‫اداره آموزش و پرورش استان فارس‬

‫کارشناسی تربیت بدنی‬

‫نمون برگ آگاهی از سالمت دانش آموز‬

‫تاریخ‪:‬‬ ‫از آموزشگاه‪ :‬شهيد دستغيب ‪ 1‬دوره اول‬

‫به ولی محترم دانش آموز‪:‬‬
‫نظر به اینکه سالمتی جسمانی ضروری ترین شرط شرکت در هر گونه فعالیت ورزشی است و به منظور حفظ سالمت‬
‫دانشآموزان و اطالع معلمان تربیت بدنی از وضعیت جسمانی ایشان‪ ،‬مستدعی است در صورتی که فرزند شما از‬
‫سالمتی کامل برخوردار است یا احتماالً دچار هرگونه بیماری از قبیل‪ :‬عوارض قلبی‪ ،‬تنفسی‪ ،‬اعمال جراحی‪ ،‬بیماریهای‬
‫عفونی‪ ،‬ناراحتی های مفصلی‪ ،‬دیابت‪ ،‬نارسایی بینایی و شنوایی‪ ،‬ناراحتیهای مزمن و ‪ ...‬میباشد‪ .‬خواهشمند است‬
‫مراتب را از طریق این نمون برگ به اطالع آموزشگاه برسانید‪.‬‬
‫تذکر‪ :‬در صورت تحویل ندادن این فرم در موعد مقرر‪ ،‬دانش آموز اجازه فعالیت های ورزشی در زنگ ورزش ندارد‪.‬‬

‫با تشکر فراوان‬

‫مدیریت محترم آموزشگاه‪ :‬شهيد دستغيب ‪ 1‬دوره اول‬

‫کالس‪:‬‬ ‫ولی دانش آموز‪:‬‬ ‫اینجانب‪:‬‬
‫بدینوسیله اعالم می دارم‪ :‬فرزندم از سالمتی کامل جسمانی برای انجام فعالیتهای ورزشی آموزشگاه شامل‪ :‬نرمش و‬
‫تمرینات‪ ،‬مسابقات ورزشی درون مدرسهای‪ ،‬طرحهای ملی (از جمله ژیمناستیک‪ ،‬طناب زنی‪ ،‬تنیس روی میز‪ ،‬دو‬
‫میدانی‪ ،‬فوتبال‪ ،‬هندبال و بسکتبال) و آزمونهای سنجش قابلیتهای جسمانی ایفرد برتر (‪ 045‬متر‪ ،‬دراز و نشست‪،‬‬
‫نمیباشد ☐‬ ‫بارفیکس خوابیده و انعطاف پذیری) برخودار می باشد ☐‬
‫ولی گرامی‪ :‬در صورت عدم آگاهی از سالمت جسمانی فرزندتان قبل از تایيد این نمون برگ با پزشک مشورت کنيد‪.‬‬
‫مواردقابل اشاره از بابت مشکالت جسمانی دانش آموز توسط اولیاء‪...................................................................... :‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................................‬‬
‫امضاء و اثر انگشت ولی دانش آموز‬

‫ارائه مدارک پزشکی در صورت وجود معذوریتها و بيماریهای الزامی میباشد‪.‬‬

‫اینجانب ‪ .............................................‬پزشک معالج دانش آموز ‪ .............................................‬بدینوسیله اعالم میدارم‬

‫نامبرده بدلیل عارضه یا بیماری ‪ .............................................‬قادر به انجام فعالیتهای ورزشی در ساعات درس تربیت‬
‫بدنی نمیباشد‪.‬‬
‫مهر و امضاء پزشک‬