ТЕОРИЈА : ВОВЕД ВО КЛИНИЧКА ФАРМАЦИЈА

БИОЕКВИВАЛЕНТНОСТ

1. Што претставува генерички , а што референтен лек ?

 Генерички лек е лек што има ист квалитативен и квантитативен состав на активната
/активните супстанца / супстанции , во иста фармацевтска форма на лек ( или
различни перорални форми на лекот со брзо ослободување на активна супстанција )
како и референтниот лек и чија биоеквивалентност со референтниот лек е докажана со
соодветна студија на биорасположливост. Генерички лекови се безбедна и ефикасна
алтернатива на брендираните лекови и може да помогнат и на потрошувачите и на
владите во намалувањето на трошоците за пропишаните лекови .
 Референтен лек е лек произведен од оригинаторот или лек кој има одобрение за
ставање во промет во Република Македонија или во земја членка на Европска Унија
чија биоеквивалентност е докажана во однос на лекот произведен од оригинаторот .

2. Што претставуваат фармацевтски , а што терапевтски еквиваленти ?

 Еден лек се смета за фармацевтски еквивалент доколку содржи иста активна/и
супстанца / и , има иста фармацевтска дозирана форма и начин на администрација и
е идентичен во јачината или концентрацијата. Фармацевтски еквиваленти содржат иста
количина на компоненти во иста фармацевтски дозирана форма , но може да се
разликуваат во своите карактеристики како што се формата , механизмот на
ослободувањето и пакувањето .
 Еден лек се смета за терапевтски еквивалент доколку ги исполнува критериумите за :
фармацевтски еквивалент , биоеквивалентност , докажана безбедност и ефикасност ,
адекватно означување и производство во согласност со GMP . Лековите мора да бидат
фармацевтски еквиваленти и биоеквивалентни за да може да се изврши префрлање
на терапија од еден лек со друг лек.

3. Кои фактори се значајни во студии за биоеквивалентност ?

 Дизајнот на студијата ќе зависи од : физичко-хемиските карактеристики на
супстанцата, нејзините фармакокинетски карактеристики и пропорционалноста во
составот на ФДФ. Дизајнот може да биде рандомизиран, со два периоди или две
секвенци, со еднократна доза или crossover дизајн. Може да биде паралелен со повеќе
етапи или секвенци, за супстанции со варијабилна ФК или со долг t/2. Спроведувањето
на студии за биоеквивалентност со повеќекратна апликација кај пациенти е
прифатливо доколку не можат да се спроведат студии со еднократна апликација кај
здрави доброволци од безбедносни причини. Во некои ситуации поради проблеми со
сензитивноста на аналитичката метода, може да бидат прифатливи студии за
биоеквивалентност со повеќекратно дозирање. Лекот треба да се аплицира на гладно
или во присуство на храна во зависност од инструкциите во SmPC. Бројот на испитаници
кој треба да биде вклучен во студијата може да се пресмета со пилот студија, претходни
студии или публицирани податоци. За анализа на резултатите треба да се земат
доволен број на примероци на крв со адекватни интервали на земање .
КЛИНИЧКИ ИСПИТУВАЊА И ДОКУМЕНТАЦИЈА

4. Клинички испитувња и поделба според цел ?

 Клиничко испитување на лек е секое испитување на луѓе кое се спроведува во
согласност со протоколот на испитувањето, наменето за откривање или проверка на
фармакокинетските и фармакодинамските својства на еден или повеќе лекови и/или
откривање на несакани дејства или интеракции на еден или повеќе лекови, а со цел
утврдување на безбедната примена и/или ефикасност .

Тип на клиничко испитување Цел

Хумана фармакологија -процена на подносливост
-опис на ФК и ФД
-испитување на метаболизмот на лекот и
интеракции
-процена на активноста

Тераписко истражувачки -испитување во целни индикации

Тераписко докажувачки
Тераписко применливи
-процена на доза за следни испитувања
-основа за дизајнирање на тераписко
докажувачки испитувања
-потврда на тераписката ефикасност и
безбедност
-основа за процена на ризик/корист
-утврдување на односот доза/ефект
-подобро разбирање на односот
ризик/корист
-утврдување на ретки несакани дејства
-подобрување на препораките за
дозирање

5. Модул 2 на CTD испитувања ?

 Модулот 2 содржи збирни стручни мислења за Модулот 3, Модулот 4 и Модулот 5 :
2.1 Содржина на Модул 2, 3, 4 и 5 (индекс)
2.2 Вовед
2.3 Стручно мислење за квалитетот на лекот
2.4 Преглед на претклиничката документација
2.5 Преглед на клиничката документација
2.6 Стручно мислење за претклиничката документација или испитување
2.7 Стручно мислење за клиничката документација или испитување

6. Разлики помеѓу паралелни и cross over испитувања ?

 Паралелни испитувања :
- се изведуваат кај повеќе од 2 групи на испитаници
- погодни се за процена на тераписки ефект кај акутни болести
- честопати се едниствен можен начин за изведување на испитување
- недостаток е интериндивидуална варијабилност
 Сross over испитувања:
- се изведуваат кај една група на испитаници
- погодни се кога разлика во педини периоди на болеста се помали
- се применуваат кај пациенти со хронични болести
- болниот сам на себе е контрола

7. Фаза 3 од клинички испитувања ?

 Постојат 4 фази на клинички испитувања :
- Фаза 1 : испитува фармакокинетика и фармакодинамика на лек кај луѓе , се изведува
кај пациенти или здрави доброволци , бројот на испитаници е променлив ( до
стотина ) и оваа фаза трае од 1 до 2 години
- Фаза 2 : испитува однос меѓу доза и ефект на еден лек , се изведува кај пациенти
или здрави доброволци , бројот на испитаници се движи до 100 , може да трае 1-2
години
- Фаза 3 : има за цел докажување и потврдување на сигурност и ефект од употреба на
еден лек , се изведува само кај пациенти , бројот на испитаници се движи до
повеќе илјади и може да трае 3-5 години
- Фаза 4 : има за цел докажување во пракса на ефектот и сигурноста од употреба на
лек , се изведува кај пациенти со одобрени индикации , бројот на испитаници е
променлив и има променлив временски период на траење

ФАРМАКОВИГЕЛАНЦА

8. Кои се целите на фармаковигеланца ?

 Специфични цели кон кои се стреми фармаковигиланцата се, првенствено,
подобрување на грижата за пациентот и подобрување на безбедноста поврзана со
употребата на лекови, со што се подобрува здравјето на вкупната популација.
Фармаковигиланцата исто така дава придонес и при оценувањето на придобивките,
штетата, ефикасноста и ризиците од употреба на лековите, при што се сугерира нивна
безбедна, рационална и ефикасна употреба. Сето ова не е можно да се постигне
доколку не се спроведува континуирана едукација на здравствените работници и
клиничка апликација на фармаковигиланцата, како и успешна комуникација со јавноста.
Настаните како што е трагедијата со талидомидот ја потенцираат важноста за ефективно
набљудување и испитување на сите лекови.
 Основните цели на фармаковигиланцата се:
- да се подобри грижата за пациентот и безбедноста во однос на употребата на
лековите и сите медицински и парамедицински интервенции
- да се подобри јавното здравство и безбедноста во однос на употребата на лековите
- да придонесе за подобро проценување на користа, штетата, ефикасноста и ризикот на
лековите, како и поттикнување на нивна безбедна, рационална и поефикасна употреба

9. На кои прашања фармаковигеланца дава одговор ?

 Фармаковигеланца помага во разрешување на прашања како :
- грешки во лекување
- одсуство на ефикасни извештаи
- употреба на лекови во индикации кои не се одобрени
 - производство на лекови со субстандарден квалитет
- поединечни случаи на акутно и хронично труење
- одредување на морталитет поврзан со некој лек
- злоупотреба на лекови
- намалена безбедност при примена на лекови како резултат на интеракции на лекови
со други лекови / храна

10. Дефинирајте што претставува несакано дејство , несакана појава ,

сериозни несакани дејства / појави , несакан ефект и неочекувано несакано
дејство .
 Несакано дејство претставува секој штетен , непосакуван одговор на лек , добиен со
примена на дози кои се користат кај луѓе во профилакса , дијагноза или терапија .
 Несакана појава е било која непосакувана појава која ќе се јави за време на
примање на медицинскиот производ во дози кои се користат за дијагноза , терапија
или профилакса , а која не мора причински да биде поврзана со примањето на лекот.
 Сериозно несакано дејство е било кое несакано дејство или несакана појава која
доведува до : смрт на пациентот , го загрозува животот на пациентот , бара
хоспитализација или продолжување на хоспитализација , доведува до постојано или
значајно намалување на капацитетот на пациентот , доведува до конгенитални
аномалии или доведува до медицински значајни појави како последица на реакцијата .
 Несакан ефект на лек е секој штетен или непосакуван одговор кој се јавува при
давање на фармацевтски производ во дози кои се користат за дијагноза , профилакса
или терапија , а чие јавување е поврзано со фармаколошките особини на лекот .
 Неочекувано несакано дејство е секое несакано дејство ( реакција ) кое не е
наведено во упатството за употреба на лек или во збирниот извештај за особините на
лекот .
11. Кои методи се користат во фармаковигеланца за пријава на несакани
ефекти ?
 Во фармаковигеланца , се користат следниве методи :
 Пасивни методи(спонтано пријавување на несакани дејства од здрав. работници,
прикази на серии од случаи)
 Активни методи (извештаи од местото на случување, следење настани предизвикани
од лекови , регистри)
 Стимулативно пријавување на несакани дејства од страна на здравствените
работници
 Компаративни клинички студии (вкрстени студии, кохортни студии, случај - контрола
студии)
 Целни клинички испитувања
Дескриптивни студии (природна историја на болеста, студии со испитување на
користењето на лекови

12. Зошто е потребно постмаркетиншко следење на лековите и кои лекови се

повлечени после тоа ?
 Испитувањето на лековите кај животни не се доволни за целосно да се предвиди
безбедноста на лекот кај луѓе . Пациентите кои во текот на клинички испитувања го
примале лекот се строго селектирани , нивниот број е недоволен , условите во кои се
одвиваат клиничките испитувања се различни од условите во клиничка пракса и
 времетраењето на клиничките испитувања е ограничено . Пред пуштање на лекот во
промет , лекот го примаат околу 5000 луѓе , што дозволува да бидат откриени само
несакани дејства кои се јавуваат со голема честота. Лекот треба да го примаат 30000
луѓе најмалку за да може со сигурност да се потврди дека не е пропуштено некое
несакано дејство кое се јавува со честота 1 : 10000. Никогаш во овие испитувања не
може да се добијат целосни информации за ретки , но сериозни несакани дејства ,
информации за хронична токсичност и употреба на лекот кај специјални групи ( деца ,
стари , трудници ) како и за интеракциите со други лекови . Со касно откривање на
несакани реакции на лековите , предизвикана е катастрофа со употреба на талидомид,
сулфаниламид како и инциденти со медицински помагала . Лекови кои се повлечени
од употреба поради постмаркетиншки откриени несакани дејства се : бромфенак
( хепатотоксичност) , енкаинид ( екцесивна смртност ) , флосекванин ( екцесивна
смртност ), темафлоксацин ( хемолитичка анемија ) , беноксапрофен ( некроза на црн
дроб ) , терфенадин ( фатални срцеви аритмии ) и др.

13. Која е целта на Националните центри за фармаковигеланца ?

 Националните центри за фармаковигеланца имаат за цел :
- собирање и анализирање на извештаи за несакани дејства на лековите
- правилна евалуација на добиените сигнали
- предлагаат / донесуваат одлуки врз основа на добиените сигнали
- ги предупредуваат сите учесници во производството , пропишувањето и издавањето
на лековите и јавноста за нови ризици од несакани реакции на лекови
- имаат значајна улога во зголемено знаење и разбирање на јавноста во врска со
безбедна примена на лековите
 Националниот центар за фармаковигеланца изготвува пријавни листови за несакани
дејства на лекови кои се дистрибуираат до сите здравствени организации .За да има
поуспешно работење се организираат и директни контакни со здравствените
организации за начинот на пополнување на пријавните листови и откривање и
толкување на несаканите дејства на лековите . Центарот има за задача да ги
класифицира и систематизира добиените податоци и да ги информира здравствените
работници за несакани дејства кои се опишани во светот во врска со лековите за кои
тие поднеле пријава . Најчести несакани реакции кои ги регистрирал центарот за
фармаковигеланца во Република Македонија се од : антибиотици ( пеницилин,
гентамицин , линкомицин , цефтриаксон ) , антиревматици ( ацетилсалицилна киселина
, ибупрофен , диклофенак ) , аминофилин, бензодијазепин, кортикостероиди ,
месалазин и невролептици ( халоперидол и рисперидон ) .

НЕСАКАНИ ДЕЈСТВА НА ЛЕКОВИТЕ

14. Класификација на несакани реакции ?

 Според СЗО , несакани реакции предизвикани од лекови , претставуваат сите оние
ефекти кои се штетни , кои не се тераписки , кои терапевтот не сакал да ги постигне , а
се случуваат при примена на лекот во терапевтски дози и на вообичаениот начин , било
во профилактички , дијагностички или терапевтски цели. Несакани реакции се
класифицирани во два типа : тип А ( зависни од доза ) и тип Б (независни од доза).
 Реакции тип А се квалитативно нормални , предвидливи , но претставуваат
квантитативно засилени одговори на организмот на делување на некој лек како на
пример брадикардија предизвикана од β блокатори или хипогликемија со
сулфонилуреа . Овој тип на несакани реакции може да се избегне со прилагодување на
доза . Многу од тип А ефектите се должат на особините на лековите кои не се поврзани
со нивниот примарен терапевтски ефект како што е на пр. галактореа со домперидон
или сува уста со фенотиазини. Вообичаено овој тип на реакции не се сериозни и не
доведуваат до тешки оштетувања . Но , постојат и несакани реакции тип А со долг
латентен период како на пример тератогеност, хлорохин-ретинопатија или задоцнети
ефекти како што е вагинален аденокарцином кај ќерки на жени кои за време на
бременост примале диетилстилбестрол.
 Реакции од тип Б се непредвидливи , квалитативно невообичаени одговори на
организмот на делување на некој лек како на пр. хемолиза при употреба на метилдопа
или тромбоцитопенија при употреба на АСЕ инхибитори . Овој тип на несакани реакции
не е поврзан со доза , поретки се од тип А , но доведуваат до тешки оштетувања па дури
и смрт. Поради појава на реакции од овој тип , многу лекови се повлечени од пазарот
како на пр. лекот зимелдин за кој се покажало дека предизвикува Guillian Barre – ов
синдром , автоимуна болест на периферен нервен систем .За да се избегнат , неопходно
е постмаркетиншко следење на дејството на лековите .
 Можноста за појава на несакани реакции зависи од повеќе фактори како :
 мултипла терапија - инциденца на несакани реакции експоненцијално расте со
пораст на бројот на употребувани лекови .
 возраст - поголем ризик за појава на несакани реакции има кај повозрасни пациенти
кај кои настанува промена, односно намалување на функција на органите со процесот
на стареење , што доведува до промени во дистрибуција и метаболизам на лековите .
! Ризик за појава на несакани реакции има и кај новороденчиња , особено кај предвреме
родени бебиња , поради неразвиеност на одредени ензими вклучени во метаболизмот
и елиминација на лековите . На пр. новороденчиња имаат зголемена осетливост на
дејство на морфин и негови деривати поради слабо развиен процес на глукуронидација
и неефикасност на крвно мозочна бариера , што резултира со тешка респираторна
депресија . Сулфонамиди и аналози на витамин К , кај новороденчиња може да
индуцираат појава на керниктерус ( таложење на неконјугиран билирубин во сива маса
на мозок ). Новороденчиња исто така не може да го метаболизираат ефективно
хлорамфениколот , па негова акумулација предизвикува синдром на сиво бебе .
 пол – се смета дека жените се почувствителни на токсични ефекти на дигоксин ,
каптоприл и хепарин. Кај жените е почеста појава на хлорамфеникол индуцирана
апластична анемија или пак фенилбутазон индуцирана агранулоцитоза .
 присуство на болест - пациенти со ренална / бубрежна инсуфициенција имаат
зголемен ризик за појава на несакани ефекти од лековите , кој главно се елиминираат
преку овие органи .

15. Механизам на несакани реакции тип А ( фармацевтско технолошки ,

фармакокинетски и фармакодинамски причини ) ?
 Несакани реакции тип А ( зависни од доза ) може да настанат поради варијации во :
фармацевтско- технолошки , фармакокинетски или фармакодинамски особини на
лековите . Несакани реакции кои се должат на фармацевтско –технолошки причини
настануваат поради варијации во : квантитет на присутна активна супстанца во
соодветна дозирана форма или процесот на ослободување на лековита супстанца од
дозираниот облик . Ослободувањето на л.с од дозираниот облик зависи од повеќе
фактори како : големина на честици , природа и количина на користени ексципиенси и
сл. Карактеристиките на формата како и ослободената количина на л.с може да ја
детерминираат локалната гастроинтестинална токсичност . На пр. препарат на
индометацин ( Osmosin ) во 1983 година бил повлечен од употреба поради зголемени
пријави за појава на гастроинтестинални крварења кои најверојатно биле последица на
големи концентрации на активна супстанца на локализирано место од интестинална
мукоза . Денес , поради се поголемите и поригорозни барања за точно дефинирање на
границите за содржина на л.с во секој препарат , несакани ефекти кои се должат на
варијации во квантитет се скоро целосно отстранети . Квантитативни промени во
апсорпција , дистрибуција , метаболизам и дистрибуција ( фармакокинетски промени )
може да доведат до зголемување на концентрациите на лековита супстанца на место на
делување , што доведува до промени во нивните фармаколошки ефекти.
Фармакокинетски промени доведуваат до потенцирање или изостанување на
терапевтскиот ефект . За појава на несакани ефекти одговорни се комбинации на
фармакокинетски и фармакодинамски механизми . Многу лекови го изразуваат нивното
фармаколошко дејство преку комбинирање на специфични рецептори било на клеточна
мембрана , во цитоплазма или во јадрото . Специфични рецептори се најчесто
протеински молекули , а некои се и ензими . Целниот орган кај различни индивидуи
може да одговори различно на лековите кои делуваат преку специфичните рецептори ,
ако има квалитативни и квантитативни разлики во рецепторите меѓу индивидуите .

16. Несакани ефекти на лекови на ниво на абсорпција ?

 Разлики во доза како и продолжена абсорпција на лекот може да предизвикаат
несакани ефекти . На продолжена абсорпција на лекот може да влијае : дозирање ,
фармацевтско –технолошки фактори, ГИТ мотилитет, абсорптивен капацитет на
гастроинтестинална мукоза и ефектот на прв премин во хепар. Степенот на абсорпција на
перорално администрирани лекови воглавно е детерминиран од брзината на празнење
на желудникот , што пак зависи од фактори како : природа на гастрична содржина ,
присуство на болест или присуство на други лекови . Најголем број на несакани ефекти
кои се резултат на промени во абсорпција на лекови се : намалена терапевтска
ефикасност или терапевтско промашување .

17. Фармацевтски , фармакокинетски и фармакодинамски причини за настанување

на несакани реакции тип Б ?
 Несакани реакции тип Б се необјаснети , непредвидливи одговори на организмот на
дејството на некој лек. Причина за нивна појава може да биде : фармацевтско –
технолошка , фармакокинетичка или фармакодинамска . Многу од овие несакани
ефекти се опишани како идиосинкрастички реакции кои не можеле да се класифицираат
во минатото , но денес делумно се објаснети нивните механизми .
 Како резултат на фармацевтски причини , појава несакани реакции се должи на
декомпозиција на активната компонента , ефекти од употребените ексципиенси или на
дејство на синтетски аналози на активната компонента . Во некои случаи администрација
на декомпозирани лекови може да доведе до отсуство на терапевтски ефект , но во
други случаи , продукти на декомпозиција може да бидат токсични и потенцијално
летални. Несакани ефекти може да се појават и како последица на инкорпорирање на
токсични супстанции , како на пр. диетилен гликол , користен како растворувач во
сулфонамиден еликсир , што во 1937 година , во САД, предизвикал смрт на 105 луѓе.
Примена на одредени ексципиенси , кај чувствителни пациенти ( пр. асматичари ,
дијабетичари , новороденчиња со мала телесна тежина ) исто така може да доведе до
појава на несакани ефекти. Промена во смеса на ескципиенси исто така може да
резултира со промени во биорасположливоста на лековите ( пр. дигоксин , фенитоин ) .
 Абнормалности во абсорпција , дистрибуција , метаболизам и елиминација
( фармакокинетски причини ) може да го зголемат ризикот од појава на несакани
реакции тип Б кај одредена група на пациенти . Некои тератогени и идиосинкрастички
ефекти од лековите може да се должат на одредени дефицити во детоксификаторни
механизми . На пр. фетусот има дефицит на микрозомална епоксид хидролаза , што
доведува до зголемен ризик од тератогеност при употреба на фенитоин .
 Фармакодинамски причини ( квалитативни разлики во одговорот кон лековите )
може да бидат сметани како генетски или имунолошки . Во многу ситуации , генетски
абнормалности може да доведат до непредвидлив одговор кон лекот . Еритроцитна
глукоза - 6 – фосфат дехидрогеназа е значаен и неопходен ензим за стабилност на
еритроцитната мембрана . Индивидуи со полово - поврзана наследна дефицитарност
на овој ензим се особено подложни на хемолиза при употреба на оксидирачки лекови
како : сулфонамиди , примакин , сулфони, доксорубицин, метиленско плаво ,
сулфаметоксазол или нитрофурантоин . Постојат повеќе од 80 различни варијанти на
овој ензим . Кај Африканскиот тип на глукоза - 6 – фосфат дехидрогеназа (А) активноста
е 8-20 % нормална и само еритроцити постари од 50 дена имаат инсуфициентен ензим
кој ги штити од оксидирачки лекови . Медитеранскиот тип пак се карактеризира со јака
ензимска дефицитарност , има 0- 4 % ензимска активност дури и во млади клетки .
Хемолиза кај пациенти со Африкански тип е обично блага , додека кај оние со
Медитерански тип е силна и потенцијално фатална . Наследна дефицитарност на
ензимот метхемоглобин редуктаза во еритроцити кај некои индивидуи при употреба на
претходно наведените оксидирачки лекови ги прави подложни на развој на
метхемоглобинемија и цијаноза .

18. Порфирија - несакани р-ции тип Б ?

 Порфирии се хетерогена група на наследни пореметувања во биосинтеза на хем.
Нарушувањата се пренесуваат автосомно доминантно , а исклучок е ретката
конгенитална порфирија која е рецесивна . Ефектите од лековите се најзначајни за
пациенти со акутна порфирија , при што некои агенси кај овие пациенти може да
предивикаат животозагрозувачки напади . Покрај лекови , други ризик фактори може да
бидат и : внес на алкохол, присуство на инфекции, редуциран калориски внес ,
бременост , хормонални промени и др. При акутна порфирија пациентите развиваат
абдоминални и невропсихијатриски пореметувања и тие преку урина екскретираат
големи количини на порфирински прекурсори порфобилиноген и 5-аминолевулонска
киселина (ALA) . Голем број на лекови доведуваат до индукција на ALA - синтетаза во
хепар , но постои широка варијација меѓу пациентите со порфирија во нивната
сензитивност кон лекови кои може да доведат до напад. Па така ако една единствена
доза може да биде доволна за да предизвика акутен напад кај еден пациент , кај друг
пациент може да бидат потребни повисоки дози за да дојде до напад. Кај пациенти со
порфирија , контраиндицирана е употребата на : алкохол, седативи ( алпразолам,
клометиазол, диазепам ) , лидокаин , антихипертензиви ( каптоприл, метилдопа ) ,
амиодарон , мефенаминска киселина , хлорамфеникол, изонијазид , пробенецид ,
теофилин, карбамазепин , валпроична киселина и др.
 Освен порфирија , во несакани реакции тип Б спаѓаат и малигна хипертермија,
гликокортикоиди – индуциран глауком , холестатска жолтица индуцирана од орални
контрацептиви и др. Малигна хипертермија е ретка , но потенцијално фатална состојба
која се карактеризира со брзо зголемување на телесна температура , крустост на
скелетна мускулатура , хипервентилација, ацидоза и хиперкалемија после
администрација на анестетици или мускулни релаксанси , најчесто при комбинација на
халотан ( општ анестетик ) и суксаметониум ( мускулен релаксанс ) . Оваа состојба во
60-70 % од случаји завршува фатално. Кај генетски предиспонирани индивидуи ,
глукокортикоидите може да предизвикаат зголемување на интраокуларниот притисок ,
што може да доведе и до слепило . Се смета дека развој на глауком е поврзан со
дозирање и може да перзистира и неколку месеци после прекин на терапија со
глукокортикоиди . Орални контрацептиви може да предизвикаат жолтица кај некои
жени .Механизмот за настанување на жолтица сеуште не е доволно познат , но се смета
дека најверојатно се вклучени естроген индуцирани промени во составот на
мембранските липиди .

19. Како се определуваат несакани реакции ?

 Пред еден лек да биде пуштен на пазарот , тој мора да ги помине фазите на
претклинички и клинички испитувања. Во овие фази целосно се дефинира
фармаколошкиот профил на лекот како и можните несакани ефекти кои лекот може да
ги предизвика . Несаканите ефекти се детектираат така што се :
- утврдува временско совпаѓање меѓу земање на лек и појава на несакан ефект
- утврдува дали несаканиот ефект одговара на фармаколошкиот профил на
применетиот лек
- утврдува што се случува кога ќе се прекине примена на лек и што се случува откако
повторно ќе се почне со примена на лекот

20. Методи за откривање и мониторирање на несакани ефекти ?

 Најчесто користени методи во постмаркетиншко следење на лековите се :
1. Case reports – Изјави за случај
 Објавувањето на поединечни изјави за случаи или серија на случаи за несакани
ефекти на лековите е значајно за откривање на први и сериозни реакции , особено од
тип Б . Овие студии биле од големо значење во минатото , особено за откривање на
несакани реакции како што се : окуломукокутанозниот синдром асоциран со практолол –
селективен β блокатор наменет за третман на аритмија , кој веќе не се употребува
поради иразената токсичност , иако е многу сличен со пропранолол кој сеуште се
користи и не е токсичен или пак халотан индуциран хепатитис кој настанува при
метаболички оксидативни реакции на халотан во трифлуорооцетна киселина во хепар.
2. Cohort studies - Кохортни студии
 Станува збор за проспективни студии кои ја проучуваат судбината на голема група
пациенти кои земаат одреден лек . Кохортни студии се посветени на специфични
истражувања ( пр. главни карактеристики на орални контрацептиви ) и тие најчесто се
спонозрирани од фармацевтски компании или пак ја проучуваат проблематиката на
пропишување и издавање на лекови .
3. Case control studies - Студии на случај
 Овие студии ја споредуваат употребата на лекот кај група пациенти со одредено
заболување со примена на лек кај контролна група , која нема никакво заболување . Тие
се корисни поради тоа што обезбедуваат информации за инциденцата на реакции од
тип Б и поврзаноста меѓу лековите и одредена болест . На пр. асоцираноста на аспирин
со појава на Reye – ов синдром или пак поврзаноста на диетилстилбестрол и појава на
вагинален аденокарцином . Овие студии не може да детектираат неочекувани несакани
реакции , но се ефикасни при потврда дали лекот предизвикува дадена реакција , која
што еднаш веќе се појавила.
4. Spontaneous reporting schemes - Шема за изјави за несакани ефекти
 Според Комитетот за безбедност на лековите , шемата за изјави за несакани ефекти е
единствена ,опстојува 25 години , а преку неа се дадени над 300.000 изјави за суспектни
несакани дејства . Шемата не може да обезбеди процена на ризикот затоа што точниот
број на случаи не може да се процени. Сепак , овие изјави обезбедуваат рани
предупредувања или сигнали за можни несакани ефекти од лековите. Тие се достапни за
сите лекари и ги има за сите лекови и имаат за цел да ги детектираат ретките и
вообичаени реакции и се релативно ефтини за изведба .

ФАРМАЦЕВТСКА ГРИЖА

21. Стратегии за репрофесионализација ?

 Поради глобалните промени во здравството како : постара популација , зголемена
достапност на информации на интернет поврзани со здравје , употреба на нови и
поскапи лекови , заболувања кои се лекуваат подолго и за кои се потребни повеќе
финансиски средства , нерационална примена на лекови , самомедикација , намалена
сигурност на пациентите , доведуваат до промени кои се неопходни и за улогата на
фармацевтот . Овие промени доведуваат до репрофесионализација , односно од
праксата насочена кон лекот се преминува на пракса насочена кон пациент . Постојат
неколку стратегии за репрофесионализација :
- пациентот е центар на интерес на фармацевтот
- прифаќање на нови улоги и превземање на одговорности
- постигнување на стручен империјализам

22. Што претставува фармацевтска грижа ?

 Фармацевтска грижа вклучува процес преку кој фармацевтот соработува со пациентот
и други професионалци во дизајнирање , спроведување и следење на терапевтскиот
план кој обезбедува специфични терапевтски резултати за пациентот . Фармацевтска
грижа е одговорна за обезбедување на терапија со лекови со цел постигнување на
определени резултати кои го подобруваат квалитетот на животот на пациентот .
Резултатите вклучуваат : отстранување/ намалување на симптоматологија на
пациентот , забавување на процесот на болеста и спречување на болеста /
симптоматологијата. Денес, фармацевтска грижа претставува неопходен елемент на
здравствена заштита и треба да биде интегрирана со други елементи . Фармацевтот е
одговорен за здравствена заштита . Притоа , односите се взаемно корисни , односно ,
пациентот дава овластување на давателот , а давателот дава компетентност и
посветеност на пациентот . Централно место во концептот фармацевтска грижа завзема
прифаќањето на одговорноста од страна на фармацевтот за : резултатите ( позитивни ,
негативни ) , терапија, услуги и фармацевтски совети за пациентот. Спроведувањето на
фармацевтска грижа бара значителна посветеност од страна на професијата .
Фармацевтска грижа бара од фармацевтот со комуникација да воспостави врска помеѓу
практичарот, пациентот и менаџерот.

23. Кои се цели и активности во фармацевтска грижа ?

 Цели на фармацевтска грижа се :
- пациентот да добие сигурна терапија
- пациентот да добие ефикасна терапија
- пациентот да добие најекономична терапија , но притоа да не се доведе во прашање
сигурноста , ефикасноста на истата или па таа да е токсична и штетна
- пациентот да добие терапија што ќе го подобри квалитетот на неговиот живот
 Активности на фармацевтска грижа се :
- консултација со пациентот ( да се разјаснат очекувања и загриженост )
- процена на фармацевтот ( да се идентификуваат моментални/ потенцијални
проблеми поврзани со терапија )
- надзор и следење на пациентот ( за да се утврди дали целта е постигната , дали
постојат проблеми и ако постојат кои се тие )
- да се изготви план за фармацевтска грижа ( да се дефинираат цели на терапија , кои
чекори ќе се превземат и кои параметри ќе се следат )
- едукација на пациенти ( да се дадат индивидуални , современи и точни информации
во врска со тоа како да се користи терапија и што да се очекува )
 Фармацевтска грижа обезбедува : помалку несакни ефекти од терапија , подобри
информации во врска со терапија и соодветен совет од проверен и квалитетен извор .
Спроведувањето на ефикасна терапија води кон подобрување на здравјето и квалитетот
на животот . Фармацевтот кој обезбедува фармацевтска грижа не може да го замени
лекарот , медицинската сестра или било кој друг здравствен работник , но со
комбинација на потребните лекови , контрола на доза и ефекти од истата , како и со
советување на пациентот , во голема мера придонесува за ефикасноста на третманот .

24. Лек асоцирани проблеми ?

 Секој чекор од фармакотерапевтскиот план мора да биде целосно јасен , со цел
евалуација на безбедноста и ефективноста на терапијата . Лек асоцирани проблеми
може да се појават во било кој сегмент од фармакотерапевтскиот план :
- индикација ( непотребна фармакотерапија , потреба за дополнителна терапија )
- избор на лек ( неефикасен лек , несакана реакција )
- режим на дозирање ( ниска доза , висока доза , непридржување кон терапија )
 Сите овие проблеми кои може да се појават , влијаат врз ефикасноста и безбедноста
на терапија . Секој фармацевт кој пружа фармацевтска грижа треба да знае да го
препознае / спречи / реши секој од наведените проблеми. Ризикот од несаканите
ефекти од терапија може да се намали со :
- детално разгледување на историја на медикаментозна терапија при консултација
- ординирање на терапија само во случај кога постои јасна индикација
- да не се користи непотребна терапија
- проверка на доза - одговор релација , особено во педијатрија , геријатрија ,
пациенти со нарушена срцева , хепатална или ренална функција

25. План на фармацевтска грижа ?

 Овој процес опфаќа :
- собирање на релевантни податоци за пациентот ( фармацевтот на почетокот прави
интервју со пациентот за воспоставување на професионална врска и собирање на
фармацевтска историја на пациентот )
! Доколку станува збор за педијатриски , геријатриски или критично болен пациент
од кој не може да се добијат информации, може да се побара помош од родител /
близок член на семејството .
- обработка и анализа на информации ( оценување на добиените податоци и
формирање на заклучок во врска со истата )
- идентификација на проблем / потенцијални лек асоцирани проблеми ( секој
идентификуван проблем , фармацевтот го зема во предвид при формулирање на
план за ефикасна и безбедна терапија )
- утврдување на сакана цел / исход од терапија
- правење на план за решавање на секој од проблемите кои ќе се појават
- имплементирање на план ( фармацевтот го споделува планот со друг здравствен
работник и пациентот и работи со пациентот во насока на зголемување на
едукација на пациентот околу примена на терапија на правилен начин )
- следење , анализа и процена на зададената цел ( дали е постигнат саканиот
терапевтски одговор )

26. Кои се чекори на фармацевтска грижа ?

 Процесот на фармацевтска грижа се состои од 9 чекори :
1. Воспоставување на врска фармацевт - пациент
 Фармацевтот мора да го види пациентот , да добие информации од пациентот , да
дискутира со него околу разновидни избори на терапија , да бара соработка , доверба и
дозвола. Врската на фармацевтска грижа треба да се одржува низ целата нега и затоа
директниот контакт треба да е чест. Во случај кога пациентот е во кома , законски
малолетен и слично , фармацевтот воспоставува т.н сурогат врска со семејството на
пациентот или оној кој се грижи за него . Сурогат врска се воспоставува само кога не е
возможно да се оставри контакт со пациентот .
2. Собирање , синтетизирање и интерпретирање на релевантни информации
 Примарна функција на фармацевтот во пружање на фармацевтска грижа е да ги
идентификува проблемите поврзани со лекот односно да ги реши вистинските и да ги
спречи потенцијалните проблеми .Затоа му е неопходна достапност до сите важни
податоци за пациентот .Податоците се групираат во три категории :
- клинички карактеристики на болест/ состојба на пациентот ( пр. пол , возраст, раса,
имунолошки статус , исхрана , бременост , функција на бубрези и црн дроб )
- терапија на пациентот ( сегашна / мината терапија , алергија на лекови , негативни
реакции на лекови )
- болест / симптоми на пациентот ( симптоми , интензитет ,прогноза на болест )
3. Пропишување и рангирање на проблеми на пациентот поврзани со лек
 Повеќето пациенти имаат повеќе од еден проблем поврзан со лекот , некои брзо и
едноставно се решаваат додека за други е потребно повеќе време .Решението зависи
од тоа како проблемот ќе се дефинира .На пр. ако проблемот се дефинира како
несоодветна терапија , фармацевтот нема да знае дали да ја намали / зголеми дозата ,
да даде нов лек , да ја прекине терапијата и слично , но ако проблемот се дефинира како
недоволна доза , јасно е дека таа треба да се зголеми .
4. Воспоставување на саканиот фармакотерапевтски исход
 Ако саканиот исход не е јасно наведен , фармацевтот не може да ги идентификува
можните алтернативни третмани .Клиничкиот исход кој се очекува од терапијата ,
вообичаено го одредува лекарот и намерата е да се : излечи болеста , да се намалат /
елиминираат симптомите и знаците на болеста , да се запре / успори болеста или да се
излечи болеста .
5. Одредување на возможни фармакотерапевтски алтернативи
 Две променливи кои го ставаат лекот на листата на возможни алтернативи на
фармацевтот се : веројатност дека лекот ќе го реши / спречи проблемот и безбедност
на лек за употреба кај тој пациент . Постојат повеќе фактори кои може да ја елиминираат
алтернативата да биде избрана како најдобро решение ( пр. алергии , токсичност на
лекот кај пациентот , претходна неефикасност на лекот , цена на терапевтската
алтернатива и сл. ) .
6. Избор на најдоброто фармакотерапевтско решение и индивидуализирање на
терапевтски режим
 Овој чекор е наменет да се обезбеди дека пациентот прима најсоодветно решение
за неговиот проблем . Тука фармацевтот одлучува која од терапевтските алтернативи е
најдобра и пресметува индивидуална доза за секој агенс и дава посебни инструкции за
пациентот .
7. Планирање на терапевтски план за контрола на лекот
 Практичарот на фармацевтска грижа е обврзан да направи план за акција за да се
утврди дали терапијата ги остварува саканите терапевтски исходи и дали токсичноста
поврзана со лекот е минимализирана / избеганата .
8. Примена на индивидуален режим и план за набљудување
 Препораки за фармацевтска грижа во врска со терапија мора да бидат применети /
фармацевтот мора да прифати и да се обиде да ги разбере реакциите на лекарот /
пациентот и зошто ги одбиваат .
9. Понатамошно следење за да се измери успех кај индивидуални случаи и долгорочна
примена
 Со процена на одлука на фармацевтот се проценува и исход на пациентот, квалитет на
одлука и потребно учење од страна на фармацевтот за да ги подобри исходите во
иднина .

27. Можни терапевтски алтернативи ( да се објасни подетално ) ?

 Причината заради која попишувањето на возможните фармакотерапевтски
алтернативи за решавање на секој проблем поврзан со лекот е да се осигура дека секоја
интервенција која може да е од корист на пациентот е разгледана пред некоја да биде
избрана. Разгледувањето на сите возможни фармакотерапевтски решенија, дури и да не
се даде терапија со лекови, се разликува многу од концептот дека постои лек по избор за
секоја медицинска дијагноза.
 Формуларите често ги ограничуваат терапевтските алтернативи кои им се на
располагање на практичарите кои водат грижа за специфични пациенти. Ограничувањата
често го збунуваат фармацевтот, бидејќи во фармацевтската грижа за индивидуални
пациенти ефикасноста на лекот и неговата безбедност секогаш имаат предност пред
цената.
 Двете променливи кои го ставаат лекот на листата на возможни алтернативи на
фармацевтот се: а) веројатноста дека лекот ќе го реши или спречи проблемот на
пациентот поврзан со лекот, и б) безбедноста на лекот за употреба кај тој посебен
пациент. Бројни променливи ќе можат да ја елиминираат алтернативата да биде избрана
како „најдобро“ решение.Тие вклучуваат: а) алергии или токсичност кои можеби
пациентот ги доживеал, б) претходната неефикасност на лекот кај пациентот, в) недостиг
на соодветна контролна услуга за да се осигура дека агенсот може да се прима безбедно,
г) сакањето или желбата на пациентот за посебна формулација, и д) цената на
терапевтската алтернатива.
 Изборот на фармацевтот е олеснет кога возможните алтернативи се попишани во
постојан формат. Еден корисен формат е табулација според различните карактеристики ,
кои можат да вклучат, на пример, а) различни соли на истиот лек (ако формата на солта
се смета дека прави клиничка разлика), б) различна дозирана форма од истиот лек ( како
што се капсулите наспроти таблетите или таблетите кои бавно се разградуваат наспроти
оние кои брзо се разградуваат), или в) различни фармаколошки или биолошки
активности на лекот со исти индикации.
 Листата на возможни алтернативи за постигнување на посебни сакани исходи им
помага и на лекарите и на фармацевтите да ги проценат своите терапевтски цели и
достигнувања и е од помош ако првата избрана алтернатива се покаже како неефикасна
кај посебен пациент.
 За да може да се идентификуваат и да се даде мислење за сите опции кои се на
располагање, практичарот на фармацевтска грижа има потреба од работно знаење за
фармакотерапевтските алтернативи кои се на располагање и способност критички да ја
анализира литературата, да учи од свои сопствени клинички искуства и да примени
вештина во донесувањето на одлуки. Подготовката на сеопфатна листа на возможни
алтернативи за решавање или спречување на посебен проблем поврзан со лекот кај
посебен пациент бара пристап на фармацевтот до референци и други извори на
информации за лекот, до колеги и во некои случаи до фармакотерапевтски специјалист.

МЕНАЏМЕНТ НА ТЕРАПИЈА СО ЛЕКОВИ

28. Што опфаќа менаџмент на терапија со лекови ( МТМ ) ? Од кои елементи се

состои?

 Менаџментот на терапијата со лекови (МТМ) е сервис или група на сервиси преку кои
се постигнува оптимизирање на терапевтски резултати за поединечни пациенти.
 Во себе ги вклучува следните пет главни елементи:
 Ревизија на терапијата со лекови - Ревизија на терапијата со лекови претставува
систематски процес на собирање на информации кои се однесуваат на пациентот,
процена на терапијата со лекови за да се идентификуваат проблеми поврзани со
терапијата со лекови, развој на приоритетна листа на проблеми поврзани со терапијата со
лекови и развој на план за нивно решавање. Се спроведува помеѓу пациентот и
фармацевтот и резултира со намалена посета на лекар, намалени трошоци и значително
намален број на болнички денови
 Евиденција на терапијата со лекови - Овој елемент претставува сеопфатна
евиденција на терапијата со лекови, вклучувајќи лекови на рецепт, хербални продукти и
додатоци во исхраната. Евиденцијата на терапијата со лекови, наменета за употреба од
страна на пациентот, може да ги вклучува следните информации:
 Име на пациентот
 Дата на раѓање
  Телефонски број
 Контакт информации за итни случаи (име, врска, тел. број)
 Матичен лекар (име и тел. број)
 Аптека/фармацевт (име и тел. број)
 Алергии (на пр. кои алергии ги имам? што се случи кога имав алергиска реакција?)
 Останати проблеми поврзани со терапијата со лекови (на пр. кој лек го предизивика
проблемот? кој е тој проблем?)
 Потенцијални прашања за пациентите кои треба да ги поставуваат во врска со нивните
лекови ( на пр. при пропишување на нов лек, консултирајте се со вашиот лекар или
фармацевт...)
 Датум на последно ажурирање
 Датум на последната ревизија од фармацевт, лекар или друг здравствен работник
 Потпис на пациентот
 Потпис на давател на здравствена грижа
 За секој лек, вклучување на следното:
- Лек (име на лек и доза)
- Индикација (земете за...)
- Начин на употреба (кога треба да се употреби?)
- Датум на започнување
- Датум на прекинување
- Пропишувач / контакт информации (лекар)
- Посебни упатства

 План за терапија со лекови - Планот за терапија со лекови претставува документ

ориентиран кон пациентот, кој содржи листа на активности кои пациентот треба да ги
превземе за следење на самостојното управување со лекови. Планот, кој е наменет за
употреба за пациентот, ги вклучува следните информации:
 Име на пациентот
 Матичен лекар (име и тел. број)
 Аптека/фармацевт (име и тел. број)
 Датум на создавање на планот за терапија со лекови (датум на подготовка)
 Чекори на дејство за пациентот (што треба да направам...)
 Белешки за пациентот (што направив и кога...)
 Информации за повторна средба со фармацевтот

 Интервенција и/или упат - Фармацевтот обезбедува консултативни услуги и

интервенира за да ги реши проблемите поврзани со терапијата со лекови; доколку е
потребно, фармацевтот го упатува пациентот на лекар или друг здравствен работник.
Целта на интервенцијата и/или упатот е да се оптимизира употребата на лекови, да го
зголеми континуитетот на грижа, и да ги охрабри пациентите да ги искористат
здравствените услуги со цел да се спречат идни несакани исходи. Примери за околности
кои имаат потреба од упат вклучуваат:
 Пациентот може да покаже потенцијални проблеми откриени при ревизијата на
терапијата со лекови, кои имаат потреба за упат за евалуација и дијагноза
 Пациентот може да побара едуцирање во врска со управување со заболувањето, со цел
да му помогне при управувањето на хронични заболувања како дијабетес
 Пациентот може да има потреба од следење при терапија со лекови од висок ризик (на
пр. варфарин, фенитоин, метотрексат)

 Документација и следење - Документацијата на менаџментот на терапијата со лекови

вклучува создавање и одржување на тековно досие ориентирано кон пациентот, кое во
хронолошки редослед содржи податоци за добиената грижа во воспоставен стандарден
формат на здравствена професионална грижа. При промена на опкружувањето на
пациентот (на пр. прием во болница, од болница до дом, од болница до институција за
долготрајна грижа, од дома до институција за долготрајна грижа), фармацевтот го
препорачува пациентот на друг фармацевт во новото опкружување на пациентот, за да се
олесни континуитетот на услугите на менаџментот на терапијата со лекови. Доколку
пациентот останува во истото опкружување, фармацевтот треба да организира доследни
услуги на следење, во согласност со потребите на пациентот поврзани со употребата на
лекови. Сите евалуации и интеракции со пациентот при следењето на состојбата треба да
бидат вклучени во документацијата на менаџментот на терапијата со лекови.

29. Процена на терапија со лекови ( ревизија на терапија со лекови )?

 Ревизија на терапијата со лекови претставува систематски процес на собирање на
информации кои се однесуваат на пациентот, процена на терапијата со лекови за да се
идентификуваат проблеми поврзани со терапијата со лекови, развој на приоритетна листа
на проблеми поврзани со терапијата со лекови и развој на план за нивно решавање. Се
спроведува помеѓу пациентот и фармацевтот и резултира со намалена посета на лекар,
намалени трошоци и значително намален број на болнички денови. Ревизија на
терапијата со лекови е дизајнирана со цел да го подобри знаењето на пациентите во
врска со нивната терапија, овозможува соочување на пациентите со проблемите
поврзани со лековите и ги поттикнува пациентите да управуваат со нивната терапија и
нивните заболувања. Ревизијата на терапијата со лекови може да биде сеопфатна или
насочена кон постоечки или потенцијален проблем поврзан со терапијата. Без оглед на
тоа дали таа е сеопфатна или насочена, пациентите може да имаат потреба од оваа
услуга на повеќе начини. Најчесто пациентите, според нивниот здравствен план, се
упатуваат на фармацевт, лекар или друг здравствен работник. Исто така, пациентот може
да побара ревизија на терапијата со лекови независно од упатот. Дополнителни
можности за обезбедување на ревизија на терапијата со лекови вклучуваат: кога
пациентот има потреба од дополнителна здравствена грижа, кога се идентификувани
постоечки или потенцијални проблеми поврзани со терапијата, или доколку се процени
дека пациентот подлежи на зголемен ризик од појава на проблеми поврзани со
терапијата. При сеопфатна ревизија на терапијата со лекови, во идеален случај,
пациентот ги презентира лековите кои ги користи на својот фармацевт, вклучувајќи ги
сите лекови на рецепт и без рецепт, хербални продукти и додатоци во исхраната. Потоа
фармацевтот ги проценува лековите кои ги користи пациентот, во поглед на присуство на
проблеми поврзани со терапијата, вклучувајќи и придржување, и соработува со
пациентот, лекарот, или друг здравствен работник со цел да се утврдат соодветни
можности за решавање на идентификуваните проблеми. Дополнително, фармацевтот го
снабдува пациентот со информации со цел да го подобри самоуправувањето на
пациентот со неговите лекови. Насочената ревизија на терапијата со лекови се
употребува за решавање на постоечки или потенцијални проблеми поврзани со
терапијата. Во идеален случај, насочена ревизија на терапијата со лекови е применета кај
пациенти кои добиле сеопфатна ревизија. Без оглед дали се работи за нов проблем или
последователно следење, фармацевтот врши процена на специфичниот проблем поврзан
со терапијата во контекст на комплетната медицинска историја на пациентот. По
процената, фармацевтот интервенира и обезбедува едукација и информации за
пациентот, лекарот или друг здравствен работник. Ревизијата на терапијата со лекови е
приспособена на индивидуалните потреби на пациентот при секоја средба. Во зависност
од нејзиниот обем, ревизијата на терапијата со лекови може да го вклучува следното:
Интервју со пациентот,
Процена на физичката и општата здравствена состојба на пациентот
Процена на вредностите, желбите, квалитетот на живот на пациентот и целите на
терапијата
Процена на културни проблеми, ниво на едукација, јазична бариера, ниво на писменост
Процена на способноста на пациентот да детектира симптоми кои можат да се поврзат
со несаканите ефекти предизвикани од било кој од лековите кои пациентот ги употребува
Толкување, следење и процена на лабораториските резултати на пациентот
Процена, идентификација и давање на приоритет на проблемите од терапијата поврзани
со клиничката соодветност на секој лек употребуван од пациентот
Развој на план за решавање на секој идентификуван проблем поврзан со терапијата
Обезбедување на едукација и тренинг во врска со соодветната употреба на лекови и
уреди за мониторинг, како и за важноста на придржувањето кон терапијата и разбирање
на целите на третманот
Обука на пациентот да биде способен за менаџирање на своите лекови
Следење и евалуација на одговорот кон терапијата, вклучително безбедност и
ефикасност
Пренесување на соодветната информација на лекарот или друг здравствен работник

ФАРМАКОЕКОНОМИЈА

30. Цена на чинење ?

 Фармакоекономија се применува за да се идентификуваат , мерат и споредуваат цени
на чинење и последици на фармацевтски производи и услуги . Цена на чинење
претставува вредност на средства кои се искористени за една терапија со лекови .
Последица претставува ефект , исход или резултат на програма на одредена терапија
со лекови . Процена на цена на чинење и последици зависи од перспектива на
процена . Фармакоекономија прави процена на вредност на продукт / услуга од повеќе
перспективи ( перспектива на : пациент , испорачател плаќач и општество ) . Резулатите
од фармакоекономската процена ќе зависи од превземената перспектива .
Перспектива на пациент е најважна затоа што пациенти се крајни корисници на
здравствени услуги .
 Цена на чинење :
1. Од перспектива на пациент е цена што пациентот ја плаќа за еден производ /
услуга т.е оној дел кој не е покриен од социјално осигурување
2. Од перспектива на испорачател е вистински трошок на испорачување на еден
продукт / услуга пр . болници, лекари од приватна пракса и сл.
3. Од перспектива на плаќач претставува наплата за одобрени здравствени
продукти / услуги или надомест за трошоци - пр. влада , осигурителни компании ,
работодавачи .
 4. Од перспектива на општеството претставува морбилитет / морталитет на
пациенти и вкупна цена на чинење на давање и примање на медицинска грижа .
 Трошок во здравствена економија се однесува на ресурси кои се применуваат при
обезбедување на здравствена нега . Постојат 4 вида трошоци и тоа :
 директни медицински трошоци - се трошоци кои се користат за да обезбедат
еден третман (цени на фармацевтски производ, посети на лекари, хоспитализација.
Може да бидат : фиксни ( општи трошоци кои не влијаат на ниво на третман - пр.
парно, кирија, осветлување ) и варијабилни ( се менуваат како функција на обем - пр.
лекарства , исплата на здравствени услуги )
 директни НЕ медицински трошоци - директно се поврзани со третманот но не
се медицински (цени на превоз на пациентот до болница, чувањето на децата на
пациентот, храната и сместувањето на пациентот и неговата фамилија за време на
третманот надвор од местото на живеење
 индиректни трошоци - трошоци кои се резултат на загуба на продуктивност
поради болест или смрт. Претставуваат резултат на морбидитет / морталитет . Трошок
на морбидитет е изостанок од работа , а трошок на морталитет се години изгубени
како резултат на предвремена смрт.
 НЕматеријални трошоци - болка, страдање, анксиозност или замор кои се
резултат на болести или медицинска грижа . Н еможе да се измерат количински .
Невозможно е да се измерат од аспект на економски / финансиски цени на чинење .

31. Набројте ги методите во фармакоекономија .

 Основната задача на една економска процена е да ги идентификува, измери, вреднува
и спореди цените на чинење и последиците на алтернативите кои се земени предвид.
Двете распознатливи карактеристики на економска процена се следниве:
1) Дали има споредба на две или повеќе алтернативи?
2) Дали се испитани и цените на чинење и последиците од алтернативите?
Една целосна економска процена ги вклучува и двете карактеристики додека една
делумна економска процена се однесува само на едната карактеристика.
Фармакоекономските процени кои денес се вршат во здравствените системи може да
бидат или делумни или целосни.
Делумните економски процени може да вклучуваат едноставни описни табеларни
прикази на исходите или конзумираните средства и според тоа за нив се потребни
минимум време и труд. Ако се дадат само последиците или само цените на чинење на
една програма, услуга или третман, процената го илустрира исходот или описот на цената
на чинење. Една цена на чинење-исход или цена на чинење-последица анализа ги
опишува цените на чинење и последиците на една алтернатива но не дава споредба со
други опции на третман. Друга делумна процена се однесува на анализа на цената на
чинење која ги споредува цените на две или повеќе алтернативи но не го зема предвид
исходот.
Целосните економски процени вклучуваат цена на чинење-минимизирање, цена на
чинење-бенефит, цена на чинење-ефективност и цена на чинење-искористеност анализи.
Секој метод се употребува за споредба на конкурентни програми или алтернативи на
третман. Методите се слични во начинот на кој ја мерат цената на чинење (во долари) а
се разликуваат во начинот на кој ги мерат исходите. Иако една целосна анализа обично
дава поквалитетни и покорисни информации, таа исто така бара повеќе време, средства и
труд. Од таа причина здравствените работници и клиничките лекари обично применуваат
различни делумни економски процени.

32. Стратегии за инкорпорирање на фармакоинформатика во фармација ?

 Постојат различни стратегии за инкорпорирање на фармакоекономијата во
фармакотерапијата. Популарните стратегии за примена на фармакоекономијата во
проценување на вредноста на фармаколошките продукти и услуги вклучуваат употреба на
резултатите од објавените фармакоекономски студии, изградување на економски
модели и спроведување на фармакоекономски истражувања.

стратегија предност недостаток

Брза Резултати од RCT

Ефтина Тешко се генерализираат
Предмет на резултатите
рамноправен Може да не е
Употреба на преглед компаративна
објавената Резултатите може да Погрешна употреба на
литература бидат од фармакоекономски
RCT термини
Најразлични резултати Варијации во квалитетот
може да бидат
испитани

Брза Резултати зависни од

Релативно ефтина претпоставки
Дава организациско Можност за
Изградување на специфични резултати пристрасност на
економски Ја поврзува истражувачот
модел ефикасноста со Контроверзна
ефективноста Неспремност на оние
Нема пречки во кои ги
собирањето на донесуваат одлуките да
податоци ги
прифатат резултатите
 Флексибилна Скапа
Обично споредбена Долготрајна
Дава организациско Тешко може да се
Спроведување на специфични податоци контролира и
фармакоекономска специфицира
студија Ја одразува
“вообичаената Можност за
грижа” или пристрасност при
ефективност изборот на пациенти

Може да се употребат Можност за мал обем на

податоци од примерокот
многукратни извори

33. Поделба на фармакоекономски модели ?

 Постојат два типа на фармакоекономски модели :

- анализа на клиничка одлука, што е дефинирано како експлицитен, квантитативен и

прескриптивен приод за избор на алтернативните исходи. Инструментот кој се
употребува во оваа анализа е дрво на одлука. Дрвото на одлука дава рамка за
графичко презентирање на примарните варијабли, вклучувајќи опции на третман,
исходи поврзани со тие опции на третман и веројатности на исходите. Истражувачот
може потоа алгебарски да ги сведе овие фактори на една вредност и на тој начин да
овозможи споредба.

- Марков модел е друг метод на анализа на одлука кој овозможува алтернативен

начин на моделирање на процесот на донесување одлука така што клиничките исходи
и временски условените ризични промени се решавани ефикасно. Марков моделот е
дизајниран да ги симулира најважните аспекти на една болест и може да се употреби
за процена на клиничките, хуманистичките и економските димензии на болеста.

34. Типови на фармакоекономски студии ?

 Постојат 4 типови на фармакоекономски студии:
а) трошок - минимизирачка студија СМА – трошоците се мерат во монетарни единици,
а исходите се претпоставува дека се еднакви. Пример за СМА е мерењето и споредбата
на цените на чинење на два терапевтски еднакви продукти. Сите исходи (на пр.
ефикасност, инциденца на несакани интеракции на лекови) се очекува да бидат
еднакви, но не и цените на чинење. Односно ги споредува трошоците на две или
повеќе алтернативни терапии, и се фаворизира онаа алтернатива која чини најмалку.
б) трошок - ефикасност студија СЕА - во оваа анализа, резултатите од споредбата на две
или повеќе алтернативни терапии се изразуваат со природни или физички единици (пр.
години на осигуран живот). При изведување на оваа студија треба да се споредуваат два
 или повеќе алтернативи наменети за исто заболување, при што најзначајниот резултат
од добивката е поединечен и вообичаен за сите алтернативни постапки.
в) трошок - бенефит студија СВА – ги мери и трошоците и исходите во монетарни
термини. Предноста на нејзината употреба е во тоа што може да се споредуваат
алтернативите на различните исходи, бидејќи секој исход е претворен во истата
единица (монетарна валута).
Крајната цел е да се дојде до податок за тоа која од алтернативните терапии дава
најдобра придобивка во однос на направениот трошок.
г) трошок - процена на корисност на студија CUA - и зема предвид преференците на
пациентот, исто така, наречени полезности, кога ги мери последиците по здравјето.
Најчеста единица која се употребува за оваа анализа, е QALYs, која ги вклучува и
квалитетот и квантитетот на животот. QALY е мерка на полезност по здравјето која го
комбинира квалитетот и квантитетот на животот. Една година одлично здравје е една
QALY. Предноста на употребата на овој метод е што може да се споредуваат различни
видови на здравствени исходи употребувајќи една заедничка единица (QALYs) без да се
става на нив парична вредност (како СВА). Недостатокот на овој метод е што тешко
може да се одреди точната вредност на QALY.

ФАРМАКОГЕНЕТИКА

35. Што е фармакогенетика , а што фармакогеномика ?

 Фармакогенетиката се занимава со идентификување на генетски варијации кои
доведуваат до разлики меѓу луѓето во реакцијата на лекови. Фармакогенетиката обично
се однесува на моногенетски варијанти кои влијаат на реакцијата на лекови додека
фармакогеномиката се однесува на целиот спектар од гени кои заемнодејствуваат за да
ја одредат ефикасноста и безбедноста на еден лек. Една фармакогенетска студија би го
испитувала влијанието на бета1-адренергичниот рецепторен ген врз реакцијата на
крвниот притисок на карведилол. Една фармакогеномска студија би ја испитувала
интеракцијата помеѓу CYP2D6, бета1, бета2 и алфа1 адренергичните рецепторни гени врз
ефектите на карведилол .

36. Какви генетски типови постојат во однос на метаболизам ?

 Постојат неколку типови :
- Poor Metabolizers
Слабите метаболизери имаат два нефункционални алели и затоа покажуваат мала или не
покажуваат ензимска активност
- Intermediate Metabolizers
Интермедиерните метаболизери имаат еден нефункционален алел и еден алел кој
функционира нормално и затоа имаат намалена ензимска активност
- Extensive Metabolizers
Екстензивните метаболизери имаат два алели кои функционираат нормално и имаат
нормална ензимска активност.
- Ultra-Rapid Metabolizers
ултра брзите метаболизери имаат еден или повеќе алели кои предизвикуваат зголемена
ензимска активност во споредба со екстензивните метаболизери
37. Полиморфизам на метаболички ензими од фаза 1 и фаза 2 ?
 Генетски варијации настануваат како резултат на дефект или полиморфизми.
Полиморфизмите се дефинираат како варијации кои настануваат со фрекфенција од
најмалку 1 % во хумана популација . Полиморфизми во ензимите кои учествуваат во
метаболизам на лекови се најчеста причина за настанување на одредени несакани
реакции на лекови или токсичност . Главни ензими од фаза I кај кои настанува
полиморфизам се изоензимите од суперфамилија CYP – 450 , додека полиморфизам
кај ензими од фаза II се регистрираат кај ензимите : N- ацетилтрансфераза , тиопурин – Ѕ
– метилтрансфераза и глутатион – Ѕ- трансфераза.
 Генетски полиморфизам е откриен за изоензимите : CYP2А6, CYP2С9, CYP2С19 ,
CYP2D6 , CYP3A4 и CYP3A5 во поново врме. Во CYP2D6 генот се идентификувани 48 гески
варијации. CYP2D6*1 се смета за стандардна варијанта и манифестира нормална
ензимска активност , додека CYP2D6*2 има иста активност како и CYP2D6*1 , но е
способен за удвојување/зголемување на својата активност. CYP2D6*4 и CYP2D6 *5 се
присутни кај екстензивни метаболизери и резултираат со неактивен , односно отсутен
ензим. Слабите CYP2D6 метаболизери носат две дефектни алели како CYP2D6*3,
CYP2D6*4 и CYP2D6*6 , што резултира со целосно отсуство на овие ензими кај овие
индивидуи . Супстрати за CYP2D6 се : невролептични лекарства , трициклични
антидепресиви , антиаритмични лекови ( пропафенон) и β – блокатори ( метопролол) и
кај слаби метаболизери овие лекови може да предизвикаат несакани реакции како
последица на покачени концентрации на овие лекови . CYP2D6 полиморфизмот е
различен за сите лекови . Ако станува збор за супстрат кој е прекурсор на лек , слаби
метаболизери не би можеле да го претворат лекот во терапевтски активен метаболит .
На пр. кодеин и трамадол под дејство на CYP2D6 се претвараат во морфиум ,па според
тоа слаби метаболизери би почувствувале мало или никакво аналгетско олеснување при
земање на овие лекови . Слабите метаболизери може да бидат заштитени од зависност
од опијати како кодеин , оксикодон и хидрокодон. Главни дефектни алели за CYP2С19 се
CYP2С19 * 2 и CYP2С19 *3 што резултира со неактивни ензими и слаб метаболизирачки
ефект. Но , присуство на овие дефектни ензими е поврзано со подобрена стапка на
лекување на H.pylori со двојна ( омепразол и амоксицилин ) или тројна терапија
( омепразол , кларитромицин и амоксицилин ) .Стапката на излекување кај слабите
метаболизери била 100 % , во споредба со екстензивни метаболизери ( 60 % ).
Варфарин , фенитоин и бутамид се лекови со тесен терапевтски индекс кои се
метаболизираат од CYP2С9 . Полиморфизам на CYP2С9*2 и CYP2С9*3 може да
предизвика зголемена концентрација на овие лекови , односно појава на хеморагија
при употреба на варфарин или зголемена токсичност при употреба на фенитоин .
Полиморфизам на глутатион –Ѕ- трансфераза може да доведе до развој на хемолитички
реакции кај одредени индивидуи при употреба на примаквин , додека полиморфизам на
тиопуринметилтрансфераза при употреба на меркаптопурин доведува до по депресија на
коскена срцевина , односно појава на анемии .

ЛАБОРАТОРИСКИ ТЕСТОВИ

38. Кога се јавува недостаток , а кога вишок на вода во организам ?

 Водата е застапена со 60 % од телесна тежина кај машкиот и 55 % кај женскиот пол .
Вкупната вода во организмот е распределена како : интрацелуларна течност и
екстрацелуларна течност ( интерстицијална течност + серум ) . Водата по пат на
осмотска дифузија преминува од интрацелуларна кон екстрацелуларна течност , т.е
кон компартмант кој има повисока осмотска концентрација . Калиум како главен
интрацелуларен катјон е одговорен за осмоларноста на интрацелуларна течност .
Натриум пак е главен катјон на екстрацелуларна течност и заедно со хлориди и
бикарбонати е одговорен за осмоларноста на плазмата . Водена рамнотежа зависи од
повеќе фактори : внес на вода , исхрана , секојдневните активности и факторите на
средината . За да се одржи водена рамнотежа неопходен е минимален внес од 1100
ml на вода , од кои 500 ml се неопходни за нормална екскреција на непотребните
материи , а останатиот волумен се отстранува преку : кожата ( потење ) , белите
дробови ( дишење) и ГИТ ( фецес ) . Кај здрави индивидуи , главниот фактор кој ја
контролира водената рамнотежа е жедта . При одредени пореметувања , водата може
да се губи неконтролирано преку :
- бубрези ( ренални тубуларни инсуфициенции , diabetes insipidus ( се јавува како
последица на несоодветна секреција на ADH од хипофиза ) diabetes mellitus (поради
зголемена уринарна осмоларност ))
- бели дробови ( хипервентилација )
- ГИТ (дијареа )
 Недостаток на вода настанува кога внесот на вода не е доволен ( многу ретко ) и кога
постои прекумерно губење на водата при diabetes insipidus . Водата може да се губи само
од екстрацелуларната течност . При загуба на вода од организмот доаѓа до следниве
промени : хипернатриемија , умерено зголемување на концентрацијата на серумски
протеини и хематокрит . Сериозен и долготраен недостаток на вода доведува до
церебрална дехидратација и циркулаторен колапс . Третман на ваква состојба се состои
од внес на вода перорално или преку назогастрична сонда , а доколку е детектирана и
загуба на натриум , заедно со водата се внесува интравенски 5 % раствор на декстроза
или хипотоничен солен раствор .
 Вишок на ода настанува при :
- намалување на водената екскреција при несоодветна секреција на антидиуретичен
хормон или ренални оштетувања
- преголем внес на вода што е многу редок случај поради тоа што здравите бубрези
имаат голема способност за елиминација ( 2 ml на вода во минута )
Вишок на вода во организам доведува до церебрална хиперхидратација и
хипонатриемија , иако овие симптоми може да не се јавуваат неколку дена.

39 .Кои лекови доведуваат до зголемување на нивото на натриум

( хипернатремија )?
 Хипернатремија е состојба која настанува како последица на : недостаток на вода ,
вишок на натриум или употреба на лекови како : литиум , демеклоциклин или
фенитоин . Хипернатремија при употреба на овие лекови настанува како последица на
синдром на нефротски diabetes insipidus каде што реналните тубули се неосетливи за
ADH . Кај овие пациенти се јавува и полиурија , полидипсија или дехидратација .
Демеклоциклин и литиум предизвикуваат diabetes insipidus . Фенитоин има помалку
изразен ефект во споредба со нив и не предизвикува нефротски diabetes insipidus . Тој
ја инхибира секрецијата на ADH на ниво на ЦНС . ХИПЕРнатремија може да
предизвикаат и : анаболни стероиди , карбенцилин , клонидин , кортикостероиди ,
естрогени , лактулоза , метоксифуран , метилдопа , орални контрацептиви ,
фенилбутазон и натроиум бикарбонат. Сите овие лекови предизвикуваат задржување
на соли и вода во организмот , предизвикуваат алкалоза , имаат минералокортикоиден
ефект или имаат ефект врз реналните тубули , при што доаѓа до лажно покачување на
концентрацијата на натриум во серум .
 ХИПОнатремија може да настане при : загуба на натриум , зголемена ретенција на
вода или комбинација на двата фактори како и при употреба на следниве лекови :
амитриптилин , амониум хлорид , каптоприл , амфотерицин , карбамазепин ,
имипрамин , толбутамид , нестероидни антиинфламаторни лекови , винкристин ,
индометацин , цисплатин , циклофосфамид , хепарин , миконазол , карбамазепин ,
вазопресин и др. Сите овие лекови даваат лажно намалување на натриум во серум .
Лекови може да предизвикаат намалување на ниво на натриум така што може : да го
зголемат дејството на ADH ( пр. хлорпропамид) , да го зголемат ослободувањето на ADH
( пр. карбамазепин ) или пак да имаат дејство на ADH врз бубрезите ( пр. окситоцин ) .

40. Кои лекови предизвикуваат хипокалиемија ?

 Главни причини за хипокалемија се : трансклеточен пренос на калиум во клетките ,
губиток преку ГИТ , губиток преку бубрези и употреба на лекови како :
адренокортикоиди , амфотерицин Б , инсулин , мезлоцилин , салицилати , витамин Б12 ,
азлоцилин , алкохол, диуретици ( тиазидни и диуретици на Хенлеова петелка ),
лаксативи , пиперацилин , уреа и витамин Д . Пациенти со хипокалемија ги имаат
следниве симптоми : мускулна слабост , хипотонија , паралитички илеус , депресија,
конфузија , аритмија а поретко полиурија и полидипсија .
 ХИПЕРкалемија може да предизвикаат : зголемен внес на калиум , намалена
елиминација на калиум , употреба на диуретици кои штедат калиум ( спироналактон ,
триамтерен и амилорид ) , АСЕ инхибитори кои намалуваат ренална елиминација на
калиум , дефицит на минералокортикоиди , Адисонова болест ( постои дефицит на
алдостерон ) , тешки ткивни оштетувања , хипоксија , дијабетична кетоацидоза . Лекови
кои предизвикуваат хипокалемија се : АСЕ инхибитори , бета блокатори ,
циклоспорини , дигоксин , суплементи на калиум , хепарин , диуретици кои штедат
калиум , сукцинилхолин хлорид и др.

41. Кога е намален клиренс на креатинин ?

 Концентрацијата на серумски креатинин зависи од обемот на негова продукција ,
обем на ренална елиминација и негов волумен на дистрибуција . Најчесто неговите
вредности се користат за проценување на ренална функција . Креатинин се произведува
константно од креатин и креатин фосфат во мускули . Дневна продукција на креатинин е
константна и е пропорционална со мускулна маса и варира во зависност од возраста
.Серумски креатинин може да биде зголемен после конзумирање на месо или при
напорно вежбање . Индивидуи со поголема мускулна маса продуцираат повеќе
креатинин и затоа имаа поголема концетрација на серумски креатинин. Креатинин
клиренс е добар индикатор за степен на гломеруларната филтрациона рата . Креатинин
клиренс е најблизок до инулин клиренс кој е идеален . Креатинин клиренсот е намален
во состојби кои влијаат на гломеруларната филтрација:
1. намален проток на крв низ бубрезите
2. намален број на функционално способни гломерули
 3. намалена гломеруларна филтрација како последица на низок крвен притисок,
зголемен онкотски притисок заради хемоконцентрација или дехидратација, при дијареа,
крварења или зголемен интракапсуларен притисок во Bowman-ова капсула

42. Значење на нивото на уреа ?

 Со катаболизмот на диетарни и ендогено внесени амино киселини во организмот
доаѓа до продукција на големи количини на амонијак. Амонијак е токсично соединение и
затоа неговата концентрација во организмот се одржува на многу ниско ниво преку
негово претварање во уреа. Уреа се синтетизира во Кребсовиот циклус на реакции во
црниот дроб. Уреа се елиминира преку урината и го претставува главниот пат на
екскреција на азотот од организмот . Нивото на уреа многу лесно варира во зависност од
исхраната , обемот на протеинскиот метаболизам , продукцијата во црниот дроб и
гломеруларната филтрациона рата. Умерено зголемување на нивото на уреа во серум
настанува при зголемен внес на протеини во исхрана , хеморагија во ГИТ и при
абсорпција на протеини во крвта. Референтни вредности на уреа во серум се
3 - 6.5 mmol/L . Концентрации на уреа над 10 mmol/L вообичаено се јавуваат при
ренални оштетувања ,намален ренален крвоток, шок или дехидратација. Намалени
концнетрации на уреа се среќаваат при состојби на тешко оштетување на хепар ( се
карактеризира со намалена синтеза на уреа ) и при подолготрајно гладување.

43. Хипер / хипоурикемија ?

 Мочна киселина е краен продукт на метаболизмот на пурини .Пурините кои се
употребуваат за синтеза на нуклеински киселини потекнуваат од разградените
нуклеински киселини внесени со месо или преку нивна синтеза во организмот .
Мононатриум урат е форма на мочна киселина која постои во организмот при нормално
рН. Терминот урат се однесува на било која сол на мочна киселина. Зголемување на
нивото на мочна киселина настанува при зголемен обем на нејзина синтеза и
редуцирана екскреција . Мочна киселина е слабо растворлива и зголемување на
нејзината концнетрација допринесува истата да се депонира во облик на мононатриум
урат во ткивата и зглобовите , што пак доведува до појава на акутен напад на гихтичен
артритис . Во ваква состојба на хиперурикемија , неопходно е да се намали
концнетрацијата на мочна киселина за да се превенираат понатамошни напади на гихт.
Хиперурикемија се јавува кај гојазни индивидуи, пациенти со хипертензија , при
бубрежни и кардиоваскуларни заболувања. Хипоурикемија има помалко клиничко
значење и во главно се јавува при дијабетес и при дејство на одредени лекови .

44. Клиничко значење на трансаминази ?

 Два типа на трансаминази се значајни за дијагностицирање: аспартат
аминотрансфераза (AST) и аланин аминотрансфераза (ALT). Овие два ензими се наоѓаат во
многу ткива во организмот, но во повеќето од нив една од нив се наоѓа во пониски
концентрации. Исклучок од ова е хепарот каде двете се присутни во еквивалентни
концентрации. Не постојат ткивно специфични изоензими на АST. Серумските нивоа на
AST се зголемени кај различни заболувања вклучувајќи ги акутниот хепатитис, хепарната
некроза, механички повреди, ткивна хипоксија, инфаркт на миокард, операции, трауми,
мускулна дистрофија, холестаза, хроничен хепатитис и панкреатитис. ALT се зголемува во
истите случаи кои се поврзани со хепарни заболувања, а помалку кај другите набројани
заболувања. Покаченото ниво на ALT во серумот по инфаркт е поизразено отколку нивото
на AST и тоа е знак за инсуфициенција на десното срце со стаза во хепар.

45. Клиничко значење на LDH ?

LDH има пет изоензими (LDH 1-5). Вкупната LDH активност ретко се мери поради
недостаток на ткивна специфичност. Ензимите широко се дистрибуираат низ целото тело,
но во висока концентрација се наоѓаат во миокардот, скелетната мускулатура, хепар,
бубрези, мозок и еритроцити. Нивото на неговата активност се зголемува при хепатична
деструкција, деструкција на скелетните мускули и бубрезите кај пациенти со лимфома и
кај мегалобластна и хемолитичка анемија.Покачување на LDH1 и LDH2 се јавува по
инфаркт на миокардот, бубрежни инфекции или мегалобласна анемија. LDH2 и LDH3 се
зголемуваат кај акутна леукемија, LDH3 често се зголемува при малигнитет и LDH5 се
зголемува по хепарна опструкција или деструкција на скелетните мускули.LDH1 често е
мерен при претпоставка за инфаркт на миокард. Овој изоензим покажува голема
каталитичка активност со алфа хидроксибутират како супстрат кој се споредува со другите
изоензими и овој супстрат се користи за лабораториски пресметки. Следејќи го
серумското ниво при инфаркт на миокардот пикот се постигнува по 2-3 дена по што опаѓа
по 7 дена.

КЛИНИЧКА ФАРМАКОКИНЕТИКА

46. Кои фактори треба да се земат во предвид при фармакокинетска и

фармакодинамска променливост ?
 Поради фармакокинетска и фармакодинамска променливост ,при толкување на
серумски концентрации треба да се земат во предвид следниве фактори :
 Дали пациентот реагира на терапијата или покажува симптоми на токсичност?
 Дали примерокот е земен во steady state?
 Дали времето кога е земен примерокот е соодветен за лекот?
 Каде е концентрацијата во однос на „таргет“ опсегот?
 Доколку пациентот не реагира на терапијата или појавува токсичност, како треба да се
модифицира дозата? Неочекувано ниски концентрации може да укажуваат на лоша
усогласеност или проблеми при апсорпцијата (на пр. повраќање)

47. Значење на креатинин клиренс ?

 Клиничко значење на клиренс се состои во тоа што ги одредува барањата за доза на
одржување кај индивидуални пациенти . Главен фармакокинетички параметар кој ја
опишува елиминацијата е клиренсот (Cl). Се дефинира како волуменот на плазма од кој
целосно е ослободен лекот во единица време, односно клиренс на лек претставува
однос помеѓу брзина на елиминација преку сите патишта и концентрацијата на
лекот во биолошките течности .

Брзина на елиминација

Клиренс = --------------------------------------

Концентрација во плазма

 Клиренс се изразува во единица ml/s . Клиренс се разликува помеѓу индивидуи , но и

во рамки на една индивидуа , при промена на клиничка состојба . Физиолошки и
патолошки фактори кои влијаат на клиренс на лек зависат од органот кој е одговорен за
елиминација на истиот. На пр. теофилин ( бронходилататор ) се елиминира преку
хепар. На клиренс на теофилин ќе влијае : возраст, тежина , пушење, алкохол, хепатална
цироза , акутен пулмонарен едем , опструктивна белодробна болест и сл. Кај пушачи има
потреба од повисока доза на теофилин отколку кај непушачи или пак пациенти со цироза
имаат потреба од половина од потребната доза за пациенти без цироза .
 Тоталниот клиренс преставува сума од метаболен (хепатичен) и ренален клиренс.
Тотален клиренс = Cl (метаболен) + Cl (ренален)

 Бубрежен клиренс претставува дел од волуменот на плазма кој се ослободува од

непроменетиот лек преку бубрезите во единица време.
 Хепатичен клиренс е дел од волуменот на плазма кој се ослободува од
непроменетиот лек преку црниот дроб во единица време .
 Клиренс на креатинин е најпрактичен маркер за ренална функција. Се користи за
процена на ренална функција .Неопходно е да се определи , за да се одредат дозите при
ренални оштетувања. За повеќето лекови клиренсот е константен. Ако плазма
концентрацијата се менува се менува и брзината (рата) на елиминација. Кога брзината на
администрација е еднаква со брзината на елиминација, плазма концентрацијата е
константна (Cpss) и за лекот се вели дека е во рамнотежна состојба.

48. Толкување на серумски концентрации ?

 Мерење на серумски концентрации се прави поради бројни причини . Толкување на
серумски концентрации е важно да се прави во однос на клиничка состојба . Доколку
целта е процена на доза на одржување , примероци се земаат во steady state. Доколку
целта е потврда на токсичност , услогласеност на доза или процена на ударна доза кај
акутно болни пациенти , не е потребно земање на примероци во steady state. За да се
постигне steady state потребни се 4-5 времиња на полуелиминација од почеток на
третман . При тоа , важно е дозите да се администрираат во редовни интервали и да се
потврди дека не е пропуштена ниту една доза . Ако се задоволени овие два услови , тоа
значи дека лекот има линеарна кинетика . Но , кај лекови со нелинеарна кинетика како
на пр. фенитоин , неопходно е посебно внимание и различни техники за толкување на
нивни концентрации . Успешно мерење на серумски концентрации зависи од :
- време на земање на примерок во однос на претходна доза ( примероци земени во
несоодветно време може да бидат погрешно протолкувани )
- точна и детална историја на дозирање ( доза на лек , време на администрација , пат
на администрација )
- податоци за пациентот ( пол, возраст, тежина , креатинин клиренс , срцева и
хепатална функција )
- примена на други лекови во терапија
- причина за барање на анализа на лек

49. Фармакокинетика на валпроична киселина ?

 Валпроична киселина има широк спектар на антиконвулзивна активност , корисна е
при генерализиран апсенс , генерализирани тонично клонични напади.

Врски помеѓу серум концетрации и одговор

 Нема јасна концентрација/одговор релација кај валпроична киселина; оптимална
концентрација е 50-100 mg/L. Иако нема јасна врска помеѓу серумската концентрација и
токсичните ефекти, хепатотоксичноста се поврзува со многу високи концентрации
>150mg/L.
Дистрибуција
 Валпроична киселина екстензивно се врзува за плазма протеините (90-95%). Ги
заситува протеинско врзувачките места на протеините во концентрации поголеми од 50
mg/L, а со тоа се изменува слободната фракција на лекот . Затоа привидниот волумен на
дистрибуција варира од 0.1 до 0.5 L/kg.
Елиминација
 Валпроична киселина скоро целосно се елиминира преку хепатичен метаболизам со
помалку од 5 % преку бубрезите.
 Како резултат од сатурацијата на протеин-врзувачките места и зголемувањето на
слободната фракција, клиренсот на лекот се зголемува при повисоки концентрации и
затоа не постои линеарна врска помеѓу плазма концентрацијата и дозата.

50. Фармакокинетика на фенитоин ?

 Фенитоин се користи во примарни тонично-клонични епилепсии. Дозно независни

несакани ефекти се хирзуитизам, акни, хиперплазија на гингивите, хипокалемија и
дефициенција на фолна киселина. Сепак, посериозни несакани ефекти се поврзани со
концетрација .
Релација помеѓу серум концетрација и ефект

 < 5 mg/ L - нема терапевтски ефект

 5 - 10 mg / L - слабо антиконвулзивно дејство
 10 - 20 mg / L - оптимална конц. за антиконвулзивно дејство
 20 - 30 mg / L - нустагмус
 > 30 mg /L - атаксија, дисатрија, поспаност, кома.

Дистрибуција
 Фенитоин го прати двокомпартментниот модел со време на дистрибуција од 30 до 60
минути, а привидниот волумен на дистрибуција е 1 L/kg.
Елиминација
 Фенитоин се метаболизира во хепарот, што е главен начин на елиминација. Но, овој
метаболен пат може да биде заситен со нормални терапевтски дози. Затоа наместо
вообичаената фармакокинетика од прв ред, Michaelis-Menthen-овиот ензимски модел е
посоодветен. Користејќи го овој модел, дневното дозирање на фенитоин може да се
опише со равенката:

 S * F * D / T = Vmax * Cpss / Km + Cpss

  Km е плазма концентрација за која метаболизмот е половина од максималниот.
Просечно изнесува 6 mg/L, иако оваа вредност варира во зависност од возраста и расата.
 Vmax е максимална брзина на метаболизам на фенитоин и е попредвидлива при
приближно 7 mg/kg/den.
Полувреме на елиминација
 Бидејќи клиренсот се менува со промена на плазма концентрацијата се менува и
полувремето на елиминација. Вообичаена вредност е 22 часа, но се зголемува со
зголемување на концентрацијата. Тешко е да се предвиди кога ќе се постигне
рамнотежна состојба, треба да поминат 1-2 недели за да се земе примерок за
испитување на промена на дозата.
 При предозирање, се претпоставува дека метаболизмот на лекот се јавува со
максимална брзина. Затоа, опаѓањето на плазма концентрација е линеарно (нулти ред)
приближно 7 mg/L/den.
Практични примени
 Бидејќи релацијата доза/ концентрација не е линеарна, промените во дозата нема да
резултираат со пропорционални промени на плазма концентрацијата. Користејќи го
Michaelis - Menthen-овиот модел, ако е позната плазма концентрацијата при едно
дозирање, тогаш може да се предвиди Vmax (најпредвидлив параметар), а Km може да
се пресмета. Добиените вредности за Km може да се искористат за да се одреди ново
дозирање за да се обезбеди посакуваната плазма концентрација. Алтернативно,
дополнително може да се користи нормограм за определување на дозите.
 Потребно е внимание при интерпретирање на TDM податоци и одредување на дозите
кога фенитоин се дава заедно со други антиконвузиви, бидејќи тоа влијае на
дистрибуцијата и метаболизмот на фенитоин.
 Фенитоин се врзува приближно 90% за плазма протеините, па затоа
хипоалбуминемија и ренална инсуфициенција исто имаат влијание, па потребно е
внимание кога се одредуваат дозите во овие клинички состојби.
 Оралните формулации на фенитоин имаат добра биорасположливост. Таблетите и
капсулите содржат натриумова сол (Ѕ=0.9), а суспензите фенитоин база (Ѕ=1).
Интрамускулниот фенитоин бавно и непредвидливо се абсорбира, но поради неговата
кристализација во мускулите не се препорачува.

ПЕДИЈАТРИЈА

51. Режим на дозирање кај педијатриски пациенти ?

 Децата не треба да се третираат како мини луѓе . Сепак , честопати педијатриските дози
се екстраполираат од вообичаените дози за возрасни. Наместо да се пресметаат
пропорции од дозата за возрасни , многу често се консултира само вадемекум во кој
педијатриските дози се проценети и потврдени со клиничко искуство. Постојат многу
различни формули базирани на тежина и возраст со кои може да се пресмета детска доза
од доза за возрасни. Возраст и теќина се параметри кои најлесно може да се измерат , но
најважни промени во однос на доза за деца , кореспондираат со промени на површина на
тело. Од номограм лесно се читаат вредности за површина на тело. Вистинската висина и
тежина на дете , често е тешко да се измери , па производителите ретко обезбедуваат
информации за дозирање преку површина на телото. Формулата за површина на тело кај
деца е употребена за добивање на метод со кој се добива % од дозата за возрасни
потребна за соодветна возраст и тежина.
 При избирање на метод за пресметување на доза , треба да се земе во предвид и
терапевтскиот индекс на лекот . За лекови со низок терапевтски индекс ( пр. цитотоксични
агенси ) дозирањето мора да се базира на пресметки на база на површина на тело. Од
друга страна , за лекови со висок терапевтски индекс ( пр. пеницилин ) , поединечните
дози се проценуваат за поширок ранг на возраст.

52. Парентерална администрација на терапија во педијатрија ?

 Затоа што е болно, i.m. апликација треба да се избегнува кај деца. Но i.v. апликација
има свои недостатоци. Кај инфанти и деца директна администрација на i.v. течности од
главен инфузионен контејнер е пропратено со ризик од невнимателен overload на
течности. Секогаш треба да се употребува педијатриски администрационен сет кој содржи
градуирана волуметриска комора со максимален капацитет од 150 mL. Употребата на
волуметриско инфузионо средство за да се контролира протокот е исто така строго
препорачливо.
 Концентрацијата на многу продукти го прави мерењето на потребните мали дози
многу тешко и води кон неточност. Реконституцијата на прашоците за инјекции според
упатствата на производителите, вообичаено не го предвидува волуменот на самиот
прашок. Како резултат на тоа, може да се аплицира помала доза, бидејќи крајниот
волумен ќе биде поголем од предвидениот, а концентрацијата помала од предвидената.
 Растварањето на парентерални препарати за инфузии често претставува проблем во
педијатрија. Кај инфантите на кои им е ограничен внесот на течности или кај оние кои се
многу млади, волуменот на растворен лек може да го надмине дневното ограничување.
Често недостасуваат податоци за стабилност на концентрирани раствори, па во ваков
случај, можеби е неопходно да се пристапи кон друга терапија или дури и алтернативна
тераписка опција.
 Колку што е поголемо растојанието помеѓу административниот дел и крајниот дел на
носечкиот систем и колку што е побавен протокот, толку подолго е времето потребно да
пристигне лекот до пациентот. Ова е битно ако дозажните правила се донесени врз база на
следење на серумските нивоа. Bolus инјекцијата секогаш треба да се дава што е можно
поблиску до пациентот.
 Задршка на растворот на лекот на местото на инјектирање прави понатамошни
проблеми за администрирање. Кога дозажните волумени се мали, течноста што е фатена
во јамка може да претставува голем дел од наменетата доза. Доколку се осигураме дека
лекот е вбризган во главната инфузиска линија при администрација по пат на инјекција,
може да го минимизираме проблемот.
 Аналогно на препаратите за перорална употреба, ексципиенси може да бидат
присутни и во парентерални формулации и да предизвикаат несакани ефекти. Бензил
алкохол , полисорбати и пропилен гликол се често употребувани агенси кои може да
предизвикаат широка палета на несакани ефекти како : метаболна ацидоза , промена на
серумска осмолалност, депресија на ЦНС , респираторна депресија , срцеви аритмии и
грчеви .
 53. Кои ексципиенси не треба да се користат во педијатрија ?
 Некои комерцијално достапни продукти содржат ексципиенси како алкохол, пропилен
гликол и бои кои можат да предизвикаат несакани ефекти или да бидат несоодветни за
употреба кај деца со одредено заболување. Осмолалност и тоничност на препарати е од
големо значење. Некротизирачки ентероколитис е поврзан со високо осмолални формули
за хранење на инфанти и фармацевтски препарати. Препарати без шеќер се неопходни за
дијабетични деца или пожелни кај деца за превенција на забни болести. Но важно е да се
внимава на потенцијалните проблеми поврзани со супституентитет на сахароза. Вештачки
засладувачи како аспартам, употребуван во некои препарти, треба да се употребуваат со
претпазливост кај деца со фенилкетонурија поради содржината на фенилаланин. Други
јаглехидрати, како сорбитол и глицерол, не се поврзани со појавата на кариес на заби, но
предизвикуваат дијареа ако се дадат во големи дози. Во овие случаи подобро е да се
употребуваат специјално формулирани препарати. Поради употреба на лактоза како
вообичаен дилуенс во прашоците, мора да се внимава при употреба на прашоците кај
деца со интолеранција на лактоза како резултат на вродена грешка во метаболизмот, ГИТ
заболување или операција на црева. На родителите мора да им се посочи да не додаваат
доза на лек во оброкот на деца. Покрај интеракциите кои може да се појават со млечните
продукти , може да се загуби и дозата доколку не се изеде целата порција . Важно е и да
се советуваат родителите дека не е соодветно да се кршат цврстите дозажни форми ( пр.
препарати со продолжено ослободување ). Аналогно на оралните препарати,
ексципиенсите може да се присутни и во парентералните формулации и да предизвикаат
несакани ефекти. Бензил алкохол, полисорбати и пропилен гликол се често употребувани
агенси кои можат да предизвикаат широка палета на несакани ефекти кај деца,
вклучувајќи и метаболна ацидоза, промена на серумската осмолалност, депресија на ЦНС,
респираторна депресија , срцеви аритмии и грчеви.

54. Хемолитичен уремичен синдром во педијатрија ?

 Хемолитичен уремичен синдром (ХУС) е окарактеризиран со акутна хемолитичка
анемија, тромбоцитопенија и акутна ренална дисфункција. Карактеристично болеста ги
напаѓа инфантите и малите деца од 6 месеци до 8 години. Етиологијата е непозната, се
смета дека е вмешан вид на вероцитотоксин од E. coli. Типичната продромална болест на
треска и дијареа е проследена со развој на тромбоцитопенија, анемија и олигурија. Многу
поретки форми на ХУС немаат видлив ГИТ продромален период, но може да се присутни
невролошки абнормалности секундарно на ЦНС васкуларната болест. Конзервативниот
пристап во третманот на ова self-limiting заболување и раната перитонеална дијализа се
доволни. За време на раните стадиуми на болеста треба да се обрне внимание на
волуменскиот статус и доколку постои хиповолемија да се корегира. Хипокалемијата,
секундарно на дијареата не треба да се третира во присуство на ренално оштетување,
доколку во серумот концентрацијата на К изнесува 3 mmol/L. Хиперкалемијата секундарно
на хемолизата и реналната дисфункција може да се третира со калциум резониум 1 г/кг
или инсулин, глукоза и бикарбонатна терапија. Едемите треба да се стават под контрола
со рестрикција на течности и висока доза на фуросемид. Натриум бикарбонат се
употребува за контрола на ацидозата секундарно на реналната инсуфициенција, но кај
пациенти со продолжена тешка ацидоза неопходна е дијализа. Перитонеалната дијализа е
од избор бидејќи полесно се изведува кај мали деца и дозволува континуирана контрола
на волуменот на пациентите, електролитниот и метаболниот статус без поголеми
 флуктуации како при хемодијализата. Континуираното дневно зголемување на
тромбоцитите е најраниот знак за опоравување, а анемијата побавно се лекува.

55. Респираторен дистрес синдром во педијатрија ?

 Респираторен дистрес синдром е акутно примарно заболување на белите дробови кај
новороденчиња кое настанува како последица на недостаток на сурфактант, поради
несозреани ензимски системи кои учествуваат во неговата синтеза. Предиспонирачки
фактори се асфиксија, хипонатремија, мајка болна од ДМ, машки пол, малнутриција на
мајката и фамилијарна предиспозиција. Доведува до намален дишен волумен, зголемена
работа на белите дробови, хипоксемија, хиперкапнеа, респираторна ацидоза, цијаноза.
Терапијата вклучува корекција на анемија, електролитни и ацидобазни пореметувањa,
оксигенотерапија, примена на сурфактант, механичка вентилација, лекови – кардиотоници,
диуретици, допамин, индометацин, седативи, антибиотици

56. Мониторинг параметри во педијатрија ?

 Оние кои се занимаваат со педијатрија мора да знаат дека педијатриските витални
знаци, како и хематолошките и биохемиските индикатори се менуваат во текот на
периодот на детството и се разликуваат од оние кај возрасните.

Процена на бубрежната функција

 За пресметување и процена на бубрежната функција кај возрасните постојат повеќе

формули и номограми, како што е тој на Кокрофт и Голт, но тие не можат да се пренесат на
педијатриската популација. Равенката предложена од Трауб и Џонсон дава едноставна
процена на креатинин клиренсот за оние со возраст од 1 до 18 години.

42 x висина (cm)

Креатинин клиренс (mL/min/1.73 m2) =

серум креатинин (μmol/L)

Несакани ефекти на лековите

 Недостасуваат официјални проспективни и ретроспективни истражувања во кои ќе се

испитаат инциденцата и особините на несаканите ефекти на лековите (ADRs, adverse drug
reactions) кај педијатриската возрасна група. Инциденцата на ADR се зголемува со
стареењето. Сепак, тоа не се однесува на неонаталниот период, за време на кој
инциденцата на ADR исто така е зголемена. Новороденчињата се чувствителни на ADR
поради бројни фактори. На пример, во споредба со повозрасните деца, новороденчињата
се почувствителни на ефектот на опијатите што доведува до респираторна депресија на
неколку начини, како и на зголемена пропустливост на крвно-мозочната бариера,
променета рецепторна чувствителност и намален клиренс. Инциденцата на ADR кај децата
кои не се во неонаталниот период е пониска, меѓутоа, природата и сериозноста на ADR кои
се јавуваат кај децата може да се разликуваат. Тие вообичаено се појавуваат при пониски
дози од оние за возрасните, а симптомите можат да бидат атипични, на пр. промена на
бојата на забите при терапија со тетрациклин, застој на растот при долготрајна употреба на
кортикостероиди кај пре-пубертетски деца, а 25% од децата лекувани со фенобарбитон ќе
покажуваат парадоксална хиперактивност. Не е позната причината за тоа и не се поврзува со
променета фармакокинетика.Грешки при давањето на лекови се честа причина за
несаканите ефекти на лековите во педијатријата и треба секогаш да се имаат на ум како
можен причинител при секоја необјаснива ситуација. Се проценува дека во САД секоја
година се случуваат 100 до 150 детски смртни случаи поради грешки при давањето на
лековите. Веројатно слична е ситуацијата и во другите земји. Појавата на грешки во
лечењето и опасноста од сериозни грешки значително е поголема кај децата отколку кај
возрасните, а за тоа постојат многубројни причини. Тие вклучуваат проблеми со
пресметувањето на дозата, недостаток на стандардни дози за децата поради промена на
телесната тежина, возраста и справувањето со лекови, непостоење на соодветни препарати
за примена кај децата, како и потребата за импровизирано ракување со препаратите.
Известување за грешките во педијатриското лекување и нивната превенција се значајни
елементи за улогата на фармацевтот во педијатријата.

ГЕРИЈАТРИЈА

57. Физиолошки ( фармакокинетски ) промени во геријатрија при терапија со лекови

? Промени во ГИТ , хепар и бубрези , со осврт на промени во бубрежен клиренс и
хепатален клиренс .
 Стареењето е процес кој предизвикува бројни физиолошки промени кои теоретски може
штетно да делуваат на апсорпцијата, метаболизмот , врзувањето за протеини ,
дистрибуцијата и елиминацијата на лекови . Промени во дигестивниот систем , црниот дроб
и бубрезите поврзани со стареењето се :
- намалено излачување на желудочна киселина
- намален гастроинтестинален мотилитет
- намалена вкупна апсорптивна површина
- намален висцерален крвен проток
- намален волумен на црниот дроб
- намален крвен проток во црниот дроб
- намалена гломеруларна филтрација
- намалена бубрежна тубуларна филтрација
 Со стареење доаѓа до одложување на празнењето на желудникот , намалено создавање
на желудочна киселина и намален висцерален крвен проток .Овие промени немаат
значително влијание врз апсорпцијата на повеќето лекови . Иако апсорпцијата на некои
лекови како дигоксин може да биде побавна, вкупната ресорпција е слична како кај
помладите лица.
 По апсорпцијата , лековите преку порталниот крвоток се пренесуваат до црн дроб, каде
липосолубилните супстанции се метаболизираат во значителна мера , што доведува до
значително намалување на системската биорасположливост . Нарушен метаболизам на прв
премин докажан е кај повозрасните лица за некои лекови како : хлорметиазол, лабеталол,
нифедипин, нитрати ,пропранолол и верапамил. На пр. хипотензивниот ефект на нифедипин
кај повозрасните лица може да бидат значително зголемен.
 Физиолошки промени поврзани со стареењто кои може да влијаат на дистрибуцијата на
лековите се : намалена маса на немасно телесно ткиво, намалено вкупно количество на
вода во организам , зголемени вкупни телесни масти, намалена концен трација на албумин
во серум , непроменета или умерено зголемена концентрација на α ₁ - гликопротеин.
Зголемени телесни масти кај повозрасни лица предизвикуваат зголемување на волумен на
дистрибуција на супстанции растворливи во липиди , како хлорметиазол, диазепам и
тиопентал. Намалување на количина на вкупно количество на вода во организмот
предизвикува намалување на волумен на дистрибуција на хидросолубилни лекови како
дигоксин или циметидин. Кисели лекови се врзуваат со албуминот во плазмата , а базните
лекови за α ₁ - гликопротеин . Концентрацијата на албумин во плазмата се намалува со тек
на стареењето , па затоа се зголеува слободната фракција на кисели лекови како :
циметидин , фуросемид и варфарин . Концентрацијата на α ₁ - гликопротеин во плазмата
може да остане непроменета или може умерено да се зголеми , што може да доведе до
минимално намалување на слободната фракција на основни лекови како лидокаин.
 Со стареење , стапката на гломеруларна филтрација општо се намалува , како и
ефикасноста на бубрежниот проток на плазма и бубрежните тубуларни функции . Поради
индивидуални разлики во бубрежната функција кај повозрасни пациенти може да биде
потребно намалување на доза на лекови со тесен терапевтски индекс ( дигоксин ,
аминогликозиди ) , додека прилагодување на доза на лекови со широк терапевтски индекс
како пеницилини , не е потребно .
 Хепаталниот клиренс на лек , зависи од крвниот проток низ црниот дроб (Q) и
коефициент на екскреција во нормална состојба ( Е) .
CLн = Q x E
Дифузиски ограничени лекови се ограничени од физичко хемиски својства на лек
( стабилност , оптимална липофилност , добра растворливост ) и овие лекови имаат
поголема пермеабилност при патолошки состојби( воспаление, кога на пр. има зголемена
пермеабилност на клеточна мембрана ) . Перфузиски лекови се ограничени од крвоток.
Лекови ограничени со крвоток имаат висок екстрактивен хепатален клиренс (ER) , а лекови
ограничени со капацитет имаат низок ER и не зависат од крвоток. Елиминацијата преку
црниот дроб зависи од големината на црниот дроб, крвниот проток низ црниот дроб ,
внесот во клетките и афинитет и активност на хепаталните ензими . Волуменот на црниот
дроб се намалува со стареење , а масата се намалува за 20- 40 % . Хепаталниот крвоток се
намалува пропорционални со намалување на волуменот на црниот дроб. Кај повозрасните
лица докажан е нарушен клиренс на многу лекови кои се елиминираат преку црниот дроб .
Главна причина за намалена елиминација се морфолошки промени , а не нарушено дејство
на ензимите . Но , кај слаби и изнемоштени повозрасни лица , дејството на ензимите за
метаболизирање на лекови како естераза или хепатална глукуронилтрансфераза може да
биде нарушено.

58. Фармакодинамски промени во геријатрија ? Кои се двата вида на

фармакодинамски промени кај геријатриски пациенти ?
 Молекуларни и клеточни промени кои се случуваат со процесот на стареење може да
го променат одговорот на лековите кај повозрасните лица. Промени во фармакодинамика
кај повозрасни лица може да се поделат во две категории :
- промени кои настануваат поради намалување на хомеостатски резерви
- промени кои настануваат поради промени на специфични рецептори и целните места
 Промени кои настануваат поради намалување на хомеостатските резерви:
 Ортостатски циркулациски одговори - Кај здравите повозрасни лица ослабува
рефлексната тахикардија која се јавува кај младите лица поради стоење или како одговор на
вазодилатацијата. - Затоа антихипертензивните лекови, лековите кои ги блокираат α-
адренергичните рецептори (пр. трициклични антидепресиви, фенотиазиди и некои
 бутирофенони), лековите кои го намалуваат симпатичката пропустливост на централниот
нервен систем (пр. барбитурати, бензодиазепини, антихистаминици и морфин) и
антипаркинсониците (пр. леводопа и бромокриптин) кај повозрасните лица најверојатно ќе
предизвикуваат хипотензија.
 Постурална контрола – Со стареење , честотата и амплитуда на корективни движења
се зголемуваат , а како причина се наведува намалувањето на допаминските рецептори . За
лековите кои го зголемуваат движењето на телото, пр. хипнотици и седативи, се покажало
дека имаат поврзаност со паѓањето на повозрасните лица.
 Терморегулација - Случајна хипотермија кај повозрасните лица може да настапи при
употреба на лекови за смирување, поради ослабена субјективна свесност за моменталната
температура, намалување на движењето и мускулните активности, како и
вазодилатација.Лекови кои најчесто се спомнуваат овде се : фенотиазини ,
бензодиазепини, трициклични антидепресивни , опијати и алкохоли.
 Когнитивна функција – Со стареење , доаѓа до промени во ЦНС , поточно намалена
активност на ацетил холин трансфераза . Кај повозрасните лица неколку од лековите
предизвикуваат збунетост. Најчести примери се антихолинергици, хипнотици, Н 2-
антагонисти и блокаторите на β-адренергичните рецептори
 Функција на висцералните мускули - Кај повозрасните лица постои поголема
веројатност дека антихолинергичните лекови, опијатите, трицикличните антидепресиви и
антихистаминиците ќе предизвикаат констипација и илеус.Антихолинергични лекови може
да предизвикаат задржување на урина кај повозрасни мажи, додека уретрална дисфункција
е почеста кај повозрасни жени.
 Промени кои настануваат поради промени на специфични рецептори и целните места:
 α - адренорецептори - Утврдено е дека одговорот на α2-адренорецепторите се
намалува со процесот на стареење, додека одговорот на α 1-адренорецепторите останува
непроменет.
 β – адренорецептори - Функцијата на β-адренорецепторите се намалува со
стареењето. На пр. кај повозрасни лица дејството на пропранолол има намалено дејство на
блокирање на овие рецептори отколку кај помлади лица.
 Холинергичен систем - Стареење влијае и врз холинергичните механизми .На пр.
атропин во мала мера предизвикува тахикардија кај повозрасните отколку кај помладите
лица.
 Повозрасните лица се почувствителни на бензодиазепини, варфарин и дигоксин.

59. Третман на акутен исхемичен удар во геријатриска популација?

 Во овој момент не постои никаков ефикасен третман за акутен исхемичен мозочен
удар. Антикоагулација, интравенска инфузија со колоиди и високи дози стероиди не
покажале никаква значителна корист. Примена на хиперосмоларни средства донесе
разочарување, иако во едно истражување интравенскиот глицерин покажал одреден ефект
врз стапката на преживување.
 Истражувањето спроведено во САД од страна на Националниот институт за нервни
заболувања и мозочен удар (NINDS) покажало дека во споредба со плацебо, тромболиза со
ткивен плазминогенски фактор (t-PA) во рок од три часа од почетокот на исхемичниот удар
го подобрува клиничкиот исход во рок од 3 месеци и покрај зголемената инциденца за
мозочно крварење. Останатите клинички испитувања на t-PA и стрептокиназа не покажале
подобрување на исходот на третманот, всушност, предупредуваат на опасност од
интрацеребрално крварење поради употреба на овие лекови. Задоцнета употреба на
тромболитички препарати и истовремена примена на хепарин може придонеле за
зголемена инциденца на крварење во некои од овие испитувања. Забележано е како
надропарин, хепарин со ниска молекулска маса, применет во рок од 48 часа од почетокот на
исхемискиот удар ја намалува смртноста и зависноста од помош од други лица. Потребни се
дополнителни истражувања пред да се препорачаат овие лекови за рутинска употреба,
особено кај повозрасните лица.
 Секундарна превенција
 Забележано е дека АСК во дози од 75 до 1200 mg/ден го намалуваат повторувањето на
несмртоносни мозочни удари. Тоа е веројатно појава која го придружува неговиот
антитромбоцитен ефект. Комбинирање на дипиридамол со ацетилсалицилната киселина би
можело да резултира со зголемување на заштитниот ефект во спречувањето на мозочен
удар. Сулфинпиразон е помалку ефикасен, поскап и потоксичен од АСК. Тиклопидин, нов
антитромбоцитен лек, еднакво е ефикасен како АСК во спречувањето на мозочен удар, но
предизвикува реверзибилна неутропенија кај 3% и дијареја кај 20% од пациентите.
Забележано е дека клопидогрел речиси е еднакво ефикасен како АСК во секундарната
превенција на мозочен удар. Сепак, потребни се дополнителни истражувања.

60. Уринарна инконтиненција кај постари луѓе?

 Постојат три типа на уринарна инконтиненција кај повозрасни лица :
- стресна инконтиненција - настанува поради слабеење на пелвични мускули
- прелевна инконтиненција - настанува поради хипертрофија на простата кај мажите
или хипотонија на мочниот меур
- нестабилност на детрузор - поради заболување на ѕидовите на мочниот меур или
инфекции
 Првите два типа на инконтиненција не е подложен на третман со лекови . Некои
пациенти кои страдаат од нестабилен детрузор одговараат на терапија со оксибутинин кој
има антихолинергични особини и делува на мазна мускулатура. Пропентелин ,
антихолинергик , исто така се користи за третман на често мокрење , но може да даде
несакани ефекти како сува уста, замаглен вид или забрзан развој на глауком.

61. Упатства и цели на терапија со лекови кај повозрасни лица ?

Избегнување на непотребен третман со лекови
 Пред да се започне третман со лекови, важно е да се постави следното прашање: Дали
тоа е навистина потребно? Дали постои алтернативен третман? На пример, кај пациентите
со блага хипертензија може да се покаже целосно оправдан обидот за третман без лекови
со докажана ефикасност. На сличен начин, треба да се избегнува непотребната примена на
хипнотици.
Ефектите од третманот на квалитетот на животот
 Цел на третманот на повозрасните лица не е само да им се продолжи животот, туку да
им се подобри и квалитетот на живот. За да се постигне тоа, важен е правилен избор на
третманот.
Третирајте го причинителот, а не симптомот
 Лечењето на симптомите без поставување на специфична дијагноза не само што може
да биде лоша пракса, туку може да биде и опасно. Кога пациентот доаѓа со неколку
симптоми, треба да се направи се за да се утврди причинителот на симптомите и тогаш да се
обезбеди соодветниот третман, доколку е достапен.
Историја на користење на лекови
 Кај сите повозрасни пациенти потребно е да се дознае историјата на користење на
лекови.
 Тоа ќе овозможи на пациентот да не му биде пропишан лек или лекови на кои може
да биде алергичен, или пак истиот лек или група на лекови на кои тој претходно не дал
реакција. Исто така, тоа ќе помогне да се избегнат потенцијално тешките интеракции со
другите лекови.
Придружни медицински болести
 Истовремени медицински нарушувања секогаш мора да се земат предвид. Срцева
инсуфициенција, оштетување на бурезите и дисфункција на хепар особено се чести кај
повозрасните лица и може да го зголемат ризикот од несаканите ефекти на лековите.
Избор на лек
 Кога ќе се донесе одлука дека на пациентот му е потребен третман со лекови, значајно
е да се избере лек кој ќе биде најефикасен и кој има најмалку веројатни несакани ефекти.
Треба да се земат предвид и постоечките медицински состојби.
Титрирање на дозата
 Генерално, на повозрасните пациенти им се потребни пониски дози од сите лекови во
споредба со помладите. Забележано е дека повеќето од штетните несакани ефекти кај
повозрасните лица се поврзани со дозирањето и дека може да се спречат. Затоа, разумно е
да се започне со најниската можна доза од соодветниот лек во најмал можен број на дози, а
потоа постепено да се зголемуваат и двете доколку е потребно. При прилагодувањето на
дозата треба да се земат предвид фармакокинетските и фармакодинамските промени
поврзани со стареењето, кои може да влијаат на одговорот на пациентот кон избраниот лек.
Избор на правилна фармацевтска форма
 За повеќето од повозрасните пациенти поедноставно е да проголтаат сируп или
суспензија или ефервесцентна таблета отколку големи таблети или капсули.
Пакување и обележување
 Повеќето повозрасни пациенти кои боледуваат од артритис имаат проблеми со
отварање на кутијата која е обликувана така што деца не можат да ја отворат. Лековите
треба да се во пакување кое лесно се отвара и со јасен приказ на името.
Добра евиденција
 Податоци од сегашната и претходната терапија со лекови на пациентот,
консумирањето алкохол, пушењето и управувањето со моторно возило може да помогнат
во изборот на соодветна терапија со лекови во случај кога е потребна промена на
терапијата. Тоа ќе помогне за намалување на скапото удвојување, ќе предупреди на
опасните интеракции со други лекови и ќе помогне тие да се избегнат.
Редовен надзор и ревизија на терапијата
 Постои потреба за редовна и критичка ревизија на сите рецепти, особено кога е
потребна долготрајна терапија.
Несакани ефекти на лековите
 Повозрасните лица се почувствителни на несаканите ефекти поради многу причини.
Тие вообичаено земаат повеќе лекови кои сами по себе можат да бидат причина за
зголемената инциденца на несакани ефекти. Меѓутоа, забележано е дека несаканите ефекти
се потешки кај повозрасните лица, додека гастроинтестиналните и хематолошките несакани
ефекти почести отколку што се очекува, земајќи предвид бројот на пропишани лекови.
Фармакокинетските и фармакодинамските промени поврзани со текот на стареењето и
нарушените хомеостатски механизми се другите фактори кои ги предиспонираат
повозрасните лица во однос на несаканите ефекти така што ги прават почувствителни на
фармаколошките ефекти на лековите.
Придржување на препораките за терапија (соработка)
 Иако се смета дека повозрасните лица слабо се придржуваат на препораките за
терапија со лекови, сепак не постои никаков јасен доказ за ова тврдење. Поради
нарушување на когнитивната функција, кое е често кај повозрасните лица, повеќекратната
терапија со лекови и сложени режими на лекови може да ја ослабат соработката со
повозрасните лица. Слабата соработка може како последица да има неуспешен третман.
Степенот на потребното придржување на упатствата варира во однос на заболувањето кое
треба да се третира.

ИНТЕРАКЦИИ НА ЛЕКОВИ

62. Што е интеракција ? Какви видови на интеракции постојат ? Наведете пример .

 Интеракција на лекови претставува модификација на ефектот на лекот како резултат на
претходна или истовремена администрација на друг лек . Модификација на ефектот на
лекот може да настане при истовремена примена на лекови со : храна, други лекови ,
алкохол, никотин од цигарите или загадувањето од околината . Интеракциите помеѓу
лековитите супстанции може да настанат и при мешање на истите пред нивна
администрација како резултат на физичка / хемиска промена на лековита супстанца при
што доаѓа до поништување на нивната терапевтска активност или зголемување на нивната
токсичност . Во случај кога терапевтската комбинација доведува до неочекувана промена
или компликација на состојбата на пациентот , тогаш интеракцијата меѓу лековите се смета
за клинички значајна . Но , не секогаш интеракциите помеѓу лековите доведуваат до појава
на несакан ефект . Некои од интеракциите се пожелни и се применуваат со цел
постигнување на подобар терапевтски ефект .
ПР. L- допа + карбидопа / бензеразид
Карбидопа и бензеразид се инхибитори на екстрацеребрална допакарбоксилаза , ензим
кој овозможува конверзија на L – допа во активен допамин , кој е значаен во третман на
Паркинсонова болест . Карбидопа и бензеразид не може да ја поминат крвно - мозочната
бариера и да дојдат до ЦНС поради тоа што се поларни , односно слабо липосолубилни.
Тие својот ефект го даваат на екстрацеребрално ниво и овозможуваат доволна количина
на L – допа да пристигне до големиот мозок и таму да се декарбоксилира во активен
допамин. Оваа комбинација овозможува и постигнување на терапевтскиот ефект со
значително помала количина на L – допа и на тој начин да се избегнат несакани ефекти .
 Интеракциите може да бидат :
 фармакокинетски ( се појавуваат со бројни механизми каде еден лек ги менува :
апсорпцијата , дистрибуцијата , метаболизмот и елиминацијата на друг лек )
 фармакодинамски ( се појавуваат во случај кога ефектот на еден лек се менува како
резултат на присуство на друг лек на место на негово делување )
Лекови кои се врзуваат за рецептор и предизвикуваат фармаколошки ефект се викаат
агонисти или стимулатори . Лекови кои се структурно слични на агонисти , се врзуваат за
исти рецептори како и агонисти , но не ги активираат се викаат антагонисти и може да
бидат компетитивни и некомпетитивни . Компетитивни антагонисти реверзибилно се
врзуваат за рецепторот и може да бидат истиснати од местото на врзување ако се зголеми
концентрацијата на агонистот .
 ПР. d – тубокурарин (предизвикува парализа на скелетни мускули ) се врзува за
ацетилхолински рецептори и оневозможува врзување на ацетил холинот за истите
Релаксантниот ефект на d – тубокурарин може да се спречи со зголемување на
концентрацијата на ацетилхолин , односно со употреба на неостигмин кој индиректно
делува , ја инхибира активноста на ацетилхолинестераза и на тој начин го спречува
разградувањето на ацетилхолин .
Ефектите од фармакокинетски интеракции може да бидат очекувани , но нивниот
интензитет не може лесно да се предвиди . Ефектите од фармакодинамски интеракции се
попредвидливи . Можноста за појава на интеракции помеѓу лековите се зголемува со
зголемување на бројот на лекови кои ги користи пациентот . Интеракциите меѓу лековите
почесто се јавуваат кај : одредени групи на пациенти ( пр. пациенти со повеќе хронични
заболувања ) , критично болни пациенти и пациенти кои биле подложени на
комплицирани хируршки интервенции .

63. Што е терапевтски индекс а што терапевтска широчина ?

 Во интеракции вообичаено се вклучени следниве лекови : фенитоин , дигоксин, литиум ,
варфарин, теофилин , циклоспорини , МАО инхибитори и орални контрацептиви. Станува
збор за моќни, потентни терапевтски агенси со тесен терапевтски индекс кај кои , мало
зголемување на плазма концентрации доведува до токсичност ( пр. теофилин, дигоксин,
литиум ) или пак мало намалување на плазма концентрации доведува до губење на
терапевтскиот ефект ( пр. циклоспорини , карбамазепин ) .
 Терапевтски индекс е количник од средна летална и средна ефективна доза .
TI = LD ₅₀ / ED ₅₀

Колку е повисока вредноста на овој индекс, толку лекот предизвикува помалку несакани и
токсични ефекти. Потенцијално корисни лекови треба да имаат терапевтски индекс со
вредност 10 , па и повеќе .
 Терапевтска ширина е растојание помеѓу максимална терапевтска доза ( ED₉₉) и
минимална летална доза (LD₁) . Колку е поголема терапевтска ширина , помали се
можностите при терапевтска примена на лек да дојде до несакани и токсични ефекти.
Терапевтска ширина на лек претставува зона на сигурност .

64. Лек - лек интеракции на ниво на апсорпција ?

 Апсорпцијата на перорално администрирани лекови од ГИТ е комплексна и варијабилна.
Лек – лек интеракции на ниво на апсорпција резултираат со промена на брзината на
апсорпција . На пр. брзина на апсорпција во даден временски интервал и не е толку
значајна затоа што вкупната количина на лек не е значајно променета , но ако дојде до
одложена апсорпција на лек , тогаш станува збор за клинички значајна интеракција ,
особено ако лекот е од група на аналгетици или хипнотици каде е значајно за кратко
време да се постигне висока плазма концентрација . Најголем број на интеракции на ниво
на апсорпција резултираат со намалена , а многу ретко со зголемена апсорпција. Овие
интеракции може да се избегнат ако лековите кои може да интерреагираат се дадат во
временски интервал од 2-3 часа. На пр. тетрациклини и кинолони формираат
нерастворливи комплекси со двовалентни / тровалентни јони како Fe ²⁺ , антациди кои
содржат Mg²⁺ / Al ³⁺ при што доаѓа до намалување на серумски концентрации на
тетрациклини до 90 % и кинолони 50 -90 % . Активен јаглен во ГИТ се однесува како
адсорбент и заради таа особина се користи за сузбивање на акутни интоксикации , но
доколку се администрира истовремено со било кој лек , доведува до намален терапевтски
ефект на лекот или изостанување на истиот . Антациди исто така адсорбираат голем број
на лекови , но и влијаат на апсорпција на лекови за кои е потребна кисела средина во
желудникот ( пр. кетоконазол ) . Истовремена администрација на дигоксин и
метоклопрамид доведува до намалена апсорпција на дигоксин заради намален мотилитет ,
а истовремена администрација на дигоксин со пропентелин доведува до зголемена
апсорпција на дигоксин поради намален ГИТ мотилитет . Н₂ - антагонисти ( ранитидин ) и
инхибитори на протонска пума ( омепразол,ланзопразол ) поради намалување на гастрична
рН, значително ја намалуваат биорасположливоста на кетоконазол за чија апсорпција е
неопходна кисела средина .

65. Ефекти на лековите врз ГИТ флора ?

 Бактериска флора доминантно се наоѓа во дебело црево , а значително помалку во
тенко црево и останатиот дел од ГИТ. Лекови кои добро се апсорбираат во тенко црево ,
помалку влијаат на бактериската флора . Кај пациенти кои се на терапија со дигоксин ,
солидна количина на лекот е инактивирана од страна на интестиналната флора, па давање
на антибиотик со широк спектар на дејство како на пр. еритромицин , врши супресија на
бактериска флора . Аналогно на тоа , се намалува инактивација на дигоксин со што
значително се зголемуваат концентрациите на лекот во плазма . Промена на бактериската
флора под дејство на антибиотици влијае на ефективноста и на контрацептивната терапија.
Етил естрадиол подлежи на ентерохепатичен циклус. Етилестрадиолни конјугати се
екскретираат во жолчно ќесе , а потоа хидролизираат под дејство на бактерии во колон
при што се ослободува естроген кој се реапсорбира преку портална циркулација.
Намалена бактериска флора го намалува нивото на естроген, што резултира со
контрацептивен неуспех . Долготрајна употреба на антибиотици доведува до нарушување
на балансот на бактериска цревна флора , појава на габични инфекции – кандидијази и
отежната синтеза на доволни количини на витамин К што може да доведе до појава на
хипопротромбинемија .

66. Улога на метаболизам во терапија со лекови ?

 Најголем број на клинички интеракции ги вклучуваат ефектите на еден лек врз
метаболизмот на друг лек .Главно место на кое се одвива метаболизмот на лекови е хепар
. Метаболизмот на лекови , освен во хепар , се одвива и во бубрези , бели дробови , ГИТ ,
кожа и плацента , но во помали количини. Метаболизам на лекови се состои од две фази :
 фаза I ( оксидација , редукција и хидролиза )
 фаза II ( р-ции на конјугација на лек со супстанции како глукуронска, сулфурна киселина,
р-ции на ацетилација , метилација и конјугација на л.с со некоја амино киселина како
глицин , глутатион и сл .)
Најголем број на липофилни с-ции се метаболизираат преку оксидација во хепар.Во прва
фаза претежно учествуваат ензимите на цитохром Р-450 ензимски систем . Ензимски
индуктори и инхибитори воглавно влијаат на одредени изоензими од цитохром Р-450
ензимски систем. На пр. омепразол може да го инхибира метаболизмот на лекови кои се
метаболизираат под дејство на ензимите од овој ензимски систем ( пр. диазепам ,
фенитоин ). Во најголем број на случаи, метаболитите се помалку активни од основниот лек
. Со биотрансформација на лек доаѓа до губење на фармаколошката активност затоа што во
текот на метаболизмот лекот се претвара во еден /повеќе неактивни метаболити , со што
концентрацијата на активниот лек опаѓа , а со тоа и неговото дејство завршува . Овој
процес уште се нарекува и инактивација. Ако станува збор за токсични супстанции , тогаш
овој процес се вика детоксикација . На пр. претварање на цијанид во тиоцијанат. Некои
лекови ( пр. амитриптилин , циклофосфамид) се наоѓаат во облик на пролекови кои преку
метаболизам се претвараат во својот активен облик. Преку метаболитички р-ции може да
дојде и до конверзија на еден активен облик во друг , на пр. оксидативна деметилација на
кодеин во морфин. Некоја л.с преку метаболни р-ции може да се претвори во отвор , процес
познат како летална синтеза. Постојат повеќе фактори кои влијаат на метаболизам на лекот
како : индивидуални разлики , генски фактори, физиолошки фактори ( пр. возраст) ,
патолошки состојби во организам и фактори од човековата околина .

67. Лекови кои се инхибитори и индуктори на метаболни ензими ?

 Инхибиција на метаболизам настанува кога два/повеќе супстрати конкурираат за исто
место на врзување во микрозомалниот ензимски систем . Ако еден лек поседува силен
афинитет за овој ензимски систем и ако е присутен во организмот во доволна
концентрација , тој го истиснува другиот лек од местото на врзување и така го инхибира
неговото разградување . Како резултат на тоа, дејството на лекот е засилено и продолжено
, а може да настанат и несакани ефекти . Ова е особено значајно да се знае затоа што
ензимска инхибиција е често причина за појава на несакани р-ции за време на
фармакотерапија , особено кога се употребуваат повеќе од два лека . Во најголем број на
инхибиторни интеракции е вклучен хепаталниот монооксидазен ензимски систем . Голем
број на лекови може да ги инхибираат овие ензими врзувајќи се за нив и формирајќи
стабилен систем . На пр. употреба на ензимски инхибитор како ципрофлоксацин /
циметидин заедно со теофилин доведува до удвојување на плазма концетрации на
теофилин. Способноста за инхибиција на метаболизам на лекови може да биде поврзан и со
специфична хемиска структура . На пр. многу лекови кои содржат имидазолен прстен како
циметидин , омепразол , кетоконазол , итраконазол и метронидазол се вбројуваат во
познати ензимски инхибитори . Алкохол поседува извесен афинитет за микрозомалниот
ензимски систем . Ако пациентот истовремено со алкохол прима и некој барбитурат или
седатив , во тој случај доаѓа до забавено разложување на лекот и појава на изразена
депресија на ЦНС . Други лекови со инхибиторно дејство се : алопуринол , амиодарон ,
хлорамфеникол, циметидин , ципрофлоксацин , дилтиазем , еритромицин , изонијазид ,
орални контрацептиви , фенилбутазон , пропоксифен , сулфонамиди, варфарин и др.
 Постојат лекови кои имаат способност да ја зголемат биосинтезата на микрозомалните
ензими , со што доаѓа до зголемување на метаболната активност на хепарот. Овие лекови се
познати како ензимски индуктори. Ензимски индуктори имаат сособност да го забрзаат
својот сопствен метаболизам ( автоиндукција ) , но и метаболизмот на други лекови
( хетероиндукција ). Ензимска индукција примарно влијае на фаза I на метаболизмот ,
многу поретко на фаза II. За најважни индуктори се сметаат: барбитурати , фенилбутазон,
рифампицин , орални контрацептиви , кортикостероиди , карбамазепин, гризеофулвин ,
дихлоралфеназон , разни инсектициди како и чадот од цигарите . Механизмот на индукција
сеуште не е доволно објаснет, но се смета дека зголемувањето на количината на
микрозомалните ензими настанува како резултат на зголемена синтеза на нивниот
протеински дел . Се претпоставува дека индукторите делуваат на регулаторниот механизам
на синтеза на протеини . Максималниот ефект на индуктори се достигнува за 2-3 недели од
започнување на терапија со индуцирачкиот лек. Рифампицин е лек кој има краток
полуживот , но има способност да ги индуцира ензимите многу побрзо од индукторите со
подолг полуживот. Овој податок е особено важен кога рифампицин се користи во
профилактички цели при менингококен менингитис кај жени кои користат орални
контрацептиви . Индукција на ензимите е ограничена до извесен степен и е со
реверзибилен карактер. Ензимска индукција вообичаено резултира со намалување на
терапевтскиот ефект на афектираниот лек. Ефектите од ензимска индукција зависат од
индивидуалните особини на пациентите , возраста, генетски фактори, примена на останати
лекови во терапија како и стадиумот на болеста . Ензимска индукција е процес кој е
детерминиран од доза , иако некои лекови може да извршат индукција во било која доза.
Најсилни индуктори се рифампицин , барбитурати , фенитоин и карбамазепин , лекови кои
се способни да предизвикаат автоиндукција. Барбитурати , гризеофулвин и рифампицин го
забрзуваат метаболизмот на дикумароли на тој начин го намалуваат неговото
антикоагулантно дејство .Ако дикумарол се користи истовремено со некој од овие
индуктори , потребно е да се зголеми неговата доза .При изоставување на индукторите ,
дозата на дикумарол мора да се намали , затоа што може да предизвика тешко крварење
кое може да биде фатално.

68. Интеракции на лекови на ниво на елиминација ?

 Најголем број на интеракции на ниво на елиминација или екскреција се јавуваат на ниво
на бубрези . Мал број на лекови се хидросолубилни и може да се елиминираат преку
реналниот систем без претходно да се метаболизираат во хепар. Процесот на елиминација
на лекови преку бубрезите се одвива преку процес на филтрација , тубуларна реапсорпција
и тубуларна секреција. Брзината на гломеруларна филтрација , тубуларна секреција и рН на
урина може да ја променат елиминацијата на одредени лекови . Со гломеруларна
филтрација , низ гломеруларните капилари поминува слободната , а не врзаната фракција
на лек. Доколку постои некое заболување на бубрезите , процесот на филтрација е отежнат
и како последица на тоа доаѓа до кумулација на лекот во организмот. Тубуларна
реапсорпција се одвива низ липидна бариера на епителот на бубрежните каналчиња. Од
луменот на овие каналчиња низ мембраната дифундираат во крвта липосолубилните
лекови . Од оваа причина излачувањето на овие лекови е успорено. Хидросолубилни и
јонизирани лекови брзо се елиминираат преку урина. Вредноста на рН на урина го
одредува степенот на јонизација .Алкална урина забрзува излачување на салицилати,
барбитурати и други слаби киселини. Слаби бази како амфетамин , амитриптилин, никотин
брзо се излачуваат со кисела урина. Ако се воведат алкални или ацидогени супстанции кои
имаат способност ја менуваат рН на урина , може да се забрза излачувањето на некои
лекови . Промена на рН на урина се прави со големи дози на витамин Ц ( закиселување )
или натриум хидроген бикарбонат (алкализирање ) . Дејството на некои антибиотици
зависи од рН на урина. Така аминогликозиди имаат значително подобро дејство во алкална
средина, антимикробно дејство на аминогликозиди е посилно за 80 пати, а на
стрептомицин за 500 пати во алкална средина . Тетрациклини пак имаат посилно дејство
во кисела отколку во алкална урина. Некои лекови значително ја менуваат брзината на
елиминација на другите лекови кои се излачуваат со активна тубуларна секреција . На пр.
пробенецид ( лек за третман на гихт ) има способност да го инхибира излачувањето на
пеницилин и цефалоспорини од бубрези и да ја зголеми нивната концентрација за 30 % во
споредба со нивна употреба без пробенецид . Цефалоспорини се скапи лекови и нивно
комбинирање со пробенецид е корисно. Лкеови како квинидин , амиодарон , дилтиазем
или верапамил со дигоксин значително ги зголемуваат серумските концентрации на
дигоксин затоа што инхибираат негов ренален и неренален клиренс. Во ваква ситуација
треба да се намали дозата на дигоксин. Орални диуретици , меѓу кои и тиазидни диуретици
, ACE инхибитори и NSAID го намалуваат клиренсот на литиум за 25 % .И во овој случај
треба да се намали дозата на литиум за да не дојдат до израз силните токсични ефекти на
литиум .

69. Функционален , физиолошки и хемиски антагонизам ?

 Функционален антагонизам е многу чест и настанува кога два агонисти делуваат на
различни рецептори во ист орган , предизвикувајќи спротивни ефекти . Пр. изопренелин
( неселективен β агонист со силно вазодилататорно дејство ) или салбутамол ( селективен
β₂ агонист со бронходилататорно дејство ) и хистамин ( невротрансмитер , врзувајќи се за β
рецептори во бронхии доведува до бронхоконстрикција).
 Физиолошки антагонизам е многу сличен на функционален . И во овој случај , два
агонисти делуваат на ист орган во спротивна смисла. Пр. глукокортикоиди зголемуваат
гликемија, а инсулинот ја намалува .Овие хормони делуваат на различни рецептори во ист
орган ( панкреас ) , со различен механизам и предизвикуваат различни ефекти.
 Хемиски антагонизам настанува кога два лека во организам меѓусебно хемиски
реагираат , при што настанува хемиски неактивно соединение .Пр. неутрализација на
хепарин со протамин сулфат , во случај на крварење предизвикано од хепарин. На овој тип
на антагонизам припаѓа и инактивација на јони на тешки метали со хелатни супстанции .
Употреба на антагонисти е од големо значење , пред се во третман на труење. При труење
се користат специфични антагонисти , т.н антидоти . Антагонисти понекогаш се користат и за
други терапевтски цели. Пр. комбинација на триамтерон со тиазидни диуретици спречува
прекумерно губење на калиум од организам .

70. Интеракции кои резултираат со промена на транспортниот механизам на

лековите ?
 Блокаторите на адренергични неврони ( пр. гванетидин, бетанидин , дебризоквин)
покажуваат антихипертензивен ефект. Нивниот ефект е спречен или комплетно инверзен
(хипертензија ) при истовремена употреба на трициклични антидепресиви .
Фармаколошкото дејство на адренергични невронски блокатори зависи од нивното
превземање во невроните на ист начин како што се случува и со норадреналин и други
биогени амини кои се ослободуваат и повторно се превземаат од нервните завршетоци .
Трицикличните антидепресиви и лекови како фенотиазин , бутирофенони, ефедрин ,
тирамин или амфетамин го блокираат транспортниот систем локализиран во клеточна
мембрана и на тој начин компетитивно го спречуваат дејството на адренергични невронски
блокатори на норадреналин .

71. Индиректни фармакодинамски интеракции ?

 Еден од позначајните примери е дејството на βадренергични антагонисти кај пациенти
кои користат инсулин или орални хипогликемици при што може да доведе до
хипогликемија. Пропранолол е неселктивен β блокатор. Со блокада на β₁ рецептори го
оневозможува процесот на липолиза и појава на слободни масни киселини во крвта , а со
блокада на β₂ рецептори оневозможена е или успорена гликогенолиза во срце и скелетни
мускули. Со дејството на β адренергични агонисти се зголемува ослободувањето на
инсулинот од панкреас . Овој ефект се блокира со дејството на пропранолол . Кај здрави
индивидуи , пропранолол не ја менува концентрацијата на глукоза и инсулин во крвта , но
кај луѓе со дијабетес значително го успорува воспоставувањето на нормогликемија.
Кардиоселективните , односно β₁ селективните адренергични антагонисти генерално не го
пројавуваат овој ефект и погодни се за употреба кај дијабетичари .

72. Интеракции со нестероидни антиинфламаторни лекови и антихипертензиви ?

 Нестероидни антиинфламаторни лекови се најшироко употребувани лекови и поради тоа
истите учествуваат во многу интеракции. Најголем број на интеракциите се последица на
фармакокинетски интеракции и многу од нив се клинички незначајни. Познато е дека за
клинички значајни интеракции се сметаат интеракциите на NSAID со диуретици на Хенлеова
петелка и антихипертензивни агенси . NSAID ја редуцираат ефикасноста на АСЕ инхибитори
и β адренергични блокатори . Индометацин и други антиинфламаторни агенси ја
редуцираат реналната екскреција на натриум и инхибираат зголемување на бубрежни
простагландини кое секогаш го придружува употребата на фуросемид. Сулиндакот кој
привидно ги штеди бубрежните простагландини, не стапува во интеракција со диуретици на
Хенлеова петелка .

73. Интеракции со МАО инхибитори ?

 МАО инхибитори се група на антидепресиви кои делуваат преку инхибиција на
моноамино оксидаза ензимите. Овие ензими се вклучени во деградација на катехоламини и
индолетиламини и се лоцирани во нервните завршетоци , хепарот и ГИТ. Натрупувањето на
норадреналин во адренергични нервни завршетоци доведува до потенцирање на дејството
на сите симпатомиметички соединенија ( пр. тирамин , ефедрин , амфетамин ) кои
делуваат индиректно т.е преку ослободување на норадреналин. Администрација на
симпатомиметички амини ( пр. фенилпропаноламин ) и сирење и други млечни производи
кои содржат тирамин кај пациенти кои користат МАО инхибитори доведува до
ослободување на акумулираниот норадреналин од резервните места , што резултира со :
тешка хипертензија, главоболка , возбуда , делириум , хиперактивност и кардијална
аритмија. Механизмот на појава на интеракција на МАО инхибитори со тирамин се состои
во тоа што после инхибиција на МАО во дигестивниот тракт, тираминот преминува во
циркулацијата и предизвикува ослободување на на големи количини на норадреналин
што клинички се манифестира со хипертензивни кризи . Комбинација на МАО инхибитори
со петидин (опиоиден аналгетик од фенилпиперидинска класа ) резултира со сериозни
реакции кои се карактеризираат со хипертензија, ригидност , потење,ексцитација , а има
регистрирано и неколку смртни случаи.

ИНТЕРАКЦИИ НА ЛЕКОВИ СО ХРАНА

74. Механизам на лек - храна интеракции ?

 Диететските навики и начинот на исхрана влијаат на бенефитот од фармакотерапија.
Интеракциите меѓу лековите и храната може да имаат опасен ефект , во зависност од
начинот на кој нашето тело реагира на лековите . Храна може да ја промени
биорасположливоста на лековите и како резултат на тоа да дојде до намалување или
зголемување на терапевтските ефекти на лековите или појава на зголемена токсичност на
истите . Ако ни е познат механизмот на одредена интеракција , можно е да се смени
биорасположливоста со дизајнирање на лековитата формулација , за да се минимизира
интеракцијата . Интеракцијата лек – храна може да доведе до промени во
фармакокинетскиот и фармакодинамскиот профил на различни лекови . Интеракција меѓу
лек и храна може да настане : пред и за време на гастроинтестинална апсорпција , при
дистрибуција на лекот , при метаболизам на лекот и при елиминација на лекот .
Интеракциите лек –храна се разгледуваат на 4 основни нивоа : на ниво на дигестивен тракт
, на ниво на пресистемски метаболизам , на ниво на системска циркулација и на ниво на
ренална екскреција .

75. Кои фактори влијаат на механизмот на лек – храна интеракција ?

 Врз механизмот на лек –храна интеракција влијаат следниве фактори :
- метаболизам
- физичко хемиски фактори
- физиолошки фактори
- состав на храна
- состав на лекови
- време на оброци во однос на време на администрација на лек
- големина и содржина на оброк
- доза на лек

76. Примери за интеракции на лек со храна и примери за влијание на лекови врз

нутритивниот статус ?
 Постојат повеќе примери за интеракции на лек со храна :
ПР.1 протеини / Fe ²⁺ , Mg²⁺и Са²⁺ од млеко и млечни производи со ТЕТРАЦИКЛИНИ градат
комплекси кои НЕ СЕ АПСОРБИРААТ.
ПР. 2 танини од чај го врзуваат ЖЕЛЕЗОТО од препарати со железо , ги неутрализираат
АЛКАЛОИДИТЕ и ги преципитираат ФЕНОТИАЗИНИТЕ.
ПР.3 сокови ( портокал, лимон, грејпфрут ) кои содржат голема количина на аскорбинска
киселина ја зголемуваат апсорпцијата на ПРЕПАРАТИ НА ЖЕЛЕЗО.
ПР. 4 диететски влакна ги врзуваат ТРИЦИКЛИЧНИТЕ АНТИДЕПРЕСИВНИ ЛЕКОВИ (ПР.
АМИТРИПТИЛИН ) и ја намалуваат ресорпцијата.
ПР.5 Статини намалуваат ниво на холестерол преку редукција на жолчни киселини , а
жолчните киселини се неопходни за апсорпција на липосолубилни витамини доведуваат
до РЕДУЦИРАНА АПСОРПЦИЈА НА ЛИПОСОЛУБИЛНИ ВИТАМИНИ ( А,Д,К,Е ).
ПР. 6 Антидепресивни лекови ( пр. флуоксетин ) предизвикуваат АНОРЕКСИЈА и ГУБЕЊЕ НА
ТЕЛЕСНА ТЕЖИНА .
ПР. 7 Трициклични антидепресиви ( амитриптилин ) зголемуваат АПЕТИТ .
ПР.8 Амитриптилин доведува до СУШЕЊЕ НА УСТА и ПОЈАВА НА КИСЕЛ / МЕТАЛЕН ВКУС во
устата .
ПР.9 Хормонски препарати ( естрогени, гестагени ) предизвикуваат МАЧНИНА и ЈА
ЗГОЛЕМУВААТ ТЕЛЕСНАТА ТЕЖИНА.
ПР.10 Кларитромицин се СЕКРЕТИРА ВО ПЛУНКА и ДАВА ГОРЧЛИВ ВКУС ВО УСТАТА .
ПР.11 Зголемена употреба на диуретици резултира со загуба на ЕЛЕКТРОЛИТИ , пред се
КАЛИУМ што може да доведе до сериозни пореметувања на срцевиот ритам .
ПР.12 Неомицин и орални антидијабетици ја попречуваат апсорпцијата на ВИТАМИН Б
₁₂.
ПР.13 Црн дроб и зелјести растенија ( прокељ, зелка , спанаќ) ги намалуваат ефектите на
АНТИКОАГУЛАНТИТЕ.
ПР.14 Ацетилсалицилна киселина може да го ЗГОЛЕМАТ ефектот на АНТИКОАГУЛАНСИТЕ.
77. Интеркации на МАО инхибитори со храна ?
 МАО инхибитори имаат многу диетарни рестрикции и луѓето кои ги земаат треба
внимателно да ги следат правилата и инструкциите. Многу брзо и потенцијално фатално е
зголемувањето на крвниот притисок доколку овие лекови се земаат со храна која содржи
тирамин или алкохол. МАО инхибитори се користат во третман на депресии и висок
притисок . Тие го намалуваат метаболизмот на моноамини во телото . МАО инхибитори
може да влијаат на метаболизмот на супстанцата тирамин ( моноамин) кој се наоѓа во
старо сирење, вино , пилешки црн дроб , пиво и сл. Како резултат на овие интеракции може
да дојде до опасно зголемување на крвниот притисок .

ПАРЕНТЕРАЛНА И ЕНТЕРАЛНА ИСХРАНА

78. Што е базална метаболичка стапка ?

 Базална метаболичка стапка (BMR ) е една од трите компоненти кои ја сочинуваат
потрошувачката на енергија . Тоа е количина на енергија што се троши за базалниот
метаболизам ( витални функции на телото како : дишење , бубрежна , мозочна и
кардиоваскуларна функција , клеточен и протеински циклус , циркулација на крвта ,
одржување на телесна температура и сл. ). BMR се пресметува со екстраполација на 24 часа
и се именува како базална потрошувачка на енергија која се изразува како kcal/ 24 h ( KJ /
24 h ). Се пресметува под специфични околности : субјектот треба да е буден , сместен во
удобно лежечка положба , во состојба на одмор , во топла соба , најмалку 12 часа после
ингестија на храна.
 Метаболна стапка на одмор ( RMR = Resting metabolic rate ) претставува потрошувачка
на енергија во услови на мирување и има тенденција да биде повисока за 10-20 % од
базална потрошувачка на енергија што се должи на : термички ефект на храна и задоцнет
ефект на неодамна завршената физичка активност . Термички ефект на храна претставува
зголемена потрошувачка на енергија заради конзумирање на храна и зависи од количина и
состав на храна .

79. Нутритивна клиничка процена ?

 Нутритивна проценка претставува исклучително корисна алатка за примена во
донесување на одлуки за диетотерапија. Поврзана е со : храна и хранливи материи,начин на
живот , доза на лекови кои се користат, социјална и медицинска историја ,
антропометриски мерења, телесниот состав и биохемиски мерења. Нутритивна проценка
подразбира проверка и проценка на нутритивниот статус на лицето со цел идентификација
на нутривните потреби на поединецот , дизајн на соодветен протокол на диететска терапија
и определување на потребата за поголема нутритивна поддршка. Нутритивна проценка се
прави врз основа на : клиничка процена, физичка процена , биохемиска / хематолошка
процена , антропометриски мерења и утврдување на составот на телото .

80. Биохемиска процена при одредување на нутритивен статус ?

 Постојат голем број на различни биохемиски маркери кои може да се користат во
нутритивна процена. За евалуација на потребите за витамини и минерали на телото ,
најчесто се применува директно определување на нивните концентрации или
концентрациите на нивните метаболити во крвта/ урината. Серумски протеини се смета
дека се корисни маркери на нутритивниот статус. Нивото на серумски албумин е
индикативен маркер за евалуација на исхраната на пациентот. Пациенти со ниско ниво на
серумски албумини се во лоша нутритивна состојба и висок ризик од смрт. Утврдувањето на
нивото на преалбумин се смета за чувствителен и ефективен метод за оценување на
сериозноста на болеста која е последица на неухранетост кај пациенти кои се критично
болни или имаат хронична болест. Серумски креатинин се користи како маркер за процена
на нутриција поради неговата поврзаност со мускулна маса. Мерењето на серумски
креатинин најчесто се користи за процена на бубрежна функција. Серумски трансферин ,
транспортен протеин е сензитивен маркер на вкупниот нутритивен статус , а поконкретно
претставува маркер за недостаток на железо .
 Нутриционален скрининг опфаќа :
- електролити ( натриум , калиум , хлор), уреа, глукоза , креатинин
- билирубин , протромбин , хепарни ензими , калциум , фосфати
- биланс на азот
- баланс на течности
- електролити во урина
- железо , фолати, еритроцити , бакар, цинк , магензиум ( ако нутриција трае подолго од
2 недели или ако пациентот има јака малнутриција )
 Проценка на протеински потреби - Протеините, како едни од главните
макронутриенти, кои се од суштинско значење за животот и од витално значење за
структурата и метаболизмот на човечкото тело, се во процес на постојан протеински промет
( разградување и синтеза) со цел одржување на хомеостаза. Кај возрасните, протеинскиот
промет (turn over) на дневна основа изнесува 200-300 гр или 3-4 g протеини / kg телесна
тежина. Дневните потреби за протеините зависат од потребите на организмот за азот, како
составен дел од протеините, односно потребите кои овозможуваат одржување на
рамнотежата на азот и задоволување на загубите. Генералните потреби за протеини се
засноваат на RNI вредности и за возрасни изнесуваат 0,75-0,8 g/kg телесна тежина на ден,
иако поточна проценка може да се направи со мерење на азотната екскреција и вкупните
загуби на азот (преку урина, измет, фистули или други загуби).
 Проценка на јаглени хидратни потреби - Јаглени хидрати, како најбитни хранливи
извори на енергија, обезбедувааат околу 3,8 kcal / g. Вкупните потреби на јаглени хидрати
се изразуваат како процент (на пример 45-60% за возрасни) од вкупниот внес на енергија, во
согласност со диететски референтни вредности (DRVs) за главните хранливи материи, од кои
39% треба да потекнуваат од скроб, млечни шеќери и ендогени шеќери и не повеќе од 11%
од не-млечни егзогени шеќери. Во исто време, постојат општи препораки за внес на јаглени
хидрати -минималната дневна доза е 100 g, со цел да се обезбеди доволно енергија и да се
избегне протеин дефект, а максималната доза е околу 400 g за просечниот возрасен.

 Проценка на потреби за течност - се разликуваат значително помеѓу поединци и се под

влијание на различни фактори, поврзани со возраста на поединецот, пол, степен на физичка
 активност, тип на исхрана, температурата на животната средина и климата, вкупен
внес на течности од поединецот (од храна, вода и пијалоци), вкупен излез на течности
(преку бубрези, респираторни, кожни и гастроинтестинални загуби) и општата здравствена
состојба на поединецот. Генерално, треба да се внесува не помалку течности од севкупното
количество на загуби и не повеќе од количеството кое може да се излачува преку
функцијата на бубрезите. Се препорачува количината на дневен внес на течности да биде
најмалку 500-750 мл поголема од уринарните загуби, но поголема во случај на високи
температури или присуство на топлина или пирексија или било која друга причина за загуби
повисоки од нормалните Општо земено, во нормални околности, барањата за течност се
проценуваат на :
 деца: 1,5 oz / kg

 возрасни: 1 oz / kg или 30-35 ml / kg телесна тежина

81. Што е малнутриција ? Како се класифицира ?

 Малнутриција претставува општ термин за медицинска состојба предизвикана од
неправилна или недоволна исхрана . Овој термин се однесува на лоша/погрешна исхрана и
најчесто се поврзува со потхранетост . Според СЗО , малнутриција претставува клеточна
нерамнотежа помешу снабдувањето со хранливи материи и енергија од една страна и
побарувачката на телото потребна за обезбедување на раст и одржување на специфични
функции , од друга страна . Малнутриција е најголем ризик фактор за болест и смрт во
светот. Зголемен ризик за малнутриција постои кај : бебиња , адолесценти, постари лица ,
лица со метаболички нарушувања, сиромашни луѓе , луѓе кои живеат во помалку развиени
земји , пациенти со невролошки заболувања ( пр. деменција), трудници , луѓе кои живеат во
лоши социјални услови , лица изложени на ризик од системски инфекции. Малнутриција
може да се класифицира како :
- Кахексија – синдром на исцрпување и лоша општа состојба , неухранетост , несакано
губење на телесна тежина и физичка слабост
- Квашиоркор - протеинска малнутриција
- Маразмус - тежок облик на кахексија

82. Кои се физички знаци на протеинска и енергетска малнутриција ?

 Најчести физички знаци на протеинска и енергетска малнутриција се :
- губење на телесна тежина
- намалено поткожно ткиво , намалување на мускулна и ткивна маса која најчесто се
забележува во нозете, рацете, задникот и лицето
- едеми
- невролошки проблеми и абнормалности
- црвена ,потечена уста ,усни и непца
- мускулни грчеви и болка
- промени на кожата ( сува , отечена, бледа , кожа која се лупи , без еластичност )
- промени на коса ( сува коса , без сјај )

83. Кои се главните симптоми на кахексија ?

 Кахексија е синдром на исцрпување и општа лоша здравствена состојба, неухранетост,
несакано губење на тежината и физичка слабост. Кахексија е поврзана со хронична и
терминална фаза на болести и здравствени состојби (на пример, метаболна ацидоза,
заразни болести, автоимуни заболувања, малигни заболувања, инфекции, СИДА,
конгeстивна срцева слабост, цистична фиброза и Chron-ова болест). Се карактеризира со
промени во метаболизмот на масти, протеини и на јаглени хидрати, како што се
зголемување на липолиза, глуконеогенеза и протеински „turn over”, гликоза -
нетолеранција и хиперинсулинемија, хиперлипидемија, намалени плазматски
концентрации на аминокиселини.
84. Кои се причини за појава на квашиоркор и маразмус ? Со кои симптоми се
одликуваат ?
 „Kwashiorkor“ и „marasmus“ претставуваат две различни форми на протеинска и
енергетска малнутриција. Основна причина за појава на овие состојби се несоодветен внес
на протеини и ниска концентрација на есенцијални амино киселини. Квашиоркор (од
Западна Африка, збор за 'раселените деца ") е тешка форма на неухранетост, која се
развива кај лица на диети со низок коефициент (однос) на протеини / енергија. Главните
симптоми на квашиоркор се едем, исцрпување, зголемување на црниот дроб,
хипоалбуминемија, стеатоза и депигментација на кожата и косата.
 Маразмус (од грчкиот збор за "да се потроши далеку") претставува синдром на тежок
облик на кахексија со значаен губиток на тежина како резултат на изгладнување и
исцрпување кај новороденчињата и децата. Главните симптоми на маразмус се сериозна
исцрпеност и малаксаност, со мали или без знаци на оток, минимално поткожно масно
ткиво, тешка мускулна слабост и абнормално ниво на серумски албумини.

85. Индикации за ентерална исхрана ?

 Постојат два типа на ентерална исхрана : ентерална исхрана преку цевка и орална
нутритивна поддршка. Хранење преку ентерална цевка претставува внесување на хранливи
материи преку гастроинтестиналниот тракт со цевка кај пациенти кај кои не може да се
постигне задоволително ниво на орален на храна или кај пациенти кои не може да се
хранат самостојно и безбедно за период од повеќе од пет дена ( пр. пациенти со дисфагија )
.Овој тип на исхрана има за цел да го одржи нутритивниот статус на пациентот и да го
подобри нивниот внес на храна и хранливи материи . Индикации за примена на овој тип на
исхрана се :
- пациенти без малапсорпциски проблеми
- пациенти со краток цревен синдром
- при ренална , хепатална , респираторна болест и сепса
Ако хранење преку ентерална цевка се покаже како небезбедно и неуспешно треба да се
примени друг начин на нутритивна поддршка ( пр. парентерална исхрана ).

86. Бубрежни ,беодробни , хепатални и дијабетични ентерални додатоци?

 Бубрежни ентерални додатоци - содржат ограничени количини на натриум , калиум
и фосфор. Нивната содржина на протеини е променлива : ниско протеинска за раните фази
на хронична бубрежна болест и високо протеински за пациенти во краен стадиум ( пр.
пациенти на хемодијализа или перитонеална дијализа ) . Ентералните додатоци , за
пациентите со хронични бубрежни болести во краен стадиум се обично високо енергетски и
придонесуваат за ограничување на потребите за внес на течности .
 Белодробни ентерални додатоци содржат повисок процент од вкупна енергија во
форма на масти со цел да се намали јаглерод диоксид кој се произведува при
метаболизмот на храна .
 Хепатални ентерални додатоци содржат ниски концентрации на ароматични амино
киселини и метионин , а високи концентрации на аминокиселини со разгранет синџир . Тие
обично се хиперкалорични , со ниска содржина на натриум , богати се со липосолубилни
витамини , фолна киселина и Б – комплекс витамини , а содржат диетарни влакна со цел
да се промовира ГИТ мотилитет.
 Дијабетични ентерални додатоци содржат пониска концнетрација на јаглехидрати .
Најчесто содржат олигосахариди , фруктоза и пченкарно брашно , во комбинација со
диетарни влакна со цел подобра контрола на гликемија преку механизам на задоцнето
празнење на желудникот и намалување на цревниот транзит.

87. Компликации при енетерална исхрана ?

 Главните компликации на ХЕЦ (хранење преку ентерална цевка) вклучуваат:

 Гастрична задршка и аспирации - одложеното празнење на желудникот е главната

причина за регургитација на желудочната содржина и аспирации. Аспирација во белите
дробови може да предизвика смрт поради гушење, или зголемен ризик за пневмонија ако
износот на регургитирана храна е мал. Кај пациенти со висок ризик од аспирација треба да
се превземат посебни мерки:

o почеста контрола на позицијата на цевката

o главата и горниот дел од телото мора да бидат подигнати под агол од 30

степени за време на хранењето и еден час по јадење

o стимулирано празнење на желудникот

o земање во предвид на другите начини на ХЕЦ, по можност пост- пилорна

 Дијареа- честа компликација на пациенти кои се хранат со ентерална цевка и можe да

се јави како резултат на: повисока од соодветната стапка на примена на храна, подолга
употреба на антибиотици-која може да предизвика раст на патолошки бактерии во ГИТ и
употреба на формулации со висока осмоларност. Мерки за ублажување на дијареата
вклучуваат:

o постепено зголемување на внесот на храна, намалување на брзината на внес на

храна и употребата на инфузиона пумпа за да се обезбеди стабилна стапка на внес

o избор на храна со пониска осмоларност

o користење на формулации со растворливи диететски влакна кои дејствуваат како

пребиотици

o копрокултура, за да се исклучи патолошки бактериски раст

o во случај на малапсорбција потребна е примена на елементарни ентерални

формулации

 Констипација - главно предизвикана од фактот дека стандардните формулации не

содржат доволни количини на диетарни влакна (обично ниски или воопшто). Затоа, при
констипација треба да се избере формулација богата со растворливи и нерастворливи
диетарни влакна и редовно, почесто да се оценува статусот на хидратација на пациентот.

 Блокада на цевка ( запушување) – почесто се јавува кај пациенти кои примаат

природни прехранбени продукти низ цевката, кај туби со многу мал дијаметар, при
несоодветно и нередовно миење на цевката или при примена на терапија со лекови кои се
искршени или во облик на прашок. Со цел да се одбегне оваа компликација неопходно е :
o редовно миење на цевката после секој оброк или после секоја администрација на
лекови низ неа

o лековите кои се администрираат преку цевката мора да се во облик на сируп ( не

прашок или скршени)

 Компликации на место на стома - протекување, инфекции на место на излез,

некротизирачки фасцитис и пневмоперитонеум. Овие компликации може да се
минимизират со редовна подготовка на формулацијата во септични услови, редовна
хигиена на системот и хигиена на пациентот и сите кои доаѓаат во контакт со него.

88. Што е refeeding синдром ? Како може да се спречи ?

 Refeeding синдромот е потенцијално фатална но често пати недијагностицирана
компликација која се среќава кај тешко неухранети пациенти поради било која причина.
Агресивната иницијација на исхрана по пролонгирано изгладнување може да услови голем
број на метаболички и патофизиолошки промени, и да доведе до сериозни
кардиоваскуларни, респираторни, хепарни, хематолошки и нервни компликации па дури и
смрт. Пациенти кои се изложени на посебен ризик за refeeding синдром се оние кои
поседуваат најмалку еден од следниве фактори:

 BMI≤16kg / m2

 Неодамнешно ненамерно губење на тежината> 15% од нивната вообичаена телесна

тежина

 многу ограничен внес на храна > 10 дена и / или ниска плазма концентрација на
калиум, фосфор и магнезиум

 Покрај тоа, зголемен ризик за појава на синдромот има и кај пациенти со две или
повеќе од следниве состојби :

 BMI <18.5kg / m2

 многу ограничена исхрана > 5 дена

 историја на злоупотреба на алкохол

 употреба на лекови вклучувајќи инсулин, хемотерапија или диуретици.

 Треба да се нагласи дека refeeding синдром нема специфична клиничка слика и затоа
лесно може да помине незабележано. Доминантен биохемиски знак е хипофосфатемија, а
може да се забележат и други патофизиолошки состојби, како што се брзо намалување на
нивоата на калиум, магнезиум и натриум и задржување на течности. Овие абнормалности
во количината на течности и електролитниот статус може да доведат до дехидрација, срцева
или респираторна инсуфициенција, рабдомиолиза, напади, кома, хипотензија и ненадејна
смрт. Оттука, со цел да се спречи refeeding синдромот кај пациенти кои примаат вештачка
нутритивна поддршка, од витално значење е да се следи нивниот статус на течности и
електролити. Пациентите со зголемен ризик за refeeding синдром кои имаат потреба од
нутритивна подршка мора да бидат навремено идентификувани и кај нив иницијацијата на
исхраната мора да биде постепена, со намалена стапка на калориски внес од пресметаните
хранливи потреби, приближно околу 20kcal / kg / ден. Се препорачува секојдневно мерење
на електролитниот статус и биохемиските параметри (креатинин, уреа, калиум, магнезиум,
фосфор), најмалку четири дена по започнувањето на ентерална исхрана.

89. Индикации за парентерална исхрана ?

 Парентерална исхрана е внесување и обезбедување на ханливи материи по
интравенски пат. Потреба за парентерална исхрана постои при:
- малнутриција или несоодветен или небезбеден внес на храна по орален и/или
ентерален пат
- ГИ нефункционалност (несоодветен степен на варење и апсорпција на хранливи
материи, поради илеус, дисмотилитет, фистули, хируршка ресекција, итн)
- пролонгирана нефункционалност на гастроинтестиналниот систем (>5 дена) или
нефункционалност која се предвидува да трае > 5 дена.
 Парентерална исхрана исто така може да се примени кај пациенти кои не можат да
толерираат ентерална исхрана или кога хранење преку ентерална цевка е небезбедна или
непрактична.

90. Додатоци кај парентерална исхрана ?

 Освен додатоците на микронутриентите и витамини во парентералните раствори може
да се додадат и некои лекови како инсулин (со цел да се избегне хипергликемија) и
антациди (за да се избегне стрес асоцираниот дуоденален улкус). При додавањето на
лекови, мора да се внимава на ризикот за потенцијална инкомпатибилност помеѓу лекот и
компонентите на парентералната формулација. Диуретици, вазопресори, антибиотици и
наркотици може да се додадат на формулацијата, под услов да се во согласност со
нејзината содржина.

91. Начини за примена на парентерална исхрана ?

 Парентерална исхрана може да се обезбеди преку катетер во:
- Периферна вена резервирана исклучиво за ПИ. Бидејки периферните вени не можат да
ја поддржат инфузијата на хипертонични парентерални раствори, периферна парентерална
исхрана (ППИ) треба да биде избрана при краткорочна нутритивна поддршка (<14 дена),
бидејки истата може само делумно да ги покрие хранливите потреби на пациентот.
- Централна вена со висок крвен проток, со централен венски катетер или со слободен
лумен во мултилумен централен катетер. Централна парентерална исхрана или тотална
парентерална исхрана (Total parenteral nutrition-TPN) треба да биде обезбедена преку
тунелирање на субклавијални линии за долгорочна употреба (> 30 дена). Другите централни
вени, исто така може да се користат (цефаличната вена или внатрешна југуларна вена). За
TPN со пократко траење, може да се користат нетунелирани линии.
 Компликации поврзани со парентерална исхрана се :
- траума заради поставување на централна линија
- тромбофлебитис
- катетер оклузија и тромбоемболизам
- гасна емболија
- инфекција на место на катетер
 За да се избегне појава на вакви комликации , неопходно е : медицинскиот персонал
да е соодветно обучен , асептични техники на подготовка и администрација и промена на
катетри и парентерални кеси да се врши со строго асептични техники .

92. Исхрана при кардијални заболувања и што треба да се земе во предвид ?

 Кај овие пациенти неопходно е да се администрира помал волумен , потребен е
внимателен мониторинг на електролити ,особено на натриум , калиум и магнезиум. Околу
40-50 % од калориите се внесуваат како масти со што се овозможува внес на потребните
калории со мал волумен. Кога примарна грижа е рестрикција на волумен на течности ,
потребна е точна процена на калориски потреби . Потребен е и внимателен мониторинг на
електролити посебно кај пациенти кои примаат диуретици АСЕ инхибитори или дигоксин .

93. Каква нутриција е потребна за лица со хепатално , бубрежно, белодробно

нарушување ,а каква кај лица со дијабетес ?

 Кај пациенти со хепатално заболување , генерално им се дава ниска количина на

протеини , околу 20 грама протеини дневно , а оваа количина може да се зголеми
доколку се толерира од организмот. Не се препорачува да се администрираат масни
емулзии кај сериозни оштетувања на хепарот . Може да се администрира глукоза , но со
внимателен мониторинг , со цел да се превенира хипергликемија или хипогликемија. Може
да биде потребно и да се зголеми количината на витамини која се внесува. Кај овие
пациенти се препорачува внес на аминокиселини со разгранети ланци ( леуцин, изолеуцин,
валин ) кои заедно треба да обезбедуваат 40 % од дневните потреби за есенцијални
аминокиселини поради тоа што тие имаа неколку улоги како : супстрати за анаболичка
протеинска синтеза , периферни калориски супстрати , регулатори на протеинскиот
метаболизам , а учествуваат и во нормализација на неуротрансмитери.
 Кај пациенти со ренални заболувања , нарушено е одржувањето на хомеостаза на
вода и електролити , со оглед на тоа што бубрезите ја имаат оваа улога .Кај овие пациенти
доаѓа до биохемиски пореметувања , па неопходен е чест мониторинг на серумските
електролити .Пациентите со нарушена бубрежна функција треба да примаат раствори со
висока калориска вредност , а низок внес на протеини. Специјални раствори на амино
киселини кои содржат само есенцијални аминокиселини може да се применуваат кај
пациенти со акутно ренално заболување , но не и кај пациенти со хронично ренално
заболување .
 Пациенти со респираторни потешкотити , оние кои механички се вентилираат ,
пациенти со постоперативна респираторна инфекција и пациенти со хронична
респираторна болест имаат проблеми со експирација на јаглерод диоксид од белите
дробови што води до негова ретенција и настанување на респираторна ацидоза . Кај
нормални индивидуи оваа состојба ќе се компензира со ретенција на бикарбонати. На
пациенти на кои им е дадена висока количина на хлориди може да настане
хиперхлоремична метаболичка ацидоза и затоа е потребно да се дадат соли како ацетати
отколку хлориди . Кај пациенти со респираторен дистрес треба 50-60 % од дневниот внес на
калории да се внесат во облик на масти затоа што со оксидација на масти во телото се
продуцира помалку јаглерод диоксид отколку при оксидација на декстроза . Меѓутоа , не
треба сите калории да се администрираат како масти поради непотполниот метаболизам
што доведува до акумулација на интермедиерни метаболити кои може да предизвикаат
кетоацидоза .
 Кај пациенти со дијабетес , 50 % од калориските потреби треба да се задоволат со
масти, а неопходна е и контрола на нивото на шеќер во крвта , со цел избегнување на
хипергликемија или хипогликемија .