CÔNG TY CHẾ BIẾN KHÍ VŨNG TÀU

VUNG TAU GAS PROCESSING KVT.KCTV.CAM.07.115/BM-01

COMPANY
Fax: 0254.838257/0254.3894149

BIỂU MẪU 1: BIÊN BẢN KIỂM TRA TÀU/SÀ LAN BIỂN

INSPECTION CHECKLIST FOR SHIP/BARGE GOING ON THE SEA

I. THÔNG TIN CHUNG/GENERAL INFORMATION:

Tên tàu (SHIP’S NAME): EPIC SARDINIA Quốc tịch (Nationality): SINGAPORE
Chủ tàu (Ship’s owner): Southern Pacific Holding Corporation Khai thác (Operator/Management Co): BW Epic Kosan Maritime Pte. Ltd.
Năm đóng (Built): 18 Dec 2015 Nơi đóng tàu (Builder/Where built): Kyokuyo Shipyard Corp./Japan
Chiều dài (LOA): 119,98m Trọng tải (DWT): 8.933T
Trọng tải đăng kí (GRT): 8.319MT Mớn nước (Summer draft): 7,314m
Ngày và địa điểm lên đà gần nhất: 25 Jan 2017 Ngày lên đà tiếp theo:
January 2022
Date and place of last dry-dock: Japan Date next dry dock:
Ngày và địa điểm thanh kiểm tra AT-KT tàu gần SIRE:31/12/2020 Bilbao,Spain Ngày thanh kiểm tra AT-KT tiếp theo/Date of next
Dec 2021
nhất//Date and Place of last SIRE/CDI Inspection: CDI: 05/12/2020 Rotterdam, Netherland SIRE/CDI Inspection
Ngày kiểm tra (Inspection date): 10/04/2021 Ngày kiểm tra tiếp theo (Inspection date next time):
Lần đầu/ Firstxtime Định kỳ/ Periodical Đột xuất/Unforeseen

II. CHỨNG CHỈ VÀ HỒ SƠ/CERTIFICATES & DOCUMENTATIONS:

STT TÊN GIẤY CHỨNG NHẬN CÓ KHÔNG NGÀY CẤP THỜI HẠN GHI CHÚ
No. Name of certs. and docs. Yes No Issue date Expiry date Remarks
GCN đăng ký tàu biển.
1
Ship Registration Certificate.
√ 17 Jan 2020 24 Jan 2022 Cert No: COR-2791-19
GCN an toàn kết cấu tàu hàng. √
2 25 Jan 2017 24 Jan 2022 Cert No:17256728-3274976-003
Cargo Ship Safety Construction Certificate.
GCN an toàn trang thiết bị tàu hàng. √
3 25 Jan 2017 24 Jan 2022 Cert No:17256726-3274976-004
Cargo Ship Safety Equipment Certificate.
4 GCN thời hạn hiệu chỉnh thiết bị đo mức hàng. √ Tank 1 Tank 2
12 Nov 2019 11 May 2021
Tankgauging equipment Certificate MQA16119 MQA16120
GCN thời hạn hiệu chỉnh thiết bị cảnh báo hàng mức cao √ High level alarm High-high level alarm
5 12 Nov 2019 11 May 2021
High level alarm Certificate 12827 mm 13297 mm
GCN thời hạn hiệu chỉnh đồng hồ áp suất. √ Tank 1 Tank 2
6 Aug 2020 Aug 2021
Pressure Gauge Certificate 6774808 6774809
GCN thời hạn hiệu chỉnh đồng hồ nhiệt độ √ Position Tank 1 Tank 2
7
Temperature Gauge Certificate Vapour MP92 MP93
Top MP86 MP87
12 Jun 2020 11 Jun 2021 Middle MP88 MP89
√
Bottom MP91 MP90
STT TÊN GIẤY CHỨNG NHẬN CÓ KHÔNG NGÀY CẤP THỜI HẠN GHI CHÚ
No. Name of certs. and docs. Yes No Issue date Expiry date Remarks
GCN cấp tàu. √
8 17 Jan 2020 24 Jan 2022 Cert No: 17256728-3314947-001
Certificate of Classification.
GCN dung tích tàu quốc tế. √
9 17 Jan 2017 16 Jan 2022 Cert No: P170021
International Tonnage Certificate.
GCN mạn khô quốc tế. √
10 25 Jan 2017 24 Jan 2022 Cert No: 17256728-3274976-002
International Load Line Certificate.
GCN phù hợp – CAS (Condition Assessment Scheme), Chỉ
11
dùng cho tàu dầu trên 15 tuổi, trên 5.000 DWT – For oil tanker N/A
over 15 years old, over 5.000DWT.
Chương trình đánh giá trạng thái– CAP (Condition Assessment
12
Program), Chỉ dùng cho tàu trên 15 tuổi – For LPG ship over N/A
15 years old.
GCN quốc tế về ngăn ngừa ô nhiễm dầu.
13
International Oil Pollution Prevention Certificate (IOPP Cert).
√ 07 Nov 2019 24 Jan 2022 Cert No: 17256728-3755065-067
GCN định biên an toàn tối thiểu.
14
Certificate of minimum safe manning.
√ 07 Feb 2021 Cert No: MSMD-00123-21
Biên bản kiểm tra của đăng kiểm
15
Condition Survey Report Form (Annual surveys by √ 26 Feb 2021 Please see attached class survey status report
classification society)
Kết quả kiểm tra độ dầy hầm hàng và đường ống công nghệ
16
Ultrasonic Thickness Measurement report of tank and pipeline N/A
system.
Giấy chứng nhận kiểm tra của các van an toàn
17
Certificate of Pressure safety valve / Pressure relief valve
√ 31 Aug-2016 Jan 2022 PSL-MP21-264-LC5(B)
Giấy phép đài tàu / Ship station license
18 √ 09 Jan 2017 31 Dec 2021 Cert No:M9-0371170L
Sơ đồ bố trí chung của tàu / General arrangement
19 √ Please see attached file
GCN trách nhiệm dân sự của chủ tàu / Certificate of civil
20
liability insurance (P&I)
√ 20 Feb 2021 20 Feb 2022 Cert No: 2021/1950-ZZ
GCN bảo hiểm vỏ tàu / Certificate of Hull insurance
21 √ 01 April 2021 31 March 2022

Giấy chứng nhận có bảo hiểm hoặc đảm bảo tài chính về trách
22
nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu /
Certificate of Insurance or other Financial Security in respect
of Civil Liability for Liability for Bunker Oil Pollution Damage √ 05 Feb 2021 20 Feb 2022 Cert No: CLBC-01207-21-SI
of the to refer to The International Convention on Civil
Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 (Bunker
2001)
Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách
23
nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu
N/A
Certificate of Insurance or other Financial Security in respect
of Civil Liability for Oil Pollution Damage (CLC-1992)
STT TÊN GIẤY CHỨNG NHẬN CÓ KHÔNG NGÀY CẤP THỜI HẠN GHI CHÚ
No. Name of certs. and docs. Yes No Issue date Expiry date Remarks
GCN an toàn vô tuyến điện tàu hàng / Cargo Ship Safety Radio
24
Certificate
√ 25 Jan 2017 24 Jan 2022 Cert No: 17256728-3277538-007
GCN phù hợp quốc tế chở xô hoá chất nguy hiểm /
25
International Certificate of Fitness for the Carriage of
Dangerous Chemicals in Bulk √ 05 Feb 2017 25 Jan 2022 Cert No: 17256728-3277538-001
GCN phù hợp quốc tế chở xô khí hóa lỏng / International
Certification of Fitness for the Carriage of Liquefied in Bulk
26 Danh mục các GCN của th/viên: Chuyên môn, huấn luyện…
List of crew license (please see attached file)
√
GCN đủ điều kiện PCCC
27
(Áp dụng cho tàu Việt Nam) - apply for the Vietnamese flag √
only
Giấy chứng nhận quản lý an toàn / Safety Management √
28 02 Jan 2021 27 Jul 2022 Cert No: 17256728-4628557-001
Certificate (SMC)
Kế hoạch làm hàng / Cargo handling plan √
29
Qui trình ƯCKC khi có cháy / Emergency procedure for fire √
30 Last drill dated: 27 Feb 2021
Qui trình ƯCSC tràn dầu √
31 Last drill dated: 05 Mar 2021
Emergency procedure for oil spill
Qui trình rời cầu khẩn cấp √
32 Last drill dated: 09 Mar 2021
Emergency procedure for break away from Jetty
KH luyện tập các tình huống ƯCKC √
33 As per Company training matrix
Training plan for emergency situation
GCN quốc tế về an ninh tàu biển / International Ship Security √
34 02 Feb 2021 27 Jul 2022 Cert No: 17256728-462559-004
Certificate (ISSC)
Các nội qui, chỉ dẫn an toàn trên tàu / Safety notices on board √
35
36 Tài liệu hướng dẫn an toàn tàu - cảng hiện có trên tàu?
Does the ship have International Safety Guide for Tankers and √
Terminals (ISGOTT) on board?
37 Tài liệu “Thông tin & qui định Cảng PVGas VT” có trên tàu?
Does the ship have “Information & Regulation of PVGas √ Provided
Terminal” on board?
III. HIỆN TRẠNG TRANG THIẾT BỊ/EQUIPMENT STATUS:
STT HẠNG MỤC THỎA MÃN K/THỎA MÃN GHI CHÚ
No. ITEMS GOOD NOT GOOD REMARKS
TRANG THIẾT BỊ TRÊN BOONG
1 Good
EQUIPMENT ON DECK
1.1 Hệ thống tời / Winchs Good Test record for brake holding power and rendering.Date tested:19/03/21
Dây buộc tàu / Moorings Good Fore: 5 coils spare 1 coils / Aft : 5 coils spare 1coils
1.2
STT HẠNG MỤC THỎA MÃN K/THỎA MÃN GHI CHÚ
No. ITEMS GOOD NOT GOOD REMARKS

1.3 Cầu thang, lưới bảo vệ / Ladder & safety net Good Date inspecction :18/Jun/2020
1.4 Dây kéo sự cố khẩn cấp / Emergency towing wire Good 02 X 25m phi 20 . 6x36WS+IWRC
1.5 Rìu chặt dây / Axes Good 2 units , Forward & Aft
1.6 Đèn pin loại chống nổ / Explosion-proof torch Good 2 units
1.7 Tời cẩu ống mềm / Derrick Good
2 AN TOÀN / SAFETY EQUIPMENT
Hệ thống báo cháy tự động
2.1 Good Detector Sytem Checked by Shore inspector: 03/2021
Auto fire alarm system
Hệ thống chữa cháy bằng nước
2.2 Good
Fire fighting system by water
Hệ thống chữa cháy bằng CO2 Consisting of 07 cylinders x45kg and 02 pilotn cylinder x0.65kg , Annual
2.3 Good
Fire fighting system by CO2 checked by shore inspector : 22/May/2020
Dry powder : 02 tanks.Fwd tank:360kg & Aft tank: 700kg of dry powder . 07
Hệ thống chữa cháy bằng Foam/Bột pilot cylinder x 3.4&1.0Lir with pressure 150 bar, 09 N2 cylinders each of
2.4 Good
Fire fighting system by foam/powder capacity 70.0Ltr with pressurs 150 bar , 4sets of hose station annual checked by
shore : 22.May. 2020
Bình chữa cháy xách tay (số lượng)
2.5 Good
Portable fire fighting extinguisher (quantity) 11 CO2 6.8 kg, 10 DCP 5kg, 23 Foam 9Ltrs,
Trang bị bảo hộ cá nhân
2.6 Good EEBD: 08 , Breathing Apparatus:14; Annual checked by shore :05.03.2021
Personal protection equipment (PPE)
THIẾT BỊ LÀM HÀNG
3
HANDLING EQUIPMENT
Good Terminal Ship
Hệ thống đường ống /mặt bích/van/nắp hầm hàng
3.1 Good Liquid 6 inchesANSI 150 8 inches ANSI 300 x Reducers
Pipelines/flanges/valves/tank hatches
Good Vapor 3 inches ANSI 150 5 inches ANSI 300 x Reducers
Thiết bị đo đếm, kiểm soát hàng
3.2 Good Visual checked and found in good condition
Tankgauging system
Thiết bị tự động cảnh báo hàng mức cao Test during the inspection and found in good condition
3.3 Good
Auto high level alarm system
Visual checked and found in good condition
3.4 Đồng hồ áp suất //Pressure Gauge Good
3.5 Đồng hồ nhiệt độ //Temperature Gauge Good Visual checked and found in good condition
3.6 Hệ thống bơm Ballast //Ballast pumpping system Good
Lưu lượng xuất/nhập max. (m3/h)
3.7 Good Max.flow rate loading 450 cbm/hw/o vapor return
Max.flow rate loading/unloading (Cu.M/h)
3.8 Các lỗ quan sát hầm hàng //Cargo tank observe hole N/A
CÁC MỤC K/T AN TOÀN KHÁC
4
ANOTHER SAFETY ITERMS
4.1 Hệ thống điện tàu // Electric system safety Good
STT HẠNG MỤC THỎA MÃN K/THỎA MÃN GHI CHÚ
No. ITEMS GOOD NOT GOOD REMARKS
4.2 Hệ thống chặn tàn lửa ống khói // Spark arrestor Good
4.3 Các cửa cách ly // Doors, windows… Good
4.4 Hệ thống thông tin (VHF)//Communication system Good
4.5 Hệ thống báo động trên tàu // Alarm system Good
4.6 An toàn khu vực buồng máy // Engine room safety Good
4.7 Môi trường // Environment: Good
4.8 Phỏng vấn // Interview: Good

IV. LỊCH SỬ VẬN HÀNH/RECENT OPERATIONAL HISTORY:

Tàu có bị liên quan tới sự cố đâm va, mắc cạn hay ô nhiễm trong
12 tháng gần đây/Has ship been involved in any collision, √ NO INCIDENTS
grouding or pollution incident the past 12 months
V. KIẾN NGHỊ/ RECOMMENDATION:

No Observations/Findings Corrective Actions Code Due Date

No finding
VI. KẾT LUẬN/ CONCLUSION :
In comply with PVGas procedure, the ship of M.T Epic Sardinia is accepted come alongside at PVGas Vung Tau Terminal until 10/04/2022 or next dry-
dock provided that She maintains the technical and safety condition as the date of inspection and strictly following PVGas Vungtau information and
regulation.

ĐẠI DIỆN TÀU KÝ:………………………………….. ĐẠI DIỆN CẢNG PVGAS VŨNG TÀU:..………………
SIGNED BY SHIP-OWNER SIGNED BY PVGAS VUNG TAU TERMINAL

NGUYEN DUY KY

PHAM KHAC TOAN

NGUYEN TRUNG DONG