1 Onkologija OM 20 (Terminologija, Epidemiologija, Skrining, Dijagnoza, Stadium) - Merged

Проф.
д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2018
Онкологија
Онколошка терминологија
Крактеристики на малигните неоплазми
Онколошка терминологија
Онкологијата е гранка на медицината која се занимава со проучување на малигните неоплазми.
Зборот неоплазма се состои од два термина нео (нов) и плазма (формација) и означува абнормален раст
на ткиво чии што клетки обично се карактеризираат со брз раст.
Зборот тумор потекнува од латинскиот збор (tumere) и означува оток. Тумор се употребува како
синоним за неоплазма. Неоплазмите (туморите) можат да бидат бенигни или малигни.
Постојата неколку основни морфолошки ( хистолошки ) групи на малигните неоплазми и тоа:
1. Карциноми вклучувајќи ги планоцелуалрните и аденокарциномите

2. Саркоми
3. Други мекоткивни тумори вклучително мезотелиоми
4. Лимфоми (хочкинови и не-хочкинови)
5. Леукемии
6. Други означени според локализацијата тумори
7. Неозначени малигни неоплазми
Што е канцер или рак?
Канцер (рак) е генерички термин кој вклучува повеќе од 200 индивидулани болести и може да се
примени за секоја од горе наведените групи на малигни неоплазми, меѓутоа ретко се применува за
малигните неоплазми по потекло од лимфното, хематопоетското и сродните ткива. “Карцином”
понекогаш несоответно се употребува како синоним за “канцер“. Имено карцином означува малигна
неоплазма која потекнува од епителното ткиво, односно може да биде планоцелуларен карцином на
белите дробови, аденокарцином на матката и т.н. Во терминот канцер се вклучени сите малигни
неоплазми независно од кое ткиво потекнуваат. Зборот “канцер” потекнува од латинскиот збор кој
означува рак, а туморите се нарачени така заради околните проширени крвни садови кои наликуваат на
краците на ракот.
Интересно е дека постојат бројни дефиниции за зборот канцер и дека ниту една од нив не е
универзално прифатена. Секоја од дефинициите содржи две основни карактеристики:
1. можност за неконтролоиран раст на клетките што потекнуваат од нормалното ткиво и
2. способност за уништување на домакинот како резултат на локалната ткивна инвазија и/или
далечното метастатско ширење на болеста.
Некои канцерот го дефинираат како независен раст кој не подлегнува на нормалните регулаторни
механизми за раст. Според други се работи за иреверзибилност со која канцерските клетки ја губат
способноста за диференцијација, а со тоа зрелото ткиво од кое потекнуваат ги губи физиолошките
функции карактеристични за него.
1
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2018
Добра работна дефинција би била дека канцер е всушност група на болести што се
крактериизираат со неконтролиран клеточен раст и со способност за локална ткивна инвазија и/или
создавање на системски метастази.
Канцер би можел да се дефинира и како клеточна малигност чија основна карактеристика е
губиток на клеточната контрола што резултира со нерегуларен клеточен раст, недостиг на
диференцијација на клетката и можност за локална инвазија во околните ткива и далечно
метастазирање.
Ангиогенеза
За да напредуваат туморите, тие мора да стекнат ангиогена способност, наречена ангиогено

прекопчување, односно да се здобијат со способност за формирање на крвна мрежа,.59 Идентично со
нормалните ткива, туморите имаат потреба од адекватна снабденост со кислород, храна и можност на
ефикасен начин да ги одстранат отпадните продукти.60 Затоа стекнувањето пристап до васкуларниот
систем на домаќинот и создавање на крвна мрежа во туморот се смета за чекор кој може да биде клучен
за прогресија на туморот.61
Самата ангиогенеза опфаќа серија од последователни процеси кои потекнуваат од
микроваскуларните ендотелни клетки, кои се стимулирани да се размножуваат, да преминат преку
ендотелната базална мембрана од родителските крвни садови, да мигрираат и навлезат во стромата на
домаќинот и да иницираат капиларен никулец.62 Ангиогеното прекочување може да настане во различни
фази од туморната прогресија во зависност од видот на туморот и од неговата микросредина.
Активација на ангиогенезата или т.н. ангиогено прекопчување од една почетна васкуларна
неактивност зависи од балансот помеѓу анти- и проангиогените фактори. Создавањето на овие фактори
може да биде индуцирано со бројни различни молекули кои се ослободуваат од канцерските клетки и
од стромалните клетки особено при нивниот распад.61 Со цел да се одржи ангиогенезата, туморните
клетки развиваат повеќе од една стратегија со истовремено прекумерно-експресирање на
проангиогените фактори и даун (надолна) регулација на антиангиогените фактори. Најзначајни
проангиогените фактори кои ја стимулираат патолошката ангиогенеза се членовите на фамилијата
VEFG (васкуларен ендостелијален фактор на раст). Откриени се различни фактори за активација на
ангиогенезата како што се: интерлеукин 8, ангиогенин и тромбоцитно-изведениот фактор на раст кои го
активираат создавање на патолошките крвни садови. Механизмите кои се во основата на ова ангиогено
прекочување и на нарушувањето на рамнотежата при создавањето на крвната мрежа не се целосно
разјаснети.59 Во потрага по пан-канцерни терапии (единствени лекови за сите малигноми), анти-
ангиогените супстанции се особено атрактивни и навистина ангиогенезата е една карактеристика која ја
делат повеќето, а можеби и сите видови на хумани канцери. Сепак, достапните докази укажуваат дека
различни тумори користат различни молекуларни стратегии за активирање на ангиогенезата. Затоа,
ефикасноста на единствена анти-ангиогена терапија кај повеќето видови на тумори останува
дискутабилна. Во секој случај, ангиогенезата е јасен знак за неопластична трансформација и
понатамошното разбирање на нејзиното настанување навистина ќе се покаже значајно во борбата против
канцерот кај луѓето.
Инвазија и метастазирање
Иако примарните тумори се притаени и локално деструктивни, тие се сепак одговорни за

смртност од околу 10% кај популацијата заболена од канцер. Останатите приближно 90% заболени
2
страдаат од канцерскиот раст на места оддалечени од локацијата на примарниот тумор.63 Канцерите се

способни да се шират низ телото преку два механизма: инвазија и метастазирање. Инвазијата се
однесува на директната миграција и навлегување на канцерските клетките во соседните ткива.
Метастазирањето се однесува на способноста на канцерските клетки да навлезат во лимфните и
крвните садови, да циркулираат низ крвниот систем и потоа да ги инвадираат нормалните ткива на друго
место во телото. Способноста за инвазија и метастазирање им овозможува на канцерските клетките да
се издвојат од примарната туморска маса и да колонизираат нов терен во телото каде што, барем
првично, храната и просторот не се ограничени. Инвазијата и метастазирањето се појавуваат во тумор-
домаќин микросредината, каде што стромата и туморските клетки разменуваат сигнали кои го
модифицираат локалниот екстрацелуларен матрикс (ECM), стимулираат миграција на туморните клетки
и овозможуваат нивно преживување и размножување. Како и создавањето на примарната туморска маса,
успешната инвазија и метастазирање зависат од пет стекнати важни способности на канцерските клетки:
независност/самостојност кон сигналите за раст, нечувствителност кон инхибиторните сигнали за раст
(антираст), избегнување на програмираната клеточна смрт (апоптоза), неограничен репликативен
потенцијал и непрекината ангиогенеза.59
Инвазијата и метастазирањето се екстремно комплексни процеси и нивните генетски и
биохемиски детерминанти се сè уште во голем дел непознати. Следејќи ја локалната инвазија во
околното ткиво, каскадата на молекуларни и клеточни настани при овие процеси вклучува:
интравазација на туморските клетки во крвната мрежа, транспорт и имунолошко избегнување во
циркулаторниот систем, запирање на секундарно место, екстравазација (излегување од крвниот сад) и
на крај, колонизација и раст во новата средина.64 Земајќи ја предвид комплексноста на овој процес, не е
чудно откритието дека прогресијата на инвазивните и на метастатичните туморни клетки е
исклучително неефикасно и ретко конечно завршува со метастатски процес. Сепак, иако инвазијата и
метастазирањето се неефикасни и комплексни и заради тоа тешки за проучување во лабораториски
услови, метастатичките настани навистина се случуваат и како што беше претходно спомнато, тие имаат
вонредно влијание врз прогресијата на болеста и смртноста.
Зафаќањето на далечните ткива е комплексен и неефикасен процес. Посебно енигматична е
ткивната специфичност на различните видови на тумори во тек на метастазирањето. Еден пример за ова
е склоноста на канцерот на дебелото црево да метастазира во црниот дроб, додека пак, карциномите на
дојка, простата и бели дробови имаат посебен афинитет да метастазираат во коските. 75 Дополнителни
фактори кои влијаат врз местото за метастазирање се и карактеристиките на циркулацијата. Можно е
микрометастазите да се јавуваат во одредени ткива поради зачестеноста и времетраењето со кои
мигрирачките клетки минуваат и се задржуваат во далечните ткива. На пример, тенденцијата на
канцерите на дебело црево да метастазираат во црниот дроб може да се должи на начинот на порталната
циркулација.
Како дополнение кон многуте механизми кои ги користат туморски клетки, станува сè појасно
дека и соседството на туморските клетки игра важна улога, односно се претпоставува дека
микросредината игра екстремно важна улога во развојот на канцерот.
Крактеристики на малигните неоплазми
Зборот малигно означува способност за локална инвазија, деструктивен раст и метастазирање и

потекнува од латинскиот термин кој означува “слабост”. Познатите карактеристики на малигните
неоплазми јасно укажуваат на причината за изборот на овој термин.
Основните карактеристики на малигните неоплазми се:
3
1. Малигните тумори вообичаено го инфилтрираат или го инвадираат околното ткиво. Токму

оваа карактеристика е можеби и основната причина за изборот на терминот канцер-рак за
означувањето на малигните неоплазми. Канцерот скоро никогаш не е инкапсулиран и покрај
тоа што понекогаш туморите кои споро растат оставаат впечаток дека се обвиткани со
фиброзна мембрана, меѓутоа хистолошката анализа секогаш покажува пенетрација на туморот
низ капсулата.
2. Малигните тумори често метастазираат, односно туморските клетки преку лимфните и
крвните садови се шират низ телото. Од животински експериментални модели е утврдено дека
тумор од 1 см расејува повеќе од 1 милион клетки за 24 часа во венската циркулација.
Циркулирачките туморски клетки се идентифицирани кај болни со ран стадиум на карцином
на дојка и на дебелото црево. Сепак откривањето на циркулирачки туморски клетки кај
хуманите малигноми не претскажува и ран рецидив или пак ограничено преживување. Имено,
можноста единечната циркулирачка туморска клетка да прерасне во метастаски чвор се смета
дека е помала од 1 000 000:1 и тие обично биваат уништени како резултат на траума во
артериската или венската циркулација. Колку подолго клетката се задржува во циркулацијата,
толку поголема е можноста таа да биде уништена.
3. Метастазите се создаваат како последица од адхезија на туморската клетка на васкуларниот
ендотел (ѕидот на крвниот сад). На почетокот метастазата се исхранува со директна дифузија
од циркулацијата, а локалниот притисок и создадената колагеназа овозможуваат деструкција
на нормалните ткива. Последователно синтезата на т.н. тумор ангиогени фактори овозможува
создавање на независна крвна мрежа за исхрана на туморскиот јазол. Со растот на туморскиот
јазол се поголем број малигни клетки се расејуваат преку еферентната циркулација и мал број
од нив преживувајќи го притисокот и траумата во циркулацијата создаваат независен
туморски јазли, метастази. Во рамките на индивидуланиот тумор извесни клетки се привлечни
за специфични ткива, а други не, заради што и кај одредени тумори чести се метастазите во
одредени органи. Со наголемување на бројот на метастатските јазли се наголемува и можноста
за создавање на нови метастази.
4. Малигните туморски клетки се обично атипични во споредба со клетките на ткивото од кое
потекнуваат и се карактеризираат со висок степен на анаплазија. Бидејќи некои заеднички
карактеристики сепак остануваат видливи може да се утврди од кои нормални ткива тие
всушност потекнуваат.
5. Малигните клетки имаат една специфична карактеристика што се нарекува автономија. Под
автономија се подразбира способноста на овие клетки за неконтролиран раст. Имено
малигните клетки ги игнорираат правилата за нормална клеточна репродукција кои се
карактеристични за здравите клетки и не одговараат на контролните механизми за раст.
6. За малигните тумори честа појава е повторниот раст на туморите по нивната хируршка
екстирпација како последица на способноста на истите да вршат инвазија во околните ткива
или да метастазираат заради што и не е можно нивно комплетно отстранување. Ваквата
локална инвазија и далечните метастази можат да бидат микроскопски и не се откриваат во
моментот на третманот.
7. Малигните клетки се генетски нестабилни и содржат или пак подоцна создаваат ненормален
број на хромозоми. Бидејќи овие хромозоми содржат гени кои ги пренесуваат наследните
карактеристики, ваквата нстабилност ги објаснува невообичаените и постојано менливи
карактеристики на малигните клетки.
Анаплазија, дисплазија и хиперплазија се термини кои често се поврзуваат со малигномите.

Анаплазија е губиток на структурната организација и корисната функција на клетката. Во основа
канцерските клетки претставуваат недиференцирани или примитивни клетки кај кои не се развиле
4
специјализираните клеточни структури што се типични за ткивото од кое што всушност тие
потекнуваат. Степенот на анаплазијата може да биде различен и понекогаш туморите се толку
недиференцирани и невозможно да се утврди ткивото од кое што потекнуваат.
Дисплазија е пореметување на големината, формата и организацијата на клетките и ткивата.
Дисплазијата е абнормална, меѓутоа сеуште немалигна промена на ткивото. Епидермисот и слузокожите
(уста, нос, црева, цервикс) каде клетките постојано нормално се обновуваат, диференцираат,
организираат и изумираат се најчестите места каде дисплазијата се јавува. Дисплазијата е честа појава
кај хроничните воспалителни и пролиферативни лезии и истата се препознава како една од фазите во
процесот на малигната трансформација.
Хиперплазија е наголемување на бројот на клетките во ткивото или органот доведувајќи до
наголемување на органите. Хиперплазијата е предизвикана од познати фактори и истата е контролиран
процес кој може да прекине одкако ќе се елиминираат факторите што ја предизвикуваат.
Земајќи предвид дека хиперплазијата и дисплазијата често претходат на развитокот на повеќе
малигни тумори и се јавуваат повеќе месеци или години пред појавата на истите, нивното навремено
препознавање и соответно третирање може да ја превенира појавата на некои малигноми. Така на
пример Папаниколау бризот овозможува диференцијација меѓу нормалните, диспластичните или
канцерските клетки со што е овозможено раното откривање на цервикалниот канцер.
Поставување на патохистолошка дијагноза и нејзината важност
 Цитологија од телесни течности
 Цитологија од ткивен бриз
 Тенкоиглена аспирациона биопсија
 Ликвидна биопсија
 Иглена (кор) биопсија
 Инцизиона биопсија
 Ексцизиона биопсија
Поставувањето на патохистолошката дијагноза и утврдувањето на стадиумот на болеста се

основните почетни чекори во третманот на раковиот болен. Лекувањето на ракот вклучува бројни
процедури со значителна токсичност, а дијагнозата сама по себе е со тешки психолошки, социјални и
физички последици по пациентот и неговото семејство. Оттука е задолжително да се биде сигурен во
дијагнозата пред пациентот да биде информиран за истата и пред да се отпочне со соодветната терапија.
Задолжително е дијагнозата да биде патохистолошки потврдена. Дијагнозата се поставува или со
едноставна биопсија, или со поинвазивни методи како што се лапаротомијата (отварање на абдоменот),
торакотомија (отварање на градниот кош) или краниотомијата. Основно правило е да се применува
помалку инвазивната метода, доколку резултатот е идентичен. Само во ислучителни случаи кога се
работи за пациенти во тешка општа состојба со значително напредната болест можно е поставување на
дијагнозата врз основа на цитолошкиот наод.
Најчесто со тенкоиглената аспирациона биопсија го потврдува присуството на малигни клетки
(цитолошка анализа на поединечни клетки) по што следува биопсија на поголем ткивен примерок
5
(патохистолошка анализа) од кој се извлекуваат важни дополнителни дијагностички информации кои

се значајни како од тераписка така и од прогностичка гледна точка.
Специфични методи за добивање на материјал за анализа се:
Цитологија од телесни течности

Се анализира мала количина од телесните течности како што се: спутум, асцитна течност,
плеврална течност, урина, цереброспинална течност. Дијагнозта се поставува врз основа на
морфолошкиот изглед на издвоените и групирани поединечни клетки пронајдени во течноста. По
извршеното боење на клетките искусен цитолог може да постави за кратко време сигурна дијагноза.
Лажно позитивните резултати се ретки, меѓутоа можни се лажно негативни резултати како последица
од погрешната интерпретација на резултатот или, пак, лошото земење на материјалот. Предноста на оваа
процедура е во релативно лесното земање на материјалот кое се врши во амбулантски услови со
минимален дискомфот за пациентот, а резултот е брз.
Цитологија од ткивен бриз

Се отстрануваат површинските клетки од телесните површини како што се кожата, вагината,
цервиксот, бронхијалната слузница, езофагеалната слузница и тоа со помош на гребење или четкање.
Анализата по извршеното боење ја прави цитолог, а предностите и ограничувањата на методата се
идентични со оние од предходната. Најчест модел за цитолошки преглед на ткивен бриз кој се користи
во скрининг програмите кај карциномот на грлото на матката е Папаниколау (ПАП) бризот, кој е
едноставна дијагностичка процедура, што значително го смени текот на цервикалниот канцер
обезбедувајќи негова превенција со откривање на преканцерозните лезии или на почетните инвазивни
промени.
Тенкоиглена аспирациона биопсија

Примерокот кој се добива со тенкоиглената аспирациона биопсија (fine needle aspiration biopsy-
FNAB) е повторно клеточен (цитолошки), а не ткивен примерок за патохистолошка анализа. Истата се
реализира со воведување на тенка игла во суспектниот тумор. При тоа за длабоко сместените тумори
како што се оние во белодробниот врв, дојката или во ретроперитонеумот се користи ултразвук или
компјутеризирана томографија за водење на иглата. При тоа се врши аспирација на клетки и по нивното
боење анализата ја врши цитолог. Методата е особено корисна за разграничување меѓу реактивна и
малигна аденопатија, метастатска болест и за анализа на туморите на дојката.
Ликвидна биопсија
Ликвидната биопсија подразбира изолирање на туморни клетки од крвта или одредување на туморна
ДНК во крвта со што се овозможува поеднаставно следење на ефектот од тековната антиканцерна
терапија без при тоа пациентот да се изложува на агресивни биоптични постапки во тек на лекувањето.
Иглена (кор) биопсија

Иглената биопсија е метода при која за анализа се зема ткивен примерок со широка игла за
биопсија со или без локална анестезија. Најчесто биопсирани органи се: дојка, простата,тироидна
жлезда, лимфни јазли, белите дробови и хепарот. За одредени длабоко сместени лезии иглата прецизно
може да биде водена со КТ или ултразвук. При тоа се врши патохистолошка анализа и се добиваат
податоци за морфолошкиот изглед на биопсираната промена. Истовремено, земањето на ткивен
примерок овозможува и дополнително имунохистохемиско и молекуларно испитување на материјалот
при што можат да се добијат дополнителни податоци за природата на туморот и за неговите
карактеристики. Имено, доколку се биопсира метастатска лезија може да се добие податок од каде
истата потекнува, а при биопсија на промена на дојката може да се добијат податоци за хормоналниот
6
и ХЕР2 статусот на промената што, пак дава можност за креирање на соодветен третман. Со анализа на
материјалот на молекуларно ниво можат да се добијат податоци за евентуална мутација на одредени
гени со што може целно да се индивидуализира третманот согласно добиениот наод.
Инцизиона биопсија
Се зема мал елипсовиден примерок на ткиво од работ на туморот по инцизија на кожата со скалпел
во локална анестезија.
Ексцизиона биопсија
Туморот се екцидира (се одстранува) во целина со тесни рабови во однос на околното нормално
ткиво. Доколку се работи за бенигна промена процедурата може да биде дефинитивно куративна. Во
спротивно најчесто се потребни дополнителни хируршки интервенции.
Изборот меѓу инцизионата и ексцизионата биопсија зависи од типот, големината и локацијата на
туморот. Во одредени случаи као што се меланом на кожата, малиген лимфом и вилозен аденом на
ректумот, коректната дијагноза и прогноза бара целосно отстранување на промената. Во некои други
ситуции биопсијата треба да биде минимална со цел да се избегне дисеминација на туморот.
Хируршката биопсија (инцизиона или ексцизиона) се користи за:

 потврдување на дијагнозата,
 воспоставување на прецизна дијагноза,
 добивање на ткивен примерок за анализа на прогностички и дијагностички маркери.
Основни принципи кои треба да се почитуваа при хируршката бииопсија се:

 Добивање на репрезентативен примерок. Често пати за таа цел биопсијата се повторува, а
понекогаш е потребно отстранување на целата лезија за да се постави правилна дијагноза
 да вклучува адекватен дел од околното здраво ткиво
 да не се биопсира некротично ткиво
 да се избегнува инплантација во околното незафатено ткиво
 инцизијата да се направи така што ќе може подоцна да биде вклучена во хируршки
отстаренетото ткиво
 ткивниот примерок да се достави до патологот во оптимални и соодветни услови
 да се обезбедат сите можни клинички информации
Евалуација на пациентите, дијагностички процедури и утврдување на стадиумот на болеста
 Историја на болеста и физикален преглед
 Најчести дијагностички тестови и процедури
 Стадиум на болест
7
Историја на болеста и физикален преглед
Земањето на комплетна историја на болеста може да открие симптоми кои ќе укажат на потребата
од дополнителни испитувања за правилно утврдување на стадиумот на болеста. На пример системските
симптоми како што се: губиток во телесна тежина, анорексија, слабост, темпертура, укажуваат на
метастатска болест. Специфични симптоми кои не се поврзани со примарниот тумор исто така
укажуваат на можни далечни метастази како што се: болки по коските, главоболки, хемоптизии,
абдоминална болка. При земањето на анаманезата битна е фамилијарната анамнеза односно постоењето
на малигни болести во семејството, како и внимателно следење на претходните болести и медицински
интервенции кои би можеле да се поврзат со веќе постоечката болест.
Комплетниот физикален преглед е здолжителен во сите случаи. Битно е да се евидентира
големината на примарниот тумор, неговата форма, положба и мобилност. Внимателно треба да се
испалпираат регионалните лимфни јазли при што се евидентира нивната големина, болна осетливост,
состојбата на кожата над нив и нивната фиксираност за подлогата. Се анализираат склерите за присуство
на жолтица, палпација на абдоменот за евентуалната состојба на хепарот. Кожата се анализира со цел
да се откријат промени кои би требало евентуално да се биопсираат. Потребно е да се направи комлетен
неуролошки преглед со цел да се исклучат неуролошки испади кои може да се поврзат со метастатско
ширење на болеста.
(a) Најчести дијагностички тестови и процедури
Сликовни (имиџинг) процедури

Крвнии и уринарни тестови
Останати специфични испитувања
По земањето на анамнезата и извршениот физикален преглед, како и врз основа на сознанието за

начинот на ширењето на болеста, лекарот одлучува кои доплнителни дијагностички и лабораториски
испитувања ќе се спроведат. По поставувањето на дијагнозата потребни се бројни дополнителни
испитувања со цел да се утврди стадиумот на болеста или да се процени функцијата на специфични
органи што може да биде искучително важно во следењето на несаканите ефекти од спроведениот
третман.
Кај сите пациенти неопходно е да се направи комлетна крвна слика, тестови за утврдувње на
функцијата на хепарот, калциум и алкална фосватаза. За сите пациенти е задолжително правење на
рендгенграфија на белите дробови и ехотомографија на абдоменот.
Дијагностичките тестови и процедури кај онколошките пациенти се спроведуваат од неколку
причини и тоа:
1. При поставувањето на иницијалната дијагноза за дефинирање на почетниот стадиум на
болеста со цел да се спроведе соодветен третман. Дел од овие тестови се реализираат и без
да има клинички евидентен податок за евентуално проширување на болеста како дел од
процедурите дефинирани со упатствата за иницијално утврдување на стадиумот на
болеста
2. При следењето на пациентите во тек и по завршувањето на терапијата за да се направи
соодветна проценка на одговорот од терапијата. И во оваа ситуација дел од
дијагностичките процедури се вршата врз основа на потребата која се укажува според
клиничката симптоматологија, меѓутоа дел од нив се вршат во строго утврдени временски
интервали без евидентна клиничка симптоматологија, а во рамките на дефинираните
упатсва за следење на одговорот од терапијата.
8
3. За утврдување на состојбата според клиничката симптоматологија. Имено, согласно

симптоматологијата или наодот од клиничкиот преглед се реализираат одредени
испитувања со цел да се исклучи евентуална прогресија на болеста.
Имиџинг процедури
Рендген-графија на скелетот
Се прави рендгенграфија на секој дел од скелетот каде постои необјснива болка, особено ако се
работи за коски кои се носители на тежината со цел да се превенира патлошка фрактура.
Рентгенграфијата на скелетот е едноставна сликовна дијагностика која може да даде голем број
информации кои се корисни при третманот на коскените метастази.
Скен на скелетот со технициум 99
Индициран е кај тумори кои често метастазираат во скелетот. Се прави со цел да се откријат
коскени метастази доколку постои сомнени за истите, а можно е да се спроведе потенцијално куративна
локална или системска терапија како што се карциномот на простата, дојка, бели дробови. Коскените
метастази се поврзани со остеобластична реакција на коската што доведува до зголемено прифаќање на
изотопот. Скенот на коските може да даде информација за постоење на скелетни метастази неколку
месеци пред тие да бидат видливи на нативната рендгенграфија на скелетот. Радиофрамацеутикот кој се
користи најчесто е тенхициум 99 со СПЕКТ методата (сингл позитрон емисиона томографија).
Ехотомографија
Методата е едноставна, сензитивна, специфична и со неа се откриваат пред се метастази на
хепарот, меѓута и други метастаски промени во абдоменот. Индицирана е кај повеќето малигноми
бидејќи тие многу често метастазираат во хепарот. Ехотомографскиот преглед може да се користи за
евалуација на промени на дојката, лимфните јазли, како и за евалуација на плеврален или абдоменален
излив.
Компјутеризирана томографија (КТ)
Компјутеризираната томографија на тораксот, абдоменот и карлицата е индицирана кај
потенцијално куративните тумори кои можат да дадат далечни метастази како што се лимфомите и
герминативните тумори на тестисите. Во последно време КТ стана составен дел на иницијалното
утврдување на стадиумот на болеста кај повеќето малигни заболувања како дел од упатствата за
одредување на стадиумот. Компјутеризираната томографија е супериорна во прикажување на
белодробни метастази. КТ на карлицата овозможува одредување на проширеноста и големината на
урогениталните тумори и евалуација на евентуално наголемените лимфни јазли. Минималната
зафатеност на жлездите е многу потешко да се евидентира со магнетна резонанца отколку со КТ.
Абнормални лимфни јазли според наодот од КТ се оние кои се поголеми од 1 цм и покрај тоа што со КТ
неможе да се каже дали жлездите се малигни или не. КТ е супериорна техника за одердување на
стадиумот на болеста кај абдоминалните тумори пред се заради тоа што со МНР не е можна примена на
орални контрастни средства. НМР е поосетлива метода од КТ единствено во одредување на стадиумот
на болеста кај ракот на мочниот меур и цервикалниот канцер. Со КТ исклучително добро се прикажува
коскената деструкција, особено на пршлените, ме”утоа недостатокот е во тоа што е невозможно да се
направи КТ на целиот рбет, заради што предност во тој случај и се дава на магнетната резонанца.
Нуклеарна магнетна резонанца (НМР)
НМР дава поконтрастни слики на меките ткива во споредба со КТ при што се можни
трансверзални, коронални и сагитални пресеци. НМР е исклучително корисна и супериорна во однос на
КТ за евалуација на мозочните тумори, особено оние лоцирани во церебелумот и мозочното стебло.
Исто така НМР комплетно ја заменува миелографијата и е метода на избор за туморите на 'рбетот. Таа
е исклучително осетлива во откривање на метастази на пршлените, особено заради можноста за
прикажување на целиот 'рбет. НМР е исклучително сензитивна метода за мускулоскелетната патологија
и во прикажувањето на мекоткивните тумори. НМР како метода е многу поосетлива од КТ за многу
9
поширок дијапазон на разлики во хемиската средина, заради што се очекува дека во иднина би можело
со неа де се разликуваат малигните од бенигните промени.
Позитрон емисионата томографија (ПЕТ)
Мултимодалитетните современи сликовни методи како што се КТ, НМР и ПЕТ се исклучително
значајни во процедурата на егзактно утврдување на болеста и на нормалните околни органи од ризик.
КТ и НМР користат анатомска (морфолошка) подлога во процесот на дијагностиката. Имено, со овие
дијагностички методи се открива постоење на ткиво кое во нормални услови го нема. ПЕТ е
функционална метода и таа ја открива болеста на метаболно ниво со што може да ја открие во фаза, во
која тоа не е возможно со останатите две дијагностички процедури, како и да направи разлика меѓу
бенигна и малигна лезија. Користи радиоактивен изотоп (најчесто флуродезоксигликоза) кој влегува и
се задржува во метаболно активните клетки, како што се оние на малигните неоплазми и овозможува
нивно разграничување од метаболно нормалните бенигни клетки. Интеграцијата на ПЕТ со КТ во т.н
ПЕТ/КТ овозможува надоплнување на двете дијагностички процедури.
Крвнии и уринарни тестови

Комплетна крвна слика
Ниското ниво на хемоглобин укажува на можен губиток на крв (гастроинтестинален или уринарен
тракт), анемија (најчесто поврзана со некоја хронична болест), или миелосупресија поврзана со радио
или хемотерапија. Високо ниво на хемоглобин (еритроцитоза) е карактеристично за некои неоплазми
како што е хепатоцелуларен карцином. Голем број пациенти со канцер имаат тромбоцитопенија која
доколку е поврзана со леукопенија и анемија укажува на миелосупресија.
Хепатални трансаминази
Зголемувањето на нивото на глутамит оксалат трансаминазата (SGOT) и глутамит пируват
трансаминазата (SGPT) укажува на присуство на хепатални метастази, истовремена акутна или
хронична болест на хепарот или токсичност предизвикана од одредени хемотераписки агенси
(флуороурацил, цисплатин или метотрексат).
Алкална фосватаза
Серумскиот ензим алкална фосватаза е осетлив индикатор за коскени и хепатални метастази.
Хепаталните метастази се поврзани со наголемување на термостабилната фракција, додека коскените
метастази се поврзани со наголемување на термолабилната фракција на алкалната фосватаза. Некои
бенигни состојби, како камен во заедничкиот билијарен дуктус може да предизвикаат нејзино
наголемување.
5-Нуклеотидаза
Зголеменото ниво е во врска со хепатални метастази и може да се замени со термостабилната
фракција на алкалната фосватаза. Нивото е нормално кај коскени метастази.
Гамаглутамил транспептидаза (GGTP)
Се користи да се утврди потеклото на наголемената алкална фосватаза исто како и претходниот
ензим.
Крвниот уреа азот (BUN) и креатинин
Со нив се утврдува реналната функција со цел да се установи дали е можна хируршка ресекција
на лезијата на бубрегот и дали може да се спроведе хемотерапија со потенцијално нефротоксични
цитостаици (цисплатин, метотрексат).
Албумин
10
Анализата на серумскиот албумин заедно со преалбуминот, трансверин, феритин, тоталното

железо може да се искористи за утврдување на нутрициониот стаус на болните.
Уринарни тестови
Рутинската анализа на мочта може да демонстрира хематурија предизвикана од уролошки
неоплазми или од хемотерапијата индициран хеморагичен цистит, пиурија која укажува на уринарна
инфекција особено кај имунокомпромитираните болни или калкули поврзани со цистолиза
предизвикана од брза хемотерапија.
Останати специфични испитувања се:

1. Биопсија на коскена срцевина кај лимфоми, микроцелуларен белодробен карцином, Јуинг
сарком.
2. Простатична кисела фосватаза (PAP) и простата специфичен антиген (PSA) кај карцином на
простата.
3. Серумски алфа фето протеин (AFP) и бета хуман хориогонадотропин (HCG) кај тератомите.
4. Калцитонин кај медуларен карцином на тироидна жлезда.
5. 24 часовна ванил манделична киселина (ВМА) во урина кај феохромоцитом.
6. 24 часовна хидроксииндолацетична киселина (5HIAA) кај карциноидните тумори
7. Бенс-Џонсови протеини во урина, серумски парапротеин и електрофореограм кај миелом.
(b) Стадиум на болеста

Утврдување на стадиумот на болеста
TNM-класификација
Пациентот кој се јавува на лекар непосредно по раното откривање на малигномот е оној кој може
да профитира од примената на раното, агресивно и соодветно лекување. За повеќето малигноми особено
оние со краток период во кој е откриена клинички евидентаната болест моментот на првичното
откривање на болеста е најдобрата и често пати единствената можност за излекување. Општиот лекар и
специјалистот онколог мора да го спроведе пациентот низ низа промислени и добро дефинирани
процедури за да му овозможат максимални шанси за излекување.
Утврдување на стадиумот на болеста

Веднаш по поставувањето на дефинитивната патохистолошка дијагноза, отпочнува процедурата
за утврдување на стадиумот на болеста. Утврдувањето на стадиумот на болеста е од исклучителна
важност и допринесува за:
1. Избор на соодветната третманска опција
2. Евалуција на одговорот од третманот
3. Предвидување на прогнозата
4. Споредување на податоците од различните третмански протоколи
Спроведените клинички испитувања и резултатите добиени од нив овозможуваат формирање на
базата за класичното утврдување на стадиумот на болеста прикажано на табелата бр. 1.
11
Табела 1: Стадиум на болеста
Табела бр. 1
Стадиум Опис
0 In situ канцер (неинвазивен, без пробој на базалната мембрана)

1 Рана локална инвазија, без метастази
2 Ограничена локална проширеност на туморот и/или минимални метастази во
регионалните лимфни јазли
3 Значителна локална проширеност и/или значителна зафатеност на регионалните
лимнфни јазли
4 Локално напреднат тумор или која и да било состојба со далечни метастази независно од
локалната проширеност на туморот
Заради недостигот на консензус околу соодветните методи за утврдување на стадиумот на болеста

за поголем број малигни неоплазми експертите се обидоа да создадат меѓународно прифатени
критериуми за утврдување на стадиумот на болеста и како резултат на тоа е создаден TNM
класификациониот систем. Според TNM системот можни се две калсификации за секоја поединечна
локализација на малигна болест и тоа:
cTNM-клиничка калсификација (претреманска клиничка калсификација)-стадиумот на болеста е
одреден пред третманот и се базира на клинички, лабораториски, сликовни и морфолошки
податоци
pTNM-патолошка калсификација (постхируршка и хистопатолошка класификација)+стадиумот
на болеста е утврден со ПХ анализа на оперативниот материјал
yTNM-стадиумот на болеста е одреден по спроведена неоадјувантна терапија (хемотерапија,
радиотерапија, имунотерапијацелна терапија)
rTNM-стадиум дефиниран по појава на релапс на болеста која претходно била комплетно
повлечена
aTNM-стадиум утврден со аутопсија
Друфи видови на класификација
Освен TNM класификациите на малигните болести наведени погоре, постојат и некои други
класификации кои се востановени во медицинската пратика и кои за одредени локализации
12
подобро ја отсликуваат проширеноста на болеста и овозможуваат подобро креирање на

тераписките можности. Други видови на класификации се:
 FIGO класификација кај гинеколошки малигноми

 Dukes класификација кај колоректален канцер при што болеста се квалификува во категориите од
A до D согласно инвазијата во зидот на цревото, зафатените лимфни јазли и далечните метастази
 Gleason скор кај карцином на простата (Застапеност на добро и лошо диференцирани фрагменти со
скор од 1 до 5, при што 1 означува ткиво слично на простата, а 5 ткиво PH различно од простатично
и се пресметува збир. Збир од 2-6 подразбира добро диференциран тумор, 7 средно диференциран
и 8-10 лошо диференциран)
 Breslow’s длабочина на инвазија кај малиген меланом
 Bloom-Richardson градус кај рак на дојка (патологот ја евалуира митотската активност, формата и
големината на клеточното јадро и процентот на нормални тубуларни формации)
 G (градус)-степен на дифернцијација на клетките (1-3)
 R ресекциони маргини
 L-лимфатична, V-васкуларна, PN-перинеурална инвазија
Земајќи го предвид начинот на кој туморите растат, се шират и евентуално стануваат инкурабилни
три фактори треба постојано да се мерат:
1. Проширеноста и големината на локалниот тумор
2. Присуство или отсуство на метастази во регионалните лимфни јазли и проширеноста на оваа
зафатеност
3. Присуство или отсуство на далечни метастази во ткивата надвор од локалниот тумор
Општите критериуми за дефинирање на TNM параметрите се прикажани на табелата бр. 2.
Табела 2: Општи критериуми за дефинирање на TNM параметрите
Фактор Опис
Т Примарен тумор
Тх Примарниот тумор неможе да се анализира
Т0 Нема знаци за примарен тумор
Tis Карцином ин ситу
Т1,2,3,4 Раст на големината и/или локалната проширеност на примарниот тумор
N Регионални лимфни јазли

13
Nx Регионални лимфни јазли неможат да се анализираат

N0 Нема метастази во регионалните лимфни јазли
N1,2,3 Наголемување на бројот на зафатените регионални лимфни јазли
М Далечни метастази
Мх Присуството на далечни метастази неможе да се анализира
М0 Нема далечни метастази
М1 Далечни метастази М1 може дополнително да се дефинира според локализацијата
(пулмонални=pul, коскени=oss, хепатални=hep, мозочни=bra, лимфна жлезда=lym, плевра=pleu,
перитонеум=per, кожа=ski, друго=oth)
Рекурентни тумори се оние малигноми што стануваат евидентни повторно клинички или
патохистолошки по спроведеното лекување со кое било постигнато излекување. Тие се означуваат со
префиксот "r" (rTNM).
cTNM класификацијата или клиничката класификација се дефинира врз основа на клиничкиот
преглед и сликовните и други дијагностички процедури (КТ, НМР, бронхоскопија). Таа не е така
сигурна како pTNM калсификацијата. cTNM се користи најпрво во рамките на иницијалната проценка
за проширеноста на болеста врз основа на што се планира спроведување на дополнителни дијагностички
процедури, а воедно се планира можноста и видот на евентуалното оперативно лекување. Во
понатамошниот процес на евалуација на пациентите таа се користи за споредба на резултатите по
спроведената радиотерапија или хемотерапија, бидејќи во овие случаи не е секогаш можно земање на
ткиво за патохистолошка анализа. рТНМ класификацијата се темели на детална патохистолошка
анализа на оперативно одстранетиот материјал при што макроскопски и микроскопски се мери
големината на примарниот тумор и неговата локална инвазија, како и бројот на екстирпираните лимфни
јазли со детална проценка за бројот на жлезди во кои е потврден метастаски депозит. Истовремено
детално се анализираат и периферните рабови на одстранетиот материјал за да се процени микроскопски
дали екстирпацијата на туморот е направена во здраво. Врз основа на податоците добиени на овој начин
се планира понатамошниот тераписки протокол со евентуално вклучување на останатите тераписки
модалитети (радиотерапија, хемотерапија и т.н), а се предвидува и прогнозата на болеста. Очигледно е
дека pTNM класификацијата е покорисна за предвидување на прогнозата на болеста бидејќи се базира
на многу подетална анализа на “вистинската” проширеност на болеста кај секој индивидуален пациент.
Епидемиолошки карактеристики на малигните заболувања прикажани преку статистичките

податоци обработени за САД во 2013 година
Ракот е главен здравствен проблем како во САД, така и во многу делови од светот каде припаѓа
и Р. Македонија. Кај секој четврти смртен случај во САД причината за смрт е малигна болест. Подолу
ќе бидат прикажани очекуваните бројки поврзани со ракот (нови случаи и смртност) за 2013 година,
како и статистичките податоци добиени преку обработка на информациите до 2009 година
(инциденција, морталитет, преживување и тренд на движење на малигните заболувања). Во анализите е
вклучено и при тоа е пресметано и намалувањето на вкупната смртност што е резулат на намалувањето
на смртноста од малигните заболувања кое започнува во раните 1990-ти години. Прикажани се
актуелните податоци за смртност во 2009 година според возраста за 10-те водечки малигни заболувања
според смртността, како и за 5-те најчести малигни заболувања.
14
Податоците за морталите од 1930 до 2009 година се добиени од Националниот центар за

здравствена статистика (NCHS)1.2 Податоците се генерирани од неколку извори како што е програмата
за следење, епидемиологија и крајни резултати (SEER) на Националниот канцер институт која
обезбедува високо квалитетни податоци од 1973 година, како и популационо базирани податоци за
инциденцијата покривајќи 26% од полулацијата на САД. Податоците за индициденција на ракот врз
основа на кои се обезбедува следење на трендовите (1975-2009), 5-годишното преживување (2002-2008)
како и предвидувањата за појава на нови канцери (2007-2009) се добиени од SEER регистрите 3-6.
Малигните заболувања се класифицирани според Меѓународната класификација на болестите за
онкологија8 и се прикажани за 100 000 жители.
Проекции на инциденцијата и смртноста од канцер за 2013 година
Точната бројка на новодијагностицирани канцери секоја година е тешко да се добие бидејќи во

одредени земји актуелната регистрацијата на годишно ниво е често некомплетна. Последната година за
која можат да се добијат релевантни податоци за инциденцијата и смртноста е 3 до 4 пред актуелната
извештајна година. Токму заради тоа во САД и во многу други земји се прави проекција (во случајов за
2013 година) на новите случаи и смртност се со цел да се предвиди актуелната состојба поврзана со
ракот. При тоа се зема предвид годината со највисока смртност од малигни заболувања (1990 за мажи и
1991 за жени).
На графиконот 1 се прикажни најчестите малигни заболувања кои се очекува да се појават во

2013 година. За мажите тоа се ракот на простата, бели дробови и бронх и колоректум за кои се очекува
дека ќе опфатат 50% од сите ново дијагностицирани канцери, така што на ракот на простата отпаѓаат
28% од сите канцери кај мажите. Трите најчести малигни заболувања кај жените се ракот на дојката,
бели дробови и бронх и колоректалниот канцер и овие три локализации се очекува да вклучат 51% од
сите очекувани канцери кај жените. Се очекува рак на дојката да се јави кај 29% од жените со малигни
заболувања.
Графикон бр. 1 Десет очекувани водечки видови на канцер и смртност според полот во САД за 2013
година
15
Трендови на канцерската инциденција
На графиконите од 2 до 5 се прикажани долгорочните трендови на движење на канцерската

инциденција и смртност за сите канцери заедно и за избрани канцери според локализацијата и полот. И
покрај тоа што инциденцијата кај сите малигноми се намалува, забележителен е пораст на меланомите
на кожа како кај мажите така и кај жените, како и на канцерите на хепар и на тироидната жлезда
(графикон 3). Според податоците од SEER инциденцијата за последните 5 години (2005-2009) се
намалува за 0.6% годишно кај мажите и е стабилна кај жените. Инциденцијата се намалува кај сите 4
водечки канцери, освен кај ракот на дојката, каде инциденцијата останува стабилна во периодот од 2005
до 2009 година после падот од 2% годишно во периодот од 1999 до 2005 година. Ракот на белите
дробови кај жените започнува да се намалува во доцните 1990 години, подоцна за повеќе од декада во
споредба со мажите. Ова се должи на историски различните пушачки навики. Имено преваленцата на
пушачи меѓу жените го достигнала максимумот 20 години подоцна. Неодамнешниот брз пад на
инциденцијата на колоректалниот канцер главно се должи на воведувањето на скринингот со кој се
откриваат и одстрануваат преканцерозните полипи.
Графикон број 2. Трендови на канцерската инциденција и смртност според полот во САД, 1975 до 2009.
16
Графикон број 3. Трендови на канцерската инциденција за избрани канцери според полот во САД, 1975
до 2009.
Графикон број 4. Трендови на смртност меѓу мажите за избрани канцери во САД, 1930-2009
17
Графикон број 5. Трендови на смртност кај жените за избрани канцери во САД, 1930-2009
Трендови на канцерскиот морталитет
Смртноста од малигни заболувања се намалува за 1.8% годишно кај мажите и за 1.5% кај жените
во последните 5 години (2005-2009). Овој пад е континуиран од 2001 и 2002 година кај мажите и жените,
соодветно и е поголем во споредба со оној во претходната декада. Максималната смртност кај мажите е
во 1990 (279.8 на 100,000), а кај жените во 1991 (175.3 на 100,000), или вкупно во 1991 (215.1 на 100,000).
Во периодот од 1990/91 година до 2009 година смртноста кај мажите се намалила за 24%, а кај жените
за 16%, или вкупно за 20%. На графиконот 6 се прикажани резултатите за околу 2 декади при што е
забележителен константен пад на смртноста.
Смртноста продолжува да се намалува кај четирите најчести канцери (графикон 4 и 5) и тоа за

последните 2 декади по достигнувањето на максимумот, смртноста се намалила за повеќе од 30% кај
коректалниот канцер, ракот на дојката и белите дробови кај мажите и за повеќе од 40% кај ракот на
простата. Намалувањето на смртноста од белодробниот канцер (кај мажите од 1990 и кај жените од 2002
година) се должи на намалувањето на пушењето20, додека намалувањето на смртноста кај ракот на
дојката, колоректумот и простата се должи на раната детекција на болеста и/или подобреното
лекување.17,21,22 За последните 10 години (2000-2009) најголем годишен пад на смртноста е забележан
18
кај хроничната милеоична леукемија (8.4%), канцер на желудник (3.1%), колоректум (3.0%) и не-
Хоџкинов лимфом (3.0%).
Графикон број 6. Вкупно намалување на смртноста во периодот од 1991 до 2009 година кај мажите и од
1992 до 2009 година кај жените
Плавата линија ја претставува актуелната смртност од канцер годишно, а црвената линија ја

претставува смртноста која би се случила доколку смртноста се задржела според онаа во моментот кога
била максимална (1990/91).
Преживувањето е директно поврзано со стадиумот на болеста односно зависи од напреднатоста

на болеста во моментот на дијагностицирањето како и од достапноста до соодветните тераписки
можности. Анализата во САД покажува дека преживувањето на африко-американците е полошо од она
на белците зради фактот што дијагнозата кај првите се поставува подоцна во понапреднат стадиум на
болеста, како и заради социјалниот момент односно невозможноста за пристап до современите
тераписки можности.
Скрининг програми за контрола на малигните заболувања
Општо за скринингот
Подолго време желба на оние кои ја обезбедуваат, спроведуваат, и пред се на оние кои ја
финансираат здравствената нега е да ја истакнат важноста и предноста на превенцијата на одредена
болест во споредба со лекувањето на истата. Проблемите кои при тоа се јавуваат се бројни и пред се се
должат на потешкотиите за соодветно интерпретирање на научните сознанија неопходни за
постигнување на бараната цел, како и цената на чинење на процедурите кои би требало да се применат
на големи и различни популациони маси.
Сепак терминот „здравствена грижа“ кој е широко прифатен од професионалната и јавната свера
подразбира откривање на навидум здрави индивидуи со преткилинички стадиум на болеста. Анализата
на јавноста направена и публикувана во 2004 година покажала дека 87% од граѓаните на САД веруваат
дека рутинскиот скрининг преглед за откриавње на малигна болест е „скоро секогаш добра идеја„. 74%
19
од нив веруваат дека раното откривање на ракот спасува животи, а 98% од оние кај кои е спроведена
некоја скрининг процедура, а која резултирала со лажен дефинитивен резултат не се незадоволни што
биле изложени на истата.
Целта на скринингот е откривање на болеста во нејзиниот почетен стадиум тогаш кога
симптомите сеуште не се манифестирале и кога третманските процедури се поефтини, поефикасни во
однос на лекувањето и излекувањето и имаат помал морбидитет.
И покрај тоа што во почетокот скринингот е сватен како исклучително добра идеја која лесно
може да се спроведе, времето покажало дека се работи за комплексен проблем за чие ефикасно и
правилно спроведување треба да бидат задоволени бројни фактори.
Комитетот за методологија при Американскиот колеџ за радиологија (The Methods Committee of
the American College of Radiology (ACR) Task Force on Screening Technologies) го дефинира скринингот
како: ... систематско тестирање на особи кои се асимптоматски во врска со одредена болест. Целта на
скринингот е да се превенира, прекине или одложи развитокот на напредната болест во подгрупата на
индивидуи со претклиничка форма на болеста преку рана детекција и третман на истата.
Два клучни збора во оваа дефиниција се „асимптоматски„ и „систематско„. Имено зборот
„скрининг„ често погрешно се употребува и за симптоматските болни. Дефинитивно скринингот се
спроведува кај очигледно асимптоматска популација и за да биде ефикасен мора да е систематски,
односно треба да се повторува во точно утврдени интервали на идентичен начин при што претходно
треба да се дефинираат стандарди за интерпретација и рапортирање на резултатите од спроведените
скрининг испитувања. Дефинитивната цел на скринингот е да се редуцира сериозниот морбидитет или
смртност од одредена болест.
Според тоа има неколку критични параметри кои треба да бидат задоволени за да се обезбеди
успешен скрининг и тоа:
1. Целната состојба на која се однесува скринингот треба да има доволно долга, дефинитивно
пресимтоматска фаза во која скринингот би можел да ја открие болеста
2. Скрининг тестот мора да биде ефикасен во откривањето на раната болест во
пресимптоматската фаза и
3. Лекувањето на асимптомтската болест треба да резултира со помал морбидитет и треба да е
поефиксано од лекувањето на симптоматската болест.
Конечно од социјална гледна точка добивката за популацијата изложена на скрининг треба да е
поголема во однос на штететата што истиот би ја предизвикал, а со прифатлива цена на чинење.
Причините за штета или повисока цена на скрининг процедурите би биле:
1. Начинот на изведување на тестот
2. Лажно позитивни резултати поврзани со непотребни испитувања и понекогаш, непотребен
третман што најчесто е причина за високата цена на чинење на скринингот и
3. Овердијагноза, односно откривање на абнормалности кои во основа не би имале битно
влијание во текот на животот на пациентот, а кои бараат дополнителни непотребни
испитувања и третман.
Превенција, скрининг и рано откривање на малигните заболувања
20
Глобално, во светски размери ракот е најчестата причина за смрт. СЗО предвидува дека во 2005
година 7.6 милиони луѓе починале од канцер, а во тек на следните 10 години 84 милиони ќе бидат жртви
на ракот. Повеќе од 70% смртни случаи се во земјите со низок и среден национален приход, каде
ресурсите за превенција, дијагноза и третман на болеста се лимитирани или воопшто не постојат.
Меѓутоа независно од тоа сите земји можат, до некое корисно ниво, да ги применат четирите основни
компоненти поврзани со контролата на малигните заболувања, а тоа се: превенцијата, раната детекција,
дијагнозата со третман и конечно палијативната нега и на тој начин да избегнат или да излекуваат бројни
малигни состојби.
Земајќи го предвид проблемот со малигните заболувања, земјите со организиран здравстен систем
се обидуваат да се справата со проблемот на малигните заболувања преку дефинирањето на т. н.
Национални програми за контрола на малигните заболувања. При тоа се дефинираат три нивоа на
превенција на малигните заболувања и тоа: примарна, секундарна и терциерна превенција. Примарната
превенција подразбира активности за намалување на ризикот за појава на одредена малигна болест кај
незаболената, асимптоматска популација. При тоа се прави обид да се модифицираат факторите за кои
е познато дека би можеле да го предизвикаат појавувањето на малигномот или да го спречат неговото
појавување. Секундарната превенција подразбира активности за спречување на прогресијата на
пренеопластичните или на почетните малигни лезии Тоа би значело рано препознавање (откривање) и
лекување на преканцерозите или на почетната малигна болест. Терциерната превенција подразбира
активности за намалување на морбидитетот од постоечката болест односно обезбедување на услови за
соодветна дијагностичка процедура и лекување (хирургија, радиотерапија, хемотерапија, целна
терапија). Превенцијата на малигните заболувања, особено тогаш кога е интегрирана со превенцијата
на хроничните заболувања и други сродни состојби (репродуктивното здравје, хепатит Б имунизцијата,
ХИВ/СИДА, професионалните заболувања) нуди најголем потенцијал во јавното здравство и
најефикасна долгорочна контрола на малигните заболувања. На тој начин би можела да се обезбеди
превенција на околу 40% од малигните заболувања.
Контрола на малигните заболувања подразбира намалување на инциденцијата, морбидитетот и
морталитетот на ракот и подобрување на квалитетот на животот на пациентите во една дефинирана
популација преку систематска имплементација на интервенции базирани на медицина основана на
докази, а поврзани со превенција, рана детекција, дијагноза, третман и палијативна нега. Севкупната
канцер контрола се однесува на целата популација, а целта е да се одговори на барањата на различни
подгрупи од ризик.
Скрининг и рана детекција на малигните заболувања овозможува откривање на преканцероза или

откривање на болеста во нејзиниот почетен, ран стадиум кога излекувањето е возможно (цервикален
канцер, рак на дојка). Раната детекција е возможна кај околу една третина од сите малигни заболувања.
Евидентни се две стратегии за рано откривање на малигните заболувања:
 рана дијагноза на болеста што подразбира подигање на свеста на пациентите во смисла на
нивно информирање за раните симптоми и знаци на заболувањето што води до брза и рана
консултација со медицинските лица кои спроведуваат брза дополнителна дијагностичка
процедура
 национален или регионален скрининг на асимптоматски или навидум здрави особи при што
се откриваат преканцерозни состојби или болеста се открива во почетниот ран стадиум со
организирана брза дијагностичка и тераписка процедура.
Ефикасениот скрининг и раната детекција на малигните заболувања вклучува визуелен преглед
(кожа, цервикс, канцер на усната празнина), цитологија (цервикален канцер), мамографија (рак на дојка),
21
фекално окултно крваваење, сигмоидоскопија и колоноскопија (колоректален канцер), Скринингот на

ракот на простатата со серумскиот ПСА останува контраверезен, а успешен метод за скрининг на ракот
на белите дробови нема.
Во основа скринингот е ограничен на нормални индивидуи. Науката за скринингот открива бројни
замки во дизајнирањето на скрининг програмите за малигните зболувања, како и во анализата и
интерпретацијата на спроведените трајали.1,2 Покрај техничкиот аспект на дизајнирањето на
скринингот, неговото спроведување како и анализата и интерпретацијата на резултатите, потребни се
уште три важни елементи за да може да се очекува дека скрининг тестот ќе биде ефикасен:
1. Со тестот ракот би требало да се открие порано во споредба со рутинските методи како што се
клиничкиот преглед или само-преглед
2. Треба да има евиденти податоци кои укажуваат на фактот дека лекувањето остварено во
почетниот стадиум на болеста ќе биде поефикано
3. Треба да има евидентен податок за севкупна здравствена добивка3. Посебно внимание се
обрнува на заболување-специфичниот, наспроти општиот морталитет од која и да било причина,
особено кај постарите особи.4
Задоволување на сите овие барања не е лесно да се оствари. Сепак за одредени локализации на

малигни заболувања постојат доволен број на релевантни податоци кои зборуваат за ефикасноста на
соодветно спроведените скрининг програми. И покрај тоа што достапноста до одредени ефикасни
скрининг процедури е поголема во последните години, сепак нивната примена е сеуште мала за
одредени локализации како што е ракот на дебелото црево и за одредени групи на испитаници кои се
несоодветно осигурани или немаат ефикасна здравствена заштита.5 Од друга страна многу скрининг
тестови се неефикасни (рутинска рентгенграфија на белите дробови кај пушачи). Пред нас е ерата на
молекуларната скрининг дијагностика, меѓутоа досега истата нема некое значително влијание во раната
дијагностика на најчестите малигни заболувања.6 Понекогаш позитивниот скрининг тест води до
агресивни интервенции со кои се обезбедува „излекување„ на органот каде болеста е верифицирана но
со многу висок морбидитет или морталитет кој во основа е бескорисен за општото здравје на пациентот
(пр. радиаклна простатектомија кај постари особи со лесно наголемен ПСА-простата специфичен
антиген). Од друга страна скринингот на дефинитивно неизлечлива болест (канцер на панкреас) отвора
друга етичка димензија на проблемот. Ако тераписки можеме да понудиме сосема малку, дали
проблемот треба да го отворама? Можеби да, а можеби не. Имено рана хирушка интервенција на почетен
рак на панкреасот може битно да го подобри терапискиот исход кај одредени пациенти кај кои болеста
фамилијарно се јавува во рана возраст.
Ефикасноста на скринингот за позначајните малигни заболувања е прикажана на табелата. Ефикасен

скрининг е можен за рак на дојката, колоректумот, грлото на матката, малигниот меланом, додека за
ракот на белите дробови скринингот е неефикасен. Дебата постои околу вредноста на ПСА за скрининг
на ракот на простатата. Можно е во блиска иднина ПСА да се етаблира како рутински преглед за особи
постари од 50 години.
Локализација Тест Позитивно ниво на Препорачано

евиденца
Дојка
Над 50 години Мамографија Силно Да
40-50 години Мамографија Умерено силно Да
Цервикс Папаниколау Силно Да
22
Колоректум
Над 50 години Окултен фекален Силно Да
тест
Сигмоидоскопија Силно Да
Колоноскопија Силно Да
Бел дроб Ртг Не Не
Меланом Инспекција на кожа Умерено Да
Простата ПСА Умерено Да
Скрининг и рана детекција на ракот на дојката
Кај половина од жените со рак на дојката единствените ризик фактори се полот и возраста. Тоа
значи дека секоја жена мора да биде свесна за постоење на болеста и да се обиде да ја открие во нејзиниот
почетен стадиум. Почетниот рак на дојката може да се излекува кај повеќе од 95% од заболените.
Кај жените постари од 40 или 50години скрининг мамографијата би требало да се прави еднаш
годишно се додека се во добра здравствена состојба.
Кај жените во 20-етите и 30-етите години клиничкиот преглед на дојките би требало да е дел од
редовните здравствени прегледи. Истиот го врши лекар по можност на секој три години. По 40
годишната возраст клиничкиот преглед на дојките се врши еднаш годишно.
Самопрегледот на дојките започнува во 20-етите години. Со редовните самопрегледи жената се
запознава со нормалниот изглед на своите дојки и лесно ќе ја забележи и почуствува секоја промена за
што веднаш треба да го извести својот лекар.
Што треба жената да направи за да го открие ракот на дојката во неговиот почетен, ран стадиум?
Три активности применети во комбинација би можеле да бидат ефикасни: самопреглед на дојката,
клинички преглед на дојката и мамографија.
Самопреглед на дојката: Секоја жена преку самопрегледот ќе ја научи конфигурацијата на своите дојки
која е специфична за секоја жена. Така може да се забележи секоја и најмала промена. Самопрегледот
на дојките е опција која би требало да започне во 20-тите години. Најдобро време за самопреглед на
секоја млада жена која менструира е непосредно по завршувањето на менструалниот циклус. Доколку
се забележи појава на нова грутка во градата, оток во пазувата, вдлабната кожа, болка во брадавката,
црвенило или нерегуларен исцедок од брадавката задолжително се консултира матичниот лекар.
Клинички преглед на дојката: Направен од професионална особа истиот би требало да биде дел од
рутинскиот здравствен преглед на секоја жена и тоа секоја трета година кај жените од 20 до 30 години
и еднаш годишно по 40-годишна возраст. Професионалниот клинички преглед вкулучува преглед на
формата и текстурата на дојката, како и преглед на пазувите.
Скрининг мамографија: Годишните мамограми би требало да се прават од 40-тата година и потоа се
додека жената е во добра здравствена состојба.
Скрининг програмата која се спроведува во Велика Британија вклучила досега 19 милиони жени,
при што се откриени 117 000 случаи на рак на дојка. Извештајот од Department of Health Advisory
Committee публикуван 1991 година укажува на фактот дека до 2010 година со оваа скрининг програма
23
ќе се спасат 1250 животи годишно.7 Последниот извештај укажува на фактот дека во Англија годишно
се спасени 1400 животи.8 IARC (The World Health Organisation's International Agency for Research on
Cancer) тврди дека скрининг мамографијата го намалува морталитетот од рак на дојката. Работната
група која се состои од 24 експерти од 11 земји вреднувајќи ги сите релевантни податоци поврзани со
скринингот на ракот на дојката потврдува дека морталитетот се намалува за 35% кај жените изложени
на скрининг на возраст од 50-69 години. Тоа значи дека на секој 500 жени вклучени во скрининг
програмата еден живот ќе биде спасен.9,10
Активната скрининг програма во Шведска според последните извештаи зборува за намалување на
морталитетот кај жените вклучени во скрининг програмите.11 Податоците укажуваат на фактот дека
скринингот спроведен со мамографија и клинички преглед сигнификантно го намалува бројот на жени
кои умираат од рак на дојка. Инциденцијата на болеста е висока во четвртата декада и вклучува подгрупа
на пациенти со брз раст на туморот и агресивни биолошки карактеристики. Според тоа скринингот во
возрасната категорија од 40 до 59 години е важен елемент особено за високоризичните индивидуи. 11-13
Скрининг на колоректален канцер (КРК)
Скрининг на општатa популација со низок и умерен ризик
Американската гастроенетеролошка асоцијација препорачува дека на секоја особа (маж или

жена) со низок или умерен ризик за појава на рак на колоректумот би требало да и се понуди скрининг
за КРК или полип започнувајќи од 50-та година со објаснување за предностите и ризиците од
процедурите. Доколку скрининг тестот е ненормален, лекарот треба да предложи преглед на колонот и
ректумот со колоноскопија (или флексибилна сигмоидоскопија и двојно контраста иригографија
доколку колоноскопијата е невозможна).14 Фекален окултен крвен теста (ФОКТ) би требало да се прави
еднаш годишно и тоа: гуаиац базиран со диетална рестрикција или имунохистохемиски без диетална
рестрикција. Два примерока од три последователни столици би требало да се испитаат без
рехидртатација. Пациентите со позитивен тест на кој и да било примерок се испитуваат со
колоноскопија.14 Сензитивноста на единечен ФОКТ е ниска и открива само 1/3 од карциномите, меѓутоа
повторените испитувања ги откриваат повеќето карциноми со последователна редукција на
морталитетот од 18 до 21% според податоците од рандомизираните проспективни клинички студии.15-17
Недостиг е што за повеќето пациенти со позитивен ФОКТ причината за крваваењето не е карцином и ќе
бидат изложени на непријатната колноскопија без потреба. Флексибилната сигмодоскопија се
препорачува на секој 5 години.18-24 Во комбинација со ФОКТ најпрво се испитува ФОКТ и доколку е
позитивен се продолжува со комплетен преглед на колонот.25-27 Колоноскопијата се препорачува на секој
10 години. Интервалот од 10 години одговара на времето потребно еден аденом да прогредира во
канцер.28 Колоноскопијата сама по себе е и тераписка метода бидејќи овозможува одстранување на
аденомите и намалување на инциденцијата на колоректалниот канцер, докажано во две студии на
пациенти со аденоматозни полипи.29
Скрининг на особи со среден ризик

Колоноскопијата се препорачува во почести интервали кај пациентите лекувани од КРК, кај
пациентите со дијагностициран аденоматозен полип, кај пациентите со заболувања кои предизвикуваат
КРК (хронично воспаление на дебелото црево) и кај пациентите со фамилијарна историја за полипоза
или канцер.15 Кај особите со фамилијарна анамнеза за рак на колонот во првото колено, откриен аденом
24
на возраст над 60 години, или со два члена од семејството заболени од карцином на колонот се
препорачуваат истите скрининг процедури како кај оние со умерен ризик, меѓутоа истите започнуваат
на возраст од 40 години.15 Кај лицата со фамилијарна анамнеза која укажува на два или повеќе члена во
семејството заболени од рак на колонот, или со наод за аденоматозен полип на возраст помала од 60
години се препорачува колоноскопија на секој 5 години, започнувајќи на возраст од 40 години или на
возраст помала за 10 години од возраста на најмладиот заболен член на семејството.15
Скриниг на особи со високо ризични фамилијарни синдроми

Кај пациентите со потешка фамилијарна историја или фамилијарни синдроми вклучувајќи ги
ФАП (фамилијарна аденоматозна полипоза) и ХНПКК (хередитарен неполипозен колоректален канцер)
потребни се почести прегледи кои започнуваат во помлада возраст заради реалната можност за рана
појава и високата фреквенција на КРК30 Колоноскопијата кај ХНПКК општо започнува 5 до 10 години
пред возраста на најмладиот член на семејството со КРК, или не подоцна од 21 годишна возраст.
Интервалите не би требало да се подолги од 3 години. Американското здружение за канцер препорачува
две годишни интервали меѓу колоноскопиите до 40-та година, а потоа еднаш годишно. Доколку се
открие канцер или полип се препорачува скратен интервал меѓу колоноскопиите од 6 до 12 месеци.31
Кај ФАП годишните колоноскопии започнуваат на возраст од 10 до 12 години. Скрининг интервалите
можат да се наголемат со секоја следна декада од животот по навршување на 30 годишна возраст со тоа
што пациентите достигнуваат умерен ризик за појава на болеста по навршена 50 годишна возраст
доколку во меѓувреме не се појави полипоза.30
Цитолошки скрининг за рана детекција на цервикална неоплазија и канцер
Препораките за цервикалниот скрининг до 2010 година беа следниве:

Цервикалниот канцер скрининг треба да започне по 3 години од првиот вагианлен коитус, но не
подоцна од 21 годишна возраст.
Жените на 70 годишна возраст или постари со интактен цервикс, а кои имааат 3 или повеќе
документирани, последователни, технички исправни негативни/нормални цервикални цитолошки
тестови и кои немаат абнормален/позитивен цитолошки тест во последните 10 години пред возраст од
70 години можат да го прекинат цитолошкиот скрининг.
По отпочнувањето на цервикалниот скриниг истиот треба да се повторува еднаш годишно
доколку се применува конвенционалниот цитолошки бриз или на секој 2 години доколку се применува
ликвид-базирана цитологија на возраст од 30 години и потоа. Кај жените со 3 последователни, технички
исправни нормални/негативни цитолошки резултати скринингот може да се реализира на 2-3 години.
Во 2011 година се направија неколку измени во препораките за цервикалниот скриниг кои во
некои сегменти се разликуваат според телото кое ги препорачува. Сумираните препораки за
цервикалниот скрининг од 2012 година би биле:
 Скринингот треба да започне на 21 годишна возраст
 Кај жените на возраст од 21 до 29 години цервикалниот цитолошки скриниг се препорачува на

секој 2 години, без ХПВ тестирање.
 ХПВ тестирање не се препорачува за жени под 30 години само за себе или во комбинација со
ПАП
25
 Интервалот меѓу 2 прегледа може да се продолжи на 3 години кај жените постари од 30 години
кои имаат 3 последователни нормални цитолошки наоди и кои немаат ЦИН2 или ЦИН3, ХПВ
нфекција, изложеност на ДЕС (диетилстилбестрол) интраутерино.
 Прифатлива скрининг техника е ликвид-базирана или конвенционална
 Рутинско цитолошко тестирање треба да се прекине кај жените со тотална хистеректомија

заради бенигна состојба и кои немааат ЦИН со висок градус.
 За жените постари од 30 години соодветен тест е цитолошкиот заедно со ХПВ-

ДНК тестирање. Кога и двата теста се негативни кај жените на возраст од 30 години или постари
кои имаат низок ризик рескринингот не треба да биде во период помал од 3 години.
Скрининг на белодробен канцер
За скрининг на белодробен канцер се препорачува нискодозна компјутеризирана томографија (КТ).

Скринингот се препорачува за лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушат кутија цигари
дневно 30 години и кои немале друг канцер во изминатите 5 години. Скринингот подразбира ниско
дозна КТ на секој 3 години. Препораката се должи на податоците од рандомизираната контролирана
студија за скрининг на рак на бели дробови (National Lung Screening Trial-NLST), затворена во 2010
година. Резултатите од студијата покажуваат дека нискодозната компјутеризирана томографија е
ефикасна и безбедна метода со која се намалува смртноста од белодробен канцер за околу 20%.
Студијата влкучувала повеќе од 50 000 лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушеле
кутија цигари дневно 30 години и кои немале друг канцер во изминатите 5 години. Тие по случаен
избор биле вклучувани во групата со годишен класичен ртг преглед на белите дробови или во
групата со ниско дозна КТ на секој 3 години. Овие податоци се потврдени со резултатите од втората
голема скрининг студија насловена NELSON чии резултати се објавени во 2018 година. Истата е
спроведена во Холандија и Белгија и покажала поголемо намалување на смртноста во споредба со
претходната студија. Согласно овие податоци бројот на лица што треба се подложи на скриниг би
бил 300 за да се спаси 1 живот што е во согласнот или е подобро од останатите скриниг процедури
што се применуваат за другите канцери.
Недостигот на оваа скриниг процедура се состои во фактот дека кај 80% од белодробните канцери
смртта не може да се превенира со скрининг. Од друга страна 1 од 5 канцери на белите дробови
откриени со скриниг влегуваат во категоријата на т.н.овердијагноза односно промената откриена со
скринигот ќе биде непотребно третирана.
26
27
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онколошки тераписки модалитети, февруари 2018
Хируршка онкологија
Историски гледано хируршкиот третман е најстариот тераписки модалитет кој се

применува во лекувањето на онколошките болни и хирургот сеуште има централна улога во
превенцијата, дијагнозата, третманот, палијацијата и рехабилитација на пациените со рак. За
развојот на хирургијата два клучни настани имаат пресудно значење, а тоа се воведувањето на
општата анестезија во 1846 година и принципите на хируршката асепса во 1867 година.
Обезболувањето на пациентите и спречувањето на инфекциите овозможуваат понатамошен
несметан развој на оперативните техники. Оперативноте лекување на ракот има претрпено
огромни промени во последните неколку декади, пред се како резултат на усовршување на
хируршката технологија и секако подоброто разбирање на начините на кои се шири секој
поединечен вид на рак. Напредни хируршки техники кои овозможуваат значително
подобрување на постоперативниот третман и критичната нега на пациентите со што се
подобрува безбедноста при оперативното лекување се:
1. развојот на микрохируршките техники кои овозможуваат извршување на
реконструктивни процедури со слободни транспланти,
2. Воведувањето на уредите за автоматско зашивање (степлери),
3. Развојот на софистицираната опрема за ендоскопија која овозможува извршување на
голем број ендоскопски хируршки операции
При хируршките онколошки интервенции се применува локална или целосна анестезија.

Локалната анестезија вклучува реверзибилна блокада на чувството за болка со нанесување на
локален анестетик. Локалниот анестетик може да се аплицира парентерално (да се инјектира)
или со локално премачкување на кожата и слузокожите и таквата анестезија се нарекува топична
анестезија. При тоа може да се обезбеди добра површинска анестезија на конјуктивата и
рожницата, орофарингсот и назофарингсот, езофагусот, ларинксот, трахеата, уретрата и анусот.
Варијанти на локалната анестезија се и епидуралната и спиналната анестезија.
Поголемите хируршки зафати на долниот дел од телото може да се изведат со користење на
епидурална или спинална анестезија. Епидуралната анестезија се реализира со внесување на
локален анестетик во екстрадуралниот простор на ’рбетниот канал. Во епидуралниот простор
може да се постават катетри со што се овозможува повремено инјектирање на локален анестетик
при подолги операции или катетерот се користи за внесување на аналгетик за контрола на
постоперативната болка. Најголемата предност на епидуралната пред спиналната анестезија е
тоа што нема пункција на дурата и се избегнува инјектирање на туѓи субстанци директно во
цереброспиналната течност.
Спиналната анестезија подразбира директно инјектирање на локален анестетик во
цереброспиналната течност. Пункцијата на дуралната кеса најчесто се прави помеѓу пршлените
L2 и L4. Спиналната анестезија е одлична анестезија за интраабдоминални операции, операции
на карлицата и процедури кои ги вклучуваат долните екстремитети. Бидејќи пациентот може да
остане свесен за време на спиналната анестезија и спонтано да дише, се смета дека е побезбедна
од целосната анестезија.
Општата анестезија подразбира реверзибилно губење на свест кое се постигнува со
хемиски агенси кои имаат директно дејство на мозокот. Поголемиот број онколошки процедури
се изведуваат под целосна анестезија, која може да се предизвика со интравенски или
инхалациони агенси. Предноста на интравенозната анестезија лежи во исклучително брзото
постигнување на безсознание и поголема удобност и прифаќање од страна на пациентите.
Видови на хируршки интервенции во онкологијата
Хирургијата или оперативните интервенции се вклучени во 3 сегметни од онколошката

практика и тоа во профилаксата, дијагнозата и терапијата на малигните заболувања
Профилактични онколошки операции
1
Во онкологијата се познати состојби каде ризикот за појава на канцер кај одредена особа
е занчително повисок во споредба со ризикот кај останатата популација. Тоа се одредени познати
конгенитални (вродени) пореметувања или пак генетски пореметувања кои се поврзуваат со
екстрмно висока инциденција за појава на подоцнежен канцер. Доколку се очекува таквите
канцери да се појават во невитални органи чие одстранување не е витално загрозувачко по
живото, постои можност за хируршко одстранување на органот со цел да се спречи евентуалната
подоцнежна малигност. Таков пример се лицата кај кои е евидентиран мутиран ген за мултипна
полипоза на колонот. Половината од овие лица до возраст од 40 години можат да добијат
колоректален канцер, а до седумдесеттата година од животот буквално сите пациенти со
мултипна полипоза на колонот ќе добијат рак на колонот (1). Препорака е кај овие пациенти да
се направи профилактична колектомија пред да наполнат дваесет години со цел да се спречи
појавата на канцер.
Од друга страна околу 40% од пациентите со улцеративен колитис и со целосна
зафатеност на колонот, умираат од рак на колонот доколку го преживеат улцеративниот колит
(2) па според тоа за нив е индицирана колектомија доколку хроничноста на болеста е
дефинитивно потврдена.
Кај пациентите со тип 2А на мултипла ендокрина неоплазија може да се направи
скрининг за мутации на RET протоонкогенот. Скриниг се препорачува за роднини со тип 2А
мултипна ендокрина неоплазија со цел да се идентификуваат индивидуите кај кои е индицирана
целосна тироидектомија, независно од нивото на калцитонинот во плазмата (3).
Профилактичната мастектомија (одстранување на дојките) е можна хируршка
интервенција за жените кај кои има висок ризик за појава на рак на дојката. Имено, кај жените
кај кои постои фамилијарна оптеретност (заболени членови од рак на дојка од прво колено во
семејството) и кај кои е евидентирана мутација на BRCA1 и BRCA2 гените како една од
можностите за спречување на ракот на дојката е профилактичната мастектомија.
Дијагностички онколошки хируршки инервенции
Во одредени ситуции потребна е одредена хируршка процедура за поставување на

патохистолошката дијагноза кај онколошките болни. При тоа се реализира хируршка биопсија.
Инцизионата биопсија подразбира отстранување на клинесто парче ткиво од поголемата
туморска маса. Инцизионите биопсии често се потребни за поставување на точна
патохистолошка дијагноза на поголеми туморски маси за кои е потребна поголема хируршка
прицедура со која евентуално би се реализирала локалната ексцизија, односно одстранување на
целиот видлив тумор. Ексцизната биопсија подразбира ексцизија (одстранување) на целото
сомнително ткиво со мала маргина или без маргина од околното здраво ткиво. Треба да се
внимава биопсичната процедура да се реализира во услови на т.н. онколошка асепса за да не се
контаминираат околните ткивни површини или во понатамошната процедура да не се
компромитира дополнителниот хируршки зафат.
Принципи кои треба да се следат при извршувањето на хируршките биопсии:
1. Трагите од иглите и лузните треба да се лоцираат така што подоцна лесно ќе се одстранат
со дефинитивните хируршки процедури кои следат. Лоцирањето на инцизиите за
биопсија е многу битно и лошото позиционирање може да наштети во понатамошната
терапија. Инцизиите на екстремитетите најчесто треба да се позиционираат по должина,
со што се овозможува полесно отстранување на подлежечкото ткиво и подоцнежно
затворање.
2. Треба да се внимава да не дојде до контаминација на околните ткивни површини за време

на биопсијата. Појавата на големи хематоми по биопсија може да предизвика ширење на
туморот и мора да се избегне со обезбедување на хемостаза за време на биопсијата. При
биопсии на екстремитетите употребата на еластичен завој може да помогне за конторола
на крвавењето. Инструментите кои се користат при биопсиите се уште еден потенцијален
извор за контаминација на нови ткивни површини. Неретко се земаат примероци за
2
биопсија од неколку сомнителни лезии во исто време. Треба да се внимава да не се

употребуваат инструменти кои може да дојдат во контак со туморот кога се зема ткиво
од потенцијално неконтаминирано место.
3. Мора да се земат соодветни примероци ткиво со цел да се исполната побарувањата на

патологот. За дијагноза на одредени тумори треба електронска микроскопија, култура на
ткиво или други техники. Мора да се земе доволно ткиво за да се обезбеди дијагноза
доколку се претпоставува дека ќе има потешкотии во дијагностицирањето.
4. Кога за подоцнежниот третман е битна ориентацијата на примерокот од биопсијата,

важно е да се означат различните делови на туморот со што на патологот му се олеснува
подоцнежната ориентација на примерокот. Одредени фиксативи најдобро одговараат за
специфични видови или големини на ткиво. Доколку сите примероци од биопсијата
веднаш се стават во формалин може да се изгуби можноста да се изведат битни
дијагностички тестирања. Постапувањето со ексцидираното ткиво е одговорност на
хирургот.
5. Поставувањето на ртг видливи клипси за време на биопсијата и процедурите за

одредување на стадиумот понекогаш се битни за да се означат местата каде се знае дека
има тумор што подоцна служи како водич при радиотерапијата.
Онколошки хируршки третмани
Кај солидните тумори кои се ограничени на местото од каде потекнуваат, оперативното

лекување може да биде единствениот и често пати дефинитивен онколошки третман. Во
одредени ситуации во зависност од видот на примарната болест хируршката интервенција се
проширува и на локорегионалниот сегмент (најчесто регионалните лимфни јазли) со цел да се
обезбеди максимално одстранување на малигната болест. Пример за ваков вид на операции се
мастектомија со дисекција на аксилата кај ракот на дојката, ресекција на дебелото црево со
лимфаденектомија кај рак на колонот и т.н.
Според начинот на кој се реализира оперативниот онколошки третман може да се

дефинира како:
(1) дефинитивен хируршки третман на примарен канцер со или без вклучување на

останатите тераписки модалитети
(2) операција за намалување на обемот на болеста или циторедуктивна операција (рак на
јајници)
(3) хируршка ресекција на метастаски промени со куративна цел (на пр. белодробна
метастаза кај пациенти со сарком, хепаталани метастази кај колоректален канцер)
(4) операција за разрешување на онколошка итност
(5) палијативна операција
(6) реконструктивна и рехабилитациона хирургија.
Дефинитивниот хируршки третман е можна опција за големн број солидни тумори. Сепак
најчесто хируршкиот третман се комбинира со останатите тераписки модалитети како што се
хемотерапија, радиотерапија, хормонотерапија за да се обезбеди конечно излекување.
Циторедуктивната операција се применува тогаш кога не е можно комплетно одстранување на
туморските маси меѓутоа со намалување на обемот на туморот се овозможува подобар тераписки
ефект на останатите тераписки модалитети. Хируршката ресекција на солитарните метастатски
промени лоцирани најчесто на белите дробови, хепарот или мозокот дава можност за подобар
тераписки резултат. Со оперативни интервенции понекогаш се разрешуваат одредени т. н.
онколошки итности како што се опструкција на црево, компресија на рбетниот мозок од коскена
метастаза и др. Палијативните оперативни интервенции имаат за цел да ублажат дел од
3
симптоматологијата предизвикана од растот на туморот кој врши компресија на одредени

сегменти од телото.
Ресекција на примарен канцер
Хирурзите онколози се соочуваат со три поголеми предизвици при дефинитивниот третман на

солидните тумори: прецизна идентификација на пациентите кои може да се излекуваат само со
локален третман; развој и избор на локални третмани што ќе обезбедат најдобра рамнотежа меѓу
локалната контрола и морбидитетот од третманот врз квалитетот на животот; и развој и примена
на адјувантни третмани кои може да ја подобрат контролата на локалната инвазија и далечното
метастазирање. Изборот на соодветната локална терапија која треба да се примени при
третманот на канцерот се разликува според индивидуалниот вид на канцерот и зфатеното место.
Во многу случаи дефинитивната хируршка терапија која вклучува доволно широка маргина на
нормално ткиво е доволна локална терапија. Третманот на голем број солидни тумори влегува
во оваа категорија, вклучувајќи ја широката ексцизија на примарни меланоми на кожата кои
може да се излекуваат само со локална операција во 90% од случаите. Ресекција на канцер на
колнот со маргина од 5 cm резултира со рецидив на анстомозата кај помалку од 5% од случаите.
1. Cannis M, Botchorishvili R, Wattiez A, et al. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a

review. Eur J Obstet Gynecol 2000;91:1.
2. Foley EF, Kolecki RV, Schirmer BD. The accuracy of laparoscopic ultrasound in the detection of
colorectal cancer liver metastases. Am J Surg 1998;176:262.
3. Ribeiro U, Gama Rodriques JJ, Safatle-Ribeiro AV, et al. Prognostic significance of intraperitoneal
free cancer cells obtained by laparoscopic peritoneal lavage in patients with gastric cancer. J
Gastrointest Surg 1998;2:244.
4
Хемотерапија
Клеточна кинетика
Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија
Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата
Несакани токсични ефекти од хемотерапијата
Фармаколошка класификација на цитостатиците
Канцерските клетки веднаш по стекнувањето на способноста да вршат инвазија во крвните

и лимфните садови започнуваат да се шират низ телото создавајќи видливи метастази или
микрометастази. За терапија на ракот кој се шири вон од границите каде може да делуваат
регионалните тераписки модалитети како што се хирургијата и радиотерапијата, се применуваат
повеќе системски тераписки пристапи вклучувајќи ја хемотерапијата, хоромонотерапијата и
биолошката терапија која користи различни модификатори на биолошкиот одговор.
Хемотерапијата подразбира третман на ракот со хемиски агенси кои имаат способност да
ги уништуваат клетките што брзо растат и се размножуваат. Според тоа туморите кои се состојат
од клетки кои брзо растат и брзо се размножуваат можат и да се лекуваат со хемотерпијата
(Буркитов лимфом, акутна леукемија, герминативните тумори).
Хемотераписките агенси меѓусебно се разликуваат според:
1. механизмот на кај дејствуват и според потеклото (начинот на создавање),
2. според тоа дали дејствуваат само тогаш кога клетката ќе започне да се дели, односно
ќе влезе во циклус (циклус специфични) и
3. доколку се циклус специфични според тоа дали дејствуваат или се ефикасни во
одредена фаза од клеточниот циклус (фазно специфични)
Според механизмот на дејствување и според потеклото хемотераписките агенси се делат
во 7 категории: алкилирачки агенси, антибиотици, антиметаболити, растителни алкалоиди,
мешани агенси, хормони и модификатори на биолошкиот одговор.
Според тоа дали дејствуваат само во периодот кога клетката ќе започне да се дели односно
ќе влезе во циклус или и тогаш кога таа е во фаза на мирување, односно не е во делба истите
можата да бидат циклус специфични (ефикасни се само тогаш кога клетката е во фаза на делба)
или циклус неспецифични (ефикасни се и кога клетката е во фаза на делба и кога е во фаза на
мирување). Циклус специфичните лекови, пак, од своја страна можат да бидат и фазно
специфични односно ниваната ефикасност да зависи од фазата во која клектката се најдува во
тек на клеточниот циклус. Вредноста на оваа класификација се состои во тоа што доклку се знае
точно фазата во оја лекот дејствува со правилна комбинација на 2 или повеќе лека може да се
постигне максимален ефект. Имено, ако лекот А е фазно специфичен и делува во Ѕ фазата од
клеточниот циклус (пример радиотерапија), а лекот В ги блокира клетките во G2/S фазата, тогаш
давањето на лекот В пред лекот А ќе резултира со подобар тераписки ефект. Оваа класификација
не може да се смета за апсолутна бидејќи прецизниот механизам на дејствување за одредени
лекови е непознат, а некои од нив дејствуваат според повеќе од еден механизам.
Хемотераписките агенси се нарекуваат и цитостатици бидејќи тие уништувајќи ги
туморските клетки ги уништуваат и клетките од нормалните ткива и тоа најмногу оние кои што
се дел од ткивата кои брзо и често се делат, односно имаат голем број клетки во циклус (делба),
како што се клетките од слузокожата на цревата и коскената срцевина, предизвикувајќи
токсични несакани ефекти.
Првиот лек употребен за хемотерапија на малигно заболување е сосема случајно откриен.
Имено, за време на Првата светска војна користен е гасот мустард, кој е испитуван и во тек на
Втората светска војна. При тоа е забележано дека кај голем дел од персоналот кој случајно бил
изложена на гасот мустард дошло до значителен пад на леукоцитите. Логично се дошло до
5
заклучок дека супстанција кој ги оштетува брзо пролиферирачките леукоцити би можела да има
идентичен ефект и врз канцерските клетки. Така во 1940 година, неколку пациенти со напреднат
лимфом се лекувани со истиот гас аплициран интравенски. Нивното подобрување и покрај тоа
што било времено било навистина драматично. Ова емпириско сознание овозможило
испитување на бројни други супстации од кои се очекувал идентичен ефект. Од тогаш наваму
откриени се бројни лекови со сличен тераписки ефект и истите се нарекуваа цитоксични лекови
или цитостатици.
Клеточна кинетика поврзана со дејството на цитостатичната терапија
Сите хумани клетки кои се способни да се размножуваат (коскена срцевина,

гастроинтестинален тракт) влегуваат во т.н. клеточен циклус кој се состои од 4 фази и конечниот
резултат од клеточниот циклус е од една клетка мајка да се добијат две клетки ќерки. Фазите од
клеточниот циклус се:
 фаза-G1-менлива пре ДНК синтетична фаза која трае од 12 часа до неколку дена
во која клетката се подготвува за делба,
 фаза S-синтеза на ДНК (обично трае 2 до 4 часа) во која се удвојува клеточниот
материјал ,
 фаза G2 по ДНК синтеза (трае 2 до 4 часа), а во клетките е присутно тетраплоидно
количество на ДНК и конечно
 фаза М-митоза (трае 1 до 2 часа) во која настанува конечна делба на клетката.
Создадените клетки ќерки влегуваат или во фаза на мирување G0 со различно време на

траење, или повторно влегуваат во клеточниот циклус при што продолжува делбата на клетката.
Малигните клетки вообичаено имаат клеточен циклус кој трае повеќе денови. Генерационо
време е времето кое е потребно малигната клетка да влезе во клеточниот циклус и од неа да се
создадат две клетки ќерки. Повеќето антинеопластични лекови се активни тогаш кога клетката
ќе влезе во клеточниот циклус односно тогаш кога ќе започне да се дели, а некои од нив
дејствуваат во точно одредена фаза од истиот. Може да се смета дека туморот се состои од два
компартмани на клетки. Едниот компартман го сочинуваат клетки кој го има во рамките на која
и да било фаза од туморскиот раст при што клетките од овој компартман можат да бидат во фаза
на мирување или во клеточен циклус или, пак да минуваат од фаза на мирување во клеточен
циклус и обратно. Вториот компартман на клетки се непролиферативните клетки кои ја изгубиле
способноста да се размножуваат, тие континуирано се во фаза 0 и токму на нив се должи
големината на туморот. Малите тумори имаат поголем процент на клетки во циклус, односно
клетки кои се во делба и според тоа имаат поголем пролиферативен потенцијал (потенцијал за
размножување). Наспроти нив големите тумори имаат помал број на клетки во циклус и многу
помала пролиферативна активност (активност за размножување). Туморскиот раст се објаснува
со т.н. Гомперцова крива на раст. Имено, почетниот експоненцијалне раст на туморот е следен
од фаза со плато кога процентот на изумрените клетки се изедначува со создадените клетки
ќерки.
Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија и нејзина клиничка

примена
Најчесто хемотерапијата се реализира во комбинирани режими кои се состојат од повеќе

цитотоксични лекови (полицитостатична хемотерапија). Со ретки исклучоци како што се
Буркитовиот лимфом или хориокарциномот, монотерапијата односно терапијата со еден лек не
е во состојба да го излекува канцерот доколку се аплицира во клинички толерантните дози. Ерата
на ефикасната комбинирана хемотерапија започнала тогаш кога станале достапни бројни
6
активни лекови од различни класи кои се најпрво применувани во комбинација за лекување на

акутните леукемии и лимфомите. По овој почетен успех со хематолошките малигни заболувања,
хемотерапијата беше воведена и во третманот на солидните тумори.
Комбинираната хемотерапија која ги користи конвенционалните цитотоксични агенси

остварува неколку важни цели кои не би можеле да се остварат со монотерапијата со единечни
агенси.
1. Обезбедува максимално клеточно уништување во рамките на толерантна токсичност од

страна на домаќинот за секоја лек се додека дозирањето не е компромитирано, односно,
секој агенс користен во комбинацијата се аплицира во полна доза.
2. Нуди поширок спектар на интерреакција помеѓу различните лекови и туморските клетки

кои имаат различни генетски аномалии во рамките на секогаш хетерогената туморна
популација.
3. Може да го спречи и/или да го забави последователното развивање на клеточна

отпорност кон лековите.
Како се создавата комбинациите на лекови кои се користат во лекувањето на малигните

заболувања, популарно наречени шеми на лекови? При креирањето на комбинациите од
поединечните цитотоксични лекови се почитуваат одредени принципи кои се корисни во
насочување на селекцијата на лековите за создавање на најефикасната комбинација од лекови.
1. Само лек за кој се знае дека е делумно ефикасен против одреден тумор кога се користи
поединечно може да биде избран за користење во комбинација. Доколку е можно
предност имаат лековите кои произведуваат комплетна ремисија во споредба со оние кои
произведуваат само делумни одговори.
2. Ако се достапни неколку видови на лекови од една класа и се подеднакво ефикасни,

треба да се одбере лекот чија токсичност не се поклопува со токсичноста на другите
лекови кои се користат во комбинацијата. Иако ваквите избор води до еден поширок
спектар на несакани ефекти, тој го минимизира ризикот за смртоносен ефект
предизвикан од страна на повеќе нарушувања на истиот органски систем од различните
лекови и овозможува дозниот интензитет да биде максимален.
3. Лековите треба да се користат во нивната оптимална доза и распоред на давање и

комбинациите на лековите треба да се аплицираат во соодветни интервали. Бидејќи
долги интервали помеѓу циклусите негативно влијаат врз дозниот интензитет, третман-
слободниот интервал помеѓу циклусите би требало да биде со најкусо можно време кое
е потребно за заздравување на најчувствителните нормални ткива, најчесто коскената
срцевина. Вообичаено овој интервал најчесто изнесува 3 недели.
4. Треба добро да се познаваат биохемиските, молекуларните и фармакокинетските

механизми на интерреакција помеѓу поединечните лекови во одредена комбинација за
да се овозможи максимален ефект. Исклучувањето на некој лек од комбинацијата може
да овозможи прекумерен раст на туморски клон на клетки кои се осетливи само на тој
лек, а се резистентни кон останатите лекови во комбинацијата.
5. Произволни намалување на дозата на ефикасен лек за да се додадат други помалку

ефикасни лекови може драматично да ја намали дозата на најефикасниот агенс под
прагот на неговата ефикасност и да го уништи капацитетот на комбинацијата за
излекување на болеста кај одреден пациент.
7
Повеќето стандардни третмански комбинации (шеми) на лекови се дизајнирани според

кинетиката на заздравување на коскената срцевина која ги продуцира крвните елементи
(леукоцити, тромбоцити, еритроцити) и која е исклучително осетлива при изложеност на
хемотерапијата. Популарно наречениот “пад на крвната слика“ кој може да резултира со
нарушување на имунитетот и зголемена осетливост кон инфекции е често пати ограничувачки
фактор за аплицирање на хемотерапијата во редовните тераписки интервали со соодветни дози.
Овој проблем во последните десетина години е надминат со воведувањето на групата на лекови
наречени колонија-стимулирачки фактори, како што се filgrastim и lenograstim и молекулата со
долго дејство pegfilgrastim. Откривањето на оваа категорија на лекови претставува значаен
напредок за терапијата на канцерот, бидејќи овие фактори на раст го забрзуваат заздравувањето
на коскената срцевина и спречуваат појава на сериозна миелосупресија. Нивната употреба
одигра важна улога во олеснувањето на испораката на дозно-интензивната хемотерапија со
намалување на инциденцата на инфекции и потребата за хоспитализација.
Ефикасноста на применетата хемотерапија ќе зависи од: големината на туморот,

резистеноста кон лековите, начинот на апликација, интензитетот на хемотерапијата.
Големината на туморот
Антинеопластичните агенси дејствуваат по принципот на кинетика од прв ред, а тоа
заначи дека определена доза од лекот уништува точно определен константен број на туморски
клетки. Имено, ако пациент кој има тумор што содржи 1012 туморски клетки (одговара на 1 Kg
тумор) и при тоа се третира со комбинирана хемотерапија која уништува 3-логови на клетки или
99.9% од туморот, тоа занчи дека остануваат 109 клетки (1 грам). Доколку овој ист пациент
повторно се третира со истата комбинација на лекови што теоретски ќе уништи уште 99.9% од
преостанатите клетки, туморот ќе се намали на 106 клетки (1 милиграм). Според тоа првиот курс
на хемотерапија елиминира скоро килограм од туморот, додека следниот идентичен курс ќе
елиминира само 1 грам од туморот, меѓутоа процентот на уништените клетки останува ист
(99.9%). Оттука станува јасна важноста за потребата од континуиран третман на пациетите кои
имаат одговор на терапијата. Токму на ова се темели и примената на адјувантната хемотерапија
по спроведена операција или радиотерапија со цел да се уништи и последната малигна клетка.
Адјувантната хемотерапија најчесто се спроведува по оперативно одстранување на туморот,
кога всучност клинички видлив тумор нема, а целта и е да ги елиминира минимално преостаните
туморни клетки и со тоа да го спречи повтрното растење на туморот.
Резистентност кон лекови

Туморските клетки може да развијат резистентност кон аплицираните цитостатици. Ова е
еден од главните ограничувачки фактори за примена на хемотерапијата. Постојат бројни
механизми според кои резистентноста се развива, а главен е генетскиот фактор. Едноставно
речено доколку лековите се аплицираат во соодветните дози, изгледот туморот да преживее
зависи од фреквенцијата со која оваа мултипла резистентност ќе се развие.
Начин на апликација на лекот

За да може да делува лекот треба да стигне до малигната клетка. Големите туморски маси
содржат некротични регии кои не се добро васкуларизирани заради што и лекот неможе добро
да се дистрибуира и да дејствува. Најчесто цитотоксичните лекови се аплицираат интравенски
но можна е апликација орално, интраартериски, интратекално.
Интензитет на аплицираните дози

И покрај тоа што оптималната доза за секој хуман тумор и секоја клиничка ситуација не е
дефинирана, јасно е дека администрацијата на максимално толерантните дози е важен концепт
во спроведувањето на хемотерапијата.
8
Комбинирана полицитостатична хемотерапија

Од претходно кажаното јасно е дека комбинираната хемотерапија е поефикасна во
лекувањето на малигните болести, па во таа смисла се оформени т.н. шеми кои се состојат од
неколку цитостатици. Повеќето од овие комбинации се направени емпириски и покрај тоа што
постојат неколку основи правила кои обично се следат, а тоа се: 1. се избираат лекови што се
активни и како поединечни агенси, 2. избраните лекови дејствуваат синергистички или во
најмала мера ја зголемуваат меѓусебната активноста, 3. се избираат лекови што немаат
синергистичка токсичност, 4. се избираат максимални дози и оптимални временски интервали
меѓу шемите според кинетиката како на лекот, така и на туморската клетка.
Во моментов, хемотерапијата се користи во четири основни клинички варијанти:
1. примарна индукциска хемотерапија кај напредната болест или кај канцери за кои не
постојат никакви други ефективни третмански пристапи
2. неоадјувантна хемотерапија кај пациентите со локализирана болест пред локалните

форми на терапија како што се операција, зрачење, или и двете, доколку истите сами
по себе не се доволно ефикасни
3. адјувантна хемотерапија која се аплицира по спроведување на локалните тераписки

модалитети вклучувајќи хирургија, радиотерапија, или двете со цел да се обезбеди
ниван подобра ефикасност
4. директно внесување на лекот на одредени локализации, или локално усмерена

перфузија во одредени региони на телото што се директно зафатени од канцер преку
крвниот сад што ја васкуларизира оваа регија.
Примарната индукциска хемотерапија се однесува на медикаментозната терапија која се

администрира како прв третман кај пациенти со напреднат канцер за кои нема алтернативен
тераписки пристап. Овој пристап се применува кај пациенти со напредната, метастатска болест.
Студии кои вклучуваат широк спектар на различни солидни тумори покажале дека
хемотерапијата обезбедува предност во преживувањето кога ќе се спореди само со супортивната
симптоматска терапија кај пациентите со напредната болест, што укажува на рационалноста од
раното започнување на третманот кај овие пациенти. Канцерната хемотерапија може да биде
куративна за една мала, но значајна група на пациенти кои се презентираат со напредната болест.
Кај возрасните, овие курабилни канцери се: Hodgkin-ов лимфом и не-Hodgkin-ов лимфом, акутна
лимфобластна и миелогена леукемија, герминативен канцер, оваријален канцер и локализирани
микроцелуларни канцери на белите дробови и хориокарцином. Кај педијатриските пациенти
главните курабилни канцери со овој вид на терапија се: акутна леукемија, Буркитов лимфом,
WILMS-ов тумор и ембрионален рабдомиосарком.
Неоадјувантната хемотерапија се однесува на употребата на хемотерапијата како

примарен третман кај пациенти кои се презентираат со локализиран канцер, за кои локалните
терапии, како што се хирургијата и / или зрачењето се можни тераписки модалитети меѓутоа не
се целосно ефикасни. Дополнителна цел на неоадјувантната терапија е да ја намали големината
на примарниот тумор, со што му овозможува на хирургот подобра шанса за комплетна ресекција,
како и намалување на потенцијалното ширење на микрометастазите. Неоадјувантната
хемотерапија често се користи со цел да се намали големината на туморот и да се намали
радикалноста на оперативниот зафат. Таков пример е неоадјувантната хемотерапија кај ракот на
дојката тогаш кога големината на примарниот тумор локализиран во градата не дозволува
опертивен зафат со кој би се одстранил само дел од градата. Имено, со помош на неоадјувантната
хемотерапија туморот се намалува до димензии кои овозможуваат помалку радикален
оперативен зафат. Понекогаш неоадјувантната хемотерапија се применува и со цел да се спречи
дисеминација на малигните клетки со хируршката интервенција која инаку е индицирана. Во
9
моментов, неоадјувантна терапија се користи за лекување на локално напреднат анален канцер,

канцер на мочниот меур, канцер на дојката, гастроезафогален канцер, канцер на главата и вратот,
немикроцелуларен канцер на белите дробови, дебелото црево, остеоген сарком и други.
Клиничката корист обично е оптимална тогаш кога хемотерапија се спроведува во комбинација
со радиотерапијата, истовремено или последователно. Покрај тоа, во случај на ларингеален
канцер, анален канцер, остеосарком, и канцер на мочниот меур, неоадјувантна хемотерапија
може да овозможи презервација на виталните органи како што се ларинксот, аналниот сфинктер,
екстремитетите, мочниот меур.
Една од најважните улоги на хемотерапијата е како дополнителна терапија по локалните

тераписки модалитети, како што се хирургијата и радиотерапијата, и овој пристап се нарекува
адјувантна хемотерапија. Појавата на релапс на болеста, локален или системски, по
операцијата, радијацијата, или и двете главно се должи на ширењето на окултните (невидливи)
микрометастази. Така, целта на адјувантната терапија е да се уништат микрометастазите и да се
намали инциденцата на локален и системски релапс на болеста со подобрување на севкупното
преживување кај пациентите. Генерално, хемотераписките режими со клиничка активност кај
напреднатата болеста се користат и во адјувантни услови и може да имаат куративен потенцијал
по хируршката ресекција на примарниот тумор, доколку се користи соодветна доза и распоред.
Неколку добро спроведени рандомизирани клинички студии од фаза 3 ја имаат документирано
ефикасноста на адјувантната хемотерапија со продолжување на преживувањето без болест и
вкупното преживување кај пациенти со канцер на дојка, канцер на дебелото црево, канцер на
желудник, немикроцелуларен канцер на белите дробови, канцер на јајниците, главата и вратот и
канцер на матката, Wilms-ов тумор и остеоген сарком.
Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата
Еден од значајните фактори според кои се врши изборот на специфичните хемотераписки

режими е нивната ефикасност кон еден одреден специфичен туморски тип. Евалуцијата на
одговорот се врши според неколку широко прифатени критериуми. Кога се работи за мерливи
лезии, постојат четири типа на одговор: комплетен одговор, парцијален одговор, стабилна
болест и прогрес на болеста.
Комплетен одговор или ремисија (CR)-комплетно исчезнување на сите мерливи знаци на
туморот во траење од најмалку еден месец.
Парцијален одговор или ремисија (PR)-намалување на збирот на најголемите дијаметри на
сите мерливи лезии за 30% или повеќе во траење од најмалку еден месец и отсуство на која и да
било нова лезија
Прогрес- наголемување на збирот на дијаметрите измерени во мометот на нивното
максимално намалување на сите мерливи лезии за 20% или повеќе или појава на нови лезии.
Не секогаш е можно да се измерат промените во големината на туморот. Така на пример
кај пациетите со леукемија одговорот се евалуира со анализа на коскената срцевина.
Комплетната ремисија се дефинира со присуство на помалку од 5% бласти во коскената
срцевина и воспоставување на нормална хематопоеза. Парцијалната ремисија се дефинира со
присуство на 5 до 25% бласти во коскената срцевина и нема ремисија доколку во коскената
срцевина има повеќе од 25% бласти.
Несакани токсични ефекти од хемотерапијата
Гадење и повраќање
Гадењето и повраќањето се најчестите и најнепријатните несакани токсични ефекти од
хемотерпијата. Механизмот на настанување не е комплетно јасен. Најверојатно се работи за
10
стимуалција на рецепторите лоцирани во центарот за повраќање. Се смета дека оваа регија е

сместена во ареа пострема на медулата и претставува хеморецепторна тригер зона осетлива на
стимуалција од крвта и церброспиналната течност. Импулсите што се генерираат таму, а се
предизвикани од неопластичните агенси (цитостатици), се транспортираат до центарот за
повраќање предизвикувјќи гадење и повраќање.
Гадењето и повраќањето предизвикани од хемотерапијата можат да бидат:
 Акутни: се јавуваат во рамките на 24 часа по хемотерапијата

 Одложени: се јавуваат помеѓу 24 часа до 5 дена по третманот
 Неочекувани: се јавуваат и покрај профилактичниот третман
 Предвремени (антиципаторни): предизвикани од различни вкусови, мириси, сеќавања,
визии поврзани со претходните хемотерапии
 Рефракторни: се јавуваат во тек на следните хемотераписки циклуси тогаш кога при
првиот хемотераписки циклус антиеметиците се покажале неефикасни
Откривањето на новите поефикасни антиеметични лекови како што се

антисеротонинските агенси (5-НТ3 инхибитори) и тоа: онданстерон, трописетрон, гранистерон,
палоносетрон, значително ги ублажија овие несакани ефекти од хемотерапијата. Последниот од
нив, палпносетронот ги ублажува и одложеното гадење и повраќање. Останати антиеметични
лекови се: бензодиазепини, антихистаминици, фенотиазиди и допамин антагонисти.
Цитостатици и цитостатски протоколи со висок потенцијал за предизвикување на гадење
и повраќање се: Cisplatin, Dacarbazine, Cyclophosphamide (>1500 mg/m2), Carmustine
(>250 mg/m2), Mechlorethamine, Streptozocin, ABVD, MOPP/COPP/BEACOPP, CBV, VIP, BEP,
AC
Миелосупресија
Леукопенијата и тромбоцитопенијата се несакани токсични ефекти што го лимитираат
аплицирањето на хемотерапијата. Степенот на миелосупресијата зависи од возраста, резервите
на коскената срцевина, компромитираноста со претходна хемотерапија и нутрициониот статус
на пациентите. Доколку дојде до миелосупресија се аплицираат пониски дози на хемотерапија
или, пак, се наголемуваат интервалите меѓу хемотераписките протоколи. Хематопоетските
фактори на раст како што е гранулоцитната колнија на раст може значително да го намалат овој
вид на токсичност доколку се аплицираат веднаш по спроведениот хемотераписки протокол.
Хемотерапијата доведува до намалување на бројот на циркулирачките леукоцити, тромбоцити и
поретко еритроцити. Ова најчесто се случува неколку дена по аплицирањето на хемотерапијата
и крвната слика се нормализира 10 до 14 дена потоа.
Алопеција
Губитокот на косата се јавува 2 до 3 недели по првиот курс на хемотерапија. Меѓутоа по
завршувањето на хемотерапијата косата повторно расте, а понекогаш дури и во текот на
терапијата. Квалитетот и бојата на косата може да се разликуваат.
Стоматит
Стоматитот е сериозен проблем кој се јавува 4 до 6 дена од почетокот на терапијата.
Терапијата вклучува испирање со физиолошки раствор, локални анестетици и антимикотични
агенси.
Екстравазација на цитотоксични лекови и збринување на пациентите
Екстравазација по дефиниција, општо, е процес при кој која и да било субстанција

(раствор или лек) случајно истекува во околното ткиво. При канцерската терапија
екстравазацијата подразбира несакано истекување од соодветниот компартман (артерија, вена)
11
и инфилтрација на хемотерапискиот агенс во поткожното или субдермалното ткиво околу

местотот на интравенска или интраартериска апликација на лекот.
Според потенцијалот да предизвикаат оштетување на ткивото екстравазираните лекови

се класифицираат како: везиканти, иританти и невезиканти. Дополнително некои од везикантите
се делат на 2 подгрупи и тоа: ДНА врзувачки лекови и ДНА не-врзувачки лекови. Според една
друг класификација (1) лековите според екстравазационите ефекти се делат на везиканти,
ексфолијанти, иританти, инфламитанти и неутрални.
Везикантите се лекови кои во основа предизвикуваат создавање на пликови и

улцерација која доколку не се збрине навремено може да предизвика посериозни несакани
ефекти како што се деструкција на околното ткиво и некроза. Некои везиканти дополнително
се класифицираат како ДНА врзувачки и ДНА не врзувачки лекови. При тоа ДНА-врзувачките
лекови се абсорбираат локално и навлегуваат во клетките, се врзуваат за нуклеинските киселини
(ДНА) и предизвикуваат смрт на клетката. По смртта на клетката овие лекови можат да се
ослободат во околината и да предизвикаат смрт и на не канцерските клетки. Можат да се поделат
во 3 категории: антрациклини, алкилирачки агенси и останати. ДНА не-врзувачките лекови
предизвикуваат смрт на канцерските клетки преку други механизми кои не се поврзани со
врзувањето за ДНА и можат да се поделат во две групи: винка алкалоиди и таксани.
Не-везикантите не предизвикуваат улцерација. Ако екстравазираат ретко

предизвикуваат акутна реакција која би прогредирала во некроза.
Иритантите предизвикуваат болка во и околу местото на апликација и по должината на

вената. Можат да предизвикаат и восплаение. Некои од нив имаат потенцијал да предизвикаат
улцерација меѓутоа само во случај кога голема количина од лекот ќе екстравазира.
Повеќето екстравазции би можеле да се избегнат со систематска примена на внимателно

стандардизирани техники за апликација на лековите. Со цел да се намали ризикот од
екстравазација персоналот вклучен во аплицирање на цитотоксичните лекови мора да биде
обучен за примена на неколку превентивни протоколи. Доколку екстравазацијата се појави мора
да се знае дека степенот на оштетување зависи од: видот на лекот, неговата концентрација,
локализацијата на екстравазацијата и времето кое е потребно инцидентниот лек да предизвика
потенцијално оштетување (4,7,9).
Препознавање на екстравазацијата
Основно за навремено препознавање на екстравазацијата е пациентот да биде

информиран за симптомите на евентуалната екстравазација и веднаш да го информира
медицинскиот персонал. Информација кон медицинскиот персонал треба да се достави доколу
за време на инфузијата се забележи: трпки, жарење, нелагодност/болка, оток и црвенило на
местото на инјекцијата. Доцни симптоми би можеле да бидат појава на плик, некроза и
улцерација. Неспецифични знаци кои би можела да укажат на екстравазација се: недостиг на
поврат на крв, отпор при апликација на болус лек, прекин на слободниот тек на инфузијата.
Доколку постои сомнеж за екстравазација канилата никогаш не треба да се одстрани веднаш и
треба да се превземат општите и специфичните процедури претходно дефинирани.
Диференцијално дијагностички во предвид треба да се земат и некои други состојби кои
би можеле да се поврзат со екстравазацијата. Имено, некои хемотераписки агенси, дури и
доколку се коректно администрирани, може да предизвикаат локална реакција која наликува на
екстравазација. Симптоми и знаци за локална реакција која не би била екстравазација се:
црвенило околу канилата и по должината на вената, уртикарија и локален јадеж. Лекови кои
можат да предизвикаат ваква реакција се: Aspariginase, Cisplatin, Daunorubicin, Doxorubicin,
Epirubicin, Fludarabine, Melphalan, Mechlorethamine. Друга состојба која диференцијално
дијагностички може да дојде предвид е хемиски флебитис. Оваа венска инфламација која често
пати е проследена со тромбоза или склероза на вената може да предизвика чувство на жарење
на местото на канилата и грчење на вената проксимално од канилата. Хемискиот флебитис може
12
да биде предизвикан од: Amsacrin, Carmustin, Cisplatin, Dacarbazine, Epirubicin, 5-Fluorouracil

(како континуирана инфузија во комбинација со Mechlorethamin и cisplatin), Gemcitabine,
Mechlorethamine, Vinorelbine.
Фармаколошка класификација на цитостатиците
Цитостатиците според потеклото и механизмот на дејствување се делат на: алкилирачки

агенси, антибиотици, антиметаболити, растителни алкалоиди и мешани агенси.
Алкилирачки агенси
Овие агенси дејствуваат така што формираат високо реактивни позитивно
наелектризирани компоненти кои што стапуваа во интереакција со богати со електрони групи
како што се амино, карбоксилни, фосватни или сулфхидрилни групи и при тоа формираа
ковалентни врски. Алкилирачките агенси се делат на три подгрупи: класични алкилирачки
агенси, нитрозоуреати и агенси што се врзуваат за ДНК.
Класични алкилирачки агенси се: Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Ifosvamide,
Mechloretamine, Melphalan, Mitomzcin C, Thiotepa. Нивната токсичност е пред се хематопоетска.
Некои од нив главно делуваат на гранулоцитите, а пак други на тромбоцитите. Овие лекови се
најчесто поврзани и со секундарните малигниоми. Останатите токсични ефекти се: гадење и
повраќање, алопеција, дисфункција на гонадите, инфертилитет. Тие се меѓу најчесто
употребуваните цитостаици и се дел од куративниот третман на Хоџкиновите и не-Хоџкиновите
лимфоми, адјувантната хемотреапија кај рак на дојката и др.
Нитрозоуреати се: Carmustine (BCNU), Lomustine (CCNU), Semustine (Me-CCNU),
Streptozocin. Нитрозоуреатите се липосолубилини и се меѓу најефикасните лекови за туморите
на ЦНС што се должи на нивното минување на хемоенцефалната бариера. Најизразена е нивната
токсичност врз хематопоетскиот систем, која се манифестира значително подоцна во споредба
со онаа кај класичните алкилирачки агенси. Така на пример по апликацијата на циклофосвамид
максималниот пад на леукоцитите се јавува меѓу 10 и 14 ден, додека по апликацијата на некој
од нитрозоуреатите леукопенијата се јавува меѓу 30 и 36 ден. Продолжена терапија со
нитрозоуреати тешко може да се оствари заради дефинитивните кумулативни оштетувања што
ги предизвикуваат врз коскената срцевина. Пулмоналната интерстициелна фиброза е
компликација која многу почесто се јавува при терапија со нитрозоуреати во споредба со
останатите алкилирачки агенси.
Агенси што се врзуваат за ДНК се: Carboplatin, Cisplatin, Dacarbazine (DTIC),
Hexamethylmelamine, Procarbazine. Цисплатинот се карактеризира со изразена токсичност која
се манифестира со силно гадење и повраќање, како и можно оштетување на бубрезите и
периферните нерви што може да резултира со тешка периферна неуропатија. Внимателното
хидрирање при апликацијата на цисплатинот значително ја намалува нефротоксичноста, а, пак,
еметскиот ефект значително се ублажува со современата антиеметична терапија. Цисплатинот е
основа во куративната терапија на герминативните неоплазми (тестис и овариум) и е ефикасен
лек за бројни други малигни неоплазми како што се: оваријален карцином, бронхоген карцином,
карциномите на главата и вратот. Тој не е силен миелосупресив. Карбоплатинот е аналог на
цисплатинот, меѓутоа со значително помалку изразени токсични ефекти. Тој има значително
подолг полуживот од околу 4 до 6 часа во споредба со цисплатинот, не е нефротоксичен и е со
значително мал потенцијал за предизвикување на гадење и повраќање. Не бара специфично
хидрирање и лесно се аплицира. За разлика од цисплатинот тој е миелосупресивен лек особено
за тромбоцитната лоза. Општо земено карбоплатинот е идентичен со цисплатинот според
неговата антитуморска активност.
Антибиотици
13
Во оваа категорија на цитостатици влегуваат: Bleomycin, Dactinomycin (Actinomycin D),

Daunorubicin, Doxorubicin, Mithramycin. Сите лекови од оваа група се ферментациони продукти
на стрептомицес микроорганизмите, освен блеомицинот.
Антрациклините (Doxorubicin i Dunorubicin) се ефикасни антинеопластични лекови со
многу широк спектар на дејствување. Нивниот токсичен профил вклучува: милеосупресија,
оштетување на оралната и гастроинтестиналната слузокожа, алопеција. Екстравазацијата на
овие агенси во меките ткива резултира со некроза и изразено оштетување на мекото ткиво,
заради што при нивната интравенска апликација треба да се води исклучителна грижа.
Карактеристична е нивната кардиотоксичност. Се применуваат во комбинираните тераписки
протоколи кај бројни неоплазми како што се: Хочкиновите и не-Хочкиновите лимфоми, рак на
дојка, микроцелуларен белодробен карцином, остеогени саркоми. Даунорубицинот е еден од
најактивните лекови кај лимфатичната и миелоичната леукоза.
Антиметаболити
Антиметаболитите се во основа циклус (фаза) специфични агенси со максимална
ефикасност во тек на З фазата од клеточниот циклус. Тие се типични структурни аналози на
природните метаболити и интерферираат со нормалната синтеза на нуклеинските киселини
преку супституција на пуринските и пиримидинските бази. Тие се делат на: фолат антагонисти,
пурински антагонисти и пиримидински антагонисти.
Фолат анатагонист е Methotrexate. Метотрексатот е солубилен во вода агенс кој брзо се
филтрира преку бубрезите. Неговата токсичност може да се намали со истовремена апликација
на егзогени фолати. За таа цел најчесто се користи леуковорин фактор (цитроворум фактор).
Токсичниот профил се состои од изразено гадење и повраќање, миелосупресија, стоматитис. Се
применува во лекувањето на акутната лимфатична леукемија, рак на дојка, карциноми на главата
и вратот, а во високи дози со леуковорин ефикасен е кај остеогените саркоми.
Пиримидин антагонисти се: Cytosine arabinoside (Ara-C), Floxouridin, 5-Fluorouracil (5-Fu),
Gemcitabine. Флуоропиримидините се елиминираат брзо преку хепарот и евидентна е нивната
фармаколошка предност кога се аплицираат директно во хепарот. Хепаталната артериска
инфузија е умерено ефикасна кај туморите на хепарот. Можна е апликација на високи дози
директно во хепарот со минимална системска токсичност. Нивната токсичност се манифестира
со миелосупресија, дијареја и стоматитис. Флуоропиримидините се важна компонента во
комбинираните хеотераписки протоколи кај ракот на дојката и се најактивни лекови во
третманот на гастроинтестиналните малигноми. Комбинацијата на 5-Фу и леуковорин е
најактивниот режим во третманот на колоректалниот карцином. Ара-Ц се применува кај
акутната лимфатична леукемија. Гемцитабинот е понов пиримидин аналог со единствена
активност кај голем број солидни тумори. И покрај неговата структурна сличност со цитозин
арабинозидот тој значително се разликува по својата клеточна фармакологија и механизмот на
дејствување покажувајќи широк спектар на антитуморска активност. Ефикасен е кај белодробен
карцином, карцином на панкреасот, дојката, мочниот меур.
Растителни алкалоиди
Растителните алакалоиди се лекови добиени од растенија. Во оваа група влегуваат: винка
алакалоидите, епиподофилотоксините и таксаните.
Винка алкалоиди се: Vinblastine, Vincristine, Vindesine, Vinorelbine. Дејствуваат во М
фазата од клеточниот циклус, предизвикувајки метафаза арест блокирајќи го формирањето на
митотоското вретено. Се метаболизираат во хепарот и нивната токсичност е особено изразена
кај болните со пореметена хепатална функција. Токсичноста на винкристинот е пред се
неуролошка и се манифестира со периферна неуропатија и илеус. Токсичноста на винбластинот
се манифестира со миелосупресија при што страдаат и гранулоцитната и тромбоцитната лоза.
Винка алкалоидите се дел од хемотераписките протоколи кај хематолошките малигноми,
герминативните тумори, а евидентна е и нивната ефикасност кај ракот на дојката и ракот на
белите дробови.
14
Епиподофилотоксините дејствуваат преку инхибиција на ензимот топоизомераза II кој е

критичена за ДНК репликацијата. Најголем дел од својот цитотоксичен ефект го остваруваат во
G2 фазата од клеточниот циклус. Во оваа категорија влегуваат Etoposide и Tenioposide.
Токсичноста пред се се манифестира со миелосупресија, така што и двата лека предизвикуваат
леукопенија, тромбоцитопенија, како и изразена алопеција. Етопосидот е активен кај
герминативните тумори, микроцелуларниот и немикроцелуларниот белодробен карцином,
Хочкиновите и не-Хочкиновите лимфоми, миелоичната и лимфатичната леукемија.
Таксаните се нова група не лекови во која се вбројуваат Paclitaxel (Taxol) и Docetaxel
(Taxotere). Таксолот е со широк спектар на антинеопластична активност поседувајќи
специфичен механизам на дејствување. Стапува во интереакција со микротубулите,
пореметувајќи ја митозата на клетките. Неговата токсичност пред се се манифестира со
миелосупресија и периферна неуропатија. Реакциите на преосетливост кон лекот се спречуваат
успешно со соодветна премедикација со антихистаминици и кортикостроиди. Таксолот е
ефикасен кај оваријалниот канцер, карцином на дојката, белодробниот канцер. Во завршна фаза
се испитувањата за негово комплетно синтетско производсто. Таксотерот се произведува
полусинтетски и има многу слични карактеристики со таксолот.
Топоизомераза I инхибитори
Топоизомераза I инхибиторите се нова група на лекови кои вршат инхибиција на топо I,
ензим кој учествува во ДНК репликацијата. Најмногу клинички испитуван е иринотеканот кој
се применува како монотерапија кај пациенти со метастаски колоректален карцином по
иницијална терапија со 5-Фу и прогрес на болеста.
15
Хормонотерапија
Хормонотерапијата е дел од системската терапија кај хормонозависните малигни тумори

која се применува поединечно или, пак, во комбинација со останатите локорегионални
тераписки модалитети (хирургија, радиотерапија) и системски тераписки модалитети
(хемотерапија, биолошка целна терапија). Првите податоци за влијанието на хормоните во
лекувањето на малигните болести се од доцните 1800 години, кога е забележана евидентна
регресија на дисеминиран рак на дојката по направена оофоректомија (одстранување на
јаниците). Меѓутоа било потребно да минат уште 40-тина години до откривањето на естрогените
хормони и воспотавувњето на логичната врска со која е објаснета хормонозависноста на ракот
на дојката. Од тогаш е забележан драматичен прогрес во хормонотерапијата на малигните
болести како последица пред се на осознавањето на механизмот на ендогената стероидна
синтеза, откривањето на новите синтетски хормонски агенси и откривањето на стероидните
хормонски рецептори.
На што се темели хормонотерапијата? Некои малигни неоплазми (ракот на дојката,
простата, телото на матката) растат во присуство на одредени хормони (естрогени, андрогени).
За овие тумори се вели дека се хормонозависни или хормоносензитивни. Тоа би значело дека
хормоните се врзуваат за канцерските клетки преку рецепторите, а тоа понатаму предизвикува
цела една низа на активности во клетката кои даваат сигнали и го стимулираат растот на
туморските клетки. Токму затоа понекогаш овие тумори се нарекуваат и хормон рецептор
позитивни тумори. Според тоа хормонотерапијата може да се примени само кај
хормонозависните тумори.
Според тоа растот на хормонозависните тумори може да се инхибира со стопирање на
ендогената (внатрешна) хормонска продукција. Создавањето на хормоните може да се спречи
со:
1. хирушко отстранување на органот кој ги продуцира хормоните (кастрација, односно
одстранување на јаниците или тестисите), или
2. со администрирање на фармаколошки дози на хормони или хормонални антагонисти
кои хемиски ќе влијаат на нивната продукција.
Хормоните кои природно се лачат во човековото тело во жлездите со внатрешна секреција

би можеле да се поделат во 2 големи категории и тоа:
1. протеини, пептиди и модифицирани аминокиселини и
2. стероидни хормони
Протеини, пептиди и модифицирани аминокиселини

Оваа категорија на хормони се хидрофилни (растворливи во вода) и најчесто претставуваат
големи хормонски молекули кои се врзуваат за површинските рецептори на целните клетки кои
всушност и реагираат на нивното присуство. Рецепторите се трансмембрански проетини.
Врзувањето на хормонот со рецепторот предизвикува цела една низа на интрацелуларни сигнали
кои предизвикуваат промена во однесувањето на клетката (пр. Отварање или затварање на
мембранските канали) или, пак, стимулираат/инхибираат генска експресија во јадрото со
активирање или деактивирање на промотори на гените. Секвенцата на настани би била следната:
 Хормонот се врзува за екстрацелуларниот дел од рецепторот
 Рецепторот е трансмембрански протеин кој ја минува клеточната мембрана 7 пати, при
што неговиот Н-терминал е од надворешната страна на клетката, а неговиот Ц-терминал
се проектира во цитоплазмата
 Вразувањето на хормонот за рецепторот го активира Г-протеинот кој е поврзан со
цитоплазматскиот Ц-терминал
 Ова иницира создавање на „втор гласник„ кој најчесто е цикличен АМП кој се формира
со помош на аденил циклаза од АТП и ИП3
16
 Вториот гласник, пак од своја страна започнува цела една низа на интрацелуларни
настани како што се: фосфорилација и активација на ензими, ослободување на Са2+ од
резервите на ендоплазматскиот ретикулум
 Во случај на цилкичен АМП овие ензимски процеси го активираат транскрипциониот
фактор ЦРЕБ (cAMP response element binding protein)
 ЦРЕБ ја активира генската транскрипција
 Клетката започнува да создава соодветни генски продукти како одговор на хормонскиот
сигнал кој го прима на површината
Стероидни хормони
Стероидните хормони се хидрофобни молекули и тие слободно влегуваат во клетката.
Меѓутоа нивните целни клетки содржат цитоплазматски и/или нуклеарни протеини кои се
јавуваат како рецептори за хормонот. Хормонот се врзува за рецепторот во т.н. хормон-рецептор
комплекс кој пак, се врзува за специфична секвенца од ДНК наречена стероиден (естроген,
прогестерон, андроген) респонзивен елемент лоциран во промоторите на гените. Всушност
хормон/рецепторскиот комплекс делува како транскрипционен фактор кој ги
активира/деактивира целните гени. Крајниот ефект е одговорот на клетката на соодветниот
хормон.
Лековите што се користат во лекувањето на малигните болести, а се вбројуваат во

хормонотерапијата се:
Естрогени, Антиестрогени, Прогестини, Ароматаза инхибитори, Андрогени, Антиандрогени,
Лутеинизирачки рилизинг хормон (ЛХРХ) агонисти и гликокортикоиди.
Хормонотерапија кај рак на дојка
Примената и креирањето на хормонотерапијата кај ракот на дојката пред се зависи од

два фактори и тоа: менопаузалниот статус на пациeнтите (пременопаузални или
постменопаузални) и од рецепторскиот статус на туморот односно од присуството или
одсуството на естрогените и прогестеронските рецептори во туморското ткиво. За таа цел пред
почетокот на третманот неопходно е да се утврди статусот на хормонските рецептори во
отстранетото туморско ткиво.
Хормон-осетливите тумори содржат висок процент на протеински рецептори кои се
врзуваат за естрогените, особено естрадиолот или за прогестеронот и формираат рецептор-
хормон комплекс кој го стимулира растот на туморските клетки. Туморите кои манифестираат
значителен број на рецепторски протеини се означуваат како ЕР+ и ПГР+, а оние кои не
манифестираат занaчително ниво на рецептори се означуваат како ЕР- и ПГР- тумори.
Менопаузалниот статус исто така влијае на видот на хормонотерапијата бидејќи кај
премонапузалните жени изворот на естрогените хормони се овариумите, додека кај
постменопаузалните жени изворот на естрогените е конврезијата на андрогените во естрогени
во надбубрежната жлезда, масното ткиво, мускулите, хепарот. Според тоа кај
пременопаузалните жени намалувањето на нивото на естрогените би се постигнало со
елиминација на нивната секреција во овариумите, а кај постменопаузалните со инхибиција на
конверзијата на андрогените во естрогени во периферните ткива.
Кај пременопаузалните жени инхибиција на оваријалната секреција е возможна со:
хирушка кастрација, зрачна кастрација, хемиска кастрација со цитостатици или со ЛХРХ
(лутеинизирачки хормон рилизин хормон) агонисти. Кастрацијата како елемент на адјувантните
третмани кај пременопаузалните жени се манифестира како хемиска кај одреден број од нив во
процесот на примената на адјувантната хемотерапија во кој се вклучени лековите метотрексат
или адриамицин. Имено кај овие жени примената на хемотерапијата резултира со инхибиција на
секрецијата на естрогените хормони од овариумите, односно се случува хемиска кастрација. Кај
одреден број помлади пациенти таа е времена и менструалниот циклус се воспоставува по
одреден латентен период по завршувањето на хемотерапијата. Кај мал број млади пациентки кај
17
кои прогностичките фактори сугерираат висок ризик за релапс на болеста, како дел од
адјувантниот протокол може да се вклучи и хемиска кастрација со ЛХРХ агонисти во траење од
2 до 5 години, при што по прекинувањето на терапијата возможно е повторно воспоставување
на редовните менструални цикулси и евентуална бременост. Радиолошката или хирушката
кастрација се применуваат како прва линија на хормонотерапија кај пременопаузалните
пациентки со хормонозависни тумори кај кои се јавил релапс на болеста по иницијалниот
третман.
Хемиската кастрација со ЛХРХ агонисти се постигнува така што овие хемиски
супстанции се врзуваат со рецепторите за ЛХ рилизинг хормонот лоцирани во хипофизата. По
иницијалната краткотрајна зголемен секреција на ЛХ хормонот следи инхибија на секрецијата
на гонадотропоните хормони ЛХ (лутеинизирачки хормон) и ФСХ (фоликулостимулативен
хормон), што пак од своја страна ја инхибира оваријалната естрогена секреција.
Антиестрогени
Најчесто хормонотерапијата (адјувантна или тераписка) кај ракот на дојката се

спроведува со антиестрогени како што се тамоксифенот и фулвестрaнот кој се селективни
естроген рецептор модулатори (СЕРМ).
Тамоксифенот од неговото воведување во терапијата на ракот на дојката во 1973 година
е најчесто употребуваниот лек со искуство од примената кај повеќе од 12 милиони пациенти
годишно. Бројните клинички испитувања со тамоксифен во последните 30 години покажуваат
дека тој е ефикасен во сите фази од третманот на ракот на дојката. Тамоксифенот се применува
како адјувантна терапија по хируршкото и зрачното лекување на дуктален карцином ин ситу.
Кај ран рак на дојката адјувантната терапија со тамоксифен се покажала ефективна во
намалување на процентот на локалните рецидиви и далечното метастазирање кај
пременопаузалните и постменопаузалните пациенти, незвисно од статусот на регионалните
лимфни јазли и се применува во адјувантните протоколи по хемотерапијата во траење од 10
години. Тамоксифенот е лек на избор и во лекувањето на напреднатиот рак на дојката,
обезбедувајќи вонреден палијативен ефект кај хормонсензитивните тумори во сите стадиуми на
болеста, независно од возраста на пациентите. Се аплицира орално два пати дневно и добро се
толерира со минимални несакани ефекти како што се топлотни напливи, тахикардија,
тромбофлебит, секундарен ендометријален карцином. Од друга страна манифестира некои
естрогени ефекти и кај постменопаузалните жени ја превенира остеопорозата и ја намалува
кардиоваскуларната болест. Тамоксифенот ја манифестира својата активност со 1. блокада на
активноста на естрогените врзувајќи се за естрогенските рецептори и 2. преку локалниот
антитуморски ефект независно од естрогенските рецептори. Локално тамоксифенот ја намалува
секрецијата на стимулирачкиот фактор на раст алфа (ТГФа) и ја зголемува секрецијата на
инхибиторниот фактор на раст (ТГФб). За него е познато дека го инхибира растот и на естроген
негативните клетки. Се смета дека токму на ова се должи ефектот на тамоксифенот кај естроген
рецептор негативните тумори. Се претпоставува дека тамокифенот ја зголемува продукцијата на
ТГФб во стромалните клетки на туморот.
Фулвестранот дополнително на горе кажаното е и даун регулатор на ЕР намалувајќи го
нивниот број во туморските клетки.
Ароматаза инхибиторите се група на лекови кои ја инхибираат конверзијата на
андрогените во естрогени во периферните ткива кај постменопаузалните жени и се применуваат
во адјувнтната терапија или како прва или втора линија на хормонотерапија.
Хормонотерапија кај рак на простата
Ракот на простата е најчестото малигно заболување кај мажите каде се применува

хормонотерапијата. Имено, кај најголем број пациенти ракот на простата е хормонозависна
болест што значи дека андрогените (машките секс хромозоми) го стимулираат односно го
поспешуваата неговиот раст.
Главниот андроген (машки секс хормон) е тестостеронот. Тој е стероиден хормон кој се
лачи во Лајдиговите клетки на тестисите. Секрецијата на тестостеронот постепено се наголемува
18
во тек на пубертетот на што се должи и појавата на т.н. секундарни сексуални карактеристики

кај мажите. Создавањето на тестостеронот е под контрола на лутеинизирачкиот хормон (ЛХ) кој
се лачи во предниот лобус на хипофизата, а пак неговото создавање е под контрола од
гонадотрпниот лутеинизирачки рилизинг хормон кој се лачи во хипоталамусот. Врската е
негативно-повратна, односно зголемената концентрација на тестостерон ја супримира
секрецијата на гонадотропиниот рилизинг хормон од хипоталамусот што кај мажите води до
инхибиција на секрецијата на тестисите. Ова е идентично со контролата на секрецијата на
естрогените хормони кај жените. Имено наголемувањето на нивото на естрогени во крвта по
истиот принцип ја инхибира секрецијата на гонадотропиниот рилизинг хормон од
хипоталамусот што кај жените води до инхибиција на секрецијата на овариумите.
Шематски тоа би изгледало:
За мажи
Хипоталамус→GnRH→ Хипофиза→LH→Тестис→Тестостерон
За жени
Хипоталамус→GnRH→ Хипофиза→LH, FSH→Овариум→Естроген
Хормонотерапијата кај ракот на простата се реализира со т.н. комплетна андрогена

блокада која се остварува со примена на 2 групи на лекови. Првата група се антиандрогени
лекови (стероидни-ципротерон ацетат и нестероидни-флутамид, бикалутамид, нилутамид) кои
се врзуваат за андрогените рецептори и го инхибираат ефектот на андрогените хормони. Втората
група се ЛХРХ агонистите (леупролид, госерелин) кои на идентичен начин како кај ракот на
дојката ја инхибираат активноста на хипофизата со што се спречува во овој случај активноста
на тестисите. Ова е всушност хемиска кастрација кај мажите. И овде идентично со она што се
случува кај жените можна е хируршка кастрација со одстранување на тестисите.
Радиотерапија
Радиотерапијата е гранка на медицината која вклучува примена на јонизирачки зраци

пред се во лекувањето на малигните заболувања, меѓутоа и во третманот на одредени бенигни
состојби. Зборот ирадијација означува пренесување на енергија од изворот на зрачење во друг
медиум.
Терминот електромагнетен спектар означува низа од различни видови на ирадијација
групирани заедно1,2. Електромагнетниот спектар го сочинуваат: радиобранови, микробранови,
видлива светлина, инфрацрвени зраци, ултравиолетова светлина, Х-зраци и гама-зраци. На
почетокот на електромагнетниот спектар се радио брановите (ниска енергија, голема бранова
должина, ниска фреквенција), а на крајот е јонизирачката ирадијација (висока енергија, кратка
бранова должина, висока фреквенција).
Според енергијата која ја поседува електромагнетната ирадијација може да се подели на
јонизирачка и нејонизирачка ирадијација. Брановата должина на нејонизирачката ирадијација е
од редот на 10-7 метри, а енергијата на нејонизирачките зраци е помала од 12 електрон волти.
Најниската енергија која ја поседуваат јонизирачките зраци е 12 електрон волти.
Со минувањето на ирадијацијата низ медиумот нејзината енергија се намалува како
последица од абсорпцијата и растурањето во медиумот, а губитокот на енергија е обратно
пропорционален со квадратот на растојанието поминат низ материјата. Дел од енергијата се
пренесува (абсорбира) во медиумот низ кој ирадијацијата минува и токму од оваа абсорбирана
енергија на јонизирачките зраци зависи кои биолошки ефекти тие ќе ги предизвикаат во живата
материја низ која минуваат. Во радиотерапијата се користи енергијата на јонизирачките зраци
која усмерувајќи се до одредена цел може да обезбеди излекување или палијација на болеста.
Јонизација е процес при кој од атомот се исврла електрон кој е негативно наелектризиран
јон, а остатокот од атомот е позитивно наелектризиран позитивен јон. Екцитацијата е процес при
кој електронот е поместен од орбита со пониско енергетско ниво (поблиска до јадрото) во орбита
19
со повисоко енергетско ниво, односно од патека блиска до јадрото во патека поставена

попериферно од јадрото. При тоа атомот е екцитиран и тежнее да се врати во својата стабилна
состојба. Електронот се враќа во својата орбитална патека која е на пониско енергетско ниво и
при тоа вишокот на енергија која електронот ја има се ослободува во вид на карактеристични
зраци. Терминот јонизирачка ирадијација подразбира високоенергетска ирадијација која при
минувањето низ материјата предизвикува јонизација.
Јонизирачките зраци можат да бидат забрзани корпускуларни честички (електрони, протони,
неутрони, карбон јони) или електромагнетни бранови (Х-зраци, гама-зраци). Истите се
високоенергетски зраци и минувајќи низ материјата имаат способност да вршат јонизација,
последица на енергијата што ја поседуваат.
Јонизирачките зраци можат да ги емитираат радиоактивните елементи или, пак, може да
се продуцираат вештачки со високоенргетски физички процеси и абсорбирани од живата
материја може да предизвикаат мутација, клеточно оштетување или смрт на клетката.
При почетната употреба на јонизирачките зраци во радиотераписки цели користени се
нискоенергетски зраци со енергија од 250 до 400 кило волти кои единствено и можеле да се
добијат во класичната рентгенска цевка. Продорноста на овие зраци е мала и тие во најголем
процент се абсорбираат во површинските ткива на човековото тело, така што кумулативната
доза во површинските слоеви е висока и предизвикува сериозни кожни реакции при третманот
на длабоко сместените тумори. Гама зраците по своите физички особини се идетични со Х-
зраците (електромагнетни бранови) но настануваат во интрануклеарен процес. Се добиваат со
радиоактивен распад на нестабилниот нуклеус на природните или вештачки радиоизотопи, кој
вишокот на својата енергија ја ослободува во вид на интрануклеарен електрон (бета зрачење),
хелиумови јадра (алфа зрачење) и при тоа за да се постигне стабилна состојба се ослободуваат
гама зраци.
Нестабилно
јадро
Алфа честичка
Бета честичка
(хелиумово
(електрон)
јадро)
Гама зраци
Во радиотерапијата најчесто се користи радиоактивниот распад на вештачкиот

радиоактивне изотоп 60Со. Вештачкиот радиоактивен кобал 60 се добива во нуклеарен реактор
со бомбардирање на кобалт 59 со неутрони и при неговиот радиоактивен распад емитирајќи еден
бета и два гама зраци се добива стабилен никел 60. При радиоактвниот распад на кобалт 60 се
добиваат два фотони со енергија од 1.33 и 1.17 мева.
На сликата е прикажана продорноста на јонизирачките зраци и можност за нивна абсорпција
Со создавањето на високоенергетските машини (акцелератори, кобалт бомби) како и со

воведувањето на афтер-лоадинг методите во брахитерапијата и фракционирањето на вкупната
доза, радиотерапијата зазема значајно место во онкологијата, особено во локо-регионалниот
третман на малигните болести. Споредено со хирургијата, таа има свои предности и
недостатоци. Нејзиниот успех зависи од радиосензибилноста на туморот, што ги ограничува
индикациите за нејзината примена, за разлика од оперативната интервенција која воглавно не
зависи од хистолошкиот вид на туморот. Со радиотерапијата може да се опфати значително
20
поголем волумен на ткиво, на пр.цел абдомен или граден кош со што се избегнуваат опсежни
операции. Во многу случаи радиотерапијата дава подеднакви тераписки резултати како и
хирургијата, но подобри козметски и функционални ефекти кои овозможуваат зачувување на
зафатениот орган. Ова се однесува на голем дел од туморите на главата и вратот, усните, грлото
на матката, простата, мочниот меур, кожата.
Радиотерапијата може да биде радикална и палијативна метода на лекување. Како
радикална метода се користи кај рани стадиуми на радиосензибилни тумори како што се
Хочкиновата болест, не-Хочкиновите лимфоми, семиноми, дисгерминоми и други. Со
радикалната радиотерапија се очекува лекување со излекување, или во најмала мера дојготрајно
преживување и затоа треба да се одбере најдобрата техника на зрачење и фракционирање и
аплицирање на полна доза со максимална заштитан на здравите ткива. Палијативната улога на
радиотерапијата е во ублажување на симптомите од постоечката болест како што се: намалување
на болката и превенција на фрактури кај коскени метастази , намалување на опструкција
(трахејална, бронхијална, езофагеална), хеморагии (од мочен меур, утерус, тумори на главата и
врат), компресивни состојби (v.cava superior, компресија на ‘рбетен мозок), состојба на
асфиксија (медијастинален тумор, рак на грлото).
Освен кај овие итни состојби, палијативната радиотерапија придонесува за подобрување
на квалитетот на животот кај иноперабилните тумори на белите дробови, дојката, гениталните
органи, коскени и мекоткивни тумори, метастатски тумори, тумори на дигестивен тракт и други.
Земајќи предвид дека при радиотераписките третмани во зрачните полиња задолжително
влегуваат и дел од здравите ткива и органи логично е дека абсорпцијата на јонизирачките
зрачења во овие ткивата предизвикува бројни несакани токсични ефекти. При радиотерапијата
тие можат да се манифестираат локално, на влезното место на зрачниот сноп или да се
манифестираат со симптоми од страна на целиот организам (акутен радијационен синдром).
Локалните ефекти на ирадијацијата можат да бидат акутни и хронични. Хроничните најчесто се
надоврзуваат на акутните. Ако се користи класичната рендгенска терапија, оштетувањата се
најизразени на кожата и подкожните ткива. При мегаволтажната радиотерапија штетните ефекти
се манифестираат во подлабоките ткива и органи, а кожата е минимално или не е воопшто
оштетена.
Основи на радиобиолошките промени на молекуларно и целуларно ниво
Кога јонизирачките зраци било да се работи за електромагнетни бранови (Х-зраци или

гама зраци) или, пак, за забрзани корпускуларни честички (електрони, протони, неутрони и др.)
минуваат низ материјата независно од тоа дали станува збор за жива или нежива материја
предизвикуваат јонизација. Имено, дел од зрачната енергија што се абсорбира во материјата се
користи за исврлање на електрони од електронските патеки околу јадрата при што се создаваат
позитивни и негативни јони. Овој процес на јонизација во неживата материја не остава
последици, меѓутоа во живото ткиво предизвикува длабоки промени и доколку се работи за
високи дози на ирадијација настапува смрт на клетката со одумирање на ткивото. Веднаш по
откривањето на рендгенските зраци, покрај нивните физички и хемиски особини, забележано е
и нивното биолошко дејство врз живата материја со што започнува развитокот на посебна гранка
во биологијата наречена радиобиологија која ги испитува последиците од зрачењето врз живата
материја се до молекуларно ниво.
Временска скала на зрачните ефекти
Ирадијацијата на секој биолошки систем предизвикува низа од последователни

процеси кои значително се разликуваат во рамките на така наречената временста скала на
зрачните ефекти на која се разликуваат три фази: физичка, хемиска и биолошка.
21
ВРЕМЕНСКА СКАЛА НА
В Р Е М Е Н С К А С К А Л А Н А
ЗРАЧНИТЕ ЕФЕКТИ
З Р А Ч Н И Т Е Е Ф Е К Т И
БИОЛОШКА
ХЕМИСКА
ФИЗИЧКА
1
СЕКУНДИ
10-18
10 -12 10-6 103 106 109
часови
Екцитација Ензимски реакции 103 106
и репараторни 1
Јонизација
процеси
Реакции на денови
слободните 1 103
радикали
Рани ефекти
Доцни ефекти
Карциногенеза
Физичка фаза
Физичката фаза е прва во рамките на временската скала на зрачните ефекти и истата

е последица од интерреакцијата на јонизирачките зраци со атомите од кои се составени ткивата.
Резултат на интереакцијата е екцитација (поместување на орбитален електрон на повисоко
енергетско ниво) или јонизација (исфрлање на електрон од атомот). Овие електрони преземајќи
дел од енергијата на иницијалниот јонизирачки зрак продолжуваат да вршат секундарни
јонизации или екцитации. Еден grej (Gy) абсорбирана радијациона доза дава 105 јонизации во
волуменот на секоја клетка со дијаметар од 10 микро метри. На еден забрзан електрон му се
потребни приближно 10-18 секунди да помине низ ДНК молекулата и 10-14 секунди да мине низ
животинската клетка.
Хемиска фаза
По физичката фаза во временската скала на зрачните ефекти следува хемиската фаза,

како последица на процесот на јонизација. Бидејќи наголем дел од човековото тело (70%) се
состои од молекули на вода, дејството на јонизирачките зраци врз биолошките системи
вклучувајќи ги несаканите ефекти (кои резултираат со појава на рак или акутни зрачни
оштетувања) и тераписките ефект (лекување на малигните заболувања) пред се се должи на
радијационите хемиски процеси предизвикани во водата што се случуваат токму во оваа хемиска
фаза. Имено, најголем дел од биолошките молекули се наоѓаат во воден медиум и при
изложувањето на водата на јонизирачката ирадијација, абсорбираната енергија овозможува
создавање на т.н. слободни радикали кои стапуваат во интерреакција со растворените
субстанции.
Во хемијата, радикалите (често нарекувани и слободни радикали) се атоми или
молекули кои имаат неспарени електрони. При јонизацијата на водата се создаваат слободен
електрон и катјон H2O+. H2O+ катјонот реагира со молекулите на водата формирајќи хидриран
јон (H3O+) и хидроксилен радикал (HO.). Слободните електрони се рекомбинираат со H2O+
катјонот создавајќи екцитирана состојба на водата, која понатаму се разградува во хидроксилини
радикали (HO.), водородни атоми (H.) и кислородни атоми (O.). Овие слободни радикали
22
стапуваа во брзи хемиски реакции со биолошките молекули како што е ДНК молекулата,
предизвикувајќи оштетување со прекин на ДНК ланците. Фактот дека кислородот влијае на овие
процеси е причината зошто оксигенираните ткива се поосетливи на јонизирачкото зрачење.
Оштетувањето на ДНК киселинта води во третата биолошка фаза во скалата на зрачните ефекти.
Биолошката трета фаза ги вклучува сите последователни процеси што конечно

доведуваат до оштетување на клетката.
Ирадијација на клетките и нивно оштетување
При изложувањето на клетките на јонизирачкото зрачење прво што се случува е т. н.

физичка фаза во временската скала на зрачните ефекти. Таа се манифестира со физички ефекти
(последица од јонизацијата) кои се резултат од интерреакцијата на јонизирачките зраци со
атомите на молекулите на клетката кон што потоа се надоврзуваат можните биолошки
оштетувања кои би ја нарушиле клеточната функција. Биолошките ефекти од ирадијацијата
главно се должат на оштетување на ДНК, која е најосетливиот елемент во клетката, меѓутоа не
се исклучени и оштетувања на други делови од клетката кои можат да предизвикаа нејзино
одумирање. Со абсорпцијата на јонизирачките зраци во биолошките системи оштетувањето на
клетката што ќе настане може да се дефинира како директно и индиректно.
Директно оштетување
При директното оштетување настанува директна интереакција на ирадијацијата со

критичните цели во клетката, односно директното оштетување е резултат на директна јонизација
на атомите што се дел од ДНК молекулата без посредство на слободните радикали кои се
создаваат со јонизација на водата. Настанува тогаш кога енергетскиот електрон настанат при
јонизацијата доаѓа во директен судир со јадрото на клетката и предизвикува хемиски промени
директно на ДНК (главно прекин на хемиските врски) што води до директно оштетување на
ДНК. Директното оштетување е доминантен настан при зрачењето со јонизирачки зраци со
висок линеаран енергетски трансвер (ЛЕТ) односно зраци кои вршат голем број на јонизации
долж патеката која ја минуваат и заради тоа имаат висока релативна биолошка ефикасност
(протони, карбон јони). Директното оштетување е редок феномен и се случува тогаш кога телото
е изложено на високи дози на ирадијација со јонизирачки зраци со висок ЛЕТ.
Индиректно оштетување
При индиректното оштетување јонизирачките зраци стапуваат во интереакција со

други молекули или атоми (најчесто молекули и атоми на водата која претставува 80% од
составот на клетката). При тоа во клетката се создаваат слободни радикали кои во рамките на т.
н. хемиска или втора фаза во временската скала на зрачните ефекти ги оштетуваат осетливите
критични делови на клетката. Имено како резултат на интереакција на јонизирачките зраци со
молекулите на водата се создаваат слободни радикали од типот H2O+ (воден јон) and OH•
(хидроксилен радикал) кои имаат краток животен век, меѓутоа се екстремно хемиски активни.
Тие ги раскинуваат хемиските врски и предизвикуваат хемиски промени во ДНК молекулата
бидејќи во својата структура имаат неспарени валентни електрони заради кои се високо
реактивни молекули и конечно водат до значителни биолошки оштетувања. Овие оштетувања
се нарекуваат индиректни бидејќи оштетувањето на ДНК молекулите е посредно преку
јонизација на молекулите на водата. Околу 2/3 од биолошките ошетувања што се манифестираат
како последица на јонизирачкото зрачење со јонизирачки зраци со низок ЛЕТ, како што се Х-
зраците и електроните, се должат токму на овие индиректни оштетувања. Индиректното
оштетување од јонизирачкото зрачење може да се модифицира со радиосензибилизатори и
радиопротектори.
23
Според погоре кажаното следот на настани што конечно води до биолошко

оштетување на клетката, последица на индиректното дејство на Х-зраците би бил:
1 Примарна фотонска интереакција која води до јонизација (фотоелектричен ефект,

комптонов ефект, создавање на парови) што води до создавање на високо енергетски
електрон
2 Високоенергетскиот електрон се движи низ ткивото (вода) продуцирајќи слободни
радикали
3 Слободните радикали предизвикуваат оштетување на ДНК со раскинување на
хемиските врски
4 Промените во хемиските врски резултираат со биолошки ефекти
При тоа на временската скала на зрачните ефекти 1 одговара на физичката фаза, 2 одговара на
хемиската фаза, а 3 и 4 одговараат на биолошката фаза.
Конечниот исход од озрачувањето на клетката би можел да биде:

 Нема влијание
 Одложување на делбата на клетката
 Апоптоза-клетката одумира пред да се подели или по делбата по пат на фрагментација
во помали делови кои ги преземаат околните клетки
 Репродуктивна смрт-клетката одумира во тек на првата или некоја од следните делби,
односно одумира во моментот кога ќе влезе во процес на делба
 Генетска нестабилност-одложена репродуктивна смрт како последица од индуцираната
генетска нестабилност
 Мутација-клетката преживува но содржи мутации
 Трансвормација-клетката преживува, меѓутоа настанатата мутација води до
трансвормиран фенотип и можна канцерогенеза
 Бајстендер ефект, ефект на клетки соседи-озрачената клетка испраќа сигнали до
соседните неозрачени клетки предизвикувајќи нивно генетско оштетување
 Адаптивен одговор-ирадираната клетка е стимулирана да реагира со адаптивен одговор
при што станува резистентна на следните ирадијации
24
Видови на радијациони оштетувања (временска скала на радијационите оштетувања)
Временската скала на оштетувањата од зрачењето започнува со раскинување на

хемиските врски. Биолошките ефекти од оваа хемиска реакција може да се јават по неколку часа
од озрачувањето или по повеќе години од моментот на озрачувањето. Доколку резултантиот
ефект од јонизирачкото зрачење е смрт на клетката должината на временската скала во која ќе
се манифестираат ефектите од ирадијацијата е од редот на часови и денови, односно биолошкиот
ефект станува евидентен рано, тогаш кога клетката ќе се обиде да се подели (рани ефекти од
ирадијацијата). Ова резултира со раните ткивни реакции од ирадијацијата (детерминистички
ефекти) што се последица од поголем број угинати клетки.
Ако, пак, од друга страна оштетувањето на клетката е онкогено односно настанале мутации во
генетската структира (индуцира создавање на канцер) истото може да стане евидентно по повеќе
години (одложени ефекти од ирадијацијата). Имено, докажано е дека јонизирачкото зрачење
може да предизвика леукемија, а се поврзува и со настанувањето на други солидни тумори како
што се: тумори на коските, белите дробови, кожата, тироидната жлезда, дојката. Покрај
канцерогенезата (предизвикување канцер) во доцните ефекти од ирадијацијата влегуваат:
одоложените ткивни реакции на нормалните ткива вклучени во зрачниот волумен
(детерминистички ефекти) како што се фиброзата и други реакции последица од васкуларните
оштетувања, скратување на животниот век (главно последица од канцерскиот леталитет),
генетски оштетувања кои може да се манифестираат на следните генерации, како и
потенцијалните фетални оштетувања.
Класификација на радијационите оштетувања
Оштетувањата на мамалните клетки може да се поделат во 3 категории:

1 Летални оштетувања кои се иреверзибилни, непоправливи и водат до смрт на клетката
2 Сублетални оштетувања кои можат да се рапарираат (поправат) во тек на неколку часа
по настанувањето доколку не се случи ново сублетално оштетување кое може да доведе
до смрт на клетката и летално оштетување
3 Потенцијално летални оштетувања на кои може да се влијае со репараторните процеси
доколку клетката остане во состојба на мирување односне не влезе во процес на делба
Оштетувањето на клетката, директно или индиректно, може да биде лоцирано само на

едниот ланец на дихеликсот на ДНК и за овие оштетувања се смета дека се сублетални бидејќи
повеќето од нив можат успешно да се репарираат. Покрај нив постојат и оштетувања што
истовремено ги зафаќаат двата ланци на дихеликсот на ДНК и за нив се смета дека се
ирепарабилни и според тоа летални.
Ако крајниот резултат од оштетувањата предизвикани со јонизирачкото зрачење е смрт на
клетката таа може да биде интерфазна смрт или репродуктивна смрт.
Смрт на клетката предизвикана од ирадијација
Okada и сор[1] опишуваат два вида смрт на клетката предизвикана од ирадијацијата и

тоа репродуктивна и интерфазна смрт.
Интерфазната смрт што настанува во периодот кога клетката не е во делба, односно
кога е во фаза на мирување G0, се јавува веднаш по ирадијацијата како резултат на изложеност
на високи дози на ирадијација. Со дозите кои се применуваат во зрачната терапија, оваа смрт на
клетката е ретка појава и може да се забележи кај лимфоцитите или герминативните клетки кои
се исклучително осетливи на ирадијација. Механизмот на настанување на интерфазната смрт е
непознат.
Репродуктивната смрт на клетката е основниот механизам преку кој јонизирачките
зраци го оставруваат својот тераписки ефект. Репродуктивната смрт се јавува кај митотски
активните клетки или кај клетките што стануваат митотски активни. Имено оштетувањата на
ДНК предизвикани од јонизирачкото зрачење стануваат манифестни во моментот кога клетката
25
ќе влезе во процесот на делба. Овие оштетувања и оневозможуваат на клетката да изврши

редупликација на својата оштетена ДНК и да формира две клетки ќерки. На тој начин клетката
е стерилизирана, а до нејзино угинување доаѓа во моментот кога ќе отпочне делбата. Најчесто
кај овие клетки се можни една до две митози по што угинуваат.
Историски факти
Контраверзи постојат околу тоа кој прв пат јонизирачките зраци ги употребил во
тераписки цели. Во 1897 година професорот Фронд (Freund) демонстрирал пред Виенското
медицинско здружени исчезнување на влакнест младеж со помош на рендгенски зраци и на
почетокот на 20 тиот век во Европа и во Америка отпочнала примитивната тераписка примена
на јонизирачките зраци во тераписки цели.
Истовремено со откривањето на рендгенските зраци, Хенри Бекерел (Henri Becquerel) во
1898 година ја открил радиоактивноста. Откривањето на радиоактивноста индиректно е
поврзано со експериментите на Рендген. Имено феноменот на флуоресценција на ѕидот на
Круксовата цевка предизвикан од дејството на Х-зраците ги навела научниците на мислата дека
и останатите материи за кои се знаело дека спонтано флуоресцираат би можеле да бидат извор
на истиот тип на зраци. Токму тоа го забележал и Бекерел кој утврдил дека фотографската плоча
може да се зацрни со соли на ураниумот.5 Од тука Бекерел заклучил дека истите Х- зраци
спонтано и континуирано се ослободуваат од ураниумот. За наодите од својот експеримент тој
ги известил Пјер и Марија Кири (Pierre & Marie Cuire) кои го востановиле терминот
радиоактивност. Тие се зафатиле со изолација на почиста форма на радиоактивна супстанција
од ураниумовите соли и го објавиле откривањето на радиумот во 1898 година.6
Историјат за откривање на биолошкото дејство на јонизирачките зраци
Биолошкото дејство на јонизирачките зраци е забележано скоро веднаш по нивното

откривање. Научниците и сите оние кои учествувале во експериментите со Х- зраците, порано
или подоцна ги забележале нивните биолошки ефекти. Акутните промени се манифестирале со
појава на еритем на кожата, а подоцна за жал станало евидентно и нивното канцерогено дејство.
Може да се рече дека Бекерел го направил и првиот радиобиолошки експеримент три години по
откривањето на радиоактивноста. Тој случајно оставил контејнер со 200 мг радиум во џебот од
својата јакна во тек на 6 часа. Подоцна опишал еритем на кожата кој станал видлив по 2 недели
и улцерација која се јавила подоцна и на која и требало неколку недели да заздрави7. Марија
Кири починала од апластична анемија која веројатно е последица од ирадијацијата. Пјер Кири
направил личен експеримент опишувајќи кожни промени и епилација на кожата по изложеност
на радиум од само неколку часа.8 Читајќи ги овие наоди Александар Грахам Бел (Alexander
Graham Bell) му напишал на својот пријател и колега д-р З. Т. Сауерс (Dr. Z.T.Sowers) дека
доколку радиумот “затворен во фина стаклена туба“ се постави “во центарот на туморот“ би
можел да доведе до негова регресија.9
Непосредно по откривањето на фактот дека ирадијацијата предизвикува еритем на
кожата, лекарите од болницата Сент Луи (St. Lous) во Париз започнале да лекуваат пациенти со
зрачна терапија. Тие откриле дека туморот може да се повлече доколку се озрачи со радиум и
отпочнале со примена на јонизирачките зраци во лекување на малигномите.8 Првото излекување
со јонизирачки зраци е објавено во 1899 година, а се однесува на базоцелуларен кожен
карцином.10
Големиот почетен ентузијазам според кој јонизирачките зраци би можеле да ги
излекуваат болните со малигни заболувања полека се заменува со скепса во моментот кога се
евидентирани релапсите на болеста, како и токсичните ефекти од зрачната терапија. Имено,
првите третмани главно се состоеле од високи единечни дози со цел да се постигне комплетна
ерадикација на туморот.11 Овие високи експозиции, заедно со фактот дека првите
радиотераписки апарати биле во состојба да обезбедат само ниско енергетски Х-зраци со мала
продорност во длабина, резултирале со исклучителна кожна токсичност и други компликации.
Оттука лекувањето со директно аплициран радиум се применувало само во третманот на
површинските лезии со импресивни резултати.12 Лекарите започнале да го аплицираат радиумот
26
директно во подлабоко сместените тумори воведувајќи ги всушност брахитераписките методи.

На ваков начин прв пат е лекуван цервикален канацер и е забележан драматичен тераписки
одговор.13
Телетерапијата како тераписка метода се развива нешто поспоро. Пресуден момент за
нејзиниот развиток е сознанието за фракционираното зрачење на двајца научници Клод Рего
(Claude Regaud) и Анри Кутар (Henri Coutard). Имено, тие прв пат примениле повеќе ниски дози
на ирадијација остварени во тек на неколку недели.11 Во тек на раните 1900 години
радиобиолошките експерименти биле правени со едноставни биолошки системи паралено со
развитокот на радиотерапијата. Еден од добро познатите резултати кој и денеска се цитира е така
нареченото правило на Бергоња и Трибондо (Bergonie and Tribondeau) според кое
радиосензитивноста е поголема за ткивата со висок митотски индекс, а помала кај добро
диференцираните ткива. Од 1912 до 1940 година, неколку научници, најпрво во Германија, а
потоа и во Англија, укажуваат на зависноста меѓу одговорот од радитерапијата и кислородот.
Во 1920 и 1930 година во Париз се изведени многу значајни експерименти во кои тестисите на
овен се зрачени со х-зраци. Се покажало дека не е можно животните да се стерилизираат со
единечна доволно висока зрачна доза, а при тоа да не се предизвикаат значителни реакции на
кожата на скротумот. Меѓутоа доколку зрачењето се спроведува фракционирано во одреден
временски период, стерилизација може да се постигне, а притоа реакциите на кожата на
скротумот остануваат занемарливи. Се сметало дека тестисите се модел за брзо растечки тумор,
а на кожата се манифестира одговорот на нормалното ткиво. Врз база на овие сознаниа
фракционирањето е воведено во клиничката радијациона практика. Радијационата онкологија,
како медицинска дисциплина е етаблирана во 1922 година кога Кутар го објавиле својот труд во
кој потврдил дека напреднат ларингеален канцер може да се лекува без изразени токсични
ефекти со фракционирано зрачење.14 Во 1934 година Кутар развива шема на фракционирање која
се базира на биолошки експерименти кои остануваат како основа и на денешното
фракционирање.15
Брахитерапијата има сличен концепт на еволуција од моментот на нејзиното вклучување
во лекувањето во почетокот на дваесеттиот век. Сознанијата за важноста на фракционирањето
на дозата при телетерапијата се применети и во брахитерапијата со употребата на извори со
ниска брзина на доза за кои се сметало дека го подобруваат терапискиот ефект и покрај тоа што
реалните радиобиолошки студии за ефектот доза-брзина на доза се случиле десетици години
подоцна. Овој концепт дава основен печат на т.н. „париски„ пристап во лекувањето на
цервикалниот канцер со радиум. Во Манчестер, Англија е направен обид да се постигне
постојана брзина на дозата и при тоа хомогена дистрибуција во туморскиот волумен со заштита
на нормалните околни ткива. Ова од своја страна води кон уште посистематска примена на
парискиот концепт.
Во некои центри е направен обид да се концентрира поголема количина на радиум со
цел да се оформи телетераписки апарат со кој пациентите би се зрачеле на одредено растојание,
а не со поставување на изворите во телото или директно во туморот. Тоа води до создавање на
првите ортоволтажни апарати кои произведувале Х-зраци со енергија од 200 киловолти. Во
периодот меѓу 1930 и 1950 произведени се и помоќни генератори, а во 1950 година отпочнува
широката примена на кобалт 60 апартите во суперволтажната телетерапија.
По примената на атомската бомба како оружје во тек на Втората светска војна отпочнуваат
испитувањата и многу брзиот развој на радиобиологијата. Значителен придонес во овој правец
дава развитокот и откривањето на техниките за култивирање на мамалните клетки ин витро во
1956 година и утврдувањето на кривите на преживување ин виво во 1959 година.
Со тек на време радиотерапијата станува попрецизна, а се применуваат високоенергетски
апарати способни да произведуваат високоенергетски јонизирачки зраци со кои се остварува
висока доза во длабина, онаму каде е потребно. Високоенергетските фотони и електрони се
произведуваат во софистицирани радиотераписки апарати со можност за прецизно планирање и
спроведување на третманот. Според тоа со технолошкиот развој радиотерапијата станува
софистицирана тераписка метода, која со компјутерската контрола овозможува остварување на
егзактна доза и модулирана доза на определена длабина и во определен волумен во рамките на
третманското поле. Тешките јони пред се неутрони, протони, карбон јони се применуваат со
голема безбедност.
27
Референци:
1. Khan Faiz M (2003) Physics of radiation therapy, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, pp 3–4
2. Podgorsak EB (2005) Radiation oncology physics: a handbook for teachers and students.
International Atomic Energy Agency, Vienna, pp 3–7
3. Kano Y (1966) The fluctuation formula for the photon number in stationary electromagnetic
fields. Il Nuovo Cimento B (1965-1970) 43(1):1–5
4. Potzel W, van Bürck U, Schindelmann P, Hagn H, Smirnov GV, Popov SL, Gerdau E, Yu
Shvyd’ko V, Jäschke J, Rüter HD, Chumakov AI, Rüffer R (2003) Interference effects of
radiation emitted from nuclear excitons. Hyperfine Interact 151–152(1–4):263–281
5. Myers WG: Becquerel's discovery of radioactivity in 1896. J Nucl Med 1976;17:579-582.
6. Curie P, Curie M, Bemont G: Sur une nouvelle substance fortement radioactive contenue dans
la pechblende (note presented by M Becquerel). Compt Rend Acad Sci (Paris), 1898;127:1215.
7. Giroud F: Marie Curie: A Life. New York, Holmes and Meier, 1986.
8. Brenner DJ: Radiation biology in brachytherapy. J Surg Oncol 1997;65:66-70.
9. Perez CA, Brady L (eds): Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 1997.
10. del Regato JA: Fractionation: a panoramic view. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:1329-
133
11. del Regato JA: Brachytherapy. Front Radiat Ther Oncol 1978;12:5.
12. Simpson F: Radium in the treatment of cancer and various other disease of the skin. JAMA
1916;67:1508.
13. Kelly H: Radium in the treatment of carcinoma of the cervix uteri and vagina. JAMA
1915;65:1874.
14. Coutard H: Roentgentherapy of epitheliomas of the tonsillar region, hypopharynx and larynx
from 1920 to 1926. Am J Roentgenol 1932;28:313.
15. Coutard H: Principles of x-ray therapy of malignant diseases. Lancet 1934;2:1.
Радиотераписки апарати
До 1950 година телерадиотерапијата се спроведувала со Х-зраци добиени во класична

рендгенска цевка при што максималната енергија на добиените на овој принцип зраци била
околу 400 kV. Овој период во историјата на радиотерапијата се нарекува киловолтажна ера. Во
периодот што следува потоа најголем дел од овие телетераписки апарати се заменети со кобалт
апарати или линеарни акцелератори. Киловолтажните апарати сеуште се применуваат за некои
површински, главно кожни лезии.
Киловолтажни апарати
Основната структура на киловолтажните апарати е класичната рендгенска цевка. Според тоа во

киловолтажните апарати забрзувањето на електроните се остварува со висок напон и
максималната енергија која може да се постигне на овој принцип е околу 300 кV, а резултантниот
ртг зрачен сноп кој се добива има спектар од фотонски енергии чиј максимум е приближно
еднаков со енергијата на електронскиот сноп.
28
Апарати за контактна терапија

Апаратите за контактна терапија работат со напон од 40 до 50 кV и јачина на струја од 2 mA.
Добиениот зрачен сноп најчесто се филтрира со алуминиумски филтер од 0.5 до 1 mm
алуминиум со цел да се елиминираат меките Х-зраци, процес кој се нарекува “затврднување“ на
зрачниот сноп. Фокусно кожното растојание при третманот е најчесто 2 см, растојание на кое
дозата опаѓа за 50% во однос на површинската во првите 5 мм под површината на кожата. Овој
зрачен сноп според тоа би можел да се користи за зрачење на мали површински кожни лезии.
Апарати за површинска терапија

Апаратите за површинска радиотерапија работат со напон од 50 до 150 kV. Зрачниот сноп се
филтрира најчесто со филтри од 1 до 4 mm алуминиум, а третманот се спроведува најчесто на
растојание од 20 см. 50% доза со оваа енергија се постигнува на околу 1 до 2 см длабина во
меките ткива. Со употребата на подебели филтри можно е 50% доза да се помести и подлабоко
со истовремено намалување на брзината на дозата. Овие површински апарати се исклучително
корисни за лекување на површински кожни лезии, користејќи при тоа регуларни полиња,
дефинирани преку стандардни тубуси или ирегуларни полиња дефинирани со индивидулано
направени оловни заштити.
29
Ортоволтажни апарати
Ортоволтажните апарати работат со напон од 150 до 300/350 kV. Типичното фокусно кожно
растојание е 50 см, максималната големина на полето е 20х20 см, филтрите се 1 до 4 mm бакар.
50% доза обично се постигнува на 5 до 7 см во зависност од големината на полето и дебелината
на филтерот. Регуларните полиња се дефинирани со стандардни тубуси, а ирегуларните полиња
се кереираат со индивдуални оловни заштити. Овој тип на зраци би можел да се користи за
зрачење на лезии на вратот и потенките делови на телото, каде туморот не се сместен подлабоко
од 10 до 15 см.
Мегаволтажни (суперволтажни) апарати
Суперволтажни или мегаволтажни апарати се оние кои продуцираат Х-зраци или гама зраци со
енергија поголема од 1 MV. Првиот апарат од овој тип е Ван де графовиот генератор
конструиран во 1930 година во кој се продуцирале фотони со енергија од 800 KeV-a до 2 MeV-
a. Со конструирањето на кобалт апаратите и линеарните акцелератори во периодот потоа
отпчнува нова ера во радиотераписката практика.
30
Телекобалт апарат
Мегаволтажната радиотераписка ера започнува со конструирањето на првите телекобалт
((кобалт 60) апарати и нивното воведување во клиничката практика во 1951 година. Имено,
развојот на нуклеарните реактори во доцните 1940 години овозможи создавање на мали извори
на кобалт 60 со доволно висока специфична активност (кири по грам материја) со која може да
се обезбеди клинички прифатлива брзина на дозата поголема од 1 греј на минута на растојание
од 80 см (вообичаено фокусно-кожно растојание). Овие апарати брзо стануваат стандард во
радиотерапијата заради нивниот едноставен дизајн, едноставната примена, ниската цена и
лесната достапност. Вештачкиот радиоактивен кобал 60 се добива во нуклеарен реактор со
бомбардирање на кобалт 59 со неутрони и при неговиот радиоактивен распад емитирајќи еден
бета и два гама зраци се добива стабилен никел 60. При радиоактвниот распад на кобалт 60 се
добиваат два фотони со енергија од 1.33 и 1.17 мева, при што процентуалната далабинска доза
опаѓа на 50% на длабина од 10 см во меките ткива или во воден фантом. Максималната доза при
зрачната терапија со радиоактивен кобалт се постигнува на 5 мм под површината на кожата
овозможувајќи заштита на кожата, Всушност на оваа длабина максимален е бројот на
секундарните електрони кои се создаваат во процесот на интереакција на фотоните со средината
низ која минуваат. Полуживотот на кобалт 60 е 5.28 години и нема потреба од често менување
на изворот. Со максимална специфична активност на изворот може да се постигне брзина на
доза од 1.5 греја во минута за големина на поле од 40 х 40 см на растојание од 80 см.
Негативните карактеристики на кобалт апаратите се:

1. Потреба за промена на изворот по неколку години (3.5 години)
2. Потреба за обезбедување на соодветна заштита на главата на апаратот во која е сместен
изворот од континуираното зрачење
3. Невозможно постигнување на хомогена дистрибуција на дозата кај поголемите полиња
заради постоење на т. н. полусенка.
Имено и покрај долгиот полуживот на кобалтот (5.28 години) со тек на време како последица на
континуираниот радиоактивен распад, брзината на дозата се намалува и времето на зрачење се
продолжува заради што е потребна промена на изворот по неколку години.
Бидејќи се работи за континуиран радиоактивен распад на изворот зрачењето постои и тогаш
кога изворот на апаратот не е во позиција на зрачење или со други зборови апаратот неможе да
се исклучи како што е тоа случај со апаратите во кои се создаваат Х-зраци. За таа цел изворот на
зрачење е сместен во оловна глава со доволна дебелина која овозможува апсорбција на
зрачењето и тогаш кога изворот не е во отворена позиција за зрачење. Ирадијацијата на главата
на апартот не треба да биде поголема од од 2 милирада на час на растојание од 1 метар. Со цел
да се превенира недозволено зрачење од кобалтниот извор тој е сместен во така наречена двојна
капсула од олово. Кобалтниот извор се состои од 10 до 15 ( во зависнот од јачината на изворот)
31
кобалтни дискови со приближна дебелина од 2 мм и дијаметар од 17 мм. Тие се сместени во

примарната оловна капсула во која слободниот простор е исполнет со идентични неактивни
дискови. По поставување на изворот во капсулата таа се затвора со завртка со лемење. Потоа
примарната капсула се поставува во секундарната оловна капсула и таа се затвара на истиот
принцип. Оваа конструкција на изворот овозможува негова замена на безбеден начин. Според
начинот на кој изворот на кобалтот се поставува во позиција на зрачење апаратите се делат на
оние со подвижен или фиксен извор. Кај апаратите со подвижен извор постои вграден механизам
со кој изворот од централната позиција на главата (заштитен) се носи на површината и емитира
зрачење. Кај апаратите со фиксен извор истиот е сместен на врвот од колимациониот систем и
подвижниот затварач овозможува или не зрачење. Независно од тоа кој од овие два системи се
применува треба да се обезбеди механизам на затварање со федер и рачно. Прекинот на струја
или дефект на федерот не смее да го остави изворот во отворена позиција и оние кои работат на
апаратот треба да се запознаени со пишана процедура за затварање на изворот.
Физичката големина на изворот е околу 1.5 до 2 см и е многу поголема од ефективната големина
на кој и да било извор на апаратите кои користата електрони (околу 4 мм или помалку кај
линеарните акцелератори). Вака големиот извор дозволува создавање на геометриска полусенка
(полусенка е работ на снопот каде дозата паѓа од висока до ниска) и истата е значително
поширока отколку кај линеарните акцелератори зради што и неможе да се обезбеди хомогеност
на дозaта по целата ширина на полето. Активноста на изворот е генерално меѓу 5000 и 15000
кири, при што извор со активност помала од 3000 кири треба да се замени.
Гама нож
Втор тип на машина за третман што користи 60Co извори е Електа Гама Ножот (Електа АБ,
Стокхолм, Шведска), која претставува стереотактичен радиотераписки уред развиен во 1968 од
Др. Ларс Лексел, шведски неурохирург. Со гама ножот овозможено е прецизно доставување на
висока конформална доза на ирадијација на интракранијални лезии која ја прати формата на
лезијата користејќи повеќе фиксирани 60Co извори чиј зрачен сноп е усмерен кон една точка која
најчесто е во центарот на лезијата која се зрачи. Секој извор има активност од приближно 30 Ci,
кога е ново инсталиран, и сите извори заедно обезбедуваат брзина на доза од приближно 300
cGy/min во изоцентарот. Долж патот до изоцентарот снопот на секој извор е двапати колимиран,
еднаш од примарниот колиматор, и потоа од еден од четирите секундарни колиматорни рамки.
Секоја рамка има 201 волфрамов колиматор со кои се дефинираат специфични кружни отвори
(4, 8, 14, или 18 мм во проекција на изоцентарот). Со цел да се прилагоди дозата на зрачење на
формата на целниот волумен се користат различни комбинации од дијаметрите на отворот,
блокирање на отворот (затворање), време на зрачење. Специфична комбинација на овие 4
параметри го дефинира тоа што е познато како удар во терминологијата на Гама Ножот.
Линеарни акцелератори
Во 1953 година во Велика Британија за прв пат се употребени микробранови за забрзување на

електроните до високи енергии за радиотерапија. Оваа технологија станува возможна со
развитокот на високо енергетските микроталасни генератори кои биле користени за војните
радари во Втората светска војна. Забрзувањето на електроните во линеарните акцелератори се
случува во т. н. таласоводач. Тој се состои од бројни цилиндрични празнини со отвор во
средината и во него се спојуваат резонантни електромагнетни бранови со фреквенција од редот
на микробрановите (=3000 МНz). Електронскиот сноп се создава и почетно се забрзува до 50
кева во електронскиот пиштол од каде се усмерува во таласоводачот. Таму преку интереакција
со електромагнетно поле електронскиот сноп се забрзува и минувајќи низ растурна фолија се
користи за зрачна терапија директно или пак се усмерува кон тунгстенова мета каде се закочува
и се продуцираат високоенергетски х-зраци. Кај нискоенергетските акцелератори до 6 мева
електронскиот сноп се усмерува директно напред и се користи за продукција на х-зраци. Во
високоенергетските акцелератори истиот се закривува за 90 до 100 степени пред да се усмери
кон тунгстеновата мета. Зрачниот сноп од х-зраци примарно се ограничува (колимира) со
32
примарниот колиматор (двоен паралелен систем на метални дијафрагми) од каде се усмерува до

филтер за хомогенизација кој се состои од елемент со висок атомски број кој во средината е
потенок и овозможува хомогенизација на зрачниот сноп. На тој начин дистрибуцијата на дозата
по целата површина на полето е хомогена и полусенката е минимална. По филтерот за
хомогенизација се сместени две трансмисиони јонизациони комори кои го мониторираат
интензитетот на снопот по што следува секундарниот колиматор кој заедно со примарниот ја
дефинира правоаголната форма на полето. Во електронскиот модула на работа на акцелераторот
тунгстеновата мета се повлекува, а електроните минувајќи низ тенок филтер се хомогенизираат,
се колимираат преку системот на колиматори и преку елетронски тубуси се користат за зрачна
терапија. Во деведесетите години конструирани се акцелератори кои работат со фреквенција на
микроталаси од 9000 мегахерци што резултира со пократок таласоводач. Овие акцелератори се
покомпактни и генерираат електрони со енергија од 6 до 12 мева.
Најновите модели на линеарни акцелератори се надополнуваат со вграден компјутеризиран
томограф со конусен сноп за сликовно водење на радиотерапијата (IGRT). Првиот комерцијален
конусен зрачен компјутереизиран томограф IGRT акцелератор беше Електа Синерџи , меѓутоа
и останатите производители на акцелератори исто така го вклучуја IGRT акцелератор концептот
произведувајќи сопствена верзија на IGRT акцелератори,како што е Вариан Трилогија (Вариан
медицински системи, Пало Алто, СА. Синерџи IGRT системот се состои од предни kV
рентгенски извори, аморфен силициум, панелен – сликач монтиран на линеарниот акцелератор
нормално на насоката на зрачењето, и софтверски модул за обработка на податоци и алатки за
регистрирање на сликите. Регистрациониот софтвер е предвиден за споредба на дневно
креираната слика на пациентот со онаа добиена при планирањето од компјутерската
томографија (CT), по што пресметаната корекција може да се направи пред зрачењето на
пациентот.
Фокусно кожната или фокусно централната дистанца со која работат акцелераторите изнесува
100 см. Карактеристично за фотонското поле од лиенерните акцелератори е дека максималната
димензија е најчесто 40х40 см со висока хомогеноста на полето при што разликата на дозата во
центарот и на периферијата на полето не надминува 3%. На тој начин се обезбедува хомогена
дистрибуција на дозата по целата негова површина, за разлика од кобалтното поле каде има
голема полусенка на перифаријата на полето и според тоа поголема нехомогеност долж целото
поле. Малата полусенка на акцеларторите се должи на малиот фокус кој е од редот на неколку
милиметри, за разлика од кобалтниот извор чија големина е неколку сантиметри како би можела
да се обезбеди соодветна брзина на дозата, односно соодветен интензитет на зрачење.
Радиотераписки симулатор
33
Класичен симулатор
Радиотерапискииот симулатор е комбинација од класична рентгенска цевка и глава и стол на

изоцентричен радиотераписки апарат (акцелеретор, кобалт) во кој е сместен колимационен
систем за ограничување на полето.
Движење на симулаторот
Главата и столот на симуалторот можат да ги репродуцираат сите движења на главата и столот
од терапискиот апарат. Фокусно централната дистанца ФЦД или САД (фокус-аксис дистанца)
може да биде променлива бидејќи симулаторот може да опслужува повеќе тераписки апарати и
најчесто е 100 или 80 см. Симулаторот мора да ги има сите имоблизациони справи како и
тераписката машина.
Градба на симулаторот
Ртг системот на симулаторот се состои од напонски генератор, рентгенска цевка, појачувач на
сликата и монитор. Ртг цевката работи со напон од 50 до 125 кева и јачина на струја од 300 до
500 милиампери. Системот на дијафрагми за ограничување на полето на симулаторот е
единствен и специфичен. Покрај парот на дијфрагми со кои се ограничува зрачниот сноп во
симулаторот има и пар на жичани дијафрагми со кои се обележува и визуелизира
претпоставеното зрачно поле. Со овие жичани дијафрагми јасно се ограничува третманското
поле од една страна, а при тоа остануваат лесно видливи останатите анатомски структури според
кои полето се креира. Конечниот производ од симулацијата е рендген графијата која се создава
со помош на појачувач на сликата.
Конвенционалните симулатори работат со фруороскопија за да се забрза подесувањето на
полето и аглите на зракот и имаат автоматска контрола на експозицијата за подобрување на
радиграфските техники. Една од најголемите новини во дизајнот на ланецот за сликање кај
конвенционалниот симулатор е замената на засилувачот на сликата со видео камера со аморфни
силиконски детектори при што се добиваат слики со висока резолуција и просторен контраст
кои се приближуваат до квалитетот на филмот, олеснувајќи го концептот на одделита за
онкологија со зрачење без филм.
Конечно симулаторот е софистицирана дијагностичка ртг цевка со две намени: локализација на

целниот волумен и верификација на предложениот третмански план. Дијагностицирање на
болеста не е предмет на работа на симулаторот.
34
СТ Симулатор
СТ симулаторот претставува компјутеризиран дијагностички СТ симулатор приспособен за

симулација на радиотерапијата за тродимензионално (3-D) планирање на третманот што доведе
до концептот на виртуелна симулација. Таквиот систем е наречен СТ симулатор и се состои од
СТ сканер, рамна маса, систем за позиционо-порамнување на пациентот вклучувајќи систем на
подвижни ласери, компјутерска работна станица за виртуелна симулација и можност за трансвер
на податоците до системот за планирање и третманската машина. СТ симулаторот овозможува
погодни манипулации со сликите и можност за нивно гледање вклучувајќи поглед на окото
преку зракот што дозволува анатомијата да биде гледана од перспективата на зрачниот сноп и
оформување на полето спорет формата на целниот волуменј, како и генерирање на дигитално
реконструирани радиографии. Модерните системи за СТ симулација вклучуваат СТ скенери со
голема апертура во која можат да влезат пациентот и опремата за имобилизација кои се
специјално дизајнирани за радијациската онкологија, со мултислајсна можност, високо-
квалитетен ласерски систем за позиционирање и одбележување на пациентот и софистицирани
софтверски можности за виртуелна симулација.
Видови на радиотерапија
Видови на радиотерапија според целта на терапијата
Куративна радиотерапија или дефинитивна радиотерапија подразбира примена на

радиотерапијата за лекување и излекување на третираната болест. Се применува кај кожните
карциноми, почетен канцер на глотисот, назофаринксот, почетен стадиум на Хоџкинов лимфом.
Палијативна радиотерапија подразбира примена на радиотерапијата со цел да се ублажи

симптоматологијата од постоечката болест, меѓутоа без можност за дефинитивно излекување.
Се применува кај коскени метастази, метастази на мозокот и т.н.
Профилактична или превентивна радиотерапија се применува со цел да се спречи појавата на

можни метастази од одредена болест како што е случајот со профилактичната ирадијација на
ЦНС кај акутната лимфобластна леукемија или немикроцелуларниот белодоробен карцином.
Елективна ирадијација подразбира постоперативна локорегионална ирадијација на регијата од

каде е одстранет примарниот тумор со цел да се спречи локорегионална рецидивност. Пример
за елективна ирадијација е постоперативната ирадијација кај ракот на дојката, колоректумот,
простатата.
Видови на радиотерапија според начинот на кој се изведува
Според начинот на кој се изведува радиотерапијата се дели на два големи сегменти и тоа:
телетерапија (перкутана радиотерапија) и брахитерапија.
Кај телетерапијата изворот на зрачење се најдува на определено растојание од површината на

кожата која е всушност влезното место за јонизирачките зраци (перкутана) и се остварува со
софистицирани апарати за телерадиотерапија.
35
Кај брахитерапијата изворот на зрачење, кој е природен или вештачки радиоактивен изотоп, се
вметнува непосредно во туморот или во неговата непосредна близина (природните телесни
празнини или шупливи органи) и истиот е во непосреден близок контакт со лезијата/тиморот
која треба да се зрачи.
Телетерапија или перкутана радиотерапија
При телетерапија, доколку истата се спроведува со единечно влезно зрачно поле поголемиот дел
од дозата ќе се абсорбира непосредно до влезното место на пациентот наместо во длабочина
каде најчесто е лоциран длабоко сместениот тумор. За таа цел современата радиотерапија се
реализира преку повеќе влезни зрачни полиња со чија помош јонизирачките зраци навлегуваат
во пациентот од различни правци и истите се преклопуваат во целното место (централните зраци
на сите полиња се вкрстуваат во изоцентарот кој најчесто е сместен во центарот на туморот)
овозможувајќи да се оствари повисока доза токму во волуменот на туморот наспроти дозата која
се реализира во нормалните ткива.
Две влезни полиња наспроти повеќе влезни полиња
Изоцентричните апарат за испорака на третманот се дизајнирани да овозможат лесно

постигнување на оваа цел. Планирањето на третманите под овие околности треба да биде
едоставна процедура со што ќе се овозможи егзактен третман на поголем број пациенти. При тоа
најпрвин се избира доволен број на влезни зрачни полиња (снопови) со различни агли на
навлегување за да се оствари саканото наголемување на дозата во преклопувачкиот регион
(туморот) во споредба со дозите во горните делови од секој поединечен сноп (поле) каде на патот
на јонизирачките зраци се поместени нормалните ткива и органи. Дополнително формата на
секое поединечно влезно поле се нагодува согласно формата на туморот која се проектира под
тој влезен агол. Меѓутоа, честопати, нормалните ткива кои ја ограничуваат дозата исто така
лежат на патот на еден или повеќе зрачни снопови и истите би требало максимално да се
избегнат. Компјутерските системи за планирање на третманот функционираат така што
создаваат анатомски/геометриски модели специфични за секој поедничен пациент кои потоа ги
користат во комбинација со својства за депонирање на дозата специфични за секој зрачен сноп
(изведени од фантомски мерења на претходно опишаниот начин) за избор на: 1. влезни агли за
зраците, 2. Соодветна форма на полето и 3. соодветен интензитет на зрачниот сноп со што се
исполнуваат севкупните пропишани цели. Или поникау кажано, модерното препишување на
36
дозата на зрачење содржи како туморни така и нормално ткивни цели, а модерните компјутерски
системи за планирање на третманот прават да биде можно да се дизајнираат третмани кои ги
исполнуваат овие цели (максимизирање на дозата во туморниот волумен и минимизирање на
дозата во околните здрави ткива).
Геометриски прецизните анатомски податоци добиени со компјутеризирана томографија се

основа за современото тродимензионално планирање на радиотерапијата. Меѓутоа, полека
станува сосема вообичаено податоците од КТ да се регистрираат (преклопуваат) и со други
современи сликовни испитувања, како што се магнетната резонанца и/или функционалната
магнетна резонанца (со која може да се добијат дополнителни анатомски детали за меките ткива)
или позитрон емисиона томографија со која се обезбедуваат физиолошки/функционални или
молекуларни информации за туморите и нормалните ткива. Процесот на преклопување на
сликовните податоци од различни сликовни дијагностики се нарекува регистрација. Кога еднаш
ќе се регистрираат (преклопат) едни со други, уникатните или комплементарните информации
од секоја група на сликовни дијагностики може да се фузираат и да се вклучат во дизајнот на
целниот и нормалниот ткивен волумен за секој поединечен пациент. Покрај можноста поцелосно
да се дефинира примарниот целен волумен (на пример, вклучување на туморот според наодот
на сите сликовни дијагностики), постои можност да се дефинира субволумен во рамките на
туморониот волумен кој би можел да биде соодветен за симултан третман со повисока доза. На
пример, наскоро треба да стане можно да се дефинираат различни биолошки компоненти на
туморот кои потенцијално би можеле да се таргетираат поединечно и потоа да се следи
одговорот со истите овие сликовни техники.
Денешното планирање на третманот тргнува од премолчената претпоставката дека сликата за

планирање ја прикажува „вистинската и трајна“ локација и состојба на туморот и околните
нормални ткива во тек на третманот. При тоа не треба да се занемари фактот дека пациентите
дишат и вршат други физиолошки процеси во текот на еден зрачен третман, промени кои бараат
динамично моделирање на третманот со што истиот би бил уште попрецизен. Покрај тоа,
состојбата на пациентите може да се менува со тек на времето (а со тоа и актуелниот модел),
односно може големината на туморот во тек на третманот да се иозмени, телесната тежина на
пациентот во тек на третманот може да варира. Така еден комплетен дизајн и проценка на
состојбата на пациент кој е подложен на третман со висока прецизност бара креирање на
четиридимензионални модели за третман. Со воведување на: 1. мултидетекторните КТ скенери
со способност за брза субсекундна ротација на гантрито и 2. креирањето на малите конусни КТ-
снопови станува можно да се направи четиридимензионален модел на пациентот.
Со достапноста до огромниот број информации за туморот и нормалното ткиво кои се корисни

за планирањето на третманот се јави потреба за подеднакво нови софистицирани начини за
планирање и доставување на дозата, со првенствено потенцијално целење кон субволумени во
целниот туморски волумен и / или специјално избегнување на избрани делови од соседните
нормални органи за кои постои ризик од оштетување. Современите машини за третман се
способни да го менуваат интензитетот на зрачењето за секое третманско поле или да генерираат
голем број многу мали зрачни снопови насочени кон целниот регион. Оваа модулација на
интензитетот на зраците за даден сноп заедно со примената на повеќе зрачни снопови (или
делови од зрачни снопови) од различни правци, дава многу висок степен на слобода за креирање
на високо моделирана дозна дистрибуција, земајќи предвид дека на располагање имаме систем
за модулирање на интензитеот при радиотерапијата. Во текстот подолу се опишани современите
радиотераписки техники со кои се реализираат овие цели.
37
Современи техники на перкутана или теле радиотерапија
Тродимензионална конформална радиотерапија
Во современата радиотерапија на пациентите со малигни болести златен стандард

претставува тридимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ). Во проширен
опис тоа би значело зрачна терапија која се планира во 3 димензии при што се
пролагодува на формата на туморот односно на лезијата која треба да се озрачи. Кај оваа
зрачна техника се користат повеќе зрачни полиња кои имаат различна форма согласно
формата на туморот и кои под различни агли го озрачуваат целниот волумен. Секое од
зрачните полиња има униформен интензитет и таков облик кој што соодветствува на
проекцијата на туморот под соодветниот агол во што се состои и конформалноста.
Обликот на полето во минатото се постигнувал со подготвување на индивидуални
оловни блокови, а во денешни услови со современите радиотерписки апарати со
користење на т.н. повеќелистен колиматор (ПЛК). Во современи услови, основното
орудие на перкутаната радиотерапија – линеарниот акцелератор е речиси секогаш
опремен со повеќелистен колиматор со што се елиминира потребата од лиење на
индивдуални блокови за секој пациент.
Кај 3Д КРТ процесот на планирање и спроведување на третманот е следен. Се прави
снимање на пациентот со компјутерска томографија (КТ) и на добиените трансверзални
КТ пресеци лекарот го означува целниот волумен и органите од ризик. Потоа физичарот
го спроведува планирањето на третманот така што става одреден број полиња кои со
помош на ПЛК ги конформира на обликот на проекцијата на целниот волумен,
истовремено заштитувајќи ги здравите ткива колку што е можно повеќе. Со помош на
одреден алгоритам за пресметување се врши пресметување на планот, а со помош на
тежински коефициенти на секое од третманските полиња фиичарот врши оптимизација
на планот. Следува евалуација на планот преку утврдување на покриеноста на целниот
волумен на секој трансферзален пресек и преку одредување на т.н. дозно-волуменски
хистограм (ДВХ). Дозно-волуменскиот хистограм за секој исконтуриран орган
пресметува колкав волумен од органот прима определена доза од интерес. Кога целниот
волумен прима доволно висока доза која за него условно кажано би била летална, а
органите од ризик доволно ниска доза која нема трајно да ги оштети, планирањето е
завршено и планот се препраќа на третманска машина каде што се третира пациентот.
38
3Д конформална радиотерапија кај рак на бели дробови
Радиотерапијата со модулиран интензитет (ИМРТ-интензитет модулирана

радиотерапија)
Следниот чекор во развојот на современата перкутаната радиотерапија по 3Д КРТ е

воведувањето на радиотерапијата со модулиран интензитет (ИМРТ). ИМРТ се темели на
претпоставката дека контролата на туморот може да се зголеми со соопштување
повисока радијациона доза во туморот, истовремено намалувајќи ја дозата во здравите
околни ткива и органи со што ќе се овозможи намалување на компликациите што
настануваат од радиотерапијата, а се последица од неизбежното озрачување на околните
здрави ткива. Кај оваа техника тоа се постигнува со дополнително модулирање на
интензитетот на зрачниот сноп во рамките на постоечките зрачни полиња. На тој начин
се зголемува конформирањето (прилагодувањето) на вкупниот озрачен волумен кон
целниот туморски волумен, односно се овозможува доставување на висока доза во
туморот и максимално ниска доза во околните здрави органи од ризик. Ова е особено
значајно за тумори кои се во близина на некој критичен орган, како што е тоа случај со
туморите на главата и вратот. Кај овие тумори целниот волумен има потковичест облик,
а во средина на потковицата е рбетниот мозок, кој е орган од ризик. Кај нив класичната
3Д КРТ не дава задоволителни резултати поради конкавноста на целниот волумен. При
IMRT, секој третмански зрачен сноп (поле) се расчленува на едноставни основни
компоненти наречени снопчиња, обично со 0,5 до 1 цм на 1 цм големина, рамномерно
распоредени на мрежата на попречниот пресек на секој поединечен сноп.
Оптимизацијата почнува со предпресметка на релативниот дозен допринос што секое од
овие снопчиња го дава на секој субсегмент од туморот и нормалното ткиво низ кои
снопчето минува, минувајќи при тоа низ моделот на пациентот. Потоа, софистицирани
оптимизациони компјутерски процедури за пребарување повторливо го менуваат
интензитетот во однос на секое снопче во сите снопови за да се оптимизира терапијата.
Овие, често пати, стотици снопчиња (секое со свој интензитет) ја обезбедуваат
неопходната флексибилност и степен на слобода за да се создаде дистрибуција на дозата
39
која може подобро да ги озрачи субсегментите во целниот волумен и исто така да

произведе остар градиенти на дозата и да се избегне ризикот за околните здрави органи.
Кај ИМРТ процесот на планирање на третманот е целосно различен. По направената КТ

симулација и означување на целниот волумен и органите од ризик се задаваат целите на
планирањето. На системот за планирање на третман му се кажува кој волумен (целен
волумен, орган од ризик или дел од здравото ткиво) колкава доза треба да прими и
колкав е приоритетот на тој волумен.
ИМРТ
Динамична сликовно водена радиотерапија (Dynamic Targeting Image-Guided

Radiation Therapy -IGRT)
Со воведувањето на ИГРТ во радиотераписките третмани се надминува парадигмата според која

почетната слика за планирање ја прикажува „вистинската и трајна“ локација и состојба на
туморот и околните нормални ткива во тек на третманот. Имено, факт е дека во тек на третманот
пациентите дишат и вршат други физиолошки процеси, односно се случуваат промени кои
бараат динамично моделирање на третманот со што истиот би бил уште попрецизен. Покрај тоа,
состојбата на пациентите може да се менува со тек на време (а со тоа и актуелниот модел),
односно може големината на туморот во тек на третманот да се измени (намали или наголеми),
телесната тежина на пациентот во тек на третманот може да варира. Така еден комплетен дизајн
и проценка на состојбата на пациент кој е подложен на третман со висока прецизност бара
креирање на четиридимензионални модели за третман. Во таа смисла динамичната сликовно
водена радиотерапија или ИГРТ овозможува следење на движењето на пациентот со што се
овозможува целната лезија да биде во истата положба при секоја зрачна сеанса. Во опремата за
ИГРТ се вклучени сите иновативни радиографски и флуороскопски техники интегрирани со
конусниот зрачен сноп од компјутеризираните томографи со што се обезбедува автоматско
репозиционирање на пациентот согласно движењата во тек на третманот. На тој начин се
овозможува клиничарот да го реализира третманот синхронизирано со респираторните
движења. ИГРТ овозможува креирање на 3Д слики со висока резолуција на кои се гледа јасно
положбата на туморот и се овозможува нагодување на положбата на пациентот согласно сликите
без да се продолжи дополнително времето на зрачење. На овој начин ИМРТ техниката и
стереотактичната ИМРТ техника одат чекор напред во обезбедување на егзактен
радиотераписки третман. Крајната цел е максимално да се намалат дополнителните
40
проширувања на зрачното поле кои се прават заради евентуалните поместувања на органите во

текот на терапијата или несигурноста при позиционирањето на пациентот, при што се земе
предвид и промената на зрачниот волумен во тек на радиотерапијата кој би настанал заради
евентуално намалување на туморот или намалување на телесната тежина (адаптивна
радиотерапија). Ова не е ИМРТ техника, туку овозможува разните радиотераписки техники,
меѓу кои и ИМРТ да се реализираат попрецизно.
Волуметриски модулирана ротациона терапија (рапид арс-брза ротациона

терапија-ВЕМАТ)
Волуметриски модулираната ротацина терапија е уште еден инивентивен чекор

понапред во радиотераписката технологија со која се обезбедува подобрена
конформалност на дозата согласно формата на туморот и позицијата на нормалните
ткива со значително скратување на времето на зрачење. Имено со оваа ротациона
терапија дозата се остварува 2 до 8 пати побрзо отколку со останатите динамични
третмани. При тоа терапијата се реализира со ротација на гантрито на линеарниот
акцелератор за 360 степени. Ваков динамичен третман станува возможен благодарение
на специфичен алгоритам за планирање на третманот во кој истовремено се менуваат 3
параметри и тоа: 1. Брзината на ротација на гантрито. 2. Формата на отворот на
третманското поле преку симултано движење на повеќелисниот колиматор и 3. брзината
на дозата. Волуметриски модулираната ротациона терапија се разликува од постоечките
напредни радиотераписки техники како што се спиралната ИМРТ или интензитет
модулираната ротациона терапија (ИМАТ) бидејќи доставува доза во целиот зрачен
волумен, а не на секој поединечен пресек како што тоа се случува кај дригуте две
техники.
Волуметриски модулирана лачна терапија наспроти интензитет модулирана

радиотерапија
Томотерапија
Томотерапијата е варијанта на сликовно водена радиотерапија (ИГРТ) комбинирана со ИМРТ.

Томотерапијата може да се реализира на два начина и според тоа се разликува сериска и
спирална томотерапија. Кај сериската томотерапија се користи посебен систем за колимација
т.н. МИМИК систем кој е монтиран на класичниот линеарен акцелератор, а третманската маса
содржи посебна направа наречена кран, која овозможува движења со голема прецизност. На тој
41
начин ИМРТ се реализира преку неколку лака на ротација. Спиралната томотерапија користи
посебна томотераписка машина која се состои од линак од 6 мева поставен на компјутеризиран
томограф, така што ИМРТ се реализира со спирални движења слични со оние при КТ
дијагностичките процедури. Симулацијата и ИМРТ се спроведуваат со истата машина. Зрачниот
сноп излегува од системот за колимација во вид на “фен-вентлатор“ со различна ширина и се
користи истовремено за спирално сликање и зрачење на пациентот. КТ сликите кои се добиваат
со пресеци направени на 2, 4 или 6 мм се добиваат спирално (како во дијагностичките КТ
скенери или КТ симулатори) на конвенционален начин. Бидејќи дозата од сликовната
дијагностика е исклучително мала (1 до 2, центигреја) и времето потребно да се добијат и да се
регистрираат (препокријат и поклопат) сликите со оние кои иницијално биле добиени при КТ
симулацијата и планирањето на третманот е кратко (најчесто 2 до 4 минути). КТ снимка се прави
за водење на третманот секојдневно за секој пациент. Резултантните 3Д волуменски слики
овозможуваат преклопување на коскените структури со мекоткивната анатомија и овозможуваат
безбедно аплицирање на дозата до целниот волумен. Откако ќе се обезбеди позиционирање на
пациентот со субмилиметарска прецизност врз база на процесот на регистрација на КТ снимката
направена за тој ден со онаа добиен при планирањето на третманот започнува зрачењето.
Третманскиот стол го придвижува пациентот во отворот на апаратот со истовремено движење
на гантрито и мултилив колиматорот околу пациентот за 3600. Со спирална испорака,
континуирано модулираниот фен-зрачен сноп се препокрива во тек на ротацијата.
Препокривачките зрачни снопчиња имаат селективна должина од 1, 2.5 или 5 см (по должината
на пацинетот) и ширина (напречно на пациентот) од 0.6 см низ мулти-лиф колиматорот. Со
бројни ротации од 360 степени, се реализираат иљадници оптимизирани индивидуални снопови
во тек на третманот. За разлика од третманот на конвенционалните апарати овој систем
овозможува единечно позиционирање на пациентот за третман на сите лезии, без потреба од
негово поместување за секој тумор со нов изоцентар. Максималната должина на полето е 160
см. Со тоа се овозможува третман на повеќе лезии истовремено.
42
Со томотерапија висока доза од 70 греја е ограничена само на простатата со заштота на

ректуот и мочното ќесе
Имено, кај томотерапијата дизајнирана е комбинација на КТ сликовен апарат со радиотераписки

апарат. Со овој уникатен дизајн се овозможува изведување на 3Д сликовен приказ на пациентит
на дневна основа со што максимално се обезбедува негово соодветно позиционирање пред секој
третман.
Интраоперативна радиотерапија
Интраоперативната радиотерапија се применува во интраоперативни услови и се остварува со

забрзани електрони или со нискоенергетски Х-зраци и при тоа се зрачи лежиштето на туморот
непосредно по неговото одстранување. Истата во современи услови се спроведува со портабл
апарати за производство на електрони или нискоенергетски Х- зраци кои се лоцирани во
операционата сала. Дополнителната телетерапија вообичаено се спроведува подоцна.
Cyberknife® радиохирургија (роботска радиоперација)
Роботската радиоперација е вид на сликовно водена стереотектична/радиохируршка

техника која овозможува третман на туморите локализирани на глават и телото без
позиционирање со рамка, користејќи линак од 6 мева поставен на роботска рамка со помош на
роботска третманска маса. Со маневрирање со голема подвижност на роботската рака околу
пациентот се обезбедува прецизна терапија преку повеќе влезни полиња и различни агли. Со
сајбернајфот можат да се изведат сите видови на напреднати современи радиотераписки
техники, вклучувајќи ИМРТ, ИГРТ, дишно синхронизирана радиотерапија, радиотерапија со
следење на туморот и стереотектична операцја/радиотерапија.
Бор неутронска каптивна терапија
43
Кај овој вид на терапија на пациентот му се дава бор, суспстанција која селективно се абсорбира
од туморските мозочни клетки. Туморското ткиво кое кое го абсорбира борот потоа се зрачи со
успорени неутрони. Борот стапува во реакција со овие неутрони при што се генерира алфа
зрачење кое соодветно ја оштетува ДНК.
Хипертермија
Хиперетермијата се користи со цел да ја спречи репарацијата на туморот по спроведената
радиотерапија (синергија) бидејќи туморското ткиво се лади поспоро од нормалното.
Хипертермијата е поефикасна во услови на хипоксија и во кисела средина. Критичната
температура за хипертермија е 430 С.
Брахитерапија
Брахитерапијата е дел од зрачната терапија при која изворот на зрачењето (природен или
вештачки радиоактивен изотоп) се поставува во некоја од природните телесни празнини и
лумени или, пак, директно во туморот или во неговата непосредна близина.
Тераписката предност на брахитерапијата се должи на два фактори. Прво, можно е остварување

на висока доза на ирадијација за многу кратко време. Обично 1000 до 2000 cGy се остваруваат
за 24 часа, наместо за една до две недели како при конвенциналната телетерапија. Втората
предност е во тоа што зрачната доза може прецизно да се фокусира или да се концентрира во
самиот тумор со брз нејзин пад во однос на околните нормални структури како резултат на
принципот за опаѓање на дозата со квадратот на растојанието.Современта техника и апаратура
со која денес се спроведува брахитерапијата, како интракавитарната така и интерстициелната, е
со т.н. “афтер лоадинг” техника или “полнење отпосле”. Имено имплантацијата на
радиоактивните изотопи се спроведува така што најпрво се поставуваат пластични катетери како
нивни носачи, по што болните се поставуваат во специјално подготвени простории, а
внесувањето на изворот во овие поставени носачи се врши автоматски со команда од надвор,
така што персоналот кој работи е комплетно заштитен од непотребна ирадијација. слика 1
Апарат за брахитерапија, Институт за радиотерапија и онкологија-Скопје
Видови на брахитерапија
Според тоа каде се поставува изворот на зрачењето брахитерапијата може да биде
инерстициелна, интракавитарна, интралуминална, интраваскуларна или остварена преку
површинска апликација-мулажа. На ваков начин изворот на зрачењето се најдува во непосредна
44
близина до туморот или, пак, во самиот тумор со што се овозможува соодветен подобар
тераписки ефект.
Според тоа дали внесениот извор на зрачење по остварувањето на неговиот зрачен ефект ќе се
отстрани од организмот или, пак не брахитерапијата може да биде перманентна и времена. Кај
перманентна апликација внесениот радиоактивен изотоп по неговото ставање не се остранува
или заради ниската енергија која ја емитира, што е со ограничена пенетрантност во околните
здрави ткива или, пак, заради неговиот краток полуживот, бидејќи кратко време по внесувањето
во организмот тој ја губи својата активност или се исврла преку телесните екскрети.
Радиоактивни изотопи кои најчесто се користата за перманентна апликација се радиаоактивно
злато 198 и радиоактивен јод 192. Времена апликација подразбира употреба на извори во вид на
радиоактивни жици или игли кои по остварувањето на потребната пресметана доза се
отстрануваат од организмот. Со времената апликација се овозможува подобра дозиметрија и
контрола на дистрибуцијата на изворите.
Според брзината на дозата со која брахитерапијата се остварува, а според тоа и должината на
потребното време за остварување на бараната зрачна доза истата се дели на брахитерапија со
ниска брзина на дозата (0.4 Gy/h-2.0 Gy/h), брахитерапија со средна брзина на дозата (2.0 Gy/h-
12.0 Gy/h), брахитерапија со висока брзина на дозата (>12.0Gy/h ili 200cGy/min) и пулсна
брахитерапија при која се користи иридиум 192 во тек на 10-30 минути со брзина на дозата од
1-3 Gy/h.
Најчесто употребувани радиоактивни изотопи

Порано брахитерапијата се остварувала главно со радиум или радон. Денеска најчесто за
брахитерапија се користат Cs 137, Ir 192, Au 198 и I 125.
Цезиум (Cs137)-Ефективната енергија од неговиот радиоактивен распад е 0.6 MeV-а,

полуживотот е 30 години, се користи во вид туби и игли за интракавитарна терапија на
гинеколошките тумори.
Кобалт (Co60)-Ефективната енергија е 1.25 MeV-а, полуживотот е 5.3 години, го има во вид на
плочки и туби, а се користи како извор со висока активност за многу тумори со афтер лодинг
техниката.
Иридум (Ir192)-Ефективната енергија е 0.38 MeV-а, полуживотот е 74 дена, го има во вид на

жици, зрна и траки како времен извор кај тумори на дојка, мозок, простата и др.
Злато (Au 198)-Ефективната енергија е 0.42 MeV-а, полуживотот е 2.7 дена, а се користо во вид
на зрна како перманентен извор кај карцином на простата.
Јод (I125)-Ефективната енергија при радиоактивниот распад е 0.035 MeV-а, полуживотот

изнесува 60 дена, во вид на зрна се користи како перманентен извор кај простата и како времен
извор кај тумори на мозокот, додека во вид на плочки се користи како времен извор кај очен
меланом.
Паладиум (Pd103)-Паладиумовите зрна се достапни во брахитерапијата од неодамна.

Клиничката апликација е слична со онаа на радиоактивниот јод. Полуживотот е пократок (17
дена) и обезбедува подобар биолошки ефект при перманентната апликација, бидејќи дозата се
остварува за пократко време.
45
Интерстициелна брахитерапија
При инерстициелната брахитерапија радиоактивните извори се произведуваат во вид на игли,
жици или зрна и подразбира внесување на радиактивниот изотоп директно во туморот. Во вид
на зрна најчесто се внесува радиаоактивно злато или јод и тоа како перманентна апликација,
односно внесениот радиоактивен изотоп по неговото ставање не се остранува или заради ниската
енергија која ја емитира што е со ограничена пенетрантност во ткивата или, пак, заради неговиот
краток полуживот, бидејќи кратко време по внесувањето во организмот тој ја губи својата
активност или се исврла преку телесните екскрети. Исто така во интерстицијалната
брахитерапија се користат и времени извори во вид на радиоактивни жици или игли кои по
остварувањето на потребната пресметана доза се отстрануваат.
Интерстициелната брахитерапија често се користи во терапијата на туморите на мозокот, главата
и вратот, дојката, простатата и мочниот меур. Најчесто имплантацијата се комбинира со
перкутаната телетерапија и со неа се остварува дополнителна висока доза на остатокот од
туморот. Исто како и интракавитараната терапија и интерстициелнта брахитерапија понекогаш
може да се примени кај рекурентната болест кога со претходната терапија толеранцијата на
околните ткива е исцрпена.
Интракавитарна брахитерапија
слика 2 Апликатори за брахитерапија
При интракавитарната брахитерапија изворот на зрачење се поставува во некоја од природните
телесни празнини и истиот се најдува непосредно до туморот или во самиот тумор.
Интракавитарната брахитерапија е можна во која да било достапна телесна празнина како што
се: утерус, вагина, цервикс, ректум, мочен меур. Најчесто се применува во лекувањето на
гинеколошките тумори како што се цервикалниот и ендометријалниот канцер. При тоа се
користат апликатори кои најчесто го држат изворот во фиксна конфигурација и се состојат од
тандем и овоиди или прстен (слика бр. 2). Овоидите се со различни дијаметри и заштити за
ректумот и мочниот меур, а тандемот е со различен степен на закривеност во зависност од
конфигурацијата на утерусот. Интракавитарната брахитерапија најчесто се комбинира со
перкутаната телетерапија и се користи за остварување на дополнителна доза на волуменот со
масивна зафатеност од туморот. Со примената на интракавитарната терапија како дополнителна
кај туморите во карлицата, можно е аплицирање на висока доза на туморот со истовремена
апликација на мала доза на ректумот и мочниот меур кои што се критични органи во оваа регија.
46
Интралуминална брахитерапија
Интралуминалната брахитерапија подразбира апликација на радиактивниот извор во малите
телесни лумени како што се хранопровод, бронх, трахеја, билијарниот дуктус. За таа цел се
користат обични пластични катетери или пак специјални апликатори преку кои се внесува и
центрира радиактивниот извор. Во последно време интралуминалната радиотерапија се почесто
се користи за зрачење на опструктивни тумори сместени во бронх или во езофагус. Овој третман
има особена предност кај рекурентните (повторувачки) тумори кај кои претходно веќе е
остварена комплетна перкутана ирадијација и за кои нема толеранција за дополнителна
телерадиотерапија. Кај нив е можна палијативна интралуминална радиотерапија со прецизно
фокусирање на дополнителната доза на опструктивната промена, со што се овозможува
значително подобрување на квалитетот на животот кај пациентите кај кои во спротивно ќе дојде
до задушување или до комплетна опструкција на езофагусот.
Ендоваскуларната интралуминална брахитерапија е нова тераписка метода како дел од
интралуминалната терапија и подразбира апликација на радиаоактивниот извор во артериите со
што се спречува рестеноза на истите.
Површинска мулажна брахитерапија

Мулажната терапија се остварува така што се подготвуваат специјални пластични форми
најчесто со дебелина од 1 cm што одговараат на површината што треба да се зрачи. На
површината од овие пластични апликатори се поставуваат изворите на зрачењето распоредени
на начин кој ќе одговора за оптимална терапија на соодветната промена. Најчесто се применува
за лекување на меланом локализиран меѓу прстите, позади увото, тумори на торакалниот зид и
др.
47
Несакани ефекти од зрачната терапија
Зрачењето предизвикува несакани ефекти врз нормалните ткива. Терминот зрачна токсичност
се користи за да се опишат несаканите ефекти предизвикани со зрачењето само за себе или од
хеморадиотерапијата. Иако овој вториот вид на токсичност е подобро да се означи како
токсичност од комбинација на тераписките онколошки модалитети, тој обично има слика на
потешка форма на токсичност предизвикана само од зрачењето. Несаканите ефекти од
зрачењето може да се поделат на:
1. акутни,
2. субакутни и
3. хронични (или доцни) ефекти.
Акутните несакани зрачни ефекти се честа појава, ретко се сериозни, и обично се разрешуваат
сами. Акутните ефекти се карактеристични за ткивата и органите кои често и брзо се само-
обновуваат, односно постојано имаат голем број на клетки кои се во делба како што се кожата
или слузниците (орофаринкс, кожа, хранопровод, тенко црево, ректум и мочен меур). Акутните
несакани ефекти настануваат заради клеточна смрт предизвикана од зрачењето на клетки кои се
во митоза (делба) бидејќи за време на делбата тие се најосетливи кон јонизирачкото зрачење.
Имено, клетките кои брзо се делат покажуваат најбрза клеточна загуба. Акутни несакани ефекти
од ирадијацијата се: мукозит (стоматит), радиодермит, лимфопенија, гадење и замор.
Чест несакан акутен ефект од зрачната терапија е мукозитот (воспаление на слузокожата на

усната празнина). При зрачењето на канцерите на главата и вратот, мукозитот е најтежок во тек
на првите 3 до 4 недели од терапија, а пото најчесто се стабилизира бидејќи се зголемува
клеточната пролиферација на нормалната слузница како одговор на слузокожната клеточна
загуба. Се чини дека матичните клетки од нормалното ткиво се релативно отпорни на
радијацијата во споредба со подобро диференцираните клетки на слузокожата и овие матични
клетки преживуваат и овозможуваат нормалната слузница да ре-епителизира. Акутните
несакани ефекти обично се разрешуваат во рамките на 1 до 2 недели од завршувањето на
третманот, иако повремено овие ефекти се сериозни и последователно водата до доцните ефекти
опишани подолу. И останатите епителни површини како што се фаринксот, цревната слузокожа,
уроепителот реагираат на идентичен начин. Доколку во зрачното поле е дебелото црево акутната
токсичност се манифестира со болка и дијареја.
Епителот на кожата исто така реагира на зрачната терапија со т.н. радиодерматит. Типично
кожата започнува да се зацрвенува и станува болно осетлива неколку недели по отпочнување на
третманот. Ваквите промени се квалификуваат како радиодермит градус 1. Кон крајот на
третманот промените може да се интензивираат достигнувајќи максимум 1 недела по
завршување на третманот и се манифестираат со влажна десквамација на кожата (кожата најпрво
се суши и потоа започнува да се навлажнува и да се лупи) која може да биде прилично
непријатна, но која за кратко време се санира. Овој радиодермит се квалификува како градус 2.
Кожните промени можат да бидат поинтензивни на местата со природни кожни дипли како што
се инфрамамарната бразда кај жените или ингвиналната регија.
Лимфопенија (намалување на бројот на лимфоцитите) е акутен несакан ефект кој може да се јави
како последица на ирадијацијата. Лимфоцитите се исклучително чувствителни на радијација и
за разлика од мукозното клеточно угинување, кое бара митоза, зрачењето ги уништува
лимфоцитите во сите фази од клеточниот циклус преку апоптоза, така што забележително е
намалување на лимфоцитите во тек на неколку дена по отпочнувањето на третманот. Ова е
особено забележително при ирадијација на целото тело, но понекогаш и локо-регионалното
зрачење може да го намали бројот на лимфоцитите. Оштетувањето на лимфоцитите настанува
во тек на нивното циркулирање низ третираниот регион, или, можеби е последица од
ослободувањето на имуносупресивни цитокини резултат од ирадијацијата. Лимфопенијата не
води кон повисок ризик за инфекција, како што е случај со гранулоцитопенијата бидејќи
48
гранулоцитите се главно одговорни за борба против инфекциите, а тие при ирадијацијата се

релативно стабилни.
Два акутни несакани ефекти од радијацијата не се вклопуваат уредно во овие модели поврзани
со клеточната загуба, а тоа се: мачнина (гадење) и малаксаност. Потеклото на гадењето
поврзано со зрачењето не може да се објасни со акутната клеточна загуба бидејќи може да се
случи неколку часа по првиот третман . Гадењето обично е поврзан со зрачењето на желудникот,
но понекогаш може да се случи за време на зрачење на мозокот, или при зрачење на голем
волумен во кој не е вкулчен ниту мозокот ниту желудникот. Зрачењето обично предизвикува
малаксаност (замор), дури и ако се зрачи релативно мал волумен. Се чини дека потеклото на
овие два акутни несакани ефекти од радијацијата (ефекти кои се јавуваат системски или на
одалеченост од местото на зрачење) е поврзано со ослободувањето на цитокини, но ова е малку
познат феномен.
Зрачењето може да предизвика и субакутна токсичност во форма на зрачен пневмонитис и

радијационо предизвикана хепатална болест. Тие обично се јавуваат во периодот од 2 недели
до 3 месеци по завршувањето на зрачењето. Ризикот за зрачен пневмонит и радијациона
хепатална болест е пропорционален со средната доставена доза на ирадијација. Овие токсичност
се чини дека започнуваат субклинички во тек на зрачењето како каскада од настани
предизвикани од солободување на цитокини (трансформирачкиот факторот за раст-бета (TGF-
β), тумор некрозниот фактор алфа, интерлеукин 6, и други цитокини) . Зрачниот пневмонитис
се јавува тогаш кога во зрачното поле се вклучени белите дробови. Може да биде асимптоматски
или да се манифестира со неспецифична белодробна симптоматологија (кашлица, покачена
температура, отежнато дишење). На сликовните дијагностички анализи се манифестира како
неспецифична инфилтрација на дел од белодробниот паренхим. Третманот вклучува
кортикостероиди. Пневмонитот најчесто прогредира во доцната зрачна компликација фиброза
на белиот дроб.
Доцните ефекти, кои обично се манифестираат по 6 или повеќе месеци од зрачењето се: фиброза,
создавање на фистула или долгорочно оштетување на органите кои биле во зрачното поле.
Претставени се две теории за потеклото на доцните ефекти: доцни оштетувања на
микроваскулатурата (малите крвни садови) и директно оштетување на паренхимот (сврзното
ткиво). Иако теоријата за васкуларни оштетувања е привлечна, таа не ја зема предвид различната
чувствителноста на поединечните органи на радијација. Можеби во таа смисла
микроваскулатурата е уникатна за секој орган. Независно од механизмот според кој настанува
доцната зрачна токсичност, толеранцијата кон зрачењето на целите органи е сега прилично
добро дефинирана. На табелата подолу се претставени TD 5/5, односно просечната доза што
резултира со 5% ризик за доцна компликација во рок од 5 години и TD 50/5, односно просечната
доза што резултира со 50% ризик за доцна компликација во рок од 5 години за секој поединечен
орган согласно волуменот на органот вклучен во зрачниот третман односоно дали е озрачеана 1
третина, 2 третини или 3 третини од органот (цел орган).
Доцните компликации, исто така, може да се подели во две категории: последични и вистински
доцни ефекти. Најдобари примери за последични доцни ефекти се фиброзата и дисфагијата кои
се јавуваат по високи дози на хеморадијација кај канцери на главата и вратот. Овде доцната
фиброза или улцерација се чини дека се резултат на соголување на слузницата во зрачната регија
во еден продолжен временски период (изразена акутна токсичност). Последичните доцна ефекти
се разликуваат од вистинските доцни ефекти кои може да се јават по нормален третмански курс
без видлива акутна токсичност, се манифестираат по 6-месечен или подолг слободен период и
главно се ограничени во областа каде е спроведено зрачењето. Примери за вистински доцни
ефекти се зрачен миелит (оштетување на рбетниот мозок), зрачна некроза на мозокот и
опструкција на дебелото црево предизвикана од зрачење како поседица на фиброза. Во минатото
се сметаше дека зрачната фиброза е неповратна состојба. Затоа возбудува неодамнешното
сознание дека тешката зрачна фиброза на дојката е активен процес кој може да биде повратен со
медикаментозна терапијата (пентоксифилин и Витамин Е).
49
Доцни несакани ефекти од ирадијацијата се: епилација, ксеростомија, ксерофталмија, лимфедем.
Епилација (губиток на косата) може да настане во секоја космата регија на кожата во рамките на
зрачното поле каде дозата на ирадијација надминува 1 Греј. Епилацијата може да биде
перманентна доколку се реализира единечна доза од 10 Греја. При конвенционалното
фракционирано зрачење перманентното губење на косата настанува доколку се надмине доза од
45 Греја. Ако дозата е пониска епилацијата е реверзибилна односно по завршувањето на
зрачењето косата повторно расте.
Плунковните и солзните жлезди толерираат доза од 30 Греја реализирана со 200 центигреја

дневна доза, меѓутоа при радиотерапијата на канцерите на главата и вратот оваа доза редовно се
надминува. Како резултат на тоа настанува ксеростомија (сува уста) и ксерофталмија (суво око)
кои се прилично непријатни несакани ефекти кои можат значително да го нарушат квалитетот
на живот. Слично на ова сува вагина или прекин на потењето се можни компликации од
зрачењето.
Лимфедем е состојба на локална задршка на течност и оток, последица од оштетување на
лимфните садови од зрачната терапија. Лимфедем на раката е честа компликација кај пациентите
со рак на дојка по оперативен третман и локорегионалната зрачна терапија.
Доцна копликација или несакан ефект од радиотерапијата се и секундарните канцери.
Радиотерапијата може да предизвика секундарен канцер. За да се постави дијагноза на канцер
предизвикан од зрачење, канцерот мора: 1. да е во зрачното поле, 2. да биде различен од
примарниот тумор (да се биде сигурен дека не е рецидив), и 3 да се појави најмалку 3 години по
третманот. Добро познати примери во денешно време се остеогениот сарком по зрачна терапија
во детството на ретинобластом, канцер на дојката по зрачна терапија на Hodkgin-ов лимфом во
детството и мекоткивен сарком по третман на различни типови на канцер. Податоците од оваа
област се збунувачки и некои го поврзуваат ризикот за појава на секундарен канцер кај
пациентите излекувани по 10 години со дозата по фракција.
Дози на толеранција на нормалните ткива
TD 5/5 (Gy)a TD 50/5 (Gyb
Озрачен дел од орган Озрачен дел од

орган
Орган 1/3 2/3 3/3

Крајни точки на
1
/3 2
/3 3
/3 компликација
Буб ег 50 30 23
- 40 28 Нефритис
Мозок 60 50 45
75 65 60 Некроза, инфаркт
Мозочно 60 53 50
стебло - - 65 Некроза, инфаркт
’Рбет 50 (5-10 cm) - 47 (2

cm) 70 (5-10 - - Миелитис, некроза
cm)
50
Бел дроб 45 30 17.5

65 40 24.5 Радијационен пневмонитис
Срце 60 45 40
70 55 50 Перикардитис
Езофагус 60 58 55
72 70 6 Стриктура, перфорација
Желудник 60 55 50
70 67 65 Улцерација, перфорација
Тенко црево 50 - 40
60 - 55 Обструкција, перфорација,
фистула
Колон 55 - 45
65 - 55 Обструкција, перфорација,
фистула, ул ерација
ректум (100 cm3 60

волумен) (100 cm3 80 Тежок проктитис, некроза,
волу ен) фистула
Црн дроб 50 35 30
55 45 40 Откажување на хепар
aTD 5/5, просечната доза што резултира со 5% ризик за компликација во рок од 5 години.
51
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2018
Рак на дојка
Ракот на дојка е начестото малигно заболување кај жените и е втората најчеста

причина за смрт од рак кај жените. Некаде од деведесеттите години на минатиот век
стапката на смртност од рак на дојка генерално се намалува.3,4 Математичките модели
укажуваат дека за ова подобрување еднакво придонесоа воведување на скрининг
мамографијата и достапноста кон современата адјувантна хемотерапија (цитостатска,
целна, хормонска).5
Во последните дваесетина години забележан е значаен напредок во
инфорамациите поврзани со ракот на дојката и истите укажуваат дека станува збор за
процес со мултифазна карциногенеза во која централна улога имаат генетските промени.
Акомулирањето на информациите од молекуларната биологија и сигнатурите на
генската експресија континуирано ги подобруваат стратегиите за превенција, детекција
и третман на пациентите заболени од рак на дојка. На пример, откривање на улогата на
естрогениот рецептор (ER) кај ракот на дојка од страна на добитникот на Нобелова
награда, Charles Huggins, создаде услови за антиестрогената терапија. Слично,
амплификацијата на HER2 (хуман епидермален фактор на раст) онкогенот укажува на
осетливост кон терапијата со анти-HER2 хуманизираното моноклонално антитело,
трастузумаб. Така целната анти HER2 терапија стана исклучително значаен елемент од
третманските стратегии. Интересно е дека поголемиот дел од познатите гени
инволвирани во наследниот рак на дојката се вклучени во патеките за репарација на
DNA. На пример мутациите на BRCA1 и BRCA2 гените се причина за поголемиот дел
наследни видови на рак на дојка и истите се вклучени кај околу 40% од сите семејни
видови рак на дојка.
Анатомија на дојката
Дојката на возрасна жена се наоѓа помеѓу второто и шестото ребро и помеѓу

стерналниот раб и средната аксиларна линија. Дојката е составена од кожа, поткожно
масно ткиво и паренхим на дојката составен од епителни и стромални елементи.
Епителните елементи сочинуваат 10% до 15% од масата на дојката, а остатокот го
сочинува стромата. Секоја дојка се состои од 15 до 20 лобуси жлездено ткиво поддржани
од влакнесто сврзно ткиво. Просторот помеѓу лобусите е исполнет со масно ткиво, а
разликите во количеството масно ткиво се одговорни за различните големини на дојките.
Снабдувањето со крв на дојката доаѓа од интерната мамарна и латералните торакални
артерии. Лимфатичната дренажа на дојката се одвива преку површен и длабок
лимфатичен плексус, а повеќе од 95% од лимфатичната дренажа на дојката се одвива
преку аксиларните лимфни јазли, додека остатокот преку внатрешните мамарни лимфни
јазли. Аксиларните јазли се варијабилни по број и традиционално се поделени во три
нивоа, врз основа на нивниот однос со пекторалниот мал мускул. Внатрешните мамарни
јазли се лоцирани во првите шест интеркостални простори во рамки на 3 cm од
стерналниот раб со нивна најголема концентрација во првите три интеркостални
простори.
Генетска предиспозиција и фактори на ризик
Ракот на дојка е посебно хетерогено заболување, предизвикано од взаемното

дејство на наследните фактори на ризик и факторите на ризик од средината, што
доведуваат до прогресивна акумулација на генетски и епигенетски промени. Иако
епидемиолошките докази го поддржуваат постоењето на определени фактори на ризик
како што се постара возраст, прекумерна телесна тежина, конзумирање алкохол,
изложеност на естрогени за време на животот (рана менарха, доцна менопауза,
нулипарост) и мамографска густина, семејната историја на рак на дојка е главниот
фактор на ризик. Проценето е дека околу 50% од жените кои добиваат рак на дојка
1
2018
немаат ниту еден фактор на ризик што може да се идентификува, освен постарата возраст
и женскиот пол. Семејните форми опфаќаат околу 20% од сите видови рак на дојка и
имаат карактеристична патогенеза, во зависност од конкретниот ген на подложност што
е засегнат 1,2
Иако гените одговорни за поголемиот дел семејни видови рак на дојка допрва
треба да се идентификуваат, речиси половина од семејните видови рак се предизвикани
од генетските мутации во тумор супресорните гените од кои поголемиот дел имаат
функции вклучени во зачувувањето на квалитетот на геномот. Овие гени ги вклучуваат
BRCA1 и BRCA2 гените, како и други тумор супресорни гени што се поврзани со ретките
семејни синдроми на рак како p53, PTEN и ATM и дополнителни гени со мал до умерен
ризик, како CHEK2, BRIP1, PALB2, NBS1, RAD50 и гените за репарација на погрешното
спарување MSH2 и MLH.3
Поголемиот дел канцери на дојка се спорадични, се јавуваат случајно и носат
соматски генетски измени. Наследните видови рак се јавуваат кај повеќе членови од
семејството поради герминативни мутации во високоризични гени што се наследуваат
на автосомален доминантен начин. BRCA1 и BRCA2 се двата главни високоризични
гени поврзани со наследниот рак на дојка.
Поставување на дијагноза и земање на материјал за биопсија
Сомнежот за постоење на рак на дојката може да се темели на палпабилна грутка

во дојката откриена при самопреглед или при физикален лекарски преглед на дојките
или, пак, на мамографски или ехотомграфски откриена сомнителна промена на дојката.
Постоењето или непостоењето на карцином во сомнителни клинички или мамографски
околности единствено може сигурно да се докаже со земање на ткивен примерок од
сомнителната промена. При тоа треба да се нагласи дека ниту нуклеарната магнетна
резонанца не може да ја замени биопсијата во евалуацијата на сомнителни лезии на дојка.
Имено, патолошкиот наод на НМР не го потврдува со сигурност постоењето на канцер,
а нормалниот НМР наод не исклучува карцином со сигурност.44
Според тоа биопсијата останува стандардна техника за дефинитивно
дијагностицирање на природата како на палпабилните, така и не-палпабилни лезии на
дојката. Достапните техники за биопсија на палпабилните маси на дојката се:
тенкоиглена аспирациона биопсија (ТАБ), кор иглената биопсија и ексцизионата
биопсија.
ТАБ и кор биопсијата се амбулантски процедури. ТАБ се изведува лесно, меѓутоа
потребен е искусен цитопатолог за прецизна интерпретација на примерокот.
Материјалот кој се добива овозможува цитолошка потврда за малигнитет, меѓутоа не се
добива ткивен примерок од кој можат да се направат дополнителни испитувања.
Сензитивноста на ТАБ се движи од 80% до 95%, а лажно-позитивните аспирати се
среќаваат кај помалку од 1% од случаите во поголемиот број серии. Лажно-негативни
резултати се среќаваат во 4% до 10% од случаите и тоа најчесто кај фиброзни или кај
добро диференцираните тумори.45 Иако дијагнозата на малигни клетки со ТАБ е доволна
за да се продолжи со дефинитивниот третман кај ракот на дојката, ТАБ не прави со
сигурност разлика помеѓу инвазивен рак и дуктален карцином ин ситу, што
потенцијално може да доведе до прекумерен третман кај вториот.
Кор иглената биопсијата обезбедува хистолошки примерок соодветен за
интерпретација од страна на секој патолог. Освен тоа, статусот на естрогените и
прогестеронските рецептори и постоењето на прекумерна експресија на HER-2 може
рутински да се определи во примероците од биопсија, што ја прави кор биопсијата
најдобра дијагностичка процедура за пациентите кои ќе примаат предоперативна
системска терапија (неоадјувантна хемотерапија). Лажно негативни резултати поради
грешка при земањето примерок може да се случат и со кор биопсијата. Доколку не
постои усогласеност помеѓу дијагнозата добиена со иглената кор биопсија и клиничките
наоди и снимките, треба да се земе дополнително ткиво, обично со ексцизиона биопсија.
2
2018
Ако ексцизионата биопсија се применува како дијагностичка процедура тогаша

се отстранува туморот со мала маргина од нормалната дојка околу туморот, се
поставуваат ориентирачки маркери и примерокот треба да се премачка со мастило за да
се овозможи евалуација на маргината. Оваа процедура овозможува целосна проценка на
ексцидираниот дел со што пациентите со негативни маргини ќе бидат поштедени од
дополнителна операција, а ре-ексцизијата ќе се ограничи само на маргината од
инволвираната површина(и).
Сепак, дијагнозата со иглена кор биопсија е преферирана иницијална метода за
евалуација на скоро сите туморски маси во дојката. Таа овозможува целосно
разгледување на опциите за третман пред инцизија на дојката и овозможува процедурата
на дојката и аксиларната дисекција да се извршат во една акт. Освен тоа, иглената
биопсија е поевтин метод за дијагностицирање на бенигните лезии отколку хируршката
ексцизија.
Непалпабилните лезии се биопсираат со кор иглена биопсија водена со сликовна
дијагностика или, пак, со хируршка ексцизија откако промената ќе се локализира со
маркер. Како водич се користи ултразвукот доколку лезиите се визуелизираат со овој
метод. Доколку, пак, станува збор за евалуција на микрокалцификати во дојката кои
даваат сомнеж за постоење на канцер, меѓутоа палпабилна промена нема, потребно е
стереотактично мамографско управување на биопсијата. Улогата на ТАБ во дијагнозата
на лезии детектирани со скрининг е мала поради високата преваленца на ситу лезии.
Со овие дијагостички процедури се поставува најчесто дијагноза на инвазивен
дуктален или лобуларен рак на дојка.
Третман на инвазивен рак на дојка
Евалуацијата на новодијагностицираните пациенти со рак на дојка започнува со

определување на операбилноста, односно стадиумот на болеста. Постоењето на далечни
метастази во моментот на поставување на дијагнозата традиционално се смета за
контраиндикација за операција. Некои скорешни испитувања сепак укажуваат на полза
од операцијата на примарниот тумор во однос на стапката на преживување кај пациенти
кои се презентираат со метастатско заболување,77,78 меѓутоа, системската терапија
останува почетен терапевтски пристап.
Опширни испитувања за пронаоѓање метастатско заболување кај
асимптоматичните пациенти со канцер во I или II стадиум не се потребни. Доволно е да
се направат рентгенграфија на белите дробови и ехо на абдоменот. Стапката на детекција
на окултни (скриени) метастази со компјутерска томографија (КT) и со позитронска
емисиона томографија (ПET) е ниска и рутинската употреба на овие тестирања не е ниту
медицински соодветна, ниту исплатлива. Кај пациентите со заболување во стадиум III
окултните метастази се почести, а поголемиот дел препораки вклучуваат подетални
испитувања за определување на стадиумот.79 Пациентите со Т4 тумори (големи локално
напреднати тумори на дојката) и оние со N2 нодално заболување (зфатени
супраклавикуларни лимфни јазли), исто така не се кандидати за операција како прв
терапевтски пристап и почетно треба да се лекуваат со системска терапија.
Оперативен третман
Кај пациентите со заболување во клинички стадиум I, II и T3N1 почетниот

третман вообичаено е хируршки. Кај овие пациенти, евалуацијата се состои од
определување на нивната соодветност за хируршка терапија со конзервирачки хируршки
зафат (КХЗ) на дојката (одстранување само на дел од дојката) и од дискусија на опциите
за мастектомија, со или без реконструкција. Кај оние со поголеми примарни тумори на
дојката кај кои инаку би била потребна мастектомија можна е почетна системска
терапија (неоадјувантна хемотерапија) со која може да се намали примарниот тумор и да
се овозможи конзервирачки хируршки зафат. Целта на конзервативниот хируршки зафат
по кој задолжително следува радиотерапија на преостаната дојка, е да се сочува
3
2018
козметичкиот изглед на дојката со мала стапка на релапс на болеста во третираната дојка

и стапка на преживување еднаква со мастектомијата.
Мастектомија, со или без реконструкција на дојката е хируршкиот пристап за
пациенти со рак на дојка кај кои постојат контраиндикации за КХЗ или кои претпочитаат
третман со мастектомија. Мастектомијата што се употребува денес е тотална или
комплетна мастектомија, со отстранување на ткивото на дојката од клавикулата до rectus
abdominous и помеѓу стерналниот раб и latissimus dorsi. Со тоталната мастектомија, исто
така, се отстранува брадавично-ареоларениот комплекс, вишокот кожа од дојката и
фасцијата на пекторалниот голем мускул. Кога се извршува заедно со аксиларна
дисекција, процедурата се нарекува модифицирана радикална мастектомија.
Мастектомијата е крајно безбедна операција. Поголеми компликации по операцијата се
ретки, меѓутоа, постои загуба на сензибилитетот на предниот торакален ѕид кај 100% од
пациентите. Напредувањата во техниката на пластичната хирургија овозможија
истовремена реконструкција кај поголемиот дел пациенти кои се подложени на
мастектомија. Општо земено нема податоци дека истовремената реконструкција со
зачувување на кожената обвивка на дојката ги влошува резултатите од третманот или
дека ја одложува администрацијата на системската терапија. Итната реконструкција ја
има предноста да се избегне потребата од втора голема оперативна процедура и
психолошкиот морбидитет од загубата на дојката. Двете главни техники на
реконструкција вклучуваат употреба на импланти и/или растегнувачи на ткивото или
употреба на миокутани ткивни флапови за да се создаде нова испакнатост на дојката.
Повеќе години наназад стандардниот третман за аксилата на пациентите со
инвазивен карцином на дојка се состоеше од комплетна аксиларна дисекција и ова се
сметаше за клучна компонента на хируршкото лекување кај ракот на дојка.
Подоцнежните испитувања покажаа дека тоталната аксиларна дисекција не е пресудна
за резултатот од лекувањето и на истата започна да се гледа како на процедура за
определување на стадиумот на болеста, што овозможува прогностички информации и ја
одржува локална контрола во аксилата. Имено, од статусот на извадените аксиларни
лимфни јазли (дали во нив има метастази и доколку ги има колкав број од нив се
зафатени) зависеше понатамошниот третман. За да се избегне непотребната аксиларна
дисекција кај пациентите кај кои не се зафатени аксиларните лимфни јазли се воведе
методот на сентинелна биопсија на лимфните јазли во аксилата, односно биопсија на
првата или првите неколку (најчесто до 3) дренажни лимфни јазли. Техниката на
лимфатично мапирање и сентинелна нодална биопсија со сигурност ги идентификува
пациентите со метастаски зафатени аксиларни јазли преку интервенција која има мал
морбидитет, овозможувајќи аксиларната дисекција да биде ограничена на пациентите со
нодални метастази кои ќе имаат корист од процедурата. Имено, сентинелната биопсија
се состои во тоа што 24 часа пред интервенцијата во дојката се инјектира
радиофармацеутик (радиаоктивна супстанција која може да се открие со гама камера) и
обоена супстанција која ги бои првите дренажни лимфни јазли за да можат да се видат
при интервенцијата. 24 часа потоа во операциона сала хирургот ги бара и ги одстранува
првите дренажни лимфни јазли, т.н. сентинелни лимфни јазли, кои ги открива со гама
камера и ги гледа обоени, а патологот прави веднаш, екс темпоре, нивна анализа за да
процени дали има или нема метастази во нив. Доколку метастази нема во првите
дренажни лимфни јазли веројатноста е голема метастази да нема и во останатите
аксиларни жлезди и дисекција на аксилата не е потребна. Во спротивно интервенцијата
продолжува со аксиларна дисекција. Избегнувањето на аксиларната дисекција онаму
каде за неа нема индикација значително го намалува морбидитетот од оперативното
лекување, односно го подобрува квалитетот на живот кај овие пациенти. Аксиларната
дисекција е поврзана со повисок процент на лимфедем на раката, болки во рамото и
плешката, ограничена подвижност на раката.
Најновите податоци укажуваат на фактот дека и кај оние пациенти кај кои постои
минамална зафатеност на аксиларните лимфни јазли, потврдена со сентинелната
биопсија, а која не е клинички манифестна пред оперативниот зафат, можно е да се
4
2018
избегне дисекција на аксилата доколку во постоперативниот треман се вклучи зрачна

терапија која заедно со дојката го опфаќа долниот спрат на аксилата
Радиотерапијата е локорегионален третман кај ран канцер на дојка и може да

биде дел до комбинираниот третман со другите тераписки модалитети. Радиотерапијата
на дојката со мали исклучоци најчесто е задолжителен третман на преостанатата дојка
по конзервирачки хируршки зафат на дојката. Зрачењето најчесто се спроведува со
конформална тродимензионална техника потпомогната од КТ симулација со две
тангенцијални полиња кои ја вклучуваат дојката и долниот спрат на аксилата. Дозите се
од редот на 50 до 60 греја во тек на 5 до 6 недели, или пак соодветната доза може да се
аплицира и во скратен режим од 16 сеанси.
По реализирана модифицирана радикална мастектомија со дисекција на
аксилата, радиотерапијата на предниот торакален ѕид со две тангенцијални полиња и на
супра и инфраклавикуларната ложа е можна опција доколку станува збор за голем
примарен тумор на дојката кој може во висок процент локално да рецидивира или пак
бројот на зафатените аксиларни жлезди во посоперативната проценка е поголем од 3.
Зрачењето најчесто се реализира со доза од 50 греја во 25 сеанси.
Адјувантна системска терапија
По оперативното лекување најчесто следува адјувантната системска терапија.

Целта на адјувантната системска терапија е да се спречи релапс на ракот на дојката со
уништување на микрометастатските депозити од туморот што се присутни во моментот
на дијагнозата. Резонот за адјувантен третман потекнува од хипотезата за системска
туморгенеза кај ракот на дојката, која тврди дека во раната фаза на развојот на ракот на
дојката, туморните клетки се дисеминираат низ телото. Така, освен од локалната
терапија резултатот од третманот зависи од ефикасните системски третмани што
спречуваат релапс на болеста во вид на далечени метастази. Со децении, во рамките на
клиничките испитувања оваа хипотеза е оценувана со заклучок дека околу половина од
скорешното опаѓање на смртноста кај ракот на дојката во САД и во Западна Европа се
должи на широко распространетата употреба на адјувантната системска терапија.5
Во тековната практика адјувантна системска терапија кај ракот на дојка во ран
стадиум се состои од три системски модалитети на третман. Овие модалитети се:
 хормонотерапија со тамоксифен, инхибитори на ароматаза или супресија
на јајниците
 анти-HER-2 терапија со хуманото моноклонално антитело трастузумаб
 хемотерапија.
Изборот на адјувантниот третман се определува според биолошките

карактеристики на ракот на дојка. Пациентите со тумори што се хормон рецептор
позитивни (естроген рецептор- ER, прогестерон рецептор-PR или двете) се кандидати за
адјувантна хормонска терапија. Пациентите со тумори што прекумерно експресираат
HER-2 се кандидати анти HER-2 со трастузумаб и пертузумаб. Хемотерапијата се
користи без оглед на туморниот статус на хормонските рецепторот или на статусот на
HER-2 во голема мера врз основа на карактеристики како што се: величината на туморот,
нодалниот статус и другите здравствени карактеристики на пациентот. Хормоноскиот
статус и ХЕР2 експресијата на туморните клетки ги одредува патологот во процесот на
евелуацијата на материјалот добиен со биопсичните процедури или со оперативниот
зафат.
Во изминатите десетина години направен е значителен напредок во третманот на
ракот на дојката што го преобликува полето на адјувантната системска терапија.
Воведувањето во третманот на новите цитостатици од групата на таксани, воведувањето
5
2018
на ароматаза инхибиторите во рамките на хормонотерапијата и употребата на

трастузумабот доведоа до значителни подобрувања на преживувањето кај пациентите со
рак на дојка.
Адјувантната хормонотерапија кај жените во пременопауза и постменопауза
кои се хормон-рецептор позитивни се реализира со антиестрогенот тамоксифен кој ја
блокира активноста на естрогените хормони врзувајќи се за естрогените рецептори.
Ефектите од тамоксифенот се независни од возраста на пациентот и од менопаузалниот
статус, со и без употреба на адјувантната хемотерапија и се трајни, придонесувајќи за
подобрена стапка на преживување. Оптималното времетраење на терапијата со
тамоксифен се чини дека е десет години. Тамоксифен се препорачува во тек на десет
години како адјувантна хормонска терапија за сите жени со хормон рецептор позитивен
рак на дојката без оглед на возраста, менопаузалниот статус, величината на туморот или
нодалниот статус.
Ароматаза инхибиторите (АИ) се група на лекови кои се користат во
хормонотерапијата кај рак на дојка и тие функционираат преку инхибиција на ензимот
ароматаза што ги конвертира андрогените во естрогени.171 Резултатот е комплетно
намалување на естрогените кај жените во постменопауза. Имено, кај жените во
постменоапуза главниот извор на естрогени хормони е конверзијата на андрогените во
естрогени. Андрогените хормони се создаваат во надбубрежната жлезда, масното ткиво,
хепарот. АИ не се соодветни за пациентите во пременопауза бидејќи преостанатата
активност на јајниците може да доведе до зголемено производство на ароматаза и со тоа
да ги надмине ефектите на АИ. Кај 90% од постменопаузалните пациенти, кај кои
постојат само основни нивоа на активност на ензимот ароматаза АИ ефикасно ги
намалуваат нивоата на естроген до речиси незабележливи нивоа.172
Според тоа АИ можат да се користат во адјувантната хоромнотерапија кај жените
во постменопауза. Бидејќи кај жените во постменопауза подеднакво ефикасни се и
тамоксифенот и ароматаза инхибиторите можно е дел од хормонотерапијата да се
реализира најпрво со едниот, а потоа со другиот лек. Разумно решение според
досегашните сознанија е хормонотерапијата да се реализира со 5 години тамоксифен и 5
години ароматаза инхибитор. Токсичниот профил на АИ и тамоксифенот е различен.
Тамоксифенот се поврзува со ретки ризици од тромбоемболизам и рак на матка.167,174,175
Третманот со АИ се поврзува со забрзана остеопороза и синдром на антралгија;182 и кај
пациентите на АИ терапија потребно е сериско следење на коскената минерална
густина.183 Двата третмана се поврзуваат со менопаузални симптоми како топли бранови,
ноќни препотувања и генитоуринарни симптоми, вклучувајќи сексуална дисфункција.
Симптоматично, пациентите може да толерираат една класа на агенс подобро отколку
друга. На оние што се нетолерантни на тамоксифен или на терапија со АИ треба да им
се понуди алтернативен тип на третман.
Поновите сознанија за адјувантната хормнотерапија укажуваат и на можност за
примена на АИ во адјувантниот третман и кај жени во пременопауза меѓутоа во
комбинација со хемиска кастрација (елиминација на активноста на јајниците) со
лутеинизирачки хормон рилизинг фактор инхибитор.
Супресијата на јајниците како дел од хормнотерапијата кај ракот на дојката е
можна опција за помлади жени со хормон рецептор-позитивен рак на дојката. Многу
млади жени, обично помлади од 35 години, кои рутински не искусуваат аменореа со
адјувантната хемотерапија се чини дека имаат значително полоша прогноза отколку
пациентите кои влегуваат во менопауза со хемотерапијата.187 Кај нив е можна опција во
адјувантниот хормоноски тераписки протокол да се вклучи и хемиска кастрација на
јајниците во траење од 2 до 5 години со лутеинизирачки хормон рилизинг фактор
инхибитор кој се даваа како депо препарат еднаш месечно и ја блокира секрецијата на
јајниците преку хипоталамус-хипофизарната оска. Оваа терапија се спроведува во
комбинација со тамоксифенот и АИ.
Адјувантната хемотерапија најчесто се состои од повеќе циклуси
полихемотерапија со 1, 2 до 3 цитостатици и истата е добро етаблирана како важна
стратегија за намалување на ризикот од релапс на ракот на дојка и за подобрување на
6
2018
стапката на преживување. Во почетокот адјувантната хемотерапија се применуваше кај

жени со рак на дојка со позитивни лимфни јазли со повисок ризик за релапс на болеста.
Последователните испитувања ја проширија користа од адјувантната хемотерапија кај
нодално негативни популации пациенти кои имаат согласно другите прогностички
фактори висок ризик за релапс на болеста. Адјувантната хемотерапија најчесто се
реализира со 4 до 8 циклуси на хемотерапија во кои се главно вклучени антрациклини и
таксани. Режимот на апликација е најчесто на секој 3 недели, меѓутоа можна е апликација
и во дозно згуснат режим на секој 2 недели кај пациентите со повисок ризик за релапс на
болеста. Адјувантната хемотерапија започнува 4 до 6 недели по оперативното лекување.
Адјувантната анти-ХЕР2 терапија е задолжителен системски адјувантен
третман кај ХЕР2 позитивните карциноми на дојка. ХЕР2 стаусот, односно експресијата
на ХЕР2 на туморските клетки ја одредува патологот. Експресијата на HER-2
традиционално се сметала за негативен прогностички фактор поврзан со повисок ризик
за релапс како и релативна отпорност кон воспоставените системски хемотерапии.210
Туморите што експресираат HER-2 имаат тенденција да експресираат помали нивоа на
хормонски рецептори отколку HER-2 негативните тумори, што придонесува за
релативна отпорност кон адјувантните ендокрини терапии, дури и во присуство на
хормонски рецептори.211 Во 2005г. се објавија извештаи од пет рандомизирани клинички
испитувања што го истражуваа додавањето на трастузумаб, хуманизираното
моноклонално антитело за Her-2 протеинот кон хемотерапијата во адјувантниот третман
на ракот на дојка кај пациентите со прекумерна експресија на HER-2.212-,216 и сите тие
покажаа значителни подобрувања на стапката на преживување без присуство на болеста
(намалување на ризикот од 50% во просек) и на општата стапка на преживување, дури и
по кусо траење на следењето. Согласно тоа трасузумабот е стандрадна адјувантна
системска хемотерапија кај пациентите со ХЕР2 позитивитет. Времетраењето на
адјувантната хемотерапија со трастузумаб е 1 година. Истата започнува најчесто
конкурентно со системската адјувантна хемотерапија. но не треба да се дава заедно со
антрациклинската терапија заради потенцираната кардиотоксичност кога двата лека се
даваат заедно. Имено, трастузумабот може да ја намали реверзибилно срцевата функција
заради што во тек на годината кога се применува адјувантната терапија на секој 3 месеци
треба да се следи ехотомографски ежекционата функција на левата комора и доколку се
забележи срцева слабост терапијата времено да се прекине. Конкурентното давање на
трастузумабот со таксанската цитостатска терапија е можно.
Следење на пациентите со рак на дојка
По почетниот третман на ракот на дојка, пациентите треба да се следат заради

можна појава на локално-регионален релапс на туморот, контралатерален рак на дојката
и далечно метастазирање. Освен тоа, медицинското следење им овозможува на
клиничките лица да ги следат задоцнетите ефекти од хемотерапијата, радиотерапијата
или операцијата, да ги мерат тековните нуспојави од третманите како што се терапиите
со антиестроген, и да ги олеснат можностите за известување на пациентите за новите
случувања што може да влијаат врз нивниот план за третман.220 Иако најголемиот ризик
за релапс на болеста е во првите пет години по дијагнозата, жените остануваат под ризик
уште многу години по нивниот третман, особено оние со хормонски-рецептор позитивен
рак на дојката. Овие искуства го оправдуваат тековното следење од страна на
специјалисти за рак на дојка, иако, особено во подоцните години, следењето често се
извршува од матичните лекари. Бидејќи локалниот релапс на болеста по конзервирачки
хируршки зафат или појавата на нов канцер на контралатералната дојка може да се
третираат со куративна цел, скринингот за следење на овој тип на релапс на болеста е
висок приоритет кај жените со претходно лекуван рак на дојката. Според тоа жените
траба да имаат редовни прегледи на дојките и годишна мамографија, како и
дополнително снимање на дојките доколку има клиничка индикација. Спротивно на тоа
раната детекција на далечните метастази минимално придонесува за значително
подобрување на клинички резултати. Поголемиот дел далечни метастази се детектираат
7
2018
по симптомите опишани од пациентот како што се: проблеми со коските,

лимфаденопатија, промени на градниот ѕид/дојките, или респираторни симптоми. Врз
основа на овие податоци, American Society of Clinical Oncology издаде насоки за следење
за жените со рак на дојка во ран стадиум.224 Овие насоки го нагласуваат значењето на
внимателно земената анамнеза и преглед за да се издвојат симптомите или знаците на
повторен канцер и да се минимизира улогата на испитувањата со рутинско снимање,
вклучувајќи класична рентгенграфија и КТ,а не се препорачува рутинско лабораториско
тестирање во отсуство на симптоми. Пациентите треба да се поттикнуваат да извршуваат
самопреглед на дојките и да контактираат со нивните лекари доколку развијат симптоми
што можеби посочуваат на релапс на болеста. Разбирливо, пациентите често бараат
дополнително тестирање за да се осигураат и да ги детектираат раните релапси на
болеста. Како и да е, клиничкото искуство посочува дека пациентите реагираат добро на
дискусии во кои се објаснува потребата од одредени испитувања и нивната улога за
следење на релапсот, предизвиците од лажно-позитивните и лажно-негативните
резултати од тестирањето и ограничената потреба за тестирање во отсуство на симптоми
или наоди од физикалниот преглед.225
Метастатска болест
Метастатскиот (стадиум IV) рак на дојка е дефиниран со ширење на туморот

надвор од дојката, торакалниот ѕид и регионалните лимфни јазли. Дисеминацијата на
туморот може да се случи преку крвта и лимфните садови или со директна инвазија преку
торакалниот ѕид. Најчестите локации за метастази на рак на дојката се коските, белите
дробови, црниот дроб, лимфните јазли, торакалниот ѕид и мозокот, меѓутоа ракот на
дојка може да се прошири во речиси сите органи во телото. Хормон-рецептор
позитивните тумори најчесто метастазираат во коските како почетна локација на
метастазирање, хормон-рецептор негативните и/или HER-2-позитивните тумори
најчесто на почетокот метастазираат во висцералните органи. Лобуларните (спротивно
на дукталните) канцери најчесто се поврзуваат со серозни метастази на плаврата и на
абдоменот. Поголемиот дел жени со метастатска болест на почетокот биле
дијагностицирани со рак на дојката во ран стадиум и биле третираат со куративна
намера, а потоа искусуваат метастатско ширење на болеста. Само околу 10% од
новодијагностицираните пациенти со рак на дојка во развиените земји имаат метастатско
заболување при иницијалната презентација. Овој сооднос е многу поголем во области
каде програмите за скрининг не се достапни.
Симптомите на метастатскииот рак на дојка се поврзани со локацијата и обемот
на туморот. Вообичаените симптоми или наодите од физикалните прегледи вклучуваат
нелагодност во коските, лимфаденопатија, промени на кожата, кашлање или недостиг на
воздух и мачнина. Сите овие клинички наоди се неспецифични, а соодветната евалуација
е од клучна важност за пациентите со рак на дојка со нови симптоми или симптоми во
развој. Во некои случаи, физикалниот преглед или сликовните дијагностики ќе покажат
јасни докази за метастатски рак на дојката. Во случаи кога радиолошките или
клиничките наоди не се јасни, биопсијата на ткивото е од клучна важност. Доколку се
изврши биопсија, ER, PR и HER-2 треба повторно да се определат.
Целите на третманот за жените со напреднат рак на дојка вклучуваат
продолжување на животот, контрола на туморот, намалување на симптомите поврзани
со ракот и одржување на квалитетот на животот и на функционирањето. Терапијата
генерално не се смета за куративна. Мал дел пациенти, најчесто оние со ограничени
локации на метастатско заболување или со тумори со исклучителна сензитивност кон
третманот, може да имаат долги периоди на ремисија и на контрола на туморот.
Третманот на напреднатиот рак на дојката, како и третманот на рак на дојка во ран
стадиум, се базира врз биологијата на туморот и клиничката слика. Според тоа, стаусот
на ЕР, ПР и ХЕР-2 е од клучно значење за сите пациенти, а деталната проценка на
минатите третмани, вклучувајќи го и времетраењето на терапиите, како и симптомите
на пациентот и функционалната проценка се од особена важност. Пациентите со
8
2018
хормонски-сензитивни тумори, особено оние со минимални симптоми и ограничена

зафатеност на висцералните органи се кандидати за почетен третман само со ендокрина
терапија. Пациентите со хормон-рецептор негативни тумори или оние со хормон-
рецептор позитивни тумори што прогредираат и покрај примената на ендокрината
терапија се кандидати за хемотерапија. Доколку туморот е HER-2 позитивен, тогаш се
употребува третман со трастузумаб во комбинација со хемотерапија.
Цитотоксичната хемотерапија е основнииот третман за жени со метастатски рак
на дојка, без оглед на статусот на хормонските рецептори и е основа за многу нови
третмани што инкорпорираат биолошка терапија.264 Хемотерапијата има значителни
нуспојави, вклучувајќи мачнина, гадење, повраќање, миелосупресија, неуропатија,
дијареа и алопеција. Поради оваа третманот со хемотерапија кај напреднатиот рак на
дојка секогаш подразбира процена помеѓу палијација на симптомите од ракот и
токсичноста од терапијата. Хемотерапијата се користи кај пациенти со хормон-
рефракторни или хормон-несензитивни тумори. Клиничките испитувања имаат
дефинирано голем број важни принципи за третман со хемотерапијата на жените со
метастатски рак на дојка. Одговорот на туморот на хемотерапијата е показател за
подолга контрола на туморот и за подолга стапка на преживување.265,266 Хемотерапијата
кај метастаскиот рак на дојка се реализира во т.н. линии на хемотерапија, почнувајќи од
прва линија па натаму, кои се менуваат и се состојат од различни лекови согласно
постигнатата ремисија или повторната појава односно релапс на болеста. Третманот од
прва линија се поврзува со повисоки стапки на одговор и со подолга контрола на туморот
отколку третманот од втора линија и следните третмани. Постојат малку испитувања за
хемотерапија од четврта или повисока линија, иако пациентите често примаат повеќе
линии на третман. Испитувањата покажуваат палијативна корист од хемотерапијата кај
пациенти со рефракторни тумори кои примаат хемотерапија од трета или последователна
линија, меѓутоа, обемот на таквата корист треба реално да се спореди со нуспојавите од
третманот. Третманот со хемотерапија може да се прекине кај пациенти кои имаат
значителен одговор или палијација по почетокот на терапијата и повторно да се воведе
кога постои прогресија на туморот или повторување на симптомите кај пациентот.
Кај метастаскиот рак на дојка може со палијативна цел да се примени и
радиотерапијата и тоа најчесто за ублажување на симптоматологијата од коскените,
мозочните или други метастази.
Рак на белите дробови
Инциденција
Rакот на белите дробови е најчестата причина за смрт од малигна болест кај мажите и
кај жените. Инциденцијата на белодробниот канцер се разликува значајно меѓу
различните етнички популации низ целиот свет. Во сите регистри, кумулативните
ризици за белодробен канцер се повисоки кај мажите во споредба со жените. Глобалниот
пораст на инциденцијата на белодробниот канцер, заедно со фактот дека вкупното
петгодишно преживување на пацинетите со оваа болест е помало од 15%, ја нагласува
големината на проблемот.
Од тераписка гледна точка белодробниот канцер може да се подели во две големи
категории и тоа: не-ситноклеточен (не-микроцелуларен) канцер на белите дробови
(НСКБК) и ситноклеточен (микроцелуларен) канцер на белите дробови (СКБК). НСКБК
претставува приближно 85% од сите белодробни канцери. Тој дополнително се состои
главно од аденокарциноми, планоцелуларни карциноми и крупноклеточни карциноми.
Сите тие имаат приближно еднакви тераписки пристапи и прогноза но се разликуваат
по хистолошката презентација и клиничките карактеристики.
Скрининг на белодробниот канцер
Со оглед на фактот дека преживувањето на пациентите со белодробен канцер зависи од

стадиумот, и дека повеќето пациенти манифестираат напредната, неизлечива болест,
9
2018
логично е да се претпостави дека раното откривање може да резултира со поповолни

резултати кај овие лица. Иако претходните истражувања кои ја користеле цитологијата
на спутумот и/или рендгенското снимање на градниот кош беа неагaтивни, најновите
студии укажуваат дека ниско дозната спирална компјутеризирана томографија е корисна
за рано откривање на белодробниот канцер и дека го намалува морталитетот поврзан со
овој канцер кај лицата со висок ризик.130 За скрининг на белодробен канцер се
препорачува нискодозна компјутеризирана томографија (КТ). Скринингот се
препорачува за лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушат кутија
цигари дневно 30 години и кои немале друг канцер во изминатите 5 години.
Скринингот подразбира ниско дозна КТ на секој 3 години. Препораката се должи
на податоците од рандомизираната контролирана студија за скрининг на рак на
бели дробови (National Lung Screening Trial-NLST), затворена во 2010 година.
Резултатите од студијата покажуваат дека нискодозната компјутеризирана
томографија е ефикасна и безбедна метода со која се намалува смртноста од
белодробен канцер за околу 20%. Студијата влкучувала повеќе од 50 000 лица на
возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушеле кутија цигари дневно 30 години
и кои немале друг канцер во изминатите 5 години. Тие по случаен избор биле
вклучувани во групата со годишен класичен ртг преглед на белите дробови или
во групата со ниско дозна КТ на секој 3 години. Овие податоци се потврдени со
резултатите од втората голема скрининг студија насловена NELSON чии
резултати се објавени во 2018 година. Истата е спроведена во Холандија и Белгија
и покажала поголемо намалување на смртноста во споредба со претходната
студија. Согласно овие податоци бројот на лица што треба се подложи на скриниг
би бил 300 за да се спаси 1 живот што е во согласнот или е подобро од останатите
скриниг процедури што се применуваат за другите канцери.
Недостигот на оваа скриниг процедура се состои во фактот дека кај 80% од
белодробните канцери смртта не може да се превенира со скрининг. Од друга
страна 1 од 5 канцери на белите дробови откриени со скриниг влегува во
категоријата на т.н.овердијагноза, односно промената откриена со скринигот ќе
биде непотребно третирана.
Не-ситноклеточен карцином на белите дробови (НСКБК)
Етиолошки фактори
Пушење
Најновите студии укажуваат дека стапките на инциденција според возрасните
групи се движат од 174 до 362, и од 149 до 293 на 100.000 лица годишно кај мажите и
жените активни пушачи, споредено со стапка на инциденција меѓу 45 и 141 и меѓу 65 и
179 на 100.000 лица годишно кај мажите, односно жените, поранешни пушачи. Наспроти
ова, стапките на инциденција прилагодени според возрасните групи се движат од 4,8 до
13,7 односно од 14,4 до 20,2 за жените и мажите кои никогаш не пушеле.7,8
Околу 80% од смртните случаи од белодробни канцери кај мажите и кај жените
се должат на злоупотребата на пушењето. Генерално, инциденцијата на белодробниот
канцер низ светот ја одразува раширеноста на пушењето, а обрасците за развој на
белодробниот канцер барем делумно можат да се припишат на филтерите, содржината
на катранот и другите промени во мешавините на тутунот кои се прават за да се
произведе попријатен состав за испорака на никотинот.9 Чадот од цигарите содржи
повеќе од 300 хемикалии, од кои за 40 се знае дека се јаки карциногени супстанции.
Ризикот за белодробен канцер се поврзува со времетраењето и интензитетот на
пушењето. Пушењето на една кутија цигари дневно за период од 30 години го зголемува
ризикот за смрт од белодробен канцер за 20 до 60 пати кај мажите, и 14 до 20 пати кај
10
2018
жените, во споредба со лицата кои никогаш не пушеле. Ризикот е речиси двоен доколку
пушењето трае 40 години.19 Ризикот за белодробен канцер кај пушачите може
значително да се намали и е временски зависен од престанокот на пушењето. Анализите
на големи кохорти на американските ветерани открија дека релативниот ризик за
белодробен канцер кај поранешните пушачи во споредба со лицата кои никогаш не
пушеле е поголем за околу 16 во првите пет години од апстиненцијата, 8 пати за следните
5 години, и постепено се намалува до 2 пати во период на следните 30 години.19,22 Овие
податоци го објаснуваат фактот дека речиси 50% од белодробните канцери во
Соединетите Американски Дрржави во моментот се јавуваат кај поранешните
пушачи.23,24 Дополнителни скорешни студии потврдија дека престанокот на пушењето
во средните години го намалува ризикот од подоцнежна појава на белодробен канцер.25
Генетска предиспозиција
Фактот дека канцерот на белите дробови се јавува само кај мал број на пушачи укажува
на генетската предиспозиција за оваа болест. Меѓутоа, до денес, гените кои ја
пренесуваат предиспозицијата за оваа болест остануваат нејасни. Одреден број на добро
дизајнирани студии покажа двократно или трократно зголемување на ризикот од канцер
на белите дробови кај роднините од прво колено на заболените од оваа болест.34 Ризикот
е најизразен кај членовите на семејството кои не се пушачи, кај кои белодробниот канцер
се јавува во рана возраст, и во семејства кај кои се погодени повеќе членови. 35 Нејасно
дефинираниот генски локус кој се мапира на хромозомот 6q23-25 ја пренесува
предиспозицијата за белодробниот канцер, особено кај лицата кај кои изложеноста на
тутунот е ограничена.36
Изложеност на канцерогени од работната и надворешната животна средина

Патогенезата на белодробниот канцер се поврзува со изложеноста на различни
канцерогени од работната и животната средина. Овде се вклучени азбестотот и
силикатните влакна, органските соединенија како што се хлоралниот метил етер,
испарувањата од дизел горивата и аерозагадувањето, како и металите како хром, никел,
арсен и јонизирачкото зрачење. Утврдувањето на ризикот поврзан со факторите на
работната/животната средина на поединецот е тешко поради непрецизните методологии
за квантифицирање на продолжената изложеност на ниските нивоа на загадувачите,
латентноста меѓу изложеноста и канцерот и изложеноста на другите фактори, како што
е пушењето, кои внесуваат забуна во анализата.19.52 Генерално, пушењето ги нагласува
ефектите на повеќето канцерогени супстанции во работната /животната средина.
Јонизирачкото зрачење ја оштетува DNA Зголемена инциденција на белодробен
канцер е забележата меѓу преживеаните од атомските бомбардирања.65 Исто така,
рударите во ураниумските рудници имаат значително поголеми стапки на појава на
белодробен канцер, при што радонот (гас кој е резултат на радиоактивното распаѓање на
ураниумот) и пушењето имаат синергистички ефект.66 Алфа честичките кои ги емитира
радонот предизвикуваат оштетување на DNA во респираторните епителни клетки.
Особено загрижува изложеноста на радон во семејните живеалишта. Иако нивоата на
радон во живеалиштата се за 50 до 100 пати пониски од нивоата во ураниумските
рудници, внатрешната изложеност на радон придонесува за појава на 10% до 14% од
случаите со белодробен канцер годишно во Соединетите Американски Држави.68
Патологија
Според патохистолошкиот изглед и нивната остеливост кон тераписките

модалитети белодробните канцери можата да се класифицираат во 2 големи групи и тоа:
немикроцелуларен или не-ситнолклеточен и микроцелуларен или ситноклеточен
белодробен канцер.
11
2018
Називот не-ситноклеточен канцер на белите дробови се однесува на групата

чести белодробни неоплазми кои се обично поврзани со пушењето и делат заедничка
особина со тоа што не одговараат на тераписките протоколи за ситноклеточните канцери.
Тие вклучуваат околу 85% од сите белодробни канцери. Во шеесеттите години на
минатиот век, доминантен патохистолошки тип на не-ситноклеточен канцер беше
планоцелуларниот канцер. Иако вкупната инциденција на белодробниот канцер е
драматично зголемена во изминатите 30 години, сепак релативната инциденција на
планоцелуаларниот канцер е намалена за сметка на наголемување на инциденцијата на
аденокарциономот кој стана доминантен клеточен тип од оваа категорија.83
Од неодамна генетското профилирање на белодробните канцери стана

задолжителна потреба при поставување на дијагнозата заради можноста за вклучување
на целна терапија и имунотерапија, покрај цитостаската терапија во третманот на
болеста што доведе до значително проширување на можностите за лекување. Имено
морфолошката, патохистолошка класификација веќе не е доволна да се определи
третманот, туку кај аденокарциномте, мешаните типови на аденокарциноми и
планоцелуларни карциноми, како и кај некои планоцелуарни карциноми задолжително
треба да се дефинира молекуларниот профил и да се потврди или отфрли присуство на
EGFR, ALK, ROS1, MET и BRAF мутација. EGFR мутацијата дава можност за
вклучување во третманот на лековите од групата ЕГФР инхибитори као што се:
ерлотиниб, гефитиниб, афатиниб. Присуството на АЛК транслокација овозможува
вклучување на лековите од групата на АЛК инхибитори как што се: алектиниб,
кризонитиб, церитиниб ). Имунотреапијата исто така стана дел од тераписките
протоколи кај пациентите со PD-L1 експресикоја кај кои се вклучуваат PD-L1
инхибиторите како што се пембролизумаб, ипилимумаб)
Начини на метастазирање
По различни периоди на раст во белодробниот паренхим или во бронхијалните

ѕидови, туморните клетки од примарните тумори навлегуваат во лимфните и крвните
садови и на тој начин метастазираат во регионалните лимфни јазли или на оддалечени
места. Во повеќето случаи метастазите во регионалните лимфни јазли претходат на
системската дисеминација. Во белодробното ткиво лимфатичната дренажа е паралелна
со бронхоартериалниот систем, а лимфните јазли се сместени непосредно до
сегментните или до лобарните бронхии. Генерално, лимфатиците од долните лобуси се
дренираат во задниот медијастинум и во супкариналните лимфни јазли. Лимфатиците од
десниот горен лобус се дренираат кон горниот медијастинум, додека лимфатиците од
горниот лев лобус обично продолжуваат да се движат латерално до аортата и до
супраклавикуларната артерија во предниот медијастинум, како и долж левиот главен
бронхи до горниот медијастинум. На крај, сите овие лимфни канали се дренираат во
десниот лимфатичен или левиот торакален канал кој се празни во супраклавикуларните
вени. Иако може да се јават и прескокнувања на метастазите, лимфните метастази кои се
движат нанапред најчесто покажуваат редоследна зафатеност и тоа најпрво се зафаќаат
бронхопулмоналните (N1), потоа медијастиналните (N2 и N3) и на крај
супраклавикуларните (N3) лимфни јазли. Може да се јави и ретроградно лимфно ширење
на болеста на плевралната површина, особено кај периферните тумори.
Со директно ширење, пер континуитатем, примарниот тумор може да ги зафати

околните структури, како што се медијастиналната плевра, големите крвни садови,
срцето, езофагусот, дијафрагмата или ѕидовите на градниот кош. Откако ќе се случи
васкуларната или лимфатичката инвазија, често е далечното метастазирање. Иако
коските, црниот дроб, надбубрежната жлезда и мозокот се најчестите места на далечно
метастазирање, белодробниот канцер може да метастазира во речиси секој орган во
телото.
12
2018
Клиничка слика
Знаците и симптомите кои ги манифестираат пациентите заболени од белодробен

канцер зависат од хистологијата на туморот, степенот на локорегионалната инвазија,
како и од локацијата, големината и бројот на далечните метастази. Асимптоматски лезии
се најчесто оние кои се откриени случајно со радиографија на градниот кош или со КТ
скен. Симптомите поврзани со примарниот тумор се разликуваат кај централните и
периферно лоцираните примарни лезии. Централните тумори кои се лоцирани во
бронхиите предизвикуваат т. н. централни симптоми и тоа: перзистентна кашлица, тешко
дишење или хемоптизии. Обично, пациентите со хемоптизии имаат крвав спутум, а
масивното крвавење е ретко на почетокот на болеста. Понатамошниот раст на
ендобронхијалните тумори води до опструкција на дишниот пат што понатаму резултира
со ателектаза со или без пропратна пневмонија и апсцес. Доколку примарниот тумор ја
зафаќа плеврата или има придружна инфекција може да се јави плевритична болка со
или без плеврален излив. Загубата на белодробната функција резултира со диспнеја, чија
сериозност зависи од големината на зафатеноста на белите дробови и основниот
пулмонален резервен волумен на пациентот. Туморите кои ги зафаќаат ѕидовите на
градниот кош обично продуцираат силна радикуларна болка или болка во вид на печење,
со или без плеврален излив. Туморите кои се лоцирани во белодробниот врв односно во
супериорниот сулкус клинички се манифестираат со симптомите на класичниот Pancoast
синдром поради зафаќањето на долниот брахијален плексус (нервните корени Т1 и С8),
стелатната ганглија и ѕидот на градниот кош или пршленските тела. Инвазијата или
притисокот на структурите во медијастинумот резултира со синдромот на вена кава
супериор (оток на лицето и вратот и назначен венски цртеж на предниот торакален ѕид),
пареза на рекурентниот нерв (дисфонија) или френичниот нерв (подигната купола на
дифрагмата), езофагеална дисфагија, трахеоезофагеална фистула или перикардијален
излив. Покрај тоа што чувствуваат специфични симптоми кои се директно поврзани со
туморот или со лимфаденопатијата, повеќето пациенти се жалат на неодредена
нелагодност во градите која е обично од висцерално потекло.
Речиси сите пациенти со напреднат НМЦБК манифестираат општи симптоми
при првата средба со лекарот. На замор и намалена активност се жалат повеќе од 80% од
пациентите, а повеќето пациенти исто така имаат кашлица, диспнеја, анорексија и загуба
на тежината. Повеќето од овие симптоми бараат итно лекување на основниот малигном
како и палијација на симптомите додека се ординира дефинитивната терапија.
Чести знаци и симптоми на белодробниот канцер

1.Симптоми последица од централниот или ендобронхијален раст на примарниот тумор
 Кашлица
 Хемоптиза
 Тешко дишење и стридор
 Диспнеја поради опструкцијата
 Пнеумонитис од опструкцијата (треска, продуктивна кашлица)
2.Симптоми последица од периферирниот раст на примарниот тумор
 Болка заради зафаќање на плеврата или ѕидовите на градниот кош
 Кашлица
 Диспнеја на рестриктивна основа
 Синдром на белодробен апцес од кавитација на туморот
3.Симптоми поврзани со регионалното ширење на туморот пер континуитатем во
тораксот или од метастази во регионалните лимфни јазли
 Опструкција на трахеја
 Езофагеално стеснување со дисфагија
13
2018
 Парализа на рекурентниот ларингеален нерв со зарипнат глас

 Парализа на френичниот нерв со подигање на хемидијафрагмата и со диспнеја
 Парализа на симпатикус со Horner-ов синдром
 Pancoast синдром
 Синдром на вена кава супериор поради васкуларните опструкции
 Перикардијално и кардијално ширење чии последици се тампонада, аритмија или
срцева слабост
 Лимфатична опструкција со плеврален излив
 Лимфатично ширење во белите дробови со хипоксија и диспнеја
Симптомите на кои се жалат пациентите со метастазирана болест главно зависат

од зафатените места, како што се коските, мозокот, црниот дроб и надбубрежната
жлезда. Покрај тоа, пациентите манифестираат и бројни паранеопластични синдроми.
На пример, хипертрофичната пулмонална остеоартропатија често се јавува кај
пациентите со НМЦБК, а се манифестира како болка во коските, отоци на зглобовите и
деформација на прстите. Обичните радиографски снимки на зафатените коски
покажуваат периостит и нивно наголемување, а радионуклеидното скенирање открива
интензивно, симетрично апсорбирање на радиоизотопите во дисталните краеви на
долгите коски. Симптомите поврзани со хипертрофичната пулмонална остеоартропатија
одговараат многу добро на аспирин или на нестероидните анти-реуматици, а обично
поминуваат со дефинитивното лекување на примарната лезија. Деформацијата на
прстите исто така поминува со куративната терапија.
Поставување на дијагноза и одредување на стадиумот на болеста
Важечкиот систем за одредување на стадиумот на немикроцелуларниот канцер

на белите дробови се базира на ревидираните тумор, нодус и метастази (TNM)
критериуми прифатени од страна на American Joint Committee on Cancer и Union
International Contre le Cancer во 1997 година. Во овој систем на стадиуми, примарниот
тумор се дели во четири категории (од Т1 до Т4), во зависност од големината, местото и
локалната зафатеност. Зафатеноста на лимфните јазли е поделена на: зафатени
бронхопулмонални жлезди (N1), ипислатерални медијастинални (N2) и контралатерални
медијастинални или супраклавикуларни жлезди (N3). Далечни метастази се отсутни
(М0) или присутни (М1). Со користење на TNM системот идентификувани се четири
стадиуми на болест со значајни разлики забележани во однос на петгодишното
преживување во зависност од стадиумот на болеста при дијагностицирањето. TNM
системот вклучува клинички (сTNM) и патолошки критериуми (рTNM). Со користење
само на клиничките параметри кај значителен број пациенти се одредува понизок
стадиум, споредено со крајниот стадиум утврден со патолошките анализи.
Евалуацијата и брзо поставување на патохистолошка дијагноза со одредување на
стадиумот на болест кај сите пациенти за кои постои сомневање дека имаат белодробен
канцер треба да се врши на експедитивен, ефикасен начин.
Деталната анамнеза и физикалниот преглед остануваат најважен чекор во
почетната процена на пациентот со можен белодробен канцер. Треба да се
документираат историјата на пушење, изложеност на ризик фактори во професионалната
и животната средина, како и семејната анамнеза. Системскиот преглед треба да се
фокусира на симптомите кои укажуваат на напредната локорегионална или
метастастатска болест. Физикалниот преглед треба да го утврди присуството на
супраклавикуларна или цервикална лимфаденопатија, знаци за опструкцијата на
дишните патишта или плеврален излив, како и органомегалија или болки кои се
поврзуваат со висцералните или скелетните метастази. Испитувањето на екстремитетите
треба да го исклучи присуството на хипертрофичната пулмонална остеоартропатија,
14
2018
како и тромбоза на длабоките вени, кои се манифестација на хиперкоагулопатија

поврзана со канцерот. Невролошкото испитување треба да ги исклучи когнитивно и
фокално-моторните дефицити кои можат да се припишат на метастазираната болест во
ЦНС.
Откако ќе заврши физикалниот преглед, треба да се направат постероантериорни
и латерални рендгенски снимки на градниот кош, како и КТ на градниот кош и на
горниот дел од абдоменот. Доколку постои сомнеж за белодробен канцер препорачлива
сликовна дијагностика е КТ на белите дробови. Иако рутинското рендгенско снимање на
градниот кош генерално ги открива крупните периферни белодробни канцери или
централните опструктивни лезии, нормалната рендгенграфија на белите дробови не
исклучува примарен белодробен канцер. Всушност, конвенционалните радиографски
снимки не успеваат да откријат околу 80% од хистолошки докажаните белодробни
канцери кои се откриени со КТ на белите дробови, а кои имаат пречник од 2,0 см или
поголем.116 Генерално, конвенционалните КТ скенови имаат сензитивност од 60% и
специфичност од околу 80% за откривање на белодробниот канцер. Дијагностичката
прецизност на КТ скенирањето може дополнително да се подобри со користење на
техниките за скенирање со висока резолуција, кои имаат сензитивност и специфичност
од околу 85%, односно 100%.за откривање на малигните ендолуминални или
опструктивни лезии кои ги зафаќаат дишните патишта 117
Иако се важни за почетната дијагностичка процедура на пациентите со суспектен
канцер на белите дробови, КТ скеновите се несигурни за откривање на метастази во
медијастиналните лимфни јазли, односно за дефинитивно одредување на почетниот
стадиум на болеста од кој зависи понатамошниот третман односно дали е можно
оперативно лекување. Иако фактот дека лимфните јазли видени со КТ кои се поголеми
од 1 цм се високо суспектни за метастатски, сепак зголемени но хистолошки бенигни
лимфни јазли често се забележуваат во состав на тумори поврзани со пост-
опструктивниот пнеумонитис. Од друга страна лимфните јазли помали од 1 см можат да
содржат фокуси на малигни клетки, чија зачестеност може да биде дури и до 15% во
зависност од хистологијата и локацијата на примарниот тумор. Поради тоа, сите
пациенти со новодијагностицирани лезии за кои се сомнева дека имаат белодробен
канцер треба да се подложат на снимање на целото тело со позитрон емисиона
томографија со [18F] флуородеоксигликоза (FDG-PET). Во овие околности, FDG-PET
скенот е корисен за откривање на метастаски медијастиналните лимфни јазли, како и за
откривање висцерални и коскените метастази благодарение на големата апсорпција на
флуородеоксигликозниот радиоизитоп во туморното ткиво на белодробниот канцер.
Имено ПЕТ/КТ дијагнотичката процедура е комбинација од анатомска и функционална
метода која може поегзактно да ја процени иницијалната проширеност на болеста.
Генерално, магнетната резонанца (НМР) на градниот кош не е корисна за
дијагностицирањето или за одредувањето на стадиумот кај повеќето белодробни
канцери. Меѓутоа, НМР скеновите се особено корисни за евалуација на туморите кои го
зафаќаат ’рбетот, големите крвни садови или брахијалниот плексус. Исто така, иако не е
ефикасен за евалуација на асимптоматските пациенти со ран стадиум на НМЦБК, НМР
на мозокот засилен со гадолиниум е подобар од КТ скенирањето за откривање на
скриените интракранијални мозочни метастази, и треба да се реализира кај сите
пациенти со суспектен стадиум III/IV на болест.123
Од неодамна, како релативно неинвазивна метода за евалуација на
медијастиналните лимфни јазли кај пациентите со белодробен канцер се појави
ендоскопскиот ултразвук (EУЗ).124 ЕУЗ може да открие лезии од 3 мм или поголеми во
паратрахеалната регија (R2, R4, L2, L4), антеропостериорниот прозорец (L5),
субкариналната (ниво 7) и параезофагеалната (ниво 8) регија, но не може да го процени
статусот на лимфните јазли во претрахеалната регија (ниво 3) или асцендентната аорта
(ниво 6). И покрај напредокот во однос на технологијата на сликовната дијагностика,
задолжителна е потврдата со земање на ткивен примерок за одредување на хистологијата
и стадиумот на сите белодробни канцери.
15
2018
Методи за поставување на цитолошка или ткивна дијагноза
Цитологија од спутумот
Цитолошката анализа на ексфолираните клетки во спутумот е брз, релативно

евтин начин за поставување на цитолошка дијагноза кај лицата со очигледен пулмонален
канцер. Спутумот може да биде собран или спонтано, или да биде предизвикан со
хипертоничен солен раствор. Три примероци собрани во текот на еден ден го
подобруваат дијагностичкиот резултат. Примероците од спутумот се сметаат за
репрезентативни доколку се присутни алвеоларни макрофаги и бронхијален епител.
Претходните извештаи укажаа дека сензитивноста на цитологијата од спутумот е 65%
(во опсег од 22% до 98%) во околности кога е утврден канцер. Дијагностичкиот резултат
од цитологијата на спутумот е подобар во услови на централно лоцирани лезии,
сквамозно-клеточни канцери и големи тумори, особено ако се испитуваат повеќе
примероци на спутумот.
Перкутана тенкоиглена аспирациона биопсија (ПТАБ) и кор биопсија
ПТАБ и кор биопсија се одлични метод за поставување на цитолошка (со ПТАБ) или
хистолошка (со кор биопсија) дијагноза на суспектини јазли во белодробниот
пареннхим. Тие може да се извршат со флуороскопски или КТ-наведувани техники.
Позитивните резултати во искусни раце надминуваат 95% дури и ако лезиите се помали
од 1 см во пречник. Меѓутоа, нејасните биопсии треба да се толкуваат претпазливо. Со
ПТАБ или со кор биопсијата не може да се исклучи малигнитет доколку не се воспостави
дефинитивна вистинска/позитивна бенигна дијагноза (на пример, хематом или
инфективен процес). Промените на коските, црниот дроб и надбубрежната жлезда кои
укажуваат на метастазирана болест можат лесно да се потврдат со ПТАБ или кор
биопсија водени ултрасонографски или со КТ во процедурата на утврдување на
стадиумот на болеста.
Бронхоскопија
Фибероптичката бронхоскопија (ФОБ) е основната метода со која се поставува

дијагнозата на белодробен канцер кај повеќето пациенти. Може да се врши со или без
анестезија има минимален морбидитет и е исклучително безбедна. ФОБ овозможува
визуелизација на трахеобронхијалното стебло до втората или третата сегментна поделба
и со неа можат да се добијат цитолошки или хистолошки примероци од видените лезии.
Генерално, со ФОБ се поставува дијагноза кај повеќе од 90% од видените лезии преку
материјалот кој се зема со четкање на слузокожата за цитолошка анализа или со биопсија
на видливите лезии за патохистолошка дијагноза. Дури и кога нема видливи лезии при
бронхоскопскиот преглед, бронхиите кои ја дренираат сомнителната регија можат да се
исперат и да се добие течност за цитолошка анализа. Со ФОБ во комбинација со
флуороскопија или со КТ, со цитолошко четкање, иглена или форцепс биопсија може да
се дојде и до периферните лезии.
Фибероптичката бронхоскопија може да се користи за проценка на статусот на
медијастиналните лимфни јазли. Имено со трансбронхијалната аспирациона пункциона
биопсија преку ѕидот на дишните патишта, особено кога се користи заедно со
ендоскопските ултразвуични техники, може да го потврди присуството на малигном во
зголемените хиларни или медијастинални лимфни јазли без потреба од
медијастиноскопија, торакоскопија или ендоскопска ултразвучна тенкоиглена
аспирациона биопсија.
Медијастиноскопија, медијастинотомија и ендоскопска ултразвична тенкоиглена

аспирациона биопсија
16
2018
Медијастиноскопијата останува најпрецизна техника за проценка на паратрахеалните

(ниво 2, 3 и 4), проксималните перибронхијални (ниво 10) и субкранијалните (ниво 7)
лимфни јазли кај пациентите со белодробен канцер. Оваа процедура е многу сигурна кога
ја врши искусен лекар. Медијастиноскопијата е индицирана кај пациентите за кои:
 постои сомневање дека имаат локално напредната болест која се должи на
директното ширење на туморот во медијастинумот,
 евидентни се зголемени лимфни јазли на КТ скенот или
 имаат зголемена акомулација на радиофармацеутикот на РЕТ скен
Лимфните јазли во аортопулмоналниот прозорец и по должината на асцедентната аорта

и пулмоналната артерија (ниво 5 и 6) не се достапни за стандардните
медијастиноскопски техники, меѓутоа овие нивоа можат да се проценат со продолжена
мадијастиноскопија, предна медијастинтомија, ендоскопска ултразвична тенкоиглена
аспирациона биопсија или со видео-асистираните торакоскопски техники. Проценката
на статусот на медијастиналните лимфни јазли е важна за правилно одредување на
индикациите за оперативен третман на ракот на белите дробови со што се избегнуваат
непотребните торакотомии.
Торакоцентеза
Торакоцентезата е метода со која се евакуира течност од плевралниот простор. Истата

може да биде дијагностичка метода или пак да биде палијативна тераписка метода за
оние пациентки за кои е неопходна евекуција на поголемо количество на течност од
плевралниот простор зради отежнато дишење. Со пункција на плеврален излив поврзан
со претпоставениот белодробен канцер и цитолошка потврда на присуство на малигни
клетки може да утврди иноперабилна, плеврална болест (Т4). Обично, крвавиот
плеврален излив е малиген, меѓутоа доколку не се утврдат малигни клетки, крвавиот
плеврален излив треба да се смета за трауматски. Генерално, канцер може да се
дијагностицира кај 70% од малигните изливи со торакоцентеза. Доколку почетната
торакоцентеза е негативна, дополнителна перкутана торакоцентеза го подобрува
дијагностичкиот резултат
Торакоскопија
Видео-асоистираната торакоскопија се користи за: дијагностицирање,

одредување на стадиуми и ресекција на белодробниот канцер. Периферните нодули
можат да се откријат и да се ресецираат со помош на видео-асистираната, минимално
инвазивната техника и може да се земаат примероци од лимфните јазли за хистолошка
анализа. Оваа техника е корисна за евалуација и палијација на суспектната плеврална
болест, особено кога со торакоцентезата дијагностицирањето било неуспешно.
Торакоскопијата е идеална за испитувањето на медијастиналните лимфни јазли до кои
не може да се дојде со стандардната медијастиноскопија или со ултразвучните
техниките, како и за евалуација на суспектните Т4 лезии.
Торакотомија
Обично, повеќе од 95% од туморите можат да се дијагностицираат точно и да им

се утврди стадиумот пред торакотомија (оперативно отворање на градниот кош). Сепак,
кај мал број лица дијагнозата на белодробнен канцер може да се постави само со
торакотомија. Генерално ова се случаи кај кои постои голема воспалителна компонента
поврзана со малиот канцерски фокус што го отежнува дијагностицирањето. За време на
торакотомијата, дијагнозата често може да се постави преку повеќе тенкоиглени биопсии
и моментална цитолошка анализа, или со инцизиона (или подобро ексцизиона) биопсија
17
2018
на смрзнат пресек (екс темпоре). Дополнително при ресекција на примарниот тумор се

реализираат интраоперативни биопсии на хиларните или медијастиналните лимфни
јазли и доколку индицирано според интраоперативно одредениот стадиум се прави
комплетна дисекција на медијастиналните лимфни јазли,.
Тераписки модалитети кај белодробниот канцер
Сите онколошки тераписки модалитети се користат во третманот на

белодробниот канцер и тоа: операција, радиотерапија, хемотерапија целна терапија.
Историски гледан хируршката интервенција дава најдобра шанса за излекување на
пациентите со ресектабилен НМЦБК. Доколку хируршката интервенција не е можна кај
некои пациенти со ресектабилен канцер (најчесто интернистички контраиндикации) се
користи радиотерапија за контрола на примарниот тумор и на регионалните лимфатици.
Генерално, хемотерапијата ретко кога е куративна кај пациентите со белодробен канцер,
меѓутоа, повремено можат да се видат комплетни одговори и продолжено преживување
кај пациенти со напредната локорегионална, или метастазирана болест. Во тек на
последните 25 години се вршат екстензивни истражувања на комбинираните тераписки
модалитети како начин за подобрување на преживувањето на пациентите со
ресектабилна и нересектабилна болест.
Операција
Операцијата остануваат најдобар тераписки модалитет за пациентите чии

белодробни канцери се ограничени на хемитораксот и можат целосно да бидат опфатени
со оперативната интревенција. Кај болест во стадиум I и во стадиум II, кога туморот не
е проширен надвор од бронхопулмоналните лимфни јазли, комплетната (R0) ресекција е
речиси секогаш изводлива. Денес се јавуваат контроверзи во однос на лекувањето на N2
болеста. Пациентите со зафатеност на ипсилатералните N2 медијастинални лимфни
јазли, иако се потенцијално ресектабилни, обично имаат ограничено преживување по
операцијата доколку истата се примени како единствен тераписки модалитет.
Историски, пациентите кај кои N2 болеста е откриена преоперативно имаат многу
полоша прогноза од лицата со скриена N2 болест која е откриена при торакотомијата
(помалку од 10% наспроти 30% петгодишни стапки на преживување). Рандомизирани
истражувања укажуваат дека пристапите со комбинираните модалитети кои користат
индукциска (преоперативна) или адјувантна постоперативна хемотерапија со или без
зрачење го подобруваат преживувањето кај пациентите со ресектабилни белодробни
канцери во стадиум IIIA.
Преоперативната евалуација на пациентите кај кои се планира хируршко
лекување на белодробниот канцер вклучува клиничко одредување на стадиумот на
болеста за да се утврди ресектабилноста и оценка на кардиопулмоналниот резервен
волумен за да се потврди дали планираната пулмонарна ресекција може да се изврши со
прифатлив периоперативен ризик.
Генерално, белодробните канцери во стадиум IIIВ, поради метастази во
контралатералните (N3) лимфни јазли или поради инвазија на виталните структури како
што се карината, срцето или големите крвни садови (Т4), особено во присуство на N2
болеста, или пак туморите поврзани со малиген плеврален излив (Т4), се неоперабилни.
Исто така, белодробните канцери кои имаат далечни метастази (болест со стадиум IV) се
генерално неизлечиви со операција, меѓутоа, лицата со олигометастазите кои го зафаќаат
мозокот и надбубрежната жлезда често живеат долготрајно по ресекцијата на
примарните и метастатските лезии.131
Лобектомијата е моментално стандардна хируршка процедура, под услов нејзин
резултат да биде комплетна ресекција на туморната маса. Доколку туморот се шири долж
фисурата, треба да се изврши лобектомија со целосна сегментектомија, билобектомија
или пнеумонектомија доколку пациентот може да поднесе поголема ресекција. Во
18
2018
последно време се оживување интересот за помали ресекции кај канцерите во ран

стадиум и со негативни лимфни јазли.
Радиотерапијата е вториот локорегионален тераписки метод кој се користи
поединечно или во комбинација со останатите тераписки модалитети (операција,
хемотерапија, целна терапија). Телерадиотерапијата (изворот на зрачење е поставен на
определено растојание од пациентот) се состои од високоенергетски фотони
произведени во линеарните акцелератори. Современите техники на зрачење
овозможуваат испорачување на висока доза на целниот волумен (туморот и зафатените
регионални лимфни јазли) со истовремена минимална доза на околното нормалнмо
ткиво. Пред да започне терапијата потребно е да се спроведе процесот на планирање на
радиотерапијата. Денес ова најчесто се реализира со претходно направен КТ на градниот
кош со т.н КТ симулатор во положба во која пациентот понатаму ќе се зрачи
потпомогната со имобилизациони справи за да се спречат секојдневните грешки
предизвикани со промената на положбата при зрачењето. Радиотерапевтот кој го
одредува зрачењето ја дефинира целта и околното нормално ткиво на КТ снимките со
помош на специјален софтвер за планирање на терапијата. Новите сликовни модалитети
како што е ПЕТ/КТ можат да бидат корисни во препознавањето на разликата меѓу
туморот и ателектазата и на зафатените наспроти незафатените лимфни јазли. Се прави
тродимензионална реконструкција на која се исцртува локацијата на целната регија и на
нормалните околни органи. Потоа се прави план за терапија. Тој го вклучува
насочувањето на зрачниот сноп, бројот на полињата, енергијата и тежинскиот однос на
дозата. Со помош на дозните волуменски хистограми, кои ја прикажуваат дозата во
целната регија и во критичните структури, можат да се споредат повеќе планови и да се
избере најдобриот со кој ќе се испорача максимална доза во целниот волумен, а
нормалните органи од ризик ќе останат максимално заштитени.
Хемотерапија
Хемотерапијата базирани на препаратите со платина (цисплатил и карбоплатин)
е стандардна терапија за лекување на напредниот НМЦБК, а хемотерапијата се
поддржува и како составен дел од комбинираните тераписки режими кај раните
стадиуми на болест. Најчесто се користат цитостаски протоколи кои се состојат од 2
цитостатика при што основата е платинскиот препарат (цисплатин или карбоплатин) кој
се комбинира со еден од следниве цитостатици: паклитаксел, гемцитабин, доцетаксел
или винорелбин. Најчесто се аплицираат 4 до 6 циклуси на хемотерапија на секој 3
недели.
Новите податоци укажуваат дека хемотерапијата ги подобрува резултатите кај
пациентите со локорегионална болест. Кога се користи по радиотерапијата или
истовремено со неа, терапијата базирана на платина го продолжува преживувањето и го
зголемува делот на пациентите со стадиум III кои преживуваат долгорочно. Иако некои
од овие предности се резултат на подобрената локална контрола, ерадикацијата на
микрометатстатската болест е главен механизам со кој хемотерапијата го подобрува
преживувањето кај пациентите со локално напреднат белодробен карцином.
Неодајувантната (индукциска) хемотерапија која се реализира пред
дефинитивната локална терапија (операција или радиотерапија) со одреден утврден број
на циклуси е корисна за пациентите со локално напреднат НМЦБК. Симултаната
употреба на хемотерапијата и радиотерапијата (истовремена хеморадиотерапија) исто
така се применува. Во теорија, адјувантната и индукциската хемотерапија се
применуваат со цел да се подобри контролата врз скриената метастатска болест.
Целна терапија
Во изминатите неколку години направен е значителен прогрес во лекувањето на
немикроцелуларниот карцином на белите дробови што се базира на индивдуализирање
на третманот кај одредени пациенти врз основа на податоци добиени со испитувањата
19
2018
на молекуларно ниво. Имено, кај пациентите со потврдена мутација на ЕГФР генот

(генот за епидермалниот фактор за раст) ефикасни во лекувањето се покажале лековите
афатиниб, гефитиниб и ерлотиниб кои припаѓаат на категоријата лекови инхибитори на
тирозин киназата. Тоа се мали молекули кои навлегуваат слободно во клетката и вршат
интарцелуларна инхибија на тирозин киназата. Присуството на АЛК транслокација
овозможува вклучување на лековите од групата на АЛК инхибитори как што се:
алектиниб, кризонитиб, церитиниб. Имунотреапијата исто така стана дел од тераписките
протоколи кај пациентите со PD-L1 експресикоја кај кои се вклучуваат PD-L1
инхибиторите како што се пембролизумаб, ипилимумаб. Развојот на тераписките
можности за овој вид на т.н. целна терапија веројатно во следните години ќе го смени
текот на ракот на белите дробови.
Ситноклоклеточен карцином на белите дробови (СКБК)
Епидемиологија
Околу 20% од пациентите со белодробен канцер имаат СКБК. Во преку 95% од случаите,
причина за СКБК е изложеноста на пушењето.
Природниот тек на болеста на ситноклеточниот карцином се карактеризира со
брз раст на туморот и рано метастазирање. Од овие причини дијагностицирањето на
СКБК кај асимптоматичните пациенти е ретко. Манифестните симптоми кај пациентите
со СКБК можат да бидат општи, пулмонални, резултат на екстраторакалното ширење на
болеста или да се должат на паранеопластичните синдроми.8,9 Најчести симптоми се
замор со намалена физичка активност, кашлица, диспнејата, намалениот апетит, загуба
на тежината и болка која се јавува во одредена фаза во текот на болеста кај повеќето
пациенти и хемоптизии.9 Примарниот тумор често се манифестира како голема
централна маса која го зафаќа или го притиска медијастинумот. Опструкцијата на вена
кава супериор се манифестира при дијагностицирањето кај 10% од пациентите10 и во
овие случаи симптомите често се влошуваат како последица на тромбоза во
компромитираните крвни садови. Снимањето на градниот кош често покажува хиларна
и медијастинална аденопатија. Една третина од пациентите имаат присутна ателектаза.8
Периферната локација или зафатеноста на ѕидот на градниот кош со туморот е ретка и
тој ретко се манифестира како солитарен пулмонален јазол.11,12
Повеќето пациенти со МЦБК имаат метастази при дијагностицирањето. Зафатеноста на
коските обично се карактеризира со остеолитички лезии, често без болки во коските, или
со зголемување на алкалната фосфатаза во серумот.14 Меѓутоа, кај некои пациенти може
да се јават и остеобластни метастази на коските. Хепаталните или адреналните лезии се
обично асимптоматски. Понекогаш, во тек на болеста, кај повеќето пациенти кај кои се
идентификувани метастази на црниот дроб се откриваат зголемени нивоа на билирубин,
алкална фосфатаза или на хепаталните трансаминази. Наспроти ова, мозочните
метастази се симптоматски кај повеќе од 90% од случаите. Заради брзото и често
метастазирање на оваа болест за одредување на стадиумот не се користи класичниот
ТНМ систем туку болеста поденоставено се класифицира како ограничена или
проширена. При тоа ограничена болест се дефинира како болест ограничена на еден
хемоторакс која може да биде „опфатена“ во „толерабилно“ зрачно поле и овие пациенти
денес се лекуваат со комбинирана радиохемотерапија.. За сите други пациенти се смета
дека имаат проширена болест. При дијагностицирањето околу две третини од
пациентите имаат проширена болест, а една третина ограничена болест.2
Откако ќе се постави патолошката дијагноза на МЦБК следниот чекор е
добивањето на комплетната анамнеза и спроведувањето на физикален преглед. Особено
внимание треба да се посвети на анамнезата на пушењето цигари. Доколку пациентот е
активен пушач, треба најенергично да му се советува веднаш да прекине со пушењето и
да му се понудат најагресивните достапни методи за прекин.52 Доколку пациентот
никогаш не бил пушач, патолошката дијагноза на МЦБК треба да се провери, бидејќи
МЦНК се јавува само кај 1% од лицата кои никогаш не пушеле.
20
2018
Пациентите со ограничена болест се лекуваат со конкурентна радиохемотерапија

при што радиотерапијата започнува со првиот или со вториот циклус на хемотерапија.
Пациентите кои постигнуваат одговор или се „блиску до комплетниот одговор“ треба да
примаат профилактичка радиотерапија на целиот мозок по завршувањето на
хемотерапијата или на хеморадиотерапијата заради честото метастазирање на оваа
болест во ЦНС. Хемотерапијата најчесто се состои од платински препарат во
комбинација со етпозид. Кај пациентите со проширена болест основен тераписки
модалитет е хемотерапијата.
21

1 Onkologija OM 20 (Terminologija, Epidemiologija, Skrining, Dijagnoza, Stadium) - Merged

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

1 Onkologija OM 20 (Terminologija, Epidemiologija, Skrining, Dijagnoza, Stadium) - Merged

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Проф.

д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2018

Крактеристики на малигните неоплазми

1. Карциноми вклучувајќи ги планоцелуалрните и аденокарциномите

Што е канцер или рак?

За да напредуваат туморите, тие мора да стекнат ангиогена способност, наречена ангиогено

Иако примарните тумори се притаени и локално деструктивни, тие се сепак одговорни за

страдаат од канцерскиот раст на места оддалечени од локацијата на примарниот тумор.63 Канцерите се

Крактеристики на малигните неоплазми

Зборот малигно означува способност за локална инвазија, деструктивен раст и метастазирање и

1. Малигните тумори вообичаено го инфилтрираат или го инвадираат околното ткиво. Токму

Анаплазија, дисплазија и хиперплазија се термини кои често се поврзуваат со малигномите.

Поставување на патохистолошка дијагноза и нејзината важност

 Цитологија од телесни течности

 Цитологија од ткивен бриз

 Тенкоиглена аспирациона биопсија

 Иглена (кор) биопсија

Поставувањето на патохистолошката дијагноза и утврдувањето на стадиумот на болеста се

(патохистолошка анализа) од кој се извлекуваат важни дополнителни дијагностички информации кои

Специфични методи за добивање на материјал за анализа се:

Цитологија од телесни течности

Цитологија од ткивен бриз

Тенкоиглена аспирациона биопсија

Иглена (кор) биопсија

Хируршката биопсија (инцизиона или ексцизиона) се користи за:

Основни принципи кои треба да се почитуваа при хируршката бииопсија се:

Евалуација на пациентите, дијагностички процедури и утврдување на стадиумот на болеста

 Историја на болеста и физикален преглед

 Најчести дијагностички тестови и процедури

Историја на болеста и физикален преглед

(a) Најчести дијагностички тестови и процедури

Сликовни (имиџинг) процедури

По земањето на анамнезата и извршениот физикален преглед, како и врз основа на сознанието за

3. За утврдување на состојбата според клиничката симптоматологија. Имено, согласно

Крвнии и уринарни тестови

Анализата на серумскиот албумин заедно со преалбуминот, трансверин, феритин, тоталното

Останати специфични испитувања се:

(b) Стадиум на болеста

Утврдување на стадиумот на болеста

Табела 1: Стадиум на болеста

0 In situ канцер (неинвазивен, без пробој на базалната мембрана)

Заради недостигот на консензус околу соодветните методи за утврдување на стадиумот на болеста

Друфи видови на класификација

подобро ја отсликуваат проширеноста на болеста и овозможуваат подобро креирање на

 FIGO класификација кај гинеколошки малигноми

Општите критериуми за дефинирање на TNM параметрите се прикажани на табелата бр. 2.

Табела 2: Општи критериуми за дефинирање на TNM параметрите

N Регионални лимфни јазли

Nx Регионални лимфни јазли неможат да се анализираат

Епидемиолошки карактеристики на малигните заболувања прикажани преку статистичките

Податоците за морталите од 1930 до 2009 година се добиени од Националниот центар за

Проекции на инциденцијата и смртноста од канцер за 2013 година

Точната бројка на новодијагностицирани канцери секоја година е тешко да се добие бидејќи во

На графиконот 1 се прикажни најчестите малигни заболувања кои се очекува да се појават во

Трендови на канцерската инциденција

На графиконите од 2 до 5 се прикажани долгорочните трендови на движење на канцерската

Трендови на канцерскиот морталитет

Смртноста продолжува да се намалува кај четирите најчести канцери (графикон 4 и 5) и тоа за

Плавата линија ја претставува актуелната смртност од канцер годишно, а црвената линија ја

Преживувањето е директно поврзано со стадиумот на болеста односно зависи од напреднатоста

Скрининг програми за контрола на малигните заболувања

Превенција, скрининг и рано откривање на малигните заболувања

Скрининг и рана детекција на малигните заболувања овозможува откривање на преканцероза или