Повреди на `рбетниот столб

Проф. д-р Игор Кафтанџиев Универзитетска клиника за трауматологија

Предмет
- Општи сознанија за повредите на `рбетниот столб
- Повреди на горниот и долниот вратен сегмент
- Повреди на торако-лумбалниот сегмент 2 П

Општи сознанија за повредите на `рбетниот столб и `рбетниот мозок

Повредата на `рбетниот столб резултира со...

- Механички консеквенци- нарушување на стабилноста на `рбетниот столб
- Невролошки дефицит
1. Генерално 10-25%
2. Вратен сегмент 40%
3. Торако-лумбален сегмент 15-20%

Повреда на `рбетниот столб придружена со повреда на `рбетниот мозок-

клучен хируршки проблем
✓ Повредата на `рбетниот столб може да биде придружена со повреда на `рбетниот
мозок
✓ Доминантен симптом на повредата на `рбетниот мозок е парализа
✓ Прашањето ДАЛИ ПОВТОРНО ЌЕ ОДАМ е клучно прашање во хирургијата и
медицината воопшто
Примарна и секундарна повреда на `рбетниот мозок
✓ Примарната повреда настанува во моментот на дејство на силата, која ја надминува
еластичноста на нервното ткиво

1. Директен начин- флексија, екстензија или ротација на ткивото

2. Индиректен начин- импакција на коскено или дискално ткиво

✓ Секундарната повреда настанува по примарната и се состои од каскада хемиски и

целуларни промени кои водат до апоптоза

Квалификација на повредите на `рбетниот мозок

✓ Комплетна повреда- нема никаква моторна и сензитивна функција под
невролошкото ниво на повредата

✓ Некомплетна повреда- постои некаква моторна и/или сензитивна функција под

невролошкото ниво на повредата

✓ Концепт за sacral sparing- функција на сакралните моторни неврони во conus

medullaris и нивните врски со кортексот- знак дека повредата е некомплетна
Состоба на целосна спинална арефлексија- спинален шок
✓ Знак на спиналниот шок е булбокавернозниот рефлекс, кој претставува најдистален
спинален рефлекс и е независен од асцендентните и десцендентните патишта на
`рбетниот мозок

✓ Појавата на овој рефлекс го означува крајот на спиналниот шок

Класификација на повредите на
`рбетниот мозок→ одредување на степенот на засегнатост на функцијата
на `рбетниот мозок
✓ Frankel-ов систем- се уште најчесто употребуван поради неговата едноставност

✓ ASIA score- особено прецизен и погоден за следење на динамиката на

невролошкиот наод, но значајно покомплициран од претходниот систем
Синдроми на некомплетна лезија на `рбетниот мозок

Визуализација на повредите на `рбетниот столб

Визуализација на повредите на `рбетниот столб
✓ Се изведува кај стабилни пациенти, по обезбедување на ABC (ATLS)

✓ Одлуката за радиолошко иследување се носи врз основа на

1. Механизмот на повреда

2. Присуството на спонтана или палпаторна болка

3. Придружните повреди

✓ Методи
 1. Нативни снимки во 2 проекции

2. Специјални проекции

3. Динамички снимки

4. Компјутерска томографија

5. Магнетна резонанца

Профилна снимка- сублуксација и билатерална фасет-луксација

CT- scan
Повреди на вратниот сегмент од `рбетниот столб
Поделба на вратниот `рбет
• Од функционален и биомеханички аспект вратниот `рбет се дели на
– Горен вратен сегмент (C1 и C2)
– Долен (субаксијален) вратен сегмент (C3-C7)

✓ Во горниот вратен сегмент доминираат движењата на ротација

✓ Во долниот вратен сегмент доминираат движењата на флексија и екстензија

Фрактури на атлас
✓ 10% од фрактурите на вратниот `рбет

✓ Настанува под дејство на аксијална сила врз главата

- Пад од височина
 - Удар со тежок предмет по глава

✓ Се манифестира со
- Субокципитална болка
- Чувство на нестабилност на главата
- Симптоми на задна черепна јама- повреда на вертебралната артерија (28%)

Фрактури на атлас- дијагноза

Фрактури на атлас- третман

Фрактури на денс
✓ Комбинација на хоризонтални сили и сили
на верикална компресија
- Пад со удар во окципитална регија
- Сообраќајна несреќа

✓ Карактеристична е болна осетливост при

палпација на проминентниот втор спинозен
продолжеток

✓ Морфолошка класификација според

Anderson и d`Alonzo

Фрактури на денс- дијагноза

Фрактури на денс – третман

Фрактури на денс- третман

Трауматска спондилолистеза на аксисот- hangman фрактура
✓ Називот потекнува од радиолошката сличност
на оваа повреда со оние што настануваат при
бесење, но механизмот на настанување на оваа
повреда е сосема различен од оние при бесење

✓ Комбинација на сили на
- Екстензија и
- Аксијална компресија, предизвикува
фрактура на најслабото место на аксисот-
меѓу горниот и долниот артикуларен масив

✓ Оваа повреда е декомпресивна!

Трауматска спондилолистеза на
аксисот
Трауматска спондилолистеза на аксисот- третман
Повреди на долниот вратен сегмент (C3-C7)
Механизам на повреда и дијагноза
✓ Овие повреди настануваат под
дејство на директни и индиректни сили
- Хиперфлексија
- Хиперекстензија
- Аксијална сила
- Акцелерација/децелерација
- Комбинација на овие сили

✓ Дијагноза
- Нативни Ртг снимки
- CT скен
- MRI

Класификациони системи
✓ AO/ ASIF класификација
- Тип А- повреда на предните елементи предизвикана од компресивни сили
- Тип B- повреда на задните и предните елементи предизвикана од
дистракциони сили
- Тип C- повреда на предните и задните елементи предизвикани од ротациони
сили

✓ Француска класификација според пато-анатомскиот супстрат (R. RoyCamille, 1988)

✓ Класификација според механизмот на повреда (Allen, Ferguson, 1982)

✓ НЕ ПОСТОИ ОПШТО ПРИФАТЕН КЛАСИФИКАЦИОНЕН СИСТЕМ!

Механистичка класификација според Allen и Ferguson- доминантна
насока на векторот на сила што ја предизвикал повредата

Фрактури на долниот вратен сегмент- ТРЕТМАН

✓ Конзервативен третман- соодветен за компресивни фрактури (тип А според АО/ASIF
класификацијата) во случаи кога нема невролошки дефицит

✓ Оперативен третман
- Компресија на `рбетниот мозок
- Лигаментарна повреда
- Кифотичен деформитет >15°
- Компресија на прешленското тело >40°
Фрактури на вратниот `рбет- конзервативен третман

Фрактури на вратниот `рбет- оперативен третман

Преден пристап до вратниот рбет

Заден пристап до вратниот `рбет
Повреди на торако-лумбалниот `рбет
Сегменти на торако-лумбалниот рбет
✓ Торакален сегмент Т1-Т11

✓ Торако-лумбален спој Т12-L1

✓ Долен лумбален сегмент L2-L5

✓ Кои се биомеханичките разлики меѓу трите торако-лумбални сегменти?

✓ Кој дел најчесто се повредува и зошто?

✓ Т1-Т11 → 18%

✓ T12-L1 → 54%

✓ L2-L5 → 28%

Сили кои предизвикуваат повреда на торако-лумбалниот `рбет

A. Аксијална компресија
B. Флексија
C. Латерална компресија
D. Расцепување
E. Екстензија
F. Флексија-дистракција
G. Флексија-ротација

Класификација
✓ Не постои општо прифатен класификационен систем на повредите на
тораколумбалниот `рбет

✓ Од сите системи кои се употребуваат, најважен е оној кој повредите ги дели на

- Стабилни и
- Нестабилни

✓ Одредувањето на стабилноста на торако-лумбалниот столб е клучен елемент во

одлуката каков третман ќе се примени

✓ Според White и Panjabi, неспособноста на `рбетот под дејство на физиолошки сили

да го задржи соодносот меѓу прешлените на таков начин што нема да предизника
повреда или иритација на `рбетниот мозок и радиксите, развој на деформитет или
болка се вика нестабилност.

Концепт за три столба на стабилност

✓ Можете ли да ги дефинирате границите на трите столба на стабилност според Denis?

✓ Според оваа теорија, кој столб е клучен за стабилноста?

✓ Концептот на Denis, иако е доста критикуван и се смета за инфериорен во споредна

со оној на White и Panjabi, се уште доста се употребува, пред се поради неговата
едноставност. Во овој концепт, клучниот столб го сочинуваат дорзалните елементи на
annulus fibrosus и прешленското дело, заедно со задниот лонгитудинален лигамент.

Класификација по AO/Magerl
✓ Тип А → компресија на прешленското тело под дејство на аксијална сила

✓ Тип B → повреда на задните и предните елементи под дејство на дистракциони сили

✓ Тип C → повреда на предните или на задните елементи под дејство на дистракциони

сили

✓ Овој систем се базира на теоријата на два столба. Предниот столб се состои од

прешленските тела и доскусите а се повредува по дејство на компресивни сили.
Задниот столб е претставен со педикулите, ламините, фасетите и задниот
лигаментарен комплекс, а се повредува под дејство на дистракциони сили.
Класификацијата по Magerl и стабилноста
• Најважен морфолошки критериум за нестабилност според овој концепт е повредата
на диско-лигаментарните структури.
• Стабилни се оние фрактури кај кои нема повреда на лигаментите или на дискусот →
тип А1
• Парцијално нестабилни се оние кај кои постои делумна повреда на
дисколигаментарните структури, но заздравуваат без значаен деформитет или додатен
невролошки дефицит → тип А3.1.1
• Нестабилни се оние кај кои постои тешко оштетување на диско-лигаментарните
структури → тип А3, B и C

Радиографски иследувања
✓ Стандардни радиографии во 2 правци

✓ CT скен

✓ MRI

Што забележувате на профилот на торако-лумбалниот спој?

• Намалена висина на предниот раб на L1 со видлив
отчепен коскен фрагмент
• Задниот раб е интактен
• Дали оваа повреда е стабилна или нестабилна?

АП радиографија од истиот пациент. Што

забележувате???
Burst фрактура на T12. Кои елементи се повредени?
✓ Повреда на предниот и средниот столб

✓ Потенцирана торакална кифоза

✓ Коскен фрагмент антериорно

АП радиографија на истиот пациент. Опишете ги промените

✓ Намалена висина на Т12

✓ Постои фрактура на 12 лево ребро

✓ Проширено е интерпедикуларното
растојание во споредба со соседните
прешлени

✓ Проширена е паравертебралната
мекоткивна сенка на ниво на фрактурата

Кои столбови се повредени?

✓ Кој е вообичаениот механизам на настанување на оваа повреда?

✓ Како се вика овој тип на фрактура?

✓ Chance фрактура

✓ Како се лекува?
АП од истата повреда
✓ Интерспинозната дистанца е
зголемена на нивото на повредата

✓ Педикултите и трансферзалните
продолжетоци се хоризонтално
фрактурирани

CT скен → burst фрактура на L2 со ангажман на

спиналниот канал. Каков тип на невролошки
испад очекувате при повреда на ова ниво?

MRI → фрактура со протрузија на дискален

материјал во спиналниот канал. Комплетна лезија на
`рбетниот мозок
Третман
✓ Основни цели:
- Реставрирање на спиналната оска
- Реставрирање на спиналната стабилност
- Презервација или подобрување на невролошката функција
- Спречување на дополнително оштетување на `рбетниот мозок

✓ Основните цели треба да се постигнат без оглед на тоа дали третманот е

конзервативен или оперативен, а треба да овозможи биолошки и биомеханички
услови за зараснување на коскеното ткиво и меките ткива, со што `рбетот ќе биде
стабилен и безболен.

✓ Предности на конзервативниот третман:

- Нема ризик од инфекција
- Нема ризик од јатрогена невролошка повреда
- Се избегнуваат компликациите поврзани со металните импланти
- Се избегнуваат компликациите поврзани со анестезијата

✓ Предности на оперативниот третман:

- Рана мобилизација
- Рано повлекување на болката
- Порано враќање на вообичаените активности на повредениот
- Избегнување на доцните невролошки компликации

Конзервативен третман → хиперекстензија-лигаментотакса-фиксација на

три точки
Индикации за оперативен третман
✓ Апсолутни индикации:
- Делумен невролошки испад
- Прогресивен невролошки испад
- Компресија на `рбетниот мозок придружена со невролошки испад
- Тешка сегментална кифоза >30°
- Предоминантно лигаментарна повреда

✓ Релативни индикации:
- Коскени лезии без лигаментарна компонента
- Потреба за рано враќање на работните активности
- Превенција на секундарна кифоза
- Придружни повреди
- Олеснување на негата на параплегичен пациент

Оперативен третман- преден пристап

 Оперативен третман- заден пристап

Случај 1• 42 г. стара жена падната од околу 10 метри височина. Профилната

радиографија покажува burst фрактура на L1. CT скенот покажува ретропулзија на
коскен фрагмент во спиналниот канал.
Направена е задна транспедикуларна репозиција со фиксација

Контролниот CT скен покажува репозиција на коскениот фрагмент

Случај 2