BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: NGUYỄN TẤN LỘC
Giới: Nam                Tuổi: 14T
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Thới Hưng, Cờ Đỏ, thành phố Cần Thơ
Mẹ: Phan Thị Bích, 36 tuổi, trình độ học vấn: 5/12
Nghề nghiệp: Làm ruộng
6. Cha: Nguyễn Thanh Tâm, 38 tuổi, trình độ học vấn 5/12
Nghề nghiệp: Làm ruộng
7. Ngày giờ nhập viện: 15h30phút ngày 9 tháng 12 năm 2020, N3 của bệnh
II. CHUYÊN MÔN:
Lý do vào viện: sốt ngày thứ 3
Bệnh sử:
Bệnh nhân bệnh ở nhà 2 ngày:
- N1: 14 giờ bé đột ngột nóng, được người nhà cặp nhiệt 39 độ C, được cho uống 1
viên paracetamol 500 mg. 1 giờ sau còn 38 độ C, bé nằm nghỉ tại nhà. Đến tối nhiệt
độ 39 độ C, kèm đau nhức 2 cẳng tay, nhức đầu nhiều, cho bé uống 1 viên
paracetamol 500mg thấy bớt nóng.
- N2: Các triệu chứng trên không giảm, ghi nhận 39,5 độ C, kèm nhức đầu, nên đến
khám tại phòng khám tư, được cấp thuốc về uống (không rõ loại) và được hướng
dẫn lau mát. Đến chiều nhiệt độ ghi nhận 39 độ C, than còn đau đầu kèm mệt mỏi,
chán ăn, ăn ít, buồn nôn và có nôn 1 lần ra thức ăn cũ, lượng ít. Bé than đau bụng
liên tục và tiêu lỏng 3 lần/ h, lượng ít, phân vàng, không tanh, không nhầy nhớt,
không máu. Tiểu ít, nước tiểu vàng trong. Trên da bé ửng đỏ ở 2 mạn sườn, tiếp tục
cho bé uống thuốc theo toa và lau mát. Người nhà thấy bé hơi lừ đừ.
- N3: Sáng bệnh nhân được đo nhiệt độ ghi nhận 39 độ C, tính chất như trên, than
mệt mỏi, uể oải, chán ăn, nôn 3-4 lần/giờ,trong ngày nôn bao nhiêu lần?, da ửng đỏ
nhiều, vị trí ở đâu? nên được người nhà đưa đến khám tại BV Nhi Đồng Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện (15 giờ 00 phút, 9/12/2020 – Đầu N3 của bệnh)
+ Sinh hiệu: Huyết áp: 135/70 mmHg  T0: 390C
Mạch 98 l/p Nhịp thở: 30 l/p
+ Cân nặng: 50kg Chiều cao: 160cm
+ Nghiệm pháp Lacet (+)
+ Da sung huyết, chấm xuất huyết rải rác ở hai mạn sườn
+ Bé tỉnh, tiếp xúc được
+ Bệnh than đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn (không nôn thêm)
+ Không ho, không đau họng, , không vã mồ hôi, không đau bụng, tiểu không gắt
buốt
+ Môi hồng (khí phòng)
+ Chi ấm, mạch rõ
+ Tiểu khá
+ Tim đều
+ Phổi trong, không rales
+ Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Diễn tiến bệnh phòng:
+ Ngày thứ 1 (giữa N3 – cuối N3 của bệnh):
. Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 98 l/p Nhiệt độ: 38,2 độ C
HA: 120/60 mmHg Nhịp thở: 28 l/p
. Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, môi hồng, chi ấm
. Nhiều chấm màu đỏ sẫm, xuất hiện tự nhiên, căng da không mất, kích thước #0,5-
1mm, số lượng # 15 chấm, rải rác ở thân mình, vài chấm ở tứ chi.
. Đau bụng vùng quanh rốn, tiêu chảy 1 lần, phân vàng lỏng, không máu
. Nôn ói 3 lần/giờ ra thức ăn cũ
. Không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, tiêu lỏng 1 lần phân vàng không
lẫn máu, tiểu vàng trong # 1500 ml/ngày
. Gan to 3 cm dưới bờ sườn
. Giảm đau đầu, còn mệt mỏi, chán ăn.
. Tim đều, phổi không rale
Được xử trí: Hapacol 500mg 1 viên x 3 (u) và Oresol 5 gói pha (u) dần.
+ N4:
. Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 88l/p Nhiệt độ 38,3 độ C
HA: 100/60 mmHg Nhịp thở 26l/p
. Bệnh hơi đừ, môi hồng chi ấm
. Da sung huyết, ngứa; các chấm xuất huyết ở thân mình chuyển sang vàng, mờ dần,
xuất hiện thêm một vài chấm đỏ, xuất hiện tự nhiên, căng da không mất, kích thước
#0,5 mm, nằm rải rác ở hai tay.
. Đau bụng quanh rốn
. Nôn ói 5 lần/ giờ, lượng nhiều, ra thức ăn cũ, không tiêu chảy
. Không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, tiêu lỏng 1 lần phân vàng không
lẫn máu, tiểu vàng trong # 2 lít/ngày
. Gan to 3cm dưới bờ sườn (giữa N4 của bệnh)
. Không đau đầu, còn mệt mỏi
. Tim đều, phổi không rale
3. Tình trạng hiện tại (giữa N5):
Bệnh hơi đừ, sốt nhẹ, các chấm xuất huyết ở thân mình, tứ chi căng da không mất,
kích thước #0,5 mm, không xuất hiện thêm các chấm xuất huyết mới, gan to 3cm
dưới bờ sườn, đau bụng quanh rốn, nôn ra thức ăn cũ 4 lần/giờ, không tiêu chảy, ăn
uống kém.

4. Tiền sử:
a) Bản thân:
- PARA: 1001, sanh thường, cân nặng 2800 gram, đủ tháng.
Mẹ không sốt lúc mang thai và chuyển dạ, không ghi nhận dị tật lúc mang thai.
- Dinh dưỡng: chế độ ăn đầy đủ đạm, mỡ, tinh bột, ăn nhiều rau củ, không kiêng cử.
Ngày ăn 3 bữa, mỗi bữa 1 tô cơm. BMI=19.53kg/m2: thể trạng trung bình
- Chủng ngừa: chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng (theo hướng dẫn
của cán bộ y tế khu vực).
- Phát triển:
+ Tâm thần: tháng thứ 8 nói được từ đơn, tháng thứ 12 nói được 2 từ.
+ Vận động: tháng thứ 3 biết lật, giữa tháng thứ 4 biết trườn, tháng thứ 6 biết ngồi,
tháng thứ 10 đứng được và tháng thứ 11 tập đi.
- Bệnh tật:
+ Không có tiền sử nhiễm siêu vi gần đây
+ Không mắc các bệnh lý mạn tính
+ Không có tiền sử xuất huyết trước đó.
+ Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần đây
+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay dị ứng thức ăn.
- Thói quen: Buổi tối có ngủ mùng nhưng khi nghỉ trưa và chiều thì không ngủ
mùng.
b) Gia đình:
- Điều kiện kinh tế: trung bình
- Chưa ghi nhận tiền sử có người mắc bệnh mạn tính.
- Không ai bị sốt hay xuất huyết trong thời gian gần đây.
c) Dịch tễ:
- Sử dụng nước mưa và nước máy sinh hoạt, trữ nước mưa bằng lu quanh nhà,
không nuôi cá trong lu để diệt lăng quăng do sợ bẩn nước, xung quanh nhà có nhiều
bụi rậm.
- Nơi cư trú ghi nhận là vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
- Bệnh nhân không di chuyển khỏi nơi cư trú trong 3 tháng gần đây.
5. Khám lâm sàng (7 giờ 30 phút ngày 11/12/2020 – Giữa N5 của bệnh) 
a. Khám toàn trạng
Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
DHST:
+ Mạch: 82l/p
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37,50C
+ Nhịp thở: 18 l/p
+ SpO2: 97% (khí phòng)
Cân nặng: 50kg; Chiều cao: 160 cm => BMI = 19.53kg/m2=> BMI theo nam giới từ
5-19 tuổi nằm trong khoảng -2SD – 2SD (Theo WHO 2007)
Da sung huyết, có vài chấm đỏ li ti, kích thước # 0,5-1mm ngả vàng, căng da không
mất, rải rác ở tứ chi và thân mình
Kết mạc mắt hồng, không xuất huyết
Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Lông tóc không dễ gãy rụng.
Móng cong, hồng, có độ bóng
Không dấu mất nước
b. Tai, Mũi, Họng.
- Tai phải:
+ Ống tai ngoài không sưng nề, không viêm nhiễm
+ Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai
- Tai trái :
+ Ống tai ngoài không sưng nề, không viêm nhiễm
+ Không chảy máu, không chảy dịch, không chảy mủ từ tai 
- Mũi: không chảy máu, không chảy dịch ra từ mũi.
- Họng: niêm mạc họng, amydal không tấy đỏ, không có giả mạc, không có chấm
xuất huyết.
c. Khám tim mạch:
- Nhìn mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái, không thấy ổ đập bất
thường
- Sờ không thấy rung miu, Hazer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số # 82 l/ph, không âm thổi bệnh lý
d. Khám phổi: 
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong 
- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rale.
e. Khám bụng:
- Bụng cân đối, không to bè, rốn không lồi, bụng di động theo nhịp thở
- Nhu động ruột # 8 lần/2 phút
- Gõ trong, không gõ đục vùng thấp
- Gan to 3cm dưới bờ sườn, đau khi ấn nhẹ, mật độ mềm. Lách sờ không chạm
f. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án: 
Bệnh nhân nam, 14 tuổi, vào viện vì sốt N3. Qua quá trình hỏi bệnh, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt cao ngay từ đầu (39 độ C), đáp ứng kém với thuốc hạ
sốt, đau đầu, mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, da sung huyết
- Hội chứng xuất huyết dạng tiểu cầu và thành mạch: xuất huyết dưới da (chấm đỏ,
căng da không mất, đổi màu theo thời gian), xuất hiện tự nhiên, dạng chấm, đa kích
thước, nhiều lứa tuổi, rải rác ở thân mình, tay chân, nghiệm pháp Lacet (+)
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, đau nhức 2 cẳng tay
- Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn và có nôn 5 lần/ giờ ra thức ăn cũ, lượng ít. Tiêu
chảy 3 lần/ h, lượng ít, phân vàng lỏng, không tanh, không nhầy nhớt, không máu
- Gan to 3cm dưới bờ sườn, đau khi ấn nhẹ
- Tiểu vàng trong không lẫn máu, #1500-2000 ml.
- Tiền sử: 
+ Bản thân:
. Chưa ghi nhận tiền sử nhiễm siêu vi gần đây
. Không có tiền sử xuất huyết trước đó.
. Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần đây
. Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
. Thói quen: Buổi tối có ngủ mùng nhưng khi nghỉ trưa và chiều thì không ngủ
mùng.
+ Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý mạn tính, không ai bị sốt hay xuất huyết
trong thời gian gần đây
+ Dịch tễ:
. Sử dụng nước mưa và nước máy sinh hoạt, trữ nước mưa bằng lu, quanh nhà,
không nuôi cá trong lu để diệt lăng quăng do sợ bẩn nước, có nhiều bụi rậm.
. Nơi cư trú ghi nhận là vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
. Bệnh nhân không di chuyển khỏi nơi cư trú trong 3 tháng gần đây.
7. Chẩn đoán: 
a. Sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (Theo BYT 2019) ngày 5
b. Phân biệt: Không có
8. Biện luận
- Bệnh nhân sốt ngày 3, trước đó đột ngột khởi phát sốt cao ngay từ ngày 1, ghi
nhận nhiệt độ 39 độ C, sốt liên tục, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt (nhiệt độ dao động
+/- 0,5 độ C trong và sau thời gian dùng thuốc hạ sốt), hơi lừ đừ, ăn uống kém kèm
nôn ói và tiêu chảy --> Nghĩ sốt là do nguyên nhân siêu vi. 
- Giữa N3 (ngày nhập viện) ghi nhận xuất huyết tự nhiên (màu đỏ, căng da không
mất) dạng chấm, nhiều, kích thước #0,5-1mm, nghiệm pháp Lacet (+), không xuất
huyết niêm mạc nên xác định đây là xuất huyết dạng thành mạch và tiểu cầu. 
- Giữa N4 ghi nhận gan to > 2cm dưới bờ sườn. 
==> Lâm sàng có sốt do nguyên nhân siêu vi + xuất huyết dạng thành mạch và tiểu
cầu + gan to; tiền sử không ghi nhận các bệnh lý hay dùng thuốc ảnh hưởng đến
chức năng thành mạch, số lượng hay chất lượng tiểu cầu nên nghĩ nhiều sốt xuất
huyết Dengue
- Các yếu tố thuận lợi: bé sống ở vùng có dịch sốt xuất huyết, quanh nhà có nhiều lu
đựng nước mưa (không nuôi cá diệt lăng quăng), ngủ trưa và chiều không có mùng
(phù hợp với hoạt động của muỗi Aedes – trung gian truyền bệnh). Thõa tiêu chuẩn
của BYT 2019 chẩn đoán SXH Dengue.
- Có dấu hiệu cảnh báo từ ngày 4 đến giữa ngày 5 do xuất hiện dấu hiệu: gan to 3
cm (>2cm) dưới bờ sườn, đau khi ấn nhẹ, nôn ói 4 lần/giờ ra thức ăn cũ. Tri giác
bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, không xuất huyết niêm mạc (chảy máu chân răng, máu
mũi, đi tiêu ra máu, tiểu máu), nước tiểu từ giữa ngày 4 đến giữa ngày 5 #1500 ml,
bụng không báng, tim đều, rõ Cần đề nghị thêm các cận lâm sàng đánh giá mức độ
tổn thương các cơ quan khác như: AST/ALT, creatinin, siêu âm bụng tổng quát, X
quang ngực thẳng cũng như Hct, công thức máu để đánh giá toàn diện hơn 
8. Cận lâm sàng:
Đề nghị:
- CLS giúp chẩn đoán bệnh:  
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser: xem Hct, số lượng bạch
cầu, số lượng tiểu cầu
+ Xét nghiệm NS1Ag Dengue (lúc nhập viện – N3 của bệnh)
+ Xét nghiệm kháng thể IgM/IgG Dengue (lúc khám bệnh – N5 của bệnh nếu xét
nghiệm NS1 Dengue âm tính)
- CLS chẩn đoán mức độ của bệnh:
+ PT, aPTT, Fibrinogen
+ AST, ALT, Ure, Creatinin, Na+, K+, Cl-, glucose máu
+ X quang ngực thẳng
+ Siêu âm bụng tổng quát

Kết quả cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:
15h30, 9/12/2020 12h53, 10/12/2020
(Đầu N3)
(Cuối N3)
Hồng cầu (x1012/l) 4,58 4,74 
Hb (g/l) 130 134
Hct (%) 0,387 0,406 
MCV (fl) 84,7 85,6
MCH (pg) 28,4 28,3
MCHC (g/l) 336 330
Bạch cầu (x1G/l) 2,72 1,94 
Neu% 57,1 40,7
Lym% 21,8 42,4
Tiểu cầu (x109/l) 180 165
MPV (fL) 10,0 10,2
PCT (fL) 0,18 0,17
PDW % 37,1 38,3 
- Bạch cầu: đầu ngày 3 giảm, đến cuối ngày 3 giảm nhiều hơn nữa.
- Tiểu cầu: đầu ngày 3 trong giới hạn bình thường, đến cuối ngày 3 có giảm nhẹ
nhưng còn trong giới hạn bình thường.
- Hct%: đầu ngày 3 trong giới hạn bình thường, đến cuối ngày 3 có tăng nhẹ 
Biện luận kết quả cận lâm sàng:
- Bạch cầu giảm sớm, giảm từ từ và giảm trước tiểu cầu => phù hợp với diễn tiến
của SXH Dengue là bạch cầu thường giảm trước tiểu cầu, chạm đáy vào ngày 4-5
rồi tăng lên trước tiểu cầu.
- Tiểu cầu có giảm nhẹ nhưng thời điểm xét nghiệm mới chỉ là ngày 3 của bệnh =>
cần làm xét nghiệm theo dõi tiếp do thường tiểu cầu sẽ giảm <100.000 vào ngày 4,
chạm đáy sau đó vào ngày 5, 6 của bệnh. Phù hợp với lâm sàng do chỉ mới biểu hiện
xuất huyết da (ở đây nghĩ đến do nguyên nhân tăng tính thấm thành mạch vì tiểu cầu
còn trong giới hạn bình thường), chưa xuất huyết niêm.
- Hct có tăng nhẹ vào cuối ngày 3 nhưng chưa nằm trong ngưỡng cảnh báo ( phải
tăng >20% so với xét nghiệm trước đó của bệnh nhân hoặc so với giá trị bình
thường của bệnh nhân hoặc so với giá trị bình thường của dân số theo giới ~ nam >
43%) => Cần lặp lại xét nghiệm theo dõi tiếp do thường Hct sẽ đạt đỉnh vào ngày 5
của bệnh.
Dengue virus NS1Ag test nhanh (11h20, 10/12/2020 – Cuối N3): (+). 
Sinh hóa máu:
12h38’ 9/12/2020
Na+ 142
 K+ 4.0
Cl- 101
AST 22
ALT 14
==> Các giá trị điện giải đồ và men gan trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán xác định: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (theo BYT
2019) giữa N5
Điều trị:
Hướng điều trị:
+ Hạ sốt (>=38 độ C)
+ Bù dịch sớm
+ Theo dõi 
Điều trị cụ thể:
Ringer Lactate 500 ml lấy 350ml
TTM 350ml/h (7ml/kg/h)
Paracetamol 650 mg (u) khi sốt ((>=38 độ C)
Theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu mỗi 2-4 giờ
. Hct mỗi 4-6 giờ
. Xuất nhập mỗi 24 giờ
10. Tiên lượng:
- Gần: Nặng. Em còn nôn ói , đau bụng và sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh
báo, hiện tại ngày 5 – vẫn còn nằm trong giai đoạn nguy hiểm của bệnh, nên cần
tuyệt đối theo dõi sát trên cả lâm sàng và cận lâm sàng.
- Xa: Trung bình, nên theo dõi sát và điều trị kịp thời sẽ tránh được các di chứng về
sau, tuy sống trong vùng lưu hành của sốt xuất huyết nhưng nếu thay đổi thói quen
sinh hoạt: nuôi cá trong lu có trữ nước mưa, duy trì thói quen ngủ mùng, tránh để
nước tù đọng trong các vật chứa đựng khác thì hoàn toàn có thể dự phòng được
nguy cơ mắc các type còn lại của sốt xuất huyết.
11. Phòng bệnh:
 - Dự phòng muỗi đốt, diệt muỗi, diệt lăng quăng:
+ Ngủ mùng kể cả ban ngày
+ Mặc quần áo dài tay
+ Dùng thuốc xịt muỗi/nhang muỗi
+ Nuôi cá diệt lăng quăng trong các lu, chum, vại trữ nước mưa
+ Phát quang bụi rậm, tránh ao tù, nước đọng
+ Treo quần áo gọn gàng, thoáng mát, không để nơi ẩm thấp, góc tối
- Vệ sinh cơ thể, vệ sinh nhà cửa thường xuyên
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, luyện tập thể dục nâng cao sức đề kháng