Проф.

д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Рак на дојка

Ракот на дојка е начестото малигно заболување кај жените и е втората најчеста

причина за смрт од рак кај жените. Некаде од деведесеттите години на минатиот век
стапката на смртност од рак на дојка генерално се намалува.3,4 Математичките модели
укажуваат дека за ова подобрување еднакво придонесоа воведување на скрининг
мамографијата и достапноста кон современата адјувантна хемотерапија (цитостатска,
целна, хормонска).5
Во последните дваесетина години забележан е значаен напредок во
инфорамациите поврзани со ракот на дојката и истите укажуваат дека станува збор за
процес со мултифазна карциногенеза во која централна улога имаат генетските
промени. Акомулирањето на информациите од молекуларната биологија и сигнатурите
на генската експресија континуирано ги подобруваат стратегиите за превенција,
детекција и третман на пациентите заболени од рак на дојка. На пример, откривање на
улогата на естрогениот рецептор (ER) кај ракот на дојка од страна на добитникот на
Нобелова награда, Charles Huggins, создаде услови за антиестрогената терапија. Слично,
амплификацијата на HER2 (хуман епидермален фактор на раст) онкогенот укажува на
осетливост кон терапијата со анти-HER2 хуманизираното моноклонално антитело,
трастузумаб. Така целната анти HER2 терапија стана исклучително значаен елемент од
третманските стратегии. Интересно е дека поголемиот дел од познатите гени
инволвирани во наследниот рак на дојката се вклучени во патеките за репарација на
DNA. На пример мутациите на BRCA1 и BRCA2 гените се причина за поголемиот дел
наследни видови на рак на дојка и истите се вклучени кај околу 40% од сите семејни
видови рак на дојка.

Анатомија на дојката

Дојката на возрасна жена се наоѓа помеѓу второто и шестото ребро и помеѓу

стерналниот раб и средната аксиларна линија. Дојката е составена од кожа, поткожно
масно ткиво и паренхим на дојката составен од епителни и стромални елементи.
Епителните елементи сочинуваат 10% до 15% од масата на дојката, а остатокот го
сочинува стромата. Секоја дојка се состои од 15 до 20 лобуси жлездено ткиво
поддржани од влакнесто сврзно ткиво. Просторот помеѓу лобусите е исполнет со масно
ткиво, а разликите во количеството масно ткиво се одговорни за различните големини
на дојките. Снабдувањето со крв на дојката доаѓа од интерната мамарна и латералните
торакални артерии. Лимфатичната дренажа на дојката се одвива преку површен и
длабок лимфатичен плексус, а повеќе од 95% од лимфатичната дренажа на дојката се
одвива преку аксиларните лимфни јазли, додека остатокот преку внатрешните мамарни
лимфни јазли. Аксиларните јазли се варијабилни по број и традиционално се поделени
во три нивоа, врз основа на нивниот однос со пекторалниот мал мускул. Внатрешните
мамарни јазли се лоцирани во првите шест интеркостални простори во рамки на 3 cm
од стерналниот раб со нивна најголема концентрација во првите три интеркостални
простори.

Генетска предиспозиција и фактори на ризик

Ракот на дојка е посебно хетерогено заболување, предизвикано од взаемното

дејство на наследните фактори на ризик и факторите на ризик од средината, што
доведуваат до прогресивна акумулација на генетски и епигенетски промени. Иако
епидемиолошките докази го поддржуваат постоењето на определени фактори на ризик
како што се постара возраст, прекумерна телесна тежина, конзумирање алкохол,
изложеност на естрогени за време на животот (рана менарха, доцна менопауза,
нулипарост) и мамографска густина, семејната историја на рак на дојка е главниот
фактор на ризик. Проценето е дека околу 50% од жените кои добиваат рак на дојка

1
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

немаат ниту еден фактор на ризик што може да се идентификува, освен постарата
возраст и женскиот пол. Семејните форми опфаќаат околу 20% од сите видови рак на
дојка и имаат карактеристична патогенеза, во зависност од конкретниот ген на
подложност што е засегнат 1,2
Иако гените одговорни за поголемиот дел семејни видови рак на дојка допрва
треба да се идентификуваат, речиси половина од семејните видови рак се предизвикани
од генетските мутации во тумор супресорните гените од кои поголемиот дел имаат
функции вклучени во зачувувањето на квалитетот на геномот. Овие гени ги вклучуваат
BRCA1 и BRCA2 гените, како и други тумор супресорни гени што се поврзани со
ретките семејни синдроми на рак како p53, PTEN и ATM и дополнителни гени со мал
до умерен ризик, како CHEK2, BRIP1, PALB2, NBS1, RAD50 и гените за репарација на
погрешното спарување MSH2 и MLH.3
Поголемиот дел канцери на дојка се спорадични, се јавуваат случајно и носат
соматски генетски измени. Наследните видови рак се јавуваат кај повеќе членови од
семејството поради герминативни мутации во високоризични гени што се наследуваат
на автосомален доминантен начин. BRCA1 и BRCA2 се двата главни високоризични
гени поврзани со наследниот рак на дојка.

Поставување на дијагноза и земање на материјал за биопсија

Сомнежот за постоење на рак на дојката може да се темели на палпабилна

грутка во дојката откриена при самопреглед или при физикален лекарски преглед на
дојките или, пак, на мамографски или ехотомграфски откриена сомнителна промена на
дојката. Постоењето или непостоењето на карцином во сомнителни клинички или
мамографски околности единствено може сигурно да се докаже со земање на ткивен
примерок од сомнителната промена. При тоа треба да се нагласи дека ниту нуклеарната
магнетна резонанца не може да ја замени биопсијата во евалуацијата на сомнителни
лезии на дојка. Имено, патолошкиот наод на НМР не го потврдува со сигурност
постоењето на канцер, а нормалниот НМР наод не исклучува карцином со сигурност.44
Според тоа биопсијата останува стандардна техника за дефинитивно
дијагностицирање на природата како на палпабилните, така и не-палпабилни лезии на
дојката. Достапните техники за биопсија на палпабилните маси на дојката се:
тенкоиглена аспирациона биопсија (ТАБ), кор иглената биопсија и ексцизионата
биопсија.
ТАБ и кор биопсијата се амбулантски процедури. ТАБ се изведува лесно,
меѓутоа потребен е искусен цитопатолог за прецизна интерпретација на примерокот.
Материјалот кој се добива овозможува цитолошка потврда за малигнитет, меѓутоа не се
добива ткивен примерок од кој можат да се направат дополнителни испитувања.
Сензитивноста на ТАБ се движи од 80% до 95%, а лажно-позитивните аспирати се
среќаваат кај помалку од 1% од случаите во поголемиот број серии. Лажно-негативни
резултати се среќаваат во 4% до 10% од случаите и тоа најчесто кај фиброзни или кај
добро диференцираните тумори.45 Иако дијагнозата на малигни клетки со ТАБ е
доволна за да се продолжи со дефинитивниот третман кај ракот на дојката, ТАБ не
прави со сигурност разлика помеѓу инвазивен рак и дуктален карцином ин ситу, што
потенцијално може да доведе до прекумерен третман кај вториот.
Кор иглената биопсијата обезбедува хистолошки примерок соодветен за
интерпретација од страна на секој патолог. Освен тоа, статусот на естрогените и
прогестеронските рецептори и постоењето на прекумерна експресија на HER-2 може
рутински да се определи во примероците од биопсија, што ја прави кор биопсијата
најдобра дијагностичка процедура за пациентите кои ќе примаат предоперативна
системска терапија (неоадјувантна хемотерапија). Лажно негативни резултати поради
грешка при земањето примерок може да се случат и со кор биопсијата. Доколку не
постои усогласеност помеѓу дијагнозата добиена со иглената кор биопсија и
клиничките наоди и снимките, треба да се земе дополнително ткиво, обично со
ексцизиона биопсија.

2
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Ако ексцизионата биопсија се применува како дијагностичка процедура тогаша

се отстранува туморот со мала маргина од нормалната дојка околу туморот, се
поставуваат ориентирачки маркери и примерокот треба да се премачка со мастило за да
се овозможи евалуација на маргината. Оваа процедура овозможува целосна проценка
на ексцидираниот дел со што пациентите со негативни маргини ќе бидат поштедени од
дополнителна операција, а ре-ексцизијата ќе се ограничи само на маргината од
инволвираната површина(и).
Сепак, дијагнозата со иглена кор биопсија е преферирана иницијална метода за
евалуација на скоро сите туморски маси во дојката. Таа овозможува целосно
разгледување на опциите за третман пред инцизија на дојката и овозможува
процедурата на дојката и аксиларната дисекција да се извршат во една акт. Освен тоа,
иглената биопсија е поевтин метод за дијагностицирање на бенигните лезии отколку
хируршката ексцизија.
Непалпабилните лезии се биопсираат со кор иглена биопсија водена со
сликовна дијагностика или, пак, со хируршка ексцизија откако промената ќе се
локализира со маркер. Како водич се користи ултразвукот доколку лезиите се
визуелизираат со овој метод. Доколку, пак, станува збор за евалуција на
микрокалцификати во дојката кои даваат сомнеж за постоење на канцер, меѓутоа
палпабилна промена нема, потребно е стереотактично мамографско управување на
биопсијата. Улогата на ТАБ во дијагнозата на лезии детектирани со скрининг е мала
поради високата преваленца на ситу лезии.
Со овие дијагостички процедури се поставува најчесто дијагноза на инвазивен
дуктален или лобуларен рак на дојка.

Третман на инвазивен рак на дојка

Евалуацијата на новодијагностицираните пациенти со рак на дојка започнува со

определување на операбилноста, односно стадиумот на болеста. Постоењето на
далечни метастази во моментот на поставување на дијагнозата традиционално се смета
за контраиндикација за операција. Некои скорешни испитувања сепак укажуваат на
полза од операцијата на примарниот тумор во однос на стапката на преживување кај
пациенти кои се презентираат со метастатско заболување,77,78 меѓутоа, системската
терапија останува почетен терапевтски пристап.
Опширни испитувања за пронаоѓање метастатско заболување кај
асимптоматичните пациенти со канцер во I или II стадиум не се потребни. Доволно е да
се направат рентгенграфија на белите дробови и ехо на абдоменот. Стапката на
детекција на окултни (скриени) метастази со компјутерска томографија (КT) и со
позитронска емисиона томографија (ПET) е ниска и рутинската употреба на овие
тестирања не е ниту медицински соодветна, ниту исплатлива. Кај пациентите со
заболување во стадиум III окултните метастази се почести, а поголемиот дел препораки
вклучуваат подетални испитувања за определување на стадиумот.79 Пациентите со Т4
тумори (големи локално напреднати тумори на дојката) и оние со N2 нодално
заболување (зфатени супраклавикуларни лимфни јазли), исто така не се кандидати за
операција како прв терапевтски пристап и почетно треба да се лекуваат со системска
терапија.

Оперативен третман

Кај пациентите со заболување во клинички стадиум I, II и T3N1 почетниот

третман вообичаено е хируршки. Кај овие пациенти, евалуацијата се состои од
определување на нивната соодветност за хируршка терапија со конзервирачки
хируршки зафат (КХЗ) на дојката (одстранување само на дел од дојката) и од дискусија
на опциите за мастектомија, со или без реконструкција. Кај оние со поголеми примарни
тумори на дојката кај кои инаку би била потребна мастектомија можна е почетна
системска терапија (неоадјувантна хемотерапија) со која може да се намали

3
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

примарниот тумор и да се овозможи конзервирачки хируршки зафат. Целта на

конзервативниот хируршки зафат по кој задолжително следува радиотерапија на
преостаната дојка, е да се сочува козметичкиот изглед на дојката со мала стапка на
релапс на болеста во третираната дојка и стапка на преживување еднаква со
мастектомијата.
Мастектомија, со или без реконструкција на дојката е хируршкиот пристап за
пациенти со рак на дојка кај кои постојат контраиндикации за КХЗ или кои
претпочитаат третман со мастектомија. Мастектомијата што се употребува денес е
тотална или комплетна мастектомија, со отстранување на ткивото на дојката од
клавикулата до rectus abdominous и помеѓу стерналниот раб и latissimus dorsi. Со
тоталната мастектомија, исто така, се отстранува брадавично-ареоларениот комплекс,
вишокот кожа од дојката и фасцијата на пекторалниот голем мускул. Кога се извршува
заедно со аксиларна дисекција, процедурата се нарекува модифицирана радикална
мастектомија. Мастектомијата е крајно безбедна операција. Поголеми компликации
по операцијата се ретки, меѓутоа, постои загуба на сензибилитетот на предниот
торакален ѕид кај 100% од пациентите. Напредувањата во техниката на пластичната
хирургија овозможија истовремена реконструкција кај поголемиот дел пациенти кои се
подложени на мастектомија. Општо земено нема податоци дека истовремената
реконструкција со зачувување на кожената обвивка на дојката ги влошува резултатите
од третманот или дека ја одложува администрацијата на системската терапија. Итната
реконструкција ја има предноста да се избегне потребата од втора голема оперативна
процедура и психолошкиот морбидитет од загубата на дојката. Двете главни техники
на реконструкција вклучуваат употреба на импланти и/или растегнувачи на ткивото
или употреба на миокутани ткивни флапови за да се создаде нова испакнатост на
дојката.
Повеќе години наназад стандардниот третман за аксилата на пациентите со
инвазивен карцином на дојка се состоеше од комплетна аксиларна дисекција и ова се
сметаше за клучна компонента на хируршкото лекување кај ракот на дојка.
Подоцнежните испитувања покажаа дека тоталната аксиларна дисекција не е пресудна
за резултатот од лекувањето и на истата започна да се гледа како на процедура за
определување на стадиумот на болеста, што овозможува прогностички информации и
ја одржува локална контрола во аксилата. Имено, од статусот на извадените аксиларни
лимфни јазли (дали во нив има метастази и доколку ги има колкав број од нив се
зафатени) зависеше понатамошниот третман. За да се избегне непотребната аксиларна
дисекција кај пациентите кај кои не се зафатени аксиларните лимфни јазли се воведе
методот на сентинелна биопсија на лимфните јазли во аксилата, односно биопсија на
првата или првите неколку (најчесто до 3) дренажни лимфни јазли. Техниката на
лимфатично мапирање и сентинелна нодална биопсија со сигурност ги идентификува
пациентите со метастаски зафатени аксиларни јазли преку интервенција која има мал
морбидитет, овозможувајќи аксиларната дисекција да биде ограничена на пациентите
со нодални метастази кои ќе имаат корист од процедурата. Имено, сентинелната
биопсија се состои во тоа што 24 часа пред интервенцијата во дојката се инјектира
радиофармацеутик (радиаоктивна супстанција која може да се открие со гама камера) и
обоена супстанција која ги бои првите дренажни лимфни јазли за да можат да се видат
при интервенцијата. 24 часа потоа во операциона сала хирургот ги бара и ги одстранува
првите дренажни лимфни јазли, т.н. сентинелни лимфни јазли, кои ги открива со гама
камера и ги гледа обоени, а патологот прави веднаш, екс темпоре, нивна анализа за да
процени дали има или нема метастази во нив. Доколку метастази нема во првите
дренажни лимфни јазли веројатноста е голема метастази да нема и во останатите
аксиларни жлезди и дисекција на аксилата не е потребна. Во спротивно интервенцијата
продолжува со аксиларна дисекција. Избегнувањето на аксиларната дисекција онаму
каде за неа нема индикација значително го намалува морбидитетот од оперативното
лекување, односно го подобрува квалитетот на живот кај овие пациенти. Аксиларната
дисекција е поврзана со повисок процент на лимфедем на раката, болки во рамото и
плешката, ограничена подвижност на раката.

4
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Најновите податоци укажуваат на фактот дека и кај оние пациенти кај кои
постои минамална зафатеност на аксиларните лимфни јазли, потврдена со сентинелната
биопсија, а која не е клинички манифестна пред оперативниот зафат, можно е да се
избегне дисекција на аксилата доколку во постоперативниот треман се вклучи зрачна
терапија која заедно со дојката го опфаќа долниот спрат на аксилата

Радиотерапија

Радиотерапијата е локорегионален третман кај ран канцер на дојка и може да

биде дел до комбинираниот третман со другите тераписки модалитети. Радиотерапијата
на дојката со мали исклучоци најчесто е задолжителен третман на преостанатата дојка
по конзервирачки хируршки зафат на дојката. Зрачењето најчесто се спроведува со
конформална тродимензионална техника потпомогната од КТ симулација со две
тангенцијални полиња кои ја вклучуваат дојката и долниот спрат на аксилата. Дозите се
од редот на 50 до 60 греја во тек на 5 до 6 недели, или пак соодветната доза може да се
аплицира и во скратен режим од 16 сеанси.
По реализирана модифицирана радикална мастектомија со дисекција на
аксилата, радиотерапијата на предниот торакален ѕид со две тангенцијални полиња и на
супра и инфраклавикуларната ложа е можна опција доколку станува збор за голем
примарен тумор на дојката кој може во висок процент локално да рецидивира или пак
бројот на зафатените аксиларни жлезди во посоперативната проценка е поголем од 3.
Зрачењето најчесто се реализира со доза од 50 греја во 25 сеанси.

Адјувантна системска терапија

По оперативното лекување најчесто следува адјувантната системска терапија.

Целта на адјувантната системска терапија е да се спречи релапс на ракот на дојката со
уништување на микрометастатските депозити од туморот што се присутни во моментот
на дијагнозата. Резонот за адјувантен третман потекнува од хипотезата за системска
туморгенеза кај ракот на дојката, која тврди дека во раната фаза на развојот на ракот на
дојката, туморните клетки се дисеминираат низ телото. Така, освен од локалната
терапија резултатот од третманот зависи од ефикасните системски третмани што
спречуваат релапс на болеста во вид на далечени метастази. Со децении, во рамките на
клиничките испитувања оваа хипотеза е оценувана со заклучок дека околу половина од
скорешното опаѓање на смртноста кај ракот на дојката во САД и во Западна Европа се
должи на широко распространетата употреба на адјувантната системска терапија.5
Во тековната практика адјувантна системска терапија кај ракот на дојка во ран
стадиум се состои од три системски модалитети на третман. Овие модалитети се:
 хормонотерапија со тамоксифен, инхибитори на ароматаза или
супресија на јајниците
 анти-HER-2 терапија со хуманото моноклонално антитело трастузумаб
 хемотерапија.

Изборот на адјувантниот третман се определува според биолошките

карактеристики на ракот на дојка. Пациентите со тумори што се хормон рецептор
позитивни (естроген рецептор- ER, прогестерон рецептор-PR или двете) се кандидати
за адјувантна хормонска терапија. Пациентите со тумори што прекумерно експресираат
HER-2 се кандидати анти HER-2 со трастузумаб и пертузумаб. Хемотерапијата се
користи без оглед на туморниот статус на хормонските рецепторот или на статусот на
HER-2 во голема мера врз основа на карактеристики како што се: величината на
туморот, нодалниот статус и другите здравствени карактеристики на пациентот.
Хормоноскиот статус и ХЕР2 експресијата на туморните клетки ги одредува патологот
во процесот на евелуацијата на материјалот добиен со биопсичните процедури или со
оперативниот зафат.

5
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Во изминатите десетина години направен е значителен напредок во третманот

на ракот на дојката што го преобликува полето на адјувантната системска терапија.
Воведувањето во третманот на новите цитостатици од групата на таксани,
воведувањето на ароматаза инхибиторите во рамките на хормонотерапијата и
употребата на трастузумабот доведоа до значителни подобрувања на преживувањето
кај пациентите со рак на дојка.
Адјувантната хормонотерапија кај жените во пременопауза и постменопауза
кои се хормон-рецептор позитивни се реализира со антиестрогенот тамоксифен кој ја
блокира активноста на естрогените хормони врзувајќи се за естрогените рецептори.
Ефектите од тамоксифенот се независни од возраста на пациентот и од менопаузалниот
статус, со и без употреба на адјувантната хемотерапија и се трајни, придонесувајќи за
подобрена стапка на преживување. Оптималното времетраење на терапијата со
тамоксифен се чини дека е десет години. Тамоксифен се препорачува во тек на десет
години како адјувантна хормонска терапија за сите жени со хормон рецептор позитивен
рак на дојката без оглед на возраста, менопаузалниот статус, величината на туморот
или нодалниот статус.
Ароматаза инхибиторите (АИ) се група на лекови кои се користат во
хормонотерапијата кај рак на дојка и тие функционираат преку инхибиција на ензимот
ароматаза што ги конвертира андрогените во естрогени.171 Резултатот е комплетно
намалување на естрогените кај жените во постменопауза. Имено, кај жените во
постменоапуза главниот извор на естрогени хормони е конверзијата на андрогените во
естрогени. Андрогените хормони се создаваат во надбубрежната жлезда, масното ткиво,
хепарот. АИ не се соодветни за пациентите во пременопауза бидејќи преостанатата
активност на јајниците може да доведе до зголемено производство на ароматаза и со
тоа да ги надмине ефектите на АИ. Кај 90% од постменопаузалните пациенти, кај кои
постојат само основни нивоа на активност на ензимот ароматаза АИ ефикасно ги
намалуваат нивоата на естроген до речиси незабележливи нивоа.172
Според тоа АИ можат да се користат во адјувантната хоромнотерапија кај
жените во постменопауза. Бидејќи кај жените во постменопауза подеднакво ефикасни
се и тамоксифенот и ароматаза инхибиторите можно е дел од хормонотерапијата да се
реализира најпрво со едниот, а потоа со другиот лек. Разумно решение според
досегашните сознанија е хормонотерапијата да се реализира со 5 години тамоксифен и
5 години ароматаза инхибитор. Токсичниот профил на АИ и тамоксифенот е различен.
Тамоксифенот се поврзува со ретки ризици од тромбоемболизам и рак на матка.167,174,175
Третманот со АИ се поврзува со забрзана остеопороза и синдром на антралгија;182 и кај
пациентите на АИ терапија потребно е сериско следење на коскената минерална
густина.183 Двата третмана се поврзуваат со менопаузални симптоми како топли
бранови, ноќни препотувања и генитоуринарни симптоми, вклучувајќи сексуална
дисфункција. Симптоматично, пациентите може да толерираат една класа на агенс
подобро отколку друга. На оние што се нетолерантни на тамоксифен или на терапија
со АИ треба да им се понуди алтернативен тип на третман.
Поновите сознанија за адјувантната хормнотерапија укажуваат и на можност за
примена на АИ во адјувантниот третман и кај жени во пременопауза меѓутоа во
комбинација со хемиска кастрација (елиминација на активноста на јајниците) со
лутеинизирачки хормон рилизинг фактор инхибитор.
Супресијата на јајниците како дел од хормнотерапијата кај ракот на дојката е
можна опција за помлади жени со хормон рецептор-позитивен рак на дојката. Многу
млади жени, обично помлади од 35 години, кои рутински не искусуваат аменореа со
адјувантната хемотерапија се чини дека имаат значително полоша прогноза отколку
пациентите кои влегуваат во менопауза со хемотерапијата.187 Кај нив е можна опција во
адјувантниот хормоноски тераписки протокол да се вклучи и хемиска кастрација на
јајниците во траење од 2 до 5 години со лутеинизирачки хормон рилизинг фактор
инхибитор кој се даваа како депо препарат еднаш месечно и ја блокира секрецијата на
јајниците преку хипоталамус-хипофизарната оска. Оваа терапија се спроведува во
комбинација со тамоксифенот и АИ.

6
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Адјувантната хемотерапија најчесто се состои од повеќе циклуси

полихемотерапија со 1, 2 до 3 цитостатици и истата е добро етаблирана како важна
стратегија за намалување на ризикот од релапс на ракот на дојка и за подобрување на
стапката на преживување. Во почетокот адјувантната хемотерапија се применуваше кај
жени со рак на дојка со позитивни лимфни јазли со повисок ризик за релапс на болеста.
Последователните испитувања ја проширија користа од адјувантната хемотерапија кај
нодално негативни популации пациенти кои имаат согласно другите прогностички
фактори висок ризик за релапс на болеста. Адјувантната хемотерапија најчесто се
реализира со 4 до 8 циклуси на хемотерапија во кои се главно вклучени антрациклини и
таксани. Режимот на апликација е најчесто на секој 3 недели, меѓутоа можна е
апликација и во дозно згуснат режим на секој 2 недели кај пациентите со повисок ризик
за релапс на болеста. Адјувантната хемотерапија започнува 4 до 6 недели по
оперативното лекување.
Адјувантната анти-ХЕР2 терапија е задолжителен системски адјувантен
третман кај ХЕР2 позитивните карциноми на дојка. ХЕР2 стаусот, односно
експресијата на ХЕР2 на туморските клетки ја одредува патологот. Експресијата на
HER-2 традиционално се сметала за негативен прогностички фактор поврзан со
повисок ризик за релапс како и релативна отпорност кон воспоставените системски
хемотерапии.210 Туморите што експресираат HER-2 имаат тенденција да експресираат
помали нивоа на хормонски рецептори отколку HER-2 негативните тумори, што
придонесува за релативна отпорност кон адјувантните ендокрини терапии, дури и во
присуство на хормонски рецептори.211 Во 2005г. се објавија извештаи од пет
рандомизирани клинички испитувања што го истражуваа додавањето на трастузумаб,
хуманизираното моноклонално антитело за Her-2 протеинот кон хемотерапијата во
адјувантниот третман на ракот на дојка кај пациентите со прекумерна експресија на
HER-2.212-,216 и сите тие покажаа значителни подобрувања на стапката на преживување
без присуство на болеста (намалување на ризикот од 50% во просек) и на општата
стапка на преживување, дури и по кусо траење на следењето. Согласно тоа
трасузумабот е стандрадна адјувантна системска хемотерапија кај пациентите со ХЕР2
позитивитет. Времетраењето на адјувантната хемотерапија со трастузумаб е 1 година.
Истата започнува најчесто конкурентно со системската адјувантна хемотерапија. но не
треба да се дава заедно со антрациклинската терапија заради потенцираната
кардиотоксичност кога двата лека се даваат заедно. Имено, трастузумабот може да ја
намали реверзибилно срцевата функција заради што во тек на годината кога се
применува адјувантната терапија на секој 3 месеци треба да се следи ехотомографски
ежекционата функција на левата комора и доколку се забележи срцева слабост
терапијата времено да се прекине. Конкурентното давање на трастузумабот со
таксанската цитостатска терапија е можно.

Следење на пациентите со рак на дојка

По почетниот третман на ракот на дојка, пациентите треба да се следат заради

можна појава на локално-регионален релапс на туморот, контралатерален рак на
дојката и далечно метастазирање. Освен тоа, медицинското следење им овозможува на
клиничките лица да ги следат задоцнетите ефекти од хемотерапијата, радиотерапијата
или операцијата, да ги мерат тековните нуспојави од третманите како што се терапиите
со антиестроген, и да ги олеснат можностите за известување на пациентите за новите
случувања што може да влијаат врз нивниот план за третман.220 Иако најголемиот
ризик за релапс на болеста е во првите пет години по дијагнозата, жените остануваат
под ризик уште многу години по нивниот третман, особено оние со хормонски-
рецептор позитивен рак на дојката. Овие искуства го оправдуваат тековното следење од
страна на специјалисти за рак на дојка, иако, особено во подоцните години, следењето
често се извршува од матичните лекари. Бидејќи локалниот релапс на болеста по
конзервирачки хируршки зафат или појавата на нов канцер на контралатералната дојка
може да се третираат со куративна цел, скринингот за следење на овој тип на релапс на

7
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

болеста е висок приоритет кај жените со претходно лекуван рак на дојката. Според тоа
жените траба да имаат редовни прегледи на дојките и годишна мамографија, како и
дополнително снимање на дојките доколку има клиничка индикација. Спротивно на тоа
раната детекција на далечните метастази минимално придонесува за значително
подобрување на клинички резултати. Поголемиот дел далечни метастази се детектираат
по симптомите опишани од пациентот како што се: проблеми со коските,
лимфаденопатија, промени на градниот ѕид/дојките, или респираторни симптоми. Врз
основа на овие податоци, American Society of Clinical Oncology издаде насоки за
следење за жените со рак на дојка во ран стадиум.224 Овие насоки го нагласуваат
значењето на внимателно земената анамнеза и преглед за да се издвојат симптомите
или знаците на повторен канцер и да се минимизира улогата на испитувањата со
рутинско снимање, вклучувајќи класична рентгенграфија и КТ,а не се препорачува
рутинско лабораториско тестирање во отсуство на симптоми. Пациентите треба да се
поттикнуваат да извршуваат самопреглед на дојките и да контактираат со нивните
лекари доколку развијат симптоми што можеби посочуваат на релапс на болеста.
Разбирливо, пациентите често бараат дополнително тестирање за да се осигураат и да
ги детектираат раните релапси на болеста. Како и да е, клиничкото искуство посочува
дека пациентите реагираат добро на дискусии во кои се објаснува потребата од
одредени испитувања и нивната улога за следење на релапсот, предизвиците од лажно-
позитивните и лажно-негативните резултати од тестирањето и ограничената потреба за
тестирање во отсуство на симптоми или наоди од физикалниот преглед.225

Метастатска болест

Метастатскиот (стадиум IV) рак на дојка е дефиниран со ширење на туморот

надвор од дојката, торакалниот ѕид и регионалните лимфни јазли. Дисеминацијата на
туморот може да се случи преку крвта и лимфните садови или со директна инвазија
преку торакалниот ѕид. Најчестите локации за метастази на рак на дојката се коските,
белите дробови, црниот дроб, лимфните јазли, торакалниот ѕид и мозокот, меѓутоа
ракот на дојка може да се прошири во речиси сите органи во телото. Хормон-рецептор
позитивните тумори најчесто метастазираат во коските како почетна локација на
метастазирање, хормон-рецептор негативните и/или HER-2-позитивните тумори
најчесто на почетокот метастазираат во висцералните органи. Лобуларните (спротивно
на дукталните) канцери најчесто се поврзуваат со серозни метастази на плаврата и на
абдоменот. Поголемиот дел жени со метастатска болест на почетокот биле
дијагностицирани со рак на дојката во ран стадиум и биле третираат со куративна
намера, а потоа искусуваат метастатско ширење на болеста. Само околу 10% од
новодијагностицираните пациенти со рак на дојка во развиените земји имаат
метастатско заболување при иницијалната презентација. Овој сооднос е многу поголем
во области каде програмите за скрининг не се достапни.
Симптомите на метастатскииот рак на дојка се поврзани со локацијата и обемот
на туморот. Вообичаените симптоми или наодите од физикалните прегледи вклучуваат
нелагодност во коските, лимфаденопатија, промени на кожата, кашлање или недостиг
на воздух и мачнина. Сите овие клинички наоди се неспецифични, а соодветната
евалуација е од клучна важност за пациентите со рак на дојка со нови симптоми или
симптоми во развој. Во некои случаи, физикалниот преглед или сликовните
дијагностики ќе покажат јасни докази за метастатски рак на дојката. Во случаи кога
радиолошките или клиничките наоди не се јасни, биопсијата на ткивото е од клучна
важност. Доколку се изврши биопсија, ER, PR и HER-2 треба повторно да се определат.
Целите на третманот за жените со напреднат рак на дојка вклучуваат
продолжување на животот, контрола на туморот, намалување на симптомите поврзани
со ракот и одржување на квалитетот на животот и на функционирањето. Терапијата
генерално не се смета за куративна. Мал дел пациенти, најчесто оние со ограничени
локации на метастатско заболување или со тумори со исклучителна сензитивност кон
третманот, може да имаат долги периоди на ремисија и на контрола на туморот.

8
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Третманот на напреднатиот рак на дојката, како и третманот на рак на дојка во ран

стадиум, се базира врз биологијата на туморот и клиничката слика. Според тоа, стаусот
на ЕР, ПР и ХЕР-2 е од клучно значење за сите пациенти, а деталната проценка на
минатите третмани, вклучувајќи го и времетраењето на терапиите, како и симптомите
на пациентот и функционалната проценка се од особена важност. Пациентите со
хормонски-сензитивни тумори, особено оние со минимални симптоми и ограничена
зафатеност на висцералните органи се кандидати за почетен третман само со ендокрина
терапија. Пациентите со хормон-рецептор негативни тумори или оние со хормон-
рецептор позитивни тумори што прогредираат и покрај примената на ендокрината
терапија се кандидати за хемотерапија. Доколку туморот е HER-2 позитивен, тогаш се
употребува третман со трастузумаб во комбинација со хемотерапија.
Цитотоксичната хемотерапија е основнииот третман за жени со метастатски рак
на дојка, без оглед на статусот на хормонските рецептори и е основа за многу нови
третмани што инкорпорираат биолошка терапија.264 Хемотерапијата има значителни
нуспојави, вклучувајќи мачнина, гадење, повраќање, миелосупресија, неуропатија,
дијареа и алопеција. Поради оваа третманот со хемотерапија кај напреднатиот рак на
дојка секогаш подразбира процена помеѓу палијација на симптомите од ракот и
токсичноста од терапијата. Хемотерапијата се користи кај пациенти со хормон-
рефракторни или хормон-несензитивни тумори. Клиничките испитувања имаат
дефинирано голем број важни принципи за третман со хемотерапијата на жените со
метастатски рак на дојка. Одговорот на туморот на хемотерапијата е показател за
подолга контрола на туморот и за подолга стапка на преживување.265,266 Хемотерапијата
кај метастаскиот рак на дојка се реализира во т.н. линии на хемотерапија, почнувајќи од
прва линија па натаму, кои се менуваат и се состојат од различни лекови согласно
постигнатата ремисија или повторната појава односно релапс на болеста. Третманот од
прва линија се поврзува со повисоки стапки на одговор и со подолга контрола на
туморот отколку третманот од втора линија и следните третмани. Постојат малку
испитувања за хемотерапија од четврта или повисока линија, иако пациентите често
примаат повеќе линии на третман. Испитувањата покажуваат палијативна корист од
хемотерапијата кај пациенти со рефракторни тумори кои примаат хемотерапија од
трета или последователна линија, меѓутоа, обемот на таквата корист треба реално да се
спореди со нуспојавите од третманот. Третманот со хемотерапија може да се прекине
кај пациенти кои имаат значителен одговор или палијација по почетокот на терапијата
и повторно да се воведе кога постои прогресија на туморот или повторување на
симптомите кај пациентот.
Кај метастаскиот рак на дојка може со палијативна цел да се примени и
радиотерапијата и тоа најчесто за ублажување на симптоматологијата од коскените,
мозочните или други метастази.

Рак на белите дробови

Инциденција
Rакот на белите дробови е најчестата причина за смрт од малигна болест кај мажите и
кај жените. Инциденцијата на белодробниот канцер се разликува значајно меѓу
различните етнички популации низ целиот свет. Во сите регистри, кумулативните
ризици за белодробен канцер се повисоки кај мажите во споредба со жените.
Глобалниот пораст на инциденцијата на белодробниот канцер, заедно со фактот дека
вкупното петгодишно преживување на пацинетите со оваа болест е помало од 15%, ја
нагласува големината на проблемот.
Од тераписка гледна точка белодробниот канцер може да се подели во две
големи категории и тоа: не-ситноклеточен (не-микроцелуларен) канцер на белите
дробови (НСКБК) и ситноклеточен (микроцелуларен) канцер на белите дробови
(СКБК). НСКБК претставува приближно 85% од сите белодробни канцери. Тој
дополнително се состои главно од аденокарциноми, планоцелуларни карциноми и
крупноклеточни карциноми. Сите тие имаат приближно еднакви тераписки пристапи и

9
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

прогноза но се разликуваат по хистолошката презентација и клиничките

карактеристики.
Скрининг на белодробниот канцер

Со оглед на фактот дека преживувањето на пациентите со белодробен канцер зависи од

стадиумот, и дека повеќето пациенти манифестираат напредната, неизлечива болест,
логично е да се претпостави дека раното откривање може да резултира со поповолни
резултати кај овие лица. Иако претходните истражувања кои ја користеле цитологијата
на спутумот и/или рендгенското снимање на градниот кош беа неагaтивни, најновите
студии укажуваат дека ниско дозната спирална компјутеризирана томографија е
корисна за рано откривање на белодробниот канцер и дека го намалува морталитетот
поврзан со овој канцер кај лицата со висок ризик.130 За скрининг на белодробен
канцер се препорачува нискодозна компјутеризирана томографија (КТ).
Скринингот се препорачува за лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои
пушат кутија цигари дневно 30 години и кои немале друг канцер во изминатите
5 години. Скринингот подразбира ниско дозна КТ на секој 3 години.
Препораката се должи на податоците од рандомизираната контролирана
студија за скрининг на рак на бели дробови (National Lung Screening Trial-
NLST), затворена во 2010 година. Резултатите од студијата покажуваат дека
нискодозната компјутеризирана томографија е ефикасна и безбедна метода со
која се намалува смртноста од белодробен канцер за околу 20%. Студијата
влкучувала повеќе од 50 000 лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои
пушеле кутија цигари дневно 30 години и кои немале друг канцер во
изминатите 5 години. Тие по случаен избор биле вклучувани во групата со
годишен класичен ртг преглед на белите дробови или во групата со ниско дозна
КТ на секој 3 години. Овие податоци се потврдени со резултатите од втората
голема скрининг студија насловена NELSON чии резултати се објавени во 2018
година. Истата е спроведена во Холандија и Белгија и покажала поголемо
намалување на смртноста во споредба со претходната студија. Согласно овие
податоци бројот на лица што треба се подложи на скриниг би бил 300 за да се
спаси 1 живот што е во согласнот или е подобро од останатите скриниг
процедури што се применуваат за другите канцери.
Недостигот на оваа скриниг процедура се состои во фактот дека кај 80% од
белодробните канцери смртта не може да се превенира со скрининг. Од друга
страна 1 од 5 канцери на белите дробови откриени со скриниг влегува во
категоријата на т.н.овердијагноза, односно промената откриена со скринигот ќе
биде непотребно третирана.

Не-ситноклеточен карцином на белите дробови (НСКБК)

Етиолошки фактори
Пушење
Најновите студии укажуваат дека стапките на инциденција според возрасните
групи се движат од 174 до 362, и од 149 до 293 на 100.000 лица годишно кај мажите и
жените активни пушачи, споредено со стапка на инциденција меѓу 45 и 141 и меѓу 65 и
179 на 100.000 лица годишно кај мажите, односно жените, поранешни пушачи.
Наспроти ова, стапките на инциденција прилагодени според возрасните групи се
движат од 4,8 до 13,7 односно од 14,4 до 20,2 за жените и мажите кои никогаш не
пушеле.7,8
Околу 80% од смртните случаи од белодробни канцери кај мажите и кај жените
се должат на злоупотребата на пушењето. Генерално, инциденцијата на белодробниот

10
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

канцер низ светот ја одразува раширеноста на пушењето, а обрасците за развој на

белодробниот канцер барем делумно можат да се припишат на филтерите, содржината
на катранот и другите промени во мешавините на тутунот кои се прават за да се
произведе попријатен состав за испорака на никотинот.9 Чадот од цигарите содржи
повеќе од 300 хемикалии, од кои за 40 се знае дека се јаки карциногени супстанции.
Ризикот за белодробен канцер се поврзува со времетраењето и интензитетот на
пушењето. Пушењето на една кутија цигари дневно за период од 30 години го
зголемува ризикот за смрт од белодробен канцер за 20 до 60 пати кај мажите, и 14 до 20
пати кај жените, во споредба со лицата кои никогаш не пушеле. Ризикот е речиси двоен
доколку пушењето трае 40 години.19 Ризикот за белодробен канцер кај пушачите може
значително да се намали и е временски зависен од престанокот на пушењето.
Анализите на големи кохорти на американските ветерани открија дека релативниот
ризик за белодробен канцер кај поранешните пушачи во споредба со лицата кои
никогаш не пушеле е поголем за околу 16 во првите пет години од апстиненцијата, 8
пати за следните 5 години, и постепено се намалува до 2 пати во период на следните 30
години.19,22 Овие податоци го објаснуваат фактот дека речиси 50% од белодробните
канцери во Соединетите Американски Дрржави во моментот се јавуваат кај
поранешните пушачи.23,24 Дополнителни скорешни студии потврдија дека престанокот
на пушењето во средните години го намалува ризикот од подоцнежна појава на
белодробен канцер.25

Генетска предиспозиција
Фактот дека канцерот на белите дробови се јавува само кај мал број на пушачи укажува
на генетската предиспозиција за оваа болест. Меѓутоа, до денес, гените кои ја
пренесуваат предиспозицијата за оваа болест остануваат нејасни. Одреден број на
добро дизајнирани студии покажа двократно или трократно зголемување на ризикот од
канцер на белите дробови кај роднините од прво колено на заболените од оваа болест.34
Ризикот е најизразен кај членовите на семејството кои не се пушачи, кај кои
белодробниот канцер се јавува во рана возраст, и во семејства кај кои се погодени
повеќе членови.35 Нејасно дефинираниот генски локус кој се мапира на хромозомот
6q23-25 ја пренесува предиспозицијата за белодробниот канцер, особено кај лицата кај
кои изложеноста на тутунот е ограничена.36

Изложеност на канцерогени од работната и надворешната животна средина

Патогенезата на белодробниот канцер се поврзува со изложеноста на различни
канцерогени од работната и животната средина. Овде се вклучени азбестотот и
силикатните влакна, органските соединенија како што се хлоралниот метил етер,
испарувањата од дизел горивата и аерозагадувањето, како и металите како хром, никел,
арсен и јонизирачкото зрачење. Утврдувањето на ризикот поврзан со факторите на
работната/животната средина на поединецот е тешко поради непрецизните
методологии за квантифицирање на продолжената изложеност на ниските нивоа на
загадувачите, латентноста меѓу изложеноста и канцерот и изложеноста на другите
фактори, како што е пушењето, кои внесуваат забуна во анализата.19.52 Генерално,
пушењето ги нагласува ефектите на повеќето канцерогени супстанции во работната
/животната средина.
Јонизирачкото зрачење ја оштетува DNA Зголемена инциденција на белодробен
канцер е забележата меѓу преживеаните од атомските бомбардирања.65 Исто така,
рударите во ураниумските рудници имаат значително поголеми стапки на појава на
белодробен канцер, при што радонот (гас кој е резултат на радиоактивното распаѓање
на ураниумот) и пушењето имаат синергистички ефект.66 Алфа честичките кои ги
емитира радонот предизвикуваат оштетување на DNA во респираторните епителни
клетки. Особено загрижува изложеноста на радон во семејните живеалишта. Иако
нивоата на радон во живеалиштата се за 50 до 100 пати пониски од нивоата во
ураниумските рудници, внатрешната изложеност на радон придонесува за појава на

11
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

10% до 14% од случаите со белодробен канцер годишно во Соединетите Американски

Држави.68

Патологија

Според патохистолошкиот изглед и нивната остеливост кон тераписките

модалитети белодробните канцери можата да се класифицираат во 2 големи групи и тоа:
немикроцелуларен или не-ситнолклеточен и микроцелуларен или ситноклеточен
белодробен канцер.

Називот не-ситноклеточен канцер на белите дробови се однесува на групата

чести белодробни неоплазми кои се обично поврзани со пушењето и делат заедничка
особина со тоа што не одговараат на тераписките протоколи за ситноклеточните
канцери. Тие вклучуваат околу 85% од сите белодробни канцери. Во шеесеттите
години на минатиот век, доминантен патохистолошки тип на не-ситноклеточен канцер
беше планоцелуларниот канцер. Иако вкупната инциденција на белодробниот канцер е
драматично зголемена во изминатите 30 години, сепак релативната инциденција на
планоцелуаларниот канцер е намалена за сметка на наголемување на инциденцијата на
аденокарциономот кој стана доминантен клеточен тип од оваа категорија.83

Од неодамна генетското профилирање на белодробните канцери стана

задолжителна потреба при поставување на дијагнозата заради можноста за вклучување
на целна терапија и имунотерапија, покрај цитостаската терапија во третманот на
болеста што доведе до значително проширување на можностите за лекување. Имено
морфолошката, патохистолошка класификација веќе не е доволна да се определи
третманот, туку кај аденокарциномте, мешаните типови на аденокарциноми и
планоцелуларни карциноми, како и кај некои планоцелуарни карциноми задолжително
треба да се дефинира молекуларниот профил и да се потврди или отфрли присуство на
EGFR, ALK, ROS1, MET и BRAF мутација. EGFR мутацијата дава можност за
вклучување во третманот на лековите од групата ЕГФР инхибитори као што се:
ерлотиниб, гефитиниб, афатиниб. Присуството на АЛК транслокација овозможува
вклучување на лековите од групата на АЛК инхибитори как што се: алектиниб,
кризонитиб, церитиниб ). Имунотреапијата исто така стана дел од тераписките
протоколи кај пациентите со PD-L1 експресикоја кај кои се вклучуваат PD-L1
инхибиторите како што се пембролизумаб, ипилимумаб, атезолизумаб)

Начини на метастазирање

По различни периоди на раст во белодробниот паренхим или во бронхијалните

ѕидови, туморните клетки од примарните тумори навлегуваат во лимфните и крвните
садови и на тој начин метастазираат во регионалните лимфни јазли или на оддалечени
места. Во повеќето случаи метастазите во регионалните лимфни јазли претходат на
системската дисеминација. Во белодробното ткиво лимфатичната дренажа е паралелна
со бронхоартериалниот систем, а лимфните јазли се сместени непосредно до
сегментните или до лобарните бронхии. Генерално, лимфатиците од долните лобуси се
дренираат во задниот медијастинум и во супкариналните лимфни јазли. Лимфатиците
од десниот горен лобус се дренираат кон горниот медијастинум, додека лимфатиците
од горниот лев лобус обично продолжуваат да се движат латерално до аортата и до
супраклавикуларната артерија во предниот медијастинум, како и долж левиот главен
бронхи до горниот медијастинум. На крај, сите овие лимфни канали се дренираат во
десниот лимфатичен или левиот торакален канал кој се празни во супраклавикуларните
вени. Иако може да се јават и прескокнувања на метастазите, лимфните метастази кои
се движат нанапред најчесто покажуваат редоследна зафатеност и тоа најпрво се

12
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

зафаќаат бронхопулмоналните (N1), потоа медијастиналните (N2 и N3) и на крај

супраклавикуларните (N3) лимфни јазли. Може да се јави и ретроградно лимфно
ширење на болеста на плевралната површина, особено кај периферните тумори.

Со директно ширење, пер континуитатем, примарниот тумор може да ги зафати

околните структури, како што се медијастиналната плевра, големите крвни садови,
срцето, езофагусот, дијафрагмата или ѕидовите на градниот кош. Откако ќе се случи
васкуларната или лимфатичката инвазија, често е далечното метастазирање. Иако
коските, црниот дроб, надбубрежната жлезда и мозокот се најчестите места на далечно
метастазирање, белодробниот канцер може да метастазира во речиси секој орган во
телото.

Клиничка слика

Знаците и симптомите кои ги манифестираат пациентите заболени од

белодробен канцер зависат од хистологијата на туморот, степенот на локорегионалната
инвазија, како и од локацијата, големината и бројот на далечните метастази.
Асимптоматски лезии се најчесто оние кои се откриени случајно со радиографија на
градниот кош или со КТ скен. Симптомите поврзани со примарниот тумор се
разликуваат кај централните и периферно лоцираните примарни лезии. Централните
тумори кои се лоцирани во бронхиите предизвикуваат т. н. централни симптоми и тоа:
перзистентна кашлица, тешко дишење или хемоптизии. Обично, пациентите со
хемоптизии имаат крвав спутум, а масивното крвавење е ретко на почетокот на болеста.
Понатамошниот раст на ендобронхијалните тумори води до опструкција на дишниот
пат што понатаму резултира со ателектаза со или без пропратна пневмонија и апсцес.
Доколку примарниот тумор ја зафаќа плеврата или има придружна инфекција може да
се јави плевритична болка со или без плеврален излив. Загубата на белодробната
функција резултира со диспнеја, чија сериозност зависи од големината на зафатеноста
на белите дробови и основниот пулмонален резервен волумен на пациентот. Туморите
кои ги зафаќаат ѕидовите на градниот кош обично продуцираат силна радикуларна
болка или болка во вид на печење, со или без плеврален излив. Туморите кои се
лоцирани во белодробниот врв односно во супериорниот сулкус клинички се
манифестираат со симптомите на класичниот Pancoast синдром поради зафаќањето на
долниот брахијален плексус (нервните корени Т1 и С8), стелатната ганглија и ѕидот на
градниот кош или пршленските тела. Инвазијата или притисокот на структурите во
медијастинумот резултира со синдромот на вена кава супериор (оток на лицето и
вратот и назначен венски цртеж на предниот торакален ѕид), пареза на рекурентниот
нерв (дисфонија) или френичниот нерв (подигната купола на дифрагмата), езофагеална
дисфагија, трахеоезофагеална фистула или перикардијален излив. Покрај тоа што
чувствуваат специфични симптоми кои се директно поврзани со туморот или со
лимфаденопатијата, повеќето пациенти се жалат на неодредена нелагодност во градите
која е обично од висцерално потекло.
Речиси сите пациенти со напреднат НМЦБК манифестираат општи симптоми
при првата средба со лекарот. На замор и намалена активност се жалат повеќе од 80%
од пациентите, а повеќето пациенти исто така имаат кашлица, диспнеја, анорексија и
загуба на тежината. Повеќето од овие симптоми бараат итно лекување на основниот
малигном како и палијација на симптомите додека се ординира дефинитивната терапија.

Чести знаци и симптоми на белодробниот канцер

1.Симптоми последица од централниот или ендобронхијален раст на примарниот тумор
 Кашлица
 Хемоптиза
 Тешко дишење и стридор
 Диспнеја поради опструкцијата

13
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

 Пнеумонитис од опструкцијата (треска, продуктивна кашлица)

2.Симптоми последица од периферирниот раст на примарниот тумор
 Болка заради зафаќање на плеврата или ѕидовите на градниот кош
 Кашлица
 Диспнеја на рестриктивна основа
 Синдром на белодробен апцес од кавитација на туморот
3.Симптоми поврзани со регионалното ширење на туморот пер континуитатем во
тораксот или од метастази во регионалните лимфни јазли
 Опструкција на трахеја
 Езофагеално стеснување со дисфагија
 Парализа на рекурентниот ларингеален нерв со зарипнат глас
 Парализа на френичниот нерв со подигање на хемидијафрагмата и со диспнеја
 Парализа на симпатикус со Horner-ов синдром
 Pancoast синдром
 Синдром на вена кава супериор поради васкуларните опструкции
 Перикардијално и кардијално ширење чии последици се тампонада, аритмија
или срцева слабост
 Лимфатична опструкција со плеврален излив
 Лимфатично ширење во белите дробови со хипоксија и диспнеја

Симптомите на кои се жалат пациентите со метастазирана болест главно

зависат од зафатените места, како што се коските, мозокот, црниот дроб и
надбубрежната жлезда. Покрај тоа, пациентите манифестираат и бројни
паранеопластични синдроми. На пример, хипертрофичната пулмонална
остеоартропатија често се јавува кај пациентите со НМЦБК, а се манифестира како
болка во коските, отоци на зглобовите и деформација на прстите. Обичните
радиографски снимки на зафатените коски покажуваат периостит и нивно
наголемување, а радионуклеидното скенирање открива интензивно, симетрично
апсорбирање на радиоизотопите во дисталните краеви на долгите коски. Симптомите
поврзани со хипертрофичната пулмонална остеоартропатија одговараат многу добро на
аспирин или на нестероидните анти-реуматици, а обично поминуваат со
дефинитивното лекување на примарната лезија. Деформацијата на прстите исто така
поминува со куративната терапија.

Поставување на дијагноза и одредување на стадиумот на болеста

Важечкиот систем за одредување на стадиумот на немикроцелуларниот канцер

на белите дробови се базира на ревидираните тумор, нодус и метастази (TNM)
критериуми прифатени од страна на American Joint Committee on Cancer и Union
International Contre le Cancer во 1997 година. Во овој систем на стадиуми, примарниот
тумор се дели во четири категории (од Т1 до Т4), во зависност од големината, местото
и локалната зафатеност. Зафатеноста на лимфните јазли е поделена на: зафатени
бронхопулмонални жлезди (N1), ипислатерални медијастинални (N2) и
контралатерални медијастинални или супраклавикуларни жлезди (N3). Далечни
метастази се отсутни (М0) или присутни (М1). Со користење на TNM системот
идентификувани се четири стадиуми на болест со значајни разлики забележани во
однос на петгодишното преживување во зависност од стадиумот на болеста при
дијагностицирањето. TNM системот вклучува клинички (сTNM) и патолошки
критериуми (рTNM). Со користење само на клиничките параметри кај значителен број
пациенти се одредува понизок стадиум, споредено со крајниот стадиум утврден со
патолошките анализи.

14
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

Евалуацијата и брзо поставување на патохистолошка дијагноза со одредување

на стадиумот на болест кај сите пациенти за кои постои сомневање дека имаат
белодробен канцер треба да се врши на експедитивен, ефикасен начин.
Деталната анамнеза и физикалниот преглед остануваат најважен чекор во
почетната процена на пациентот со можен белодробен канцер. Треба да се
документираат историјата на пушење, изложеност на ризик фактори во
професионалната и животната средина, како и семејната анамнеза. Системскиот
преглед треба да се фокусира на симптомите кои укажуваат на напредната
локорегионална или метастастатска болест. Физикалниот преглед треба да го утврди
присуството на супраклавикуларна или цервикална лимфаденопатија, знаци за
опструкцијата на дишните патишта или плеврален излив, како и органомегалија или
болки кои се поврзуваат со висцералните или скелетните метастази. Испитувањето на
екстремитетите треба да го исклучи присуството на хипертрофичната пулмонална
остеоартропатија, како и тромбоза на длабоките вени, кои се манифестација на
хиперкоагулопатија поврзана со канцерот. Невролошкото испитување треба да ги
исклучи когнитивно и фокално-моторните дефицити кои можат да се припишат на
метастазираната болест во ЦНС.
Откако ќе заврши физикалниот преглед, треба да се направат
постероантериорни и латерални рендгенски снимки на градниот кош, како и КТ на
градниот кош и на горниот дел од абдоменот. Доколку постои сомнеж за белодробен
канцер препорачлива сликовна дијагностика е КТ на белите дробови. Иако рутинското
рендгенско снимање на градниот кош генерално ги открива крупните периферни
белодробни канцери или централните опструктивни лезии, нормалната рендгенграфија
на белите дробови не исклучува примарен белодробен канцер. Всушност,
конвенционалните радиографски снимки не успеваат да откријат околу 80% од
хистолошки докажаните белодробни канцери кои се откриени со КТ на белите дробови,
а кои имаат пречник од 2,0 см или поголем.116 Генерално, конвенционалните КТ
скенови имаат сензитивност од 60% и специфичност од околу 80% за откривање на
белодробниот канцер. Дијагностичката прецизност на КТ скенирањето може
дополнително да се подобри со користење на техниките за скенирање со висока
резолуција, кои имаат сензитивност и специфичност од околу 85%, односно 100%.за
откривање на малигните ендолуминални или опструктивни лезии кои ги зафаќаат
дишните патишта 117
Иако се важни за почетната дијагностичка процедура на пациентите со
суспектен канцер на белите дробови, КТ скеновите се несигурни за откривање на
метастази во медијастиналните лимфни јазли, односно за дефинитивно одредување на
почетниот стадиум на болеста од кој зависи понатамошниот третман односно дали е
можно оперативно лекување. Иако фактот дека лимфните јазли видени со КТ кои се
поголеми од 1 цм се високо суспектни за метастатски, сепак зголемени но хистолошки
бенигни лимфни јазли често се забележуваат во состав на тумори поврзани со пост-
опструктивниот пнеумонитис. Од друга страна лимфните јазли помали од 1 см можат
да содржат фокуси на малигни клетки, чија зачестеност може да биде дури и до 15% во
зависност од хистологијата и локацијата на примарниот тумор. Поради тоа, сите
пациенти со новодијагностицирани лезии за кои се сомнева дека имаат белодробен
канцер треба да се подложат на снимање на целото тело со позитрон емисиона
томографија со [18F] флуородеоксигликоза (FDG-PET). Во овие околности, FDG-PET
скенот е корисен за откривање на метастаски медијастиналните лимфни јазли, како и за
откривање висцерални и коскените метастази благодарение на големата апсорпција на
флуородеоксигликозниот радиоизитоп во туморното ткиво на белодробниот канцер.
Имено ПЕТ/КТ дијагнотичката процедура е комбинација од анатомска и функционална
метода која може поегзактно да ја процени иницијалната проширеност на болеста.
Генерално, магнетната резонанца (НМР) на градниот кош не е корисна за
дијагностицирањето или за одредувањето на стадиумот кај повеќето белодробни
канцери. Меѓутоа, НМР скеновите се особено корисни за евалуација на туморите кои го
зафаќаат ’рбетот, големите крвни садови или брахијалниот плексус. Исто така, иако не

15
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

е ефикасен за евалуација на асимптоматските пациенти со ран стадиум на НМЦБК,

НМР на мозокот засилен со гадолиниум е подобар од КТ скенирањето за откривање на
скриените интракранијални мозочни метастази, и треба да се реализира кај сите
пациенти со суспектен стадиум III/IV на болест.123
Од неодамна, како релативно неинвазивна метода за евалуација на
медијастиналните лимфни јазли кај пациентите со белодробен канцер се појави
ендоскопскиот ултразвук (EУЗ).124 ЕУЗ може да открие лезии од 3 мм или поголеми во
паратрахеалната регија (R2, R4, L2, L4), антеропостериорниот прозорец (L5),
субкариналната (ниво 7) и параезофагеалната (ниво 8) регија, но не може да го процени
статусот на лимфните јазли во претрахеалната регија (ниво 3) или асцендентната аорта
(ниво 6). И покрај напредокот во однос на технологијата на сликовната дијагностика,
задолжителна е потврдата со земање на ткивен примерок за одредување на
хистологијата и стадиумот на сите белодробни канцери.

Методи за поставување на цитолошка или ткивна дијагноза

Цитологија од спутумот

Цитолошката анализа на ексфолираните клетки во спутумот е брз, релативно

евтин начин за поставување на цитолошка дијагноза кај лицата со очигледен
пулмонален канцер. Спутумот може да биде собран или спонтано, или да биде
предизвикан со хипертоничен солен раствор. Три примероци собрани во текот на еден
ден го подобруваат дијагностичкиот резултат. Примероците од спутумот се сметаат за
репрезентативни доколку се присутни алвеоларни макрофаги и бронхијален епител.
Претходните извештаи укажаа дека сензитивноста на цитологијата од спутумот е 65%
(во опсег од 22% до 98%) во околности кога е утврден канцер. Дијагностичкиот
резултат од цитологијата на спутумот е подобар во услови на централно лоцирани
лезии, сквамозно-клеточни канцери и големи тумори, особено ако се испитуваат повеќе
примероци на спутумот.

Перкутана тенкоиглена аспирациона биопсија (ПТАБ) и кор биопсија

ПТАБ и кор биопсија се одлични метод за поставување на цитолошка (со ПТАБ) или
хистолошка (со кор биопсија) дијагноза на суспектини јазли во белодробниот
пареннхим. Тие може да се извршат со флуороскопски или КТ-наведувани техники.
Позитивните резултати во искусни раце надминуваат 95% дури и ако лезиите се
помали од 1 см во пречник. Меѓутоа, нејасните биопсии треба да се толкуваат
претпазливо. Со ПТАБ или со кор биопсијата не може да се исклучи малигнитет
доколку не се воспостави дефинитивна вистинска/позитивна бенигна дијагноза (на
пример, хематом или инфективен процес). Промените на коските, црниот дроб и
надбубрежната жлезда кои укажуваат на метастазирана болест можат лесно да се
потврдат со ПТАБ или кор биопсија водени ултрасонографски или со КТ во
процедурата на утврдување на стадиумот на болеста.

Бронхоскопија

Фибероптичката бронхоскопија (ФОБ) е основната метода со која се поставува

дијагнозата на белодробен канцер кај повеќето пациенти. Може да се врши со или без
анестезија има минимален морбидитет и е исклучително безбедна. ФОБ овозможува
визуелизација на трахеобронхијалното стебло до втората или третата сегментна
поделба и со неа можат да се добијат цитолошки или хистолошки примероци од
видените лезии. Генерално, со ФОБ се поставува дијагноза кај повеќе од 90% од
видените лезии преку материјалот кој се зема со четкање на слузокожата за цитолошка
анализа или со биопсија на видливите лезии за патохистолошка дијагноза. Дури и кога

16
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

нема видливи лезии при бронхоскопскиот преглед, бронхиите кои ја дренираат

сомнителната регија можат да се исперат и да се добие течност за цитолошка анализа.
Со ФОБ во комбинација со флуороскопија или со КТ, со цитолошко четкање, иглена
или форцепс биопсија може да се дојде и до периферните лезии.
Фибероптичката бронхоскопија може да се користи за проценка на статусот на
медијастиналните лимфни јазли. Имено со трансбронхијалната аспирациона пункциона
биопсија преку ѕидот на дишните патишта, особено кога се користи заедно со
ендоскопските ултразвуични техники, може да го потврди присуството на малигном во
зголемените хиларни или медијастинални лимфни јазли без потреба од
медијастиноскопија, торакоскопија или ендоскопска ултразвучна тенкоиглена
аспирациона биопсија.

Медијастиноскопија, медијастинотомија и ендоскопска ултразвична тенкоиглена

аспирациона биопсија

Медијастиноскопијата останува најпрецизна техника за проценка на паратрахеалните

(ниво 2, 3 и 4), проксималните перибронхијални (ниво 10) и субкранијалните (ниво 7)
лимфни јазли кај пациентите со белодробен канцер. Оваа процедура е многу сигурна
кога ја врши искусен лекар. Медијастиноскопијата е индицирана кај пациентите за кои:
 постои сомневање дека имаат локално напредната болест која се должи на
директното ширење на туморот во медијастинумот,
 евидентни се зголемени лимфни јазли на КТ скенот или
 имаат зголемена акомулација на радиофармацеутикот на РЕТ скен

Лимфните јазли во аортопулмоналниот прозорец и по должината на асцедентната аорта

и пулмоналната артерија (ниво 5 и 6) не се достапни за стандардните
медијастиноскопски техники, меѓутоа овие нивоа можат да се проценат со продолжена
мадијастиноскопија, предна медијастинтомија, ендоскопска ултразвична тенкоиглена
аспирациона биопсија или со видео-асистираните торакоскопски техники. Проценката
на статусот на медијастиналните лимфни јазли е важна за правилно одредување на
индикациите за оперативен третман на ракот на белите дробови со што се избегнуваат
непотребните торакотомии.

Торакоцентеза

Торакоцентезата е метода со која се евакуира течност од плевралниот простор. Истата

може да биде дијагностичка метода или пак да биде палијативна тераписка метода за
оние пациентки за кои е неопходна евекуција на поголемо количество на течност од
плевралниот простор зради отежнато дишење. Со пункција на плеврален излив поврзан
со претпоставениот белодробен канцер и цитолошка потврда на присуство на малигни
клетки може да утврди иноперабилна, плеврална болест (Т4). Обично, крвавиот
плеврален излив е малиген, меѓутоа доколку не се утврдат малигни клетки, крвавиот
плеврален излив треба да се смета за трауматски. Генерално, канцер може да се
дијагностицира кај 70% од малигните изливи со торакоцентеза. Доколку почетната
торакоцентеза е негативна, дополнителна перкутана торакоцентеза го подобрува
дијагностичкиот резултат

Торакоскопија

Видео-асоистираната торакоскопија се користи за: дијагностицирање,

одредување на стадиуми и ресекција на белодробниот канцер. Периферните нодули
можат да се откријат и да се ресецираат со помош на видео-асистираната, минимално
инвазивната техника и може да се земаат примероци од лимфните јазли за хистолошка
анализа. Оваа техника е корисна за евалуација и палијација на суспектната плеврална

17
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

болест, особено кога со торакоцентезата дијагностицирањето било неуспешно.

Торакоскопијата е идеална за испитувањето на медијастиналните лимфни јазли до кои
не може да се дојде со стандардната медијастиноскопија или со ултразвучните
техниките, како и за евалуација на суспектните Т4 лезии.

Торакотомија

Обично, повеќе од 95% од туморите можат да се дијагностицираат точно и да

им се утврди стадиумот пред торакотомија (оперативно отворање на градниот кош).
Сепак, кај мал број лица дијагнозата на белодробнен канцер може да се постави само со
торакотомија. Генерално ова се случаи кај кои постои голема воспалителна компонента
поврзана со малиот канцерски фокус што го отежнува дијагностицирањето. За време на
торакотомијата, дијагнозата често може да се постави преку повеќе тенкоиглени
биопсии и моментална цитолошка анализа, или со инцизиона (или подобро ексцизиона)
биопсија на смрзнат пресек (екс темпоре). Дополнително при ресекција на примарниот
тумор се реализираат интраоперативни биопсии на хиларните или медијастиналните
лимфни јазли и доколку индицирано според интраоперативно одредениот стадиум се
прави комплетна дисекција на медијастиналните лимфни јазли,.

Тераписки модалитети кај белодробниот канцер

Сите онколошки тераписки модалитети се користат во третманот на

белодробниот канцер и тоа: операција, радиотерапија, хемотерапија целна терапија.
Историски гледан хируршката интервенција дава најдобра шанса за излекување на
пациентите со ресектабилен НМЦБК. Доколку хируршката интервенција не е можна
кај некои пациенти со ресектабилен канцер (најчесто интернистички контраиндикации)
се користи радиотерапија за контрола на примарниот тумор и на регионалните
лимфатици. Генерално, хемотерапијата ретко кога е куративна кај пациентите со
белодробен канцер, меѓутоа, повремено можат да се видат комплетни одговори и
продолжено преживување кај пациенти со напредната локорегионална, или
метастазирана болест. Во тек на последните 25 години се вршат екстензивни
истражувања на комбинираните тераписки модалитети како начин за подобрување на
преживувањето на пациентите со ресектабилна и нересектабилна болест.

Операција

Операцијата остануваат најдобар тераписки модалитет за пациентите чии

белодробни канцери се ограничени на хемитораксот и можат целосно да бидат
опфатени со оперативната интревенција. Кај болест во стадиум I и во стадиум II, кога
туморот не е проширен надвор од бронхопулмоналните лимфни јазли, комплетната (R0)
ресекција е речиси секогаш изводлива. Денес се јавуваат контроверзи во однос на
лекувањето на N2 болеста. Пациентите со зафатеност на ипсилатералните N2
медијастинални лимфни јазли, иако се потенцијално ресектабилни, обично имаат
ограничено преживување по операцијата доколку истата се примени како единствен
тераписки модалитет. Историски, пациентите кај кои N2 болеста е откриена
преоперативно имаат многу полоша прогноза од лицата со скриена N2 болест која е
откриена при торакотомијата (помалку од 10% наспроти 30% петгодишни стапки на
преживување). Рандомизирани истражувања укажуваат дека пристапите со
комбинираните модалитети кои користат индукциска (преоперативна) или адјувантна
постоперативна хемотерапија со или без зрачење го подобруваат преживувањето кај
пациентите со ресектабилни белодробни канцери во стадиум IIIA.
Преоперативната евалуација на пациентите кај кои се планира хируршко
лекување на белодробниот канцер вклучува клиничко одредување на стадиумот на
болеста за да се утврди ресектабилноста и оценка на кардиопулмоналниот резервен

18
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

волумен за да се потврди дали планираната пулмонарна ресекција може да се изврши

со прифатлив периоперативен ризик.
Генерално, белодробните канцери во стадиум IIIВ, поради метастази во
контралатералните (N3) лимфни јазли или поради инвазија на виталните структури
како што се карината, срцето или големите крвни садови (Т4), особено во присуство на
N2 болеста, или пак туморите поврзани со малиген плеврален излив (Т4), се
неоперабилни. Исто така, белодробните канцери кои имаат далечни метастази (болест
со стадиум IV) се генерално неизлечиви со операција, меѓутоа, лицата со
олигометастазите кои го зафаќаат мозокот и надбубрежната жлезда често живеат
долготрајно по ресекцијата на примарните и метастатските лезии.131
Лобектомијата е моментално стандардна хируршка процедура, под услов нејзин
резултат да биде комплетна ресекција на туморната маса. Доколку туморот се шири
долж фисурата, треба да се изврши лобектомија со целосна сегментектомија,
билобектомија или пнеумонектомија доколку пациентот може да поднесе поголема
ресекција. Во последно време се оживување интересот за помали ресекции кај
канцерите во ран стадиум и со негативни лимфни јазли.

Радиотерапија
Радиотерапијата е вториот локорегионален тераписки метод кој се користи
поединечно или во комбинација со останатите тераписки модалитети (операција,
хемотерапија, целна терапија). Телерадиотерапијата (изворот на зрачење е поставен на
определено растојание од пациентот) се состои од високоенергетски фотони
произведени во линеарните акцелератори. Современите техники на зрачење
овозможуваат испорачување на висока доза на целниот волумен (туморот и зафатените
регионални лимфни јазли) со истовремена минимална доза на околното нормалнмо
ткиво. Пред да започне терапијата потребно е да се спроведе процесот на планирање на
радиотерапијата. Денес ова најчесто се реализира со претходно направен КТ на
градниот кош со т.н КТ симулатор во положба во која пациентот понатаму ќе се зрачи
потпомогната со имобилизациони справи за да се спречат секојдневните грешки
предизвикани со промената на положбата при зрачењето. Радиотерапевтот кој го
одредува зрачењето ја дефинира целта и околното нормално ткиво на КТ снимките со
помош на специјален софтвер за планирање на терапијата. Новите сликовни
модалитети како што е ПЕТ/КТ можат да бидат корисни во препознавањето на
разликата меѓу туморот и ателектазата и на зафатените наспроти незафатените лимфни
јазли. Се прави тродимензионална реконструкција на која се исцртува локацијата на
целната регија и на нормалните околни органи. Потоа се прави план за терапија. Тој го
вклучува насочувањето на зрачниот сноп, бројот на полињата, енергијата и тежинскиот
однос на дозата. Со помош на дозните волуменски хистограми, кои ја прикажуваат
дозата во целната регија и во критичните структури, можат да се споредат повеќе
планови и да се избере најдобриот со кој ќе се испорача максимална доза во целниот
волумен, а нормалните органи од ризик ќе останат максимално заштитени.

Хемотерапија
Хемотерапијата базирани на препаратите со платина (цисплатил и карбоплатин)
е стандардна терапија за лекување на напредниот НМЦБК, а хемотерапијата се
поддржува и како составен дел од комбинираните тераписки режими кај раните
стадиуми на болест. Најчесто се користат цитостаски протоколи кои се состојат од 2
цитостатика при што основата е платинскиот препарат (цисплатин или карбоплатин)
кој се комбинира со еден од следниве цитостатици: паклитаксел, гемцитабин,
доцетаксел или винорелбин. Најчесто се аплицираат 4 до 6 циклуси на хемотерапија на
секој 3 недели.
Новите податоци укажуваат дека хемотерапијата ги подобрува резултатите кај
пациентите со локорегионална болест. Кога се користи по радиотерапијата или
истовремено со неа, терапијата базирана на платина го продолжува преживувањето и го
зголемува делот на пациентите со стадиум III кои преживуваат долгорочно. Иако некои

19
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

од овие предности се резултат на подобрената локална контрола, ерадикацијата на

микрометатстатската болест е главен механизам со кој хемотерапијата го подобрува
преживувањето кај пациентите со локално напреднат белодробен карцином.
Неодајувантната (индукциска) хемотерапија која се реализира пред
дефинитивната локална терапија (операција или радиотерапија) со одреден утврден
број на циклуси е корисна за пациентите со локално напреднат НМЦБК. Симултаната
употреба на хемотерапијата и радиотерапијата (истовремена хеморадиотерапија) исто
така се применува. Во теорија, адјувантната и индукциската хемотерапија се
применуваат со цел да се подобри контролата врз скриената метастатска болест.

Целна терапија
Во изминатите неколку години направен е значителен прогрес во лекувањето на
немикроцелуларниот карцином на белите дробови што се базира на индивдуализирање
на третманот кај одредени пациенти врз основа на податоци добиени со испитувањата
на молекуларно ниво. Имено, кај пациентите со потврдена мутација на ЕГФР генот
(генот за епидермалниот фактор за раст) ефикасни во лекувањето се покажале лековите
афатиниб, гефитиниб и ерлотиниб кои припаѓаат на категоријата лекови инхибитори
на тирозин киназата. Тоа се мали молекули кои навлегуваат слободно во клетката и
вршат интарцелуларна инхибија на тирозин киназата. Присуството на АЛК
транслокација овозможува вклучување на лековите од групата на АЛК инхибитори
как што се: алектиниб, кризонитиб, церитиниб. Имунотреапијата исто така стана дел
од тераписките протоколи кај пациентите со PD-L1 експресикоја кај кои се вклучуваат
PD-L1 инхибиторите како што се пембролизумаб, ипилимумаб. Развојот на
тераписките можности за овој вид на т.н. целна терапија веројатно во следните години
ќе го смени текот на ракот на белите дробови.

Ситноклоклеточен карцином на белите дробови (СКБК)

Епидемиологија
Околу 20% од пациентите со белодробен канцер имаат СКБК. Во преку 95% од
случаите, причина за СКБК е изложеноста на пушењето.
Природниот тек на болеста на ситноклеточниот карцином се карактеризира со
брз раст на туморот и рано метастазирање. Од овие причини дијагностицирањето на
СКБК кај асимптоматичните пациенти е ретко. Манифестните симптоми кај
пациентите со СКБК можат да бидат општи, пулмонални, резултат на
екстраторакалното ширење на болеста или да се должат на паранеопластичните
синдроми.8,9 Најчести симптоми се замор со намалена физичка активност, кашлица,
диспнејата, намалениот апетит, загуба на тежината и болка која се јавува во одредена
фаза во текот на болеста кај повеќето пациенти и хемоптизии.9 Примарниот тумор
често се манифестира како голема централна маса која го зафаќа или го притиска
медијастинумот. Опструкцијата на вена кава супериор се манифестира при
дијагностицирањето кај 10% од пациентите10 и во овие случаи симптомите често се
влошуваат како последица на тромбоза во компромитираните крвни садови.
Снимањето на градниот кош често покажува хиларна и медијастинална аденопатија.
Една третина од пациентите имаат присутна ателектаза.8 Периферната локација или
зафатеноста на ѕидот на градниот кош со туморот е ретка и тој ретко се манифестира
како солитарен пулмонален јазол.11,12
Повеќето пациенти со МЦБК имаат метастази при дијагностицирањето. Зафатеноста
на коските обично се карактеризира со остеолитички лезии, често без болки во коските,
или со зголемување на алкалната фосфатаза во серумот.14 Меѓутоа, кај некои пациенти
може да се јават и остеобластни метастази на коските. Хепаталните или адреналните
лезии се обично асимптоматски. Понекогаш, во тек на болеста, кај повеќето пациенти
кај кои се идентификувани метастази на црниот дроб се откриваат зголемени нивоа на
билирубин, алкална фосфатаза или на хепаталните трансаминази. Наспроти ова,
мозочните метастази се симптоматски кај повеќе од 90% од случаите. Заради брзото и

20
Проф. д-р Снежана Смичкоска, Специјална онкологија, рак на дојка и бели дробови, февруари
2019

често метастазирање на оваа болест за одредување на стадиумот не се користи

класичниот ТНМ систем туку болеста поденоставено се класифицира како ограничена
или проширена. При тоа ограничена болест се дефинира како болест ограничена на
еден хемоторакс која може да биде „опфатена“ во „толерабилно“ зрачно поле и овие
пациенти денес се лекуваат со комбинирана радиохемотерапија.. За сите други
пациенти се смета дека имаат проширена болест. При дијагностицирањето околу две
третини од пациентите имаат проширена болест, а една третина ограничена болест.2
Откако ќе се постави патолошката дијагноза на МЦБК следниот чекор е
добивањето на комплетната анамнеза и спроведувањето на физикален преглед.
Особено внимание треба да се посвети на анамнезата на пушењето цигари. Доколку
пациентот е активен пушач, треба најенергично да му се советува веднаш да прекине со
пушењето и да му се понудат најагресивните достапни методи за прекин.52 Доколку
пациентот никогаш не бил пушач, патолошката дијагноза на МЦБК треба да се провери,
бидејќи МЦНК се јавува само кај 1% од лицата кои никогаш не пушеле.
Пациентите со ограничена болест се лекуваат со конкурентна
радиохемотерапија при што радиотерапијата започнува со првиот или со вториот
циклус на хемотерапија. Пациентите кои постигнуваат одговор или се „блиску до
комплетниот одговор“ треба да примаат профилактичка радиотерапија на целиот мозок
по завршувањето на хемотерапијата или на хеморадиотерапијата заради честото
метастазирање на оваа болест во ЦНС. Хемотерапијата најчесто се состои од платински
препарат во комбинација со етпозид. Кај пациентите со проширена болест основен
тераписки модалитет е хемотерапијата.

21