оштрих
предмета мора бити доступна. Користите безбедне технике за померање
жртве током ресусцитације.
• Будите опрезни ако је жртва била изложена отровима. У случају тровања
водоник цијанидом или водоник сулфидом избегавајте вентилацију “уста на
уста” и издахнути ваздух.
• Избегавајте контакт са корозивним хемикалијама (нпр. јаке киселине, базе,
паракват) или супстанцама попут органофосфата које се лако апсорбују
преко коже или респираторног тракта.
• Нису забележене инфекције током обуке за КPR. И поред тога, потребне су
мере предострожности како би се смањила потенцијална могућност
преноса инфекције преко лутке за увежбавање ресусцитације. Чистите
лутке редовно и дезинфикујте темељно након сваке употребе. Поједине
лутке имају делове лица и дисајног пута за једнократну употребу како би се
поједноставило чишћење. 5
3.2. Проверите да ли пацијент реагује

• Ако видите да пацијент колабира или затекнете пацијента за кога вам се
чини да је без свести, прво гласно позовите помоћ, а потом процените да
ли реагује (протресите и вичите). Нежно га протресите за рамена и гласно
га питајте: „Да ли сте добро?“ (слика 5.2).
• Ако је остало особље у близини, даље поступке моћи ћете изводити истовремено.
Слика 5.2
Протресите и вичите
3.3A. Ако реагује

• Потребна је хитна медицинска процена. Зависно од протокола позовите
помоћ. То може бити тим за ресусцитацију (нпр. МЕТ).
• До доласка тима за ресусцитацију процените пацијента користећи АBCDE
(Дисајни пут, Дисање, Циркулација, Неуролошки статус, Спољашња
инспекција) приступ.
Поглавље 5
• Дајте пацијенту кисеоник − за вођење терапије кисеоником користите

пулсни оксиметар.
• Примените мониторинг (минимално пулсни оксиметар, ЕКГ и крвни притисак)
и забележите виталне знаке.
• Обезбедите венски приступ.
• Припремите се за предају пацијента тиму за ресусцитацију користећи SBAR
(Ситуација, Околности, Процена, Препорука) или RSVP (Узрок, Догађај,
Витални знаци, План).
Слика 5.3
Забацивање главе и подизање браде
Слика 5.4
Провера дисања и било ког другог покрета
3.3Б. Ако не реагује
• Тачан редослед поступака зависи од ваше обучености и искуства у процени
дисања и циркулације код пацијената. Агонално дисање (повремени удаси,
успорено, бучно или дисање са напором) често је у раној фази срчаног застоја
и знак је срчаног застоја, те се не сме тумачити као знак живота.
• Позовите помоћ (уколико већ нисте).
• Окрените пацијента на леђа.
• Забацивањем главе и подизањем браде отворите дисајни пут (слика 5.3).
• Уколико постоји ризик од повреде вратне кичме, успоставите проходност
дисајног пута повлачењем доње вилице напред или подизањем браде у 5
комбинацији са ручном стабилизацијом главе и врата у једној линији (MILS −
manual in-line stabilisation) уз помоћ асистента (ако је довољан број људи на
располагању за помоћ). У случају опструкције дисајног пута која угрожава
живот, упркос добро изведеног повлачења доње вилице ка напред или
подизања браде, допуштено је мање забацивање главе док се не успостави
слободан дисајни пут; успостављање дисајног пута, оксигенација и
вентилација имају предност над бригом о потенцијалној повреди вратне
кичме.
Одржавајући дисајни пут проходним, гледајте, слушајте и осетите (слика 5.4), како
бисте утврдили да ли жртва дише нормално. То је брза процена и треба да траје
мање од 10 секунди (повремени удаси, успорено, бучно или дисање са напором није
нормално):
- Гледајте покрете грудног коша
- Слушајте звукове дисања код уста жртве
- Осетите издахнути ваздух на свом образу
• Процените да ли пацијент има пулс:

- Тешко је бити сигуран да пацијент нема пулс. Ако пацијент не показује
знаке живота (свест, сврсисходни покрети, нормално дисање или
кашаљ), започните КPR до доласка искусније помоћи или појаве знакова
живота.
- Започињање компресија грудног коша неће имати штетне последице
по пацијента коме срце ради. Међутим, одлагање постављања
дијагнозе срчаног застоја и започињања КPR-а утицаће на смањење
преживљавања, те се мора избећи.
- Ако сте увежбани и искусни у процени пацијента, истовремено
гледајте дисање и процените каротидни пулс (слика 5.5). Ова процена
не треба да траје дуже од 10 секунди. Започните КPR ако постоји било
каква сумња о присуству пулса.
Поглавље 5
• Ако пацијент не показује знаке живота, нема пулса или постоји било каква
сумња о томе, одмах започните КPR.
• Процените пацијента ради потврде срчаног застоја чак и ако је пацијент
мониторисан у јединици интензивног лечења.
Слика 5.5
Истовремена провера дисања и каротидног пулса
3.4 A. Ако пацијент има пулс или показује знаке живота

• Потребна је хитна медицинска процена. Зависно од локалних протокола, такву
процену може обавити и тим за ресусцитацију. Док чекате тим, процените
пацијента користећи ABCDE приступ, дајте му кисеоник, спојите мониторинг
и пласирајте интравенску канилу.
• Пратите кораке описане под 3А док чекате тим.
• Пацијент је у високом ризику од даљег погоршања и срчаног застоја, те му је
потребна континуирана опсервација до доласка тима.
3.4 Б. Ако пацијент нема пулс или не показује знаке живота

• Започните КPR, пошаљите колегу да позове тим за ресусцитацију и донесе
опрему за ресусцитацију и дефибрилатор. Ако сте сами, напустите болесника
како бисте отишли по помоћ и опрему за ресусцитацију.
• Примените 30 компресија грудног коша, а затим 2 вентилације.
• Дубина компресија треба да буде најмање 5 цм али не више од 6 цм.
• Компресије вршите фреквенцијом од 100-120/мин.
• Допустите комплетно враћање грудног коша након сваке компресије.
• Прекиде компресија сведите на минимум и обезбедите висок квалитет
компресија.
• Извођење високо квалитетних компресија дуже време, доводи до замора;
замените се са другом особом на свака два минута уз минималне прекиде
компресија.
• Обезбедите дисајни пут и вентилирајте плућа користећи доступну опрему.
Џепна маска са додатком орофарингеалног тубуса требала би увек бити
на располагању. Друга могућност је употреба супраглотичног средства за
одржавање дисајног пута и самоширећег балона или самоширећег балона
са маском. Ендотрахеалну интубацију треба да покушају само они који су
обучени, компетентни и искусни у тој вештини.
• За потврду положаја ендотрахеалног тубуса, а и за каснији мониторинг
вентилације пацијента, рутински би требало користити таласну
капнографију. Капнографија се, такође, може користити током употребе 5
супраглотичних средстава за одржавање дисајног пута и самоширећег
балона са маском. Употреба капнографије за праћење квалитета КPR-а и за
уочавање раних индикатора повратка спонтане циркулације (ROSC),
разматра се касније.
• Време трајања инспиријума је 1 секунда и треба испоручити волумен ваздуха
довољан да произведе видљиво подизање грудног коша. Што пре додајте
и кисеоник, да се постигне највиша могућа инспираторна концентрација
кисеоника.
• Када обезбедите дисајни пут пацијента ендотрахеалном интубацијом
или супраглотичним средством, наставите са компресијама грудног
коша фреквенцијом 100-120/мин без прекида (осим када је индикована
дефибрилација или провера пулса) и вентилирајте плућа фреквенцијом
вентилације око 10/мин. Избегавајте хипервентилацију (превеликом
фреквенцијом или превеликим волуменом).
• Уколико опрема за обезбеђивање дисајног пута и вентилацију није доступна,
размотрите „уста на уста“ вентилацију. Ако постоје медицински разлози за
избегавање „уста на уста“ контакта или нисте у могућности да то изведете,
вршите компресије грудног коша док не стигне помоћ или одговарајућа
опрема.
• Чим стигне дефибрилатор, поставите самолељиве електроде на пацијента, не
прекидајући компресије грудног коша и анализирајте ритам. Ако
самолепљиве електроде нису доступне, користите папучице дефибрилатора за
процену ритма. Употреба самолепљивих електрода или папучица
дефибрилатора, у односу на постављање ЕКГ електрода, омогућује бржу
процену срчаног ритма. Прекините компресије на тренутак да процените
срчани ритам. Уколико је ритам вентрикуларна фибрилација /вентрикуларна
тахикардија без пулса (VF/ pVT), а користите мануелни дефибрилатор, пуните
дефибрилатор док други спасилац врши компресије грудног коша. Када је
дефибрилатор напуњен, прекините компресије на кратко и испоручите један
шок а потом наставите са компресијама грудног коша. Уверите се да током
испоруке шока нико од присутних спасилаца не додирује пацијента. Тај след
поступака треба бити испланиран пре прекида компресија ради процене
ритма.
Поглавље 5
• Уколико користите аутоматски спољашњи дефибрилатор (АED), укључите

га и пратите гласовне и визуелне инструкције.
• Тежите да прекид КPR-a пре испоруке шока сведете на минимум, било да
користите самолепљиве електроде или папучице дефибрилатора.
• Наставите са компресијама грудног коша одмах након покушаја
дефибрилације. Сведите прекиде компресија грудног коша на минимум.
Употребом мануелног дефибрилатора пауза између престанка и започињања
компресија грудног коша, може бити мања од 5 секунди.
• Наставите ресусцитацију док тим за ресусцитацију не дође или пацијент не
покаже знаке живота. Уколико користите АED, пратите гласовне инструкције.
• Када је ресусцитација у току и присутно је довољно особља, припремите
интравенску канилу и лекове које ће тим за ресусцитацију вероватно
користити (нпр. адреналин).
• Одредите једну особу која ће бити одговорна за предају пацијента вођи тима
за ресусцитацију. Током предаје пацијента користите технике структурисане
комуникације (нпр. SBAR, RSVP).
• Квалитет КPR-a у болници није увек најбољи. Важност непрекидних
компресија грудног коша не може се довољно нагласити. Чак и кратки
прекиди у компресијама могу бити погубни, те је сав труд потребно
усмерити на извођење непрекидних високо квалитетних компресија грудног
коша током целог покушаја реанимације. Изузев минималних прекида за
специфичне поступке (нпр. провера ритма), компресије грудног коша морају
бити континуиране. Већину поступака је могуће извести без прекида у
компресијама. Вођа тима треба да надгледа квалитет КPR-а и мења чланове
тима, нарочито уколико је квалитет ресусцитације слаб.
• Континуирано праћење ETCO2 током КPR може указати на квалитет KPR, док
значајан пораст ETCO2 током компресија грудног коша може бити индикатор
повратка спонтане циркулације (ROSC).
• Ако је могуће, особу која изводи компресије грудног коша треба заменити на
свака два минута, али без прекида у компресијама грудног коша.
Слика 5.6
Позовите тим за ресусцитацију
Слика 5.7
Положај руку током компресија грудног коша
81
Поглавље 5
Слика 5.8
Руке постављене на средини доње половине грудне кости
Слика 5.9
Вршите компресије грудног коша током постављања самолепљивих електрода
3.4 Ц.Ако пацијент не дише а има пулс (респираторни застој)
• Вентилирајте пацијента (како је раније описано) и проверите пулс након
сваких 10 удаха (отприлике на минут).
• Ову дијагнозу можете поставити само ако сте сигурни у процени дисања и
пулса или пацијент има друге знаке живота (нпр. топао је и добро прокрвљен,
уредног капиларног пуњења).
• Ако постоји било каква сумња о постојању пулса, започните компресије
грудног коша до доласка искусније стручне помоћи.
• Код свих пацијената са респираторним застојем развиће се и срчани застој,
уколико се респираторни застој не лечи брзо и делотворно.
5
83
Поглaвље 6.
Алгоритам напредне животне подршке
1. Увод
Поремећаји срчаног ритма повезани са срчаним застојем деле се у две групе:
шокабилни ритмови (вентрикуларна фибрилација/вентрикуларна тахикардија без
пулса (VF/pVT) и не шокабилни ритмови (асистолија и електрична активност без
пулса)(PEA)). Основна разлика у лечењу ове две групе поремећаја ритма јесте у томе
што је потребно дефибрилирати пацијенте са VF/pVT. Остали поступци, укључујући
компресије грудног коша, успостављање дисајног пута и вентилације, успостављање
венског пута, примену адреналина и идентификацију и корекцију реверзибилних
узрока ,-, заједнички су обема групама.
ALS алгоритам (слика6.1) је стандандизорван приступ лечења срчаног застоја.

Предност му је да омогућује брз приступ лечењу без непотребног разматрања.
Омогућава сваком -члану ресустационог тима да предвиди и припреми следећи
корак у лечењу пацијента, сто додатно повећава ефикасност тима. Иако је ALS
алгоритам примењив у већини срчаних застоја додатне интервенције могу бити
индиковане ако је срчани застој узрокован посебним околностима. (види поглавље
12).
Интервенције које без сумње доприносе унапређивању преживљавања након

срчаног застоја јесу рана и ефикасно вођена кардиопулмонална ресуститација (КPR),
Поглавље 6
непрекидне високо-квалитетне компресије грудног коша и рана дефибрилација

за VF/pVT. Показало се да примена адреналина повећава проценат ROSC
(повратак спонтане циркулације), али ни један од лекова који се примењује током
ресуститације, нити напредне технике обезбеђења дисајног пута не повећавају
преживљавање до отпуста из болнице. Иако су лекови и напредне технике
обезбеђења дисајног пута укључени у ALS интервенције, они су од секундарне
важности у односу на високо- квалитетне, континуиране компресије грудног коша
и рану дефибрилацију.
2. Шокабилни ритмови (VF/pVT)

Први забележени ритам у срчаном застоју је VF/pVT у око 20 % случајева. VF/pVT
ће се такође појавити у некој фази током ресуститације у око 25 % срчаних застоја
у којима је иницијални забележени ритам асистолија или PEA.
2.1. Лечење шокабилних ритмова(VF/pVT)

1. Потврдити срчани застој-проверити знаке живота или ако сте за то обучени,
истовремено проверити дисање и пулс.
2. Позвати тим за ресуститацију.
3. Радити без прекидања компресије грудног коша док се истовремено
постављају самолепљиве елетроде дефибрилатора/мониторинга-једна испод
десне кључне кости а друга у V6 позицији средње аксиларне линије.
4. Планирати даље поступке пре заустављања компресија због анализе ритма и
саопштити их тиму.
5. Зауставити компресије грудног коша, не дуже од 2 секунде, због провере
ритма. Одмах наставити компресије грудног коша .
6. Потврдити VF/pVT, ако сте у недоумици, одштампати регистровани ритам;
члан тима одабере и одреди одређену енергију на дефиблиратору (150-200Ј
уколико је дефибрилатор бифазичан, за први шок и 150-360Ј за наредне
шокове) и потом притисне дугме за пуњење.
7. Док се дефиблиратор пуни, упозорити све спасиоце осим оног ко изводи
компресије грудног коша да се одмакну и уклоне извор кисеоника.
Обезбедити да само спасилац који ради компресије грудног коша додирује
пацијента.
8. Када се дефибрилатор напуни- , рећи спасиоцу који изводи компресије
грудног коша да се одмакне и када је све безбедно, испоручити шок.
9. Без провере ритма или палпације пулса наставити КPR у односу комресије-
вентилације 30:2 -, тако што ћете започети са компресијама грудног коша
10. Наставити са КPR 2 минута; вођа тима припрема тим за следећу паузу у КPR.
11. Накратко застати и проверити монитор.
12. Ако је ритам VF/pVT поновити поступке од 6-11 и испоручити други шок.
13. Ако VF/pVT перзистира поновити кораке од 6-8 и испоручити трећи шок. Без
поновне провере ритма и палпације пулса наставити КPR (30:2), одмах после
шока, започети са компресијама грудног коша.
14. Уколико је отворена IV/IO линија , у току наредна 2 минута дати адреналин 1
mg и амјодарон 300mg .
15. Употреба таласне капнографије омогућава констатовање ROSC без паузе
у компресијама грудног коша и избегавање примене адреналина након
постизања ROSC. Ако сте добили ROSC не треба давати адреналин. Адреналин
треба дати ако је застој срца потврђен и током следеће провере ритма.
16. Планирати адреналин 1mg IV након сваког шока (у пракси то је након сваког
другог циклуса КPR -а по АLS алгоритму).
6
Слика 6.1
Испорука шока
Ако се знаци живота поврате у току КPR (спонтани покрети, нормално дисање или
кашаљ) или постоји значајно повећање у ЕТCO 2, проверити монитор.
Ако се на монитору покаже електрична активност компатибилна са животом

(кардијак аутпутом), тражити знакове ROSC:
• Проверити каротидни пулс и CO2 на крају експиријума(ЕТCО2)ако је на

располагању.
• Ако постоје знаци ROSC, започети постресустациони третман.
• Ако нема знакова ROSC, наставити КPR и следити алгоритам за нешокабилне
ритмове.
Ако је асистолија потврђена током провере ритма наставити КPR и следити
алгоритам за нешокабилне ритмове.
Поглавље 6
Слика 6.2
Алгоритам напредне животне подршке код одраслих
(VF/pVT без пулса)

Шокабилни
Oдмах наставити
минимизирање
КPR 2 минута уз
прекиде у КPR
прекида
1 шок
Минимални прекиди у компресијама

Поставити дефибрилатор/монитор
Провера ритма
KPR 30:2
Повратак спонтане
циркулације
минута уз минимизирање
Oдмах наставити КPR 2
(PEA/Аsistolija)
Нешокабилни
прекида
НЕОДЛОЖНИ ТРЕТМАН
НЕПОСРЕДНО НАКОН
СРЧАНОГ ЗАСТОЈА
n Користити АBCDE
приступ n Достићи
SаО2 од 94-98 % n
нормално?
Не реагује и не дише
Достићи нормалан
PaCO2 n 12-канални
ЕKG
nЛечити узрок
срчаног застоја
Позвати тим за ресуститацију
ТОКОМ КPR
Постићи циљану
n
ЛЕЧИТИ РЕВЕРЗИБИЛНЕ
температуру
n Осигурати високо квалитетне компресије грудног коша УЗРОКЕ Тромбоза-коронарна или пулмонална
n ХиповолемијаТензиони пнеумоторакс Хипо/хипер
Хипоксија
Минимизирати прекиде у компресијама
калемија/електролити Тампонада срца
n Дати кисеоник Хипотермија/хипертермијаТоксини
n Користити таласну капнографију
n Компресије не прекидати када имате обезбеђен РАЗМОТРИТИ
дисајни пут напредним методама n Ултразвучну дијагностику
n Васкуларни приступ (интравенски или n Механичке компресије грудног коша које олакшавају трансфер/
интраосеални) успешност
n Давати адреналин сваких 3-5 min n Коронарна ангиографија и перкутана коронарна интервенција
n Дати амјодарон после 3. шока n Екстракорпорална КPR
Интервал између прекида компресија и испоруке шока мора се свести на минимум,
идеално не дуже од 5 секунди. Дужи прекиди компресија грудног коша смањују
шансу да шок успостави спонтану циркулацију.
Компресије грудног коша се настављају одмах по испорученом шоку без провере

ритма и пулса. Разлог овоме је да чак и ако је дефибрилација била успешна у
успостављању перфузијског ритма, пулс се ретко може палпирати одмах након
дефибрилације, а одлагање компресија током покушаја да се палпира пулс ће
додатно компромитовати миокард , ако перфузијски ритам није постигнут. Ако се
перфузијски ритам повратио , примена компресија грудног коша не повећава шансу
за повратком VF. У случају пост- шокне асистолије компресије грудног коша могу
корисно индуковати VF.
Ако повратак спонтане циркулације није постигнут након 3. шока, адреналин

може побољшати миокардни проток и повећати шансу за успешну дефибрилацију 6
следећим шоком. Упркос раширеној употреби адреналина током ресусцитације
не постоји плацебо контролисана студија која би показала да рутинска употреба
неког вазопресора код људи у било којем стадијуму срчаног застоја повећава
преживљавање без неуролошког дефицита до отпуста из болнице. Тренутни научни
докази нису довољно снажни да би их користили као аргумент за или против
рутинског коришћења лека или више лекова. Упркос недостатку података из студија
на људима, примена адреналина се још увек препоручује на основу анималних
студија и доказаном повећању краткорочног преживљавања код људи.
Период дозирања адреналина може изазвати забуну међу ALS спроводиоцима и

овај аспект треба нагласити током тренинга. Обука треба да нагласи да давање
лекова не сме да доведе до прекида КPR или до одлагања интервенција као што је
дефибрилација. Прва доза аденалина примењује се након испоруке трећег шока.
Такође након трећег шока може се дати и 300 mg амјодарона. Не треба прекидати
КPR како би пре давања лека проверили ритам, осим у слућају сигурних знакова
ROSC.
Слика 6.3
Испорука шока
Поглавље 6
Наредне дозе адреналина примењују се након сваког другог двоминутног циклуса

КPR (што је уствари сваких три до пет минута), докле год срчани застој перзистира.
Уколико VF/pVT и даље постоји, или се понавља, треба дати наредну дозу амјодарона
од 150 mg. Лидокаин, 1mg/kg, може бити употребљен као алтернатива, ако амјодарон
није доступан,али никако не треба давати лидокаин ако је предходно дат амјодарон.
Када при провери ритма, након 2 минута од испоруке шока, постоји нешокабилан,
организован ритам (комплекси регуларни или уски), треба палпирати каротидни пулс
и проверити и тражити друге знаке за ROSC. (нпр. изненадни пораст ЕTCO2 или знаци
минутног волумена на апаратима за инвазивни мониторинг). Провере ритма морају
бити кратке, а пулс треба проверавати само у случајевима појаве организованог
ритма. Уколико видите организован срчани ритам током двоминутног периода КPR-
а, не треба прекидати компресије грудног коша да би палпирали пулс, осим ако
пацијент не показује знаке живота, односно ROSC. Ако постоји било каква сумња о
присутности пулса при организованом ритму, наставити КPR. Ако пацијент има ROSC,
започети постресуститациони третман. Уколико се пацијентов срчани ритам промени
у асистолију или PEA, погледати табелу за нешокабилне ритмове испод.
Код VF/pVT рефрактерне на дефибрилацију веома је важно проверити положај и

контакт електрода дефибрилатора на пацијенту. Трајање било ког појединачног
покушаја ресусцитације је питање клиничке процене при којој треба узети у обзир
могућност повољног исхода. Уколико се сматра да је потребно започети
ресуститацију, обично је треба наставити докле год код пацијента може да се
идентификује VF/pVT.
Уколико постоји дилема да ли је срчани ритам асистолије или фина VF, не треба
покушавати дефибрилацију; уместо тога наставити компресије грудног коша и
вентилације. Веома фину VF је јако тешко разликовати од асистолије и није вероватно
да ће дефибрилација бити успешна и претворити је у перфузијски ритам. Међутим,
настављајући са високо квалитетном КPR може се значајно поправити амплитуда
и фреквенца VF и значајно повећати шанса за успешну дефибрилацију. Испорука
понављаних електро шокова код веома фине VF само повећава оштећење миокарда
директно електричном струјом и индиректно због прекида у коронарном протоку.
Ако је срчани ритам јасна VF, треба дефибрилирати.
2.1.1. Прекордијални ударац

Појединачни прекордиални ударац има веома ниску стопу успешности за
кардиоверзију шокабилних ритмова. Његова рутинска употреба се не
препоручује. Може бити одговарајућа терапија само до пристизања
дефибрилатор; у току монитором забележене VF/pVT. Користећи улнарну страну
песнице оштро ударити по доњој половини стернума с висине 20 cm, а након тога
брзо повући шаку натраг како би се изазвао подражај сличан импулсу. Врло су
ретки случајеви да је прекордијални ударац конвертовао перфузијски у не-
перфузијски ритам.
2.1.2. Осведочена, мониторисана VF/pVТ у посебним околностима
Уколико пацијент има мониторисан и осведочен срчани застој док је у сали за
катетеризацију, у коронарној јединици, на одељењу интезивног лечења или док је
мониторисан након операције срца а у исто време мануелни дефибрилатор је одмах
доступан:
• Потврдити срчани застој и звати помоћ
• Ако је иницијални ритам VF/pVT, испоручити три узастопна шока.
• Брзо проверити срчани ритам и ако је могуће ROSC наког сваког покушаја
дефибрилације.
• Започети са компресијама грудног коша и наставити КPR два минута ако је
трећи шок био неуспешан. Према ALS алгоритму те три дефибрилације се 6
сматрају као први шок.
Ова стратегија три шока се такође разматра у случајевима иницијалног,
осведоченог VF/pVTсрчаногзастоја уколикојепацијентвећконектованна
мануелнидефибрилатор
- ове околности су ипак ретке. Не постоје подаци који подржавају стратегију три
шока, али је мало вероватно да ће компресије грудног коша побољшати већ ионако
велике шансе за ROSC када се дефибрилација примени рано у електричној фази,
одмах након наступања VF.
2.2. Нешокабилни ритмови (PЕА и асистолија)

Електрична активност без пулса (PEA)- дефинисана је као срчана електректрична
активност без присуства палпабилног пулса. Пацијенти у овим случајевима често
имају неке механичке миокардне контракције; али су оне исувише слабе да би
произвеле детектабилан пулс или крвни притисак. PEA може да буде изазвана
реверзибилним узроцима који се могу успешно третирати. Преживљавање
узроковано срчаним застојем са асистолијом или електричном активности без
пулса релативно је лоше ако се реверзибилни узроци не открију и не третирају брзо
и ефикасно.
Асистолија је изостанак електричне активности на EКG запису. У току КPR проверити

да ли су електроде коректно постављене и да ли је изабран одговарајући одвод.
Проверите амплитуду. Увек када се дијагностикује асистолија мора се пажљиво
проверити има ли на EКG запису P-таласа, зато што се у том случају вентрикуларни
застој може ефикасно третирати пејсингом срца. Покушаји електростимулације
праве asistolije углавном су неуспешни.
Лечење PEA и АСИСТОЛИЈЕ

1. Започети КPR 30:2
2. Уколико се асистолија приказује, без прекида КPR; проверити да ли су каблови
повезани како треба.
Поглавље 6
3. Када се код пацијента обезбеди дисајни пут напредним методама, наставити

са континуираним компресијама грудног коша без пауза током вентилација.
4. Дати адреналин 1mg; по успостављану интравенозног или интраосеалног
пута и након тога понављати дозу сваког другог циклуса КPR (на сваких 3-5
минута).
5. Након 2 минута КPR, проверити ритам и уколико је асистолија и даље
присутана одмах наставити КPR.
6. Уколико је организована електрична активност присутна ,палпирати пулс.
7. Уколико су пулс и/или знаци живота присутни, започети постресуститациони
третман.
8. Уколико не постоји пулс и/или нису присутни знаци живота (PEA):
- Наставити КPR
- Проверавати ритам свака два минута и поступати у складу са утврђеним.
- Дати поново адреналин 1mg IV сваких 3 до 5 минута (током сваког другог
двоминутног КPR циклуса)
- Уколико је VF/pVT присутан прећи на алгоритам за шокабилне ритмове.
9. Уколико је асистолија или агонални ритам приказан на монитору:
- Наставити КPR
- Проверавати ритам свака два минута и поступати у складу са утврђеним.
- Дати следеће дозе адреналина 1mg IV сваких 3 до 5 минута током сваког
другог двоминутног КPR циклусa.
Када је постављена дијагноза асистолије; проверити EКG пажљиво на присуство
P таласа јер се у том случају може применити пејсинг. Нема користи од покушаја
пејсинга код праве асистолије.
3. Током КPR
Током третмана перзистентног VF/pVT или PEA/асистолије, акценат је
стављен на високо- квалитетне компресије грудног коша између покушаја
дефибрилација,препознавање и лечење реверзибилних узрока (4H и 4Т), обезбеђење
дисајног пута и васкуларног приступа.
Током КPR у односу 30:2, ритам у срчаном застоју може бити јасно видљив на
монитору док се паузира са компресијама због вентилирања. Уколико VF постане
уочљива током ових кратких пауза (било да сте на алгоритму за шокабилне или не
шокабилне ритмове срчаног застоја), не покушавати дефибрилацију у том тренутку;
већ наставити КPR док се не спроведе комплетан двоминутни циклус. Знајући да је
срчани ритам VF, цео тим треба да се припреми за испоруку шока, након двоминутног
периода KPR.
3.1. Одржавање висококвалитетних, непрекидних компресија
грудног коша
Веома важне детерминанте исхода КPR су квалитетне компресије грудног коша и
вентилације, али се и даље често дешава да их здравствени професионалаци лоше
изводе. Треба избећи прекиде у компресијама грудног коша јер изазивају значајан
пад коронарног перфузионог притиска. Осигурати адекватну дубину компресиј;
око 5 cm али не више од 6 cm и фреквенцу 100-120 у минути и омогућити потпуну
релаксацију грудног коша у почетни положај између компресија.
По обезбеђивању дисајног пута наставити са компресијама без паузирања због

вентилације. Да би се избегао замор, мењати спасиоце који раде компресије на
свака два минута или раније уколико је то потребно. Уколико су доступни,
користите КPR уређаје који ће давати повратне информације о квалитету 6
компресија. Имати у виду да неки уређаји неће моћи да правилно интерпретирају
компресије уколико пацијент лежи на душеку кревета
3.2. Дисајни пут и вентилација

Ендотрахеална интубација је најпоузданији начин обезбеђивања дисајног пута, али
би требало да се примењује једино уколико је особље које је врши прописно обучено
за то и рутински примењује интубацију. Покушаји трахеалне интубације не треба да
одложе дефибрилацију. Персонал обучен у напредним техникама обезбеђивања
дисајног пута требало би да изводи ларингоскопију и интубацију без прекида у
компресијама грудног коша; кратка пауза може да постоји током пласирања тубуса
кроз гласне жице али не би смела да буде дужа од 5 секунди. Алтернативно, да би се
смањили прекиди у компресијама грудног коша , покушај интубације може бити
одложен до појаве ROSC.
Ниједна студија није показала да трахеална интубација повећава шансе за

преживљавање након срчаног застоја. Након интубације, проверити да ли је тубус
коректно постављен, идеално применом таласне капнографије, и осигурати позицију
тубуса од померања. Вентилирати плућа фреквенцом 10 удисаја у минути; избегавати
хипервентилацију пацијента. Када је пацијент интубиран, наставити са компресијама
грудног коша ,фреквенцом 100-120 у минути без паузирања током вентилација. Пауза
у компресијама грудног коша током вентилација доводи до значајног пада
коронарног перфузионог притиска. Приликом наставка компресија, постоји мало
одлагање док се поново не успостави одговарајући коронарни перфузијски притисак,
тако да компресије које се не прекидају резултирају значајно већим средњим
коронарним перфузионим притиском.
У одсуству особе која је обучена за трахеалну интубацију, супраглотична средства

(SGA) (например ларингеална маска, ларингеални тубус или I-gel) су прихватљива
алтернатива. Једном кад је SGA постављен, наставити са континуираним
компресијама које се не прекидају због вентилација. Ако велико цурење ваздуха
доводи до неадекватне вентилације, компресије се морају прекинути како би се
омогућила правилна вентилација (применити однос 30:2).
Поглавље 6
3.3. Васкуларни приступ

Омогућити интравенозни приступ ако то већ није урађено претходно. Иако је вршна
концентрације лека већа и цикулаторно време краће кад се лекови убризгавају
кроз централни венски катетер у поређењу са периферном канилом, инсерција
централног венског катетера захтева прекидање КPR и повезана је са неколико
могућих компликација. Периферна венска канулација је бржа, лакша и сигурнија.
Лекови који се убризгавају периферно морају да буду пропрани болусом од 20 ml
течности и елевацијом екстремитета у трајању од 10-20 секунди да би се олакшало
доспевање лека у централну циркулацију.Уколико интравенозни приступ не може
да буде обезбеђен током почетних 2 минута ресусцитације, треба разматрати
интраосеални приступ (IO). (слика 6.4). Тибија и хумерус су лако доступна места
и омогућавају и надокнаду течности. Интраосеално давање лекова омогућава
постизање адекватне концентрације лека у плазми. Неколико студија је показало да
је интраосеални приступ сигуран и ефикасан за ресусцитацију течностима и давање
лекова.
4. Употреба интраосеалног приступа (IО) током

срчаног застоја
4.1. Увод
Интраосеални(IO) пут као алтернатива васкуларном приступу је метод који је познат
готово 100 година а своју реафирмацију је доживео у последњој деценији, практично
у ресусцитацији одраслих. Ово је делимично резултат публиковања бројних студија
које сугеришу овај метод као одрживу алтернативу интравенозном - IV приступу,
али и захваљујући развоју моћних апликатора која омогућавају прецизно убадање
игле. IO приступ се такође брже успоставља него централни венски приступ код
пацијената код којих периферни венски пут није могућ. Употреба катетеризације
централног венског система током ресуститације изискује значајну вештину и
може довести до пролонгираних пауза током компресија грудног коша. Тренутне
препоруке сугеришу да се омогући IO приступ уколико IV приступ није могућ или
није успостављен у првих 2 минута ресуститације.
4.1.1. Практична разматрања

Постоје три места погодна за инсерцију код одраслих:
• проксимална тибија
• дистална тибија
• проxсимални хумерус
Пацијент би требало да буде прегледан због могућих контраиндикација за IО
приступ.То су:
• фрактура или евентуална протеза у циљаној кости
• знаци инфекције на месту инсерције
• скорашњи IО приступ у истом екстермитету (у претходних 24-48h) или
неуспели претходни покушај
• немогућност да се лоцира место убода
4.1.2. Инсерција
Тренинг у коришћењу одређених уређаја у клиничкој пракси је од есенцијалног
Personal copy of Dejan Vuckovic (ID: 505106)
значаја. Место убода, познавање ознака и технике инсерције се разликују у

зависности од апликатора које се примењује. Грешке приликом идентификације 6
ознака које одређују место убода али и у техничком извођењу процедуре повећава
ризик неуспеха и могућност појаве компликација
1. Када је игла пласирана правилан положај мора бити потврђен пре
убризгавања лека или инфундовања течности. Треба аспирирати кроз иглу;
присуство крви у игли значи да је игла исправно постављена, али и ако није
присутна крв то не значи увек да је игла неправилно постављена.Постоје
извештаји да код IO крв може да се користи за лабораторијске анализе у
одређивању глукозе,хемоглобина и електролита. На узорцима мора бити
обележено да крв потиче из коштане сржи пре него сто се пошаље на анализу.
2. Игла би требала бити пропрана да би се утврдила проходност, цурење или
екстравазација. То се најбоље постиже ако се за пропирање користи раствор
0.9 % физиолошког раствора који је прикачен на иглу пре употребе.
3. Када се успостави IО приступ, лекови за ресусцитацију, укључујући адреналин
и амјодарон могу бити инфундовани. Течности и крвни продукти се такође
могу примењивати али да би се постигао довољан проток мора се применити
кеса под притиском или шприц од 50ml.
4. Начин осигуравања игле у одређеној позицији и максимално време за које сме
остати у кости, увек поступити у складу са упуством произвођача.
Компликације приликом IО приступа су:

• екстравазација у околно меко ткиво у околини места инсерције
• дислокација игле
• емболизам
• компартмент синдром услед екстравазације
• фрактура или откидање дела кости током инсерције
• бол током инфузије лека или течности
• инфекције/остеомијелитис
Поглавље 6
Сликаs 6.4
Примери интраосеалних сетова
Personal
co
py
of
Dej
5. Реверзибилни узроци an
Vu
Потенцијални узроци или отежавајући фактори за које постоје одговарајући
специфични третмани морају бити разматрани током сваког срчаног застоја. Ради ck
лакшег памћења подељени су у две групе од по четири према њиховим почетним ovi
словима. c
• Хипоксија (ID
• Хиповолемија :
• Хиперкалијемија,хипокалијемија,хипогликемија,хипокалцемија,ацидемија и 50
остали метаболички поремећаји 51
• Хипотермија 06)
• Тензиони пнеумоторакс
• Тампонада срца
• Токсини
• Тромбоза (плућни емболизам или коронарна тромбоза)
Слика 6.5
Четири H и четири Т
Хипоксиј Hypothermia
Хипотерми
а ја
Hyperkalaemia
Хиперкалијем Хиповолем
Personal copy of Dejan Vuckovic (ID: 505106)
ија ија
Тампона
Tamponade 6
да
Te
T
Тензиони Thrombosis
Тромбоз
nsi
пнеумотхора
кс а
Toxins
Токсини
• Четири H
Смањити ризик од хипоксије адекватном вентилацијом плућа пацијента 100 %-ним
кисеоником. Обратити пажњу на адекватно одизање грудног коша и обострано
присутне дисајне звуке. Користећи се техникама описаним у поглављу 7. проверити
пажљиво да није ендотрахеални тубус погрешно пласиран у бронх или езофагус.
Електрична активност без пулса узрокована хиповолемијом обично је последица

тешког крварења. Крварење може бити видљиво нпр. код трауме (поглавље 12.) или
окултно, нпр. гастроинтестинално крварење или код руптуре аортне анеуризме.
Интраваскуларни волумен треба одмах надоместити течношћу и крвљу, а хитним
хируршким захватом зауставити крварење.
Хиперкалијемија, хипокалијемија, хипогликемија, хипокалцемија, ацидемија и

остали метаболички поремећаји могу се детектовати биохемијским тестовима
или претпоставити из анамнестичких података, као нпр. анамнестички податак о
инсуфицијенцији бубрега (поглавље12).
12 оканални ЕКG такође може сугерирати о ком је поремећају реч. Интравенска

примена калцијум-хлорида индикована је код присутне хиперкалијемије,
хипокалцемије и код предозирања блокаторима калцијумских канала.
Поглавље 6
На хипотермију треба сумњати код сваког утапања (поглавље12); употребљавати

топломере са могућношћу мерења ниских телесних температура.
• Четири Т
Тензиони пнеумоторакс може бити примарни узрок PEA ритмова и може
наступити као компликација постављања централног венског катетера.
Дијагноза се поставља клинички. Третман је брза торакотомија или декомпресија
торакоцентезом, а потом инсерција торакалног дрена.
Тампонаду срца тешко је дијагностиковати јер се типични знаци дистендираних

вена врата или хипотензија не могу проценити током срчаног застоја. Срчани
застој након пенетрантне трауме грудног коша или кардиохирушке интервенције
појачава сумњу на тампонаду срца - у том случају треба размотрити
перикардиоцентезу или ресусцитациону торакотомију (поглавље12).
У недостатку специфичне анамнезе о случајном или намерном тровању

лековима или токсичним супстанцама, тровање се тешко открива, али у неким
случајевима може бити потврђено каснијим лабораторијским претрагама
(поглавље12). Уколико су доступни одговарајући антидоти треба их користити,
мада је најчешће потребан супортивни третман.
Најчешћи узрок тромбоемболије или механичке опструкције циркулације јесте

масивна плућна емболија.Ако је срчани застој узрокован тромбоемболијом плућа
размотрити хитну тромболитичку терапију.
Након примене фибринолизе у току КPR-а због акутне плућне емболије, забележени
су случајеви преживљавања са добрим неуролошким исходом након 60 min трајања
КPR.
Ако се у таквим случајевима примењује фибринолитичка терапија план је да се

КPR спроводи најмање 60-90 min пре обустављања ресусцитације.
6. Витални знаци
Ако се знаци живота (као што је регурални респираторни покушаји, покрети) или
налаз на монитору који је компатибилан са ROSC (нпр. нагли пораст издахнутог
CО2 или кривуља артеријског притиска) појаве током КPR-а, за тренутак прекините
КPR и проверите монитор. Ако је организовани ритам срца присутан, проверите
пулс. Ако је пулс палпабилан, наставите постресуститациони третман и/или
третман пери
–арестних аритмија ако је то потребно. Ако нема пулса, наставите КPR.
6
Употреба таласне капнографије омогућава утврђивање ROSC-а без престанка
компресије грудног коша. Долази до значајног повећања ЕТCО 2 приликом
успостављања нормалне циркулације – ROSC.
Поглавље 6
7. Прекид ресусцитације и констатовање смрти

Ако су покушаји успоставе ROSC неуспешни, требало би да вођа тима
заједно са члановима ресусцитационог тима донесе одлуку о прекиду
КPR. Одлука о прекиду КPR-а захтева клиничку процену и пажљиво
процењивање вероватноће да се успостави ROSC.
Након прекида КPR опсервирати пацијента бар 5 минута пре
констатовања смрти. Одсуство механичке функције срца потвђује:
• Одсуство палпабилног каротидног пулса
• Одсуство срчаних тонова аускултацијом
Једно или више од наведеног може допунити критеријуме:

• Асистолија на екрану EКG
• Одсуство пулсативног протока код директног интра-артеријског
мониторинга притиска
• Одсуство контрактилне активности срца потврђене ехокардиографијом.
Одржавање дисајног пута и

вентилација
1. Узроци опструкције дисајног пута

Опструкција дисајног пута може бити делимична или потпуна. Може постојати на
било ком нивоу, од носа и уста до краја трахеје. Код пацијента без свести најчешће
место опструкције су меко непце и епиглотис. Опструкцију може узроковати и
повраћени садржај, као и крв (регургитација желудачног садржаја или траума) као и
страна
107
Поглавље 7
Одржавање дисајног пута и вентилација
тела. Опструкцију може изазвати и едем ларинкса као последица опекотине, упале
или анафилаксије. Надражај горњих дисајних путева може изазвати ларингоспазам.
Опструкција доњих дисајних путева, испод нивоа ларинкса, се ређе јавља а може
настати услед обилне бронхијалне секреције, едема слузнице, бронхоспазма, едема
плућа или аспирације повраћеног желудачног садржаја.
2. Препознавање опструкције дисајног пута

Опструкција дисајног пута може бити дискретна па се често превиди чак и од
стране медицинског особља. Приступ “гледај, слушај и осети” је једноставан,
систематичан метод откривања опструкције дисајног пута.
• ГЛЕДАЈ покрете грудног коша и трбуха.
• СЛУШАЈ и ОСЕТИ проток ваздуха из уста и носа.
Код делимичне опструкције дисајног пута улазак ваздуха је смањен и бучан:

• Инспираторни стридор – узрокован је опструкцијом у нивоу ларинкса или
изнад њега.
• Експираторно звиждање – указује на опструкцију у нивоу доњих дисајних
путева који теже да колабирају и затворе се током издисаја.
• Кркљање – указује на присуство течног или густог страног садржаја у
горњим дисајним путевима.
• Хркање – појављује се када је ждрело оклудирано језиком или меким непцем.
• Стругање или стридор – потиче од ларингеалног спазма или опструкције.
Комплетну опструкцију дисајног пута, код пацијента који покушава, улаже напор,
да удахне, препознајемо по парадоксалним покретима грудног коша и трбуха,
наизменично, као клацкалица, тзв. “see-saw breathing ”.
Код комплетне опструкције примећујемо и ангажовање помоћне респираторне

мускулатуре, мишића врата и рамена. Такође се може појавити и увлачење
међуребарних простора и трахеје. Пажљив преглед врата, грудног коша и трбуха
омогућује да разликујемо покрете грудног коша и трбуха код комплетне опструкције
дисајног пута, од оних код нормалног дисања. Слушајте проток ваздуха: нормално
дисање је тихо, при потпуној опструкцији се уопште не чује а гласан звук указује на
делимичну опструкцију. За време апнеје, када нема спонтаних дисајних покрета,
потпуну опструкцију дисајног пута препознајемо по немогућности да инсуфлирамо
ваздух у плућа током покушаја вентилације позитивним притиском.
3.1. Задушење
Опструкција дисајних путева страним телом није чест узрок задесне смрти, али
је могуће отклонити га. Обзиром да је гушење већином повезано са узимањем
хране, најчешће се догађа у присуству сведока. Како су жртве у почетку свесне и
комуникативне, обично има могућности за примену раних интервенција којима се
може спасти живот.
3.1.1. Препознавање 7
Страна тела могу узроковати опструкцију дисајног пута различитог степена. Знаци и
симптоми који омогућавају разликовање благе од тешке опструкције сажети су у Табели
7.1.
3.1.2. Редослед поступака код задушења одрасле особе

1. Ако пацијент показује знаке благе опструкције дисајног пута (Слика 7.1.):
• Подстакнути га да настави да кашље али не чинити ништа друго.
2. Ако пацијент показује знаке тешке опструкције дисајног пута, а при свести је:
• Ударити пацијента по леђима до 5 пута:
- Стати са стране и мало иза пацијента.
- Једном руком подупрети му груди и нагнути га довољно према напред.
- Кореном длана друге руке снажно га ударити до 5 пута између лопатица.
• После сваког ударца проверити да ли је опструкција разрешена.
• Ако пет удараца по леђима не разреше опструкцију, применити до 5
потисака на трбух.
- Стати иза пацијента и рукама га обухватити око горњег дела трбуха.
- Ставити чврсто стиснуту шаку тик испод грудне кости пацијента,
ухватити је другом руком и нагло повући према унутра и нагоре.
- Поновити ово до 5 пута.
• Ако опструкција и даље постоји, наставити наизменично 5 удараца по
леђима и 5 потисака на трбух.
3. Ако пацијент изгуби свест, позвати тим за ресусцитацију и започети КПР.
4. У случају да се у близини нађе особа која поседује одговарајуће вештине,
треба урадити ларингоскопију и уклонити страно тело, Магиловом хватаљком.
Поглавље 7
Табела 7.1
Знаци задушења
Општи знаци задушења:

•Напад наступа за време јела.
•Пацијент се може зграбити за врат
Знаци тешке опструкције дисајног пута: Знаци благе опструкције дисајног пута:
Одговор на питање: ”Да ли се гушите?” Одговор на питање: ”Да ли се гушите?
•Пацијент не може да говори. • Пацијент може да говори и

одговара потврдно.
• Пацијент може одговарати
климањем главе.
Остали знаци: Остали знаци:
•Пацијент не може да дише. • Пацијент може да говори,

•Дисајни звуци – “whееzing” кашље и дише
•Покушаји кашљања – тихи.

•Пацијент може бити без свести
Слика 7.1
Алгоритам поступака код задушења одраслих
Проценити тежину
Тешка опструкција
дисајног пута
(неефикасан кашаљ)
кашаљ)
дисајног пута (ефикасан
Блага опструкција
Наставити са провером
или док се опструкција
неефикасном кашљу
погоршања стања ка
Подстицати кашаљ
не разреши
Без свести Свестан
Започети КПР 5 удараца по

леђима
5 потисака
на трбух
110
4. Основне технике отварања дисајног пута
Једном када се препозна опструкција дисајног пута потребно је одмах предузети
све мере да се дисајни пут учини проходним. Постоје три поступка којима се
може уклонити опструкција у горњем дисајном путу:
• забацивање главе
• подизање браде
• троструки хват
4.1. Забацивање главе и подизање браде

Поставити једну руку на чело пацијента и нежно му забацити главу уназад; врхове
прстију друге руке поставити испод браде и нежно подићи браду како би развукли
предње вратне структуре (Слика 7.2.).
7
Слика 7.2
Забацивање главе и подизање браде
4.2. Троструки хват

Троструки хват је алтернативни поступак којим се доња вилица избацује напред и
тако прекида опструкција дисајног пута узрокована језиком, меким непцем и
епиглотисом. Најуспешнији је када се примени заједно са забацивањем главе.
4.2.1. Поступак троструког хвата

• Идентификовати угао доње вилице.
• Кажипрстом и осталим прстима смештеним иза угла доње вилице применити
стални притисак према горе и напред, да се доња вилица подигне.
• Користећи палчеве, мало отворити уста гурајући браду према доле.
111
Поглавље 7
Ове једноставне методе успешне су код већине пацијената код којих је опструкција
настала као резултат губитка тонуса мишића. Након сваког поступка треба проверити
да ли је маневар успео методом гледај, слушај и осети. Ако се отворен дисајни пут
не може постићи, треба потражити друге разлоге његове опструкције. Прстом, из
уста уклонити свако видљиво чврсто страно тело. Одстранити зубну протезу ако је
сломљена или померена, у противном је оставити у устима јер помаже у одржавању
контуре уста и олакшава добро пријањање за вентилацију уста-на-уста, уста-на-
маску или маском са самоширећим балоном с валвулом.
Слика 7.3
Троструки хват
4.3. Поступак са дисајним путем код пацијента са сумњом

на повреду вратне кичме
Ако се сумња на повреду вратне кичме (нпр. уколико је пацијент пао, задобио ударац
у главу или врат или је био спашаван након скока у плитку воду) одржавати током
ресусцитације главу, врат, груди и лумбалну регију у неутралном положају. Претерано
забацивање главе може повећати повреду и оштећење кичмене мождине; ипак, ова
компликација остаје само теоретска и релативни ризик је непознат. Када постоји
ризик од повреде кичмене мождине, применити троструки хват, у комбинацији
са ручном стабилизацијом главе и врата у једној линији (MILS – manual-in-line-
stabilisation) уз помоћ асистента. Ако, упркос овим мерама и даље постоји опасност
од опструкције дисајног пута, применити врло нежно и благо забацивање главе док
не постигнете отварање дисајног пута. Успостављање проходног дисајног пута има
предност у односу на забринутост због потенцијалне повреде вратне кичме.
5. Помагала за основно одржавање дисајног пута
Упркос потпуном недостатку публикованих података, једноставна помагала за
одржавање проходности дисајног пута често су од помоћи, а понекад су и кључна
за одржавање његове проходности, посебно при продуженом трајању КПР. Положај
главе и врата треба одржавати тако да дисајни пут буде у линији. Орофарингеални
и назофарингеални тубуси дизајнирани су тако да спрече опструкцију западањем
меког непца и језика према назад код пацијента без свести, али забацивање главе и
потискивање доње вилице према напред, такође може бити потребно.
5.1. Орофарингеални тубус

Орофарингеални тубуси доступни су у величинама погодним за особе од
новорођенчета до крупне одрасле особе. Одабира се тубус чија дужина одговара
вертикалном растојању између пацијентових секутића и угла доње вилице. Најчешће
су величине 2, 3 и 4 за мање, средње и крупне одрасле особе. Током увођења
орофарингеалног тубуса, језик може бити нехотично потиснут уназад и погоршати 7
опструкцију уместо да је разреши. Орофарингеални тубус се може уложити у
валекулу или епиглотис и може опструирати његов лумен. Правилном техником
постављања овај се проблем може избећи. Постављање тубуса се покушава само код
пацијента без свести јер у присуству глософарингеалног и ларингеалног рефлекса,
може доћи до повраћања или ларингоспазма.
5.1.1. Техника увођења орофарингеалног тубуса:

• Отворити пацијентова уста и проверити да нема страног садржаја који би
могао бити гурнут у гркљан (ако га има, уклоните га сукцијом)
• Увести тубус у усну дупљу у обратном положају до споја тврдог и меког
непца, а затим га заротирати за 180 % (Слика 7.5) Угурати га док не легне у
ждрело. Ова техника ротације смањује могућност гурања језика према
назад и доле. Одстранити тубус ако се појави напињање или повраћање.
Исправан положај потврђује побољшање проласка ваздуха и смештај
ојачаног дела тубуса између пацијентових зуба или десни (ако је без зуба)
Потискивање доње вилице према напред помаже да тубус, на крају,
заузме прави положај.
Након увођења, одржавати забачену главу/подигнуту браду или потиснуту доњу
вилицу према напред и проверавати проходност дисајног пута и вентилацију
применом технике: гледај, слушај, осети. Ако постоји сумња на повреду вратне
кичме, одржавати поравнатост и имобилизацију главе и врата. Аспирација је обично
могућа кроз орофарингеални тубус коришћењем флексибилног аспирационог
катетера мањег пречника.
Поглавље 7
Слика 7.4
Одређивање величине орофарингеалног тубуса
Слика 7.5
Увођење орофарингеалног тубуса
5.2. Назофарингеални тубус

Пацијенти који нису у дубокој несвести боље толеришу назофарингеални него
орофарингеални тубус. Може спасти живот пацијентима са чврсто стиснутом
вилицом, тризмусом или максилофацијалним повредама, код којих је пласирање
орофарингеалног тубуса немогуће.
Треба га максимално опрезно користити код пацијената са сумњом на прелом базе
лобање, због опасности од увођења кроз фрактуру у лобањску шупљину, но то је
изузетно ретко. Код постојања сумње на повреду базе лобање, предност се даје
постављању орофарингеалног тубуса. Али ако то није могуће и постоји опструкција
дисајног пута, нежно пласирање назофарингеалног тубуса може бити пресудно за
спасавање живота (корист далеко премашује ризик).
Тубуси су означени у милиметрима унутрашњег пречника а дужина им се

повећава повећањем унутрашњег пречника. Традиционална метода одређивања
величине назофарингеалног тубуса (мерење пацијентовог малог прста или
ноздрва) није у корелацији са анатомијом дисајног пута па није поуздана.
Величина 6 - 7мм погодна је за одрасле. Увођење тубуса може довести до
оштећења слузнице носа које код 30 % пацијената изазове крвављење. Ако је
предуг, тубус може стимулисати ларингеални или глософарингеални рефлекс и
изазвати ларингоспазам или повраћање.
5.2.1. Техника увођења назофарингеалног тубуса

• Проверити проходност десне ноздрве.
• Неки облици захтевају постављање сигурносне игле кроз обод тубуса, као 7
додатно осигурање од упадања тубуса кроз ноздрве.
• Темељно подмазати тубус водотопивим гелом.
• Прво увести коси крај тубуса вертикално на под носа уз благо окретање (Слика
7.6.) Закривљени део тубуса усмерите према пацијентовим стопалима. Ако
наиђете на било какву препреку, извадити тубус и покушати са левом
ноздрвом.
• Када је тубус постављен, проверити проходност дисајног пута и адекватност
вентилације гледајући, слушајући и осећајући. Можда ће бити потребно
подизање браде или потискивање доње вилице према напред да би се
одржала проходност дисајног пута. Ако постоји сумња на повреду вратне
кичме, одржавати поравнатост и имобилизацију главе и врата.
Слика 7.6
Увођење назофарингеалног тубуса
Поглавље 7
6. Кисеоник
Током КПР, вентилирати плућа 100 % кисеоником док се не постигне повратак
спонтане циркулације (ROSC). Самоширећи балон се може спојити са маском за
кисеоник, трахеалним тубусом или неким од супраглотичних помагала (SGA). Без
додатног кисеоника, самоширећи балон вентилира плућа ваздухом (21 % кисеоника).
Концентрација испорученог кисеоника може се подићи до 85 % употребом система
са резервоаром и прикључивањем кисеоника под протоком од 15 L у минуту.
Након што се постигне ROSC код сваког акутног пацијента и пацијента без свести,
примењивати високи проток кисеоника, како би избегли хипоксемију, све док не
будете у могућности да поуздано мерите SpO 2 (гасним анализатором и/или пулсним
оксиметром). Након тога титрирати инспираторну концентрацију кисеоника тако да
постижете SpO2 94-98 % или 88-92 % код пацијента са ХОБП.
7. Вентилација
Код сваког пацијента код кога је спонтана вентилација недовољна или одсутна треба,
што је пре могуће започети артефицијалну механичку вентилацију. Вентилација
издахнутим ваздухом (вештачко дисање) показала се делотворном али спасилачки
издисај садржи само 16-17 % кисеоника, па га, што је пре могуће, треба заменити
вентилацијом ваздухом обогаћеним кисеоником. Иако вентилација уста-на-уста има
предности јер не захтева никакву додатну опрему, техника је естетски неугодна,
посебно ако постоје повраћени садржај или крв, а и спасиоцу може бити одбојан
интимни контакт с непознатом особом.
Имамо само појединачне извештаје о преношењу инфекције на спасиоца након

пружања КПР, и то туберкулозе и SARS-а. Пренос HIV-а до сада никад није пријављен.
Постоје једноставни додаци који се могу користити да би се избегао директан контакт
а неки од њих могу и смањити ризик од преношења инфекције између пацијента и
спасиоца.
Џепна маска за ресусцитацију слична је масци за анестезију и омогућава вентилацију

“уста-на-маску”. Има једносмерну валвулу тако да издахнути ваздух из пацијента не
може доћи до спасиоца. Маска је провидна тако да се могу видети повраћени
садржај или крв. Неке маске имају и додатни прикључак за кисеоник а код оних које
га немају може се кисеонични катетер поставити испод маске, уз осигуравање доброг
пријањања на пацијентово лице. Да би се то постигло треба користити технику са две
руке.
Ако су дисајни волумен или инспираторни проток превелики, може доћи до пораста
притиска у дисајном путу. И до надувавања желуца и последично, ризика од
регургитације и плућне аспирације. И само надувавање желуца узрокује смањење
растегљивости плућа и још више отежава вентилацију. Могућност надувавања
желуца повећана је код:
• Неправилног положаја главе и врата, те опструкције дисајног пута;
• Поремећене функције сфинктера једњака (присутно код свих пацијената у
срчаном застоју;
• Високог притиска удувавања
Обратно, ако је инспираторни проток ваздуха пренизак, трајање инспиријума
биће продужено а време које је на располагању за компресије грудног коша биће
смањено. Испоручити сваки удисај током једне секунде, уз волумен који доводи до
нормалних покрета грудног коша. То је компромис између испоруке одговарајућег
волумена, смањења ризика од надувавања желуца и осигуравања довољно времена
за компресије грудног коша.
НехотичнохипервентилирањесечестодогађатокомКПРалипремаскромнимподацима
којима располажемо, не доводи до нежељених последица. Током континуираних
компресија грудног коша, уз обезбеђен дисајни пут, треба испоручивати вентилације
учесталошћу од 10 у мин.
7.1. Техника вентилације “уста-на-маску”

• Поставити пацијент а на леђа у положају “њушења” (врат лагано флектиран на
јастуку, са главом забаченом уназад).
• Поставити маску на лице пацијента користећи палчеве обе руке. 7
• Осталим прстима навући доњу вилицу под маску стално потискујући иза
углова доње вилице (потискивање доње вилице према напред) истовремено
притискајући маску са оба палца тако да се потпуно приљуби уз лице (Слика
7.7)
• Нежно удувати кроз инспираторну валвулу и посматрати подизање грудног
коша.
• Престати са удувавањем и посматрати спуштање грудног коша.
• Истицање ваздуха између лица и маске може се решити подешавањем
контактног притиска, променом положаја палчева и прстију или додатним
потискивањем доње вилице према напред.
• Ако је доступан кисеоник, треба га додати преко прикључка, са протоком од
15L у минуту .
7.2. Самоширећи балон

Самоширећи балон се може спојити на маску, ендотрахеални тубус или
супраглотична помагала. Стискањем балона ваздух улази у плућа пацијента. При
отпуштању, издахнути ваздух кроз једносмерну валвулу, скреће у спољашњу средину
а балон се аутоматски опет пуни кроз отвор на супротном крају. Ако се користи сам,
без додатног кисеоника, самоширећи балон са валвулом омогућује вентилацију
пацијентових плућа само ваздухом из спољашње средине (FiO 2 21 %). Тај проценат се
може повећати до 45 % додатком кисеоника великог протока директно у балон кроз
улаз за ваздух. Ако примењујемо систем са резервоаром, а проток кисеоника
максимално повећамо, можемо постићи концентрацију кисеоника и до 85 %. Када се
балон шири, пуни се кисеоником и из резервоара и из прикљученог катетера за
довод кисеоника. Употреба валвула са балоном омогућава концентрацију кисеоника
близу 100 %.
Иако маска са самоширећим балоном с валвулом омогућује вентилацију са високим

концентрацијама кисеоника, за примену ове методе потребна је прилична вештина.
Поглавље 7
Када се користи са маском, често је тешко постићи непропусност између маске и лица
пацијента, уз истовремено одржавање проходности дисајног пута, једном руком, док
друга рука стиска балон. Свако веће цурење ваздуха довешће до хиповентилације,
а ако није отворен дисајни пут, може доћи до удувавања ваздуха у желудац. Надаље,
то ће смањити вентилацију и знатно повећати ризик од регургитације и аспирације.
У том случају, цурење ваздуха спонтано покушавамо компензовати прекомерним
стискањем балона, што доводи до високог вршног притиска у дисајном путу и већег
уласка ваздуха у желудац. Неки самоширећи балони имају граничнике протока који
лимитирају максимални притисак ради смањења удувавања ваздуха у желудац.
Притисак на крикоидну хрскавицу може смањити тај ризик, али захтева присуство
увежбаног асистента, иначе ће само отежати вентилацију пацијентових плућа.
Препоручује се да вентилирање помоћу маске са самоширећим балоном с валвулом,

изводе две особе (Слика 7.7). Једна држи маску на лицу потискујући доњу вилицу
обеме рукама, а друга стиска самоширећи балон. На тај начин маска боље належе на
лице и плућа пацијент а могу се ефикасније и сигурније вентилирати.
Слика 7.7
Вентилација на маску са самоширећим балоном – техника са две особе
2. део
Остала помагала за одржавање дисајног пута
1. Увод
Ефикасна примена маске са самоширећим балоном с валвулом, захтева одговарајући
ниво вештине и искуства: вероватно би руковање од стране неискусне особе 7
довело до неодговарајућег дисајног волумена и надувавања желуца, уз последични
ризик од регургитације и плућне аспирације. Ендотрахеална интубација сматра се
оптималном методом за одржавање дисајног пута током КПР. Постоје докази да је,
без одговарајуће увежбаности и искуства, инциденца компликација приликом
покушаја интубације неприхватљиво велика (непрепозната интубација у једњак око
2,4-17 %). Такође, продужени покушаји ендотрахеалне интубације су штетни:
прекидање компресија грудног коша за то време, угрожава коронарни и церебрални
проток. Неколико алтернативних помагала за одржавање дисајног пута коришћена су
током КПР. У поређењу са балон-маска вентилацијом, употреба супраглотичних
средстава за одржавање дисајног пута (SGAs) може омогућити ефикаснију
вентилацију и смањити ризик од удувавања у желудац. Такође, постављње SGAs је
једноставније него ендотрахеална интубација.
Не постоје подаци који говоре у прилог рутинске употребе било ког приступа у
одржавању дисајног пута за време срчаног застоја. Најбоља техника зависи од
специфичних околности срчаног застоја и вештине спасиоца.
2. Ларингеална маска
Ларингеална маска (LMA) састоји се од широког тубуса и елиптичног надуваног
балона обликованог тако да налегне око ларингеалног отвора. Употреба оригиналне,
класичне LMA (cLMA) која је предвиђена за вишекратну употребу, проучавана је
током КПР, али је нико није директно упоређивао са ендотрахеалним тубусом. Иако
је cLMA у широкој употреби за елективну анестезиолошку праксу, новије SGAs
друге генерације имају погодније карактеристике, посебно кад је у питању ургентно
збрињавање дисајног пута. Већином су предвиђене за једнократну употребу и
постижу бољи орофарингеални притисак пријањања а неке имају уграђен и тубус
за гастричну дренажу.
Поглавље 7
2.1. Техника постављања ларингеалне маске

• За време увођења наставити компресије грудног коша.
• Одабрати одговарајућу величину LМА за пацијента и потпуно издувати
балон. Величина 5 одговараће већини мушкараца а величина 4 већини жена.
Подмазати спољну страну балона (део који неће бити у контакту са ларинксом)
водотопивим гелом.
• Лагано флектирати врат пацијента, а главу екстендирати (при сумњи на
повреду вратне кичме покушати да одржите неутрални положај главе и врата).
• Држати LМА као оловку и увести је у уста (Слика 7.8). Прогурати врх иза горњих
секутића, са горњом површином прислоњеном на непце све до задњег зида
ждрела. Притиснути маску према назад и доле око угла ждрела док не осетите
отпор при смештању у задњи део хипофаринкса. Ако је присутан, помоћник нек
потисне доњу вилицу према напред док се LМА уводи у уста – на тај начин
повећавате простор у задњем делу ждрела и олакшавате постављање. У случају
потешкоћа са уметањем иза ждрела, помоћи ће, често, лагано увртање до 45
степени.
• Спојити шприц и надувати балон ваздухом (40 ml за вел. 5 и 30 ml за величину
4 LMA). Друга могућност је да надувате балон притиском од 60cmH 2O. Ако је
постављен успешно, у тренутку када балон налегне на право место и положај,
а ларинкс буде потиснут напред, туба ће испливати из уста 1-2 cm.
• Ако након 30 секунди LМА није успешно постављена, пре поновног покушаја
постављања, оксигенирати пацијента помоћу џепне маске или маске са
самоширећим балоном.
• Проходност дисајног пута проверавати аускултацијом грудног коша током
удувавања и посматрањем обостраних покрета грудног коша. Ако се чује
велико отицање ваздуха из уста, то упућује на неправилан положај LМА,
али ако су покрети грудног коша адекватни, мање отицање се може
прихватити.
• Поставити заштиту од угриза уз тубус и осигурати LМА завојем или траком.
Слика 7.8
Постављање ларингеалне маске
120
3. ”I-gel” тубус
I-gel је такође супраглотично средство за одржавање дисајног пута. Балон је
направљен од термопластичног еластомера и не надувава се; у цев I-gel-а
уграђени су заштита против угриза и узана сонда за дренажу једњака.
Једноставна је за коришћење, захтева минимални тренинг, а постиже притисак
налегања око ларинкса од 20-24 cmH2O. У две студије, у којима су коришћене
лутке, уметање I-gel-а је било значајно брже од других помагала за одржавање
дисајног пута. Једноставност уметања и погодан притисак цурења чине I-gel
теоретски јако привлачним као помагало за одржавање дисајног пута у
ресусцитацији, посебно за оне који немају искуства у ендотрахеалној интубацији.
Постоје извештаји о употреби I-gel-а код срчаног застоја, али је потребно више
података на ту тему.
4. Ларингеални тубус
Ларингеални тубус (ЛТ) је још једно супраглотично средство за одржавање дисајног 7
пута, широко употребљавано у анестезиолошком раду и ванболничком окружењу.
То је туба једног лумена са езофагеалним и фарингеалним балончићем, који се
истовремено надувавају преко једног контролног балончића, а доступна је у разним
величинама. Успех увођења и притисци у дисајним путевима које постиже, када га
користе не-анестезиолози, може се поредити са LМА. Постоје и дволуменски модели,
интубациона ЛТ, као и ЛТ за једнократну употребу (LT-D)
4.1. Техника постављања ларингеалног тубуса

• За време увођења наставити спољашње компресије грудног коша. Одабрати
ЛТ одговарајуће величине, према пацијенту, издувати потпуно балончиће.
Величина 5 биће одговарајућа за пацијенте висине преко 180 cm; величина 4
за оне од 155- 180 cm; а величина 3 за ниже од 155 cm. Намазати врх ЛТ
водотопивим гелом.
• Поставити главу и врат пацијента у неутрални или “миришући” положај (при сумњи
на повреду вратне кичме, покушајте одржати неутрални положај главе и
врата).
• Врх ЛТ поставити на тврдо непце, иза секутића. Уводити ЛТ док не осетите
отпор или док не инсертујете скоро целу тубу. Када је ЛТ правилно уведен,
друга дебела линија на тубусу се налази тик иза горњих и доњих зуба.
• Надувати балончић до притиска од 60 cmH2O инфлатором кафа или

шприцем од 100ml према волумену препорученом за дату величину ЛТ.
• Ако након 30 секунди ЛТ нисте успешно поставили, пре поновног покушаја
постављања, оксигенирати пацијента користећи џепну маску или маску са
самоширећим балоном.
• Проходност дисајног пута проверити аускултацијом и посматрањем
обостраних покрета грудног коша током удувавања. Звук великог отицања
ваздуха, указује на неправилан положај ЛТ, али ако су покрети грудног коша
121
адекватни, мање попуштање можемо прихватити.
• Поставити заштиту од угриза уз тубус и осигурати ЛТ завојем или траком.
122
Поглавље 7
5. Ограничења свих (SGAs) супраглотичних средстава

• При повећаном отпору у дисајном путу или смањеној растегљивости плућа
(плућни едем, бронхоспазам, ХОБП) постоји ризик од знатног отицања ваздуха
око балона, што доводи до хиповентилације. Ваздух који излази око балона
нормално излази кроз уста али може доћи и до надувавања желуца.
• Нема података који би потврдили да ли је могуће или не извести
задовољавајућу вентилацију са (SGAs) без прекида у компресијама грудног
коша. Не прекидање компресијa грудног коша вероватно ће изазвати отицање
ваздуха током вентилације. Покушати са континуираним компресијaма
грудног коша али прекинути ако постоји стално отицање ваздуха, јер ће доћи
до хиповентилације.
• Постоји теоретски ризик од аспирације желудачног садржаја јер се (SGAs) не
налази унутар ларинкса, као ендотрахеални тубус; ова компликација ретко се
описује у клиничкој пракси.
• Ако пацијент није у дубокој несвести, убацивање (SGAs) може изазвати кашаљ,
напрезање или ларингоспазам. До тога неће доћи код пацијента у срчаном и
респираторном застоју.
• Ако одговарајућа пролазност дисајног пута није постигнута, извући (SGA) и
покушати поново да је поставите обезбеђујући добру поравнатост главе и
врата.
• Ретко, опструкцију може изазвати језик, потиснут према задњем ждрелу.
Извуците (SGA) и поново покушајте постављање.
Да би постали вешти у постављању (SGAs) увежбавање на пацијентима спроводи се

под надзором искусне особе (нпр. анестезиолога) у контролисаним условима.
7
1. Ендотрахеална интубација
Недовољни су докази који би потврдили или оповргли предност примене било
које специфичне технике контроле дисајног пута и извођења вентилације у
кардиореспираторном застоју код одраслих. Упркос томе, ендотрахеална интубација
је прихваћена као оптималан метод осигуравања и одржавања проходности
дисајног пута. Требало би је применити само кад су присутне добро увежбане
особе које поуздано и суверено владају том вештином.
Прихваћене предности ендотрахеалне интубације у поређењу са самоширећим

балоном и маском, укључују:
• омогућава вентилацију без прекидања компресија грудног коша
• омогућава ефикасну вентилацију, посебно кад је смањена растегљивост
(комплијанса) плућа и/или грудног коша
• своди на минимум ризик од надувавања желуца и регургитације
• штити од плућне аспирације желудачног садржаја
• омогућава спасиоцу да ослободи руке за друге задатке
Уочени недостаци ендотрахеалне интубације у поређењу са маском са самоширећим

балоном укључују:
• Ризик од непрепознатог погрешног постављања ендотрахеалног тубуса
• Продужено време без компресија грудног коша, док траје покушај интубације
– чини 25 % свих прекида током КПР
• Релативно велики проценат неуспешних интубација.
• Ендотрахеална интубација је вештина која се тешко учи и усваја.
Поглавље 7
Здравствени радници који предузимају ендотрахеалну интубацију у прехоспиталним

условима морају бити укључени у озбиљне програме обуке, вежбе, уз могућност да
редовно обнављају знања и вештине. Спасилац мора одмерити ризике и користи
од интубације, насупрот потреби да обезбеди ефикасне компресије грудног коша.
Покушај интубације захтева одређени прекид компресија грудног коша, али
једном када је дисајни пут обезбеђен ендотрахеалним тубусом, више нема потребе
за прекидањем. Особље обучено за напредно збрињавање дисајног пута треба
бити у стању да изведе ларингоскопију током непрекидних компресија грудног
коша. Прекид је неопходан само у тренутку увођења тубуса између гласних жица
и не би требало да траје дуже од 5секунди. Да би се избегао било какав прекид у
компресијама грудног коша, може се интубација одложити до ROSC. У том случају,
као и када проценимо да није могуће извести интубацију под датим условима,
препоручује се вентилирање помоћу маске и сaмоширећег балона. Након интубације
морамо проверити положај тубуса и адекватно га обезбедити
1.1. Потврда правилног положаја ендотрахеалног тубуса

Непрепозната интубација у једњак је најозбиљнија компликација покушаја
ендотрахеалне интубације. Ризик ће смањити рутинско коришћење примарних и
секундарних техника за утврђивање положаја ендотрахеалног тубуса.
1.1.1. Клиничка процена

Примарна процена укључује посматрање обостраног одизања грудног коша,
обострану аускултацију плућа у аксили (дисајни шум мора бити једнак и адекватан) и
аускултацију епигастријума (не сме се чути звук дисања). Клинички знаци исправног
положаја ендотрахеалног тубуса (кондензација унутар тубуса, одизање грудног коша,
дисајни звук приликом аускултације плућа, не чује се да ваздух улази у желудац) нису
потпуно поуздани.
Секундарно утврђивање положаја тубуса издахнутим CO2 или езофагеалним

детектором, требало би смањити ризик од непрепознате езофагеалне интубације
али делотворност расположивих уређаја значајно варира. Штавише, ниједна од
ових техника неће открити разлику између тубуса смештеног у главни бронх или
исправног положаја у трахеји.
4. део
Основна механичка вентилација
Има врло мало истраживања која се баве специфичним утицајем вентилације

током напредних мера одржавања живота. Постоје подаци који указују на то да
здравствени радници врше прекомерну вентилацију током срчаног застоја. Током 7
ресусцитације могу се користити различити модели малих преносних аутоматских
вентилатора. Обично их покреће гас под притиском. Ако се боца с кисеоником
користи и за снабдевање пацијента кисеоником и за погон вентилатора, садржај
ће се брзо потрошити. Већином обезбеђују стални доток гаса пацијенту током
инспиријума. Испоручени волумен зависи од трајања инспиријума (дуже време –
већи дисајни волумен). Будући да се током удисаја повећава притисак у дисајном
путу, обично ови апарати имају ограничење притиска, ради заштите од
баротраума. Издисај настаје пасивно, у околину.
Иницијално, подесити аутоматски вентилатор тако да испоручује дисајни волумен

6 ml/kg идеалне телесне тежине, при фреквенци од 10 удисаја у минуту. Неки
вентилатори имају једноставне команде за лако и брзо подешавање према величини
пацијента, док други имају могућности софистицираног подешавања разних
образаца дисања. У присуству спонтане циркулације, параметри рада вентилатора
морају се подесити према резултатима гасних анализа артеријске крви пацијента. Ако
дисајни пут пацијента није обезбеђен ендотрахеалним тубусом или супраглотичним
средством, не вршити компресије грудног коша током инспиријума. Исто важи за
случај да долази до великог отицања ваздуха поред постављеног супраглотичног
средства. Тек ако је пацијент ендотрахеално интубиран, није нужно синхронизовати
компресије грудног коша са вентилатором.
6. Ритмови у срчаном застоју
Ритмови који су присутни током срчаног застоја могу да се поделе у 3 групе:
• вентрикуларна фибрилација (VF) и неки случајеви вентрикуларне тахикардије (VT)
• асистолија
• електрична активност без пулса (енг. ‘pulseless electrical activity’ - PEA)
Екстремна брадикардија и, ретко, врло брза суправентрикуларна тахиаритмија

могу такође да доведу до таквог тешког пада минутног волумена да то практично
узрокује срчани застој.
6.1. Вентрикуларна фибрилација

Карактеристичан изглед VF (снимак ритма 4) се обично лако препознаје и то је
једини ритам који не захтева систематску анализу ритма, описану раније у овом
поглављу. Када монитор покаже VF, одмах проверите пацијента како бисте
установили да ли је то VF која захтева тренутну дефибрилацију, или је слика на
монитору таква због артефаката. Ако пацијент има пулс, ритам није VF.
Два поремећаја ритма могу у неким случајевима да личе на VF, јер оба продукују
неправилан, брз ритам са широким QRS комплексима:
Једна је полиморфна VT (снимак ритма 12). Она може да узрокује срчани
застој, и када до њега дође, хитан третман је исти као и за VF, тако да пропуст
141
Поглавље 8
Срчани мониторинг, електрокардиографија и препознавање ритмова
у разликовању овог ритма у односу на VF неће резултовати неодговарајућим

лечењем. Ипак, важно је документовати и препознати полиморфну VT одмах
након ресусцитације, како би се препознали и кориговали њени узроци и како
би се одредила одговарајућа терапија за превенцију њеног поновног настанка.
Други могући извор забуне је пре-ексцитирана AF. Ово се догађа у присуству
акцесорног пута који повезује миокард преткомора и комора код Wolff-
Parkinson-White (WPW) синдрома. Неки од ових акцесорних путева могу да
спроводе веома брзо, преносећи преткоморске импулсе у коморе понекад и
фреквенцијом 300/min или брже. Ово резултује неправилном тахикардијом
широких QRS комплекса са извесном варијабилношћу у њиховој ширини
(слика 8.8) која обично не подсећа на VF, али може да се погрешно протумачи
као полиморфна VT. Ако се не лечи, овај ритам може да доведе до настанка
VT или VF и узроковати срчани застој. У случају да је AF са WPW синдромом
узроковала клинички срчани застој, правилан третман би била хитна
дефибрилација (као и код других тахикардија са широким QRS комплексима
без пулса), тако да погрешна интерпретација овог ритма у смислу да се ради
о VT или VF не би довела до неодговарајућег третмана. Још једном, важно је
документовати и препознати ритам како би се обезбедило да пацијент одмах
добије одговарајуће специјалистичко лечење како би се заштитио од ризика
поновног настанка ове потенцијално опасне аритмије.
6.2. Вентрикуларна тахикардија

Вентрикуларна тахикардија (VT) може да узрокује губитак минутног волумена што
доводи до срчаног застоја, посебно при бржим фреквенцијама или у присуству
структурних болести срца (нпр. оштећење функције леве коморе, изразита
хипертофија леве коморе, аортна стеноза). VT може изненада да пређе у VF. VT без
пулса се лечи исто као и VF - неодложном дефибрилацијом.
Када постоји ударни волумен (тј. палпабилни пулс), третман VT би требало да прати
алгоритам за тахикардије са широким QRS комплексима, описаног у поглављу 11.
Облик QRS комплекса може бити мономорфан или полиморфан. Код мономорфне
VT (снимак ритма 10), ритам је правилан (или скоро правилан). Фреквенција током
VT може да буде било која између 100 и 300/min, ретко бржа. Није уобичајено да се
види већа варијација срчане фреквенције током једне епизоде VT (осим у случају
одговора на антиаритмијску терапију). Преткоморска активност може да се настави
независно од коморске активности; препознавање P таласа независних од QRS
комплекса током тахикардије са широким QRS комплексима идентификује овај
ритам као VT. Понекад ови преткоморски откуцаји могу да се спроведу у коморе,
узрокујући ухваћене откуцаје (енг. ‘capture beats’) или спојене откуцаје (енг. ‘fusion
beats’) (снимак ритма 11). Током мономорфне VT, ухваћени откуцај ствара QRS
комплекс нормалног изгледа који ни на који начин не ремети аритмију. Код спојених
откуцаја, талас деполаризације који путује надоле кроз AV чвор појављује се у исто
време кад и талас деполаризације који путује нагоре из коморског фокуса који
продукује аритмију. Ово резултује хибридним QRS комплексом насталим спајањем
нормалног QRS комплекса са комплексом из мономорфне VT.
Слика 8.8
12-канални EKG који приказује пре-ексцитирану атријалну фибрилацију код пацијента са
Wolff-Parkinson-White синдромом
I
aVR V1 V4
II aVL V2 V5
III aVF V3 V6
RHYTHM STRIP:
ec: 1 cmII/ mV
25 mm/s
8
У присуству блока гране, суправентрикуларна тахикардија (SVT) ће произвести

тахикардију са широким QRS комплексима. Након инфаркта миокарда, већина
тахикардија са широким QRS комплексима ће бити коморског порекла.
Најсигурнији приступ је да све тахикардије са широким QRS комплексима
сматрамо VT, док се не докаже другачије.
Један важан тип полиморфне VT је ‘torsade de pointes’ (TDP) у којој се осовина

електричне активности мења и ротира тако да је целокупни изглед EKG-а на траци -
синусоидног облика (снимак ритма 12). Ова аритмија се обично јавља код пацијената
са продуженим QT интервалом. У неким породицама јавља се као наследни феномен
(синдром продуженог QT интервала). Код неких особа узрокована је лековима,
укључујући неке антиаритмике, док се ређе може јавити као манифестација
миокардне исхемије. Многи пацијенти са TDP VT имају и хипокалијемију и/или
хипомагнезијемију. Важно је препознати TDP VT јер ефикасан третман (превенција
понављаних епизода) подразумева уклањање свих предиспонирајућих узрока (нпр.
лекови), интравенски третман магнезијумом и/или калијумом, а такође може бити
потребно применити електростимулацију срца претицањем (енг. ‘overdrive pacing’).
Код пацијената са TDP VT треба избегавати лекове који продужују QT интервал
(укључујући амјодарон). Ова аритмија може сама по себи да узрокује срчани застој (у
ком случају се третира дефибрилацијом), а може такође да пређе у VF.
Поглавље 8
Срчани мониторинг, електрокардиографија и препознавање ритмова
6.3. Асистолија
Изглед асистолије је већ описан (снимак ритма 2). Понекад није сасвим јасно да ли је
посматрани ритам асистолија или врло фина фибрилација. У том случају, треба одмах
спровести високо квалитетну KPR. Ако је присутна фина фибрилација, добра KPR
може да повиси амплитуду и фреквенцију VF, што ће појаснити дијагнозу и повећати
шансу за успешну дефибрилацију.
6.4. Електрична активност без пулса

Термин електрична активност без пулса (енг. ‘pulseless electrical activity’ - PEA) не
односи се на неки одређени срчани ритам. Он означава клиничко одсуство минутног
волумена упркос електричној активности за коју би се нормално очекивало да
произведе минутни волумен. Генерално има лошу прогнозу, нарочито када је
узрокована масивним акутним инфарктом миокарда. Остали потенцијално боље
излечиви узроци укључују масивну плућну емболију, тензиони пнеумоторакс,
тампонаду срца и тешки акутни губитак крви.
150
Ритам 1
Нормални синусни ритам
Ритам 2
Асистолија
Ритам 3 8
Асистолија са P таласима
Ритам 4
Груба вентрикуларна фибрилација
Ритам 5
Фина вентрикуларна фибрилација
145
Дефибрилација
1. Увод
Након настанка вентрикуларне фибрилације или вентрикуларне тахикардије
156
без пулса (VF/pVТ), долази до прекида циркулације и унутар 3 минута започиње
хипоксично оштећење мозга. Да би се постигао потпуни неуролошки опоравак,
неопходна је рана и успешна дефибрилација са повратком спонтане циркулације
(ROSC). Дефибрилација представља кључну карику у ланцу преживљавања и
представља једну од неколико интервенција за које је показано да побољшаваљу
исход током срчаног застоја у току (VF/pVT). Вероватноћа успешности дефибрилације
опада са временом; стога је рана дефибрилација најважнији фактор који одређује
преживљавање након срчаног застоја. Уколико очевидац не спроведе КPR, са сваким
минутом који прође од колапса до дефибрилације смртност се повецава за 10-
12%. Што је интервал између почетка (VF/pVT) и испоруке електричног шока краћи,
већи су изгледи за успешну дефибрилацију и преживљавање. Иако је дефибрилација
кључна у лечењу пацијената са (VF/pVT), континуиране непрекидне компресије
грудног коша су такође неопходне да би ресусцитација била успешна. Анализа
извођења KPR у току срчаног застоја ван болнице или у болници је показала да су
прекиди у компресијама грудног коша уобичајни и требало би уложити сав труд да би
се они сведу на минимум. Циљ је осигурати континуирано извођење масаже срца
током целог покушаја ресусцитације, а прекидати само уколико је потребно
омогућити одређене интервенције.
157
Поглавље 9
Још један фактор је пресудан у одређивању успеха дефибрилације, а то је дужина

интервала између прекида у компресијама грудног коша и испоруке електричног
шока: пре-шок пауза. Трајање паузе пре испоруке шока је обрнуто
пропорционална шанси за успешну дефибрилацију; свако повећање те паузе за 5
s скоро да преполови шансу за успешну дефибрилацију (која се дефинисе
одсуством VF након 5s од испоруке шока). Због тога дефибрилацију треба извести
брзо и ефикасно како би се повећала вероватноћа успешне ресусцитације.
У случају да се касни са доношењем и применом дефибрилатора, одмах треба

започети компресије грудног коша и вештачко дисање. Ако КРR спроводе очевици
смањење шансе за преживљавање је постепено и износи око 3-4% по min од
тренутка колапса до дефибрилације. Очевидац, који пружа КРR, може удвостручити
шансу за преживљавање код унесрећеног са срчаним застојем.
2. Механизам дефибрилације
Дефибрилација је пролазак струје довољне јачине кроз миокард, што омогућава
да се истовремено изврши деполаризација његове критичне масе и на тај начин
омогући природном предводнику преузимање контроле. Да би се то постигло сви
дефибрилатори имају 3 заједничке карактеристике: извор напајања који испоручује
једносмерну струју, кондензатор који се може напунити одређеном количином
енергије и две електроде, које се постављају на пацијентов грудни кош, с обе стране
срца, преко којих се кондензатор празни. Успешна дефибрилација у медицинском
погледу се научно дефинише као изостанак VF/pVT 5 s након испоруке електричног
шока , иако је крајњи циљ повратак спонтане циркулације (ROSC).
2.1. Положај електрода

Највећа вероватноћа да ће струја која пролази кроз миокард бити максимална је
уколико се електроде поставе тако да се срце које фибрилира налази тачно између
њих (односно, коморе у VF/pVТ, преткоморе у фибрилацији преткомора (AF)). Из
овог разлога, оптимална позиција електрода не мора бити иста за вентрикуларне
(коморске) и атријалне (преткоморске) аритмије.
Стандардни поступак при дефибрилацији пацијента са VF/ pVТ је да се једна

електрода поставља десно од горње ивице стернума (грудне кости), испод клавикуле
(кључњаче). Апикална електрода се поставља у средњу аксиларну линију, што је
одприлике V6 положај електроде 12-каналног ЕКGа или латерално од женске дојке.
Ткиво дојке не треба да се налази испод електроде. Важно је да ова електрода треба
да буде постављена довољно латерно (пут споља) (слика 9.1). И ако су електроде
Поглавље 9
означене као позитивна и негативна, свака се може поставити на било који

положај. Остали прихватљиви положаји папучица су:
• обе електроде на латералне стране грудног коша једна са десне, друга са леве
стране (биаксиларно)
• једна електрода на стандардну апикалну позицију, а друга позади, преко
десне скапуле (лопатице)
• једна електрода напред (антериорно) преко левог прекордијума, а друга
електрода позади иза срца, одмах испод леве лопатице (антеро-постериорно).
2.2. Да ли прво КPR или дефибрилација?

У случају неосведоченог срчаног застоја, особе које пружају помоћ морају да пруже
квалитетну и константну КPR, све док не стигне дефибрилатор, односно док се не
прикључи и напуни. Дефибрилација мора да се изведе што је могуће пре, а одређени
период КPR (2-3 min) пре провере ритма и испоруке електричног шока, више се не
препоручује.
Слика 9.1
Стандардна позиција електрода током дефибрилације
2.2.1. Стратегије за скраћење пре-шок паузе
Период од прекида масаже срца до испоруке шока (пре-шок пауза), мора бити
апсолутно минималан, јер само 5-10 s одлагања може смањити шансе успешности
шока. Пре-шок пауза може бити смањена на период краћи од 5 s уколико се врши
континуирана масажа у току пуњења дефибрилатора и ако постији искусан тим, који
је добро организован и кординисан, а руководилац тима ефикасно комуницира.
Безбедоносна провера, са циљем да се избегне контакт између спасиоца и пацијента
у моменту испоруке шока, мора биди изведена брзо али ефикасно. Пауза после шока,
треба да се сведе на најмању меру наставком масаже срца одмах након испоруке
шока. Целокупан процес мануелне дефибрилације требало би извести за мање од 5
s прекида у компресијама грудног коша.
160
2.3. Испорука електричног шока
Иако ефикасност првог шока при примени бифазног дефибрилатора генерално
прелази 90%, неуспех успешне кардиоверзије VF указује на неопходност одређеног
периода KPR током кога би се побољшала перфузија миокарда, а не на потребу
непосредне испоруке следећег шока. То значи да одмах након испоруке првог
електричног шока, без провере ритма и палпације пулса, треба наставити КPR (30
компресија: 2 удаха) у току 2 min пре испоруке другог електричног шока (ако је то
индиковано- види даље). Чакиуслучајуда јепокушајдефибрилацијеуспеоуспоставити
ефикасан ритам, врло ретко ће пулс одмах након дефибрилације бити палпабиран,
а губитак времена при палпацији пулса може значајно угрозити миокард уколико
ритам који обезбеђује перфузију није успостављен. Ако се успостави одговарајући
ритам, спољашња масажа срца неће повећати ризик од повратка VF. Уколико се
после дефибрилације појави асистолија, спољашња масажа срца може изазвати VF.
2.4. Важност непрекинуте масаже срца

Важност раних, непрекинутих компресија грудног коша наглашена је кроз цео
водич; требало би их прекинути једино приликом провере ритама и испоруке шока и
наставити одмах након испорученог шока. Када је присутно двоје спасиоца, спасилац
160
Поглавље 9
који рукује дефибрилатором поставља електроде, док је КPR у току. Код мануелне
дефибрилације, могуће је спроводити КPR за време пуњења дефибрилатора и тако
смањити паузу пре испоруке шока (период престанка масаже срца до испоруке шока)
до 5 s. Када се рукује са мануелним дефибрилатором, целокупни поступак прекида
масаже срца, одмицање од пацијента, испорука шока и тренутни наставак масаже
срца, мора се спровести за мање од 5 s.
3. Безбедност
Покушај дефибрилације треба спровести без ризика по чланове ресусцитационог
тима. То се најбоље постиже применом самолепљивих електрода, с обзиром на
то да њихова примена елиминише могућност да било ко додирује, било који део
електроде. Треба бити опрезан у влажном простору или са влажном одећом- пре
покушаја дефибрилације обришите било какву течност са грудног коша пацијента.
Ниједна особа било којим делом тела не сме доћи у директан или индиректан
контакт са пацијентом. За време испоруке шока не сме се додиривати опрема за
инфузију нити пацијентова носила. Особа која дефибрилира, пре него испоручи
електрични шок, мора обезбедити да нико није у контакту са пацијентом.
Рукавице могу пружити ограничену заштиту од електричне струје; због тога се
снажно препоручује да сви чланови тима за ресусцитацију носе рукавице.
3.1. Безбедна примена кисеоника током дефибрилације

У атмосфери богатој кисеоником, варничење због лошег пријањања електрода
дефибрилатора може изазвати ватру и знатне опекотине на пацијенту. Мања
је вероватноћа да дође до варничења при примени самолепљивих електрода
него мануелних електрода – није забележен ни један пожар приликом примене
самолепљивих електрода. Следе смернице добре праксе:
• Уклонити маске и назалне катетере са кисеоником барем 1m од грудног коша
пацијента.
• Оставити самоширећи балон спојен за ендотрахеални тубус или супраглотично
средство за одржавање дисајног пута, при чему треба обезбедити да нема
заосталог резидуалног PЕЕP.
• Ако је пацијент на апарату за вештачко дисање, нпр. у операционој сали
или у јединици интезивног лечења, оставити црева за вентилацију (дисајни
круг) повезана са ендотрахеалним тубусом, осим ако компесије грудног
коша онемогућавају апарат за вештачко дисање да испоручи одговарајуће
дисајне волумене. Током нормалне употребе у јединици интезивног лечења,
када је вентилатор кружним системом повезан са ендотрахеалним тубусом,
кисеоник се ослобађа из главног кућишта вентилатора прилично далеко од
подручја дефибрилације. Пацијентима у јединицама интезивног лечења због
одржавања одговарајуће оксигенације може бити неопходна вентилација са
позитивним притиском на крају експиријума PЕЕP (PEEP positive end expiratory
pressure); током кардиоверзије, када спонтана циркулација омогућава добру
оксигенацију крви, посебно је важно пацијента у критичном стању не одвајати
од апарата за вештачко дисање за време испоруке електричног шока.
4. Аутоматски спољашњи дефибрилатори
Аутоматски спољашњи дефибрилатори AED (Automated External Defibrillator) су
компјутерски програмирани уређаји, који, гласовним и визуелним наредбама,
упућују лаике и здравствене раднике како сигурно да дефибрилирају особе које су
доживеле срчани застој. Технолошке иновације, посебно у погледу капацитета
батерије и софтверске анализе аритмија, омогућиле су масовну производњу
мобилних дефибрилатора, који су релативно јефтини, поуздани и једноставни за
руковање. Дефибрилатори који препоручују електричан шок (SADs, Shock-Advisory
Defibrillators) имају способност анализирања 12-каналног EKGa, али здравствени
радници, који су оспособљени за дијагностиковање ритма ту опцију могу ручно
искључити.
АЕD су сигурни и ефикасни уколико их користе медицински лаици са минималним

или чак никаквим искуством. АЕD омогућава да се дефибрилација изврши много пре
него што стигне помоћ професионалних лица. Особе које пружају КPR треба да
наставе КPR са минималним прекидима масаже грудног коша током прикључивања и
примене АЕD. КPR провајдери треба да пажљиво прате гласовне наредбе АЕD а, да
наставе КPR одмах по датој инструкцији и да смање што је могуће више прекиде у
масажи грудног коша. Стандардни АЕD апарати су погодни за употребу код деце
старије од 8 година.
4.1. Аутоматска анализа ритма 9

Аутоматски спољашњи дефибрилатори имају микропроцесоре који анализирају
неколико карактеристика 12-каналног ЕКGа укључујући фреквенцију и амплитуду.
Неки АЕD су програмирани да детектују спонтане покрете пацијента или других.
Развој технологије ускоро ће омогућити да АЕD пружају информације о
фреквенци и дубини спољашњих компресија грудног коша за време КPR чиме се
може унапредити ресусцитација, коју спроводе спасиоци.
АЕD су детаљно тестирани на сачуваним и снимљеним ритмовима у току многих

испитивања и на одраслима и на деци. Врло су тачни у анализи ритма. И ако нису
направљени тако да могу да испоручују синхронизоване електрошокове, сваки
АЕD је испрограмиран тако да препоручи испоруку електричног шока код VT, ако
фреквенца и облик R таласа достигу задате вредности.
4.2. Примена АЕD у болници

Одлагање дефибрилације у болничким условима може се десити уколико пацијент
доживи срчани застој у болничкој постељи без мониторинга или на поликлиничким
одељењима. На таквим местима може проћи и неколико минута док тим за
ресусцитацију не дође са дефибрилатором и испоручи електрични шок. Иако
је мали број доказа, ипак треба размишљати о АЕDу у болничким условима, да
би се дефибрилација спровела што је могуће пре (највише до 3 min од колапса),
нарочито тамо где особље нема вештину препознавања ритма, или не користи
често дефибрилатор. Потребно је увести ефикасан систем увежбавања и понављања
стечених вештина. Довољан број особља треба да буде увежбан, да би се достигао
циљ, да се први електрични шок испоручи унутар 3min од колапса, било где у
болници.
Поглавље 9
Увежбавање употребе АЕDа може бити брже и лакше, него увежбавање примене
мануелних дефибрилатора. Аутоматска опрема омогућава да покушај дефибрилације
изводи много шири круг људи као што су: лекари и сестре, парамедици и лаици
(нпр. припадници полиције и прве помоћи- у склопу програма „дефибрилације које
спроводе особе први респондери“ „FIRST –RESPONDER DEFIBRILATION“). Здравствено
особље, које има обавезу спровођења КPR мора бити подучено, опремљено и
овлашћено за спровођење дефибрилације. Дефибрилација, коју спроводе особе
присутне на месту задеса је од виталног значаја, јер је одлагање у примени првог
електричног шока главна одредница преживљавања у срчаном застоју.
4.3. Програм јавно доступног дефибрилатора (PAD)

Програм јавно доступног дефибрилатора (PAD- Public access defibrillation) и програми
Обуке за примену АЕD-а од стране очевидаца, може повећати број жртава које ће од
очевидаца добити КPR и рану дефибрилацију, што би побољшало преживљавање
након срчаног застоја ван болнице. Ти програми захтевају организован и увежбан
одзив спасиоца који су обучени и опремљени за препознавање хитних стања,
активацију службе ХМП, пружање КPR и примену АЕDa. Захваљујући АЕD-
програмима за лаике спасиоце, са врло брзим одзивом на аеродромима, у авионима
или у коцкарницама, и према истраживањима у којима су полицајци били први
који су указали помоћ, остварена је стопа преживљавања од 49-74%. Препоручени
елементи PAD-програма укључују:
• планиран и увежбан одзив;
• едукација очекиваних спасилаца за спровођење KPR и руковање АЕDом
• повезаност са локалном службом ХМПа
• програм континуиране провере (унапређење квалитета)
Програми јавно доступног дефибрилатора највероватније ће повећати

преживљавање након срчаног застоја ако се организују на местима на којима
је велика вероватноћа да ће се срчани застој догодити у присуству очевица.
Погодна места су аеродроми, коцкарнице и спортски објекти. Приближно
80% срчаних застоја ван болничких услова догађа се у приватним, стамбеним
просторима; та чињеница неизбежно ограничава крајњи утицај који PAD-
програми могу имати на стопу преживљавања.
Слика 9.4
Алгоритам за примену аутоматског спољашњег дефибрилатора
Не реагује?
Отворити дисајни пут

Не дише нормално
Послати неког или
отићи по АЕD Позвати
194
КРР 30:2
До постављања АЕD
9
АЕD
процена
ритма
Испорука Испорука
шока се шока се не
препоручује препоручује
1 Шок
Одмах наставити Одмах наставити

КPR 30:2 КPR 30:2
током 2 min током 2 min
Наставити док се пацијент не
почне будити, померати,
отварати очи и нормално дисати
Поглавље 9
4.4. Редослед поступака при коришћењу АЕDа или

дефибрилатора који препоручују електрични
шок
1. Уверити се у сигурност унесрећеног, свих присутних и личну сигурност
2. Уколико унесрећени не одговара и не дише нормално:
- послати неког по АЕD и позвати хитну медицинску помоћ или тим за
реанимацију. Уколико сте сами урадите то лично.
3. Започети КPR према упутству (поглавље 5.)
4. Чим стигне АЕD:
- укључити АЕD и поставити самолепљиве електроде. Ако је присутно
више од једног спасиоца истовремемено са овим радњама спроводити
и КPR.
- Следити говорна/визуелна упутства
- Осигурати да нико не додирује унесрећеног за време док АЕD
анализира ритам
5A. Ако ЈЕ електрични шок индикован:
- уверити се да нико не додирује унесрећеног (слика 9.6 а),
- притиснути дугме за дефибрилацију према упутству (слика 9.6b),
- наставити према говорним/визуелним упутствима
5B. Ако електрични шок НИЈЕ индикован
- одмах наставити са КPR у односу 30:2 (компресија:вентилација) (слика
9.6c).
- Наставити према говорним/визуелним упутствима.
6. Наставити према говорним/визуелним упутствима АЕDа све док:
- не стигне стручна помоћ (нпр. тим хитне медицинске помоћи или тим за
ресусцитацију) и преузме унесрећеног
- док унесрећени не почне да дише нормално
- док се не уморите
Напомене
• Транспортна торба са АЕDом мора садржати чврсте маказе за сечење одеће и
бријач за једнократно бријање маља са грудног коша, како би се постигао
добар контакт електрода.
• Ако спасиоци оспособљени за АLS примењују АЕD, требало би да примене
и друге поступке напредног одржавања живота (ендотрахеалну интубацију,
вентилацију, успостављање венског пута, давање лекова итд.) према локалним
протоколима.
Слика 9.6
Поступци дефибрилатором који препоручује шок и учинковита КPR
6. Мануелна дефибрилација 9
Мануелни дефибрилатор омогућава особи која њиме рукује да дијагностикује
ритам и испоручи електрични шок брзо, без чекања на анализу ритма. Тиме се
скраћује време прекида спољашње масаже срца. Мануелни дефибрилатор често
има и додатне могућности, као што су испорука синхронизованог електричног шока
и спољашња електростимулација. Главни недостак овог уређаја је у томе што лице
које њиме рукује мора бити обучено у препознавању ритмова: због тога је потребна
додатна обука у поређењу са обуком за примену АЕД.
6.1. Редослед поступака при употреби мануелног дефибрилатора

Овај редослед је саставни део алгоритма напредног одржавања живота из поглавља 6.
1. Потврдити срчани застој- проверити постојање знакова живота, или ако сте за
то обучени истовремено проверити дисање и пулс.
2. Позвати тим за ресусцитацију.
3. Започети компресије грудног коша, које се не прекидају док се постављају
самолепљиве електроде за дефибрилацију/мониторинг (слика 9.7)- једну
испод десне кључне кости, а другу у пројекцији V6 на средњој аксиларној
линији
4. Планирати даље поступке са тимом пре прекида КPR ради анализе
5. Зауставити компресије грудног коша; не дуже од 2s, ради анализе ритма,
одмах наставити компресије грудног коша
6. Потврдити VF/pVТ, ако сумњате испринтати 12-канални ЕКG налаз; истовремено
Поглавље 9
лице које је за то одређено бира на дефибрилатору одговарајућу енергију

(150- 200 Ј код бифазних за први шок и 150-360 Ј код бифазних за касније
шокове) и притиска дугме за пуњење (слика 9.8)
7. Док се дефибрилатор пуни упозорити све у тиму, осим оног који изводи
компресије грудног коша, да се одмакну и уклонити извор кисеоника.
Осигурати да је спасилац који изводи компресије грудног коша, једина особа
која додирује унесрећеног.
8. Када је дефибрилатор напуњен рећи спасиоцу који изводи компресије грудног
коша да се одмакне. Након тога испоручити шок.
9. Одмах започети са компресијама грудног коса 30:2, без провере ритма или
пулса.
10. Наставити са КPR следећа 2 мin; вођа тима припрема тим за следећу паузу KPR.
11. Накратко зауставити KPR и проверити стање на монитору.
12. Ако је ритам VF/pVT, поновити кораке 6-11, испоручити други шок.
13. Уколико VF/pVТ презистира поновити кораке 6-8 и испоручити трећи шок. Без
провере ритма и пулса наставити КPR (30:2) одмах након испоруке шока, тако
што се прво започињу компресије грудног коша.
14. Уколико је успостављен венски / интраосеални приступ током наредна 2 мin
КPR дати адреналин 1mg и амјодарон 300mg.
15. Понављати ову секвенцу 2мin КPR– провера ритма/пулс- дефибрилација
уколико VF/pVT перзистира.
16. Давати по 1mg адреналина интравенски након испоруке сваког другог шока
17. Уколико се у току провере ритма на монитору појави организована
електрична активност палпирати пулс:
а) ако је пулс присутан започети пост ресусцитационо лечење
a) ако пулс није присутан, наставити КPR и следити алгоритам не-шокабилних
ритмова.
18. Ако се појави асистолија наставити КPR и следити алгоритам не-шокабилних
ритмова.
170
Слика 9.7
Постављање електрода за дефибрилацију
Слика 9.8
Пуњење током компресија грудног коша
6.1.1. Коришћење папучица дефибрилатора
Како су у многим земљама још увек у употреби папучице на дефибрилатору, следеће

препоруке важе за њихову употребу:
6.a. Потврдити VF, ако сте у недоумици одштампати налаз 12-каналног ЕКGа;
именована особа бира одговарајуџу енергију на дефибрилатору (максималну
енергију за монофазни уређај), оставити папучице на дефибрилатору и
притиснути дугме за пуњење.
6.б. Нанети проводни гел на груди пацијента.
171
Поглавље 9
7. Док се дефибрилатор пуни упозорити све спасиоце, осим оног који изводи
компресије грудног коша, да се одмакну, уклонити извор кисеоника.
Осигурати да је спасилац, који изводи компресије грудног коша, једина особа
која дотиче унесрећеног.
8.a. Када је дефибрилатор пун рећи спасиоцу који изводи компресије грудног коша
да се одмакне.
8. б. Ставити једну напуњену папучицу на груди пацијента
8.ц. Када је обезбеђена сигурна позиција и ставити другу папучицу на пацијентове
груди
8.д. Испоручити шок и вратити обе папучице на дефибрилатор
9. Одмах започети са КPR у односу 30:2, без провере ритма или пулса. КPR
започети компресијама грудног коша.
7. Дефибрилација у прехоспиталним условима

Постоје докази да извођење компресија грудног коша за време доношења, спајања и
пуњења дефибрилатора повећава шансу за преживљавање. Тим ХМП треба да пружа
висококвалтетан КPR док се дефибрилатор доноси, спаја и пуни. Дефибрилација не
сме да се одлаже дуже него што је неопходно да се испоручи шок.
Рутинска примена КPR током одређеног приода времена (нпр. два или три мин) пре
анализе ритма и испоруке шока се не препоручује. Лаици и они који пружају прву
помоћ применом AED треба, што је могуће пре, да прикључе апарат и следе упутства.
3. Анафилакса
3.1. Дефиниција
Анафилакса је тешка, животно угрожавајућа, генерализована или симстемска хиперсензитивна
рекација организма.
Она се карактерише брзим развојем животноугрожавајућих симптома од стране

дисајног пута и/или дисања и/или циркулације, обично удруженим и са променама
на кожи и слузокожи.
Постоје бројни национални водичи у целој Европи. European Academy of

Allergy and Clinical Immunology’s (ЕААЦИ) дефинише клиничке критеријуме за
дијагностификовање анафилаксе 2014. године. (детаље видети на http://www.eaaci.
org/resources/scientific-output/guidelines).
3.2. Етиологија
Анафилакса обично укључује ослобађање инфламаторних медијатора из мастоцита
или базофила, које активира алерген везивајући се са имуноглобулином Е (IgЕ) који
се налази на ћелији. Не- IgЕ посредована или не- имуно ослобађање медијатора
такође се дешава. Ослобађање хистамина и других инфламаторних медијатора је
одговорно за вазодилатацију, едем и повећану васкуларну пропустљивост.
Анафилаксу може подстаћи широк спектар узрочника од којих су најчешћи храна,

лекови, отровни инсекти и латекс. Храна је најчешћи узрок код деце а лекови су
најчешћи код одраслих. Теоретски, било која храна може да буде узрочник, али
одређена храна (нпр.орах) и лекови (мишићни релаксанси, антибиотици,
нестероидни антиинфламаторни лекови и аспирин) узрокују највећи број
анафилактичких реакција. Значајан број случајева анафилаксе је идиопатски.
Ризик од смрти је повећан код пацијената који од раније болују од астме, посебно
ако је астма лоше контролисана, или код оних астматичара који не примене, или
одлажу примену адреналина.
Када је анафилакса фатална, она обично наступа веома брзо након контакта са
алергеном. Фаталне реакције на храну узрокују застој дисања типично после 30 до
35 минута, убоди инсекта узрокују колапс након 10-15 минута а до смрти узроковане
интравенском применом лекова долази најчешће унутар 5 минута. Смрт веома ретко
наступа након 6 сати од контакта са алергеном.
3.3. Препознавање
• Вероватно је у питању анафилакса, ако пацијент који је изложен алергену
развије изненадну болест (обично унутар неколико минута од излагања)
са брзом прогресијом промена на кожи и/или животно угрожавајућим
173
проблемима са дисајним путем и/или дисањем и/или циркулацијом. Реакција
је обично неочекивана.
• Изостанак уобичајених клиничких манифестација и велики број могућих

клиничких презентација анафилаксе доводи до тешкоћа при постављању
дијагнозе. Болесницима се тако неоправдано дају ињекције адреналина и за
алергијску реакцију која укључује само кожу, или за вазовагалну реакцију или
панични напад. Смернице за третман анафилактичке реакције треба због тога
да узму у обзир и неибежне дијагностичке грешке са истицањем потребе за
безбедност пацијента.
Анафилакса је вероватна ако се задовоље сва три критеријума:

• Изненадни почетак и брза прогресија симптома
• животно угрожавајући проблеми са дисајним путем и/или дисањем и/или
циркулацијом
• Промене на кожи и/или слузокожи (црвенило, уртикарија, ангиоедем)
Следеће птврђује дијагнозу:

• Излагање за пацијента познатом алергену
Запамтити:
• Појединачне промене на кожи или слузокожи нису анафилакса
• Промене на кожи и слузокожи могу бити благе или одсутне код чак 20%
реакција (неки пацијенти могу имати само смањење крвног притиска,
тј.циркулаторне проблеме)
• Такође могу да се појаве и гастроинтестинални симптоми (повраћање, бол у 12
стомаку, инконтиненција).
8.3.1. Изненадни почетак и брза прогресија симптома

• Пацијент ће изгледати и осећати се лоше.
• Већина реакција се догађа унутар неколико минута. Ређе, почетак реакције
може бити спорији.
• Интравенски узрочник, доводи до бржег почетка реакције него убод, који
доводи до бржег настанка реакције него орално унет узрочник.
• Пацијент је обично анксиозан и може имати “осећај надолазеће судбине”.
Поглавље 12
Срчани застој у посебним околностима
8.3.2. Животно угрожавајући проблеми са дисајним путем, дисањем и

циркулацијом
За препознавање користити ABCDE присуп.
Поремећаји дисајног пута:

• Отицање дисајног пута нпр. отицање грла и језика (фарингеални / ларингеални
едем). Пацијент има отежано дисање и гутање и осећај да му се грло затвара
• Промуклост
• Стридор- високофреквентни инспираторни шум узрокован опструкцијом
горњег дисајног пута
Поремећаји дисања:
• Недостатак ваздуха- повећана респираторна фреквенца
• Звиждање
• Пацијент постаје уморан
• Конфузија узрокована хипоксијом
• Цијаноза- ово је обично касни знак
• Респираторни застој
Поремећаји циркулације:
• Знаци шока- бледило, хладноћа
• Тахикардија
• Хипотензија- несвестица, колапс
• Смањени ниво свести или губитак свести
• Анафилакса може да узрокује миокардну исхемију и електрокардиографске
(ЕКG) промене чак и код особа са нормалним коронарним артеријама.
• Срчани застој
Поремећај циркулације (често се назива анафилактички шок) може бити узрокован

депресијом миокарда, вазодилатацијом , повећаном капиларном пропустљивости и
губитком течности из циркулације.
Горе наведене тегобе дисајног пута, дисања и циркулације могу утицати на

пацијентов неуролошки статус, због смањене мождане перфузије. Може постојати
конфузија, агитација и губитак свести.
8.3.3. Промене на кожи и/или слузници
Када се користи АBCDE приступ, такве промене треба проценити у склопу корака
“Еxposure - E”
• Оне су често први знак и појављују се у више од 80% анафилактичких реакција.
• Могу да буду благе или драматичне.
• Промене могу бити само на кожи, само на слузокожи или и на кожи и
слузокожи.
• Може бити присутан еритем- мрљасти или генерализовани, црвени осип.
• Може постојати уртикарија (зове се још и копривњача) која се може појавити
било где на телу. Уртике могу бити бледе, ружичасте или црвене и подсећају
на опекотине од коприве. Могу бити различитог облика и величине и често су
окружене еритематозним рубом. Најчешће сврбе.
• Ангиоедем је сличан уртикарији али укључује оток дубљих ткива, најчешће на
капцима и уснама, а понекад у устима и грлу.
Иако су промене на кожи могу изазивати забринутост и пацијенту и оном ко га лечи,

оне без животно угрожавајућих поремећаја дисајног пута, дисања и циркулације не
представљају анафилаксу.
3.4. Диференцијална дијагноза

8.4.1. Животно- угрожавајућа стања
• Понекада се анафилактичка реакција презентује са симптомима веома
сличним животно-угрожавајућој астми.
12
• Низак крвни притисак (или нормалан код деце) са петехијалним осипом или
пурпуром може бити знак септичног шока. Потражити помоћ што пре ако
постоји било каква сумња о дијагнози и лечењу.
• Коришћење АBCDE присупа помоћи ће у лечењу.
8.4.2. Животно- неугрожавајућа стања (која обично реагују на

једноставне поступке):
• Несвестица (вазовагална епизода)
• Панични напад
• Епизода апнеје код деце
• Идиопатска (неалергијска) уртикарија или ангиоедема
У разликовању напада панике и анафилактичке реакције може доћи до забуне. Жртве

претходне анафилаксе могу бити осетљиве и склоне нападима панике ако помисле
Поглавље 12
да су били изложени алергену који је узроковао претходни напад анафилаксе. Осећај

надолазеће судбине и губитак ваздука који води ка хипервентилационом синдрому
су симптоми који донекле подсећају на анафилаксу. Али овде неће постојати
хипотензија, бледило, звиждуци на плућима, уртикаријални осип или отицање, док
понекада могу бити присутни црвенило или мрљаста кожа повезани са анксиозним
стањем што доводи до дијагностичких потешкоћа. Дијагностичке потешкоће могу
такође да се појаве код вазовагалног напада после имунизација, али одсуство осипа,
тешкоћа са дисањем и отицања, су корисне особине по којима их разликујемо, као
и спори пулс код вазовагалног напада поредећи са убрзаним пулсом код тешке
анафилактичке еписоде. Несвестица ће обићно реаговати на постављање пацијента
у лежећи положај и подизање ногу горе.
3.5. Лечење
Како дијагноза анафилаксе није увек очигледна сви који учествују у лечењу
анафилаксе морају користити систематски АBCDE приступ унесрећеној особи.
Збрините животно- угрожавајућа стања како наиђете на њих. Кључни кораци су
описани у алгоритму анафилаксе (слика 12.5)
• Све пацијенте треба наместити у удобан положај. Пацијенти са проблемима са

дисајним путем и/или дисањем могу да седе јер ће се тако лакше дисати.
Лежање на равном са или без подигнутих ногу је од помоћи за пацијенте са
ниским крвним притиском (проблем циркулације). Ако пацијент осећа
несвестицу, не стављати га у седећи или стојећи положај јер може доћи до
срчаног застоја. Пацијенти који дишу,али су без свести треба поставити у бочни
положај.
• Уклонити узрок анафилаксе ако је могуће. Уклонити жаоку после убода осе/
пчеле. Зауставити апликацију лека ако сумњамо да је узрок анафилаксе
(зауставити примену колоида или антибиотика). Не одлагати лечење
анафилаксе ако уклањање узрока није могуће.
• Дати највећу могућу концентрацију кисеоника за време ресусцитације
(обично већу од 10 L/min)
• Адреналин је најзначајнији лек у третману анафилактичке реакције. Као алфа
рецепторски агонист смањује периферну вазодилатацију и редукује едем.
Деловањем на бета адренергичне рецепторе он шири бронхијалне путеве,
повећава снагу срчане контракције и супримира ослобађање леукотријена
и хистамина. Адреналин делује најбоље када се да рано после почетка
анафилаксе, али давање није без ризика, поготово ако се да интравенски.
Нежељени ефекти су изузетно ретки ако се да у препорученим дозама
интрамускуларно. Субкутани или инхалаторни пут није препоручљив за
третман анафилаксе зато што је мање ефикасан од интрамускуларног пута.
• Интрамускуларни пут је набољи за највећи број пацијената којима се треба
дати адреналин за лечење анафилаке. Мониторисати виталне параметре
пацијента чим је пре могуће (пулс, крвни притисак, ЕКG, пулсну оксиметрију).
Ово ће помоћи да се прати одговор на адреналин.
• Одраслима и деци изнад 12 година дати иницијално имтрамускуларно
адреналин 0,5 mg (0.5 ml у 1:1000 разблажења адреналина – 0,5 mg (500 mcg)).
Даље дозе се могу дати после пет минута у складу са терапијским одговором
пацијента.
• Најбоље место за IM ињекцију је антеролатерални део средње трећине
натколенице. Игла која се користи мора да буде довољно дугачка да би се
адреналин убризгао у мишић.
• Адреналин интравенски треба да ординирају само специјалисти који користе
и титрирају вазопресоре у свакодневном раду (анестезиолози, специјалисти
ургентне медицине, специјалисти интензивне медицине). Код пацијената са
спонтаном циркулацијом IV примена адреналаина може да изазове животно-
угрожавајућу хипертензију, тахикардију, поремећаје ритма и миокардну
исхемију. Пацијенти који су добили адреналин IV морају бити мониторисани-
континуирани ЕКG, пулсна оксиметрија и честа мерења неинвазивног крвног
притиска је минимум мониторинга.
• Титрирати адреналин IV користећи болусе од 50 mcg а понављати у складу
са клиничким одговором. Ако су потребне поновљене дозе укључити
интравенску инфузију. Адреналин интравенски давати из бризгалице од 10
мл, где је припремљен и разблажен раствор 1:10000, те се даје 0,5 мл што
је 50 mcg, најмања доза која се може дати на овај начин. Не давати
неразблажен адреналин 1: 1000 интравенски.
• Ауто- инјектори се често дају болесницима који имају ризик за анафилаксу,које
користе за самосталну употребу. Здравствени радници треба да буду
упознати са употребом најчешће доступних аутоинјектора. Ако су ауто
ињектори једини доступни облик адреналина када се лечи анафилакса, тада
здравствени радници треба да их употребе.
• Дати брзо интравенску инфузију течности (500-1000 ml код одраслих) и 12
пратити одговор. Давати даље течност, уколико нема позитивног одговора.
Не постоје докази који доказују предност примене колоида у односу на
кристалоидне растворе. Размотрити да ли је колиодни раствор узрок
анафилаксе, када се анафилакса догоди за време примања инфузије колоида,
и тада обавезно прекинути примену. Хартманов раствор или 0,9% раствор
натријум – хлорида су погодни раствори за иницијалну ресусцитацију. Могу
бити потребне велике количине течности у ресусцитацији.
• Антихистаминици су лекови друге линије за лечење анафилактичке реакције.
Дати цхлорпхенамине 10 mg IM или IV полако. Антихистаминици (H-1
антихистаминик) могу да спрече хистамином узроковану вазодилатацију и
бронхоконстрикцију. Када се користи као монотерапија, мало је вероватно да
ће спасити живот код праве анафилактичке реакције. Постоји мало доказа који
подржавају рутинску употребу H-2 антихистаминика (ранитидин, циметидин
и др) у иницијалном лечењу анафилаксе.
• Кортикостероиди могу спречити или скратити продужену реакцију. Постоји
мало доказа на којима се базирају оптималне дозе хидрокортизона у
анафилакси.
Поглавље 12
• Презентација симптома и знакова тешке анафилаксе и животно- угрожавајуће

астме може бити иста. Размотрити даљу бронходилататорну терапију
салбутамолом (инхалаторно или IV) ипратропијумом (инхалаторно),
аминофилином (IV) или магнезијумом (IV) (погледати астму) IV магнезијум је
вазодилататор и може да погорша хипотензију.
• Адреналин остаје вазопресор првог избора у лечењу анафилактичке реакције.
Размотрити друге вазопресоре и инотропе (норадреналин, вазопресин,
терлипресин) када иницијална ресусцитација са адреналином и течностима
није успешна. Ове лекове употребљавати само у контролисаним условима
(нпр.јединице интензивног лечења) где постоји искуство у њиховој употреби.
Глукагон може бити користан у лечењу анафилактичке реакције код пацијента
који узимају бета блокере.
• Срчани застој са сумњивом анафилаксом треба да се лечи стандардним
дозама IV или интраосалним (IО) адреналином за срчани застој. Ако ово није
изводљиво размотрити IM примену адреналина, ако срчани застој непосредно
пред вама догодио. Размотрити примену великих количина течности IV.
• Опструкција дисајног пута може брзо да се догоди код тешке анафилаксе,
посебно код пацијента са ангиоедемом. Упозоравајући знаци су отицање
језика и усана, промуклост и оток усне дупље.
• Размотрити рану ендотрахеалну интубацију. Одлагање може довести до веома
отежане ендотрахеалне интубације.Како прогредира опсрукција дисајног
пута, супраглотичка средства за успостављање дисајног пута имају све мање
изгледа да буду успешно постављена. Покушај ендотрахеалне интубације
може да погорша ларингеални едем. У том случају у збрињавање оваквог
пацијента, обавезно укључити искуснијег анестезиолога. Хируршке методе
успостављања дисајног пута могу бити потребне уколико ендотрахеална
интубација није могућа.
240
12
Анафилактичка реакција?
241
Алгоритам анафилаксе
Проценa коришћењем АBCDЕ приступа
Слика 12.5
Дијагноза- тражити:
n Нагли почетак болести
n Животно угрожавајући поремећај дисајног пута и/
или дисања и/или циркулације1

n И уобичајене промене на кожи
nЗвати помоћ
nСтавити пацијента у лежећи положај равно са
подигнутим ногама нагоре (ако дозвољава стање
дисања)
Адреналин2
Када је доступна опрема и обучени персонал:

n Успоставити Пратити:
n Пулсну
дисајни пут n Високи
оксиметрију
проток кисеоника n
n ЕКG
4
IV течности3
n n Крвни притисак
n Цхлорпхенирамине
Хyдрокортисо
не5
1.
Животно- угрожавајући проблеми:
дисајни пут: Отицање, промуклост, стридор
дисање: убрзано дисање, звиждање, замор, цијаноза, SpО 2 < 92 %, konfuzija
циркулација: бледило, хладноћа, хипотензија- несвестица, смањени ниво свести/кома
242
Адреналин (дати IM осим ако немате искуства,
2. 3. тада се даје IV) IM
IV течности
дозе 1:1000 адреналина (поновити после 5 минута ако није(кристалоидни
дошло до раствори)
побољшања) Одрасли 500-1000 ml
n Одрасли500 mcg IM (0.5 ml) n Деца Деца старија од 12
20 ml/kg/ТМ
година 500 mcg IM (0.5 ml) n Деца од 6 -12 година300
mcg IM (0.3 ml) n Деца млађа од 6 година150
Прекинути применуmcg IM
IV колоидних
(0.15 ml) раствора ако постоји могућност да су
узрок анафиаксе
Адреналин IV могу применити искусни специјалисти
Титрирати: Одрасли 50 mcg; Деца 1 mcg/ kg
4.Хлорпхенирамин 5.Хидрокортизон
(IM или споро IV) Одрасли или деца изнад 12 година 10 mg (IM или споро IV)
Деца 6-12 година5 mg 200 mg
Деца 6 месеци до 6 година2.5 mg 100 mg
Деца млађа од 6 месеци250 mcg/kg/ТМ 50 mg
25 mg
243
Поглaвље 14.
Прехоспитални срчани застој
1. Увод
Поглавље које се односи на прехоспиталну област је укључено у приручник курсева
напредне животне подршке (ALS – Advanced Life Support) Европског Ресусцитационог
Савета (ERC –European Resuscitation Council) са циљем да обједини све теме везане
за ресусцитацију које су од специфичног значаја у односу на прехоспитално
збрињавање од стране хитне медицинске помоћи (ХМП). Истицање значаја
минимализације прекида квалитетних компресија грудног коша и смањивања
паузе пре дефибрилације уз наставак компресија док се апарат пуни, захтева добро
структуиран и контролисан програм обуке за особље ХМП. Тај програм би требало
да садржи свеобухватну и компетентну обуку, као и могућност редовних тренинга
за обнављање вештина. Утврђено је да већину прехоспиталних ресусцитација
збрињава мањи број особа него што је то уобичајено код срчаног застоја унутар
болница; те и сам транспорт до пријемног центра даје додатну димензију, што
истиче значај потребе за структуираним и увежбаним приступом. ALS курс ERC-а
пружа идеалну платформу за развој и примену ресусцитационих вештина уз јачање
мултидисциплинарног тимског приступа.
244
Поглавље 14
2. Диспечером асистирана КПР/телефонска КПР

Диспечер ХМП има улогу од критичног значаја у дијагностиковању срчаног
застоја, давању инструкција за диспечером асистирану КПР (телефонска КПР),
локализовању и допремању аутоматског спољашњег дефибрилатора (AED –
Automated External Defibrillator), као и обезбеђивању моменталног одговора
службе ХМП. Што се пре упути позив хитној помоћи, то се раније одговарајући
третман може покренути и спровести. Од критичног је значаја потврдити срчани
застој што је пре могуће. Ако диспечер препозна срчани застој, вероватноћа за
преживљавањем се повећава јер одговарајуће мере могу бити предузете.
Подстицање способности диспечера да препозна срчани застој и прилагоди сам
процес медицинског вођења може бити економски прихватљиво решење које ће
побољшати исход срчаног застоја.
Од користи може бити и употреба писаних диспечерских протокола у оквиру

центара за хитну медицинску комуникацију, а који обухватају специфична питања
која побољшавају препознавање срчаног застоја. За особе које не реагују и не дишу
нормално треба претпоставити да су у срчаном застоју. Придржавање протокола
може да помогне у побољшању препознавања срчаног застоја, док немогућност
да се протокол испоштује смањује препознавање срчаног застоја и пружање
телефонске КПР од стране диспечера. Учесталост КПР од стране лаика је још увек
ниска у многим земљама. Инструкције у диспечером асистираној КПР су показале
побољшање у извођењу КПР од стране лаика, смањиле време до првих компресија,
повећале број испоручених компресија грудног коша и побољшале исход по
пацијента након ванболничког срчаног застоја (OHCA-Out of Hospital Car-diac Arrest)
у свим групацијама пацијената.
Диспечер би требало да пружи инструкције за КПР у свим случајевима када се

посумња на срчани застој, осим ако КПР већ не пружа за то обучена особа. Када се
инструкције дају за одраслу особу, диспечер би тербало да наложи пружаоцу КПР да
ради само компресије грудног коша.
У случају да се ради о детету, диспечер би требало да упути позиваоца да испоручи
компресије грудног коша и вентилације. Стога би диспечере требало обучити да дају
инструкције за обе технике.
3. Прехоспитално збрињавање дисајног пута

Нема довољно доказа који би подржали или оспорили примену било које
специфичне технике за одржавање проходности дисајног пута, као и за пружање
вентилација код одраслих особа у случајевима прехоспиталног срчаног застоја.
Ендотрахеална интубација је препозната као оптимална метода којом се отвара и
одржава проходним и обезбеђеним дисајни пут за време срчаног застоја, али постоји
пуно података о изазовима који су повезани са прехоспиталном интубацијом. Сада се
препоручује да ендотрахеалну интубацију треба спровести само у случајевима када
интервенцију изводи увежбано особље са великим искуством и поузданошћу. У
одсуству искусног особља, рационалнијим избором се сматра употреба
супраглотичких средстава (SAD- supra-glottic airway device) за време КПР.
Међутим, не постоје поуздани подаци о употреби ових средстава за време срчаног

застоја у прехоспиталним условима, због тога што је структура тимова који раде у
хитној помоћи различита (лекари, ALS јединице, BLS јединице, “randevouz” системи)
О ендотрахеалној интубацији и употреби SAD се детаљније разматра у поглављу бр.7.
3.1. Вентилација
Код већине пацијената код којих је започета КПР у прехоспиталним условима, након
збрињавања дисајног пута се наставља артефицијална вентилација. У зависности
од расположивости опреме могу се користити самоширећи балон или једноставни
вентилатори. Да би се избегли додатни проблеми, попут погрешног пласирања
неког од средстава или изазвали секундарни проблеми са дисањем терба користити
мониторинг који обухвата континуирано мерење сатурације и таласну капнографију
кад год је то могуће. Тидални волумен од 6-7 ml/kg идеалне телесне масе и
фреквенције 10-12 /мин обезбеђује адекватну оксигенацију и вентилацију.
Хиперкапнија се, као и хипокапнија терба избећи јер оба могу да доведу до
погоршања исхода.
14
4. Дефибрилација
4.1. КПР vs. прво дефибрилисати

Дефибрилација је једна од главних карика у ланцу преживљавања и представља
једну од неколико интервенција за које се показало да побољшавају исход након
срчаног застоја са вентрикуларном фибрилацијом или вентрикуларном тахикардијом
без пулса (VF/pVT). Вероватноћа за преживљавањем до болничког отпуста након
успешне дефибрилације брзо опада с временом, а способност да се испоручи рана
дефибрилација је један од најзначајнијих фактора који утичу на преживљавање након
срчаног застоја.
Поглавље 14
Особље ХМП би требало да обезбеди високо квалитетну КПР за све време док се
дефибрилатор не допреми, постави и напуни. Дефибрилацију не терба одлагати
дуже него што је време потребно да се постави индикација за испоруку шока и да
се апарат напуни.
Рутинско извођење КПР унапред утврђене дужине трајања (нпр. 2-3 минута) пре
саме анализе ритма и испоруке шока се не препоручује.
5. Правила о прекидању ресусцитације

“Правило о прекидању пружања BLS мера” је предиктор смрти када га спроводе
техничари хитне помоћи обучени само за дефибрилацију. Правило препоручује
прекидање када: нема ROSC, није испоручен ни један шок и када особље ХМП
није сведок срчаног застоја. Неколико студија је показало да постоји могућност
додатне генерализације овог правила и његове примене на различитим нивоима.
Неке новије студије су показале да и системи који пружају ALS интервенције могу
да користе ово BLS правило и стога се оно означава као “универзално” правило за
прекид ресусцитације.
Додатне студије су показале недостатке неких од варијабли као што су:

непостојање ROSC на месту догађаја, нешокабилни ритам, непосведочени застој,
14
непружање лаичке КПР, време реаговања на позив и демографија пацијената.
Правила о прекидању ресусцитације су мање поуздана за болнички срчани

застој, иако се правила ХМП могу користити и за оне ванболничке срчане
застоје код којих се ресусцитација спроводи у тренутку пријема у просторијама
пријемног центра.
Правила о прекидању ресусцитације потврђена проспективним студијама се могу

користити за доношење одлуке о прекидању прехоспиталног КПР код одраслих,
међутим она морају бити потврђена и у системима ХМП сличним као што је и
онај систем у коме се предлаже имплементација правила. Може бити потребно
усаглашавање правила о прекидању ресусцитације са водичима за примену
обрађена

Напредна животна потпорас и анафилакса

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Напредна животна потпорас и анафилакса

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1.

Напредна животна потпора

1.2.1. Рано препознавање и позив за помоћ

У болничким условима, рано препознавање критичног пацијента, код којег постоји

1.2.2. Рана кардиопулмонална ресусцитација (КPR)

1.2.3. Рана дефибрилација

1.2.4. Постресусцитациони третман

(VF/VТ без пулса)

ТОКОМ КPR ТРЕТИРАТИ РЕВЕРЗИБИЛНЕ УЗРОКЕ (4Н 4Т)

Пацијенти који су преживели срчани застој у болничким условима углавном су у

Већина срчаних застоја у болничким условима нису изненадни и неочекивани

Рано препознаваје и ефикасан третман пацијента са погоршањем могу спречити

2. Превенција болничког срчаног застоја: Ланац

Кисеоник у Ваздух Било која

AVPU Будне Реагује на глас

Критеријуми позивањa MET-a

Дисајни пут Угрожен

Дисање Било који вид респираторног застоја

Неуролошки Нагли пад нивоа свести

Друго Сваки болесник који нам изазива забринутост,

Узроци опструкције дисајног пута

Депресија централног нервног система може изазвати губитак проходности

Потребно је дати кисеоник чим је то могуће да би одржали сатурацију артеријске

5.2. Проблеми са дисањем

• Респираторна мускулатура (Дисајни рад)

Поред овога неадекватно дисање може се јавити и код рестриктивних деформитета

• Поремећај на нивоу плућног паренхима

Ипак ово није поуздан индикатор вентилације те је неопходно направити гасне

5.3. Циркулаторни проблеми

• Примарне болести срца

Изненадни срчани застој може се такође десити и у срчаном попуштању, тампонади

• Секундарни срчани поремећаји

Изненадна срчана смрт најчешће се дешава код људи са преегзистирајућом, али

• Препознавање постојања ризика од изненадне срчане смрти у

• Синкопа која се десила у положају супинације

Већина пацијената са исхемијским болом у грудима осећаће се конфорније у седећем

Пацијенти који су доживели једну епизоду VF вероватно ће имати поновне епизода

Лечење основних узрока спречиће настанак многих секундарних срчаних застоја:

Потпора кардиоваскуларном систему укључује и корекцију постојећих

Високософистициран мониторингкардиоваскулаторног система и ехокардиографија

Надокнада течности и примена вазоактивних лекова могу бити потребни за

6.1. Основни принципи

6.2. Иницијални приступ-први кораци

6. Мониторисати виталне знаке. Свим критично оболелим пацијентима потребно

6.3. Дисајни пут (A)

11. Специфичан третман поремећаја дисања зависи од узрока. Без обзира на

6.5. Циркулација (C)

Такође не треба заборавити да проблем са дисањем, као што је тензиони

1. Проверити боју руку и прстију: да ли су плави, бледи или марморизирани?

6.6. Неуролошки статус (D)

6.7. Спољашња инспекција (E)

6.7.1. Додатне информације

2. Зашто је ресусцитација у болници другачија?

Пацијент је колабирао или је у лошем стању

Звати ПОМОЋ и проценити стање пацијента

2.1. Тим за ресусцитацију

Тимови за ресусцитацију имају ретко прилику за уводни и закључни састанак пре

3. Редослед поступака након колапса пацијента у

3.1. Осигурајте личну безбедност

3.2. Проверите да ли пацијент реагује

3.3A. Ако реагује

• Дајте пацијенту кисеоник − за вођење терапије кисеоником користите

• Процените да ли пацијент има пулс:

3.4 A. Ако пацијент има пулс или показује знаке живота