4 Onkologija OM Specijalen Del 2-Merged

Проф.
д-р Валентина Крстевска, Онкологија со радиотерапија, VIII семестар, предавања,

2018
ОНКОЛОГИЈА СО
РАДИОТЕРАПИЈА –
СПЕЦИЈАЛЕН ДЕЛ
1
Проф. д-р Валентина Крстевска, Онкологија со радиотерапија, VIII семестар, предавања,
2018
КАНЦЕР НА КОЖАТА
1. Епидемиологија
Кожниот канцер е најчестото малигно заболување во хуманата популација. Се
смета дека кожниот канцер се јавува кај една половина од популацијата на возраст
на 65 години. Во врска со возраста, мора да се нагласи дека ризикот од кожен
карцином значително се зголемува над 50 години и тоа за околу 33% за секоја
декада. Кожниот канцер се јавува четири пати почесто кај мажите отколку кај
жените. Средната возраст за појава на кожниот канцер е 68 години.
2. Фактори на ризик
Како и кај останатите малигни заболувања, така и кај кожниот канцер постојат
одредени фактори на ризик кои допринесуваат за неговата појава.
Фактори кои го зголемуваат ризикот за појава на кожен канцер се: претходни
патолошки промени на кожата; изложеност на соларна, или ултравиолетова
ирадијација; изложеност на јонизирачки зрачења; експозиција на хемиските
канцерогени; имуносупресија и генетски пореметувања.
2.1 Претходни патолошки промени на кожата

2.1.1 Сенилна кератоза
Сенилната кератоза се смета за преканцероза и се карактеризира со појава на
ограничени макули со груба, задебелена и лушпеста површина чија боја може да
биде кафена, црвена, сива или црна.
2.1.2 Постоење на бенки на кожата
2.1.3 Вирусна инфекција со папилома вируси
2.1.4 Хронично воспаление
2.1.5 Хронична траума
2.2. Изложеност на соларна или ултравиолетова ирадијација
Изложеноста на соларна, или ултравиолетова ирадијација, е главниот фактор на
ризик, особено во услови кога поради постоечкото оштетување на озонската
обвивка не постои доволно филтрирање на UV B зраците кои и онака се со крајно
негативен ефект врз кожата и доведуваат до појава на изгореници, хронични
воспаленија и до кожен канцер.
2.3. Изложеност на јонизирачко зрачење

Канцерот на кожата се јавува како доцно соматско оштетување предизвикано од
изложеност на кожата на јонизирачко зрачење. Имено, во минатото се користело
2
2018
јонизирачко зрачење (доза >10Gy) за лекување на бенигни состојби на кожата, како

акни, псоријатична кератоза, хемангиоми. По еден подолг временски период, кај 20
до 40 % од овие пациенти, се јавува кожен канцер.
Исто така, појавата на канцер на кожата е забележана на рацете кај радиолозите,
стоматолозите и радиолошките технолозите, поради несоодветна заштита во текот
на професионалната експозиција на јонизирачко зрачење. Интересно е да се
одбележи дека канцерот на кожата е редок во региите со радиодерматит
предизвикан од зрачење со високи дози кои се применуваат во терапија на
малигните заболувања (5%). Ова се објаснува со големиот број на изумрени клетки
како резултат на високата остварена доза, со малиот број на генетски оштетени
клетки што се виабилни (способни за живот) и со краткото преживување на
пациентите.
2.4 Експозиција на хемиски канцерогени

Во врска со експозицијата на хемиските канцерогени, кожниот канцер почесто се
јавува кај работници изложени на чад, асфалт и парафин.
2.5 Имуносупресија
Кај пациентите кај кои е извршена трансплантација на орган, кај пациентите болни
од СИДА, како и кај онколошките болни лекувани со хемотерапија и со
кортикостероиди, присутната имуносупресија исто така допринесува до појава на
кожен канцер.
2.6 Генетски пореметувања

Генетски пореметувања кои го зголемуваат ризикот за појава на кожен канцер се:
фенилкетонурија, базоцелуларниот невус синдром (Gorlin синдром), xeroderma
pigmentosum и гигантски конгенитални невуси.
3. Патологија, раст и метастазирање

Постојат две хистолошки форми на кожниот канцер – базоцелуларен кожен
карцином и планоцелуларен кожен карцином.
Базоцелуларниот кожен карцином може да се јави како јазолче кое е мало, цврсто,
сјајно на површината, со централно вовлечен дел (Слика 1), но исто така можна е и
неговата улцеративна варијанта, кога се јавува во форма на улцерација прекриена
со крусти, и најопасната форма е улкус роденс чија карактеристика не е само
ширење на површината, туку има и еден силен деструктивен карактер и врши
инвазија на контактните нормални ткива. Базоцелурарниот кожен карцином
најчесто се јавува на образите, ушите, носот, во преаурикуларната регија и на
вратот.
Патолошките поттипови на базоцелуларниот карцином се:
• Нодуло-улцеративен
• Суперфицијален
• Морфеаформен (склерозирачки)
3
2018
• Инфилтративен
• Пигментиран
• Фиброепителијален тумор на Pinkus
• Базопланоцелуларен
Слика 1. Базоцелуларен карцином Слика 2. Планоцелуларен карцином
За базоцелуларниот карцином е карактеристичен бавен раст и појава на

периневрална инвазија само кај 0,1% од пациентите и тоа кај оние кои имаат
рекурентен, локално напреднат карцином по неуспех од применетата
радиотерапија. Метастази во регионалните лимфни јазли, или далечни метастази во
белите дробови, црниот дроб, или скелетот, се јавуваат кај помалку од 0,01% од
пациентите
Планоцелуларниот кожен карцином се јавува како на откриените, така и на
покриените делови од телото. Се јавува на место на претходни лузни, на местата на
сенилна кератоза, како и на претходно неизменета кожа. Може да се јави како мала
нодуларна промена која често има нерамна брадавичеста површина (Слика 2), но,
исто така, се јавува и во улцеро-инфилтративна форма со инвазија на подлежечкото
ткиво.
Патолошките поттипови на планоцелуларниот карцином се:
• Bowen-ова болест (расте бавно како остро ограничена плака и се третира со
хирургија, криотерапија, или радиотерапија),
• Marjolin-ов улкус (се јавува на претходна лузна од изгореница),
• Верукозен карцином (има низок градус, егзофитичен раст и чест е во
аногениталната регија, устата, или на плантарната површина на стапалото,
• Spindle cell карцином (најчесто се јавува на места кои се изложени на
сончева светлина и тоа кај припадници на белата раса на возраст над 40
години).
Кај 7% од пациентите присутна е периневрална инвазија која е здружена со
метастази во лимфни јазли и инвазија на базата на скелетот.
Метастази во регионалните лимфни јазли се јавуваат само кај 1% од пациентите со
добро дифренцирани тумори. Лимфогеното метастазирање е присутно кај 10% од
пациентите кои имаат лошо диференциран карцином, рекурентен тумор, тумор
поголем од 3 cm во најголемиот дијаметар, или инвазија во длабочина поголема од
4 mm. Кај пациентите кај кои планоцелуларниот кожен карцином се јавил на место
на лузна од изгореница или од остеомиелитис, метастази во регионалните лимфни
јазли се јавуваат кај 10% до 30% од пациентите.
4
2018
Далечни метастази се јавуваат кај 2% од пациентите и тоа во белите дробови,

црниот дроб, или скелетот. Фактори кои влијаат на појава на далечни метастази се
анатомското место, времетраењето и големината на лезијата, длабочината на
дермалната инвазија и степенот на диференцијација. Се смета дека
планоцелуларните карциноми кои се јавуваат на претходно неизменета кожа
споредено со оние кои се јавуваат на кожа оштетена од сончева ирадијација,
покажуваат поголема инвазивност и склоност кон метастазирање.
4. Дијагноза
Во дијагнозата на кожниот карцином игра важна улога анамнезата и физикалниот
преглед од страна на дерматолог. Лекарот зема детални податоци за почетокот на
болеста, односно за тоа кога се јавила лезијата, каква била во почетокот, како се
ширела, и за сите други симптоми и знаци на болеста.
Со физикалниот преглед, искусниот дерматолог може со сигурност да оцени дали
некоја лезија е сомнителна за кожен карцином или не. При физикалниот преглед се
обрнува особено внимание на статусот на регионални лимфни јазли.
Дефинитивна дијагноза се поставува со земање биопсија од промената на кожата.
Постојат 4 начини на земање на биопсија и тоа:
• биопсија со гребење (shave),
• перфорациона биопсија (punch),
• ексцизиона биопсија,
• инцизиона биопсија.
Биопсијата со гребење подразбира отстранување на површинскиот слој на лезијата
со скалпел и таа би требало да се избегнува доколку не се работи за очигледен
нодуло-улцерозен, површински и цистичен базоцелуларен кожен карцином, за кој
овој тип на биопсија е сооветен.
Перфорационата биопсија се врши со кружен скалпел, со кој се врши ексцизија на
мал примерок од лезијата, сè до поткожното ткиво. За мали лезии, оваа биопсија е
еквивалентна на екцизионата биопсија.
Слика 3. Ексцизиона биопсија Слика 4. Инцизиона биопсија
Ексцизионата биопсија е едноставна ексцизија со скалпел и се користи кај мали

лезии (особено оние помали од 3 mm), кои се сомнителни за кожен карцином. При
ексцизионата биопсија се отстранува комплетно целата лезија (Слика 3).
Инцизионата биопсија претставува отстранување на само еден дел од лезијата и се
препорачува како почетна биопсична процедура за поголеми лезии (>1 cm) (Слика
4).
5
2018
Материјалот добиен со биопсија се прегледува од страна на патолог кој го одредува

хистолошкиот тип на туморот, како и степенот на диференцијација.
5. Стадиум на болеста
TNM – класификација на кожните карциноми
Во осмото издание на TNM класификацијата на AJCC од 2017 година постојат

промени во класификацијата на примарниот тумор, како и во класификацијата на
регионалните лимфни јазли. Покрај тоа, постојат и промени во вкупниот стадиум
на болеста.
Стадиум на примарниот тумор

TNM класификација, American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2017 – осмо
издание
Примарен тумор (Т)
T1 Тумор ≤ од 2 cm во најголемиот дијаметар
T2 Тумор > од 2 cm до 4 cm во најголемиот дијаметар
T3 Тумор > од 4 cm
T4а Тумор со инвазија на кортикална коска/инвазија на коскена срцевина
T4b Тумор со инвазија на базата на черепот или на аксијалниот скелет со
вклучување на инволвираност на отворите и/или зафаќање на
епидуралниот простор
Регионални лимфни јазли (N) за сите кожни канцери со исклучок на оние кои се
лоцирани во регијата на главата и вратот
N0 Нема метастази во регионалните лимфни јазли
N1 Метастаза во поединечен хомолатерален јазол помал од 3 cm во дијаметар
N2 Метастаза во поединечен хомолатерален јазол од 3 до 6 cm во дијаметар или
метастази во мултипни хомолатерални, билатерални или контралатерални
јазли од кои ниеден не е поголем од 6 cm
N3 Метастаза во лимфен јазол поголем од 6 cm во дијаметар
Регионални лимфни јазли (N) за кожните канцери лоцирани во регијата на главата

и вратот
N1 Поединечен ипсилатерален лимфен јазол помал од 3 cm во дијаметар
N2 Поединечен ипсилатерален лимфен јазол од 3 до 6 cm во дијаметар или
мултипни ипсилатерални, билатерални или контралатерални лимфни
N2a Метастаза во еден ипсилатерален лимфен јазол поголем од 3 но не
6
2018
поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар

N2b Метастази во мултипни испилатерални лимфни јазли од кои ниеден не е
N2c Метастази во билатерални или контралатерални лимфни јазли од кои
ниеден не е поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
N3а Метастаза во лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
без постоење на екстранодална екстензија
N3b Метастаза во еден лимфен јазол или во повеќе лимфни јазли со клиничка
екстранодална екстензија*
*Присуство на инвазија на кожа или меко ткиво со длабока фиксација на
подлежечкиот мускул или соседните структури или клинички знаци за
инволвирање на нерв се класифицира како клиничка екстранодална екстензија
Далечни метастази (М)

М0 Нема далечни метастази
М1 Има далечни метастази
Вкупен стадиум кај кожниот

канцер
I T1 N0 M0
TNM класификација, AJCC
2017 – осмо издание
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IVА T1-3 N2, N3 M0
Т4 било кој N М0
IVB T било кој N било кој M1
6. Третман на кожните карциноми
Терапевтскиот пристап зависи од изгледот и големината на промената, нејзината

локализација и хистолошката дијагноза.
6.1 Хируршки третман
Хиругијата е постапка со која се лекуваат и базоцелуларните и планоцелуларните
карциноми, меѓутоа, потребна е поголема агресивност при лекувањето на
7
2018
планоцелуларните карциноми како во ширина, така и во длабочина и исто така

потребно е да се внимава на евентуалното постоење на метастатски изменети
регионални лимфни јазли. За базоцелуларните карциноми правилната хируршка
интервенција обезбедува и контрола на болеста.
6.1.1 Видови на хируршки интервенции

6.1.1.1 Киретажа и елетродесикација
Со киретажа и елетродесикација се лекуваат мали промени. Постапката која се
состои од отстранување на малите тумори и нивно издвојување од нормалниот
демрис и потоа електродисекција на околното ткиво со ласер, се повторува два или
повеќе пати.
6.1.1.2 Хируршка ексцизија

Со хируршката ексцизија се отстрануваат базоцелуларните карциноми поголеми од
2 cm и планоцелуларните карциноми поголеми од 1 cm, а во здраво се оди од 0,5 до
3 cm зависно од хистолошкиот тип.
6.1.1.3 Мошова микрографска хирургија

Со оваа техника се врши ексцизија на промената и може да се одреди стадиумот со
моментално испитување на целиот раб со правење на сериски хоризонтални
пресеци. Со оваа техника се постигнува максимално зачувување на кожата преку
микрографски преглед на секој хоризонтален и длабок раб. Доколку биде утврдено
перзистирање на позитивни ресекциони рабови, или периневрална инвазија, тогаш
се продолжува со постоперативна радиотерапија.
6.2 Радиотерапија
Радиотерапијата е тераписки модалитет кој може да има куративна цел, или пак се
применува како адјувантна терапија по извршената хируршка интервенција
доколку е утврдено постоење на позитивни или блиски рабови на ресекцијата.
Радиотерапијата се користи и како палијативна во оние случаи каде е присутен
локално силно напреднат, а со тоа и иноперабилен тумор, кај стари лица кај кои
поради коморбидитет не е можна голема хируршка ресекција, како и кај оние
пациенти кај кои се присутни симптоматски метастази.
6.2.1 Радиотерапија како примарен модалитет на третман

Радиотерапијата се препорачува како примарен модалитет на третман кај оние
лезии кои се ситуирани во централниот дел на лицето, а особено е погодна за
лекување на оние кожни карциноми кои се наоѓаат на ушната школка (Слика 5), на
очните капаци, како и за лезиите на врвот на носот и на носните крилца и на усната
комисура. Радиотерапијата во лекувањето на овие кожни карциноми покажува
предност во однос на хируршкото лекување бидејќи овозможува подобар
козметски ефект, бидејќи сите споменати локализации се места кои хируршки
многу тешко се реконструираат.
8
2018
Слика 5. Кожен карцином на ушната школка.
Исто така, радиотерапијата се препорачува како примарен модалитет на третман на

големите кожни карциноми кои се пласирани на челото (Слика 6) и на скалпот
(Слика 7).
Слика 6. Голем кожен карцином на челото.
Слика 7. Голем кожен карцином на скалпот.
Радиотерапијата е особено ефективна кај малите лезии на кожен карцином кои

имаат дијаметар до 2 cm и се пласирани на кожата на лицето или на ушите.
Стапката на локална контрола кај планоцелуларните карциноми е 92%, а кај
базоцелуларните карциноми со исти димензии е повисока и се движи околу 95%.
Овие резултати се споредливи со оние кои се постигнуваат со хируршкиот третман
на кожните карциноми.
Радиотерапијата се спроведува и кај оние пациенти кај кои е присутен напреднат
кожен карцином, но, каде постои контраиндикација за хируршко лекување, а што
се јавува главно кај лица во напредната возраст поради постоење на коморбидитет
9
2018
кој оневозможува примена на општа анестезија. Меѓутоа, напреднатите кожни

карциноми со остварена екстензија во коска или `рскавица, како и хистолошки
агресивниот серпигинозен (морфеа) тип на базоцелуларен карцином, покажуваат
подобри резултати со хируршко лекување.
Мора да се нагласи дека рецидвите по спроведената радиотерапија не покажуваат
одговор на реирадијација, поради што е неопходен хируршки третман. Рецидивите
по радиотерапија не треба да се третираат со реирадијација бидејќи постои
субоптимална стапка на излекување, лоши козметски резултати и висок ризик од
компликации.
6.2.2 Постоперативна радиотерапија

Радиотерапијата се спроведува како адјувантна во сите оние ситуации кога по
хируршкото лекување, хистопатолошката анализа на оперативниот материјал
утврдила постоење на неадекватни (позитивни или блиски) рабови на ресекција.
Радиотерапијата се спроведува со цел да се постигне стерилизација на
резидуалниот микроскопски тумор на рабовите на ресекцијата.
Радиотерапијата се препорачува и како третман на рекурентните кожни карциноми
по повеќекратни хируршки зафати. Како фактори на ризик за појава на рецидив по
спроведено хируршко лекување се јавуваат: фиксација за структури под нивото на
кожата како што се коска или `рскавица; периневрална/васкуларна инвазија;
инфилтративен раст на туморот/рабовите се нејасно дефинирани; имуносупресија;
длабочина на лезијата поголема од 4 mm и претходна радиотерапија.
6.2.3 Палијативна радиотерапија

Палијативната радиотерапија се применува кај постари пациенти со локално
напреднати лезии каде е потребна опсежна хируршка ресекција, како и кај оние
пациенти кај кои болеста е иноперабилна, или пак постојат симптоматски
метастази.
7. Радиотераписки техники кои вообичаено се применуваат во

лекувањето на кожниот карцином
7.1 Ортоволтажна рендгентерапија
За третман на површинските кожни карциноми кај кои не постои инфилтрација на
подлабоките структури и кај кои инфилтрацијата не е подлабока од 5 mm, се
применува површинската рендгентерапија. Зрачењето се спроведува со релативно
меки зраци добиени во рендгентската цевка со користење на напон меѓу 80 и 150
kV, при што се користат апликатори кои може да имаат квадратен или кружен
отвор и се разликуваат според површината на отворот и според нивната должина
која пак го определува и фокусно-кожното растојание кое може да се движи од 15
до 30 cm.
Длабинската рендгентерапија може да се користи за ефективно лекување на кожни
карциноми кои оствариле инфилтрација во длабочина од 1 до 2 cm. Зраците кои се
користат во длабинската рендгентерапија се добиваат со користење на напон од
10
2018
160 до 200 kV, а најчесто користени се филтрите од бакар кои зависно од

карактериситиките на зрачниот сноп имаат различна дебелина.
7.2 Мегаволтажна терапија со електрони

Зрачењето на оние кожни карциноми кои имаат поголема површина или оствариле
подлабока инфилтрација се остварува со мегаволтажна радиотерапија со користење
на забрзани електрони.
Електронскиот сноп има одредени физикални карактеристики во поглед на
дистрибуцијата на зрачната енергија во ткивата, а тоа е брз пораст на дозата од
површината на кожата и нејзин остер пад по одредена длабочина. Продорноста на
зрачниот сноп на електроните зависи од нивната енергија, па така, со одредувањето
на енергијата на електроните може да се регулира и дебелината на ткивото
вклучено во зрачниот волумен. Енергијата на електроните е определена од
длабочината на целниот волумен, од минималната доза која е потребна во целниот
волумен и од клинички прифатливата доза во критичните органи доколку се
присутни.
7.3 Брахитерапија
Во лекувањето на карциномите на кожата се применува и брахитерапија која
овозможува да се постигне локална контрола со истовремено постигнување на
добар козметски ефект, да се постигне подобар комфор како за пациентот така и за
одделот за радиотерапија, да се намали листата на чекање, и се разбира, сето ова е
остварливо доколу се применува брахитерапија со висока брзина на дозата (high
dose rate – HDR брахитерапија).
Брахитерапијата може да се спроведува како мулажна брахитерапија, метода која
порано била често применувана за лекување на канцерот на кожата и како
интерстицијална брахитерапија.
Мулажна брахитерапија се изведува со поставување на радиоактивни извори
според определен распоред на површината на мулажата која претставува калап од
восок, или пластична флексибилна материја, моделирана според топографскиот
изглед на кожната лезија (Слика 8).
Слика 8. Мулажна брахитерапија Слика 9. Интерстицијалната брахитерапија
11
2018
Интерстицијалната брахитерапија се изведува со интратуморална апликација на

игли или жици по строго определени правила, со задолжително обезбедување на
маргини од 10 mm. Изворите може да бидат поставени во една рамнина
(монопланарна имплантација) (Слика 9), или во две паралелни рамнини
(бипланарна имплантација). Имплантацијата може да биде и волумна со распоред
на изворите во кружен или елиптичен цилиндер.
МЕЛАНОМ
Меланомот е малигно заболување кое во повеќе од 90% се јавува како кутан
меланом, а во останатите 10% се јавува на некутани места. Некутаните меланоми се
окуларните меланоми и меланомите на мукозата (мукозни меланоми). За
меланомот е карактеристичен впечатливиот пораст на инциденцијата. Според
податоците од Соединетите Американски Држави (САД), инциденцијата на
меланомот е зголемена за 1.800% од периодот на триесеттите години на минатиот
век, а во периодот од 1992 до 2004 година, неговата инциденција расте за 3,1%
годишно. На глобално ниво постои разлика во порастот на неговата инциденција. И
додека во Европа се јавуваат годишно 5 до 6 случаи на 100.000 жители, овој број е
поголем во САД со 9 до 10 нови случаи, а најголем е во областа Квинсленд во
Австралија со 49 нови случаи на 100.000 жители (Слика 1).
Слика 1. Инциденција на меланом на глобално ниво.
Меланомот се јавува кај припадниците на сите раси, меѓутоа многу повеќе е

застапен кај припадниците на белата раса. За кутаниот меланом е карактеристична
и разликата меѓу двата пола во однос на предоминантните локации. Така,
меланомот на трупот се јавува почесто кај мажите, а меланомот на екстремитетите
се јавува почесто кај жените. Средната возраст на јавување на оваа малигна болест
е 59 години.
12
2018
Ризик факторите за меланом вклучуваат позитивна семејна историја за меланом,
претходен меланом и ненаследни генетски мутации. Кога се зборува за факторите
на ризик еднакво како и кај останатите кожни неоплазми, така и кај меланомот,
експозицијата на ултравиолетова ирадијација има значајна улога, меѓутоа не во
смисла на кумулативно дејство, туку во смисла на повремено дејство кај лица кои
се чувствителни и кај кои често се јавуваат изгореници од сонце настанати по куси,
но интензивни периоди на сончање.
Зголемен ризик постои кај индивидуи со претходни невуси. Се смета дека околу
15% од меланомите водат потекло од прегзистирачки меланоцитични невуси.
Особено е висок ризикот кај лица кај кои е присутен диспластичен невус синдром.
Овој синдром за кој е карактеристично постоење на мултипни меланоцитични
невуси, бројни дамки и постоење на три или и повеќе атипични невуси со
дијаметар поголем од 3 mm во најголемиот дијаметар, е присутен кај околу 10% од
вкупната популација (Слика 2).
Слика 2. Диспластичен невус синдром.
3. Патологија
Меланомот води потекло од меланоцитите кои се дендрични пигментни клетки и се
наоѓаат под епителните површини. Меланомите кои се развиваат од невуси главно
настануваат од граничните епидермо-дермални невуси и од оние невуси кои се
изложени на повторувана иритација или траума.
3.1 Поттипови на меланомот

3.1.1.Површинско раширувачки меланом [Superficial Spreading Melanoma
(SSM)].
Површинско раширувачкиот меланом е најчестата форма која е застапена со 50-
70%, повеќе се јавува кај жените и тоа почесто на долните екстремитети на место
на постоечки невус и е лезија со неправилна форма, кафена или црна по боја и во
раните стадиуми е со рамна површина (Слика 3).
13
2018
Слика 3. Површинско раширувачки меланом.
3.1.2 Нодуларен меланом [Nodular Melanoma (NM)]

Нодуларниот меланом претставува 15-30% од сите меланоми. Се јавува почесто кај
мажите, лоциран е на трупот, или на лицето и на вратот. Покажува поагресивно
однесување. Се јавува како овална, елевирана над површината на кожата промена
со склоност за инкрустација, можни крварења, а по боја е црна, кафена, сива, или
дури и амеланотична во 5% од случаите (Слика 4).
Слика 4. Нодуларен меланом.
3.1.3 Акрален лентигинозен меланом [Acral Lentigous Melanoma (ALM)]

Акралниот лентигинозен меланом се јавува почесто кај припадниците на црната и
на жолтата раса (Слика 5). Кај белата популација е застапен со 2-8%. Се јавува на
дланките или на табаните. Овие меланоми главно се големи во дијаметар и се
почести кај лица на возраст над 60 години. Негови поттипови се субунгвалниот
меланом кој најчесто се јавува под ноктот на палецот на ногата и мукозниот
меланом.
14
2018
Слика 5. Акрален лентигинозен меланом.
3.1.4 Лентиго малиген меланом [Lentigo Melanoma Malignum (LMM)]

Лентиго малигниот меланом се јавува ретко (10%) и е почест кај жените над 70
години. Во почетокот е присутна голема кафено обоена лезија на лицето која се
означува како лентиго малигна. Малигните промени се јавуваат по неколку години
и се претставени со пигментни нодули во вид на островчиња што содржат малигни
клетки, фаза во која покажуваат метастатски потенцијал (Слика 6). Hutchinison-
овата дамка е лентиго малигна задржан само на ниво на епидермис.
Слика 6. Лентиго малиген меланом.
Раната дијагноза на меланомот е можна затоа што кога се работи за кожен меланом
тој е видлив и достапен за преглед. Правилото кое се означува како ABCDE има
извонредна улога во дијагностицирањето на меланомот бидејќи се однесува на: A
(Assimetry) - алтерации во изгледот на одредена пигментна лезија и тоа како појава
на асиметрија; В (Border irregularity) - ирегуларност на рабовите; C (Color variation)
- алтерација и варијација во пребојувањето, или пак појава на црна боја; D
(Diameter) - промена која има дијаметар поголем од 0,6 cm и Е (Evolution) –
еволуција во вид на брз раст на одредена пигментна промена.
Мора да се нагласи дека раната дијагноза е единствениот начин за намалување на
морталитетот од меланом, бидејќи третманот на напредната болест има
незначително влијание врз преживувањето.
15
2018
5. Одредување на стадиум
По поставувањето на патохистолошката дијагноза на меланом, за да се спроведе
адекватна терапија, потребно е да се одреди стадиумот на болеста. Стадиумот на
меланомот се одредува при хистолошкиот преглед од оперативниот материјал врз
основа на вертикалната инвазија во милиметри (класификација по Breslow) и/или
анатомското ниво на инвазија (класификација според Clark) (Слика 7).
Класификацијата по Breslow попрецизно го предвидува однесувањето на
меланомот кај лезии со дебелина поголема од 1,5 mm и има најголемо значење за
одредувањето на прогнозата и преживувањето.
Слика 7. Класификација според Clark.

Најшироко применуван систем за одредувањето на стадиумот на болеста е оној на
American Join Committee on Cancer (AJCC).
TNM класификација на кутаниот меланом

Во осмото издание на TNM класификација на кутаниот меланома на AJCC од 2017
година внесени се промени во категориите Т1а и Т1b, како и во категоријата М.
TNM класификација, AJCC, 2017

pT1а Меланоми со дебелина ≤ од 8 mm
pT1b Меланоми со дебелина > 8 mm – 1 mm
T2 Меланоми со дебелина од 1,01 до 2,0 mm
T3 Меланоми со дебелина од 2,01 до 4,0 mm
T4 Меланоми со дебелина > од 4,0 mm
Регионални лимфни јазли (N)

N1 Метастаза во 1 лимфен јазол
16
2018
N2 Метастази во 2 до 3 лимфни јазли

N3 Метастази во 4 или повеќе лимфни јазли, или in-transit
метастази/сателитски метастази со метастатски јазол/јазли

М1а Метастази во кожа, субкутано ткиво, далечни лимфни јазли
М1b Метастази во бели дробови
М1c Метастази во сите други висцерални места или далечни
метастази на било кое место вон централниот нервен систем
М1d Метастази во централниот нервен систем
М категоријата се модифицира во зависност од тоа дали

постои или не елевирано ниво на серумската LDH
6. Третман
Хируршкиот третман е неизбежен во сите стадиуми на болеста.
Примарниот тумор хируршки се лекува со широка ексцизија што значи широка
ресекција во здраво, но, и тоа во зависност од длабочината на лезијата. Така, ако е
лезијата со вертикална инвазија под 1 mm, се препорачува маргините во здраво да
бидат 1 cm, но, кај лезиите со длабочина која е поголема од 1 mm, се препорачува
поширока ресекција, но не поголема од 3 cm.
Регионалните лимфни јазли се дисецираат само кога постои нивна инволвираност.
Доколку постојат солитарни метастази во висцералните органи, во мозокот, или во
коските, можно е нивно хируршко отстранување.
6.2 Адјувантна терапија

Постоперативната радиотерапија на местото на примарниот тумор треба да биде
земена предвид при постоење на блиски или позитивни рабови на хируршката
ресекција, при појава на рекурентен тумор, како и при вертикална инвазија
поголема од 4 mm со присутна улцерација или сателитоза.
6.2.2 Системска терапија

Кај стадиумите IIB, IIC и III, се препорачува примена на Interferon alfa-2b. Interferon
alfa-2b со високи дози (имуномодулирачки цитокин) е воведен во терапијата на
17
2018
меланом стадиум IIB-III од 1995 година. Исто така се препорачува и примена на

пегилиран interferon alfa-2b
6.3 Системска терапија кај напреднат или метастатски меланом

Режими кои се препорачуваат вклучуваат примена на:
▪ Ipilimumab
▪ Vemurafenib
▪ Клинички студии
▪ Високи дози на Interleukin-2
Другите активни режими се претставени со:

▪ Dacarbazine
▪ Temozolomide
▪ Imatinib
▪ Paclitaxel
▪ Paclitaxel/carboplatin
▪ Dacarbazine или temozolomide базирана хемотерапија/биохемотерапија
(вклучувајќи ги vinblastine со или без interleukin-2, interferon alfa).
МАЛИГНИ ТУМОРИ НА
ЦЕНТРАЛНИОТ НЕРВЕН
СИСТЕМ
Туморите на централниот нервен систем (ЦНС) вклучувајќи ги и менингеалните
тумори, претставуваат само 2-5% од сите примарни тумори. Во вкупниот број на
примарни тумори на ЦНС, малигните тумори се застапени со приближно 40%.
Примарните тумори на ЦНС се релативно почести во раната возраст. Тие
претставуваат 20% од малигните тумори во детската возраст, со што се наоѓаат на
второ место по застапеност веднаш по акутната лимфатична леукемија.
Примарни малигни тумори на ЦНС во 80% се манифестираат како
интракранијални (оние кои се јавуваат во мозокот), а останатите 20% се јавуваат
како спинални (локализирани во medulla spinalis).
Интракранијалните малигни тумори може да бидат примарни и секундарни
(метастатски). Се смета дека од сите тумори на мозокот, 20-40% се метастатски.
Метастазите во ЦНС најчесто водат потекло од примарните канцери на белите
дробови, дојката, бубрегот, гастроинтестиналниот тракт, или од меланом.
18
2018
Иако се смета дека туморите на ЦНС се подеднакво застапени кај двата пола,
сепак, утврдена е преваленција на астроцитомите кај машката популација и на
менингеомите ка женската популација. Повисоката инциденција на глиомите кај
мажите со однос 3:2 во однос на жените е присутна како во педијатриската, така и
во адултната возрасна група. Постојат два впечатиливи пика во кривата на
инциденцијата на глиомите. Првиот пик се јавува на возраст од 5 години, а вториот
на возраст меѓу 45 и 64 години.
Во адултната возрасна група најчесто застапени примарни тумори на ЦНС се
менингеомите со 30-35%, по што следи глиобластомот застапен со 20%, 10% се
питуитарни тумори, 10% се тумори кои водат потекло од обвивките на нервите, 5%
се глиоми со низок градус, помалку од 5% се анапластични астроцитоми и помалку
од 5% се лимфоми. Во адултната возрасна група, најчесто застапени примарни
малигни тумори на ЦНС се глиомите (50%). Од сите глиоми, најзастапени се
глиобластомите (повеќе од 50%). Во детската возрасна група, најзастапени се
медулобластомот (30%), ниските градуси на глиоми (30%), епендимомите (12-16%)
и краниофарингеомот (12%).
2. Можни етиолошки фактори

Причината за спонтаната појава на туморите на ЦНС и понатаму останува
непозната. Како еден од можните етиолошки фатори се смета експозицијата на
радијација. Студиите на деца зрачени поради tinea capitis, како и на деца кои
преживеале напад од атомска бомба, сугерираат поврзаност со појава на
менингеоми, глиоми и саркоми (приближно кај 2% по период од 20 години).
Улогата на хемиските канцерогени не е потврдена, но, сепак постојат студии кои
сугерираат зголемена инциденција на туморите на ЦНС при постоење на
професионална експозиција на соединенија на гума, поливинил хлорид, N-нитрозо
соединенија и полициклични хидрокарбонати.
Туморите на ЦНС се јавуваат и кај одредени генетски пореметувања како што се:
Morbus von Recklinghausen, von Hippel-Lindau синдромот, туберозната склероза, Li-
Fraumeni синдромот и Turcot синдромот.
3. Клиничка слика
Клиничката слика е претставена со симптоми кои настануваат поради еден од
следните механизми: (1) покачен интракранијален притисок; (2) локални
биохемиски промени; (3) локална деструкција на мозочното ткиво кое резултира со
невролошки дефицит; (4) растегнување, дисторзија или компресија на соседните
неврални структури (кранијални нерви); (5) далечни ефекти на други органски
системи како последица на алтерацијата на неуроендокрината функција, или
произведување активни суспстанци од страна на туморот; (6) растегнување на дура
и растегнување, или пак дисторзија на базалните артерии кои го чинат circulus
cerebri Willisi.
(1) Покачениот интракранијален притисок кој може да биде последица на самиот
тумор, на присутниот перитуморален едем, или на опструкцијата во патиштата на
цереброспиналниот ликвор, состојба најчесто присутна кај ситуации кога туморот
19
2018
или околниот едем вршат опструкција на вентрикуларниот систем. Ова најчесто се

случува на ниво на интервентрикуларниот форамен, на ниво на третата мозочна
комора и aquductus cerebri Sylvii, или во близина на отворите на четвртата мозочна
комора. Состојбата на hydrocephalus internus е почеста кај таламичните глиоми,
епендимомите и медулобластомите. Покачениот интракранијален притисок води до
неспецифични симптоми како што се главоболка која најчесто е дифузна, а поретко
локализирана, гадење, повраќање, едем на папилата на очниот нерв, а кај малите
деца и до раширување на кранијалните структури.
(2) Локалните биохемиски промени може да влијаат преку деполаризација на
невроните во туморот или во неговата близина, што доведува до епилептични
напади кои мoжат да бидат фокални или генерализирани, а ретко, при една
продолжена епилептична активност, да доведат до развивање и на status epilepticus.
(3) Локалната деструкција на мозочното ткиво која резултира со невролошки
дефицит може да потекнува од самиот тумор, или од перитуморалниот едем, или
од двата, а предизвикува губиток на одредени неврални функции во зависност од
инволвираната зона. Ова резултира со варијабилна клиничка слика која вклучува
моторни растројства (одземеност на екстремитети), сензитивни растројства,
пореметување во говорот, пореметување на видот (визуелна дисфункција),
пореметување на слухот (аудитивна дисфункција), губиток на рамнотежа,
пореметување во интелектуалната функција, или промена на персоналитетот.
(4) Испадите на кранијалните нерви се чести, и имаат вредност во утврдувањето на
локацијата на промената, меѓутоа најчесто зафатениот кранијален нерв е
n.abducens, а тоа, заради неговата неспецифичност, не допринесува во
посочувањето на анатомската локализација на туморот.
(5) Далечните ефекти на други органски системи како последица на алтерацијата на
неуроендокрината функција или произведување на активни суспстанци од страна
на туморот се јавуваат при влијание врз, или инволвирање на невроендокрините
структури како хипоталамус или хипофиза.
(6) Растегнувањето на дура и растегнувањето, или пак дисторзијата на базалните
артерии кои го сочинуваат circulus cerebri Willisi водат до појава на главоболка.
Дијагнозата се поставува со електроенцефалограм (ЕЕG), компјутерска
томографија (СТ), магнетна резонанца (МР), ангиографија, позитронска емисиона
томографија (ПЕТ), миелографија, и/или со преглед на цереброспиналниот ликвор
(лумбална пункција). Сепак, најзначајно е што дефинитивната дијагноза е
хистолошката дијагноза која се обезбедува по хируршки пат.
5. Класификација на туморите на ЦНС

Табела 1. Класификација на туморите на ЦНС според Светската здравствена
организација (СЗО)
I Тумори од неуроепителното ткиво
Астроцитоми
Glioblastoma multiforme
20
2018
Олигодендроглиоми
Епендимоми
Тумори со неуробластични или глиобластични елементи (ембрионални
тумори)
Медулобластоми
Неуробластоми
II Тумори од обвивките на кранијалните или спиналните нерви
Неурилемоми (неурином, schwannoma)
Анапластичен (малиген) неурилемоми (неурином, schwannoma)
Неурофибром
Анапластичен (малиген) неурофибром
III Тумори од менингеалното и од сврзното ткиво
Менингеоми
Менингеални саркоми
Примарни меланотични тумори
IV Примарни лимфоми
V Тумори со нејасна хистогенеза
Хемангиобластом
VI Тумори од селарна регија
Аденом на хипофиза
Аденокарцином на хипофиза
Краниофарингеом
VII Тумори од остатоци од неуралната креста и ембрионални остаточни
тумори
Chordoma
Pinealoma, dysgerminoma
6. Градуирање на глиомите
Постојат повеќе системи за градуирање на глиомите (Табела 2 и Табела 3).
Градусите се одредени според микроскопскиот изглед на туморите. Бројот на
градусот на одреден тумор зависи од тоа кој систем за градуирање се користи,
поради што, системот според кој е определен градусот на туморот мора да биде
јасно специфициран.
Табела 2. Градуирање на глиомите според Kernohan

Градус Тумор
Низок градус (I и II) Астроцитоми
Висок градус
III Анапластичен (малиген) астроцитом
IV Глиобластом
21
2018
Петгодишното преживување за астроцитомите со низок градус е 60%, за

астроцитомите со градус III е 10-20% (средното преживување е 27 месеци), за сите
астроцитоми од градус 1 до 3 средното преживување е 11 до 36 месеци, а
глиобластомите имаат петгодишно преживување 0%, а нивното средно
преживување се движи од 5 до 12 месеци.
Табела 3. Градуирање на глиомите според Светската здравствена организација

Градус Тумор
1 Јувенилен пилоцитичен астроцитом (ЈПА)
2 Фибриларен астроцитом
3 Анапластичен астроцитом
4 Glioblastoma multiforme
Градуирањето на глиомите го вклучува системот АМЕН кој означува проценка на

атипијата на нуклеусот, митозата, ендотелијалната пролиферација и некрозата.
7. Третман
Третманот на малигните тумори на ЦНС зависи од хистолошкиот ентитет, степенот
на диференцијација на клетките (градусот на туморот), анатомската локализација
на туморот, неговата големина и од други фактори.
Третманот може да биде хиругија, радиотерапија, хемотерапија и примена на
кортикостероиди.
7.1 Општи мерки на згрижување

Како општи мерки на згрижување на пациентите пред и за време на третманот се:
▪ примена на Dexamethasone пред/по хируршкиот зафат (кога постои
индикација);
▪ хируршка декомпресија при покачен интракранијален притисок
(вентрикулоперитонеостомија при hydrocephalus internus);
▪ антиепилептици кога постои индикација.

Иницијалниот третман кај сите интракранијални тумори е хируршкиот третман.
Видот на оперативната интервенција зависи од локализацијата на туморот и од
неговата ивазивност. Можни зафати се: тотална екстирпација на туморот (Gross
Tumor Resection - GTR), редукција на туморот (субтотална ресекција) и биопсија.
Дури и кога операцијата не е радикална, таа обезбедува хистопатолошка дијагноза,
декомпресија, а со тоа и намалување на интракранијалниот притисок.
7.3.1 Радиотерапија на астроцитоми (глиоми) со низок градус
7.3.1.1 Постоперативна радиотерапија
22
2018
Постоперативната радиотерапија се применува кај оние пациенти кај кои била

реализирана нецелосна екстирпација на туморот, како и кај оние пациенти кај кои
се манифестирал рекурентен тумор.
7.3.1.2 Радиотерапија како примарен модалитет на третман

Овој пристап на лекување кај глиомите со низок градус се применува доколку се
работи за тумори кои се лоцирани во регија која е непристапна за хирургија.
7.3.2 Радиотерапија на астроцитоми (глиоми) со висок градус – малигни

глиоми
Кај овие тумори радиотерапијата се применува како кај ресектaбилните, или
парцијално ресектaбилните тумори, така и кај нересектaбилните тумори со
техниката на зрачење на ограничен волумен. Радиотерапијата се остварува со
тотална доза од 60 Gy со администрирање на конкурентен тemozolomide, а потоа
лекувањето продолжува само со тemozolomide.
8. Техники на радиотерапија
8.1 Дводимензионална радиотерапија
При изведување на дводимензионалната (2Д) радиотерапија, симулацијата се прави
на конвенционален симулатор, по што следи рендгенскопија на ниво на
изоцентарот. Дизајнот на полињата е според коскените структури и клиничката
процена според наодите од СТ и МР. Аранжманот на полињата зависи од
локализацијата на туморот, а хомогенизација на дозата се постигнува со користење
на клинести филтри (Слика 1 и Слика 2).
Слика 1. Полиња за зрачење на Слика 2. Полиња за зрачење на

тумор во фронталната регија. централно пласирани тумори.
8.2 Тридимензионална конформална радиотерапија

При изведување на тридимензионалната (3Д) конформална радиотерапија, кај
пациентот се прави СТ симулација, по што следува делинеација на големиот
23
2018
туморски волумен GTV и на клиничкиот целен волумен CTV. Во планирањето на

третманот се користат некопланарни снопови со што се овозможува подобра
заштита на критичните нормални структури. Зрачењето се спроведува со
користење на техниката на ограничен волумен (Слика 3).
Слика 3. Зрачење на ограничен волумен – парцијална ирадијација на мозокот.
9. Радиотерапија на медулобластомите и епендимобластомите

Медулобластомите и епендимобластомите се тумори кои ретко можат да бидат
хируршки целосно отстранети, така што хируршкиот третман има за цел да
обезбеди хистолошката дијагноза, декомпресија и редукција на туморската маса.
Кај овие тумори кои се шират преку цереброспиналниот ликвор низ целиот ЦНС
(метастазирање по ликворен пат), се применува комплетна ирадијација на ЦНС
(ирадијација на краниоспиналната оска) (Слика 4).
Радиотерапијата на целата краниоспиналната оска е одговорна постапка бидејќи не
смее да се дозволи ниту супердозирање, ниту субдозирање на местата каде доаѓа до
спојување на зрачните полиња.
Зрачењето се спроведува со X-зраци со квалитет на зрачниот сноп од 4 до 6 МV со
остварување на доза од 40-50 Gy на целиот мозок, а потоа овие полиња се
редуцираат за да се опфати само задната мозочна јама каде туморот е примарно
лоциран (инфратенторијални тумори) и во тоа подрачје се остварува дополнителна
доза од 10-15 Gy, додека на `рбетниот мозок се остварува вкупна доза од 35 до 45
Gy, при што дозите во фракција се движат меѓу 1,5 и 1,8 Gy.
24
2018
Слика 4. Ирадијација на краниоспиналната оска.
КАНЦЕРИ НА ГЛАВА И ВРАТ
КАНЦЕР НА ЛАРИНКСОТ
1. Анатомија
Ларинксот е цевчест орган, долг околу 5 cm. Сместен е во вратот и учествува во
процесот на дишење, зборување и голтање.
Ларинксот е поделен во три региони: супраглотис, глотис и субглотис (Слика 1).
25
2018
Слика 1. Регионите на ларинкс.
На глобално ниво, ларингеалниот канцер е четрнаесетти најчест канцер во машката
популација и втора најчеста малигна неоплазма меѓу канцерите на главата и вратот.
Во 2009 година, во САД, биле регистрирани 12.290 нови случаи и 3.660 смртни
случаи од ларингеален канцер. Ларингеалните карциноми се јавуваат 4 до 5 пати
почесто кај мажите отколку кај жените. Најголемиот број болни се на возраст од 40
до 70 години, а пикот на инциденцијата е во шестата деценија од животот (Слика
2).
Слика 2. Инциденција на ларингеалниот канцер според возраста.
Пушењето и конзумирањето алкохол се сметаат за најзначајни фактори на ризик за
настанување на канцерот на ларинксот. Пушачите на цигари заболуваат 25 до 30
пати почесто во споредба со непушачите. Како фактор на ризик се смета и
недостатокот на железо, витамин B12 и витамин C.
4. Патологија, раст и метастазирање

Повеќе од 90% од канцерите на ларинксот се планоцелуларни карциноми.
26
2018
Канцерите кои потекнуваат од супраглотисот се застапени со 30% до 35%, 60% до

65% се јавуваат во глотичниот регион, а само 5% потекнуваат од субглотисот.
Канцерите на ларинксот со својот прогресивен раст ги зафаќаат не само соседните
структури во подрачјето од кое потекнуваат, туку може да ги зафатат и соседните
подрачја на ларинксот, како и структурите вон неговите граници како што се:
преепиглотичниот простор, базата на јазикот и меките ткива на вратот. Покрај
локалниот раст, канцерите на ларинксот покажуваат склоност кон метастазирање
во лимфните јазли на вратот. Инциденцијата и местото на метастазирање во
вратните лимфни јазли зависи од регионот од кој потекнува ларингеалниот канцер.
Супраглотичните канцери имаат највисока инциденција како на унилатерални така
и на билатерални цервикални метастази кои се присутни кај 25% до 75% од
пациентите. Богата лимфна дренажа постои и во субглотичниот регион.
Инциденцијата на цервикалните метастази кај субглотичниот канцер се движи од
4% до 25%. Отсуството на богата лимфна мрежа во регионот на глотис условува
ниска стапка на метастазирање во вратните лимфни јазли. Глотичните тумори во
ран стадиум се карактеризираат со регионално метастазирање меѓу 5% и 10%.
Далечните метастази може да се јават во лимфните јазли во медијастинумот, во
белите дробови, црниот дроб, коските и во мозокот.
Најчестиот симптом на ларингеалниот канцер е појава на засипнатост на гласот,
или дисфонија. Засипнатоста на гласот како прв симптом е карактеристична за
оние ларингеални канцери кои потекнуваат од подрачјето на глотис (гласните
жици). Како почетен симптом кај ларингеалните канцери кои водат потекло од
супраглотис се јавува отежнатото голтање (дисфагија) кое е придружено со болка
при актот на голтање (одинофагија) и со ширење на болката кон увото. Растот на
ларингеалниот канцер условува редуцирање на воздушниот столб на ларинксот,
поради што, отежнатото и чујно дишење (диспнеа) е карактеристичен симптом за
напреднатите ларингеални канцери.
6.1 Иницијална евалуација
▪ Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на ларинксот започнуваат со
комплетна историја на болеста и физикален преглед. Особено внимание
треба да се посвети на историјата на болест која е поврзана со канцерот
на ларинксот, како што се знаците и симптомите поврзани со болеста,
пушењето и ексцесивното конзумирање алкохол.
▪ Деталниот физикален преглед треба да се прави со посебно внимание за
присуството на зголемени лимфни јазли на вратот.
▪ Ендоскопскиот преглед може да се направи со помош на огледало, кога
станува збор за индиректна ларингоскопија, или да се прави со помош
на инструмент (флексибилен ендоскоп), кога станува збор за директна
ларингоскопија. Во текот на директната ларингосопија, доколку се
27
2018
визуализира туморска маса во подрачјето на ларинксот, таа се биопсира

за да се овозможи поставување на хистопатолошка дијагноза.
6.2 Лабораториски тестови

Лабораториските тестови треба да вклучат комплетна крвна слика, базични
биохемиски испитувања на крвта, функционални тестови на црниот дроб и
функционални тестови на бубрезите.
6.3 Сликовна дијагностика

▪ Компјутерската томографија (СТ) на регијата на главата и вратот дава
податоци за морфолошкиот изглед на туморот, овозможува да се измери
неговата големина, да се утврди прецизната локализација на туморот, како и
неговата проширеност во околните ткива и структури.
▪ Магнетната резонанца е особено корисна во проценувањето на етстензијата на
туморот во подрачјето на базата на јазикот и валекулите, како и во
преепиглотичниот простор.
▪ Ултрасонографски преглед на вратот се врши со цел правилно изведување на
аспирационата тенкоиглена биопсија на зголемените лимфни јазли на вратот со
цел цитолошка верификација на метастатските депозити во регионалните
лимфни јазли.
▪ Се препорачува рендгенграфија на белите дробови и ултрасонографски преглед
на абдоменот. Доколку постои сомнителен наод од рендгенграфијата на белите
дробови, потребно е да се направи и СТ на градниот кош.
TNM – класификација на ларингеалниот канцер
TNM класификација, American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2017
TX Примарниот тумор не може да се процени
T0: Нема доказ за постоење на примарен тумор
Tis: Carcinoma in situ
Супраглотис
T1: Тумор ограничен само на едно подместо во супраглотис со нормална
подвижност на гласните жици
T2: Тумор која врши инвазија на мукозата на повеќе од едно соседно
подместо на супраглотисот (мукозата на базата на јазикот, валекулата,
медијалниот ѕид на пириформниот синус) без фиксација на ларинкс
T3: Тумор ограничен на ларинкс со фиксација на гласните жици и/или
инвазија на едно од следните места: посткрикоидна регија,
преепиглотичен простор, параглотичен простор и/или внатрешниот
кортекс на тироидната `рскавица
28
2018
T4а: Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија низ

тироидната `рскавица и/или врши инвазија на ткивата вон границите на
ларинкс (трахеа, меки ткива на врат вклучувајќи ги длабоките мускули на
јазикот, тироидна жлезда, или езофагус)
T4b: Многу напредната локална болест. Туморот врши инвазија на
превертебралниот простор, ја обиколува a.carotis, или врши инвазија на
медијастинални структури
Глотис
T1: Тумор ограничен на гласна жица (жици) (може да ја зафаќа предната или
задната комисура) со нормална подвижност
Т1а: Тумор ограничен на една гласна жица
Т1b: Тумор кој ги зафаќа двете гласни жици
T2: Тумор проширен во супраглотис и/или субглотис и/или со намалена
подвижност на гласните жици
T3: Тумор ограничен на ларинкс со фиксација на гласните жици и/или
инвазија на параглотичен простор и/или внатрешниот кортекс на
тироидната `рскавица
T4а: Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија низ
надворешниот кортекс на тироидната `рскавица и/или врши инвазија на
ткивата вон границите на ларинкс (трахеа, меки ткива на врат вклучувајќи
ги длабоките мускули на јазикот, тироидна жлезда, или езофагус)
Субглотис
T1: Тумор ограничен на субглотис
T2: Тумор проширен во гласна жица (жици) со нормална или намалена
подвижност
T3: Тумор ограничен на ларинкс со фиксација на гласните жици
T4а: Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија на
крикоидната или тироидната `рскавица и/или врши инвазија на ткивата
вон границите на ларинкс (трахеа, меки ткива на врат вклучувајќи ги
длабоките мускули на јазикот, тироидна жлезда, или езофагус)
Во осмото издание на AJCC класификацијата од 2017 година на канцерите на

главата и вратот направени се модификации во класификацијата на
регионалните лимфни јазли.
29
2018
Клиничка N класификација за сите канцери на глава и врат со

исклучок на орофарингеалниот и назофарингеалниот канцер
TNM класификација, AJCC 2017 – осмо издание

N3а Метастаза во лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
N3b Метастаза во еден лимфен јазол или во повеќе лимфни јазли со клиничка
екстранодална екстензија*
*Присуство на инвазија на кожа или меко ткиво со длабока фиксација на
подлежечкиот мускул или соседните структури или клинички знаци за
инволвирање на нерв се класифицира како клиничка екстранодална екстензија
Патолошка N класификација за сите канцери на глава и врат со

исклучок на орофарингеалниот и назофарингеалниот канцер

pN0 Нема метастази во регионалните лимфни јазли
pN1 Поединечен ипсилатерален лимфен јазол помал од 3 cm во дијаметар и
без екстранодална екстензија
pN2 Метастаза во еден испилатерален лимфен јазол со дијаметар еднаков или
помал од 3 cm со екстранодална екстензија; или поединечен
ипсилатерален лимфен јазол од 3 до 6 cm во дијаметар без екстранодална
екстензија; или метастази во мултипни ипсилатерални лимфни јазли од
кои ниеден не е поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар и без
екстранодална екстензија; или метастази во билатерални или
контралатерални лимфни јазли од кои ниеден не е поголем од 6 cm и без
30
2018
екстранодална екстензија
pN2a Метастаза во еден ипсилатерален или контралатерален лимфен јазол

лимфен јазол со дијаметар еднаков или помал од 3 cm со екстранодална
екстензија или метастаза во поединечен ипсилатерален лимфен јазол од
3 до 6 cm во дијаметар без екстранодална екстензија
pN2b Метастази во мултипни испилатерални лимфни јазли од кои ниеден не е
поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар и без екстранодална
екстензија
pN2c Метастази во билатерални или контралатерални лимфни јазли од кои
ниеден не е поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар и без
екстранодална екстензија
pN3а Метастаза во лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
pN3b Метастаза во лимфен јазол поголем од 3 cm во најголемиот дијаметар со
екстранодална екстензија, или мултипни испилатерални или било кој
контралатерален или билатерален лимфен јазол (јазли) со екстранодална
екстензија

8. Третман на ларингеалниот канцер

8.1 Третман на глотичен карцином во стадиум Т1 и Т2, N0/N+
Лекувањето на раните стадиуми на глотичниот карцином подеднакво успешно се
спроведува со хирургија или со радиотерапија.
Радиотерапијата во третманот на раните глотични карциноми се применува како
единствен модалитет на третман кој споредено со хируршкиот третман има
идентични резултати во постигнувањето на локорегионалната контрола, но води до
подобар квалитет на гласот.
Постоперативната радиотерапија се применува само во случај на позитивен
ресекционен статус од реализираната кордектомија, или парцијална
ларингектомија.
Во ретките случаи на постоење на позитивни лимфни јазли на вратот исто така е
потребно спроведување на радиотерапија која може да биде самостојна, или да се
спроведува како адјувантна по реализираната дисекција.
8.2 Третман на супраглотичен карцином во стадиум Т1 и Т2, N0/N+
31
2018
Кај пациентите со ран стадиум на супраглотичен карцином, радиотерапијата се

спроведува како дефинитивен третман, или како постоперативна во сите случаи на
постоење на позитивни или блиски ресекциони рабови од реализираната
супраглотична ларингектомија, како и во сите случаи кога не е реализирана
дисекција на вратните лимфни јазли, бидејќи се работи за пациенти со висок ризик
за окултна болест во лимфните јазли на вратот.
Кај пациентите со клинички негативен врат кај кои е остварена супраглотична
ларингектомија и селективна дисекција на вратот, во случај на хистолошки
позитивни лимфни јазли, исто така се спроведува постоперативна радиотерапија.
8.3 Третман на ларингеален карцином во стадиум Т3 и Т4, N0/N+

Радиотерапијата во третманот на напреднатите стадиуми на ларингеалниот
карцином се применува како постоперативна по спроведена тотална ларингектомија
со или без модифицирана билатерална дисекција на вратот, во кој случај
претставува дел од традиционалниот начин на лекување. Меѓутоа, тоталната
ларингектомија, како радикален хируршки зафат резултира со висок функционален
морбидитет кој вклучува губење на нормалниот глас, алтерација на актот на
деглутиција и креација на перманентна трахеостома на вратот. Токму затоа,
радиотерапијата може да се применува и како примарен дефинитивен третман, како
и во комбинација со хемотерапија во вид на конкурентна хеморадиотерапија која е
прифатена како стандард во згрижувањето на напреднатите ларингеални карциноми
играјќи улога на орган презервирачка процедура (ниво на доказ 1) со примена на
конкурентен cisplatin.
Kонкурентната хеморадиотерапија исто така треба да се применува и во
постоперативниот третман на високоризичните ларингеални канцери. Тоа се оние
карциноми кај кои постојат неповолни патолошки карактеристики како што е
утврдено присуство на блиски или позитивни рабови на хируршката ресекција
и/или утврдено присуство на екстракаспуларна екстензија на метастаскиот тумор
во еден или повеќе лимфни јазли на вратот. Овие карактеристики ги претставуваат
факторите на ризик за појава на локорегионален рецидив.
9.1 Дози и фракционирање
При конвенционално фракционирање на дозата, дозите кои се применуваат кај
дефинитивната радиотерапија и конкуретната хеморадиотерапија се: тотална доза
за примарниот тумор и за метастатска лимфаденопатија од 70 Gy во 35 фракции, 2
Gy во фракција и 50 Gy во 25 фракции, 2 Gy во фракција за елективната
ирадијација на клинички негативните лимфни јазли на вратот.
Дозите кои се применуваат кај постоперативната радиотерапија и
постоперативната конкуретна хеморадиотерапија се: тоталната доза за
оперативната ложа на примарниот тумор во услови кога постојат негативни
ресекциони рабови изнесува 60 Gy во 30 фракции, 2 Gy во фракција, или тотална
доза од 66 Gy во 33 фракции, 2 Gy во фракција, кога постојат блиски или
позитивни ресекциони рабови, или докажана лимфоваскуларна и/или периневрална
32
2018
инвазија. Тоталната доза за оперативното подрачје кое се однесува на

дисецираните метастатски изменети лимфни јазли на вратот изнесува 60 Gy во 30
фракции, 2 Gy во фракција, доколку се работи за поединечен ипсилатерален
лимфен јазол помал или еднаков на 3 cm во најголемиот дијаметар без докажана
екстракапсуларна екстензија, или тотална доза од 66 Gy во 33 фракции, 2 Gy во
фракција, за поединечен ипсилатерален лимфен јазол поголем од 3 cm во
најголемиот дијаметар, метастази во повеќе од еден лимфен јазол и/или присуство
на екстракапсуларна екстензија. Елективната ирадијација на клинички негативните
лимфни јазли на вратот се спроведува со тотална доза од 50 Gy во 25 фракции, 2 Gy
во фракција.
9.2 Симулација и планирање

Зрачењето се остварува со X-зраци и електрони произведени во линеарен
акцелератор. Може да се користи дводимензионална радиотерапија, или
тридимензионална конформална радиотерапија. Без оглед каде се спроведува
зрачењето и независно од типот на планирањето на третманот, кај сите пациенти
задолжително е нивно правилно позиционирање во супинација и поставување на
главата на соодветно лежиште и потоа имобилизација на главата на пациентот со
термопластична маска.
9.2.1 Дводимензионалната радиотерапија

При дводимензионалната (2Д) радиотерапија, планирањето на зрачењето е
дводимензионално и се врши со конвенционалниот симулатор, преку познавање на
точните граници на полињата определени според коскените структури видливи на
рендгенскопија.
При дефинитивната радиотерапија кај раните глотични карциноми се користат две
спротивни паралелни зрачни полиња, при што, целниот волумен е центриран на
plica vocalis и во целост ги опфаќа како тироидната, така и крикоидната `рскавица
(Слика 3).
Слика 3. Лево латерално поле за

дефинитивна радиотерапија на ран
глотичен канцер.
вратот кај постоперативната 33

радиотерапија на напреднат ларингеален
канцер.
2018
2Д радиотерапијата кај ларингеалните карциноми во III и IVA и IVB стадиум се

спроведува со користење на стандардната техника на три полиња и тоа: две
латерални паралелни спротивни полиња за опфаќање на волумен кој ги вклучува
примарниот тумор и потенцијалните места на неговото субклиничко ширење кај
дефинитивната радиотерапија (Слика 4), или оперативната ложа кај
постоперативната радиотерапија (Слика 5), горните и средните југуларни и задните
цервикални лимфни јазли и едно директно долно предно поле на вратот, за
опфаќање на долните југуларни и супраклавикуларните лимфни јазли (Слика 6).
Слика 4. Лево латерално широко поле во

горните две третини на вратот кај
дефинитивната радиотерапија на напреднат
ларингеален канцер.
вратот кај постоперативната радиотерапија на

напреднат ларингеален канцер.
Слика 5. Десно латерално широко Слика 6. Директно долно предно

поле во горните две третини на на поле на вратот за елективна
вратот кај постоперативната ирадијација на долните југуларни
радиотерапија на напреднат и супраклавикуларните лимфни
ларингеален канцер. јазли.
9.2.2 Тридимензионална конформална радиотерапија

При тридимензионалната (3Д) конформална радиотерапија, симулацијата се врши
вратот
на CT кај постоперативната
симулаторот каде се дефинира положбата вратот кај постоперативната
на изоцентарот. Потоа следи
радиотерапија
скенирањето сонакое
напреднат радиотерапија
пресеците се прават на 0,5 cm на напреднат
и се испраќаат во системот за
ларингеален
планирање. канцер. ларингеален канцер.
34
2018
Клиничкиот целен волумен кај дефинитивната радиотерапија го опфаќа големиот

туморски волумен на примарниот тумор и на метастатските лимфни јазли доколу
постојат, подрачјето околу примарниот тумор за ерадикација на потенцијално
присутната субклиничка болест и лимфните јазли на вратот кои се предвидени за
елективна ирадијација (Слика 7). Клиничкиот целен волумен во вториот дел од
планот (буст волуменот) се однесува исклучиво на примарниот и на секундарниот
тумор (Слика 8). Дозата која е потребна за ерадикација на субклиничката болест и
за елективна ирадијација на лимфните јазли на вратот изнесува 50 Gy.
Слика 7. Клиничкиот целен волумен Слика 8. Клиничкиот целен

кој ги опфаќа примарниот и волумен (буст волумен) кој ги
секундарниот тумор, потенцијално опфаќа примарниот и
присутната субклиничка болест и секундарниот тумор во еден
лимфните јазли на вратот кои се трансверзален пресек.
предвидени за елективна ирадијација
во сагитален пресек.
Клиничкиот целен волумен кај постоперативната радиотерапија ја опфаќа

вратот кај постоперативната
оперативната ложа на примарниот тумор и оперативната ложа на метастатските
вратот кај постоперативната радиотерапија на напреднат
лимфни јазли доколку биле присутни и лимфните јазли на вратот кои се
радиотерапија на напреднат ларингеален канцер.
предвидени за елективна ирадијација. Клиничкиот целен волумен во вториот дел
ларингеален канцер.
од планот (буст волуменот) се однесува на оперативната ложа на примарниот
тумор и оперативната ложа на метастатските лимфни јазли.
Поставувањето на зрачните полиња се врши според планирачките целни волумени
кои се добиваат со додавање на маргина од 0,5 cm околи контурираните клинички
целни волумени.
Нивоа на лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација кај

карциномите на ларинксот
Негативен врат II, III и IV (+VI за трансглотични или субглотични

тумори)
35
2018
Позитивен врат II, III, IV и V (+VI за трансглотични или субглотични

тумори) + ретростилоидниот простор ако N+ во IIa или
IIb + супраклавикуларната јама ако N+ во IV или V
10. Следење на пациентите

Следењето на пациентите со врши со физикален преглед, кој се изведува еднаш
месечно во текот на првата година по завршувањето на лекувањето, а потоа на два
месеца во текот на втората година и понатаму на секои три месеци.
Индиректна ларингоскопија се изведува на секои три месеци, а рендгенграфија на
белите дробови се прави на секои шест месеци во првите две години по
завршување на лекувањето, а потоа еднаш годишно.
Директна ларингоскопија со евентуална биопсија од сомнителната лезија во
ларинксот се прави при постоење на симптоми за присутен локален рецидив.
КАНЦЕРИ НА УСНАТА ПРАЗНИНА

Усната празнина ги вклучува следните делови: предните две третини на јазикот,
дното на усната празнина, букалната мукоза, долната и горната гингива,
ретромоларниот триаголник и тврдото непце.
Канцерите на усната празнина сочинуваат околу 30% од сите малигни тумори на
главата и вратот. Највисоки стапки на инциденција на канцерот на усната празнина
има во Пакистан, Бразил, Индија и Франција (Слика 1).
Слика 1. Инциденција на канцерот на усната празнина на глобално ниво за двата

пола
36
2018
Како фактори на ризик се сметаат пушењето, алкохолот и лошата хигиена на
усната празнина. Оралната леукоплакија може да помине во канцер во 4-18% од
случаите. Исто така, и еритроплакијата може да се равие во канцер во 30% од
случаите.
4. Патологија и метастазирање
Планоцелуларниот карцином е присутен кај 90% од пациентите. Поретко се
среќаваат тумори кои водат потекло од минорните саливарни жлезди (вообичаено
во тврдото непце и вклучуваат аденоид цистичен карцином, аденокарцином и
мукоепидермоиден карцином). Многу ретко се јавуваат лимфом, меланом или
сарком.
Во подрачјето на усната празнина постои богата снабденост со лимфни патишта,
поради што, во времето на поставувањето на дијагнозата, кај 30-40% од пациентите
постојат метастатски изменети субмандибуларни лимфни јазли.
Карциномите на усната празнина најчесто потекнуваат од мобилниот дел на јазикот
кој се наоѓа пред papillae circumvallate и тоа околу 40% и најчесто се јавува на
неговите рабови (Слика 2). Основниот симптом е појава на улцерација обиколена
со тврди рабови која постепено се шири и не заздравува, многу често е придружена
со болка и по извесен период доведува до пореметување на говорот и отежнување
на актот на мастикација. Кај промената често се јавува и секундарна инфекција која
е причина за појава на фетор. Болеста може да започне со појава на безболна
тврдина на вратот.
Слика 2. Канцер со потекло од латералниот

раб на предните две третини на јазикот.
6.1 Иницијална евалуација
37
2018
▪ Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на усната празнина започнуваат

со комплетна историја на болеста и физикален преглед. Потребно е да
се обрне внимание на историјата на пушење и конзумирање алкохол.
▪ Деталниот физикален преглед вклучува инспекција и палпација на
промената во усната празнина и внимателна палпација на вратот.
▪ Ендоскопскиот преглед може да се направи како индиректна
ендоскопија со помош на огледало, или како директна ендоскопија. При
овие испитувања потребно е земање биопсија со цел поставување на
хистопатолошка дијагноза.
6.2 Лабораториски тестови

6.3 Сликовна дијагностика

▪ Компјутерската томографија (СТ) на регијата на главата и вратот и/или
магнетнатата резонанца даваат податоци за големината и проширеноста на
туморот, како и за вовлекувањето на регионалните лимфни јазли.
▪ Ултрасонографски преглед на вратот овозможува увид во постоењето на
зголемени регионални лимфни јазли и се применува при изведување на
аспирационата тенкоиглена биопсија на зголемените лимфни јазли на вратот со
цел цитолошка верификација на метастатските депозити во регионалните
лимфни јазли.
▪ Како дополнителни испитувања се препорачуваат рендгенграфија на белите
дробови и ултрасонографски преглед на абдоменот.
Во TNM класификацијата на AJCC од 2017 година (осмо издание) постои промена

во класификацијата на примарниот тумор (Т). Класификацијата на регионалните
лимфни јазли е исто така изменета, а прикажана е погоре во текстот и тоа како
клиничаката, така и патолошката N класификација.
TNM – класификација на канцерите на усната празнина
TNM класификација, American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2017 – осмо
издание
T1: Тумор ≤2 cm и DOI* ≤5 mm
T2: Тумор ≤2 cm и DOI 5-10 mm или 2-4 cm и DOI ≤10 mm
T3: Тумор >4 cm или DOI >10 mm
38
2018
T4а: Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија на ларинкс,

медијалниот птеригоид, тврдото непце, или мандибула
T4b: Многу напредната локална болест. Туморот врши инвазија на латералната
птеригоидна мускулатура, птеригоидната ламина, латералниот
назофаринкс, или базата на черепот, или ја обиколува a.carotis
*DOI: Depth of Infiltration – длабочина на инфилтрација или инфилтрација во
длабочина

8. Третман на канцерите на усната празнина

8.1 Третман на мали Т1 и Т2 лезии
Лекувањето на малите Т1 и Т2 лезии може да биде со хируршко отстранување на
туморот, или со примена на радиотерапија. Радиотерапијата пак може да биде
спроведена како екстерна ирадијација или како брахитерапија со имплантација на
игли со радиоактивен изотоп. И хируршкото лекување и радиотерапијата даваат
идентични резултати со можност за постигнување на куративен ефект (излекување)
кај 70-80% од болните, но, радиотерапијата има предност бидејќи овозможува
зачувување на нормалната функција на жвакањето на храната, голтањето, како и
зборувањето, а со тоа овозможува и подобар квалитет на животот.
8.2 Третман на напреднати лезии (Т3 и Т4, N0/N+)

Кај пациентите со напреднати тумори и/или со метастатски изменети лимфни јазли
на вратот, задолжително се применува хируршки зафат кој е следен со
постоперативна радиотерапија.
Во оние случаи каде постои проценет висок ризик од локорегионално
рецидивирање, се применува и конкомитантна хемотерапија во текот на курсот на
постоперативната радиотерапија. И покрај комбинацијата на модалитетите на
лекување, сепак, резултатите се лоши, со можност за излекување само кај околу
30% од болните.
9. Радиотерапија
Радиотерапијата кај карциномите на усната празнина може да биде екстерна
ирадијација, брахитерапија, или комбинација на екстерна ирадијација и на
брахитерапија.
9.1 Екстерна ирадијација

Дефинитивна радиотерапија го опфаќа примарниот тумор, местата на неговата
потенцијална субклиничка екстензија, метастатските лимфни јазли доколку
постојат, и нивоата на лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација.
39
2018
Постоперативната радиотерапија ја опфаќа оперативната ложа на примарниот

тумор и на метастатските лимфни јазли кои биле отстранети со дисекцијата на
вратот, како и лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација.
9.1.1 Нивоа на лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација

Негативен врат I, II и III (+IV за тумори на предниот дел на јазикот
Позитивен врат I, II, III, IV и V + ретростилоидниот простор ако N+ во IIa

или IIb + супраклавикуларната јама ако N+ во IV или V
9.1.2 Дози при екстерната ирадијација

При дефинитивната радиотерапија потребно е остварување на доза од 70 Gy во
подрачјето на примарниот тумор, како и на метастаски изменетите лимфни јазли
доколку се присутни.
При постоперативната радиотерапија потребно е остварување на доза од 60 Gy во
оперативната ложа на примарниот тумор, како и на местата на дисекцијата на
вратот доколу постои податок за постоење на метастаски изменети лимфни јазли.
Оваа доза се администрира само ако постојат негативни рабови на ресекција или
ако не постоело пробивање на капсулата на метастатски изменетите лимфни јазли
(ектракапсуларна екстензија).
Дозата пак при постоперативната радиотерапија изнесува 66 Gy во оперативната
ложа на примарниот тумор при постоење на позитивни рабови на ресекција, како и
на местата на дисекцијата на вратот доколу постои податок за постоење на пробив
на капсула кај метастаски изменетите лимфни. Дозата на лимфните јазли
предвидени за елективна ирадијација изнесува 50 Gy. Се користи конвенционално
фракционирање со доза во фракција од 2 Gy, една фракција дневно, 5 фракции
неделно.

тридимензионална конформална радиотерапија. Без оглед каде се спроведува
зрачењето и независно од типот на планирањето на третманот, кај сите пациенти
задолжително е нивно правилно позиционирање во супинација и поставување на
главата на соодветно лежиште и потоа имобилизација на главата на пациентот со
термопластична маска. За раздвојување на јазикот од непцето се користи депресор
на јазикот кој може да биде различно конструиран зависно од радиотерапискиот
центар.
40
2018
9.2.1 Дводимензионална радиотерапија

При дводимензионалната (2Д) радиотерапија, планирањето на зрачењето е
дводимензионално и се врши со конвенционалниот симулатор, преку познавање на
точните граници на полињата определени според коскените структури видливи на
рендгенскопија.
Се применуваат латерални спротивни паралелни зрачни полиња (Слика 3) и долно
предно поле на вратот.
Слика 3. Лево латерално поле.
Мора да се нагласи дека во сите ситуации кога се врши зрачење на лимфните јазли,
како при дефинитивната, така и при постоперативната радиотерапија, неопходно е
изземање на `рбетниот мозок од волуменот на зрачењето по остварена доза од 46
Gy со таканареченото редуцирање на зрачните полиња и надополнување на дозата
до потребната со користење на електронски снопови со соодветна енергија.

на CT симулаторот каде се дефинира положбата на изоцентарот. Потоа следи
скенирањето со кое пресеците се прават на 0,5 cm и се испраќаат во системот за
планирање.
Клиничкиот целен волумен (CTV50) кај дефинитивната радиотерапија го опфаќа
големиот туморски волумен на примарниот тумор и на метастатските лимфни јазли
доколу постојат, подрачјето околу примарниот тумор за ерадикација на
потенцијално присутната субклиничка болест и лимфните јазли на вратот кои се
предвидени за елективна ирадијација. Клиничкиот целен волумен во вториот дел
од планот (буст волуменот) (CTV70) се однесува исклучиво на примарниот и на
секундарниот тумор. Дозата која е потребна за ерадикација на субклиничката
болест и за елективна ирадијација на лимфните јазли на вратот изнесува 50 Gy.
Клиничкиот целен волумен кај постоперативната радиотерапија ја опфаќа
оперативната ложа на примарниот тумор и оперативната ложа на метастатските
лимфни јазли доколку биле присутни и лимфните јазли на вратот кои се
предвидени за елективна ирадијација (CTV50). Клиничкиот целен волумен во
вториот дел од планот (буст волуменот) се однесува на оперативната ложа на
41
2018
примарниот тумор и оперативната ложа на метастатските лимфни јазли (CTV60

или CTV66).
Планирачките целни волумени (PTV50, PTV70, PTV60 или PTV66) се добиваат со
додавање на маргина од 0,5 cm околу контурираните клинички целни волумени.
Планирањето на третманот започнува со одредувањето на полињата според
контурираните волумени и тоа според PTV50 во првиот дел на планот (Слика 4), а
според редуцираниот волумен PTV70 кај дефинитивната радиотерапија, или според
PTV60 (Слика 5), или PTV66 кај постоперативната ирадијација, во вториот дел на
планот. Одржување на дозата на `рбетниот мозок во границите на толеранцијата
често се постигнува со електронските снопови со соодветна енергија.
Слика 4. PTV50 во Слика 5. PTV60 во

сагитален пресек. сагитален пресек.
Малите лезии до 2 cm во најголемиот дијаметар (Т1) може да бидат третирани со
интерстицијална иридиум имплантација (192Ir) (Слика 6).
Исто така, можна е комбинација на екстерната ирадијација и брахитерапијата во кој
случај подрачјето на примарниот тумор може да прими доза и од 80 Gy (45-55 Gy
со екстерна ирадијација и дополнителни 25-35 Gy со брахитерапија).
Брахитерапијата може да се користи и за лекување на локалните рецидиви.
Слика 6. Брахитерапија кај канцер на

дното на усната празнина
42
2018

месеца во текот на втората година и понатаму на секои три месеци.
Резултатите од физикалниот преглед ги одредуват натамошните испитувања како
што се сликовната дијагностика (СТ и/или МР), ултрасонографија и ендоскопски
прегледи со биопсија.
КАНЦЕРИ ОРОФАРИНКСОТ
Орофарнксот го сочинуваат мекото непце, базата на јазикот (лингвалните тонзили),
палатиналните тонзили, тонзиларните столбови и фарингеалениот ѕид.
Анатомските граници на орофаринксот се: горна граница = рамнината на горната
површина на мекото непце; долна = горната површина на хиоидната коска (или
подот на vallecula epiglottica).
2. Епидемиологија и фактори на ризик

Канцерите на орофаринксот се јавуваат три пати почесто кај мажите отколку кај
жените. Вобичаено се јавуваат кај лица на возраст над 50 години.
Како ризик фактори за појава на орофарингеалниот канцер се сметаат
конзумацијата на алкохол, пушењето и инфекцијата со human papillomavirus (HPV).
Во последните години за забележува опаѓање на инциденцијата на
орофарингеалните канцери поврзани со пушењето, но, зголемена е инциденцијата
на оние орофарингеални канцери кои се последица на HPV инфекцијата.
Орофарингеалните канцери поврзани со HPV инфекцијата се јавуваат кај лица на
помлада возраст и имаат подобри стапки на преживување кога се лекуваат со
радиотерапија и хемотерапија споредено со канцерите кои не се поврзани со HPV
инфекција.
3. Патологија и метастазирање
Туморите на орофаринксот може да потекнуваат од базата на јазикот (25%), од
тонзиларната регија (60%), мекото непце (10%) и латералниот и задниот
фарингеален ѕид (5%).
Кај 95% од пациентите се јавува планоцелуларниот карцином. Останати
хистолошки типови на тумори се: аденокарцином, мукоепидермоиден карцином,
аденоид цистичен карцином, ситноклеточен карцином на тонзила и лимфоми на
тонзила.
Орофарингеалните канцери покажуваат склоност за локален раст со инвазија на
соседните структури и места (Слика 1).
Орофаринксот се карактеризира со богата мрежа на лимфатици. Поголем дел од
пациентите со канцер на базата на јазикот (60-70%) во време на поставувањето на
43
2018
дијагнозата имаат зголемени лимфни јазли на вратот, а кај половината од нив тие
се билатерални. Исто така, при поставување на дијанозата кај карциномите на
палатиналната тонзила, кај 60-70% од пациентите веќе има метастази во лимфните
јазли на вратот.
Слика 1. Локално напреднат орофарингеален канцер.
Карциномите на орофаринксот се манифестираат со болка во грлото, дисфагија,
оталгија, одинофагија, изменет говор при инвазија на базата на јазикот,
засипнатост на гласот (дисфонија) при инвазија на ларинксот, или при постоење на
едем.
Дијагнозата на орофарингеалниот канцер се поставува со анамнеза и физикален
преглед. Задолжителен е ендоскопски преглед во текот на кој се зема биопсија од
сомнителната творба. Дефинитивната дијагноза се поставува со патохистолошка
анализа на материјалот добиен од биопсијата, или со анализа на оперативниот
материјал.
Сликовната дијагностика ја вклучува СТ на регијата на главата и вратот и/или
магнетнатата резонанца, кои овозможуваат податоци за големината и
проширеноста на туморот, како и за постоењето на метастатски изменети лимфни
јазли на вратот.
Цитолошката верификација на метастазите во регионалните лимфни јазли се врши
со тенкоиглена аспирациона биопсија која треба да биде ултрасонографски водена.
За да се исклучи постоењето на далечни метастази, или постоење на втор синхрон
примарен тумор во белите дробови, потребно е да се направи рендгенграфија на
белите дробови или СТ на торакс.
44
2018
Во осмото издание на AJCC класификацијата на канцерите на главата и
вратот постои нова класификација на орофарингеалните канцери кај кои е
потврдена инфекција со HPV16.
TNM – класификација на канцерите на орофаринксот

Стадиум на примарниот тумор кај HPV негативни пациенти

T1: Тумор еднаков или помал од 2 cm во најголемиот дијаметар
T2: Тумор поголем од 2 cm, но не поголем од 4 cm во најголемиот дијаметар
T3: Тумор поголем од 4 cm во најголемиот дијаметар, или екстензија во
лингвалната површина на епиглотис
T4а: Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија на ларинкс,
надворешната мускулатура на јазикот, медијалниот птеригоид, тврдото
непце, или мандибула*
T4b: Многу напредната локална болест. Туморот врши инвазија на латералната
птеригоидна мускулатура, птеригоидната ламина, латералниот
назофаринкс, или базата на черепот, или ја обиколува a.carotis
Регионални лимфни јазли (N) кај HPV негативни пациенти

N3 Лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
N3a Лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар, нема ЕНЕ*
N3b Било кој лимфен јазол со присутна ЕНЕ
*ЕНЕ – клинички евидентна екстранодална екстензија (фиксиран лимфен јазол,
45
2018
инвазија на мускулатура или инвазија на кожа)

Забелешка: ЕНЕ е исто што и екстракапсуларна екстензија (ЕКЕ)

Вкупен стадиум за канцерите на орофаринксот кои се

HPV негативни
Стадиум Т N М
I: T1 N0 M0
II: Т2 N0 M0
III: Т3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IVA: T4а N0 M0
Т4а N1 М0
T1-3 N2 М0
Т4а N2 М0
IVB: Т4b Било кој N М0
IVB: Било кој T N3 M0
IVC: Било кој T Било кој N M1
ВО ОСМОТО ИЗДАНИЕ НА AJCC КЛАСИФИКАЦИЈАТА ПОСТОЈАТ

ЗНАЧАЈНИ ПРОМЕНИ ВО КЛАСИФИКАЦИЈАТА НА
ОРОФАРИНГЕАЛНИТЕ КАНЦЕРИ КОИ СЕ HPV ПОЗИТИВНИ И ТОА:
▀ Промени во Т класификацијата
Во голем дел е неизменета со исклучок на тоа што е:
- отстранет Carcinoma in situ
- отстранет T4b
▀ Промени во N класификацијата
Постои разлика меѓу клиничкиот и патолошкиот стадиум.
- Клиничкиот стадиум се заснова на латералноста и големината на јазлите.
- Патолошкиот стадиум се заснова на бројот на лимфните јазли а се однесува
исклучиво на пациентите кои се третирани со оперативен зафат
- ЕНЕ не е вклучена
КЛИНИЧКА Т КЛАСИФИКАЦИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИ КОИ СЕ HPV

ПОЗИТИВНИ
46
2018

T1: Тумор еднаков или помал од 2 cm во најголемиот дијаметар
T2: Тумор поголем од 2 cm, но не поголем од 4 cm во најголемиот дијаметар
T3: Тумор поголем од 4 cm во најголемиот дијаметар, или екстензија во
лингвалната површина на епиглотис
T4 Умерено напредната локална болест. Туморот врши инвазија на ларинкс,
надворешната мускулатура на јазикот, медијалниот птеригоид, тврдото
непце, или мандибула или повеќе
КЛИНИЧКА N КЛАСИФИКАЦИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИ КОИ СЕ HPV

ПОЗИТИВНИ

N1 Еден или повеќе ипсилатерални лимфни јазли, ниеден поголем од 6 cm
во дијаметар
N2 Билатерални или контралатерални лимфни јазли, ниеден поголем од 6
cm во дијаметар
N3 Лимфен јазол поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар
ПАТОЛОШКА N КЛАСИФИКАЦИЈА КАЈ ПАЦИЕНТИ КОИ СЕ HPV

ПОЗИТИВНИ
NX Регионалните лимфни јазли не може да се проценат

pN0 Нема метастази во регионалните лимфни јазли
pN1 Метастази во 4 или помалку лимфни јазли
pN2 Метастази во повеќе од 4 лимфни јазли
Вкупен клинички стадиум за орофарингеалните

HPV позитивни канцери
Стадиум Т N
I: T1 N0
T1 N1
Т2 N0
Т2 N1
II: Т3 N0
Т3 N1
Т3 N2
47
2018
III: T4 N0
Т4 N1
T4 N2
Т4 N3
Стадиумот IV е резервиран за М1 болест
Вкупен патолошки стадиум за орофарингеалните

HPV позитивни канцери
Стадиум Т N
I: T1 N0
T1 N1
Т2 N0
Т2 N1
II: Т3 N0
Т3 N1
Т3 N2
T4 N0
Т4 N1
T4 N2
Стадиум III е само за големи примарни тумори
Т3/Т4 и мултипни лимфни јазли (5 или повеќе)
Стадиумот IV е резервиран за М1 болест
Критериуми за утврдување на екстранодална екстензија

Клинички податоци за ектранодална екстензија (ЕНЕ):
1. Податоци утврдени со физикалниот преглед и тоа инвазија на кожа,
инфилтрација на мускулатура, дисфункција на кранијален нерв, брахијалне
плексус, симпатикус или n. phrenicus и сето поддржано со податоци од
радиодијагностички имиџинг процедури.
2. Податоците исклучиво од радиодијагностички имиџинг процедури не се
сметаат како доволни
Патолошки податоци за ектранодална екстензија:

1. Минимална ЕНЕ = екстензија 2 mm или помалку од капсулата
2. Голема ЕНЕ =
o или екстензија апарентна на голо око или при допир
o повеќе од 2 mm од капсулата
o мекоткивни депозити без архитектура на лимфен јазол
48
2018
7. Третман на орофарингеалните канцери

Третманот на орофарингеалните канцери е поделен во категории на стадиум и тоа:
1) Т1-2, N0-1; 2) Т3-4а, N0-1, и 3) било кој Т, N2-3. Стадиумот T4b и било кое N,
или нересектабилната нодална болест се третираат како напреднат канцер.
7.1 Третман на ран стадиум на орофарингеалниот канцер (Т1-2, N0-1)

Раниот стадиум на орофарингеалниот канцер се третира со хируршки зафат како
примарен модалитет на третман со вклучување на дисекција на вратот, или со
дефинтивна радиотерапија. Адјувантна хемотерапија/радиотерапија се препорачува
доколку се утврдени неповолни патолошки карактеристики кои го зголемуваат
ризикот за локално рецидиврање. Во неповолните патолошки карактеристики
спаѓаат: екстракапсуларната екстензија на метастатската нодална болест и/или
позитивни рабови на ресекција.
7.2 Третман на локално напреднати ресектабилни орофарингеални

канцери (Т3-4а, N0-1 и било кој Т, N2-3)
Третманот на овие канцери може да се спроведува преку три различни пристапи: 1)
конкурентна хеморадиотерапија по која, спасителната хируршка интервенција
може да се примени за отстранување на резидуалната или рецидивната болест; 2)
хируршки зафат со соодветна адјувантна терапија која може да биде само
постоперативна радиотерапија, или постоперативна конкурентна
хеморадиотерапија; или 3) индуктивна хемотерапија следена со конкурентна
хеморадиотерапија (третманска опција за која сè уште нема ниво на доказ 1).
Конкурентната cisplatin базирана хеморадиотерапија е модалитет на третман кој
спаѓа во категорија 1 и се претпочита за сите локално или регионално напреднати
орофарингеални канцери.
8. Радиотерапија
Радиотерапијата кај карциномите на орофаринксот, еднакво како и кај карциномите
по потекло од усната празнина, може да биде остварена со екстерна ирадијација,
брахитерапија, или комбинација на екстерна ирадијација и на брахитерапија.
8.1 Екстерна ирадијација

Дефинитивната радиотерапија го опфаќа примарниот тумор, местата на неговата
потенцијална субклиничка екстензија, метастатските лимфни јазли доколку
постојат, и нивоата на лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација.
Постоперативната радиотерапија ја опфаќа оперативната ложа на примарниот
тумор и на метастатските лимфни јазли кои биле отстранети со дисекцијата на
вратот, како и лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација.
8.1.1 Нивоа на лимфните јазли предвидени за елективна ирадијација
49
2018
Негативен врат I, II и III (+IV за тумори на предниот дел на јазикот
Позитивен врат I, II, III, IV и V + ретростилоидниот простор ако N+ во IIa

или IIb + супраклавикуларната јама ако N+ во IV или V
8.1.2 Дози при екстерната ирадијација

При дефинитивната радиотерапија со конвенционално фракционирање на дозата
кај Т1-2N0 пациентите, се препорачува тотална доза од 70 Gy со доза во фракција
од 2 Gy. Дозата предвидена за елективна ирадијација на лимфните јазли на вратот
изнесува 50 Gy, 2 Gy во фракција.
Кај постоперативната радиотерапија се остварува тотална доза меѓу 60 Gy и 66 Gy,
2 Gy во фракција, во подрачјето на оперативната ложа и во подрачјата со висок
ризик. Доза од 66 Gy, 2 Gy во фракција, се предвидува и при остварување на
постоперативна конкурентна хеморадиотерапија. Овој пристап на лекување може
да се користи не само кај оние пациенти кај кои со хистопатолошкиот преглед на
оперативниот материјал било утврдено постоење на позитивни ресекциони рабови
и/или екстракапсуларна екстензија на нодалната болест, туку и кај сите оние
пациенти кај кои хистопатолошкиот преглед на оперативниот материјал покажал
напреднат локален тумор (pТ3-4), напредната болест на вратот (pN2-3), или
лимфоваскуларна и/или периневрална инвазија.

тридимензионална конформална радиотерапија. Пациентите се позиционираат во
супинација со имобилизација со термопластична маска со главата поставена на
соодветно лежиште.
8.2.1 Дводимензионална радиотерапија

При дводимензионалната (2Д) радиотерапија на локално и/или регионално
напреднатите орофарингеални канцери, без оглед дали се работи за дефинтивна
или постоперативна радиотерапија, зрачниот третман се остварува преку две
латерални широки спротивни паралелни зрачни полиња (Слика 2) и едно долно
предно поле на вратот. По остварена доза од 46 Gy, неопходно е изземање на
`рбетниот мозок од волуменот на зрачењето со редуцирање на зрачните полиња.
Надополнување на дозата во деловите кои се изземени од широките латерални
полиња до потребната доза од 50 Gy за елективна ирадијација, или до доза од 60, 66
или 70 Gy, при постоење на постоперативен наод за метастаски изменети лимфни
јазли во задниот цервикален триаголник кај постоперативната радиотерапија, или
за постоење на нодална болест во задниот цервикален триаголник кај
дефинитивната радиотерапија, се врши со користење на електронски снопови со
соодветна енергија.
50
2018
Слика 2. Две латерални широки спротивни

паралелни зрачни полиња за дводимензионална
дефинитивна радиотерапија на канцер по
потекло од палатиналната тонзила.

на CT симулаторот со скенирањето со кое пресеците се прават на 0,5 cm и се
испраќаат во системот за планирање.
Планирањето на првиот дел од планот се врши со поставување на полињата според
планирачкиот целен волумен PTV50 (Слика 3) кој се добива со додавање на
маргина од 0,5 cm околу контурираниот клинички целен волумен CTV50. CTV50
кај дефинитивната радиотерапија го опфаќа големиот туморски волумен на
примарниот тумор и на метастатските лимфни јазли доколу постојат и подрачјето
околу примарниот тумор за ерадикација на потенцијално присутната микроскопска
болест. CTV50 кај постоперативната радиотерапија ја опфаќа оперативната ложа
на примарниот тумор и оперативната ложа на метастатските лимфни јазли доколку
биле присутни. И во едниот и во другиот случај, во CTV50 се опфатени и лимфните
јазли на вратот кои се предвидени за елективна ирадијација.
Планирањето на вториот дел од планот се врши со поставување на полињата
според планирачките целни волумени (PTV70, PTV60 или PTV66) (Слика 4) кои се
добиваат со додавање на маргина од 0,5 cm околу контурираните клинички целни
волумени (CTV70, CTV60, или CTV66). CTV70 при дефинитивната радиотерапија
се однесува исклучиво на примарниот и на секундарниот тумор. CTV60 или CTV66
при постоперативната радиотерапија се однесуваат на оперативната ложа на
примарниот тумор и оперативната ложа на метастатските лимфни јазли на вратот.
51
2018
Слика 3. PTV50 во Слика 4. PTV70 во

сагитален пресек. сагитален пресек.
месеца во текот на втората година и понатаму на секои три месеци. Во текот на тие
прегледи, задолжително е остварување и на детален ендоскопски преглед.
Сликовна дијагностика (СТ и/или МР) се препорачува еднаш годишно во текот на
првите три години по спроведувањето на третманот. При постоење на сомневање за
рецидивна болест, задолжително е земање биопсија за хистопатолошка потврда на
локалниот рецидив.
10. Реакции во нормалните ткива предизвикани со

радиотерапијата кај канцерите на главата и вратот
Акутните реакции од радиотерапијата во регијата на главата и вратот се јавуваат во
текот на зрачењето и може да траат и 90 дена по почетокот на радиотерапијата.
Акутниот мукозитис во усната празнина и во орофаринскот е акутна компликација
која е резултат на оштетувањето на мукозата во ова подрачје, Може да се
манифестира како еритем, како точкест и како конфулентен мукозитис. Реакции на
кожата се јавуваат во вид на радијационо индуциран епидерамитис кој може да
биде во вид на еритем, сува или пак влажна десквамација. Исто така доаѓа и до
пореметување на осетот за вкус.
Доцните ефекти од зрачењето се појава на сува уста и суво грло (ксеростомија),
појава на фиброза на поткожното и на мускулното ткиво во зрачената регија,
кариеси кои се последица на пореметувањето на функцијата на плунковите жезди,
како на големите така и на малите, и многу поретко остеонекроза на мандибула.
Можно е пореметување на функцијата на штитината жлезда (ендокрино
нарушување), потоа развивање на тризмус и појава на интераритеноиден едем на
ларинксот.
52
2018
КАНЦЕРИ
НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИОТ
ТРАКТ
КАНЦЕР НА ЕЗОФАГУС
Езофагусот е орган со форма на шуплива цевка со тенки ѕидови со просечна
должина од 25 cm.
Според American Joint Committee on Cancer (AJCC),

езофагусот е поделен на четири региони:
цервикален, кој се протега од крикоидната рскавица
до влезот во торакалната празнина (15-18 cm од
инцизивите), горен торакален, кој се протега од
влезот во торакалната празнина до бифуркацијата на
трахета (18-24 cm од инцизивите), среден торакален,
кој се протега од бифуркацијата на трахеата до над
гастроезофагеалниот припој (24-32 cm од
инцизивите) и долен торакален езофагус кој е
всушност гастроезофагеалниот припој (32-40 cm од
инцизивите) (Слика 1).
Слика 1. Региони на езофагусот
Езофагеалниот канцер е застапен со 5% во вкупниот број на малигни заболувања во
гастроинтестиналниот тракт, а на светско ниво е шеста по ред причина за смрт од
канцер. Езофагеалниот канцер најчесто се јавува кај мажите со однос мажи : жени
= 3,5 : 1. Неговата инциденција се зголемува со возраста и го достигнува својот пик
во шестата и седмата деценија од животот.
53
2018
Фактори на ризик се пушењето и конзумирањето алкохол, нитрозоамините кои се
внесуваат со храната, tylosis (конгенитална хиперкератоза), дивертикули на
хранпроводот, Plummer-Vinson синдромот, ахалазија на кардија,
гастроезофагеалниот рефлукс и Беретовиот езофагус. Беретовиот езофагус е
метаплазија на езофагеалниот епител кој од многуслоен плочест минува во
цилиндричен и има годишна стапка на неопластична трансформација од 0,5%.
Нормалниот езофагус е прекриен со многуслоен плочест епител сличен на епителот
на букалната мукоза. Најчестиот хистолошки тип на езофагеалниот канцер е
планоцелуларниот карцином кој најчесто се среќава во цервикалниот и во горниот
торакален регион. Аденокарциномот е најчестиот хистолошки тип на
езофагеалниот канцер во дисталниот дел (долен торакален езофагус) застапен со
75%. Останатите 25% од аденокарциномите се јавуваат во останатите региони на
езофагусот.
5. Раст и метастазирање
Езофагеалниот канцер расте инфилтративно лонгитудинално, се шири многу брзо
преку екстензивната мрежа на субмукозните лимфни садови која е претставена со
двоен надолжен систем на меѓусебно поврзани лимфатици и таквото субмукозално
ширење на болеста вообичаено е 4 до 8 cm периферно од границите на примарниот
тумор.
Отсуството пак на серозна обвивка дава основа за рана инвазија на околните
медијастинални структури. Поради тоа, во време на поставувањето на дијагнозата,
многу често се утврдува инфилтрација на трахеата, левиот главен бронх,
каротидната артерија, аортата и рекурентниот нерв.
Езофагеалниот канцер се шири преку лимфатичниот систем во регионалните
лимфни јазли и тоа зависно од неговата локализација во југуларните и
супраклавикуларните лимфни јазли, во медијастиналните и перигастричните
лимфни јазли. Хематогеното метастазирање најчесто се јавува во црниот дроб,
белите дробови и во коскениот систем.
Доминантниот примарен симптом на езофагеалниот канцер е дисфагијата
(отежнатото голтање) која заедно со губитокот во телесната тежина се јавува кај
90% од пациентите. Одинофагијата (болното голтање) е присутна кај 50% од
пациентите. Поретко застапени инцијални симптоми се засипнатост на гласот
(дисфонија), кашлица, хемоптизии, регургитација на несварена храна,
ретростернална или епигастрична болка. Напреднатите лезии, како последица на
инвазијата на соседните структури, може да предизвикаат медијастинитис,
54
2018
аспирациона пневмонија, парализа на дијафрагмата поради инвазија на френичниот

нерв, синдром на vena cava superior, Horner синдром, плеврална ефузија,
перикардитис, хематемеза, мелена и екссангвинација како резултат на ерозија на
аортата.
Дијагнозата и евалуацијата на езофагеалниот канцер започнуваат со комплетна
историја на болеста и физикален преглед. Деталниот физикален преглед би требало
да се прави со посебно внимание на присуството на лимфаденопатија во вратните
и/или во супраклавикуларните лимфни јазли. Панендоскопијата (triple endoscopy)
овозможува преглед на трахеата, ларинксот, фаринксот и езофагусот. Со
панендоскопијата е можна директна визауализација на карактеристиките на
туморот, мерење на неговата екстензија, како и биопсија за поставување на
патолошката дијагноза.
биохемиски испитувања на крвта, функционални тестови на црниот дроб,
функционални тестови на бубрезите и проверка на алкалната фосфатаза.
Во сликовната дијагностика треба да се вклучат: компјутерска томографија (CT) на
тораксот и абдоменот, ендоскопската ултрасонографија; бариум езофагограм и
позитронска емисиона томографија (PET) со [18Fе] флуородеоксиглукоза (FDG).
TNM – класификација на езофагеалниот канцер
Утврдувањето на стадиумот на езофагеалниот канцер може да се врши клинички
или патолошки. Клиничкото утврдување на стадиумот се врши според
информациите добиени од историјата на болеста и физикалниот преглед,
ендоскопијата, сликовната дијагностика и лабораторските тестови. Патолошкото
утврдување на стадиумот е засновано на наодите добиени при клиничкото
определување на стадиумот и од процедурите како што се езофагектомијата и
хистопатолошкиот преглед на оперативниот материјал.
Во TNM класификацијата на AJCC од 2017 година (осмо издание) нема промени во
дефинирањето на Т, N и М категориите. Во текстот се наведени клиничкиот и
патолошкиот стадиум за планоцелуларниот карцином.

Примарен тумор (Т) (Слика 2)
T1 Тумор кој врши инвазија на lamina propria, muscularis mucosae, или на
submucosa
T1a Тумор кој врши инвазија на lamina propria или на muscularis mucosae
T1b Тумор кој врши инвазија на submucosa
T2 Тумор кој врши инвазија на muscularis propria
T3 Тумор кој врши инвазија на adventitia
T4 Тумор кој врши инвазија на околните структури
55
2018
T4а Ресектабилни тумори со инвазија на плевра, перикард, или дијафрагма

T4b Нересектабилни тумори со инвазија на други соседни структури како што
се аорта, прешленско тело, трахеа, итн.
Регионални лимфни јазли (N) (Слика 2)

N1 Метастази во 1-2 регионални лимфни јазли
N3 Метастази во 7 или повеќе регионални лимфни јазли

Слика 2. T и N стадиум на езофагеалниот канцер
Клинички стадиум – AJCC 2017 – осмо издание

Планоцелуларен карцином
I Т1 N0,N1 M0
II Т2 N0,N1 M0
Т3 N0 M0
III T1-2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IVA T4a,T4b Било кој N M0
56
2018
IVB Било коj T N3 M0

IVC Било кој T Било кој N M1
Патолошки стадиум – AJCC 2017 – осмо издание

Планоцелуларен карцином
IA Т1a N0 M0
IB T1b N0 M0
T2 N0 M0
II Т3 N0 M0
T1 N1 M0
IIIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
IIIB T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
T4a N0, N1 M0
IVA T4a N2 M0
T4b Било кој N M0
Било коj T N3 M0
IVB Било кој T Било кој N M1
9. Третман на ресектабилниот езофагеален канцер
9.1 Хируршка ресекција

Хируршката ресекција е примарен тераписки модалитет кај ресектабилниот
езофагеален канцер со исклучок на канцерот на цервикалниот дел на езофагусот.
Хирургијата како самостоен модалитет на третман е индицирана за стадиумите I и
IIA на торакалниот езофагеален канцер. Меѓутоа, примената на хирургијата како
монотерапија за ресектабилните, но понапреднати лезии, води до стапка на
петгодишно преживување помало од 40%, поради што се смета дека кај тие
пациенти е потребен адјувантен третман.
Езофагектомијата може да биде изведена преку трансхиатален или преку
трансторакален пристап.
9.2 Предоперативна хеморадиотерапија

Предоперативната хемотерапија која се дава кункурентно со радиотерапијата треба
да се применува кај пациентите со потенцијално ресектабилен езофагеален канцер
(пациенти со стадиум на болест IIA (T3 N0 M0), IIB и III. Радиотераписките
техники вклучувајќи ги симулацијата, аранжманот на полињата и
фракционирањето на дозата се идентични со оние кои се употребуваат при
дефинитивниот третман кај иноперабилниот езофагеален канцер. Протоколот на
хемотерапија кој се препорачува се состои од cisplatin и 5-fluorouracil и тоа: два
циклуса на cisplatin 100 mg/m2 во првиот ден и 5-fluorouracil по 1000 mg/m2 дневно
57
2018
во тек на 4 последователни денови. Циклусите се повторуваат на четири недели.

Истовремено се спроведува и радиотерапија до тотална доза од 50,4 Gy.
9.3 Постоперативна хеморадиотерапија

Постоперативната хеморадиотерапија може да се примени кај оние пациенти кај
кои езофагектомијата била направена без претходна неоадјувантна хемотерапија.
Ефектите од оваа адјувантна терапија не се целосно проучени за планоцелуларниот
карцином, но се смета дека адјувантана хеморадиотерапија може да го подобри
исходот на третманот кај пациентите со аденокарцином на езофагусот.
10. Третман на локално напреднат нересектабилен езофагеален

канцер
10.1 Конкурентна хеморадиотерапија

Конкурентната хеморадиотерапија е дефинитивен третман на избор за локално
напреднат нересектабилен езофагеален канцер. Се препорачува конкурентна
хемотерапија со два циклуса на cisplatin 100 mg/m2 во првиот ден и 5-fluorouracil по
1000 mg/m2 дневно во тек на 4 последователни денови во вид на континуирана
инфузија и радиотерапија до тотална доза од 50 Gy, или конкурентна хемотерапија
со cisplatin 30 mg/m2 во првиот ден и capecitabine 800 mg/m2 перорално два пати
дневно во деновите од 1 до 5. Терапијата се дава неделно во тек на 5 недели. Може
да биде вклучен и протокол со oxaliplatin и 5-fluorouracil.

Стандардниот начин на лекување е радиотерапија која се остварува со
конвенционално фракционирање на дозата со доза во фракција од 1,8 Gy, една
фракција дневно, пет фракции неделно, до тотална доза од 50,4 Gy. Конкурентно се
администрира хемотерапија со cisplatin и 5-fluorouracil.

CT за планирање на третманот се изведува со користење на индивидуализирани
уреди за имобилизација кои понатаму се користат при зрачниот третман.
CT за планирање на третманот се изведува во позиција во која ќе се спроведува
третманот со пресеци на 3 до 5 mm, со почеток од крикоидната рскавица до
горниот абдомен. Подобро дефинирање на езофагусот и на болеста се постигнува
со примена на орален или интравенски контраст.
Големиот туморски волумен (Gross Tumor Volume–GTV) се дефинира со
компјутерска томографија. Клиничкиот целен волумен (Clinical Target Volume–
CTV) е дефиниран така што го вклучува целиот GTV со граници од 4 cm во
проксимална и дистална насока и 1 cm радијално. Планираниот целен волумен
(Planning Target Volume–PTV) е дефиниран како CTV плус 1-2 cm експанзија
поради грешките во позиционирање, како и движењето на органите.
58
2018
Периезофагеалните лимфни јазли вообичаено се вклучени во клиничкиот целен

волумен. Кај езофагеалниот канцер кој е лоциран во торакалниот дел, не се
применува елективна ирадијација на други клинички неиволвирани лимфни јазли.
Неопходна е делинеација на нормалните ткива и тоа на белите дробови, срцето,
рбетниот мозок, езофагусот и црниот дроб.
11.3 Аранжман на зрачните полиња

Радиотерапијата на езофагеалниот канцер може да се спроведе на различни начини.
Може да се користи техниката на три полиња од кои две предни коси и едно задно,
како третман во една фаза, или пак техниката на предно и задно поле до доза од
приближно 36 Gy следена со boost третман преку спротивни латерални полиња,
коси полиња, или предно поле и и две задни коси полиња до тотална доза од 50,4
Gy, како третман во две фази (Слика 3).
Слика 3. Распределба на дозата од предно и задно поле во првата фаза на

третманот. Распределба на дозата со примена на предно поле и две коси задни
полиња. Кумулативна распределба на дозата.
11.4 Радијационо индуцирани несакани ефекти

Акутните компликации од радиотерапијата се: лесен еритем, езофагитис,
истоштеност и губиток во телесната тежина. Пневмонитот е потенцијално сериозна
компликација, но се јавува ретко. Езофагеалната перфорација е компликација која
се манифестира со силна субстернална градна болка, треска, тахикардија и
хеморагија, и, при нејзината појава, третманот задолжително се прекинува.
Доцните компликации од радиотерапијата се стеноза и формирање на езофагеална
стриктура која кај 15 до 20% од пациентите бара згрижување со дилатација.
12.Следење на болните
Следењето на пациентите по спроведениот дефинитивен третман на езофагеалниот
канцер треба да трае до крајот на нивниот живот за да може да биде утврдена
појава на локален или далечен неуспех. Пациентите се следат на секои 4 месеци во
текот на првата година по финализирањето на третманот, потоа на секои 6 месеци
во текот на следните две години, а потоа еднаш годишно.
Секој контролен преглед треба да вклучува комплетна историја и физикален
преглед. Лабораториски тестови, ендоскопија, графија на белите дробови и CT на
торакс се прават само ако се клинички индицирани.
59
2018
КАНЦЕР НА ЖЕЛУДНИКОТ
На глобално ниво, канцерот на желудникот е четврт по ред најчест канцер и
претставува втора најчеста причина за смрт поврзана со канцер. Во некои земји во
светот инциденцијата на канцерот на желудникот е во опаѓање, но, на Далечниот
Исток, во Централна Америка и во Северна Европа и понатаму се задржуваат
високи стапки на морбидитет. Средната возраст кога се поставува дијагнозата на
оваа болест е 65 години. Канцерот на желудникот е повеќе застапен кај машката
популација со однос мажи : жени = 1,5 : 1.
2. Етиологија и можни фактори на ризик

Се смета дека староста е еден од главните фактори на ризик. Утврдени се повеќе
фактори поврзани со начинот на исхрана кои го зголемуваат ризикот за појава на
канцерот на желудникот. Тоа се: исхрана со намалено внесување на свежо овошје и
зеленчук, повисок внес на сол и нитрати, како и конзумирање на засолена риба и
чадено месо. Како можни фактори на ризик се сметаат и инфекцијата со
Helicobacter pylori, постоењето на хипохлорохидрија, полипи во желудникот,
постоење на генетска алтерација (p53 мутација), претходна ирадијација, претходна
гастректомија и пернициозна анемија.
3. Локација на туморот
Во подрачјето на гастоезофагеалниот припој, кардијата и фундусот се јавуваат 35%
од канцерот на желудникот. Кај овие локации на туморот постои тенденција за
зголемување на инциденцијата. Во телото (corpus) се јавуваат 25% од канцерот на
желудникот. Во антрумот и во дисталниот дел се јавуваат 40% од канцерот на
желудникот. Кај овие локации постои намалување на инциденцијата.
Симптомите на канцерот на желудникот се многу слични со симптомите на
бенигните гастродуоденални заболувања. Вообичаено се работи за симптоми на
горниот гастроинтестинален тракт претставени со епигастрична болка која се
јавува независно од храната, гадење, повраќање, губиток во телесната тежина,
постојана абдоминална непријатност, дисфагија, мелена и брзо заситување при
земање храна. Кај голем број од пациентите се јавуваат анорексија и анемија.
При постоење на далечни метастази, симптомите и знаците на системската болест
зависат од местата каде се развила метастатската болест.
Постојат повеќе паранеопластични синдроми (dermatomyositis, acantosis nigricans,
thrombophlebitis, деменција, атаксија, карциноиден синдром) кои, иако се јавуваат
60
2018
ретко, може да бидат првата, а понекогаш и единствената манифестација на

канцерот на желудникот.
Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на желудникот започнуваат со комплетна
историја и физикален преглед. Особено внимание се обрнува на историјата на
болест која е специфична за канцерот на желудникот, како што се знаците и
симптомите, вклучувајќи ја инфекцијата со Helicobacter pylori, губитокот во
телесната тежина, постојаната абдоминална непријатност, дисфагијата, појавата на
мелена и брзото заситување при земање храна. Деталниот физикален преглед треба
да биде насочен кон откривање на абдоминална маса, како и на постоењето на лева
супраклавикуларна лимфаденопатија.
Горната гастроинтестинална ендоскопија овозможува директна визуализација и
мерење на карактеристиките и екстензијата на туморот, а биопсијата пак,
овозможува поставување на хистопатолошка дијагноза.
Лапароскопијата за утврдување на стадиумот може да се примени за да се исклучи
перитонеалното ширење на болеста во оние случаи кај кои се предвидува
неоадјувантна терапија или хируршка ресекција со куративна цел.
Лабораториските тестови вклучуваат комплетна крвна слика, базични биохемиски
испитувања на крвта, функционални тестови на црниот дроб и функционални
тестови на бубрезите.
Сликовната дијагностика ги вклучува компјутерската томографија (СТ) на абдомен
и карлица, ендоскопската ултрасонографија, испитувањето со бариум,
рендгенграфијата на белите дробови и CT на торакс.
Потврдувањето на патолошката дијагноза е задолжително пред почетокот на
лекувањето. Аденокарциномите сочинуваат 90-95% од сите малигноми на
желудникот. Многу поретко се јавуваат лимфомите, леомиосаркомите,
карциноидните тумори и планоцелуларните карциноми.
Материјалот за хистопатолошка анализа се добива при иницијалниот преглед со
горна гастроинтестинална ендоскопија. Постојат бројни патолошки класификации
на аденокарциномот на желудникот. Најчесто применувана е класификацијата на
Светската Здравствена Организација според која аденокарциномите на желудникот
се поделени на три степени на диференцијација: добро, средно, или лошо
диференцирани.
Канцерот на желудникот најчесто се манифестира како улцеративна лезија (75%), а
поретко како егзофитична, полипоидна (10%), дифузна, скирусна (10%), или како
суперфицијална мукозна промена.
Канцерот на желудникот се шири по површината на мукозата и го инфилтрира
ѕидот на желудникот што може да доведе до опсежна скирусна инфилтрација која
се означува како linitis plastica. Во најголем број случаи, веќе при поставувањето на
61
2018
дијагнозата се утврдува проширеност на болеста надвор од границите на

желудникот со инфилтрација на соседните органи и структури (оментум, колон,
лиен и панкреас).
При дијагностицирањето на болеста, лимфогеното метастазирање е присутно кај
50-60% од пациентите. Лимфните јазли во кои се јавуваат метастази од канцерот на
желудникот се поделени во две групи:
- регионални лимфни јазли во кои спаѓаат гастричните, гастродуоденалните,
хепаталните и целијачните и
- далечни лимфни јазли во кои спаѓаат супраклавикуларните (Virchow или
Troisier), аксиларните и периумбиликалните.
Можна е директна имплантација на малигните клетки во перитонеалната празнина,
при што, на ваков начин, може да биде зафатена површината на перитонеумот, што
доведува до појава на асцит, или пак имплантацијата да биде на овариумите, што се
означува како Krukenberg-ов тумор.
Хематогеното метастазирање се јавува преку порталниот крвоток и е присутно кај
една третина од пациентите при поставувањето на дијагнозата. Далечните
метастази најчесто се јавуваат во црниот дроб, а поретко во белите дробови,
надбубрежните жлезди и панкреасот.
TNM класификација на канцерот на желудникот
Утврдувањето на стадиумот на канцерот на желудникот може да се врши клинички

или патолошки. Клиничкото утврдување на стадиумот се врши според
информациите добиени од историјата на болеста и физикалниот преглед,
ендоскопијата, сликовната дијагноистика и лабораторските тестови. Патолошкото
утврдување на стадиумот е засновано на наодите добиени при клиничкото
определување на стадиумот и од процедурите како што се лапароскопијата,
гастректомијата и хистопатолошкиот преглед на ресецираниот материјал.
Во зависност од длабочината на инвазијата во ѕидот на желудникот и од статусот
на регионалните лимфни јазли, локализираните карциноми на желудникот се делат
на ран и на локорегионално напреднат стадиум.
TNM класификација, American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017

T1 Тумор кој врши инвазија на lamina propria, muscularis mucosae, или на
submucosa
T1a Тумор кој врши инвазија на lamina propria или на muscularis mucosae
T1b Тумор кој врши инвазија на submucosa
T3 Тумор кој пенетрира во субсерозалното сврзно ткиво без инвазија на
висцералниот перитонеум или соседните структури
T4 Тумор кој врши инвазија на сероза (висцерален перитонеум) или
соседните структури
62
2018
T4а Тумор кој врши инвазија на сероза (висцерален перитонеум)

T4b Тумор кој врши инвазија на соседните структури

N3 Метастази во 7 или повеќе регионални лимфни јазли
N3а: Метастази во 7-15 регионални лимфни јазли
N3b: Метастази во 16 или повеќе регионални лимфни јазли
Клинички стадиум/прогностички групи

I T1, T2 N0 M0
IIA T1, T2 N1, N2, N3 M0
IIB T3, T4a N0 M0
III T3, T4a N1, N2, N3 M0
IV T4b Било кој N M0
IV Било кој T Било кој N M1
Патолошки стадиум/прогностички групи

IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIB T1 N3a M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0
63
2018
9.Третман на ресектабилниот канцер на желудникот

Хируршката ресекција на желудникот и на регионалните лимфни јазли е
примарната терапија за курабилниот канцер на желудникот. Кај туморите кои се
ограничени на мукозата или на субмукозата (Т1), само хируршка ресекција е
доволна кај најголем број од пациентите.
Ендоскопската мукозална ресекција може да се примени кај селектирани пациенти
со болест во ран стадиум (тумори ограничени на мукозата - Т1а) (Слика 1).
Слика 1. Ендоскопска мукозална ресекција.
Субтоталната гастректомија е процедура на избор ако е можно постигнување на

рабови од 5 cm во здраво. Изборот на хируршката процедура зависи од локацијата
на туморот. Адекватната ресекција на желудникот значи постигнување на
негативни микроскопски рабови (вообичаено ≥ 4 cm периферно од големиот
тумор). Кај туморите кои се лоцирани на телото или во антрумот на желудникот се
препорачува изведување на радикална субтотална ресекција. Проксималните или
екстензивните карциноми бараат изведување на тотална гастректомија за да може
да се постигнат соодветни граници на ресекција.
9.2 Дисекција на лимфните јазли

Дисекцијата на лимфните јазли е класифицирана како D0, D1, или D2, во зависност
од екстензивноста во отстранувањето на лимфните јазли во време на
гастректомијата.
9.3 Постоперативен третман

Поради субоптималните резултати по хируршката ресекција како самостоен
модалитет на третман кај пациентите со локално, или локорегионално напреднат
канцер на желудникот, неопходно е спроведување на адјувантен третман.
Постоперативната конкурентна хеморадиотерапија е индицирана кај ресецираните
пациенти со стадиум II-IIIB со висок ризик. Истражувањата покажале подобра
подносливост на постоперативната хеморадиотерапија со режими кои се состоеле
или од 5-fluorouracil даден во инфузија, или capecitabine. Препорачани режими на
хемотерапија администрирана конкурентно со постоперативната ратиотерапија се:
5-fluorouracil 200-250 mg/m2 во вид на континуирана интравенска инфузија во
деновите од 1 до 5 или од 1 до 7 неделно во тек на 5 недели и capecitabine 625-825
64
2018
mg/m2 per os два пати дневно во деновите од 1 до 5 или од 1 до 7 неделно во тек на

5 недели.
10. Третман на локално напреднат нересектабилен канцер на

желудникот
Неоадјувантната хеморадиотерапија следена со хирургија и адјувантна

хемотерапија, или неоадјувантна хемотерапија следена со хирургија и адјувантна
хеморадиотерапија може да бидат земени предвид кај пациентите со нересктабилен
канцер на желудникот, или кај оние кај кои постои резидуален тумор по
спроведената ресекција.

Палијативната хируршка процедура која главно се состои од ограничена гастрична
ресекција може да го подобри квалитетот на животот на пациентите со големи или
проксимални тумори. Овој тип на ресекција ги контролира симптомите на болеста
како што се: хеморагија, симптоматска опструкција, перфорација и болка поради
присуство на улцерација.
10.2 Радиотерапија и хемотерапија

Комбинираната радиотерапија и хемотерапија може да се применуваат кај
пациентите со нересектабилен канцер на желудникот, или кај пациентите со
резидуален тумор по спроведената ресекција. Сепак, податоците од
рандомизраните студии за постоперативната комбинирана хеморадиотерапија кај
пациентите со локално нересктибилен канцер на желудникот се неконзистентни.

Стандардниот режим за адјувантен третман е екстерна ирадијација до тотална доза
од 45 Gy со доза во фракција од 1,8 Gy комбинирана со конкурентна 5-fluorouracil
базирана хемотерапија.
Кај пациентите со голема резидуална болест потребна е редукција на полињата за
остварување на буст до 50-55 Gy.

Оптималниот целен волумен за адјувантната радиотерапија кај канцерот на
желудникот сè уште не е точно определен. Во зрачниот волумен мора да бидат
опфатени оперативното лежиште на туморот, регионалните лимфни јазли и
резидуалната болест доколку е присутна.
Се препорачува СТ базираното планирање на третманот бидејќи тоа овозможува
дефинирање на клиничкиот целен волумен (Clinical Target Volume – CTV) и на
планирачкиот целен волумен (Planning Target Volume – PTV). CT за планирање на
третманот се изведува со користење на индивидуализирани уреди за имобилизација
65
2018
кои понатаму се користат при зрачниот третман. CT за планирање на третманот се

изведува во позиција во која ќе се спроведува третманот и тоа во супинација, со
рацете поставени зад главата и 2 до 3 часа по последниот оброк, со пресеци на 3 до
5 mm.
Целта на зрачење треба да се дефинира со CT (предоперативна и постоперативна) и
со наодите од хируршкиот зафат и зависи како од локацијата и длабочината на
инвазијата на примарниот тумор (Т-стадиум), така и од локацијата и екстензијата
на метастатски изменетите лимфни јазли (N-стадиум). Во оние случаи кога
инвазијата на примарниот тумор е подлабока од субсерозата (T2b или повисок
стадиум), задолжително е ирадирање на лежиштето на туморот.
Во сите случаи со позитивни лимфни јазли (N+), мора да бидат опфатен и ланецот
на лимфните јазли кој ги вклучува лимфните јазли долж малата и големата кривина
на желудникот, целијачната оска, панкреатикодуоденалните, спленичните,
супрапанкреатичните, лимфните јазли во porta hepatis и парааорталните лимфни
јазли. За ресецираните тумори со позитивни или блиски рабови на ресекција,
резидуалниот дел од желудникот мора да биде опфатен во целниот волумен. При
постоперативната радиотерапија, како референтна треба да се користи
предоперативната СТ.
Планирачиот целен волумен (Planning Target Volume – PTV) обезбедува маргина
околу CTV поради грешките во секојдневното позиционирање, како и поради
движењето на органите.
Неопходна е делинеација на нормалните ткива и тоа на `рбетниот мозок, црниот
дроб, долниот дел на езофагусот и бубрезите.
11.3 Аранжман на зрачните полиња

Иако примената на предно и задно поле со или без латерални полиња е практична,
мултипните полиња со примена на тридимензионалната (3Д) конформална техника
треба да имаат предност со цел максимална заштита на нормалното ткиво. Се
препорачува подрачјето на третман да зависи од локацијата на примарната болест и
од статусот на лимфните јазли.
3Д конформалниот третман со моноизоцентрична техника или интензитетно
модулираната радиотерапија (ИМРТ) треба секогаш да се земаат предвид при
спроведувањето на зрачниот третман на канцерот на желудникот со цел да се
овозможи остварување на високо конформална доза во целниот волумен со
истовремена редукција на дозата во околните критични структури.
11.4 Радијационо индуцирани несакани ефекти

Гастритисот е вообичаена радијационо индуцирана акутна компликација и не е
причина за прекинување на третманот.
Радијационо индуцираната дисфункција на бубрезите зависи од остварената доза и
од озрачениот волумен. Како доза на толеранција се смета доза од 20 Gy остварена
во 3-5 недели.
66
2018
Останатите несакани ефекти може да ги вклучат малаксаноста, реакциите на

кожата, токсичноста на коскената срцевина, и/или дијареа во зависност од местото
и волуменот на зрачењето.
12. Следење на болните

Следењето на болните по спроведувањето на дефинитивниот третман на канцерот
на желудникот трае до крајот на животот. Контролите се прават на секои 4 до 6
месеци во текот на првите 3 години, а потоа еднаш годишно.
Секој контролен преглед треба да вклучува комплетна историја и физикален
преглед. Лабораториски тестови вклучуваат комплетна крвна слика и биохемиски
испитувања. Ендоскопија и сликовна дијагностика се прават само доколку се
клинички индицирани.
КОЛОРЕКТАЛЕН КАНЦЕР
На глобално ниво, колоректалниот канцер е трет најчест канцер кај мажите и втор
најчест канцер кај жените. Се смета дека околу 60% од сите случаи се јавуваат во
високо развиените региони (Австралија, Нов Зеланд, Западна Европа и Северна
Америка) (Слика 1). Инциденцијата на колоректалниот канцер е скоро за 10 пати
помала во земјите во Африка и во Јужна и Централна Азија. Инциденцијата е
повисока кај мажите, со однос мажи : жени = 1,4 : 1. Колоректалниот канцер
најчесто се манифестира во седмата деценија на животот.
Слика 1. Инциденција на колоректалниот канцер на глобално ниво
67
2018
Податоците од студиите за мигрантите покажале дека при миграцијата, првата и
втората генерација на мигранти имаат ризик за појава на канцер на колон кој
соодветствува на ризикот кој е карактеристичен за подрачјето во кое се доселиле,
независно дали е тој поголем или помал од ризикот кој бил присутен во подрачјето
од кое доаѓаат. Овие наоди, како и податоците за разликите во инциденцијата во
различни региони во светот, укажуваат на силното влијание на факторите на
средината, а пред сè на навиките во исхраната. Токму преку исхраната, цревото е
изложено на дејството на низа карциногени, мутагени и антикарциногени агенси.
Ефектот на секој од овие поединечни фактори се изразува во зависност од времето
на поминување низ цревото и од количеството на фекалната маса. Во диеталните
фактори особено значајна е улогата на внесувањето на мала количина на
растителни влакна во храната. Сепак, концептот за влијанието на количината на
растителните влакна во исхраната останува атрактивен само во теоретски рамки,
бидејќи истиот сè уште нема научна потврда.
Според резултатите од проспективните студии, дефицитот на витаминот D може да
допринесе во зголемувањето на инциденцијата на колоректалниот канцер, а
суплементацијата на овој витамин може да го намали ризикот за појава на
колоректален канцер. Зголемен ризик постои кај оние индивидуи кои имаат
инфламаторни заболувања на дебелото црево. При улцеративниот колитис,
цревната слузница претрпува диспластични промени, а нивното постоење го
зголемува ризикот за појава на канцер на колонот за околу 6 пати. Овој ризик е
нешто поголем кај пациентите со Morbus Crohn.
Околу 20% од случаите со колоректален канцер се асоцирани со фамилијарна
генетска предиспозиција, така што роднините од прва линија на пациентите со
новодијагностициран колоректален канцер имаат зголемен ризик за појава на
канцер на колон. Генетската сусцептибилност за појава на колоректален канцер ги
вклучува добро дефинираниот Lynch синдром кој исто така е познат како
хередитарен неполипозен колоректален канцер и фамилијарната аденоматозна
полипоза (ФАП).
Колоректалниот канцер се карактеризира со два значајни симптома - појава на
промени во празнењето на цревата и крварење.
Симптомите поврзани со празнењето на цревото подразбираат измена во однос на
честотата на празнењето, или во однос на конзистенцијата на изметот.
Дефекациите се нередовни, присутни се или опстипација или дијареја, или пак тие
се манифестираат наизменично. Можна е појава на флатуленција и/или
инконтиненција. Може да се јави и промена на изгледот на изметот кој станува
потенок од вообичано (измет како молив), како и чувство дека не е можно целосно
празнење на цревото.
Кога крварењето потекнува од лезија локализирана проксимално, тогаш крвта е
темна и е измешана во изметот. Кај канцерот на ректумот, крвта е свежа, светла и
се наоѓа на површината на изметот со често присуство на мукозен секрет.
68
2018
Често се присутни абдоминална непријатност и појава на тенезми. Може да се јават

генитоуринарни симптоми, и/или болка во перинеумот.
Иницијалната евалуација ги опфаќа комплетната историја на болест и физикалниот
преглед. Потребен е комплетен физикален преглед со посебно внимание на
зголемувањето на црниот дроб и дигитален ректален преглед за утврдување на
големината, мобилноста и оддалеченоста на палпабилната маса од работ на анусот.
Кај жените се препорачува ректовагинален преглед.
Проктоскопија, сигмоидоскопија и колоноскопија се дијагностички процедури кои
овозможуваат подобра карактеризација на туморот, биопсија и определување на
местото на лезијата, т.е. нејзината оддалеченост од аналниот раб. Во оние случаи
кај кои не е можно изведување на колоноскопија, можно е изведување на
компјутеризирана (СТ) колонографија (виртуелна колоноскопија) со задолжителна
примена на контраст.
Лабораториските тестови вклучуваат испитување на нивото на
карциноембрионскиот антиген (CEA), комплетна крвна слика, базични биохемиски
тестови на бубрезите.
Сликовната дијагностика ги опфаќа: магнетната резонанца со висока резолуција,
ендоскопската ултрасонографија, рендгенолошко испитување со двоен контраст
кое може да се користи како алтернатива, СТ на абдомен и карлица и CT на белите
дробови.
Хистопатолошката дијагноза се поставува со преглед на материјалот кој е добиен
со биопсија при иницијалниот преглед со примена на проктоскопија,
сигмоидоскопија или колоноскопија. Најчестите хистолошки типови се
аденокарциномот и муцинозниот аденокарцином кои се застапени со повеќе од
95%. Муцинозниот аденокарцином кој е застапен со 10-20% има нешто полоша
прогноза споредено со аденокарциномот.
Кај колоректалните карциноми, утврдувањето на стадиумот на болеста вообичаено
се врши по хируршката експлорација на абдоменот и хистопатолошкиот преглед на
оперативниот материјал. Критериумите кои треба да бидат вклучени во
хистопатолошкиот наод се: степенот на диференцијација на туморот, длабочината
на пенетрацијата и екстензијата во контактните структури (Т), бројот на
испитаните регионални лимфни јазли, бројот на позитивни регионални лимфни
јазли (N), процена на присуството на далечни метастази во други органи како што е
абдоминалниот перитонеум, или во нерегионалните лимфни јазли (М), статусот на
проксималните, дисталните и радијалните граници на ресекција,
лимфоваскуларната инвазија, периневралната инвазија и екстанодалните туморски
депозити. Екстранодаланите туморски депозити кои уште се нарекуваат и
перитуморални или сателитски нодули се ирегуларни мали туморски депозити во
периколичното или периректалното масно ткиво кои не покажуваат знаци за
69
2018
резидуално ткиво на лимфен јазол, но се во лимфатичниот дренажен систем на

примарниот тумор. Тие не се сметаат како лимфни јазли заменети од страна на
туморот. За најголемиот број од овие туморски депозити се смета дека се должат на
лимфоваскуларна или понекогаш на периневрална инвазија.
Приближно една половина од карциномите на колонот се лоцирани во сигмоидната
регија, една четвртина во десниот колон (cecum и colon ascendens), една четвртина
во подрачјето на colon transversum, лиеналната флексура, десцендентниот колон и
хепаталната флексура. Карциномите пак на ректумот се рамономерно распоредени
и нивниот број во секоја третина (горна, средна и долна) е речиси еднаков.
Колоректалните карциноми макроскопски најчесто се манифестираат како
улцеративни лезии кои имаат издигнати рабови. Тие може да го зафатат целиот
обем (циркумференција) на цревото и да предизвикаат стеноза и опструкција.
Егзофитичниот или полипоиден раст на туморот се среќава поретко. Туморите со
ваков тип на раст покажуваат понизок степен на малигнитет. Поретко се среќаваат
оние тумори кои покажуваат инфилтративен раст и се лошо ограничени од
околината.
Проширувањето на болеста кај колоректалниот канцер може да настане на четири
начини: со локален инфилтративен раст на туморот, со лимфогено метастазирање,
со хематогено метастазирање и со перитонеална дисеминација.
Локалниот инвазивен раст на туморот овозможува ширење преку субмукозата и
мускулниот слој на цревниот ѕид во серозата и понатаму во околните ткива со
инфилтрација на соседните органи.
Метастазирањето во лимфните јазли секогаш го следи лимфниот пат и се шири од
јазол до јазол без нивно прескокнување (Слика 2). Кај оние тумори кои ги
инфилтрираат сите слоеви на цревниот ѕид, процентот на метастази во
регионалните лимфни јазли се движи и до 60%.
70
2018
Слика 2. Приказ на лимфната дренажа од колон и ректум
Хематогеното метастазирање е најчество во црниот дроб (60-70%), а поретко е во

белите дробови и во коскениот систем.
Во AJCC класификацијата од 2017 година (осмо издание), постои промена во М

категоријата и во IV стадиум на болеста.
T1 Тумор кој врши инвазија на submucosa
T3 Тумор кој врши инвазија низ muscularis propria во периколоректалните
ткива
T4а Тумор кој пенетрира до површината на висцералниот перитонеум
T4b Тумор кој врши директна инвазија на други органи или структури
N1а Метастаза во 1 регионален лимфен јазол
N1b Метастази во 2-3 регионални лимфни јазли
N1c Туморски депозити во субсероза, мезентериум, или во периколично или
периректално ткиво без перитонеум, без присуство на регионални лимфни
метастази
N2 Метастази во 4 или повеќе лимфни јазли
N2а Метастази во 4-6 лимфни јазли
N2b Метастази во 7 или повеќе лимфни јазли
М1а Метастази само во еден орган (црн дроб, бели дробови, овариум, или
нерегионални лимфни јазли) без метастази во перитонеум
М1b Метастази во повеќе од еден орган
М1c Метастази во перитонеум со или без метастази во друг орган (органи)
71
2018
Слика 3. Стадиуми на колоректалниот канцер
Анатомски стадиум/прогностички групи

I T1 N0 M0
Т2 N0 M0
IIA Т3 N0 M0
IIB Т4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1-2 N1/N1c M0
T1 N2a M0
IIIB T3-T4a N1/N1c M0
T2-3 N2a M0
T1-2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3-T4a N2b M0
T4b N1-2 M0
IV Било кој Било кој M1
IVA Било кој Било кој M1a
IVB Било кој Било кој M1b
IVC Било кој Било кој M1c
72
2018
8. Третман на инвазивниот ресектабилен неметастатски канцер на

колонот
За ресектабилниот неметастатски канцер на колонот, хируршка процедура на избор
е колектомија со en bloc отстранување на регионалните лимфни јазли. Екстензијата
на колектомијата треба да се заснива на локацијата на туморот, при што се прави
ресекција на цревото и на артериската аркада која ги содржи регионалните лимфни
јазли. Останатите лимфни јазли како што се оние кое се наоѓаат на почетокот на
крвните садови кои го хранат туморот (апикални лимфни јазли), како и
суспектните лимфни јазли кои се наоѓаат надвор од полето на ресекцијата, треба
исто така да бидат биопсирани или отстранети доколку е тоа можно. Ресекцијата се
смета дека е куративна само тогаш кога е комплетна. Доколку при ресекцијата не
се отстранети позитивните лимфни јазли, тогаш станува збор за инкомплетна (R2)
ресекција.
Карциномите кои се лоцирани во подрачјето на цекум, асцендентниот колон, или
во хепаталната флексура, се оперираат со деснострана хемиколектомија, а
интестиналниот конитинуитет се воспоставува со анастомоза меѓу терминалниот
илеум и трансверзалниот колон (Слика 4).
Слика 4. Деснострана хемиколектомија. Левострана хемиколектомија.

Трансверзална колектомија.
Туморите на лиеналната флексура, десцендентниот и сигмоидниот колон се

оперираат со левострана хемиколектомија (Слика 4). Континуитетот на цревото се
воспоставува со коло-колична или коло-ректална анастомоза. Кај туморите кои се
лоцирани во трансверзалниот колон се прави трансверзална колектомија (Слика 4).
Тогаш се прави анастомоза меѓу асцендентниот и десцендентниот колон.
Ресекцијата на цревото не смее да биде направена на растојание помало од 5 cm од
макроскопската граница на туморот поради можноста за проширување на
туморските клетки долж лимфните садови на ѕидот на цревото.
8.2 Адјувантна хемотерапија кај ресектабилниот канцер на колонот

Адјувантната терапија кај пациентите со ресектабилен канцер на колонот
предизвикува голем интерес. Изборот на адјувантната терапија зависи од
стадиумот на болеста:
Кај стадиум I нема потреба од адјувантен третман.
73
2018
Пациентите со болест во II-стадиум кои се со низок ризик, може да бидат вклучени

во клинички испитувања, да бидат следени без адјувантна терапија, или да бидат
поставени на терапија со capecitabine или со 5-fluorouracil/leucovorin.
Пациентите со болест во II стадиум кои се со висок ризик [оние со лоши
прогностичи знаци вклучувајќи ги IIB/IIC-стадиумите, висок хистолошки градус
(лезии градус 3 или 4), лимфоваскуларна инвазија, периневрална инвазија,
опструкција на цревото, лезии со перфорација, неодредени или позитивни рабови
на ресекција, или помалку од 12 ресецирани лимфни јазли], треба да се постават на
адјувантна хемотерапија исто како и пациентите со стадиум III.
За пациентите со болест во III стадиум, потребно е администрирање на адјувантна
хемотерапија во траење од 6 месеци по примaрниот хируршки третман. Режимите
на хемотерапија кои може да се користат се следните: 5-
fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin (mFOLFOX6) како стандардна терапија,
capecitabine/oxaliplatin (CapeOx), или само capecitabine или fluorouracil/leucovorin за
пациентите кај кои не се применува терапија со oxaliplatin.
9. Третман на ресектабилниот канцер на ректум

Трансанална локална ексцизија е хируршка постапка која се изведува кај
карциноми во ран стадиум (Т1, < 3 cm, добро диференцирани, лоцирани до 8 cm од
аналниот раб, кои зафаќаат помалку од 30% од циркумференцијата на ректалниот
ѕид и имаат клинички негативни лимфни јазли).
Долна предна абдоминална ресекција и абдоминоперинеална ресекција со тотална
мезоректална ексцизија е стандардна процедура за радикална ресекција на
канцерот на ректумот.
9.2 Предоперативна (неоадјувантна терапија)

Неоадјувантната радиотерапија ефективно ја подобрува локалната контрола кај
канцерот на ректумот. И покрај тоа што неоадјувантната ирадијација со биолошки
ефективна доза поголема или еднаква на 30 Gy сигнификантно го подобрува
петгодишното преживување без локален релапс, таа не води кон подобрување на
вкупното преживување ниту до намалување на стапката на далечно метастазирање.
Исто така, можна е примена и на предоперативна конкурентна хеморадиотерапија.
9.3 Постоперативен (адјувантен) третман

Постоперативна радиотерапија се применува само кај пациенти со висок ризик за
локално рецидивирање. Отежнувачките околности за постоперативната
радиотерапија ги вклучуваат хипоксијата на оперативното лежиште на туморот и
присуството на голем дел од тенките црева во подрачјето на карлицата што во
голема мера ја зголемува токсичноста на третманот.
9.3.2 Постоперативна хеморадиотерапија
74
2018
Хемотерапијата која се администрира конкуретно со постоперативната

радиотерапија се состои од 5-fluorouracil со или без leucovorin. Се смета дека болус
5-fluorouracil е поврзан со поголема токсичност. Се препорачуваат сендвич
базирани режими кои се состојат од два циклуса на хемотерапија следени со
конкурентна хеморадиотерапија (во првата и петтата недела од радиотерапијата) и
потоа два последни циклуси на хемотерапија.
10. Радиотерапија кај канцерот на ректумот

10.1 Симулација и аранжман на полињата
За правилно дефинирање на големиот туморски волумен (GTV) и на планирачкиот
целен волумен (PTV), неопходно е изведување на CT за планирање на третманот во
позиција во која ќе се изведува радиотерапијата.
За техниката на три полиња, или за техниката на четири полиња (box-техника) се
користат фотони со квалитет на зрачниот сноп од 10 или повеќе MV.
При примената на дводимензионалната техника, границите на предно-задното поле
се наоѓаат проксимално во висина на L5-S1, дистално 5 cm под GTV или на
долниот дел на foramen obturatorium и латерално 1,5 cm латерално од влезот во
карлица. Границите на латералните полиња треба да бидат зад сакрум постериорно,
а предната граница треба да се наоѓа 4 cm пред ректумот (Слика 5).
Кога се применува тридимензионалната конформалната техника, клиничкиот целен
волумен ги вклучува GTV плус маргина од 2 cm и лимфните јазли во кои се
остварува дренажата (пресакралните, пелвичните мезентерични и внатрешните
илијачни лимфни јазли). За Т4 туморите може да бидат вклучени и надворешните
илијачни лимфни јазли.
Буст полето треба да го вклучува иницијалниот GTV плус маргина од 2 cm.
75
2018
Слика 5. Зрачните полиња кај радиотерапијата на канцерот на ректумот.

Се препорачува континуиран курс на ирадијација. Стандардниот начин на
фракционирање е 45-50,4 Gy со доза во фракција од 1,8 Gy, една фракција дневно,
пет фракции неделно, за оние пациенти кои се третираат со хеморадијација, било
да е таа пред или постоперативна. Кај постоперативната радиотерапија, се
препорачува boost доза од 5,4-9 Gy.
Радиотерапија остварена со кус курс со висока доза во фракција (25 Gy во пет
фракции) се применува во рамките на неоадјувантната радиотерапија.
10.3 Несакани ефекти од радиотерапијата

Радијационо индуцираните ефекти вообичаено се слабо изразени, но нивниот
интензитет се зголемува при примената на комбинација на модалитетите на
третман. Најчеста компликација е појавата на дијареја.
11. Принципи на згрижувањето на метастатската болест

Околу 50-60% од пациентите со дијагностициран колоректален канцер развиваат
далечни метастази и 80-90% од овие пациенти имаат нересектабилна метастатска
76
2018
болест во црниот дроб. Метастатската болест најчесто се јавува метахроно по

третманот на локорегионалниот колоректален канцер, со најчесто зафаќање на
црниот дроб. Сепак, околу 20-35% од пациентите со колоректален канцер се
јавуваат со синхрони метастази во црниот дроб.
Кај пациентите кои се презентирани со нересектабилни метастази и примарен
тумор кој не направил акутна опструкција, иницијалната терапија е системска
хемотерапија.
Ресекцијата е стандардниот пристап во локалниот третман на ресектабилната
метастатска болест. Кај пациенти кај кои не е можна хируршка ресекција поради
постоење на коморбидитет, локацијата на метастаските лезии во црниот дроб, или
процена дека по ресекцијата би останал незадоволителен волумен на црниот дроб,
се препорачува изведување на радиофреквентна аблација.
11.1 Неоадјувантна и адјувантна терапија за ресектабилната

метастатска болест
Пациентите со ресектабилна метастатска болест може прво да бидат оперативно
третирани со ресекција на црниот дроб следена со постоперативна адјувантна
хемотерапија. Како алтернатива на оваа процедура се смета периоперативната
(неоадјувантна плус постоперативна) хемотерапија. Режимите на хемотерапија кои
се применуваат се идентични со оние кои се користат во хемотерапијата за
напредната или метастатска болест.
11.2 Хемотерапија за напредната или метастатска болест

Во современи услови, згрижувањето на метастатскиот канцер на колон и ректум се
врши со примена на различни активни препарати и тоа со нивна комбинација, или
пак со нивна самостојна примена. Тоа се препаратите: 5-fluorouracil/leucovorin,
capecitabine, irinotecan, oxaliplatin, bevacisizumab, cetuximab и paitumumab.
Механизмот на дејство на овие лекови е различен и вклучува интерференција со
ДНК репликацијата и инхибиција на активацијата на рецепторите на васкуларниот
ендотелен фактор на раст [vascular endothelial growth factor (VEGF)] и на
епидермалниот фактор на раст [epidermal growth factor (EGF)].

Кај пациентите со стадиум I, II и III, кај кои бил реализиран успешен третман
(отсуство на резидуална болест), се препорачува следење на секои 3 до 6 месеци во
првите 2 години, а потоа на секои 6 месеци во времетраење од 5 години.
Тестирањето на CEA се препорачува на секои 3 до 6 месеци во тек на 2 години,
потоа на секои 6 месеци за вкупно 5 години за пациентите со стадиум III и за
стадиумите I и II со Т2 или поголема примарна лезија. Колоноскопија се
препорачува да се направи една година по ресекцијата. Повторна колоноскопија се
прави по 3 години, а потоа на секои 5 години. Почести колоноскопии се
предвидуваат кај пациенти со канцер на колонот на возраст под 50 години. Кај
пациентите со канцер на ректумот третирани со долна абдоминална ресекција, се
препорачува проктоскопија секои 6 месеци во тек на 5 години за евалуација на
77
2018
рецидив на анастомозата. CT на белите дробови, абдомен и карлица се

препорачуваат еднаш годишно во првите 3 до 5 години кај пациентите со стадиум
III и кај пациентите со стадиум II со висок ризик за повторување на болеста.
КАНЦЕРИ НА
ГЕНИТОУРИНАРНИОТ СИСТЕМ
КАНЦЕР НА МОЧНИОТ МЕУР
1. Епидемилогија
На глобално ниво, канцерот на мочниот меур е шеста најчесто застапена малигна
неоплазма кај машката популација. Канцерот на мочниот меур почесто се среќава
во Јужна Африка, Англија, Шведска и Данска, а поретко во Ирска, Јапонија и во
Египет. Канцерот на мочниот меур ретко се дијагностицира кај индивидуи кои се
помлади од 40 години. Средната возраст кога се поставува дијагнозата на канцерот
на мочниот меур е 65 години. Односот меѓу мажите и жените е 3 : 1 во корист на
мажите.
2.1 Фактори на ризик поврзани со начинот на живеење и животните
навики
Пушењето се смета како фактор на ризик за појава на канцерот на мочниот меур.
Забележана е појава на висока фреквенција на канцерот на мочниот меур кај лица
кои пушат подолго од 25 години. Одредени навики во исхраната исто така се
сметаат како фактори на ризик. Тука се вклучуваат конзумацијата на кофеин,
сахарин и цикламати. Како ризик фактори за појава на мочниот меур се јавуваат и
хемиски супстанци кои се присутни во работната средина во индустријата за бои,
катран, бензин, каучук, смола и гас (експозиција на нафтиламини, бензидини и
бифенил). Канцерот на мочниот меур почесто се јавува кај населението кое живее
во градска средина. Оваа појава се должи на почестата и поинтензивна експозиција
на канцерогени супстанци кај градското население споредено со населението кое
живее во селска средина.
2.2.Други фактори на ризик

Како други фактори на ризик треба да се споменат експозицијата на cytoxan,
паразитните заболувања како што е schistosomiasis во мочниот меур, хроничните
иритации како што се калкулозата во мочниот меур, или подолготрајното носење
на интравезикален катетер.
78
2018
3. Хистологија
Туморите на мочниот меур најчесто се епителни тумори. Најчестиот хистолошки
тип на тумор во мочниот меур е карциномот кој води потекло од преодниот епител
(transitional cell carcinoma). Во вкупниот број на епителни тумори,
планоцелуларниот карцином е застапен со 5%, а аденокарциномите кои
потекнуваат од ацинусите на вратот на мочниот меур или од ембрионалниот
остаток на урахусот, се застапени само со 1,2%.
Хематуријата која може да биде видлива со голо око или микроскопска, е
најчестиот симптом кој се јавува кај 75% од болните со канцер на мочниот меур.
Болката во пределот на мочниот меур, зад симфизата, претставува симптом кој се
јавува главно кај инвазивните тумори кај кои веќе постои хематурија. Дизуричните
тегоби кои се манифестираат со чести и болни мокрења се симптоми кои се
јавуваат кај 25% од болните. Инфилтрацијата на уретерите може да предизвика
застој во мокрењето и појава на болка, да биде основа за инфекција и развивање на
пиелонефрит. Инфилтрацијата пак на двата уретера кај канцерот на мочниот меур
кој е лоциран на тригонумот, води до бубрежна инсуфициенција.
5.Дијагноза
Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на мочниот меур започнува со комплетна
историја и физикален преглед. Деталниот физикален преглед вклучува бимануелен
преглед за евалуација на пелвична маса, или маса во мочниот меур (Слика 1),
преглед на абдоменот за органомегалија и цистоскопија.
Слика 1. Бимануелен преглед.

тестови на бубрезите, анализа на урината и цитологија на урината.
Цистоскопијата е првото испитување со кое се добива приказ на туморот во
мочниот меур, но воедно се исклучува постоење на други примарни тумори во
горниот уринарен тракт.
79
2018
Сликовната дијагностика ги вклучува: интравенската пиелографија;

ултрасонографијата; компјутерската томографија (СТ) на абдомен и карлица со
интравенски контраст; магнетната резонанца (MР) на карлицата и рендгенграфијата
на белите дробови.
Високата специфичност на цитологијата на урината значи дека позитивната
цитологија скоро секогаш ја потврдува дијагнозата на канцер на мочниот меур.
Сепак, цитологијата на урината не е во можност за направи разграничување меѓу
инвазивните и суперфицијалните лезии.
Цистоскопијата е метода која овозможува директна визуализација на
интравезикалната лезија и обезбедува ткиво за хистопатолошка дијагноза.
Потребно е изведување на трансуретрална ресекција на туморот на мочниот меур
со максимална можна екстензивност, но, исто така е потребно земање на повеќе
биопсии од мукозата на мочниот меур за да се исклучи присуство на carcinoma in
situ.
Приближно 70% од новодијагностицираните случаи на канцер на мочниот меур
имаат болест која не ја инвадира мускулатурата. Притоа, егзофитичните папиларни
тумори кои во најголема мера се ограничени на мукозата (Та) се застапени со 70%,
оние кои се прошириле во субмукозата (Т1) се застапени со 25%, додека рамните
лезии со висок градус (CIS), се застапени со само 5%. Овие тумори покажуваат
висока склоност кон крварење. Се карактеризираат со склоност за рецидивирање на
истото место, или на друго место во мочниот меур. Рецидивите можат да бидат во
истиот стадиум како иницијалниот тумор, или пак да бидат во понапреднат
стадиум.
Папиларните тумори кои се наоѓаат на ниво на мукозата или субмукозата главно се
згрижуваат ендоскопски со комплетна ресекција. Нивната прогресија во
понапреднат стадиум води до појава на локални симптоми, или, во помал број
случаи, до симптоми кои се поврзани со метастатска болест.
Најчесто применуваат систем за класификација на стадиумот на болеста е TNM
системот на American Joint Committee of Cancer (AJCC). Во осмото издание на оваа
класификација постои поделба на М категоријата на две посебни категории.
TNM класификација, AJCC, 2017

Tа Неинвазивен папиларен карцином
Tis Carcinoma in situ: “flat” тумори
T1 Тумор кој врши инвазија во субепителијалното сврзно ткиво
T2 Тумор кој ја инвадира muscularis propria
pT2a: Тумор кој ја инвадира суперфицијалната muscularis propria
pT2b: Тумор кој ја инвадира длабоката muscularis propria
80
2018
T3 Тумор кој го инвадира перивезикалното ткиво

pT3a: Микроскопски
pT3b: Макроскопски
Т4 Тумор кој инвадира било која од следните структури: простата, семиналните
везикули, утерус, вагина, ѕидот на карлица, абдоминалниот ѕид
T4a: Тумор кој ги инвадира простата, утерус и вагина
T4b: Тумор кој ги инвадира ѕидот на карлица, или абдоминалниот ѕид
N1 Метастаза во еден регионален лимфен јазол во карлица (хипогастричен,
обтураторен, надворешен илијачен, или пресакрален)
N2 Мултипни регионални лимфни јазли во карлица (хипогастрични,
обтураторни, надворешни илијачни, или пресакрални)
N3 Метастази лимфни јазли во заедничките илијачни лимфни јазли
М1a Метастази во нерегионални
лимфни јазли
М1b Други далечни метастази
Слика 2. Стадиуми на болеста
Анатомски стадиум/прогностички групи (Слика 2)

I: T1 N0 M0
81
2018
II: Т2а N0 M0
Т2b N0 M0
III: T3a N0 M0
T3b N0 M0
T4a N0 M0
IV: T4b N0 M0
Било кој N1-3 M0
Било кој Било кој M1
8. Степен на диференцијација
Градусот на туморот (степенот на диференцијација) е значаен прогностички фактор
во однос на потенцијалот на болеста за рецидивирање и прогресија.
Најприменувата класификација за градуирање на туморите на мочниот меур кои не
ја инвадираат мускулатурата е класификацијата на Светската Здравствена
Организација (СЗО) од 1973 година. Според овој систем на класификација постојат
папиломи и карциноми со градус 1, 2 и 3.
9. Третман на тумори кои не ја инвадираат мускулатурата

Туморите кои не ја инвадираат мускулатурата претходно биле означувани како
суперфицијални, термин кој не е прецизен и треба да се избегнува. Во оваа група
тумори спаѓаат неинвазивните папиломи или карциноми (Та), туморите кои вршат
инвазија на lamina propria (Т1) и CIS или Tis (Carcinoma in situ). Во одредени
случаи, папиларните или Т1 лезиите може да имаат и здружена in situ компонента.
Трансуретралната ресекција [transurethral resection of bladder tumor (TURBT)]
претставува стандарден третман за туморите Та, Т1 и Tis (Слика 3).
TURBT се користи за поставување на дијагноза, утврдување на стадиумот на
болеста и за третман на видливите тумори. TURBT со бимануален преглед под
анестезија се изведува за ресекција на видливиот тумор и за земање примерок од
мускулот во зоната каде се наоѓа туморот за да може да се процени дали постои
инвазија на мускулатурата.
82
2018
Слика 3. Трансуретрална ресекција.
Доколку со хистопатолошкиот преглед на материјалот се утврди постоење на Т1

тумор со висок градус, потребно е изведување на следна TURBT. Оваа постапка е
особено значајна доколку во претходната ресекција на била вклучена muscularis
propria. Кај Тa лезиите со низок градус, цистектомијата многу ретко се изведува.
9.2 Интравезикална терапија

Интравезикалната терапија се применува како профилактичка или адјувантна
терапија по комплетна ендоскопска ресекција, или поретко, како терапија за
ерадикација на резидуалната болест која не можела да биде комплетно ресецирана.
Интравезикална терапија се препорачува во зависност од длабочината на
инвазијата и од градусот на туморот. Примената на оваа терапија е насочена кон
спречување на појавата на рецидив и негова прогресија во понапреднат стадиум со
инвазија на мускулатурата.
Интравезикалната терапија кај Ta, тумори со низок градус, се применува како
еднократна доза на цитостатикот mitomycin C и тоа во периодот од 24 часа по
ресекцијата.
Интравезикалната терапија кај Ta, тумори со висок градус, се остварува со примена
на интравезикална имунотерапија со Bacillus Calmette Guérin (BCG), или со
хемотерапија со mitomycin C.
Кај T1 туморите, доколку не е направена комплетна ендоскопска ресекција,
задолжително е повторување на TURBT. Ако по втората ресекција не е утврдено
постоење на резидуална болест, тогаш се препорачува интравезикална терапија со
BCG, или интравезикална хемотерапија со mitomycin C. Доколку по втората
ресекција постои резидуална болест, тогаш задолжително се користи
имунотерапија со BCG, или цистектомија.
Интравезикалната терапија кај Tis е претставена со интравезикална терапија со
BCG. Оваа терапија се дава еднаш неделно во тек на 6 недели, по што следи период
на одмор од 4 до 6 недели. Реевалуација на состојбата се прави во дванаесеттата
недела по почетокот на терапијата. Кај пациентите кои не ја поднесуваат терапијата
со BCG, се применува интравезикален mitomycin C.
83
2018
10. Третман на тумори кои ја инвадираат мускулатурата

Иницијалниот третман на болест која ја инвадира мускулатурата е TURBT, по што
следи понатамошен третман кој ги вклучува следните модалитети: радикална
цистектомија, парцијална цистектомија, неоадјувантна или адјувантна терапија,
пристапи за зачувување на мочниот меур, како и хемотерапија за напредната
болест.
10.1 Примарен хируршки третман кај болест која ја инвадира

мускулатурата
10.1.1 Радикална цистектомија
Оваа хируршка процедура вклучува цистопростатектомија кај мажите и
цистектомија и често и хистеректомија кај жените, следена со формација за
уринарна диверзија. Формите на диверзија на урината може да бидат илеален
кондуит или насочување на урината кон внатрешниот уринарен резевоар со
дренажа на абдоминалниот ѕид или уретрата. Пелвичната лимфонодална дисекција
е интегрален дел на хируршкото згрижување на канцерот на мочниот меур.
10.1.2 Парцијална цистектомија

Парцијалната цистектомија е можна кај помалку од 5% од случаите со канцер на
мочниот меур. Изведувањето на парцијалната цистектомија е можно само тогаш
кога инвазивниот тумор расте во подрачје на мочниот меур во кое може да се
постигне соодветна маргина на ресекција во мекото ткиво и да се отстранат
најмалку 2 cm од незафатениот уроепител заедно со туморот, без притоа да се
компромитира континенцијата и без да се предизвика значително намалување на
капацитетот на мочниот меур. Слично како и радикалната цистектомија, така и
парцијалната цистектомија започнува со интраперитонеална лапаротомија и
ресекција на пелвичните лимфни јазли.
10.2 Неоадјувантна хемотерапија

Улогата на неоадјувантната хемотерапија пред цистектомија кај Т2 и Т3 лезиите сè
почесто е поткрепувана со податоци од рандомизирани студии. Податоците од
мета-анализата на 11 студии покажале дека платина-базираната неоадјувантна
хемотерапија го подобрува петгодишното вкупно преживување и на петгодишното
преживување без болест.
11. Тераписки процедури за зачувување на мочниот меур

11.1 Радиотерапија по TURBT
Кај пациентите со инвазивен канцер на мочниот меур, примената на самостојна
радиотерапија по спроведена TURBT покажува полоши резултати споредено со
радиотерапијата комбинирана со хемотерапија и поради тоа, таа не треба да се
смета како стандардна терапија за оние пациенти кои го толерираат комбинираниот
третман.
84
2018
11.2 Радиотерапија со конкурентна хемотерапија по TURBT

Радиотерапијата со конкурентна cisplatin-базирана хемотерапија како
радиосензитизатор, е најчестиот и најдобро проучениот метод на хеморадијација
применет кај канцерот на мочниот меур со болест која ја инвадира мускулатурата.
Актуелната шема за зачувување на мочниот меур е следната: по комплетната
TURBT, се применува екстерна ирадијација со тотална доза од 40 Gy со примена на
техниката на 4 полиња. Конкурентниот cisplatin се администрира во две дози (во
првата и во четвртата недела од радиотерапијата 100 mg/m2). По оваа индукциона
фаза следува ендоскопска реевалуација и доколку не постои резидуален тумор,
тогаш радиотерапијата продолжува како консолидирачка, со дополнителна доза од
25 Gy на дел, или на целиот мочен меур со уште еден циклус хемотерапија.
Цистектомија се изведува само доколку постои перзистентна болест.
12. Хемотерапија кај напредната или метастатска болест

Карциномот по потекло од преодниот епител на мочниот меур е хемосензитивна
болест поради што, кај пациентите со напредната или метастатска болест се
препорачува примена на хемотерапија. Во современи услови, три типови на
препарати се сметаат за активни во згрижувањето на напреднатиот канцер на
мочниот меур: cisplatin, таксани и gemcitabine. Стапките на одговор на
комбинираните хемотераписки протоколи (2 или 3 агенси) се движат меѓу 60% и
70% со комплетна регресија на болеста кај 30% од пациентите.

13.1 Аранжман на полињата
Пациентите се симулираат и се третираат со празен мочен меур. Аранжманот на
полињата кај техниката со 4 полиња (предно, задно и две латерални полиња) е
следен:
- Внатрешните и надворешните илијачни лимфни јазли, како и заедничките
илијачни лимфни јазли се третираат до ниво кое соодветствува на врвот на
сакрум.
- Долниот раб на полето е под нивото на мочниот меур и тоа најмалку до
дното на foramen obturatorium.
- Во предното и задното поле вклучени се 2 cm од влезот на карлицата.
- Во латералните полиња, мочниот меур напред треба да биде опфатен со
маргина од најмалку 2 cm со соодветно штитење на тенките црева (Слика 4).

Се препорачува тотална доза од 40-45 Gy со доза во фракција од 1,8-2 Gy.
После цистоскопијата за евалуација со која се утврдува дека нема резидуален
тумор, консолидирачката радиотерапија се остварува со доза од 24 Gy со доза во
фракција од 1,8-2 Gy на дел од мочниот меур ако се работи за локализиран тумор,
или се опфаќа целиот мочен меур.
85
2018
а) б)
Слика 4. Аранжман на полињата кај техниката со 4 полиња. а) Предно поле.
б) Латерално поле.
13.3 Волумени од интерес кај тридимензионалната конформална

радиотерапија
При тридимензионалната (3Д) конформална радиотерапија се користат следните
волумени:
Голем туморски волумен – GTV кој се однесува на макроскопски видливиот тумор
на СТ, магнетна резонанца (МР) и цистоскопија.
Клиничкиот целен волумен - CTVpelvis го опфаќа GTV плус целиот мочен меур плус
лимфните јазли (обтураторните, надворешните и внатрешните илијачни),
проксималната уретра, простатата плус простатичната уретра кај мажите.
Планирачкиот целен волумен – PTV обезбедува маргина околу CTV од 1,5-2 cm и
2-3 cm проксимално.
Буст волумените се однесуваат или на целиот мочен меур или на еден негов дел и
тоа CTV = GTV + 0,5 cm, а PTV = CTV + 1,5 cm.

Следењето на болните по цистектомија опфаќа цитологија на урината,
функционални тестови на црниот дроб, креатинин и електролитен статус секои 3 до
6 месеци во првите 2 години, а потоа само доколку постои клиничка индикација.
CT на абдомен и карлица и рендген графија на белите дробови треба да се прават
на 3 до 12 месеци во првите две години, во зависност од ризикот за рецидивирање,
а потоа само ако се клинички индицирани.
Следењето на пациентите по парцијална цистектомија е слично на она кое се
изведува по радикална цистектомија, со таа разлика што се прават цитолошки
прегледи и цистоскопии за следење на релапсот на болеста во мочниот меур и тоа
во временски интервали од 3 до 6 месеци во првите 2 години, а потоа со
зголемување на интервалите во зависност од одлуката на докторот.
86
2018
Кај пациентите лекувани со тераписки пристап за зачувување на мочниот меур,

постои висок ризик од појава на рецидив не само во мочниот меур, туку и по
целата должина на уринарниот тракт. Овие пациенти се следат на ист начин како и
пациентите кај кои е направена цистектомија (лабораториски тестови и сликовна
дијагностика). Меѓутоа, кај нив е задолжително изведување на цистоскопии и
цитологија на урината. Прегледите се изведуваат на 3 до 6 месеци во првите две
години, а потоа интервалите се зголемуваат.
КАНЦЕР НА ПРОСТАТАТА
1. Епидемиoлогија
Канцерот на простатата е втор најчесто дијагностициран канцер кај мажите и
преставува петти најчест канцер на глобално ниво. Три четвртини од
новорегистрираните случаи се во развиените земји во светот, со најголема
инциденција во Австралија, Нов Зеланд, Западна и Северна Европа и Северна
Америка. Во САД, канцерот на простата е најчестиот канцер кај машката
популација. Високата застапеност на канцерот на простата во високо развиените
земји се должи на примената на тестирањето на серумскиот простата-специфичен
антиген (PSA) кој служи за негова рана детекција, по што следи изведување на
биопсија за детерминирање на дијагнозата.
Како фактори на ризик на канцерот на простатата се сметаат возраста, дебелината и
генетската предиспозиција. Утврдено е дека мажи кои имаат семејна анамнеза со
канцер на простата имаат поголем ризик за појава на оваа малигна болест.
Постои зависност меѓу тестостеронот и канцерот на простатата. Кај мажи кои се
кастрирани, не доаѓа до појава на канцер на простата.
Симптомите на канцерот на простатата во неговиот ран стадиум се идентични со
симптомите кои се јавуваат кај бенигната хипертрофија на простатата. Пречките
при мокрењето се изразуваат со почесто мокрење, чувство дека не се мокри до крај,
како и со слаб млаз на урината. Во почетокот, честото мокрење се јавува само ноќе,
а подоцна се јавува и дење. Потоа следи појава на парцијална или тотална
ретенција на урината што е причина болниот да побара лекарска помош.
Хематурија се јавува кај 8-40% од пациентите. Болката е симптом на напреднат
канцер на простата кога постои инфилтрација на околните структури. Болките во
скелетот се должат на постоење на далечни коскени метастази.
87
2018
Во ерата на PSA скринингот, најголемиот број мажи во време на поставувањето на
дијагнозата се асимптоматски.
Поставувањето на дијагнозата започнува со историјата на болеста и физикалниот
преглед. Кај сите пациенти е задолжителен дигитален ректален преглед со кој се
утврдува големината на простатата, присуство на опиплива абнормалност во
простатата, екстракапсуларна екстензија, вовлекување на семиналните везикули и
присуство на крв на ракавицата со која се врши прегледот (Слика 1).
Слика 1. Дигитален ректален преглед.
Како минимум лабораториско тестирање се смета проверката на тоталното ниво на

PSA. Кај пациенти кои претходно имале направено PSA тестирање, пожелно е да се
врши споредба на вредностите, бидејќи наглиот пораст на вредноста на PSA главно
укажува на појава на канцер на простата.
Во лабораториските тестови спаѓаат комплетна крвна слика, базични биохемиски
тестови на бубрезите, како и испитувања на алкалната фосфатаза и на тоталниот
тестостерон.
Сликовната дијагностика опфаќа: трансректална ултрасонографија на простатата
(Слика 2); скен на коскениот систем, компјутерска томографија (СТ) на абдомен и
карлица и магнетна резонанца (МР).
88
2018
Слика 2. Трансректална ултрасонографија на простатата.
Потребно е изведување на трансректална ултрасонографски водена биопсија на
простатата за добивање на ткиво за хистопатолошка анализа. Се препорачуваат
најмалку десет кор биопсии од целата простата.
Степенувањето на туморот се врши од страна на генитоуринарен патолог со
користење на Gleason-овиот системот за градација кој е базиран на 10 точки.
Оценката на Gleason за хистолошко степенување на канцерот на простатата содржи
два броја (на пример 3+3 = 6). Колку е повисока оценката на Gleason, толку е
повисок градусот на канцерот на простатата, што е асоцирано со зголемен ризик за
метастази во лимфните јазли и појава на далечни метастази.
Повеќе од 95% од карциномите на простата се аденокарциноми. Поретко среќавани
хистологии се дукталниот аденокарцином, неуроендокрините тумори, муцинозниот
карцином, саркоматоидниот карцином, ендометриоидните тумори, саркомите, или
примарните лимфоми.
Канцерот на простатата може да се прошири преку капсулата на простатата
(екстракапсуларна екстензија) и да ги инфилтрира соседните структури и нерви во
малата карлица.
Лимфогеното метастазирање се јавува најчесто во илијачните, лумбалните и
парааорталните лимфни јазли, но, можно е лимфогено метастазирање и во
торакалните и супраклавикуларните лимфни јазли.
Хематогеното метастазирање најчесто е во коскениот систем. Се јавуваат и
остеолитични и остеосклеротични коскени метастази. Од паренхимните органи,
најчесто зафатени со далечни метастази се црниот дроб и белите дробови.
Одредувањето на клиничкиот стадиум на канцерот на простатата се врши според
TNM системот за класификација на American Joint Committee of Cancer (AJCC) кој
е базиран на наодите при дигиталниот ректален преглед на простатата.
89
2018

Примарен тумор (Т) (Слика 3)
T1 Клинички инапарентен тумор кој ниту се палапира ниту се прикажува со сликовната
дијагностика
Т1а: Тумор како инцидентен хистолошки наод во 5%, или помалку од 5% од
ресецираното ткиво
Т1b: Тумор како инцидентен хистолошки наод во повеќе од 5% од ресецираното
ткиво
Т1c: Тумор откриен со тенкоиглена биопсија (поради покачено ниво на PSA)
T2 Тумор кој е задржан на ниво на простата независно од неговата екстензија
T3 Тумор кој остварил екстензија низ капсулата на простата
pT3a: Екстракапсуларна екстензија (унилатерална или билатерална)
pT3b: Туморот врши инвазија на една или на двете семинални везикули
Т4 Туморот е фиксиран или врши инвазија на околни структури различни од
семиналните везикули (надворешен сфинктер, ректум, мочен меур, леваторните
мускули, или абдоминалниот ѕид)
N1 Метастази во регионалните лимфни јазли
М1а: Нерегионални лимфни јазли
М1b: Коска (коски)
М1c: Друго место (места) со или без метастази во коските
Слика 3. Приказ на Т стадиумите
90
2018
Систем за групирање според ризик прифатен од National Comprehensive

Cancer Network
Карактеристики на болеста
Стадиум Оценка на PSA
Gleason
Ризични групи Низок ризик T1-T2a, и 2-6, и < 10 ng/mL
Среден ризик Т2b-T2c, или 7, или 10-20 ng/mL
Висок ризик Т3а, или 8-10, или >20 ng/mL
Локално T3b-T4 Било кој Било која
напреднат
Метастатски N1 и/или М1 Било кој Било која
8. Третмански опции кај клинички локализираниот канцер на

простата
Кај асимптоматските пациенти кај кои се очекува дека остатокот од животот е
помал од 5 години, можно е само нивно активно следење со редовни контроли на
PSA. Овој пристап е можен и кај асимптоматските пациенти со мал волумен на
туморот и низок градус на болеста кај кои се очекува дека остатокот од животот е
подолг од 5 години.
Според податоците од ретроспективните студии, исходот на третманот кај
пациентите со локализирана болест е еднаков за секој од трите дефинитивни
модалитети на третман како што се: брахитерапијата, екстерната радиотерапија со
доза повисока од 72 Gy и радикалната простатектомија, со постигната стапка на
петгодишно преживување без болест од 81-83%.
8.1.1 Брахитерапија со ниска брзина на дозата (low dose rate-LDR)
Брахитерапијата како монотерапија се препорачува за стадиум T1-2, оценка на
Gleason 2-6 и PSA <10ng/mL. Брахитерапијата се остварува со поставување на
радиоактивни извори во ткивото на простатата. Во најголемиот број центри се
поставуваат перманентни импланти кои имплантирани во простатата постепено ја
губат својата радиоактивност. Како перманентни импланти се користат зрна јод
125 (I-125) или паладиум 103 (Pd-103) со дози од 145 Gy и 125 Gy, соодветно.
8.2 Екстерна радиотерапија

8.2.1 Техники на третман
8.2.1.1 Симулација
СT симулацијата се изведува во супинација со рацете поставени на градите.
Скенирањето се врши со пресеци на 3 mm. Потребна е исполнетост на мочниот
меур за да се постигне оддалечување на цревата од простатата. Ректумот треба да
биде празен.
91
2018
8.2.1.2 Квалитет на зрачниот сноп

Се користат фотони со квалитет на зрачниот сноп од најмалку 10 MV.
8.2.1.3 Аранжман на полињата
При тридимензионалната конформална радиотерапија (3ДКРТ) и при интензитетно
модулираната радиотерапија (ИМРТ), се користи изоцентрична техника со пет до
седум полиња за да се намали дозата во околните критични структури како што се
ректумот, мочниот меур и главите на бутните коски.
Клиничкиот целен волумен – CTV ја вклучува целата простата. Маргините за
планирачкиот целен волумен – PTV треба да бидат прилагодени на интер- и интра
фракциското движење на органите и на варијациите во позиционирањето на
пациентот во текот на спроведувањето на радиотерапискиот курс.
8.2.1.4 Зрачење на целата карлица
Конвенционалното поставување на полињата според коскени структури се користи
при техниката со 4 полиња. Горната граница е поставена на границата L5-S1.
Долната граница се наоѓа на долниот раб на ишијадичната коска. Задната граница е
на S2-3 просторот. Предната граница се наоѓа на предниот дел на пубичната
симфиза. Латералните граници се поставуваат 2 cm латерално од најширокото
место на карличниот отвор.
ИМРТ треба да биде земена во предвид за третманот на пелвичните лимфни јазли.
CTV ги вклучува долните заеднички илијачни, внатрешните илијачни и
надворешните илијачни лимфни јазли.
8.2.1.5 Дози и фракционирање
Минималната доза која се препорачува за екстерната радиотерапија на простатата
изнесува 72 Gy во PTV, остварувана со доза во фракција од 1,8-2 Gy.
9. Екстерна радиотерапија и буст со брахитерапија

Комбинацијата на екстерната радиотерапија и брахитерапија се препорачува кај
пациенти кои имаат повисок ризик (Т2b-c, Gleason 7, или PSA 10-20 ng/mL) и
особено се препорачува кај пациенти кои имаат висок ризик (Т3а, Gleason 8-10, или
PSA >20 ng/mL). Кај овие пациенти, екстерната радиотерапија ја опфаќа целата
карлица.
Брахитерапискиот boost може да биде со ниска брзина на дозата [low-dose-rate
(LDR)] или со висока брзина на дозата [high-dose-rate (HDR)]. HDR
брахитерапискиот boost традиционално се користи за локално напредната болест.
Се користи afterloading техника со Ir-192 (Слика 4).
92
2018
Слика 4. HDR брахитерапискиот boost

со afterloading техника со Ir-192.
10. Андроген супресиона (депривациона) терапија
Андроген супресионата (депривациона) терапија многу често се применува во
лекувањето на канцерот на простатата. Оваа терапија може да се изведе со
билатерална орхиектомија (хируршка кастрација), или со примена на агонист на
лутеинизирачкиот хормон рилизинг хормон (LHRH) (gosereline и leuprolide). Со
агонистите на LHRH се постигнува медицинска кастрација која е со идентична
ефективност како и хируршката кастрација. Во андроген супресионата
(депривациона) терапија се вклучени и анти-андрогени (flutamide и bicalutamide).
Медицинската или хируршката кастрација која е комбинирана со антиандроген е
позната како комбинирана андроген блокада.
Хормонската терапија не се препорачува како додатна терапија на дефинитивниот
третман кај пациентите со болест со низок ризик.
Андроген супресионата (депривациона) терапија се администрира како
неоадјувантна, конкурентна и адјуванта во комбинација со радиотерапија кај
локализираниот или локално напреднатиот канцер на простата и како примарна
системска терапија кај напредната болест.
Кај пациентите со болест со среден ризик, андроген супресионата (депривациона)
терапија се препорачува да започне како неоадјувантна во траење од два месеца, а
потоа продолжува конкурентно со екстерната радиотерапија и може да продолжи и
како адјувантна во вкупно траење од 4 до 6 месеци.
Пациентите со канцер на простата со висок ризик (стадиум Т3а или Gleason 8-10
или PSA>20 ng/mL) кои се третираат со 3ДКРТ или со ИМРТ треба да примаат
долготрајна неоадјувантна/конкомитантна/адјувантна андроген супресионата
(депривациона) терапија во траење од 2 до 3 години. Доколку кај овие пациенти се
применува комбинација на 3ДКРТ или ИМРТ со брахитерапија, тогаш треба да се
примени кусотрајна неоадјувантна/конкомитантна/адјувантна андроген
супресионата (депривациона) терапија во траење од 4 до 6 месеци.
Кај оние пациенти со локално напреднат канцер на простата кај кои се применува
зрачење со 3ДКРТ или со ИМРТ, потребна е долготрајна
неоадјувантна/конкомитантна/адјувантна андроген супресиона (депривациона)
терапија во траење од 2 до 3 години. Кај оние пациенти со силно локално
напредната болест како што е T3b-T4 стадиум, кај кои се применува комбинација
на 3ДКРТ или ИМРТ со брахитерапија, потребна е кусотрајна
93
2018
неоадјувантна/конкомитантна/адјувантна андроген супресионата (депривациона)

терапија во траење од 4 до 6 месеци.
Кај оние пациенти со N1, независно од стадиумот на примарната болест, се
применува андроген супресионата (депривациона) терапија или 3ДКРТ или ИМРТ
во комбинација со долготрајна неоадјувантна/конкомитантна/адјувантна андроген
супресионата (депривациона) терапија во траење од 2 до 3 години.
Кај пациентите со далечни метастази се применува долготрајна андроген
супресионата (депривациона) терапија.
11. Несакани ефекти од хормонската терапија

Несаканите ефекти од хормонската терапија вклучуваат остеопороза, топли
бранови, вазомоторна нестабилност, поголема инциденција на клинички фрактури,
обезитас, резистенција на инсулин, промена во липидниот статус и зголемен ризик
од појава на дијабет и кардиоваскуларни заболувања.
Примената на бисфосфонатната терапија е особено значајна во терапијата на
пациентите кои се поставени на хормонска терапија преку нивната способност да ја
зголемат минералната густина на коските. Терапијата со золедронска киселина го
намалува ризикот за појава на патолошки фрактури кај оваа група на пациенти. За
зголемување на минералната густина на коските, како и за превенција на појавата
на патолошки фрактури се препорачува примена на золедронска киселина еднаш
годишно со доза од 5 mg.
12. Хируршки третман

Метода на избор за хируршкото лекување на канцерот на простатата е радикалната
простатектомија. Таа се применува само ако е технички изводлива. Операцијата се
состои од радикално отстранување на простатата заедно со капсулата, семиналните
везикули и околното ткиво. Пристапот може да биде ретропубичен или перинеален.
Во текот на операцијата можна е и лимфаденектомија на околните лимфни јазли.
Слика 5. Трансуретрална ресекција на простата.
Трансуретралната ресекција на простата (Слика 5), е палијативна оперативна

метода кога канцерот на простатата е проширен надвор од капсулата. Со оваа
процедура се овозможува редукција на туморските маси и се постигнува дренажа
на урината.
94
2018
13. Системска хемотерапија и имунотерапија

Кај пациентите кај кои постои рекурентен метастатски канцер на простата по
спроведувањето на кастрација, потребно е применување на системска
Како прва линија на хемотерапија кај оваа категорија пациенти се смета docetaxel и
prednisone на секои 3 недели. Оние пациенти кои не се кандидати за docetaxel-
базираните режими на хемотерапија можат да бидат лекувани со mitoxantrone и
prednisolone.
14. Агенси кои се применуваат при постоење на коскени метастази

Кај пациентите со коскени метастази, примената на золедронската киселина
овозможува превенција на компликациите во скелетот во кои спаѓаат фрактурите,
компресијата на рбетниот мозок, или потребата од хирургија или радиотерапија на
метастатската промена на коската. Золедронската киселина се дава интравенски на
секои 3 до 4 недели.

По дефинитивната терапија потребно е следење на PSA секои 6 до 12 месеци во тек
на 5 години, а потоа една годишно. Дигитален ректален преглед се препорачува да
се изведува еднаш годишно. Вредноста на PSA по радикална простатектомија треба
да биде под 0,2 ng/mL. Постојано покачената вредност на нивото на PSA укажува
на постоење на резидуална болест која може да е локална или далечна. Ако PSA
расте во две последователни мерења, тогаш таквите вредности сугерираат појава на
рецидив.
КАНЦЕР НА ТЕСТИС
Канцерот на тестисот е ретка болест и претставува само 2% од сите карциноми кои
се јавуваат кај мажите. Сепак, канцерот на тестисот е најчестото малигно
заболување кај мажите на возраст меѓу 15 и 34 години (Слика 1). На глобално ниво,
во текот на последните 40 години, инциденцијата на канцерот на тестисот е
драматично зголемена. Инциденцијата е различна во различни географски
подрачја, со тоа што е највисока во Скандинавските земји и во Швајцарија, средно
висока во Соединетите Американски Држави (САД) и во Австралија, и најниска во
Азија и во Африка (Слика 2). Независно од впечатливото зголемување на
инциденцијата на канцерот на тестисот, ефективниот третман на оваа болест
резултира со драматично намалување на стапката на морталитет. Најголемиот број
карциноми на тестисот се сметаат за курабилни дури и кога се во напреднат
стадиум.
95
2018
Слика 1. Застапеност на канцерот на тестис

според возраст.
Слика 2. Инциденција на канцерот на

тестис на глобално ниво за 2012 година.
Што се однесува до патологијата на канцерот на тестисот, повеќе од 95% од
туморите се герминативни. Во нив спаѓаат семиномите и несеминомските тумори.
Од герминативните тумори, 60% имаат мешовит карактер, а 40% се чисти тумори,
со тоа што семиномот се јавува како најчесто застапен чист тумор. Тоа значи дека
семиномот е најчестата чиста хистологија, но сепак, во вкупниот број на
герминативни тумори на тестисот, несеминомските тумори се најчесто застапени.
Семиномот се дели на поттипови и тоа: класичен семином, кој се среќава кај
повеќе од 90% од случаите и најчесто е застапен кај мажи на возраст меѓу 20 и 50
години, сперматоцитичен семином, кој е карактеристичен за понапредната возраст
и се лекува со орхиектомија и ретко метастазира и анапластичен семином, кој има
иста возрасна дистрибуција како и класичниот семином, но покажува повисока
стапка на локална инвазија, почесто далечно метастазирање и повисока продукција
на туморските маркери.
Поттипови на несеминомските тумори се: ембрионалниот карцином кој воедно е и
најчесто застапен; туморот на жолчната вреќичка за кој е карактеристично
зголеменото ниво на алфа фето протеинот (AFP), хориокарциномот за кој е
96
2018
карактеристично покаченото ниво на бета хуманиот хорионски гонадотропин (β-

hCG), тератомот и мешовитите герминативни тумори.
Поретко застапени хистолошки типови се: туморите по потекло од Sertoli клетките
кои продуцираат естроген и се презентирани со гинекомастија; туморите по
потекло од Leydig-овите клетки кои продуцираат андрогени и естроген и се
презентираат со ран пубертет и со гинекомастија; лимфомите и ембрионалните
рабдомиосаркоми.
Како ризик фактори за канцерот на тестисот се јавуваат:
▪ Фамилијарна историја на болеста (генетска предиспозиција)
- Ризикот е поголем кај мажи кои имаат член од блиското семејство со канцер на
тестис.
▪ Расна припадност
- Канцерот на тестисот се јавува почесто кај припадниците на белата раса отколку
кај припадниците на црната или на жолтата раса.
▪ Крипторхизам
- Можноста за појава на канцер на тестисот во текот на животот е околу 10-14 пати
поголема кај лицата кои имале неспуштен тестис во скроталната кеса во однос на
другите.
▪ Претходен канцер на тестисот
- Пациентите кои веке имале канцер на едниот тестис се со поголем ризик да
развијат канцер и на другиот тестис. Тој ризик сепак е мал и е околу 1-2%.
▪ Пре- или перинатална експозиција на естроген
▪ Експозиција на поливинил хлорид
▪ Напредната возраст на мајката
▪ Down-ов синдром
▪ Klinefelter-ов синдром
▪ ХИВ/СИДА
Канцерот на тестисот најчесто се презентира како солидна безболна маса во
тестисот. Канцерот на тестисот може да се манифестита и со стерилитет,
гинекомастија, знаци и симптоми на метастатска болест во лимфните јазли
вклучувајќи палпабилна маса поради супраклавикуларна лимфаденопатија, појава
на гастроинтестинална, или болка во грбот како последица на ретроперитонеална
лимфаденопатија и друго.
Дијагнозата и иницијалната евалуација на канцерот на тестисот започнува со
комплетна историја на пациентот и физикален преглед. Особено внимание треба да
се обрне на историјата на крипторхизам, претходното постоење на канцер на
тестис, како и на фамилијарната историја за канцер на тестис.
97
2018

испитувања на крвта, функционални тестови на црниот дроб, функционални
тестови на бубрезите и проверка на серумските туморски маркери во кои спаѓаат
AFP, β-hCG и лактат дехидрогеназата (LDH).
Серумските маркери се значајни за поставување на дијагнозата, но, тие се и
прогностичи фактори, а воедно се користат и за евалуација на одговорот на
третманот и исходот на болеста. Токму затоа, нивната проверка треба да се прави
пред, за време и по завршувањето на третманот.
AFP се продуцира од страна на несеминомските клетки и не е покачен кај чистите
семиноми. β-hCG и LDH може да бидат со покачена вредност и кај семиномите и
кај несеминомските тумори.
Сликовната дијагностика се однесува на ултрасонографскиот преглед на двата
тестиса, рендгенграфија на белите дробови и компјутерска томографија (СТ) на
абдомен и карлица. CT на торакс се препорачува во оние случаи каде постојат
абнормалности на рендген графијата на белите дробови, или кога со CT на абдомен
и карлица била прикажана ретроперитонеална лимфаденопатија.
Како препорачан систем за класификација се смета TNM системот на American
Joint Committee of Cancer (AJCC) во кој се вклучени и анатомските и неанатомските
(серумските маркери) прогностички фактори. Утврдувањето на стадиумот на
нодалната болест (N1-N3) се заснова на големината на регионалните лимфни јазли,
т.е. < 2 cm, 2-5 cm и > 5 cm се класифицираат како N1, N2 и N3, или во стадиум IIA,
IIB и IIC, соодветно. S0 означува нормални серумски маркери, а S1-S3 се
класифицирани според нивоата на LDH, β-hCG и AFP.
TNM класификација, AJCC 2017

pTis: Интратубуларна неоплазија на герминативните клетки (carcinoma in situ)
pT1 Тумор ограничен на тестис без васкуларна/лимфатича инвазија
pT1a Тумор помал од 3 cm во дијаметар
pT1b Тумор поголем од 3 cm во дијаметар
pT2 Тумор ограничен на тестис со васкуларна/лимфатича инвазија, или туморот го
зафаќа епидидимис или се проширил низ tunica albuginea со вовлекување на tunica
vaginalis со или без васкуларна/лимфатича инвазија
pТ3 Туморот го инвадира funiculus spermaticus со или без васкуларна/лимфатича инвазија
pТ4 Туморот го инвадира скротумот со или без васкуларна/лимфатича инвазија
Клинички
N1 Метастаза во лимфен јазол со дијаметар од 2 cm или помал, или мултипни
лимфни јазли од кои ниеден нема дијаметар поголем од 2 cm
98
2018
N2 Метастаза во лимфен јазол со дијаметар поголем од 2 cm, но не повеќе од

5 cm, или мултипни лимфни јазли од кои ниеден нема дијаметар поголем
од 2 cm
N3 Метастаза во лимфен јазол поголем од 5 cm во најголемиот дијаметар
Патолошки
pN1 Метастаза во лимфен јазол со дијаметар од 2 cm или помал и лимфни јазли
5 или помалку на број, од кои ниеден не е поголем од 2 cm во најголемиот
дијаметар
pN2 Метастаза во лимфен јазол со дијаметар поголем од 2 cm, но не повеќе од
5 cm, или повеќе од 5 позитивни лимфни јазли, но ниеден поголем од 5 cm,
или утврдена екстракаспуларна екстензија на туморот
pN3 Метастаза во лимфен јазол поголем од 5 cm во најголемиот дијаметар
М1а: Неретроперитонелани лимфни јазли или белодробни метастази
М1b: Висцерални метастази вон белите дробови
Група Т N M S (серумски маркери)
I: pT1-4 N0 M0 SX
IA: pT1 N0 M0 S0
IB: pT2 N0 M0 S0
pT3 N0 M0 S0
pT4 N0 M0 S0
IS: Било кој pT/Tx N0 M0 S1-3 (мерено после
орхиектомија)
II: Било кој pT/Tx N1-3 M0 SX
IIA: Било кој pT/Tx N1 M0 S0
Било кој pT/Tx N1 M0 S1
IIB: Било кој pT/Tx N2 M0 S0
IIC: Било кој pT/Tx N3 M0 S0
III: Било кој pT/Tx Било кој N M1 SX
IIIA: Било кој pT/Tx Било кој N M1a S0
Било кој pT/Tx Било кој N M1a S1
IIIB: Било кој pT/Tx N1-3 M0 S2
Било кој pT/Tx Било кој N M1a` S2
IIIC: Било кој pT/Tx N1-3 M0 S3
Било кој pT/Tx Било кој N M1a S3
Било кој pT/Tx Било кој N M1b Било кој S
99
2018
Серумски туморски маркери

SX Испитувањата или не се достапни или не се направени
S0 Вредности во границите на нормалата
S1 LDH < 1,5 x N и β-HCG (mIu/ml) < 5.000 и AFP (ng/ml) < 1.000
S2 LDH < 1,5-10 x N и β-HCG (mIu/ml) < 5.000-50.000, или AFP (ng/ml) 1.000-
10.000
S3 LDH > 10 x N или β-HCG (mIu/ml) > 50.000, или AFP (ng/ml) > 10.000
7. Третман на семиномите
7.1 Примарен третман на семиноми стадиум IA и IB
За пациентите со семином со стадиум на болест IA и IB, стандардните опции на
третман по иницијалната орхиектомија вклучуваат активно следење,
радиотерапија, или хемотерапија со 1 или 2 циклуса на carboplatin. Независно од
тоа која стратегија на згрижување на оваа категорија пациенти се применува,
преживувањето специфично за болeст изнесува 99%.
Кај сите пациенти кои се во репродуктивна возраст, пред започнување на било која
од овие терапии кои може да го компромитираат фертилитетот, потребно е
депонирање на сперма во банка за сперма.
7.1.1 Радикална орхиектомија

Радикалната ингвинална орхиектомија е примарниот третман на семиномот. Заради
поголема радикалност се изведува ингвинален пристап. Скротален пристап не се
препорачува поради можноста за дисеминација на болеста. Орхиектомијата има
дијагностички и тераписки карактер.
7.1.2 Активно следење

Активното следење може да се препорача кај оние пациенти кои биле претходно
зрачени, кои имаат активна воспалителна болест на цревата, или имаат потковичест
бубрег.
7.1.3 Радиотерапија
Радиотерапијата применета како адјувантна се остварува преку
инфрадијафрагмално поле кое ги опфаќа парааорталните лимфни јазли, но, по
исклучок, може да бидат опфатени и ипсилатералните кaрлични
(илиоингвинални) лимфни јазли (dogleg).
7.1.3.1 Симулација и аранжман на полињата

Пациентот се симулира и се зрачи во супинација. Задолжителна е делинеација на
бубрезите и спроведување на нивна заштита.
Аранжманот на полињата може да биде направен со користење на коскените
структури (Слика 3 а), или со контурирање на васкуларните структури (Слика 3 б).
100
2018
Зрачењето се остварува преку две спротивни паралелни зрачни полиња (предно и

задно).
а) б)
Слика 3. а) Инфрадијафрагмално поле. б) Инфрадијафрагмално поле со
контурирање на аортата и на vena cava inferior.
.
Се препорачува тотална доза од 20 Gy во 10 фракции, со доза во фракција од 2 Gy.
7.1.4 Хемотерапија
Како алтернативна на адјувантната радиотерапија, се препорачува примена на
адјувантна хемотерапија која се состои од еден или од два циклуса на carboplatin
AUC × 7.
7.2 Примарен третман на семиноми стадиум IIA и IIB

Стадиумот IIA се дефинира како метастаска болест во лимфните јазли со маса на
лимфниот јазол која не е поголема од 2 cm во најголемиот дијаметар мерено на
скеновите на СТ. Стадиумот IIB се дефинира како болест во лимфните јазли која се
движи меѓу 2 и 5 cm во најголемиот дијаметар.
Радиотерапијата е основниот третман кај пациентите со семином во стадиум
IIA и IIB. Стандардното поле споредено со полето кај стадиум I е проширено од
парааорталната регија и на ипсилатералните илиоингвинални лимфни јазли
(dogleg).
101
2018
7.2.1.1 Симулација и аранжман на полињата

Пациентот се симулира и се зрачи во супинација. Задолжителна е делинеација на
бубрезите и спроведување на нивна заштита.
Полињата би требало да ги вклучат ретроперотонеалните и проксималните
илијачни лимфни јазли. Зрачењето се остварува преку две спротивни паралелни
зрачни полиња (предно и задно).
Поставувањето на полињата може да биде направено со користење на коскените
структури, или со контурирање на васкуларните структури.
При користење на 3ДКРТ, CTV се добива со додавање маргина од 2 cm околу
контурираните структури кои се однесуваат на аортата и на vena cava inferior чии
контури започнуваат од долниот раб на Th-11 и се движат во каудална насока
продолжувајќи со ипсилатералните илијачни артерии и вени сè до врвот на
ацетабулум. PTV се добива со експанзија на CTV од 0,5 cm во сите насоки.
Големиот туморски волумен (GTV) се однесува на нодалната маса (метастаски
изменетите лимфни јазли). При редуцирањето на полињата во вториот дел од
курсот на радиотерапија, потребно е додавање на маргина од 2 cm околу GTV.

Во почетниот дел од радиотерапискиот курс се препорачува тотална доза од 20 Gy
во 10 дневни фракции од 2 Gy, или тотална доза од 25,5 Gy во 15 дневни фракции
од 1,7 Gy. Во вториот дел од радиотерапискиот курс, зрачењето продолжува преку
редуцирани полиња со дневна доза од 2 Gy до постигнување на кумулативна доза
од 30 Gy за стадиум IIA и 36 Gy за стадиум IIB.
7.2.2 Хемотерапија
Хемотерапија се препорачува за селектирани случаи на семином стадиум IIB кај
кои лимфаденопатијата е со димензии поголеми од 3 cm.
Хемотерапијата се состои од 4 циклуси etoposide и cisplatin (EP), или 3 циклуси
bleomycin, etoposide и cisplatin (BEP) и таа е алтернатива на радиотерапијата.
7.3 Примарен третман на семиноми стадиум IIC и III

Пациентите со болест во IIC или III стадиум спаѓаат или во добра (низок ризик)
или во средна (среден ризик) прогностичка група. Притоа, сите стадиуми IIC и III
припаѓаат кон добрата прогностичка група (низок ризик), со исклучок на стадиум
III со небелодробни висцерални метастази (коски, црн дроб, мозок) кои спаѓаат во
група со средна прогноза (среден ризик).
Кај двете прогностички групи се применува стандардна хемотерапија.
Кај пациентите кои се со добра прогноза (добар ризик), се препорачува
администрирање на 3 циклуси на BEP протоколот, или 4 циклуси на EP
протоколот. Кај пациентите кои припаѓаат во средно ризичната група се применува
поинтензивна хемотерапија која се состои од 4 циклуси на BEP протоколот.
102
2018
8. Третман на несеминомските тумори

Третманот на несеминомските тумори зависи од нивниот стадиум. Опциите на
третман кои следат по ингвиналната орхиектомија, а кои се во зависност од
стадиумот на болеста, вклучуваат активно следење на пациентите, хемотерапија и
ретроперитонеална лимфонодална дисекција.
Ретроперитонеална лимфонодална дисекција се спроведува кај најголемиот број
пациенти со несеминомски тумори, било да е со дијагностичка или со тераписка
цел.
Кај сите пациенти кои се во репродуктивна возраст, пред започнување на било која
од овие терапии која може да го компромитира фертилитетот, потребно е
депонирање на сперма во банка за сперма.
Режими на хемотерапија кои се користат се EP и BEP.
9. Палијативна терапија
Кај пациентите со перзистентна или рекурентна болест индицирана е примена или
на палијативна хемотерапија или на палијативна радиотерапија.
Палијативната хемотерапија кај пациентите кои биле претходно интензивно
лекувани, или кај оние кои покажуваат резистенција на cisplatin, или се сметаат
како рефракторни герминативни тумори, се применува со комбинација на
gemcitabine и paclitaxel или gemcitabine со oxaliplatin и paclitaxel.
Протоколи на хемотерапија кои се користат во лекувањето на

герминативните тумори
EP-протокол
Etoposide 100 mg/m2 i.v. во деновите од 1 до 5
Cisplatin, 20 mg/m2 i.v. во деновите од 1 до 5
Се повторува на 21 ден
BEP-протокол
Etoposide 100 mg/m2 i.v. во деновите од 1 до 5
Cisplatin, 20 mg/m2 i.v. во деновите од 1 до 5
Bleomycin, 30 единици i.v. неделно во деновите 1, 8 и 15
Се повторува на 21 ден

Следењето на пациентите се состои од редовни контролни прегледи. Тие се многу
важни за рано откривање на рецидивите на болеста и нивно навремено лекување.
Следењето се состои во редовни контроли на специфичните туморски маркери во
крвта (AFP, β-hCG и LDH), ехотомографски преглед на абдоменот на 3 месеци, и
KТ на абдомен и карлица на 6 месеци во текот на првите две години по
комплетирањето на третманот. Потоа контролните прегледи се прават на подолг
временски период (на 4, па потоа на 6 месеци). Следењето на пациентите е до пет
години, но може да биде и подолго.
103
2018
Секое покачување на вредноста на туморските маркери во крвта неминовно

наложува подетални испитувања.
ГИНЕКОЛОШКИ КАНЦЕРИ
КАНЦЕР НА ГРЛОТО НА МАТКАТА
На глобално ниво, канцерот на грлото на матката е трет најчест канцер кај жените.
Повеќе од 85% од случаите се среќаваат во земјите во развој. Како региони со
висок ризик за канцер на грлото на матката се сметаат Источна и Западна Африка,
Јужна Африка, Јужна и Централна Азија и Јужна Америка. Најниска стапка на
инциденција на канцерот на грлото на матката е присутна во Западна Азија,
Северна Америка, Австралија и Нов Зеланд (Слика 1). Канцерот на грлото на
матката е втора најчеста причина за смрт од канцер кај женската популација.
Слика 1. Глобална инциденција на канцерот на грлото на матката.
Перзистентната human papillomavirus (HPV) инфекција е најзначајниот фактор во
развитокот на канцерот на грлото на матката. Инциденцијата на канцерот на грлото
на матката е во кореалција со преваленцијата на HPV во популацијата.
Инфекцијата со високоризичните (онкогени) HPV типови (HPV 16, 18, 31 и 45) е
силно поврзана со настанувањето на канцерот на грлото на матката. Тие се
обвинуваат како високо ризични, бидејќи нивната поврзаност со CIN III (тешка
дисплазија) и со Ca in situ е извонредно честа (50-93%). HPV 16 предизвикува
104
2018
околу 50%, а HPV 16 и 18, околу 70% од сите канцери на грлото на матката. Затоа,
од голема вредност е HPV типизацијата во одредувањето на ризикот за
настанувањето на канцерот на грлото на матката.
Други фактори на ризик се: историја на пушење, примена на контрацептивни
средства, рана возраст на прв коитус, бројни сексуални партнери, историја на
сексуално преносливи болести, мултипаритет и хронична имуносупресија.
Раните стадиуми на канцерот на грлото на матката можат да бидат асимптоматски,
или да се манифестираат со воденеста вагинална секреција и посткоитално
крварење. Покрај овие симптоми, локалната манифестација на болеста е
претставена со интер-менструално крварење, менорагија, или анемија. Симптомите
на локално напредната болест се: постоење на болка во карлицата, рбетот и нозете,
оток на долните екстермитети, тромбофлебитис, симптоми поврзани со мокрењето
(често мокрење, печење при мокрење, или појава на хематурија), како и симптоми
поврзани со ректумот (тенезми и ректорагија).
Споредено со локалната манифестација на канцерот на грлото на матката,
системските знаци и симптоми се поретко застапени. Тие главно се претставени со
лимфаденопатија (метастатски изменети ингвинални, парааортални или
супраклавикуларни лимфни јазли), или појава на белодробни метастази.
Во ретки случаи, канцерот на грлото на матката може да предизвика појава на
паранеоипластичен синдром како единствена манифестација на болеста. Како
паранеопластичен синдром може да се јават хиперкалцемија, абнормални
вредности на ACTH, или абнормални вредности на ADH.
Канцерот на грлото на матката може да се открие кога е во неговиот ран стадиум со
помош на цервикалната цитологија на Papanicolaou (Pap-тест).
Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на грлото на матката започнува со
комплетна историја на болеста и физикален преглед.
Абнормалните резултати од Pap-тестот треба да бидат следени со колпоскопија со
биопсија. Конизација се прави кога биопсиите од цервиксот се недоволни за
дефинирање на инвазивноста, или ако се бара прецизна процена на
микроинвазивноста на болеста.
Потребно е изведување на целосен карличен преглед со примена на спекулум и
бимануелен преглед за проценување на екстензијата на болеста кон ѕидовите на
карлицата и екстензијата во вагината, како и изведување на цистоскопија и
проктоскопија.
испитувања на крвта, алкална фосфатаза, функционални тестови на црниот дроб и
Сликовната дијагнсотика вклучува: компјутерска томографија (СТ) на абдомен и
карлица; интравенозна урографија; лимфангиограм; магнетна резонанца на
карлицата и рендгенграфија на белите дробови.
105
2018
Поставувањето на хистопатолошкатата дијагноза на канцерот на грлото на матката
е неопходно пред започнувањето на третманот. Ткивото за патолошка дијагноза се
добива со биопсија на примарниот тумор.
Најчестиот хистолошки тип на малигном на грлото на матката е планоцелуларниот
карцином кој е присутен кај повеќе од 80-90% од случаите. Аденокарциномот на
грлото на матката се јавува кај 10-20% од пациентките.
Треба да се спомене дека падот на инциденцијата и морталитетот на
планоцелуларниот карцином на грлото на матката во развиените земји во светот
најверојатно е резултат на ефективниот скрининг. Во текот на последните 3
децении забележан е пораст на инциденцијата на аденокарциномот на грлото на
матката, кое најверојатно е последица на фактот што цервикалните цитолошки
скрининг методи покажуваат помала ефективност кај аденокарциномот.
Локалниот раст на туморот започнува со неконтролирана делба на клетките на
епителот на грлото на матката и со нивна малигна трансформација. Како што
туморот расте, тој постепено директно ги зафаќа подлабоките слоеви на грлото на
матката, а потоа се шири и надвор од грлото на матката, зафаќајќи ги
параметриумите и/или sидот на вагината (Слика 2).
Слика 2. Локален раст на

канцерот на грлото на матката.
Постепено ги зафаќа и околните структури и органи, како што се слузниците на

мочниот меур и ректумот.
Лимфогеното метастазирање на туморот најчесто се среќава во регионалните
лимфни јазли. Може да бидат зафатени ингвиналните лимфни јазли,
парааорталните, а во некои случаи може да се јават метастази и во оддалечените
лимфни јазли како што се супраклавикуларните лимфни јазли.
Хематогеното метастазирање е ретко, посебно за време на дијагностицирањето на
болеста. Како најчести места на развиток на далечни метастази се јавуваат белите
дробови, црниот дроб, коските и мозокот.
106
2018
7. Одредувањето на стадиум
Одредувањето на клиничкиот стадиум на канцерот на грлото на матката се врши со
Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) системот за одредување на
стадиумот (Слика 3). Во табелата се прикажуваат FIGO стадиумите и стадиумите
според TNM класификацијата за хируршко одредување на стадиумот на канцерот
на грлото на матката
TNM класификација, AJCC 2017/FIGO 2009

TNM FIGO
категории стадиум
Tis Carcinoma in situ (преинвазивен карцином)
Т1 I Цервикален карцином задржан само на ниво на матката
Т1а IA Инвазивен карцином дијагностициран само микроскопски.
Стромална инвазија со максимална длабочина меѓу 3 и 5
mm мерено од базата на епителот, латерално ширење
помало од 7 mm
Т1а1 IA1 Стромална инвазија помала од 3 mm во длабочина и
латерално ширење помало од 7 mm
Т1а2 IA2 Стромална инвазија поголема од 3 mm , но не поголема од
5 mm во длабочина и латерално ширење помало од 7 mm
T1b IB Клинички видлива лезија која е задржана на ниво на
цервикс, или микроскопска лезија која е поголема од
Т1a2/IA2
T1b1 IB1 Клинички видлива лезија, или поголема од IA2, помала од 4
cm во најголемиот дијаметар
T1b2 IB2 Клинички видлива лезија поголема од 4 cm во најголемиот
дијаметар
T2 II Цервикалниот карцином ги надминува границите на
матката, но не доаѓа до карличниот ѕид или до долната
третина на вагина
T2a IIA Тумор без инвазија на параметриумите
Т2а1 IIA1 Зафаќање на горните две третини на вагина, клинички
видлива лезија со дијаметар помал од 4 cm
T2a2 IIA2 Клинички видлива лезија поголема од 4 cm во најголемиот
дијаметар
T2b IIB Тумор со инвазија на параметриумите
Т3 III Тумор кој се проширил до карличниот ѕид и/или ја
инволвира долната третина на вагина и/или предизвикува
хидронефроза или нефункционирачки бубрег
Т3а IIIA Тумор кој ја инволвира долната третина на вагина, но не се
проширил до карличниот ѕид
T3b IIIB Тумор кој се проширил до карличниот ѕид и/или
предизвикува хидронефроза или нефункционирачки бубрег
T4 IVA Туморот врши инвазија на мукозата на мочниот меур или
107
2018
на ректумот и/или се проширил вон границите на карлицата

TNM FIGO
N1 Метастази во регионалните лимфни јазли
TNM FIGO
M0 Нема далечни метастази
M1 IVB Далечни метастази (перитонеално ширење, вовлекување на
супраклавикуларни или медијастинални, бели дробови, црн
дроб, или коски)
Слика 3. FIGO стадиуми на канцерот на грлото на матката.
8. Третман на раниот стадиум на канцерот на грлото на матката

Третманот на канцерот на грлото на матката зависи од екстензијата на болеста и од
изборот на пациентот.
Преинвазивната болест се лекува со локална ексцизија (цервикална конизација) или
аблација (ласерска аблација или криотерапија). Хистеректомија во лекувањето на
преинвазивните лезии се применува кај пациентките со висок степен на дисплазија
кои немаат намера понатаму да раѓаат.
Хируршката ресекција е метод на избор за микроинвазивните лезии (FIGO стадиум
IA) и за локализираната болест (FIGO стадиум IB и IIA). Екстензивноста на
108
2018
хируршкиот зафат зависи од стадиумот на болеста. Може да се изведува како

симплекс хистеректомија, или радикална хистеректомија.
Радиотерапијата се препорачува за третман на пациентките со канцер на грлото на
матката стадиум IA-IIA кои се медицински иноперабилни.

Хируршкиот третман е куративен третман за раниот стадиум на канцерот на грлото
на матката (FIGO IA1-IIА). Кај стадиумот IA1 се изведува хистеректомија
симплекс. Радикалната хистеректомија со пелвична лимфонодална дисекција е
третман на избор за стадиумите IA2-IIА (Слика 4 а-б).
Адјувантната радиотерапија е често индицирана по изведувањето на
хистеректомија.
а) б)
Слика 4. а) Хистеректомија. б) Пеливична лимфонодална дисекција.
8.2.1 Адјувантна радиотерапија
Постоперативната адјувантна радиотерапија е индицирана кога постојат негативни
прогностички фактори. Адјувантна радиотерапија ја подобрува локалната
контрола, преживувањето без болест и вкупното преживување во оние случаи кај
кои има докажана длабока стромална инвазија, опсежна (масивна) болест, или
постоење на лимфоваскуларна инвазија.
8.2.2 Адјувантна комбинирана хеморадиотерапија

Постоперативната радиотерапија со конкурентна хемотерапија со cisplatin се
препорачува за раните стадиуми (IA2, IB и IIA) каде патолошкиот наод укажува на
постоење на повеќе од еден позитивен лимфен јазол, позитивни ресекциони рабови
и вовлекување на параметриумите.
8.2.3 Дефинитивна радиотерапија
109
2018
Дефинитивната радиотерапија се применува како третман на избор за пациентките

со ран стадиум на грлото на матката кои се медицински иноперабилни, или
одбиваат оперативен зафат.
За стадиумот IA1 се применува само интракавитарна брахитерапија. За стадиумите
IA2-IIA потребна е ирадијација на целата карлица следена со интракавитарна
брахитерапија.
За време на радиотерапијата задолжително е следење на нивото на хемоглобинот.
Потребно е одржување на нивото на хемоглобинот на вредност од најмалку 10
g/dL. За таа цел, понекогаш е потребна и трансфузија на еритроцити.
9. Третман на локално напреднат канцер на грлото на матката

9.1 Конкурентна хеморадиотерапија
Третман на избор кај пациентките со локално напреднат канцер на грлото на
матката е радиотерапија со конкурентна cisplatin-базирана хемотерапија.
Во современи услови, режимите на конкурентната cisplatin-базирана хемотерапија
ги вклучуваат или неделниот cisplatin 40 mg/m2, или комбинацијата на cisplatin и 5-
fluorouracil администрирана на растојание од 3 до 4 недели во текот на
радиотерапијата.

10.1 Екстерна радиотерапија
10.1.1 Симулација
СТ за планирање на третманот се прави во позицијата во која ќе се спроведува
зрачниот третман. За правилна делинеација на крвните садови пожелно е
применување на интравенски контраст.
10.1.2 Енергија на зрачниот сноп и аранжман на полињата

Зрачењето треба да се спроведува на линеарен акцелератор со фотони со квалитет
на зрачниот сноп од 10 до 18 MV.
10.1.3 Зрачење на целата карлица

Зрачењето на целата карлица како при дефинитивната радиотерапија, така и при
адјувантната радиотерапија по хируршката ресекција се спроведува со примена на
техниката на четири полиња (box-техника) и тоа антеропостериорно,
постероантериорно и две латерални полиња (Слика 5). Со овој начин на
поставување на полињата се обезбедува опфаќање на внатрешните, надворешните
и заеднички илијачни лимфни јазли заедно со лежиштето на туморот и тоа до
вкупна доза од 45 Gy со доза во фракција од 1,8 Gy. По остварување на доза од 45
Gy потребно е поставување на блок за централна заштита.
110
2018
Слика 5. Полиња за зрачење на целата карлица.
10.1.4 Полиња за буст на параметриумите

Овој буст е индициран при постоење на опсежна (масивна) примарна болест.
Параметријалниот boost се остварува со доза од 5 до 9 Gy. Вообичаено се остварува
преку антеропостериорно и постероантериорно поле.
10.1.5 Парааортални полиња

Ирадијацијата на парааорталните лимфни јазли е индицирана кај пациентките со
канцер на грлото на матката во IIIB стадиум кај кои постои зафаќање на
карличните и парааорталните лимфни јазли.
Зрачењето се спроведува преку четири полиња (анетропостериорно,
постероантериорно и две латерални полиња) (Слика 6).
Слика 6. Парааортални
полиња.
11. Брахитерапија
111
2018
Брахитерапијата има значајна улога во лекувањето на канцерот на грлото на

матката и тоа како во дефинитивниот третман, така и во адјувантната
радиотерапија. Брахитерапијата може да се користи самостојно, или во
комбинација со екстерната радиотерапија.
Самостојната брахитерапија е третман кој се применува кај IA1, или кај
селектирани случаи во IA2 стадиум со примена на инткакавитарна сонда и овоиди
(Слика 7).
Слика 7. Интракавитарна брахитерапија.
Кај понапреднантите стадиуми, брахитерапијата се комбинира со екстерната

радиотерапија. Притоа, во најголем број случаи се користи сонда и овоиди, но, кај
пациентките со перзистентна болест во вагината, се користи сонда и вагинален
цилиндер.
11.1 Дози на брахитерапија

За стадиум IA1 и за селектирани случаи IA2 кај кои се користи самостојна
брахитерапија, дозата за брахитерапијата со ниска брзина на дозата (low dose rate-
LDR) изнесува 60 до 70 Gy, а за брахитерапијата со висока брзина на дозата (high
dose rate-HDR) дозата е 7 Gy во 7 фракции.
За стадиумите IA2 и IB-IIIB, кај кои брахитерапијата е комбинирана со екстерната
радиотерапија, дозата на LDR брахитерапијата изнесува 35-45 Gy (вкупна доза 80-
90 Gy), а за HDR брахитерапијата е 6 Gy во 5 фракции.
12. Терапија на метастаската болест

Како прва линија на хемотерапија треба де се користи cisplatin кој е докажан како
најефективниот агенс во лекувањето на метастаскиот канцер на грлото на матката.
Меѓутоа, голем број од пациентките кај кои доаѓа до развивање на далечни
метастази, веќе имале примано конкурентен cisplatin во рамките на конкурентната
хеморадиотерапија и можеби не покажуваат сензитивност кон терапијата само со
платина агенс.
Режимите кои се базирани на cisplatin како што е комбинацијата cisplatin/paclitaxel
и cisplatin/topotecan се испитувани во голем број клинички студии.
13. Компликации од третманот
112
2018
Последиците од зрачниот третман се должат на ирадијацијата на околните

критични структури како што се ректумот, мочниот меур, сигмоидниот колон,
тенките црева и коските. Акутните ефекти како што се дијареата, циститисот,
мачнина и повраќање, се јавуваат кај најголемиот број од пациентките и се
интензивирани при примената на конкурентната хеморадиотерапија.
Доцните ефекти од зрачниот третман може да бидат претставени со оштетување на
мочниот меур, ректумот, тенките црева и карличните коскени структури. Може да
се манифестираат везико-вагинални, ректо-вагинални, или ентеро-вагинални
фистули. Како последица на стеноза со опструкција на тенкото црево може да се
јави и илеус.
14. Следење на пациентките

Пациентките треба да доаѓаат на редовни контроли по завршувањето на
иницијалниот третман. Така, пациентките се контролираат на секои три месеци во
текот на првата година, на секои четири месеци во текот на втората година, и на
шест месеци во третата година и во зависност од симптоматологијата.
Рутински прегледи се: клинички преглед, Pap-тест, комплетна крвна слика,
испитување на електролитниот статус, испитување на нивото на уреа и креатинин и
хепаталните трансаминази во крвта.
Ултрасонографски преглед на абдомен и CT на абдомен и карлица се прават на 6-
12 месеци во текот на првите 3 до 5 години по завршувањето на иницијалниот
третман.
КАНЦЕР НА ТЕЛОТО НА МАТКАТА

1. Епидемиологија и патогенеза
На глобално ниво, канцерот на грлото на матката е шест најчест канцер кај жената.
Највисока инциденција е забележана во Северна Америка и во Централна и
Источна Европа. Најниска стапка на инциденција на канцерот на грлото на матката
е забележана во Јужна и Централна Азија и во Африка, но, со исклучок на
Јужноафриканската република. Приближно 90% од туморите потекнуваат од
епителот на матката и се нарекуваат ендометријални карциноми.
Ендометријалните канцери се јавуваат како два различни типа. Тип I карциномите
се карактеризираат со изложеност на естроген, претставуваат лезии со низок градус
и се последица на претходна атипична хиперплазија на ендометриумот. Тип II
карциномите не се поврзани со хормонална изложеност и често се забележуваат на
местото на атрофичниот ендометриум.
Најдобро препознатливите фактори на ризик се поврзани со хронична изложеност
на естроген. Ова вклучува: обезитас, орално внесување на егзоген естроген (без
113
2018
прогестини), естроген-секреторни тумори, мал број родени деца или нулипаритет,

рана менарха и доцна менопауза
Како фактори на ризик се сметаат и дијабетот и покачениот крвен притисок.
Долготрајната примена на антиестрогенскиот препарат tamoxifen кој се применува
во адјувантната терапија за канцерот на дојката може да биде причина за појава на
ендометријален карцином поради неговите проестрогенски својства во
ендометриумот.
Главниот, а многу често и единствениот знак на болеста е вагиналното крварање во
менопауза. Како други знаци на болеста се продолжено перименопаузално
крварење и абнормално пременопаузално крварење.
Дијагнозата и евалуацијата на канцерот на грлото на матката започнуваат со
комплетна историја на болеста и физикален преглед. Физикалниот преглед треба да
биде извршен така што посебно внимание се обрнува на абдоменот, со
задолжителен преглед на вагината и на грлото на матката и со палпација на
лимфните јазли во ингвиналните и супраклавикуларните регии.
тестови на бубрезите и алкална фосфатаза.
Сликовната дијагнсотика вклучува: трансвагинален ултрасонографски преглед
(Слика 1); компјутерска томографија (СТ) на абдомен и карлица и рендгенграфија
на белите дробови. При постоење на сомнителни резултати, се препорачува CT на
торакс. Скен на коскениот систем е индициран само кај оние пациентки кај постои
покачено ниво на алкална фосфатаза.
Слика 1. Трансвагинален ултрасонографски преглед.
114
2018
Пред започнувањето на третманот, задолжително е поставувањето на

хистопатолошката дијагноза со која се потврдува постоењето на канцер на телото
на матката (во 75% до 80% станува збор за ендометријален аденокарцином), се
овозможува да се утврди каков е градусот на туморот (степенот на
диференцијација) и да се исклучат поагресивните поттипови како што се
папиларниот серозен карцином кој се јавува во помалку од 10% од случаите, јасно-
клеточниот карцином присутен кај помалку од 5% и саркомот на матката кој исто
така е застапен со помалку од 5%.
Ткивото за патолошка дијагноза се добива со експлоративна киретажа (дилатација
и киретажа) (Слика 2), со биопсија од ендометриум (Pipelle-биопсија), или со
хистероскопска биопсија на ендометриум.
Слика 2. Експлоративна
киретажа.
Одлуката за третман и прогнозата се определени со патолошката дијагноза,

стадиумот на туморот и степенот на диференцијација.
Ендометријалниот карцином вообичаено започнува со раст на полипоидна,
вулнерабилна маса од фундусот на празнината на матката. Натамошниот тек на
болеста се карактеризира со инфилтрација во длабочина во миометриумот и кон
каналот на грлото на матката сè до конечна инфилтрација на грлото на матката
(Слика 3 а).
а) б)
115
2018
Слика 3. а) Локален раст на туморот. б) Ширење на туморот во лимфните јазли.

Лимфогената дисеминација на болеста од регионот на фундусот на матката е во
парааорталната регија, а од долните и средните делови на телото на матката, во
карличните лимфни јазли па сè до површните ингвинални лимфни јазли (Слика 3
б).
Хематогената дисеминација е ретка, но кога се јавува, најчесто метастазите се
лоцирани во белите дробови, црниот дроб, коските и мозокот.
Хируршкото одредување на стадиумот на болеста вклучува селективна пелвична и
парааортална дисекција на лимфните јазли или земање примероци од нив. Оваа
постапка е препорачана од Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO).
Системот за одредување на стадиумот на болеста на FIGO е заснован на
хируршките и патолошките наоди. FIGO системот е најчесто применуваниот
систем за одредување на стадиумот на болеста.
TNM класификација, AJCC 2017/FIGO 2008
Примарен тумор (Т) (хируршко-патолошки наоди)
TNM FIGO
Tis Carcinoma in situ (преинвазивен карцином)
Т1 I Тумор задржан само на телото на матката
Т1а IA Тумор ограничен на ендометриум или врши инвазија на
помалку од една половина на миометриум
Т1b IB Туморот инвадира повеќе од една половина од миометриум
T2 II Туморот го инвадира стромалното сврзно ткиво на грлото
на матката, но не се шири вон границите на матката
Т3 III Има регионално проширување на туморот
Т3а IIIA Тумор кој ја инволвира серозата и/или аднексите (директна
екстензија или метастаза)
T3b IIIB Инвазија на вагината (директна екстензија или метастаза)
или вовлекување на параметриумите
T4 IVA Туморот врши инвазија на мукозата на мочниот меур и/или
на мукозата на цревото
TNM FIGO
N1 IIIC1 Метастази во регионалните карлични лимфни јазли
N2 IIIC2 Метастази во регионалните парааортални лимфни јазли со
или без позитивни карлични лимфни јазли
TNM FIGO
116
2018
M0 Нема далечни метастази
M1 IVB Далечни метастази (вклучува метастази во ингвиналните
лимфни јазли, интраперитонеална болест, метастази во
бели дробови, црниот дроб, или коските. Ги исклучува
метастазите во парааорталните лимфни јазли, вагината,
карличната сероза, или аднексите)
Степен на диференцијација
Градус
G1 Добро диференциран тумор
G2 Умерено диференциран тумор
G3 Лошо диференциран тумор
8. Третман на раниот стадиум на канцерот на телото на матката

Тоталната абдоминална хистеректомија со билатерална салпингооофоректомија е
основниот модалитет на третман за стадиумите I и II на канцерот на телото на
матката.
За спроведување на целосно хируршко одредување на стадиумот потребна е и
дисекција на карличните и на парааорталните лимфни јазли, перитонеална лаважа
или цитологија.
8.2 Адјувантна радиотерапија

Адјувантната радиотерапија се применува кај сите пациентки кај кои постои
инвазија на повеќе од половина на дебелината на миометриум и/или постои лошо
диференциран тумор (G3).
8.2.1 Екстерна радиотерапија

Постоперативната ирадијација вообичаено се остварува со конвенционално
фракционирање на дозата со доза во фракција од 1,8 Gy, пет фракции неделно, во
вкупно 25-28 фракции, со што се постигнува тотална доза од 45-50,4 Gy.
Екстерната радиотерапија се изведува со фотони со висока енергија (X-зраци со
квалитет на зрачниот сноп од 8-10 MV) со користење на техниката на четири
полиња (антеропостериорно, постероантериорно и две латерални полиња) – box-
техника со кои се опфаќа целата кралица (Слика 4 а-б).
117
2018
а) б)
Слика 4. Екстерна радиотерапија со техника на 4 полиња. а) Предно поле. б)
Латерално поле.
8.2.2 Интензитетно модулирана радиотерапија

Интензитетно модулираната радиотерапија (ИМРТ) може да се применува во
адјувантната радиотерапија кај пациентките со канцер на телото на матката.
8.2.3 Брахитерапија на вагина

Во оние случаи во кои со хируршкиот зафат биле исклучени метастази во
карличните лимфни јазли, или пак ако постои само низок ризик, радиотерапијата
може да се оствари само како интракавитарна брахитерапија на горната третина на
вагината со примена на цилиндричен апликатор со користење на брахитерапија со
ниска брзина на дозата (low dose rate-LDR), или брахитерапија со висока брзина на
дозата (high dose rate-HDR). Дозата која се реализира е 50-60 Gy пресметана на 0,5
cm од вагиналната мукоза.
8.3 Третман на медицински иноперабилна болест

Пациентките кај кои постои ран стадиум на болеста, но кај кои, поради одредени
медицински причини не е можно спроведување на оперативен зафат, се лекуваат со
дефинитивна радикална радиотерапија која вклучува екстерна радиотерапија и
интракавитарна брахитерапија. Екстерната радиотерапија се изведува на еднаков
начин како што е претходно опишано.
118
2018
Слика 5. Интракавитарна
брахитерапија во третманот на
медицински иноперабилна болест.
Интракавитарната брахитерапија се изведува со примена на интраутерина сонда и

вагинални овоиди за да може да се постигне распределба на дозата која ќе ја
опфати матката во целост (Слика 5).
9. Третман на локорегионално напреднат канцер на телото на

матката
9.1 Постоперативна радиотерапија
Постоперативната ирадијација вообичаено се остварува со конвенционално
фракционирање на дозата со доза во фракција од 1,8 Gy, пет фракции неделно, во
вкупно 25-28 фракции со што се постигнува тотална доза од 45-50,4 Gy. Екстерната
радиотерапија се изведува со фотони со висока енергија (X-зраци со квалитет на
зрачниот сноп од 8-10 MV) со користење на техниката на четири полиња
(антеропостериорно, постероантериорно и две латерални полиња) – box-техника со
кои се опфаќа целата кралица. Може да се изведува и комбинација на екстерна
ирадијација на карлица и две или три апликации на интракавитарна брахитерапија
насочена кон горната третина или половина на вагина.
10. Третман на рекурентниот/метастатски канцер на телото на

матката
Кај пациентките со рецидив во карлица или во вагина кои претходно биле
хируршки третирани може да се примени спасителна радикална радиотерапија.
Пациентките со болест во IV-стадиум кои имаат симптоми поради постоењето на
далечни метастази треба да се третираат со системска палијативна хемотерапија за
агресивните тумори, или со хормони за добро диференцираните тумори
(прогестагени) како што се мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат.
Режимите на хемотерапија содржат cisplatin и doxorubicin.
10.1 Техники на радиотерапија

Спасителната радикална радиотерапија за изолирани карлични или вагинални
рецидиви треба да биде насочена кон целата карлица до доза од 45-50,4 Gy во 25-28
фракции следена со boost до тотална доза од 60-66 Gy на местото на рекурентниот
тумор со примена на тридимензионална конформална техника на планирање со цел
119
2018
постигнување на што е можно помала доза во околните нормални органи како што
се мочниот меур, ректумот и тенките црева.
Вагиналната брахитерапија која е опишана погоре во текстот, исто така може да се
користи за палијација кај површинските вагинални рецидиви.

Најголем процент од локалните рецидиви и/или метастатски промени се јавуваат во
првите две години од завршувањето на иницијалниот третман.
Затоа, контролните гинеколошки трегледи вообичаено се вршат на секои три
месеци во првата година по иницијалниот третман, со постепено продолжување на
интервалите помеѓу контролите и тоа: на 4 месеци во тек на втората и третата
година, до 6 месеци во четвртата година од завршениот иницијален третман.
Рутинска процедура е гинеколошки преглед, со земање на вагинален брис, додека
други дијагностички процедури се користат во зависност од постоењето на
симптоми.
ОВАРИЈАЛЕН КАНЦЕР
Оваријалниот канцер е четврта најчеста причина за смрт кај жените и најчеста
причина за смрт кај пациентките со малигни тумори на женските генитални органи.
Просечниот ризик за појава на оваријален канцер во текот на животот е 1 од 70
жени. Инциденцијата на оваријалниот канцер расте со зголемувањето на возраста и
е највисока во шестата и седмата деценија на животот. Средната возраст во време
на поставување на дијагнозата е 63 години, при што, повеќе од 75% од пациентките
имаат напредната болест (стадиум III или IV).
Како фактори на ризик се јавуваат нулипаритет, прва бременост на возраст
поголема од 35 години, инфертилитет, рана менарха, доцна менопауза, препарати
за индуцирање на овулација, инфламаторни болести во карлицата и obesitas.
Епидемиолошките студии покажале дека ризикот за појава на оваријален канцер се
намалува за 30-60% кај жените со рана возраст на прва бременост и раѓање еднаква
или помала од 25 години, со примената на оралните контрацептиви и/или со
доењето.
Фамилијарната историја која главно се однесува на пациентки кои имаат две или
повеќе роднини од прва линија заболени од оваријален канцер (тука е вклучена
поврзаноста со BRCA1 и BRCA2 генотиповите), како и на семејства кај кои постои
Lynch синдромот (хередитарен нeполипозен колоректален карцином – синдром) е
асоцирана со појава на болеста на помала возраст. Меѓутоа, мора да се напомене
дека оваа група пациентки претставува само 5% од вкупниот број жени со
оваријален канцер. Кај жените со висок ризик (кои имаат BRCA1 или BRCA2
120
2018
мутации), профилактичката салпингооофоректомија го намалува ризикот за појава

на оваријален карцином, но, кај тие жени, останува ризикот за појава на примарен
перитонеален канцер.
Раните стадиуми на оваријалниот канцер се презентираат како палпабилна маса на
аднексите за време на преглед на карлицата.
Напреднатите стадиуми на оваријалниот канцер се манифестираат со абдоминална
болка, зголемен обем на абдоменот, брзо заситување при конзумирање храна,
симптоми поврзани со мокрењето како што е честото мокрење, абнормално
вагинално крварење и притисок во ректумот поради постоење на абдоминална
маса.
Дијагнозата и евалуацијата на оваријалниот канцер започнува со комплетна
историја на болеста и физикален преглед, со посебен акцент на бимануелниот
преглед на карлица (Слика 1).
Слика 1. Бимануелен преглед на карлица.
Во современи услови не постои ефективен скрининг програм за оваријалниот

канцер.
тестови на бубрезите и алкална фосфатаза.
Испитувањето на туморскиот маркер CA-125 е потребно бидејќи е докажано дека
нивото на CA-125 во предоперативниот период има улога на независен
прогностички фактор.
Цистоскопија и сигмоидоскопија се испитувања кои се прават доколку се клинички
индицирани.
Предоперативна ендометријална биопсија се прави кај оние жени кои имаат
абнормално вагинално крварење.
121
2018
Сликовната дијагностика ги вклучува: трансвагиналната или трансабдоминалната

ултрасонографија; компјутерската томографија (СТ) на абдомен и карлица;
магнетната резонанца (МР); позитронската емисиона томографија (ПЕТ) со [18Fе]
флуородеоксиглукоза (FDG) и рендгенграфијата на белите дробови.
Пред започнувањето на третманот на оваријалниот канцер задолжително е
поставувањето на хистопатолошка дијагноза.
Епителните тумори кои потекнуваат од покривниот епител се застапени со 90%. Во
нив спаѓаат: серозните тумори, муцинозните тумори, ендометриодните тумори,
јасноклеточните тумори, недиференцираните карциноми и туморите со граничен
малигнитет (borderline тумори). Се смета дека околу 15% од сите оваријални
карциноми имаат граничен малиген потенцијал.
Туморите кои потекнуваат од герминативниот епител се застапени со 5% во
вкупниот број на оваријални тумори. Во нив спаѓаат дисгерминомите и
нондисгерминомите.
Стромалните тумори за кои е карактеристична хормонска активност се застапени
со 3%.
Одредувањето на стадиумот на оваријалниот канцер се врши според TNM системот
за класификација на American Joint Committee on Cancer (AJCC) и според Federation
of Gynecology and Obstetrics (FIGO) системот за одредување на хируршкиот
стадиум на болеста. Во 2014 година, класификацијата според FIGO која најчесто се
применува при пристапот кон одреден тераписки модалитет е претставена во една
поедноставена табела која е наведена подолу во текстот. Осмото издание на TNM
класификацијата од 2017 година вклучува одредени промени во одредувањето на
стадиумот на болеста, но, со цел подобро разбирање на материјалот, нема да биде
прикажана.
Класификација на вкупниот стадиум на болеста според FIGO 2014
Стадиум I: Тумор кој е задржан само на ниво на едниот или двата овариума
Стадиум II: Тумор што ги зафаќа едниот или двата овариума со екстензија во
карлицата
Стадиум III: Тумор што ги зафаќа едниот или двата овариума со цитолошки или
хистолошки потврдено ширење на перитонеум вон границите на карлицата и/или
метастази во ретроперитонеалните лимфни јазли
Стадиум IV: Далечни метастази со исклучок на метастазите на перитонеум
122
2018
Слика 2. Стадиум I на оваријалниот канцер.
Слика 3. Стадиум II на оваријалниот канцер.
Степен на диференцијација
Градус
G1 Добро диференциран тумор
G2 Умерено диференциран тумор
G3 Лошо диференциран тумор
7. Третман на раниот стадиум на оваријалниот канцер со низок

ризик
7.1 Примарен хируршки третман

Примарниот хируршки третман кој значи одредување на хируршкиот стадиум и
хируршка ресекција на раниот стадиум на оваријалниот канцер со низок ризик,
треба да ги вклучува следните процедури: вертикална абдоминална инцизија,
перитонеални испироци од абдоменот и карлицата за цитолошка анализа,
екстрафасцијална тотална абдоминална хистеректомија со билатерална
123
2018
салпингооофоректомија, инфраколична оментектомија, експлорација (палпација)

на сите интраперитонеални површини, биопсија од перитонеалните површини,
биопсија од долната површина на дијафграмата и земање материјал од карличните
и парааорталните лимфни јазли.
7.2 Адјувантна хемотерапија

Кај оние пациентки со ран стадиум на оваријален канцер со низок ризик кај кои е
реализирано целосно хируршко одредување на стадиумот на болеста не се
препорачува примена на адјувантна хемотерапија.
Кај пациентките кај кои не било спроведено оптимално хируршко одредување на
стадиумот се препорачува примена на адјувантна хемотерапија.
Режими на хемотерапијата кои може да се применуваат се следните:
- paclitaxel + carboplatin во 3 до 6 циклуси;
- carboplatin како монотерапија;
- cisplatin како монотерапија и
- cisplatin + cyclophosphamide во 3 до 6 циклуси.
Сепак, како златен стандард се смета хемотерапијата со таксан и carboplatin
(paclitaxel + carboplatin) која се администрира во 3 до 6 циклуси.
8. Третман на раниот стадиум на оваријалниот канцер со висок

ризик
Раниот стадиум на оваријалниот канцер со висок ризик е претставен со стадиумите
IA-IB со градус 3, стадиумот IC, стадиумите IA-IC на јасноклеточниот карцином и
било кој стадиум II со било кој градус.
За оваа група оваријални тумори се применува примарен хируршки третман кој
значи целосно одредување на хируршкиот стадиум и хируршка ресекција следени
со адјувантна хемотерапија.
Факторите на висок ризик се: лошо диференциран тумор или руптура на капсула,
присуство на тумор на надворешната површина на овариум, присуство на асцит,
позитивен цитолошки наод од перитонеалните испироци и присуство на
екстраоваријална болест.
8.1 Адјувантна хемотерапија

Се применува адјувантна платина базирана хемотерапија која најчесто се состои од
3 до 6 циклуси на carboplatin и paclitaxel.
9. Третман на напреднатиот стадиум на оваријалниот канцер

Иницијалниот третман на напреднатиот стадиум на оваријалниот канцер е
хируршкиот третман кој вклучува целосно хируршко одредување на стадиумот со
обид да се отстрани целата голема болест и на тој начин да се постигне оптимална
циторедукција. Напреднатиот стадиум на оваријалниот карцином може да се
подели на стадиум III (Слика 4) со оптимална циторедукција кога резидуалните
124
2018
туморски маси се еднакви или помали од 2 cm и на стадиум III со субоптимална

циторедукција каде резидуалните туморски маси имаат дијаметар поголем од 2 cm.
Кај напреднатиот стадиум на оваријалниот карцином во стадиум III со оптимална
циторедукција индицирана е примена на адјувантна хемотерапија. Најчесто
применуваниот режим на хемотерапија е шест циклуси carboplatin AUC 6-7 и
paclitaxel 175 mg/m2 со циклуси кои се администрираат на растојание од 21 ден.
Третманот на пациентките со стадиум III кај кои е направена субоптимална
циторедукција е идентичен со третманот на пациентките со болест во IV-стадиум
(Слика 5).
9.1 Стадиум III, оптимална циторедукција (резидуална болест < 2 cm)

Kaj оваа категорија пациентки индицирана е примена на хемотерапија.
Адјувантната интраперитонеална хемотерапија има предност во однос на
интравенската хемотерапија. Сепак, со мета-анализа била утврдена појава на
сигнификатно повеќе жестоки несакани компликации кај пациентките лекувани со
интраперитонеална хемотерапија.
Слика 4. Стадиум IIIC на Слика 5. Стадиум IV на оваријалниот

оваријалниот канцер. канцер.
9.2 Стадиум III, субоптимална циторедукција (> 2 cm резидуална

болест), или стадиум IV
Кај оваа категорија пациентки индицирана е примена на адјувантна хемотерапија.
Според препораките на National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (NCCN
v2.2013), како адјувантна хемотерапија се препорачуваат следните режими:
- paclitaxel 175 mg/m2 како тричасовна интравенска инфузија следен со
carboplatin AUC 6-7 интравенски во тек на 1 час, администрирани на секои 3
недели во вкупно 6 циклуси (Ozols и сор. 2003; Pignata и сор. 2011). Овој
режим се смета како третман на избор или златен стандард.
125
2018
- docetaxel 60-75 mg/m2 како интравенска инфузија во траење од 1 час следена

со carboplatin AUC 5-6 интравенски во тек на 1 час, администрирани на
секои 3 недели во вкупно 6 циклуси (Vasey и сор. 2004).
- paclitaxel 80 mg/m2 интравенски во тек на еден час во деновите 1, 8 и 15 плус
carboplatin AUC 6 интравенски во тек на 1 час во ден1, администрирани на
секои 3 недели во вкупно 6 циклуси (Katsumata и сор. 2009).
Во случај кога иницијална циторедукција не може да се спроведе, треба да се земе
предвид интервална циторедуктивна операција при што, по администрирани три
циклуси хемотерапија следува максимална циторедукција после која се
администрираат уште три циклуси хемотерапија.
Кај пациентките со болест во IV-стадиум потребна е и палијативна терапија на
метастатската болест.
10. Примена на втора лапаротомија кај стадиумите IIB-IIIC

Втората лапаротомија е хируршка процедура која се дефинира како реексплорација
кај напреднатиот оваријален карцином, кога по спроведувањето на стандардниот
третман не постојат клинички, биохемиски или радиолошки знаци за болест. Со
изведувањето на втората лапаротомија може да биде установено постоење на
микроскопска или макроскопска резидуална болест. Во тие случаи се спроведува
дополнителна терапија.
11. Рецидивна болест

11.1 Дијагноза
Поставувањето на дијагнозата на повторувањето на болеста се постигнува со втора
лапаротомија, детален физикален преглед кој вклучува детален карличен преглед,
податок дека постои континуиран пораст над 100 U/ml на туморскиот маркер CA-
125 и со примена на сликовната дијагностика со CT на абдомен и карлица, МР или
ПЕТ.
11.2 Третман на рецидивната болест

Доколку рецидивната болест во абдомен или карлица се појави после 6 месеци од
примарниот третман, тогаш хемотерапијата може да биде со истите агенси кои
биле применети во примарниот третман.
Доколку пак рецидивната болест во абдомен или карлица се појави во период
покус од 6 месеци од примарниот третман, се препорачува примена на
хемотерапија со други агенси, и/или примена на екстерна радиотерапија за
палијација на симптоматските туморски депозити.
Во лекувањето на рекурентниот оваријален епителијален канцер се користат
следните хемотерапевтски режими кои покажуваат различен степен на ефикасност:
- повторување на третманот со платина-базирана хемотерапија со cisplatin или
со carboplatin
- fluorouracil + leucovorin
- монотерапија со gemcitabine
126
2018
- орален аltretamine (hexamethylmelamine)

- pegylated liposomal doxorubicin hydrochloride (PLDH) (пегилиран
липозомален доксорубицин хидрохлорид)
- vinorelbine
- paclitaxel во вид на 24-часовна инфузија еднаш неделно во три циклуси
- topotecan
- oрален etopоside

По завршувањето на третманот, потребно е следење на пациентките, со цел рано
откривање на рецидивите на болеста.
Контролните прегледи се вршат на секои три месеци во текот на првите две години
по завршувањето на иницијалниот третман, а потоа на секои четири месеци во
период од три до пет години. По овој период, контролите се вршат на секои шест
месеци.
При секој контролен преглед покрај анамнезата и деталниот физикален преглед се
вршат и лабораториски тестови (комплетна крвна слика, испитување на тумор
маркерите, како и на нивото на уреата, креатининот и ензими на црниот дроб.
Задолжително се прави преглед на абдоменот, гинеколошки преглед и дигитален
ректален преглед. Доколку туморскиот маркер Cа-125 бил зголемен во времето на
иницијалниот третман, корисно е при контролните прегледи одредување на
вредноста на овој туморски маркер.
МАЛИГНИ ТУМОРИ НА
СКЕЛЕТОТ
Малигните тумори на скелетот може да бидат примарни или секундарни. Од сите
малигни тумори на скелетот 60-65% се секундарни или метастатски тумори, а само
35-40% се примарни.
Примарните тумори на скелетот се релативно ретки и нивната застапеност е околу
0,2-0,5% од сите малигни тумори. Примарните коскени тумори се два пати почесто
застапени кај мажите во однос на жените.
2. Поделба на примарните малигни тумори на скелетот

Земајќи ги предвид патохистолошките и клиничко-биолошките карактеристики,
примарните малигни тумори на скелетот се делат на две групи.
Првата група е OCFH групата во која се вклучени:
▪ Osteosarcoma, застапен со 40-42%;
▪ Chondrosarcoma, застапен со 20-24%;
127
2018
▪ Fibrosarcoma, застапен со 3-9% и

▪ Histiocytoma fibrosum malignum, застапен со помалку од 3%.
Втората група е таканаречената EWING група која во вкупниот број на примарни
малигни тумори на скелетот е застапена со 7-10%. Во оваа група спаѓаат:
▪ Ewing sarcoma и
▪ PNET (примитивен неуроектодермален тумор).
Карактеристично е дека туморите од двете групи може да имаат и коскена и
вонкоскена локализација.
Туморите од OCFH групата најчесто се јавуваат кај адолесценти и млади возрасни
индивидуи. Се смета дека повеќе од 60% од случаите се јавуваат на возраст меѓу 10
и 20 години што е период карактеризиран со забрзан раст на коските. Туморите од
EWING групата најчесто се јавуваат во втората декада на животот и тоа со пик на
инциденцијата на возраст меѓу 12 и 16 години.
Двете групи на примарните малигни тумори на скелетот се разликуваат според
нивните радиобиолошки карактеристики. Туморите од првата група се
радиорезисентни, за разлика од туморите од втората група кои се радиосензитивни.
Во врска со ризик факторите за појава на примарните малигни тумори на скелетот,
најдено е постоење на поврзаност на овие тумори со зголемениот метаболизам и
забрзаниот раст (најчесто се среќаваат кај деца и кај млади индивидуи), потоа
поврзаност со одредени состојби како што се Paget-овата болест,
хиперпаратироидизмот, остеомиелитот, постоењето на стари коскени фрактури,
мултипни егзостози, енхондроматоза и други. Се среќаваат и како тумори на оние
делови од скелетот кои биле во зрачниот волумен при зрачење поради постоење на
други малигни тумори.
Кај пациентите кои се на возраст над 60 години, примарните малигни тумори на
скелетот во над 50% се јавуваат како последица на други претходни состојби како
што се Paget-овата болест или фиброзната дисплазија. За овие тумори е
карактеристично постоењето на слаб одговор на хемотерапија.
Коскените тумори се презентираат главно со болка која е особено нагласена во
ноќните часови. Доколку се работи за тумор кој е лоциран на екстремитет, тогаш се
манифестира дисфункција на екстремитетот, постои палпабилна маса и може да се
јави патолошка фрактура. Појавата на патолошки фрактури е особено
карактеристична за фибросаркомите, но оваа појава е уште почеста кај малигните
фиброзни хистоцитоми кај кои постои силно агресивно однесување и честа појава
на далечни метастази.
Појавата на зголемени лимфни јазли е исклучително ретка. Појавата на отежнато
дишење и болка во градниот кош е карактеристична за метастатските промени во
белите дробови.
128
2018
Кај саркомите од EWING групата можна е појава на интермитентна температура,

забрзана седиментација, зголемени алфа 2 глобулини и покачени вредности на
лактат дехидрогеназа (LDH).
Дијагнозата се поставува со применување на следните дијагностички постапки:
▪ анамнеза,
▪ физикален преглед,
▪ рендгенграфија на афектираната коска,
▪ компјутерска томографија (СТ),
▪ магнетна резонанца (МР),
▪ ултрасонографија,
▪ ангиографија,
▪ скен на скелетот со технициум (99Tс),
▪ рендгенграфија на бели дробови,
▪ биопсија на промената на коската,
▪ биопсија од коскената срж.
Во лабораториските иследувања спаѓаат: седиментација, хемограм, кисела и
алкална фосфатаза, протеински статус, LDH и др.
6. Патологија, локализација и метастазирање

Туморите од OCFH групата потекнуваат од мезенхималните издолжени клетки.
Остеосаркомите продуцираат остеоидно ткиво, хондросаркомите продуцираат
`рскавично ткиво, фибросаркомите формираат сврзно ткиво, што значи не е
застапена компонентна ниту на остеоидно, ниту на `рскавично ткиво, додека
малигните фиброзни хистиоцитоми се хистиоцитични тумори за кои е
карактеристично присуството на хистиоцити.
Туморите од OCFH групата најчесто се локализирани на метафизите на коските
околу коленото (80%), односно во дисталниот дел на фемурот и проксималниот дел
на тибијата. Остеосаркомот се јавува и во проксималниот дел на хумерус, а за
хондросаркомот е карактеристична појава во илијачните коски на карлицата и во
проксималниот дел на хумерус (Слика 1 и Слика 2).
129
2018
Слика 1. Остеосаркоми со различна локација.
Слика 2. Хондросарком на карлица.
Туморите од OCFH групата најчесто метастазираат во белите дробови (85-90%).

Белодробните метастази вообичаено се јавуваат 5 до 6 месеци по почетокот на
болеста. Следни по зачестеност се метастазите во скелетот кои се јавуваат по 9 до
10 месеци од поставувањето на дијагнозата. Според McKenna, во времето на
поставувањето на дијагнозата на остеосаркомот, метастази во белите дробови се
присутни кај 10-20% од пациентите. Метастазите по лимфен пат се ретки (2,7 до
11,4%) и имаат многу лоша прогноза.
Ewing саркомите се дефинираат како тумори на детската возраст. Составени се од
мали тркалезни сини клетки (Слика 3) и се сметаат за тумори кои потекнуваат од
коскената срцевина.
Околу 60% од Ewing саркомите имаат коскена локализација со најчеста зафатеност
на екстемитетите и тоа повеќе во дисталните, па дури потоа во проксималните
делови, по што следуваат карлицата, градниот кош, `рбетот и черепот.
Карактеристичен е растот во дијафизите на долгите коски (Слика 4).
Најчесто метастазираат во белите дробови, или во скелетот, меѓутоа, во однос на
метастазите во скелетот не е расчистено дали се работи за метастатски промени,
или за мулипна примарна локализација на туморот. Во време на поставувањето на
дијагнозата, далечни метастази се присутни кај 15-30% од пациентите.
Слика 3. Хистолошки препарат на Ewing сарком.
130
2018
Слика 4. Радиограм на Ewing сарком.
Во начинот на кој се манифестираат Ewing саркомот и остеосаркомот постојат

разлики кои се прикажани во Табела 1.
Табела 1. Разлики меѓу Ewing сарком и остеосарком

Ewing сарком Остеосарком
Литични, деструктивни лезии Склеротични лезии
Лоцирани во дијафизите Лоцирани во метафизите
Ефект на листови од кромид Изглед на сончева експлозија
(периостеална формација на нова коска)
6.1 Хистолошки градус

Одредувањето на хистолошкиот градус (степенот на диференцијација) е
извонредно значајно за спроведување на третманот. Хистолошките градуси се
прикажани во Табела 2. Мора да се нагласи дека Ewing саркомот како примарен
коскен тумор секогаш е класифициран како недиференциран (G4).
Табела 2. Хистолошки градуси
Gx Градусот не може да се процени
G1 Добро диференциран – низок градус
G2 Средно диференциран – низок градус
G3 Лошо диференциран
G4 Недиференциран
131
2018
TNM класификација, American Joint Committee on Cancer (AJCC), 2017 на
саркомите на скелетот на екстремитетите, трупот, како и на коските на базата на
черепот и на лицевите коски
Т класификација
Т1 - Тумор до 8 cm во најголемиот дијаметар
Т2 - Тумор поголем од 8 cm во најголемиот дијаметар
Т3 - Тумори кои немаат континуитет на примарните коскени места
N класификација
N0 - Нема метастази во регионалните лимфни јазли
N1 - Има метастази во регионалните лимфни јазли
M класификација
М0 - Нема далечни метастази
М1 - Има далечни метастази
- М1а: Бели дробови
- М1b: Други далечни места
Стадиум I
IA T1 N0 M0 G1, 2 низок градус, Gx
IB T2 N0 M0 G1, 2 низок градус, Gx
T3 N0 M0 G1, 2 низок градус, Gx
Стадиум II
IIA T1 N0 M0 G3, 4
IIB T2 N0 M0 G3, 4
Стадиум III T3 N0 M0 G3, 4
Стадиум IV
Стадиум IVA кој било Т, кој било N, М1a, кој било G
Стадиум IVB: кој било Т, кој било N, М1b, кој било G
Сепак, во клиничката практика најдобро функционира следната класификација:

▪ локализирана болест (T1-4, N0, M0),
▪ метастазирана болест (било кој Т, било кој N, М1),
132
2018
▪ рекурентна болест (локален рецидив или нови метастази).
8. Третман на туморите од OCFH групата

8.1 Третман на локализирана болест (T1-4, N0, M0)
Лекувањето на локализираната болест вклучува администрирање на
предоперативна (неоадјувантна) хемотерапија која е следена со хируршки зафат, по
што се продолжува со постоперативна хемотерапија. Неоадјувантната хемотерапија
се состои од два до три циклуси на еден од протоколите кои вклучуваат поголем
број на цитостатици. Во одредени центри се користи монохемотерапија со високи
дози на methotrexate. Хирургијата може да биде конзервативна - limb salvage
хирургија. Овој тип на хируршки зафат е применлив до IIA стадиум и поретко до
IIB стадиум. Радикален хируршки зафат со ампутација на екстремитет е процедура
која се применува кај сите стадиуми на болест над IIB.
Постоперативната хемотерапија може да биде иста, или различна од
неоадјувантната, а во зависност од манифестираниот одговор на неоадјувантната
хемотерапија. Проценката на одговорот ја прави хистопатологот врз основа на
процентот на некротиизирани туморски клетки во оперативниот материјал. Според
овие критериуми, првиот степен е некроза до 50%, вториот е од 50% до 90%,
третиот е над 90% и четвртиот е 100%. Ако е утврден трет или четврт степен на
одговор, тогаш се продолжува со истиот протокол на хемотерапија, додека при
одговор степен еден или два, се администрира друг протокол на хемотерапија.
8.2 Третман на метастазирана болест (било кој Т, било кој N, М1)
Кај метастазираната болест се администрираат два до три циклуси на
предоперативна хемотерапија, по што следи оперативниот зафат кој може да биде
екстирпација на примарниот тумор, или на метастазите во скелетот, или во белите
дробови. По оваа постапка следи применување на постоперативната хемотерапија.
8.3 Третман на рекурентна болест (локален рецидив или нови

метастази)
Рекурентната болест е најчеста во бели дробови. Третманот се состои од хирушка

екстирпација со или без хемотерапија.
9. Радиотерапија кај туморите од OCFH групата

9.1 Радиотерапија кај остеосаркомите
Карактеристично за клетките на коскеното ткиво е нивната отпорност на зрачење и
нивната способност за опоравување од оштетувањата настанати со зрачењето.
Токму затоа, за уништување на клетките на остеосаркомот и за постигнување на
локална контрола, потребни се високи дози од 70-80 Gy, кои пак предизвикуваат
иреверизиблни оштетувања во нормалното меко и коскено ткиво, поради што, уште
во раните деведесетти години од минатиот век, радиотерапијата била напуштена
како примарен начин на лекување на остеосаркомите.
133
2018
Палијативната радиотерапија се применува кај пациенти со иноперабилен тумор

и/или кај оние со помали, локално ресектабилни тумори кога веќе се потврдени
далечни метастази.
Само кај остеосаркомите по потекло од коските на лицето за кои е карактеристична
ниска стапка на далечно метастазирање, се применува постоперативна
радиотерапија за постигнување на повисока стапка на локална контрола на болеста,
бидејќи овие остеосаркоми покажуваат висока стапка на рецидиврање по
реализираниот хируршки зафат. Постоперативната радиотерапија со доза од 50-60
Gy на оперативната ложа може да се спроведува или со екстерна ирадијација со
фотони, или со брахитерапија.
Сепак, мора да се нагласи, дека радиотерапијата која се применува кај
остеосаркомите е најчесто палијативна со цел редуцирање на болката.
9.2 Радиотерапија кај хондросаркомите

Радиотерапијата кај пациентите со хондросарком може да се применува како
постоперативна, или како единствен начин на лекување кога туморот е
иноперабилен или поради својата големина или поради својата локализација.
Примарната радиотерапија кај иноперабилните хондросаркоми може да допринесе
за една добра локална контрола на болеста, а со тоа да влијае на продолжувањето
на животот на пациентот. Главно се испорачуваат дози од 40-70 Gy. Исто така,
радиотерапијата може успешно да се примени кај хондросаркомите на базата на
черепот и на вратниот дел од `рбетот.
Постоперативната радиотерапија се применува при постоење на позитивни или
блиски рабови на ресекција. Се применуваат дози од 50 Gy во 4 недели, а
границите на полето треба да бидат околу 5 cm поголеми од границите на туморот.
10. Третман на Ewing саркомите

Ewing саркомите се карактеризираат со висока сензитивност на радиотерапија и на
хемотерапија. Со воведувањето на мултидисциплинарниот пристап во лекувањето
на овие тумори, биле постигнати стапки на петгодишно преживување од 90%.
Хемотерапијата се остварува со протоколи кои содржат повеќе цитостатици.
Агресивноста на ваквите протоколи и нивниот нагласен миелосупресивен ефект
наложува задолжителна поткрепувачка терапија. Локалната контрола на болеста е
можна или со хирургија и/или со радиотерапија.
Хирургијата е постапка која се применува при постоење на ресектабилен тумор,
кога се работи за тумори кај деца кои се на многу мала возраст бидејќи со
евентуалната примена на радиотерапија се очекува ретардација во коскениот раст,
како и кај оние тумори кои се лоцирани на ребро, фибула, или на малите ковчиња и
каде е можна екстирпација на целата коска.
Радиотерапијата кај Ewing саркомите по постигнат одговор со спроведувањето на
хемотерапијата се применува како примарна радиотерапија, или како
постоперативна радиотерапија.
134
2018
Примарната радиотерапија се применува кога не е можна хируршка опција која ја

задржува функцијата на зафатената коска. Постоперативна радиотерапија се
применува кога постојат блиски или позитивни рабови по направената хируршка
ресекција.
Примарната радиотерапија се остварува со доза од 45 Gy со 3 cm маргина околу
големиот туморски волумен, при што мора да се третира коската, а бустот е со доза
до 55 Gy или 60 Gy.
Кај постоперативна радиотерапија, целниот волумен го опфаќа резидуалниот тумор
плус маргини од 2 cm до доза од 45 Gy, а потоа се додава буст од 5,4-10,8 Gy.
11. Што треба да се почитува при радиотерапијата кај примарните

коскени тумори
При радиотерапијата на оние тумори кои се лоцирани на екстремитетите,
неопходно е да се сочува една лента на мекото ткиво и мора да се избегнува
циркумференцијална ирадијација за да се избегне доцна фиброза. Потребно е да се
применуваат тангенцијални спротивни полиња, или полиња под агол. Мора да се
користат справи за имобилизација. Мора да се знае дека големите лезии на
екстремитетите мора да ги вклучат и соседните зглобови. Мора да се избегнува
епифизата секогаш кога тоа е можно, за да се избегнат јадрата на осификација за да
не дојде до пореметување, поточно до заостанување во растот на коската.
Кај пелвичните лезии мора да се вклучи и мекотивната екстензија на туморот
поради што најсоодветно е 3Д конформалното планирање.
135
Проф. д-р Валентина Крстевска, Онкологија со радиотерапија, VIII семестар, предавања, 2019
ПОСЕБНИ ПРОБЛЕМИ И ИТНОСТИ

ВО ОНКОЛОГИЈАТА
1
КОМПЛИКАЦИИ КАЈ ОНКОЛОШКИТЕ БОЛНИ

1. ПАРАНЕОПЛАСТИЧНИ СИНДРОМИ
Паранеопластичните синдроми се клинички синдроми кои се јавуваат како последица на
постоење на одредени биолошки активни суспстанци синтетизирани од страна на
неопластичните ткива.
Паранеопластичните синдроми може да бидат единствена манифестација на малигните
неоплазми и свртувајќи го вниманието кон основната болест за која се карактеристични,
овозможуваат нејзино порано дијагностицирање и подобрување на ефикасноста на
терапијата.
1.1 ХИПРЕКАЛЦЕМИЈА
Хиперкалцемија претставува паранеопластичен синдром кој е асоциран со голем број на
малигни заболувања, но најмногу се среќава кај пациентите со миелома мултиплекс, канцер
на дојката и немикроцелуларен канцер на белите дробови (околу 40%). Хиперкалцемијата е
воедно и најчестото паранеопластично растројство на метаболизмот кое го загрозува
животот на пациентите со малигни тумори.
1.1.1 Етилогија
Иако во минатото се сметало дека хиперкалцемијата асоцирана со постоење на коскени
метастази е последица на директна деструкција на коскеното ткиво од страна на канцерските
клетки, а хиперкалцемијата кај пациентите без коскени метастази е предизвикана од посебен
механизам на "хуморални медијатори", денес е јасно дека дури и кај пациентите со
екстензивна остеолиза, примарните фактори во продуцирањето на хиперкалцемија се
супстанци кои се ослободуваат од малигните клетки и условуваат забрзана остеокластична
коскена ресорпција.
Механизмот на развивање на хиперкалцемичниот синдром го сочинуваат следните биолошки
активни материјали:
1. Протеини слични на паратхормонот, кои се извонредно моќни медијатори на
хиперкалцемијата, а се продуцираат од планоцелуларни карциноми на белите дробови,
езофагусот, фаринксот, ларинксот и генито-уринарниот тракт.
2. Локални хуморални фактори синтетизирани од страна на коскените метастази на
аденокарциноми на дојка и панкреас.
3. Остеокласт-активирачки фактор продуциран од клетките на мултиплиот миелом.
4. Ектопичен паратхормон продуциран од различни типови на малигни тумори.
1.1.2 Клиничка слика

Најчести симптоми кои се среќаваат во клиничката слика на хиперкалцемијата се губиток на
апетит, наузеа, вомитус, опстипација, полиурија, полидипсија, дехидратација, слабост,
пруритус, губиток на меморија, летаргија и конфузија. Развивањето на симптомите зависи од
нивото на серумскиот калциум и брзината на неговото покачување, при што, при нагол
2
пораст на коцентрацијата на калциум во крвта, можна е појава на промени во
електрокардиограмот, како и манифестација на ступор и на коматозна состојба.
1.1.3 Дијагноза
Елевираното ниво на вкупниот серумски калциум над 10,5 mg/dL има најзначајна улога во
потврдувањето на дијагнозата на хиперкалцемија. Меѓутоа, кај овие пациенти често се
присутни електролитни растројства, поради што е неопходно испитување на електролитниот
статус, концентрацијата на фосфор, албумини и на серумската алкална фосфатаза. Значајна
улога во поставувањето на дијагнозата на хиперкалцемија имаат лабораториските мерења на
уринарната екскреција на калицумот и фосфатите, како и одредувањето на серумската
концентрација на паратхормонот и паратхормон-сличните протеини.
1.1.4 Лекување
Постапките во лекувањето на хиперкалцемијата се насочени кон намалување на нивото на
серумскиот калциум преку зголемување на неговата уринарната екскреција или преку
редуцирање на коскената ресорпција со инхибиција на функцијата на остеокластите.
Во минатото, вообичаениот пристап кон лекувањето на лесната хиперкалцемија (<12,5
mg/dL) кај асимптоматските пациенти, како и кај оние со минимални симптоми, се состоела
од орална администрација на течности во количество од 2 до 4 литри над нормалниот внес во
тек на 24 часа.
Терапијата на средно изразената и високата хиперкалцемија (>12,5 mg/dL) со интравенозна
хидратација со физиолошки раствор во количество од 4 до 6 литри за 24 часа и форсирана
диуреза со furosemid (20-80 mg интравенозно, секои 4 до 8 часа), со задложително следење на
нивото на серумскиот калиум и магнезиум, не е веќе индицирана, бидејќи се смета дека е
силно токсична поради високата фреквенција на појава на конгестивна срцева слабост како
последица на ексцесивниот внес на течности.
Современиот пристап во лекувањето на хиперкалцемијата се состои од примена на
специфични хипокалцемични препарати, кои од една страна не се поврзани со висока
токсичност, а од друга страна овозможуваат поефикасно регулирање на нивото на
серумскиот калциум и подобрување на состојбата на пациентите.
Бифосфонатите (Etidronate, Clodronate, Pamidronate, Bondronat и Zoledronic acid) се хемиски
аналози на пирофосфатот кои се адсорбираат на површината на хидроксиапатитните
кристали и го спречуваат ослободувањето на калциумот од коскеното ткиво преку силна
инхибиција на остеокластичната коскена ресорпција. Бифосфонатите претставуваат најчесто
применувани препарати во современото лекување на хиперкалцемијата.
Калцитонинот се применува во акутниот третман на хиперкалцемијата кај пациенти во кома
и/или со срцева иритабилност, бидејќи овозможува редуцирање на нивото на калциум преку
зголемување на неговата ренална екскреција и инхибиција на коскената ресорпција.
Акутниот хипокалцемичен ефект се постигнува со администрирање на 8 U/kg калцитонин
како интрамускуларна инекција секои 6 часа во тек на 2 до 3 дена.
Кортикостероидите администрирани орално или парентерално, можат да бидат ефикасни во
лекувањето на хиперкалцемијата кај 40% од пациените со миелома мултиплекс, леукемија,
лимфоми и канцер на дојка. Хипокалцемичниот ефект на кортикостероидите е пред сè
резултат на нивната нагласена цитостатска активност кај споменатите тумори, но во помал
3
дел е последица на акутната инхибиција на остеокластичната коскена ресорпција и
намалената ресорпција на калциум во цревата.
2. ПАРАНЕОПЛАСТИЧНИ НЕВРОЛОШКИ СИНДРОМИ

Паранеопластичните невролошки синдроми (ПНС) може да се дефинираат како далечни
ефекти на канцерот кои не се предизивикани ниту од туморот и од неговите метастази, ниту
пак од инфекција, исхемија, или метаболни растројства. Кај повеќето пациенти,
невролошкото растројство се развива пред клиничката манифестација на карциномот. ПНС
се предизвикани од автоимуни процеси кои се откочуваат од страна на канцерот и се
насочени против антигените кои се заеднички и за канцерот и за нервниот систем, и кои се
означуваат како онконеврални антигени. ПНС се здружени со антитела кои се насочени
против овие антигени (онконеврални антитела). Поради високата специфичност на
онконевралните антигени (>90%), за дијагностицирањето на одредено невролошко
растројство како паранеопластично, потребно е во серумот на пациентот да се идентификува
едно од онконеврални антитела. Исто така, овие антитела се поврзани само со мал број на
канцери, така што може да бидат и показател за насоката во откривањето на туморот во
време кога тој сè уште не е клинички манифестен. Ова е од големо значење бидејќи
најдобриот начин за лекување на ПНС е токму третирањето на канцерот. За жал, кај една
третина од пациентите со ПНС не постојат детектибилни антитела. Според тоа, отсуството на
паранеопластични антитела не ја исклучува можноста за постоење на ПНС.
2.1 ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
Овие болести се ретки и се развиваат кај околу 15% од пациентите со тумор, меѓутоа
фреквенцијата зависи од типот на туморот, па така, се јавуваат кај 3% од пациентите со
микроцелуларен карцином на белите дробови и кај 50% од пациентите со остеосклеротичен
миелом.
2.2 КЛИНИЧКА СЛИКА

ПНС може да го зафатат било кое ниво на нервниот систем (централниот или периферниот
нервен систем вклучително невромускуларните припои и мускулите). Интензивното и
жестоко манифестирање на ПНС се должи на раната и иреверзибиолна деструкција на
невралните структури од страна на воспалителни процеси. ПНС се рапидно прогресивни и во
многу случаи влијаат на силно влошување на состојбата на пациентот во период од само
неколку недели или месеци. Цереброспиналната течност покажува само слаби знаци на
воспалителни промени.
2.3 ПАРАНЕОПЛАСТИЧНИ НЕВРОЛОШКИ СИНДРОМИ НА

ЦЕНТРАЛНИОТ НЕРВЕН СИСТЕМ
2.3.1 Лимбичен енцефалитис
Лимбичниот енцефалитис (ЛЕ) се карактеризира со субакутен почеток на конфузија со
впечатливо редуцирање во краткотрајната меморија. Когнитивниот дефицит може да биде
следен и со епилептични напади, иако тие се јавуваат релативно ретко. Кај некои пациенти се
јавуваат депресија и халуцинации. Меѓу пациентите со ЛЕ, 50% имаат микроцелуларен
белодробен карцином, 20% имаат тумор на тестис и 8% имаат канцер на дојка.
4
2.3.2 Субакутна церебеларна дегенерација
Паранеопластичната церебеларна дегенерација се карактеризира со брз развиток на
панцеребеларна дисфункција поради опсежна загуба на Purkinje невроните со релативно
зачувување на останатите неврони. Компјутерската томографија и магнетната резонанца во
почетокот се нормални, но подоцна покажуваат церебеларна атрофија. Паранеопластичната
церебеларна дегенерација се манифестира кај карциномите на дојка и на овариум, кај
гинеколошките малигноми, кај Hodgkin лимфомите и кај пациентите со микроцелуларен
белодробен карцином.
2.3.3 Енцефаломиелитис
Паранеопластичниот енцефаломиелитис се карактеризира со зафаќање на различни подрачја
на хипоталамусот, долниот дел на мозочното стебло, `рбетниот мозок и ганглионите на
сензитивните патишта. Клиничката слика вклучува лимбичен енцефалитис, синдроми на
мозочното стебло, автономна дисфункција (ортостатска хипотензија, ретенција на урина,
абнормалности на пупилата, импотенција и сува уста) и миелитис. Кај 75% од пациентите со
овој синдром присутен е микроцелуларен белодорбен карцином.
2.3.4 Субакутна некротична миелопатија

Субакутната некротична миелопатија клинички се карактеризира со прогресивна моторна и
сензитивна детериорација (Brown-Sequard синдром), а патолошки со некроза на `рбетниот
мозок. Се јавува кај пациентите со канцер на бели дробови, канцер на дојка и при
лимфопролиферативни состојби.
2.3.5 Деменција
Се манифестира со губење на recent меморија. Најчесто се јавува кај пациентите со канцер на
белите дробови и на овариум.
2.3.6 Stiff person синдром

Овој синдром се карактеризира со отсуство на сличности со било која друга невролошка
болест. Се јавува ретко, меѓутоа, еднакво како и тетанусот, врши периферна инхибиција
преку централни механизми и ја инхибира централната гама амино бутерна киселина
[gamma-aminobutyric acid (GABA)]. Клинички се карактеризира со ригидност на
мускулатурата со појава на спазми кои вообичаено започнуваат од аксијалните мускули и се
шират на мускулите на екстремитетите. Овој синдром се јавува кај пациентите со канцер на
дојка.

ПЕРИФЕРНИОТ НЕРВЕН СИСТЕМ
Периферните невропатии може да се манифестираат како сензорни, моторни или
комбинирани. Како посебна варијанта се јавува автономната невропатија.
2.4.1 Сензорна невропатија

Сензорната невропатија се карактеризира со примарно оштетување на сензитивните нервни
клетки на ганглионите на задните корени на `рбетниот мозок. Најчесто асоцираниот тумор е
5
микроцелуларниот белодробен карцином. Главните симптоми се болка и парестезии кои се
јавуваат асиметрично и ги зафаќаат повеќе рацете отколку нозете. Подоцна се јавуваат
атаксија на екстремитетите и псевдоатетотични движења на рацете.
2.4.2 Хронична гастроинтестинална псевдоопструкција (автономна невропатија)

Пациентите со ова растројство имаат губиток во телесната тежина, опстипација и
абдоминална дистензија поради оштетување на невроните во цревните плексуси. Некои
пациенти може да имаат дисфагија и гадење и повраќање поради пореметување на
мотилитетот на хранопроводникот. Најчесто е асоцирана со микроцелуларен белодробен
карцином и со канцер на дојка, а поретко со тимом.

НЕВРОМУСКУЛАРНИТЕ ПРИПОИ
2.5.1 Мyasthenia gravis
Миастениа гравис е автоимуно пореметување на невромускуларната функција поради
присуство на антитела против рецепторите на ацетил холин во невромускуларните припои.
Се манифестира со силна слабост и истоштеност на мускулатурата која има многу често
флуктуирачки интензитет, без појава на сензитивни пореметувања или појава на атрофија.
Најчесто се јавува кај пациентите со тимом кој претставува причина за појава на 10 до 15%
од случаите на миастениа гравис.
2.5.2 Lambert-Eaton миастеничен синдром

Овој синдром е автоимуно растројство на невромускуларните припои и се карактеризира со
слабост на мускулатурата и автономна дисфункција. Најчесто е асоциран со
микроцелуларниот белодробен карцином кој главно се дијагностицира 2 години по појавата
на синдромот.
2.6 ПАРАНЕОПЛАСТИЧНИ НЕВРОЛОШКИ СИНДРОМИ НА МУСКУЛНИОТ

СИСТЕМ
2.6.1 Дерматомиозитис
Дерматомиозитисот е идиопатска инфламаторна миопатија со карактеристични
манифестации на кожата претставени со хелиотропен исип околу очите, еритематозни плаки
на дорзалниот дел на шаките со периунгвална телеангиектазија и фотосензитивна
појкилодерматозна ерупција. Миопатијата е симетрична и се развива бавно, зафаќајќи ги
главно проксималните мускули. Паранеопластичното потекло се јавува во 30% од случаите
на овој синдром и е асоцирано со канцер на овариум, на бели дробови, панкреас, желудник,
со колоректален канцер и со Non-Hodgkin лимфоми. Третманот на паранеопластичниот
дерматомиозитис треба да биде насочен кон лекување на канцерот, но, исто така, важни се и
имуносупресивните третмани со примена на кортикостероиди, азатиоприн и
имуноглобулини.
3. ИНФЕКЦИЈА
6
Инфекцијата ја претставува најчестата компликација кај пациентите со малигно заболување.

Онколошките болни многу често се имунокомпромитирани и сусцептибилни за појава на
инфекција. Ризикот од инфекции варира меѓу популациите на пациенти и највеќе зависи од
типот на туморот, претходната хемотерапија, радиотерапија, хирургија, како и од други
индивидуални карактеристики на пациентот.
Пациентите со хематолошки малигноми и примателите на трансплантати на алогени матични
клетки покажуваат повисок ризик од инфекција споредено со пациентите со солидни тумори.
Ризикот од инфекција зависи и од екстензијата на туморот и од неговата локализација. Така
на пример, белодробните канцери можат да бидат предиспонирачки фактор за
постопструктивна пневмонија, додека пак опструктивните тумори на панкреас или
хепатобилијарните тумори можат да предизвикаат холангитис. Покрај имуносупресијата која
е последица на третманот, додатни фактори како што се возраста, емфизем или хроничната
опструктивна белодробна болест, дијабетот и малнутрицијата, исто така допринесуваат кон
зголемувањето на ризикот од инфекција.
Според препораките на National Comprehensive Cancer Network (NCCN), пациентите се
поделени во три категории зависно од ризикот за инфекција. Категоријата на пациенти со
низок ризик од инфекција се однесува на најголемиот број на онколошки болни - т.е. на оние
со најзастапените солидни тумори како што се канцерот на дојка, белодробниот канцер и
колоректалниот канцер. Се смета дека само 10% од овие болни развиваат фебрилна
неутропенија. Кај оваа категорија пациенти, при појава на фебрилна неутропенија се
препорачува орална администрација на антибиотици со широк спектар. Кај пациентите кои
влегуваат во категоријата со среден или со висок ризик за инфекции, пристапот кон
лекувањето на фебрилната неутропенија е многу посериозен. Терапијата на транзиторната
аквирирана неутропенија која е асоцирана со малигни тумори, со миелосупресивна
хемотерапија, или со имуносупресивна терапија, вклучува прекинување на сите лекови кои
се сметаат како потенцијални предизвикувачи на состојбата и промптно започнување со
антиботска терапија. Антибиотиците со широк спектар треба да се администрираат
парентерално и со нивните максимални дози во периодот додека траат дијагностичките
постапки.
3.1 НЕУТРОПЕНИЈА
Неутропенијата е најважниот предиспонирачки фактор за инфекција.

Неутропенијата се дефинира како намалување на циркулирачките неутрофили во
немаргиналниот неутрофилен дел кој се состои од 4% до 5% од вкупното неутрофилно тело
кај човекот.
Гранулоцитопенија се дефинира како намален број на гранулоцити (неутрофили, еозинофили
и базофили). Терминот гранулоцитопенија често се користи како синоним за неутропенија и
во таа смисла се однесува само на неутрофилната лоза.
Неутропенијата се изразува преку апсолутниот неутрофилен број [Absolute Neutrophil Count
(ANC)] кој се пресметува со мултиплицирање на вкупниот број на леукоцити и процентот на
неутрофили (сегментирани неутрофили или гранулоцити + стапчестите форми на
неутрофили) од комплетната крвна слика.
Неутропенијата се класифицира како:
• лесна неутропенија - подразбира ANC од 1000-1500 cells/µL,
7
• умерена неутропенија - ANC од 500-1000/µL, и

• тешка неутропенија - подразбира ANC пониски од 500 cells/µL.
Најголемиот дел од инфекциите кај онколошките болни е предизивикан од грам-негативни

бактерии, а стапките на излекување главно се движат меѓу 65% и 75%. Кај пациентите со
неутропенија, исто така е зголемена и фреквенцијата на габични инфекии кои многу често се
манифестирани со појава на треска од непознато потекло. Кај пациентите кај кои фебрилната
состојба не одговара на применетата антибиотска терапија, се пристапува кон емпириско
администрирање на антифунгални агенси.
3.1.1 Продлабочена афебрилна неутропенија

Антибактериска и антифунгална профилакса е индицирана и се препорачува само во случај
на продлабочена неутропенија (помалку од 100 неутрофили/μL за >7 дена) доколку
останатите ризик фактори не го зголемуваат ризикот за компликации или смртност.
Агенси кои се препорачуваат за антибактериска профилакса се оралните флуорокинолони
(ципрофлоксацин) и за антифунгална профилакса - оралниот флуконазол и други триазол-
деривати на антифунгалните лекови во амбулантски услови, доколку нема дополнителни
ризик фактори.
3.1.2 Фебрилна неутропенија

Фебрилната неутропенија се дефинира како состојба при која оралната температура е >
38.5°C или пак температурата е > 38.0°C во тек на 2 часа во две последователни мерења и
апсолутниот број на неутрофили е < 0.5 × 109/L, или пак се очекува да падне под 0.5 × 109/L.
3.1.2.1 Процедура за згрижување на пациентите со фебрилна неутропенија
• Внимателен клинички преглед
Со клиничкиот преглед треба да се обрне внимание на присуството на кожни инфекции,

еритем, знаците за менингитис, состојбата во усната празнина, присуството на интравенски
или на централен венски катетер, како и сосотојбата во перианалната регија
• Лабораториски испитувања
Потребно е задолжително земање на урина за уринокултура, земање брис од постоечка рана

за микробилошка анализа, земање периферна крв и крв од централен венски катетер за
хемокултура, како и микробиолошко испитување на спутум
• Рендгенграфија или компјутерска томографија (КТ) на градниот кош
3.1.2.2 Емпириска антибиотска терапија
• Терапијата се спроведува со орален флуорокинолон комбиниран со

amoxicillin/clavulanate (ciprofloxacin 500 mg на 8 часа и amoxicillin/clavulanate 500 mg
на 8 часа), или флуорокинолон комбиниран со clindamycin доколку постои алергија на
пеницилин и ако флуорокинолонот не е претходно користен во профилакса.
8
3.1.2.3 Иницијална антибиотска терапија кај фебрилна неутропенија
• Монотерапија
Се користат антибиотици како што се: cefepime, ceftazidime, carbapenem (imipenem или
mеropenem), piperacillin/tazobactam
• Двојна терапија
Антибиотик од редот на аминогликозидите и еден од следните лекови: piperacillin, cefepime

или ceftazidime.
• Ванкомицин се користи при сомнение за инфекција со грам-позитивни бактерии.

Поради ризикот од колонизација и можните консеквентни инфекции од резистентни
микроорганизми, пожелно е да се избегнува рутинската примена на ванкомицин кај
пациентите со фебрилна неутропенија.
• Антифунгалната терапија се применува доколку покачената температура трае подолго
од една недела (флуконазол или амфотерицин B).
Инвазивните габични инфекции се главната причина за морбидитет и морталитет кај

онколошките болни кои се третираат со интензивни хемотераписки режими. Споредено со
претходниот период кога амфотерицинот B го претставувал златниот стандард во
лекувањето на габичните инфеции, во современи услови достапни се ефективни и подобро
толерирани антигабични лекови. Антигабичната профилакса ја зголемува стапката на
преживување кај онколошките болни. Антигабичната профилакса со амфотерицинот B или
со флуконазолот е потребна кај категоријата на пациенти со висок ризик од инфекции кај кои
е присутна неутропенија. Кај пациентите со неутропенија кои припаѓаат во категоријата со
низок ризик за инфекција не се препорачува рутинска примена на системска антифунгална
профилакса
Инфекциите предизвикани од Candida се лекуваат со флуконазол, вориконазол, амфотерицин
B и неговата липидна формулација. Инвазивните инфекции со Candida првенствено се
предизвикани од Candida albicans, иако постои зголемување на кандидемиите предизвикани
од non-albicans соевите на Candida чија појава е утврдена кај пациентите со хематолошки
малигни болести.
Најзначајниот прогностичи фактор е обновувањето на бројот на неутрофилите во текот на
инфекцијата. Примената на гликокортикоидите, на стероидните андрогени и на витамините,
не покажува успех во стимулацијата на коскената срцевина за продукција на неутрофили.
Факторите на раст како што е гранулоцитна колонија стимулирачки фактор (G-CSF) со доза
од 5 микрограми на килограм телесна тежина дневно, аплициран поткожно, го скратува
периодот на неутропенијата и го намалува бројот на фебрилни епизоди и потребата од
хоспитализација, меѓутоа не ја намалува инциденцата на инфекциите, ниту го подобрува
преживувањето. Неговата примена овозможува апликација на повисоки дози на
4. MАЛИГНИ ИЗЛИВИ
4.1 МАЛИГНИ ПЛЕВРАЛНИ ИЗЛИВИ
9
Сите малигни болести со исклучок на примарните тумори на мозокот може да резултираат со
акумулација на течност во плевралниот простор. Малигните плеврални изливи се јавуваат
најчесто кај белодробниот карцином (24 до 42%), аденокарциномите со непозната локација
на примарниот тумор (34%), карциномот на дојката (23 до 25%), лимфомите (12 до 24%),
карциномите на овариум, карциномите на гастроинтестиналниот тракт, мезотелиомите,
меланомите и коскените и мекоткивните саркоми.
4.1.1 Патогенеза
Плевралниот простор се наоѓа меѓу висцералната плевра која ги покрива белите дробови и
париеталната плевра која ги покрива медијастинумот, дијафрагмата и внатрешната страна на
торакалниот ѕид. Во нормални состојби количеството на течност во плевралниот простор се
движи меѓу 5 и 25 ml. Механизмите со кои туморите можат да ја пореметат рамнотежата во
создавањето и ресорпцијата на плевралната течност што резултира со акумулација на
течност се следните:
 инволвирањето на висцералната плевра од метастатски карцином ја
пореметува нејзината улога во ресорпцијата на плевралната течност;
 директното зафаќање на плевралната површина од страна на тумор
доведува до зголемена пермеабилност на капиларите и зголемено
формирање на течност (периферен излив);
 реапсорпцијата на плевралната течност може да биде намалена при
лимфатична опструкција, пореметување на хидростатскиот притисок, или
при хипопротеинемија, што резултира со акумулација на течност
(централен излив);
 опструкцијата на плевралните лимфни садови се јавува при белодробни или
медијастинални тумори;
 опструкцијата на ductus thoracicus предизвикува појава на хилозен
плеврален излив.
4.1.2 Клиничка слика и дијагноза

Пациентите со малиген плеврален излив се жалат на диспнеа, кашлица и болка во градите.
Дијагнозата се поставува со рентгенграфија на белите дробови, ултрасонографски преглед,
торакоцентеза и цитолошка и/или хистолошка анализа на аспирираната плеврална течност.
Малигните плеврални изливи може да бидат и ексудати и трансудати. Иако најчесто се
работи за ексудат, кај оние пациенти кај кои има напредната медијастинална
лимфаденопатија без инфилтрација на плеврата може да имаат трансудативен плеврален
излив.
4.1.3 Третман
Малигните плеврални изливи означуваат постоење на напредната болест што од своја страна
ја исклучува можноста за хируршки третман на болеста. Преживувањето на пациентите со
малиген плеврален излив се движи од 6 до 20 месеци, со тоа што најдобро преживување се
забележува кај пациентите со лимфом или со канцер на дојка. Меѓутоа, резултатите на
третманот на малигните плеврални зиливи не се определува само според должината на
преживувањето на пациентите, туку и според квалитетот на нивниот живот, времето минато
во хоспитални услови и морбидитетот од терапијата.
10
• Торакоцентеза. Евакуацијата на 750 до 1000 ml плеврална течност со иглена
аспирација ја подобрува респираторната инсуфициенција. Еднократна евакуација
може да биде корисна само кај мал број пациенти. Кај најголемиот број пациенти
доаѓа до повторување на малигниот плеврален зилив и тогаш се наложува потреба од
примена на методи на третман со подефинитивен карактер.
• Системска хемотерапија. Малигните плеврални изливи кои се манифестираат рано
во текот на болеста кај пациентите со лимфоми или со канцер на дојка може
драматично да реагираат на примената на системска хемотерапија што не е случај кај
оние изливи кои се јавуваат доцна во текот на болеста.
• Радиотерапија. Радиотерапијата се препорачува кај малигните плеврални изливи кои
се поледица на лимфоми, како и кај оние изливи кои се последица на медијастинални
тумори или метастатска лимфаденопатија.
• Плевродеза. Примарната цел на третманот на малигните плеврални изливи е
елиминирање на диспнеата. Токму затоа, отстранувањето на плевралната течност и
облитерацијата на плевралниот простор (плевродеза) за да се превенира
реакумулацијата на течност, го претставува начинот за постигнување на посакуваната
цел. Плевродезата се врши со остварување на непосреден контакт меѓу висцералната
и париеталната плевра кои се хемиски иритирани и на таков начин се остварува
висцеропариетална симфиза со цврсти атхезии.
4.2 МАЛИГНИ ПЕРИКАРДИЈАЛНИ ИЗЛИВИ

Се смета дека 1 до 21% од пациентите кои умираат од канцер имаат метастази во миокард,
перикард, или на обете места. Како најчеста причина за појава на малиген перикардијален
излив се јавува белодробниот канцер, а веднаш по него е канцерот на дојката. Овие две
малигни неоплазми се причина за 75% од малигните перикардијални изливи. Покрај
директната екстензија на туморот во перикардот, можна е хематогена или лимфатична
дисеминација која резултира со нодуларно или дифузно инфилтрирање на перикардот.
Перикардијалните малигни изливи можат да се поделат во два типа: централни
(предизвикани од медијастинална лимфатична опструкција) и периферни (предизвикани од
секреција на течност од страна на туморските нодуси кои ја инфилтираат површината на
перикардот).

Малигните перикардијални изливи се манифестираат со диспнеа, кашлица, плеврален излив,
хепатомегалија, болка во градите, ортопнеа, цијаноза, кардиомегалија, дистензија на вените и
отоци на нозете. Многу ретко се јавуваат синкопа, палпитации, пароксизмална ноќна
диспнеа, или пароксизмална вентрикуларна тахикардија. Дијагнозата се поставува со
рендгенграфија на која е можен приказ на глобуларна срцева сенка или ирегуларна
нодуларна срцева контура. Со електрокардиограмот можно е евидентирање на ниска волтажа
и други неспецифични промени. Наједноставниот и најефективниот начин за
дијагностицирање на малигниот перикардијален излив е ехокардиографијата. Во некои
случаи се користи и компјутерска томографија на тораксот. Доколку се врши
перикардиоцентеза, течноста се испитува на еднаков начина како и при испитувањето на
11
евакуираната течност од плевралниот простор. Малигните перикардијални изливи се
типични ексудати и многу често се хеморагични.
• Перикардиоцентеза и дренажа со катетер. Перикардијалната аспирација се врши
преку игла која е ехокардиографски водена, а потоа се пласира тенок полиетиленски
катетер во перикардијалната кеса и тој се поврзува со систем за дренажа за да се
превенира реакумулацијата на течност до моментот кога ќе се премине кон
дефинитивниот третман. Кога постои тампонада на срцето, перикардиоцентезата е
животоспасувачка постапка и тогаш процедурата се врши како итна, со истовремено
превземање на сите дополнителни мерки како што е обезбедување на кислород,
поставување на интравенозна инфузија и на експандери на волумен. Доколку не е
поставен катетер за дренажа, перикардијалниот излив, а со тоа и срцевата тампонада,
се повторуваат во рок од 24 до 48 часа.
• Системска хемотерапија. Системската хемотерапија може да биде ефикасна кај
перикардијални изливи кои се развиваат бавно, бидејќи во таквите ситуации
цитостатиците може да влијаат на редукција на туморот и на таков начин да постигат
намалување на продукцијата на течност. Ваков одговор е забележан кај лимфомите и
кај канцерите на дојка во раната фаза на болеста кога туморот сеуште е сензитивен на
хемотерапевтските агенси.
• Радиотерапија. За контрола на малигниот перикардијален излив може да се примени
инсталација на радиоактивно злато (198Au) или фосфор (32P). Екстерната ирадијација
може да биде ефикасна во контрола на малигниот перикардијален излив кај една
половина од пациентите.
• Хирургија. Хиругијата е интервенција која е поврзана со сигнификантна стапка на
морбидитет и морталитет. Постапката може да биде добро толерирана само во ретки
случаи, но и тогаш таа има недостаток поради потребата од тотална анестезија.
4.3 МАЛИГЕН АСЦИТ

Малигниот асцит најчесто е предизивикан од тумори кои го инволвираат перитонеиумот и
најчесто е асоциран со карциномите на овариум. Малигниот асцит се јавува и кај
ендометријалните карциноми, карциномите на дојка, карциномите на дебелото црево, на
желудникот и на панкреасот.
Еднакво како и останатите малигни изливи и малигниот асцит може да се подели на два типа:
централен (предизвикан од венозна или лимфатична опструкција) и периферен (предизвикан
од секреција на течност од страна на туморските нодуси на површината на перитонеумот).
Малигниот асцит најчесто е поврзан со постоење на перитонеални метастази.

Асцитот се забележува поради абнормалната контура на трупот, прогресивното зголемување
на бројот на облеката и коланот, или појавата на абдоминална или ингвинална хернија.
Асцитот може да се презентира и со појава на губиток на телесната тежина, симптоми на
гастроезофагеален рефлукс, општа непријатност, или болка во долниот дел на грбот.
12
Асцитот станува клинички демонстрабилен кога постои акумулација на течност од 500 ml
или повеќе. Со физикалниот преглед, при инспекцијата, се евидентира испакнат умбиликус и
нагласен венски цртеж, додека палпацијата е отежната, особено при масивниот асцит, така
што балотманот останува единствениот метод за палпирање на зголемени органи или
туморски маси. Компјутерската томографија на абдоменот е потребна за евалуација на
црниот дроб, слезенката и ретроперитонеумот, но ултрасонографијата е извонредно корисна
во проценувањето на перитонеумот и на природата на асцитната течност. Дијагностичката
парацентезата со која се врши внимателна аспирација на 50 до 100 ml течност е многу важна
во рутинската евалуација на асцитот. Малигната етиологија на асцитот се утврдува со
цитолошка анализа на течноста или со перитонеална биопсија.
• Кај раните стадиуми на оваријален канцер со асцит, може да се постигне долго
преживување со хуруршка ресекција и со адјувантна терапија. Кај абдоминалните
лимфоми може исто така да биде постигнато долго преживување со примена на
радиотерапија, хемотерапија, или со комбинација на двата модалитета. Кај сите
останати пациенти, присуството на малиген асцит означува силно напредната болест.
• Медицинско згрижување и парацентеза. Терапијата со диуретици, рестрикција на сол
и на течности и лежење во кревет со препорачуваат во почетокот на лекувањето на
малигниот асцит. Абдоминалната парацентеза со евакуација на големо количество на
течност (2.500 до 11.000 ml) кај пациентки со оваријален карцином не доведува до
значајни промени во пулсот, крвниот притисок, вредноста на хематокритот, или на
коцентрациите на серумските елекролити, но концентрацијата на протеините опаѓа на
две третини од основната вредност кај секоја пациентка. Повторуваните парацентези
овозможуваат ослободување од симптомите предизвикани од малигниот асцит,
меѓутоа, тие не водат до трајно редуцирање на асцитната течност. Честото
повторување на парацентезите кај пациентките со гинеколошки канцери не треба да
се избегнува, бидејќи намалувањето на нивото на серумските албумини не е така
значајно споредено со другите фатори како што е прогресивното зголемување на
туморската маса, пореметената функција на црниот дроб и намаленото внесување на
храна.
• Локална хемотерапија. Системската хемотерапија може да биде ефективна кај
малигниот асцит манифестиран во раната фаза на болеста кај лимфомите, канцерот на
дојка или кај оваријалниот канцер. Интраперитонеалната администрација на
цитотоксични препарати доведува до појава на леукопенија и грозница.
Интраперитонеалната администрација на 5-fluorouracil може да биде ефикасна во
редуцирањето или дури и во комплетниот прекин на продукција на перитонеална
течност кај 35% од пациентите.
• Радиотерапија. Интаперитонеалната примена на радиоактивни колоиди како што се
колоидалното злато-198 или колидалниот хром (32P) фосфат може да предизвика
опструкција на тенкото црево, негова стеноза, или обете. Исто така, нивната примена
предизвикува и депресија на хематопоетскиот систем.
• Хирургија. Креирањето на перитонеовенозен шант е хируршка процедура за третман
на рефракторниот асцит.
5. КАНЦЕРСКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА
13
Хипергоагулабилноста е чест лабораториски наод кај онколошките болни. Состојбата на
хиперкоагулабилност се јавува како последица на различни патолошки процеси кои,
поединечно или во комбинација, ги пореметуваат нормалните коагулациони механизми при
што се јавува тромбоцитоза со зголемена васкуларна реактивност, зголемување на
фибрин/фибриноген деградационите продукти и хиперфибриногенемија.
Хиперкоагулабилната состојба може да се манифестира како мигрирачки тромбофлебитис
(Trousseau синдром), дисеминирана интраваскуларна коагулација и марантичен
(небактериски) ендокардит. Сите три состојби може истовремено да се забележат кај еден
пациент.
Канцерската венска тромбоза со тромботична опструкција на големите крвни садови не е
невообичаена компликација кај онколошките пациенти. Венската тромбоемболија може да
биде и иницијалната клиничка презентација на малигната болест. Канцерската венска
тромбоза најчесто се среќава кај пациентите со канцер на дојка, утерус, простата, уринарен
тракт и бели дробови. Постојат податоци дека 5% до 15% од онколошките пациенти во текот
на болеста манифестираат епизода на тромбоемболија. Белодробната емболија како тешка
комликација на канцерската венска тромбоза ја претставува втората најчеста причина за смрт
кај онколошките пациенти.
Повеќе фактори се сметаат како одговорни за развивање на канцерската венска тромбоза.
Така, венска тромбоза е присутна кај една петтина од онколошките болни со дисеминирана
интраваскуларна коагулација (ДИК). Кај онколошките пациенти кај кои била извршена
хируршка интервенција исто така постои висок процент на венска тромбоемболија. Како
додатни фактори за појава на канцерската венска тромобоза се сметаат: (1) притисокот на
туморот врз големите крвни садови, (2) продолженото престојување во кревет, (3)
пореметувањето на ниво на левата срцева комора, (4) пушењето и (5) естрогените. Меѓутоа,
онколошките болни покажуваат повисок ризик за појава на венска тромбоза дури и при
отсуство на другите преципитирачки фактори.
Венската тромбоза може да ги зафати само длабоките вени на долните екстремитети. Сепак,
кај некои пациенти се забележува опсежно зафаќање на површните и длабоките вени
насекаде по телото. Кај некои пациенти е можно зафаќање на vena cava inferior, на системот
на vena portae, на venae hepaticae, на вените кои ги дренираат горните екстремитети, на
церебралните вени и на дуралните синуси. Кај пациенти кај кои не се присутни фактори на
ризик, а е присутна распространета венска тромбоза, мора да биде земена предвид можноста
за постоење на окултна малигна неоплазма.
5.1 ТРЕТМАН
Иницијалната терапија се состои од администрирање на ниско молекуларен хепарин, или
нефракциониран хепарин во траење од најмалку 5 до 7 дена. Истовремено се започнува со
долготрајниот третман со варфарин (кумадин) кој претставува антагонист на витаминот К.
Кај најголемиот број пациенти овој третман се спроведува во тек на 3 до 6 месеци. Овој
стандарден третман е ефикасен кај најголемиот број пациенти. Сепак, при згрижувањето на
пациентите со канцерска венска тромбоза, мора да се има предвид дека коморбидните
состојби, конкурентните лекови, како и напреднатата возраст на оваа популација, може да
влијаат на антикоагулантниот ефект и фармакокинетичките предности на антитромботичната
терапија.
6. КОСКЕНИ МЕТАСТАЗИ
14
Секундарните тумори на скелетот или коскените метастази се почесто застапени од
примарните коскени тумори. Метастатските промени во коските можат да водат потекло од
канцерите на простата, дојка, бели дробови, штитната жлезда, бубрег, надбубрежната жлезда,
како и од канцерите по потекло од дебелото црево, овариум и панкреас.
Коскените метастази се значајна компликација кај малигните заболувања. Така, приближно
70% од пациентите со напреднат канцер на простата се дијаностицираат со коскени
метастази, а кај околу 30% од пациентите со канцер на бубрег се развиваат коскени
метастази.
При постоење на коскени метастази можна е појава на следните компликации, од кои дел се
и потенцијално летални:
 патолошка фрактура со долго време на заздравување и четири пати повисока стапка на
смртност кај мажите споредено со жените при фрактура на колк;
 постоење на силна болка која се лекува со опиоди и негативно влијае на квалитетот на
животот и поради која е потребно спроведување на палијативна радиотерапија;
 изведување на хируршки зафат кој е поврзан со долг престој во болница и со зголемена
стапка на смртност;
 компресијата на `рбетниот мозок која предизвикува многу силна болка, може да доведе
до иреверизбила парапареза или параплегија и неопходна е хронична примена на опиоди
за аналгезија,
 хиперкалцемија која може да предизвика прекин на работата на срцето и кома.
Застапеноста на коскените метастази варира од 23-84% во зависност од хистологијата и
местото на примарниот тумор. При постоење на коскени метастази може да има целосно
отсуство на симптоми, меѓутоа, како симптоми најчесто се јавуваат болка и патолошка
фрактура. Од радиолошки аспект коскените метастази може да бидат остеолитични,
остеосклеротични или мешовити.
6.1 Третман на коскените метастази

Лекувањето на коскените метастази се спроведува со примена на палијативна радиотерапија.
Солитарните метастази мора да бидат третирани радикално дури и во отсуство на симптоми.
Мултипните метастази се третираат кога се придружени со постоење на симптоми. Исто
така, палијативната радиотерапија се применува кога е проценето дека постои ризик за
патолошка фрактура кај остеолитични метастази на карличните коски (глава на фемур,
ацетабулум). Кај солитарните метастази се применува радикален третман со тотална доза од
50 Gy со конвенционално фракционирање. Кај пациентите со мултипни коскени метастази
радиотерапијата се остварува со примена на концентрирани режими на фракционирање со
остварување на тотална доза од 20 Gy во 5 фракции со доза во фракција од 4 Gy, или тотална
доза од 20 Gy во 4 фракции со доза во фракција од 5 Gy, или тотална доза од 30 Gy во 10
фракции со доза во фракција од 3 Gy, или пак еднократна ирадијација која најчесто со
остварува со доза од 8 Gy.
Палијативната радиотерапија кај коскените метастази допринесува за палијација на болката
во 80% од случаите во време од 3 месеци и овозможува рекалцификација на остеолитичните
лезии. Преживувањето на пациентите кај кои се спроведува овој начин на лекување зависи
од карактеристиките на примарниот тумор (локацијата, хистологијата, еволуцијата),
слободниот интервал до појавата на метастазите, бројот на метастазите, а исто така и од
манифестираниот одговор на терапијата.
15
Примената на бисфосфонатите во згрижувањето на коскените метастази има поволен ефект
на фреквенцијата и на интензитетот на морбидитетот поврзан со коскените метастази. Така,
со примената на моќните современи препарати, пропорцијата на пациенти кои страдаат
поради компликации поврзани со метастазите на скелетот е намален за 30-50%, што има
големо клиничко значење во смисла на намалување на болката и подобрување на квалитетот
на животот.
УРГЕНТНИ СОСТОЈБИ ВО РАДИОТЕРАПИЈА

Како ургентни состојби во радиотерапијата се сметаат:
 постоењето на зголемен интракранијален притисок како последица на метастази во
централниот нервен систем;
 компресивни синдроми на `рбетниот мозок (medulla spinalis),
 синдромот на vena cava superior.
Зголемениот интракранијален притисок како последица на метастази во централниот нервен
систем и компресивните синдроми на `рбетниот мозок (medulla spinalis) се состојби
манифестирани со невролошки дефицит.
Синдромот на vena cava superior е состојба предизвикана од притисок.
Палијативната радиотерапија има извонредно големо значење за згрижување на овие
урентни состојби.
1. ПАЛИЈАТИВНА РАДИОТЕРАПИЈА КАКО СПАСИТЕЛНА

ПРОЦЕДУРА КАЈ ПОСТОЕЊЕ НА НЕВРОЛОШКИ ДЕФИЦИТ
Метастази во централниот нервен систем (ЦНС). Метастазите во ЦНС претставуваат 20-
40% од сите случаи со метастази. Овие метастази се јавуваат кај 59% од пациентите со
белодробен карцином и кај 17% од пациентите со карцином на дојка. Впечатливо е што
фреквенцијата на метастазите во ЦНС има тенденција на зголемување која е поврзана со
зголемувањето на преживувањето на пациентите како резултат на ефикасноста на
применуваната антинеопластична терапија.
Табела 1. Функционален невролошки статус

Ниво I: добар невролошки статус: пациентот ја има сочувано
способноста за работа.
Ниво II: добар невролошки статус: пациентот нема капацитет
да ја одржува работната активност.
Ниво III: пациентот е во кревет, има потреба од помош во 50%
од времето.
Ниво IV: пациентот е во кревет, има потреба од континуирана
помош.
Фактори кои треба да се земат предвид при донесувањето на одлука за спроведување на
палијативната радиотерапија кај метастазите во ЦНС се: возраста и општата состојба на
пациентот, слободниот интервал до нивното јавување, присуството и екстензијата на
16
примарниот тумор, хистологијата и локализација на примарниот тумот, бројот и
локализацијата на метастатските лезии, други места на кои се присутни метастази и нивната
локализација, како сензитивноста на радиотерапија.
За разлика од солитарните метастази во ЦНС кои може да бидат лекувани со хируршка
интервенција, екстерна радиотерапија или со стереотаксична радиотерапија, мултипните
метастази во ЦНС се лекуваат со екстерна радиотерапија која може, но не мора да биде
придружена со хемотерапија и чие спроведување задолжително е следено со
администрирање на високи дози на дексаметазон. Палијативниото зрачење се состои од
концентриран третман со тотална доза од 30 Gy во 2 седмици или со тотална доза од 20 Gy
во 1 седмица.
Резултати од радиотерапијата на мултипните метастази на ЦНС се претставени со
подобрување на симптомите поврзани со невролошкиот статус, со постигнување на средно
преживување од 6 месеци при постоење на комплетен одговор на третманот, со средно
преживување од 3 месеци при парцијален одговор и со средно преживување од само 1 месец
кај пациентите кои се без одговор.
Компресивни синдроми на `рбетниот мозок. Како причини за појава на компресивен
синдром на `рбетниот мозок може да се јават: (1) метастази на пршлени, (2) неопластична
инфилтрација на форамените и (3) хематогени метатстази на менингите. Компресивниот
синдром на рбетниот мозок најчесто се јавува во торакалниот дел (70%), потоа во
лумбалниот (20%) и најретко во цервикалниот дел на рбетот (10%). Продромални симптоми
се: болка во рбетот, моторни пореметувања и сензитивни пореметувања. Развиени симптоми
се: параплегија и инконтиненција на сфинктерите. Се остварува тотална доза од 30-40 Gy со
доза во фракција од 3-4 Gy. Резултатите од палијативната радиотерапија зависат од:
 природата и осетливоста на неоплазмата (лимфоми, миелом, канцер на
белите дробови, на дојка, на уринарен тракт);
 брзината на препознавањето на симптомите;
 брзината на започнувањето на третманот (избегнување на комплетна
секција).
Резултат не се постигнува доколку постои комплетна секција на medulla spinalis, доколку
манифестираната параплегија трае повеќе од 12 h или доколу парализата на сфинктерите
трае подолго од 24 h.
2. ПАЛИЈАТИВНА РАДИОТЕРАПИЈА ЗА НАМАЛУВАЊЕ НА

СИМПТОМИТЕ ПРЕДИЗВИКАНИ ОД ПРИТИСОК
Синдром на vena cava superior (VCS). VCS е крвен сад со тенок ѕид и со низок венски
притисок. Ситуирана е десно и напред во однос на трахеата и на десниот главен бронх, а се
наоѓа зад стернумот. Обиколена е со лимфни јазли кои ги дренираат структурите во десната
половина и во долниот дел на левата половина на торакалната празнина. Малигните
неоплазми се најчестата причина за опструкција на VCS. Белодробниот канцер како причина
за синдромот на VCS се јавува во 75%, лимфомите во 15%, метастатски изменетите лимфни
јазли во медијастинумот во 7%. Синдромот на VCS се карактеризира со едем и суфузија на
вратот, лицето, горните екстремитети и повремено на горниот дел од торзото, дилатацијата
на колатералните вени на градниот кош и на абдоменот, како и прогресивна диспнеа,
кашлица и ортопнеа. Брзината со која се развива овој синдром зависи од брзината на растот
на туморот кој ја врши опструкцијата. Радиотерапијата е основниот третман на синдромот на
17
VCS и тоа како палијативна радиотерапија кај белодробниот карцином и како куративен
третман кај лимфомите. Палијативната радиотерапија се спроведува со остварување на
тотална доза од 40-60 Gy, со тоа што дозата во фракција во почетните фракции изнесува 3 до
4 Gy. Задоволителен одговор се постигнува во 90% од случаите кои се третирани веднаш и
без одложување.
ГРИЖА ЗА ТЕРМИНАЛЕН БОЛЕН

Кога се зборува за грижа за терминално болни лица мора да се каже дека лекарите кои се
борат да го продолжат животот на пациентите, мораат да го признаат и фактот дека животот
завршува, и признавајќи го овој факт, можат да продолжат со добра грижа за своите
пациенти.
Грижата за терминално болните значи грижа за оние кои умираат. Тоа е грижа на крајот од
животот и подразбира фокусирање на грижата за целата личност која се приближува кон
смртта.
По дефиниција, терминално болен е оној пациент со активна прогресивна болест на кој
куративниот третман не му помага и кај кој смртта може со сигурност да се предвиди.
Терминалната грижа е по дефиниција важен дел од палијативната нега и обично се однесува
на постапката со пациентот во текот на неговите последни неколку денови, недели, месеци, а
од моментот кога станува јасно дека пациентот е во прогресивен пад. Според тоа,
палијативната нега на терминалниот болен е само еден тип на палијативна нега.
1. ПРИНЦИПИ НА ХОСПИС ГРИЖА

Грижата за терминално болните значи хоспис грижа. Независно од моделот на организација,
хоспис програмите се базираат на слични општи принципи. Тоа значи дека хоспис
програмите постојат за да обезбедат специјализирана нега на пациентите кои се во
терминалната фаза на нивната болест, што пак во најголем дел се однесува на онколошките
болни. Најголемиот дел од хоспис програмите не превземаат одговорност за пациенти кај кои
сеуште постои надеж за лекување и кои се инволвирани во активни програми на куративен
третман. Исто така, најголемиот дел од хоспис програмите инсистираат лекарите да ги
информираат и пациентите и нивните семејства дека ништо понатаму не може да се стори за
да се спречи настапувањето на смртта на пациентот.
2. ПРИНЦИПИ НА НЕГА ПРЕД КРАЈОТ НА ЖИВОТОТ

Принципите на негата на терминалниот болен вклучуваат подобрување на комуникацијата
со пациентот и со неговото семејство, како и обезбедување на подготвеност за соочување со
тешки прашања и со тешки проблеми.
Извонредно е значајно да се обезбеди постојана палијативна нега, што значи да се обезбеди
контрола на симптомите, при што, најголемо е значењето на контролата на канцерската
болка која во овој случај значи примена на високи дози на опиоиди. Исто така, мора да се
води сметка за сите останати симптоми и состојби како што е контрола на опстипацијата
(појава поврзана со ординирањето на опиоидната терапија), нега на усната празнина поради
18
нагласено сушење на устата и/или орална инфекција со Candida, обезбедување на правилно
позиционирање во кревет со што ќе се овозможи превенирање на декубитуси и обезбедување
на соодветен диететски режим.
Сепак, една од најзначајните улоги на хоспис грижата е психо-социјалната и духовната
поддршка на пациентите и на семејството. Тоа значи подготовка на пациентите и на
членовите на семејството да се соочат со стресните ситуации кои ги очекуваат, како и да се
предвидат идните проблеми (настапувањето на агонијата и смртта).
Во рамките на хоспис грижата, задоложителен е разговорот за планираниот индивидуален
третман, при што се почитува автономијата на пациентот и на семејството.
КАНЦЕРСКА БОЛКА
Кога се зборува за канцерската болка мора на самиот почеток да се нагласи фактот дека секој
лекар, порано или подоцна, се соочува со онколошки пациент кој страда од канцерска болка,
проблем кој е чест и е од огромна важност како од здравствен, така и од социјален аспект.
За да се поткрепи последното тврдење мора да се истакне дека во светот од канцер
боледуваат 14 милиони лица. Годишно се дијагностицираат 7 милиони нови случаи на
канцер и 5 милиони лица умираат како последица на малигно заболување.
Сите пациенти кои боледуваат од канцер не страдаат од канцерска болка: овој симптом е
присутен кај 30-40% од сите случаи.
Канцерската болка може да биде резултат или на малигното заболување или да се јави како
последица на различните модалитети на третман (Табела 2).
Табела 2. Болка поврзана со малигната болест

Болка директно поврзана со малигната болест
Директно зафаќање од страна на неопластичното ткиво на органи и ѕидови на
органи
Директно зафаќање од страна на неопластичното ткиво на коска или периост
Директно зафаќање од страна на неопластичното ткиво на нервни структури
(нерви, нервни корени или нервни плексуси)
Болка индиректно поврзана со малигната болест
Компликација од антинеопластичната терапија
Постирадијациона периферна невропатија
Посирадиајционо воспаление
Периферна невропатија како последица на хемотерапијата
Колатерални ефекти по хемотерапијата (главоболка, хемикранија, неврит)
Болка по хируршка интервенција
Фантомска болка на екстремитет по ампутација
Емболија или тромбоза
Декубитус
19
Болката која е последица на малигната неоплазма генерално е силна и постојана и нејзиното
лекување многу повеќе зависи од нејзиниот интензитетот и нејзината локација отколку од
механизмот на нејзиното настанување.
1. ЕВАЛУАЦИЈА НА КАНЦЕРСКАТА БОЛКА

При евалуација на канцерската болка мора да бидат земени предвид три посебни области, а
тоа се: фармаколошката, анатомската и психолошката област.
1.1 ФАРМАКОЛОШКИ АСПЕКТИ ПРИ ЕВАЛУАЦИЈА НА БОЛКАТА

Во однос на фармаколошките аспекти важно е да се утврди следното: (1) достапноста на
одреден медикаментозен режим кој му обезбедува на болниот да се ослободи од болката, (2)
специфичен лек, или комбинација на лекови и дози кои го овозможуваат исчезнувањето на
болката, и (3) дали несаканите ефекти од аналгетиците се прифатливи за пациентот,
семејството и лекарот. Доколку режимот на аналгетската терапија му овозможува удобност
без предизвикување на анорексија, конфузија или сомноленција (под претпоставка дека
пациентот и пред започнувањето на терапијата бил во состојба која му дозволувала да биде
активен), таквата терапија треба да се применува и да се претпочита во однос на
неуроаблативните операции. Меѓутоа, бидејќи е јасно дека за пациентот е секогаш најдобро
да биде одржуван без присуство на болка без администрација на аналгетици, во ваквите
ситуации радиотерапијата како постапка во третманот на болката мора да биде земена
предвид како многу серозна алтернатива.
1.2 АНАТОМСКАТА ЕВАЛУАЦИЈА НА КАНЦЕРСКАТА БОЛКА

Анатомската евалуација на канцерската болка ги вклучува:
1. анализата на местото на болката,
2. анализата на основата на болката.
Анализата на местото на болката мора да обезбеди одговори на следните прашања: (1) дали
болката е фокална или дифузна? (2) Дали постои само едно подрачје на болка или се
присутни мултипни фокуси? (3) Дали болката е унилатерална или билатерална? (4) Дали
болката вклучува структури долж средната оска на телото или е локализиранана само на
екстремитетите, или и обете?
Анализата на основата на болката треба да обезбеди утврдување на нервните патишта преку
кои може да биде постигнато прекинување на болката. Ова се постигнува преку критично
поставување на нервна блокада која ги блокира периферните нерви, нервните плексуси,
нервните корени, или самиот `рбетен мозок. Успешната нервна блокада има една многу
важна додатна предност бидејќи му покажува на пациентот дека болката може да исчезне и
дека таа не е нужно неизбежна.
1.3 ЕМОЦИОНАЛНИ АСПЕКТИ ПРИ ЕВАЛУАЦИЈА НА БОЛКАТА

Односот меѓу болката и емоционалната состојба на пациентот мора да биде јасно
препознаен. Болката често е основа за вознемиреност на пациентот. Перзистентната и силна
болка несомнено допринесува кон појава на депресија, несоница, анорексија и чувство на
изолираност.
20
Според тоа, канцерската болка може да се смета како двоен феномен: болниот ја перцепира
болката и ја доживува лошо. Имено, болниот ја доживува болката како страдање, а степенот
на ваквото доживување директно зависи од степенот на културата, моралот, расположението,
и очекувањето за излекување. Болката силно влијае на влошувањето на квалитетот на
животот и на тој начин станува целосна болка. Ова силно допринесува за развивање на
чувството на нелагодност кое произлегува од изгубената улога во семејството,
општестевниот живот и професијата, од уморот, вознемиреноста, загриженоста, стравот од
смртта, изнемоштеноста, како и од многу честото отсуство на материјални средства и помош.
2. ВИДОВИ ТЕРАПИЈА НА КАНЦЕРСКАТА БОЛКА

Терапијата на кацерската болка може да биде локална, системска или регионална (Табела 3).
2.1 ЛОКАЛНА ТЕРАПИЈА

Локалната терапија треба секогаш да ја претставува првата разгледувана можност за терапија
на канцерската болка.
Табела 3. Видови третман на канцерската болка
Локална терапија
Ексцизија и декомпресија
Палијативна ресекција
Декомпресивна ламинектомија
Имобилизација
Нехируршка
Хируршка
Радиотерапија
Системска терапија
Аналгетици
Антинеопластични лекови
Ендокрина терапија: суплеметарна или депривациона
Психотерапија или хипноза
Регионална терапија
Денервациони процедури
Хемиски
Хируршки
Периферни нерви
Нервни плексуси
Нервни корени
Рбетен мозок и мозочно стебло
Таламус
Фронтален лобус
Анатомски патишта
2.1.1 Ексцизија и декомпресија
21
Локалната терапија ги вклучува палијативната хируршка ресекција, процедура која е
успешна првенствено кај тумори кои ги зафаќаат екстремитетите, ексцизија и декомпресија
на туморската маса, процедури со кои се редуцира притисокот на туморот врз нервите, или
пак се намалува степенот на растегање на ѕидовите на инволвираните органи, како и
декомпресивна ламинектомија, процедура која е корисна во отстранувањето на болката при
епидурална метастаза или механичка компресија на `рбетниот мозок.
2.1.2 Имобилизација
Имобилизацијата може да биде нехируршка или хируршка и со неа се намалува или се
отстранува болката настаната при патолошка фрактура на коската која е деструирана од
неопластичен процес.
Радиотерапијата е најчесто применувата постапка во рамките на локалната терапија на
канцерската болка. Радиотерапијата е најефикасниот поединечен онколошки третман кај
канцерската болка. Радиотерапијата е ефикасна првенствено во третманот на канцерската
болка предизвикана од коскени метастази. Иако само мал број на студии го испитувале
ефектот на радиотерапијата врз намалувањето на болката кај туморите кои потекнуваат од
меките ткива, сепак, радиотерапијата е потврдена како ефикасна и во палијацијата на болката
предизвикана од растот и на овие тумори.
Механизмот со кој радиотерапијата го постигнува ефектот на отстранување на болката
предизвикана од коскени метастази сè уште не е целосно расветлен. Не е утврдена
корелација меѓу ефективноста на радиотерапијата и радиосензитивноста на туморот или пак
меѓу ефективноста на радиотерапијата и администрираната доза. Еден од можните
механизми на акција е намалувањето на туморот и инхибицијата на ослободувањето на
хемиските медијатори на болка. При тоа, брзото манифестирање на ефектот на
радиотерапијата - во рамките на неколку денови - се должи на падот на медијаторите на
болка, додека пак намалувањето на димензиите на туморот и рекалцификацијата на
остеолитичните коскени лезии допринесува за појава на долготраен ефект во контролата на
канцерската болка.
Радиотерапијата продуцира комплетно отстранување на болката кај 25% од пациентите, а кај
41% од пациентите се забележува намалување на интезитетот на болката за најмалку 50%.
Според податоците од различни студии, времетраењето на постигнатиот ефект на аналгезија
се движи меѓу 3 и 6 месеци.
Радиотерапијата може да се спроведе како еднократна ирадијација што претставува третман
кој се состои само од една фракција со доза која најчесто изнесува 8 Gy. Исто така,
радиотерапијата може да биде спроведена во повеќе фракции со остварување на тотална доза
од 20 Gy во 5 фракции од 4 Gy, или во 4 фракции од 5 Gy, или со остварување на тотална
доза од 30 Gy во 10 фракции од 3 Gy.
Повторувањето на третманот е два пати почест по применувањето на еднократната
ирадијација. Меѓу еднократната ирадијација и фракционираната ирадијација не постои
разлика во времето до манифестирање на аналгетскиот ефект, ниту пак во времето на
повторно јавување на болката. Исто така, не постои разлика во квалитетот на животот и во
несаканите ефекти меѓу различните режими на фракционирање, но мора да се истакне дека
акутната токсичност е сепак неколку проценти повисока кај оние пациенти кои биле
третирани со фракционирана радиотерапија.
22
Реирадијацијата е ефективна кај две третини од пациентите. Појавата на интезивна болка и
претходно споведениот еднократен режим на радиотерапија се сметаат за индикација за
реирадијација.
Ефикасноста на радиотерапија во третманот на болката предизивикана од други тумори е
многу помалку документирана. Радиотерапијата овозможува целосно отстранување на
болката кај една третина од пациентите со иноперабилен карцином на белите дробови.
Радиотерапијата со една фракција е подеднакво ефективна во отстранувањето на симптомите
како и примената на повеќе фракции.
2.2 СИСТЕМСКА ТЕРАПИЈА

Системската терапија на канцерската болка е претставена со примена на аналгетици,
антинеопластични препарати и ендокрина терапија која може да биде суплементарна или
депривациона.
2.2.1 Аналгетици
Администрацијата на аналгетиците за контрола на канцерската болка мора да следи одредени
основни принципи. Во препишувањето на аналгетската терапија не треба да се остави
простор за импровизација и за индивидуална инвентивност. Основните принципи при
администрација на аналгетската терапија се следните:
 иницијално се администрира “loading dose“;
 се следи фармаколошката шема според СЗО;
 се претпочита орална или сублингвална админстрација;
 се препорачува употреба на индивидуализирани дози;
 ако е неопходно, се препишуваат два аналгетика со различен механизам на
дејство;
 се избира препарат според интезитетот на болката;
 се избегнува администрирање на плацебо;
 се превенираат несаканите ефекти од терапијата.
Целите кои треба да се постигнат при третирањето на онколошката болка се: (1) да се
зголеми бројот на часови на спиење без болка, (2) да се отстрани болката во време на одмор,
и (3) да се отстрани болката во време на активност.
Во 1986 година, од страна на СЗО е востановен посебен пристап во лекувањето на
пациентите со канцерска болка. Се работи за секвенцијален пристап базиран на скала на
аналгезија со градуси од 1 до 3. Според овој пристап или метод, канцерската болка мора да
биде лекувана со три категории на лекови кои се внесуваат во третманот една после друга, а
според прогресијата на интензитетот на болката. Утврдено е дека со примената на
аналгетската терапија според скалата на СЗО можно е постигнување на ефективна аналгезија
кај 70-90% од пациентите со канцерска болка.
Групите на аналгетици кои се применуваат во третманот на онколошката болка се:
нестероидни антиинфламаторни лекови, лесни опиоиди и силни опиоиди. Меѓутоа, постојат
и други помошни или адјувантни лекови како што се антиконвулзиви, неуролептици,
анксиолитици, антидепресиви и кортикостероиди, кои можат да допринесат во
обезбедувањето на добра аналгезија кај одредени типови на канцерска болка.
23
Секвенцијалниот пристап се одвива во следните три фази: (1) се администрираат прво
нестероидни антиинфламаторни лекови кои зависно од случаите можат да бидат асоцирани
со т.н. адјуванти лекови, (2) кога овие не се доволни за контролирање на болката се
воведуваат лесните опиоди кои можат да бидат асоцирани со истите претходни и/или со
адјувантните лекови и (3) кога, во една сукцесивна фаза, лесните опиоиди не се доволни, се
применуваат силни опиоиди асоцирани или не со нестероидни антиинфламаторни лекови
и/или со адјувантните лекови.
Кога еден лек од иницијалната или од интермедиерната класа кој бил коректно применуван
ја губи својата ефикасност, задолжително се оди на лек кој припаѓа на супериорната класа во
скалата на аналгезија на СЗО.
2.2.1.1 Антиинфламаторни нестероидни лекови
Првата група на аналгетици е хетерогена и е претставена со антиинфламаторни нестероидни
лекови. Во оваа група спаѓаат ацетилсалицилна киселина (аспирин), парцетамол, метамизол
и други лекови прикажани во Табела 4. Сите лекови во оваа група имаат праг на дејство.
Механизмот на активност им е заеднички и се должи на: (1) инхибицијата на синтезата на
простагландини, (2) хиперполаризација на мембараната на невроните, (3) инхибиција на
лизозомалните ензими, и (4) намалување на нивото на оксиданси кои се ослободуваат при
создавањето на простагландините. Поради ризикот од развивање на гастричен или
дуоденален улкус, неопходно е истовремено да се администрираат лекови кои ја заштитуваат
слузокожата на желудникот.
Табела 4. Антиинфламаторни нестероидни лекови
Генеричко име Средна доза во mg/24 h
Ацетилсалицилна киселина 1000x4
Парацетамол 500x4
Метамизол 500x3
Кетопрофен 50x4
Ибупрофен 300x4
Диклофенак 50x3
Напросен 500x2
Пироксикам 20x1
2.2.1.2 Опиоиди
Опиоидите кои претставуваат деривати на опиумот се означуваат и како силни аналгетици,
наркотици, или лекови слични на морфинот. Ја претставуваат најзначајната група на лекови
во третманот на канцерската болка. Моќниот аналгетски ефект се должи на интеракцијата со
рецепторите за опиоди кои се локализирани во одредени зони во централниот нервен систем
и во `рбетниот мозок по должината на сензитивните патишта за болка. На тоа ниво, аналогно
на ендорфинот (вид на морфин нормално продуциран од организмот), овие лекови иницираат
механизми за отстранување и за модулација на болните сензации и ја блокираат болката.
Постојат три групи на опиоиди. Поделбата се врши врз основа на нивната активност на ниво
на опиоидните рецептори. Тоа се: агонисти, антагонисти и мешовити агенси (агонисти-
антагонисти). Агонистите и мешовитите агенси (агонисти-антагонисти) се моќни аналгетици
кои не смеат да се даваат истовремено бидејќи покажуваат компетитивност за ист рецептор,
па, на таков начин, им се намалува терапевтскиот ефект. Агонистите и мешовитите агенси,
24
покрај тоа што предизвикуваат аналгезија, продуцираат и бројни несакани ефекти како што
се: еуфорија, намалување на стимулусот за кашлица, респираторна депресија, инхибиција на
мотилитетот на гастроинтестиналниот тракт, наузеа и вомитус како централни ефекти,
хипертонија на мазната мускулатура (пореметување во актот на микција) и др. Исто така,
агонистите се посебно познати по нивната способност да предизвикуваат толеранција и
физичка и психолошка зависност. Се применуваат кога употребата на нестероидните
антиинфламаторни лекови не дава задоволувачки ефект.
Лесни опиоиди. Лесните опиоиди се применуваат за третман на средна болка.
• Кодеин. Кодеинот е природен алкалоид на опиумот и има најширока примена во
светот веднаш по онаа на аспиринот. Се применува орално и покажува ниска
инциденција на физичка зависност дури и кај оние пациенти кои го конзумираат долг
временски период. Може да се применува во комбинација со парацетамол како
претставник на нестероидните антиинфламаторни лекови, особено затоа што преку
различната, но комплементарна активност на двата препарата се постигнува подобра
аналгезија.
• Трамадол. Во групата на слаби опиоиди значајно е местото на трамадолот, синтетски
аналог на кодеинот, препарат кој се применува повеќе од 20 години. Неговата
активност како аналгетик сè уште не е целосно разјаснета, но, се смета дека поседува
централно дејство како агонист на опиоидните рецептори и воедно делува преку
одредена модулација на неуротрансмисијата на серотонинот и норадреналинот.
Споредено со други опиоиди агонисти, покажува само ниска инциденца на
кардиореспираторна депресија и редуциран потенцијал за создавање на зависност.
Неговата администрација може да биде орална или парентерална. Дозирањето на
лесните опиоиди е прикажано во Табела 5.
Табела 5. Дозирање на лесни опиоиди
Опиоид Начин на Средна доза

администрација
Кодеин per os 30-60 mg/4-6h
Трамадол per os, im, iv 100 mg/6h
Силни опиоиди. Силните опиоиди се користат за третман на силна канцерска болка.

• Морфин. Морфинот е најефикасниот опиоид. Влегува во групата на опиоиди агонисти
и успешно ја остранува силната канцерска болка. Се препорачува неговата орална
администрација, иако, доколу истата не може да се примени поради постоење на
одредени пречки, тогаш може да биде администриран и паренетрално (интравенски
или перидурално). Толеранцијата и зависноста се манифестираат по примена од
неколку седмици или месеци, но сепак, овие две појави не влијаат на изборот на овој
препарат за контрола на силната канцерска болка, ниту пак влијаат на неговата
активност. Морфинот предизвикува значајни ефекти поради неговото централно
дејство. Во нив спаѓаат еуфорија, дисфорија (чувство на незадоволство и на несреќа) и
респираторна депресија. Првите неколку дози се скоро секогаш следени со дисфорија
и наузеа и вомитус. Морфинот има полуживот од 4 часа. При паренетрална
администрација обезбедува аналгезија за 10 минути (кај човек со тежина од 70 kg). Се
25
започнува со доза од 10-20 mg на 12 часа, а потоа дозата прогресивно се зголемува до
200 mg или повеќе на ден. Морфинот во перорална форма се дозира 20 до 200 mg на
12 часа или 5-40 mg секои 4 часа. Доколку се администрира паренетрално (субкутано
или интрамускулно) тогаш дозите треба да претставуваат 1/3 до 1/4 од дозите кои се
даваат per os. При континуирана интравенска администрација дозите се 0,04-0,07
mg/kg/h. При администрацијата на морфинот постои мала можност за постигнување
на кумулативен ефект. Постојат депо-таблети од 10, 20, 30, 60, 120 mg.
• Метадон. Метадонот е синтетски опиоид за прв пат произведен во Германија во 1937
година. Иако хемиски не е сличен на морфинот или на хероинот, метадонот го
манифестира своето дејство на опиоидните рецептори и на тој начин продуцира голем
број на ефекти еднакви со оние на морфинот. Неговата примена во третманот на
силната хронична болка е честа бидејќи покажува долг период на дејство
(полуживотот му е 6 часа) и исто така има ниска цена на чинење. Се дозира на секои 6
часа, но за разлика од морфинот, при администрацијата на метадонот можна е појава
на кумулативен ефект.
• Бупренорфин. Бупренорфин е полусинтетстки дериват на тебаинот. Покажува 20 до 30
пати поголема моќност од морфинот, а времетраењето на дејството му е околу 6 до 8
часа. Се смета како корисен аналгетик при силна канцерска болка. Несаканите ефекти
се слични како кај морфинот, иако појавата на еуфорија е многу поретка и пациентите
изгледаат многу помалку седирани од оние кои примаат морфин. Наглиот прекин на
примената на бупренорфин доведува до умерен степен на апстиненција. Дозата на
бупренорфинот при паренетералната администрација (интрамускулна или
интравенска) изнесува 0,3-0,6 mg/6-8h.
2.3 РЕГИОНАЛНА ТЕРАПИЈА

Овој вид терапија се применува дури по примената на локалната и системската терапија на
канцерската болка. Најчесто се работи за пациенти кај кои е невозможно понатамошно
применување на радиотерапија или на хемотерапија. Регионалната терапија ги вклучува
денервационите процедури кои може да бидат хемиски или хируршки (Табела 3).
2.3.1 Хемиски денервациони процедури

Хемиски денервациони процедури се преставени со нервна блокада и со интраспинална
терапија.
• Нервна блокада. Нервната блокада се остварува со примена на локални анестетици.
Нервната блокада може да се применува како блокада на автономниот нервен систем
или како блокада на периферниот нервен систем. Така, при болки во главата или во
надлактиците се применува блокада на Ganglion stellatum. При невралгија на
тригеминус и при лицева болка се применува блокада на Ganglion Gasseri.
Интерплевралната аналгезија се применува кај егзацербација на акутната болка при
напреднати стадиуми на различни типови на неоплазми. Механизмот на дејството е
поврзано со блокада на соматските нерви, но исто така и со блокада на автономниот
нервен систем. Дифузијата на локалниот анестетик врз брахијалниот плексус и
симпатичкиот цервикален ганглион може да ја редуцира болката во горните
екстремитети и во пределот на главата. При абдоминални болки, како и при болка
поради рак на панкреасот се применува блокада на plexus celiacus. Блокада пак на
сакрококцигеалниот ганглион се применува при болки во ректумот. Блокадата на
26
периферните нерви може да се применува на n. мaxillaris или n. мandibularis, на
n.vagus кај карциномите на трахеа, на интеркосталните нерви кај метастази на
ребрата, како и на сакралните нерви при болка во карлицата или постоење на при
ректална болка.
• Интраспинална терапија. Интраспинална аддминистрација на опиоиди е техника која
често се применува за третман на силни болки кои не можат да се контролираат со
опиоди применети по орален пат. Опиоидите може да бидат админситрирани
субарахноидално или епидурално, но нивните дози се пониски од дозите кои се
администрираат орално, а исто така не се манифестира моторна, сензитивна или
симпатичка блокада која е асоцирана со интраспиналната администрација на локални
анестетици.
2.3.2 Хируршки денервациони процедури
Хируршки денервациони процедури може да се применуваат на периферни нерви, нервни
плексуси, нервни корени, на рбетниот мозок и на мозочното стебло, на таламус, на
фронталниот лобус и на автономните патишта.
27

4 Onkologija OM Specijalen Del 2-Merged

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

4 Onkologija OM Specijalen Del 2-Merged

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Проф.

д-р Валентина Крстевска, Онкологија со радиотерапија, VIII семестар, предавања,

2.1 Претходни патолошки промени на кожата

2.3. Изложеност на јонизирачко зрачење

јонизирачко зрачење (доза >10Gy) за лекување на бенигни состојби на кожата, како

2.4 Експозиција на хемиски канцерогени

2.6 Генетски пореметувања

3. Патологија, раст и метастазирање

Слика 1. Базоцелуларен карцином Слика 2. Планоцелуларен карцином

За базоцелуларниот карцином е карактеристичен бавен раст и појава на

Далечни метастази се јавуваат кај 2% од пациентите и тоа во белите дробови,

Слика 3. Ексцизиона биопсија Слика 4. Инцизиона биопсија

Ексцизионата биопсија е едноставна ексцизија со скалпел и се користи кај мали

Материјалот добиен со биопсија се прегледува од страна на патолог кој го одредува

Во осмото издание на TNM класификацијата на AJCC од 2017 година постојат

Стадиум на примарниот тумор

Регионални лимфни јазли (N) за кожните канцери лоцирани во регијата на главата

поголем од 6 cm во најголемиот дијаметар

Далечни метастази (М)

Вкупен стадиум кај кожниот

IVА T1-3 N2, N3 M0

IVB T било кој N било кој M1

6. Третман на кожните карциноми

Терапевтскиот пристап зависи од изгледот и големината на промената, нејзината

планоцелуларните карциноми како во ширина, така и во длабочина и исто така

6.1.1 Видови на хируршки интервенции

6.1.1.2 Хируршка ексцизија

6.1.1.3 Мошова микрографска хирургија

6.2.1 Радиотерапија како примарен модалитет на третман

Слика 5. Кожен карцином на ушната школка.

Исто така, радиотерапијата се препорачува како примарен модалитет на третман на

Слика 6. Голем кожен карцином на челото.

Слика 7. Голем кожен карцином на скалпот.

Радиотерапијата е особено ефективна кај малите лезии на кожен карцином кои

кој оневозможува примена на општа анестезија. Меѓутоа, напреднатите кожни

6.2.2 Постоперативна радиотерапија

6.2.3 Палијативна радиотерапија

7. Радиотераписки техники кои вообичаено се применуваат во

160 до 200 kV, а најчесто користени се филтрите од бакар кои зависно од

7.2 Мегаволтажна терапија со електрони

Слика 8. Мулажна брахитерапија Слика 9. Интерстицијалната брахитерапија

Интерстицијалната брахитерапија се изведува со интратуморална апликација на

Слика 1. Инциденција на меланом на глобално ниво.

Меланомот се јавува кај припадниците на сите раси, меѓутоа многу повеќе е

Слика 2. Диспластичен невус синдром.

3.1 Поттипови на меланомот

Слика 3. Површинско раширувачки меланом.

3.1.2 Нодуларен меланом [Nodular Melanoma (NM)]

Слика 4. Нодуларен меланом.

3.1.3 Акрален лентигинозен меланом [Acral Lentigous Melanoma (ALM)]

Слика 5. Акрален лентигинозен меланом.

3.1.4 Лентиго малиген меланом [Lentigo Melanoma Malignum (LMM)]

Слика 6. Лентиго малиген меланом.

Слика 7. Класификација според Clark.

TNM класификација на кутаниот меланом

TNM класификација, AJCC, 2017

Регионални лимфни јазли (N)

N2 Метастази во 2 до 3 лимфни јазли

Далечни метастази (М)

М категоријата се модифицира во зависност од тоа дали

6.2 Адјувантна терапија

6.2.2 Системска терапија

меланом стадиум IIB-III од 1995 година. Исто така се препорачува и примена на