Dong y Ly Luan Va Ung Dung

1
MỤC LỤC
Table of Contents
Khí huyết trong y học cổ truyền .......................................................................................... 1
Hình thành và chuyển hóa khí huyết tinh tân dịch .......................................................... 1
Tương quan huyết YHCT và YHHĐ ............................................................................ 22
Huyết ứ ...................................................................................................................... 22
Bổ huyết ..................................................................................................................... 26
Tinh trong y học cổ truyền ................................................................................................ 30
Học thuyết tinh khí ........................................................................................................ 30
Quan niệm triết học ................................................................................................... 30
Quan điểm y học ........................................................................................................ 35
Chức năng tinh trong y học ........................................................................................... 43
Di truyền học ............................................................................................................. 43
Phát dục và Sinh sản .................................................................................................. 46
Lão hoá ...................................................................................................................... 52
Tinh sinh tuỷ dưỡng cốt............................................................................................. 55
Tinh liên quan não tuỷ ............................................................................................... 57
Bệnh của tinh ................................................................................................................. 59
Thận tinh bất túc ........................................................................................................ 59
Các bệnh lý YHHĐ liên quan với Tinh theo YHCT ................................................. 60
Giả thuyết mối liên quan thận tinh và biểu hiện gen [28] ............................................. 65
Thuốc Đông y với vai trò là phương tiện của liệu pháp gene ................................... 66
Thuốc Đông y sử dụng trong liệu pháp gen .............................................................. 67
Thuốc Đông y làm tăng biểu hiện của gene chuyển đổi ........................................... 68
Thuốc Đông y vai trò hiệp đồng với liệu pháp gene ................................................. 69
Thuốc Đông y giảm tác dụng phụ của liệu pháp gene .............................................. 70
Thời sinh học trong y học cổ truyền .................................................................................. 72
Quan điểm YHCT về thích nghi theo thời gian............................................................. 72
Dưỡng sinh theo mùa................................................................................................. 72
Giữ gìn dương khí ..................................................................................................... 73
Ý chí yên tĩnh ............................................................................................................ 74
Hoạt động các cơ quan theo nhịp sinh học .................................................................... 74
2
Nhịp sinh học và sinh lý phổi .................................................................................... 74

Nhịp sinh học và bệnh lý phổi ................................................................................... 77
Nhịp sinh học và sinh lý Thận ................................................................................... 78
Nhịp sinh học hệ miễn dịch ....................................................................................... 79
Nhịp sinh học theo mùa ................................................................................................. 80
Cơ sở khoa học thay đổi theo mùa ............................................................................ 80
Thay đổi tâm trạng theo mùa[11] .............................................................................. 81
Ảnh hưởng thức ngủ lên rối loạn tâm trạng .............................................................. 85
Kết luận.......................................................................................................................... 86
Mối quan hệ giữa phế và đại trường .................................................................................. 88
Ứng dụng trên xem xét triệu chứng lâm sàng ............................................................... 88
Ứng dụng trong điều trị ................................................................................................. 89
Mối quan hệ phế đại trường dưới cái nhìn Tây y .......................................................... 90
Cấu trúc cơ thể ........................................................................................................... 90
Sự đào thải khí ruột ................................................................................................... 90
Nội độc tố trong ruột ................................................................................................. 91
Hệ thống miễn dịch niêm mạc của đường ruột và đường hô hấp ............................. 91
Mối liên hệ thần kinh nội tiết .................................................................................... 91
Vi sinh học ................................................................................................................. 91
Giả thuyết mối liên kết giữa phổi và đại tràng trong IBD ......................................... 91
Nghiên cứu thực nghiệm ........................................................................................... 93
Nghiên cứu kinh lạc ................................................................................................... 94
Tâm quý ............................................................................................................................. 96
Đại cương ...................................................................................................................... 96
Định nghĩa ................................................................................................................. 96
Lược sử chứng trạng .................................................................................................. 96
Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 97
Nguyên nhân .............................................................................................................. 97
Cơ chế bệnh sinh ....................................................................................................... 97
Chẩn đoán phân biệt ...................................................................................................... 98
Chân tâm thống .......................................................................................................... 98
Bôn đồn...................................................................................................................... 99
3
Biện chứng ..................................................................................................................... 99

Biện hư thực .............................................................................................................. 99
Biện kinh quý, chính xung......................................................................................... 99
Biện sự biến hóa của mạch ........................................................................................ 99
Kết hợp biện bệnh và biện chứng ............................................................................ 100
Bệnh cảnh thường gặp ................................................................................................. 100
Bệnh cảnh thành tố .................................................................................................. 100
Bệnh cảnh phối hợp ................................................................................................. 104
Biến chứng ................................................................................................................... 107
Tâm thống ........................................................................................................................ 109
Đại cương .................................................................................................................... 109
Định nghĩa ............................................................................................................... 109
Lược sử chứng trạng ................................................................................................ 110
Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh ................................................................................ 110
Nguyên nhân ............................................................................................................ 110
Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 111
Chẩn đoán phân biệt .................................................................................................... 112
Vị quản thống .......................................................................................................... 112
Huyền ẩm ................................................................................................................. 113
Biện chứng ................................................................................................................... 113
Biện vị trí đau .......................................................................................................... 113
Biện tính chất đau .................................................................................................... 113
Biện mức độ đau ...................................................................................................... 114
Biện chứng mạch lưỡi ............................................................................................. 114
Biện chứng thuận nghịch ......................................................................................... 114
Bệnh cảnh không xác định ...................................................................................... 121
Biến chứng ................................................................................................................... 122
Trúng phong ................................................................................................................... 124
Đại cương .................................................................................................................... 124
4
Định nghĩa ............................................................................................................... 124

Nguyên nhân ............................................................................................................ 125
Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 126
Khẩu nhãn oa tà ....................................................................................................... 127
Quyết bệnh ............................................................................................................... 128
Kinh bệnh ................................................................................................................ 128
Giản bệnh ................................................................................................................. 128
Biện chứng ................................................................................................................... 128
Biện cấp hoãn .......................................................................................................... 128
Biện phong, hỏa, đàm, ứ, âm hư, khí hư ................................................................. 129
Biện chứng thuận nghịch ......................................................................................... 133
Biện chứng bế, chứng thoát ..................................................................................... 133
Trúng kinh lạc .......................................................................................................... 135
Trúng phong tạng phủ ............................................................................................. 138
Bệnh cảnh không xác định ...................................................................................... 139
Biến chứng ................................................................................................................... 140
Huyễn vựng ..................................................................................................................... 142
Đại cương .................................................................................................................... 142
Định nghĩa ............................................................................................................... 142
Nguyên nhân ............................................................................................................ 144
Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 144
Trúng phong ............................................................................................................ 145
Quyết chứng ............................................................................................................ 146
Giản bệnh ................................................................................................................. 146
Biện chứng ................................................................................................................... 146
5
Biện hư thực ............................................................................................................ 146

Biện tạng phủ ........................................................................................................... 146
Biện tiêu bản ............................................................................................................ 146
Biến chứng ................................................................................................................... 151
Thất miên ......................................................................................................................... 152
Đại cương .................................................................................................................... 152
Định nghĩa ............................................................................................................... 152
Nguyên nhân ............................................................................................................ 153
Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 154
Biện chứng ................................................................................................................... 158
Biện tạng phủ ........................................................................................................... 158
Biện hư thực ............................................................................................................ 158
Biến chứng ................................................................................................................... 164
Kinh nghiệm lâm sàng ................................................................................................. 164
Bằng chứng lâm sàng .................................................................................................. 165
Kiện vong ........................................................................................................................ 173
Đại cương .................................................................................................................... 173
Định nghĩa ............................................................................................................... 173
Nguyên nhân ............................................................................................................ 174
Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 174
6
Si ngốc ..................................................................................................................... 176

Trúng phong ............................................................................................................ 177
Điên bệnh ................................................................................................................. 177
Biện chứng ................................................................................................................... 177
Biện tạng phủ ........................................................................................................... 177
Biện hư thực ............................................................................................................ 177
Các bệnh cảnh thường gặp ...................................................................................... 182
Biến chứng ................................................................................................................... 182
Đau mạn tính ................................................................................................................... 184
Sinh lý đau theo YHHĐ............................................................................................... 184
Lược sử quan điểm về đau....................................................................................... 184
Các thụ thể đau và con đường hướng tâm ............................................................... 185
Phân bố dermatome của sợi cảm giác đau ............................................................... 186
Sừng sau .................................................................................................................. 187
Các bó hướng tâm của cảm giác đau ở tuỷ sống ..................................................... 189
Sinh lý của đau ............................................................................................................ 193
Nhận cảm đau .......................................................................................................... 195
Cơ chế kiểm soát đau nội sinh ................................................................................. 196
Lâm sàng và tâm lý của đau ........................................................................................ 200
Thuật ngữ ................................................................................................................. 200
Đau da và đau sâu .................................................................................................... 200
Đau quy chiếu .......................................................................................................... 201
Đau mạn tính ........................................................................................................... 202
Phản ứng cảm xúc với đau....................................................................................... 205
Sinh lý đau theo YHCT ............................................................................................... 205
Cơ chế rối loạn vận hành khí huyết ......................................................................... 206
Giải thích về đau do rối loạn vận hành khí huyết .................................................... 207
Biện chứng đau ........................................................................................................ 208
Ứng dụng YHCT trong điều trị đau ............................................................................ 213
7
Đau do thoát vị đĩa đệm........................................................................................... 213

Điều trị ..................................................................................................................... 214
Mô hình tích hợp Đông Tây điều trị đau thắt lưng tại Hong Kong ......................... 215
Kết hợp đa liệu pháp YHCT .................................................................................... 216
Đau mạn tính của thoái hoá khớp ............................................................................ 217
Ứng dụng YHCT điều trị đau đầu Migraine ........................................................... 228
Đau do ung thư ........................................................................................................ 235
Đầu thống ........................................................................................................................ 239
Đại cương .................................................................................................................... 239
Tây y ............................................................................................................................ 239
Cấu trúc nhận cảm đau ............................................................................................ 239
Cơ chế đau ............................................................................................................... 240
Các dấu hiệu cảnh báo ............................................................................................. 243
Đông y ......................................................................................................................... 244
Định nghĩa ............................................................................................................... 244
Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 245
Chẩn đoán phân biệt ................................................................................................ 246
Chân đầu thống ........................................................................................................ 246
Lôi đầu phong .......................................................................................................... 246
Biện chứng ................................................................................................................... 246
Biện cường độ đau ................................................................................................... 246
Biện vị trí đau .......................................................................................................... 247
Biện yếu tố ảnh hưởng ............................................................................................. 248
Nguyên tắc điều trị ...................................................................................................... 248
Ngoại cảm đầu thống ............................................................................................... 249
Nội thương đầu thống .............................................................................................. 252
Cảnh thống ....................................................................................................................... 258
Đại cương .................................................................................................................... 258
Tây y ............................................................................................................................ 258
8
Giải phẫu.................................................................................................................. 258

Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................................... 261
Nguồn gốc đau ......................................................................................................... 264
Dấu hiệu báo động ................................................................................................... 266
Đông y ......................................................................................................................... 267
Định nghĩa ............................................................................................................... 267
Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 267
Biện chứng ................................................................................................................... 268
Biện nội nhân, ngoại nhân ....................................................................................... 268
Nguyên tắc điều trị ...................................................................................................... 269
Ngoại cảm cảnh thống ............................................................................................. 269
Nội thương cảnh thống ............................................................................................ 272
Phục hồi sau đột quỵ ........................................................................................................ 278
Phục hồi vận động ....................................................................................................... 278
An cung ngưu hoàng hoàn: từ cơ chế đến lâm sàng .................................................... 279
Phục hồi aphasia .......................................................................................................... 287
Khuyến cáo từ AHA/ASA 2016 .............................................................................. 287
Kinh nghiệm lâm sàng YHCT ................................................................................. 289
Lý thuyết nền tảng ................................................................................................... 295
Y học cổ truyền và biofeedback ...................................................................................... 305
Biofeedback ................................................................................................................. 305
Định nghĩa ............................................................................................................... 305
Phân loại .................................................................................................................. 305
Ứng dụng biofeedback ............................................................................................ 306
Cơ chế thần kinh của biofeedback ........................................................................... 307
Thái cực ....................................................................................................................... 308
Cơ chế tác động của Thái cực lên cấu trúc, chức năng thần kinh ........................... 308
Cơ chế tiềm năng của Thái cực ............................................................................... 309
9
Khí công ...................................................................................................................... 311

Quản lý chuột rút theo y học cổ truyền ........................................................................... 315
Cơ chế bệnh sinh ......................................................................................................... 315
Nguồn gốc thần kinh của chuột rút.......................................................................... 315
Sự hoạt hoá đơn vị vận động trong chuột rút .......................................................... 315
Chuột rút bệnh lý ......................................................................................................... 317
Điều trị YHHĐ ............................................................................................................ 318
Điều trị YHCT ............................................................................................................. 318
Hệ miễn dịch và vai trò của yhct ..................................................................................... 320
Các thành phần của hệ miễn dịch ................................................................................ 320
Chức năng của hệ thống miễn dịch ............................................................................. 321
Đáp ứng với nhiễm vi sinh vật ................................................................................ 321
Đáp ứng với khối u .................................................................................................. 322
Chính khí – tà khí ........................................................................................................ 323
Vai trò của YHCT........................................................................................................ 324
Kích thích miễn dịch ............................................................................................... 324
Ức chế miễn dịch ..................................................................................................... 325
Quan niệm y học cổ truyền về bệnh dị ứng và điều trị.................................................... 326
Các yếu tố kháng bệnh tật trong YHCT ...................................................................... 326
Chính khí ................................................................................................................. 326
Vệ khí ...................................................................................................................... 326
Vệ khí và Tỳ ............................................................................................................ 326
Vệ khí và Thận ........................................................................................................ 327
Thận tinh .................................................................................................................. 327
Bệnh dị ứng trong YHCT ............................................................................................ 328
Điều trị bệnh dị ứng ..................................................................................................... 329
Hen phế quản ........................................................................................................... 329
Viêm da dị ứng ........................................................................................................ 329
Viêm mũi dị ứng ...................................................................................................... 330
Kết luận........................................................................................................................ 330
Y học cổ truyền chăm sóc và phòng bệnh trẻ em ............................................................ 331
Tình hình sử dụng YHCT trong Nhi khoa................................................................... 331
10
Bệnh lý hô hấp ............................................................................................................. 331

Bệnh dị ứng, miễn dịch................................................................................................ 332
Rối loạn tâm thần kinh................................................................................................. 333
Bệnh tiêu hoá ............................................................................................................... 334
Vai trò y học cổ truyền trong nhồi máu cơ tim ............................................................... 336
Dịch tễ học ................................................................................................................... 336
Giai đoạn cấp ............................................................................................................... 336
Phòng ngừa thứ phát .................................................................................................... 340
Điều trị thống kinh nguyên phát theo y học cổ truyền .................................................... 345
Định nghĩa ................................................................................................................... 345
Cơ chế bệnh sinh ......................................................................................................... 345
Điều trị YHHĐ ............................................................................................................ 345
Điều trị YHCT ............................................................................................................. 347
Bệnh thận mạn với y học cổ truyền ................................................................................. 352
Vai trò y học cổ truyền trong ung thư ............................................................................. 361
Đại cương .................................................................................................................... 361
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh ................................................................................... 361
Điều trị ......................................................................................................................... 362
Nguyên tắc điều trị .................................................................................................. 362
Ung thư phổi ............................................................................................................ 362
Ngăn ngừa và điều trị tác dụng phụ của điều trị ung thư ........................................ 366
Ung thư đại tràng ..................................................................................................... 373
Hiện đại hóa y học cổ truyền ........................................................................................... 375
Y học cá thể ................................................................................................................. 375
Đông y với cuộc cách mạng 4.0 .................................................................................. 377
GERD .............................................................................................................................. 380
Cơ chế tác động của thuốc YHCT trong viêm loét dạ dày .............................................. 390
Đại cương .................................................................................................................... 390
Bệnh sinh ..................................................................................................................... 390
Thuốc điều trị............................................................................................................... 392
Các thảo dược có hoạt tính chống loét .................................................................... 392
Các thảo dược kháng H. pylori ................................................................................ 395
11
Hoạt tính kháng tiết acid.......................................................................................... 395

Các bài thuốc điều trị viêm dạ dày .......................................................................... 396
IBS ................................................................................................................................... 400
Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp kết hợp đông tây y ..................... 403
Y học hiện đại .............................................................................................................. 403
Lâm sàng.................................................................................................................. 403
Chẩn đoán ................................................................................................................ 404
Điều trị ..................................................................................................................... 406
Y học cổ truyền............................................................................................................ 418
Phân bệnh cảnh YHCT ............................................................................................ 418
Không dùng thuốc ................................................................................................... 419
Hội chứng ống cổ tay....................................................................................................... 425
Đại cương .................................................................................................................... 425
Yếu tố nguy cơ............................................................................................................. 425
Chẩn đoán .................................................................................................................... 425
Điều trị ......................................................................................................................... 426
Không phẫu thuật..................................................................................................... 426
Phẫu thuật ................................................................................................................ 429
Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B mạn ....................................................................... 432
Các hạn chế trong điều trị VGSV B ............................................................................ 432
Các bằng chứng hiệu quả điều trị YHCT .................................................................... 434
Nghiên cứu không can thiệp .................................................................................... 434
Nghiên cứu can thiệp ............................................................................................... 437
Cơ sở lý luận của cá thể hóa điều trị theo YHCT ........................................................ 440
Khác biệt phân tử và sinh hóa giữa các thể bệnh YHCT ............................................ 443
Khác biệt về sinh hóa .............................................................................................. 443
Khác biệt về gen và biểu hiện gen ........................................................................... 448
Khác biệt về protein và biểu hiện protein ................................................................ 452
Khác biệt về chuyển hóa.......................................................................................... 454
Kết hợp YHCT và YHHĐ theo hướng cá thể hóa....................................................... 456
So sánh tác dụng các nhóm thuốc y học cổ truyền .......................................................... 460
Tân ôn giải biểu ........................................................................................................... 460
12
Phát hãn ....................................................................................................................... 460

Trừ thấp giải biểu ........................................................................................................ 460
Tân lương giải biểu ...................................................................................................... 461
Tả hạ ............................................................................................................................ 461
Thanh nhiệt tả hỏa ....................................................................................................... 461
Thanh nhiệt lương huyết .............................................................................................. 462
Thanh nhiệt dưỡng âm ................................................................................................. 462
Thanh Phế nhiệt ........................................................................................................... 462
Thanh Tâm nhiệt .......................................................................................................... 463
Thanh Can nhiệt........................................................................................................... 463
Thanh Thận nhiệt ......................................................................................................... 463
Thanh Vị nhiệt ............................................................................................................. 464
Thanh nhiệt táo thấp .................................................................................................... 464
Thanh nhiệt Đại trường ............................................................................................... 464
Thanh nhiệt Tiểu trường .............................................................................................. 464
Khai khiếu tỉnh thần .................................................................................................... 465
Phương hương hóa thấp ............................................................................................... 465
Lợi thủy thẩm thấp....................................................................................................... 465
Kiện tỳ, lợi thủy, thẩm thấp ......................................................................................... 466
Lợi thủy, chỉ huyết ....................................................................................................... 466
Lợi thủy, trừ thấp nhiệt, chỉ huyết, bài thạch .............................................................. 466
Trừ phong thấp kiêm hàn............................................................................................. 467
Trừ phong thấp ............................................................................................................ 467
Trừ hàn thấp ................................................................................................................. 467
Trừ phong thấp, thông kinh ......................................................................................... 467
Trừ phong thấp, bổ can thận ........................................................................................ 468
Trừ phong thấp, chỉ thống ........................................................................................... 468
Ôn Thận dương, tán hàn .............................................................................................. 468
Ôn Tỳ Vị, tán hàn ........................................................................................................ 468
Trọng trấn an thần........................................................................................................ 469
Dưỡng tâm an thần ...................................................................................................... 469
Tiềm Can dương, an thần ............................................................................................ 469
13
Lý khí Tỳ Vị ................................................................................................................ 470

Lý Can khí ................................................................................................................... 470
Hoạt huyết chỉ thống (ôn dược) ................................................................................... 470
Phá huyết khử ứ ........................................................................................................... 471
Thông kinh hoạt lạc ..................................................................................................... 471
Hoạt huyết bổ huyết (lương dược) .............................................................................. 471
Chỉ khái........................................................................................................................ 472
Giáng Phế khí, bình suyễn ........................................................................................... 472
Ôn hóa hàn đàm, chỉ khái ............................................................................................ 473
Thanh hóa đàm nhiệt, chỉ khái .................................................................................... 473
Hóa đàm trọc ............................................................................................................... 473
Hóa đàm nhuyễn kiên .................................................................................................. 473
Trừ phong đàm ............................................................................................................ 474
Trừ đàm khai khiếu...................................................................................................... 474
Bổ Tỳ khí ..................................................................................................................... 474
Bổ Phế khí ................................................................................................................... 475
Bổ dương kiêm bổ tinh ................................................................................................ 475
Bổ Thận cố Bàng quang .............................................................................................. 476
Bổ Thận an thai............................................................................................................ 476
Bổ huyết ....................................................................................................................... 476
Cố tinh, liễm can âm .................................................................................................... 476
Dưỡng Phế âm ............................................................................................................. 477
Dưỡng Tâm âm ............................................................................................................ 477
Dưỡng Can âm ............................................................................................................. 477
Dưỡng Vị âm ............................................................................................................... 478
Dưỡng Thận âm ........................................................................................................... 478
Liễm Phế khí ................................................................................................................ 478
Chỉ hãn ......................................................................................................................... 478
Sáp trường chỉ tả .......................................................................................................... 479
Cố Bàng quang sáp niệu .............................................................................................. 479
Cố tinh ......................................................................................................................... 479
Tiêu thực (ngũ cốc, hoa quả) ....................................................................................... 480
14
Tiêu thực (ngũ cốc, rượu) ............................................................................................ 480

Tiêu thực (thịt, dầu mỡ) ............................................................................................... 480
15
PHẦN I
LÝ LUẬN Y HỌC CỔ TRUYỀN

1
Khí huyết trong y học cổ truyền
Hình thành và chuyển hóa khí huyết tinh tân dịch
Figure 1. Sơ đồ vận hóa thủy cốc

(Nguồn: chỉnh sửa và bổ sung theo bản của ThS.BS. Lê Hoàng Sơn, Nguyên giảng viên Khoa YHCT, ĐHYD TP.HCM)
1 Thủy cốc nhập vị
Các loại thức ăn, nước uống sau khi được nuốt vào đi qua hầu họng theo thực quản xuống
phủ Vị. Tại đây, Vị có chức năng nhào trộn, nghiền nát thức ăn, mục đích là để tạo thuận
lợi cho quá trình vận hóa thức ăn thành chất tinh vi của Tỳ, cũng như sự truyền tống xuống
phủ Tiểu trường sau khi được Tỳ vận hóa.
Vị tính ghét táo và ưa nhuận (chỗ này một số sách cho là ưa thấp, nhưng thấp là nhân tố
gây cản trở hoạt động của khí cơ, do đó Vị không thể ưa thấp mà chỉ có thể là ưa nhuận).
Thức ăn, nước uống, thuốc, độc chất, bất kể có lợi hay có hại, nếu đi qua đường ăn uống
đều được chứa tại phủ Vị. Nên trước khi có tác dụng chữa bệnh, hay gây hại cho tạng phủ
2
nào trong cơ thể, thì đều gây hại cho phủ Vị trước tiên nếu thứ đó có tính táo, tính thấp vượt
quá khả năng chịu đựng của phủ Vị. Do đó, khi dùng các thuốc có tính táo, hoặc thấp quá
nhiều thì cần thêm các thuốc để bảo vệ phủ Vị, như Cam thảo giảm tính táo các vị thuốc,
hoặc như Sinh khương và Đại táo giúp bảo dưỡng Vị tránh tổn thương do táo, thấp.
Túc dương minh Vị kinh đi qua tạng Tâm, nên các nguyên nhân làm rối loạn vận hành khí
cơ của phủ Vị, hoặc các bệnh lý của phủ Vị đều có thể quấy nhiễu Tâm thần, gây các triệu
chứng như mất ngủ, đau ngực, hồi hộp,…
2 Tỳ chủ vận hóa
Thức ăn sau khi được Vị nghiền nát sẽ được hỏa của Tỳ dương nung nấu để chưng cất thành
dạng tinh khí, tinh khí này được Tỳ khí vận hành đưa lên thượng tiêu đến tạng Phế. Có thể
hình dung phủ Vị như là nồi chứa thức ăn, Tỳ dương là lửa trong bếp, thức ăn được nấu
trong nồi, tinh khí nhẹ trong được thăng bốc lên Phế. Chất nặng đục còn lại sẽ được Vị
truyền tống xuống Tiểu trường.
Thức ăn có thành được tinh khí hay không là do Tỳ dương. Nên khi Tỳ dương suy yếu,
thức ăn không được chuyển hóa gây hậu quả: (1) Vị khó truyền tống thức ăn xuống Tiểu
trường gây đầy bụng; (2) thức ăn không được chuyển hóa, thanh trọc lẫn lộn truyền xuống
Đại trường gây cản trở Đại trường tế bí biệt trấp dẫn đến tiêu chảy, phân còn chứa thức ăn
chưa được vận hóa; (3) thanh trọc lẫn lộn dồn xuống hạ tiêu làm Thận dương (chân hỏa) bị
bức bách mà vượt lên trên gây ra chứng nhiệt. Mặc dù dương hư theo lý sinh ra chứng hàn,
tuy nhiên đối với chứng Tỳ dương hư hoặc Tỳ khí hư, do cơ chế trên mà còn có thể phát
sinh chứng nhiệt. Tuy nhiên, đối với chứng nhiệt này do Tỳ dương hư, Tỳ khí hư thì phải
dùng pháp trị “cam ôn trừ đại nhiệt”, tức phải dùng vị ngọt, tính ấm bổ vào Tỳ dương, Tỳ
khí để Tỳ thực hiện tốt chức năng vận hóa thủy cốc, khi Thận hỏa không còn bị bức bách,
lập tức trở về chỗ cũ mà nhiệt lui. Bài thuốc kinh diển chính là Bổ trung ích khi thang do
Lý Đông Viên sáng tạo.
Figure 2. Minh họa quá trình Tỳ vận hóa thủy cốc

3
Tỳ ưa táo mà ghét thấp. Do đó, bất cứ loại thức ăn nước uống nào có chứa nhiều thấp đều
gây hại cho Tỳ, làm cản trở chức năng vận hóa thủy cốc của Tỳ, dẫn đến đầy bụng, khó
tiêu, tiêu chảy. Vì ghét thấp, nên Tỳ có chức năng vận hóa thủy thấp, tức khi có thấp (do ăn
uống, thấp tà xâm nhập, hoặc thấp do quá trình hoạt động của các tạng phủ khác trong cơ
thể) Tỳ chuyển hóa thấp trong cơ thể thành dạng có thể đào thải ra khỏi cơ thể và vận hành
quá trình đào thải thấp. Chính vì vậy, trong các bệnh lý có thấp, bất kể là nội thấp hay ngoại
thấp, đều có thể thúc đẩy loại trừ thấp bằng cách kiện chức năng vận hóa thủy thấp của Tỳ.
Mặc dù vận hóa là chức năng của Tỳ dương, Tỳ khí, tuy nhiên để cho quá trình vận hóa
xảy ra thì cũng cần có sự hỗ trợ từ Tỳ âm. Do Tỳ âm được nuôi dưỡng là do tinh huyết
được tạo thành từ tinh khí mà Tỳ dương vận hóa thủy cốc mà được, nên trừ khi có nguyên
nhân làm tổn thương trực tiếp Tỳ âm, nếu không thì Tỳ âm chỉ hư khi mà Tỳ khí đã hư
trước đó. Chính vì vậy, trên lâm sàng ít khi gặp chứng Tỳ âm hư mà thường hay gặp Tỳ
dương hoặc Tỳ khí hư.
3 Vị chủ giáng
Vận hành của Vị khí chủ giáng, tức là truyền tống thức ăn sau khi nghiền nát và được Tỳ
vận hóa xuống Tiểu trường, cho nên các nguyên nhân gây: (1) thức ăn không được nghiền
nát; (2) Tỳ không vận hóa được thức ăn; (3) Tiểu trường không thể tiếp nhận thức ăn, sẽ
dẫn đến thức ăn tích lại ở Vị, gây Vị khí nghịch dẫn đến nôn ói. Vị giáng muốn giáng được
thức ăn thì khâu quan trọng chính là Tỳ khí phải vận hóa thức ăn.
4 Tiểu trường phân biệt thanh trọc
Thức ăn trải qua quá trình nghiền nát của Vị và vận hóa của Tỳ, được truyền tống xuống
Tiểu trường. Mặc dù được Tỳ vận hóa lấy đi một phần tinh khí, tuy nhiên vẫn còn có những
chất tinh vi tồn tại trong đó. Nên khi xuống Tiểu trường, thức ăn lại một lần nữa được hỏa
của Tiểu trường gạn lọc lấy tiếp những phần tinh khí còn trong thức ăn đó. Phần tinh khí
này cũng được Tỳ vận chuyển lên Phế.
Khi dương khí của Tiểu trường suy yếu, không thể phân thanh giáng trọc, dẫn đến Đại
trường không thể thực hiện chức năng tế bí biệt trấp mà gây tiêu chảy.
5 Tỳ chủ thăng
Phần tinh vi của thủy cốc sau khi được Tỳ dương vận hóa và Tiểu trường dương phân thanh
trọc sẽ được Tỳ khí thăng lên Phế. Thuật ngữ “Cốc khí” thường dùng chỉ phần tinh vi này,
tuy nhiên lại dễ gây nhầm lẫn, bởi lẽ không chỉ có phần thức ăn mà cả phần tinh thanh của
nước (thủy khí) cũng được vận hóa lên Phế.
Tỳ nếu không thể thăng thanh, thì thanh trọc dồn xuống hạ tiêu gây Thận hỏa chạy loạn gây
nên chứng nhiệt (như đã bàn phía trên mục 2). Ngoài ra, Tỳ chủ thăng dương còn có chức
năng giữ cho các tạng phủ trong cơ thể giữ được vị trí vốn có của chúng. Nếu khí thanh
dương không thể thăng, dẫn đến các tạng phủ theo trọng lực mà sa xuống dưới. Thường
gặp trong các chứng sa tử cung, sa bàng quang, sa trực tràng, trĩ.
4
6 Phế chủ túc giáng
Túc có nghĩa là thanh túc, tức là làm trong sạch. Phế chủ túc giáng có nghĩa là Phế có chức
năng gạn lọc thiên khí (khí ở ngoài môi trường) sau khi được hít vào thành hai loại thanh
khí và trọc khí. Trọc khí được thải ra ngoài qua cử động thở ra. Chính vì vậy có câu “Phế
chủ hô” (thở ra).
7 Thận chủ nạp khí
Sau khi thanh khí được Phế gạn lọc, phải nhờ chức năng nạp khí của Thận thì thanh khí đó
mới được hấp thu vào cơ thể. Nếu Thận không nạp khí thì thanh khí và trọc khí đều được
Phế thải ra ngoài qua cử động thở ra. Khi đó, lượng khí thở ra bao gồm cả thanh khí và trọc
khí, nên thời gian thở ra kéo dài. Khí ở ngực còn nhiều do thanh khí không được hấp thu,
nên Phế không thể hít vào nhiều hơn được, gây ra triệu chứng hít vào ngắn. Chính vì vậy
có câu “Thận chủ hấp” (hít vào).
8 Tông khí
Cốc khí và thanh khí được Phế thu nhận và hợp nhất tạo thành tông khí. Tông khí sau đó
được Phế tuyên thông, tuyên phát đi khắp tất cả cơ quan, tạng phủ trong cơ thể. Khi đến cơ
quan tạng phủ nào thì cơ quan tạng phủ đó sẽ nhận phần khí này và tổng hợp thành khí đặc
trưng riêng biệt cho cơ quan tạng phủ đó. Ví dụ đến Can thì Can lấy khí này tổng hợp tạo
thành Can khí, đến kinh lạc thì kinh lạc sẽ tổng hợp thành kinh lạc khí. Điều này dẫn đến
hai hệ quả. Một là, khi Phế không tuyên thông tuyên phát được tông khí thì khí ứ trệ nên
ngực gây ngực đầy trướng, căng tức. Hai là, khi tông khí suy thì do mỗi cơ quan tạng phủ
đều có khí riêng của chúng nên có thể có cơ quan tạng phủ nào đó khí suy nhưng cũng có
cơ quan tạng phủ mà khí không suy.
Tông khí ở trong lồng ngực tạo thành Hung khí. Ngực là nơi định vị của Tâm và Phế. Do
đó, Phế và Tâm có mối liên hệ thông qua hung khí. Khi Phế có bệnh, hung khí không yên
sẽ ảnh hưởng đến Tâm, ngược lại khi Tâm có bệnh, hung khí cũng không yên mà gây ảnh
hưởng đến Phế.
9 Dinh vệ
Tông khí được phân thành hai loại dựa trên đặc tính: (1) dinh khí tính di chuyển chậm hơn,
kém linh hoạt hơn, di chuyển trong lòng kinh mạch, chịu trách nhiệm nuôi dưỡng cơ quan
tạng phủ bên trong; (2) vệ khí tính di chuyển nhanh hơn, linh hoạt hơn, di chuyển bên ngoài
lòng kinh mạch, chịu trách nhiệm nuôi dưỡng các cơ quan bên ngoài, và đi ra tấu lý bảo vệ
cơ thể chống lại sự xâm nhập của ngoại tà qua đường bì mao.
Dinh khí di chuyển liên tục trong kinh mạch, theo kinh mạch mà đi khắp cơ thể. Tuy nhiên
không phải lúc nào dinh khí cũng tồn tại ở mọi cơ quan tạng phủ với lượng bằng nhau. Tùy
theo thời điểm sẽ có lúc dinh khí ở nơi này nhiều nơi khác ít và ngược lại. Kinh điển dựa
trên kinh nghiệm có hệ thống hóa được thời gian thịnh suy của dinh khí trong mỗi tạng theo
5
giờ giấc trong ngày (hình). Ý nghĩa của việc đánh giá thịnh suy của dinh khí theo giờ để
ứng dụng vào chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Ví dụ giờ dần thì dinh khí thịnh tại Phế, do
đó về chẩn đoán nếu các bệnh về Phế thực sẽ nặng lên, các bệnh về Phế hư sẽ nhẹ đi; về
điều trị sẽ căn cứ vào giờ thịnh mà tiến hành châm cứu hoặc dùng thuốc để nghênh khí đến
hoặc theo khí lui như trong Tý ngọ lưu chú; về tiên lượng thì các bệnh thực của Phế khi đến
giờ dần trở nặng, nên bệnh nhân có nguy cơ tử vong trong giờ dần.
10 Dinh khí
Phế chủ khí, chủ tuyên phát, nên khí được Phế tuyên tán đi phân bố khắp cơ thể. Mà nền
tảng sự hoạt động của tạng phủ cơ quan chính là sự vận hành của khí cơ. Do đó, thông qua
sự điều tiết thăng giáng xuất nhập của khí cơ, mà Phế chủ trị tiết, tức trị lý và điều tiết các
hoạt động của toàn bộ cơ thể. Trong quá trình phân tán khí đi khắp toàn thân, Phế đồng thời
cũng tán dinh khí đến tạng Tâm.
11 Tâm hóa huyết
Dinh khí sau khi được Phế tán qua Tâm, Tâm dương đưa hỏa vào dinh khí, hóa dinh khí
thành huyết dịch. Bản chất của huyết dịch là từ dinh khí kết hợp với Tâm hỏa nên huyết có
sắc đỏ, tính ấm, lại có tinh vi của thủy cốc nên có tác dụng nuôi dưỡng và ôn ấm toàn thân.
Nếu nơi nào thiếu huyết thì nơi đó khô héo, lạnh lẽo. Cũng vì huyết có tính ấm, mà đồng
khí tương cầu, nên đa phần các vị thuốc bổ huyết đều có tính ấm.
Dinh khí cấu thành từ tinh khí của thức ăn, nước uống, thanh khí từ hô hấp, do đó bên trong
huyết đã có một phần tân dịch, một phần tinh. Nên có câu mất tân dịch là mất huyết, hay
như câu “tinh huyết đồng nguyên”, “tân huyết đồng nguyên”.
Tâm dương góp phần hóa huyết. Nên bài Thập toàn đại bổ dùng Nhục quế để ôn Tâm dương
từ đó bổ huyết, Hoàng kỳ để bổ khí từ đó mà bổ huyết. Đường Tông Hải trong Huyết chứng
luận bàn rằng trong trời đất có âm dương, trong cơ thể cũng có âm dương chính là thủy hỏa,
thủy thời hóa khí, hỏa thời hóa huyết chính là ý Tâm dương hóa huyết.
Tâm huyết dưỡng Tâm thần. Thần là hoạt động của Tâm dương. Tâm dương lại hóa huyết.
Như vậy có mối quan hệ mật thiết giữa thần và huyết. Khi Tâm huyết hư thì Tâm thần thất
dưỡng gây các chứng tâm quý chính xung, thất miên, kiện vong.
12 Tâm chủ huyết mạch
Tâm chủ huyết mạch gồm 3 chức năng: (1) Tâm dương hóa đỏ dinh thành huyết; (2) Tâm
khí thúc đẩy huyết vận hành toàn thân; (3) Tâm âm nuôi dưỡng mạch lạc toàn thân. Do đó,
khi biện luận lâm sàng cần phân biệt rõ chức năng nào bị suy yếu để điều trị cho thích hợp.
Tâm khí thúc đẩy huyết vận hành trong lòng mạch một cách đều đặn và theo quy luật, dưới
sự hỗ trợ của Phế khí. Vì khí thúc đẩy huyết hành, mà Phế chủ khí, chủ tuyên phát. Tâm và
Phế phối hợp đưa huyết dịch đi khắp toàn thân để nuôi dưỡng và ôn ấm các cơ quan tạng
phủ trong cơ thể. Khi Tâm khí suy, huyết hành vô lực dẫn đến huyết ứ trệ trong kinh mạch
gây bệnh lý.
6
Tâm chủ hành huyết, Tâm tàng thần, huyết dưỡng thần, huyết là nơi trú ngụ của thần. Do
đó, có mối quan hệ mật thiết giữa huyết và thần. Khi có bất kỳ sự rối loạn nào trong sự vận
hành của huyết đều được phản ánh đến Tâm thần. Ứng dụng trong điều trị các chứng đau
do huyết ứ cần chú ý đến việc điều lý phần Tâm thần.
Tâm âm nuôi dưỡng mạch lạc, làm cho mạch lạc được trơn tru, mềm mại, dẻo dai. Khi Tâm
âm suy không nuôi dưỡng được mạch, làm mạch xơ cứng, giòn dễ vỡ gây xuất huyết.
Tâm khí thúc đẩy huyết vận hành theo một quy luật nhất định, gọi là Tâm luật. Tâm khí
bình hòa thì Tâm luật ổn định. Tâm khí biến động dẫn đến Tâm luật cũng bị biến động theo,
như khi Tâm có nhiệt, nhiệt thúc khí hành, nên Tâm luật nhanh hơn bình thường, hoặc khi
Tâm khí loạn dẫn đến Tâm luật rối loạn.
13 Tâm hành huyết
Huyết dịch vận hành trong mạch bình thường cần 3 điều kiện: (1) mạch phải thông suốt;
(2) huyết dịch phải đầy đủ; (3) Tâm khí phải sung mãn. Điều kiện thứ hai ít được chú ý
nhất, nên nhớ rằng huyết hư cũng sinh ra huyết ứ. Hải Thượng Lãn Ông cho rằng huyết
trong mạch như nước ở sông ngòi, nước đầy đủ thì chảy lưu thông, nước cạn thì chảy khó
khăn.
Chức năng Tâm hành huyết có thể nhận định qua quan sát: (1) sắc mặt, sắc lưỡi; (2) mạch
tượng; (3) cảm giác ở ngực. Khi Tâm hành huyết bình thường thì sắc mặt hồng nhuận, lưỡi
hồng nhuận sáng, mạch hòa hoãn hữu lực, ngực khoan khoái, thư sướng.
14 Phế triều bách mạch
Phế khí tuyên tán, phối hợp với Tâm chủ huyết mạch, đưa huyết dịch đi khắp toàn thân theo
hệ thống kinh mạch. Sau đó, huyết dịch cũng theo hệ thống kinh mạch mà trở về Phế, để từ
đây Phế lại tuyên tán ra khắp nơi, tạo thành vòng tuần hoàn của huyết dịch. Chức năng trên
của Phế gọi là triều bách mạch.
Huyết dịch chứa tinh, tân dịch, lại là nơi trú ngụ của thần, khí lại cùng huyết đi tuần hành
trong mạch. Phế triều bách mạch. Do đó, tất cả các thông tin về khí huyết của các cơ quan
tạng phủ trong toàn bộ cơ thể đều được chuyển về Phế, từ đó Phế mới có thể điều lý trị tiết
toàn bộ cơ thể. Ứng dụng điều này, Nạn kinh đề ra phương pháp mạch chẩn dựa vào mạch
ở kinh thủ thái âm phế. Ban đầu mạch chẩn theo tam bộ cửu hậu, tức cơ thể được chia thành
3 bộ là thượng, trung, hạ, mỗi bộ có 3 vị trí xem mạch, như vậy tổng cộng có 9 hậu (9 lần
xem xét). Đến Nạn kinh dựa vào lý luận Phế triều bách mạch, chỉ cần xem mạch ở thốn
khẩu thuộc kinh thu thái âm Phế. Tuy nhiên, vẫn gọi là tam bộ cửu hậu, nhưng là 3 bộ thốn
quan xích, và mỗi bộ xem xét 3 mức khinh án, trung án, trọng án, vậy tổng cũng là 9 hậu.
7
Figure 3. Tam bộ cửu hậu theo Nội kinh

(Nguồn: Hoàng Duy Tân (2008), Mạch học tổng hợp, NXB Đồng Nai)
15 Huyết hóa tinh
Huyết được Tâm và Phế tuyên tán đi khắp toàn thân thông qua hệ thống kinh lạc. Bản chất
của huyết là từ dinh khí được Tâm dương hóa đỏ mà thành, cho nên khi đến cơ quan tạng
phủ nào thì sẽ được cơ quan tạng phủ đó sử dụng để tổng hợp thành dạng tinh riêng đặc
trưng của nó. Tinh này được gọi chung là tinh hậu thiên, nguồn gốc vốn chủ yếu là do Tỳ
vận hóa thủy cốc thành tinh khí, tinh khí lên Phế hợp với thanh khí thành dinh khí, cho nên
gọi Tỳ chủ tinh hậu thiên là ý này.
Tinh đặc trưng cho từng cơ quan tạng phủ được lưu trữ tại chính cơ quan tạng phủ đó và
được sử dụng như một chất dự trữ. Từ tinh này có thể hóa thành khí của cơ quan tạng phủ,
cũng có thể hóa thành huyết của cơ quan tạng phủ đó. Tinh, khí, huyết này chỉ được sử
8
dụng cho riêng cơ quan tạng phủ đó mà thôi. Chính vì vậy mà trong chứng huyết hư, tinh
bất túc, khí hư thì không phải tất cả mọi cơ quan tạng phủ đều hư, mà chỉ có một vài cơ
quan tạng phủ bị ảnh hưởng tùy theo cơ chế bệnh sinh. Ví dụ, huyết đến Can, được Can
tổng hợp thành Can tinh, Can tinh tàng trữ tại tạng Can, khi cần sẽ chuyển thành Can khí
để thực hiện các chức năng như sơ tiết, tàng hồn, hoặc chuyển thành Can huyết để từ đây
theo kinh mạch đi nuôi dưỡng hệ cân trong cơ thể.
16 Thận tàng tinh
Tinh của các cơ quan tạng phủ sau khi được tổng hợp và tàng trữ tại chính cơ quan tạng
phủ đó, nếu dư thừa sẽ theo huyết đi trong hệ thống kinh lạc toàn thân mà tập trung về tàng
trữ tại tạng Thận. Ngoài ra, tại Thận đã có tàng trữ sẵn tinh tiên thiên, vốn được tạo thành
do tinh cha phối hợp với tinh mẹ từ thời kỳ bào thai.
Tinh tiên thiên là cái ban đầu hình thành nên sự sống. Từ tinh tiên thiên hình thành nên
nguyên thần, nguyên thủy, nguyên hỏa, nguyên khí. Nguyên thần và nguyên hỏa sau khi
hình thành sẽ tiếp tục được nuôi dưỡng và phát triển trong quá trình phát triển của bào thai,
và đến thời điểm nhất định sẽ sinh ra Tâm hỏa (quân hỏa) và Tâm thần. Khi Tâm hỏa và
Tâm thần sinh ra sẽ nắm vị trí cai quản (quân chủ), còn nguyên hỏa và nguyên thần trở
thành tướng.
Tinh tiên thiên là nguồn sinh phát để tạo thành tinh hậu thiên. Tinh hậu thiên sau khi được
tạo thành sẽ liên tục bổ sung cho tinh tiên thiên để duy trì sự sống. Tuy nhiên, tinh tiên thiên
vẫn có sự suy giảm theo thời gian do sự lão hóa của cơ thể, cho nên đến thời điểm tinh tiên
thiên cạn kiệt thì người sẽ chết.
Thận tàng tinh vừa là nơi dự trữ tinh cho toàn cơ thể, vừa giữ vai trò điều phối sự phân bố
của tinh theo nhu cầu của từng cơ quan tạng phủ. Khi cơ quan tạng phủ nào thiếu tinh hoặc
có nhu cầu cần nhiều tinh thì Thận sẽ phân phối tinh đến để cung cấp cho cơ quan tạng phủ
đó nhiều hơn.
17 Tiểu trường phân thanh trọc
Tiểu trường nhận thức ăn sau khi được Tỳ vận hóa từ Vị truyền tống xuống. Tiểu trường
phân biệt thanh trọc lần hai (như đã bàn trên mục 4) thành ba phần: (1) phần tinh thanh
được Tỳ vận chuyển lên Phế; (2) phần thủy thanh theo Tam tiêu xuống Bàng quang; (3)
phần trọc xuống Đại trường.
18 Truyền tống xuống Đại trường
Tiểu trường truyền tống phần thủy cốc sau khi phân biệt thanh trọc tại Tiểu trường xuống
Đại trường. Điều kiện để truyền tống xuống Đại trường cần phải: (1) Tiểu trường phải phân
biệt thanh trọc hoàn thành; (2) Tiểu trường khí phải sung mãn để truyền tống; (3) Đại trường
còn khả nhân tiếp nhận. Nếu một trong các điều kiện này không thể đáp ứng sẽ gây ra hậu
quả: (1) thủy cốc tích tụ lại Tiểu trường gây triệu chứng đầy bụng, trướng bụng; (2) thanh
9
trọc lẫn lộn dồn xuống Đại trường dẫn đến Đại trường bị rối loạn công năng tế bí biệt trấp
và truyền tống gây tiêu chảy.
19 Tế bí biệt trấp
Đại trường khi tiếp nhận thủy cốc do Tiểu trường truyền tống xuống sẽ tiến hành gạn lọc
thủy thanh trong phần thủy cốc này để chuyển sang Bàng quang gọi là tế bí biệt trấp. Chức
năng tế bí biệt trấp này của Đại trường phụ thuộc vào: (1) tình trạng tân dịch của cơ thể; (2)
tình trạng tân dịch của Đại trường.
Nếu tân dịch của cơ thể hoặc của Đại trường giảm, thì Đại trường tăng cường tế bí biệt trấp
để tăng cường hấp thu và giữ lại tân dịch cho cơ thể. Ngược lại, nếu tân dịch của cơ thể
hoặc của Đại trường dư thừa, Đại trường giảm tế bí biệt trấp, để thải bớt tân dịch, khi đó
tân dịch trong phân sẽ tăng lên dẫn đến tiêu chảy.
Ứng dụng vào lâm sàng, khi cần loại bỏ tân dịch khỏi cơ thể trong trường hợp thừa tân dịch
như thủy thũng, cổ trướng, thì sử dụng các thuốc tả hạ gây tiêu chảy để gây mất tân dịch
theo đường Đại trường.
Tân dịch của Phế và Đại trường có quan hệ mật thiết với nhau. Khi Tân dịch của Phế bị
giảm thì tân dịch của Đại trường giảm theo, ngược lại khi tân dịch của Đại trường giảm thì
kéo theo tân dịch của Phế cũng giảm. Trên lâm sàng, khi muốn nhuận trường có thể thêm
thuốc nhuận Phế, hoặc ngược lại khi muốn nhuận Phế có thể thêm thuốc nhuận trường.
20 Đại trường truyền tống phân
Đại trường sau khi tế bí biệt trấp, phần còn lại sẽ thành phân và trữ lại Đại trường, sau đó
Đại trường truyền tống phân ra khỏi cơ thể. Điều kiện để Đại trường truyền tống bình
thường: (1) khí lực của Đại trường sung mãn; (2) sự điều hòa đóng mở tiền âm, hậu âm của
Thận khí phải hoàn thành.
Nếu khí lực của Đại trường nếu quá vượng thì phân được truyền tống nhanh, dẫn đến không
đủ thời gian tế bí biệt trấp gây tiêu chảy, ngược lại khí lực của Đại trường kém thì truyền
tống chậm, phân lưu tại Đại trường lâu dẫn đến tế bí biệt trấp nhiều hơn, phân khô hơn và
gây táo bón.
Thận khí chủ đóng mở tiền âm hậu âm. Khi Thận khí suy yếu không làm chủ được sự đóng
mở hậu âm, dẫn đến bệnh nhân đi tiêu không kiểm soát.
21 Thận khí hóa Bàng quang
Thủy dịch do Tiểu trường phân thanh trọc, Đại trường tế bí biệt trấp và Phế thông điều thủy
đạo sẽ được đưa đến Bàng quang. Bàng quang chịu trách nhiệm chứa đựng lượng thủy dịch
này chờ được Thận khí hóa. Có thể hình dung Bàng quang như ấm nước, Thận khí như bếp
lửa, lửa nung nấu thủy dịch trong Bàng quang thành hai phần: (1) phần khí thanh có nguồn
gốc từ thủy gọi là khí trong thủy (đây là ý thủy thời hóa khí mà Đường Tông Hải nhắc đến);
(2) phần thủy trọc.
10
Thận khí hóa Bàng quang nếu rối loạn có hai trường hợp xảy ra: (1) Thận khí hóa Bàng
quang quá nhiều, dẫn đến phần khí trong thủy được hấp thu trở lại cơ thể nhiều hơn, lượng
thủy trọc ít đi, cô đặc lại dẫn đến nước tiểu vàng, ít; (2) Thận khí Bàng quang không hoàn
thành, thủy dịch trữ lại tại Bàng quang quá nhiều sẽ gây tăng lượng nước tiểu, và nước tiểu
nhạt màu do không được cô đặc, hoặc thủy dịch tích trữ tại Bàng quang quá nhiều sẽ tràn
ra ngoài bì phu gây thủy thũng, lúc đó lượng nước tiểu cũng sẽ ít đi.
Thận khí hóa Bàng quang và Thận chủ thủy phối hợp với nhau để giữ cân bằng lượng thủy
dịch trong cơ thể. Thận khí hóa Bàng quang điều chỉnh tăng hoặc giảm quá trình thải trừ
thủy dịch. Thận chủ thủy, thủy tức là thủy dịch toàn thân, chủ ở đây có nghĩa là điều tiết
lượng thủy dịch trong cơ thể. Khi thủy dịch trong cơ thể dư thừa, Thận chủ thủy sẽ gia tăng
ức chế lên quá trình Thận khí hóa Bàng quang, làm cho Thận khí giảm khí hóa Bàng quang
dẫn đến tăng lượng thủy dịch để Bàng quang tống xuất ra ngoài. Khi cơ thể thiếu tân dịch,
Thận chủ thủy giảm ức chế lên quá trình Thận khí hóa Bàng quang, làm cho Thận khí tăng
khí hóa Bàng quang, khí trong thủy sẽ được tạo ra nhiều hơn (khí này từ đó mà lên Phế,
biến thành tân dịch) từ đó mà tân dịch được giữ lại cơ thể nhiều hơn, nước tiểu sẽ cô đặc
hơn, vàng hơn, lượng nước tiểu ít đi.
22 Bàng quang truyền tống
Thủy trọc sau khi được Thận khí hóa hoàn thành sẽ được trữ tại Bàng quang, khi đầy sẽ
được Bàng quang truyền tống ra ngoài cơ thể, chính là nước tiểu. Quá trình truyền tống
nước tiểu cần điều kiện: (1) khí lực của Bàng quang sung mãn; (2) chức năng Thận chủ tiền
âm hậu âm bình thường. Bàng quang bị cản trở chức năng truyền tống gây triệu chứng tiểu
gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp. Nếu Thận không làm chủ đóng mở tiền âm dẫn đến đi
tiểu không tự chủ.
23 Thái dương chủ biểu
Khí trong thủy sau khi được Thận khí hóa Bàng quang hình thành sẽ thực hiện nhiều chức
năng: (1) góp phần hình thành vệ khí; (2) vận lên Phế để thành tân dịch; (3) vận lên Tâm
để thanh Tâm hỏa.
Trong chức năng hình thành vệ khí, khí trong thủy theo Túc thái dương Bàng quang kinh
lên Phế, từ đây hợp với phần của Tông khí hình thành nên vệ khí. Do đó, Phế chủ biểu,
Thái dương kinh cũng chủ biểu, ngoại tà khi tấn công vào cơ thể trước hết phải qua được
Thái dương kinh, đấu tranh với vệ khí nơi bì mao tấu lý rồi mới vào đến các cơ quan tạng
phủ khác.
24 Vệ khí
Vệ khí sau khi được hình thành, vì bản tính nhanh mạnh, sẽ chạy bên ngoài lòng kinh mạch,
phát tán ra ngoài đến tấu lý rồi bì mao. Chức năng của vệ khí: (1) bảo vệ cơ thể kháng lại
sự xâm nhập của ngoại tà; (2) nuôi dưỡng, đảm bảo sự toàn vẹn chức năng của lớp bì mao
11
tấu lý; (3) điều hòa việc đóng mở bì khổng (lỗ chân lông) qua đó điều hòa bài tiết mồ hôi;
(4) thông qua điều hòa bài tiết mồ hôi điều hòa thân nhiệt và tân dịch của cơ thể.
Vệ khí được hình thành với sự tham gia của 3 tạng: (1) Tỳ vận hóa thủy cốc thành tinh khí;
(2) Phế hình thành tông khí; (3) Thận khí hóa Bàng quang. Do đó nếu một trong ba chức
năng trên có trở ngại thì vệ khí sẽ suy yếu.
Hậu quả của việc vệ khí suy yếu bao gồm: (1) ngoại tà dễ xâm nhập gây bệnh, lâm sàng
gặp người dễ mắc ngoại cảm khi thay đổi thời tiết; (2) da lông không được tươi, nhuận,
sáng bóng; (3) vệ khí hư không đóng mở lỗ chân lông điều hòa gây rối loạn sự bài tiết mồ
hôi như tự hãn, đạo hãn, vô hãn; (4) thân nhiệt của cơ thể không được duy trì ổn định.
Không giống như vòng tuần hoàn của dinh khí, vệ khí tuần hành trong cơ thể theo con
đường riêng độc lập với dinh khí. Con đường vận hành của vệ khí phức tạp hơn, nhưng tóm
lại có thể xem như ban ngày vệ khí vượng ở phần biểu gọi là “xuất dương”, ban đêm vệ khí
vượng ở phần lý gọi là “nhập âm”. Do đó, vào ban đêm, khi ngủ cần phải giữ cơ thể tránh
ngoại tà vì lúc này vệ khí đi phần âm nhiều, phần dương ít nên khả năng bảo vệ cơ thể của
vệ khí giảm xuống.
Xuất dương nhập âm của vệ khí là phù hợp với điều kiện sinh lý của cơ thể. Ban ngày, khi
tứ chi thân thể hoạt động nhiều thì vệ khí đi ra ngoài để tạo thành hoạt động, ban đêm vệ
khí phải thu về âm, phải được tiềm giữ, lúc đó thần mới yên và con người mới có thể ngủ.
Vệ là dương, dinh là âm, nên khi dương không nhập âm, thì không ngủ được, ý nói rằng vệ
khí còn hoạt động bên ngoài thì thần không được yên mà không ngủ được.
Vệ khí là khí hung hãn có tác dụng đấu tranh tà khí bảo vệ cơ thể. Trong ôn bệnh, khi tà đã
vào phần âm (dinh, huyết), do ban ngày vệ khí đi ở phần dương không gặp được tà khí nên
không phát sốt, đến đêm khi dương nhập âm, vệ khí mới gặp đấu tranh với tà khí, chính tà
giao tranh gây phát nhiệt, đến lúc sáng thì vệ khí lại xuất dương, nên sốt lui. Đây là cơ chế
của chứng ôn bệnh thời kỳ dinh huyết, ban đêm sốt, đến sáng thì sốt lui.
Trong chứng âm hư, do ban ngày vệ khí đi ở phần dương, giữ gìn đóng mở bì khổng. Đến
đêm, vệ khí nhập âm, nếu phần âm đầy đủ thì sẽ tiềm tàng được vệ khí, khiến vệ khí yên
tĩnh, nếu âm hư không đủ sức tiềm tàng vệ khí, lúc đó vệ khí đi ra ngoài gây phát sốt, kèm
theo vệ khí thoát ra ngoài kéo theo tân dịch ra ngoài thành mồ hôi. Gọi là “âm hư sinh đạo
hãn”.
25 Thận chủ thủy
Một trong các chức năng của khí trong thủy là hình thành tân dịch. Bản chất của khí trong
thủy là từ thủy dịch được Thận khí hóa Bàng quang mà thành, nên khi khí này ngưng tụ lại
sẽ thành tân dịch.
Thận chủ thủy chịu trách nhiệm điều tiết để giữ cân bằng lượng tân dịch trong cơ thể vừa
đủ, không thừa và không thiếu thông qua tác động làm ức chế hay kích thích quá trình Thận
khí hóa Bàng quang. Ngoài ra, Thận chủ thủy còn giữ nhiệm vụ phân bố lượng tân dịch
trong cơ thể đến đúng nơi mà cơ thể cần, cũng như tham gia xúc tiến hình thành một số
dạng tân dịch trong cơ thể như nước miếng (tiết ra lúc bình thường không ăn uống, giúp
12
cho miệng luôn được nhuận, tiết qua hai huyệt Kim tân và Ngọc dịch), hoặc như là phần
tân dịch trong tinh dịch của người nam cũng là từ tân dịch của Thận hóa sinh.
Vì hai nhiệm vụ điều tiết và phân phối tân dịch này mà Thận được xem là chủ cả năm loại
chất dịch trong cơ thể: Tâm chủ mồ hôi, Tỳ chủ nước bọt (tiết ra lúc ăn uống), Phế chủ
nước mũi, Can chủ nước mắt, Thận chủ nước miếng. Do đó, khi tân dịch trong cơ thể bất
thường, ngoài việc xét đến tạng phủ chịu trách nhiệm về loại dịch đó còn phải xem xét đến
Thận chủ thủy có vấn đề gì hay không. Trong điều trị, ngoài việc sử dụng các thuốc sinh
tân, nếu không hiệu quả thì chú ý thêm các thuốc bổ Thận âm giúp hình thành tân dịch.
26 Thủy thăng thượng tiêu
Khí trong thủy do là khí, tính khinh thanh (nhẹ và trong) nên theo xu hướng sẽ thăng lên
trên thượng tiêu. Ở thượng tiêu, tạng cao nhất chính là Phế. Phế như chiếc lộng che phủ
toàn bộ thượng tiêu nên khí lên đến đây thì dừng (xem hình). Khí này nguồn gốc từ thủy,
khi thăng lên Phế thì được Phế ngưng tụ lại thành thủy thanh.
Figure 4. Sơ đồ tạng phủ trong cơ thể
27 Thông điều thủy đạo
Vì là tạng cao nhất của cơ thể, khi khí ngưng tụ thành thủy thanh, Phế chịu trách nhiệm
phân tán lượng thủy thanh này đi khắp toàn bộ cơ thể để nhuận dưỡng toàn thân. Thủy này
theo khí mà hành, đi theo con đường của Tam tiêu. Do đó nếu: (1) Phế khí không thể thông
điều thủy đạo; hoặc (2) Tam tiêu tắc trở đều gây cản trở vận hành thủy dịch dẫn đế thủy
thũng. Phế ở thượng tiêu, nên nếu Phế không phân được thủy dịch đi toàn thân thì người
bệnh sẽ phù, mà trước tiên là ở mặt.
Thủy sau khi đi khắp cơ thể được các cơ quan tạng phủ sử dụng, sản phẩm tạo thành là thủy
trọc sẽ được chuyển đến Bàng quang theo con đường Tam tiêu. Như vậy, chu trình tuần
hoàn của thủy dịch trong cơ thể được tóm tắt trong sơ đồ dưới đây.
13
Figure 5. Tuần hoàn thủy dịch trong cơ thể

(Nguồn: Trần Quốc Bảo (2011), Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học)
28 Tân dịch
Tân dịch gồm nhiều loại dịch trong cơ thể, cả bên trong lẫn tiết ra bên ngoài như tân dịch
của tạng phủ, nước mắt, nước bọt, dịch khớp,…Tân dịch làm nhiệm vụ nuôi dưỡng và tư
nhuận các cơ quan tạng phủ. Sự vận hành của tân dịch phụ thuộc vào sự vận hành của khí.
Tân dịch đi chung với huyết, và là một thành phần của huyết, vận chuyển trong lòng mạch.
Ngoài ra tân dịch có thể đi theo con đường của Tam tiêu thấm suốt toàn thân. Tân dịch theo
khí mà di chuyển, nên cũng theo khí mà thoát.
Thận chủ thủy giúp duy trì và điều tiết trao đổi thủy dịch trong cơ thể. Trong quá trình hấp
thu và chuyển hóa tân dịch tại các tạng phủ như Tỳ vận hóa thủy thấp, Tiểu trường phân
biệt thanh trọc, Đại trường tế bí biệt trấp, Phế thông điều thủy đạo, cho đến trao đổi bài tiết
ở từng cơ quan tạng phủ đều chịu sự chi phối từ tạng Thận. Trong đó, có sự phối hợp nhịp
nhàng giữa Thận khí hóa Bàng quang và Thận chủ thủy. Thận khí hóa Bàng quang làm sản
sinh và trao đổi tân dịch nhanh lên, ngược lại Thận chủ thủy làm sản sinh và phân bố tân
dịch chậm lại. Khi hai chức năng này cân bằng, thì tân dịch trong cơ thể được giữ cân bằng.
29 Dịch
Tân dịch là thủy dịch, nhưng được phân thành hai loại dựa vào bản chất: (1) dịch là chất
đặc hơn, di chuyển chậm hơn, chủ yếu ở khớp xương, tạng phủ; (2) tân là chất loãng hơn,
chảy nhanh hơn, chủ yếu phân bố ở bì phu, cơ nhục, các khiếu, thấm qua huyết mạch.
30 Tư nhuận
Tân dịch có tác dụng tư nhuận và nhu dưỡng. Trong đó tân chủ yếu tư nhuận, dịch chủ yếu
nhu dưỡng. Tại khớp làm cho khớp co duỗi dễ dàng, tại cốt tủy thì làm cho cốt tủy sung
mãn.
14
Tân dịch được đào thải ra ngoài sẽ mang theo một phần nhiệt và một số sản phẩm chuyển
hóa không cần thiết của cơ thể. Các hình thức đào thải tân dịch như qua đường đại tiện, tiểu
tiện, mồ hôi. Do đó, một khi các con đường này gặp rối loạn, các chất độc sẽ tích tụ lại
trong cơ thể mà gây bệnh.
31 Tân
Tân và dịch tuy là hai loại, nhưng trong quá trình vận hành có thể chuyển hóa bổ sung cho
nhau, trong bệnh lý cũng ảnh hưởng qua lại với nhau, nên thường biện luận tân dịch chung
với nhau. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh lý “thương tân”, “thoát dịch”, khi biện chứng
cần phải phân biệt.
Ngoài ra, còn phân biệt ở quá trình hình thành, trong đó Tiểu trường chủ dịch, ý nói là chất
thủy dịch do Tiểu trường gạn lọc để đưa qua Bàng quang chủ yếu là tạo thành dịch, có công
năng nuôi dưỡng; còn Đại trường chủ tân, tức là chất thủy dịch do Đại trường tế bí biệt trấp
để đưa qua Bàng quang chủ yếu là tạo thành tân.
32 Tinh sinh dục
Tinh dịch của người nam được hình thành từ tinh sinh dục do Thận tổng hợp và phần tân
trong tân dịch. Do đó, khi mất cân bằng giữa tinh sinh dục và tân sẽ gây ra các rối loạn
trong tinh dịch như: tinh loãng, thiểu tinh. Mặc dù tinh sinh dục là yếu tố quyết định chính
đế chất lượng của tinh dịch, tuy nhiên khi phần tân suy kém thì khả năng thụ thai cũng giảm
đi. Nên trong trường hợp Nhiệt thương tinh thất, nhiệt làm tổn phần tinh sinh dục lẫn phần
tân, điều trị ngoài thanh nhiệt, sinh tinh cần phải thêm dưỡng âm sinh tân.
33, 34, 35, 36 Tinh
Tinh hậu thiên theo huyết đến Thận, được Thận dùng tinh tiên thiên làm động lực chuyển
hóa thành dạng tinh đặc trưng của Thận và được dự trữ tại tạng Thận. Tinh này là nguồn
vật chất tinh vi của cơ thể, dạng vật chất tích trữ, và được dùng cho nhiều hoạt động sống
của cơ thể: (1) tinh vừa là vật chất vừa là động lực thúc đẩy cơ thể phát triển; (2) tinh tạo
ra sự phát dục của cơ thể gọi là thiên quý; (3) tinh đảm bảo khả năng sinh sản của cá thể;
(4) tinh sinh tủy hóa huyết; (5) tinh sinh tủy dưỡng cốt; (6) tinh sinh tủy hình thành và nuôi
dưỡng não.
(1) Tinh vừa là vật chất vừa là động lực thúc đẩy cơ thể phát triển. Như đã bàn ở trên,
tinh của mỗi cơ quan tạng phủ được chúng tổng hợp từ huyết và dự trữ để sử dụng
cho chính chúng. Tinh này có thể hóa thành huyết, có thể hóa thành khí. Tinh có
nguồn gốc từ huyết, nên có khả năng nuôi dưỡng, cơ muốn phát triển to ra, lớn lên
thì phải có tinh, xương muốn dài ra, chắc hơn thì cũng cần tinh, tương tự với tất cả
cơ quan trong cơ thể. Tinh có thể hóa khí, ví tinh như củi, khí như lửa, củi cháy thì
thành lửa. Do đó, có thể xem tinh là nguồn năng lượng dự trữ cho mỗi cơ quan tạng
phủ. Tinh hóa khí sẽ làm cho cơ quan tạng phủ có năng lượng để thực hiện nhiệm
vụ của chúng, như Tỳ có khí thì mới vận hóa được thủy cốc, Thận có khí thì mới khí
15
hóa được Bàng quang. Khi cơ quan tạng phủ có khí thì sẽ thực hiện được việc khí
hóa của chúng, kết quả là chúng mới tổng hợp ra tinh, huyết của chính chúng và làm
cho chúng phát triển lớn lên, vì vậy mới nói rằng tinh là động lực thúc đẩy cơ thể
phát triển. Nên câu tinh khí cùng một chất, tinh huyết đồng nguyên là như vậy. Khi
cơ thể thiếu tinh, thì gầy ốm, hoặc nếu đang béo thì sẽ sụt cân.
(2) Tinh tạo ra sự phát dục của cơ thể. Tinh tiên thiên được hình thành từ khi tinh cha
kết hợp với tinh mẹ, sau khi hình thành tinh tiên thiên luôn được bổ sung bằng tinh
hậu thiên. Theo thời gian, tinh của cơ thể phát triển lớn mạnh dần, đến thời điểm
nhất định, khi tinh phát triển đủ mạnh thì sẽ tạo ra sự phát dục của cơ thể, tức là cơ
thể có khả năng sinh sản như: cơ quan sinh dục phát triển, nữ thì có kinh nguyệt,
nam thì có tinh dịch. Và cũng theo thời gian, tinh sẽ giảm dần, đến lúc tinh suy kiệt
thì khả năng sinh sản cũng mất đi. Như vậy có thể xem Thiên quý là chỉ dạng tinh
được tạo ra khi Thận tinh phát triển ở mức độ nhất định và thiên quý có chức năng
duy trì khả năng sinh sản. Cần làm rõ, thiên ở đây trong chữ thiên can (tức là mười
thiên can gồm có giáp, ất, bính, đinh, mậu, kỷ, canh, tân, nhâm, quý), quý ở đây
chính là chữ quý trong mười thiên can, quý thuộc hành thủy, là âm thủy (nhâm là
dương thủy), như vậy thiên quý là chỉ tạng âm thủy trong cơ thể, chính là tạng thận.
(3) Tinh tạo thành tinh sinh dục. Tinh sinh dục ở nam hình thành nên tinh dịch, ở nữ
hình thành nên kinh nguyệt. Nam tinh dịch sung mãn, ở nữ kinh nguyệt còn thì mới
có khả năng sinh sản.
(4) Tinh sinh tủy, tủy tham gia quá trình hóa sinh huyết dịch. Do đó mà các thuốc bổ
thận tinh có thể bổ huyết, điển hình như Thục địa.
(5) Tinh sinh tủy, tủy chịu trách nhiệm nuôi dưỡng làm cho xương phát triển dài ra, lớn
lên, và đảm bảo độ bền chắc của xương. Do đó ở người tinh suy giảm do bệnh lý
hoặc do lão hóa thì xương kém nuôi dưỡng dẫn đến mềm yếu dễ gãy. Trên lâm sàng,
thường ứng dụng các thuốc bổ thận sinh tinh để điều trị các bệnh về xương như gãy
xương, loãng xương.
(6) Tinh sinh tủy, não là bể của tủy, não có sung mãn hay không là do tủy có đầy đủ mà
nên. Não là phủ của nguyên thần, ý nói thần trú ngụ tại não, khi não không được
nuôi dưỡng thì thần cũng suy yếu. Đầu là nơi chứa não, não thông với tai mắt, nên
khi tinh bất túc thì đầu cảm giác nhẹ lâng lâng, tai không nghe rõ, mắt không nhìn
rõ. Não là cơ quan trọng yếu do là nơi chứa thần, nên các trường hợp chấn thương
vùng đầu gây nguy hiểm tính mạng, hoặc giả có thể gây yếu liệt do tổn thương thần,
làm thần không chỉ huy được hoạt động của tứ chi mà gây yếu liệt. Cũng cần nhắc
rằng, Tâm tàng thần, não là phủ của nguyên thần, ý nghĩa ở đây là Tâm là tạng cai
quản thần minh của cơ thể, là tạng chịu trách nhiệm nuôi dưỡng và làm cho thần
hoạt động, còn não chỉ là nơi thần trú ngụ. Có thể hình dung Tâm như là người điều
khiển phần mềm, não là CPU, thần là phần mềm. Không có người điều khiển thì
phần mềm không tự làm việc được, CPU mà bị hư thì cũng không làm việc được,
khi CPU hư thì phần mềm trong nó cũng hư theo.
16
Figure 6. Minh họa quá trình chuyển từ tinh thành khí
37, 38, 39, 40 Thủy hỏa ký tế
Khí trong thủy do Thận khí hóa Bàng quang hình thành, khi theo con đường Tam tiêu
thượng thăng lên Tâm Phế, thì có tác dụng thanh tâm hỏa, vì bản chất của khí này từ thủy,
nên mang một phần tính hàn của thủy. Tâm là quân hỏa, như lửa của mặt trời, một mình
ngự ở thượng tiêu, Thận chủ thủy, lại ở hạ tiêu, cho nên để điều hòa và duy trì ổn định nhiệt
độ cơ thể toàn thân thì cần có sự giao thông giữa Tâm và Thận. Trong đó, Thận thủy sẽ
thông qua chức năng Thận khí hóa Bàng quang là thanh tâm hỏa, Tâm hỏa sẽ theo đường
kinh lạc đến để ôn Thận dương. Con đường kinh lạc từ Tâm đến Thận nhờ sự thông nối từ
Tâm với Tiểu trường, Tiểu trường đến Bàng quang, Bàng quang qua Thận.
Theo Hải Thượng Lãn Ông, Thận tượng trưng là quẻ Khảm, hành thủy; Tâm tượng trưng
là quẻ Ly, hành hỏa; hỏa ở dưới, thủy ở trên, như bếp lò, có thể nấu chín cơm nước; ngược
lại hỏa ở trên, thủy ở dưới thì thủy đi đường thủy, hỏa đi đường hỏa không giao thông được
với nhau gọi là hỏa thủy vị tế, tức không tương trợ được cho nhau. Điều này cũng phù hợp
với quy luật âm ở dưới thì thăng, dương ở trên thì giáng mà tạo ra sự giao hòa âm dương,
phát sinh sự sống.
Figure 7. Quẻ Thủy hỏa ký tế

Hình dung quan hệ ký tế giữa Tâm và Thận bằng mô hình tuần hoàn của nước trong tự
nhiên: Tâm như mặt trời, ở trên, tỏa sức nóng rất mãnh liệt; sức nóng này được Thận ở dưới
như là đất sẽ hấp thu sức nóng từ mặt trời; đất nóng lên sẽ làm nước bốc hơi và bay lên trời
tạo thành mây; Phế là tạng cao nhất, vai trò như bầu trời; mây tích tụ đủ sẽ thành mưa rơi
17
xuống mặt đất như Phế thông điều thủy đạo; mây và mưa làm giảm sức nóng của mặt trời
làm cho vạn vật sinh sôi phát triển thuận lợi.
Khi Tâm và Thận không thể giao thông phát sinh chứng Tâm thận bất giao. Tuy nhiên
chứng này có nhiều nguyên nhân và cơ chế chứ không chỉ là một. Các nguyên nhân bao
gồm: (1) Thận âm hư trước, do Thận chủ thủy toàn thân, Thận âm hư, thủy dịch suy kiệt,
Tâm âm không được Thận thủy tư nhuận nên Tâm âm hư, Tâm âm hư không tiềm được
Tâm dương dẫn đến Tâm hỏa vượng thịnh, điều trị cần bổ Thận âm, bổ Tâm âm, và thanh
Tâm hỏa, dùng các bài thuốc như Thiên vương bổ tâm đơn, Hoàng liên a giao thang, tuy
nhiên cần chú ý bổ Thận âm; (2) Tâm âm hư trước, dẫn đến Tâm hỏa vượng thịnh, hỏa
thiêu đốt thủy dịch làm Thận âm suy kiệt, chứng này điều trị như trên, nhưng chú trọng
thanh Tâm hỏa, bổ Tâm âm; (3) Thận dương hư, không thể khí hóa Bàng quang, nên khí
trong thủy không được hình thành để lên thượng tiêu thanh Tâm hỏa, lúc này Tâm hỏa
vượng thịnh, Tâm âm có thể hư hoặc không, điều trị cần bổ Thận dương là chủ yếu, thứ là
thanh Tâm hỏa, sử dụng bài Giao thái hoàn (gồm Nhục quế bổ Thận dương, Hoàng liên
thanh Tâm hỏa).
Figure 8. Tuần hoàn nước trong tự nhiên

Con đường dẫn hỏa từ Tâm xuống Thận đi qua Tiểu trường và Bàng quang, trên lâm sàng
dùng lý giải triệu chứng khi Tâm có nhiệt thì Tiểu trường có nhiệt, gây nên triệu chứng tiểu
đỏ, do Tiểu trường đưa hỏa nhiệt qua Bàng quang. Kinh Bàng quang và Tiểu trường nối
với nhau, nên khí trong thủy từ kinh Thái dương Bàng quang truyền qua kinh Thái dương
Tiểu trường, tạo thành mạng lưới Thái dương kinh chủ biểu, kháng lại ngoại tà xâm nhập.
41 Thận dương ôn tỳ
18
Thận chủ hỏa, Thận lại ở hạ tiêu, nên Thận có tác dụng ôn ấm hạ tiêu. Khi Thận hỏa suy
thì thắt lưng và gối lạnh đau. Thận hỏa còn tác dụng khí hóa Bàng quang và ôn Tỳ dương.
Tỳ dương vận hóa thủy cốc ăn vào, để cung cấp hỏa cho Tỳ dương thực hiện chức năng
này, Thận dương cần liên tục bổ sung hỏa cho Tỳ dương. Do đó, nếu Thận dương suy kém
thì Tỳ dương suy kém không thể vận hóa thủy cốc, gây triệu chứng điển hình là ngũ canh
tả, tức đi tiêu chảy vào canh năm (giờ Dần, khoảng 3 giờ sáng đến 5 giờ sáng). Giờ Dần là
giờ thịnh của Phế, Phế chủ tuyên phát túc giáng, lại chủ thông điều thủy đạo, Thận dương
hư, thủy đình đọng, nay gặp Phế giáng thủy xuống, thủy tràn gây triệu chứng tiêu chảy. Tới
giờ Mão, Đại trường khí vượng, tế bí biệt trấp làm giảm bớt thủy dịch tràn lan mà triệu
chứng đi tả giảm. Cũng vì Thận dương không ôn Tỳ dương nên thủy thấp tràn lan gây ngũ
canh tả, nếu muốn trừ chứng này không chỉ ôn Thận dương mà còn phải ôn Tỳ dương, tức
là lấy thổ chế thủy, theo Định Ninh Lê Đức Thiếp trong Đông y số điển thì nên kết hợp Nhị
trần thang với Tứ thần hoàn.
Thận là thủy tạng, chủ thủy, lại chủ hỏa nên hỏa của Thận được gọi là Long hỏa. Long hỏa
tính nhiệt ở hạ tiêu, ở chung với thủy tính hàn cũng ở hạ tiêu. Bình thường có sự cân bằng
giữa Thận âm Thận dương, nên có sự cân bằng giữa hàn và nhiệt, giúp hạ tiêu ổn định nhiệt
độ. Nếu Thận dương suy yếu, sẽ bị Thận âm mang tính hàn lấn át, do đó Thận dương (Long
hỏa) do tránh khí hàn thủy sẽ thượng thăng lên thượng tiêu, nơi có Tâm hỏa cư ngụ, sẽ giúp
ôn Long hỏa. Khi đó, thượng tiêu vừa có Quân hỏa vừa có Long hỏa, nên thượng tiêu phát
nhiệt gây triệu chứng như khát nước, lở miệng, huyễn vựng, mắt đỏ, mặt đỏ…trong khi hạ
tiêu chỉ còn hàn thủy chủ quản nên gây triệu chứng hàn chứng như hai chân lạnh, phù thũng,
nước tiểu trong lượng nhiều. Chứng này gọi là Chân dương nhiễu loạn, cần phân biệt với
chứng thượng nhiệt hạ hàn do Tâm thận bất giao.
42 Can tàng huyết
Can tàng huyết có nghĩa là Can lưu trữ và điều tiết lượng huyết trong toàn bộ cơ thể. Can
chủ trì việc phân phối huyết đến nơi nào cần nhiều, nơi nào cần ít theo nhu cầu và theo thời
gian. Ví dụ, ban ngày, mắt cần quan sát, tay chân cần hoạt động thì Can điều tiết huyết đến
mắt đến tay chân để thực hiện chức năng này. Ban đêm, mắt không cần quan sát, tay chân
không cần hoạt động, nên Cam thu huyết về để phân phối cho các cơ quan tạng phủ khác.
Nếu ban đêm mà Can không điều tiết huyết đến mắt giảm lại thì mắt vẫn nhìn mà không
ngủ được, tay chân vẫn hoạt động mà không ngủ được, huyết không tàng thì thần không
tàng, nên không đi vào giấc ngủ.
Can tàng huyết còn để cân bằng giữa Can âm và Can dương, khi Can huyết kém thì Can
âm không thể tiềm Can dương gây chứng Can dương vượng.
Can tàng huyết, huyết này nuôi dưỡng mạch Xung, Nhâm từ đó đến nuôi dưỡng Bào cung,
tạo thành kinh nguyệt lúc bình thường ở nữ, hoặc nuôi dưỡng bào thai trong lúc mang thai.
Nếu Can huyết kém thì Xung Nhâm thất dưỡng dẫn đến kinh nguyệt rối loạn, hoặc khó thụ
thai ở nữ.
Can tàng huyết phối hợp với Can chủ sơ tiết còn để ngăn ngừa xuất huyết. Khi Can khí
không thể sơ tiết, làm khí nghịch, huyết theo khí nghịch mà xuất ra ngoài, như trong chứng
19
Can khí thượng nghịch gây ho ra máu. Vì mối liên hệ huyết theo khí nghịch, mà Đường
Tông Hải trong Huyết chứng luận đề xuất trị huyết chứng cần Chỉ huyết sau đó Ninh huyết
kế đến Khử ứ sau đó mới Bổ huyết. Người bệnh đang xuất huyết, trước tiên phải làm ngừng
xuất huyết (chỉ huyết), sau khi chỉ huyết để cho không xuất huyết trở lại thì phải làm cho
huyết được yên (ninh huyết), huyết được yên rồi thì khử ứ, do huyết đã xuất ra ngoài là
huyết chết sẽ tạo thành huyết ứ, phải khử huyết ứ đi để kinh lạc thông thoáng thì tân huyết
mới có thể sinh ra, nên bổ huyết phải để sau cùng.
Can muốn tàng được huyết thì ngoài việc Can khí sung mãn thì phải có đủ huyết cho Can
tàng. Do đó, nếu Can thiếu huyết thì chức năng Can tàng huyết cũng không thể thực hiện
được. Do đó, Can âm hư hoặc Can huyết hư thì khó vào giấc ngủ do Can thiếu huyết thì
không thể tàng huyết.
43 Tinh trấp
Can nhận huyết dịch và từ đây tổng hợp thành Can tinh. Tinh này được Can gạn lọc thành
dạng tinh trấp. Tinh trấp này dồn xuống phủ Đởm. Khi đến Đởm thì gọi là Đởm trấp. Đởm
trấp được tàng trữ tại phủ Đởm để phục vụ cho công năng của nó.
Đởm vừa là phủ vừa là phủ kỳ hằng. Phủ có chức năng truyền tống, nhưng Đởm phủ lại
tàng trữ đởm trấp nên gọi là phủ kỳ hằng. Chức năng tàng trữ này gọi là “trung tinh chi
phủ”, tinh ở đây chỉ tinh trấp. Đởm còn có chức năng “trung chính chi quan”, tức Đởm có
chức năng giữ cho các tạng phủ khác làm việc một cách ngay thẳng, đúng đắn. “Quyết đoán
xuất yên” tức Đởm giúp cho Thần đưa ra quyết định một cách sáng suốt, dứt khoát, mạnh
dạn. Do đó, khi Đởm khí hư thì khả năng quyết đoán giảm, Thần không được Đởm hỗ trợ,
nên hay khiếp sợ. Gặp trong chứng Tâm đởm khí hư.
Đởm trấp có màu vàng, vị đắng, nên khi Đởm mất khả năng tàng trữ đởm trấp thì đởm trấp
tràn ra ngoài gây hoàng đản, miệng đắng. Các nguyên nhân gây Đởm không tàng được đởm
trấp bao gồm: (1) Can không sơ tiết cho Đởm; (2) thấp, nhiệt, có thể là ngoại tà hay nội tà
đều có thể quấy rối Đởm; (3) Đởm khí hư không thể tàng trữ đởm trấp.
44 Sơ tiết vị trường
Can chủ sơ tiết, Đởm tàng trữ tinh trấp của Can chính là thừa hưởng tính sơ tiết của Can.
Đởm có chức năng sơ tiết cho hoạt động nghiền nát và giáng thức ăn của Vị, vận hóa của
Tỳ, phân biệt thanh trọc của Tiểu trường, tế bí biệt trấp của Đại trường. Do đó, khi Đởm
mất khả năng sơ tiết thì các chức năng trên bị rối loạn như Vị không thể giáng gây nôn ói,
Tỳ không vận hóa gây đầy bụng khó tiêu tiêu chảy, Tiểu trường không phân biệt thanh trọc
gây tiêu chảy, hoặc Đại trường không tế bí biệt trấp mà gây tiêu chảy.
45 Can chủ cân
Can huyết nuôi dưỡng cân, làm cho cân mềm mại, co duỗi dễ dàng, nếu Can huyết kém thì
can thiếu nuôi dưỡng dẫn đến cân teo, co rút, khớp xương cứng co duỗi khó khăn. Cân nối
20
liền trăm cốt, là cơ sở cho sự vận động. Can khí giúp cho cân vận động, nếu Can khí hư thì
gây yếu liệt, Can khí vượng thì gây co giật, run lắc, còn gọi phong động.
Thường gặp câu “trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt”. Câu này chỉ trường
hợp Phong tà gây hao khí, làm vận hành khí huyết bị ứ trệ, tuy nhiên phong tà đã bị tán ra
ngoài, chỉ còn lại hậu quả là khí huyết ứ trệ, nên lúc đó không cần khu phong, chỉ cần hành
khí hoạt huyết. Còn nếu ngoại phong vẫn còn thì tất phải khu phong. Câu này cũng không
thể áp dụng trong trường hợp Can phong nội động, tức Can âm hư dẫn đến Can dương
vượng phát sinh phong động, điều trị cần phải bình can, tiềm dương, tức phong, thanh nhiệt,
dưỡng can âm. Nếu lạm dụng dùng các thuốc hoạt huyết có tính nóng táo sẽ càng làm hao
huyết, tổn âm, Can âm hư, Can phong nội động càng nặng thêm. Ngoài ra, trường hợp sốt
cao trong ôn bệnh, làm phần Can âm huyết hư suy, không dưỡng được cân, gây triệu chứng
co rút, co giật, lúc đó điều trị cũng cần chú ý phần huyết nhưng là bổ Can huyết và thanh
nhiệt.
46 Can chủ sơ tiết
Sơ tiết có nghĩa là làm cho thư thái, điều đạt, khoan thai. Can chủ sơ tiết là Can khí làm cho
các tạng phủ trong cơ thể hoạt động một cách thư thái, trơn tru. Can không chỉ sơ tiết cho
hệ thống vị trường mà còn sơ tiết cho tất cả các hoạt động của cơ thể từ chức năng tàng
thần của Tâm, đến chức năng truyền tống của Đại trường.
Nếu Can mất sơ tiết thì Tâm tàng thần rối loạn dẫn đến dễ tức giận cáu gắt, Phế không
tuyên phát được khí gây Phế khí nghịch thành ho, Tỳ không vận hóa được thủy cốc nên đầy
bụng, khó tiêu, Vị không giáng được gây nôn ói, Bàng quang không truyền tống được nước
tiểu thuận lợi gây lâm chứng, Đại trường không truyền tống được phân thư sướng nên gây
chứng tiết tả, táo bón. Can còn sơ tiết cho hoạt động tình dục, Can chủ cân, nên khi Can khí
có vấn đề thì cương dương và xuất tinh đều bị rối loạn.
Can không thể sơ tiết sinh chứng khí uất, khí uất thì huyết ứ.
Can tàng hồn, hồn là đáp ứng cảm xúc của con người với tác động của môi trường và xã
hội bên ngoài. Do đó, Can khí không sơ tiết cho hồn, thì gây dễ tức giận, nếu Can khí hư
thì hồn suy dẫn đến giảm đáp ứng cảm xúc với bên ngoài, gây ra thờ ơ, trầm cảm.
Can huyết dưỡng hồn, huyết hư thì hồn không yên sinh ra giấc ngủ nhiều mộng mị.
47 Tỳ nhiếp huyết
Huyết hành trong mạch do Tâm khí thúc đẩy, Phế khí vận hành, Tỳ khí giữ chạy đúng
hướng, Can khí giữ cho yên tĩnh. Nếu Tỳ khí suy kém không thể làm cho huyết chạy đúng
hướng thì huyết chạy ra ngoài mạch gây nên xuất huyết. Tất cả các hiện tượng xuất huyết
như: khái huyết, thổ huyết, tiện huyết, nục huyết, sang huyết, cường kinh, băng huyết,…đều
phải xem xét chức năng của Tỳ thống nhiếp huyết có bình thường hay không.
Các nguyên nhân gây xuất huyết bao gồm: (1) khí hư (Can, Tỳ) làm huyết không được giữ
yên trong lòng mạch; (2) huyết ứ làm cản trở lưu thông của huyết trong mạch, dẫn đến
21
huyết xuất ra ngoài; (3) nhiệt bức huyết vọng hành; (4) Tâm âm không nuôi dưỡng được
mạch, làm mạch dễ vỡ gây xuất huyết; (5) chấn thương, sang thương, vết thương hở gây
tổn thương mạch gây xuất huyết; (6) nhiệt làm tổn thương huyết lạc gây xuất huyết; (7)
huyết theo khí nghịch.
48 Phế chủ khí
Tỳ vận hóa thủy cốc thành tinh vi, Phế túc giáng thiên khí thành thanh khí, Thận khí hóa
Bàng quang thành khí trong thủy, tất cả được chuyển đến Phế để tổng hợp thành Tông khí,
cho nên gọi Phế chủ tất cả các loại khí trong cơ thể.
Khí này được Phế tuyên tán khi khắp toàn thân, như trên đã bàn, khí này khi đến cơ quan
tạng phủ nào thì sẽ được cơ quan tạng phủ đó thu nhận và tổng hợp thành khí riêng của
chúng. Ví như, khí đến kinh lạc thành kinh lạc khí, khí đến Tỳ thành Tỳ khí.
Ngoài ra, Phế chức năng chủ âm (thanh), Phế khí trong ngực, được truyền tống qua thanh
quản tạo thành âm thanh, giọng nói. Điều kiện để âm thanh giọng nói bình thường: (1) Tâm
tàng thần, thần minh phải sáng suốt; (2) Phế khí phải sung mãn; (3) thanh quản phải thông
suốt và toàn vẹn. Khi Phế khí suy thì tiếng nói nhỏ yếu, vô lực; khi thanh quản không thông
suốt thì giọng nói khàn, thay đổi, biến dạng; khi thần không sáng suốt, không thể điều khiển
sự vận hành của Phế khí và vận động của vùng thanh quản và lưỡi thì tiếng nói không thể
phát ra, hoặc bị biến dạng. Ví như trong chứng trúng phong, não lạc bị tổn thương, thần
theo đó mà bị tổn thương, nên bệnh nhân xuất hiện chứng khó nói, do đó trong điều trị dùng
thuốc phải khai khiếu tỉnh thần, châm cứu nên kết hợp thêm huyệt trên kinh Tâm và Tâm
bào.
49 Chính tà tương tranh
Chính khí (đối với tà khí) là cách gọi tổng thể về hoạt động công năng bình thường của cơ
thể, tức là khả năng tự bản thân điều tiết, khả năng thích ứng với hoàn cảnh, khả năng phòng
bệnh chống lại tà khí và khả năng tự khỏi bệnh. Phương thức tác dụng của chính khí gồm:
1. Tự mình điều tiết để thích ứng với sự thay đổi của nội và ngoại cảnh để duy trì cân bằng
âm – dương, giữ gìn cơ thể khỏe mạnh.
2. Kháng lại tà khí để phòng bệnh hoặc khi cơ thể mắc bệnh thì khu tà và đưa ra ngoài.
3. Khả năng cơ thể tự phục hồi sau khi bệnh hoặc khi cơ thể bị hư nhược thì tự mình thay
đổi và hồi phục sức khỏe.
Tà khí còn gọi là bệnh tà (đối với chính khí) là chỉ các loại nguyên nhân gây bệnh, bao gồm
các nhân tố tồn tại ở môi trường bên ngoài và các yếu tố mà cơ thể sản sinh có tác dụng gây
bệnh hoặc tổn thương chính khí, ví dụ như lục dâm, thất tình, ngoại thương, đàm ẩm, huyết
ứ, v.v.
Phát sinh bất cứ một bệnh nào đều không ngoài rối loạn trạng thái cơ năng của cơ thể, khả
năng kháng bệnh suy giảm (chính khí suy); tác động của các nguyên nhân gây bệnh (tà khí
thịnh). Khi chính khí cơ thể không đủ sức kháng lại tà khí, hoặc thế lực tà khí vượt quá khả
22
năng phòng ngự của chính khí thì cơ thể mới phát sinh bệnh tật, gây các rối loạn của tạng
phủ, âm dương, khí huyết, tân dịch của cơ thể.
Trong trường hợp của ngoại tà xâm nhập cơ thể qua đường bì mao. Đầu tiên ngoại tà phải
đấu tranh với vệ khí, sau khi thắng vệ khí, vượt qua lớp bì phu và tấu tý thì mới gây bệnh.
Chính khí của cơ thể được huy động ra biểu để đấu tranh chống chọi lại sự tiến sâu của
ngoại tà, vì dồn ra ngoài nên bắt thấy mạch Phù. Quá trình đấu tranh sẽ phát sinh ra nhiệt,
nên biểu hiện phát sốt, sốt đây chỉ ở ngoài da thịt, khác với sốt của âm hư nội nhiệt từ trong
lý phát ra. Tùy vào sự tương quan lực lượng giữa chính khí và tà khí mà xảy ra nhiều tình
huống khác nhau, như: (1) chính thắng tà thoái; (2) tà trục chính suy; (3) tà thịnh chính hư;
(4) tà chính cầm cự; (5) chính hư tà lưu.
Figure 9. Quá trình xâm nhập của tà khí theo đường bì mao
(Nguồn: ThS.BS. Trần Hoàng, Giảng viên BM Nội khoa Đông Y, Khoa YHCT, ĐHYD TP.HCM)
Tương quan huyết YHCT và YHHĐ

Huyết ứ
Jiangquan Liao và cs (2016)[26] điều tra biểu hiện của mRNA và miRNA trên bệnh nhân
nhồi máu não cấp và đau thắt ngực không ổn định có bệnh cảnh huyết ứ và so sánh với
người khỏe mạnh. Nghiên cứu tìm ra 2 miRNA (miR-146b-5p, miR-199a-5p) và 23 mRNA
đích đặc trưng cho bệnh cảnh huyết ứ trên bệnh nhân nhồi máu não cấp và đau thắt ngực
không ổn định so với người khỏe mạnh. miR-146a-5p có nhiệm vụ điều hòa điều hòa âm
tính trên hệ miễn dịch và đáp ứng viêm qua trung gian thụ thể Toll-like 4 (TLR4) và tính
đa hình (miRSNPs). miR-146b-5p có thể làm giảm biểu hiện của TNFα qua con đường
IRAK/NF-kB. Ngoài ra, miR-146b-5p có liên quan đến sự điều hòa các gen apoptosis và
anti-apoptosis. miR-199a-5p liên quan đến bệnh cơ tim phì đại.
23
Figure 10. Biểu hiện miR-146b-5p và miR-199a-5p trên bệnh nhân huyết ứ so với người khỏe
mạnh
Linlin Zhao và cs (2014)[46] điều tra sự khác biệt và các chất chuyển hóa trong huyết thanh
của bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn so sánh bệnh cảnh đàm thấp (n=20) và bệnh cảnh
huyết ứ (n=20), sử dụng nhóm đối chứng là người khỏe mạnh (n=16). Kết quả phân tích
huyết thanh bằng sắc ký lỏng kết nối khối phổ bằng phương pháp đo thời gian bay (liquid
chromatography/quadrupole time-of-flight mass spectrometry, LC-Q-TOF/MS), nhóm
nghiên cứu tìm ra 18 marker chuyển hóa khác nhau để giúp phân biệt hai bệnh cảnh đàm
thấp và huyết ứ trên bệnh nhân bệnh mạch vành mạn. Các marker này liên quan chủ yếu
đến chuyển hóa purine, pyrimidine, amino acid. Nồng độ các amino acid (trừ
phenylalanine) thấp hơn ở bệnh cảnh đàm thấp so với bệnh cảnh huyết ứ. Điều này cho thấy
rằng có sự khác biệt về rối loạn chuyển hóa amino acid khác nhau ở hai bệnh cảnh trên.
Ngoài ra ở bệnh cảnh huyết ứ còn tăng tỷ lệ phenylalanine/tyrosine (Phe/Tyr) cao hơn bệnh
cảnh đàm thấp, cho thấy sự hoạt hóa hệ miễn dịch ở bệnh cảnh huyết ứ cao hơn đàm thấp.
Uridine, uric acid, và dUMP tăng cao hơn ở bệnh cảnh huyết ứ so với đàm thấp, trong khi
uridine và uric acid là các chất chuyển hóa chính của nucleotide trong thiếu máu cơ tim, và
nồng độ uric acid trong huyết thanh liên quan mật thiết với nguy cơ tử vong do bệnh tim
do xơ vữa và bệnh mạch vành. Uric acid còn liên quan đến các tổn thương do stress oxi
hóa, dUMP cũng liên quan đến stress oxi hóa và uridine liên quan đến chuyển hóa năng
lượng. Tóm lại, các khác biệt về quá trình viêm, tổn thương oxi hóa, và chuyển hóa năng
lượng phản ánh sự khác nhau giữa hai bệnh cảnh đàm thấp và huyết ứ trên bệnh nhân bệnh
mạch vành mạn, và có thể đây chính là sự khác nhau về giai đoạn trên bệnh nhân bệnh
mạch vành mạn.
24
Figure 11. Phân bố các con đường chuyến hóa

Ghi chú: Màu xanh lá là các marker giảm, màu đỏ là marker tăng (so sánh giữa người bệnh mạch vành/người khỏe
mạnh); màu vàng là tăng cao, màu xanh dương là giảm thấp (so sánh giữa bệnh cảnh đàm thấp/huyết ứ).
Công trình nghiên cứu dựa trên Dược lý học mạng lưới của nhóm tác giả Shi-JunYue và cs
(2017)[45] điều tra tác dụng hoạt huyết của cặp vị thuốc Đào nhân – Hồng hoa cho thấy
cặp đôi này có tác động lên các đích liên quan chủ yếu đến 20 con đường tín hiệu, trong đó
có con đường tín hiệu cAMP, con đường tín hiệu calcium, con đường NF-kB và con đường
sphingolipid. Con đường NF-kB liên quan chính đến tổn thương thiếu máu não và tổn
thương viêm. Con đường sphingolipid liên quan đến tình trạng thiếu máu và sinh bệnh của
đột quỵ. Các con đường tín hiệu HIF-1, estrogen và neurotrophin có liên quan mật thiết với
hệ thống thần kinh trung ương và đáp ứng viêm. Con đường TNF đóng vai trò quan trọng
trong đột quỵ và tổn thương mạch máu. Con đường HIF-1 liên quan đến cơ chế bảo vệ thần
kinh và kháng apoptosis của tế bào cơ tâm thất. Ngoài ra các con đường chuyển hóa khác
như phenylalanine, arachidonic acid, arginine và proline cũng chịu tác động của cặp Đào
nhân – Hồng hoa này.
25
Figure 12. Các con đường tín hiệu chịu tác động của Đào nhân – Hồng hoa
Ghi chú: Màu xanh là các đích tác động, màu tím là các con đường tín hiệu chịu tác động.
Guang Chen và cs (2019)[5] khảo sát sự khác biệt về biểu hiện của các mRNA và các RNA
không mã hóa khác trong huyết tương của các bệnh nhân mắc các bệnh YHHĐ khác nhau
nhưng cùng được chẩn đoán bệnh cảnh khí huyết ứ trệ theo YHCT so với nhóm người khỏe
mạnh. Phân tích kết quả thấy rằng so với nhóm người khỏe mạnh, nhóm bệnh nhân khí trệ
huyết ứ thể hiện sự khác biệt về biểu hiện các RNA liên quan đến con đường tín hiệu
sphingolipid, neurotrophin, AMOK và endocytosis. Kết quả này gợi ý rằng bệnh cảnh khí
trệ huyết ứ không chỉ liên quan đến mất cân bằng trong chức năng thần kinh mà còn liên
quan đến rối loạn trong chuyển hóa năng lượng. Sphingomyelin và các sản phẩm chuyển
hóa của chúng có chức năng là chất dẫn truyền tín hiệu thứ cấp trong nhiều con đường tín
hiệu nội bào khác nhau. Ceramide và S1P, chất chuyển hóa của sphingomyelin, điều hòa
đáp ứng của tế bào với stress. Neureotrophin liên quan đến sự biệt hóa và tồn tại của tế bào
thần kinh, và có vai trò trung tâm trong sự phát triển các bệnh lý như bệnh thần kinh tự
động và hệ thống cảm giác. AMPK là một serin threonine kinase, hệ thống AMPK có vai
26
trò kiểm soát tình trạng năng lượng của tế bào. Các chức năng trên bị rối loạn cũng phù hợp
với biểu hiện lâm sàng đau căng tức, tê, thay đổi về mặt cảm xúc như khó chịu, trầm cảm
trên bệnh nhân khí trệ huyết ứ.
Figure 13. Các con đường tín hiệu có sự khác biệt giữa khí trệ huyết ứ và người khỏe mạnh
Bổ huyết
Jing Sun và cs (2016)[37] khảo sát đích tác động của hai bài thuốc Tứ quân (bổ khí) và Tứ
vật (bổ huyết) để tìm ra cơ chế phân tử của Khí và Huyết. Tứ vật tác động chủ yếu lên
chuyển hóa amino acid và carbonhydrate (beta-Alanine, histidine, phenylalanine, tyrosine,
tryptophan, ascorbate và aldarate, phân giải glycogen và tân tạo glucose, chuyển đổi
pentose và glucoronate, con đường chuyển hóa retinol), chúng liên quan mật thiết đến các
chất dinh dưỡng. Bất thường trong sự ly giải glycogen và tân tạo glucose cũng được quan
sát thấy trong mô hình chuột bị huyết hư. Theo YHCT, huyết có chức năng nuôi dưỡng cơ
thể. Kết quả nghiên cứu này cho thấy chức năng của huyết liên quan với chuyển hóa amino
acid và carbonhydrate, phù hợp với vai trò dinh dưỡng của huyết. Tứ quân liên quan đến
các con đường đồng hóa, như bài tiết mật và chuyển hóa linoleic, điều hòa sự phân giải
lipid trong tế bào mỡ, gián tiếp ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid và sự tổng hợp các hormone
lipid; liên quan đến tương tác với thụ thể hoạt hóa thần kinh, serotonergic synape, từ đó ảnh
hưởng đến chức năng của hệ thống thần kinh nội tiết; con đường tín hiệu hormone tuyến
27
giáp, sự hình thành các steroid buồng trứng, con đường tín hiệu prolactin, con đường tín
hiệu oxytocin, từ đó điều hòa sự bài tiết hormone; tác động đến co cơ trơn mạch máu từ đó
điều hòa lưu lượng máu, áp lực máu và giữ máu tuần hoàn trong mạch; con đường tín hiệu
calcium. Hormone tuyến giáp có chức năng thúc đẩy sự phát triển của cơ thể, tăng cường
chuyển hóa năng lượng, duy trì nhiệt độ cơ thể và kích hoạt chuyển hóa năng lượng, hoạt
hóa các cơ quan. Các steroid buồng trứng, prolactin, oxytocin duy trì sự phát triển bình
thường của thai trong tử cung. Các chức năng này liên quan đến chức năng của Khí theo
YHCT.
Theo YHCT, có mối liên hệ giữa Khí và Huyết. Trong nghiên cứu, một số con đường chịu
tác động của cả hai bài Tứ quân và Tứ vật. GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế, có
vai trò then chốt trong kiểm soát con đường tín hiệu GnRH. GnRH gắn với thụ thể của nó
tại gonadotrope và kích hoạt giải phóng gonadotropin, LH, FSH, từ đó kích hoạt con đường
tín hiệu estrogen và tổng hợp và giải phóng các hormone steroid (estrogen, progestin, và
androgen ở cả nam và nữ), và con đường tín hiệu cAMP trung gian cho các quá trình này.
Tất cả các con đường trên phản ánh sự hoạt hóa chức năng của trục dưới đồi - tuyến yên -
tuyến thượng thận và sinh dục. Estrogen và các steroid hormone có thể thúc đẩy sự tạo máu,
duy trì kinh nguyệt bình thường, và sự phát triển bình thường của thai trong tử cung.
Arginine giữ vai trò then chốt trong hệ thống miễn dịch, nó thúc đẩy biểu hiện gen GH và
hoạt hóa NOS/NO làm tăng lưu lượng máu, vì thế điều hòa con đường chuyển hóa arginine
và proline làm tăng cường khả năng kháng nhiễm trùng, thúc đẩy sự phát triển của cơ thể,
tăng cường lưu lượng máu. Tín hiệu PPAR có vai trò quan trọng trong chuyển hóa lipid.
Cytoprome P450 liên quan đến chuyển hóa oxysterol, hormone sinh dục và neurosteroid,
do đó chuyển hóa của xenobiotic bởi cytoprome P450 tạo thuận lợi cho chuyển hóa lipid,
hormone sinh dục và bài tiết các neurosteroid. TNF, một cytokine trọng yếu, tác động lên
nhiều con đường tín hiệu nội bào, như apoptosis và tồn tại tế bào cũng như đáp ứng viêm
và miễn dịch. Tứ quân và Tứ vật điều hòa tín hiệu TNF và con đường apoptosis giúp tăng
cường miễn dịch.
28
Figure 14. Các con đường đích tác động của Tứ quân và Tứ vật
Ghi chú: Màu đỏ là đích tác động của Tứ vật, màu xanh của Tứ quân, và màu xám chịu tác động của cả hai bài Tứ
quân và Tứ vật.
Đương quy bổ huyết thang (gồm Hoàng kỳ và Đương quy) là bài thuốc bổ huyết kinh điển
trong YHCT, do Lý Đông Viên (thời nhà Kim) sáng tạo. Bài thuốc dựa trên lí luận bổ khí
để bổ huyết. Các nghiên cứu hiện đại tìm thấy nhiều cơ chế về tác dụng điều trị thiếu máu
theo YHHĐ như thúc đẩy hấp thu sắt trong thiếu máu thiếu sắt, tăng cường tạo máu thông
qua kích thích sản xuất erythropoietin ở thận, ngăn chặn sự giảm tế bào máu gây ra do miễn
dịch, kích thích sự phát triển các dòng tế bào ở tủy xương và tăng trọng lượng của các tiền
chất tạo máu ở tủy xương. Ngoài ra, Đương quy bổ huyết thang còn có tác động tăng cường
đáp ứng miễn dịch thông qua các marker như lymphocyte, đại thực bào, IL-2. Trong nghiên
cứu của nhóm tác giả Xu-Qin Shi và cs (2019)[36], thấy rằng astragaloside IV trong Hoàng
kỳ, senkyunolide A và senkyunolide K trong Đương quy có liên quan đến tác động tạo máu
của erythropoietin thông qua con đường tín hiệu PI3K-Akt và con đường tín hiệu MARK.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Chen, Guang, et al. (2019), "Identification of differentially expressed non‑coding RNAs and
mRNAs involved in Qi stagnation and blood stasis syndrome", Experimental and therapeutic medicine.
17(2), pp. 1206-1223.
2. Liao, Jiangquan, Liu, Yongmei, and Wang, Jie (2016), "Identification of more objective biomarkers
for Blood-Stasis syndrome diagnosis", BMC complementary and alternative medicine. 16(1), p. 371.
3. Shi, Xu-Qin, et al. (2019), "A network pharmacology approach to investigate the blood enriching
mechanism of Danggui buxue Decoction", Journal of ethnopharmacology. 235, pp. 227-242.
29
4. Sun, Jing, et al. (2016), "To unveil the molecular mechanisms of qi and blood through systems
biology-based investigation into Si-Jun-Zi-Tang and Si-Wu-Tang formulae", Scientific reports. 6, p. 34328.
5. Yue, Shi-Jun, et al. (2017), "Herb pair Danggui-Honghua: mechanisms underlying blood stasis
syndrome by system pharmacology approach", Scientific reports. 7, p. 40318.
6. Zhao, Linlin, et al. (2014), "A metabonomics profiling study on phlegm syndrome and blood-stasis
syndrome in coronary heart disease patients using liquid chromatography/quadrupole time-of-flight mass
spectrometry", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2014.
30
Tinh trong y học cổ truyền
Học thuyết tinh khí

Quan niệm triết học
Triết học cổ đại phương Đông cho rằng mọi vật trên thế giới đều do khí tạo nên. Hoài nam
tử - Thiên Văn huấn: “Thuở rất sơ khai tất cả đều là vô hình. Bắt đầu từ hư không, hư không
sinh vũ trụ, vũ trụ sinh khí, khí có ranh giới. Thanh dương, nhẹ nhàng thành trời; nặng đục,
ngưng trệ thành đất. Thanh nhẹ dễ chuyển dịch, nặng đục ngưng tụ khó chuyển dịch vì thế
trước hình thành trời sau hình thành đất”. Vương Xung trong Luận hành – Ngôn độc: “Vạn
vật sinh ra đều bẩm thụ nguyên khí”. Tố vấn – Âm Dương ứng tượng đại luận: “Dương khí
của trời hạ giáng, âm khí của đất thượng thăng, giữa trời và đất âm khí và dương khí giao
hội cảm ứng hoà trộn với nhau mà hoá sinh vạn vật” [20].
Khí tồn tại trong tự nhiên dưới hai trạng thái: (1) ở trạng thái vận động mạnh mẽ và liên
tục, do rất nhỏ lại phân tán và vận động không ngừng mắt thường không nhận thấy nên gọi
là “vô hình”; (2) ở trạng thái ngưng tụ, khí tuy nhỏ, phân tán, nhưng khi ngưng tụ lại với
nhau thì thành một thực thể có thể nhìn rõ gọi là “hữu hình” [20].
Tán
Vô hình
Tụ
Hữu hình
Hình 1. Sự tán và tụ của khí

(Nguồn: Maciocia, Giovanni (2015), The foundations of Chinese medicine: a comprehensive text, Third edition/25th
Anniversary edition. ed, Elsevier.)
Nếu chúng ta xem xét theo vật lý học thì mọi sự vật hiện tượng trên Trái đất đều có cơ sở
cấu thành từ nguyên tử, nếu chia nhỏ nguyên tử thành hạt nhân mang điện tích dương và
31
vỏ nguyên tử chứa electron mang điện tích âm; nếu tiếp tục chia nhỏ hạt nhân thành proton
và neutron thì proton mang điện tích dương, neutron không mang điện tích; tiếp tục chia ra
thì proton được cấu tạo từ 3 hạt quarks là uud, trong đó u mang điện tích 2/3 và d mang
điện tích -1/3. GS Fritjof Capra viết: Với số lượng hạt cơ bản được tìm thấy ngày càng tăng
lên nếu năm 1935 con số 3 hạt đã lên 6 hạt, năm 1955 lên đến 18 hạt, và ngày nay chúng ta
có hơn 200 hạt cơ bản gồm hàng trăm hạt baryon và meson vậy câu hỏi được đặt ra là có
thể chia chẻ vật chất ra mãi được không hay chỉ đến một số hạt nhất định nào đó thì không
thể chia chẻ được nữa. Sau khám phá của Dirac (Dirac đã tiên đoán sự tồn tại của hạt phản
electron, hạt positron, đồng thời ông cũng tiên đoán tiến trình tạo tác và hủy diệt cặp hạt –
phản hạt trước khi chúng được quan sát thực sự trong thiên nhiên, và từ đó đến nay đã xảy
ra vô số lần. Từ lí thuyết của ông đề ra tính đối xứng giữa vật chất và phản vật chất là cứ
mỗi hạt thì hiện hữu một đối hạt đồng khối lượng, mang điện tích ngược. Nếu có năng
lượng đầy đủ thì từng cặp hạt và phản hạt sẽ được tạo hình, và tiến trình ngược lại là một
cặp có thể hủy diệt để giải phóng năng lượng) thì câu trả lời sáng tỏ khi hai hạt va chạm
nhau với năng lượng cao, chúng vỡ thành từng mảnh, nhưng các mảnh không nhỏ hơn các
hạt ban đầu, các mảnh cũng là các hạt cùng loại nhưng chúng được tạo ra từ động năng mà
thành. Cách duy nhất để chia chẻ các hạt hạ nguyên tử chính là cho chúng va chạm nhau
với năng lượng cao, với cách này ta có thể chia chẻ hoài vật chất nhưng chúng không hề bị
nhỏ đi vì chúng được sinh ra từ năng lượng [4].
GS Fritjof Capra cũng viết trong cuốn Đạo của vật lý: Trong vật lý cổ điển, từ khối lượng
luôn luôn được liên hệ với một thể vật chất, không thể phân chia, với một chất nhất định,
từ đó mà mọi sự hình thành. Thuyết tương đối bây giờ chứng minh khối lượng không hề là
một chất liệu, mà là một dạng của năng lượng. Năng lượng lại là một đại lượng nói lên tính
năng động, một dạng hoạt động hay một tiến trình. Thế nên khối lượng của một hạt đồng
nghĩa với một trị số năng lượng thì hạt không còn được xem là một vật thể tĩnh nữa mà là
một cơ cấu động, là quá trình của một năng lượng chỉ đang mang dạng vật chất. Những thí
nghiệm cao năng lượng trong những thập niên qua cho ta thấy một cách rõ rệt tính chất
năng động và luôn thay đổi của các hạt. Trong những thí nghiệm này, vật chất xuất hiện
như là một cái gì luôn luôn chuyển hóa. Tất cả mọi hạt này đều có thể chuyển hóa thành
mọi hạt kia; chúng được tạo thành từ năng lượng và biến thành năng lượng. Trong thế giới
này, những khái niệm cổ điển như hạt cơ bản, tự tính vật chất hay vật thể độc lập mất hết ý
nghĩa. Vũ trụ xuất hiện như một tấm lưới năng động với những cơ cấu năng lượng không
thể chia cắt [4].
Ngày 4 tháng 7 năm 2012, các nhà vật lý học tại Tổ chức Nghiên cứu Nguyên tử châu Âu
(CERN) đã chứng minh sự tồn tại của hạt Higgs tại máy gia tốc hạt lớn (Large Hadron
Collider – LHC). Dự đoán về sự tồn tại của hạt Higgs đã xuất hiện từ 50 năm trước nhằm
đạt tới sự nhất quán giữa những dự đoán lý thuyết và những quan sát thực nghiệm vật lý
hạt cơ bản. Nhà vật lý Peter Higgs và nhiều nhà khoa học khác đã chỉ ra rằng, nếu tồn tại
một trường vô hình nào khác (trường Higgs) xuyên thấm khắp không gian, thì các hạt mang
lực nào đó như lực điện từ có thể tương tác với trường này và chạm trán ngay với những
lực chống đối chuyển động của chúng và dần chậm lại, giống như một người bơi qua một
bể mật đường. Kết quả là, những hạt này có thể hoạt động như thể chúng rất nặng, như thể
32
chúng có khối lượng. Ý tưởng này mở rộng tới các hạt còn lại trong tự nhiên, bao gồm các
hạt tạo thành các proton và neutron, cũng như các hạt cơ bản như là electron, tất cả các hạt
này tạo thành các nguyên tử trong cơ thể của chúng ta. Nếu hạt nào đó tương tác mạnh hơn
với trường nền ấy, thì nó tỏ ra nặng hơn. Và nếu nó tương tác yếu hơn, thì nó sẽ nhẹ hơn.
Nếu không tương tác, giống như photon, nó sẽ vẫn giữ nguyên không có khối lượng. Việc
khám phá ra hạt Higgs xác thực ý tưởng cho rằng vũ trụ vào lúc ban sơ trải qua quá trình
nở rộng với vận tốc nhanh hơn ánh sáng, được gọi là lạm phát, sản sinh ra hầu như toàn bộ
không gian và vật chất trong vũ trụ ngày nay từ gần như “không gì cả” chủ yếu dựa trên
khả năng có một trường khác, trường Higgs ngay lập tức thống trị trong một khoảnh khắc
của thời kỳ đầu [21].
Như vậy, những khám phá của vật lý hạt đã gián tiếp chứng minh sự đúng đắn của quan
niệm khí hình thành nên vũ trụ trong triết học Đông phương, khí khi tán thì không thể nhìn
thấy, khí tụ hình thành nên vật hữu hình.
Hình 2. Hạt và phản hạt

Sự vận động của khí gọi là khí cơ. Hình thức vận động của khí rất phong phú, các triết gia
cổ đại thông qua khái quát cao độ, quy nạp thành bốn hình thức: thăng, giáng, xuất, nhập.
Trong trạng thái bình thường thì thăng với giáng, nhập với xuất đều được duy trì tương đối
cân bằng. Sự vận động của khí sinh ra các loại biến hóa - gọi là khí hóa. Hiện tượng khí
hóa rất phức tạp. Ví dụ như khí vô hình thành khí hữu hình, khí hữu hình lại thành khí vô
hình, sự chuyển hóa giữa các hình thức khí như vậy thuộc phạm trù khí hóa. Vạn vật đều
do khí tạo thành, nên sự biến hóa của vạn vật cũng đều thuộc khí hóa. Như vậy sinh, trưởng,
tàng, dừng ở động vật; sinh, trưởng, hóa, thu, tàng ở thực vật, không có gì không thuộc khí
hóa, khí hóa cũng vĩnh viễn không ngừng [20].
33
Thăng
Xuất Nhập
Giáng
Hình 3. Sự vận động của khí
(Nguồn: Maciocia, Giovanni (2015), The foundations of Chinese medicine: a comprehensive text, Third edition/25th
Anniversary edition. ed, Elsevier, xxvii, 1289 pages.)
Quan hệ giữa sự vận động của khí và khí hóa rất mật thiết, cần thiết phải thông qua vận
động của khí mới có khí hóa. Có thể nói sự vận động của khí chính là tiền đề của khí hóa,
không có khí cơ cũng sẽ không có khí hóa và đương nhiên cũng không có sự biến hóa nào
trong vạn vật. Thăng phải nhờ có giáng, có giáng mới có trời; giáng phải nhờ có thăng, có
thăng mới có đất. Khí trời hạ giáng lưu ở đất; khí đất thượng thăng cuộn trên trời. Như vậy
cao thấp giúp đỡ nhau, thăng giáng thúc đẩy nhau mà biến tác. Khí tạo thành một thế giới
hoàn chỉnh, vận động của khí tạo nên biến hóa từ đó dẫn đến sự vận động và biến hóa của
thế giới. Khí chỉ có một mà động - tĩnh - tới - lui - đóng - tích - thăng - giáng, tuần hoàn
không nghỉ, nhỏ bé như thế nhưng tạo thành bốn mùa xuân, hạ, thu, đông, tạo nên sinh
trưởng thu tàng của vạn vật, tạo nên sự bình thường của người này, tạo nên sự thành bại
của người khác. Sự vận động biến hóa không ngừng của khí dẫn đến vạn vật vạn sự của thế
giới. Đến lượt vạn vật cũng vận động và biến hóa không ngừng, tất cả sự vận động và biến
hóa trên thế giới đều là biểu hiện cụ thể của sự vận động biến hóa của khí [20].
34
Vận hoá
Vận chuyển
Ôn chiếu
Bảo vệ Bế tàng
Thăng đề
Hình 4. Chức năng của khí
Mỗi vật thể đều độc lập tương đối, giữa vật thể này với vật thể khác tưởng như không có
quan hệ gì, thật ra giữa chúng đều là khí. Giữa trời đất vạn vật tràn đầy khí tạo ra tương hỗ
giữa chúng với nhau. Chính nhờ có khí, trời đất vạn vật mới liên quan với nhau, tạo thành
một chỉnh thể, người ta chỉ là một bộ phận trong chỉnh thể ấy. Do vậy sự biến hóa của
người, trời đất, vạn vật thường thường tương thông. Nên Linh khu - Tuế lộ: “Người tương
thâm với trời đất, tương ứng với nhật nguyệt”. Tố vấn - Bảo mệnh toàn hình luận: “Người
do khí của trời đất sinh ra và phải theo quy luật của bốn mùa mà tồn tại”. Hoài nam tử:
“Khí trọc thành trùng, khí thanh thành người”. Tinh khí của trời đất tương hợp mới có thể
thành người, người do tinh khí của trời đất tương hợp mà sản sinh, tinh khí của trời đất là
vật chất cơ bản để tạo thành người [20].
Với thành quả nghiên cứu trong nhiều thế hệ, đến nay vật lý thiên văn đã cho con người cái
nhìn khái quát về các giai đoạn hình thành của vũ trụ. Thông qua các giai đoạn này đã cho
thấy sự vận động tiến hoá không ngừng từ hư không hình thành nên vũ trụ ngày nay, bao
gồm cả con người. Cũng như khí, bốn lực cơ bản đã từng thống nhất với nhau, sau đó tách
ra, và cùng chi phối tất cả các hoạt động trong vũ trụ ngày nay[16].
1. Kỷ nguyên Planck, thời điểm trước 10-43 giây : Ở mức năng lượng Planck (1019 tỉ
electron volt), lực hấp dẫn đã từng mạnh như các lực khác (lực tương tác hạt nhân
mạnh, lực tương tác hạt nhân yếu, lực điện từ). Kết quả là bốn lực của vũ trụ đã
thống nhất thành một siêu lực duy nhất. Có lẽ vũ trụ đã tồn tại trong một giai đoạn
hoàn hảo của « hư không ». Tính đối xứng bí ẩn trộn lẫn cả bốn lực.
2. Kỷ nguyên thống nhất lớn, thời điểm 10-43 giây : Sự phá vỡ tính đối xứng xảy ra, tạo
ra một bong bóng dãn nở nhanh. Khi bong bóng phình ra, các lực cơ bản tách khỏi
nhau, lực hấp dẫn là lực cơ bản đầu tiên tách khỏi ba lực khác, giải phóng một sóng
xung kích ra khắp vũ trụ. Vũ trụ phình ra (lạm phát) với hệ số nhân khổng lồ 1050
35
trong suốt giai đoạn này, với các lý do chưa được hiểu rõ làm cho không gian dãn
nở với tốc độ nhanh hơn tốc độ ánh sáng, nhiệt độ là 1032 độ.
3. Kết thúc lạm phát, thời điểm 10-34 giây : Nhiệt độ giảm xuống còn 1027 độ khi lực
hạt nhân mạnh tách khỏi hai lực kia. Thời kỳ lạm phát kết thúc, cho phép vũ trụ
chuyển xuống dãn nở Friedmann chuẩn. Vũ trụ bao gồm các plasma nóng của các
quark, các gluon và các lepton. Các quark tự do kết hợp thành proton và neutron.
Vật chất và phản vật chất triệt tiêu nhau, nhưng một dư lượng nhỏ của vật chất so
với phản vật chất đã tồn tại và hình thành nên vật chất mà chúng ta thấy ngày nay.
4. Hình thành các hạt nhân, thời điểm 3 phút : Nhiệt độ giảm xuống đủ cho các hạt
nhân hình thành mà không bị tách nhau ra do sức nóng dữ dội. Hydro hợp nhất thành
Helium.
5. Các nguyên tử được sinh ra, thời điểm 380.000 năm : Nhiệt độ giảm xuống còn 3000
độ Kelvin. Các nguyên tử hình thành khi các electron chuyển động ổn định xung
quanh các hạt nhân mà không bị tách ra vì nhiệt.
6. Các ngôi sao kết tụ, thời điểm 1 tỷ năm : Nhiệt độ giảm xuống 18 độ. Các chuẩn
tinh, các thiên hà, các quần thiên hà đã bắt đầu kết tụ. Các ngôi sao bắt đầu tạo ra
các nguyên tố nhẹ, như carbon, oxy, nito. Các ngôi sao đang nổ tạo thành các nguyên
tố vượt quá sắt trong bảng tuần hoàn.
7. Dãn nở de Sitter, thời điểm 6.5 tỷ năm : Dãn nở Friedmann kết thúc, vũ trụ tăng tốc
và tiến vào giai đoạn dãn nở de Sitter.
8. Ngày nay, thời điểm 13.7 tỷ năm : Nhiệt độ đang là 2.7 độ. Vũ trụ vẫn đang tiếp tục
tăng tốc theo phương thức dãn nở ra xa.
Quan điểm y học
Các khái niệm
Tinh (essence): (1) vật chất cơ bản để duy trì cấu trúc và các chức năng cơ bản của cơ thể;
(2) Vật chất để duy trì nòi giống trữ ở thận [32].
Tinh tiên thiên (innate essence): vật chất ban đầu để xây dựng cơ thể và duy trì nòi giống,
thường chỉ tinh sinh dục, còn gọi là tinh bẩm sinh [32].
Tinh hậu thiên (acquired essence): vật chất cơ bản thu được từ thức ăn sau khi đã tiêu hoá
và hấp thu và được dùng để duy trì các chức năng sống, còn gọi là tinh [32].
Thận tinh (kidney essence): tinh tiên thiên trữ ở thận [32].
Khí (qi): yếu tố cơ bản tạo ra vũ trụ và thông qua chuyển động, biến đổi và chuyển hoá của
nó tạo ra toàn bộ vũ trụ, bao gồm cơ thể con người và hoạt động sống. Trong y học khí chỉ
vật chất dinh dưỡng trong cơ thể con người cũng như hoạt động chức năng của nó [32].
Khí tiên thiên (innate qi): khí có sẵn từ khi sinh ra, còn gọi khí bẩm sinh [32].
Khí hậu thiên (acquired qi): khí thu được sau khi sinh được tạo ra từ khí của thức ăn và khí
trời ở phế, còn gọi là khí hậu thiên [32].
Chính khí (healthy qi): thuật ngữ chung chỉ các chức năng bình thường của cơ thể con
người, bao gồm khả năng tự điều hoà, thích nghi [32].
36
Chân khí (genuine qi): sự kết hợp của khí tiên thiên và khí hậu thiên làm nền tảng vật chất
cho cơ thể và là động lực cho tất cả các chức năng sống, cũng là khí chân thực [32].
Nguyên khí (source qi): sự kết hợp của khí tiên thiên và khí hậu thiên làm thành khí chủ
yếu nhất của cơ thể con người, được coi là khí nguồn [32].
Tông khí (ancestral qi): sự kết hợp của tinh khí hoá đồ ăn thức uống và khí trời hít thở vào
trong ngực, làm động lực cho sự tuần hoàn máu, hô hấp, tiếng nói, vận động của cơ thể,
cũng là khí của ngực [32].
Vệ khí (defense qi): khí di chuyển bên ngoài mạch, bảo vệ bề mặt cơ thể tránh khỏi ngoại
tà, được coi là khí bảo vệ [32].
Dinh/doanh khí (nutrient qi): khí di chuyển bên trong mạch, dinh dưỡng tất cả các cơ quan
và tổ chức trong cơ thể, được coi là khí dinh dưỡng [32].
Tân khí (fluide qi): (1) giống như tân dịch; (2) khí được vận hành bởi dịch [32].
Tạng khí (visceral qi): khí giúp các tạng hoạt động; các hoạt động chức năng của các tạng
[32].
Phủ khí (bowel qi): khí giúp các phủ hoạt động; các hoạt động chức năng của các phủ [32].
Tâm khí, Can khí, Tỳ khí, Phế khí, Thận khí, Đởm khí, Vị khí [32].
Trung khí (middle qi): khí của trung tiêu, là cơ sở vật chất và động lực cho các hoạt động
chức năng của tỳ, vị và tiểu trường gồm tiêu hoá, hấp thu, vận chuyển, thăng thanh giáng
trọc [32].
Kinh khí (meridian qi): khí chạy qua các đường kinh, cũng là khí của lạc [32].
Khí hoá (qi tranformation): thuật ngữ chung chỉ những thay đổi khác nhau do hoạt động
của khí, cụ thể là chuyển hoá và biến đổi lẫn nhau giữa tinh, khí, huyết và tân dịch [32].
Khí cơ (qi movement): chuyển động của khí gồm thăng giáng xuất nhập là những hình thức
chuyển động cơ bản, cũng được coi là khí động/khí cơ [32].
Tinh huyết đồng nguyên [32].
Tân huyết đồng nguyên [32].
Âm khí: phần âm của khí, khí của cơ sở vật chất [32].
Dương khí: phần dương của khí, khí của hoạt động chức năng [32].
Tinh khí trong con người
Ba khái niệm về tinh: (1) Tinh khí là bộ phận tinh túy nhất của khí trong giới tự nhiên. (2)
Phiếm chỉ thành phần hữu dụng trong cơ thể con người. Tức bao gồm tinh khí vô hình
nhưng rất động, lẫn tinh hữu hình như tinh tiên thiên, tinh hậu thiên thủy cốc v.v…(3)
Chuyên chỉ tinh tàng trong Thận, tức Thận tinh. Trong ba quan niệm trên, phàm tinh khí vô
hình đều là bộ phận của khí, như thành phần tinh túy của khí trong vũ trụ và thành phần vô
hình hữu dụng trong cơ thể đều bao hàm một chỉnh thể khí, loại sau quan hệ với y học cổ
truyền rất mật thiết. Phàm tinh hữu hình và khí đều có thể chuyển hóa lẫn nhau, tức tinh
37
hữu hình có thể tán ra thành tinh khí vô hình, tinh khí vô hình lại có thể ngưng tụ thành tinh
hữu hình, tạo nên “sự chuyển hóa lẫn nhau giữa tinh và khí”. Biểu thị quy luật nội tại về sự
vận động biến hóa của vật chất trong giới tự nhiên [20].
Tố vấn: Thuỷ vi âm, hoả vi dương, dương vi khí, âm vi vị, vị quy hình, hình quy khí, khí
quy tinh, tinh quy hoá, tinh tự khí, hình tự vị, hoá sinh tinh, khí sinh hình, vị thương hình
khí thương tinh, tinh hoá vi khí, khí thương vu vị. Dịch nghĩa: Lấy nước và lửa mà chia ra
âm dương, thì nước là thuộc âm, lửa là thuộc dương. Lấy người ta để chia ra âm dương thì
công năng là thuộc dương, vật chất ăn uống là thuộc âm. Vật chất ăn uống có thể nuôi
dưỡng hình thể, mà sự sinh thành của hình thể lại phải nhờ vào công năng của khí hoá.
Công năng là do tinh khí sinh ra, tức là tinh có thể hoá sinh ra công năng, mà tinh lại do khí
hoá sinh ra, cho nên sự nuôi dưỡng hình thể toàn vào vật chất ăn uống, vật chất ăn uống
thông qua tác dụng khí hoá để nuôi dưỡng hình thể. Nếu như ăn uống nhiều quá cũng có
thể làm tổn thương đến tinh khí, tinh có thể sinh ra công năng, nhưng công năng cũng có
thể vì ăn uống nhiều quá mà bị tổn thương [41].
Người ta ngay từ trong bụng mẹ đã nhận được tinh khí tiên thiên. Sau khi sinh, thông qua
Phế thu nhận tinh khí của trời, nhờ Tỳ Vị hấp thụ tinh khí của thủy cốc. Ba loại khí tương
hợp, thông qua khí hóa, hóa sinh thành tinh khí của cơ thể. Loại khí này thúc đẩy hoạt động
chức năng sinh lý của tạng phủ, các khiếu, kinh lạc [1]. Khí trong cơ thể tồn tại dưới nhiều
hình thức : vệ khí, dinh khí, nguyên khí, tinh khí, tân dịch, huyết.
Vệ khí Dinh khí
Tinh Nguyên
khí
Tân dịch Huyết

Hình 5. Các dạng tồn tại của khí trong cơ thể con người
Tinh khí trong cơ thể con ngưởi là khí có lợi với con người, là động lực hoạt động của sự
sống. Trong cơ thể các tạng phủ, các khiếu, huyết tân dịch đều là hữu hình và tĩnh, cần phải
nhờ sự thúc đẩy của khí mới có thể hoạt động. Như Tâm chủ hành huyết, Phế chủ hô hấp,
Tỳ chủ vận hóa thủy cốc, Thận chủ tàng tinh khí của tiên thiên, Can chủ sơ tiết khí cơ, Vị
chủ thu nạp thủy cốc... các hoạt động chức năng sinh lý đều do khí thúc đẩy mà tiến hành
[20].
38
Năng lượng hoá sinh học

Trong khoa học hiện đại, xét về mặt vật lý như đã thảo luận ở trên, cơ thể con người cũng
được cấu tạo từ các hạt cơ bản, và thậm chí khi xét đến thuyết tương đối thì cơ thể của
chúng ta được cấu thành từ năng lượng. Nếu chỉ xét các quá trình hoạt động nhìn thấy được
trong cơ thể, tế bào đang sử dụng năng lượng để hoạt động và khi tế bào còn hoạt động thì
sự sống còn tiếp diễn. Có thể định nghĩa năng lượng là khả năng sinh công. Có thể khai
thác năng lượng tích trữ trong liên kết hoá học để cung cấp cho hoạt động hoá học và vận
động cơ học của tế bào. Có hai dạng năng lượng cơ bản: động năng và thế năng. Động năng
là năng lượng vận động (bao gồm nhiệt năng, năng lượng bức xạ, cơ năng và điện năng),
thế năng là dạng năng lượng tích trữ (bao gồm háo năng, năng lượng gradient nồng độ và
điện thế), đặc biệt quan trọng trong các hệ thống sinh học hoặc hoá học [29].
Động năng: (1) Nhiệt năng là một dạng của động năng, để sinh công, nhiệt cần truyền từ
vùng có nhiệt độ cao – nơi tốc độ vận động trung bình của phân tử cao hơn – tới nơi có
nhiệt độ thấp hơn. Mặc dù có tồn tại chênh lệch nhiệt độ giữa môi trường bên trong và bên
ngoài tế bào, gradient nhiệt này thường không phải nguồn năng lượng giúp tế bào hoạt
động. (2) Năng lượng bức xạ là động năng của photon (sóng ánh sáng). Năng lượng bức xạ
có thể chuyển thành nhiệt năng (ví dụ khi các phân tử hấp thụ ánh sáng và chuyển hoá năng
lượng thành vận động phân tử). Năng lượng bức xạ do các phân tử hấp thụ cũng có thể làm
biến đổi cấu hình điện tử của nó, chuyển điện tử tới trạng thái năng lượng (orbital) cao hơn.
Trạng thái cao năng này sau đó phục hồi trở lại bình thường và giải phóng năng lượng để
sinh công. (3) Cơ năng là dạng động năng chính trong sinh học, thường do chuyển hoá năng
lượng hoá học đã tích trữ từ trước gây ra. (4) Điện năng là dạng năng lượng vận động của
điện tử hoặc các hạt mang điện tích khác – cũng là một dạng động năng [29].
Thế năng: (1) Hoá năng là dạng thế năng quan trọng trong sinh học, dạng năng lượng này
được lưu giữ dưới dạng liên kết hoá học giữa các nguyên tử trong phân tử. (2) Gradient
nồng độ tồn tại khi một chất có nồng độ khác nhau tại hai bên của rào chắn (ví dụ màng tế
bào). Mọi tế bào hình thành gradient nồng độ giữa dịch bên trong và bên ngoài bởi trao đổi
chất dinh dưỡng, chất thải và ion với môi trường xung quanh. (3) Điện thế là dạng thế năng,
là năng lượng phân tách điện tích. Ví dụ, tồn tại gradient điện thế ≈ 200.000 volt/cm qua
màng tế bào chất của hầu như mọi tế bào [29].
Theo định luật nhiệt động học thứ nhất, năng lượng không tự sinh ra cũng không tự mất đi
mà chỉ chuyển từ dạng này sang dạng khác. Ví dụ, trong quang hợp, quang năng của ánh
sáng được chuyển thành hoá năng nằm tại các liên kết cộng hoá trị trong phân tử sucrose
hay tinh bột. Ở cơ và thần kinh, hoá năng tích trữ trong liên kết cộng hoá trị được chuyển
hoá thành động năng khi co bóp cơ và điện năng khi truyền xung thần kinh. Trong mọi tế
bào, thế năng tạo ra khi phá vỡ các liên kết hoá học nhất định được sử dụng để tạo ra thế
năng dưới dạng gradient nồng độ và gradient điện thế. Tương tự, năng lượng lưu trữ trong
gradient nồng độ hoá học hay gradient điện thế được sử dụng để tổng hợp các liên kết hoá
học hoặc để vận chuyển các phân tử qua màng nhằm tạo ra gradient nồng độ. Trong hệ
thống sinh học, biến thiên năng lượng tự do (G) giúp xác định chiều phản ứng, cho biết
phản ứng là phản ứng toả năng lượng hay phản ứng thu năng lượng (xem Hình 6). Sự sống
39
phụ thuộc vào cặp đôi phản ứng toả năng lượng và thu năng lượng. Do nhiều quá trình trong
tế bào không thuận lợi về mặt năng lượng (G>0) và không tự xảy ra, tế bào cần thực hiện
phản ứng sinh năng lượng (toả năng lượng) để tạo năng lượng cho phản ứng thu năng lượng.
Trong tế bào, các phản ứng thu năng lượng thường đi kèm với phản ứng thuỷ phân ATP
giải phóng năng lượng (xem Hình 7) [29].
Hình 6. Biến thiên năng lượng tự do (G) của phản ứng toả năng lượng và phản ứng thu năng
lượng.
Ghi chú: (a) Trong phản ứng toả năng lượng, năng lượng tự do của sản phẩm thấp hơn của chất tham gia phản ứng
nên phản ứng tự xảy ra và giải phóng năng lượng trong tiến trình phản ứng. (b) Trong phản ứng thu năng lượng, năng
lượng tự do của sản phẩm lớn hơn của chất tham gia phản ứng nên phản ứng không tự xảy ra và cần cung cấp năng
lượng để chuyển hoá chất tham gia phản ứng thành sản phẩm.
40
Hình 7. Sự thuỷ phân của adenosine triphosphate (ATP).

Ghi chú: Hai liên kết phosphoandhydride (màu đỏ) trong phân tử ATP kết nối ba nhóm phosphate lại với nhau và mỗi
liên kết có Go≈ -7.3 kcal/mol khi thuỷ phân. Sự thuỷ phân của những liên kết này, đặc biệt tại một đầu, là nguồn
năng lượng điều khiển nhiều phản ứng cần năng lượng trong các hệ sinh học. (Nguồn: Lodish, Harvey F. (2013),
Molecular cell biology, 7th ed, W.H. Freeman and Co., New York, xxxiii, 1154, 58 p.)
Hình 8. Khái quát về oxy hoá hiếu khí và quang hợp.

Ghi chú: Tế bào nhân chuẩn dùng hai cơ chế chính để chuyển hoá các nguồn năng lượng bên ngoài thành ATP. (Trên)
Trong oxy hoá hiếu khí, phân tử “nhiên liệu” (chủ yếu là đường và acid béo) qua xử lý ban đầu trong bào tương, ví
dụ như phân giải glucose thành pyruvate (giai đoạn I), sẽ được vận chuyển vào ty thể để được chuyển hoá thành
carbon dioxide và nước bởi oxy hoá với O2 (giai đoạn II và III). Cuối cùng, ATP được sinh ra (giai đoạn IV). (Dưới)
Trong quang hợp diễn ra trong lục lạp, năng lượng bức xạ của ánh sáng được các sắc tố chuyên biệt hập thụ (giai
đoạn I); năng lượng này được dùng vừa để oxy hoá nước thành O2 vừa để thiết lập các điều kiện (giai đoạn II) cần
thiết để sản xuất ATP (giai đoạn III) và carbonhydrate từ CO2 (cố định carbon, giai đoạn IV). Cả hai cơ chế bao gồm
cả sản xuất các chất khử mang electron năng lượng cao (NADH, NADPH, FADH2) và di chuyển của electron theo
chiều điện thế qua chuỗi vận chuyển electron nằm trên các màng chuyên biệt. Năng lượng của các electron này được
giải phóng và sử dụng dưới dạng động lực proton (gradient điện hoá của proton) để tổng hợp ATP. Vi khuẩn sử dụng
41
các quá trình tương tự. (Nguồn: Lodish, Harvey F. (2013), Molecular cell biology, 7th ed, W.H. Freeman and Co.,
New York, xxxiii, 1154, 58 p.)
Trong cơ thể con người, năng lượng chủ yếu là hoá năng từ thức ăn. Tất cả các thức ăn nói
chung đều chứa sáu nhóm chất dinh dưỡng: protein, lipid, glucid, vitamin, muối vô cơ,
nước, trong đó ba nhóm chất sinh năng lượng là protein, glucid và lipid. Có sự chuyển hoá
qua lại giữa các chất như protid, lipid, glucid (xem Hình 10) [12]. Đồng thời, các chất này
cũng có thể chuyển hoá thành năng lượng thông qua chu trình citric acid (xem Hình 9).
Hình 9. Chu trình chuyển hoá năng lượng tổng quát
Hình 10. Chu trình chuyển hoá các chất trong cơ thể người.
(Nguồn: http://biochemical-pathways.com/#/map/1)
42
Năng lượng được cơ thể sử dụng trong các mục đích: (1) năng lượng tiêu hao cho sự duy
trì cho cơ thể tồn tại bình thường (chuyển hoá cơ bản, vận cơ, điều nhiệt, tiêu hoá); (2) năng
lượng tiêu hao cho sự phát triển của cơ thể như tăng chiều cao, tăng trọng lượng thì cần
phải tăng kích thước và số lượng tế bào hoặc bổ sung thay đổi các mô mới; (3) năng lượng
tiêu hao cho sinh sản như tạo thai, phát triển thai, nuôi dưỡng thai, tăng tuần hoàn của mẹ
để cung cấp cho thai,…[12]
Chuyển hoá năng lượng trong cơ thể được điều hoà ở hai mức độ: tế bào và cơ thể. Ở mức
độ tế bào, chuyển hoá năng lượng được điều hoà ngược bởi nồng độ ATP. Khi tế bào không
hoạt động, nồng độ ADP trong tế bào thấp, tất cả các phản ứng sinh năng lượng trong tế
bào đều giảm. Khi tế bào hoạt động, ATP được biến đổi thành ADp, nồng độ ADP tăng,
các phản ứng sinh năng lượng càng tăng. Ở mức độ cơ thể, điều hoà chuyển hoá năng lượng
thông qua ba cơ chế: (1) cơ chế thần kinh gồm có hệ giao cảm và vùng dưới đồi; (2) cơ chế
thể dịch bao gồm nhiều loại hormone như hormone tuyến giáp, tuỷ thượng thận, vỏ thượng
thận, tuyến tuỵ, tuyến yên, tuyến sinh dục [12].
Các nghiên cứu hiện nay đang từng bước làm sáng tỏ khái niệm khí trong YHCT tương
đồng như thế nào với YHHĐ. Với sự phát triển của các công cụ nghiên cứu mới dựa trên
hệ thống sinh học (systems biology), nhóm tác giả Jing Sun và cs (2016)[37] thông qua
điều tra thành phần hoá học của bài thuốc Tứ quân và Tứ vật, hai bài thuốc bổ khí và bổ
huyết kinh điển của YHCT, tìm hiểu đích tác động phân tử các các thành phần hoạt chất
trong hai bài thuốc trên. Kết quả cho thấy, bài Tứ quân liên quan với các chức năng, tiến
trình của tế bào, xử lý thông tin môi trường, và chức năng chuyển hoá. Trong khí đó, bài
Tứ vật liên quan đến chuyển hoá các chất trong tế bào như beta-Alanine, histidine, arginine.
Hình 11. Mạng lưới các con đường tác động của bài thuốc Tứ quân và Tứ vật.
43
Ghi chú: Các nốt màu xanh đại diện cho bài Tứ quan, các nốt màu đỏ đại diện cho bài Tứ vật, các nốt màu xám đại
diện cho cả hai bài thuốc. Kích thước của các nốt biểu thị mức độ ý nghĩa. Độ dậm nhạt của các nốt biểu thị tỷ lệ
gen/protein. (Nguồn: Sun, J., Zhang, L., He, Y., Zhang, K., Wu, L., Fan, Y., & Xie, Z. (2016). To Unveil the Molecular
Mechanisms of Qi and Blood through Systems Biology-Based Investigation into Si-Jun-Zi-Tang and Si-Wu-Tang
formulae. Scientific reports, 6, 34328.)
Trước đó, nhóm nghiên cứu của Pou Kuan Leong và cs (2014)[22] cũng phân tích tổng
quan tìm hiểu về tác động của thuốc bổ dương và bổ khí trong quá trình chuyển hoá năng
lượng của tế bào và cho thấy có sự tăng tạo năng lượng thông qua cơ chế tăng chuỗi hô hấp
tế bào, tăng tạo ATP.
Hình 12. Cơ chế điều trị Hội chứng suy nhược mạn của các thuốc bổ dương/bổ khí.
Ghi chú: ERK, extracellular signal-regulated kinase; ETC, electron transport chain; Nrf2, nuclear factor erythoid 2
related factor 2; ROS, reactive oxygen species; hoạt hoá. (Nguồn: Leong, P. K., Wong, H. S., Chen, J., & Ko, K. M.
(2015). Yang/Qi invigoration: an herbal therapy for chronic fatigue syndrome with yang deficiency?. Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine, 2015.)
Chức năng tinh trong y học

Di truyền học
Quan niệm YHCT
Tinh được tàng tại Thận gồm tinh tiên thiên và tinh hậu thiên. Tinh tiên thiên là do tinh cha
kết hợp với tinh mẹ hình thành nên. Tinh tiên thiên là nguồn gốc của sự sống, từ tinh tiên
thiên hình thành nên bào thai và phát triển thành trẻ hoàn chỉnh[1]. Như vậy nếu có sự bất
thường trong tinh cha hoặc tinh mẹ hoặc cả hai hoặc do bệnh lý trong quá trình mang thải
của người mẹ sẽ ảnh hưởng đến tinh tiên thiên của trẻ dẫn đến các bất thường trong quá
trình sinh trưởng, phát triển, sinh sản của trẻ sau này. Từ lý thuyết này cho thấy các bệnh
lý thuộc nhóm bẩm sinh hoặc di truyền có liên quan đến chức năng Thận chủ tiên thiên.
44
Tinh hậu thiên có nguồn gốc từ thức ăn. Tỳ vận hóa thức ăn thành chất tinh vi, chuyển lên
Phế, Phế tổng hợp thành tông khí, phần dinh khí được đưa qua Tâm hóa đỏ thành huyết,
huyết theo mạch đi nuôi dưỡng toàn thân, các cơ quan tạng phủ sẽ nhận huyết và tạo thành
tinh, trong đó có Thận[19].
Tinh tiên thiên và tinh hậu thiên có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Lúc trong bào thai và lúc
mới sinh, tinh tàng trong Thận chỉ có tinh tiên thiên. Dần theo sự phát triển của cơ thể, tinh
hậu thiên do tạng phủ hóa sinh không ngừng tu dưỡng cho tinh tiên thiên làm cho nó dần
dần sung mãn. Ngược lại tinh hậu thiên lại dựa vào sự tương trợ của tinh tiên thiên thì mới
có thể hóa sinh không ngừng[1]. Như vậy, tinh tiên thiên có thể bị tác động biến đổi trong
quá trình phát triển của cơ thể và có thể bị biến đổi dưới tác động của các yếu tố gây bệnh.
Quan niệm YHHĐ
Trong Tây y, khái niệm di truyền biểu sinh (Epigenetics) đã được đề xuất từ thập kỉ 40 của
thế kỉ XX bởi C.H. Waddington nhằm khảo sát hiện tượng biến đổi biểu hiện gene mà
không do tác động của sự thay đổi hóa học của chuỗi DNA trong bộ gene. Các biến cố
epigenetics được xem là sự thích ứng cấu trúc của nhiều vùng trên nhiễm sắc thể dưới tác
động của môi trường sống làm tăng hay giảm biểu hiện của một số gene nào đó từ đây dẫn
đến thay đổi trong kiểu hình. Điều này phù hợp với lý thuyết của YHCT rằng tinh tiên thiên
có thể thay đổi trong quá trình sống dưới tác động của môi trường.
Ngoài ra, Thận tinh được đề xuất tương đồng với tế bào gốc trong y học tái tạo qua ít nhất
hai khía cạnh. Đầu tiên, các nguyên nhân gây ra hội chứng Thận tinh bất túc như hoạt động
tình dục quá mức, các bệnh mạn tính, stress kéo dài, và lão hóa cũng gây ra tổn thương
chức năng của tế bào gốc. Thứ hai, xem xét các nghiên cứu một cách hệ thống cho thấy có
một lượng lớn các thảo dược và các hoạt chất chiết xuất từ thảo dược có thể tác động lên
hành vi của tế bào gốc (bao gồm tế bào gốc tạo máu, tế bào gốc trung mô, tế bào gốc thần
kinh, và các nhóm tế bào gốc khác), và hầu hết các thuốc đều thuộc nhóm bổ Thận tinh
[34].
45
Hình 13. Thuốc Đông y tác động đến tế bào gốc

Tình trạng khoẻ mạnh của một cá thể phụ thuộc một phần vào tinh tiên thiên tàng chứa tại
tạng Thận, nó được truyền từ bố mẹ sang cho con. Đông y xem xét mỗi người là một cá thể
riêng biệt, duy nhất về bản chất, điều này là do sự khác nhau về thận tinh. Điều này được
thể hiện qua tính đơn nhất trong khởi phát bệnh, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến của bệnh
của mỗi cá thể. Tương tự, Tây y cũng cho rằng mỗi cá thể có tính nhạy cảm với yếu tố gây
bệnh, biểu hiện lâm sàng, đáp ứng với thuốc khác nhau, và điều này quan hệ mật thiết với
yếu tố di truyền và tính đa hình kiểu gene (gene polymorphism). Khoảng hơn 20 năm qua,
các nghiên cứu chứng minh kháng nguyên bạch cầu người (HLA) có liên quan chặt chẽ với
một số bệnh lý, HLA có tính đa hình và hiện tượng liên kết không cân bằng (linkage
disequilibrium). Những đặc trưng này tương đồng với học thuyết thể tạng của Đông y.
Trong thực hành lâm sàng của Đông y, điều trị dưới sự hướng dẫn bằng chẩn đoán bệnh
cảnh lâm sàng, như chứng thất miên chẩn đoán thuộc bệnh cảnh tâm thận bất giao sẽ có
pháp trị và bài thuốc khác với thất miên có bệnh cảnh can huyết hư. Các nghiên cứu sử
dụng hệ thống sinh học (system biology) như genomic báo cáo kết quả cho thấy sự khác
nhau trong biểu hiện gene giữa các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau trong cùng một bệnh lý
Tây y. Weng và cộng sự báo cáo sự khác biệt trong biểu hiện gene của bạch cầu đa nhân
trong máu ngoại biên được phân lập trên những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) có chẩn đoán có hoặc không có can thận âm hư bằng cách sử dụng gene chip. Phân
tích số liệu nghiên cứu cho thấy cà mức độ biểu hiện của mRNA và protein của SEC62,
cyclin B1 và baculoviral IAP repeatcontaining 3 (BIRC3) thấp hơn đáng kể trên các bệnh
nhân HCC có bệnh cảnh can thận âm hư. Wei và cộng sự báo cáo nghiên cứu cho thấy có
khác biệt trong biểu hiện ít nhất là 79 gene ở bệnh nhân có bệnh cảnh thận âm hư so với
dân số bình thường. Thậm chí, sự khác biệt cũng được tìm thấy giữa bệnh nhân có bệnh
46
cảnh thận âm hư so với thận dương hư, với hơn 145 gene đã được xác định. Tất cả các khác
biệt trên có thể là hướng cho liệu pháp gene trị liệu trúng đích. Do đó, chúng tôi cho rằng
học thuyết của Đông y có thể là hướng dẫn cho các nghiên cứu về liệu pháp gene ứng dụng
trong y học cá thể hoá.
Phát dục và Sinh sản
Quan niệm YHCT
Thận tinh là cơ sở vật chất ban đầu của phát dục. Sau khi sinh, dưới sự nuôi dưỡng của tinh
hậu thiên, thận tinh dần thịnh vượng đến khi phát triển thành thục, cơ thể sản sinh ra một
dạng vật chất tinh vi có tác dụng thúc đẩy công năng sinh dục và duy trì công năng sinh
dục gọi là “thiên quý”. Thiên quý thịnh thì nam giới có thể sản sinh ra tinh dịch và nữ giới
kinh nguyệt đến đúng kỳ. Khi công năng thận tàng tinh thất thường sẽ làm cho khả năng
sinh dục suy giảm, và đây là cơ sở cho việc áp dụng pháp trị cố thận dưỡng tinh trên lâm
sàng để điều trị các rối loạn sinh sản [1]. Như vậy, muốn có sự phát dục thì phải có sự bổ
sung, nuôi dưỡng của tinh hậu thiên, để đạt đến sự trưởng thành nhất định thì cơ thể mới
có thể phát dục. Điều này, cũng đã được chứng minh trong YHHĐ, các xung giải phóng
GnRH chỉ tác động lên được trục tuyến yên-tuyến sinh dục khi có tín hiệu cơ thể đạt được
sự thưởng thành (chi tiết ở bên dưới).
Tìm hiểu và sự phát dục, một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa thận tinh và quá
trình phát dục. Ví dụ, để khám phá hiệu quả điều trị của Ziyin Xiehuo Recipe (ZYXHR),
dưỡng âm và tả hoả và Yishen Tianjing Recipe (YSTJR), bổ thận và ích tinh trong việc
điều hòa các chức năng gonadotrophic và somatotrophic của trục hạ đồi-tuyến yên, và tiết
lộ cơ chế ZYXHR và YSTJR trong việc điều chỉnh quá trình phát triển tuổi dậy thì của trẻ
em dậy thì sớm nhóm tác giả Cai và cs đã thử nghiệm trên chuột cống cho uống ZYXHR
hoặc YSTJR trong 30 ngày. Kết quả cho thấy ZYXHR có thể làm giảm hoạt động của các
tế bào thần kinh GnRH ở vùng dưới đồi thông qua ức chế giải phóng các chất dẫn truyền
thần kinh kích thích trung ương, trong khi thúc đẩy giải phóng chất dẫn truyền thần kinh
ức chế, NPY và beta-END trong vùng gonadotrophic của vùng dưới đồi. Mức độ biểu hiện
của các mRNA GnRH, FSH và LH bị điều hoà xuống trong khi mức độ biểu hiện của SS
mRNA ở vùng dưới đồi đã được điều hoà lên trong nhóm điều trị ZYXHR. Các mRNA GH
trong tuyến yên và IGR-I mRNA trong hành xương đều được điều hoà xuống bởi ZYXHR.
YSTJR có thể thúc đẩy hoạt động của các tế bào thần kinh GnRH ở vùng dưới đồi thông
qua ức chế sự giải phóng NPY trong vùng gonadotrophic vùng dưới đồi, điều hoà tăng lên
mức độ biểu hiện của mRNA GnRH, FSH, LH và GH ở tuyến yên, và IGF-I mRNA ở hành
xương (metaphysis), trong khi điều hoà xuống mức độ biểu hiện của SS mRNA trong vùng
dưới đồi. Như vậy, ZYXHR và YSTJR có thể điều hòa các chức năng gonadotrophic và
somatotrophic của trục hạ đồi-tuyến yên thông qua điều chỉnh thần kinh-nội tiết và các biểu
hiện gen của GnRH và SS ở vùng dưới đồi, GH, FSH và LH trong tuyến yên, và IGF-I
trong hành xương. Đây có thể là cơ chế chính của ZYXHR và YSTJR trong việc điều chỉnh
quá trình phát triển dậy thì và cải thiện sự phát triển xương ở trẻ em dậy thì sớm [2].
47
Quan niệm YHHĐ

Tuổi dậy thì đánh dấu sự kết thúc của thời thơ ấu và là giai đoạn các cá thể trải qua những
thay đổi về sinh lý và tâm lý để đạt được sự trưởng thành và khả năng sinh sản. Trục hạ
đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục kiểm soát tuổi dậy thì và sinh sản và được điều chỉnh chặt
chẽ bởi một mạng lưới phức tạp của các yếu tố kích thích và ức chế. Trục này hoạt động
trong giai đoạn phôi thai và giai đoạn đầu sau sinh và sau đó bị ức chế trong thời thơ ấu, và
tái hoạt động lên đến đỉnh điểm khi bắt đầu dậy thì. Các cơ chế tái kích hoạt này vẫn chưa
hoàn toàn được hiểu rõ. Độ tuổi khởi phát tuổi dậy thì khác nhau giữa các cá nhân và thời
điểm bắt đầu dậy thì có liên quan đến một số kết cục về sức khỏe sau khi trưởng thành. Có
nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố di truyền, trao đổi chất và một số yếu tố khác đóng vai trò
trong việc kiểm soát sự bài tiết GnRH để khởi đầu dậy thì [50].
Trong yếu tố di truyền thì hệ thống kisspeptin (phát hiện năm 2003) là một thành phần quan
trọng để kích hoạt tuổi dậy thì của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, khi đột biến mất
chức năng của gen KISS1R (trước đây gọi là GPR54), dẫn đến bất hoạt KISS1R là nguyên
nhân của rối loạn này (xem Hình 16). Các nghiên cứu về sinh lý và dược lý đã chỉ ra rằng
Kisspeptin là một phần thiết yếu của mạng lưới kích thích phức tạp điều chỉnh sự tiết GnRH.
Khi sử dụng Kisspeptin sẽ làm tăng nồng độ LH huyết tương ở nam giới khỏe mạnh, và ở
phụ nữ, Kisspeptin cũng gây ra sự giải phóng LH, mặc dù đáp ứng thay đổi theo chu kỳ
kinh nguyệt. Kisspeptin ít tiềm năng kích thích gonadotropin giải phóng hơn nhưng theo
cách hiệu quả hơn về mặt sinh lý so với các phương pháp điều trị hiện tại với các chất tương
tự GnRH. Ngoài hệ thống kisspeptin, còn nhiều yếu tố gene liên quan đến kiểm soát tuổi
dậy thì, như các yếu tố kích thích tổng hợp hoặc bài tiết GnRH (GNRHR, KISS3, KISS3R,
TAC3, TACR3, GNRH3), các yếu tố ức chế tổng hợp hoặc bài tiết GnRH (MKRN3), các
yếu tố liên quan đến di cư của GnRH (KAL3, FGFR3, FGF3, PROK3, PROKR3, CHD3,
SEMA3A, WDR33, HS3ST3, FGF33, IL33RD, DUSP3, SPRY3, FLRT3) [50].
Các nghiên cứu trên động vật và con người trong những năm 1960 và 1970 cho thấy chức
năng thích hợp của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục được kiểm soát bởi các yếu tố
chuyển hoá và dinh dưỡng. Một trọng lượng ngưỡng là cần thiết cho sự phát triển và sinh
sản của tuổi dậy thì. Các yếu tố hormone ngoại vi được xác định (như leptin, insulin và
ghrelin) báo hiệu tình trạng trao đổi chất cho trục sinh sản đã chứng minh cơ chế thần kinh
liên kết chuyển hóa và sinh sản [50].
48
Hình 14. Mô hình phóng điện đồng bộ của các tế bào thần kinh KNDy dẫn đến bài tiết GnRH
Neurokinin B được tiết ra từ các tế bào thần kinh KNDy (Kisspeptin/neurokinin B/dynorphin A, màu xanh lá cây) liên
kết với thụ thể tachykinin NK3 (NK3R) theo cách autocrine/paracrine (1), kích hoạt dòng Ca2 + vào tế bào thần kinh
KNDy biểu hiện NK3R (2). Ca2 + nội bào tăng có thể lan truyền đến các tế bào thần kinh KNDy và tế bào thần kinh
đệm (màu đỏ) thông qua các liên kết gap, ngay cả khi các tế bào thần kinh đó không biểu hiện NK3R (3). Sự lan truyền
của sự gia tăng Ca2 + nội bào sẽ dẫn đến sự phóng điện đồng bộ các tế bào thần kinh KNDy và sau đó gây ra sự bài
tiết của Kisspeptin theo xung (4). Kết quả bài tiết Kisspeptin dạng xung điều khiển bài tiết GnRH dạng xung ở mức
trung bình (5). (Nguồn: Uenoyama, Yoshihisa, et al. (2019), "Central Mechanism Controlling Pubertal Onset in
Mammals: A Triggering Role of Kisspeptin", Frontiers in endocrinology. 10, pp. 312-312.)
Hình 15. Cơ chế thần kinh kiểm soát tuổi dậy thì
49
Gama-amino butyric acid (GABA) hoặc neuropeptide Y (NPY) ức chế bài tiết Kisspeptin (mũi tên xuống). Tác động
ức chế này bằng cách nào đó biến mất trong quá trình chuyển đổi sang tuổi dậy thì, dẫn đến sự gia tăng biểu hiện
Kiss1 (mũi tên lên). Kết quả bài tiết Kisspeptin được kích hoạt và dẫn tới bài tiết GnRH trong tuổi dậy thì. (Nguồn:
Uenoyama, Yoshihisa, et al. (2019), "Central Mechanism Controlling Pubertal Onset in Mammals: A Triggering Role
of Kisspeptin", Frontiers in endocrinology. 10, pp. 312-312.)
Hình 16. Cơ chế tác động của yếu tố gen trong kiểm soát dậy thì
Ghi chú: Các yếu tố điều chỉnh quan trọng của GnRH đã được xác định ở những bệnh nhân bị rối loạn tuổi dậy thì.
Hình vẽ mô tả các yếu tố điều chỉnh thiết yếu của sự bài tiết GnRH trong đó các đột biến đã được xác định ở người.
Đường đứt nét thể hiện con đường đề xuất. FSH=follicle-stimulating hormone. GnRH=gonadotropin-releasing
hormone. GnRHR=gonadotropin-releasing hormone receptor. KISS1=kisspeptin. KISS1R=kisspeptin receptor.
LH=luteinising hormone. MKRN3=makorin ring finger protein 3. NKB=neurokinin B. NK3R=neurokinin B receptor.
(+) kích thích. (–) ức chế. (?) cơ chế đề nghị. (Nguồn: Abreu, Ana Paula and Kaiser, Ursula B. (2016), "Pubertal
development and regulation", The lancet. Diabetes & endocrinology. 4(3), pp. 254-264.)
50
Hình 17. Mô hình các yếu tố chuyển hoá kiểm soát bài tiết GnRH
Ghi chú: Các hormon ngoại vi truyền tín hiệu chuyển hoá đến các tế bào thần kinh GnRH bao gồm: leptin, tín hiệu về
sự đầy đủ của năng lượng, là chất kích thích cho sự tiết GnRH. Ghrelin, tín hiệu của sự thiếu hụt năng lượng, là yếu
tố ức chế bài tiết GnRH. Insulin và IGF-1 có tác dụng kích thích trên trục sinh sản. Đường đứt nét thể hiện con đường
đề xuất. FSH=follicle-stimulating hormone. GnRH=gonadotropin-releasing hormone. GnRHR=gonadotropin-
releasing hormone receptor. IGF-1=insulin-like growth factor 1. KISS1=kisspeptin. KISS1R=kisspeptin receptor.
LH=luteinising hormone. (+) kích thích. (–) ức chế. (Nguồn: Abreu, Ana Paula and Kaiser, Ursula B. (2016),
"Pubertal development and regulation", The lancet. Diabetes & endocrinology. 4(3), pp. 254-264.)
Tín hiệu Kisspeptin (KP, màu xanh lá cây) là một thành phần quan trọng tạo ra sự giải
phóng GnRH (màu đỏ) ở vùng dưới đồi. Trong mô hình này, cơ chế tạo xung GnRH nằm
trong hạt nhân arcuate (ARC) và đầu ra của tín hiệu này được chuyển tiếp đến các đầu tận
cùng GnRH trong median eminence (ME) bằng các phóng chiếu KP phát sinh từ perikarya
trong ARC. Trong giai đoạn sơ sinh, hoạt động tạo xung ARC GnRH mạnh và dẫn đến việc
giải phóng KP không liên tục trong ME, dẫn đến xung giải phóng GnRH tương ứng vào
51
tuần hoàn. Điều này, đến lượt nó, điều khiển sự tiết gonadotropin (LH và FSH) dưới dạng
xung. Trong quá trình chuyển từ giai đoạn sơ sinh sang giai đoạn thơ ấu, một phanh sinh
học thần kinh giữ cơ chế tạo xung ARC GnRH trong kiểm soát và giải phóng xung KP
trong ME bị triệt tiêu rõ rệt. Điều này dẫn đến giảm giải phóng GnRH và dẫn đến trạng thái
hypogonadotropic (nhược năng sinh dục) trong thời kỳ vị thành niên. Khởi phát dậy thì
được bắt đầu khi phanh được loại bỏ và sự tạo xung GnRH với sự giải phóng một cách
mạnh mẽ và không liên tục của KP trong ME được tái kích hoạt. Theo mô hình này, bí ẩn
của tuổi dậy thì nằm ở cơ sở phân tử của phanh sinh học thần kinh và cơ chế giữ phanh
trong giai đoạn sơ sinh và giải phóng nó vào cuối giai đoạn vị thành niên. Hai mô hình thời
gian có thể được đề xuất. Đầu tiên dựa trên ý tưởng của một đồng hồ tuổi dậy thì nội tại
trong não bộ (đại diện bởi mặt đồng hồ ở vùng dưới đồi ở các giai đoạn phát triển). Thứ
hai, một thiết bị theo dõi tăng trưởng trong não, được gọi là somatometer (SM, được biểu
thị bằng các hộp màu xám) có thể theo dõi tín hiệu tuần hoàn của sự phát triển soma (có lẽ
là bộ xương, như trong mô hình này) và do đó phối hợp việc kích hoạt lại bộ tạo xung
GnRH cùng với lúc đạt được kích thước cơ thể trưởng thành. Độ dày của mũi tên màu xanh
(T, testosterone) và vàng (E, estradiol) cho thấy phản hồi âm tính của tinh hoàn và buồng
trứng, tương ứng, phản ánh mức độ ức chế steroid của tuyến sinh dục gây ra khi tiết LH ở
ba giai đoạn phát triển này. Cần lưu ý rằng khả năng của tuyến sinh dục sau sinh không đáp
ứng hoàn toàn với kích thích gonadotropin cho đến giai đoạn vị thành niên, ở thời điểm này
bộ tạo xung GnRh vùng dưới đồi đã bị kiểm soát và ở trong trạng thái ưu thế nược sinh dục
(hypogonadotropic).
Hình 18. Mô hình kiểm soát hoạt động tạo xung của GnRH và điều kiển hoạt động của trục tuyến
yên-tuyến sinh dục
52
Ghi chú: AC, anterior commissure; AP, anterior pituitary gland, ARC, arcuate nucleus; OC,
optic chiasm; ME, median eminence; MMB, mammillary body. (Nguồn: Plant, Tony M. (2015),
"Neuroendocrine control of the onset of puberty", Frontiers in neuroendocrinology. 38, pp. 73-
88.)
Sự liên hệ tinh – khí – thần trong sự phát dục
Sách Tố vấn - thiên Nguyên kỷ đại luận viết: “Hóa tức vật sinh thành, biến tức vật phát triển
đến cùng cực, thần là cái âm dương không đo lường được”. Tuân Huống trong Tuân
Tử - Thiên luận chỉ ra: “Vạn vật nhờ hóa mà sinh, nhờ dưỡng mà thành, tưởng như không
có quan hệ nhưng lại thấy sinh, thấy thành - đó chính là thần”. Sách Hoài nam tử - Thái
huấn biện cũng viết: “Sự sinh thành của vật, tuy không thấy dưỡng mà vẫn trưởng thành.
Sự tiêu vong của một vật, tuy khôngthấy hủy hoại mà vẫn mất đi, gọi là thần”. Những dẫn
dụ trên về thần đều cho thấy vận động biến hóa phong phú huyền diệu của thế giới tự nhiên
liên quan đến quy luật nội tại của chính sự vật [20].
Thần có nhiều tầng nghĩa: (1) Thần chỉ một hoạt động chức năng trong cơ thể. Sách Tố vấn
- Linh lan bí điển luận viết: “Tâm giữ vai trò quân chủ, chủ thần minh”. Và thần trong
sách Tố vấn - Tuyên minh ngũ khí biện viết: “Tâm tàng thần”, tức là chỉ vai trò chủ hoạt
động tâm lý và sinh lý trong cơ thể; (2) Thần là toàn bộ những biểu hiện bên ngoài những
hoạt động của sinh vật. Như “Thần” trong sách Tố vấn - Di tinh biến khí luận viết: “Còn
thần thì sống, mất thần thì chết”, chỉ biểu hiện bên ngoài sự thịnh suy của cơ thể sống.
Trong chẩn đoán y học cổ truyền nói chung chỉ “Thần khí”. (3) Thần chỉ hoạt động tư duy
ý thức tinh thần của người [20].
Thần do tinh khí hóa sinh thành, sách Linh khu - Bản thần viết: “Hai tinh tương bác thành
thần”. Sau khi thần hình thành cũng cần có sự tư dưỡng của tinh khí. Trương Giới Tân
trong Loại kinh cũng chỉ rõ: “Tuy thần do tinh khí sinh ra nhưng thần lại thống ngự tinh
khí. Vì vậy thần tàng tại Tâm”. Tinh có thể hóa khí, khí có thể hóa tinh, tinh khí hóa lẫn
nhau. Tinh khí sinh thần, tinh khí dưỡng thần, nhưng thần lại thống ngự tinh và khí. Vì vậy
cả ba thứ có thể phân nhưng lại không thể tách rời nhau [20].
Khi tinh tiên thiên được bổ sung bởi tinh hậu thiên đạt được đến sự trưởng thành nhất định
thì cơ thể phát dục và có khả năng sinh sản, gọi là « thiên quý » đến. Tuy nhiên, Tâm chủ
thần minh, toàn bộ các hoạt động trong cơ thể đều dưới sự chỉ huy, thống nhất, điều tiết bởi
tạng Tâm, do vậy hoạt động phát dục cũng chịu sự chi phối của tạng Tâm. Qua các cơ chế
theo YHHĐ, thấy có sự tương quan với YHCT ở trên thông qua hai khía cạnh : (1) hệ thần
kinh kiểm soát xung giải phóng GnRH dẫn đến kiểm soát tuổi dậy thì ; (2) cần phải có sự
tác động của chuyển hoá và các tín hiệu cho biết cơ thể đạt đến độ trưởng thành thông tin
đến hệ thần kinh để điều chỉnh xung giải phóng GnRH.
Lão hoá
Quan niệm YHCT
Linh khu – Thiên Niên bàn về tuổi thọ của con người, cho rằng tuổi thọ dài hay ngắn là do
sự khoẻ mạnh của ngũ tạng, khí huyết vận hành theo quy luật. Bàn về nguyên nhân người
53
chưa sống hết tuổi thọ đã chết, cho rằng nếu ngũ tạng không mạnh, ngoại tà xâm nhập
thường xuyên làm khí huyết hư nhược, huyết mạch không thông thì chết sớm.
Quá trình phát triển của con người chịu ảnh hưởng chính của sự thịnh suy của tinh khí tạng
Thận. Tố vấn – Thượng cổ thiên chân luận đề xuất diễn tiến sự tăng dần sau đó giảm dần
của Thận khí theo các giai đoạn cuộc đời ở nam và nữ: “Nữ bảy tuổi Thận khí tịnh, răng
sữa đầy đủ. Mười bốn tuổi thiên quý chín, Nhâm mạch thông, Thái xung mạch thịnh, hàng
tháng có kinh nguyệt có thể có con. Hai mươi mốt tuổi Thận khí cân bằng, nên răng khôn
mọc. Hai mươi tám tuổi gân cốt cứng cáp, tóc mọc dài, thân thể đầy đặn. Ba mươi lăm tuổi
âm dương mạch suy, mặt bắt đầu sạm, tóc bắt đầu rụng. Bốn mươi hai tuổi, ba mạch dương
suy, ở trên mặt sạm đen, tóc bắt đầu bạc. Bốn mươi chín tuổi, Nhâm mạch hư, Thái xung
mạch suy, thiên quý kiệt, kinh nguyệt hết, khó có con. Nam giới tám tuổi Thận khí đầy,
mọc đủ răng sữa. Mười sáu tuổi, Thận khí thịnh, tiên quý chín, tinh khí đầy đủ, có thể có
con. Hai mươi bốn tuổi, Thận khí cân bằng, cân cốt cứng cáp, mọc răng khôn. Ba mươi hai
tuổi, cân cốt thịnh, cơ nhục tráng kiện. Bốn mươi tuổi, Thận khí suy, tóc rụng răng khô.
Bốn mươi tám tuổi, dương khí suy kiệt, mặt sạm, tóc hai bên thái dương bạc. Năm mưới
sáu tuổi, Can khí suy, cân không còn khả năng hoạt động, thiên quý kiệt, tinh ít, Thận suy,
răng tóc đều rụng”[20].
Trong khi đó, Linh khu – Thiên Niên đưa ra quá trình phát triển qua sinh trưởng tráng lão
tử với sự biến đổi thịnh suy của khí huyết, cho rằng từ khi sinh ra đến 20 tuổi, ngũ tạng phát
triển, khí huyết thịnh; đến 30 tuổi phát triển kiện toàn đầy đủ; đến 40 tuổi thì bắt đầu suy
thoái; đến 50 tuổi thì Can khí suy; 60 tuổi Tâm khí suy; 70 tuổi Tỳ khí suy; 90 tuổi, Thận
khí suy; đến 100 tuổi ngũ tạng đều suy mà chết[39].
Từ các đoạn kinh văn trên, có thể thấy rằng lão hoá là quá trình tuân theo quy luật tự nhiên
xảy ra trên mọi cá thể, diễn tiến từ sinh trưởng, kiện toàn, đến suy yếu dần và tử vong. Tuy
nhiên, lão hoá nhanh hay chậm không phải lúc nào cũng giống nhau trên mọi cá thể mà có
thể thay đổi giữa các cá thể khác nhau và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bên trong và cả
bên ngoài cơ thể. Và mặc dù tinh khí của tạng Thận là yếu tố quyết định chính đến sự lão
hoá, tất cả ngũ tạng lục phủ đều có tác động, cũng như tham gia vào quá trình lão hoá.
Tóm lại, các nguyên nhân gây lão hoá theo YHCT bao gồm:
1. Thận tinh khí giảm dần theo tuổi
2. Hoạt động của các cơ quan tạng phủ trong cơ thể suy yếu theo tuổi
3. Các yếu tố gây bệnh từ môi trường tác động đến cơ thể
4. Khí huyết hư
5. Vận hành khí huyết trong cơ thể không phù hợp
Quan niệm YHHĐ
Lão hóa có thể được định nghĩa là “sự suy giảm chức năng toàn bộ, tiến triển, dẫn đến tăng
tính dễ bị tổn thương trước các thách thức môi trường và tăng nguy cơ mắc bệnh và tử
vong. Nói chung, sự tích luỹ các tổn thương trong hệ thống của tế bào là nguyên nhân cơ
bản của lão hóa. Hiện nay, tỷ lệ lớn các nghiên cứu về lão hóa tập trung vào các rối loạn
liên quan đến tuổi ảnh hưởng đến tuổi thọ của người trưởng thành và lão hóa khoẻ mạnh,
54
bao gồm bệnh tim mạch (bệnh tim, tăng huyết áp), bệnh mạch máu não (đột quỵ), ung thư,
bệnh hô hấp mãn tính, đái tháo đường, rối loạn tâm thần, bệnh răng miệng và thoái hoá
khớp và các rối loạn xương/khớp khác. Các yếu tố môi trường, chẳng hạn như chế độ ăn
uống, hoạt động thể chất, hút thuốc và tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, tác động trực tiếp đến
các rối loạn này, trong khi các thành phần di truyền quan trọng có những đóng góp riêng
biệt. Mặc dù các yếu tố di truyền của cá thể có thể là những khác biệt nhỏ trong trình tự
DNA như tính đa hình đơn nucleotide hoặc chèn/xóa đoạn nhỏ trong bộ gen của nhân và ty
thể, đóng góp tổng thể của yếu tố di truyền vào quá trình lão hóa là đa gen và phức tạp.
Sự phức tạp của lão hóa được phản ánh qua việc có rất nhiều mô hình đã được đề xuất để
giải thích tại sao và làm thế nào các sinh vật già đi và chúng chỉ giải quyết vấn đề ở mức
độ hạn chế. Các mô hình được chấp nhận rộng rãi bao gồm: (1) lý thuyết stress oxy hóa
liên quan đến sự suy giảm chức năng của ty thể; (2) giả thuyết về tín hiệu insulin/IGF-1
(IIS) đề xuất tuổi thọ kéo dài có liên quan đến việc giảm tín hiệu IIS; (3) các cơ chế đột
biến/sửa chữa tập trung vào khả năng của tế bào đáp ứng với tổn thưởng của các thành phần
của tế bào, bao gồm DNA, protein và các bào quan; (4) hệ thống miễn dịch đóng vai trò
trung tâm trong quá trình lão hóa; (5) giả thuyết telomere về sự lão hóa của tế bào, liên quan
đến việc mất DNA telomeric và cuối cùng là mất ổn định nhiễm sắc thể; và (6) đột biến di
truyền liên quan đến nguy cơ mắc các rối loạn mãn tính và thoái hóa phổ biến.
Hình 19. Mất telomere thường giới hạn số lần phân bào.
Ghi chú: Tái bản đầu tận cùng của nhiễm sắc thể, telomere, cần một enzyme đặc biệt gọi là telomerase. Telomerase
có một đoạn RNA ngắn làm khuôn, dựa vào khuôn này mà telomerase lắp ráp các đoạn trình tự lặp lại TTAGGG ở
đầu tận cùng của nhiễm sắc thể. Các tế bào phôi người mang những trình tự lặp dài tới 8-10 kb ở mỗi đầu tận cùng
của nhiễm sắc thể. Do DNA polymerase cần có đoạn mồi và ở đầu tận cùng của mạch chậm thì lại không mồi do đó
nó không thể tái bản toàn bộ DNA ở đầu tận cùng. Telomerase vì thế rất cần thiết, và khi không có telomerase, nhiễm
sắc thể ngắn lại qua mỗi lần nguyên phân. Telomerase có mặt ở các tế bào gốc và các tế bào dòng mầm, những tế bào
này cần giữ cho đoạn telomere dài và thiết yếu cho sự phân bào không giới hạn. Ở phần lớn tế bào soma, telomerase
do đó ngắn dần đi. Do đó, chiều dài của telomere cung cấp một giới hạn cho khả năng phân chia. Mất hoàn toàn các
đoạn telomere lặp lại dẫn đến hoạt hoá quá trình sửa chữa DNA và hoạt hoá apoptosis. Tế bào ung thư thường sản
55
xuất telomerase, cho phép chúng có thể phân chia không giới và thoát khỏi apoptosis. (Nguồn: Lodish, Harvey F.
(2013), Molecular cell biology, 7th ed, W.H. Freeman and Co., New York, xxxiii, 1154, 58 p.)
Hình 20. Tái bản DNA mạch thẳng chuẩn làm DNA con bị mất một đoạn tại đầu 5’ của mỗi
mạch.
Ghi chú: Hình vẽ thể hiện quá trình tái bản ở đầu bên phải của DNA mạch thẳng; quá trình y hệt xảy ra ở đầu bên
trái (có thể thấy bằng cách lật ngược hình). Khi chạc tái bản tiếp cận đầu của phân tử DNA mẹ, mạch nhanh được
tổng hợp liên tục cho tới cuối mạch khuôn mà không bị mất deoxyribonucleotide nào. Tuy nhiên, mạch chậm cần mồi
RNA để tổng hợp nên đầu bên phải của phân tử DNA mạch chậm con sẽ là các ribonucleotide, không thể làm khuôn
cho DNA polymerase. Do vậy tế bào (và virus có hệ gene DNA mạch thẳng) cần sử dụng những cơ chế khác để ngăn
chặn sự ngắn dần của mạch chậm sau mỗi lần tái bản. (Nguồn: Lodish, Harvey F. (2013), Molecular cell biology, 7th
ed, W.H. Freeman and Co., New York, xxxiii, 1154, 58 p.).
Tinh sinh tuỷ dưỡng cốt

Cốt tủy do Thận hóa sinh. Sự sinh trưởng, phát triển và hồi phục của cốt đều dựa vào sự
nuôi dưỡng của Thận tinh. Nếu Thận tinh sung túc thì tủy đầy đủ, cốt sẽ chắc khỏe, theo
sách Tố vấn – Âm dương ứng tượng đại luận viết “Thận tàng tinh, tinh sinh tủy, tủy dưỡng
cốt”. Nếu Thận tinh không đầy đủ, tủy trống rỗng làm cho cốt ở trẻ em thì kém phát triển
sinh chứng ngũ trì ngũ nhuyễn, ở người già xương cốt giòn dễ gãy, gãy thì lâu lành. Sách
Tố vấn – Nuy luận viết “Thận khí nhiệt thì xương sống không thể giữ thẳng, tủy giảm sút
gây liệt”, Tố vấn – Sinh khí thông thiên luận viết “Thận khí bị thương, xương cốt bị hỏng”.
56
Một nghiên cứu tiến hành năm 1995 trên 13 thành phố tại Trung Quốc bằng cách đo BMD
tại xương quay, gót chân, cột sống thắt lưng, và cổ xương đùi của 36,879 người từ 2 đến
100 tuổi. Kết quả chứng minh 3 thời kỳ trong sự phát triển của khối lượng xương: thời kỳ
tiền phát triển từ 2 đến 20 tuổi, thời kỳ phát triển cao từ 20 đến 40 tuổi, và thời kỳ lão hóa
từ tuổi 40 trở đi; BMD của bệnh nhân Thận hư thì thấp hơn những bệnh nhân không có
Thận hư. Chi và cộng sự sau khi kiểm tra BMD của 189 phụ nữ sau mãn kinh được chẩn
đoán Thận hư cho thấy giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh trẻ hơn 45 tuổi và
lớn hơn 45 tuổi. Như vậy khi Thận hư càng nhiều có thể gây ra nguy cơ mất xương ở người
lớn tuổi càng cao [15].
Khác với YHHĐ, Thận theo YHCT được cho là hệ thống phức tạp bao gồm nhiều đơn vị
chức năng trong cơ thể, trong đó có một phần chức năng của Thận theo YHHĐ. Các nghiên
cứu trong thời gian dài đã chứng minh Thận theo YHCT có quan hệ mật thiết với hệ nội
tiết trong đó ít nhất là có liên quan với trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục, trục hạ đồi
– tuyến yên – tuyến giáp, và trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA). Ping Wang
và cs (2010) xây dựng mô hình âm hư trên chuột nhắt trắng cho thấy rằng Thận âm hư có
liên quan với việc giảm có ý nghĩa nồng độ testosterone, estradiol, IgG trong máu, đồng
thời có tăng cortisol trong máu [42]. Sự giảm nồng độ estrogen (xem phía trên) là nguyên
nhân gây loãng xương. Nhiều nghiên cứu trên in vivo chứng minh các thuốc thuộc nhóm
bổ thận có thể có tác dụng ngăn ngừa và điều trị loãng xương trên các mô hình chuột loãng
xương do cắt buồng trứng. Cơ chế có thể do: (1) tác động lên điều hòa trục HPA làm tăng
giải phóng ACTH, cortisol và β-endorphin, tăng ACTH và cortisol ức chế hoạt động của
IL-1 và IL-6, dù rằng tăng β-endorphin có thể chống lại tác động ức chế của ACTH và
cortisol lên hoạt động của IL-1, tuy nhiên hiệu quả ức chế toàn bộ của ACTH và cortisol
lớn hơn tác động kích thích của β-endorphin; (2) trực tiếp hoặc gián tiếp kích thích tế bào
C tuyến giáp thúc đẩy giải phóng calcitonin, tăng nồng độ calcitonin trong máu trực tiếp ức
chế hoạt động của hủy cốt bào và hoạt hóa trục HPA, ức chế hoạt tính của IL-1 và IL-6; (3)
ức chế hoạt tính của IL-1 và IL-6 ngăn chặn trực tiếp tái hấp thu xương [15]. Như vậy, các
thuốc bổ Thận có thể điều hòa sự mất ổn định của mạng lưới thần kinh – nội tiết – miễn
dịch (NIN) để ngăn ngừa loãng xương. Tạng Thận của YHCT có liên quan với sự ổn định
và một số chức năng của NIN, vai trò Thận chủ cốt tủy có thể thông qua NIN [15].
Các thuốc bổ Thận có thể ức chế biểu hiện RANKL của tạo cốt bào và cốt bào, do đó làm
giảm hoạt tính của hủy cốt bào, mặt khác thúc đẩy biểu hiện OPG làm giảm hoạt tính của
hủy cốt bào. Vì vậy con đường OPG-RANKL-RANK được xem như cơ chế tác động của
“Thận chủ cốt” [15]. Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn là bài thuốc có tác dụng bổ Thận âm,
Thận tinh kinh điển, qua nghiên cứu cho thấy hai thành phần chính trong bài thuốc là
morroniside và loganin có tác động trong điều trị loãng xương và cơ chế tác động thông
qua nhiều con đường, trong đó có con đường OPG-RANKL-RANK. Điều này càng khẳng
định quan điểm “Thận chủ cốt” của YHCT (xem Hình 21) [24].
Thận bất túc làm tủy bất túc không nuôi dưỡng được xương. Quan sát chuột loãng xương
do cắt buồng trứng thấy có tăng số lượng tế bào mỡ trong khoang tủy, trong khi các tế bào
khác như tạo cốt bào và tế bào sinh dưỡng của tủy xương giảm có ý nghĩa so với nhóm
chứng. Điều này phản ánh quan niệm của YHCT “tủy bất túc” liên quan với tình trạng tăng
57
tế bào mỡ và giảm các tế bào khác của tủy xương là một cơ chế gây loãng xương do mất
chức năng Thận chủ cốt [15].
Hình 21. Cơ chế phân tử của morroniside và ioganin trong điều trị loãng xương.
Ghi chú: Osteoblast, tạo cốt bào; pro-osteoclast, tiền hủy cốt bào; differentiation, biệt hóa; apoptosis, chết tế bào theo
chương trình; osteoclast, hủy cốt bào; osteogenesis, tạo xương; osteolysis, hủy xương; osteoporosis, loãng xương.
Alkaline phophastase, phosphastase kiềm. (Nguồn: Li, M., et al. (2010), "The pharmacological effects of morroniside
and loganin isolated from Liuweidihuang Wan, on MC3T3-E1 cells", Molecules. 15(10), pp. 7403-14.)
Tinh liên quan não tuỷ

Quan niệm YHHĐ
Sa sút trí tuệ đề cập đến một tiến trình bệnh tật được đánh dấu bởi suy giảm nhận thức tiến
triển. Sa sút trí tuệ không đề cập đến chức năng trí tuệ thấp hoặc chậm phát triển tâm thần
vì đây là những tình trạng phát triển nhận thức và tĩnh, và sự suy giảm nhận thức trong sa
sút trí tuệ làm giảm mức độ chức năng trước đây. Sa sút trí tuệ liên quan đến nhiều lĩnh vực
nhận thức và khiếm khuyết nhận thức gây ra sự suy yếu đáng kể trong hoạt động xã hội và
nghề nghiệp. Có bốn loại sa sút trí tuệ dựa trên nguyên nhân: bệnh Alzheimer, sa sút trí tuệ
thể Lewy, sa sút trí tuệ mạch máu, sa sút trí tuệ trán thái dương, chấn thương sọ não, HIV,
bệnh prion, bệnh Parkinson và bệnh Hutington. Sa sút trí tuệ cũng có thể gây ra bởi các
bệnh lý nội khoa và thần kinh khác hoặc có thể là do các chất khác nhau [35].
Với dân số già, tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ đang tăng lên. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ mức độ trung
bình và trầm trọng ở các nhóm dân số khác nhau xấp xỉ 5% trong tổng dân số trên 65 tuổi,
từ 20 % đến 40 % trên tổng dân số trên 85 tuổi, 15 % đến 20 % trong bệnh nhân tổng quát
ngoại trú, và 50 % trong các cơ sở chăm sóc mãn tính. Trong số tất cả các bệnh nhân sa sút
trí tuệ, 50 đến 60 phần trăm mắc loại sa sút trí tuệ phổ biến nhất là sa sút trí tuệ do bệnh
Alzheimer. Tỷ lệ sa sút trí tuệ Alzheimer tăng lên theo tuổi. Đối với những người 65 tuổi,
nam giới có tỷ lệ hiện mắc 0,6 % và phụ nữ là 0,8 %. Ở tuổi 90, tỷ lệ là 21 % [35].
58
Bệnh Alzheimer có từ 2 đến 5 % các trường hợp bệnh di truyền theo thể trội nhiễm sắc thể
thường. Ba đột biến gen đã được biết gây ra kiểu di truyền này: (1) đột biến ở protein tiền
chất amyloid (APP) trên nhiễm sắc thể số 21 (bởi vì gần như có sự liên quan hằng định giữa
bệnh học AD với hội chứng Down/trisomy 21); (2) protein presenilin 1 trên nhiễm sắc thể
14; (3) preotein presenilin 2 trên nhiễm sắc thể 1. Những đột biến này gây ra tăng tích tụ
protein 42 β amyloid (Aβ), được cho là thể độc tính thần kinh của Aβ. Các protein mã hóa
bởi presenilin 1 và presenilin 2 liên quan đến sự phân cắt APP từ đó tạo ra Aβ [31].
Bệnh nhân AD với thể di truyền trội nhiễm sắc thể thường có tuổi khởi phát sớm hơn,
thường trước 60 tuổi hay thậm chí là từ 30 đến 40 tuổi. 95 % còn lại xuất hiện tản phát, với
một số loại trừ một vài gia đình không có di truyền trội đã được mô tả: những bệnh nhân
này thường có triệu chứng sau 60 tuổi, nhiều yếu tố di truyền và môi trường có thể đóng
vai trò trong sự tiến triển và thời gian bệnh AD trong các trường hợp tản phát. Các yếu tố
sau có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh AD trên lâm sàng: (1) có người thân thế hệ thứ nhất bị
bệnh AD; (2) có tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu (đặc biệt nếu có mất ý thức); (3) giới
nữ; (4) sự hiện diện của alen ε4 của gen APOE trên nhiễm sắc thể 19, vốn mã hóa cho một
orotein vận chuyển cholesterol có thể liên quan đến sự thanh lọc Aβ, ít nhất 1 alen ε4 làm
tăng nguy cơ bệnh AD lên gấp 3 lần, bệnh nhân có alen ε4 cũng có xu hướng có tuổi khởi
phát sớm hơn, trái lại bệnh nhân có alen ε2 có thể giảm nguy cơ bệnh AD, alen ε2 có vai
trò bảo vệ [31].
Bệnh Alzheimer là hậu quả của quá trình thoái hóa gây ra chết tế bào thần kinh. Hai hình
ảnh giải phẫu học chính là các mảng amyloid và các đám rối sợi thần kinh. Sự tạo thành
amyloid β-42 (giả thuyết dòng thác amyloid): các protein tiền chất amyloid (APP) là những
glucoprotein nằm trên bề mặt màng tế bào, đặc biệt rất nhiều trên màng thần kinh, có vai
trò trong sự điều hòa sự sống, tăng trưởng và kết hợp các tế bào thần kinh. Các APP này
bình thường, khi được cắt bởi men α-secretase sẽ tạo thành các đoạn hòa tan và không bị
kết lại. Nhưng khi APP bị cắt bởi β-secretase và γ-secretase sẽ tạo thành amyloid β-40 và
amyloid β-42. Sản phẩm amyloid β-42 là một chất không hòa tan sẽ kết tụ lại tạo thành
mảng amyloid. Nhiều mảng amyloid trong khoảng gian bào sẽ kích thích quá trình viêm,
lớn lên dần và chèn ép gây chất tế bào thần kinh. Sự tạo thành đám rối sợi thần kinh (giả
thuyết Tau-protein): bình thường tau-protein là những vi ống nhỏ có vai trò chuyên chở các
chất trong tế bào thần kinh. Do quá trình phosphoryl hóa bất thường, các vi ống này bị xoắn
lại tạo nên các đám rối sợi thần kinh (NFTs) trong thân tế bào và phần gốc của sợi trục thần
kinh. Quá trình này đã làm phá vỡ chức năng màng tế bào và gây chết tế bào [31].
Có sự suy giảm nồng độ acetylcholine và hoạt tính của men choline acetyltransferase gây
ra thoái hóa nền não trước. Sự mất accetylcholine liên quan đến giảm trí nhớ và nhận thức,
đây là mục tiêu để can thiệp. Hiệu quả của thuốc cholinesterase đã nêu lên vai trò của sự
thiếu hụt acetylcholine trong hiện tượng lâm sàng. Một số chất dẫn truyền thần kinh khác
cũng suy giảm [31].
Quan niệm YHCT
Y học cổ truyền cho rằng não là nơi cao nhất của cơ thể, là nơi mà từ đó đưa tinh hoa khí
huyết của tạng phủ đi khắp cơ thể để phát huy tác dụng trong thì làm thông tạng phủ, ngoài
59
thì bảo vệ cơ thể. Não vi nguyên thần chi phủ (chỗ trú ngụ nguyên thần), là nguồn gốc của
thần cơ (trí khôn) và não chủ toàn thân [48]. Khi cơ thể về già, hoặc bệnh lâu ngày tạng phủ
hư suy, hoặc sau khi trúng phong, âm dương bất điều, khí huyết tinh tủy chuyển hóa thất
thường, khí cơ thăng giáng nghịch loạn, đàm trệ huyết ngưng làm ảnh hưởng đến công năng
của não mà gây bệnh [18].
Thận chủ cốt sinh tủy mà thông với não, thận tinh suy tổn, não tủy không có nguồn bổ sung
nên thần cơ mất đi sự khống chế bình thường, âm dương mất đi sự điều chỉnh cần có mà
gây ra mê hoặc (mê muội), ngu độn, phản ứng chậm chạp. Lâm Nghĩa Đồng viết “thần của
người thác ở tâm, tính của tâm dựa vào thận, còn não là phủ của nguyên thần, là bể của tinh
tủy, là sự nhớ đều thuộc nó”, “suy tư quá độ, làm tổn thương tâm bào, làm cho chỗ ở của
thần không trong sạch, gặp sự việc thì hay quên”. Uông Ngang viết “tinh và chí của người
ta tàng ở thận, thận tinh không đủ thì chí khí suy, thận khí không thông lên tâm được cho
nên mê muội chóng quên” [48].
Lý thuyết "thận nuôi dưỡng tủy và não là bể của tủy" đã hướng dẫn y học cổ truyền trong
việc phòng ngừa và điều trị bệnh sa sút trí tuệ ở người già hàng nghìn năm nay. Tuy nhiên,
cơ sở sinh học hiện đại của lý thuyết này chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống. Li
Lin và cộng sự đã tóm tắt các nghiên cứu dược lý về điều trị bệnh Alzheimer (AD) bằng
các loại dược liệu, sử dụng nhiều mô hình AD trên động vật và tế bào. Các kết quả cho thấy
các dược thảo "bổ thận" của y học cổ truyền đóng một vai trò rất quan trọng trong các tác
dụng chống AD; và các loại dược thảo "bổ thận" khác nhau có tác dụng khác nhau trên
chức năng não. Tác dụng phổ biến của các loại dược thảo bổ thận thúc đẩy quá trình chuyển
hóa năng lượng tế bào, tăng các yếu tố tăng trưởng thần kinh và số lượng neuron cholinergic
và giảm sản xuất chất độc thần kinh. Dựa trên các kết quả trên, các tác giả đề xuất rằng bản
chất của "tủy não" là các neuron và các yếu tố dinh dưỡng thần kinh trong não; "tủy não hư
suy" được gây ra bởi sự giảm các yếu tố dinh dưỡng thần kinh, teo và mất neuron trong
não, dẫn đến suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ. Cơ sở sinh học hiện đại của "bổ thận để
bổ tủy" bằng y học cổ truyền bao gồm cải thiện sự trao đổi và sử dụng năng lượng tế bào,
tăng cường các yếu tố dinh dưỡng thần kinh ngoại sinh và giảm sản xuất chất độc thần kinh,
làm giảm sự chết tế bào và tăng sự sống còn và tái tạo các neuron [27].
Bệnh của tinh
Thận tinh bất túc
Lâm sàng: trẻ em phát dục muộn, người gầy yếu, trí tuệ kém phát triển, cốt tủy mềm yếu,
động tác chậm chạp; nam giới thì tinh ít, bất lực; nữ giới vô kinh, kinh bế, khả năng thụ thai
giảm; người già lão suy sớm; tai ù, hay quên, hốt hoảng, chi dưới mềm yếu, răng lung lay,
tóc rụng, lưỡi nhạt, mạch vi nhược [1].
Nguyên nhân: Thận tinh bất túc thường do tiên thiên bất túc, hoặc do hậu thiên thất điều,
hoặc lao thương quá độ, phòng dục không tiết chế, bệnh lâu ngày làm hao thương thận tinh
[1].
Phân tích: Thận tinh bất túc không thể hóa khí sinh huyết, không nuôi dưỡng cơ nhục cốt
tủy nên thấy trẻ em chậm phát dục, người gầy, xương cốt mềm yếu, khí huyết không cung
60
cấp đủ lên não gây trí tuệ kém phát triển. Thận tinh bất túc, tinh sinh dục suy giảm nên trên
nam giới thấy tinh ít, khả năng sinh dục giảm, nữ thấy bế kinh, khả năng thụ thai giảm.
Thận vinh nhuận ra tóc, tinh bất túc làm tóc dễ gãy rụng, răng là phần thừa của cốt, tinh
không sung túc làm răng lung lay dễ rụng. Thận khai khiếu ra tai, não là bể của tủy, Thận
tinh bất túc thì tai ù, hay quên. Tinh hao, cốt mất nuôi dưỡng nên hai chân mềm yếu, động
tác chậm chạp. Thận âm hư và Thận tinh bất túc khác nhau ở điểm Thận âm hư có nội nhiệt
còn Thận tinh bất túc không có biểu hiện của hư nhiệt chứng [1].
Chứng Thận tinh bất túc thường gặp trong các bệnh ngũ trì ngũ nhuyễn, nuy chứng, huyễn
vựng, hư lao, dương nuy [44]. Trong chứng ngũ trì ngũ nhuyễn ở trẻ em, đặc trưng là đủ
tháng tuổi mà vẫn chưa mọc răng, chưa đóng thóp, chưa đi đứng được, chậm phát triển trí
tuệ, người gầy do tiên thiên bất túc, hậu thiên nuôi dưỡng kém dẫn đến Thận tinh bất túc,
điều trị nên bổ thận điền tinh dùng bài Lục vị địa hoàng hoàn (Y tông kim giám). Trong
chứng nuy do thận tinh bất túc có đặc trưng hai chi dưới yếu liệt từ từ, lưng yếu, Trương
Cảnh Nhạc cho rằng do nguyên khí tổn thương thì tinh hư không tưới khắp được, điều trị
dùng bài Hồ tiềm hoàn (Đan Khê tâm pháp). Trong chứng huyễn vựng do thận tinh bất túc
đặc trưng chóng mặt, hay quên, lưng gối đau mỏi, thận tinh bất túc tuỷ hải rỗng không, điều
trị nên bổ thận ích tinh, dùng bài Tả quy hoàn (Cảnh Nhạc toàn thư). Trong các chứng hư
lao, dương nuy do thận tinh bất túc thường kèm theo di tinh, nữ thì kinh ít, không thụ thai,
điều trị nên bổ thận, dùng bài Đại bổ nguyên tiễn (Y phương tập giải)[44].
Các bệnh lý YHHĐ liên quan với Tinh theo YHCT
Loãng xương
Dựa trên cơ sở lý luận “thận chủ cốt tuỷ”, “tinh sinh tuỷ, tuỷ dưỡng cốt” các nghiên cứu đã
khảo sát tác dụng của các thuốc thuộc nhóm bổ thận mạnh gân cốt trong điều trị bệnh lý
loãng xương. Nhiều công trình nghiên cứu từ tiền lâm sàng cho đến lâm sàng đã chứng
minh hiệu quả của các thảo dược này, đồng thời qua đó chứng minh được mối liên hệ giữa
thận tinh với sức khoẻ xương.
Deng Wei-min và cs (2012) [7] tiến hành nghiên cứu RCT đa trung tâm, thời gian theo dõi
5 năm để đánh giá hiệu quả của Fufang (gồm 6 loại thảo dược Dâm dương hoắc - Herba
epimedii, Thục địa - Rehmannia glutinosa, Hoài sơn - Dioscorea batatas, Sơn thù - Cornus
officinalis, Nhục quế - Cinnamomum cassia, Cốt toái bổ - Drynaria fortunei, Ba kích -
Morinda officinalis) trên bệnh nhân loãng xương sau mãn kinh. Tổng cộng có 194 bệnh
nhân (47-70 tuổi) đưa vào nghiên cứu, trong đó các đối tượng được uống thuốc thảo dược
Fufang (10 g/ngày, hai lần mỗi ngày, n = 101) hoặc giả dược (n = 93). Cả hai nhóm được
bổ sung hàng ngày với calcium (600 mg) và vitamin D (400 IU). Sau 5 năm, 155 đối tượng
đã hoàn thành nghiên cứu kết quả cho thấy nhóm điều trị có BMD tăng đáng kể so với ban
đầu (0.211 ± 0.022 g/cm2) vào cuối nghiên cứu (0.284 ± 0.015 g/cm2), trong khi nhóm
chứng giảm đáng kể so với ban đầu (0.212 ± 0.023 g/cm2) đến 5 năm sau (0.187 ± 0.022
g/cm2) (P <0.05). Tỷ lệ gãy xương ở nhóm điều trị giảm 2.4 lần so với nhóm chứng, với
nguy cơ tương đối là 0.57 ở nhóm điều trị (95% CI = 0.43-0.70; P <0.05) (xem Hình 22).
Sự tuân thủ tốt hơn trong nhóm điều trị (13% dừng nghiên cứu, n = 88 ở năm 5) so với
nhóm chứng (28% dừng nghiên cứu, n = 67 ở năm 5) (P <0.05). Không có tác dụng bất lợi
61
đáng chú ý được quan sát ở cả hai nhóm. Kết luận cho thấy Fufang an toàn trong ngăn ngừa
loãng xương sau mãn kinh và làm giảm nguy cơ gãy xương.
B
Tỷ lệ gãy xương (%)
Số bệnh nhân
A Thời gian (năm)
Hình 22. Tỷ lệ gãy xương sau 5 năm (A) và số lượng bệnh nhân sau mỗi năm (B). BZG: thuốc
viên Fufang BZG; Control group: nhóm chứng; *: P<0.05.
Li Jin-Yu và cs (2017) [23] phân tích gộp 8 RCT đánh giá tác dụng của Nhị tiên thang
(EXD) [thành phần gồm Epimedii Folium (Dâm dương hoắc), Curculiginis Rhizoma (Tiên
mao), Morindae Offcinalis Radix (Ba kích thiên), Anemarrhenae rhizoma (Tri mẫu),
Phellodendri Chinensis Cortex (Hoàng bá), Angelicae sinensis radix (Đương quy)] trong
điều trị loãng xương. Tổng số bệnh nhân đưa vào phân tích là 644, tuổi từ 40 đến 70, nhóm
can thiệp sử dụng EXD đơn độc hoặc kết hợp thuốc Tây y, liều EXD khác nhau tùy nghiên
cứu, nhóm chứng sử dụng thuốc thường quy điều trị loãng xương, thời gian nghiên cứu từ
2 đến 6 tháng. Kết quả phân tích gộp cho thấy EXD cải thiện BMD cột sống thắt lưng so
với nhóm chứng (MD: 0.05 [0.03, 0.06]; I2=0%; P,0.00001) (xem Hình 23). Không có tác
dụng phụ nghiêm trọng được báo cáo ở nhóm can thiệp. Chất lượng nghiên cứu thấp và cần
thêm các RCT thiết kế tốt hơn với cỡ mẫu lớn trước khi đưa ra kết luận.
A
EXD Chứng
Thiên về Thiên về
EXD chứng
62
B
EXD Chứng
Thiên về Thiên về
EXD chứng
Hình 23. Hiệu quả của Nhị tiên thang phối hợp với thuốc Tây y so với thuốc Tây y trên BMD cột
sống thắt lưng.
Ghi chú: (A) Nhị tiên thang kết hợp caltrate so với caltrate. (B) Nhị tiên thang kết hợp caltrate và calcitriol so với
caltrate và calcitriol. EXD: Nhị tiên thang.
Wei Xu và cs (2017) [43] phân tích gộp từ 10 RCT nghiên cứu về hiệu quả của Qianggu
(thành phần là flavonoid toàn phần của Cốt toái bổ - Rhizoma Drynariae) đối với loãng
xương nguyên phát. Tổng cộng có 804 bệnh nhân, tuổi trung bình từ 57.9 – 70.4 được đưa
vào phân tích. Kết quả cho thấy Qianggu Capsule cộng với Caltrate D tốt hơn Caltrate D
trên BMD cột sống (MD = 0.05 g/cm2; 95% CI = 0.02-0.07; P = 0.0004), BMD cổ xương
đùi (MD = 0.03 g/cm2, 95% CI = 0.01-0.05; P = 0.001), BMD mấu chuyển lớn xương đùi
(BM = 0.04 g/cm2, 95% CI = 0.03-0.06; P <0.001) (xem Hình 24). Phân tích gộp cũng cho
thấy tác dụng chống loãng xương của thuốc Qianggu Capsule đối với BMD cổ xương đùi
(MD = 0.03 g/cm2; 95% CI = 0.01-0.05; P = 0.003) và BMD mấu chuyển lớn xương đùi
(MD = 0.07 g/cm2; 95% CI = 0.02-0.12; P = 0.006) so với viên nang α-D3 (xem Error! R
eference source not found.). Táo bón và khô miệng là các phản ứng bất lợi của thuốc
Qianggu Capsule. Tuy nhiên, chất lượng phương pháp của các nghiên cứu thấp và mức
chứng cứ của phân tích gộp được đánh giá là thấp hoặc rất thấp.
A Qianggu Chứng
Thiên về chứng Thiên về Qianggu

B Qianggu Chứng
C
63
Qianggu Chứng
Hình 24. Phân tích gộp hiệu quả của Qianggu so với Caltrate D trên BMD cột sống thắt lưng
(A), BMD cổ xương đùi (B), BMD mấu chuyển lớn xương đùi (C).
Vô sinh
Các nghiên cứu đã cho thấy tác động của thuốc bổ thận tinh trong điều trị vô sinh. Nghiên
cứu của Zhang, Zhao, and Zhang (2007) dùng bài Bổ thận sinh tinh 2-3 tháng trước khi can
thiệp ICSI (tiêm tinh trùng vào trứng). Kết quả làm tăng khả năng thành công khi làm ICSI.
Hai nghiên cứu của Wang, Chen, et al. (2008) và Wang, Huang, and Liang (2008) sử dụng
Ngũ tử diễn tông hoàn kết hợp châm cứu (Khí hải, Quan nguyên, Trung cực) làm cải thiện
tỷ lệ mang thai trên người thiểu tinh nặng. Liao et al. (2013) nghiên cứu các phác đồ Hữu
quy ẩm phối hợp Ngũ tử diễn tông hoàn; Kim quỹ thận khí hoàn phối hợp Ngũ tử diễn tông
hoàn; Thập tử hoàn. Kết quả cả 3 phác đồ làm tăng khả năng di động của tinh trùng sau 1
tháng. Liu, Wang, and Guo (2015) nghiên cứu bài Ngũ tử diễn tông hoàn, và Ích thận chủng
tử thang cho thấy cả hai bài đều làm cải thiện khả năng di động của tinh trùng sau 1 tháng
điều trị [14]. Gần đây, một phân tích gộp của nhóm tác giả Ming Peng Zhao và cs (2018)
[47] về hiệu quả của bài thuốc Ngũ tử diễn tông hoàn trong điều trị vô sinh nam. Bài thuốc
được hình thành theo lý luận YHCT dùng để bổ thận. Kết quả phân tích gộp cho thấy bài
thuốc Ngũ tử diễn tông hoàn có khả năng cải thiện mật độ tinh trùng và khả năng di động
của tinh trùng trên các bệnh nhân nam vô sinh do thiểu tinh (xem Hình 25, Hình 26).
Hình 25. Phân tích gộp về hiệu quả trên mật độ tinh trùng
64
Hình 26. Phân tích gộp hiệu quả trên độ di động của tinh trùng
Một nghiên cứu khác về bài Lục vị địa hoàng cũng chứng minh mối liên quan giữa Thận
tinh và chức năng sinh sản là nghiên cứu của nhóm tác giả Lian và cs (2014)[25]. Mục đích
của nghiên cứu là đánh giá tác động của Lục vị địa hoàng (bài thuốc có tác dụng bổ Thận
âm theo YHCT) đối với kết quả thụ tinh trong ống nghiệm (IVF-ET, in vitro fertilization
pre-embryo transfer) trên phụ nữ vô sinh có hội chứng thận âm hư theo YHCT, đồng thời
tìm hiểu cơ chế tác động thông qua biểu hiện protein trong dịch nang trứng. Tiêu chuẩn
chọn mẫu: nữ 25-40 tuổi, được chẩn đoán vô sinh và có tắc ống dẫn trứng; trong số nhóm
thận âm hư bệnh nhân được chẩn đoán Thận âm hư theo YHCT. Không có yếu tố vô sinh
từ chồng/partner. Hormone trong giới hạn bình thường. Tổng cộng có 99 bệnh nhân được
đưa vào nghiên cứu. Trong đó 33 bn thuộc nhóm thận âm hư và được can thiệp LVDH, 33
bn có hội chứng Thận âm hư sử dụng placebo làm nhóm chứng, 33 bn không có hội chứng
Thận âm hư. Can thiệp: nhóm can thiệp dùng LVDH 6g/lần x 3 lần/ngày, từ ngày 3 đến
ngày 14 của CK kinh nguyệt, dùng trong 3 chu kỳ liên tiếp trước chuyển phôi. Sử dụng
phương pháp điện di protein 2 chiều (Two dimensional gel electrophoresis, 2D), sau đó
dùng khối phổ với phương pháp tính thời gian bay (MALDI-TOF-MS) để xác định thành
phần protein trong dịch nang trứng. Kết quả cho thấy ở nhóm can thiệp tỷ lệ phôi chất lượng
tốt và tỷ lệ có thai trên lâm sàng cao hơn nhóm chứng. Phân tích protein cho thấy ở nhóm
can thiệp phát hiện có biểu hiện khác biệt ở 28 protein, 15 điều hoà hướng xuống, 13 điều
hoà hướng lên, thông qua MALDI-TOF-MS định danh được 14 protein (haptoglobin,
retinol binding protein 4, transthyretin, apolipoprotein A-Ⅰ , apolipoprotein E, complement
C4-B, human surface immunoglobulin antigen related protein, immunoglobulin
polypeptide 5, immunoglobulin heavy chain, antiRHD blood type gamma heavy chain,
albumin, α -1Bglycoprotein, plasma proteinase inhibitor C1, fibirinogen β chain.
65
Hình 27. So sánh tỷ lệ phôi chất lượng tốt và tỷ lệ mang thai trên lâm sàng giữa các nhóm.
Ghi chú: * P<0.05 so với nhóm chứng. (Nguồn: Lian, F., Wu, H. C., Sun, Z. G., Guo, Y., Shi, L., & Xue, M. Y. (2014).
Effects of Liuwei Dihuang Granule (六味地黄颗粒) on the outcomes of in vitro fertilization pre-embryo transfer in
infertility women with Kidney-yin deficiency syndrome and the proteome expressions in the follicular fluid. Chinese
journal of integrative medicine, 20(7), 503-509.)
Giả thuyết mối liên quan thận tinh và biểu hiện gen [28]
Tình trạng khoẻ mạnh của một cá thể phụ thuộc một phần vào tinh tiên thiên tàng chứa tại
tạng Thận, nó được truyền từ bố mẹ sang cho con. Đông y xem xét mỗi người là một cá thể
riêng biệt, duy nhất về bản chất, điều này là do sự khác nhau về thận tinh. Điều này được
thể hiện qua tính đơn nhất trong khởi phát bệnh, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến của bệnh
của mỗi cá thể. Tương tự, Tây y cũng cho rằng mỗi cá thể có tính nhạy cảm với yếu tố gây
bệnh, biểu hiện lâm sàng, đáp ứng với thuốc khác nhau, và điều này quan hệ mật thiết với
yếu tố di truyền và tính đa hình kiểu gene (gene polymorphism). Khoảng hơn 20 năm qua,
các nghiên cứu chứng minh kháng nguyên bạch cầu người (HLA) có liên quan chặt chẽ với
một số bệnh lý, HLA có tính đa hình và hiện tượng liên kết không cân bằng (linkage
disequilibrium). Những đặc trưng này tương đồng với học thuyết thể tạng của Đông y.
Trong thực hành lâm sàng của Đông y, điều trị dưới sự hướng dẫn bằng chẩn đoán bệnh
cảnh lâm sàng, như chứng thất miên chẩn đoán thuộc bệnh cảnh tâm thận bất giao sẽ có
pháp trị và bài thuốc khác với thất miên có bệnh cảnh can huyết hư. Các nghiên cứu sử
dụng hệ thống sinh học (system biology) như genomic báo cáo kết quả cho thấy sự khác
nhau trong biểu hiện gene giữa các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau trong cùng một bệnh lý
Tây y. Weng và cộng sự báo cáo sự khác biệt trong biểu hiện gene của bạch cầu đa nhân
trong máu ngoại biên được phân lập trên những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) có chẩn đoán có hoặc không có can thận âm hư bằng cách sử dụng gene chip. Phân
tích số liệu nghiên cứu cho thấy cà mức độ biểu hiện của mRNA và protein của SEC62,
cyclin B1 và baculoviral IAP repeatcontaining 3 (BIRC3) thấp hơn đáng kể trên các bệnh
nhân HCC có bệnh cảnh can thận âm hư. Wei và cộng sự báo cáo nghiên cứu cho thấy có
khác biệt trong biểu hiện ít nhất là 79 gene ở bệnh nhân có bệnh cảnh thận âm hư so với
dân số bình thường. Thậm chí, sự khác biệt cũng được tìm thấy giữa bệnh nhân có bệnh
cảnh thận âm hư so với thận dương hư, với hơn 145 gene đã được xác định. Tất cả các khác
biệt trên có thể là hướng cho liệu pháp gene trị liệu trúng đích. Do đó, chúng tôi cho rằng
học thuyết của Đông y có thể là hướng dẫn cho các nghiên cứu về liệu pháp gene ứng dụng
trong y học cá thể hoá.
66
Thuốc Đông y với vai trò là phương tiện của liệu pháp gene
Đến ngày nay, có nhiều phương pháp vật lý, hoá học và sinh học được áp dụng để đưa đoạn
DNA ngoại sinh vào trong tế bào nhân thật (eukaryotic cell), bao gồm việc sử dụng các
viral và non-viral vector. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau: vav1
viral vector dựa trên retrovirus và adenovirus dã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu lâm
sàng nhưng có thể gây tác dụng phụ nguy hiểm. rAAV vector thì không liên quan với bất
kỳ bệnh lý nào được biết trước đây. Tuy nhiên, khả năng chuyển các gene có kích thước
lớn bị giới hạn. Ngoài ra, tất cả các viral vector đều có tính sinh miễn dịch, dẫn đến viêm,
sau đó là sự thải loại do hệ miễn dịch của ký chủ, cũng như không có khả năng tái sử dụng.
Non-viral vector, bao gồm các liposome tổng hợp, cationic lipid, polymer và DNA
nanoparticle, mặt khác có ưu điểm là không giới hạn kích thước DNA chuyển, tính sinh
miễn dịch thấp, và dễ dàng chuẩn bị. Tuy nhiên, tính hiệu quả, đặc hiệu, chi phí và khả
năng gây độc tế bào thì ít được hiểu rõ.
Thử nghiệm đầu tiên sử dụng thảo dược Đông y làm phương tiện cho liệu pháp gene bằng
đường uống được báo cáo bởi Zheng và cộng sự. Các tác giả tạo ra thuốc lá chuyển đổi
gene bằng cách tiêm vector rTMV (recombinant tobacco mosaic viral) mang gene
chloramphenicol acetyltransferase (CAT), một enzyme vi khuẩn kháng lại độc tính của
kháng sinh chloramphenicol. Thuốc lá chuyển đổi gene này sản xuất một lượng lớn rTMV-
CAT DNA và các mRNA, protein tương ứng. Khi cho chuột uống nước sắc thuốc lá chuyển
đổi gene này kết quả sau một tuần phát hiện được hoạt tính CAT trong niêm mạc hỗng tràng
của chuột. Mặc dù có thể có nhiều các giải thích hiện tượng này, một trong các khả năng
cơ chế liên quan đến sự sản sinh và biểu hiện của nucleic acid ngoại lai trong niêm mạc
ruột của chuột. Về lý thuyết, nucleic acid trong thảo dược và tế bào động vật sẽ bị biến tính
trong quá trình sắc thuốc, sau đó bị biến tính bởi acid dạ dày sau khi uống, tiếp xúc với dịch
ruột và quan trọng nhất, sự bao phủ để thành dạng hỗn hợp lipid/DNA bởi acid mật, và cuối
cùng được đưa vào trong tế bào nhân thật như một liposome. Tuy nhiên, nhiều câu hỏi vẫn
cần được nghiên cứu một cách đầy đủ như hiệu quả vận chuyển, giới hạn kích thước ra sao,
cũng như đáp ứng miễn dịch như thế nào. Ngoài dạng thuốc sắc, nỗ lực cũng được thực
hiện trong việc tạo ra các phân tử tinh khiết từ thảo dược Đông y.
Cationic polysaccharide được phân lập từ Bletilla striata có khả năng liên kết và bảo vệ
plasmid DNA tránh sự phá huỷ của DNase. Hơn nữa, phức hợp polysaccharide/DNA có
thể được chuyển thành công vào trong dòng tế bào nuôi cấy in vitro và vào trong tế bào gan
in vivo khi tiêm qua đường động mạch gan. Các thay đổi hứa hẹn khác trong việc sử dụng
các vector là sự phát triển linh hoạt của nanotube từ các polymer tự nhiên. Carbon nanotube
đã được phát triển rộng rãi như một hệ thống chuyển gene non-viral và hiện nay, Ling và
cộng sự sử dụng nantube tổng hợp từ polymer lignin vách tế bào được phân lập từ các cây
như Sorghum bicolor và Saccharum spp. Các nghiên cứu độc tế bào với tế bào HeLa cho
thấy nồng độ lên đến 90 mg/mL vẫn dung nạp, liều này cao gấp 10 lần so với liều được
quan sát cho carbon nanotube. Hình ảnh kính hiển vi cho thấy sự hình thành lignin nanotube
vào trong tế bào HeLa không cần tác nhân hỗ trợ, và điều này được tạo ra từ NaOH-lignin
có khả năng thâm nhập vào nhân tế bào. Các tác giả cũng thấy rằng DNA có thể được hấp
thu vào lignin nanotube. Do đó, tiếp xúc của tế bào HeLa với lignin nanotube được bọc với
67
DNA mã hoá protein phát huỳnh quang xanh (green ﬂuorescent protein, GFP) dẫn đến sự
truyền và biểu hiện của GFP trong tế bào.
Một số peptide Đông y có hoạt tính ly giải màng tế bào, chúng có thể được dùng như một
phương tiện để chuyển DNA ngoại sinh. Độc ong, một loại thuốc Đông y thường dùng, có
hiệu quả kháng viêm, kháng virus, kháng sinh. Melittin là thành phần tộc chính trong độc
ong mật Apis mellifera và là một peptide ly giải màng. Ogris và cs sử dụng liên kết cộng
hoá trị, liên kết melittin, một peptide 26 amino-acid với cationic polymer poly-
ethyleneimine (PEI), sau đó kết hợp với plasmid DNA. So với dạng PEI không hiệu chỉnh,
hoạt tính chuyển gene mạnh hơn với nhiều dòng tế bào và hiển nhiên cơ chế được nghĩ đến
nhiều nhất là do tăng khả năng ly giải màng của phúc hợp này. Zhang và cs thực hiện giả
thuyết gene vector bằng cách ghép đôi nửa gốc stearyl với đầu tận N của melittin và báo
cáo rằng hiệu quả chuyển gene có thể tăng gấp 10 lần so với stearyl không biến đổi. Một
lần nữa, hiệu quả của giả thuyết này cần được kiểm chứng trên in vivo.
Cơ chế vận chuyển của thuốc Đông y đã tạo ra hàng loạt các dẫn xuất Đông y vào trong
liposome, bao gồm ginsenosides, tetrandrine, Panax notoginseng (Tam thất) saponins, và
taxol. Tuy nhiên, các liposome hiệu chỉnh bằng cách kết hợp với các phân tử nhỏ phân lập
từ các thảo dược Đông y ít được nghiên cứu rõ ràng. Mao và cs tổng hợp 3-succinic acid-
30-stearyl alcohol glycyrrhetinic acid ester, chúng có ái lực cao với gan, và cantharidin
polyphase liposome được hiệu chỉnh với phân tử trên bằng phương pháp tiêm ethanol. Kết
quả đề xuất rằng thêm phân tử không ảnh hưởng đến đặc tính lý hoá của liposome, và nồng
độ trong gan của protein của liposome, và nồng độ trong gan của liposome được hiệu chỉnh
cao hơn có ý nghĩa so với liposome không được hiệu chỉnh sau khi tiêm tĩnh mạch trên
chuột nhắt. Về mặt lý thuyết, một liposome với sự kết hợp glycosyl khác nhau trên bề mặt
có thể có sự oha6n bố khác nhau in vivo, và các liposome được hiệu chỉnh bề mặt này là
các vector hứa hẹn cho mục tiêu liệu pháp gene.
Thuốc Đông y sử dụng trong liệu pháp gen
Tiềm năng khác của thuốc Đông y sử dụng trong điều trị, bao gồm các protein và peptide
từ thảo dược và động vật làm thuốc, đóng vai trò như liệu pháp gene hứa hẹn trong điều trị
các bệnh lý ác tính như ung thư.
Melittin, một peptide 26 amino acid và là một peptide thuộc lớp peptide hoạt hoá màng,
đặc biệt khi kết hợp với các hệ thống chuyển gene khác. Các tế bào ung thư khác nhau, bao
gồm thận, phổi, gan, tiền liệt tuyến, bàng quang, vú và leukemia có thể là đích của độc ong.
Li và cs tiến hành tạo adenoviral vector mang gene mã hoá melittin được điều khiển bởi
promoter đặc hiệu ung thư gan thận, α-fetoprotein promoter (AFPp) và cho thấy rằng nó ức
chế tăng sinh và thúc đẩy apoptosis của dòng tế bào ung thư gan. Trichosanthin (TCS) là
thành phần protein hoạt tính sinh học chính được phân lập từ rễ củ của Trichosanthes
kirilowii, đã được sử dụng làm thuốc phá thai hơn một ngàn năm nay tại Trung Quốc. Hoạt
tính enzyme của nó được nhận diện là ribosome-inactivating protein type I, nó có hiệu quả
kháng ung thư bằng cách cho sử dụng đường hệ thống các protein này. Mặc dù các đoạn
nucleotide của gene TCS đã được xác định cách nay hơn 20 năm, chỉ gần đây gene mã hoá
TCS đưa vào tế bào. Peng và cs tạo ra plasmid mang TCS và chứng minh rằng biểu hiện
68
của TCS trong tế bào ung thư cổ tử cung ở người, Caski, ức chế có ý nghĩa sự tăng trưởng
của tế bào in vitro. Mặc dù cơ chế vẫn cần được nghiên cứu đầy đủ hơn, các tác giả đang
nỗ lực làm ức chế yếu tố sin hung trong mô hình mảnh ghép ung thư gan người lên chuột
thông qua việc sử dụng đường hệ thống rAAV3 vector mang gene TCS được điều khiển
bởi AFPp. Một nghiên cứu khác về peptide kháng u giảm viêm (AGAP) từ Buthus martensii
Karsch. Jin và cs đã tạo dòng mang plasmid dưới sự điều khiển của AFPp và kết quả biểu
hiện của AGAP trong tế bào HepG2 ức chế có ý nghĩa sự tăng sinh của chúng.
Hiện nay nhóm nghiên cứu của Zhang báo cáo phát hiện đáng quan tâm rằng microRNAs
ngoại lai hiện diện trong huyết thanh và mô của các động vật khác nhau qua đường ăn uống.
Trước đó, nhóm nghiên cứu đã chứng minh rằng một vài miRNAs có nhiều trong gạo, hiện
diện trong huyết thanh người Trung Quốc. Thậm chí nhiều hơn thế, đây là bằng chứng cho
thấy miRNA của thực vật có khả năng điều hoà biểu hiện gene đích trong ký chủ là động
vật hữu nhũ. Mặc dù vẫn có những tranh luận đưa ra các ý kiến giải thích khác, nhưng đây
có thể cung cấp nền tảng cho cơ chế mới về việc thuốc Đông y tương tác với cơ thể con
người.
Thuốc Đông y làm tăng biểu hiện của gene chuyển đổi
Sự biểu hiện của gene chuyển đổi là một trong những mối quan tâm lớn nhất trong quá trình
gene trị liệu. Tiến trình làm tăng biểu hiện của gene chuyển đổi trong lúc hạn chế liều của
vector vẫn là thách thức quan trọng trong thành công của hầu hết, nếu không nói là tất cả,
sử dụng vector trên lâm sàng. Vector dựa trên rAAV đã được sử dụng thành công trên lâm
sàng hiện nay để điều trị hemophilia B. Sự tối ưu hoá vector trên các thử nghiệm bao gồm
chuyển đổi rAAV capsid từ serotype 2 sang serotype 8, một genone rAAV có bổ sung thay
vì một chuỗi đơn, nó vượt qua sự giới hạn tổng hợp DNA chuỗi đôi của virus và tối ưu hoá
codon của gene mã hoá yếu tố IX. Tuy nhiên, liều lớn vector (2x1012 vital genomes/kg) vẫn
còn cần thiết, nó gây ra đáp ứng của tế bào T CD8+ với viral capsid ở liều yêu cầu đạt được
nồng độ yếu tố IX 5%-10% nồng độ bình thường. Để giải quyết vấn đề này, nhiều phương
pháp vật lý và hoá học đã được phát triển để tăng hiệu quả của liệu pháp gene. Một số tác
nhân hoá trị đã được sử dụng để gây stress tế bào và làm tăng sự chuyển đổi của rAAV bao
gồm các chất ức chế proteasome như MG-132, calpain inhibitor I, và bortezomid; ức chế
tổng hợp DNA như hydroxyurea và aphidicolin; ức chế topoisomerase như etoposide và
camptothecin. Thuốc Đông y có thể đóng vai trò quan trọng trong việc làm tăng hiệu quả
của liệu pháp gene.
Các dữ liệu hiện nay đã đề nghị rằng các hợp chất monomer có hoạt tính sinh học được
chiết xuất từ thảo dược Đông y có thể được ứng dụng kết hợp với vector viral để tăng hiệu
quả chuyển gene của chúng. Zhang và cs báo cáo rằng celastrol, một monomer phân lập từ
vỏ rễ của cây Tripterygium wilfordii, có khả năng tăng biểu hiện của gene chuyển đổi qua
vector rAAV1 có ý nghĩa trong mô mỡ của chuột nhắt. Cơ chế của hoạt tính làm tăng biểu
hiện gene chuyển đổi liên quan đến việc ức chế hoạt tính proteasome của tế bào. Wang và
cs chứng minh rằng methylated isome của celastrol phân lập từ Celastrus hypoleucus, gọi
là pristimerin, làm giảm nồng độ ức chế tối đa 50% (IC50) để ức chế hoạt tính của
proteasome tế bào, nó làm tăng hiệu quả của cả sự chuyển đổi gene qua rAAV8 và rAAV2
69
in vitro và in vivo. Nhóm nghiên cứu của Samulski chứng minh rằng mộ hợp chất của
arsenic trioxide, một thuốc hoá trị được FDA chấp thuận, kết hợp một thuốc Đông y được
gọi là Pishuang, tạo ra các gốc oxygen phản ứng (ROS) trong tế bào và ổn định hoá sự tích
tụ của rAAV virion tại vùng quanh nhân. Do đó hợp chất dẫn đến tăng số lượng copy của
genome vector nội bào và biểu hiện sau đó của gene chuyển đổi cả trên in vitro và in vivo.
Ling và cs đang tiến hành kiểm tra các chất sinh ROS khác, bufalin, một steroid trợ tim
được phân lập từ độc của cóc, và hiệu quả chuyển đổi của vector adenoviral. Tất cả các nỗ
lực trên đề nghị rằng tiềm năng lợi ích của các chất ức chế proteasome và chất sinh ROS
của Đông y có thể ứng dụng vào trong liệu pháp gene với viral vector.
Thuốc Đông y vai trò hiệp đồng với liệu pháp gene
Delisheng (DLS), một chế phẩm thuốc Đông y, có thành phần gồm Nhân sâm (Panax
ginseng), Hoàng kỳ (Astragalus propinquus), secretions of Rhabdias bufonis và
cantharidium từ Lytta vesicatoria, thường được sử dụng trong điều trị HCC và một số ung
thư khác. Năm 2006, tác dụng hiệp đồng kháng khối u được quan sát khi DLS được dùng
với gen trị liệu (tiêm adenovirus-p53 mang mảnh ghép gene người) trong mô hình chuột
ung thư gan. Dữ liệu hứa hẹn đến từ thử nghiệm lâm sàng của thuốc Đông y, Aidi, được
dùng trong điều trị ung thư. Thành phần chính bao gồm Ban miêu (Lytta vesicatoria),
Ciwujia (Acanthopanax senticosus), Nhân sâm (Panax ginseng), Hoàng kỳ (Astragalus
propinquus). Shi và cs đề nghị rằng bệnh nhân bị HCC nguyên phát có thể có hiệu quả điều
trị tăng lên khi điều trị kết hợp với Gendicine và tiêm Aidi.
Ngoài ra đối với các thuốc kháng khối u nguồn gốc từ thuốc thảo dược Đông y, các tác
nhân Đông y mà có chức năng điều hoà miễn dịch cũng được sử dụng kết hợp với liệu pháp
gene để điều trị ung thư. Lục vị địa hoàng (LWDH) là công thức thuốc kinh điển Đông y
bao gồm Thục địa (Rehmannia glutinosa), Sơn thù (Cornus offcinalis), Đơn bì (Paeonia
suffruticosa), Hoài sơn (Dioscorea opposita), Phục linh (Poria cocos) và Trạch tả (Alisma
plantago-aquatica). LWDH có tác dụng bổ thận dưỡng âm, và nghiên cứu cho thấy có tác
dụng điều hoà hệ thống miễn dịch thông qua giải phóng cytokine và tuyển mộ tế bào T
helper và T regulatory. Trong thập kỷ qua, tác dụng hiệp đồng trong việc kết hợp LWDH
và liệu pháp gene đã được nghiên cứu một cách hệ thống bởi Yi và cs. Kết đề xuất rằng
huyết thanh chứa 5% LWDH có thể có tác dụng giết hiệp đồng với sự biểu hiện quá mức
của gene herpes simplex virus thymidine kinase/ganciclovir (HSV-TK/GCV) trên in vitro
và in vivo. Nhân sâm, thành phần ginsenoside hoặc panaxoside, là một steroid glycosides,
và triterpene saponins, được tìm thấy trong các thực vật chi Panax (ginseng). Các nghiên
cứu dược lý đã tiết lộ rằng gindenoides có khả năng điều hoà cả miễn dịch dịch thể và miễn
dịch tế bào. Hướng tới liệu pháp gene, Li và cs quan sát thấy ginsenoides làm tăng có ý
nghĩa sự ức chế phát triển trong murine melanoma trung gian bởi gene HSV-TK/GCV cả
trên in vitro và in vivo. Li và cs cũng quan sát thấy tăng thấm nhập lymphocyte có ý nghĩa
vào trong khối u sau khi điều trị với ginsenoides, mặc dù cơ chế của điều này cần được
nghiên cứu nhiều hơn nữa. Ngoài ra, He và cs báo cáo rằng ginsenoides Rg3, một đơn phân
tử, khi kết hợp với sự sản xuất quá mức của gene tumor necrosis factor-related
apoptosisinducing ligand (TRAIL), làm tăng apoptosis của tế bào ung thư đại tràng ở người
HCE8693 trên in vitro.
70
Các thuốc Đông y khác với hiệu quả lên tế bào chưa được xác định, nhưng có tác dụng điều
trị hiệp đồng với liệu pháp gene trong điều tri ung thư bao gồm: (1) Pien Tze Huang, được
dùng trong điều trị viêm gan virus cấp, mạn ở Trung Quốc, đã được thử nghiệm ức chế sự
phát triển của ung thư xương (người) trên mô hình ghép mô khác loài trên chuột, kết hợp
với vector adenoviral mang gene P27KIP1; (2) Wang và cs báo cáo rằng thuốc Đông y
dùng bổ Tỳ và khử ứ, bao gồm Thương truật (Rhizoma Atractylodis), Khương hoàng
(Rhizoma Curcumae Longae), Khổ sâm (Radix Sophorae Flavescentis), v.v, có khả năng
cải thiện hiệu quả giết của liệu pháp gene CD/TK double suicide trên HCC người trên in
vitro và in vivo (55.10% vs 38.42% tế bào sống với có hoặc không có điều trị); Wang và
cs báo cáo rằng celastrol có thể được dùng kết hợp với rAAV vector mang gen angiostatin
để điều trị C6 glioma trên chuột cống.; (4) Zhang và cs báo cáo rằng periplocin phân lập từ
Ngũ gia bì (Cortex Periplocae), được nghiên cứu có hoạt tính kháng ung thư và điều hoà
miễn dịch, có thể được kết hợp với chuyển đổi plasmid kháng tín hiệu và chất hoạt hoá của
sự dịch mã 3 siRNA để điều trị tế bào ác tính cả in vitro và in vivo; (5) Li và cs báo cáo
rằng diallyl trisulfde, phân lập từ Allium sativum, có thể kết hợp với liệu pháp gene trong
điều trị chống tăng sinh của tế bào thượng bì thấu kinh ở thổ qua biểu hiện quá mức gene
HSV-TK/GCV được chuyển đổi bởi rAAV.
Thuốc Đông y giảm tác dụng phụ của liệu pháp gene
Hầu hết, nếu không nói là tất cả, các liệu pháp gene trị liệu trên lâm sàng có tác dụng phụ,
đặc biệt khi sử dụng liều cao. Về mặt lý thuyết, tất cả các vector dựa trên virus sẽ gây đáp
ứng miễn dịch của ký chủ khi sử dụng đường hệ thống. Ngược lại, một số thuốc Đông y,
đặc biệt nhóm thuốc bổ, có khả năng điều hoà miễn dịch và làm giảm có ý nghĩa tác dụng
tiêu cực của các tác nhân trị liệu vật lý và hoá học. Nhiều bằng chứng cho thấy thuốc Đông
y đóng vai trò giảm tác dụng phụ đáng kể trong hoá trị ung thư. Mặc dù một vài nghiên cứu
đã được thực hiện đã tiết lộ vai trò của Đông y trong giảm tác dụng phụ của liệu pháp gene,
Wang và cs đã quan sát tác nhân Đông y làm giảm có ý nghĩa vector viral trong hệ tuần
hoàn.
1. Bảo, Trần Quốc (2010), Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, pp. 64-66, 100-102.
2. Cai, De-Pei, et al. (2006), "Effects of Chinese herbal medicine on modulating the course of puberty
development in children with precocious puberty", Zhong xi yi jie he xue bao= Journal of Chinese
integrative medicine. 4(2), pp. 166-174.
3. Capra, Fritjof (2015), Đạo của vật lý, NXB Tổng Hợp Thành Phố Hồ Chí Minh.
4. Deng, Wei-min, et al. (2012), "Five-year follow-up study of a kidney-tonifying herbal Fufang for
prevention of postmenopausal osteoporosis and fragility fractures", Journal of bone and mineral
metabolism. 30(5), pp. 517-524.
5. Hall, John E. (2015), Guyton and Hall textbook of medical physiology e-Book, Elsevier Health
Sciences.
6. Jiang, Dan, et al. (2017), "Effect of Chinese Herbal Medicine on Male Infertility", International
review of neurobiology, Elsevier, pp. 297-311.
7. Ju, Dahong, et al. (2014), "Mechanisms of “kidney governing bones” theory in traditional Chinese
medicine", Frontiers of medicine. 8(3), pp. 389-393.
8. Kaku, Michio (2015), Các thế giới song song, NXB Thế Giới.
9. Khánh, Phạm Vũ (2011), Lão khoa y học cổ truyền, NXB Giáo dục Việt Nam.
71
10. Khìu, Bành Văn and Khánh, Đặng Quốc (2002), Những học thuyết cơ bản của y học cổ truyền,
NXB Hà Nội, pp. 105-109.
NXB Hà Nội.
12. Krauss, Lawrence M. (2019), Vũ trụ từ hư không, NXB Thế Giới.
13. Leong, Pou Kuan, et al. (2015), "Yang/Qi invigoration: an herbal therapy for chronic fatigue
syndrome with yang deficiency?", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.
2015.
14. Li, Jin-Yu, et al. (2017), "Effects of Chinese herbal formula Erxian decoction for treating
osteoporosis: a systematic review", Clinical interventions in aging. 12, p. 45.
15. Li, Manyu, et al. (2010), "The pharmacological effects of morroniside and loganin isolated from
Liuweidihuang Wan, on MC3T3-E1 cells", Molecules. 15(10), pp. 7403-7414.
16. Lian, Fang, et al. (2014), "Effects of Liuwei Dihuang Granule (六味地黄颗粒) on the outcomes of
in vitro fertilization pre-embryo transfer in infertility women with Kidney-yin deficiency syndrome
and the proteome expressions in the follicular fluid", Chinese journal of integrative medicine. 20(7),
pp. 503-509.
17. Lin, L. I., et al. (2006), "Modern biological basis of Chinese medical theory that “kidney nourishes
marrow and brain is sea of marrow”[J]", China Journal of Chinese Materia Medica. 17.
18. Ling, Chang-quan, et al. (2014), "The roles of traditional Chinese medicine in gene therapy",
Journal of integrative medicine. 12(2), pp. 67-75.
19. Lodish, Harvey, et al. (2016), Molecular cell biology, W H Freeman.
20. Nhị, Vũ Anh (2015), Điều trị bệnh thần kinh, NXB Đại Học Quốc Gia Thành Phố Hồ Chí Minh.
21. Organization, World Health (2007), WHO international standard terminologies on traditional
medicine in the western pacific region, Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific.
22. Ren, Yan-bo, et al. (2015), "Shen-Jing as a Chinese medicine concept might be a counterpart of
stem cells in regenerative medicine", Chinese journal of integrative medicine, pp. 1-7.
23. Sadock, Benjamin J. and Sadock, Virginia A. (2015), Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry:
Behavioral sciences/clinical psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins.
24. Sun, Jing, et al. (2016), "To unveil the molecular mechanisms of qi and blood through systems
biology-based investigation into Si-Jun-Zi-Tang and Si-Wu-Tang formulae", Scientific reports. 6,
p. 34328.
25. Thành, Tiến (2017), Hoàng đế nội kinh linh khu, NXB Hồng Đức.
26. Thúy, Trần, Nam, Vũ, and Kim, Nguyễn Nhược (2016), Nội kinh, NXB Y Học, Hà Nội.
27. Wang, Ping, et al. (2010), "Thyroxine and reserpine-induced changes in metabolic profiles of rat
urine and the therapeutic effect of Liu Wei Di Huang Wan detected by UPLC-HDMS", Journal of
pharmaceutical and biomedical analysis. 53(3), pp. 631-645.
28. Wei, Xu, et al. (2017), "Qianggu capsule for the treatment of primary osteoporosis: evidence from
a Chinese patent medicine", BMC complementary and alternative medicine. 17(1), p. 108.
29. Y, Viện nghiên cứu Trung (2008), Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong Đông y, NXB Văn Hóa
Dân Tộc.
30. Zhao, Ming Peng, et al. (2018), "The therapeutic effects of a traditional chinese medicine formula
wuzi yanzong pill for the treatment of oligoasthenozoospermia: A meta-analysis of randomized
controlled trials", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2018.
31. 王永炎 and 鲁兆麟 (2011), 中医内科学, 人民卫生出版社.
32. Abreu, Ana Paula and Kaiser, Ursula B. (2016), "Pubertal development and regulation", The lancet.
Diabetes & endocrinology. 4(3), pp. 254-264.
72
Thời sinh học trong y học cổ truyền
Quan điểm YHCT về thích nghi theo thời gian

Dưỡng sinh theo mùa
Tố vấn – Tứ khí điều thần luận: “Phù tứ thời âm dương giả, vạn vật chi căn bản dã, sở dĩ
thánh nhân xuân hạ dưỡng dương, thu đông dưỡng âm, dĩ tòng kỳ căn, cố dữ vạn vật trầm
phù, vu sinh trưởng chi môn. Nghịch kỳ căn tắc phạt kỳ bản, hoại kỳ chân hỷ. Cố âm dương
tứ thời giả, vạn vật chi chung thủy dã, tử sinh chi bản dã. Nghịch chi tắc tai hại sinh, tòng
chi tắc hà tật bất khởi, thị vị đắc đạo. Đạo giả thánh nhân hành chi, ngu giả bội chi.” Dịch:
Sự biến hóa của âm dương bốn mùa là gốc rễ của sinh, trưởng, hóa, thu, tàng của vạn vật.
Cho nên bậc thánh nhân mùa xuân, mùa hạ bảo dưỡng dương khí, mùa thu, mùa đông bảo
dưỡng âm khí; thuận theo với quy luật ấy, cho nên họ có thể giữ gìn được quy luật sinh
trưởng phát dục bình thường chung với vạn vật. Nếu làm trái với quy luật ấy thì cân bằng
của sinh mệnh sẽ bị tổn thương, chân khí cũng sẽ bị bại hoại. Vì thế nói sự biến hóa của âm
dương bốn mùa là nguồn gốc của sinh, trưởng, suy, lão, tử vong của vạn vật. Trái với quy
luật ấy thì tất sẽ bị tai hại, thuận theo quy luật ấy thì bệnh tật không sinh ra. Đó là phép tắc
của dưỡng sinh. Thánh nhân thì tuân theo, còn ngu dân thì làm trái với đạo dưỡng sinh ấy
[40].
Theo Tố vấn – Tứ khí điều thần luận, con người muốn bảo vệ sức khỏe tốt phòng tránh
bệnh tật cần sinh hoạt nghỉ ngơi phù hợp với thời gian các mùa trong năm, trong bốn mùa
xuân, hạ, thu đông cần phải thực hiện như sau:
1. “Xuân tam nguyệt thứ vi phát trần, thiên địa câu sinh, vạn vật dĩ vinh, dạ ngoạ tảo
khởi, quảng bộ vu đình, bị phát hoãn hình, dĩ sử chí sinh, sinh nhi vật sát, giữ nhi
vật đoạt, thưởng nhi vật phạt, thử xuân khí chi ứng, dưỡng sinh chí đạo dã. Nghịch
chi tắc thương can, hạ vi hàn biến, phụng trưởng giả thiếu”. Dịch: Ba tháng mùa là
mùa muôn vật đều thay cũ đổi mới, sinh khí trời đất phát động, muôn vật đều có
hiện tượng nảy nở tươi tốt. Tối đến người ta nên ngủ muộn một chút và sáng nên
dậy sớm một chút, xoã tóc nới lỏng quần áo, đi bách bộ ngoài sân để cho tư tưởng
ý thức của mình có sinh khí hoạt bát dồi dào, cũng giống như vạn vật lúc mới sinh
ra, chỉ nên để sinh trưởng mà không nên sát hại, chỉ nên bồi dưỡng mà đừng làm
tiêu hao, chỉ nên vừa lòng vui mắt mà không để cho thân thể bị suy tàn, đó tức là
thích ứng với lẽ điều dưỡng sinh khí của mùa xuân. Nếu trái với lẽ ấy, thì người sẽ
tổn thương can, đến mùa hạ sẽ sinh ra bệnh hàn, làm cho sự thích ứng của người ta
với khí trưởng thịnh của mùa hạ sẽ bị giảm sút
2. Hạ tam nguyệt thử vi phồn tú, thiên địa khí giao, vạn vật hoa thực, dạ ngọa tảo
khởi, vô yểm vu nhật, sử chí vô nộ, sử hoa anh thành tú, sử khí đắc tiết, nhược sở
ái tại ngoại, thử hạ khí chi ứng, dưỡng trưởng chi đạo dã”. Dịch nghĩa: Ba tháng
mùa hè là mùa muôn vật tươi tốt phồn thịnh, khí trời giáng xuống, khí đất bốc lên,
khí trời đất giao hòa, cây cối khai hoa kết quả. Người ta nên ngủ muộn dậy sớm,
73
không nên chán ghét mùa hạ ngày dài nóng nực, nên để cho ý chí khoan khoái,
không nên sinh nóng nảy giận dữ. Giống như cây cối sinh hoa nụ cần làm cho nó
tươi tốt, nên làm cho dương khí trong người được tuyên thông khai tiết ra ngoài.
Đó tức là thích ứng với lẽ điều dưỡng trưởng khí của mùa hạ.
3. “Thu tam nguyệt, thử vi dung bình, thiên khí dĩ cấp, địa khí dĩ minh, tảo ngoạ tảo
khởi, dữ kê câu hưng, sử chí an ninh, dĩ hoãn thu hình, thu liễm thần khí, sử thu
khí bình, vô ngoại kỳ chí. Sử phế khí thanh, thử thu khí chi ứng, dưỡng thu đạo dã.
Nghịch chi tắc thương phế, đông vi san tiết, phụng tàng giả thiếu”. Dịch: Ba tháng
mùa thu, vạn vật đã thành thục, khí trời mát mẻ gió thổi mạnh, khí đất lặng ngắt,
muôn vật biến sắc. Người ta nên ngủ sớm từ chập tối, lúc gà lên chuồng và dậy
sớm từ lúc gà xuống chuồng. Làm theo ý chí được an nhàn yên tĩnh để hoà hoãn
với khí hậu heo hắt của mùa thu có ảnh hưởng đến cơ thể con người. Thu liễm thần
khí, để cho khí hậu heo hắt của mùa thu được điều hoà với cơ thể. Không lo nghĩ
vớ vẩn, khiến phế khí được thanh tĩnh. Làm như thế mới thích ứng được với lẽ
điều dưỡng “thu khí” của mùa thu. Nếu làm trái ngược với nếp sống ấy thì sẽ tổn
thương phế khí, đến mùa đông sẽ sinh bệnh tiết tả nguyên thức ăn, làm giảm mất
năng lực thích ứng với khí tiềm tàng của mùa đông
4. “Đông tam nguyệt thứ vị bế tàng, thủy băng địa xích vô nhiễu hồ dương tỏa ngọa
vãn khởi, tất đãi nhật quang. Sử chí nhược phục nhược nặc, nhược hữu tư ý, nhược
dĩ hữu đắc, khứ hàn tự ôn, vô tiết bì phu, sử khí cực đoạt, thứ đông khí chi ứng,
dưỡng tàng chi đạo dã. Nghịch chi tắc thương thận, xuân vi nuy quyết, phụng sinh
giả thiểu.” Dịch: Ba tháng mùa đông là lúc muôn vật tiềm tàng ẩn náu, cho nên
nước đóng thành băng, mặt đất nứt nẻ. Lúc đó không nên làm nhiễu động dương
khí, nên ngủ sớm dậy muộn, mặt trời lặn thì đi ngủ, mặt trời mọc thì dậy. Khiến
cho ý chí yên tĩnh kín đáo mà không bộc lộ ra, giống như có điều gì thầm kín.
Tránh chỗ rét lạnh, giữ gìn sự ấm áp, không nên để da dẻ tiết ra mồ hôi mà ảnh
hưởng đến sự bế tàng của dương khí. Đó là lẽ điều dưỡng tàng khí, để thích ứng
với khí hậu mùa đông. Nếu làm trái với nếp sống ấy thì sẽ tổn thương thận khí, đến
mùa xuân năm sau sẽ phát sinh bệnh nuy quyết làm cho người ta bị giảm mất năng
lực thích ứng với sinh khí của mùa xuân.
Giữ gìn dương khí
Hàn là chủ khí của mùa đông. Hàn tà là âm tà, dễ làm tổn thương dương khí. Dương khí
của cơ thế vốn có thể ức chế hàn tà, nhưng khi âm hàn thịnh, dương khí của cơ thể không
những không đủ để trừ bỏ hàn tà mà còn bị âm hàn gây tổn thương. Dương khí của cơ thể
ôn ấm và thúc đẩy sự vận hành của huyết dịch. Hàn có tính ngưng trệ nên khi xâm nhập
vào cơ thể thường gây kinh mạch khí huyết ngưng kết trở trệ. Hàn tính thu dẫn tức là làm
cho thu nhỏ, co kéo, nên khi hàn tà xâm phạm cơ thể thường biểu hiện ra các bệnh có đặc
điểm khí cơ thu liễm, tấu lý bế tắc, kinh lạc cân mạch co rút. Đặc tính thương dương, ngưng
trệ, thu dẫn của hàn tà trong quá trình phát sinh bệnh có liên quan ảnh hưởng lẫn nhau [20].
74
Hàn tà xâm phạm vào cơ thể qua đường da lông, mũi họng, kinh lạc, ăn uống. Ngăn cản sự
xâm nhập của lục dâm nói chung và của hàn tà nói riêng qua con đường da lông là chức
năng của vệ khí. Vệ khí làm nhiệm vụ đóng mở các lỗ chân lông, điều tiết bài xuất mồ hôi,
duy trì thân nhiệt hằng định, điều hòa khí huyết từ đó duy trì thăng bằng âm dương giữa cơ
thể với môi trường bên ngoài. Vệ khí còn ôn dưỡng cơ bì tấu lý, đóng mở lỗ chân lông, làm
bì phu nhu nhuận, cơ nhục rắn chắc, tấu lý kín đáo tạo thành phòng tuyến chống ngoại tà
xâm nhập. Do đó ba tháng mùa đông hàn là chủ khí, nếu không biết giữ gìn dương khí của
cơ thể, khiến dương khí suy yếu thì không có khả năng chống lại hàn tà; nếu để tấu lý sơ
hở, bì phu khai tiết thì tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của hàn tà vào cơ thể gây bệnh [20].
Nội kinh – Sinh khí thông thiên luận cho rằng vệ khí ban ngày đi 25 vòng ở phần dương,
ban đêm đi 25 vòng ở phần âm [20, 40], khi vệ khí vào phần âm thì sức chống đỡ của cơ
thể với ngoại tà giảm. Mùa đông ban đêm dài, ban ngày ngắn, do đó cần đi ngủ sớm, thức
dậy muộn để đề phòng hàn tà xâm phạm cơ thể.
Hàn thuộc hành thủy, thận thuộc hành thủy, theo quy luật “đồng khí tương cầu”, hàn tà dễ
gây tổn thương thận, đặc biệt là thận dương [30].
Ý chí yên tĩnh
Sinh khí thông thiên luận viết: “Thượng thiên chi khí thanh tĩnh tắc chí ý trị thuận chi tắc
dương khí cố tuy hữu tặc tà phất năng hại dã”. Tức là cho rằng khi ý chí yên tĩnh thì dương
khí được vững mạnh, cho dù có tà khí độc dữ cũng không làm hại được cơ thể [40].
Ngoài ra còn viết: “Dương khí giả phiền lao tắc trương tinh tuyệt” cho thấy khi người ta
phiền bực hay mệt nhọc thì dương khí cang thịnh làm âm tinh hao kiệt. Lại nói “thanh tĩnh
tắc nhục tấu bế cự” tức chỉ cần ý chí yên tĩnh thì bì phu cơ nhục có sức đề kháng vững mạnh
với ngoại tà [40].
Tạng Thận có chức năng tàng chí: Điều này có nghĩa là tạng Thận quyết định ý chí của
chúng ta bao gồm cả sự quyết tâm, nhiệt tình, tinh thần chủ động và kiên định. Nếu tạng
Thận mạnh, ý chí sẽ mạnh mẽ, thần sẽ tập trung vào các mục tiêu mà chính nó đặt ra và nó
sẽ theo đuổi chúng theo một cách hoàn toàn. Ngược lại, nếu tạng thận suy yếu, ý chí sẽ
thiếu, thần sẽ dễ dàng nản lòng và từ bỏ mục tiêu. Chí còn có nghĩa là trí nhớ. Thận tàng
chí liên quan đến trí nhớ và khả năng gợi nhớ. Thận tàng chí, chí cũng là gốc của thần, chí
liên quan đến trí nhớ và giấc ngủ. Khi Thận hư và chí suy yếu gây ra rối loạn giấc ngủ đặc
trưng là thức giấc nhiều lần vào ban đêm [30].
Như vậy, giữ cho ý chí yên tĩnh đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn dương khí chống
lại xâm nhập của ngoại tà, đồng thời bảo tồn chức năng của tạng thận tàng chí giúp cho
giấc ngủ và trí nhờ được tốt, thần được mạnh mẽ.
Hoạt động các cơ quan theo nhịp sinh học
Nhịp sinh học và sinh lý phổi
Nhịp sinh học là sự dao động sinh học nội tại với chu kỳ gần bằng 24 giờ được điều khiển
trên các động vật có vú bởi hệ thống đồng hồ sinh học. Nhịp sinh học được hình thành ở
mức độ phân tử bời vòng phản hồi tự điều hoà của các yếu tố phiên mã phối hợp đan xen
75
với nhau được gọi là các gen đồng hồ (clock gene) (hình 1). Trên động vật có vú, phức hợp
hoạt hoá BMAL1:CLOCK điều hoà biểu hiện của gene Per1-3 và Cry1-2. PER và CRY là
đạng dị dimer, được phosphoryl hoá, và vận chuyển ra ngoài nhân, nơi chúng ngăn chặn sự
phiên mã của chính chúng bằng cách block sự hoạt động của phức hợp BMAL1:CLOCK.
Những thụ thể nhân trung hoà then chốt REV-ERBα (Nr1d1; nuclear receptor subfamily 1,
group D, member 1) và retinoic acid-related orphan receptor- α (ROR) cung cấp sự ổn định
của sự dao động bằng cách điều hoà thời gian và cường độ của biểu hiện gen Bmal1. Các
protein phân tử đồng hồ có ảnh hưởng mạnh bởi biến đổi hậu dịch mã, bao gồm acetyl hoá,
phosphoryl hoá, chúng ảnh hưởng đến cả sự hoạt động và sự ổn định của chúng. Cơ chế
phân tử rõ ràng của mỗi sự biến đổi và những ảnh hưởng của chúng trên chức năng cấp độ
tế bào của phân tử đồng hồ trên các cơ quan ngoại biên, bao gồm phổi, thì chưa được rõ
ràng [38].
Hình 28. Cơ chế đồng hồ lõi và đầu ra theo nhịp của các gen mục tiêu chính điều chỉnh chức
năng đồng hồ phân tử trong phổi.
Chú thích: Phân tử đồng hồ trên động vật có vú bao gồm một dimer dị hợp của các yếu tố phiên mã CLOCK và
BMAL1, nó điều hoà phiên mã của Per và Cry thông qua chuỗi E-box trong promoter của chúng. PER và CRY trùng
hợp và quay lại block hoạt động phiên mã phụ thuộc E-box của phức hợp CLOCK:BMAL1. Thời gian biểu hiện của
BMAL1 phụ thuộc vào sự hoạt động của các protein REV-ERBs và ROR (retinoic acid receptor-related orphan
receptor). CHRONO điều hoà âm tính sự dao động theo nhịp bằng cách trực tiếp tương tác với BMAL1. Các tác nhân
môi trường ảnh hưởng tế bào phổi (như tế bào thượng bì) và đại thực bào thông qua hoạt hoá của các kinase (MAP
kinase, casein kinase2, CKII, glycogen synthase kinase GSK3 β, protein kinase C, và PI-3 kinase) dẫn đến biến đổi
hậu dịch mã (phosphoryl hoá/acetyl hoá) của các protein phân tử đồng hồ (như, BMAL1 và PER2). Sự rối loạn chức
năng của các phân tử đồng hồ ảnh hưởng âm tính lên chức năng phổi và có thể là yếu tố đáng kể trong sinh bệnh học
76
của bệnh lý đường thở mạn tính. CKIε/δ, casein kinase 1ε/δ; CHRONO, ChIP-derived repressor of network oscillator;
CLOCK, circadian locomotor output cycles kaput; CCG, clock controlled genes; CRY 1,2, cryptochrome 1,2; REV-
ERBα, nuclear receptor subfamily 1, group D, member 1; PER1,2, period 1,2; RORα, retinoic acid receptor-related
orphan receptor α.
Hệ thống tạo nhịp trung ương được định vị tại nhân dưới chéo thị (SCN) của nền vùng dưới
đồi, thế nhưng các cơ quan ngoại biên như phổi cũng có các tế bào có nhịp tự dao động.
Đồng hồ sinh học tại phổi có vai trò quan trọng trong việc tối ưu hoá sự tổ chức sắp xếp
chức năng phổi ở cấp độ tế bào và đáp ứng phổi với kích thích môi trường. Bất kỳ sự thay
đổi có ý nghĩa nào ở thời gian hoặc cường độ của sự biểu hiện các gene đồng hồ, hay sự rối
loạn nhịp sinh học, có thể ảnh hưởng đến sự kiểm soát của các gene nhịp sinh học hoặc các
tiến trình sinh lý của phổi và có ảnh hưởng đến các bệnh mạn tính. Ngoài ra sự rối loạn
nhịp sinh học ở mức độ mô, sự mất đồng bộ hoá giữa nhịp dao động trung ương và ngoại
biên được biết làm tăng nguy cơ các bệnh lý chuyển hoá, nội tiết, và tim mạch. Ở người
khoẻ mạnh, hậu quả của rối loạn nhịp sinh học do thay đổi cấp trong pha chiếu sáng, sự
khác biệt giữa thời gian nội tại và môi trường (như, thay đổi múi giờ, làm việc theo ca). Rối
loạn nhịp sinh học ảnh hưởng đến sinh lý thông qua ảnh hưởng của nó trên tổ chức nhịp
sinh học nội tại, hay là chức năng cấp độ phân tử và tế bào phụ thuộc vào nhịp sinh học.
Mất đồng bộ xảy ra như là kết quả của sự tái thiết lập hoặc chuyển nhịp của dao động trung
ương và ngoại biên. Ở người tiếp xúc với chu kỳ ngày không phải 24 giờ, trong thời gian
ngắn cho thấy ảnh hưởng rõ rệt trên chuyển hoá, nội tiết và chức năng thần kinh thực vật
[38].
Nhịp biểu hiện gen đồng hồ sinh học đã được báo cáo ở phổi, bao gồm tế bào thượng bì
phế quản. Các nghiên cứu mới cho thấy vai trò của rối loạn đồng hồ sinh học trong sinh lý
và bệnh lý của phổi, đặc biệt trong đáp ứng với các chất trung gian tiền viêm như CS. Thời
điểm và biên độ của các gen đồng hồ và sự biểu hiện của các gen kiểm soát đồng hồ (clock-
controlled gene, CCG) ở phổi loài gặm nhắm bị thay đổi bởi yếu tố tiếp xúc với CS và các
hoá chất trung gian tiền viêm như LPS, TNF-α. Tầm quan trọng của đáp ứng theo pha của
các yếu tố tiền viêm có thể có ý nghĩa khá quan trọng. Dữ liệu cho thấy rằng lưu lượng bạch
cầu được ghi nhận trong suốt quá trình viêm của phổi qua trung gian LPS thì cao hơn gấp
3 đến 6 lần ở chuột Ccsp-Bmal1-/- (chủng chuột thiếu Bmal1 trong tế bào thượng bì) so với
nhóm chứng Bmal1ft/ft, gây mất hoàn toàn nhịp. Đáp ứng tăng neutrophil liên quan với mất
chức năng hàng rào bảo vệ được xác định bởi sự tăng nồng độ IgM trong dịch rửa phế quản
và tăng biểu hiện CXCL5 trong pha có đỉnh lưu lượng neutrophil do LPS kích hoạt. CXCL5
trong dịch rửa phế quản trên chuột Ccsp-Bmal1-/- được điều trị với LPS dẫn đến tăng cao
gấp 2 đến 3 lần so với nhóm chứng ở cả CT0 và CT12. Những phát hiện này phù hợp với
các báo cáo ban đầu tiết lộ rằng các cytokine huyết thanh gây ra bởi LPS [IL-6, IL-12 (p40),
CXCL1, CCL5 và CCL2] được đo ở CT0 hoặc CT12 cho thấy mức độ thay đổi đáng kể
phụ thuộc thời gian. Tương tự như vậy, viêm phổi do khói thuốc lá gây ra trên mô hình
chuột knockout gen BMAL1 đặc hiệu ở tế bào biểu mô phổi cho thấy sự gia tăng gấp hai
đến ba lần sự biểu hiện gen cytokine tiền viêm (ccl1 / mcp1 và cxcl1 / kc) và sự giải phóng
cytokine so với nhóm chứng. Các quan sát hiện nay thấy hiệu ứng tương tự trên giải phóng
yếu tố tiền viêm MCP-1 (gấp 2 lần) trên chuột tiếp xúc khói thuốc lá mạn tính kèm nhiễm
virus cúm so với nhóm bị nhiễm cúm và chỉ tiếp xúc với không khí bình thường. Các báo
77
cáo cũng cho thấy rằng chức năng phổi thay đổi có ý nghĩa theo chu kỳ ngày đêm trong
nhóm tiếp xúc khói thuốc lá mạn và kết hợp với nhiễm virus cúm. Các kết quả này làm nổi
bật lên mối liên quan giữa đồng hồ sinh học ở ngoại biên trong các tế bào phổi ở cả chuột
và người có thể được điều chỉnh bởi sự viêm và điều chỉnh thời điểm đáp ứng viêm. Các
bằng chứng cũng đề nghị rằng sự phá vỡ nhịp sinh học có thể làm ảnh hưởng sâu sắc đến
chức năng phổi, sinh bệnh học phổi, đặc biệt trên tế bào biểu mô phổi. Chức năng đồng hồ
sinh học ở nhu mô phổi bị thay đổi rõ rệt do tiếp xúc với khói thuốc lá mạn tính cả trên in
vitro và in vivo. Hơn nữa, dùng chuột knockout gen đích, các nghiên cứu bắt đầu xác định
mối liên quan giữa các phân tử đồng hồ và sinh lý phổi, đặc biệt bệnh lý đường thở gây ra
do yếu tố môi trường [38].
Bình thường, chức năng phổi dao động theo nhịp, tối đa vào trưa (12h) và tối thiểu vào sáng
sớm (4h) ở người khoẻ mạnh. Lúc sáng sớm sự tăng lên của chức năng phổi cùng lúc đó
kéo theo đợt cấp COPD/hen phế quản. Các triệu chứng khác của bệnh đường thở cũng thay
đổi theo thời gian thay đổi chức năng phổi. Các triệu chứng bao gồm tăng khan tiếng vào
buổi sáng và tăng khò khè vào nửa đêm. Mặc dù cơ chế đằng sau là phức tạp, tuy nhiên có
thể có vai trò chủ yếu của thần kinh lang thang. Hệ thần kinh thực vật kết nối tín hiệu thời
gian từ SCN đến ngoại biên qua 2 con đường: 1) giao cảm và 2) đối giao cảm. Bando và cs
lần đầu tiên chứng minh rằng các dây thần kinh lang thang truyền tín hiệu theo nhịp đến
đồng hồ hô hấp tại mô đường thở (như khí quản, phế quản, phổi). Những dao động này bị
loại bỏ trên chuột knockout gene Cry1-/-Cry2-/- và cũng như chuột thuần chủng sau khi SCN
bị tổn thương. Ngược lại, biểu hiện gene clock không bị ảnh hưởng sau khi cắt dây giao
cảm. Các nghiên cứu này khẳng định rằng tế bào trong hệ hô hấp chứa clock, chịu ảnh
hưởng của SCN nhưng có thể điều hoà chức năng cụ thể tế bào bán độc lập của thời gian
trung tâm [38].
Nhịp sinh học và bệnh lý phổi
Mặc dù nhịp sinh học của chức năng phổi trên các đối tượng khoẻ mạnh đã được nghiên
cứu rõ, dữ liệu bệnh học vẫn còn gây nhiều tranh luận và phần lớn các nghiên cứu xuất phát
từ bệnh nhân hen phế quản. Nhiều vùng trũng vào ban đêm của FVC, FEV1, PEF ở người
hút thuốc so với không hút thuốc. Điều này có thể do stress oxidative/carboxyl gây ra bởi
tiếp xúc thuốc lá mạn tính. Buổi sáng sớm chức năng phổi quan sát thấy trên bệnh nhân hen
phế quản sẽ giảm có thể liên quan đến sự giảm nồng độ epinephrine, tăng trương lực thần
kinh lang thang và hoạt hoá cholinergic, tăng eosinophil. Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho
thấy kháng lực đường thở đạt đỉnh vào buổi sáng và đạt mức thấp nhất vào buổi trưa, sau
đó tăng lên vào buổi chiều. Kiểu dao động này đúng trên người khoẻ mạnh và người có
bệnh lý tắc nghẽn ổn định.
Thay đổi chức năng phổi, bệnh nhân có COPD hoặc hen phế quản có chất lượng giấc ngủ
kém, tăng thời gian tiềm thời giấc ngủ, giảm thời gian ngủ toàn bộ, tăng mộng du, giảm pha
cử động mắt nhanh (REM) và pha non-REM. Những người này thường được chẩn đoán có
rối loạn giấc ngủ bao gồm ngưng thở khi ngủ. Những căng thẳng tâm lý trên người có hen
phế quản hoặc COPD có liên quan với suy giảm chức năng phổi, tăng tần suất đợt cấp, và
sự xấy đi của các bệnh tim mạch, làm tăng thêm rối loạn giấc ngủ ở họ. Mất ngủ, ngủ nhiều
78
vào ban ngày, và giảm bão hoà oxygen về đêm thì thường xảy ra trên bệnh nhân COPD/hen
phế quản. Rối loạn giấc ngủ trên bệnh nhân COPD/hen phế quản có liên quan với triệu
chứng hô hấp (ho, khạc đàm, khò khè), giảm bão hoà oxgen về đêm, tăng than khí, và thay
đổi nhịp sinh học của kích thước và kháng lực đường thở. Một báo cáo gần đây cho thấy
rằng sự rối loạn của chức năng nhịp sinh học của các phân tử đồng hồ dưới tác động nội
độc tố vi khuẩn làm thay đổi đáp ứng miễn dịch mà không có mất ngủ, điều này đề nghị
rằng tác động của rối loạn nhịp sinh học trên chức năng miễn dịch độc lập với ảnh hưởng
của chúng trên chu kỳ thức/ngủ. Tương tự, những thay đổi trong thời gian và cường độ của
chức năng phổi cũng xảy ra trên bệnh nhân hen về đêm. Điều quan trọng, có bằng chứng
rằng steroids và thuốc dãn phế quản có thể ít tác dụng vào ban đêm, khi chu kỳ thấp nhất
của FEV1 làm cho những bệnh nhân này hầu hết xảy ra đợt cấp. Hơn nữa, cortisteroid
và/hoặc thuốc dãn phế quản (như đồng vận β-adrenoreceptor), cơ sở chính của điều trị
COPD, thất bại trong việc giảm tử vong hoặc viêm hoặc cải thiện nhịp suy giảm của chức
năng phổi trên bệnh nhân COPD. Những kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết phải phát triển
chiến lược dựa trên các phân tử đồng hồ sinh học trong điều trị những bệnh lý phổi dựa trên
phát hiện thay đổi nhịp sinh học của chức năng phổi qua chu kỳ 24 giờ hằng ngày [38].
Nhịp sinh học và sinh lý Thận
Tại thận, nhịp sinh học điều khiển dòng máu thận, độ lọc cầu thận và sự tái hấp thu và bài
tiết của ống thận đạt đỉnh trong pha hoạt động và giảm trong pha bất hoạt. Nhịp sinh học
kiểm soát các chức năng khác nhau của tế bào, bao gồm sự dịch mã, phiên mã, và biến đổi
protein hậu phiên mã (như sự phosphoryl hóa, acetyl hóa và ubiquityl hóa) và sự thoái
giáng. Rối loạn của nhịp sinh học trên các mô hình động vật gây mất kiểm soát huyết áp và
các thay đổi lớn trong bài xuất nước và điện giải qua nước tiểu. Sự ức chế nhịp sinh học ở
thận liên quan đến các yếu tố nội tại và các yếu tố ngoài thận. Thay đổi nhịp sinh học của
chức năng thận liên quan với sự hình thành và phát triển của các bệnh tăng huyết áp, bệnh
thận mạn, xơ hóa thận và sỏi thận. Nhịp sinh học của thận còn cản trở dược lực học và dược
động học của các loại thuốc khác nhau và vì vậy cần chú trọng đến nhịp sinh học của thận
trong điều trị một số rối loạn và bệnh lý của thận [10].
Dao động trung Nhịp điểu

tâm ở SCN Dao động chỉnh chức
ngoại biên năng thận
Đồng bộ hóa với được reset
môi trường
Nhịp sinh
học thay đổi
theo môi
trường: ánh
sáng, độ ẩm,
nhiệt độ
Hình 29. Cơ chế đồng hồ sinh học trên chức năng thận ở người.
79
Nhịp sinh học hệ miễn dịch

Các tế bào lymphocytes lưu thông qua các hạch lympho trong quá trình tìm kiếm kháng
nguyên được cho là một quá trình liên tục. Nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy sự di
trú tế bào lymphocyte qua các hạch lympho và dòng bạch huyết xảy ra không liên tục, mà
theo nhịp. Lymphocyte tự tìm đến các hạch lympho đạt đỉnh vào lúc mới bắt đầu đêm
xuống, từ các mô chúng đã trú ngụ vào ban ngày. Điều này dẫn đến sự dao động mạnh mẽ
tế bào lymphocyte trong các hạch lympho và dòng bạch huyết ly tâm. Việc sử dụng các
động vật đã loại bỏ gen đặc hiệu của chức năng đồng hồ sinh học, đã chứng minh sự di trú
theo nhịp của lymphocyte phụ thuộc vào sự biểu hiện theo nhịp nhàng của các yếu tố tiền
di trú. Số lượng tế bào đuôi gai (dendritic cell) đạt đỉnh cùng pha với các tế bào lympho,
với sự dao động ban ngày hiện diện ở mức độ nghiêm trọng của bệnh sau khi chủng ngừa
để gây ra viêm não tủy tự miễn thực nghiệm (EAE). Những nhịp điệu này bị hủy bỏ bởi sự
gián đoạn các gen của các tế bào T đồng hồ, chứng minh sự điều hòa theo nhịp trong sự di
trú của tế bào lympho thông qua các hạch lympho với thời gian tiêm chủng là rất quan trọng
cho phản ứng miễn dịch thích nghi vài tuần sau đó [8].
Hình 30. Đáp ứng miễn dịch thích nghi đối với nhân tố gây bệnh thay đổi theo nhịp.
Melatonin gây sự biểu hiện của gen kìm hãm yếu tố phiên mã Nfil3, cản trở sự biệt hóa của
tế bào Th17 bệnh lý cũng như tăng hình thành tế bào Tr1 bảo vệ qua Erk1/2 và chuyển dạng
kích hoạt của IL-10 promoter bởi ROR-α. Các quá trình trên dẫn đến kết quả là melatonin
là cách mà môi trường có thể ảnh hưởng đến sự biệt hóa tế bào T và tác động lên bệnh tự
miễn như là bệnh đa xơ cứng [9].
80
Hình 31. Tác động của melatonin lên tế bào Tr1 và Th17.
Nhịp sinh học theo mùa
Cơ sở khoa học thay đổi theo mùa
Ở động vật có vú, nhân trên giao thoa thị (suprachiasmatic nucleus, SCN) chứa đồng hồ
trung ương giúp đồng bộ hóa nhịp điệu hằng ngày trong quá trình sinh lý và hành vi. Các
neuron SCN là các tế bào tự dao động, chúng hoạt động một cách đồng bộ để tạo ra chu kỳ
nhịp điệu một cách chặt chẽ. Ngoài ra, SCN còn giúp điều hòa nhịp theo mùa. Các tín hiệu
ánh sáng được tiếp nhận bởi SCN và truyền đến tuyến tùng, tại đây nó điều hòa sản xuất
melatonin. Trong SCN, sự thích ứng với thay đổi của thời gian chiếu sáng được phản ánh
bằng sự thay đổi các chất dẫn truyền thần kinh và sự biểu hiện các gen đồng hồ, kết quả tạo
thành những thay đổi dạng sóng trong hoạt động điện theo nhịp, đây là nguyên tắc hoạt
động chính của SCN. Các đường ly tâm điều hòa sự ngủ đông và hoạt động giao phối duy
trì nòi giống theo mùa. Ở người, nhịp sinh lý và hành vi theo mùa cũng hiện diện, và SCN
ở người có nhịp điệu theo mùa về nồng độ chất dẫn truyền thần kinh (nồng độ 5-HT cao
nhất vào tháng 10-11 và thấp nhất từ tháng 12-1, đặc biệt ở khu vực hạ đồi) và cả theo hình
thái học (vào đầu mùa thu khoảng tháng 8 đến tháng 10, số lượng các neuron chứa
vasopressin và VIP tăng cao hơn có ý nghĩa so với cuối mùa xuân đầu hè từ tháng 3 đến
tháng 6) [6].
81
Hình 32. Biểu đồ giản lược con đường điều hòa bài tiết melatonin theo mùa.
Ghi chú: Ánh sáng đồng bộ hóa đồng hồ trung ương với chu kỳ ngày-đêm, và tín hiệu ánh sáng được nhận bởi võng
mạc truyền đến SCN thông qua bó thị dưới đồi (RHT). Thời gian chiếu sáng ảnh hưởng đến hoạt động điện của SCN,
do đó SCN mã hóa thành ngày mùa hè dài và ngày mùa đông ngắn. Tín hiệu thời gian chiếu sáng này sau đó được
truyền từ SCN đến tuyến tùng qua con đường ly tâm đa synap đi qua nhân cạnh não thất (PVN) đến cột bên giữa trong
của tủy ngực rồi đến hạch cổ trên, và cuối cùng đến sợi giao cảm hậu hạch vào tuyến tùng. Norepinephrine được giải
phóng từ đầu tận cùng dây thần kinh giao cảm vào ban đêm, kích thích thụ thể β1 và α1 adrenergic hậu synap ở tế
bào tuyến tùng, gây tăng lượng lớn nồng độ cAMP nội bào. Tăng cAMP này hoạt hóa serotonin N-acetyltransferase
(AANAT). Sự dao động nồng độ của AANAT hoạt hóa này gây ra sự tổng hợp và bài tiết melatonin theo nhịp. Trong
đêm mùa hè ngắn (như thời gian chiếu sáng dài), tín hiệu melatonin ban đêm bị rút ngắn tạm thời, ngược lại, tín hiệu
được kéo dài trong đêm mùa đông dài (thời gian chiếu sáng ngắn). Thay đổi bài tiết melatonin do thay đổi thời gian
chiếu sáng gây ra hiệu ứng rộng lên sinh lý và hành vi của động vật.
Thay đổi tâm trạng theo mùa[11]

Ở cấp độ tế bào, nhịp sinh học được hình thành bởi đồng hồ phân tử trung tâm gồm các
vòng feebback đa phiên mã/dịch mã (transcription/translation; transcription là quá trình
tổng hợp nên RNA từ DNA; translation là quá trình tổng hợp protein từ RNA). Các yếu tố
phiên mã CLOCK (circadian locomotor output cycles kaput) và ARNTL (brain and muscle
Arnt-like), hoặc NPAS2 (neuronal pas domain protein 2), nhị trùng protein đồng hồ
PERIOD (PER1, PER2, PER3), và CRYPTOCHROME (CRY1, CRY2). Sự tích tự, PER1-
3 và CRY1/2 ức chế hoạt tính của CLOCK:RRNTL (hoặc CLOCK:NPAS2) và đo đó block
biểu hiện của chúng. Ngoài ra, vòng feedback được hình thành bởi sự phiên mã qua trung
gian CLOCK:ARNTL (hoặc CLOCK:NPAS2) của REV-ERB và RORs, cũng điều chỉnh
sự phiên mã ARNTL (Hình 2).
Nghiên cứu hiện nay của Albrecht, có bằng chứng khoa học vững chắc cho thấy rằng các
protein đề cập ở trên “không những tự xúc tiến sự phiên mã dao động tạm thời của chính
chúng, mà còn điều hoà phiên mã của số lượng lớn các gen kiểm soát nhịp sinh học (clock-
82
controlled genes, CCGs) và/hoặc điều biến các con đường phân tử then chốt thông qua
tương tác protein–protein, như hệ thống monoaminergic, trục HPA (trục hạ đồi tuyến yên)
hoặc con đường thần kinh”. Một vài tiến trình tế bào trong não dưới sự kiểm soát của nhịp
sinh học, bao gồm “biệt hoá, phát triển, di động và apoptosis, chức năng miễn dịch và sự
viêm thần kinh (neuroinflammation), hình thành thần kinh (neurogenesis), và tái phân bố
thần kinh (neuroplasticity)”. Sự mất đồng bộ của mạng lưới gene nhịp sinh học và sự phá
vỡ cơ chế dòng hướng xuống của nó có thể tác động ảnh hưởng rộng đến nhiều quá trình
sinh lý của cơ thể.
Hampp và cs đã chứng minh rằng chức năng của bộ ba PER2, ARNTL và nPAS2 và các
protein của chúng trực tiếp điều hoà hoạt động của gene monoamine oxidase A (Maoa).
Trên thực tế, sự phiên mã và hoạt động của enzyme MAOA trong neuron viền giữa
(mesolimbic) bị giảm xuống trên chuột có đột biết mất gene Per2, gây tăng nồng độ
dopamine và thay đổi hoạt động neuron trong thể vân, cũng như thay đổi hành vi.
Dopamine là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng trong hệ thống khen thưởng, và nồng độ
của nó trong nhân accumbens cho thấy có hoạt động theo nhịp. Xem xét nhiều vùng não
khác của hệ thống khen thưởng, bao gồm vùng VTA (ventral tegmental area), vỏ trước trán,
và hạnh nhân, thì liên quan trong cả hai điều hoà tâm trạng (mood) và biểu hiện các gene
đồng hồ, điều này đề nghị rằng toàn bộ vòng khen thưởng có thể dưới ảnh hưởng của nhịp
sinh học, thông qua chuyển hoá dopamine.
83
Hình 33. Cơ chế phân tử của nhịp sinh học.

Sự nhị trùng của yếu tố phiên mã CLOCK và ARNTL hoặc NPAS2, biểu hiện của protein
đồng hồ (PER1, PER2, PER3) và cryptochrome (CRY1, CRY2) được khởi đầu. Protein
PER và CRY tương tác với serine/threonine kinases casein kinase 1 δ/ε, (CK1 δ/ε) và hình
thành phức hợp cho phép hoán vị nhân. Trong nhân, chúng tác động như chất ức chế hoạt
động của CLOCK:ARNTL (hoặc CLOCK:NAPAS2) và do đó block biểu hiện của chúng.
Ngoài ra vòng feedback được hình thành bởi sự phiên mã qua trung gian CLOCK:ARNTL
(hoặc CLOCK:NAPAS2) của REV-ERB và rar-related orphan receptor A/B (RORA/B),
điều hoà phiên mã ARNTL. Đến 10% bộ gen người chịu ảnh hưởng của phân tử đồng đồ
(các gene kiểm soát đồng hồ, CCG). RORE: yếu tố phản ứng ROR.
Cryptochrome (CRY2 và CRY1) là thành phần quan trọng của phân tử đồng hồ, chúng điều
khiển một số chức năng của hệ thống tạo nhịp (circadian pacemaker) và cần thiết cho sự
phát triển của mạng lưới nội bào trong nhân trên chéo (suprachiasmatic nucleus, SCN). Các
protein CRY2 và CRY1 là chất chức chế vòng phiên mã-dịch mã, và ức chế con đường tín
hiệu cAMP (cyclic adenosine monophosphate). Do những thuộc tính phân tử quan trọng
84
này ở mức độ nhịp sinh học, nó đề nghị rằng CRY2 và CRY1 có thể đóng vai trò chính
trong chuyển hoá glucose và lipid và góp phần điều hoà cảm xúc hàng ngày, cũng như sự
dao động theo mùa của hành vi và tâm trạng.
Cuối cùng, PER3 là một trong gene có nhịp sinh học mạnh nhất ở người và động vật, đóng
vai trò quan trọng trong sự tổ chức tạm thời theo thời gian của mô ngoại biên và có liên
quan đến sở thích ban ngày, rối loạn tâm thần, phản ứng không trực quan với ánh sáng,
cũng như đáp ứng não và nhận thức với mất ngủ/sai nhịp. Một số biến thể di truyền được
cho là can thiệp vào sự ổn định tác động của PER3 trên các protein PERIOD1/2, đóng vai
trò quan trọng trong nhịp sinh học. Những phát hiện này cho thấy PER3 có thể đại diện cho
một yếu tố quan trọng của mối liên kết phân tử bị thiếu giữa giấc ngủ và sự điều chỉnh tâm
trạng (mood) bằng cách điều chỉnh các quá trình này với những thay đổi theo mùa.
Tương tác hai chiều giữa sự dao động tâm trạng (mood) và nhịp theo mùa ở người đã nhận
được sự quan tâm mới kể từ khi chẩn đoán rối loạn ảnh hưởng do mùa (Seasonal Affective
Disorder, SAD) được đề xuất bởi Rosenthal năm 1984, là “một tình trạng được đặc trưng
bởi các giai đoạn trầm cảm tái phát xảy ra vào cùng thời điểm trong năm”. Các quan sát
thấy rằng nhiều người trưởng thành mắc “subsyndromal SAD”, với triệu chứng thực vật
nhẹ vào mùa thu/đông, đề nghị rằng “sự thay đổi theo mùa là tiến trình hai chiều hơn là một
hội chứng riêng rẽ.
Mặc dù nền tảng di truyền của thay đổi theo mùa và SAD vẫn chưa được xác định hoàn
toàn, một vài nghiên cứu đề nghị rằng cả hai tình trạng này có tham gia của thành tố di
truyền. Từ quan sát sinh bệnh học, các triệu chứng điển hình của SAD, như ăn nhiều, thèm
carbonhydrate, tăng cân, và ngủ nhiều, hướng đến rối loạn của hệ thống serotonergic. Hơn
nữa, mức độ serotonin trong dưới đồi ở người cho thấy thay đổi theo mùa, với sự giảm
trong suốt mùa đông. Giả thuyết serotonin được hỗ trợ bởi bằng chứng điều trị thuốc ức
chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) và
điều trị ánh sáng thì có hiện quả trong SAD mùa đông, với sự đảo ngược hiệu quả này bằng
cách loại bỏ nhanh chóng tryptophan. Vì vậy, các nghiên cứu di truyền học đầu tiên tập
trung vào các phân tử của hệ thống serotonergic. Rosenthal và cs cho thấy rằng allele ngắn
(s), trái ngược với allele dài (l) của tính đa hình của kênh vận chuyển 5-HT ( 5-HTTLPR)
ảnh hưởng đến đặc điểm thay đổi theo mùa và là yếu tố nguy cơ của SAD. Các báo cáo đầu
tiên cho thấy mối liên quan giữa những biến thể này với tính nhạy cảm chung và vài đặc
điểm của giai đoạn lâm sàng trên bệnh nhân SAD có thể không được chứng thực qua phân
tích gộp của Johansson và cs, nhưng các tác giả kết luận rằng tính đa hình có thể có tác
động trên hành vi theo mùa.
Hiện nay các nghiên cứu dựa vào Positron Emission Tomography (PET) cho thấy rằng hoạt
tính cao hơn có ý nghĩa của kênh vận chuyển serotonin liên kết tiềm năng trong một số
vùng của não, trong suốt mùa thu và đông so với mùa xuân và hè, trên người tình nguyện
khoẻ mạnh. Hơn nữa, nghiên cứu đoàn hệ đầu tiên DASB PET điều tra dao động 5-HTT
của toàn bộ não theo mùa trên cả hai bệnh nhân SAD và người khoẻ mạnh báo cáo rằng
thay đổi 5-HTT trong toàn bộ não theo mùa dự đoán mức độ nặng của triệu chứng trên bệnh
85
nhân SAD, một hiệu ứng được điều khiển nguyên phát bởi nữ giới có genotype 5-HTTLPR
ngằn. Nhựng phát hiện này cũng được xác nhận lại trên các nhóm khác.
Gene thụ thể 5-HT2A của serotonin được đề nghị như là một gene chính trong mối liên
quan của thay đổi theo mùa và SAD. Đặc biệt, nó được đề nghị rằng “sự điều hoà xuống
của thụ thể 5-HT2A có thể là nền tảng cho hiệu quả điều trị của SSRIs”, và hiệu quả của
liệu pháp ánh sáng trong điều trị SAD đã được liên kết với sự thay đổi độ nhạy của thụ thể
5-HT2A. Ngoài ra, những kiểu đa hình đặc hiệu trong vùng gene mã hoá cho thụ thể 5-
HT2A đã được tìm thấy có liên quan với đặc trưng lâm sàng và giai đoạn của trầm cảm
hoặc trực tiếp với SAD.
Ngoài mối liên kết giữa SAD và hệ thống serotonergic, các hệ gene đồng hồ trung tâm cũng
ảnh hưởng tới bệnh. Sau báo cáo đầu tiên về tính đa hình trong NPAS2 liên kết với SAD,
Partonen và cs tìm thấy tính đa tình của PER2, ARNTL và NPAS2 có liên quan với thay
đổi theo mùa và SAD.
Kim và cs đã báo cáo mối liên quan của NPAS2 và ARNTL, đặc biệt với thành phần chuyển
hoá của thay đổi theo mùa (trọng lượng cơ thể và sự ngon miệng). Ngoài ra, họ đã tìm thấy
sự thay đổi tâm trạng (mood) và hành vi theo mùa gia tăng giữa các cá nhân mang đa hình
CLOCK trước đây liên quan đến rối loạn lưỡng cực. Các phát hiện này thì ngược lại với
các nghiên cứu trước của cùng nhóm, cho thấy rằng cùng một kiều CLOCK không liên
quan với dao động theo mùa trong các sinh viên đại học Korean.
Hơn nữa, điều tra khác hiện nay nhấn mạnh ảnh hưởng của 2 biến thể gene hiếm của
PERIOD3 (PER3) trên kiểu hình theo chu kỳ và đặc điểm tâm trạng theo mùa, nó có thể là
đặc biệt quan trọng trong điều kiện chiếu sáng ngắn (như trong mùa đông).
Ảnh hưởng thức ngủ lên rối loạn tâm trạng
Chúng ta có thể xác định các thay đổi thời gian sinh học làm cơ sở cho một số rối loạn tâm
thần và sử dụng chúng làm công cụ chẩn đoán. Tuy nhiên, phát triển thời gian sinh học ứng
dụng trong điều trị cũng đưa đến hiệu quả tốt. Thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh
khác nhau cần phải được quản lý theo nhịp sinh học. Ngay cả lợi ích và tác dụng phụ của
các phương pháp điều trị liên quan đến nhịp sinh học hàng tuần, hàng tháng, theo mùa hoặc
hàng năm của các cá nhân cũng phải được liên hệ đến. Phương pháp tiếp cận điều trị thành
công nhất để điều trị rối loạn tâm trạng là gây ảnh hưởng đến nhịp sinh học. Những hiệu
ứng này có thể ở dạng tái lập lại, dịch chuyển hoặc ổn định nhịp điệu. Ngoài ra, hầu hết các
cá nhân bị rối loạn tâm trạng đều được hưởng lợi từ quy định nghiêm ngặt về giờ thức giấc-
ngủ. Các nghiên cứu về thời gian sinh học đã chứng minh tác động của ánh sáng đối với
nhịp sinh học và đã coi nó như một công cụ trị liệu. Ngoài ra, những tác động của việc thiếu
ngủ và melatonin đối với nhịp sinh học đã được chứng minh[3].
Liệu pháp thiếu ngủ (liệu pháp thức): Liệu pháp thiếu ngủ là một trị liệu thay thế, nó gây
ảnh hưởng đến nhịp sinh học. Đây là kỹ thuật trị liệu nhịp sinh học ứng dụng cho rối loạn
tâm trạng, đặc biệt trong trầm cảm đơn cực và lưỡng cực. Thức-ngủ được điều hoà bởi hai
quá trình tương tác nhau: quá trình C (carcadian) và quá trình S (homeostatic). Giả thuyết
liên quan đến hiệu quả của liệu pháp thiếu ngủ trên cân bằng nội môi và nhịp sinh học đã
86
được báo cáo. Liệu pháp thiếu ngủ là một trong những điều trị trầm cảm có tác dụng nhanh
nhất. Khoảng 60% bệnh nhân cho kháng đáp ứng kháng trầm cảm sau khi áp dụng lần duy
nhất; đáp ứng thậm chí nhiều hơn trên các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực[3].
Các nguyên nhân gây rối loạn nhịp sinh học bao gồm yếu tố gen và yếu tố môi trường. Làm
việc theo ca thay đổi bất thường liên tục là một trong các yếu tố môi trường gây ra các vấn
đề sức khỏe nghiêm trọng bao gồm rối loạn giấc ngủ, rối loạn tâm thần, ung thư, và rối loạn
chuyển hóa. Những vấn đề sức khỏe phát sinh do sự gián đoạn trong hệ thống đồng hồ sinh
học, liên quan với những thay đổi trong biểu hiện gen. Sự thay đổi trong gen kiểm soát
đồng hồ tiếp tục ảnh hưởng đến các gen liên quan đến rối loạn bao gồm rối loạn trầm cảm
chính, rối loạn lưỡng cực, hội chứng giấc ngủ trễ pha và hội chứng giấc ngủ pha phức tạp,
ung thư vú và ung thư đại tràng [17].
Yếu tố gen Yếu môi trường
Đột biến gen đồng hồ Làm việc theo ca, lệch múi
giờ lặp lại, ngủ ít
Rối loạn nhịp sinh học
Đồng hồ trung ương

Nhân trên giao thoa thị
Đồng hồ ngoại biên
Tim Hệ miễn Tụy Gan Não

dịch
Bệnh tim Đái tháo Rối loạn sức

Viêm Béo phì
mạch đường khỏe tâm
thần
Hình 34. Tổ chức thứ bậc của đồng hồ sinh học.

Ghi chú: Cơ quan chủ nhịp của cơ thể được định vị tại nhân trên giao thoa thị (SCN) nhận trực tiếp ánh sáng truyền
vào từ mắt. Tín hiệu từ SCN sau đó được đồng bộ hóa trong các đồng hồ cục bộ ở các cơ quan ngoại biên với nhau và
với môi trường. Đồng hồ ngoại biên do đó trễ pha hơn 4 giờ so với SCN [33].
Kết luận
Từ những bằng chứng trên chúng ta có thể rút ra hai kết luận quan trọng. Thứ nhất, tâm
trạng của con người chịu ảnh hưởng từ nhịp sinh học, được đồng bộ với yếu tố môi trường
và đây là mối quan hệ hai chiều. Do đó, để có sức khoẻ tốt, con người phải có tâm trạng
87
thích ứng theo mùa. Thứ hai, chu kỳ thức-ngủ cũng chịu sự chi phối của nhịp sinh học theo
mùa, và ngược lại nếu rối loạn thức-ngủ cũng sẽ tác động đến tâm trạng của con người. Do
đó, thích ứng nhịp thức ngủ với chu kỳ tự nhiên cũng tác động đến sức khoẻ con người.

1. Çalıyurt, Okan (2017), "Role of Chronobiology as a Transdisciplinary Field of Research: Its
Applications in Treating Mood Disorders", Balkan medical journal. 34(6), pp. 514-521.
2. Coomans, Claudia P., Ramkisoensing, Ashna, and Meijer, Johanna H. (2015), "The suprachiasmatic
nuclei as a seasonal clock", Frontiers in neuroendocrinology. 37, pp. 29-42.
3. Druzd, David, et al. (2017), "Lymphocyte circadian clocks control lymph node trafficking and
adaptive immune responses", Immunity. 46(1), pp. 120-132.
4. Farez, Mauricio F., et al. (2015), "Melatonin contributes to the seasonality of multiple sclerosis
relapses", Cell. 162(6), pp. 1338-1352.
5. Firsov, Dmitri and Bonny, Olivier (2018), "Circadian rhythms and the kidney", Nature Reviews
Nephrology, p. 1.
6. Garbazza, Corrado and Benedetti, Francesco (2018), "Genetic Factors Affecting Seasonality, Mood,
and the Circadian Clock", Frontiers in endocrinology. 9, pp. 481-481.
7. Khan, Suliman, et al. (2018), "Shiftwork-Mediated Disruptions of Circadian Rhythms and Sleep
Homeostasis Cause Serious Health Problems", International journal of genomics. 2018.
NXB Hà Nội.
9. Maciocia, Giovanni (2015), "The Functions of the Kidney", The foundations of Chinese medicine:
a comprehensive text, Elsevier, Edinburgh, pp. 108-115.
10. Preußner, Marco and Heyd, Florian (2016), "Post-transcriptional control of the mammalian
circadian clock: implications for health and disease", Pflügers Archiv-European Journal of
Physiology. 468(6), pp. 983-991.
11. Sundar, Isaac K., et al. (2015), "Circadian molecular clock in lung pathophysiology", American
Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology. 309(10), pp. L1056-L1075.
12. Thúy, Trần, Nam, Vũ, and Kim, Nguyễn Nhược (2016), "Dưỡng sinh", in Thúy, Trần, Nam, Vũ,
and Kim, Nguyễn Nhược, Editors, Nội kinh, NXB Y Học, Hà Nội, pp. 12-13.
88
Mối quan hệ giữa phế và đại trường
Lý thuyết về phế liên kết với đại trường đã có lịch sử lâu dài ứng dụng lâm sàng. Trong
hàng nghìn năm, bác sĩ YHCT liên tục khám phá lý thuyết và cho thấy rằng lý thuyết có
giá trị lâm sàng quan trọng. Nó đã được chứng minh rằng ý nghĩa của mối quan hệ giữa phế
và đại trường không chỉ trong việc giải thích các chức năng sinh lý của chúng, mà còn cho
các hướng dẫn thực hành lâm sàng. Vì vậy, nguyên tắc điều trị bao gồm "điều tiết chức
năng đại trường để điều trị bệnh phế", "điều tiết các chức năng phế để điều trị bệnh đại
trường", và "điều tiết phế và đại trường đồng thời" thường được sử dụng trong thực hành
lâm sàng hiện đại [2].
Hiện nay, đã có minh chứng rằng điều trị bệnh đường ruột có thể giúp điều trị bệnh về phổi
như hen phế quản, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, bệnh tâm phế, hội chứng
suy hô hấp tiến triển người lớn (ARDS), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), và những
bệnh khác. Ngoài ra, nó cũng đã được tìm thấy rằng điều trị các rối loạn của phổi có thể trợ
giúp trong việc điều trị các rối loạn ruột già như táo bón, viêm đại tràng, hội chứng ruột
kích thích (IBS), bệnh viêm đại tràng (IBD), và những bệnh khác [2].
Như vậy đến nay, nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra rằng cơ chế của mối quan hệ điều trị qua lại
này bao gồm việc thúc đẩy nhu động ruột, làm giảm áp lực trong ổ bụng, cải thiện trực tiếp
của chức năng của hô hấp bệnh nhân, bài tiết nhiều chất độc từ ruột, và cải thiện sự trao đổi
chất vi tuần hoàn [2].
Ứng dụng trên xem xét triệu chứng lâm sàng
Dựa trên các dữ kiện trên, nghiên cứu của Ping Lui đã tìm kiếm các tài liệu lâm sàng xuất
bản 2008-2010, sử dụng các từ khóa sau đây: lạnh; ho; hen phế quản; ho ra máu; áp xe phổi;
bệnh lao phổi; lao; viêm phổi; ứ khí phổi; viêm phế quản; bệnh tâm phế; khí phế thũng; táo
bón; bệnh tiêu chảy; đau bụng; và viêm ruột để phân tích các tần số của các triệu chứng
phổi trùng với các bệnh đường ruột, và ngược lại. Tổng cộng có 817 bài báo có liên quan
đã được lấy từ cơ sở dữ liệu tài nguyên tích hợp kiến thức Trung Quốc (CNKI), Thông tin
VIP Trùng Khánh (CQVIP), và cơ sở dữ liệu MEDLINE. Có 817 bài báo bao gồm 499 bài
báo mô tả các triệu chứng của bệnh đường ruột trùng với các bệnh về phổi, và 318 bài báo
mô tả các triệu chứng của bệnh phổi trùng với các rối loạn đường ruột. Từ tìm kiếm được
thực hiện rõ ràng rằng cả hai YHCT và y học phương Tây công nhận hiện tượng bệnh lý
của phổi có liên quan đến bệnh lý của ruột [2].
Từ các nghiên cứu trên, tìm thấy rằng ngoài các triệu chứng chính của bệnh phổi và đường
ruột, chẳng hạn như ho và hen phế quản ở phổi, và táo bón và tiêu chảy ở ruột, các triệu
chứng của bệnh đường ruột thứ phát từ các bệnh phổi như táo bón, tiêu chảy, máu trong
phân, ợ hơi, đau bụng đã được quan sát (Bảng 3). Ngoài ra, các triệu chứng của bệnh phổi
thứ phát từ bệnh đường ruột như ho, khó thở, khạc đờm, ho ra máu, và các triệu chứng bệnh
phổi khác cũng đã được quan sát (Bảng 4). Những kết quả này cho thấy rằng nó là cần thiết
để xem xét mối quan hệ giữa phổi và ruột trong điều trị bệnh phổi và bệnh đường ruột [2].
Bảng 1 Tần số các triệu chứng tiêu hoá liên quan với bệnh hô hấp
89
Triệu chứng tiêu hoá

Bệnh phổi Máu trong
Táo bón Tiêu chảy Ợ hơi Đau bụng Khác
phân
Cảm lạnh 23 17 4 3 5 15
Ho 40 36 11 9 10 15
Hen phế quản 46 43 9 18 12 19
Ho ra máu 19 14 2 3 11 15
Chảy máu cam 14 13 6 4 10 13
Lao phổi 23 18 10 12 14 16
Áp xe phổi 21 13 8 4 10 13
Lao 12 20 7 6 15 12
Ứ khí phổi 18 22 3 16 9 13
Viêm phổi 23 26 12 15 12 14
Khí phế thũng 32 38 8 20 11 28
Bệnh phổi khác 31 30 17 17 27 40
Bảng 2 Tần số các triệu chứng hô hấp liên quan bệnh tiêu hoá
Triệu chứng hô hấp
Bệnh tiêu hoá Triệu

Khó thở và Khạc Ho ra Khó thở,
Ho chứng
thờ nhanh đàm máu vã mồ hôi
khác
Táo bón 31 31 21 17 12 18
Máu trong phân 13 9 17 7 12 14
Tiêu chảy 19 18 4 9 21 13
Đau bụng 18 15 11 17 13 15
Viêm ruột 12 14 9 8 6 11
Sốt thương hàn 6 4 10 4 5 10
Bệnh khác 17 15 15 18 6 17
Ứng dụng trong điều trị

Phương pháp kích thích nhu động ruột và điều tiết chức năng phổi đã được áp dụng để điều
trị các bệnh về phổi. Điều này cung cấp những ý tưởng mới cho điều trị y học cổ truyền
90
trong chăm sóc bệnh về đường hô hấp hiện đại. Phương pháp điều trị đồng thời bệnh ở các
tạng và ruột được sử dụng bởi Yu để điều trị 72 trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Kết quả cho thấy rằng điều trị đồng thời phế và đại trường về cải thiện hiệu quả toàn
bộ hoặc chức năng phổi là tốt hơn so với chỉ điều trị phế. Hiệu quả điều trị tốt hơn đã thu
được trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ổn định với thang thuốc Bufei-Tongfu
(Bổ phế thông phủ) [4].
Các phương pháp điều trị đồng thời phế và đại trường đã được sử dụng bởi Song và Wang
để điều trị các trường hợp hen phế quản đợt cấp. Nghiên cứu thêm đại hoàng vào thuốc điều
trị và thu được hiệu quả khả quan. Trên cơ sở điều trị thông thường, Xie và cộng sự thêm
đại hoàng, chi tử và các loại thảo mộc khác của Trung Quốc vào một công thức để tạo điều
kiện cho nhuận trường và thanh nhiệt để điều trị 50 bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính.
Kết quả cho thấy hiệu quả lâm sàng đáng kể ở nhóm điều trị [4].
Wang và Sun cho rằng phương pháp điều trị viêm loét đại tràng bằng cách điều phổi có thể
cải thiện tỷ lệ chữa khỏi và giảm tỷ lệ tái phát, và cung cấp những ý tưởng và phương pháp
điều trị mới. Zhang sử dụng phương pháp điều trị khác nhau để điều chỉnh phế trong điều
trị hội chứng ruột kích thích và thấy hiệu quả điều trị tốt. Liu và cộng sự sử dụng thang
Baisu Yuyang để điều trị loét dạ dày tá tràng khó chữa bằng cách điều chỉnh phế, và họ
thấy rằng sau khi điều trị, các triệu chứng khó chịu và đau ngực, trào ngược axit, ợ hơi, nấc
và các triệu chứng khác đã được giảm đáng kể (P <0,01). Wang sử dụng điều trị để điều
chỉnh phế để điều trị 52 trường hợp tiêu chảy ở trẻ em. Họ nhận thấy rằng tỷ lệ khỏi bệnh
là 69,2% và tổng tỷ lệ hiệu quả là 94,2% sau 2 ngày điều trị. Những quan sát này cung cấp
dữ liệu nghiên cứu lâm sàng để tham khảo về điều trị bệnh đại trường và phổi hướng dẫn
bởi các lý thuyết liên quan biểu lý giữa phế và đại trường [4].
Mối quan hệ phế đại trường dưới cái nhìn Tây y
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu đã khảo sát mối quan hệ giữa phế và đại trường
từ các góc độ và khía cạnh khác nhau. Các nghiên cứu báo cáo rằng cơ sở của lý thuyết này
có thể bao gồm sự liên quan về cấu trúc cơ thể, nội tiết, chemokine và hoá chất trung gian
tiền viêm, yếu tố miễn dịch niêm mạc, sự thải khí, và nội độc tố [2].
Cấu trúc cơ thể
Một số nghiên cứu đã cho rằng theo quá trình sinh học của phát triển phôi thai học, hầu hết
các cơ quan của hệ thống hô hấp và hệ tiêu hóa có nguồn gốc từ ống tiêu hóa của phôi thai.
Nguồn gốc chung về sự phát triển của phôi thai, đặt nền móng sinh lý cho các liên kết bên
trong giữa phổi và ruột già. Nguồn gốc chung về sự phát triển phôi có thể là cơ sở của lý
thuyết này [2].
Sự đào thải khí ruột
Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng khí đường ruột được hấp thu trong lưu thông của thành ruột
và sau đó thở ra từ phổi, và có thể lên đến 20 lần lượng khí bị bài xuất khỏi trực tràng. Nếu
phổi không loại bỏ các khí từ lưu thông, vì các bệnh phổi như viêm phổi và hen phế quản,
nó sẽ ảnh hưởng đến sự bài tiết khí dạ dày ruột. Do đó, điều trị thuốc tẩy xổ không chỉ giúp
chức năng ruột hồi phục, đồng thời cũng giảm bớt gánh nặng của phổi [2].
91
Nội độc tố trong ruột

Các nghiên cứu tìm thấy rằng nội độc tố trong ruột có thể tích lũy và có thể được hấp thu
vào máu và gây ra hại cho phổi. Các nội độc tố đi qua tĩnh mạch chủ dưới vào tim phải vào
động mạch phổi, và cơ quan đầu tiên bị ảnh hưởng là phổi. Các nghiên cứu cũng cho rằng
nhiễm trùng đường ruột có thể làm tăng mức độ nội độc tố và bạch cầu trung tính trong
phổi và gây ra phản ứng viêm. Đối với những lý do này, mức độ nội độc tố trong ruột có
thể là dấu hiệu tổn thương phổi sớm [2].
Hệ thống miễn dịch niêm mạc của đường ruột và đường hô hấp
Hệ thống niêm mạc đường tiêu hóa và đường hô hấp đóng vai trò trong miễn dịch. Nó
thường được coi là mạng miễn dịch có khả năng làm trung gian cho các cơ chế của mối
quan hệ giữa phổi và ruột già. Màng nhầy của hệ thống miễn dịch đường tiêu hóa phức tạp
hơn nhiều so với hệ thống miễn dịch khác. Tổng diện tích của màng nhầy trong đường ruột
của con người là khoảng 300 mét vuông, và là trung gian giao tiếp giữa môi trường bên
trong và bên ngoài. Các vấn đề cục bộ khi thông qua hệ thống miễn dịch nhầy, cho phép nó
tương tác trong khu vực rộng lớn. Ví dụ, nghiên cứu chỉ ra rằng cả hai đường tiêu hóa và
hô hấp có cấu trúc màng nhầy tương tự nhau và tiết immunoglobulin A (sIgA), đó là một
trong những phân tử quan trọng của hệ thống miễn dịch nhầy. Điều này cho thấy rằng tín
hiệu sIgA có thể cho phép các hệ thống tiêu hóa và hô hấp tương tác với nhau [2].
Mối liên hệ thần kinh nội tiết
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng phổi không chỉ là một cơ quan hô hấp, mà còn là một
cơ quan nội tiết. Việc giải phóng các polypeptide ruột vận mạch (VIP) từ phổi có tác dụng
thư giãn trên ruột. Ngược lại, nó đã được chứng minh rằng có rất nhiều các chất nội tiết tiết
ra từ ruột, chẳng hạn như peptide liên quan gen calcitonin, peptide ruột vận mạch (VIP), và
protein chất hoạt diện A (SP-A) [2].
Vi sinh học
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có các vi sinh vật sống trên bề mặt của niêm mạc trong đường
tiêu hóa và hô hấp. Loạn khuẩn ruột, gây ra bởi thuốc kháng sinh, là một yếu tố nguy cơ
quan trọng trong sự xuất hiện và phát triển của bệnh hen dị ứng. Hơn nữa, ứng dụng của
các tác nhân điều biến hệ vi sinh vật đã được chứng minh là ức chế việc tạo ra khí trong hệ
tiêu hóa và nội độc tố đường ruột, thúc đẩy sự đào thải của khí, làm nhẹ gánh nặng của phổi
trong thải khí, và do đó gián tiếp cải thiện vi tuần hoàn và chức năng phổi [2].
Giả thuyết mối liên kết giữa phổi và đại tràng trong IBD
Nghiên cứu tổng hợp từ 135 bài báo (106 báo cáo một ca và hàng loạt ca, 17 nghiên cứu cơ
bản, 9 bài tổng quan hệ thống, và 3 bài phân tích tổng hợp meta-analysis). Theo đó biểu
hiện phổi của IBD được thảo luận rộng rãi trên cơ sở tài liệu hiện có. Các phương pháp tiếp
cận đa ngành với chủ đề này liên quan đặc biệt đến các khía cạnh lâm sàng, X quang, mô
bệnh học và điều trị, đã được áp dụng [3]
Trong nghiên cứu của Wang YJ về sự suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân viêm loét đại
tràng (UC). Nhóm nghiên cứu chọn 120 bệnh nhân với chẩn đoán UC được thu thập dữ liệu
92
nhân khẩu học, dữ liệu lâm sàng, và các mẫu máu được thu thập, protein phản ứng C (CRP)
và nồng độ tốc độ máu lắng (ESR) đã được đo. Mỗi bệnh nhân chấp nhận thử nghiệm chức
năng phổi và mất X quang ngực (CXR). Kết quả bất thường về chức năng phổi xuất hiện
72/120 bệnh nhân. Mức trung bình (khoảng tứ phân vị) dung tích sống (VC), dung tích sống
gắng sức (FVC), dung tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1), dung lượng carbon
monoxide khuếch tán (DLCO) của phổi, tổng dung tích phổi (TLC) và dung tích khí cặn
chức năng (FRV) đã giảm trong UC viêm đoạn xa và viêm đến đại tràng góc lách so với
UC chỉ viêm ở trực tràng (P <0,0005). Bệnh nhân nam tăng VC, FEV1/FVC, và thể tích
khí cặn còn lại (RV)/TLC so với nữ (P <0,0005), nhưng giảm DLCO và KCO của thông
khí phế nang (P <0,0005). Tuổi tương quan mạnh với RV (hệ số Spearman thứ hạng tương
quan (rs) = - 0,57, P <0,0001), và RV / TLC (rs = 0,48, P <0,0001). Tuổi cũng có tương
quan với FEV1 / FVC (rs = -0,29, P = 0,001), FEF75%, rs = -0.20, P = 0.03, DLCO (rs = -
0,21, P = 0,02), TLC (rs = -0.25, P = 0,006), và FRV (rs = -0.28, P = 0,002). Các tình trạng
của bệnh có tương quan với FEF75% (rs = -0,18, P = 0,049) và KCO (rs = -0,19, P = 0,036).
Bất thường X quang trong 38/120. Triệu chứng phổi xuất hiện trong 10/120. Biến chứng
ngoài ruột khác xuất hiện trong 21/120. Qua nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa suy
chức năng phổi và quá trình của bệnh, mức độ bệnh, độ tuổi và giới tính, mặc dù chúng có
thể không độc lập. Chúng có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng trong sự suy giảm chức năng
của phổi ở bệnh nhân UC. Tắc nghẽn luồng không khí và khuếch tán giảm liên quan với
tuổi tác, giới tính và mức độ của bệnh [3].
Tổn thương phổi và cây khí phế quản là tương đối hiếm, nhưng gần đây nhiều hơn và
thường xuyên hơn các báo cáo biểu hiện ngoài ruột của IBD. Khả năng có biểu hiện phổi
như vậy nên luôn luôn được nghĩ tới trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu
X-quang có bất thường. Trước hết, nhiễm trùng, đặc biệt là bệnh lao, và những thay đổi
liên quan đến thuốc nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Nâng cao nhận thức về
biểu hiện phổi có thể có của IBD trong cả hai hệ tiêu hoá và hệ hô hấp có thể cho phép cảnh
giác lâm sàng tốt hơn và hình thành một nền tảng cho các nghiên cứu trong tương lai về
con đường sinh lý bệnh và mối liên hệ giữa hai bệnh lý này [3].
Cả biểu mô đại tràng và đường hô hấp cung cấp rào cản đầu tiên chống lại các tác nhân vi
khuẩn, kháng nguyên và độc tố. Tiếp xúc với chất gây ô nhiễm không khí, đặc biệt là các
hạt vật chất, đã cho thấy làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến các bệnh về
đường hô hấp và tim mạch. Hiệu ứng này có thể liên quan đến cảm ứng viêm hệ thống, đó
là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của các bệnh này. Các chất ô nhiễm khác nhau có
thể được nuốt và hấp thu từ ruột, có khả năng gây viêm nhiễm tại chỗ. Tỷ lệ IBD đã tăng
lên đáng kể trong những thập kỷ qua, có lẽ phản ánh những thay đổi trong môi trường công
nghiệp. Ý tưởng về tác động của ô nhiễm không khí trên cơ chế bệnh sinh của IBD là hấp
dẫn, nhưng bằng chứng là khan hiếm [3].
Có một số tài liệu với tần suất cao về IBD liên quan IgE và phản ứng quá mẫn muộn. Điều
thú vị, bạch cầu ưa eosin mô đại tràng cao hơn ở những bệnh nhân có xét nghiệm lẩy da
dương tính với chất gây dị ứng. Dựa trên dữ liệu này có thể cho rằng dị ứng có thể là một
liên kết chung giữa IBD và bệnh đường hô hấp (hen suyễn) ở một số bệnh nhân. Thật không
93
may, các dữ liệu khác không hỗ trợ khái niệm này. Ví dụ, bệnh hen suyễn và dị ứng là bệnh
qua trung gian Th2, trong khi CD là một bệnh lý qua trung gian Th1 [3].
Trong các nghiên cứu dịch tễ học, có một liên kết mạnh mẽ giữa bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính (COPD) và IBD. Các nguy cơ COPD ở những bệnh nhân CD gấp 2,7 lần, và trong UC
1,8 lần những người khỏe mạnh. Mặt khác, COPD là một yếu tố mạnh tỷ lệ tử vong của
bệnh nhân CD (tỷ lệ tử vong chuẩn trên 2.5). Hút thuốc, một yếu tố nguy cơ chính gây bệnh
COPD, làm tăng nguy cơ của CD ba lần. Mặc dù tình trạng bị đảo ngược đối với UC, như
hút thuốc bảo vệ chống lại căn bệnh này, nhưng nguy cơ bùng phát UC tăng ở người từng
hút thuốc và cao hơn so với người chưa từng hút thuốc. Một khái niệm thú vị của một nguồn
gốc chung của các bệnh này đã được đề xuất bởi một nhóm các tác giả Úc, suy đoán về vai
trò của các yếu tố nguy cơ di truyền (ví dụ như NOD2), biểu mô phổi và ruột có chức năng
làm rào cản bị gián đoạn do mất liên kết chặt, tương tự đối với cytokine (TNF, IL-6, IL-
13, IL-17) và sự phá vỡ của quần thể vi sinh vật [3].
Những điểm giống nhau thường xuyên được trích dẫn của viêm ruột u hạt trong CD và
sarcoidosis phổi có thể không chỉ là sự trùng hợp đơn giản. U hạt ruột trong CD có thể có
thành phần mô học giống như u hạt sarcoid phổi. Dịch BAL của bệnh nhân bị thâm nhiễm
phổi liên quan CD cho thấy ưu thế của tế bào CD4 + nhiều hơn CD8+, tương tự như
sarcoidosis. Cả IBD và sarcoidosis không chỉ là kết quả của khiếm khuyết trong một gen
hoặc con đường hóa học duy nhất; thay vào đó, nhiều gen, mỗi gen đóng góp một hiệu ứng
tương đối nhỏ đều tham gia vào sinh lý bệnh. Phát hiện gần đây của Fischer và công sự,
người điều tra sự liên kết của các locus trên gen có nguy IBD với sarcoidosis, thêm một
bằng chứng nữa cho các cơ sở di truyền công nhận của cả hai rối loạn có mối liên hệ với
nhau. Trong bối cảnh trên, CD có thể là một phản ứng mãn tính với một kháng nguyên môi
trường chưa biết, đi vào cơ thể qua đường tiêu hóa. Một ví dụ về yếu tố di truyền là một
đột biến (SNP) trong một gen mã hóa cho nucleotide-binding oligomerization domain
containing 2 (NOD2 / CARD15). NOD2 là một thụ thể nhận dạng mẫu (PRR), nó nhận
diện thành phần của vách tế bào vi khuẩn (dipeptit muramyl). Sự tương tác này là rất quan
trọng cho phản ứng kiểm soát nhiễm trùng tại niêm mạc ruột và điều tiết autophagy. Các
biến thể đa hình khiếm khuyết (R702W) xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân CD, và là một
yếu tố nguy cơ của tình trạng nặng hơn. Giống với chức năng của biến thể đa hình có liên
quan đến bệnh sarcoid nặng mạn tính [3].
Triệu chứng ở phổi và ruột chồng chéo trong UC và WG và tỷ lệ cao của tự kháng thể
ANCA khác nhau ở những bệnh nhân viêm ruột có thể có sự hiện diện của một tự kháng
thể chung [3].
Tất cả các liên kết có thể đạt được nhiều giá trị hơn trong quan điểm về nguồn gốc chung
của đường tiêu hoá và cây khí phế quản, cả hai bắt nguồn từ ruột nguyên thủy. Sự tham gia
đồng thời của ống mật (mà cũng bắt nguồn từ ruột nguyên thủy) trong UC với sự tham gia
của phổi và đường hô hấp là một bổ sung cho tầm quan trọng của mối quan hệ nêu trên [3].
Nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu khám phá các liên kết cụ thể giữa phế và đại trường. Mô hình chuột cống COPD
bằng cách hút thuốc lá và kích thích LPS. Mangxiao (Mang tiêu, một thuốc nhuận tràng
94
thẩm thấu) hoặc Dahuang (Đại hoàng, thuốc nhuận tràng kích thích) được cho uống để kích
thích đại trường. Mô hình chuột cống hen suyễn dị ứng đã gây bằng ovalbumin (OVA).
Đưa vào dạ dày chuột Mirabilite (mang tiêu) nhằm kích thích đại trường. Nồng độ
neuropeptides của mô (bao gồm cả phổi và ruột già) và các thụ thể của chúng, chẳng hạn
như SP, VIP, NKA, NKB, NK1R, VIPR1, và VIPR2, được đo bằng phương pháp ELISA.
Kết quả cho thấy kích thích ruột với Mangxiao hoặc Dahuang đặc biệt có thể điều hòa sự
tiết SP, VIP, và các thụ thể trong mô phổi. Những phát hiện này cung cấp một cái nhìn mới
để giải thích các lý thuyết tương quan biểu lý giữa phế và đại trường [5].
Nghiên cứu kinh lạc
Thông thường, đặc điểm sinh học đường kinh bên trái và bên phải được duy trì sự cân bằng
tương đối, mặt khác một số lượng lớn các nghiên cứu cho thấy rằng trong điều kiện bệnh
lý cân bằng này không được duy trì do sự thay đổi của áp suất riêng phần oxy và vi tuần
hoàn trong các mô sâu dưới đường kinh. Dò tìm đường kinh bằng công nghệ hình ảnh hồng
ngoại có thể chứng minh sự mất cân bằng này. Trong nghiên cứu đã sử dụng tia hồng ngoại
phát hiện ảnh nhiệt trên cả hai bệnh nhân hen và những người khỏe mạnh. Trong thời gian
quan sát thay đổi nhiệt độ bề mặt cơ thể ở IS (cấu trúc trung gian phế và đại trường: họng,
mũi, khuỷu tay, liệt khuyết, thiên lịch, thiên đột) của phế và đại trường, chúng tôi điều tra
mối quan hệ sinh lý và bệnh lý của phế và đại trường và cung cấp cơ sở khách quan để
nghiên cứu hiện đại trên IS của phế và đại trường trong mối quan hệ biểu lý [1].
Nghiên cứu cho thấy rằng nhiệt độ giống nhau ở IS ở người khỏe mạnh, cho thấy không có
sự mất cân bằng giữa bên trái và bên phải và không có sự thay đổi nhiệt độ đáng kể với các
mô xung quanh. Đồng thời, chúng tôi phát hiện ra rằng ở những bệnh nhân hen, ngoài sự
mất cân bằng nhiệt độ trái và bên phải ngay tại IS, giá trị nhiệt độ IS so với người khỏe
mạnh cũng cho thấy sự khác biệt đáng kể. Ở nhóm chứng bình thường, nhiệt độ huyệt thiên
đột cao hơn vị trí chứng, điều này cho thấy rằng nhiệt độ cơ bản ở huyệt thiên đột có xu
hướng cao hơn mô xung quanh. Nhiệt độ huyệt thiên đột ở nhóm thử nghiệm cao hơn vị trí
chứng và cao hơn so với nhóm chứng bình thường. Huyệt thiên đột có thể điểm cụ thể đáp
ứng bệnh lý trên bệnh nhân hen [1].

1. Fu, Yu, et al. (2016), "Infrared thermal imaging-based research on the intermediate structures of the
lung and large intestine exterior-interior relationship in asthma patients", Chinese journal of
2. Liu, Ping, et al. (2012), "Study on traditional Chinese medicine theory of lung being connected with
large intestine", Journal of Traditional Chinese Medicine. 32(3), pp. 482-487.
3. Majewski, Sebastian and Piotrowski, Wojciech (2015), "Pulmonary manifestations of inflammatory
bowel disease", Archives of Medical Science. 11(6), pp. 1179-1188.
4. Ni, Jin-Xia and Gao, Si-Hua (2012), "Understanding the viscera-related theory that the lung and
large intestine are exterior-interiorly related", Journal of Traditional Chinese Medicine. 32(2), pp.
293-298.
5. Zhong, Xiang-Gen, et al. (2013), "Specific Link between Lung and Large Intestine: A New
Perspective on Neuropeptide Secretion in Lung with Herbal Laxative Stimulation", Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine. 2013.
95
PHẦN II
BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ

Y HỌC CỔ TRUYỀN
96
Tâm quý
Đại cương
Định nghĩa
Tâm quý là một triệu chứng cảm giác. Tâm quý được định nghĩa như là cảm nhận khó chịu
về việc tim đập hoặc mạnh, hoặc nhanh, hoặc không đều. Bệnh nhân có thể diễn tả cảm
giác như tim đập nhanh trong ngực, nhào lộn trong ngực (tức cảm giác tim ngừng đập sau
đó đập mạnh trở lại), hoặc cảm giác đập mạnh ở cổ hoặc ngực. Tâm quý là bệnh tại tâm,
do tâm thần thất sở dưỡng hoặc tâm thần bị quấy nhiễu.
Khi tâm quý phát tác thường kèm theo khí đoản, tức ngực, thậm chí huyễn vựng, khó thở,
hôn quyết, mạch tượng hoặc nhanh hoặc chậm hoặc không đều.
Tâm quý chia làm hai loại theo mức độ nặng nhẹ: Kinh quý là mức độ nhẹ, do mệt nhọc
hoặc do giật mình sợ hãi mà phát bệnh, lúc có lúc không, tăng khi vận động nặng, ngoài
cơn như bình thường; chính xung là mức độ nặng hơn, cả ngày hồi hộp không yên, tăng khi
làm những việc nhẹ, thể trạng kém. Kinh quý lâu ngày có thể dẫn đến chính xung.
Căn cứ vào biểu hiện lâm sàng của bệnh, các nguyên nhân gây hồi hộp như: nhịp nhanh,
nhịp chậm, ngoại tâm thu, rung nhĩ, cuồng nhĩ, block nhĩ thất, hội chứng suy nút xoang,
suy tim…có thể tham khảo chứng này.
Lược sử chứng trạng
Hoàng đế nội kinh tuy không có tên bệnh là tâm quý hoặc kinh quý, chính xung nhưng
cũng đã có nhận xét nguyên nhân bệnh là do tông khí ngoại tiết (thoát), tâm mạch không
thông, hoặc đột ngột sợ hãi kèm thêm cảm ngoại tà. Hoàng đế nội kinh tố vấn đã sớm ghi
lại nhịp tim không đều là biểu hiện chủ yếu của bệnh, đồng thời cũng nêu lên mối quan hệ
dự hậu của bệnh. Đời Hán Trương Trọng Cảnh trong Thương hàn luận và Kim quỹ yếu
lược, đã định danh bệnh là kinh quý, tâm động quý, tâm hạ quý và cho rằng nguyên nhân
chủ yếu là do kinh nhiễu (sợ hãi làm nhiễu loạn), thủy ẩm, suy tổn, và sau khi ra mồ hôi bị
nhiễm tà khí và có ghi chép biểu hiện mạch đập của tâm quý có sự khác biệt là mạch kết,
đại, xúc, đã đưa ra nguyên tắc điều trị cơ bản với phương Chế cam thảo thang là phương
thường dùng để điều trị tâm quý. Đến đời Tống trong Tế sinh phương - Kinh quý chính
xung kiện vong môn, lần đầu tiên định danh chứng chính xung và có ghi chép tỉ mỉ về
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biến chứng cũng như điều trị chứng kinh quý và chính
xung. Đan Khê tâm pháp - Kinh quý chính xung, có nêu ra bệnh do hư và đàm, Cảnh
Nhạc toàn thư - Chính xung kinh khủng, cho rằng chính xung là do âm hư, lao tổn gây
ra, trong điều trị và hộ lý chủ trương “Tốc nghi tiết dục tiết lao, thiết giới tửu sắc”, “Tốc
nghi dưỡng khí dưỡng tinh, tư bồi căn bản” nghĩa là lập tức hạn chế tửu sắc, lao động mệt
nhọc, sinh hoạt điều độ và ngay lập tức dưỡng tinh khí để bồi bổ căn nguyên. Đời Thanh
trong Y lâm cải thác, nhấn mạnh nguyên nhân bệnh là do ứ huyết nội trở nên chủ trương
dùng Huyết phủ trục ứ thang để điều trị tâm quý và đã có kết quả tốt.
97
Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân
Thể chất suy nhược: Bẩm phú bất túc, tố chất suy nhược, hoặc bệnh lâu không điều dưỡng
tốt, lao dục quá độ, khí huyết âm dương khuy tổn dẫn đến tâm thần thất sở dưỡng mà phát
bệnh.
Ẩm thực lao quyện (lao động mệt nhọc): Thích ăn những đồ ngọt béo, chiên xào sẽ làm cho
nhiệt tích hóa hỏa sinh đàm, hoặc do tỳ tổn thương sinh đàm trọc, đàm hỏa nhiễu tâm mà
gây bệnh.
Tình chí tổn thương: Bình thường có biểu hiện nhút nhát sợ hãi và khi đột nhiên giật mình
kinh sợ, ngược phạm tâm thần, tâm thần chao đảo dao động không thể tự chủ mà gây tâm
quý như Hoàng đế nội kinh tố vấn - Cử thống luận, nói: “Kinh tắc tâm vô sở ỷ, thần vô
sở quy, lự vô sở định, cố khí loạn hĩ”. Hoặc ưu tư buồn rầu không giải được lâu ngày gây
ra tâm khí uất kết hóa hỏa sinh đàm, đàm hỏa nhiễu tâm, tâm thần bất ninh (ổn định) mà
gây tâm quý. Hoặc do khí âm hao tổn, tâm thần thất dưỡng mà gây bệnh. Ngoài ra do nóng
giận tổn thương can (đai nộ thương can), quá sợ hãi tổn thương thận (đại khủng thương
thận), nộ tắc khí nghịch, khủng tắc tinh khước (mất đi), âm hư tại hạ (thận), hỏa nghịch tại
thượng (tâm), chấn động tâm thần mà gây ra kinh quý.
Ngoại cảm tà: Phong hàn thấp ba khí hợp nhau gây tý chứng. Tý chứng lâu ngày nếu lại
cảm thêm ngoại tà nữa sẽ lưu lại tại tâm làm bế tắc tâm mạch, tâm huyết vận hành không
tốt cũng sẽ gây tâm quý. Hoặc do ba tà khí trên qua đường huyết mạch vào tâm làm cho
tâm âm và tâm khí hao tổn cũng gây ra tâm quý. Ôn bệnh, dịch độc đều thương tổn dinh
âm, tâm thần thất sở dưỡng, hoặc tà độc nội nhiễu tâm thần như: Phong ôn, xuân ôn, thử
thấp… thường kèm theo chứng tâm quý.
Ngộ độc thuốc: Một số thuốc đông dược như ô đầu, phụ tử, tân dược như dương địa hoàng,
ký ninh, catecholamine, atropin đều có thể gây tâm quý.
Cơ chế bệnh sinh
Tâm quý là bệnh tại tạng tâm, có hai cơ chế chính đó là: (1) tâm thần thất dưỡng; (2) tâm
thần bị quấy nhiễu. Tâm thần thất dưỡng có thể do khí, huyết, âm, dương hư tổn. Tâm thần
bị quấy nhiễu có thể do huyết ứ, đàm hỏa, thủy ẩm.
Tâm chủ huyết mạch là chỉ tâm khí thúc đẩy huyết dịch vận hành trong huyết mạch, nhờ
đó huyết dịch được vận chuyển khắp toàn thân phát huy tác dụng dinh dưỡng và ôn ấm.
Huyết dịch vận hành bình thường trong mạch cần hội đủ ba điều kiện: (1) mạch phủ phải
thông suốt; (2) huyết dịch phải đầy đủ; (3) tâm khí phải sung mãn. Nếu thiếu bất kỳ một
trong ba điều kiện trên thì tâm không chủ được huyết mạch, huyết dịch không thể vận hành
bình thường, dẫn đến tâm thần không được nuôi dưỡng gây tâm quý, tâm không làm chủ
được tâm luật phát sinh triệu chứng mạch nhược hoặc mạch không đều.
Tâm chủ huyết mạch và tâm tàng thần có tác động tương hỗ với nhau. Tâm thần chi phối
hoạt động của tâm chủ huyết mạch đồng thời tâm thần chịu sự nuôi dưỡng của tâm huyết
mới có thể hoạt động bình thường. Nếu tâm huyết không đủ, tâm thần không được nuôi
98
dưỡng, thần không yên nên người bệnh dễ giật mình hoảng hốt, tâm quý, tư duy khó tập
trung, trí nhớ suy giảm, ban đêm khó vào giấc ngủ, ngủ hay mơ.
Tâm quý tuy là bệnh tại tâm nhưng phát bệnh lại có quan hệ tương quan với rối loạn chức
năng của các tạng là tỳ, thận, phế, can. Tỳ suy bất sinh huyết, tâm huyết bất túc, tâm thần
sẽ không được dưỡng gây ra tâm quý. Hoặc tỳ thất kiện vận, đàm thấp nội sinh, nhiễu động
tâm thần. Hoặc thận âm hư, thủy không thể lên trên chế ngự tâm hỏa, hoặc thận dương suy
thủy ẩm tràn lan lên phạm tâm đều có thể gây tâm quý. Phế khí suy không thể giúp tâm trị
tiết gây ra tâm mạch vận hành kém mà gây ra tâm quý bất an. Can khí uất trệ, khí trệ huyết
ứ làm tâm mạch không thông gây tâm quý hoặc khí uất hóa hỏa dẫn đến tâm hỏa cang thịnh,
tâm thần bị quấy nhiễu cũng gây ra tâm quý.
Tâm quý chủ yếu có thực và hư. Hư là khí huyết âm dương khuy tổn, tâm thần thất dưỡng
mà gây bệnh. Thực đa số là do đàm hỏa nhiễu tâm, thủy ẩm lăng tâm và huyết ứ trở mạch,
khí huyết vận hành không thông mà ra. Giữa hư và thực có thể cùng chuyển hóa với nhau.
Lâm sàng âm hư thường kèm triệu chứng hỏa kháng, hoặc kèm đàm nhiệt, dương hư thường
kèm thủy ẩm, đàm thấp. Người có khí huyết bất túc thường thấy khí huyết ứ trệ, ứ huyết có
thể kèm theo đàm trọc. Tóm lại đây là bệnh bản hư tiêu thực, bản hư là khí huyết bất túc,
âm dương suy tổn, tiêu thực gồm khí trệ huyết ứ, đàm trọc, thủy ẩm.
Tâm khí hư
Tâm dương
hư
Tâm thần
thất dưỡng
Tâm huyết
hư
Tâm âm hư
Tâm quý
Đàm hỏa
Tâm thần bị
Huyết ứ
quấy nhiễu
Thủy ẩm
Hình 35. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của tâm quý.

Chẩn đoán phân biệt
Chân tâm thống
Chân tâm thống: Ngoài những triệu chứng hồi hộp, hốt hoảng không yên tâm, mạch không
đều ra thì nhất thiết có triệu chứng tâm thống là chính. Đa số đau vùng trước tim hoặc sau
xương ức, đau lan lên vai lưng. Phần lớn do mệt nhọc (lao động) hoặc do lạnh, hoặc sau ăn
99
no, hoặc do những kích thích tinh thần mà phát bệnh. Thời gian đau thường ngắn nhưng ở
trường hợp nặng, đau có thể kéo dài, môi móng tím tái, hoặc tay chân lạnh xanh tím, thở
nhanh nông, mồ hôi đầm đìa, có thể ngất. Bệnh thường kèm theo theo triệu chứng của tâm
quý.
Bôn đồn
Bôn đồn khi phát tác thì cũng có cảm giác ngực tim dao động bất an. Nhưng Nạn kinh. Ngũ
thập lục nạn, có miêu tả bệnh phát từ vùng bụng dưới chạy lên ngực giống như có một con
heo nhỏ chạy hoặc lên trên hoặc xuống dưới không theo quy luật gọi là thận tích. Hay Kim
quỹ yếu lược - Bôn đồn khí bệnh mạch chứng trị có tả “Bôn đồn bệnh tùng tiểu phúc khởi,
thượng xung yên hầu, phát tác dục tử...” do đó chứng này khác với tâm quý ở chỗ tâm quý
là tim đập nhanh mạnh, còn bôn đồn là phát từ bụng dưới chạy lên chạy xuống.
Biện chứng
Biện hư thực
Phân biệt rõ hư thực: Tâm quý đa số là cùng có biểu hiện hư và thực. Hư là chỉ về tạng phủ
khí huyết âm dương khuy hư. Thực là chỉ về đàm ẩm, ứ huyết, hỏa tà. Đàm ẩm, ứ huyết...
tuy là sản phẩm bệnh lý hoặc có thể là một hiện tượng bệnh lý, nhưng ở trong một điều kiện
nhất định nào đó nó sẽ trở thành nguyên nhân trực tiếp gây bệnh, ví dụ: Thủy đình tâm hạ,
đàm hỏa nhiễu tâm, ứ trở tâm mạch. Do đó trong khi biện chứng không chỉ chú ý đến chính
suy mà cũng phải coi trọng tà thực, đồng thời cần phân rõ mức độ hư thực. Mức độ chính
suy có quan hệ với tình trạng hư tổn của tạng phủ, nghĩa là nếu một tạng suy thì biểu hiện
bệnh thì bệnh sẽ nhẹ hơn là nhiều tạng phủ cùng suy, còn về tà thực thì thông thường mà
nói nếu chỉ xuất hiện một loại nguyên nhân (ví dụ chỉ có ứ huyết) là nhẹ còn nếu kết hợp
nhiều cái là nặng (ví dụ: đàm ẩm + ứ huyết).
Biện kinh quý, chính xung
Biện rõ kinh quý và chính xung: Đa số kinh quý phát bệnh có liên quan đến yếu tố tinh
thần, có thể do đột ngột gặp sự sợ hãi tột độ, hoặc ưu tư lo lắng, nóng giận tổn thương, hoặc
do quá căng thẳng đều là những nguyên nhân thúc đẩy sự phát bệnh. Đa số phát thành cơn,
bệnh đến nhanh, tương đối nhẹ, đa số thuộc thực chứng, nhưng cũng vẫn còn tồn tại yếu tố
nội suy. Bệnh có thể tự khỏi dần. Chính xung đa số do bệnh lâu thể trạng suy yếu, tạng tâm
bị tổn thương và có thể không cần có những yếu tố tinh thần kích thích cũng phát bệnh,
thường kèm theo triệu chứng tâm quý liên tục và trong lòng lúc nào cũng hồi hộp không
yên, không thể tự khống chế, nặng lên sau khi lao động. Bệnh thuộc loại nặng, thực chứng
hoặc trong hư có thực chứng. Bệnh phát từ từ, khi không bệnh cũng có biểu hiện triệu chứng
tạng phủ hư tổn. Kinh quý để lâu không điều trị có thể sẽ chuyển thành chính xung.
Biện sự biến hóa của mạch
Đây là nội dung khách quan chủ yếu trong việc biện chứng. Ở dạng tâm quý nhịp nhanh thì
nếu một tức (1 tức là một lần hít thở bình thường) mà có 6 nhịp là mạch sác; 1 tức 7 nhịp
là mạch tật, 8 nhịp là mạch cực, 9 nhịp là mạch thoát, 10 nhịp trở lên là phù hợp mạch. Tâm
quý mạch nhịp chậm thì 1 tức 4 nhịp là mạch hoãn, 3 nhịp là trì mạch, 2 nhịp là mạch tổn,
100
1 nhịp là mạch bại, 2 tức mới có 1 nhịp là đoạt tinh mạch. Tâm quý dạng nhịp mạch không
đều thì nếu nhịp nhanh lâu lâu nghỉ một nhịp và nhịp nghỉ không đều không đếm được là
mạch xúc, nhịp chậm lâu lâu nghỉ 1 nhịp không đều là mạch kết. Vài nhịp nghỉ 1 nhịp là
mạch đại, hoặc mạch lúc nhanh lúc chậm, lúc mạnh lúc yếu cũng là mạch đại. Trên lâm
sàng nên kết hợp với bệnh sử, triệu chứng để suy xét mạch chứng cho hợp. Thông thường
thì: Dương thịnh mạch xúc, mạch sác là dương nhiệt. Nếu mạch tuy sác, thúc nhưng trầm
tế hoặc vi tế kèm theo mặt phù, tay chân phù, hễ cử động là có cảm giác mệt hụt hơi, sợ
lạnh (hình hàn) tay chân lạnh, lưỡi nhạt là hiện tượng hư hàn. Âm thịnh mạch kết, trì mà
vô lực là hư hàn. Thường thì mạch tượng có biểu hiện trì, kết, đại thường thuộc hư hàn,
trong đó kết mạch biểu hiện khí huyết ngưng trệ, mạch đại thường do nguyên khí hư suy,
tạng khí suy vi. Phàm bệnh lâu ngày cơ thể suy nhược mà mạch lại huyền hoạt là bệnh
Kết hợp biện bệnh và biện chứng
Đối với biện chứng lâm sàng của tâm quý nên kết hợp với chẩn đoán nguyên nhân nguyên
phát của bệnh, từ đó có thể nâng cao tính chuẩn xác. Ví dụ: Rối loạn nhịp chức năng gây
tâm quý thường có biểu hiện nhịp tim nhanh, hồi hộp, thuộc tâm hư đởm khiếp, tâm thần
dao động.
Bệnh mạch vành có tâm quý đa số thuộc khí hư huyết ứ hoặc do đàm và ứ giao kết ứ trở
mà gây ra. Thấp tim kèm tâm quý do tâm mạch tắc trở là chính. Viêm cơ tim do virus kèm
tâm quý đa số do tà độc ngoại tập, nội hãm tại tâm, thường là khí âm lưỡng suy, ứ trở lạc
mạch mà gây ra tâm quý.
Bệnh cảnh thường gặp
Bệnh cảnh thành tố
Tâm khí hư
Triệu chứng: Tâm quý, khí đoản, vận động tăng, tức ngực, mệt mỏi yếu sức, tự hãn, biếng
nói, sắc mặt trắng, môi nhợt, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch nhược vô lực.
Phân tích: Tâm khí hư làm tâm thần thất dưỡng gây tâm quý, vận động làm cho khí hư
nhiều hơn nên tâm quý tăng lên. Tâm khí hư làm hung khí không thông gây tức ngực. Khí
hư không cố biểu nên tự hãn. Khí hư nên mệt mỏi yếu sức, biếng nói. Tâm khí hư nên công
năng thúc đẩy huyết dịch của tâm suy kém gây mạch nhược vô lực. Tâm khí hư không đưa
huyết dịch lên vùng đầu mặt nên sắc mặt trắng, môi nhợt, chất lưỡi nhợt.
Tâm dương hư
Triệu chứng: Tâm quý, vận động thì nặng hơn, chân tay lạnh, sợ lạnh, tức ngực, khó thở,
sắc mặt trắng nhợt, tự hãn, tâm thống, chất lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch hư nhược hoặc vô
lực.
Phân tích: Tâm dương hư, tâm thần thất sở dưỡng, thần không yên nên tâm quý, vận động
làm dương khí càng hư hao nên tâm quý nặng hơn. Dương hư không ôn ấm được chi thể
nên chân tay lạnh, không kháng được ngoại tà nên sợ lạnh, khí hư không cố biểu nên tự
hãn. Tâm dương hư, hung khí vận hành không thông gây tức ngực, khó thở. Nếu tâm dương
hư nặng, hàn ngưng tâm mạch gây tâm thống. Dương khí hư, huyết dịch không thăng được
101
lên vùng đầu mặt nên mặt nhợt, lưỡi nhợt. Huyết dịch không được dương khí thúc đẩy vận
hành nên mạch hư nhược vô lực.
Pháp trị: Ôn bổ tâm dương, an thần định quý.
Phương dược: Quế chi cam thảo long cốt mẫu lệ thang.
Sắc uống ngày 1 thang
Quế chi 10g Thược dược 12g Sinh khương 6g
Cam thảo 6g Đại táo 3q Long cốt 15g
Mẫu lệ 15g
Phương này có tác dụng ôn bổ tâm dương; quế chi, chế cam thảo - ôn bổ tâm dương; sinh
long xỉ, sinh mẫu lệ - an thần định quý. Tâm dương bất túc, sợ lạnh, tay chân lạnh thêm:
Hoàng kỳ, nhân sâm, phụ tử. Đổ mồ hôi nhiều trọng dụng nhân sâm, hoàng kỳ, thêm: Đoạn
long cốt, mẫu lệ hoặc thêm sơn thù nhục; hoặc dùng Độc sâm thang sắc uống. Nếu kèm
theo triệu chứng thủy ẩm nội đình thêm: Đình lịch tử, ngũ gia bì, xa tiền tử, trạch tả. Nếu
kiêm có triệu chứng huyết ứ thêm: Đan sâm, xích thược, đào nhân, hồng hoa. Nếu kèm triệu
chứng âm hư thêm: Mạch đông, ngọc trúc, ngũ vị tử. Nếu tâm dương bất chấn mà có biểu
hiện nhịp tim chậm thì thêm: Chế ma hoàng, bổ cốt chỉ, phụ tử, trọng dụng quế chi.
Tâm âm hư
Triệu chứng: Tâm quý, bứt rứt, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô, mất ngủ, ngủ hay mơ, đạo
hãn, triều nhiệt, hai gò má đỏ, chất lưỡi đỏ, ít rêu hoặc không rêu, mạch tế sác.
Phân tích: Tâm âm hư, tâm thần thất dưỡng nên gây tâm quý, mất ngủ, ngủ hay mơ. Âm hư
sinh nội nhiệt gây ngũ tâm phiền nhiệt, triều nhiệt, hư nhiệt nhiễu tâm thần nên thấy bứt
rứt, khi ngủ dương khí nhập âm làm âm dịch bị hun đốt nên gây đạo hãn, hư nhiệt thượng
nhiễu nên hai gò má đỏ, chất lưỡi đỏ. Mạch tế là âm hư, mạch sác là nhiệt. Âm hư, hư nhiệt
thiêu đốt nên miệng khô, lưỡi ít rêu hoặc thậm chí không có rêu.
Tâm huyết hư
Triệu chứng: Tâm quý, tâm phiền mất ngủ, hay mơ, chóng mặt, hay quên, sắc mặt nhợt,
môi và móng tay nhợt, chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm huyết hư, tâm thần thất dưỡng gây tâm quý. Thần không được nuôi dưỡng
nên thần không được yên mà mất ngủ, ngủ hay mơ. Tâm huyết hư không đưa huyết thượng
thăng lên vùng đầu mặt làm não tủy không được nuôi dưỡng gây chóng mặt, hay quên.
Huyết hư nên sắc mặt nhợt, môi và móng tay nhợt, chất lưỡi nhợt. Mạch tế là huyết hư,
mạch nhược do tâm huyết không đủ để thúc đẩy huyết vận hành sung túc trong mạch.
Tâm huyết ứ
Triệu chứng: Tâm quý, tức ngực, khó thở, tâm thống, đau như kim châm, móng tay và môi
xanh tím, chất lưỡi tím tối, có điểm ứ huyết, mạch sáp hoặc kết đại.
102
Phân tích: Tâm huyết ứ trệ, tâm mạch không thông, tâm không thể vận hành huyết dịch
bình thường nên gây tâm quý. Huyết ứ gây khí trệ vùng ngực nên tức ngực, khó thở. Tâm
mạch không thông gây tâm thống, đau như kim châm là kiểu đau của huyết ứ. Móng tay và
môi tím, chất lưỡi tím tối, có điểm ứ huyết, mạch sáp, kết, đại đều là biểu hiện của huyết ứ.
Pháp trị: Hoạt huyết hóa ứ, lý khí thông lạc.
Phương dược: Đào nhân hồng hoa tiễn.
Đào nhân 8g Hồng hoa 10g Đan sâm 12g
Xích thược 12g Xuyên khung 12g Diên hồ sách 12g
Hương phụ 12g Thanh bì 10g Sinh địa 12g
Đương quy 12g
Phương dùng Đào nhân, hồng hoa, đan sâm, xích thược, xuyên khung để hoạt huyết hóa ứ;
diên hồ sách, hương phụ, thanh bì - lý khí, thông mạch; sinh địa, đương quy - dưỡng huyết,
hóa huyết. Ở người khí trệ huyết ứ thêm: Sài hồ, chỉ xác. Do hư mà dẫn đến ứ huyết thì bỏ
thuốc lý khí. Khí suy thêm: Hoàng kỳ, đảng sâm, hoàng tinh. Huyết hư thêm: Hà thủ ô, kỷ
tử, thục địa. Âm hư thêm: mạch đông, ngọc trúc, nữ trinh tử. Dương hư thêm: phụ tử, nhục
quế, dâm dương hoắc. Nếu lạc mạch bị tý trở, tức ngực, nghẹt thở bỏ sinh địa thêm: Trầm
hương, đàn hương, giáng hương. Nếu kèm có đàm trọc với tức ngực ngăn ngực, rêu lưỡi
trọc dơ thêm: Qua lâu, giới bạch (đầu củ kiệu), bán hạ. Đau ngực nhiều thêm: Nhũ hương,
một dược, ngũ linh chi, bồ hoàng, bột tam thất. Tâm quý do huyết ứ gây nên cũng có thể
dùng Đan sâm ẩm hoặc Huyết phủ trục ứ thang.
Huyết phủ trục ứ thang
Đào nhân 10g Hồng hoa 10g Sinh địa 12g
Đương quy 12g Xích thược 8g Xuyên khung 12g
Ngưu tất 12g Chỉ xác 8g Cát cánh 8g
Sài hồ 12g Cam thảo 6g
Đàm hỏa nhiễu tâm

Triệu chứng: Tâm quý từng cơn, dễ phát khi giật mình kinh sợ, tức ngực, tâm phiền, mất
ngủ, mơ nhiều, miệng khô đắng, đại tiện táo kết, tiểu tiện vàng ít, chất lưỡi đỏ, rêu vàng dơ,
mạch huyền hoạt, chán ăn, ăn ít, hay đầy bụng, buồn nôn, nôn.
Phân tích: Đàm hỏa thượng nhiễu, tâm thần bất an gây tâm quý, tâm phiền, mất ngủ, ngủ
hay mơ. Đàm trở trệ làm hung khí không thông gây tức ngực. Đàm tắc trở trung tiêu nên
chức năng tỳ vị trở ngại gây chán ăn, ăn ít, bụng đầy, buồn nôn, nôn. Hỏa làm tổn hao tân
103
dịch nên đại tiện táo kết, tiểu tiện vàng ít, chất lưỡi đỏ, rêu vàng. Mạch huyền hoạt, rêu lưỡi
dơ là biểu hiện của đàm.
Pháp trị: Thanh nhiệt hóa đàm, ninh tâm an thần.
Phương dược: Hoàng liên ôn đởm thang.
Phương có tác dụng thanh tâm giáng hỏa, hóa đàm an trung, là Ôn đởm thang gia hoàng
liên mà thành. Hoàng liên - khổ hàn tả hỏa, thanh tâm trừ phiền; bán hạ - tân ôn hòa vị
giáng nghịch, táo thấp hóa đàm; quất bì (trần bì) - lý khí hòa vị hóa thấp khứ đàm; chỉ xác
- hạ khí hành đàm; cam thảo – hòa trung. Phương này có tác dụng làm cho đàm khứ nhiệt
sạch, tâm ninh thần an. Ứng dụng trêm lâm sàng thường thêm: Sơn chi tử, hoàng cầm, trần
đởm tinh, bối mẫu, toàn qua lâu - để tăng thêm tác dụng thanh hỏa hóa đàm. Nếu đàm hỏa
kết nhau làm cho đại tiện táo bí thêm: Đại hoàng. Địch đàm hóa nhiệt thêm: Nhân trần, khổ
sâm, trọng dùng hoàng liên, trúc nhự. Tâm quý với triệu chứng nặng nề thêm: Viễn chí, bồ
hoàng, toan táo nhân, sinh long cốt, mẫu lệ, trân châu mẫu, thảo quyết minh. Hỏa uất tổn
thương âm thêm: Sa sâm, mạch môn đông, ngọc trúc, thiên môn đông, sinh địa. Kiêm tỳ hư
thêm: Đảng sâm, bạch truật, cốc mạch nha. Ngoài ra, có thể dùng Đạo đàm thang.
Bán hạ 10g Thiên nam tinh 12g Trần bì 6g
Chỉ thực 6g Phục linh 12g Chích thảo 6g
Sinh khương 6g
Thủy ẩm lăng tâm

Triệu chứng: Tâm quý, chóng mặt, mặt và tay chân phù thũng, phù nhiều ở chân, ho khó
thở không thể nằm, đầy tức ngực bụng, chán ăn, miệng khát không muốn uống nước, buồn
nôn, nôn, chân tay lạnh, nước tiểu ít, lưỡi to bè, chất lưỡi nhợt, rêu trắng nhờn, mạch huyền
hoạt hoặc trầm tế hoạt.
Phân tích: Thận dương hư không khí hóa được bàng quang, thủy dịch đình đọng gây mặt
và tay chân phù thũng mà tiểu ít, thủy tràn lên xâm phạm thượng tiêu (tâm, phế) làm tâm
thần không yên nên tâm quý. Dương khí hư không lên nuôi dưỡng đầu mặt nên chóng mặt.
Thủy ngăn trở thượng tiêu nên tức ngực; ngăn trở trung tiêu nên vị thất hòa giáng mà gây
đầy tức bụng, buồn nôn, nôn; thủy ẩm cản trở công năng vận hóa thủy cốc của tỳ nên chán
ăn. Thủy tràn ra ngoài bì mao cơ nhục gây phù thũng, nên thủy dịch nuôi dưỡng cơ quan
tạng phủ bất túc nên miệng khát, nhưng vì thủy đình đọng tại vị nên khát mà không muốn
uống. Dương hư nên chân tay lạnh. Thủy đình đọng nên lưỡi to bè, rêu trắng nhờn. Mạch
hoạt do có thủy ẩm, mạch trầm do dương hư, mạch tế do thiếu tân dịch (tân huyết đồng
nguyên, tân biến thành thủy tràn ra ngoài bì mao cơ nhục nên tân trong mạch thiếu).
Pháp trị: Phấn chấn tâm dương, hóa khí lợi thủy.
Phương dược: Linh quế truật cam thang.
104

Bạch linh 12g Quế chi 10g Bạch truật 12g Cam thảo 6g
Phương dùng để thông dương lợi thủy là phương tiêu biểu để điều trị “Bệnh đàm ẩm giả,
đương dĩ ôn dược hòa chi”. Trong phương dùng: phục linh - đạm thẩm lợi thủy; quế chi,
chích thảo - thông dương hóa khí; bạch truật - kiện tỳ khứ thấp. Kèm thêm buồn nôn, nôn
thêm: Bán hạ, trần bì, sinh khương bì. Tiểu ít, phù chân thêm: Trạch tả, trư linh, phục linh,
phòng kỷ, đình lịch tử, đại phúc bì, xa tiền tử. Kèm theo triệu chứng phế khí bất tuyên, phế
có đàm thấp với biểu hiện khái suyễn thêm: Hạnh nhân, tiền hồ, cát cánh - để tuyên phế;
đình lịch tử, ngũ gia bì, phòng kỷ - để tả phế lợi thủy. Nếu kèm ứ huyết thêm: Đương quy,
xuyên khung, lưu ký nô, trạch lan diệp, ích mẫu thảo. Nếu phù thũng, tiểu ít, ho từng cơn
về đêm hoặc phải ngồi mà không nằm được, khi đó phải trọng dụng thuốc ôn dương, lợi
thủy. Nếu thận dương hư suy, không thể chế ước thủy, thủy khí lăng tâm với triệu chứng
tâm quý ho suyễn, không nằm ngủ được, tiểu ít, phù thũng có thể dùng Chân vũ thang.
Ngoại tà phạm tâm
Triệu chứng: Tâm quý, tức ngực, khí đoản, tâm thống, phát sốt, sợ lạnh, ho, người mệt mỏi,
miệng khô khát nước, chất lưỡi đỏ, rêu vàng mỏng, mạch tế sác hoặc kết đại.
Phân tích: Ngoại cảm phong nhiệt xâm phạm phế vệ gây ho, sốt, sợ lạnh. Biểu chứng chưa
giải mà ngoại tà đã xâm phạm vào tâm làm tổn hao tâm huyết, thương tâm khí dẫn đến tâm
thần bất an gây tâm quý, tâm thống. Khí âm tổn hao nên miệng khô, khát nước, người mệt
mỏi. Chất lưỡi đỏ, rêu vàng là biểu hiện của nhiệt. Mạch tế là âm dịch thiếu, mạch sác là
có nhiệt, mạch kết đại do tâm khí âm hư nên chức năng vận hành huyết dịch không được
thông suốt gây rối loạn tâm luật.
Bệnh cảnh phối hợp
Tâm đởm khí hư
Triệu chứng: Tâm quý, dễ sợ hãi giật mình, hơi giật mình thì tim bồn chồn, đánh trống
ngực, lao động hay lúc mệt mỏi thì nặng hơn, tức ngực, khí đoản, tự hãn, ghét tiếng ồn, mất
ngủ, ngủ hay mơ, dễ giật mình thức giấc, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mách sác
hoặc tế huyền.
Phân tích: Tâm tàng thần, tâm khí bất túc tâm thần thất sở dưỡng nên thần không yên mà
gây mất ngủ, ngủ hay mơ. Đởm khí hư, công năng quyết đoán suy giảm không hỗ trợ cho
tâm thần nên dễ sợ hãi, dễ giật mình, ghét tiếng ồn. Tâm đởm đều hư nên chỉ cần gặp việc
gì sợ hãi, giật mình thì đánh trống ngực, tim đập thình thịch. Tâm khí bất túc làm ảnh hưởng
tới sự vận hành của tông khí nên tức ngực, khí đoản. Khí hư không cố biểu nên tự hãn. Lao
động làm tổn hao khí, tâm khí vốn hư nên sau lao động hoặc mệt mỏi thì tâm quý nặng hơn.
Tâm khí hư không vận hành huyết dịch lên vùng đầu mặt nên chất lưỡi nhợt. Mạch sác hoặc
tế huyền là biểu hiện của tâm khí hư không làm chủ tâm luật mà cho khí huyết nghịch loạn.
Pháp trị: Trấn kinh định chí, dưỡng tâm an thần.
105
Phương dược: An thần định chí hoàn.

Tán bột trộn mật làm hoàn, áo thần sa, mỗi lần 6g
Bạch linh 30g Phục thần 30g Viễn chí 30g
Nhân sâm 30g Thạch xương bồ 15g Long xỉ 15g
Hổ phách 2g Từ thạch 15g Chu sa 0.5g
Phương dùng: Long xỉ, hổ phách, từ thạch - chấn kinh ninh thần; chu sa, phục thần, phục
linh, thạch xương bồ, viễn chí - an thần định chí; nhân sâm - ích khí dưỡng tâm. Tâm quý
khí đoản (hụt hơi), phiền muộn bất an, cử động là tăng, nghỉ ngơi là giảm, kèm theo mệt
mỏi, uể oải, tự hạn, lười nói, sắc mặt không tươi thì dùng Tứ quân tử thang gia vị, phương
này có tác dụng chủ yếu là cam ôn ích khí, kiện tỳ phò trung, dùng nhân sâm - ích khí; phục
linh, bạch truật - kiện tỳ ích khí để hóa thấp; cam thảo - cam ôn ích khí, bổ trung hòa vị,
thường dùng nhiều đảng sâm, hoàng kỳ để tăng cường khả năng ích khí. Khi khí suy nhiều
có thể dùng thêm: Nhân sâm sắc uống. Nếu kèm thêm triệu chứng tâm dương bất chấn
thêm: Phụ tử, quế chi. Tự hãn thêm: Ma hoàng căn (nhưng phải thận trọng), phù tiểu mạch,
sơn thù nhục, ô mai. Khí hư kèm thấp gia: Trạch tả và dùng nhiều bạch truật, phục linh, khí
suy kèm ứ gia: Đơn sâm, đào nhân, hồng hoa. Kiêm tâm huyết bất túc gia thêm: Thục địa.
Nếu gặp tâm khí uất kết, tâm quý phiền nhiệt, tinh thần ức chế, đau tức ngực sườn thêm:
Sài hồ, uất kim, hợp hoan bì, lục ngạc (đài hoa) mai.
Tâm tỳ lưỡng hư
Triệu chứng: Tâm quý, khí đoản, thất miên, ngủ hay mơ, suy nghĩ lo lắng nhiều thì nặng
hơn, người mệt mỏi, uể oải, chóng mặt, hay quên, sắc mặt nhợt, môi nhợt, chán ăn, hay đầy
bụng, đại tiện phân nát, chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm tỳ lưỡng hư bao gồm tâm huyết hư và tỳ khí hư. Tỳ khí hư không thể vận
hóa thủy cốc để hóa sinh huyết dịch dẫn đến tâm huyết hư. Tâm huyết hư nên tâm thần
không được nuôi dưỡng gây ra tâm quý, mất ngủ, ngủ hay mơ, hay quên. Tâm huyết hư
nên không vận hành huyết lên đầu mặt gây sắc mặt nhợt, môi nhợt, lưỡi nhợt, huyết không
đến nuôi dưỡng não tủy đầy đủ gây chóng mặt. Tỳ khí hư, giảm công năng vận hóa thủy
cốc nên đầy bụng, đại tiện phân nát; giảm công năng khai khiếu ra miệng nên chán ăn. Mệt
mỏi, uể oải, khí đoản là biểu hiện của khí hư. Mạch tế là huyết hư, mạch nhược là khí hư.
Pháp trị: Bổ huyết dưỡng tâm, ích khí an thần.
Phương dược: Quy tỳ thang.
Sắc uống 01 thang/ngày

Bạch truật 12g Đương quy 12g Phục thần 12g
Hoàng kỳ 12g Long nhãn 12g Viễn chí 6g
106
Táo nhân 10g Mộc hương 8g Cam thảo 10g

Nhân sâm 6g Sinh khương 5g Đại táo 12g
Đương quy, long nhãn nhục - bổ dưỡng tâm huyết; hoàng kỳ, nhân sâm, bạch truật, chế
cam thảo - ích khí, giúp sinh huyết; phục thần, viễn chí, toan táo nhân - ninh tâm, an thần;
mộc hương - hành khí làm cho thuốc có tác dụng bổ mà không trệ. Nếu tâm quý khí đoản,
mệt mỏi, lười biếng, bực bội (tâm phiền) khó ngủ, ngũ tâm phiền nhiệt, tự hạn, đạo hạn, tức
ngực, lưỡi nhạt đỏ, ít tân dịch, rêu ít hoặc không có, mạch tế sác thì nên: Ích khí dưỡng âm,
dưỡng tâm an thần, dùng Chế cam thảo thang gia giảm, phương này có tác dụng ích khí tư
âm, bổ huyết, phục mạch. Chế cam thảo - cam ôn ích khí là vị thuốc quân trong điều trị tâm
động quý, mạch kết đại; nhân sâm, đại táo - bổ khí ích vị, giúp tư mạch lạc; quế chi, sinh
khương - hành dương khí, điều dinh vệ; địa hoàng, ma nhân, a giao, mạch đông - tư âm bổ
huyết để dưỡng tâm âm; thanh tửu (rượu trắng) - tân nhiệt thông mạch để giúp thuốc lưu
hành tốt. Khí hư nhiều thêm hoàng kỳ. Huyết hư nhiều thêm đương quy, thục địa. Dương
hư rõ và đổ mồ hôi tay chân lạnh, mạch kết hoặc đại thêm dùng phụ tử phiến, hoàng kỳ,
đoạn long mẫu. Âm hư rõ trọng dùng mạch môn, địa hoàng, a giao, thêm: Sa sâm, ngọc
trúc, thạch hộc. Tự hãn, đạo hãn thêm: Ma hoàng căn, sơn thù nhục, đoạn long mẫu, gốc rạ
nếp. Ăn uống kém, không thèm ăn, bụng chướng thêm: Trần bì, cốc nha, mạch nha, thần
khúc, sơn tra, kê nội kim, chỉ xác. Mệt mỏi, uể oải, khí đoản trọng dùng nhân sâm, hoàng
kỳ, bạch truật, chích thảo, thêm chút ít nhục quế (ý nghĩa dùng thiếu hỏa sinh khí). Mất
ngủ, mơ nhiều gia: Hợp hoan bì, dạ giao đằng, ngũ vị tử, bá tử nhân, liên tử tâm. Tâm phiền
(bứt rứt), miệng khô, lưỡi đỏ, tâm âm bất túc thêm: Mạch đông, ngọc trúc, bắc sa sâm, ngũ
vị tử. Nhiệt bệnh thời kỳ cuối do tâm âm bị thiêu đốt mà gây tâm quý nên dùng Sinh mạch
tán. Đa số nguyên nhân do suy nghĩ, mệt mỏi quá độ, nên khi tỳ suy thì nguồn để sinh ra
khí huyết và tâm huyết cũng suy theo, nên tâm thần tất nhiên cũng không được nuôi tốt mà
gây ra, do đó khi điều trị nên chú ý điều tiết sinh hoạt hàng ngày, nghỉ ngơi điều độ, tránh
những kích thích không tốt.
Tâm thận bất giao
Triệu chứng: Tâm quý, thất miên, chóng mặt, ù tai, người gầy, sụt cân, ngũ tâm phiền nhiệt,
triều nhiệt, đạo hãn, đau lưng mỏi gối, miệng khô khát nước, chất lưỡi đỏ khô, ít rêu hoặc
không có rêu, mạch tế sác.
Phân tích: Thận âm hư, tâm thận bất giao, tâm hỏa cang thịnh nhiễu loạn tâm thần, tâm thần
bất an gây tâm quý, thất miên. Thận âm hư không nuôi dưỡng được cốt tủy nên đau lưng
mỏi gối, não tủy cũng suy giảm gây chóng mặt, ù tai (não là bể của tủy, tai thông với não).
Âm hư sinh nội nhiệt nên ngũ tâm phiền nhiệt, triều nhiệt, đạo hãn, miệng khô, khát nước,
chất lưỡi đỏ. Âm hư nội nhiệt, tân dịch hao kiệt nên lưỡi ít rêu, hoặc không rêu. Mạch tế là
âm hư, mạch sác là nội nhiệt.
Pháp trị: Tư âm giáng hỏa, dưỡng tâm an thần, giao thông tâm thận
Phương dược: Hoàng liên a giao thang.
107
Phương này có tác dụng tư âm giáng hỏa, giao thông tâm thận, thanh tâm định quý. Phương
dùng hoàng liên - thanh tâm hỏa; a giao, thược dược, kê tử hoàng - tư âm dưỡng huyết.
Trên lâm sàng thường gia thêm chút toan táo nhân sao, trân châu mẫu, sinh mẫu lệ để tăng
thêm tác dụng an thần định quý. Thận âm hư khuy, hư hỏa vọng động nên có di tinh, mỏi
lưng, thêm: Quy bản, thục địa, tri mẫu, hoàng bá, hoặc uống kèm thêm Tri bá địa hoàng
hoàn. Âm hư mà hỏa nhiệt không rõ có thể đổi dùng Thiên vương bổ tâm đơn. Nếu do hư
nên buồn phiền bực bội, mất ngủ, miệng đắng, họng khô, tâm thần bất an là do tâm âm
khuy hư, tâm hỏa thiên vượng, lúc này triệu chứng nhiệt tương đối rõ nên đổi dùng Chu sa
an thần hoàn, hoặc thêm: Hoàng liên, chi tử, đạm trúc diệp để thanh tâm hỏa, ninh tâm thần.
Nếu âm hư kèm thêm ứ nhiệt có thể thêm: Đơn sâm, xích thược, đơn bì, sinh địa, tri mẫu
để thanh nhiệt lương huyết, hoạt huyết hóa ứ. Nếu kèm đàm nhiệt thêm Hoàng liên ôn đởm
thang.
Tâm can huyết hư
Triệu chứng: Tâm quý, hay quên, mất ngủ, hay mơ, hoa mắt, chóng mặt, sắc mặt không
tươi nhuận, hai mắt khô, nhìn mờ, móng tay chân không nhuận, chân tay tê nhức, run chân
tay, phụ nữ hành kinh số lượng ít, sắc kinh nhợt, nếu nặng thấy kinh bế, chất lưỡi nhợt, rêu
trắng, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm huyết hư, tâm thần thất dưỡng nên gây tâm quý. Can khai khiếu ra mắt,
nuôi dưỡng cân, vinh nhuận ra móng, can huyết hư mất đi sự nuôi dưỡng nên hoa mắt chóng
mặt, mắt nhìn mờ, cân không được nuôi dưỡng nên chân tay tê nhức, run chân tay. Can
huyết hư, xung nhâm bất túc, bào cung thất dưỡng nên kinh ít, sắc kinh nhợt, nặng hơn thì
kinh bế. Sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, mạch tế nhược do huyết hư.
Tâm phế khí hư
Triệu chứng: Ho lâu ngày, khạc đàm trắng, đàm loãng, thở nhanh, tâm quý, biếng nói, sắc
mặt trắng, tự hãn, môi xanh tím, chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, mạch tế nhược.
Phân tích: Phế khí hư, tông khí bất túc, phế khí thượng nghịch nên ho và khó thở. Phế khí
hư, tân dịch không được thông điều, đình đọng lại phế, theo phế khí thượng nghịch mà ho
ra đờm loãng. Tâm khí hư, tâm thần thất dượng gây tâm quý. Khí hư nên biếng nói, người
mệt mỏi, khí hư không cố biểu nên tự hãn. Khí hư không hành huyết nên môi xanh tím,
chất lưỡi nhợt, mạch tế nhược.
Biến chứng
Tâm quý nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ xuất hiện biến chứng như tâm
dương bạo thoát, quyết chứng, trúng phong, đột tử và triệu chứng báo trước là tâm quý kèm
theo tâm thống, thở gấp, huyễn vựng, muốn nôn, mạch tượng hoặc sác hoặc hoặc lúc nhanh
lúc chậm.

1. Trần Quốc Bảo (2011), "Tâm quý", Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân Dân,
Hà Nội, tr. 158-170.
108
2. Trần Quốc Bảo (2010), "Biện chứng tạng phủ", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr.
342-348.
3. Nguyễn Thị Thu Hà (2016), "Tâm quý", trong Nguyễn Nhược Kim và Nguyễn Thị Thu Hà, chủ
biên, Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Y Học, Hà Nội, tr. 160-168.
4. Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), "Tạng phủ", Những học thuyết cơ bản của y học cổ
truyền, NXB Hà Nội, tr. 132-137.
5. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), "Tâm quý", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Xuất Bản Xã, tr. 243-251.
6. Thượng Hải Trung Y Học Viện (2000), "Tâm quý", Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền
Trung Quốc, NXB Thanh Hóa, tr. 68-74.
7. Viện nghiên cứu Trung Y (2008), Chẩn đoán phân biệt chứng trạng trong Đông y, NXB Văn Hóa
Dân Tộc, tr. 945-952.
8. Maciocia, Giovanni (2015), "The Functions of the Heart", The foundations of Chinese medicine: a
comprehensive text, Elsevier, Edinburgh, pp. 108-115.
109
Tâm thống
Đại cương
Định nghĩa
Chứng hung thống (đau vùng ngực) có phạm vi rất rộng, gồm nhiều loại bệnh như Hung
tý, Tâm thống, Chân tâm thống, Quyết tâm thống, Đàm ẩm, Phế lao, Phế ung, v.v. Nói
chung, bất kì nguyên nhân nào gây tắc trở kinh lạc vùng ngực hoặc bệnh tật của các tạng
có liên quan đến vùng ngực đều có thể gây đau ngực. Căn cứ vào bộ vị, vùng ngực thuộc
thượng tiêu có hai tạng Tâm và Phế, nên một trong các nguyên nhân làm biểu hiện vùng
ngực đau là bệnh tật của hai tạng Tâm, Phế. Mặc khác, vùng ngực gần với vùng vị quản,
nên một số tài liệu y văn cổ thường lẫn lộn gộp chung cả Tâm thống và Vị quản thống thành
chứng Tâm thống, như Thiên kim yếu phương chia Tâm thống thành chín loại (trùng, chú,
khí, quý, thực, ẩm, lãnh, nhiệt, khứ, lai) nhưng thực chất là đang nói đến chứng Vị quản
thống. Tâm thống là một chứng trong hung thống, còn Vị quản thống là chứng trạng hoàn
toàn khác không được lẫn lộn với chứng Tâm thống hay hung thống. Ngoài ra, hung thống
còn xuất hiện trong các chứng khác như khái thấu, khái huyết sẽ được bàn trong chứng
trạng tương ứng.
Tâm thống (đau ngực đau vùng trước tim) là chứng trạng do chính khí hư suy, đàm trọc, ứ
huyết, khí trệ, hàn ngưng gây tâm mạch tắc trở với biểu hiện lâm sàng là đau ở đản trung
hoặc ngực trái, có cảm giác đau tức, bóp nghẹt, từng cơn, nhẹ thì đau khởi phát cơn ngắn
và cường độ đau ít, cảm giác nặng ngực và đau ngầm ngầm, hoặc cảm giác khó chịu mơ hồ
ở vùng đản trung hoặc ngực trái. Nặng thì đau nhiều hoặc đau kịch liệt, cảm giác xoắn vặn,
đè ép vùng ngực trái, thường kèm theo tâm quý, khí đoản, khó thở thậm chí xuất hiện suyễn,
hoảng hốt không yên tâm, sắc mặt nhợt tái, đổ mồ hôi lạnh.
Trong định nghĩa trên, chứng tâm thống được chia thành hai nhóm, nhóm có tình trạng nhẹ
hơn chỉ có biểu hiện tâm thống (đau ngực) và nhóm có tình trạng nặng hơn với biểu hiện
quyết tâm thống (đau ngực kèm tay chân quyết lãnh) và chân tâm thống (đau ngực kèm sắc
mặt tím, tay chân tím) (xem Hình 36)
Đau ngực vùng

Thể nhẹ Tâm thống
tim
Tâm thống Đau ngực vùng

Chân tâm thống tim, mặt và tay
chân tím
Thể nặng
Đau ngực vùng
Quyết tâm thống
tim, tay chân lạnh
Hình 36. Phân nhóm chứng tâm thống.

110

Chứng Tâm thống đầu tiên được xuất hiện trong Hoàng Đế nội kinh, Tố vấn – Tạng khí
pháp thời luận viết: “Tâm bệnh giả, hung trung thống, hiếp chi mãn, hiếp hạ thống, ưng
bối kiên giáp gian thống, lưỡng tí nội thống” (Tâm có bệnh, trong ngực đau, sườn đầy
trướng và đau, lưng và bả vai đau, mặt trong hai cánh tay đau), Linh khu – Quyết bệnh
cũng đề cập đến các chứng như Quyết tâm thống, Chân tâm thống như là thể nặng của
chứng Tâm thống: “Chân tâm thống, khi phát bệnh tay chân đều lạnh như băng cho đến
khuỷu tay và đầu gối, vùng tâm đau dữ dội, thường là sáng phát bệnh đến tối tử vong hoặc
là tối phát bệnh đến sáng hôm sau thì tử vong”.
Đời Hán, Trương Trọng Cảnh trong Kim quỹ yếu lược – Mạch chứng và cách chữa bệnh
hung tý, tâm thống và đoản khí miêu tả chứng hung tý và tâm thống cho rằng cơ chế bệnh
do Tâm khí bất túc và chủ trương dùng Qua lâu giới bạch bán hạ thang và Qua lâu giới bạch
bạch tửu thang để điều trị: “Bệnh đau ngực, suyễn thở, ho, đoản khí, thốn khẩu mạch trầm
trì, bộ quan mạch tiểu khẩn sác thì dùng Qua lâu giới bạch bạch tửu thang để chữa”; “Đau
ngực không nằm được, tâm thống xuyên ra lưng, Qua lâu giới bạch bán hạ thang để chữa”.
Y gia các đời sau đều có bàn về bệnh sinh và cách chữa chứng Tâm thống, như đời Nguyên
có Nguy Diệc Lâm trong Thế y đắc hiệu phương dùng Tô hợp hương hoàn. Đời Minh,
Vương Khẳng Đường trong Chứng trị chuẩn thằng cho rằng do huyết ứ mà gây ra nên
chủ trương trục huyết ứ chọn dùng Thất tiếu tán với liều lớn hồng hoa, giáng hương. Đời
Thanh, Vương Thanh Nhậm trong Y lâm cải thác cũng cho rằng cơ chế bệnh sinh do huyết
ứ nhưng chủ trương dùng Huyết phủ trục ứ thang.
Nguyên nhân
Nội thương tích tổn
Thận dương hư không cổ động được phần dương của ngũ tạng dẫn đến Tâm khí bất túc,
hoặc Tâm dương bất chấn, huyết mạch không được ôn dưỡng sẽ dẫn đến tắc trở không
thông. Thận âm hư không tư dưỡng phần âm của ngũ tạng dẫn đến Tâm âm hư làm Tâm
mạch mất nuôi dưỡng. Hoặc Tâm hỏa vượng nung đốt tân dịch thành đàm, đàm trọc tắc trở
Tâm mạch thành bệnh.
Ẩm thực thất điều
Ăn nhiều thức ăn có thấp lâu ngày (các loại thức ăn béo ngọt) nếu vượt quá khả năng vận
hóa thủy thấp của Tỳ, thấp tích tụ sinh đàm, hoặc nếu thấp tổn thương Tỳ dẫn đến công
năng vận hóa thủy thấp của Tỳ càng ngày càng suy giảm, thấp không được vận hóa sẽ tích
tụ sinh đàm, đàm theo khí thượng phạm Tâm làm Tâm dương bất chấn, khí cơ không thông,
Tâm mạch tắc trở dần dần thành bệnh hoặc do đàm trọc ứ trở lâu ngày, đàm ứ giao nhau
cũng gây bệnh. Hoặc do cơ thể có sẵn đàm trọc nội sinh gặp lúc ăn no quá làm tổn thương
khí, khí huyết vận hành không thông kết hợp với đàm gây tắc trở Tâm mạch.
111
Tình chí thất điều

Ưu tư làm Tỳ khí uất kết, trung tiêu trở trệ làm ảnh hưởng đến công năng vận hóa của Tỳ,
Tỳ mất chức năng vận hóa thủy thấp, tân dịch ngưng tụ thành đàm, đàm và uất giao kết, khí
huyết không thông làm Tâm mạch tắc trở gây ra Tâm thống. Hoặc do phẫn uất tức giận tổn
thương Can, Can mất sơ tiết, Can uất gây khí trệ, uất lâu ngày hóa hỏa thiêu đốt tân dịch
thành đàm, khí trệ kết hợp với đàm trọc tắc trở Tâm mạch mà thành bệnh. Hoặc do Can khí
uất khắc Tỳ, Tỳ mất chức năng vận hóa thủy thấp sinh đàm, đàm và uất giao kết gây tắc trở
Tâm mạch.
Hàn tà xâm nhập
Bẩm thụ dương suy, hung dương (phần dương ở ngực) bất chấn, hàn tà thừa cơ hội xâm
nhập vào trong. Hàn ngưng khí trệ, hung dương bất chấn, huyết hành không thông mà phát
bệnh. Sách Y môn pháp luật – Trung hàn môn viết: “Hung tý tâm thống, nhiên tổng nhân
dương hư, cố âm đắc thừa chi” (Tâm thống là do cơ thể vốn sẵn dương hư, khi âm vượng
lên lấn át dương thì phát bệnh). Do đó khi thời tiết thay đổi hoặc cảm hàn tà thì dễ phát
bệnh.
Tâm thống có cơ chế bệnh sinh chủ yếu là Tâm mạch tắc trở, vị trí bệnh tại Tâm nhưng
phát bệnh lại có quan hệ với sự rối loạn chức năng của ba tạng Can, Tỳ, Thận như: Thận
hư, Can uất, Tỳ thất kiện vận. Biến hóa bệnh lý của bệnh chủ yếu là bản hư tiêu thực, hư
thực thác tạp.
Bản hư có thể là: Khí hư, dương hư, âm hư, huyết hư, mà âm cũng có thể tổn cập dương và
ngược lại cho nên thường thấy chứng âm dương lưỡng hư, khí huyết lưỡng hư, khí âm
lưỡng hư thậm chí dương vi âm kiệt, Tâm dương ngoại thoát. Tiêu thực chủ yếu là: Khí trệ,
hàn ngưng, đàm trọc, huyết ứ và những yếu tố này thường kết hợp với nhau gây bệnh, như
khí trệ huyết ứ, hàn ngưng khí trệ, đàm ứ kết hợp.
Kết quả nghiên cứu từ 2029 bệnh nhân tâm thống của nhóm tác giả Jing-xiang Zhou và cs
(2011) cho thấy rằng các bệnh cảnh thành tố bao gồm: huyết ứ, khí hư, đàm trọc, âm hư,
đàm nhiệt, dương hư, khí trệ, hàn đàm, hàn ngưng. Trong các bệnh cảnh thành tố thì bệnh
cảnh khí hư và huyết ứ là hai bệnh cảnh chính. Trong nhóm bệnh cảnh phối hợp các thì
phối hợp hai bệnh cảnh và phối hợp ba bệnh cảnh chiếm ưu thế. Sự kết hợp bệnh cảnh hư
và thực là kết hợp quan trọng và phối hợp khí hư với huyết ứ là dạng phối hợp chính.
Zhen-hua Jia và cs (2007) điều tra trên 175 bệnh nhân tâm thống kết quả có các bệnh cảnh
thành tố bao gồm: Khí hư, khí trệ, huyết ứ, đàm trọc, đàm nhiệt, nhiệt bế, âm hư, dương hư.
Như vậy so với nghiên cứu của Jing-xiang Zhou và cs (2011) xuất hiện thêm bệnh cảnh
nhiệt bế. So với nghiên cứu của Ying-fei Bi và cs (2014) điều tra dựa trên phương pháp
Delphi lấy ý kiến chuyên gia cũng cho kết quả có bệnh cảnh nhiệt bế.
Ying-fei Bi và cs (2014) nghiên cứu mối liên quan giữa chứng tâm thống với bệnh mạch
vành dựa trên phương pháp Delphi (lấy ý kiến chuyên gia) cho kết quả trên bệnh nhân đau
thắt ngực không ổn định so với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thì các bệnh cảnh khí trệ,
112
huyết ứ, đàm trọc, nhiệt bế, hàn ngưng, dương hư, khí dương lưỡng hư thường gặp hơn. So
sánh giữa bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và (STEMI) là nhồi máu cơ tim ST
không chênh lên (NSTEMI) thì thực chứng gặp nhiều hơn hư chứng (như khí hư, âm hư,
v.v.). Trên bệnh nhân bệnh mạch vành có suy tim các bệnh cảnh thường gặp nhất là: Khí
hư, huyết ứ, thủy đình, dương hư, đàm trọc, âm hư, Tâm khí hư, và khí hư huyết ứ kiêm
thủy đình. Đối với bệnh nhân bệnh mạch vành có rối loạn nhịp tim các bệnh cảnh thường
gặp là: Huyết hư, âm hư, nhiệt bế, Tâm Tỳ lưỡng hư, khí huyết lưỡng hư, khí âm lưỡng hư,
âm hư hỏa vượng.
Tương tự như các nghiên cứu trước đây, nhóm bệnh cảnh phối hợp xuất hiện nhiều hơn
trên lâm sàng so với nhóm các bệnh cảnh thành tố đơn độc, nghiên cứu của Qingyong He
và cs (2009) sử dụng phương pháp phân tích cụm dựa trên điều tra triệu chứng của 815
bệnh nhân cho kết quả không thấy xuất hiện các bệnh cảnh thành tố đơn độc mà chỉ xuất
hiện sáu bệnh cảnh phối hợp bao gồm: Tâm Thận âm hư, khí hư huyết ứ, đàm trệ huyết ứ,
dương hư hàn ngưng, Tâm Thận dương hư, Tâm Tỳ lưỡng hư.
Khí hư Khí không hành huyết
Huyết hư Huyết khô kiệt vận hành khó khăn
Hư nhiệt sinh đàm, cản trở huyết dịch

Hư
vận hành
Âm hư
Âm huyết khô kiệt, vận hành khó khăn
Dương hư Dương hư vô lực hành huyết

Tâm thống Tâm mạch tắc trở
Khí trệ Khí không hành huyết
Huyết ứ Ứ huyết tắc trở kinh mạch
Ứ Đàm ứ Đàm cản trở khí huyết vận hành
Hàn ngưng Hàn thương dương, cản trở huyết hành
Khí uất hóa hỏa, hỏa uất cản trở huyết

Nhiệt bế
hành

Vị quản thống
Tâm thống có thể đau lan tới vùng thượng vị, vị quản thống cũng có thể đau lan lên vùng
ngực. Tuy nhiên vị quản thống sẽ có ấn đau thượng vị, đau tức chướng là chính kèm theo
triệu chứng hệ tiêu hóa như chán ăn, nôn ói, ợ hơi, ợ chua còn tâm thống thì không xuất
hiện các triệu chứng này.
113
Huyền ẩm
Tâm thống và huyền ẩm đều có đau vùng ngực. Tâm thống đau có tính chất đè nghẹt, bóp
chặt, có thể lan ra vai và tay trái, cơn đau có thể khởi phát sau làm việc quá sức, ăn uống
quá no, tình chí căng thẳng, hoặc tiếp xúc hàn tà. Huyền ẩm do đàm ẩm tích tụ vùng ngực
và sườn, cảm giác căng đầy và đau vùng ngực và dưới sườn, đau tăng khi xoay trở, khi hít
thở, vận động, thường kèm ho suyễn khò khè, ho đàm trắng.
Ngoài ra, còn phân biệt tâm thống với triệu chứng đau do bệnh tật của các cơ quan tạng phủ
vùng ngực như bệnh của kinh lạc, bì mao, cơ nhục, cân, cốt và Phế tạng.
Biện chứng
Biện vị trí đau
Huyết ứ: Đau khu trú vùng ngực, đa số do khí trệ huyết ứ.
Tà khí tắc trở nặng: Đau lan vai lưng hầu họng, thượng vị thậm chí cánh tay và ngón tay.
Hàn ngưng Tâm Phế hoặc Dương khí bạo thoát: Đau ngực xuyên ra sau lưng, sau lưng lại
đau lan tới ngực.
Biện tính chất đau
Nhiệt tà phạm tâm: Đau kiểu nóng rát kèm theo bồn chồn, bực bội, lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng,
mạch sác hữu lực.
Hàn ngưng tâm mạch: Đau như vặn xoắn, mỗi khi gặp lạnh là phát bệnh hoặc gặp lạnh đau
tăng, thường kèm sợ lạnh, tay chân lạnh, lưỡi nhạt rêu lưỡi trắng, mạch tế.
Đàm trọc: Khi thay đổi thời tiết, trời âm u, triệu chứng nặng thêm kèm theo tăng tiết đàm
dãi nhiều, rêu lưỡi dơ mạch huyền hoạt hoặc huyền sác.
Đàm hỏa: Tức ngực mà có từng cơn đau kiểu nóng rát trong ngực, đàm đặc, rêu lưỡi vàng
dơ, mạch huyền sác.
Tâm khí trệ: Đau tức ngực, tức nặng mà đau nhẹ kèm theo sườn ngực trướng mãn thích thở
dài (nghĩa là mỗi lần đau tức mà thở dài thì cảm thấy đỡ), nghẹt thở, rêu lưỡi trắng mỏng,
mạch huyền.
Tâm huyết ứ trệ: Đau như châm, đâm, vị trí đau cố định thường phát về đêm, lưỡi tím tối
hoặc có dấu ứ huyết, mạch sáp hoặc kết đại.
Tâm khí hư: Đau ngầm ngầm mà tức ngực, thường phát bệnh sau khi lao động mệt nhọc
kèm theo chứng hồi hộp hoang mang, hụt hơi (khí đoản), mệt mỏi không sức lực, lưỡi nhạt
bệu có dấu răng, mạch trầm tế hoặc kết đại.
Tâm âm hư: Đau nóng rát kèm theo tâm quý, huyễn vựng, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô,
mồ hôi trộm, lưỡi đỏ khô, mạch tế sác.
Tâm khí âm lưỡng hư: Đau âm ỉ, lúc đau lúc không, ngầm ngầm không dứt, tăng khi vận
động, miệng khô, lưỡi hồng nhạt ít rêu, mạch trầm tế mà sác.
114
Tâm dương hư bạo thoát: Đau kiểu xoắn vặn kèm theo tứ chi quyết lãnh, mạch muốn tuyệt,
mồ hôi lạnh trơn như dầu.
Ngoài ra đau kịch liệt (vặn xoắn) cũng có thể là hậu quả của sự lao lực mệt mỏi quá độ, thất
tình hỷ nộ, ẩm thực quá độ mà gây ra, chứ không nhất thiết là do hàn tà hoặc hư hàn.
Biện mức độ đau
Thời gian đau ngắn, mau hết thường là bệnh nhẹ còn đau liên tục là bệnh nặng. Nếu đau
kéo dài vài tiếng thậm chí vài ngày không thuyên giảm thường là chứng rất nặng và nguy
hiểm. Thường số lần đau cũng có thể phản ánh bệnh nặng nhẹ. Thỉnh thoảng mới phát là
bệnh nhẹ, phát liên tục là nặng, nhưng cũng có thể có số lần phát bệnh không nhiều nhưng
thuộc loại bệnh nặng, cần kết hợp với lâm sàng phân tích, phán đoán cụ thể. Nếu đau ngẫu
phát (lâu lâu một lần), nghỉ ngơi hoặc uống thuốc thì giảm là thuận chứng, nếu sau uống
thuốc khó thuyên giảm là triệu chứng nguy hiểm.
Biện chứng mạch lưỡi
Rêu trắng thường gặp thời kỳ đầu hoặc thời kỳ hồi phục của bệnh, hoặc chủ về hư, hoặc
bệnh tình tương đối nhẹ tiên lượng tốt. Rêu nhớt thường gặp hoặc là thời kỳ cấp tính, hoặc
do đàm trọc gây bệnh, hoặc bệnh tình tương đối nặng. Rêu đen khô thường do tân dịch hao
kiệt, là giai đoạn nguy hiểm.
Lưỡi đỏ bóng là âm tinh muốn thoát, bệnh tình nguy hiểm, tiên lượng xấu. Lưỡi có điểm ứ
huyết là do huyết ứ hoặc đàm trọc kiêm huyết ứ. Lưỡi tím do huyết ứ. Lưỡi bệu có dấu ấn
răng thường do khí hư.
Biện chứng thuận nghịch
Nếu đau không giảm hoặc tăng lên thì bệnh nặng hoặc đang tiến triển. Nếu đau giảm là
bệnh có xu hướng chuyển biến tốt. Nếu chuyển sang vật vã không yên là bệnh tình nguy
hiểm.
Rêu lưỡi mỏng chuyển thành dày nhớt, màu sắc lưỡi từ hồng chuyển thành thẫm là bệnh
đang tiến triển xấu (nghịch chứng). Nếu rêu lưỡi từ dày nhớt chuyển thành mỏng, màu sắc
lưỡi từ thẫm chuyển thành hồng là bệnh tiến triển tốt (thuận chứng).
Nếu không xuất hiện rối loạn của tạng Tâm như tâm quý, tâm luật rối loạn thì bệnh nhẹ,
tiên lượng tốt, ngược lại là bệnh chuyển biến xấu, tiên lượng kém.
Hàn ngưng tâm mạch
Triệu chứng: Đau tim đột ngột như bóp nghẹt, xoắn vặn, sợ lạnh, nặng thì tay chân không
ấm, đổ mồ hôi lạnh, tâm quý, khí đoản, hoặc đau vùng tim xuyên ra sau lưng, đột ngột cảm
phong hàn mà phát bệnh, hoặc khi gặp phải phong hàn làm tăng triệu chứng, sắc mặt nhợt,
lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm khẩn.
115
Phân tích: Hung dương bế trệ, khí cơ không thông nên thấy tức đau ngực, gặp lạnh triệu
chứng tăng lên. Hàn tà có tính thu dẫn, co rút nên đau ngực kiểu bóp nghẹt, vặn xoắn; hàn
tà thuộc âm tà, tính làm tổn thương dương khí, dương khí không thông đạt đến toàn thân
nên sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, tay chân không ấm; rêu lưỡi trắng, mạch trầm khẩn là biểu
hiện của hàn tà.
Trị pháp: Khứ hàn hoạt huyết, tuyên tý thông dương.
Phương dược: Đương quy tứ nghịch thang.
Phương dùng Quế chi, tế tân - ôn tán hàn tà, thông dương chỉ thống; đương quy, thược dược
- dưỡng huyết hoạt huyết; thược dược phối hợp cùng cam thảo có tác dụng hoãn cấp chỉ
thống; thông thảo - nhập kinh thông mạch; đại táo - dưỡng tỳ hòa dinh. Toàn phương có tác
dụng khứ hàn hoạt huyết, thông dương chỉ thống. Nếu đau ngực nhiều, đau vùng tim lan
sau lưng, lưng đau lan tới tim, đau liên tục không dứt kèm theo thân mình lạnh, thở gấp
nông, hổn hển, hụt hơi, mạch trầm khẩn hoặc trầm vi là hàn cực thịnh, là triệu chứng nặng
của hung tý tâm thống, nên dùng ôn thông pháp với Ô đầu xích thạch chỉ hoàn để điều trị,
ô đầu là vị thuốc hùng liệt cương táo, tán hàn thông lạc chỉ thống; phụ tử, can khương - ôn
dương trục hàn; thục tiêu - ôn kinh hạ khí mà khai uất. Sợ các vị thuốc trong phương quá
tân tán nên thường phối hợp xích thạch chỉ - nhập tâm kinh mà cố nhiếp, thu sáp tâm dương
khí. Nếu đau nhiều mà tứ chi lạnh toát, xuất mồ hôi lạnh nên ngậm Tô hợp hương hoàn
hoặc Quán tâm tô hợp hương hoàn - phương hương hóa trọc, lý khí ôn thông khai khiếu và
có tác dụng chỉ thống nhanh chóng.
Do hàn tà rất dễ xâm phạm người có thể chất dương hư, dễ hao tổn dương khí, mà dương
hư rất dễ cảm thụ ngoại hàn, do đó trong triệu chứng hàn ngưng tâm mạch thường có kèm
dương hư. Nên phối hợp những phương tễ ôn dương bổ khí để đạt được hiệu quả ôn dương
tán hàn chứ không thể chỉ dùng môt vị tân tán hàn tà để tránh hao tổn dương khí.
Đàm trệ tâm mạch
Triệu chứng: Tức ngực nhiều, đau ít, nhẹ, thể trạng mập, cơ thể nặng nề, khí đoản, gặp trời
thời tiết âm u dễ phát bệnh hoặc triệu chứng sẽ nặng thêm, kèm theo mệt mỏi, uể oải, chán
ăn, tiêu phân lỏng, miệng dính, buồn nôn, khạc nhiều đàm nhớt, rêu lưỡi trắng dày hoặc
trắng nhớt, mạch hoạt.
Phân tích: Đàm tính trệ dính, hung dương không thông đạt, tâm mạch trệ tắc gây nên đau
ngực, tức ngực; cơ thể sẵn có đàm, khi gặp thấp tà bên ngoài môi trường làm hung dương
trở trệ nặng hơn do đó bệnh nhân gặp thời tiết âm u thì khởi phát triệu chứng hoặc triệu
chứng nặng thêm; đàm trệ kinh lạc nên cơ thể nặng nề; đàm tích tụ thành cao chỉ nên thể
trạng mập; đàm trệ trung tiêu nên chán ăn, tiêu phân lỏng, buồn nôn, khạc nhiều đàm nhớt;
miệng dính, rêu lưỡi dày nhớt, mạch hoạt là biểu hiện của đàm. Tỳ khí hư không vận hóa
được thủy cốc, khí hậu thiên suy giảm gây mệt mỏi, uể oải.
Pháp trị: Thông dương tả trọc, khoát đàm khai kết.
Phương dược: Qua lâu bán hạ giới bạch thang gia vị.
116
Phương dùng qua lâu, giới bạch - hóa đàm thông dương, hành khí chỉ thống; bán hạ, hậu
phác, chỉ thực - tân khổ ôn hành khí trệ mà phá đàm kết; gia quế chi - ôn dương hóa khí,
thông mạch; phối hợp phục linh, cam thảo - kiện tỳ lợi thủy hóa ẩm; dùng can khương, tế
tân - ôn dương hóa ẩm, tán hàn chỉ thống. Toàn phương gia vị cùng có tác dụng thông
dương hóa ẩm, tả trọc hóa đàm, tán kết chỉ thống. Nếu người bệnh có đàm đặc dính, màu
vàng, đại tiện khô táo, rêu lưỡi vàng dơ là đàm trọc uất mà hóa nhiệt, dùng Hoàng liên ôn
đởm thang gia uất kim - thanh hóa đàm nhiệt, lý khí hoạt huyết, phương thuốc dựa trên căn
bản Nhị trần thang: Bán hạ, phục linh, quất hồng (trần bì), cam thảo - hóa đàm lý khí; hoàng
liên, trúc nhự, chỉ thực - thanh tả đàm nhiệt, gia uất kim để tăng thêm khả năng lý khí hoạt
huyết. Nếu đàm nhiệt kèm theo uất hỏa hoặc âm hư hỏa vượng là đàm hỏa bế trở tâm mạch,
có thể thấy triệu chứng đau rát nóng vùng ngực, tâm phiền, miệng khô, đại tiện táo kết, rêu
lưỡi vàng dơ, mạch hoạt sác, thì trên cơ sở Hoàng liên ôn đởm thang thêm: Hải phù thạch,
hải cáp xác - hòa giải sự gắn kết của đàm hỏa, gia: Sinh địa, mạch môn, sa sâm - trị đàm
hỏa tổn thương tân dịch. Đại tiện táo bón gia: Sinh đại hoàng hoặc Mông thạch cổn đàm
hoàn. Nếu kèm theo dương kháng phong động, phong đàm tắc lạc với biểu hiện liệt nửa
người, tê bì, run, nên dùng thanh nhiệt hóa đàm tức phong, phương thường dùng là Địch
đàm thang (ôn đởm thang gia: Đởm tinh, bồ hoàng - hóa đàm tứ phong thông khiếu), thêm
thiên trúc hoàng, trúc lịch, nước gừng tươi, cương tàm, địa long, thiên ma - thanh nhiệt hóa
đàm tức phong. Do đàm trọc có tính chất dính dơ, tắc trở tâm hung, dễ gây ngăn trở dương
khí, cản trở vận hành huyết dịch và dễ kết hợp với uất có biểu hiện tức ngực khó thở, đau
âm ỉ hoặc đau từng cơn có tính chất vặn xoắn, rêu lưỡi trắng dơ, chất lưỡi tím tối hoặc có
dấu ứ huyết, nên dùng phương pháp thông dương hóa đàm tán kết, phương dùng Đào hồng
tứ vật thang, trong đó đào nhân, hồng hoa - hoạt huyết hóa ứ, Tứ vật thang - dưỡng huyết
hòa huyết, thông lạc mạch. Nếu đàm trọc bế tắc tâm mạch biểu hiện đột ngột đau thắt dữ
dội vùng ngực thì có thể dùng Tô hợp hương hoàn. Hung tý tâm thống, đàm trọc bế trở
thường có thể dùng thiên trúc hoàng, thiên nam tinh, bán hạ, qua lâu, trúc nhự, thương truật,
cát cánh, triết bối mẫu - hóa đàm trục ẩm. Nhưng do tỳ là tạng sinh ra đàm cho nên trên
lâm sàng phải tùy thời mà dùng thêm thuốc kiện tỳ hóa thấp.
Tâm huyết ứ trệ
Triệu chứng: Đau ngực vùng trước tim dữ dội, đau như châm chích, như bóp nghẹt, điểm
đau cố định, nặng thì có thể đau xuyên ra sau lưng, hoặc đau lan lên vai lưng, kèm theo tức
ngực, đau lâu ngày không giảm, khi giận thì đau tăng, lưỡi tím có điểm ứ huyết, tĩnh mạch
dưới lưỡi ứ huyết, rêu trắng mỏng, mạch huyền sáp hoặc kết đại.
Phân tích: Huyết ứ trệ làm tâm mạch không thông gây đau ngực vùng trước tim, tức ngực;
đặc điểm huyết ứ là đau cố định, đau như châm chích; kinh mạch của tâm phân bố đến vùng
vai lưng nên tâm mạch ứ trệ thì đau lan đến vai lưng. Giận làm Can khí uất kết, khí trệ
huyết ứ nặng thêm nên đau ngực tăng. Lưỡi tím, có điểm ứ huyết, tĩnh mạch dưới lưỡi ứ
huyết, mạch sáp kết đại là biểu hiện huyết ứ. Mạch huyền do đau nhiều.
Pháp trị: Hoạt huyết hóa ứ, thông mạch chỉ thống.
Phương dược: Huyết phủ trục ứ thang.
117
Phương này chủ yếu là do Đào hồng tứ vật thang hợp với Tứ ngịch tán gia ngưu tất, cát
cánh mà thành. Dùng đương quy, xuyên khung, đào nhân, hồng hoa, xích thược - hoạt huyết
khứ ứ mà thông huyết mạch; sài hồ, cát cánh phối hợp với chỉ xác, ngưu tất tạo thành một
cặp một thăng một giáng dùng để điều chỉnh khí cơ, hành khí hoạt huyết; Sinh địa là vị
thuốc mà trong Thần nông bản thảo kinh, cho rằng có thể trục huyết tý. Bản thảo cầu chân,
lại cho rằng sinh địa có tác dụng lương huyết tiêu ứ mà còn có thể dưỡng âm nhuận huyết
táo. Các vị trên cùng hợp thành tác dụng khứ ứ thông mạch, hành khí chỉ thống. Nếu trường
hợp nặng của huyết ứ tý trở - đau ngực dữ dội có thể thêm: Nhũ hương, một dược, uất kim,
diên hồ sách, giáng hương, đơn sâm để gia tăng tác dụng hoạt huyết lý khí. Nếu biểu hiện
huyết ứ và khí trệ đều nặng như nhau, đau ngực dữ dội, kịch liệt có thể thêm: Trầm hương,
đàn hương, tất bát là những vị thuốc tân hương lý khí chỉ thống. Đồng thời thêm: Bột tam
thất. Nếu do hàn ngưng huyết ứ hoặc dương hư huyết ứ, thường kèm theo triệu chứng sợ
lạnh tay chân lạnh, mạch trầm tế hoặc trầm trì, lúc này cần thêm: Tế tân, quế chi hoặc nhục
quế, cao lương khương - ôn thông tán hàn, hoặc nhân sâm, phụ tử - ôn dương ích khí. Nếu
kèm thêm khí đoản, mệt mỏi vô lực, tự hạn, mạch tế hoãn hoặc kết đại là khí hư huyết ứ,
nên ích khí hoạt huyết, dùng Nhân sâm dưỡng dinh thang hợp với Đào hồng tứ vật thang
gia giảm, trọng dụng nhân sâm, hoàng kỳ.
Ứ huyết tý trở trên lâm sàng có thể chọn dùng: Tam thất, xuyên khung, đơn sâm, đương
quy, hồng hoa, xích thược, tô mộc, trạch lan, ngưu tất, đào nhân, kê huyết đằng, ích mẫu
thảo, thủy điệt, vương bất lưu hành, đơn bì, sơn tra là những thuốc hoạt huyết hóa ứ, nhưng
nhất thiết phải căn cứ vào lâm sàng để phối ngũ thuốc ích khí, ôn dương, tán hàn, hóa đàm,
lý khí nên dựa vào biện chứng dùng thuốc để gia tăng tác dụng khứ ứ. Ngoài ra bệnh đa số
là bản hư tiêu thực, bệnh thường kéo dài nên những thuốc phá huyết nên cẩn thận khi sử
dụng và không thể dùng lâu ngày, không dùng nhiều để tránh hao tổn chính khí. Trong lúc
dùng thuốc hoạt huyết, phá huyết cũng cần chú ý có hay không khuynh hướng xuất huyết
ở bệnh nhân, một khi đã có lập tức ngưng thuốc và có những xử lý tương thích.
Tâm khí uất trệ
Triệu chứng: Tức ngực, ngăn ngực, đau ngầm từng cơn, điểm đau không cố định, thích thở
dài, gặp chuyện buồn phiền không như ý rất dễ phát bệnh hoặc tăng triệu chứng đau. Hoặc
kèm theo có chứng đau tức thượng vị, ợ hơi hoặc trung tiện được thì đỡ, dễ chịu, rêu lưỡi
mỏng, mạch huyền.
Phân tích: Khí là vô hình, khí cơ trở trệ, bất thông tắc thống nên biểu hiện tức ngực, cảm
giác ngăn ngực; khí vô hình mà di chuyển nên điểm đau không cố định. Khi tình chí không
thư thái làm khí cơ uất trệ nặng hơn nên đau tăng. Khí trệ thượng tiêu nên cảm giác tức
nghẹt, thích thở dài. Khí trệ trung tiêu nên đau tức thượng vị, ợ hơi, trung tiện được thì đỡ
đau. Mạch huyền do khí cơ uất trệ.
Pháp trị: Sơ điều khí cơ, hòa huyết thƣ mạch.
Phương dược: Sài hồ sơ can tán.
Phương dùng Tứ nghịch tán (chỉ thực đổi thành chỉ xác) gia: Hương phụ, xuyên khung, trần
bì mà thành. Tứ nghịch tán - sơ can lý khí trong đó sài hồ, chỉ xác phối hợp nhau có thể
118
thăng giáng khí cơ; bạch thược dùng chung cam thảo - hoãn cấp thư mạch chỉ thống, thêm
hương phụ, trần bì - tăng cường tác dụng lý khí giải uất; xuyên khung được mệnh danh là
huyết trung khí dược (tác dụng hành khí trong nhóm hoạt huyết), có thể hoạt huyết mà lại
có thể điều thông khí cơ. Toàn phương cộng lại có tác dụng sơ điều khí cơ, hòa huyết thư
mạch. Nếu có tức trướng thượng vị, ợ hơi ăn ít là biểu hiện tỳ vị khí trệ có thể dùng Tiêu
dao tán - sơ can hành khí, lý khí hòa huyết; rêu lưỡi dày dơ là khí trệ thấp trở, phối hợp Đan
sâm ẩm. Dùng đan sâm, đàn hương - điều khí hành ứ; sa nhân - hóa thấp thông trung tiêu.
Hai phương này phối hợp có tác dụng sơ điều khí cơ, lý tỳ chỉ thống. Nếu có biểu hiện khí
uất lâu ngày hóa nhiệt như tâm phiền, dễ cáu giận, miệng khô, đại tiện táo, lưỡi dơ, rêu lưỡi
vàng, mạch sác thì dùng Đơn chi tiêu dao tán - sơ can thanh nhiệt. Đại tiện táo bí nặng
thêm: Đương quy lô hội hoàn để tả uất hỏa. Nếu đau ngực, tức ngực, tâm thống rõ ràng là
do khí trệ huyết ứ, lúc này có thể dùng phối hợp Thất tiếu tán để tăng cường khả năng hoạt
huyết hành ứ, tán kết chỉ thống.
Hung tý tâm thống do khí trệ ở tâm ngực, có thể căn cứ mức độ yêu cầu của bệnh tình mà
chọn dùng mộc hương, trầm hương, giáng hương, đàn hương, diên hồ sách, sa nhân, hậu
phác, chỉ xác, chỉ thực để phương hương lý khí. Nhưng chỉ dùng tạm thời không dùng lâu
được để tránh hao tán chính khí. Nếu khí trệ gặp ở người âm hư thì chọn dùng phật thủ,
hương duyên, kim linh tử.
Tâm khí hư
Triệu chứng: Đau tức ngực từng cơn, khí đoản, tức ngực, tăng nhiều khi vận động, tim đập
nhanh hồi hộp, mệt mỏi vô lực, lười nói, sắc mặt nhợt trắng hoặc có mồ hôi, lưỡi nhợt bệu,
có dấu ấn răng hai rìa lưỡi, rêu trắng mỏng, mạch hư nhược hoặc kết đại.
Phân tích: Tâm khí hư, tâm mạch trệ tắc nên đau ngực, khí vô hình mà tính di chuyển nên
đau lúc có lúc không, đau thành từng cơn. Tâm khí hư, tâm thần không được nuôi dưỡng
gây mệt mỏi. Tâm khí hư, Tâm không làm chủ được huyết mạch nên hồi hộp. Tâm nằm
trong ngực, Tâm khí hư làm cho tông khí bất túc gây khí đoản, lười nói, tiếng nói nhỏ. Tâm
khí hư nên không đưa huyết thăng lên vùng đầu mặt gây sắc mặt nhợt. Khí hư nên tứ chi
không có khí gây biểu hiện tứ chi vô lực. Vệ khí hư nhược, vệ ngoại bất cố nên tấu lý sơ
hở gây biểu hiện tự hãn. Tâm khí hư công năng vận hành huyết dịch suy giảm nên mạch hư
nhược hoặc kết đại.
Pháp trị: Bồi dưỡng tâm khí, cổ động tâm mạch.
Phương dược: Bảo nguyên thang hợp với Cam mạch đại táo thang.
Dùng nhân sâm, hoàng kỳ - đại bổ nguyên khí, phò trợ tâm khí; cam thảo chích - cam ôn
ích khí, thông kinh lợi mạch, hành khí huyết mà trị tâm thống, tâm quý; nhục quế - tân nhiệt
bổ dương, tán hàn khí mà trị tâm thống và có thể nạp khí quy thận, hoãn giải triệu chứng
khí đoản, suyễn thúc; hoặc dùng quế chi thay nhục quế - thông dương hành ứ dùng để điều
trị tâm khí bất túc, huyết trệ tâm mạch. Bỏ sinh khương gia đơn sâm hoặc đương quy -
dưỡng huyết hoạt huyết. Cam mạch đại táo thang - ích tâm khí, ninh tâm thần, cam nhuận
hoãn cấp. Hai phương phối hợp có tác dụng bổ dưỡng tâm khí, cổ động tâm mạch.
119
Phàm là tâm khí bất túc kèm theo có khí trệ, huyết ứ, đàm trọc thì nên chọn những thuốc
bổ tâm khí có tác dụng bình hòa, nhẹ và hòa hoãn, quan sát phản ứng sau uống thuốc mà
quyết định dùng thêm hoặc giảm bớt thuốc bổ khí đồng thời thêm thuốc lý khí hoạt huyết,
hóa đàm, nhưng lấy mức độ là không làm tổn thương tâm khí làm mốc. Những thuốc phá
khí phá huyết, khứ đàm nên dùng thận trọng hoặc không dùng. Nếu kèm theo triệu chứng
mệt mỏi, lừ đừ vô lực, kém ăn mất ngủ, mơ nhiều là biểu hiện tâm tỳ lưỡng hư có thể dùng
Dưỡng tâm thang, phương này là Bảo nguyên thang bỏ sinh khương thêm phục linh, phục
thần, viễn chí, bán hạ khúc - kiện tỳ hòa vị, bổ tâm an thần; thêm bá tử nhân, toan táo nhân,
ngũ vị tử - thu liễm tâm khí, dưỡng tâm an thần; đương quy, xuyên khung- hành khí hoạt
huyết, toàn phương có tác dụng bổ ích tâm tỳ, ích khí sinh huyết, dưỡng tâm an thần. Nếu
kèm tâm quý khí đoản, chóng mặt mệt mỏi, đau ngầm vùng ngực, miệng họng khô, tâm
phiền mất ngủ, lưỡi đỏ hoặc có dấu răng đây là khí huyết lưỡng suy, dùng Sinh mạch tán
hợp Quy tỳ thang gia giảm.
Thuốc bổ tâm khí thường dùng là: Nhân sâm, đảng sâm, hoàng kỳ, đại táo, nếu khí suy rõ
thì thêm chút nhục quế, bổ thiếu hỏa mà sinh khí, cũng có thể thêm mạch đông, ngọc trúc,
hoàng tinh để ích khí dưỡng âm.
Tâm âm hư
Triệu chứng: Đau tức vùng ngực trước tim, đau kiểu nóng rát, kèm tâm quý chính xung,
ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô, đạo hãn, mặt đỏ, triều nhiệt, lưỡi đỏ khô, rêu mỏng hoặc
bong, mạch tế sác.
Phân tích: Tâm huyết bất túc, Tâm mạch thất dưỡng nên đau ngực; Tâm không làm chủ
được huyết mạch gây hồi hộp trống ngực. Âm hư sinh nội nhiệt nên đau kiểu nóng rát, ngũ
tâm phiền nhiệt, mặt đỏ, triểu nhiệt, lưỡi đỏ, mạch sác. Hư nhiệt làm âm dịch bị thiêu đốt
nên đạo hãn, lưỡi khô, rêu ít. Mạch tế là do âm hư.
Pháp trị: Tư âm thanh nhiệt, hoạt huyết dưỡng tâm.
Phương dược: Thiên vương bổ tâm đơn.
Phương dùng: Sinh địa, huyền sâm, thiên đông, mạch đông - tư thủy dưỡng âm mà tả hư
hỏa; nhân sâm, chích cam thảo, phục linh - ích trợ tâm khí, ý nghĩa là từ dương dẫn âm; bá
tử nhân, toan táo nhân, ngũ vị tử, viễn chí - dưỡng tâm an thần, hóa âm liễm hạn; đan sâm,
đương quy thân - dưỡng tâm hoạt huyết mà thông tâm mạch; cát cánh, thần sa - dẫn dược.
Phương có tác dụng hồi phục tâm âm, bình hư hỏa, lợi huyết mạch, để giải chước thống.
Nếu âm bất liễm dương, hư hỏa nội nhiễu tâm thần, tâm phiền không ngủ, đầu lưỡi đỏ ít
tân, có thể dùng Toan táo nhân thang để thanh nhiệt trừ phiền an thần. Nếu không có hiệu
quả dùng lại Hoàng liên a giao thang để tư âm thanh hỏa, ninh tâm an thần. Nếu âm hư dẫn
đến âm dương khí huyết thất hòa, triệu chứng tâm quý chính xung rõ, mạch kết đại, dùng
Chích cam thảo thang, phương trọng dùng sinh địa phối hợp a giao, mạch đông, ma nhân -
tư âm bổ huyết để dưỡng tâm âm; nhân sâm, đại táo - bổ khí ích vị; quế chi, sinh khương -
hành tâm dương. Các vị cùng dùng sẽ làm âm huyết xung, âm dương điều hòa, tâm mạch
thông suốt. Nếu tâm thận âm hư với chóng mặt ù tai, miệng khô, phiền nhiệt, tâm quý bất
ninh, lưng gối mỏi mềm, dùng Tả quy ẩm - bổ ích thận âm, hoặc dùng Hà xa đại tạo hoàn
120
- tư thận dưỡng âm thanh nhiệt. Nếu âm hư dương kháng, phong dương thượng nhiễu thêm:
Chân châu mẫu, linh từ thạch, thạch quyết minh là thuốc trọng trấn tiềm dương, hoặc dùng
Linh dương câu đằng thang gia giảm. Nếu tâm thận chân âm muốn tuyệt nên dùng đại tễ
tây dương sâm, sinh địa tươi, thạch hộc, mạch đông, sơn thù nhục để cấp cứu chân âm,
đồng thời dùng sinh mẫu lệ, ô mai nhục, ngũ vị tử, cam thảo, tức kệt hợp vị toan cam sẽ
hóa âm đồng thời liễm âm. Nếu âm hư kiêm có hỏa nhiệt thực tà, đàm hỏa, đàm nhiệt nên
phối hợp ứng dụng phép thanh nhiệt tả hỏa, thanh nhiệt hóa đàm và tả hỏa trục đàm. Nếu
kèm theo có khí trệ thì kỵ dùng thuốc ôn táo lý khí, có thể chọn dùng lục ngạc mai, mai quế
hoa, hợp hoan hoa, kim linh tử diên hồ sách, qua lâu.
Tâm dương hư
Triệu chứng: Tâm quý kèm đau và tức ngực, khí đoản, tự hãn, hễ vận động càng nặng thêm
triệu chứng, mệt mỏi uể oải, sợ lạnh, sắc mặt trắng nhợt, tay chân không ấm, chất lưỡi nhợt
bệu, rêu lưỡi trắng, mạch trầm trì.
Phân tích: Tâm dương hư, Tâm mạch trệ tắc nên đau ngực; vận động làm khí càng hao tổn
nên triệu chứng nặng thêm. Dương hư, vệ ngoại bất cố, tấu lí sơ hở không thể nhiếp tân nên
tự hãn; dương hư không ôn ấm được tứ chi nên sợ lạnh, tay chân lạnh; dương hư không vận
hành được huyết dịch lên vùng đầu mặt nên sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt. Tâm dương hư, tông
khí bất túc nên khí đoản; Tâm thần không được nuôi dưỡng nên mệt mỏi, uể oải. Mạch trầm
trì là do dương hư, công năng thúc đẩy huyết dịch suy giảm.
Pháp trị: Bổ ích dương khí, ôn chấn tâm dương.
Phương dược: Sâm phụ thang hợp Quế chi cam tháo thang.
Nhân sâm, phụ tử - đại bổ nguyên khí, ôn bổ chân dương; quế chi, cam thảo - ôn dương
hóa khí, phấn chấn tâm dương, hai phương hợp lại có tác dụng bổ ích dương khí, ôn chấn
tâm dương. Nếu tâm thận dương hư có thể phối hợp Thận khí hoàn điều trị: Phụ tử, quế chi
(nhục quế) là bổ thủy trung chi hỏa, dùng Lục vị địa hoàng hoàn tráng thủy chi chủ, tùng
âm dẫn dương hợp thành tễ ôn bổ thận dương, cùng dùng với phương trên có tác dụng ôn
bổ tâm thận mà tiêu âm ế. Tâm thận âm hư kèm thêm thủy ẩm thượng lăng tâm phế với phù
thũng, suyễn thúc, tâm quý thì dùng Chân vũ thang với phụ tử - bổ thận dương lại khứ hàn
tà, cùng hợp với thược dược, có thể nhập âm phá kết, liễm âm hòa dương; phục linh, bạch
truật - kiện tỳ lợi thủy; sinh khương- ôn tán thủy khí cùng hợp với phương trên để ôn thận
dương mà hóa hàn ẩm. Nếu tâm thận dương hư, hư dương muốn thoát, quyết nghịch thì
dùng Tứ nghịch gia nhân sâm thang - ôn dương ích khí, hồi dương cứu nghịch. Nếu thấy
mồ hôi đầm đìa, mạch vi tế muốn tuyệt là triệu chứng vong dương nên dùng Sâm phụ long
mẫu thang đồng thời dùng thêm với liều lượng lớn sơn thù nhục để ôn dương ích khí cố
thoát. Nếu dương hư hàn ngưng tâm mạch, tâm thống tương đối nặng thì có thể thêm chút
ít lộc giác phiến, xuyên tiêu, ngô thù du, tất bát, lương khương, tế tân, xuyên ô, xích thạch
chỉ. Nếu âm hư hàn ngưng còn kèm thêm khí trệ huyết ứ thì chọn dùng giới bạch (kiệu),
trầm hương, giáng hương, hương phụ, kê huyết đằng, trạch lan, xuyên khung, đào nhân,
hồng hoa, diên hồ sách, nhũ hương, một dược, là những vị thuốc lý khí hoạt huyết thiên về
ôn hóa.
121

Tâm khí âm lưỡng hư
Triệu chứng: Đau âm ỉ vùng trước tim, lúc đau lúc ngừng, bứt rứt, hồi hộp, mệt mỏi, hụt
hơi, chóng mặt, lòng bàn tay bàn chân nóng, hoặc tay chân nặng nề, người béo bệu, cảm
giác đau và tức nghẹt ở ngực, chất lưỡi bệu, đỏ, có dấu ấn răng, rêu lưỡi vàng ít, hoặc rêu
lưỡi vàng dày nhớt, mạch tế nhược vô lực hoặc tế sác.
Phân tích: Khí hư không vận hành được huyết dịch, âm hư huyết thiếu làm cho huyết vận
hành không thông, khí huyết ứ trệ gây đau ngực, đau âm ỉ, lúc đau lúc ngừng. Khí hư nên
thấy biểu hiện mệt mỏi, hụt hơi, lưỡi bệu có dấu ấn răng, mạch nhược. Âm hư sinh nội nhiệt
nên trong ngực bứt rứt, lòng bàn tay bàn chân nóng, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch tế sác. Tâm
âm hư, Tâm khí hư dẫn đến Tâm không làm chủ được huyết mạch gây hồi hộp. Nếu thiên
về khí hư, Tỳ bất kiện vận, đàm trọc nội sinh, tích tụ thành cao chỉ thì thấy người béo bệu,
tay chân nặng nề, rêu nhớt, mạch hoạt.
Tâm Thận âm hư
Triệu chứng: đau tức ngực hoặc nóng rát, bứt rứt, hồi hộp, kèm theo mất ngủ, đạo hãn, đau
lưng, mỏi gối, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, chất lưỡi đỏ bóng, rêu lưỡi ít, mạch tế sác.
Phân tích: Tâm âm hư, Tâm huyết trệ nên tức ngực và đau nóng rát. Thận âm hư nên ù tai,
đau lưng, mỏi gối; Thận âm hư, não tủy bất túc nên hoa mắt, chóng mặt, đau lưng, mỏi gối.
Âm hư sinh nội nhiệt nên bứt rứt, đạo hãn, lưỡi đỏ bóng, rêu ít, mạch sác.
Tâm Thận dương hư
Triệu chứng: Đau tức ngực, hụt hơi, gặp lạnh đau tăng, kèm theo hồi hộp, tự hãn, đau lan
ra sau lưng, mệt mỏi, sợ lạnh, chân tay lạnh, đau lưng, môi tím, vận động thì khó thở, không
thể nằm do khó thở, phù mặt, phù hai chi dưới, chất lưỡi nhợt hoặc tím, rêu lưỡi trắng, mạch
trầm tế hoặc mạch trầm nhược.
Phân tích: Tâm Thận dương hư làm hung dương bất vận, khí cơ không thông, huyết ứ trệ
nên đau tức ngực. Tâm dương hư, Tâm không làm chủ được huyết mạch nên hồi hộp; tông
khí bất túc nên khó thở; vận động Tâm khí càng hư nên khó thở tăng. Thận dương hư, thủy
dịch không được khí hóa, tràn ra cơ phu nên phù hai chi dưới, nặng hơn thì thủy ẩm lăng
tâm nên khi nằm khó thở nhiều hơn. Tâm dương hư không thúc đẩy huyết dịch vận hành
nên chất lưỡi nhợt, hoặc tím. Dương hư công năng ôn chiếu suy giảm sợ lạnh, tay chân
lạnh; thắt lưng là phủ của Thận, Thận dương hư không ôn chiếu được vùng thắt lưng nên
thắt lưng lạnh đau.
Bệnh cảnh không xác định
Trong chứng tâm thống, bệnh nhân có thể biểu hiện các bệnh cảnh thành tố đơn độc, hoặc
biểu hiện lâm sàng của phối hợp hai hay nhiều bệnh cảnh thành tố. Tuy nhiên, một số trường
hợp ngoài biểu hiện lâm sàng là đau ngực vùng trước tim không tìm thấy biểu hiện lâm
sàng của một nguyên nhân rõ ràng nào đó. Điều này vốn là hạn chế của y học cổ truyền do
chỉ chẩn đoán thông qua triệu chứng mà chưa có các cận lâm sàng hỗ trợ. Các nghiên cứu
hiện nay đang hướng đến hiện đại hóa y học cổ truyền bằng cách tìm ra các chỉ dấu sinh
122
học để khắc phục nhược điểm này của y học cổ truyền. Trong nỗ lực đó, nhóm tác giả
Huihui Zhao và cs (2009) đã áp dụng proteomic vào tìm khác biệt trong hệ protein giữa
bệnh nhân đau ngực không ổn định có bệnh cảnh huyết ứ với người khỏe mạnh, kết quả tìm
ra 17 protein giúp phân biệt bệnh nhân đau ngực không ổn định có bệnh cảnh khí hư huyết
ứ với người khỏe mạnh (bao gồm α -1-antichymotrypsin 3, DBP 2, DBP 4, DBP 3, HP
cleaved β 1, transthyretin 3, Fg β 4, HBB, α-1-Antitrypsin 5, α-1-antichymotrypsin 6, α-
1-acid glycoprotein 1, α -2-HS-glycoprotein 4,α-1-Antitrypsin 2, HP β 5, Fg β 5, Fg β 2,
HBA), và 12 protein phân biệt bệnh cảnh đàm kiêm huyết ứ với người khỏe mạnh (α-1-
acid glycoprotein 1, α-1-Antitrypsin 1, Hp α2-2, Fg β 2, HBA, HBB, DBP 1, α-1-
antichymotrypsin 2, HP cleaved β 1, ApoA-IV, Fg γ 2, LRG). Trong tương lai, chúng ta có
thể chẩn đoán chính xác, khách quan hơn khi kết hợp giữa lâm sàng và sự hỗ trợ từ các chỉ
dấu sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho từng bệnh cảnh riêng biệt.
Biến chứng
Cơ chế bệnh sinh của chứng tâm thống là tâm mạch trệ tắc, các nguyên nhân dẫn đến tâm
mạch trệ tắc bao gồm hai nhóm chính là hư (khí hư, âm hư, dương hư, huyết hư) và ứ (huyết
ứ, đàm ứ, nhiệt bế, hàn bế). Tâm mạch trệ tắc có thể xảy ra nặng và độ ngột làm cho khí
huyết nghịch loạn, tâm mất chức năng tàng thần, thần minh rối loạn dẫn đến quyết bệnh
(đột ngột hôn mê). Quyết bệnh có thể xảy ra trên bệnh nhân có tâm thống tái đi tái lại nhiều
lần trước đó hoặc chưa có biểu hiện tâm thống trước đây.
Tâm thống trong bệnh cảnh Tâm âm hư hoặc Tâm Thận âm hư, nếu âm hư không chế được
dương dẫn đến phong dương thượng nhiễu phát sinh chứng trúng phong biểu hiện đột ngột
yếu liệt nửa người, tay chân tê, miệng méo, nói khó.
Tâm Thận dương hư, dương hư bạo thoát gây ra chứng vong dương xuất hiện triệu chứng
tứ chi quyết nghịch, mồ hôi đầm đìa, mạch vi tế muốn tuyệt.

1. Trần Quốc Bảo (2011), "Tâm thống", Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân
Dân, Hà Nội, tr. 172-182.
2. Trần Quốc Bảo (2010), "Nguyên nhân gây bệnh", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr.
153-188.
3. Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), "Cơ chế phát sinh bệnh", Những học thuyết cơ bản
của y học cổ truyền, NXB Hà Nội, tr. 263-298.
4. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), "Tâm thống", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
5. Viện nghiên cứu Trung Y (2008), “Hung thống”, Chẩn đoán phân biệt chứng trạng trong Đông y,
NXB Văn Hóa Dân Tộc, tr. 926-933.
6. Bi, YF, et al. (2014), "Expert survey for Chinese medicine syndrome characteristics of different
clinical types of coronary artery disease based on the Delphi method", Chinese journal of integrated
traditional and Western medicine. 34(10), pp. 1192-1196.
7. He, Qingyong, et al. (2009), Cluster analysis on symptoms and signs of traditional Chinese medicine
in 815 patients with unstable angina, Fuzzy Systems and Knowledge Discovery, 2009. FSKD'09.
Sixth International Conference on, IEEE, pp. 435-439.
123
8. Jia, ZH, et al. (2007), "Extraction, combination and distribution regularity of syndrome elements in
patients with variant angina pectoris", Journal of Chinese integrative medicine. 5(6), pp. 616-620.
9. Maciocia, Giovanni (2008), "Chest painful obstruction syndrome", The Practice of Chinese
Medicine The Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone
- Elsevier, pp. 622-661.
10. Maciocia, Giovanni (2015), "The causes of disease", Diagnosis in Chinese Medicine: A
Comprehensive Guide, Elsevier Health Sciences, pp. 268-290.
11. Peilin, Sun (2010), "Chest pain", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,
Elsevier Health Sciences, pp. 249-260.
12. Wang, Jie and He, QY (2008), "Laws of syndrome element combination in stable angina pectoris:
a study based on cluster analysis and corresponding-correlation analysis", Journal of Chinese
13. Zhao, Huihui, et al. (2009), Proteome Characteristic Pattern Study of Unstable Angina with Blood
Stasis Symptom based on least angle regression algorithm, Bioinformatics and Biomedical
Engineering, 2009. ICBBE 2009. 3rd International Conference on, IEEE, pp. 1-4.
14. Zhou, JX, Tang, Ming, and Li, Jie (2011), "Analysis of Chinese syndrome features and combination
laws of 2029 patients with coronary heart disease angina", Chinese journal of integrated traditional
and Western medicine. 31(6), pp. 753-755.
124
Trúng phong
Đại cương
Định nghĩa
Hội nghị kết hợp Đông – Tây y về bệnh não tại Trung Quốc năm 1992 đã đưa ra định nghĩa
trúng phong: “Trúng phong là một bệnh do chân âm khuy tổn, khí huyết hư, khi gặp các
nguyên nhân như lao luyện nội thương, ưu tư, tức giận, ăn uống không điều độ, uống nhiều
rượu làm cho âm dương của các tạng phủ mất điều hòa, khí huyết nghịch loạn phạm vào
não làm cho mạch máu não bị bế trở hoặc huyết tràn ra ngoài mạch. Lâm sàng biểu hiện
bằng các triệu chứng đột nhiên hôn đảo, bán thân bất toại, mồm méo, mắt lệch, nói khó
hoặc không nói được, chi thể tê bì. Bệnh khởi phát cấp tính, diễn tiến nhanh, thường ở
người cao tuổi. Căn cứ vào nguyên nhân và cơ chế bệnh phân thành trúng phong thể xuất
huyết và trúng phong thể thiếu máu”.
Chứng trúng phong đầu tiên được nhắc đến trong Nội kinh với các tên gọi khác nhau: Đại
quyết, bạc quyết, thiên khô, phi phong v.v... Trong các y văn cổ đã đề cập rất nhiều về
nguyên nhân gây bệnh như Linh khu - Thích tiết chân tà: “Hư tà thiên khách vu thân bán,
kỳ nhập thâm, nội cư dinh vệ, dinh vệ sao suy, tắc chân khí khứ, tà khí độc lưu, phát vi
thiên khô” (tà độc nhập nửa thân, sẽ lưu lại tại giữa dinh vệ, chân khí suy, tà lưu phát thành
bệnh). Ngoài ra còn nhận xét sự phát bệnh có quan hệ với thể trạng từng cá nhân, quan hệ
đến vấn đề ăn uống, kích thích tinh thần như Tố vấn - Thông bình hư thực luận cho rằng
những người mập thường xuyên dùng cao lương mỹ vị dễ mắc bệnh này.
Đối với cơ chế nguyên nhân và phương pháp điều trị bệnh trúng phong, y gia qua các thời
đại đều có những luận thuyết khác nhau. Dựa vào quan niệm nguyên nhân gây bệnh có thể
chia quan niệm về chứng trúng phong thành hai giai đoạn. Trước thời Đường Tống có quan
điểm “nội hư tà trúng”, đại diện là Kim quỹ yếu lược cho rằng nguyên nhân trúng phong
là do kinh mạch hư trống, phong tà xâm nhập (ngoại phong) do đó trên phương diện điều
trị đa số có chủ trương khu tán phong tà, bổ ích chính khí, đồng thời phân biệt trúng phong
với chứng tý (trúng phong có liệt, chứng tý đau và cử động khó khăn) và bắt đầu phân chia
trúng phong thành bốn thể: Trúng lạc, trúng kinh, trúng phủ, trúng tạng. Sau thời Đường
Tống, đặc biệt thời Kim Nguyên rất nhiều y gia lập luận do “nội phong”, đây là một bước
ngoặc quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh. Các trường phái “nội phong” bao gồm: Lưu
Hà Gian lần đầu tiên đưa ra quan điểm “nội phong”, chủ trương ngũ chí hóa hỏa dẫn đến
tâm hỏa thịnh, thận thủy hư suy không chế ước được tâm hỏa, âm hư dương vượng làm tinh
thần không tỉnh táo, chân tay không cử động được; Lý Đông Viên cho rằng chính khí hư
cảm phải ngoại tà; Chu Đan Khê chủ trương huyết hư kết hợp đàm thấp; Trương Cảnh Nhạc
đời Minh với thuyết “phi phong” đã cho ra đời luận điểm “nội thương tích tổn”, chủ trương
nguyên nhân do thất tình nội thương, tửu sắc quá độ làm tổn thương phần âm của ngũ tạng;
Lý Trung Tử phân bệnh thành hai thể bế và thoát. Đến đời Thanh, Diệp Thiên Sĩ chủ trương
“nội phong thời khởi”, do can dương cang thịnh, can phong nội động; Vương Thanh Nhậm
đời Thanh chủ trương bệnh do nguyên khí hư kinh lạc rỗng không, bán thân vô khí; lí luận
125
“Tam Trương” Trương Bách Long, Trương Sơn Lôi, Trương Tích Tuyệt đời Thanh đã tiếp
thu kiến thức về tai biến mạch máu não của Tây y cho rằng não tủy là do khí huyết nuôi
dưỡng, khí huyết hư thì não tủy không được nuôi dưỡng đầy đủ nên gây trúng phong. Đến
năm 1992, Hội nghị kết hợp Đông – Tây y về bệnh não tại Trung Quốc đã đưa ra định nghĩa
như trên.
Như vậy, có thể thấy trải qua lịch sử phát triển y học cổ truyền về chứng trúng phong có rất
nhiều trường phái quan niệm khác nhau về nguyên nhân cơ chế bệnh sinh và phương pháp
điều trị, cho đến hiện nay các trường phái này vẫn được chuyên gia đương thời một là tuân
theo nguyên bản của từng trường phái đơn độc, hai là kết hợp hai hay nhiều trường phái
với nhau. Điển hình là bệnh cảnh “khí hư huyết ứ” tuân theo trường phái của Vương Thanh
Nhậm, “âm hư hỏa vượng” theo trường phái của Lưu Hà Gian, “mạch lạc hư trống phong
tà xâm nhập” theo trường phái của Trương Trọng Cảnh, “phong đàm” theo trường phái của
Chu Đan Khê, “chứng bế” và “chứng thoát” theo trường phái của Lý Trung Tử.
Nguyên nhân
Nội thương tích tổn
Người già cơ thể suy nhược hoặc bệnh lâu ngày làm cho khí huyết khuy tổn, nguyên khí
hao thương không nuôi dưỡng não lạc. Khí hư mất khả năng thúc đẩy huyết dịch vận hành
dẫn đến huyết ứ trệ não lạc. Hoặc âm huyết khuy suy dẫn đến âm không chế dương, nội
phong vọng động kèm đàm trọc, huyết ứ thượng nghịch gây xuất huyết não lạc.
Lao nhọc quá độ
Lao nhọc, mệt mỏi quá độ dễ làm cho dương khí thăng phát, dẫn động phong dương, nội
phong dẫn động khí huyết thượng thăng gây xuất huyết não lạc, hoặc nội phong kèm đàm
trọc, ứ huyết thượng thăng làm ứ trệ não lạc.
Đàm trọc nội sinh
Ăn nhiều đồ béo ngọt, uống rượu nhiều sẽ làm hư tổn Tỳ. Tỳ mất đi chức năng vận hóa
thủy thấp dẫn đến đàm trọc nội sinh, đàm trở trệ lâu ngày sẽ hóa nhiệt. Đàm nhiệt cùng kết
hợp nhau làm úng tắc não lạc.
Can khí uất khắc phạt Tỳ thổ mà sinh đàm trọc, hoặc do Can khí uất hóa hỏa, thiêu đốt tân
dịch thành đàm. Đàm và uất cùng kết hợp gây úng tắc não lạc sinh trúng phong. Điều này
trong Đan khê tâm pháp - Trúng phong có nói: “Thấp thử sinh đàm, đàm sinh nhiệt, nhiệt
sinh phong dã”.
Tình chí thất điều
Thất tình làm Can mất đi chức năng điều đạt khí, khí cơ uất kết, huyết hành không thông
suốt gây ra huyết ứ não lạc; hoặc giận dữ quá độ làm tổn thương Can dẫn đến Can dương
thượng cang, hoặc ngũ chí hóa hỏa, Tâm hỏa cang thịnh, huyết theo khí nghịch gây xuất
huyết não lạc.
126
Chính khí suy, ngoại tà thừa cơ xâm nhập

Phong tà thừa lúc chính khí cơ thể suy yếu xâm nhập kinh lạc, phong tính thăng mà hao khí
gây ra khí huyết ứ trệ não lạc; hoặc do cơ thể có sẵn đàm thấp gặp phải ngoại tà dẫn động
đàm thấp thượng thăng làm bế tắc não lạc mà gây ra chứng trúng phong.
Tiên thiên bất túc, không rõ nguyên nhân
Bẩm thụ tiên thiên kinh mạch vùng não hư yếu, dễ tổn thương, nếu có bất kỳ nguyên nhân
nào gây vận hành khí huyết tăng hoặc giảm so với bình thường cũng có thể gây ra huyết ứ
não lạc hoặc xuất huyết não lạc.
Ngoài ra, trong một số trường hợp đôi khi không tìm ra nguyên nhân gây bệnh. Bệnh nhân
đột ngột biểu hiện trúng phong mà không tìm thấy các yếu tố gợi ý nguyên nhân cụ thể.
Vị trí bệnh của chứng trúng phong là tại não lạc. Loại kinh – Tạng tượng loại của Trương
Giới Tân viết “Tâm giữ vai trò quân chủ, nơi xuất ra của thần minh” cho thấy rằng Tâm
chủ mọi hoạt động sinh lý trong cơ thể từ quản lý ngũ tạng cho đến chức năng co duỗi của
tứ chi, cảm giác của bì mao, nhìn của mắt, nghe của tai đều quy vào chức năng Tâm tàng
thần. Tuy nhiên, Bản thảo cương mục viết “não là phủ của nguyên thần”, là cơ quan cực
kỳ quan trọng và là chỗ hiểm yếu của cơ thể. Uông Ngang trong Bản thảo bị yếu viết “trí
nhớ của người ta đều nằm trong não”, Vương Thanh Nhậm trong Y lâm cải thác cho rằng
chức năng trí nhớ, nhìn, nghe, nói,…đều quy về não. Như vậy, mặc dù Tâm là nơi xuất phát
của thần, nhưng não lại là nơi trú ngụ của thần, đo dó não tổn thương thì thần tổn thương,
thần tổn thương thì tất cả các hoạt động sinh lý trong cơ thể đều rối loạn. Chứng trúng
phong cơ chế chính là tổn thương ở não lạc do các nguyên nhân làm cho khí huyết ứ trệ
não lạc làm não thất dưỡng hoặc làm tổn thương kinh mạch vùng não gây xuất huyết trong
não lạc mà tổn thương đến thần. Chính vì vậy mà chứng trúng phong có khi khởi phát đột
ngột hôn mê, mặc dù tay chân yếu liệt nhưng bản chất không phải kinh mạch tay chân bị
tổn thương mà do não tổn thương gây ảnh hưởng đến thần mà tay chân không cử động
được, nếu có khí huyết ứ trệ tại kinh lạc của tay chân thì cũng chỉ là hậu quả đi kèm do
nguyên nhân của trúng phong gây ra mà thôi.
Cơ chế bệnh sinh gồm sáu cơ chế chính: phong (nội phong, ngoại phong), hỏa (can hỏa,
tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm), huyết ứ, khí hư, âm hư hỏa vượng. Sáu cơ chế này
có thể đơn độc hoặc kết hợp với nhau tùy trường hợp mà dẫn đến khí huyết ứ trệ hoặc là
gây xuất huyết não lạc mà dẫn đến trúng phong.
127
Chính khí hư ngoại

Ngoại tà tà xâm nhập Huyết theo khí
Phong nghịch xuất huyết
Can phong Bạo nộ, lao nhọc não lạc
dẫn động Can dương
Can hỏa Can khí uất Huyết theo khí

Hỏa nghịch xuất huyết
Tâm hỏa Ngũ chí hóa hỏa não lạc
Can khí uất hóa hỏa

Phong đàm sinh phong + đàm
Đàm Đàm tắc não lạc
Thấp đàm Tỳ mất kiện vận
sinh thấp đàm
Thiên quý suy Khí hư vô lực hành

Khí hư Huyết ứ não lạc
Nội thương tích tổn huyết
Khí hư Khí hư huyết ứ

Huyết ứ Huyết ứ não lạc
Khí uất Khí uất huyết ứ
Thận âm hư Huyết theo khí

Âm hư dương phù
Âm hư nghịch xuất huyết
Can âm hư dẫn động Can phong
não lạc

Khẩu nhãn oa tà
Khẩu nhãn oa tà có thể xuất hiện đơn độc hoặc như là một biểu hiện trong chứng trúng
phong. Tuy nhiên nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và điều trị của hai chứng này hoàn toàn
khác nhau do đó cần phải phân biệt với nhau. Khẩu nhãn oa tà biểu hiện cả nửa mặt bao
gồm mất nếp nhăn trán, mắt nhắm không kín, miệng méo sang bên lành, chảy nước dãi bên
bệnh. Trúng phong thường chỉ biểu hiện ở một phần tư dưới của mặt, bao gồm miệng méo
về bên lành, chảy dãi bên bệnh, tuy nhiên cũng có khi biểu hiện ở một nửa mặt nhưng kèm
với biểu hiện đột nhiên yếu liệt hoặc tê ở nửa người.
128
Quyết bệnh
Quyết bệnh và trúng phong đều có biểu hiện đột ngột hôn mê, tuy nhiên quyết bệnh thì hôn
mê mà nhanh tỉnh lại, sau tỉnh lại thì không có biểu hiện như yếu liệt hoặc tê nửa người,
miệng méo, nói khó.
Kinh bệnh
Kinh bệnh có đặc trưng tứ chi co giật, cổ lưng co cứng thậm chí người co cứng như giương
cung, phát bệnh có thể kèm theo lơ mơ nhưng thường là sau co giật và không liệt yếu nửa
nguời, không méo miệng. Trúng phong cũng có biểu hiện tứ chi co giật, nhưng co giật có
thể trước hoặc sau hôn mê, cũng có thể xuất hiện co giật mà không hôn mê, ngoài ra kèm
theo yếu liệt hoặc tê nửa người, miệng méo, nói khó.
Giản bệnh
Giản bệnh và trúng phong đều thường xuất hiện đột ngột, hôn mê. Giản bệnh có tính chất
từng cơn, trong hôn mê tay chân co quắp, sùi bọt mép hoặc phát ra những tiếng kêu khác
thường, lúc tỉnh lại như người bình thường, hơi mệt, tay chân vận động bình thường hoặc
nếu có yếu thì cũng nhanh hồi phục.
Biện chứng
Biện cấp hoãn
Bản chất bệnh trúng phong thường là bản hư tiêu thực.
Thời kỳ cấp tính: Nếu là trúng kinh lạc thì trong vòng 2 tuần đầu phát bệnh, nếu là trúng
tạng phủ thì trong vòng 4 tuần đầu, biểu hiện đa số là tiêu thực. Lâm sàng chứng trúng
phong với đột ngột yếu liệt nửa người, miệng méo, nói khó, có hoặc không có hôn mê kèm
theo các biểu hiện của phong, hỏa, đàm, ứ nên gọi là tiêu thực, tuy nhiên cơ chế phát sinh
ra phong, hỏa, đàm, ứ này có thể là bản hư dẫn đến tiêu thực (Tỳ khí hư bất kiện vận sinh
đàm, khí hư sinh huyết ứ, Can âm hư sinh Can phong nội động, chính khí hư phong tà xâm
nhập), hoặc là bản thực dẫn đến tiêu thực (khí uất hóa hỏa, ngũ chí hóa hỏa, Can hỏa sinh
đàm, khí uất sinh huyết ứ), hoặc là bản hư dẫn đến tiêu hư (khí hư). Do đó trong giai đoạn
cấp tính cần thiết biện rõ hư, thực, hoặc hư thực thác tạp.
Thời kỳ hồi phục (sau phát bệnh 2 tuần hoặc 4 tuần đến 6 tháng) và di chứng (sau 6 tháng):
Đa số biểu hiện khí âm bất túc, dương khí suy thoái. Sau giai đoạn cấp tính của trúng phong,
các nguyên nhân gây trúng phong như phong, hỏa, đàm, ứ, khí hư, âm hư có thể còn tồn tại
hoặc chuyển biến sang tình trạng khác có thể là nặng hơn hoặc nhẹ hơn (như Can âm hư
làm Can phong nội động gây trúng phong, sau giai đoạn cấp chỉ còn lại Can âm hư) nhưng
hậu quả của trúng phong đều gây tổn hại chính khí, kèm theo bệnh nhân phải bất động tại
chỗ làm khí huyết ứ trệ, khí cơ vận hành không thông dẫn đến công năng của các tạng phủ
đều suy giảm, cơ nhục cân cốt kinh mạch không được nuôi dưỡng tốt nên đa phần giai đoạn
hồi phục và di chứng sẽ có biểu hiện hư chứng hoặc hư thực thác tạp.
129
Biện phong, hỏa, đàm, ứ, âm hư, khí hư

Trúng phong có sáu nhóm bệnh cảnh cơ bản dựa trên cơ chế bệnh sinh, bao gồm: Phong,
Hỏa, Đàm, Huyết ứ, Khí hư, Âm hư hỏa vượng. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Jin
Song You và cộng sự (2008) trên 1246 bệnh nhân trúng phong, thấy bệnh nhân chỉ có một
bệnh cảnh cơ bản chiếm tỉ lệ thấp (1,9%), còn lại đa phần là kết hợp nhiều bệnh cảnh (phối
hợp từ 2 bệnh cảnh đến 6 bệnh cảnh cơ bản).
Phong
Triệu chứng đặc trưng: Thường ngày có triệu chứng đau đầu chóng mặt mà đột nhiên xuất
hiện liệt nửa người, nặng thì hôn mê co giật.
Bảng 3. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Phong
Nhóm Triệu chứng Điểm
Khởi phát Đạt đỉnh sau 48 giờ 2
Đạt đỉnh sau 24 giờ 4
Bệnh biến đổi nhiều 6
Đạt đỉnh lúc khởi phát 8
Tứ chi Tay nắm chặt, hàm răng cắn chặt 3
Co giật chi 5
Tăng trương lực chi hoặc cứng gáy 7
Lưỡi Lưỡi run 5
Lưỡi lệch và run 7
Mắt Nhãn cầu di chuyển hoặc mắt nhìn nghiêng không chớp mắt 3
Bình thường 0
Mạch huyền Có 3
Không 0
Chóng mặt Chóng mặt hoặc đau đầu như mạch đập 1
Chóng mặt và hoa mắt 2
Chẩn đoán có bệnh cảnh khi điểm >7.
Hỏa
Triệu chứng đặc trưng: Mặt đỏ, mắt đỏ, miệng khô đắng, tâm phiền, bứt rứt khó chịu, đại
tiện táo, tiểu tiện vàng.
Bảng 4. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Hỏa
Thân lưỡi Lưỡi đỏ 5
Lưỡi đỏ thẫm 6
Rêu lưỡi Rêu vàng dày 2
130
Rêu vàng mỏng 3

Rêu khô 4
Rêu khô và xám đen 5
Đi tiêu Phân khô và khó đi 2
Phân khô và khó đi 3 ngày 3
Phân khô và khó đi hơn 5 ngày 4
Mặt và mắt Giọng nói to, thở thô, môi khô đỏ 2
Mắt và mắt đỏ, thở nhanh, hơi thở hôi 3
Mạch Mạch đại sác hữu lực hoặc huyền sác hoặc hoạt sác 2
Miệng Miệng đắng họng khô 1
Khát thích uống lạnh 2
Tiểu vàng ít Có 1
Không 0
Đàm
Triệu chứng đặc trưng: Khạc đàm tương đối nhiều hoặc lơ mơ, trong họng có tiếng khò
khè, rêu lưỡi trắng dầy dơ.
Bảng 5. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Đàm
Đàm Nước miếng dính nhớt 2
Ho hoặc nôn ra đàm 4
Nhiều đàm đính 6
Khò khè 8
Rêu lưỡi Rêu dính nhớt 6
Rêu dày nhớt 8
Thân lưỡi Lưỡi to bè 4
Lưỡi to bè có dấu ấn răng 6
Mạch Mạch hoạt hoặc nhu 3
Ngủ gà Có 1
Không 0
Mập Có 1
Không 0
Huyết ứ
Triệu chứng đặc trưng: Liệt mềm mà chất lưỡi tím tối là dương khí không đủ, ứ huyết nặng.
131
Bảng 6. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Huyết ứ
Thân lưỡi Tĩnh mạch dưới lưỡi phồng 4
Lưỡi tím tối 5
Lưỡi có vết ứ huyết 6
Lưỡi có chấm ứ huyết 8
Lưỡi tím 9
Đau đầu Đau cố định 5
Đau như đâm, đau muốn vỡ 7
Chi Đau chi cố định 5
Móng đau 6
Sắc mặt Mi mắt dưới thâm 2
Môi thâm 3
Môi thâm, sắc mặt u ám 5
Mạch Trầm huyền tế 1
Trầm huyền trì 2
Mạch sáp hoặc không đều 3
Khí hư
Triệu chứng đặc trưng: tay chân phù, lạnh tay chân, tự hãn, đoản khí, sắc mặt nhợt, lưỡi
bệu, mạch trầm.
Bảng 7. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Khí hư
Thân lưỡi Lưỡi nhợt 3
Lưỡi to bè 4
Lưỡi to bè có dấu ấn răng hoặc lưỡi mềm rũ 5
Hình thái cơ thể và giọng nói Tinh thần ủ rũ và thiếu sức hoặc đoản khí và lười nói 1
Tiếng nói nhỏ yếu hoặc ho không có lực 2
Mệt mỏi và buồn ngủ 3
Khò khè nhỏ 4
Mồ hôi Mồ hôi dễ ra 2
Mồ hôi ra khi nghỉ 3
Ra mồ hôi lạnh không ngừng 4
Đi cầu và tiểu Phân lỏng hoặc trước khô sau lỏng 1
Tiểu không tự chủ 2
132
Tiêu tiểu không tự chủ 4

Chi Phù chi 2
Yếu liệt chi 3
Chi lạnh 4
Hồi hộp Khi vận động mạnh 1
Khi vận động nhẹ 2
Khi nghỉ 3
Sắc mặt Sắc mặt nhợt 1
Sắc mặt nhợt và vàng bủng 3
Mạch Trầm tế hoặc trì hoặc khâu 1
Mạch không đều 2
Mạch nhược 3
Âm hư hỏa vượng
Triệu chứng đặc trưng: gò má đỏ, bứt rứt khó ngủ, miệng khô, ngũ tâm phiền nhiệt, lưỡi đỏ
rêu ít, rêu khô, mạch tế sác.
Bảng 8. Bảng điểm các triệu chứng trong bệnh cảnh Âm hư hỏa vượng
Thân lưỡi Lưỡi thon 3
Lưỡi thon đỏ 4
Lưỡi thon khô đỏ 7
Lưỡi thon khô đỏ nứt 9
Rêu lưỡi Rêu ít hoặc bong rêu 5
Lưỡi không rêu 7
Tinh thần Bức rứt và cáu gắt 1
Bức rứt và mất ngủ 2
Vật vã không yên 3
Nhiệt Gò má đỏ hoặc mặt nóng hoặc nóng lòng bàn tay chân về chiều 2
Hoa mắt Có 2
chóng măt
Không 0
Đạo hãn Có 2
Không 0
Ù tai Có 2
Không 0
Khô Khô họng và miệng hoặc khô mắt hoặc phân khô và tiểu ít 2
Mạch Mạch huyền tế hoặc tế sác 1
133
Biện chứng thuận nghịch

Lâm sàng chú ý quan sát “thần” của bệnh nhân đặc biệt là sự biến hóa thần trí và sự linh
hoạt của đồng tử. Nếu lúc phát bệnh có biểu hiện hôn mê không biết gì, đa số là do thực tà
bế khiếu, đây là trúng tạng, vị trí bệnh ở trong sâu, bệnh tình nặng. Tà nhiễu tâm khiếu,
thần trí lúc tỉnh lúc mê là biểu hiện trúng phủ, chính tà đang đấu tranh với nhau.
Nếu bệnh lúc khởi phát là trúng phong kinh lạc, sau đó dần đi vào hôn mê, có sự biến đổi
của đồng tử, đôi khi có nôn ói, đau đầu, cổ cứng là biểu hiện của chính khí dần suy kiệt, tà
khí càng lúc càng thịnh bệnh nặng thêm là chuyển biến nghịch.
Khởi phát là trúng tạng phủ nhưng thần trí dần tỉnh táo, liệt không tăng hoặc có sự hồi phục
chút ít là bệnh chuyển từ tạng phủ ra kinh lạc, đây là chuyển biến thuận, dự hậu tốt.
Biện chứng bế, chứng thoát
Bế chứng: Do tà khí nội bế tâm khiếu, với triệu chứng lơ mơ, răng cắn chặt, không há miệng
được, tay chân gồng cứng, thuộc thực chứng. Căn cứ vào có hay không có sốt để phân
dương bế và âm bế.
Dương bế: Do đàm nhiệt bế tắc tâm khiếu nên có biểu hiện mặt đỏ sốt, thở thô,
miệng hôi, bứt rứt vật vã không yên, rêu lưỡi vàng, dầy nhớt, mạch hồng sác.
Âm bế: Do đàm thấp bế tâm khiếu nên có biểu hiện mặt nhợt môi tím, tứ chi không
ấm, nằm im, đờm dãi nhiều gây tắc đường thở, rêu lưỡi trắng nhớt, mạch trầm hoạt
hoặc hoãn.
Dương bế và âm bế có thể thường xuyên chuyển hoá cho nhau, do đó cần dựa vào
lưỡi và mạch để phán đoán sự biến hóa của bệnh.
Thoát chứng: Do dương khí (chân dương) của ngũ tạng thoát ra ngoài nên có biểu hiện hôn
mê bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tứ chi mềm nhão, đổ mồ hôi lạnh, tiêu tiểu không tự chủ,
hơi thở yếu nhẹ. Đây là triệu chứng nguy hiểm của trúng phong.
Ngoài ra trên lâm sàng còn có hiện tượng nội bế tâm khiếu chưa giải quyết được mà đã bộc
lộ hiện tượng ngoại hư thoát gọi là “nội bế ngoại thoát”. Đây là giai đoạn cuối của bệnh
nên cần cao độ cảnh giác đề phòng.
134
Hình 37. Biểu hiện chứng thoát (trái), chứng bế (phải).

(Nguồn: Maciocia, Giovanni (2015), Diagnosis in Chinese Medicine: A Comprehensive Guide, Elsevier Health
Sciences, pp. 1195-1196.)
Hôn mê, yếu liệt
Thuận Nghịch
Yếu liệt
Yếu liệt, tê Tê
Hình 38. Sơ đồ phân loại và diễn tiến chứng trúng phong.

Trên lâm sàng, các bệnh cảnh cơ bản theo sáu cơ chế bệnh sinh có thể xuất hiện đơn độc
hoặc phối hợp nhau do đó mà sẽ có rất nhiều bệnh cảnh cụ thể trên từng bệnh nhân. Trong
135
phạm vi bài viết này, chúng tôi chỉ cố gắng giới thiệu một vài bệnh cảnh tiêu biểu mà các
y văn thường nhắc đến. Khi áp dụng trên lâm sàng cần dựa vào triệu chứng cơ năng và thực
thể để biện luận rõ cơ chế phát sinh bệnh tìm gốc để chẩn đoán và điều trị.
Trúng kinh lạc
Mạch lạc hư trống, phong tà xâm nhập
Triệu chứng: Liệt nửa người, mồm méo, mắt xếch, tay chân tê bì, nói khó, đau đầu, nghẹt
mũi, sợ lạnh, phát sốt, khớp xương đau nhức, rêu trắng, mạch phù.
Phân tích: Triệu chứng tổn thương não lạc bao gồm liệt nửa người, miệng méo, tay chân tê
bì, nói khó. Phong tà trước khi trực trúng vào não lạc phải đi từ biểu vào lý, phong tà phạm
biểu gây sợ lạnh, phát sốt; phong tà phạm kinh lạc vùng đầu gây đau đầu; phong tà bế tắc
tỵ khiếu gây nghẹt mũi; phong tà phạm quan tiết gây đau nhức các khớp xương. Mạch phù
do chính khí đấu tranh tà khí muốn đẩy tà khí ra khỏi cơ thể.
Can dương cang thịnh
Triệu chứng: Liệt nửa người, chân và tay co cứng hoặc đột nhiên thấy méo miệng, rối loạn
ngôn ngữ. Ngoài ra bệnh nhân thấy đầu căng đau, mặt đỏ, mắt đỏ, bứt rứt không yên, dễ
cáu giận, đắng miệng, khô miệng, đại tiện táo bón, nước tiểu màu vàng, chất lưỡi hồng và
bóng, rêu lưỡi vàng hoặc vàng khô, mạch huyền sác.
Phân tích: Các triệu chứng tổn thương não lạc bao gồm liệt nửa người, chân và tay co cứng
hoặc đột nhiên thấy méo miệng, rối loạn ngôn ngữ. Can phong thượng thăng nhiễu loạn
nên gây đầu căng đau (Can chủ cân, Can kinh đi đến vùng đỉnh đầu), mắt đỏ (Can khai
khiếu ra mắt); Can dương cang thịnh sinh nhiệt gây mặt đỏ, đắng và khô miệng, đại tiện
táo, nước tiểu vàng, chất lưỡi hồng, rêu vàng hoặc vàng khô, mạch sác; Can mất sơ tiết dẫn
đến dễ cáu giận, mạch huyền; Can hỏa nhiễu Tâm gây bứt rứt không yên.
Pháp trị: Bình can tả hỏa thông lạc.
Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm.
Thiên ma, câu đằng - bình can tức phong; thạch quyết minh - trấn can tiềm dương; xuyên
ngưu tất - dẫn huyết đi xuống; hoàng cầm, chi tử, hạ khô thảo - thanh can tả hỏa. Nếu triệu
chứng kèm nhức đầu hoa mắt thêm: Cúc hoa, tang diệp. Tâm phiền dễ cáu giận thêm: Bạch
thược. Đại tiện táo bón thêm: Đại hoàng. Nếu bệnh có biểu hiện lơ mơ không tỉnh tức là
phong hỏa thượng nhiễu thanh khiếu, do trúng kinh lạc chuyển sang trúng tạng phủ có thể
phối hợp đổ thuốc Ngưu hoàng thanh tâm hoàn hoặc An cung ngưu hoàng hoàn để khai
khiếu tỉnh thần. Nếu do phong hỏa tà kiêm huyết thượng nghịch có thể dùng những loại
thuốc có tác dụng lương huyết giáng nghịch phối hợp để dẫn huyết hạ hành.
Phong đàm trệ lạc
Triệu chứng: Liệt một nửa người, chân tay co quắp, miệng và lưỡi méo lệch, nói khó, chân
và tay tê bì, đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, bứt rứt, vật vã, chất lưỡi hồng tím, rêu lưỡi vàng
nhớp, mạch huyền hoạt hoặc hoạt sác.
136
Phân tích: Các triệu chứng tổn thương não lạc bao gồm liệt nửa người, miệng và lưỡi méo
lệch, nói khó. Đàm ứ trệ kinh mạch làm khí huyết không thông gây tay chân tê bì; rêu nhớt,
mạch hoạt là biểu hiện của đàm. Can uất hóa hỏa sinh phong, phong dương thượng thăng
gây đau đầu, chóng mặt, hoa mắt; Can phong nội động nên chân tay co quắp; Can hỏa nhiễu
Tâm gây bứt rứt vật vã; mạch huyền, mạch sác, rêu vàng là biểu hiện của Can hỏa.
Pháp trị: Hoạt huyết hóa ứ, hóa đàm thông lạc.
Phương dược: Hóa đàm thông lạc thang.
Bán hạ, phục linh, bạch truật - kiện tỳ hóa thấp; đởm nam tinh, thiên trúc hoàng - thanh hóa
đàm nhiệt; thiên ma - bình can tức phong; hương phụ - sơ can lý khí, điều hòa khí cơ giúp
tỳ vận hoá tốt; phối hợp với đơn sâm - hoạt huyết hóa ứ; đại hoàng - thông phủ tả nhiệt
lương huyết dùng để phòng phủ thực chứng, đại hoàng dùng lượng thật ít, đủ để trừ đàm
nhiệt tích tụ, không thể dùng nhiều. Trên lâm sàng nên tham khảo triệu chứng của lưỡi và
mạch để phân biệt nội phong, đàm trọc, ứ huyết nặng hay nhẹ để quyết định dùng thuốc
bình can tức phong, hóa đàm thông lạc, hoạt huyết hoá ứ cho đúng. Nếu ứ huyết nặng thì
chất lưỡi đỏ thẫm hoặc có dấu ứ huyết, lúc này nên thêm vào: Đào nhân, hồng hoa, xích
thược - để hoạt huyết hoá ứ. Rêu lưỡi vàng nhớt dơ, bứt rứt không yên là biểu hiện nhiệt
chứng nên thêm: Hoàng cầm, chi tử - để thanh nhiệt tả hoả. Nếu đau đầu chóng mặt thêm:
Cúc hoa, hạ khô thảo - để bình can tức phong. Phong đàm kết hợp với nhau, ứ huyết tắc trở
lâu ngày dễ tùng dương hóa nhiệt cho nên khi dùng thuốc không nên quá ôn táo tránh trợ
nhiệt sinh hỏa.
Đàm nhiệt phủ thực
Triệu chứng: Liệt nửa người, nói khó, miệng méo, lưỡi lệch, bụng đầy trướng, đại tiện táo,
đau đầu, chóng mặt, xuất tiết nhiều đờm dãi, mặt đỏ, sốt về chiều, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi
vàng nhớp hoặc vàng khô, mạch hoạt đại hoặc hoạt sác.
Phân tích: Triệu chứng tổn thương não lạc gồm liệt nửa người, nói khó, miệng méo, lưỡi
lệch. Đàm thấp ứ trệ trung tiêu gây bụng đầy trướng, xuất tiết nhiều đờm dãi; đàm theo
nhiệt thượng thăng lên đầu mặt gây đau đầu, chóng mặt; mạch hoạt, rêu nhớt là biểu hiện
của đàm. Nhiệt tổn hao tân dịch trường phủ gây tiện táo; mặt đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch
đại là biểu hiện của nhiệt.
Pháp trị: Hóa đàm thông phủ.
Phương dược: Tinh lâu thừa khí thang.
Đại hoàng, mang tiêu - điều chỉnh vị trường, thông phủ tả nhiệt; qua lâu, đởm nam tinh -
thanh nhiệt hóa đờm. Có thể thêm đơn sâm - để hoạt huyết thông lạc. Rêu lưỡi vàng nhớt,
mạch huyền hoạt, đại tiện táo là ba triệu chứng đặc trưng của thể này, nếu có sốt rõ thêm:
Chi tử, hoàng cầm. Tuổi già cơ thể suy nhược, tân dịch khô kém thêm: Sinh địa, mạch đông,
huyền sâm. Nếu táo bón nhiều ngày do đàm nhiệt tích trệ tương đối nặng mà xuất hiện triệu
chứng phiền nhiễu bứt rứt không yên, lúc tỉnh lúc ngủ, nói nhảm. Đây là hiện tượng trọc
khí bất giáng, làm khí huyết thượng nghịch, phạm não khiếu gây ra chứng trúng phủ.
137
Nắm vững và vận dụng tốt phương pháp thông hạ là điều kiện tiên quyết để điều trị chứng
này. Chẩn đoán chính xác triệu chứng phủ khí không thông của thể này mà sử dụng tốt
phương pháp hóa đàm thông phủ. Thứ nhất: Có thể làm thông suốt phủ khí, khứ ứ thông
lạc, khai thông khí huyết sẽ giúp cải thiện tình trạng bán thân bất toại. Thứ hai: Có thể thanh
trừ tích trệ đàm nhiệt tại vị trường sẽ làm cho trọc tà không thể thượng nhiễu thần minh,
khí huyết nghịch loạn sẽ được dẹp yên, từ đó sẽ đạt được mục đích phòng bế và phòng
thoát. Thứ ba: Cấp hạ mà tồn âm là phương pháp phòng ngừa âm khiếp tại nội, dương thoát
tại ngoại.
Khí hư huyết ứ
Triệu chứng: Liệt nửa người, nói khó, miệng méo, lưỡi lệch, sắc mặt nhợt, khó thở, mệt, tê
bì nửa người, hồi hộp đánh trống ngực, tự ra mồ hôi, chất lưỡi tím nhạt hoặc có điểm ứ
huyết, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch tế hoãn hoặc tế sáp.
lệch. Khí hư nên huyết vận hành không thông, kinh mạch không được nuôi dưỡng nên tay
chân tê bì; khí hư huyết ứ, Tâm không chủ được huyết mạch nhiễu động Tâm luật gây hồi
hộp trống ngực; khí hư không liễm hãn cố biểu gây tự hãn; khí hư không dẫn huyết lên đầu
mặt gây sắc mặt nhợt; tứ chi không có khí lực nên cảm thấy mệt mỏi; khí hư làm Phế không
chủ được khí gây khó thở. Lưỡi tím hoặc có điểm ứ huyết, mạch sáp là biểu hiện của huyết
ứ.
Pháp trị: Ích khí hoạt huyết, phù chính khứ tà.
Phương dược: Bổ dương hoàn ngũ thang.
Trọng dụng hoàng kỳ - để bổ khí, phối hợp đương quy - dưỡng huyết hợp với xích thược,
xuyên khung, hồng hoa, đào nhân, địa long - để hoạt huyết hóa ứ thông lạc. Phương này
cũng được sử dụng trong giai đoạn phục hồi và di chứng. Nếu khí suy rõ thêm: Đảng sâm,
thái tử sâm - để ích khí thông lạc. Nói khó không lưu loát thêm: Viễn chí, thạch xương bồ,
uất kim - để khứ đàm khai khiếu. Hồi hộp khó thở thêm: Quế chi, chích thảo - để ôn khí
thông dương. Tay chân tê dại thêm: Mộc qua, thân cân thảo, phòng kỷ - để thư cân. Chi
trên liệt nhiều thêm: Quế chi - để thông lạc, chi dưới liệt mềm vô lực thêm: Xuyên tục đoạn,
tang ký sinh, đỗ trọng, ngưu tất - để cường tráng cân cốt. Tiểu tiện không tự chủ hoặc bí
tiểu thêm: Tang phiêu tiêu, ích trí nhân - để ôn thận cố sáp. Huyết ứ nặng thêm: Nga truật,
thủy điệt, quỷ tiễn vũ, kê huyết đằng - để phá huyết thông lạc. Nếu giai đoạn cấp có biểu
hiện khí suy kèm huyết ứ có người chủ trương không dùng hoàng kỳ quá sớm tránh trợ
nhiệt sinh hỏa làm nặng thêm bệnh.
Âm hư phong động
Triệu chứng: Liệt nửa người, miệng méo, lưỡi lệch, nói khó, lòng bàn tay và chân nóng, tê
bì ở chân và tay, mất ngủ, chóng mặt, ù tai, chất lưỡi đỏ hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi ít hoặc không
có rêu lưỡi, mạch huyền tế hoặc huyền tế sác.
lệch. Âm hư sinh nội nhiệt gây lòng bàn tay bàn chân nóng; hư nhiệt nhiễu loạn Tâm thần
138
gây bứt rứt, mất ngủ, ngũ tâm phiền nhiệt; lưỡi đỏ hoặc đỏ sẫm, rêu ít hoặc không rêu (nhiệt
thiêu đốt tân dịch), mạch tế sác là biểu hiện của âm hư nội nhiệt. Phong dương thượng thăng
gây đau đầu, chóng mặt, ù tai; mạch huyền là biểu hiện của Can phong động. Hoặc nếu do
Thận âm hư dẫn đến Can âm hư, Can phong nội động thì bệnh nhân trước trúng phong có
biểu hiện âm hư nội nhiệt và Thận âm hư từ trước với triệu chứng chóng mặt do Thận tinh
bất túc, não tủy không được nuôi dưỡng, ù tai do Thận khai khiếu ra tai, v.v.
Pháp trị: Tư dưỡng can thận, tiềm dương tức phong.
Phương dược: Trấn can tức phong thang.
Long cốt, mẫu lệ, đại giả thạch - trấn can tiềm dương; qui bản, bạch thược, huyền sâm,
thiên môn - tư dưỡng can thận. Ở đây lại trọng dụng ngưu tất để giúp xuyên luyện tử dẫn
khí huyết hạ hành. Phối hợp nhân trần, mạch nha - để thanh can giải uất, đồng thời phối
hợp câu đằng, cúc hoa - để tức phong thanh nhiệt. Nếu bệnh kèm theo đàm nhiệt thì thêm:
Thiên trúc hoàng, trúc lịch, xuyên bối mẫu - để thanh nhiệt hoá đàm. Tâm phiền mất ngủ
thêm: Hoàng cầm, chi tử - để thanh tâm trừ phiền, thêm: Dạ giao đằng, trân châu mẫu - để
trấn tâm an thần. Nhức đầu nhiều thêm: Thạch quyết minh, hạ khô thảo - để thanh can tức
phong.
Trúng phong tạng phủ
Dương bế thể Phong hoả bế khiếu
Triệu chứng: Khởi bệnh đột ngột, hôn mê, liệt nửa người, chân tay co quắp, miệng méo,
lưỡi lệch, hai mắt nhìn nghiêng hoặc nhìn thẳng, mặt đỏ, mắt đỏ, miệng mím, cứng gáy,
chất lưỡi đỏ hoặc đỏ bóng, rêu lưỡi vàng khô hoặc tím đen, mạch huyền sác.
Phân tích: Triệu chứng tổn thương não lạc bao gồm liệt nửa người, miệng méo, lưỡi lệch.
Phong hỏa bế Tâm khiếu gây đột ngột hôn mê. Nội phong nhiễu động gây hai mắt trực thị
hoặc chỉ nhìn nghiêng về một phía. Mặt đỏ, mắt đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác là biểu
hiện của hỏa, rêu tím đen là hỏa cực thịnh. Can chủ cân, Can phong nội động, Can hỏa hun
đốt nên cân co rút gây chân tay co quắp, miệng mím, cứng gáy.
Dương bế thể Đàm hoả bế khiếu
Triệu chứng: Khởi bệnh đột ngột, hôn mê, liệt nửa người, miệng méo, lưỡi lệch, thở khò
khè, mặt đỏ, mắt đỏ, hai mắt nhìn thẳng, đại tiện bí, chất lưỡi đỏ hoặc đỏ bóng, rêu lưỡi
vàng nhớt hoặc vàng dày khô, mạch hoạt sác có lực.
Đàm hỏa bế Tâm khiếu gây đột ngột hôn mê; đàm hỏa bế dương minh đại trường phủ gây
bí đại tiện. Đàm bế tắc khí đạo gây thở khò khè; mạch hoạt là biểu hiện của đàm. Mặt đỏ,
mắt đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác là biểu hiện của hỏa.
Pháp trị: Thanh nhiệt hóa đàm, tỉnh thần khai khiếu.
Phương dược: Linh dương giác thang phối hợp An cung ngưu hoàng hoàn.
Linh dương giác, trân châu mẫu, trúc nhự, thiên trúc hoàng - thanh hóa đàm nhiệt; thạch
xương bồ, viễn chí - hóa đàm khai khiếu; hạ khô thảo, đơn bì - thanh can lương huyết.
139
Dương bế: Có thể tham khảo phương pháp điều trị này. Đàm nhiều thêm: Trúc lịch, đởm
nam tinh. Sốt cao thêm: Hoàng cầm, chi tử. Lơ mơ thêm: Uất kim.
Âm bế (Đàm thấp bưng bít khiếu)
Triệu chứng: Khởi bệnh đột ngột, hôn mê, liệt nửa người, chân tay duỗi mềm, miệng méo,
lưỡi lệch, chảy nhiều đờm dãi, sắc mặt trắng, môi tím, chân tay không ấm, có khi lạnh ngắt,
chất lưỡi tím nhạt, rêu lưỡi trắng nhớp, mạch trầm hoạt hoãn.
Đàm bế Tâm khiếu gây đột ngột hôn mê; Đàm có tính trọng, trọc, trệ nên thấy tay chân
buông lỏng; miệng chảy nhiều đàm dãi, rêu nhớt, mạch hoạt là biểu hiện của đàm; đàm bế
tắc vệ dương nên sắc mặt trắng, chân tay lạnh; đàm trở trệ huyết vận hành gây lưỡi tím,
môi tím.
Pháp trị: Ôn dương hóa đàm, tỉnh thần khai khiếu.
Phương dược: Địch đàm thang phối hợp Tô hợp hương hoàn.
Bán hạ, trần bì, phục linh - kiện tỳ táo thấp hóa đàm; đởm nam tinh, trúc nhự - thanh hoá
nhiệt đàm; thạch xương bồ - hóa đàm khai khiếu. Âm bế chứng có thể tham khảo phương
pháp điều trị này. Biểu hiện hàn nhiều, rõ thêm quế chi ôn dương hóa ẩm. Kèm có triệu
chứng phong thêm: Thiên ma, câu đằng - để bình can tức phong.
Thoát chứng (Nguyên khí suy bại)
Triệu chứng: Đột nhiên hôn mê sâu, ra mồ hôi từng giọt, mắt mở, miệng há, chân tay liệt
mềm, hơi thở yếu, sắc mặt trắng bệch, đồng tử giãn, đại tiểu tiện không tự chủ, chất lưỡi
tím nhợt hoặc lưỡi co nhỏ, rêu lưỡi trắng nhớp, mạch vi muốn tuyệt.
Phân tích: Nguyên khí hư thoát, thần không nơi trú ngụ nên hôn mê sâu; khí thoát kéo theo
tân dịch thoát gây mồ hôi ra nhiều, giọt lớn; nguyên khí thoát, toàn thân không được nuôi
dưỡng gây sắc mặt trắng, hơi thở yếu, đồng tử giãn, chân tay mềm nhão, lưỡi co nhỏ, đại
tiểu tiện không tự chủ. Lưỡi tím, mạch vi muốn tuyệt do nguyên khí thoát, âm hàn nội thịnh.
Pháp trị: Ích khí hồi dương cố thoát.
Phương dược: Sâm phụ thang.
Đây là thoát chứng. Nhân sâm đại bổ nguyên khí, phụ tử ôn thận tráng dương. Hai vị thuốc
phối hợp lại có tác dụng ích khí hồi dương cố thoát, mồ hôi nhiều đầm đìa thêm: Sơn thù
nhục, hoàng kỳ, long cốt, mẫu lệ - để liễm hạn cố thoát, kèm có triệu chứng ứ huyết thêm:
Đan sâm.
Bệnh cảnh không xác định
Ngoài các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng rõ ràng có thể chẩn đoán được bệnh cảnh. Tuy
nhiên, đôi lúc có những bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tổn thương não lạc mà triệu chứng
gợi ý nguyên nhân không xuất hiện, hoặc bị các triệu chứng của tổn thương não lạc che lấp,
hoặc thăm khám bị hạn chế do bệnh nhân hôn mê, hoặc do bệnh nhân đã được điều trị trước
140
đó làm thay đổi đi các triệu chứng vốn có. Các nghiên cứu sâu hơn cần được thực hiện để
tìm phương pháp chẩn đoán bệnh cảnh có thể áp dụng trên những đối tượng này.
Biến chứng
Các nguyên nhân dẫn đến trúng phong, nếu bệnh nhân không tử vong, đều gây tổn thương
chính khí, rối loạn công năng tạng phủ, khí huyết ứ trệ hoặc nghịch loạn sinh ra nhiều biến
chứng.
Ở giai đoạn sớm sau trúng phong, chính khí hư dẫn đến ngoại tà dễ tấn công vào cơ thể gây
bệnh (như Phong nhiệt phạm Phế). Bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ, hoặc do yếu liệt nên
tiêu tiểu tại giường, nếu không được chăm sóc vệ sinh tốt dễ dẫn đến thấp nhiệt tà xâm nhập
phủ Bàng quang gây Thấp nhiệt Bàng quang. Khí huyết ứ trệ do liệt nửa người gây hạn chế
vận động, nếu không được xoay trở thường xuyên, tập vận động sớm thì khí huyết không
thông dẫn đến bì mao cơ nhục không được nuôi dưỡng làm cho cơ nhục bì mao hóa hủ sinh
ra lở loét hoặc có thể kèm theo thấp nhiệt do vệ sinh không tốt làm cho tình trạng lở loét
nặng nề hơn. Ngoài ra, trúng phong còn gây cơ nhục vùng hầu họng yếu liệt, gây hạn chế
ăn uống do nghẹn sặc dẫn đến giảm nguồn nuôi dưỡng từ hậu thiên cho nên khí huyết ngày
càng hư suy. Hạn chế uống nước gây thiếu nguồn thủy dịch làm cho tân dịch suy giảm, nội
nhiệt càng thịnh dẫn đến bệnh ngày càng nặng, tiên lượng hồi phục xấu hơn. Trúng phong
có vị trí tổn thương tại não, làm ảnh hưởng đến thần mà phát sinh các rối loạn về tình chí,
hoặc do người bệnh ưu tư, giận dữ khi bị yếu liệt gây Can khí uất kết làm cho cân mạch tay
chân bị co rút làm ảnh hưởng quá trình phục hồi vận động.
Ở giai đoạn muộn sau trúng phong, tình trạng khí huyết hư suy hoặc khí huyết ứ trệ hoặc
kết hợp cả hai, kèm theo tổn thương tạng Can, tạng Thận (tổn thương Can, Thận này có thể
là do có từ trước và là nguyên nhân gây ra trúng phong, hoặc xảy ra sau trúng phong do các
nguyên nhân khác làm tổn thương Can, Thận) làm cho cơ nhục, cân, cốt không được nuôi
dưỡng gây ra cơ nhục teo nhão, cân co rút, cốt mềm yếu.

1. Trần Quốc Bảo (2011), "Trúng phong", Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân
2. Trần Quốc Bảo (2010), "Cơ chế bệnh sinh", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr. 225-
226.
3. Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), "Phủ kỳ hằng", Những học thuyết cơ bản của y học
cổ truyền, NXB Hà Nội, tr. 146-147.
4. Vương Thanh Nhậm (2004), Y lâm cải thác, NXB Tổng Hợp Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 74-95.
5. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), "Trúng phong", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ
Sinh Xuất Bản Xã, tr. 274-286.
6. Thượng Hải Trung Y Học Viện (2000), "Trúng phong", Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền
Dân Tộc.
8. Cheng, Shu-Chen, et al. (2013), "Fire-heat and Qi deficiency syndromes as predictors of short-term
prognosis of acute ischemic stroke", The Journal of Alternative and Complementary Medicine.
19(8), pp. 721-728.
141
9. Maciocia, Giovanni (2008), "Wind-stroke", The Practice of Chinese Medicine The Treatment of
Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone - Elsevier, pp. 1195-1197.
10. You, JS, et al. (2008), "Characteristics of traditional Chinese medicine syndromes in patients with
acute ischemic stroke of yin or yang syndrome: a multicenter trial", Journal of Chinese integrative
medicine. 6(4), pp. 346-351.
142
Huyễn vựng
Đại cương
Định nghĩa
Huyễn vựng là chứng bệnh có biểu hiện lâm sàng chính là hoa mắt và chóng mặt, cơ chế
bệnh sinh là do âm dương khí huyết hư dẫn đến thanh khiếu thất dưỡng hoặc phong, hỏa,
đàm, ứ quấy nhiễu thanh khiếu mà gây ra. Trong đó, huyễn là hoa mắt, vựng là chóng mặt,
hai triệu chứng này thường xuất hiện cùng nhau nên gọi là huyễn vựng.
Hoa mắt chóng mặt được bệnh nhân miêu tả dưới bốn dạng sau:
(1) Tiền ngất xỉu (presyncope): Cảm giác choáng váng, cảm giác trải nghiệm trước
khi mất ý thức hoặc ngất xỉu, hoặc “chóng mặt thoáng qua”, thời gian kéo dài vài
giây, ít khi hơn 1 phút. Mặc dù có thể cảm thấy chóng mặt, nhưng không có cảm
giác người hay môi trường xung quanh đang di chuyển. Triệu chứng này thường
biến mất hoặc cải thiện khi nằm xuống. Bệnh nhân có thể miêu tả như nhìn nhòe,
“mắt tối sầm lại”, hoặc “gần như ngất xỉu”. Cơn tiền ngất xỉu hiếm khi dẫn đến
té, không có cảm giác quên sau cơn và chóng mặt thật sự.
(2) Chóng mặt tâm lý (Psychophysiologic): Cảm giác phân ly, cơ thể như trải qua sự
hụt hẫng, lo lắng, sợ hãi. Bệnh nhân sử dụng các thuật ngữ như “bập bềnh”, hay
“như bơi”. Các triệu chứng liên quan đến lo âu cấp tính và mãn tính.
(3) Mất thăng bằng (Disequilibrium): Bệnh nhân có thể sử dụng thuật ngữ như
“chóng mặt”, “loạng choạng”, “bập bềnh” để mô tả cảm giác của sự mất thăng
bằng chỉ xảy ra khi họ đang đứng hoặc đi bộ và không liên quan đến một cảm
giác bất thường nào ở đầu.
(4) Chóng mặt (vertigo): Cảm giác bệnh nhân hay môi trường xung quanh đang di
chuyển khi không có chuyển động thực tế. Bệnh nhân cảm thấy như quay cuồng,
rơi xuống, hoặc nghiêng. Bệnh nhân có thể kèm buồn nôn, nôn, gặp khó khăn
khi đi bộ hoặc đứng, mất khả năng điều chỉnh thăng bằng và té ngã.
Đối với Tây y các bệnh tăng huyết áp, hạ huyết áp, hội chứng thiếu máu, xơ vữa động mạch
não, suy nhược thần kinh, các bệnh não có thất điều có thể tham khảo chứng này.
Huyễn vựng đã được ghi chép rất nhiều trong y tịch cổ. Tố vấn - Chí chân yếu đại luận
cho rằng: “Chư phong điêu huyễn, giới thuộc vu can”, nghĩa là các chứng phong quay cuồng
có quan hệ mật thiết với tạng can. Linh khu - Vệ khí lại cho rằng: “Thượng hư tắc huyễn”,
hay Linh khu – Khẩu vấn cho rằng do “Thượng khí bất túc, não vi chi bất mãn, nhĩ vi chi
khổ minh, đầu vi chi khổ khuynh, mục vi chi huyễn”. Linh khu – Hải luận lại cho rằng do
“Tủy hải bất túc, tắc não chuyển nhĩ minh, hĩnh toan huyễn mạo, mục vô sở kiến, giải đãi
an ngọa”. Tóm lại các nguyên nhân gây huyễn vựng theo Linh khu là do não tủy không
được đầy đủ dẫn đến thanh khiếu không được nuôi dưỡng mà sinh ra.
Đời Hán, Trương Trọng Cảnh cho rằng đàm ẩm là một trong những nguyên nhân gây huyễn
vựng, do đó hậu thế căn cứ vào luận thuyết “Vô đàm bất tác huyễn” đã đưa ra cơ sở lý luận
143
về bệnh, đồng thời dùng Trạch tả thang và Tiểu bán hạ gia phục linh thang để điều trị huyễn
vựng.
Sau đời Tống trở đi đã tiến thêm một bước nữa trong tìm hiểu bệnh. Nghiêm Trọng Hòa
trong Trọng đính Nghiêm thị tế sinh phương - Huyễn vựng môn đã chỉ ra: “Sở vị huyễn
vựng giả, nhãn hoa ốc chuyển, khởi tắc huyễn đảo thị dã, do thử quan chi, lục dâm ngoại
cảm, thất tình nội thương, giới năng đạo trí” (thế nào là huyễn vựng? Là hoa mắt nhà xoay
đảo, đứng dậy là té, lục dâm, thất tình nội thương đều có thể gây bệnh). Đây là lần đầu tiên
đề cập đến lục dâm, thất tình là những yếu tố nguyên nhân gây bệnh, điều này đã bổ sung
những khiếm khuyết của tiền nhân. Nhưng ngoại cảm phong, hàn, thử, thấp gây huyễn vựng
thực ra chỉ là một triệu chứng của ngoại cảm chứ không phải là những triệu chứng của bệnh.
Đời Nguyên, Chu Đan Khê cổ xướng học thuyết đàm hỏa gây huyễn vựng, ông đã đưa ra
“Vô đàm bất tác huyễn” (không đàm thì không gây huyễn vựng) và chủ trương “Đầu huyễn,
đàm hiệp khí hư tịnh hỏa, trị đàm vi chủ, hiệp bổ khí dược cập giáng hỏa dược” (đàm kèm
khí suy và hỏa gây ra chóng mặt, trị đàm là chính kèm thêm thuốc bổ khí và giáng hỏa).
Đời Minh, Trương Cảnh Nhạc trên cơ sở lý luận Nội kinh: “Thượng hư tắc huyễn” có đề
cập tới hạ hư gây huyễn vựng. Trong Cảnh Nhạc toàn thư - Huyễn vựng có nói: “Đầu
huyễn tuy thuộc thượng hư, nhiên bất năng vô thiệp vu hạ. Cái thượng hư giả, dương trung
chi dương hư dã, hạ hư giả, âm trung chi dương hư dã. Dương trung chi dương hư giả, nghị
trị kỳ khí, như Tứ quân tử thang, Quy tỳ thang, Bổ trung ích khí thang… Âm trung chi
dương hư giả, nghi bổ kỳ tinh, như Tả quy ẩm, Hữu quy ẩm, Tứ vật thang chi loại thị dã.
Nhiên phạt hạ giả tất khô kỳ thượng, tư miêu giả tất quán kỳ căn. Sở dĩ phàm trị thượng hư
giả, do đương dĩ kiêm bổ khí huyết vi tối, như Đại bổ nguyên tiễn, Thập toàn đại bổ thang,
chư bổ âm bổ dương đẳng tể, cụ đương vân nghị dụng chi”. Trương thị đã xuất phát từ
nguyên lý âm dương hỗ tương y tồn và quan điểm con người là một chỉnh thể hữu cơ để
nhận thức và điều trị bệnh huyễn vựng. Đây là một điều vô cùng quý giá, đồng thời ông ta
cho rằng bệnh nhân bệnh cơ của huyễn vựng là: “Hư giả cư kỳ bát cửu, nhi kiêm hỏa kiêm
đàm giả, bất quá thập trung nhất nhị nhĩ” (hư chiếm 8-9 phần, đàm, hỏa chiếm 1-2). Ông
đã nhấn mạnh nguyên nhân do lao quyện quá độ, đói no thất thường, nôn ói tổn thương
thượng, tiết tả tổn thương hạ, đại hãn vong dương, kinh sợ, suy nghĩ buồn nhiều, hoặc bị
ức hiếp đều có thể tổn thương dương trung chi dương. Thổ huyết, tiện huyết, băng lậu, máu
cam, túng dục đều có thể tổn thương âm trung chi dương. Tần Cảnh Minh trong Chứng
nhân mạch trị - Huyễn vựng tổng luận cho rằng dương khí hư là khâu bệnh lý chủ yếu
gây ra huyễn vựng. Từ Xuân Phổ trong Cổ kim y thống - Huyễn vựng nghị thẩm tam hư
lại cho rằng: “Phì nhân huyễn vựng, khí hư hữu đàm. Sấu nhân huyễn vựng, huyết hư hữu
hỏa. Thương hàn thổ hạ hậu, tất thị dương hư”. Cung Đình Hiền trong Thọ thế bảo nguyên
có ghi lại chữa huyễn vựng có Bán hạ bạch truật thang chứng (đàm diên trí huyễn), Bổ
trung ích khí thang chứng (lao dịch trí huyễn), Thanh lý tư ẩm thang chứng (hư hỏa trí
huyễn), Thập toàn đại bổ thang chứng (khí huyết lưỡng hư trí huyễn).
Trên lâm sàng nguyên nhân gây ra huyễn vựng rất nhiều ví như Tế sinh phương, có nói:
Lục dâm ngoại cảm, thất tình nội thương đều có thể gây ra huyễn vựng. Nhưng trong bài
này chỉ thảo luận về nội thương gây huyễn vựng, chủ yếu là do can dương thượng kháng,
144
khí huyết lưỡng hư, thận tinh bất túc, đàm thấp trung trở và ứ trở khiếu lạc là chính. Ngoại
cảm huyễn vựng không thuộc phạm vi bài này. Bệnh danh Tây y với cao huyết áp, huyết
áp thấp, hạ đường huyết, thiếu máu, hội chứng menier (tiền đình ốc tai), xơ cứng động mạch
não, hẹp eo động mạch cột sống thân nền, suy nhược thần kinh… Hễ những bệnh trên mà
có những biểu hiện lâm sàng là huyễn vựng thì đều có thể tham khảo bài này.
Nguyên nhân
Can dương thượng kháng: Bình thường cơ thể dương thịnh, khi can dương thượng kháng
sẽ phát thành huyễn vựng, hoặc nguyên nhân do u uất, buồn tức lâu ngày, khí uất hóa hỏa,
sẽ làm cho can âm tổn thương một cách âm thầm, phong dương thăng động, thượng nhiễu
thanh khiếu phát bệnh huyễn vựng, hoặc do thận âm tổn thương sẽ gây ra can âm thất dưỡng
dẫn đến can âm bất túc, can dương thượng kháng mà phát bệnh.
Khí huyết khuy hư: Bệnh lâu ngày không khỏi, hao tổn khí huyết, hoặc do sau mất máu cơ
thể suy nhược không phục hồi được, hoặc do tỳ vị hư nhược, không kiện vận thủy cốc, sinh
hóa khí huyết bất túc dẫn đến khí huyết lưỡng suy, khi khí suy tắc thanh dương bất chấn,
huyết hư tắc não bất sở dưỡng dẫn đến huyễn vựng.
Thận tinh bất túc: Thận vi tiên thiên chi bản, là nơi tàng tinh sinh tủy. Nếu tiên thiên không
đủ, thận âm không sung mãn, hoặc ở người già thận hư, hoặc do bệnh lâu tổn thương thận,
hoặc do phòng lao quá độ dẫn đến thận tinh hư hao, không thể sinh tủy, mà não vi tủy chi
hải, não tủy bất túc, thượng hạ đều hư suy mà phát sinh bệnh.
Đàm thấp trung trở: Nghiện rượu, thích ăn những thức ăn béo ngọt, hoặc no đói lao quyện
thất thường sẽ tổn thương tỳ vị, tỳ vị mất đi chức năng kiện vận, dẫn đến thủy cốc không
hóa thành tinh vi được và thấp tích tụ thành đàm, đàm thấp ách trở tại trung tiêu cản trở sự
thăng thanh dương, giáng trọc khí, thanh khiếu thất dưỡng mà gây huyễn vựng.
Huyễn vựng là bệnh tại thanh khiếu, do não tủy không đầy đủ, thanh khiếu mất đi sự nuôi
dưỡng bình thường, hoặc do phong, hỏa, đàm, ứ thượng nghịch, nhiễu động thanh khiếu.
Não nằm trong hộp sọ, do tủy hội tụ mà thành, nên gọi là “tủy hải”. Thận tàng tinh, tinh
sinh tủy, do đó sự đầy đủ của não có quan hệ mật thiết với thận tinh. Não đồng thời cũng
chịu sự nuôi dưỡng của khí huyết. Tai, mắt, mũi thông với não, nhận sự nuôi dưỡng từ não,
vì vậy mà não có liên quan đến chức năng nhìn, nghe, ngửi. Vương Thanh Nhậm trong Y
lâm cải thác cho rằng chức năng nhìn, nghe, ngửi, nói đều quy về não. Nếu thận tinh bất
túc, hoặc khí huyết cơ thể bất túc thì não thiếu nuôi dưỡng dẫn đến thanh khiếu cũng mất
đi sự dinh dưỡng bình thường nên sinh chứng huyễn vựng.
Bệnh có liên hệ mật thiết với 3 tạng can, tỳ, thận. Bệnh thuộc hư chứng như can thận âm
hư gây can phong nội động, khí huyết hư suy gây thanh khiếu thất dưỡng, thận tinh khuy
hư làm não tủy thất sung (không bổ sung đủ). Thực chứng đa số do đàm trọc bị ngăn trở,
thăng giáng thất thường, hoặc đàm hỏa thượng nghịch, thượng phạm thanh khiếu.
145
Trong thời gian phát bệnh các loại nguyên nhân, bệnh cơ có thể ảnh hưởng qua lại, cho nên
sẽ có hiện tượng hư thực lẫn lộn, hoặc âm hư tổn thương đến dương, âm dương lưỡng hư,
hoặc do can phong đàm hỏa thượng nhiễu thanh khiếu, gây tắc trở kinh lạc mà hình thành
chứng trúng phong, hoặc do đột nhiên khí cơ nghịch loạn, thanh khiếu tạm thời đóng lại
hoặc thất dưỡng mà gây hôn quyết.
Tình chí Can dương Can phong

căng thẳng vượng nội động
Quấy
nhiễu
thanh
Can khí uất Can hỏa khiếu
Không
Lao nhọc Thận tinh nuôi dưỡng Huyễn vựng
quá sức bất túc não tủy Thất
dưỡng
thanh
Khí huyết Quấy
khiếu
hư suy nhiễu
thanh
khiếu
Đàm tắc não lạc, Tỳ
Ẩm thực dương không thăng
thất điều Đàm
thanh
Hình 39. Cơ chế bệnh sinh của huyễn vựng.

(Nguồn: Maciocia, Giovanni (2008), "Dizziness", The Practice of Chinese Medicine The Treatment of Diseases with
Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone - Elsevier, pp. 66)

Trúng phong
Trúng phong biểu hiện chủ yếu là đột nhiên hôn mê, mắt tối sầm, té ngã, bất tỉnh nhân sự,
kèm theo miệng lưỡi méo xệch, khó nói, hoặc có thể không có hôn mê mà chỉ có biểu hiện
miệng méo, liệt nửa người. Trúng phong có hôn mê giống như huyễn vựng có ngất xỉu và
nhiều khi huyễn vựng là triệu chứng báo trước của trúng phong. Nhưng huyễn vựng có ngất
xỉu thì bệnh nhân không có liệt nửa người, không có miệng méo, nói khó.
146
Quyết chứng
Quyết chứng cũng có biểu hiện đột ngột hôn mê, bất tỉnh nhân sự, hoặc kèm theo tứ chi
quyết lãnh. Thường sẽ chỉ trong một thời gian ngắn sẽ tỉnh lại, và không có liệt, không nói
khó, miệng méo. Nhưng cũng có trường hợp nặng thì cũng có biểu hiện té ngã, vào hôn mê
không tỉnh. Huyễn vựng nặng cũng có thể có biểu hiện lảo đảo, xoay vòng muốn ngã, giống
quyết chứng nhưng không có biểu hiện hôn mê.
Giản bệnh
Giản bệnh có biểu hiện đột nhiên té ngã, bất tỉnh, sùi bọt mép, hai mắt trợn ngược, tứ chi
co giật, hoặc miệng phát ra tiếng kêu như dê kêu, rất nhanh tỉnh lại và sau khi tỉnh người
như bình thường. Giống như huyễn vựng (có ngất xỉu) nhưng ở giản bệnh thường có triệu
chứng báo trước cơn như: chóng mặt, hoa mắt, mệt lả, tức ngực. Huyễn vựng không có co
giật.
Biện chứng
Biện hư thực
Đa số huyễn vựng thuộc hư chứng và thường kèm theo đàm và hỏa. Thông thường bệnh
mới phát thuộc thực, bệnh lâu ngày thuộc hư. Thể trạng tráng kiện thuộc thực, suy nhược
thuộc hư. Buồn nôn, mặt đỏ, đau đầu, nặng đầu thuộc thực. Ốm yếu, mệt mỏi, ù tai thuộc
hư. Thời kỳ phát bệnh thuộc thực, thời kỳ ngoài bệnh thuộc hư. Sắc mặt trắng, thể trạng
mập mạp là khí hư, đàm nhiều. Mặt đen mà gầy là huyết hư hỏa thịnh. Bệnh lâu ngày
thường có biểu hiện hư kèm thực xen kẽ lẫn lộn.
Biện tạng phủ
Huyễn vựng tuy bệnh tại thanh khiếu, nhưng lại có quan hệ với 3 tạng can, tỳ, thận. Can
âm bất túc, can uất hóa hỏa đều có thể dẫn đến can dương thượng kháng. Huyễn vựng ở thể
này thường kèm đau đầu, mặt đỏ lúc về chiều. Tỳ suy nên nguồn để sinh ra khí huyết thiếu
hụt, huyễn vựng ở thể này thường kèm ăn uống kém, không ngon, mệt mỏi uể oải, sắc mặt
trắng nhợt. Tỳ thất kiện vận dẫn đến đàm thấp trung trở nên huyễn vựng thường kèm theo
triệu chứng ăn kém không muốn ăn, buồn nôn, đầu nặng, ù tai. Thận tinh bất túc gây huyễn
vựng đa số kèm đau lưng mềm gối, tai ù như ve kêu.
Biện tiêu bản
Huyễn vựng mà do can thận âm hư, khí huyết bất túc là bản, phong, hỏa, đàm, ứ là tiêu.
Trong đó âm hư đa số có triệu chứng lưỡi đỏ, rêu ít, mạch huyền tế sác. Khí huyết bất túc
thì thường thấy lưỡi nhạt bệu, mạch tế nhược. Tiêu thực thì gồm hoặc do phong, hoặc do
hỏa, đàm, ứ tuỳ từng loại mà trên lâm sàng cần phân biệt rõ.
Ding và cs (2016) thống kê dữ liệu kê toa thuốc YHCT trong điều trị chóng mặt do thoái
hóa cột sống cổ tại Trung Quốc trong 5 năm và sử dụng các thuật toán quy tắc liên kết
(association rules algorithm), phân cụm etropy hệ thống phức hợp (complex system entropy
clustering) và một số phương pháp khai thác dữ liệu không kiểm soát khác (non supervised
147
data mining methods) để phân tích về tần suất và mối liên quan giữa các bài thuốc và loại
thảo dược được kê toa. Kết quả cho thấy nguyên tắc điều trị chủ yếu bao gồm bổ Can Thận,
hóa đàm trừ thấp, bình Can tiềm dương, bổ khí huyết, hoạt huyết khử ứ.
Xie và cs (2014) phân tích dữ liệu từ 3719 bệnh nhân có chóng mặt nhập viện từ năm 2004
đến 2011. Kết quả các bệnh cảnh y học cổ truyền thường gặp đó là Can Thận âm hư
(44.21%), kế đến là Can dương vượng, đàm trọc, khí huyết hư. Hư chứng nhiều hơn thực
chứng.
Phân tích dữ liệu từ 112,458 bệnh nhân có chóng mặt từ năm 1998 đến 2007 tại Đài Loan,
Tzung-Yi Tsai báo cáo kết quả cho thấy các bài thuốc y học cổ truyền thường được kê toa
nhất là Bán hạ bạch truật thiên ma thang (kiện tỳ hóa đàm bình can tức phong), Linh quế
truật cam thang (ôn hóa đàm, lợi thủy, kiện tỳ, trừ thấp), Thiên ma câu đằng ẩm (bình can,
tức phong, thanh nhiệt, bổ can thận).
Can phong nội động
Triệu chứng: Huyễn vựng, đầu căng đau, dễ cáu giận, khi mệt mỏi hoặc cáu giận thì triệu
chứng nặng thêm, chân tay run, ù tai, mất ngủ, mơ nhiều, miệng khô và đắng, lưỡi đỏ, rêu
vàng, mạch huyền tế sác.
Phân tích: Can âm hư dẫn đến can dương hóa phong, can phong nội động, phong hỏa thượng
nhiễu thanh khiếu gây huyễn vựng, đầu căng đau. Can âm hư, can không được nhu nhuận
mà mất chức năng sơ tiết, tình chí không được thư thái nên dễ cáu giận, khi cáu giận thì can
hỏa càng mạnh nên huyễn vựng và đau đầu càng nặng. Can hỏa quấy rối, can không thể
tàng hồn nên mất ngủ, ngủ mơ nhiều. Hỏa thiêu đốt tân dịch nên miệng khô và đắng, lưỡi
đỏ, rêu vàng. Mạch huyền do can dương vượng, mạch sác do nhiệt, mạch tế do âm hư.
Pháp trị: Bình can tiềm dương, tư dưỡng can thận.
Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm.
Thiên ma - khu phong tiềm dương, giảm đau đau đầu; câu đằng - thanh nhiệt tức phong
giáng hỏa. Hai vị thuốc phối hợp có tác dụng bình can tiềm dương; thạch quyết minh -
thanh can trấn can tiềm dương; hoàng cầm, chi tử - thanh can tả hỏa; ngưu tất, đỗ trọng,
tang ký sinh - bổ can ích thận; phục thần, dạ giao đằng - dưỡng huyết an thần; ích mẫu thảo
- thanh nhiệt hoạt huyết. Tổng hợp các vị có tác dụng bình can tiềm dương, tư bổ can thận.
Nếu ở bệnh nhân có biểu hiện âm hư tương đối nặng với biểu hiện lưỡi đỏ ít rêu, mạch
huyền tế sác thì có thể thêm: sinh địa, mạch môn đông, huyền sâm, thủ ô, sinh bạch thược
- tư bổ can thận âm. Nếu ở người can hỏa thịnh, huyễn vựng, đau đầu nhiều, tai ù, tai điếc
bộc phát, mắt đỏ, miệng đắng, lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng khô, mạch huyền sác thì có thể chọn
dùng long đởm thảo, đơn bì, cúc hoa, hạ khô thảo - thanh can tả hỏa. Đại tiện táo bí thêm:
Đại hoàng, mang tiêu hoặc dùng Đương quy long hội hoàn để thông phủ tả nhiệt. Chóng
mặt nhiều, kèm muốn ói, tay chân tê dại hoặc run là có biểu hiện dương động hóa phong
thêm: Trân châu mẫu, sinh long cốt, sinh mẫu lệ, linh dương giác để trấn can tức phong.
148
Can hỏa thượng viêm

Triệu chứng: Huyễn vựng, đau đầu căng tức, mặt mắt đỏ, miệng khô đắng, đau chướng
sườn ngực, dễ cáu giận, mất ngủ, mơ nhiều, ù tai từng đợt, tiểu vàng ít, đại tiện táo, lưỡi
đỏ, rêu lưỡi vàng dơ, mạch huyền sác.
Phân tích: Can hỏa thượng viêm, hỏa nhiệt thăng bốc theo kinh can mà nhiễu loạn thanh
khiếu gây đầu căng đau, huyễn vựng, mặt đỏ, miệng khô đắng. Can khí uất hóa hỏa, can
mất điều đạt nhu nhuận, tình chí dễ cáu giận. Hỏa uất làm hồn không yên nên mất ngủ, ngủ
mơ nhiều. Hỏa và khí uất làm khí huyết kinh can đởm vận hành không thông nên đau tức
ngực sườn. Kinh đởm đi đến tai, kinh can có hỏa ảnh hưởng đến kinh đởm nên tai ù từng
đợt. Hỏa gây tổn hao tân dịch nên tiểu tiện vàng, đại tiện táo. Lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch
huyền sác là chứng thực hỏa ở can kinh.
Pháp trị: Thanh can tả hỏa, thanh lợi thấp nhiệt.
Phương dược: Long đởm tả can thang.
Long đởm thảo, chi tử, hoàng cầm - thanh nhiệt tả hỏa; sài hồ, cam thảo - sơ can thanh nhiệt
điều trung; mộc thông, trạch tả, xa tiền tử - thanh lợi thấp nhiệt; sinh địa, đương quy - tư
âm dưỡng huyết. Phương có tác dụng thanh can tả hỏa lợi thấp, trong thanh có dưỡng, trong
tả có bổ. Nếu can hỏa nhiễu động tâm thần, mất ngủ, bực bội thêm: Từ thạch, long xỉ, trân
châu mẫu, hổ phách - thanh can an thần. Can hỏa hóa phong, can phong nội động, tay chân
tê dại, run rẩy có hiện tượng muốn phát trúng phong thì thêm: Toàn yết, ngô công, địa long,
cương tàm - bình can tức phong thanh nhiệt chỉ kinh.
Triệu chứng: Huyễn vựng, đau đầu cảm giác trống rỗng, ù tai, kiện vong, người gầy sút
cân, đau lưng mỏi gối, nam giới dương nuy, nữ giới kinh bế, lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng,
mạch trầm tế hoặc tế nhược.
Phân tích: Tinh sinh tủy, não là bể của tủy, thận tinh bất túc, não tủy không đầy đủ, thanh
khiếu thất dưỡng nên huyễn vựng, ù tai, kiện vong, đau đầu, cảm giác đầu trống rỗng. Thận
tinh bất túc không hóa sinh khí huyết nuôi dưỡng cơ thể nên người gầy sút cân. Tinh bất
túc, sinh tủy không đầy đủ, cốt không được nuôi dưỡng nên đau lưng mỏi gối. Tinh sinh
dục suy giảm nên nam giới dương nuy, nữ giới kinh bế.
Tỳ khí hư
Triệu chứng: Huyễn vựng, ù tai, hay nằm, khi đứng hoặc ngồi thì huyễn vựng nặng hơn,
mệt nhọc thì phát bệnh, mệt mỏi, biếng nói, thiểu khí vô lực, tự hãn, ăn kém, đại tiện nhão,
lưỡi nhợt, mạch nhược.
Phân tích: Tỳ khí hư, thanh dương không thăng, não thất dưỡng nên thanh khiếu cũng không
được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra huyễn vựng, ù tai, khi đứng hoặc ngồi thì nặng hơn. Tỳ
không vận hóa thủy cốc nên ăn kém, đầy bụng, thanh trọc lẫn lộn dồn xuống trường đạo
gây đại tiện nhão. Tỳ khí hư, nguồn hóa sinh khí hậu thiên suy giảm, chi thể không có khí
lực nên người mệt mỏi, hay nằm, biếng nói, thiểu khí vô lực. Lao động mệt nhọc càng làm
149
hao khí nên bệnh nặng thêm. Khí hư bất cố biểu nên tự hãn. Lưỡi nhợt, mạch hư nhược là
biểu hiện của khí hư.
Huyết ứ thanh khiếu
Triệu chứng: Huyễn vựng, đau đầu, kiện vong, thất miên, tâm quý, tinh thần uể oải, ù tai,
mặt môi tím, lưỡi tím tối có điểm ứ huyết, mạch huyền sáp hoặc tế sáp.
Phân tích: Huyết ứ não lạc, khí huyết không thông nên đau đầu, não không được nuôi dưỡng
gây kiện vong. Não thất dưỡng nên thanh khiếu thất dưỡng gây huyễn vựng, ù tai. Não là
phủ nguyên thần, não thất dưỡng, thần thất dưỡng nên tinh thần uể oải, tâm quý, thất miên.
Chất lưỡi tím tối có điểm ứ huyết, mạch sáp là biểu hiện của huyết ứ.
Pháp: Khứ ứ sinh tân, thông khiếu hoạt lạc.
Phương dược: Thông khiếu hoạt huyết thang.
Xích thược, xuyên khung, hồng hoa, đào nhân - hoạt huyết hóa ứ, khứ ứ thông lạc; xạ hương
- khai khiếu tán kết chỉ thống; lão thông (hành già) - tán kết thông dương, cả hai đều có tác
dụng khai khiếu thông dương; hoàng tửu – cay giúp huyết vận hành; đại táo - cam ôn ích
khí điều hòa tính dược các vị khác, phối hợp với hoạt huyết hóa ứ, thông dương khai khiếu
tán kết, để đề phòng sự hao tán khí huyết. Nếu thấy cơ thể mệt mỏi lười biếng, tự hãn là
biểu hiện khí hư tăng dùng hoàng kỳ 30 - 60g để bổ khí cố biểu, ích khí hành huyết. Nếu
kèm sợ lạnh tay chân lạnh hoặc do cảm lạnh mà các triệu chứng tăng lên thì thêm phụ tử
quế chi - ôn kinh hoạt huyết. Nếu bệnh tăng nhiều khi gặp thời tiêt thay đổi thì dùng nhiều
xuyên khung thêm phòng phong, bạch chỉ, kinh giới tuệ, thiên ma - lý khí khứ phong.
Đàm trọc ứ trệ thanh khiếu
Triệu chứng: Huyễn vựng, đầu nặng đau, chân tay nặng mỏi, tức ngực, buồn nôn, nôn nhiều
đàm dãi, ăn kém, đầy bụng, chất lưỡi bệu có dấu ấn răng, rêu trắng nhớt, mạch huyền hoạt.
Phân tích: Đàm trọc ứ trệ, thanh dương không thăng, thanh khiếu không được nuôi dưỡng
nên gây huyễn vựng. Đàm ứ trệ kinh lạc vùng đầu, đàm tính nặng nề nên làm đầu nặng đau.
Đàm ngăn trở ngực, khí huyết không lưu thông bình thường gây tức ngực. Đàm cản trở vận
hóa thủy cốc của tỳ vị nên đầy bụng, ăn kém, buồn nôn, nôn nhiều đàm. Chất lưỡi bệu có
dấu ấn răng, rêu trắng nhớt, mạch huyền hoạt là biểu hiện của đàm thịnh.
Pháp trị: Táo thấp khứ đàm, kiện tỳ hòa vị.
Phương dược: Bán hạ bạch truật thiên ma thang.
Phương dùng trần bì - lý khí kiện tỳ; bán hạ - giáng nghịch chỉ ẩu hợp chung có tác dụng
táo thấp hóa đàm; phục linh - lợi thủy thẩm thấp; bạch truật - táo thấp lợi thủy cùng dùng
có tác dụng kiện tỳ lợi thấp; thiên ma, mạn kinh tử - tức phong chỉ huyễn; cam thảo, sinh
khương, đại táo - kiện tỳ hòa vị, điều hòa các vị thuốc. Nếu nôn ói nhiều thêm: Đại giả
thạch, trúc nhự - hòa vị giáng nghịch chỉ ẩu; chướng bụng chán ăn thêm: Bạch khấu nhân,
sa nhân - lý khí hóa thấp kiện tỳ; tay chân nặng nề, rêu lưỡi dơ thêm: Hoắc hương, bội lan,
thạch xương bồ - tỉnh tỳ hóa thấp. Ù tai nặng tai thêm: Thông bạch, uất kim, xương bồ -
thông dương khai khiếu. Do đàm trọc uất mà hóa nhiệt, đàm nhiệt nhiễu động thanh khiếu
150
gây ra huyễn vựng, rêu lưỡi vàng dơ, mạch huyền hoạt dùng Hoàng liên ôn đởm thang để
thanh hóa đàm nhiệt. Nếu cơ thể dương hư, đàm tùng hàn hóa, đàm ẩm nội đình, thượng
phạm thanh khiếu thì dùng Linh quế truật cam thang hợp với Trạch tả thang để ôn hóa đàm
ẩm.
Triệu chứng: Huyễn vựng, tâm quý, khi vận động thì nặng hơn, sắc mặt trắng, tinh thần uể
oải, mất ngủ, ngủ hay mơ, ăn kém, chất lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm huyết hư, tỳ khí hư, khí huyết lưỡng hư, thanh khiếu thất dưỡng nên huyễn
vựng. Vận động càng làm hao khí nhiều hơn nên khi vận động thì bệnh nặng thêm. Tâm
huyết hư, tâm thần thất dưỡng nên tâm quý, mất ngủ, ngủ hay mơ, tinh thần uể oải. Tỳ khí
hư không vận hóa thủy cốc nên ăn kém. Huyết hư nên sắc mặt trắng, chất lưỡi nhợt. Mạch
tế là huyết hư, mạch nhược là khí hư.
Pháp trị: Bồi dưỡng khí huyết, kiện vận tỳ vị.
Phương dược: Quy tỳ thang.
Trong phương dùng hoàng kỳ - ích khí sinh huyết; đương quy - bổ huyết hoạt huyết là
phương thuốc Đương quy bổ huyết thang có tác dụng bổ khí sinh huyết; đảng sâm, bạch
truật, phục thần - kiện tỳ an thần, tỳ kiện tắc khí huyết sinh hóa hữu nguyên; long nhãn
nhục - bổ huyết dưỡng tâm; táo nhân, viễn chí - dưỡng huyết an thần; mộc hương - điều lý
khí cơ, kiện vận tỳ vị; cam thảo - điều hòa các vị thuốc. Nếu khí hư, vệ dương bất cố, tự
hãn thì gia tăng lượng dùng hoàng kỳ nhiều và gia thêm phòng phong, phù tiểu mạch - ích
khí cố biểu liễm hãn. Khí hư thấp thịnh với biểu hiện tiêu chảy hoặc phân nát thêm: Ý dĩ,
trạch tả, biển đậu, đương quy (sao vàng). Nếu kèm sợ lạnh tay chân lạnh, đau bụng ngầm
ngầm là biểu hiện của dương hư thì thêm: Quế chi, can khương. Tâm quý chính xung, mất
ngủ thêm: Bá tử nhân, chu sa. Huyết hư nhiều sắc mặt nhợt nhạt u tối thêm: Thục địa, a
giao, tử hà sa phấn. Nếu trung khí bất túc, thanh khí bất thăng với biểu hiện huyễn vựng
kèm theo khí đoản mệt mỏi, ăn uống kém, tiêu phân lỏng cảm giác nặng trì, mạch vô lực
thì có thể đổi dùng Bổ trung ích khí thang để bổ trung ích khí thăng thanh giáng trọc.
Can thận âm hư
Triệu chứng: Huyễn vựng, thị lực giảm, hai mắt khô, bứt rứt, miệng khô khát, ù tai, hay
quên, đau lưng mỏi gối, đạo hãn, ngũ tâm phiền nhiệt, chất lưỡi đỏ, ít rêu hoặc không có
rêu, mạch huyền tế sác.
Phân tích: Thận âm hư, não tủy bất túc, thanh khiếu thất dưỡng nên huyễn vựng, ù tai, thị
lực giảm, hay quên. Can khai khiếu ra mắt, can âm hư, hai mắt không được nuôi dưỡng nên
khô sáp, thị lực giảm. Thận âm hư, cốt tủy thất dưỡng nên đau lưng mỏi gối. Âm hư sinh
nội nhiệt nên đạo hãn, triều nhiệt, ngũ tâm phiền nhiệt, chất lưỡi đỏ. Hư nhiệt nội nhiễu làm
tâm thần không yên nên bứt rứt, mất ngủ, ngủ hay mơ. Hư nhiệt thiêu đốt tân dịch nên
miệng khô khát, lưỡi ít rêu hoặc không có rêu. Mạch huyền chủ bệnh can, mạch tế do âm
hư, mạch sác do có nhiệt.
151
Pháp trị: Tư dưỡng can thận, dưỡng âm điền tinh.

Phương dược: Tả quy hoàn.
Thục địa, sơn thù nhục, hoài sơn - tư âm bổ thận; kỷ tử, thỏ ty tử - bổ ích can thận; lộc giác
sương - trợ thận khí (cả ba hợp chung có tính chất sinh tinh bổ tủy); ngưu tất - cường thận
ích tinh, dẫn thuốc nhập thận; quy bản - tư âm giáng hỏa, bổ thận tráng cốt. Nếu âm hư sinh
nội nhiệt với biểu hiện ngũ tâm phiền nhiệt, lưỡi đỏ mạch huyền tế sác thêm: Chích miết
giáp, tri mẫu, hoàng bá, đơn bì - tư âm thanh nhiệt. Tâm thận bất giao, mất ngủ mơ nhiều,
hay quên thêm: A giao, kê tử hoàng, toan táo nhân, bá tử nhân - giao thông tâm thận, dưỡng
tâm ân thần. Nếu có hiện tượng tử đạo mẫu khí gây phế thận âm hư thêm: Sa sâm, mạch
môn đông, ngọc trúc - tư dưỡng phế thận, nếu thủy bất hàm mộc, can dương thượng kháng
thêm thuốc thanh can bình can, trấn can.
Biến chứng

1. Trần Quốc Bảo (2011), "Huyễn vựng", Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân
2. Trần Quốc Bảo (2010), "Biện chứng bệnh tạng phủ", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học,
tr. 342-381.
3. Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), "Tạng phủ", Những học thuyết cơ bản của y học cổ
truyền, NXB Hà Nội, tr. 104-148.
4. Vũ Anh Nhị (2015), "Hoa mắt chóng mặt", Điều trị bệnh thần kinh, NXB Đại Học Quốc Gia Thành
Phố Hồ Chí Minh, tr. 435-450.
5. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), "Huyễn vựng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ
Sinh Xuất Bản Xã, tr. 264-274.
6. Thượng Hải Trung Y Học Viện (2000), "Huyễn vựng", Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền
Dân Tộc, tr. 323-330.
8. Ding, X. X., et al. (2016), "Unsupervised data mining for prescription and medication regularity for
treatment of cervical vertigo", China journal of Chinese materia medica. 41(5), pp. 955-959.
9. Maciocia, Giovanni (2008), "Dizziness", The Practice of Chinese Medicine The Treatment of
10. Maciocia, Giovanni (2015), " The Six Extraordinary Yang Organs", The foundations of Chinese
medicine: a comprehensive text, Elsevier, Edinburgh, pp. 108-115.
11. Tsai, Tzung-Yi, et al. (2016), "Decreased risk of stroke in patients receiving traditional Chinese
medicine for vertigo: a population-based cohort study", Journal of ethnopharmacology. 184, pp.
138-143.
12. Xie, Qian, et al. (2014), "Characteristics and drug analysis associated with vertigo disease in real
world", China journal of Chinese materia medica. 39(18), pp. 3514-3518.
152
Thất miên
Đại cương
Định nghĩa
Thất miên là tình trạng rối loạn giấc ngủ, vị trí bệnh tại tâm, do tâm thần thất dưỡng hoặc
tâm thần bất an, biểu hiện chủ yếu là thời gian ngủ hoặc độ sâu của giấc ngủ không đủ do
đó không thể hồi phục thể lực, tinh lực, loại trừ mệt mỏi. Nhẹ thì thường khó vào giấc ngủ
hoặc ngủ không say, lúc ngủ lúc thức chập chờn, hoặc khó ngủ tiếp khi thức giấc. Nặng thì
cả đêm không thể ngủ được. Do thời gian ngủ không đủ nên lúc thức dậy thường mệt mỏi
uể oải, nhức đầu chóng mặt, tâm quý kiện vong (hồi hộp hay quên), tâm thần bất ninh.
Thất miên còn có các tên gọi khác như: Nội kinh gọi là mục bất minh, bất đắc miên, bất
đắc ngọa; Trung tàng kinh gọi là vô miên; Ngoại đài bí yếu gọi là bất miên; Thánh tế
tổng lục gọi là thiểu thụy; Thái Bình huệ dân hòa tễ cục phương gọi là thiểu mị; Tạp
bệnh quảng yếu gọi là bất thụy.
Do có sự khác biệt giữa các cá thể nên yêu cầu thời gian của giấc ngủ cũng khác nhau, cho
nên trên lâm sàng chẩn đoán mất ngủ không chỉ căn cứ vào thời gian và chất lượng giấc
ngủ mà cần căn cứ vào sự phục hồi sức khỏe sau giấc ngủ (có giải trừ được mệt mỏi, phục
hồi được thể lực, tinh thần hay không).
Hoàng đế nội kinh tố vấn – Bệnh năng luận viết: “Có người nằm mà ngủ không được
yên là tại sao? Đó là do tạng bị tổn thương, tinh không có nơi tàng chứa, tinh không được
yên nên không thể ngủ yên”. Hoàng đế nội kinh linh khu – Dinh vệ sinh hội nói đến vai
trò của khí huyết và giấc ngủ, cho rằng người trẻ khí huyết thịnh nên ban đêm ngủ tốt, đối
với người già, khí huyết suy nên đêm ngủ không yên. Hoàng đế nội kinh linh khu – Đại
hoặc luận đưa ra cơ chế bệnh sinh của thất miên: “Vệ khí không thể đi vào phần âm, mà
lưu lại ở phần dương khiến dương khí ở phần dương tràn đầy, mạch dương kiểu theo đó mà
thịnh vượng. Vệ khí không thể đi vào phần âm, sẽ dẫn đến âm khí hư, dương không thể thu
liễm, nên không ngủ dược”. Hoàng đế nội kinh linh khu – Tà khắc viết: “Phu tà khí chi
khách nhân dã, hoặc lệnh nhân mục bất minh, bất ngoạ xuất giả… Quyết khí khách vu ngũ
tạng lục phủ, tắc vệ khí độc vệ kỳ ngoại, hành vu dương bất đắc nhập vu âm …âm hư, cố
mục bất ninh” (Tà khí nhập, gây mất ngủ, hàn khí nhập ngũ tạng vệ khí phía ngoài không
nhập vào âm được nên mất ngủ). Hoàng đế nội kinh linh khu cũng viết “Vị bất hòa tắc
ngoạ bất an”. Như vậy, Hoàng đế nội kinh đưa ra ba nhóm nguyên nhân gây thất miên: (1)
các chứng trạng khác ảnh hưởng gây mất ngủ như vị bất hòa, ho, nôn ói; (2) tà khí phạm
vào ngũ tạng; (3) tạng phủ tổn thương, âm dương khí huyết bất túc.
Đời Hán, Trương Trọng Cảnh trong Thương hàn luận – Biện thiếu âm bệnh mạch chứng
tính trị viết: “Chứng âm hư hỏa vượng do bệnh thiếu âm nhiệt hóa thương âm”, và chủ
trương dùng Hoàng liên a giao thang để trị, trong Kim quỹ yếu lược viết: “Can huyết bất
túc, hư nhiệt phiền táo gây mất ngủ dùng Toan táo nhân thang để trị”.
153
Đời Minh, Từ Xuân Phủ trong Cổ kim y thống đại toàn – Bất mị, tổng hợp từ Nội kinh
tham khảo lí luận của y gia thời trước đã phân tích tương đối rõ nguyên nhân và cơ chế
bệnh là do đàm hỏa nhiễu loạn, Tâm thần bất ninh hoặc suy nghĩ quá nhiều, hỏa tích đàm
uất mà gây ra bệnh. Ngoài ra còn có nguyên nhân do Thận thủy bất túc, chân âm bất thăng
gây ra Tâm dương độc kháng mà gây ra mất ngủ, lại cũng còn có nguyên nhân do Tỳ suy
hỏa uất, đêm nằm uất hỏa không phân tán được và cứ mỗi sáng canh năm uất hỏa lại theo
khí bốc lên gây chứng phiền táo mà không ngủ được nên dùng phương pháp thanh Tỳ khai
uất, thanh đàm ức chế hỏa.
Cuối đời Minh đầu đời Thanh, Trương Cảnh Nhạc trong Cảnh Nhạc toàn thư viết: “Lao
nhọc quá độ, lo lắng và suy nghĩ quá độ làm tổn thương huyết và tân dịch làm cho thần và
hồn không còn nơi trú ngụ dẫn đến thất miên”; “lo lắng và suy nghĩ quá độ tổn thương Tỳ,
công năng sinh huyết của Tỳ suy giảm sinh ra thất miên”. Đồng thời chia chứng mất ngủ
thành hai loại là hữu tà (có tà khí) và vô tà (không có tà khí), và ông cho rằng: “Ở người có
tà đa số là thực chứng, vô tà đều là hư chứng. Vô tà ở đây là chỉ về suy nghĩ quá nhiều, mệt
mỏi quá sức, hoặc do kinh sợ, ưu tư, nghi ngờ nhiều mà gây mất ngủ là thuộc về chân âm,
tinh huyết bất túc, âm dương bất giao mà gây ra. Hữu tà lại phân thành ngoại tà và nội tà.
Phàm là những bệnh cảm thương hàn, thương phong hoặc ngược tật gây mất ngủ là ngoại
tà xâm nhập. Hỏa, đàm, hàn khí, thủy khí, hoặc do ăn uống, tức giận mà không ngủ là do
nội tà.
Đời Thanh, Đường Tông Hải trong Trung y hối thông y kinh tinh nghĩa viết: “Ban đêm
khi ngủ, hồn quay về Can, nếu hồn không yên, sinh ra nhiều mộng”.
Nguyên nhân
Tổn thương tình chí
Tình chí không như ý dẫn đến Can khí uất kết, Can uất hóa hỏa, hỏa nhiễu động Tâm thần,
thần bất an mà mất ngủ. Hoặc do ngũ chí uất hóa hỏa, Tâm hỏa nội tích, Tâm thần nhiễu
động mà mất ngủ. Hoặc do ưu tư thái quá, thương tổn Tâm Tỳ, Tâm huyết hao tổn, thần bất
thủ xá (không nơi nương tựa), Tỳ khí hư nên nguồn gốc sinh ra huyết không đủ không thể
dưỡng Tâm thần như Loại chứng trị tài - Bất mị của Lâm Bội Cầm viết: “Ưu tư tổn thương
Tỳ, huyết khuy tổn, kinh niên mất ngủ”. Hoặc do ưu tư thái quá làm cho khí cơ uất kết,
Tâm khí trệ, huyết vận hành không thông gây huyết ứ nhiễu loạn tâm thần mà mất ngủ.
Ẩm thực bất tiết
Ăn uống quá nhiều hoặc ăn uống thất thường tổn thương Tỳ, sinh nhiệt, sinh đàm, đàm
nhiệt ứ trệ gây nhiễu loạn Tâm thần, thần không yên nên mất ngủ. Hoặc thức ăn tích trệ tại
Vị, Vị khí bất hòa gây mất ngủ. Trương Lộ trong Trương thị y thông - Bất đắc ngoạ, có
nói: “Mạch hoạt sác hữu lực, bất đắc ngoạ giả, trung hữu túc trệ đàm hỏa, thử vi vị bất hòa
tắc ngoạ bất an dã”.
154
Nội thương, thiên quý suy

Bệnh lâu ngày dẫn đến huyết hư, hoặc sản hậu mất máu, hoặc người già khí huyết suy đều
gây nên Tâm huyết bất túc, Tâm mất nuôi dưỡng, Tâm thần bất an mà mất ngủ. Trương
Cảnh Nhạc trong Cảnh Nhạc toàn thư - Bất mị, có nói: “Vô tà nhi bất mị giả, tất dinh khí
chi bất túc dã, dinh chủ huyết, huyết hư tắc vô dĩ dưỡng tâm, tâm hư tắc vô thần bất thủ
xá”.
Bẩm phú bất túc, tâm hư đởm khiếp
Ở người có âm hư lại kèm theo lao động và phòng dục quá độ sẽ dẫn đến Thận âm hư tổn,
không lên trên nuôi dưỡng Tâm, thủy hỏa vị tế, Tâm hỏa độc kháng. Hoặc do Can Thận âm
hư, Can dương thượng kháng, Tâm Thận bất giao mà gây mất ngủ. Cảnh Nhạc toàn thư -
Bất mị, nói: “Chân âm tinh huyết bất túc, âm dương bất giao mà gây ra mất ngủ”. Cũng có
thể do Tâm hư đởm khiếp lại gặp chuyện kinh sợ, thần hồn bất an dẫn đến đêm khó ngủ
hoặc ngủ không ngon, dễ giật mình hốt hoảng.
Số lượng và chất lượng của giấc ngủ phụ thuộc vào tình trạng của thần. Tâm chủ thần minh,
Tâm tàng thần, nếu Tâm hoạt động bình thường, thần được yên tĩnh thì sẽ có giấc ngủ tốt;
nếu các nguyên nhân gây bệnh nào đó làm nhiễu loạn Tâm thần dẫn đến thần không yên
nên rối loạn giấc ngủ. Tâm thần còn chịu sự nuôi dưỡng của Tâm huyết, nếu Tâm huyết bât
túc, Tâm thần không được nuôi dưỡng sẽ xuất hiện khó tập trung tư duy, trí nhớ giảm, khó
vào giấc ngủ hoặc ngủ không sâu, nhiều mộng mị không yên.
Tinh, khí, thần được gọi là “Tam bảo”, có mối liên hệ mật thiết với nhau. Thần là một dạng
của khí. Tinh là nguồn gốc căn bản sinh ra thần, khi tinh cha và tinh mẹ kết hợp với nhau
tạo ra tinh tiên thiên, tinh tiên thiên sinh ra thần như Linh khu viết: “Tinh là nguồn gốc của
sự sống, hai tinh tương bác sinh ra thần”. Như vậy ban đầu thần có gốc là tinh tiên thiên,
sau khi được sinh ra, thần được nuôi dưỡng bởi tinh hậu thiên do sự hóa sinh thủy cố của
Tỳ. Hoạt động của thần dựa trên tinh và khí, tinh sinh khí, tinh và khí đầy đủ thì thần dược
nuôi dưỡng tốt. Trương Cảnh Nhạc trong Loại kinh viết: “nếu tinh thịnh, khí sung túc, nếu
khí sung túc thì thần đầy đủ”. Như vậy, nếu tinh và khí bất túc thì thần không được nuôi
dưỡng, dẫn đến mất ngủ.
155
Hồn cũng đóng vai trò quan trọng trong sinh lý do có liên quan đến thời lượng và chất
lượng của giấc ngủ. Hồn kiểm soát mộng, vì vậy rối loạn mơ trong giấc ngủ thường do rối
loạn của hồn. Can tàng hồn (hồn được tàng trong phần Can huyết và Can âm), nếu hồn
được tàng thì giấc ngủ bình thường, không phát sinh nhiều mông mị. Nếu Can âm hoặc Can
huyết hư, hồn không có nơi trú ngụ mà nhiễu động không yên vào ban đêm gây ra ngủ
không yên nhiều mộng mị. Hoạt động của hồn được cân bằng và điều hòa chỉ khi có sự cân
bằng giữa Can huyết và Can khí, Can huyết là nơi nương tựa của Can khí, Can huyết ngăn
ngừa Can khí uất kết hoặc Can dương thượng cang. Do đó các yếu tố gây bệnh như Can
phong và Can hỏa cũng làm cho hồn không được yên.
Thận tàng chí, chí cũng là gốc của thần, chí liên quan đến trí nhớ và giấc ngủ. Khi Thận hư
và chí suy yếu gây ra rối loạn giấc ngủ đặc trưng là thức giấc nhiều lần vào ban đêm.
156
Đởm là phủ kỳ hằng, sách Hoàng đế nội kinh tố vấn – Linh lan bí điển luận viết: “Đởm
giả, trung chính chi quan, quyết đoán xuất yên”, Hoàng đế nội kinh linh khu – Bản du
viết: “Đởm trung tinh chi phủ”. Như vậy có thể thấy chức năng của phủ Đởm bao gồm:
Tàng trữ đởm trấp (có nguồn gốc từ tinh trấp do Can tạo thành) để hỗ trợ cho công năng sơ
tiết của Can khí; Đởm kiểm soát khả năng ra quyết định và đồng thời “quyết đoán” còn có
nghĩa là Đởm có công năng thúc đẩy hoạt động của các tạng phủ còn lại và cả bản thân
Đởm; Đởm hỗn trợ chức năng Can chủ cân, Đởm cung cấp khí cho cân hoạt động (chính
vì vậy mà huyệt Dương lăng tuyền là hội của cân thuộc kinh Đởm); Đởm có liên quan đến
các hoạt động tinh thần khác của cơ thể như sự dũng cảm và tinh thần vượt qua khó khăn
(khả năng đưa ra sáng kiến), Đởm tạo ra sự dũng cảm để đưa ra quyết định và dung cảm để
thay đổi cái cũ. Sự dũng cảm của Đởm làm thần có thể đưa quyết định, Tâm tàng thần nên
điều này thể hiện mối quan hệ mẫu – tử giữa Đởm và Tâm (mộc sinh hỏa, kinh Tâm và
kinh Đởm nối với nhau). Ngược lại, Tâm thần tạo nên sự sáng suốt, hợp lý và sự kiểm soát
để điều hòa sự ra quyết định của Đởm. Do đó nếu Đởm thiếu quyết đoán và sự dũng cảm
không thể hỗ trợ cho Tâm thần dẫn đến dễ khiếp sợ; nếu Tâm thần không cung cấp sự sáng
suốt và sự hợp lí cho Đởm thì sự quyết đoán của Đởm trở nên liều lĩnh và không phù hợp.
Thất miên có vị trí bệnh tại Tâm, do Tâm thần thất sở dưỡng hoặc Tâm thần bất an mà gây
ra. Tâm thần lại có quan hệ với các yếu tố bao gồm tinh, khí, huyết, Thận, Can, Đởm do đó
cơ chế bệnh sinh của chứng thất miên có liên quan với bệnh lý của các cơ quan tạng phủ
157
trên. Tóm lại có thể phân chia thất miên thành hai nhóm bao gồm bệnh lý tại tạng Tâm
(Tâm khí hư, Tâm huyết hư, Tâm âm hư, đàm nhiệt nhiễu Tâm, âm hư hỏa vượng nhiễu
Tâm) và do các tạng khác ảnh hưởng đến Tâm (Can uất, Đởm khiếp, Tỳ hư, Thận hư, Vị
bất hòa).
Tinh Khí Thần
• Khí huyết âm • Mất

• Tinh hư làm ảnh ngủ
hưởng khí huyết của của tạng phủ
tất cả các tạng phủ hư

Khi bệnh nhân than phiền ngủ kém, cần phải chắc chắn rằng tình trạng đó thật sự là thất
miên hay chỉ là do các nguyên nhân hay bệnh lý tạm thời nào đó làm bệnh nhân không có
được giấc ngủ tốt. Các nguyên nhân bao gồm thời tiết hay đổi đột ngột, thay đổi múi giờ
(jet lag), nơi ngủ quá lạnh hoặc quá nóng, uống nhiều trà hoặc cà phê, xúc động hay lo lắng
vì lí do nào đó đều có thể gây rối loạn giấc ngủ nhưng không phải là thất miên. Rối loạn
giấc ngủ do thuốc hoặc các bệnh lí khác như hen, đau (đau vai, đau thắt lưng, đau thần kinh
tọa) hoặc ngứa do các bệnh lí da liễu cũng không được gọi là thất miên, và khi điều trị các
bệnh lí nguyên nhân này thì bệnh nhân sẽ ngủ lại bình thường.
158
Biện chứng
Biện tạng phủ
Can hỏa nội nhiễu: Nóng nảy dễ giận.
Thực tích: Đau tức thượng vị, rêu lưỡi đỏ.
Tâm Thận bất giao: Tâm phiền bực bội, hồi hộp hoảng hốt, chóng mặt, hay quên.
Tỳ hư bất kiện vận: Sắc mặt không tươi, cảm giác lười biếng uể oải.
Biện hư thực
Hư chứng của thất miên đa số thuộc âm huyết bất túc, tâm thất sở dưỡng. Đặc điểm lâm
sàng là thể chất suy nhược, sắc mặt không tươi, mệt mỏi không muốn nói chuyện, hồi hộp
hoảng hốt, hay quên, đa số do Tỳ bất kiện vận, Can thất tàng huyết, Thận thất tàng tinh.
Thực chứng là do hỏa thịnh nhiễu tâm, đặc điểm lâm sàng là tâm phiền dễ cáu giận, miệng
đắng họng khô, đại tiện táo bón, tiểu vàng đa số do Tâm hỏa kháng thịnh hoặc do Can uất
hóa hỏa.
Maggie Man-Ki Poon và cs (2012) xem xét dữ liệu từ 103 nghiên cứu với tổng mẫu 9499
bệnh nhân có tình trạng mất ngủ tìm thấy có 69 bệnh cảnh (sau khi đã loại bỏ các bệnh cảnh
trùng lắp nhau), trong đó có 10 bệnh cảnh thường gặp nhất (chiếm 77,4% trong 9499 bệnh
nhân) theo thứ tự tần suất giảm dần bao gồm: Tâm Tỳ lưỡng hư, Âm hư hỏa vượng, Can
uất hóa hỏa, Tâm Thận bất giao, Tâm Đởm khí hư, Đàm nhiệt nội nhiễu, Can hỏa thượng
viêm, Tâm hư Đởm khiếp, Vị Tỳ bất hòa, Vị khí bất hòa.
Cui Yinglin và cs (2016) nghiên cứu mối tương quan giữa bệnh cảnh y học cổ truyền và
các chỉ số trên đa ký giấc ngủ của 286 bệnh nhân mất ngủ nguyên phát. Kết quả cho thấy
bệnh cảnh Can khí uất hóa hỏa có tiềm thời giấc ngủ, và S1% (tỷ lệ của pha đầu tiên của
giấc ngủ) cao hơn các bệnh cảnh khác, S3% (tỷ lệ của pha 3) và REM%, chỉ số thức giấc
và WASO (thời gian thức sau khởi phát giấc ngủ) thấp hơn các bệnh cảnh khác, điều này
cho thấy rằng trong bệnh cảnh Can khí uất hóa hỏa có tình trạng khó vào giấc ngủ, và ngủ
không sâu. Bệnh cảnh Tâm Tỳ lưỡng hư có REM% và WASO cao hơn các bệnh cảnh khác
cho thấy sự dễ thức giấc, mơ nhiều, giấc ngủ không liên tục và ngủ không sâu. Bệnh cảnh
Tâm Đởm khí hư tương tự cũng có tình trạng mơ nhiều và dễ thức giấc. Bệnh cảnh Đàm
hỏa nhiễu tâm có tiềm thời giấc ngủ cao hơn các bệnh cảnh khác cho thấy tình trạng khó
vào giấc ngủ.
Zhang Rong và cs (2016) so sánh sự khác biệt về nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh
trên bệnh nhân mất ngủ nguyên phát thuộc nhóm hư (n=47), nhóm thực (n=45), nhóm hư
thực thác tạp (66) và người khỏe mạnh (n=30). Kết quả cho thấy rằng nhóm thực có nồng
độ 5-HT (5-hydroxytryptamine) cao hơn nhóm hư; nhóm hư thực thác tạp có nồng độ
GABA (γ-aminobutyric acid) cao hơn nhóm hư, nồng độ glutamate cao hơn nhóm ngưởi
khỏe mạnh, 5-HT và DA (dopamine) thấp hơn nhóm người khỏe mạnh.
159

Tâm hỏa tích thịnh
Triệu chứng: Tâm phiền bất mị, bứt rứt không yên, miệng khô, lưỡi khô, tiểu vàng ít, miệng
lưỡi sinh đẹn, đầu lưỡi đỏ, rêu lưỡi mỏng vàng, mạch sác hữu lực hoặc tế sác.
Phân tích: Tâm hỏa nhiễu loạn tâm thần nên tâm phiền mất ngủ, bứt rứt không yên. Hỏa
nhiệt thiêu đốt tân dịch nên miệng khô, lưỡi khô, tiểu vàng ít, mạch tế. Tâm có nhiệt nên
đầu lưỡi đỏ. Rêu vàng, mạch sác là biểu hiện của hỏa nhiệt. Hỏa nhiệt thượng thăng đầu
mặt gây tổn thương mạch lạc nên gây miệng lưỡi loét.
Trị pháp: Thanh tâm tả hỏa, an thần ninh tâm.
Phương dược: Chu sa an thần hoàn.
Chu sa an thần hoàn
Chu sa 15 Hoàng liên 18 Cam thảo 16
Sinh địa 8 Đương quy 8
Tán bột, chu sa thủy phi làm bao. Uống 15 viên trước ngủ
Can uất hóa hỏa

Triệu chứng: Nóng nảy dễ giận, mất ngủ mơ nhiều, thậm chí cả đêm không ngủ được, kèm
theo chóng mặt, căng đầu, mắt đỏ tai ù, miệng khô đắng, không muốn ăn uống, đại tiện táo,
tiểu vàng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch huyền sác.
Phân tích: Can khí uất hóa hỏa, hỏa thượng thăng nhiễu loạn tâm thần gây mất ngủ; Can
khí uất mất sơ tiết tâm thần nên nóng nảy dễ giận; Can khí uất khắc Tỳ Vị nên không muốn
ăn; Can hỏa nhiễu loạn thanh khiếu nên chóng mặt, mắt đỏ, ù tài; Can chủ cân, kinh Can
chi phối vùng đỉnh đầu, Can hỏa thượng thăng nên đau căng đầu; mạch huyền do Can khí
uất kết. Hỏa nhiệt làm tổn hao tân dịch nên gây miệng khô đắng, đại tiện táo, tiểu vàng;
lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác là biểu hiện của hỏa nhiệt.
Trị pháp: thanh can tả hoả
Phương dược: Long đởm tả can thang gia vị
Long đởm tả can thang gia vị. Sắc uống, ngày 1 thang
Long đởm thảo 12 Hoàng cầm 12 Chi tử 12
Trạch tả 15 Mộc thông 12 Đương quy 12
Sinh địa 12 Sài hồ 12 Sinh cam thảo 6
Xa tiền tử 15
160
Nếu chuyển sang Can hoả thượng viêm thì dùng bài Đương quy long hội hoàn.
Đương quy long hội hoàn
Đương quy 9 Long đởm thảo 9 Chi tử 4.5
Hoàng liên 4.5 Hoàng bá 4.5 Hoàng cầm 4.5
Lô hội 9 Đại hoàng 9 Mộc hương 3
Thanh đại 9
Đàm nhiệt nội nhiễu

Triệu chứng: Tức ngực, tâm phiền, mất ngủ, ợ hơi, kèm theo nặng đầu, hoa mắt, miệng
đắng lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng dơ, mạch hoạt sác.
Phân tích: Đàm nhiệt bế trệ khí cơ vùng ngực gây tức ngực; đàm nhiệt thượng nhiễu tâm
thần gây tâm phiền, mất ngủ; đàm nhiệt nhiễu loạn thanh khiếu nên hoa mắt. Đàm bế tắc
kinh lạc vùng đầu, đàm tính trọng trệ nên gây nặng đầu; đàm trở trệ làm Vị thất hòa giáng
nên ợ hơi. Miệng đắng, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác là biểu hiện của nhiệt. Rêu dơ, mạch
hoạt là biểu hiện của đàm.
Trị pháp: thanh hoá nhiệt đàm, hoà trung an thần
Phương dược: Ôn đởm thang gia vị
Ôn đờm thang gia vị
Bán hạ 9 Trúc nhự 9 Chỉ thực 9
Trần bì 12 Cam thảo 5 Phục linh 5
Qua lâu 12 Hoàng liên 12
Gia giảm: Hồi hộp, hoảng hốt: chu sa, hổ phách. Thực tích nặng: Bảo hoà hoàn.
Tán bột lám hoàn. 6 – 9g/lần
Sơn tra 6 Thần khúc 6 Bán hạ 10
Bạch linh 10 Trần bì 6 Liên kiều 6
Lai phục tử 6
Tâm khí trệ

Triệu chứng: Mất ngủ, tâm quý, cảm giác căng tức vùng ngực, trầm cảm, cảm giác vướng
ở họng, khí đoản, hay thở dài, ăn kém, tứ chi lạnh yếu, môi tím, sắc mặt nhợt, lưỡi tím nhợt,
mạch hư.
161
Phân tích: Tâm khí trệ, khí uất vùng ngực gây cảm giác đau căng tức vùng ngực; khí uất
thần không được thư thái nên trầm cảm; Tâm Phế khí uất lại vùng ngực gây chứng mai hạch
khí (cảm giác vướng ở họng); khí uất nên hay thở dài, khí đoản; Tâm khí trệ, huyết hành
không thông sinh huyết ứ nên môi tím, lưỡi tím, tâm quý; Tâm khí trệ nên Tâm không vận
hành huyết đi sung túc dẫn đến tứ chi, đầu mặt nên tứ chi lạnh yếu, sắc mặt nhợt, mạch hư.
Tỳ khí kết nên chức năng khai kiếu ra miệng bị ảnh hưởng gây ăn kém.
Trị pháp: hành khí, khoan hung, an thần
Phương dược: Mộc hương lưu khí ẩm
Tâm huyết ứ
Triệu chứng: Mất ngủ, hay mơ, xoay trở nhiều khi ngủ, tâm quý, đau ngực, tâm phiền, lo
lắng, lưỡi tím, mạch kết hoặc đại.
Phân tích: Huyết ứ nhiễu thần nên mất ngủ, ngủ hay mơ, xoay trở nhiều khi ngủ. Tâm huyết
ứ, huyết mạch vận hành không thông gây tâm quý, đau ngực, lưỡi tím. Mạch kết đại là biểu
hiện của huyết ứ. Tâm huyêt ứ, Tâm khí vận hành không thông, thần không được nuôi
dưỡng nên tâm phiền, lo lắng.
Trị pháp: hoạt huyết, an thần
Phương dược: Huyết phủ trục ứ thang
Tâm âm hư
Triệu chứng: Thức giấc nhiều lần, miệng khô, tâm phiền, tâm quý, đạo hãn, hay quên, lưỡi
không rêu, có vết nứt, đầu lưỡi đỏ, mạch phù nhược.
Phân tích: Tâm âm hư, tâm thần thất dưỡng nên dẫn đến hay quên, tâm quý, ngủ không sâu,
thức giấc nhiều lần; hư nhiệt nhiễu loạn tâm thần nên tâm phiền. Lưỡi không rêu, có vết
nứt, đạo hãn là biểu hiện của âm hư nội nhiệt; âm dịch suy giảm nên lưỡi không rêu, miệng
khô. Đầu lưỡi thuộc Tâm, khi Tâm có nhiệt thì đầu lưỡi đỏ. Tâm âm hư nên Tâm dương
không nương tựa được vào Tâm âm gây ra mạch phù.
Trị pháp: dưỡng tâm âm, an thần
Phương dược: Thiên vương bổ tâm đơn
Can âm hư
Triệu chứng: Dễ thức giấc, mơ nhiều, nói mớ, nặng có thể mộng du, miệng khô, bứt rứt,
nhìn mờ, mắt khô rát, da và móng khô, chóng mặt, lưỡi không rêu, mạch phù hư.
Phân tích: Can âm hư, hồn không được nuôi dưỡng nên ngủ không sâu, dễ thức giấc, mơ
nhiều, nói mớ, nặng thì mộng du; Can âm hư không nuôi dưỡng được mục hệ đầy đủ nên
mắt khô, mắt mờ, chóng mặt; Can âm hư không nuôi dưỡng cân, móng tay là phần thừa của
cân nên móng tay khô. Âm hư nội nhiệt nên miệng khô, bứt rứt, da và móng khô. Âm hư
nên mạch trống rỗng, âm không tàng được dương nên mạch phù.
Trị pháp:bổ can âm, an thần
162
Phương dược: Toan táo nhân thang

Thực trệ vị quản
Triệu chứng: Vị quản thống, thượng vị đầy trướng đau, sau nôn thì giảm đau, buồn nôn,
nôn ói dịch chua hôi, thở hôi, ợ chua, ợ hơi, mất ngủ, phân lỏng hoặc táo, ăn kém, rêu lưỡi
vàng dày nhớt hoặc trắng dày nhớt, mạch hoạt.
Phân tích: Thực trệ vị quản, vị thất hòa giáng nên vị quản thống, thượng vị đầy trướng và
đau; sau khi nôn, thức ăn đình trệ tại vị được tống đi một phần nên sau nôn thì giảm đau;
vị không giáng nên vị khí nghịch gây ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn; thức ăn đình trệ tại vị
nên có mùi chua hôi, hơi thở hôi. Thực trệ vị quản, vị bất hòa nên Tâm thần bị nhiễu động
gây mất ngủ. Thực tích đưa xuống đại trường gây rối loạn truyền tống đại trường nên phân
lỏng hoặc táo bón. Thực tích tại vị nên ăn kém. Biểu hiện của thực trệ là mạch hoạt. Nếu
thực trệ hóa nhiệt thì rêu vàng nhớt, nếu chưa hóa nhiệt thì trắng dày nhớt.
Trị pháp: tiêu thực, giáng vị khí, an thần
Phương dược: Chỉ thực đạo trệ hoàn
Phục nhiệt hung cách
Triệu chứng: Tâm phiền, mất ngủ, dễ thức giấc, không thể nằm hoặc ngồi, tức ngực, đau
thượng vị, ợ chua, đầu lưỡi hoặc giữa lưỡi đỏ, mạch trầm tế sác.
Phân tích: Phong nhiệt xâm nhập chưa được giải trừ hết hóa thành phục hỏa, phục hỏa lưu
lại vùng hung cách gây nhiễu loạn tâm thần nên tâm phiền mất ngủ, dễ thức giấc; phục hỏa
bế hung cách nên nằm ngồi không yên, tức ngực, vị quản thống, ợ chua. Tâm có nhiệt nên
đầu lưỡi đỏ, hung cách có nhiệt nên giữa lưỡi đỏ. Nhiệt làm hao tổn âm dịch nên mạch trầm
tế sác.
Trị pháp: thanh phục nhiệt, an thần
Phương dược: Trúc diệp thạch cao thang
Tâm Thận bất giao
Triệu chứng: Tâm quý bất an, tâm phiền bất mị, đau lưng mỏi gối, kèm theo chóng mặt ù
tai hay quên, di tinh, miệng khô, ngũ tâm phiền nhiệt, lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác.
Phân tích: Tâm Thận bất giao là hậu quả của nhiều tình trạng khác nhau: (1) Thận âm hư,
Thận âm là nguồn gốc của thủy dịch trong cơ thể, Thận âm hư không có thủy để cân bằng
với Tâm hỏa làm cho Tâm hỏa vượng dẫn đến Tâm Thận bất giao; (2) Tâm âm hư, Tâm là
quân hỏa, Tâm âm hư không chế ước được Tâm dương, quân hỏa vượng thiêu đốt chân âm
gây Tâm Thận bất giao; (3) Thận dương hư, Thận khí hóa Bàng quang tạo thành khí trong
thủy, khí trong thủy có tính hàn thượng thăng để thanh Tâm hỏa, Thận dương hư không
thanh được Tâm hỏa nên Tâm hỏa vượng gây Tâm Thận bất giao. Do đó ngoài biểu hiện
của Tâm Thận bất giao, tùy theo nguyên nhân dẫn đến Tâm Thận bất giao khác nhau mà sẽ
có triệu chứng khác kèm theo. Nếu Thận âm hư dẫn đến Tâm Thận bất giao có biểu hiện
163
Thận âm hư, Thận tinh bất túc gây não thiếu nuôi dưỡng nên chóng mặt, ù tai, hay quên;
Thận tinh không nuôi dưỡng cốt tủy nên đau lưng, mỏi gối; Thận âm hư, hư hỏa nhiễu động
tinh thất gây di tinh. Tâm hỏa vượng nhiễu loạn Tâm thần nên cám giác bất an, ngũ tâm
phiền nhiệt, tâm phiền mất ngủ; Tâm âm hư, Tâm hỏa vượng làm Tâm không chủ được
huyết mạch gây tâm quý. Âm hư hỏa vượng làm tổn hao tân dịch nên miệng khô, ít rêu,
mạch tế. Lưỡi đỏ, mạch sác là biểu hiện của nhiệt.
Trị pháp: dưỡng âm, giao tâm thận, thanh hư nhiệt, an thần
Phương dược: Thiên vương bổ tâm đơn
Thiên vương bổ tâm đơn. Tán bột, hoàn với mật ong, chu sa làm áo. Uống nước sắc
trúc diệp
Sinh địa 120 Nhân sâm 15 Đan sâm 15
Huyền sâm 15 Bạch linh 15 Viễn chí 15
Cát cánh 15 Ngũ vị tử 30 Bá tử nhân 30
Thiên môn 30 Mạch môn 30 Đương quy 30
Táo nhân 30
Tâm Tỳ lưỡng hư
Triệu chứng: Mơ nhiều, dễ thức giấc, tâm quý hay quên, mệt mỏi, ăn ít, chóng mặt hoa mắt,
kèm theo tứ chi mỏi rũ, sắc mặt không tươi, lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế vô lực.
Phân tích: Tỳ khí hư mất nguồn hóa sinh huyết dịch dẫn đến Tâm huyết hư. Tâm huyết bất
túc không nuôi dưỡng được Tâm thần nên mơ nhiều, ngủ không sâu dễ thức giấc, hay quên;
Tâm huyết bất túc, Tâm không chủ được huyết mạch nên tâm quý; Tâm huyết bất túc nên
huyết không đủ để thượng thăng nuôi dưỡng vùng đầu mặt nên chóng mặt hoa mắt, sắc mặt
không tươi, lưỡi nhợt. Tỳ khí hư, khí không đủ nên tứ chi không có sức vận động, người
cảm thấy mệt mỏi; Tỳ khai khiếu ra miệng, Tỳ khí hư nên miệng không muốn ăn. Huyết
hư nên mạch tế, khí hư nên mạch vô lực.
Trị pháp: bổ dưỡng tâm tỳ
Phương dược: Quy tỳ thang
Quy tỳ thang
Bạch truật 12 Đương quy 12 Phục thần 12
Hoàng kỳ 12 Long nhãn 12 Viễn chí 6
Táo nhân 10 Mộc hương* 6 Cam thảo 6
Nhân sâm 6 Sinh khương 3 lát Đại táo 3 quả
(*) Lưu ý: Mộc hương mài trong nước sau đó hoà chung thuốc sau khi đã sắc.
164
Gia giảm: Mất ngủ nặng: dạ giao đằng, hợp hoan hoa, bá tử nhân. Đàm thấp gây đầy bụng,
ăn kém: trần bì, bán hạ, phục linh, nhục quế.
Tâm Đởm khí hư
Triệu chứng: Tâm phiền, mất ngủ, mơ nhiều, dễ thức giấc, đảm khiếp tâm quý (hồi hộp sợ
hãi), gặp chuyện hay lo sợ, kèm theo khí đoản, tự hãn, uể oải mệt mỏi, lưỡi nhợt, mạch hư.
Phân tích: Đởm khí hư nên sự dũng cảm và quyết đoán suy giảm làm Tâm thần dễ khiếp
sợ, mất ngủ, mơ nhiều, dễ thức giấc. Tâm khí hư không làm chủ được huyết mạch nên tâm
quý; Tâm khí hư nên tông khí bất túc gây khí đoản. Khí hư nên vệ ngoại bất cố gây tự hãn;
khí hư nên cơ thể cảm thấy uể oải mệt mỏi; khí hư bất hành huyết nên lưỡi nhợt, mạch hư.
Trị pháp: ích khí trấn kinh, an thần định chí
Phương dược: An thần định chí hoàn
Tán bột làm hoàn, thần sa làm áo. 6 g/lần
Bạch linh 30 Phục thần 30 Viễn chí 30
Nhân sâm 30 Thạch xương bồ 15 Long sỉ 15
Gia giảm: Bồn chồn mất ngủ, người gầy: phối hợp Quy tỳ thang. Âm huyết hư mất ngủ,
hoa mắt chóng mặt: Toan táo nhân thang.
Toan táo nhân thang
Táo nhân 30 Bạch linh 6 Tri mẫu 9
Xuyên khung 6 Cam thảo 3
Biến chứng
Thất miên có cơ chế chính là do tâm thần thất dưỡng và tâm thần nhiễu loạn. Thất miên lâu
ngày tác động đến hoạt động của thần trên các mặt tư duy, ý thức, tình chí phát sinh nhiều
triệu chứng như hay quên, tập trung kém, trầm cảm, lo lắng.
Kinh nghiệm lâm sàng
Kinh nghiệm lâm sàng điều trị mất ngủ của nhóm tác giả Lung Sheng Hsiao, Lung Cheng
Hsiao & Wen Shuo Wu (2007)[1]:
- Tâm thận bất giao: Hoàng liên 10g, Nhục quế 5g, Chế miết giáp 15g, Tang ký sinh
15g, Ngưu tất 15g, Sinh địa 10g, Sơn thù 10g, Phục linh 15g, Long xỉ 15g.
- Dinh vệ bất hoà: Quế chi 10g, Bạch thược 15g, Sinh long cốt 25g, Mẫu lệ 25g, Đại
táo 5g, Chích cam thảo 6g, Sinh mạch nha 15g, Cát căn 10g, Xuyên khung 10g, sài
hồ 10g, Phù tiểu mạch 20g, Bạc hà 6g, Cương tàm 20g, Liên tâm 10g.
165
- Đàm nhiệt nhiễu tâm: Hoàng liên 10g, Chỉ thực 10g, Trúc nhự 20g, Bán hạ 10g,
Phục linh 15g, Trần bì 10g, Xuyên bối mẫu 10g, Viễn chí 10g, Long cốt 15g.
- Huyết ứ não lạc: Quế chi 10g, Đào nhân 10g, Xích thược 10g, Đan sâm 15g, Sài hồ
10g, Uất kim 10g, Chỉ xác 15g, Qua lâu 15g, Địa long 15g, Miết giáp 15g, Dạ giao
đằng 30g, Toan táo nhân 15g.
Với mục đích tổng kết kinh nghiệm điều trị của các chuyên gia YHCT có kinh nghiệm cao
trong điều trị mất ngủ, và khái quát hoá các kết hợp thuốc YHCT đạt hiệu quả điều trị cao
nhóm tác giả Zhou Xue-zhong và cs (2011)[8] đã sử dụng hồ sơ bệnh án từ 7 bác sĩ YHCT
có kinh nghiệm cao tại Bắc Kinh (n=162) và tiến hành khai thác dữ liệu bằng 3 thuật toán:
vector máy hỗ trợ (support vector machine, SVM); hồi quy logistic (logistic regression) với
cây quyết định (decision tree), và giảm chiều dữ liệu đa yếu tố (multifactor dimensionality
reduction, MDR) để xây dựng mô hình kết hợp dược liệu đạt hiệu quả lâm sàng tốt nhất.
Kết quả phân tích cho thấy thuật toán MDR cho kết quả dự báo chính xác đến 90.95%, các
kết hợp thuốc cho hiệu quả lâm sàng trên 99% được trình bày trong Bảng 9.
Bảng 9. Các kết hợp thảo dược đạt outcome cao trong điều trị mất ngủ
Kết hợp Outcome dương tính
Toan táo nhân, Xuyên khung, Viễn chí 100%
Bạch thược, Hoàng liên, Nhục quế 100%
Sơn thù, Sinh địa 100%
Đại táo, Toan táo nhân, Sinh cam thảo, 100%
Phục linh
Toan táo nhân, Nhục quế, Tri mẫu 100%
Hoàng liên, Chỉ thực, Sinh cam thảo, Chế 100%
bán hạ
Bạch thược, Hoàng liên, Toan táo nhân 100%
Đại táo, Phù tiểu mạch 97.78%
Bạch thược, Hoàng liên 96.97%
Hoàng liên, Toan táo nhân, Phục linh 95.59%
Bằng chứng lâm sàng

Wing-Fai Yeung và cs (2012)[6] tổng hợp 227 nghiên cứu về mất ngủ, thống kê được 87
bệnh cảnh YHCT trong chứng mất ngủ, trong đó 10 bệnh cảnh thường gặp nhất trong Bảng
10. Bài thuốc điều trị và bệnh cảnh chỉ có sự liên quan trong một số thể bệnh (Tâm tỳ lưỡng
hư, Âm hư hoả vượng. Đàm nhiệt nội nhiễu, Tâm đởm khí hư), còn lại hầu như không có
sự thống nhất giữa chẩn đoán bệnh cảnh YHCT và bài thuốc. Điều này góp phần lý giải kết
quả nghiên cứu thường không đồng nhất với nhau, đây là nhược điểm cần khắc phục trong
166
các nghiên cứu sau này muốn đánh giá chính xác hiệu quả điều trị mất ngủ của thuốc YHCT
cần phải chẩn đoán bệnh cảnh và điều trị theo lý luận YHCT.
Bảng 10. Các bệnh cảnh YHCT thường gặp và bài thuốc điều trị tương ứng
Hội chứng Số bệnh Bài thuốc thường dùng
nhân
(N=17916)
Tâm tỳ lưỡng hư 4056 Quy tỳ thang
Âm hư hoả vượng 2926 Hoàng liên a giao thang
Can uất hoá hoả 1817 Long đởm tả can thang / Đơn chi tiêu dao tán
Tâm thận bất giao 1157 NA
Đàm nhiệt nội nhiễu 904 Ôn đởm thang
Tâm đởm khí hư 838 An thần định chí thang
Can hoả thượng viêm 456 NA
Tâm hư đởm khiếp 356 NA
Tỳ vị bất hoà 325 NA
Vị phủ bất hoà 162 NA
Ghi chú: NA, không xác định.
Nghiên cứu của nhóm tác giả Ye Qing và cs (2015)[3] điều tra hiệu quả của bài Trấn kinh
định chí thang trên bệnh nhân mất ngủ với bệnh cảnh Tâm đởm khí hư đã chứng minh rằng
khi chẩn đoán bệnh cảnh và điều trị theo lý luận YHCT thì bài thuốc mới đạt hiệu quả.
Nhóm tác giả tiến hành đánh giá hai nhóm bệnh nhân: nhóm can thiệp (n=50) được điều trị
với bài thuốc Trấn kinh định chí thang (Thiên nam tinh, Thạch xương bồ, Trân châu mẫu,
Đan sâm, Phù tiểu mạch, Đại táo, Cam thảo) và nhóm chứng (n=50) được điều trị với Toan
táo nhân thang (Phục linh, Tri mẫu, Xuyên khung, Toan táo nhân, Chế cam thảo). Nhóm
chứng được điều trị bài thuốc không phù hợp với chẩn đoán YHCT. Thời gian can thiệp là
8 tuần, kết cục chính là cải thiện trên chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI), giảm
75% điểm PSQI được đánh giá là đạt hiệu quả lâm sàng. Sau 8 tuần, nhóm can thiệp đạt
hiệu quả lâm sàng cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (80.5% so với 53.2%, P<0.05).
Xi-qian Yang và cs (2019)[5] phân tích gộp 14 RCTs (n=1256) để đánh giá hiệu quả của
bài Thiên vương bổ tâm trong điều trị mất ngủ so với các thuốc an thần Tây y (như
Estazolam, Diazepam, Alprazolam) với thời gian can thiệp từ 2 đến 8 tuần, hiệu quả được
đánh giá dựa trên cải thiện chỉ số chất lượng giấc ngủ PSQI. Kết quả chi thấy Thiên vương
bổ tâm cải thiện điểm PSQI tương đương đến tốt hơn so với thuốc Tây (WMD=-1.82, 95%
CI [-3.00,-0.64], P=0.003) (xem Hình 40), tuy nhiên ưu điểm là không có tác dụng phụ
nặng nào được quan sát thấy trong nhóm Thiên vương bổ tâm so với 16 trường hợp xảy ra
tác dụng phụ trong nhóm điều trị thuốc an thần Tây y.
167
Hình 40. Hiệu quả của Thiên vương bổ tâm trong điều trị mất ngủ so với thuốc an
thần Tây y
Xiaojia Ni và cs (2015)[2] phân tích gộp 76 RCTs nhằm đánh giá bằng chứng hiệu quả của
thuốc YHCT trong điều trị mất ngủ. Trong đó với 35 RCTs so sánh hiệu quả thuốc YHCT
với nhóm chứng sử dụng các thuốc nhóm BZD (n= 3361) cho thấy thuốc YHCT cải thiện
chỉ số chất lượng giấc ngủ PSQI tốt hơn so với BZDs (MD: −1.94; 95%CI: −2.45, −1.43,
I2 = 96%). Khi phân tích phân tầng, cho thấy thời gian can thiệp ≤4 tuần ưu thế về hiệu quả
của thuốc YHCT so với BZDs kém hơn khi can thiệp trên 4 tuần (MD −1.67; 95% CI −2.27,
−1.08; so với MD −2.95; 95%CI −3.84, −2.07). Và thời gian bệnh nhân mắc chứng mất
ngủ càng dài thì hiệu quả ưu thế nghiêng về thuốc YHCT so với BZDs càng cao, cụ thể
thời gian mất ngủ <1 năm so với >1 năm là MD −0.55; 95%CI −2.62, 1.51 so với MD
−1.98; 95%CI −2.61, −1.34.
168
Hình 41. Phân tích gộp hiệu quả thuốc YHCT so với BZDs trong điều trị mất ngủ
dựa trên PQSI
Hongshi Zhang và cs (2019)[9] phân tích gộp 15 RCTs (n=1500) đánh giá hiệu quả của
thuốc YHCT so với placebo trong điều trị mất ngủ nguyên phát. Thời gian can thiệp của
các RCTs từ 2 tuần đến 5 tháng. Tuổi trung bình của các đối tượng tham gia nghiên cứu từ
29 đến 44.85 tuổi. Kết cục chính của nghiên cứu là cải thiện điểm PSQI. Kết quả phân tích
cho thấy so với placebo, nhóm sử dụng thuốc YHCT cải thiện điểm PSQI tốt hơn có ý nghĩa
thống kê (WMD: -2.36; 95% CI: -4.02 to -0.70; P=0.005) (xem Hình 42).
169
Hình 42. Phân tích gộp hiệu quả của thuốc YHCT so với placebo trong điều trị mất
ngủ nguyên phát dựa trên điểm PSQI
Về cơ chế tác dụng của thuốc YHCT, nhóm tác giả Amrinder Singh và cs (2017)[4] xem
xét hệ thống các nghiên cứu tiền lâm sàng và cho thấy đa phần các thuốc điều trị mất ngủ
trong YHCT thường tác động lên hệ GABA (xem Bảng 11). Tuy nhiên, cơ chế có lẽ phúc
tạp hơn nhiều, do hiệu quả lâm sàng có thể tương đương hoặc tốt hơn các thuốc nhóm BZDs
và tác dụng phụ không giống với nhóm BZDs. Một trong các minh chứng cho việc tác động
đa cơ chế của thuốc YHCT chính là trường hợp của Toan táo nhân (xem Hình 43).
Bảng 11. Các thuốc YHCT thường dùng có tác động lên GABA và thụ thể GABAA
Tên thuốc Tên khoa học Tác động
Bạch truật Atractylodes Thụ thể GABAA, nhưng độc lập với vị trí tác động
macrocephala của BZDs
Sài hồ Bupleurum chinensis Dopamine D2, 5-HT1A, GABA
Xuyên Ligusticum 5-HT1A, GABA
khung chuanxiong
Đương quy Angelicae sinensis 5-HT1A, GABA
Đan sâm Salviae miltiorrhizae GABAA–BDZ
Đăng tâm Juncus effuses Thụ thể GABAA, nhưng độc lập với vị trí tác động
thảo của BZDs
Độc hoạt Angelicae pubescentis GABA, 5-HT1A, D2, D1
170
Cam thảo Glycyrrhiza glabra Thụ thể GABAA–BZD; thụ thể 5-HT2C
Hợp hoan Albizzia julibrissin GABAA; thụ thể 5-HT2C
bì
Hậu phác Magnolia officinalis Thụ thể GABAA–BZD
Hoàng cầm Scutellaria Thụ thể GABAA
baicalensis
Nam ngũ vị Kadsura Thụ thể 5-HT1A
tử longipedunculata
Tần giao Gentianae GABA–BDZ, 5-HT1A, D2
macrophyllae
Toan táo Zizphi spinose 5-HT1A, 5-HT2, GABA
nhân
Viễn chí Polygala tenuifolia GABA, GAD, Ach; thụ thể GABAA
Ach, acetylcholine; BZD, benzodiazepine; D1, D2, Dopamine D1, D2 receptors; GABA, γ-aminobutyric acid; GAD,
glutamic acid decarboxylase; 5-HT1A, 5-hydroxytryptamine. (Nguồn: Amrinder Singh, Kaicun Zhao (2017),
International Review of Neurobiology, 135, 97-115)[4]
Toan táo nhân
Sanjoinines Jujuboside A Jujubosides

Ca2+
Dòng chloride  GAD65/67 (Tiểu đơn vị Glutamate

α1, α5, β2)+
6-hydroxyflavone Spinosin
(Tiểu đơn vị α-, γ-)+
5-HT1A +
GABAergic +
Hình 43. Cơ chế tác động của Toan táo nhân trong điều trị mất ngủ.
171
Ghi chú: GABA, gamma-aminobutyric acid; 5-HT1A, 5-hydroxytryptamine (1A). Nguồn: Qi-Hui Zhou et.
al. (2018), Frontiers in Pharmacology, 9)[7].

1. Hsiao, Lung Sheng, Hsiao, Lung Cheng, and Wu, W. S. (2007), "Clinical experience in TCM
treatment of insomnia", JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE-ENGLISH
EDITION-. 27(3), p. 183.
2. Maciocia, Giovanni (2008), "Insomnia", The Practice of Chinese Medicine The Treatment of
3. Maciocia, Giovanni (2015), "Functions of the Gall Bladder", Diagnosis in Chinese Medicine: A
4. Nguyễn Thị Thu Hà (2016), "Thất miên", trong Nguyễn Nhược Kim và Nguyễn Thị Thu Hà, chủ
5. Ni, Xiaojia, et al. (2015), "Updated clinical evidence of Chinese herbal medicine for insomnia: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials", Sleep medicine. 16(12), pp.
1462-1481.
6. Poon, Maggie Man-Ki, et al. (2012), "Classification of Insomnia Using the Traditional Chinese
Medicine System: A Systematic Review", Evidence-based Complementary and Alternative
Medicine : eCAM. 2012, p. 735078.
7. Qing, Ye, et al. (2015), "Efficacy of Zhenjingdingzhi decoction in treating insomnia with Qi-
deficiency of heart and gallbladder: a randomized, double-blind, controlled trial", Journal of
Traditional Chinese Medicine. 35(4), pp. 381-388.
8. Singh, Amrinder and Zhao, Kaicun (2017), "Treatment of insomnia with traditional Chinese herbal
medicine", International review of neurobiology, Elsevier, pp. 97-115.
9. Thượng Hải Trung Y Học Viện (2000), "Thất miên", Chữa bệnh nội khoa bằng y học cổ truyền
10. Trần Quốc Bảo (2010), "Biện chứng bệnh tạng phủ", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học,
tr. 342-381.
11. Trần Quốc Bảo (2011), "Bất mị", Bệnh học nội khoa y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân Dân,
Hà Nội, tr. 148-157.
Dân Tộc.
13. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), "Thất miên", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
14. Yang, Xi-qian, et al. (2019), "Tian Wang Bu Xin Dan for Insomnia: A Systematic Review of
Efficacy and Safety", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2019.
15. Yeung, Wing-Fai, et al. (2012), "Prescription of chinese herbal medicine and selection of acupoints
in pattern-based traditional chinese medicine treatment for insomnia: a systematic review",
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012.
16. Yinglin, Cui, et al. (2016), "Distribution of elements extracted from symptom patterns and
Characteristics of Polysomnograph of common symptom patterns of insomnia with Traditional
Chinese Medicine", Journal of Traditional Chinese Medicine. 36(5), pp. 649-653.
17. Zhang, Hongshi, et al. (2019), "Effectiveness of Chinese herbal medicine for patients with primary
insomnia: A PRISMA-compliant meta-analysis", Medicine. 98(24), pp. e15967-e15967.
18. Zhang, Rong, et al. (2016), "Correlation study of basic Chinese medicine syndromes and
neurotransmitter levels in patients with primary insomnia", Chinese journal of integrative medicine,
pp. 1-5.
19. Zhou, Qi-Hui, et al. (2018), "Suanzaoren formulae for insomnia: updated clinical evidence and
possible mechanisms", Frontiers in pharmacology. 9, p. 76.
172
20. Zhou, Xue-zhong, et al. (2011), "Patterns of herbal combination for the treatment of insomnia
commonly employed by highly experienced Chinese medicine physicians", Chinese journal of
integrative medicine. 17(9), p. 655.
173
Kiện vong
Đại cương
Định nghĩa
Kiện vong là chỉ về trí nhớ bị giảm sút, không thể ghi nhớ hoặc gợi nhớ lại các sự kiện đã
qua, cơ chế bệnh sinh do tâm, tỳ, thận hư tổn, khí huyết âm dương bất túc gây tâm thần thất
dưỡng hoặc do khí huyết nghịch loạn, đàm trọc, huyết ứ, hỏa nhiệt thượng nhiễu tâm thần
mà gây ra.
Trong phạm vi bài này, chỉ bàn đến chứng hay quên do mắc phải, không bàn đến chứng
hay quên do các nguyên nhân tiên thiên bất túc khởi phát hay quên bẩm sinh.
Đối với Tây y các bệnh lý như sa sút trí tuệ, bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson, hoặc các
bệnh khác có biểu hiện hay quên có thể tham khảo chứng này.
Chứng kiện vong được đề cập trong các y văn từ rất sớm, với nhiều tên gọi khác nhau, như
Tố vấn - Điều kinh luận gọi là “hỷ vong”, Thương hàn luận gọi là “thiện vong”, Chư
bệnh nguyên hậu luận gọi là “đa vong”. Các y gia đời sau gọi là “kiện vong”.
Quan điểm về nguyên nhân gây chứng hay quên, Nội kinh cho rằng các nguyên nhân như
khí huyết nghịch loạn, hoặc do khí hư, như Tố vấn - Điều kinh luận có nói: “Huyết tịnh
vu hạ, khí tịnh vu thượng, loạn chi hỷ vong” (Huyết chỉ đi xuống, khí chỉ đi lên, ngược lại
sã gây hay quên). Tố vấn – Tứ thời thích nghịch tòng luận viết: “Mùa đông mà thích
phạm vào cơ nhục, dương khí bị kiệt tuyệt khiến người ta hay quên”.
Đời Hán, Trương Trọng Cảnh trong Thương hàn luận – Biện dương minh bệnh mạch
chứng tính trị cho rằng “Dương minh bệnh người bệnh hay quên tất là có xúc huyết, sở dĩ
như vậy là vốn có ứ huyết từ lâu cho nên khiến hay quên”.
Đời Ngụy, Tôn Tư Mạc trong Thiên kim yếu phương – Tâm tạng đề xuất chứng hay quên
có liên quan tạng tỳ và thận, ông viết: “Loại người võ âm thường rên mà hay lo lắng, lo
lắng thì hay quên, hoảng hốt liên quan đến tư, đây là thổ khắc thủy, dương chống lại âm,
âm khí ẩn phục mà dương khí nổi lên, nổi lên thì nhiệt, nhiệt thì thực, thực thì giận, giận
thì quên”. Đến đời Tùy, Sào Nguyên Phương trong Chư bệnh nguyên hậu luận – Đa vong
luận cho rằng do khí huyết âm dương hư mà gây hay quên, ông viết: “Nếu phong tà lấn
vào khí huyết khiến cho âm dương bất hòa từng lúc xa rời nhau lúc hư, lúc thực, khí huyết
rối loạn đến nỗi tâm thần hư tổn mà hay quên”. Đời Nguyên, Chu Đan Khê trong Đan Khê
tâm pháp - kiện vong lại cho rằng: “Kiện vong tinh thần đoản thiểu giả đa, diệc hữu đàm
giả”. Nghĩa là khí huyết nghịch loạn và đàm trọc thượng nhiễu cũng có thể gây kiện vong.
Đến đời Minh, Vương Khẳng Đường trong Chứng trị chuẩn thằng – Tạp bệnh đề cập
đến cơ chế hay quên là do tâm thần bị quấy nhiễu mà gây ra: “Tâm bị mờ mịt, tinh thần
phải kém, vì thế trước mắt không đợi đến lúc hại tâm mà không theo kịp trí nhớ của sự việc,
có thể vốn là lẫn lộn trong đục thì không chịu nổi quấy rối của sự việc, bị quấy rối thì mất
đi sự nhạy bén mà hay quên”.
174
Đến đời Thanh, Lâm Bội Cầm bắt đầu đề xuất mối liên quan của não trong chứng hay quên,
sách Loại chứng trị tài – Kiện vong ông viết: “Chứng hay quên là hay quên thoáng chốc,
cố nghĩ lại cũng không nhớ được. Nghĩ như nơi ở của thần là tâm, tâm dựa vào thận mà não
là phủ của nguyên thần, là bể của tinh tủy là chỗ dựa của sự ghi nhớ, đúng như tiên sinh Hy
Kim thường nói đối với người bên ngoài mà ghi nhận được tất phải lưu lại hình ảnh ở trong
não, đứa trẻ hay quên là vì não chưa đầy đủ, người già hay quên là vì não dần dần vơi đi”.
Trình Chung Linh trong Y học tâm ngộ - Kiện vong giải thích nguyên nhân cơ chế bệnh
sinh của chứng hay quên tập trung vào hai tạng Tâm và Thận, và đề cập đến nguyên nhân
có cả chứng Tâm thận bất giao: Thận tàng chí, thận hư thì khí không đủ cho nên hay quên
lời nói trước. Tâm tàng thần, thần minh không đầy đủ thì gặp sự việc là quên. Chứng hay
quên do Tâm thận bất giao mà gây ra nên bổ, do đàm hỏa động, đàm ẩn náu ở Tâm bào
khiến cho thần chí mê muội nên thanh tâm khai khiếu.
Nguyên nhân
Tổn thương tình chí
Tình chí không như ý dẫn đến ngũ chí uất hóa hỏa, Tâm hỏa nội tích, Tâm dương độc
kháng, Tâm thận bất giao, hỏa nhiễu động tâm thần mà hay quên. Hoặc do ưu tư thái quá,
thương tổn Tỳ, Tỳ khí hư nên nguồn gốc sinh ra huyết không đủ, Tâm huyết bất túc không
thể dưỡng Tâm thần, tâm thần thất dưỡng nên hay quên. Hoặc Tỳ khí hư, chức năng Tỳ
tàng ý suy giảm mà gây hay quên.
Ẩm thực bất tiết
Ăn uống quá nhiều hoặc uống nhiều rượu tổn thương Tỳ, Tỳ không vận hóa thủy thấp sinh
đàm, đàm trọc thượng nhiễu tâm thần, thần không yên nên hay quên, nếu đàm hóa nhiệt,
đàm nhiệt cùng cấu kết mà thượng nhiễu tâm thần cũng gây hay quên. Hoặc do ăn uống
không đầy đủ làm nguồn hóa sinh huyết dịch bất túc, Tâm huyết hư không nuôi dưỡng được
tâm thần nên gây chứng hay quên. Hoặc do ăn uống no đói thất thường làm Tỳ khí tổn
thương, Tỳ ý mất chức năng ghi nhớ, tập trung, suy nghĩ mà gây nên hay quên.
Nội thương, thiên quý suy
Bệnh lâu ngày (đầu thống, thất miên, huyễn vựng, tâm quý) dẫn đến huyết hư, hoặc người
già khí huyết suy đều gây nên Tâm huyết bất túc, Tâm thần mất nuôi dưỡng mà hay quên.
Hoặc do tuổi cao thiên quý giảm dần, phòng dục quá độ, lao động quá sức thận tinh hao
tổn, chức năng thận tàng chí suy giảm hoặc não tủy bất túc cũng gây ra chứng hay quên.
Tâm tàng thần thể hiện ở các mặt sau: (1) tâm chủ về nhiệm vật nghĩa là tâm chịu trách
nhiệm tiếp thu, xử lý, phản ánh sự vật hiện tượng của thế giới khách quan, từ đó thể hiện
tác dụng sinh lý về ý thức, tư duy, và hoạt động tình chí; (2) tâm chủ toàn bộ hoạt động
sống của cơ thể bao gồm hoạt động tinh thần (ý thức, tư duy, tình chí) và chỉ đạo phối hợp,
cân bằng toàn bộ các công năng sinh lý trong cơ thể. Như vật, kết quả của tâm chủ nhiệm
vật là thu nhận thông tin từ môi trường bên ngoài từ đó xử lý và lưu trữ thành trí nhớ; tâm
175
chủ về hoạt động ý thức, tư duy cho nên tâm chịu trách nhiệm về sự gợi nhớ lại các sự kiện
đã lưu trong trí nhớ. Tâm tàng thần và Tâm chủ huyết mạch có mối liên hệ mật thiết với
nhau: Tâm chủ huyết mạch đưa huyết đi nuôi dưỡng toàn thân, trong đó có nuôi dưỡng cho
tâm thần; đồng thời tâm thần chỉ đạo các hoạt động sống của cơ thể trong đó có hoạt động
tâm chủ huyết mạch. Tóm lại nếu tâm thần bị quấy rối, hoặc tâm thần thất dưỡng gây ra rối
loạn trong hoạt động ghi nhớ và gợi nhớ, và trong đó tâm thần thất dưỡng có thể do khí
huyết âm dương hư hoặc là chức năng tâm chủ huyết mạch bị rối loạn.
Thận tàng chí gồm hai chức năng: (1) chí có nghĩa là trí nhớ, Thận tàng chí có nghĩa là
Thận chịu trách nhiệm về khả năng ghi nhớ và gợi nhớ lại các thông tin đã lưu trữ; (2) chí
có nghĩa là ý chí, tức là sự xác định, kiên định, quyết tâm theo đuổi mục tiêu, sự hăng hái
và sự thúc đẩy để đạt được mục tiêu. Thận tàng chí là chức năng của Thận khí, Thận tinh
sinh khí, nếu Thận khí bất túc hay Thận tinh bất túc đều có ảnh hưởng đến khả năng ghi
nhớ và gợi nhớ. Y phương tập giải - Bổ dưỡng chi tễ cho rằng tinh và chí của con người
đều tàng ở thận. Khi thận tinh không đủ (bất túc) thì thận khí sẽ suy, không thể đi lên thông
với tâm, do đó sẽ gây mê hoặc, hay quên
Não là phủ của nguyên thần, có vai trò quan trọng trong các hoạt động tinh thần, tư duy, trí
nhớ của con người. Các nguyên nhân làm não tủy thất dưỡng hoặc não tủy bị quấy nhiễu
thì thần cũng bị thất dưỡng hoặc bị quấy nhiễu mà có thể ảnh hưởng đến trí nhớ. Thận tinh
sinh tủy, não là bể của tủy, do đó khi Thận tinh bất túc gây não tủy cũng bất túc.
Tỳ tàng ý, tức là Tỳ chịu trách nhiệm về suy nghĩ, học tập, ghi nhớ, tập trung, chú ý và tạo
ra ý tưởng. Khí huyết hậu thiên là nền tảng cho hoạt động của ý. Nếu Tỳ khí sung túc, suy
nghĩ sẽ sáng suốt, trí nhớ tốt và khả năng tập trung, học tập và sáng tạo ý tưởng sẽ tốt. Nếu
Tỳ khí hư nhược, ý suy giảm, suy nghĩ chậm chạp, trí nhớ kém, khả năng học tập, tập trung,
chú ý sẽ suy giảm. Trong Tam nhân cấp nhất bệnh chứng phương luận - kiện vong, có
nói: Tỳ chủ về ý và tư (tưởng), ý là ghi nhớ những sự việc đã qua lâu, tư là cùng với tâm
có chức năng nhận biết và nhớ sự việc. Nay tỳ bị bệnh thì ý sẽ không sáng suốt, tâm thần
bất ninh và sẽ làm cho con người hay quên, và cố hết sức nhớ cũng không được.
Trong hoạt động suy nghĩ, ghi nhớ và gợi nhớ ngoài chức năng Tỳ tàng ý còn có sự tham
gia của chức năng Tâm tàng thần và Thận tàng chí. Điểm phân biệt chính giữa chức năng
của ba tạng này đó là: Tỳ chịu trách nhiệm về ghi nhớ các dữ kiện liên quan đến công việc
hoặc học tập, nghiên cứu; Tâm và Thận chịu trách nhiệm về ghi nhớ các sự kiện trong quá
khứ, sự kiện đó có thể đã xảy ra cách hiện tại một khoảng thời gian ngắn (Thận) hoặc dài
(Tâm) (Hình 44).
176
Trí nhớ về sự kiện xa

Tâm
Thần
Ghi nhớ, học tập, tập trung

Tỳ TRÍ
NHỚ
Ý
Trí nhớ về sự kiện gần

Thận
Chí
Hình 44. Liên quan giữa Tỳ, Tâm, Thận lên trí nhớ
Tỳ khí hư Ý
Ý thất
chấn
Tâm huyết hư
Kiện Thần
vong
Tâm hỏa
Chí thất
chấn Đàm trọc
Thận khí hư Chí
Huyết ứ
Hình 45. Cơ chế bệnh sinh của chứng kiện vong

Si ngốc
Si ngốc đa số do tủy giảm não tiêu, thần cơ thất dụng gây ra. Si ngốc là bệnh của Tâm thần
với biểu hiện ngốc (si đần), sòa (đần độn) ngu đần là chính. Thể nhẹ thì chỉ có biểu hiện
tinh thần tình cảm đạm bạc, vô cảm, lãnh đạm, ít nói phản ứng chậm chạp mà hay quên thất
thường. Thể nặng biểu hiện im lặng cả ngày không nói chuyện hoặc thích đóng chặt cửa ở
một mình, hoặc lảm nhảm luôn miệng, câu chữ điên đảo, hoặc có lúc khóc lúc cười, động
tác vô nghĩa, hoặc không muốn ăn uống vài ngày không đói. So với kiện vong là giảm trí
177
nhớ, hay quên, mà chứng si ngốc thì biểu hiện thần trí lú lẫn vô cảm, lạnh lùng, căn bản
không hiểu và nhớ những sự việc trước kia. Kiện vong thì nhớ hiểu được sự việc nhưng dễ
quên, và kiện vong có thể là biểu hiện sớm của chứng si ngốc.
Trúng phong
Trúng phong cũng có thể gây ra trí nhớ giảm sút, không nhớ các sự việc đã qua, nặng thì
không nhận biết được người thân thuộc. Tuy nhiên phân biệt với kiện vong, trúng phong
xảy ra đột ngột, thường kèm theo các triệu chứng như bán thân bất toại, miệng lệch, khó
nói, thậm chí hôn mê còn kiện vong đặc trưng là trí nhớ giảm sút xảy ra từ từ, và không có
yếu liệt.
Điên bệnh
Điên bệnh biểu hiện chính là trầm cảm, ít nói, tình cảm, cảm xúc lạnh lùng vô cảm, lời nói
mất thứ tự, không nhận biết được người thân. Kiện vong trong trường hợp nặng cũng có
nói năng không phù hợp, không nhận biết người thân, tuy nhiên sẽ không có các hành động
không kiểm soát, nói cười vô cớ, hoặc u uất như điên bệnh.
Biện chứng
Biện tạng phủ
Tâm thần thất dưỡng, hay tầm thần bất ninh: trí nhớ xa giảm sút, kiêm tâm quý, mất ngủ,
hay mơ.
Thận khí hư, chí suy nhược: trí nhớ gần giảm sút, kiêm hay bỏ công việc nửa chừng, thiếu
kiên trì.
Tỳ khí hư, ý không mạnh: hay quên liên quan đến công việc, học tập, kiêm giảm tập trung,
chú ý.
Biện hư thực
Hư chứng của kiện vong do Thận khí hư, Thận tinh bất túc, Tỳ khí hư, Tâm huyết hư dẫn
đến thần, chí, ý thất dưỡng. Đặc điểm lâm sàng là thể chất suy nhược, sắc mặt không tươi,
mệt mỏi, tinh thần uể oải, lưỡi nhợt, mạch nhược.
Thực chứng là do tâm hỏa cang thịnh, đàm trọc, huyết ứ nhiễu tâm thần, thần không yên
mà gây ra hay quên. Đặc điểm lâm sàng nếu do Tâm thận bất giao, hỏa nhiễu thần thì kiêm
chứng âm hư nội nhiệt; nếu đàm kiêm chứng trung tiêu mất kiện vận, nhiều đàm, mạch
hoạt; nếu huyết ứ kiêm chứng đau cự án, môi tím, lưỡi tím có điểm ứ huyết.
Jing Shi và cs (2013) xây dựng thang điểm cho các hội chứng thành tố sau khi điều tra trên
171 bệnh nhân có suy giảm nhận thức (dementia). Kết quả thu thập được 11 hội chứng
thành tố, thang điểm trình bày trong Bảng 12, chẩn đoán có hội chứng thành tố nào khi
điểm của hội chứng đó từ 6 trở lên.
178
Bảng 12. Thang điểm các hội chứng thành tố

Bệnh cảnh thành tố Đặc điểm lâm sàng Điểm
Thận hư Đau lưng gối 5
Tiểu không kiểm soát 5
Điếc 4
Giảm hoạt động tình dục 4
Tiểu trong và nhiều lần 3
Chóng mặt và ù tai 2
Mạch tế nhược 1
Tổng 24
Tỳ hư Ăn ít và chán ăn 4.5
Chảy nước miếng không kiểm soát 4
Tiêu lỏng 3.5
Tứ chi yếu sức 3
Ăn ít và bụng chướng 3
Lưỡi nhợt có dấu ấn răng 3
Mạch trì 2
Tổng 23
Khí hư Thở ngắn, nói ngắt quãng 5
Tự hãn 5
Tâm quý 4
Mệt mỏi 3
Sắc mặt trắng và không tươi nhuận 3
Hay giật mình và kinh sợ 2
Mạch tế 2
Tổng 24
Huyết hư Sắc mặt nhợt 5
Môi và lưỡi nhợt 4
Chóng mặt 3.5
Tâm quý 3
Mệt mỏi và chán nản 2
Tê tay chân 2
Mạch tế 2
Tổng 21.5
Âm hư Lưỡi khô đỏ 5
Rêu mỏng 4.5
Mắt khô 4.5
Người gầy 4.5
Mạch tế sác 3
Phân khô 3
Đạo hãn 3
Tổng 27.5
179
Dương hư Sợ lạnh 5
Lạnh chi 4
Ngũ canh tả 4.5
Tiểu khó 3.5
Môi và móng xanh tím 3
Lưỡi nhợt rêu nhớt 3
Mạch trầm nhược 2
Tổng 25
Tủy bất túc Đi đứng khó khăn 5.5
Động tác chậm chạp 5
Đau lưng và cẳng chân 5
Răng lung lay 4.5
Lưỡi nhợt thon 3.5
Tóc khô dễ rụng 3.5
Ngủ nhiều 2
Tổng 29
Dương vượng Dễ kích thích và cáu gắt 5.5
Chóng mặt hoa mắt 5
Lưỡi run 4.5
Co giật 4
Ù tai với âm thanh lớn 4
Đau đầu 4
Mạch huyền 3
Tổng 30
Nội nhiệt Hơi thở hôi 5
Rêu vàng 5
Sắc mặt đỏ 4
Lưỡi đỏ 4
Táo bón phân khô 2.5
Đắng miệng 2
Mạch sác 2
Tổng 24.5
Đàm trọc Xuất tiết nhiều đàm 5
Rêu bẩn nhớt 3
Lưỡi to bè 2.5
Nôn ói 3
Ngực bụng căng đầy 3
Mạch hoạt 3
Chóng mặt và loạn trí 2
Tổng 21.5
Huyết ứ Lưỡi có điểm ứ huyết 6
Lưỡi tím tối 5
Lú lẫn 4
180
Môi tím tối 3.5

Sắc mặt xám 3.5
Đau nhói hoặc đau như đè nặng 3
Mạch sáp 2
Tổng 27
Một bệnh cảnh có thể bao gồm một hoặc nhiều hội chứng thành tố. Do đó trong ứng dụng
thang điểm trên vào chẩn đoán bệnh cảnh của chứng kiện vong cần dựa vào sự xuất hiện
của các hội chứng thành tố trên từng bệnh nhân để đưa ra bệnh cảnh phù hợp. Ví dụ, bệnh
nhân có hội chứng Thận hư và hội chứng khí hư, chẩn đoán bệnh cảnh của bệnh nhân là
Thận khí hư.
Tâm huyết hư
Triệu chứng: Kiện vong, tâm quý, huyễn vựng, mất ngủ, ngủ hay mơ, sắc mặt nhợt, lưỡi
nhợt, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm huyết bất túc, tâm thần thất dưỡng nên hay quên, tâm quý, mất ngủ, ngủ
hay mơ. Tâm huyết bất túc, huyết không thượng thăng nuôi dưỡng thanh khiếu, não lạc mà
gây huyễn vựng, sắc mặt nhợt. Lưỡi nhợt, mạch tế nhược là biểu hiện của huyết hư.
Triệu chứng: Kiện vong, tinh thần trì trệ, người gầy sút cân, tóc bạc khô dễ rụng, răng lung
lay, xương mềm yếu, lưng đau gối mỏi, ù tai, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch hư.
Phân tích: Thận tinh bất túc nên não tủy bất túc mà hay quên, tinh thần trì trệ. Thận tinh bất
túc, nguồn hóa sinh khí huyết bất túc nên người gầy sút cân. Thận vinh nhuận ra tóc, Thận
chủ cốt tủy, Thận tinh bất túc thiếu nguồn nuôi dưỡng nên tóc bạc dễ rụng, cốt tủy mềm
yếu, răng là phần thừa của cốt nên răng cũng thiếu nuôi dưỡng mà lung lay, thắt lưng là
phủ của thận nên lưng đau, gối mỏi. Thận khai khiếu ra tai, tai thông với não, thận tinh bất
túc, não bất túc nên tai ù. Lưỡi nhợt, mạch hư nhược là biểu hiện của thận tinh hư khí huyết
bất túc.
Thận khí hư
Triệu chứng: Kiện vong, tinh thần uể oải, làm việc không thể duy trì đến đích, bỏ giữa
chừng, đau lưng mỏi gối, huyễn vựng, tai ù, tiểu đêm, nam giới di tinh tảo tiết, nữ giới kinh
nguyệt nhiều, đới hạ lượng nhiều, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch nhược.
Phân tích: Thận khí hư, chức năng thận tàng chí suy giảm nên kiện vong, tinh thần uể oải,
làm việc hay bỏ giữa chừng. Thận khí hư ảnh hưởng chức năng bế tàng và đóng mở tiền
âm nên tiểu đêm, di tinh, tảo tiết, nữ giới thì kinh nguyệt và đới hạ nhiều. Thận khí khai
khiếu ra tai, thận khí hư nên tai ù. Lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch nhược là biểu hiện của khí
hư. Thận khí bắt nguồn từ Thận tinh, nếu do thận tinh bất túc dẫn đến thận khí hư sẽ kèm
theo biểu hiệu của thận tinh bất túc như đau lưng mỏi gối, huyễn vựng,
181
Tỳ khí hư
Triệu chứng: Kiện vong, khả năng tập trung chú ý giảm, bụng chướng, ăn ít, đại tiện lỏng
nát, chân tay không có sức, hụt hơi, người gầy, sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch
hoãn nhược.
Phân tích: Tỳ khí hư, chức năng tàng ý suy giảm, nên hay quên, khả năng tập trung chú ý
giảm. Tỳ vận hóa thủy cốc thủy thấp suy giảm nên ăn kém, đại tiện lỏng nát, bụng chướng.
Tỳ chủ tứ chi, Tỳ khí hư nên chân tay không có sức. Tỳ chủ cơ nhục, Tỳ khí hư, nguồn hóa
sinh thủy cốc suy giảm, không nuôi dưỡng cơ nhục đầy đủ nên người gầy. Khí hư nên tông
khí kém mà hụt hơi. Sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch nhược là biểu hiện khí hư.
Đàm trọc thượng nhiễu
Triệu chứng: Kiện vong, huyễn vựng, mất ngủ, tâm quý, tức ngực, đầy bụng, chán ăn, nôn
ói, thể trạng béo bệu, lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng nhớt, mạch hoạt.
Phân tích: Đàm trọc nhiễu tâm thần, thần không yên nên hay quên, mất ngủ, tâm quý. Đàm
che lấp thanh khiếu nên huyễn vựng. Đàm làm khí cơ vùng ngực không thông nên tức ngực.
Đàm tích trệ trung tiêu, cản trở vận hóa nên gây nôn ói, đầy bụng, chán ăn. Đàm tích tụ
thành cao chỉ nên người béo bệu. Lưỡi bệu, rêu nhớt, mạch hoạt là biểu hiện có đàm.
Huyết ứ nhiễu tâm
Triệu chứng: Kiện vong, bụng đầy đau và cự án, mặt môi và móng tay chân tím, đại tiện
phân rắn dễ đi, phân đen, lưỡi tím có điểm ứ huyết, mạch kết đại.
Phân tích: Dương minh súc huyết có chứng hay quên là do huyết ứ tâm mạch lâu ngày, tâm
thần bị quấy nhiễu nên hay quên. Dương minh lý nhiệt, tân dịch hao tổn, trường vị táo kết,
đại tiện tuy phân rắn nhưng dễ đi là biểu hiện của chứng dương minh súc huyết. Huyết ứ
lâu ngày nên bụng đầy và đau cự án, mặt môi và móng tay móng chân tím. Mạch kết đại,
lưỡi tím có điểm ứ huyết là do có huyết ứ.
Triệu chứng: Kiện vong, tâm quý, mất ngủ, ngủ hay mơ, tinh thần uể oải, mệt mỏi, ăn kém,
bụng chướng, đại tiện nhão, sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, rêu trắng, mạch tế nhược.
Phân tích: Tâm huyết hư, tâm thần thất dưỡng nên hay quên, tâm quý, mất ngủ, ngủ hay
mơ. Tỳ khí hư nên chức năng vận hóa thủy cốc và thủy thấp suy giảm mà gây ra ăn kém,
bụng chướng, đại tiện nhão. Khí huyết hư nên thần thất dưỡng, tinh thần uể oải, người mệt
mỏi. Sắc mặt nhợt, lưỡi nhợt, mạch tế nhược là biểu hiện của khí huyết hư.
Tâm thận bất giao
Triệu chứng: Kiện vong, mất ngủ, tâm quý, huyễn vựng, ù tai, lưng gối mỏi yếu, hay di
mộng tinh, ngũ tâm phiền nhiệt, triều nhiệt, đạo hãn, tiểu đêm, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch tế sác.
Phân tích: Tâm âm hư, Tâm hỏa độc kháng, tâm thần bị quấy nhiễu nên kiện vong, tâm
quý, mất ngủ, ngủ hay mơ. Hỏa nhiễu loạn thanh khiếu nên huyễn vựng. Thận âm hư, thận
182
tinh bất túc, chức năng khai khiếu ra tai bị suy giảm nên tai ù, chức năng bế tàng suy giảm
nên tiểu đêm. Tinh bất túc, cốt tủy thiếu nuôi dưỡng nên lưng đau gối mỏi. Nhiệt nhiễu
động tâm thần nên di mộng tinh. Ngũ tâm phiền nhiệt, triều nhiệt, đạo hãn, lưỡi đỏ, mạch
tế sác là biểu hiện của âm hư sinh nội nhiệt. Nhiệt thiêu đốt tân dịch nên lưỡi ít rêu.
Các bệnh cảnh thường gặp
Brian H. May và cs (2016) điều tra y văn kinh điển Trung Quốc về chứng kiện vong từ 277
y văn khác nhau, tổng cộng có 1498 trích dẫn, trong đó các bệnh cảnh thường đề cập trong
y văn bao gồm: Tủy hải bất túc, Tỳ Thận lưỡng hư, Khí huyết lưỡng hư, Đàm trọc trở khiếu,
Huyết ứ não lạc, Tâm can hỏa vượng, Độc tổn não lạc.
Shun-Ku Lin và cs (2014) dựa trên kết quả điều tra cộng đồng tại Đài Loan, báo cáo kết
quả cho thấy các bài thuốc thường được kê toa nhiều nhất trên bệnh nhân suy giảm trí nhớ
bao gồm: Kỷ cúc địa hoàng thang, Gia vị tiêu dao tán, Bán hạ bạch truật thiên ma thang,
Toan táo nhân thang, Thiên vương bổ tâm đơn, Linh quế truật cam thang, Xuyên khung trà
điều tán, Bổ trung ích khí thang, Sài hồ gia long cốt mẫu lệ thang, Cam mạch đại táo thang.
Dựa vào các bài thuốc kê toa trên đây có thể thấy bệnh cảnh đa phần liên quan đến Tâm,
Tỳ, Thận, đàm trọc, khí uất.
Biến chứng
Kiện vong là bệnh của thần, ý, chí. Nếu lâu ngày không khỏi, không điều trị thích đáng sẽ
diễn tiến nặng hơn thành chứng như si ngốc.

1. Trần Quốc Bảo (2010), "Biện chứng tạng phủ", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr.
342-390.
2. Trương Trọng Cảnh (2016), "Biện về mạch, chứng và cách chữa bệnh dương minh", trong Trần
Thúy, Vũ Nam và Nguyễn Nhược Kim, chủ biên, Thương hàn luận, NXB Y Học, Hà Nội, tr. 163.
3. Tống Thị Tam Giang (2011), "Sa sút trí tuệ", trong Phạm Vũ Khánh, chủ biên, Lão khoa y học cổ
truyền, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr. 230-239
5. Trình Chung Linh (1999), "Kiện vong", Y học tâm ngộ, NXB Mũi Cà Mau, tr. 333.
6. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Đào Tân (2011), "Kiện vong", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
Dân Tộc, tr. 276-284.
8. Lin, Shun-Ku, et al. (2015), "Demographic and medication characteristics of traditional Chinese
medicine users among dementia patients in Taiwan: a nationwide database study", Journal of
ethnopharmacology. 161, pp. 108-115.
9. Maciocia, Giovanni (2008), "The Psyche in Chinese medicine", The Practice of Chinese Medicine
The Treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs, Churchill Livingstone - Elsevier,
pp. 272-274.
10. Giovanni Maciocia (2015), "The Functions of the Heart", The foundations of Chinese medicine: a
comprehensive text, Elsevier, Edinburgh, tr. 108-115.
183
11. May, Brian H., et al. (2016), "Memory impairment, dementia, and Alzheimer's disease in classical
and contemporary traditional Chinese medicine", The Journal of Alternative and Complementary
Medicine. 22(9), pp. 695-705.
184
Đau mạn tính

Sinh lý đau theo YHHĐ
Lược sử quan điểm về đau
Trong hơn một thế kỷ qua, quan điểm về bản chất của cảm giác đau đã bị chi phối bởi hai
lý thuyết chính. Một, giả thuyết đặc thù (specificity theory), ngay từ đầu đã gắn liền với tên
của von Frey. Ông khẳng định rằng da bao gồm một khảm các điểm cảm giác riêng biệt và
mỗi điểm, khi được kích thích, sẽ tạo ra một cảm giác - có thể là đau, áp lực, nóng hoặc
lạnh; theo quan điểm của ông, mỗi cảm giác này có một cơ quan đích đặc biệt ở da và mỗi
cơ quan đích với kích thích đặc thù được kết nối đến não bằng con đường riêng của nó. Giả
thuyết thứ hai là của Goldscheider, người đã bác bỏ khám phá các điểm đau trước đó của
mình để cho rằng chúng chỉ đơn giản là đại diện cho các điểm áp lực, một kích thích đủ
mạnh có thể tạo ra cảm giác đau. Theo lý thuyết thứ hai, không có thụ thể đau đặc biệt, và
cảm giác đau là kết quả của sự tổng hợp các xung được kích thích bởi áp lực hoặc kích
thích nhiệt lên da. Ban đầu được gọi là giả thuyết cường độ (intensivity theory), sau này
được gọi là giả thuyết mô hình (pattern theory) hoặc giả thuyết tổng hợp (summation
theory).
Trong một nỗ lực để kết hợp các giả thuyết mô hình và giả thuyết đặc hiệu, Head và các
đồng nghiệp, vào năm 1905, đã đưa ra một khái niệm mới về cảm giác đau, dựa trên các
quan sát theo sự phân chia có chủ đích của nhánh thần kinh lên vùng da của dây thần kinh
quay trên cẳng tay của mình. Vùng cảm giác bị suy yếu chứa một vùng trong cùng, trong
đó cảm giác bề mặt bị mất hoàn toàn. Vùng này được bao quanh bởi một khu vực hẹp hơn
("trung gian"), trong đó cảm giác đau được bảo tồn nhưng sự cục bộ hóa kém; mức độ cực
đại của nhiệt độ được ghi nhận ở khu vực trung gian nhưng nhận thức về cảm giác sờ, sự
phân biệt về nhiệt độ thấp hơn và sự phân biệt hai điểm bị mất. Để khám phá những phát
hiện này, Head đã đưa ra giả thuyết về sự tồn tại của hai hệ thống thụ thể ở da và sợi dẫn
truyền: (1) hệ thống nguyên phát (protopathic) cổ xưa, tạo ra cảm giác đau và sự khác biệt
cực đại về nhiệt độ với sự phân loại kém, mang lại cảm giác lan tỏa thuộc loại tất cả-hoặc
không gì cả; và (2) hệ thống epiritic được tiến hoá gần đây, qua trung gian cảm giác sờ, sự
phân biệt hai điểm và sự phân biệt với khác biệt ít hơn về nhiệt độ, cũng như cảm giác đau
được cục bộ hoá. Các cảm giác đau và hyperesthesia (tăng nhạy cảm) theo sau tổn thương
đối với một dây thần kinh ngoại biên được cho là do mất sự ức chế thường được gây ra bởi
hệ thống epicritic trên hệ thống protopathic. Giả thuyết này đã được sử dụng trong nhiều
năm để giải thích những thay đổi cảm giác xảy ra với cả tổn thương ngoại biên và trung
ương (thalamic). Nó bị mất sự tin cậy vì một số lý do nhưng chủ yếu là do những quan sát
và suy luận ban đầu của Head mà họ dựa vào không thể được chứng minh. Tuy nhiên, cả
hai hình thức dẫn truyền đau nhanh và chậm sau đó đã được chứng thực (xem bên dưới).
Một điều chỉnh sau đó về giả thuyết mô hình và đặc thù của cảm giác đau đã được hình
thành vào năm 1965 khi Melzack và Wall nói rõ về lý thuyết "kiểm soát cổng" (gate-control
theory) của họ. Họ quan sát thấy, ở mèo mất chức năng não và tủy sống, sự kích thích ngoại
biên của các sợi myelin lớn tạo ra một tiềm năng âm tính lên rễ lưng và sự kích thích của
185
các sợi C (đau) không myelin nhỏ gây ra một tiềm năng dương tính lên rễ lưng. Họ đưa ra
định lý rằng những tiềm năng này, là phản ánh của sự ức chế hoặc kích thích tiền synap, đã
điều chỉnh hoạt động của các tế bào thần kinh dẫn truyền thứ cấp (tế bào T) trong sừng sau
và sự điều chỉnh này được trung gian qua các tế bào ức chế (tế bào I). Bản chất của giả
thuyết này là các sợi có đường kính lớn kích thích các tế bào I, do đó, gây ra sự ức chế tiền
synap của các tế bào T; ngược lại, các sợi đau hướng tâm nhỏ đã ức chế các tế bào I, khiến
các tế bào T ở trạng thái kích thích. Melzack và Wall nhấn mạnh rằng các xung cảm giác
đau từ sừng sau cũng phải chịu sự kiểm soát của hệ thống các sợi ly tâm từ não, đồi thị và
thuỳ viền (thuỳ limbic).
Lúc đầu, cơ chế kiểm soát cổng dường như đưa ra lời giải thích về đau của rách đĩa đệm và
một số bệnh thần kinh mãn tính (đặc biệt là những bệnh có sợi lớn bị tổn thương) và các nỗ
lực đã được thực hiện để làm giảm đau bằng cách cho các dây thần kinh ngoại biên và cột
sau (có lẽ là các sợi lớn có myelin của chúng) dưới tác động kích thích điện qua da. Kích
thích chọn lọc như vậy về mặt lý thuyết sẽ "đóng" cổng. Trong một số tình huống lâm sàng,
các quy trình này thực sự đã giúp giảm đau, nhưng không nhất thiết là kết quả của việc kích
thích các sợi lớn có myelin đơn độc (xem Taub và Campbell). Nhưng trong một số trường
hợp khác liên quan đến đau trong bệnh thần kinh sợi lớn và sợi nhỏ, lâm sàng đã không phù
hợp với những gì người ta mong đợi dựa trên cơ chế kiểm soát cổng. Cũng như các lý thuyết
trước đây, sai sót đã được phơi bày trong các quan sát sinh lý mà lý thuyết này lấy làm nền
tảng. Những khía cạnh này và các khía cạnh khác của lý thuyết kiểm soát cơn đau đã được
phê bình nghiêm túc bởi Nathan.
Trong vài thập kỷ qua, đã có sự tích lũy đáng kể thông tin về độ nhạy cảm của da, yêu cầu
sửa đổi các khái niệm giải phẫu-sinh lý và lâm sàng trước đó. Thật thú vị, phần lớn thông
tin này vẫn được mô tả và hợp lý hóa tốt nhất trong khuôn khổ chung của giả thuyết lâu đời
nhất, về tính đặc hiệu, nó được thảo luận rõ ràng trong phần tiếp theo về cảm đau và về các
hình thức khác nhau về tính nhạy cảm của da.
Các thụ thể đau và con đường hướng tâm
Về mặt cơ chế đau ngoại biên, thực sự có một mức độ cao, mặc dù không tuyệt đối, về tính
đặc hiệu theo quan điểm của von Frey. Phù hợp với sự khác biệt giữa các loại dây thần
kinh, các sợi cảm giác (và vận động) đã được phân loại theo kích thước và chức năng của
chúng. Hiện tại, người ta đã xác định rõ rằng hai loại sợi hướng tâm trong các sợi trục xa
của các tế bào thần kinh cảm giác nguyên phát phản ứng tối đa với các kích thích
nociceptive (tức là các kích thích có khả năng gây tổn thương mô). Một loại là sợi C rất
mảnh, không myelin, dẫn truyền chậm (có đường kính từ 0.3 đến 1.1µm); loại còn lại là sợi
A-δ dày có myelin, dẫn truyền nhanh hơn (đường kính từ 2 đến 5µm). Các đầu tận ngoại
biên của cả hai loại sợi dẫn truyền đau nguyên phát hướng tâm và thụ thể này thì tự do,
được phân nhánh thành nhiều đầu tận cùng thần kinh ở da và các cơ quan khác; chúng được
bao phủ bởi các tế bào Schwann nhưng chứa ít hoặc không có myelin.
Có bằng chứng đáng kể, dựa trên các đặc điểm đáp ứng của chúng, rằng có một mức độ
chuyên môn hóa tồn tại trong các đầu tận cùng dây thần kinh tự do, không được bao bọc
này và các sợi nhỏ hướng tâm của chúng. Ba loại tận cùng thần kinh tự do hoặc thụ thể
186
được công nhận bao gồm: thụ thể cơ học (mechanoreceptor), thụ thể nhiệt
(thermoreceptors), thụ thể đau (nociceptor) đa chế độ (polymodal). Mỗi loại đầu tận cùng
chuyển tải năng lượng kích thích thành một điện thế hoạt động trong màng dây thần kinh ở
đoạn xa. Thụ thể của hai loại đầu tiên tương ứng được kích hoạt bằng kích thích cơ học và
nhiệt vô hại; các tác động cơ học được truyền bởi cả sợi A-δ và C và các tác động nhiệt chủ
yếu dẫn truyền bằng sợi C. Phần lớn các sợi C là đa chế độ hoạt động và được kích thích
hiệu quả nhất bởi các kích thích độc hại hoặc gây tổn thương mô, nhưng chúng có thể đáp
ứng với cả các kích thích cơ học và nhiệt và các chất trung gian hóa học như liên quan đến
viêm. Hơn nữa, một số sợi A-δ phản ứng với sự chạm nhẹ, nhiệt độ và áp lực cũng như các
kích thích đau và có khả năng phóng điện theo tỷ lệ với cường độ của kích thích. Sự kích
thích của các sợi đơn độc bằng các điện cực nội tại bên trong dây thần kinh cho thấy rằng
chúng cũng có thể truyền thông tin liên quan đến bản chất và vị trí của kích thích. Những
quan sát về chức năng đa chế độ của sợi A-δ và C sẽ giải thích những quan sát trước đó của
Lele và Weddell rằng các chế độ cảm giác khác với đau có thể được gợi lên từ các cấu trúc
như giác mạc, mà nó chỉ được phân bố các đầu tận dây thần kinh tự do.
Cách thức kích thích đau đớn được chuyển thành điện thế khử cực trong các đầu tận dây
thần kinh được bắt đầu được hiểu biết rõ ràng. Một số phân tử chuyên biệt, khi được kích
hoạt bởi các kích thích độc hại, mở các kênh cation trong màng của đầu tận dây thần kinh.
Hoạt động của các kênh này lần lượt kích hoạt các kênh natri điện áp và tạo ra một tiềm
năng hành động trong sợi trục cảm giác. Mannion và Woolf đã tổng kết sự điều biến và sự
kích hoạt các phân tử thụ thể này.
Các sợi đau ngoại biên hướng tâm của cả hai loại A-δ và C đều có thân tế bào của chúng
trong hạch rễ sau; phần mở rộng trung tâm của các tế bào thần kinh này, thông qua rễ sau,
đi đến sừng sau của tủy sống (hoặc, trong trường hợp dây hướng tâm đau vùng sọ, đến nhân
sinh ba tuỷ sống, tương tự như của sừng sau tuỷ sống). Các đau hướng tâm chiếm chủ yếu
là phần bên của vùng nơi rễ thần kinh đi vào. Trong tủy sống, nhiều sợi mỏng nhất (sợi C)
tạo thành một bó rời rạc, gọi là đường dẫn của Lissauer (Hình 46). Đường dẫn của Lissauer
chủ yếu là một con đường cảm giác đau được thấy (ở động vật) bởi sự mất cảm giác đau
phân đoạn cùng bên do kết quả của của sự gián đoạn của nó nhưng nó cũng chứa các sợi
cảm giác sâu hoặc sợi proprispinal. Mặc dù người ta thường nói về sự phân chia bên và
giữa của rễ sau (phần trước chứa các sợi đau nhỏ và phần sau, các sợi myelin lớn), sự phân
tách thành các bó chức năng rời rạc là không hoàn chỉnh, và ở người, hai nhóm sợi không
thể bị gián đoạn một cách riêng biệt bởi sự cắt bỏ chọn lọc.
Phân bố dermatome của sợi cảm giác đau
Mỗi đơn vị cảm giác (tế bào dây thần kinh cảm giác ở hạch sau tuỷ sống, phần mở rộng
trung ương và ngoại biên của nó, và đầu tận dùng ở da và nội tạng) có một kiểu hình phân
bố duy nhất, nó được duy trì thông qua hệ thống cảm giác đi từ ngoại biên đến vỏ não cảm
giác. Sự phân bố phân đoạn rời rạc của các đơn vị cảm giác cho phép xây dựng các bản đồ
cảm giác, rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng. Khía cạnh giải phẫu cảm giác này được xây
dựng trong chương tiếp theo, bao gồm các bản đồ của các dermatome cảm giác và dây thần
kinh da. Tuy nhiên, như một phương tiện để định hướng nhanh chóng kiểu hình phân bố
187
của các con đường đau ngoại biên, nên nhớ rằng các cấu trúc khuôn mặt và trước sọ nằm
trong các vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba; phía sau đầu, rễ cổ thứ hai; vùng cổ, rễ
cổ thứ ba; vùng vai, rễ cổ thứ tư; khu vực delta, rễ cổ thứ năm; cẳng tay và ngón tay cái, rễ
cổ thứ sáu; ngón trỏ và ngón giữa, rễ cổ thứ bảy; ngón tay út và cạnh trụ của ngón tay và
cẳng tay, rễ cổ thứ tám – rễ ngực thứ nhất; núm vú, rễ ngực thứ năm; rốn, rễ ngực thứ mười;
háng, rễ thắt lưng thứ nhất; phía trung gian của đầu gối, rễ thắt lưng thứ ba; ngón chân cái,
rễ thắt lưng thứ năm; ngón chân út, rễ cùng đầu tiên; mặt sau của đùi, rễ cùng thứ hai; và
các khu vực hậu môn sinh dục, rễ cùng thứ ba, thứ tư và thứ năm. Sự phân bố các sợi đau
từ các cấu trúc sâu, mặc dù không hoàn toàn tương ứng với các phân bố da của chúng,
nhưng cũng tuân theo một mô hình phân đoạn. Rễ thần kinh ngực thứ nhất đến thứ tư là
con đường cảm giác quan trọng đối với tim và phổi; rễ ngực thứ sáu đến thứ tám, chi phối
các cơ quan bụng trên; các rễ ngực thấp và rễ thắt lưng cao, chi phối các cơ quan nội tạng
vùng bụng dưới. Những khu vực phóng chiếu từ các cấu trúc nội tạng gần tương ứng với
các khu vực của rễ liền kề, với một số trường hợp ngoại lệ bởi vì phân bố các dây thần kinh
cảm giác đến các cơ quan di trú cùng với sự phát triển của phôi thai.
Các bản đồ liên quan đến thần kinh của đau quy chiếu từ xương, dây chằng và các cấu trúc
cơ xương khớp kèm theo đã được gọi là sclerotome; chúng khác biệt một ít với phân bố của
dermatome. Thảo luận sâu thêm về đau quy chiếu và một con số hình ảnh so sánh các
sclerotome và dermaotome được trình bày sau trong chương này.
Sừng sau
Các sợi đau hướng tâm, sau khi đi qua bó Lissauer, chấm dứt ở chất xám cột sau hoặc sừng
sau, chủ yếu ở vùng cận biên. Hầu hết các sợi chấm dứt trong phân khúc của chúng vào tuỷ
sống; một số mở rộng cùng bên đến một hoặc hai phân đoạn sừng và đuôi liền kề; và một
số thông qua mép trước, đi đến sừng sau đối diện. Các nghiên cứu kiến trúc tế bào của
Rexed ở mèo (cùng tổ chức liên quan đến linh trưởng và có lẽ ở người) đã chỉ ra rằng các
tế bào thần kinh bậc hai, vị trí của synap của sợi cảm giác hướng tâm ở sừng sau, được sắp
xếp thành một chuỗi sáu lớp (Hình 46). Các sợi myelin mỏng (A-δ) chấm dứt chủ yếu ở lớp
I của Rexed (lớp tế bào cận biên của Waldeyer) và cả ở phần ngoài cùng của lớp II; một số
sợi đau A-δ xâm nhập vào chất xám sau và chấm dứt ở phần bên của lớp V. Các sợi không
myelin (C) chấm dứt trong lớp II (substania gelatinosa). Còn các tế bào khác đáp ứng với
kích thích đau ở da nằm ở sừng bụng lớp VII và VIII. Các tế bào thần kinh sau cùng đáp
ứng với các xung hướng xuống từ các nhân trong não cũng như các xung cảm giác phân
đoạn. Từ các tế bào vùng tận này, các sợi trục cấp hai kết nối với các tế bào sừng bụng, bên
và bên trong cùng một phân đoạn tuỷ sống liền kề và phụ trách cả phản xạ bản thể và tự
động. Các bó chính của các tế bào thần kinh thứ cấp của cảm giác đau đi bắt chéo lên mức
cao hơn (và đi lên cùng bên ở mức độ thấp hơn); điều này tạo thành bó gai đồi thị
(spinothalamic), được thảo luận dưới đây.
Một số quan sát quan trọng đã được thực hiện liên quan đến phương thức truyền và điều
biến các xung cảm giác đau ở sừng sau và thân não. Các axit amin kích thích (glutamate,
aspartate) và nucleotide như adenosine triphosphate (ATP) được xem là các chất dẫn truyền
tại các đầu tận cùng của các sợi cảm giác hướng tâm A-δ sơ cấp. Ngoài ra, các sợi hướng
188
tâm A-δ, khi được kích thích, giải phóng một số chất điều hòa thần kinh có vai trò trong
việc dẫn truyền cảm giác đau. Dẫn truyền thần kinh chậm hơn bởi các tế bào thần kinh C
liên quan đến các chất khác, trong đó quan trọng nhất là peptide 11-amino-acid được gọi là
chất P ("P" được chiết xuất từ mô và nước tiểu động vật bởi von Euler năm 1931). Ở động
vật, chất P kích thích cảm giác đau nociceptive ở tế bào thần kinh ở sừng sau và hạch rễ
sau; hơn nữa, sự phá hủy các sợi chất P gây ra mất cảm giác đau. Ở những bệnh nhân mắc
bệnh thần kinh bẩm sinh hiếm gặp và không nhạy cảm với đau, có sự suy giảm rõ rệt của
chất P ở sừng sau.
Một lượng lớn bằng chứng chỉ ra rằng opiate là chất điều biến quan trọng của các xung cảm
giác đau khi chúng được chuyển qua sừng sau và qua các hạt nhân trong hành não và não
giữa. Vì vậy, opiate đã được ghi nhận làm giảm chất P; đồng thời, có sự giảm các phản xạ
gấp của tuỷ sống khi phản xạ này được gợi lên bởi cơn đau phân đoạn. Các ba loại thụ thể
của opiate được tìm thấy trên cả tiền synap của tận cùng thần kinh hướng tâm sơ cấp và hậu
synap ở sợi nhánh của các tế bào thần kinh nhỏ trong lớp II. Hơn nữa, các tế bào thần kinh
lớp II, khi được kích hoạt, sẽ giải phóng enkephalin, endorphin và dynorphin - tất cả đều là
các peptide giống như morphin, liên kết đặc biệt với các thụ thể opiate và ức chế sự dẫn
truyền cảm giác đau ở sừng sau.
Hình 46. Mặt cắt ngang tủy sống

Ghi chú: A. Tủy sống quan sát mặt cắt ngang minh họa quá trình của các sợi hướng tâm và các đường hướng tâm
chính. Các sợi dẫn truyền đau nhanh không bị giới hạn ở bó spinothalamic mà được phân tán rải rác trong các bó sợi
dây thần kinh trước bên (xem thêm Hình 8-3). (Adapted from Martin JH: Neuroanatomy: Text and A tlas. New York,
McGraw-Hill, 2003, with permission.) B. Mặt cắt ngang qua một đoạn tuỷ cổ minh họa sự phân chia chất xám thành
các lớp theo Rexed và đường vào và chấm dứt của các sợi cảm giác chính. (Adapted from Fields HL: Pain. New York,
McGraw-Hill, 1987, with permission.)
189
Các bó hướng tâm của cảm giác đau ở tuỷ sống

Bó gai đồi thị (trước bên, hoặc bên)
Như đã chỉ ra ở trên, sợi trục của các tế bào thần kinh thứ cấp chịu trách nhiệm về cảm giác
đau có nguồn gốc từ lớp I, II, V, VII và VIII của chất xám tuỷ sống. Các bó chính của các
sợi trục này bắt chéo trong mép trước tuỷ sống và đi lên trong các bó trước bên của bên đối
diện của tuỷ sống được gọi là bó gai đồi thị để đi đến tận cùng ở thân não và đồi thị (Hình
47). Hệ quả lâm sàng là các sợi trục mang các xung cảm giác đau từ mỗi dermatome bắt
chéo ở mức trên đó từ một đến ba khoanh tuỷ nơi rễ sau đi vào. Vì lý do này, một tổn
thương riêng biệt của cột bên tủy sống tạo ra sự giảm cảm giác đau và cảm giác nhiệt của
phần thân đối bên, mức dermatome là hai đến ba đoạn dưới khoanh tủy bị tổn thương. Khi
các sợi hướng lên đi qua đây, chúng được thêm vào phía bên trong của bó gai đồi thị (con
đường hướng tâm chính của các bó sợi thần kinh trước bên), do đó các sợi dài nhất từ các
khoanh tuỷ cùng nằm ở bên ngoài nhất và các sợi từ mức trên đó sẽ chiếm vị trí dần dần
sâu hơn (Hình 48). Sự sắp xếp somatotopic này có tầm quan trọng đối với bác sĩ phẫu thuật
thần kinh thực hiện một ca phẫu thuật giảm đau, trong chừng mực độ sâu của dây thần kinh
bị cắt sẽ chi phối tầng giảm đau đạt được; đối với các nhà thần kinh học, nó cung cấp một
lời giải thích về mô hình "sacral sparing" của cảm giác đau và nhiệt được tạo ra bởi các tổn
thương tập trung trung tâm của tủy sống (sự tồn tại của cảm giác đau và nhiệt ở vùng hậu
môn sinh dục khi trung tâm của tuỷ sống bị tổn thương). Sự chấm dứt của bó này, chủ yếu
ở đồi thị.
190
Hình 47. Bó gai đồi thị (spinothalamic) (cảm giác đau, nhiệt).
Ghi chú: Trong phần dưới cùng, các sợi hình thành nên bó spinothalamic bắt chéo qua hai hoặc ba khoanh tuỷ nơi
chúng đi vào tuỷ sống, không cùng mức như mô tả. Các nhánh từ các sợi hướng tâm trước bên (bó spinothalamic) đến
các nhân trong hành não, cầu não, và não giữa và chấm dứt ở nhân đã được đề cập.
Các bó gai não hướng tâm khác

Ngoài bó gai đồi thị trước bên - một con đường dẫn truyền nhanh, chiếu trực tiếp đến đồi
thị - các bó sợi thần kinh trước bên của tuỷ sống có chứa một số hệ thống sợi dẫn truyền
chậm hơn, được đặt trung gian trong hệ thống các sợi. Một nhóm các sợi như vậy chiếu
191
trực tiếp vào nhân lưới của hành não và não giữa và sau đó đến nhân trung gian (medial
nuclei) và nhân liềm trong (intralaminar nuclei) của đồi thị; những sợi này được gọi là con
đường spinoreticulothalamic hoặc paleospinothalamic. Ở mức của hành não, synap của các
sợi này trong nhân gigantocellularis; hơn nữa, chúng kết nối với các nhân của vùng
parabrachial, hình thành lưới trung não, chất xám quanh cống não và vùng dưới đồi. Một
con đường thứ hai, được đặt ở giữa hơn trong cột trước bên đi lên đến nhân lưới thân não
thông qua một loạt các liên kết ngắn của các neuron trung gian. Không rõ liệu các sợi gai
lưới này (spinoreticular) là phần bổ sung của bó gai đồi thị (spinothalamic), như Cajal đã
nêu ban đầu, hoặc liệu chúng đại diện cho một hệ thống độc lập, như nhiều dữ liệu gần đây
cho thấy. Có lẽ cả hai đều đúng. Ngoài ra còn có một con đường spinohypothalamic (gai
hạ đồi) trực tiếp thứ ba trong các bó sợi thần kinh trước bên.
Sự dẫn truyền của cơn đau lan tỏa, khu trú kém phát sinh từ các cấu trúc sâu và nội tạng
(ruột, màng xương, phúc mạc) đã được gán cho những con đường gián tiếp, dẫn truyền
chậm này. Melzack và Casey đã đề xuất rằng hệ thống sợi này (mà họ gọi là cận trung gian
- paramedian), với sự chiếu lan tỏa của nó thông qua não và đồi thị đến các thuỳ viền và
thùy trán, chịu trách nhiệm cho các khía cạnh ảnh hưởng của cảm giác đau, như cảm giác
khó chịu gây ra bởi cảm giác đau. Rõ ràng là những con đường spinoreticulothalamic tiếp
tục gợi lên kinh nghiệm tâm lý của cơn đau ngay cả khi con đường gai đồi thị trực tiếp đã
bị gián đoạn. Tuy nhiên, đó là con đường spinothalamic trực tiếp, chiếu đến nhân
ventroposterolonymous (VPL) của đồi thị và từ đó đến các khu vực riêng biệt của vỏ não
cảm giác, chịu trách nhiệm phân biệt các khía cạnh cảm giác của cảm giác đau, như, tiến
trình làm nền tảng cho sự định vị, chất lượng, và nhận thức được cường độ của các kích
thích độc hại. Ngoài ra, các con đường cảm giác đau nội tạng từ thực quản, dạ dày, ruột
non và đại tràng đoạn gần được mang chủ yếu ở dây thần kinh phế vị và chấm dứt trong
nhân của bó đơn độc (nhân bó đơn độc [NTS]) trước khi chiếu vào đồi thị, như được mô tả
dưới đây. Nội tạng khác ở vùng bụng vẫn kích hoạt NTS khi thần kinh phế vị bị cắt đứt ở
động vật, có thể sự truyền xung động là qua đám rối thần kinh tạng (splanchnic plexus).
Cần nhấn mạnh rằng các dữ liệu đã nói ở trên liên quan đến các kích thích nociceptive ở da
của các tế bào tận cùng và các con đường hướng tâm đi lên của tuỷ sống của các tế bào
khởi nguồn được lấy từ các nghiên cứu trên động vật (bao gồm cả khỉ). Ở người, các tế bào
khởi nguồn cụ thể của các sợi bó spinothalamic trực tiếp chưa được xác định đầy đủ. Thông
tin về con đường này ở người đã được bắt nguồn từ nghiên cứu trên xác và từ việc kiểm tra
các bệnh nhân phải phẫu thuật cắt cột trước bên để điều trị đau. Những gì có thể được nói
về tầm quan trọng lâm sàng là cắt một bên của sợi thần kinh cột trước bên tạo ra một sự
mất tương đối hoàn toàn của cảm giác đau và cảm giác nhiệt ở phía đối diện của cơ thể; mở
rộng đến hai hoặc ba khoanh tuỷ bên dưới tổn thương như đã lưu ý trước đó. Sau một
khoảng thời gian khác nhau, sự nhạy cảm của cảm giác đau thường quay trở lại, có thể được
dẫn truyền bằng các con đường nằm bên ngoài các phần tư cột trước bên của tủy sống làm
tăng dần khả năng của chúng để dẫn truyền các cảm giác đau. Một trong số đó là một bó
polysynaptic dọc của các sợi myelin nhỏ ở trung tâm của sừng lưng (bó nội sừng lưng,
dorsal intracornual); một bó khác nữa bao gồm các sợi trục của các tế bào lớp I đi qua ở
phần lưng của các sợi thần kinh cột bên.
192
Hình 48. Tủy sống cho thấy sự sắp xếp các khoanh tuỷ và các lớp của các sợi thần kinh
trong các bó chính.
Ghi chú: Ở phía bên trái chỉ ra các "loại cảm giác" dường như được trung gian bởi hai con đường hướng tâm chính.
C, cổ; L, thắt lưng; S, cùng; Th, ngực. (Adapted by permission from Brodal A: Neurological A natomy, 3rd ed. New
York, Oxford University Press, 1981.)
Điểm tận đồi thị của sợi cảm giác đau

Các sợi spinothalamic trực tiếp tách thành hai bó khi chúng đến gần đồi thị. Phần bên thì
kết thúc trong các nhóm nhân bụng nền (ventrobasal) và nhân sau, trong đó quan trọng nhất
là nhân VPL. Nhóm trung gian chấm dứt chủ yếu trong phức hợp nhân intralaminar và nhân
submedius. Các sợi spinoreticulothalamic (paleospinothalamic) chiếu vào các intralaminar
trung gian (chủ yếu là parafascicular và centrolateral); tức là, chúng chồng lắp với sự chấm
dứt của phóng chiếu trung gian của con đường spinothalamic trực tiếp. Các phóng chiếu từ
các cột nhân lưng, có ảnh hưởng điều biến đến việc dẫn truyền đau, chủ yếu đến nhóm nhân
ventrobasal và ventroposterior. Mỗi nhóm trong số bốn nhóm nhân của đồi thị nhận được
các phóng chiếu nociceptive từ tủy sống có một vỏ não phóng chiếu riêng biệt và mỗi nhóm
được cho là có vai trò khác nhau trong cảm giác đau (xem bên dưới).
Một kết luận thực tế đạt được từ các nghiên cứu giải phẫu và sinh lý học là ở cấp độ đồi thị,
các sợi và các trạm tế bào dẫn truyền các xung nociceptive không được tổ chức thành các
locus rời rạc. Nói chung, bằng chứng sinh lý thần kinh chỉ ra rằng khi một xung hướng lên
đi từ dây thần kinh ngoại biên đến tủy sống, hành tủy, não giữa, đồi thị và hệ viền, dự đoán
sự đáp ứng của tế bào thần kinh đối với các kích thích độc hại giảm dần. Do đó, không có
gì ngạc nhiên khi các tổn thương phẫu thuật thần kinh làm gián đoạn các con đường hướng
tâm ở mức độ cao hơn của thân não và đồi thị thì thành công giảm dần.
Phóng chiếu vỏ não đồi thị
Phức hợp ventrobasal thalamic và nhóm nhân ventroposterior phóng chiếu đến hai khu vực
vỏ não chính: vỏ não cảm giác chính (sau trung tâm) (một số lượng nhỏ chấm dứt ở vỏ não
193
trước trung tâm) và bờ trên của rãnh sylvian. Những phóng chiếu vỏ não này được mô tả
đầy đủ hơn trong phần sau nhưng có thể nói ở đây rằng chúng liên quan chủ yếu đến việc
tiếp nhận các kích thích xúc giác và nhận cảm trong cơ thể và với tất cả các chức năng phân
biệt cảm giác, bao gồm cả cảm giác đau. Phạm vi mà một trong hai khu vực vỏ não được
kích hoạt bởi các kích thích nhiệt và đau là không chắc chắn. Dĩ nhiên, sự kích thích của
những vùng vỏ não này (hoặc bất kỳ vùng nào khác) trên một con người bình thường, tỉnh
táo không gây ra đau. Các nhân intralaminar, cũng phóng chiếu đến vùng dưới đồi, nhân
amygdaloid và vỏ não viền, có thể làm trung gian các khía cạnh dễ kích thích và nhạy cảm
của cảm giác của đau và đáp ứng tự động.
Sự phóng chiếu từ đồi thị đến vỏ não cảm giác chính được phân bố chủ yếu dọc theo rãnh
sau trung tâm của thùy trước đỉnh được thể hiện ("cảm giác theo hình người thu nhỏ"). Sự
đại diện trên vỏ não cho phép cục bộ hóa chính xác vị trí nguồn gốc của một kích thích đau
nhưng quan niệm rằng các phóng chiếu đồi thị chấm dứt chỉ trong khu vực này là một sự
đơn giản hóa quá mức.
Sự cục bộ hóa trên vỏ não và đồi thị của cảm giác nội tạng thì chưa được biết rõ. Tuy nhiên,
điện thế gợi của não và tăng lưu lượng máu não (bởi các nghiên cứu chụp cắt lớp phát xạ
positron [PET]) đã được chứng minh trong vùng đồi thị và rãnh trước trung tâm và sau
trung tâm trên các bệnh nhân bị làm căng trực tràng bằng bóng (Silverman et al; Rothstein
et al).
Hệ thống điều biến đau hướng xuống
Việc phát hiện ra một hệ thống các sợi hướng xuống và các trạm điều chỉnh hoạt động trong
các con đường nociceptive đã được chứng minh là một bổ sung chính cho kiến thức về đau
của chúng ta. Hệ thống kiểm soát đau nội sinh đã được nghiên cứu phát ra một cách rộng
rãi nhất từ vỏ não trán và vùng dưới đồi và phóng chiếu đến các tế bào ở vùng quanh cống
não của não giữa và sau đó đi đến bụng giữa hành não. Từ đó, nó đi xuống trong phần lưng
của các bó sợi bên của tủy sống đến sừng sau (lớp I, II và V; xem thêm thảo luận trong "Cơ
chế kiểm soát đau nội sinh"). Một số con đường hướng xuống khác, noradrenergic và
serotonergic, phát sinh trong locus ceruleus, nhân dorsal raphe và nhân reticularis
gigantocellularis và cũng là những yếu tố điều chỉnh quan trọng của đáp ứng nociceptive.
Ý nghĩa lâm sàng của các con đường điều chỉnh đau này, vẫn đang được nghiên cứu, sẽ
được thảo luận thêm.
Sinh lý của đau
Các kích thích kích hoạt các thụ thể đau khác nhau từ mô này đến mô khác. Kích thích
tương xứng ở da là một thứ có khả năng làm tổn thương mô, như là, chích, cắt, nghiền, đốt
và đóng băng. Những kích thích này là không hiệu quả khi áp dụng cho dạ dày và ruột, nơi
đau được tạo ra bởi niêm mạc bị chèn ép hoặc bị viêm, căng trướng hoặc co thắt của cơ
trơn và sự co kéo của các liên kết mạc treo. Ở cơ xương, đau được gây ra do thiếu máu (cơ
sở của triệu chứng đau cách hồi), hoại tử, xuất huyết và tiêm các dung dịch gây kích thích
cũng như do chấn thương của các tấm mô liên kết. Sự co thắt kéo dài của cơ xương gợi lên
một loại đau nhức. Thiếu máu cục bộ cũng là nguyên nhân quan trọng nhất gây đau ở cơ
tim. Khớp không nhạy cảm với chích, cắt và đốt; nhưng đau có thể được tạo ra trong màng
194
hoạt dịch do viêm và do tiếp xúc với nước muối ưu trương. Việc kéo căng và rách của dây
chằng quanh khớp có thể gây những cơn đau dữ dội. Chấn thương ở màng xương gây ra
đau nhưng có lẽ không gây ra các cảm giác khác. Mạch máu là nguồn đau khi bị kim đâm
hoặc liên quan đến quá trình viêm. Sự căng chướng của các động mạch hoặc tĩnh mạch,
như xảy ra với huyết khối hoặc huyết tắc, có thể là nguồn đau; các cơ chế khác của đau đầu
liên quan đến co thắt các động mạch hoặc viêm cấu trúc màng não mà chúng được hỗ trợ.
(Chủ đề đau đầu và nguồn gốc của nó được đưa lên trong Chương 10.) Đau do tổn thương
bên trong dây thần kinh có lẽ xuất phát từ vỏ bọc của các dây thần kinh. Rễ thần kinh và
hạch cảm giác, khi bị chèn ép (ví dụ, bởi một đĩa đệm bị rách), làm phát sinh cơn đau.
Với sự phá hủy mô, dẫn đến giải phóng các enzyme phân giải protein, chúng tác động cục
bộ trên protein mô để giải phóng các chất kích thích nociceptor ngoại vi. Những chất gây
đau này - bao gồm histamine, prostaglandin, serotonin và các polypeptide tương tự, cũng
như các ion kali – gây ra đau khi chúng được tiêm vào bên trong động mạch hoặc bôi vào
đáy của vết rộp da. Các chất gây đau khác như kinin được giải phóng từ các đầu tận cùng
dây thần kinh cảm giác hoặc được mang đến đó theo tuần hoàn. Tính thấm mạch máu cục
bộ cũng được tăng lên bởi các chất này.
Ngoài ra, kích thích trực tiếp của nociceptor sẽ giải phóng các chất polypeptide trung gian
giúp tăng cường nhận cảm đau. Nghiên cứu tốt nhất trong số này là chất P, được giải phóng
từ các đầu tận cùng dây thần kinh của sợi C trên da trong quá trình kích thích thần kinh
ngoại biên. Nó gây ra hồng ban bằng cách làm giãn mạch máu và phù bằng cách giải phóng
histamine từ tế bào mast; nó cũng hoạt động như một chất hóa hướng động bạch cầu. Phản
ứng này, được gọi là viêm có nguồn gốc thần kinh do White và Helme đề xuất, được trung
gian bởi các điện thế tiềm hoạt động ngược dòng từ các tế bào thần kinh nhỏ trong hạch gai
và là cơ sở của phản xạ sợi trục của Lewis; phản xạ bị mất trong các bệnh thần kinh ngoại
biên và có thể được nghiên cứu về điện sinh lý như là một trợ giúp cho sự cục bộ hóa lâm
sàng.
195
Hình 49. Phác thảo đầu tận cùng cảm giác của một nociceptor trong mô.
Ghi chú: Ở phía dưới cho thấy các kênh ion cho sự truyền các kích thích nhiệt, cơ học và hóa học (chúng tạo ra một
điện thế tiềm cảm giác) và các kênh ion điện áp (mở các kênh Na + tạo rađiện thế hoạt động). Ở phía trên và bên trái
hiển thị các thụ thể metabotropic cho các chất trung gian hóa học. ASIC, acid-sensing ion channel (kênh ion cảm ứng
axit); TRP, transient receptor potential (điện thế thụ thể thoáng qua); TTX, tetrodotoxin. Các chất trung gian cổ điển
là bradykinin, prostaglandin E2 và các loại khác. (From Schaible H-G, Ebersberger A, Natura G. Update on
peripheral mechanisms of pain: beyond prostaglandins and cytokines. Arthritis Res Ther 2011;13:210.)
Nhận cảm đau

Ngưỡng nhận cảm về cơn đau, tức là cường độ thấp nhất của một kích thích được nhận ra
là đau, thì xấp xỉ như nhau ở tất cả mọi người. Viêm làm giảm ngưỡng nhận cảm đau bằng
một quá trình gọi là nhạy cảm hoá (sensitization). Quá trình này, được gọi là allodynia, cho
phép các kích thích vô hại thông thường tạo ra đau ở các mô nhạy cảm. Tất nhiên, ngưỡng
đau được tăng lên bởi thuốc gây tê tại chỗ và bởi một số tổn thương nhất định của hệ thần
kinh cũng như thuốc giảm đau tác động lên trung ương. Các cơ chế khác ngoài việc hạ thấp
hoặc tăng ngưỡng đau cũng rất quan trọng. Placebo giảm đau ở khoảng một phần ba trong
số các nhóm bệnh nhân trong đó các tác dụng như vậy đã được ghi lại. Châm cứu tại các vị
trí xa về mặt giải phẫu học với các khu vực có đau do phẫu thuật cũng làm giảm đau ở một
số cá nhân. Sự xao lãng và gợi ý, bằng cách chuyển sự chú ý ra khỏi bộ phận có đau, làm
giảm nhận thức và phản ứng với đau nhưng không làm giảm ngưỡng nhận cảm đau. Cảm
xúc mạnh mẽ (sợ hãi hoặc giận dữ) gây kìm hãm cơn đau, có lẽ bằng cách kích hoạt hệ
thống noradrenergic hướng xuống được mô tả ở trên. Trải nghiệm về cơn đau dường như
được giảm bớt trong trạng thái hưng cảm và tăng lên trong trầm cảm. Bệnh nhân lo âu nói
196
chung có ngưỡng đau giống như đối tượng bình thường nhưng phản ứng của họ có thể quá
mức hoặc bất thường. Ngưỡng đau của các đối tượng cắt thuỳ trán cũng không thay đổi
nhưng họ chỉ phản ứng với các kích thích đau chỉ trong một thời gian ngắn hoặc thất thường
nếu có.
Nhận thức có ý thức hoặc sự nhận cảm về cơn đau chỉ xảy ra khi các xung cảm giác đau đi
đến được vỏ não đồi thị. Vai trò chính xác của đồi thị và vùng vỏ não cảm giác trong quá
trình tâm thần này chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta cho rằng sự nhận ra một kích thích
độc hại là một chức năng của đồi thị và vỏ não vùng đỉnh là cần thiết để đánh giá cường
độ, vị trí và các phân biệt các khía cạnh khác của cảm giác. Sự phân tách cảm giác truyền
thống này (trong trường hợp này, nhận thức về đau) và sự nhận cảm (nhận thức về bản chất
của kích thích đau) đã phát triển theo quan điểm rằng cảm giác, nhận cảm và các phản ứng
có ý thức và vô thức đối với một kích thích đau kết hợp thành một quá trình không thể tách
rời. Không thể nghi ngờ rằng vỏ não chi phối phản ứng của bệnh nhân với cơn đau. Cũng
có khả năng vỏ não có thể ức chế hoặc thay đổi nhận thức về cơn đau theo cách tương tự
như các phóng chiếu đi ra khỏi vỏ não từ vỏ não cảm giác làm thay đổi sự dẫn truyền của
các xung cảm giác khác từ các nhânđồi thị và nhân cột lưng. Nó đã được chứng minh rằng
sự truyền dẫn trung tâm trong bó gai đồi thị (spinothalamic) có thể bị ức chế do sự kích
thích các vùng cảm giác vận động của vỏ não, và, như đã chỉ ra ở trên, một số hệ thống sợi
hướng xuống đã được tìm thấy đến lớp sừng sau từ đó bó này xuất phát ra.
Các nghiên cứu hình ảnh chức năng của Wager và đồng nghiệp đã đưa ra những hiểu biết
sâu sắc về tập hợp các vùng não được kích hoạt bởi các kích thích đau. Ngoài các vùng cảm
giác vùng đỉnh và đồi thị, vùng dưới đồi, và cả vỏ não thuỳ đảo và vỏ não hồi đai, có liên
quan nổi bật, tỷ lệ thuận với cường độ của kích thích. Các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát
triển hình ảnh "đánh dấu đau" mà trong tương lai có thể phản ánh khách quan cảm giác đau.
Hơn nữa, cảm giác đau thể xác trong các thí nghiệm của họ có thể được phân biệt với đau
về mặt xã hội và cảm xúc.
Cơ chế kiểm soát đau nội sinh
Một đóng góp quan trọng cho sự hiểu biết của chúng ta về đau là việc phát hiện ra một hệ
thống giảm đau thần kinh có thể được kích hoạt bằng cách sử dụng opiate hoặc bằng các
chất trong não xuất hiện tự nhiên có chung đặc tính với opiate. Hệ thống nội sinh này lần
đầu tiên được chứng minh bởi Reynold, người đã phát hiện ra rằng sự kích thích chất xám
bụng bên quanh cống não ở chuột tạo ra một chất giảm đau mạnh mà không làm thay đổi
hành vi hoặc hoạt động vận động. Sau đó, sự kích thích của các vị trí riêng biệt khác trong
vùng trung gian và đuôi của não giữa và nhân rostral bulbar (đáng chú ý là raphe magnus
và paragigantocellularis) đã được chứng minh là có tác dụng tương tự. Dưới ảnh hưởng của
kích thích điện như vậy, con vật có thể được phẫu thuật mà không cần gây mê và di chuyển
xung quanh một cách không bị xáo trộn mặc dù đã sử dụng các kích thích độc hại. Các
nghiên cứu tiết lộ rằng tác dụng của việc giảm đau bằng cách kích thích
(stimulationproduced analgesia SPA) là sự ức chế tế bào thần kinh của lớp I, II và V của
sừng lưng, tức là, các tế bào thần kinh được kích hoạt bởi các kích thích độc hại. Ở người,
việc kích thích chất xám quanh cống não của não giữa thông qua các điện cực được cấy
197
ghép lập thể cũng tạo ra trạng thái giảm đau, mặc dù không nhất quán. Các vị trí khác trong
đó kích thích điện có hiệu quả trong việc ngăn chặn các đáp ứng nociceptive là rostroventral
của hành não (nhân raphe magnus và chất lưới liền kề) và mái cầu não lưng bên. Những
ảnh hưởng này được chuyển tiếp đến chất xám sừng lưng thông qua một con đường trong
bó sợi dây thần kinh lưng bên của tủy sống. Con đường hướng lên từ sừng lưng, truyền các
xung độc hại, cũng rất quan trọng trong việc kích hoạt mạng lưới điều biến.
Opiates cũng tác động ở tiền và hậu synap của các tế bào thần kinh của lớp I và V của sừng
lưng, triệt tiêu các xung cảm giác đau hướng tâm từ cả hai sợi A-δ và C. Hơn nữa, những
tác dụng này có thể được đảo ngược bởi chất đối kháng opioid là naloxone. Đáng chú ý,
naloxone có thể làm giảm tác dụng của một số hình thức giảm đau do kích thích (SPA).
Levine và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng naloxone không chỉ làm tăng đau lâm sàng
mà còn can thiệp vào việc giảm đau do giả dược. Những quan sát này cho thấy tác dụng có
lợi bí ẩn của placebo (và có lẽ là châm cứu) có thể là kết quả của việc kích hoạt hệ thống
nội sinh giúp giảm đau thông qua việc giải phóng opioid nội sinh giảm đau hoặc endorphin
(xem bên dưới). Đau và sợ hãi kéo dài là những thứ kích hoạt mạnh nhất của hệ thống điều
chỉnh qua trung gian opioid nội sinh. Hệ thống tương tự có thể hoạt động trong một loạt
các điều kiện căng thẳng khác; ví dụ, một số binh sĩ, bị thương trong trận chiến, cần ít hoặc
không dùng thuốc giảm đau ("giảm đau do căng thẳng"). Các opiate cũng hoạt động tại một
số locus trong thân não, tại các vị trí tương ứng với nơi tạo ra sự giảm đau khi được kích
thích bằng điện và thường phù hợp với các khu vực trong đó tế bào thần kinh có thụ thể
endorphin được định vị.
Ngay sau khi phát hiện ra các thụ thể opiate đặc hiệu trong hệ thống thần kinh trung ương
(CNS), một số peptide xuất hiện tự nhiên, được chứng minh là có tác dụng giảm đau mạnh
và liên kết đặc biệt với các thụ thể opiate, đã được xác định. Các hợp chất nội sinh, giống
morphin này thường được gọi chung là endorphin, có nghĩa là "các morphin bên trong".
Các nghiên cứu rộng rãi nhất là, β-endorphin, một chuỗi peptide của hormone tuyến yên β-
lipotropin và hai peptide khác là enkephalin và dynorphin. Chúng được tìm thấy ở nồng độ
lớn nhất liên quan đến các thụ thể opiate ở trung não. Ở mức của tủy sống, các thụ thể
enkephalin đặc hiệu được tìm thấy. Hình 8-4 minh họa một cấu trúc lý thuyết về vai trò của
enkephalin (và chất P) tại điểm đi vào của các sợi cảm giác đau đi vào tủy sống. Một nhóm
nhỏ của các tế bào thần kinh trung gian ở sừng lưng tiếp xúc với các tế bào thần kinh bó
spinothalamic cũng chứa enkephalin.
Do đó, có vẻ như các tác động trung ương của một tình trạng đau được xác định bởi nhiều
hệ thống hướng tâm và ly tâm bằng cách sử dụng nhiều loại transmitter (chất dẫn truyền).
Sự thiếu xót trong một vùng cụ thể sẽ giải thích cơn đau dai dẳng hoặc quá mức. Một số
khía cạnh của nghiện opiate và cả sự khó chịu sau khi ngừng sử dụng thuốc có thể được
hình dung theo cách này. Người ta biết rằng một số peptide này không chỉ làm giảm đau
mà còn giảm các triệu chứng cai.
Cuối cùng, cần lưu ý rằng các hệ thống kiểm soát đau ly tâm có chứa các kết nối
noradrenergic và serotonergic, cũng như opiate. Một con đường ly tâm chứa
norepinephrine, như đã đề cập, đã được tìm thấy từ locus ceruleus trong các lưng bên cầu
198
não đi đến tủy sống, và kích hoạt nó ngăn chặn các tế bào thần kinh nociceptive của tuỷ
sống. Rostroventral hành não có chứa một số lượng lớn tế bào thần kinh serotonergic từ đó
các sợi ly tâm ức chế các tế bào sừng lưng liên quan đến việc truyền cảm giác đau, có lẽ
cung cấp một lý do cho việc sử dụng một số loại thuốc chống trầm cảm là thuốc chủ vận
serotonin ở bệnh nhân bị đau mãn tính.
Hình 50. Cơ chế tác động của enkephalin (endorphin) và morphin trong việc dẫn truyền
các xung đau từ ngoại vi đến CNS.
Ghi chú: Các neuron trung gian tủy sống (spinal interneuron) có chứa enkephalin synap với các đầu tận cùng của
các sợi đau và ức chế sự phóng thích của chất dẫn truyền, chất P. Kết quả là neuron tiếp nhận ở sừng sau nhận được
ít xung kích thích hơn và truyền ít hơn các xung đến não. Morphine liên kết với các thụ thể mà enkephalin không sử
dụng, bắt chước tác dụng giảm đau của enkephalin dạng opiate nội sinh.
Hình 51. Con đường hướng tâm sơ cấp và các kết nối của chúng trong sừng sau ở tủy sống.
199
Ghi chú: Lưu ý rằng các sợi C nociceptive (màu đỏ) chấm dứt tại các tế bào thần kinh phóng chiếu lên spinothalamic
ở lớp trên (tế bào thần kinh màu vàng). Sợi A có myeline non-nociceptive phóng chiếu đến lớp sâu hơn. Tế bào thần
kinh chiếu bậc hai là loại WDR, nó nhận đầu vào synap trực tiếp từ các đầu tận cùng nociceptive và cả đầu vào đa
synap từ sợi A có myelin (thông tin không độc hại, hệ thống nơ-ron xanh). Sự tương tác với microglia (tế bào màu
xám) tạo điều kiện cho việc truyền qua synap. Các neuron trung gian GABAergic (tế bào thần kinh màu xanh lá cây)
thường gây ức chế synap đầu vào trên tế bào thần kinh WDR. Hơn nữa, các hệ thống điều biến ly tâm synap tại nơron
WDR (chỉ có phóng chiếu ức chế, đầu tận cùng ly tâm màu xanh lá cây).
Hình 52. Thay đổi ngoại biên tại các tế bào thần kinh hướng tâm sơ cấp sau tổn thương
thần kinh một phần, dẫn đến sự nhạy cảm ngoại biên.
Ghi chú: Lưu ý rằng một số sợi trục bị hư hỏng và thoái hóa (sợi trục 1 và 3) và một số sợi vẫn còn nguyên vẹn và
được kết nối với cơ quan ngoại vi (da; sợi trục 2 và 4). Biểu hiện của các kênh natri được tăng lên trên các tế bào thần
kinh bị hư hỏng (sợi trục 3), được kích hoạt như là hậu quả của tổn thương. Hơn nữa, các sản phẩm như yếu tố tăng
trưởng thần kinh (NGF), liên quan đến thoái hóa Wallerian và được giải phóng ở vùng lân cận của sợi bị tổn thương
(mũi tên), biểu hiện kích hoạt các kênh và thụ thể (ví dụ, kênh natri, thụ thể TRPV1, adrenoreceptor) trên các sợi
không bị tổn thương.
Hình 53. Liên quan giữa các tế bào trong đau.

Ghi chú: (C) Hoạt động tự phát trong C-nociceptors gây ra những thay đổi thứ cấp trong xử lý cảm giác trung ương,
dẫn đến tình trạng tăng kích thích tủy sống (sự nhạy cảm trung ương của các tế bào thần kinh nociceptive bậc hai,
200
ngôi sao trong tế bào thần kinh màu vàng) gây ra đầu vào từ sợi A (hệ thống neuron màu xanh dương, kích thích sờ
và chạm nhẹ) thụ cảm cơ học được coi là đau (allodynia cơ học của sờ và chạm, + chỉ kiểm soát ở synap). Một số cấu
trúc tiền synap (thụ thể opioid, kênh calcium) và cấu trúc phân tử hậu synap (thụ thể glutamate, thụ thể AMPA / kainite,
thụ thể sodium/5HT, thụ thể GABA, kênh sodium) có liên quan đến sự nhạy cảm trung ương. Các neuron ức chế trung
gian và hệ thống kiểm soát điều biến ly tâm (tế bào thần kinh màu xanh lá cây) bị rối loạn chức năng sau các tổn
thương thần kinh, dẫn đến mất cân bằng hoặc tạo điều kiện cho các tế bào thần kinh sừng ở tủy sống và nhạy cảm
trung ương hơn nữa. (D) Tổn thương thần kinh ngoại biên kích hoạt các tế bào thần kinh đệm tủy sống (tế bào màu
xám) thông qua chemokine, chẳng hạn như CCL2 tác động lên các thụ thể chemokine. Microglia được kích hoạt tiếp
tục tăng cường tính dễ bị kích thích trong các tế bào thần kinh WDR bằng cách giải phóng các cytokine và các yếu tố
tăng trưởng (ví dụ, TNF-α, BDNF) và gây tăng nồng độ glutamate. (Adapted from Baron, with permission from Nature
Publishing Group. WDR=wide dynamic range. TRPV1=transient receptor potential V1. CCL2=chemokine (C-C
motif) ligand 2. NE=norepinephrine. KA=kainate.) (Baron, R., Binder, A., & Wasner, G. (2010). Neuropathic pain:
diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology, 9(8), 807-819.)
Lâm sàng và tâm lý của đau

Thuật ngữ
Một số thuật ngữ, liên quan đến trải nghiệm thay đổi cảm giác và đau, thường được sử dụng
thay thế cho nhau nhưng mỗi thuật ngữ có ý nghĩa cụ thể. Hyperesthesia là một thuật ngữ
chung cho độ nhạy cảm cao của da. Thuật ngữ hyperalgesia đề cập đến một sự nhạy cảm
tăng lên và ngưỡng thấp hơn đối với các kích thích đau. Viêm và bỏng da là nguyên nhân
phổ biến của chứng hyperalgesia. Thuật ngữ hypalgesia, hay hypoalgesia, dùng để chỉ trạng
thái ngược lại - nghĩa là, độ nhạy giảm và ngưỡng đau tăng lên đối với các kích thích đau.
Một sự giảm thiểu rõ ràng trong nhận cảm đau (tức là ngưỡng tăng cao) liên quan đến phản
ứng tăng lên đối với kích thích một khi nó được nhận cảm, đôi khi được gọi là hyperpathia
(khác biệt với hyperalgesia). Trong trường hợp này, có một phản ứng quá mức đối với tất
cả các kích thích, ngay cả những kích thích (chẳng hạn như chạm nhẹ) mà thường không
gợi lên cơn đau, một triệu chứng gọi là allodynia.
Cơn đau allodynic được khơi gợi có thể có những đặc điểm khác thường, vượt xa sự kích
thích và có tính lan tỏa, có thể thay đổi bởi sự mệt mỏi và cảm xúc, và thường bị trộn lẫn
với những cảm giác khác. Cơ chế của những bất thường này không rõ ràng nhưng cả
hyperpathia và allodynia là những đặc điểm chung của bệnh thần kinh hoặc đau do thần
kinh, chẳng hạn như đau do bệnh lý thần kinh ngoại biên. Những đặc điểm này cũng được
minh họa bằng causalgia, một loại đau bỏng rát do sự gián đoạn của một dây thần kinh
ngoại biên.
Đau da và đau sâu
Như đã chỉ ra trước đó, các đầu tận cùng dây thần kinh trong mỗi mô được kích hoạt bởi
các cơ chế khác nhau và cơn đau được đặc trưng bởi chất lượng, vị trí và thuộc tính thời
gian của nó. Đau da có hai loại: đau châm chích, được gợi lên ngay lập tức khi châm qua
da bằng đầu kim hoặc đau nhói hoặc đau rát sau một hoặc hai giây. Chúng cùng nhau tạo
thành "phản ứng kép" của Lewis. Cả hai loại đau da có thể được định vị chính xác. Sự chèn
ép của các dây thần kinh bằng cách sử dụng garo vào một chi sẽ loại bỏ đau châm chích
trước đau bỏng rát vì các sợi lớn dễ bị tác động của áp lực hơn. Cơn đau đầu tiên (nhanh)
được truyền qua các sợi lớn hơn (A-δ) và cơn đau thứ hai (chậm), có phần lan tỏa và kéo
dài hơn, bởi các sợi C mỏng hơn, không có myelin.
201
Đau sâu từ cấu trúc nội tạng và cấu trúc cơ xương khớp thường đau về chất lượng; nếu dữ
dội, nó có thể sắc nét và xuyên thấu (giống như dao). Thỉnh thoảng các rối loạn nội tạng
gây ra một loại đau rát, như trong "ợ nóng" của kích thích thực quản và hiếm khi trong đau
thắt ngực. Cơn đau được cảm nhận như sâu vào bề mặt cơ thể. Nó lan tỏa và khu trú kém,
và rìa của vùng đau không được phân định rõ ràng, có lẽ là do số lượng tương đối ít của các
đầu tận cùng dây thần kinh trong nội tạng. Đau nội tạng tạo ra hai cảm giác bổ sung. Đầu
tiên, có sự tăng nhạy cảm tại các vị trí bề mặt từ xa ("hyperalgesia quy chiếu") và thứ hai,
tăng độ nhạy cảm đau ở cùng cơ quan và trong các cơ quan lân cận ("hyperalgesia nội
tạng"). Đây là phát biểu các quan sát ban đầu của Head, đã thảo luận ở trên, trong đó độ
nhạy cảm bản thể và nội tạng chồng chéo như được thảo luận dưới đây. Khái niệm
hyperalgesia nội tạng đã nhận được sự chú ý đáng kể trong một số hội chứng đau liên quan
đến việc chuyển từ đau cấp tính sang mãn tính, đặc biệt là đau đầu.
Đau quy chiếu
Việc cục bộ hóa đau sâu có nguồn gốc nội tạng đặt ra một số vấn đề. Đau sâu có ranh giới
vô định và vị trí của nó là xa cấu trúc nội tạng liên quan. Nó có xu hướng được quy chiếu
không phải đến da bên trên của nội tạng gốc mà đến các khu vực khác có cùng phân đoạn
tuỷ sống (hoặc khoanh tuỷ). Cơn đau này, được chiếu đến một vị trí cố định ở khoảng cách
xa nguồn, được gọi là đau quy chiếu. Lời giải thích cho vị trí quy chiếu là những đường
hướng tâm của cơn đau cường độ nhỏ từ các cấu trúc sâu phóng chiếu đến một loạt các tế
bào thần kinh lớp V ở sừng sau, cũng như đến các đường hướng tâm của da. Sự hội tụ của
các đường hướng tâm của cấu trúc sâu và da trên cùng một tế bào sừng lưng, cùng với thực
tế là các đường hướng tâm của da nhiều hơn nhiều so với các đường hướng tâm của nội
tạng và có kết nối trực tiếp với đồi thị, có lẽ là nguyên nhân của hiện tượng này.
Bởi vì các thụ thể nociceptive và dây thần kinh của bất kỳ cấu trúc nội tạng hoặc xương cụ
thể nào có thể chiếu vào sừng sau của một số đoạn tuỷ sống hoặc thân não liền kề, cơn đau
từ các cấu trúc này có thể được phân phối khá rộng rãi. Ví dụ, các sợi đau hướng tâm từ các
cấu trúc tim, được phân phối qua các phân đoạn từ T1 đến T4, có thể được chiếu vào mặt
trong của cánh tay và bờ trụ của bàn tay và cánh tay (Tl và T2) cũng như vùng trước tim
(T3 và T4). Một khi nhóm tế bào thần kinh cảm giác ở sừng sau của tủy sống được kích
hoạt, các kích thích độc hại bổ sung vào có thể làm tăng hoạt động trong toàn bộ khu vực
cảm giác ở cùng bên và ở mức độ thấp hơn, khi đối bên.
Các vùng phóng chiếu của đau có nguồn gốc từ xương và các cấu trúc dây chằng lân cận
đã được Kellgren gọi là "sclerotome". Bản đồ đau quy chiếu được công bố từ nghiên cứu
tiêm nước muối ưu trương vào trong cơ và dây chằng cột sống. Mặc dù dermatomes và
sclerotomes chồng lắp nhau, các mẫu hình hơi khác nhau như trong Hình 8-5, được lấy từ
Inman và Saunders. Những phóng chiếu sclerotome này rất hữu ích cho các nhà thần kinh
học trong việc phân tích nguồn gốc của những cơn đau bất thường của sọ, cột sống và tứ
chi (xem Chaps. 10 và 11).
Một đặc điểm khác của sự cục bộ hóa là quy chiếu bất thường, được giải thích bằng sự thay
đổi trạng thái sinh lý của các nhóm tế bào thần kinh trong các khoanh tuỷ liền kề. Ví dụ,
viêm khớp cột sống cổ hoặc bệnh túi mật, gây khó chịu ở mức độ thấp bằng cách liên tục
202
kích hoạt các tế bào thần kinh ở khoanh tuỷ đặc hiệu của chúng, có thể gây ra sự di chuyển
của đau do tim về phía đầu hoặc đuôi từ vị trí thông thường. Một khi nó trở thành mãn tính,
bất kỳ cơn đau nào cũng có thể lan truyền khá rộng theo hướng thẳng đứng ở một bên của
cơ thể. Mặt khác, các kích thích đau phát sinh từ một vị trí xa gây ra tác dụng ức chế đối
với phản xạ gấp ở chân do nociceptive ở khoanh tuỷ, như DeBroucker và các đồng nghiệp
đã chứng minh. Tuy nhiên, một đặc điểm lâm sàng khác của đau theo khoanh tuỷ là giảm
sức mạnh co cơ mà nó có thể gây ra (liệt phản xạ, hoặc suy yếu nhạy cảm đau).
Đau mạn tính
Một trong những vấn đề rắc rối nhất trong nghiên cứu về cơn đau là cách thức phát sinh
các hội chứng đau mãn tính. Một số lý thuyết đã được đưa ra, không có lý thuyết nào giải
thích thỏa đáng cho tất cả các hiện tượng quan sát lâm sàng. Một giả thuyết cho rằng trong
một dây thần kinh bị tổn thương, các mầm không myelin hoá của sợi A-δ và C có khả năng
kích thích và phóng điện tự phát lệch chỗ và dễ bị kích thích bởi neuron bị kích thích gần
kề. Một đề xuất thứ hai xuất phát từ việc quan sát rằng các dây thần kinh bị tổn thương này
cũng nhạy cảm với các catecholamine được tiêm tại chỗ hoặc tiêm tĩnh mạch do sự dư thừa
các thụ thể adrenergic trên các sợi tái sinh. Cơ chế này hoặc ephapse (kích hoạt chéo dây
thần kinh-dây thần kinh) được cho là cơ sở của causalgia (đau rát và đau dai dẳng trong
vùng chi phối của một dây thần kinh bị tổn thương một phần và xa hơn) và loạn trương lực
phản xạ giao cảm liên quan đến nó; hoặc sẽ giải thích sự giảm nhẹ có được trong các điều
kiện này bằng block giao cảm. Chủ đề này được thảo luận chi tiết hơn liên quan đến chấn
thương dây thần kinh ngoại biên.
Các cấu trúc cảm giác trung ương, ví dụ, các tế bào thần kinh cảm giác ở sừng sau của tủy
sống hoặc đồi thị, nếu bị tấn công dồn dập kinh niên bởi các xung đau, có thể trở nên hoạt
động tự động quá mức (có thể được duy trì ở trạng thái này bởi các axit amin kích thích)
và có thể vẫn còn như vậy sau khi con đường ngoại vi đã bị gián đoạn. Các tổn thương thần
kinh ngoại biên đã được chứng minh là gây ra sự xáo trộn lâu dài của quá trình xử lý trung
ương (tủy sống) (Fruhstorfer và Lindblom). Ví dụ, sự co kéo của các dây thần kinh hoặc rễ
thần kinh có thể gây đau mãn tính ngay cả ở các vùng giảm cảm giác đau (anesthesia
dolorosa hoặc "deafferentation pain"). Ở những động vật thực nghiệm bị deafferented, tế
bào thần kinh của lớp V bắt đầu phóng điện bất thường trong trường hợp không có sự kích
thích. Sau đó, sự phóng điện bất thường giảm bớt trong tủy sống nhưng vẫn có thể được
ghi nhận lại ở đồi thị. Do đó, các trạng thái đau đớn như causalgia, đau tủy sống và đau ảo
không được xóa bỏ chỉ bằng cách cắt dây thần kinh tuỷ sống hoặc các bó tuỷ sống.
Chắc chắn không có hiện tượng nào trong số những hiện tượng này có thể giải thích thỏa
đáng toàn bộ câu chuyện về đau mãn tính. Có khả năng những thay đổi cấu trúc trong tủy
sống, thuộc loại được ám chỉ ở trên, có thể tạo ra sự kích thích dai dẳng của các con đường
đau. Indo và các đồng nghiệp xem xét những thay đổi phân tử trong tủy sống có thể làm
phát sinh cơn đau dai dẳng sau khi chấm dứt một đợt gây thương tích. Đó là một câu hỏi
mở về việc liệu điều trị đau sớm có thể ngăn ngừa được các đợt biến đổi sinh hóa cho phép
cả lan rộng và tồn tại cơn đau trong các điều kiện như causalgia, nhưng đó là kinh nghiệm
203
của hầu hết các chuyên gia đau lâm sàng rằng điều trị ưu tiên trước cơn đau nhất định (ví
dụ, herpes zoster) có thể làm giảm nguy cơ mắc hội chứng đau mãn tính.
Đau có một số thuộc tính đặc biệt khác. Nó dường như không chịu sự thích nghi âm tính -
nghĩa là, cơn đau có thể kéo dài chừng nào kích thích còn hoạt động - trong khi các kích
thích bản thể khác, nếu được áp dụng liên tục, sẽ sớm được thích nghi. Hơn nữa, sự kích
thích kéo dài của các thụ thể đau sẽ làm chúng trở nên nhạy cảm, do đó chúng trở nên phản
ứng thậm chí với các mức độ kích thích thấp, thậm chí là chỉ với chạm nhẹ (allodynia).
204
Hình 54. Bản đồ Sclerotome lấy từ Inman và Saunders với sự cho phép của tác giả.
205
Ghi chú: Các phóng chiếu của đau từ cấu trúc xương và quanh xương như dây chằng được thiết lập bằng cách tiêm
dung dịch muối ưu trương hoặc axit formic vào chi trên (A) và chi dưới (B) và cũng có thể được tìm thấy trong các
bài báo của Kellgren.
Phản ứng cảm xúc với đau

Một đặc điểm đáng chú ý khác của đau là cảm giác mạnh hoặc ảnh hưởng do nó gây ra, gần
như luôn luôn khó chịu. Vì đau thể hiện yếu tố này, điều kiện tâm lý chiếm tầm quan trọng
lớn trong tất cả các trạng thái đau dai dẳng. Điều đáng quan tâm là mặc dù khía cạnh tác
động tình cảm mạnh mẽ này của đau, rất khó để nhớ lại chính xác, hoặc tái trải nghiệm lại
từ trí nhớ, một cơn đau cấp tính đã trải qua trước đó. Ngoài ra, khả năng chịu đựng đau và
khả năng trải nghiệm mà không cần bằng lời nói của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi văn hóa
và tính cách. Một số cá nhân - nhờ vào sự rèn luyện, thói quen và tính thản nhiên - vẫn kiên
định khi đối mặt với đau, và những người khác phản ứng theo cách ngược lại. Nói cách
khác, có những biến thể vốn có giữa các cá nhân xác định phản ứng của hệ thống viền
(limbic) với cơn đau. Về vấn đề này, điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng đau có thể là
triệu chứng xuất hiện hoặc chiếm ưu thế trong bệnh trầm cảm (Chương 52). Price xem xét
chủ đề này của phạm vi ảnh hưởng của đau một cách chi tiết, nhưng phải thừa nhận rằng
các mô hình được cung cấp phần lớn là lý thuyết. Tuy nhiên, điều đáng chú ý là trên các
lĩnh vực nghiên cứu hình ảnh chức năng của não được kích hoạt bằng thí nghiệm gây ra
đau vật lý chồng chéo với những trải nghiệm về nỗi đau cảm xúc, như báo cáo của Wager
và đồng nghiệp.
Cuối cùng, một bình luận nên được đưa ra về tác động tàn phá của đau mãn tính lên hành
vi. Trích lời của Ambro'ise Pare, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp ở thế kỷ XVI, "Không
có gì làm mất quá nhiều sức mạnh như nỗi đau". Đau liên tục làm tăng sự khó chịu và mệt
mỏi, làm rối loạn giấc ngủ và làm suy giảm sự thèm ăn. Bệnh nhân bị đau có vẻ không còn
lý trí về bệnh của họ và đưa ra những yêu cầu vô lý đối với gia đình và bác sĩ. Đặc trưng là
không sẵn sàng tham gia hoặc tiếp tục bất kỳ hoạt động nào có thể làm tăng thêm nỗi đau
của họ. Họ rút khỏi công việc chính hàng ngày của họ khi suy nghĩ và lời nói của họ bị chi
phối bởi đau. Một khi một người phải chịu sự thống trị của đau mãn tính, các triệu chứng
trầm cảm thực tế luôn luôn đi kèm theo. Toàn bộ nhân dạng của một người có thể bị chi
phối bởi hỗn hợp của đau đớn và trầm cảm (l'homme doloureux). Xác định nguyên nhân và
kết quả thường là một việc làm vô ích. Đau là trầm cảm và trầm cảm là đau.
Sinh lý đau theo YHCT
Có nhiều nguyên nhân gây đau (ngoại nhân, nội nhân, bất nội ngoại nhân), nhưng cơ chế
chính của đau là do bất thông hoặc thiếu nuôi dưỡng. “Thông” là chỉ sự lưu thông bình
thường của khí huyết, có liên quan đến chức năng của các tạng phủ Phế, Tâm, Can, Thận
và Tam tiêu. Phế chủ khí, chủ tuyên thông tuyên phát, đưa khí đi khắp toàn thân, giữ cho
khí huyết lưu thông khắp cơ thể. Tâm chủ huyết mạch, thúc đẩy huyết lưu thông trong
mạch, đồng thời Tâm tàng thần chỉ đạo chức năng Tâm chủ huyết mạch. Can chủ sơ tiết,
làm cho khí cơ được điều đạt, từ đó giúp huyết lưu thông bình thường. Can sơ tiết hoạt
động vận hóa của Tỳ Vị, công năng vận hóa thủy thấp của Tỳ Vị bình thường giúp ngăn
ngừa sự hình thành thấp nội sinh. Thận dương có công năng ôn ấm khí huyết, giúp khí
huyết vận hành bình thường. Thận chủ thủy, Thận khí hóa Bàng quang, hai chức năng cân
206
bằng giúp thủy dịch trong cơ thể ở trạng thái cân bằng, ngăn sự hình thành đàm thấp. Tam
tiêu là con đường cho sự lưu thông của nguyên khí và thủy dịch trong cơ thể. Nếu có bất
kỳ rối loạn nào trong hoạt động của các tạng phủ trên sẽ ảnh hưởng đến vận hành khí huyết
và gây đau.
Cơ chế rối loạn vận hành khí huyết
Rối loạn vận hành khí huyết do ngoại tà
Cơ chế gây rối loạn vận hành khí huyết khác nhau tùy theo tính chất của từng loại tà khí.
Phong, nhiệt, hỏa là dương tà, khi xâm phạm vào cơ thể chúng thúc đẩy khí huyết vận hành,
tạo nên sự vận hành bất thường và ứ khí huyết cục bộ. Điều này có thể gây tắc trở sự vận
hành khí huyết, và dẫn đến đau.
Hàn là âm tà, gây tổn thương dương, do đó làm phần âm hàn trong cơ thể thịnh. Hàn tà đặc
trưng thu dẫn và co rút, khi âm hàn quá thịnh làm giảm sự vận hành của khí huyết và co
thắt kinh lạc và huyết mạch. Dẫn đến làm chậm đi sự vận hành khí huyết, kết quả gây đau.
Thấp có đặc tính trệ và dính. Thấp có thể do ngoại thấp xâm phạm cơ thể hoặc nội thấp do
rối loạn công năng của tạng phủ. Khi có thấp sẽ làm vận hành khí huyết bị chậm lại do kinh
lạc và huyết mạch bị hẹp, hoặc thậm chí là khí huyết ứ trệ.
Táo tà gây tổn thương Phế, làm Phế mất khả năng tuyên phát khí và tân dịch. Kết quả là
kinh lạc và huyết mạch không được nuôi dưỡng, khí huyết vận hành chậm lại, do đó dẫn
đến đau.
Rối loạn vận hành khí huyết do tình chí thất điều
Rối loạn tình chí có thể trực tiếp gây rối loạn công năng của tạng phủ, làm nhiễu loạn sự
vận hành của khí huyết, do đó làm khí huyết ứ trệ và gây đau.
Buồn thái quá có thể làm chậm đi sự vận hành của Phế khí, Phế mất chức năng tuyên phát
khí và tân dịch, hậu quả gây nên cả 2 tình trạng là khí huyết ứ trệ và hình thành đàm thấp,
cuối cùng dẫn đến đau.
Giận, lo lắng, căng thẳng thái quá làm chức năng sơ tiết của Can bị ảnh hưởng, khí uất,
huyết ứ. Can khí uất có thể gây khí uất ở các tạng phủ khác như Phế, Tâm, Tỳ, dẫn đến
huyết ứ và đàm thấp sinh ra. Tất cả đều dẫn đến đau.
Ưu tư thái quá làm Tỳ khí kết, rối loạn chức năng vận hóa của Tỳ, dẫn đến đàm thấp nội
sinh hoặc khí huyết hư, cả hai đều dẫn đến đau.
Kinh và khủng làm ảnh hưởng đến Thận, dẫn đến khí hạ, hậu quả làm nguyên khí suy yếu,
mất đi chức năng thúc đẩy sự vận hành của khí huyết trong cơ thể, cuối cùng làm khí huyết
vận hành chậm lại mà gây đau.
Tâm tàng thần, tình chí là sự phản ánh sự đáp ứng của thần đối với môi trường bên ngoài,
do đó Tâm bị tác động bởi tất cả các loại tình chí trên.
207
Rối loạn vận hành khí huyết do ẩm thực thất điều, chấn thương và trùng thú
Ăn uống thất điều làm rối loạn chức năng thăng giáng khí cơ của trung tiêu, làm chậm lại
sự vận hành của khí, vì vậy khí trệ mà gây đau. Ăn uống thất điều còn gây khí huyết ư, hoặc
gây đàm thấp nội sinh. Khí huyết hư làm tạng phủ, kinh lạc, cơ nhục, cân, cốt, huyết mạch
không được nuôi dưỡng gây đau kiểu hư chứng. Đàm thấp gây tắc trở kinh lạc, huyết mạch
dẫn đến khí huyết ứ trệ mà gây đau. Chấn thương (có thể do phẫu thuật, trùng thú cắn) gây
tổn thương trực tiếp cơ nhục, cân, cốt, kinh lạc, thậm chí tạng phủ, tất cả đều dẫn đến khí
huyết ứ trệ hoặc tổn thương cơ thể mà gây đau.
Rối loạn vận hành khí huyết do vận động không thích hợp
Lao động quá sức, phòng dục quá độ và lao động trí óc quá sức tất cả đều làm hao thương
khí huyết, dẫn đến thiếu nuôi dưỡng mà gây đau. Hoạt động quá ít và cuộc sống quá tĩnh
tại làm khí huyết vận hành chậm lại, làm khí huyết ứ trệ mà gây đau.
Giải thích về đau do rối loạn vận hành khí huyết
Đau là do rối loạn vận hành khí huyết hoặc do thiếu nuôi dưỡng, nhưng tại sao rối loạn vận
hành khí huyết lại gây đau? Tạng phủ nào chịu trách nhiệm về cảm giác đau? Hoàng đế nội
kinh tố vấn – Chí chân yếu đại luận viết: “chư thống dưỡng sang, giai thuộc vu Tâm” (các
chứng đau, ngứa, lở loét đều do Tâm). Lí do tại sao người xưa quan niệm đau do Tâm?
Tâm chủ huyết mạch
Tâm thúc đẩy huyết vận hành trong tạng phủ, huyết mạch, kinh lạc và toàn bộ chi thể. Khí
dẫn huyết hành, còn huyết là vật mang khí đi, nên huyết hành thì khí hành. Nếu khí huyết
vận hành rối loạn, tình trạng này sẽ được phản hồi về Tâm. Nói cách khác, Tâm liên tục
cảm nhận về tình trạng vận hành của khí huyết.
Tâm chủ thần minh
YHCT quan điểm đau là đáp ứng của thần minh với các kích thích từ môi trường, và hoạt
động của thần là chức năng của Tâm chủ thần minh. Khi khí huyết vận hành rối loạn, tình
trạng này được chuyển đến Tâm, và đau là đáp ứng của thần minh đối với tình trạng rối
loạn vận hành khí huyết này. Theo quan điểm trên thì đau và Tâm có quan hệ mật thiết với
nhau.
Tâm là quân chủ, cai quản các tạng phủ khác
Con người đáp ứng với đau như thế nào được xác định bởi nhiều yếu tố, trong đó trạng thái
tình chí là rất quan trọng. Ví dụ, trầm cảm dường như tăng nhận cảm đau và giảm khả năng
chịu đựng với cả đau và điều trị đau. Do đó điểu trị trầm cảm sẽ làm điều trị đau tốt hơn.
Nếu đau không được điều trị đầy đủ, cảm giác đau sẽ truyền đến não nhiều hơn. Vì vậy,
trong YHCT ngừa đau hiệu quả hơn điều trị đau khi nó đã xảy ra.
Trong mối quan hệ giữa tình chí, tạng phủ và Tâm, YHCT cho rằng Tâm cai quản tất cả
các tình chí, đồng thời Tâm cai quản tất cả các tạng phủ khác (Linh khu – Bản thần). Như
vậy có thể nói Tâm bị tác động bởi rối loạn của các tạng phủ khác cũng như các rối loạn
tình chí khác nhau, và điều này có thể dẫn đến sự hình thành của đau.
208
Hình 55. Cơ chế đau theo YHCT.

Biện chứng đau
Đau xảy ra tại một vị trí xác định, điều quan trọng là vị trí đó tương ứng với tạng phủ hoặc
kinh lạc nào liên quan, từ đó giúp điều trị chính xác.
Tạng phủ
Định vị tạng phủ:
• Thượng tiêu: Tâm, Phế
• Trung tiêu: Tỳ, Vị, Can, Đởm
• Hạ tiêu: Thận, Bàng quang, Bào cung, Tiểu trường, Đại trường
Tuy nhiên, cần chú ý rằng các tạng phủ có liên quan với nhau và liên quan đến hệ thống
kinh lạc mà nó chi phối, vì vậy khi rối loạn công năng của tạng phủ nào đó sẽ gây ra đau
tại khu vực tạng phủ đó chi phối và có thể kèm theo đau các khu vực khác (do liên quan
giữa các tạng phủ với nhau, liên quan giữa tạng phủ và kinh lạc), do đó cần phải dựa vào
biểu hiện lâm sàng để biện chứng. Ví dụ, Can khí uất, Can hỏa phạm Phế, gây đau ngực,
đầy tức ngực, nóng giận ho tăng, có thể ho ra máu, rìa lưỡi và đầu lưỡi đỏ, rêu vàng mỏng,
hạ sườn đau, bứt rứt không yên, đau đầu. Điều trị cần bình Can, tả Can hỏa, giáng Phế khí
nghịch.
Kinh lạc
Dựa vào sự phân bố của hệ thống kinh lạc.
209
Biện nguyên nhân đau

Ngoại cảm hay nội thương
Phân biệt đau do ngoại cảm hay nội thương dựa trên 2 nguyên tắc: (1) độ nông sâu của đau;
(2) xu hướng phát triển của đau.
Phân biệt đau do ngoại cảm hay nội thương giúp tiên lượng và chỉ đạo điều trị. Đau do
ngoại cảm điều trị dễ hơn, nguyên tắc chung thường là khứ tà và hành khí hoạt huyết để chỉ
thống. Nếu đau do nội thương, điều trị khó hơn, có sự kết hợp nhiều yếu tố như rối loạn
tình chí, ẩm thực thất điều, lao nhọc, và vị trí bệnh ở sâu hơn so với đau gây ra do ngoại
cảm. Ngoài ra, bệnh ở biểu nếu không được điều trị sẽ đi vào lý. Nguyên tắc điều trị đau
do nội thương là điều hòa tạng phủ, bổ hư, tả thực, hành khí hoạt huyết để chỉ thống.
Bảng 13. Phân biệt ngoại cảm và nội thương
Ngoại cảm Nội thương
Khởi phát Cấp Từ từ
Thời gian Ngắn Kéo dài
Triệu chứng ngoại cảm Có Không
Lưỡi Bình thường hoặc ít thay đổi Thay đổi nhiều
Mạch Phù Trầm
Hàn và nhiệt
Hàn: do hàn tà, hoặc dương hư. Điều trị tán hàn tà, hoặc ôn dương.
Nhiệt: do nhiệt tà, hàn tà hóa nhiệt, dương thịnh, âm hư nội nhiệt. Điều trị thanh nhiệt,
lương huyết.
Bảng 14. Phân biệt đau kiểu hàn hay nhiệt
Hàn Nhiệt
Tay chân Lạnh Nóng
Mặt Nhợt, xanh Đỏ
Khát Không Có
Cứng Có Không
Nước tiểu Trong Vàng ít
Phân Hầu hết tiêu chảy Hầu hết táo tón
Lưỡi Lưỡi nhợt, rêu trắng Lưỡi đỏ, rêu vàng
Mạch Trì Sác
Hư và thực
Hư và thực dùng để xem xét mối quan hệ giữa chính khí và tà khí.
Bảng 15. Phân biệt hư và thực
210
Thực Hư
Khởi phát Cấp Từ từ
Thời gian Ngắn Dài
Vị trí Cố định Mơ hồ
Ấn đau Cự án Thiện án
Cường độ Dữ đội Âm ỉ
Mạch Thực Hư
Khí trệ và huyết ứ

Đau là do rối loạn vận hành khí huyết, nhưng điều quan trọng cần tìm ra là đau này thiên
về khí trệ hay thiên về huyết ứ hay khí trệ và huyết ứ bằng nhau, khí trệ dẫn đến huyết ứ,
hay huyết ứ dẫn đến khí trệ. Ứng dụng vào điều trị để xem xét mức độ cần hành khí hay
hoạt huyết nhiều hay hành khí hoạt huyết bằng nhau.
Bảng 16. Phân biệt khí trệ và huyết ứ
Khí trệ Huyết ứ
Vị trí Di chuyển Cố định
Tính chất Căng Nhói
Độ cứng Mềm Cứng
Đầy trướng Có Không
Thời gian cơn đau Ban ngày Ban đêm
Cảm xúc Làm đau tăng Không ảnh hưởng
Lưỡi Không tím Tím tối
Mạch Huyền Sáp
Thấp và táo
Phân biệt thấp và táo dựa vào tình trạng tân dịch của cơ thể.
Thấp có thể do ngoại thấp hoặc rối loạn công năng tạng phủ. Thấp làm tắc kinh lạc, cơ
nhục, tạng phủ gây đau. Nguyên tắc điều trị trừ thấp, kiện Tỳ, hành khí hoạt huyết thông
kinh lạc.
Táo có thể do ngoại cảm táo tà, âm hư dương vượng, nôn ói nhiều, tiêu chảy, ra mồ hôi
hoặc xuất huyết, hoặc do giảm công năng của tạng phủ. Đau do táo thường là do thiếu nuôi
dưỡng, dẫn đến co thắt kinh lạc, huyết mạch, cơ nhục, tạng phủ. Nguyên tắc điều trị là
dưỡng âm huyết, nhuận táo, giảm co thắt.
Bảng 17. Phân biệt đau kiểu thấp hay táo
Thấp Táo
211
Mỏi Có Không
Nặng Có Không
Đầy trướng Có Không
Chán ăn Có Không
Miệng Nhớt Khô
Mũi Chảy dịch Mũi khô
Họng Đàm trong họng Khô họng
Phân Nát, hoặc tiêu chảy Cứng, hoặc táo bón
Lưỡi Rêu dính nhớt Rêu khô, bong rêu
Mạch Hoạt Tế hoặc trầm

Bảng 18. Phân biệt theo tính chất đau
Vị trí Nguyên nhân Diễn tả
Đau Ngực, bụng, Khí uất, hỏa uất Đau thay đổi về cường độ và vị trí, ảnh hưởng
căng đầu bởi tình chí, đặc biệt là căng thẳng, giận, kích
thích, lo lắng. Nếu do hỏa uất, kèm theo bứt rứt
không yên, khát, táo bón, cảm giác phát sốt.
Đau Da, cơ Huyết ứ hoặc sau chấn Cảm giác như kim châm hoặc dao đâm ở da hoặc
nhói thương hoặc sau phẫu cơ, nặng hơn về đêm, hoặc khi nằm/ngồi, giảm
thuật khi vận động, kèm theo sưng, chấm xuất huyết ở
da, không thích nằm, lưỡi tím tối, có điểm ứ
huyết ở lưỡi, mạch sáp.
Đau diễn Khí huyết ứ trệ cấp, đặc
tiến biệt là khí trệ cấp do
nhanh nhiều nguyên nhân
Đau như Thực nhiệt hoặc Can Đau từng cơn đều đặn như mạch đập
mạch dương vượng
dập
Đau như Phong nhiệt, thấp nhiệt, Đau kèm theo cảm giác nóng ở da hoặc trong
đốt táo nhiệt hoặc nhiệt độc tạng phủ. Nếu ở da, kèm theo đỏ và sưng vùng
hoặc rối loạn tạng phủ da.
hoặc hàn tà, khí uất,
huyết ứ kéo dài gây hóa
nhiệt
Đau Tạng phủ như Hàn tà, khí uất, các sản Đau nhiều, quặn từng cơn
quặn vị, tiểu trường, phẩm bệnh lý như sỏi,
từng cơn đại trường, đàm, huyết ứ
đởm, thận, bào
cung
212
Đau nửa Rối loạn dinh khí và vệ Đau xảy ra ở nửa cơ thể, đau thay đổi về cường
thân khí, rối loạn âm dương, độ
vận hành khí huyết ứ trệ
Đau Đau khắp toàn Thực do khí huyết ứ,
khắp thân, chủ yếu ở đàm. Hư do khí huyết
người cơ và khớp hư
Đau di Thường gặp chứng tý Đau cơ và khớp lúc có lúc không, thay đổi về vị
chuyển do phong tà. Khí uất ở trí. Nếu do khí uất, đau ảnh hưởng bởi tình chí
ngực hay bụng. như căng thẳng, lo lắng.
Đau cố Huyết ứ, thấp tà, nội Huyết ứ đau nhói, tăng về đêm, khi nằm. Thấp tà
định thấp đau tăng khi lạnh, dễ ra mồ hôi, nặng nề chi thể,
đau đầu. Nội thấp kèm theo nôn, chán ăn, tiêu
chảy, đầy ngực bụng, rêu dính, mạch hoạt.
Đau co Hàn tà, Can huyết hư,
thắt hư hàn, huyết trệ
Đau kèm Ngực, bụng Khí uất, đàm thấp
khó thở
Đau kèm Khí huyết ứ trệ, hoặc do Đau tại một vị trí cố định và quy chiếu đến một
quy sỏi vị trí khác. Ví dụ, Can đởm khí uất đau ở hạ sườn
chiếu và quy chiếu đến vai hoặc lưng trên. Đau của
tạng tạng có thể đau ở ngực và quy chiếu đến tay
và cổ.
Đau kèm Hàn tà, hư hàn Hàn tà đau nhiều, sợ lạnh, sốt nhẹ, đau đầu, chảy
co thắt mũi, không ra mồ hôi, rêu trắng mỏng, mạch phù
khẩn. Hư hàn đau nhẹ và âm ỉ, kèm sợ lãnh, mệt
mỏi, mặt nhợt, thở ngắn, lạnh tay chân, lưỡi nhợt,
rêu mỏng, mạch trầm trì.
Đau kèm Xảy ra chủ yếu Thấp tà hoặc nội thấp Cảm giác đè nặng, nghẹt.
nặng ở chi, ngực,
thượng vị,
bụng, đầu
Đau kèm Thường ở cơ, Huyết ứ sau chấn Huyết ứ do chấn thương đau nhiều, giới hạn vận
sưng khớp thương hoặc thấp hoặc động khớp, sưng cứng và khu trú, bầm da. Do
nhiệt độc thấp tắc ở cơ, khớp đau cảm giác nặng mỏi, sưng
lan tỏa, rêu nhớt mạch hoạt. Nhiệt độc ở cơ khớp
gây sưng, đỏ, nóng và đau nhiều, kèm sốt, khát
nước, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch sác hữu lực.
Đau cự Do các nguyên nhân
án thực chứng như khí
huyết ứ, hàn trệ, thực
tích
Đau Do các nguyên nhân hư Đau nhẹ và âm ỉ, kèm theo mệt mỏi, yếu sức,
thiện án chứng như khí huyết hư, tăng khi mệt nhọc, mạch tế vô lực. Ấn vào giảm
âm hoặc dương hư đau sau đó đau lại.
213
Đau Do hàn tà, hoặc hư hàn Ấm làm giảm bớt âm hàn, nên thích ấm.
thích ấm do dương hư
Đau Nhiệt tà, nội nhiệt Lạnh làm giảm nhiệt nên thích lạnh
thích
lạnh
Đau liên Do thực chứng Đấu tranh chính khí và tà khí xảy ra liên tục. Khi
tục chính khí mạnh lên đau giảm, ngược lại đau tăng.
Đau Khí huyết hư, âm hoặc Chính khí yếu, sự đấu tranh chính tà không kịch
không dương hư liệt.
liên tục
Ứng dụng YHCT trong điều trị đau

Đau do thoát vị đĩa đệm
Cơ chế
Đau lưng trong thoát vị đĩa đệm có thể liên quan đến nhiều cơ chế: (1) Lớp thứ ba bên ngoài
của đĩa sụn cột sống thắt lưng nhận chi phối thần kinh từ dây thần kinh xoang cột sống
(sinuvertebal nerve) hoặc hồi quy thần kinh của Lushcka. Tổn thương vòng xơ của đĩa đệm,
trong trường hợp rách vòng xơ hoặc thoát vị của nhân đĩa đệm, có thể gây viêm cục bộ và
do đó cả hai cơ chế viêm và cơ học đều gây đau. (2) Thoát vị đĩa đệm có thể tạo lực kéo
căng lên dây chằng dọc sau của cột sống và gây đau. (3) Tăng sinh mạch máu và thần kinh
trong vùng rách của vòng đĩa đệm có thể tạo ra thụ cảm thể đau mạn tính (chronic
nociceptor). Dưới các kích thích gây hại, cột sống sẽ cố gắng giữ vững lấy chính nó, kết
quả gây ra giới hạn vận động, các khu vực co cứng ở thắt lưng, co thắt cơ, các điểm phản
ứng (trigger point), các dải căng cứng (tuat band, là nhóm các sợi cơ kéo căng từ điểm
trigger point đến các điểm bám tận của cơ, sự căng được gây ra bởi các nút co thắt nằm
trong vùng trigger point). Co thắt, các dải căng cứng, và trigger point có thể gây đau do
chính các cơ chế này, và đôi khi kết hợp với đau do các cơ chế này làm tổn thương cấu trúc
sâu hơn của cột sống [8] (Hình 56, Hình 57).
Hình 56. Trigger point và Taut band

(Nguồn: Mosby's Dictionary of Complementary and Alternative Medicine. (c) 2005, Elsevier.)
214
Phần ngoại vi của vòng xơ đĩa đệm và dây chằng dọc sau có sự phân
bố của các thụ cảm thể đau (các sợi nhỏ không myelin với đầu tận
cùng dạng túi nhỏ hoặc trống). Các thụ cảm thể đau kết nối với dây
thần kinh sinuvertebal và/hoặc dây thần kinh bản thể hướng tâm
được mang trong chuỗi giao cảm đến mức cột sống thắt lưng sống
cao hơn, các dây thần kinh này dẫn truyền xung động đến hạch rễ
lưng của tủy sống.
Tổn thương khởi động tiến trình

viêm trong nhân đãi đệm
Dây thần kinh

Sinuvertebal Đau nguồn gốc
Thoát vị nhân đĩa đệm
đĩa đệm
Hạch rễ
sau
Tăng sinh mạch máu
trong đĩa đệm
Nứt
vòng xơ Thấm nhập tế
bào viêm (tín
hiệu hóa học
Dây thần kinh cho tái phân bố
Sinuvertebal mạch máu)
Thụ cảm thể đau
trong vòng xơ
Hạch rễ sau
Bề mặt rễ dây thần kinh

Chất hóa học đến thụ cảm thể có thể bị ảnh hưởng bởi
đau ở vòng xơ làm hạ thấp viêm. Yếu tố hóa học và
ngưỡng đau. Đau gây ra bởi ảnh chèn ép gây đau thắt
hường cơ học thêm vào trên sự lưng
hoát hóa sẵn của các thụ cảm thể
đau do yếu tố hóa học.
Hình 57. Cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
(Nguồn: Cleland, Joshua, Koppenhaver, Shane, and Su, Jonathan (2015), Netter's orthopaedic clinical examination:
an evidence-based approach, Elsevier Health Sciences, pp. 195.)
Điều trị
Thuốc YHCT
Yi Lou và cs (2013) [10] xem xét các RCT sử dụng bài thuốc thảo dược YHCT trong điều
trị LIDH báo cáo kết quả cho thấy hai bài thuốc thường được dùng nhiều nhất là Độc hoạt
tang ký sinh và Bổ dương hoàn ngũ thang. Các vị thuốc thường được dùng nhất là: Đương
quy, Nhũ hương, Một dược, Xuyên khung, Hoàng kỳ, Đỗ trọng, Ngưu tất.
Độc hoạt tang ký sinh có tác dụng dược lý bao gồm kháng viêm, giảm đau, ức chế kết tập
tiểu cầu, điều hòa miễn dịch. Báo cáo tổng quan của Yanxu Ma (2013)[11] cho thấy Độc
hoạt tang ký sinh đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp khác (kéo cột sống, châm cứu,
215
thuốc Tây y) có tác dụng giảm đau và các triệu chứng khác trên bệnh nhân LIDH (Bảng
19). Kang (2010) báo cáo 73 case hẹp ống sống sử dụng Bổ dương hoàn ngũ thang cho kết
quả cải thiện đau [19].
Bảng 19. Kết quả phân tích gộp các RCTs hiệu quả của Độc hoạt tang ký sinh giảm đau
trên LIDH.
So sánh Số Chúng Can RR P value
RCTs thiệp
(n/N) (95% CI)
(n/N)
ĐHTKS vs kéo cột sống 2 27/98 41/98 1.52 (1.04, 0.03
2.22)
ĐHTKS vs Tây y 4 22/248 111/224 4.49 (2.96, <0.00001
6.81)
ĐHTKS+KCS vs KCS 5 64/314 114/299 1.69 (1.30, <0.0001
2.19)
ĐHTKS+Tây y vs Tây y 6 60/301 177/281 2.78 (2.17, <0.00001
3.56)
ĐHTKS+Châm cứu vs châm cứu 2 49/125 89/115 1.64 (1.30, <0.0001
2.08)
ĐHTKS+KCS+Châm cứu vs KCS+châm 2 38/124 60/120 1.53 (1.11, 0.009
cứu 2.10)
ĐHTKS+KCS+Tây y vs KCS+Tây y 3 133/342 265/375 1.80 (1.56, <0.00001
2.08)
ĐHTKS+giác hơi+khác vs giác hơi+khác 2 26/100 50/57 2.97 (1.12, 0.02
7.31)
KCS, kéo cột sống; ĐHTKS, Độc hoạt tang ký sinh; n/N, sốt case điều trị giảm triệu chứng/tổng số case trong nhóm.
Bảng 20. Các thảo dược dùng trong LIDH

Vị thuốc Tên khoa học Bằng chứng lâm sàng
Đương quy Angelica sinensis Cải thiện đau, cải thiện chất lượng cuộc sống trong LIDH
Hoàng kỳ Astragalus Sử dụng liều cao cho kết quả cải thiện triệu chứng tê chi dưới trên
membranaceus bệnh nhân hẹp ống sống
Đỗ trọng Eucommia ulmoides Cải thiện đau chi dưới trên bệnh nhân LIDH
(Nguồn: Zhang, Bo, et al. (2017), "A narrative review of non-operative treatment, especially traditional Chinese
medicine therapy, for lumbar intervertebral disc herniation", Bioscience trends. 11(4), pp. 406-417.)
Mô hình tích hợp Đông Tây điều trị đau thắt lưng tại Hong Kong
Mô hình do Viện y học tích hợp Hong Kong thiết lập năm 2014, mô hình dựa trên y học
tích hợp Đông Tây y với sự phối hợp đa ngành lấy bệnh nhân làm trung tâm thay vì điều
trị dựa vào bệnh như trước đây. Mô hình gồm ba bước [14].
(1) Bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình tầm soát: Bệnh nhân đau thắt lưng mới chẩn
đoán được khám lâm sàng tại phòng khám chấn thương chỉnh hình và đưa vào chương trình
216
tích hợp. Các bệnh nhân có dấu hiệu báo động như giảm cân không giải thích được, sốt
không rõ nguyên nhân, triệu chứng thần kinh nặng hoặc tiến triển, nghi ngờ bệnh lý ác tính
được loại khỏi chương trình. X-quang và MRI để xác định chẩn đoán trên các bệnh nhân
còn chưa rõ chẩn đoán. Thuốc giảm đau đường uống được kê toa cho bệnh nhân.
(2) Điều trị tích hợp Đông Tây: Phương pháp điều trị tích hợp được tiến hành bởi sự phối
hợp các bác sĩ YHCT và bác sĩ vật lý trị liệu trong cùng một liệu trình. YHCT được chỉ
định trong chăm sóc bệnh nhân từ bước này trở đi. Bệnh nhân được đánh giá toàn diện và
điều trị theo kết quả đánh giá này. Trị liệu bao gồm kết hợp vận động khớp, nắn chỉnh khớp,
massage. Các bài tập tại nhà được chỉ định riêng cho từng bệnh nhân bao gồm tập các cơ
thân riêng biệt, bài tập kéo căng, vận động cột sống. Bệnh nhân được hướng dẫn bảo vệ
lưng. Các trị liệu đi kèm bao gồm điện giao thoa, nhiệt trị liệu bề mặt được áp dụng trong
giảm đau ngắn hạn. Mục đích của các điều trị trên là giảm viêm, giảm co cơ, giảm áp lực
tủy sống, phục hồi chức năng dài hạn. Sau khi vật lý trị liệu, châm cứu được tiến hành (một
nghiên cứu tổng quan năm 2015 báo cáo châm cứu hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân đau
thắt lưng).
(3) Giao tạm thời giữa chấn thương chỉnh hình, YHCT và vật lý trị liệu: Sự tích hợp của
mô hình bắt đầu với sự đồng thuận trên chẩn đoán lâm sàng của tất cả các thành phần. Giao
tiếp tạm thời được tạo thành thông qua nền tảng điện tử là Hệ thống thông tin y khoa tích
hợp, nó chứa thông tin tóm tắt diễn tiến tổng hợp cả YHCT lẫn Tây y. Mỗi đợt điều trị là 2
lần mỗi tuần trong 5 tuần, tổng cộng có 10 đợt, và bệnh nhân được tái đánh giá thường quy
ở mỗi lần can thiệp.
Hiệu quả của mô hình làm giảm đau, cải thiện vận động, rút ngắn thời gian bệnh nhân có
thể quay lại công việc (6 tháng so với 12 tháng theo dữ liệu nội bộ).
Kết hợp đa liệu pháp YHCT
Nghiên cứu quan sát của nhóm tác giả Joon-Shik Shin và cs (2014)[13] đánh giá hiệu quả
và tính an toàn của đa liệu pháp YHCT trong quản lý thoát vị đĩa đệm có kèm triệu chứng
đau thần kinh tọa lựa chọn điều trị bảo tồn.
Tiêu chuẩn chọn: Đau thắt lưng có hội chứng thần kinh tọa với thang điểm đau chân ≥5 và
khởi phát trên 1 năm; đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm xác định trên MRI; tuổi từ 18-
60. Tiêu chuẩn loại trừ: Có điều trị khác cho đau thắt lưng (phẫu thuật, phong bế thần kinh);
đau lưng hoặc đau thần kinh tọa do các nguyên nhân ngoài tủy sống như thai, ung thư, viêm
khớp dạng thấp); tiền căn đã phẫu thuật cột sống, gãy cột sống; có triệu chứng thần kinh
nặng.
Can thiệp: Châm cứu, thuốc thảo dược, châm cứu bằng ong và xoa bóp. Điều trị một lần
mỗi tuần kéo dài 24 tuần, riêng thuốc uống 2 lần mỗi ngày trong 24 tuần. Châm cứu các
huyệt Thận du, Khí hải du, Đại trường du, Thượng liêu, Thứ liêu, Trung liêu, Hạ liêu, Ủy
trung, Côn lôn, Hoàn khiêu, Yêu dương quan, Mệnh môn (BL23, BL24, BL25, BL31,
BL32, BL33, BL34, BL40, BL60, GB30, GV3, GV4), lưu kim 20 phút. Xoa bóp: liệu pháp
tác động cột sống tốc độ nhanh, biên độ thấp, vận động thụ động. Độc ong: 0.5-1 cc (pha
nước muối sinh lý 1:1000) tiêm 4-5 huyệt quanh cột sống với tổng liều 1 cc. Thuốc thảo
217
dược: Ostericum koreanum, Đỗ trọng, Ngũ gia bì, Ngưu tất, Phá cố chỉ, Trường mệnh thảo,
Cẩu tích, Câu kỷ tử, Tỏa dương, Thỏ ty tử, Bạch truật (Ostericum koreanum, Eucommia
ulmoides, Acanthopanax sessiliflorus, Achyranthes bidentata, Psoralea corylifolia,
Peucedanum japonicum, Cibotium barometz, Lycium chinense, Boschniakia rossica,
Cuscuta chinensis, Atractylodes japonica).
Kết quả: 92 bệnh nhân theo dõi 6 tháng, 73 bệnh nhân theo dõi được 3 năm. So với ban
đầu, VAS đau lưng giảm sau điều trị (p<0.001) và duy trì đến 3 năm (p=0.19). VAS đau
chân giảm sau điều trị (p<0.001) và còn giảm sau 3 năm (p=0.34). SF-36 tăng sau điều trị
(p<0.001) và vẫn duy trì sau 3 năm (p<0.001) (Hình 58).
Hình 58. Thay đổi VAS đau lưng (back pain) và đau chân (leg pain) so sánh trước và sau
điều trị.
Đau mạn tính của thoái hoá khớp
Thoái hóa khớp là bệnh lý đặc trưng bởi sự ăn mòn sụn khớp, tăng sinh xương vùng rìa, xơ
dưới sụn và thay đổi sinh hóa và hình thái học của màng hoạt dịch và bao khớp, giai đoạn
trễ gây mềm, loét, rạn nứt cục bộ của sụn khớp, triệu chứng lâm sàng đặc trưng bao gồm
đau và cứng khớp nhất là sau vận động kéo dài, thường dẫn đến mất chức năng vận động,
giảm chất lượng cuộc sống, tăng nhu cầu chăm sóc y tế [2]. Mục tiêu điều trị thoái hóa khớp
tập trung vào việc giảm triệu chứng (như đau), duy trì và cải thiện chức năng vận động của
khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống [1].
218
Cơ chế
Cơ chế thần kinh ngoại biên
Trong quá trình viêm, các nociceptor khớp bị nhạy cảm đáng kể đối với các kích thích cơ
học tác động lên khớp (sự nhạy cảm cơ học). Độ nhạy cơ học của nociceptor khớp cũng
tăng trong các mô hình thoái hoá khớp. Trong mô hình thoái hoá khớp bằng MIA
(monoiodoacetate), mức độ nhạy cảm của đường hướng tâm ở khớp có tương quan với liều
MIA. Ở chuột lang già bị thoái hoá khớp tự phát, các đường hướng tâm biểu hiện tăng kích
thích khi vận động gây hại, nhưng nhìn chung, không có mối tương quan giữa nhận cảm
đau ở khớp và tổn thương khớp. Cho đến nay, không có ghi nhận nào về mô hình hoạt động
thần kinh bệnh lý trong hội chứng này.
Sự nhạy cảm cơ học của các các đường hướng tâm ở khớp là do các chất trung gian gây
viêm cổ điển, chẳng hạn như prostaglandin, và cũng như các cytokine và các chất trung
gian khác, nhiều chất được tạo ra trong khớp bị thoái hoá.
Yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor, NGF): Trong các nghiên cứu lâm sàng,
các kháng thể chống NGF tạo ra sự giảm đau đáng kể trong thoái hoá khớp trung bình đến
nặng. NGF được coi là mục tiêu đáng chú ý vì nhiều lý do. (1) NGF là một yếu tố tăng
trưởng thiết yếu cho sự phát triển của nociceptor bình thường. Ở người trưởng thành, một
tỷ lệ lớn các nociceptor vẫn phụ thuộc vào tác dụng nuôi dưỡng của NGF, cần thiết cho tính
toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của chúng. Những tế bào thần kinh này thể hiện thụ thể
TrkA (thụ thể đặc hiệu cho NGF). (2) Tại các vị trí viêm, một số loại tế bào tạo ra lượng
NGF đáng kể và NGF có thể ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào thần kinh. Nó tăng cường dòng
điện thông qua các kênh TRPV1 (kênh cation được mở bằng nhiệt và capsaicin) và làm
giảm ngưỡng kích thích nhiệt. Trên in vivo, sử dụng NGF tạo ra hyperalgesia và điều trị
trước đó bằng kháng thể kháng NGF hoặc protein tổng hợp gắn với thụ thể TrkA đã sửa
đổi làm giảm quá mẫn cảm do viêm. (3) Phơi nhiễm lâu dài với NGF làm tăng biểu hiện
của TRPV1, thụ thể bradykinin, thụ thể P2X thuần chủng và kênh Na + và tổng hợp các
chất dẫn truyền nociceptive như chất P và CGRP trong tế bào thần kinh DRG. (4) NGF
kích thích các tế bào viêm giải phóng các hợp chất gây viêm. Do đó, NGF được coi là một
phân tử quan trọng trong sinh học nociceptor.
Cytokin: Các cytokine và các chất trung gian khác có mặt trong thoái hoá khớp ở người và
trong mô hình thử nghiệm. Các chất trung gian được sản xuất bởi tế bào sụn không được
mang đến tuần hoàn hệ thống mà thông qua dịch mô kẽ và dịch bao hoạt dịch đến các tế
bào màng hoạt dịch và các mô bên dưới. Liên quan đến đau, một số cytokine hiện được biết
đến như là chất trung gian pro-nociceptive bằng cách tác động trực tiếp lên các tế bào thần
kinh nociceptive biểu hiện các thụ thể với cytokine. Một mũi tiêm TNF-α hoặc IL-6 vào
khớp gối bình thường đã nhạy cảm với Aδ (TNF-α) và sợi C (TNF-α và IL-6) để chuyển từ
kích thích vô hại sang độc hại của khớp gối trong khoảng thời gian chậm (mất khoảng 1
giờ). Nhạy cảm cơ học được gây ra bằng cách đó vẫn tồn tại trong nhiều giờ, tương phản
với sự tăng nhạy cảm cơ học xảy ra trong thời gian ngắn sau khi tiêm truyền tĩnh mạch các
hoá chất trung gian cổ điển. Việc trung hòa TNF bằng etanercept đã ngăn chặn sự nhạy cảm
cơ học do TNF-α gây ra và một phần đảo ngược nó sau khi nó được thành lập. Ngược lại,
219
sự trung hòa IL-6 (cùng với thụ thể hòa tan sIL-6R) đã ngăn chặn sự hình thành nhạy cảm
cơ học bởi IL-6 và làm suy yếu sự hình thành hyperalgesia gây ra do viêm, nhưng sự nhạy
cảm rất khó đảo ngược khi nó đã được hình thành. Do đó, một số dạng nhạy cảm cơ học do
cytokine gây ra khá ổn định. Vì các cytokine có trong khớp bị thoái hoá, sự nhạy cảm của
các sợi thần kinh gây ra bởi các cytokine này có thể là một cơ chế đau quan trọng. Ngoài
TNF-α và IL-6, các cytokine khác có thể quan trọng. Ví dụ, biểu hiện tăng cường biểu hiện
gen IL-1ß trong bạch cầu máu ngoại biên có liên quan đến đau tăng và dự đoán nguy cơ
tiến triển của triệu chứng thoái hoá khớp [30]. Liệu trung hòa các cytokine có phải là một
lựa chọn để điều trị đau do thoái hoá khớp hay không là một câu hỏi mở.
Các chất chẹn kênh natri: Việc mở các kênh natri điện áp tạo ra điện thế hoạt động (action
potentials, APs) của các sợi thần kinh. Tuy nhiên, không phải tất cả các kênh natri đều tham
gia vào quá trình dẫn truyền sợi trục của AP. Kênh natri kháng tetrodotoxin Nav1.8, hầu
như chỉ được biểu hiện ở các nociceptor ngoại biên, chiếm phần lớn dòng AP của thân tế
bào trong DRG và được cho là có liên quan đến việc tạo ra các AP tại đầu tận cùng cảm
giác. Tiêm động mạch A-803467, thuốc chẹn Nav1.8, gần khớp gối, vào ngày 14 của MIA,
đã giảm sự kích thích đường hướng tâm của khớp gối với vận động xoay gây hại (nhưng
không với vận động xoay vô hại). Tiêm A-803467 vào khớp gối làm giảm sự làm mất chức
năng và hyperalgesia thứ phát ở chuột MIA. Do đó, hợp chất này không chỉ ngăn chặn sự
lan truyền AP nhưng còn làm giảm sự kích thích của các sợi bởi các kích thích độc hại. Nếu
các thuốc chẹn kênh natri như vậy có thể được sử dụng để điều trị đau trong tương lai, thoái
hoá khớp có thể là một chỉ định cho điều trị.
Cannabinoids có thể tác động lên thụ thể CB1 và CB2. Ở chuột, chất chủ vận thụ thể CB1
gây ra antinociception ở những nociceptor cả khớp gối bình thường và khớp gối thoái hoá
do MIA, nhưng chất chủ vận thụ thể CB2 GW405833 làm giảm nociception ở khớp gối
bình thường nhưng tăng nociception cơ học ở khớp gối thoái hoá. Nociception được tăng
cường được cho là do sự kích hoạt TRPV1 trong sợi C, bởi vì hiệu ứng nhạy cảm này đã bị
ngăn chặn bởi chất đối kháng TRPV1. Do đó, tác dụng của cannabinoids đối với
nociception cơ học trong khớp thoái hoá phụ thuộc vào việc thụ thể CB1 hay CB2 được
kích hoạt.
Hyaluronic acid: Để điều trị đau do thoái hoá khớp ở các khớp lớn đơn độc, các chế phẩm
hyaluronic acid (HA) thường được tiêm nội khớp. Lợi ích trị liệu của HA đã và đang được
thảo luận. Các phân tích tổng hợp toàn diện đã nhấn mạnh chất lượng kém của nhiều thử
nghiệm và tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu và đi đến các kết luận khác nhau, từ
không ảnh hưởng hay tác dụng nhỏ của HA, với HA có trọng lượng phân tử cao nhất có thể
hiệu quả hơn HA có trọng lượng phân tử thấp. Các nghiên cứu gần đây cũng đã cung cấp
kết quả mâu thuẫn. Một thử nghiệm lâm sàng đã sử dụng sodium hyaluronate và không tìm
thấy tác dụng lâm sàng nào ngoài tác dụng giả dược. Một thử nghiệm khác đã sử dụng hylan
G-F20 và thấy giảm đau. Một nghiên cứu tiếp theo đã sử dụng chế phẩm HA có trọng lượng
phân tử cao (GOON, 800-1.500 kD) và HA có trọng lượng phân tử thấp hơn (500-730 kD).
Cả hai hợp chất làm giảm đau khoảng 50% nhưng tỷ lệ đáp ứng thì cao hơn ở nhóm dùng
HA trọng lượng phân tử cao hơn (73% vs. 58%). Bởi vì hiệu ứng giả dược là một yếu tố
gây nhiễu lớn trong các nghiên cứu trên bệnh nhân, điều đáng quan tâm là các nghiên cứu
220
trên động vật trước đây và gần đây cho thấy tác dụng antinociception của các chế phẩm
HA. Việc tiêm nội khớp các chế phẩm HA làm giảm nhanh chóng sự phóng điện gây ra do
vận động của nociceptor ở khớp của chuột, do đó trực tiếp cho thấy tác dụng antinocipetion,
ít nhất là trong một thời gian ngắn. Trong một mô hình chuột bị đau khớp trong đó
bradykinin và PGE2 được tiêm nội khớp lặp đi lặp lại, một liều tiêm duy nhất các chế phẩm
HA lúc ban đầu mang lại hiệu quả antinociception đáng kể (ví dụ, giảm hyperalgesia ở khớp
gối) tới 56 ngày, ngược lại nước muối sinh lý. Các chế phẩm HA chứa liên kết chéo như
Hylan GF20 và NASHA mang lại tác dụng antinociception kéo dài hơn so với natri
hyaluronate không có liên kết chéo. Mặc dù các nghiên cứu này không sử dụng các mô hình
thoái hoá khớp, nhưng chúng đã ghi nhận tác dụng antinociception của các chế phẩm HA.
Các cơ chế tác động của các chế phẩm HA không rõ ràng. HA có thể cung cấp sự bảo vệ
cơ học cho khớp do đặc tính nhớt của chúng, hoặc chúng có thể bao phủ các đầu tận cùng
cảm giác vì thế chúng được bảo vệ chống lại các chất trung gian gây viêm nhạy cảm. Ngoài
ra, các chất trung gian gây viêm có thể bị bắt bởi HA thông qua tương tác tĩnh điện. Bên
cạnh đó, HA đại diện cho thành phần chính của chất hoạt dịch và đáp ứng các chức năng
trao đổi chất quan trọng.
Ức chế tăng sinh mạch: Một cách tiếp cận khác và gián tiếp hơn để điều trị đau có thể là ức
chế sự hình thành mạch. Trong mô hình thoái hoá khớp ở chuột do cắt mặt khớp,
dexamethasone và indomethacin làm giảm đau, viêm màng hoạt dịch và hình thành mạch
máu hoạt dịch. Tương tự như vậy, chất ức chế sự hình thành mạch PPI-2458 làm giảm đau
và sự hình thành mạch. Người ta đã nghĩ rằng trong điều kiện bệnh lý, các sợi thần kinh,
cùng với các mạch, đi vào sụn mới hình thành, và như đã thảo luận rằng việc tạo mạch như
vậy có thể tạo điều kiện cho viêm và đau.
Cơ chế thần kinh trung ương
Tăng kích thích của tuỷ sống
Trong quá trình viêm khớp, các tế bào thần kinh nociceptive của tủy sống với ngõ vào từ
khớp phát triển trạng thái tăng tính kích thích bao gồm các phản ứng tăng cường đối với
kích thích cơ học của khớp (trong phạm vi vô hại và độc hại) và hạ thấp ngưỡng kích thích
ở các tế bào thần kinh có ngưỡng kích thích cao. Hơn nữa, các tế bào thần kinh bắt đầu cho
thấy đáp ứng tăng lên đối với các kích thích được áp dụng cho các vùng lân cận và xa khớp,
và toàn bộ khu vực tiếp nhận có thể biểu hiện sự mở rộng. Những thay đổi này là nguyên
nhân gây hyperalgesia nguyên phát (tại vị trí bệnh) và hyperalgesia thứ phát (ở các khu vực
lân cận và xa khớp).
Ít nhất là tại các giai đoạn tiến triển của thoái hoá khớp, bệnh nhân có dấu hiệu nhạy cảm
trung ương. Họ thường báo cáo đau lan rộng ra ngoài khớp thoái hoá và biểu hiện ngưỡng
đau với áp lực thấp hơn trong các cấu trúc da và dưới da của toàn bộ chân. Ngoài ra, bệnh
nhân bị hyperalgesia cục bộ mạnh tại khớp gối thoái hoá, ngoài ra, điểm tổng hợp đau cao
hơn khi kích thích lặp đi lặp lại của khớp gối thoái hoá, là một chỉ số khác cho sự nhạy cảm
trung ương trong thoái hoá khớp nặng. Các thí nghiệm trên chuột bị thoái hoá khớp gối do
MIA ủng hộ những kết luận này, bởi vì những con chuột này cho thấy sự tăng đáp ứng tuỷ
sống đối với kích thích cơ học của da bàn chân.
221
Các cơ chế của sự nhạy cảm trung ương có thể rất phức tạp, và đặc biệt sự nhạy cảm trung
ương trong quá trình thoái hoá khớp chưa được nghiên cứu rộng rãi. Trong các mô hình
thoái khớp (do MIA và phẫu thuật), nồng độ chất P và các peptide có liên quan đến gen
calcitonin ở tuỷ sống được tăng lên. Cả hai neuropeptide đều được giải phóng từ các
nociceptor nhạy cảm và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tạo ra sự tăng kích thích của tuỷ
sống. Bên cạnh việc gây ra tình trạng tăng kích thích của tuỷ sống bởi ngõ vào từ khớp
thoái hoá, các chỉ dấu của đau thần kinh trong DRGs (ví dụ, ATF3) cũng làm tăng khả năng
các cơ chế thần kinh bệnh lý cũng có thể đóng góp. Thật vậy, trong mô hình MIA, microglia
được kích hoạt, điển hình cho chứng đau thần kinh.
Sự nhạy cảm tuỷ sống thường được chống lại bởi các cơ chế ức chế cục bộ và ly tâm. Chuột
bị thoái hoá khớp do MIA gây ra biểu hiện tăng mức độ endocannabinoids 2-arachidonoyl
glycerol và anandamide. Vì khi thuốc đối kháng thụ thể CB1 và CB2 trong tuỷ sống làm
tăng đáp ứng của tế bào thần kinh tủy sống đối với kích thích ở da, người ta cho rằng
endocannabinoids cung cấp thuốc ức chế trương lực tủy sống trong thoái hoá khớp.
Bởi vì, trong đau do thoái hoá khớp, toàn bộ hệ thống nociceptive bị nhạy cảm, nên được
hỏi liệu hệ thống thần kinh trung ương có nên là mục tiêu để điều trị bằng thuốc hay không.
Opioids ngăn chặn quá trình nociceptive trung ương, nhưng chúng thường không được sử
dụng để điều trị đau do thoái hoá khớp. Thuốc chống viêm không steroid, là cơ sở chính
của điều trị, có thể có các mục tiêu trung ương. Cụ thể, các chất ức chế cyclooxygenase-2
(COX-2) chọn lọc đã được chứng minh là không chỉ hoạt động ở ngoại vi, mà còn ở tủy
sống. Trong một nghiên cứu gần đây, sử dụng indomethacin hoặc diclofenac trong tuỷ sống
làm giảm nociception của tuỷ sống khi áp dụng trước và trong khi gây ra viêm cấp tính,
nhưng nó không làm giảm phản ứng của các tế bào thần kinh tủy sống bị tăng kích thích
một khi đã được thiết lập. Ngược lại, hai chất ức chế COX-2 chọn lọc cũng làm giảm sự
phóng điện của các tế bào thần kinh khi sự tăng kích thích được thiết lập. Tuy nhiên, tác
dụng thứ hai là do sự gia tăng của endocannabinoids tuỷ sống hơn là làm giảm các
prostaglandin của tuỷ sống. Do đó, các chất ức chế COX không chỉ khác nhau về tác dụng
phụ của chúng.
Các con đường ly tâm liên quan đến hình thành đau
Con đường thần kinh đi xuống từ não giữa trung gian sự ức chế và sự tạo điều kiện cho các
tế bào thần kinh tủy sống nociceptive. Một dạng ức chế, cụ thể là, kiểm soát độc hại ức chế
khuếch tán (diffuse inhibitory noxious control, DNIC) đã mất trật tự ở những bệnh nhân bị
đau do thoái hoá khớp nặng và được phục hồi sau khi thay khớp. Ngoài ra, việc tạo điều
kiện ly tâm có thể góp phần gây đau do thoái hoá khớp. Trong thoái hoá khớp gối do MIA
gây ra, việc tạo thuận lợi ly tâm serotoninergic góp phần vào đáp ứng các tế bào thần kinh
tuỷ sống với các kích thích cơ học vô hại tác động lên khu vực hyperalgesia ở da bàn chân.
Ở bệnh nhân thoái hoá khớp hông, hình ảnh chức năng cho thấy sự tăng hoạt động chất xám
quanh cống não (PAG) trong thân não trong quá trình kích thích da ở vùng đau quy chiếu,
được gọi là sự liên quan của PAG trong sự nhạy cảm trung ương. Những dữ liệu này chỉ ra
rằng mức độ nặng của đau do thoái hoá khớp được xác định một phần bởi sự mất cân bằng
giữa điều biến ức chế và kích thích của hệ thống ly tâm.
222
Cơ chế não của đau do thoái hoá khớp

Các nghiên cứu hình ảnh học ở người đã xác định các vùng não có liên quan đến việc tạo
ra cơn đau. Ma trận đau vỏ não này cũng được kích hoạt trong quá trình viêm khớp. Giống
như những bệnh nhân đau mãn tính khác, bệnh nhân bị đau mạn tính do thoái hoá khớp có
dấu hiệu teo ở đồi thị và chất xám của vùng vỏ não liên quan đến đau. Sự liên quan đến
thay đổi chức năng thì không được hiểu rõ. Đáng quan tâm là, những dấu hiệu teo này có
thể hồi phục sau khi phẫu thuật sửa khớp, và do đó, dường như chúng là một hậu quả hơn
là một nguyên nhân gây đau mãn tính.
Hình 59. Lược đồ của hệ thống nociceptive của khớp và các quá trình thần kinh chính ở
các cấp độ khác nhau của trục thần kinh.
Ghi chú: Điểm tác động của các liệu pháp YHCT. (Schaible, H. G. (2012). Mechanisms of chronic pain in
osteoarthritis. Current rheumatology reports, 14(6), 549-556.)
Điều trị
Thái cực quyền
Thái cực quyền đóng vai trò là liệu pháp tâm thể bổ sung gồm hai thành phần tập luyện thể
chất (tăng cường chức năng cơ, thăng bằng, dẻo dai) và tinh thần (cải thiện tâm lý do ảnh
hưởng của đau mãn tính) có hiệu quả giảm đau, cải thiện chức năng, làm chậm diễn tiến
bệnh và mất chức năng liên quan đến thoái hóa khớp [15]. Có 10 tổng quan hệ thống về
thoái hóa khớp và tất cả đều cho thấy rằng tập luyện, bao gồm cả Thái cực quyền, có liên
quan đến việc cải thiện bệnh, đặc biệt là đối với thoái hóa khớp gối [7]. Một phân tích gộp
(meta-analysis) của Yan Jun-Hong và cs (2013) [17] về Thái cực quyền trên bệnh thoái hóa
khớp cho thấy có cải thiện đáng kể triệu chứng đau (SMD = -0.45; 95% CI = -0.70, -0.20;
P = 0.0005), cứng khớp (SMD = -0.31; 95% CI = -0.60, -0.02; P = 0.04), và chức năng vận
223
động (SMD = -0.61; 95% CI = -0.85, -0.37; P <0.00001) (xem Hình 60). Thái cực quyền
hiện nay là một khuyến cáo của Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) đối với thoái hóa khớp
bàn tay, hông, và gối [6].
Thái cực Chứng
Đau
Cứng khớp
Chức năng vận động
Thiên về Thái cực Thiên về nhóm chứng
Hình 60. Phân tích gộp các RCT so sánh Thái cực quyền với nhóm chứng về đau, cứng
khớp, chức năng vận động trong Thoái hóa khớp.
Châm cứu
Châm cứu được chứng minh có hiệu quả giảm đau và mất chức năng trong thoái hóa khớp
gối và cũng như tính an toàn, kinh tế qua nhiều nghiên cứu RCT [3] và được ACR (2012)
đưa vào nhóm khuyến cáo có điều kiện điều trị thoái hóa khớp gối [6]. Na Chen và cs (2017)
[3] tiến hành phân tích gộp trên 10 RCT đánh giá bằng chứng của điện châm (Electro-
Acupuncture) so với thể châm và thuốc Tây y trên 695 bệnh nhân thoái hóa khớp gối tuổi
từ 30 – 81, thời gian can thiệp trung bình 4 tuần, công thức huyệt thay đổi theo nghiên cứu
(huyệt thường dùng như Nội tất nhãn, Huyết Hải, Lương khâu, Ngoại tất nhãn, Ủy trung,
Thừa sơn) cho thấy điện châm hiệu quả hơn điều trị bằng thuốc (RR = 1.14; 95% CI = 1.01
224
– 1.28, P = 0.03) và thể châm (RR = 1.12; 95% CI = 1.02 – 1.22; P = 0.02) (xem Hình 61).
Ngoài ra, điện châm có tác động đáng kể trong việc giảm cường độ đau theo bảng điểm
VAS và WOMAC (SMD = 1.11; 95% CI = -1,33 – -0.88, P <0.00001) (xem Hình 62), cải
thiện chức năng theo bảng điểm WOMAC (MD = 9.81; 95% CI = 14.05 – 5.56; P <0.00001)
(xem Hình 64) và LKSS (so với điều trị bằng thuốc: MD = 5.08; 95% CI = 3.52 – 6.64; P
< 0.00001) (xem Hình 63). Qinhong Zhang và cs (2017) [20] trong phân tích gộp 4 RCT
cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ tác dụng phụ khi so sánh nhóm châm cứu và nhóm
chứng (RR = 1.08, 95% CI = 0.54 – 2.17, I2=29%).
Điện châm Chứng
Điện châm so với thuốc
Điện châm so với thể châm
Hình 61. Hiệu quả của điện châm so với điều trị thuốc và thể châm.
Hình 62. Cường độ đau của điện châm so với các liệu pháp khác.
225
Điện châm so với thuốc
Điện châm so với liệu pháp khác
Hình 63. Điểm Lyshoml của điện châm so với thuốc và các điều trị khác.
Hình 64. Điểm WOMAC toàn bộ của điện châm so với các điều trị khác.
Liệu pháp thảo dược
Bo Chen và cs (2015) [21] đánh giá hiệu quả và an toàn của liệu pháp ngâm thảo dược trong
điều trị thoái hóa khớp gối, phân tích gộp 4 RCT gồm 460 bệnh nhân, được can thiệp bằng
liệu pháp ngâm thảo dược so với nhóm chứng dùng NSAIDs, glucosamine, tiêm
hyaluronate nội khớp, với thời gian can thiệp từ 2 đến 8 tuần cho thấy liệu pháp ngâm thảo
dược giúp giảm đau nhiều hơn so với nhóm chứng theo thang điểm đau VAS (MD = −0.59;
95% CI = −0.83 to −0.36; P <0.00001) (xem Hình 65). Các thảo dược thường dùng trong
các nghiên cứu này gồm: Tống cốt thảo (Caulis Impatientis), Sâm cân thảo (Herba
Lycopodii), Uy linh tiên (Radix Clematidis), Hải đồng bì (Erythrina variegate), Độc hoạt
(Radix Angelicae Pubescentis), Mộc qua (Fructus Chaenomelis), Ngũ gia bì (Cortex
Acanthopanacis), Phòng phong (Radix Saposhnikoviae), Tế tân (Herba Asari), Hồng hoa
(Flos Carthami), Ngưu tất (Radix Achyranthis Bidentatae), Đương quy (Radix Angelicae
Sinensis), Kê huyết đằng (Caulis Spatholobi), Tô mộc (Lignum Sappan), Xuyên khung
(Rhizoma Chuanxiong), Ô đầu (Radix Aconiti), Quế chi (Ramulus Cinnamomi), Hỏa tiêu
(Fructus Zanthoxyli), Ngải diệp (Folium Artemisiae Argyi). Nhóm can thiệp không có tác
226
dụng phụ nào được báo cáo, nhóm chứng sử dụng NSAID có báo cáo tác dụng phụ trên dạ
dày ruột như nôn, chán ăn, đau thượng vị. Kết luận cho thấy liệu pháp ngâm thảo dược có
hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng trên thoái hóa khớp gối với mức độ chứng cứ
trung bình và thời gian can thiệp ngắn.
Can thiệp Chứng
Nghiện cứu
Can thiệp
Thiên về can thiệp Thiên về chứng
Hình 65. Hiệu quả của liệu pháp ngâm thảo dược trên điểm VAS.
Zhang Wangming và cs (2016) [24] thực hiện phân tích gộp 12 RCT về hiệu quả của Độc
hoạt ký sinh thang (ĐHKS) trên thoái hóa khớp gối, tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu
nhóm can thiệp 490 bệnh nhân, nhóm chứng 492 bệnh nhân tuổi trung bình từ 51 đến 71;
tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào ACR 1995 (11 RCT) và CMA 2007 (1 RCT); so sánh ĐHKS
với thuốc Tây y (3 RCT: meloxicam, diclofenac, glucosamine), so sánh ĐHKS kết hợp
điều trị Tây y với điều trị Tây y (sodium hyaluronate, glucosamine, diacerein, Meloxicam
và glucosamine); thời gian can thiệp từ 3 đến 12 tuần, theo dõi trong 1 đến 6 tháng. Kết
quả cho thấy ĐHKS kết hợp glucosamine (MD = 4.20, 95% CI = 1.72 – 6.69; P <0.001)
(xem Hình 66) hoặc ĐHKS kết hợp với meloxicam và glucosamine (MD = 3.48, 95% CI =
1.59 – 5.37; P <0.001) (xem Hình 67) có tác động đáng kể hơn trong việc cải thiện tổng
điểm WOMAC. Ngoài ra, phân tích gộp cho thấy sự cải thiện đau đáng kể khi sử dụng
ĐHKS cộng với sodium hyaluronate tiêm so với sử dụng sodium hyaluronate tiêm (MD
0.89; 95% CI = 0,26 -1.53, P = 0,006) (xem Hình 68). Không có tác dụng phụ nghiêm trọng
nào được báo cáo trong nhóm can thiệp, có 2 nghiên cứu báo báo 2 trường hợp nôn, tiêu
chảy, 1 nghiên cứu báo cáo 1 trường hợp chóng mặt, 2 nghiên cứu cho thấy không có bất
thường có ý nghĩa trong xét nghiệm máu thường quy, chức năng gan, chức năng thận.
Nghiên cứu này chứng minh rằng nên phối hợp điều trị ĐHKS kết hợp với thuốc Tây y
trong ít nhất 4 tuần.
Can thiệp Chứng

227
Hình 66. Độc hoạt ký sinh thang cộng với glucosamine so với glucosamine trên điểm
WOMAC toàn bộ. Can thiệp Chứng
Hình 67. Độc hoạt ký sinh thang cộng với meloxicam và glucosamine so với meloxicam
cộng với glucosamine trên điểm WOMAC toàn bộ.
Can thiệp Chứng
Hình 68. Độc hoạt ký sinh thang cộng với sodium hyaluronate tiêm so với sodium
hyaluronate tiêm trên điểm VAS
Điều tra về hiệu quả của chế phẩm GCSB-5 gồm chiết xuất của 6 loại thảo dược (Phòng
phong - Saposhnikovia divaricate, Ngưu tất - Achyranthes bidentate, Ngũ gia bì gai -
Acanthopanax senticosus, Cẩu tích - Cibotium barometz, Đậu nành - Glycine max, Đỗ
trọng - Eucommia ulmoides) trên thoái hóa khớp bàn tay, Jin Kyun Park và cs (2016) [23]
tiến hành nghiên cứu RCT mù đôi tại 3 trung tâm với 109 bệnh nhân nhóm can thiệp GCSB-
5 liều 600mg và 106 bệnh nhân nhóm chứng dùng placebo (cả hai nhóm đều nhận được
điều trị thường quy) mỗi ngày 2 lần trong 12 tuần. Kết quả ở tuần thứ 4, thay đổi mức độ
đau trung bình tính theo AUSCAN so với ban đầu ở nhóm GCSB-5 lớn hơn đáng kể so với
nhóm dùng placebo (-9.0; 95% CI = -23.8 đến -0.4 so với -2.2, 95% CI = -16.7 đến 6.0; P
= 0.014) (xem Hình 69), với sự cải thiện duy trì ở 8, 12 và 16 tuần (P = 0.039). Nhóm
GCSB-5 cũng có tỷ lệ đáp ứng OMERACT-OARSI lớn hơn đáng kể so với nhóm dùng giả
dược 4 tuần (44.0% so với 30.2%), 8 tuần (51.4% so với 35.9%), 12 tuần (56.9% so với
40.6 %), và 16 tuần (50.5% so với 37.7%) (P = 0.0074) (xem Hình 69). Nhằm đánh giá tính
an toàn của GCSB-5, Chul-Won Ha và cs (2016) [22] nghiên cứu nghiên cứu giai đoạn IV,
kéo dài 24 tuần, đa trung tâm, một nhánh đánh giá tính an toàn đối với hệ tiêu hóa khi sử
dụng dài hạn GCSB-5 trên bệnh nhân thoái hóa khớp. Tổng cộng có 761 bệnh nhân từ 16
Viện đã được đưa vào nghiên cứu và 756 bệnh nhân đã nhận được ít nhất một liều GCSB-
5, trong số đó có 629 bệnh nhân (82.7%) hoàn thành theo dõi 24 tuần. Tỷ lệ mắc rối loạn
đường tiêu hóa của GCSB-5 là 23.7%. Tỷ lệ thủng, loét dạ dày, hoặc xuất huyết (PUB) là
0.0%. Tỷ lệ dừng nghiên cứu do rối loạn tiêu hoá sau khi sử dụng GCSB-5 là 4.8%. So với
dữ liệu celecoxib của CLASS, tỷ lệ mắc rối loạn GI (23.7% so với 31.4%; P <0.001), tỷ lệ
PUB hàng năm và loét dạ dày-tá tràng (0.0% so với 2.2%, P = 0.004) và tỉ lệ bỏ thuốc do
rối loạn tiêu hoá sau khi sử dụng GCSB-5 rất thấp (4.8% so với 8.7%; P <0.001). Hai nghiên
228
cứu đưa ra bằng chứng về hiệu quả và an toàn của GCSB-5 trong điều trị thoái hóa khớp
bàn tay.
Hình 69. Kết cục của điều trị thoái hóa khớp bàn tay so sánh giữa GCSB-5 600mg với
placebo trong 12 tuần. (A) Thay đổi trên chỉ số đau AUSCAN (Australian/Canadian
Osteoarthritis Hand Index) sau 4 tuần. (B) Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng qua các mốc 4, 8, 12,
16 tuần theo OMERACT-OARSI (Outcomes Measures in Rheumatology-Osteoarthritis
Research Society International).
Ứng dụng YHCT điều trị đau đầu Migraine
Migraine là bệnh lý do rối loạn chức năng của não, ảnh hường đến khoảng 12% dân số
chung. Đặc trưng bởi cơn đau nửa đầu cảm giác như mạch đập, nặng hơn khi vận động thể
lực hoặc hoạt động sinh hoạt thường ngày, kéo dài 4 đến 72 giờ. Các triệu chứng kèm theo
bao gồm buồn nôn, nôn, tăng nhạy cảm âm thanh và ánh sáng theo ICHD-II (The
International Classification of Headache Disorders, 2nd edition Phân loại quốc tế về đau
đầu phiên bản 2). Trong khoảng 15% trường hợp, đau đầu migraine có tiều triệu (migraine
with aura, là dạng migraine điển hình), rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua, đặc trưng
bởi triệu chứng thị giác và/hoặc cảm giác. Ở một số bệnh nhân migraine, đau đầu trở thành
mạn tính và xảy ra mỗi ngày. Migraine làm ảnh hưởng nhiều đến công việc, chất lượng
cuộc sống. Mục tiêu điều trị dự phòng là giảm tần suất và mức độ của cơn đau đầu do
migraine, ngăn ngừa đau đầu mạn tính và tác dụng phụ của thuốc điều trị (Hình 70) [5].
229
ĐIỀU TRỊ NGỪA CƠN MIGRAINE:

➔ ≥2 cơn/tháng, cơn ảnh hưởng đến hoạt động thường ngày của bệnh nhân
➔ Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với điều trị cấp
➔ Chống chỉ định điều trợ cơn cấp và tác dụng phụ nặng khi điều trị cơn cấp
➔ Dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn 2 lần/tuần
➔ Migraine khác thường, bao gồm migraine có liệt nửa người, migraine có aura kéo dài hoặc
migraine có nhồi máu não
Lựa chọn thuốc migraine quy ước, xem xét bệnh đồng mắc và chống chỉ định
CHỐNG ĐỘNG
KINH
AMITRIPTYLINE Có: Động kinh
Có: Trầm cảm PROPRANOLOL FLUNARIZINE Không: Bệnh gan
Không: Hưng cảm Có: THA Có: THA, chóng mặt
Không: HPQ, Trầm Không: Béo phì, trầm
cảm cảm
Nếu không hiệu quả, tăng liểu chậm

Nếu có tác
dụng phụ
Nếu không hiệu quả ở liều tối đa
Thử một thuốc migraine quy ước khác
Nếu không hiệu quả hoặc dung nạp với một thuốc, xem xét kết hợp thuốc
Nếu kết hợp hai thuốc quy ước khác nhau mà không hiệu quả hoặc dung nạp thì thử với thuốc thay thế:
Kháng thụ thể serotonin, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiostensin II, thuốc chống loạn thần, kháng
leukotriene, melatonin, thực phẩm bổ sung, độc tố botulinum type A
Hình 70. Sơ đồ điều trị ngừa cơn migraine. (Nguồn: Silberstein, S.D., 2006. Preventive
treatment of migraine. Trends Pharmacol. Sci. 27, 410–415)
Y. Xiao và cs (2014) [16] phân tích gộp 7 RCTs trong đáng giá tính hiệu quả và an toàn
của các bài thuốc YHCT trong điều trị ngừa cơn migraine. Các nghiên cứu đều có bias thấp
(Hình 71). Đặc điểm các RCTs trình bày trong Bảng 21, thành phần các bài thuốc được
trình bày trong Bảng 22.
230
Hình 71. Đánh giá nguy cơ bias của các nghiên cứu
Bảng 21. Đặc điểm các nghiên cứu đưa vào phân tích gộp
Tác Phân loại Dân số Mẫu % Tuổi Can thiệp Thời
giả NC Nữ gian
Nhóm can thiệp Nhóm chứng
điều
trị
Luo et Migraine Đa 112 62.5 38 Yangxue Qingnao Placebo 4 tuần
al. không có trung granules
(12 g/day,
2001 aura tâm
(12 g/day, TID) TID)
He Migraine Đơn 120 65 33 Yangxue Qingnao Placebo 4 tuần
2005 không có trung granules
(12 g/day,
aura tâm
(12 g/day, TID) TID)
Fu et Migraine Đơn 112 55.4 38.1 Tongxin Luo capsules Placebo 3 tuần
al. không có trung
(2.4 g/day, TID) (2.4 g/day,
2008 aura tâm
TID)
Ren et Migraine Đơn 62 60 36.8 Buchang Toutong Placebo 8 tuần
al. không có trung Ning capsules (2.4
(2.4 g/day,
2009 aura tâm g/day, TID)
TID)
Xie et Migraine Đơn 42 64.3 38.8 Zhengtian pills Placebo 8 tuần
(18 g/day, TID) (18 g/day,
2001 aura tâm
TID)
231
Hu et Migraine Đơn 48 62.5 48.1 Zhengtian pills Placebo 8 tuần

(18 g/day, TID) (18 g/day,
2012 aura tâm
TID)
Liu et Migraine Đơn 86 70 56.8 Chuanxiong Qingnao Placebo 4 tuần
al. không có trung granules (30 g/day,
(30 g/day,
2012 aura tâm TID)
TID)
Bảng 22. Thành phần các bài thuốc sử dụng trong nghiên cứu
Tên bài Thành phần
thuốc
Yangxue Angelicae Paeoniae Ligusticum Rehmanniae Uncariae
Qingnao sinensis alba chuanxiong preparata Radix rhynchophyllae
granules ramulus
(Đương qui) (Bạch thược) (Xuyên khung) (Thục địa)
(Câu đằng)
Caulis Prunellae Cassiae Concha
spatholobi vulgaris obtusifoliae margaritifera Corydalis
semen turtschaninovii
(Kê huyết (Hạ khô (Trân châu mẫu)
đằng) thảo) (Quyết minh (Diên hồ sách)
tử)
Asari
mandshurici
(Tế tân)
Tongxin Luo Ginseng radix Hirudo Scorpio Paeoniae rubra Periostracum
capsules radix cryptotympanae
(Nhân sâm) (Thủy điệt) (Toàn yết)
(Xích thược) (Thuyền thoái)
Eupolyphaga Scolopendra Lignum santali
albi Lignum Ziziphi spinosae
(Thổ miết (Ngô công)
dallbergiae semen
trùng) (Đàn hương)
Borneolum
(Giáng hương) (Toan táo nhân)
Olibanum synthcticum
(Nhũ hương) (Băng phiến)
Buchang Smilacis Gastrodiae Angelicae Prepared fleece Saposhnikovia

Toutong rhizome rhizome sinensis flower root divaricate
Ning glabrae
(Thiên ma) (Đương qui) (Hà thủ ô chế) (Phòng phong)
capsules
(Thổ phục
linh)
Scorpio
(Toàn yết)
Zhengtian Paeoniae alba Ligusticum Angelicae Uncariae Angelicae
pills chuanxiong sinensis rhynchophyllae formosanae radix
(Bạch thược)
ramulus
(Xuyên (Đương qui) (Bạch chỉ)
Saposhnikovia
khung) (Câu đằng)
divaricate Flos carthami
232
(Phòng phong) Rehmanniae Notopterygium Persicae semen (Hồng hoa)

preparata incisum
Asari (Đào nhân)
Radix
mandshurici (Khương hoạt)
(Thục địa)
(Tế tân) Ephedrae
Angelicae sinicae
biserratae
(Ma hoàng)
radix
(Độc hoạt)
Chuanxiong Ligusticum Angelicae Saposhnikovia Angelicae Notopterygium
Qingnao chuanxiong sinensis divaricate formosanae incisum
granules radix
(Xuyên khung) (Đương qui) (Phòng phong) (Khương hoạt)
(Bạch chỉ)
Asari Angelicae Ophiopogonis Flos
mandshurici biserratae japonica radix Atractylodis dendranthematis
radix lanceae rhizome
(Tế tân) (Mạch đông) (Cúc hoa)
(Độc hoạt) (Thương truật)
Fructus viticis Glycyrrhiza
simplicifoliae Scutellariae uralensis Prepared
baicalensis aconitum
(Mạn kinh tử) (Cam thảo)
carmichaeli
(Hoàng cầm)
debx
(Chế phụ tử)
Kết quả phân tích gộp cho thấy thuốc YHCT giảm tần suất cơn đau đầu migraine so với
placebo (SMD= -0.54; 95% CI -0.72, -0.36; P < 0.001) (Hình 72), hiệu quả dự phòng NNT
(number needed to treat) là 4.1 (điều trị 4 case sẽ dự phòng được 1 case). Cường độ của
cơn đau thấp hơn ở nhóm dùng thuốc YHCT (SMD= -1.33; 95% CI -1.79, -0.87; P < 0.001).
Tác dụng phụ không khác nhau giữa placebo và thuốc YHCT.
Hình 72. Phân tích gộp kết cục chính các nghiên cứu về tần suất cơn migraine trong 4 tuần
Chun-Shuo Shan và cs (2018)[12] phân tích gộp các RCT điều tra tác dụng những bài thuốc
YHCT chứa Xuyên khung trong điều trị migraine. Kết quả cho thấy thuốc YHCT so sánh
với placebo hoặc so sánh với điều trị thuốc Tây y (Flunarizine) đã làm giảm tần suất cơn
233
migraine (SMD= -0.91; 95% CI -1.11, -0.71; P<0.00001) (Hình 73), thời gian kéo dài của
cơn (SMD= -0.65; 95% CI -0.82, -0.48; P<0.00001) (Hình 74), cường độ đau của cơn
(SMD= -0.66; 95% CI -0.82, -0.51; P < 0.00001) (Hình 75).
Hình 73. Hiệu quả thuốc YHCT chứa Xuyên khung trên tần suất cơn migraine.
Hình 74. Hiệu quả thuốc YHCT chứa Xuyên khung trên thời gian kéo dài của cơn migraine
234
Hình 75. Hiệu quả thuốc YHCT chứa Xuyên khung trên cường độ đau của cơn migraine
Nghiên cứu đoàn hệ tại Đài Loan của tác giả Chun-Ting Liu và cs (2017)[9] báo cáo dữ
liệu trên 1402 bệnh nhân migraine có dùng YHCT và không dùng YHCT, sau thời gian
theo dõi 16 năm (1997-2013) có 134 bệnh nhân có sa sút trí tuệ mới được chẩn đoán. Sau
khi hiệu chỉnh theo tuổi và các bệnh đồng mắc cho thấy các bệnh nhân migraine có sử dụng
YHCT giảm nguy cơ sa sút trí tuệ hơn các bệnh nhân không dùng YHCT (aHR= 0.65; 95%
CI, 0.46–0.95) (Hình 76). Nghiên cứu cũng báo cáo bài thuốc được sử dụng thường xuyên
nhất là Gia vị tiêu dao tán, và vị thuốc được sử dụng nhiều nhất là Diên hồ sách.
235
Hình 76. Tỉ lệ tích lũy của sa sút trí tuệ trên bệnh nhân migraine có dùng YHCT và không
dùng YHCT.
Đau do ung thư
Hầu hết các bệnh nhân ung thư ở các giai đoạn khác nhau đều có đau (60 – 90%), trong đó
có 30% có cơn đau không thể chịu đựng được. Điều trị đau trên bệnh nhân ung thư vẫn
đang là thách thức lớn mặc dù phác đồ điều trị đau 3 bậc của WHO đã được thực hành trong
30 năm qua, nhưng hiệu quả lâm sàng là giới hạn. Kiểm soát đau hiệu quả, an toàn, cải
thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư là đích quan trọng của điều trị. Trong
YHCT, bài thuốc Xiao-Ai-Tong (XAT) được ứng dụng trong điều trị đau mạn tính tại Trung
Quốc trong nhiều năm qua. Thành phần XAT bao gồm: Diên hồ sách (Corydalis Tuber),
Thiên nam tinh (Rhizoma Arisaematis), Nhựa cóc (Venenum Bufonis), Tế tân (Asarum),
Nam tinh không lông (Arisaema Consanguineum). Để điều tra tác dụng giảm đau của XAT
trên bệnh nhân ung thư khi sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với morphin, Yan Cong và cs
(2015) [4] đã tiến hành RCT 4 nhánh với 60 bệnh nhân có đau do ung thư xương di căn:
nhóm chứng sử dụng morphin 30 mg (n = 15), nhóm XAT sử dụng XAT 200 ml 2 lần mỗi
ngày (n = 15), nhóm XAT+morphin 20 mg sử dụng XAT và morphin 20 mg mỗi 12 giờ (n
= 15), nhóm XAT+morphin 30 mg sử dụng XAT và morphin 30 mg mỗi 12 giờ (n = 15).
Kết quả cho thấy XAT đơn độc có tác dụng giảm đau, khi phối hợp với morphin XAT cho
tác dụng giảm đau hiệp đồng (Hình 78) và giảm tác dụng phụ của morphin. Cơ chế tác động
của XAT có thể thông qua tác động làm giảm các cytokine tiền viêm IL-1β, TNFα, và tăng
cytokine kháng viêm IL10 (xem Hình 78).
Hình 77. Hiệu quả giảm đau của XAT và XAT kết hợp morphin.
Ghi chú: *𝑃 < 0.05, **𝑃 < 0.01 so với morphine. #𝑃 < 0.05, ##𝑃 < 0.01 so với XAT.
236
Hình 78. Hiệu quả của XAT, morphin và kết hợp XAT+morphin trên IL-1β, TNFα, IL10.
Ghi chú: *𝑃 < 0.05, **𝑃 < 0.01 so với cùng nhóm trước điều trị. #𝑃 < 0.05 so với morphin sau điều trị.
Bao Yanju và cs (2014)[18] phân tích gộp từ 7 RCTs với 512 bệnh nhân từ năm 2010 đến
2012. So sánh phác đồ tiêm chiết xuất Khổ sâm kết hợp xạ trị so với xạ trị đơn độc và phác
đồ tiêm chiết xuất Khổ sâm kết hợp bisphosphonates so với bisphosphonates đơn độc, kết
quả trên 7 RCTs cho thấy hiệu quả cải thiện đau có ý nghĩa của tiêm chiết xuất Khổ sâm
trên đau do ung thư xương (RR = 1.25, 95 % CI =1.13 -1.38, p < 0.0001) (Hình 79).
237
Hình 79. Hiệu quả giảm đau của tiêm chiết xuất khổ sâm (CKI) kết hợp với xạ trị hoặc
bisphosphonates so với xạ trị hoặc bisphosphonates đơn độc.

1. Altman, Roy D. and Hochberg, Marc C. (2015), "Management of osteoarthritis", in Hochberg, Marc
C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, p. 1508.
2. Cesare, Paul E. Di, et al. (2017), "Pathogenesis of Osteoarthritis", in Firestein, Gary S., et al.,
Editors, Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology, Elsevier, p. 1685.
3. Chen, Na, et al. (2017), "Electro-acupuncture is beneficial for knee osteoarthritis: The evidence
from meta-analysis of randomized controlled trials", The American journal of Chinese medicine.
45(05), pp. 965-985.
4. Cong, Yan, et al. (2015), "A Traditional Chinese Medicine Xiao-Ai-Tong Suppresses Pain through
Modulation of Cytokines and Prevents Adverse Reactions of Morphine Treatment in Bone Cancer
Pain Patients", Mediators of inflammation. 2015, pp. 961635-961635.
5. Galletti, Francesca, et al. (2009), "Pathophysiological basis of migraine prophylaxis", Progress in
neurobiology. 89(2), pp. 176-192.
6. Hochberg, Marc C., et al. (2012), "American College of Rheumatology 2012 recommendations for
the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and
knee", Arthritis Care & Research. 64(4), pp. 465-474.
7. Huston, Patricia and McFarlane, Bruce (2016), "Health benefits of tai chi: What is the evidence?",
Can Fam Physician. 62(11), pp. 881-890.
8. Isaac, Zacharia and Katz, Jeffrey N. (2015), "Lumbar spine disorder", in Hochberg, Marc C., et al.,
Editors, Rheumatology, Elsevier Mosby, Philadelphia, pp. 578-593.
9. Liu, Chun-Ting, et al. (2017), "Decreased risk of dementia in migraine patients with traditional
Chinese medicine use: a population-based cohort study", Oncotarget. 8(45), pp. 79680-79692.
10. Luo, Yi, et al. (2013), "Efficacy of Chinese herbal medicine for lumbar disc herniation: a systematic
review of randomized controlled trials", Journal of Traditional Chinese Medicine. 33(6), pp. 721-
726.
238
11. Ma, Yanxu, et al. (2013), "Effects of Duhuojisheng Tang and combined therapies on prolapse of
lumbar intervertebral disc: a systematic review of randomized control trails", Journal of Traditional
Chinese Medicine. 33(2), pp. 145-155.
12. Shan, Chun-Shuo, et al. (2018), "Chuanxiong Formulae for Migraine: A Systematic Review and
Meta-Analysis of High-Quality Randomized Controlled Trials", Frontiers in Pharmacology. 9, p.
589.
13. Shin, Joon-Shik, et al. (2014), "The long-term course of patients undergoing alternative and
integrative therapy for lumbar disc herniation: 3-year results of a prospective observational study",
BMJ Open. 4(9).
14. Sit, Regina WS, et al. (2016), "Integrative Western and Traditional Chinese Medicine service model
for low back pain", International journal of clinical pharmacology therapeutics. 54(7), p. 539.
15. Wang, Chenchen (2012), "Role of Tai Chi in the treatment of rheumatologic diseases", Current
rheumatology reports. 14(6), pp. 598-603.
16. Xiao, Y., et al. (2014), "Traditional Chinese patent medicine for prophylactic treatment of migraine:
a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials", European Journal of
Neurology. 22(2), pp. 361-368.
17. Yan, Jun-Hong, et al. (2013), "Efficacy of Tai Chi on pain, stiffness and function in patients with
osteoarthritis: a meta-analysis", PloS one. 8(4), p. e61672.
18. Yanju, Bao, et al. (2014), "A systematic review and meta-analysis on the use of traditional Chinese
medicine compound kushen injection for bone cancer pain", Supportive care in cancer. 22(3), pp.
825-836.
19. Zhang, Bo, et al. (2017), "A narrative review of non-operative treatment, especially traditional
Chinese medicine therapy, for lumbar intervertebral disc herniation", Bioscience trends. 11(4), pp.
406-417.
20. Zhang, Qinhong, et al. (2017), "Updated systematic review and meta-analysis of acupuncture for
chronic knee pain", Acupuncture in Medicine. 35(6), pp. 392-403.
21. Chen, Bo, et al. (2015), "Chinese herbal bath therapy for the treatment of knee osteoarthritis: meta-
analysis of randomized controlled trials", Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine. 2015.
22. Ha, Chul-Won, et al. (2016), "Gastrointestinal safety and efficacy of long-term GCSB-5 use in
patients with osteoarthritis: A 24-week, multicenter study", Journal of ethnopharmacology. 189,
pp. 310-318.
23. Park, Jin Kyun, et al. (2016), "Efficacy and Tolerability of GCSB-5 for Hand Osteoarthritis: A
Randomized, Controlled Trial", Clinical therapeutics. 38(8), pp. 1858-1868. e2.
24. Zhang, Wenming, et al. (2016), "Evidence of Chinese herbal medicine Duhuo Jisheng decoction
for knee osteoarthritis: a systematic review of randomised clinical trials", BMJ open. 6(1), p.
e008973.
239
Đầu thống
Đại cương
Đau đầu là triệu chứng chủ quan, có thể gặp trong nhiều loại bệnh cấp và mạn tính khác
nhau. Đây là triệu chứng thường gặp trên lâm sàng.
Mặc dù có rất nhiều nguyên nhân gây đau đầu, nhưng có thể chia thành ba nhóm nguyên
nhân sau đây:
Đau đầu nguyên phát: đau đầu migraine, đau đầu căng thẳng, đau đầu cụm, và một
số dạng đau đầu khác ít gặp hơn.
Đau đầu thứ phát: đau đầu do tổn thương các cấu trúc vùng đầu cổ như viêm não,
viêm màng não, u não, xuất huyết não.
Đau đầu do bệnh lý dây thần kinh sọ, các dạng đau mặt, đau đầu khác.
Chẩn đoán nguyên nhân đau đầu cần dựa trên bệnh sử, tiền căn, triệu chứng cơ năng, khám
lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng bao gồm sinh hóa, CT scan, MRI vùng đầu, đôi lúc
cần làm chọc dò tủy sống.
Cần chú ý khai thác triệu chứng cẩn thận tránh bỏ sót các dấu hiệu cảnh báo làm chậm trễ
trong điều trị, như đau đầu cường độ rất dữ dội, có nôn ói, đau đầu nặng lên khi ho, gắng
sức, cúi người, hoặc kèm theo sốt, cổ gượng, co giật hoặc có chấn thương đầu, té ngã, hoặc
thay đổi thị giác, lời nói, hành vi, hoặc yếu liệt và thay đổi cảm giác.
Theo Đông y, sáu kinh dương đều có phân bố đến vùng đầu. Mạch đốc và kinh can cũng
chi phối vùng đầu. Thận tàng tinh sinh tủy mà não là bể của tủy. Tỳ vận hóa thủy cốc là
nguồn hóa sinh khí, huyết, tinh để nuôi dưỡng não. Phế chủ khí, chủ tuyên thông tuyên phát
khí đi toàn thân, bao gồm vùng đầu. Tâm chủ huyết mạch, thúc đầy huyết vận hành toàn
thân đồng thời tâm chủ thần minh liên quan đến hoạt động tâm thần. Khí huyết là nguồn
nuôi dưỡng và cung cấp năng lượng cho hoạt động sinh lý của não. Do đó bất kỳ rối loạn
nào của hệ thống kinh lạc hoặc tạng phủ nói trên đều sẽ ảnh hưởng đến vận hành khí huyết
vùng đầu dẫn đến đau đầu.
Đau đầu có thể là triệu chứng của các bệnh lý lành tính như đau đầu dạng căng thẳng, đau
đầu migraine cho đến các bệnh lý nguy hiểm có thể gây tử vong cao như xuất huyết dưới
nhện, viêm não. Do đó cần chẩn đoán xác định rõ nguyên nhân đau đầu và phối hợp Tây y
điều trị khi cần thiết.
Tây y
Cấu trúc nhận cảm đau
Hiểu biết về đau đầu tăng lên do các quan sát trong quá trình phẫu thuật não. Các quan sát
này cung cấp thông tin về các cấu trúc nhận cảm kích thích độc hại: (1) da, mô dưới da, cơ,
động mạch ngoài sọ, màng ngoài của xương sọ; (2) các cấu trúc nhạy cảm của mắt, tai,
khoang mũi, và xoang cạnh mũi; (3) tĩnh mạch nội sọ và các nhánh lớn của chúng vì chúng
nằm trong màng cứng; (4) phần màng cứng ở nền não và động mạch trong màng cứng, đặc
240
biệt đoạn gần của động mạch não trước và động mạch não giữa và đoạn nội sọ của động
mạch cảnh trong; (5) động mạch thái dương nông và màng não giữa; (6) ba rễ thần kinh cổ
đầu tiên và dây thần kinh sọ vì chúng đi qua màng cứng. Đặc biệt, đau là cảm giác duy nhất
được tạo thành bởi kích thích các cấu trúc này; đau tăng lên ở các thành mạch máu có chứa
sợi đau. Các cấu trúc như màng nhện, màng mềm, nhu mô não, đám rối mạch mạc, lớp lót
bên trong của não và tủy không có cảm giác.
Vị trí đau quy chiếu của các cấu trúc nói trên đóng vai trò quan trọng trong xác định nguyên
nhân gây đau. Đau có nguồn gốc do căng của động mạch não giữa quy chiếu đến sau mắt
và vùng thái dương. Đau do đoạn nội sọ của động mạch cảnh trong và phần gần của động
mạch não trước và não giữa quy chiếu đến mắt và vùng thái dương ổ mắt (orbitotemporal).
Con đường dẫn truyền kích thích vào trong hệ thống thần kinh trung ương là dây thần kinh
sinh ba, đặc biệt là dây V1, và một phần qua dây V2, nó dẫn truyền xung từ trán, ổ mắt, hố
trước và giữa của sọ, và bề mặt trên của lều. Nhánh bướm khẩu cái của dây thần kinh mặt
dẫn truyền xung từ vùng mũi ổ mắt. Dây IX và X và C1 đến C3 truyền xung từ phần thấp
của lều và toàn bộ phấn hố sau. Sợi giao cảm từ ba hạch cổ và sợi phó giao cảm từ hạch ổ
mắt và hạch chân bướm khẩu cái đi chung với dây sinh ba và các dây cảm giác khác. Cảm
giác được dẫn truyền về trung ương qua thân não hoặc tủy cổ và thân não về đồi thị.
Tóm lại, đau từ các cấu trúc trên lều được quy chiếu đến hai phần ba trước của đầu (ranh
giới cảm giác thuộc nhánh V1 và V2 của dây sinh ba); đau từ các cấu trúc dưới lều được
quy chiếu đến đỉnh và sau đầu và cổ bởi rễ C2. Cảm giác đầu vào của dây sinh ba và cổ hội
tụ vào các neuron bậc hai ở mức C2, cho phép đau từ vùng cổ và chẩm được quy chiếu lên
trán, và ngược lại. Các dây thần kinh sọ VII, IX, X liên quan đến đau vùng mũi ổ mắt, tai,
và họng. Có thể có sự nhạy cảm cục bộ của da đầu tại vị trí mà đau được quy chiếu đến.
Đau của răng và khớp thái dương hàm được dẫn truyền bởi dây V1 và V2. Ngoại trừ phần
ở cổ của động mạch cảnh trong, từ đó đau được quy chiếu đến cung mày và vùng trên ổ
mắt, và tủy cổ trên, từ đó đau có thể được quy chiếu đến vùng chẩm, còn lại thì đau do các
bệnh của các cấu trúc ngoài sọ của cơ thể không được quy chiếu đến vùng đầu. Tuy nhiên
trong trường hợp hiếm như đau thắt ngực có thể gây cảm giác khó chịu vùng đỉnh đầu hoặc
các vị trí gần đó và đến hàm.
Cơ chế đau
Các nghiên cứu của Ray và Wolff đã chứng minh có ít cơ chế liên quan đến đau đầu. Các
khối tổn thương nội sọ gây đau đầu chỉ khi chúng gây biến dạng, chiếm chỗ, hoặc kéo căng
cấu trúc mạch máu và màng cứng tại nền não, và điều này xảy ra có thể thời gian dài trước
khi có tăng áp lực nội sọ. Thực tế, sự tăng giả của áp lực nội sọ và áp lực nội tủy sống do
tiêm nước muối sinh lý vào dưới màng nhện và trong não thất không gây kết quả đau đầu
một cách nhất quán. Điều này được hiểu là tăng áp lực nội sọ không phải là nguyên nhân
gây đau đầu – một kết luận có vấn đề khi người ta xem xét thấy có sự giảm đau đầu ở những
bệnh nhân giảm đau đầu sau khi chọc dò tủy sống làm giảm áp lực dịch não tủy, đặc biệt
sau khi xuất huyết dưới nhện. Thực tế, hầu hết bệnh nhân có áp lực nội sọ cao than phiền
đau hai bên trán và hai bên chẩm, nhưng mức độ thì thay đổi, có thể bởi vì sự kéo căng của
mạch máu và màng cứng.
241
Dãn động mạch trong và ngoài sọ (và có khả năng sự nhạy cảm của các mạch máu này), do
bất cứ nguyên nhân gì đều có thể gây đau đầu. Đau đầu sau động kinh và uống rượu có thể
được gây ra do dãn mạch máu não. Nitroglycerin, nitrite trong thịt, và monosodium
glutamate trong thức ăn có thể gây đau đầu theo cùng cơ chế trên. Có thể đau đầu kiểu mạch
đập hoặc đau đầu liên tục kèm theo các bệnh có sốt có nguồn gốc mạch máu như trên; có
khả năng tăng đập của mạch máu màng não hoạt hóa các cấu trúc nhạy cảm đau trong thành
mạch máu hoặc quanh nền não. Đau đầu do sốt có thể cả đầu hoặc thiên về vùng trán hoặc
chẩm và được giảm một bên bằng cách đè động mạch cảnh hoặc động mạch thái dương
nông và hai bên bằng cách đè tĩnh mạch cảnh. Giống như migraine, nó tăng lên khi lắc đầu.
Các tác nhân gây nhiễm trùng hệ thống có xu hướng gây đau đầu dữ dội.
Cùng cơ chế như trên có thể gây đau đầu nặng, hai bên, như mạch dập liên quan đến tăng
huyết áp rất nhanh, xảy ra trong u tế bào ưa chrom, tăng huyết áp ác tính, hoạt động tình
dục, và trên các bệnh nhân được điều trị với thuốc ức chế men monoamine oxidase. Tăng
huyết áp mạn tính mức độ nhẹ và trung bình không gây đau đầu mặc dù quan điểm phổ
biến thì ngược lại. Đau đầu trong cơn ho và đau đầu gắng sức có thể có nền tảng là do căng
các mạch máu nội sọ.
Trong nhiều năm, theo các nghiên cứu của Harold Wolff, đau đầu migraine được cho là do
dãn của mạch máu ngoài sọ. Ngày nay, điều này được chứng minh rằng đây không phải là
một mối quan hệ hằng định và đau đầu này có nguồn gốc phức hợp từ mạch máu nội sọ và
ngoại sọ, có lẽ liên quan với sự nhạy cảm của mạch máu và các cấu trúc xung quanh chúng.
Sự hoạt hóa của hệ thống mạch máu sinh ba (dây thần kinh sinh ba và mạch máu mà nó chi
phối), dẫn đến đáp ứng viêm được hình thành do cơ chế thần kinh cục bộ, “viêm nguồn gốc
thần kinh”, đóng vai trò trong đau đầu migraine.
Đối với các bệnh mạch máu não gây đau đầu, động mạch thái dương và động mạch chẩm
ngoài sọ trong bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ gây đau đầu nặng và dai dẳng, đầu
tiên cục bộ trên da đầu và sau đó lan tỏa. Hầu hết đột quỵ do tắc mạch không gây đau đầu.
Tuy nhiên, tắc hoặc rách động mạch đốt sống có thể gây đau vùng cổ trên hoặc sau tai;
huyết khối động mạch thân nền gây đau được quy chiếu đến vùng chẩm và đôi lúc đến trán;
và rách động mạch cảnh và tắc gốc của động mạch não giữa đau quy chiếu đến mắt và mày
cùng bên, và trán. Phồng và vỡ túi phình nội sọ của động mạch thông sau và động mạch
cảnh trong đoạn xa rất thường gây đau quy chiếu đến mắt.
Nhiễm trùng và tắc các xoang cạnh mũi thường kèm theo đau do ảnh hưởng đến xoang hàm
và trán. Điều này liên quan với tính nhạy cảm của da và sọ trong cùng vùng phân bố. Đau
từ xoang sàng và xoang bướm được định vị ở sâu trong đường giữa phía sau gốc mũi hoặc
thỉnh thoảng tại đỉnh đầu (đặc biệt với bệnh của xoang bướm). Cơ chế trong các trường hợp
này liên quan sự thay đổi áp suất và sự kích ứng của thụ cảm đau vách xoang.
Trong viêm xoang trán và xoang sàng, đau xu hướng xấu hơn khi thức và giảm dần khi
bệnh nhân đứng thẳng; ngược lại với viêm xoang hàm và xoang bướm. Mối liên hệ này giải
thích cơ chế gây đau, đau xảy ra khi các xoang được làm đầy và giảm khi các xoang được
làm trống, do đó mối liên hệ này phụ thuộc vào vị trí các lỗ xoang. Thay đổi cường độ cơn
đau bằng cách thay đổi áp lực trong xoang, đặc biệt khi đau liên quan với tắc nghẽn xoang.
242
Các thuốc giống giao cảm, như phenylephrine hydrochloride làm giảm phù nề và tắc nghẽn
có xu hướng làm giảm đau. Tuy nhiên, đau có thể tồn tại sau khi chất nhầy mủ biến mất,
có lẽ bởi vì sự tắc nghẽn của lỗ xoang bởi màng nhầy và sự hấp thụ không khí từ các xoang
bị tắc nghẽn, được gọi là đau đầu xoang chân không (vacuum sinus headaches).
Đau đầu nguồn gốc từ mắt, được định vị theo thường lệ là tại mắt, trán, hoặc thái dương,
với kiểu đau âm ỉ, đau nhức và xu hướng xuất hiện sau thời gian dài sử dụng mắt làm việc
nhiều. Các nguyên nhân chính như loạn thị, viễn thị (hiếm hơn là cận thị), gây co thắt các
cơ ngoài mắt cũng như cơ trán, thái dương và thậm chí cơ chẩm. Trong trường hợp không
phổ biến và quá mức của tật khúc xạ gây đau đầu, việc điều chỉnh nhanh chóng làm giảm
đau đầu. Co thắt cơ ngoài ổ mắt hoặc đồng tử trong phẫu thuật mắt sẽ gây đau đầu. Bệnh
nhân song thị do nguyên nhân thần kinh hoặc bị buộc phải sử dụng một mắt bởi các nguyên
nhân khác thường than phiền đau đầu. Cơ chế khác có liên quan trong viêm đồng tử mống
mắt và trong glaucoma góc đóng, trong đó tăng áp lực nội nhãn gây đau ở vùng mắt, lan ra
đến trán. Glaucoma góc đóng gây đau đầu luôn luôn có mắt đỏ (cương tụ rìa).
Đau đầu trong các bệnh dây chằng, cơ và khớp liên mấu ở phần trên của cột sống cổ được
quy chiếu đến vùng chẩm và cổ gáy cùng vị trí và đôi lúc đến thái dương và trán. Các đau
đầu này có thể tái lập bằng cách tiêm nước muối ưu trương vào dây chằng, cơ, và diện
khớp. Các đau này thường gặp ở giai đoạn trễ của đời sống bởi vì tần suất thoái hóa cột
sống cổ tăng lên và xu hướng xảy ra tổn thương whiplash hoặc các dạng cúi ngửa, xoay cổ
đột ngột. Nếu đau có nguồn gốc từ khớp, bệnh nhân vẫn còn đau và cứng khớp sau các cử
động đầu tiên vài giờ. Đau của fibromyalgia, một vấn đề còn gây tranh luận, được đặc trưng
bởi các khu vực nhạy cảm gần nơi có sự chèn ép sọ của các cơ vùng cột sống cổ và các cơ
khác. Không có dữ liệu bệnh lý nào về bản chất của những khu vực nhạy cảm và sờ được
một cách mơ hồ này, và cũng không chắc chắn rằng cơn đau thực sự phát sinh trong chúng.
Chúng có thể chỉ hiện diện cảm giác nhạy cảm sâu trong vùng đau quy chiếu hoặc những
co thắt cơ không chủ ý. Massage cơ, nhiệt trị liệu, và tiêm thuốc gây tê cục bộ vào các điểm
nhạy cảm có hiệu quả không chắc chắn nhưng có thể làm giảm đau trong một vài trường
hợp.
Đau đầu do kích thích màng não (thường do nhiễm trùng hoặc xuất huyết) thì khởi phát cấp
tính, thường dữ dội, cả đầu, đau sâu, hằng định, và kèm theo cứng gáy, đặc biệt khi gập cổ.
Nó được quy cho sự tăng áp lực nội sọ; thực tế khi rút dịch não tủy thì có thể làm giảm đau.
Tuy nhiên, sự dãn và viêm của mạch máu màng não và kích thích hóa học của các thụ thể
đau trên mạch máu lớn và màng não bởi các tác nhân hóa học nội sinh, đặc biệt là serotonin
và kinin huyết tương, là những yếu tố quan trọng trong việc hình thành đau và co thắt của
việc ngửa cổ. Trong viêm màng não do hóa học từ sự vỡ của nang dạng biểu mô, áp lực
dịch tủy sống thường bình thường, nhưng đau đầu rất nhiều. Sự kích thích hoặc viêm màng
não có thể là mạn tính và đặc trưng như cơn đau đầu liên tục.
Một dạng đau đầu đặc biệt được gây ra bởi xuất huyết dưới nhện; nó xảy ra rất đột ngột với
cường độ mạnh, thường có nôn ói và cứng gáy. Vỡ túi phình gây xuất huyết dưới nhện có
thể do gắng sức, thậm chí chỉ với gắng sức nhẹ. Một trong số các dạng đau đầu được gọi là
243
“đau đầu sét đánh” có thể do co thắt mạch máu não lan tỏa có thể là do thuốc có hoạt tính
tương tự giao cảm, và tổn thương động mạch cảnh hoặc cột sống đoạn ngoài sọ.
Đau đầu do áp lực dịch não tủy thấp hoặc do chọc dò tủy sống được đặc trưng bởi đau trán
và chẩm xuất hiện trong vài phút sau khi đứng dậy từ thư thế nằm nghiêng (đau đầu tư thế)
và giảm trong một hoặc hai phút khi nằm xuống. Nguyên nhân gây ra là do sự thoát của
dịch não tủy vào trong các mô của cột sống thắt lưng thông qua đường chọc dò hoặc qua
vết rách của màng não tủy có thể là tự phát hay sau chấn thương cột sống. Áp lực dịch não
tủy thì thấp (thường bằng không ở tư thế nằm nghiêng bên), và sự chèn “blood patch” ngoài
màng cứng làm giảm đau đầu. Dạng đau đầu này thường tăng lên bằng cách ép tĩnh mạch
cảnh nhưng không bị ảnh hưởng bởi ép động mạch cảnh. Có khả năng, ở vị trí thẳng đứng,
áp lực nội tủy thấp và áp lực nội sọ âm cho phép sự dịch chuyển đuôi của não, với sự kéo
của các xoang màng cứng và cấu trúc liên kết màng cứng. Pannullo và cộng sự, bằng MRI
đã chứng minh sự dịch chuyển xuống của não. Đau đầu áp lực thấp tự phát có thể xảy ra
sau ho, hắt hơi, kéo căng hoặc chấn thương trong thể thao, đôi lúc là do vỡ bao màng nhện
dọc theo rễ thần kinh. Ít gặp hơn, chọc dò tủy sống có biến chứng cứng cổ nhiều và đau sau
cổ và chẩm.
Đau đầu tăng lên khi nằm hoặc nghiêng bên xảy ra với tụ máu dưới màng cứng cấp và mạn
tính và với khối u trong não, đặc biệt ở hố sau. Đau đầu do tụ máu dưới màng cứng một
bên, mơ hồ, thường ở cùng bên đầu bị ảnh hưởng. Đau đầu vùng gáy và toàn thể của tăng
huyết áp nội sọ vô căn (giả u não) thường nặng lên trong tư thế nằm ngửa. Trong tất cả các
tình trạng có tăng áp lực nội sọ, đau đầu xấu hơn vào sáng sớm sau thời gian nằm kéo dài.
Đau đầu gắng sức thường là lành tính, nhưng đôi lúc chúng liên quan với u tế bào ưa chrom,
dị dạng động tĩnh mạch, hoặc các tổn thương nội sọ khác, xuất huyết dưới nhện do vỡ túi
phình. Đau đầu do cúi người thường lành tính, hoặc xấu nhất là viêm xoang nhưng có ngoại
lệ như tụ máu dưới màng cứng.
Các dấu hiệu cảnh báo
Các dấu hiệu sau đây báo hiệu bệnh lý nặng gây đau đầu cấp tính hoặc bán cấp.
Triệu chứng, bệnh, hoặc tình trạng hệ thống (như sốt, sụt cân, ung thư, thai, suy giảm
miễn dịch, bao gồm cả HIV)
Triệu chứng hoặc dấu hiệu bất thường thần kinh (như, lú lẫn, suy giảm nhận thức,
dấu thần kinh cục bộ, dấu màng não, co giật).
Khởi phát mới (đặc biệt trên 50 tuổi) hoặc đột ngột (như đau đầu sét đánh).
Có bệnh lí hoặc tình trạng liên quan khác (như chấn thương đầu, dùng thuốc cấm,
hoặc tiếp xúc độc chất; đau đầu sau khi thức dậy, xấu hơn với nghiệm pháp Valsalva,
hoặc tăng lên bởi ho, gắng sức, hoặc hoạt động tình dục).
Tiền sử đau đầu trước đây với đau đầu nặng lên hoạc thay đổi mức độ thường xuyên,
cường độ, hoặc đặc trưng lâm sàng của cơn đau.
Các đặc điểm gợi ý đau đầu có nguy cơ thấp:
244
Tuổi ≤50
Điền hình của đau đầu nguyên phát (migraine, đau đầu dạng căng thẳng, đau đầu
cụm)
Tiền sử đau đầu tương tự
Không tìm thấy dấu hiệu thần kinh bất thường
Không có sự thay đổi trong kiểu đau đầu thường gặp
Không có bệnh lí nguy cơ cao kèm theo
Không có phát hiện mới hoặc liên quan trong tiền sử hoặc khám bệnh
Các trường hợp cần đánh giá cấp cứu:
Đau đầu sét đánh: đau đầu cường độ mạnh khởi phát đột ngột đạt đến cường độ cao
nhất trong vài giây đến dưới một phút sau khi khởi phát được gọi là đau đầu sét đánh.
Đau đầu hoặc đau cổ cấp hoặc bán cấp có kèm theo hội chứng Horner và hoặc thiếu
sót thần kinh.
Đau đầu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não
Đau đầu có dấu hiệu thiếu sót thần kinh cục bộ hoặc toàn thể hoặc phù gai thị
Đau đầu có triệu chứng mắt hoặc quanh mắt
Đau đầu và có tiếp xúc với carbon monoxide
Đông y
Định nghĩa
Đầu thống là chứng bệnh do phong, hàn, thấp, nhiệt tà ngoại tập, hoặc đàm trọc huyết ứ trở
trệ gây kinh khí thượng nghịch, hoặc can dương uất hỏa thượng phạm thanh khiếu, hoặc
khí hư thanh dương không thăng, hoặc huyết hư não tủy thất dưỡng gây ra triệu chứng chủ
quan đau vùng đầu.
Tố vấn - Phong luận căn cứ vào nguyên nhân gây mà chia ra “Não phong”, “Thủ phong”
cho rằng do ngoại nhân phong tà hàn khí xâm phạm đầu não gây ra. Tố vấn - Ngũ tàng sinh
thành nói “Đầu thống điên đỉnh, hạ hư thượng thực”.
Trương Trọng Cảnh trong Thương hàn luận đề cập thái dương bệnh, dương minh bệnh,
thiếu dương bệnh, quyết âm bệnh gây đầu thống.
Đông Hằng thập thư, Lý Đông Viên cho rằng ngoại cảm và nội thương đều có thể gây nhức
đầu và căn cứ vào nguyên nhân bệnh và triệu chứng mà chia ra:
Thương hàn đầu thống
Thấp nhiệt đầu thống
Thiên đầu thống
245
Chân đầu thống

Khí hư đầu thống
Huyết hư đầu thống
Khí huyết lưỡng hư đầu thống
Đan khê tâm pháp, Chu Đan Khê cho rằng nguyên nhân đau đầu đa phần là đàm và hỏa.
Nguyên nhân
Lục dâm ngoại tập, thượng phạm vùng đầu: Cảm thụ ngoại tà, mà phong tà là chủ yếu,
thường kèm theo hàn, nhiệt, thấp tà. Phong là dương tà “Thương vu phong giả, thượng tiên
thọ chi”. Hàn là âm tà dễ tổn thương dương, thanh dương sẽ bị trở ngại. Kèm nhiệt tà thì
phong nhiệt sẽ thượng viêm, phạm thanh khiếu, tinh huyết tổn thương, khí huyết nghịch
loạn, mạch lạc thất vinh mà đau. Kèm thấp tà thì phong thương tổn ở trên, thấp khốn thanh
dương.
Can thận âm hư, can dương thượng kháng: Can âm bất túc hoặc thận âm vốn dĩ hư khốn
nên can dương không bị ức chế (thất liễm) sẽ thượng kháng gây đau.
Tình chí thất điều: Uất nộ gây ra can thất sơ tiết uất hóa hỏa lâu ngày, can âm bị hao tổn
không khống chế được can dương, can dương thượng kháng, thanh khiếu thọ thương, mạch
lạc thất dưỡng gây đau đầu. Tình chí uất ức, can mất sơ tiết, tỳ vị thất kiện vận, nguồn hóa
sinh khí huyết bất túc, dẫn đến não tủy thất dưỡng, mạch lạc thất vinh.
Tỳ vị khí hư: Tổn thương do ẩm thực hoặc do lao dật, tỳ thất kiện vận, đàm thấp nội sinh
dẫn đến thanh dương bất thăng, trọc âm bất giáng, thanh khiếu bế trở, đàm và uất sẽ kết
hợp nhau ứ trở thanh dương, não thiếu thanh dương tinh khí cũng sẽ không xung, mạch lạc
không được dưỡng tốt.
Nội thương bất túc: Sau thời gian bệnh hoặc hậu sản hoặc mất máu nhiều dẫn đến dinh
huyết không đủ, não tủy thất xung, mạch lạc thất dưỡng mà bệnh. Bẩm phú bất túc thận
tinh hư suy hoặc do lao dục tổn thương, âm tinh hao tổn.
Sang chấn ngoại thương hoặc bệnh lâu ngày nhập lạc cũng gây ra đau đầu.
Não nằm trong hộp sọ, do tủy hội tụ mà thành, nên gọi là “tủy hải”. Thận tàng tinh, tinh
sinh tủy, do đó sự đầy đủ của não có quan hệ mật thiết với thận tinh. Não đồng thời cũng
chịu sự nuôi dưỡng của khí huyết, do đó các nguyên nhân làm khí huyết hư hoặc khí huyết
ứ trệ không lên đến nuôi dưỡng vùng đầu sẽ gây đau.
Các loại tinh trong cơ thể đều tập trung ở đầu, ngũ tạng tinh hoa chi huyết, lục phủ thanh
dương chi khí đều đi lên trên não để tư dưỡng não tủy, kích thích thần cơ và duy trì cân
bằng cho cơ thể.
246
Bệnh vị: Bệnh tại não, có liên quan đến can, tỳ, thận.
Bệnh tính: Có thực, có hư. Ngoại cảm đầu thống thực chứng. Nội thương đầu thống hư
chứng, hư trung hiệp thực. Bản hư: khí huyết hư, trung khí bất túc, can thận âm hư. Tiêu
thực: phong hàn thấp nhiệt, đàm trọc, huyết ứ, khí trệ.
Hình 80. Cơ chế bệnh sinh chứng đầu thống

Chân đầu thống
Thường đột ngột đau kịch liệt thành cơn và nặng dần thậm chí nôn ói vọt, co giật.
Lôi đầu phong
Khởi phát đau đầu cấp, đau đầu như tiếng sấm, đầu mặt sưng đỏ đau, thường kèm ố hàn
phát nhiệt, đa phần do thấp nhiệt hoặc đàm hỏa thượng xung.
Biện chứng
Biện cường độ đau
Đau nhiều: Ngoại cảm, hàn quyết, thiên đầu thống thì triệu chứng đau tương đối nhiều.
Huyết ứ đau nhiều về đêm.
Đau ít: Nội thương, khí hư, huyết hư, can thận âm hư thì đau nhẹ hơn. Khí hư đau nhiều
lúc sáng sớm. Huyết hư đau nhiều sau chính ngọ.
247

Đàm thấp đau nặng hoặc trướng thống.
Can hỏa đau theo mạch đập.
Hàn quyết cảm giác lạnh đau như dùi đâm.
Dương kháng đau mà trướng căng.
Huyết ứ đau nhói.
Khí huyết, can thận âm hư đau ngầm ngầm âm ỉ hoặc cảm giác trống rỗng mà đau.
Thận hư cảm giác đau trong đầu, “đau của não”.
Phân bố theo nguyên nhân:
Khí huyết can thận âm hư phần lớn đau cả vùng đầu.
Dương kháng đau vùng chẩm thường kèm đau cả cơ cổ.
Hàn quyết đau trên đỉnh đầu.
Can hỏa đau hai bên thái dương.
Thiên đầu thống là đau một bên, đau lan cả mắt và răng cùng bên.
Phân bố theo kinh lạc:
Kinh dương minh vị: trán (thường sử dụng vị Bạch chỉ, Cát căn)
Kinh thiếu dương: hai bên thái dương, nửa đầu (thường sử dụng vị Sài hồ, Xuyên
khung)
Kinh quyết âm can: đỉnh đầu (thường sử dụng vị Cảo bản, Ngô thù du)
Kinh thái dương: chẩm gáy (thường sử dụng vị Khương hoạt, Mạn kinh tử)
248
Hình 81. Vị trí đau đầu do Can dương
Hình 82. Vị trí đau đầu theo đường kinh

Biện yếu tố ảnh hưởng
Khí hư có quan hệ tới quá mệt mỏi gây đau.
Hàn thấp thường do khí hậu biến đổi gây đau.
Can hỏa liên quan tới tình chí.
Dương kháng thường đau tăng khi uống rượu hoặc bạo thực (ăn quá nhiều).
Can thận âm hư đau tăng mỗi khi mất ngủ, đau nửa đầu thường kích phát bởi phong hàn.
Nguyên tắc điều trị
Bệnh phát sinh do kinh lạc tắc trở co thắt hoặc thất dưỡng dẫn đến thanh khiếu bất lợi mà
thành. Do đó khi điều trị nhất thiết phải điều thần lợi khiếu, hoãn cấp chỉ thống là nguyên
tắc cơ bản. Trên lâm sàng khi gặp do ngoại cảm nên khứ tà hoạt lạc, nội thương nên tư âm
dưỡng huyết bổ hư.
249

Ngoại cảm đầu thống:
Phong nhiệt đầu thống
Phong hàn đầu thống
Phong thấp đầu thống
Nội thương đầu thống:
Can dương đầu thống
Đàm trọc đầu thống
Huyết ứ đầu thống
Uất hỏa đầu thống
Khí huyết hư đầu thống
Thận hư đầu thống
Ngoại cảm đầu thống
Phong hàn đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu tương đối cấp, đau như đập, đau lan cổ lưng, ố phong úy hàn. Đau
tăng khi gặp gió, miệng không khát, rêu trắng mỏng, mạch phù khẩn.
Trị pháp: Sơ phong tán hàn.
Phương dược: Xuyên khung trà điều tán. Tác dụng phương là khứ phong chỉ thống. Xuyên
khung - khu tán thiếu dương chi phong. Kết hợp kinh giới có thể nội hành can đởm, ngoại
tán phong tà, tân hương tẩu xuyên và là thuốc chữa bệnh ở trên (trị thượng yếu dược); bạc
hà – tân hương thanh lợi đầu mục; khương hoạt, phòng phong - tán thái dương chi phong;
bạch chỉ - tán dương minh phong, phòng phong thông dương, tế tân tuyên tà đạt khiếu,
thanh thượng giáng hạ; cam thảo - hòa dược hoãn cấp. Đây là phương thường dùng trong
điều trị ngoại cảm đầu thống. Nếu hàn phạm quyết âm gây đau nhức đỉnh đầu, nôn khan,
nôn nước dãi thậm chí tứ chi quyết lãnh, rêu trắng, mạch huyền, điều trị nên ôn tán quyết
âm hàn tà. Phương dùng Ngô thù du thang gia bán hạ, cảo bản, xuyên khung để ôn tán giáng
nghịch. Ngô thù du - ôn tán giáng nghịch nhập quyết âm kinh; nhân sâm, khương táo - trợ
dương bổ thổ làm cho âm hàn không lên nhiễu phía trên, ôn kinh và ôn trung. Các bài thuốc
có thể thay thế: Kinh phòng bại độc tán, Cát căn thang, Quế chi thang. Gia giảm: Nếu sợ
lạnh nhiều gia Ngô thù du 5g để ôn kinh, khứ phong hàn. Nếu có sốt, thêm Ma hoàng 10g
để phát hãn, trừ hàn, hạ sốt. nếu đau khắp người thêm Tế tân 10g để hành khí chỉ thống.
Nếu nghẹt mũi, chảy mũi thêm Thương nhĩ tử 10g và Tân di hoa 10g để trừ phong, thông
tỵ khiếu.
Phương huyệt: Liệt khuyết (LU-7), Hợp cốc (LI-4), Ngoại quan (TE-5), Phong trì (GB-20),
Kiên tĩnh (GB-21), Thiên trụ (BL-20), và A thị huyệt. Tất cả các huyệt châm tả. Cứu ba
huyệt đầu. LU-7, Lạc huyệt của kinh phế, tán phong hàn, chỉ khái và giảm đau đầu. LI-4,
250
huyệt nguyên của kinh đại trường, phát hãn, lý khí, giảm đau đầu. TE-5, lạc huyệt của kinh
tam tiêu, tán phong, hòa giải thiếu dương, lý khí và giảm đau đầu. GB-20 giao điểm của
kinh túc thiếu dương và mạch dương duy, tán phong, lí khí, trị đau đầu do phong hàn. GB-
21, giao điểm của kinh thủ và túc thiếu dương và mạch dương duy, tán phong hàn, lí khí và
giảm đau đầu. BL-10, huyệt tại chỗ, lí khí và giảm đau đầu vùng phân bố của kinh bàng
quang. A thị huyệt tác dụng lí khí vùng đầu để giảm đau đầu. Cứu làm ôn kinh lạc và tán
hàn, chỉ thống. Huyệt thay thế: Thái dương, Ấn đường, Suất cốc (GB-28), Dương bạch
(GB-14), Ngọc chẩm (BL-9), Đại trữ (BL-11), Côn lôn (BL-60), Kinh cốt (BL-64), Thúc
cốt (BL-65) và Túc thông cốc (BL-66). Gia giảm: Sợ lạnh thêm ST-36 kèm cứu để ôn kinh
tán hàn; nếu có sốt thêm GV-44 để tán phong và hạ sốt; nếu đau khắp người thêm LR-3 và
BL-58 để lí khí, tán phong và chỉ thống; nếu cứng cổ gáy thêm SI-3 và BL-62 để lí khí,
giảm cứng cổ; nếu nghẹt mũi, chảy mũi thêm LI-20 và GV-23 để tán phong, thông tỵ khiếu.
Phong nhiệt đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu mà căng trướng thậm chí đau như vỡ nứt. Sốt và sợ gió miệng khát
thích uống nước, mặt đỏ mắt đỏ, tiêu táo, tiểu vàng, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch phù sác.
Trị pháp: Sơ phong thanh nhiệt
Phương dược: Khung chỉ thạch cao thang. Xuyên khung, bạch chỉ, cúc hoa, khương hoạt,
sinh thạch cao - sơ phong thanh nhiệt chỉ thống; cảo bản thiên về tân ôn nên nhiệt thịnh (sốt
cao) không dùng mà đổi thành hoàng cầm, bạc hà, chi tử - thanh lương giải biểu. Nếu nhiệt
thịnh thương tân với lưỡi đỏ ít tân có thể thêm tri mẫu, thạch hộc, thiên hoa phấn - thanh
nhiệt sinh tân. Táo bón, miệng mũi nổi nhọt do phủ khí không thông thì kết hợp dùng Hoàng
liên thượng thanh hoàn - khổ hàn giáng hỏa, thông phủ tả nhiệt. Thay thế: Cúc hoa trà điều
tán, Sài cát giải cơ thang. Gia giảm: Nếu đau đầu nhiều thêm Mạn kinh tử 10g để tán phong
nhiệt và yên đau đầu; nếu cứng cổ thêm Cát căn 15g để tán phong, giảm cứng cổ; nếu sốt
cao thêm Thạch cao 30g để thanh nhiệt hạ sốt; nếu họng đỏ đau thêm Xuyên bối mẫu 10g
và Bồ công anh 10g để tuyên thông phế khí, thanh nhiệt, lợi yết hầu; nếu có ho nhiều thêm
Tiền hồ 10g, Ngưu bàng tử 10g để tuyên thông phế khí, chỉ khái; nếu khát nhiều thêm Trúc
diệp 10g để thanh nhiệt thượng tiêu và chỉ khát; nếu có táo bón thêm Đại hoàng 6g để thanh
nhiệt, tả hạ.
Phương huyệt: Đầu duy (ST-8), Thái dương, Thượng tinh (GV-23), Dương bạch (GB-14),
Phong trì (GB-20), Nhị gian (LI-2), Hợp cốc (LI-4), Khúc trỉ (LI-11), Ngoại quan (TE-5).
Tất cả các huyệt châm tả. ST-8 là giao điểm kinh túc thiếu dương đởm và dương minh vị,
lí khí, giảm đau đầu; Thái dương thanh nhiệt, lí khí và giảm đau đầu; GV-23 thanh nhiệt và
lí khí vùng đầu để giảm đau đầu; GB-14 và GB-20 tán phong, thanh nhiệt, giảm đau đầu;
LI-4, nguyên huyệt của đại trường kinh, lí khí, thanh nhiệt và giảm đau đầu; LI-2, LI-11,
huỳnh huyệt và hợp huyệt của kinh đại trường, hạ nhiệt, hạ sốt, giảm đau đầu; TE-5, lạc
huyệt, tán phong nhiệt, hành khí, giảm đau đầu. Thay thế: Liệt khuyết (LU-7), Ấn đường,
Suất cốc (GB-8), Côn lôn (BL-60), Kim môn (BL-63), Thúc cốt (BL-65) và Túc thông cốc
(BL-66). Gia giảm: Nếu đau đầu nhiều thêm A thị huyệt vùng đầu để tán phong nhiệt, yên
vùng đầu; nếu sốt cao thêm GV-14 để thanh nhiệt hạ sốt; nếu nghẹt mũi nặng thêm LI-20
để tuyên tán phế khí và giảm nghẹt mũi; nếu chảy mũi nhiều, vàng đặc thêm BL-2 để thanh
251
nhiệt, trừ đàm, thông tỵ khiếu; nếu khát nhiều thêm SP-26 để thanh nhiệt, thúc đẩy bài tiết
tân dịch và chỉ khát; nếu đau họng nhiều thêm LU-10 để thanh nhiệt, tiêu sưng và giảm đau
họng; nếu có táo bón nhiều thêm ST-25 để giảm táo bón.
Phong thấp đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu căng tức (như bó) tay chân mình mẩy nặng nề, tức ngực ăn kém, tiểu
ít (bất lợi) tiêu phân lỏng, rêu trắng dơ, mạch nhu hoạt.
Trị pháp: Khứ phong thắng thấp.
Phương dược: Khương hoạt thắng thấp thang. Phương dùng để chữa chứng nhức đầu, nặng
đầu do thấp khí tại biểu cho nên thường dùng tân ôn phát tán. Khương hoạt, độc hoạt, phòng
phong, cảo bản, xuyên khung, mạn kinh tử là những thuốc tân tán giải biểu sẽ làm cho thấp
tùng hãn giải (giải trừ thấp qua đường mồ hôi) hoặc sẽ do phong thắng thấp làm cho thấp
tà tiêu tán; cam thảo - trợ các vị thuốc tân cam phát tán. Do đó phương này là dùng phong
dược thắng thấp, giải trừ biểu tà làm cho khí điều hòa, dương khí có thể thăng, lý thấp cũng
sẽ tự giáng hạ. Nếu thấp trọc trung trở (ứ trệ tại trung tiêu) với biểu hiện tức ngực chán ăn,
tiêu phân lỏng thì thêm: Thương truật, hậu phác, trần bì để táo thấp khoan trung; nếu kèm
buồn nôn hoặc nôn ói thêm: Sinh khương, hoắc hương, bán hạ để phương hương hóa trọc,
giáng nghịch chỉ ẩu. Nếu sốt ra mồ hôi ít, tức ngực miệng khát là do thử thấp gây nên, pháp
trị nên thanh thử hóa thấp dùng Hoàng liên hương nhu ẩm gia hoắc hương, bội lan. Phương
thay thế: Tuyên tý thang, Ma hoàng phụ tử tế tân thang. Gia giảm: Nếu cảm giác thân thể
nặng nề, thêm Thương truật 10g để táo thấp chỉ thống; nếu mệt mỏi, thêm Hương nhu 10g,
Hậu phác 10g để hành khí, táo thấp; nếu cảm giác ngực đầy, thêm Bạch khấu nhân 5g để
hành khí vùng ngực và giảm đầy ngực; nếu nôn ói thêm Hoắc hương 10g để hòa vị, giáng
vị khí nghịch và chỉ ẩu; nếu chán ăn thêm Kê nội kim 15g và Mạch nha 30g để cải thiện
thèm ăn và tiêu đạo; nếu phân lỏng thêm Thương truật 10g, Hậu phác 10g để kiện tỳ táo
thấp.
Phương huyệt: Liệt khuyết (LU-7), Dương trì (TE-4), Chi câu (TE-6), Hợp cốc (LI-4),
Phong trì (GB-20), Âm lăng tuyền (SP-9), Tam âm giao (SP-6) và A thị huyệt. LU-7, lạc
huyệt của phế kinh, hành khí, trừ thấp thượng tiêu và giảm đau đầu; TE-4, nguyên huyệt
của Tam tiêu kinh, cùng với TE05, tán phong thấp, lợi thấp, giảm đau đầu; LI-4, nguyên
huyệt của đại trường, tán phong thấp, hành khí, giảm đau đầu; GB-20, giao điểm của túc
thiếu dương kinh và mạch dương duy, tán ngoại tà, hành khí, giảm đau đầu; SP-6, giao
điểm ba kinh âm ở chân, SP-9, hợp huyệt của kinh Tỳ, hành khí, trừ thấp; A thị huyệt hành
khí, hoạt lạc, giảm đau đầu. Thay thế: Ấn đường, Toán trúc (BL-2), Thiên trụ (BL-10),
Phong môn (BL-12), Phi dương (BL-58), Côn lôn (BL-60), Kim môn (BL-63), Suất cốc
(GB-8), Phong long (SP-40), Trung quản (CV-12) và Dương lăng tuyền (GB-34). Gia giảm:
Nếu có nặng thân thể thêm SP-3 để kiện tỳ hóa thấp; nếu có mệt mỏi nhiều thêm ST-36 để
kiện tỳ vị, hóa thấp và giảm mệt mỏi; nếu có cảm giác đầy vùng ngực thêm PC-6 và CV-
17 để hành khí vùng ngực và giảm đầy ngực; nếu chán ăn thêm ST-42 để hành vị khí và cải
thiện thèm ăn; nếu tiêu chảy nhiều thêm ST-25 để hóa thấp, điều hòa đại trường và giảm
tiêu chảy.
252
Nội thương đầu thống

Can dương đầu thống
Triệu chứng: Đau căng đầu mà chóng mặt, tâm phiền, dễ cáu giận, đau tức sườn, ngủ không
ngon miệng đắng, lưỡi đỏ rêu vàng mỏng, mạch trầm huyền hữu lực.
Trị pháp: Bình can tiềm dương.
Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm. Phương có tác dụng tốt trong bình can tiềm dương
tức phong đối với các trường hợp đau đầu do can dương thượng kháng thậm chí chóng mặt
gây ra bởi can phong nội động, đau đầu trong triệu chứng báo trước của trúng phong.
Phương dùng Thiên ma, câu đằng, thạch quyết minh để bình can tiềm dương; hoàng cầm,
chi tử để thanh can tả hỏa; ngưu tất, đổ trọng, tang ký sanh để bổ can thận; dạ giao đằng,
phục thần để dưỡng tâm an thần. Có thể thêm sinh long mẫu tăng cường tác dụng trọng trấn
tiềm dương. Nếu có biểu hiện can thận âm hư với đau đầu kiểu sáng sớm nhẹ, trưa chiều
nặng hoặc đau tăng khi mệt mỏi, mạch huyền tế, ít tân thì thêm: Sinh địa, hà thủ ô, nữ trinh
tử, kỷ tử, hạn hoàn thảo để tư dưỡng can thận. Thay thế: Trấn can tức phong thang, Kiến
linh thang. Gia giảm: Nếu đau đầu nhiều thêm Toàn yết 1.5g và Bạch cương tàm 10g để
trấn can phong và giảm đau đầu; nếu kích thích nhiều thêm Hoàng liên 10g để thanh can
hỏa và giảm kích thích; nếu hạ sườn đau nhiều thêm Thanh bì 10g và Xuyên luyện tử 10g
để sơ can khí, chỉ thống; nếu mất ngủ nhiều thêm Toan táo nhân 10g để an thần; nếu đắng
miệng thêm Chi tử 10g để thanh nhiệt ở can và đởm; nếu đau bụng nhiều thêm Diên hồ
sách 10g và Bạch thược 15g để hành khí hoạt huyết chỉ thống.
Phương huyệt: Phong trì (GB-20), Hiệp khê (GB-43), Bách hội (GV-20), Hợp cốc (LI-4),
Tam âm giao (SP-6), Hành gian (LR-2), Thiếu phủ (HT-8), Khúc tuyền (LR-8), Nhiên cốc
(KI-2). GB-20, giao điểm của túc thiếu dương và mạch dương duy, thanh nhiệt vùng đầu,
bình can dương và giảm đau đầu; Thái dương thanh nhiệt và giảm đau; SP-6, giao điểm ba
kinh âm ở chân, sơ can khí, thanh nhiệt tạo can; LI-4, nguyên huyệt của đại trường kinh,
hành khí, thanh nhiệt ở đầu, giảm đau đầu; GB-43, KI-2, LR-2, huỳnh huyệt, thanh nhiệt,
tiềm can dương; LR-8, hợp huyệt, thanh nhiệt ở can và bình can dương; HT-8 thanh nhiệt
ở tâm và cải thiện giấc ngủ. Thay thế: Ấn đường, Tâm du (BL-15), Can du (BL-18), Đởm
du (BL-19), Dương bạch (GB-14), Kiên tĩnh (GB-21), Thái xung (LR-3), Thần môn (HT-
7), Khâu khư (GB-40). Gia giảm: Nếu kích thích nhiều thêm HT-3 và PC-6 để an thần,
giảm kích thích; nếu mặt và mắt đỏ và đau thêm St-44 và GB-1 để thanh nhiệt và giảm đỏ
và đau mặt, mắt; nếu có hạ sườn đau nhiều thêm LR-14 để hành khí chỉ thống; nếu mất ngủ
thêm PC-8 để thanh nhiệt tại tâm, an thần; nếu đắng miệng nhiều thêm GB-40 để thanh
nhiệt tại đởm.
Đàm trọc đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu, nặng đầu, ngực bụng đầy tức, nôn ói nước dãi trong, lưỡi bệu có dấu
răng, rêu trắng dơ, mạch trầm huyền hoặc trầm hoạt.
Trị pháp: Kiện tỳ hóa đàm, giáng nghịch chỉ thống.
253
Phương dược: Bán hạ bạch truật thiên ma thang. Phương có tác dụng kiện tỳ hóa đàm, giáng
nghịch chỉ ẩu, bình can tức phong. Bán hạ, sinh bạch truật, phục linh, trần bì, sinh khương
để kiện tỳ hóa đàm, giáng nghịch chỉ ẩu, đàm trọc giảm sẽ giảm nhẹ đau; thiên ma để bình
can tức phong là thuốc chủ yếu chữa đau đầu chóng mặt. Nếu đàm uất hóa nhiệt rõ thêm
trúc nhự, chỉ thực, hoàng cầm để thanh nhiệt táo thấp. Thay thế: Đạo đàm thang, Thương
phụ đạo đàm thang. Gia giảm: Nếu chóng mặt nhiều thêm Xương bồ 10g để hóa thấp trừ
đàm; nếu đau đầu trán, chảy mũi trắng, giảm khứu giác thêm Cảo bản 10g, Thương nhĩ tử
10g để thông tỵ khiếu, hóa đàm, giảm đau đầu; nếu ho nhiều đàm thêm Trần bì 10g, Bạch
giới tử 10g để hành khí trừ đàm chỉ khái; nếu ngực đầy thêm Uất kim 10g để hành khí hóa
đàm; nếu đầy vùng vị quản thêm Hậu phác 10g để hóa thấp, hòa vị khí; nếu đau bụng nhiều
thêm Chỉ thực 10g để hành khí chỉ thống.
Phương huyệt: Phong trì (Gb-20), Đầu duy (ST-8), Ấn đường, Trung quản (CV-12), Hợp
cốc (LI-4), Phong long (ST-40), Tam âm giao (Sp-6), Âm lăng tuyền (SP-9), A thị huyệt.
GB-20 và St-8, giao điểm của túc thiếu dương kinh và mạch dương duy, hành khí hóa thấp
vùng đầu, giảm đau đầu; CV-12, mộ huyệt của Vị và hội của phủ, hành khí trung tiêu, trừ
thấp hóa đàm; LI-4, nguyên huyệt của đại trường, hành khí chỉ thống; SP-6, giao điểm ba
kinh âm ở chân, và SP-9, huyệt hợp, kiện tỳ trừ đàm thấp; Ấn đường và A thị huyệt hành
khí chỉ thống. Thay thế: Thái dương, Túc tam lí (ST-36), Xung dương (ST042), Thái xung
(LR-3), Dương lăng tuyền (GB-34), Thái bạch (SP-3), Khâu khư (GB-40). Gia giảm: Nếu
chóng mặt nhiều thêm GB-8 và GB-21 đề hóa thấp trừ đàm và giảm chóng mặt; nếu đau
đầu trán, chảy mũi trong và giảm khứu giác thêm BL-2 để hóa đàm, giảm đau đầu, giảm
chảy mũi; nếu mất khứu giác thêm GV-23 để thông tỵ khiếu, cải thiện khả năng khứu giác;
nếu ho nhiều, nhiều đàm thêm LU-5 để tuyên phế khí, hóa đàm, chỉ khái; nếu ăn kém thêm
PC-6 để hành khí, hóa đàm, cải thiện thèm ăn; nếu đầy vị quản thêm ST-21 để hóa thấp,
điều hòa tỳ khí; nếu tiêu chảy nhiều thêm St-25 để hòa đại trường, chỉ tả.
Huyết ứ đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu dai dẳng không hết, đau như đâm, đau cố định hoặc có tiền sử chấn
thương đầu. Lưỡi tím có điểm ứ huyết, rêu trắng mỏng, mạch trầm tế hoặc trầm sáp.
Trị pháp: Thông khiếu hoạt lạc hóa ứ.
Phương dược: Thông khiếu hoạt huyết thang. Phương dùng xạ hương, sinh khương, thông
bạch để ôn thông khiếu lạc; đào nhân, hồng hoa, xuyên khung, xích thược để hoạt huyết
hóa ứ. Nên thêm Tứ quân tử để kiện tỳ ích khí; đương qui dưỡng huyết để trợ tác dụng hoạt
lạc hóa ứ, cũng có thể thêm toàn yết, ngô công để khu trục phong tà, hoạt lạc chỉ thống. Khi
bệnh đã thuyên giảm, căn cứ vào triệu chứng lâm sàng mà đổi phương hoặc điều dưỡng tốt
hơn. Thay thế: Đào hồng tứ vật thang phối hợp Thất tiếu tán. Gia giảm: Nếu có đau đầu
nhiều, hoặc đau tăng về đêm hoặc đau liên quan đến kinh nguyệt, thêm Tam lăng 10g để
tăng thêm tác dụng hoạt huyết phá ứ; nếu có điểm phù trên đầu do chấn thương hoặc u não
thêm Một dược 5g để hoạt huyết, tiêu sưng, giảm đau đầu; nếu có chóng mặt thêm Địa long
10g, Thiên ma 10g để giảm chóng mặt; nếu có thống kinh thêm Diên hồ sách 10g để hoạt
huyết và giảm đau; nếu có mất ngủ nặng thêm Toan táo nhân 10g để an thần; nếu trí nhớ
kém thêm Thạch xương bồ 10g để cải thiện trí nhớ.
254
Phương huyệt: Ấn đường, Thái dương, Suất cốc (GB-8), Dương bạch (GB-14), Đầu lâm
khấp (GB-15), Phong trì (GB-20), Hợp cốc (LI-4), Nội quan (PC-6), Cách du (BL-17), Tam
âm giao (SP-6), Thái xung (LR-3), Lãi câu (LR-5), và A thị huyệt, các huyệt châm tả. Khí
hành huyết, LI-4 và LR-3 được dùng để hành khí từ đó hoạt huyết; SP-6 giao điểm của ba
kinh âm ở chân, và BL-17, hội của huyết, hoạt huyết và chỉ thống; GB-20, giao điểm của
túc thiếu dương và mạch dương duy, được dùng với GB-14 và GB-15 để hành khí hoạt
huyết vùng đầu, giảm đau đầu; PC-6, lạc huyệt của kinh tâm bào, hành khí hoạt huyết; LR-
5, lạc huyệt của kinh Can, được dùng với LR-3, huyệt du và huyệt nguyên của kinh can,
chúng hành khí, thông lạc chỉ thống; Thái dương và Ấn đường, A thị huyệt hành khí hoạt
huyết chỉ thống. Thay thế: Toán trúc (BL-2), Mục song (GB-16), Chính dinh (GB-17),
Dương lăng tuyền (GB-34), Ngoại khâu (GB-36), Khâu khư (GB-40), Ngoại quan (TE-5),
Chi câu (TE-6), Ty trúc không (TE-23), Thần môn (HT-7). Gia giảm: Nếu đau đầu nhiều
ban đêm thêm LU-7 và KI-6 để hành khí hoạt huyết chỉ thống; nếu có điểm đau trên đầu
thêm A thị huyệt để hành khí hoạt huyết, trừ huyết ứ; nếu có thống kinh với máu cục thêm
St-28 và SP-8 để hoạt huyết chỉ thống; nếu có mất ngủ do đau đầu, thêm HT-3 để hành khí
hoạt huyết và an thần; nếu đau cứng cổ nhiều, thêm BL-10 để hành khí hoạt huyết chỉ thống;
nếu giảm trí nhớ, thêm Tứ thần thông để cải thiện trí nhớ.
Uất hỏa đầu thống
Triệu chứng: Huyễn vựng, đau đầu căng tức, mặt mắt đỏ, miệng khô đắng, đau chướng
sườn ngực, dễ cáu giận, mất ngủ, mơ nhiều, ù tai từng đợt, tiểu vàng ít, đại tiện táo, lưỡi
đỏ, rêu lưỡi vàng dơ, mạch huyền sác.
Trị pháp: Giáng can hỏa, an thần, chỉ thống
Phương dược: Gia vị tiêu dao tán. Bài thuốc tác dụng thanh nhiệt ở Can, sơ uất, chỉ thống.
Sử dụng trong trường hợp Can khí uất lâu ngày hóa hỏa. Hạ khô thảo 10g, Hoàng liên 5g,
Xuyên khung 5g, Mạn kinh tử 10g có thể thêm vào để tăng tác dụng thanh can hỏa, chỉ
thống. Thay thế: Long đởm tả can thang. Gia giảm: Nếu mắt đỏ, thêm Thảo quyết minh
12g để thanh can hỏa và giảm đỏ mắt; nếu bứt rứt thêm Tri mẫu 10g để thanh can hỏa; nếu
mất ngủ và bứt rứt không yên thêm Toan táo nhân 15g và Trân châu mẫu 20g để an thần;
nếu hạ sườn đau nhiều thêm Uất kim 10g để sơ can khí, chỉ thống; nếu tiểu khó khăn thêm
Khổ sâm 10g, Xa tiền tử 10g để thanh can hỏa, lợi thủy; nếu thống kinh thêm Xích thược
10g để hoạt huyết, điều kinh; nếu đạo hãn thêm Hoàng bá 10g để thanh hư nhiệt, chỉ hãn;
nếu có táo bón, thêm Đại hoàng 6g, Mang tiêu 12g để thanh can hỏa, tả hạ.
Phương huyệt: Thái dương, Bách hội (GV-20), Suất cốc (GB-8), Chi câu (TE-6), Thiếu hải
(HT-3), Tam âm giao (SP-6), Hành gian (LR-2), Hiệp khê (GB-43), các huyệt châm tả.
Thái dương và GB-8 huyệt tại chỗ trị đau đầu; GV-20 định thần, bình can hỏa; LR-2, huỳnh
huyệt của kinh can, thanh can hỏa, giảm đau đầu; GB-43, huỳnh huyệt của kinh đởm, hành
khí kinh đởm và giảm đau đầu; TE-6 hành khí tam tiêu, thanh nhiệt tam tiêu và can hỏa;
SP-6, giao điểm ba kinh âm ở chân, thanh can hỏa và hành khí tạng can; HT-3 thanh nhiệt
ở tâm, an thần. Thay thế: Toán trúc (BL-2), Tâm du (BL-15), Can du (BL-18), Đởm du
(BL-19), Dương bạch (GB-14), Kiên tĩnh (GB-21), Hợp cốc (LI-4), Thái xung (LR-3),
Khúc tuyền (LR-8), Thần môn (HT-7), Khâu khư (GB-40). Gia giảm: Nếu đau cổ nhiều
255
kèm cứng cổ, thêm GB-21 và TE-5 để hoạt lạc chỉ thống; nếu mắt đỏ và đau, thêm GB-1
để giáng can hỏa và giảm đỏ đau mắt; nếu kích thích bứt rứt thêm Tứ thần thông để an thần,
giảm bứt rứt; nếu có mất ngủ nhiều thêm HT-8 để thanh tâm hỏa; nếu có chán ăn thêm CV-
12 để hành vị khí, cải thiện thèm ăn; nếu có đắng miệng nhiều thêm GB-40 để thanh can
đởm hỏa và giảm đắng miệng; nếu phân lỏng khi căng thẳng và đau bụng, co thắt do can
khắc tỳ thêm LR-13 và SP-3 để sơ can khí, kiện tỳ; nếu táo bón nhiều thêm ST-25 để giảm
táo bón; nếu có kinh nguyệt không đều thêm Sp-10 và ST-28 để hành khí hoạt huyết điều
kinh.
Khí huyết hư đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu mà chóng mặt, tâm quí bất ninh, nặng lên khi mệt nhọc, tự hãn, khí
đoản, ố phong, tinh thần mệt mỏi, sắc mặt trắng nhợt, lưỡi nhạt rêu trắng mỏng, mạch trầm
tế nhược.
Trị pháp: Khí huyết song bổ.
Phương dược: Bát trân thang. Tứ quân để kiện tỳ bổ trung ích khí, Tứ vật để dưỡng huyết.
Nên thêm cúc hoa, mạn kinh tử để nhập can kinh, thanh đầu mục. Nếu thiên khí hư thay
dùng bài Tứ quân tử thang, Bổ trung ích khí thang, Lục quân tử thang, Sâm linh bạch truật
tán, Tiểu kiến trung thang, Lý trung thang. Thiên huyết hư có thể dùng bài Tứ vật thang,
Thập toàn đại bổ thang, Nhân sâm dưỡng vinh thang, Quy tỳ thang. Gia giảm: Nếu lạnh tay
chân, sợ lạnh, mạch trì thêm Can khương 10g để ôn trung tiêu trừ nội hàn; nếu chán ăn
thêm Mạch nha 9g, Cốc nha 9g để kiện vị; nếu nôn ói thêm Chế bán hạ 6g để hòa vị, chỉ
ẩu; nếu chóng mặt gia Thiên ma 10g để bình can phong; nếu hồi hộp nhiều thêm Đan sâm
10g để dưỡng huyết, an thần; nếu chán ăn thêm Sơn tra 10g để tiêu đạo, nếu ngủ kém thêm
Toan táo nhân, Ngũ vị tử 10g để dưỡng huyết; nếu phân khô cứng thêm Huyền sâm 10g,
Hà thủ ô 10g để dưỡng huyết, nhuận trường.
Phương huyệt: Khí hư châm Tỳ du (BL-20), Vị du (BL-21), Đầu dauy (ST-8), Túc tam lí
(ST-36), Xung dương (ST-42), Thái bạch (SP-3), Khí hải (CV-6), tất cả châm bổ, cứu ấm
ST-36, SP-3, CV-6. BL-20 và BL-21, du huyệt của tỳ và vị, kiện tỳ vị, bổ khí; ST-36 và
ST-42, hợp huyệt và nguyên huyệt của vị kinh, SP-3, nguyên huyệt của tỳ kinh, kiên tỳ, bổ
tỳ vị, hóa thấp; SP-6 bổ tỳ khí; ST-8 điều hòa kinh lạc của vị ở vùng đầu, giảm đau đầu.
Thay thế: Toán trúc (BL-2), Dương bạch (GB-14), Mục song (GB-16), Bách hội (GV-20),
Phong long (ST-40), Quan nguyên (CV-4), Thái khê (KI-3). Gia giảm: Nếu lạnh tay chân,
sợ lạnh, mạch trì cứu thêm CV-4, Sp-3 để ôn trung, trừ nội hàn; nếu đau đầu tăng khi căng
thẳng, thêm BL-18 để nhu can, sơ can khí; nếu chán ăn thêm CV-12 để kiện vị; nếu nôn ói
thêm SP-4 để hòa vị, giáng vị khí; nếu đau bụng do thực tích thêm BL-25 để hòa đại trường;
nếu tiêu chảy mạn thêm ST-37 để hóa thấp, chỉ tả. Huyết hư thì châm Thái dương, Ấn
dường, Đầu duy (ST-8), Suất cốc (GB-8), Bách hội (GV-20), Thông lí (HT-5), Nội quan
(PC-6), Túc tam lí (ST-36), Tam âm giao (SP-6), Thái khê (KI-3), Quan nguyên (CV-4),
Khí hải (CV-6), Huyền chung (GB-39), châm bổ 4 huyệt đầu. GV-20, giao điểm của túc
thái dương kinh và mạch đốc, thăng khí huyết lên vùng đầu; HT-5, lạc huyệt của kinh tâm,
hành huyết, an thần; PC-6, lạc huyệt tâm bào kinh, hành khí, an thần; ST-36, hợp huyệt của
vị, SP-6, giao điểm ba kinh âm ở chân, kiện tỳ vị, bổ khí huyết; CV-4, CV-6, KI-3, nguyên
256
huyệt, GB-39, hội của tủy, tăng hình thành huyết và bổ huyết; Thái dương, Ấn đường, ST-
8, GB-8 tác dụng tại chỗ hoạt lạc chỉ thống. Thay thế: Toán trúc (BL-2), Dương bạch (GB-
14), Tâm du (BL-15), Can du (BL-18), Tỳ du (BL-20), Thận du (BL-23). Gia giảm: Nếu
chóng mặt nhiều gia Tứ thần thông, LR-3 để bổ khí; nếu chán ăn gia CV-12, mộ huyệt của
vị kinh, để kiện vị; nếu hồi hộp trống ngực, thêm HT-3, hợp huyệt của kinh tâm, an thần;
nếu mất ngủ thêm HT-7 và An miên để an thần; nếu phân khô cứng, thêm ST-37 để cải
thiện.
Thận hư đầu thống
Triệu chứng: Đau đầu kiểu trống rỗng, mỗi khi đau là kèm theo chóng mặt, lưng gối đau
mỏi, tinh thần uể oải, mệt mỏi, di tinh, đới hạ, tai ù ngủ kém, lưỡi đỏ ít rêu, mạch trầm tế
vô lực.
Trị pháp: Bổ thận dưỡng âm.
Phương dược: Đại bổ nguyên tiễn. Phương dùng để bổ thận âm là chính. Thục địa, sơn thù,
sơn dược, kỷ tử để tư bổ can thận âm; nhân sâm, đương qui để song bổ khí huyết; đỗ trọng
để bổ thận kiện yên (lưng). Khi bệnh đã chuyển biến tốt thì nên đổi uống trường kỳ Kỷ cúc
địa hoàng hoàn hoặc Lục vị địa hoàng hoàn để bổ thận âm tiềm can dương để củng cố hiệu
quả điều trị. Nếu thận dương bất túc có thể dùng Hữu qui hoàn để ôn bổ thận dương, điền
tinh bổ huyết. Nếu kèm có biểu hiện ngoại cảm hàn tà thì thêm Ma hoàng phụ tử tế tân
thang điều trị. Thay thế: Tả quy ẩm, tả quy hoàn (bổ thận âm) hoặc Hữu quy ẩm, Hữu quy
hoàn (bổ thận dương). Gia giảm: nếu trí nhớ kém thêm Thạch xương bồ 10g, Sa uyển tật lê
10g để dưỡng thận tinh, cải thiện trí nhớ; nếu ù tai nhiều gia Từ thạch 15g; nếu chóng mặt
nhiều gia Câu đằng 10g, Thiên ma 10g để bình tức nội phong; nếu đau thắt lưng nhiều gia
Bổ cốt chi 10g, Lộc giác giao 10g để bổ thận; nếu mất ngủ nhiều gia Toan táo nhân 10g,
Bá tử nhân 10g để an thần; nếu sợ lạnh, tay chân lạnh, lưỡi nhợt, mạch trì do thận dương
hư thêm đỗ trọng 10g, Chế phụ tử 10g để bổ thận dương, trừ nội hàn; nếu đạo hãn nhiều,
triều nhiệt, ngũ tâm phiền nhiệt, khát, lưỡi đỏ rêu vàng, mạch tế sác do thận âm hư thì gia
Hạn liên thảo 10g, Tri mẫu 10g, Nữ trinh tử 10g để dưỡng thận âm và thanh hư nhiệt.
Phương huyệt: Ấn đường, Thái dương, Bách hội (GV-20), Đại trữ (BL-11), Huyền chung
(GB-39), Thái khê (KI-3), Thái xung (LR-3), Túc tam lí (ST-36), Thận du (BL-23), các
huyệt châm bổ. KI-3, nguyên huyệt và ST-6, giao điểm ba kinh âm ở chân, bổ thận tinh,
ích não tủy; BL-11, hội của cốt, và GB-39 hội của tủy, dưỡng cốt tủy; LR-3, nguyên huyệt
của can kinh, dưỡng can âm; ST-36, huyệt hợp của vị kinh, bổ khí để mạnh thận; BL-23,
bối du huyệt của thận, bổ thận tinh; GV-20 thăng khí huyết để bổ vùng đầu, giảm đau đầu;
Thái dương và Ấn đường để hoạt lạc giảm đau. Thay thế: Suất cốc (GB-8), Thái bạch (SP-
3), Xung dương (ST-42), Tâm du (BL-15), Can du (BL-18). Gia giảm: Nếu chóng mặt, trí
nhớ kém, tập trung kém thêm GB-20, GV-20 để thăng dương khí và thận kinh lên đầu; nếu
thắt lưng đau, mỏi gối thêm CV-4 và KI-10 để bổ thận; nếu mệt mỏi, lạnh tay chân, hơi thở
ngắn do thận dương hư thêm CV-4, CV-6 và cứu để bổ nguyên khí, ôn lý; nấu đạo hãn, ngũ
tâm phiền nhiệt, khát, miệng khô do thận âm hư thêm KI-6, KI-2, KI-7 để dưỡng thận âm,
thanh hư nhiệt.
257

1. Bajwa, Zahid H, Wootton, Joshua, and II, Franz J Wippold (2018), "Evaluation of headache in
adults", Uptodate.
3. Maciocia, Giovanni (2008), "Headache", The Practice of Chinese Medicine The Treatment of
5. Nguyễn Thị Thu Hà (2016), "Đầu thống", trong Nguyễn Nhược Kim và Nguyễn Thị Thu Hà, chủ
6. Peilin, Sun (2010), "Headache", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,
7. Ropper, Allan H., Samuels, Martin A., and Klein, Joshua P. (2014), "Headache and Other
Craniofacial Pains", in Ropper, Allan H., Samuels, Martin A., and Klein, Joshua P., Editors, Adams
and Victor's principles of neurology, McGraw-Hill.
8. Trần Quốc Bảo (2010), "Nguyên tắc điều trị", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr. 280-
294.
Dân Tộc.
10. Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Đào Tân (2011), "Đầu thống", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh
258
Cảnh thống
MỤC TIÊU
1. Phân tích được định nghĩa chứng cảnh thống.
2. Ứng dụng được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chứng cảnh thống vào trong chẩn
đoán.
3. Vận dụng triệu chứng lâm sàng vào chẩn đoán phân biệt các bệnh cảnh trong chứng
cảnh thống.
4. Phân tích bài thuốc và công thức huyệt sử dụng trong điều trị từng bệnh cảnh chứng
cảnh thống.
Đại cương
Cổ cung cấp đường liên kết vô cùng linh động giữa nền tảng cảm giác của đầu và thân.
Đồng thời, cổ cung cấp ống dẫn thiết yếu cho các cấu trúc mạch máu và thần kinh giữa não
và phần còn lại của cơ thể. Các điều trên thực hiện được thông qua cấu trúc của cột sống
cổ, nó kết hợp giữa sức mạnh với biên độ vận động đặc biệt linh hoạt. Sức mạnh có được
thông qua ống xương hình thành từ các đốt sống. Biên độ vận động có được do hệ thống
khớp nối phức tạp liên quan với các đĩa đệm dây chằng, và sự bắt cặp các mỏm khớp liên
đốt phía sau ở phần thấp của cổ và các khớp hoạt dịch ở mức cổ cao. Các đĩa đệm tách ra
ở phía sau như một phần của quá trình tích tuổi bình thường, qua đó cho phép chuyển động
quanh trục chếch. Các mỏm khớp sau không có xương cố định, điều này cho phép chúng
chuyển động biên độ rộng bao gồm chuyển động trượt của các mặt phẳng tạo thành chuyển
động cúi ngửa và nghiêng và chuyển động xoay. Phức hợp này hoạt động hầu như liên tục,
cổ chuyển động hơn 600 lần/giờ, 1 chuyển động/giây.
Đau được nhận cảm từ các vùng của cổ bao gồm các đau có nguồn gốc cục bộ trong các
cấu trúc nội tại của cột sống cổ và các đau có nguồn gốc ở xa quy chiếu đến cổ. Mặc dù
trước đây các đau cấp tính và tự giới hạn là đặc hiệu, tuy nhiên gần đây các quan sát đề
nghị rằng đau mạn tính tái phát thì điển hình hơn. Hầu hết các trường hợp đau cổ mạn tính
có nguồn gốc cơ xương khớp, nhưng bác sĩ lâm sàng cũng cần loại trừ các bệnh lý nguy
hiểm khác. Tiền sử và khám lâm sàng cho phép phân biệt đau cổ do cơ xương khớp với các
nguyên nhân khác. Khi các bệnh không liên quan đến cơ học đã được loại trừ, tiếp sau đó
cần xác định chẩn đoán cấu trúc nào và cơ chế bệnh sinh nào gây ra đau cổ. Chỉ với chẩn
đoán giải phẫu chính xác mới có thể điều trị hợp lý và trúng đích.
Theo Đông y, các nguyên nhân thường gây đau cổ gồm ngoại tà, khí trệ, huyết ứ, lao động
quá sức, chấn thương, ngủ sai tư thế hoặc các phẫu thuật không thích hợp.
Tây y
Giải phẫu
Cột sống cổ gồm bảy đốt. Khớp giữa đốt sống cổ C1 và xương chẩm (khớp chẩm đội) cho
phép cổ cúi ngửa 1/3 và nghiên ½. Khớp giữa C1 và C2 (khớp đội trục) cho phép cổ xoay
½. Khớp từ C2 đến C7 cho phép cổ cúi ngửa 2/3, xoay ½ và nghiên ½.
259
Các vị trí phổ biến nhất xảy ra thoái hóa là giữa C4 và C7, các rễ thần kinh đi ra từ các lỗ
liên hợp này là C5, C6, C7. Các khớp Luschka hiện diện từ C3 đến C7, chúng định vị tại
bên sau của đĩa đệm và trước giữa của lỗ liên hợp. Các khớp này không thật sự là khớp hoạt
dịch nhưng có thể phì đại do thoái hóa đĩa đệm. Điều này gây hẹp lỗ liên hợp, nguyên nhân
thường xuyên gây bệnh lý rễ cổ.
Cơ cổ và cơ thang có hai chức năng chính: hỗ trợ và cung cấp sự chuyển động và liên kết
đầu với cổ và bảo vệ tủy sống và dây thần kinh tủy khi cột sống dưới tác động cơ học.
Bình thường cột sống cổ có sự ưỡn nhẹ ra trước, nó được duy trì bởi cơ cổ. Độ ưỡn có thể
bị giảm trên các bệnh nhân có thoái hóa. Những thay đổi thoái hóa nặng của cột sống cổ có
thể gây đảo ngược sự ưỡn này. Độ ưỡn cũng có thể trở nên nhiều hơn bù trừ trên các bệnh
nhân gù lưng nặng. Các thay đổi của dây chằng không được chứng minh liên quan rõ ràng
với đau cổ.
Hình 83. Các cột sống cổ

260
Hình 84. Khớp Luschka

Có 8 rễ thần kinh cổ, mỗi rễ hình thành từ một rễ trước (rễ bụng) và một rễ sau (rễ lưng).
Rễ bụng chứa các sợi ly tâm từ neuron vận động alpha ở sừng trước của tủy sống. Rễ sau
mang các sợi thần kinh cảm giác hướng tâm từ tế bào của hạch rễ sau. Bệnh lý rễ thần kinh
cổ có thể được gây ra do các thay đổi thoái hóa của cột sống gây ảnh hưởng đến rễ thần
kinh.
Hình 85. Cấu tạo tủy sống cổ

Rễ trước và rễ sau kết hợp thành rễ thần kinh tủy sống. Các rễ này sau đó phân chia thành
hai nhánh, một nhánh lưng và một nhánh bụng. Nhánh lưng phân bố đến cơ, da, và thành
phần khớp của cổ sau. Nhánh bụng phân bố đến cơ cạnh sống và trước sống và hình thành
nên đám rối cánh tay, chi phối cho chi trên. Các vùng chi phối cảm giác của các rễ cổ được
minh họa trong Hình 86.
261
Hình 86. Dermatome chi phối bởi các rễ cổ

Nguyên nhân chính xác của đau cổ cơ học vẫn chưa được hiểu rõ. Trong các trường hợp
đau cổ cấp, đau và giảm vận động có thể có nguồn gốc từ sự kẹt của sụn chêm trong khớp
của mỏm khớp ở cột sống cổ trong các hốc lớn của các khớp này, với sự viêm, đau, và cứng
khớp trước khi sụn chêm bị ép.
Nguồn gốc của đau cổ mạn tính vẫn là bí ẩn. Các dữ liệu bệnh học liên quan đến cổ tập
trung vào vấn đề dẫn đến chèn ép thần kinh. Sử dụng các kỹ thuật như phong bế mỏm khớp,
ở mức tối thiểu, nguồn gốc giải phẫu của đau được xác định trong đáng kể các trường hợp.
Trong trường hợp của đĩa đệm, rách vòng xơ đến lớp lớp thứ ba bên ngoài của đĩa đệm có
thể là nguồn gốc của đau, nhưng lí do tại sao các biến đổi bình thường do tích tuổi, bao
gồm thoát vị sau bên lại không gây đau thì chưa được biết. Các tổn thương khác nhau do
chấn thương cổ có thể ảnh hưởng đến mỏm khớp. Đa số các tổn thương này có thể gây thay
đổi thoái hóa khớp sớm, và có thể gây đau. Mặt khác, sự tham gia của các cấu trúc trong
262
khớp, viêm bao khớp (đông cứng khớp vai), hoặc viêm hoạt dịch có thể là nguồn gốc đau
mỏm khớp mạn tính. Các xem xét bao quát cho thấy một số đau cổ mạn tính là vấn đề đa
yếu tố, có sự hiện diện phức tạp của yếu tố sinh học, tâm lý, và xã hội (còn được gọi mô
hình biopsychosocial model). Trong đau mạn tính có liên quan đến suy yếu chức năng xã
hội và căng thẳng tâm lý. Khi đau cổ mạn tính giảm hoàn toàn, bằng chứng cho thấy trạng
thái căng thẳng tâm lý cũng mất, điều này gợi ý rằng căng thẳng tâm lý là hậu quả hơn là
nguyên nhân gây đau cổ.
Động mạch
đốt sống
Mỏm khớp
Nhánh
bụng
Cơ bán gai
của đầu
Nhánh
khớp của
nhánh lưng
Nhánh trung
gian của
nhánh lưng
Hình 87. Các nhánh thần kinh từ rễ cổ

263
Bảng 23. Các nguyên nhân gây đau cổ không do cơ xương khớp
Cấu trúc Bệnh lý
Họng Viêm họng
Thanh quản Viêm thanh quản
Ung thư
Khí quản Viêm khí quản
Tuyến giáp Viêm giáp
Hạch lympho Viêm hạch
Động mạch cảnh Viêm
Bóc tách
Tăng nhạy cảm động mạch cảnh
Động mạch chủ Phình động mạch chủ
Bóc tách
Tim Đau thắt ngực
Nhồi máu
Màng ngoài tim Viêm màng ngoài tim
Cơ hoành Viêm do máu, nhiễm trùng
Bảng 24. Các nguyên nhân gây đau cổ do cơ xương khớp

Cơ Khớp Đĩa đệm Xương Màng Dây Khác
cứng chằng
Nhiễm Nhiễm Viêm đĩa Viêm Abscess Abscess
trùng trùng đệm xương dưới màng
Viêm
khớp tủy cứng
màng não
Ác tính Nguyên U thần U tủy sống
phát kinh
Thứ phát U màng
não
Viêm Viêm đa Viêm Viêm đĩa
cơ/Viêm da cơ, khớp đệm? Viêm
đau đa cơ dạng dạng thấp cột sống
thấp dính khớp
Chuyển Bệnh Paget
hóa
264
Nguồn gốc đau

Đau cơ xương khớp vùng cổ được nhận cảm nhận cảm điển hình ở vùng sau của cổ và hiếm
khi lan quá bờ trước của cơ ức đòn chũm. Đau phần trước của cổ thường gợi ý các bệnh ở
cấu trúc phía trước. Đau nội tại của cổ có thể lan lên đầu và xuống vai. Đau đầu thường gặp
trên các bệnh nhân có bệnh lý cột sống cổ trên, đặc biệt từ C3 trở lên. Đau từ các cấu trúc
ở mức này thường được nhận cảm trong vùng phân bố của nhánh V1 của thành kinh sinh
ba, hoặc sau đầu và cổ, và đau từ các mức cột sống cổ thấp hơn có thể được quy chiếu đến
đai vai, cánh tay, vùng gian bả vai, và thành ngực. Đau quy chiếu được quan sát thấy rằng
có cường độ cao hơn, khu vực rộng hơn.
Bệnh sử và khám lâm sàng không cho phép xác định được cấu trúc giải phẫu cụ thể nào là
nguồn gốc gây đau. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người bình thường đã chứng minh
nguồn gốc đau quy chiếu của các kích thích độc hại của cấu trúc cổ. Thăm dò phần trước
của đĩa đệm cột sống cổ trên các đối tượng khỏe mạnh cho thấy đau ở phía sau của một vài
đoạn cổ dưới mức kích thích. Feinstein và cộng sự tiêm nước muối ưu trương vào các cơ
cổ sâu gây ra kiểu đau khác nhau, nhưng một lần nữa cũng liên quan đến phía sau cổ. Dwyer
và cộng sự làm căng bao khớp của mỏm khớp cổ (C2-3 đến C6-7) ở người bình thường.
Mỗi khớp có đau quy chiếu đặc trưng và tái lập được. Tương tự phương pháp trên được sử
dụng bởi Dreyfus và cộng sự để điều tra đau quy chiếu từ khớp đội trục và khớp chẩm trục.
Tiêm những khớp này trên người bình thường gây đau ở vùng dưới chẩm. Có sự chồng lắp
rộng giữa các cấu trúc khác nhau và cấu trúc giống nhau ở các mức gần nhau. Đặc biệt, các
mỏm khớp ở cổ trên và khớp đội trục, khớp chẩm trục tất cả quy chiếu đến vùng dưới chẩm.
Do đó, không thể xác định được vị trí nguồn gốc của đau cổ trên cơ sở vị trí đau đơn độc.
Mức gần đúng có thể được xác định, nhưng không thể xác định được cấu trúc nhất định.
Hơn nữa, một nguồn đau duy nhất có thể gây đau trên một diện rộng thông qua các khu vực
tiếp nhận tăng cường của các tế bào thần kinh cột sống do đó cơn đau có thể xuất hiện một
cách khuếch tán và không tập trung.
Đau có thể quy chiếu đến cổ từ các cấu trúc cơ xương khớp nơi khác. Tiêm nước muối ưu
trương vào khớp ức đòn, khớp cùng đòn gây đau cổ, đôi lúc với với khó chịu nhẹ cục bộ ở
khớp đích.
265
266
Hình 88. Vị trí đau quy chiếu của các cấu trúc vùng cổ.
Chấm đỏ là vị trí kích thích, vùng màu cam là vùng đau quy chiếu. (a) Kích thích tại đĩa đệm; (b) kích thích lớp sâu
cơ dây chằng; (c) kích thích tại mỏm khớp; (d) kích thích hoạt dịch khớp cổ tầng cao.
Dấu hiệu báo động

Các dấu hiệu lâm sàng sau gợi ý có khả năng có bệnh lý nguy hiểm cần đánh giá khẩn
trương.
Đau cổ liên quan với yếu chi, khó khăn phối hợp vận động, khó khăn giữ tư thế, và hoặc
rối loạn chức năng bàng quang, đại tràng gợi ý chèn ép tủy cổ hoặc bệnh lý tủy. Các nguyên
nhân có thể là bệnh lý tủy, nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, nhồi máu, và các nguyên nhân ít
gặp khác.
267
Dị cảm giống như sốc xảy ra khi gập cổ (Lhermitte's sign) gợi ý chèn ép tủy cổ do thoát vị
đĩa đệm trung tâm hoặc thoái hóa cột sống nhưng có thể cũng là dấu hiệu của bệnh lý bên
trong tủy như đa xơ cứng.
Đau cổ kèm sốt thường liên quan với nhiễm trùng. Các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và
người có tiền sử tiêm chích ma túy tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Đau cổ kém sụt cân không thể giải thích được hoặc tiền sử có ung thư thường liên quan với
nguyên nhân ác tính.
Đau cổ có đau đầu, vai hoặc đau hông, hoặc triệu chứng thị giác trên người lớn tuổi gợi ý
bệnh lý thấp khớp (như viêm đa cơ dạng thấp, viêm động mạch tế bào khổng lồ).
Đau vùng cổ trước thì không điển hình cho thoái hóa cột sống cổ, và các nguyên nhân đau
cổ ngoài cột sống, bao gồm đau thắt ngực và nguyên nhân nội tạng (u đỉnh phổi, tắc thực
quản, bệnh đường mật) nên được xem xét.
Đông y
Định nghĩa
Cảnh thống là chứng trạng do phong, hàn, thấp, nhiệt tà ngoại tập, hoặc đàm trọc huyết ứ
trở trệ gây kinh khí thượng nghịch, hoặc can dương uất hỏa thượng phạm, hoặc khí hư thanh
dương không thăng, hoặc huyết hư thất dưỡng, hoặc tinh bất túc tủy thất dưỡng gây biểu
hiện chính là đau vùng cổ.
Tây y các bệnh lý: nhiễm trùng da cục bộ vùng cổ, thoái hóa khớp, thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ, chấn thương phần mềm vùng cổ, …có biểu hiện đau vùng cổ có thể tham khảo
chứng này.
Nội kinh từ lâu đã bàn về nguyên nhân và cách điều trị chứng đau cổ, Tố vấn – Cốt không
luận viết: “Gió lớn làm đau cổ gáy, thích vào huyệt Phong phủ”. Đến đời Hán, Trương
Trọng Cảnh trong Thương hàn luận có mô tả triệu chứng đau cổ do nguyên nhân ngoại cảm
tà khí trong các hội chứng thái dương, thiếu dương, thiếu âm. Hoàng Phủ Mật trong Giáp
ất kinh viết: “Quyết đầu thống, vùng gáy đau trước, thắt lưng cột sống cũng đau theo, đó là
tà nghịch ở Túc thái dương kinh gây ra nên châm lấy huyệt Thiên trụ trước, sau đó châm
lấy du huyệt của Túc thái dương kinh”. Các y văn đề cho nguyên nhân là ngoại cảm.
Đến đời Minh, Phó Sơn trong Phó Thanh Chủ Nam khoa để cập chứng đau cổ, cho rằng có
nguyên nhân do đàm, dùng bài Khống diên đơn để điều trị.
Nguyên nhân
Ngoại tà xâm tập: Các thói quen xấu hằng ngày, như đứng ngoài gió, tiếp xúc với phong tà
sau khi đổ mồ hôi nhiều hoặc sau khi lao động nặng, hoặc không che chắn khi ngủ, có thể
làm phong tà xâm nhập, làm khí huyết ứ trệ kinh lạc gây đau cổ.
268
Hỏa độc tấn công: Hỏa độc tấn công vùng cổ gây khí huyết ứ trệ kinh lạc. Hỏa độc có thể
gây tổn thương cơ nhục, cân mạch, và gây sưng, nóng, đỏ, đau, hình thành mủ (hóa hủ) ở
vùng cổ. Hỏa độc có thể ngoại tà độc hỏa hay do nội hỏa. Ngoại hỏa độc thường do các
ngoại tà có tính nhiệt mạnh và vệ sinh cá nhân kém; nội hỏa bao gồm hỏa cả can, phế và
vị. Nếu có can hỏa thượng viêm, đau cổ kèm cứng cổ, xảy ra hầu hết ở phía sau, có thể kèm
theo đau đầu, căng thẳng, chóng mặt hoặc bứt rứt kích thích. Nếu đau do hỏa vượng của
phế và vị, xảy ra phía trước, kèm theo sốt, họng sưng, đỏ, đau, nuốt khó, ho, khát nước, táo
bón.
Tình chí thất điều: Căng thẳng quá mức hoặc trầm cảm có thể gây can khí uất. Thói quen
hay giận dữ có thể gây hình thành nên can hỏa và can dương vượng. Kinh can và đởm có
quan hệ biểu lý, nếu can khí uất kết sẽ làm đởm khí uất kết, kinh túc thiếu dương đởm tắc
trở dẫn đến đau cổ. Can khí uất gây huyết ứ cũng tham gia gây đau cổ.
Sang chấn: Các chấn thương có thể từ tư thế xấu khi đọc, học tập, làm việc, lái xe hoặc khi
ngủ. Sang chấn cũng có thể do té ngã, chấn thương vật lý, phẫu thuật không thích hợp hoặc
sự nắn chỉnh, vận động cổ đột ngột, tải lực quá tải cổ, căng cổ quá mức. tất cả các yếu tố
này gây khí huyết vận hành chậm hoặc đột ngột, dẫn đến lạc mạch không hòa, tắc trở của
cân và suy yếu của cơ, đau cổ xảy ra do khí huyết ứ trệ.
Thể chất suy yếu: Tiên thiên bất túc, lao lực lao thần quá độ, bệnh lâu ngày không khỏi,
phòng dục quá độ, ẩm thực thất điều, sinh để nhiều có thể gây khí huyết hư nhược, dẫn đến
không nuôi dưỡng được vùng cổ đầy đủ. Hoặc thận hư, thận tinh bất túc, cốt vùng cổ thất
dưỡng, dẫn đến cổ yếu và đau.
Chứng đau cổ gáy và chứng cứng gáy thường đồng thời xuất hiện, nhưng hai loại này khác
nhau. Cứng gáy tuy có thể kèm theo chứng đau cổ gáy nhưng chủ yếu thấy cơ nhục cân
mạch vùng gáy căng cứng, khó chịu. Đau cổ gáy chủ yếu là đau.
Biện chứng
Biện nội nhân, ngoại nhân
Đau cổ khởi phát cấp, đau rõ, đau tăng lên khi tiếp xúc với hàn, nhiệt, hoặc thấp, kèm theo
biểu chứng, thường nguyên nhân do ngoại tà xâm nhập.
Khởi phát đau cổ cấp, đau rõ, tăng lên khi vận động, tiền sử tư thế ngủ xấu, thường nguyên
nhân do khí huyết ứ trệ kinh lạc.
Đau cổ mạn tính, cường độ nhẹ hoặc nặng, liên quan với gắng sức, trạng thái tinh thần và
các bệnh lý khác, thường do tổn thương tạng phủ.
Đau cổ cấp rõ với nhạy cảm lạnh và co rút, kèm theo biểu chứng như sợ lạnh, sốt nhẹ, đau
cơ, không khát, mạch phù khẩn thường do phong hàn hoặc phong hàn thấp.
Đau cổ cấp rõ với nhạy cảm nóng, sợ lạnh, sốt, đau họng, ho, rêu vàng mỏng, mạch phù sác
thường do phong nhiệt.
269
Đau cổ mạn tính rõ hoặc đau cổ mạn tính với đợt cấp, đợt cấp do căng thẳng, trầm cảm,
kèm mất ngủ hoặc đau đầu thường do can khí uất.
Đau cổ mạn tính rõ với nhạy cảm nóng hoặc đau cổ mạn với đợt cấp, đợt cấp do tình chí
căng thẳng, bứt rứt, kích thích, đau đầu nhiều, mắt đỏ, chóng mặt thường do can dương
vượng.
Đau cổ xảy ra phía trước cổ với nhạy cảm nóng, kèm theo sốt, họng đau, nuốt khó, ho, có
mủ trong họng hoặc amydale, khát, táo bón thường do phế vị hỏa vượng.
Đau nhói cổ vị trí cố định, tăng về đêm, cử động khó khăn, tiền sử chấn thương hoặc phẫu
thuật thường do huyết ứ.
Đau cổ mạn nhẹ, nặng lên khi gắng sức và thường xảy ra trên người lớn tuổi, kèm yếu cổ
hoặc đau lưng, mỏi gối, mệt mỏi, thường do thận tinh bất túc.
Bệnh phát sinh do kinh lạc tắc trở co thắt hoặc thất dưỡng ảnh hưởng đến bì mao, cơ nhục,
cân, cốt, quan tiết khí huyết vận hành trở ngại mà thành. Do đó khi điều trị phải hành khí,
hoạt huyết, hoãn cấp, chỉ thống là nguyên tắc cơ bản. Trên lâm sàng khi gặp do ngoại cảm
nên khứ tà, hoạt lạc, nội thương nên tư âm, dưỡng huyết, bổ hư.
Ngoại cảm cảnh thống:
Phong hàn cảnh thống
Phong nhiệt cảnh thống
Phong hàn thấp cảnh thống
Nội thương cảnh thống:
Can khí uất cảnh thống
Can dương vượng cảnh thống
Phế vị hỏa vượng cảnh thống
Huyết ứ cảnh thống
Thận tinh bất túc cảnh thống
Ngoại cảm cảnh thống
Phong hàn cảnh thống
Triệu chứng: Đau cổ cấp tính kèm cứng cổ và cảm giác lạnh cổ, sợ gió sợ lạnh, đau giảm
khi gặp ấm và tăng khi gặp lạnh, phát sốt nhẹ, chảy mũi trong, đau đầu, không ra mồ hôi,
thân mình đau mỏi, rêu trắng mỏng, mạch phù khẩn.
Trị pháp: Sơ phong tán hàn ôn kinh chỉ thống
270
Phương dược: Cát căn thang. Cát căn thang là bài Quế chi thang thêm Ma hoàng, Cát căn;
Cát căn là chủ dược có tác dụng thăng, thư cân, giải cơ; Quế chi, Ma hoàng có tác dụng tán
hàn, giải biểu, phát hãn; Thược dược, Cam thảo thư cân; Khương, Táo hòa biểu lý. Thay
thế: Quế chi thang, Xuyên khung trà điều tán, Kinh phòng bại độc tán. Gia giảm: Nếu đau
đầu thêm Mạn kinh tử 10g để khu phong hàn, giảm đau đầu; nếu sốt thêm Sài hồ 10g trừ
phong giảm sốt; nếu có ho và chảy mũi trong thêm Cát cánh 10g để khu phong, tuyên phế
khí và thông tỵ khiếu; nếu sợ lạnh nhiều thêm Tế tân 3g để ôn kinh khứ hàn.
Phương huyệt: Phong môn (BL-12), Hợp cốc (LI-4), Ngoại quan (TE-5), Liệt khuyết (LU-
7), Phong trì (GB-20), Kiên tĩnh (GB-21), và A thị huyệt. Tất cả các huyệt châm tả. Cứu ba
huyệt đầu. LI-4 và LU-7 dùng khai mở tấu lý, phát hãn để trừ phong hàn, LU-7 là huyệt có
tác dụng tốt trong điều trị đau cổ do ngoại tà; TE-5, BL-12 và GB-20 dùng để khu phong
tán hàn, GB-20 và TE-3 giảm đau tại chỗ; GB-21 và A thị huyệt trừ phong hàn, thông kinh
chỉ thống; cứu để khu phong hàn, ôn kinh lạc, giảm đau cổ. Huyệt thay thế: Ngọc chẩm
(BL-9), Thiên trụ (BL-10), Đại trữ (BL-11), Côn lôn (BL-60), Kinh cốt (BL-64), Thúc cốt
(BL-65), Túc thông cốc (BL-66). Gia giảm: Nếu đau và cứng cổ, vận động khó khăn thêm
SI-3 để hoạt lạc chỉ thống; nếu thắt lưng lạnh đau do phong hàn xâm phạm kinh bàng quang,
thêm BL-58, lạc huyệt của kinh bàng quang, và BL-62, huyệt gội của túc thái dương bàng
quang và mạch dương kiểu, để khu phong tán hàn chỉ thống; nếu cổ đau theo kinh thiếu
dương do phong hàn phạm kinh thiếu dương, thêm GB-1 và TE-23 để thông kinh lạc và
giảm đau; nếu cổ đau lan sau vai, thêm SI-4 và SI-7, nguyên huyệt và lạc huyệt của kinh
tiểu trường, và SI-12 để tán hàn, hoạt lạc, giảm đau; nếu đau đầu nhiều, thâm Ấn đường,
và GV-6 để tán phong hàn và chỉ thống; nếu ho nhiều kèm chảy mũi trắng do phế khí không
tuyên thông, thêm BL-13, du huyệt của phế, LU-1, huyệt mộ của phế, để tuyên thông phế
khí và chỉ khái.
Phong nhiệt cảnh thống
Triệu chứng: Đau cổ cấp kèm cứng cổ, cảm giác nóng, đau tăng khi tiếp xúc với nóng, giảm
đau khi tiếp xúc với lạnh, sợ gió sợ lạnh nhẹ, sốt, chảy mũi vàng, rêu vàng mỏng, đau toàn
thân, đau đầu, khát nước, ra mồ hôi, mạch phù sác.
Trị pháp: Sơ phong thanh nhiệt hoạt lạc chỉ thống
Phương dược: Sài cát giải cơ thang. Cát căn, Sài hồ có tác dụng giải cơ, tán biểu nhiệt là
chủ dược; Khương hoạt, Bạch chỉ giải biểu, phát hãn, chỉ thống; Hoàng cầm, Thạch cao
thanh lý nhiệt; Bạch thược, Cam thảo thư cân; Cát cánh khai thông phế khí; Sinh khương,
Đại táo điều hòa dinh vệ. Thay thế: Khung chỉ thạch cao thang, Cúc hoa trà điều tán. Gia
giảm: Nếu đau đầu nhiều thêm Mạn kinh tử 10g để khu phong nhiệt chỉ thống; nếu sốt cao
thêm Sài hồ 10g để thanh nhiệt hạ sốt; nếu có chảy mũi vàng thêm Kim ngân hoa 10g để
khu phong, thanh tỵ khiếu; nếu khát nhiều thêm Tri mẫu 10g, Huyền sâm 10g để thanh
nhiệt chỉ khát; nếu bứt rứt không yên thêm Hoàng liên 10g, Chi tử 10g để thanh hỏa an
thần.
Phương huyệt: Ngoại quan (TE-5), Hợp cốc (LI-4), Khúc trì (LI-11), Phong môn (BL-12),
Phong trì (GB-20), Kiên tĩnh (GB-21), Liệt khuyết (LU-7), Đại chùy (GV-14) và A thị
huyệt tại cổ. Tất cả châm tả. LI-4, LI-11 và GV-14 để khu phong, thanh nhiệt và hạ sốt;
271
LU-7 để khu phong nhiệt ở phế kinh và chỉ khái, LU-7 là huyệt có tác dụng tốt trong điều
trị đau cổ, có xoay cổ khó khăn; TE-5, BL-12 và GB-20 khu phong, thanh nhiệt giảm biểu
chứng, hơn nữa GB-20 và TE-5 giảm đau tại chỗ, GB-21 và A thị huyệt khu phong hàn,
hoạt lạc chỉ thống. Thay thế: Thiên trụ (BL-10), Đại trữ (BL-11), Côn lôn (BL-60), Kinh
cốt (BL-64), Túc thông cốc (GB-34), Dương lăng tuyền (GB-34) và Huyền chung (GB-39).
Gia giảm: Nếu cổ đau và cứng, vận động khó khăn thêm SI-3, hội huyệt của tiểu trường
kinh với mạch đốc, khai mở tấu lý hoạt lạc; nếu lưng trên đau kèm cảm giác nóng do phong
nhiệt phạm kinh bàng quang, thêm BL-58, lạc huyệt, BL-62, giao hội huyệt của kinh bàng
quang với mạch dương kiểu, và BL-66, huỳnh huyệt, khu phong, thanh nhiệt, hoạt lạc chỉ
thống. Nếu đau tại chỗ do kinh thiếu dương bị phong nhiệt xâm phạm, thêm GB-1 và TE-
23 để khai mở kinh lạc, hoạt lạc chỉ thống; nếu đau cổ sau vai, thêm SI-4 và SI-7, nguyên
huyệt của tiểu trường kinh, và SI-12 để hoạt lạc chỉ thống; nếu đau đầu nhiều, thêm Ấn
đường và GV-6 để khu phong nhiệt và chỉ thống; nếu ho kém mũi vàng đặc do phế khí thất
tuyên, thêm BL-33, du huyệt của phế, và LU-5, hợp huyệt của phế, để tuyên thông phế khí
và chỉ khái; nếu đau họng kèm sưng đỏ họng, thêm LU-10 và LI-2, huỳnh huyệt của phế
kinh và đại trường kinh để thanh nhiệt, giảm sưng, giảm đau.
Phong hàn thấp cảnh thống
Triệu chứng: Đau cổ, cảm giác nặng vùng cổ, nặng hơn lúc trời mưa, ẩm thấp, thời tiết gió,
lạnh, sợ lạnh, cảm giác lạnh vùng cổ, gặp ấm dễ chịu, đau đầu, thân thể nặng nề, rêu trắng
nhớt, mạch phù hoạt.
Trị pháp: Khứ phong tán hàn trừ thấp ôn kinh chỉ thống.
Phương dược: Khương hoạt thắng thấp thang. Khương hoạt, Độc hoạt khu phong thấp, lợi
quan tiết; Phòng phong, Cảo bản phát hãn, giải biểu, giải cơ; Xuyên khung, mạn kinh tử
khu phong, thanh lợi đầu mục; Cam thảo hòa trung Phương thay thế: Việt tỳ gia truật thang,
Ma hoàng phụ tử tế tân thang. Gia giảm: Nếu đau đầu gia Bạch chỉ 10g để khu phong, giảm
đau đầu; nếu thân thể nặng nề nhiều thêm Hán phòng kỷ 10g, Ý dĩ nhân 10g để lợi thủy trừ
thấp; nếu ăn kém, thêm Bán hạ 10g, Sa nhân 6g để táo thấp, giúp ăn ngon.
Phương huyệt: Đại trữ (BL-11), Phong môn (BL-12), Phi dương (BL-58), Thân mạch (BL-
62), Ngoại quan (TE-5), Phong trì (GB-20), Phong phủ (GV-16), Âm lăng tuyền (SP-9),
Hậu khê (SI-3). Tất cả các huyệt châm tả. Phong hàn thấp xâm nhập vào cơ thể thường vào
kinh bàng quang, mạch đốc và kinh tam tiêu, vì vậy các huyệt trên các kinh này thường
được chỉ định. Hơn nữa, kinh bàng quang là kinh dài nhất trong cơ thể, bao phủ hầu hết
phần ngoài của cơ thể, do đó nhiều huyệt được chỉ định trên đây hầu hết thuộc kinh bàng
quang. TE-5, GB-20, GV-16, BL-12, BL-58 khu phong hàn thấp, hành khí hoạt huyết ở ba
kinh này. Ngoài ra, TE-5, huyệt lạc của kinh tam tiêu và là giao hội huyệt của kinh thủ thiếu
dương với mạch dương duy, có tác dụng giảm đau vùng cổ. SI-3 và BL-62 khai mạch đốc
và giảm đau vùng cổ. Phong hàn thấp xâm nhập kéo dài gây tổn thương cơ nhục, cốt vùng
cổ, vì vậy dùng BL-11, hội của cốt, SP-9, huyệt hợp của kinh tỳ, để dưỡng cốt và trừ thấp
ở cơ nhục. Thay thế: Thiên trụ (BL-10), Côn lôn (BL-60), Dương lăng tuyền (GB-34),
Huyền chung (GB-39), Thái bạch (SP-3), Tam âm giao (SP-6), Phong long (ST-40). Gia
giảm: Nếu đau di chuyển do phong tà chủ yếu, thêm LU-7 để khu phong chỉ thống; nếu đau
272
cố định kem nặng mỏi do thiên thấp, thêm TE-6 và SP-3 để kiện tỳ hóa thấp; nếu đau nhiều
kèm cảm giác lạnh do thiên hàn, thêm cứu các huyệt BL-11, BL-12, TE-5, BL-58 để ôn
kinh tán hàn; nếu đau cổ một bên do kinh thiếu dương bị phong hàn thấp xâm phạm, thêm
GB-1, GB-2, TE-23 để thông kinh hoạt lạc chỉ thống; nếu đau cổ phía sau vai, thêm SI-4,
SI-7, nguyên huyệt và lạc huyệt của tiểu trường kinh, SI-12 để hoạt lạc chỉ thống; nếu đau
đầu nhiều, thêm Ấn đường, GB-8 để giảm đau đầu
Nội thương cảnh thống
Can khí uất cảnh thống
Triệu chứng: Đau cổ một hoặc hai bên, đau căng, co thắt, kéo dài, đau vùng chẩm và thái
dương, đau lúc tăng lúc giảm, liên quan với trạng thái tinh thần, trầm cảm, căng thẳng, cảm
giác nặng ngực, đau đầu, đắng miệng, mất ngủ, lưỡi tím nhẹ, rêu mỏng, mạch huyền.
Trị pháp: Nhu can, sơ khí, hòa đởm, chỉ thống.
Phương dược: Tiêu dao tán. Đương quy, Bạch thược dưỡng huyết nhu can; Sài hồ sơ can
giải uất; Bạc hà hỗ trợ và giúp tác dụng sơ can giải uất; Bạch truật, Phục linh, Cam thảo
kiện bổ tỳ thổ; Ổi khương phối hợp với Đương quy, Bạch thược điều hòa khí huyết. Thay
thế: Sài hồ sơ can tán, Gia vị tiêu dao tán, Long đởm tả can thang. Gia giảm: Nếu đau đầu,
thêm Xuyên khung 10g, Mạn kinh tử 10g; nếu hay cáu giận, thêm Hương phụ 10g, Uất kim
10g, để sơ can khí giải uất; nếu mất ngủ, thêm Đan sâm 10g, Hoàng liên 5g để an thần; nếu
kích thích nhiều, thêm Hoàng cầm 10g, Chi tử 10g, để thanh can hỏa, nhu can.
Phương huyệt: Thái xung (LR-3), Phong trì (GB-20), Kiên tĩnh (GB-21), Dương giao (GB-
35), Ngoại khâu (GB-36), Túc lâm khấp (GB-41), Nội quan (PC-6), Ngoại quan (TE-5), A
thị huyệt. Tất cả các huyệt châm tả. Can khí uất không sơ tiết cho đởm là nguồn gốc gây
đau cổ, nhu can, sơ can khí là nguyên tắc điều trị. LR-3, nguyên huyệt của can kinh, có tác
dụng nói trên; PC-6, lạc huyệt của tâm bào kinh và giao hội huyệt của tâm bào với âm duy,
hỗ trợ LR-3 sơ can khí giải uất, cải thiện mất ngủ; GB-20, GB-21 bình can và hòa đởm
kinh, hai huyệt này quan trọng trong điều trị đau cổ do rối loạn tình chí; GB-35, GB-36,
huyệt khích của mạch âm duy và kinh đởm, dùng để hoạt lạc chỉ thống; GB-41, TE-5, hai
huyệt kết hợp để thông kinh thiếu dương giảm đau cổ; A thị huyệt có thể hoạt lạc thông
kinh chỉ thống. Thay thế: Đại trữ (BL-11), Dương lăng tuyền (GB-34), Huyền chung (GB-
39), Tam âm giao (SP-6), Thiếu hải (HT-3), Đản trung (CV-17), An miên, Khúc tuyền (LR-
8). Gia giảm: Nếu đau cổ sau vai, thêm SI-4, nguyên huyệt, SI-7, lạc huyệt của tiểu trường
kinh, SI-12 để hoạt lạc chỉ thống; nếu đau đầu nhiều thêm GV-20 để bình can, tiềm can
dương, giảm đau đầu; nếu mất ngủ, mơ nhiều, hoặc bứt rứt không yên do tâm hỏa vượng,
thêm HT-3, hợp huyệt của tâm kinh, và Tứ thần thông để an thần, cải thiện mất ngủ; nếu
trầm cảm, cảm giác đây đau ngực do can khí uất, thêm LR-14, mộ huyệt của cam, CV-17,
hội của khí, để nhu can, sơ can khí, chỉ thống; nếu bứt rứt không yên, thêm LR-2, GB-43,
huyệt huỳnh của can và đởm kinh, để thanh nhiệt can, trừ phiền; nếu đắng miệng, ăn kém,
táo bón do khí uất đởm kinh, thêm GB-40, nguyên huyệt của đởm, và TE-5 để điều hòa
kinh thiếu dương, giảm khí uất ở đởm.
273
Can dương vượng cảnh thống

Triệu chứng: Đau cổ cấp, co thắt, đau và co cứng cổ, cảm giác nóng vùng cổ, đau tăng lên
khi căng thẳng, đau đầu nhiều, chóng mặt, bứt rứt nhiều, mất ngủ, tay run, đầu rung lắc,
lưỡi đỏ, đặc biệt ở rìa lưỡi, rêu vàng, mạch huyền sác.
Trị pháp: Bình can, tiềm dương, chỉ thống.
Phương dược: Thiên ma câu đằng ẩm. Thiên ma, Câu đằng, Thạch quyết minh bình can
dương, tức can phong; Sơn chi, Hoàng cầm thanh tiết can hỏa; Tang chi, Đỗ trọng, Ngưu
tất bổ thận, dưỡng can huyết, kèm thông lạc; Dạ giao đằng, Phục thần dưỡng huyết, an thần.
Thay thế: Linh giác câu đằng thang, Trấn can tức phong thang. Gia giảm: Nếu bứt rứt nhiều
thêm Hoàng liên 10g để an thần, giảm kích thích; nếu đau đầu nhiều thêm Mạn kinh tử 10g,
Hương phụ 10g để sơ can khí, giảm đau đầu; nếu ăn kém, thêm Uất kim 10g, mạch nha 10g
để kiện tỳ vị, cải thiện kém ăn; nếu mất ngủ nhiều gia Long cốt 20g, Hoàng liên 5g để an
thần, cải thiện mất ngủ; nếu chóng mặt, thêm Nữ trinh tử 10g, Hạn liên thảo 10g để dưỡng
âm thanh hư nhiệt; nếu táo bón thêm Qua lâu nhân 10g, Hỏa ma nhân 10g để nhuận trường,
tăng truyền tống của đại trường.
Phương huyệt: Hợp cốc (LI-4), Bách hội (GV-20), Phong trì (GB-20), Kiên tĩnh (GB-21),
Túc khiếu âm (GB-44), Hành gian (LR-2), Khúc tuyền (LR-8), A thị huyệt. Tất cả châm tả.
Đaucổ do can dương vượng thường có đặc trưng với cơ co thắt nhiều, liên quan với tình
chí; LI-4 và GV-20 an thần, tiềm can dương, giảm kích thích; LR-2, huỳnh huyệt của kinh
can, LR-8, hợp huyệt của kinh can, thanh nhiệt, thanh can, tiềm can dương là nguyên tắc
căn bản trong điều trị chứng này; can và đởm là hai kinh biểu lý với nhau, can dương vượng
gây rối loạn kinh đởm, do đó GB-20 và GB-21 được dùng để thanh nhiệt ở đởm và giảm
co thắt căng kinh đởm; A thị huyệt hoạt lạc chỉ thống. Thay thế: Thiên trụ (BL-10), Đại trữ
(BL-11), Dương lăng tuyền (GB-34), Tam âm giao (SP-6), Thiếu hải (HT-3), Thiếu phủ
(HT-8), Khúc tuyền (LR-8). Gia giảm: Nếu có đau đầu nhiều, thêm Thái dương và GV-21
để bình can tiềm dương, chỉ thống; nếu có đạo hãn nhiều, ngũ tâm phiền nhiệt, lưỡi đỏ rêu
ít do can thận âm hư, thêm KI-3, KI-7, và SP-6, giao điểm ba kinh âm ở chân, để dưỡng âm
thanh hư nhiệt; nếu đầy, đau, tức ngực do can khí uất, thêm LR-14, mộ huyệt của can, PC-
6, lạc huyệt của tâm bào, nhu can, hành can khí và giảm đau tức; nếu có kích thích thêm
HT-3, hợp huyệt của kinh tâm, và GB-40, nguyên huyệt của kinh đởm, để an thần hanh can
nhiệt; nếu mất ngủ, tâm quý, thêm HT-3 và HT-8, hợp huyệt và huỳnh huyệt của tâm kinh,
để thanh nhiệt ở tâm, an thần, cải thiện khó ngủ.
Phế vị hỏa thịnh cảnh thống
Triệu chứng: Đau vùng cổ trước, kèm sốt, họng sưng, đỏ, đau, nuốt khó, ho, họng hoặc
amydale có mủ, khát, táo bón, lưỡi đỏ, rêu vàng khô, mạch hồng sác.
Trị pháp: Thanh nhiệt giải độc, tiêu sưng giảm đau.
Phương dược: Bạch hổ thang và Lương cách tán. Bạch hổ thang, Thạch cao tính ngọt hàn
tác dụng tả hỏa là chủ dược; Tri mẫu đắng hàn thanh nhiệt ở phế vị; phối hợp Thạch cao,
Tri mẫu tăng cường tác dụng trừ phiền; Cam thảo, Ngạnh mễ ích vị, bảo vệ tân dịch. Lương
cách tán, Liên kiều, Chi tử, Hoàng cầm tiết nhiệt; Đại hoàng, Mang tiêu tả hạ, khu tà nhiệt
274
theo đường đại tiện, trừ táo thực ở trung tiêu; Bạc hà để tẩy uất nhiệt ở thượng tiêu. Thay
thế: Ma hạnh thạch cam thang, Thanh vị tán. Gia giảm: Nếu họng đau và sưng nhiều, thêm
Bồ công anh 10g, Bối mẫu 10g để thanh nhiệt giải độc tiêu sưng; nếu sốt cao, thêm Kim
ngân hoa 10g để thanh nhiệt hạ sốt; nếu đau đầu nhiều, thêm Xuyên khung 10g, Mạn kinh
tử 15g để giảm đau đầu; nếu khát, thêm Sinh địa 15g, Huyền sâm 10g để sinh tân, chỉ khát.
Phương huyệt: Xích trạch (LU-5), Khổng tối (LU-6), Ngư tế (LU-10), Phế du (BL-13),
Xung dương (ST-42), Nội đình (ST-44), Hợp cốc (LI-4), Liêm tuyền (CV-23). Tất cả châm
tả. Đau cổ do nội nhiệt, đau cổ phía trước, đau một hoặc hai bên. Họng là đường của hô
hấp, do phế làm chủ, nên sử dụng các huyệt của kinh phế. LU-10, huỳnh huyệt của kinh
phế, LU-5, hợp huyệt của phế, để thanh nhiệt, giáng phế khí nghịch, điều trị gốc hỏa từ phế;
BL-13 là du huyệt của phế, thanh nhiệt ở phế và điều lý phế khí nên giảm đau cổ và đau
họng; ST-42, ST-44, nguyên huyệt, huỳnh huyệt của vị kinh, thanh nhiệt tả hỏa vị kinh; LI-
4, nguyên huyệt của đại trường, thanh nhiệt, tả hỏa, trừ thực hỏa ở dương minh phủ; CV-
23 thanh nhiệt ở họng, giảm sưng và giảm đau họng, cổ. Thay thế: Thiên trụ (BL-10), Đại
trữ (BL-11), Khúc trì (LI-11), Tam âm giao (SP-6), Trung phủ (LU-1), Phong long (ST-
40). Gia giảm: Nếu khó nuốt, thêm CV-22 để giảm sưng đau họng; nếu ho và khạc đàm
vàng, thêm ST-40, lạc huyệt của kinh vị, và CV-17, hội của khí, để trừ đàm, giáng phế khí
nghịch; nếu sốt và đau đầu, thêm LI-11, hợp huyệt của đại trường kinh, GV-14, giao của
các kinh dương, để thanh nhiệt hạ sốt; nếu táo bón, thêm ST-25, mộ huyệt của đại trường,
để thúc đẩy truyền tống của đại trường; nếu khát nhiều, thêm LU-8, kinh huyệt của phế
kinh, LI-2, huỳnh huyệt của đại trường kinh, để sinh tân chỉ khát.
Huyết ứ cảnh thống
Triệu chứng: Đau nhói vùng cổ, đau cố định, thường ở đường giữa phía sau cổ, tăng về
đêm, vận động cổ khó khăn, cự án. Có thể có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương vùng cổ
trước đây. Lưỡi tím tối, có điểm ứ huyết, mạch trầm tế sáp
Trị pháp: Hoạt huyết khử ứ, hoạt lạc chỉ thống
Phương dược: Đào hồng tứ vật thang và Thất tiếu tán. Đào hồng tứ vật, Xuyên khung,
Đương quy, Bạch thược, Thục địa bổ huyết; Đào nhân, Hồng hoa hoạt huyết khử ứ. Thất
tiếu tán, Bồ hoàng hoạt huyết, khứ ứ; Ngũ linh chi hành huyết, chỉ thống. Thay thế: Đại
hoạt lạc đơn, Thân thống trục ứ thang, Phục nguyên hoạt huyết thang, Thư kinh hoạt huyết
thang.
Phương huyệt: Đào đạo (GV-13), Đại chùy (GV-14), Hợp cốc (LI-4), Tam âm giao (SP-6),
Hậu khê (SI-3), Ngoại quan (TE-5), Phi dương (BL-58), Thân mạch (BL-62), Phong trì
(GB-20), Dương giao (GB-35). Tất cả châm tả. Cứu các huyệt cùng cổ. Các nhân tố gây
bệnh làm huyết ứ, kinh lạc bế tắc, tuần hành huyết dịch trong kinh kac5 bị cản trở dẫn đến
đau chói vùng cổ, LI-4 giúp hành khí hoạt huyết phần trên của cơ thể; SP-6 hoạt huyết, khử
huyết ứ, chỉ thống; GV-13, GV-14, GB-20 hành khí kinh lạc, khử ứ, chỉ thống; SI-3, BL-
62, hai huyệt kết hợp đặc hiệu để khai đốc mạch, chỉ thống; mạch dương duy đi đến vùng
cổ, Ngoại quan (TE-5), lạc huyệt của kinh tam tiêu, có thể thông kinh thiếu dương, chỉ
thống; GB-35, hội của mạch dương duy, hành khí hoạt huyết ở mạch dương duy, giảm đau
cổ; BL-58, lạc huyệt của bàng quang kinh, hành khí hoạt huyết thông kinh chỉ thống; cứu
275
hỗ trợ hành khí hoạt huyết ở kinh lạc, khử chứ chỉ thống. Thay thế: Thiên trụ (BL-10), Đại
trữ (BL-11), Cách du (BL-17), Kinh cốt (BL-64), Túc thông cốc (BL-66), Thái xung (LR-
3), Thiếu hải (HT-3), Phong long (ST-40), Kiên tĩnh (GB-21), Dương lăng tuyền (GB-34).
Gia giảm: Nếu đau cổ nhiều tăng về đêm, thêm BL-17 để hoạt huyết, khử huyết ứ, chỉ
thống; nếu cổ cứng, thêm GB-34, hội của cân, để thư cân, giảm cứng; nếu cổ sưng do huyết
ứ, thêm GB-21 và SI-14 để hành khí hoạt huyết tiêu sưng; nếu không yên do đau nhiều,
thêm GB-1, TE-23 để thông kinh thiếu dương, chỉ thống.
Thận hư cảnh thống
Triệu chứng: Đau cổ mạn tính, cường độ nhẹ, nặng lên khi lao động, cảm giác yếu cổ, mệt
mỏi, chóng mặt, ù tai, hay quên, gối mỏi yếu, thắt lưng đau, lưỡi nhợt, rêu trắng mỏng,
mạch trì, hoặc lưỡi đỏ, rêu bong và mạch sác.
Trị pháp: Bổ thận, dưỡng cốt, chỉ thống.
Phương dược: Tả quy hoàn (Thận âm hư), Hữu quy hoàn (Thận dương hư). Thục địa tư bổ
thận âm, điền tinh ích tủy, sinh huyết là chủ dược; Sơn thù ôn bổ can thận, thu sáp tinh khí;
Sơn dược kiện tỳ, cố tinh; Đỗ trọng bổ thận cường gân cốt; Lộc giác giao, Đương quy bổ
tinh huyết; Thỏ ty tử, Câu kỷ tử bổ ích can thận. Hữu quy hoàn là bài Tả quy hoàn thêm
Phụ tử, Nhục quế ôn thận dương. Gia giảm: Nếu hay quên, thêm Thạch xương bồ 10g, Sa
uyển tật lê 10g để dưỡng thận tinh, cải thiện trí nhớ; nếu nghe kém, ù tai, thêm Từ thạch
15g để cải thiện nghe và giảm ù tai; nếu chóng mặt, đau đầu, thêm Câu đằng 10g, Thiên ma
10g để bình can, tức phong; nếu đau thắt lưng, thêm Bổ cốt chi 10g để bổ thận và giảm đau
thắt lưng.
Phương huyệt: Đại trữ (BL-11), Huyền chung (GB-39), Thái khê (KI-3), Đại chùy (GV-
14), Tam âm giao (SP-6), Hậu khê (SI-3), Thân mạch (BL-62), A thị huyệt. Các huyệt châm
bổ. Cứu các huyệt vùng cổ nếu thận khí hư hoặc thận dương hư. Thận chủ cốt tủy, nếu
xương cổ không được thận tinh nuôi dưỡng, gây yếu cổ và đau; KI-3, nguyên huyệt của
thận kinh, và Sp-6, giao hội của ba kinh âm ở chân, bổ thận tinh và ích xương vùng cổ, đay
là trị gốc; GV-14, gặp nhau của các kinh dương, thúc đẩy dương khí lưu thông trong kinh
lạc, giảm đau cổ; SI-3, BL-61 khai mở đốc mạch, giảm đau cổ. A thị huyết điều hòa kinh,
chỉ thống. Gia giảm: Nấu chóng mặt, hay quên, tập trung kém, thêm GB-20, GV-20 để
thăng dương khí, làm thận tinh thăng lên vùng đầu, giảm chóng mặt; nếu đau thắt lưng
nhiều, gối yếu mỏi, thêm BL-33, GV-4. ST-36 để bổ thận; nếu mệt mỏi nhiều, tay chân
lạnh, đoản hơi do thận tinh bất túc, thêm CV-4, CV-6, kèm với cứu d0e63 bổ nguyên khí
v2 ấm trung tie6uy; nếu đạo hãn, ngũ tâm phiền nhiệt, miệng khô họng khát do âm hư, thêm
KI-2, KI-6, KI-7 để dưỡng thận âm và thanh hư nhiệt.

2. Barnsley, Les (2015), "Neck pain", in Hochberg, Marc C., et al., Editors, Rheumatology, Elsevier
Mosby, Philadelphia, pp. 567-570.
3. Hoàng Duy Tân và Hoàng Anh Tuấn (2009), Phương tễ học, NXB Thuận Hóa.
276
4. Isaac, Zacharia and Kelly, Hillary R (2018), "Evaluation of the adult patient with neck pain",
Uptodate.
6. Peilin, Sun (2010), "Neck pain", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,
7. Trần Quốc Bảo (2010), "Nguyên tắc điều trị", Lý luận cơ bản y học cổ truyền, NXB Y Học, tr. 280-
294.
Dân Tộc.
277
PHẦN III
Y HỌC THỰC CHỨNG TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Y HỌC CỔ TRUYỀN
278
Phục hồi sau đột quỵ

Phục hồi vận động
Phục hồi muộn (sau 3 tuần): phụ thuộc hoàn toàn cơ chế tái tổ chức não (Neuroplasticity).
TTCN là sự sắp xếp lại của hệ TK để nó hoạt động ở mức tối ưu nhất sau khi có một bộ
phận TK ở não bị hủy hoại. Sự thay đổi của synape TK có lợi cho dẫn truyền, vỏ não đối
bên thay thế chức năng, lộ ra các kết nối ẩn giữa các tế bào TK trước đây, khả năng phát
triển kết nối mới, v.v. (Xem hình). Yếu tố giúp TTCN: tập chủ động chi yếu liệt theo kỹ
năng; môi trường tập luyện phải có tính cạnh tranh.
Hiện nay khuyến cáo của AHA 2016 tập theo tác vụ (mobility- task training) vẫn là khuyến
cáo hàng đầu (IA). Các phương pháp như châm cứu, dùng thuốc (SSRIs) do chứng cứ chưa
cao nên được xếp nhóm IIb, mức chứng cứ B.
Trong điều kiện các nghiên cứu đang làm sáng tỏ cơ chế của TTCN, chúng ta hy vọng
nhiều phương pháp mới được tìm ra để tăng hiệu quả phục hồi sau NMN. Các liệu pháp
không dùng thuốc như kích thích não không xâm lấn (Noninvasive brain stimulation,
NIBS), môi trường phụ hồi đa dạng (enriched environment). Các liệu pháp dùng thuốc như
D-amphetamine, sigma-1 receptor (Sig-1R), Fluoxetine, Niacin, Inosine, Nogo-A
inhibitor. Các liệu pháp khác như liệu pháp tế bào gốc, nhắm đích tế bào Astrocytes, và
Personalized medicine (liệu pháp cá thể hoá).
Fluoxetine là một trong số ít thuốc được nghiên cứu lâm sàng trong phục hồi sau đột quỵ.
Nghiên cứu FLAME (n=118) trên bệnh nhân NMN trung bình đến nặng, kết quả cho thấy
nhóm sử dụng fluoxetine sớm sau NMN làm tăng phục hồi vận động, giảm tỷ lệ bệnh nhân
phải phụ thuộc. Cơ chế được cho là do hiệu ứng bảo vệ thần kinh, tác dụng kháng viêm,
cải thiện suy giảm nhận thức không gian do nhồi máu thông qua thúc đẩy tăng sinh vùng
hồi hải mã.
Thuốc YHCT đã được úng dụng rộng rãi tại các nước châu Á như Trung Quốc, Hàn Quốc,
Đài Loan, Việt Nam trong kết hợp Đông Tây y điều trị phục hồi sau NMN. Trong đó, bài
thuốc được nghiên cứu khá kỹ đó là Bổ dương hoàn ngũ thang (Y lâm cải thác - Vương
Thanh Nhậm). Các cơ chế in vitro và in vivo của BDHN bao gồm kháng viêm, giảm phù
nề não, cải thiện tuần hoàn não, giảm quá tải calcium, giảm stress oxi hoá, thúc đẩy tăng
sinh mạch máu, thúc đẩy tăng sinh thần kinh và hình thành synap, kháng apoptosis, v.v.
Nhóm tác giả Chang-ho Han và cs (2017) đã phân tích gộp từ 80 RCT với cỡ mẫu 8057
bệnh nhân, trong đó có 65 RCT là sử dụng bài BDHN. Các RCT so sánh giữa điều trị
thường quy + BDHN so với điều trị thường quy. Kết quả phân tích gộp cho thấy nhóm có
sử dụng thuốc YHCT làm giảm điểm NIHSS, điểm BI, MBI, mRS so với nhóm chứng. Có
22 RCT báo cáo về tác dụng phụ, kết quả cho thấy thuốc YHCT an toàn. Shaw LH và cs
(2012) đã nghiên cứu cho thấy BDHN không ảnh hưởng đến được động học của aspirin cả
trong máu và tại não. Điều này cho phép các bác sỉ lâm sàng yên tâm hơn khi phối hợp
BDHN với aspirin trên bệnh nhân NMN.
279
1. Han, C. H., Kim, M., Cho, S. Y., Jung, W. S., Moon, S. K., Park, J. M., ... & Kwon, S. (2018).
Adjunctive herbal medicine treatment for patients with acute ischemic stroke: A systematic review and
meta-analysis. Complementary therapies in clinical practice, 33, 124-137.
2. Cui HJ, Yang AL, Zhou HJ, Wang C, Luo JK, Lin Y, Zong YX, Tang T. Buyang huanwu decoction
promotes angiogenesis via vascular endothelial growth factor receptor-2 activation through the PI3K/Akt
pathway in a mouse model of intracerebral hemorrhage. BMC Complement Altern Med. 2015 Mar
28;15(1):91. PubMed PMID: 25886469
3. Shaw LH, Tsai TH. Simultaneous determination and pharmacokinetics of protein unbound aspirin
and salicylic acid in rat blood and brain by microdialysis: an application to herbal-drug interaction. J
Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2012 May 1;895-896:31-8. doi:
10.1016/j.jchromb.2012.03.010. Epub 2012 Mar 15. PubMed PMID: 22465277.
4. Carey, L. M. (Ed.). (2012). Stroke rehabilitation: insights from neuroscience and imaging. Oxford
university press.
5. Winstein, C. J., Stein, J., Arena, R., Bates, B., Cherney, L. R., Cramer, S. C., ... & Lang, C. E.
(2016). Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 47(6), e98-e169.
6. Murphy TH, Corbett D. Plasticity during stroke recovery: from synapse to behaviour. Nat Rev
Neurosci. 2009 Dec;10(12):861-72
An cung ngưu hoàng hoàn: từ cơ chế đến lâm sàng
An cung ngưu hoàng hoàn (ACNH) là bài thuốc kinh điển của YHCT, xuất phát ban đầu
từ bài Ngưu hoàng thanh tâm hoàn (Đậu chẩn thế y tâm pháp – Vạn Toàn) sau được Ngô
Cúc Thông gia giảm thành bài An cung ngưu hoàng hoàn (Ôn bệnh điều biện – Ngô Cúc
Thông) sử dụng điều trị nhiệt nhập doanh huyết, sốt cao co giật. Hiện nay, tại Trung Quốc
và các nước khu vực châu Á sử dụng phổ biến An cung ngưu hoàng hoàn trong hỗ trợ điều
trị đột quỵ.
Cơ chế tác động của ACNH trong điều trị Đột quỵ, kể cả nhồi máu não và xuất huyết não,
đã được tập trung nghiên cứu từ những năm 2010 bằng nhiều công cụ và phương pháp hiện
đại. Wang GH và cs (2014) sử dụng mô hình chuột cống nhồi máu động mạch não giữa,
biểu hiện gene được phân tích bằng Western blot cho thấy rằng ACNH làm giảm apoptosis
của tế bào não thông qua con đường làm giảm biểu hiện Bcl-2 và tăng biểu hiện Bax và
caspase-3.
Một vấn đề nhận được nhiều sự quan tâm, đó là ACNH chứa Chu sa (HgS) và Hùng hoàng
(As4S4 hay AsS), có nguy cơ gây ngộ độc kim loại nặng. Do đó, bên cạnh các nghiên cứu
về hiệu quả thì vấn đề an toàn khi sử dụng ACNH cũng được tập trung nghiên cứu một
cách cụ thể. Lu YF và cs (2011) đánh giá độc tính gan của Chu sa bằng cách so sánh độc
tính trên các nhóm chuột sử dụng ACNH, Chu sa, HgCl, MeHg (methyl thuỷ ngân). Kết
quả cho thấy, nồng độ thuỷ ngân tích tụ ở gan tăng gấp 96 đến 71 lần so với nhóm chứng
trong khi nhóm dùng Chu sa hay ACNH chỉ tăng gấp 2 lần. Tổn thương trên mô học của
gan ở nhóm MeHg, HgCl nhiều hơn nhóm ACNH, Chu sa. Các biểu hiện gen của
cytochrome P450 như Cyp1a1, Cyp1b1 và Cyp4a10 tăng chỉ ở nhóm HgCl và MeHg. Các
kết quả trên phần nào cho thấy ACNH an toàn sử dụng trên người.
280
Phát triển tiếp các kết quả trên, Bun Tsoi và cs (2019) đã thực hiện nghiên cứu lớn và
nghiêm ngặt hơn trên mô hình thuyên tắc động mạch não giữa trên chuột cống để chứng
minh hiệu quả, cơ chế tác động, tính an toàn của bài thuốc ACNH. ACNH được xác định
tiêu chuẩn đầu vào bằng cách định lượng bằng khối phổ (MS). Mô hình gây tắc động mạch
não giữa trong 2 giờ, sau đó tái tưới máu lại. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng ACNH làm
giảm có ý nghĩa các thiếu xót thần kinh, kích thước vùng nhồi máu, và bảo vệ sự toàn vẹn
của hàng rào máu não (Xem Hình). Phân tích sâu hơn bằng sinh học phân tử cho thấy nhóm
ACNH tăng có ý nghĩa biểu hiện gen Bcl-2, giảm Bax, p47phox (tiểu đơn vị NADPH
oxidase), iNOS, và 3-NT, tức làm giảm stress oxi hoá, giảm apoptosis. Đồng thời ACNH
làm giảm biểu hiện và hoạt động của MMP-2, MMP-9, bảo vệ các protein liên kết chặt
(Tight Junction Proteins) điều này giúp bảo vệ sự toàn vẹn của hảng nào máu não. Khảo
sát đại thể và vi thể cho thấy nhóm sử dụng ACNH không làm thay đổi trọng lượng cơ thể
chuột, không thay đổi chức năng gan thận qua các chỉ số sinh hoá như AST, ALT, Cre,
BUN; khảo sát mô học cũng không phát hiện thấy các bất thường sau 1 tuần sử dụng. Định
lượng hàm lượng kim loại nặng trong máu và trong nhu mô gan, thận bằng khối phổ cho
thấy hàm lượng thuỷ ngân trong thận không tăng sau dùng ACNH. Mặc dù hàm lượng thuỷ
ngân và arsen có tăng nhưng không ảnh hưởng chức năng gan, thận.
Điều thú vị không nằm ở điều này. Nếu Chu sa và Hùng hoàng có độc, vậy loại hai thành
phần này khỏi bài ACNH được không? Trước khi làm điều này cần trả lời câu hỏi Chu sa
và Hùng hoàng có tác động lên cơ chế bảo vệ thần kinh không? Câu trả lời bằng các nghiên
cứu thực nghiệm là không. Nhưng đó chỉ là thử nghiệm riêng biệt từng vị Chu sa hay Hùng
hoàng, còn vai trò của chúng trong bài thuốc ACNH ra sao? Để trả lời câu hỏi này, Bun
Tsoi và cs (2019) đã thiết kế mô hình thực nghiệm trên chuột cống nhằm so sánh hiệu quả
của bài ACNH, bài ACNH bỏ Chu sa và Hùng hoàng, bài ACNH bỏ chu sa, bài ACNH bỏ
hùng hoàng, nhóm chỉ dùng Chu sa, chỉ dùng Hùng hoàng, nhóm chứng, nhóm bệnh. Kết
quả cho thấy so với bài ACNH bài ACNH bỏ chu sa và/hoặc hùng hoàng không cho thấy
hiệu quả trên giảm kích thước nhồi máu, cải thiện thiếu xót thần kinh, bảo vệ hàng rào máu
não. Điều này cho thấy, mặc dù khi dùng đơn độc Chu sa và Hùng hoàng không có tác
động bảo vệ thần kinh, nhưng khi ở trong bài thuốc thì đây là hai thành phần quan trọng
trong tác dụn bảo vệ thần kinh của bài thuốc.
Về ứng dụng lâm sàng, ngay từ những năm 1999 các nhà nghiên cứu lâm sàng đã tiến hành
các RCTs để chứng minh hiệu quả của ACNH trên bệnh nhân đột quỵ. Xiao Ma và cs
(2017) tại Đại học Thành Đô, Trung Quốc đã tổng hợp các nghiên cứu RCTs và phân tích
gộp các RCTs thoả tiêu chuẩn để chứng minh hiệu quả lâm sàng của ACNH kết hợp với
điều trị thường quy Tây y trong điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp. Kết quả có 53 RCTs
thoả tiêu chuẩn với tổng mẫu 4915 bệnh nhân đưa vào phân tích. So với điều trị Tây y
thường quy thì nhóm kết hợp Tây y và ACNH làm tăng tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (OR D 3.56,
95% CI [2.94, 4.32], P < 0.00001), giảm kích thước nhồi máu (MD D −1.83, 95% CI
[−2.49, −1.16], P < 0.00001), cải thiện thiếu xót thần kinh tốt hơn khi so sánh trên thang
điềm NIHSS (NIHSS, MD D −3.44, 95% CI [−4.52, −2.36], P < 0.00001).
Một trong một điều thú vị nữa, đó là chúng ta nghĩ theo lẽ thường rằng thuốc nào điều trị
nhồi máu não thì chắc là chống chỉ định trên xuất huyết não. Rõ ràng hai bệnh này đối
281
ngược nhau. Nhưng xin nhớ cho rằng, cơ chế của ACNH không phải tiêu sơi huyết mà là
bảo vệ ngăn ngừa chết tế bào thần kinh theo chương trình (apoptosis) và bảo vệ sự toàn
vẹn của hàng rào máu não, và tất nhiên sẽ còn các cơ chế khác mà chúng ta chưa nghiên
cứu ra. Thực tế lâm sàng, hiệu quả khi sử dụng bài thuốc ACNH trên đối tượng XHN đã
khiến các nhà lâm sàng chú ý và họ tiến hành các RCTs chứng minh hiệu quả này. Bắt đầu
từ nghững năm 2012 các RCTs về vấn đề hiệu quả của ACNH trên XHn đã được công bố
trên các tập san y học. Yu-Min Xu và cs (2018) phân tích gộp 32 RCT (3068 bệnh nhân)
nhằm xác nhận vai trò của ACNH kết hợp Tây y trong điều trị XHN. Kết quả cho thấy
ACNH kết hợp Tây y so với chỉ sử dụng Tây y đơn độc làm cải thiện lâm sàng tốt hơn trên
các chỉ số điểm Glassgow (GCS) (MD 3.86, 95% CI: 3.46–4.25; P<.00001), thời gian hôn
mê (MD -5.59, 95% CI: -6.96 to -4.22; P<.00001), cải thiện điểm NIHSS (MD -6.24, 95%
CI: -8.05 to -4.42; P<.00001), giảm thể tích khối máu tụ tốt hơn (MD -6.05, 95% CI: -6.85
to -5.24; P<.00001). Chỉ xuất hiện tác dụng ngoại ý nhẹ trong các nghiên cứu.
282
283
284
285
286

287
1. Lu, Y. F., Wu, Q., Liang, S. X., Miao, J. W., Shi, J. S., & Liu, J. (2011). Evaluation of hepatotoxicity
potential of cinnabar-containing An-Gong-Niu-Huang Wan, a patent traditional Chinese
medicine. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 60(2), 206-211.
2. Wang, G. H., Lan, R., Zhen, X. D., Zhang, W., Xiang, J., & Cai, D. F. (2014). An-Gong-Niu-Huang
Wan protects against cerebral ischemia induced apoptosis in rats: up-regulation of Bcl-2 and down-
regulation of Bax and caspase-3. Journal of ethnopharmacology, 154(1), 156-162.
3. Tsoi, B., Chen, X., Gao, C., Wang, S., Yuen, S. C., Yang, D., & Shen, J. (2019). Neuroprotective
Effects and Hepatorenal Toxicity of Angong Niuhuang Wan Against Ischemia–Reperfusion Brain
Injury in Rats. Frontiers in pharmacology, 10.
4. Tsoi, B., Chen, X., Gao, C., Wang, S., Yuen, S. C., Yang, D., & Shen, J. (2019). Neuroprotective
Effects and Hepatorenal Toxicity of Angong Niuhuang Wan Against Ischemia–Reperfusion Brain
Injury in Rats. Frontiers in pharmacology, 10.
5. Ma, X., Yang, Y. X., Chen, N., Xie, Q., Wang, T., He, X., & Wang, J. (2017). Meta-analysis for clinical
evaluation of Xingnaojing injection for the treatment of cerebral infarction. Frontiers in
pharmacology, 8, 485.
6. Xu, Y. M., Wang, X. C., Zhang, S. J., Xu, T. T., Li, H. Y., Hei, S. Y., ... & Liang, W. X. (2018). Role
of Xingnaojing combined with naloxone in treating intracerebral haemorrhage: A systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine, 97(43).
Phục hồi aphasia

Khuyến cáo từ AHA/ASA 2016
Một RCT cho thấy điều trị aphasia mỗi ngày vào thời điểm rất sớm sau đột quy (khởi đầu
trong 3 ngày sau đột quỵ) dẫn đến cải thiện kết cục về giao tiếp trên các bệnh nhân aphasia
trung bình đến nặng. Một tổng quan hệ thống can thiệp trên bệnh nhân đột quỵ >6 tháng
chứng minh rằng điều trị aphasia vẫn tiếp tục có hiệu quả trong giai đoạn mạn tính, trong
khi đó một số nghiên cứu khác kết luận rẳng không có mối liên quan có ý nghĩa giữa thời
gian khởi đầu điều trị và đáp ứng điều trị. Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng để kết luận rằng
liệu nên khởi đầu điều trị khi nào và kéo dài điều trị trong bao lâu [7].
Một vài tổng quan hệ thống thấy rằng hiệu quả thiên về hướng điều trị tích cực, nhưng
không có sự thống nhất trong việc định nghĩa thế nào là tối ưu, tích cực, phân bố, hoặc thời
gian điều trị. Đối với aphasia giai đoạn bán cấp, 1 RCT chứng minh rằng liệu trình điều trị
tích cực ngắn (3 tuần) đem đến hiệu quả, trong khi các RCT khác đề nghị rằng điều trị tích
cực kéo dài hơn (12 tuần) có lẽ không phải luôn luôn là hợp lý. Do đó. Điều trị tích cực
nên được tiến hành tùy theo tính khả thi và dung nạp của bệnh nhân [7].
Một số liệu pháp khác để điều trị aphasia đã được phát triển gần đây. Chỉ một vài nghiên
cứu nhóm nhỏ và đơn lẻ hỗ trợ bằng chứng về hiệu quả của các liệu pháp mới này. Một
tổng quan hệ thống các RCT về điều trị aphasia không thể đưa ra kết luận về hiệu quả của
các liệu pháp này [7].
Có 3 RCTs đánh giá liệu pháp dựa vào máy tính, 1 RCT so sánh với không điều trị, 1 so
sánh với âm ngữ trị liệu, và 1 RCT so sánh với liệu pháp huấn luyện bằng máy tính phi
ngôn ngữ. Cả 3 nghiên cứu kết luận rằng liệu pháp dựa vào máy tính có thể là hợp lý và
288
hiệu quả. Do đó, điều trị dựa trên máy tính có lợi ích và có thể dược dùng như liệu pháp hỗ
trợ cho các bác sĩ âm ngữ trị liệu [7].
Một tổng quan hệ thống kết luận rằng phương pháp huấn luyện đối tác giao tiếp có hiệu
quả cải thiện hoạt động giao tiếp hoặc sự tham gia vào việc giao tiếp với đối tác. Liệu pháp
này có thể có hiệu quả cải thiện hoạt động giao tiếp hoặc tham gia vào giao tiếp của bệnh
nhân aphasia mạn tính khi họ được tương tác với đối tác. Đối tác giao tiếp có thể là thành
viên trong gia đình và người chăm sóc bệnh nhân, nhân viên y tế, và các đối tượng khác
trong cộng đồng. Các nghiên cứu tương lai cần được tiến hành đánh giá ảnh hưởng của
phương pháp huấn luyện đối tác giao tiếp trên bệnh nhân aphasia pha cấp [7].
Hai tổng quan hệ thống đã được thực hiện để đánh giá về liệu pháp nhóm. Liệu pháp nhóm
trị liệu cho người bị aphasia được diễn ra trong suốt quá trình điều trị cho bệnh nhân. Tổng
gộp kết quả cho thấy rằng việc tham gia vào nhóm điều trị có thể cải thiện một số khía cạnh
về ngôn ngữ nhưng không có khác biệt có ý nghĩa so với liệu pháp 1 kèm 1. Có bằng chứng
rằng bệnh nhân ngoại trú và tham gia vào nhom điều trị dựa trên cộng đồng có thể giúp ích
cho mạng lưới xã hội và giao tiếp cộng đồng [7].
Một vài nghiên cứu RCT nhỏ cho thấy rằng điều trị thuốc có thể cho lợi ích khi phối hợp
với âm ngữ trị liệu, trong khi các nghiên cứu khác lại cho thấy không hiệu quả. Các thuốc
cho thấy điều trên là donepezil, memantine, galantamine. Ngược lại, bromocriptine và
piracetam không cho thấy lợi ích. Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa về các thuốc điều trị
aphasia trước khi đưa bất cứ một thuốc nào vào trong khuyến cáo thường quy. Các nghiên
cứu tương lai cũng cần tập trung vào việc đánh giá liều lượng và thời gian sử dụng [7].
Các kỹ thuật kích thích não, bao gồm kích thích vỏ não trên màng cứng, kích thích tử xuyên
sọ lặp lại, và tDCS, cũng được sử dụng để điều chỉnh sự kích thích vùng vỏ não ngôn ngữ
sau đột quỵ. Các nghiên cứu nhỏ cho thấy lợi ích điều trị khi kích thích não kết hợp với
liệu pháp hành vi ngôn ngữ. Hầu hết các nghiên cứu là nhỏ và đơn lẻ và được thực hiện
trên bệnh nhân aphasia mạn. Có 2 RCTs nghiên cứu về kích thích từ xuyên sọ lặp lại trên
bệnh nhân độc quỵ cấp và bán cấp cho thấy kết quả mâu thuẫn nhau. Kích thích não kết
hợp âm ngữ trị liệu có thể có lợi ích trên các đối tượng đặc thù, nhưng cần nhiều bằng
chứng hơn về vị trí kích thích và các thông số kích thích trước khi đưa vào khuyến cáo lâm
sàng [7].
Table 1. Khuyến cáo điều trị aphasia theo AHA/ASA
Mức Mức độ
Khuyến cáo
khuyến cáo chứng cứ
Âm ngữ trị liệu được khuyến cáo cho bệnh nhân đột quỵ có aphasia I A
Điều trị aphasia nên kèm thêm huấn luyện đối tác giao tiếp I B
Điều trị tích cực có thể được chỉ định, nhưng không có sự đồng thuận về IIa A
định nghĩa tối ưu, thời gian, cường độ, phân bố, hoặc kéo dài của điều trị
Liệu pháp dựa vào máy tính có thể xem xét bổ sung cho các bác sĩ âm nghữ IIb A
trị liệu
289
Các liệu pháp khác để điều trị aphasia có thể hữu ích, nhưng hiệu quả chưa IIb B
biết chắc chắn
Điều trị nhóm có thể có lợi ích khi tiến hành liên tục, bao gồm việc sử dụng IIb B
liệu pháp nhóm dựa vào cộng đồng
Thuốc điều trị aphasia có thể xem xét dựa trên từng trường hợp cụ thể và IIb B
trên nền tảng kết hợp với âm ngữ trị liệu, nhưng không có khuyến cáo sử
dụng thường quy
Liệu pháp kích thích não bổ sung vào liệu pháp hành vi ngôn ngữ được xem III B
xét theo kinh nghiệm và chưa có khuyến cáo sử dụng thường quy vào thời
điểm hiện tại
(Nguồn: Winstein, Carolee J., et al. (2016), "Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association", Stroke. 47(6), pp. e98-
e169.)
Kinh nghiệm lâm sàng YHCT

Theo Michael T. Greenwood, phác đồ châm cứu thường quy bao gồm trích máu các huyệt
Kim tân (EX-HN-12) và Ngọc dịch (EX-HN-13). Ngoài ra, kèm theo một số huyệt thể
châm như Chiếu hải (KI-6), Thông lý (HT5), Trung quản (CV12), Liêm tuyền (CV23).
Trong đó, KI6 và CV23 giao với mạch Âm kiểu và mạch Nhâm, cả hai mạch đều đi lên
vùng mặt. HT5 giao với Lạc mạch của kinh Tâm, Tâm khai khiếu ra lưỡi. CV23 dưới gốc
lưỡi 2 thốn, đem Khí tới lưỡi, trong khi trích máu tĩnh mạch dưới lưỡi để trừ Huyết ứ. Khi
trích máu Kim tân và Ngọc dịch có thể gặp khó khăn trên các bệnh nhân sợ châm cứu. Có
thể thay thế bằng cách trích máu vùng Thiệt căn (nằm dưới lưỡi, ngay đường giữa lưỡi).
Thiệt căn phối hợp với Thông lý (HT5) hoặc Thiếu xung (HT9). Một số huyệt dùng bổ Tỳ
Thận khí, như Quan nguyên (CV4), Trung quản (CV12), Túc tam lý (ST36), Tâm âm giao
(SP6) và Thái khê (KI3); nếu muốn bổ dương, châm các huyệt Thận du (BL23), Mệnh môn
(GV4), Á môn (GV15). Điện châm, mắc cực dương 1 huyệt trên kinh Tâm và cực âm vào
vùng Thiệt căn. Nếu chọn HT9 điện cực nên được cố định với băng dính. Tần số thấp (2-8
Hz), cường độ bệnh nhân chịu được, tăng cường độ dần theo sức chịu đựng của bệnh nhân.
Thời gian trong 10-20 phút. Có thể dùng đầu châm, châm vùng ngôn ngữ ở phần 2/5 dưới
của đường vận động. Cũng mắc điện tần số thấp 2-8 Hz, thời gian 10-20 phút. Thuốc có
thể dùng phối hợp với châm cứu. Bổ dương hoàn ngũ thang nên được dùng thời gian dài,
và sử dụng trong thể Khí hư huyết ứ. Nếu có đàm, kết hợp thêm bài Tiểu hoạt lạc đơn trong
thời gian ngắn [10].
290
Figure 15. Huyệt Kim tân, Ngọc dịch, và vùng Thiệt căn dưới lưỡi
(Nguồn: Graphics were designed by Dr. Greenwood’s son, Richard Greenwood, BFA, MFA (website:
www.richardgreenwood.ca).
Kinh nghiệm của nhóm tác giả Miguel Jesu´s Reyes-Campos, Livia Gabriela D´ıaz-Toral,
Patricio Guillermo Basulto-Sosa, và Primo F. Reyes-Campos chọn các huyệt theo mạch
Xung như Công tôn (SP4), Khí xung (ST30), và Nội quan (PC6) và các huyệt mạch Dương
kiểu, kết hợp các huyệt CV23, BL10 (Thiên trụ), BL59 (Phụ dương). Huyệt CV23 và BL10
dùng trừ đàm. Các huyệt SP4, ST30, ST8 (Đầu duy) và PC6, trong đó mắc điện ST8 và
PC6 dùng tần số thấp để bổ (10 Hz) trong 60 phút, lặp lại 2 lần/tuần trong 8 tuần [10].
Theo Poovadan Sudhakaran, ngôn ngữ và giao tiếp liên quan với các huyệt ở lưng GV15,
GV16, và ở phía trước là CV22, CV23. GV15 và GV16 thông với Não lạc. HT5 liên quan
đến sự sáng suốt của Thần, sự suy nghĩ, là nền tảng của giao tiếp. HT5 cũng giúp nói lưu
loát. KI6 lợi yếu hầu. Các huyệt trên châm trong 4 tuần đầu sau đột quỵ. GB20, PC6, GV20,
SP6, Kim tân, Ngọc dịch, và Tăng âm (cách Nhân nghinh 0.5 thốn). Đầu châm có thể thay
thế cho thể châm, châm các vùng ngôn ngữ 1 trên vùng vận động, vùng ngôn ngữ 2 (ngôn
ngữ định danh) và ngôn ngữ 3 (tất cả châm đối diện bên liệt). Nhĩ châm có thể chọn các
huyệt Não, Thượng thận E, Thượng thận C, vùng zero, Thần môn, Đại não, Giao cảm, Nội
tiết, Lưỡi C, Lưỡi E, và Tâm C. Nếu đột quỵ trong vòng 3 tháng, mỗi ngày châm 1 lần,
Nếu từ 3 đến 6 tháng, mỗi 2 ngày 1 lần. Sau 16 lần châm, tần suất châm có thể giảm còn 1
đến 2 lần/tuần. Bài thuốc có thể dùng bài Giải ngữ đan [10].
Bằng chứng về hiệu quả châm cứu trong điều trị aphasia
Phân tích gộp của He-yong Tang và cs (2019)[6] tổng hợp 32 RCTs, với nhóm can thiệp
(n=1310) sử dụng các phương pháp châm cứu như thể châm, đầu châm, thiệt châm, Cận
tam châm. Phân tích về hiệu quả toàn bộ cho thấy so với điều trị thường quy thì đầu châm
(OR 4.24 [95% CI: 1.68, 10.74]; p = 0.002) và đầu châm kết hợp thiệt châm (OR 7.36
291
[3.33, 16.23]; p<0.00001) (xem Figure 16) cho hiệu quả tốt hơn. So sánh dựa trên thang
điểm ABC, với 10 RCTs (407 bệnh nhân nhóm can thiệp. 383 bệnh nhân nhóm chứng)
thấy nhóm can thiệp châm cứu hiệu quả tốt hơn nhóm chứng (SMD: 2.05 [95% CI: 1.38,
2.73], Figure 17). Các thang điểm đọc, viết, hiểu, lặp lại đều cho thấy nhóm châm cứu cải
thiện tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng điều trị thường quy.
Figure 16. So sánh hiệu quả toàn bộ của châm cứu với nhóm chứng điều trị thường quy
292
Figure 17. So sánh điểm ABC giữa nhóm châm cứu và nhóm chứng
Cũng trong năm 2019, nhóm tác giả Binlong Zhang và cs (2019)[9] công bố kết quả nghiên
cứu phân tích gộp các RCTs sử dụng châm cứu điều trị aphasia sau đột quỵ. Tổng hợp 8
RCTs (n=481), với nhóm can thiệp sử dụng thể châm, đầu châm, hoặc thể châm phối hợp
đầu châm so sánh với nhóm chứng sử dụng âm ngữ trị liệu, kết cục chính là cải thiện chức
năng giao tiếp dựa trên thang điểm CFCP và CADL. Kết quả, nhóm châm cứu cho hiệu
quả cải thiện chức năng giao tiếp tốt hơn nhóm chứng (SMD= 1.01 [0.81, 1.20], xem Figure
18). Ngoài ra, các kết cục phụ như ngôn ngữ tự động (P= 0.0002, SMD= 1.51 [0.71, 2.32]),
nghe hiểu (P< 0.0001, SMD= 0.84 [0.43, 1.26]), lặp lại (P< 0.00001, SMD= 1.13 [0.75,
1.52]), định danh (P= 0.03, SMD= 0.65 [0.08, 1.23]), đọc (P< 0.0001, SMD= 1.56 [0.83,
2.29]), và viết (P= 0.009, SMD= 1.03 [0.25, 1.80]) đều cải thiện tốt hơn ở nhóm châm cứu
so với nhóm chứng.
293
Figure 18. So sánh cải thiện chức năng giao tiếp giữa châm cứu với âm ngữ trị liệu
Youzhi Sun và cs (2012)[5] tổng quan hệ thống các nghiên cứu về châm cứu điều trị aphasia
sau đột quỵ cho thấy số lượng các nghiên cứu công bố ngày càng tăng lên và phương pháp
nghiên cứu càng ngày tốt hơn (xem Figure 19). Trong các phương pháp châm cứu được áp
dụng can thiệp, thì thể châm+thiệt châm, thể châm+đầu châm, thể châm+đầu châm+thiệt
châm là các phương pháp được ứng dụng nhiều nhất (xem Figure 20). Các huyệt thường
dùng trong nghiên cứu được tổng hợp trong Table 2.
Figure 19. Số lượng các nghiên cứu theo thời gian.

(Ghi chú: CRs: clinical reports; UOSs: uncontrolled observational studies; CCTs: controlled clinical trials. Nguồn:
Sun, Youzhi, Xue, Steve An, and Zuo, Zhengyun (2012), "Acupuncture therapy on apoplectic aphasia rehabilitation",
Journal of traditional chinese medicine. 32(3), pp. 314-321).
294
Figure 20. Các phương pháp châm cứu được ứng dụng.
Ghi chú: TA: tongue acupuncture; SA: scalp acupuncture; BA: body acupuncture. Nguồn: Sun, Youzhi, Xue, Steve
An, and Zuo, Zhengyun (2012), "Acupuncture therapy on apoplectic aphasia rehabilitation", Journal of traditional
chinese medicine. 32(3), pp. 314-321).
Table 2. Các huyệt thường dùng trong điều trị aphasia sau đột quỵ
Huyệt Số nghiên cứu
Bách hội (DU20) 21
Vùng ngôn ngữ 1, 2, 3 21
Tứ thần thông (EX-HN1) 5
Kim tân, Ngọc dịch (EX-HN12, EX-HN13) 31
Liêm tuyền (RN23) 41
Phong trì (GB20) 25
Á môn (DU 15) 20
Thượng liêm tuyền (LI9) 12
Phong phủ (DU 16) 8
Thông lí (HT5) 27
Nội quan (PC6) 22
Tam âm giao (SP6) 20
Suất cốc (DU 26) 16
Phong long (ST40) 14
Túc tam lý (ST36) 14
Thái xung (LI3) 13
Hợp cốc (LI 4) 10
295
Khúc trì (LI 11) 9

Thái khê (KI 3) 9
Dũng tuyền (KI 1) 5
Chiếu hải (KI 6) 5
Lý thuyết nền tảng

Các vùng não liên quan đến ngôn ngữ [1]
Figure 21. Con đường liên quan đến lặp lại một từ được nghe nói trước đó, theo mô hình
Wernicke–Geschwind
296
Figure 22. Con đường liên quan đến lặp lại từ được nhìn thấy viết trước đó, theo mô hình
Wernicke–
Geschwind
Figure 23. Con đường ngôn ngữ song song.

297
Ghi chú: Con đường ngôn ngữ song song. Các mô hình xử lý ngôn ngữ hiện nay nhấn mạnh đa luồng xử lý, giống như
các luồng phía lưng và bụng được mô tả trong hình. Mô hình ở đây bao gồm hai con đường lưng và một con đường
bụng. Lưu ý rằng không giống như trong mô hình Wernicke-Geschwind, ngôn ngữ ở đây không dựa trên một luồng
duy nhất kết nối vùng Wernicke với vùng Broca thông qua bó cung. Một con đường phía lưng (màu xanh) kết nối hồi
thái dương trên (vùng Wernicke hồi và vùng thính giác) với vỏ não tiền vận động và tham gia vào việc hình thành lời
nói và lặp lại từ. Con đường lưng thứ hai (màu xanh lá cây) kết nối hồi thái dương trên với vùng Broca, và được cho
là có liên quan đến việc xử lý cấu trúc cú pháp phức tạp, phân tích các từ được sắp xếp theo một hệ thống ngữ pháp.
Luồng bụng (màu đỏ) lấy âm thanh của lời nói và trích xuất ý nghĩa của chúng. (Adapted from Berwick et al., 2013,
Fig. 2.)
Figure 24. Hình ảnh PWT của cảm giác và ngôn ngữ.
Ghi chú: Mức độ tưới máu não được mã hóa bằng màu. Màu đỏ tương ứng lưu lượng tưới máu cáo, càng nhạt dần
đến xanh là càng thấp dần. (Source: Posner and Raichle, 1994, p. 115.)
298
Figure 25. Hoạt động của não chụp bằng fMRI.

Ghi chú: Dựa trên phương pháp Wada, đối tượng được minh họa ở đây có vùng ngôn ngữ ưu thế thuộc bán cầu não
trái. fMRI cho thấy sự hoạt hóa song phương đáng kể các khu vực ngôn ngữ trong (a) tác vụ tạo từ, (b) lắng nghe câu
chuyện thụ động và (c) lặp lại câu trong im lặng. (Source: Adapted from Lehericy et al., 2000, Fig 1.).
299
Cơ chế thần kinh của châm cứu trong aphasia

Geng Li và cs (2010)[3] đã điều tra về tác động của châm cứu trên hoạt động của não khi
thực hiện tác vụ hình thành từ ở bệnh nhân đột quỵ có aphasia. Nghiên cứu thu dung 7 bệnh
nhân aphasia do đột quỵ và 14 đối tượng khỏe mạnh làm nhóm chứng. Mỗi đối tượng được
thực hiện 4 bước sau: (1) thực hiện tác vụ tạo thành từ (WG), sau đó (2) lặp lại tác vụ tạo
thành từ sau khi được châm huyệt SJ8 (Tam dương lạc) (WGN), sau đó (3) lặp lại lại tác
vụ tạo thành từ sau khi được châm và kích thích điện trên huyệt SJ8 (WGA); và sau đó (4)
chỉ kích điện trên huyệt SJ8 mà không có thực hiện tác vụ (ES). Độ hoạt động của từng đối
tượng qua từng bước được đo bằng fMRI. Nghiên cứu thấy rằng hoạt động của vùng
opercular, hồi góc, thùy đảo hoạt hóa cao hơn có ý nghĩa ở nhóm aphasia so với nhóm
chứng trong suốt thời gian ES. Ở bước WG, có sự hoạt hóa có ý nghĩa ở vùng hồi trán thấp
khi so sánh từng bệnh nhân ở nhóm aphasia so với nhóm chứng. Tín hiệu ở hồi trán giữa
trái do châm cứu gây ra lớn hơn khi thực hiện tác vụ WG đơn độc ở cả 7 bệnh nhân khi so
sánh bước WG với bước WGA (xem Figure 26). Ngoài ra, ảnh hưởng có ý nghĩa ở thùy
đảo phải trên bệnh nhân khi so sánh nhóm aphasia với nhóm chứng. Hoạt hóa gây ra do ES
chỉ được quan sát thấy trên vùng não bên trái ở nhóm chứng. Các hoạt hóa này được quan
sát thấy ở phía bên tổn thương ở vùng hồi trán trên và giữa ở nhóm bệnh. Như vậy, nghiên
cứu đã chứng mình rằng kích thích châm cứu có thể hoạt hóa có chọn lọc vùng não liên
quan đến ngôn ngữ ở vùng não bên tổn thương trên bệnh nhân aphasia sau đột quỵ.
Figure 26. Hoạt hóa có ý nghĩa ở nhóm aphasia so sánh bước WGA vs WG.
Nghiên cứu tiếp theo của nhóm tác giả Xiao Juan và cs (2016)[8] tiến hành trên người tình
nguyện khỏe mạnh để đánh giá tác động của điện châm hai huyệt Thông lí (HT5) và Huyền
300
chung (GB39) lên hoạt động não. Nhóm nghiên cứu thử nghiệm trên 15 người tình nguyệt,
so sánh giữa điện châm đúng huyệt với việc điện châm một điểm gần đó mà không phải là
huyệt. Kim châm là kim bạc 35x40 mm, điện châm với tần số 2 Hz, cường độ 2 mA. Kết
quả fMRI cho thấy có sự khác biệt về hoạt động não ở vùng vỏ não cảm giác, và các vùng
vỏ não liên quan đến ngôn ngữ khi so sánh nhóm châm đúng huyệt với nhóm châm không
đúng huyệt. Kết quả đưa ra triển vọng về việc ứng dụng Thông lí và Huyền chung trong
hồi phục chức năng ngôn ngữ ở bệnh nhân aphasia.
Figure 27. Vị trí châm và hình dạng xung trong điển châm Thông lí và Huyền chung điều trị
aphasia
Ngay sau đó, nhóm tác giả Jingling Chang và cs (2017)[2] công bố điều ra về hiệu quả trên
hoạt động não khi điện châm Thông lí và Huyền chung với phương pháp như trên. Nghiên
cứu trên 43 bệnh nhân aphasia sau đột quỵ. Các vùng não liên quan đến ngôn ngữ bao gồm
thùy trán, đỉnh, chẩm, đảo được hoạt hóa trên fMRI. Đây cũng là tiền đề gợi ý rằng châm
cứu có thể có ích trong aphasia sau đột quỵ.
301
Figure 28. fMRI trong lúc điện châm Thông lí, Huyền chung trên bệnh nhân aphasia sau đột
quỵ.
Ghi chú: Thang màu cho thấy mức độ hoạt động của não, màu càng đận là hoạt động càng nhiều. LX, bên ngoài bán
cầu trái; LI, bên trong bán cầu trái; LT, bên trên bán cầu trái; LB, bên dưới bán cầu trái; RX, bên ngoài bán cầu
phải; RI, bên trong bán cầu phải; RT, bên trên bán cầu phải; RB, bên dưới bán cầu phải.
Shuyong Liu và cs (2017)[4], công bố nghiên cứu cũng trên huyệt Thông lí và Huyền chung
với điện châm như trên, tuy nhiên có thêm thông tin quý giá đó là nhóm nghiên cứu đã so
sánh giữa việc châm Thông lý-Huyền chung bên trái, Thông lý-Huyền chung phải, Thông
lý phải, Thông lý trái trên các đối tượng khỏe mạnh, thuận tay phải. Kết quả cho thấy điện
châm Thông lý bên phải cho hiệu quả cao nhất trong việc hoạt hóa các vùng não liên quan
đến ngôn ngữ khi khảo sát bằng fMRI.
302
Figure 29. Hình ảnh fMRI khi châm Thông lý bên phải
303
Figure 30. Hình ảnh fMRI khi châm Thông lý bên trái

1. Bear, Mark F., Connors, Barry W., and Paradiso, Michael A. (2016), Neuroscience: Exploring the
Brain Fourth, Wolters Kluwer.
2. Chang, Jingling, et al. (2017), "Effect of electroacupuncture in patients with post-stroke motor
aphasia", Wiener klinische Wochenschrift. 129(3-4), pp. 102-109.
3. Li, Geng and Yang, Edward S. (2011), "An fMRI study of acupuncture-induced brain activation of
aphasia stroke patients", Complementary therapies in medicine. 19, pp. S49-S59.
4. Liu, Shuyong, et al. (2017), "An fMRI study of the effects on normal language areas when
acupuncturing the Tongli (HT5) and Xuanzhong (GB39) acupoints", Journal of International Medical
Research. 45(6), pp. 1961-1975.
5. Sun, Youzhi, Xue, Steve An, and Zuo, Zhengyun (2012), "Acupuncture therapy on apoplectic
aphasia rehabilitation", Journal of traditional chinese medicine. 32(3), pp. 314-321.
6. Tang, He-yong, et al. (2019), "Efficacy of acupuncture in the management of post-apoplectic
aphasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials", BMC complementary and
alternative medicine. 19(1), p. 282.
304
7. Winstein, Carolee J., et al. (2016), "Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association",
Stroke. 47(6), pp. e98-e169.
8. Xiao, Juan, et al. (2016), "Effects of electro-acupuncture at Tongli (HT 5) and Xuanzhong (GB 39)
acupoints from functional magnetic resonance imaging evidence", Chinese journal of integrative medicine.
22(11), pp. 846-854.
9. Zhang, Binlong, et al. (2019), "Acupuncture is effective in improving functional communication in
post-stroke aphasia", Wiener klinische Wochenschrift. 131(9-10), pp. 221-232.
10. "How Do You Treat Poststroke Aphasia with Acupuncture in Your Practice?" (2014), Medical
acupuncture. 26(5), pp. 298-301.
305
Y học cổ truyền và biofeedback

Biofeedback
Định nghĩa
Phản hồi sinh học (biofeedback) là một phương pháp điều trị và kiểm soát cơ thể sử dụng
nhiều cảm biến khác nhau để đo lường các chức năng, thông số và hoạt động sinh lý và thể
chất của con người (bio) mà bình thường không biết hoặc không thể cảm nhận được bằng
các giác quan. Các tín hiệu và dữ liệu cảm nhận được sẽ được xử lý và kết quả được truyền
lại cho con người (feedback) thông qua một trong các giác quan của con người (như thị
giác, thính giác, xúc giác). Con người sẽ cố gắng hành động dựa trên thông tin nhận được
để thay đổi các chức năng, thông số và hoạt động theo cách họ mong muốn[3].
Sơ đồ Hình 89 cho thấy một chu trình tuần hoàn trong đó một người ở trong chu kỳ với các
yếu tố hoặc khối chức năng trải qua các quá trình cảm nhận, xử lý và đưa ra phản hồi. Vòng
lặp phản hồi sinh học được khép kín, nếu người đó hiểu thông tin phản hồi và hành động
tương ứng[3].
Hình 89. Chu trình biofeedback

Phân loại
Biofeedback được phân thành 2 nhóm chính (Giggins et al. 2013): biofeedback sinh lý học
(physiological biofeedback) và biofeedback cơ sinh học (biomechanical biofeedback).
Biofeedback sinh lý học gắn kết các quá trình sinh lý và trạng thái của cơ thể; biofeedback
sinh cơ học gắn kết hoạt động của cơ thể và trạng thái của cơ thể.
Biofeedback sinh lý học dựa trên tín hiệu và thông số thu được từ hệ thống thần kinh cơ,
hệ tim mạch, hệ hô hấp, não, da, và các hệ thống khác của cơ thể. Các ví dụ của tín hiệu
sinh lý là mạch của động mạch quay, tín hiệu điện tâm đồ (ECG), tín hiệu tuần hoàn tim
mạch quang đồ (photoplethysmogram), tín hiệu điện não đồ (EEG), hình ảnh cộng hưởng
từ chức năng (fMRI), và các tín hiệu khác. Các thông số sinh lý như nhiệt độ, nhịp tim,
306
nồng độ glucose máu, nhịp thở, độ bão hoà oxy máu, và các thông số khác. Biofeedback
sinh lý được sử dụng trong y học cũng như trong vật lý trị liệu và phục hồi chức năng[3].
Biofeedback sinh cơ học dựa trên tín hiệu và thông số thu nhận từ sự đo lường vận động
của cơ thể hoặc một phần của cơ thể, tư thế, và lực phát sinh từ cơ thể hoặc lực tác động
lên cơ thể. Ví dụ về tín hiệu sinh cơ học như gia tốc của cơ thể, tốc độ xoay của cơ thể
quanh trục của nó, tốc độ của cơ thể, lực cơ thể tiếp xúc với mặt đất, và nhưng tín hiệu
khác. Các ví dụ về thông số sinh cơ học như tư thế cơ thể lúc nghỉ, tỉ số lực của chân trái
và chân phải trong lúc nhảy, trọng tâm của cơ thể, góc xoay tối đa quanh trục dọc cơ thể
khi bơi, sự đối xứng khi đi bộ hoặc chạy, và nhiều thông số khác. Biofeedback sinh cơ học
được dùng trong phục hồi chức năng và thể thao[3].
Hình 90. Phân loại biofeedback

Ứng dụng biofeedback
Biofeedback được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực y khoa, phục hồi chức năng, và thể thao.
Biofeedback ứng dụng trong y học nhằm hỗ trợ điều trị hoặc cải thiện các bệnh lý; như rối
loạn giấc ngủ, stress, nghiện chất, đau đầu migraine, động kinh, tăng huyết áp, các bệnh lý
hô hấp, và nhiều bệnh lý khác. Ứng dụng trong y học thường dùng các phương pháp và kỹ
thuật biofeedback sinh lý học[3].
Biofeedback ứng dụng trong phục hồi chức năng tập trung chính vào tái điều chỉnh sau
bệnh lý, chấn thương, và tổn thương; như phục hồi sau đột quỵ, rối loạn chức năng cơ do
tổn thương, kiểm soát vận động, và nhiều tình trạng khác. Ứng dụng trong phục hồi chức
năng dùng các phương pháp và kỹ thuật biofeedback sinh cơ học (Alahakone and
Senanayake 2010; Franco et al. 2013; Giggins et al. 2013; Giggins et al. 2014; Huang et
al. 2006; Kos and Umek 2018; Parvis et al. 2017; Silva 2014)[3].
307
Cơ chế thần kinh của biofeedback

Các nghiên cứu phản hồi thần kinh với nhiều vùng đích khác nhau được xác định trong
mạng lưới điều hoà, mà đáng chú ý là các vùng trước thuỳ đảo (anterior insula cortex,
AIC), hạch nền, vùng thái dương-đỉnh, vùng vỏ não trước đai (ACC), lưng vỏ não trước
trán (dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC), vùng bụng bên vỏ não trước trán (ventrolateral
prefrontal cortex, vlPFC) và vùng liên quan thị giác bao gồm kết nối thái dương-chẩm[1].
Hoạt hoá vùng trước thuỳ đảo xảy ra trong quá trình nhận cảm nhận thức và tự nhận thức.
Ngoài ra, vùng AIC phải và vùng liền kề vlPFC liên quan trong nhiệm vụ kiểm soát nhận
thức như ức chế vận động, thay đổi thái độ và hoạt động cập nhật hoá sử dụng liên kết trán
hạch nền (fronto-basal-ganglia). Tương tự, hạch nền liên quan quá trình nhận cảm và tiến
trình hình thành động cơ, điều này cần thiết trong tác vụ feedback. Hơn nữa, hạch nền cần
thiết cho việc học tập; trong khi vùng lưng giữa thể vân (dorsomedial striatum) liên quan
với học tập thuộc về tường thuật, vùng giữa lưng thể vân là khu vực quan trọng trung gian
tiến trình học tập. Đáng chú ý, nhiệm vụ kiểm soát nhận thức thường do mạng lưới trán-
hạch nền, điều này giải thích tại sao có sự hoát của cả vùng AIC/vlPFC và hạch nền[1].
Hoạt hoá vùng thái dương-đỉnh có thể liên quan với sự tích hợp của phản hồi thị giác và
phản hồi liên quan với tiến trình gợi lại trí nhớ, cũng như tiến trình tự xử lý và tích hợp đa
cảm giác của thông tin cơ thể. Hoạt hoá vùng sau ACC có thể phản ánh khuynh hướng
động cơ của neurofeedback như hiệu ứng thưởng của phản hồi dương tính và phạt của phản
hồi âm tính. Vùng dlPFC và vùng tiến vận động liên quan trong hoạt động tưởng tượng,
điều này liên quan với hình tượng tinh thần được sử dụng trong suốt quá trình
neurofeedback. Cuối cùng, hoạt hoá các vùng liên quan đến thị giác và hoạt hoá vòng kết
nối thái dương-chẩm có thể phản ánh hình ảnh thị giác, cũng như tiến trình phản hồi thị
giác[1].
Trong các phân tích cho thấy một vài vùng não bị bất hoạt trong quá trình neurofeedback,
bao gồm PCC và hồi trước nêm (precuneus). Những vùng này là một phần của mạng lưới
chế độ mặc định, chúng bị bất hoạt một cách hằng định suốt tác vụ đòi hỏi nhận thức. Hơn
nữa, vùng thái dương ngang cũng cho thấy bị bất hoạt, có thể là phản ánh chuyển đổi trọng
tâm ra khỏi nhiễu trong tác vụ, sự giảm hoạt hoá thính giác do phản hồi thị giác và/hoặc
thực hiện tác vụ[1].
308
Hình 91. Các vùng não chính yếu liên quan đến quá trình tự điều hoà.
ACC (vàng), dorsolateral PFC extending to PMC (xanh lá đậm), ventrolateral PFC (xanh lá nhạt), anterior insula
(đỏ), phần dưới và trên thuỳ đỉnh mở rộng đến vùng kết nối thái dương đỉnh (tím), và vỏ não chẩm bên mở rộng đến
vòng kết nối thái dương-chẩm (xanh dương).
Thái cực
Cơ chế tác động của Thái cực lên cấu trúc, chức năng thần kinh
Bằng cách sử dụng hình ảnh công hưởng từ chức năng (fMRI) đã chứng minh có sự thay
đổi về tính đồng nhất chức năng (functional homogeneity) của một số vùng não sau khi
can thiệp Thái cực. Các nghiên cứu đã cho thấy sự tăng tính đồng nhất chức năng của hồi
trước trung tâm, đồng thời sự giảm tính đồng nhất chức năng của vỏ não trước đai (ACC)
và vỏ não trán trên (superior frontal cortex) trên những người tập Thái cực dài hạn. Đáng
chú ý, sự thay đổi trong tính đồng nhất chức năng này của hồi sau trung tâm và ACC liên
quan với số giờ luyện tập Thái cực.
Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tính đồng nhất vùng của sự dao động tự nhiên các tín
hiệu phụ thuộc nồng độ oxygen máu (HGBOLD) trong các vùng não hồi trên thái dương
(tăng 16%), hồi thái dương giữa (giảm 7% bên trái và 10% bên phải), thuỳ sau của tiểu não
(tăng 10%) sau các can thiệp tâm – sinh lý. Ngoải ra, các can thiệp tâm – sinh lý cũng cho
thấy làm tăng biên độ trong tình trạng nghỉ của dao động tần số thấp (ALFF) ở hồi trán
giữa (tăng 13%), hồi trán trên (tăng 21%) và thuỳ tiểu não trước (tăng 13%). Các dữ kiện
trên đề nghị rằng tập Thái cực có thể liên quan đến sự tăng hoạt động thần kinh lúc nghỉ
trong các vùng não trên và làm cải thiện chức năng nhận thức và tình trạng sức khoẻ. Chức
năng kết nối giữa vỏ não trung gian trước trán và vỏ não cạnh hải mã của thuỳ thái dương
giữa được chứng minh là cải thiện từ -0.036 đến 0.201 trên người khoẻ mạnh sau tập Thái
cực. Một nghiên cứu khác cho thấy tập Thái cực trong 12 tuần làm tăng chức năng liên kết
ở tình trạng nghỉ của hồi hải mã hai bên và vỏ não trước trán giữa. Các quan sát trên cho
thấy rằng tập Thái cực liên quan với sự cải thiện chức năng nhận thức[5].
309
Cơ chế tiềm năng của Thái cực

Sự thay đổi của hình thái não, tính liên kết, tính đồng nhất chức năng, sự hoạt hoá các vùng
não và hoạt hoát mạng lưới macro-scale do tập Thái cực có khả năng là cơ chế nền tảng
của các tác động hữu ích được quan sát thấy của việc tập Thái cực.
Thăng bằng và tư thế
Các metat-analysis đã kết luận can thiệp Thái cực dẫn đến cải thiện có ý nghĩa chức năng
thăng bằng và sự linh hoạt ở người lớn tuổi. Tăng độ dày vỏ não vùng hồi trước trung tâm
bên phải và tăng tính đồng nhất của hồi sau trung tâm được quan sát thấy trên người tập
Thái cực lâu dài. Hồi trước trung tâm phải là vùng vỏ não vận động nguyên phát chịu trách
nhiệm điều phối và lập kế hoạch cho các vận động chủ ý của hệ cơ xương, trong khi hồi
sau trung tâm là vùng não cảm nhận cảm giác chính cho cảm giác sờ. Sự phối hợp của thời
gian và cường độ của cơ xương đáp ứng với sự lệch của tư thế và khả năng tái tổ chức đâu
vào cảm giác và đáp ứng điều chỉnh tư thế sau đó là hai nhiệm vụ quan trọng của việc kiểm
soát thăng bằng. Cải thiện cảm giác sờ chạm có thể cung cấp thông tin súc tích để não biết
làm thế nào để phản ứng lại để điều phối cơ xương giúp kiểm soát thăng bằng tốt hơn.
Tăng độ dày vỏ não vùng hồi trước trung tâm phải và tăng tính đồng nhất chức năng của
hồi sau trung tâm liên quan đến tập Thái cực có khả năng là cơ chế giúp làm tăng cường
sự điều phối và lập kế hoạch vận động chủ ý của não. Tiểu não là một vùng não khác có
liên quan trong cơ chế cải thiện thăng bằng và tư thế của Thái cực. Tiểu não chịu trách
nhiệm về phối hợp, sự chính xác, và sự điều hoà thời gian của chức năng vận động. Tăng
hoạt động nền của thuỷ tiểu não trước và thuỳ tiểu não sau sau khi tập Thái cực dẫn đến
chức năng tiểu não tốt hơn, và do đó liên quan đến việc thực hiện thăng bằng và tư thế tốt
hơn ở người tập Thái cực.
Các thông số chuyển hoá
Hội chứng chuyển hoá là tình trạng dưới khoẻ mạnh bao gồm một nhóm các bất thường
chuyển hoá bao gồm tăng huyết áp, béo phì trung tâm, giảm cholesterol trong lipoprotein
tỷ trọng cao (HDLc), và tăng triglyceride. Người mắc hội chứng chuyển hoá dễ mắc các
bệnh tim mạch, đái tháo đường, và một số ung thư. Thái cực có thể là một can thiệp có ích
để ngăn ngừa hội chứng chuyển hoá vì nó có thể gây ra đáp ứng tim mạch hô hấp và hao
phí năng lượng ở mức hoạt động trung bình cao, điều này liên quan với việc giảm nguy cơ
hình thành hội chứng chuyển hoá. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tập Thái
cực làm giảm huyết áp tâm thu và tâm trương, giảm triglyceride, giảm LDLc, giảm đường
huyết sau ăn, đường huyết đói, và tăng HDLc. Tuy nhiên, Thái cực là các bài tập với chuyển
động chậm và cường độ trung bình, nó có thể không đủ để thay đổi tốc độ chuyển hoá sâu
sắc. Do đó, cần phải xem xét lại cơ chế làm thay đổi các thông số chuyển hoá sau tập Thái
cực. Các nghiên cứu sau này đã chứng minh rằng vùng vỏ của thuỳ đảo vùng trước rãnh
vòng (circular sulcus of insula) dày lên ở những người tập Thái cực lâu dài. Thuỳ đảo liên
quan đến chức năng cảm giác bên trong cơ thể. Nó tích hợp thông tin liên quan đến trạng
thái và chỉ đạo cơ thể để tạo ra đáp ứng thích hợp như lượng ăn vào, thay đổi huyết áp,
chức năng tự động, để duy trì hằng định nội môi. Sự thay đổi về độ dày của vùng trước
rãnh vòng thuỳ đảo có khả năng là một phần cơ chế đằng sau của Thái cực để làm cải thiện
310
các thông số chuyển hoá. Sự dày lên của vùng trước rãnh vòng thuỳ đảo sau tập Thái cực
làm cải thiện sự tái nhận thức trạng thái bên trong của cơ thể, và là cơ chế quan trọng cho
cách mà Thái cực điều chỉnh thông số chuyển hoá.
Giảm đau
Thoái hoá khớp gối và đau thắt lưng có thể là hậu quả của sai tư thế kéo dài và thói quen
hoạt động. Thái cực đã được chứng minh có tác dụng giảm đau trên bệnh nhân thoái hoá
khớp gối và đau thắt lưng mạn tính. Ngoài việc Thái cực chỉnh lại các tư thế sai và làm
mạnh cơ xương giúp làm giảm đau, hiệu quả giảm đau của Thái cực còn liên quan đến sự
thay đổi hoạt động của não. ACC là vùng não đa chức năng, một trong số đó là chức năng
ghi nhận đau thực thể. Ngoài ra, vỏ thuỳ đảo cũng được chứng minh có liên quan trong tiến
trình cảm giác thông tin đau, và liên quan với điều chỉnh chiều đánh giá nhận thức, ảnh
hưởng và phân biệt cảm giác của đau bằng cách sử dụng các thông tin nhận thức được cung
cấp bởi nhiều vùng não khác. Tăng độ dày vỏ thuỳ đảo vùng trước rãnh vòng, cùng với
giảm tính đồng nhất chức năng vùng ACC trái được quan sát thấy trên người tập Thái cực
lâu dài. Sự thay đổi của các vùng não này có thể liên quan đến cơ chế của Thái cực trung
gian trong quản lý đau. Các nghiên cứu trước đây đã đề nghị rằng sự ức chế của vùng ACC
có thể giúp giảm đau mạn tính. Điều này có thể là do cải thiện sự chuyên biệt hoá chức
năng của ACC sau tập Thái cực giúp quản lý đau tốt hơn và do đó dẫn đến hiệu quả giảm
đau của Thái cực. Vỏ thuỳ đảo được báo cáo là có liên quan đến tiếp nhận, điều chỉnh và
mạn tính hoá (chronification) của đau. Tăng độ dày vùng vỏ của thuỳ đảo được quan sát
thấy ở người tập Thái cực lâu dài có lẽ củng cố cho việc cải thiện quản lý đau và giảm đau
thông qua làm tốt hơn tiến trình nhận thức thông tin liên quan đến đau.
Mất ngủ
Các than phiền về giấc ngủ bao gồm khó vào giấc ngủ, thức giấc khi ngủ, dậy sớm, và mất
ngủ mạn tính là những vấn đề thường gặp ở người lớn tuổi. Các rối laon5 giấc ngủ có liên
quan với suy giảm chức năng nhận thức và trí nhớ, giảm sự chú ý, tăng thời gian đáp ứng,
sự lo lắng, trầm cảm, nguy cơ té ngã, tăng huyết áp, và bệnh tim. Các nghiên cứu đã kết
luận lợi ích của Thái cực trong việc giảm các vấn đề về giấc ngủ. Thể tích của hải mã
(hippocampus) và mật độ chất xám vùng vỏ não trán ổ mắt được quan sát thấy giảm trên
bệnh nhân mất ngủ mạn tính khi so sánh với người không mất ngủ. Ngược lại, thể tích của
vùng mỏ ACC được thấy là tăng trên bệnh nhân mất ngủ mạn tính. Các bằng chứng chứng
minh rằng Thái cực cải thiện giấc ngủ, làm giảm các than phiền về giấc ngủ có liên quan
với cải thiện sự thiền định tâm trí (mindfulness meditation). Thiền định (meditation) là một
phần chủ yếu của Thái cực, các vùng não trên bị thay đổi bởi thiền định có thể cung cấp sự
giải đáp về cơ chế đằng sau của Thái cực lên sự cải thiện giấc ngủ. các báo cáo cho thấy
thiền định làm tăng thể tích hải mã, và tăng mật độ chất xám vỏ não trán ổ mắt. Một vài
nghiên cứu cũng báo cáo rằng sự thay đổi của các vùng não liên quan đến mất ngủ được
quan sát thấy ở người tập Thái cực. Sự giảm tính đồng nhất của vùng ACC được quan sát
thấy ở người tập Thái cực lâu dài. Một nghiên cứu gần đây chứng minh rằng hoạt động liên
kết chức năng lúc nghỉ giữa vùng hải mã hai bên và vỏ trước trán tăng lên có ý nghĩa sau
tập Thái cực.
311
Khí sắc (mood)

Thái cực là một nghệ thuậ võ thuật cổ truyền, Thái cực yêu cầu người tập phải thả lỏng cơ
thể để đạt tới phản ứng nhanh và chuyển động nhanh để chiến đấu. Các tài liệu cổ đề nghị
thư giãn tinh thần là bước quan trọng để dạt đến trạng thái thư giãn cơ thể. Các nghiên cứu
hiện nay tổng hợp rằng thư giãn tinh thần và cải thiện lo lắng và trầm cảm có thể đạt được
bằng thiền định. Do đó, thiền định, một bộ phận chủ yếu của Thái cực, được tin là đóng
góp chính yếu đến tác động giảm lo âu, trầm cảm và rối loạn khí sắc trên nhiều dân số khác
nhau. Thuỳ đảo, đồi thị, thể vân, ACC và hạnh nhân (amygdala) là những vùng não liên
quan đến lo âu. Vùng bụng của hải mã được chứng mình là liên quan đến trí nhớ cảm xúc
và lo âu do các kết nối của nó với amygdala, dưới đồi và vỏ trước trán. Một nghiên cứu
trước đây đã chứng minh vai trò của thuỳ đảo, ACC và vùng trước trán giữa trong tiến trình
cảm xúc. Vùng trước trán giữa đóng vai trò làm tăng sự chú ý của cảm xúc dương tính và
giảm sự buồn bã, trong khi vùng ACC và trước trán giữa liên quan với tiến trính cảm xúc,
đặc biệt là lo sợ và lo âu. Cả hai vùng ACC và trước trán giữa làm việc với nhau để xử lý
trí nhớ sợ hãi và xung đột cảm xúc. Thiền định làm giảm trầm cảm và lo lắng thông qua
điều chỉnh tính liên kết chức năng giữa vùng lưng ACC và vỏ thuỳ đảo. Hơn nữa, các
nghiên cứu trước đây cho thấy tập Thái cực làm thay đổi độ dày và tính liên kết chức năng
của các vùng não liên quan đến cảm xúc đã nói trên đây. Tăng độ dày vùng thuỳ đảo phải
vùng trước rãnh vòng và tăng sự chuyên biệt hoá chức năng của ACC được quan sát thấy
trên người tập Thái cực. Sự dày lên của vỏ thuỳ đảo vùng trên rãnh vòng có thể liên quan
với tiến trình xử lý, nhận thức và điều chỉnh cảm xúc tốt hơn và do đó cải thiện rối loạn khí
sắc.
Khí công
Khí công dịch từ tiếng Trung sang có nghĩa là để trau dồi hoặc nâng cao dạng vật chất cơ
bản của con người (một dạng năng lượng). Nó được coi là một nhánh của liệu pháp chữa
bệnh và nền y học cổ xưa nhất. Các hình thức Khí công sớm nhất tạo thành một trong
những nguồn gốc của lý thuyết và thực hành Y học cổ truyền đương thời (YHCT). Nhiều
phân nhánh của Khí công đã tập trung vấn đề sức khoẻ và y học và đã phát triển trong hơn
5000 năm. Khí công cho phép các cá nhân tu luyện năng lượng tự nhiên ("Khí") trong
YHCT có liên quan đến chức năng sinh lý và tâm lý. Khí được coi là một nguồn tài nguyên
tự nhiên trong cơ thể giúp duy trì sức khoẻ của con người và hỗ trợ chữa bệnh cũng như có
ảnh hưởng cơ bản đến toàn bộ cuộc sống và thậm chí là chức năng có trật tự của vũ trụ và
quy luật tự nhiên. Các bài tập Khí công bao gồm một loạt các phương pháp phối hợp bao
gồm tư thế/chuyển động cơ thể, luyện tập hơi thở, và thiền, tất cả được thiết kế để tăng
cường chức năng Khí (tức là dựa vào các năng lực tự nhiên để tối ưu hóa và cân bằng năng
lượng bên trong cơ thể) thông qua trạng thái tập trung sâu và thư giãn tốt. Từ quan điểm
của tư tưởng phương Tây và khoa học, tập luyện Khí công hoạt hóa các cơ chế sinh lý và
tâm lý giúp cho cơ chế tự sử chữa và phục hồi sức khoẻ xảy ra tự nhiên[2].
Có hàng ngàn hình thức luyện tập Khí công đã phát triển ở các vùng khác nhau của Trung
Quốc trong nhiều giai đoạn lịch sử khác nhau và đã tạo ra bởi nhiều giáo viên và trường
học cụ thể. Một số các dạng này được thiết kế cho các mục đích nâng cao sức khoẻ nói
312
chung và một số cho các hình thức chẩn đoán YHCT. Một số đã được phát triển như là
nghi thức cho thực hành tâm linh, và những hình thức khác để nâng cao kỹ năng trong võ
thuật. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực của Khí công nội công đã
thu được hơn một chục hình thức Khí công đã được nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực sức
khoẻ (ví dụ như Guo-lin, ChunDoSunBup, Bu Zheng, Bát đoạn cẩm, Khí công y học).
Các hình thức Khí công nội công đã được thử nghiệm trong nghiên cứu sức khoẻ, kết hợp
một loạt các động tác đơn giản (lặp lại và theo quy luật tự nhiên), hoặc tư thế (đứng hoặc
ngồi) và bao gồm tập trung vào trạng thái thư giãn ý thức và một loạt các kỹ thuật thở đi
cùng với các động tác hoặc tư thế. Một triết lý cơ bản của tập luyện Khí công là bất kỳ hình
thức nào của Khí công cũng có ảnh hưởng đến việc tạo ra sự cân bằng và hài hòa của Khí,
có ảnh hưởng tích cực đến phức hợp năng lượng của con người – Kinh khí (Khí trong hệ
thống kinh lạc, hệ thống có chức năng bao quát toàn diện cơ thể, liên kết các phần khác
nhau của cơ thể và giúp chúng tương tác lẫn nhau) [2].
Cơ chế của Khí công
Giảm đau
Phản ứng đau là tiến trình sinh lý rất phức tạp của não. Một phần từ cảm giác bản thể thông
thường, các tiến trình phức tạp khác như nhận thức, chú ý, cảm xúc, vân vân, cũng tham
gia vào. Phản ứng đau được đánh giá trên hình ảnh công hường từ chức năng (fMRI) ở
những người tập Khí công dài hạn cho thấy sự hoạt động của cac` vùng não liên quan đến
phản ứng đau giảm xuống, đồng thời các vùng não liên quan với nhận thức, sự chú ý và
cảm xúc cũng giảm, và chỉ có vùng SII-thuỳ đảo và một số vùng SI được hồi phục. Sự thay
đổi của phản ứng đau của não khi tập Khí công được cho là do giảm tính nhạy cảm quá
mức của các vùng não liên quan[6].
Chống trầm cảm
Trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) có liên quan với nguyên nhân của stress
và trầm cảm. Các bằng chứng cũng cho thấy, HPA không hoạt động độc lập mà chịu sự
kiểm soát của hệ viền (limbic), đặc biệt là hải mã và amygdala. Trên người bình thường,
stress sẽ kích phát tín hiệu trong các neuron hệ viền trong nhân cạnh não thất (PVN) của
vùng dưới đồi gây tiết CRH, tiếp theo là gây tiết ACTH từ tiền yên. ACTH kích thích tổng
hợp và giải phóng glucocorticoid, đặc biệt là cortisol, từ tuyến thượng thận, hormone thiết
yếu cho cơ thể sẵn sàng cho phản ứng “chiến đấu hoặc bỏ chạy”. Cortisol máu, trong điều
kiện sinh lý bình thường, sẽ gây ohan3 hồi âm tính lên trục HPA, nó làm ức chế tín hiệu từ
hải mã. Trong trầm cảm, phản hồi âm tính bị suy yếu, có lẽ do giảm nhạy cảm của thụ thể
glucocorticoid. Điều này dẫn đến hoạt hoá quá mức của trục HPA và tăng giải phóng
glucocorticoid trong cơ thể. Như vậy, sự giải phóng quá mức ACTH và cortisol có liên
quan đến biểu hiện trầm cảm. Tăng nồng độ glucocorticoid kéo dài do trầm cảm gây hại
và làm tổn thương hải mã. Một tổng quan hệ thống gần đây cho thấy tăng glucocorticoid
và teo hải mã có thể liên quan với sự biểu hiện của thụ thể 5-HT, điều này có thể là nguyên
nhân gây ra các biểu hiện triệu chứng trầm cảm.
313
Khí công giúp tâm trí bình tĩnh và giảm các tín hiệu nhận thức hoặc cảm nhận âm tính đến
não. Theo cách này, khí công làm giảm tín hiệu stress đến hệ viền và do đó giảm hoạt động
của trục HPA gây ra giảm giải phóng glucocorticoid tuyến thượng thận.
Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng stress và trầm cảm làm giảm nồng độ
BDNF (brain-derived Neurotropic Factor, yếu tố tăng tưởng thần kinh giải phóng bởi não)
và giảm sự hình thành thần kinh, điều này gây bất thường cấu trúc ở người. Các nghiên
cứu về Khí công báo cáo rằng tập luyện khí công gây giảm stress thông qua cơ chế điều
hoà hướng lên BDNF và điều hoà hướng xuống cortisol thượng thận. Tổng hợp hai hiệu
ứng trên gây kết quả là thúc đẩy tăng sinh ở hải mã, đây là lý do tại sao Khí công có tác
dụng chống trầm cảm[4].
Khí công
Tăng nồng độ các Giảm tín hiệu nhận

monoamine dẫn truyền thức/ảnh hưởng âm tính Giảm stress
thần kinh đến hệ viền
Điều hoà hướng lên Giảm hoạt động của Điều hoà hướng Điều hoà hướng
tryptophan HPA lên BDNF xuống cortisol
Tăng tổng hợp serotonin Giảm giải phóng Thúc đẩy tăng sinh thần
ở não glucocorticoid thượng thận kinh ở hải mã
Giảm trầm cảm
Hình 92. Cơ chế giảm trầm cảm của Khí công.

1. Emmert, Kirsten, et al. (2016), "Meta-analysis of real-time fMRI neurofeedback studies using
individual participant data: How is brain regulation mediated?", Neuroimage. 124, pp. 806-812.
2. Jahnke, Roger, et al. (2010), "A comprehensive review of health benefits of qigong and tai chi",
American Journal of Health Promotion. 24(6), pp. e1-e25.
3. Kos, Anton and Umek, Anton (2018), Biomechanical biofeedback systems and applications,
Springer Berlin Heidelberg, New York, pp. 25-28.
4. Tsang, Hector W. H. and Fung, Kelvin M. T. (2008), "A review on neurobiological and
psychological mechanisms underlying the anti-depressive effect of qigong exercise", Journal of health
psychology. 13(7), pp. 857-863.
314
5. Yu, Angus P., et al. (2018), "Revealing the neural mechanisms underlying the beneficial effects of
Tai Chi: a neuroimaging perspective", The American journal of Chinese medicine. 46(02), pp. 231-259.
6. Yu, Wei-Lin, et al. (2007), "fMRI study of pain reaction in the brain under state of" Qigong"", The
American journal of Chinese medicine. 35(06), pp. 937-945.
315
Quản lý chuột rút theo y học cổ truyền

Chuột rút là sự co cơ không chủ ý, cường độ mạnh, xảy ra đột ngột. Nó gây ra đau từ nhẹ
đến nặng, và bất động. Thường tự giải quyết trong vài giây, vài phút, hoặc xấu hơn sau vài
giờ. Trong dân số người lớn khoẻ mạnh, tần suất chuột rút từ 50-60%. Không có sự khác
biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới, ngoại trừ trên phụ nữ mang thai xảy ra nhiều hơn. Ngoài ra, ở
người lớn tuổi và vận động viên tần suất mắc cũng cao hơn. Ở các vận động viên, trong
quá trình tập luyện, chuột rút xảy ra liên quan đến thời gian tập kéo dài và cường độ tập
cao. Nguyên nhân của hiện tượng chuột rút là đa yếu tố và có thể phân thành 3 nhóm
nguyên nhân: (1) chuột rút do bệnh lý (như rối loạn chuyển hoá, đái tháo đường, bệnh lý
thần kinh); (2) chuột rút về đêm vô căn, các cơn chuột rút xảy ra ban đêm khi ngủ mà không
có nguyên nhân rõ ràng; (3) chuột rút liên quan đến gắng sức, tức chuột rút xảy ra trong
hoặc ngay sau khi tập luyện [1].
Nguồn gốc thần kinh của chuột rút
Mặc dù đa phần chấp nhận rằng chuột rút có bản chất là do thần kinh, nhưng nguồn gốc từ
ngoại biên hay trung ương vẫn còn đang bàn luận. Một giả thuyết cho rằng chuột rút do sự
tăng kích thích của neuron vận động (nguồn gốc từ trung ương hoặc tuỷ sống). Một giả
thuyết khác cho rằng chuột rút là do phóng điện tự phát của dây thần kinh vận động hoặc
sự kích thích bất thường của các bó tận cùng của sợi trục thần kinh vận động (nguồn gốc
ngoại biên hoặc sợi trục) [5].
Mặt khác, cơ chế bên dưới của sự tăng kích thích neuron vận động là do sự hình thành
luồng hướng tâm dai dẳng đi vào neuron vận động của tuỷ sống sau sự hoạt hoá của thần
kinh cảm giác qua trung gian sự kích thích hoặc co thắt. Sự hình thành luồng hướng tâm
dai dẳng làm thay đổi mối liên quan giữa synap đầu vào và neuron vận động đầu ra, do đó
các đầu vào hướng tâm đổ về neuron vận động trong quá trình hình thành chuột rút được
khuếch đại và kéo dài thời gian ra [5].
Một mặt, các phóng điện tự phát cùa dây thần kinh vận động hoặc các kích thích bất thường
của các bó tận cùng của sợi trục vận động có thể gây ra do các tác động cơ học lên tận cùng
thần kinh và thay đổi thể tích và nồng độ các chất diện giải trong dịch ngoại bào (như mất
nước và lọc máu) quanh bao dây thần kinh và các đĩa tận cùng suốt quá trình co cơ. Điều
này, đến lượt nó, có thể đưa đến hình thành phóng điện sợi trục bất thường và sau đó lan
rộng đến các sợi trục lân cận bằng tiếp xúc trực tiếp và tạo thành luồng co rút cơ [5].
Sự hoạt hoá đơn vị vận động trong chuột rút
Sử dụng điện cơ chọn lọc trong quá trình xảy ra chuột rút góp phần hiểu về cơ chế của
chuột rút. Một trong các kết quả chính mang lại đó là sự lặp lại các điện thế tiềm có hình
dạng tương tự nhau trong quá trình chuột rút, do đó chúng có lẽ là điện thế tiềm của đơn vị
vận động. Ngoài ra, tốc độ phóng điện của các điện thế hoạt động này tương đương với tốc
độ phóng điện của các cơ cơ có chủ ý, mặc dù biến thiên thời gian giữa 2 lần là lớn hơn.
Các quan sát cũng cho thấy tốc độ phóng điện của các đơn vị vận động khác nhau thì tương
316
quan một phần với nhau, cho thấy các dao động chung (mặc dù mức độ trễ lớn hơn so với
khi quan sát co cơ chủ ý) có thể liên quan với đầu vào synap hướng tâm (nhưng thời gian
trễ hơn) phóng chiếu đến các neuron vận động khác. Tốc độ phóng điện của các đơn vị vận
động giảm theo thời gian trong quá trình chuột rút, điều này tương tự với sự giảm tốc độ
phóng điện trong co cơ chủ ý. Hơn nữa, khi một đơn vị vận động ngừng phóng điện trong
quá trình chuột rút, tốc độ phóng điện tối thiểu của nó trong khoảng từ 4-8 pps, cũng tương
ứng với tốc độ phóng điện tối thiểu của co cơ chủ ý [5].
Các quan sát này đề nghị rằng điện thế hoạt động quan sát được trong quá trình chuột rút
được hình thành ở neuron vận động và đầu vào synap hướng tâm đến neuron vận động tác
động đến sự hình thành và ngưng chuột rút. Tuy nhiên, các quan sát trên cũng không loại
trừ khả năng các cơn chuột rút có thể được gây ra một cách riêng biệt tại ngoại biên và các
cơn chuột rút được hình thành bởi cơ chế ngoại biên có thể tương tự như chuột rút thông
thường. Các nghiên cứu và co rút cơ bao gồm cả sau khi phong bế thần kinh đã cho thấy
nguồn gốc và sự hình thành chuột rút có vai trò của trung ương và ngoại biên [5].
Mặc dù được xem là “lành tính”, chuột rút thường gây khó chịu. Hơn nữa, chuột rút do tập
luyện có thể làm giảm đáng kể hiệu suất của các vận động viên thể thao.
Schwellnus là người đầu tiên đề xuất “giả thuyết kiểm soát thần kinh cơ bị thay đổi’’ gây
chuột rút liên quan đến tập luyện. Giả thuyết này được đưa ra đầu tiên dựa trên quan sát
rằng độ nhạy cảm với chuột rút tăng lên sau khi tập luyện mệt mỏi. Ví dụ, sự co cơ kéo dài
đã dẫn đến chuột rút ở cơ nhị đầu cánh tay ở 18% trong số 115 đối tượng khỏe mạnh trước
20 đến 30 phút tập thể dục mệt mỏi và tăng lên là 26% sau đó. Thứ hai, sự hình thành chuột
rút liên quan tập luyện phổ biến hơn trong giai đoạn cuối của một cuộc đua (tức là sau khi
có mỏi cơ), và sự khởi phát của cả mệt mỏi và chuột rút có thể bị trì hoãn bằng cách bổ
sung carbohydrate-điện giải khi tập luyện bị mệt mỏi. Dựa trên những xem xét này,
Schwellnus cho rằng việc kiểm soát thần kinh cơ bị thay đổi trong lúc mệt mỏi (tăng kích
thích và giảm các yếu tố gây ức chế đối với các tế bào thần kinh vận động, dẫn đến hoạt
động của tế bào thần kinh vận động kéo dài) có thể là nguyên nhân của chuột rút do tập
luyện [5].
Giả thuyết của Schwellnus phù hợp với vai trò của con đường tuỷ sống trong nguồn gốc
và sự hình thành của chuột rút, đã được quan sát thấy trong điều kiện phòng thí nghiệm.
Sự thay đổi do mệt mỏi hoặc co thắt hoặc kích thích ở đầu vào synap hướng tâm đối với
các neuron vận động có thể làm thay đổi tính dễ bị kích thích của các neuron vận động, do
đó tạo ra sự phóng thích cơn co thắt có thể được khuếch đại bằng cách tăng điều biến mức
trên tuỷ và hoặc tăng điều biến thần kinh đầu vào đối với neuron vận động. Tăng tính kích
thích của neuron vận động dẫn đến các đầu vào synap hướng tâm (và được khuếch đại bởi
các đầu vào trên tuỷ sống) là cơ chế phổ biến hợp lý dựa trên các loại co thắt khác nhau,
chẳng hạn như chuột rút xảy ra trong các cơn co thắt tối đa không có mệt mỏi, chuột rút
liên quan đến mệt mỏi do tập luyện, chuột rút trên bệnh nhân lọc máu, chuột rút xảy ra
trong các bệnh về thần kinh và chuyển hóa liên quan đến tăng kích thích neuron vận động.
Các nghiên cứu trong tương lai hướng đến việc điều tra tính dễ bị kích thích neuron vận
động khi bị chuột rút ở người và phân tích tính dễ bị kích thích ở vỏ não bằng cách kích
317
thích bằng từ trường ở vỏ não vận động sẽ làm sáng vai trò của trung ương (cột sống và vỏ
não) đối với các loại co thắt khác nhau. Mô hình trung ương của chuột rút hoàn toàn phù
hợp với tính hiệu quả của các thuốc tác động lên hệ thống thần kinh trung ương (baclofen,
diazepam, gabapentin, carbamazepin) trong việc giảm tần số chuột rút [5].
Tiểu myoglobin,
Chuột rút do nhiệt tăng azot máu Nguồn gốc trung ương/ngoại biên
Thiếu PFK
Giảm thoái giáng

Chuột rút do nhiệt Thiếu PFK Giả thuyết thần kinh cơ
glycogen
Hình 93. Dòng thời gian cơ chế bệnh sinh chuột rút. (PFK: phosphofructokinase)
Chuột rút bệnh lý
Hội chứng co rút bó cơ lành tính (Benign fasciculation syndrome, BCFS) là bệnh lý thần
kinh đặc trưng bởi hoạt động cơ thường xuyên không chủ ý, được gọi là rung giật bó cơ.
BCFS là một bệnh lý nhẹ nhất với biểu hiện lâm sàng là co rút cơ. Czesnik và cs điều tra
tính kích thích của sợi trục trên bệnh nhân BCFS so với nhóm chứng và tìm ra vai trò then
chốt của các kênh tái cực bởi nucleotide vòng là yếu tố khởi phát chuột rút trên bệnh nhân
BCFS. Nhìn chung, sự khác nhau giữa chuột rút vô căn và BCFS là không đáng kể. Từ các
nghiên cứu đưa ra kết luận rằng chuột rút vô căn và BCFS đều có liên quan đến dây thần
kinh, tuy nhiên bất thường về cơ ở bệnh nhân BCFS là không có, còn ở bệnh nhân chuột
rút vô căn là có hoặc không [1].
Hội chứng Isaac được đặc trưng bởi sự phóng điện liên tục, chuột rút, co giật mí mắt, tăng
trương lực cơ, tăng tiết mồ hôi. Trong hội chứng này, các kháng thể thần kinh như CASPR2
và LGI1 có thể cùng tồn tại và các kháng thể kênh kali phụ thuộc điện thế (VGKC) thường
tăng cao [1].
Bệnh nhân có bệnh lý đa rễ dây thần kinh thường có chuột rút nặng so với người khỏe
mạnh. Xơ cứng cột bên teo cơ (ALS) là một trong các bệnh thần kinh ngoại biên gây chuột
rút thường xuyên. Chuột rút ở bệnh nhân ALS là nguồn gốc gây đau. Ở những bệnh nhân
này, tổn thương sừng trước tủy sống có lẽ ảnh hưởng đến sự ổn định của neuron vận động
thấp dẫn đến rung giật bó cơ và chuột rút [1].
Bệnh nhân xơ gan thường xuyên có chuột rút. Các nghiên cứu lâm sàng thấy rằng có 3 thay
đổi khác nhau góp phần làm tăng tần suất chuột rút trên bệnh nhân xơ gan: (1) rối loạn thần
kinh; (2) chuyển hóa năng lượng; (3) điện giải huyết tương. Bệnh nhân bệnh gan được đặc
trưng bởi myelin của các dây thần kinh mỏng và mất myelin ở sợi trục. Điều này dẫn đến
tăng tính kích thích của thần kinh, do đó gây khử cực ở màng sợi trục ở trạng thái nghỉ và
318
giảm điện thế ngưỡng có ý nghĩa. Gan đóng vai trò quan trọng trong deamin hóa, chuyển
hóa amino acid và tổng hợp protein. Trên bệnh nhân xơ gan, điều hòa chuyển hóa amino
acid bị thay đổi. Tăng nồng độ taurine trong huyết tương và trong cơ vân ảnh hưởng đến
các kênh ion và đây là nền tảng gây điều biến các hoạt động điện của các sợi cơ. Ngoài ra,
bệnh nhân xơ gan còn thiếu hụt sản xuất ATP, làm giảm chu trình bắc cầu actin-myosin,
gây trạng thái co cơ kéo dài. Các thay đổi điện giải (hạ natri máu, hạ kali máu,…) góp phần
gây chuột rút [1].
Các nghiên cứu quan sát cũng báo cáo tỷ lệ chuột rút ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
(75,5%) so với bệnh nhân đái tháo đường type 1 (57,5%). Trong đái tháo đường, yếu tố dễ
mắc nhất đối với chuột rút là bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, trái lại, bệnh thận do đái
tháo đường không phải là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với chuột rút [1].
Điều trị YHHĐ
Mặc dù có khả năng hiệu quả (Mức chứng cứ A), nên tránh sử dụng các dẫn xuất quinine
để điều trị thường quy chuột rút. Những thuốc này chỉ nên được xem xét khi chuột rút gây
mất chức năng nặng, không có biện pháp nào khác làm giảm triệu chứng và cần theo dõi
cẩn thận về tác dụng phụ. Cần thông báo cho bệnh nhân về các tác dụng phụ nghiêm trọng
có thể xảy ra [4].
Naftidrofuryl, diltiazem và vitamin B complex có thể được xem xét để điều trị chuột rút
(Mức hứng cứ C). Gabapentin, vitamin E, magnesium sulfate được chứng minh là không
có hiệu quả so với giả dược trong điều trị chuột rút [4].
Các biện pháp không dung thuốc như uống đủ nước, bài tập căng cơ đều chưa có bằng
chứng đầy đủ để đưa ra khuyến cáo [4].
Điều trị YHCT
Cân mạch ở ngón tay co cứng gọi là kê trảo phong, nếu ngón chân co cứng gọi là chuyển
cân, nếu cả tứ chi co cứng thì gọi là tứ chi câu loan [7].
Huyết hư: Cân mạch co cứng, kèm cảm giác tê, sắc mặt không tươi, chóng mặt, da không
nhuận, mệt mỏi, yếu sức, môi lượi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền tế vô lực. Pháp
trị dưỡng huyết thư cân. Bài thuốc Tứ vật thang.
Huyết táo: Cân mạch co cứng, kèm cảm giác nóng rát, da khô, môi nứt, khát muồn uống,
tâm phiền, táo bón, lưỡi đỏ ít tân dịch, không rêu hoặc ít rêu, mạch huyền tế sác. Pháp trị
nhuận táo dưỡng huyết thư cân. Bài thuốc Dưỡng huyết địa hoàng thang hoặc Tư táo dưỡng
vinh thang.
Hàn thấp phạm cân mạch: Cân mạch co cứng kèm đau mỏi, sợ lạnh, tay chân lạnh, thời tiết
hàn thấp thì bệnh tăng lên, lưỡi tối, rêu trắng mỏng, mạch huyền khẩn hoặc huyền hoạt.
Pháp trị tán hàn thấp, thư cân mạch. Bài thuốc: nếu hàn nặng thì dùng bài Ý dĩ nhân thang,
nếu thấp nặng thì dùng bài Quyên tý thang gia Bạch giới tử, Tỳ giải. Nếu nội hàn do Thận
dương hư thì dùng bài Quế chi phụ tử thang hợp với Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang.
319
Hàn tà phạm cân mạch: Co cứng khi gặp lạnh đột ngột, đau kịch liệt. Pháp trị ôn kinh tán
hàn. Bài thuốc Ô đầu thang.
Bài thuốc Thược dược cam thảo thang được nghiên cứu trong điều trị chuột rút bắt đầu từ
những năm 2000 tại Nhật Bản. Fumihiko Hinoshita và cs nghiên cứu trên bệnh nhân lọc
máu cho thấy Thược dược cam thảo thang làm giảm được tần suất và độ nặng của chuột
rút [2]. Sau đó Toru Hyodo và cs cũng tái lặp lại kết quả trên với mẫu nghiên cứu lớn
hơn[3]. Năm 2015, Yumiko Takao nghiên cứu bài Thược dược cam thảo thang trên bệnh
nhân hẹp ống sống, kết quả cho thấy hiệu quả giảm tần suất và độ nặng của chuột rút tốt
hơn so với eperisone [6].

1. Giuriato, Gaia, et al. (2018), "Muscle cramps: a comparison of the two-leading hypothesis",
Journal of Electromyography and Kinesiology. 41, pp. 89-95.
2. Hinoshita, Fumihiko, et al. (2003), "Effect of orally administered shao-yao-gan-cao-tang
(Shakuyaku-kanzo-to) on muscle cramps in maintenance hemodialysis patients: a preliminary study", The
American journal of Chinese medicine. 31(03), pp. 445-453.
3. Hyodo, Toru, et al. (2006), "Immediate effect of Shakuyaku-kanzo-to on muscle cramp in
hemodialysis patients", Nephron Clinical Practice. 104(1), pp. c28-c32.
4. Katzberg, Hans D., Khan, Ahmir H., and So, Yuen T. (2010), "Assessment: symptomatic treatment
for muscle cramps (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology assessment
subcommittee of the American academy of neurology", Neurology. 74(8), pp. 691-696.
5. Minetto, Marco Alessandro, et al. (2013), "Origin and development of muscle cramps", Exercise
and sport sciences reviews. 41(1), pp. 3-10.
6. Takao, Yumiko, et al. (2015), "Shakuyaku-kanzo-to (Shao-Yao-Gan-Cao-Tang) as treatment of
painful muscle cramps in patients with lumbar spinal stenosis and its minimum effective dose", Kobe
Journal of Medical Sciences. 61(5), pp. E132-E137.
7. Y, Viện nghiên cứu Trung (2008), Chẩn đoán phân biệt chứng trạng trong Đông y, NXB Văn Hóa
Dân Tộc.
320
Hệ miễn dịch và vai trò của yhct
Các thành phần của hệ miễn dịch

Trong quá trình sống, sinh vật bắt buộc phải trao đổi tích cực với môi trường bên ngoài để
tồn tại, phát triển và sinh sản. Tuy nhiên, chính điều này tạo ra nguy cơ tiếp xúc với các
yếu tố đe dọa đến sự sinh tồn của sinh vật. Do đó, sinh vật trong quá trình tiến hóa hàng
triệu năm đã hình thành và hoàn thiện hệ thống tự bảo vệ chính mình, đó là hệ thống miễn
dịch.
Hệ thống miễn dịch không được tạo nên từ một thành phần đơn lẻ, nó bao gồm rất nhiều
cơ quan và tế bào phân bố khắp cơ thể. Từ các cơ quan chuyên biệt miễn dịch như tuyến
ức, lách, các hạch lympho, các mảng lympho, các đám tế bào lymho dưới niêm mạc đến
các cơ quan thuộc các hệ thống khác như gan, tủy xương. Các tế bào của hệ thống miễn
dịch thì theo dòng máu và bạch huyết phân bố toàn thân, và một số tế bào chuyên biệt định
vị tại các cơ quan để làm nhiệm vụ miễn dịch như ở gan có tế bào Kupffer, ở phổi có đại
thực bào phế nang, ở da có tế bào Langerhans, ở não có tế bào microglia.
Dựa trên phương thức hoạt động, hệ miễn dịch được chia thành đáp ứng miễn dịch đặc
hiệu và đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu. Và điều này không có nghĩa rằng hai loại đáp
ứng miễn dịch này hoạt động tách rời nhau, ngược lại hai loại này bổ túc cho nhau, lồng
ghép vào nhau, khuếch đại và điều hòa lẫn nhau để thực hiện chức năng bảo vệ cơ thể.
Miễn dịch không đặc hiệu được hình thành từ rất sớm trong quá trình tiến hóa, bao gồm
các yếu tố dịch thể như lysozyme, C-reactive protein, hệ thống bổ thể, interferon,…và các
tế bào như bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân (monocyte), tế bào mast, tế bào giết tự nhiên
(Natural killer cell). Đặc điểm của đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu là thời gian cần đáp
ứng rất ngắn, tuy nhiên khi tiếp xúc lần hai mức độ đáp ứng vẫn như lúc ban đầu. Miễn
dịch đặc hiệu xuất hiện muộn trong quá trình tiến hóa (phải đến các động vật có xương
sống mới hình thành), cũng bao gồm các yếu tố dịch thể là các kháng thể như IgA, IgE,
IgM, IgG và các tế bào tham gia là các tế bào lympho T (T CD8+, T CD4+, T helper,…),
lympho B, tương bào. Đặc điểm của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu là thời gian cần cho đáp
ứng lần đầu dài hơn, ngược lại do thành lập được trí nhớ miễn dịch nên ở lần tiếp xúc thứ
hai trở đi, đáp ứng nhanh hơn, kéo dài hơn, cường độ mạnh hơn và hiệu quả cao hơn lần
đầu.
Các tế bào miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch. Ở người, nguồn
gốc của các tế bào này đều xuất phát từ một nguồn chung là tế bào gốc tạo máu
(hematopoietic stem cell). Khởi đầu, trong bào thai các tế bào gốc tạo máu có mặt ở túi
noãn hoàng nguyên thủy (primitive yolk sac), rồi ở gan và cuối cùng là ở tủy xương cho
đến suốt đời. Các tế bào gốc này là nguồn dự trữ để sinh ra đủ các dòng tề bào nhằm bù
đắp lại sự thiếu hụt xảy ra trong quá trình sinh lý hay bệnh lý của cơ thể.
321
Chức năng của hệ thống miễn dịch

Đáp ứng với nhiễm vi sinh vật
Khi có vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể, đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu sẽ được khởi
động ngay tức thì để loại bỏ vi sinh vật qua hai cơ chế: đáp ứng viêm cấp và cơ chế kháng
virus. Đối với vi khuẩn ngoại bào và vi nấm, chúng bị tiêu diệt bởi đáp ứng viêm cấp, trong
đó bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân được tuyển mộ đến vị trí nhiễm trùng
bởi hệ thống bổ thể. Hiện tượng thực bào bởi đại thực bào được hoạt hóa bởi thụ thể Toll-
like và các cytokine giúp chống lại các vi khuẩn nội bào. Cơ chế chống virus thông qua
interferon type I và tế bào giết tự nhiên (NK cell).
Đáp ứng viêm cấp: Cytokine và các hóa chất trung gian khác được sản xuất bởi đại thực
bào, tế bào nhiều chân, tế bào mast, và các tế bào khác tại mô trong đáp ứng với sản phẩm
vi sinh vật và từ các tế bào ký chủ bị tổn thương. Các hóa chất trung gian này làm tăng tính
thấm thành mạch, dẫn đến thoát mạch các protein huyết tương (như các protein bổ thể) vào
trong mô và thúc đẩy sự di chuyển của bạch cầu từ trong máu đến mô, tại đây bạch cầu phá
hủy vi khuẩn, làm sạch mô tổn thương, thúc đẩy quá trình viêm và quá trình sửa chửa mô
tổn thương. Sự thực bào và phá hủy vi khuẩn bên trong tế bào được thực hiện bởi các tế
bào như đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính. Trên bề mặt các tế bào này biểu hiện
nhiều thụ thể để liên kết với vi khuẩn và sau đó thực bào chúng. Vi khuẩn được tiêu hóa
trong phagosome do sự sát nhập với lysosome, các vi khuẩn bị giết bởi enzyme và một số
chất gây độc trong phogolysosome. Các chất tương tự cũng được giải phóng từ các thực
bào để giết các vi khuẩn ngoại bào.
Cơ chế kháng virus: Interferon type I (INF-α, INF-β) được sản xuất bởi các tế bào bị nhiễm
virus thông qua đáp ứng với tín hiệu nội bào TLR và một số cơ chế nhận cảm với virus
khác. Các interferon type I liên kết với thụ thể trên các tế bào lân cận không bị nhiễm virus
và hoạt hóa con đường tín hiệu gây biểu hiện các enzyme khác nhau ngăn cản virus tăng
sinh ở nhiều bước khác nhau, bao gồm ức chế tổng hợp protein của virus, tăng phá hủy
RNA của virus, ức chế biểu hiện gen và sự tạo virion của virus. Các tế bào giết tự nhiên sẽ
giết tế bào ký chủ bị nhiễm virus.
Vi khuẩn và kháng nguyên của vi khuẩn được xử lý bởi tế bào nhiều chân và được vận
chuyển đến hạch lympho. Các protein kháng nguyên được biểu lộ bởi tế bào trình diện
kháng nguyên (như tế bào nhiều chân, đại thực bào) để trình diện cho tế bào lympho T
nguyên thủy. Các phân thử này được mã hóa trong phức hợp phù hợp mô chính (MCH)
lớp I hoặc lớp II. Các tế bào trình diện kháng nguyên tiêu hóa protein vi khuẩn trong các
không bào và các peptide này được liên kết với phân tử MCH. Tế bào T helper CD4+chỉ
có thể liên kết và được hoạt hóa bởi MCH II, MCH II trình diện các kháng nguyên được
giải phóng chủ yếu từ protein ngoại bào. Protein được sản xuất từ bào tương của các tế bào
ký chủ bị nhiễm được vận chuyển đến lưới nội chất bởi TAP và liên kết với MCH lớp I.
CD8 liên kết với MCH lớp I, vì vậy nên lympho T gây độc tế bào CD8+ chỉ được hoạt hóa
bởi các peptide trình diện bởi MCH lớp I.
322
Lympho T CD4+ nguyên thủy sau khi được hoạt hóa sẽ được biệt hóa thành các dòng khác
nhau như Th1, Th2, Th17 để sản xuất cytokine và thực hiện các chức năng khác nhau. Th1
sản xuất INFγ gây hoạt hóa đại thực bào để thực bào vi khuẩn và hoạt hóa lympho B để
sản xuất IgG tso5 nên cơ chế bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn nội bào. Th2 sản xuất IL-4,
IL-5, IL-13 để hoạt hóa tế bào mast, bạch cầu đa nhân ái toan, hoạt hóa lympho B sản xuất
IgE, IgG4, hoạt hóa đại thực bào thay thế giúp cơ thể chống lại ký sinh trùng. Th17 sản
xuất IL-17A, IL-17F, IL-22 hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân
giúp cơ thể chống lại vi khuẩn ngoại bào và vi nấm.
Lympho T CD8+ sau khi được hoạt hóa bởi kháng nguyên sẽ biệt hóa thành lympho T gây
độc tế bào, chúng có khả năng giết các tế bào bị nhiễm bằng cách tiết các protein vào trong
tế bào bị nhiễm làm cho tế bào bị nhiễm đi vào chu trình apoptosis.
Một bộ phận lympho T được hoạt hóa sẽ biệt hóa thành tế bào trí nhớ. Các tế bào trí nhớ
tồn tại thậm chí sau khi đã hết nhiễm trùng và không còn sự hiện diện của kháng nguyên.
Các tế bào trí nhớ này tồn tại trong các hạch lympho ngoại biên, các cơ quan lympho và
trong tuần hoàn. Tế bào trí nhớ không tiếp tục sản xuất cytokine hoặc giết tế bào, nhưng
chúng có thể nhanh chóng thực hiện điều này khi tiếp xúc với kháng nguyên lần sau.
Đáp ứng với khối u
Ung thư có thể được hình thành bởi các tác nhân bên ngoài như hóa chất, tia xạ, và một số
virus hoặc những lỗi xảy ra trong quá trình sao chép DNA. Bất cứ tế bào hoặc mô nào đó
trong cơ thể đều có thể phát triển thành ung thư, và mọi ung thư đều là sự rối loạn trong
DNA. Tất cả các tế bào ung thư đều có chung một đặc điểm là chúng mất khả năng tự điều
hòa tổng hợp DNA và phân bào. Tế bào mất kiểm soát trong sao chép DNA và phân bào
do đột biến hoặc mất các gen giữ cho tiến trình này được điều hòa chặt chẽ trên tế bào bình
thường. Các gen như vậy được gọi là gen sinh ung (oncogene).
Các u ác tính biểu lộ nhiều loại phân tử khác nhau và chúng được nhận diện bởi hệ thống
miễn dịch như một kháng nguyên lạ đối với cơ thể. Cơ chế miễn dịch tiêu diệt khối u là
giết các tế bào khối u bởi các lympho T gây độc tế bào đặc hiệu với kháng nguyên của u.
Các lympho T gây độc tế bào nhận diện được kháng nguyên khối u thông qua các tế bào
trình diện kháng nguyên, chúng tiêu hóa tế bào u hoặc kháng nguyên của tế bào u và trình
diện kháng nguyên cho tế bào T.
Đáp ứng miễn dịch thường thất bại trong việc kiểm soát sự phát triển khối u bởi vì khối u
phát triển các cơ chế né tránh sự nhận diện của hệ thống miễn dịch hoặc kháng lại các cơ
chế miễn dịch. Hệ thống miễn dịch phải đối mặt với những thách thức khó khăn trong việc
chống lại các khối u ác tính, bởi vì phản ứng miễn dịch phải tiêu diệt tất cả các tế bào khối
u để đạt được hiệu quả, còn các khối u thì phát triển rất nhanh chóng. Thông thường, sự
phát triển của khối u chỉ đơn giản là vượt qua phòng thủ miễn dịch. Các đáp ứng miễn dịch
chống lại các khối u có thể yếu bởi vì nhiều kháng nguyên khối u có khả năng kích thích
đáp ứng miễn dịch yếu.
Các tế bào khối u phát triển một số cơ chế kháng lại sự nhận diện và sự phá hủy của hệ
thống miễn dịch. Một số u ngưng biểu hiện kháng nguyên, vốn là đích tác động của hệ
323
thống miễn dịch. Hoặc một số tế bào u không biểu hiện phân thử phức hợp phù hợp mô
lớp I, vì vậy không trình diện kháng nguyên cho T CD8+. Một số tế bào u còn tiết các
cytokine như TGF-β gây ức chế đáp ứng miễn dịch.
Chiến lược chính trong liệu pháp miễn dịch chống ung thư là tăng các yếu tố kháng u
(kháng thể và tế bào T) trên bệnh nhân, hoạt hóa hệ miễn dịch của bệnh nhân chống lại
khối u, và kích thích đáp ứng miễn dịch của chính họ để chống lại khối u. Tuy nhiên hiện
nay hầu hết các liệu pháp điều trị ung thư như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị không thể chữa
lành ung thư mà còn có độc tính cao, tác động trên cả mô ung thư và mô lành. Bởi vì đáp
ứng miễn dịch có độ đặc hiệu cao, chúng ta hy vọng rằng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với
khối u có thể hữu ích để tiêu diệt khối u một cách chọn lọc mà không làm tổn thương đến
bệnh nhân. Liệu pháp miễn dịch vẫn là dích đến chính của các nhà miễn dịch học, và nhiều
hướng tiếp cận đã được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và con người. Nhiều chiến
lược miễn dịch trị liệu mới để điều trị ung thư dựa vào việc nâng cao đáp ứng miễn dịch
của ký chủ chống lại khối u.
Chính khí – tà khí
Chính khí (chính) đối với tà khí là cách gọi tổng thể về hoạt động công năng bình thường
của cơ thể, tức là khả năng tự bản thân điều tiết, khả năng thích ứng với hoàn cảnh, khả
năng phòng chống lại tà khí và khả năng tự khỏi bệnh. Phương thức tác động của chính khí
bao gồm:
Tự mình điều tiết để thích ứng với sự thay đổi của nội và ngoại hoàn cảnh để duy trì cân
bằng âm dương.
Kháng lại tà khí để phòng bệnh hoặc khi cơ thể mắc bệnh thì khu tà và đưa ra ngoài.
Khả năng cơ thể tự hồi phục sau khi bị bệnh hoặc khi cơ thể bị hư nhược thì tự mình thay
Tà khí đối với chính khí là chỉ các loại nguyên nhân gây bệnh bao gồm nhân tố tồn tại bên
ngoài và các yếu tố mà cơ thể sản sinh có tác dụng gây bệnh hoặc tổn thương chính khí
như lục dâm, thất tình, ngoại thương, đàm ẩm, huyết ứ.
Chính khí bất túc là cơ sở bên trong để phát sinh bệnh tật. Tố vấn – Bình nhiệt bệnh luận
viết “tà chi sở tấu, kỳ khí tất hư”. Do đó, phát sinh bất cứ một bệnh nào đều không ngoài
rối loạn trạng thái sinh lý của cơ thể, khả năng kháng bệnh suy giảm (chính khí suy giảm)
và tác động của các nguyên nhân gây bệnh (tà khí). Chính khí hư hao nếu không kịp thời
bổ sung, ngăn ngừa tác dụng gây bệnh của tà khí, không đủ sức trục đuổi tà khí ra ngoài
thì tổn thương ngày càng nặng, bệnh tình biến đổi ngày càng nghiêm trọng dẫn đến tử vong,
hoặc chuyển thành mạn tính kéo dài không khỏi, hoặc để lại di chứng với các mức độ khác
nhau.
Từ quan niệm bệnh tật do đấu tranh chính khí và tà khí, YHCT luôn coi trọng phương pháp
điều trị lấy phù chính khu tà làm nguyên tắc trọng yếu. Phù chính là nguyên tắc phù trợ
chính khí, tức dùng các vị thuốc phù trợ chính khí hoặc các biện pháp khác, đồng thời phối
hợp thích đáng với các phương pháp bổ trợ như dinh dưỡng, điều hòa tinh thần, rèn luyện
324
thân thể để tăng cường thể chất, nâng cao sức đề kháng của cơ thể với bệnh tật để đạt hiệu
quả chiến thánh bệnh tật và khôi phục sức khỏe. Khứ tà là nguyên tắc điều trị tiêu trử bệnh
tà để đạt mục đích khỏi bệnh, dùng các thuốc khu trừ tà khí hoặc các biện pháp khác để trừ
tà khí.
Vai trò của YHCT
YHCT đang ngày càng thu hút được sự chú ý của giới học thuật. Trong vài thập kỷ qua
YHCT đã cho thấy vai trò trong các bệnh lý mạn tính, tác động chống oxi hóa mạnh mẽ,
và tác động đến hệ thống miễn dịch. Vài năm qua, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào hiệu
quả điều biến miễn dịch của YHCT. Duy trì sự điều hòa hằng định miễn dịch của hệ thống
miễn dịch là điều cần thiết để có sức khỏe bình thường. Nhiểu bệnh nguy hiểm có thể xảy
ra khi bất thường trong sự điều hòa miễn dịch. Khi miễn dịch bị ức chế, hệ thống miễn dịch
thất bại trong việc bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân nhiễm trùng và các chất gây hại dẫn
đến nhiễm trùng và ung thư. Mặt khác, khi hệ thống miễn dịch tăng hoạt động quá mức sẽ
dẫn đến đáp ứng với các kháng nguyên tự thân gây ra bệnh tự miễn hoặc tăng đáp ứng với
các kháng nguyên không gây hại gây ra sự tăng nhận cảm trong các bệnh dị ứng hoặc gây
thải ghép tạng.
Kích thích miễn dịch
Linh chi (Ganoderma lucidum) với thành phần chính là polysaccharide có hoạt tính thúc
đẩy sự hoạt hóa và trưởng thành của tế bào nhiều chân. Nghiên cứu đã chứng minh linh chi
làm tăng biểu hiện các thụ thể bề mặt của tế bào nhiều chân như CD80, CD86, CD83,
CD40, CD54 và HLA-DR, tăng sản xuất IL-10, IL-12p70/40 và tăng khả năng kích thích
tế bào T của tế bào nhiều chân.
Bổ cốt chi (Fructus psoraleae) và nh đảm tử (Brucea javanica) trong mô hình chuột nhiễm
Pneumocystis carinii đã cho thấy khả năng làm tăng cường chức năng của tế bào giết tự
nhiên chống lại nhiễm vi sinh vật.
Ginsenosides, thành phần của nhân sâm (Panax ginseng) được báo cáo là có khả năng làm
tăng hoạt động miễn dịch của lympho T CD4+.
Bổ trung ích khí thang được chứng minh kích thích hệ thống miễn dịch niêm mạc đường
hô hấp trên, gây tăng sản xuất các kháng thể đặc hiệu cho kháng nguyên ở cả trên niêm
mạc được hô hấp trên và hệ thống miễn dịch toàn thể.
Ngũ gia bì gai (Acanthopanax senticosus) cho thấy tác dụng bảo vệ khỏi tác động của tia
xạ bằng cách kích thích sự tăng sinh và sự tự hồi phục của tế bào gốc tạo máu (là tiền thân
của tất cả các tế bào máu bao gồm bạch cầu, hồng cầu, tiểu câu. Thập toàn đại bổ cũng cho
thấy hiệu quả tăng tạo tế bào lympho ở người.
Nhân sâm dưỡng vinh thang được nghiên cứu cho thấy có tác dụng cải thiện sự sản xuất
quá mức cytokine của Th1 và Th2 và duy trì hằng định nội môi của cytokine.
YHCT được chứng minh tác dụng chống tăng sinh và hoạt hóa apoptosis chống lại tế bào
ung thư như ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, cũng như khả năng ức chế sinh mạch
và sự phát triển của ung thư bao gồm melanoma, glioma, leukemia, lymphoma, ung thư
325
gan, ung thư vú. Điều đáng chú ý là YHCT cho thấy tác động kháng u bằng cách tăng
cường chức năng miễn dịch. Bạch thược (Paeonia moutan) được xem là tác nhân mới trong
điều trị ung thư gan (HCC), các nghiên cứu cho thấy paeonol trong bạch thược ức chế sự
phát triển của khối u thông qua việc thúc đẩy tế bào ung thư đi vào chu trình apoptosis và
kích thích sản xuất IL-2 và TNF-α.
Hoàng kỳ (Radix Astragali) có chức năng bảo vệ cơ quan miễn dịch (hạch lympho, lách,
tuyến ức) bằng cách làm giảm các thay đổi bệnh lý trong cơ quan miễn dịch, giảm TNF-α
và ức chế biểu hiện Bax và sự apoptosis của lách và tuyến ức. Phối hợp hoàng kỳ, nữ trinh
tử (Fructus Ligustri Lucidi), cỏ mực (Eclipta prostrate) có thể làm tăng trọng lượng của
các cơ quan miễn dịch như lách và tuyến ức.
Ức chế miễn dịch
Quyên tý thang, Quyên tý thang hợp ngũ linh tán cho thấy tiềm năng kháng viêm thông
qua cơ chế ức chế sự sản xuất quá mức các hóa chất trung gian gây viêm như NO, TNF-α,
IL-1β, IL-6.
Baicalin từ hoàng cầm (Scutellaria baicalensis) cũng cho thấy hoạt tính kháng viêm bằng
cách liên kết với các chemokine và giới hạn hoạt tính sinh học của chúng dẫn đến làm giảm
sự di chuyển của tế bào miễn dịch và ức chế phản ứng viêm.
Lôi công đằng (Triptergium Wilfordii Hook F) có tác dụng chống thải ghép thận và cải
thiện thời gian tồn tại của thận ghép. Phục linh (Poria cocos) ức chế thải ghép cấp trong
ghép tim và kéo dài thời gian tồn tại sau ghép tạng.
Ngọc bình phong tán chứng minh tác dụng làm giảm IgE trên các bệnh nhân viêm mũi dị
ứng. Kết hợp các bài thuốc gồm Tân di tán, Hương sa lục quân, Tiểu thanh long thang làm
giảm sự tương tác giữa tế bào nhiều chân và tế bào T CD4+ trên bệnh nhân hen phế quản
và viêm mũi dị ứng.
326
Quan niệm y học cổ truyền về bệnh dị ứng và điều trị
Các yếu tố kháng bệnh tật trong YHCT

Chính khí
Chính khí (chính) đối với là khí là cách gọi tổng thể về hoạt động công năng bình thường
của cơ thể, tức là khả năng tự bản thân điều tiết, khả năng thích ứng với hoàn cảnh, khả
năng phòng chống lại tà khí và khả năng tự khỏi bệnh. Phương thức tác động của chính khí
bao gồm:
Tự mình điều tiết để thích ứng với sự thay đổi của nội và ngoại hoàn cảnh để duy trì cân
bằng âm dương.
Kháng lại tà khí để phòng bệnh hoặc khi cơ thể mắc bệnh thì khu tà và đưa ra ngoài.
Khả năng cơ thể tự hồi phục sau khi bị bệnh hoặc khi cơ thể bị hư nhược thì tự mình thay
Chính khí bất túc là cơ sở bên trong để phát sinh bệnh tật. Tố vấn – Bình nhiệt bệnh luận
viết “tà chi sở tấu, kỳ khí tất hư”. Như vậy nói rõ rằng khi chính khí cơ thể hư nhược làm
khả năng kháng bệnh tật giảm không đủ để phòng ngự tà khí, dẫn đến tà khí dễ xâm nhập
mà gây bệnh.
Vệ khí
Vệ khí là loại khí có tính chất dung mãnh, nhanh nhẹn, hoạt lực mạnh, di chuyển với tốc
độ nhanh, di bên ngoài lòng mạch (so với dinh khí đi bên trong lòng mạch). Tố vấn – Tý
luận viết “vệ khí là khí dung mãnh của thủy cốc”.
Vệ khí có tác dụng chính là ôn dưỡng, điều tiết và bảo vệ.
Tác dụng ôn dưỡng: Vệ khí có tính ấm, có tác dụng ôn dưỡng cơ thể, giúp cơ thể duy trì
thân nhiệt ổn định.
Tác dụng điều tiết: Vệ khí giữ nhiệm vụ đóng mở các lỗ chân lông, từ đó điều hòa bài tiết
mồ hôi để duy trì hằng định thân nhiệt.
Tác dụng bảo vệ: Bì mao, tấu lý là hàng rào đầu tiên giúp cơ thể kháng lại ngoại tà. Vệ khí
tính di chuyển nhanh đi ra ngoài ôn dưỡng bì mao, giữ tấu lý kín đáo chống lại sự xâm
nhập của ngoại tà vào cơ thể. Y chỉ tự du – Tông khí dinh khí vệ khí viết “vệ khí làm nhiệm
vụ bảo vệ toàn thân không cho ngoại tà xâm phạm”.
Vệ khí và Tỳ
Vệ khí do chất tinh vi thủy cốc hóa sinh mà thành. Linh khu – Dinh vệ sinh hội viết “Người
ta nhận khí từ thủy cốc, thủy cốc vào Vị, chuyển lên Phế, sau đó lục phủ ngũ tạng đều nhận
được khí. Phần thanh của nó là dinh, phần trọc là vệ. Dinh chảy trong mạch, vệ chảy ngoài
mạch”. Điều này cho thấy vai trò tạng Tỳ trong sự hình thành nên vệ khí.
327
Thức ăn khi ăn vào được chứa đựng lại phủ Vị, được Vị ngấu nhừ, sau đó Tỳ thực hiện
công năng vận hóa thủy cốc, để biến đổi thức ăn vào thành chất tinh vi và vận chuyển lên
Phế. Phế sử dụng chất tinh vi này để tạo nên vệ khí. Như vậy, nếu Tỳ khí hư không vận
hóa được thủy cốc thì nguồn hóa sinh ra vệ khí không đầy đủ, dẫn đến chức năng bảo vệ
của cơ thể suy yếu.
Vệ khí và Thận
Thận góp phần vào hình thành nên vệ khí thông qua chức năng Thận dương khí hóa Bàng
quang. Thủy dịch do ăn uống được Tỳ và Tiểu trường đưa xuống Bàng quang hoặc thủy
dịch bên trong cơ thể sau khi tuần hành khắp toàn thân được Phế thông điều thủy đạo sẽ
đưa xuống Bàng quang. Thận dương có tác dụng chưng đốt thủy dịch tại Bàng quang thành
khí thanh và thủy trọc, thủy trọc sẽ được Bàng quang tống ra ngoài theo đường tiểu, khí
thanh sẽ đi lên Phế một phần tạo thành thủy dịch mới cho cơ thể, một thành hình thành nên
vệ khí.
Vệ khí hình thành do Thận khí hóa Bàng quang sẽ theo kinh thái dương Bàng quang và
thái dương Tiểu trường (do hai kinh này có nhánh nối với nhau) đi lên và ra ngoài bảo vệ
cơ thể, nên trong cơ thể con người, kinh thái dương chủ biểu. Nếu Thận dương suy không
khí hóa được Bàng quang dẫn đến nguồn tạo thành vệ khí suy giảm, nên công năng bảo vệ
cơ thể kháng lại ngoại tà suy giảm, dẫn đến dễ cảm thụ tà khí mà gây bệnh.
Vệ khí và Phế
Phế chủ khí, chịu trách nhiệm điều tiết vận hành toàn bộ khí trong cơ thể. Phế thanh túc
thiên khí thành thanh khí và trọc khí, trọc khí được Phế thở ra ngoài, thanh khí được hấp
thu vào cơ thể thông qua tác dụng Thận chủ nạp khí. Thanh khí sau khi được hấp thu vào
cơ thể sẽ được Phế phối hợp với chất tinh vi thủy cốc do Tỳ hóa sinh và vận lên Phế thành
nên tông khí. Tông khí gồm hai phần: phần di chuyển nhanh, tính dung mãnh là vệ khí,
phần di chuyển chậm hơn, có công năng nuôi dưỡng cơ thể gọi là dinh khí.
Nếu Phế khí hư, nguồn hóa sinh vệ khí không đầy đủ, dẫn đến tấu lý sơ hở, ngoại tà dễ
dàng xâm nhập vào cơ thể gây bệnh.
Thận tinh
Tinh được tàng tại Thận gồm tinh tiên thiên và tinh hậu thiên. Tinh tiên thiên là do tinh cha
kết hợp với tinh mẹ hình thành nên. Tinh tiên thiên là nguồn gốc của sự sống, từ tinh tiên
thiên hình thành nên bào thai và phát triển thành trẻ hoàn chỉnh. Như vậy nếu có sự bất
thường trong tinh cha hoặc tinh mẹ hoặc cả hai hoặc do bệnh lý trong quá trình mang thải
của người mẹ sẽ ảnh hưởng đến tinh tiên thiên của trẻ dẫn đến các bất thường trong quá
trình sinh trưởng, phát triển, sinh sản của trẻ sau này. Từ lý thuyết này cho thấy các bệnh
lý thuộc nhóm bẩm sinh hoặc di truyền có liên quan đến chức năng Thận chủ tiên thiên.
Tinh hậu thiên có nguồn gốc từ thức ăn. Tỳ vận hóa thức ăn thành chất tinh vi, chuyển lên
Phế, Phế tổng hợp thành tông khí, phần dinh khí được đưa qua Tâm hóa đỏ thành huyết,
huyết theo mạch đi nuôi dưỡng toàn thân, các cơ quan tạng phủ sẽ nhận huyết và tạo thành
tinh, trong đó có Thận. Tinh tiên thiên và tinh hậu thiên có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.
328
Lúc trong bào thai và lúc mới sinh, tinh tàng trong Thận chỉ có tinh tiên thiên. Dần theo sự
phát triển của cơ thể, tinh hậu thiên do tạng phủ hóa sinh không ngừng tu dưỡng cho tinh
tiên thiên làm cho nó dần dần sung mãn. Ngược lại tinh hậu thiên lại dựa vào sự tương trợ
của tinh tiên thiên thì mới có thể hóa sinh không ngừng. Như vậy, tinh tiên thiên có thể bị
tác động biến đổi trong quá trình phát triển của cơ thể và có thể bị biến đổi dưới tác động
của các yếu tố gây bệnh.
Trong Tây y chúng ta có khái niệm di truyền biểu sinh (Epigenetics) là một khái niệm đã
được đề xuất từ thập kỉ 40 của thế kỉ XX bởi C.H. Waddington nhằm khảo sát hiện tượng
biến đổi biểu hiện gene mà không do tác động của sự thay đổi hóa học của chuỗi DNA
trong bộ gene. Các biến cố epigenetics được xem là sự thích ứng cấu trúc của nhiều vùng
trên nhiễm sắc thể dưới tác động của môi trường sống làm tăng hay giảm biểu hiện của
một số gene nào đó từ đây dẫn đến thay đổi trong kiểu hình. Điều này phù hợp với lý thuyết
của YHCT rằng tinh tiên thiên có thể thay đổi trong quá trình sống dưới tác động của môi
trường.
Ngoài ra, Thận tinh được đề xuất tương đồng với tế bào gốc trong y học tái tạo qua ít nhất
hai khía cạnh. Đầu tiên, các nguyên nhân gây ra hội chứng Thận tinh bất túc như hoạt động
tình dục quá mức, các bệnh mạn tính, stress kéo dài, và lão hóa cũng gây ra tổn thương
chức năng của tế bào gốc. Thứ hai, xem xét các nghiên cứu một cách hệ thống cho thấy có
một lượng lớn các thảo dược và các hoạt chất chiết xuất từ thảo dược có thể tác động lên
hành vi của tế bào gốc (bao gồm tế bào gốc tạo máu, tế bào gốc trung mô, tế bào gốc thần
kinh, và các nhóm tế bào gốc khác), và hầu hết các thuốc đều thuộc nhóm bổ Thận tinh.
Các nghiên cứu cũng đã chứng minh Thận theo YHCT có quan hệ mật thiết với hệ nội tiết
trong đó ít nhất là có liên quan với trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục, trục hạ đồi –
tuyến yên – tuyến giáp, và trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA). Ping Wang
và cs (2010) xây dựng mô hình âm hư trên chuột nhắt trắng cho thấy rằng Thận âm hư có
liên quan với việc giảm có ý nghĩa nồng độ testosterone, estradiol, IgG trong máu.
Các điều trên cho thấy Thận tinh có liên quan đến hoạt động miễn dịch thông qua cơ chế
tế bào gốc tạo máu, hệ nội tiết, và các yếu tố gây bệnh có thể làm thay đổi Thận tinh, qua
đó thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể.
Bệnh dị ứng trong YHCT
Theo Tây y, một người được xem là có bệnh dị ứng khi người đó có kháng thể IgE đặc
hiệu cho dị ứng nguyên và có triệu chứng lâm sàng khi tiếp xúc với chất có chứa dị ứng
nguyên đó. Cơ chế dị ứng là do tăng tính nhạy cảm của hệ thống miễn dịch đối với các chất
không gây hại trong môi trường dẫn đến tăng sản xuất IgE đặc hiệu cho dị ứng nguyên hậu
quả gây ra đáp ứng miễn dịch trung gian qua IgE.
Theo YHCT có thể thấy hệ thống giúp cơ thể phản ứng lại sự xâm nhập của tác nhân bên
ngoài chính là vệ khí. Tạng Tỳ, Phế, Thận liên hệ mật thiết với nhau trong con đường tạo
thành vệ khí. Do đó, các bệnh dị ứng là do bất thường của Tỳ khí, Phế khí, Thận khí dẫn
đến bất thường trong đáp ứng của vệ khí với sự xâm nhập của ngoại tà. Ngoài ra, Thận tinh
theo như đã nói ở trên cũng tác động trực tiếp đến việc hình thành bệnh dị ứng thông qua
329
tác động điều chỉnh lên hệ nội tiết và quá trình hình thành các tế bào miễn dịch mà theo lý
luận YHCT Thận tinh hóa Thận khí giải thích cho sự liên quan này.
Một nghiên cứu khảo sát trên 2500 bệnh nhân hen phế quản của nhóm tác giả Zhiwan
Wang và cs (2016) kết quả cho thấy 10 hội chứng YHCT thường gặp nhất bao gồm: Phong
tà kết hợp thủy đình, Đàm trọc bế phế, Đàm nhiệt bế phế, Phong đàm bế phế, Huyết ứ, Phế
khí hư, Tỳ phế khí hư, Phế thận khí hư, Phế thận dương hư, Phế thận khí âm lưỡng hư.
Sienhung Yang và cs (2012) đã tổng kết dữ liệu từ 23 thử nghiệm lâm sàng với 2589 bệnh
nhân viêm mũi dị ứng, kết quả cho thấy có các hội chứng YHCT bao gồm: phế khí hư, tỳ
khí hư, hai thể này chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến các thể Phế dương dương kết hợp
phong hàn thúc phế, Đàm nhiệt bế phế, Đàm thấp bế phế, Thận dương hư, Phế tỳ khí hư,
Tỳ thận khí hư, Khí uất huyết ứ, Phế thận khí hư, Phế âm hư, Phế dương hư, Phế khí âm
lưỡng hư, Huyết ứ.
Qua kết quả hai nghiên cứu thống kê lâm sàng ở trên cho thấy trung tâm của bệnh dị ứng
theo YHCT có liên quan đến ba tạng Phế, Tỳ, Thận. Và rối loạn chủ yếu chính là Phế khí,
Tỳ khí, hoặc Thận khí suy giảm, điều này phù hợp với lý luận YHCT về vai trò của ba tạng
này trong phản ứng đáp ứng với sự xâm nhập của ngoại tà. Và tất nhiên, trong cơ chế bệnh
sinh theo YHCT, ngoại tà đóng vai trò quan trọng trong sự khởi phát triệu chứng dị ứng.
Điều trị bệnh dị ứng
Từ các cơ sở lý luận trên, YHCT điều trị các bệnh dị ứng tập trung vào biện pháp loại trừ
tà khí, đồng thời bổ khí của Tỳ, Phế, Thận.
Hen phế quản
Lingwen Kong và cs (2017) dựa trên lý luận Thận khí có vai trò trong bệnh lý dị ứng, và
tiến hành nghiên cứu hiệu quả của hai bài thuốc là Bổ thận phòng suyễn và Bổ thận ích khí
trên 328 bệnh nhân hen phế quản, kết quả cho thấy hai bài thuốc trên làm giảm đáng kể
triệu chứng hen phế quản, đồng thời cải thiện nồng độ cortisol, ACTH trong máu, ngoài ra
còn làm giảm các cytokine gây viêm như IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α.
Benno Brinkhaus và cs (2017) công bố kết quả nghiên cứu lâm sàng tác dụng của châm
cứu trong hen phế quản, với tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 1445 cho thấy châm
cứu cải thiện triệu chứng lâm sàng, cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động
thể lực sau 3 tháng điều trị và hiệu quả tiếp tục duy trì sau theo dõi 6 tháng.
Viêm da dị ứng
Hsiewe Ying Tan và cs (2013) tổng hợp các nghiên cứu lâm sàng về điều trị viêm da dị
ứng cơ địa, kết quả thu được 7 nghiên cứu lâm sàng, và các bài thuốc thường được sử dụng
như Bổ trung ích khí thang, Tiêu phong tán, Kiện tỳ thẩm thấp. Pháp trị chính của các bài
thuốc là bổ Tỳ khí, trừ phong tà, trừ thấp.
Jing-Fan Lin và cs (2014) đã thống kê dữ liệu y tế từ năm 2002 đến năm 2011 tại Đài Loan
trong điều trị YHCT bệnh viêm da dị ứng cơ địa, tổng cộng có 4145 bệnh nhân sử dụng
330
YHCT. Bài thuốc được kê toa nhiều nhất là Tiêu phong tán, vị thuốc được kê toa nhiều
nhất là Bạch tiễn bì. Pháp trị được sử dụng nhiều nhất là giải biều trừ phong.
Chelsea Ma và cs (2015) đánh giá hiệu quả của châm cứu trên viêm da dị ứng cơ địa thông
qua kết quả các nghiên cứu lâm sàng trước đó cho thấy có cải thiện triệu chứng lâm sàng,
và huyệt được sử dụng là Khúc trì hoặc Khúc trì kết hợp Huyết hải.
Viêm mũi dị ứng
Ngọc bình phong tán được chứng minh có tác dụng làm giảm histamine, IgE, TNF-α, IL-
4 trong huyết thanh trên in vivo. Một số báo cáo cũng đề nghị tác động của Ngọc bình
phong tán tác động đến lympho T CD4+. Sien-Hung Yang và cs (2015) cũng chứng minh
có sự tăng sản xuất IL-10, IFN-γ, và giảm sản xuất TNF-α của lympho T CD4+ trên các
bệnh nhân viêm mũi dị ứng sau khi điều trị 2 tháng với phối hợp 3 loại thuốc YHCT bao
gồm Tân di tán, Tiểu thanh long thang, Hương sa lục quân tử thang và điều này có thể
thông qua việc làm giảm tương tác giữa tế bào nhiều chân (dendritic cell) và T CD4+.
Các nghiên cứu lâm sàng cũng chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng lâm
sàng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm mũi dị ứng khi sử dụng các
bài thuốc như Ngọc bình phong tán, Bổ trung ích khí, Thanh phế kiện tỳ.
Các nghiên cứu về châm cứu điều trị viêm mũi dị ứng của các tác giả John Leslie McDonald
và cs (2016), Sun-Mi Choi và cs (2013), Charlie Changli Xue và cs (2015), Benno
Brinkhaus và cs (2013) trong công thức huyệt ngoài các huyệt tại chỗ và các huyệt trừ
phong tà còn có một số huyệt chung là huyệt Túc tam lý, theo lý luận YHCT có tác dụng
bổ tỳ, Thái uyên, Phế du để bổ Phế khí đều cho kết quả cải thiện triệu chứng và nâng cao
chất lượng cuộc sống.
Kết luận
YHCT từ lâu đời đã quan tâm tới việc hình thành bệnh lý do tương tác giữa yếu tố môi
trường và yếu tố chủ thể, và cho rằng nếu chủ thể có sức đề kháng tốt thì sẽ có khả năng
chống lại ngoại tà. Khi chính khí bất thường sẽ gây rối loạn trong đáp ứng với sự xâm nhập
của tà khí. Từ đó chỉ đạo phương pháp điều trị của YHCT trong bệnh dị ứng là trừ ngoại
tà và nâng cao chính khí, trong đó chú trọng vào Tỳ khí, Phế khí, và Thận khí. Trên thực
tiễn lâm sàng, các phương pháp này đã thu được hiệu quả trong điều trị các bệnh dị ứng
như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, viêm da cơ địa.
331
Y học cổ truyền chăm sóc và phòng bệnh trẻ em
Tình hình sử dụng YHCT trong Nhi khoa

Sử dụng Y học bổ sung và thay thế (CAM) trên thế giới ngày càng tăng trong vài thập kỷ
qua. Tần suất sử dụng CAM không chỉ tăng ở đối tượng người trưởng thành mà trong cả
lĩnh vực nhi khoa. Theo báo cáo của NIHS Hoa Kỳ năm 2007, 11.8% trẻ em từng sử dụng
một số liệu pháp CAM.
YHCT được xem là một trong các liệu pháp thuộc hệ thống CAM, được sử dụng rộng rãi
ở các nước châu Á. Theo nghiên cứu sử dụng thảo dược tại Singapore, dân số trẻ em sử
dụng thảo dược phổ biến, và 80% cha mẹ sử dụng kết hợp YHCT với điều trị thường quy
cho con họ. YHCT được sử dụng rộng rãi trong các bệnh lý bao gồm bệnh nhiễm trùng,
viêm mũi dị ứng, hen phế quản, viêm da dị ứng, rối loạn tiêu hoá chức năng, rối loạn tâm
thần kinh, bệnh lý huyết học, bệnh lý hệ niệu, cũng như nhiều bệnh lý khác trong thời kỳ
trẻ em và dậy thì.
Tại Đài Loan, theo báo cáo của Cơ quan bảo hiểm quốc gia, tỷ lệ trẻ em sử dụng YHCT
tăng từ 22% lên 22.5% trong 5 năm (2005 đến 2010). Độ tuổi 6-12 tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất (43-45%) trong các nhóm trẻ em sử dụng YHCT. Liệu pháp thảo dược được sử dụng
nhiều nhất, sau đó đến châm cứu, và kết hợp cả hai. Xu hướng sử dụng thảo dược trong
nhóm sử dụng YHCT tăng từ 65.6% lên 74.4% và châm cứu tăng từ 7.5% lên 11.4%. Trẻ
e có các bệnh về viêm mũi dị ứng, khó tiêu, cơ xương khớp, rối loạn kinh nguyệt có xu
hướng sử dụng YHCT [5].
Tại các nước phương Tây, tần suất sử dụng YHCT trong nhi khoa ngày càng tăng lên. Mô
hình Y học tích hợp sử dụng CAM và YHHĐ vào trong bệnh nhi nội trú và ngoại trú của
bệnh viện Kinderkrankenhaus St. Marien tại Đức đã được báo cáo bởi tác giả Marion
Eckert và cs (2018) [4]. Một số kỹ thuật được đưa vào ứng dụng thường quy tại bệnh viện
bao gồm: (1) châm cứu huyệt Nội quan (P6) trên bệnh nhi hậu phẫu gây mê để ngăn ngừa
nôn ói; (2) bấm huyệt điều trị triệu chứng ho, nôn, đau bụng, lo lắng; (3) thuốc thảo dược.
Bệnh lý hô hấp
Geng Yingying và cs (2016)[11] nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Bổ tỳ thận khí trên hen
phế quản trẻ em từ 2 đến 5 tuổi. Có 60 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, phân nhóm ngẫu
nhiên thành hai nhóm. Nhóm thử nghiệm (n=40) sử dụng bài thuốc Bổ tỳ thận khí (Hoàng
kỳ 10g, Ngọc trúc 10g, Nữ trinh tử 10g, Bổ cốt chi 10g, Thái tử sâm 3g, Đại táo 10g, Mẫu
lệ 10g, Hải phiêu tiêu 10g), trẻ em dưới 3 tuổi dùng ¼ liều 2 lần mỗi ngày, trẻ em từ 3-5
tuồi dùng 1/3 liều 2 lần mỗi ngày trong 3 tháng. Nhóm chứng (n=20) được sử dụng giả
dược. Cả hai nhóm đều được sử dụng các thuốc điều trị dãn phế quản (Ventolin) và
corticoid đường hít (budesonide) khi cần. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng thuốc YHCT có
tần suất cơn cấp hen thấp hơn nhóm chứng (p<0.05), sau 3 tháng điều trị kháng trở đường
thở giảm so với nhóm chứng (p<0.05). Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận. Kết quả
332
gợi ý rằng thuốc YHCT có khả năng làm giảm cơn cấp và giảm kháng lực đường thở trên
bệnh nhi hen phế quản.
Pak-hong Chan và cs (2016)[1] nghiên cứu hiệu quả của thuốc YHCT kết hợp montelukast
trên bệnh nhi hen phế quản từ 6-18 tuổi. B6e5nh nhi được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm.
Nhóm can thiệp (n=28) sử dụng Ngọc bình phong tán + montelukast trong 24 tuần. Nhóm
chứng (n=29) sử dụng placebo + montelukast. Kết quả thử nghiệm, điểm ACT (Asthma
Control Test) của nhóm can thiệp giảm đáng kể (p<0.05), nhóm chứng không khác biệt
trước và sau điều trị.
Điều tra về cơ chế tác dụng của thuốc YHCT trên hen nhi, Suhuan Li và cs (2013)[7] tiến
hành nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng gồm 75 bệnh nhi chia ngẫu nhiên
thành hai nhóm. Nhóm thử nghiệm (n=45) sử dụng thuốc YHCT gồm Ma hoàng, Hoàng
cầm, Khổ hạnh nhân, Cương tàm. Nhóm chứng (n=30) được điều trị dãn phế quản. Sau
điều trị, máu được lấy làm xét nghiệm định lượng IL-4, INF-γ, CysLTR1, LTE-4. So với
nhóm chứng, nhóm điều trị làm giảm INF-γ khác biệt có ý nghĩa (p<0.05). LTE-4 ở cả hai
nhóm so sánh trước và sau điều trị không thay đổi có ý nghĩa. IL-4 và CysLTR1 giảm có
ý nghĩa ở cả hai nhóm so sánh trước và sau điều trị (p<0.05). Cơ chế tác dụng của thuốc
YHCT có thể thông qua điều hoà biểu hiện gene của receptor leukotriene và sự mất cân
bằng của miễn dịch tế bào Th1/Th2.
Bệnh dị ứng, miễn dịch
Viêm da dị ứng (atopic dermatitis) là bệnh viêm da mạn tính, bệnh xảy ra với tần suất cao
ở trẻ em. Thuốc YHCT được sử dụng phổ biến trong điều trị viêm da dị ứng. Báo cáo Cơ
quan bảo hiểm quốc gia Đài Loan năm 2007 có 3,382,430 trẻ em dưới 12 tuổi mắc viêm
da dị ứng và trong đó có 13,646 bệnh nhi có từng sử dụng YHCT [3]. Trong 36,398 toa
thuốc được kê đơn cho bệnh nhi viêm da dị ứng, top 5 bài thuốc được kê toa nhiều nhất
gồm có: Tiêu phong tán 31.6%; Kinh phòng bại độc tán 10.6%; Tân di thanh phế ẩm 8.9%;
Chân nhân hoá minh ẩm 7.7%; Long đởm tả can thang 7.0%. Top 10 dược liệu được sử
dụng nhiều nhất trong viêm da dị ứng ở trẻ em trình bày trong Bảng 25.
Bảng 25. Top 10 dược liệu sử dụng trong viêm da dị ứng trên trẻ em dưới 12 tuổi tại Đài
Loan năm 2007.
Tên Tên KH Liều (g/ngày) Số toa được kê (%)
Cam thảo Glycyrrhiza uralensis 0.9 6076 16.7
Bạch tiễn bì Dictamnus dasycarpus 0.9 4876 13.4
Thuyền thoái Cryptotympana pustulata 0.9 4846 13.3
Kim ngân hoa Lonicera japonica 1.1 4204 11.6
Liên kiều Forsythia suspensa 1.1 4141 11.4
Ý dĩ Coix lacryma-jobi 1.2 3588 9.9
Bạch thược Paeonia suffruticosa 1.1 3520 9.7
333
Địa phu Kochia scoparia 0.9 3461 9.5

Bạch chỉ Angelica dahurica 1.4 2231 6.1
Kinh giới Schizonepeta tenuifolia 1.0 2186 6.0
Viêm da dị ứng ở trẻ em thường được điều trị với corticosteroid, tuy nhiên tác dụng phụ
khi sử dụng corticosteroid dài hạn và quá liều thường nặng. Thuốc YHCT là điều trị thay
thế tiềm năng và ít tác dụng phụ hơn. Dựa trên nguồn dữ liệu năm 2007 của Cơ quan bảo
hiểm quốc gia Đài Loan, tác giả Hsing-Yu Chen và cs (2014)[2] tiến hành nghiên cứu đoàn
hệ hồi cứu so sánh tần suất và thời gian sử dụng corticosteroid giữa nhóm dùng YHCT và
nhóm không dùng thuốc YHCT. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng YHCT có tần suất sử
dụng corticosteroid thấp hơn và thời gian sử dụng ngắn hơn so với nhóm không sử dụng
YHCT sau 1 năm theo dõi.
Rối loạn tâm thần kinh
Tiểu dầm (Nocturnal enuresis) là rối loạn phát triển tâm vận thường gặp ở trẻ em.
Desmopressin được chứng minh hiệu quả trong điều trị tiểu dầm. Bài thuốc Súc tuyền hoàn
(Hoài sơn, Ô dược, Ích trí nhân) được nhóm tác giả Yan li và cs (2017)[8] thử nghiệm tác
dụng trên bệnh nhi tiểu dầm. Nghiên cứu đưa vào 369 bệnh nhi tiểu dầm, được phân nhóm
ngẫu nhiên thành 4 nhóm. Nhóm sử dụng Súc tuyền hoàn; nhóm sử dụng Súc tuyền hoàn
phối hợp desmopressin; nhóm sử dụng demopressin; nhóm sử dụng liệu pháp hành vi; tất
cả điều trị kéo dài 2 tháng, và theo dõi trong 3 tháng tiếp sau đó. Kết quả nhóm sử dụng
Súc tuyền hoàn phối hợp desmopressin cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn các nhóm
khác, tỷ lệ tái phát thấp hơn. Như vậy, có thể sử dụng thuốc YHCT phối hợp Tây y trong
điều trị tiểu dầm ở trẻ em để làm tăng tỷ lệ đáp ứng và giảm tái phát. Phân tích tổng hợp từ
14 RCTs với 1995 bệnh nhi, kết quả sử dụng thuốc YHCT + liệu pháp hành vi có tỷ lệ đáp
ứng cao hơn nhóm sử dụng Tây y + liệu pháp hành vi [6]. Một tổng quan hệ thống Cochrane
xem xét 18 RCTs (1828 bệnh nhi), kết quả cho thấy châm cứu + thuốc YHCT có hiệu quả
cải thiện tốt hơn so với chỉ dùng thuốc YHCT đơn độc [9].
Ứng dụng YHCt trong điều trị động kinh ở trẻ em đang trở nên rộng rãi và chứng minh
được tiềm năng lợi ích. Đến năm 2017, có 6 tổng quan hệ thống về YHCT trong điều trị
động kinh ở trẻ em, trong đó bao gồm 32 RCTs với 5342 bệnh nhi được đưa vào phân tích
gộp. Tất cả các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa sử dụng thuốc YHCT + Tây y so với Tây
y là thuốc chống động kinh, kết quả cho thấy phác đồ kết hợp cho tỷ lệ hiệu quả toàn phần
cao hơn so với nhóm điều trị Tây y đơn độc, cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm số cơn
động kinh, cải thiện bất thường trên EEG [6]. Một tổng quan tổng hợp kết quả từ 4 RCTs
(293 bệnh nhi) cho thấy không có bằng chứng lợi ích của châm cứu trong điều trị động
kinh [9].
Về rối loạn tic vận động (Tic disorder) có 4 tổng quan hệ thống với 95 RCTs, 9879 bệnh
nhân đucợ đưa vào phân tích gộp. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thuốc YHCT+
Tây y so với Tây y trong hội chứng Tourette, kết quả thuốc YHCT làm cải thiện lâm sàng
334
cao hơn ở nhóm phối hợp so với nhóm chỉ dùng Tây y đơn độc [6]. Một tổng quan Cochrane
đánh giá hiệu quả châm cứu trên tic vận động, kết quả phân tích từ 5 RCTs (434 bệnh nhi)
cho thấy lợi ích nghiêng về nhóm châm cứu so với nhóm dùng thuốc tây y [9].
Trong bệnh tăng động giảm chú ý ở trẻ em (ADHD) có 2 tổng quan hệ thống đánh giá hiệu
quả của thuốc YHCT. Phân tích từ 13 RCTs cho thấy thuốc YHCT có tiềm năng trong điều
trị ADHD, tuy nhiên bằng chứng chưa mạnh [6].
Một tổng quan hệ thống của Li và Liu (2014) đánh giá hiệu quả của thuốc YHCT trong
điều trị bại não bao gồm 5 RCTs với 508 bệnh nhi. Kết quả phân tích gộp cho thấy điểm
ADL cải thiện đáng kể khi kết hợp thuốc YHCT + phục hồi chức năng so với chỉ điều trị
PHCN đơn độc [6]. Về hiệu quả của châm cứu trong điều trị bại não, kết quả phân tích từ
47 RCTs (4345 bệnh nhi) cho thấy thêm châm cứu vào điều trị thường quy (thuốc tây y,
phục hồi chức năng) đạt được lợi ích nhiều hơn so với chỉ điều trị thường quy đơn thuần
[9].
Bệnh tiêu hoá
Trào ngược dạ dày thực quản (GERD) và rối loạn tiêu hoá chức năng (FD) là các rối loạn
thường gặp trong nhi khoa, chiếm đến 7% trẻ em lứa tuổi đến trường và lên đến 8% trẻ dậy
thì với các triệu chứng đau thượng vị, ợ nóng. Điều trị GERD và FD yêu cầu tiếp cận theo
mô hình y học tích hợp bao gồm dùng thuốc tây y, liệu pháp tâm thể, cải thiện giấc ngủ,
thảo dược, tăng hoạt động thể lực, và YHCT với châm cứu. Các thảo dược được sử dụng
như Iberogast, deglycyrrhizinated licorice (chiết xuất cam thảo), gừng cho hiệu quả tốt và
ít tác dụng phụ. Hai huyệt châm cứu được ứng dụng là Nội quan (PC6) và Túc tam lý
(ST36) và được chứng minh hiệu quả chống trào ngược, nôn ói [10].
Hiệu quả của châm cứu trong chống nôn ói sau phẫu thuật được chứng minh qua 4 tổng
quan bao gồm 20 RCTs (1552 bệnh nhi). Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của châm cứu
trong làm giảm nôn ói còn mâu thuẫn nhau. Do đó không đủ bằng chứng cho thấy châm
cứu hiệu quả trong chống nôn ói ở trẻ em [9].

1. Chan, Pak-hong, et al. (2016), "A randomized placebo-controlled trial of traditional Chinese
medicine as an add-on therapy to oral montelukast in the treatment of mild persistent asthma in children",
Complementary therapies in medicine. 29, pp. 219-228.
2. Chen, Hsing-Yu, et al. (2015), "Use of traditional Chinese medicine reduces exposure to
corticosteroid among atopic dermatitis children: a 1-year follow-up cohort study", Journal of
ethnopharmacology. 159, pp. 189-196.
3. Chen, Yu-Chun, et al. (2016), "Characteristics of traditional Chinese medicine users and
prescription analysis for pediatric atopic dermatitis: a population-based study", BMC complementary and
alternative medicine. 16(1), p. 173.
4. Eckert, Marion, et al. (2018), "Integrative Pediatrics: Successful Implementation of Integrative
Medicine in a German Hospital Setting—Concept and Realization", Children. 5(9), p. 122.
335
5. Huang, Tzu-Ping, et al. (2014), "A nationwide population-based study of traditional Chinese
medicine usage in children in Taiwan", Complementary therapies in medicine. 22(3), pp. 500-510.
6. Lee, Boram, Kwon, Chan-Young, and Chang, Gyu Tae (2018), "Oriental Herbal Medicine for
Neurological Disorders in Children: An Overview of Systematic Reviews", The American journal of
Chinese medicine. 46(08), pp. 1701-1726.
7. Li, Suhuan, et al. (2013), "Regulatory effects of stage-treatment with established Chinese herbal
formulas on inflammatory mediators in pediatric asthma", Journal of Traditional Chinese Medicine. 33(6),
pp. 727-732.
8. Ma, Yanli, Liu, Xiaomei, and Shen, Ying (2017), "Effect of traditional Chinese and Western
medicine on nocturnal enuresis in children and indicators of treatment success: Randomized controlled
trial", Pediatrics International. 59(11), pp. 1183-1188.
9. Yang, Chunsong, et al. (2015), "Efficacy and safety of acupuncture in children: an overview of
systematic reviews", Pediatric research. 78(2), p. 112.
10. Yeh, Ann and Golianu, Brenda (2014), "Integrative treatment of reflux and functional dyspepsia in
children", Children. 1(2), pp. 119-133.
11. Yingying, Geng, et al. (2016), "Effects of Traditional Chinese Medicine herbs for tonifying Qi and
kidney, and replenishing spleen on intermittent asthma in children aged 2 to 5 years old", Journal of
Traditional Chinese Medicine. 36(1), pp. 32-38.
336
Vai trò y học cổ truyền trong nhồi máu cơ tim

Dịch tễ học
Dữ liệu từ NHANES 2013 đến 2016 ước khoảng 18.2 triệu người Mỹ ≥20 tuổi có bệnh
mạch vành (coronary heart disease, CHD). Tần suất mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (7.4% so
với 6.2%). Cũng theo báo cáo từ NHANES 2013-2016, tần suất nhồi máu cơ tim
(myocardial infraction, MI) ở người Mỹ ≥20 tuổi là khoảng 3.0%, tương tự nam nhiều hơn
nữ (4.0% so với 2.3%). Theo tính toán của AHA, trong năm 2019 cứ khoảng 40 giây sẽ có
một người Mỹ bị nhồi máu cơ tim. Trong thập kỷ qua, tần suất bệnh mạch vành có xu
hướng giảm. Dữ liệu từ ARIC và REGARDS báo cáo từ giữa năm 1987-1996 và 2003-
2009, tần suất bệnh mạch vành giảm từ 3.9 còn 2.2/1000 người-năm trong dân số không
có đái tháo đường và từ 11.1 còn 5.4/1000 người-năm trong dân số có đái tháo đường. Tần
suất nhồi máu cơ tim cũng giảm trong khoảng từ 2002 đến 2011, từ 1485 còn 1122/100,000
người-năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong nội viện trên bệnh nhân STEMI (nhồi máu cơ tim ST
chênh lênh) không đổi khi được can thiệp bằng PCI (3.4% năm 2001 và 3.52% năm 2011)
hoặc CABG (5.79% năm 2001 và 5.70% năm 2011), và tăng trong các bệnh nhân không
can thiệp (12.43% năm 2001 lên 14.91% năm 2011). Tổng hợp các dữ liệu từ FHS, ARIC,
CHS, MESA, CARDIA và JHS của NHLBI (1995-2012) cho thấy sau nhồi máu cơ tim 5
năm đầu tiên, ở nam ≥45 tuổi, 36% sẽ tử vong, 17% tái nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do
tim mạch, 16% suy tim, 4% đột quỵ, đối với nữ tương ứng 47% tử vong, 21% tái nhồi máu
cơ tim hoặc tử vong do tim mạch, 22% suy tim, 7% đôt quỵ[1]. Dù tỷ lệ mắc có giảm,
nhưng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau nhồi máu cơ tim vẫn là gánh nặng mặc cho các tiến
bộ của Tây y trong các biện pháp can thiệp nhồi máu cơ tim cấp từ thuốc cho đến can thiệp
nội mạch và phẫu thuật.
Giai đoạn cấp
Vai trò bổ sung vào các điều trị Tây y, YHCT được đưa vào thực hành lâm sàng trong các
bệnh viện Tây y tại Trung Quốc một cách rộng rãi trên toàn quốc, dù cho các dữ liệu bằng
chứng vẫn còn giới hạn. Erica S. Spatz và cs (2018)[6] tiến hành điều tra 164 bệnh viện
Tây y trên khắp Trung Quốc trong các năm 2001, 2006, 2011 với 14.097 bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp có hoặc không có can thiệp thuốc YHCT được đưa vào phân tích. Hầu như
tất cả các bệnh viện đều can thiệp thuốc YHCT trên bệnh nhân NMCT (162/164 bệnh viện).
Khoảng 2/3 bệnh nhân (66,9%) được can thiệp thuốc YHCT (uống hoặc truyền tĩnh mạch)
trong thời gian nằm viện, trong số đó 77% được can thiệp thuốc YHCT dạng truyền tĩnh
mạch trong 24 giờ đầu sau nhập viện. Việc sử dụng thuốc YHCT truyền tĩnh mạch tăng
đáng kể qua 3 thời điểm khảo sát: 38.2% năm 2001; 49,1% năm 2006; và 56.1% năm 2011
(P<0.001). Các thuốc YHCT dạng truyền tĩnh mạch được sử dụng là chiết xuất Đan sâm
(Salvia miltiorrhiza) chiếm 1/3 (35.5%), tiếp đến là Tam thất (Panax notoginseng) 12.2%,
lá bạch quả (Folium ginkgo) 7.5%, Cát căn (puerarin) 2.7%, và breviscapinun 2.2%.
Nghiên cứu cũng cho thấy thuốc YHCT không được sử dụng đơn độc mà bổ sung vào các
điều trị Tây y theo hướng dẫn của Mỹ và châu Âu, đồng thời việc sử dụng thuốc YHCT
không làm tăng tỷ lệ xuất huyết hoặc tử vong nội viện.
337
Điều tra trước đó của nhóm nghiên cứu Liu Hong-xu và cs (2011)[3] trong 10 năm (2001-
2011) về sự tiến bộ trong điều trị NMCT cấp của các bệnh viện YHCT tại Bắc Kinh và
Thượng Hải của Trung Quốc. Các bệnh viện YHCT được đưa vào nghiên cứu ở cấp 2 hoặc
3, mức độ A, tổng mẫu phân tích là 5000 bệnh nhân. Nhóm báo cáo kết quả thuốc YHCT
truyền tĩnh mạch có lợi ích giảm tử vong do NMCT cấp. Các biến chứng chính của NMCT
cấp như suy tim, rối loạn nhịp giảm có ý nghĩa sau 10 năm theo dõi. Tỷ lệ tử vong nội viện
giảm theo thời gian. Ngoài ra, thuốc YHCT cũng làm cải thiện chất lượng cuộc sống. Theo
dõi trong 10 năm cho thấy tiến bộ trong khả năng can thiệp tái tưới máu và dùng thuốc phù
hợp, cũng như nỗ lực thực hiện các hướng dẫn lâm sàng đã đạt được bước tiến lớn ở các
bệnh viện YHCT. Tuy nhiên, cũng còn những vấn đề tồn đọng trong điều trị NMCT cấp,
bao gồm thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cảnh YHCT, sự cần thiết chuẩn hoá phân biệt
bệnh cảnh YHCT và chuẩn hoá điều trị, kỹ năng lâm sàng trong tái tưới máu và chuẩn hoá
điều trị thuốc càn cải tiến trong tương lai. So với các bệnh nhân NMCT cấp ở các bệnh
viện Tây y cùng thời điểm, các bệnh viện YHCT có đặc trưng: bệnh nhân nhập viện trễ
hơn, lớn tuổi hơn, nữ nhiều hơn nam, có nhiều vấn đề y khoa hơn, và họ có nhiều bệnh lý
phối hợp và biến chứng nhiều hơn. Do đó, đặc điểm dân số nền khác biệt có ý nghĩa giữa
bệnh viện YHCT và bệnh viện Tây y. Điều này đưa ra vấn đề là các bệnh nhân NMCT cấp
trong các bệnh viện YHCT được chăm sóc tích cực hơn các bệnh viện Tây y.
Tử vong nội viện trên các bệnh nhân NMCT cấp không giảm và thậm chí tăng lên (như đã
đề cập ở trên) chứng tỏ rằng các tiến bộ trong can thiệp của Tây y như tiêu sợi huyết, can
thiệp mạch vành qua da (PCI), phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) là vẫn chưa đủ.
Thuốc YHCT trong thời gian dài được ứng dụng trong ngăn ngừa thứ phát bệnh mạch vành
đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn, từ đó gây sự chú ý và việc mở rộng ứng dụng sang
NMCT giai đoạn cấp được nghiên cứu ứng dụng và ngày càng phát triển.
Vincent C. H. Chung và cs (2012)[2] tiến hành phân tích gộp các RCTs nhằm đánh giá lợi
ích tăng thêm trên tử vong do NMCT của thuốc YHCT. Nhóm nghiên cứu đưa vào phân
tích 65 RCTs (trong đó có 7 RCT chất lượng cao, nguy cơ bias thấp) với 12,022 bệnh nhân,
nhóm can thiệp (n=6036) được điều trị YHCT kết hợp Tây y và nhóm chứng (n=5986) chỉ
nhận điều trị Tây y. Kết quả cho thấy khi kết hợp thêm thuốc YHCT, lợi ích tăng lên bao
gồm giảm nguy cơ shock tim tử vong và không tử vong, rối loạn nhịp, tái nhồi máu cơ tim,
suy tim, đau thắt ngực, và các biến cố tim mạch toàn bộ (xem Bảng 26). Tất cả hiệu quả
trên giúp cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân nhồi máu cơ tim khi thêm vào thuốc YHCT
trong điều trị Tây y. Các thuốc YHCT thường được dùng trong các nghiên cứu bao gồm:
9 RCTs (13.8%) sử dụng Sâm mạch tiêm (Nhân sâm Panax ginseng; Mạch môn
Ophiopogon japonicas); 5 RCTs (7.7%) sử dụng Hoàng kỳ tiêm (Radix Astragali); 4 RCTs
(6.2%) sử dụng Sinh mạch tiêm (Nhân sâm Panax ginseng; Mạch môn Ophiopogon
japonicas; Ngũ vị tử, Schisandra chinensis).
Bảng 26. Hiệu quả của kết hợp YHCT và Tây trong nhồi máu cơ tim
Số case có biến cố/tổng số case RR
Số I2
Biến cố Nhóm YHCT + Nhóm Tây (95% P
RCT (%)
Tây y y CI)
338
Biến cố tử vong
Tử vong do tất cả nguyên 44 308/5107 521/5112 0.63 <0.001 0.0
nhân
(0.55-
0.72)
Tử vong do tim 10 142/2820 227/2796 0.61 <0.001 22.8
(0.48-
0.78)
Tái nhồi máu cơ tim tử vong 6 20/2660 37/2687 0.46 0.086 37.3
(0.19-
1.12)
Rối loạn nhịp tử vong 3 4/162 5/160 0.71 0.662 9.6
(0.16-
3.22)
Suy tim tử vong 5 8/410 18/444 0.48 0.078 0.0
(0.21-
1.09)
Shock tim tử vong 4 37/330 58/332 0.72 0.019 0.0
(0.55-
0.95)
Đột tử do tim 9 61/2775 81/2795 0.76 0.104 0.0
(0.55-
1.06)
Biến cố không tử vong
Biến cố tim toàn bộ không 11 209/2762 407/2761 0.52 <0.001 0.0
phân biệt
(0.44-
0.60)
Tái NMCT 23 103/2377 215/2343 0.48 <0.001 0.0
(0.39-
0.61)
Rối loạn nhịp tim 30 398/1730 640/1696 0.59 <0.001 76.2
(0.48-
0.73)
Suy tim 28 249/1825 496/1835 0.52 <0.001 47.9
(0.42-
0.64)
Vỡ thành tim 3 2/122 7/134 0.44 0.224 0.0
(0.11-
1.67)
339
Shock tim 14 63/1015 110/1030 0.63 0.002 0.0

(0.47-
0.85)
Đau ngực 24 177/1047 297/1001 0.47 <0.001 0.0
(0.39-
0.56)
Biến cố ngoại ý
Biến cố toàn bộ không phân 2 43/2434 39/2436 1.16 0.664 54.4
biệt
(0.59-
2.27)
Xuất huyết 9 81/706 81/745 0.97 0.816 0.0
(0.73-
1.28)
Gần đây, nhóm nghiên cứu của Pengda Liao và cs (2015)[5] đã tiến hành đánh giá lợi ích
và an toàn của tiêm thuốc YHCT DHI (gồm Đan sâm, Radix Salvia Miltiorrhizae và Hồng
hoa, Flos Carthami Tinctorii) thông qua phân tích gộp 13 RCTs với 979 bệnh nhân NMCT
cấp. Nhóm can thiệp nhận điều trị thường quy Tây y và tiêm DHI, nhóm chứng chỉ nhận
can thiệp thường quy Tây y với tiêu sợi huyết hoặc PCI. Thời gian can thiệp là 2 tuần, thời
gian theo dõi trung bình là 2 tuần. Kết quả phân tích gộp cho thấy nguy cơ tử vong giảm
có ý nghĩa ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (RR= 0.35; 95% CI 0.18 - 0.70; P = 0.003)
với độ đồng nhất của các nghiên cứu cao (𝐼2 = 0%) (xem Hình 94). Các kết cục khác cũng
cho thấy lợi ích nghiêng về nhóm can thiệp DHI bao gồm đau thắt ngực tái phát (RR= 0.41;
95% CI 0.26 - 0.66; 𝑛 = 433; 𝐼2 = 0%) (xem Hình 95), biến cố rối loạn nhịp (RR= 0.61;
95% CI 0.52 - 0.72; 𝑛 = 818; 𝐼2 = 0%) (xem Hình 96). Ngoài ra các kết cục như tỷ lệ tái
tưới máu, tái nhồi máu, biến cố suy tim sau nhồi máu, phân suất tống máu thất trái (LVEF)
đều cho thấy can thiệp DHI mang lại lợi ích đáng kể so với nhóm chứng. Về nguy cơ xuất
huyết, kết hợp DHI và can thiệp thường quy Tây y không làm tăng nguy cơ xuất huyết
(RR= 1.25 95% CI 0.66 - 2.35; 𝑛 = 462; 𝐼2 = 0%).
Hình 94. Biểu đồ rừng nguy cơ tử vong

340
Hình 95. Biểu đồ rừng về đau thắt ngực tái phát
Hình 96. Biểu đồ rừng về rối loạn nhịp

Phòng ngừa thứ phát
Wang Pei-li và cs (2017)[4] thực hiện một nghiên cứu RCT đa trung tâm, theo dõi thời
gian dài để đánh giá lợi ích của thuốc YHCT hành khí hoạt huyết kết hợp với điều trị Tây
y thường quy trên các bệnh nhân hội chứng vành cấp được can thiệp mạch vành qua da
(percutaneous coronary intervention, PCI). Nghiên cứu tiến hành trên 13 trung tâm, với
702 bệnh nhân từ 18 đến 75 tuổi được phân nhóm ngẫu nhiên thành nhóm chứng (n=351)
nhận điều trị thường quy Tây y đơn độc, nhóm can thiệp (n=351) nhận điều trị thường quy
Tây y kết hợp với thuốc YHCT hành khí hoạt huyết liên tục trong 6 tháng (Tâm duyệt giao
nang 2 viên x 3 lần/ngày và Phức phương xuyên khung giao nang 2 viên x 3 lần/ngày) .
Thời gian theo dõi 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, và 24 tháng. Kết cục chính của nghiên cứu
bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong và tái thông mạch vành; kết cục phụ
bao gồm tái nhập viện do hội chứng vành cấp, suy tim sung huyết, đột quỵ không tử vong
và các biến cố do huyết khối khác (như hẹp stent, tắc động mạch ngoại biên chi dưới,…).
Kết thúc 24 tháng theo dõi, kết cục chính ở nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa so với
nhóm điều trị (RR=0.53; 95% CI 0.30-0.88; P=0.01) (xem Hình 4). Kết cục phụ cũng giảm
có ý nghĩa ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (RR=0.58; 95% CI 0.33-0.97; P=0.037)
341
(xem Hình 4). Nghiên cứu chứng minh được lợi ích của thuốc YHCT trong thực hành lâm
sàng khi kết hợp thêm vào với điều trị thường quy cải thiện tiên lượng dài hạn của các bệnh
nhân có hội chứng vành cấp được PCI.
Hình 97. Số case và xác xuất tích luỹ theo thời gian của kết cục chính (A) và kết cục phụ (B)
Clopidogrel là thuốc đối kháng thụ thể adenosine diphosphate được sử dụng rộng rãi trong
bệnh mạch vành để đề phòng thứ phát các biến cố tim mạch được khuyến cáo trong hướng
dẫn của nhiều hiệp hội AHA, ESC,… Hiệu quả của clopidogrel là cải thiện triệu chứng lâm
sàng, giảm kết tập tiểu cầu và giảm huyết khối, cải thiện chức năng vi tuần hoàn. Tuy nhiên,
các nghiên cứu gần đây cho thấy hiện tượng kháng clopidogrel hay hiện tượng tái hoạt
động tiểu cầu cao hơn khi đan điều trị clopidogrel, và hiện tượng này liên quan đến bệnh
nhân lớn tuổi. Clopidogrel là một tiền chất, được chuyển hoá bởi nhiều enzyme bao gồm
carboxylesterase 1 (CES1) và cytochrome P450 (CYP450). Phần lớn liều clopidogrel được
hấp thụ không bao giờ đi vào dòng hoạt hóa sinh học vì hơn 85% hợp chất gốc có thể bị
thủy phân bởi CES1 thành chất chuyển hóa axit carboxylic không hoạt động chính của nó
(axit clopidogrel carboxylic), trong khi đó phần còn lại (khoảng 15%) bị oxy hóa thành
chất chuyển hóa trung gian 2-oxo-clopidogrel bởi CYP ở gan. Trong khi đó Tanshinones
342
(chiết xuất Đan sâm) ức chế cả hai enzyme CES1 và CES2 do đó làm cải thiện hiệu quả
của clopidogrel. Dựa trên lý thuyết trên, nhóm nghiên cứu của Zhaojian Zhang và cs
(2019)[7] đã tiến hành phân tích gộp 21 RCTs với 2587 bệnh nhân đưa vào phân tích để
điều tra hiệu quả của việc kết hợp Đan sâm với clopidogrel trên bệnh nhân có bệnh mạch
vành. Kết quả cho thấy kết hợp Đan sâm với clopidogrel hiệu quả hơn so với clopidogrel
đơn độc trong việc cải thiện hiệu quả đáp ứng lâm sàng (xem Hình 98), giảm tần số cơn
đau thắt ngực, cải thiện ECG, rút ngắn thời gian cơn đau thắt ngực, và không tăng tác dụng
ngoại ý. Cơ chế chính của Đan sâm là ức chế carboxylesterase 1 và hầu hết các enzyme
của CYP450, đặc biệt là CYP 1A2 (xem Hình 99). Nghiên cứu kiến nghị sử dụng kết hợp
Đan sâm và clopidogrel trên các bệnh nhân có bệnh mạch vành và có hiện tượng kháng
clopidogrel.
Hình 98. Hiệu quả đáp ứng lâm sàng kết hợp Đan sâm và clopidogrel so với clopidogrel
343
Hình 99. Cơ chế của Đan sâm tác động trên các isoenzyme của CYP450

1. Benjamin, Emelia J., Muntner, Paul, and Bittencourt, Márcio Sommer (2019), "Heart disease and
stroke statistics-2019 update: A report from the American Heart Association", Circulation. 139(10), pp.
e56-e528.
2. Chung, Vincent C. H., et al. (2013), "Add-on effect of chinese herbal medicine on mortality in
myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials", Evidence-
Based Complementary and Alternative Medicine. 2013.
3. Liu, Hong-xu, et al. (2011), "Characteristics and advantages of traditional Chinese medicine in the
treatment of acute myocardial infarction", Journal of Traditional Chinese Medicine. 31(4), pp. 269-272.
4. Wang, Pei-li, et al. (2017), "Long-term follow-up of Chinese herbal medicines combined with
conventional treatment in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention:
A multicenter randomized controlled trial", Chinese journal of integrative medicine. 23(10), pp. 740-746.
5. Liao, Pengda, et al. (2015), "Danhong Injection (a Traditional Chinese Patent Medicine) for Acute
Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis", Evidence-based complementary and
alternative medicine : eCAM. 2015, pp. 646530-646530.
6. Spatz, Erica S., et al. (2018), "Traditional Chinese Medicine for Acute Myocardial Infarction in
Western Medicine Hospitals in China", Circulation. Cardiovascular quality and outcomes. 11(3), pp.
e004190-e004190.
344
7. Zhang, Zhaojian, et al. (2019), "A Review of Danshen Combined with Clopidogrel in the Treatment
of Coronary Heart Disease", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2019, pp.
2721413-2721413.
345
Điều trị thống kinh nguyên phát theo y học cổ truyền

Định nghĩa
Thống kinh (dysmenorrhea) được định nghĩa là cảm giác đau co thắt có tính chu kỳ ở vùng
bụng dưới thường kèm theo các triệu chứng như đổ mồ hôi, nhịp nhanh, đau đầu, buồn
nôn, nôn, tiêu chảy, run, xảy ra trước hoặc trong lúc hành kinh. Thống kinh nguyên phát là
thống kinh không do các bệnh lý vùng chậu. Thống kinh thứ phát là thống kinh liên quan
đến các bệnh lý vùng chậu [12]. Lưu đồ tiếp cận thống kinh theo Hiệp hội bác sỷ gia đình
Hoa Kỳ trong hình bên dưới [11].
Cơ chế bệnh sinh của thống kinh nguyên phát liên quan chặt chẽ với sự tăng nồng độ
prostaglandin F2α (PG F2α) trong nội mạc tử cung. Archidonic acid, tiền chất của
prostaglandin, cũng tang trong nội mạc tử cung trong suốt chu kỳ rụng trứng. Arachidonic
acid được chuyển hóa thành PGF2 α, PGE2, và leukotriene, chúng làm tang co thắt cơ tử
cung. Trong quá trình hành kinh, các co thắt này làm giảm tưới máu tử cung gây thiếu máu
và tăng tính nhạy cảm đau của các sợi thần kinh cảm giác. Nồng độ PGF2 α, PGE2 trong
nội mạc tử cung tương quan với độ nặng của thống kinh; các thuốc ức chế COX
(cyclooxygenase) làm giảm nồng độ prostaglandin và giảm đau. PGF2α, PGE2 cũng ảnh
hưởng đến các cơ quan khác như ruột gây nôn ói và tiêu chảy.
Điều trị YHHĐ
NSAIDs được xem là thuốc đầu tay trong điều trị thống kinh. Ức chế chọn lọc COX2 có
hiệu quả tương đương với các NSAIDs trong giảm triệu chứng thống kinh. Nếu bệnh nhân
không đáp ứng với một NSAIDs, có thể xem xét chuyển sang một loại NSAIDs khác. Thời
điểm khởi động NSAIDs có thể trước hành kinh một ngày hoặc ngay lúc hành kinh. Các
NSAIDs thường dùng trong giảm triệu chứng thống kinh được liệt kê trong bảng 37.2. Ở
những phụ nữ muốn ngừa thai, thuốc ngừa thai phối hợp cũng là lựa chọn làm giảm triệu
chứng thống kinh. Cơ chế do ức chế phóng noãn, giảm tăng sinh nội mạc tử cung, progestin
trong thuốc ngừa thai phối hợp làm ức chế con đường hình thành prostaglandin từ tiền chất
của nó. Tuy nhiên, có đến 20-25% bệnh nhân không đáp ứng với NSAIDs [10], và một số
khác có chống chỉ định với NSAIDs. Ngoài ra, các tác dụng phụ của NSAIDs trên tiêu hóa
và tim mạch cũng là vấn đề cần khiến việc sử dụng NSAIDs gặp nhiều trở ngại. Các biện
pháp khác như chườm ấm vùng hạ vị, kích thich điện xuyên da tần số cao, bấm huyệt, gừng
đều là các biện pháp thay thế được khuyến cáo cho bệnh nhân thống kinh [2].
346
Tiền sử thống kinh nguyên phát, khám vùng chậu bình thường, quicktest (-)
NSAIDs hoặc thuốc ngừa thai uống
Có Tiếp tục điều trị, tái

Triệu chứng giảm? đánh giá mỗi 6 tháng
Không
Xét nghiệm (lậu,
giang mai, TPTNT,
ERS, CTM)
Có
Dương tính? Điều trị nguyên nhân
Không
Siêu âm vùng chậu
Có
Dương tính? Điều trị nguyên nhân
Không
Tái đánh giá các thay
đổi lâm sàng
CT, MRI, nội soi buồng
tử cung, hoặc nội soi ổ
bụng dựa theo nghi ngờ
trên lâm sàng
Dương tính? Có Điều trị nguyên nhân
Không
Xem xét đau vùng chậu mạn
tính và tiếp cận phối hợp đa
chuyên khoa
347
Hình 100. Cơ chế bệnh sinh thống kinh
Điều trị YHCT

YHCT được ứng dụng lâm sàng điều trị thống kinh. Đối với thuốc, cao chiết phối hợp vỏ
quả cây muồng hoàng yến (cây bò cạp nước, Cassia fistula) và Nhục đậu khấu (Myristica
fragrans) trong 2 chu kỳ kinh có hiệu quả làm giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt
hơn nhóm chứng dùng mefenamic acid [1]. Bài thuốc Ôn kinh thang, bài thuốc kinh điển
trong điều trị thống kinh, đã được chứng minh cơ chế trên thực nghiệm làm giảm co thắt
348
cơ tử cung, đối kháng PGF2α và acetylcholine. Tổng hợp kết quả từ 18 RCTs với 1736
bệnh nhân thống kinh nguyen phát, Ôn kinh thang làm cải thiện triệu chứng lâm sàng (RR
1.41, 95% CI 1.24–1.61), giảm điểm đau VAS (MD −1.77, 95% CI −2.69 to −0.84) tốt hơn
NSAIDs [3].
Thiếu phúc trục ứ thang, một trong các bài thuốc trục ứ nổi tiếng của Vương Thanh Nhậm,
cũng được sử dụng trên lâm sàng điều trị thống kinh. Một phân tích 9 RCTs so sánh can
thiệp Thiếu phúc trục ứ thang với nhóm chứng chỉ dùng NSAIDs với kết quả cho thấy
thuốc YHCT hiệu quả hơn NSAIDs trên mức dộ giảm đau, tăng tỷ lệ đáp ứng lâm sàng
(RR: 1.17, 95% CI: 1.09 to 1.26)[6]. Maryam Jahangirifar và cs (2018) nghiên cứu thấy sử
dụng đơn độc quế 1000 mg x 3 lần/ngày làm giảm đau có ý nghĩa so với placebo (xem Fig
2) [4].
Hương liệu pháp cũng được áp dụng tại nhiều quốc gia trong điều trị thống kinh nguyên
phát như Hàn Quốc, Iran, Thổ Nhĩ Kỳ, Ai Cập. Phân tích gộp 19 RCTs so sánh hiệu quả
giảm đau của hương liệu pháp với placebo cho thấy hương liệu pháp giảm đau tốt hơn
placebo (n = 1787, SMD −0.91, 95% CI −1.17 to −0.64, p < 0.00001) [8]. Phân tích phân
tầng cho từng liệu pháp bao gồm xông tinh dầu, massage với tinh dầu và tinh dầu đường
uống đều cho hiệu quả tốt hơn placebo. Tuy nhiên, massage với tinh dầu được áp dụng
nhiều nhất, 11/19 RCTs. Các tinh dầu trong nghiên cứu chủ yếu là tinh dầu Lavender, tinh
dầu hoa hồng, tinh dầu quế.
Hye Won Lee và cs (2016) đánh giá hiệu quả của Đương quy tiêu dao tán trên bệnh nhân
thống kinh nguyên phát thông qua phân tích gộp các RCTs. Bài thuốc được gia giảm theo
từng thể bệnh (xem bảng 2). Thuốc đối chứng trong các nghiên cứu là Ibuprofen 200mg x
3 lần/ngày. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng về hiệu quả giảm đau của bài thuốc Đương quy tiêu
dao tán cao hơn nhóm chứng chỉ sử dụng NSAIDs (RR: 1.31, 95%CI, 1.06–1.63) [7]. Bài
349
thuốc Huyết phủ trục ứ, cũng xuất phát từ Y lâm cải thác của tác giả Vương Thanh Nhậm,
cho thấy hiệu qua giảm đau tốt hơn thuốc Tây y trong thống kinh nguyen phát qua phân
tích gộp 8 RCTs của nhóm tác giả Jungtae Leem và cs (2019) [9]. Các nghiên cứu can thiệp
Huyết phủ trục ứ trong 3 tháng và so sánh với NSAIDs và thuốc ngừa thai uống. Kết quả
cho thấy Huyết phủ trục ứ có hoặc không có kết hợp thuốc Tây đều cho hiệu quả giảm đau
tốt hơn thuốc Tây y đơn độc ở sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng. Ngoài ra, chế phẩm Thất
chế hương phụ hoàn cũng được nghiên cứu nhiều tại Hàn Quốc trong điều trị thống kinh
nguyên phát. Jun-Bock Jang và cs (2009) tiến hành RCT trên 100 bệnh nhân thống kinh
nguyên phát tại Bệnh viện Đông y Hàn Quốc thuộc Đại học Kyung Hee. Kết quả cho thấy
Thất chế hương phụ hoàn giảm đau tốt hơn placebo [5].
Tác giả Thành phần Gia giảm theo thể
Wu Angelicae Sinensis Radix (Đương quy) 10–20 g, Hàn: Cinnamomi Cortex (Nhục quế),
(2006) Foeniculi Fructus (Tiểu hồi).
Cnidii Rhizoma (Xuyên khung) 15–30g,
Huyết ứ: Persicae Semen (Đào nhân) 5–
Paeoniae Radix (Bạch thược) 15–30g,
10 g, Carthami Flos (Hồng hoa) 10–20 g,
Paeoniae Radix Rubra (Xích thược) 10–20 g,
Đau căng chướng: Curcumae longae
Poria Sclerotium (Bạch linh) 10–20 g, Radix (Khương hoàng) 10–20 g, Meliae
Alismatis Rhizoma (Trạch tả) 10–20 g, Fructus (Xuyên luyện tử) 10–20 g
Đau nhói: Astragali Radix (Hoàng kỳ)
Atractylodis Rhizoma alba (Bạch truật) 10–20 g,
10–20 g, Codonopsis Radix (Đảng sâm)
Linderae Radix (Ô dược) 10–20 g, 10–20 g
Cyperi Rhizoma (Hương phụ) 10–20 g,
Corydalis Tuber (Diên hồ sách) 10–20 g,
Glycyrrhizae Radix et Rhizoma (Cam thảo) 5–10
g
Peng Angelicae Sinensis Radix (Đương quy) 15 g, Dương hư: Aconiti Lateralis Radix
(2010) Preparata (Chế phụ tử) 10 g, Cinnamomi
Paeoniae Radix (Bạch thược) 20 g
Cortex (Nhục quế) 6 g,
Cnidii Rhizoma (Xuyên khung) 12 g,
Khí hư: Astragali Radix (Hoàng kỳ) 30 g,
Atractylodis Rhizoma alba (Bạch truật)15 g, Codonopsis Radix (Đảng sâm) 20 g,
Alismatis Rhizoma (Trạch tả) 10 g, Huyết ứ: Persicae Semen (Đào nhân) 10
Poria Sclerotium (Bạch linh) 15 g g, Carthami Flos (hồng hoa) 10 g,
Cinnamomi Ramulus (Quế chi) 10 g Âm hư Dương vượng: Dioscoreae

Rhizoma (Hoài sơn) 20 g, Coicis Semen
Cyperi Rhizoma (Hương phụ) 12 g (Ý dĩ) 20 g,
Glycyrrhizae Radix et Rhizoma (Cam thảo) 8 g
Codonopsis Pilosulae Radix (Đảng sâm) 20 g
Ling Paeoniae Radix (Bạch thược) 10–40 g, Đau: Paeoniae Radix (Bạch thược),
(2011) Linderae Radix (Ô dược).
Cnidii Rhizoma (Xuyên khung) 10–25 g
Huyết ứ: Leonuri Herba (Ích mẫu).,
Angelicae Sinensis Radix (Đương quy) 10–25 g
Angelicae Gigantis Radix (Đương quy).
350
Poria Sclerotium (Bạch linh) 10–25 g Thấp: Hoelen (Bạch linh), Alismatis
Rhizoma (Trạch tả).
Alismatis Rhizoma (Trạch tả) 10–25 g
Đau căng: Cnidii Rhizoma (Xuyên
Atractylodis Rhizoma alba (Bạch truật) 10–25 g
khung), Cyperi Rhizoma (Hương phụ).
Leonuri Herba (Ích mẫu) 10–30 g Corydalis yanhusuo (Diên hồ sách),
Linderae Radix (Ô dược) 6–15 g Meliae Fructus (Xuyên luyện tử).
Cyperi Rhizoma (Hương phụ) 6–15 g Huyết ứ kèm nhiệt: Paeoniae Radix (Bạch
thược), Field pennycress, Sargendoxa
Glycyrrhizae Radix et Rhizoma (Cam thảo) 5–10 Cuneate (Kê huyết đằng), Taraxaci Herba
g (Bồ công anh), Smilacis Rhizoma (Thổ
phục linh)
Huyết ứ kèm hàn: Evodiae Fructus (Ngô
thù du), Foeniculi Fructus (Tiểu hồi),
Cinnamomi Cortex (Nhục quế).
Khí hư: Astragali Radix (Hoàng kỳ),
Codonopsis Radix (Đảng sâm)
THẤT CHẾ HƯƠNG PHỤ HOÀN

Tên vị thuốc Tên KH Liều (mg)
Hương phụ Cyperus rotundus 250
Đương quy Angelica gigas Nakai 35.7
Nghệ đen Curcuma zedoaria Rosc. 35.7
Mẫu đơn bì Paeonia Moutan Sins 17.9
Ngải diệp Artemisis arygyi Lev 17.9
Ô dược Lindera strychnifolia Vill. 35.7
Xuyên khung Cnidium officinale Makino 17.9
Diên hồ sách Corydalis turtschaninovii Bess. 17.9
Kê huyết đằng Sparganium stoloniferum Buch. 17.9
Sài hồ Bupleurum falcatum L. 17.9
Hồng hoa Carthamus tinctorius L. 17.9
Ô mai Prunus mume Sieb. 17.9

1. Anjum, Amera and Sultana, Arshiya (2018), "A randomized comparative study of herbal decoction
of Cassia fistula Linn pod's pericarp and Myristica fragrans Houtt arils vs. mefenamic acid in spasmodic
dysmenorrhoea", Journal of Complementary and Integrative Medicine. 16(2).
351
2. Burnett, Margaret and Lemyre, Madeleine (2017), "No. 345-primary dysmenorrhea consensus
guideline", Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 39(7), pp. 585-595.
3. Gao, Li, et al. (2017), "Wenjing decoction (herbal medicine) for the treatment of primary
dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis", Archives of gynecology and obstetrics. 296(4), pp.
679-689.
4. Jahangirifar, Maryam, Taebi, Mahboubeh, and Dolatian, Mahrokh (2018), "The effect of Cinnamon
on primary dysmenorrhea: a randomized, double-blind clinical trial", Complementary therapies in clinical
practice. 33, pp. 56-60.
5. Jang, Jun-Bock, et al. (2009), "Therapeutic effects of Chiljehyangbuhwan on primary
dysmenorrhea: A randomized, double blind, placebo-controlled study", Complementary therapies in
medicine. 17(3), pp. 123-130.
6. Lee, Hoyoung, et al. (2016), "Herbal medicine (Shaofu Zhuyu decoction) for treating primary
dysmenorrhea: a systematic review of randomized clinical trials", Maturitas. 86, pp. 64-73.
7. Lee, Hye Won, et al. (2016), "Herbal medicine (Danggui Shaoyao San) for treating primary
dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials", Maturitas. 85, pp.
19-26.
8. Lee, Myeong Soo, et al. (2018), "Aromatherapy for managing pain in primary dysmenorrhea: A
systematic review of randomized placebo-controlled trials", Journal of clinical medicine. 7(11), p. 434.
9. Leem, Jungtae, et al. (2019), "Herbal medicine (Hyeolbuchukeo-tang or Xuefu Zhuyu decoction)
for treating primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials",
Medicine. 98(5).
10. Marjoribanks, J., et al. (2015), "Nonsteroidal anti‐inflammatory drugs for dysmenorrhoea",
Cochrane Database of Systematic Reviews(7).
11. Osayande, Amimi S. and Mehulic, Suarna (2014), "Diagnosis and initial management of
dysmenorrhea", Am Fam Physician. 89(5), pp. 341-346.
12. Smith, R. and Kaunitz, A. (2015), "Primary dysmenorrhea in adult women: Clinical features and
diagnosis", Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer.
352
Bệnh thận mạn với y học cổ truyền
Một số nghiên cứu đã đặt câu hỏi về sự an toàn của thuốc thảo dược, cụ thể là nguy cơ độc
tính trên thận. Tác dụng phụ được biết đến nhiều nhất là bệnh thận được báo cáo ở Bỉ, đặc
biệt là viêm thận mô kẽ tiến triển nhanh do thảo dược có chứa axit aristolochic, hậu quả có
thể gây bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và u ác tính đường tiết niệu. Hầu hết các nghiên
cứu dịch tễ học ủng hộ cho tác dụng phụ sau khi sử dụng thảo dược trên bệnh nhân bệnh
thận mãn tính (CKD), đặc biệt đối với các loại thuốc thảo dược có khả năng chứa axit
aristolochic. Lai và cs báo cáo rằng các loại thuốc thảo dược có chứa axit aristolochic có
liên quan đến tăng nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) và ung thư biểu mô
đường tiết niệu. Ngược lại, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng thuốc thảo dược có tác
dụng có lợi cho thận.
Mối quan tâm ngày càng tăng liên quan đến việc liệu bệnh nhân bệnh thận mạn có nên sử
dụng thuốc thảo dược hay không. Quỹ Thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) đã khuyến cáo không
nên sử dụng các loại thảo dược bổ sung cho bệnh nhân có bệnh thận mạn vì các sản phẩm
thảo dược không được kiểm soát, gây ra khả năng lây nhiễm và có thể tương tác với thuốc
Tây y. Tại Đài Loan, việc sử dụng thuốc thảo dược được kiểm soát theo quy định bởi
chương trình NHI thông qua Hội đồng chuyên môn bác sĩ YHCT và quản lý chất lượng
bởi dược sĩ. Do đó, nhóm tác giả Ming-Yen Lin và cs (2015) [2] sử dụng dữ liệu Bảo hiểm
y tế Đài Loan để điều tra xem liệu rằng sử dụng thuốc thảo dược làm giảm hay tăng nguy
cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Nghiên cứu sử dụng thiết kế đoàn hệ hồi cứu, theo dõi
trong 6 năm (2000 – 2008), các bệnh nhân bệnh thận mạn mới chuẩn đoán được theo dõi
đến khi tử vong, hoặc bắt đầu chạy thận nhân tạo hoặc kết thúc theo dõi vào năm 2008. Kết
quả đưa vào nghiên cứu 11351 bệnh nhân bệnh thận mạn mới chẩn đoán, sau kết thúc theo
dõi, nhóm sử dụng thuốc YHCT cho thấy làm giảm 60% nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn
cuối (HR 0.41, 95%CI 0.37 – 0.46) so với nhóm không dùng. Tuy nhiên, đáng chú ý là có
sự thay đổi lớn về nguy cơ giữa việc sử dụng các nhóm thuốc YHCT khác nhau. Trong đó
thuốc trừ phong thấp và thuốc hoà làm giảm nguy cơ nhiều nhất, ngược lại nhóm trừ thấp
và tả hạ lại làm tăng nguy cơ. Điều này cho thấy có sự liên quan giữa các nhóm thuốc
YHCT và nguy cơ bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
353
Figure 31. Xác suất tích luỹ bệnh thận mạn giai đoạn cuối (a) và tử vong (b) của hai nhóm sử
dụng và không sử dụng thuốc YHCT
Theo nhóm tác giả Kuo-Chin Huang và cs (2018)[1] sau khi phân tích dữ liệu Bảo hiểm y
tế Đài Loan với 14,718 bệnh nhân bệnh thận mạn, theo dõi trong 12 năm, kết quả thống kê
cho thấy các vị thuốc thường dùng nhất là Đan sâm và bài thuốc thường dùng nhất là Tế
sinh thận khí hoàn. Kết hợp thuốc thường được sử dụng nhất là Đại hoàng và Hoàng kỳ.
Khi so sánh về tỷ lệ sống còn giữa nhóm dùng thuốc YHCT và nhóm không dùng thuốc
YHCT cho thấy nhóm sử dụng thuốc YHCT cải thiện tỷ lệ sống còn (80.3% so với 72.6%,
p<0.05). Bảng Table 3 thống kê 10 vị thuốc và bài thuốc thường được dùng nhiều nhất.
Cùng năm 2018, nhóm tác giả Wen Chen và cs (2018)[5] cũng công bố công trình điều tra
dân số về việc kê toa thuốc YHCT trên các bệnh nhân viêm cầu thận mạn cũng tại Đài
Loan. Nghiên cứu điều tra cắt ngang trên 54726 bệnh nhân viêm cầu thận mạn từ 2004-
2015. Kết quả điều tra cho thấy ở nhóm bệnh nhân có phân độ GFR 3a và 3b sau 6 đến 12
tháng dùng thuốc YHCT có tăng độ lọc cầu thận và ít nhất là sau 12 tháng không thấy tác
động bất lợi trên chức năng thận. Các vị thuốc và bài thuốc thường dùng nhất được trình
bày trong Bảng Table 4.
Table 3. Thống kê 10 vị thuốc và bài thuốc thường dùng nhất trong bệnh thận mạn
Vị thuốc Bài thuốc
Đan sâm Tế sinh thận khí hoàn
Đại hoàng Lục vị địa hoàng hoàn
Hoàng kỳ Gia vị tiêu dao tán
Xa tiền tử Truật linh thang
Đỗ trọng Bát vị địa hoàng hoàn
Toan táo nhân Quy tỳ thang
Bạch truật Tri bá địa hoàng hoàn
354
Thỏ ty tử Bổ dương hoàn ngũ thang

Phục linh Ma tử nhân hoàn
Hoàng cầm Chích cam thảo thang
Table 4. Các vị thuốc và bài thuốc thường dùng nhất trong bệnh viêm càu thận mạn.
Vị thuốc Bài thuốc
Khiếm thực Gia vị tiêu dao tán
Đan sâm Bổ dương hoàn ngũ thang
Ý dĩ nhân Độc hoạt tang ký sinh thang
Hoàng kỳ Ching-Shin-Lian Tzyy- Yinn
Ngưu tất Tri bá địa hoàng hoàn
Mai mực Thư kinh hoạt huyết thang
Đỗ trọng Hương sa lục quan tử thang
Bạch mao căn Tiểu thanh long thang
Thục địa Ma tử nhân hoàn
Đại hoàng Tế sinh thận khí hoàn
Qua các nghiên cứu quan sát trên cho thấy tiềm năng hiệu quả của thuốc YHCT trong điều
trị bệnh thận mạn, bên cạnh đó các nghiên cứu lâm sàng đã được tiến hành nhằm khẳng
định hiệu quả cũng như đua ra các khuyến cáo cụ thể cho việc kết hợp YHCT và Tây y dựa
trên chứng cứ. Nghiên cứu của Yifei Zhong và cs (2015)[4] với mục đích trên đã tổng kết
các thành tựu về mặt nghiên cứu cơ bản cũng như nghiên cứu lâm sàng ứng dụng YHCT
trong điều trị bệnh thận mạn. Trên lĩnh vực nghiên cứu cơ bản, nhiều nghiên cứu đã chứng
minh cơ chế tác dụng của thuốc YHCT trong điều trị bệnh thận mạn. Các nghiên cứu đề
xuất cơ chế chủ yếu của thuốc YHCT bao gồm kháng viêm, chống oxi hóa, chống xơ hóa
và điều hòa miễn dịch (Bảng 28). Nhóm tác giả cũng tổng kết các nghiên cứu RCT đánh
giá hiệu quả và an toàn của YHCT trong điều trị bệnh thận. Một số nghiên cứu RCT lớn,
có thiết kế tốt được tổng hợp trong Bảng 27.
Bảng 27. Các nghiên cứu RCT lớn ứng dụng YHCT điều trị bệnh thận
Thời
gian
Nghiên Kết cục
Mẫu Bệnh Can thiệp nghiên Kết quả
cứu chính
cứu
(tháng)
Wang et 573 Viêm cầu Thuốc YHCT+placebo so với eGFR 6 48.5 6 15.9 vs
al thận benazepril+placebo so với 43.0 6 12.4 vs
(2012) nguyên thuốc YHCT+benazepril 48.3 6 17.5
phát với
355
bệnh thận mL/min (P<

mạn giai 0.05)
đoạn 3
Chen et 190 Bệnh cầu Shenqi so với Lui bệnh 11 46/63
al thận màng cyclophosphamide+steroid toàn phần (73.0%) vs
(2013) + lui 54/69
bệnh một (78.3%); P=
phần 0.5
Zhang 417 Bệnh cầu AM so với losartan so với Protein 6 -508 vs -376
et al thận AM+losartan niệu mg/d (P 5
(2014) nguyên 0.003) vs -
phát 545 mg/d
(P<0.001)
Bảng 28. Tóm tắt các cơ chế tác động của một số thuốc YHCT thường dùng trong bệnh
thận.
Cơ chế tác động
Điều
Thành phần hòa
hoạt tính Kháng Kháng Kháng miễn Tác dụng
Tên cây thuốc chính viêm oxi hóa xơ hóa dịch Chỉ định phụ
Astragalus Astragalosides Bệnh cầu Không báo
membranaceus I-VII, thận nguyên cáo tác
flavonoids phát, bệnh dụng phụ
(Hoàng kỳ)
+++ +++ +++ ++ cầu thận
màng, bệnh
thận đái tháo
đường
Tripterygium Triptolide Bệnh cầu Tác dụng
wilfordii Hook F thận nguyên phụ dạ dày
phát, bệnh ruột, độc
(Lôi công đằng)
+++ + +++ +++ thận đa nang, gan, vô
Henoch- sinh, rối
Schonlein loạn tạo
máu
Radix bupleuri Saikosaponin a Bệnh thận Viêm phổi
&d IgA mô kẽ, độc
(Sài hồ)
gan, tăng
huyết áp,
viêm bàng
++ ++ ++ +
quang, rối
loạn dạ dày
ruột, suy
giảm miễn
dịch
356
Radix puerariae Puerarin Bệnh thận Không báo

đái tháo cáo tác
(Cát căn) +++
đường giai dụng phụ
đoạn sớm
Abelmoschus Myricetin, Bệnh cầu Viêm hô
manihot cannabiscitrin thận nguyên hấp trên,
++ ++ phát, bệnh tăng lipid
(Bụp mì)
thận đái tháo máu, độc
đường gan
Ophiocordyceps Cyclic peptides Tổn thương Chỉ một số
sinensis & H1-A thận mạn, ít tác dụng
ghép thận phụ được
(Đông trùng hạ
báo cáo
thảo)
++ +++ (khô
miệng,
nôn, khó
chịu dạ
dày)
Rheum Emodin hoặc Cải thiện Rối loạn dạ
palmatum L rhein chức năng dày ruột,
thận trên rối loạn
(Đại hoàng)
+ ++ + bệnh nhân điện giải và
bệnh thận độc gan
mạn nếu dùng
kéo dài
Cortex Moutan Paeonol Bệnh thận Có thể ảnh
++ ++ mạn hưởng đến
(Mẫu đơn bì)
đông máu
Trong các giai đoạn bệnh thận mạn thì giai đoạn 3 là giai đoạn then chốt. Một nghiên cứu
lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đa trung tâm được công bố năm 2012 của nhóm tác
giả Trung Quốc Yong-jun Wang và cs (2012)[3] đã tập trung điều tra hiệu quả của thuốc
YHCT trên bệnh nhân viêm cầu thận mạn có phân độ eGFR độ 3. Nghiên cứu đưa vào 578
bệnh nhân, với 3 nhóm can thiệp lần lượt bằng thuốc YHCT, benazepril, và thuốc
YHCT+Benazepril, thời gian can thiệp kéo dài 24 tuần. Kết quả cho thấy eGFR trong nhóm
YHCT và YHCT + Ben được cải thiện so với ban đầu (P <0,05) trong khi eGFR ở nhóm
Ben giảm. Protein niệu 24 giờ và tỷ lệ albumin/creatinine niệu giảm ở nhóm YHCT + Ben
(P <0,05). Tỷ lệ sống còn tích lũy trong nhóm YHCT + Ben cao hơn so với nhóm TCM và
nhóm Ben (P = 0,044). Kết quả trên cho thấy khí kết hợp thuốc ức chế men chuyển với
thuốc YHCT làm tăng tác dụng cải thiện chức năng thận và giảm tiểu đạm.
357
Figure 32. Độ lọc cầu thuận ước đoán (eGFR) của các nhóm qua theo dõi.
Figure 33. Tỷ lệ albumin/creatinine niệu của các nhóm qua theo dõi
358
Figure 34. Xác suất tích luỹ đến kết cục cuối của nghiên cứu (giảm 50% GFR, suy thận
giai đoạn cuối, hoặc tử vong)
Kinh nghiệm ứng dụng YHCT từ lâu đời trong điều trị bệnh thận mạn đã chú ý sử dụng
các vị thuốc Đông trùng hạ thảo, Hoàng kỳ, Đương quy. Một báo cáo điều tra đoàn hệ hồi
cứu của tác giả Chuan-Fa Hsieh và cs (2018)[6] báo cáo kết quả cho thấy sử dụng thuốc
YHCT, trong đó đặc biệt nếu có Đương quy sẽ làm giảm nguy cơ tử vong so với nhóm
không dùng. Bên cạnh đó, Đông trùng hạ thảo cũng đã được tập trung nghiên cứu từ tiền
lâm sàng cho đến lâm sàng trên bệnh thận mạn. Kết quả của các nghiên cứu tiền lâm sàng
và lâm sàng trước đây đã cho thấy tiềm năng lợi ích của của Đông trùng hạ thảo (Cordyceps
sinensis) trong bệnh thận mạn bao gồm tác động làm giảm tiến triển đến bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, giảm nồng độ creatinine huyết thanh, thăng độ thanh thải creatinine, cải
thiện chuyển hoá lipid, tăng nồng độ albumin và haemoglobin. Các cơ chế tác động của
Đông trùng hạ thảo có thể liên quan đến tác động kháng oxi hoá và kích thích miễn dịch,
ức chế tăng sinh trung mô, kháng viêm, làm giảm tích tụ chất nền ngoại bào ở vỏ thận,
giảm xơ hoá khoảng kẻ thận. Hong Wei Zhang và cs (2014)[10] đã tiến hành nghiên cứu
phân tích gộp điều tra hiệu quả của Đông trùng hạ thảo. Đưa vào phân tích 22 RCTs với
1746 bệnh nhân bệnh thận mạn, kết quả cho thấy Đông trùng hạ thảo làm giảm có ý nghĩa
creatinine huyết thanh (14 RCT, 987 bn, MD -60.76 µmol/L, 95% CI -85.82 đến -35.71);
tăng độ thanh thải creatinine (6 RCTs, 362 BN, MD 9.22 mL/phút, 95% CI 3.10 đến
15.34), và giảm protein niệu 24 giờ (4 RCTs, 211 BN, MD -0.15 g/24 h, 95% CI -0.24 đến
-0.05), tăng haemoglobin trên các bệnh nhân phải lọc thận nhân tạo (5 RCTs, 283 BN, MD
10.40 g/L, 95% CI 6.22 đến14.58), tăng nồng độ albumin máu (4 RCTs, 323 BN, MD 3.52
g/L, 95% CI 2.79 đến 4.24). Trong tất cả các RCT đưa vào phân tích, BN đều được điều
359
trị nền tảng với điều trị thường quy Tây y. Tác dụng ngoại ý đa phần không có hoặc nhẹ
như tiêu chảy, táo bón, đầy bụng.
Một nghiên cứu lớn của nhóm tác giả Li và cs (2009)[8] trên 202 bệnh nhân ghép thận
được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm can thiệp (n=93), nhóm chứng (n=109).
Nhóm chứng dùng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép, nhóm can thiệp ngoài thuốc
Tây y còn thêm Đông trùng hạ thảo 1g 3 lần/ngày. Kết quả các chỉ số về chức năng thận
bao gồm Creatinine huyết thanh, BUN, và tỉ lệ tồn tại của thận ghép khác biệt không có ý
nghĩa giữa hai nhóm sau nghiên cứu. Tuy nhiên nồng độ acid uric huyết thanh và protein
trong nước tiểu 24 giờ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng. Đồng
thời biến cố thải ghép cấp ở hai nhóm là không khác nhau có ý nghĩa. Sau 6 tháng sau ghép,
liều CsA sử dụng ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng, và nồng độ CsA trong máu toàn
phần của nhóm can thiệp cũng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Đặc biệt đáng chú
ý là tỉ lệ bệnh thận ghép mạn tính thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm can thiệp (7.53%) so với
nhóm chứng (18.35%) điều này chứng minh Đông trùng hạ thảo có khả năng làm chậm
diễn tiến bệnh thận ghép mạn tính tức là kéo dài thời gian tồn tại của thận ghép.
Hình 101. Nồng độ CsA trong máu theo thời gian của 2 nhóm
Nhân sâm cũng là một trong các vị thuốc cho thấy tiềm năng hiệu quả trên lâm sàng trong
điều trị bệnh thận mạn và ginsenoside Rb1 (GS-Rb1) là chất chống oxi hoá chứa trong
nhân sâm được cho là có hiệu quả bảo vệ thận. Để điều tra tác dụng bảo vệ thận của GS-
Rb1 trên lâm sàng, nhóm tác giả Xuefang Xu và cs (2016)[9] tiến hành thử nghiệm lâm
sàng có nhóm chứng trên 197 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 2-3. Các bệnh nhân được
phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm sử dụng GS-Rb1 500mg (n=103), nhóm chứng
dùng giả dược (n=94). Thời gian can thiệp là 6 tháng, sau đó theo dõi đến 12 tháng. Kết
cục nghiên cứu cho thấy GS-Rb1 làm giảm creatinine huyết thanh, cải thiện độ thanh thải
creatinine, giảm các marker viêm như TNF-α. IL-6 ở thời điểm 6 tháng sau điều trị và kết
quả này vẫn duy trì đến 6 tháng sau can thiệp. Với việc sử dụng GS-RB1 có thể là biện
pháp giúp cải thiện diễn tiến của bệnh thận mạn.
360
Bên cạnh các lợi ích, trong một số ít các vị thuốc YHCT cũng có chứa các chất gây độc
thận. Mặc dù số lượng các vị thuốc này là vô cùng ít so với số lượng các vị thuốc YHCT
đang được sử dụng hiện nay và các quốc gia đều có chính sách kiểm soát chất lượng thuốc
YHCT để loại bổ các thuốc chứa hàm lượng độc tố vượt ngưỡng an toàn, tuy nhiên nguy
cơ suy thận do thuốc YHCT vẫn được báo cáo. Do đó, việc thận trọng xem xét các tác dụng
phụ, tương tác thuốc YHCT với bệnh thận nên được lưu ý khi sử dụng. Nhằm hỗ trợ bệnh
nhân và cả nhà lâm sàng trong việc đánh giá độ an toàn của thuốc thảo dược cho bệnh nhân
có bệnh thận mạn hoặc bệnh nhân ghép thận. Website: www.herbalckd.com do nhóm tác
giả Sharon Leung và cs (2017)[7] tập hợp các nghiên cứu được công bố trên 7 cơ sở dữ
liệu ((MEDLINE, Embase, LexiNatural Products, PubMed Dietary Supplement Subset,
Natural Medicines) với các thông tin về liều, tác dụng phụ, tương tác thuốc, tác động điều
hoà miễn dịch, dược động học của thuốc thảo dược trên bệnh nhân bệnh thận.

1. Huang, Kuo-Chin, et al. (2018), "Chinese Herbal Medicine Improves the Long-Term Survival Rate
of Patients With Chronic Kidney Disease in Taiwan: A Nationwide Retrospective Population-Based Cohort
Study", Frontiers in pharmacology. 9, p. 1117.
2. Lin, Ming-Yen, et al. (2015), "Association of prescribed Chinese herbal medicine use with risk of
end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease", Kidney International. 88(6), pp. 1365-
1373.
3. Wang, Yong-jun, et al. (2012), "Optimized project of traditional Chinese medicine in treating
chronic kidney disease stage 3: a multicenter double-blinded randomized controlled trial", Journal of
ethnopharmacology. 139(3), pp. 757-764.
4. Zhong, Yifei, et al. (2015), "Recent advances in traditional Chinese medicine for kidney disease",
American Journal of Kidney Diseases. 66(3), pp. 513-522.
5. Chen, Wen, et al. (2018), "An Investigation of the Prescription Patterns of Chinese Herbal Products
for Chronic Glomerulonephritis Patients: A Hospital-Based Cross-Sectional Study", Evidence-based
complementary and alternative medicine : eCAM. 2018, pp. 5080764-5080764.
6. Hsieh, Chuan-Fa, et al. (2017), "Prescribed Renoprotective Chinese Herbal Medicines Were
Associated with a Lower Risk of All-Cause and Disease-Specific Mortality among Patients with Chronic
Kidney Disease: A Population-Based Follow-Up Study in Taiwan", Evidence-based complementary and
alternative medicine : eCAM. 2017, pp. 5632195-5632195.
7. Leung, Sharon, et al. (2017), "Creation of a Natural Health Products Database for Assessing Safety
for Patients with Chronic Kidney Disease or Renal Transplant", The Canadian journal of hospital
pharmacy. 70(5), pp. 343-348.
8. Li, Y., et al. Clinical application of Cordyceps sinensis on immunosuppressive therapy in renal
transplantation, Elsevier, pp. 1565-1569.
9. Xu, Xuefang, et al. (2017), "Impact of extended ginsenoside Rb1 on early chronic kidney disease:
a randomized, placebo-controlled study", Inflammopharmacology. 25(1), pp. 33-40.
10. Zhang, Hong Wei, et al. (2014), "Cordyceps sinensis (a traditional Chinese medicine) for treating
chronic kidney disease", Cochrane Database of Systematic Reviews(12).
361
Vai trò y học cổ truyền trong ung thư

Đại cương
Thuật ngữ “ung thư” không tương đương giữa Đông y và Tây y. Trong Đông y, thuật ngữ
“ung thư” đề cập đến nhóm các bệnh có đặc trưng lâm sàng là xuất hiện các khối u, nhọt,
sưng. Ung là loại nổi trên mặt da, đỏ đau, có hoặc không có mủ, thuộc dương chứng. Thư
là loại nhọt ăn sâu vào da thịt gây lở loét, thuộc âm chứng. Các y văn cổ như Tố Vấn, Linh
Khu bắt đầu xuất hiện thuật ngữ “ung thư”, “thạch thư”,…(Linh Khu – Ung thư). Trong
“Chư bệnh nguyên hậu luận”, Sào Nguyên Phương miêu tả bệnh có biểu hiện khối cứng
rắn có gốc liền với da như ung thư hạch của Tây y.
Y gia các đời tiếp tục phát triển lý luận và phân chia chi tiết hơn các chứng “ung thư”.
Trong các chứng được miêu tả lâm sàng gần giống với ung thư phổi có thể kể đến Lý Đông
Hằng với phương thuốc “Tức bôn hoàn” đã dùng điều trị một số triệu chứng giống như
triệu chứng ung thư phổi. Đời Minh Trương Cảnh Nhạc có nói: “Lao khái, thanh á, thanh
bất năng xuất hoặc suyễn tức khí thúc giả, thử phế tạng bại giả, tất tử”. Đời Thanh, trong
“Y học tâm ngộ”, Trình Chung Linh đề cập đến “nội ung” như phế ung với biểu hiện gần
giống với áp xe phổi, ung thư phổi. Hiện nay, Đông y thường dùng từ “nham” (nghĩa là
núi đá, do bờ của các khối u nham nhở và cứng như đá) để chỉ các u ác tính, như ung thư
vú là nhũ nham, ung thư phổi là phế nham, ung thư gan là can nham.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Linh Khu – Ung thư cho rằng nguyên nhân gây “ung thư” theo YHCT là do khí huyết uất
kết mà hình thành ung thũng. Nhiệt hun đốt khiến cơ nhục hủ hoá thành mủ, thành lở loét.
Nếu nhiệt độc đi sâu vào trong gây tổn thương tạng phủ, ngũ tạng tổn thương thì sẽ tử
vong.
Các nguyên nhân làm cho khí huyết ứ trệ, nhiệt độc sinh ra bào gồm:
Tình chí uất kết lâu ngày: tình chí uất kết lâu ngày, sơ tiết bất cập, khí cơ bất lợi, gây khí
trệ huyết ứ.
Tỳ hư thấp tụ: Ẩm thực thất điều, tổn thương tỳ vị khí huyết hóa nguyên bất túc, gây ra
tạng phủ khí huyết khuy hư. Tỳ hư thì đồ ăn không thể hóa thành tinh vi mà sẽ biến thành
đàm trọc, đàm tắc khí trệ, đàm huyết hỗ kết mà hình thành ung nhọt, tích khối.
Chính khí nội suy: người lớn tuổi cơ thể suy nhược, hoặc do những bệnh mãn tính, hoặc
do thất tình tổn thương gây khí nghịch khí trệ, thăng giáng không đều, hoặc do lao lực quá
sức gây ra âm dương đều hư dẫn đến ngoại tà thừa cơ hội xâm nhập, lưu lại ở trong, cuối
cùng dẫn đến huyết hành ứ trệ mà gây ra u cục.
Ăn uống cay nóng, uống nhiều rượu, hút thuốc là là những thứ đại nhiệt gây tổn thương
tân dịch sinh đàm, đàm nhiệt uất kết, khí huyết ứ trệ gây bệnh.
362
Điều trị
Đông y trong quản lý bệnh nhân ung thư gồm mục tiêu: (1) nâng cao sức khoẻ người bệnh,
ngăn chặn và cải thiện suy kiệt do ung thư, những phương pháp được dùng như bổ khí, bổ
huyết, bổ âm, bổ dương; (2) hạn chế sự tiến triển của khối u, giảm đau, hỗ trợ điều trị tác
dụng phụ của các liệu pháp hoá, xạ, phẫu trị trong ung thư, các phép được dùng như tiêu
đàm, nhuyễn kiên, hành khí, hoạt huyết, khử ứ, tiêu độc, thanh nhiệt.
Ung thư phổi
Ung thư phổi là một trong các ung thư phổ biến nhất thế giới, tần suất tử vong do ung thư
phổi mặc dù đã giảm 43% từ năm 1990 đến 2014 ở nam và 17% từ năm 2002 đến 2014 ở
nữ, tuy nhiên ung thư phỗi vẫn dẫn đầu các tử vong do ung thư. Ngược lại với sự tiến triển
trong tiên lượng sống của các ung thư khác, ung thư phổi có tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 18%.
Ung thư phổi được chia thành hai nhóm chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (Small-cell lung
cancer) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (Non-small-cell lung cancer, NSCLC), trong đó
ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 85-90%. Tại thời điểm chẩn đoán, 70% các trưởng
hợp NSCLC ở giai đoạn tiến triển và di căn, không còn khả năng phẫu trị. Đối với hầu hết
các bệnh nhân này, các phương pháp xạ trị, miễn dịch trị liệu, các liệu pháp hoá dược được
sử dụng. Các thuốc được sử dụng trong NSCLC bao gồm thuốc hoá trị, thuốc chống tăng
sinh mạch máu, thuốc ức chế tyrosine kinase của thu thể yếu tố tăng trưởng thượng bì
(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs). Nhiều nghiên
cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả cao của EGFR-TKIs trong kéo dài thời gian sống
không tiến triển (progressionfree survival, PFS), thời gian sống trung vị (median survival
time, MSR), cải thiện tỷ lệ đáp ứng khối u khách quan (objective response rate, ORR) và
triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân NSCLC có đột biến EGFR. Mặc dù an toàn hơn
các thuốc hoá trị, các phản ứng phụ của EGFR-TKIs vẫn thường được báo cáo bao gồm
bổi ban, tiêu chảy, nôn ói, rối loạn chức năng gan, giảm miễn dịch tế bào và dẫn đến việc
giảm liều hoặc ngưng điều trị. Ngoài ra, hiện tượng kháng thuốc mắc phải vẫn thường gặp
sau khi sử dụng EGFR-TKIs. Một số thuốc YHCT cho thấy làm tăng hoạt tính tự thực bào
trong NSCLC bằng các điều hoà các phân tử then chốt trong các con đường tín hiệu tự thực
bào cổ điển như con đường PI3K/Akt/mTOR và con đường RAS/RAF/MEK/ERK. Một số
nghiên cứu lâm sàng và phân tích gộp cũng cho thấy thuốc YHCT là tăng chất lượng cuộc
sống và cải thiện triệu chứng trên các bệnh nhân NSCLC hoá trị [3].
Xia-Wei Zhang và cs (2018)[8] tiến hành phân tích gộp tử 64 RCTs với 4384 bệnh nhân
NSCLC để đánh giá hiệu quả và an toàn khi kết hợp thuốc YHCT và EGFR-TKIs. Kết quả
khi kết hợp EGFR-TKIs với thuốc YHCT cho thấy cải thiện có ý nghĩa trên các chỉ số bao
gồm thời gian sống bệnh không tiến triển (MSR, 1.42; 95% CI, 1.26 – 1.59; P<0.0001),
thời gian sống trung vị (MSR, 1.28; 95% CI, 1.17 – 1.40; P<0.0001) (xem Hình 102), tỷ lệ
sống còn sau 1 năm (RR, 1.24; 95% CI, 1.08 – 1.42;P=0.002), tỷ lệ sống còn sau 2 năm
(RR, 1.84; 95% CI, 1.21 – 2.80; P=0.005) (xem Hình 103), tần suất phản ứng độc tính nặng
ít hơn (RR, 0.46; 95% CI, 0.33 – 0.64; P<0.0001), tỷ lệ đáp ứng khách quan cao hơn (RR,
1.31; 95% CI, 1.22 – 1.40; P < 0:0001), cải thiện phần trăm của lympho T CD3+
363
(P<0.0001) và lympho T CD4+ (P<0.0001) (xem Hình 104) so với chỉ sử dụng EGFR-
TKIs đơn độc. Có sự khác nhau về hiệu quả và an toàn đối với các EGFR-TKIs khác nhau.
Kết hợp thuốc YHCT với gefitinib cho thấy kéo dài hơn PFS và ít độc tính hơn so với
icotinib và erlotinib. Kết hợp thuốc YHCT với icotinib cho thấy cải thiện ORR và KPS tốt
hơn gefitinib và erlotinib. Trong khi kết hợp với erlotinib cho hiệu quả cao hơn trên chỉ số
lympho T CD3 và lympho T CD4 so với hai thuốc còn lại.
Hình 102. Phân tích gộp thời gian sống mà bệnh không tiến triển (PFS) và thời gian sống trung
vị (MST)
364
Hình 103. Phân tích gộp tỷ lệ sống còn sau 1 năm và sau 2 năm.
365
Hình 104. Phân tích gộp về đáp ứng trên lympho T CD3 và lympho T CD4
Theo kinh nghiệm lâm sàng và các điều tra dịch tễ học, khí hư là hội chứng thường gặp
nhất trong ung thư phổi giai đoạn tiến triển. Tương ứng, các thuốc nhóm bổ khí thường
được dùng nhất trong các nghiên cứu được đưa vào phân tích như: Hoàng kỳ, Nhân sâm,
Đảng sâm, Bạch truật, Phục linh, Ý dĩ. Một số bài thuốc được sử dụng trong các nghiên
cứu được tổng hợp trong Bảng 29.
Bảng 29. Một số bài thuốc dùng trong các nghiên cứu kết hợp thuốc YHCT và EGFR-TKIs điều
trị NSCLC
Nghiên cứu Thuốc YHCT
Cao YJ, 2014; Zhu SM, 2016 Nha đảm tử (Fructrs Bruceae)
366
Guo J, 2013; Ning JL, 2015; Qian J, 2004; Shi QH, Ý dĩ (Coix lacryma jobi)
2013; Yang L, 2016; Yang WJ, 2016; Zeng HX,
2014; Zhang Q, 2011; Zhang SH, 2014
Chen YF, 2015; Li FR, 2013; Yang XB, 2017 Thái tử sâm (Radix Pseudostellaria), Bạch truật
(Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), Hoàng kỳ
(Radix Astragali),…
Yang CJ, 2016 Nhân sâm (Radix Ginseng), Hoàng kỳ (Radix
Asparagi), Mạch môn (Raidix Ophiopogonis),…
Du GX, 2011 Nhân sâm (Radix Ginseng), Hoàng kỳ (Radix
Asparagi), Bạch truật (Rhizoma Atractylodis
Macrocephalae)
Chen AF, 2017 Đảng sâm (Radix Codonopsis), Bạch truật
(Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), Phục linh
(Poria),…
Chen MF, 2017 Đảng sâm (Radix Codonopsis), Bạch truật
(Rhizoma Atractylodis Macrocephalae), Thái tử
sâm (Radix Pseudostellaria)
He XD, 2017; Wang YH, 2015; Zhang XW, 2014 Sâm linh bạch truật tán
Yuan GR, 201 Sa sâm mạch đông thang
Xu JX, 2013 Kinh phòng bại độc tán
Xinyin Wu và cs (2016) [6] sử dụng nghiên cứu phân tích gộp mạng lưới (Network Meta-
Analysis) lấy nguồn dữ liệu từ 14 tổng quan hệ thống và 61 RCTs (n = 4247) để đánh giá
hiệu quả trên chất lượng cuộc sống khi kết hợp thuốc YHCT với hoá trị ung thư phổi không
tế bào nhỏ (NSCLC). Kết quả sau khi hiệu chỉnh sai lệch công bố (publication bias) cho
thấy 6/11 loại thuốc YHCT có hiệu quả tốt cải thiện chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân
NSCLC hoá trị bao gồm: Kang-lai-te injection, Shei-qi-fu-zheng injection, Compound
kushen injection, Kang-ai injection, Zi-jin-long tablet, và Shen-fu injection. Kết quả mặc
dù không có sự khác biệt về hiệu quả khi so sánh 6 loại thuốc YHCT trên, tuy nhiên Hai-
shen-su (một protein chiết xuất từ sò huyết, Tegillarca granosa L.) kết hợp với hoá trị cho
thấy là lựa chọn tốt nhất để cải thiện chất lượng cuộc sống.
Ngăn ngừa và điều trị tác dụng phụ của điều trị ung thư
Tác dụng phụ ức chế tuỷ là một trong các tác dụng phụ thường gặp nhất của hoá trị ung
thư, đặc biệt với các tác nhân alkylating, thuốc chống chuyển hoá, và platinum. Các biến
chứng nặng có thể gặp bao gồm giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu gây xuất huyết,
kết cục dẫn đến thất bại của hoá trị, thậm chí gây tử vong. YHHĐ điều trị ức chế tuỷ bằng
tiêm yếu tố kích thích đơn dòng (CSF) để kích thích tế bào gốc tạo máu tuỷ xương tăng
sinh và biệt hoá. Các nghiên cứu trước đây đã báo cáo tác dụng của Song hoàng thăng bạch
thang làm tăng bạch cầu, thúc đẩy tăng sinh và biệt hoá tế bào gốc tạo máu. Wang Li-fang
và cs (2017)[4] tiến hành nghiên cứu lâm sàng trên 330 bệnh nhân (nhóm chứng, n=110;
nhóm can thiệp, n=220) để điều tra hiệu quả của Song hoàng thăng bạch thang trong điều
367
trị ức chế tuỷ do hoá trị. Nhóm can thiệp uống Song hoàng thăng bạch thang kề từ ngày
đâu tiên của hoá trị đến ngày thứ 14, nhóm chứng uống Leucogon. Kết quả sau 7 ngày, số
lượng bạch cầu tăng cao hơn ở nhóm điều trị so với nhóm chứng (P<0.05). Sau khi kết thúc
điều trị, tần suất ức chế tuỷ của nhóm điều trị thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa (P<0.05).
Không có tác dụng phụ nào được báo cáo ở cả hai nhóm.
Bảng 30. Thành phần bài Song hoàng thăng bạch thang
Tên thuốc Tên khoa học Liều lượng
Hoàng kỳ Astragalus membranaceus 30 g
Hoàng tinh Rhizoma Polygonati 30 g
Cốt toái bổ Rhizoma Drynariae 30 g
Nữ trinh tử Fructus Ligustri Lucidi 30 g
Qua lâu căn Radix Trichosanthes 15 g
Dâm dương hoắc Herba Epimedii 15 g
Viêm phổi do xạ trị là biến chứng thường gặp và nguy hiểm. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
đã c=báo cáo hiệu quả của thuốc YHCT trong ngăn ngừa và điều trị biến chứng viêm phổi
tia xạ trên bệnh nhân ung thư phổi có xạ trị. Để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc
YHCT trên viêm phổi do xạ trị, Kwan-Il Kim và cs (2018) tiến hành phân tích gộp 22
RCTs với 1819 bệnh nhân. Kết quả cho thấy kết hợp thuốc YHCT với xạ trị làm giảm có
ý nghĩa tần suất viêm phổi do tia xạ so với nhóm chứng (n = 1819; RR 0.53, 95% CI 0.45–
0.63, I2 = 8%) (xem Hình 105), đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống khi so sánh thang
điểm Karnofsky (n = 420; WMD 4.62, 95% CI 1.05–8.18, I2 = 82%). Trong các RCTs đưa
vào phân tích gộp, các bài thuốc thuộc nhóm dưỡng âm, dưỡng huyết, bổ khí thường được
sử dụng nhất (xem Bảng 31).
368
Hình 105. Tần suất viêm phổi do tia xạ so sánh nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Bảng 31. Tần suất một số vĩ thuốc thường dùng trong ngăn ngừa viêm phổi do xạ trị
Tần suất
Thuốc YHCT Chẩn đoán YHCT
Số RCTs % RCTs
Ophiopogonis Radix (Mạch môn) 12 52.1 Âm hư
Astragali Radix (Hoàng kỳ) 10 43.5 Khí hư
Rehmanniae Radix Praeparata (Thục địa) 9 39.1 Âm hư
Angelicae Sinensis Radix (Đương quy) 8 34.8 Huyết hư
Adenophorae Radix (Sa sâm) 7 30.4 Âm hư
Poria (Phục linh) 7 30.4 Thấp trệ
Glycyrrhizae Radix et Rhizoma (Cam thảo) 7 30.4 Khí âm lưỡng hư
Shanshan Wang và cs (2016) [5] phân tích gộp 30 RCTs với 1558 bệnh nhân ung thư phổi
không tế bào nhỏ (nonsmall cell lung cancer, NSCLC) được đưa vào nghiên cứu. So với
xạ trị đơn độc, tiêm chiết xuất Khổ sâm (compound Kushen injection, CKI) kết hợp với xạ
trị giúp cải thiện chất lượng cuộc sống dựa trên thang điểm KPS (Karnofsky performance
status) (OR = 4.61, 95% CI: [3.28, 6.48], P < 0.00001) (Hình 106), làm giảm có ý nghĩa
các biến chứng của xạ trị bao gồm làm giảm biến cố viêm phổi cấp do tia xạ (OR = 0.48,
95% CI: [0.37, 0.61], P < 0.00001), viêm phổi do tia xạ sau 3 tháng (OR = 0.29, 95% CI:
[0.20, 0.41], P < 0.00001), viêm phổi do tia xạ sau 6 tháng (OR = 0.24, 95% CI: [0.08,
0.69], P < 0.009), viêm thực quản do tia xạ (OR = 0.29, 95% CI: [0.19, 0.45], P < 0.00001),
369
ức chế tủy xương do tia xạ (OR = 0.35, 95% CI: [0.24, 0.51], P < 0.00001) (Hình 107).
Kết quả cho thấy CKI làm giảm tác dụng phụ do xạ trị và nâng cao chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân.
Hình 106. Cải thiện điểm KPS so sánh giữa tiêm chiết xuất Khổ sâm kết hợp xạ trị
(CKI+radiotherapy) với xạ trị đơn độc (radiotherapy).
370
Hình 107. So sánh biến cố viêm phổi do tia xạ (radiation pneumonia), viêm thực quản do tia xạ
(radiation esophagitis) và ức chế tủy xương do tia xạ (marrow suppression) giữa tiêm chiết xuất
Khổ sâm kết hợp xạ trị (CKI+radiotherapy) với xạ trị đơn độc (radiotherapy).
Hầu hết các bệnh nhân ung thư ở các giai đoạn khác nhau đều có đau (60 – 90%), trong đó
có 30% có cơn đau không thể chịu đựng được. Điều trị đau trên bệnh nhân ung thư vẫn
371
đang là thách thức lớn mặc dù phác đồ điều trị đau 3 bậc của WHO đã được thực hành
trong 30 năm qua, nhưng hiệu quả lâm sàng là giới hạn. Kiểm soát đau hiệu quả, an toàn,
cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư là đích quan trọng của điều trị. Trong
YHCT, bài thuốc Xiao-Ai-Tong (XAT) được ứng dụng trong điều trị đau mạn tính tại
Trung Quốc trong nhiều năm qua. Thành phần XAT bao gồm: Diên hồ sách (Corydalis
Tuber), Thiên nam tinh (Rhizoma Arisaematis), Nhựa cóc (Venenum Bufonis), Tế tân
(Asarum), Nam tinh không lông (Arisaema Consanguineum). Để điều tra tác dụng giảm
đau của XAT trên bệnh nhân ung thư khi sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với morphin, Yan
Cong và cs (2015) [1] đã tiến hành RCT 4 nhánh với 60 bệnh nhân có đau do ung thư
xương di căn: nhóm chứng sử dụng morphin 30 mg (n = 15), nhóm XAT sử dụng XAT
200 ml 2 lần mỗi ngày (n = 15), nhóm XAT+morphin 20 mg sử dụng XAT và morphin 20
mg mỗi 12 giờ (n = 15), nhóm XAT+morphin 30 mg sử dụng XAT và morphin 30 mg mỗi
12 giờ (n = 15). Kết quả cho thấy XAT đơn độc có tác dụng giảm đau, khi phối hợp với
morphin XAT cho tác dụng giảm đau hiệp đồng (Hình 78) và giảm tác dụng phụ của
morphin. Cơ chế tác động của XAT có thể thông qua tác động làm giảm các cytokine tiền
viêm IL-1β, TNFα, và tăng cytokine kháng viêm IL10 (xem Hình 78).
Hình 108. Hiệu quả giảm đau của XAT và XAT kết hợp morphin.
Ghi chú: *𝑃 < 0.05, **𝑃 < 0.01 so với morphine. #𝑃 < 0.05, ##𝑃 < 0.01 so với XAT.
372
Hình 109. Hiệu quả của XAT, morphin và kết hợp XAT+morphin trên IL-1β, TNFα, IL10.
Ghi chú: *𝑃 < 0.05, **𝑃 < 0.01 so với cùng nhóm trước điều trị. #𝑃 < 0.05 so với morphin sau điều trị.
Bao Yanju và cs (2014)[7] phân tích gộp từ 7 RCTs với 512 bệnh nhân từ năm 2010 đến
2012. So sánh phác đồ tiêm chiết xuất Khổ sâm kết hợp xạ trị so với xạ trị đơn độc và phác
đồ tiêm chiết xuất Khổ sâm kết hợp bisphosphonates so với bisphosphonates đơn độc, kết
quả trên 7 RCTs cho thấy hiệu quả cải thiện đau có ý nghĩa của tiêm chiết xuất Khổ sâm
trên đau do ung thư xương (RR = 1.25, 95 % CI =1.13 -1.38, p < 0.0001) (Hình 79).
373
Hình 110. Hiệu quả giảm đau của tiêm chiết xuất khổ sâm (CKI) kết hợp với xạ trị hoặc
bisphosphonates so với xạ trị hoặc bisphosphonates đơn độc.
Ung thư đại tràng
Baogang Fei và cs (2018) [2] đánh giá hiệu quả, an toàn, và chi phí trong điều trị ung thư
đại tràng sau phẫu trị bằng catalpol (Catalpol là iridoid glucoside chiết xuất từ Địa hoàng,
Rehmannia glutinosa) so với hoá trị bevacizumab. Nghiên cứu lâm sàng gồm 3 nhánh:
nhóm placebo (n=115), nhóm điều trị với tiêm phúc mạc catalpol 10 mg/kg 2 lần/ngày
trong 12 tuần (n=115), nhóm chứng điều trị với bevacizumab tiêm tĩnh mạch 5 mg/kg 2
lần/ngày trong 12 tuần (n=115). Kết quả cho thấy tiêm phúc mạc catapol làm cải thiện có
ý nghĩa các marker ung thư CA 19-9 (p=0.0002, q=3.202), CEA (p=0.0002, q=3.007),
MMP-2 (p£0.0001, q=6.883), and MMP-9 (p<0.0001, q=3.347). Tỷ lệ sống còn toàn bộ
(overall survival, OS) và tỷ lệ sống không có ung thư (cancer-free survival, CFS) tăng so
với nhóm placebo (p<0.0001 q=7.586) (xem Hình 111). Hiệu quả về mặt chi phí điều trị
nghiêng về nhóm catalpol (p<0.0001, q=207.17).
Hình 111. Tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) so sánh 3 nhóm.

374

1. Cong, Yan, et al. (2015), "A Traditional Chinese Medicine Xiao-Ai-Tong Suppresses Pain through
Modulation of Cytokines and Prevents Adverse Reactions of Morphine Treatment in Bone Cancer Pain
Patients", Mediators of inflammation. 2015, pp. 961635-961635.
2. Fei, Baogang, Dai, Wei, and Zhao, Shouhe (2018), "Efficacy, Safety, and Cost of Therapy of the
Traditional Chinese Medicine, Catalpol, in Patients Following Surgical Resection for Locally Advanced
Colon Cancer", Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical
research. 24, p. 3184.
3. Liu, Zhong-liang, et al. (2014), "Traditional Chinese medicinal herbs combined with epidermal
growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor for advanced non-small cell lung cancer: a systematic
review and meta-analysis", Journal of Integrative Medicine. 12(4), pp. 346-358.
4. Wang, Li-fang, et al. (2017), "Clinical observation of Shuanghuang Shengbai Granule (双黄升白
颗粒) on prevention and treatment of myelosuppression caused by chemotherapy in cancer patients",
Chinese journal of integrative medicine. 23(2), pp. 105-109.
5. Wang, Shanshan, et al. (2016), "Efficacy of compound Kushen injection plus radiotherapy on
nonsmall-cell lungcancer: A systematic review and meta-analysis", Journal of cancer research
therapeutics. 12(4), p. 1298.
6. Wu, Xinyin, et al. (2016), "Chinese herbal medicine for improving quality of life among nonsmall
cell lung cancer patients: overview of systematic reviews and network meta-analysis", Medicine. 95(1).
7. Yanju, Bao, et al. (2014), "A systematic review and meta-analysis on the use of traditional Chinese
medicine compound kushen injection for bone cancer pain", Supportive care in cancer. 22(3), pp. 825-836.
8. Zhang, Xia-Wei, et al. (2018), "Chinese herbal medicine for advanced non-small-cell lung cancer:
A systematic review and meta-analysis", The American journal of Chinese medicine. 46(05), pp. 923-952.
9. Trần Văn Kỳ (2007), Đông y trị ung thư, NXB Phương Đông.
10. Lê Khánh Trai và cộng sự (2006), Phương hướng kết hợp Đông Tây y trong phòng và chống ung
thư, NXB Y Học.
375
Hiện đại hóa y học cổ truyền
Y học cá thể
Y học thực chứng (Evidence-based medicine) là thực hành y khoa dựa trên bằng chứng
được đúc kết từ các nghiên cứu khoa học. Hay là phương pháp thực hành y khoa dựa vào
các dữ liệu y học một cách sáng suốt và có ý thức, nhầm nâng cao chất lượng chăm sóc
bệnh nhân.
Đầu thập niên 1980, giới thầy thuốc trên thế giới là "cảm tình viên" của liệu pháp hormone
thay thế (Hormone replacement therapy) sử dụng điều trị triệu chứng trên phụ nữ tiền mãn
kinh. thời đó các bác sĩ tin rằng HRT làm cho phụ nữ trẻ trung hơn, ngăn ngừa bệnh tim
mạch, loãng xương. Các trường y, gioá sư thường giảng dạy sinh viên rằng vấn đề HRT
chưa được dùng rộng rãi trong các phụ nữ mãn kinh là một tội phạm trong ngành y. Nhưng
đến năm 1998, kết quả của nghiên cứu HERS công bố cho thấy HRT không ngăn ngừa
bệnh tim mạch mà còn tăng nguy cơ huyết khối. Tuy nhiên ngày nay, Premarin (một loại
thuốc HRT) vẫn là loại thuốc bán chạy nhất tại Mỹ.
Những quyết định của bác sĩ rút ra từ kinh nghiệm quan sát lâm sàng hàng ngày thường
không có độ tin cậy cao. thêm vào đó phần lớn các phương pháp điều trị trong y học chưa
bao giờ được kiểm tra, đánh giá bằng các phương pháp khoa học. Theo một ước tính gần
đây, 70% các thuật điều trị lâm sàng, kể cả phẫu thuật, chưa bao giờ dựa vào bằng chứng
khoa học.
Ấn tượng mà công chúng thường hướng về giới thầy thuốc là việc dùng bằng chứng khoa
học trong hành nghề. Do đó, nếu công chúng biết rằng phần lớn bác sĩ không biết đến y
học thực chứng sẽ là một cú sốc lớn cho họ. Nếu có người nói rằng các bác sĩ ngày nay
được đào tạo trong hệ thống giáo dục mà khi tốt nghiệp họ không đủ khả năng đọc một bài
báo về nghiên cứu y học, hay không biết cách diễn dịch kết quả của một nghiên cứu y học,
thì công chúng chắc sẽ còn sốc mạnh hơn. Nhưng tiếc rằng đó lại là một thực tế ngày nay.
Qui trình mà y học thực chứng muốn giới thầy thuốc phải tuân thủ là cần phải xem xét tất
cả bằng chứng khoa học liên quan đến căn bệnh, phải cân nhắc lợi và hại của mỗi phương
pháp điều trị, và đi đến một quyết định tốt nhất cho bệnh nhân. Y học thực chứng không
muốn người bác sĩ nói "Tôi đề nghị anh dùng thuốc này" mà bác sĩ phải học cách nói "Tôi
thấy có bằng chứng cho thấy thuốc này có hiệu quả trong X% những người mang bệnh như
anh, vậy anh thấy sao?".
Tuy y học thực chứng có nhiều ưu điểm, nhưng không phải là không có khuyết điểm. Thách
thức lớn nhất của việc áp dụng thông tin là phải hoán chuyển thông tin thu thập từ một
quần thể để chăm sóc cho một cá nhân. Đứng về quan điểm y sinh học thì mỗi một cá thể
là duy nhất là không thể có cá thể thứ hai giống hoàn toàn với cá thể này. Rõ ràng rằng
ngay cả khi hai cá thể có cùng một bộ gene (như anh em sinh đôi cùng trứng) thì biểu hiện
gene cũng khác nhau, vấn đề này được thảo luận rõ hơn trong epigenetic. Chúng ta biết
rằng từ phân tử DNA sẽ được phiên mã thành mRNA, sau đó từ mRNA được dịch mã
376
thành chuỗi amino acid bậc một, tiếp đó các chuỗi aa này được biến đổi để trở thành các
protein có cấu trúc bậc 2,3, và đến đây thì protein thực hiện được chức năng của chính nó.
Có những khoảng trống như sau: cùng một phân tử DNA nhưng không phải tất cả các gene
tđều được biểu hiện, hoặc có được biểu hiện thi cũng ở mức độ không giống nhau; quá
trình dịch mã thành chuỗi aa, vì có hiên tượng trùng nhau trong mã bộ ba quy định cho các
aa, nên có thể gene khác nhau nhưng cùng dịch mã ra một chuỗi aa; trong quá trình chuyển
từ cấu trúc bậc 1 sang bậc cao hơn của protein cũng xảy ra nhiều biến thể. Tất cả điều trên
làm cho mỗi cá thể là duy nhất. Như vậy mâu thuẫn ở đây là không thể sử dụng kết quả
chung cuộc trên một quần thể áp dụng cho một cá thể. Điều này dẫn đến 4 kết quả như hình
minh hoạ.
Để giải quyết mâu thuẫn trên, xu hướng y học cá thể hoá (personalized medicine) đang
được nghiên cứu và ứng dụng (lĩnh vực đang được ứng dụng và mang lại nhiều dấu hiệu
tích cực là lĩnh vực ung thư). PM xem xét cá thể cụ thể không dựa vào bệnh lý mà họ mắc,
mà xem xét cá thể đó có những biến đổi gì trong biểu hiện gene, bất thường protein, bất
thường chu trình chuyển hoá nào và sử dụng liệu pháp để tác động vào đúng đích phân tử
đó (target). Vấn đề cá thể hoá trong điều trị được nhắc đến trong YHCT, dựa trên cơ sở
biện chứng luận trị, các bệnh nhân cùng mắc một bệnh nào đó, nhưng được phân ra nhiều
bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tuỳ theo triệu chứng mà cá thể đó biểu hiện, từ đó đề ra điều
trị thích hợp cho từng cá thể. Tuy nhiên, phương pháp mà YHCT sử dụng chỉ dựa trên quan
sát rất thô sơ, chưa có tiêu chí khách quan nào cả.
PM dựa trên các công nghệ như genomic, proteomic, metabolomic, transciptionomic sẽ
xác định chính xác đích phân tử là gì, và cho biết chính xác vị trí cần tác động để điều
chỉnh các rối loạn. Liu và cs (2013) đã khái quát mối tương đồng giữa YHCT và ứng dụng
hệ thống sinh học trong điều tri (hình thứ 2).
PM hiện nay còn rất hạn chế, để có thể áp dụng một cách rộng rãi, trước hết phải giải quyết
những khó khăn sau đây:
1. Giá thành để giải trình tự gene của bộ gene người còn chi phí quá cao và đòi hỏi kỹ
thuật phức tạp, không phải bất cứ lab nào cũng có khả năng thực hiện.
2. Giống như đã bàn ở trên, sẽ có rất nhiều biến thể, hiện tượng đa hình của gene,
protein, như vậy rất khó để phân biệt đâu là biến đổi bệnh lý, đâu là tính đa hình.
Hiện nay được biết có một dự án của Vingroup đang dự định giải trình tự gene của
1000 người VN, tôi nghĩ đây sẽ là một database lớn và hữu ích giúp các nghiên cứu
tiếp theo có thể sơ khởi dự đoán được đâu là bất thường, đâu là do hiện tượng đa
hình.
3. Xây dựng database đầy đủ, đa lớp từ gene đến protein, để từ đó dự đoán tác động
của một phân tử đến từng lớp một, và hiệu ứng cuối cùng là gì. Vấn đề này thuộc
phạm trù của nghiên cứu in silico. Tuy hiện nay rất nhiều các gene, các protein liên
quan đến nhiều bệnh lý đã được xác định, nhưng chưa đầy đủ, và một số dữ liệu
không phải là kết quả thu được ở người mà trên các động vật.
377
4. Quá trình từ hấp thu, chuyển hoá, phân bố, thải trừ của một chất khi vào cơ thể là
khó dự đoán trước vì hiện nay chúng ta vẫn chưa có có kiến thức đầy đủ về tất cả
vấn đề này.
5. Hệ thống hỗ trợ như lưu trữ (dữ liệu giải mã gene có thể lên đến nhiều tetrabyte),
tốc độ xử lý của máy tính cần mạnh mẽ hơn để xử lý các tương tác phức tạp, xử lý
dữ liệu lớn hơn.
6. Để ứng dụng dược liệu bản địa VN vào trong PM cần phải có một database về thành
phần cấu tạo của các hợp chất tự nhiên trong dược liệu đầy đủ. Một hướng đi tôi
mạn phép xin đề xuất đó là phương án kết hợp đa ngành: các nhà thực vật dược,
dược sĩ, hoá phân tích sẽ xây dựng dataabase về cấu trúc hoá học của toàn bộ thực
vật Việt Nam; các nhà tin học ứng dụng, bác sĩ, dược sĩ sẽ cùng nhau dựa trên công
nghệ system biology để dự đoán tác dụng, dự đoán ADME của các chất để sàng lọc
trên in silico; các nhà nghiên cứu sinh học phân tử sẽ test lại các phân tử tiềm năng
bằng các nghiên cứu in vitro, in vivo. Các nhà lâm sàng sẽ đưa vào thử nghiệm trên
lâm sàng.
Đông y với cuộc cách mạng 4.0
LY. Việt Cúc trong sách Gia bảo bách phương có ghi lại như sau: “Nước ta tuy có tên tuổi
trên hai nghìn năm y thuật trong lịch sử. Nhưng than ôi, xưa sao thì nay vậy, cái tệ đoan
thứ nhất là hiện nay muốn học không nhà trường, không thầy chuyên môn, không có viện
khảo cứu và thí nghiệm y dược cổ truyền. Bởi cái học không kỷ luật chương trình không
ai lưu ý đến cho nên ai muốn học sách chi tuỳ ý. Người đọc Thương hàn luận của Trương
Trọng Cảnh, kẻ lại học lý thuyết hạ hoả của Lưu Hà Gian, tư âm của Chu Đan Khê v.v. Lại
còn phần đông thật là nông nổi, chỉ học lấy vài ba mươi phương thuốc gọi là Thượng chứng
hạ bài, bốc được năm ba chén thuốc cho nhà bịnh, miễn là “không sao thì thôi”. Tình trạng
Đông y nước nhà như thế, thật đáng lo ngại. Vậy lúc này hơn lúc nào soạn giả với một
niềm tin tưởng, khát vọng cho y khoa Việt Nam, sẽ được hân hoan đón chào kỷ nguyên
mới. Là tiến hoá kịp thì, dùng khoa học để nghiên cứu và phân chất các loại thuốc Nam,
khảo nghiệm bệnh nguyên để phối tể bằng phương dược cây cỏ sẵn có trong đất nước nhà”.
Thầy Trương Thìn trong quyển Phát triển phương pháp luận Đông y và châm cứu I bàn về
hiện đại hoá YHCT như sau: “Về phương diện khoa học, trên cơ sở khoa học độc đáo của
Y Học Dân Tộc và trên cơ sở những thành tựu của khoa học kỹ thuật tiên tiến với nhiều
phạm trù, nhiều phương pháp, nhiều qui luật, nhiều nguyên lý của nhiều ngành khoa học
khác nhau, chúng ta cần phát phuy phát triển Y Học Dân Tộc cổ truyền, bổ sung nhiều mặt
thiếu sót của nó để làm cho nền Y Học Dân Tộc cổ truyền trở thành nền Y Học Dân Tộc
hiện đại, nhưng không mất tính dân tộc độc đáo của nó”.
Hiện nay, cách mạng 4.0 đã mang lại nhiều công cụ mới để có thể khai phá những bí ẩn
còn tồn tại của Đông y, và chỉ khi đã hiểu biết rõ ràng hơn về Đông y thì công việc hiện
đại hoá Đông y mới là khả dĩ. Tôi xin điểm qua sơ lược về 3 loại công cụ như sau: (1)
Machine learning, công cụ giúp tái lập và kiểm chứng lại cách phân nhóm bệnh cảnh
YHCT; (2) OMICs, giúp xác định bản chất phân tử của các bệnh cảnh YHCT; (3) Network
pharmacology, giúp sàng lọc và xác định các vị thuốc/bài thuốc nhắm vào đích phân tử để
tìm ra liệu pháp điều trị một rối loạn cấp phân tử/bệnh cảnh YHCT.
378
(1) Machine learning (Thiết lập mô hình bằng máy tính). Learning ở đây không có nghĩa
là study, mà là set model. Machine learning chia làm hai nhóm chính là supervised learning
(có kiểm soát, tức đã có outcome trước) và unsupervised learning (không có kiểm soát, tức
không có outcome trước). Về phần unsupervised learning, một trong các ứng dụng là để
phân nhóm các bệnh cảnh YHCT. Do các bệnh cảnh YHCT (như thận âm hư, can dương
vượng) chỉ là quan sát và tích luỹ kinh nghiệm của người xưa và dựa trên lý luận cơ bản
của YHCT mà suy luận, không thể kiểm chứng và đánh giá mức độ chính xác, cũng không
thể xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán cho bệnh cảnh đó, mà khi không có tiêu chuẩn
chẩn đoán thì gặp khó khăn rất lớn khi thiết kế RCT, vì tiêu chuẩn chọn mẫu là không rõ
ràng. Một ví dụ sử dụng phương pháp Cluster analysis (phân tích cụm) như sau, chúng ta
thu thập triệu chứng YHCT của mẫu n bệnh nhân mắc bệnh A, sau đó nhập số liệu vào, sử
dụng Cluster analysis, kết quả thuật toán dựa trên thước đo sự khác biệt giữa các bệnh nhân
và phân thành các nhóm (không cần cho outcome trước). Cluster analysis dựa trên các tính
toán số học, nên nó khách quan, nếu dữ liệu đầu vào tốt, chúng ta sẽ có phân nhóm tốt.
Dựa trên đặc điểm của từng nhóm sau khi đã phân loại, chúng ta có thể biết được nhóm X
nào đó mang đặc trưng là triệu chứng a,b,c nào đó. Nếu có một cỡ mẫu đủ lớn để đại diện
cho quần thể, chúng ta sẽ biết rằng trong bệnh A (theo Tây y) sẽ có bao nhiêu thể bệnh
theo YHCT, và triệu chứng đặc trưng trong từng bệnh cảnh YHCT này là gì. Và tất nhiên,
điều này giúp chúng ta đi các bước tiến xa hơn nếu kết hợp với công cu6 OMICs.
(2) OMICs, là hệ thống Hệ thống/công cụ nghiên cứu liên hệ đến từng chuyên ngành trong
y sinh: Hệ gen: Genomics; Hệ gen biểu hiện: Transcriptomics; Hệ protein: Proteomics; Hệ
chuyển hoá tế bào-cơ quan: Metabolomics; Hệ vi sinh tương tác với sức khoẻ người:
Microbiomics/Microbiome. Sau khi phân nhóm bệnh cảnh YHCT dựa trên Machine
learning, chúng ta sẽ sử dụng các kỹ thuật hiện đại như giải trình tự gene, High-throughput,
LC-MS/MS,…để tìm ra giữa các nhóm bệnh cảnh YHCT trong cùng một bệnh A (theo
Tây y) có sự khác biệt nào về biểu hiện gene, hệ protein, hệ vi sinh, các quá trình chuyển
hoá,…Kết luận lại chúng ta sẽ biết rằng, bản chất phân tử của bệnh cảnh YHCT X có bản
chất thật sự là do thay đổi gene nào, protein nào. Đến lúc này có 2 thành quả lớn: (1) chúng
ta sẽ tìm được biomarker để sau này làm tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh cảnh YHCT (cho
dù không phải vàng, mà chỉ là đồng hay chì, thì ta cũng biết nó cách vàng bao xa, điều này
còn quan trọng hơn vì không phải lúc nào cũng có vàng, đơn cử, chúng ta không thể đo độ
lọc cầu thận thực sự bằng xét nghiệm thường quy được, nhưng chúng ta có thể ước đoán
eGFR qua creatinine huyết thanh); (2) chúng ta sẽ trả lời được câu hỏi nếu chỉ dựa vào biểu
hiện lâm sàng (vọng, văn, vấn, thiết) của Đông y thì độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) để
chẩn đoán bệnh cảnh YHCT là bao nhiêu? Đến đây chắc các bạn đã biết chúng ta sẽ có gì
rồi đó.
(3) Network pharmacology, tôi tạm dịch là dược lý học mạng lưới. Đây là công cụ mới
trong nghiên cứu dược lý học để tìm ra thuốc mới, xác định dược lực học và dược động
học của một chất tiềm năng làm thuốc được ứng dụng trong Tây y. Trước đây chúng ta chỉ
xem xét một thuốc A nào đó tác động ra sao trên một chất B nào đó của cơ thể. Nhưng
dưới ánh mắt của Network pharmacology, chúng ta có cái nhìn tổng thể hơn, cơ thể là một
khối thống nhất, khi cho một chất A vào, thì chất này tác động như thế nào trong toàn bộ
379
hệ thống gen, protein,…(xem hình minh hoạ). Lúc này, chúng ta sẽ biết dược liệu A, gồm
có n chất, và mỗi chất tác động đến một mạng lưới gene, protein như thế nào, và khi kết
hợp nhiều dược liệu, với rất nhiều chất, thì mạng lưới sẽ bị tác động ra sao. Từ đây ta có
thể tìm ra được quy tắc kết hợp vị thuốc thành bài thuốc, và biết chính xác bài thuốc này
tác động lên được gene nào, protein nào, và chữa được rối loạn ở mức phân tử ra sao.
Thật khó để nói hết tất cả những điều này qua một vài dòng. Hy vọng sẽ có một buổi hội
thảo chuyên về vấn đề này, tôi sẽ cố gắng trao đổi thật chi tiết trong khả năng kiến thức
của tôi cho phép.
Tài liệu tham khảo
1. Li, Shao, et al. (2010), "Herb network construction and co-module analysis for uncovering the
combination rule of traditional Chinese herbal formulae", BMC bioinformatics. 11(11), p. S6.
2. Liu, Chang-xiao, et al. (2015), "Network Pharmacology Bridges Traditional Application and Modern
Development of Traditional Chinese Medicine", Chinese Herbal Medicines. 7(1), pp. 3-17.
3. Liu, X., et al. (2013), "Pharmacological tools for the development of traditional Chinese medicine",
Trends Pharmacol Sci. 34(11), pp. 620-628.
4. Nguyễn Văn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học.
5. Trương Thìn (1985), Phát triển phương pháp luận Đông y và châm cứu I, Hội và CLB Y Học Dân Tộc,
Sở Y Tế Tp. Hồ Chí Minh, tr. 19-20.
6. Việt Cúc (1992), Gia bảo bách phương, NXB Tổng Hợp Tiền Giang, tr.6-7.
380
GERD
Năm 2015, Cơ quan quốc tế về dạ dảy ruột (World Gastroenterology Organisation, WGO)
đã đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị GERD. Trong đó, WGO định nghĩa “GERD
là triệu chứng khó chịu đủ để gây suy giảm chất lượng cuộc sống, hoặc tổn thương, hoặc
biến chứng do trào ngược chất chứa trong dạ dày vào thực quản, vòm họng, và/hoặc đường
hô hấp[13]. Một trong điều quan trọng cần chú ý trong định nghĩa này là “hoặc tổn thương”,
“hoặc có biến chứng”, vì đôi lức GERD chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng mà
không hề có tổn thương quan sát được trên nội soi, hoặc đôi lúc bệnh nhân GERD không
có triệu chứng tiêu hoá mà chỉ có triệu chứng của biến chứng do trào ngược lên vòm họng
gây viêm họng mạn hoặc ho mạn tính. Nghiên cứu năm 2011 của Quách Trọng Đức và Hồ
Xuân Linh cho thấy đến 63% bệnh nhân GERD được nọi soi dạ dày tá tràng cho kết quả
không có tổn thương, Như vậy, có nghĩa là hơn một nửa số bệnh nhân GERD không có bất
thường trên nội soi. Thống kê của Yasuhiro Fujiwara và cs (2009) cho thấy chẩn đoán
GERD của các bác sĩ chủ yếu dựa vào sự hiện diện của triệu chứng lâm sàng sau đó mới
đến nội soi dạ dày tá tràng (Hình 1). Thuốc hàng đầu được khuyến cáo trong điều trị GERD
là thuốc ức chế bơm proton (PPI). Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm chính là điều trị GERD
là điều trị nội khoa lâu dài do GERD thường tái phát sau ngưng thuốc. Chiến lược điều trị
GERD là sau khi đạt hiệu quả thì giảm đến liều PPI thấp nhất kiểm soát được triệu chứng
bao gồm: điều trị liên tục, điều trị ngắt quãng từng đợt, điều trị theo nhu cầu.
Tuy nhiên, việc sử dụng lâu dài PPI tuy tương đối an tường cũng đem lại nhiều biến cố bất
lợi. Vấn đề carcinoma dạ dày đã được báo cáo ở một số case sau khi khởi trị PPI, nhưng
mối liên hệ là chưa rõ. Cũng như chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng PPI dài hạn
làm tăng nguy cơ carcinoma dạ dày. Trong trường hợp nhiễm H.p, PPI có thể thúc đẩy gây
viêm dạ dày thể teo (atrophic gastritis). Khi tiệt trừ H.p thì viêm dạ dảy thoái lui, đồng thời
teo dạ dày cũng thoái lui mà không cần ngưng PPI. Tuy nhiên, bằng chứng tăng nguy cơ
ung thư dạ dày liên quan với PPI vẫn chưa rõ. Các tổng quan hệ thống cho thấy dùng PPI
liên quan với tăng nguy cơ viêm ruột do vi khuẩn (OR = 3.33, 95%CI = 1.84-6.02), đồng
thời một số tổng quan hệ thống khác chứng minh dùng PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng
Clostridium difficile ( OR = 2.15; 95 % CI, 1.81–2.55), tuy nhiên nguy cơ này là nhỏ. Về
viêm phổi cộng đồng, các tổng quan hệ thống báo cáo việc đang dùng PPI liên quan với
tăng nguy cơ viêm phổi cộng đồng (OR = 1.39; 95 % CI = 1.09–1.76). Trong đó nếu dùng
thời gian ngắn thì nguy cơ tăng là OR = 1.65; 95 % CI = 1.25–2.19, nếu dùng kéo dài thì
OR = 1.10; 95 % CI = 1.00–1.21. PPI cũng liên quan đến tăng nguy cơ gẫy xương hông
(OR = 1.25; 95 % CI = 1.14–1.72) và gẫy cột sống (OR = 1.50; 95 % CI = 1.32–1.72).
Nguy cơ loãng xương và gẫy xương hông cần chú ý hơn trên người già [52].
381
Kết hợp Đông y trong điều trị GERD do đó đã được quan tâm và ứng dụng trong thực hành
lâm sàng tại các nước Trung Quốc, Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc, và các quốc gia khác
(Iran, Ấn Độ,…).
Ôn đởm thang (xuất xứ Thiên Kim phương) ra đời khoảng năm 500, chủ trị đởm khiếp dị
quý, tâm phiền bất mị, rêu trắng, mạch huyền hoạt, công dụng lý khí hoá đàm, hoà Vị lợi
Đởm. Thượng Hải phương tễ học giải thích bài thuốc là do bài “Nhị trần thang” gia Chỉ
thực để hạ khí, Trúc nhự để thanh nhiệt mà thành. Chủ trị các chứng Đởm hư, Đởm nhiệt
xông lên, hư phiền, mất ngủ, run sợ, miệng đắng, nôn ra bọt dãi, có công năng hoà Vị, trị
đàm kiêm chỉ nôn. Tên gọi “Ôn Đởm” nhưng thật chất là thanh Đởm hoà vị[49]. tại Trung
Quốc, Ôn Đởm thang được ứng dụng trên lâm sàng trong các bệnh nhiễm trùng, tiêu hoá,
thần kinh. Trong bệnh lý GERD, Ôn Đởm thang được sử dụng rộng rãi để làm giảm các
triệu chứng tiêu hoá và ợ nóng của GERD. Wei Ling và cs (2015)[53] tiến hành tổng kết
và phân tích gộp các nghiên cứu về Ôn Đởm thang trong điều trị GERD. Kết quả có 33
RCTs với 3253 bệnh nhân được đưa vào phân tích. Bệnh nhân trong khoảng từ 18 đến 70
tuổi, thời gian can thiệp trung bình là 4 tuần. Hiệu quả điều trị GERD của Ôn Đởm thang
so với nhóm chứng (sử dụng PPI) có hiệu quả hơn (OR = 4.39, 95%CI = 2.72-7.07). Tỷ lệ
tái phát của nhóm sử dụng Ôn Đởm thang thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị thường
quy (12.4% vs 44.0%) với (OR = 0.14, 95%CI = 0.08-0.26).
Tại Trung Quốc, Bán hạ tả tâm thang cũng là bài thuốc được sử dụng phổ biến điều trị
GERD trong hơn một kỷ qua. Bán hạ tả tâm thang là bài thuốc kinh phương xuất xứ từ
Thương hàn luận (Trương Trọng Cảnh) chủ trị bĩ chứng hàn nhiệt thác tạp với triệu chứng
chính là vùng thượng vị đầy đau, nôn mửa, tiêu chảy, rêu lưỡi vàng nhờn. Yunkai Dai và
cs (2017)[51] tiến hành phân tích gộp các RCTs nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của
bài thuốc trong điều trị GERD. Tổng có 12 RCTs với 1220 bệnh nhân được đưa vào phân
tích. Bệnh nhân từ 18 đến 72 tuổi. Thời gian can thiệp từ 4 tuần đến 8 tháng. Các outcome
về hiệu quả toàn bộ và hiệu quả trên nội soi dạ dày tá tràng đã chứng minh hiệu quả ưu thế
của Bán hạ tả tâm thang so với điều trị thường quy (OR 3.25; 95% CI: 2.15 to 4.94; 𝑃 <
382
0.00001); (OR 1.96; 95% CI: 1.21 to 3.18; 𝑃 = 0.006) (Figure 7). Các triệu chứng như ợ
nóng và đau sau xương ức cũng cải thiện có ý nghĩa ở nhóm Bán hạ tả tâm thang so với
nhóm sử dụng điều trị thường quy.
Rikkunshito (RKT) là bài thuốc trong YHCT Nhật Bản, đã được nghiên cứu và sử dụng
rộng rãi tại Nhật Bản trong điều trị GERD ở người trưởng thành và trẻ em. Hướng dẫn thực
hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của Hiệp hội tiêu hoá Nhật Bản năm 2015 đã đưa RKT
vào khuyến cáo điều trị GERD bổ sung thêm vào với PPI giúp cải thiện triệu chứng tốt
hơn. Các nghiên cứu đã chứng minh khi thêm RKT + PPI liều chuẩn có hiệu quả ngang
bằng với khi tăng gấp đôi liều chuẩn PPI trên bệnh nhân GERD kháng PPI[52].
Gần đây, Kohei Otake và cs (2015)[54] đã báo cáo hiệu quả của RKT điều trị GERD trên
trẻ sơ sinh. Nghiên cứu RCT thử nghiệm trên 45 trẻ, tuổi trung bình 4 tháng tuổi, so sánh
với thuốc chứng là mosapride. Sau 3 tháng điều tri, nhóm RKT có số lần nôn/ngày giảm
có ý nghĩa so với nhóm chứng (mosapride), Z-score trọng lượng của trẻ ở nhóm RKT cũng
tăng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Không có tác dụng ngoại ý nào được ghi nhận
ở cả hai nhóm. Nhóm tác giả đề nghị RKT hiệu quả và an toàn trong việc làm giảm triệu
chứng và tăng cân ở trẻ sơ sinh bị GERD.
Shahnaz Karkon Varnosfaderani và cs (2018)[55] đã sử dụng bột tán của quả khô cây chum
ruột núi (Phyllanthus emblica L.), hàm lượng 500 mg/viên để đánh giá hiệu quả làm giảm
triệu chứng kinh điển của GERD không có biến chứng loét thực quản bao gồm ợ nóng, ợ
hơi, đau thượng vị. Có 68 bệnh nhận GERD được đua vào nghiên cứu, phân ngẫu nhiên
thành hai nhóm, nhóm điều trị sử dụng bột tán chum ruột núi 500mg, 1 viên. 2 lần/ngày;
nhóm chứng sử dụng giả dược. Thời gian can thiệp là 4 tuần. Kết quả nhóm sử dụng chùm
ruột núi giảm có ý nghĩa về tần số và cường độ của triệu chứng ợ hơi và ợ nóng so với
nhóm chứng sau 4 tuần can thiệp.
383
384
385
386
387
388
389
1. Hunt, Richard, et al. (2015), "Global perspective on gastroesophageal reflux disease", World
Gastroenterology Organisation.
2. Iwakiri, Katsuhiko, et al. (2016), "Evidence-based clinical practice guidelines for gastroesophageal
reflux disease 2015", Journal of gastroenterology. 51(8), pp. 751-767.
3. Ling, Wei, et al. (2015), "Consistent efficacy of Wendan decoction for the treatment of digestive
reflux disorders", The American journal of Chinese medicine. 43(05), pp. 893-913.
4. Otake, Kohei, et al. (2015), "Efficacy of the J apanese herbal medicine rikkunshito in infants with
gastroesophageal reflux disease", Pediatrics International. 57(4), pp. 673-676.
5. Tân, Hoàng Duy and Tuấn, Hoàng Anh (2009), Phương tễ học, NXB Thuận Hóa.
6. Varnosfaderani, Shahnaz Karkon, et al. (2018), "Efficacy and safety of Amla (Phyllanthus emblica
L.) in non-erosive reflux disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial", Journal of
7. Dai, Yunkai, et al. (2017), "Efficacy and Safety of Modified Banxia Xiexin Decoction (Pinellia
Decoction for Draining the Heart) for Gastroesophageal Reflux Disease in Adults: A Systematic Review
and Meta-Analysis", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2017, pp. 9591319-
9591319.
390
Cơ chế tác động của thuốc YHCT trong viêm loét dạ dày
Đại cương
Loét tiêu hóa là loét hoặc tổn thương của niêm mạc dạ dày ruột lan sâu đến cơ dưới niêm
mạc, đặc trưng bởi hoại tử các mức độ khác nhau, thấm nhập neutrophil, giảm dòng máu
đến, tăng stress oxi hóa và viêm. Loét tiêu hóa có biểu hiện chủ yếu là đau thượng vị từng
đợt, thường giảm sau khi ăn hoặc chất kiềm.
Phân loại thường dựa vào giải phẫu, như loát dạ dày (thường bờ cong nhỏ) và tá tràng
(thường hành tá tràng, tiếp xúc với acid dạ dày nhiều nhất). Các nghiên cứu cho thất loét
tiêu hóa xảy ra do mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy (như pepsin, HCl) và yếu tố bảo vệ
niêm mạc (như prostaglandin, hàng rào chấy nhầy và bicarbonate, cung cấp máu đầy đủ).
Bệnh sinh
Bệnh sinh của loét tiêu hóa (peptic ulcer, PU) là phức tạp và đa yếu tố. Tuy nhiên, đặc điểm
thường gặp là mất cân bằng giữa yêu tố phá hủy và yếu tố bảo vệ (Hình 112). Khởi đầu
loét dạ dày là kết hợp yếu tố ký chủ và yếu tố môi trường, làm tăng tiết acid dạ dày và/hoặc
suy yếu hàng rào niêm mạc. Stress cảm xúc, hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng, uống nhiều
rượu, và sử dụng NSAIDs kéo dài là các yếu tố môi trường góp phần tham gia hình thành
loét. Nhiễm H. pylori đóng vai trò trung tâm trong hình thành viêm dạ dày mạn tính
(chronic gastritis), loét dạ dày (gastric ulcer), loét tá tràng (duodenal ulcer) và ung thư dạ
dày. H. pylori khởi phát viêm dạ dày mạn bởi sự thâm nhập vào lớp biểu mô dạ dày và lớp
dưới biểu mô bởi các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil), đại thực
bào (macrophage), lympho bào (lymphocyte), mô bào (mast cell). H. pylori sản xuất ra các
phân tử độc tố gây độc tế bào biểu mô, như ammonic làm thay đổi pH dạ dày, protease và
độc tố gây độc tế bào VCA (vacuolating cytotoxin A), làm tổn thương tế bào biểu mô và
gây chết theo chương trình và phospholipase. H. pylori còn tiết các độc tố như
lipopolysaccharide (LPS) và Hcp (cysteine-rich protein) làm khởi phát đáp ứng miễn dịch
và gây viêm.
Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa dùng NSAID mạn tính và tăng tần suất loét
tiêu hóa trên toàn thế giới. Thực tế, có nhiều báo cáo cho rằng dùng NSAIDs mạn tính có
thể gây tổn thương niêm mạc dạ dày và tá tràng qua nhiều cơ chế, như kích ứng cục bộ của
thuốc đối với biểu mô, suy yếu hàng rào bảo vệ, giảm tổng hợp prostaglandin cục bộ tại dạ
dày, giảm cung cấp máu cho niêm mạc dạ dày và cản trở sự lành tổn thương bề mặt. Dù
bất cứ lí do nào, sự hiện diện của acid trong lòng dạ dày đều tác động đến bệnh sinh của
loét và xuất huyết do NSAIDs, thông qua suy yếu sự đông cầm máu và ức chế yếu tố tăng
trưởng là những yếu tố quan trọng trong sự lành và sự bảo vệ của niêm mạc.
391
Hình 112. Sự mất cân bằng giữa yếu tố phá hủy và yếu tố bảo vệ
Bảo vệ dạ dày
Ức chế Ức chế Ức chế lành loét
(giảm cung Kích ứng
cấp máu niêm COX1 COX2
tại chỗ
mạc, nhầy,
bicarbonate
Giảm cung Tổn thương Kết tập

cấp máu biểu mô bạch cầu
Ức chế sản xuất NO
Hoạt hóa PMN
Tổn thương niêm mạc
Hình 113. Cơ chế gây loét của NSAIDs. (PMN: bạch cầu đa nhân trung tính).
(Nguồn: Prabhu V, Shivani A. An Overview of History, Pathogenesis and Treatment of Perforated Peptic Ulcer
Disease with Evaluation of Prognostic Scoring in Adults. Annals of Medical and Health Sciences Research.
2014;4(1):22-29. doi:10.4103/2141-9248.126604.)
392
Thuốc điều trị

Thuốc điều trị loét tiêu hóa tiếp tục tăng lên mặc dù hiện có nhiều loại thuốc điều trị mới.
Mục đích trung tâm là điều trị giảm đau, lành vết loét và ngăn loét tái phát. Tuy nhiên,
nhiều thuốc điều trị hiện nay nhắm vào đích hoặc là giảm yếu tố phá hủy hoặc là tăng bảo
vệ niêm mạc.
Bảng 32. Các nhóm thuốc chính trong điều trị loét dạ dày tá tràng
Nhóm thuốc Đặc điểm Loại
Antacid Trung hòa acid dạ dày, giảm acid Nhôm hydroxit, magnesium
xuống tá tràng và hoạt tính của trisilicate
pepsin, gắn kết acid mật
Kháng tiết Giảm bài tiết acid dạ dày, giảm Kháng thự thể H2 (cimetidine,
đau và kiền vết loét, ức chế sự famotidine, nizatidine,
tăng trưởng và tăng sinh của H. ranitidine), ức chế bơm proton
pylori (omeprazole, esomeprazole,
pantoprazole, lansoprazole,
rebaprazol, deslansoprazol)
Bảo vệ tế bào Giảm/ngăn phá hủy niêm mạc dạ Prostaglandin, acid béo, các hợp
dày (tăng tiết nhầy và chất sulfhydryl, sucralfate,
bicarbonate, tăng hàng rào bảo bismuth, và cam thảo
vệ, giảm co thắt dạ dày, tăng
cung cấp máu, tăng tổng hợp
prostaglandin, thu dọn các gốc tự
do, kích thích tăng sinh tế bào và
lành loét, giảm giải phóng
leukotrienes
Các thảo dược có hoạt tính chống loét

Trong các nghiên cứu chiết xuất thảo dược, họ Cúc (Asteraceae) tiếp theo là họ Bàng
(Combretaceae) và họ Đậu (Fabaceae) thường được nghiên cứu nhất và được báo cáo có
tác dụng lành vết loét, chống oxi hóa, chống viêm, bảo vệ tế bào, ức chế tiết dạ dày, cải
thiện sản xuất chất nhầy, điều hòa lên HSP70, điều hòa xuống Bax protein, kháng tiết và
kháng H. pylori [3]. Hoạt tính kháng loét của các cây thuốc được tổng hợp trong Bảng 33.
Hình 114. Cơ chế tác dộng của các thảo dược.

393
bFGF: Basic fibroblast growth factor (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản); VEGF: Vascular endothelial
growth factor (yếu tố tăng trưởng nội mô); EGFR: Epidermal growth factor receptor (thụ thể yếu tố tăng trưởng
thượng bì). (Nguồn: Bi, Wei-Ping, Man, Hui-Bin, and Man, Mao-Qiang (2014), "Efficacy and safety of herbal
medicines in treating gastric ulcer: A review", World Journal of Gastroenterology: WJG. 20(45), pp. 17020-17028.)
Bảng 33. Chiết xuất các cây thuốc với hoạt tính kháng loét.
Tên thường Tên khoa học Cơ chế tác động
dùng
Rau má Centella asiatica Lành vết loét, tăng sản xuất chất nhầy, kháng viêm, kháng
oxi hóa
Baccharis Lành vết loét, tăng sản xuất chất nhầy, kháng oxi hóa
dracunculifolia
Baccharis trimera Lành vết loét, kháng tiết, kháng oxi hóa
Hieracium Lành vết loét, kháng viêm
gymnocephalum
Tanacetum larvatum Lành vết loét, kháng viêm, kháng oxi hóa
Vernonia condensate Lành vết loét, ức chế tiết dạ dày, kháng oxi hóa, tăng sx
nhầy, bảo vệ tế bào
Solidago chilensis Lành vết loét, kháng tiết, kháng oxi hóa, tăng sx nhầy
Tâm mộc hai Cordia dichotoma Lành vết loét, kháng viêm, kháng oxi hóa
ngả
Capparis zeylanica Lành vết loét
Chùm ngây Moringa oleifera Lành loét, giải phóng serotonin, kháng tiết, bảo vệ tế bào,
kháng viêm
Salvadora indica Lành loét, bảo vệ tế bào
Maytenus robusta Lành vết loét, kháng tiết, kháng oxi hóa, kháng viêm, tăng
sx nhầy, bảo vệ tế bào, bảo vệ dạ dày
Momordica cymbalaria Lành loét, kháng tiết
Mukia maderaspatana Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, tăng sx nhầy
Cẩu tích Cibotium barometz Lành loét, kháng oxi hóa, điều hòa lên HPS70, tăng sx nhầy,
điều hòa xuống Bax protein
Hương phụ Cyperus rotundus Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm
Tô mộc Caesalpinia sappan Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, bảo vệ tế bào
Archidendron jiringa Lành loét, kháng oxi hóa, tăng sx nhầy
Alhagi maurorum Kháng oxi hóa, kháng apoptotic
Cassia sieberiana Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, bảo vệ tế bào
Parkia speciosa Lành loét, kháng oxi hóa, tăng sx nhầy, kháng viêm, điều
hòa lên HPS70, điều hòa xuống Bax protein
Me Tamarindus indica Lành loét, kháng tiết
394
Nhàu Morinda citrifolia Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, kháng tiết
Kigelia Africana Lành loét, kháng oxi hóa
Cordia verbenacea Lành loét, kháng oxi hóa, bảo vệ tế bào
Kim vàng Barleria lupulina Lành loét, kháng viêm, kháng tiết
Eremomastax speciose Lành loét, kháng oxi hóa, kháng tiết, bảo vệ tế bào, tăng sx
nhầy
Calamintha officinalis Lành loét, kháng oxi hóa
É lớn Hyptis suaveolens Lành loét, kháng viêm, bảo vệ tế bào,
Giá tỵ (Tếch) Tectona grandis Lành loét, ức chế tiết dạ dạy
Myristica malabarica Lành loét, kháng viêm, bảo vệ tế bào, tăng sinh mạch máu
Talinum portulacifolium Lành loét, kháng tiết
Mammea americana Lành loét, kháng tiết
Cratoxylum arborescens Lành loét, kháng H. p, kháng tiết, tăng sx nhầy, kháng oxi
hóa, kháng viêm, bảo vệ tế bào, kháng apoptotic
Terminalia arjuna Lành loét, kháng H.p, kháng tiết
Bành hôi Terminalia belerica Lành loét, kháng tiết, tăng sx nhầy
Bàng Terminalia catappa Lành loét, kháng H.p, tăng sx nhầy, kháng viêm, bảo vệ tế
bào
Chiêu liêu Terminalia chebula Lành loét, kháng tiết, bảo vệ tế bào
Terminalia coriacea Lành loét, kháng tiết, tăng sx nhầy, kháng oxi hóa
Terminalia fagifolia Lành loét, kháng tiết, kháng oxi hóa
Cà dại hoa Argemone mexicana Lành loét
vàng
Trầu không Piper betle Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, tăng sx nhầy
Bồ đề Ficus religiosa Lành loét, ức chế tiết dạ dày
Scutia buxifolia Lành loét, kháng oxi hóa
Đại táo Ziziphus jujuba Kháng H.p, tăng sx nhầy, kháng oxi hóa
Cecropia glaziovii Lành loét, kháng tiết
Osyris quadripartite Lành loét
Điều Anacardium occidentale Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, bảo vệ tế bào
Anacardium humile Lành loét, tăng sx nhầy, kháng viêm, bảo vệ tế bào
Cóc Thái Spondias mombin Lành loét, kháng oxi hóa, kháng viêm, ức chế tiết dạ dày
Hồng xuân Toona ciliata Lành loét, kháng tiết, bảo vệ tế bào
Lá bỏng Bryophyllum pinnatum Lành loét, kháng viêm
395
Aframomum pruinosum Lành loét, kháng H.p, tăng sx nhầy, kháng viêm, bảo vệ tế
bào
Các thảo dược kháng H. pylori

Điều trị thất bại H. pylori lý do chủ yếu là hiện tượng đề kháng kháng sinh của H. pylori.
Trong các kháng sinh có hoạt tính kháng H. pylori, clarithromycin có tỉ lệ đề kháng kháng
sinh cao nhất, tỉ lệ thành công chỉ còn khoảng 20 %. Vấn đề đề kháng kháng sinh rộng
khắp toàn cầu, đặc biệt các nước đang phát triển. Tại châu Âu, đề kháng cleritheomycin
tăng gấp đôi trong 10 năm, từ 9.9% năm 1998 tăng lên 17,5% năm 2008. Levofloxacin là
một trong các kháng sinh được sử dụng khi H. pylori đề kháng các clarithromycin, tuy
nhiên hiện nay việc kê toa fluoroquinolones rộng rãi trong cộng đồng làm tăng tỉ lệ đề
kháng của H. pylori với levofloxacin. Các chúng H. pylori kháng 2 loại kháng sinh đã được
báo cáo ở Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam, Trung Quốc và Iran, Mexico, Brazil trong đó
hầu hết đều có levofloxacin.
Cơ chế tác động của các thảo dược thông qua ức chế các enzyme thiết yếu của vi khuẩn H.
pylori. Một vài flavonoid được chứng minh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, ức chế H.
pylori DNA gyrase, urease, hoạt tính của độc tố VacA và lipopolysaccharide. Resveratrol
có trong nho và rượu vang có tang dụng ức chế men urease, men ATPase. Curcumin ức
chế shikimate dehydrogenase, một men quan trọng trong con đường chuyển hóa của H.
pylori, ngoài ra nó còn giảm biểu hiện của NF-kB p65, qua đó làm giàm hoạt tính của NF-
kB. Curcumin làm giảm biểu hiện của MMP-3, MMP-9 (matrix metalloproteinase-3, -9),
các phân tử gây viêm trong bệnh sinh của H. pylori [4].
Bảng 34. Một số cây thuốc có hoạt tính kháng H. pylori
Cây thuốc Thành phần Cơ chế tác
động
Phyllanthus Phyllanthin, phyltetralin, trimethyl-3,4-dehydrochebulate, methyl Giảm hoạt tính
urinaria gallate, rhamnocitrin, methyl brevifolincarboxylate, β-sitosterol-3- NF-κB, giảm
O-β-d-glucopyranoside, quercitrin and rutin IL8
Diệp hạ châu
Glycyrrhiza Glycyrrhetinic acid Ức chế men
glabra DNA gyrase
của H. pylori
Cam thảo
Allium Alkaloids, glycosides tim, saponins Giảm hoạt tính
ascalonicum của urease
Hành tím
Hoạt tính kháng tiết acid

Cơ chế ức chế tiết acid của các thảo dược thông qua việc ức chế hoạt động của men
H(+)/K(+)-ATPase, ức chế tiết gastrin, ức chế tiết histamine (Bảng 35).
396
Bảng 35. Một số cây thuốc kháng tiết acid dạ dày

Cây thuốc Thành phần Cơ chế tác động
Solanum nigrum Giảm hoạt động của H(+)/K(+)-ATPase, giảm gastrin
Lu lu đực
Mahonia bealei Alkaloid Giảm hoạt động của H(+)/K(+)-ATPase, giảm gastrin
Hoàng liên ô rô
Himatanthus lancifolius Ulein Giảm hoạt động của H(+)/K(+)-ATPase
Tylophora conpicua Alkaloid Giảm histamine nên giảm tiết acid dạ dày
Hình 115. Cơ chế tiết acid.

Các bài thuốc điều trị viêm dạ dày
Danan Gan và cs (2017) [2] đã tổng hợp các RCT về tác dụng của Tứ quan tử thang trong
điều trị viêm teo dạ dày. Tổng cộng có 4 RCT đưa vào phân tích gộp, các kết quả cho thấy
Tứ quân kết hợp với điều trị Tây y thường quy làm tăng tỉ lệ cải thiện triệu chứng lâm sàng.
Yue Wei và cs (2015)[5] phân tích gộp các RCT về hiệu quả của bài Hoàng kỳ kiến trong
thang trong điều trị viêm dạ dày mạn tính, tổng cộng có 9 RCT với 979 bệnh nhân được
đưa vào phân tích. Kết quả Hoàng kỳ kiến trung thang kết hợp thuốc Tây y thường quy
hiệu quả hơn thuốc Tây y thường quy trong cải thiện lâm sàng toàn bộ (OR 3.78; 95% CI
1.29, 11.6; P=0.02). Hoàng kỳ kiến trung thang cộng với kháng sinh làm tăng hiệu quả tiệt
trừ H. pylori so với kháng sinh đơn độc.
Feng Qin và cs (2013) phân tích gộp các RCT về hiệu quả của bài Sài hồ sơ can thang trong
điều trị viêm dạ dày mạn tính. Tổng cộng có 21 RCT đưa vào phân tích với 2572 bệnh
nhân. Kết quả cho thấy nguy cơ tương đối về cải thiện đáp ứng lâm sàng của viêm dạ dày
397
do trào acid mật, viêm dạ dày mạn nông, việm dạ dày mạn teo, viêm loét dạ dày trong
nhóm điều trị Sài hồ sơ can kết hợp với thuốc Tây y lần lượt là 1.30, 1.20, 1.24, 1.48 so
với chỉ điều trị thuốc Tây y, cho thấy Sài hồ sơ can thang kết hợp thuốc Tây hiệu quả hơn
thuốc Tây đơn độc (Hình 116).
Wen-jie Fang và cs (2017)[1] tiến hành điều tra hiệu quả của thuốc YHCT trong điều trị
viêm teo dạ dày. Kết quả từ 42 RCT với 3,874 bệnh nhân cho thấy thuốc YHCT dùng đơn
độc hoặc kết hợp với thuốc Tây có lợi ích so với thuốc Tây trong cải thiện triệu chứng lâm
sàng (RR=1.28, 95% CI 1.22, 1.34), tuy nhiên hiệu quả trên tiệt trừ H. pylori của thuốc
YHCT chưa được khẳng định do độ khác biệt giữa các nghiên cứu đưa vào phân tích lớn
(I2 >50%) (Hình 117).
398
Hình 116. Hiệu quả trên đáp ứng lâm sàng của bài Sài hồ sơ can thang.
399
Hình 117. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori của thuốc YHCT (CHM) so với thuốc Tây (WM).

1. Fang, Wen-jie, et al. (2017), "Chinese herbal decoction as a complementary therapy for atrophic
gastritis: A systematic review and meta-analysis", African Journal of Traditional, Complementary, and
Alternative Medicines. 14(4), pp. 297-319.
2. Gan, Danan, et al. (2017), "Chinese Classical Formula Sijunzi Decoction and Chronic Atrophic
Gastritis: Evidence for Treatment Approach?", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.
2017.
3. Sharifi-Rad, Mehdi, et al. (2018), "Antiulcer Agents: From Plant Extracts to Phytochemicals in
Healing Promotion", Molecules. 23(7), p. 1751.
4. Vale, Filipa F. and Oleastro, Mónica (2014), "Overview of the phytomedicine approaches against
Helicobacter pylori", World Journal of Gastroenterology : WJG. 20(19), pp. 5594-5609.
5. Wei, Yue, et al. (2015), "Huangqi Jianzhong Tang for treatment of chronic gastritis: a systematic
review of randomized clinical trials", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2015.
400
IBS
Hội chứng ruột kích thích (IBS) là một trong những rối loạn chức năng đường tiêu hóa (GI)
phổ biến nhất, ảnh hưởng khoảng 10-22% trong dân số chung, và lên đến 25-50% đến
khám tại các phòng khám ngoại trú tiêu hóa. IBS tuy không phải là bệnh nguy hiểm, nhưng
lại dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, hoạt động xã hội và khả năng làm việc của bệnh
nhân.
Hiện nay có rất nhiều nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị IBS. Tuy nhiên, các loại
thuốc này thường chỉ điều trị tập trung vào các triệu chứng riêng lẻ của IBS, không phải là
triệu chứng tổng thể; do đó, dẫn đến hiệu quả kém và kèm theo đó là tần suất tác dụng phụ
xuất hiện là đáng kể.
Lâm sàng IBS không đồng nhất, và có thể tạm thời phân nhóm các thể lâm sàng dựa trên
tính chất đi tiêu của bệnh nhân như sau (theo ROM III): thể Tiêu chảy (IBS-D); thể Táo
bón (IBS-C), Hỗn hợp (IBS-M); Không xác định (IBS-U) (xem hình).
Triệu chứng lâm sàng của IBS, gồm triệu chứng tại ruột và triệu chứng ngoài ruột. Triệu
chứng tại ruột: Khó chịu hoặc đau bụng với tính chất thường di chuyển, ít khu trú, thường
tăng sau ăn (80%), nhất buổi sáng, thường giảm sau trung tiện/ đi tiêu, cường độ, tính chất
đau thay đổi, ít xảy ra về đêm (Bn thường hiếm phải thức dậy khi ngủ vì triệu chứng của
IBS), tăng khi có stress; Đầy bụng, chướng bụng thường khó xác định vị trí, thường gặp ở
nữ, có thể kèm theo ợ hơi, trào ngược. Các triệu chứng ngoài ruột: Đau/khó chịu thượng vị
(BN IBS xuất hiện triệu chứng này cao gấp 8 lần so với các BN không có IBS); GERD
(IBS > 4 lần/không IBS; các triệu chứng khác như: Tiết niệu – sinh dục: tiểu khó, tiểu gấp,
RLKN, giao hợp đau, Cơ: đau cơ (±fibromyalgia), khớp thái dương hàm, Thần kinh: đau
đầu (migraine), dị cảm, mất ngủ, rối loạn vị giác, trầm cảm, Mệt mỏi, hồi hộp, chóng mặt,
đau ngực, nóng phừng mặt.
Cơ chế bệnh sinh của IBS đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Các yếu tố được cho là có liên
quan đến cơ chế bệnh sinh của IBS bao gồm: (1) Thay đổi vận động đại tràng; (2) Tăng
nhạy cảm nội tạng; (3) Bất thường sự tống xuất hơi ở ruột; (4) Viêm cục bộ tại ruột; (6) Dị
ứng thức ăn; (7) Bất thường hệ vi sinh đại tràng; (8) Vai trò của acid mật; (9) Rối loạn điều
hoà tại trung ương; (10) Yếu tố tâm lý; (11) Yếu tố di truyền.
Điều trị IBS cần tập trung vào giải quyết các triệu chứng nổi trội, than phiền chính của BN.
Điều trị tuy không làm dứt hẳn triệu chứng, nhưng cải thiện QoL. Phác đồ tiếp cận và các
thuốc trong điều trị IBS xem hình.
YHCT
Tổng cộng có 48 thể bệnh YHCT trong bệnh IBS được xác định từ 81 nghiên cứu RCT.
Các thể bệnh YHCT được báo cáo phổ biến nhất là Can uất tỳ hư (46/81, 56,8%), Tỳ hư
(40/81, 49,4%), Tỳ thận dương hư (39/81, 48,1%) và Hàn nhiệt thác tạp (14/81, 29,6%).
Đối với bệnh nhân IBS tiêu chảy, thể bệnh YHCT thường thấy nhất là Tỳ vị hư (23/40,
57,5%), sau đó là Tỳ thận dương hư (21/40, 52,5%), Can uất tỳ hư (21/40, 52,5%), hàn
nhiệt thác tạp (11/40, 27,5%), và Tỳ khí hư (9/40, 22,5%). Theo báo cào của Tan et al.,
401
2005; Zhou and Cheng, 2010, ý kiến đồng thuận của các chuyên gia YHCT kết luận yếu tố
bệnh sinh quan trọng của IBS theo YHCT là Tỳ vị hư, Can tỳ bất hoà, Tỳ thận dương hư.
Theo đó, nguyên tác điều trị là: (1) bổ khí tỳ vị; (2) sơ can kiện tỳ; (3) bổ tỳ ôn thận.
Một tổng quan hệ thống của nhóm tác giả Chun-Yan Li 2015) tổng hợp 71 RCT với Tiêu
chuẩn chẩn đoán dựa trên: ROM II, ROM III. Thời gian can thiệp: 4 – 12w. Can thiệp:
thuốc YHCT+thuốc Tây. Chứng: thuốc Tây. Đánh giá: cải thiện triệu chứng lâm sàng. Phân
tích gộp trên các thể IBS-D, IBS-C đều cho thấy nhóm can thiệp (YHCT+ thuốc Tây) cải
thiện triệu chứng tốt hơn nhóm chỉ dùng thuốc Tây đơn độc (IBS-D với RR 1.19, 95%CI
1.15-1.24, p<0.01; IBS-C với RR 1.23, 95%CI 1.13-1.33, p<0.01 ). Về châm cứu trong
IBS, nhóm tác giả Eric Manheimer và cs (2012) cũng phân tích gộp 17 RCTs (N=1,806),
Tiêu chuẩn chẩn đoán IBS: ROM I, II, III; Can thiệp: châm cứu; Chứng: giả châm, Tây y
(thuốc, tâm lý); Đánh giá: cải thiện triệu chứng, QoL. Kết quả cho thấy nhóm châm cứu
cải thiện triệu chứng lâm sàng và QoL tốt hơn nhóm giả châm, và nhóm chỉ dùng thuốc
Tây y.
Trong các can thiệp thuốc YHCT, bài thuốc Thống tả yếu phương (Bạch truật-Atractylodes
macrocephalae, Phòng phong-Saposhnikovia divaricata, Bạch thược- Paeonia lactiflora,
Trần bì-Citrus Reticulata) được tập trung nghiên cứu rất lớn từ cơ chế cho đến lâm sàng.
Cơ chế tác động của Thống tả yếu phương có thể tóm tắt trong 6 nhóm chính: (1) Tác động
lên hệ thần kinh ruột (giảm 5-HT, giảm CCk, giảm VIP, giảm SP, giảm SS, giảm NO); (2)
tác động lên vận động cơ trơn ruột thông qua tác động lên dòng Ca2+ ngoại bào; (3) Tác
động giảm trụ HPA (Hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận); (4) Tác động cải thiện hấp
thu tại ruột (giảm độ ẩm của phân, tăng hấp thu glucose); (5) tác động hệ vi sinh đường
ruột (tăng chủng Bifidobacterium và Lactobacillus, giảm chủng Colibacillus và
Enterococcus; (6) Tác động viêm cục bộ tại ruột (giảm tế bào Mast, giảm hiện tượng giải
phóng hạt của tế bào Mast, giảm histamine. Cơ chế tác động tóm tắt trong hình.
Gần đây, nhóm tác giả Yuanyuan Wang và cs (2018) đã công bố một nghiên cứu RCT đa
trung tâm mù đôi với thiết kế nghiên cứu tốt và cơ mẫu lớn (n=1044). Về vấn đề thiết kế
nghiên cứu xin không bàn cụ thể ở đây, có thể tóm lược 1044 được chẩn đoán theo ROM
III, phân ngẫu nhiên thành 3 nhóm tỷ lệ 1:1:1, nhóm chứng (n=348) nhận placebo, nhóm
YHCT (n=348) dùng Thống tả yếu phương, nhóm Tây y (n=348) dùng pinaverium. Điểm
đặc biệt của nghiên cứu chính là vấn đề phân thể bệnh YHCT trong nhóm dùng thuốc
YHCT, bài Thống tả yếu phương được điều chỉnh cá nhân hoá theo thể bệnh YHCT, tổng
cộng có 6 nhóm: nhóm 1 dùng Thống tả yếu phương nhưng không phân thể bệnh YHCT,
nhóm 2 thể Can khí uất kết, nhóm 3 thể Can thực hoả, nhóm 4 Tỳ hư, nhóm 5 Thận hư,
nhóm 6 các thể khác. Kết quả đưa đến một kết luận thú vị đó là bài Thống tả yếu phương
khi được hiệu chình cá nhân hoá (tức hiệu chỉnh theo thể bệnh YHCT) đem lại kết quả tốt
hơn so với nhóm không phân thể YHCT.
Một lần nữa, vấn đề cá thể hoá trong điều trị YHCT là vấn đề quan trọng. Và tất nhiên,
chẩn đoán thể bệnh lâm sàng YHCT là điều kiện tiến quyết cho hiệu quả điều trị. Điều này
đem đến hai hệ quả: (1) giải thích cho việc một số nghiên cứu RCT kết luận thuốc YHCT
không hiệu quả, nhưng nhược điểm là các RCT này lại không phân thể bệnh YHCT mà
điều trị chỉ dựa vào chẩn đoán bệnh đơn thuần theo Tây y; (2) Từ đây, dựa vào phân tích
402
thành phần hoạt chất của các công thức thuốc cá thể hoá trong điều trị này sẽ là tiền đề cho
các nghiên cứu sau này tìm hiểu sau hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh lý và thúc dẩy sự
phát triển các thuốc mới điều trị nhắm trúng đích phân tử của bệnh.
1. Li, Chun-Yan, Ain Mohd Tahir, Nurul, and Li, Shu-Chuen (2015), "A systematic review of integrated
traditional Chinese and Western medicine for managing irritable bowel syndrome", The American
journal of Chinese medicine. 43(03), pp. 385-406.
2. Manheimer, Eric, et al. (2012), "Acupuncture for irritable bowel syndrome: systematic review and
meta-analysis", The American journal of gastroenterology. 107(6), pp. 835-847.
3. Chu, Natural Hoi Sing, Yao, Chu Kion, and Tan, Victoria Ping Yi (2017), "Food Therapy in Sinosphere
Asia", Journal of Clinical Gastroenterology.
4. Li, Qing, Yang, Guo-Yan, and Liu, Jian-Ping (2013), "Syndrome differentiation in Chinese herbal
medicine for irritable bowel syndrome: a literature review of randomized trials", Evidence-Based
Complementary and Alternative Medicine. 2013.
5. Xiao, Hai-Tao, et al. (2015), "Traditional Chinese medicine formulas for irritable bowel syndrome:
from ancient wisdoms to scientific understandings", The American journal of Chinese medicine.
43(01), pp. 1-23.
6. Feldman, Mark, Friedman, Lawrence S, and Brandt, Lawrence J (2016), Sleisenger and Fordtran's
Gastrointestinal and Liver Disease E-Book: Pathophysiology, Diagnosis, Management, Expert Consult
Premium Edition-Enhanced Online Features, Elsevier Health Sciences.
7. Wang, Yuanyuan, et al. (2018), "Are personalized tongxie formula based on diagnostic analyses more
effective in reducing IBS symptoms? A randomized controlled trial", Complementary therapies in
medicine. 40, pp. 95-105.
403
Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp
kết hợp đông tây y
Y học hiện đại
Lâm sàng
Viêm khớp dạng thấp (RA) là bệnh lý đa khớp đối xứng liên quan đến nhiều khớp ở cả hai
bên. Bệnh nhân mắc RA thường biểu hiện đau và sưng các khớp tay và chân. Sưng chủ yếu
ở cổ tay và các khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân, khớp liên đốt gần. Thường đi kèm
với cứng khớp buổi sáng kéo dài hơn 30 phút và thường lên đến vài giờ. Sưng thường là
“mềm” do viêm màng hoạt dịch và tràn dịch, trái ngược với sưng “cứng” (xương) của thoái
hoá khớp. Khi các ngón tay bị bệnh, sưng ở trung tâm xung quanh khớp (fusiform) thay vì
liên quan đến toàn bộ cả ngón (“ngón tay xúc xích”), như trong viêm khớp vẩy nến. Cả
khớp nhỏ và lớn đều có thể bị ảnh hưởng, mặc dù các khớp liên đốt xa hiếm khi bị ảnh
hưởng. Các khớp nhỏ bao gồm khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân, khớp liên đốt gần
và khớp cổ tay. Các khớp lớn bao gồm cổ chân, đầu gối, khuỷu tay và khớp vai.
Viêm khớp dạng thấp nếu không được điều trị đầy đủ, các biểu hiện ngoài khớp có thể xảy
ra. Tần suất thường gặp nhất là nốt thấp (khối cứng dưới da ở các vị trí gần các lồi xương
như khuỷu tay). Nhiều biểu hiện nghiêm trọng khác như viêm mạch máu dạng thấp, viêm
hoại tử các động mạch vừa và nhỏ, hầu hết có ảnh hưởng đến da, mạch máu cung cấp cho
dây thần kinh, và ít hơn là mạch máu trong các cơ quan khác.
Bệnh nhân VKDT có thể có nhiều bệnh đồng mắc. Bệnh tim mạch là hậu quả phổ biến của
viêm mãn tính và là nguyên nhân chính gây tử vong ở những người bị VKDT. Ở những
bệnh nhân mắc VKDT, bệnh tim mạch có liên quan mật thiết đến độ hoạt động của bệnh
hơn là các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Điều trị với các thuốc sinh học nhắm
trúng đích làm giảm nguy cơ tim mạch. Bệnh phổi mô kẽ có thể là một biểu hiện của VKDT
hoặc có thể là biến chứng của điều trị VKDT, như methotrexate và leflunomide.
VKDT gây cản trở chức năng hoạt động, khả năng lao động, và chất lượng cuộc sống. Nếu
không điều trị đầy đủ, 80% bệnh nhân sẽ có biến dạng khớp và 40% sẽ mất khả năng lao
động trong vòng 10 năm kể từ lúc khởi phát. Chất lượng cuộc sống, được đánh giá bằng
thang điểm SF-36 (36-Item Short Form Health Survey), thì xấu ngang bằng hoặc thậm chí
còn xấu hơn so với bệnh tim mạch và đái tháo đường. VKDT ảnh hưởng đến tất cả các
hoạt động sống hàng ngày. Trong trường hợp bệnh mạn tính, điều trị không đầy đủ, sự tích
lũy tổn thương khớp không hồi phục do VKDT dẫn đến tàn tật; bệnh nhân bị tổn thương
khớp không hồi phục sẽ không bao giờ phục hồi chức năng vận động được như bình thường,
ngay cả khi đã thuyên giảm lâm sàng (nghĩa là không có dấu hiệu viêm như sưng khớp và
tăng nồng độ CRP). Ngay cả các liệu pháp hiệu quả nhất cũng sẽ không đảo ngược tổn
thương khớp. Sự tiến triển của tổn thương trên hình ảnh X-quang bao gồm từ các bất thường
khớp tối thiểu đến các thay đổi phá hủy nghiêm trọng như ăn mòn xương và hẹp khe khớp,
phản ánh sự thay đổi của sụn (vì sụn không cản tia, do đó chỉ có thể nhìn thấy các thay đổi
một cách gián tiếp) (Hình 2). Tổn thương sụn góp phần gây ra tàn tật không hồi phục hơn
là do tổn thương xương.
403
404
Hình 118. Tiến triển của tổn thương khớp trong VKDT.
Chú thích: VKDT là bệnh lý tiến triển gây tổn thương ngày càng tăng trên số lượng khớp ngày càng tăng theo thời
gian, tương tự có thể nhìn thấy bất thường X-quang ngày càng tăng từ trái qua phải. Trong giai đoạn sớm của bệnh
(2 hình bên trái), hầu như không có hoặc chỉ có tổn thương tối thiểu của xương và sụn (như có thể thấy trên các hình
ảnh X-quang này, hầu như là bình thường). Trong trường hợp nặng, VKDT đã được chẩn đoán (hình thứ 2 từ bên
phải), tổn thương khớp tiến triển ở các khớp bị ảnh hưởng và lan rộng đến các khớp xung quanh – trong hình này,
tổn thương đã tích luỹ ở cả sụn (hẹp khe khớp) và xương (ăn mòn xương); lệch trục có thể nhìn thấy, đặc biệt ngón 5.
Ở giai đoạn trễ, VKDT giai đoạn cuối (phải), tổn thương khớp ảnh hưởng hầu hết các khớp mà đặc hiệu của VKDT,
dính khớp ở các xương cổ tay (đầu mũi tên màu đen). Các giai đoạn của tổn thương khớp trong VKDT là ví dụ điển
hình cho sự thay đổi cấu trúc khớp do bệnh nhân không được điều trị đầy đủ.
Chẩn đoán
Trong giai đoạn sớm, VKDT có thể chỉ ảnh hưởng 1 hoặc vài khớp. Các tổn thương viêm
gân (tenosynovitis) xảy ra đồng thời hoặc thậm chí là sớm hơn. Sự hiện diện của viêm gân,
như gân gấp cổ tay trụ, và viêm màng hoạt dịch dưới lâm sàng có thể được phát triện trên
hình ảnh học bằng siêu âm Doppler màu hoặc cộng hưởng từ có gadolinium, chứng minh
sự lan rộng của mô mềm nội khớp hoặc tăng sinh mạch máu của màng hoạt dịch.
Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán VKDT. Tuy nhiên, tiêu chí phân loại năm 2010,
mặc dù chủ yếu được phát triển để xác định quần thể bệnh nhân đồng nhất trong các nghiên
cứu lâm sàng về VKDT, có thể giúp các bác sĩ thiết lập chẩn đoán; sự khác biệt giữa phân
loại và chẩn đoán đã được tóm tắt trong một báo cáo gần đây. Việc phân loại VKDT đòi
hỏi phải có ít nhất 1 khớp sưng thấy được trên lâm sàng và ít nhất 6 trên 10 điểm từ hệ
thống tính điểm (Bảng 1). Ảnh hưởng khớp dựa trên khám lâm sàng hoặc hình ảnh học
bằng siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ đóng góp tới 5 điểm; mức RF, ACPA hoặc cả hai
cung cấp thêm 2 điểm (hoặc 3 điểm với mức > 3 lần giới hạn trên của mức bình thường);
và tăng đáp ứng của các chất phản ứng pha cấp (APR), chẳng hạn như tăng mức CRP hoặc
tốc độ máu lắng, và thời gian của các triệu chứng (6 tuần) cung cấp thêm 1 điểm mỗi mục.
Các tiêu chí năm 2010 này có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 61%. Độ nhạy của các tiêu chí
phân loại mới cao hơn 11% và độ đặc hiệu thấp hơn 4% so với tiêu chí năm 1987.
404
405
Khi chẩn đoán và điều trị sớm giúp ngăn ngừa tiến triển tổn thương khớp ở 90% bệnh nhân
VKDT giai đoạn sớm, điều quan trọng là phải xác định bệnh nhân mắc VKDT càng sớm
càng tốt. Triệu chứng đặc hiệu giúp nghĩ đến VKDT có thể bao gồm đau và sưng khớp bàn
ngón tay, khớp bàn ngón chân, hoặc cả hai, khớp cứng buổi sáng kéo dài 30 phút hoặc lâu
hơn, và các tự kháng thể dương tính.
Bảng 36. Tiêu chẩn phân loại viên khớp dạng thấp
Phân loại Điểm
Khớp (0-5 điểm)
1 khớp lớn 0
1-10 khớp lớn 1
1-3 khớp nhỏ (không tính khớp lớn) 2
4-10 khớp nhỏ (không tính khớp lớn) 3
>10 khớp (≥1 khớp nhỏ) 5
Huyết thanh (0-3 điểm)
RF và ACPA âm tính 0
RF hoặc ACPA dương tính thấp 2
RF hoặc ACPA dương tính cao 3
Thời gian kéo dài triệu chứng (0-1 điểm), tuần
<6 0
≥6 1
Chất đáp ứng pha cấp (0-1 điểm)
CRP hoặc ESR bình thường 0
CRP hoặc ESR bất thường 1
Ghi chú: ACPA, anticitrullinated peptide antibodies; CRP, C-reactive protein; ESR, erythrocyte sedimentation rate;
RF, rheumatoid factor. American College of Rheumatology–European League Against Rheumatism classification
criteria (adapted from Aletaha et al.); bệnh nhân có 6 điểm trở lên có thể được phân loại là có viêm khớp dạng thấp.
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT. Một chẩn đoán phải được thiết lập bởi một bác sĩ trên một bệnh nhân dựa
trên các đặc điểm của bệnh nhân đó, đôi khi có thể khác với các đặc điểm được thể hiện trong các tiêu chí phân loại.
Tiêu chí phân loại có nghĩa là xác định bệnh nhân để xem xét tham gia vào các nghiên cứu lâm sàng để cung cấp một
quần thể nghiên cứu đồng nhất. Tuy nhiên, tiêu chí phân loại có thể hỗ trợ chẩn đoán và thường được sử dụng trong
giảng dạy.
Đánh giá ban đầu yêu cầu khám khớp cũng như xét nghiệm huyết thanh tìm tự kháng thể
và APR. Để theo dõi, đánh giá khớp, đánh giá APR và đánh giá kết cục của bệnh nhân
cũng như đánh giá toàn diện bệnh nhân về độ hoạt động của bệnh và đánh giá chức năng
vận động là điều rất quan trọng. Các thang đo tích hợp bao gồm số lượng khớp, nghĩa là số
lượng khớp đau và sưng, tạo thành cách tốt nhất để đánh giá độ hoạt động của VKDT trong
thực hành (và trong nghiên cứu), vì chúng phản ánh các khía cạnh quan trọng nhất của
bệnh trong một con số. Các điểm số này, cụ thể là chỉ số hoạt động lâm sàng (Clinical
Disease Activity Index, CDAI), điểm hoạt động của bệnh sử dụng số lượng 28 khớp
405
406
(Disease Activity Score using 28 joint counts, DAS28) hoặc chỉ số hoạt động của bệnh đơn
giản (Simplified Disease Activity Index, SDAI), tương quan với các kết cục bệnh nhân như
tiến triển tổn thương và suy giảm chức năng. Các thang đo này cho phép định lượng hoạt
động của bệnh và trạng thái hoạt động của bệnh dựa trên các điểm cắt cụ thể của các chỉ
số này đã được xác định để giúp hướng dẫn điều trị. Mục tiêu điều trị bao gồm thuyên giảm
bệnh, được xác định là không có hoạt động của bệnh và độ hoạt động của bệnh thấp, tương
ứng với độ hoạt động tồn tại nhẹ với nguy cơ tiến triển thương tổn thấp; Do đó, hai trạng
thái này tương phản với trạng thái hoạt động trung bình và cao, biểu thị bệnh không kiểm
soát được liên quan đến tiến triển nặng dần theo thời gian. Trong số tất cả các chỉ số, CDAI
là dễ thực hành nhất. Thang điểm này tổng hợp đơn giản của 4 biến: sưng và đau khớp
(đếm số khớp trong 28 khớp), đánh giá toàn diện của bệnh nhân và đánh giá toàn diện của
người đánh giá, cả hai dựa trên thang điểm VAS 10 cm. CDAI dao động từ 0 đến 76 (điểm
cao hơn là xấu hơn).
Các công cụ đánh giá, chủ yếu là CDAI, nên được sử dụng để theo dõi điều trị bằng cách
sử dụng phương pháp tiếp cận “điều trị theo mục tiêu” (treat-to-target). Chiến lược này bao
gồm điều trị và điều trị thích ứng khi cần thiết, để cải thiện chỉ số hoạt động của bệnh ít
nhất 50% trong vòng 3 tháng và do đó có xác suất hơn 50% đạt được hoạt động bệnh thấp
hoặc thuyên giảm bệnh sau 6 tháng. Mục tiêu điều trị là đạt được sự thuyên giảm lâm sàng
(đặc biệt là ở VKDT giai đoạn sớm) hoặc hoạt động của bệnh thấp (ở VKDT đã chẩn đoán
nếu không đạt được mức thuyên giảm). Thuyên giảm lâm sàng như theo CDAI hoặc SDAI
là trạng thái trong đó chức năng vận động được cải thiện tối đa và tiến triển của tổn thương
khớp dừng lại. Hiệp hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên minh châu Âu chống thấp
khớp (EULAR) gần đây đã xác định tiêu chí thuyên giảm dựa trên phương pháp Boolean
hoặc dựa trên các chỉ số, cụ thể là SDAI và CDAI. Điều trị nên được tăng dần để đạt được
sự thuyên giảm lâm sàng theo định nghĩa của các chỉ số này và không theo sự cải thiện
trong viêm trên cận lâm sàng ví dụ như siêu âm. Không có bằng chứng cho thấy điều trị
vượt quá sự thuyên giảm lâm sàng, như được xác định bởi chỉ số ACR và EULAR hoặc
tiêu chí Boolean, sẽ làm cải thiện kết cục bệnh nhân; do đó, không nên theo đuổi mục tiêu
này.
Điều trị
Thuốc chống thấp khớp thay đổi diễn tiến bệnh (Disease-Modifying Antirheumatic
Drugs)
Mặc dù, VKDT không thể chữa khỏi được, các phương pháp trị liệu hiện đại cho phép đạt
được sự kiểm soát bệnh rất tốt. Bệnh nhân VKDT phải được điều trị bằng thuốc chống thấp
khớp thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs). DMARDs được định nghĩa là một loại thuốc can
thiệp vào các dấu hiệu và triệu chứng của VKDT, cải thiện chức năng vận động và ức chế
tiến triển của tổn thương khớp. Các liệu pháp chỉ cải thiện các triệu chứng, chẳng hạn như
thuốc chống viêm không steroid hoặc thuốc giảm đau, không ngăn ngừa tiến triển tổn
thương và tàn tật không hồi phục. Những loại thuốc này không phải là DMARDs và chỉ
nên được sử dụng như liệu pháp bổ trợ, điều trị triệu chứng hoặc trong giai đoạn ngắn cho
đến khi chẩn đoán được thiết lập.
406
407
DMARDs được phân loại thành các tác nhân tổng hợp (các phân tử hóa học nhỏ dùng
đường uống) và các tác nhân sinh học (protein dùng đường ngoài ruột) (Bảng 2). Trước
đây bao gồm DMARDs tổng hợp thông thường và tổng hợp nhắm mục tiêu. DMARDs
tổng hợp thông thường được đưa vào thực hành lâm sàng dựa trên các quan sát kinh
nghiệm, đã được sử dụng trong hơn 50 năm và có các mục tiêu phân tử vẫn chưa được xác
định. Phân tử bị tác dụng bởi leflunomide đã được phát hiện sau khi nó được công nhận là
liệu pháp điều trị VKDT hiệu quả. Ngược lại, DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu được phát
triển để can thiệp vào một phân tử cụ thể, dựa trên những tiến bộ trong sinh học phân tử và
cấu trúc. Chúng can thiệp vào các enzyme như Janus kinase (JAK) - các phân tử dẫn truyền
tín hiệu nội bào giúp chuyển các tác động của một số cytokine sang phản ứng của tế bào.
Bảng 37. Các DMARDs được chấp thuận trong điều trị VKDT[1]
Nhóma Đích phân tử Cấu trúc Tác dụng phụb Hiệu quả
(Tỷ lệ đáp ứng
ACR70)c
DMARDs tổng hợp
Thông thườngd
Methotrexate Không rõ Phân tử Nôn, viêm miệng, tăng 20-40%
hoá học men gan, ức chế tuỷ
(10-25 mg/tuần)
nhỏ xương, viêm phổi, gây
(uống) quái thai
Sulfasalazine Không rõ Phản ứng quá mẫn (chủ Không có RCT cho
yếu da), nôn, tiêu chảy, 3 g/ngày; một số
(2-4 g/ngày)
lupus do thuốc, tinh dữ liệu mới đều
trùng không di động, báo cáo 8% cho 2
giảm bạch cầu hạt g/ngày
Leflunomide Dihydroorotate Tiêu chảy, tăng huyết 10%
dehydrogenase áp, phản ứng quá mẫn,
(20 mg/ngày)
tăng men gan, giảm
bạch cầu, quái thai
(Hydroxy-) chloroquine Không rõ Bệnh lý võng mạc Không rõ
(Hydroxychloroquine:
400 mg/ngày;
chloroquine: 250
mg/ngày)
Nhắm đíchd
Tofacitinib (10 mg/ngày) JAK 1,2,3 Phân tử Nhiễm trùng, tái hoạt 20% (BN không
hoá học hoá lao, herpes zoster, đáp ứng đầy đủ với
nhỏ giảm tế bào máu (bao methotrexate)
(uống) gồm thiếu máu), tăng
14% (BN không
lipid máu, tăng CPK
đáp ứng đầy đủ với
ức chế TNF)
407
408
Baricitinib (2-4 mg/ngày) JAK 1,2 24% (BN không

methotrexate)
17% (BN không
ức chế TNF)
DMARDs sinh học
Tác nhân sinh học gốce
Etanercept (50 mg/tuần) TNF Thụ thể Nhiễm trùng, tái hoạt 20% (BN không
hoá lao, bệnh huỷ đáp ứng đầy đủ với
Infliximab (3-10 mg/kg TNF Kháng
myelin cấp tính, lupus methotrexate)
mỗi 8 tuần) thể đơn
do thuốc, ung thư da
dòng 12% (BN không
không melanoma, phản
khác gen đáp ứng đầy đủ với
ứng nơi tiêm hoặc
ức chế TNF)
Adalimumab TNF Kháng truyền, thay đổi da
thể đơn dạng vẩy nến
(40 mg mỗi 2 tuần)
dòng
người
Golimumab (50 TNF Kháng
mg/tháng) thể đơn
dòng
người
Certolizumab TNF Mảnh
Fab của
(200 mg mỗi 2 tuần)
kháng
thể đơn
dòng
người
Tocilizumab (162 Thụ thể IL-6 Kháng Nhiễm trùng, tái hoạt 22% (BN không
mg/tuần) thể đơn hoá lao, phản ứng quá đáp ứng đầy đủ với
dòng mẫn, giảm bạch cầu methotrexate)
Sarilumab (150 mg-200
người trung tính, dị ứng nơi
mg mỗi 2 tuần 12% (BN không
tiêm, tăng lipid máu,
thủng ruột
ức chế TNF)
Rituximab 1000 mg mỗi 6 CD20 (B-cell) Kháng Phản ứng quá mẫn, tái
tháng thể đơn hoạt hoá HBV, giảm
dòng bạch cầu
khác gen
Abatacept (125 mg/tuần) CD80/86 Thụ thể Nhiễm trùng, tái hoạt
hoá lao, giảm bạch cầu,
phản ứng nơi tiêm
Tác nhân sinh học tương đươnge
Etanercept TNF Thụ thể Xem ở trên Tương tự thuốc
gốc
Infliximab TNF Kháng
thể đơn
408
409
dòng
khác gen
Adalimumab TNF Kháng
thể đơn
dòng
người
Rituximab CD20 (B-cell) Kháng
thể đơn
dòng
khác gen
Ghi chú: ACR, American College of Rheumatology; CPK, creatine phosphokinase; DMARD, disease-modifying
antirheumatic drug; IL, interleukin; JAK, Janus kinase; RCT, randomized clinical trial; TNF, tumor necrosis factor.
a
Phân nhóm DMARDs theo danh pháp mới.
b
Tuần suất tác dụng phụ khác nhau giữa các chủng tộc/vùng.
c
Tỷ lệ đáp ứng ACR70% tương ứng với trạng thái hoạt động bệnh thấp (bao gồm cả thuyên giảm) và được
sử dụng làm thay thế cho trạng thái hoạt động bệnh thấp. Hiệu quả tối đa để đạt ACR70 được nhìn thấy
sau 6 tháng.
d
DMARD tổng hợp thông thường là DMARD được xác định điều trị viêm khớp dạng thấp dựa trên kinh
nghiệm thực tế, và đích tác động của chúng là không rõ; chúng được phân biệt với các DMARD tổng hợp
nhắm mục tiêu được phát triển để can thiệp vào một đích phân tử cụ thể.
e
DMARD sinh học gốc là các tác nhân sinh học gốc được phát triển để nhắm mục tiêu một phân tử ngoại
bào hoặc phân tử màng tế bào cụ thể; hợp chất đầu tiên được định nghĩa là thuốc gốc và được phân biệt
với DMARD sinh học tương đương (bản sao của phân tử gốc và có sự biến đổi, nghĩa là DMARD giống
hệt với DMARD sinh học gốc nhưng thường có chi phí thấp hơn).
Trong số các DMARDs thông thường được phát triển theo kinh nghiệm, methotrexate là
quan trọng nhất. Mặc dù methotrexate đã được sử dụng trong điều trị RA trong hơn 50
năm, nhưng liều tối ưu 25 mg mỗi tuần được xác định trong thời gian gần đây. Những bệnh
nhân không thể dung nạp liều này vì tác dụng phụ (<10%) có thể cải thiện với liều thấp
hơn. Ít hơn 5% bệnh nhân phải ngừng methotrexate vì các tác dụng phụ.
Methotrexate rất quan trọng vì nhiều lý do. Đầu tiên, một tỷ lệ lớn bệnh nhân (≈25% -40%)
cải thiện đáng kể khi dùng đơn trị liệu bằng methotrexate và khi kết hợp với
glucocorticoids, gần một nửa số bệnh nhân có thể đạt được hoạt động bệnh thấp hoặc
thuyên giảm ở VKDT sớm, tỷ lệ tương tự với các DMARDs sinh học. Thứ hai, các tác
dụng phụ của nó đã được biết rõ và nhiều trường hợp như buồn nôn, rụng tóc, viêm miệng
và nhiễm độc gan, có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng folate dự phòng (axit folic ở
mức 1 mg/ngày hoặc 10 mg/tuần). Thứ ba, DMARDs nhắm mục tiêu, sinh học và tổng
hợp, có hiệu quả thấp hơn khi đơn trị liệu so với khi kết hợp với methotrexate.
Các DMARDs tổng hợp thông thường khác bao gồm sulfasalazine (3-4 g/ngày) và
leflunomide (20 mg/ngày có hoặc không có liều tải 100 mg/ngày trong 3 ngày đầu). Ở một
số bệnh nhân, liều thấp hơn (1,5-2 g sulfasalazine hoặc 10 mg leflunomide mỗi ngày) được
sử dụng do không dung nạp được liều cao hơn. Hydroxychloroquine (400 mg/ngày) là một
DMARD tổng hợp thông thường khác, nhưng hiệu quả của nó thấp hơn so với các thuốc
409
410
khác. EULAR khuyên nên điều trị cho mọi bệnh nhân mới được chẩn đoán càng sớm càng
tốt, sử dụng methotrexate kết hợp với glucocorticoids ngắn hạn và điều trị phương pháp
tiếp cận mục tiêu (treat-to-target) (Bảng 3 và Hình 3); hướng dẫn ACR cũng tương tự.
Glucocorticoids nên được chỉ định sử dụng trong thời gian ngắn (tối đa 3-4 tháng), vì sử
dụng kéo dài có liên quan đến các tác dụng phụ. Không có bằng chứng cho thấy lợi ích của
việc kê đơn kết hợp các DMARD tổng hợp thông thường so với đơn trị liệu bằng
methotrexate. Những kết hợp này có liên quan đến nhiều tác dụng phụ và ngừng thuốc.
Nếu không đạt được mục tiêu điều trị bằng methotrexate và glucocorticoids, bệnh nhân nên
được phân loại bằng cách sử dụng các marker tiên lượng. Các marker tiên lượng kém như
có sự hiện diện của tự kháng thể, tổn thương khớp sớm và hoạt động của bệnh cao có liên
quan đến tốc độ tiến triển bệnh nhanh và điều này có thể được dừng lại hoặc làm chậm
bằng cách thêm DMARD sinh học hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu (như JAK
inhibitor) (không kết hợp thêm một DMARD tổng hợp thông thường khác). Khi bệnh nhân
không đáp ứng với 2 hoặc nhiều DMARDs tổng hợp thông thường, thì khó có thể đạt được
mục tiêu điều trị. Với sự hiện diện của các marker tiên lượng kém, EULAR khuyến cáo
nên bắt đầu với bất kỳ DMARD sinh học hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu thêm vào
với methotrexate, ưu tiên hiện tại cho DMARD sinh học vì kinh nghiệm sử dụng lâu dài
cho thấy tính hiệu quả và an toàn (Bảng 3 và Hình 3). Bằng chứng để điều trị bệnh nhân
theo các marker tiên lượng còn hạn chế. Khi không đạt được mục tiêu điều trị bằng
DMARD sinh học đầu tiên (hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu), thì có thể sử dụng
bất kỳ DMARD sinh học hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu khác ngoại trừ DMARD
không hiệu quả trước đó. Điều này bao gồm một DMARD sinh học khác hoặc DMARD
tổng hợp nhắm mục tiêu điều trị theo con đường tương tự như lần đầu tiên, vì bằng chứng
từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng việc sử dụng thuốc ức chế TNF sau khi một
thuốc khác đã thất bại có thể hiệu quả như sử dụng thuốc với cơ chế tác động khác, chẳng
hạn như thuốc ức chế IL-6 hoặc các con đường khác (Bảng 3 và Hình 3). Sự tiến triển của
các liệu pháp trong chiến lược điều trị theo mục tiêu (treat-to-target) có thể bị hạn chế bởi
bệnh đi kèm và sở thích lựa chọn của bệnh nhân. Chia sẻ quyết định với bệnh nhân là điều
cần thiết.
Tất cả các DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu có hiệu quả cao hơn
khi kết hợp với methotrexate hoặc các DMARD tổng hợp thông thường khác, so với chỉ
dùng đợn trị liệu. Do đó, EULAR khuyến nghị sử dụng DMARD sinh học và DMARD
tổng hợp nhắm mục tiêu kết hợp với methotrexate hoặc DMARD tổng hợp thông thường
khác. Tuy nhiên, so với đơn trị liệu kháng TNF (ví dụ adalimumab), các đơn trị liệu của
kháng thể thụ thể IL-6 (sarilumab, tocilizumab), và có lẽ cả thuốc ức chế JAK (ví dụ,
baricitinib), có hiệu quả lâm sàng tốt hơn. Nếu tất cả các DMARD tổng hợp thông thường
đều dung nạp kém hoặc chống chỉ định, thì kháng thể IL-6R và các chất ức chế JAK có
hiệu quả cao hơn các tác nhân khác.
Các khuyến cáo quản lý bệnh
Nhìn chung, cả ACR và EULAR đều đề xuất một chiến lược nhắm đến kết cục thuyên
giảm hoặc độ hoạt động bệnh thấp. Do đó, khuyến nghị EULAR ưu tiên kết hợp DMARD
410
411
sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu với methotrexate, trong khi ACR không
khuyến nghị chống lại đơn trị liệu DMARD sinh học. EULAR khuyến cáo phân tầng bệnh
nhân bằng các marker tiên lượng kém và ACR theo giai đoạn bệnh. EULAR khuyến cáo
mạnh việc kê đơn glucocorticoids ngắn hạn bất cứ khi nào khởi động sử dụng DMARD
tổng hợp thông thường. ACR khuyến nghị kết hợp DMARD tổng hợp thông thường với
nhau mạnh hơn EULAR (Bảng 3).
Mỗi loại thuốc có hiệu quả giới hạn và đạt được hoạt động bệnh thấp trong tối đa 40% và
thuyên giảm ở khoảng 20% bệnh nhân (Bảng 2). Nếu một thuốc không đạt được mục tiêu
điều trị, phải thay đổi thuốc khác. Để tối đa hóa hiệu quả điều trị, nên bổ sung
glucocorticoids vào methotrexate trong khoảng 3 tháng ở những bệnh nhân mới DMARD
lần đầu; đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu, nên thêm DMARD
sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu kết hợp với methotrexate hoặc DMARD
tổng hợp thông thường khác, thay vì chuyển sang đơn trị liệu DMARD sinh học. Khoảng
50% đến 60% bệnh nhân sẽ không đạt được mục tiêu điều trị sau liệu trình DMARD đầu
tiên và hơn 60% trong số này sẽ yêu cầu ít nhất một liệu trình DMARD thứ ba. Tuy nhiên,
với chiến lược điều trị chính xác, hoạt động bệnh thấp hoặc thuyên giảm hiện đang là mục
tiêu thực tế khả thi cho hơn 75% đến 80% bệnh nhân VKDT.
Các thử nghiệm ngẫu nhiên và so sánh gián tiếp chứng minh rằng, khi kết hợp với
methotrexate, tất cả các DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu đều có
hiệu quả tương tự. Một ngoại lệ có thể là các chất ức chế JAK (tofacitinib và baricitinib).
Kết hợp với methotrexate, baricitinib có hiệu quả tốt hơn adalimumab. Tuy nhiên,
tofacitinib cộng với methotrexate không thua kém adalimumab cộng với methotrexate. Cần
thêm dữ liệu để đưa ra kết luận một cách chính xác. Một chất ức chế JAK thứ ba,
upadacitinib, gây ức chế trên JAK 1 và có lẽ là JAK 2, đã chứng minh hiệu quả rõ rệt trong
các thử nghiệm pha 3 trên các bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với methotrexate (tức là
các bệnh nhân không đạt được mục tiêu hoạt động bệnh thấp hoặc thuyên giảm, bất kể họ
có đạt được cải thiện ít với methotrexate), ở các bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với
kháng TNF, và như một liệu pháp đơn trị liệu, nhưng vẫn đang được điều tra. Một chất ức
chế chọn lọc JAK 1, filgotinib, đang được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3.
Bảng 38. So sánh các khuyến cáo quản lý viêm khớp dạng thấp của ACR và EULAR[1]
ACR EULAR
Phương pháp GRADE (bao gồm các khuyến Phương pháp quản lý tiêu chuẩn EULAR và
cáo mạnh hoặc khuyến cáo có tiếp cận dựa trên y học chứng cứ của Oxford
điều kiện) (bao gồm mức độ bằng chứng và độ mạnh của
khuyến cáo cho mỗi khuyến cáo)
Thành phần hội Chuyên gia thấp khớp học, bệnh Chuyên gia thấp khớp học, bệnh nhân, các
đồng nhân chuyên gia y tế không phải MD
Vị trí Hoa Kỳ Quốc tế (Châu Âu, Bắc Mỹ, Mỹ Latin, Asia,
Úc)
411
412
Cấu trúc chung của Phân biệt giữa sớm (≤6 tháng) Một phác đồ với 3 pha điều trị không quan tâm
các khuyến cáo và đã thiết lập VDKT với phác đến thời gian mắc bệnh:
đồ riêng cho mỗi nhóm
Pha 1: Điều trị với DMARDs lần đầu
Pha 2: Thất bại với DMARD tổng hợp thông
thường
Pha 3: thất bại với DMARD sinh học hoặc
DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu
Tóm lại, các nguyên tắc chung tách biệt với các
khuyến cáo thực tế
Chiến lược treat-to- Có (mục đích giảm độ hoạt Có (cải thiện ≥50% trong 3 tháng, đích đạt
target động của bệnh ≥50% trong 3 được sau 6 tháng, với điều trị thuốc liên tục nếu
tháng và đạt mức thuyên giảm cần)
hoặc độ hoạt động bệnh thấp
trong 6 tháng, với điều trị thuốc
liên tiếp nếu cần)
Đích điều trị Thuyên giảm hoặc độ hoạt động Thuyên giảm (định nghĩa của ACR-EULAR)
bệnh thấp hoặc độ hoạt động bệnh thấp
Liệu pháp khởi đầu Đơn trị liệu methotrexate có Đơn trị liệu với methotrexate kết hợp
hoặc không có kèm thêm glucocorticoid
glucocortioids
Liều glucocorticoid Liều thấp đường uống (≤10 Áp dụng ngắn hạn (lên đến 30 mg/ngày đường
mg/ngày, tối đa 3 tháng) uống, giảm dần trong 3-4 tháng; hoặc tiêm
mạch liều duy nhất [lên đến 250 mg] hoặc tiêm
bắp [lên đến 160 mg])
Phân tầng bệnh Không Bằng các yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh
nhận nếu trị liệu nhanh
khởi đầu thất bại
Tiếp cận sau thất Kết hợp DMARDs tổng hợp Không có yếu tố nguy cơ” thêm hoặc chuyển
bại điều trị ban đầu thông thường hoặc dùng sang DMARD tổng hợp thông thường khác; có
DMARD sinh học hoặc ức chế yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu (hiện diện tự
JAK kháng thể, tổn thương khớp sớm, độ hoạt động
bệnh cao, thất bại 2 thuốc DMARDs tổng hợp
thông thường): thêm DMARD sinh học (ưu
tiên) hoặc ức chế JAK
Kết hợp thuốc Khuyến cáo Không khuyến cáo, nhưng không phản đối
BMARDs tổng hợp trong pha 2
thông thường
Sử dụng DMARDs Đơn trị liệu hoặc kết hợp với Kết hợp với methotrexate được khuyến cáo
sinh học hoặc ức methotrexate mạnh
chế JAK
Đơn trị liệu với Không có ưu tiên đặc biệt Nếu đơn trị liệu là cần thiết do chống chỉ định
DMARDs sinh học với DMARDs tổng hợp thông thường, sau đó
hoặc ức chế JAK ức chế IL-6R hoặc ức chế JAK được ưu tiên
412
413
Thất bại với ức chế Dùng thuốc có cơ chế tác động Dùng ức chế TNF khác hoặc các thuốc có cơ
TNF lần đầu khác như ức chế thụ thể IL-6, chế tác động khác
kháng CD20, hoặc ức chế T-cell
Dừng tất cả Không có khuyến cáo Không khuyến cáo
DMARDs khi
thuyên giảm ổn
định
Giảm liều hoặc Khuyến cáo Khuyến cáo
tăng khoảng cách
liều khi thuyên
giảm ổn định
Ghi chú: ACR, American College of Rheumatology; DMARD, disease-modifying antirheumatic drug; EULAR,
European League Against Rheumatism; GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation; IL, interleukin; JAK, Janus kinase; RA, rheumatoid arthritis; TNF, tumor necrosis factor.
Bảng 39. Lưu đồ điều trị đạt đích và duy trì đích trong điều trị VKDT[1]
Pha Chiến lược chuẩn Chiến lược thay thế Kết quả và hành động tiếp theoa
Đạt đích Duy trì Thất bại
đích
Liệu Bắt đầu điều trị với Nếu methotrexate Tiếp tục Chuyển đến Chuyển
pháp csDMARD methotrexate) chống chỉ định, dùng với liệu pha thuyên đến liệu
hàng cộng với glucocorticoid ngắn một csDMARD thay pháp giảm pháp hàng
đầu hạn thế (leflunomide hàng đầu hai
hoặc sulfasalazine)
Liệu Tiếp tục csDMARD và thêm Nếu không có yếu tố Tiếp tục Chuyển đến Chuyển
pháp một bDMARD (kết hợp tiên lượng xấub, liệu pháp pha thuyên đến liệu
hàng csDMARD+tsDMARD) chuyển sang đơn trị hàng hai giảm pháp hàng
hai liệu với csDMARD ba
khác hoặc thêm
csDMARD khác
Liệu Sử dụng bất kỳ bDMARD Không áp dụng Tiếp tục Chuyển đến Lặp lại liệu
pháp hoặc tsDMARD khác, trong liệu pháp pha thuyên pháp hàng
hàng lúc vẫn tiếp tục kết hợp với hàng hai giảm ba với
ba csDMARD thuốc khác
cho đến khi
đạt đíchc
Pha Xem xét ngưng điều trị dần Tiếp tục điều trị dựa Không Tiếp tục Thử lại với
thuyên dần bằng cách giảm liều hoặc trên lựa chọn của áp dụng; giảm và tái chiến lược
giảm tăng khoảng cách giữa các bệnh nhân hoặc bác bệnh đánh giá hiệu quả
liều sĩ nhân đã pha thuyên trước đó
dạt đích giảm và
chiến lược
thay thế
Ghi chú:
a
Đích được định nghĩa là thuyên giảm hoặc hoạt động bệnh thấp dựa trên các chỉ số hoạt động của bệnh bao gồm
kết quả khám khớp (ví dụ: Chỉ số hoạt động của bệnh lâm sàng [CDAI]). Duy trì đích là sự thuyên giảm hoặc hoạt
động bệnh thấp được duy trì trong ít nhất 6 tháng. Thất bại được định nghĩa là không đạt được mục tiêu điều trị (thất
413
414
bại nguyên phát) hoặc không duy trì được đích sau khi đích đã đạt được (thất bại thứ phát). csDMARD, thuốc chống
thấp khớp thay đổi bệnh tổng hợp thông thường; bDMARD, thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh sinh học; tsDMARD,
thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh tổng hợp nhắm mục tiêu.
b
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm hoạt động bệnh tiếp tục cao dựa trên thang đo tích hợp (nghĩa là điểm số kết hợp
nhiều đánh giá, bao gồm số lượng khớp, vào một chỉ số duy nhất, chẳng hạn như CDAI), số lượng khớp sưng còn lại
cao hoặc các chất phản ứng pha cấp còn tăng cao; sự hiện diện của tự kháng thể (RF, ACPA); ăn mòn xương.
c
Những thay đổi bổ sung trong các loại thuốc được sử dụng trong giai đoạn này sẽ tương ứng với dòng điều trị hàng
tư và các dòng điều trị tiếp theo (nếu cần thiết).
Tối ưu hoá hiệu quả

Tất cả các thuốc đều cho thấy hiệu quả giảm dần khi tăng thời gian mắc bệnh hoặc thời
gian dùng thuốc, ngay cả khi chúng nhắm vào một con đường sinh học khác với các liệu
pháp trước đó. Ở những bệnh nhân chưa dùng methotrexate và có hoạt động bệnh cao, tỷ
lệ đáp ứng ACR70 trong điều trị bằng DMARD sinh học cộng với methotrexate là khoảng
35% đến 40%; trên những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với methotrexate, tỷ lệ này là
khoảng 20% và trên những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với kháng TNF, tỷ lệ này là
10% đến 15% (Bảng 2). Hai điểm cần lưu ý. Đầu tiên, mặc dù DMARD sinh học hoặc
DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu kết hợp với methotrexate có vẻ hiệu quả nhất ở những
bệnh nhân trước đây không tiếp xúc với methotrexate, nhưng không nên bắt đầu điều trị
với các thuốc này trước khi dùng methotrexate, vì những tỷ lệ đáp ứng này bao gồm cả
những bệnh nhân chỉ cần methotrexate đã có đáp ứng rồi. Vì lý do này, DMARD sinh học
hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu không được khuyến cáo là liệu pháp ban đầu. Thứ
hai, khi một DMARD sinh học hoặc DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu không đạt được sự
thuyên giảm hoặc hoạt động bệnh thấp, vẫn có cơ hội (10% -15%) rằng một thuốc khác sẽ
có lợi. Điều trị theo mục tiêu (trat-to-target) đòi hỏi phải có quyết định kịp thời để chuyển
đổi trị liệu sau 3 tháng nếu bệnh cải thiện hoạt động dưới 50% và sau 6 tháng nếu không
đạt được mục tiêu điều trị.
Năm nhóm thuốc trị liệu nhắm mục tiêu được trình bày trong (Bảng 2). Đối với một số
nhóm trong đó, có nhiều hơn 1 thuốc được cấp phép. Tuy nhiên, không có yếu tố di truyền,
biểu hiện gen và các marker nào để dự đoán bệnh nhân sẽ sử dụng một loại thuốc hoặc
nhóm thuốc cụ thể nào. “Marker sinh học” duy nhất chính là đáp ứng sớm, được đo bằng
độ hoạt động của bệnh. Đánh giá “marker sinh học” lâm sàng sớm này, cũng như đánh giá
đáp ứng tổng quát và đánh giá đạt mục tiêu điều trị, đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận và
chuyển đổi điều trị khi không đạt được mục tiêu điều trị.
Diễn tiến tự nhiên của VKDT được đặc trưng bởi sự liên quan chặt chẽ giữa hoạt động của
bệnh và tiến triển của tổn thương khớp; DMARD sinh học phá vỡ sự liên hệ này. Sự gián
đoạn này dựa trên việc phát hiện ra rằng ngưỡng của các cytokine tiền viêm cao hơn sẽ
kích hoạt các quá trình dẫn đến tổn thương khớp hơn là dẫn đến viêm màng hoạt dịch đơn
thuần. Do đó, ngay cả khi DMARD sinh học cho thấy hiệu quả lâm sàng không đầy đủ,
tiến triển của tổn thương khớp vẫn sẽ bị chậm lại hoặc dừng lại. Tuy nhiên, ở những bệnh
nhân này, chức năng vận động và chất lượng cuộc sống có thể vẫn bị giảm do đau và cứng
khớp. Vì sự thuyên giảm ngăn ngừa tổn thương cấu trúc tiến triển và dẫn đến cải thiện chức
năng vận động, do đó nếu không có sự thuyên giảm (hoặc ít nhất là hoạt động của bệnh
414
415
thấp) thì nên nhanh chóng thay đổi trị liệu sau tối đa 6 tháng, bất kể loại trị liệu. Cách tiếp
cận này có thể ngăn ngừa tổn thương khớp và tàn tật.
Sau khi đạt được sự thuyên giảm bền vững, giảm dần DMARD sinh học hoặc DMARD
tổng hợp nhắm mục tiêu có thể được xem xét. Kết quả tốt nhất đạt được khi bệnh nhân đã
thuyên giảm ít nhất 6 tháng. Tái phát phổ biến sau khi ngưng thuốc. Do đó, giảm liều hoặc
tăng khoảng cách giữa các liều được ưu tiên hơn là ngừng điều trị. Tái phát sau khi ngừng
điều trị DMARD sinh học có thể được kiểm soát bằng cách dùng lại DMARD sinh học đã
dùng (Bảng 4).
Các tác dụng phụ liên quan đến hầu hết các DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm
mục tiêu là tương tự nhau (Bảng 2) và bao gồm cả nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. DMARD
sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu, ngoại trừ rituximab và có lẽ abatacept, có
thể tái kích hoạt lao tiềm ẩn. Do đó, trước khi bắt đầu DMARD sinh học hoặc DMARD
tổng hợp nhắm mục tiêu, phải sàng lọc bệnh lao; nếu kết quả dương tính, cần điều trị lao
tiềm ẩn trước khi khởi động thuốc. Sau khi bệnh nhân đi đến vùng dịch tễ lao, nên đánh
giá lại lao tiềm ẩn. Các chất ức chế TNF có thể kích hoạt các rối loạn huỷ myelin, trong
khi các chất ức chế JAK làm tăng sự tái hoạt động của virus Herpes Zoster; Ức chế IL-6
có thể can thiệp vào cân bằng nội môi ruột và nguy cơ thủng ruột cao hơn ở những bệnh
nhân có các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như viêm túi thừa.
Những bài học quan trọng liên quan đến sinh lý bệnh học đã được rút ra từ các nghiên cứu
về DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu. Ngoài các loại thuốc hiện đang
được phê duyệt, nhiều phương pháp điều trị đã được đánh giá trong các thử nghiệm lâm
sàng. Các liệu pháp như kháng CD4 (tế bào T helper), kháng IL-12/23 và kháng IL-23,
kháng IL-17 (tế bào TH17) và ức chế protein kinase hoạt hóa p38 mitogen không chứng
minh được hiệu quả.
DMARD sinh học và DMARD tổng hợp nhắm mục tiêu tiêu tốn chi phí cao. Giá thay đổi
theo khu vực và quốc gia và dao động từ $10.000/năm (Châu Âu) đến $36.000/năm (Hoa
Kỳ). Sự ra đời của DMARD sinh học tương đương đã dẫn đến việc giảm giá các DMARD
sinh học. Trong một số các quốc gia, giá đã giảm hơn 50% so với DMARD sinh học gốc.
Tiên lượng
Với sự sẵn có của các liệu pháp và chiến lược điều trị hiệu quả, sự thuyên giảm hoặc hoạt
động bệnh thấp có thể đạt được ở khoảng 75% đến 80% bệnh nhân. Bệnh nhân thuyên
giảm, cũng như bệnh nhân có hoạt động bệnh thấp, có thể tiếp tục tham gia các hoạt động
xã hội và công việc và có tuổi thọ bình thường.
Tuy nhiên, khoảng 20% đến 25% bệnh nhân ở các nước phát triển và nhiều hơn ở nước
đang phát triển không đạt được hoạt động bệnh thấp. Đối với một số bệnh nhân, kém tiếp
cận với chăm sóc tối ưu cản trở việc đạt được kết cục tốt hơn. Đối với những bệnh nhân
khác, nguyên nhân của kháng trị chưa được xác định, nhưng việc trì hoãn kê đơn các liệu
pháp hiệu quả và hoạt động bệnh cao hơn khi khởi phát điều trị dường như là yếu tố quan
trọng góp phần vào việc kháng thuốc. Đối với những bệnh nhân này, cần phải có các
phương pháp điều trị mới và một số hiện đang được phát triển, ví dụ, các chất ức chế JAK
415
416
có tính chọn lọc cao hơn, các chất ức chế Bruton tyrosine kinase và con đường
phosphoinositide-3-kinase, kháng thể kháng thụ thể của yếu tố kích thích dòng bạch cầu
hạt và bạch cầu đơn nhân, hoặc kháng thể kép nhắm mục tiêu nhiều cytokine cùng lúc.
Hiện nay, điều cần thiết cần nghiên cứu các marker sinh học dự đoán bệnh nhân nào sẽ đáp
ứng tốt với loại thuốc nào, cũng như các liệu pháp có thể ngăn ngừa bệnh xảy ra ở những
bệnh nhân có nguy cơ, vì VKDT vẫn là bệnh không thể chữa khỏi được.
Tác dụng phụ của điều trị
Glucocorticoid liều thấp ngắn hạn (dưới 10 mg/ngày prednisone hoặc tương đương từ 6
tháng đến 2 năm) qua đánh giá tổng hợp từ các RCT và nonRCT tính đến năm 2018 cho
thấy kết quả gây ra tác dụng phụ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nhất là đột quỵ, nguy
cơ lên loãng xương là rất hạn chế, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng là không rõ, tăng nguy
cơ đái tháo đường mới mắc tuy nhiên bằng chứng chưa cao, và cũng không chứng minh
được nguy cơ làm suy thượng thận. Có thể kết luận rằng độc tính của glucocorticoid liều
thấp ngắn là là nhẹ và không đáng kể so với placebo[7].
EULAR khuyến cáo methotrexate như là điều trị đầu tay cho VKDT vì hiệu quả cao của
nó. Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị với MTX có nhiều tác dụng phụ độc tính từ nhẹ đến nặng,
trong đó tác dụng phụ đôc gan và hệ tiêu hoá là thường gặp nhất. Các phương pháp hạn
chế độc tính của MTX bao gồm bổ sung folic acid, điều trị triệu chứng và theo dõi cẩn
thận. Giảm liều hoặc ngưng MTX nếu có tác dụng phụ nặng xảy ra là điều cần thiết. Việc
bồ sung folic acid nên từ 24-48 giờ sau uống MTX và liều được khuyến cáo mạnh nhất là
ít nhất 5 mg/tuần. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng glucoside từ Bạch thược có thể làm
giảm độc tính lên gan. Trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, sử dụng than hoạt tính
hoặc cholestyramine có thể làm giảm nguy cơ độc tính do giảm chu trình gan ruột. Chiết
xuất curcumin hoặc tỏi có thể làm giảm độc tính lên thận[12].
Hình 119. Các yếu tố ảnh hưởng đến độc tính của methotrexate
416
417
Hình 120. Chiến lược xử trí khi có tác dụng phụ của MTX
Dùng thuốc trong thai kỳ
Nhóm tác giả Kieran E. Murray và cs (2018) đã tổng hợp các bằng chứng và đưa ra khuyến
cáo cho việc sử dụng thuốc DMARDs trên bệnh nhân VKDT trong thai kỳ và cho con bú.
Các khuyến cáo được tổng hợp trong Bảng 5 [9].
Bảng 40. Khuyến cáo dùng thuốc trong thai kỳ
DMARDs Tác nhân sinh học Steroid Giảm đau
Trước Ngừng MTX 3 Tiếp tục ức chế TNF Không/Liều Ngừng NSAIDs nếu
mang tháng trước mang thấp nhất có khó khăn trong việc
Ngừng các thuốc sinh học
thai thai thể mang thai
khác trước mang thai
Ngừng Dùng paracetamol
leflunomide (2
năm)
Xem xét
HCQ/SSZ
Trong Tiếp tục Thường ngưng trong tam cá Không/Liều Không dùng NSAIDs
quá trình HCQ/SSZ, có thể nguyệt thứ 2 thấp nhất có
Dùng paracetamol
mang giảm liều dần thể
Xem xét certolizumab trong
thai
cả thai kỳ
Sau sinh Tiếp tục HCQ/SSZ Khởi động lại thuốc sinh học Không/Liều Xem xét khởi động
trong 2 tuần (xem xét việc thấp nhất có lại NSAIDs, có thể
Không dùng
lành vết thương, nhiễm thể ibuprofen nếu cho
leflunomide, MTX
trùng, và cho con bú) con bú
nếu cho con bú
Dùng paracetamol
417
418
DMARDs disease-modifying anti-rheumatic drugs, MTX methotrexate, with 5 mg folic acid weekly, HCQ
hydroxychloroquine, SSZ sulfasalazine (with 5 mg folic acid daily), TNF tumor necrosis factor, NSAIDs non-steroidal
anti-inflammatory drugs.
Y học cổ truyền
Phân bệnh cảnh YHCT
Nhiều nghiên cứu bắt đầu từ nhửng năm 2009 trong vấn đề xem xét mối tương quan giữa
thể bệnh YHCT với đáp ứng điều trị Tây y, hoặc sâu hơn là biểu hiện phân tử gen, protein,
chuyển hoá trong các bệnh nhân VKDT. Đến năm 2018, theo tổng quan của nhóm tác giả
Susana Seca và cs báo cáo có 10 nghiên cứu về bệnh cảnh hàn, nhiệt, hư trong YHCT
tương quan đến các marker sinh học trong YHHĐ. Các nghiên cứu này giúp hiểu sâu hơn
về cơ chế biểu hiện của các thể bệnh YHCT và giúp cải thiện hiệu quả điều trị cũng như
tiên lượng đáp ứng điều trị [10].
Việc phân loại bệnh cảnh có thể được coi là phân nhóm bệnh nhân, với mục đích điều trị
cá thể chính xác hơn. Do đó, với mục đích cuối cùng là bảo tồn trạng thái chức năng và
cấu trúc khớp ở bệnh nhân VKDT, hiểu rõ hơn và mô tả cơ chế cơ bản của phân loại bệnh
cảnh theo YHCT ở bệnh nhân VKDT là một mục tiêu quan trọng trong nghiên cứu VKDT
trong những năm gần đây. Dựa trên kết quả các công trình đã công bố, nhóm tác giả Minzhi
Wang và cs (2013)[16] tổng hợp và phân tích mối liên quan giữa hội chứng hư, với hội
chứng hàn, nhiệt và các marker sinh học. Kết quả được biểu diễn trong Hình 121.
Hình 121. Mối liên quan giữa hàn, nhiệt, hư
418
419
Không dùng thuốc

Thực dưỡng
Một phân tích tổng quan của nhóm tác giả Casuarina Forsyth và cs (2017) cho thấy chế độ
ăn Địa Trung Hải liên quan với việc làm giảm đau và cải thiện chức năng vận động của
bệnh nhận VKDT tốt hơn so với không can thiệp chế độ ăn Địa Trung Hải [5].
Tập luyện
Hoạt động thể lực và tập luyện là những can thiệp an toàn và hiệu quả để cải thiện các triệu
chứng và các biểu hiện toàn thân của viêm khớp dạng thấp. Việc thực hiện các can thiệp
hoạt động thể lực trong thực hành lâm sàng vẫn còn rất hạn chế; các bác sĩ thấp khớp nên
hướng dẫn một cách thực tế (xem Hình 122) và khuyến khích bệnh nhân VKDT tập luyện
[8].
Hình 122. Hướng dẫn thực hiện hoạt động thể lực trên lâm sàng
Hình 123. Cơ chế tác động của tập luyện trên bệnh nhân VKDT
Thái cực quyền
Tập luyện Thái cực quyền có thể đem lại lợi ích cho bệnh nhân VKDT thông qua tác động
tích cực trên sức mạnh cơ, giảm stress, lợi ích trên hệ tim mạch, sức khỏe xương cũng như
419
420
chất lượng cuộc sống [11]. Tuy có tiềm năng lợi ích nhưng hầu hết các nghiên cứu RCT
điều tra lợi ích của Thái cực quyền đối với bệnh nhân VKDT có quy mô nhỏ và chưa đưa
ra được bằng chứng thuyết phục [3]. Lee KY và cs (2006) báo cáo kết quả nghiên cứu (n
= 61) cho thấy tập Thái cực quyền 50 phút/tuần trong 12 tuần giảm triệu chứng đau và mệt
mỏi trên bệnh nhân VKDT so với điều trị Tây y thường quy [11]. Các nghiên cứu tổng
quan Cochrane về Thái cực quyền cho thấy có cải thiện trong giai đoạn hoạt động của
VKDT, và việc tập Thái cực quyền không làm khởi phát triệu chứng kịch phát của VKDT
[3].
Châm cứu
Mặc dù châm cứu cho thấy tác dụng giảm đau trong các báo cáo, tuy nhiên bằng chứng về
tác dụng giảm đau của châm cứu trên bệnh nhân VKDT còn khan hiếm và không thể đưa
ra được kết luận về hiệu quả giảm đau. Trong 2 nghiên cứu được đưa vào tổng quan
Cochrane, 1 nghiên cứu không cho thấy khác biệt giữa các nhóm, 1 nghiên cứu sử dụng
điện châm cho thấy hiệu quả giảm đau khớp gối có ý nghĩa giữa nhóm can thiệp so với
nhóm chứng placebo tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ và chất lượng nghiên cứu thấp [3]. Mới đây,
Pei-Chi Chou và cs sau khi tổng hợp các bằng chứng RCT đến năm 2018 cũng báo cáo cho
thấy châm cứu làm cải thiện chất lượng cuộc sống và chức năng vận động của bệnh nhân
VKDT. Cơ chế có thể là do tác động kháng viêm và điều hoà miễn dịch [2].
Liệu pháp thảo dược
Hiệu quả và tính an toàn của Quế chi thược dược tri mẫu thang (GSZD) trong điều trị
VKDT được James W. Daily và cs (2017) [4] đánh giá qua nghiên cứu phân tích gộp từ 13
RCT. Đặc điểm của các nghiên cứu: đối tượng đưa vào nghiên cứu từ 40-50 tuổi, thời gian
mắc bệnh từ 0.5 – 15 năm và đa số trên 1 năm, nhóm chứng được điều trị Tây y như
NSAIDs (benorylate, ibuprofen, diclofenac sodium, celecoxib, meloxicam), DMARDs
(leflunomide) hoặc thuốc ức chế miễn dịch (methotrexate), nhóm can thiệp được điều trị
với GSZD có hoặc không có bổ sung một số thảo dược khác (như Ma hoàng - Ephedra
sinica, Phòng phong - Ledebouriella seseloides, Bạch truật - Atractylodes macrocephala,
Phụ tử - Aconitum carmichaelii, Gừng - Zingiber officinale, Cam thảo - Glycyrrhiza
uralensis). 13 RCTs được chia thành ba phân nhóm: GSZD so với MRA (thuốc Tây y điều
trị VKDT), GSZD + MRA1 so với MRA2 + MRA1, GSZD + MRA1 so với MRA1. Mỗi
triệu chứng và chỉ số viêm được so sánh giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp trong tất cả
các RCT và trong từng phân nhóm theo phân tích gộp. Kết hợp các RCT, hiệu quả của
GSZD, theo quyết định của bác sĩ, vào thời điểm kết thúc nghiên cứu tốt hơn ở nhóm GSZD
gấp 3.15 lần (95% CI = 1.78-5.59; P < 0,0001) (xem Hình 124) so với nhóm chứng trong
nhóm 1 (GSZD so với MRA). Hiệu quả của GSZD cũng cao hơn 3,3 lần (95% CI = 1.1-
10.07; P = 0.03) so với nhóm chứng trong nhóm 2 (GSZD + MRA1 so với MRA2 + MRA1)
(xem Hình 124). Những kết quả này cho thấy GSDZ có thể có hiệu quả trong việc giảm
các triệu chứng của VKDT.
420
421
Hình 124. Phân tích gộp hiệu quả của Quế chi thược dược tri mẫu thang trong viêm khớp dạng
thấp. GSZD: Quế chi thược dược tri mẫu thang; MRA: thuốc Tây y điều trị viêm khớp dạng thấp.
Lôi công đằng - Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) là loại thảo dược được sử dụng
phổ biến tại Trung Quốc trong điều trị VKDT, và được dùng kết hợp với methotrexate
trong vài thập kỷ trở lại đây. Wang Xiaoyu và cs (2016) [13] điều tra hiệu quả và tính an
toàn của liệu pháp kết hợp TwHF và methotrexate trong điều trị VKDT qua nghiên cứu
phân tích gộp từ 6 RCT (n = 643). Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ACR. Liều
methotrexate giống nhau ở tất cả các nghiên cứu là 10mg/tuần. TwHF sử dụng dưới dạng
tripterygium glycosides được chiết xuất bằng dung môi chloroform/methanol, liều khác
nhau tùy nghiên cứu (10mg/ngày, 30mg/ngày, 60mg/ngày). Thời gian nghiên cứu 12 tuần,
trừ 1 nghiên cứu tiến hành trong 24 tuần. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào chỉ số ACR50.
Kết quả phân tích gộp cho thấy MTX+TwHF hiệu quả hơn so với MTX tính bằng ACR50
(RR = 1.337; 95% CI = 1.188 – 1.505; P = 0.000) (xem Hình 125). Tính an toàn TwHF
không làm tăng tỷ lệ tác dụng phụ: phản ứng dạ dày ruột (RR = 0.834; 95% CI = 0.562–
1236, P = 0.365), tăng ALT (RR = 0.632; 95% CI = 0.300–1.333; P = 0.228), and giảm
bạch cầu (RR = 0.809; 95% CI = 0.331–1.975; P = 0.642). Kết hợp TwHF + MTX được
xem là chiến lược điều trị VKDT hoạt động hiệu quả hơn so với MTX đơn độc và độ an
toàn tương tự như MTX đơn độc. Gần dây hơn, Ying-Yan Zhou và cs (2018) cũng phân
tích gộp các RCT sử dụng TwHF kết hợp DMARDs trong điều trị VKDT, kết quả một lần
421
422
nữa tái khẳng định khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa và an toàn của TwHF
[15].
Hình 125. Hiệu quả của Lôi công đằng kết hợp với methotrexate trong điều trị viêm khớp dạng
thấp. MTX: methotrexate; TwHF: Tripterygium wilfordii Hook F.
Một nghiên cứu kéo dài 24 tuần, đa trung tâm, mù đơn so sánh việc sử dụng thuốc thảo
dược YHCT (dạng bài thuốc thành phẩm) với thuốc Tây y tiến hành tại chín trung tâm
nghiên cứu ở Trung Quốc do nhóm tác giả Yi-ting He và cs (2014) [6] với tổng số 498
bệnh nhân tuổi từ 18 đến 70, được chẩn đoán VKDT theo ACR có thời gian bệnh ít nhất
01 năm và DAS28 >2.6. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận thuốc YHCT tùy theo
thể bệnh (xem Bảng 41) (nhóm can thiệp, n = 247), hoặc MTX và SSZ (nhóm chứng, n =
242). MTX bắt đầu với liều 5 mg đến liều đích 7,5-15 mg/tuần. Liều duy trì là 2,5-7,5
mg/tuần. Liều khởi đầu của SSZ là 0,25 g hai lần/ngày, tăng 0,25 g một lần/ngày một tuần
đến liều đích là 0,5-1 g bốn lần/ngày. Liều duy trì là 0,5 g/ngày. Ở tuần 24, đáp ứng ACR20
là 53,0% ở nhóm can thiệp và 66,5% ở nhóm chứng (P < 0,001). Đáp ứng ACR 50 là 31,6%
ở nhóm can thiệp và 42,6% ở nhóm chứng (P = 0,01). Đáp ứng ACR70 là 12,6% ở nhóm
can thiệp và 17,4% ở nhóm chứng (P = 0,14). Tác dụng phụ được quan sát nhiều hơn ở
nhóm chứng. Trong nghiên cứu này, đáp ứng ACR20, ACR50 ở tuần thứ 24 tốt hơn ở
nhóm được điều trị thuốc Tây y và đáp ứng ACR 70 cho thấy không có sự khác biệt đáng
kể giữa hai nhóm. Thuốc YHCT tuy có hiệu quả trong điều trị VKDT, dường như ít hiệu
quả hơn so với thuốc Tây y trong việc kiểm soát triệu chứng, nhưng thuốc YHCT có ít tác
dụng phụ hơn.
Bảng 41. Thành phần các bài thuốc sử dụng trong nghiên cứu He et al. (2014).
Tên thuốc Thành phần Sử dụng
Tripterygii Triptolide (50 µg mỗi viên) Tất cả các bệnh
totorum nhân trong nhóm
can thiệp, liều
10mg 3 lần/ngày
Yishen Cốt toái bổ, Thục địa, Từ trường khanh, Thổ miết trùng, Lộ phong Tất cả các bệnh
juanbi tablet phòng (tổ ong), Địa long, Dâm dương hoắc, Ngũ vị tử nam. (Davallia, nhân trong nhóm
Radix Rehmanniae Preparata., Cynanchi Paniculati Radix Et R., can thiệp, liều 8g
Eupolyphaga seu Steleophaga, Nidus Vespae Honeysuckle Flower, 3 lần/ngày
Pheretima, Epimedium brevicornu Maxim, Kadsura interior).
Hanshibi Hắc phụ tử, Phụ tử, Hoàng kỳ, Quế chi, Bạch truật, Đương quy, Mộc Bệnh nhân thể
granule qua, Ma hoàng (Radix Aconiti Lateralis Preparata, Radix Aconiti, Hàn thấp
Astragalus membranaceus, CassiaTwig, Atractylodes macrocephala
422
423
Koidz., Radix Angelica Sinensis, Chaenomeles sinensis (Thouin)

Koehne, Ephedra minuta Florin)
Hanrebi Quế chi, Bạch thược, Tri mẫu, Ma hoàng (CassiaTwig, Radix Bệnh nhân thể
granule Paeoniae Alba, Anemarrhena asphodeloides Bung, Ephedra minuta Hàn nhiệt
Florin)
Granule for Thục địa, Tục đoạn, Hắc phụ tử, Độc hoạt, Cốt toái bổ, Quế chi, Bệnh nhân thể
arthralgia Phòng phong, Dâm dương hoắc, Cẩu tích, Sâm cân thảo (Radix Can thận hư đàm
Rehmanniae Preparata, Radix Dipsaci, Radix Aconiti Lateralis tắc kinh lạc
Preparata, Araliafargesii Franch, Davallia, CassiaTwig, Divaricate
Saposhnikovia Root, Epimedium brevicornu Maxim, Rhizoma
Cibotii, Lycopodii Herba)
Một số bài thuốc cũng đang được nghiên cứu và dự kiến công bố kết quả trong tương lai.
Trong đó, nhóm tác giả Yiru Wang và cs (2019), đã công bố protocol cho nghiên cứu bài
Hoàng kỳ quế chi ngũ vật thang bao gồm: Astragalus membranaceus (Hoàng kỳ), 9g;
Cassia twig (Quế chi), 9g; Paeonia lactiflorapall (Bạch thược), 9g; Radix Glycyrrhizae
(Cam thảo), Ziziphus zizyphus (Đại táo), 18g. Nghiên cứu được thiết kế mù đôi, đa trung
tâm, dự kiến kết quả công báo vào năm 2021 [14].

1. Aletaha, Daniel and Smolen, Josef S. (2018), "Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis:
A ReviewDiagnosis and Management of Rheumatoid ArthritisDiagnosis and Management of Rheumatoid
Arthritis", JAMA. 320(13), pp. 1360-1372.
2. Chou, Pei-Chi and Chu, Heng-Yi (2018), "Clinical Efficacy of Acupuncture on rheumatoid arthritis
and associated mechanisms: a systemic review", Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine. 2018.
3. Comella, Nagore Fernández-Llanio, Matilla, Meritxell Fernández, and Cuesta, Juan Antonio
Castellano (2016), "Have complementary therapies demonstrated effectiveness in rheumatoid arthritis?",
Reumatologia clinica. 12(3), pp. 151-157.
4. Daily, James W, et al. (2017), "Efficacy and Safety of GuiZhi-ShaoYao-ZhiMu Decoction for
Treating Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials",
The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 23(10), pp. 756-770.
5. Forsyth, Casuarina, et al. (2018), "The effects of the Mediterranean diet on rheumatoid arthritis
prevention and treatment: a systematic review of human prospective studies", Rheumatology international.
38(5), pp. 737-747.
6. He, Yi-ting, et al. (2014), "Traditional Chinese medicine versus western medicine as used in China
in the management of rheumatoid arthritis: a randomized, single-blind, 24-week study", Rheumatology
international. 34(12), pp. 1647-1655.
7. Luís, Mariana, et al. (2019), "An updated review of glucocorticoid-related adverse events in
patients with rheumatoid arthritis", Expert opinion on drug safety. 18(7), pp. 581-590.
423
424
8. Metsios, George S. and Kitas, George D. (2019), "Physical activity, exercise and rheumatoid
arthritis: Effectiveness, mechanisms and implementation", Best Practice & Research Clinical
Rheumatology.
9. Murray, Kieran E., et al. (2019), "Updated pharmacological management of rheumatoid arthritis
for women before, during, and after pregnancy, reflecting recent guidelines", Irish Journal of Medical
Science (1971-). 188(1), pp. 169-172.
10. Seca, Susana and Franconi, Giovanna (2018), "Understanding Chinese Medicine Patterns of
Rheumatoid Arthritis and Related Biomarkers", Medicines. 5(1), p. 17.
11. Wang, Chenchen (2012), "Role of Tai Chi in the treatment of rheumatologic diseases", Current
rheumatology reports. 14(6), pp. 598-603.
12. Wang, Wanying, Zhou, Hua, and Liu, Liang (2018), "Side effects of methotrexate therapy for
rheumatoid arthritis: A systematic review", European journal of medicinal chemistry.
13. Wang, Xiaoyu, et al. (2017), "Treatment of rheumatoid arthritis with combination of methotrexate
and Tripterygium wilfordii: A meta-analysis", Life sciences. 171, pp. 45-50.
14. Wang, Yiru, et al. (2019), "A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial
evaluating the efficacy and safety of Huangqi Guizhi Wuwutang granule in patients with rheumatoid
arthritis", Medicine. 98(11).
15. Zhou, Ying-Yan, et al. (2018), "The effectiveness and safety of tripterygium wilfordii hook. F
extracts in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis", Frontiers in pharmacology. 9, p.
356.
16. Wang, Minzhi, et al. (2013), "Rheumatoid arthritis with deficiency pattern in traditional chinese
medicine shows correlation with cold and hot patterns in gene expression profiles", Evidence-based
complementary and alternative medicine : eCAM. 2013, pp. 248650-248650.
424
425
Hội chứng ống cổ tay

Đại cương
Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp Hội phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ
(American Academy of Orthopedic Surgeons, AAOS), hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel
syndrome, CTS) là bệnh lý của dây thần kinh giữa gây ta triệu chứng do chèn ép, đặc trưng
bởi bằng chứng thực thể cho thấy có sự gia tăng áp lực trong ống cổ tay và giảm chức năng
của dây thần kinh ở cùng mức [1].
Hầu hết bệnh lý thần kinh do chèn ép ảnh hưởng đến chi trên, hiện diện ở khoảng 3 – 6 %
ở người Mỹ trưởng thành. Một nghiên cứu trên dân số lao động trưởng thành (đa phần là
công nhân) xác định CTS trong khoảng 8%. CTS là rối loạn cơ xương khớp chi trên thường
gặp nhất, ước tính chi phí chăm sóc y tế tại Mỹ cho CTS khoảng 2 triệu USD mỗi năm.
Các chi phí khác, như mất ngày công lao động, mất năng suất, mất chức năng, chi trả chi
phí cho công nhân thậm chí còn cao hơn. Trung bình thời gian mà mỗi công nhân Mỹ mất
hằng năm do CTS khoảng 28 ngày.
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ được báo cáo liên quan đến hình thành CTS bao gồm tuổi, hút thuốc
lá, béo phì, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, lupus, nhược giáp, và đa xơ cứng. Nữ,
đặc biệt người có dùng thuốc ngừa thai, xung quanh mãn kinh, hoặc dùng estrogen có nguy
cơ cao nhất. Làm việc với các công cụ có tính rung, hoặc dây chuyền lắp ráp kéo dài, hoặc
gập cổ tay lặp lại được cho là yếu tố nguy cơ, nhưng các bằng chứng vẫn còn mâu thuẫn
nhau. Theo AAOS xem xét, bằng chứng mạnh cho thấy BMI và hoạt động lặp lại tần số
cao tay/cổ tay là yếu tố làm tăng nguy cơ bị CTS. Quan điểm cho rằng sử dụng máy vi tính
là tăng CTS là chưa có đủ bằng chứng; trong thực tế, một số nghiên cứu còn cho ra kết quả
ngược lại. Các tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 25 nghiên cứu (n=992564) đề nghị
rằng đái tháo đường type 1 và 2 là yếu tố nguy cơ của CTS. Một phân tích gộp khác từ 58
nghiên cứu (n=1379372) xác định rằng BMI cao làm tăng rõ rệt nguy cơ CTS; béo phì tăng
gấp 2 lần nguy cơ, tăng mỗi đơn vị của BMI làm tăng nguy cơ CTS lên 7%.
Chẩn đoán
CTS là chẩn đoán lâm sàng. Triệu chứng bao gồm tê và đau hoặc dị cảm theo phân bố của
thần kinh giữa. Các test thường được sử dụng bao gồm gấp cổ tay (Phalen), gỗ thần kinh
(Tinel), và ép ống cổ tay (Durkan). Nghiệm pháp ép ống cổ tay có độ đặc hiệu trên 90% và
độ nhạy trên 87%, cao hơn so với Phalen hoặc Tinel. Không có một test đơn lẻ nào đủ để
đưa ra kết luận chẩn đoán CTS. Yếu tố then chốt để chẩn đoán CTS là tê theo phân bố thần
kinh giữa, kiến thức giấc ban đêm, teo cơ, tets pHalen dương tính, mất phân biệt hai điểm,
và dấu Tinel dương tính.
Chẩn đoán điện học và hình ảnh học nên được dành cho các bệnh nhân còn nghi vấn trong
chẩn đoán CTS, nhưng điều này vẫn còn đang tranh cãi. Một điều tra của thành viên Hiệp
Hội phẫu thuật tay Hoa Kỳ (American Society for Surgery of the Hand, ASSH) cho thấy
72% phẫu thuật giải chèn ép ống cổ tay dựa trên tiền sử và khám lâm sàng và thuyên giảm
425
426
hoàn toàn sau tiêm cortisone, trong một điều tra sau đó 90% đề nghị rằng họ dùng chẩn
đoán diện học trước khi khuyến cáo phẫu thuật. Một điều tra gần đây trên 134 bác sĩ ở
Michigan cho thấy khoảng 57% yêu cầu có chẩn đoán diện học trước khi khuyến cáo phẫu
thuật CTS. Chẩn đoán điện học mặc dù thường được dùng, nó chỉ đóng góp phần nhỏ trong
việc đưa ra chẩn đoán CTS. Theo lưu ý của AAOS, bằng chứng lợi ích của việc đo dẫn
truyền thần kinh là hạn chế. Với độ nhạy 49% - 84% và độ đặc hiệu 95 – 99%, chẩn đoán
điện học không nhạy hơn hoặc đặc hiệu hiệu hơn so với khám lâm sàng. Hướng dẫn khuyến
cáo mức chứng cứ hạn chế/trung bình cho việc không sử dụng MRI hoặc siêu âm trong
chẩn đoán. Các test này mắc tiền và lợi ích/chi phí cần được xem xét cẩn thận trước khi
đưa ra chỉ định.
Table 0.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu các test trong CTS
Test Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Phalen 68-70 73-83
Tinel 20-50 76-77
Durkan 87 90
Điện học 49-84 95-99
Siêu âm 82 92
MRI 63-83 78-80
CT 67 87
(Nguồn: Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1991;73(4):536)
Điều trị
Không phẫu thuật
Nhiều bệnh nhân CTS mức độ nhẹ và trung bình đáp ứng với điều trị không phẫu thuật, và
điều tri bảo tồn luôn được xem xét đầu tiên. Tuy nhiên, Cha và cs thấy rằng kết cục không
tốt ở nhóm bệnh nhân được khởi đầu điều trị không phẫu thuật và phẫu thuật trì hoãn trung
bình 6 tháng so với những bệnh nhân được phẫu thuật ngay từ đầu.
Điều trị không phẫu thuật có mức độ chứng cứ cao nhất là bang/nẹp cổ tay và tiêm steroid.
Cả nẹp cổ tay và băng cổ tay đều cho thấy cải thiện triệu chứng và chức năng khi so sánh
với không điều trị. Tiêm cortisteroid được báo cáo là giảm triệu chứng, ít nhất trong thời
gian ngắn, nhưng kết dục dài hạn thì không hằng định. Blazar và cs báo cáo rằng tiêm
corticosteroid đơn độc làm giảm triệu chứng trong 79% trong 6 tuần; ở 6 tháng và 12 tháng
lần lượt là 53% và 31%. Các nghiên cứu trước đó cho hiệu quả giảm triệu chứng lên đến
80%, nhưng giảm dần theo thời gian, và 15 – 94% bệnh nhân cần phẫu thuật sau 12 đến 18
tháng sau đó.
Việc tiêm corticosteroid nhiều lần vẫn còn là câu hỏi. Berger và cs báo cáo 30 trong 120
bệnh nhân có kết cục tốt với 1 mũi tiêm, 11 bệnh nhân cần tiêm 2 lần, và 5 bệnh nhân cần
tiêm đến lần thứ 3 để đạt kết cục tốt; 28 (52%) duy trì kết cục tốt sau 1 năm. Tại thời điểm
426
427
6 tuần, 79% bệnh nhân báo cáo là giảm triệu chứng với chỉ 1 lần tiêm. Các yếu tố dự báo
thất bại với điều trị là đái tháo đường, tuổi trên 50, triệu chứng nặng.
Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu cho thấy hiệu quả làm giảm triệu chứng qua 3 RCT,
một nghiên cứu bệnh chứng.
Laser năng lượng thấp cũng là liệu pháp có thể mang lại hiệu quả giảm đau. Cơ chế kháng
viêm, kích thích giải phóng endorphin, serotonin và các hóa chất trung gian khác làm giảm
phù nề và kích thích tái tạo sợi trục. Một phân tích gộp (nhóm chứng 261, nhóm can thiệp
270) cho thấy nhóm can thiệp với laser năng lượng thấp cải thiện có ý nghĩa trên thang
điểm VAS, điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác sau 3 tháng can thiệp ở CTS
nhẹ. Tuy nhiên, lại không có ý nghĩa thống kê khi so sánh trên các thông số lâm sàng khác
cũng như khảo sát dẫn truyền [6].
Song xung kích cũng được sử dụng trong điều trị CST. Sóng xung kích thấp thúc đẩy tái
tạo sợi trục thông qua nhiều con đường và cho thấy hiệu quả giảm đau thần kinh mạn tính.
Tuy nhiên song xung kích có hiệu quả phụ thuộc liều. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng 3
liệu trình trong 14 tuần cho thấy hiệu quả giảm điểm BCTQ trên bệnh nhân CTS trung bình
tốt hơn 1 liệu trình và không can thiệp [6].
Châm cứu được đánh giá hiệu quả qua tổng quan hệ thống với quan sát 10 RCT (n=728).
Kết quả phân tích cho thấy thể châm giảm đau tốt hơn so với ibuprofen (MD= –5.80, 95%
CI: −7.95 to −3.65), và so với prednisolone (MD= −6.50, 95% CI: −10.1, −2.86). Điện
châm kết hợp nẹp cổ tay hiệu quả hơn nẹp cổ tay đơn độc (SSS score: MD= −0.20, 95%
CI: −0.36 to −0.03). Thể châm cải thiện chức năng tốt hơn ibuprofen (Functional Status
Scale (FSS): MD= −1.84, 95% CI: −2.66 to −1.02). Kết hợp điện châm và nẹp cổ tay cải
thiện chức năng tốt hơn nẹp cổ tay đơn độc (FSS: MD= −6.22, 95%CI: −10.7 to −1.71).
Phương pháp can thiệp chủ yếu là châm các huyệt Đại lăng (PC7), Nội quan (PC6), Ngoại
quan (TE5), Khúc trì (LI11), Hợp cốc (LI4). Thời gian can thiệp 2 đến 17 tuần [7].
Gần đây, năm 2019, nhóm tác giả Nihal Tezel công bố nghiên cứu so sánh phối hợp châm
cứu với nẹp cổ tay ban đêm so với chỉ nẹp cổ tay ban đêm. Nghiên cứu chọn mẫu dựa trên
chẩn đoán điện học với CTS mức độ nhẹ đến trung bình. Can thiệp châm cứu các huyệt
Đại lăng (PC7), Nội quan (PC6), Thái uyên (Lu9), Khúc trì (LI11), Khích môn (PC4), Thần
môn (HT7), lưu kim 20 phút. Châm 2 lần/tuần trong 5 tuần. Đồng thời cả hai nhóm được
đeo nẹp cổ tay ban đêm, giữ cổ tay duỗi 0-5 độ, trong 5 tuần. Cả hai nhóm đều không sử
dụng thuốc gì ngoài paracetamol. Kết cục cho thấy sau 5 tuần, nhóm kết hợp châm cứu và
nẹp giảm đau (theo VAS) tốt hơn nhóm chứng chỉ dùng nẹp [5].
Nghiên cứu cơ chế của châm cứu trên bệnh nhân CTS cho thấy rằng châm cứu có thể tác
động làm tái lập dẫn truyền thần kinh ở vùng vỏ não cảm giác sơ cấp và từ đó đem lại hiệu
quả dài hạn làm cải thiện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân CTS. Công bố gần đây nhất về
cơ chế não của châm cứu lên CTS là của nhóm tác giả Yumi Maeda và cs (2017). Nghiên
cứu gồm 80 bệnh nhân chia thành 3 nhóm: nhóm 1 châm cứu các huyệt cục bộ ở tay gồm
Đại lăng (PC7) và Ngoại quan (TW5), mắc điện với tần số 2 Hz, trong 20 phút, thêm các
huyệt HT3 (Thiếu hải), PC3 (Khúc trạch), SI4 (Uyển cốt), LI5 (Dương khê), LI10 (Thủ
427
428
tam lý), LU5 (Xích trạch); nhóm 2 châm các huyệt ở xa và đối bên với tay bị CTS, bao
gồm Thương khâu (SP5), Thái khê (KD3), Dương lăng tuyền (GB34), Tam âm giao (SP6),
Trung phong (LV4); nhóm 3 giả châm. Cả ba nhóm được can thiệp trong 8 tuần, với 16 lần
châm cứu. Kết quả sau 3 tháng thoi dõi, cả 3 nhóm châm cứu đều cải thiện triệu chứng so
với ban đầu, trong đó nhóm châm gần và châm xa cải thiện tốt hơn nhóm giả châm trên kết
cục về chức năng thần kinh, cả về thời gian tiềm thời của thần kinh giữa đo ở cổ tay lẫn cải
thiện trên não qua fMRI. Ngoài ra, cải thiện trên fMRI ở nhóm châm cứu gần và xa còn có
khả năng tiên lượng cải thiện về triệu chứng sau 3 tháng theo dõi. Nhóm nghiên cứu sử
dụng fMRI nghiên cứu cơ chế thay đổi của việc châm huyệt gần với huyệt xa dựa vào hình
ảnh vi cấu trúc chất trắng ở vùng vỏ não cảm giác sơ cấp. Khi so sánh với nhóm người
khỏe mạnh (n=34), nhóm bệnh nhân CTS có sự tăng phân suất dị hướng (anisotropy) ở một
vài vùng não, những vùng này được nhóm nghiên cứu phát hiện là cải thiện thời gian tiềm
thời của thần kinh giữa sẽ làm giảm sự dị hướng của vùng gần vùng chi phối tay đối bên
sau khi châm, nhưng không thấy ở nhóm giả châm; vùng tay cùng bên sau châm cứu huyệt
gần, nhưng không thấy ở huyệt xa và giả châm; vùng chân cùng bên sau châm cứu huyệt
xa, nhưng không thấy khi châm cứu huyệt gần và giả châm. Các kết quả trên dẫn đến kết
luận rằng châm cứu các huyệt gần trong CTS làm cải thiện chức năng thần kinh của dây
thần kinh giữa và lợi ích này là dài hạn thông qua cải thiện trên não vùng cảm giác nguyên
phát [2].
428
429
Figure 35. A. Châm cứu huyệt xa ở chân tác động lên não giúp điều chỉnh dẫn truyền thần kinh
giữa theo con đường gián tiếp, châm cứu huyệt gần ở tay điều chỉnh dẫn truyền thần kinh giữa
theo cả hai con đường trực tiếp và gián tiếp.
Một RCT cho thấy kéo cổ tay bằng máy kéo có hiệu quả làm giảm nhu cầu phải phẫu thuật
của bệnh nhân so với trị liệu thường quy (đeo nẹp cổ tay, tiêm cortisteroid, phẫu thuật)
(xem Figure 36), và hiệu quả giảm triệu chứng lâm sàng tương đương với trị liệu thường
quy. Can thiệp kéo cổ tay khởi đầu từ 5 kg tăng dần lên sau mỗi lần kéo đến 10 kg đối với
nữ, và từ 7 kg đến 13 kg đối với nam. Mỗi liệu trình kéo 10-15 phút, mỗi tuần kéo 2 lần,
kéo trong 6 tuần [3].
Phẫu thuật
Một vài nghiên cứu chất lượng cao đã chứng minh hiệu quả ưu thế của phẫu thuật so với
không phẫu thuật trong điều trị CTS.
Mặc dù CTR (giải phóng ống cổ tay) được thực hiện trong phòng phẫu thuật với gây mê,
hầu hết các thủ thuật CTR hiện nay được thực hiện trong trung tâm phẫu thuật hoặc phòng
thủ thuật lâm sàng. Một điều tra năm 2015 của ASSH cho thấy 65% các phẫu thuật CTR
được làm ở khu phẫu thuật ngoại trú. Các thủ thuật CTR được thực hiện trong phòng phẫu
429
430
thuật đắc hơn gấp 4 lần so với thực hiện trong các phòng thủ thuật lâm sàng và ít hiệu quả
hơn. Nguyen và cs thấy rằng việc dùng trung tâm cấp cứu có thể giảm chi phí cho phẫu
thuật CTR gần 30%, và Rhee và cs, tính toán rằng các trung tâm y khoa quân đội của họ,
thực hiện phẫu thuật CTR trên lâm sàng với gây tê cục bộ có kết quả giảm 85% chi phí.
Quản lý đau hậu phẫu cần được quan tâm. Chapman và cs hồi cứu 277 bệnh nhân, ghi nhận
bệnh nhân dùng trung bình 4.3 viên/bệnh nhân, thậm chí có trường hợp dùng đến 21 viên.
Việc dùng opioid phụ thuộc nhiều vào tuổi, giới hơn là các gây tê, bảo hiểm y tế, hoặc loại
opioid.
Bổ sung Alpha-Lipoic Acid trước và sau phẫu thuật CTR được đánh giá thông qua nghiên
cứu RCT nhỏ cho thấy sử dụng 600mg/ngày trong 1 tháng trước mổ và 2 tháng sau mổ làm
cải thiện triệu chứng lâm sàng và cải thiện dẫn truyền thần kinh sau mổ [4].
Ít nhất 3 nghiên cứu chất lượng cao cho thấy rằng nẹp cổ tay sau hậu phẫu không cần thiết.
Bất động không làm giảm đau hoặc làm cải thiện chức năng mà còn có thể gây chậm hồi
phục chức năng. Ritting và cs đánh giá 94 bệnh nhân phẫu thuật CTR, chia thành hai nhóm,
nhóm tháo bang sau 48-72 giờ và nhóm còn lại sau 2 tuần. Kết quả không có biến chứng
vết mổ ở cả hai nhóm, và không có khác biệt giữa hai nhóm về triệu chứng và chức năng
sau mổ. William và cs cũng hồi cứu trên 100 bệnh nhân, so sánh việc băng 24h với 2 tuần,
kết quả cũng không có sự khác biệt về đau và lành vết thương sau mổ giữa hai nhóm.
Figure 36. Đường cong Kaplan-Meier về kết cục cần can thiệp phẫu thuật của 2 nhóm

1. Calandruccio, James H. and Thompson, Norfleet B. (2018), "Carpal tunnel syndrome: making
evidence-based treatment decisions", Orthopedic Clinics. 49(2), pp. 223-229.
2. Maeda, Yumi, et al. (2017), "Rewiring the primary somatosensory cortex in carpal tunnel syndrome
with acupuncture", Brain. 140(4), pp. 914-927.
430
431
3. Meems, Margreet, et al. (2017), "Mechanical wrist traction as a non-invasive treatment for carpal
tunnel syndrome: a randomized controlled trial", Trials. 18(1), p. 464.
4. Monroy Guizar, Elisa Alejandra, et al. (2018), "Effect of alpha-lipoic acid on clinical and
neurophysiologic recovery of carpal tunnel syndrome: a double-blind, randomized clinical trial", Journal
of medicinal food. 21(5), pp. 521-526.
5. Tezel, Nihal, et al. (2019), "Acupuncture plus night splint for quality of life and disability in patients
with carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial", Integrative Medicine Research. 8(4), pp. 284-
288.
6. Urits, Ivan, et al. (2019), "Recent Advances in the Understanding and Management of Carpal
Tunnel Syndrome: a Comprehensive Review", Current pain and headache reports. 23(10), p. 70.
7. Wu, Irene X. Y., et al. (2019), "Acupuncture and related interventions for carpal tunnel syndrome:
systematic review", Clinical rehabilitation, p. 0269215519877511.
431
432
Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B mạn

Các hạn chế trong điều trị VGSV B
Mục đích hàng đầu của điều trị các bệnh nhân viêm gan B mạn là ngăn ngừa những ảnh
hưởng cũng như tử vong của xơ gan và các biến chứng của xơ gan có liên quan đến HBV
và/hoặc ngăn ngừa sự xuất hiện của ung thư biểu mô gan nguyên phát (HCC) [8]. Khỏi
bệnh trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn bao gồm: khỏi bệnh về virus học (virological
cure/sterilising cure), khỏi bệnh về chức năng hay còn gọi là khỏi bệnh về miễn dịch
(functional cure/immunologic cure) và khỏi bệnh một phần (partial cure) [22, 36]. Một khi
tế bào gan nhiễm HBV thì nhân của các tế nào này sẽ trở thành một ổ chứa đối với cấu trúc
cccDNA, từ đó dẫn đến tình trạng nhiễm HBV dai dẳng. Hiện tại, không một liệu pháp
điều trị nào có thể thải trừ toàn bộ các cấu trúc cccDNA khỏi các tế bào gan. Vì vậy, khỏi
bệnh tuyệt đối/khỏi bệnh về virus học hiện tại không thể đạt được và chỉ mang tính lý
thuyết [36], và do đó dẫn đến nhiều vấn đề phức tạp còn tồn tại trong điều trị viêm gan B
mạn hiện nay.
Dự phòng HCC
Ung thư biểu mô gan nguyên phát (HCC) liên quan đến HBV có nguồn gốc từ sự nhân bản
của một tế bào biến đổi hoặc tế bào ung thư. Trái ngược với sự sao chép của retrovirus, sự
tích hợp DNA HBV không phải là một phần bắt buộc trong vòng đời của virus mà thay
vào đó có thể đóng vai trò là một đột biến chèn thêm đoạn DNA. Sau khi tích hợp vào
nhiễm sắc thể ký chủ, các yếu tố kiểm soát DNA HBV như các promoter hoặc enhancers
hoạt động để kích hoạt gen gây ung thư. HBV tích hợp ngẫu nhiên tại nhiều vị trí trong
nhiễm sắc thể ký chủ và các phân tích phân tử của các vị trí tiếp giáp tích hợp HBV không
cho thấy sự tích hợp cụ thể liền kề với các gen gây ung thư lân cận. Người ta cho rằng các
sự kiện tích hợp ngẫu nhiên nhưng nhiều lần có thể dẫn đến mất ổn định bộ gen bằng cách
gây ra hiện tượng sai lệch trong nhiễm sắc thể như lặp đoạn, chuyển đoạn và mất đoạn, tất
cả đều có khả năng bắt đầu dẫn đến tân sinh gan.
HBx, kháng nguyên của HBV, có khả năng kích hoạt các yếu tố phiên mã bằng cách tương
tác vật lý trực tiếp hoặc điều chỉnh các đường dẫn truyền tín hiệu tế bào, hoặc cả hai, do
đó sửa đổi cấu hình biểu hiện gen ký chủ. Các chức năng khác bao gồm ảnh hưởng của nó
đến quá trình sửa chữa DNA, đặc tính chống apoptosis và khả năng gây ra tổn thương oxy
hóa trực tiếp cho DNA ký chủ bằng cách tăng nồng độ độ nội bào của các gốc oxy hóa
phản ứng (ROS) trong tế bào.
HCC liên quan đến HBV cũng có thể là do sự phân chia tế bào lặp đi lặp lại liên quan đến
phản ứng viêm. HCC liên quan đến HBV gần như luôn luôn phát sinh trong bối cảnh xơ
gan, mặc dù một vài trường hợp HCC không có xơ gan đã được báo cáo. Xơ gan là kết quả
của phản ứng viêm trong nhiều năm và các quá trình sửa chữa liên quan, trong thời gian
đó có sự giết và tái tạo tế bào gan lặp đi lặp lại. Trong tất cả các loại tổn thương gan, có
bằng chứng về việc tăng cường sản xuất các gốc tự do hoặc giảm đáng kể khả năng chống
oxy hóa, hoặc cả hai. Stress oxy hóa gây ra bởi viêm và tích tụ protein bề mặt virus trong
một thời gian dài có thể làm tăng tỷ lệ đột biến cao trong các tế bào gan bị nhiễm virus.
432
433
Ung thư biểu mô gan nguyên phát (HCC) là biến cố rất được quan tâm ở bệnh nhân viêm
gan siêu vi B mạn. Nguy cơ xuất hiện biến cố này ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tăng gấp
20 lần so với bệnh nhân không nhiễm HBV [31]. HCC xuất hiện ở các bệnh nhân nhiễm
HBV mạn, trong bối cảnh diễn tiến tự nhiên của bệnh và kể cả ở các trường hợp có điều trị
thuốc kháng virus dù nguy cơ ở các trường hợp này là thấp hơn [30, 44, 45, 49].
Ở các bệnh nhân được đánh giá là ở giai đoạn dung nạp miễn dịch thì tích hợp HBV-DNA
(HBV-DNA integration) vào bộ gen của tế bào ký chủ và phản ứng tăng sinh tế bào gan bù
trừ (clonal hepatocyte expansion) làm gia tăng đáng kể nguy cơ phát sinh ung thư gan kể
cả ở giai đoạn sớm của bệnh [26]. Tải lượng HBV-DNA duy trì ở mức cao kéo dài và kết
hợp với tiền căn gia đình có người thân bị HCC là những yếu tố làm gia tăng nguy cơ HCC
ở bệnh nhân [2, 23]. Bệnh nhân xơ gan do HBV là chỉ định điều trị tuyệt đối nhằm làm
giảm nguy cơ xuất hiện HCC và/hoặc suy gan. Nguy cơ xuất hiện HCC sẽ gia tăng đáng
kể ở bệnh nhân xơ gan do HBV (hazard ratio: 9,6) [2, 23]. Các nghiên cứu gần đây trên
quần thể người da trắng ở phương Tây lẫn quần thể bệnh nhân ở Trung Quốc cho thấy đối
với bệnh nhân nhiễm HBV đã có xơ gan tại thời điểm dùng thuốc kháng virus thì điều trị
lâu dài với các thuốc dạng đồng phân nucleos(t)ide có tác dụng làm giảm nguy cơ xuất
hiện HCC [29, 51]. Một nghiên cứu tại Hàn Quốc cũng cho thấy khi bệnh nhân đã có xơ
hóa đáng kể hoặc xơ gan ở thời điểm bắt đầu điều trị thì sự cải thiện độ đàn hồi của gan
sau điều trị sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện HCC [15].
Khuyến cáo điều trị còn bỏ xót nguy cơ
Tuy các hướng dẫn điều trị của các hiệp hội bệnh gan quốc tế đã cố gắng đưa ra các khuyến
cáo điều trị dựa trên bằng chứng nhưng vẫn có nhiều vấn đề còn bỏ ngỏ. Một số lượng lớn
bệnh nhân nhiễm HBV mạn có tải lượng virus thấp và không có dấu hiệu của hoạt động
viêm hoại tử hoặc xơ hóa, nhưng virus viêm gan B nhân đôi, bệnh gan tiến triển, nguy cơ
xơ gan và/hoặc ung thư gan nguyên phát mặc dù thấp hơn nhóm hoạt động nhưng vẫn tồn
tại nguy cơ này [3, 12]. Gần đây, Annikki de Niet và cộng sự [7] đã công bố một thử
nghiệm lâm sàng mà kết quả nghiên cứu cho phép rút ra một kết luận quan trọng là: điều
trị kết hợp peg-interferon với các thuốc kháng virus dạng đồng phân nucleos(t)ide ở những
bệnh nhân nhiễm HBV mạn HBeAg (-) và tải lượng virus thấp không đem lại kết cục khỏi
bệnh vể chức năng (functional cure). Theo Marc Bourliere, kết quả này một lần nữa cho
thấy chúng ta rất cần những phương thức trị liệu mới đối với bệnh nhân viêm gan B mạn
[1].
Một vấn đề khác cũng gây nhiều tranh cãi là đối với các bệnh nhân ở giai đoạn dung nạp
miễn dịch, chúng ta có nên điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân hay không. Mặc dù,
tải lượng HBV-DNA là cao nhất ở giai đoạn dung nạp miễn dịch nhưng do tỉ lệ chuyển đổi
HBeAg dưới tác động của điều trị là rất thấp nên các hướng dẫn điều trị quốc tế đều không
khuyến cáo đơn trị liệu với peg-interferon hoặc thuốc kháng virus dạng đồng phân
nucleos(t)ide đối với các bệnh nhân viêm gan B ở giai đoạn này [9, 37, 38]. Tuy vậy, tải
lượng HBV-DNA duy trì ở mức cao kéo dài thường liên quan đến gia tăng nguy cơ HCC.
Sang thương mô học ở mức độ nặng, nhất là xơ gan rất hiếm gặp ở các bệnh nhân giai đoạn
dung nạp miễn dịch, vì vậy có thể HCC xuất hiện và diễn tiến không qua con đường xơ
433
434
gan. Cơ chế sinh ung thư có thể liên quan đến xát nhập DNA của virus vào nhiễm sắc thể
của ký chủ và gây ra các bất ổn về di truyền. Cần chú ý rằng xát nhập HBV-DNA vào bộ
gen của tế bào ký chủ xảy ra từ rất sớm trong tiến trình bệnh. HCC có thể xuất hiện ngay
cả trước khi bệnh nhân có chỉ định điều trị và HCC vẫn có thể xuất hiện ngay cả khi mất
HBsAg. Chính vì vậy, hiệu quả của điều trị kháng virus ở các bệnh nhân viêm gan B giai
đoạn dung nạp miễn dịch vẫn là vấn đề được quan tâm rất nhiều trong thời gian gần đây.
Các bằng chứng hiệu quả điều trị YHCT
Nghiên cứu không can thiệp
Sử dụng thuốc YHCT trong các bệnh nhân viêm gan chiếm tỷ lệ cao ở các nước châu Á,
Trung Quốc 30-50%, Đài Loan 27.6%. Wan-Ling Chen và cs (2019)[4] báo cáo kết quả
nghiên cứu bệnh chứng điều tra trên dân số Đài Loan, lấy dữ liệu từ năm 2000 đến năm
2013. Từ 17,723 bệnh nhân mới mắc VGSV B, nhóm nghiên cứu lọc ra 1312 bệnh nhân
có đợt bùng phát cấp và 15350 bệnh nhân không có đợt bùng phát cấp. Khi điều tra về tiền
sử sử dụng thuốc YHCT, nhóm nghiên cứu báo cáo thuốc YHCT làm giảm có ý nghĩa số
đợt bùng phát cấp (OR 0.20; 95%CI 0.13-0.31). Ngoài ra, khi quan sát về nguy cơ xơ gan
và ung thư gan, thuốc YHCT cũng cho thấy khả năng làm giảm nguy cơ so với không dùng
thuốc YHCT (OR 0.29; 95%CI 0.18-0.49). Kết quả này gợi ý rằng thuốc YHCT có khả
năng làm giảm đợt bùng phát viêm gan cấp và giảm nguy cơ xơ gan, ung thư gan trên bệnh
nhân VGSV B mạn.
Trước đó, nhóm tác giả Tzung-Yi Tsai và cs (2017)[41] cũng tiến hành nghiên cứu đoàn
hệ trên dân số Đài Loan. Nghiên cứu thu vào 21 020 bệnh nhân mới chẩn đoán VGSV B
mạn từ năm 1998 đến năm 2007. Trong đó, 8640 bệnh nhân có điều trị bằng YHCT và 12
380 bệnh nhân không sử dụng thuốc YHCT (nhóm chứng). Tất cả các bệnh nhân trên được
theo dõi đến năm 2012 và xem xét kết cục ung thư gan (HCC). Nhóm nghiên cứu báo cáo
kết quả trong 15 năm theo dõi, tỷ lệ ung thư gan của nhóm sử dụng thuốc YHCT là 5.28%
/ 1000 dân thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không sử dụng thuốc YHCT là 10.18%/1000
dân (HR 0.63; 95%CI 0.56-0.72) (Hình 0.1). Các dược liệu được kê toa nhiều nhất là Bạch
hoa xà thiệt thảo, Bán chi liên, Hải phiêu tiêu, Hổ trượng, Hương phụ, Nhân trần, Sơn tra,
Sinh dịa, Bản lam căn, Thiên hoa phấn. Các bài thuốc được kê toa nhiều nhất là Tiểu sài
hồ thang, Ngũ linh tán, Gia vị tiêu dao tán, Cam lộ ẩm, Sài hồ sơ can thang, Nhân trần ngũ
linh tán, Long đởm tả can thang.
434
435
Hình 0.1. Xác suất tích luỹ ung thư gan (HCC) giữa các nhóm qua 15 năm theo dõi.
Đồng sử dụng dữ liệu điều tra quốc gia Đài Loan, nhóm tác giả Tzung-Yi Tsai và cs
(2018)[40] đã xem xét kết cục trên nguy cơ tử vong của bệnh nhân VGSV B mạn có kèm
xơ gan so sánh giữa nhóm có sử dụng YHCT và không sử dụng YHCT thông qua nghiên
cứu đoàn hệ theo dõi qua 15 năm (1998-2007, 2007-2012). Dữ liệu đưa vào 1522 bệnh
nhân mới được chẩn đoán VGSV B mạn và xơ gan từ 1998-2007. Trong đó 508 (33.37%)
bệnh nhân có sử dụng thuốc YHCT và 1014 bệnh nhân (66.63%) không có sử dung thuốc
YHCT. Sau khi theo dõi đến năm 2012, kết quả phân tích cho thấy nhóm sử dụng thuốc
YHCT làm giảm nguy cơ tử vong 56% so với nhóm không sử dụng. Trong nhóm sử dụng
thuốc YHCT, thì các vị thuốc được kê toa nhiều nhất là Đan sâm, Diên hồ sách, Hải phiêu
tiêu, Bối mẫu, Hoàng kỳ, Uất kim, Bạch hoa xà thiệt thảo, Cát căn, Hoàng cầm, Miết giáp.
Các bài thuốc được kê toa nhiều nhất là Gia vị tiêu dao tán, Tiểu xài hồ thang, Thư kinh
hoạt huyết thang, Sài hồ sơ can thang, Bình vị tán, Long đởm tả can thang, Thược dược
cam thảo thang, Hương sa lục quan tử thang, Nhân trần ngũ linh tán, Huyết phủ trục ứ
thang.
435
436
Hình 0.2. Xác suất tích luỹ tử vong trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B kèm xơ gan có hoặc không
có dùng thuốc YHCT.
Der-Shiang Tsai và cs (2015)[39] tiến hành nghiên cứu đoàn hệ trên 1037 bệnh nhân VGSV
B mạn điều trị với lamivudine nhằm so sánh về nguy cơ tử vong giữa nhóm có dùng thêm
thuốc YHCT và nhóm không dùng thêm thuốc YHCT, các bệnh nhân được theo dõi trong
5.3 năm. Kết quả cho thấy tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm có dùng thêm thuốc YHCT
thấp hơn so với nhóm không dùng thêm thuốc YHCT (aHR 0.45; 95% CI 0.27-0.76) (Hình
0.3). Nhóm tác giả kết luận rằng việc sử dụng thêm thuốc YHCT trên những bệnh nhân
VGSV B mạn điều trị với lamivudine làm giảm tử vong.
Hình 0.3. Xác suất tích luỹ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm có dùng thêm và không dùng
thêm thuốc YHCT.
436
437
Nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu của Xie và cộng sự công bố vào năm 2006 cho thấy sau 12 tuần điều trị
silymarin, bệnh nhân viêm gan B mạn giảm đáng kể nồng độ men gan AST và ALT so với
nhóm chứng (nhóm không dùng silymarin) [47]. Tuy nhiên, các tác giả không công bố rõ
về ảnh hưởng của silymarin lên tải lượng virus và các marker viêm gan. Một nghiên cứu
của Guo và cộng sự công bố vào năm 2010 (toàn văn tiếng Trung Quốc) đã cho thấy vai
trò của silibinin chế phẩm viên nhộng khi sử dụng cho các bệnh nhân viêm gan B mạn. Sau
3 tháng điều trị, tỉ lệ bình thường hóa men gan và bilirubin toàn phần ở nhóm bệnh nhân
dùng silibinin cao hơn đáng kể so với nhóm chứng [13]. Từ kết quả đó, các tác giả của
nghiên cứu nhận định rằng chế phẩm silibinin viên con nhộng ngăn ngừa hiệu quả quá trình
xơ gan và phục hồi các tổn thương của tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Dù
rằng silymarin/silibinin được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng hiện tại, tuy
nhiên với các chứng cứ hiện có trong y văn Trung Quốc, chúng ta không có chứng cứ đủ
mạnh để kết luận về hiệu quả thực sự của silymarin/silibinin trong điều trị các bệnh lý viêm
gan siêu vi.
Vai trò của silymarin/silibinin trong điều trị viêm gan siêu vi B và viêm gan siêu vi C cũng
rất được chú ý ở các nước phương Tây. Vào năm 2005, một nhóm các tác giả đã tiến hành
tổng quan hệ thống tất cả các nghiên cứu có sử dụng silymarin trong điều trị viêm gan siêu
vi B và C [27]. Với một chiến lược tìm kiếm kỹ lưỡng, các tác giả tìm được 148 bài báo có
liên quan đến hợp chất silymarin tromg điều trị bệnh gan. Trong số các bài báo này, có 4
thử nghiệm lâm sàng có bao gồm bệnh nhân viêm gan virus C, 1 thử nghiệm lâm sàng có
bao gồm bệnh nhân viêm gan B và 2 thử nghiệm lâm sàng trên bệnh viêm gan virus mạn
nhưng không báo cáo chi tiết tác nhân. Tuy nhiên, trong các thử nghiệm lâm sàng này, chỉ
có 1 nghiên cứu gồm toàn các bệnh nhân viêm gan C và không có nghiên cứu nào chỉ bao
gồm thuần nhất các bệnh nhân viêm gan siêu vi B. Kết quả phân tích gộp cho thấy có 4
nghiên cứu ghi nhận men gan ở nhóm bệnh nhân dùng silymarin giảm đáng kể so với mức
nền trước điều trị và có 1 nghiên cứu ghi nhận nhóm dùng silymarin giảm men gan nhiều
hơn so với nhóm chứng[32]. Không có thử nghiệm lâm sàng nào sử dụng silymarin đồng
thời với interferon, thuốc kháng virus dạng đồng phân nucleos(t)ide hoặc với các phương
thức truyền thống khác trong trong điều trị viêm gan siêu vi B, C mạn. Kết quả phân tích
gộp cũng không cho thấy bằng chứng về ảnh hưởng của silymarin lên tải lượng virus lẫn
cải thiện về mô học của gan ở bệnh nhân viêm gan B, C mạn [27].
Ngay tại Trung Quốc, silymarin rất thường được sử dụng cho các bệnh nhân viêm gan siêu
vi B mạn, dù rằng hiệu quả điều trị thực sự của silymarin vẫn chưa được làm sáng tỏ [32].
Cuối năm 2012, một nhóm các tác giả Trung Quốc lần đầu tiên tiến hành một nghiên cứu
phân tích gộp nhằm trả lời câu hỏi về hiệu quả và tính an toàn của silymarin cũng như các
điều trị kết hợp có silymarin trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn [43]. Một trong những
điểm mạnh của nghiên cứu này là các tác giả đã tiến hành tìm kiếm trên hệ thống y văn
tiếng Anh lẫn tiếng Trung Quốc. Với thời gian tìm kiếm là các nghiên cứu trong khoảng
tháng 1 năm 1966 đến tháng 12 năm 2011 và tìm kiếm trên 12 hệ thống cơ sở dữ liệu, các
tác giả tìm được 12 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng để đưa vào phân tích.
Kết quả cho thấy silymarin có hiệu quả tương đương với các thuốc kháng virus hoặc thuốc
437
438
bảo vệ gan khi đánh giá ở các tiêu chí về men gan, tải lượng virus và nồng độ các marker
liên quan đến xơ hóa gan. Tuy nhiên, khi dùng kết hợp silymarin với thuốc kháng virus
hoặc kết hợp với thuốc bảo vệ gan sẽ làm giảm đáng kể men gan, các marker xơ hóa gan
trong huyết thanh và nồng độ các chất như TGF-β1, TNF-α và IL-6 so với nhóm chỉ dùng
đơn độc thuốc kháng virus hoặc thuốc bảo vệ gan [43].
Trong số 12 thử nghiệm lâm sàng đủ tiêu chuẩn để đưa vào phân tích, có 2 nghiên cứu cho
thấy có hiệu quả hiệp đồng giữa silymarin và thuốc kháng virus. Tuy chỉ là kết quả ban
đầu, nhưng tiềm năng về hiệu quả hiệp đồng này là quan trọng và cung cấp tiền đề để chúng
ta tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong tương lai về phương thức điều trị
kết hợp giữa silymarin và thuốc kháng virus trong điều trị viêm gan B mạn tính. Các tác
dụng phụ của silymarin được ghi nhận trong 2 thử nghiệm lâm sàng dù rằng các triệu chứng
nàu tự biến mất mà không cần điều trị đặc hiệu. Kết quả này gợi ý rằng sử dụng silymarin
là tương đối an toàn và dung nạp tốt đối với bệnh nhân [43]. Tất cả 12 thử nghiệm lâm sàng
đưa vào phân tích gộp đều là thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (RCT) đối với
bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuy nhiên không có bất kỳ nghiên cứu nào báo cáo chi tiết
về phương phức phân nhóm ngẫu nhiên cũng như phương pháp làm mù. Do vậy, các tác
giả tiến hành phân tích gộp cũng thừa nhận các nghiên cứu đưa vào phân tích tuy vẫn là
thử nghiệm lâm sàng nhưng chất lượng các nghiên cứu này là không cao [43]. Từ đó, các
tác giả đi đến kết luận rằng đến thời điểm hiện tại, không có chứng cứ đủ mạnh để đưa ra
khuyến cáo sử dụng silymarin kết hợp với thuốc kháng virus và/hoặc kết hợp với thuốc
bảo vệ gan trong điều trị bệnh nhân viêm gan B mạn [43].
Nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả và an toàn của thuốc YHCT trong việc chống sự nhân
đôi của HBV ở người lành mang HBV mạn tính, nhóm nghiên cứu Jinsong He và cs
(2013)[11] tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm,
chứng giả dược tại 16 trung tâm tại Trung Quốc. Nghiên cứu thu vào 300 bệnh nhân là
người lành mang HBV mạn tính, phân thành hai nhóm với tỷ lệ 2:1, nhóm can thiệp
(n=200) được điều trị với bài thuốc Bổ thận kiện tỳ, nhóm chứng (n=100) sử dụng giả
dược. Thời gian theo dõi là 52 tuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng virus ở nhóm can thiệp
cao hơn nhóm chứng (xem Hình 0.4).
438
439
Hình 0.4. Nồng độ HBsAg của nhóm can thiệp và nhóm chứng.
(Nguồn: He, Jinsong, et al. (2013), "Efficacy and safety of a chinese herbal formula (invigorating kidney and
strengthening spleen) in chronic hepatitis B virus carrier: results from a multicenter, randomized, double-blind, and
placebo-controlled trial", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2013, pp. 961926-
961926.)
Bảng 0.1. Thành phần bài thuốc Bổ thận kiện tỳ
Tên thuốc Tên khoa học Liều
Dâm dương hoắc Epimedium brevicornum 30
Thỏ ty tử Cuscuta chinensis 10
Đỗ trọng Eucommia ulmoides 15
Hoài Ngưu tất Achyranthes bidentata 15
Diệp hạ châu Phyllanthus urinaria 15
Hoàng kỳ Astragalus membranaceus 15
Bạch truật Atractylodes macrocephala 15
Phục linh Poria cocos 15
Trư linh Polyporus umbellatus 10
Chỉ xác Fructus Aurantii 15
Đan sâm Salvia miltiorrhiza 20
Tam thất Panax notoginseng 5
Uất kim Radix curcumae 15
Câu kỷ tử Lycium barbarum 15
439
440
(Nguồn: He, Jinsong, et al. (2013), "Efficacy and safety of a chinese herbal formula (invigorating kidney and
strengthening spleen) in chronic hepatitis B virus carrier: results from a multicenter, randomized, double-blind, and
placebo-controlled trial", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2013, pp. 961926-
961926.)
Trên thực tế lâm sàng, nhiều bệnh nhân VGSV B mạn có ALT nền tăng cao (gấp 20-30 lần
giới hạn trên), tuy nhiên các nghiên cứu trên đối tượng này rất ít được báo cáo. Yang Zhang
và cs (2019)[52] tiến hành nghiên cứu RCT nhằm điều tra hiệu quả của thuốc YHCT, bài
thuốc WSP, trên các bệnh nhân VGSV B mạn có HBeAg dương tính đã được điều trị với
telbivudine (LDT) và có ALT nền cao (20-30 lần giới hạn trên), đồng thời có biểu hiện
Thận dương hư theo YHCT. Nghiên cứu thu nhận 68 bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành
nhóm chứng (n=34) điều trị LDT 600mg/ngày + placebo và nhóm can thiệp (n=34) điều
trị với LDT 600mg/ngày + WSP 16.28g/ngày trong 52 tuần. Kết quả cho thấy tỷ lệ chuyển
đổi huyết thanh HBeAg trong nhóm điều trị cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (44.1%
vs 20.6%, p<0.05). Ngoài ra, WSP còn cho thấy ưu thế trong việc đưa HBV-DNA về âm
tính (85.3% vs 61.8%, p<0.05) và bình thường hoá ALT (94.1% vs 76.5%, p<0.05) so với
placebo.
Bảng 0.2. Thành phần bài thuốc WSP
Tên thuốc Tên khoa học Bộ phận dùng Liều
Phụ tử Aconitum carmichaelii Thân rễ 6
Ba kích thiên Morinda officinalis Rễ 30
Thỏ ty tử Cwscwia australis Hạt 15
Dâm dương hoắc Epimedium brevicornum Lá 15
Hoàng kỳ Astragalus membranaceus Rễ 20
Địa hoàng Rehmannia glutinosa Rễ củ 15
Tang kí sinh Taxillus chinensis Gốc và nhánh 15
Hoàng cầm Scutellaria baicalensis Rễ 30
Thanh hao Artemisia annua Lá 9
Cam thảo Glycyrrhiza uralensis Rễ và thân rễ 5
(Nguồn: Zhang, Yang, et al. (2019), "Effect of WSP, a Chinese Herbal Formula, on Th17/Treg Ratio and HBeAg
Seroconversion in Telbivudine-Treated HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients with High Baseline ALT Levels
(20-30 Times the ULN)", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2019, pp. 7260369-
7260369.)
Cơ sở lý luận của cá thể hóa điều trị theo YHCT

Phân thể bệnh YHCT là cơ sở nền tảng hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị trong YHCT.
Không tương đương với các bệnh lý của YHHĐ, một thể bệnh của YHCT có thể xuất hiện
trong nhiều bệnh lý của YHHĐ, ngược lại một bệnh lý của YHHĐ sẽ có biểu hiện đặc
trưng khác nhau ở từng nhóm bệnh nhân khác nhau dẫn đến sẽ chẩn đoán nhiều bệnh cảnh
YHCT khác nhau cho những nhóm bệnh nhân được chẩn đoán cùng bệnh lý YHHĐ [48].
440
441
Các nghiên cứu lâm sàng YHCT hiện nay đã từng bước tập trung hơn vào việc phân bệnh
cảnh YHCT để điều trị, mà không còn đơn thuần chỉ sử dụng bài thuốc YHCT để điều trị
theo bệnh lý YHHĐ. Điều này thể hiện qua xu hướng các nghiên cứu lâm sàng có phân
bệnh cảnh YHCT ngày càng gia tăng (Hình 0.6) [24].
Việc tìm kiếm cơ sở sinh học cho việc phân thể bệnh YHCT đã được nghiên cứu từ những
năm 1990. Đầu tiên có thể kể đến nghiên cứu của Zhang et al., 1990, tìm hiểu mối liên hệ
giữa hormone giới tính và thể bệnh Thận hư trên bệnh nhân viêm thận mạn, hay Zhao et
al., 2006, tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ CRP và phân thể hàn nhiệt trên bệnh nhân
viêm khớp dạng thấp. Cùng với sự phát triểu của tin sinh học, sự ra đời của các ngành khoa
học OMICs, sinh học hệ thống, dược lý mạng (networks pharmacology) đã mở ra cơ hội
mới để tiếp cận việc nghiên cứu bản chất của các thể bệnh YHCT dựa trên thông tin đa
chiều về gen, protein, chuyển hoá,…dẫn đến các nghiên cứu về bệnh cảnh YHCT ngày
càng tăng trong những năm gần đây (Hình 0.5) [24]. Các nghiên cứu này tuy chưa thể đưa
ra được bản chất cuối cùng của thể bệnh YHCT, cũng như chưa có một marker sinh học
nào được đưa ra lâm sàng để phục vụ chẩn đoán bệnh cảnh YHCT, tuy nhiên nó cũng đã
làm sáng tỏ một phần cơ sở sự khác nhau của các bệnh cảnh YHCT là do khác nhau về
mức độ biểu hiện của các gen khác nhau, hoặc có sự thay đổi về nồng độ các protein huyết
thanh, hoặc do thay đổi trong chu trình chuyển hoá của cơ thể [42].
Hình 0.5. Các bài báo được công bố tại Trung Quốc về phân loại thể bệnh YHCT (từ CBM
database)
(Nguồn: Lu, Aiping, et al. (2012), "An integrative approach of linking traditional Chinese medicine pattern
classification and biomedicine diagnosis", Journal of ethnopharmacology. 141(2), pp. 549-556.)
441
442
Hình 0.6. Các nghiên cứu lâm sàng được công bố tại Trung Quốc (từ CBM database)
(Nguồn: Lu, Aiping, et al. (2012), "An integrative approach of linking traditional Chinese medicine pattern
classification and biomedicine diagnosis", Journal of ethnopharmacology. 141(2), pp. 549-556.)
Vấn đề tìm hiểu cơ sở sinh học của bệnh cảnh YHCT không chỉ quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị theo YHCT mà còn là cầu nối với y học cá thể hoá và các nhà nghiên cứu
YHCT đang cố gắng để làm rõ cơ sở sinh học của bệnh cảnh YHCT, và sử dụng sự khác
biệt đó như một bổ sung cho phân loại bệnh của YHHĐ để điều trị cá thể hoá trên lâm sàng
[19]. Y học dựa trên chứng cứ tuy có nhiều ưu điểm, nhưng cũng có những hạn chế nhất
định. Một trong những hạn chế đó là khó mà khái quát hoá kết quả nghiên cứu đến từng cá
nhân bệnh nhân. Bởi vì, thực tế lâm sàng các bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu
rất khác với các bệnh nhân mà bác sĩ gặp hàng ngày vốn đa dạng và phức tạp hơn các bệnh
nhân trong nghiên cứu. Và một vấn đề cần xem xét, về mặt di truyền học thì mỗi cá nhân
là mang một mã duy truyền duy nhất do đó cũng là duy nhất về mặt sinh lý cũng như bệnh
lý, do đó sẽ có đáp ứng khác nhau với cùng một điều trị. Điều này thúc đẩy sự hình thành
cách tiếp cận mới của y khoa, xem xét chẩn đoán và điều trị riêng biệt từng cá thể dựa vào
các thay đổi về mặt phân tử của riêng từng cá thể. Điều này giúp cho can thiệp điều trị tối
ưu hoá cho từng cá thể, tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng ngoại ý [28].
442
443
Hình 0.7. Mô hình y học cá thể hoá

(Nguồn: Munoz, Javier and Kurzrock, Razelle (2012), "Targeted therapy in rare cancers—adopting the orphans",
Nature reviews Clinical oncology. 9(11), p. 631.)
Khác biệt phân tử và sinh hóa giữa các thể bệnh YHCT
Khác biệt về sinh hóa
Theo nghiên cứu của Lang, Q. B., et al. (2012) khi điều tra phân bố các thể bệnh trên 4618
bệnh nhân nhiễm HBV, trong đó tính riêng nhóm bệnh nhân có VGSVB mạn cho thấy thể
bệnh can khí uất kết, can uất tỳ hư, can uất huyết ứ là các thể bệnh thường gặp nhất [16].
Bảng 0.3. Phân bố các thể bệnh YHCT trên bệnh nhân nhiễm HBV
Thể bệnh YHCT Người lành mang VGSV B mạn Xơ gan do HBV Ung thư gan do
HBV (n=4019) (n=225) (n=263) HBV (n=111)
Can đởm thấp nhiệt 622 (15.5%) 45 (20%) 60 (22.8%) 29 (26.1%)
Tỳ vị thấp trở 427 (10.6%) 41 (18.2%) 31 (11.8%) 11 (9.9%)
Can khí uất kết 1665 (41.4%) 114 (50.7%) 164 (62.4%) 49 (44.1%)
Can uất tỳ hư 1486 (37.0%) 106 (47.1%) 137 (52.1%) 46 (41.4%)
Can uất huyết ứ 1405 (35.0%) 87 (38.7%) 83 (30.4%) 50 (42.3%)
Can thận âm hư 668 (16.6%) 40 (17.8%) 64 (23.6%) 22 (18.9%)
Tỳ thận dương hư 553 (13.8%) 36 (16.0%) 40 (15.2%) 13 (10.8%)
Không xác định 1141 (28.4%) 50 (22.2%) 46 (17.5%) 22 (19.8%)
(Nguồn: Lang, Q. B., et al. (2012), "Investigation on traditional Chinese medicine syndrome distribution of 4 618
hepatitis B virus infection subjects in Qidong of Jiangsu Province, China", Journal of Chinese integrative medicine.
10(5), pp. 525-531.)
443
444
Trong nghiên cứu của Youping Liu và cs (2012)[21], HPT và RBP giảm trong huyết tương
của cả năm thể bệnh YHCT ở bệnh nhân VGSV B mạn, bằng xét nghiệm 2-DE và ELISA,
và sự khác biệt của chúng so với nhóm đối chứng là có ý nghĩa thống kê (P <0,05). HPT
và RBP là những glycoprotein huyết tương nhiều nhất do gan tiết ra. Do đó, điều hợp lý là
tổn thương gan dẫn đến sự thay đổi nồng độ protein trong huyết tương, vì vậy có thể được
sử dụng làm dấu ấn sinh học để theo dõi các bệnh về gan. Điều này cho thấy rằng suy giảm
chức năng gan có thể được tìm thấy trong cả năm bệnh cảnh YHCT, do đó dẫn đến giảm
đáng kể HPT và RBP được tiết ra từ gan bị tổn thương và RBP nhạy cảm hơn HPT. Kết
quả cũng cho thấy trong bệnh cảnh Huyết ứ kinh lạc trên bệnh nhân VGSV B mạn, cả HPT
và RBP giảm rõ ràng hơn so với các bệnh cảnh YHCT khác (xem Bảng 0.4). Vì vậy, mức
độ tổn thương gan trong bệnh cảnh Huyết ứ kinh lạc nặng nhất trong số năm bệnh cảnh
YHCT.
CRP, một protein pha cấp đặc hiệu của gan, được thấy có nồng độ tăng đáng kể trong các
bệnh gan cấp tính khác nhau, và biểu hiện của nó trong tế bào gan có liên quan chặt chẽ
với các cytokine tiền viêm, như hoại tử khối u alpha, interleukin-1 và interleukin-6. Trong
nghiên cứu này, CRP tăng trong huyết tương của cả năm bệnh cảnh YHCT, đặc biệt, mô
hình CRP tăng cao trong năm bệnh cảnh YHCT có liên quan đến kiểu giảm RBP. Điều này
gợi ý rằng nhiễm HBV không có phản ứng viêm có thể không gây tổn thương gan nghiêm
trọng.
IGJ là một polypeptide nhỏ, được biểu hiện bởi các tương bào ở niêm mạc và tuyến, xác
định sự hình thành của IgA và IgM, và do đó khi IGJ tăng cho thấy sự gia tăng mạnh mẽ
trong giai đoạn cuối của quá trình kích hoạt tế bào B. Và mô hình tăng IGJ trong năm bệnh
cảnh YHCT được liên kết với mô hình tăng CRP và mô hình giảm RBP. Điều này có nghĩa
rằng phản ứng miễn dịch dịch thể càng mạnh thì phản ứng viêm càng nặng và tổn thương
gan càng nghiêm trọng [21].
Bảng 0.4. Protein huyết thanh ở các thể bệnh YHCT khác nhau trong VGSV B
Ký hiệu nhóm Thể bệnh YHCT Số bệnh nhân RBP HPT CRP IGJ
i Nhóm chứng 20 So sánh với nhóm chứng
ii Thấp nhiệt trung tiêu 30 Giảm Giảm Tăng Tăng
iii Can uất tỳ hư 30 Giảm Giảm Tăng Tăng
iv Tỳ thận dương hư 30 Giảm Giảm Tăng Tăng
v Can thận âm hư 30 Giảm Giảm Tăng Tăng
vi Huyết ứ trở lạc 30 Giảm Giảm Tăng Tăng
(Nguồn: Liu, Youping, et al. (2012), "Analysis of plasma proteome from cases of the different traditional Chinese
medicine syndromes in patients with chronic hepatitis B", Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 59,
pp. 173-178.)
444
445
Hình 0.8. Nồng độ các protein huyết tương trong các thể bệnh YHCT khác nhau trên bệnh nhân
viêm gan siêu vi B mạn.
Ghi chú: immunoglobulin J-chains (IGJ), C-reactive protein (CRP), haptoglobin (HPT), retinol binding protein
(RBP). (Nguồn: Liu, Youping, et al. (2012), "Analysis of plasma proteome from cases of the different traditional
Chinese medicine syndromes in patients with chronic hepatitis B", Journal of Pharmaceutical and Biomedical
Analysis. 59, pp. 173-178.)
Đánh giá mối liên quan giữa sự chuyển biến giữa các bệnh cảnh YHCT và các chỉ số sinh
hóa ở bệnh nhân VGSV B mạn dựa trên phương pháp CFS-GA (Correlation based Feature
Selection and Genetic Algorithm). Xiao Yu Chen và cs [6] đã theo dõi diễn tiến VGSV B
mạn với 550 hồ sơ dữ liệu từ 217 bệnh nhân được thu thập. Các dữ liệu được phân loại để
phản ánh diễn tiến bệnh cảnh YHCT với phương pháp phân tích stepwise Fisher và ba chỉ
số xét nghiệm bao gồm HBsAg, eosinophil và LDLc từ 22 chỉ số được đưa vào mô hình
phân biệt bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân VGSV B. Trong số đó, HBsAg và Eosinophil
có liên quan đến sự tiến triển từ bệnh cảnh can uất tỳ hư (bệnh cảnh B) thành can thận âm
hư (bệnh cảnh C) và LDL-c liên quan chặt với sự tiến triển từ can đởm thấp nhiệt (bệnh
cảnh A) thành bệnh cảnh C. HBsAg đã được chứng minh là có liên quan đến ba bệnh cảnh
A, B, C ở bệnh nhân VGSV B. Giá trị trung bình của HBsAg có sự khác biệt đáng kể giữa
bệnh cảnh B và C (P<0,05), giá trị trung bình của LDL-C có sự khác biệt đáng kể giữa
bệnh cảnh A và C (P<0,05) và không có sự khác biệt đáng kể của Eosinophil giữa bệnh
cảnh B và C. Thuật toán từ bệnh cảnh B thành C: Z1 = 0.091 ∗ HBsAg + 12.49 ∗ Eosinophil
− 11.806 (Nếu Z1 > 0.0535: bệnh cảnh B; Nếu Z1 < 0.0535: bệnh cảnh C; Độ chính xác:
57.4%). Thuật toán từ bệnh cảnh A thành C: Z2 = 3.913 ∗ LDL-C − 5.618 (Nếu Z2 >
0.0915: bệnh A; Nếu Z2 < 0.0915: bệnh C; Độ chính xác: 55.8%).
Bảng 0.5. Khác biệt chỉ số sinh hóa giữa các bệnh cảnh YHCT
HBsAg (UI/mL) Eosinophil (109/L) LDL-c (mmol/L)
Bệnh cảnh A 242.96±3.16 0.10±0.01 3.09±0.08
Bệnh cảnh B 229.07±9.05 0.12±0.01 2.80±0.16
445
446
Bệnh cảnh C 244.48±2.78 0.11±0.01 2.83±0.10
Kẽm là thành phần của nhiều enzyme, tham gia cấu trúc của phân tử protein,
polysaccharide và nucleic acid; kẽm còn giúp bảo vệ tế bào gan, thúc đẩy sự tân sinh tế
bào gan, chống oxi hóa, ức chế sự tăng sinh và hoạt hóa do cảm ứng metallothionein của
sao bào gan. Trong quá trình diễn tiến của xơ gan, chức năng gan giảm khi tế bào gan bị
phá hủy do đáp ứng viêm. Do mất nhiều kẽm và giảm nhập kẽm dẫn đến nồng độ kẽm
huyết thanh giảm cùng với tiến trình xơ gan của bệnh nhân. Magnesium là cofactor của
nhiều enzyme, chức năng quan trọng nhất của nó là cấu tạo nên cholinesterase, bơm Na+K+
và các enzyme DNA, bảo vệ tế bào gan bằng cách ức chế sự peroxid hóa lipid. Do đó, trong
quá trình viêm gan, magnesium mất càng nhiều thì tổn thương gan càng nặng. Teng Lichun
và cs (2015)[18] thấy rằng nồng độ magnesium giảm có ý nghĩa ở bệnh nhân VGSV B mạn
có bệnh cảnh nhiệt độc tích thịnh so với bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt và can uất tỳ hư,
đồng thời nồng độ kẽm giảm thấp hơn có ý nghĩa ở bệnh cảnh đàm thấp so với bệnh cảnh
huyết ứ. Điều này gợi ý rằng chức năng gan ở bệnh cảnh huyết ứ tốt hơn bệnh cảnh đàm
thấp, và tổn thương gan ở bệnh cảnh Nhiệt độc tích thịnh nhiều hơn bệnh cảnh can đởm
thấp nhiệt và can uất tỳ hư.
Tế bào đuôi gai (Dendritic cells, DCs) gồm hai nhóm là myeloid DCs (mDCs) và
plasmacytoid DCs (pDCs), là một trong các tế bào trình diện kháng nguyên đóng vai trò
quan trọng trong đáp ứng miễn dịch mắc phải. Sự trưởng thành của DCs dẫn đến sự di cư
và tăng khả năng kích thích của tế bào T, đây là sự kiện quan trọng khởi đầu cho đáp ứng
miễn dịch. Bệnh nhân VGSV B mạn có sự khiếm khuyết trong chức năng của tế bào DCs,
dẫn đến mất khả năng trình diện kháng nguyên HBV để hình thành đáp ứng miễn dịch của
ký chủ, gây thất bại trong đáp ứng kiểm soát nhiễm siêu vi. Trong tiến trình nhiễm HBV,
HBV có thể thoát khỏi sự nhận diện của hệ miện dịch và tạo ra các tế bào DCs liên quan
đến dung nạp miễn dịch của ký chủ hơn là đáp ứng miễn dịch gây ra do sự sao chép mức
độ cao của virus và do đó ức chế đáp ứng miễn dịch chống siêu vi, đây là cơ chế nền tảng
của nhiễm HBV. Các tế bào DCs trưởng thành kích hoạt sự biệt hóa của tế bào T thành
Th1 và tổng hợp HBcAg-specific CTLs. Các nghiên cứu trước đây nhận thấy tế bào DCs
ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính có biểu hiện CD1a, CD80, CD83 và IL-12 thấp hơn
bình thường. Số lượng của mDCs và pDCs trong máu ngoại biên ở những bệnh nhân này
cũng giảm và có sự khiếm khuyết các phân tử đồng kích thích IFN- alpha và IL-12. Ngoài
ra, mức độ biểu hiện của TLR7 liên quan đến pDCs và TLR9 ở bệnh nhân nhiễm HBV
mạn cũng thấp hơn người bình thường. Như vậy, sự suy giảm về chức năng và số lượng
của DCs liên quan mật thiết với sự tồn tại dai dẳng và diễn tiến ngày càng tiến triển của
nhiễm HBV mạn.
Nghiên cứu của Weixia Chen và cs (2017)[5] điều tra số lượng và đặc điểm của tế bào DCs
trong máu ngoại vi trên các bệnh nhân nhiễm HBV mạn có bệnh cảnh tỳ thận hư hoặc
không có tỳ thận hư. Kết quả cho thấy số lượng mDCs trong nhóm bình thường và nhóm
nhiễm HBV mạn không có bệnh cảnh tỳ thận hư thì cao hơn nhóm nhiễm HBV mạn có
bệnh cảnh tỳ thận hư (p<0.05); số lượng pDCs ở nhóm bình thường cao hơn cả hai nhóm
446
447
có và không có tỳ thận hư (p<0.05); và số lượng pDCs ở nhóm không có tỳ thận hư cao

hơn nhóm có tỳ thận hư (p<0.05).
Hong Kang và cs (2015)[14] đã nghiên cứu giá trị của việc kết hợp thông tin tứ chẩn của
YHCT với các chỉ số xét nghiệm của YHHĐ trong việc chẩn đoán phân biệt bệnh cảnh
YHCT ở bệnh nhân VGSV B mạn. Dữ liệu thu thập trên 634 đối tượng, gồm bốn nhóm:
Can đởm thấp nhiệt (n=363), can uất tỳ hư (n=193), không rõ bệnh cảnh (n=49), bình
thường (n=29). Khi kết hợp các thông tin từ tứ chẩn với chỉ số YHHĐ thì độ chính xác của
mô hình phân biệt hai bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt và can uất tỳ hư tăng lên có ý nghĩa
(0.8692 so với 0.8995) (xem hình). Các dấu hiệu và triệu chứng YHCT bao gồm mạch theo
YHCT và lưỡi, rêu lưỡi là các yếu tố dự báo chính để phân biệt giữa các nhóm. Phân biệt
hai bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt và can uất tỳ hư dựa vào dấu hiệu rêu vàng dày/lưỡi đỏ
và đắng miệng. Đối với chỉ số YHHĐ, APOA-1 và T4 cao hơn ở nhóm can uất tỳ hư và
can đởm thấp nhiệt so với nhóm không rõ bệnh cảnh. Trong đó, APOA-1 là một protein
chức năng có nhiệm vụ thúc đẩy cholesterol từ mô về gan để bài xuất, APOA-1 thường
giảm ở bệnh nhân VGSV B mạn nặng. Trong khi gan có vai trò quan trọng trong tổng hợp
và thoái giáng thyroxine (T4). Nhóm can đởm thấp nhiệt có xu hướng tăng cao bạch cầu
đa nhân ái kiềm và albumin hơn nhóm can uất tỳ hư, và điều này có thể liên quan đến mức
độ suy giảm chức năng gan. Khi so sánh với nhóm không rõ bệnh cảnh, thì hai nhóm chẩn
đoán được bệnh cảnh (can đởm thấp nhiệt và can uất tỳ hư) có xu hướng màu sắc lưỡi tối
hơn, đậm hơn và rêu lưỡi nhờn hơn, thyroxin và APOA-1 cao hơn. Các nghiên cứu trước
đây chứng minh có sự liên quan giữa màu sắc lưỡi và rêu lưỡi với các yếu tố tăng trưởng
thượng bì (epidermal growth factor, EGF) và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha
(transforming growth factor alpha, TGF-α). EGF/TGF-α kích thích hoạt tính của protein-
tyrosine kinase nội sinh, khởi đầu dòng thác tín hiệu điều hòa quá trình tăng sinh và sừng
hóa của tế bào thượng bì ở lưỡi. Sau đó biểu hiện của APOA-1 gây ra bởi EGF được trung
gian bởi dòng thác Ras-MAP kinase và Sp1. Thyroxine được chứng minh có khả năng làm
tăng tín hiệu EGF thông qua con đường STAT và MAPK. Như vậy, cơ chế trên lý giải cho
sự liên quan giữa triệu chứng YHCT và chỉ số xét nghiệm của YHHĐ.
447
448
Hình 0.9. Độ chính xác của các mô hình chẩn đoán phân biệt bệnh cảnh YHCT
(Nguồn: Kang, Hong, et al. (2015), "Integrating clinical indexes into four-diagnostic information contributes to the
Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome diagnosis of chronic hepatitis B", Scientific reports. 5, p. 9395.)
Hình 0.10. Con đường tín hiệu liên quan giữa EGF và T4 với màu sắc lưỡi và rêu lưỡi
(Nguồn: Kang, Hong, et al. (2015), "Integrating clinical indexes into four-diagnostic information contributes to the
Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome diagnosis of chronic hepatitis B", Scientific reports. 5, p. 9395.)
Khác biệt về gen và biểu hiện gen

Nghiên cứu của Hui Zhang và cs (2013)[50] đã phân lập và đo nồng độ trong máu của các
microRNAs (miRNAs) ở bệnh nhân VGSV B mạn. Các miRNA là một nhóm các RNA
nhỏ không mã hóa, đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh học khác
nhau như phát triển tế bào, biệt hóa, tăng sinh, apoptosis và chuyển hóa thông qua tương
tác của chúng với các RNA thông tin của tế bào. Nghiên cứu xác định nồng độ miRNA
thông qua phương pháp RT-PCR trên 3 nhóm: nhóm chứng-không mắc bệnh (n=21), nhóm
có VGSV B được chẩn đoán thể can thận âm hư (LKYDS, n=24), nhóm có VGSV B được
chẩn đoán thể can đởm thấp nhiệt (LGDHS, n=35). Kết quả cho thấy sự biểu hiện miRNA
khác biệt nhau rõ rệt và 22 trong tổng số 851 miRNA có biểu hiện khác nhau giữa LGDHS
và LKYDS (thay đổi > 2.0 lần và 𝑃<0,01). Trong đó, nồng độ miR-583, -663 và -1299
trong huyết thanh thay đổi đáng kể ở bệnh nhân LGDHS và LKYDS so với nhóm chứng
khỏe mạnh. Điều quan trọng là sự thay đổi của các miRNA này tương quan chặt với các
bệnh cảnh YHCT. MiR-583 hoặc miR-663 có thể giúp phân biệt giữa hai bệnh cảnh
LGDHS và LKYDS. Diện tích dưới đường cong ROC của miR-583 hoặc miR-663 lần lượt
448
449
là 0,776 và 0,923. Kết quả này cho thấy sự thay đổi nồng độ huyết thanh của miR-583
và/hoặc miR-663 có thể là một dấu ấn sinh học phân tử tiềm năng để chẩn đoán phân biệt
bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân VGSV B mạn. Sử dụng phương pháp tin sinh học, nghiên
cứu đã phân tích các mục tiêu tiềm năng của miR-583 và miR-663. Phân tích làm giàu GO
chỉ ra rằng, 42 mục tiêu giả định của các miRNA này chủ yếu liên quan đến việc điều hòa
phiên mã, bám dính tế bào, quá trình trao đổi chất,... Phân tích làm giàu con đường chỉ ra
rằng các mục tiêu giả định cho các miRNA này chủ yếu liên quan đến Axon guidance,
Neurotrophin và con đường tín hiệu MAPK. Chúng đóng vai trò quan trọng trong sinh lý
bệnh của gan, có liên quan đến sự phát triển của viêm gan, xơ hóa gan và HCC. Phân tích
cho thấy miR-583 và miR-663 có một số chức năng quan trọng bằng cách điều chỉnh các
con đường này trong các tế bào gan.
Hình 0.11. Nồng đô miR663 và miR583 so sánh giữa các nhóm

(Nguồn: Zhang, Hui, et al. (2013), "Circulating miR-583 and miR-663 Refer to ZHENG Differentiation in Chronic
Hepatitis B", Evidence-based complementary and alternative medicine: eCAM. 2013, pp. 751341-751341.)
IL-10 là cytokine được sản xuất bởi tế bào T, monocyte, tế bào B và tế bào tuyến ức được
hoạt hóa, có vai trò điều hòa miễn dịch quan trọng. Trong đáp ứng miễn dịch, IL-10 có thể
kích thích và ức chế đáp ứng miễn dịch. Một số vị trí đa hình trong vùng promoter trong
gen IL-10 đã được tìm thấy, có 3 allen ở vị trí −1082A/G, −819C/T, và −592A/C. Tính đa
hình của gen IL-10 liên quan đến nhiều bệnh như ung thư vú, ung thư cổ tử cung, đa u tủy,
ung thư dạ dày và diễn tiến nhiễm HBV. Các nghiên cứu đã tìm ra sự liên quan giữa tính
đa hình của gen với các bệnh cảnh YHCT ở bệnh nhân VGSV B. Một nghiên cứu trước
đây đã cho thấy liên quan giữa tính đa hình của gen tryptophan hydroxylase (TPH) và G-
proteinβ3 submit (GNB3) trong bệnh cảnh can khí uất. Nghiên cứu của nhóm Qing-Ya Li
và cs (2012)[17] đã tìm thấy rằng IL-10-819C/T có liên quan có ý nghĩa với bệnh cảnh hư
(p<0.05).
Zhizhong Guo và cs (2012)[10] phân tích sự khác biệt về biểu hiện gene của các bệnh cảnh
YHCT khác nhau ở các bệnh nhân VGSV B mạn bằng phương pháp micrparrays và real-
time RT-PCR. Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về biểu hiện gen của các thụ thể protein
bắt cặp với protein G của con đường tín hiệu. Trong đó các gen GPER, PTHR1, GPR173,
449
450
SSTR1 biểu hiện trong nhóm can uất tỳ hư nhưng không biểu hiện trong nhóm can đởm
thấp nhiệt.
Yamin Liu và cs (2017)[20] tìm hiểu cơ chế phân tử của sự diễn tiến từ bệnh cảnh YHCT
này sang bệnh cảnh YHCT khác ở các bệnh nhân xơ gan do VGSV B. Sử dụng kỹ thuật
phân tích mạng lưới mục tiêu miRNA, nhóm nghiên cứu xác định sự thay đổi phân tử trong
quá trình chuyển đổi từ bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt (thực chứng) sang bệnh cảnh can uất
tỳ hư (hư thực thác tạp) rồi sang bệnh cảnh can thận âm hư (hư chứng). Nhóm nghiên cứu
xác định 6 nhóm miRNA có liên kết mật thiết với các bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt, can
uất tỳ hư và can thận âm hư. Qua định lượng quàng RT-qPCR chứng minh rằng biểu hiện
của các nhóm miRNA này phù hợp với mức độ trong khảo sát microarray trong quá trình
tiến triển từ can đởm thấp nhiệt thành can thận âm hư. Thông qua phân tích KEGG và GO
cho thấy các gen mục tiêu chủ yếu liên quan đến việc gắn kết (binding), phiên mã, hoạt
hóa, nucleoplasm, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), glioma,
bạch cầu mạn dòng tủy, con đường tín hiệu p53 và con đường tín hiệu PI3K-Akt. Con
đường tín hiệu p53 có liên quan cao với quá trình sin hung của nhiều loại ung thư. Trong
HCC do VGSV B, hoạt hóa phiên mã của gen p53 bị suy yếu do tương tác với NUMB và
dẫn đến hình thành HCC. Nồng độ protein p53 trong huyết thanh tăng ở những bệnh nhân
xơ gan do VGSV B, và biểu hiện của protein p53 rõ rệt hơn ở bệnh nhân xơ gan so với chỉ
xơ hóa gan, ngoài ra p53 cũng là marker tiềm năng chẩn đoán xơ gan và HCC. Điều này
cho thấy rằng nhóm các miRNA trên có thể điều hòa các gen liên quan đến con đường tín
hiệu p53, và từ đó điều hòa sự hình thành các bệnh cảnh YHCT trong cả quá trình diễn tiến
của VGSV B. Nhóm tác giả cũng tìm thấy 4 miRNA liên quan đến diễn tiến từ can đởm
thấp nhiệt thành can uất tỳ hư, và 5 miRNA liên quan đến quá trình từ can uất tỳ hư chuyển
thành can thận âm hư dựa trên RT-qPCR. Dùng thuật toán hồi quy logistic, nhóm miRNA
p1 (hsa-miR-17-3p, -377-3p, -410-3p, -495) và nhóm miRNA p2 (hsa-miR-377-3p, -410-
3p, -27a-3p, 149-5p, 940) đã được xác định có liên quan với cải thiện độ chính xác của
chẩn đoán bệnh cảnh YHCT trong quá trình diễn tiến của VGSV B mạn. Các nhóm miRNA
này là công cụ hữu ích đánh giá mức độ tiến triển của VGSV B. Trong đó, hsa-miR-377-
3p và -410-3p không những chồng lắp nhau giữa nhóm miRNA p1 và p2, mà còn đồng
biểu hiện trong toàn bộ diễn tiến của bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân VGSV B. Nhóm
miRNA p1 đều giảm biểu hiện khi chuyển từ bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt sang can uất
tỳ hư. Hsa-miR-377 liên quan đến sự điều hòa sự tăng trưởng tế bào nội sinh và liên quan
với các vấn đề thai kỳ. Trong các tế bào nhân đệm (tế bào tiết ra chất keo trong đĩa đệm
cột sống), has-miR-377-3p có liên quan đến sự hoạt hóa PKCe và dẫn đến điều hòa hướng
xuống dài hạn ADAMTS5. Hsa-miR-377 cũng được chứng minh vai trò ức chế ung thư và
ức chế khối u di căn với đích là E2F3 trong tế bào ung thư phổi không tế bào nhỏ. Has-
miR-410 là yếu tố then chốt điều hòa biểu hiện IL-10 bằng cách tác động lên mục tiêu
STAT3 trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tron gung thư gan và đại tràng, has-miR-410
có hoạt tính sin hung và được điều hòa hướng lên bởi sự điều hòa của FHL1. Has-miR-410
cũng đóng vai trò trong ức chế gen sin hung trong các ung thư dạ dày, gliomas, ung thư
tụy. Trong ung thư sarcoma màng hoạt dịch, hsa-miR-17-3p đóng vai trò là gen sin hung
và thúc đẩy sự phát triển của khối u bằng cách ức chế trực tiếp biểu hiện p21. Hsa-miR-
450
451
495 là liệu pháp điều trị tiềm năng trong ung thư giai đoạn sớm, nó khôi phục biểu hiện
RUNX3 dưới tình trạng thiếu oxy. Tron gung thư vú, hsa-miR-495 ngăn cản khối u phát
triển thông qua ức chế JAM-A, đặc biệt, nó có thể ức chế sự chuyển từ pha G sang pha S
và ức chế sự tăng sinh và hình thành u. Ngoài ra, hsa-miR-495 cũng liên quan đến ức chế
ung thư và liên quan với sự điều hòa nhiều loại ung thư.
Trong nhóm miRNA p2, hsa-miR-377-3p, -410-3p và -27a-3p tăng biểu hiện, trong khi đó,
149-5p và 940 giảm biểu hiện khi can uất tỳ hư phát triển thành can thận âm hư. Has-miR-
27a-3p được báo cáo là một dấu ấn sinh học cho bệnh Alzheimer (AD), và kết hợp miR-
23a để nhắm mục tiêu SMAD5 và điều chỉnh quá trình apoptosis của tế bào theo con đường
FasL-Fas trong granulose ở người. Ở gan, has-miR-27a có thể điều chỉnh biểu hiện gen
CYP3A4 và hoạt động như bộ điều biến chức năng men Dihydropyrimidine dehydrogenase
(DPD) của gan. Has-miR149-5p liên quan đến sự di cư, tăng sinh và apoptosis của tế bào
trong ung thư biểu mô tế bào thận, đóng vai trò tiên lượng trong gliomas, làm trung gian
liên kết bắt chéo giữa các tế bào ung thư và các nguyên bào sợi liên quan đến ung thư trong
ung thư dạ dày, và tăng nguy cơ HCC. Bằng chứng lâm sàng chỉ ra rằng miR-149 là một
dấu ấn sinh học tiềm năng để tiên lượng HCC, nó ức chế sự hình thành khối u và ức chế sự
di căn của HCC. Trong các mô và dòng tế bào HCC, has-miR-940 giảm đáng kể và mức
độ biểu hiện thấp có thể thúc đẩy sự tăng sinh tế bào bằng cách nhắm mục tiêu thụ thể
gamma liên quan đến estrogen (Estrogen-related receptor gamma, ESRRG). Điều quan
trọng là, miR-940 giảm có liên quan đến tiên lượng sống sót kém của bệnh nhân HCC, bởi
vì nó có thể làm giảm sự xâm nhập và di cư của HCC bằng cách làm giảm biểu hiện
CXCR2. Hơn nữa, has-miR-940 luôn giảm trong các mô ung thư vú, nó có thể đóng vai
trò sinh ung trong ung thư dạ dày, hoạt hóa tín hiệu Wnt/beta-catenin bằng cách nhắm mục
tiêu GSK3β và sFRP1 trong ung thư biểu mô tuyến tụy và đóng vai trò trong chẩn đoán và
tiên lượng ung thư tuyến tiền liệt. Nhìn chung, các miRNA nhóm p2 có liên quan mật thiết
với sự sinh ung và di căn của HCC. Trong khi các miRNA nhóm p2 liên quan đến sự diễn
tiến từ bệnh cảnh can uất tỳ hư sang can thận âm hư, điều này gợi ý rằng can uất tỳ hư
chuyển sang can thận âm hư là dấu hiệu nguy hiểm, làm tăng nguy cơ HCC trên bệnh nhân
VGSV B mạn.
Yi-Yu Lu và cs (2014)[25] tiến hành phân tích tìm sự khác nhau trong sự phiên mã gen
giữa hai bệnh cảnh YHCT thấp nhiệt và can uất tỳ hư. Kết quả có ba gen (PNP, AQP7 và
PSMD2) có biểu hiện khác nhau giữa hai bệnh cảnh và có độ chính xác cao để phân biệt
giữa hai bệnh cảnh này với nhau (AUC=0.835). PNP là enzyme then chốt trong con đường
tái sử dụng purine, có vị trí trong tế bào chất của tế bào nội mô, tế bào Kupffer, và tế bào
gan và được giải phóng vào các xoang gan trong quá trình hoại tử, các nghiên cứu trước
cho thấy PNP là marker của tổn thương gan. AQP7 là protein xuyên màng thuộc nhóm
aquaglyceroporins. Sự thiếu hụt AQP7 gây tăng tích tụ glycerol trong tế bào mỡ gây phì
đại tế bào mỡ. PSMD2 làm tăng trưởng tế bào NIH3T3, một loại nguyên bào sợi sản xuất
collagen. Do đó, PSMD2 có liên quan đến xơ hóa gan. Các nghiên cứu dịch tễ học trước
đây báo cáo VGSV B mạn phát triển thành HCC thường theo sau sự thay đổi bệnh cảnh
YHCT từ thực sang hư. Trong nghiên cứu này, nhóm tác giả thấy rằng biểu hiện của AQP7
451
452
và PSMD2 trong nhóm can uất tỳ hư cao hơn có ý nghĩa so với nhóm thấp nhiệt, điều này
có thể phản ánh tiên lượng mắc HCC ở nhóm can uất tỳ hư cao hơn nhóm thấp nhiệt.
Khác biệt về protein và biểu hiện protein
Một trong các nghiên cứu tiền đề cho việc tiếp cận nền tảng khoa học cho việc phân biệt
các bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân VGSV B mạn là công trình của nhóm tác giả Ya-Nan
Song và cs (2012) [33]. Protein huyết thanh của bệnh nhân được phân tích bằng khối phổ
SELDI-TOF/MS và sau đó dữ liệu về protein được phân tích bằng phương pháp bình
phương tối thiểu từng phần trực giao (orthogonal partial least square, OPLS). Kết quả cho
thấy có hai protein (m/z 4187 và m/z 5032) khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm bệnh nhân
VGSV B mạn thuộc chứng thực và hư theo YHCT. Nghiên cứu tuy chưa ra bản chất về sự
khác biệt giữa chứng thực và hư trên bệnh nhân VGSV B, tuy nhiên đã cung cấp khả năng
sự khác biệt giữa các bệnh cảnh YHCT có nền tảng phân tử chứ không chỉ dựa trên quan
sát lâm sàng, và có thể tiếp cận bằng khoa học hiện đại để tìm ra cơ sở phân tử cho sự phân
biệt các bệnh cảnh YHCT trong cùng một bệnh lý theo YHHĐ.
Jiankun Yang và cs (2016)[46] phân tích biểu hiện protein trên bệnh nhân VGSV B mạn
bằng kỵ thuật iTRAQ proteomics để tìm sự khác biệt về biểu hiện protein giữa hai bệnh
cảnh YHCT là can uất tỳ hư và thấp nhiệt trung tiêu. Sau phân tích xác định có 273 protein
trong nhóm can uất tỳ hư và 345 protein trong nhóm thấp nhiệt trung tiêu có biểu hiện khác
so với nhóm người bình thường. Trong đó, hai bệnh cảnh can uất tỳ hư và thấp nhiệt trung
tiêu có chung nhau 142 protein tăng lên và 84 protein giảm xuống so với nhóm bình thường,
bao gồm các protein liên quan đến immunoglobulin, bổ thể, actins (ACTA2, ACTB,
ACTBL2, ACTN3, ACTN4), heat shock proteins (HSP90AA1, HSP90AB1),
apolipoproteins (APOA2, APOA5, APOB, APOC3, APOC4), proteasome subunit proteins
(PSMA1, PSMA4), heat shock proteins, insulin-like growth factor binding protein, và
alpha-2-macroglobulin. Các protein này có vai trò trong đáp ứng với HBV và có tiềm năng
làm marker trong chẩn đoán VGSV B mạn. Các nghiên cứu trước đây báo cáo rằng protein
lõi của HBV có thể tương tác với vùng C-terminal của actin-binding protein và HBV X
protein (HBx) có thể block bó sợi actin bằng cách tương tác với eEF1A1 (eukaryotic
translation elongation factor 1 alpha 1). ACTA2 là một marker của sao bào gan (hepatitis
stellate cells) và có liên quan đến mức độ viêm hoại tử và tình trạng xơ hóa trong VGSV
B mạn và xơ gan. Các apolipoprotein tăng trong viêm gan siêu vi và được xác định là có
tương tác nhiều với HBx. Trong các apolipoprotein thì APOA2 được xem là marker tiềm
năng do nó biểu hiện tăng trong cả mRNA và protein ở bệnh nhân VGSV B mạn. HBX
protein cũng tương tác với heat shock protein và làm tăng apoptosis qua trung gian HBx.
Các heat shock protein như HSP27, HSP90, GRP78 tăng trên bệnh nhân HCC liên quan
đến HBV, liên quan với sự xâm mạch và di căn, nên là marker tiềm năng dự báo tiên lượng.
Các protein bổ thể giảm xuống là các hóa chất trung gian quan trọng trong đáp ứng viêm
và có liên quan đến sự điều hòa đáp ứng miễn dịch. C4 là yếu tố dự báo viêm gan tự miễn
mạn tính hoạt động, nó biểu hiện giảm trên bệnh nhân VGSV C mạn so với người bình
thường. Nồng độ thấp của các bổ thể trong huyết thanh ở bệnh nhân VGSV có liên quan
đến hiệu giá kháng thể cao. Các công trình trước đây cũng ghi nhận các protein bổ thể liên
quan với vaccine VGSV B và C4AQ0 có thể góp phần vào việc hoạt hóa bổ thể không hiệu
452
453
quả và sự thất bại của tế bào B trong tiết anti-HBs. Khi so sánh biểu hiện protein ở hai bệnh
cảnh YHCT, nghiên cứu đã xác định có 47 protein ở nhóm can uất tỳ hư và 119 protein ở
nhóm thấp nhiệt trung tiêu có tiềm năng làm marker để phân biệt hai bệnh cảnh này với
nhau. Các protein có khác biệt giữa hai nhóm bệnh cảnh này bao gồm CFH (complement
factor H), F2 (prothrombin), và FGA (fibrinogen alpha chain). CHF có chức năng là
cofactor làm bất hoạt C3b bởi yếu tố I, tương tác với IgG và ức chế trung bình nồng độ
virus huyết thanh. FGA có chức năng chính trong việc tạo thành cục máu đông. FGL2 là
marker tiềm năng của nhiễm VGSV C nặng. LGALS3BP (lectin galactoside-binding
soluble 3 binding protein isoform 1) giảm có ý nghĩa ở nhóm can uất tỳ hư và nhưng không
có ý nghĩa ở nhóm thấp nhiệt trung tiêu. Các nghiên cứu trước đây báo cáo LGALS3BP
liên quan đến mức độ phiên mã trong HCC và VGSV B. PON3 (serum
paraoxonase/lactonase 3) tăng trong nhóm can uất tỳ hư, protein này có vai trò bảo vệ gan
chống lại các thay đổi mô học và apoptosis của tế bào gan. Do vậy, LGALS3BP và PON3
là hai marker tiềm năng để chẩn đoán bệnh cảnh can uất tỳ hư. Ở nhóm thấp nhiệt trung
tiêu, các protein có biểu hiện khác biệt đặc trung so với các nhóm khác là ITIH1 (inter-
alpha-trypsin inhibitor heavy chain H1), THBS1 (thrombospondin-1), C5 (Complement
C5), và albumin. ITIH1 giảm trong nhóm thấp nhiệt trung tiêu, nó được chứng minh giảm
trong VGSV C, HCC liên quan đến VGSV C. THBS1 tăng ở bệnh nhân HCC. Albumine
là yếu tố nguy cơ quan trọng của HCC ở bệnh nhân VGSV B mạn, và ở bệnh nhân thấp
nhiệt trung tiêu có sự giảm có ý nghĩa albumin.
Hình 0.12. Các protein biểu hiện khác biệt trong các nhóm bệnh cảnh YHCT
(Nguồn: Yang, Jiankun, et al. (2016), "iTRAQ-based proteomics identification of serum biomarkers of two chronic
hepatitis B subtypes diagnosed by traditional Chinese medicine", BioMed research international. 2016.)
453
454
Khác biệt về chuyển hóa

Chao-qun Zhao và cs (2018)[53] nghiên cứu điểm khác biệt nhau về chuyển hóa giữa hai
bệnh cảnh can thận âm hư và can đởm thấp nhiệt trên bệnh nhân xơ gan do VGSV B mạn.
Về đặc điểm sinh hóa giữa hai bệnh cảnh có sự khác biệt về nồng độ bilirubin toàn phần
và bilirubin trực tiếp, và không có sự khác biệt nhau có ý nghĩa về ALT, AST, GGT, ALP,
TBA và albumin. Huyết thanh của bệnh nhân được phân tích xác định các chất chuyển hóa
bằng sắc ký khí kết hợp khối phổ GC-TOF/MS, và xác định các chất chuyển hóa đặc trưng
cho các bệnh cảnh bằng phương pháp phân tích thành tố 3 chiều (3D PCA, principal
components analysis). Kết quả phân tích xác định 8 chất chuyển hóa đặc trưng ở bệnh cảnh
can đởm thấp nhiệt đóng vai trò quan trọng trong con đường chuyển hóa linoleic acid bao
gồm citrulline, urea, myristic acid, palmitic acid, palmitoleic acid, linoleic acid, glycolic
acid, and petroselinic acid; và 8 chất đặc trưng ở bệnh cảnh can thận âm hư đóng vai trò
quan trọng trong con đường chuyển hóa glycine, serine, và threonine: L-threonine,
pyroglutamic acid, L-arabitol, 1,5-anhydrosorbitol, glyceric acid, L-pipecolic acid, glutaric
acid, alpha-tocopherol. Con đường chuyển hóa linoleic acid liên quan đến sinh tổng hợp
acid béo. Tổng hợp acid béo sử dụng coenzyme A (CoA) làm nguồn cung cấp carbon và
NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) cung cấp hydrogen. Chúng được
tổng hợp trong tế bào chất của gan, não, và mô mỡ. Gan và cơ quan quan trọng tổng hợp
và cung cấp ATP chon nhu cầu năng lượng. Các chất chuyển hóa liên quan đến sinh tổng
hợp acid béo trong bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt là myristic acid, palmitoleic acid, và
palmitic acid. Palmitoleic acid là acid béo không bão hòa. Myristic acid và palmitic acid là
acid béo bão hòa, chúng hoạt hóa con đường tín hiệu NK- 𝜅B trong tế bào bằng cách hoạt
hóa thụ thể Toll-like. Con đường tín hiệu NK- 𝜅B liên quan với nhiều quá trình sinh lý và
bệnh lý khác nhau như quá trình viêm và sự sinh tồn của tế bào. Các nghiên cứu trước cho
thấy rối loạn chuyển hóa lipid liên quan chặt chẽ với quá trình viêm, và viêm là nền tảng
cơ sở của bệnh cảnh thấp nhiệt. Một nghiên cứu lâm sàng điều tra các chỉ số sinh hóa của
223 và 440 bệnh nhân xơ gan do VGSV B, cho thấy AST và ALT có liên quan với sự viêm
tế bào gan ở bệnh nhân có bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt. Nồng độ GGT, bilirubin toàn
phần và bilirubine trực tiếp tăng cao có ý nghĩa cho thấy rằng sự viêm của gan trong xơ
gan do VGSV B là bệnh sinh cơ bản của bệnh cảnh thấp nhiệt. Myristic acid, palmitoleic
acid, và palmitic acid giảm ở bệnh cảnh can đởm thấp nhiệt, đề nghị rằng có sự rối loạn
chuyển hóa acid béo.
Glycine là một acid amin không thiết yếu có vai trò bảo vệ đa cơ quan trong tình trạng
thiếu máu và tái tưới máu. Các nghiên cứu cũng cho thấy vai trò điều biến miễn dịch và
kháng viêm của glycine, sản xuất ra heme với độc tính lên thận, và do đó bất thường con
đường chuyển hóa của glycine có thể gây bất thường trong điều hòa miễn dịch và tổn
thương thận. Các nghiên cứu trước đây cho thấy glycine ức chế xơ hóa gan và ngăn ngừa
bệnh gan do rượu. Khi tổn thương gan lan rộng, glycine được tiêu thụ với lượng lớn để bảo
vệ chống lại các tổn thương này, và làm cho glycine giảm có ý nghĩa. Giảm glycine trên
bệnh nhân can thận âm hư gợi ý rằng gan xơ hóa và tổn thương mô gan nặng. Ngoài ra,
glycine là thành phần quan trọng của glutathione trong chuyển hóa threonine và serine và
có hiệu quả kháng oxi hóa. Một nghiên cứu trước đây cũng cho thấy bất thường chuyển
454
455
hóa oxi hóa của bệnh cảnh can thận âm hư trên bệnh nhân xơ gan do VGSV B mạn.
Threonine là acid amin thiết yếu có bốn đồng phân, chỉ có đồng phân L-type có tác dụng
trong cơ thể người. Đây là acid amin duy nhất có thể chuyển thành chất khác mà không
thông qua quá trình deamin hóa và transamin hóa. L-threonine gắn kết với chuỗi
oligosaccharide có tác dụng bảo vệ màng tế bào và thúc đẩy tổng hợp phospholipid và beta-
oxi hóa acid béo. Do đó, L-threonine được dùng trong điều trị gan nhiễm mỡ. Glyceric acid
được hình thành bằng cách oxi hóa glycerol, nó được phosphoryl hóa thành glycerate-3-
phosphate, một sản phẩm trung gian của thoái giáng serine, trong chuyển hóa đường hoặc
tham gia vào quá trình phân hủy glycolysis. Giảm nồng độ glyceride phản ánh bất thường
chuyển hóa amino acid và carbonhydrate. Xơ gan do VGSV B với bệnh cảnh can thận âm
hư thường là giai đoạn trễ của bệnh với sự suy yếu và thời gian bệnh đã kéo dài. Một nghiên
cứu trước đây xác nhận rằng bệnh cảnh can thận âm hư phản ánh chủ yếu sự giảm số lượng
và giảm về mặt chức năng của tế bào nhu mô gan và tổn thương vách xoang gan. Các
nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy giảm chức năng tổng hợp và tổn thương nhu mô gan
là cơ chế bệnh sinh cơ bản của bệnh nhân xơ gan VGSV B có bệnh cảnh can thận âm hư.
Giảm nồng độ acid amin trong máu và tăng tiêu thụ protein của cơ thể và giảm khả năng
tổng hợp protein của gan.
Trước đó, một nghiên cứu về chuyển hóa dựa trên phân tích thành phần nước tiểu bằng sắc
ký khí kết hợp khối phổ nhằm tìm sự khác biệt trong chuyển hóa giữa hai bệnh cảnh thực
và hư ở bệnh nhân VGSV B mạn. Kết quả phân tích tìm thấy 22 chất chuyển hóa đặc trưng
cho bệnh cảnh thực, 17 chất chuyển hóa đặc trưng cho bệnh cảnh hư. Dựa trên cơ sở dữ
liệu KEGG, các con đường chuyển hóa bị rối loạn đặc trưng cho bệnh cảnh thực và hư đã
được tìm thấy. Trong đó, glycine, d-ribose, maltose, galactopyranoside, và d-glucose là
bốn chất chuyển hóa có liên quan đến cổng vận chuyển ABC, và chúng khác nhau giữa
bệnh cảnh hư với bệnh cảnh thực, và khác với các đối tượng khỏe mạnh. Cổng vận chuyển
ABC liên quan đến chức năng thải trừ các chất độc và dựa trên phân tích thành phần nước
tiểu cho thấy nồng độ các chất glycine, d-ribose, maltose, galactopyranoside, và d-glucose
cao hơn ở bệnh nhân có bệnh cảnh thực so với bệnh cảnh hư [34]. Như vậy, đối chiếu với
lý luận YHCT, ở bệnh nhân thực thì khả năng khí (thải trừ chất độc) tốt hơn bệnh nhân hư.
Shujun Sun và cs (2012)[35] tiến hành nghiên cứu tìm hiểu cơ sở phân tử của đáp ứng điều
trị bằng bài thuốc Fuzhenghuayu trên bệnh nhân xơ gan do VGSV B mạn ở từng bệnh cảnh
YHCT khác nhau bằng phương pháp phân tích chuyển hóa qua mẫu nước tiểu với kỹ thuật
sắc ký khí phối hợp khối phổ (GC/MS) và thuật toán phân tích đa biến. Kết quả phân tích
chuyển hóa trước điều trị cho thấy các so với nhóm có xơ gan do VGSV B thì các chất
chuyển hóa có sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm người bình thường. Sau điều trị 12
tuần, nhóm can thận âm hư có dấu hiệu hồi phục trở về gần với nhóm chứng bình thường,
trong khi các nhóm còn lại như tỳ hư thấp trở, can đởm thấp nhiệt, và huyết ứ thì không
thay đổi có ý nghĩa so với trước điều trị. Pháp trị của bài thuốc Fuzhenghuayu là “bồi tinh
bổ hư” phù hợp với bệnh cảnh can thận âm hư. Kết quả của nghiên cứu đề nghị rằng chẩn
đoán phân biệt bệnh cảnh YHCT có vai trò trong hướng dẫn điều trị VGSV B hợp lý, và
kỹ thuật metabonomic có thể ứng dụng để đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc YHCT.
455
456
Kết hợp YHCT và YHHĐ theo hướng cá thể hóa

Tổng hợp kết quả cac nghiên cứu về bản chất của bệnh cảnh YHCT trên bệnh nhân VGSV
B mạn cho đến hiện nay có thể đưa đến kết luận rằng:
(1) Bệnh cảnh thực có chức năng gan tốt hơn bệnh cảnh hư
(2) Nguy cơ HCC của bệnh cảnh hư cao hơn bệnh cảnh thực
(3) Mức độ xơ hóa của bệnh cảnh hư cao hơn bệnh cảnh thực
(4) Có sự diễn tiến từ thực sang hư thực thác tạp sang hư, với tiên lượng xấu dần
(5) Điều trị theo hướng bổ dẫn đến cải thiện chuyển hóa trong bệnh cảnh hư
Với những kết quả trên, chúng tôi đề nghị hướng kết hợp YHHĐ với YHCT như sau:
Bệnh nhân chuyển từ bệnh cảnh thực sang bệnh cảnh hư cần được tầm soát xơ gan và HCC.
Bệnh nhân có bệnh cảnh hư nên sử dụng phép bổ theo YHCT
Xem xét chỉ định điều trị kháng virus trên các bệnh nhân có dấu hiệu chuyển từ thực sang
hư cho các bệnh nhân VGSV B bất chấp nồng độ men gan và HBV-DNA trừ khi có chống
chỉ định khác, trên cơ sở cân nhắc lợi ích và nguy cơ, mục đích giảm nguy cơ HCC.

1. Bourliere, Marc (2017), "Hepatitis B treatment: could we extend the current treatment indication?",
The lancet. Gastroenterology & hepatology. 2(8), p. 543.
2. Chen, Chien-Jen, et al. (2006), "Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of
serum hepatitis B virus DNA level", Jama. 295(1), pp. 65-73.
3. Chen, Chuen–Fei, et al. (2011), "Changes in serum levels of HBV DNA and alanine
aminotransferase determine risk for hepatocellular carcinoma", Gastroenterology. 141(4), pp. 1240-1248.
4. Chen, Wan-Ling, et al. (2019), "Chinese herbal medicine reduces acute hepatitis exacerbation in
patients with hepatitis B virus infection: A case-control study in Taiwan", Complementary therapies in
medicine. 42, pp. 248-254.
5. Chen, Weixia, et al. (2018), "Distribution of peripheral dendritic cells in patients with HBV
infection or spleen and kidney deficiency", Journal of medical virology. 90(4), pp. 706-711.
6. Chen, Xiao Yu, et al. (2013), "Classification and progression based on CFS-GA and C5. 0 boost
decision tree of TCM Zheng in chronic hepatitis B", Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine. 2013.
7. de Niet, Annikki, et al. (2017), "Peg-interferon plus nucleotide analogue treatment versus no
treatment in patients with chronic hepatitis B with a low viral load: a randomised controlled, open-label
trial", The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2(8), pp. 576-584.
8. Dusheiko, Geoffrey (2018), "A shift in thinking to reduce mother-to-infant transmission of hepatitis
B", New England Journal of Medicine. 378(10), pp. 952-953.
9. European Association For The Study Of The, Liver (2017), "EASL 2017 Clinical Practice
Guidelines on the management of hepatitis B virus infection", Journal of hepatology. 67(2), pp. 370-398.
456
457
10. Guo, Zhizhong, et al. (2012), "Molecular mechanisms of same TCM syndrome for different
diseases and different TCM syndrome for same disease in chronic hepatitis B and liver cirrhosis", Evidence-
Based Complementary and Alternative Medicine. 2012.
11. He, Jinsong, et al. (2013), "Efficacy and safety of a chinese herbal formula (invigorating kidney
and strengthening spleen) in chronic hepatitis B virus carrier: results from a multicenter, randomized,
double-blind, and placebo-controlled trial", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine.
2013.
12. Iloeje, Uchenna H., et al. (2006), "Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis
B viral load", Gastroenterology. 130(3), pp. 678-686.
13. JS., Gou (2010), "Observation on efficacy of Silibinin capsule for chronic hepatitis B", Zhong Guo
Gan Zang Bing Za Zhi 2, pp. 22-24.
14. Kang, Hong, et al. (2015), "Integrating clinical indexes into four-diagnostic information contributes
to the Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome diagnosis of chronic hepatitis B", Scientific reports.
5, p. 9395.
15. Kim, Byung Seok, et al. (2018), "Reduced risk of hepatocellular carcinoma by achieving a
subcirrhotic liver stiffness through antiviral agents in hepatitis B virus‐related advanced fibrosis or
cirrhosis", Journal of gastroenterology and hepatology. 33(2), pp. 503-510.
16. Lang, Q. B., et al. (2012), "Investigation on traditional Chinese medicine syndrome distribution of
4 618 hepatitis B virus infection subjects in Qidong of Jiangsu Province, China", Zhong xi yi jie he xue
bao= Journal of Chinese integrative medicine. 10(5), pp. 525-531.
17. Li, Qing-Ya, et al. (2012), "Interleukin-10 genotype correlated to deficiency syndrome in hepatitis
B cirrhosis", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012.
18. Lichun, Teng, et al. (2015), "Correlation between Traditional Chinese Medicine symptom patterns
and serum concentration of zinc, iron, copper and magnesium in patients with hepatitis B and associated
liver cirrhosis", Journal of Traditional Chinese Medicine. 35(5), pp. 546-550.
19. Liu, Xuan, et al. (2013), "Pharmacological tools for the development of traditional Chinese
medicine", Trends in pharmacological sciences. 34(11), pp. 620-628.
20. Liu, Yamin, et al. (2017), "MiRNA-target network analysis identifies potential biomarkers for
Traditional Chinese Medicine (TCM) syndrome development evaluation in hepatitis B caused liver
cirrhosis", Scientific reports. 7(1), p. 11054.
21. Liu, Youping, et al. (2012), "Analysis of plasma proteome from cases of the different traditional
Chinese medicine syndromes in patients with chronic hepatitis B", Journal of Pharmaceutical and
Biomedical Analysis. 59, pp. 173-178.
22. Lok, Anna S., et al. (2017), "Hepatitis B cure: from discovery to regulatory approval", Journal of
hepatology. 67(4), pp. 847-861.
23. Loomba, Rohit, et al. (2013), "Synergistic effects of family history of hepatocellular carcinoma and
hepatitis B virus infection on risk for incident hepatocellular carcinoma", Clinical Gastroenterology and
Hepatology. 11(12), pp. 1636-1645.
24. Lu, Aiping, et al. (2012), "An integrative approach of linking traditional Chinese medicine pattern
classification and biomedicine diagnosis", Journal of ethnopharmacology. 141(2), pp. 549-556.
25. Lu, Yi-Yu, et al. (2014), "Study of ZHENG differentiation in Hepatitis B-caused cirrhosis: a
transcriptional profiling analysis", BMC complementary and alternative medicine. 14(1), p. 371.
457
458
26. Mason, William S., et al. (2016), "HBV DNA integration and clonal hepatocyte expansion in
chronic hepatitis B patients considered immune tolerant", Gastroenterology. 151(5), pp. 986-998.
27. Mayer, K. E., Myers, R. P., and Lee, S. S. (2005), "Silymarin treatment of viral hepatitis: a
systematic review", Journal of viral hepatitis. 12(6), pp. 559-567.
28. Munoz, Javier and Kurzrock, Razelle (2012), "Targeted therapy in rare cancers—adopting the
orphans", Nature reviews Clinical oncology. 9(11), p. 631.
29. Papatheodoridis, George V., et al. (2017), "The risk of hepatocellular carcinoma decreases after the
first 5 years of entecavir or tenofovir in Caucasians with chronic hepatitis B", Hepatology. 66(5), pp. 1444-
1453.
30. Papatheodoridis, George V., et al. (2010), "Incidence of hepatocellular carcinoma in chronic
hepatitis B patients receiving nucleos (t) ide therapy: a systematic review", Journal of hepatology. 53(2),
pp. 348-356.
31. Parkin, Donald Maxwell (2006), "The global health burden of infection‐associated cancers in the
year 2002", International journal of cancer. 118(12), pp. 3030-3044.
32. Qi, Fanghua, et al. (2013), "Traditional Chinese medicine and related active compounds: a review
of their role on hepatitis B virus infection", Drug discoveries & therapeutics. 7(6), pp. 212-224.
33. Song, Ya-Nan, et al. (2012), "Classification of traditional Chinese medicine syndromes in patients
with chronic hepatitis B by SELDI-based proteinchip analysis", Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine. 2012.
34. Sun, Shujun, et al. (2013), "Differences of excess and deficiency zheng in patients with chronic
hepatitis B by urinary metabonomics", Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013.
35. Sun, Shujun, et al. (2012), "Metabonomic evaluation of ZHENG differentiation and treatment by
Fuzhenghuayu tablet in hepatitis-B-caused cirrhosis", Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine. 2012.
36. Tang, Lydia S. Y., et al. (2018), "Chronic hepatitis B infection: a review", Jama. 319(17), pp. 1802-
1813.
37. Terrault, Norah A., et al. (2016), "A ASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B",
Hepatology. 63(1), pp. 261-283.
38. Terrault, Norah A., et al. (2018), "Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic
hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance", Hepatology. 67(4), pp. 1560-1599.
39. Tsai, Der-Shiang, et al. (2015), "The use of Chinese herbal medicines associated with reduced
mortality in chronic hepatitis B patients receiving lamivudine treatment", Journal of ethnopharmacology.
174, pp. 161-167.
40. Tsai, Tzung-Yi, et al. (2018), "Chinese herbal medicine therapy and the risk of mortality for chronic
hepatitis B patients with concurrent liver cirrhosis: a nationwide population-based cohort study",
Oncotarget. 9(26), pp. 18214-18223.
41. Tsai, Tzung-Yi, et al. (2017), "Associations between prescribed Chinese herbal medicine and risk
of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B: a nationwide population-based cohort
study", BMJ open. 7(1), pp. e014571-e014571.
42. Wang, Peng and Chen, Zhen (2013), "Traditional Chinese medicine ZHENG and Omics
convergence: a systems approach to post-genomics medicine in a global world", Omics: a journal of
integrative biology. 17(9), pp. 451-459.
458
459
43. Wei, F., et al. (2013), "Meta-analysis: silymarin and its combination therapy for the treatment of
chronic hepatitis B", European journal of clinical microbiology & infectious diseases. 32(5), pp. 657-669.
44. Wong, Vincent Wai-Sun, et al. (2010), "Clinical scoring system to predict hepatocellular carcinoma
in chronic hepatitis B carriers", Journal of Clinical Oncology. 28(10), pp. 1660-1665.
45. Yang, Hwai- I., et al. (2011), "Risk estimation for hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B
(REACH-B): development and validation of a predictive score", The lancet oncology. 12(6), pp. 568-574.
46. Yang, Jiankun, et al. (2016), "iTRAQ-based proteomics identification of serum biomarkers of two
chronic hepatitis B subtypes diagnosed by traditional Chinese medicine", BioMed research international.
2016.
47. Yu-min, Xie (2006), "Evaluation of silymarin in the treatment of chronic hepatitis B", Chinese
Journal of New Drugs. 9.
48. Yu, Shuhao, et al. (2012), "Combining ZHENG theory and high-throughput expression data to
predict new effects of Chinese herbal formulae", Evidence-Based Complementary and Alternative
Medicine. 2012.
49. Yuen, Man-Fung, et al. (2009), "Independent risk factors and predictive score for the development
of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B", Journal of hepatology. 50(1), pp. 80-88.
50. Zhang, Hui, et al. (2013), "Circulating miR-583 and miR-663 Refer to ZHENG Differentiation in
Chronic Hepatitis B", Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2013, pp. 751341-
751341.
51. Zhang, Wei, et al. (2017), "Effective viral suppression is necessary to reduce hepatocellular
carcinoma development in cirrhotic patients with chronic hepatitis B: Results of a 10-year follow up",
Medicine. 96(44).
52. Zhang, Yang, et al. (2019), "Effect of WSP, a Chinese Herbal Formula, on Th17/Treg Ratio and
HBeAg Seroconversion in Telbivudine-Treated HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients with High
Baseline ALT Levels (20-30 Times the ULN)", Evidence-based complementary and alternative medicine
: eCAM. 2019, pp. 7260369-7260369.
53. Zhao, Chao-qun, et al. (2018), "Classification of Gan Dan Shi Re Pattern and Gan Shen Yin Xu
Pattern in Patients with Hepatitis B Cirrhosis Using Metabonomics", Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine. 2018.
459
460
So sánh tác dụng các nhóm thuốc y học cổ truyền

Tân ôn giải biểu
Tên latin Tên VN Mức độ
Ephedrae herba Ma hoàng 
Asari herba Tế tân 
Cinnamomi cassiae ramulus Quế chi 
Zingiberis rhizoma recens Sinh khương 
Notopterygii rhizoma Khương hoạt 
Moslae herba Hương nhu 
Angelicae dahuricae radix Bạch chỉ 
Saposhnikoviae radix Phòng phong 
Schizonepetae herba Kinh giới 
Magnoliae flos Tân di 
Perillae folium Tử tô diệp 
Phát hãn
Ephedrae herba Ma hoàng 
Moslae herba Hương nhu 
Cinnamomi cassiae ramulus Quế chi 
Perillae folium Tử tô diệp 
Schizonepetae herba Kinh giới 
Trừ thấp giải biểu

Notopterygii rhizoma Khương hoạt 
Angelicae dahuricae radix Bạch chỉ 
Moslae herba Hương nhu 
Perillae folium Tử tô diệp 
Saposhnikoviae radix Phòng phong 
460
461
Tân lương giải biểu

Menthae herba Bạc hà 
Arctii fructus Ngưu bang tử 
Mori folium Tang diệp 
Cicadae periostracum Thuyền thoái 
Chrysanthemi flos Cúc hoa 
Cimicifugae rhizoma Thăng ma 
Tả hạ
Euphorbiae kansui radix Cam toại 
Pharbitidis semen Khiên ngưu tử 
Genkwa flos Nguyên hoa 
Sennae folium Phan tả diệp 
Aloe folii extractus Lô hội 
Rhei rhizoma Đại hoàng 
Natrii sulfas Mang tiêu 
Cannabis semen Hỏa ma nhân 
Pruni semen Úc lí nhân 
Thanh nhiệt tả hỏa

Gypsum Thạch cao 
Lonicerae flos Kim ngân hoa 
Forsythiae fructus Liên kiều 
Moutan cortex Mẫu đơn bì 
Prunellae spica Hạ khô thảo 
Belamcandae rhizoma Xạ can 
Lasiosphaera Mã bộ 
Artemisiae annuae herba Thanh hao 
Menthae herba Bạc hà 
Mori folium Tang diệp 
461
462
Cimicifugae rhizoma Thăng ma 
Thanh nhiệt lương huyết

Isatidis folium Đại thanh diệp 
Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Indigo naturalis Thanh đại 
Paeoniae radix rubra Xích thược dược 
Thanh nhiệt dưỡng âm

Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Trichosanthis radix Thiên hoa phấn 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Adenophorae radix Nam sa sâm 
Phragmitis rhizoma Lô căn 
Imperatae rhizoma Bạch mao căn 
Thanh Phế nhiệt

Scutellariae radix Hoàng câm 
Mori cortex Tang bạch bì 
Sophorae flavescentis radix Khổ sâm 
Houttuyniae herba cum radice Ngư tinh thảo 
Belamcandae rhizoma Xạ can 
Mori folium Tang diệp 
Phragmitis rhizoma Lô căn 
Menthae herba Bạc hà 
462
463
Thanh Tâm nhiệt

Coptidis rhizoma Hoàng liên 
Gardeniae fructus Chi tử 
Isatidis radix Bản lam căn 
Bambusae folium Thiên trúc diệp 
Scrophulariae radix Huyền sâm 
Salviae miltiorrhizae radix Đan sâm 
Thanh Can nhiệt

Gentianae radix Long đởm thảo 
Toosendan fructus Xuyên luyện tử 
Indigo naturalis Thanh đại 
Gardeniae fructus Chi tử 
Coptidis rhizoma Hoàng liên 
Paeoniae radix rubra Xích thược 
Taraxaci herba Bồ công anh 
Lonicerae flos Kim ngân hoa 
Thanh Thận nhiệt

Phellodendri cortex Hoàng bá 
Anemarrhenae rhizoma Tri mẫu 
Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Scrophulariae radix Huyền sâm 
Lycii cortex Địa cốt bì 
463
464
Thanh Vị nhiệt
Taraxaci herba Bồ công anh 
Trichosanthis radix Thiên hoa phấn 
Phragmitis rhizoma Lô căn 
Thanh nhiệt táo thấp

Coicis semen Ý dĩ nhân 
Sophorae flavescentis radix Khổ sâm 
Dictamni cortex Bạch tiễn bì 
Picrorhizae rhizoma Hồ hoàng liên 
Nelumbinis folium Hà diệp 
Phaseoli semen Xích tiểu đậu 
Thanh nhiệt Đại trường

Scutellariae radix Hoàng cầm 
Pulsatilla radix Bạch đầu ông 
Portulacae herba Mã xỉ hiện 
Fraxini cortex Tần bì 
Benincasae semen Đông qua tử 
Thanh nhiệt Tiểu trường

464
465
Gardeniae fructus Chi tử 

Clematidis armandii caulis Xuyên Mộc thông 
Bambusae folium Trúc diệp 
Imperatae rhizoma Bạch mao căn 
Phaseoli semen Xích tiểu đậu 
Khai khiếu tỉnh thần

Styrax Tô hợp hương 
Borneol Bang phiến 
Bovis calculus Ngưu hoàng 
Camphora Long não 
Acori rhizoma Xương bồ 
Phương hương hóa thấp

Agastachis herba Hoắc hương 
Eupatorii herba Bội lan 
Amomi xanthioidis fructus Sa nhân 
Amomi fructus rotundus Bạch đậu khấu 
Acori rhizoma Xương bồ 
Perillae folium Tử tô diệp 
Lợi thủy thẩm thấp

Alismatis rhizoma Trạch tả 
Polyporus Trư linh 
Stephaniae radix Phòng kỷ 
Talcum Hỏa thạch 
Plantaginis semen Xa tiền tử 
Poria Phục linh 
465
466
Pyrrosiae folium Thạch vĩ 

Kochiae fructus Địa phu tử 
Dioscoreae hypoglaucae rhizoma Tỳ giải 
Sepiae endoconcha Hải phiêu tiêu 
Malvae semen Đông quỳ tử 
Polygoni avicularis herba Biển súc 
Kiện tỳ, lợi thủy, thẩm thấp

Poria Phục linh 
Coicis semen Ý dĩ nhân 
Tetrapanacis medulla Thông thảo 
Dioscoreae hypoglaucae rhizoma Tỳ giải 
Kochiae fructus Địa phu tử 
Lợi thủy, chỉ huyết

Dianthi herba Cù mạch 
Imperatae rhizoma Bạch mao căn 
Pyrrosiae folium Thạch vĩ 
Gardeniae fructus Chi tử 
Cirsii herba Tiểu kế 
Lợi thủy, trừ thấp nhiệt, chỉ huyết, bài thạch

Lysimachiae herba Kim tiền thảo 
Lygodii spora Hải kim sa 
Dianthi herba Cù mạch 
Malvae semen Đông quỳ tử 
Talcum Hỏa thạch 
Pyrrosiae folium Thạch vĩ 
466
467
Trừ phong thấp kiêm hàn

Notopterygii rhizoma Khương hoạt 
Angelicae pubescentis radix Độc hoạt 
Clematidis radix Uy linh tiên 
Chuanxiong rhizoma Xuyên khung 
Trừ phong thấp

Polygoni cuspidati rhizoma Hổ trượng 
Atractylodis rhizoma Thương truật 
Sigesbeckiae herba Hy thiêm thảo 
Gentianae macrophyllae radix Tần giao 
Bombyx batrycatus Cương tàm 
Chaenomelis fructus Mộc qua 
Trừ hàn thấp

Aconiti radix lateralis praeparata Chế phụ tử 
Asari herba Tế tân 
Clematidis radix Uy linh tiên 
Curculinginis rhizoma Tiên mao 
Curculinginis rhizoma Hồ lô ba 
Trừ phong thấp, thông kinh

Bungarus Kim tiền bạch hoa xà 
Clematidis radix Uy linh tiên 
Piperis caulis Hải phong đằng 
Erythrinae cortex Hải đồng bì 
Trachelospermi caulis Lạc thạch đằng 
Mori ramulus Tang chi 
467
468
Pheretima Địa long 

Zaocys Ô tiêu xà 
Trừ phong thấp, bổ can thận

Cibotii rhizoma Cẩu tích 
Dipsaci radix Tục đoạn 
Erythrinae cortex Hải đồng bì 
Taxilli herba Tang ký sinh 
Acanthopanacis cortex Ngũ gia bì 
Angelicae pubescentis radix Độc hoạt 
Trừ phong thấp, chỉ thống

Scolopendra Ngô công 
Scorpio Toàn yết 
Clematidis radix Uy linh tiên 
Ôn Thận dương, tán hàn

Aconiti radix Ô đầu 
Aconiti radix lateralis praeparata Chế phụ tử 
Asari herba Tế tân 
Cinnamomi cassiae cortex Nhục quế 
Caryophylli flos Đinh hương 
Aquilariae lignum Trầm hương 
Ôn Tỳ Vị, tán hàn

Zingiberis rhizoma Can khương 
Zanthoxyli fructus Hỏa tiêu 
Piperis longi fructus Tất bát 
468
469
Foeniculi fructus Tiểu hồi hương 

Alpiniae katsumadai semen Thảo đậu khấu 
Zingiberis rhizoma praeparatum Bào khương 
Trọng trấn an thần

Magnetitum Từ thạch 
Margarita concha Trân châu 
Mastodi fossilium ossis Long cốt 
Succinum Hổ phách 
Ostrea concha Mẫu lệ 
Dưỡng tâm an thần

Ziziphi spinosae semen Toan táo nhân 
Platycladi semen Bá tử nhân 
Polygoni multiflori caulis Dạ giao đằng 
Albiziae cortex Hợp hoa bì 
Lilii bulbus Bách hợp 
Poria Phục linh 
Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Tiềm Can dương, an thần

Haematitum Đại giả thạch 
Haliotidis concha Thạch quyết minh 
Mastodi fossilium ossis Long cốt 
Margarita concha Trân châu 
Magnetitum Từ thạch 
Ostrea concha Mẫu lệ 
Uncariae ramulus cum uncis Câu đằng 
469
470
Gastrodiae rhizoma Thiên ma 
Lý khí Tỳ Vị
Aurantii fructus immaturus Chỉ thực 
Magnoliae cortex Hậu phác 
Amomi xanthioidis fructus Sa nhân 
Aucklandiae radix Mộc hương 
Cyperi rhizoma Xương phụ 
Citri reticulatae pericarpium Trần bì 
Aurantii fructus Chỉ xác 
Arecae pericarpium Đại phúc bì 
Lý Can khí
Toosendan fructus Xuyên luyện tử 
Citri reticulatae viride pericarpium Thanh bì 
Linderae radix Ô dược 
Aucklandiae radix Mộc hương 
Rosae flos Mai khôi hoa 
Cyperi rhizoma Hương phụ 
Citri sarcodactylis fructus Phật thủ 
Hoạt huyết chỉ thống (ôn dược)

Olibanum Nhũ hương 
Myrrhae Một dược 
Notoginseng radix Tam thất 
Corydalidis rhizoma Diên hồ sách 
Chuanxiong rhizoma Xuyên khung 
Carthami flos Hồng hoa 
Typhae pollen Bồ hoàng 
470
471
Trogopterori faeces Ngũ linh chi 

Achyranthis bidentatae radix Khương hoàng 
Achyranthis bidentatae radix Ngưu tất 
Rosae flos Mai khôi hoa 
Spatholobi caulis et radix Kê huyết đằng 
Lycopi herba Trạch lan 
Phá huyết khử ứ

Hirudo Thủy điệt 
Eupolyphaga Thổ miết trùng 
Sparganii rhizoma Tam lăng 
Curcumae rhizoma Nga truật 
Olibanum Nhũ hương 
Myrrhae Một dược 
Persicae semen Đào nhân 
Thông kinh hoạt lạc

Scolopendra Ngô công 
Scorpio Toàn yết 
Pheretima Địa long 
Manitis squama Xuyên sơn giáp 
Angelicae sinensis radix Đương quy 
Liquidambaris fructus Lộ lộ thông 
Vaccariae semen Vương bất lưu hành 
Spatholobi caulis et radix Kê huyết đằng 
Hoạt huyết bổ huyết (lương dược)

Campsitis flos Lăng tiêu hoa 
Curcumae radix Uất kim 
471
472
Leonuri herba Ích mẫu thảo 

Paeoniae radix rubra Xích thược dược 
Salviae miltiorrhizae radix Đan sâm 
Rubiae radix Thiến thảo căn 
Chỉ khái
Mori cortex Tang bạch bì 
Fritillariae bulbus Bối mẫu 
Armeniacae semen Hạnh nhân 
Platycodi radix Cát cánh 
Eriobotryae folium Tỳ bà diệp 
Peucedani radix Tiền hồ 
Cynanchi stauntonii radix Bạch tiền 
Tussilaginis farfarae Khoản đông hoa 
Asteris radix Tử uyển 
Stemonae radix Bách bộ 
Mori folium Tang diệp 
Giáng Phế khí, bình suyễn

Lepidii/Descurainiae semen Đình lịch tử 
Mori cortex Tang bạch bì 
Perillae fructus Tử tô tử 
Inulae flos Toàn phúc hoa 
Aurantii fructus immaturus Chỉ thực 
Pinelliae rhizoma Bán hạ 
Cynanchi stauntonii radix Bạch tiền 
Armeniacae semen Hạnh nhân 
472
473
Ôn hóa hàn đàm, chỉ khái

Sinapis albae semen Bạch giới tử 
Inulae flos Toàn phúc hoa 
Perillae fructus Tử tô tử 
Arisaematis rhizoma praeparata Chế thiên nam tinh 
Pinelliae rhizoma Bán hạ 
Cynanchi stauntonii radix Bạch tiền 
Asteris radix Tử uyển 
Armeniacae semen Hạnh nhân 
Thanh hóa đàm nhiệt, chỉ khái

Lepidii/Descurainiae semen Đình lịch tử 
Fritillariae bulbus Bối mẫu 
Trichosanthis fructus et semen Qua lâu 
Bambusae concretio silicea Thiên trúc hoàng 
Bambusae caulis in taeniam Trúc nhự 
Eriobotryae folium Tỳ bà diệp 
Hóa đàm trọc

Arcae concha Ngõa lăng tử 
Meretricis/Cyclinae concha Hải cáp xác 
Trichosanthis fructus et semen Qua lâu 
Eriobotryae folium Tỳ bà diệp 
Fritillariae bulbus Bối mẫu 
Hóa đàm nhuyễn kiên

Arcae concha Ngoa lăng tử 
Ostrea concha Mẫu lệ 
473
474
Sargassum Hải tảo 

Eckloniae thallus Côn bố 
Scrophulariae radix Huyền sâm 
Fritillariae bulbus Bối mẫu 
Trừ phong đàm

Typhonii rhizoma praeparatum Bạch phụ tử 
Sinapis albae semen Bạch giới tử 
Arisaematis rhizoma praeparata Chế thiên nam tinh 
Gastrodiae rhizoma Thiên ma 
Pinelliae rhizoma Bán hạ 
Bambusae concretio silicea Thiên trúc hoàng 
Bombyx batrycatus Cương tàm 
Trừ đàm khai khiếu

Typhonii rhizoma praeparatum Bạch phụ tử 
Sinapis albae semen Bạch giới tử 
Gleditsiae fructus Tạo giác 
Micae lapis aureus Kim mông thạch 
Curcumae radix Uất kim 
Bambusae caulis in taeniam Trúc nhự 
Acori rhizoma Xương bồ 
Polygalae radix Viễn chí 
Bổ Tỳ khí
Ginseng radix Nhân sâm 
Astragali radix Hoàng kỳ 
Codonopsis radix Đảng sâm 
474
475
Atractylodis macrocephalae rhizoma Bạch truật 

Pseudostellariae radix Hài nhi sâm 
Dioscoreae rhizoma Sơn dược 
Polygonati rhizoma Hoàng tinh 
Lablab semen album Biển đậu 
Poria Phục linh 
Glycyrrhizae radix Cam thảo 
Maltose Di đường 
Jujubae fructus Đại táo 
Mel Phong mật 
Bổ Phế khí
Ginseng radix Nhân sâm 
Astragali radix Hoàng kỳ 
Codonopsis radix Đảng sâm 
Cordyceps sinensis Đông trùng hạ thảo 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Lilii bulbus Bách hợp 
Glehniae radix Bắc sa sâm 
Bổ dương kiêm bổ tinh

Psoraleae fructus Bổ cốt chi 
Epimedii herba Dâm dương hoắc 
Morindae radix Ba kích thiên 
Cnidii fructus Xà sàng tử 
Cinnamomi cassiae cortex Nhục quế 
Cynomorii caulis Tỏa dương 
Astragali semen Sa uyển tật lê 
Cistanchis herba Nhục thung dung 
475
476
Bổ Thận cố Bàng quang

Psoraleae fructus Bổ cốt chi 
Alpiniae oxyphyllae fructus Ích trí nhân 
Mantidis oötheca Tang phiêu tiêu 
Astragali semen Sa uyển tật lê 
Cuscutae semen Thố ti tử 
Bổ Thận an thai
Eucomniae cortex Đỗ trọng 
Dipsaci radix Tục đoạn 
Cuscutae semen Thố ti tử 
Taxilli herba Tang ký sinh 
Asini corii colla A giao 
Bổ huyết
Rehmanniae radix praeparata Thục địa hoàng 
Polygoni multiflori caulis Dạ giao đằng 
Asini corii colla A giao 
Lycii fructus Câu kỷ tử 
Angelicae sinensis radix Đương quy 
Paeoniae radix lactiflora Bạch thược 
Spatholobi caulis et radix Kê huyết đằng 
Mori fructus Tang thầm 
Jujubae fructus Đại táo 
Longanae arillus Long nhãn nhục 
Cố tinh, liễm can âm

Rehmanniae radix praeparata Thục địa hoàng 
476
477
Polygoni multiflori caulis Dạ giao đằng 

Asini corii colla A giao 
Lycii fructus Câu kỷ tử 
Corni fructus Sơn thù du 
Sesami semen nigricum Hắc chi ma 
Mori fructus Tang thầm 
Dưỡng Phế âm
Panacis quinquefolii radix Tây dương sâm 
Asparagi radix Thiên môn đông 
Glehniae radix Bắc sa sâm 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Trichosanthis radix Thiên hoa phấn 
Mori fructus Tang thầm 
Lilii bulbus Bách hợp 
Anemarrhenae rhizoma Tri mẫu 
Polygonati rhizoma Hoàng tinh 
Schisandrae fructus Ngũ vị tử 
Dưỡng Tâm âm
Panacis quinquefolii radix Tây dương sâm 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Scrophulariae radix Huyền sâm 
Lilii bulbus Bách hợp 
Dưỡng Can âm
Paeoniae radix lactiflora Bạch thược 
Cibotii rhizoma Cẩu tích 
477
478
Ligustri lucidi fructus Nữ trinh tử 

Corni fructus Sơ thù du 
Dưỡng Vị âm
Dendrobii caulis Thạch hộc 
Ophiopogonis radix Mạch môn đông 
Rehmanniae radix Sinh địa hoàng 
Anemarrhenae rhizoma Tri mẫu 
Glehniae radix Bắc sa sâm 
Polygonati rhizoma Hoàng tinh 
Dưỡng Thận âm
Asparagi radix Thiên môn đông 
Anemarrhenae rhizoma Tri mẫu 
Lycii fructus Câu kỷ tử 
Ligustri lucidi fructus Nữ trinh tử 
Liễm Phế khí

Schisandrae fructus Ngũ vị tử 
Mume fructus Ô mai 
Mume fructus Kha tử 
Ginkgo semen Bạch quả 
Chỉ hãn
478
479
Ephedrae radix Ma hoàng căn 

Ostrea concha Mẫu lệ 
Tritici fructus Tiểu mạch 
Mastodi fossilium ossis Long cốt 
Sáp trường chỉ tả

Rosae laevigatae fructus Kim anh tử 
Chebulae fructus Kha tử 
Halloysitum rubrum Xích thạch chi 
Euryalis semen Khiếm thực 
Myristicae semen Nhục đậu khấu 
Nelumbinis semen Liên tử 
Nelumbinis stamen Liên tu 
Dioscoreae rhizoma Sơn dược 
Lablab semen album Biển đậu 
Cố Bàng quang sáp niệu

Mantidis oötheca Tang phiêu tiêu 
Rosae laevigatae fructus Kim anh tử 
Euryalis semen Khiếm thực 
Corni fructus Sơn thù du 
Alpiniae oxyphyllae fructus Ích trí nhân 
Cố tinh
Corni fructus Sơn thù du 
Sepiae endoconcha Hải phiêu tiêu 
Euryalis semen Khiếm thực 
479
480
Rubi fructus Phúc bồn tử 

Nelumbinis semen Liên tử 
Nelumbinis stamen Liên tu 
Tiêu thực (ngũ cốc, hoa quả)

Gigeriae galli endothelium corneum Kê nội kim 
Raphani semen Lai phục tử 
Hordei fructus germinatus Mạch nha 
Oryzae fructus germinatus Cốc nha 
Tiêu thực (ngũ cốc, rượu)

Gigeriae galli endothelium corneum Kê nội kim 
Massa medicata fermentata Thần khúc 
Oryzae fructus germinatus Cốc nha 
Tiêu thực (thịt, dầu mỡ)

Crataegi fructus Sơn tra 
Gigeriae galli endothelium corneum Kê nội kim 
480

Dong y Ly Luan Va Ung Dung

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dong y Ly Luan Va Ung Dung

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Nhịp sinh học và sinh lý phổi .................................................................................... 74

Biện chứng ..................................................................................................................... 99

Định nghĩa ............................................................................................................... 124

Biện hư thực ............................................................................................................ 146

Si ngốc ..................................................................................................................... 176

Đau do thoát vị đĩa đệm........................................................................................... 213

Giải phẫu.................................................................................................................. 258

Khí công ...................................................................................................................... 311

Bệnh lý hô hấp ............................................................................................................. 331

Hoạt tính kháng tiết acid.......................................................................................... 395

Phát hãn ....................................................................................................................... 460

Lý khí Tỳ Vị ................................................................................................................ 470

Tiêu thực (ngũ cốc, rượu) ............................................................................................ 480

LÝ LUẬN Y HỌC CỔ TRUYỀN

Khí huyết trong y học cổ truyền

Hình thành và chuyển hóa khí huyết tinh tân dịch

Figure 1. Sơ đồ vận hóa thủy cốc

1 Thủy cốc nhập vị

Figure 2. Minh họa quá trình Tỳ vận hóa thủy cốc

6 Phế chủ túc giáng

Figure 3. Tam bộ cửu hậu theo Nội kinh

15 Huyết hóa tinh

Figure 4. Sơ đồ tạng phủ trong cơ thể

27 Thông điều thủy đạo

Figure 5. Tuần hoàn thủy dịch trong cơ thể

Figure 6. Minh họa quá trình chuyển từ tinh thành khí

37, 38, 39, 40 Thủy hỏa ký tế

Figure 7. Quẻ Thủy hỏa ký tế

Figure 8. Tuần hoàn nước trong tự nhiên

Tương quan huyết YHCT và YHHĐ

Figure 11. Phân bố các con đường chuyến hóa

Tinh trong y học cổ truyền

Học thuyết tinh khí

Hình 1. Sự tán và tụ của khí

Hình 2. Hạt và phản hạt

Vệ khí Dinh khí

Tân dịch Huyết

Năng lượng hoá sinh học

Hình 7. Sự thuỷ phân của adenosine triphosphate (ATP).

Hình 8. Khái quát về oxy hoá hiếu khí và quang hợp.

Hình 9. Chu trình chuyển hoá năng lượng tổng quát

Chức năng tinh trong y học

Hình 13. Thuốc Đông y tác động đến tế bào gốc

Quan niệm YHHĐ

Tinh sinh tuỷ dưỡng cốt

Tinh liên quan não tuỷ

Thiên về chứng Thiên về Qianggu

Thiên về chứng Thiên về Qianggu

Thiên về chứng Thiên về Qianggu

Thời sinh học trong y học cổ truyền

Quan điểm YHCT về thích nghi theo thời gian

Dao động trung Nhịp điểu

Nhịp sinh học hệ miễn dịch

Thay đổi tâm trạng theo mùa[11]

Hình 33. Cơ chế phân tử của nhịp sinh học.

Rối loạn nhịp sinh học

Đồng hồ trung ương

Đồng hồ ngoại biên

Tim Hệ miễn Tụy Gan Não

Bệnh tim Đái tháo Rối loạn sức

Hình 34. Tổ chức thứ bậc của đồng hồ sinh học.

TÀI LIỆU THAM KHẢO