Antiaritmička terapija – mogućnosti i

rizici
Doc.dr. Davor Puljević

Klinika za bolesti srca i krvnih žila

Klinički bolnički centar – Rebro, Zagreb
ANATOMIJA PROVODNOG SUSTAVA

Srčani mišić:
- Srčani provodni sustav
- Radna muskulatura
KRIVULJE DEPOLARIZACIJE RADNE MUSKULATURE I
PROVODNOG SUSTAVA
 TRANSMEMRANSKI KANALI

-Natrijski

-Kalijski

-Kalcijski
Natrijski kanali (Ina):
– voltažni brzi kanali
- gen SCN5A
– aktivacija u nultoj fazi depolarizacije
– tri komformacijska oblika: zatvoreni (4 faza), aktivirani
otvoreni ( 0 faza), inaktivirani zatvoreni (2 i 3 faza)
Djelomična depolarizacija stanice= veća proporcija inaktivnih kanala
= usporeno ili blokirano provođenje

“State dependent” blok – efekt ovisan o konformacijskom obliku

-otvoreni kanali: propafenon, kinidin
- inaktivni kanali (ishemija): lidokain
Kalijski kanali:
- najmanje 8 vrsta
a) voltažni kalijski kanali
- Ito – šiljak-plato I faza (kinidin)
- Ik ispravljači (II i III faza):
- Ikr brzo aktivirajući kanali (HERG, reverse use dependency - sotalol)
- Iks sporo aktivirajući kanali (KvLQT1, MinK, amiodaron)
- Ikp pozadinski stalni protok (Omacor ?)
- Ikur pozadinski stalni protok (kanali prisutni samo u atriju-verkalant))
b) nevoltažni kalijski ispravljači (utječu na utok kalija):
- Ik1 prevenira pretjerani stanični gubitak kalija
- Ikatp ATP senzitivni kanal
- Ikach acetilkolin ovisni kalijski kanal
Kalcijski kanali (4 tipa):
- L-tip (membrana)- glavni Ca kanal, odgovoran za plato fazu
- T-tip (membrana) – utječu na rast
- Sarkoplazmatski retikularni kanali (ryanodin receptor kanali) –
otpuštaju kalcij u citoplazmu ( kontrakcija)
- IP3 (inozitol fosfat) receptorski kanali (unutarnji sloj stanične
membrane, uključeni u proces apoptoze)

Pacemaker If kanali:
- SA čvor
- aktivacija hiperpolarizacijom u 4. fazi
- polagani utok natrija
- spontana dijastolička depolarizacija
- ivabradin
 ANTIARITMICI
Vaughan-Williams
I – Blokatori Na kanala
a) kinidin, disopiramid,prokainamid, ajmalin
b) lidokain, meksiletin, fenitoin
c) propafenon, flekainid
II – Beta blokatori
III – Blokatori K kanala (amiodaron, sotalol, ibutilid,
dofetilid, azimilid, dronedaron, verkalant (i I skupina))
IV – Blokatori Ca kanala (verapamil, diltiazem)

Digitalis, atropin, adenozin, ivabradin, magnezij, orciprenalin

(novija klasifikacija “Sicilijanski gambit”-Tenormina)
ANTIARITMICI – Sicilijanski gambit
 ANTIARITMICI (2)
Karakteristike AA djelovanja:
a) Use dependence – veći efekt kod brže frekvencije (kad su kanali aktivni)
b) Reverse use dependence – veći efekt kod sporije frekvencije (kad su kanali u
stanju mirovanja – sotalol: duži QT kod sporije frekvencije (nije idealno!)
Efekt antiaritmika:
a) Promjena brzine spontane depolarizacije, praga okidanja ili membranskog
potencijala (automaticam)
b) Supresija EAD i DAD ( trigerirana aktivnost)
c) Poboljšanje ili depresija brzine provođenja (reentry)
poboljšanje – nema bloka, povratni impuls nalazi još refrakterno tkivo
depresija – bidirekcijski blok ali ako se ne postigne blok reentry je još
vjerojatniji
d) Produženje refrakternosti (refrakternost duža od ciklusa tahikardije – prekid)
 PODJELA ARITMIJA (1)

1) FREKVENCIJA: tahi – bradi

2) ŠIRINA QRS: uski – široki

3) IZVORIŠTE: supravent. – ventrikulske

4) MEHANIZAM ARITMIJE

5) KLINIČKO ZNAČENJE
 PODJELA ARITMIJA (3)

5) KLINIČKO ZNAČENJE:

- kozmetske
- simptomatske
- hemodinamski značajne
- prognostički važne
 CILJ TERAPIJE

-ukloniti aritmiju
-reducirati učestalost aritmije ( > 80% VES, > 90% parovi)
-teži oblik konvertirati u lakši (kratke VT u parove i VES)
-hemodinamski nestabilne aritmije u stabilne
-dugotrajne aritmije u kratkotrajne
-bržu frekvenciju aritmije u sporiju
- spriječiti naglu smrt
PROARITMIJSKI EFEKT ANTIARITMIKA

POGORŠANJE POSTOJEĆE ILI POJAVA

NOVE MALIGNIJE ARITMIJE

CAST studija ( i ostale studije)

CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial

Purpose
To determine whether therapy with class Ic antiarrhythmics to
suppress asymptomatic or mildly symptomatic ventricular
arrhythmias after MI reduces mortality due to arrhythmia

Reference
N Engl J Med 1989;321:406–12.
CAST: Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
- TRIAL DESIGN -

Design
Multicenter, multinational; initial phase open; main phase
randomized, double-blind, placebo-controlled
Patients
1725 patients with >6 ventricular premature depolarizations/h
(24h Holter recording) and left ventricular ejection fraction <0.40
at >90 days after MI
Follow up and primary end point
Mean 10 months follow up. Primary endpoint death from
arrhythmia
Treatment
• Open titration phase (mean 15 days) to select patients in
whom drug (encainide, flecainide or moricizine) suppressed
arrhythmias
• Selected patients then randomized to three-times daily
placebo, encainide 35–50 mg, flecainide 100 mg or moricizine
200–250 mg (results for moricizine not reported here)
 All-cause mortality

Survival 100

95

90

85 Placebo (n=725)
Encainide or flecainide (n=730)
P=0.0003
80
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Days after randomization

Placebo Encainide/flecainide
Relative risk
(n=725) (n=730)
(95% CI)
No. (%) No. (%)

Non-fatal cardiac arrest 9 (1.2) 33 (4.5) 3.6 (1.7

or death from arrhythmia
Other cardiac death 6 (0.8) 14 (1.9) –
Non-cardiac or unclassified death 7 (1.0) 9 (1.2) –
or cardiac arrest

Total death or cardiac arrest 22 (3.0) 56 (7.7) 2.5 (1.6 4.5)

Average days of exposure 300 293

 PROARITMIJSKI EFEKT Ic SKUPINE
ANTIARITMIKA
a) Spora disocijacija sa Na kanala ( > 10 sek)
b) Jači utjecaj na ishemijsko tkivo zbog djelomične
depolarizacije i stalno aktivnih kanala
c) Unidirekcijski blok u ishemijskom tkivu
d) Kružna monomorfna VT
e) Infrahisni totalni AV blok ili asistolija
(širenje QRS kompleksa)
Ne davati kod strukturne bolesti srca s EF < 35-40%
 PROARITMIJA KOD III SKUPINE
ANTIARITMIKA
-produženje repolarizacije i akcijskog potencijala (QT interval)
-povećana disperzija repolarizacije
-rani naknadni potencijali zbog ponovne aktivacije Ca kanala u 3
fazi depolarizacije
-trigerirana VES a zatim kružna VT tipa torsade
Predispozicija: bradikardija, hipokalemija, kombinacija s
digitalisom
 TORSADES DE POINTES

• Skupina I.A
– Kinidin 2-8%
– Prokainamid 2-3%
– Disopiramid 2-3%
• Skupina III.
– Sotalol 1-5%
– Amiodaron < 1%
 CILJ LIJEČENJA ARITMIJE

UKLONITI ZNAČAJNE SIMPTOME I

SPRIJEČITI NAGLU SMRT

-hemodinamski značajne aritmije (hitno)

-značajno simptomatske aritmije (utjecaj na kvalitetu
života)

-prognostički važne aritmije

 PRISTUP ARITMIJI

1) SUMNJA NA ARITMIJU (simptomi)

2) DIJAGNOZA ARITMIJE (pretrage)
3) ETIOLOGIJA ARITMIJE (pretrage)
4) KLINIČKO ZNAČENJE ARITMIJE (kozmetske….)
5) TERAPIJA ARITMIJE
6) EVALUACIJA TERAPIJE
 KLINIČKO ZNAČENJE ARITMIJE
(kozmetske, simptomatske itd )

UZV SRCA
KORONAROGRAFIJA (ERGOMETRIJA)
KASNI POTENCIJALI
BIOPSIJA MIOKARDA
MAGNETSKA REZONANCIJA
GENETSKE ANALIZE itd

a) STRUKTURNA BOLEST SRCA

b) BEZ STRUKTURNE BOLESTI SRCA
 Simptomatska, Asimptomatska,
prognostički nevažna aritmija prognostički važna aritmija
 Procjena rizika maligne aritmije kod kratkotrajne VT

1) Da li postoji obiteljska anamneza nagle smrti u mlađoj dobi

2) Da li postoji strukturna bolest ili je srce zdravo
3) Da li postoje tegobe koje se mogu povezati sa aritmijom
(omaglice, nesvjestice, “epilepsija”, bolovi u prsima)
4) Da li se aritmija (dugotrajna) može inducirati na
elektrofiziologiji (neke grupe bolesnika)

Ako je sve negativno – rizik je mali – nije potrebna specifična

terapija (samo beta blokator)
 TERAPIJA ARITMIJE (2)

TAHIARITMIJE:
- bez specifične terapije
- etiološka terapija (štitnjača, kalij, ishemija itd)
- podražaj parasimpatikusa (valsalva, sinus karotikus)
- lijekovi
- elektroterapija (“overdrive”, kardioverzija, defibrilacija, AICD)
- radiofrekventna ablacija
- kirurgija (RF, krioablacija, simpatektomija, aneurizmektomija)

BRADIARITMIJE:
- bez specifične terapije
- atropin
- elektrostimulacija (transkutana, endovenska- privremena, trajna)
- orciprenalin, isoprenalin (monitor)
 KRONIČNA TERAPIJA ARITMIJA 5

Kratkotrajna monomorfna VT:

-Idiopatske i asimptomatske: bez terapije
-II- i simptomatske: beta blokatori, verapamil,
rijetko amiodaron, RF ablacija fokusa
-Strukturna bolest srca (EF > 40%):
-kratke (3-4 QRS) asimptomatske i rel. spore atake (< 140/min)
bez terapije, beta blokator, rjeđe amiodaron
-duže, brže ili simptomatske: beta blokatori i amiodaron
(procjeniti rizik nagle smrti)
 KRONIČNA TERAPIJA ARITMIJA 6

Dugotrajna VT:
-Idiopatska: beta blokatori,verapamil, amiodaron, RF ablacija
-Strukturna bolest srca: EF > 40% i hemodinamski stabilna:
beta blokatori i amiodaron
(u slučaju recidiva AICD)
EF < 35 % ili hemodinamski nestabilna: AICD
(amiodaron i EF > 40% = kompatibilno sa AICD)
(amiodaron i EF < 35% = bez bitne razlike u odnosu na placebo)

Smjernice: EF < 35 % (neovisno o aritmiji) AICD (cijena!!)

 TERAPIJA ARITMIJA

A) AKUTNA (dugotrajna prisutna aritmija)

B) KRONIČNA (kratkotrajna aritmija i profilaksa aritmije)
 Preekscitacija i WPW sindrom

sindrom preekscitacije ventrikula zbog akcesornog puta

incidencija 0.9 do 3% u općoj populaciji
većina nema smetnji
Preekcitacija + AV-kružna tahikardija = WPW sindrom
 ortodromna

 antidromna
ORTODROMNA I ANTIDROMNA TAHIKARDIJA
Preekscitacija (delta val) terapija:

-preekscitacija bez tahikardija: bez terapije

-WPW sindrom: propafenon, amiodaron, RF ablacija
(ne davati digitalis te verapamil)
 ZAKLJUČAK
- NE LIJEČITI ARITMIJU (EKG nalaz) NEGO BOLESNIKA
- PRVENSTVENO SE LIJEČI OSNOVNA BOLEST U
PODLOZI ARITMIJE (definirati etiologiju)
- LIJEČITI SAMO ZNAČAJNO SIMPTOMATSKE I
PROGNOSTIČKI VAŽNE ARITMIJE
- ANTIARITMICI MOGU IMATI PROARITMIJSKI EFEKT
(Kod bolesnika sa značajnim oštećenjem sistoličke funkcije (EF<40%)
antiaritmici Ic skupine su praktično kontraindicirani za bilo koju aritmiju.
Koriste se antiaritmici III skupine i beta blokatori.)
- VEĆINA ARITMIJA KOJE TREBA LIJEČITI DANAS SE
MOGU LIJEČITI I IZLIJEČITI ELEKTROTERAPIJOM (RF
ablacija, elektrostimulacija, AICD)