BORANG PERAKUAN PESERTA DAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

MENYERTAI PERTANDINGAN / KEJOHANAN KEMAHIRAN SUKAN

SECARA DALAM TALIAN 2021

PERAKUAN PESERTA 

NAMA PESERTA : Mohamad Noor Irwan Syah Bin Roslan Muis

NO. KPT/ S.LAHIR : 050306-12-0271
SEKOLAH : Sekolah Menengah Kebangsaan Silabukan
NO. TELEFON : 0107162610

TANDAKAN X PADA KENYATAAN DI BAWAH

Saya berminat untuk menyertai Pertandingan / Kejohanan Kemahiran Sukan Secara Dalam Talian
Peringkat MSSD/MSSS/MSSM Tahun 2021 seperti yang dijadualkan tanpa paksaan.
Penglibatan saya ini sama sekali tidak mengganggu proses PDPC atau PDPR yang sedang berjalan.
Saya sedia maklum bahawa keputusan pertandingan adalah muktamad dan pihak pengelola
mempunyai hak ke atas video yang dihantar.
Saya juga sedia maklum bahawa sebarang kerugian, kemalangan, kecederaan dan musibah yang
berlaku sepanjang saya menyertai pertandingan ini adalah di atas tanggungjawab saya sendiri.
Saya akan sentiasa mematuhi arahan semasa dan SOP yang dikeluarkan oleh MKN, KKM dan KPM
dari semasa ke semasa.
Saya juga sedia maklum bahawa pihak pengelola berhak untuk menunda tarikh program, mengubah
suai atau membatalkan program dengan notis pada bila-bila masa.
Saya telah membaca dan memahami semua peraturan am pertandingan ini dan saya berjanji akan
mematuhi ke semua peraturan ini. Penyertaan saya juga adalah tanpa paksaan

NAMA WARIS (HURUF BESAR) IBU,BAPA ATAU PENJAGA ;

Liminai Binti Sungah

NO.MYKAD ATAU PASSPORT WARIS ;

660618-12-5520
NO.TELEFON WARIS ;

019-925 8002

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya mengaku bahawa saya adalah waris kepada peserta seperti nama di atas dengan ini memberi
kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai program ini.
Saya faham bahawa soal keselamatan, disiplin dan kesihatan anak / jagaan saya sepanjang menyertai
pertandingan ini adalah di bawah tanggungjawab saya.
Saya juga mengakui bahawa anak / jagaan saya TIDAK mempunyai sebarang penyakit yang akan
memudaratkan beliau sepanjang menyertai pertandingan ini.
Jika ada, saya tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap penganjur sekiranya terdapat
sebarang kemungkinan yang berlaku ke atas anak / jagaan saya sepanjang beliau menyertai
pertandingan ini.
TANDATANGAN IBUBAPA/PENJAGA

….………………………………………… TARIKH : 03/09/2021