Корнеална топографија и

терапевтски crosslinking во
дијагностика и третман на
кератоконус
Изработил: Ментор:
Д-р Бојана Георгиевска Димовска Д-р Илјаз Исмаили
Кератоконус - претставува конична ектазија
на корнеа, при што корнеата ја менува својата
закривеност, фокално се истенчува што
резултира со пад на видна острина по тип на
прогресивна кратковидост или ирегуларен
астигматизам
Етиологија и патогенеза – Покрај
досегашните напори вложени во
истражување на специфичен причинител
сеуште причинителот е непознат .
Како генетски причинител се спомнува
LOX-genot поточно негов ензимски продукт
(collagen cross linking lisil oxidasa) неговиот
дефект доведува до послабо вмрежување на
колагените фибрили и нарушување на
структурата на ниво на строма на корнеата.
Поврзаност со наследни пореметувања
(Sy Down, Leiberova kolagenoza, Sy Ehlers
Dahnlos, Sy Marfan, Osteogenesis imperfecta).
Надворешни причинители (UV-zraci,контактни
леќи,повреди, триење на очите –последните
два механизми микро траума како тригер
фактор).
Патологија и патохистологија
–пукнатини на ниво на епител и
Bowmanova membrana кое води до
субепителна предна стомална фиброза и
таложење на хемосидерин на ниво на база
на конус
-намален број и пореметена ориентација
на колагени ламели;
-изменет облик на ендотелни клетки.
Поделба на
keratoconus
1.Во однос на
динамика на
пореметување –
прогресивен и
непрогресивен;
2.Во однос на
изглед –
брадавичест,
овален, глобус
конус.
Клиничка слика –пад на видна острина со
заблеснување ,фотофобија ,често менување
на рефракција, намалена толеранција на
носење на контактни леќи, во случај на
акутен кератоконус (hydrops) значителен пад
на видна острина црвенило и фотофобија.
Дијагностика на кератоконус
1.Испитување и одредување на видна острина
2.Скијакопија во мидријаза-рефлекс во вид на
ножички
3.Мунсонов знак
4.Биомикроскопија –( Flesherov prsten so cobalt plav
filter ,Vogtovi striii ,набори на десцемент ,едем на
строма)

5.Директна офталмоскопија –рефлекс во вид на капка

од масло

6.Кератометриски вредности
благ<48D
умерен 48-54D
тежок >54D,

7.Пахиметрија- корнелна дебелина вредности помали

од 400 nm во ран стадиум во понапреднат стадиум
помалку од 200nm
Во рано откривање дијагностика следење на корнеални
абмнормалности меѓу кои спаѓа и keratoconus е
корнеална топографија за која ке дадеме освтрт во
понатамошното излагање

- Корнеална топографија -
Корнелана топографија –позната како
фотокератоскопија или видеокератоскопија –
претставува неинвазивна метода за снимање и мапирање
на предна површина на корнеа која ни пружа детален
топогравски опис за различни кривини и облици на
корнеата
Додека кератометрите мерат само 3мм од централен дел
на корнеа , топографите мерат 9-10 мм од површина на
корнеа на тој начин прецизно ги идентификуваме
местата на асиметричност и ирегуларност.

Во современа офталмологија освен за дијагностика на

keratoconus како златен стандард,се користи и за пред и
постоперативна катарактна хирургија, рефрактивна
хирургија, употреба и фитување на контактни леќи,
pelucidna marginalna degeneracija nа cornea, keratoglobus,
повреди на корнеа.
Најдобро визуелно прикажување ни дава Bash end Lamb cornealen
topograf со четири мапи и графикон за податоци и статистика

Прва мапа која се наоѓа во горен лев агол ни дава податок за предна елевација
Втора мапа во горен десен агол ни дава податок за задна елевација
Трета мапа во долен лев агол ни ги дава кератометриските податоци
Четврта мапа во долен десен агол ги покажува пахиметриските вредности
Градиентни скали во боја –мапите на корнелен топограф
користат скали во боја за илустарција на дадени мерења

1. Области со пострмно закривување поголема елевација и потенка корнеа

се прикажани со потопли бои (црвена, портокалова )
2. Области со поблго закривување ,мала елевација , подебела корнеа се
прикажани со ладни бои (зелена, плава )
Скали кои се користат
1.Апсолутни скали –најчесто користени во рутинска пракса /скрининг
• Секоја боја одговара на интервал од 1,5 D
• <35D ili >50D секоја боја одговара на интервал 5 D
• Недостаток –не ги покажува суптилните промени на закривеност
2. Нормализирани скали /релативни
• Кај нив корнеа е поделена на 11 еднакви бои
• Предност покажува подетален опис на површина на корнеа
• Недостаток боите на две различни мапи не можат да се
компарираат
Мапи на предна и задна елевација во однос на најдобро фитувана свера

Корнеалниот топограф користи таканаречена замислена најдобро фитувана

свера (NFS). Овие мапи ја прикажуваат разликата во елевација или депресија
на поедини делови на корнеа во однос на најдобро фитувана свера (NFS) кои
лежат над неа или под неа .
Вредности кои се наоѓаат над позитивна елевација ќе бидат прикажани во
нијаннса на жолта ,портокалова или црвена боја
а оние со под негативна елевација со плава и зелена боја
За попрецизни резултати може да се користи најдобро фитуван торичен
елипсоид
Облици на елевација ги делиме на :
- мост;
- непотполн мост;
- регуларно полуострво;
- нерегуларно полуострво;
- некомлетно полуострво;
- острво и
- неклсифициран облик.
Ovie oblici mo`at da bidat prika`ani so
1. aksijalini i
2. tangencijalni mapi
Кога имаме истенчувње
на корнеа како kaj
keratoconus –имаме
најчесто облик на острво .
Овој облик е прикажан со
нијанси на жолата и
портокалова боја
позитивна елевациј над
15 микро метри и е
опкружена со нијанса на
сина боја под 10 микро
метри
Кога ги анализираме предните сагитални мапи,
мора да исклучиме:
- Носење на контактни леќи;
- Суво око;
- Корнеална хирургија;
- Голем kappa агол-пациентот не фиксирал
правилно
Сите примери ни даваат лажно позитивни
резултати
 Кератометриски мапи

Со овие мапи добиваме комлетна слика за облик на корнеа и најпецизно се

идентификуваат места на асиметричност и ирегуларност
-Нормален облик на корнеа е прикажан со симетрична лептир машна се
состои од два сегмента а, б овие два сегмента се симетрични како во
огледало но не исклучуваат и симетричен почетен стадиум на кератоконус
или да станува збор за астигматизам.
Во колку симетрична лептир машна е вертикална
тогаш тоа преставува ast.а la regle на 180
а доколку е хоризонталана ast. contra regle 90 а ако
е поставена дијагонално станува збор за кос
астигматизам
Појаснување - облик на мрзлива
осмица бр 10 најчесто се јавува кај
ортогонален астигматизам агол се
смета за клинички значаен кога
поминува над 22 тоа е аголот помеѓу
аксис на горниот и долниот сегмент
За Keratoconus - типчен пример
асиметрична лептир машна која е
инфериорно стрма
За Pelucid marginal degeneration –
облик на птици кои се бакнуваат
Ирегуларна форма –кај
ожилок,преходен хирушки зафат,
птеригиум
И симетричните форми централни
бр 1,2,6 кои се карактеристични за
нормални-непатолошки изменети
корнеи ,но можат да укажат на
одредена патологија доколку
кератометриските вредности ни се
hight risk Kmax>50 D
Ili moderate risk Kmax 47,2 do 50 D
 Со овие мапи ги споредуваме
Keratometriski mapi
кератометриските вредности т.е
симетричните бројни вредности во
централен круг од 4 мм
Доколку горни броеви имаат
вредности поголеми за 2,5 Dtp од
долните броеви тоа се смета за
ризик фактор и доколку долни
броеви имаат вредност поголема
од 1,5 Dtp од горните исто така и
тоа преставува ризик фактор ни
означуваат почетни патолошки
промени
Пахиметриски мапи
Тие даваат приказ на 5 нумерички броеви на корнеална дебелина
распоредени во 5 точки (центар на корнеа ,супериорно
,инфериорно назално ,темпорално )
Tinniest corneal location –вредности < od 470 mikrometri се
сметаат за патолошки
Дуални мапи – компарациски
најчесто се користат во пострефрактивна хирургија
3D мапи со голема точност и резолуција
Оддел за податоци и статистика
1.max –најстрмниот меридијан и
негов агол
2.min –најзаравнетиот меридијан
и негов агол
3.мерења во корнеална зона во
обсег од 3 мм и 5 мм
4.растојание од лимбус до лимбус
5.дијаметар на зеница
6.најтенка точка на корнеа -
7.длабочина на предна очна
комора
8.агол kappa-( <od- 0,20) агол
помеѓу оска која поминува низ
центар на пупила и визуелна оска
ако е голем ни укажува дека
пациентот не фиксирал правилно
топографијата не релевантна
Corneal crosslinking-претставува еден од
третманите на кератоконус
Во останатите методи на третман ги наведуваме
-тврдите контактни леќи-индицирани за висок
степен на астигматизам кои обезбедуваат
правилна рефрактивна површина
,епикератопластика ,кератопластика –
пенетрантна и длабока ламеларна кај прогресивен
кератоконус со фиброзни промени .
 Корнеалниот crosslinking со рибофлавин(B2)
претставува револуционерна, релативно
едноставна, безбедна и ефикасна метода во
третманот на кератоконус, јатрогена
постоперативна кератектазија, пелуцидна
маргинална дегенерација, а во поново време се
истражуваат и нови индикации за примена.
Класичниот колаген crosslinking се изведува со
претходно отстранување на корнеалниот епител
(epitel-off CXL), ограничен на пациенти со централна
корнеална дебелина(CCT) од минимум 400 микрони.
Постојат и CXL без претходно отстранување на
корнеалниот епител т.н.трансепителијален(epitel-on)
CXL применлив кај пацие нти со CCT помала од 400
микрони, како и концептот на јатроген корнеален едем
пред изведување на CXL, како алтернативни техники за
“тенки” корнеи.
Комбинацијата на B2 и UV-зрачење индуцира
фотополимеризационен процес кој ја зголемува биомеханичката
резистенција преку формирање на нови интер-фибриларни
ковалентни врски на ко рнеалниот колаген
Активираниот B2 со UVA, стимулира продукција на синглет кислород
потпомагајќи во физичкото создавање на нови crosslinking врски, меѓу
блиски колагени влакна во стромата. На тој начин имаме стопирање
на ектазијата на корнеата кај кератоконус
Контраиндикациите подразбираат
ограничувања кај CCT помала од 400
микрони(за класичната метода),
кератометриски вредности поголеми од 60D,
активно окуларно заболување, херпетичен
кератит заради опасност од реактивација,
keratoconjuctivitis sicca успорена
реепителизација, бременост
Опис на методата
Процедурата трае околу еден час и се изведува како еднодневна хирургија.
окото се анестезира со топикален анестетик во вид на капки (propacain 0,5%)
потоа се прави мануелен debridman на корнеалниот епител(тенок површен
слој) при што се абрадираат централните 7мм. од корнеа, со цел да се
овозможи пенетрација на рибофлавинот во строма
се аплицира раствор кој содржи 0,1% рибофлавин, 20% Dextran T500 во
изотоничен раствор на NaCl(pH=7.0), на секои три минути во првите 30 минути
ирадијација на корнеа со UVA од 365nm.(оваа вредност е одбрана затоа што
одговара на апсорпциониот пик на рибофлавинот) во траење од триесет
минути. Растојанието меѓу UVA системот и корнеа треба да 5cm.
продолжување на апликација на рибофлавин во интервал од пет минути, уште
триесет минути
апликација на бандажна контактна леќа преку корнеа
Постоперативен третман
По третманот се ординираат антибиотски, нестероидни
антиинфламаторни и лубрикантни капки за очи.
Окото може да чувствува болка која трае 48 часа. До
затворање на епителниот дефект потребно е секојдневно
следење на пациентот. Бандажната контактна леќа се вади
кога ќе заврши ре-епителизацијата. Наредните контрлни
прегледи се на една недела, еден месец, три месеци, шест
месеци и една година, пришто се испитува видната острина,
кератометрија, биомикроскопија и пахиметрија.
На клиника за очни болести освен успешен третман на
кератоконус со евидентно подобрување на кл слика со
документирани топогравски примери од пред и
постоператвен третман се повеќе се користи оваа
метода и како тераписка индикација кај пациенти со
бактериски и габични корнеални улкуси,булозна
кератопатија кои прогредираат и покрај агресивна
локална и сиситемска анибактериска и антигабична
терапија. Користејќи го антисептичното дејство на УВ
зраците имаме успешно санирање на корнеалните
дефекти .
Приказ на слчај од една проспективна студија каде инфективни
агресивни кератит е третиран само со CXL – БЕЗ АНТИБИОТСКИ
ТРЕТМАН
СЕ НАДЕВАМЕ ДЕКА ВО ИДНИНА ОВАА МЕТОДА КЕ ДАДЕ ТАКВИ
СОЛИДНИ РЕЗУЛАТИ И КАЈ НАС И УСПЕШНО РЕШАВАЊЕ НА ИСТИТЕ
БЛАГОДАРАМ
НА ВАШЕТО ВНИМАНИЕ