‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫المولود بتاريخ‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫أنا الممضي أسفله السيد‪:‬‬

‫الساكن‬ ‫______________________________________________________‬ ‫__________________________________________بــ‬
‫_________________________________________________________________________________________________‬ ‫بـ‬

‫الصادرة‬ ‫_____________________________________‬ ‫و الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‬

‫______________________________________________________‬ ‫بتاريخ____________________________________عن دائرة‬

‫والية ‪ ،______________________________________________________ :‬أصرح بمقتضى شرفي أنني ال أمارس أي‬

‫نشاط تجاري أو وظيفة يومية‪.‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫إمضاء المعني‬