‫شناسنامه تندرستي‪-‬ورزشي دانش آموز‬

‫کالس ‪:‬‬ ‫مدرسه ‪:‬‬ ‫شماره ملی‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬

‫اولياء محترم به همراه دانش آموز؛ موارد ذيل را با دقت تكميل نماييد‪.‬‬

‫مصرف همه‬ ‫نحوه نشستن‬ ‫محدوديت‬ ‫تعداد‬ ‫رشته‬ ‫شرکت در‬ ‫مدت‬ ‫رشته‬ ‫وزن‬ ‫قد‬ ‫سال‬
‫گروههای‬ ‫قوزکرده يا‬ ‫جسمانی‬ ‫صحيح‬ ‫ورزشی‬ ‫مسابقات‬ ‫فعاليت‬ ‫ورزشی‬ ‫(به کيلو‬ ‫(به‬ ‫تولد‬
‫مواد غذايی‬ ‫صاف‬ ‫(‪)*۲‬‬ ‫پله در‬ ‫خانواده‬ ‫منطقه ای‪،‬‬ ‫دانش‬ ‫دانش آموز‬ ‫گرم)‬ ‫متر)‬
‫(پروتئين‪،‬‬ ‫زمان‬ ‫( پدر يا مادر‬ ‫استانی و‬ ‫آموز در‬ ‫(در صورت‬ ‫(مراجعه به‬ ‫(مراجعه‬
‫لبنيات‪،‬‬
‫می نشيند‬
‫يا اعضا ديگر‬ ‫فعال بودن در‬ ‫فيلم تهيه‬ ‫به فيلم‬
‫سبزيجات و ميوه‬
‫‪ ۳۰‬ثانيه‬ ‫کشوری‬ ‫رشته‬
‫شده)‬ ‫تهيه‬
‫خانواده)‬ ‫ورزشی‬ ‫رشته خاص)‬
‫ها‪ ،‬غالت و‪)...‬‬ ‫(‪)*۱‬‬ ‫شده)‬
‫بله ‪/‬خير‬ ‫خاص‬
‫(به سال)‬

‫(‪)*۱‬در مدت ‪ ۳۰‬ثانيه حرکت پله (گام های متناوب) را انجام دهید و تعداد تكرار صحيح در ‪ ۳۰‬ثانيه را در جدول یادداشت کنید‪( .‬توجه ‪ :‬فقط‬
‫در صورتی که از سالمت کامل برخوردار هستيد اين تست را انجام دهيد ‪ -‬حتی االمكان کفش ورزشی پوشيده و قبل از اجرای تست حتما گرم کنيد‬
‫) (مراجعه به فيلم تهيه شده )‬

‫ممهوزاو واعهال‬ ‫(‪)*۲‬نظر به اینكه سالمتي جسماني ضروري ترین شرط شرکت در هرگونه فعالیت ورزشي است و بهه منظهور ح هال سهالمت دانه‬
‫معلماو تربیت بدني از وضعیت جسماني ایشاو‪ ،‬در صورتي که فرزندشما از سالمتي کامل برخوردار است یها احتمها دچهار ههرگونهه بیمهاري از يلیهل‪:‬‬
‫عوارض يللي‪ -‬تن سي ‪ ،‬اعمال جراحي ‪ ،‬بیماریهاي ع وني ‪ ،‬ناراحتیهاي م صلي ‪ ،‬دیابت ‪ ،‬نارسایي بینایي و شنوایي ‪ ،‬ناراحتیهاي مهممن و…مهي باشهد‪،‬‬
‫خواهشمند است مراتب را از عریق این نموو برگ به اعال مموزشگاه برسانید و در جدول بخش محدوديت جسمانی ذکر کنيد‪.‬‬
‫در غير اين صورت مدير و آموزگار عهده دار درس تربيت بدنی مسووليتی در قبال حوادث ناشی از بيماری فرزندتان را در آينده نخواهند داشت‪.‬‬

‫اينجانب ‪........................................................ :‬ولی دانش آموز ‪ .......................... :‬بدينوسيله اعالالم مالی دارم‪ :‬فرزنالدم از سالالمتی کامالل‬
‫جسمانی برای شرکت در برنامه های آموزشی‪ ،‬تمرينات و آزمون های درستربيتبدنی برخوردار می باشد‪.‬‬
‫(ولی گرامی ‪:‬در صورت عدم آگاهی کافی از سالمت جسمانی فرزندتان ‪ ،‬قبل از تاييداين نمون برگ با پزشك مشورت کنيد ‪).‬‬

‫تاريخ وامضاء و اثر انگشت ولی دانش آموز‬

‫توجه ‪ :‬نكات مهم در انجام تمرينات ارائه شده توسط معلم تربيت بدنی در منزل‬
‫مالحظات بهداشتی (پوشيدن لباس مناسب ورزشی‪ ،‬نوشيدن آب) و نكات ايمنی محل انجام حرکات (فاصله از پنجره و وسايل منزل) را‬ ‫‪‬‬
‫رعايت کنيد‬

‫حرکات باآرامش و ماليم اجرا شود‬ ‫‪‬‬

‫تمرينات با توجه به وضعيت سالمت هر دانش آموز انجام شود‬ ‫‪‬‬

‫از انجام حرکاتی که آمادگی اجرای آن را نداشته تا حصول آمادگی کافی خودداری شود‬ ‫‪‬‬

‫گروه آموزش ردس رتبيت بدني شهر تهران‬ ‫قبل از انجام تمرينات گرم کردن‪ ،‬و بعد از پايان تمرينات سرد کردن توصيه می شود‬ ‫‪‬‬