פסיכולוגיה פיזיולוגית סמסטר ב - סיכום של זיו

‫סיכום‬
‫פסיכולוגיה פיזיולוגית‬
‫‪2020‬ב‬
‫מעודכן לתאריך‪:‬‬
‫‪2.7.20‬‬
‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬
‫תוכן עניינים‬
‫עמודים‬ ‫נושא‬ ‫פרק מספר‬
‫עמוד‪2 :‬‬ ‫נושא‪ :‬פסיכולוגיה פיזיולוגית ‪2020‬ב‬
‫‪ 8‬תנועה והשליטה בה‬

‫שרירי השלד הם השרירים המניעים אותנו ואחראים להתנהגותנו‬ ‫•‬
‫הנראים לעין‪.‬‬
‫שרירי השלד מחוברים בשני הקצוות לעצמות ומזיזים את העצמות‬ ‫•‬
‫כשהם מתכווצים‪.‬‬
‫השרירים נאחזים בעצמות באמצעות גידים (‪.)tendoms‬‬ ‫•‬
‫שרירי השלד מסוגלים לעשות סוגים שונים של תנועות‪ ,‬אנו נתמקד ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬כפיפה (‪ – )flexion‬קירוב של גף אל הגוף;‬
‫‪ o‬פשיטה (‪ – )extension‬הרחקה של גף מן הגוף (התנועה‬
‫ההפוכה)‪.‬‬
‫שרירים זוקפים = שרירים כופפים ושרירים פושטים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.1‬אנטומיה‬
‫השריר כולל שני סוגים של סיבי שריר‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬סיבי שרירי חוץ‪-‬כישוריים (‪ – )extrafusal muscle fibers‬מעוצבבים ע"י נוירונים מסוג אלפא ( ‪alpha‬‬
‫‪;)motor neuron‬‬
‫‪ o‬סיבי שריר תוך‪-‬כישוריים (‪ – )intrafusal muscle fibers‬מעוצבבים ע"י שני אקסונים‪ ,‬אחד מוטורי‬
‫והשני סנסורי‪.‬‬
‫אקסון מוציא של נוירון מוטורי מסוג גמא (‪)gamma motor neuron‬‬ ‫•‬
‫גורם לסיב השריר התוך‪-‬כישורי להתכווץ‪ .‬תפקידה של התכווצות זו היא‬
‫לווסת את רגישות הסיומת האפרנטית (המביאה) שעל פני הסיב לגירוי‬
‫של מתיחה‪.‬‬
‫אקסון בעל מיילין של נוירון אלפא מעצבב כמה סיבי שריר חוץ‪-‬‬ ‫•‬
‫כישוריים‪.‬‬
‫בפרימטים מספר סיבי השריר שנוירון אלפא מעצבב משתנה מאוד‬ ‫•‬
‫באיברים שונים – היחס באיברים כמו אצבעות הוא יכול להיות פחות מ‪-‬‬
‫‪ 1‬ל‪ ,10-‬בעוד באיברים אחרים כמו הרגל הוא יכול להיות ‪ 1‬לכמה מאות‪.‬‬
‫יחידה מוטורית (‪ – )motor unit‬נוירון אלפא אחד‪ ,‬האקסון שלו וכלל‬ ‫•‬
‫סיבי השריר החוץ‪-‬כישוריים הקשורים אליו‪.‬‬
‫סיב שריר אחד מורכב מצרור של סיבונים (‪ .)myofibrils‬כל סיבון‬ ‫•‬
‫מחולק למקטעים הנקראים סרקומרים המכילים מולקולות ארוכות‬
‫דמויות חוט של החלבונים אקטין ומיוזין החופפים זה את זה‪.‬‬
‫לזיזים הקטנים שעל חוטי המיוזין יש כושר תנועה‪ .‬הם יוצרים קשרים‬ ‫•‬
‫עם חוטי האקטין וכך מחוללים את התכווצות השריר‪.‬‬
‫שרירי השלד נקראים שרירים משורטטים או שרירים מפוספסים‬ ‫•‬
‫משום שהפסים בהם האקטין המיוזין חופפים זה את זה נראים כפסים‬
‫כהים‪.‬‬
‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.2‬הבסיס הפיזיקלי של התכווצות השריר‬

‫מומלץ לראות את הסרטון בקישור הבא‪:‬‬
‫‪https://www.youtube.com/watch?v=ousflrOzQHc‬‬
‫קשר עצב‪-‬שריר (‪ – )neuromuscular junction‬הסינפסה בין כפתור סופי של נוירון‬ ‫•‬

‫מוציא לממברנה של סיב השריר‪.‬‬
‫הכפתורים הסופיים של נוירונים מוטוריים יוצרים סינפסות על לוחיות סופיות‬ ‫•‬
‫מוטוריות (‪ )motor endplates‬הנמצאות בחריצים על פני סיבי השריר‪.‬‬
‫כשנוירון יורה נפלט אצטילכולין אל הממברנה הפוסט סינפטית היוצר דפולריזציה‪,‬‬ ‫•‬
‫כלומר מתרחש פוטנציאל לוחית סופית (‪.)endplate potential‬‬
‫פוטנציאל הלוחית הסופי גבוה בהרבה מהפוטנציאלים הנוצרים בין נוירונים‪ .‬פוטנציאל זה גורם תמיד לירי‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫•‬
‫הוא גורם לדפולריזציה לאורך סיב השריר המחוללת כיווץ יחיד בסיב השריר‪.‬‬
‫דפולריזציה של סיב השריר עוברת דרך צינוריות ה‪ T‬וגורם לפתיחת תעלות סידן‬ ‫•‬
‫תלויות מתח וכתוצאה מכך לכניסת סידן לתא הפוסט‪-‬סינפטי‪ .‬הסידן משמש קו‪-‬‬
‫פקטור (=עוזר לביצוע תהליך כימי מסוים) המאפשר לסיבי השריר להפיק אנרגיה‬
‫ממולקולת ה‪.ATP‬‬
‫במקביל‪ ,‬הסידן גם ניקשר אל הטרופונין‪ ,‬ומזיז את הטרופומיוזין‪.‬‬ ‫•‬
‫הזזת הטרופומיוזין מאפשרת למיוזין להתחבר אל האקטין‪.‬‬ ‫•‬
‫גשרי המיוזין מתכופפים בכיוון אחד‪ ,‬מתנתקים ומתכופפים בכיוון הנגדי‪ ,‬ונאחזים‬ ‫•‬
‫בנקודה מרוחקת יותר באקטין‪ ,‬וכך מתבצע כיווץ השריר‪ .‬כמו משוטים על גבי סירה‬
‫הם "חותרים" על גבי האקטין‪ .‬רצף חתירה זה גורם להתכווצות השריר‪.‬‬
‫דחף אחד של נוירון מוטורי גורם לכיווץ יחיד בסיב השריר‪ .‬ההשפעה של הכיווץ היא‬ ‫•‬
‫ארוכה משום שתהליך סילוק הסידן מפלזמת התא ארוכה מפוטנציאל הפעולה‬
‫(הסידן נשאב באופן פעיל ע"י משאבות העוגנות על הממברנה)‪.‬‬
‫עוצמת ההתכווצות של שריר נקבעת ע"י קצב הירי הממוצע של כלל היחידות המוטוריות שלו‪ ,‬לפיכך אינו פועל על‬ ‫•‬
‫פי עיקרון "הכל או לא כלום"‪.‬‬
‫‪ 8.3‬משוב סנסורי מהשרירים‬

‫סיבי השריר התוך‪-‬כישוריים מכילים סיומות סנסוריות הרגישות למתיחה‪.‬‬ ‫•‬
‫סיבי השריר התוך־כישוריים מונחים במקביל לסיבים החוץ־כישוריים‪ ,‬לפיכך הם נמתחים כשהשריר מתארך‬ ‫•‬
‫ומתרפים כשהשריר מתקצר‪.‬‬
‫הנוירונים המביאים הם רגישים למתיחה של השרירים‪ ,‬אך אינם קולטני מתיחה‪ .‬הם משתמשים במידע לגבי‬ ‫•‬
‫המתיחה של השריר‪ ,‬אך בפועל הם גלאים של אורך השריר‪.‬‬
‫קולטני מתיחה הנמצאים באיברי הגיד של גולג'י (‪ )Golgi tendon organs, GTO‬אומדים את המתיחה הכוללת‬ ‫•‬
‫שהשריר מפעיל על העצמות באמצעות הגידים המחוברים אליהן‪.‬‬
‫קולטני המתיחה של האיברי הגיד של גולג'י מודדים את דרגת המתיחה באמצעות קצב הירי שלהם‪ ,‬בעוד‬ ‫•‬
‫שקולטני המתיחה בנוירונים המביאים שבסיבי השריר התוך‪-‬כישוריים מגיבים לאורך השריר ולא לעוצמת‬
‫המתיחה שלו‪.‬‬

‫‪ 8.4‬רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי‬

‫רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי (‪ – )monosynaptic stretch reflex‬רפלקס שבו השריר מתכווץ בתגובה למתיחה‬ ‫•‬
‫מהירה שלו; משתתפים בביצועו נוירון סנסורי ונוירון מוטורי שיש ביניהן סינפסה אחת‪.‬‬
‫תהליך הרפלקס הוא‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬דחפים סנסוריים המתהווים בכישור השריר (=סיבי שריר תוך כישוריים) מועברים אל הכפתור הסופי‬
‫הנמצא בחומר האפור של מוח השדרה;‬
‫‪ o‬הכפתורים הסופיים האלה קשורים בסינפסות לנוירון‬
‫מוטורי מסוג אלפא ומפעילים אותו;‬
‫‪ o‬נוירון אלפא מעצבב את סיבי השריר החוץ‪-‬כישוריים של‬
‫אותו השריר עצמו‪.‬‬
‫השדר נתקל רק בסינפסה אחת‪ ,‬לכן נקרא "חד‪-‬סינפטי"‪.‬‬ ‫•‬
‫שני תפקידים מועילים של הרפלקס הזה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאשר מופעל משקל על היד (למשל)‪:‬‬
‫▪ היד מתחילה לצנוח מטה;‬
‫▪ תנועה זו מאריכה את השריר ומגבירה את קצב‬
‫הירי בנוירונים המביאים של כישורי השריר;‬
‫▪ הכפתורים הסופיים של נוירונים אלה מגרים‬
‫נוירונים מוטוריים מסוג אלפא;‬
‫▪ נוירונים מוטורים מסוג אלפא מגבירים את קצב‬
‫הירי שלהם ;‬
‫▪ כתוצאה מכך מוגברת עוצמת ההתכווצות של השריר‪.‬‬
‫‪ o‬שמירה על עמידה יציבה‪:‬‬
‫▪ כשאדם נוטה קדימה השריר של השוק נמתח;‬
‫▪ מתיחה זו מעוררת תגובה מפצה של התכווצות שרירית הדוחקת את אצבעות הרגל כלפי מטה;‬
‫▪ הגוף חוזר לעמידה זקופה‪.‬‬
‫‪ 8.5‬המערכת הגמא‪-‬מוטורית‬
‫כישורי השריר רגישים מאוד לשינויים באורך השריר – הם מגבירים את קצב הירי שלהם כשהשריר מתארך אפילו‬ ‫•‬
‫במעט‪.‬‬
‫תזכורת‪ :‬סיבי השריר התוך‪-‬כישוריים יכולים להתכווץ בהשפעת פעילותם של אקסונים מוציאים השייכים‬ ‫•‬
‫לנוירונים מוטוריים מסוג גמא (‪.)8.1‬‬
‫קצב הירי של אותם אקסונים קובע את דרגת ההתכווצות של סיבי הכישור‪.‬‬ ‫•‬
‫כשהכישורים רפויים רגישותם למתיחה נחלשת במידה ניכרת‪ ,‬אבל בהשפעת פעילותם של נוירוני גמא הם‬ ‫•‬
‫מתקצרים‪ ,‬וכך הם נמתחים שוב ונעשים רגישים יותר לשינויים באורך השריר‪.‬‬
‫כתוצאה מכך לכישורי השריר יש "רגישות מתכווננת"‪ ,‬המפשטת במידה רבה את תפקידו של המוח בבקרת‬ ‫•‬
‫התנועות‪.‬‬
‫תזכורת‪ :‬ראינו שהאקסונים המביאים של כישורי השריר מסייעים בשמירת מיקום היד בהוספת משקל (באמצעות‬ ‫•‬
‫רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי‪.)8.4 ,‬‬
‫שליטת הנוירונים המוציאים על כישורי השריר מאפשרת ל"מאפייני האורך" להשתתף גם בהוצאה לפועל של‬ ‫•‬
‫שינויים בתנוחת האיבר‪.‬‬
‫דוגמה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬כשהאקסון המוציא דומם לגמרי‪ ,‬הכישור רפוי לחלוטין ופרוש במלוא אורכו;‬
‫‪ .2‬ככל שקצב הירי של האקסון המוציא מתגבר‪ ,‬כך הולך הכישור ומתקצר;‬
‫‪ .3‬מפה ישנם שתי סיטואציות אפשריות‪:‬‬
‫▪ אם יתקצרו במקביל גם שאר סיבי השריר‪ ,‬לא תופעל שום מתיחה על האזור המרכזי הכולל‬
‫סיומות סנסוריות‪ ,‬והאקסון המביא לא יגיב כלל;‬
‫▪ מנגד‪ ,‬אם יתכווץ כישור השריר מהר יותר מהשריר כולו‪ ,‬תתעורר פעילות ניכרת בנוירונים‬
‫המביאים (וזה יגרום להגברת כיווץ השריר החוץ כישורי מאמצעות רפלקס המתיחה החד‬
‫סינפטי)‪.‬‬
‫המערכת בעצם עובדת כך‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬המוח משגר הוראת תנועה לאיבר כלשהו;‬
‫‪ .2‬מופעלים נוירונים מוטוריים מסוג אלפא ומסוג גמא ביחד;‬
‫‪ .3‬נוירוני אלפא מתחילים בביצוע התכווצות השריר;‬
‫‪ .4‬אם ההתנגדות לתנועה אינה גדולה‪ ,‬יתכווצו סיבי השריר החוץ‪-‬כישוריים והסיבים התוך כישוריים באותו‬
‫שיעור בערך‪ ,‬ובאקסונים המביאים (הסנסוריים) של כישורי השריר תהיה פעילות מועטה בלבד;‬

‫‪ .5‬אם יתקל האיבר בהתנגדות כלשהי‪ ,‬יתקצרו סיבי השריר התוך‪-‬כישוריים יותר מהסיבים החוץ‪-‬כישוריים‬
‫והאקסונים הסנסוריים יתחילו ירי ויגבירו את ההתכווצות באמצעות רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי‪.‬‬
‫המסקנה היא שהמוח משתמש במערכת הגמא‪-‬מוטורית לצורך הנעת האיברים‪.‬‬ ‫•‬
‫כשהמוח קובע את קצב הירי במערכת הגמא‪-‬מוטורית‪ ,‬הוא שולט על אורך כישורי השריר בעקיפין על אורך השריר‬ ‫•‬
‫כולו‪.‬‬
‫‪ 8.6‬רפלקסים רב‪-‬סינפטיים‬
‫רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי הוא הרפלקס השדרתי היחיד המבוסס על סינפסה אחת‪.‬‬ ‫•‬
‫תזכורת‪ :‬האקסונים המביאים של איברי הגיד של גולג'י משמשים גלאי מתיחה של השריר (‪.)8.3‬‬ ‫•‬
‫ישנם שני סוגים של אקסונים מביאים‪ ,‬הנבדלים ברגישותם למתיחה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬האקסונים המביאים הרגישים יותר מדווחים למוח על עוצמת המשיכה של השריר‪.‬‬
‫‪ o‬לאקסונים המביאים הרגישים פחות יש מסלול רפלקס שנועד למתן את עוצמת ההתכווצות השרירית‬
‫כשנשקפת סכנת נזק לגידים או לעצמות שהשריר מעוגן בהן‪.‬‬
‫מנגנון זה פועל כך‪:‬‬
‫▪ הנוירונים הסנסוריים מתחברים בסינפסות לאינטרנוירונים שדרתיים (הנמצאים בחומר האפור‬
‫במוח השדרה);‬
‫▪ האינטרנוירונים האלה מתחברים בסינפסות לנוירונים המוטוריים מסוג אלפא השייכים לאותו‬
‫השריר;‬
‫▪ הם פולטים מהכפתורים הסופיים שלהם גליצין‪ ,‬ומכאן שהם יוצרים פוטנציאלים פוסט‪-‬‬
‫סינפטיים מעכבים בנוירונים המוטוריים וכך ממתנים את עוצמת התכווצות השריר‪.‬‬
‫כרות מוח (‪ – )decerebrate‬בעל חיים שגזע המוח נחתך לרוחבו וכל אזורי המוח שמעל החתך מנותקים ממוח‬ ‫•‬
‫השדרה‪.‬‬
‫קשיות כרות‪-‬המוח (‪ – )decerebrate rigidity‬התכווצות שרירים אגוניסטיים ואנטגוניסטיים באותו הזמן‪,‬‬ ‫•‬
‫מתרחש בגלל כריתת המוח או נזק בתצורת הרשת‪.‬‬
‫התופעה של קשיות כרות‪-‬המוח נגרמת מעירור שמקורה בחלקה האחורי של תצורת הרשת (‪,)reticular formation‬‬ ‫•‬
‫המעורר את כלל הרפלקסים של המתיחה באמצעות הגברת הירי במערכת הגמא‪-‬מוטורית‪.‬‬
‫קדמית לאזור החיתוך (בבעל חיים כרות מוח) נמצא אזור מעכב של תצורת הרשת שבמצב רגיל מאזן את ההשפעה‬ ‫•‬
‫של האזור המעורר‪.‬‬
‫רפלקס האולר (‪ – )clasp-knife reflex‬רפלקס המתרחש כאשר מופעל כוח לשם כפיפה או פשיטה של איבר כלשהו‬ ‫•‬
‫בחיה הנתונה בקשיות כרות‪-‬המח‪ .‬ההתנגדות הופכת בבת אחת להרפיה‪.‬‬
‫השרירים ערוכים בזוגות נוגדים – אגוניסט ואנטגוניסט‪.‬‬ ‫•‬
‫השריר האגוניסטי מניע את האיבר בכיוון הנחקר‪.‬‬ ‫•‬
‫השריר האנטגוניסטי מניע את האיבר בכיוון ההפוך לכיוון הנחקר‪.‬‬ ‫•‬
‫כשמופעל רפלקס מתיחה בשריר אגוניסטי‪ ,‬השריר מתכווץ וגורם לשריר האנטגוניסטי להתארך‪ ,‬אז זהו אינו‬ ‫•‬
‫רפלקס מתיחה בשריר האנטגוניסטי‪ ,‬מהסיבה הבאה‪:‬‬
‫‪ o‬האקסונים המביאים של כישורי השריר שולחים כפתורים סופיים לנוירוני אלפא וגם לאינטרנוירונים‬
‫מעכבים‪.‬‬
‫‪ o‬הכפתורים הסופיים של האינטרנוירונים האלה מתחברים בקשרים סינפטיים עם נוירוני אלפא המעצבבים‬
‫את השריר האנטגוניסטי‪ ,‬ומעכבים אותם‪ .‬כלומר נוירוני אלפא של השריר האנטגוניסטי יעוכבו‪.‬‬
‫‪ o‬המסקנה היא שרפלקס המתיחה מעורר את השריר האגוניסטי ומעכב את השריר האנטגוניסטי‪ ,‬וכך‬
‫מאפשר לאיבר לנוע בכיוון הנקבע לפי השריר שעליו הופעל הגירוי‪.‬‬

‫‪ 8.7‬מבנים קורטיקליים‬
‫המבנים הקורטיקליים המעורבים בשליטה על תנועה הם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הקורטקס המוטורי הראשוני;‬
‫‪ o‬האזור המוטורי המשלים;‬
‫‪ o‬הקורטקס הקדם‪-‬מוטורי‪.‬‬
‫‪ 8.7.1‬קורטקס מוטורי ראשוני‬

‫הפעלת נוירונים המצויים בחלקים מסוימים של הקורטקס המוטורי הראשוני גורמת לתנועה של חלקים מוגדרים‬ ‫•‬
‫בגוף‪.‬‬
‫לקורטקס המוטורי הראשוני יש ייצוג סומטוטופי (‪ – )somatotopic representation‬מיפוי של חלקי הגוף‬ ‫•‬
‫המיוצגים באזור מסוים במוח‪.‬‬
‫הקורטקס המוטורי הראשוני מאורגן על‪-‬פי תנועות מסוימות של חלקי גוף מסוימים‪ .‬כל תנועה יכולה לצאת אל‬ ‫•‬
‫הפועל באמצעות התכווצות של כמה שרירים‪.‬‬
‫קיימים מעגלים עצביים מורכבים בין נוירונים יחידים בקורטקס המוטורי הראשוני לבין הנוירונים המוטוריים‬ ‫•‬
‫שבמוח השדרה הגורמים ליחידות המוטוריות להתכווץ‪.‬‬
‫אזורים שונים במוח‪ ,‬למשל כמו הגנגליונים הבסיסיים – מסייעים לפקודות המוטוריות ומשנים אותן‪.‬‬ ‫•‬
‫גרייה קצרה של אזורים מסוימים בקורטקס המוטורי הראשוני גרמה לתנועות קצרות באיברי גוף שונים‪.‬‬ ‫•‬
‫גרייה ממושכת הולידה תנועות מורכבות בהרבה (לדוגמה‪ :‬להושיט את היד לפה ולפתוח את הפה)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.7.2‬האזור המוטורי המשלים והקורטקס הקדם‪-‬מוטורי (פרה‪-‬מוטורי)‬

‫האזור המוטורי המשלים וקורטקס הקדם‪-‬מוטורי חשובים במיוחד לשליטה על תנועה‪.‬‬ ‫•‬
‫שני האזורים האלה מהווים את הקורטקס האסוציאטיבי המוטורי‪.‬‬ ‫•‬
‫האזורים האלה מקבלים מידע מאונת הקודקוד ומאונת הרקה ושניהם שולחים אקסונים מוציאים לקורטקס‬ ‫•‬
‫המוטורי הראשוני‪.‬‬
‫האזור המוטורי המשלים (‪ )supplementary motor area, SMA‬נמצא על פני הקורטקס בצד המדיאלי‪ ,‬קדמית‬ ‫•‬
‫לקורטקס המוטורי הראשוני‪.‬‬
‫הקורטקס הקדם‪-‬מוטורי (‪ )premotor cortex‬נמצא בעיקר בחלקו הצידי של שטח הפנים של הקורטקס וגם הוא‬ ‫•‬
‫קדמי לקורטקס המוטורי הראשוני‪.‬‬

‫‪ 8.8‬בקרת הקורטקס על התנועה‪ :‬מסילות יורדות‬

‫הנוירונים שבקורטקס המוטורי הראשוני שולטים על תנועות באמצעות שתי‬ ‫•‬
‫קבוצות של מסילות יורדות‪:‬‬
‫‪ o‬הקבוצה הצידית (‪ ,)lateral group‬הכוללת את‪:‬‬
‫▪ המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הצידית (‪;)corticospinal tract‬‬
‫▪ המסילה הקורטיקו‪-‬בולברית (‪;)corticobulbar tract‬‬
‫▪ המסילה הרוברו‪-‬ספינלית (‪.)rubrospinal tract‬‬
‫‪ o‬הקבוצה הגחונית‪-‬מדיאלית (‪ ,)ventromedial group‬הכוללת את‪:‬‬
‫▪ המסילה הווסטיבולו‪-‬ספינלית (‪;)vestibulospinal tract‬‬
‫▪ המסילה הטקטו‪-‬ספינלית (‪;)tectospinal tract‬‬
‫▪ המסילה הרטיקולו‪-‬ספינלית (‪;)reticulospinal tract‬‬
‫▪ המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הגחונית ( ‪ventral corticospinal‬‬
‫‪.)tract‬‬
‫"נוסחה" כדי לזכור שמות‪[ :‬מאיפה יוצא]‪[-‬לאן מגיע]‪ .‬לדוגמה‪ :‬המסילה‬ ‫•‬
‫הקורטיקו‪-‬ספינלית – יוצאת מהקורטקס ומגיע לחוט השדרה (‪.)spinal cord‬‬
‫‪ 8.8.1‬הקבוצה הצידית‬
‫המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית (‪ )corticospinal tract‬מורכבת מאקסונים של‬ ‫•‬
‫נוירונים קורטיקליים המסתיימים בחומר האפור של מוח השדרה‪.‬‬
‫הריכוז העיקרי של גופי התא המהווים את המסילה הזו מצוי בקורטקס המוטורי‬ ‫•‬
‫הראשוני‪ ,‬אך גם באונת הקודקוד ובאונת הרקה יש נוירונים השולחים את‬
‫האקסונים שלהם דרך המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית‪.‬‬
‫המסילה הפירמידלית (‪ )pyramidal tract‬היא חלק מהמסילה הקורטיקו‪-‬‬ ‫•‬
‫ספינלית‪ ,‬והיא‪:‬‬
‫‪ o‬מתחילה בקורטקס‪ ,‬שם האקסונים עוברים דרך החומר הלבן התת‪-‬‬
‫קורטיקלי אל החלק הגחוני של המוח האמצעי;‬
‫‪ o‬שם הם נכנסים לרגליות המוח;‬
‫‪ o‬מרגליות המוח הם יוצאים באזור המוח המוארך‪.‬‬
‫באזור הזנבי של המוח המוארך מצטלבים רוב הסיבים (כלומר‪ ,‬עוברים מצד לצד)‬ ‫•‬
‫ויורדים דרך מוח השדרה הקונטרלטרלי בתור המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית‬
‫הצידית (‪.)lateral corticospinal tract‬‬
‫שאר הסיבים יורדים במוח השדרה האיפסילטרלי בתור המסילה הקורטיקו‪-‬‬ ‫•‬
‫ספינלית הגחונית (‪.)ventral corticospinal tract‬‬
‫בגלל מקומה ותפקידה‪ ,‬המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הגחונית שייכת לקבוצה‬ ‫•‬
‫הגחונית‪-‬מדיאלית‪.‬‬
‫האקסונים השייכים למסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הצידית יוצאים מחלקי הקורטקס‬ ‫•‬
‫המוטורי הראשוני והאזור המוטורי המשלים השולטים על החלקים הדיסטליים –‬
‫ידיים‪ ,‬רגליים וכו'‪.‬‬
‫האקסונים האלה יוצרים סינפסות בצורה ישירה או עקיפה (באמצעות‬ ‫•‬
‫אינטרנוירונים) עם נוירונים מוטוריים המצויים בחומר האפור של מוח השדרה‪,‬‬
‫באזור הצידי של הקרן הגחונית‪ ,‬השולטים על החלקים הדיסטליים של הגוף‪.‬‬
‫האקסונים העוברים במסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הגחונית יוצאים מאזורי‬ ‫•‬
‫הקורטקס המוטורי הראשוני האחראים על הירכיים והגו‪.‬‬
‫המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית היא היחידה השולטת על תנועות היד והאצבעות‪ ,‬ואין‬ ‫•‬
‫לה תחליף‪ .‬זאת בניגוד לתנועות גו והפעלת הגפיים הנשלטות ע"י מערכות אחרות‪.‬‬
‫המסילה הקורטיקו‪-‬בולברית (‪:)corticobulbar tract‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬שולחת השלכות למוח המוארך;‬
‫‪ o‬מסילה זו דומה למסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית חוץ מהעובדה שהיא‬
‫מסתיימת בגרעינים המוטוריים של כמה מעצבי הגולגולת‪.‬‬
‫המסילה הרוברו‪-‬ספינלית (‪:)rubrospinal tract‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מתחילה בגרעין האדום (‪ )nucleus ruber‬שבמוח האמצעי;‬
‫‪ o‬הקלט החשוב ביותר המגיע לגרעין האדום מגיע מהקורטקס המוטורי דרך‬
‫המסילה הקורטיקו‪-‬רוברלית (‪ )corticorubral tract‬ומהמוחון‪.‬‬
‫‪ o‬האקסונים של המסילה הרוברו‪-‬ספינלית מגיעים אל נוירונים מוטוריים‬
‫במוח השדרה השולטים על תנועות בלתי תלויות של האמות והידיים –‬
‫כלומר אלה שאינן תלויות בתנועות הגו‪ .‬הם שולטים גם על שרירי השוק‬
‫וכף הרגל‪.‬‬
‫‪ 8.8.2‬הקבוצה הגחונית‪-‬מדיאלית‬
‫המסילות האלה שולטות על נוירונים מוטוריים המצויים באזור הגחוני‪-‬מדיאלי בחומר האפור של מוח השדרה‪.‬‬ ‫•‬
‫הנוירונים הכלולים במסילות האלה מקבלים קלט מחלקי הקורטקס המוטורי הראשוני המופקדים על תנועות הגו‬ ‫•‬
‫והשרירים הפרוקסימליים‪.‬‬
‫תצורת הרשת מקבלת מידע רב גם מהקורטקס הקדם‪-‬מוטורי ומכמה אזורים תת‪-‬קורטיקליים ובהם האמיגדלה‪,‬‬ ‫•‬
‫ההיפותלמוס והגנגליונים הבסיסיים‪.‬‬
‫גופי התא של הנוירונים במסילה הווסטיבולו‪-‬ספינלית (‪ )vestibulospinal tract‬נמצאים בגרעיני האיזון‬ ‫•‬
‫(‪ ,)vestibular nuclei‬ומערכת זו ממלאת תפקיד בשליטה על יציבות הגוף‪.‬‬
‫גופי התא של נוירונים הכלולים במסילה הטקטו‪-‬ספינלית (‪ )tectospinal tract‬נמצאים בתלילים העליונים‪,‬‬ ‫•‬
‫והנוירונים האלה עוסקים בתיאום תנועות הראש והגו עם תנועות העיניים‪.‬‬
‫גופי התא של נוירונים הנמצאים במסילה הרטיקולו‪-‬ספינלית (‪ )reticulospinal tract‬נמצאים בגרעינים רבים של‬ ‫•‬
‫תצורת הרשת הפזורים בגזע המוח ובמוח האמצעי‪ .‬הנוירונים האלה שולטים על כמה תפקודים אוטומטיים כמו ‪:‬‬
‫‪ o‬מתח שרירים;‬
‫‪ o‬נשימה;‬
‫‪ o‬שיעול ועיטוש‪.‬‬
‫נוירונים אלה גם קשורים להתנהגויות הנתונות לבקרה נאו‪-‬קורטיקלית כמו הליכה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.9‬תנועה יזומה‪ :‬תפקיד הקורטקס האסוציאטיבי המוטורי‬

‫האזור המוטורי המשלים והקורטקס הקדם‪-‬מוטורי עוסקים בתכנון תנועות ובהוצאתן לפועל באמצעות קשריהם‬ ‫•‬
‫עם הקורטקס המוטורי הראשוני‪.‬‬
‫אזורים אלה נעשים פעילים כשאנשים מבצעים סדרת תנועות או אפילו כשהם מדמיינים אותה‪.‬‬ ‫•‬
‫אזורים אלה מקבלים מידע מהאזורים האסוציאטיביים שבקורטקס הקודקוד והרקה‪.‬‬ ‫•‬
‫קורטקס הראייה החזותי האסוציאטיבי מאורגן בשני מסלולים‪ :‬גחוני וגבי‪.‬‬ ‫•‬
‫נוסף על המידע החזותי המתקבל במסלול הגבי בנוגע למרחב מקבלת אונת הקודקוד מידע על מיקום מרחבי גם‬ ‫•‬
‫מהמערכת הסומטית‪-‬סנסורית‪ ,‬ממערכת האיזון וממערכת השמע‪ ,‬ומשלבת את המידע הזה עם המידע החזותי‪.‬‬
‫אזורי הקורטקס המצחי העוסקים בתכנון תנועות מקבלים מאונות הרקה והקודקוד את המידע הנחוץ להם על מה‬ ‫•‬
‫שקורה והיכן זה קורה‪.‬‬
‫המידע המרחבי המגיע מאונת הקודקוד חשוב מאוד לשליטה על התניידות ועל הנעת הידיים והזרועות (עלינו לדעת‬ ‫•‬
‫איפה אנחנו נמצאים כדי לנוע למקום כלשהו‪ ,‬ואנו צריכים לדעת היכן עצמים נמצאים כדי להושיט אליהם את‬
‫היד)‪.‬‬
‫‪ 8.9.1‬האזור המוטורי המשלים (‪)SMA‬‬

‫האזור המוטורי המשלים ממלא תפקיד חשוב בסדרת תנועות‪ .‬נזק באזור זה יפגע ביכולת לבצע רצפי תנועות‬ ‫•‬
‫שנלמדו היטב‪ .‬כל שלב בהן משמש אות לביצוע השלב שאחריו‪.‬‬

‫מחקרים בקופים‬ ‫‪8.9.1.1‬‬

‫• הרס האזור המוטורי המשלים גורם לפגיעה חמורה לבצע רצף פשוט של שתי תגובות‪.‬‬
‫• הנוירונים באזור המוטורי המשלים מקודדים ברצף לפי ההתנהגות הנלמדת‪ .‬ישנם נוירונים שמופעלים בשלב‬
‫הראשון (של פעילות מסוימת)‪ ,‬חלקם מופעלים בשלב השני‪ ,‬וכן הלאה‪.‬‬
‫מחקרים בבני אדם‬ ‫‪8.9.1.2‬‬

‫• האזור המוטורי המשלים אצל בני אדם נקרא ‪ .)supplementary motor area( SMA‬כאשר אנו מעכבים אותו‬
‫(באמצעות ‪ )TMS‬אנו מעכבים את היכולת לבצע פעולות מוטוריות ברצף מסוים‪.‬‬
‫• קדמית לאזור המוטורי המשלים (‪ )SMA‬נמצא אזור שנקרא קדם‪ ,SMA-‬שהוא משתתף בשליטה על תנועות‬
‫ספונטניות או לפחות בתחושת השליטה עליהן‪.‬‬
‫• גירוי אזור קדם‪ SMA-‬מעורר את הדחף לבצע תנועה או את הציפייה שעומדת להתרחש תנועה (המוטיבציה‬
‫לפעולה)‪.‬‬
‫• אזור קדם‪ SMA-‬ממלא תפקיד בהתנהגות רצונית‪.‬‬
‫• הפעילות העצבית הנוגעת להחלטה לבצע תנועה מתחילה לפני שהאדם מודע להחלטתו‪.‬‬
‫• למרות שנדמה לנו שאנחנו מחליטים בצורה מודעת מתי להגיב‪ ,‬נראה שההחלטה בפועל מתקבלת בתהליכים‬
‫מוחיים שאיננו מודעים אליהם‪ .‬המודעות להחלטה מגיעה רק לאחר מכן‪.‬‬
‫• הפעילות העצבית בקורטקס הקודקוד האחורי יוצרת מודל פנימי המנבא את התנועה העתידית‪ .‬את זה אני יודעים‬
‫בזכות מחקרים על אנשים שנפגעו באזור זה היכלו לדווח מתי החלו בתנועה אך לא היו מודעים לכוונתם לבצע את‬
‫התנועה לפני שביצעו אותה‪.‬‬
‫• פגע בקורטקס הקדם מצחי משבש את יכולתם של אנשים לתכנן פעולה רצונית‪ .‬אנשים עם פגיעה כזו יגיבו‬
‫לאירועים אך יתקשו ליזום התנהגויות‪ .‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הוא מקום מרכזי לתפקוד זה‪.‬‬
‫• קורטקס הקודקוד האחורי מעורב בבקרת התוכניות והכוונות בנוגע לתנועה אך אינו יוזם אותן ישירות‪.‬‬
‫• אזור הקורטקס המצחי הקוטבי (‪ )frontopolar cortex‬הוא בעל תפקיד מכרע בהחלטה לבצע תגובה מוטורית‪.‬‬
‫• המסלול הוא כך‪:‬‬
‫‪ .1‬הקורטקס המצחי הקוטבי מגיע להחלטה אם לפעול או לא;‬
‫‪ .2‬המידע כנראה "מאוחסן" בקורטקס הקודקוד האחורי;‬
‫‪ .3‬המידע מועבר ל‪ ,SMA‬שם מתחיל תהליך ההוצאה לפועל של התנועה;‬
‫‪ .4‬לבסוף מופעל הקורטקס המוטורי הראשוני היוצר את התנועה‪.‬‬
‫‪ 8.9.2‬הקורטקס הקדם (הפרה)‪-‬מוטורי‬

‫הקורטקס הקדם‪-‬מוטורי מעורב במצבים שבהם אנו נעזרים בגירויים שרירותיים כדי לדעת איזו תנועה יש לבצע‪.‬‬ ‫•‬
‫גירוי שרירותי הוא גירוי הגורם לנו לנוע (למשל‪ ,‬לשמוע מישהו אומר לגרד את הראש)‪ .‬הקשר בין הגירוי (ההוראה)‬ ‫•‬
‫לבין התנועות מסמנים שהגירוי הוא שרירותי‪ ,‬והם מצריכים למידה‪.‬‬
‫מחקרים בקופים‬ ‫‪8.9.2.1‬‬

‫• נטרול של הקורטקס הקדם‪-‬מוטורי גורם לחוסר יכולת לבצע פעולות בהתאם לגירוי שרירותי‪.‬‬

‫• אנשים עם פגיעה בקורטקס הקדם‪-‬מוטורי לא יכלו לבצע פעולות בהתאם לרמזים חזותיים שרירותיים (בדומה‬
‫לקופים)‪.‬‬
‫‪ 8.10‬מבנים תת‪-‬קורטיקליים‬
‫מלבד האזורים הקורטיקליים (בקורטקס) ומוח השדרה‪ ,‬השליטה בפעולות המוטוריות כרוכה גם במבנים תת‪-‬‬ ‫•‬
‫קורטיקליים‪ ,‬שהם‪:‬‬
‫‪ o‬תצורת הרשת;‬
‫‪ o‬המוחון;‬
‫‪ o‬הגנגליונים הבסיסיים‪.‬‬
‫במבנים האלה יש מערכת גרעינים (=גופי תאים) המשתתפים בשליטה על תנועות מוטוריות רצוניות ולא רצוניות‪,‬‬ ‫•‬
‫יציבה‪ ,‬התניידות ותנועת גפיים‪.‬‬
‫אזורים אלה מקבלים מידע מאזורים בקורטקס המוטורי ומעבירים אותו אל מוח השדרה ואל העצבים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.10.1‬תצורת הרשת (לא קריטי למבחן)‬

‫תצורת הרשת מורכבת ממספר רב של גרעינים המצויים בחלקים הפנימיים של המוח המוארך‪ ,‬של הגשר ושל המוח‬ ‫•‬
‫האמצעי‪.‬‬
‫תצורת הרשת שולטת על הפעילות של המערכת הגמא‪-‬מוטורית ומכאן היא מסדירה את מתח השרירים (הטונוס)‪.‬‬ ‫•‬
‫יש בגשר ובמוח המוארך כמה גרעינים בעלי תפקידים מוטוריים מיוחדים‪ ,‬כמו שליטה על תגובות אוטומטיות או‬ ‫•‬
‫אוטומטיות למחצה‪ ,‬כמו‪ :‬נשימה‪ ,‬עיטוש‪ ,‬שיעול והקאה‪.‬‬
‫תצורת הרשת משתתפת גם בהליכה ובתנועות אחרות הכרוכות בהתניידות ממקום למקום‪.‬‬ ‫•‬
‫אזור הניידות של המוח האמצעי (‪ )mesencephalic locomotor region‬הוא אזור בתצורת הרשת של המוח‬ ‫•‬
‫האמצעי שגירויו מעורר בגפיים תנועות לסירוגין כמו בהליכה או בריצה‪.‬‬
‫אזור הניידות של המוח האמצעי לא שולח אקסונים למוח השדרה עצמו אלא שולט על פעילות הנוירונים הכלולים‬ ‫•‬
‫במסילה הרטיקולו‪-‬ספינלית‪.‬‬
‫תצורת הרשת שולטת גם על כמה תנועות מסוימות מאוד‪ .‬נוירונים שם הגיבו לתנועות מסוימות (למשל‪ :‬תנועת‬ ‫•‬
‫ראש‪ ,‬לשון‪ ,‬אוזניים‪ ,‬כפות רגליים וכו')‪.‬‬
‫הקשרים שבין כל נוירון לתנועה מסוימת מרמזים שהנוירונים הללו משתתפים בבקרה על אותן תנועות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.10.2‬המוחון (לא קריטי למבחן)‬

‫המוחון הוא חלק חשוב במערכת המוטורית‪ ,‬המכיל כ‪ 50-‬מיליארד נוירונים (לעומת כ‪ 22‬מיליארד בקורטקס‬ ‫•‬
‫המוחי)‪.‬‬
‫הפלט שלו נשלח לכל המבנים המוטוריים העיקריים במוח‪.‬‬ ‫•‬
‫כשהמוחון נהרס תנועות האדם קופצניות‪ ,‬לא יציבות ולא מתואמות‪.‬‬ ‫•‬
‫המוחון מורכב משתי המיספרות ובהן כמה גרעינים עמוקים המצויים מתחת לקורטקס המוחוני המקופל‬ ‫•‬
‫והמקומט‪.‬‬
‫האונה הפלוקולו‪-‬נודולרית (‪ )flocculonodular lobe‬המצויה בקצה האחורי ביותר של המוחון‪ ,‬מקבלת קלט‬ ‫•‬
‫ממערכת האיזון ומשגרת אקסונים אל גרעין האיזון‪.‬‬
‫אזור זה משתתף גם בשליטה על רפלקסים השומרים על יציבות הגוף‪.‬‬ ‫•‬
‫הורמיס (‪ ,)vermis‬הנמצא בקו האמצע של המוחון‪ ,‬מקבל מידע שמיעתי וחזותי מהטקטום ומידע על תחושת מגע‬ ‫•‬
‫מהעור ותחושות הגוף (מידע קינסתטי) ממוח השדרה‪.‬‬
‫הורמיס משגר את הפלט שלו לגרעין הפסטיגיאלי (‪ ,)fastigial nucleus‬הנמצא באזורים העמוקים של המוחון‪.‬‬ ‫•‬
‫גרעין זה שולח אקסונים לגרעין האיזון ולגרעינים מוטוריים בתצורת הרשת‪.‬‬
‫אזור הביניים משפיע על המנגנון האחראי על תנועות הזרועות והרגליים באמצעות המסילה הרוברו‪-‬ספינלית‪.‬‬ ‫•‬
‫האזור הצידי של המוחון קשור לשליטה על תנועות בלתי‪-‬תלויות של איברים‪ ,‬ובייחוד על תנועות מהירות ומיומנות‪.‬‬ ‫•‬
‫אף על פי שהקורטקס האסוציאטיבי המצחי הוא זה שמתכנן ומאתחל את התנועות הללו‪ ,‬חסרים לו המעגלים‬ ‫•‬
‫העצביים הנחוצים לחישוב הרצף המורכב והמתוזמן של התכווצויות שריריות הנחוצות לתנועות מהירות‬
‫ומיומנות‪ ,‬תפקיד זה מוטל על האזור הצידי של המוחון‪.‬‬
‫כשהמוחון מקבל מידע ולפיו הקורטקס המוטורי פתח באתחול תנועה‪ ,‬הוא מחשב מה כל שריר צריך לתרום כדי‬ ‫•‬
‫שהתנועה תצא לפועל‪.‬‬
‫הרס של אזורים שונים במוחון גורם לתסמינים שונים (חשוב לדעת)‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬נזק באונה הפלוקולו‪-‬נודולרית או בורמיס (‪ )vermis‬משבש את שיווי המשקל ואת יציבות הגוף;‬
‫‪ o‬נזק באזור הביניים גורם לליקויים בתנועות הנשלטות באמצעות המערכת הרוברו‪-‬ספינלית‪ ,‬התסמין‬
‫העיקרי לנזק באזור זה הוא קשיות איברים;‬
‫‪ o‬נזק באזור הצידי גורם לחולשה ולפירוק התנועות לרכיביהן‪ ,‬כלומר – אם אדם הסובל מנזק זה ינסה‬
‫להביא את ידו לפיו‪ ,‬הוא מבצע תנועות נפרדות של מפרקי הכתף (המרפק‪ ,‬פרק כף היד)‪ ,‬במקום תנועות‬
‫בו‪-‬זמניות וחלקות‪.‬‬
‫נזק באזור הצידי של הקורטקס המוחוני משבש גם את התזמון של תנועות בליסטיות מהירות – תנועות‬
‫במהירות כה רבה שאינן ניתנות לשינוי ולכוונון באמצעות משוב‪.‬‬

‫‪ 8.10.3‬הגנגליונים הבסיסיים (חשוב מאוד למבחן)‬

‫הגרעינים המוטוריים של הגנגליונים הבסיסיים כוללים את הגרעין הזנבי‪,‬‬ ‫•‬
‫הפוטמן והגלובוס פלידוס‪.‬‬
‫הם מקבלים את הקלט שלהם מהקורטקס המוחי (בעיקר מהקורטקס‬ ‫•‬
‫המוטורי הראשוני והקורטקס הסומטו‪-‬סנסורי הראשוני) ומהחומר‬
‫השחור‪.‬‬
‫את הפלט שלהם הם משגרים ל‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הקורטקס המוטורי הראשוני;‬
‫כל אלה דרך התלמוס‬ ‫‪ o‬האזור המוטורי המשלים;‬
‫‪ o‬הקורטקס הפרה‪-‬מוטורי;‬
‫‪ o‬הגרעינים המוטוריים המצויים בגזע המוח ומשפיעים על‬
‫המסלולים הגחוניים‪-‬מדיאליים‪.‬‬
‫באמצעות הקשרים האלה הגנגליונים הבסיסיים משפיעים על התנועות‬ ‫•‬
‫הכפופות לשליטת הקורטקס המוטורי הראשוני ומפעילים מידה מסוימת‬
‫של שליטה ישירה על המערכת הגחונית‪-‬מדיאלית‪.‬‬
‫רכיבי הגנגליונים הבסיסיים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הגרעין הזנבי;‬
‫‪ o‬הפוטמן;‬
‫‪ o‬גלובוס פלידוס‪.‬‬
‫ישנם כמה גרעינים שיש להם קשר עם הגנגליונים הבסיסיים (השניים‬ ‫•‬
‫הראשונים הם חלק מהתלמוס)‪:‬‬
‫‪ o‬הגרעין הגחוני‪-‬קדמי (‪;)ventral anterior nucleus‬‬
‫‪ o‬הגרעין הגחוני צידי (‪;)ventrolateral nucleus‬‬
‫‪ o‬הגרעין התת‪-‬תלמי (‪;)subthalamic nucleus‬‬
‫‪ o‬החומר השחור שבמוח האמצעי‪.‬‬
‫קשרים עם הקורטקס‬ ‫‪8.10.3.1‬‬

‫• הגנגליונים הבסיסיים מנטרים את המידע הסומטי‪-‬סנסורי ובאותו הזמן הם מרכזים מידע על התנועות‬
‫שהקורטקס המוטורי מתכנן ומוציא לפועל‪.‬‬
‫• בעזרת המידע הזה ומידע נוסף שהם מקבלים מחלקים אחרים במוח‪ ,‬הם מסוגלים להשפיע על התנועות שמקורן‬
‫בקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫• בכל שלבי המעגל נשמר ייצוג סומטוטופי של המידע (‪.)8.7.1‬‬
‫• מעגל הקורטקס והגנגליונים הבסיסיים בנוי מחוליות של נוירונים מעוררים (פולטי גלוטמט) ונוירונים מעכבים‬
‫(פולטי גאבא)‪.‬‬
‫• הגרעין הזנבי והפוטמן מקבלים קלט מעורר מהקורטקס המוחי ושולחים אקסונים מעכבים לחלק הפנימי (‪)GPi‬‬
‫ולחלק החיצוני (‪ )GPe‬של הגלובוס פלידוס‪.‬‬
‫מומלץ להסתכל על התרשים בעמוד הבא תוך כדי הקריאה של הנקודות הבאות‬
‫לא צריך לדעת את המסלולים בעל‪-‬פה (רק להבין איך הם עובדים)!!!‬
‫הגרעין התת‪-‬תלמי מקבל קלט מעורר מהקורטקס המוחי ושולח פלט מעורר ל‪ – GPi-‬המסלול הישיר‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬נוירונים ב‪ GPi-‬שולחים אקסונים מעכבים לגרעין הגחוני‪-‬קדמי (‪ )VA‬ולגרעין הגחוני‪-‬צידי (‪ )VL‬של‬
‫התלמוס‪ ,‬ואלה שולחים השלכות מעוררות לקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫‪ o‬התוצאה הסופית של מעגל זה היא מעוררת‪ ,‬משום שיש בה שתי חוליות מעכבות‪ ,‬כלומר‪ ,‬הקלט המעורר‬
‫המגיע לגרעין הזנבי והפוטמן גורם למבנים האלה לעכב את הנוירונים הנמצאים ב‪ ,GPi-‬ובכך להסיר את‬
‫ההשפעה המערכת של ‪ GPi‬על הגרעינים שבתלמוס‪.‬‬
‫‪ o‬העירור בגרעינים שבתלמוס מעורר את הקורטקס המוטורי ומאפשר שם תנועה‪.‬‬
‫המסלול שכולל את ‪ GPe‬הוא נקרא המסלול העקיף‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הנוירונים שנמצאים ב ‪ GPe‬שולחים מסר מעכב לגרעין התת‪-‬תלמי;‬
‫‪ o‬לגרעין התת‪-‬תלמי השפעה מעוררת על ‪; GPi‬‬
‫‪ o‬מפה ההשפעה זהה למסלול העקיף‪ ,‬רק שכאן ההשפעה הסופית על הקורטקס היא מעכבת;‬
‫‪ o‬הגלובוס פלידוס שולח אקסונים גם לגרעינים מוטוריים שונים בגזע המוח המשתתפים במערכת הגחונית‪-‬‬
‫מדיאלית – מסלול זה מעכב את הקורטקס המוטורי‪.‬‬
‫קיים מסלול נוסף – מסלול על‪-‬ישיר‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬נוירונים באזור הקדם‪ SMA-‬שולחים פלט מעורר אל הגרעין התת‪-‬תלמי;‬
‫‪ o‬הגרעין התת תלמי שולח פלט מעורר אל ה‪; GPi -‬‬
‫‪ o‬ל‪ GPi-‬יש השפעה מעכבת על הקורטקס המוטורי – מכאן המסלול העל‪-‬ישיר מעכב תנועה‪.‬‬

‫החוקרים סבורים שהמסלול העל‪-‬ישיר מעורב במניעה או בעצירה מהירה של תנועות שאותחלו על‪-‬ידי המסלול‬ ‫•‬
‫הישיר‪.‬‬
‫קלט חשוב מגיע לגנגליונים הבסיסיים מהחומר השחור של המוח האמצעי‪.‬‬ ‫•‬
‫המסילה הניגרו‪-‬סטריאטלית היא מסילה דופמינרגית העוברת מהחומר השחור שבמוח האמצעי לגרעין הזנבי‬ ‫•‬
‫ולפוטמן (=נאוסטריאטום)‪ .‬ניוון המסילה הזו היא הסיבה להתפתחות מחלת הפרקינסון‪.‬‬
‫‪ 8.11‬מחלות הכרוכות בניוון עצבי של הגנגליונים הבסיסיים‬

‫‪ 8.11.1‬מחלת פרקינסון‬
‫מחלת הפרקינסון מאופיינת באופן כללי בליקוי חמור באתחול תנועה ובסיומה‪ ,‬בעיקר כשמדובר בפעולות שהיו‬ ‫•‬
‫אוטומטיות כמו השבת שיווי משקל או הליכה מנקודה לנקודה‪.‬‬
‫התסמינים העיקריים הם (ת‪.‬ק‪.‬ר‪.‬א)‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קשיות שרירים;‬
‫‪ o‬איטיות בתנועות;‬
‫‪ o‬רעד‪-‬מנוחה;‬
‫‪ o‬תנוחת עמידה לא יציבה‪.‬‬
‫המחלה מתפתחת כתוצאה מהתנוונות התאים פולטי הדופמין בחומר השחור‪ ,‬הגורמת לשיבוש המסלולים המגיעים‬ ‫•‬
‫מהחומר השחור אל הגרעין הזנבי והפוטמן‪.‬‬
‫הרס באזור זה משליך על פעילות הגנגליונים הבסיסיים‪ ,‬דבר שגורם לקושי להתחיל לבצע תנועה ולסיים תנועה‪.‬‬ ‫•‬
‫מדוע הרס המסילה הניגרו סטריאטלית (=החומר השחור) גורם לאיטיות בתנועות ומשבש את יציבות העמידה?‬ ‫•‬
‫‪ o‬תנועה תקינה מחייבת איזון בין המסלול הישיר (המעורר) והמסלול העקיף (המעכב);‬
‫‪ o‬המסלול של החומר השחור הוא‪:‬‬
‫▪ מסר עובר מהחומר השחור לגרעין הזנבי והפוטמן;‬
‫▪ המסר המגיע לאחד מהאזורים הוא מעורר‪ ,‬ומסר מעורר זה מגיע ל‪;GPi‬‬
‫▪ באזור השני המסר הוא מעכב (קולטני ‪ .)D2‬הנוירונים הכלולים באזור זה שולחים את‬
‫האקסונים שלהם ל‪ .GPe‬לפיכך עיכוב המסר המעכב גורם לעירור של הקורטקס‪.‬‬
‫‪ 8.11.2‬מחלת הנטינגטון‬
‫גם מחלת הנטינגטון פוגעת בגנגליונים הבסיסיים‪.‬‬ ‫•‬
‫מחלת הנטינגטון נובעת מניוון הגרעין הזנבי והפוטמן‪ ,‬ובמיוחד ניוון של נוירונים גאבא‪-‬ארגיים ואצטיל‪-‬‬ ‫•‬
‫כולינרגיים‪.‬‬
‫מחלת הנטינגטון מתבטאת בתנועות בלתי‪-‬נשלטות‪ ,‬ובמיוחד בתנועות קופצניות של הגפיים הנקראות "כוראה"‪.‬‬ ‫•‬
‫הסימנים הראשונים של ניוון עצבי מופיעים בגרעין הזנבי ובפוטמן ומתבטאים בייחוד בהרס הנוירונים המעכבים‬ ‫•‬
‫השולחים אקסונים לחלקו החיצוני של הגלובוס פלידוס (‪.)GPe‬‬
‫אובדן העיכוב של הנוירונים הגאבא‪-‬ארגיים האלה מגביר את הפעילות ב‪ ,GPe-‬וזה מצידו מעכב את הגרעין התת‪-‬‬ ‫•‬
‫תלמי‪.‬‬
‫עקב כך פוחתת רמת הפעילות ב‪ GPi-‬ולפיכך מתרחשות תנועות עודפות‪.‬‬ ‫•‬
‫בשלבים מתקדמים של המחלה מתנוונים הגרעין הזנבי והפוטמן וכמעט כל הנוירונים שלהם נעלמים‪.‬‬ ‫•‬
‫החולים מתים מסיבוכים של היעדר תנועה‪ .‬אין טיפול למחלה זו‪.‬‬ ‫•‬
‫מחלת הנטינגטון היא מחלה תורשתית‪ ,‬והגורם לה הוא גן דומיננטי הנמצא בכרומוזום ‪.4‬‬ ‫•‬
‫הליקוי של הגן זוהה‪ :‬זהו רצף חוזר של בסיסים המקודדים את החומצה האמינית גלוטמין בתוצר של הגן – חלבון‬ ‫•‬
‫הנקרא הנטינגטין ‪ -‬מתבטא הרצף החוזר הזה כקטע ארוך של גלוטמין‪ .‬קטעים ארוכים יותר של גלוטמין שכיחים‬

‫אצל חולים שהתסמינים הופיעו אצלם בגיל צעיר יותר‪ ,‬ומכאן שהקטע הפגום הזה במולקולה של הנטינגטין הוא‬
‫האחראי למחלה הזאת‪.‬‬
‫‪ 8.12‬חיקוי תנועה והבנת תנועה‪ :‬תפקיד נוירוני המראה‬

‫יש אזור בחלק הקדמי של הקורטקס הפרה‪-‬מוטורי הגחוני (אזור ‪ )F5‬שהנוירונים בו נעשו פעילים בשעה שהקופים‬ ‫•‬
‫ראו בני אדם או קופים אחרים מבצעים תנועות לפיתה‪ ,‬אחיזה או תפעול של חפצים‪ ,‬וגם בזמן שהקופים עשו זאת‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬הנוירונים הגיבו למראה תנועות אלה וגם לביצוען ממש‪.‬‬
‫החוקרים כינו את הנוירונים הללו נוירוני מראה (‪ – )mirror neurons‬נוירונים המצויים בקורטקס הפרה‪-‬מוטורי‬ ‫•‬
‫הגחוני ובקורטקס הקודקוד האחורי ומופעלים בתגובה לביצוע תנועה או למראה מישהו אחר המבצע אותה‪.‬‬
‫נוירוני המראה מקיימים קשרי גומלין עם נוירונים בקורטקס הקודקוד האחורי‪ .‬כמו כן התגלו גם בקורטקס‬ ‫•‬
‫הקודקוד האחורי נוירוני מראה‪.‬‬
‫במוח האדם יש מעגל עצבי של נוירוני מראה בחלק הקדמי של אונית (=חלק מאונה) הקודקוד התחתונה ובאזור‬ ‫•‬
‫הפרה‪-‬מוטורי הגחוני‪.‬‬
‫מערכת נוירוני המראה מופעלת בצורה מרבית כשאנו צופים בהתנהגות שאנו כבר מיומנים בה‪.‬‬ ‫•‬
‫מעגל נוירוני המראה מפתח רגישות למראה תנועות שהאדם עצמו ביצע בפועל ולא למראה כל תנועה שמתבצעת‬ ‫•‬
‫לנגד עיניו‪.‬‬
‫נוירוני המראה מופעלים גם בתגובה לקולות הנלווים לפעולה מוכרת‪.‬‬ ‫•‬
‫נוירונים שמיעתיים‪-‬חזותיים (‪ )audiovisual neurons‬מגיבים לרעשים של פעולות וגם למראה של אותן פעולות‪.‬‬ ‫•‬
‫מניחים שפעילות הנוירונים האלה בתגובה לקולות מוכרים מזכירה לחיות את הפעולות שהקולות מייצגים‪.‬‬
‫הקשר בין שמיעה לראייה פועל גם בכיוון ההפוך – כאשר אנשים רואים יד מנגנת אך לא שומעים דבר‪ ,‬אפשר‬ ‫•‬
‫לראות בהדמיה תפקודית שמערכת נוירוני המראה מופעלת‪ ,‬והאנשים דמיינו את הצלילים שיישמעו בעת הנגינה‬
‫(וכך הופעל קורטקס השמע)‪.‬‬
‫מערכת תאי המראה עוזרת לנו להבין את כוונותיהם של אנשים אחרים (כלומר‪ ,‬מה תכלית הפעולה בהקשר‬ ‫•‬
‫מסוים)‪ .‬לדוגמה‪ :‬יד מרימה ספל (לפני‪/‬במהלך הארוחה) – המטרה לשתות ממנו‪ .‬או‪ ,‬יד מרימה ספל (לאחר‬
‫הארוחה) – המטרה לפנות את השולחן מכלים‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬מערכת תאי המראה מקודדת לא רק את הפעולה עצמה אלא גם את מטרתה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.13‬שליטה על הושטת יד ואחיזה בעצם‪ :‬תפקיד אונת הקודקוד‬

‫הושטת יד אל עבר חפץ מסוים ואחיזתו הן שתי מערכות נפרדות הכרוכות במנגנונים מוחיים שונים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.13.1‬הושטת יד‬
‫רוב תנועות ההושטה נשלטות באמצעות הראייה‪.‬‬ ‫•‬
‫הקשרים בין אונת הקודקוד (סוף המסלול הגבי של קורטקס הראייה האסוציאטיבי) ואונת המצח ממלאים תפקיד‬ ‫•‬
‫מכריע בהושטת יד‪.‬‬
‫אזור ההושטה הקודקודי (‪ – )parietal reach region, PRR‬אזור בקורטקס הקודקוד האחורי המדיאלי המופעל‬ ‫•‬
‫כשבני אדם עומדים להצביע על מיקום מסוים או להושיט אליו את ידם‪.‬‬
‫הקורטקס הקודקודי קובע את מיקום המטרה ומעביר את המידע הזה למנגנונים המוטוריים בקורטקס המצחי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 8.13.2‬אחיזה‬
‫השליטה על תנועות היד והאצבעות שנועדו לאחוז בחפץ מופקדת בידי המענית התוך‪-‬קודקודית הקדמית‬ ‫•‬
‫(‪.)anterior intraparietal sulcus, aIPS‬‬
‫תנועות האחיזה מפעילה את אזור ה‪.aIPS-‬‬ ‫•‬
‫הקלט החזותי מגיע אל ה‪ aIPS-‬דרך המסלול הגבי של מערכת הראייה‪.‬‬ ‫•‬
‫ה‪ aIPS-‬מעורב בזיהוי תנועות אחיזה וגם בהוצאתן אל הפועל‪.‬‬ ‫•‬
‫אפרקסיה – קושי לבצע תנועות תכליתיות שאינו נובע משיתוק או מחולשת שרירים‪.‬‬ ‫•‬
‫קיימות ארבע צורות של אפרקסיה‪ ,‬אנו נתמקד רק בשתיים מהן‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אפרקסיית גפיים (‪ – )limb apraxia‬בעיה הקשורה לתנועות של הזרועות‪ ,‬הידיים והאצבעות‪.‬‬
‫‪ o‬אפרקסיית בנייה (‪ – )constructional apraxia‬קושי בציור או בבניית עצמים‪.‬‬
‫‪ o‬אפרקסיית דיבור (‪ – )oral apraxia‬בעיה הקשורה לתנועות השרירים המשמים בדיבור‪.‬‬
‫‪ o‬אגרפיה אפרקסית (‪ – )apraxic agraphia‬צורה מסוימת של ליקוי בכתיבה‪.‬‬

‫‪ 8.14‬אפרקסיית גפיים‬
‫אפרקסיית גפיים מאופיינת ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תנועות של חלק לא מתאים באיבר;‬
‫‪ o‬בתנועות שגויות של החלק המתאים;‬
‫‪ o‬בתנועות נכונות בסדר שגוי‪.‬‬
‫כדי לבצע הוראה מילולית בהיעדר חפץ ממשי שצריך להחזיק בו‪ ,‬האדם חייב להבין את ההוראה ולהיות מסוגל‬ ‫•‬
‫לדמיין את החפץ החסר ולהפיק את התנועות הנכונות‪ .‬יותר פשוט למטופלים לחקות התנהגות של הנסיין‪ ,‬או‬
‫במקרים חריגים רק עם חפץ ממשי הם יכולים לבצע את הפעולה‪.‬‬
‫פגיעה באונת הקודקוד השמאלית גורמת לאפרקסיה בשתי הידיים משום שההמיספרה הימנית עוסקת בתפיסת‬ ‫•‬
‫המרחב החיצוני וההמיספרה השמאלית עוסקת בתפיסת הגוף עצמו‪.‬‬
‫גם אונת המצח וגם אונת הקודקוד מעורבות בחיקוי תנועות ידיים שמישהו אחר עושה‪ ,‬אך הקורטקס המצחי חשוב‬ ‫•‬
‫יותר לזיהוי משמעות התנועה – אנשים עם נזק ברכס המצחי התחתון‪ ,‬אך לא בקורטקס הקודקוד‪ ,‬לא הבינו‬
‫כהלכה תנועות‪.‬‬
‫‪ 8.15‬אפרקסיית בנייה‬
‫אפרקסיית בנייה (‪ – )constructional apraxia‬קושי לצייר תמונות או דיאגרמות או להכין מבנים גאומטריים‬ ‫•‬
‫מקוביות או ממקלות; נגרמת מנזק באונת הקודקוד הימנית‪.‬‬
‫אנשים הסובלים מליקוי זה אינם מתקשים במרבית הסוגים של תנועה מיומנת בזרועותיהם ובידיהם‪.‬‬ ‫•‬
‫המגבלה העיקרית של אפרקסיית הבנייה היא אי‪-‬יכולת לתפוס יחסים במרחב או לדמיין אותם‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים שלקו באפרקסיית בנייה מתקשים בתפקידים אחרי המצריכים תפיסה מרחבית כגון קריאת מפה‪.‬‬ ‫•‬
‫מושגים מרכזיים בפרק‬

‫הגדרה‬ ‫מושג‬
‫שריר משורטט (מפוספס) המתחבר בקצותיו לעצמות‪.‬‬ ‫שריר שלד (‪)skeletal muscle‬‬
‫תנועת איבר כלשהו במגמה לכופף את מפרקיו; היפוכה של פשיטה‪.‬‬ ‫כפיפה (‪)flexion‬‬
‫תנועת איבר כלשהו במגמה ליישר את מפרקיו; היפוכה של כפיפה‪.‬‬ ‫פשיטה (‪)extension‬‬
‫סיב שריר חוץ‪-‬כישורי (‪ )extrafusal muscle fiber‬סיב שריר שכיווצו תורם לכוח המופעל כאשר שריר משרירי השלד מתכווץ‪.‬‬
‫נוירון מוטורי מסוג אלפא (‪ )alpha motor neuron‬נוירון שהאקסון שלו יוצר סינפסה עם סיבי שריר חוץ־כישוריים של שריר שלד;‬
‫הפעלתו גורמת לסיבי השריר להתכווץ‪.‬‬
‫סיב שריר הפועל כקולטן מתיחה; מונח במקביל לסיבי השריר החוץ־כישוריים‬ ‫סיב שריר תוך‪-‬כישורי (‪)intrafusal muscle fiber‬‬
‫ובדרך זאת מסוגל לעקוב אחר שינויים באורך השריר‪.‬‬
‫נוירון מוטורי מסוג גמא (‪ )gamma motor neuron‬נוירון שהאקסונים שלו יוצרים סינפסות עם סיבי שריר תוך־כישוריים‪.‬‬
‫נוירון מוטורי וכלל סיבי השריר הקשורים אליו‪.‬‬ ‫יחידה מוטורית (‪)motor unit‬‬
‫מרכיב של סיבי השריר; מכיל חוטי אקטין ומיוזין חופפים בחלקם; אחראי‬ ‫סיבון (‪)myofibril‬‬
‫להתכווצות השרירית‪.‬‬
‫יחידת הכיווץ הבסיסית של שרירי השלד‪ .‬מלבד אקטין ומיוזין יש בו גם חלבונים‬ ‫סרקומר (‪)sarcomere‬‬
‫המייצבים את מבנהו‪.‬‬
‫אחד החלבונים שפעולתם היא הבסיס הפיזיולוגי להתכווצות השריר‪.‬‬ ‫אקטין (‪)actin‬‬
‫אחד החלבונים שפעולתם היא הבסיס הפיזיולוגי להתכווצות השריר‪.‬‬ ‫מיוזין (‪)myosin‬‬
‫שריר שלד; שריר בעל פסים‪.‬‬ ‫שריר משורטט (‪)striated muscle‬‬
‫הסינפסה שבין הכפתורים הסופיים של אקסון לבין סיב שריר‪.‬‬ ‫קשר עצב‪-‬שריר (‪)neuromuscular junction‬‬
‫הממברנה הפוסט־סינפטית בקשר עצב־שריר‪.‬‬ ‫לוחית סופית מוטורית (‪)motor endplate‬‬
‫פוטנציאל פוסט־סינפטי המתרחש בלוחית סופית מוטורית בתגובה לפליטת‬ ‫פוטנציאל לוחית סופית (‪)endplate potential‬‬
‫אצטילכולין מהכפתור הסופי‪.‬‬
‫איבר הגיד של גולג'י (‪ )Golgi tendon organ, GTO‬איבר חוש המצוי בחיבור שבין הגיד לבין השריר; רגיש למתיחה‪.‬‬
‫רפלקס שבו השריר מתכווץ בתגובה למתיחה מהירה שלו; משתתפים בביצועו‬ ‫רפלקס מתיחה חד‪-‬סינפטי ( ‪monosynaptic‬‬
‫נוירון סנסורי ונוירון מוטורי שיש ביניהם סינפסה אחת‪.‬‬ ‫‪)stretch reflex‬‬
‫המונח מתאר בעל חיים שגזע המוח שלו נחתך לרוחבו וכל אזורי המוח שמעל‬ ‫כרות מוח (‪)decerebrate‬‬
‫החתך מנותקים ממוח השדרה‪.‬‬
‫התכווצות שרירים אגוניסטיים ואנטגוניסטיים בעת ובעונה אחת; מתרחשת בגלל‬ ‫קשיות כרות‪-‬המוח (‪)decerebrate rigidity‬‬
‫כריתת המוח או בגלל נזק בתצורת הרשת‪.‬‬
‫רפלקס המתרחש כשמופעל כוח לשם כפיפה או פשיטה של איבר כלשהו בחיה‬ ‫רפלקס האולר (‪)clasp-knife reflex‬‬
‫הנתונה בקשיות כרות‪-‬המוח; ההתנגדות הופכת בבת‪-‬אחת להפריה‪.‬‬
‫שריר שהתכווצותו גורמת לתנועה מסוימת או מחזקת אותה‪.‬‬ ‫שריר אגוניסטי (‪)agonist‬‬
‫שריר שהתכווצותו מפריעה לתנועה מסוימת או מבטלת אותה‪.‬‬ ‫שריר אנטגוניסטי (‪)antagonist‬‬
‫ייצוג סומטוטופי (‪ )somatotopic representation‬מיפוי טופוגרפי של חלקי הגוף מיוצגים באזור מסוים במוח‪.‬‬

‫אזור של קורטקס אסוציאטיבי מוטורי בחלקה הגבי והגבי‪-‬מדיאלי של אונת‬ ‫אזור מוטורי משלים ( ‪supplementary motor‬‬
‫המצח‪ ,‬קדמית לקורטקס המוטורי הראשוני‪.‬‬ ‫‪)area, SMA‬‬
‫אזור של קורטקס אסוציאטיבי מוטורי בחלקה הצידי של אונת המצח‪ ,‬קדמית‬ ‫קורטקס קדם‪-‬מוטורי (‪)premotor cortex‬‬
‫לקורטקס המוטורי הראשוני‪.‬‬
‫שם כולל של המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הצידית (‪ ,)corticospinal tract‬המסילה‬ ‫קבוצה צידית (‪)lateral group‬‬
‫הקורטיקו‪-‬בולברית (‪ )corticobulbar tract‬והמסילה הרוברו‪-‬ספינלית‬
‫(‪.)rubrospinal tract‬‬
‫שם כולל של המסילה הווסטיבולו‪-‬ספינלית (‪ ,)vestibulospinal tract‬המסילה‬ ‫קבוצה גחונית‪-‬מדיאלית (‪)ventromedial group‬‬
‫הטקטו‪-‬ספינלית (‪ ,)tectospinal tract‬המסילה הרטיקולו‪-‬ספינלית‬
‫(‪ )reticulospinal tract‬והמסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הגחונית ( ‪ventral‬‬
‫‪.)corticospinal tract‬‬
‫מערכת אקסונים שתחילתה בקורטקס המוטורי וסופה בחומר האפור שבחלקו‬ ‫מסילה קורטיקו‪-‬ספינלית (‪)corticospinal tract‬‬
‫הגחוני של מוח השדרה‪.‬‬
‫החלק של המסילה הקורטיקו‪-‬ספינלית הנמצא בדופן הגחונית של המוח המוארך‪.‬‬ ‫מסילה פירמידלית (‪)pyramidal tract‬‬
‫מערכת אקסונים שתחילתה בקורטקס המוטורי וסופה בחומר האפור שבחלקו‬ ‫מסילה קורטיקו‪-‬ספינלית צידית ( ‪lateral‬‬
‫הקונטרלטרלי הגחוני של מוח השדרה; שולטת על תנועות האיברים הדיסטליים‪.‬‬ ‫‪)corticospinal tract‬‬
‫מערכת אקסונים שתחילתה בקורטקס המוטורי וסופה בחומר האפור שבחלקו‬ ‫מסילה קורטיקו‪-‬ספינלית גחונית ( ‪ventral‬‬
‫האיפסילטרלי הגחוני של מוח השדרה; שולטת על תנועות הירכיים והגו‪.‬‬ ‫‪)corticospinal tract‬‬
‫אלומת אקסונים היוצאת מהקורטקס המוטורי אל הגרעינים המוטוריים של העצב‬ ‫מסילה קורטיקו‪-‬בולברית (‪)corticobulbar tract‬‬
‫החמישי‪ ,‬השביעי‪ ,‬התשיעי‪ ,‬העשירי‪ ,‬האחד‪-‬עשר והשנים‪-‬עשר; שולטת על תנועות‬
‫הפנים‪ ,‬הצוואר והלשון וכן על מקצת השרירים החיצוניים של העין‪.‬‬
‫מערכת אקסונים היוצאת מהגרעין האדום אל מוח השדרה; שולטת על תנועות‬ ‫מסילה רוברו‪-‬ספינלית (‪)rubrospinal tract‬‬
‫בלתי תלויות של האמות והידיים ועל תנועות השוק וכף הרגל‪.‬‬
‫מערכת אקסונים היוצאת מהקורטקס המוטורי אל הגרעין האדום‪ .‬שולטת על‬ ‫מסילה קורטיקו‪-‬רוברלית (‪)corticorubral tract‬‬
‫תנועות בלתי תלויות של האמות והידיים ועל תנועות השוק וכף הרגל‪.‬‬
‫אלומת אקסונים היוצאת מהגרעיני האיזון אל החומר האפור של מוח השדרה;‬ ‫מסילה וסטיבולו‪-‬ספינלית ( ‪vestibulospinal‬‬
‫שולטת על שינויים ביציבת הגוף בתגובה למידע שמקורו במערכת האיזון‪.‬‬ ‫‪)tract‬‬
‫אלומת אקסונים היוצאת מהטקטום (גג המוח האמצעי) אל מוח השדרה; מתאמת‬ ‫מסילה טקטו‪-‬ספינלית (‪)tectospinal tract‬‬
‫את תנועות הראש והגו עם תנועות העיניים‪.‬‬
‫אלומת אקסונים היוצאת מתצורת הרשת אל החומר האפור של מוח השדרה;‬ ‫מסילה רטיקולו‪-‬ספינלית (‪)reticulospinal tract‬‬
‫שולטת על השרירים המופקדים על יציבת הגוף‪.‬‬
‫אזור הניידות של המוח האמצעי ( ‪ mesencephalic‬אזור בתצורת הרשת של המוח האמצעי שגירויו מעורר בגפיים תנועות לסירוגין‬
‫כמו בהליכה או בריצה‪.‬‬ ‫‪)locomotor region‬‬
‫אזור במוחון; משתתף בשליטה על רפלקסים השומרים על יציבות הגוף‪.‬‬ ‫אונה פלוקולו‪-‬נודולרית (‪)flocculonodular lobe‬‬
‫חלק של המוחון שמקומו בדיוק בקו האמצע; מקבל מידע סומטי‪-‬סנסורי ומסייע‬ ‫ורמיס (‪)vermis‬‬
‫בשליטה על המסילה הווסטיבולו‪-‬ספינלית ועל המסילה הרטיקולו‪-‬ספינלית‬
‫באמצעות קשריו עם הגרעין הפסטיגיאלי‪.‬‬
‫גרעין המצוי בעומק המוחון; משפיע על תנועות הנשלטות באמצעות המסילה‬ ‫גרעין פסטיגיאלי (‪)fastigial nucleus‬‬
‫הרטיקולו‪-‬ספינלית והמסילה הווסטיבולו‪-‬ספינלית‪.‬‬
‫קבוצת גרעינים המצויים בעומק המוחון; משפיעים על פעולות הנשלטות באמצעות‬ ‫גרעינים חוצצים (‪)interposed nuclei‬‬
‫המערכת הרוברו‪-‬ספינלית‪.‬‬
‫גרעין גדול המצוי בגשר ומשמש מקור מידע חשוב למוחון‪.‬‬ ‫גרעין הגשר (‪)pontine nucleus‬‬
‫גרעין המצוי בעומק המוחון; משפיע על תנועות מהירות ומיומנות הנשלטות‬ ‫גרעין משונן (‪)dentate nucleus‬‬
‫באמצעות המערכת הקורטיקו‪-‬ספינלית המערכת הרוברו‪-‬ספינלית‪.‬‬
‫אחד מגרעיני הקלט של הגנגליונים הבסיסיים במוח הקיצוני (טלאנצפלון); משתתף‬ ‫גרעין זנבי (‪)caudate nucleus‬‬
‫בשליטה על תנועות רצוניות‪.‬‬
‫אחד מגרעיני הקלט של הגנגליונים הבסיסיים במוח הקיצוני (טלאנצפלון); משתתף‬ ‫פוטמן (‪)putamen‬‬
‫בשליטה על תנועות רצוניות‪.‬‬
‫גרעין בתלמוס; מקבל השלכות מהגנגליונים הבסיסיים ושולח השלכות לקורטקס‬ ‫גרעין גחוני‪-‬קדמי (של התלמוס) ( ‪ventral‬‬
‫המוטורי‪.‬‬ ‫‪)anterior nucleus‬‬
‫גרעין בתלמוס; מקבל השלכות מהגנגליונים הבסיסיים ושולח השלכות לקורטקס‬ ‫גרעין גחוני‪-‬צידי (של התלמוס) ( ‪ventrolateral‬‬
‫המוטורי‪.‬‬ ‫‪)nucleus‬‬
‫גרעין הממוקם גחונית לתלמוס‪ ,‬חלק חשוב במערכת המוטורית התת‪-‬קורטיקלית‬ ‫גרעין תת‪-‬תלמי (‪)subthalamic nucleus‬‬
‫הכוללת את הגנגליונים הבסיסיים; יעד לגרייה מוחית עמוקה (‪ )DBS‬לצורך טיפול‬
‫במחלת פרקינסון‪.‬‬
‫מסלול עצבי שכלולים בו הגרעין הזנבי והפוטמן‪ ,‬החלק הפנימי של הגלובוס פלידוס‬ ‫מסלול ישיר (בגנגליונים הבסיסיים) ( ‪direct‬‬
‫והגרעינים הגחוני‪-‬קדמי והגחוני‪-‬צידי של התלמוס; בעל השפעה מערכת על‬ ‫‪)pathway‬‬
‫התנועה‪.‬‬
‫מסלול עצבי שכלולים בו האזור הקדם‪ SMA-‬והגרעין התת‪-‬תלמי; בעל השפעה‬ ‫מסלול על‪-‬ישיר (בגנגליונים הבסיסיים)‬
‫מעכבת על התנועה‪.‬‬ ‫(‪hyperdirect pathway‬‬
‫מחלה נוירולוגית המאופיינת ברעד מנוחה‪ ,‬בקשיות שרירי הגפיים‪ ,‬באי‪-‬יציבות‬ ‫מחלת פרקינסון (‪)Parkinson's disease‬‬
‫ובקושי לאתחל תנועה‪ .‬נגרמת מהתנוונות המערכת הניגרו‪-‬סטריאטלית‪.‬‬

‫מחלה תורשתית קטלנית הגוררת ניוון של הגרעין הזנבי והפוטמן; מאופיינת‬ ‫מחלת הנטינגטון (‪)Huntington's disease‬‬
‫בתנועות קופצניות בלתי‪-‬נשלטות‪ ,‬בעוויתות ובשיטיון (‪ ,dementia‬אובדן הכושר‬
‫השכלי)‪.‬‬
‫נוירונים המצויים בקורטקס הפרה‪-‬מוטורי הגחוני ובקורטקס הקודקוד האחורי‬ ‫נוירוני מראה (‪)mirror neurons‬‬
‫ומופעלים בתגובה לביצוע תנועה או למראה מישהו אחר המבצע אותה‪.‬‬
‫אזור בקורטקס הקודקוד האחורי המדיאלי המופעל כשבני אדם עומדים להצביע‬ ‫אזור הושטה קודקודי (‪)parietal reach region‬‬
‫על מיקום מסוים או להושיט אליו את ידם‪.‬‬
‫קושי לבצע תנועות תכליתיות שאינו נובע משיתוק או מחולשת שרירים‪.‬‬ ‫אפרקסיה (‪)apraxia‬‬
‫קושי לצייר תמונות או דיאגרמות או להכין מבנים גאומטריים מקוביות או‬ ‫אפרקסיית בנייה (‪)constructional apraxia‬‬
‫ממקלות; נגרמת מנזק באונת הקודקוד הימנית‪.‬‬

‫‪ 9‬שינה ומקצבים ביולוגיים‬

‫‪ 9.1‬שלבי השינה‬
‫מעבדת שינה כוללת חדר שינה הצמוד לחדר תצפית בו הנסיין נמצא‪.‬‬ ‫•‬
‫הנסיין מצמיד אלקטרודות אל הקרקפות של הנבדק כדי לנטר (=לעקוב) אחר הפעילות החשמלית של המוח‬ ‫•‬
‫באמצעות ‪.)electroencephalogram( EEG‬‬
‫הוא מצמיד אלקטרודות לסנטר כדי לנטר את פעילות השרירים‪ .‬רישום זה נקרא אלקטרו‪-‬מיוגרם (‪.)EMG‬‬ ‫•‬
‫ניטור של תנועות העיניים נקרא אלקטרו‪-‬אוקולוגרם (‪ ,)EOG‬והוא נעשה באמצעות אלקטרודות הנצמדות לעיניים‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף למדדים אלה אפשר להוסיף מכשירים שימדדו דברים אחרים כמו‬ ‫•‬
‫קצב לב‪ ,‬נשימה ושינויים במוליכות החשמלית של העור‪.‬‬
‫במצב ערות יש ב‪ EEG-‬שני דגמים בסיסיים של פעילות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬פעילות אלפא;‬
‫‪ o‬פעילות בטא‪.‬‬
‫פעילות אלפא (‪ )alpha activity‬כוללת גלים סדירים בקצב בינוני של ‪8-12‬‬ ‫•‬
‫הרץ‪.‬‬
‫פעילות בטא (‪ )beta activity‬כולל גלים לא סדירים‪ ,‬עם משרעת (=גובה הגל) נמוכה ברובה‪ ,‬בתדר של ‪ 13-30‬הרץ‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות אלפא מתרחשת כאשר האדם נח ורגוע‪ ,‬אינו שרוי בריגוש או בעירור מיוחד ואינו עוסק בפעילות מנטלית‬ ‫•‬
‫מאומצת‪.‬‬
‫פעילות בטא מתאפיינת בפעילות אי‪-‬סינכרונית – היא מבטאת את העובדה שמעגלים עצביים רבים במוח פעילים‪.‬‬ ‫•‬
‫אי‪-‬סינכרוניות זו מתרחשת במצבים של (ד‪.‬ח‪.‬ק)‪:‬‬
‫‪ o‬דריכות;‬
‫‪ o‬חשיבה פעילה;‬
‫‪ o‬קשב לסביבה‪.‬‬
‫אלקטרודת ‪ EEG‬בודקת את הפעילות החשמלית בנוירונים רבים בבת אחת‪ .‬אם הפעילות סינכרונית נראה גלים‬ ‫•‬
‫אחידים וברורים‪ ,‬ואם הפעילות החשמלית אינה סינכרונית אנו נראה ב‪ EEG‬גל לא סדיר‪ ,‬נמוך וכאוטי‪.‬‬
‫קיימים שלבים במהלך השינה‪ ,‬השלבים הם‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ o‬ערות;‬
‫‪ o‬שלב ‪ – 1‬פעילות תטא (ללא ‪;)REM‬‬
‫‪ o‬שלב ‪ – 2‬כישורי שינה ומכלולי ‪( K‬ללא ‪;)REM‬‬
‫‪ o‬שלב ‪ – 3‬גלים איטיים‪ ,‬פעילות דלתא (ללא ‪;)REM‬‬
‫‪ o‬שנת ‪.REM‬‬
‫כיצד נראית שנת לילה טיפוסית במעבדת שינה?‬ ‫•‬
‫‪ .1‬הנבדק מגיע למעבדה‪ .‬הנסיין מצמיד לו אלקטרודות‪ ,‬מכבה את האור וסוגר את הדלת;‬
‫‪ .2‬ברגע שהנבדק נעשה מנומנם הוא מתחיל בשלב ‪ 1‬של השינה – שלב הניכר בפעילות תטא (‪:)theta activity‬‬
‫▪ מאופיינת בקצב של ‪ 3.5-7.5‬הרץ;‬
‫▪ פעילות תטא מעידה שפעילות הנוירונים בנאוקורטקס הולכת ומסתנכרנת;‬
‫▪ בשלב זה עשויות להתרחש עווית שינה (‪ )hypnic jerk‬המתבטאת בהתכווצויות שרירים‬
‫פתאומיות ואחריהן הרפיה‪.‬‬
‫‪ .3‬כ‪ 10-‬דקות לאחר מכן מתחיל שלב ‪ 2‬של השינה‪ .‬בשלב זה ה‪ EEG‬אינו סדיר‪:‬‬
‫▪ יש בו תקופות של פעילות תטא‪ ,‬כישורי שינה (‪ )sleep spindles‬ומכלולי ‪;)K complexes( K‬‬
‫▪ כישורי שינה הם פרצי פעילות בתדרים של ‪ 12-14‬הרץ‪ ,‬המרחשים פעם‪-‬פעמיים בדקה בשלבים ‪1-‬‬
‫‪ 3‬של השינה והם קשורים לגיבוש זיכרונות;‬
‫▪ מכלולי ‪ K‬הם דגמי גלים פתאומיים וחדים‪ ,‬המצויים רק בשלב ‪ 2‬של השינה‪ .‬הם מופיעים‬
‫בתדירות של פעם בדקה‪ ,‬אך מתעוררים גם בתגובה לרעש‪ .‬מכלולי ‪ K‬מבשרים את בואם של גלי‬
‫דלתא‪.‬‬
‫‪ .4‬כעבור ‪ 15‬דקות מתחילה שנת גלים איטיים (‪ ,)slow wave sleep, SWS‬הבאה לידי ביטוי בהופעת פעילות‬
‫דלתא (‪ ,)delta activity‬שמתבטאת בגלים גבוהים בתדר נמוך מ‪ 3.5‬הרץ‪.‬‬
‫‪ .5‬כ‪ 90-‬דקות לאחר תחילת השינה אנו נבחין בשינויים פיזיולוגיים אצל הנבדק‪:‬‬
‫▪ ה‪ EEG‬נעשה אי‪-‬סינכרוני אך מדי פעם ישנם גלי תטא;‬
‫▪ עיני הנבדק זזות מצד לצד מתחת לעפעפיים הסגורים‪ .‬את הפעילות הזו אפשר לרשום באמצעות‬
‫‪ EOG‬הקולט מידע מן האלקטרודות שהוצמדו לעור סביב העין;‬
‫▪ מתח השרירים יורד;‬
‫▪ שלב זה נקרא שנת ‪ ,)rapid eye movements( REM‬כלומר – תנועות עיניים מהירות‪.‬‬
‫שלב ‪( 3‬שנת הגלים האיטיים‪ )SWS ,‬הוא שלב השינה העמוק ביותר‪ .‬רק רעש חזק יעיר אנשים משינה בשלב הזה‪,‬‬ ‫•‬
‫וכשיתעוררו הם יהיו מטושטשים ומבולבלים‪.‬‬
‫אנשים הישנים בשנת ‪ REM‬לא מגיבים לרעש אך יתעוררו אם ישמעו את שמם‪ ,‬והם יהיו ערניים‪.‬‬ ‫•‬
‫החלומות המתרחשים בשנת ‪ REM‬הם בעלי אופי סיפורי‪ ,‬בעוד שאנשים המתעוררים משנת גלים איטיים ידווחו‬ ‫•‬
‫שלא חלמו‪.‬‬
‫בשעות הלילה יש מעבר בין שלב שנת ‪( REM‬הנמשכת בין ‪ 20-30‬דקות) לשלב‬ ‫•‬
‫של שנת לא‪.REM-‬‬
‫כל מחזור בין השלבים נמשך כ‪ 90-‬דקות‪ ,‬כלומר – ב‪ 8‬שעות שינה נחווה בין‬ ‫•‬
‫‪ 4-5‬תקופות של שנת ‪.REM‬‬
‫שנת גלים איטיים קיימת בעיקר במחצית הראשונה של הלילה‪.‬‬ ‫•‬
‫בשנת ‪ REM‬רוב הנוירונים המוטוריים שבעצבי השדרה ובעצבי הגולגולת‬ ‫•‬
‫מעוכבים מאוד‪ ,‬לעומת זאת המוח פעיל מאוד – זרימת הדם והחמצן אליו‬
‫מוגברת‪.‬‬
‫‪ 9.2‬פעילות מוחית במהלך השינה‬

‫‪ 9.2.1‬פעילות מוחית בשנת ‪ REM‬וחלימה‬
‫בזמן שנת ‪ REM‬מתגבר שיעור זרימת הדם במוח האדם בקורטקס‬ ‫•‬
‫האסוציאטיבי החזותי‪ ,‬אך הוא נמוך מאוד בקורטקס הראייה הראשוני‬
‫ובקורטקס הקדם מצחי‪.‬‬
‫‪ o‬חוסר הפעילות בקורטקס הראייה הראשוני מראה שהאזור הזה לא‬
‫מקבל שום קלט חזותי‪.‬‬
‫‪ o‬הפעילות הגבוהה בקורטקס הראייה האסוציאטיבי מסביר מדוע‬
‫קיימות הזיות חזותיות בזמן החלימה‪.‬‬
‫‪ o‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי עוסק בתכנון תוכניות‪ ,‬במעקב אחר ארגון‬
‫אירועים בזמן ובהבחנה בין דמיון למציאות‪.‬‬
‫יש אנשים החווים חלומות צלולים (‪ .)lucid dreaming‬תופעה זו נגרמת‬ ‫•‬
‫מהפעלת הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪ ,‬שבדרך כלל אינו פעיל‪ ,‬במהלך שנת ‪.REM‬‬
‫חלומות אלה יכולים להופיע גם בשנת לא‪.REM-‬‬

‫כאשר מגרים את הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬צידי (‪ )vlPFC – ventrolateral prefrontal cortex‬מספר‬ ‫•‬
‫החלומות הצלולים גובר‪ ,‬לכן כנראה הוא מעורב בחלומות צלולים בזמן שנת ‪.REM‬‬
‫תנועות העיניים בזמן שנת ‪ REM‬קשורות לחלומות שאנשים רואים בחלומותיהם‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.2.2‬פעילות מוחית בשנת גלים איטיים‬

‫במהלך שינה זו פוחתת זרימת הדם לכל אזורי המוח לעומת מצב הערות‪.‬‬ ‫•‬
‫קיימת התגברות מקומית של זרימת הדם בקורטקס החזותי והשמיעתי‪ ,‬וההשערה היא שזהו הבסיס העצבי‬ ‫•‬
‫לדימויים דמויי החלום של שנת הגלים האיטיים‪.‬‬
‫זרימת הדם לתלמוס ולמוחון נמוכה במהלך שנת גלים איטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.3‬תפקידי שנת הגלים האיטיים‬

‫התפקיד העיקרי של שנת הגלים האיטיים הוא לאפשר מנוחה למוח‪.‬‬ ‫•‬
‫שינה היא תופעה הקיימת אצל כל בעלי החיים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.3.1‬ההשפעות של חסך שינה‬

‫כשאנו נאלצים לוותר על שנת לילה‪ ,‬אנו נעשים מנומנמים ונוטים לישון‪.‬‬ ‫•‬

‫• חסך שינה אינו פוגע ביכולת האדם לבצע תרגול גופני‪.‬‬
‫• השינה לא נועדה לאפשר מנוחה והחלמה גופנית‪.‬‬
‫• חסך שינה משבש את התפקוד הקוגניטיבי של האדם‪:‬‬
‫‪ o‬נוצרים עיוותים תפיסתיים ואף חזיונות שווא;‬
‫‪ o‬אנשים מתקשים להתרכז במטלות מנטליות;‬
‫‪ o‬אנשים מתקשים לזהות רגשות לפי הבעות פנים‪.‬‬
‫• השינה נותנת למוח הזדמנות לנוח‪.‬‬
‫• בזמן שלב שנת גלים איטיים זרימת הדם והמטבוליזם המוחי קטנים משמעותית‪.‬‬
‫• באזורים פעילים במיוחד של המוח נראה שיעור גבוה של גלי דלתא – משמע שתפקיד שנת הגלים האיטיים הוא‬
‫לתת לאזורים אלה לנוח‪.‬‬
‫• המוח זקוק למנוחה מחזורית כדי להתאושש מהשפעות הלוואי השליליות של פעילותו בזמן ערות‪.‬‬
‫• בזמן פעילות מוחית נוצרים רדיקלים חופשיים‪ .‬רדיקלים חופשיים אלה יכולים להרוס את התאים במוח בתהליך‬
‫הנקרא תעוקת חמצון (‪ .)oxidative stress‬חסך מוחי מגביר את כמות הרדיקלים החופשיים וגורם לתעוקת חמצון‪.‬‬
‫• אל‪-‬שינה תורשתית קטלנית (‪ – )fatal familial insomnia, FFI‬מחלה תורשתית קטלנית הכרוכה בנדודי שינה‬
‫הולכים ומחמירים‪ .‬מחלה זו הורסת חלקים בתלמוס וגורמת בסופו של דבר למוות‪.‬‬
‫מחקרים בחיות מעבדה‬ ‫‪9.3.1.2‬‬

‫• התסמינים של הפרעת העצבים הניוונית אל‪-‬שינה תורשתית קטלנית דומים להשפעות של חסך שינה כפוי בחולדות‪.‬‬
‫• חסך שינה גרם לחולדות ל‪:‬‬
‫‪ o‬החיות נראו חולות והזניחו את הניקוי השגרתי של פרוותן;‬
‫‪ o‬איבדו קואורדינציה;‬
‫‪ o‬איבדו את היכולת לשמור על טמפרטורת גופן‪.‬‬
‫‪ 9.3.2‬השפעת מאמץ גופני על שנת גלים איטיים‬

‫לא נמצאו שינויים בשנת גלים איטיים ובשנת ‪ REM‬אצל נחקרים בריאים שבילו שישה שבועות כשהם נחים‬ ‫•‬
‫במיטתם‪.‬‬
‫אצל בני אדם שהיו שרויים בחוסר תנועה מוחלט (בגלל פגיעה שידרתית) נמצאה הפחתה מועטה בשנת הגלים‬ ‫•‬
‫האיטיים ביחס לאנשים בריאים‪.‬‬
‫המסקנה היא שלמרות שהשינה מאפשרת לגוף לנוח‪ ,‬זהו לא תפקידה העיקרי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.3.3‬השפעת פעילות קוגניטיבית על השינה‬

‫תפקידים המצריכים ערנות ופעילות מנטלית מגבירים את המטבוליזם של גלוקוז במוח‪.‬‬ ‫•‬
‫הפעילות היתרה של נוירונים בקורטקס מצריכה מנוחה רבה יותר בשנת הלילה‪.‬‬ ‫•‬
‫מנגד – חוסר פעילות באזור מסוים מצריך פחות מנוחה באזור זה בשנת הלילה‪.‬‬ ‫•‬
‫המוח צריך יותר מנוחה מן הרגיל בעקבות פעילות מנטלית מאומצת‪.‬‬ ‫•‬

‫תפקידי שנת ‪REM‬‬ ‫‪9.4‬‬

‫בשנת ה‪ REM‬ישנה פעילות פיזיולוגית רבה‪ :‬העיניים זזות במהירות‪ ,‬קצב הלב מואץ ומואט באופן פתאומי‪,‬‬ ‫•‬
‫הנשימה אינה סדירה והמוח פועל יותר‪.‬‬
‫שנת ‪ REM‬אינה ממלאת את אותם התפקידים של שנת הגלים האיטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫תגובת נגד (‪ – )rebound phenomenon‬הגברת תדירותה או עוצמתה של תופעה לאחר שדוכאה באופן זמני‪.‬‬ ‫•‬
‫לדוגמה‪ :‬הגברת שנת ‪ REM‬אחרי תקופה של חסך שנת ‪.REM‬‬
‫תגובות נגד של שנת ‪ REM‬מצביע על כך שיש צורך בכמות מסוימת של שנת ‪.REM‬‬ ‫•‬
‫שנת ‪ REM‬ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות (גורים מקדישים חלק גדול משעות השינה שלהם לטובת שנת ‪.)REM‬‬ ‫•‬
‫אחת ההשערות היא ששנת ה‪ REM‬ממריצה את השינויים הכבירים החלים במוח בזמן התפתחותו של האורגניזם‬ ‫•‬
‫אך גם את השינויים הקטנים יותר האחראים ללמידה המתרחשת לאורך כל החיים‪.‬‬
‫‪ 9.5‬שינה ולמידה‬
‫המנוחה למוח מסייעת לגיבוש של זיכרונות ארוכי טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫ישנם שני סוגים של זיכרון ארוך טווח‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬זיכרון מוצהר (‪ ,)declarative memory‬הנקרא גם זיכרון מפורש (‪;)explicit memory‬‬
‫‪ o‬זיכרון לא‪-‬מוצהר (‪ )nondeclarative memory‬הנקרא גם זיכרון מרומז (‪.)implicit memory‬‬
‫זיכרונות מוצהרים כוללים זיכרונות שבני אדם יכולים לדבר עליהם כמו אירועים מן העבר‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות לא‪-‬מוצהרים הם זיכרונות שנרכשו באמצעות ניסיון ותרגול ואינם כרוכים במאמץ "לזכור" מידע‪ ,‬כמו‬ ‫•‬
‫נהיגה‪ ,‬זריקה או זיהוי פנים‪.‬‬
‫שנת ‪ REM‬ושנת הגלים האיטיים תורמות לגיבוש כל אחד מן סוגי הזיכרונות‪.‬‬ ‫•‬
‫שנת ‪ REM‬מסייעת להתגבשות זיכרונות לא‪-‬מוצהרים‪.‬‬ ‫•‬
‫שנת גלים איטיים תורמת להתגבשותם של זיכרונות מוצהרים‪.‬‬ ‫•‬
‫גם במהלך שנת הגלים האיטיים וגם במהלך למידה של זיכרונות מוצהרים מופעלים אותם אזורים בהיפוקמפוס‬ ‫•‬
‫(דפוס זה לא נמצא בשנת ‪.)REM‬‬
‫נראה שבמהלך שנת הגלים האיטיים המוח משנן מידע חדש שנרכש (תהיה הרחבה על הנושא בפרק ‪.)13‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.6‬בקרה עצבית על שינה‬

‫שינה היא תופעה מוסדרת‪ ,‬כלומר – אם נמנע מאורגניזם את שנת ה‪ REM‬שלו הוא ישלים חלק מהשינה החסרה‬ ‫•‬
‫כשיתאפשר לו‪.‬‬
‫בצורה דומה‪ ,‬שנת הגלים האיטיים שאנשים צוברים בנמנומים באמצע היום ינוכה מכלל שנת הגלים האיטיים‬ ‫•‬
‫שהם אמורים לצבור בלילה‪.‬‬
‫עובדות אלה מצביעות על כך שקיים מנגנון פיזיולוגי המנטר את כמות השינה שהאורגניזם זקוק לה‪.‬‬ ‫•‬
‫הגוף מייצר חומר משרה שינה המצטבר כשאנו ערים ונהרס כשאנו ישנים – ככל שאנו ערים זמן רב יותר‪ ,‬אנו‬ ‫•‬
‫זקוקים ליותר פרק זמן כדי לפרק את החומר הזה‪ .‬מכיוון ששנת ה‪ REM‬מובחנת משנת הגלים האיטיים‪ ,‬כנראה‬
‫שלכל שלב יש חומר שונה‪.‬‬
‫החומרים האלה מיוצרים בתוך המוח ופועלים שם‪.‬‬ ‫•‬
‫אדנוזין (‪ – )adenosine‬נוירומודולטור הנפלט מאסטרוציטים כאשר הפעילות המטבולית של נוירונים גוברת או‬ ‫•‬
‫מתמשכת; ממלא תפקיד מרכזי בהשראת שינה‪.‬‬
‫אסטרוציטים מחזיקים מאגר מזון קטן בצורה של גליקוגן‪ .‬כשהמוח נעשה פעיל במיוחד‪ ,‬הגליקוגן מתפרק לגלוקוז‪,‬‬ ‫•‬
‫ולכן ערות ממושכת גורמת לירידה ברמת הגליקוגן שבמוח‪.‬‬
‫הירידה ברמת הגליקוגן גורמת לפליטת אדנוזין מהאסטרוציטים אל החלל החוץ‪-‬תאי‪ ,‬ולאדנוזין יש השפעה‬ ‫•‬
‫מעכבת במערכת העצבים‪ .‬האדנוזין פועל כחומר משרה (=גורם ל‪ )...‬שינה‪.‬‬
‫במהלך שנת הגלים האיטיים הנוירונים במוח נחים והאסטרוציטים מחדשים את מאגר הגליקוגן‪.‬‬ ‫•‬
‫כשזמן הערות מתארך‪ ,‬מצטברת רמה גבוה של אדנוזין בנוזל החוץ‪-‬תאי והוא גורם לתופעות הקוגניטיביות‬ ‫•‬
‫והרגשיות האופייניות לחסך שינה‪.‬‬
‫אנשים נבדלים בצורך שלהם לישון‪.‬‬ ‫•‬
‫גורמים גנטיים משפיעים על משך שנת הגלים האיטיים האופייניים לאדם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אחד הגורמים הוא שונות הגן האחראי על הייצור של האנזים אדנוזין דאמינאז ( ‪adenosine‬‬
‫‪ ,)deaminase‬האחראי על פירוק אדנוזין‪.‬‬
‫‪ o‬קיימים שני אללים‪ ,‬הנקראים ‪ G/G‬ו‪ ,G/A -‬המשפיעים על זמן שעת הגלים האיטיים (אלה עם האלל ‪G/A‬‬
‫נמצאים חצי שעה יותר בשנת הגלים האיטיים בהשוואה לאלה עם האלל ‪.)G/G‬‬
‫‪ o‬אדם עם אלל ‪ G/G‬מפרק מהר יותר אדנוזין מאשר אדם עם אלל ‪ G/A‬וזהו המקור להבדלים‪.‬‬

‫‪ 9.7‬בקרה עצבית על עירור‬

‫כמו ששינה איננה תופעה אחידה‪ ,‬גם ערות איננה תופעה אחידה‪.‬‬ ‫•‬
‫רמת הדריכות והערנות נשלטים באמצעות מעגלי נוירונים הפולטים‬ ‫•‬
‫נוירוטרנסמיטרים שונים‪:‬‬
‫‪ o‬אצטילכולין;‬
‫‪ o‬נוראפינפרין;‬
‫‪ o‬סרוטונין;‬
‫‪ o‬היסטמין;‬
‫‪ o‬אורקסין‪.‬‬
‫‪ 9.7.1‬אצטילכולין‬
‫אצטילכולין קשור בעירור של הקורטקס המוחי‪.‬‬ ‫•‬
‫שתי קבוצות של נוירונים אצטילכולינרגיים מפעילות את הקורטקס המוחי‬ ‫•‬
‫ומשרות בו פעילות אי‪-‬סינכרונית כשמגרים אותן‪:‬‬
‫‪ o‬הגשר הגבי צידי;‬
‫‪ o‬במסד המוח הקדמי‪.‬‬
‫קיים מסלול נוסף הנמצא בספטום המדיאלי השולט על פעילות ההיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫אגוניסטים אצטילכולינרגיים מגבירים את אותות ה‪ EEG-‬המעידים על עירור‬ ‫•‬
‫קורטיקלי ואנטגוניסטים אצטילכולינרגיים מפחיתים אותם‪.‬‬
‫חוקרים מצאו בשיטת המיקרודיאליזה שבזמן ערות ובזמן שנת ‪( REM‬תקופות המאופיינות בפעילות אי‪-‬סינכרונית)‬ ‫•‬
‫יש כמות גבוהה של אצטילכולין בהיפוקמפוס ובנאוקורטקס‪.‬‬
‫באזורים אלה נמדדה כמות נמוכה של אצטילכולין בזמן שנת גלים איטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫סמים המפעילים את הנוירונים האצטילכולינרגיים גורמים לערנות‪.‬‬ ‫•‬
‫מרבית הנוירונים במסד המוח הקדמי יורים בתדר גבוה ובזמן ערות ובזמן שנת ‪ ,REM‬אך בתדר נמוך בשנת גלים‬ ‫•‬
‫איטיים‪.‬‬
‫‪ 9.7.2‬נוראפינפרין‬
‫אתר התכול (‪ – )locus coeruleus, LC‬קבוצת גופי תא נוראדרנרגיים בעלי צבע‬ ‫•‬
‫כהה המצויים בגשר‪ ,‬בסמוך לקצה המקורי של רצפת החדר הרביעי; קשור‬
‫למצבי עירור ודריכות‪.‬‬
‫נוירונים באתר התכול שולחים אקסונים המסתעפים לאזורים נרחבים במוח‬ ‫•‬
‫ופולטים נוראפינפרין (מדליות אקסוניות‪ ,‬כלומר‪ ,‬מ"גבשושים" הנמצאים‬
‫לאורך האקסון)‪ .‬יש לו השפעה על אזורים נרחבים וחשובים במוח‪.‬‬
‫הנוירונים האלה קשורים לעירור התנהגותי‪ .‬תדר הירי של נוירונים אלה גבוה‬ ‫•‬
‫במהלך ערות‪ ,‬נמוך בשנת גלים איטיים וכמעט אפסי במהלך שנת ‪ .REM‬במהלך‬
‫התעוררות תדר הירי שלהם מתגבר בצורה דרמטית‪.‬‬
‫פעילות הנוירונים הנוראדרנרגיים באתר התכול (‪ )LC‬מגבירה את הדריכות של החיה‪.‬‬ ‫•‬
‫הפעלת הנוירונים באתר התכול מגבירה את הקשב‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.7.3‬סרוטונין‬
‫הנוירונים הסרוטונרגיים במוח כלולים כמעט כולם בגרעיני התפר‬ ‫•‬
‫(‪ )raphe nuclei‬המצויים באזורי המוח המוארך והגשר של תצורת‬
‫הרשת‪ .‬האקסונים שלהם נשלחים לחלקים רבים במוח‪.‬‬
‫גירוי של גרעיני התפר גורם לתנועות הליכה ועירור קורטיקלי‪.‬‬ ‫•‬
‫הסם ‪ PCPA‬מונע ייצור סרוטונין ולכן מפחית את רמת העירור‬ ‫•‬
‫הקורטיקלי‪.‬‬
‫משערים שהתרומה של הנוירונים הסרוטונרגיים היא המרצה של‬ ‫•‬
‫תנועות מתמשכות ואוטומטיות כמו צעידה‪ ,‬לעיסה‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫הנוירונים הסרוטונרגיים עוסקים בהמרצת הפעילות השוטפת ובדיכוי‬ ‫•‬
‫העיבוד של מידע חושי‪ ,‬וכך מונעים תגובות שעלולות לשבש את הפעילות‬
‫השוטפת‪.‬‬
‫הנוירונים הסרוטונרגיים פעילים מאוד בזמן ערות‪ ,‬קצב הירי שלהם יורד בשנת גלים איטיים ומשתתק לחלוטין‬ ‫•‬
‫בשנת ‪ .REM‬בסוף שנת ‪ REM‬הנוירונים פועלים בצורה מוגברת לזמן קצר‪.‬‬

‫‪ 9.7.4‬היסטמין‬
‫גופי התא של הנוירונים ההיסטמינרגיים ממוקמים בגרעין הפקעת הדדי (‪,)tuberomammillary nucleus, TMNO‬‬ ‫•‬
‫הנמצא בהיפותלמוס‪.‬‬
‫האקסונים של הנוירונים האלה נשלחים ל‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קורטקס מוחי;‬
‫‪ o‬תלמוס;‬
‫‪ o‬גנגליונים הבסיסיים;‬
‫‪ o‬מסד המוח הקדמי;‬
‫‪ o‬אזורים אחרים בהיפותלמוס‪.‬‬
‫ההשלכות המגיעות לקורטקס מגבירות את הפעילות העצבית‪ ,‬וההשלכות המגיעות אל מסד המוח הקדמי ואל‬ ‫•‬
‫החלק הגבי של הגשר מגבירות את הפעילות בעקיפין – באמצעות הגברת הפליטה של אצטילכולין בקורטקס‪.‬‬
‫פעילות הנוירונים ההיסטמינרגיים גבוהה במצבי ערות‪ ,‬אך נמוכה במהלך שנת גלים איטיים ושנת ‪.REM‬‬ ‫•‬
‫סמים החוסמים קולטני ‪ H1‬של היסטמין מפחיתים ערות ומגבירים שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫היסטמין המוזרק לאזור מסד המוח הקדמי של חולדות מאריך את ערותן ומפחית את שנת לא‪.REM-‬‬ ‫•‬
‫היסטמין ממלא תפקיד חשוב בערות ובעוררות‪.‬‬ ‫•‬
‫כל מערכות העירור שבמוח מאפשרות ערות בזמנים ובמצבים שונים‪ ,‬ואף אחת מהן לא אחראית לבדה לכך‪.‬‬
‫‪ 9.7.5‬אורקסין‬
‫אורקסין (‪ – )orexin‬פפטיד המכונה גם היפוקרטין; נוצר בנוירונים שגופי התאים‬ ‫•‬
‫שלהם נמצאים בהיפותלמוס הצידי; הרס התאים האלה גורם לנרקולפסיה‪.‬‬
‫הגורם לנרקולפסיה אצל בני אדם הוא התנוונות נוירונים אורקסינרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫יש מעט מאוד נוירונים אורקסינרגיים (כ‪ )7000-‬אך האקסונים שלהם מגיעים כמעט‬ ‫•‬
‫לכל אזורי המוח‪.‬‬
‫לאורקסין יש השפעה מעוררת‪.‬‬ ‫•‬
‫הנוירונים האורקסינרגיים פעילים במהלך ערות דרוכה‪/‬פעילה‪ ,‬אך פעילותם פוחתת‬ ‫•‬
‫בזמן ערות שקטה‪ ,‬שנת גלים איטיים ושנת ‪.REM‬‬
‫עירור נוירונים אורקסינרגיים בזמן שינה מעירה את האורגניזם משנת ‪ REM‬ומשנת לא‪.REM-‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.8‬בקרה עצבית על המעברים בין שינה וערות‬

‫‪ 9.8.1‬גורמים הומאוסטטיים‪ ,‬אלוסטטיים ויממיים‬
‫אם נמנע משינה לאורך זמן נהיה ישנוניים וכשנירדם נישן יותר מהרגיל כדי לפצות על חלק מחסך השינה‪.‬‬ ‫•‬
‫הוויסות של השינה הוא הומאוסטטי (‪ – )homoeostatic‬מבוסס על איזון מסוים‪.‬‬ ‫•‬
‫בתנאים מסוימים חשוב שנשאר ערים (במצב של סכנה למשל)‪ .‬ויסות שינה שכזה נקרא ויסות אלוסטטי‬ ‫•‬
‫(‪ .)allostatic‬הכוונה היא שבמצבי עקה (=סכנה) ישנם תגובות שנועדו לגבור על הוויסות ההומאוסטטי‪.‬‬
‫מחזור היממה (‪ ,)circadian rhythm‬כלומר המועד (=הזמן) ביום‪ ,‬מגביל את שנתינו לחלק מסוים במחזור היום‪-‬‬ ‫•‬
‫לילה‪.‬‬
‫הגורם ההומאוסטטי העיקרי השולט על שינה הוא הימצאותו או חסרונו של אדנוזין‪ ,‬המצטבר במוח במהלך ערות‬ ‫•‬
‫ומתפרק במהלך שנת גלים איטיים‪.‬‬
‫הוויסות האלוסטטי מתרחש דרך תגובות הורמונליות למצבי עקה ודרך נוירופפטידים (כמו אורקסין) השולטים על‬ ‫•‬
‫רעב וצמא‪.‬‬

‫‪ 9.8.2‬האזור הקדם‪-‬אופטי‬
‫האזור הקדם‪-‬אופטי הוא האזור החשוב ביותר בוויסות שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫באזור הקדם‪-‬אופטי יש נוירונים שהאקסונים שלהם יוצרים סינפסות מעכבות עם נוירוני הערות‪.‬‬ ‫•‬
‫נוירוני שינה = נוירונים קדם‪-‬אופטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫כשנוירוני השינה נהיים פעילים‪ ,‬הם מדכאים את הפעילות בנוירוני הערות ואנו נרדמים‪.‬‬ ‫•‬
‫הרס באזור הזה אצל חולדות גרם להם לחוסר מוחלט של היכולת לישון‪.‬‬ ‫•‬
‫ההשפעות של גרייה באזור הקדם‪-‬אופטי גורם לישנוניות ולהירדמות‪.‬‬ ‫•‬
‫אזור קדם‪-‬אופטי גחוני‪-‬צידי (‪ – )ventrolateral preoptic area, vlPOA‬קבוצת נוירונים גאבא‪-‬ארגיים באזור‬ ‫•‬
‫הקדם‪-‬אופטי שפעילותם מדכאת דריכות ועירור התנהגותי ומאפשרת שינה‪.‬‬
‫יש נוירוני שינה גם באזור סמוך הנקרא הגרעין הקדם‪-‬אופטי המדיאני (‪.)median preoptic nucleus, MnPN‬‬ ‫•‬
‫הנוירונים המעכבים הנמצאים באזור ‪ vlPOA‬שולחים סינפסות מעכבות ל‪ 5-‬אזורי המוח המעורבים בעירור‬ ‫•‬
‫(שתוארו מקודם)‪ .‬עיכוב האזורים הללו הכרחי לשינה‪.‬‬
‫מעגלי פליפ‪-‬פלופ לשם מעברים בין שינה לערות‬ ‫‪9.8.2.1‬‬

‫• נוירוני השינה מקבלים קלט מעכב מהאזורים שהם עצמם מעכבים‪:‬‬
‫‪ o‬גרעין הפקעת הדדי;‬
‫‪ o‬גרעיני התפר;‬
‫‪ o‬אתר התכול‪.‬‬
‫• העיכוב ההדדי הזה הוא הבסיס לכינון (=יצירת) תקופות של שינה‬
‫וערות‪.‬‬
‫• עיכוב הדדי מאפיין מעגל חשמלי הנקרא פליפ‪-‬פלופ (‪.)flip-flop‬‬
‫• מעגל פליפ‪-‬פלופ יכול להימצא באחד משני מצבים‪:‬‬
‫‪ o‬פתוח;‬
‫‪ o‬סגור‪.‬‬
‫• כשנוירוני השינה פעילים הם מעכבים את נוירוני הערות‪ ,‬וכשנוירוני הערות‬
‫פעילים הם מעכבים את נוירוני השינה‪.‬‬
‫• לא ייתכן ששני האזורים האלה יהיו פעילים באותו הזמן – נוירוני השינה‬
‫ב‪ vlPOA-‬אינם פעילים עד שהחיה ישנה‪.‬‬
‫יציבות במעגלי פליפ‪-‬פלופ‬ ‫‪9.8.2.2‬‬

‫• היתרון החשוב של הפליפ‪-‬פלופ זה שהמעבר ממצב אחד לאחר קורה בבת‬
‫אחת‪.‬‬
‫• מעגל פליפ‪-‬פלופ עלול להיות לא יציב (זה מה שקורה לאנשים נרקולפטיים‬
‫ולחיות הלוקות בבעיות במערכת האורקסינרגית)‪.‬‬
‫• אחד התפקידים החשובים של נוירונים אורקסינרגיים הוא לייצב את‬
‫הפליפ‪-‬פלופ בין מצבי שינה וערות באמצעות הקשרים שלהם עם נוירוני‬
‫הערות‪.‬‬
‫• הפעילות של המערכת הזו מטה את פעילות הפליפ‪-‬פלופ לעבר מצב של ערות‬
‫(וכך היא מעכבת שינה)‪.‬‬
‫‪ 9.8.3‬תפקיד האדנוזין במעבר בין שינה וערות‬

‫אדנוזין נפלט מאסטרוציטים כאשר נוירונים נעשים פעילים במיוחד מבחינה מטבולית‪.‬‬ ‫•‬
‫הצטברות האדנוזין גורמת לישנוניות ושינה‪.‬‬ ‫•‬
‫רמת האדנוזין עולה במצב ערות ודועכת במהלך השינה‪ ,‬במיוחד במסד המוח הקדמי (ממצא זה נמצא ע"י שיטת‬ ‫•‬
‫המיקרודיאליזה)‪.‬‬
‫הזרקה של אגוניסט לאדנוזין גרמה ל‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הפעלה של אזור ‪;vlPOA‬‬
‫‪ o‬הפחתה של פעילות הנוירונים ההיסטמינרגיים בגרעין הפקעת הדדי;‬
‫‪ o‬הגברה של שנת הגלים האיטיים‪.‬‬
‫קיימים קולטני אדנוזין בנוירונים באזורי מוח רבים (כולל בנוירונים אורקסינרגיים בהיפותלמוס הצידי)‪ ,‬לכן לא‬ ‫•‬
‫כל ההשפעות המשרות שינה קורות באמצעות הנוירונים ב‪.vlPOA-‬‬

‫‪ 9.8.4‬תפקיד האורקסין במעבר בין שינה וערות‬

‫בזמן שאנו ערים הנוירונים האורקסינרגיים מקבלים קלט מ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מהשעון הביולוגי השולט על מקצבי השינה והערות‪.‬‬
‫‪ o‬מהמנגנונים המוחיים המנטרים את תזונת החיה‪ :‬רעב מפעיל נוירונים אורקסינרגיים ושובע מעכבים‬
‫אותם‪ .‬כך החיה ערנית בזמן שהיא צריכה לחפש מזון‪.‬‬
‫‪ o‬נוירונים אורקסינרגיים מקבלים קלט מעכב מה‪ – vlPOA-‬איתותי השינה הנגרמים מהצטברות אדנוזין‬
‫עשויים לגבור על הקלט המעורר המגיע על הנוירונים האורקסינרגיים ולגרום לשינה‪.‬‬
‫הנוירונים האורקסינרגיים מעורבים בכל שלושת גורמי הבקרה של שינה וערות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הומאוסטטיים;‬
‫‪ o‬אלוסטטיים;‬
‫‪ o‬יממיים‪.‬‬
‫בקרה עצבית על המעבר לשנת ‪REM‬‬ ‫‪9.9‬‬

‫‪ 9.9.1‬מעגלי פליפ‪-‬פלופ לשם מעבר לשנת ‪REM‬‬
‫• שנת ‪ REM‬נשלטת על‪-‬ידי מעגלי פליפ‪-‬פלופ כמו זה ששולט על מצבי שינה וערות‪.‬‬
‫• הפליפ‪-‬פלופ של שנת ‪ REM‬שולט על מחזורי שנת ‪ REM‬ושנת הגלים האיטיים‪.‬‬
‫• בגשר הגבי‪ ,‬גחונית לאתר התכול‪ ,‬יש נוירונים שיורים בתדר גבוה רק במהלך שנת ‪( REM‬נוירונים אלה נקראים‬
‫נוירונים מסוג ‪.)REM-ON‬‬
‫• האזור הזה נקרא גרעין צידי גבי (‪.)sublaterodorsal nucleus, SLD‬‬
‫• חומר אפור מרכזי גחוני‪-‬צידי (‪ )ventrolateral periaqueductal gray matter; vlPAG‬מכיל נוירונים המדכאים‬
‫שנת ‪( REM‬נוירונים אלה נקראים נוירונים מסוג ‪.)REM-OFF‬‬
‫• שני האזורים האלה (המכילים נוירונים ‪ )REM-ON/OFF‬מעכבים זה את זה באמצעות נוירונים גאבא‪-‬ארגיים‬
‫המחברים ביניהם‪.‬‬
‫• כשמעוררים את אזור ‪ REM-ON‬מתקבלים המאפיינים של שנת ‪.REM‬‬
‫• כשמעוררים את אזור ‪ REM-OFF‬מתקבל דיכוי של שנת ‪.REM‬‬
‫• בכל רגע נתון רק אזור אחד יכול להיות פעיל (כלומר‪ ,‬מעגל פליפ‪-‬פלופ)‪.‬‬
‫• בזמן ערות אזור ‪ REM-OFF‬מקבל קלט מעורר מ‪:‬‬
‫‪ o‬נוירונים אורקסינרגיים הנמצאים בהיפותלמוס‬
‫הצידי (‪;)LH‬‬
‫‪ o‬נוירונים נוראדרנרגיים מאתר התכול;‬
‫‪ o‬נוירונים סרוטונרגיים מגרעיני התפר‪.‬‬
‫• ההפעלה הזו גורמת לפליפ‪-‬פלופ להיות במצב סגור‪.‬‬
‫• לאחר שהגוף מתחיל בשינה ומגיע לשלב הגלים‬
‫האיטיים‪ ,‬הפעילות של הנוירונים האורקסינרגיים‪ ,‬הנוראדרנרגיים והסרוטונרגיים שמעוררים את אזור ה ‪REM-‬‬
‫‪ OFF‬מתחילה להיחלש‪ ,‬מה שגורם לפליפ‪-‬פלופ של שנת ה‪ REM‬להיות במצב פתוח ומתחילה שנת ה‪.REM-‬‬
‫ליקוי במעגל הפליפ‪-‬פלופ בנרקולפסיה‬ ‫‪9.9.1.1‬‬

‫• הרס של נוירונים אורקסינרגיים גורם לנרקולפסיה (הסבר על התופעה יהיה בהמשך)‪.‬‬
‫• בהיעדר השפעת אורקסין נעשה מעגל הפליפ‪-‬פלופ של השינה והערות בלתי יציב‪.‬‬
‫• פליטת האורקסין באזור ‪ REM-OFF‬מחזיקה את מעגל הפליפ‪-‬פלופ של ‪REM‬‬
‫במצב סגור ויציב בזמן ערות‪.‬‬
‫• בגלל אובדן של נוירונים אורקסינרגיים מצבים ריגושיים המפעילים את‬
‫האמיגדלה מטים את הפליפ‪-‬פלופ של ‪ REM‬למצב פתוח‪ ,‬גם במהלך ערות‪ .‬דבר זה‬
‫גורם להתקף קטפלקסיה (חולשת שרירים עד לרמת השיתוק‪ ,‬תסמין של‬
‫נרקולפסיה)‪.‬‬
‫• אובדן הנוירונים האורקסינרגיים מסיר את ההשפעה המעכבת של ההיפותלמוס‬
‫על האמיגדלה‪.‬‬
‫• הפעילות המוגברת באמיגדלה מסבירה את הפעילות המוגברת של נוירוני ‪REM-‬‬
‫‪ ON‬אצל אנשים עם קטפלקסיה גם בשעות ערות‪.‬‬
‫מעגלי פליפ‪-‬פלופ שולטים על שיתוק השרירים בשנת ‪REM‬‬ ‫‪9.9.1.2‬‬

‫• אנשים עם הפרעת התנהגות בשנת ‪ REM‬אינם נעשים משותקים במהלך שנת ‪REM‬‬
‫אלא מוציאים לפועל את חלומותיהם‪.‬‬

‫חלק מהאקסונים של הנוירונים הנמצאים באזור ‪ REM-ON‬מגיעים אל מוח השדרה ומעוררים שם אינטרנוירונים‬ ‫•‬
‫מעכבים היוצרים סינפסות עם נוירונים מוטוריים‪.‬‬
‫במצב רגיל‪ ,‬כאשר מעגל הפליפ‪-‬פלופ של שנת ‪ REM‬נמצא במצב פתוח (מצב ‪ ,)REM-ON‬הנוירונים המוטוריים במוח‬ ‫•‬
‫השדרה מעוכבים ואינם יכולים להגיב לאותות המגיעים מהקורטקס המוטורי במהלך חלום‪ .‬נזק באזור זה מסיר‬
‫את העיכוב וכך האנשים מבצעים בפועל את החלומות שלהם‪.‬‬
‫מעגלי פליפ‪-‬פלופ בעירור קורטיקלי‪ ,‬תנועות עיניים‬ ‫‪9.9.1.3‬‬

‫מהירות ופעילות איברי המין במהלך שנת ‪REM‬‬
‫• נוירונים באזור ה‪ REM-ON-‬שולחים אקסונים גם לאזורים‬
‫בתלמוס הקשורים לשליטה על עירור הקורטקס‪ .‬זה מסביר את‬
‫הדפוס האי‪-‬סינכרוני במהלך שנת ‪.REM‬‬
‫• נוירונים באזור זה שולחים גם אקסונים לנוירונים גלוטמטרגיים‬
‫בתצורת הרשת של אמצע הגשר‪ ,‬שבתורם שולחים אקסונים‬
‫לנוירונים אצטילכולינרגיים במסד המוח הקדמי‪.‬‬
‫• גירוי הנוירונים במסד המוח הקדמי גורר עירור ואי‪-‬סינכרוניות‬
‫(נוספת) בקורטקס‪.‬‬
‫• על תנועות העיניים שולטות השלכות אצטיל‪-‬כולינרגיות מהגשר‬
‫הגבי אל הטקטום‪.‬‬
‫• לא ידוע מה תפקיד פעילות איברי המין בשנת ה‪ REM‬ואילו‬
‫מנגנונים עצביים שולטים עליה‪.‬‬
‫‪ 9.10‬נדודי שינה‬
‫נדודי שינה ראשוניים (‪ )primary insomnia‬מאופיינים בקושי להירדם אחרי שהולכים לישון או אחרי שמתעוררים‬ ‫•‬
‫במהלך הלילה‪.‬‬
‫נדודי שינה משניים (‪ )secondary insomnia‬הם אי‪-‬יכולת לישון בגלל גורם פיזי או מנטלי כמו כאב‪ ,‬צריכת סמים‪,‬‬ ‫•‬
‫מצב פסיכולוגי או מצב נוירולוגי‪.‬‬
‫הבעיה הגדולה באבחון נדודי שינה היא שלעיתים רחוקות מאוד הם נבדקים במעבדת שינה‪ ,‬ולעיתים קרובות‬ ‫•‬
‫מסתמכים על דיווח עצמי‪ ,‬שהוא לעיתים לא אמין‪.‬‬
‫רובנו נוטים להעריך בחסר (כלומר‪ ,‬פחות) את הזמן שבאמת ישנו‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים רבים סובלים מחסך שינה לרוב בגלל לוח זמנים תובעני ולא בגלל נדודי שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.10.1‬טיפול‬
‫אמצעים לא‪-‬תרופתיים לטיפול‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬טיפול קוגניטיבי‪-‬התנהגותי (‪.)cognitive-behavioral therapy, CBT‬‬
‫‪ o‬שיטות הרגעה מדורגות;‬
‫‪ o‬שינויים בהרגלי שינה‪.‬‬
‫אמצעים תרופתיים לטיפול‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קבוצת תרופות המכונות היפנוטיות‪ :‬זולפידם‪ ,‬זלפלון – אגוניסטים לקולטן ‪.GABAA‬‬
‫‪ o‬בנזודיאזפינים ותרופות אנטי‪-‬היסטמיניות‪ :‬דיפהידרמין (לדוגמה)‪ .‬לתרופות אלה יש תופעות לוואי כמו‬
‫ישנוניות או קשיי ריכוז במהלך היום העוקב‪.‬‬
‫שימוש כרוני בתרופות שינה עלול לגרום לסבילות ולתגובת נגד של נדודי שינה (‪ )rebound insomnia‬כשמפסיקים‬ ‫•‬
‫ליטול אותם‪.‬‬
‫‪ 9.10.2‬דום נשימה בשינה‬

‫דום נשימה בשינה (‪ – )sleep apnea‬עצירת הנשימה בעת שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫כמעט כל אדם סובל מפעם לפעם מאירועי דום נשימה בשינה אך לא במידה המשבשת את שינתו‪.‬‬ ‫•‬
‫כשמתרחש דום נשימה עולה רמת הפחמן הדו‪-‬חמצני בדם‪ ,‬והיא מגרה קולטנים כימיים הגורמים לאדם להתעורר‬ ‫•‬
‫ולנשום‪ ,‬והם נרדמים שוב‪.‬‬
‫מכיוון שהשינה מופרעת אצל אנשים הסובלים מההפרעה הזו הם מרגישים ישנוניים ומטושטשים במהלך היום‪.‬‬ ‫•‬
‫רוב המקרים של דום נשימה הם כתוצאה מחסימה של מעבר אוויר הניתן לטיפול באמצעות ניתוח או מכשיר‬ ‫•‬
‫המספק אוויר דחוס המחזיק את מעברי האוויר פתוחים‪.‬‬
‫‪ 9.11‬נרקולפסיה‬
‫נרקולפסיה (‪ – )narcolepsy‬הפרעת שינה המאופיינת בתקופות של שינה לא נשלטת‪ ,‬בהתקפי קטפלקסיה‪ ,‬בשיתוק‬ ‫•‬
‫הירדמות ובחזיונות שווא‪.‬‬

‫ראשי תיבות‪ :‬ח‪.‬ש‪.‬ה – חזיונות שווא‪ ,‬שינה לא נשלטת‪/‬שיתוק הירדמות‪ ,‬התקפי קטפלקסיה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.11.1‬התקפי שינה‬
‫התסמין העיקרי בנרקולפסיה הוא התקף שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫התקף שינה (‪ – )sleep attack‬תסמין של נרקולפסיה; דחף שאין לעמוד בפניו לישון באמצע היום; האדם מתעורר‬ ‫•‬
‫מההתקף בתחושת רעננות‪.‬‬
‫‪ 9.11.2‬קטפלקסיה‬
‫קטפלקסיה (‪ – )cataplexy‬תסמין של נרקולפסיה; חולשת שרירים בדרגות שונות או שיתוק מוחלט המתרחשים‬ ‫•‬
‫בזמן ערות‪.‬‬
‫האדם שוכב כמה שניות או דקות כשהכרתו צלולה לחלוטין‪.‬‬ ‫•‬
‫אחת מהתופעות של שנת ‪ – REM‬שיתוק שרירים – מתרחש בעיתוי לא מתאים‪ ,‬וזוהי הסיבה לשיתוק (עיכוב חזק‬ ‫•‬
‫על הנוירונים המוטוריים במוח השדרה‪ ,‬כפי שמתרחש בזמן שנת ‪.)REM‬‬
‫קטפלקסיה פורצת בדרך כלל בעקבות ריגוש עז או מאמץ גופני פתאומי‪ ,‬בניגוד להתקפי שינה נרקולפטי‬ ‫•‬
‫שמתרחש בעיקר בתנאים משעממים‪.‬‬
‫‪ 9.11.3‬שיתוק הירדמות‬
‫שיתוק הירדמות (‪ – )sleep paralysis‬תסמין של נרקולפסיה; שיתוק המתרחש ממש לפני שנרדמים‪.‬‬ ‫•‬
‫אפשר לצאת משיתוק ההירדמות כאשר נוגעים באדם או קוראים בשמו‪.‬‬ ‫•‬
‫חזיון שווא היפנגוגי (‪ – )hypnagogic hallucination‬תסמין של נרקולפסיה; חלומות דמויי מציאות המתרחשים‬ ‫•‬
‫רגע לפני ההירדמות או אחרי היקיצה מלווים בשיתוק הירדמות‪.‬‬
‫‪ 9.11.4‬הבסיס הפיזיולוגי של נרקולפסיה‬

‫גן הנמצא בכרומוזום ‪ 6‬מעורב בהפרעה התורשתית הזו‪ ,‬אך היא נגרמת במידה רבה גם מגורמים סביבתיים (שאינם‬ ‫•‬
‫ידועים)‪.‬‬
‫נרקולפסיה נגרמת משיבושים במערכת האורקסין‪.‬‬ ‫•‬
‫רוב החולים הנרקולפטיים נולדים עם נוירונים אורקסינרגיים אך מערכת החיסון שלהם תוקפת את הנוירונים‬ ‫•‬
‫האלה במהלך ההתבגרות ואז מופיעים התסמינים של נרקולפסיה‪.‬‬
‫אפשר לטפל בתסמינים של נרקולפסיה באמצעות תרופות‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעה התנהגותית בשנת ‪REM‬‬ ‫‪9.12‬‬

‫הפרעה התנהגותית בשנת ‪ – )REP sleep behavior disorder( REM‬הפרעה נוירולוגית שהלוקים בה אינם נעשים‬ ‫•‬
‫משותקים בשנת ‪ REM‬ולפיכך הם מבצעים בפועל את חלומותיהם‪.‬‬
‫בדומה לנרקולפסיה הפרעה התנהגותית בשנת ‪ REM‬היא בחלקה תורשתית‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעה התנהגותית בשנת ‪ REM‬יכולה להיגרם גם מנזק מוחי‪ ,‬כאשר הפגיעה חלה במעגלים העצביים בגזע המוח‬ ‫•‬
‫השולטים על התופעות של שנת ‪.REM‬‬
‫התסמינים של ההפרעה התנהגותית בשנת ‪ REM‬הם הפוכים לתסמינים של קטפלקסיה – תרופות המשמשות‬ ‫•‬
‫להקלת התסמינים של קטפלקסיה יחמירו את התסמינים של הפרעה התנהגותית בשנת ‪.REM‬‬
‫אפשר לטפל בהפרעה זו באמצעות קלונזפם (ממשפחת הבנזודיאזפינים)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.13‬בעיות בשנת גלים איטיים‬

‫יש כמה התנהגותיות מזיקות היכולות להתרחש בזמן שנת גלים איטיים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הרטבה (‪;)nocturnal enuresis‬‬
‫‪ o‬הליכה סהרורית (‪;)somnambulism‬‬
‫‪ o‬ביעותי לילה (‪.)pavor nocturnus‬‬
‫שלושת האירועים האלה מתרחשים בעיקר אצל ילדים‪.‬‬ ‫•‬
‫הרטבה ניתנת לטיפול באמצעות מעגל חשמלי המשמיע צלצול פעמון כשטיפות השתן מתגלות בסדיני המיטה‪.‬‬ ‫•‬
‫ביעותי לילה והליכה סהרורית נרפאים בדרך כלל מעצמם כשהילדים מתבגרים‪.‬‬ ‫•‬
‫אף אחת מהתופעות אינה קשורה לשנת ‪.REM‬‬ ‫•‬
‫להליכה סהרורית יש מרכיב גנטי (במיוחד כאשר היא מופיעה בבגרות)‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעת אכילה הקשורה לשינה (‪ )sleep related eating disorder‬היא הפרעה שבה האדם קם ממיטתו‪ ,‬מחפש‬ ‫•‬
‫אוכל תוך כדי הליכה מתוך שינה ואוכל אותו‪ .‬בדרך כלל האירוע נשכח בבוקר שלמחרת‪.‬‬

‫באמצעות אגוניסטים דופמינרגיים (או טופלירמט) אפשר לטפל בהפרעת אכילה הקשורה לשינה‪.‬‬ ‫•‬
‫בנזודיאזפינים עלולים לגרום להופעתה של הפרעת אכילה הקשורה לשינה‪.‬‬ ‫•‬
‫ההפרעה מושפעת מן התורשה (נמצאה שכיחות גבוהה של בני משפחה עם ההפרעה)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.14‬מקצבי יממה וסמני שעה‬

‫מקצבים יומיים של התנהגות ותהליכים פיזיולוגיים נמצאים בכל עולם החי והצומח‪.‬‬ ‫•‬
‫מחזורי‪/‬מקצבי יממה (‪ – )circadian rhythm‬שינויים יומיים וסדירים בהתנהגות או בתהליך פיזיולוגי‪.‬‬ ‫•‬
‫שעון עצמאי‪ ,‬בעל מחזור של ‪ 25‬שעות בערך‪ ,‬שולט על תפקודים ביולוגיים מסוימים (במקרה שלנו – שינה וערות)‪.‬‬ ‫•‬
‫שינויים סדירים ברמת התאורה (אור שמש וחשכת הלילה) מתאימים את השעון הביולוגי למחזור של ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫•‬
‫האור משמש סמן שעה (‪ – )zeitgeber‬הוא מתאים את המקצב הפנימי לזמן הופעתו‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.15‬הגרעין העל‪-‬כיאזמטי‬
‫גרעין על‪-‬כיאזמטי (‪ – )suprachiasmatic nucleus, SCN‬גרעין הנמצא מעל תצלובת הראייה (‪ )optic chiasm‬ובו‬ ‫•‬
‫מצוי שעון ביולוגי המופקד על ארגון מקצבים יומיים רבים בגוף‪.‬‬
‫‪ 9.15.1‬תפקידו במחזורי היממה‬

‫הגרעין העל‪-‬כיאזמטי שומר על מחזורי היממה‪.‬‬ ‫•‬
‫הגרעין העל‪-‬כיאזמטי אחראי על עיתוי מחזורי השינה‪.‬‬ ‫•‬
‫הרס באזור זה פוגע במחזוריות היומית של השינה אך אינו משפיע על משך השינה‪ ,‬כלומר על הוויסות‬ ‫•‬
‫ההומאוסטטי שלה‪.‬‬
‫מכיוון שהאור הוא סמן השעה העיקרי במחזורי הפעילות של רוב היונקים‪ ,‬קיימים סיבים המגיעים אל ה‪SCN-‬‬ ‫•‬
‫ממערכת הראייה‪ .‬מסילה זו נקראת המסילה הרטינו‪-‬היפותלמית (‪.)retinohypothalamic pathway‬‬
‫קיים קולטן אור מיוחד שמספק מידע לגבי עוצמת האור בסביבה (שהוא לא קנים או מדוכים) ואחראי לסנכרון‬ ‫•‬
‫מחזור היממה‪ .‬שמו של קולטן האור הזה נקרא מלנופסין (‪.)melanopsin‬‬
‫מלנופסין (‪ – )melanopsin‬צבען ראייה המצוי בתאי גנגליון מסוימים ברשתית שהאקסונים שלהם מעבירים מידע‬ ‫•‬
‫אל ה‪ SCN-‬ואל אזור במוח האחראי לתגובת האישונים לשינויים בעוצמת האור‪.‬‬
‫משום שהמלנופסין הוא זה שמספק מידע ל‪ SCN-‬לגבי מחזור היממה‪ ,‬אנשים שאיבדו את הפוטורצפטורים‬ ‫•‬
‫והתעוורו עדיין מקיימים מחזורי יממה תקינים‪.‬‬
‫‪ 9.15.2‬בקרת הגרעין העל‪-‬כיאזמטי על שינה וערות‬

‫ה‪ SCN-‬שולט על מחזורי השינה והערות באמצעות אקסונים מוציאים היוצאים ממנו אל האזור התת‪-‬‬ ‫•‬
‫פרוונטריקולרי (‪ ,)subparaventricular zone, SPZ‬הממוקם גבית ל‪.SCN‬‬
‫ה‪ SPZ-‬הגחוני שולח אקסונים אל הגרעין ההיפותלמי הגבי‪-‬מדיאלי ( ‪dorsomedial nucleus of the‬‬ ‫•‬
‫‪ ,)hypothalamus, DMH‬וזה בתורו שולח אקסונים לכמה אזורים מוחיים‪ ,‬ביניהם‪:‬‬
‫‪;vlPOA o‬‬
‫‪ o‬הנוירונים האורקסינרגיים של ההיפותלמוס הצידי‪.‬‬
‫ההשלכות אל ‪ vlPOA‬הן מעכבות ולכן מדכאות שינה‪.‬‬ ‫•‬
‫ההשלכות אל הנוירונים האורקסינרגיים הן מעוררות לכן מקדמות ערות‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות הקשרים העצביים האלה משתנה בהתאם למחזור היום והלילה – פעילות גבוהה ביום ונמוכה בלילה‪.‬‬ ‫•‬
‫הקשרים של ה‪ SCN-‬עם ה‪ SPZ-‬הכרחיים לשליטה על מחזור היממה של שינה וערות‪.‬‬ ‫•‬
‫למרות זאת‪ ,‬ה‪ SCN-‬יכול לשלוט על מחזור היממה של שינה וערות גם באמצעות פליטת חומרים העוברים בדיפוזיה‬ ‫•‬
‫דרך הנוזל החוץ‪-‬תאי של המוח‪.‬‬
‫האות הכימי שה‪ SCN-‬משתמש בו הוא פרוקינטיצין ‪ ,)prokineticin 2, PK2( 2‬חלבון שמצוי בתת‪-‬קבוצה של‬ ‫•‬
‫נוירונים ב‪.SCN-‬‬
‫החומרים הנפלטים מהנוירונים ב‪ SCN-‬עוברים בדיפוזיה לתוך ה‪ SPZ-‬ונקשרים לקולטנים שם וכך משפיעים על‬ ‫•‬
‫מחזור השינה והערות‪.‬‬

‫‪ 9.15.3‬טיבו של השעון‬
‫בגרעין העל‪-‬כיאזמטי יש מנגנון פיזיולוגי המחלק את הזמן ליחידות‪.‬‬ ‫•‬
‫יחידות הזמן שב‪ SCN-‬גלומות בפעילות של כל נוירון לבדו‪.‬‬ ‫•‬
‫הנוירונים שב‪ SCN-‬פועלים על פי מחזורי יממה בצורה אינדיבידואלית (כלומר‪ ,‬לא מושפעת מנוירונים אחרים)‬ ‫•‬
‫ובלתי תלויה‪.‬‬
‫‪ 9.15.4‬תוצרי גנים‬
‫מחזורי היממה נוצרים ב‪ SCN-‬כאשר יצור החלבונים בתוך התאים מגיע לרמה מסוימת‪.‬‬ ‫•‬
‫כשהרמה גבוהה‪ ,‬הריכוז הגבוה של החלבון בתא מדכא את הייצור שלו באמצעות מעגל משוב שלילי‪.‬‬ ‫•‬
‫רמת החלבון מתחילה לרדת והתא משתחרר מהעיכוב ומתחיל במחזורי חדש של ייצור החלבון‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמונת תקופת שינה מוקדמת (‪ – )advanced sleep phase syndrome‬האצה בת ‪ 4‬שעות במחזור השינה‬ ‫•‬
‫הנגרמת כנראה ממוטציה בגן (‪ )per2‬המעורב במקצבים המחזוריים של נוירונים ב‪.SCN-‬‬
‫תסמונת תקופת שינה מאוחרת (‪ – )delayed sleep phase syndrome‬איחור בן ‪ 4‬שעות במחזור השינה הנגרם‬ ‫•‬
‫כנראה ממוטציה בגן (‪ )per3‬המעורב במקצבים המחזוריים של נוירונים ב‪.SCN-‬‬
‫‪ 9.16‬בקרה על מחזורים עונתיים‪ :‬בלוטת האצטרובל ומלטונין‬

‫‪ 9.16.1‬בלוטת האצטרובל‬
‫בלוטת האצטרובל (‪ – )pineal gland‬בלוטה המחוברת לחלק הגבי של הטקטום; מייצרת מלטונין‬ ‫•‬
‫וממלאת תפקיד במקצבי יממה ובמקצבים עונתיים‪.‬‬
‫מלטונין (‪ – )melatonin‬הורמון המופרש במשך הלילה מבלוטת האצטרובל; ממלא תפקיד במחזורי‬ ‫•‬
‫יממה ובמחזורים עונתיים‪.‬‬
‫הנוירונים בגרעין העל‪-‬כיאזמטי יוצרים קשרים לא ישירים עם נוירונים בגרעין הפרוונטריקולרי‬ ‫•‬
‫(‪.)paraventricular nucleus, PVN‬‬
‫הנוירונים ב‪ PVN-‬נשלחים אל מוח השדרה ויוצרים שם סינפסות עם נוירונים פרה‪-‬גנגליונים של‬ ‫•‬
‫המערכת הסימפתית‪.‬‬
‫הנוירונים הפוסט‪-‬גנגליונים מעצבבים את בלוטת האצטרובל ושולטים על הפרשת המלטונין‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 9.16.2‬מלטונין‬
‫בלוטת האצטרובל מפרישה מלטונין במשך הלילה בתגובה לקלט שהיא מקבלת מהגרעין העל‪-‬‬ ‫•‬
‫כיאזמטי‪.‬‬
‫המלטונין פועל על מבנים שונים במוח (ביניהם ה‪ )SCN-‬ושולט על‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הורמונים;‬
‫‪ o‬תהליכים פיזיולוגיים;‬
‫‪ o‬צורות התנהגות המשתנות לפי העונה‪.‬‬
‫כשהלילה ארוך מופרשת כמות גדולה של מלטונין והחיות נכנסות לשלב החורפי במחזור‪.‬‬ ‫•‬
‫פגעים מוחיים בגרעין העל‪-‬כיאזמטי‪ ,‬ב‪ PVN-‬או בבלוטת האצטרובל משבשים את המחזורים‬ ‫•‬
‫העונתיים התלויים באורך היום‪.‬‬
‫‪ 9.17‬שינויים במחזור היממה‪ :‬עבודה במשמרות ויעפת‬

‫כשאדם משנה את סדרי פעילותו היומית משתבשת ההתאמה בין מחזור היממה הפנימי שלו (הנשלט באמצעות ה‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ )SCN‬ובין סדרי הזמנים של סביבתו החיצונית‪.‬‬

‫הפער בין השעון הפנימי לסביבה החיצונית גורם להפרעות שינה‪ ,‬שינויים במצב הרוח ושיבוש היכולת לתפקד‬ ‫•‬
‫בשעות הערות‪.‬‬
‫יעפת (‪ )jet lag‬היא תופעה חולפת – כעבור ימים אחדים הם מצליחים להירדם בשעה הנכונה‪.‬‬ ‫•‬
‫כדי לפתור את בעיית היעפת והקשיים הנובעים מעבודה במשמרות צריך להתאים את השעון הפנימי לסביבה‬ ‫•‬
‫החיצונית‪.‬‬
‫אפשר לעשות זאת באמצעות סמני שעה רבי‪-‬עוצמה בזמן הנכון (חשיפה לאור ולחושך בשעות המתאימות)‪.‬‬ ‫•‬
‫מלטונין קשור גם להסדרת מחזורי היממה‪.‬‬ ‫•‬
‫מלטונין יכול להשפיע‪ ,‬באמצעות פעולתו על קולטנים בגרעין העל‪-‬כיאזמטי‪ ,‬על הרגישות של נוירוני ‪ SCN‬לסמני‬ ‫•‬
‫שעה‪ .‬כמו כן הוא יכול לשנות בעצמו את מקצבי היממה‪.‬‬
‫הפרשת מלטונין מגיעה לשיאה בשעה מוקדמת של הלילה‪ ,‬בסמוך למועד שבו הולכים לישון‪.‬‬ ‫•‬
‫מתן מלטונין לפני השינה מפחית במידה משמעותית את ההשפעות השליליות של יעפת ושינויים בשעות‬ ‫•‬
‫העבודה‪.‬‬
‫מתן מלטונין לעיוורים בעלי נזק ברשתית שפגע גם בתאי הגנגליון המכילים מלנופסין‪ ,‬מסייע להם לסנכרן את‬ ‫•‬
‫מחזורי היממה ומשפר את מחזורי השינה שלהם‪.‬‬
‫מושגים מרכזיים בפרק‬

‫הגדרה‬ ‫מושג‬
‫פוטנציאל חשמלי הנרשם באמצעות אלקטרודה המונחת על שריר או בתוכו‪.‬‬ ‫אלקטרו‪-‬מיוגרם (‪)electromyogram, EMG‬‬
‫פוטנציאל חשמלי מהעיניים; נרשם באמצעות אלקטרודות המונחות על העור סביב‬ ‫אלקטרו‪-‬אוקולוגרם (‪)electro-oculogram, EOG‬‬
‫העיניים; מבחין בתנועות העיניים‪.‬‬
‫פעילות חשמלית סדירה של ‪ 8-12‬הרץ הנרשמת מהמוח; קשורה בדרך כלל למצב‬ ‫פעילות אלפא (‪)alpha activity‬‬
‫רגיעה‪.‬‬
‫פעילות חשמלית לא סדירה של ‪ 13-30‬הרץ הנרשמת מהמוח; קשורה בדרך כלל‬ ‫פעילות בטא (‪)beta activity‬‬
‫למצב של עירור‪.‬‬
‫פעילות ‪ EEG‬בתדר ‪ 3.5-7.5‬הרץ החלה לסירוגין בשלבים המוקדמים של שנת גלים‬ ‫פעילות תטא (‪)theta activity‬‬
‫איטיים ובשנת ‪.REM‬‬
‫שנת לא‪ REM-‬המאופיינת בפעילות ‪ EEG‬סינכרונית בשלביה העמוקים ביותר‪.‬‬ ‫שנת גלים איטיים (‪)slow wave sleep, SWS‬‬
‫פעילות חשמלית סדורה וסינכרונית בתדר נמוך מ‪ 3.5-‬הרץ הנרשמת מהמוח; חלה‬ ‫פעילות דלתא (‪)delta activity‬‬
‫בשלבים העמוקים ביותר של שנת גלים איטיים‪.‬‬
‫השלב בשינה המאופיין בפעילות אי‪-‬סינכרונית של ‪ ,EEG‬בחלימה‪ ,‬בתנועות עיניים‬ ‫שנת ‪)REM sleep( REM‬‬
‫מהירות ובשיתוק שרירים; נקרא גם שינה פרדוקסלית‪.‬‬
‫מחלה תורשתית קטלנית הכרוכה בנדודי שינה הולכים ומחמירים‪.‬‬ ‫אל‪-‬שינה תורשתית קטלנית ( ‪fatal familial‬‬
‫‪)insomnia, FFI‬‬
‫הגברת תדירותה או עוצמתה של תופעה לאחר שדוכאה באופן זמני; לדוגמה‪,‬‬ ‫תגובת נגד (‪)rebound phenomenon‬‬
‫הגברת שנת ‪ REM‬אחרי תקופה של חסך שנת ‪.REM‬‬
‫נוירומודולטור הנפלט מאסטרוציטים כאשר הפעילות המטבולית של נוירונים‬ ‫אדנוזין (‪)adenosine‬‬
‫גוברת או מתמשכת; ממלא תפקיד מרכזי בהשראת שינה‪.‬‬
‫קבוצת גופי תא נוראדרנרגיים בעלי צבע כהה המצויים בגשר‪ ,‬בסמוך לקצה‬ ‫אתר תכול (‪)locus coeruleus, LC‬‬
‫המקורי של רצפת החדר הרביעי; קשור למצבי עירור ודריכות‪.‬‬
‫קבוצת גרעינים הכלולים בתצורת הרשת של המוח המוארך‪ ,‬הגשר והמוח האמצעי‬ ‫גרעיני תפר (‪)raphe nuclei‬‬
‫ומצויים לאורך קו האמצע; מכילים נוירונים סרוטונרגיים‪.‬‬
‫גרעין בהיפותלמוס הגחוני‪-‬אחורי הממוקם קדמית לגופים הדדיים‪ .‬מכיל נוירונים‬ ‫גרעין הפקעת הדדי ( ‪tuberomammillary‬‬
‫היסטמינרגיים המעורבים בהפעלה קורטיקלית ובעירור התנהגותי‪.‬‬ ‫‪)nucleus, TMN‬‬
‫פפטיד המכונה גם היפוקרטין; נוצר בנוירונים שגופי התאים שלהם נמצאים‬ ‫אורקסין (‪)orexin‬‬
‫בהיפותלמוס הצידי; הרס התאים האלה גורם לנרקולפסיה‪.‬‬
‫קבוצת נוירונים גאבא‪-‬ארגיים באזור הקדם‪-‬אופטי שפעילותם מדכאת דריכות‬ ‫אזור קדם‪-‬אופטי גחוני‪-‬צידי ( ‪ventrolateral‬‬
‫ועירור התנהגותי ומאפשרת שינה‪.‬‬ ‫‪)preoptic area, vIPOA‬‬
‫אזור בגשר הגבי‪ ,‬ממש גחונית לאתר התכול‪ ,‬המכיל נוירונים מסוג ‪ .REM-ON‬שייך‬ ‫גרעין תת‪-‬צידי‪-‬גבי ( ‪sublaterodorsal nucleus,‬‬
‫למעגל הפליפ‪-‬פלופ של ‪.REM‬‬ ‫‪)SLD‬‬
‫אזור במוח האמצעי הגבי המכיל נוירונים מסוג ‪ .REM-OFF‬שייך למעגל הפליפ‪-‬‬ ‫חומר אפור מרכזי גחוני‪-‬צידי ( ‪ventrolateral‬‬
‫פלופ של ‪.REM‬‬ ‫‪)periaqueductal gray matter vIPAG‬‬
‫עצירת הנשימה בעת שינה‪.‬‬ ‫דום נשימה בשינה (‪)sleep apnea‬‬
‫הפרעת שינה המאופיינת בתקופות של שינה לא נשלטת‪ ,‬בהתקפי קטפלקסיה‪,‬‬ ‫נרקולפסיה (‪)narcolepsy‬‬
‫בשיתוק הירדמות ובחזיונות שווא היפנגוגיים‪.‬‬
‫תסמין של נרקולפסיה; דחף שאין לעמוד בפניו לישון באמצע היום; האדם מתעורר‬ ‫התקף שינה (‪)sleep attack‬‬
‫מההתקף בתחושת רעננות‪.‬‬
‫תסמין של נרקולפסיה; חולשת שרירים בדרגות שונות או שיתוק מוחלט‬ ‫קטפלקסיה (‪)cataplexy‬‬
‫המתרחשים בזמן ערות‪.‬‬
‫תסמין של נרקולפסיה; שיתוק המתרחש ממש לפני שנרדמים‪.‬‬ ‫שיתוק הירדמות (‪)sleep paralysis‬‬

‫תסמין של נרקולפסיה; חלומות דמויי מציאות המתרחשים רגע לפני ההירדמות או‬ ‫חזיון שווא היפנגוגי (‪)hypnagogic hallucination‬‬
‫אחרי היקיצה ומלווים בשיתוק הירדמות‪.‬‬
‫הפרעה נוירולוגית שהלוקים בה אינם נעשים משותקים בשנת ‪ REM‬ולפיכך הם‬ ‫הפרעה התנהגותית בשנת ‪REM sleep ( REM‬‬
‫מבצעים בפועל את חלומותיהם‪.‬‬ ‫‪)behavior disorder‬‬
‫הפרעה שבה האדם קם ממיטתו‪ ,‬מחפש אוכל תוך כדי הליכה מתוך שינה ואוכל‬ ‫הפרעת אכילה הקשורה לשינה ( ‪sleep-related‬‬
‫אותו‪ .‬בדרך כלל האירוע נשכח בבוקר שלמחרת‪.‬‬ ‫‪)eating disorder‬‬
‫שינויים יומיים וסדירים בהתנהגות או בתהליך פיזיולוגי‪.‬‬ ‫מחזור יממה‪ ,‬מקצב יממה (‪)circadian rhythm‬‬
‫גירוי (בדרך כלל אור הזריחה) המכוון את השעון הביולוגי המופקד על מחזור‬ ‫סמן שעה (‪)zeitgeber‬‬
‫היממה‪.‬‬
‫גרעין הנמצא מעל תצלובת הראייה (‪ )optic chiasm‬ובו מצוי שעון ביולוגי המופקד‬ ‫גרעין על‪-‬כיאזמטי ( ‪suprachiasmatic nucleus,‬‬
‫על ארגון מקצבים יומיים רבים בגוף‪.‬‬ ‫‪)SCN‬‬
‫צבען ראייה המצוי בתאי גנגליון מסוימים ברשתית שהאקסונים שלהם מעבירים‬ ‫מלנופסין (‪)melanopsin‬‬
‫מידע אל ה‪ SCN-‬ואל אזור במוח האחראי לתגובת האישונים לשינויים בעוצמת‬
‫האור‪.‬‬
‫האצה בת ‪ 4‬שעות במחזור השינה הנגרמת כנראה ממוטציה בגן (‪ )per2‬המעורב‬ ‫תסמונת תקופת שינה מוקדמת ( ‪advanced sleep‬‬
‫במקצבים המחזוריים של נוירונים ב‪.SCN-‬‬ ‫‪)phase syndrome‬‬
‫איחור בן ‪ 4‬שעות במחזור השינה הנגרם כנראה ממוטציה בגן (‪ )per3‬המעורב‬ ‫תסמונת תקופת שינה מאוחרת ( ‪delayed sleep‬‬
‫במקצבים המחזוריים של נוירונים ב‪.SCN-‬‬ ‫‪)phase syndrome‬‬
‫בלוטה המחוברת לחלק הגבי של הטקטום; מייצרת מלטונין וממלאת תפקיד‬ ‫בלוטת האצטרובל (‪)pineal gland‬‬
‫במקצבי יממה ובמקצבים עונתיים‪.‬‬
‫הורמון המופרש במשך הלילה מבלוטת האצטרובל; ממלא תפקיד במחזורי יממה‬ ‫מלטונין (‪)melatonin‬‬
‫ובמחזורים עונתיים‪.‬‬

‫‪ 11‬ריגוש‬
‫פחד‬
‫פחד הוא תגובה ריגושית אדפטיבית המכוונת ונשלטת מהמוח בעזרת גרעיני האמיגדלה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.1‬רכיב התגובה הריגושית‬

‫התגובה הריגושית כוללת שלושה רכיבים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬רכיב התנהגותי – מתבטא בתנועות שרירים ההולמות את המצב מעורר הריגוש;‬
‫‪ o‬רכיב אוטונומי – מאפשרות גיוס מהיר של אנרגיה לשם ביצוע תנועות נמרצות (באמצעות המערכת‬
‫הסימפטית והפרה‪-‬סימפטית);‬
‫‪ o‬רכבי הורמונלי – מחזקות את התגובות האוטונומיות‪.‬‬
‫ההורמונים המופרשים מליבת האדרנל (אפינפרין ונוראפינפרין) מגבירים את זרימת הדם לשרירים וגורמים‬ ‫•‬
‫לחומרי ההזנה האגורים בתאי השרירים להתפרק לגלוקוז‪.‬‬
‫קורטקס האדרנל מפריש הורמונים סטרואידיים שגם הם תורמים להגדלת זמינות של גלוקוז לשרירים‪.‬‬ ‫•‬
‫כשמדובר ברגשות של פחד‪ ,‬האינטגרציה (שילוב) של שלושת הרכיבים של התגובה הריגושית נשלטת ע"י‬ ‫•‬
‫האמיגדלה‪.‬‬
‫‪ 11.2‬מחקרים בבעלי חיים‬

‫האמיגדלה ממלאת תפקיד מיוחד בתגובות הפיזיולוגיות וההתנהגותיות המתעוררות כתוצאה מעצמים או מצבים‬ ‫•‬
‫בעלי משמעות ביולוגית (כאב או תוצאות לא נעימות אחרות)‪.‬‬
‫המכלול האמיגדלואידי (‪ )amygdaloid complex‬נמצא מדיאלית לאונות הרקה‪ .‬הוא כולל כמה קבוצות של‬ ‫•‬
‫גרעינים שכל אחת מהן מקבלת קלט ממקורות שונים‪ ,‬שולחת פלטים למקורות שונים וממלאת תפקידים שונים‪.‬‬
‫מקובל לחלק את האמיגדלה ל‪ 12-‬אזורי משנה‪ ,‬אך אנחנו נתמקד בשלושה מהם‪ ,‬והם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הגרעין הצידי (‪:)lateral nucleus‬‬
‫▪ קולט מידע מ‪:‬‬
‫• כל אזורי הנאוקורטקס;‬
‫• כולל את הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי ( ‪ventromedial prefrontal cortex,‬‬
‫‪;)vmPFC‬‬
‫• התלמוס;‬
‫• תצורת ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫▪ גרעין זה משגר השלכות ל‪:‬‬
‫• גרעין המסד;‬
‫• לגרעין המסד הנלווה;‬
‫• לגרעין המרכזי של האמיגדלה‪.‬‬
‫‪ o‬גרעין המסד (‪:)basal nucleus‬‬
‫▪ מקבל מידע מ‪:‬‬
‫• הגרעין הצידי‪.‬‬
‫▪ משגר השלכות אל‪:‬‬
‫• הקורטקס הקדם‪-‬מצחי גחוני‪-‬‬
‫מדיאלי (‪;)vmPFC‬‬
‫• לגרעין המרכזי‪.‬‬
‫‪ o‬גרעין מרכזי (‪:)central nucleus‬‬
‫▪ אזור באמיגדלה המקבל מידע מ‪:‬‬
‫• גרעין המסד;‬
‫• הגרעין הצידי‪.‬‬
‫▪ משגר השלכות ל‪:‬‬
‫• מגוון רחב של אזורים במוח‬
‫▪ מתקשר לתגובות ריגושיות‪.‬‬
‫הגרעין המרכזי באמיגדלה הוא האזור המוחי החשוב ביותר לביטוי תגובות רגשיות שהתעוררו בעקבות גירויים‬ ‫•‬
‫שליליים‪.‬‬
‫הרס הגרעין המרכזי מפחית או מבטל לגמרי מגוון רחב של אופני התנהגות ריגושית ותגובות פיזיולוגיות‪.‬‬ ‫•‬

‫כשמגרים אזור זה אצל חיה מופיעים סימנים פיזיולוגיים של פחד ואי‪-‬שקט‪ .‬גרייה ממושכת תגרום למחלות‬ ‫•‬
‫תלויות עקה כמו כיב קיבה‪.‬‬
‫‪ 11.2.1‬התניה ריגושית‬
‫ישנם כמה גירויים המפעילים בצורה אוטומטית את הגרעין המרכזי באמיגדלה ומעוררים תגובות פחד‪ ,‬כמו‪ :‬רעש‬ ‫•‬
‫חזק ולא צפוי‪ ,‬התקרבות של חיה גדולה‪ ,‬גבהים‪ ,‬צלילים או ריחות מסוימים‪.‬‬
‫תגובה ריגושית מותנית (‪ – )conditioned emotional response‬תגובה מותנית (בהתניה קלאסית) המתפתחת‬ ‫•‬
‫כשגירוי שלילי מופיע פעמים אחדות בעקבות גירוי ניטרלי‪ .‬כוללת בדרך כלל רכיבים אוטונומיים‪ ,‬התנהגותיים‬
‫והורמונליים כגון שינויים בקצב פעימות הלב‪ ,‬קפיאה במקום והפרשת הורמונים הקשורים למצבי עקה‪.‬‬
‫השינויים הפיזיים הגורמים להתניה קלאסית של תגובה ריגושית מותנית מתרחשים בגרעין הצידי של‬ ‫•‬
‫האמיגדלה‪.‬‬
‫‪ 11.2.2‬הכחדה (דעיכה)‬
‫המנגנון העצבי האחראי ללמידת ההתניה הריגושית באמצעות התניה קלאסית מסייע להישרדות החיה ומעלה את‬ ‫•‬
‫הסיכוי שהיא תימנע ממצבים מסוכנים‪.‬‬
‫אם יציגו לחיה את הצליל לבדו (הגירוי המותנה)‪ ,‬ללא זרם חשמלי שהוביל ליצירת הגירוי המותנה‪ ,‬התגובה‬ ‫•‬
‫המותנית (מצב עקה) תיכחד או תדעך‪.‬‬
‫הכחדה אינה זהה לשכחה‪.‬‬ ‫•‬
‫הכחדה‪/‬דעיכה (‪ – )extinction‬בהתניה קלאסית‪ ,‬כאשר הגירוי הבלתי מותנה מפסיק להופיע לצד הגירוי המותנה‬ ‫•‬
‫באופן קבוע‪ ,‬מתרחשת הפחתה הדרגתית בתגובה המותנית של האדם או החיה‪ .‬לעיתים משתמשים במושג דעיכה‬
‫מאחר שההתנהגות אינה נכחדת לגמרי ועשויה לחזור בתנאים המתאימים‪.‬‬
‫החיה לומדת שהגירוי השלילי לא מופיע ביחד עם הגירוי המותנה‪ ,‬ותהליך למידה זה גורם לעיכוב הביטוי של‬ ‫•‬
‫התגובה המותנית‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬זיכרון הקשר שנוצר בין הגירוי השלילי לגירוי המותנה אינו נמחק‪.‬‬ ‫•‬
‫העיכוב של התגובה המותנית מופעל על ידי הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי‪.‬‬ ‫•‬
‫קורטקס קדם‪-‬מצחי גחוני‪-‬מדיאלי (‪ – )ventromedial prefrontal cortex, vmPFC‬אזור בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪,‬‬ ‫•‬
‫בבסיס החלק הקדמי של אונת המצח‪ ,‬סמוך לקו האמצע‪.‬‬
‫הרס ה‪ vmPFC-‬משבש את תהליך ההכחדה‪ ,‬גירוי האזור הזה מעכב תגובות ריגושיות ואימון בהכחדה מפעילים‬ ‫•‬
‫את הנוירונים שם‪.‬‬
‫ה‪ vmPFC-‬יכול לווסת את ביטוי הפחד בנסיבות שונות‪.‬‬ ‫•‬
‫הקלט של ה‪ vmPFC-‬מספק לו מידע על כל המתרחש בסביבה ועל התוכניות הנרקמות בשאר חלקי אונת המצח‪.‬‬ ‫•‬
‫הפלט שלו מאפשר לו להשפיע על מגוון אופני התנהגות ותגובות פיזיולוגיות‪ ,‬ביניהן תגובות ריגושיות המתארגנות‬
‫באמיגדלה‪.‬‬
‫‪ 11.3‬מחקרים בבני אדם‬

‫גם בני האדם רוכשים תגובות ריגושיות מותנות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.3.1‬התניה ריגושית‬
‫האמיגדלה משתתפת בתגובות הרגשיות אצל בני האדם‪.‬‬ ‫•‬
‫גירוי חלקים במוח יכולים לעורר תגובות אוטונומיות הקשורות לפחד וחרדה‪ ,‬אך רק כאשר מגרים את האמיגדלה‬ ‫•‬
‫המטופלים מדווחים על תחושה ממשית של פחד‪.‬‬
‫פגע באמיגדלה מפחית את התגובות הריגושיות אצל בני אדם‪.‬‬ ‫•‬
‫רוב הפחדים של בני אדם נרכשים ע"י תהליך חברות ולא דרך חוויות אישיות עם גירויים מכאיבים (לדוגמה‪ ,‬ילד‬ ‫•‬
‫יכול לפחד פחד מכלבים אם הוא ראה אדם אחר מותקף ע"י כלב)‪.‬‬

‫‪ 11.3.2‬הכחדה (דעיכה)‬
‫גם אצל בני אדם הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי (‪ )vmPFC‬ממלא תפקיד חיוני בהכחדה של תגובה ריגושית‬ ‫•‬
‫מותנית‪.‬‬
‫קיים מתאם בין הפעילות המוגברת בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי לבין הכחדת התגובה המותנית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.3.3‬זיכרון ריגושי‬
‫נזק באמיגדלה משבש את השפעת הריגוש על הזיכרון‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים מיטיבים לזכור אירועים המעוררים בהם תגובה ריגושית חזקה‪.‬‬ ‫•‬
‫זכירת אירוע מסוים נמצא ביחס הפוך למידת הנזק באמיגדלה‪ :‬ככל שהניוון באמיגדלה יותר גדול‪ ,‬כך קטנה‬ ‫•‬
‫הסבירות שמטופל יזכור אירוע מסוים‪.‬‬
‫אנשים בעלי נזק באמיגדלה לא יכולים גם לזהות מוזיקה מפחידה (אך יכלו לזהות מוזיקה שמחה או עצובה)‪.‬‬ ‫•‬
‫מכאן ניתן להסיק שהאמיגדלה קשורה בעיקר לגירויים הקשורים לפחד‪.‬‬ ‫•‬
‫תוקפנות‬
‫כמעט אצל כל בעלי החיים קיימות צורות של התנהגות תוקפנית הכוללות מחוות איום או תקיפה ממשית המופנות‬ ‫•‬
‫כלפי בעלי חיים אחרים‪.‬‬
‫התנהגות תוקפנית היא התנהגות טיפוסית למין‪ .‬כלומר‪ ,‬דגמי התנועות מאורגנים באמצעות מעגלים עצביים‬ ‫•‬
‫שהתפתחותם מתוכנתת במידה רבה בגנים של החיה‪.‬‬
‫התנהגויות תוקפניות רבות קשורות לרבייה (הגנה על טריטוריה‪ ,‬התקרבות אל בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הגנה על צאצאים וכו')‪.‬‬ ‫•‬
‫צורות אחרות של תוקפנות נוגעות להגנה עצמית‪ ,‬כמו התנהגות של חיה שטורף או פולש מאותו המין מאיים עליה‪.‬‬ ‫•‬
‫התנהגות תוקפנית עשויה להיות התקפה ממשית או התנהגות של איום‪.‬‬ ‫•‬
‫התנהגות של איום (‪ – )threat behavior‬התנהגות טיפוסית למין המזהירה חיה אחרת שהיא צפויה להתקפה אם‬ ‫•‬
‫לא תברח מהמקום או אם לא תפגין התנהגות כנועה‪.‬‬
‫התנהגות של התגוננות (‪ – )defensive behavior‬התנהגות טיפוסית למין שבאמצעותה החיה מגוננת על עצמה‬ ‫•‬
‫כנגד איום מחיה אחרת‪.‬‬
‫התנהגות של כניעה (‪ – )submissive behavior‬התנהגות שחיה מפגינה בתגובה להתנהגות של איום מצד חיה‬ ‫•‬
‫אחרת; משמשת למניעת תקיפה‪.‬‬
‫בסביבה הטבעית חיות נוהגות לרוב להציג התנהגויות של איום ולהמעיט בתקיפה ממשית‪.‬‬ ‫•‬
‫התנהגויות של איום מסייעות בחיזוק ההיררכיה החברתית בקבוצות מאורגנות של בעלי חיים וגם בגירוש פולשים‬ ‫•‬
‫מהטריטוריה של החיה‪.‬‬
‫היתרון המשמעותי של התנהגויות של איום הוא שהתנהגות זו אינה כרוכה בקרב של ממש שיכול לפגוע באחד‬ ‫•‬
‫מבעלי החיים או בשניהם‪.‬‬
‫טריפה (‪ – )predation‬תקיפת חיה בידי חיה ממין אחר במטרה לטרוף אותה‪.‬‬ ‫•‬
‫כשחיה תוקפת חיה אחרת מאותו המין‪ ,‬היא נראית דרוכה ומעוררת מאוד (הענף הסימפתי של מערכת העצבים‬ ‫•‬
‫האוטונומית פעיל יותר)‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬טריפה אינה מלווה ברמה גבוהה של עירור סימפתי‪ .‬הטורף אינו כועס‪ ,‬הטריפה היא אמצעי להשיג‬ ‫•‬
‫מטרה (מזון)‪.‬‬
‫‪ 11.4‬מחקרים בבעלי חיים‬

‫התנועות השריריות המסוימות שחיה מבצעת כשהיא תוקפת או מתגוננת מתוכנתות במעגלים עצביים בגזע המוח‪.‬‬ ‫•‬
‫התקיפה תלויה בגורמים רבים הכוללים את מידת הגירוי הסביבתי‬ ‫•‬
‫המעורר והתנסויות קודמות של החיה‪.‬‬
‫ההיפותלמוס והאמיגדלה שולטים על המעגלים העצביים שבגזע המוח‪,‬‬ ‫•‬
‫והם אחראים על התנהגויות אחרות הטיפוסיים למין‪.‬‬
‫על פעילות המערכת הלימבית שולטות מערכות התפיסה הבודקות את‬ ‫•‬
‫מצב הסביבה (למשל‪ ,‬נוכחותן של חיות אחרות)‪.‬‬
‫‪ 11.4.1‬המעגל העצבי‬
‫אפשר לעורר התנהגות של התגוננות אלימה והתנהגות טריפה ע"י גירוי‬ ‫•‬
‫חלקים שונים בחומר האפור המרכזי ( ‪periaqueductal gray matter,‬‬
‫‪.)PAG‬‬

‫ההיפותלמוס והאמיגדלה משפיעים על אופי ההתנהגויות האלה באמצעות קשרים מעוררים ומעכבים עם ה‪.PAG-‬‬ ‫•‬
‫קיימים אזורים מובחנים באמיגדלה ובהיפותלמוס המשפיעים על תגובות התגוננות וזעם של טריפה‪ .‬אופני‬ ‫•‬
‫התנהגות אלה מאורגנים ב‪.PAG-‬‬
‫‪ 11.4.2‬תפקיד הסרוטונין‬
‫הפעילות של סינפסות סרוטונרגיות מעכבות תוקפנות‪.‬‬ ‫•‬
‫הרס אקסונים סרוטונרגיים במוח הקידמי או הפחתה של ייצור הסרוטונין מעודדים תקיפה אלימה‪ ,‬כנראה ע"י‬ ‫•‬
‫סילוק השפעתן המעכבות‪.‬‬
‫סרוטונין לא רק מעכב תוקפנות אלא מפקח על כל התנהגות של הסתכנות (שתחתיה נכללת תוקפנות)‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.5‬מחקרים בבני אדם‬

‫‪ 11.5.1‬תפקיד התורשה‬
‫חוויות מוקדמות יכולות להשפיע על התפתחות התנהגות תוקפנית‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬גם לתורשה יש השפעה על ביטוי ההתנהגות התוקפנית של בעלי חיים‪.‬‬ ‫•‬
‫קיים מתאם בין זוג תאומים מונוזיגוטיים להתנהגות אנטי‪-‬חברתית ובהתנהגות קשוחה ונטולת רגש (משמע‪,‬‬ ‫•‬
‫קיימת השפעה גנטית על תכונות אלה)‪.‬‬
‫‪ 11.5.2‬תפקיד הסרוטונין‬
‫נוירונים סרוטונרגיים מעכבים תוקפנות אנושית (בדומה לבעלי‪-‬חיים)‪.‬‬ ‫•‬
‫פליטה איטית של סרוטונין קשורה לתוקפנות ולצורות אחרות של התנהגות אנטי‪-‬חברתית (אונס‪ ,‬רצח‪ ,‬התעללות‬ ‫•‬
‫וכו')‪.‬‬
‫חומרים הפועלים כאגוניסטים לסרוטונין מסייעים להפחית התנהגות תוקפנית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.6‬שליטה הורמונלית על התנהגות תוקפנית‬

‫צורות רבות של התנהגות תוקפנית קשורות לתפקודי הרבייה (הגנה על טריטוריה‪ ,‬תחרות על "השגת" הנקבה וכו')‪.‬‬ ‫•‬
‫התנהגות הרבייה נשלטות ברובן באמצעות השפעות מארגנות והשפעות מפעילות של הורמונים‪.‬‬ ‫•‬
‫בדומה לכך‪ ,‬אופנים שונים של התנהגויות תוקפנית נתונים להשפעתם של הורמונים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.6.1‬תוקפנות בנקבות‬
‫נקבות נוטות להילחם פחות אחת בשנייה מאשר זכרים‪.‬‬ ‫•‬
‫בדומה לזכרים אפשר לעודד בנקבות תוקפנות בין נקבות באמצעות טסטוסטרון‪.‬‬ ‫•‬
‫טסטוסטרון מגביר תוקפנות ולאסטרדיול אין השפעה על מידת התוקפנות‪.‬‬ ‫•‬
‫לאנדרוגנים יש השפעה מארגנת על תוקפנות בנקבות‪ ,‬וחשיפה טרום‪-‬לידתית לאנדרוגן מתרחשת במידה מסוימת‬ ‫•‬
‫באופן טבעי‪.‬‬
‫בכמה מינים של פרימטים מתגברת הנטייה של נקבות להילחם בזמן הביוץ‪.‬‬ ‫•‬
‫התופעה נגרמת מעלייה בדחף המיני ומההתקרבות לזכרים שבעקבותיה‪.‬‬ ‫•‬
‫תקופה אחרת של תוקפנות מתרחשת בסמוך לווסת – בתקופה זו נוטות הנקבות לתקוף נקבות אחרות‪.‬‬ ‫•‬
‫אצל בני אדם רמות פרוגסטרון לפני קבלת הווסת קשור כנראה לתוקפנות אצל נשים‪.‬‬ ‫•‬
‫רמות נמוכות של פרוגסטרון בתקופות אלה מתקשר לרמות גבוהות של תוקפנות ואי‪-‬שקט‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.6.2‬תוקפנות בזכרים‬
‫במינים רבים זכרים בוגרים נלחמים זה בזה על טריטוריה או על השגת נקבה‪.‬‬ ‫•‬
‫התוקפנות אצל הזכרים מתרחשת סמוך למועד ההתבגרות‪ ,‬והתנהגות זו נשלטת באמצעות אנדרוגנים‪.‬‬ ‫•‬
‫לפיכך‪ ,‬סירוס מפחית תוקפנות וזריקות טסטוסטרון מחזירות אותה לקדמותה‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרשת אנדרוגנים בשלב מוקדם של התפתחות משנה את המוח המתפתח וגורמת למעגלים העצביים השולטים‬ ‫•‬
‫על ההתנהגות המינית בזכר להיעשות רגישים יותר לטסטוסטרון‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬להפרשת האנדרוגנים בשלבי ההתפתחות המוקדמים יש השפעות מארגנות המעודדות התפתחות‬ ‫•‬
‫מעגלים עצביים אחרים‪ ,‬שגם הם רגישים לטסטוסטרון‪ ,‬ואלה מובילים לתוקפנות בין זכרים לאחר חשיפה‬
‫להורמונים מפעילים בזמן ההתבגרות המינית‪.‬‬
‫ההשפעה של אנדרוגנים חשובה לתוקפנות בין זכרים אבל זה לא תופעה של הכל או לא‪-‬כלום‪.‬‬ ‫•‬
‫מתן טסטוסטרון לתקופה ממושכת יעורר בסופו של דבר תוקפנות גם בין זכרים שסורסו מיד בלידה‪.‬‬ ‫•‬

‫חשיפה לאנדרוגנים בשלבי החיים המוקדמים מצמצמת את החשיפה הדרושה להפעלת התנהגות תוקפנית בהמשך‬ ‫•‬
‫החיים‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬חשיפה לאנדרוגנים בשלבים מוקדמים בחיים מגבירה את רגישות המעגלים העצביים‪.‬‬ ‫•‬
‫ככל שהחשיפה לאנדרוגנים מוקדמת יותר‪ ,‬כך הרגישות גוברת יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫הזלפת טסטוסטרון לאזור הקדם‪-‬אופטי המדיאלי (‪ )MPA‬מחזירה לקדמותה את התוקפנות כלפי זכרים אצל‬ ‫•‬
‫חולדות מסורסות ממין זכר‪.‬‬
‫טסטוסטרון פועל באזור הקדם‪-‬אופטי המדיאלי (‪ )MPA‬בצורה ישירה‪ ,‬וכך מעורר את השינוי ההתנהגותי‪.‬‬ ‫•‬
‫האזור הקדם‪-‬אופטי המדיאלי חשוב לכמה סוגי התנהגויות הקשורות לרבייה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬התנהגות מינית זכרית;‬
‫‪ o‬התנהגות אימהית;‬
‫‪ o‬תוקפנות בין זכרים‪.‬‬
‫זכרים נוטים לתקוף זכרים אחרים אך לרוב לא תוקפים נקבות‪.‬‬ ‫•‬
‫היכולת להבחין במין של הפולש מבוסס על נוכחותם של פרומונים מסוימים‪.‬‬ ‫•‬
‫האיבר הוורמונזלי הוא המאפשר לבע"ח להבחין בין זכרים ונקבות‪ .‬פגיעה בעצב (או באיבר) הוורמונזלי מונע‬ ‫•‬
‫מבע"ח לזהות אחרים כזכרים וכך מונע תוקפנות‪.‬‬
‫‪ 11.6.3‬השפעת אנדרוגנים על התנהגות תוקפנית בבני אדם‬

‫בנים הם בדר"כ יותר תוקפניים מבנות‪.‬‬ ‫•‬
‫תהליך החברות שעוברים בנים ובנות ממלא תפקיד חשוב בהבדלים בין המינים ברמת התוקפנות אצל בני האדם‪.‬‬ ‫•‬
‫השפעות מארגנות‬ ‫‪11.6.3.1‬‬

‫• חשיפה טרום‪-‬לידתית לאנדרוגנים מגבירה את התוקפנות בכל מיני בעלי החיים‪ ,‬כולל פרימטים‪.‬‬
‫• עם ההתבגרות המינית מתחילים האנדרוגנים להשפיע גם באופן מפעיל‪.‬‬
‫• אצל בנים רמות הטסטוסטרון מתחילה לעלות‪ ,‬וכתוצאה מכך מתגברים גילויי התוקפנות‪.‬‬
‫• הטסטוסטרון לא משפיע רק על מוחם של הבנים אלא גם על שריריהם‪.‬‬
‫• קשה לקבוע האם השינויים בהתנהגות נגרמים בגלל ההורמונים או בגלל שינוי הפעילות המוחית הנלווה אליהם‪.‬‬
‫• גם לכמות קטנה של חשיפה טרום‪-‬לידתית לאנדרוגנים יש השפעות מארגנות על התנהגות תוקפנית‪.‬‬
‫• חשיפה קדם‪-‬לידתית לאנדרוגנים מובילה לתוקפנות מוגברת‪.‬‬
‫• בנות הלוקות בהתפתחות יתר של בלוטות האדרנל (‪ )CAH‬נחשפות במהלך ההתבגרות העוברית לרמות גבוהות‬
‫מהנורמה של אנדרוגנים שהן עצמן מייצרות‪.‬‬
‫• חשיפה זו מתבטאת ב‪:‬‬
‫‪ o‬העדפת בנים כחברים למשחק;‬
‫‪ o‬משחקים שבנים בדר"כ מעדיפים ("טום בוי");‬
‫‪ o‬שכיחות גבוהה של משיכה מינית לנשים בבגרותן‪.‬‬
‫השפעות מפעילות‬ ‫‪11.6.3.2‬‬

‫• קיים יחס ישיר בין רמות הטסטוסטרון לרמת התוקפנות אצל גברים‪.‬‬
‫• חוקרים טוענים שההשפעה החברתית של אנדרוגנים היא על דומיננטיות ולאו דווקא תוקפנות‪.‬‬
‫• אם אנדרוגנים מגבירים את המניע לשלוט באחרים‪ ,‬המניע הזה מוביל לעתים לתוקפנות‪ ,‬אך לא בכל מצב (אדם‬
‫ישאף למשל לגבור על אחר באמצעות תחרות ספורטיבית‪ ,‬למשל‪ ,‬ולא באמצעות תוקפנות ישירה)‪.‬‬
‫תפקיד הסביבה‬ ‫‪11.6.3.3‬‬

‫• מחקר מתאמי לא מוכיח שרמת טסטוסטרון גבוהה גורמת לאנשים להיות דומיננטיים או תוקפניים‪.‬‬
‫• יכול להיות שהצלחה בהשגת מעמד דומיננטי היא זו שמגבירה את רמת הטסטוסטרון בדמם של אנשים יחסית למי‬
‫שנמוך מהם במדרג‪.‬‬
‫סטרואידים אנבוליים‬ ‫‪11.6.3.4‬‬

‫• סטרואידים אנבוליים כוללים אנדרוגנים טבעיים והורמונים סינתטיים בעלי השפעה אנדרוגנית‪.‬‬
‫• אנשים המשתמשים בסטרואידים אנבוליים הם תוקפניים ועוינים יותר מאנשים שלא צורכים את אותם‬
‫הסטרואידים‪.‬‬
‫• למרות זאת‪ ,‬תפקיד הסטרואידים האנבוליים אינו ברור עדיין ואי אפשר לדעת בוודאות שהשימוש בהם גורם‬
‫לתוקפנות מוגברת‪.‬‬
‫אלכוהול‬ ‫‪11.6.3.5‬‬
‫• קיימת אינטראקציה בין אלכוהול לאנדרוגנים‪.‬‬
‫• השפעת האלכוהול משתנה לפי המעמד החברתי ולפי רמת הטסטוסטרון‪.‬‬
‫• נמצא שאלכוהול מגביר התנהגות תוקפנית אצל בעלי חיים שקיבלו זריקת טסטוסטרון‪.‬‬
‫שליטה בדחפים‬
‫רבים מהחוקרים סבורים שאלימות אימפולסיבית נובעת מוויסות רגשי לקוי‪.‬‬ ‫•‬
‫תסכול יכול לעורר ברובנו רצון עז להגיב בצורה ריגושית‪ ,‬אך בדר"כ אנו מסוגלים לשלוט בעצמנו ולמנוע את‬ ‫•‬
‫התגובה הריגושית‪.‬‬
‫הקורטקס הקדם‪-‬מצחי גחוני‪-‬מדיאלי (‪ )ventromedial prefrontal cortex, vmPFC‬ממלא תפקיד חשוב‬ ‫•‬
‫בוויסות תגובות ריגושיות‪.‬‬
‫ה‪ vmPFC-‬כולל את‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קורטקס אורביטו‪-‬פרונטלי מדיאלי (‪;)medial orbitofrontal cortex‬‬
‫‪ o‬קורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי (‪.)subgenual anterior cingulated cortex‬‬
‫‪ 11.7‬תפקיד הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי‬

‫פיניאס גייג' (‪ )Phineas Gage‬היה מנהל עבודה בצוות בניית של מסילות רכבת‪ ,‬ובמהלך עבודתו עף מוט פלדה‬ ‫•‬
‫שעבר דרך ראשו שפגע במוחו‪.‬‬
‫לפני הפגיעה גייג' היה אדם חרוץ‪ ,‬רציני ונמרץ‪ ,‬ולאחריה ילדותי‪ ,‬חסר התחשבות וחסר אחריות‪.‬‬ ‫•‬
‫גייג' ככל הנראה עבר פגיעה חד צדדית ב‪ vmPFC-‬השמאלי‪.‬‬ ‫•‬
‫גם אחרי פגיעה ב‪ vmPFC-‬מסוגל הנפגע להעריך את משמעותם של מצבים כאלה ואחרים‪ ,‬אך רק במובן התיאורטי‪.‬‬ ‫•‬
‫כלומר‪ ,‬כששואלים שאלות המעוררות דילמות מוסריות הם נותנים תשובות מתקבלות על הדעת‪ ,‬אך תשובות אלה‬ ‫•‬
‫לא עולות בדעתו בשעה שהוא מקבל את ההחלטות בפועל בחיי היום‪-‬יום‪.‬‬
‫ה‪ vmPFC-‬משמש בתור חוליה מקשרת בין מנגנוני המוח המשתתפים בתגובה ריגושית אוטומטית לבין המנגנונים‬ ‫•‬
‫העוסקים בשליטה על התנהגויות מורכבות‪.‬‬
‫נזק באזור זה גורם לליקויים חמורים בהתנהגות ובקבלת החלטות שפוגעים לעתים קרובות בתפקודם של הנפגעים‪.‬‬ ‫•‬
‫הליקויים החמורים הללו נובעים מבעיה בוויסות הרגשי‪.‬‬ ‫•‬
‫לא קיים קשר בין תפקוד קוגניטיבי לליקויי ההתנהגות וקבלת ההחלטות הנובעים מנזק ב‪ ,vmPFC-‬מכאן ניתן‬ ‫•‬
‫להסיק שבעיות ריגושיות הן הבסיס לקשיים שחווים אנשים עם נזק באזור זה‪.‬‬
‫ה‪ vmPFC-‬משתתף במנגנונים המוחיים האחראים לאומץ לב‪.‬‬ ‫•‬
‫הפגנת אומץ לב מלווה בהפעלת קורטקס החגורה התת‪-‬ברכי שנמצא בתוך ה‪.vmPFC-‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.8‬שליטה בדחפים והתפתחות המוח‬

‫אלימות אימפולסיבית היא תולדה של ויסות ריגושי לקוי‪.‬‬ ‫•‬
‫לאמיגדלה יש תפקיד חשוב בהתעוררות זעם ותגובות ריגושיות אלימות‪.‬‬ ‫•‬
‫לעומת זאת‪ ,‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי חיוני לדיכוי התנהגויות כאלה בגלל תוצאתן השליליות‪.‬‬ ‫•‬
‫האמיגדלה מבשילה בשלב התפתחותי מוקדם בעוד שהקורטקס הקדם‪-‬מצחי מבשיל בשלבים מאוחרים יותר‬ ‫•‬
‫בחיים (שנות ילדות מאוחרות או בגיל ההתבגרות)‪.‬‬
‫ככל שהקורטקס הקדם‪-‬מצחי מגיע לבשלות אפשר לראות שיפור אצל מתבגרים ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מהירות העיבוד הקוגניטיבי בהסקה מופשטת;‬
‫‪ o‬ביכולת להסיט קשב מנושא לנושא;‬
‫‪ o‬ביכולת לדכא תגובות בלתי הולמות‪.‬‬
‫אלימות של מתבגר כלפי ההורה שלו נמצא קשור בקשר חיובי לנפח האמיגדלה ובקשר שלילי לנפח היחסי של‬ ‫•‬
‫הקורטקס הקדם‪-‬מצחי המדיאלי הימני‪.‬‬
‫‪ 11.9‬פשיעה ושליטה בדחפים‬

‫אצל רוצחים אימפולסיביים ורגשניים יש פעילות קורטקס קדם‪-‬מצחית מופחתת ופעילות תת‪-‬קורטיקלית (כולל‬ ‫•‬
‫באמיגדלה) מוגברת‪.‬‬
‫רוצחים מחושבים וקרי מזג (שפעילותם לא מלווה בזעם וכעס) מציגים פעילות מוחית תקינה יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות מוגברת באמיגדלה משקפת נטייה מוגברת לבטא ריגושים שליליים והפעילות המופחתת של הקורטקס‬ ‫•‬
‫הקדם‪-‬מצחי משקפת קושי בדיכוי האמיגדלה המתבטא בקושי בשליטה על רגשות‪.‬‬
‫נפח החומר האפור של אנשים עם הפרעת אישיות אנטי‪-‬חברתית קטן יותר מאשר אצל אנשים רגילים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.10‬סרוטונין ושליטה בדחפים‬

‫פעילות מופחתת של נוירונים סרוטונרגיים מתקשרת לתוקפנות‪ ,‬אלימות ולהסתכנות‪.‬‬ ‫•‬

‫פעילות מופחתת בקורטקס הקדם‪-‬מצחי מתקשרת להתנהגות אנטי‪-‬חברתית‪.‬‬ ‫•‬

‫הקורטקס הקדם‪-‬מצחי מקבל קלט רב מאקסונים סרוטונרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הקלט הסרוטונרגי המגיע אל הקורטקס הקדם‪-‬מצחי מעורר בו פעילות‪.‬‬ ‫•‬
‫אם הכמות הנפלטת של סרוטונין קטנה מהרגיל‪ ,‬הפעילות בקורטקס הקדם‪-‬מצחי פוחתת וקטנה הסבירות של‬ ‫•‬
‫שיפוטים תועלתניים‪ ,‬או במקרים קיצוניים של התנהגות אנטי‪-‬חברתית‪.‬‬
‫עצבוב סרוטונרגי לקוי של הקורטקס הקדם‪-‬מצחי מתקשר להתנהגות אימפולסיבית‪.‬‬ ‫•‬
‫אצל אנשים תוקפניים ואימפולסיביים יש רמות נמוכות מהרגיל של נשאי סרוטונין בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫•‬
‫המדיאלי‪.‬‬
‫מכיוון שנשאי הסרוטונין נמצאים בממברנות של הכפתורים הסופיים של נוירונים סרוטונרגיים‪ ,‬אפשר להסיק‬ ‫•‬
‫שהקורטקס הקדם‪-‬מצחי של אותם אנשים מקבל פחות קלט סרוטונרגי‪.‬‬
‫אפשר לטפל בתוקפנות אימפולסיבית באמצעות מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.11‬קבלת החלטות מוסריות‬

‫תגובות שיפוטיות מנחות שיפוט מוסרי והחלטות הכרוכות בהסתכנות או בתגמול אישי‪ ,‬והקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫•‬
‫משתתף בשיפוטים אלה‪.‬‬
‫לריגושים יש תפקיד חשוב מאוד בגיבושו של שיפוט מוסרי‪.‬‬ ‫•‬
‫השיפוט המוסרי מונחה על ידי תגובות ריגושיות ואינו רק תוצר של קבלת החלטות הגיונית ושקולה‪.‬‬ ‫•‬
‫החשיבה על דילמות מוסריות מפעילה אזורי מוח הקשורים לתגובות ריגושיות‪ ,‬ביניהם הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫•‬
‫הגחוני‪-‬מדיאלי (‪.)vmPFC‬‬
‫קבלת החלטות לא מזיקות לא מפעילות את האזורים האלה‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים ללא נזק מוחי מציגים סימנים פיזיולוגיים של תגובה ריגושית שלילית בעודם מהרהרים ברעיון הדחיפה של‬ ‫•‬
‫אדם מגשר (כדי להציל ‪ 5‬אנשים אחרים‪ ,‬ומפה הדילמה המוסרית והתגובה הריגושית) ואמרו שלא ידחפו אותו‪.‬‬
‫לעומתם אנשים עם פגיעה ב‪ vmPFC-‬לא מציגי סימנים של תגובה ריגושית ואמרו שידחפו את האיש‪.‬‬ ‫•‬
‫תקשורת ריגושית‬
‫ריגושים הן תגובות (התנהגויות‪ ,‬אוטונומיות והורמונליות) מאורגנות שנועדו להכין את החיה להתמודדות עם‬ ‫•‬
‫מצבים הקיימים בסביבה (כמו אירועים מאיימים)‪.‬‬
‫במינים רבים מועברים הריגושים בתקשורת לזולת באמצעות שינויים בתנוחת הגוף‪ ,‬בהבעת הפנים ובקולות לא‪-‬‬ ‫•‬
‫מילוליים‪.‬‬
‫לביטויים האלה יש תפקיד חברתי מועיל‪ ,‬ומטרתם להעביר לזולת מה אנחנו מרגישים ואיך אנחנו צפויים להתנהג‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.12‬הבעות פנים כביטוי לריגושים‪ :‬תגובות מולדות‬

‫דרווין שיער שהבעות הריגוש התפתחו באדם מהבעות דומות בחיות אחרות‪.‬‬ ‫•‬
‫לדעת דרווין הבעות ריגושיות הן תגובות מולדות הבנויות כמערכת של תנועות בעיקר בשרירי הפנים‪.‬‬ ‫•‬
‫דרווין טען שאם יש אנשים שונים מתרבויות שונות בכל קצוות העולם והם מביעים את אותן הבעות פנים ריגושיות‪,‬‬ ‫•‬
‫משמע שההבעות האלה עוברות בתורשה ואינן נלמדות‪.‬‬
‫‪ 11.13‬הבסיס העצבי של תקשורת ריגושית‪ :‬זיהוי‬

‫יכולתו של אדם לבטא את מצבו הריגושי באמצעות שינוי הבעה עשויה להועיל רק בתנאי שאחרים מסוגלים לזהות‬ ‫•‬
‫את השינויים האלה‪.‬‬
‫אירועים משמחים מעוררים ביטויי שמחה מוגבלים כשאדם הוא לבדו‪.‬‬ ‫•‬
‫זיהוי הבעות הפנים הריגושיות של הזולת הוא לרוב אוטומטי‪ ,‬מהיר ומדויק‪.‬‬ ‫•‬
‫הערכות מהירות המבוססות על מידע מועט נקראות "שיפוטים רזים"‪.‬‬ ‫•‬
‫תוספת זמן אינה משפרת את הערכת התוכן הריגושי (אותו דיוק נקבל אם ניתן לאדם ‪ 30‬שניות או ‪ 300‬שניות)‪.‬‬ ‫•‬
‫התמחות צידית בזיהוי ריגושים‬ ‫‪11.13.1‬‬

‫אנו מזהים את רגשות הזולת באמצעות חושי הראייה והשמיעה‪.‬‬ ‫•‬
‫ההמיספרה הימנית ממלאת תפקיד חשוב יותר בתפיסת ריגושים מההמיספרה השמאלית‪.‬‬ ‫•‬
‫קליטת ריגוש מתוך משמעות המילים מגבירה את הפעילות בקורטקס הקדם‪-‬מצחי בשתי האונות‪.‬‬ ‫•‬
‫קליטת ריגוש לפי נימת הקול בלבד מגבירה את הפעילות בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הימני בלבד‪.‬‬ ‫•‬

‫תפקיד האמיגדלה והקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫‪11.13.2‬‬

‫האמיגדלה ממלאת תפקיד חשוב בתגובות ריגושיות‪.‬‬ ‫•‬
‫לאמיגדלה יש גם חלק בזיהוי ריגושים‪.‬‬ ‫•‬
‫פגיעה באמיגדלה פוגע ביכולת לזהות את הפן הריגושי בהבעות פנים‪ ,‬ובמיוחד בהבעות פחד‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות האמיגדלה מתגברת כאשר אנשים מסתכלים בתצלומים של פנים המביעות פחד‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות האמיגדלה גוברת במעט כאשר מסתכלים בתצלומים של פנים המביעות שמחה או רגשות אחרים שהם לא‬ ‫•‬
‫פחד‪.‬‬
‫מידע חזותי המשמש אותנו לזיהוי הריגוש בהבעות הפנים מגיע לאמיגדלה ישירות מהתלמוס ולא דרך הקורטקס‬ ‫•‬
‫האסוציאטיבי החזותי‪.‬‬
‫האמיגדלה מקבלת קלט חזותי משני מקורות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מקור קורטיקלי‬
‫‪ o‬מקור תת‪-‬קורטיקלי‪.‬‬
‫המסלול התת‪-‬קורטיקלי מעביר את המידע החשוב דרכו אנו מזהים הבעות פנים‪.‬‬ ‫•‬
‫ראייה עיוורת ריגושית (‪ – )affective blindsight‬היכולת של אדם שאינו יכול לראות עצמים בשדה הראייה העיוור‬ ‫•‬
‫שלו לזהות במדויק הבעות פנים ריגושיות מבלי להיות מודע לכך שהוא תופס אותן‪ .‬תופעה זו נגרמת מנזק‬
‫בקורטקס הראייה‪.‬‬
‫בני אדם יכולים לבטא ריגושים גם באמצעות שפת הגוף (ולא רק דרך הבעות הפנים)‪.‬‬ ‫•‬
‫האמיגדלה מופעלת בתגובה למנחי גוף המביעים פחד כמו שהיא מופעלת כאשר אדם רואה הבעות פנים פוחדות‪.‬‬ ‫•‬
‫הזיהוי של הביטויים הרגשיים של אחרים מהיר יותר כאשר הבעת הפנים והבעת מנח הגוף תואמים זה לזה (פחד‬ ‫•‬
‫ופחד מאשר פחד ורוגע)‪.‬‬
‫המערכת המגנוצלולרית מעבירה לקורטקס הראייה מידע לגבי תנועה‪ ,‬עומק והבדלי בהירות דקים‪.‬‬ ‫•‬
‫המערכת הפרווצלולרית מאפשרת ראיית צבעים וזיהוי פרטים עדינים‪.‬‬ ‫•‬
‫אזור הפנים הכישורי (‪ )fusiform face area, FFA‬מקבל מידע בעיקר מהמערכת הפרווצלולרית‪.‬‬ ‫•‬
‫המידע המגיע לאמיגדלה מגיע מן התלילים העליונים ומהפולווינר ומקורו מן המערכת המגנוצלולרית‬ ‫•‬
‫(הפרימיטיבית יותר)‪.‬‬
‫תמונות עם תדר מרחבי נמוך מעובדות ע"י המערכת המגנוצלולרית‪.‬‬ ‫•‬
‫תמונות עם תדר מרחבי גבוה מעובדות ע"י המערכת הפרווצלולרית‪.‬‬ ‫•‬
‫אזור הפנים הקישורי (‪ )FFA‬מיטיב לזהות פנים בתדרים מרחביים גבוהים (מקבל מידע מן המערכת הפרווצלולרית)‪.‬‬ ‫•‬
‫האמיגדלה יכולה לזהות הבעת פחד על סמך תדרים מרחביים נמוכים (מקבלת מידע מן המערכת המגנוצלולרית)‪.‬‬ ‫•‬
‫האמיגדלה לא יכולה לזהות פחד על סמך תדרים מרחביים גבוהים‪.‬‬ ‫•‬
‫המידע העובר במערכת המגנוצלולרית מגיע במהירות רבה יותר מאשר המידע העובר במערכת הפרווצלולרית‬ ‫•‬
‫הקשור לזיהוי הבעות פנים‪.‬‬
‫בתנאים מסוימים אזורי מוח אחרים יכולים לזהות הבעות פנים של פחד‪.‬‬ ‫•‬
‫קיים אזור באמיגדלה הגחונית‪ ,‬המקבל את רובו של הקלט הקורטיקלי והתת‪-‬קורטיקלי המגיע לאמיגדלה‪.‬‬ ‫•‬
‫התבוננות בעיניים מפוחדות מפעיל את האזור הזה ומאפשר לזהות הבעות פנים של פחד באמצעות העיניים של‬ ‫•‬
‫האדם המפוחד‪.‬‬
‫תפיסת כיוון המבט‬ ‫‪11.13.3‬‬

‫במענית הרקה העליונה (‪ )superior temporal sulcus, STS‬של הקוף יש נוירונים הקשורים לזיהוי הכיוון שאליו‬ ‫•‬
‫מכוון מבטו של קוף אחר או מבטו של בן אדם‪.‬‬
‫מהו חשיבות של זיהוי כיוון המבט בהקשר של זיהוי ריגושים?‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬לדעת אם הבעה זועמת מכוונת אליך או לזולת;‬
‫‪ o‬אותות פחד המופנית כלפי בע"ח אחר יכול לשמש בתור אות אזהרה יעיל‪.‬‬
‫הנאוקורטקס של מענית הרקה העליונה מעבד מידע מסוג זה‪.‬‬ ‫•‬
‫פגע באזור זה ישבש את הכושר של הקוף להבחין בכיוון מבטה של חיה אחרת‪ ,‬אך לא יפגע ביכולתו להכיר את‬ ‫•‬
‫פניה‪.‬‬
‫הקשרים הקיימים בין נוירונים במענית הרקה העליונה (‪ )superior temporal sulcus, STS‬לבין הקורטקס‬ ‫•‬
‫הקודקודי מאפשרים לאדם להפנות את הקשב שלו לנקודה מסוימת במרחב על‪-‬פי כיוון מבטו של הזולת‪.‬‬
‫תפקיד החיקוי בזיהוי הבעות של ריגוש‪ :‬מערכת נוירוני מראה‬ ‫‪11.13.4‬‬

‫קיים קשר בין תחושות הגוף לריגושים‪.‬‬ ‫•‬
‫הפגיעה החמורה ביותר ביכולת לזהות הבעות פנים המבטאות ריגושים נגרם מפגיעה בקורטקס הסומטי‪-‬סנסורי‬ ‫•‬
‫שנמצא בהמיספרה הימנית‪.‬‬
‫כאשר אנו מזהים פנים המביעות ריגוש אנחנו מדמיינים באופן לא מודע שגם פנינו מביעות את אותו הריגוש‪.‬‬ ‫•‬
‫על פי רוב אנחנו לא רק מדמיינים אלא ממש מחקים את הריגוש שאנו רואים‪.‬‬ ‫•‬

‫כשאנו מחקים את הבעות הפנים‪ ,‬יש לכך ייצוג סומטי‪-‬סנסורי במוחנו‪ ,‬והייצוג הזה משמש לנו רמז לזיהוי ההבעה‬ ‫•‬
‫שאנו רואים‪.‬‬
‫כאשר מעכבים את אזורי המוח המעורבים בתפיסה חזותית של פנים או בתפיסת המשוב הסומטי‪-‬סנסורי‬ ‫•‬
‫משרירי הפנים המשתתפים אינם יכולים לזהות הבעות פנים של ריגוש‪.‬‬
‫מערכת נוירוני המראה מופעלת כשאנו מביטים בהבעות פניו של הזולת‪ ,‬ובעזרת המשוב המגיע ממנה אנו מבינים‬ ‫•‬
‫כיצד הוא מרגיש‪.‬‬
‫ייתכן שמערכת נוירוני המראה נדרשת כדי שנוכל לחוש אמפתיה כלפי רגשות הזולת‪.‬‬ ‫•‬
‫גם הנוירונים השמיעתיים‪-‬חזותיים ממלאים תפקיד בתקשורת ריגושית‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת נוירוני המראה מופעלת כשאנו שומעים מאנשים אחרים קולות לא מילוליים המביעים ריגושים והמשוב‬ ‫•‬
‫ממערכת זו מסייע לנו לזהות את הריגושים שהקולות מייצגים‪.‬‬
‫תפיסת תיעוב‬ ‫‪11.13.5‬‬

‫נזק באינסולה ובגנגליונים הבסיסיים פוגע ביכולתם של בני אדם לזהות הבעות פנים המבטאות תיעוב‪.‬‬ ‫•‬
‫הרחת ריחות המעוררות סלידה והתבוננות בהבעת מיאוס בפניו של אחר מעוררות את האינסולה‪.‬‬ ‫•‬
‫סלידה‪/‬תיעוב (‪ – )disgust‬ריגוש המתעורר בתגובה לטעם או לריח רע או בעקבות פעולה חסרת טעם לדעתנו‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 11.14‬הבסיס העצבי של תקשורת ריגושית‪ :‬הבעה‬

‫האמיגדלה משתתפת בזיהוי ריגושים אך אינה משתתפת בהבעת ריגושים‪.‬‬ ‫•‬
‫הבעות פנים משקפות ריגושים באופן אוטומטי ולא רצוני‪.‬‬ ‫•‬
‫שיתוק פנים רצוני (‪ – )volitional facial paresis‬קושי להניע את שרירי הפנים באופן רצוני; נגרם מנזק לאזור‬ ‫•‬
‫הפנים שבקורטקס המוטורי הראשוני או לקשרים התת‪-‬קורטיקליים שלו‪.‬‬
‫אנשים שסובלים משיתוק פנים רצוני אינם יכולים להניע את שרירי הפנים באופן רצוני אך הם יבטאו ריגושים‬ ‫•‬
‫אמיתיים באמצעות אותם השרירים‪.‬‬
‫שיתוק פנים ריגושי (‪ – )emotional facial paresis‬היעדר תנועה בשרירי הפנים בתגובה לריגושים אצל בני אדם‬ ‫•‬
‫שאין להם קושי להניע את השרירים האלה באופן רצוני; נגרם מנזק לאזור האינסולה בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪,‬‬
‫לחומר הלבן התת‪-‬קורטיקלי של אונת המצח או לחלקים בתלמוס‪.‬‬
‫לפיכך ניתן להסיק שישנם שני מנגנונים מוחיים נפרדים לתנועות הרצוניות של שרירי הפנים ולביטוי האוטומטי של‬ ‫•‬
‫ריגושים באמצעות אותם שרירים‪.‬‬
‫עדות נוספת לשני מנגנונים שונים היא העובדה ששרירים שונים מתכווצים בזמן הבעות פנים מלאכותיות ובזמן‬ ‫•‬
‫הבעות פנים ספונטניות‪.‬‬
‫התמחות צידית בהבעת ריגושים‬ ‫‪11.14.1‬‬

‫ההמיספרה הימנית ממלאת תפקיד חשוב יותר מהשמאלית בזיהוי ריגושים בנימת הקול ובהבעות פנים של‬ ‫•‬
‫אנשים אחרים (בייחוד ריגושים שליליים)‪.‬‬
‫אותה התמחות המיספרית תקפה גם להבעת ריגושים‪.‬‬ ‫•‬
‫כשבני אדם מביעים ריגושים באמצעות שרירי הפנים שלהם‪ ,‬הבעת הצד השמאלי של הפנים חזקה יותר מבדרך‬ ‫•‬
‫כלל‪.‬‬
‫לפיכך ניתן להסיק שיכולת ההבעה של ההמיספרה הימנית חזקה יותר יחסית לשמאלית‪.‬‬ ‫•‬
‫נזק בהמיספרה השמאלית בדר"כ לא פוגע בהבעות הקוליות של רגש‪.‬‬ ‫•‬
‫לעומת זאת‪ ,‬נזק בהמיספרה הימנית גורם לפגיעה בהבעת הריגוש דרך הבעות הפנים וגם דרך נימת הקול‪.‬‬ ‫•‬
‫צחוק והומור‬ ‫‪11.14.2‬‬

‫חוקרים משערים שרכס החגורה הקדמי משתתף בתנועת השרירים הגורמים את הצחוק‪.‬‬ ‫•‬
‫מדענים גילו גם שגרייה של גרעינים תת‪-‬תלמיים ע"י גרייה מוחית עמוקה גרם למטופל לפרוץ בצחוק‪.‬‬ ‫•‬
‫נזק בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי (‪ )vmPFC‬בהמיספרה הימנית פגע ביכולתם של בני אדם להבין‬ ‫•‬
‫בדיחות ולהנות מהן‪.‬‬
‫בדיחות מסוגים שונים מפעילות מקומות שונים במוח‪ ,‬אך כולן מפעילות את הקורטקס הקדם‪-‬מצחי גחוני‪-‬מדיאלי‬ ‫•‬
‫הימני‪.‬‬
‫ככל שהבדיחה נתפסה כיותר מצחיקה‪ ,‬האזורים השונים פעלו במוח יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫ככל שהבדיחה ביטאה הפרה יותר בוטה של נורמות חברתיות‪ ,‬גוברת הפעילות באזורים כמו האמיגדלה הימנית‬ ‫•‬
‫והקורטקס האורביטו‪-‬פרונטאלי השמאלי (‪.)OFC‬‬

‫תחושה סובייקטיבית של ריגושים‬

‫‪ 11.15‬תאוריית ג'יימס‪-‬לאנגה‬
‫תאוריית ג'יימס‪-‬לאנגה – תאוריית ריגוש שלפיה ההתנהגויות והתגובות הפיזיולוגיות הן תוצאה ישירה‬ ‫•‬
‫של הנסיבות‪ ,‬והתחושה הסובייקטיבית של ריגוש נוצרת הודות למשוב מההתנהגויות ומהתגובות האלה‪.‬‬
‫התיאוריה טוענת שמצבים מעוררי ריגוש מאתחלים סדרה של תגובות פיזיולוגיות (רעד‪ ,‬הזעה‪ ,‬דופק גבוה‬ ‫•‬
‫וכו')‪.‬‬
‫המוח מקבל משוב חישתי מן השרירים ומהאיברים המשתתפים ביצירת התנועות האלה‪ ,‬ומשוב זה הוא‬ ‫•‬
‫המהווה את התחושה הסובייקטיבית של הריגוש‪.‬‬
‫ג'יימס טען שתחושת הריגושים מבוססת על הפעולות שאנו מבצעים ועל המשוב החישתי שאנו מקבלים‬ ‫•‬
‫מפעילות שרירנו ומאיברינו הפנימיים‪.‬‬
‫וולטר קנון (‪ )Walter Cannon‬מתח ביקורת על תיאוריית ג'יימס‪-‬לאנגה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬לטענתו האיברים הפנימיים אינם רגישים מספיק ואינם מסוגלים להגיב במהירות מספקת‪ ,‬ולכן‬
‫אי אפשר להסביר את תחושת הריגוש באמצעות המשוב מאיברים פנימיים אלה;‬
‫‪ o‬כשחותכים את העצבים המביאים משוב מהאיברים הפנימיים למוח זה לא מספיק בשביל לשנות‬
‫את ההתנהגות הריגושית‪.‬‬
‫במחקרים נמצא שהביקורת שלו אינה נכונה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬שינויים רבים חלים באיברים הפנימיים במהירות רבה מספיק כך שאיברים אלה יכולים להיות הגורמים‬
‫לתחושת הריגוש‪.‬‬
‫‪ o‬בקשר לטענתו השנייה – הוא טען שהחתך אינו משפיע על ההתנהגות‪ ,‬אך הדגש הוא על מה שהחיה‬
‫מרגישה‪ ,‬וזאת איננו יכולים לדעת‪.‬‬
‫‪ o‬בנוסף לכך‪ ,‬ג'יימס לא ייחס את המשוב רק לאיברים הפנימיים‪ ,‬אלא טען שהוא מגיע גם ממשוב של‬
‫שרירים שונים בגוף‪.‬‬
‫קשה להוכיח את התיאוריה של ג'יימס‪-‬ל אנגה מבחינה ניסויית מכיוון שהיא נועדה להסביר את תחושת‬ ‫•‬
‫הריגוש ולא את הסיבות לתגובה הריגושית‪.‬‬
‫‪ 11.16‬משוב מהבעת ריגושים‬

‫ניסויים מצביעים שמשוב מהתכווצות שרירי הפנים עשוי להשפיע על מצב הרוח ואפילו לשנות את פעילות‬ ‫•‬
‫מערכת העצבים האוטונומית‪.‬‬
‫הבעות פנים שונות עוררו דגמי פעילות שונים‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שסמיכות האירועים של תנועות פנים מסוימות ושל שינויים במערכת האוטונומית מביאה בסופו של דבר‬ ‫•‬
‫להתניה קלאסית‪ ,‬וכך המשוב מתנועת הפנים יכול לעורר תגובות אוטונומיות‪.‬‬
‫יכול להיות שהקשר הזה קיים מלידה והוא אינו נלמד דרך התניה קלאסית‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעה לתנועת שרירים המתקשרת לריגוש מסוים הפחיתה את יכולתם של אנשים לחוות את אותו הריגוש‪.‬‬ ‫•‬
‫המשוב המתקבל מהבעות פנים עשוי להשפיע על מצב רוחו של האדם‪.‬‬ ‫•‬
‫הנטייה לחקות את הבעות הפנים של הזולת היא כנראה נטייה מולדת‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שהחיקוי משמש אחד מערוצי התקשורת שבאמצעותם האורגניזם מבטא את ריגושיו ומעורר רגשות הזדהות‬ ‫•‬
‫אצל האחרים‪.‬‬
‫המשוב של הבעות פנינו מסייע לנו לדמות את עצמנו במצבו של הזולת וכך אנו נוטים יותר להגיב בדברי עידוד או‬ ‫•‬
‫בעזרה‪.‬‬

‫‪ 13‬למידה וזיכרון‬
‫‪ 13.1‬סוגי למידה‬
‫‪ 13.1.1‬למידת גירוי‪-‬תגובה‬
‫למידת גירוי‪-‬תגובה (‪ – )stimulus-response learning‬למידה לבצע תגובה מסוימת באופן אוטומטי כשמופיע‬ ‫•‬
‫גירוי מסוים; המונח חל על התניה קלאסית ועל התניה אופרנטית כאחד‪.‬‬
‫כושר זה כרוך ביצירת קשרים בין מעגלים עצביים העוסקים בתפיסה ובין אלה‬ ‫•‬
‫העוסקים בתנועה‪.‬‬
‫למידת גירוי‪-‬תגובה כוללת שני סוגי למידה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬התניה קלאסית;‬
‫‪ o‬התניה אופרנטית‪/‬אינסטרומנטלית‪.‬‬
‫התניה קלאסית‬ ‫‪13.1.1.1‬‬

‫• התניה קלאסית (‪ – )classical conditioning‬גירוי שמלכתחילה אינו גורר שום תגובה מיוחדת מוצג פעמים אחדות‪,‬‬
‫ובכל פעם באה אחריו גירוי לא מותנה (‪ )unconditioned stimulus, US‬הגורר תגובה לא‪-‬מותנית‬
‫(‪ .)unconditioned response, UR‬עקב זאת מתחיל הגירוי הראשון (‪ )conditioned stimulus, CS‬לעורר את‬
‫התגובה הזאת (‪.)conditioned response, CR‬‬
‫התניה אופרנטית‪/‬אינסטרומנטלית‬ ‫‪13.1.1.2‬‬

‫• התניה אופרנטית (‪ – )operant conditioning‬נוהל למידה שבו התנהגות מסוימת המתרחשת בנסיבות מסוימות‬
‫מגבירה (מחזקת) או מקטינה (מענישה) את ההסתברות של אותה התנהגות עצמה‪ .‬נקראת גם התניה‬
‫אינסטרומנטלית (‪.)instrumental conditioning‬‬
‫הבדלים בין התניה קלאסית להתניה אופרנטית‬ ‫‪13.1.1.3‬‬

‫• התניה קלאסית כרוכה ברפלקסים אוטומטיים שאין צורך ללמוד אותם‪ ,‬בעוד שהתניה אופרנטית כרוכה‬
‫בהתנהגויות חדשות לגמרי שנלמדו‪.‬‬
‫• התניה קלאסית כרוכה בקישור בין שני גירויים‪ ,‬בעוד שהתניה אופרנטית כרוכה בקישור בין גירוי לתגובה‪.‬‬
‫• התניה אופרנטית מאפשרת לאורגניזם לשנות את התנהגותו על‪-‬פי תוצאות ההתנהגות‪.‬‬
‫• גירוי מחזק (‪ – )reinforcing stimulus‬גירוי מעורר חשק המתלווה להתנהגות מסוימת וכך מגביר את שכיחותה‪.‬‬
‫• גירוי מעניש (‪ – )punishing stimulus‬גירוי לא נעים או מכאיב המתלווה להתנהגות מסוימת וכך מפחית את‬
‫שכיחותה‪.‬‬
‫‪ 13.1.2‬חיזוק‬
‫החיזוק גורם לשינויים במערכת העצבים של החיה באופן שיגביר את ההסתברות שגירוי מסוים יעורר בה תגובה‬ ‫•‬
‫מסוימת‪.‬‬
‫תהליך החיזוק מעמיק את הקשרים שבין המעגלים העצביים העוסקים בתפיסה לבין אלה העוסקים בתנועה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.1.3‬למידה תפיסתית‬
‫למידה תפיסתית (‪ – )perceptual learning‬למידת הזיהוי של גירוי מסוים‪.‬‬ ‫•‬
‫תפקידו המרכזי של למידה מסוג זה הוא לזהות ולמיין עצמים ומצבים‪.‬‬ ‫•‬
‫בהיעדר היכולת לזהות דבר מה‪ ,‬לא נוכל ללמוד איך לנהוג כלפיו‪.‬‬ ‫•‬
‫כל אחת ממערכות חושינו מסוגלת ללמידה תפיסתית‪.‬‬ ‫•‬
‫למידה תפיסתית מבוססת בעיקר על שינויים בקורטקס האסוציאטיבי הסנסורי (למידה חזותית בקורטקס‬ ‫•‬
‫האסוציאטיבי החזותי‪ ,‬וכן הלאה)‪.‬‬
‫‪ 13.1.4‬למידה מוטורית‬
‫למידה מוטורית (‪ – )motor learning‬למידת הביצוע של תגובה חדשה‪.‬‬ ‫•‬
‫למידה מוטורית היא הרכיב השני בלמידה גירוי‪-‬תגובה‪.‬‬ ‫•‬
‫למידה מוטורית היא יצירת שינויים (תגובות) בתוך המערכת המוטורית בעקבות גירוי‪.‬‬ ‫•‬
‫אפשר לתאר את זה כך‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬לראות למידה תפיסתית בתור יצירת שינויים בתוך המערכות הסנסוריות במוח‪.‬‬
‫‪ o‬לראות בלמידת גירוי‪-‬תגובה – יצירת קשרים בין המערכות הסנסוריות לבין המערכות המוטוריות‬
‫‪ o‬ובלמידה מוטורית – יצירת שינויים בתוך המערכות המוטוריות‪.‬‬

‫למידה מוטורית אינה יכולה להתרחש בהיעדר הנחיה חושית מהסביבה‪.‬‬ ‫•‬
‫למידה מוטורית נבדלת מצורות למידה אחרות‪ :‬ככל שההתנהגות חדשה יותר‪ ,‬כך גדל השינוי שיש לחולל במעגלים‬ ‫•‬
‫העצביים שבמערכות המוטוריות של המוח‪.‬‬
‫מצב למידה מסוים יכול לכלול מינונים שונים של כל צורות הלמידה שתיארנו למעלה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.1.5‬למידת יחסים‬
‫צורת הלמידה הזאת כרוכה בלמידת היחסים (‪ )relational learning‬שבין גירויים יחידים‪.‬‬ ‫•‬
‫לדוגמה‪ ,‬כשאנו שומעים חתול מיילל אנו יכולים לדמיין את החתול (איך הוא נראה) ומהי תחושת פרוותו אם ניגע‬ ‫•‬
‫בה‪.‬‬
‫המעגלים העצביים של הקורטקס האסוציאטיבי השמיעתי קשורים בדרך כלשהי למעגלים העצביים של הקורטקס‬ ‫•‬
‫האסוציאטיבי החזותי והסומטי‪-‬סנסורי‪.‬‬
‫גם למידה מרחבית מצריכה שילוב של נוירונים רבים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.2‬סוגי זיכרון‬
‫‪ 13.2.1‬למידת יחסים‬
‫מידע מעובד קודם כל במסלול חישתי (‪ )sensory memory‬תוך פרק זמן קצר מאוד (שבריר שניה עד לכמה שניות)‪.‬‬ ‫•‬
‫דרך מידע מעובד זה אנו זוכרים את התחושה הראשונית של גירויי הסביבה‪.‬‬ ‫•‬
‫הזיכרון החישתי מתקיים בכל החושים ומאפשר לפרט לשמר את החוויה החושית זמן מה מעבר לגירוי המקורי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.2.2‬זיכרון קצר טווח‬

‫זיכרון קצר טווח (‪ – )short-term memory‬זכירת גירוי או אירוע הנמשכים זמן קצר (כמה שניות)‪.‬‬ ‫•‬
‫נקרא גם זיכרון עבודה (‪.)working memory‬‬ ‫•‬
‫אם המידע החישתי בולט מספיק בשביל להימסר הלאה מהזיכרון החישתי‪ ,‬הוא יעבור לשלב הזיכרון קצר הטווח‪.‬‬ ‫•‬
‫השלב הזה ארוך מהזיכרון החישתי אך עדיין מוגבל לכמה שניות או לדקות אחדות‪.‬‬ ‫•‬
‫קיבולת הזיכרון לטווח קצר מוגבלת לכמה פריטים‪.‬‬ ‫•‬
‫אפשר להאריך את משך הזיכרון קצר הטווח ע"י שינון (‪.)rehearsal‬‬ ‫•‬
‫אפשר גם להרחיב את קיבולת הזיכרון לטווח קצר באמצעות שיטה‬ ‫•‬
‫כמו הקבצה (‪( )chunking‬צירוף יחד של כמה פריטי מידע ליחידה‬
‫אחת)‪.‬‬
‫‪ 13.2.3‬זיכרון ארוך טווח‬

‫זיכרון ארוך טווח (‪ – )long-term memory‬זכירת גירוי או אירוע‬ ‫•‬
‫לאורך זמן‪ :‬דקות‪ ,‬שעות‪ ,‬ימים ואף עשרות שנים‪.‬‬
‫מידע שמיועד לשימור מהזיכרון לטווח קצר מתגבש בזיכרון ארוך‬ ‫•‬
‫הטווח‪.‬‬
‫לא כל המידע מהזיכרון לטווח קצר הופך לזיכרון ארוך טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות ארוכי טווח יכולים להישלף לאורך החיים ולהתחזק ככל‬ ‫•‬
‫שחוזרים עליהם‪.‬‬
‫זיכרון לא‪-‬מוצהר‬ ‫‪13.2.3.1‬‬

‫• זיכרון לא‪-‬מוצהר (‪ – )nondeclarative memory‬זיכרון הפועל כביכול באופן אוטומטי‪ ,‬אינו מצריך מאמץ מודע‬
‫של שינון ואין בו תכנים עובדתיים או חווייתיים‪ .‬כולל זיכרון תפיסתי‪ ,‬זיכרון גירוי‪-‬תגובה וזיכרון מוטורי‪.‬‬
‫• הזיכרונות הלא‪-‬מוצהרים כולל זיכרונות שאנחנו לא מודעים אליהם‪.‬‬
‫• זיכרון לא מוצהר שולט על ההתנהגות‪.‬‬
‫• רכישת התנהגויות מוטוריות ומיומנויות מסוימות היא כנראה הצורה החשובה ביותר של זיכרון לא‪-‬מוצהר‪.‬‬
‫זיכרון מוצהר‬ ‫‪13.2.3.2‬‬

‫• זיכרון מוצהר (‪ – )declarative memory‬זיכרון שאפשר לספר עליו במילים כגון זכר אירועים ועובדות בעברו של‬
‫האדם‪.‬‬
‫• זיכרון מוצהר הוא זיכרון לאירועים ולעובדות שאנו יכולים לחשוב ולדבר עליהם‪.‬‬
‫• זיכרונות של מידע וזיכרונות של אירועים הם צורות מובחנות של זיכרון מוצהר‪:‬‬
‫‪ o‬זיכרונות אפיזודיים (‪ – )episodic memory‬זיכרון של אוסף תפיסות של אירועים המאורגנים בזמן‬
‫ומאופיינים בהקשר ייחודי‪.‬‬
‫‪ o‬זיכרון סמנטי (‪ – )semantic memory‬זיכרון של עובדות וידע כללי‪.‬‬
‫זיכרונות אפיזודיים כוללים מידע על הזמן ועל התנאים שבהם קרה מאורע מסוים וגם את סדר האירועים‬ ‫•‬
‫שהתרחשו‪.‬‬
‫זיכרונות אפיזודיים הם ייחודיים לזמן ולמקום מכיוון שכל מאורע מתרחש פעם אחת‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות סמנטיים הם פחות ייחודיים מזיכרונות אפיזודיים‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות סמנטיים אפשר לרכוש בהדרגה‪ ,‬לאורך זמן‪ .‬זיכרונות אפיזודיים יש ללמוד בבת אחת‪.‬‬ ‫•‬
‫הגברה ארוכת טווח‬

‫הגברה ארוכת טווח כרוכה בפעולתם של הקולטנים הגולטמטרגיים (‪ )NMDA/AMPA‬וגם בשינויים פרה‪-‬סינפטיים‬ ‫•‬
‫ופוסט‪-‬סינפטיים בסינפסות של תאים בהיפוקמפוס‪.‬‬
‫חוק הב (‪ – )Hebb rule‬ההשערה שהציע דונלד הב ולפיה למידה ברמה התאית מתרחשת תוך כדי התחזקות‬ ‫•‬
‫סינפסה המופעלת שוב ושוב בזמן שהנוירון הפוסט‪-‬סינפטי יורה‪.‬‬
‫אם סינפסה מופעלת שוב ושוב בזמן שהנוירונים הפוסט‪-‬סינפטיים יורים‪ ,‬חלים במבנה ובהרכב הכימי של הסינפסה‬ ‫•‬
‫שינויים המחזקים אותה ומעלים את ההסתברות ליצירת פוטנציאלים פוסט‪-‬סינפטיים מעוררים (‪)EPSPs‬‬
‫איך אפשר ליישם את חוק הב?‬ ‫•‬
‫‪ o‬צליל של ‪ 1000‬הרץ מושמע לראשונה;‬
‫‪ o‬הסינפסה צ (שהיא סינפסה חלשה) נעשית פעילה (גירוי ניטרלי);‬
‫‪ o‬מיד לאחר מכן נעשה משב של אוויר לעבר עיניו של אדם (גירוי בלתי‬
‫תלוי)‪ ,‬המפעיל את הסינפסה מ;‬
‫‪ o‬הסינפסה מ (שהיא סינפסה חזקה) גורמת לנוירון לירות‪ ,‬ופעולת‬
‫הירי תחזק כל סינפסה עם הנוירון המוטורי שהייתה פעילה לפני‬
‫הירי;‬
‫‪ o‬אחרי כמה זיווגים של שני הגירויים הסינפסה צ נעשית מספיק‬
‫בשביל לגרום לנוירון המוטורי לירות בעצמו‪ ,‬וככה מתרחשת‬
‫למידה‪.‬‬
‫למידה כרוכה בהכרח בהשתנות סינפטית‪ ,‬כלומר בשינויים במבנה הסינפסות בביוכימיה‬ ‫•‬
‫שלהן‪ ,‬ומכאן גם באופן השפעתן על נוירונים פוסט‪-‬סינפטיים‪.‬‬
‫‪ 13.3‬השראת הגברה ארוכת טווח‬

‫גרייה חשמלית של מעגלים עצביים בתצורת ההיפוקמפוס עשויה להוביל לשינויים‬ ‫•‬
‫סינפטיים ארוכי טווח‪ ,‬ושינויים כאלה משתתפים בתהליך הלמידה‪.‬‬
‫הגברה ארוכת טווח (‪ – )long-term potentiation, LTP‬הגדלה לטווח ארוך ברגישותו‬ ‫•‬
‫של נוירון לקלט סינפטי מסוים; נגרמת מפעילות חוזרת וגבוהת תדר של הקלט הזה‪.‬‬
‫ההגברה הזו של ה‪ EPSPs-‬היא ארוכת טווח יחסית ונמשכת חודשים אחדים בכל‬ ‫•‬
‫פעם‪.‬‬
‫הקלט העיקרי של תצורת ההיפוקמפוס מגיע מהקורטקס האנטוריני‪.‬‬ ‫•‬
‫סך העירור הפוסט‪-‬סינפטי (‪ – )population EPSP‬פוטנציאל מעורר המייצג את‬ ‫•‬
‫תגובות ה‪ EPSP-‬של אוכלוסיית נוירונים‪.‬‬
‫כדי לחקור את המסילה הפרפורנטית בניסוי קובעים אלקטרודה מגרה בין האקסונים‬ ‫•‬
‫של המסילה הפרפורנטית ואלקטרודה רושמת ברכס המשונן בסמוך לתאים‬
‫המגורגרים‪:‬‬
‫‪ o‬מתחילים בהעברת גירוי חשמלי יחיד וקצר אל המסילה הפרפורנטית‪ ,‬ואז‬
‫רושמים את סך העירור הפוסט‪-‬סינפטי ברכס המשונן;‬
‫‪ o‬סך העירור הפוסט‪-‬סינפטי נוצר בסינפסות של אקסוני המסילה הפרפורנטית‬
‫עם תאים מגורגרים ברכס המשונן;‬
‫‪ o‬גודלו של סך העירור הפוסט‪-‬סינפטי הזה מייצג את עוצמת הקשרים‬
‫הסינפטיים הקיימים קודם להגברה ארוכת הטווח;‬
‫‪ o‬כדי להוכיח שאכן חלה הגברה ארוכת טווח מעבירים מפעם לפעם‬
‫גירוי יחיד במסילה הפרפורנטית ורושמים את התגובה ברכס‬
‫המשונן;‬
‫‪ o‬אם התגובה חזקה יותר מזו שהייתה לפני שהועברה סדרת הגירויים‪,‬‬
‫זוהי הוכחה לכף שהתרחשה הגברה ארוכת טווח‪.‬‬
‫סדרת גירויים המועברת בקצב גבוה בבת אחת תפיק ‪ ,LTP‬אך אותה כמות גירויים שתינתן בקצב נמוך לא תפיק‬ ‫•‬
‫הגברה ארוכת טווח (בהתאם לגרף שנמצא למעלה)‪.‬‬
‫גרייה מהירה גורמת לממברנת התא הפוסט‪-‬סינפטי דפולריזציה גדולה יותר מזו שגרייה איטית גורמת‪.‬‬ ‫•‬

‫תפקיד קולטני ‪NMDA‬‬ ‫‪13.4‬‬

‫בניסויים אחדים נמצא שגירוי הסינפסות מתרחש כשמולקולות של נוירוטרנסמיטר נקשרות לקולטנים פוסט‪-‬‬ ‫•‬
‫סינפטיים המצויים על עוקץ דנדריטי של נוירון שכבר שוררת בו דפולריזציה‪.‬‬
‫הגברה ארוכת טווח מצריכה שני אירועים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הפעלת הסינפסה;‬
‫‪ o‬דפולריזציה של הנוירון הפוסט‪-‬סינפטי‪.‬‬
‫קולטן ‪ NMDA‬מצוי בתצורת ההיפוקמפוס‪ ,‬בייחוד‬ ‫•‬
‫בשדה ‪.CA1‬‬
‫קולטן ‪ NMDA‬שולט על תעלת יוני סידן (ונתרן)‪.‬‬ ‫•‬
‫התעלה הזו חסומה בדר"כ ביון מגנזיום‪ ,‬והחסימה‬ ‫•‬
‫מונעת כניסת יוני סידן לתא גם כשהקולטן נחשף‬
‫לגירוי של גלוטמט‪.‬‬
‫יוני סידן חודרים לתאים דרך תעלות הנשלטות על‪-‬ידי קולטני ‪ NMDA‬רק כאשר גלוטמט נוכח והתא שרוי‬ ‫•‬
‫בדפולריזציה‪.‬‬
‫לפיכך זוהי תעלה התלויה במתח ונוירוטרנסמיטר‪.‬‬ ‫•‬
‫יון הסידן משמש בתאים רבים שליח שניוני המפעיל אנזימים שונים ומאתחל תהליכים ביוכימיים‪.‬‬ ‫•‬
‫חדירת יוני סידן דרך תעלות יונים הכפופות לקולטן ‪ NMDA‬היא צעד מכריע בהתפתחות הגברה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫סם החוסם קולטני ‪ NMDA‬מונע כניסת יוני סידן לעוקצים הדנדריטיים ומונע בכך יצירת הגברת ארוכת טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫פוטנציאלי פעולה יכולים להתרחש גם בדנדריטים של תאים פירמידליים מסוימים‪ ,‬ובהם גם דנדריטים של תאי‬ ‫•‬
‫‪ CA1‬שבתצורת ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫פוטנציאל פעולה דנדריטי (‪ – )dendritic spike‬פוטנציאל פעולה החל בדנדריטים של תאים פירמידליים מסוימים‪.‬‬ ‫•‬
‫פוטנציאלי פעולה דנדריטים מתרחשים רק כשבאקסון של התא הפירמידלי מתחולל פוטנציאל פעולה‪.‬‬ ‫•‬
‫בכל פעם שאקסון של תא פירמידלי יורה‪ ,‬מתחוללת דפולריזציה קצרה בכל העוקצים הדנדריטים שלו‪.‬‬ ‫•‬
‫אם חוסמים את פוטנציאל הפעולה הדנדריטי ע"י חומר רעיל‪ ,‬לא תתפתח הגברה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫אם סינפסות חלשות פועלות מעצמן‪ ,‬לא יקרה דבר כי הדפולריזציה שבממברנת העוקץ הדנדריטי אין בה די‬ ‫•‬
‫לפתיחת תעלות הסידן הכפופות לקולטני ‪.NMDA‬‬
‫אם פעילותן של סינפסות חזקות במקום אחר בתא הפוסט‪-‬סינפטי גורמת לתא לירות‪ ,‬מתפתח פוטנציאל פעולה‬ ‫•‬
‫דנדריטי‪ ,‬והפוטנציאל שהוא מחולל בממברנה הפוסט‪-‬סינפטית גורמת לפליטת יוני המגנזיום מתעלות הסידן של‬
‫קולטני ה‪ NMDA-‬בעוקצים הדנדריטיים‪.‬‬
‫במילים אחרות‪ ,‬אם מגרים סינפסה חלשה וסינפסה חזקה המתחברות לאותו נוירון‪ ,‬באותו זמן בקירוב‪ ,‬הסינפסה‬ ‫•‬
‫החלשה מתחזקת‪.‬‬
‫הגברה ארוכת טווח אסוציאטיבית (‪ – )associative long term potentiation‬סוג של הגברה ארוכת טווח;‬ ‫•‬
‫סינפסה חלשה וסינפסה חזקה על אותו נוירון מגורות יחד‪ ,‬והסינפסה החלשה מתחזקת‪.‬‬
‫תופעה זו מתרחשת בזכות סמיכות הזמנים שבין הפעילויות בשתי קבוצות של סינפסות‪.‬‬ ‫•‬

‫תפקיד קולטני ‪AMPA‬‬ ‫‪13.5‬‬

‫העוקצים הדנדריטים שבתאים הפירמידליים ב‪ CA1-‬מכילים שני סוגים של‬ ‫•‬
‫קולטני גלוטמט‪:‬‬
‫‪ o‬קולטני ‪;NMDA‬‬
‫‪ o‬קולטני ‪.AMPA‬‬
‫מחקרים מעידים שהתחזקות סינפסה יחידה עשויה לחול הודות להחדרת כמות‬ ‫•‬
‫נוספת של קולטני ‪.AMPA‬‬
‫כשיש יותר קולטני ‪ ,AMPA‬הגלוטמט הנפלט מהכפתור הסופי יוצר פוטנציאל‬ ‫•‬
‫פוסט‪-‬סינפטי מעורר גדול יותר‪.‬‬
‫יצירת ‪ LTP‬גורמת תחילה לתנועת קולטני ‪ AMPA‬לעבר הממברנה הפוסט‪-‬‬ ‫•‬
‫סינפטית של העוקץ הדנדריטי‪.‬‬
‫כיצד גורמת כניסת יוני הסידן לעוקץ הדנדריטי לתנועת קולטני ‪ AMPA‬לתוך‬ ‫•‬
‫הממברנה הפוסט‪-‬סינפטית?‬
‫‪ o‬התהליך כרוך בפעילותו של אנזים הנמצא בעוקצים הדנדריטים –‬
‫‪;CaM-KII‬‬
‫‪ – CaM-KII o‬אנזים הנעשה פעיל רק באמצעות סידן; ממלא כנראה‬
‫תפקיד ביצירת הגברה ארוכת טווח;‬
‫‪ o‬האנזים נמצא בתא במצב לא פעיל עד שיון סידן נקשר אליו ומפעיל‬
‫אותו (לכן הוא אנזים תלוי סידן);‬
‫‪ o‬מחקרים רבים הראו שהאנזים הזה ממלא תפקיד מכריע בהגברה‬
‫ארוכת טווח;‬
‫‪ o‬לאחר השראת הגברה ארוכת טווח עולה הריכוז של מולקולות ‪CaM-KII‬‬
‫בהתעבויות הפוסט‪-‬סינפטיות של העוקצים הדנדריטיים‪.‬‬
‫‪ 13.6‬תפקיד השינויים הסינפטיים‬

‫‪ 13.6.1‬שינויים פוסט‪-‬סינפטיים‬
‫במחקרים רבים נמצא שיצירת הגברה ארוכת טווח משרה שינויים בגודלם ובצורתם של העוקצים הדנדריטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫חוקרים משערים שהגברה ארוכת טווח גורמת לעוקצים דקים להתרחב ולהיעשות עוקצים עבים ודמויי פטרייה‪.‬‬ ‫•‬
‫נמצא ש‪ LTP-‬גרמה גם לצמיחת עוקצים דנדריטיים חדשים‪.‬‬ ‫•‬
‫הגברה ארוכת טווח מגדילה את שכיחותן של תופעות שהחוקרים כינו "סינפסות מחולקות"‪.‬‬ ‫•‬
‫סינפסות מחולקות הן סימן היכר אופייני של סינפסות מחוזקות‪.‬‬ ‫•‬
‫כל ההתעבויות הפוסט‪-‬סינפטיות של סינפסות מחולקות מכילות קולטני ‪ ,AMPA‬לעומת ‪ 64%‬בלבד מהסינפסות‬ ‫•‬
‫שאינן מחולקות‪.‬‬
‫החוקרים מציינים שמספרן של הסינפסות המחולקות עולה תוך ‪ 15-30‬דקות לאחר יצירת הגברה ארוכת טווח‪ ,‬אך‬ ‫•‬
‫בסופו של דבר הוא חוזר לערך הרגיל‪.‬‬
‫סינפסות מחולקות הן שלב ביניים בתהליך הפיצול של סינפסה יחידה לשתי סינפסות או יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.6.2‬שינויים פרה‪-‬סינפטיים‬
‫חוקרים סבורים שהגברה ארוכת טווח כרוכה גם בשינויים פרה‪-‬סינפטיים בסינפסות קיימות‪ ,‬כגון עלייה בכמות‬ ‫•‬
‫הגלוטמט הנפלט מהכפתור הסופי‪.‬‬
‫שינויים בסינפסה מצריכים ככל הנראה התאמות במרכיביה הפרה‪-‬סינפטיים והפוסט‪-‬סינפטיים כאחד‪.‬‬ ‫•‬
‫חנקן חד‪-‬חמצני (‪ ,)NO‬המשמש נוירוטרנסמיטר‪ ,‬יכול להוליך מסרים מתא אחד למשנהו‪.‬‬ ‫•‬
‫חנקן חד חמצני הוא גז מסיס המיוצר מהחומצה האמינית ארגינין בסיוע האנזים סינתאז החנקן החד‪-‬חמצני‬ ‫•‬
‫(‪)nitric oxide synthase‬‬
‫משנוצר ‪ NO‬הוא מתקיים זמן קצר ביותר לפני שהוא מתפרק‪.‬‬ ‫•‬
‫ה‪ NO-‬מסוגל לפעפע אל הכפתורים הסופיים הסמוכים ולא מעבר לזה‪.‬‬ ‫•‬
‫בכפתורים הסופיים האלה הוא עשוי לחולל שינויים הכרוכים בהגברה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ NO‬חשוב ליצירת הגברה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫בכמה אזורים במוח האנזים המסייע בייצור ‪ NO( NO‬סינתאז) מופעל באמצעות סידן‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ NO‬סינתאז נמצא ברכס המשונן ובשדות ‪ CA1‬וגם ב‪ CA3-‬שבהיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫יש ראיות לכך שחנקן חד‪-‬חמצני הוא אחד האותות שבאמצעותם העוקץ הדנדריטי מתקשר עם הכפתור הסופי‪,‬‬ ‫•‬
‫אבל רוב החוקרים סבורים שהשינויים הפוסט‪-‬‬
‫סינפטיים חשובים יותר ליצירת הגברה ארוכת‬
‫טווח‪.‬‬
‫בתא הפרה‪-‬סינפטי החנקן החד‪-‬חמצני נקשר‬ ‫•‬
‫לאנזים גואניליל ציקלאז‪ ,‬וזה מפעיל שרשרת תוך‪-‬‬
‫תאית הכוללת ‪ ,cGMP‬שמובילה לבסוף להגברת‬
‫הסינתזה של גלוטמט‪.‬‬
‫‪ 13.6.3‬סינתזת חלבונים‬
‫הגברה ארוכת טווח היא התהליך הבא‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬דפלוריזציה בממברנה הפרה‪-‬סינפטית;‬
‫‪ o‬פליטת גלוטמט מהנוירון הפרה‪-‬סינפטי;‬
‫‪ o‬הפעלה פוסט‪-‬סינפטית של קולטני ‪ NMDA‬תלויי ליגנד ותלויי מתח;‬
‫‪ o‬כניסת יוני סידן לתוך התא הפוסט‪-‬סינפטי ובעקבותיה הפעלת אנזימים כמו ‪;CaM-KII‬‬
‫‪ o‬תנועת קולטני ‪ AMPA‬לתוך הממברנה הפוסט‪-‬סינפטית;‬
‫‪ o‬סינתאז החנקן החד‪-‬חמצני פוסט‪-‬סינפטי מגביר פליטת ‪ NO‬שנע לאחור אל הכפתור הסופי הפרה‪-‬סינפטי‬
‫ומגביר את פליטת הגלוטמט ממנו‪.‬‬
‫כדי שהשפעותיה של הגברת ארוכת טווח יימשכו יותר משעות אחדות (‪long-lasting long-term potebtiation, L-‬‬ ‫•‬
‫‪ )LTP‬נחוצה סינתזה של חלבונים‪.‬‬
‫סמים החוסמים סינתזה של חלבונים יכולים לבלום את התפתחותה של הגברה ארוכת טווח בת‪-‬קיימא (‪)L-LTP‬‬ ‫•‬
‫בשדה ‪.CA1‬‬
‫סינתזת החלבונים אינה נחוצה ליצירת הגברה ארוכת טווח מוקדמת (‪ )E-LTP‬אך נחוצה לביצוע השלב המאוחר של‬ ‫•‬
‫הגברה ארוכת טווח בת‪-‬קיימא (‪ ,)L-LTP‬וזו מתרחשת בדר"כ בתוך שעה מהיווצרות ההגברה ארוכת הטווח‬
‫המוקדמת (‪.)E-LTP‬‬
‫אנזים מיוחד בשם ‪ PKM-zeta‬מסייע להסיע קולטני ‪ AMPA‬אל ממברנת הדנדריט‪ ,‬ובאמצעות לולאת משוב חיובי‬ ‫•‬
‫נותר פעיל וממשיך לעשות פעולה זו ולתרום להגברה ארוכת הטווח‪.‬‬
‫ייתכן שהפעילות המתמשכת של (‪ )PKM-zeta‬היא המרכיב החיוני שמאפשר לזיכרונות להישמר לאורך החיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הגברה ארוכת טווח התגלתה בתצורת ההיפוקמפוס ונחקרה במיוחד באזור הזה‪ ,‬אך היא מתרחשת גם באזורים‬ ‫•‬
‫אחרים במוח‪.‬‬
‫מלבד הגברה ארוכת טווח תועדה גם תופעה של דיכוי ארוך טווח (‪.)long-term depression, LTD‬‬ ‫•‬
‫בניגוד להגברה ארוכת טווח‪ ,‬אפשר להשרות דיכוי ארוך טווח ע"י גרייה נמוכת תדר‪ ,‬והתוצאה היא היחלשות‬ ‫•‬
‫הסינפסה וצמצום מספרם של קולטני ה‪ AMPA-‬בממברנה הפוסט‪-‬סינפטית‪.‬‬
‫מעגלים עצביים המשתתפים ביצירת זיכרונות נוצרים ע"י חיזוק סינפסות מסוימות באמצעות הגברה ארוכת טווח‬ ‫•‬
‫והחלשת סינפסות אחרות באמצעות דיכוי ארוך טווח‪.‬‬
‫‪ 13.7‬התניה אופרנטית‬
‫‪ 13.7.1‬חיזוק‬
‫כשמשהו טוב קורה מופעלים מנגנוני חיזוק במוח ושינויים סינפטיים נוצרים בצורה מוגברת‪.‬‬ ‫•‬
‫מעגלים עצביים המשתתפים בחיזוק‬ ‫‪13.7.1.1‬‬

‫• המערכת המזולימבית (‪ )mesolimbic system‬של נוירונים דופמינרגיים‪:‬‬
‫‪ o‬מתחילה באזור הטגמנטום הגחוני (‪ )ventral tegmental area, VTA‬של‬
‫המוח האמצעי;‬
‫‪ o‬השלכותיה פונות בכיוון מקורי ומגיעות לכמה אזורים באונת המצח‬
‫ובכללם‪:‬‬
‫▪ האמיגדלה;‬
‫▪ ההיפוקמפוס;‬
‫▪ גרעין האקומבנס (‪.)nucleus accumbens, NAC‬‬

‫אזור הטגמנטום הגחוני (‪ – )ventral tegmental area, VTA‬קבוצת נוירונים דופמינרגיים בחלקו הגחוני של המוח‬ ‫•‬
‫האמצעי‪ ,‬שהאקסונים שלהם יוצרים את המערכות המזולימבית והמזוקורטיקלית; ממלא תפקיד מכריע בחיזוק‪.‬‬
‫גרעין האקומבנס (‪ – )nucleus accumbens, NAC‬גרעין המצוי במסד המוח הקדמי‪ ,‬בסמוך לספטום; אליו מגיעים‬ ‫•‬
‫כפתורים סופיים פולטי דופמין של נוירונים שמקורם באזור הטגמנטום הגחוני; מעורב בתהליכי חיזוק וקשב‪.‬‬
‫נוירונים בגרעין האקומבנס משגרים השלכות אל החלק הגחוני של הגנגליונים הבסיסיים‪ ,‬שאנו יודעים שהם‬ ‫•‬
‫קשורים ללמידה‪.‬‬
‫המערכת המזוקורטיקלית (‪ )mesocortical system‬ממלאת תפקיד בחיזוק גם כן‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬גם המערכת הזו מתחילה בטגמנטום הגחוני;‬
‫‪ o‬השלכותיה מגיעות ל‪:‬‬
‫▪ קורטקס הקדם‪-‬מצחי;‬
‫▪ קורטקס לימבי;‬
‫▪ היפוקמפוס‪.‬‬
‫מאחר שגריית כמה אזורי מוח משמשת חיזוק‪ ,‬המערכת המזולימבית‬ ‫•‬
‫היא רק אחד מנתיבי חיזוק אחדים‪.‬‬
‫תפקיד הדופמין בחיזוק‬ ‫‪13.7.1.2‬‬

‫• אלומה מדיאלית של המוח הקדמי (‪ – )medial forebrain bundle, MFB‬אלומת אקסונים ההולכת לאורך הציר‬
‫הקדמי‪-‬אחורי דרך מסד המוח הקדמי וההיפותלמוס הצידי; לגרייה חשמלית של האקסונים האלה יש השפעה‬
‫מחזקת‪.‬‬
‫• גרייה חשמלית מחזקת של האלומה המדיאלית של המוח הקדמי (‪ )MFB‬או של אזור הטגמנטום הגחוני (‪)VTA‬‬
‫גורמת לפליטת דופמין בגרעין האקומבנס‪.‬‬
‫• אותה תוצאה התקבלה גם בעקבות הזרקת קוקאין או אמפטמין‪.‬‬
‫• האלומה המדיאלית של המוח הקדמי מחברת את אזור הטגמנטום הגחוני עם גרעין האקומבנס‪,‬‬
‫גירוי שלה גורם לפליטת דופמין‪.‬‬
‫• נוכחותם של מחזקים טבעיים (מים‪ ,‬מזון או בן זוג אפשרי להזדווגות) מעוררת פליטת דופמין בגרעין‬
‫האקומבנס‪.‬‬
‫• מחקרי הדמיה תפקודית מראים שאירועים מחזקים מפעילים את גרעין האקומבנס גם אצל בני אדם‪.‬‬
‫• התניה אופרנטית כרוכה בחיזוק סינפסות בין תאי עצב שזה עתה הופעלו‪.‬‬
‫• התניה אופרנטית כוללת שלושה יסודות‪:‬‬
‫‪ o‬גירוי מבחין (‪;)discriminative stimulus‬‬
‫‪ o‬תגובה;‬
‫‪ o‬גירוי מחזק‪.‬‬
‫• משתמשים בדוגמה של חולדה רעבה הלומדת ללחוץ על דוושה כדי לקבל מזון‪:‬‬
‫‪ o‬הגירוי המבחין (יסוד ראשון) מפעיל רק סינפסות חלשות הקשורות לנוירונים מוטוריים‬
‫האחראים לתנועת הלחיצה על הדוושה‪.‬‬
‫‪ o‬היסוד השני (אירוע נסיבתי שבגללו לחצה החיה על הדוושה) מפעיל סינפסות חזקות וגורם לנוירונים‬
‫לירות‪.‬‬
‫‪ o‬היסוד השלישי יגיע לכלל פעולה רק אם יתלווה לתגובה גירוי מחזק‪.‬‬
‫‪ o‬אם יופיע הגירוי המחזק‪ ,‬יגרום מנגנון החיזוק לפליטת נוירוטרנסמיטר או נוירומודולטור בכל אזור‬
‫תחולתו של השינוי הסינפטי‪.‬‬
‫‪ o‬החומר הכימי הזה (=דופמין) הוא היסוד השלישי‪ ,‬ורק בנוכחותו יכולות סינפסות חלשות להתחזק‪.‬‬
‫• הגברה ארוכת טווח חיונית להתניה אופרנטית ודופמין הוא מרכיב הכרחי בהגברה ארוכת טווח בת קיימא‪.‬‬
‫• אנשים שקיבלו ‪ L-DOPA‬יכלו ללמוד רשימה של מילות תפל מהר יותר והיטיבו לזכור אותן מאלה שקיבלו סם‬
‫דמה‪.‬‬
‫• גירוי הנוירונים הדופמינרגיים בטגמנטום הגחוני חיזקה את הביצוע של מטלה אופרנטית‪.‬‬
‫תפקידי מערכת החיזוק‬ ‫‪13.7.1.3‬‬

‫• מערכת החיזוק צריכה למלא שני תפקידים‪:‬‬
‫‪ o‬לגלות את קיומו של גירוי מחזק;‬
‫‪ o‬לבסס את הקשרים שבין הנוירונים המזהים את הגירוי המבחין ובין אלה המבצעים את התגובה‬
‫האינסטרומנטלית‪.‬‬
‫הבחנה בגירויים מחזקים‬ ‫‪13.7.1.4‬‬

‫• חיזוק מתרחש כשמעגלים עצביים מבחינים בגירוי מחזק ומפעילים נוירונים דופמינרגיים באזור הטגמנטום‬
‫הגחוני‪.‬‬
‫• גירוי המשמש חיזוק במצב אחד עשוי שלא לעורר אותה תגובה במצב אחר‪.‬‬
‫• מערכת החיזוק אינה מופעלת באופן אוטומטי בכל פעם שגירוי מסוים מוצג לה‪.‬‬

‫הפעלת המערכת תלויה במצב האורגניזם או בסביבה שהגירויים מתרחשים בה‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת החיזוק מופעלת ע"י גירויים מחזקים בלתי צפויים (ממצא זה התגלה ע"י רישום של נוירונים דופמינרגיים‬ ‫•‬
‫בגרעין האקומבנס)‪.‬‬
‫הפעלת הנוירונים הדופמינרגיים באזור הטגמנטום הגחוני מאותתת למעגלים מוחיים אחרים שזה עתה התרחש‬ ‫•‬
‫אירוע שיש בו מידע מועיל על גירוי מחזק פוטנציאלי‪.‬‬
‫במילים אחרות‪ ,‬פעילות הנוירונים האלה מאותתת שיש משהו שצריך ללמוד ממנו‪ .‬אם קבלת החיזוק צפויה‪ ,‬אין‬ ‫•‬
‫כאן דבר נוסף שצריך ללמוד‪.‬‬
‫ציפייה לגירוי מחזק הגבירה את הפעילות בטגמנטום הגחוני ובחלק מאזורי ההשלכה שלו‪.‬‬ ‫•‬
‫המסקנה היא שמערכת החיזוק מגיבה בעוצמה גם כאשר קיימת ציפייה לחיזוק וגם כשמתרחש חיזוק בלתי‬ ‫•‬
‫צפוי‪.‬‬
‫תפקיד הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫‪13.7.1.5‬‬

‫• הקורטקס הקדם‪-‬מצחי מספק קלט חשוב לאזור הטגמנטום הגחוני‪.‬‬
‫• הכפתורים הסופיים האלה פולטים גלוטמט‪ ,‬שהוא נוירוטרנסמיטר מעורר‪.‬‬
‫• פעילות הסינפסות הגלוטמטרגיות היוצאות מהקורטקס הקדם‪-‬מצחי ל‪ VTA-‬גורמת לנוירונים הדופמינרגיים‬
‫שבאזור הטגמנטום הגחוני לירות במטחים‪ ,‬ואלה מגדילים במידה רבה את כמות הדופמין שהנוירונים פולטים‬
‫בגרעין האקומבנס‪.‬‬
‫• הקורטקס הקדם‪-‬מצחי עוסק בדר"כ בתכנון אסטרטגיות‪ ,‬בעריכת תוכניות‪ ,‬באומדן ההתקדמות שהושגה ביחס‬
‫למטרות ובהערכה אם התנהגות הפרט הולמת את הנסיבות‪.‬‬
‫• ייתכן שהקורטקס הקדם‪-‬מצחי מפעיל את מנגנון החיזוק כשהוא קובע שההתנהגות המתרחשת עתה מקרבת את‬
‫האורגניזם אל מטרתו‪ ,‬כלומר שהאסטרטגיה הנוכחית אכן מוצלחת‪.‬‬
‫למידת יחסים‬
‫‪ 13.8‬תפקיד ההיפוקמפוס‬
‫תצורת ההיפוקמפוס (‪ – )hippocampal formation‬מבנה הנמצא באונת הרקה שבמוח הקדמי; חלק חשוב‬ ‫•‬
‫במערכת הלימבית; כולל את ההיפוקמפוס עצמו (כלומר את קרן אמון [‪ ,)]Amon's horn‬הרכס המשונן ( ‪dentate‬‬
‫‪ )gyrus‬ואת הסוביקולום (‪.)subiculum‬‬
‫קורטקס אנטוריני (‪ – )entorhinal cortex‬אזור בקורטקס הלימבי הסמוך לתצורת ההיפוקמפוס; מקבל מידע‬ ‫•‬
‫מהקורטקס הפריריני ומקורטקס הפרהיפוקמפוס ומעביר מידע אל ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫הקלט החשוב ביותר שמגיע לתצורת ההיפוקמפוס הוא מהקורטקס האנטוריני‪.‬‬ ‫•‬
‫אקסונים היוצאים מנוירונים בקורטקס האנטוריני מגיעים לרכס המשונן‪ ,‬לשדה ‪ CA3‬ולשדה ‪.CA1‬‬ ‫•‬
‫קורטקס פריריני (‪ – )perirhinal cortex‬אזור בקורטקס הלימבי הסמוך לתצורת ההיפוקמפוס; יחד עם קורטקס‬ ‫•‬
‫הפרהיפוקמפוס הוא מעביר מידע בין הקורטקס האנטוריני לאזורי מוח אחרים‪.‬‬
‫קורטקס הפרהיפוקמפוס (‪ – )parahippocampal cortex‬אזור בקורטקס הלימבי הסמוך לתצורת ההיפוקמפוס;‬ ‫•‬
‫יחד עם הקורטקס הפריריני הוא מעביר מידע בין הקורטקס האנטוריני לאזורי מוח אחרים‪.‬‬
‫הקורטקס הלימבי של אונת הרקה המדיאלית (‪ )limbic cortex of medial temporal lobe‬כולל את‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קורטקס אנטוריני;‬
‫‪ o‬קורטקס פריריני;‬
‫‪ o‬קורטקס פרהיפוקמפוס‪.‬‬
‫מערכת ההיפוקמפוס מפיקה פלט בעיקר מ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬שדה ‪;CA1‬‬
‫‪ o‬סוביקולום‪.‬‬
‫מרבית הפלט הזה מוחזר לאותם אזורים בקורטקס האסוציאטיבי המספקים קלט להיפוקמפוס דרך‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הקורטקס האנטוריני;‬
‫‪ o‬הקורטקס הפריריני;‬
‫‪ o‬קורטקס הפרהיפוקמפוס‪.‬‬
‫תצורת ההיפוקמפוס מקבלת קלט גם מאזורים תת‪-‬קורטיקליים באמצעות הפורניקס‪.‬‬ ‫•‬
‫הקלט הזה בורר את פעולות תצורת ההיפוקמפוס ומכוונן אותן‪.‬‬ ‫•‬
‫בפורניקס עוברים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אקסונים דופמינרגיים;‬
‫‪ o‬אקסונים נוראדרנרגיים;‬
‫‪ o‬אקסונים סרוטונרגיים;‬
‫‪ o‬ואקסונים אצטיל‪-‬כולינרגיים‪.‬‬

‫הפורניקס גם מקשר את תצורת ההיפוקמפוס עם הגופים הדדיים (‪ ,)mammillary bodies‬המצויים בקצהו האחורי‬ ‫•‬
‫של ההיפותלמוס‪.‬‬
‫הנזק המוחי הבולט ביותר בתסמונות קורסקוף (‪ )Korsakoff's syndrome‬וכנראה הגורם לשיכחון למאוחר‬ ‫•‬
‫(‪ )anterograde amnesia‬המאפיין אותה הוא התנוונות הגופים הדדיים‪.‬‬
‫‪ 13.8.1‬התגבשות זיכרונות‬
‫תצורת ההיפוקמפוס ממלאת תפקיד בתהליך ההיווצרות של זיכרונות מוצהרים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬ההיפוקמפוס מקבל מידע על המתרחש מ‪:‬‬
‫▪ הקורטקס האסוציאטיבי הסנסורי;‬
‫▪ הקורטקס האסוציאטיבי המוטורי;‬
‫▪ אזורים תת‪-‬קורטיקליים כמו הגנגליונים הבסיסיים‬
‫והאמיגדלה‪.‬‬
‫‪ o‬ההיפוקמפוס מעבד את המידע הזה ובאמצעות הקשרים היוצאים ממנו‬
‫אל האזורים הללו הוא משנה את הזיכרונות המתגבשים בהם וקושר‬
‫אותם יחד באופן שיאפשר לנו לזכור את היחסים שבין מרכיבי‬
‫הזיכרונות (למשל‪ :‬סדר התרחשות האירועים‪ ,‬ההקשר וכו')‪.‬‬
‫ללא תצורת ההיפוקמפוס היינו נשארים עם זיכרונות מקוטעים ומבודדים שכל‬ ‫•‬
‫אחד מהם עומד בפני עצמו‪ ,‬ללא החיבורים והקישורים המאפשרים לנו לזכור‬
‫תרחישים והקשרים ולחשוב עליהם‪.‬‬
‫רכישת שני הסוגים העיקריים של זיכרונות מוצהרים בנוגע ליחסים (אפיזודיים וסמנטיים) מצריכה את‬ ‫•‬
‫השתתפות ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫זיכרונות תפיסתיים נמצאים כנראה בקורטקס האסוציאטיבי הסנסורי‪ ,‬באותם אזורים שבהם מתרחשת התפיסה‪.‬‬ ‫•‬
‫גם זיכרונות אפיזודיים נמצאים באותו המקום‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות סמנטיים אינם פשוט זיכרונות תפיסתיים‪.‬‬ ‫•‬
‫שיטיון סמנטי (‪ – )semantic dementia‬אובדן זיכרונות סמנטיים הנגרם מניוון הדרגתי של הנאוקורקס באונות‬ ‫•‬
‫הרקה הצידיות‪.‬‬
‫אונת הרקה הצידית ממלאת תפקיד חשוב באחסון מידע סמנטי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.8.2‬התגבשות מחדש של זיכרונות‬

‫התגבשות מחדש (‪ – )reconsolidation‬התגבשות של זיכרון המתרחשת אחרי ההתגבשות הראשונית‪ .‬הגורם‬ ‫•‬
‫המעורר אותה עשוי להיות תזכורת של הגירוי המקורי; נחשבת אמצעי לשינוי זיכרונות קיימים‪.‬‬
‫אחת מתופעות הלוואי של טיפול בנזע או בהלם חשמלי (‪ )electroconvulsive therapy/shock, ECT, ECS‬הוא‬ ‫•‬
‫שיכחון זמני למוקדם‪.‬‬
‫הזרם מעורר מספר כה גדול של נוירונים במוח עד שנוצר התקף אפילפטי‪.‬‬ ‫•‬
‫ההתקף האפילפטי מוחק כנראה זיכרונות קצרי טווח שקיימים באותו זמן ולכן מונע את התגבשותם‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות ארוכי טווח במצב רגיל אינם מושפעים מהתקפים‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות ארוכי טווח נעשים פגיעים לשיבוש בעקבות הלם חשמלי אם קודם למתן ההלם נותנים לחיה "תזכורת"‬ ‫•‬
‫של חווית הלמידה הראשונית‪.‬‬
‫הלם חשמלי שניתן לחיות מיד לאחר האימון הפריע ככל הנראה לפעילות המוחית שהחלה בעקבות שלב האימון‬ ‫•‬
‫ושיבש בכך את ההתגבשות‪.‬‬
‫טיפול בהלם חשמלי מייד לאחר הצגת התזכורת גרם לשיכחון של המטלה כאשר החיות נבחנו יום למחרת‪.‬‬ ‫•‬
‫הפעלת הזיכרון מחדש עשתה אותו פגיע לשיבוש‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות ארוכי טווח ומגובשים היטב הנוגעים ללמידת יחסים עלולים להשתבש‪.‬‬ ‫•‬
‫משערים שתהליך ההתגבשות מחדש‪ ,‬הכרוך בתהליכים עצביים הדומים לאלה שהביאו להתגבשות הראשונית‪,‬‬ ‫•‬
‫מאפשרים לזיכרונות הקיימים להשתנות או להיקשר למידע חדש‪.‬‬
‫אירועים המפריעים להתגבשות יפריעו גם להתגבשות מחדש‪ ,‬והם אף עשויים למחוק זיכרונות כליל או לפחות‬ ‫•‬
‫לגרום לכך שיהיו לא‪-‬נגישים‪.‬‬
‫‪ 13.8.3‬התחדשות תאי העצב בהיפוקמפוס ותפקידה בהתגבשות‬

‫נוירונים חדשים יכולים להיווצר בהיפוקמפוס ובבולבוסי ההרחה (‪ )olfactory bulbs‬של המוח הבוגר (כלומר‪,‬‬ ‫•‬
‫נוירוגנזה)‪.‬‬
‫תאי גזע הנמצאים באזור התת‪-‬מגורגר (‪ )subgranular zone‬של ההיפוקמפוס מתחלקים ויוצרים אצל חולדות‬ ‫•‬
‫תאים מגורגרים בכל יום‪ ,‬ואלה נודדים את הרכס המשונן (‪ )dentate gyrus‬ושולחים אקסונים לאורך מסילת‬
‫הסיבים דמויי הטחב (‪.)mossy fiber tract‬‬
‫הנוירונים החדשים יוצרים סינפסות עם נוירונים אחרים ברכס המשונן ועם נוירונים בשדה ‪.CA3‬‬ ‫•‬
‫נוירונים חדשים ברכס המשונן משתתפים בלמידה‪.‬‬ ‫•‬

‫הבשלת העצים הדנדריטיים של נוירונים חדשים והשתלבותם במעגלים עצביים בהיפוקמפוס הואצה כאשר אימנו‬ ‫•‬
‫חיות במטלות של לימוד מרחבי‪.‬‬
‫הזלפת סם החוסם קולטני ‪ NMDA‬לחדר הצידי לא השפיעה על קצב הנוירוגנזה הבסיסי אך פגעה בלמידה ומנעה‬ ‫•‬
‫את השינויים מושרי‪-‬הלמידה המתרחשים כרגיל בנוירוגנזה‪.‬‬
‫תוצאות אלה מלמדות שהגברה ארוכת טווח נחוצה להכללת נוירונים חדשים במעגלי האחסון של זיכרונות‪.‬‬ ‫•‬
‫קצב ההתחדשות העצבית וההישרדות של נוירונים חדשים תלויים בשינויים בסביבתו של האורגניזם‪.‬‬ ‫•‬
‫אצל מכרסמים הנהנים מסביבת כלוב עשירה חלה עלייה במספר הנוירונים שנוצרים בהיפוקמפוס ועקב כך משתפר‬ ‫•‬
‫ביצועם‪.‬‬
‫מספר הנוירונים הנוצרים בהיפוקמפוס יורד עם הגיל‪ ,‬והירידה תלוית הגיל פחותה אצל מכרסמים שחיים בסביבה‬ ‫•‬
‫עתירת גירויים‪.‬‬
‫תרופות נוגדות דיכאון מגבירות את התחדשות התאים בהיפוקמפוס ואילו הורמוני עקה מפחיתים אותה‪.‬‬ ‫•‬
‫מחקרים בעכברים שהונדסו גנטית מאשרם שנוירוגנזה מוגברת מפחיתה התנהגויות דמויות חרדה ודיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫תפקיד ההתחדשות העצבית בבולבוסי ההרחה נחקר פחות‪ ,‬ועם זאת יש ראיות שגם היא כרוכה בלמידה‪.‬‬ ‫•‬
‫אפשר להשרות הגברה ארוכת טווח בנוירונים שזה עתה נוצרו בקרבת בולבוסי ההרחה‪ ,‬זמן קצר לאחר שהגיעו‬ ‫•‬
‫אליהם‪ ,‬אך יכולת זו פוחתת ככל שהנוירונים מתבגרים‪.‬‬
‫נוירונים שזה עתה נוצרו בבולבוסי ההרחה משתתפים בלמידת ריח‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.9‬תפקיד הקורטקס‬
‫בשיטיון סמנטי המידע הסמנטי אובד אך הזיכרון האפיזודי לאירועים שהתרחשו לאחרונה יכול להישמר‪.‬‬ ‫•‬
‫הזיכרונות הסמנטיים עצמם מאוחסנים כנראה באונת הרקה הצידית‪-‬קדמית‪.‬‬ ‫•‬
‫באמצעות גרייה מגנטית חוצה גולגולת (‪ )TMS‬של החלק העליון של אונת הרקה השמאלית‪ ,‬המשבשת את הפעילות‬ ‫•‬
‫העצבית הנורמלית באזור זה‪ ,‬אפשר לגרום לתסמינים של שיטיון סמנטי‪.‬‬
‫שיכחון‬
‫הכשרים היסודיים (=היכולות) של למידה תפיסתית‪ ,‬למידת גירוי‪-‬תגובה ולמידה מוטורית אינם נפגעים כלל ועיקר‬ ‫•‬
‫במצב זה‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬למידה מורכבת נעלמת לגמרי‪.‬‬ ‫•‬
‫שיכחון למאוחר (‪ – )anterograde amnesia‬אובדן היכולת לזכור אירועים שהתרחשו אחרי שהמוח נפגע מפציעת‬ ‫•‬
‫ראש או ממחלה ניוונית של המוח‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫אדם הסובל משיכחון "טהור" למאוחר מסוגל לזכור אירועים שהתרחשו בעבר‪ ,‬קודם לפגיעה המוחית‪ ,‬אך אינו‬ ‫•‬
‫מצליח לשמר בזיכרונו מידע שהנחשף לו אחרי הפגיעה‪.‬‬
‫שיכחון למוקדם (‪ – )retrograde amnesia‬אובדן היכולת לזכור אירועים שחלו לפני שהמוח נפגע מפציעת ראש או‬ ‫•‬
‫מטיפול או מטיפול בנזע חשמלי‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫שיכחון למאוחר אינו שכיח בצורתו הטהורה‪.‬‬ ‫•‬
‫על פי רוב הוא מלווה בשיכחון למוקדם לגבי אירועים שהתרחשו זמן מה לפני הופעת הנזק המוחי‪.‬‬ ‫•‬
‫באופן כללי‪ ,‬שיכחון למאוחר שכיח יותר משיכחון למוקדם‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמונת קורסקוף (‪ – )Korsakoff's syndrome‬שיכחון מתמיד למאוחר; נגרם מנזק מוחי שמקורו באלכוהוליזם‬ ‫•‬
‫כרוני או בתזונה לקויה‪.‬‬
‫הלוקים במחלת קורסקוף אינם מסוגלים ליצור זיכרונות חדשים אף‪-‬על‪-‬פי שעודם זוכרים את מה שידעו בעבר‪.‬‬ ‫•‬
‫הם מסוגלים לזכור אירועים שקרו זמן רב לפני שמוחם נפגע‪ ,‬אך לא דברים שקרו אחר כך‪.‬‬ ‫•‬
‫החולים הללו לוקים בניוון של הגופים הדדיים (‪ ,)mamillary bodies‬המחוברים להיפוקמפוס באמצעות‬ ‫•‬
‫הפורניקס‪.‬‬
‫הפגיעה המוחית הגורמת לתסמונת קורסקוף היא בדר"כ (אך לא תמיד) תוצאה של אלכוהוליזם‪.‬‬ ‫•‬
‫שיכחון למאוחר יכול להיגרם גם מנזק לאזור באונות הרקה שבו נמצא ההיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.10‬תפקיד ההיפוקמפוס‬
‫מניתוח המקרה של ה"מ מילנר ועמיתיה הסיקו את המסקנות הבאות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬ההיפוקמפוס איננו מקום האחסון של זיכרונות ארוכי טווח;‬
‫‪ o‬ההיפוקמפוס איננו מקום האחסון של זיכרונות קצרי טווח;‬
‫‪ o‬ההיפוקמפוס עוסק בהפיכת זיכרונות קצרי טווח לזיכרונות ארוכי טווח‪.‬‬
‫הזיכרון קצר הטווח של אירועים משתמר באמצעות פעילות עצבית‪ ,‬ואילו הזיכרונות ארוכי הטווח‬
‫מבוססים על שינויים ביוכימיים או מבניים קבועים יחסית בנוירון‪.‬‬
‫המסקנות האלה הן פשטניות – המצב בפועל מורכב הרבה יותר‪.‬‬ ‫•‬

‫שיכחון למאוחר‪ :‬התגבשות‬ ‫‪13.10.1‬‬

‫שדה ‪ CA1‬של תצורת ההיפוקמפוס הוא שנפגע בעיקר (פגיעה באזור זה מובילה לשיכחון למאוחר)‪.‬‬ ‫•‬
‫מטופלים נוספים לקו בשיכחון למאוחר כתוצאה מהרס שדה ‪.CA1‬‬ ‫•‬
‫הסיבה לרגישותו היתרה של שדה ‪ CA1‬בהיפוקמפוס באספקת החמצן טמונה בעובדה‬ ‫•‬
‫שאזור זה עשיר במיוחד בקולטני ‪:NMDA‬‬
‫‪ o‬מסיבה לא ברורה הפרעות מטבוליות מסוגים שונים (כגון התקפים אפילפטיים‪,‬‬
‫חסר חמצן או ירידת רמת הסוכר בדם) גורמות לכפתורים סופיים גלוטמטרגיים‬
‫לפלוט גלוטמט בשיעור גבוה במיוחד‪.‬‬
‫‪ o‬פליטה חריגה זו של גלוטמט מגרה את קולטני ‪ NMDA‬וכך גוררת כניסת יוני סידן‬
‫לתאים‪.‬‬
‫‪ o‬בתוך דקות מעטות מתחילים עודפי הסידן התוך‪-‬תאי להרוס את הנוירונים‪.‬‬
‫ריבוי קולטני ה‪ NMDA-‬בנוירונים של שדה ‪ CA1‬מסייע להיווצרות מהירה של הגברה‬ ‫•‬
‫ארוכת טווח‪.‬‬
‫תצורת ההיפוקמפוס ממלאת תפקיד מכריע בהתגבשות זיכרונות של יחסים ובהעברתם‬ ‫•‬
‫לקורטקס המוחי‪.‬‬
‫ההיפוקמפוס נחוץ לגיבוש מידע מרחבי שנלמד לאחרונה אך אינה נחוץ לאחזור מידע שנלמד ‪ 30‬יום קודם לכן‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬במהלך ‪ 30‬הימים הללו הקורטקס המוחי משתתף באחסון המידע שנלמד‪.‬‬ ‫•‬
‫התפקיד של תצורת ההיפוקמפוס הוא לגבש זיכרונות – להפוך זיכרונות קצרי טווח לזיכרונות ארוכי טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫שיכחון למוקדם‪ :‬אחזור‬ ‫‪13.10.2‬‬

‫שיכחון למאוחר מלווה בדר"כ בשיכחון למוקדם (‪.)retrograde amnesia‬‬ ‫•‬
‫העובדה שהשיכחון למוקדם חל על תקופת זמן מוגבלת בעברו של החולה מעידה שתהליך הדרגתי הנשלט ע"י‬ ‫•‬
‫תצורת ההיפוקמפוס משנה זיכרונות ומעביר אותם למאגר קבוע‪.‬‬
‫כל עוד לא הסתיים תהליך הטרנספורמציה הזה‪ ,‬תצורת ההיפוקמפוס נחוצה כדי לאחזר את הזיכרונות האלה‪.‬‬ ‫•‬
‫משהסתיים התהליך‪ ,‬אפשר לשלוף את הזיכרונות גם אם חל נזק בתצורת‬ ‫•‬
‫ההיפוקמפוס‪.‬‬
‫תצורת ההיפוקמפוס מופעלת בצורה המרבית בזמן אחזור הזיכרונות‬ ‫•‬
‫המאוחרים ביותר‪ ,‬ובמידה המזערית בעת אחזור הזיכרונות המוקדמים‬
‫ביותר‪.‬‬
‫תמונה הפוכה נראתה בקורטקס המצח‪.‬‬ ‫•‬
‫זיכרונות הנאגרים תחילה בהיפוקמפוס מועברים בהדרגה לקורטקס‬ ‫•‬
‫המצח‪.‬‬
‫אצל בני אדם אחרים הלוקים בשיכחון למאוחר הליקוי איננו כרוך באובדן‬ ‫•‬
‫גמור של יכולת הלמידה‪.‬‬
‫‪ 13.11‬למידת גירוי‪-‬תגובה‬
‫חוקרים הצליחו להוכיח את קיומה של למידת גירוי‪-‬תגובה אצל ה"מ ואצל חולי שיכחון אחרים‪.‬‬ ‫•‬
‫חוקרים אחרים הצליחו לאמן את ה"מ במטלה של התניה אופרנטית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.12‬למידה מוטורית‬
‫מחקרים הדגימו למידה מוטורית אצל חולים עם שיכחון למאוחר‪.‬‬ ‫•‬
‫מטופלים עם שיכחון למוקדם מסוגלים ללמוד מגוון מטלות המצריכות למידה מוטורית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.13‬למידה תפיסתית‬
‫חולי שיכחון מסוגלים ללמידה תפיסתית‪.‬‬ ‫•‬
‫ישנם אנשים עם שיכחון למאוחר שהלמידה והזיכרון התפיסתיים שלהם נשארו תקינים בכל החושים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 13.14‬למידת יחסים‬
‫אם חולי שיכחון מסוגלים ללמוד את כל המטלות האלה‪ ,‬מדוע בכלל מייחסים להם שיכחון?‬ ‫•‬
‫התשובה לכך היא שלמרות שהם מסוגלים ללמוד לבצע את המטלות שתוארו קודם‪ ,‬הם לא זוכרים שלמדו אותן‪.‬‬ ‫•‬

‫זיכרונות מוצהרים ולא‪-‬מוצהרים‬ ‫‪13.14.1‬‬

‫ברור שקיימים לפחות שני סוגים עיקריים של זיכרון‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬זיכרונות מוצהרים – כוללים פרטים שניתן לדבר עליהם או לתארם;‬
‫‪ o‬זיכרונות לא‪-‬מוצהרים – כוללים כמה זיכרונות של גירוי‪-‬תגובה וזיכרונות מוטוריים‪.‬‬
‫זיכרון מרחבי‬ ‫‪13.14.2‬‬

‫הרס ההיפוקמפוס בבני אדם גורם לליקוי בזיכרון המרחבי‪.‬‬ ‫•‬
‫בני אדם עם שיכחון למאוחר אינם מסוגלים לגבש מידע על המיקום של פרטים חשובים בסביבתם‪.‬‬ ‫•‬
‫נזק דו‪-‬צידי באונת הרקה המדיאלית גורם לליקוי החמור ביותר בזיכרון המרחבי‪ ,‬אך ליקויים ניכרים יכולים‬ ‫•‬
‫להיגרם גם מנזק החל בהמיספרה הימנית בלבד‪.‬‬
‫ממחקרי הדמיה תפקודית עולה שתצורת ההיפוקמפוס הימנית נעשית פעילה כאשר אדם נזכר במטלה של ניווט‬ ‫•‬
‫במרחב או כשהוא מבצע אותה בפועל‪.‬‬
‫ככל שנהג המונית היה ותיק יותר במקצוע‪ ,‬כך היה נפח ההיפוקמפוס האחורי הימני שלו גדול יותר ונפח‬ ‫•‬
‫ההיפוקמפוס הקדמי קטן יותר‪.‬‬
‫ההיפוקמפוס (בעיקר הנמצא בהמיספרה הימנית) נחוץ לניווט מרחבי ברמה מפורטת יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫ההיפוקמפוס הגבי של חולדות (המקביל להיפוקמפוס האחורי של בני אדם) מכיל תאי מקום (‪– )place cells‬‬ ‫•‬
‫נוירונים המעורבים ישירות בניווט במרחב‪.‬‬
‫במחקר מסוים חוקרים אימנו משתתפים לנווט במבוך מדומה (וירטואלי)‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬במחצית מהמשתתפים נעזרו באופן ספונטני ברמזים המרחביים וכמחציתם למדו באורח ספונטני לבצע‬
‫סדרת פניות במקומות מסוימים במבוך;‬
‫‪ o‬אצל המשתתפים שהשתמשו באסטרטגיה המרחבית (‪ )spatial strategy‬הופעל ההיפוקמפוס;‬
‫‪ o‬אצל המשתתפים שהשתמשו באסטרטגיית התגובות ( ‪response‬‬
‫‪ )strategy‬הופעל הגרעין הזנבי (‪;)caudate nucleus‬‬
‫‪ o‬במקר הדמיית תהודה מגנטית (‪ )structural fMRI‬נמצא היפוקמפוס‬
‫גדול מהממוצע אצל בני אדם שנטו להשתמש באסטרטגיה‬
‫המרחבית במבוך מדומה;‬
‫‪ o‬אצל אלה שהעדיפו את אסטרטגיית התגובה נמצא גרעין זנבי גדול‬
‫מהממוצע;‬
‫‪ o‬ככל שהגרעין הזנבי של אדם גדול יותר (וככל שההיפוקמפוס שלו‬
‫קטן יותר) הוא עושה פחות טעויות‪.‬‬
‫‪ 13.14.2.1‬מחקר בחיות מעבדה‬

‫• הרס ההיפוקמפוס משבש את היכולת לעקוב אחר מיקום מרחבי ולזכור אותו‪.‬‬
‫• חשיבות ההיפוקמפוס ללמידה מרחבית אושרה במחקרים רבים ומגוונים‪.‬‬
‫• תא מקום (‪ – )place cell‬נוירון הנעשה פעיל כשהחיה שוהה במקום מסוים בסביבה‪ ,‬על‪-‬פי‪-‬רוב נמצא בתצורת‬
‫• האישוש לקיומם של תאי מקום הגיע ממחקר שבו נרשמה פעילותם של תאים פירמידליים יחידים בהיפוקמפוס‬
‫שלהן בעת שנעו בחופשיות בסביבתן‪.‬‬
‫• התברר שנוירונים אחדים הפיקו ירי בתדר גבוה רק כשהחיה נמצאה במקום מסוים‪.‬‬
‫• החוקרים מצאו שלנוירונים שונים יש שדות קלט מרחביים שונים (‪.)spatial receptive fields‬‬
‫• במילים אחרות‪ ,‬כל אחד מהם מגיב כשהחיה שוהה במקום אחר‪.‬‬
‫• למרות שיש בתצורת ההיפוקמפוס תאים בעלי שדות קלט מרחביים‪ ,‬אין פירוש הדבר שכל נוירון מקודד מקום‬
‫מסוים אחד‪ ,‬אלא שהמידע הזה מיוצג בדפוסי פעילות מיוחדים של מעגלים מרובי נוירונים בתוך תצורת‬
‫• מרבית תאי המקום בהיפוקמפוס של מכרסמים נמצאים בהיפוקמפוס הגבי (המגביל להיפוקמפוס האחורי אצל בני‬
‫האדם)‪.‬‬
‫• ההיפוקמפוס מקבל את המידע המרחבי שלו ככל הנראה מאונת הקודקוד באמצעות הקורטקס האנטוריני‪.‬‬
‫• נמצא שנוירונים בקורטקס הקודקוד המדיאלי של קופים פועלים בתיאום עם תנועות מסוימות במקומות מסוימים‬
‫כאשר החיה מנווטת בסביבה מדומה‪.‬‬
‫• הזלפת אגוניסט לקולטן גאבא בקורטקס הקודקודי מדכאת את פעילותו‪ ,‬ובמצב כזה החיה מאבדת את דרכה‪.‬‬
‫• גם לנוירונים בקורטקס האנטוריני יש שדות קלט מרחביים‪ ,‬אבל גבולותיהם פחות ברורים מאלה של התאים‬
‫הפירמידליים שבהיפוקמפוס‪.‬‬
‫• נזק בקורטקס האנטוריני הורס את שדות הקלט המרחביים של תאי המקום בהיפוקמפוס ופוגע בכישורי הניווט של‬
‫החיות במשימות מרחביות (שהרי הקלט עובר ממנו‪ ,‬דרך המסילה הפרפרונטית אל הרכס המשונן)‪.‬‬
‫• מאז גילוים של תאי המקום נמצאו עוד כמה סוגי תאים באזור ההיפוקמפוס‪:‬‬
‫‪ o‬תאי סורג (‪ – )grid cells‬מקיפים ומייצגים באופן ברור את הסביבה שהחיה נמצאת בה בשלמותה;‬

‫‪ o‬תאי גבול (‪ – )border cells‬יורים כאשר החיה סמוכה לאחד או יותר מגבולות הסביבה‪ ,‬למשל דופן של‬
‫קופסה;‬
‫‪ o‬תאי כיוון ראש (‪ – )head direction cells‬תאים אלה פשוט יורים כשראשה של החיה פונה לכיוון מסוים‬
‫ביחס לרמזי המרחב הרחוקים בסביבה מסוימת‪.‬‬
‫המידע המגיע מכל התאים הללו מבטא את מיקומה של החיה ואת כיוון ראשה‪ ,‬ומידע זה זמין לאזורים אחרים‬ ‫•‬
‫במוח‪.‬‬
‫הפעילות במעגלים העצביים של תאי המקום בהיפוקמפוס מספקת מידע נוסף על זה המרחבי‪.‬‬ ‫•‬
‫ע"י רישום של תאים פירמידליים בשדה ‪ CA1‬ע"י מערך אלקטרודות רב‪-‬ערוצי חוקרים מצאו שתאים שונים ירו‬ ‫•‬
‫כאשר חולדה שהתה במקומות שונים במבוך‪.‬‬
‫פעילות הנוירונים באזור ‪ CA1‬מקודדת גם את מיקומה של החיה וגם את הכיוון שאליו מתכוונת לנוע – מידע על‬ ‫•‬
‫התגובה הבאה שהחיה צריכה לבצע‪.‬‬

‫‪ 16‬סכיזופרניה והפרעות אפקטיביות‬

‫אצל רבים מהחולים מופיעים תסמיני הסכיזופרניה בתקופת ההתבגרות המאוחרת או הבגרות הצעירה‪ ,‬ושכיחותה‬ ‫•‬
‫זהה כמעט בקרב גברים ונשים‪.‬‬
‫תסמיני המחלה רבים ומגוונים‪ ,‬מחזיונות שווא שמיעתיים‪ ,‬מחשבות שווא‪ ,‬קהות רגשית‪ ,‬דלדול הקשרים‬ ‫•‬
‫החברתיים וקשיים בקשב ובמיקוד‪.‬‬
‫סכיזופרניה מטופלת במגוון דרכים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים (‪;)CBT‬‬
‫‪ o‬חינוך פסיכולוגי משפחתי;‬
‫‪ o‬אימון בכשרים חברתיים;‬
‫‪ o‬תעסוקה נתמכת;‬
‫‪ o‬תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות‪.‬‬
‫רבים מהמטופלים סובלים מתופעות לוואי שליליות בתגובה לתרופות הללו ומתקשים לשתף פעולה בטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫רבים מהלוקים בסכיזופרניה יכולים ליהנות מאיכות חיים טובה ולהגשים מטרות אישיות‪ ,‬מקצועיות ואקדמיות‬ ‫•‬
‫בסיוע תמיכה‪.‬‬
‫סכיזופרניה‬
‫סכיזופרניה‬
‫סכיזופרניה היא הפרעה נפשית חמורה הפוגעת באחוז אחד בקירוב מאוכלוסיית העולם‪.‬‬ ‫•‬
‫מחקרים הראו שאנשים המפתחים סכיזופרניה מראים סימני חריגות אחדים כבר בגיל הילדות‪ ,‬אך תסמיני המחלה‬ ‫•‬
‫מופיעים בדר"כ לראשונה בתקופת ההתבגרות המאוחרת או הבגרות הצעירה‪.‬‬
‫התסמינים העיקריים של סכיזופרניה הם אוניברסליים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.1.1‬סכיזופרניה‬
‫סכיזופרניה (‪ – )schizophrenia‬מחלת נפש קשה שסימניה הם חשיבה מבולבלת‪ ,‬רעיונות שווא‪ ,‬חזיונות שווא‬ ‫•‬
‫ובמקרים רבים גם התנהגות מוזרה‪.‬‬
‫סכיזופרניה ניכרת בשלושה סוגי תסמינים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תסמינים חיוביים;‬
‫‪ o‬תסמינים שליליים;‬
‫‪ o‬תסמינים קוגניטיביים‪.‬‬
‫תסמין חיובי (‪ – )positive symptom‬תסמין של סכיזופרניה‬ ‫•‬
‫המתבטא בקיומן של תופעות חריגות‪ :‬רעיונות שווא‪ ,‬חזיונות‬
‫שווא במקרים רבים גם התנהגות מוזרה‪.‬‬
‫תסמינים חיוביים ניכרים בעצם הופעתם‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמינים חיובים כוללים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הפרעת חשיבה;‬
‫‪ o‬רעיונות שווא;‬
‫‪ o‬חזיונות שווא‪.‬‬
‫הפרעת חשיבה (‪ – )thought disorder‬חשיבה מבולבלת ולא‬ ‫•‬
‫הגיונית‪.‬‬
‫הפרעת חשיבה היא תסמין חשוב של סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים הלוקים בסכיזופרניה מתקשים בדר"כ לארגן את מחשבתם בהיגיון ולהבחין בין מסקנות סבירות למסקנות‬ ‫•‬
‫מופרכות‪.‬‬
‫בשיחה הם קופצים מנושא לנושא לפי האסוציאציות הצצות במוחם‪.‬‬ ‫•‬
‫לעתים הם מבטאים מילים חסרות פשר או בוחרים מילים מכיוון שהן מתחרזות ולא לפי תוכנן‪.‬‬ ‫•‬
‫רעיון שווא (‪ – )delusion‬אמונה העומדת בסתירה ברורה למציאות‪.‬‬ ‫•‬
‫תעתועי רדיפה (‪ )delusions of persecution‬הם אמונות שווא של אדם כאילו אנשים אחרים עוקבים אחריו‪,‬‬ ‫•‬
‫חורשים מזימות וקושרים קשר נגדו‪.‬‬
‫תעתועי גדלות (‪ )delusions of grandeur‬הם אמונות שווא של האדם בכוחו ובחשיבותו שלו כגון שכנוע פנימי‬ ‫•‬
‫שהוא ניחן בכוחות על‪-‬טבעיים או בידע מופלא שאין לאיש מלבדו‪.‬‬
‫תעתועי שליטה (‪ )delusions of control‬קרובים במהותם לתעתועי רדיפה; אנשים כאלה סבורים למשל שמישהו‬ ‫•‬
‫שולט בהם‪.‬‬
‫חזיון שווא (‪ – )hallucination‬תפיסה חושית כביכול של עצם או של אירוע שאינם קיימים‪.‬‬ ‫•‬
‫חזיונות השווא הסכיזופרניים הנפוצים ביותר הם קוליים‪.‬‬ ‫•‬
‫חזיון השווא הסכיזופרני הטיפוסי הוא קולות המדברים אל האדם‪.‬‬ ‫•‬

‫לעיתים הקולות מצווים עליו לעשות משהו; לעיתים הם נוזפים בו על פחיתות ערכו‪ ,‬ולפעמים אלה סתם מלמולים‬ ‫•‬
‫חסרי פשר‪.‬‬
‫‪ 16.1.2‬תסמינים שליליים‬
‫תסמין שלילי (‪ – )negative symptom‬תסמין של סכיזופרניה המתבטא בהיעדרן של צורות התנהגות תקינות; עם‬ ‫•‬
‫התסמינים מסוג זה נמנים הסתגרות חברתית‪ ,‬היעדר גילויי רגש ומוטיבציה ירודה‪.‬‬
‫התסמינים הם‪ :‬תגובות ריגושיות רדודות‪ ,‬דלות בדיבור‪ ,‬היעדר יוזמה‪ ,‬היעדר התמדה‪ ,‬אי הנאה (‪)anhedonia‬‬ ‫•‬
‫והסתגרות חברתית‪.‬‬
‫‪ 16.1.3‬תסמינים קוגניטיביים‬
‫תסמין קוגניטיבי (‪ – )cognitive symptom‬תסמין של סכיזופרניה המאופיין בקשיים בשמירת קשב‪ ,‬במהירות‬ ‫•‬
‫פסיכומוטורית‪ ,‬בלמידה‪ ,‬זיכרון‪ ,‬בחשיבה מופשטת ובפתרון בעיות‪.‬‬
‫התסמינים הקוגניטיביים של סכיזופרניה נגרמים ככל הנראה מליקויים באותם אזורי מוח המעורבים בתסמינים‬ ‫•‬
‫השליליים‪.‬‬
‫התסמינים הקוגניטיביים כוללים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬קושי להיות קשוב לאורך זמן;‬
‫‪ o‬איטיות פסיכומוטורית (‪;)low psychomotor speed‬‬
‫‪ o‬ליקויים בלמידה ובזיכרון;‬
‫‪ o‬חשיבה מופשטת דלה;‬
‫‪ o‬קושי לפתור בעיות‪.‬‬
‫התסמינים החיוביים‪ ,‬השליליים והקוגניטיביים אינם מיוחדים לסכיזופרניה – הם קיימים גם בהפרעות‬ ‫•‬
‫נוירולוגיות אחרות שמקצתן כרוכות אף הן בנזק מוחי‪ ,‬בעיקר באונות המצח‪.‬‬
‫תסמינים חיוביים כרוכים בפעילות יתר של מעגלים עצביים הכוללים את הנוירוטרנסמיטר דופמין‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמינים שליליים ותסמינים קוגניטיביים נגרמים ככל הנראה מתהליכי התפתחות או התנוונות‬ ‫•‬
‫המשבשים את התפקודים הנורמליים של כמה אזורים במוח‪.‬‬
‫אצל הלוקים בסכיזופרניה נפוץ גם דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬התמכרות לחומרים אסורים ועישון‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמיני הסכיזופרניה מופיעים בדר"כ בהדרגה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬בהתחלה מופיעים התסמינים השליליים (דיכאון ואז הסתגרות חברתית);‬
‫‪ o‬אחרי זמן קצר מצטרפים התסמינים הקוגניטיביים;‬
‫‪ o‬התסמינים החיוביים מופיעים כמה שנים אחר מכן‪.‬‬
‫תורשתיות‬
‫ראיות ממחקרי תאומים‪ ,‬מחקרי אימוץ ומחקרים על מוטציות‪ ,‬גיל ההורים ואפיגנטיקה תומכות‬ ‫•‬
‫בהשערה שסכיזופרניה היא מחלה ביולוגית ושהתורשה ממלאת תפקיד מסוים בהתפתחותה‪.‬‬
‫חוקרים סבורים שמספר גדול של מוטציות נדירות בגנים תורם להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.2.1‬מוטציות‬
‫אחת המוטציות הנדירות חלה בגן המכונה ‪.)disrupted in schizophrenia 1( DISC1‬‬ ‫•‬
‫הגן הזה מעורב ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬וויסות הנוירוגנזה בעוברים ובבוגרים;‬
‫‪ o‬בנדידות נוירונים במהלך ההתפתחות העוברית;‬
‫‪ o‬בתפקוד ההתעבות הפוסט‪-‬סינפטית בנוירונים מעוררים (‪;)excitatory neurons‬‬
‫‪ o‬בתפקוד המיטוכונדריה‪.‬‬
‫מוטציות בגן הזה נמצאו בקרב כמה משפחות שיש בהן מקרים רבים של סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫המוטציה ב‪ DISC1-‬נדירה מאוד אבל קיומה מעלה את ההסתברות ללקות בסכיזופרניה פי ‪.50‬‬ ‫•‬
‫המוטציה הזאת מעלה את שכיחותן של הפרעות נפשיות אחרות לרבות הפרעה דו‪-‬קוטבית‪ ,‬הפרע דיכאון קשה‬ ‫•‬
‫ואוטיזם‪.‬‬
‫‪ 16.2.2‬מחקרי תאומים ומחקרי אימוץ‬

‫סכיזופרניה היא תכונה תורשתית‪.‬‬ ‫•‬
‫אם הסכיזופרניה הייתה מוכתבת ע"י גן אחד‪ ,‬היינו מצפים שהיא תופיע אצל ‪ 75%‬לפחות מילדיהם של שני הורים‬ ‫•‬
‫סכיזופרניים‪ ,‬אך בפועל השיעור הוא פחות מ‪.50%-‬‬
‫פירוש הדבר שהמחלה נקבעת ע"י כמה גנים‪ ,‬או ש"גן לסכיזופרניה" מקנה למי שנושא אותו פגיעות יתר או‬ ‫•‬
‫נטייה לפתח סכיזופרניה‪ ,‬והמחלה עצמה מופיעה בגלל גורמים אחרים‪.‬‬

‫סכיזופרניה היא תורשתית‪ ,‬אך לא כל מי שנושא את ה"גן הסכיזופרני" ייעשה בהכרח סכיזופרני‪.‬‬ ‫•‬
‫בעבר רווחה בין החוקרים ההנחה ששונות מקרה לגבי סכיזופרניה בקרב תאומים מונוזיגוטיים נגרמת בהכרח‬ ‫•‬
‫מהבדלים בסביבה שהתאומים נחשפו לה בזמן כלשהו אחרי לידתם‪ ,‬שהרי אצל תאומים מונוזיגוטיים הסביבה‬
‫הרחמית שהתפתחו בה עד לידתם משותפת לשניהם‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬חוקרים אחדים מציינים שהסביבה הטרום‪-‬לידתית של תאומים מונוזיגוטיים אינה זהה‪.‬‬ ‫•‬
‫יש שני סוגים של תאומים מונוזיגוטיים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬חד‪-‬שלייתיים (‪;)monochorionic‬‬
‫‪ o‬דו‪-‬שלייתיים (‪.)dichorionic‬‬
‫לשלייה נועד תפקיד חשוב ביותר בהתפתחות הטרום‪-‬לידתית‪.‬‬ ‫•‬
‫השלייה מעבירה מזון ממחזור הדם של האם אל העובר המתפתח ומחזירה לאם חומרי פסולת‪.‬‬ ‫•‬
‫השליה משמשת גם מחסום – רעלנים וגורמי זיהום למיניהם לא יוכלו להשפיע על התפתחות העובר אלא אם כן‬ ‫•‬
‫יעברו דרך מחסום השליה‪.‬‬
‫סביבתם הטרום‪-‬לידתית של תאומים חד‪-‬שלייתיים החולקים שליה אחת‪ ,‬דומה יותר מזו של תאומים דו‪-‬‬ ‫•‬
‫שלייתיים‪.‬‬
‫שיעור שוויון המקרה של סכיזופרניה גבוה יותר בקרב תאומים חד‪-‬שלייתיים לעומת תאומים דו‪-‬שלייתיים‪.‬‬ ‫•‬
‫לפי אומדן של מחקר מסוים שיעור שוויון המקרה של סכיזופרניה הוא כ‪ 10.7%-‬אצל תאומים דו‪-‬שלייתיים וכ‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ 60%‬אצל תאומים חד‪-‬שלייתיים‪.‬‬
‫המסקנה היא שישנם יחסי גומלין בין תורשה לגורמי סביבה גם במהלך ההתפתחות הטרום‪-‬לידתית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.2.3‬גיל ההורים‬
‫ההסתברות לפתח סכיזופרניה גבוהה יותר בקרב ילדים של אבות מבוגרים יחסית‪.‬‬ ‫•‬
‫חוקרים סבורים שהעלייה בשכיחות הסכיזופרניה נגרמת בכלל מוטציות החלות בספרמטוציטים‬ ‫•‬
‫(‪ – )spermatocytes‬התאים שמהם נוצרים תאי הזרע‪.‬‬
‫לאחר ההתבגרות המיני מתחלקים התאים האלה אחת ל‪ 16-‬יום‪ ,‬ופירוש הדבר שעד גיל ‪ 35‬הם עוברים כ‪-‬‬ ‫•‬
‫‪ 540‬חלוקות‪.‬‬
‫ככל שתא עובר יותר חלוקות‪ ,‬כך גדלה ההסתברות שתיפול טעות בתהליך השכפול של ה‪( DNA-‬טעות‬ ‫•‬
‫כזאת מכונה מוטציה)‪ ,‬וההצטברות של מוטציות אחראית לעלייה בשכיחות הסכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 16.2.4‬אפיגנטיקה‬
‫גם מנגנונים של אפיגנטיקה עשויים לתרום להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫מנגנונים אפיגנטיים מפקחים על ההתבטאות של גנים‪.‬‬ ‫•‬
‫גדילי ה‪ DNA-‬הארוכים המרכיבים את הכרומוזומים כרוכים סביב סדרת החלבונים המכונים היסטונים‬ ‫•‬
‫(‪.)histones‬‬
‫קבוצות של אטומים יכולות להיקשר לחומצות האמיניות בחלבוני ההיסטון ולשנות את מאפייניהן‪.‬‬ ‫•‬
‫שינויים אפיגנטיים רבים מתחילים בעקבות אירועים בסביבה כמו חשיפה לרעלנים‪ ,‬ושינויים אפיגנטיים אחדים‬ ‫•‬
‫יכולים לעבור בתורשה לצאצאים‪.‬‬
‫גורמי סביבה‬
‫גם משתנים בסביבה פועלים ותורמים לגורמי הסיכון והחוסן‪.‬‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון אינדיווידואליים כמו מעמד של מהגרים‪ ,‬עוני וטראומות כמו התעללות בילדות עשויים גם הם לתרום‬ ‫•‬
‫להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 16.3.1‬מחקרים אפידמיולוגיים‬
‫אפידמיולוגיה (‪ – )epidemiology‬חקר התפוצה והגורמים של מחלות באוכלוסיות‪.‬‬ ‫•‬
‫מחקרים אפידמיולוגיים בודקים אפוא את השכיחות היחסית של מחלות בקבוצות אנשים החיות בסביבות שונות‪,‬‬ ‫•‬
‫ומחפשים מתאמים בין שכיחויות המחלה לבין גורמים הנפוצים באותן סביבות‪.‬‬
‫שכיחות הסכיזופרניה קשורה לכמה גורמי סביבה שפועלים ללא קשר ביניהם או תוך אינטראקציה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬עונות הלידה;‬
‫‪ o‬מגפות של מחלות נגיפיות;‬
‫‪ o‬מחסור בוויטמין ‪;D‬‬
‫‪ o‬צפיפות אוכלוסין;‬
‫‪ o‬תזונה לקויה של האם;‬
‫‪ o‬התמכרות לחומרים;‬
‫‪ o‬סיבוכים בהיריון ובלידה‪.‬‬

‫‪ 16.3.1.1‬עונות הלידה‬
‫• בני אדם שנולדו בסוף החורף או בתחילת האביב נוטים יותר לפתח סכיזופרניה‪.‬‬
‫• אפקט עונת השנה (‪ – )seasonality effect‬השיעור המוגדל של סכיזופרניה בקרב אנשים שנולדו בסוף החורף‬
‫ובתחילת האביב‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.2‬מגפות של מחלות נגיפיות‬

‫• נשים הרות עלולות להידבק בשכיחות גדולה יותר במחלות נגיפיות בשלב קריטי בהתפתחות העובר אם הן בהיריון‬
‫במהלך הסתיו או החורף‪.‬‬
‫• התפתחות המוח של העובר עלולה להיפגע מרעלנים שהנגיף מייצר או מנוגדנים שהאם מייצרת נגד הנגיף אשר‬
‫חוצים את מחסום השליה ותוקפים את העובר המתפתח‪.‬‬
‫• מחקרים מצאו קשר בין זיהום בגוף האם בשליש הראשון או השני של ההיריון לבין סכיזופרניה אצל הצאצא‪.‬‬
‫• אני נצפה לראות עלייה במספרי מקרי הסכיזופרניה בקרב אנשים שנולדו כמה חודשים אחרי מגפת שפעת גם ללא‬
‫קשר לעונת השנה‪.‬‬
‫• הידבקות האם בשתי מחלות זיהומיות נוספות לפחות (אדמת וטוקסופלסמוזיס) קשורה לעלייה בשכיחות‬
‫הסכיזופרניה אצל הצאצאים‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.3‬מחסור בויטמין ‪D‬‬

‫• ויטמין ‪ D‬הוא חומר מסיס‪-‬שומן הנוצר בעור ע"י פעולת קרניים אולטרה‪-‬סגוליות על נגזרת של כולסטרול‪.‬‬
‫• מחקרים מדווחים על קשר בין מחסור בוויטמין ‪ D‬אצל האם לבין סכיזופרניה אצל הצאצאים בכמה מצבים‪:‬‬
‫‪ o‬בקווי רוחב קיצוניים (בקרבת הקטבים‪ ,‬כאשר החשיפה לשמש היא מצומצמת);‬
‫‪ o‬ביישובים עירוניים (סגנון החיים מצמצם את החשיפה לשמש);‬
‫‪ o‬אצל אנשים שרמת הפיגמנט מלנין בעורם גבוה יחסית (החוסם את קרני השמש)‪.‬‬
‫• מכיוון שוויטמין ‪ D‬חיוני להתפתחות המוח‪ ,‬מחסור בו עלול להיות גורם סיכון לסכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.4‬צפיפות אוכלוסין‬
‫• הסבירות לפתח סכיזופרניה גבוהה פי שלושה בערך אצל אנשים המתגוררים במרכזי הערים הגדולות‬
‫לעומת אלה המתגוררים באזורים כפריים‪.‬‬
‫• הסיבה לכך היא כנראה העובדה שלאנשים הגרים בעיר צפופה יש יותר סיכוי להידבק בנגיף‪.‬‬
‫• נמצא גם שככל שילדים עד גיל ‪ 15‬גרים בעיר יותר זמן‪ ,‬כך גדלה הסבירות שהם יפתחו סכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.5‬תת‪-‬תזונה טרום לידתית‬

‫• הגורם המיוחד לסכיזופרניה בתנאי רעב הוא מחסור בתיאמין – או ליתר דיוק‪ ,‬ההצטברות הפתאומית‬
‫של רעלנים במוחם של העוברים המתפתחים כשאימותיהם החלו פתאום לאכול אכילה רגילה (לאחר תת‬
‫תזונה)‪.‬‬
‫• נשים הסובלות מתת‪-‬משקל נוטות יותר ללדת תינוקות שיפתחו סכיזופרניה בהמשך חייהם‪ ,‬ובקרב‬
‫תינוקות עם משקל לידה נמוך יש שכיחות גבוהה יותר של סכיזופרניה‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.6‬התמכרות לחומרים‬
‫• גורם סביבתי נוסף התורם להתפתחות סכיזופרניה הוא התמכרות לחומרים מצד האם – במיוחד עישון‪.‬‬
‫• השימוש בטבק‪ ,‬קנביס ואלכוהול במהלך ההיריון נחקר ומצאו שיש קשר בין עישון לעלייה בסיכון‬
‫ללקות בסכיזופרניה‪.‬‬
‫• די בעישון סביל כדי להזיק להתפתחות העובר‪.‬‬
‫• צריכה מופרזת של אלכוהול הגדילה את הסיכון לסכיזופרניה רק אם האם שתתה יותר מ‪ 210-‬מ"ל‬
‫אלכוהול נקי במהלך שבוע‪.‬‬
‫‪ 16.3.1.7‬אינטראקציות וגורמים מגינים‬

‫• מחקר נרחב התמקד בגורמי סיכון (גנטיים וסביבתיים) הכרוכים בהתפתחות סכיזופרניה‪ ,‬ואילו מחקרים‬
‫מעטים בלבד נערכו במטרה לזהות גורמים המגינים מפניה‪.‬‬
‫• הימנעות מחשיפה לרעלנים ולמזהמים בסביבה‪ ,‬יציבות תזונתית במהלך ההיריון‪ ,‬נטילת תוספי מזון של ויטמין ‪B‬‬
‫ו‪ D-‬בעת הצורך‪ ,‬הימנעות מגורמי עקה טרום‪-‬לידתיים‪ ,‬הימנעות מגורמי עקה בשנות החיים המוקדמות‪ ,‬הימנעות‬
‫משימוש בקנביס בשלב מוקדם בחיים ובמיוחד תמיכה חברתית וסביבה משפחתית אוהדת – כל אלה עשויים להגן‬
‫על בני אדם בעלי סיכון גנטי ללקות בסכיזופרניה ולמנוע את התפתחות המחלה‪.‬‬
‫• ההבנה של תרומת הגורמים הללו לסכיזופרניה מוגבלת בינתיים בגלל האופי המתאמי של מחקרים רבים‪.‬‬
‫‪ 16.3.2‬סיבוכים במהלך הלידה‬

‫ראיות מוצקות מעידות שסיבוכים במהלך הלידה יכולים גם הם לתרום להתפתחות סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫אם לחולה סכיזופרניה אין קרובי משפחה סכיזופרניים‪ ,‬רבים יותר הסיכויים שהיו סיבוכים במהלך לידתו או‬ ‫•‬
‫בסמוך אליה‪:‬‬

‫‪ o‬סיבוכים במהלך ההיריון (סוכרת של האם‪ ,‬אי התאמה ב‪ Rh-‬בין האם לעובר‪ ,‬דימום ורעלת היריון)‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים בהתפתחות העוברית (לרבות משקל לידה נמוך‪ ,‬מומים מולדים והיקף ראש קטן)‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים במהלך הלידה (לרבות ניתוח קיסרי בגלל מצב חירום‪ ,‬סיבוכים ברחם ומצוקה עוברית מחוסר‬
‫חמצן)‪.‬‬
‫לדעת אחד החוקרים המאפיינים החשוב ביותר של סיבוכים במהלך הלידה הוא הפרעה לזרימת הדם או לאספקת‬ ‫•‬
‫הדם למוח‪.‬‬
‫מחסור באספקת דם לרחם ולשלייה עלול לגרום נזק להתפתחות המוח‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שמה שעובר בתורשה הוא ליקוי שבגללו נעשה האדם פגיע יותר לגורמים סביבתיים המשפיעים לרעה על‬ ‫•‬
‫התפתחות המוח או גורמים לו נזק מוחי בהמשך החיים‪.‬‬
‫לפי השערה זו אדם הנושא "גנים של סכיזופרניה" נוטה לפתח סכיזופרניה בהשפעת גורמים כאלה יותר מאחרים‪.‬‬ ‫•‬
‫עם זאת‪ ,‬תורשה אינה תנאי הכרחי להתפתחות המחלה; מקרי סכיזופרניה אחדים מופיעים גם במשפחות‬ ‫•‬
‫שהמחלה (או מחלות נפש אחרות) לא הייתה ידועה בעברן‪.‬‬
‫חריגויות (אנומליות) בסכיזופרניה‬

‫התפתחות סכיזופרניה כרוכה בשינויים בהתנהגות‪ ,‬במאפיינים פיזיים‬ ‫•‬
‫ובשינויים במבנה המוח ובתפקודו‪.‬‬
‫‪ 16.4.1‬חריגויות בהתנהגות‬
‫ראיות התנהגותיות ואנטומיות כאחד מראות שהתפתחות חריגה קשורה‬ ‫•‬
‫לסכיזופרניה‪.‬‬
‫הילדים שנעשו לימים סכיזופרנים ביטאו רגשות שליליים יותר בהבעות פניהם ונטו יותר לעשות תנועות חריגות‬ ‫•‬
‫בהשוואה לאחיהם הבריאים‪.‬‬
‫ילדים שפיתחו מאוחר יותר סכיזופרניה נראים פחות חברותיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הבנים שפיתחו סכיזופרניה גם הציגו תפקוד פסיכומוטורי לקוי‪.‬‬ ‫•‬
‫אף‪-‬על‪-‬פי שתסמיני הסכיזופרניה אינם מופיעים בתקופת הילדות‪ ,‬ההתפתחות המוחית המוקדמת של ילדים‬ ‫•‬
‫שנעשים סכיזופרנים בבגרותם שונה מהרגיל‪.‬‬
‫‪ 16.4.2‬חריגות פיזית‬
‫נמצא קשר בין עיוותים פיזיים קלים‪ ,‬כגון חיוך גבוה ושטוח או עיניים קרובות או רחוקות במיוחד‪ ,‬לבין שיעור‬ ‫•‬
‫הסכיזופרניה‪.‬‬
‫הגורמים האחראים לליקויים הגופניים הקלים הללו הם בלתי תלויים בגורמים הגנטיים הקשורים לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שהאנומליות באפיונים הפיזיים כרוכות במידה רבה בהתפתחות המוח ועלולות לנבוע מתהליכים‬ ‫•‬
‫התפתחותיים משותפים‪.‬‬
‫‪ 16.4.3‬חריגות מוחית‬
‫במחקרים רבים נמצאו בסריקות ‪ CT‬ו‪ MRI-‬של חולי סכיזופרניה ראיות לאובדן של רקמת מוח‪.‬‬ ‫•‬
‫גודלם ה יחסי של החדרים הצידיים אצל חולים סכיזופרניים היה יותר מכפול מזה של נבדקי הביקורת הבריאים‪.‬‬ ‫•‬
‫הסיבה המתקבלת ביותר על הדעת להגדלה זו של החדרים הצידיים היא אובדן של רקמת מוח‪.‬‬ ‫•‬
‫סריקות ה‪ CT-‬מוכיחות אפוא שסכיזופרניה קשורה לחריגות מוחית‪.‬‬ ‫•‬
‫כל אדם מאבד חלק מהחומר האפור במוח ככל שהוא מתבגר‪ ,‬אבל היקף האובדן גדול יותר אצל חולים הלוקים‬ ‫•‬
‫בסכיזופרניה‪.‬‬
‫קבוצת חוקרים מצאה אובדן של חומר אפור בקורטקס המצחי והרקתי אצל מטופלים הלוקים בסכיזופרניה וגם‬ ‫•‬
‫אצל קרוביהם שאינם מאובחנים במחלה‪.‬‬
‫גורמים תורשתיים משפיעים על התפתחות הקורטקס ומגבירים את הרגישות לגורמי סיכון (בסביבה) לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫ישנם תאומים מונוזיגוטיים שהם שוני מקרה לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫חוקרים השוו סריקות ‪ MRI‬של תאומים מונוזיגוטיים שהיו שוני מקרה ביחס לסכיזופרניה ומצאו שכמעט תמיד‬ ‫•‬
‫החדרים הצידיים והחדר השלישי היו גדולים יותר אצל התאום הלוקה בסכיזופרניה‪.‬‬
‫ההיפוקמפוס הקדמי היה קטן יותר והנפח הכללי של החומר האפור באונת הרקה השמאלית היה מצומצם‬ ‫•‬
‫יחסית אצל התאומים עם הסכיזופרניה‪.‬‬
‫יש אי‪-‬הסכמה באשר לשאלה האם לסווג סכיזופרניה כמחלה נוירודגנרטיבית‪.‬‬ ‫•‬
‫תסמיני הסכיזופרניה קשורים באובדן נפח המוח‪.‬‬ ‫•‬
‫חוקרים הוכיחו שסכיזופרניה מתאימה להגדרת מחלה נוירודגנרטיבית מכיוון שהיא כרוכה באובדן כרוני והדרגתי‬ ‫•‬
‫של רקמת מוח‪ ,‬ואליה מצטרפים תסמינים נוירולוגיים והתנהגותיים‪.‬‬
‫החוקרים הראו גם שהשינוי במבנה המוח הופיע לפני הופעת התסמינים‪.‬‬ ‫•‬

‫לעומת זאת‪ ,‬קבוצת חוקרים אחרת דיווחה שמחקרי ‪ MRI‬קובעים שסכיזופרניה כרוכה בירידה פתאומית ומהירה‬ ‫•‬
‫בנפח המוח‪ ,‬בדר"כ בשנות הבגרות הראשונות‪ ,‬ושאין די ממצאים המעידים על התנוונות מתמשכת‪.‬‬
‫חוקרים משערים שהתהליך המוביל לסכיזופרניה מתחיל בשלב הטרום‪-‬לידתי אך נשאר רדום עד ההתבגרות‬ ‫•‬
‫המינית‪.‬‬
‫בהתבגרות המינית נכנס לפעולה מנגנון שאיננו מכירים עדיין שמאתחל את ההתנוונות של אוכלוסיות נוירונים‬ ‫•‬
‫מסוימות‪.‬‬
‫לקויות המוח המתרחשות בשלב הטרום‪-‬לידתי מסבירות את ההתנהגות החברתית הלקויה ואת ההישגים‬ ‫•‬
‫הלימודיים הנמוכים שרואים אצל אנשים העתידים לפתח סכיזופרניה‪.‬‬
‫במועד כלשהו אחרי ההתבגרות המינית‪ ,‬בשעה שבמוח מתרחשים שינויים התפתחותיים רבים‪ ,‬מתרחש ניוון חמור‬ ‫•‬
‫יותר ומופיעים התסמינים הסכיזופרניים‪.‬‬
‫נמצאו ראיות חותכות לאובדן של חומר אפור בקורטקס המוחי בתקופת ההתבגרות אצל חולים שלקו בסכיזופרניה‬ ‫•‬
‫בגיל צעיר‪.‬‬
‫בתקופת ההתבגרות מתרחש "גיזום סינפטי" במוח‪ ,‬וסריקות ה‪ MRI-‬הראו אובדן צפוי של כ‪ 0.5-1.0-‬אחוזים מנפח‬ ‫•‬
‫החומר האפור בקורטקס של נבדקים שאינם סכיזופרניים‪.‬‬
‫אובדן הרקמה אצל הנבדקים הלוקים בסכיזופרניה גדול פי שניים‪.‬‬ ‫•‬
‫הניוון התחיל באונות הקודקוד וגל ההרס המשיך אל אונות הרקה‪ ,‬אל הקורטקס הסומטי‪-‬סנסורי והמוטורי ואל‬ ‫•‬
‫הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬צידי (‪.)dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC‬‬
‫הגורם החשוב ביותר לסכיזופרניה הוא הפרעה טרום‪-‬לידתית בהתפתחות התקינה של המוח‪ ,‬המתבטאת בסופו של‬ ‫•‬
‫דבר אחרי ההתבגרות המינית ברוב המקרים‪.‬‬
‫משערים שגורמים גנטיים מנחילים לחלק מהעוברים רגישות יתר לאירועים העלולים לשבש את ההתפתחות‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬נזק שנגרם מסיבוכים סביבתיים במהלך הלידה עלול להוביל להתפתחות סכיזופרניה גם בהיעדר‬ ‫•‬
‫גורמים תורשתיים‪.‬‬
‫השפעת כל הגורמים הללו מתבטאת בהתפתחות הקורטקס ואולי גם בשינוי הפעילות בסינפסות הדופמינרגיות‪.‬‬ ‫•‬
‫המסלול המזולימבי של דופמין‪ :‬תסמינים חיוביים‬

‫ראיות פרמקולוגיות מעידות שהתסמינים החיוביים של סכיזופרניה נגרמים מליקוי בנוירוני הדופמין‪.‬‬ ‫•‬
‫ממצאים רבים מוכיחים שהתסמינים האלה נגרמים מפעילות יתר של סינפסות דופמינרגיות במסלול המזולימבי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.5.1‬השפעות של אגוניסטים ואנטגוניסטים‬

‫כלורפרומזין (‪ – )chlorpromazine‬תרופה המפחיתה תסמינים של סכיזופרניה ע"י חסימת קולטני דופמין ‪.D2‬‬ ‫•‬
‫כלורפרומזין לא מועילה במיוחד במקרים של נוירוזה או של הפרעות אפקטיביות אבל הייתה לה השפעה דרמטית‬ ‫•‬
‫על סכיזופרניה‪.‬‬
‫גילוי ההשפעה האנטי‪-‬פסיכוטית של כלורפרומזין שינה לחלוטין את גישת הרופאים לטיפול בחולים סכיזופרניים‬ ‫•‬
‫ואפשר לקצר את תקופת האשפוז של רבים מהחולים‪.‬‬
‫התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות מבטלות או לפחות מקטינות מאוד את התסמינים החיוביים של החולים‪.‬‬ ‫•‬
‫השפעותיהן המועילות אינן מתבטאות רק בשינוי הגישה של החולים‪.‬‬ ‫•‬
‫חזיונות השווא ומחשבות השווא נעלמים או לפחות נעשים פחות חמורים‪.‬‬ ‫•‬
‫פותחו עוד תרופות רבות המקילות את הסימפטומים החיוביים של סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫לכל התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות מהדור הראשון תכונה משותפת אחת‪ :‬הן חוסמות קולטני דופמין מסוג ‪ D2‬ו‪.D3-‬‬ ‫•‬
‫קבוצה אחרת של סמים הן בעלי השפעה הפוכה (יצירת תסמינים חיוביים של סכיזופרניה)‪.‬‬ ‫•‬
‫סמים אלה פועלים כאגוניסטים דופמינרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫עם הקבוצה הזאת נמנים סמים הבולמים את הקליטה החוזרת של דופמין – אמפטמין (‪ ,)amphetamine‬קוקאין‬ ‫•‬
‫(‪ ,)cocaine‬מתילפנידט (‪ )methylphenidate‬ואל‪-‬דופה (‪.)L-DOPA‬‬
‫המערכות הדופמינרגיות החשובות ביותר יוצאות משני גרעינים במוח האמצעי‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מהחומר השחור;‬
‫‪ o‬מאזור הטגמנטום הגחוני (‪.)VTA‬‬
‫המסילה המזולימבית מתחילה באזור הטגמנטום הגחוני ומסתיימת בגרעין האקומבנס ובאמיגדלה‪ ,‬שולטת כנראה‬ ‫•‬
‫על התסמינים החיוביים של סכיזופרניה‪.‬‬
‫פעילות הסינפסות הדופמינרגיות במסילה המזולימבית היא חוליה חיונית בתהליך החיזוק‪.‬‬ ‫•‬
‫אם מפעילים את מנגנוני החיזוק בנסיבות בלתי הולמת‪ ,‬מחזקים צורות התנהגות שאינן הולמות – לרבות רעיונות‬ ‫•‬
‫שווא‪.‬‬
‫כל אחד מאיתנו עלול להיתפס בחלק מן הזמנים להרהור חסר שחר‪ ,‬אך בדר"כ אנו דוחים רעיונות כאלה ושוכחים‬ ‫•‬
‫אותם‪.‬‬
‫לו ופעלו המנגנונים העצביים של חיזוק בדיוק כשההרהורים האלה חלפו בראשנו‪ ,‬ייתכן שהיינו נוטים לקבלם ביתר‬ ‫•‬
‫רצינות‪ ,‬וכך לפתח במשך הזמן רעיונות שווא במלוא חומרתם‪.‬‬
‫תעתועי רדיפה נגרמים אולי מפעילות מוגברת של הקלט הדופמינרגי לאמיגדלה‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות יתר דופמינרגית יכולה להבליט גירויים (לרבות גירויים כמו חזיונות שווא) ולחזק את הפוטנציאל שלהם‬ ‫•‬
‫להניע התנהגות‪ ,‬בטרם הושלמה התפתחותם של תסמיני הסכיזופרניה‪.‬‬
‫אנשים עם סכיזופרניה החווים פרנויה נוטים יותר לפרש בטעות הבעת פנים ניטרלית כאילו היא מבטאת כעס‪.‬‬ ‫•‬
‫לעומתם‪ ,‬מטופלים הלוקים בסכיזופרניה שלא ביטאו תסמיני רדיפה פירשו הבעת פנים ניטרלית באותו אופן כמו‬ ‫•‬
‫משתתפי קבוצת הביקורת‪.‬‬
‫‪ 16.5.2‬ליקויים בהעברת דופמין‬

‫מחקרים הראו שהנוירונים הדופמינרגיים אצל חולים סכיזופרניה פולטים יותר דופמין‪.‬‬ ‫•‬
‫אמפטמין גרם לפליטת דופמין רבה יותר בסטריאטום של חולים סכיזופרניים יחסית לנבדקים תקינים‪.‬‬ ‫•‬
‫אצל חולים שהגיבו לטיפול באמפטמין בפליטת דופמין מוגברת נמצאה גם החמרה גדולה יותר של התסמינים‬ ‫•‬
‫החיוביים‪.‬‬
‫ייתכן שיש יותר קולטני ‪ D2‬במוחותיהם של סכיזופרנים אך ההבדל אינו גדול‪ .‬אין זה סביר שזהו הגורם העיקרי‬ ‫•‬
‫להפרעה‪.‬‬
‫‪ 16.5.3‬ההשלכות של טיפול תרופתי ארוך טווח בסכיזופרניה‬

‫במשך שנים רבות כל התרופות המקובלות לטיפול בסכיזופרניה גרמו למטופלים תופעות לוואי ניכרות‪.‬‬ ‫•‬
‫מכיוון שתרופות אלה הפחיתו את העברת הדופמין‪ ,‬תופעות הלוואי שיצרו דומות לתסמינים של מחלת פרקינסון‪.‬‬ ‫•‬
‫ע"י חסימת ההעברה של דופמין התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות הראשונות יצרו לפחות כמה מהתסמינים הדומים‬ ‫•‬
‫לאלה של מחלת פרקינסון‪ :‬איטיות בתנועה‪ ,‬היעדר הבעות פנים וחולשה כללית‪.‬‬
‫בעקבות נטילה ממושכת של תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות אנשים רבים מפתחים הפרעה נוירולוגית שנקראת לקות‬ ‫•‬
‫תנועה מתאחרת‪.‬‬
‫לקות תנועה מתאחרת (‪ – )tardive dyskinesia‬הפרעה בכושר התנועה העלולה להתפתח אחרי שימוש ממושך‬ ‫•‬
‫בתרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות; כרוכה בתנועות לא רצוניות של הפנים והצוואר‪.‬‬
‫חולי פרקינסון מתקשים בתנועה ואילו אנשים עם לקות תנועה מתאחרת אינם מסוגלים להפסיק לנוע‪.‬‬ ‫•‬
‫בין היתר לאנשים כאלה יש תנועות לא‪-‬רצוניות של הפנים והצוואר‪.‬‬ ‫•‬
‫ההסבר המקובל ללקות תנועה מתאחרת טמון בתופעה המכונה רגישות יתר‪.‬‬ ‫•‬
‫רגישות יתר (‪ – )supersensitivity‬רגישות מוגברת של קולטני נוירוטרנסמיטר; נגרמת מנזק החל באקסונים‬ ‫•‬
‫המביאים או מחסימה ממושכת של פליטת הנוירוטרנסמיטר‪.‬‬
‫כאשר קולטני ‪ D2‬בגרעין הזנבי ובפוטמן נחסמים באופן ממושך ע"י תרופה אנטי‪-‬פסיכוטית‪ ,‬הם מפתחים רגישות‬ ‫•‬
‫יתר‪.‬‬
‫רגישות היתר הזו מובילה במקרים מסוימים לפיצוי על השפעות התרופה‪ ,‬ואז מופיעים התסמינים הנוירולוגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫המסלול המזוקורטיקלי של דופמין‪ :‬תסמינים שליליים וקגניטיביים‬

‫חוקרים גילו תרופות המקילות את תסמיני הסכיזופרניה בלי לגרום לתופעות לוואי נוירולוגיות‪.‬‬ ‫•‬
‫אפשר להימנע מלקות תנועה מתאחרת בעזרת אותן תרופות חדשות‪.‬‬ ‫•‬
‫התרופות הללו מכונות תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות לא‪-‬טיפוסיות (‪.)atypical antipsychotics‬‬ ‫•‬
‫קלוזפין (‪ – )clozapine‬תרופה אנטי‪-‬פסיכוטית לא טיפוסית‪.‬‬ ‫•‬
‫קלוזפין מפחיתה כנראה הן את התסמינים החיוביים והן את התסמינים השליליים והקוגניטיביים של סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.6.1‬היפופרונטליות‬
‫התסמינים החיוביים ייחודיים לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫התסמינים השליליים והקוגניטיביים דומים לאלה המופיעים בעקבות נזק מוחי שנגרם מסיבות אלה ואחרות‪.‬‬ ‫•‬
‫מצירוף של ראיות רבות עולה שהתסמינים האלה של סכיזופרניה הם אכן תוצאה של ליקויים במוח ( ‪brain‬‬ ‫•‬
‫‪ ,)abnormalities‬במיוחד בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪ ,‬שהוא אזור המטרה של המסלול המזוקורטיקלי‪.‬‬
‫התסמינים השליליים של סכיזופרניה נגרמים מהיפופרונטליות‪.‬‬ ‫•‬
‫היפופרונטליות (‪ – )hypofrontality‬פעילות מופחתת של הקורטקס הקדם‪-‬מצחי; גורמת כנראה לתסמינים‬ ‫•‬
‫השליליים של סכיזופרניה‪.‬‬
‫חולים סכיזופרניים אינם מצליחים במבחנים נוירופסיכולוגיים שנועדו לאבחן נזק קדם‪-‬מצחי בזמן שביצעו מטלה‬ ‫•‬
‫שהצריכה ריכוז ומיקוד של תשומת הלב‪.‬‬
‫אפשר לראות שהקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬צידי (‪ )dlPFC‬הופעל אצל הנבדקים הבריאים אבל לא אצל הנבדקים‬ ‫•‬
‫הסכיזופרניים‪.‬‬
‫ייתכן שיש קשר בין ההיפופרונטליות בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬צידי (‪ ,)dlPFC‬הגורמת לתסמינים השליליים‪,‬‬ ‫•‬
‫לבין פעילות היתר במסילות המזולימביות‪ ,‬הגורמת לתסמינים החיוביים‪.‬‬

‫בדר"כ הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬צידי מעכב את המסלול המזולימבי‪.‬‬ ‫•‬

‫כשפעילותו חלשה (היפופרונטליות) העכבה הזאת מוסרת ועקב כך עולה הפעילות במסילה המזולימבית (ומתגברים‬ ‫•‬
‫התסמינים החיוביים)‪.‬‬
‫‪ PCP‬וקטמין יכולים לגרום לכל התסמינים של סכיזופרניה – החיוביים‪ ,‬השליליים והקוגניטיביים‪.‬‬ ‫•‬
‫התסמינים השליליים והקוגניטיביים של סכיזופרניה‪ ,‬שנגרמים ע"י קטמין ו‪ ,PCP-‬נובעים כנראה מירידה בפעילות‬ ‫•‬
‫המטבולית באונות המצח‪.‬‬
‫‪ 16.6.2‬תפקיד הגלוטמט‬
‫ייתכן שפעילות גלוטמטרגית לקויה תורמת להתפתחות סכיזופרניה ובמיוחד לתסמיניה השליליים והקוגניטיביים‬ ‫•‬
‫(וזוהי השערת הגלוטמט)‪.‬‬
‫אפשר להסיק שירידה בפעילות הגלוטמטרגית כרוכה בתסמינים השליליים‬ ‫•‬
‫והקוגניטיביים של סכיזופרניה‪.‬‬
‫כש‪ PCP-‬חוסם את הפעילות של קולטני ‪ ,NMDA‬הוא מדכא את הפעילות של‬ ‫•‬
‫כמה אזורים במוח ובעיקר את הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬צידי (‪.)dlPFC‬‬
‫עיכוב קולטני ה‪ NMDA-‬ע"י הסמים הללו גם מפחית את ניצול הדופמין ב‪-‬‬ ‫•‬
‫‪.dlPFC‬‬
‫התת‪-‬פעילות של קולטני ‪ NMDA‬וקולטני דופמין חשובה כנראה לגרימת‬ ‫•‬
‫התסמינים השליליים והקוגניטיביים‪ :‬דיכוי הפעילות של אותם קולטני גורם‬
‫להיפופרונטליות‪ ,‬וההיפופרונטליות היא הגורם העיקרי לשני סוגי התסמינים‬
‫הללו‪.‬‬
‫כאשר קלוזפין מוזרק הוא מפחית את פליטת הדופמין במערכת המזולימבית וגם מגביר את פליטת הדופמין‬ ‫•‬
‫בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪ ,‬וזו מקילה כנראה את התסמינים שליליים והקוגניטיביים‪.‬‬
‫קטמין ניתן כחומר הרדמה לילדים ולבעלי חיים‪.‬‬ ‫•‬
‫השימוש בו בקרב מבוגרים נדיר יותר מפני שהוא גורם אפיזודות פסיכוטיות לאנשים המתעוררים מניתוח‪.‬‬ ‫•‬
‫לקטמין אין אפקט כזה אצל ילדים שלא הגיעו לבגרות מינית‪ ,‬ומתן ‪ PCP‬אינו פוגע במוחות של חולדות לפני הגיען‬ ‫•‬
‫לבגרות מינית‪.‬‬
‫איש אינו יודע מדוע קטמין (וגם ‪ )PCP‬גורם להתנהגות פסיכוטית אצל מבוגרים בלבד‪ .‬ייתכן שההסבר קשור‬ ‫•‬
‫לעובדה שתסמיני הסכיזופרניה גם הם מופיעים רק לאחר ההתבגרות המינית‪.‬‬
‫‪ 16.6.3‬שינויים התפתחותיים‬
‫מוטציה בגן ‪ DISC1‬ידועה כסיבה גנטית לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫עולה שחריגויות בנוירונים הפירמידליים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הן הגורם העיקרי לתהליך המוביל לסכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫ממצאים מעידים שהיפופרונטליות הנצפית אצל אנשים הלוקים בסכיזופרניה יכולה לנבוע מליקוי בהעברה‬ ‫•‬
‫הגאבא‪-‬ארגית המעכבת בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬צידי (‪ ,)dlPFC‬ליקוי הפוגע במקצבים החשמליים הנורמליים‬
‫שנוצרים באזור זה‪.‬‬
‫‪ 16.6.4‬תרופות אנטי‪-‬פסיכוטיות לא‪-‬טיפוסיות‬

‫התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות הלא‪-‬טיפוסיות מגבירות את הפעילות הדופמינרגית בקורטקס הקדם‪-‬מצחי ומפחיתות‬ ‫•‬
‫אותה במערכת המזולימבית‪.‬‬
‫אגוניסט חלקי (‪ – )partial agonist‬חומר שיש לו זיקה חזקה מאוד לקולטן מסוים אבל הוא מפעיל את הקולטן‬ ‫•‬
‫פחות מאשר הליגנד הטבעי; פועל כאגוניסט באזורים שיש בהם ריכוז נמוך של הליגנד המקורי וכאנטגוניסט‬
‫באזורים שיש בהם ריכוז גבוה של הליגנד הטבעי‪.‬‬
‫אצל חולי סכיזופרניה אריפיפרזול פועל כאנטגוניסט באזורי המערכת המזולימבית‪ ,‬שיש בהם יותר מדי דופמין‪ ,‬אך‬ ‫•‬
‫באזורים כמו הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪ ,‬שיש בהם פחות מדי דופמין‪ ,‬הוא פועל כאגוניסט‪.‬‬
‫הפעולה הזו מסבירה את היכולת של הסם אריפיפרזול להקל את שלושת סוגי התסמינים של סכיזופרניה‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעות אפקטיביות‬
‫המונח אפקט (‪ )affect‬מתאר רגשות או הלכי נפש‪.‬‬ ‫•‬
‫התסמין העיקרי בסכיזופרניה הוא הפרעה בחשיבה‪.‬‬ ‫•‬
‫לעומת זאת‪ ,‬ההפרעות האפקטיביות הקשות ניכרות בליקויים רגשיים‪.‬‬ ‫•‬

‫תיאור‬
‫אצל אנשים מסוימים נעשה האפקט (הרגש) מנותק מהמציאות‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים כאלה שרויים בהתרוממות רוח קיצונית – מניה (‪ )mania‬או בייאוש‬ ‫•‬
‫עמוק – דיכאון (‪ – )depression‬שאין להם כל יסוד באירועי חייהם‪.‬‬
‫לדוגמה‪ ,‬דיכאון הנלווה לאובדנו של אדם אהוב הוא תופעה נורמלית‪ ,‬אבל‬ ‫•‬
‫כשהדיכאון נעשה לדרך חיים‪ ,‬כשמאמצי העידוד של ידידים וקרובים אינם‬
‫עובדים וגם טיפול נפשי אינו עוזר‪ ,‬זהו דיכאון פתולוגי‪.‬‬
‫קיימים שני סוגים עיקריים של הפרעות אפקטיביות חמורות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הפרעה דו‪-‬קוטבית;‬
‫‪ o‬הפרעת דיכאון קשה‪.‬‬
‫הפרעה דו‪-‬קוטבית (‪ – )bipolar disorder‬הפרעה רגשית חמורה שמאפייניה הם תקופות מחזוריות של מניה ושל‬ ‫•‬
‫דיכאון‪.‬‬
‫מחלה זו פוגעת בגברים ובנשים במידה שווה כמעט‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעה דו‪-‬קוטבית היא לעיתים קרובות חמורה‪ ,‬משתקת וחסינה לטיפול‪.‬‬ ‫•‬
‫אפיזודות של מניה עלולות להימשך ימים אחדים או כמה חודשים‪.‬‬ ‫•‬
‫תקופות הדיכאון הבאות בעקבותיהן נמשכות בדר"כ זמן ארוך פי שלושה מזה‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעת דיכאון קשה (‪ – )major depressive disorder‬הפרעה רגשית חמורה הכוללת דיכאון ללא הפוגה או‬ ‫•‬
‫תקופות דיכאון שאינן מתחלפות בתקופות של מניה‪.‬‬
‫דיכאון כזה עלול להיות רצוף וללא הפוגה‪ ,‬או לחול בהפסקות (שכיח יותר)‪.‬‬ ‫•‬
‫דיכאון חד‪-‬קוטבי (שם אחר להפרעת דיכאון קשה) פוגע בנשים בשיעור גבוה פי שניים או פי שלושה מאשר גברים‪.‬‬ ‫•‬
‫ידועים גם מקרים של מניה ללא תקופות ביניים של דיכאון‪ ,‬אך הם נדירים‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרעות אפקטיביות הן מסוכנות; אדם הסובל מהפרעה אפקטיבית חשוף לסיכון גבוה של מוות בהתאבדות‪.‬‬ ‫•‬
‫לבני אדם שמאובחנים עם הפרעות אפקטיביות או עם סכיזופרניה יש סיכוי גבוה דומה להתאבד‪.‬‬ ‫•‬
‫במצב של דיכאון‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬האדם הוא חסר אנרגיה;‬
‫‪ o‬תנועותיו ודיבורו איטיים;‬
‫‪ o‬הוא עשוי לבכות;‬
‫‪ o‬אין הוא מסוגל לחוות עונג;‬
‫‪ o‬תאבונו ותשוקתו למין אובד;‬
‫‪ o‬קשה לו להירדם‪ ,‬הוא מתעורר בשעה מוקדמת ומתקשה לשוב לישון;‬
‫‪ o‬אנשים אלה סובלים מעצירות והפרשת הרוק מתמעטת;‬
‫‪ o‬אנשים אלה חשים חסרי כל ערך ויש להם רגשות אשמה חזקים‪.‬‬
‫אפיזודות של מניה ניכרות ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תחושות עליצות עילאית שאין לה הצדקה בנסיבות הממשיות;‬
‫‪ o‬במידה מסוימת אבחון המניה הוא עניין של דרגה – עליזות ושמחת חיים לא ייחשבו לתופעה פתולוגית;‬
‫‪ o‬אנשים לוקים במניה נוהגים לדבר ולנוע ללא הפסק;‬
‫‪ o‬אנשים חשים תחושת גדלות;‬
‫‪ o‬הם עוברים במהירות מנושא לנושא;‬
‫‪ o‬לעיתים קרובות יש להם מחשבות שווא (דלוזיות) אך ללא בלבול חמור כמו בסכיזופרניה;‬
‫‪ o‬הם מלאים בחשיבות עצמית;‬
‫‪ o‬הם כועסים במהירות כשחולקים עליהם;‬
‫‪ o‬הם אינם ישנים במשך תקופות ארוכות‪ ,‬עובדים במרץ כדי להגשים תוכניות שלרוב אינן מציאותיות‬
‫ועסוקים במרץ בפעולות תכליתיות אחרות‪.‬‬
‫תורשתיות‬
‫הנטייה לפתח הפרעה אפקטיבית מועברת כנראה בתורשה‪.‬‬ ‫•‬
‫קרובים מדרגה גבוהה של אנשים הלוקים בהפרעות אפקטיביות עשויים לפתח בעצמם את ההפרעות האלה‬ ‫•‬
‫בהסתברות גבוהה פי עשרה מאלה שאין להם קרובים חולים‪.‬‬
‫כשאחד מזוג תאומים מונוזיגוטיים סובל מהפרעה אפקטיבית‪ ,‬ההסתברות שגם אחיו ייפגע באותו אופן היא ‪.69%‬‬ ‫•‬
‫התורשתיות של הפרעות אפקטיביות מעידה שיש להן בסיס פיזיולוגי‪.‬‬ ‫•‬
‫לגן ‪ RORA‬המעורב במקצבים ביממה (השעון הביולוגי) יש את הקשר החזק ביותר להתרחשות הפרעת דיכאון קשה‪.‬‬ ‫•‬
‫גן נוסף ‪ GRM8‬קשור להפרעה דו‪-‬קוטבית עם חילופים מהירים במצב הרוח אצל ילדים‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שהפרעות בשינה ובמחזור היממה ממלאות תפקיד בהתפתחות הפרעות אפקטיביות‪.‬‬ ‫•‬

‫טיפולים פיזיולוגיים‬
‫קיימים כמה טיפולים ביולוגיים יעילים בהפרעת דיכאון קשה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מעכבי מונואמין אוקסידאז (‪;)monoamine oxidase, MAO‬‬
‫‪ o‬תרופות המעכבות את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין או סרוטונין או המפריעות לפעולת קולטן‬
‫‪;NMDA‬‬
‫‪ o‬גרייה מגנטית חוצת גולגולת (‪;)TMS‬‬
‫‪ o‬גרייה מוחית עמוקה (‪;)DBS‬‬
‫‪ o‬גריית העצב התועה (‪;)VNS‬‬
‫‪ o‬טיפול באור (‪;)phototherapy‬‬
‫‪ o‬חסך שינה (ירד במיקוד)‪.‬‬
‫בהפרעה דו‪-‬קוטבית אפשר לטפל ביעילות באמצעות ליתיום וכמה תרופות נוגדות עווית‪.‬‬ ‫•‬
‫עצם העובדה שההפרעות האלה מגיבות לטיפול פיזיולוגי היא ראייה נוספת שיש להן בסיס כזה‪.‬‬ ‫•‬
‫מכיוון שליתיום מועיל מאוד לטיפול בהפרעה דו‪-‬קוטבית אך לא בהפרעת דיכאון קשה‪ ,‬אפשר להסיק מכך שיש‬ ‫•‬
‫הבדל בסיסי בין שתי המחלות האלה‪.‬‬
‫‪ 16.9.1‬טיפולים תרופתיים‬
‫בערך שני שלישים מהלוקים בתסמיני דיכאון מגיבים להתערבות באמצעות נוגדי דיכאון‪ ,‬אבל בערך שליש מגיבים‬ ‫•‬
‫גם לטיפול בתרופת דומה (‪.)placebo‬‬
‫כשליש מהלוקים בדיכאון אינם מגיבים כלל לנוגדי דיכאון סטנדרטיים‪.‬‬ ‫•‬
‫איפרוניאזיד (‪ )iproniazid‬מקילה את תסמיני הדיכאון באמצעות עיכוב הפעילות של האנזים ‪.MAO‬‬ ‫•‬
‫למעכבי ‪ MAO‬עלולות להיות גם תופעות לוואי מזיקות ולכן יש להשתמש בהם בזהירות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.9.1.1‬נוגדי דיכאון‬
‫• נוגד דיכאון טריציקלי (‪ – )tricyclic antidepressant‬תרופה המשמשת‬
‫לטיפול בדיכאון; מעכבת את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין‬
‫וסרוטונין אבל משפיעה גם על נוירוטרנסמיטרים אחרים; השם מציין‬
‫את המבנה המולקולרי‪.‬‬
‫• תרופות אלה מעכבות את הקליטה החוזרת של ‪( 5-HT‬סרוטונין) ושל‬
‫נוראפינפרין בכפתורים הסופיים‪.‬‬
‫• ע"י כך הנוירוטרנסמיטר נשאר במגע ממושך יותר עם הקולטן הפוסט‪-‬‬
‫סינפטי והפוטנציאל הפוסט‪-‬סינפטי מתארך‪.‬‬
‫• מסתבר שמעכבי ‪ MAO‬ונוגדי הדיכאון הטריקיצליים הם אגוניסטים‬
‫מונואמינרגיים‪.‬‬
‫• מעכב ייחודי של קליטה חוזרת של סרוטונין ( ‪specific serotonin‬‬
‫‪ – )reuptake inhibitor, SSRI‬תרופה נוגדת דיכאון המעכבת אך ורק‬
‫את הקליטה החוזרת של סרוטונין ואינה משפיעה על הקליטה החוזרת‬
‫של נוירוטרנסמיטרים אחרים‪.‬‬
‫• מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין (‪– )serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI‬‬
‫תרופה נוגדת דיכאון המעכבת את הקליטה החוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין ואינה משפיעה על הקליטה החוזרת‬
‫של נוירוטרנסמיטרים אחרים‪.‬‬
‫• השפעותיהם היחסיות על סרוטונין ונוראפינפרין יכולות להשתנות (‪ 1:30 ,1:10 ,1:1‬וכו')‪.‬‬
‫• היחסים הללו מתאימים לבררנות של מולקולות התרופה לחסימה של נשאי סרוטונין‪:‬נוראפינפרין כדי למנוע‬
‫קליטה חוזרת של הנוירוטרנסמיטרים הללו‪.‬‬
‫• לתרופות האלה (‪ )SNRIs, SSRIs‬יש פחות פעולות לא‪-‬ייחודיות ולכן הן מאופיינות בפחות תופעות לוואי יחסית‬
‫לנוגדי דיכאון טריציקליים ולמעכבי מונואמין אוקסידאז (‪.)MAO‬‬
‫• ההשפעות קצרות הטווח של תרופות נוגדות דיכאון הן להעלות את כמות הנוירוטרנסמיטרים המונואמיניים‬
‫שזמינים בסינפסה ויכולים להיקשר לקולטנים הפוסט‪-‬סינפטיים והפרה‪-‬סינפטיים‪.‬‬
‫• השהיה טיפולית (‪ – )therapeutic lag‬פרק הזמן שבין התחלת טיפול בנוגדי דיכאון לבין חוויית השפעות הטיפול;‬
‫בדר"כ נמשך שבועות אחדים‪.‬‬
‫• מדוע לוקח לתרופות אלה זמן רב להשפיע?‪:‬‬
‫‪ o‬בתגובה לעליית הנוירוטרנסמיטר במשך כמה שבועות פוחתת רגישותם של הקולטנים העצמיים הפרה‪-‬‬
‫סינפטיים לנוירוטרנסמיטר‪ ,‬מה שמוביל בסופו של דבר להגברת הנוירוטרנסמיטר הנפלט (בדומה לחסימת‬
‫אוטורצפטורים);‬
‫‪ o‬תהליך הפחתת הרגישות של הקולטנים העצמיים הפרה‪-‬סינפטיים מתרחש ביחד עם התחלת ההשפעה‬
‫המרפאה של התרופות נוגדות הדיכאון‪ ,‬וסבורים שהוא אחראי לחלק מהפעולה נוגדת הדיכאון של‬
‫התרופות הללו או אפילו לכולה‪.‬‬

‫גריית הקולטנים הפוסט‪-‬סינפטיים לא רק יוצרת השפעות מרפאות‪ ,‬אלא גם עלולה לגרום לתופעות הלוואי של‬ ‫•‬
‫התרופות הללו‪.‬‬
‫‪ 16.9.1.2‬קטמין‬
‫• יש ראיות שאנטגוניסט ל‪ ,NMDA-‬הסם קטמין (‪ ,)ketamine‬יכול להקל את התסמינים של דיכאון חסין לטיפול‪.‬‬
‫• דיכאון חסין לטיפול (‪ – )treatment-resistant depression‬הפרעת דיכאון קשה שאין הקלה בתסמיניה בעקבות‬
‫התנסות בכמה טיפולים שונים‪.‬‬
‫• אצל מטופלים דיכאוניים יש רמות גבוהות של גלוטמט במוח‪ ,‬מה שמעלה את ההשערה שלשיבוש ההעברה‬
‫הגלוטמטרגית יכולה להיות השפעה טיפולית‪.‬‬
‫• תוך פחות משעתיים מהזרקת קטמין ניכר שיפור בתסמינים אצל ‪ 71%‬מהלוקים במחלה ואצל ‪ 29%‬נצפתה הפוגה‬
‫בתסמינים‪ .‬תופעה חיובית זו נמשכה שבוע לפחות‪.‬‬
‫• קטמין הוא תרופה יעילה מאוד אך זהו טיפול קצר טווח לדיכאון חמור‪.‬‬
‫• משתמשים בו בעיקר לריסון נטיית האובדנות של מטופלים השרויים בדיכאון חריף עד אשר תחול השפעתה של‬
‫תרופה אחרת שפעולתה מושהית‪.‬‬
‫• טיפול מתמשך בקטמין או ב‪( PCP-‬אנטגוניסט נוסף של קולטן ‪ )NMDA‬מייצר תסמינים של סכיזופרניה‪ .‬לכן אי‬
‫אפשר לטפל בדיכאון באמצעות מינונים גבוהים של קטמין לאורך זמן‪.‬‬
‫‪ 16.9.1.3‬ליתיום‬
‫• ליתיום (‪ – )Lithium‬יסוד כימי; המלח ליתיום פחמתי (‪ )lithium carbonate‬משמש לטיפול בהפרעות אפקטיביות‬
‫דו‪-‬קוטביות‪.‬‬
‫• השפעתה המיטיבה של ליתיום מתרחשת מהר מאוד‪.‬‬
‫• התרופה ניתנת בצורת המלח ליתיום פחמתי והיא יעילה לטיפול בשלב המני של הפרעה אפקטיבית דו‪-‬קוטבית‪.‬‬
‫• כשהמניה חולפת לא מופיע דיכאון בדר"כ‪.‬‬
‫• ליתיום אינו מדכא רגשות נורמליים אלא מאפשר למטופלים להרגיש ולבטא שמחה ועצב התואמים את אירועי‬
‫חייהם‪.‬‬
‫• התרופה גם אינה פוגעת בתהליכים מנטליים‪.‬‬
‫• כ‪ 80%-70%-‬מהמטופלים עם הפרעה דו‪-‬קוטבית מגיבים היטב לליתיום בתוך שבוע או שבועיים‪.‬‬
‫• לליתיום ישנם השפעות לוואי שליליות‪:‬‬
‫‪ o‬מדד הריפוי שלו נמוך;‬
‫‪ o‬תופעות הלוואי כוללות‪:‬‬
‫▪ רעד בידיים;‬
‫▪ עלייה במשקל;‬
‫▪ הפרשה יתרה של שתן וצימאון;‬
‫‪ o‬מנות רעילות גורמות ל‪:‬‬
‫▪ בחילה;‬
‫▪ שלשול;‬
‫▪ שיבוש הקואורדינציה המוטורית;‬
‫▪ בלבול;‬
‫▪ תרדמת‪.‬‬
‫• בגלל מדד הריפוי הנמוך נחוץ לבדוק באופן סדיר את רמת הליתיום בדם מטופלים כדי להבטיח שהם לא מקבלים‬
‫מנת יתר‪.‬‬
‫• אחת הבעיות היא שיש מטופלים שאינם מסוגלים לשאת את תופעה הלוואי של ליתיום‪.‬‬
‫• ליתיום הוא הטיפול היעיל ביותר להפרעה דו‪-‬קוטבית‪.‬‬
‫• חוקרים עדיין לא גילו מהן ההשפעות הפרמקולוגיות שבאמצעותן הוא יכול לעצור את המניה‪.‬‬
‫• יש חוקרים שסבורים שהסם מייצב את גודל אוכלוסיות הקולטנים של כמה סוגי נוירוטרנסמיטרים במוח וכך מונע‬
‫תנודות חריפות ברגישות העצבית‪.‬‬
‫• נמצא שליתיום מגביר ייצור של חלבונים המגינים על נוירונים (‪ )neuroprotective proteins‬ע"י מניעת מוות של‬
‫תאים‪.‬‬
‫• נמצא שכאשר נתנו לחולים בהפרעה דו‪-‬קוטבית ליתיום במשך ארבעה שבועות‪ ,‬גדל נפח החומר האפור‬
‫במוחותיהם‪ .‬מכאן אפשר להסיק שליתיום מאפשר צמיחה של נוירונים או של תאי גלייה‪.‬‬
‫• סכיזופרניה יכולה להיגרם ממוטציה בגן ‪ DISC1‬המעורב בדר"כ בנוירוגליוזה‪ ,‬נדידת נוירונים‪ ,‬בתפקוד ההתעבות‬
‫הפוסט‪-‬סינפטית בנוירונים מעוררים ובתפקוד המיטוכונדריה‪.‬‬
‫• מוטציה בגן זה מעלה את הסיכוי להפרעה דו‪-‬קוטבית וגם לסכיזופרניה‪ ,‬והליתיום מפצה ככל הנראה על ההשפעה‬
‫השלילית של המוטציה‪.‬‬
‫‪ 16.9.2‬טיפול בנזעי חשמל‬

‫מתן הלם חשמלי לגולגולת יוצר התקף אפילפטי‪.‬‬ ‫•‬

‫טיפול בנזעי חשמל (‪ – )electroconvulsive therapy, ECT‬הלם חשמלי קצר הניתן בראש וגורם להתקף של פעילות‬ ‫•‬
‫חשמלית; משמש באופן רפואי להקל דיכאון קשה‪.‬‬
‫לפני מתן הטיפול מרדימים את החולה ונותנים לו סם הדומה לקורארה‪ ,‬המשתק את השרירים ומונע פציעות‬ ‫•‬
‫שעלולות להיגרם מהעוויתות‪.‬‬
‫מניחים אלקטרודה על קרקפת החולה ואז מפעילים הלם חשמלי המעורר התקף‪.‬‬ ‫•‬
‫בדר"כ נהוג לתת שלושה טיפולים בשבוע עד שמגיעים לשיפור מירבי‪ .‬שיפור כזה מצריך בין ‪ 6-12‬טיפולים בסה"כ‪.‬‬ ‫•‬
‫יעילות הטיפול בנזעי חשמל (‪ )ECT‬הוכחה בניסויי הלם‪-‬דמה שבו חלק מהחולים מורדמים אך אינם מקבלים הלם‪.‬‬ ‫•‬
‫נזעי חשמל שימשו תחילה לטיפול במגוון הפרעות (הכוללות סכיזופרניה)‪ ,‬אך כיום יודעים שיעילותו מוגבלת למצבי‬ ‫•‬
‫המני של דיכאון דו‪-‬קוטבי ולדיכאון חד‪-‬קוטבי (קשה)‪.‬‬
‫הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון מלווה בכמה תופעת לוואי שלילות הכוללות בחילה‪ ,‬חרדה‪ ,‬חוסר תפקוד מיני‬ ‫•‬
‫ועלייה במשקל‪ .‬למרות זאת‪ ,‬הבעיה העיקרית של התרופות הללו היא שהן אינן יעילות בהקלה לדיכאון קשה‬
‫להרבה מטופלים‪.‬‬
‫כשמטופל אינו מגיב הרופאים מנסים תרופות אחרות‪ .‬חלק מהחולים יגיבו בסופו של דבר לטיפול מסוים אך חלק‬ ‫•‬
‫קטן מהם לא יגיבו כלל ויוגדרו כבעלי דיכאון חסין לטיפול‪.‬‬
‫אפילו בקרב הלוקים בדיכאון שמגיבים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון‪ ,‬הדבר אינו קורה מיד; השיפור בתסמינים‬ ‫•‬
‫מתרחש כעבור שבועיים‪-‬שלושה מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬באמצעות ‪ ECT‬אפשר להפחית ביעילות תסמיני דיכאון חסין‪-‬טיפול חמור לאחר טיפול יחיד או סדרת‬ ‫•‬
‫טיפולים בתוך כמה ימים‪.‬‬
‫ההפוגה (‪ )remission‬בתסמינים גבוהה מ‪ 50%-‬אך שכיחה גם הידרדרות חוזרת לדיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫שימוש ממושך ומוגזם ב‪ ECT-‬עלול לגרום למטופלים נזק מוחי ובעקבותיו נזקים מתמשכים לזיכרון‪.‬‬ ‫•‬
‫מאז תחילת השימוש ב‪ ECT‬השתפר הליך הטיפול ופחתו פגיעות הזיכרון הקשורות אליו‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ ECT‬משרה את השפעותיו נוגדות הדיכאון באמצעות העלאת סף הפגיעות של המוח להתקף אפליפטי‪ ,‬שידוע שיש לו‬ ‫•‬
‫השפעות נוגדות עווית‪ .‬השינויים הקשורים להשפעה זו כנראה מפחיתים גם את תסמיני הדיכאון‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬השפעותיו נוגדות הדיכאון של ‪ ECT‬אינן חד‪-‬משמעיות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 16.9.3‬גריית העצב התועה‬

‫גירוי חשמלי של העצב התועה הוא טיפול ניסויי נוסף שמבטיח הקלה בתסמינים‬ ‫•‬
‫של דיכאון‪.‬‬
‫גירוי העצב התועה מהווה גרייה מוחית בעקיפין‪ .‬הוא אינו כרוך בכאב ואינו יוצר‬ ‫•‬
‫התקפים‪.‬‬
‫הגרייה מתבצעת באמצעות מכשיר מושתל בדומה לזה המשמש לגרייה מוחית‬ ‫•‬
‫עמוקה (‪.)deep brain stimulation, DBS‬‬
‫בערך ‪ 80%‬מהאקסונים שבעצב התועה הם אקסונים מביאים‪ ,‬ולכן גרייה חשמלית‬ ‫•‬
‫שלו מפעילה כמה אזורים בגזע המוח‪.‬‬
‫הליך זה יכול לסייע למטופלים הסובלים מדיכאון חסין‪-‬טיפול אך עדיין נחוצים‬ ‫•‬
‫מחקרים לגביו‪.‬‬
‫‪ 16.9.4‬גרייה מגנטית חוצת גולגולת‬

‫גרייה מגנטית חוצת גולגולת (‪ )transcranial magnetic stimulation, TMS‬הניתנת לקורטקס הקדם‪-‬מצחי‬ ‫•‬
‫מפחיתה תסמינים של דיכאון ואינה גורמת לשום תופעות לוואי שליליות‪.‬‬
‫החיסרון הוא ששיעור התגובה הוא נמוך יחסית (פחות מ‪ )30%-‬ושיעור ההידרדרות החוזרת הוא גבוה ודומה לזה‬ ‫•‬
‫של ‪.ECT‬‬
‫‪ 16.9.5‬גרייה מוחית עמוקה‬

‫גרייה חשמלית ישירה של הגרעין התת‪-‬תלמי (גרייה מוחית עמוקה) מביאה הקלה ניכרת בתסמינים של מחלת‬ ‫•‬
‫פרקינסון‪.‬‬
‫ממחקר ראשוני עולה שגרייה מוחית עמוקה (‪ )deep brain stimulation, DBS‬יכולה לשמש טיפול יעיל גם לדיכאון‬ ‫•‬
‫חסין‪-‬טיפול‪ ,‬כאשר מגרים אזור הנקרא קורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי‪.‬‬
‫קורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי (‪ – )subgenual anterior cingulate cortex, subgenual ACC‬אזור‬ ‫•‬
‫בקורטקס הקדם‪-‬מצחי המדיאלי‪ ,‬הממוקם מתחת ל"ברך" שבחזית כפיס המוח; ממלא תפקיד בתסמיני דיכאון‪.‬‬
‫גרייה בעומק המוח כוונה גם אל גרעין האקומבנס‪.‬‬ ‫•‬
‫פליטת דופמין באוזר הזה ממלאת תפקיד מכריע בחיזוק ובתגובה לגירוי מענק‪.‬‬ ‫•‬
‫גרייה מוחית עמוקה של גרעין האקומבנס הפחיתה את תסמיני הדיכאון בקרב ‪ 50%‬מהמטופלים הלוקים בדיכאון‬ ‫•‬
‫חסין‪-‬טיפול שלא הגיבו קודם לטיפול תרופתי או פסיכולוגי או לנזעי חשמל (‪.)ECT‬‬

‫תפקיד הקורטקס המצחי‬

‫סבורים שהקורטקס המצחי (הפרונטלי) ממלא תפקיד מכריע בהתפתחות דיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫משערים שקורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי (‪)subgenual anterior cingulate cortex, subgenual ACC‬‬ ‫•‬
‫משמש צומת חשוב ברשת של אזורי מוח המעורבים בוויסות מצב הרוח‪ ,‬ושבעקבות טיפול מוצלח בנוגדי דיכאון‬
‫ניכרת ירידה עקבית בפעילותו של אזור זה‪.‬‬
‫במחקרי הדמיה על מטופלים מדוכאים נמצאה בעקביות פעילות יתר ב‪ subgenual ACC‬בד בבד עם ירידה‬ ‫•‬
‫בפעילותם של אזורים אחרים באונת המצח‪ ,‬לרבות‪:‬‬
‫‪ o‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי‪-‬מידי (‪;)dlPFC‬‬
‫‪ o‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬צידי (‪;)vlPFC‬‬
‫‪ o‬הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי (‪;)vmPFC‬‬
‫‪ o‬הקורטקס האורביטו‪-‬פרונטלי‪.‬‬
‫מגוון תרופות נוגדות‪-‬דיכאון יעילות מפחיתות את הפעילות ב‪ ACC-‬התת‪0‬ברכי ובדר"כ מגבירות את הפעלות‬ ‫•‬
‫באזורים אחרים באונת המצח‪.‬‬
‫ה‪ ACC-‬התת‪-‬ברכי מחובר בקשרים הדדיים לכמה אזורים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪.‬‬ ‫•‬
‫כמו כן הוא קשור לאמיגדלה‪ ,‬להיפוקמפוס ולגרעין האקומבנס‪.‬‬ ‫•‬
‫הקורטקס הקדם‪-‬מצחי מעכב את האמיגדלה והאמיגדלה מעורבת ברכישה והבעה של תגובות ריגושיות שליליות‬ ‫•‬
‫כמו פחד‪.‬‬
‫לפיכך טיפול מוצלח בתסמיני דיכאון‪ ,‬המפחית את פעילות הקורטקס ה‪ ACC-‬התת‪-‬ברכי‪ ,‬יכול להפחית גם את‬ ‫•‬
‫פעילות האמיגדלה ע"י קשרים ישירם בין שני המבנים האלה וגם ע"י קשרים עקיפים דרך הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪.‬‬
‫השערת המונואמינים‬
‫השערת המונואמינים (‪ – )monoamine hypothesis‬השערה האומרת שדיכאון נגרם מרמת פעילות נמוכה של‬ ‫•‬
‫סינפסות מונואמינרגיות מסוג אחד או מכמה סוגים‪.‬‬
‫רוב החוקרים התמקדו בחקירת שני מונואמינים‪ :‬נוראפינפרין וסרוטונין‪.‬‬ ‫•‬
‫ההשערה המונואמינירגית של דיכאון נשענה על הידיעה שאנטגוניסטים של מונואמינים גורמים למטופלים תסמיני‬ ‫•‬
‫דיכאון ואגוניסטים של מונואמינים מקילים אותם‪.‬‬
‫חוקרים פיתחו גישה מתוחכמת לבדיקת תרומתו של הסרוטונין לדיכאון הנקרית נוהל דלדול טריפטופן‪.‬‬ ‫•‬
‫נוהל דלדול טריפטופן (‪ – )tryptophan depletion procedure‬נוהל הכולל תזונה דלת טריפטופן בשילוב עם‬ ‫•‬
‫"קוקטייל" של חומצות אמיניות שאין בו טריפטופן‪ .‬הנוהל הזה מפחית את רמת הטריפטופן במוח ולפיכך גם את‬
‫הסינתזה של סרוטונין (‪.)5-HT‬‬
‫הדלדול ברמת הטריפטופן גרם לרוב החולים נסיגה למצב דיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫ערכן הטיפולי של כמה מהתרופות נוגדות הדיכאון תלוי בזמינות הסרוטונין במוח‪ ,‬והן אושרו גם בניסויים‬ ‫•‬
‫מאוחרים יותר‪.‬‬
‫דלדול טריפטופן כמעט אינו משפיע על מצב רוחם של נחקרים בריאים‪ ,‬אבל הנוהל משפיע לרעה על מצב רוחם של‬ ‫•‬
‫אנשים שסבלו בעבר מהפרעות אפקטיביות‪.‬‬
‫רוב החוקרים סבורים שהשערת המונואמינים (שדיכאון נגרם בגלל רמות נמוכות של נוראפינפרין או של סרוטונין)‬ ‫•‬
‫היא פשוטה מדי‪.‬‬
‫נוהל דלדול טריפטופן מראה ללא ספק שסרוטונין מעורב בדיכאון‪ ,‬אבל הנוהל הזה גורם לדיכאון רק לאנשים שיש‬ ‫•‬
‫להם היסטוריה אישית או משפחתית של דיכאון‪.‬‬
‫יש ככל הנראה הבדלים פיזיולוגיים בין מוחותיהם של אנשים הפגיעים לדיכאון לאלה של הבריאים‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬למרות של ‪ SSRIs‬ו‪ SNRIs‬מעלים את רמות הסרוטונין או הנוראפינפרין במוח במהירות‪ ,‬התסמינים‬ ‫•‬
‫הדיכאוניים פוחתים רק כעבור כמה שבועות של נטילת התרופה ואחרי שהנוירונים המונואמינרגיים הסתגלו לעליה‬
‫בכמות הנוירוטרנסמיטר‪.‬‬
‫העובדה שההשפעות המקילות מתבטאות רק כעבור זמן כה רב מעידה שמלבד העלייה הפשוטה בפעילות‬ ‫•‬
‫המונואמינרגית ישנו גורם נוסף שאחראי להחזרת מצב הרוח לתקנו‪.‬‬
‫עליית רמות המונואמינים החוץ‪-‬תאיים שנגרמת מנטילת התרופות נוגדות הדיכאון מאתחלת שרשרת של אירועים‬ ‫•‬
‫המובילים לשינויים במוח‪ ,‬ואלה אחראים בסופו של דבר להשפעה נוגדת הדיכאון‪.‬‬
‫טבעה המדויק של שרשרת האירועים הזאת עדיין איננה ברורה‪.‬‬ ‫•‬
‫תפקיד נשא הסרוטונין‬

‫מקטע מהגן המקודד לנשא הסרוטונין (‪ ,)serotonin transporter, 5-HTT‬הנקרא אזור המקדם ( ‪promotoer‬‬ ‫•‬
‫‪ )region‬יכול להופיע בשתי צורות‪ :‬קצרה או ארוכה‪.‬‬
‫אחד האללים של הגן לנשא הסרוטונין מכתיב יצירת מקדם קצר והאלל השני מכתיב יצירת מקדם ארוך‪.‬‬ ‫•‬
‫אם יש אלל קצר באחד הגנים או בשניהם‪ ,‬נוצרים פחות נשאי סרוטונין‪.‬‬ ‫•‬
‫ההסתברות להפרעת דיכאון קשה ולאובדנות גדלה ככך שגדל מספר אירועי החיים מעוררי העקה שהמשתתפים‬ ‫•‬
‫חוו‪.‬‬
‫העלייה בהסתברות הזאת הייתה רבה יותר אצל אנשים שהיה להם עותק אחד או שניים של האלל קצר לנשא‬ ‫•‬
‫הסרוטונין‪.‬‬
‫מחקר זה הביא ראיה ליחסי הגומלין שבין הסביבה לגנטיקה‪.‬‬ ‫•‬
‫מחקרים נוספים איששו את חשיבות המקדם של הגן לנשא הסרוטונין (‪ )5-HTT‬בהתפתחות דיכאון‪.‬‬ ‫•‬
‫הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון הועיל יותר לחולי דיכאון בעלי שני אללים ארוכים של הגן הזה לעומת אנשים עם‬ ‫•‬
‫אלל קצר אחד או שניים‪.‬‬
‫ההשפעה ארוכת הטווח של טיפול בתרופות נוגדות דיכאון הייתה ממושכת יותר (עד שלוש שנים) אצל אנשים‬ ‫•‬
‫הלוקים בדיכאון בעלי שני אללים ארוכים לעומת אלה שיש להם אלל קצר אחד או שניים‪.‬‬
‫הסבירות שדלדול טריפטופן יגרום לתסמינים דיכאוניים גבוהה יותר אצל אנשים בעלי אלל קצר אחד או שניים‪.‬‬ ‫•‬
‫אם יש אללים קצרים נוצרים פחות נשאי סרוטונין‪ ,‬ופירוש הדבר שהקליטה החוזרת של סרוטונין איטית יותר‬ ‫•‬
‫וכמות גדולה יותר של סרוטונין תימצא בנוזל החוץ‪-‬תאי במוח‪.‬‬
‫למרות זאת‪ SSRI ,‬גם מעלה את ריכוז הסרוטונין בנוזל החוץ‪-‬תאי‪ ,‬ולכן הגיוני לנבא שאללים ארוכים‪ ,‬ולא קצרים‬ ‫•‬
‫יתקשרו עם יתר סיכון לדיכאון‪.‬‬
‫הסיבה לכך שאללים קצרים הם קשורים לדיכאון היא שסרוטונין ממלא תפקידים חשובים בהתפתחות תפקודי‬ ‫•‬
‫המוח לפני הלידה וגם אחריה‪.‬‬
‫חלק מהנוירונים הגלוטמטרגיים בהיפוקמפוס ובקורטקס החגורה הקדמי קולטים סרוטונין למשך תקופה קצרה‬ ‫•‬
‫במהלך ההתפתחות‪.‬‬
‫מניחים שקליטת הסרוטונין נחוצה להתפתחות האזורים הללו‪.‬‬ ‫•‬
‫לרמות סרוטונין גבוהות במוח יש השפעה אחת במהלך התפתחות המוח‬ ‫•‬
‫והשפעה אחרת לגמרי אצל אדם מבוגר‪.‬‬
‫אצל אנשים בריאים בעלי אלל קצר אחד או שניים נמצאה הפחתה בנפח‬ ‫•‬
‫האמיגדלה והפחתה בחומר האפור שמסביב ל"ברך" של כפיס המוח‬
‫(בקורטקס החגורה הקדמי)‪.‬‬
‫ההפחתה הגדולה ביותר נראתה בקורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי‬ ‫•‬
‫(‪.)subgenual ACC‬‬
‫אנשים הלוקים בדיכאון הם אנשים שהפעילות המוחית שלהם מאופיינת‬ ‫•‬
‫בפעילות יתר של קורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי (‪.)subgenual ACC‬‬
‫יש להניח שהימצאות אלל קצר אחד או שניים של הגן לנשא הסרוטונין‬ ‫•‬
‫מזיקה להתפתחות הטרום‪-‬לידתית וגורמת להפחתה בגודלו של קורטקס‬
‫החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי‪.‬‬
‫נמצא מתאם חיובי גבוה בין הפעילות בקורטקס החגורה הקדמי התת‪-‬ברכי‬ ‫•‬
‫לבין הפעילות באמיגדלה אצל אנשים בעלי שני אללים ארוכים‪.‬‬
‫נמצא גם מתאם שלילי בין הפעילות בקורטקס החגורה הקדמי (‪ )ACC‬התת‪-‬ברכי הגבי לבין הפעילות באמיגדלה‪:‬‬ ‫•‬
‫ככל שהפעילות ב‪ ACC-‬הגבי עלתה הפעילות באמיגדלה ירדה‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬
‫שני המתאמים האלה היו נמוכים באופן מובהק אצל אנשים עם אלל קצר אחד או שניים בהשוואה לאנשים עם שני‬ ‫•‬
‫אללים ארוכים‪ ,‬מה שמצביע על קשרים תפקודיים חלשים יותר‪.‬‬
‫החוקרים מצאו גם מתאם שלילי בין הפעילות בחלק התת‪-‬ברכי לבין החלק הגבי של קורטקס החגורה הקדמי‪ ,‬דבר‬ ‫•‬
‫המעיד שגם שני האזורים האלה קשורים ביניהם מבחינה תפקודית‪.‬‬
‫ממצאים אלה מעידים ששינויים במעגל העצבי העובר מהאמיגדלה‬ ‫•‬
‫אל ה‪ ACC-‬התת‪-‬ברכי‪ ,‬ממנו אל ה‪ ACC-‬הגבי ואז בחזרה אל‬
‫האמיגדלה משפיעים על מידת הפגיעות של האדם לדיכאון‪.‬‬
‫במוחו של אדם בריא ולא‪-‬דיכאוני גירויים מעוררי חרדה כמו פנים‬ ‫•‬
‫המביעות כעס או פחד מגבירים את הפעילות באמיגדלה‪.‬‬
‫הגברת הפעילות באמיגדלה מפעילה את פעילות ה‪ ACC-‬התת‪-‬ברכי‪,‬‬ ‫•‬
‫המעכב את ה‪ ACC-‬הגבי המוביל לחוסר עיכוב של פעילות האמיגדלה‪.‬‬
‫מעגל המשוב השלילי הזה מווסת את הפעילות באמיגדלה‪.‬‬ ‫•‬
‫לאחר ניתוחי על של כל המחקרים תרומתו של מקדם נשא הסרוטונין‬ ‫•‬
‫לדיכאון עדיין לא הוכחה‪.‬‬

‫תפקיד הנוירוגנזה‬
‫נוירוגנזה יכולה להתרחש ברכס המשונן (אזור בתצורת ההיפוקמפוס) במוח הבוגר‪.‬‬ ‫•‬
‫חוויות מעוררות עקה הגורמות לתסמיני דיכאון מדכאות את הנוירוגנזה בהיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫תרופות נוגדות דיכאון לרבות מעכבי ‪ ,MAO‬נוגדי דיכאון טריציקליים‪ ECT ,SSRIs ,‬וליתיום מגבירות את‬ ‫•‬
‫הנוירוגנזה‪.‬‬
‫ההשהיה של השפעת נוגדי הדיכאון זהה לזמן ההבשלה של נוירונים חדשים‪.‬‬ ‫•‬
‫אם מדכאים את הנוירוגנזה ע"י קרינת ‪ X‬במינון נמוך‪ ,‬התרופות נוגדות הדיכאון מאבדות את יעילותן‪.‬‬ ‫•‬
‫אין כרגע דרך למדוד את שיעור הנוירוגנזה במוח האנושי‪.‬‬ ‫•‬
‫פעילות גופנית משרה נוירוגנזה במוח האנושי‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ 18‬סמים ממכרים‬
‫התמכרות לסמים מציבה בעיה קשה למין האדם‪.‬‬ ‫•‬
‫מה עושה את הסמים כה מושכים בעיני אנשים רבים כל כך?‬ ‫•‬
‫‪ o‬כל החומרים האלה מגרים את המנגנונים המוחיים של חיזוק חיובי המשותף לחומרים הכלולים בקבוצת‬
‫הסמים הממכרים‪.‬‬
‫‪ o‬מלבד זה‪ ,‬רוב הסמים הממכרים מפחיתים או מפיגים תחושות לא נעימות שמקורן לפעמים בסמים‬
‫עצמם‪.‬‬
‫שיעור ההתמכרות לסמים בדר"כ גבוה יותר אצל גברים‪ .‬אבל כשמדוברים בתרופות מרשם‪ ,‬יש מחקרים שמעידים‬ ‫•‬
‫על שיעור התמכרות דומה אצל גברים ונשים‪.‬‬
‫הפרעת שימוש בחומרים (‪ )substance use disorder‬מאופיינת ב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אובדן שליטה על השימוש בחומר;‬
‫‪ o‬שאיפה להפחית את כמויות הסם או ניסיונות כושלים להפחית את צריכתו;‬
‫‪ o‬השקעת זמן רב בחיפוש הסם ובהשגתו;‬
‫‪ o‬אי‪-‬עמידה במחויבות כלפי השכלה‪ ,‬עבודה או משפחה;‬
‫‪ o‬המשך השימוש גם לאחר שנגרמו בעיות בין‪-‬אישיות בגלל נטילת הסם;‬
‫‪ o‬אי‪-‬יכולת להפסיק את השימוש בסם למרות הבעיות שנוצרו בגינו;‬
‫‪ o‬התנסות בסבילות ובתסמיני גמילה‪.‬‬
‫אנשי מקצוע רבים אמצו במקום המושג "התמכרות" את המונח "שימוש לרעה בחומרים" (‪,)substance abuse‬‬ ‫•‬
‫משום שזהו מונח ניטרלי יותר והולם יותר את המודל הרפואי‪.‬‬
‫המודל הרפואי מדגיש את הגורמים הביולוגיים ביסודן של התנהגויות כפייתיות כמו שימוש לרעה בחומרים‪.‬‬ ‫•‬
‫מודל כזה בדר"כ מייחס משקל רב לטיפולים המבוססים על ביולוגיה כמו טיפולים תרופתיים שנועדו להקל את‬ ‫•‬
‫התסמינים או לשנות התנהגות‪.‬‬
‫אפשר לשלב טיפולים כאלה בגישה ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית כמרכיב אחד מרבים בתוכנית טיפול מקיפה המתוכננת‬ ‫•‬
‫להפחית את נטילת הסם‪.‬‬
‫השפעת הסמים על מוחם של אנשים גורמת להם לחזור אליהם שוב ושוב‪.‬‬ ‫•‬
‫חיזוק חיובי‬
‫סמים הגורמים לתלות צריכים תחילה לחזק את התנהגות האדם‪.‬‬ ‫•‬
‫אם בנסיבות מסוימות יבוא תמיד גירוי מעורר חשק (כלומר‪ ,‬גירוי שהאורגניזם ירצה להתקרב אליו) מייד אחרי‬ ‫•‬
‫התנהגות כלשהי‪ ,‬תגדל שכיחות ההתנהגות הזאת באותן נסיבות‪.‬‬
‫לרוב הסמים הממכרים יש השפעה מחזקת (כלומר‪ ,‬הם מפעילים בין השאר את מנגנוני החיזוק)‪.‬‬ ‫•‬
‫הפעלה זו מחזקת את התגובה שנעשתה זה עתה‪.‬‬ ‫•‬
‫כשהסם ניטל במסלול מהיר השפעה (בזריקה או בשאיפה‪ ,‬למשל) התגובה האחרונה שנעשתה היא נטילת הסם‪,‬‬ ‫•‬
‫התגובה הזאת היא שתחוזק‪.‬‬
‫זהו חיזוק רב‪-‬עוצמה ומיידי הפועל על מגוון רחב של מיני בעלי חיים‪.‬‬ ‫•‬
‫שינוי המסלול של מתן הסם יכול לשנות את הפוטנציאל הממכר שלו‪.‬‬ ‫•‬
‫עישון או הזרקה מגבירים אוטומטית את הפוטנציאל הממכר של הסם לעומת נטילתו במסלול איטי יותר‪ ,‬כמו דרך‬ ‫•‬
‫הפה‪ ,‬מכיוון שאז נכנס הסם למוח בכמות רבה יותר ומהר יותר ומפעיל את מערכת החיזוק ביתר עוצמה‪.‬‬
‫‪ 18.1.1‬תפקיד החיזוק החיובי בהתמכרות לסמים‬

‫יעילות הגירוי המחזק גדולה ביותר כשהוא חל מיד אחרי התנהגות מסוימת‪.‬‬ ‫•‬
‫כשחל עיכוב בהופעת הגירוי המחזק‪ ,‬הוא מאבד הרבה מיעילותו‪.‬‬ ‫•‬
‫תוצאות פעולותינו מורות לנו אם כדאי לנו לחזור על הפעולה; אירועים שחלו באיחור של יותר מכמה שניות איננו‬ ‫•‬
‫תופסים כתוצאות של אותה פעולה‪.‬‬

‫החיזוק העז ביותר חל כשסם יוצר שינוי פתאומי בפעילותם של מנגנוני החיזוק; כושר החיזוק של שינויים איטיים‬ ‫•‬
‫מוגבל יותר‪.‬‬
‫האדם הנוטל סם ממכר מצפה ל"הצפה" פתאומית (‪ )rush‬שמקורה בסם בעל פעלה מהירה‪.‬‬ ‫•‬
‫מנגנון החיזוק שלנו התפתח באופן המקנה השפעה מרבית לתוצאות המיידיות של התנהגותנו‪.‬‬ ‫•‬
‫למרבה המזל מסוגלים רוב בני האדם לעמוד בפיתוי של ההשפעות קצרות הטווח של הסם‪.‬‬ ‫•‬
‫רק מיעוט מקרב אלה שהתנסו בסמים ממכרים ימשיכו בצריכתם וייעשו תלויים בהם‪.‬‬ ‫•‬
‫יש במוחנו מנגנונים מיוחדים המעכבים התנהגות שיש לה תוצאות בלתי רצויות לטווח הארוך‪.‬‬ ‫•‬
‫חיזוק מתרחש גם כשנוטלים סם ממכר באמצעות מסלול שפעולתו איטית אבל במקרה כזה התהליך מסובך קצת‬ ‫•‬
‫יותר‪.‬‬
‫זכר ההתנהגות הזאת יפעיל כמה מן המסלולים העצביים הקשורים בבליעת הגלולה בפועל‪ ,‬ומנגנון החיזוק – הפועל‬ ‫•‬
‫עתה הודות להשפעות הסם – יחזק את ההתנהגות‪.‬‬
‫תהליכים קוגניטיביים אחרים יכולים גם הם להוסיף לחיזוק; תהליך כזה הוא למשל הציפייה להתרחשות‬ ‫•‬
‫ההשפעה המענגת‪.‬‬
‫אם מביאים את הסם בגלולה לחיה‪ ,‬לא בהכרח התנהגותה תחוזק‪.‬‬ ‫•‬
‫בהיעדר הכושר לזכור התנהגות קודמת‪ ,‬וכך להפעיל מנגנונים עצביים הכרוכים בביצועה‪ ,‬לא תלמד החיה ליטול את‬ ‫•‬
‫הסם‪.‬‬
‫פרק הזמן שבין ההתנהגות להשפעתו המחזקת של הסם יסכל את אפשרות הלמידה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.1.2‬מנגנונים עצביים‬
‫לכל המחזקים הטבעיים יש השפעה פיזיולוגית אחת במשותף‪ :‬הם גורמים‬ ‫•‬
‫לפליטת דופמין בגרעין האקומבנס (‪.)NAC‬‬
‫זוהי לא ההשפעה היחידה של גירויים מחזקים‪ ,‬ופליטת דופמין תיתכן גם בהשפעת‬ ‫•‬
‫גירויים שליליים‪.‬‬
‫למרות שעדיין לא הכל ידוע ומובן בנושא הבסיס העצבי של חיזוק‪ ,‬פליטת דופמין‬ ‫•‬
‫היא ככל הנראה תנאי הכרחי (אך לא מספיק) להתרחשות חיזוק חיובי‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.1‬תפקיד המערכת המזולימבית‬

‫• במדידות בשיטת המיקרודיאליזה נמצא שסמים ממכרים מעוררים פליטת דופמין‬
‫ב‪.NAC-‬‬
‫• סמים שונים גורמים לפליטת דופמין בדרכים שונות‪.‬‬
‫• העובדה שהמרכיבים המחזקים של סמים פועלים על אותם מגנונים עצביים של מחזקים טבעיים מעידה שהסמים‬
‫הללו מנצלים מגנונים קיימים במוח המאפשרים לנו בדר"כ להסתגל לסביבתנו‪.‬‬
‫• כיצד מתרחש תהליך ההתמכרות לסמים?‬
‫‪ o‬תהליך ההתמכרות מתחיל כנראה בנוירונים של המערכת הדופמינרגית‬
‫המזולימבית וממשיך ביצירת שינויים ארוכי טווח באזורי מוח אחרים‬
‫המקבלים מהם קלט‪.‬‬
‫‪ o‬השינויים הראשונים מתרחשים כנראה באזור הטגמנטום הגחוני ( ‪ventral‬‬
‫‪.)tegmental area, VTA‬‬
‫‪ o‬הזרקה חד פעמית של סמים ממכרים חיזקה סינפסות מעוררות בנוירונים‬
‫הדופמינרגיים ב‪.VTA-‬‬
‫‪ o‬השינויים האלה נגרמו מחדירת קולטני ‪ AMPA‬נוספים לממברנה הפוסט‪-‬‬
‫סינפטית של הנוירונים הדופמינרגיים ב‪.VTA-‬‬
‫‪ o‬התהליך הזה (המתרחש בדר"כ באמצעות קולטני ‪ NMDA‬גלוטמטרגיים)‬
‫הוא הבסיס העצבי לסוגי למידה שונים‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.2‬תפקיד הסטריאטום‬
‫• בעקבות השינויים ב‪ VTA-‬עולה הפעילות באזורים מוחיים רבים המקבלים קלט‬
‫מהנוירונים הדופמינרגיים של ה‪ ,VTA-‬לרבות הסטריאטום הגחוני הכולל את ה‪ NAC-‬והסטריאטום הגבי הכולל‬
‫את הגרעין הזנבי והפוטמן‪.‬‬
‫• השינויים הסינפטיים האחראים להתנהגויות הכפייתיות המאפיינות התמכרות לסם מתרחשים רק אחרי שימוש‬
‫ממושך בסם‪.‬‬
‫• החשובים שבהם קורים כנראה בסטריאטום הגבי‪.‬‬
‫• הגנגליונים הבסיסיים ממלאים תפקיד מכריע בהתניה אופרנטית‪ ,‬וזה בדיוק מה שקורה בהתמכרות לסמים‪.‬‬
‫• האדם הנוטל את הסם חווה בתחילה את השפעותיו המענגות‪ ,‬מה שמחזק את ההתנהגויות שהובילו לחדירת הסם‬
‫למוחו (השגת הסם וכו')‪.‬‬
‫• בסופו של דבר נעשות אותן התנהגויות הרגל וקשה לעמוד בפני הדחף לעשותן שוב ושוב‪.‬‬

‫השפעות החיזוק הראשוני מתרחשת בסטריאטום הגחוני (ב‪ )NAC-‬ומעודדת את התנהגות נטילת הסם‪ ,‬אבל‬ ‫•‬
‫השינויים שבגללם הופכים ההתנהגויות האלה להרגל מתרחשים בסטריאטום הגבי‪.‬‬
‫במחקרים שנערכו בקופים קיבלו החיות חיזוק באמצעות הזרקת קוקאין בכל פעם שהגיבו בצורה מסוימת (הליך‬ ‫•‬
‫זה נמשך לאורך זמן)‪.‬‬
‫אצל אותם קופים נצפו שינויים עצביים הדרגתיים שהתחילו בטגמנטום הגחוני (בגרעין האקומבנס) והמשיכו את‬ ‫•‬
‫הסטריאטום הגבי ככל שההתנהגות נעשתה אוטומטית ושגורה יותר‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.3‬הקשרים בין המסלול המזולימבי לסטריאטום‬

‫• השינויים העצביים האחראים לשימוש כרוני בסם מתרחשים באמצעות שרשרת של הפעלה הדדית בין הסטריאום‬
‫והטגמנטום הגחוני‪ ,‬ההולכת ומתקדמת בכיוון גבי‪.‬‬
‫• מחקרים אנטומיים מראים שנוירונים בגרעין האקומבנס הגחוני שולחים אקסונים אל ה‪ VTA-‬וזה בתורו שולח‬
‫בחזרה שלוחות דופמינרגיות המגיעות לחלקים גביים יותר של ה‪ NAC-‬וכך הלאה‪.‬‬
‫• הקשרים ההדדיים האלה ממשיכים הלוך וחזור‪ ,‬מערבים בהדרגה אזורים גביים יותר ויותר של הסטריאטום‪,‬‬
‫ובסופו של דבר מגיעים אל הגרעין הזנבי והפוטמן‪.‬‬
‫• השליטה בצריכה הכפייתית של סמים מבוססת על קשרי גומלין בין הסטריאטום הגחוני והגבי‪ ,‬ואלה מתרחשים‬
‫באמצעות קשרים עם נוירונים דופמינרגיים המקשרים בינם לבין ה‪.VTA-‬‬
‫• הסטריאטום הגבי מעורב בהתמכרות לסמים בבני אדם ובבעלי חיים אחרים‪.‬‬
‫• כאשר מזריקים לאנשים המכורים לקוקאין מתילפנידט (ריטלין‪ ,‬בעל השפעה זהה לקוקאין)‪ ,‬נפלט ב‪ NAC-‬או‬
‫בסטריאטום הגבי שלהם הרבה פחות דופמין מאשר אצל אנשים שאינם משתמשים בסם‪.‬‬
‫• למרות זאת‪ ,‬כאשר הראו לאותה קבוצה של מכורים סרטון וידיאו המראה אנשים מעשנים קוקאין‪ ,‬נמצאה פליטת‬
‫דופמין מוגברת בסטריאטום הגבי שלהם‪.‬‬
‫• מסתבר שצל אנשים המכורים לסם תגובות הסטריאטום לסם עצמו נחלשת אך התגובה לרמזים הקשורים‬
‫לנטילתו מתגברת‪.‬‬
‫• סיכום של החלק הזה‪:‬‬
‫‪ o‬פליטת דופמין ב‪ NAC-‬מובילה לרכישת ההתנהגות של נטילת הסם‪ ,‬אך כדי לבסס את ההרגל הכפייתי של‬
‫נטילת הסם החוצים שינויים בסטריאטום הגבי;‬
‫‪ o‬אצל אנשים המכורים לסם‪ ,‬הדופמין נפלט בסטריאטום הגבי לא בתגובה לסם עצמו אלא בתגובה‬
‫לגירויים הקשורים להשגתו ולנטילתו‪ ,‬לרבות מקומות ואנשים;‬
‫‪ o‬אנשים שמשתמשים בסם ממכר בפעם הראשונים חווים את השפעותיו המענגות‪ .‬אם הם ממשיכים לצרוך‬
‫את הסם‪ ,‬המניע שלהם איננו השפעותיו המענגות אלא רמזים המתקשרים לסם ומעוררים את הדחף‬
‫לפעול לחיפושו;‬
‫‪ o‬מתמכרים חשים עוררות והניעה כשהם מחפשים את הסם‪ ,‬אך בסביבה נטולת סם‪ ,‬כשהם עסוקים‬
‫בפעילות שאינה קשורה לנטילתו‪ ,‬הם מכונסים בעצמם ואפתיים‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.4‬קולטני דופמין‬
‫• השינויים החלים ב‪ NAC-‬ולאחר מכן בסטריאטום הגבי כוללים שינויים בקולטני הדופמין הנמצאים בנוירונים‬
‫קוציים בינוניים (‪ ,)medium spiny neurons‬שהם נקודת המוצא של אקסונים היוצאים משני אזורים אלה לחלקי‬
‫מוח אחרים‪.‬‬
‫• בעקבות השימוש בסם גדלה כמות קולטני הדופמין מסוג ‪ ,D1‬וזו גורמת לעירור ומעודדת התנהגות‪ ,‬ואילו כמות‬
‫קולטני הדופמין מסוג ‪ D2‬פוחתת‪ ,‬שאמורים לגרום לעיכוב ודיכוי התנהגות‪.‬‬
‫• אחד השינויים העצביים החלים ב‪ NAC-‬בעקבות צריכת קוקאין מתרחש באינטרנוירונים אצטילכולינרגיים‪.‬‬
‫• נוירוני אצטילכולין הם פחות מאחוז אחד מכלל הנוירונים ב‪ ,NAC-‬אך יש להם השפעה רבה על פעילות נוירונים‬
‫קוציים בינוניים שמצויים בו‪.‬‬
‫• החוקרים מצאו שקוקאין הגביר את הירי באותם אינטרנוירונים ושעיכוב הירי שלהם בשיטות אופטוגנטיות חסם‬
‫את ההשפעה המחזקת של קוקאין‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.5‬תפקיד הקורטקס הקדם מצחי‬

‫• הסיכוי להתמכר לסם תלוי בתורשה‪ ,‬בגיל (בני נוער הם הפגיעים ביותר) ובגורמי סביבה (נגישות לסם או חשיפה‬
‫לאירועי עקה)‪.‬‬
‫• תפקידו של הקורטקס הקדם‪-‬מצחי בשיפוט‪ ,‬בנטייה להסתכן ובעיכוב התנהגות בלתי הולמת‪ ,‬יכול להסביר מדוע‬
‫מתבגרים מועדים להתמכר לסם הרבה יותר ממבוגרים‪.‬‬
‫• בגיל ההתבגרות מתרחש במוח תהליך הבשלה מהיר ויסודי – במיוחד בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪.‬‬
‫• ואולם‪ ,‬לפני שהמעגלים האלה מגיעים לצורתם הבשלה נוטים מתבגרים להתנהג ביתר אימפולסיביות‪ ,‬להסתכן‬
‫ולחפש חידושים וריגושים‪ ,‬ובכלל זה להתנסות באלכוהול‪ ,‬בניקוטין ובסמים אסורים‪.‬‬
‫• התנסות מוקדמת בנטילת סמים מתקשרת להתמכרות קשה יותר ולסבירות גבוהה יותר לצרוך סמים מכמה‬
‫סוגים‪.‬‬
‫• לכמה מהאזורים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי יש קשרים מעכבים עם הסטריאטום‪ ,‬ופעילות מוגברת בהם מתקשרת‬
‫לעמידות בפני התמכרות לסמים‪.‬‬

‫הנטייה הגבוהה של מתבגרים להתמכרות קשורה לחוסר הבשלות היחסית של המנגנונים המעכבים בקורטקס‬ ‫•‬
‫הקדם‪-‬מצחי שלהם‪.‬‬
‫השלמת ההתפתחות של המעגלים העצביים המעורבים בשליטה על ההתנהגות ובשיפוט‪ ,‬בד בבד עם הבגרות‬ ‫•‬
‫הנשענת על ניסיון מצטבר‪ ,‬עוזרות לאנשים שעברו את גיל ההתבגרות לעמוד בפני הפיתוי של סמים ממכרים‪.‬‬
‫יש דמיון בין אנשים שצרכו סמים במשך תקופה ארוכה לבין אנשים עם פגע בקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪.‬‬ ‫•‬
‫הדמיון מתבטא בליקויים בביצוע מטלות הכרוכות בהפעלת האזור הזה‪ ,‬ולא זו בלבד – גם בליקויים מבניים של‬ ‫•‬
‫האזור‪.‬‬
‫איננו יכולים לקבוע אם הליקויים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי הם שמגדילים את הפגיעות להתמכרות או שמא נטילת‬ ‫•‬
‫הסם היא שגורמת לליקויים האלה (או ששתי האפשרויות נכונות)‪.‬‬
‫התסמינים השליליים והקוגניטיביים של סכיזופרניה נגרמים כנראה מהיפופרונטליות‬ ‫•‬
‫– תת‪-‬פעילות של הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪.‬‬
‫התסמינים האלה דומים מאוד לאלה הנלווים לצריכת סמים ממשוכת‪.‬‬ ‫•‬
‫מחקרים מצאו קומורבידיות (‪ )comorbidity‬גבוהה בין סכיזופרניה לצריכת סמים‬ ‫•‬
‫(קומורבידיות זה מצב שבו אדם אחד לוקה בו בזמן שתי הפרעות או יותר)‪.‬‬
‫מסתבר שליקויים מבניים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי עשויים להיות גורם משותף‬ ‫•‬
‫לסכיזופרניה ולהתמכרות לסמים‪.‬‬
‫כרגע לא יודעים האם הליקויים קיימים שם מלכתחילה ומגדילים את הסיכוי לשתי‬ ‫•‬
‫ההפרעות הללו‪ ,‬או שאולי ההפרעות הן הגורמות לליקויים‪.‬‬
‫‪ 18.1.2.6‬נוירופפטידים‬
‫• לשני פפטידים‪ ,‬אורקסין (‪ )orexin‬ו‪ ,MCH-‬יש תפקיד מרכזי בהשפעות הממכרות של‬
‫סמים‪.‬‬
‫• אורקסין מיוצר בנוירונים שבהיפותלמוס הצידי ונפלט באזורי מוח רבים ובכללם אלה המשתתפים בחיזוק כמו ה‪-‬‬
‫‪ ,VTA‬ה‪ NAC-‬והסטריאטום הגבי‪.‬‬
‫• מתן סמים ממכרים או הצגת גירויים הקשורים לסם מפעילים את הנוירונים האורקסינרגיים‪ ,‬והזרקת אורקסין‬
‫לתוך ה‪ VTA-‬משיבה את התנהגות החיפוש אחר הסם לאחר שזו כבר נכחדה‪.‬‬
‫• הזרקת סם החוסם קולטני אורקסין לתוך ה‪ VTA-‬מונעת את החיפוש אחר קוקאין בעקבות רמזים הקשורים לסם‬
‫וכן מונעת העדפת מקום מותנית (‪ – )conditioned preference‬העדפה למקום שבו ניתן לפני כן הסם בעל ההשפעה‬
‫המחזקת‪.‬‬
‫• ‪ )melanin-concentrating hormone( MCH‬מיוצר גם הוא בהיפותלמוס הצידי‪.‬‬
‫• הוא מעורר רעב ומפחית את קצב חילוף החומרים‪.‬‬
‫• קולטני ‪ MCH‬קיימים בכמה אזורי מוח וביניהם גרעין האקומבנס‪ ,‬שם הם נמצאים על פני נוירונים המכילים גם‬
‫קולטני דופמין‪.‬‬
‫• גריית קולטני דופמין וקולטני ‪ MCH‬גם יחד הגבירה את הירי מנוירונים בגרעין האקומבנס והזרקת סם החוסם‬
‫קולטני ‪ MCH‬הפחיתה את האפקטיביות של קוקאין ושל רמזים המתקשרים אליו בשינוי התנהגות החיה‪.‬‬
‫חיזוק שלילי‬
‫חיזוק שלילי (‪ – )negative reinforcement‬הסרה או הפחתה של גירוי שלילי בסמיכות לתגובה מסוימת‪,‬‬ ‫•‬
‫שבעקבותיה עולה שכיחות התגובה‪.‬‬
‫חיזוק שלילי עשוי להסביר גם את התפתחות ההתמכרות לסם בתנאים מסוימים‪.‬‬ ‫•‬
‫אדם שרגשות קשים מעיקים עליו והוא נוטל סם המפיג את הרגשות האלה‪ ,‬התנהגות נטילת הסם עלולה להתחזק‬ ‫•‬
‫אצלו‪.‬‬
‫‪ 18.2.1‬תלות פיזית‬
‫אנשים הנוטלים סמים מסוימים בקביעות מפתחים תלות פיזית בסם‪ .‬כלומר‪ ,‬מופיעים אצלם סבילות ותסמיני‬ ‫•‬
‫גמילה‪.‬‬
‫‪ 18.2.1.1‬סבילות‬
‫• סבילות (‪ – )tolerance‬ירידה ביעילותו של סם הניתן שוב ושוב‪ ,‬המובילה לצורך במנות הולכות וגדלות של הסם‬
‫כדי להגיע להשפעה מסוימת; נגרמת מתהליכים מפצים הפועלים בניגוד להשפעות הסם‪.‬‬
‫• הסם מערער את המאזן ההומאוסטטי הרגיל של המוח‪.‬‬
‫• מנגנוני ההומאוסטזה מגיבים ביצירת השפעות המנוגדות לאלה של הסם‪ ,‬וכך מאזנים במידת מה את ההפרעה‪.‬‬
‫• בגלל מנגנוני הפיצוי האלה צריכים המשתמשים בסם ליטול כמויות הולכות וגדלות שלו כדי להשיג את ההשפעה‬
‫שהייתה לסם כשרק התחילו לצרוך אותו‪.‬‬
‫• מנגנוני ההומאוסטזה מסבירים גם את הופעת תסמיני הגמילה‪ :‬כשאדם מפסיק ליטול את הסם‪ ,‬נעשים מנגנוני‬
‫הפיצוי מורגשים במיוחד מכיוון שהשפעת הסם עצמו אינה פועלת כנגדם‪.‬‬
‫‪ 18.2.1.2‬גמילה‬
‫• הדחף מלכתחילה לשימוש בסם הוא ככל הנראה חיזוק חיובי‪.‬‬
‫• תסמיני גמילה (‪ – )withdrawal symptoms‬הופעת תסמינים הפוכים לאלה שיוצר הסם עצמו; מתרחשת בעקבות‬
‫הפסקה פתאומית של השימוש בסם; נגרמת מהפעלת מנגנונים מפצים‪.‬‬
‫• הפחתת תסמיני הגמילה ממלאת תפקיד חשוב בהמשך ההתמכרות‪.‬‬
‫• השפעות הגמילה אינן נעימות‪ ,‬וכשהאדם נוטל שוב את הסם – הן מתפוגגות מייד‪.‬‬
‫• הקלת תסמיני הגמילה משמשת אפוא חיזוק שלילי של המשך ההתמכרות‪.‬‬
‫‪ 18.2.2‬כמיהה‬
‫כמיהה (‪ – )craving‬תשוקה וחשק עז ליטול מהסם המופיעה אצל אנשים המנסים להיגמל ממנו אך גם בפרק הזמן‬ ‫•‬
‫שבין לקיחה מנה אחת לאחרת; גורם עיקרי להידרדרות חוזרת‪.‬‬
‫מי שהיה בעבר מכור לסם עלול לחוות מדי פעם כמיהה עצומה לסם גם אם חלפו חודשים או שנים מאז השתמשו בו‬ ‫•‬
‫לאחרונה‪ ,‬והם עלולים להידרדר אליו שוב‪.‬‬
‫נטילת סם במשך תקופה ממושכת יוצרת שינויים ארוכי טווח במוח‪ ,‬ואלה מגדילים את הסיכוי של האדם‬ ‫•‬
‫להידרדר חזרה לסם‪.‬‬
‫אדם שנהג לצרוך סמים בעבר מושפע באופן דומה ממנה קטנה של הסם‪ :‬מנסה כזאת מגבירה את כמיהתו או את‬ ‫•‬
‫"תאבונו" לסם‪.‬‬
‫גם גירויים שנקשרו בעבר לסמים יכולים לעורר כמיהה אליהם בעקבות ההתניה הקלאסית שהתרחשה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.2.3‬הידרדרות חוזרת‬
‫מודל ההחזרה (‪ – )reinstatement model‬שיטה לחקירת כמיהה בחיות מעבדה; תחילה החיה רוכשת תגובה של‬ ‫•‬
‫לחיצת דוושה כדי לקבל זריקה של סם מחזק; בשלב ההכחדה אין נותנים את הסם ושכיחות הלחיצה פוחתת‪.‬‬
‫בשלב ההחזרה מנת סם חד‪-‬פעמית הניתנת "בחינם" או הצגת גירוי המתקשר לנטילת הסם יחדשו את התגובה‪.‬‬
‫משערים שחזרה כזאת (החזרת תגובה שהוכחדה קודם לכן) היא מודל טוב לכמיהה הדוחפת מכורים לשעבר לחזור‬ ‫•‬
‫ולחפש את הסם‪.‬‬
‫הידרדרות חוזרת (‪ – )relapse‬חזרה לשימוש בסם לאחר ניסיון להיגמל ממנו ואף לאחר גמילה מוצלחת‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.2.3.1‬הכחדה‬
‫• חיה אינה שוכחת לבצע תגובה מסוימת אלא לומדת שלא לבצע אותה‪.‬‬
‫• הקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגחוני‪-‬מדיאלי (‪ )vmPFC‬ממלא תפקיד מכריע בתהליך הזה‪.‬‬
‫• אזורים שונים בקורטקס הקדם‪-‬מצחי ממריצים או מעכבים תגובות המתקשרות לסם וזאת באמצעות קשריהם‬
‫המעוררים והמעכבים עם מערכת החיזוק שבמוח‪.‬‬
‫• ההשפעות האלה (ההמרצה או העיכוב) הן הגורמות להכחדה ולחזרה לסם‪.‬‬
‫• נמצא שגריית ה‪ vmPFC-‬באמצעות הזרקת ‪ ,AMPA‬אגוניסט גלוטמטרגי‪ ,‬חסמה את חידוש התגובה‪.‬‬
‫• במילים אחרות‪ ,‬הפעלת ה‪ vmPFC-‬מנעה את התגובה‪.‬‬
‫• חיות מעבדה לא חזרו ללחוץ על דוושה כדי לקבל מנת קוקאין כאשר הזריקו להן אגוניסט של גאבא לחלק הגבי של‬
‫קורטקס החגורה הקדמי (‪.)dorsal anterior cingulated cortex, dACC‬‬
‫• אזור זה שייך לקורטקס הקדם‪-‬מצחי הגבי ויש קשרים מעוררים בינו לבין גרעין האקומבנס‪.‬‬
‫• עיכוב ה‪ dACC-‬מנע את החזרת התגובה‪.‬‬
‫• ממצאים אלה מעידים שה‪ dACC-‬ממלא תפקיד בכמיהה ואילו ה‪ vmPFC-‬ממלא תפקיד בדיכויה‪.‬‬
‫• אצל מכורים לקוקאין המפסיקים לקחת את הסם לזמן מה נמצאה פעילות פחותה בקורטקס הקדם‪-‬מצחי לעומת‬
‫משתתפים רגילים‪.‬‬
‫• כאשר אנשים המכורים לקוקאין מבצעים מטלות המפעילות כרגיל את הקורטקס הקדם‪-‬מצחי‪ ,‬הקורטקס הקדם‪-‬‬
‫מצחי המדיאלי שלהם פעיל פחות מזה של נבדקי ביקורת בריאים‪ ,‬וביצועיהם חלשים יחסית‪.‬‬
‫• נמצא קשר הפוך בין מידת הפעילות של הקורטקס הקדם‪-‬מצחי המדיאלי לבין כמות הקוקאין שהמכורים נהגו‬
‫לצרוך – ככל שהנבדק צרך יותר קוקאין‪ ,‬כך הייתה הפעילות באזור זה נמוכה יותר‪.‬‬
‫‪ 18.2.3.2‬עקה‬
‫• מצבים מעוררי עקה (‪ )stress‬עלולים לגרום להידרדרות חוזרת אצל אנשים שנגמלו מהסם‪.‬‬
‫• ההורמון המשחרר קורטיקוטרופין (‪ )corticotrophin releasing hormone, CRH‬משמש חוליה מקשרת בין‬
‫אירועי עקה לבין כמיהה לסם‪.‬‬
‫• ‪ CRH‬ממלא תפקיד חשוב בהשפעות השליליות של אירועי עקה על הבריאות ובהתפתחות הפרעות חרדה‪.‬‬
‫• מצבי עקה עלולים לגרום להידרדרות חוזרת ממש כמו מתן סם או חשיפה לגירוי המתקשר לצריכתו‪.‬‬
‫• הזרקת ‪ CRH‬עשויה לחדש התנהגות של לקיחת סם ואילו הזרקת סם החוסם קולטני ‪ CRH‬מפחיתה את הסיכוי‬
‫להידרדרות חוזרת בגלל הסם או רמזים בנוגע אליו‪.‬‬
‫• מסתבר שקולטני ה‪ CRH-‬המצויים ב‪ VTA-‬חשובים במיוחד‪.‬‬

‫הזרקת ‪ CRH‬לתוך ה‪ VTA-‬גורמת להידרדרות חוזרת ואילו הזרקת אנטגוניסט לקולטן מונעת את החזרה לסם‬ ‫•‬
‫בעקבות עקה‪.‬‬
‫תורשה‬
‫סכנת ההתמכרות לסמים אינה שווה אצל אנשים שונים‪.‬‬ ‫•‬
‫הסיכוי שאדם ייטול סמים ויתמכר להם תלוי הן בגורמי תורשה והן בגורמי סביבה‪.‬‬ ‫•‬
‫קיימים גורמים כלליים (הסיכוי לנסות סם כלשהו ולהתמכר לו) וגורמים ייחודיים (הסיכוי לנסות סם מסוים‬ ‫•‬
‫ולהתמכר לו)‪.‬‬
‫נמצאו גורמים כלליים חזקים‪ ,‬תורשתיים וסביבתיים‪ :‬השימוש לרעה בסם‪.‬‬ ‫•‬
‫מלבד זאת נמצא שגורמי סביבה משותפים (כלליים) משפיעים במידה רבה על עצם השימוש בסם אך לא על‬ ‫•‬
‫השימוש לרעה בו‪.‬‬
‫הסביבה משפיעה יותר על ההחלטה להתנסות בסם בפעם הראשוני ואולי גם להמשיך ליטול אותו להנאה בלבד‪,‬‬ ‫•‬
‫ואילו התורשה קובעת יותר אם האדם יתמכר לסם‪.‬‬
‫אלכוהול‬
‫פגיעות לאלכוהוליזם עשויה להיגרם משינוי בתהליכי העיכול או הפירוק המטבולי של אלכוהול או משינוי מבני או‬ ‫•‬
‫ביוכימי במוח‪.‬‬
‫הפגיעות לאלכוהוליזם נקבעת בחלקה ע"י שונות בגן המקודד לאנזים אצטאלדהיד דהידרוגנאז ( ‪acetaldehyde‬‬ ‫•‬
‫‪ – )dehydrogenase‬אנזים המשתתף בפירוק אלכוהול בגוף האדם‪.‬‬
‫רוב החוקרים מניחים שלשינויים בפיזיולוגיה של המוח (כמו אלה השולטים על הרגישות להשפעות המחזקות של‬ ‫•‬
‫סמים או על הרגישות למגוון מצבי עקה סביבתיים) יש חשיבות רבה יותר‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬רגישות גבוהה למצבי עקה סביבתיים עשויה לעודד שימוש באלכוהול כאמצעי להפחתת החרדה הכרוכה‬ ‫•‬
‫בעקה‪.‬‬
‫ניקוטין‬
‫הפגיעות להתמכרות לסמים נובעת מהבדלים בתפקודן של מערכות נוירוטרנסמיטר מסוימות‪.‬‬ ‫•‬
‫במחקרים גנטיים נמצא שאלל מסוים של הגן המקודד לקולטן ‪( α5‬הנמצא ב‪ )medial habenula-‬מתקשר‬ ‫•‬
‫לפגיעות גבוהה להתמכרות לניקוטין ולהתפתחות סרטן הריאות עקב כך‪.‬‬
‫האלל הזה מפחית את רגישותם של הקולטנים הכולינרגיים המכילים ‪ α5‬ולפיכך מפחית את השפעתם המדכאת על‬ ‫•‬
‫מינוני ניקוטין גבוהים‪.‬‬
‫סמים מעוררים‬
‫קוקאין גרם למאות גנים ב‪ DNA-‬להתבטא ובהם רבים שמעורבותם בהשפעות הקוקאין על ההתנהגות ידועה זה‬ ‫•‬
‫מכבר‪.‬‬
‫קוקאין מפעיל גנים המקודדים לייצור סירטואינים (‪ – )sirtuins‬חלבונים הממלאים תפקידי ויסות חשובים‬ ‫•‬
‫בתאים‪.‬‬
‫אגוניסט לסירטואין מגביר את ההשפעות המחזקות של קוקאין ואנטגוניסט לסירטואין מפחית אותן‪.‬‬ ‫•‬
‫סמים נפוצים‬
‫אופיאטים‬
‫אופיום מופק מהשרף הצמיג שמייצר פרג האופיום‪ ,‬והוא נצרך באכילה ובעישון מזה דורות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.6.1‬תיאור‬
‫ההתמכרות לאופיאטים גובה מחיר כבד הן מן הפרט והן מהחברה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬השימוש בהם הוא לא חוקי;‬
‫‪ o‬אנשים הצורכים את הסם נזקקים למנות הולכות וגדלות כדי להגיע לתחושת ה"ריחוף" מכיוון שהם‬
‫מפתחים סבילות;‬
‫‪ o‬אנשים המכורים להרואין משתמשים לרוב במחטים מזוהמות להזרקה;‬
‫‪ o‬אצל נשים הרות המכורות לסם נעשים גם התינוקות תלויים בו מאחר שהסם עובר את מחסום השליה;‬

‫‪ o‬מכיוון שאי אפשר לדעת מהו ריכוזו של הרואין במנה מסוימת‪ ,‬עלול המשתמש ליטול מנה גדולה מדי‬
‫ממנו בגלל עצם הספק לגבי עוצמת הסם בכל פעם;‬
‫‪ o‬כמה מהחומרים המשמשים לדילול אופיאטים בתמיסה הם עצמם רעילים‪.‬‬
‫לחימה כרוכה בדר"כ בכאב‪ ,‬וחיה שהכאב בולם את התנהגותה בקלות רבה מדי‪ ,‬קטנים סיכוייה להצליח‬ ‫•‬
‫ולהתרבות‪ ,‬או אפילו להישאר בחיים‪.‬‬
‫מסיבה זו התהליך האבולוציוני העניק ליונקים מעגלי נוירונים הפולטים אופיאטים פנימיים בשעה שהם עסוקים‬ ‫•‬
‫בלחימה או בהזדווגות‪.‬‬
‫החומרים האלה מגרים קולטנים הגורמים לאנלגזיה (שיכוך כאב)‪ ,‬וכך מפחיתים את התהליכים המעכבים‬ ‫•‬
‫הנגרמים מכאב‪.‬‬
‫כמו כן החומרים האלה גורמים לחיזוק חיובי הממריץ את החיה להמשיך במעשיה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.6.2‬חיזוק‬
‫כשהאופיאט ניתן באופן מערכתי (אופן המשפיע על כלל המערכות בגוף‪ ,‬דרך הדם למשל) הוא מגרה קולטני‬ ‫•‬
‫אופיאטים בנוירונים המצויים בחלקים שונים של המוח‪ ,‬וכך יוצר מגוון של השפעות כגון אנלגזיה‪ ,‬היפותרמיה‬
‫(הורדת טמפרטורת הגוף)‪ ,‬הרגעה וחיזוק‪.‬‬
‫קולטני אופיאטים המצויים בחומר האפור המרכזי של המוח האמצעי אחראים בעיקר לשיכוך כאב‪ ,‬אלה שבאזור‬ ‫•‬
‫הקדם‪-‬אופטי אחראים בעיקר להיפותרמיה‪ ,‬ואלה שבתצורת הרשת של המוח האמצעי – להשפעה המטשטשת‬
‫של הסם‪.‬‬
‫קולטני אופיאטיים באזור הטגמנטום הגחוני ובגרעין האקומבנס ממלאים כנראה תפקיד בהשפעה המחזקת של‬ ‫•‬
‫אופיאטים‪.‬‬
‫קולטני מיו ודלתא הם האחראים לחיזוק ואנלגזיה וגירוי קולטני קפא מעורר תחושות שליליות‪.‬‬ ‫•‬
‫רמת הדופמין ב‪ NAC-‬גדלה ב‪ 150-‬עד ‪ 300‬אחוזים כשחולדה לוחצת על דוושה הגורמת להזרקה תוך‪-‬ורידית של‬ ‫•‬
‫הרואין‪.‬‬
‫חולדות ילחצו גם על דוושה הגורמת להזרקת אופיאטים היישר לאזור הטגמנטום הגחוני‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרקת אופיאטים לכל אחד משני הקצוות של המערכת הדופמינרגית המזולימבית יכולה לשמש חיזוק חיובי‪.‬‬ ‫•‬
‫אופיאטים המוזרקים לאזור הטגמנטום הגחוני מפעילים את הנוירונים הדופמינרגיים המצויים שם באמצעות‬ ‫•‬
‫הפחתת הפעילות של נוירונים פולטי ‪ ,GABA‬שבדר"כ מעכבים את הנוירונים הדופמינרגיים‪.‬‬
‫ההשפעה המחזקת של אופיאטים נגרמת מהפעלת נוירונים של המערכת המזולימבית ומפליטת דופמין ב‪.NAC-‬‬ ‫•‬
‫אופיאטים עשויים לחזק התנהגות באופן שאינו תלוי בהשפעתם על המערכת הדופמינרגית המזולימבית‪.‬‬ ‫•‬
‫הרס שחל ב‪ NAC-‬אינו מונע את ההשפעה המחזקת של אופיאטים‪.‬‬ ‫•‬
‫אופיאטים (בניגוד לסמים ממכרים אחרים) אינם צריכים לעורר פליטת דופמין בנוירונים של המערכת‬ ‫•‬
‫המזולימבית כדי לחזק התנהגות‪ .‬נראה שמספיק שהפעלת קולטנים אופיאטיים ב‪ NAC-‬כדי לעשות זאת‪.‬‬
‫נלוקסון (‪ – )naloxone‬סם החוסם קולטנים אופיאטיים מסוג מיו; סותר את ההשפעות המחזקות ואת ההשפעות‬ ‫•‬
‫המרגיעות של אופיאטים‪.‬‬
‫פליטת דופמין ופליטת אופיואידים פנימיים הכרחיות להשפעה המחזקת של לגימת מים‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שפליטת אופיואידים פנימיים חשובה גם להשפעות המחזקות של כמה מן הסמים הממכרים‪.‬‬ ‫•‬
‫במחקרים רבים נמצא שנלוקסון מפחית את ההשפעה המחזקת של אלכוהול אצל בני אדם ואצל חיות מעבדה‬ ‫•‬
‫כאחד‪.‬‬
‫גמילה מושרית אנטגוניסט (‪ – )antagonist-precipitated withdrawal‬גמילה פתאומית מסם שניתן במשך‬ ‫•‬
‫תקופה ממושכת; נגרמה מהפסקה במתן הסם ומטיפול בסם אנטגוניסטי‪.‬‬
‫האזור המוחי הרגיש ביותר לגמילה מושרית אנטגוניסט הוא אתר התכול‪ ,‬והשני לו הוא החומר האפור המרכזי‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרקת נלוקסון לאמיגדלה גרמה לתסמונת גמילה חלשה‪.‬‬ ‫•‬
‫הזלפת מורפין לאתר התכול או ל‪ PAG-‬גרמה לתסמיני גמילה ואילו באזורי מוח אחרים התופעה לא התרחשה‪.‬‬ ‫•‬
‫מתן חד‪-‬פעמי של סם אופיאטי מאט את קצב הירי בנוירונים של אתר התכול‪ ,‬אך כשהסם ניתן באופן קבוע‪ ,‬חוזר‬ ‫•‬
‫קצב הירי לתקנו‪.‬‬
‫בשלב כזה יגרום מתן אנטגוניסט אופיאטי (המיועד להאיץ תסמינים של גמילה) הגברה דרמטית של קצב הירי‬ ‫•‬
‫בנוירונים של אתר התכול ולפיכך להגברת הפליטה של נוראפינפרין באזורי ההשלכה שלו‪.‬‬
‫הרס אתר התכול מפחית את חומרת תסמיני הגמילה שהושרתה באמצעות אנטגוניסט‪.‬‬ ‫•‬
‫גמילה מושרית אנטגוניסט גרמה לעלייה ברמה גלוטמט‪ ,‬הנוירוטרנסטמיטר המעורר העיקרי באתר התכול‪.‬‬ ‫•‬
‫סמים מעוררים‬
‫קוקאין ואמפטמין פועלים כאגוניסטים רבי עוצמה של דופמין‪ ,‬למרות שאתרי הפעולה שלהם שונים‪.‬‬ ‫•‬

‫קוקאין נקשר לחלבון הנשא של דופמין (‪ )dopamine transporter‬ומשתק את פעולתו‪ .‬כך הוא מונע את הקליטה‬ ‫•‬
‫החוזרת של דופמין‪.‬‬
‫אמפטמין מעכב גם הוא את הקליטה החוזרת של דופמין‪ ,‬אבל השפעתו החשובה ביותר היא גירוי ישיר של‬ ‫•‬
‫פליטת דופמין מהכפתורים הסופיים‪.‬‬
‫הסם גורם לנשאי דופמין לפעול בכיוון הפוך מהרגיל‪ ,‬וכך לשאוב את הדופמין מן התא החוצה במקום להכניסו‬ ‫•‬
‫לתוכו‪.‬‬
‫מתאמפטמין דומה מבחינה כימית לאמפטמין אך חזק ממנו בהרבה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.7.1‬תיאור‬
‫כשאנשים נוטלים קוקאין הם מרגישים שהם מלאי עוצמה וערניים‪.‬‬ ‫•‬
‫אצל חולדות שקיבלו את הסם במשך יום או יומיים אפשר לראות תנועות סטראוטיפיות כמו ניקוי נמרץ של עצמן‬ ‫•‬
‫(‪ ,)grooming‬תנועות "הנהון" (מעלה ומטה) של הראש והתרוצצות מתמדת‪.‬‬
‫אחת התוצאות המדאיגות של שימוש קבוע בקוקאין ובאמפטמין היא התנהגות פסיכוטית‪ :‬חזיונות שווא‪ ,‬תעתועי‬ ‫•‬
‫רדיפה‪ ,‬הפרעות במצב הרוח ופעולות חוזרות ונשנות‪.‬‬
‫התסמינים האלה דומים כל כך לתסמינים החיוביים של סכיזופרניה‪ ,‬שאפילו אנשי מקצוע מנוסים בתחום בריאות‬ ‫•‬
‫הנפש אינם יכולים להבחין ביניהם אלא אם כן הם יודעים שהאדם השתמש בסמים‪.‬‬
‫התופעות הללו נעלמות ברגע שהאדם מפסיק ליטול את הסם‪.‬‬ ‫•‬
‫התסמינים האלה מופיעים בעקבות מתן אגוניסטים של דופמין ופוחתים כשניתנות תרופות החוסמות קולטני‬ ‫•‬
‫דופמין‪.‬‬
‫עובדה זו מעידה שהתסמינים החיוביים של סכיזופרניה נגרמים מפעילות יתר של סינפסות דופמינרגיות‪.‬‬ ‫•‬
‫ישנן ראיות שהשימוש בסמים מעוררים עלול להוביל להשפעות שליליות ארוכות טווח‪.‬‬ ‫•‬
‫נמצאה ירידה במספר נשאי הדופמין בגרעין הזנבי ובפוטמן אצל אנשים שהיו‬ ‫•‬
‫מכורים למתאמפטמין‪ ,‬וזאת למרות שהם הפסיקו ליטול את הסם במשך כ‪3-‬‬
‫שנים‪.‬‬
‫האנשים המכורים לסמים (או כאלה שבעברם היו מכורים לסמים) נתונים בסיכון‬ ‫•‬
‫מוגבר ללקות במחלת פרקינסון כשיזדקנו‪.‬‬
‫מתאמפטמין עלול לפגוע בכפתורים הסופיים של אקסונים סרוטונרגיים ולגרום‬ ‫•‬
‫למות התאים האלה (באמצעות אפופטוזה) בקורטקס המוחי‪ ,‬בסטריאטום‬
‫ובהיפוקמפוס‪.‬‬
‫‪ 18.7.2‬חיזוק‬
‫חולדות או קופים שמאפשרים להם גישה חופשית לדוושה המספקת להם קוקאין עלולים להזריק לעצמם כמויות‬ ‫•‬
‫של קוקאין גדולות‪ ,‬עד כדי סכנת מוות‪.‬‬
‫המערכת הדופמינרגית המזולימבית ממלאת תפקיד חיוני בכל צורות החיזוק – פרט לחיזוק שמקורו בפעילות‬ ‫•‬
‫קולטנים אופיאטיים‪.‬‬
‫הזרקה תוך‪-‬ורידית של קוקאין או של אמפטמין מגדילות את ריכוז הדופמין בגרעין האקומבנס‪.‬‬ ‫•‬
‫ניקוטין‬
‫‪ 18.8.1‬תיאור‬
‫לצירוף של ניקוטין וחומרים אחרים הכלולים בעשן הטבק יש השפעה מסרטנת העלולה להוביל להתפתחות גידולים‬ ‫•‬
‫סרטניים בריאות‪ ,‬בפה‪ ,‬בגרון ובוושת‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהאנשים המתחילים לעשן בגיל ההתבגרות‪ ,‬וממשיכים לעשן במשך כל חייהם‪ ,‬ימצאו את מותם ממחלות‬ ‫•‬
‫הקשורות לעישון‪.‬‬
‫אנשים רבים ממשיכים לעשן גם כשהנוהג הזה גורם להם לבעיות בריאותיות קשות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.8.2‬חיזוק‬
‫הסיכוי להתמכר לניקוטין הוא גבוה מאוד‪.‬‬ ‫•‬
‫מעשנים נוטים לעשן בקביעות או לחדול מעישון לגמרי‪ .‬רק מעטים מצליחים לעשן מעט‪.‬‬ ‫•‬
‫ניקוטין מגרה קולטנים ניקוטיניים של אצטילכולין‪.‬‬ ‫•‬
‫מלבד זה ניקוטין מגביר את פעילות הנוירונים הדופמינירגיים של המערכת המזולימבית‪ ,‬וכך גורם לפליטת‬ ‫•‬
‫דופמין ב‪.NAC-‬‬
‫הזרקת אגוניסט של ניקוטין היישר לאזור הטגמנטום הגחוני (‪ )VTA‬מחזקת העדפת מקום מותנית‪ ,‬ואילו הזרקת‬ ‫•‬
‫אנטגוניסט ניקוטיני ל‪ VTA-‬מונעת מהניקוטין לגרום לפליטת דופמין בגרעין האקומבנס ומפחיתה בכך את‬
‫ההשפעה המחזקת של הזרקה תוך‪-‬ורידית של ניקוטין‪.‬‬

‫למרות שקולטנים ניקוטיניים מצויים באזור הטגמנטום הגחוני וב‪ ,NAC-‬הזרקת אנטגוניסט ניקוטיני ל‪NAC-‬‬ ‫•‬
‫אינה משפיעה כלל על חיזוק‪.‬‬
‫הזלפת אנטגוניסט של ניקוטין ל‪ VTA-‬מונעת פליטת דופמין ב‪ NAC-‬בתגובה להזרקה תוך‪-‬ורידית של ניקוטין‪ ,‬ואילו‬ ‫•‬
‫הזלפת אותו אנטגוניסט ל‪ NAC-‬ולא תמנע זאת‪.‬‬
‫ההשפעה המחזקת של ניקוטין מתרחשת ע"י הפעלת קולטני ניקוטיניים ב‪.VTA-‬‬ ‫•‬
‫חוקרים גילו מסלול עצבי במוח שחוסם את ההשפעות המחזקות של ניקוטין‪.‬‬ ‫•‬
‫נוירונים ב‪ ,medial habenula-‬הנמצאת במוח האמצעי‪ ,‬מכילים סוג מיוחד של קולטנים ניקוטיניים לאצטילכולין‪,‬‬ ‫•‬
‫הכוללים תת‪-‬יחידה המכונה ‪.α5‬‬
‫הנוירונים האלה שולחים אקסונים אל הגרעין האינטרפדונקולרי (הגרעין שבין רגליות המוחון‪interpeduncular ,‬‬ ‫•‬
‫‪ )nucleus‬הממוקם על קו האמצע של המוח האמצעי‪ ,‬זנבית ל‪.medial habenula-‬‬
‫מסלול זה שייך למערכת המעכבת את ההשפעות המחזקות של ניקוטין‪.‬‬ ‫•‬
‫המעגל בין ה‪ medial habenula-‬והגרעין האינטרפדונקולרי מגן על החיה (וגם עלינו) מפני צריכת כמויות גדולות‬ ‫•‬
‫של ניקוטין‪.‬‬
‫אם מעכבים את פעולתם של קולטני ‪ α5‬של אצטילכולין ב‪ ,medial habenula-‬ההשפעה המדכאת הזו אינה‬ ‫•‬
‫מתרחשת‪.‬‬
‫‪ 18.8.2.1‬תפקידם של קולטנים קנבינואידים‬

‫• קנבינואידים פנימיים משתתפים בהשפעות המחזקות של ניקוטין‪.‬‬
‫• רימונבנט (‪ ,)rimonabant‬סם החוסם קולטנים קנבינואידיים מהסוג ‪ ,CB1‬מפחית הזרקה עצמית של ניקוטין‬
‫וחיפוש ניקוטין‪.‬‬
‫• כאשר רימונבנט חוסם את הקולנים ‪ ,CB1‬הוא מפחית את ההשפעות המחזקות של ניקוטין‪.‬‬
‫• פליטת קנבינואידים פנימיים במוח מגבירה את הכמיהה לניקוטין וגם את הכמיהה למזון‪.‬‬
‫הקולטן הניקוטיני של אצטילכולין יכול להימצא באחד משלושה מצבים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬פתוח;‬
‫‪ o‬סגור;‬
‫‪ o‬רגישות מופחתת‪.‬‬
‫כאשר כפתור סופי אצטיל‪-‬כולינרגי פולט פרץ של אצטילכולין‪ ,‬הקולטנים נפתחים לפרק זמן קצר‬ ‫•‬
‫ביותר ומאפשרים כניסת סידן‪.‬‬
‫בתוך כמה אלפיות השנייה האנזים ‪ AchE‬מפרק את האצטילכולין‪ ,‬והקולטנים יכולים אז לחזור‬ ‫•‬
‫למצב הסגור או להיכנס למצב של רגישות מופחתת (‪ )desensitized state‬שבמהלכו אצטילכולין‬
‫נקשר אליהם אך אינו מפעיל אותם‪.‬‬
‫בדר"כ רק קולטנים ניקוטיניים מעטים נכנסים למצב הרגישות המופחתת‪.‬‬ ‫•‬
‫כאשר אדם מעשן רמת הניקוטין במוחו עולה לאט ונותרת יציבה לאורך זמן מכיוון שה‪ AchE-‬אינו‬ ‫•‬
‫מפרק את הניקוטין‪.‬‬
‫בתחילה מופעלים הקולטנים הניקוטיניים‪ ,‬אבל מאחר שהסם נוכח כל הזמן בריכוז הנמוך‪ ,‬רבים‬ ‫•‬
‫מהם עוברים למצב של רגישות מופחתת‪.‬‬
‫לניקוטין יש השפעה כפולה על קולטני הניקוטין‪ :‬הפעלה ולאחריה הקהיית הרגישות‪.‬‬ ‫•‬
‫כעבור זמן גדל מספר הקולטנים הניקוטיניים‪ ,‬ככל הנראה בתגובה להקהיית הרגישות‪.‬‬ ‫•‬
‫רוב המעשנים מדווחים שהסיגריה הראשונה בבוקר היא המענגת ביותר‪.‬‬ ‫•‬
‫הסיבה לכך היא כנראה שהודות להימנעות מעישון במשך הלילה עברו רבים מהקולטנים‬ ‫•‬
‫הניקוטיניים למצב הסגור ונעשו שוב רגישים לליגנד (לניקוטין)‪.‬‬
‫מנת הניקוטין הראשונה בבוקר מפעילה את הקולטנים האלה ולכן יש לה השפעה מחזקת‪.‬‬ ‫•‬
‫לאחר מכן שוב ניטלת הרגישות משיעור גדול של הקולטנים הניקוטיניים; זאת הסיבה שלדברי רוב‬ ‫•‬
‫המעשנים הם עושים זאת כדי להרגיע את עצביהם ולספק את הכמיהה לסיגריה‪.‬‬
‫אם מעשנים נמנעים מסיגריות במשך כמה שבועות‪ ,‬כמות הקולטנים הניקוטיניים במוחם פוחתת‬ ‫•‬
‫וחוזרת למצב הנורמלי‪.‬‬
‫למרות זאת‪ ,‬השכיחות של החזרה לעישון מעידה שהכמיהה לא נעלמה‪ ,‬ומכאן שהתרחשו בהכרח עוד‬ ‫•‬
‫שינויים במוח‪.‬‬
‫הפסקת עישון אחרי תקופת עישון ממושכת גורמת לתסמינים של גמילה ובהם חרדה‪ ,‬חוסר מנוחה‪,‬‬ ‫•‬
‫נדודי שינה וקשיים בריכוז‪.‬‬
‫התסמינים האלה עלולים להגביר את הסכנה של הידרדרות חוזרת‪ ,‬אך אין בהם כדי להסביר איך‬ ‫•‬
‫התחילה ההתמכרות מעיקרה‪.‬‬
‫האינסולה מתקשרת במידה הרבה ביותר עם הפסקת העישון‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרקת סם מעכב לתוך האינסולה של חולדה הפחיתה את ההשפעות המחזקות של ניקוטין‪.‬‬ ‫•‬

‫למעשנים יש פחות חומר אפור בקורטקס המצחי‪ ,‬מה שיכול להסביר לפחות חלקית את הקושי של מעשנים לחדול‬ ‫•‬
‫מהרגלם‪.‬‬
‫האינסולה אצל מעשנים גדולה יותר‪ ,‬וממצא זה מתיישב עם ההשערה בנוגע לתפקידה בהתמכרות לניקוטין‪.‬‬ ‫•‬
‫אחד הגורמים המרתיעים מגמילה מעישון הוא שאנשים המפסיקים לעשן נוטים לאכול יתר על המידה ולעלות‬ ‫•‬
‫במשקל‪.‬‬
‫פליטת ‪ MCH‬ואורקסין במוח ממריצה אכילה והאטה של קצב חילוף החומרים‪.‬‬ ‫•‬
‫ניקוטין מעכב נוירוני ‪ MCH‬וכך מדכא תיאבון‪.‬‬ ‫•‬
‫אנשים המנסים להיגמל מעישון מתייאשים לעיתים קרובות מפני שהמחסור בניקוטין במוחם גורם להסרת העכבה‬ ‫•‬
‫מנוירוני ‪ MCH‬ומגביר את תאבונם‪.‬‬
‫אורקסין מעורב בהתנהגות החיפוש אחר הסם‪.‬‬ ‫•‬
‫נמצא שניקוטין מגביר את פליטת האורקסין‪.‬‬ ‫•‬
‫אורקסין נפלט בחלקים רבים במוח אך אזור אחד ממלא תפקיד חשוב במיוחד בעישון‪ :‬האינסולה‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרקת סם החוסם קולטני אורקסין לתוך האינסולה של חולדות הפחיתה את תגובתן להזרקות של ניקוטין‪.‬‬ ‫•‬
‫אלכוהול‬
‫‪ 18.9.1‬תיאור‬
‫במינון נמוך גורם האלכוהול לאופוריה (עליצות קלה) ומשרה השפעה נוגדת חרדה (‪ – )anxiolytic effect‬כלומר‬ ‫•‬
‫מפחית את המועקה הכרוכה בחרדה‪.‬‬
‫בכמויות גדולות יותר הוא פוגע בקואורדינציה ומשרה רוגע‪.‬‬ ‫•‬
‫ההשפעה הנוגדת חרדה היא כתוצאה מהשתחררות מההשפעות המענישות של גירויים לא נעימים‪.‬‬ ‫•‬
‫האלכוהול מסלק את הבקרות החברתיות המעכבות את התנהגותנו‪.‬‬ ‫•‬
‫אלכוהול פועל על שני אתרים במערכת העצבים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬על קולני ‪ NMDA‬הוא משפיע כאנטגוניסט עקיף;‬
‫‪ o‬על קולטני ‪ GABAA‬הוא פועל כאגוניסט עקיף‪.‬‬
‫אלכוהול נוגד את פעולת הגלוטמט בקולטני ‪ ,NMDA‬מפריע להגברה ארוכת טווח ומשבש את שדות הקלט‬ ‫•‬
‫המרחביים של תאי מקום בהיפוקמפוס‪.‬‬
‫התופעה הזאת מסבירה (בצורה חלקית) את ההשפעות השליליות של אלכוהול על זיכרון ועל תפקודים קוגניטיביים‬ ‫•‬
‫אחרים‪.‬‬
‫אתר הפעולה השני של אלכוהול הוא קולטן ‪.GABAA‬‬ ‫•‬
‫האלכוהול נקשר לאחד מאתרי הקשירה הרבים שבקולטן הזה ומגביר את היעילות שבה גאבא פותח את תעלות‬ ‫•‬
‫הכלוריד ויוצר פוטנציאלים פוסט‪-‬סינפטיים מעכבים (‪.)IPSP‬‬
‫נוכחות אלכוהול הגבירה במידה מובהקת את התגובות הפוסט‪-‬סינפטיות שגאבא גרם בקולטן ‪.GABAA‬‬ ‫•‬
‫מכיוון שגם לאלכוהול יש השפעה כזאת‪ ,‬אפשר לשער שההשפעה נוגדת החרדה של אלכוהול נובעת מפעולתו על‬ ‫•‬
‫קולטני ‪.GABAA‬‬
‫למרות שההשפעות ההתנהגותיות של אלכוהול יוצאות אל הפועל באמצעות פעולת הסם על קולטני ‪GABAA‬‬ ‫•‬
‫וקולטני ‪ ,NMDA‬יש לאלכוהול במינון גבוה השפעות מזיקות אחרות החלות על כל תאי הגוף‪ ,‬והן עלולות להיות‬
‫קטלניות‪.‬‬
‫עם ההשפעות הללו נמנה ערעור היציבות של ממברנות התאים‪.‬‬ ‫•‬
‫חשיפה טרום‪-‬לידתית לאלכוהול עלולה להשפיע על מערכת העצבים המתפתחת‪.‬‬ ‫•‬
‫כאשר חושפים לאלכוהול מוח של חולדה שעדיין לא הגיע לבשלות‪ ,‬נגרמת בו אפופטוזה נרחבת‪.‬‬ ‫•‬
‫אזורים שונים פגיעים להשפעות האלכוהול בשלבים שונים של ההתפתחות‪.‬‬ ‫•‬
‫מסתבר ששתי הפעולות של אלכוהול‪ ,‬על קולטני ‪ GABAA‬וקולטני גלוטמט (‪ ,)NMDA‬מאתחלות אפופטוזה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 18.9.2‬חיזוק‬
‫אלכוהול יוצר חיזוק חיובי וחיזוק שלילי כאחד‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬החיזוק החיובי מתבטא באופוריה;‬
‫‪ o‬חיזוק שלילי נגרם מהפסקתו של גירוי שלילי‪.‬‬
‫נראה שהחיזוק השלילי שיוצרת ההשפעה נוגדת החרדה של אלכוהול אינו מסביר במלואו את פוטנציאל‬ ‫•‬
‫ההתמכרות של הסם‪.‬‬
‫סמים אחרים‪ ,‬כגון בנזודיאזפינים יעילים עוד יותר נגד חרדה אך מתמכרים להם פחות‪.‬‬ ‫•‬
‫השילוב הייחודי של השפעות מעוררות ונוגדות חרדה (כלומר של חיזוק חיובי וחיזוק שלילי)‪ ,‬הוא המקנה‬ ‫•‬
‫לאלכוהול כוח משיכה שאנשים מסוימים אינם עומדים בפניו‪.‬‬

‫אלכוהול מגביר את פעילות הנוירונים הדופמינרגיים במערכת המזולימבית ואת פליטת הדופמין (הנמדדת‬ ‫•‬
‫במיקרודיאליזה) בגרעין האקומבנס‪.‬‬
‫פליטת הדופמין קשורה כנראה לחיזוק החיובי הנלווה לאלכוהול‪.‬‬ ‫•‬
‫לקולטני אופיאטים יש כנראה מנגנון חיזוק שאינו תלוי בצורה ישירה בנוירונים דופמינרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫ההשפעות המחזקות של אלכוהול מבוססות לפחות בחלקן על יכולתו לגרום לפליטת אופיואידים פנימיים‪.‬‬ ‫•‬
‫חוסמי קולטנים אופיאטיים כגון נלוקסון מבטלים את ההשפעות המחזקות של אלכוהול‪.‬‬ ‫•‬
‫ייתכן שאופיואידים פנימיים משתתפים בכמיהה שחשים אלכוהוליסטים שהפסיקו לשתות‪.‬‬ ‫•‬
‫התנזרות למשך שבוע עד שלושה שבועות מאלכוהול העלתה את מספר הקולטנים האופיאטיים מהסוג מיו ב‪.NAC-‬‬ ‫•‬
‫ככל שמספר הקולטנים היה גדול יותר‪ ,‬כך הייתה הכמיהה חזקה יותר‪.‬‬ ‫•‬
‫גדילה במספרם של קולטני מיו מגבירה את השפעת האופיואידים הפנימיים על המוח ובסופו של דבר תורמת‬ ‫•‬
‫לתחושת הכמיהה לאלכוהול‪.‬‬
‫התנזרות מאלכוהול לאחר תקופה ממושכת של שתיינות גוררת הפחתה בפעילות הנוירונים המזולימביים‬ ‫•‬
‫ובפליטת דופמין מן הנוירונים האלה ל‪( NAC-‬בדומה לגמילה מהרואין‪ ,‬קוקאין‪ ,‬אמפטמין או ניקוטין)‪.‬‬
‫אנטגוניסט עקיף של קולטני ‪ ,NMDA‬הניתן בשלב כזה‪ ,‬מחזיר את פליטת הדופמין ב‪ NAC-‬לאיתנה‪.‬‬ ‫•‬
‫כמה מן ההשפעות המיידיות של מנת אלכוהול יחידה נגרמות בגלל ההשפעה האנטגוניסטית של הסם על קולטני‬ ‫•‬
‫‪.NMDA‬‬
‫דיכוי ממושך של קולטני ‪ NMDA‬גורם לוויסות כלפי מעלה (‪ – )upregulation‬להגברה מפצה של רגישות‬ ‫•‬
‫הקולטנים‪.‬‬
‫כשאספקת האלכוהול נפסקת פתאום‪ ,‬מתגברת הפעילות של קולטני ‪ NMDA‬ומעכבת את פעילות הנוירונים באזור‬ ‫•‬
‫הטגמנטום הגחוני ואת פליטת הדופמין ב‪.NAC-‬‬
‫לגמילה מברביטורטים או מאלכוהול יש השפעות קשות ולעיתים אף קטלניות‪.‬‬ ‫•‬
‫התקפי העוויתות המופיעים בעקבות גמילה מאלכוהול נגרמים בגלל הפעלה מוגברת של קולטני ‪.NMDA‬‬ ‫•‬
‫אפשר למנוע את ההתקפים הצפויים בעקבות גמילה מאלכוהול באמצעות מתן סם החוסם קולטני ‪.NMDA‬‬ ‫•‬
‫קנביס‬
‫תיאור‬ ‫‪18.10.1‬‬
‫אתר הפעולה של קנבינואידים פנימיים במוח הוא קולטני ‪.CB1‬‬ ‫•‬
‫הליגנדים הטבעיים של קולטנים אלה הם אננדמיד (‪ )anandamide‬ו‪ 2-AG-‬הם ליפידים‪.‬‬ ‫•‬
‫מתן סם החוסם את קולטני ‪ CB1‬מבטל את תחושת ה"ריחוף" הנגרמת בעקבות עישון מריחואנה‪.‬‬ ‫•‬
‫בהיפוקמפוס יש ריכוז גבוה של קולטני ‪.CB1‬‬ ‫•‬
‫מריחואנה פוגעת בזיכרון‪.‬‬ ‫•‬
‫יש ראיות ולפיהן השפעה זו של הסם נובעת משיבוש תפקודו התקין של ההיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫תאים פירמידליים באזור ‪ CA1‬של ההיפוקמפוס פולטים קנבינואידים פנימיים‪ ,‬ואלה משמשים אות אחורני‬ ‫•‬
‫המעכב נוירונים פולטי גאבא המעכבים כרגיל את התאים הפירמידליים‪.‬‬
‫פליטת הקנבינואידים הפנימיים מקילה בדרך זו את פעילותם של התאים הפירמידליים באזור ‪ CA1‬ומסייעת‬ ‫•‬
‫להגברה ארוכת טווח‪.‬‬
‫קנבינואידים משפיעים לרעה על הביצוע במטלת זיכרון מרחבי – בדומה לנזק בהיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫הפעלה מופרזת של קולטני ‪ CB1‬באזור ‪ CA1‬מפריעה ככל הנראה לתפקוד התקין של תצורת ההיפוקמפוס‪.‬‬ ‫•‬
‫השכיחות של הפרעות פסיכוטיות כדוגמת סכיזופרניה גבוהה יותר בקרב אנשים המשתמשים בקנביס‪.‬‬ ‫•‬
‫חשיפה ל‪ THC-‬במהלך ההתבגרות של מכרסמים גרמה בבגרותם לביצוע לקוי במטלות באופן המדמה תסמינים של‬ ‫•‬
‫סכיזופרניה‪.‬‬
‫כשעושים את ההתאמות הסטטיסטיות הנחוצות‪ ,‬מתברר שאי אפשר לשלול קשר סיבתי בין השימוש בקנביס‬ ‫•‬
‫לפסיכוזה‪.‬‬
‫חיזוק‬ ‫‪18.10.2‬‬
‫ל‪ THC-‬יש השפעה ממריצה על נוירונים דופמינרגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרקה מקומית של ‪ THC‬בכמויות קטנות לאזור הטגמנטום הגחוני לא השפיעה על פליטת דופמין ב‪.NAC-‬‬ ‫•‬
‫למרות זאת‪ ,‬הזרקת ‪ THC‬ל‪ NAC-‬גרמה לפליטת דופמין שם‪.‬‬ ‫•‬
‫הסם פועל בצורה ישירה על כפתורים סופיים דופמינרגיים‪ ,‬אולי באמצעות קולטני חוץ פרה‪-‬סינפטיים‬ ‫•‬
‫(‪ )heteroreceptors‬שבאמצעותם הוא מגביר את פליטת הדופמין‪.‬‬

‫מוטציה מכוונת החוסמת את ייצור קולטני ‪ CB1‬מבטלת את ההשפעה המחזקת של הקנבינואידים וגם של מורפין‬ ‫•‬
‫והרואין‪.‬‬
‫המוטציה הזו מפחיתה גם את ההשפעות המחזקות של אלכוהול ואת רכישת התגובה של הזרקה עצמית של‬ ‫•‬
‫קוקאין‪.‬‬

פסיכולוגיה פיזיולוגית סמסטר ב - סיכום של זיו

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

פסיכולוגיה פיזיולוגית סמסטר ב - סיכום של זיו

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫סיכום‬

‫‪ 8‬תנועה והשליטה בה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.2‬הבסיס הפיזיקלי של התכווצות השריר‬

‫קשר עצב‪-‬שריר (‪ – )neuromuscular junction‬הסינפסה בין כפתור סופי של נוירון‬ ‫•‬

‫‪ 8.3‬משוב סנסורי מהשרירים‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.4‬רפלקס המתיחה החד‪-‬סינפטי‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.7.1‬קורטקס מוטורי ראשוני‬

‫‪ 8.7.2‬האזור המוטורי המשלים והקורטקס הקדם‪-‬מוטורי (פרה‪-‬מוטורי)‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.8‬בקרת הקורטקס על התנועה‪ :‬מסילות יורדות‬

‫‪ 8.9‬תנועה יזומה‪ :‬תפקיד הקורטקס האסוציאטיבי המוטורי‬

‫‪ 8.9.1‬האזור המוטורי המשלים (‪)SMA‬‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מחקרים בקופים‬ ‫‪8.9.1.1‬‬

‫מחקרים בבני אדם‬ ‫‪8.9.1.2‬‬

‫‪ 8.9.2‬הקורטקס הקדם (הפרה)‪-‬מוטורי‬

‫מחקרים בקופים‬ ‫‪8.9.2.1‬‬

‫מחקרים בבני אדם‬ ‫‪8.9.2.2‬‬

‫‪ 8.10.1‬תצורת הרשת (לא קריטי למבחן)‬

‫‪ 8.10.2‬המוחון (לא קריטי למבחן)‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.10.3‬הגנגליונים הבסיסיים (חשוב מאוד למבחן)‬

‫קשרים עם הקורטקס‬ ‫‪8.10.3.1‬‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.11‬מחלות הכרוכות בניוון עצבי של הגנגליונים הבסיסיים‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 8.12‬חיקוי תנועה והבנת תנועה‪ :‬תפקיד נוירוני המראה‬

‫‪ 8.13‬שליטה על הושטת יד ואחיזה בעצם‪ :‬תפקיד אונת הקודקוד‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מושגים מרכזיים בפרק‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 9‬שינה ומקצבים ביולוגיים‬

‫קיימים שלבים במהלך השינה‪ ,‬השלבים הם‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ 9.2‬פעילות מוחית במהלך השינה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 9.2.2‬פעילות מוחית בשנת גלים איטיים‬

‫‪ 9.3‬תפקידי שנת הגלים האיטיים‬

‫‪ 9.3.1‬ההשפעות של חסך שינה‬

‫מחקרים בבני אדם‬ ‫‪9.3.1.1‬‬

‫מחקרים בחיות מעבדה‬ ‫‪9.3.1.2‬‬

‫‪ 9.3.2‬השפעת מאמץ גופני על שנת גלים איטיים‬

‫‪ 9.3.3‬השפעת פעילות קוגניטיבית על השינה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫תפקידי שנת ‪REM‬‬ ‫‪9.4‬‬

‫‪ 9.6‬בקרה עצבית על שינה‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 9.7‬בקרה עצבית על עירור‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 9.8‬בקרה עצבית על המעברים בין שינה וערות‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫מעגלי פליפ‪-‬פלופ לשם מעברים בין שינה לערות‬ ‫‪9.8.2.1‬‬

‫יציבות במעגלי פליפ‪-‬פלופ‬ ‫‪9.8.2.2‬‬

‫‪ 9.8.3‬תפקיד האדנוזין במעבר בין שינה וערות‬

‫מייל‪zivbental@gmail.com:‬‬ ‫נכתב ע"י‪ :‬זיו בנטולילה‬

‫‪ 9.8.4‬תפקיד האורקסין במעבר בין שינה וערות‬

‫בקרה עצבית על המעבר לשנת ‪REM‬‬ ‫‪9.9‬‬

‫ליקוי במעגל הפליפ‪-‬פלופ בנרקולפסיה‬ ‫‪9.9.1.1‬‬