2 Onkologija OM (Onkoloski Terapiski Modaliteti)

Проф.
д-р Снежана Смичкоска, онколошки тераписки модалитети, февруари 2018
Хируршка онкологија
Историски гледано хируршкиот третман е најстариот тераписки модалитет кој се

применува во лекувањето на онколошките болни и хирургот сеуште има централна улога во
превенцијата, дијагнозата, третманот, палијацијата и рехабилитација на пациените со рак. За
развојот на хирургијата два клучни настани имаат пресудно значење, а тоа се воведувањето на
општата анестезија во 1846 година и принципите на хируршката асепса во 1867 година.
Обезболувањето на пациентите и спречувањето на инфекциите овозможуваат понатамошен
несметан развој на оперативните техники. Оперативноте лекување на ракот има претрпено
огромни промени во последните неколку декади, пред се како резултат на усовршување на
хируршката технологија и секако подоброто разбирање на начините на кои се шири секој
поединечен вид на рак. Напредни хируршки техники кои овозможуваат значително
подобрување на постоперативниот третман и критичната нега на пациентите со што се
подобрува безбедноста при оперативното лекување се:
1. развојот на микрохируршките техники кои овозможуваат извршување на
реконструктивни процедури со слободни транспланти,
2. Воведувањето на уредите за автоматско зашивање (степлери),
3. Развојот на софистицираната опрема за ендоскопија која овозможува извршување на
голем број ендоскопски хируршки операции
При хируршките онколошки интервенции се применува локална или целосна анестезија.

Локалната анестезија вклучува реверзибилна блокада на чувството за болка со нанесување на
локален анестетик. Локалниот анестетик може да се аплицира парентерално (да се инјектира)
или со локално премачкување на кожата и слузокожите и таквата анестезија се нарекува топична
анестезија. При тоа може да се обезбеди добра површинска анестезија на конјуктивата и
рожницата, орофарингсот и назофарингсот, езофагусот, ларинксот, трахеата, уретрата и анусот.
Варијанти на локалната анестезија се и епидуралната и спиналната анестезија.
Поголемите хируршки зафати на долниот дел од телото може да се изведат со користење на
епидурална или спинална анестезија. Епидуралната анестезија се реализира со внесување на
локален анестетик во екстрадуралниот простор на ’рбетниот канал. Во епидуралниот простор
може да се постават катетри со што се овозможува повремено инјектирање на локален анестетик
при подолги операции или катетерот се користи за внесување на аналгетик за контрола на
постоперативната болка. Најголемата предност на епидуралната пред спиналната анестезија е
тоа што нема пункција на дурата и се избегнува инјектирање на туѓи субстанци директно во
цереброспиналната течност.
Спиналната анестезија подразбира директно инјектирање на локален анестетик во
цереброспиналната течност. Пункцијата на дуралната кеса најчесто се прави помеѓу пршлените
L2 и L4. Спиналната анестезија е одлична анестезија за интраабдоминални операции, операции
на карлицата и процедури кои ги вклучуваат долните екстремитети. Бидејќи пациентот може да
остане свесен за време на спиналната анестезија и спонтано да дише, се смета дека е побезбедна
од целосната анестезија.
Општата анестезија подразбира реверзибилно губење на свест кое се постигнува со
хемиски агенси кои имаат директно дејство на мозокот. Поголемиот број онколошки процедури
се изведуваат под целосна анестезија, која може да се предизвика со интравенски или
инхалациони агенси. Предноста на интравенозната анестезија лежи во исклучително брзото
постигнување на безсознание и поголема удобност и прифаќање од страна на пациентите.
Видови на хируршки интервенции во онкологијата
Хирургијата или оперативните интервенции се вклучени во 3 сегметни од онколошката

практика и тоа во профилаксата, дијагнозата и терапијата на малигните заболувања
Профилактични онколошки операции
1
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онколошки тераписки модалитети, февруари 2018
Во онкологијата се познати состојби каде ризикот за појава на канцер кај одредена особа
е занчително повисок во споредба со ризикот кај останатата популација. Тоа се одредени познати
конгенитални (вродени) пореметувања или пак генетски пореметувања кои се поврзуваат со
екстрмно висока инциденција за појава на подоцнежен канцер. Доколку се очекува таквите
канцери да се појават во невитални органи чие одстранување не е витално загрозувачко по
живото, постои можност за хируршко одстранување на органот со цел да се спречи евентуалната
подоцнежна малигност. Таков пример се лицата кај кои е евидентиран мутиран ген за мултипна
полипоза на колонот. Половината од овие лица до возраст од 40 години можат да добијат
колоректален канцер, а до седумдесеттата година од животот буквално сите пациенти со
мултипна полипоза на колонот ќе добијат рак на колонот (1). Препорака е кај овие пациенти да
се направи профилактична колектомија пред да наполнат дваесет години со цел да се спречи
појавата на канцер.
Од друга страна околу 40% од пациентите со улцеративен колитис и со целосна
зафатеност на колонот, умираат од рак на колонот доколку го преживеат улцеративниот колит
(2) па според тоа за нив е индицирана колектомија доколку хроничноста на болеста е
дефинитивно потврдена.
Кај пациентите со тип 2А на мултипла ендокрина неоплазија може да се направи
скрининг за мутации на RET протоонкогенот. Скриниг се препорачува за роднини со тип 2А
мултипна ендокрина неоплазија со цел да се идентификуваат индивидуите кај кои е индицирана
целосна тироидектомија, независно од нивото на калцитонинот во плазмата (3).
Профилактичната мастектомија (одстранување на дојките) е можна хируршка
интервенција за жените кај кои има висок ризик за појава на рак на дојката. Имено, кај жените
кај кои постои фамилијарна оптеретност (заболени членови од рак на дојка од прво колено во
семејството) и кај кои е евидентирана мутација на BRCA1 и BRCA2 гените како една од
можностите за спречување на ракот на дојката е профилактичната мастектомија.
Дијагностички онколошки хируршки инервенции
Во одредени ситуции потребна е одредена хируршка процедура за поставување на

патохистолошката дијагноза кај онколошките болни. При тоа се реализира хируршка биопсија.
Инцизионата биопсија подразбира отстранување на клинесто парче ткиво од поголемата
туморска маса. Инцизионите биопсии често се потребни за поставување на точна
патохистолошка дијагноза на поголеми туморски маси за кои е потребна поголема хируршка
прицедура со која евентуално би се реализирала локалната ексцизија, односно одстранување на
целиот видлив тумор. Ексцизната биопсија подразбира ексцизија (одстранување) на целото
сомнително ткиво со мала маргина или без маргина од околното здраво ткиво. Треба да се
внимава биопсичната процедура да се реализира во услови на т.н. онколошка асепса за да не се
контаминираат околните ткивни површини или во понатамошната процедура да не се
компромитира дополнителниот хируршки зафат.
Принципи кои треба да се следат при извршувањето на хируршките биопсии:
1. Трагите од иглите и лузните треба да се лоцираат така што подоцна лесно ќе се одстранат
со дефинитивните хируршки процедури кои следат. Лоцирањето на инцизиите за
биопсија е многу битно и лошото позиционирање може да наштети во понатамошната
терапија. Инцизиите на екстремитетите најчесто треба да се позиционираат по должина,
со што се овозможува полесно отстранување на подлежечкото ткиво и подоцнежно
затворање.
2. Треба да се внимава да не дојде до контаминација на околните ткивни површини за време

на биопсијата. Појавата на големи хематоми по биопсија може да предизвика ширење на
туморот и мора да се избегне со обезбедување на хемостаза за време на биопсијата. При
биопсии на екстремитетите употребата на еластичен завој може да помогне за конторола
на крвавењето. Инструментите кои се користат при биопсиите се уште еден потенцијален
извор за контаминација на нови ткивни површини. Неретко се земаат примероци за
2
биопсија од неколку сомнителни лезии во исто време. Треба да се внимава да не се

употребуваат инструменти кои може да дојдат во контак со туморот кога се зема ткиво
од потенцијално неконтаминирано место.
3. Мора да се земат соодветни примероци ткиво со цел да се исполната побарувањата на

патологот. За дијагноза на одредени тумори треба електронска микроскопија, култура на
ткиво или други техники. Мора да се земе доволно ткиво за да се обезбеди дијагноза
доколку се претпоставува дека ќе има потешкотии во дијагностицирањето.
4. Кога за подоцнежниот третман е битна ориентацијата на примерокот од биопсијата,

важно е да се означат различните делови на туморот со што на патологот му се олеснува
подоцнежната ориентација на примерокот. Одредени фиксативи најдобро одговараат за
специфични видови или големини на ткиво. Доколку сите примероци од биопсијата
веднаш се стават во формалин може да се изгуби можноста да се изведат битни
дијагностички тестирања. Постапувањето со ексцидираното ткиво е одговорност на
хирургот.
5. Поставувањето на ртг видливи клипси за време на биопсијата и процедурите за

одредување на стадиумот понекогаш се битни за да се означат местата каде се знае дека
има тумор што подоцна служи како водич при радиотерапијата.
Онколошки хируршки третмани
Кај солидните тумори кои се ограничени на местото од каде потекнуваат, оперативното

лекување може да биде единствениот и често пати дефинитивен онколошки третман. Во
одредени ситуации во зависност од видот на примарната болест хируршката интервенција се
проширува и на локорегионалниот сегмент (најчесто регионалните лимфни јазли) со цел да се
обезбеди максимално одстранување на малигната болест. Пример за ваков вид на операции се
мастектомија со дисекција на аксилата кај ракот на дојката, ресекција на дебелото црево со
лимфаденектомија кај рак на колонот и т.н.
Според начинот на кој се реализира оперативниот онколошки третман може да се

дефинира како:
(1) дефинитивен хируршки третман на примарен канцер со или без вклучување на

останатите тераписки модалитети
(2) операција за намалување на обемот на болеста или циторедуктивна операција (рак на
јајници)
(3) хируршка ресекција на метастаски промени со куративна цел (на пр. белодробна
метастаза кај пациенти со сарком, хепаталани метастази кај колоректален канцер)
(4) операција за разрешување на онколошка итност
(5) палијативна операција
(6) реконструктивна и рехабилитациона хирургија.
Дефинитивниот хируршки третман е можна опција за големн број солидни тумори. Сепак
најчесто хируршкиот третман се комбинира со останатите тераписки модалитети како што се
хемотерапија, радиотерапија, хормонотерапија за да се обезбеди конечно излекување.
Циторедуктивната операција се применува тогаш кога не е можно комплетно одстранување на
туморските маси меѓутоа со намалување на обемот на туморот се овозможува подобар тераписки
ефект на останатите тераписки модалитети. Хируршката ресекција на солитарните метастатски
промени лоцирани најчесто на белите дробови, хепарот или мозокот дава можност за подобар
тераписки резултат. Со оперативни интервенции понекогаш се разрешуваат одредени т. н.
онколошки итности како што се опструкција на црево, компресија на рбетниот мозок од коскена
метастаза и др. Палијативните оперативни интервенции имаат за цел да ублажат дел од
3
симптоматологијата предизвикана од растот на туморот кој врши компресија на одредени

сегменти од телото.
Ресекција на примарен канцер
Хирурзите онколози се соочуваат со три поголеми предизвици при дефинитивниот третман на

солидните тумори: прецизна идентификација на пациентите кои може да се излекуваат само со
локален третман; развој и избор на локални третмани што ќе обезбедат најдобра рамнотежа меѓу
локалната контрола и морбидитетот од третманот врз квалитетот на животот; и развој и примена
на адјувантни третмани кои може да ја подобрат контролата на локалната инвазија и далечното
метастазирање. Изборот на соодветната локална терапија која треба да се примени при
третманот на канцерот се разликува според индивидуалниот вид на канцерот и зфатеното место.
Во многу случаи дефинитивната хируршка терапија која вклучува доволно широка маргина на
нормално ткиво е доволна локална терапија. Третманот на голем број солидни тумори влегува
во оваа категорија, вклучувајќи ја широката ексцизија на примарни меланоми на кожата кои
може да се излекуваат само со локална операција во 90% од случаите. Ресекција на канцер на
колнот со маргина од 5 cm резултира со рецидив на анстомозата кај помалку од 5% од случаите.
1. Cannis M, Botchorishvili R, Wattiez A, et al. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a

review. Eur J Obstet Gynecol 2000;91:1.
2. Foley EF, Kolecki RV, Schirmer BD. The accuracy of laparoscopic ultrasound in the detection of
colorectal cancer liver metastases. Am J Surg 1998;176:262.
3. Ribeiro U, Gama Rodriques JJ, Safatle-Ribeiro AV, et al. Prognostic significance of intraperitoneal
free cancer cells obtained by laparoscopic peritoneal lavage in patients with gastric cancer. J
Gastrointest Surg 1998;2:244.
4
Хемотерапија
Клеточна кинетика
Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија
Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата
Несакани токсични ефекти од хемотерапијата
Фармаколошка класификација на цитостатиците
Канцерските клетки веднаш по стекнувањето на способноста да вршат инвазија во крвните

и лимфните садови започнуваат да се шират низ телото создавајќи видливи метастази или
микрометастази. За терапија на ракот кој се шири вон од границите каде може да делуваат
регионалните тераписки модалитети како што се хирургијата и радиотерапијата, се применуваат
повеќе системски тераписки пристапи вклучувајќи ја хемотерапијата, хоромонотерапијата и
биолошката терапија која користи различни модификатори на биолошкиот одговор.
Хемотерапијата подразбира третман на ракот со хемиски агенси кои имаат способност да
ги уништуваат клетките што брзо растат и се размножуваат. Според тоа туморите кои се состојат
од клетки кои брзо растат и брзо се размножуваат можат и да се лекуваат со хемотерпијата
(Буркитов лимфом, акутна леукемија, герминативните тумори).
Хемотераписките агенси меѓусебно се разликуваат според:
1. механизмот на кај дејствуват и според потеклото (начинот на создавање),
2. според тоа дали дејствуваат само тогаш кога клетката ќе започне да се дели, односно
ќе влезе во циклус (циклус специфични) и
3. доколку се циклус специфични според тоа дали дејствуваат или се ефикасни во
одредена фаза од клеточниот циклус (фазно специфични)
Според механизмот на дејствување и според потеклото хемотераписките агенси се делат
во 7 категории: алкилирачки агенси, антибиотици, антиметаболити, растителни алкалоиди,
мешани агенси, хормони и модификатори на биолошкиот одговор.
Според тоа дали дејствуваат само во периодот кога клетката ќе започне да се дели односно
ќе влезе во циклус или и тогаш кога таа е во фаза на мирување, односно не е во делба истите
можата да бидат циклус специфични (ефикасни се само тогаш кога клетката е во фаза на делба)
или циклус неспецифични (ефикасни се и кога клетката е во фаза на делба и кога е во фаза на
мирување). Циклус специфичните лекови, пак, од своја страна можат да бидат и фазно
специфични односно ниваната ефикасност да зависи од фазата во која клектката се најдува во
тек на клеточниот циклус. Вредноста на оваа класификација се состои во тоа што доклку се знае
точно фазата во оја лекот дејствува со правилна комбинација на 2 или повеќе лека може да се
постигне максимален ефект. Имено, ако лекот А е фазно специфичен и делува во Ѕ фазата од
клеточниот циклус (пример радиотерапија), а лекот В ги блокира клетките во G2/S фазата, тогаш
давањето на лекот В пред лекот А ќе резултира со подобар тераписки ефект. Оваа класификација
не може да се смета за апсолутна бидејќи прецизниот механизам на дејствување за одредени
лекови е непознат, а некои од нив дејствуваат според повеќе од еден механизам.
Хемотераписките агенси се нарекуваат и цитостатици бидејќи тие уништувајќи ги
туморските клетки ги уништуваат и клетките од нормалните ткива и тоа најмногу оние кои што
се дел од ткивата кои брзо и често се делат, односно имаат голем број клетки во циклус (делба),
како што се клетките од слузокожата на цревата и коскената срцевина, предизвикувајќи
токсични несакани ефекти.
Првиот лек употребен за хемотерапија на малигно заболување е сосема случајно откриен.
Имено, за време на Првата светска војна користен е гасот мустард, кој е испитуван и во тек на
Втората светска војна. При тоа е забележано дека кај голем дел од персоналот кој случајно бил
изложена на гасот мустард дошло до значителен пад на леукоцитите. Логично се дошло до
5
заклучок дека супстанција кој ги оштетува брзо пролиферирачките леукоцити би можела да има
идентичен ефект и врз канцерските клетки. Така во 1940 година, неколку пациенти со напреднат
лимфом се лекувани со истиот гас аплициран интравенски. Нивното подобрување и покрај тоа
што било времено било навистина драматично. Ова емпириско сознание овозможило
испитување на бројни други супстации од кои се очекувал идентичен ефект. Од тогаш наваму
откриени се бројни лекови со сличен тераписки ефект и истите се нарекуваа цитоксични лекови
или цитостатици.
Клеточна кинетика поврзана со дејството на цитостатичната терапија
Сите хумани клетки кои се способни да се размножуваат (коскена срцевина,

гастроинтестинален тракт) влегуваат во т.н. клеточен циклус кој се состои од 4 фази и конечниот
резултат од клеточниот циклус е од една клетка мајка да се добијат две клетки ќерки. Фазите од
клеточниот циклус се:
 фаза-G1-менлива пре ДНК синтетична фаза која трае од 12 часа до неколку дена
во која клетката се подготвува за делба,
 фаза S-синтеза на ДНК (обично трае 2 до 4 часа) во која се удвојува клеточниот
материјал ,
 фаза G2 по ДНК синтеза (трае 2 до 4 часа), а во клетките е присутно тетраплоидно
количество на ДНК и конечно
 фаза М-митоза (трае 1 до 2 часа) во која настанува конечна делба на клетката.
Создадените клетки ќерки влегуваат или во фаза на мирување G0 со различно време на

траење, или повторно влегуваат во клеточниот циклус при што продолжува делбата на клетката.
Малигните клетки вообичаено имаат клеточен циклус кој трае повеќе денови. Генерационо
време е времето кое е потребно малигната клетка да влезе во клеточниот циклус и од неа да се
создадат две клетки ќерки. Повеќето антинеопластични лекови се активни тогаш кога клетката
ќе влезе во клеточниот циклус односно тогаш кога ќе започне да се дели, а некои од нив
дејствуваат во точно одредена фаза од истиот. Може да се смета дека туморот се состои од два
компартмани на клетки. Едниот компартман го сочинуваат клетки кој го има во рамките на која
и да било фаза од туморскиот раст при што клетките од овој компартман можат да бидат во фаза
на мирување или во клеточен циклус или, пак да минуваат од фаза на мирување во клеточен
циклус и обратно. Вториот компартман на клетки се непролиферативните клетки кои ја изгубиле
способноста да се размножуваат, тие континуирано се во фаза 0 и токму на нив се должи
големината на туморот. Малите тумори имаат поголем процент на клетки во циклус, односно
клетки кои се во делба и според тоа имаат поголем пролиферативен потенцијал (потенцијал за
размножување). Наспроти нив големите тумори имаат помал број на клетки во циклус и многу
помала пролиферативна активност (активност за размножување). Туморскиот раст се објаснува
со т.н. Гомперцова крива на раст. Имено, почетниот експоненцијалне раст на туморот е следен
од фаза со плато кога процентот на изумрените клетки се изедначува со создадените клетки
ќерки.
Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија и нејзина клиничка

примена
Најчесто хемотерапијата се реализира во комбинирани режими кои се состојат од повеќе

цитотоксични лекови (полицитостатична хемотерапија). Со ретки исклучоци како што се
Буркитовиот лимфом или хориокарциномот, монотерапијата односно терапијата со еден лек не
е во состојба да го излекува канцерот доколку се аплицира во клинички толерантните дози. Ерата
на ефикасната комбинирана хемотерапија започнала тогаш кога станале достапни бројни
6
активни лекови од различни класи кои се најпрво применувани во комбинација за лекување на

акутните леукемии и лимфомите. По овој почетен успех со хематолошките малигни заболувања,
хемотерапијата беше воведена и во третманот на солидните тумори.
Комбинираната хемотерапија која ги користи конвенционалните цитотоксични агенси

остварува неколку важни цели кои не би можеле да се остварат со монотерапијата со единечни
агенси.
1. Обезбедува максимално клеточно уништување во рамките на толерантна токсичност од

страна на домаќинот за секоја лек се додека дозирањето не е компромитирано, односно,
секој агенс користен во комбинацијата се аплицира во полна доза.
2. Нуди поширок спектар на интерреакција помеѓу различните лекови и туморските клетки

кои имаат различни генетски аномалии во рамките на секогаш хетерогената туморна
популација.
3. Може да го спречи и/или да го забави последователното развивање на клеточна

отпорност кон лековите.
Како се создавата комбинациите на лекови кои се користат во лекувањето на малигните

заболувања, популарно наречени шеми на лекови? При креирањето на комбинациите од
поединечните цитотоксични лекови се почитуваат одредени принципи кои се корисни во
насочување на селекцијата на лековите за создавање на најефикасната комбинација од лекови.
1. Само лек за кој се знае дека е делумно ефикасен против одреден тумор кога се користи
поединечно може да биде избран за користење во комбинација. Доколку е можно
предност имаат лековите кои произведуваат комплетна ремисија во споредба со оние кои
произведуваат само делумни одговори.
2. Ако се достапни неколку видови на лекови од една класа и се подеднакво ефикасни,

треба да се одбере лекот чија токсичност не се поклопува со токсичноста на другите
лекови кои се користат во комбинацијата. Иако ваквите избор води до еден поширок
спектар на несакани ефекти, тој го минимизира ризикот за смртоносен ефект
предизвикан од страна на повеќе нарушувања на истиот органски систем од различните
лекови и овозможува дозниот интензитет да биде максимален.
3. Лековите треба да се користат во нивната оптимална доза и распоред на давање и

комбинациите на лековите треба да се аплицираат во соодветни интервали. Бидејќи
долги интервали помеѓу циклусите негативно влијаат врз дозниот интензитет, третман-
слободниот интервал помеѓу циклусите би требало да биде со најкусо можно време кое
е потребно за заздравување на најчувствителните нормални ткива, најчесто коскената
срцевина. Вообичаено овој интервал најчесто изнесува 3 недели.
4. Треба добро да се познаваат биохемиските, молекуларните и фармакокинетските

механизми на интерреакција помеѓу поединечните лекови во одредена комбинација за
да се овозможи максимален ефект. Исклучувањето на некој лек од комбинацијата може
да овозможи прекумерен раст на туморски клон на клетки кои се осетливи само на тој
лек, а се резистентни кон останатите лекови во комбинацијата.
5. Произволни намалување на дозата на ефикасен лек за да се додадат други помалку

ефикасни лекови може драматично да ја намали дозата на најефикасниот агенс под
прагот на неговата ефикасност и да го уништи капацитетот на комбинацијата за
излекување на болеста кај одреден пациент.
7
Повеќето стандардни третмански комбинации (шеми) на лекови се дизајнирани според

кинетиката на заздравување на коскената срцевина која ги продуцира крвните елементи
(леукоцити, тромбоцити, еритроцити) и која е исклучително осетлива при изложеност на
хемотерапијата. Популарно наречениот “пад на крвната слика“ кој може да резултира со
нарушување на имунитетот и зголемена осетливост кон инфекции е често пати ограничувачки
фактор за аплицирање на хемотерапијата во редовните тераписки интервали со соодветни дози.
Овој проблем во последните десетина години е надминат со воведувањето на групата на лекови
наречени колонија-стимулирачки фактори, како што се filgrastim и lenograstim и молекулата со
долго дејство pegfilgrastim. Откривањето на оваа категорија на лекови претставува значаен
напредок за терапијата на канцерот, бидејќи овие фактори на раст го забрзуваат заздравувањето
на коскената срцевина и спречуваат појава на сериозна миелосупресија. Нивната употреба
одигра важна улога во олеснувањето на испораката на дозно-интензивната хемотерапија со
намалување на инциденцата на инфекции и потребата за хоспитализација.
Ефикасноста на применетата хемотерапија ќе зависи од: големината на туморот,

резистеноста кон лековите, начинот на апликација, интензитетот на хемотерапијата.
Големината на туморот
Антинеопластичните агенси дејствуваат по принципот на кинетика од прв ред, а тоа
заначи дека определена доза од лекот уништува точно определен константен број на туморски
клетки. Имено, ако пациент кој има тумор што содржи 1012 туморски клетки (одговара на 1 Kg
тумор) и при тоа се третира со комбинирана хемотерапија која уништува 3-логови на клетки или
99.9% од туморот, тоа занчи дека остануваат 109 клетки (1 грам). Доколку овој ист пациент
повторно се третира со истата комбинација на лекови што теоретски ќе уништи уште 99.9% од
преостанатите клетки, туморот ќе се намали на 106 клетки (1 милиграм). Според тоа првиот курс
на хемотерапија елиминира скоро килограм од туморот, додека следниот идентичен курс ќе
елиминира само 1 грам од туморот, меѓутоа процентот на уништените клетки останува ист
(99.9%). Оттука станува јасна важноста за потребата од континуиран третман на пациетите кои
имаат одговор на терапијата. Токму на ова се темели и примената на адјувантната хемотерапија
по спроведена операција или радиотерапија со цел да се уништи и последната малигна клетка.
Адјувантната хемотерапија најчесто се спроведува по оперативно одстранување на туморот,
кога всучност клинички видлив тумор нема, а целта и е да ги елиминира минимално преостаните
туморни клетки и со тоа да го спречи повтрното растење на туморот.
Резистентност кон лекови

Туморските клетки може да развијат резистентност кон аплицираните цитостатици. Ова е
еден од главните ограничувачки фактори за примена на хемотерапијата. Постојат бројни
механизми според кои резистентноста се развива, а главен е генетскиот фактор. Едноставно
речено доколку лековите се аплицираат во соодветните дози, изгледот туморот да преживее
зависи од фреквенцијата со која оваа мултипла резистентност ќе се развие.
Начин на апликација на лекот

За да може да делува лекот треба да стигне до малигната клетка. Големите туморски маси
содржат некротични регии кои не се добро васкуларизирани заради што и лекот неможе добро
да се дистрибуира и да дејствува. Најчесто цитотоксичните лекови се аплицираат интравенски
но можна е апликација орално, интраартериски, интратекално.
Интензитет на аплицираните дози

И покрај тоа што оптималната доза за секој хуман тумор и секоја клиничка ситуација не е
дефинирана, јасно е дека администрацијата на максимално толерантните дози е важен концепт
во спроведувањето на хемотерапијата.
8
Комбинирана полицитостатична хемотерапија

Од претходно кажаното јасно е дека комбинираната хемотерапија е поефикасна во
лекувањето на малигните болести, па во таа смисла се оформени т.н. шеми кои се состојат од
неколку цитостатици. Повеќето од овие комбинации се направени емпириски и покрај тоа што
постојат неколку основи правила кои обично се следат, а тоа се: 1. се избираат лекови што се
активни и како поединечни агенси, 2. избраните лекови дејствуваат синергистички или во
најмала мера ја зголемуваат меѓусебната активноста, 3. се избираат лекови што немаат
синергистичка токсичност, 4. се избираат максимални дози и оптимални временски интервали
меѓу шемите според кинетиката како на лекот, така и на туморската клетка.
Во моментов, хемотерапијата се користи во четири основни клинички варијанти:
1. примарна индукциска хемотерапија кај напредната болест или кај канцери за кои не
постојат никакви други ефективни третмански пристапи
2. неоадјувантна хемотерапија кај пациентите со локализирана болест пред локалните

форми на терапија како што се операција, зрачење, или и двете, доколку истите сами
по себе не се доволно ефикасни
3. адјувантна хемотерапија која се аплицира по спроведување на локалните тераписки

модалитети вклучувајќи хирургија, радиотерапија, или двете со цел да се обезбеди
ниван подобра ефикасност
4. директно внесување на лекот на одредени локализации, или локално усмерена

перфузија во одредени региони на телото што се директно зафатени од канцер преку
крвниот сад што ја васкуларизира оваа регија.
Примарната индукциска хемотерапија се однесува на медикаментозната терапија која се

администрира како прв третман кај пациенти со напреднат канцер за кои нема алтернативен
тераписки пристап. Овој пристап се применува кај пациенти со напредната, метастатска болест.
Студии кои вклучуваат широк спектар на различни солидни тумори покажале дека
хемотерапијата обезбедува предност во преживувањето кога ќе се спореди само со супортивната
симптоматска терапија кај пациентите со напредната болест, што укажува на рационалноста од
раното започнување на третманот кај овие пациенти. Канцерната хемотерапија може да биде
куративна за една мала, но значајна група на пациенти кои се презентираат со напредната болест.
Кај возрасните, овие курабилни канцери се: Hodgkin-ов лимфом и не-Hodgkin-ов лимфом, акутна
лимфобластна и миелогена леукемија, герминативен канцер, оваријален канцер и локализирани
микроцелуларни канцери на белите дробови и хориокарцином. Кај педијатриските пациенти
главните курабилни канцери со овој вид на терапија се: акутна леукемија, Буркитов лимфом,
WILMS-ов тумор и ембрионален рабдомиосарком.
Неоадјувантната хемотерапија се однесува на употребата на хемотерапијата како

примарен третман кај пациенти кои се презентираат со локализиран канцер, за кои локалните
терапии, како што се хирургијата и / или зрачењето се можни тераписки модалитети меѓутоа не
се целосно ефикасни. Дополнителна цел на неоадјувантната терапија е да ја намали големината
на примарниот тумор, со што му овозможува на хирургот подобра шанса за комплетна ресекција,
како и намалување на потенцијалното ширење на микрометастазите. Неоадјувантната
хемотерапија често се користи со цел да се намали големината на туморот и да се намали
радикалноста на оперативниот зафат. Таков пример е неоадјувантната хемотерапија кај ракот на
дојката тогаш кога големината на примарниот тумор локализиран во градата не дозволува
опертивен зафат со кој би се одстранил само дел од градата. Имено, со помош на неоадјувантната
хемотерапија туморот се намалува до димензии кои овозможуваат помалку радикален
оперативен зафат. Понекогаш неоадјувантната хемотерапија се применува и со цел да се спречи
дисеминација на малигните клетки со хируршката интервенција која инаку е индицирана. Во
9
моментов, неоадјувантна терапија се користи за лекување на локално напреднат анален канцер,

канцер на мочниот меур, канцер на дојката, гастроезафогален канцер, канцер на главата и вратот,
немикроцелуларен канцер на белите дробови, дебелото црево, остеоген сарком и други.
Клиничката корист обично е оптимална тогаш кога хемотерапија се спроведува во комбинација
со радиотерапијата, истовремено или последователно. Покрај тоа, во случај на ларингеален
канцер, анален канцер, остеосарком, и канцер на мочниот меур, неоадјувантна хемотерапија
може да овозможи презервација на виталните органи како што се ларинксот, аналниот сфинктер,
екстремитетите, мочниот меур.
Една од најважните улоги на хемотерапијата е како дополнителна терапија по локалните

тераписки модалитети, како што се хирургијата и радиотерапијата, и овој пристап се нарекува
адјувантна хемотерапија. Појавата на релапс на болеста, локален или системски, по
операцијата, радијацијата, или и двете главно се должи на ширењето на окултните (невидливи)
микрометастази. Така, целта на адјувантната терапија е да се уништат микрометастазите и да се
намали инциденцата на локален и системски релапс на болеста со подобрување на севкупното
преживување кај пациентите. Генерално, хемотераписките режими со клиничка активност кај
напреднатата болеста се користат и во адјувантни услови и може да имаат куративен потенцијал
по хируршката ресекција на примарниот тумор, доколку се користи соодветна доза и распоред.
Неколку добро спроведени рандомизирани клинички студии од фаза 3 ја имаат документирано
ефикасноста на адјувантната хемотерапија со продолжување на преживувањето без болест и
вкупното преживување кај пациенти со канцер на дојка, канцер на дебелото црево, канцер на
желудник, немикроцелуларен канцер на белите дробови, канцер на јајниците, главата и вратот и
канцер на матката, Wilms-ов тумор и остеоген сарком.
Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата
Еден од значајните фактори според кои се врши изборот на специфичните хемотераписки

режими е нивната ефикасност кон еден одреден специфичен туморски тип. Евалуцијата на
одговорот се врши според неколку широко прифатени критериуми. Кога се работи за мерливи
лезии, постојат четири типа на одговор: комплетен одговор, парцијален одговор, стабилна
болест и прогрес на болеста.
Комплетен одговор или ремисија (CR)-комплетно исчезнување на сите мерливи знаци на
туморот во траење од најмалку еден месец.
Парцијален одговор или ремисија (PR)-намалување на збирот на најголемите дијаметри на
сите мерливи лезии за 30% или повеќе во траење од најмалку еден месец и отсуство на која и да
било нова лезија
Прогрес- наголемување на збирот на дијаметрите измерени во мометот на нивното
максимално намалување на сите мерливи лезии за 20% или повеќе или појава на нови лезии.
Не секогаш е можно да се измерат промените во големината на туморот. Така на пример
кај пациетите со леукемија одговорот се евалуира со анализа на коскената срцевина.
Комплетната ремисија се дефинира со присуство на помалку од 5% бласти во коскената
срцевина и воспоставување на нормална хематопоеза. Парцијалната ремисија се дефинира со
присуство на 5 до 25% бласти во коскената срцевина и нема ремисија доколку во коскената
срцевина има повеќе од 25% бласти.
Несакани токсични ефекти од хемотерапијата
Гадење и повраќање
Гадењето и повраќањето се најчестите и најнепријатните несакани токсични ефекти од
хемотерпијата. Механизмот на настанување не е комплетно јасен. Најверојатно се работи за
10
стимуалција на рецепторите лоцирани во центарот за повраќање. Се смета дека оваа регија е

сместена во ареа пострема на медулата и претставува хеморецепторна тригер зона осетлива на
стимуалција од крвта и церброспиналната течност. Импулсите што се генерираат таму, а се
предизвикани од неопластичните агенси (цитостатици), се транспортираат до центарот за
повраќање предизвикувјќи гадење и повраќање.
Гадењето и повраќањето предизвикани од хемотерапијата можат да бидат:
 Акутни: се јавуваат во рамките на 24 часа по хемотерапијата

 Одложени: се јавуваат помеѓу 24 часа до 5 дена по третманот
 Неочекувани: се јавуваат и покрај профилактичниот третман
 Предвремени (антиципаторни): предизвикани од различни вкусови, мириси, сеќавања,
визии поврзани со претходните хемотерапии
 Рефракторни: се јавуваат во тек на следните хемотераписки циклуси тогаш кога при
првиот хемотераписки циклус антиеметиците се покажале неефикасни
Откривањето на новите поефикасни антиеметични лекови како што се

антисеротонинските агенси (5-НТ3 инхибитори) и тоа: онданстерон, трописетрон, гранистерон,
палоносетрон, значително ги ублажија овие несакани ефекти од хемотерапијата. Последниот од
нив, палпносетронот ги ублажува и одложеното гадење и повраќање. Останати антиеметични
лекови се: бензодиазепини, антихистаминици, фенотиазиди и допамин антагонисти.
Цитостатици и цитостатски протоколи со висок потенцијал за предизвикување на гадење
и повраќање се: Cisplatin, Dacarbazine, Cyclophosphamide (>1500 mg/m2), Carmustine
(>250 mg/m2), Mechlorethamine, Streptozocin, ABVD, MOPP/COPP/BEACOPP, CBV, VIP, BEP,
AC
Миелосупресија
Леукопенијата и тромбоцитопенијата се несакани токсични ефекти што го лимитираат
аплицирањето на хемотерапијата. Степенот на миелосупресијата зависи од возраста, резервите
на коскената срцевина, компромитираноста со претходна хемотерапија и нутрициониот статус
на пациентите. Доколку дојде до миелосупресија се аплицираат пониски дози на хемотерапија
или, пак, се наголемуваат интервалите меѓу хемотераписките протоколи. Хематопоетските
фактори на раст како што е гранулоцитната колнија на раст може значително да го намалат овој
вид на токсичност доколку се аплицираат веднаш по спроведениот хемотераписки протокол.
Хемотерапијата доведува до намалување на бројот на циркулирачките леукоцити, тромбоцити и
поретко еритроцити. Ова најчесто се случува неколку дена по аплицирањето на хемотерапијата
и крвната слика се нормализира 10 до 14 дена потоа.
Алопеција
Губитокот на косата се јавува 2 до 3 недели по првиот курс на хемотерапија. Меѓутоа по
завршувањето на хемотерапијата косата повторно расте, а понекогаш дури и во текот на
терапијата. Квалитетот и бојата на косата може да се разликуваат.
Стоматит
Стоматитот е сериозен проблем кој се јавува 4 до 6 дена од почетокот на терапијата.
Терапијата вклучува испирање со физиолошки раствор, локални анестетици и антимикотични
агенси.
Екстравазација на цитотоксични лекови и збринување на пациентите
Екстравазација по дефиниција, општо, е процес при кој која и да било субстанција

(раствор или лек) случајно истекува во околното ткиво. При канцерската терапија
екстравазацијата подразбира несакано истекување од соодветниот компартман (артерија, вена)
11
и инфилтрација на хемотерапискиот агенс во поткожното или субдермалното ткиво околу

местотот на интравенска или интраартериска апликација на лекот.
Според потенцијалот да предизвикаат оштетување на ткивото екстравазираните лекови

се класифицираат како: везиканти, иританти и невезиканти. Дополнително некои од везикантите
се делат на 2 подгрупи и тоа: ДНА врзувачки лекови и ДНА не-врзувачки лекови. Според една
друг класификација (1) лековите според екстравазационите ефекти се делат на везиканти,
ексфолијанти, иританти, инфламитанти и неутрални.
Везикантите се лекови кои во основа предизвикуваат создавање на пликови и

улцерација која доколку не се збрине навремено може да предизвика посериозни несакани
ефекти како што се деструкција на околното ткиво и некроза. Некои везиканти дополнително
се класифицираат како ДНА врзувачки и ДНА не врзувачки лекови. При тоа ДНА-врзувачките
лекови се абсорбираат локално и навлегуваат во клетките, се врзуваат за нуклеинските киселини
(ДНА) и предизвикуваат смрт на клетката. По смртта на клетката овие лекови можат да се
ослободат во околината и да предизвикаат смрт и на не канцерските клетки. Можат да се поделат
во 3 категории: антрациклини, алкилирачки агенси и останати. ДНА не-врзувачките лекови
предизвикуваат смрт на канцерските клетки преку други механизми кои не се поврзани со
врзувањето за ДНА и можат да се поделат во две групи: винка алкалоиди и таксани.
Не-везикантите не предизвикуваат улцерација. Ако екстравазираат ретко

предизвикуваат акутна реакција која би прогредирала во некроза.
Иритантите предизвикуваат болка во и околу местото на апликација и по должината на

вената. Можат да предизвикаат и восплаение. Некои од нив имаат потенцијал да предизвикаат
улцерација меѓутоа само во случај кога голема количина од лекот ќе екстравазира.
Повеќето екстравазции би можеле да се избегнат со систематска примена на внимателно

стандардизирани техники за апликација на лековите. Со цел да се намали ризикот од
екстравазација персоналот вклучен во аплицирање на цитотоксичните лекови мора да биде
обучен за примена на неколку превентивни протоколи. Доколку екстравазацијата се појави мора
да се знае дека степенот на оштетување зависи од: видот на лекот, неговата концентрација,
локализацијата на екстравазацијата и времето кое е потребно инцидентниот лек да предизвика
потенцијално оштетување (4,7,9).
Препознавање на екстравазацијата
Основно за навремено препознавање на екстравазацијата е пациентот да биде

информиран за симптомите на евентуалната екстравазација и веднаш да го информира
медицинскиот персонал. Информација кон медицинскиот персонал треба да се достави доколу
за време на инфузијата се забележи: трпки, жарење, нелагодност/болка, оток и црвенило на
местото на инјекцијата. Доцни симптоми би можеле да бидат појава на плик, некроза и
улцерација. Неспецифични знаци кои би можела да укажат на екстравазација се: недостиг на
поврат на крв, отпор при апликација на болус лек, прекин на слободниот тек на инфузијата.
Доколку постои сомнеж за екстравазација канилата никогаш не треба да се одстрани веднаш и
треба да се превземат општите и специфичните процедури претходно дефинирани.
Диференцијално дијагностички во предвид треба да се земат и некои други состојби кои
би можеле да се поврзат со екстравазацијата. Имено, некои хемотераписки агенси, дури и
доколку се коректно администрирани, може да предизвикаат локална реакција која наликува на
екстравазација. Симптоми и знаци за локална реакција која не би била екстравазација се:
црвенило околу канилата и по должината на вената, уртикарија и локален јадеж. Лекови кои
можат да предизвикаат ваква реакција се: Aspariginase, Cisplatin, Daunorubicin, Doxorubicin,
Epirubicin, Fludarabine, Melphalan, Mechlorethamine. Друга состојба која диференцијално
дијагностички може да дојде предвид е хемиски флебитис. Оваа венска инфламација која често
пати е проследена со тромбоза или склероза на вената може да предизвика чувство на жарење
на местото на канилата и грчење на вената проксимално од канилата. Хемискиот флебитис може
12
да биде предизвикан од: Amsacrin, Carmustin, Cisplatin, Dacarbazine, Epirubicin, 5-Fluorouracil

(како континуирана инфузија во комбинација со Mechlorethamin и cisplatin), Gemcitabine,
Mechlorethamine, Vinorelbine.
Фармаколошка класификација на цитостатиците
Цитостатиците според потеклото и механизмот на дејствување се делат на: алкилирачки

агенси, антибиотици, антиметаболити, растителни алкалоиди и мешани агенси.
Алкилирачки агенси
Овие агенси дејствуваат така што формираат високо реактивни позитивно
наелектризирани компоненти кои што стапуваа во интереакција со богати со електрони групи
како што се амино, карбоксилни, фосватни или сулфхидрилни групи и при тоа формираа
ковалентни врски. Алкилирачките агенси се делат на три подгрупи: класични алкилирачки
агенси, нитрозоуреати и агенси што се врзуваат за ДНК.
Класични алкилирачки агенси се: Busulfan, Chlorambucil, Cyclophosphamide, Ifosvamide,
Mechloretamine, Melphalan, Mitomzcin C, Thiotepa. Нивната токсичност е пред се хематопоетска.
Некои од нив главно делуваат на гранулоцитите, а пак други на тромбоцитите. Овие лекови се
најчесто поврзани и со секундарните малигниоми. Останатите токсични ефекти се: гадење и
повраќање, алопеција, дисфункција на гонадите, инфертилитет. Тие се меѓу најчесто
употребуваните цитостаици и се дел од куративниот третман на Хоџкиновите и не-Хоџкиновите
лимфоми, адјувантната хемотреапија кај рак на дојката и др.
Нитрозоуреати се: Carmustine (BCNU), Lomustine (CCNU), Semustine (Me-CCNU),
Streptozocin. Нитрозоуреатите се липосолубилини и се меѓу најефикасните лекови за туморите
на ЦНС што се должи на нивното минување на хемоенцефалната бариера. Најизразена е нивната
токсичност врз хематопоетскиот систем, која се манифестира значително подоцна во споредба
со онаа кај класичните алкилирачки агенси. Така на пример по апликацијата на циклофосвамид
максималниот пад на леукоцитите се јавува меѓу 10 и 14 ден, додека по апликацијата на некој
од нитрозоуреатите леукопенијата се јавува меѓу 30 и 36 ден. Продолжена терапија со
нитрозоуреати тешко може да се оствари заради дефинитивните кумулативни оштетувања што
ги предизвикуваат врз коскената срцевина. Пулмоналната интерстициелна фиброза е
компликација која многу почесто се јавува при терапија со нитрозоуреати во споредба со
останатите алкилирачки агенси.
Агенси што се врзуваат за ДНК се: Carboplatin, Cisplatin, Dacarbazine (DTIC),
Hexamethylmelamine, Procarbazine. Цисплатинот се карактеризира со изразена токсичност која
се манифестира со силно гадење и повраќање, како и можно оштетување на бубрезите и
периферните нерви што може да резултира со тешка периферна неуропатија. Внимателното
хидрирање при апликацијата на цисплатинот значително ја намалува нефротоксичноста, а, пак,
еметскиот ефект значително се ублажува со современата антиеметична терапија. Цисплатинот е
основа во куративната терапија на герминативните неоплазми (тестис и овариум) и е ефикасен
лек за бројни други малигни неоплазми како што се: оваријален карцином, бронхоген карцином,
карциномите на главата и вратот. Тој не е силен миелосупресив. Карбоплатинот е аналог на
цисплатинот, меѓутоа со значително помалку изразени токсични ефекти. Тој има значително
подолг полуживот од околу 4 до 6 часа во споредба со цисплатинот, не е нефротоксичен и е со
значително мал потенцијал за предизвикување на гадење и повраќање. Не бара специфично
хидрирање и лесно се аплицира. За разлика од цисплатинот тој е миелосупресивен лек особено
за тромбоцитната лоза. Општо земено карбоплатинот е идентичен со цисплатинот според
неговата антитуморска активност.
Антибиотици
13
Во оваа категорија на цитостатици влегуваат: Bleomycin, Dactinomycin (Actinomycin D),

Daunorubicin, Doxorubicin, Mithramycin. Сите лекови од оваа група се ферментациони продукти
на стрептомицес микроорганизмите, освен блеомицинот.
Антрациклините (Doxorubicin i Dunorubicin) се ефикасни антинеопластични лекови со
многу широк спектар на дејствување. Нивниот токсичен профил вклучува: милеосупресија,
оштетување на оралната и гастроинтестиналната слузокожа, алопеција. Екстравазацијата на
овие агенси во меките ткива резултира со некроза и изразено оштетување на мекото ткиво,
заради што при нивната интравенска апликација треба да се води исклучителна грижа.
Карактеристична е нивната кардиотоксичност. Се применуваат во комбинираните тераписки
протоколи кај бројни неоплазми како што се: Хочкиновите и не-Хочкиновите лимфоми, рак на
дојка, микроцелуларен белодробен карцином, остеогени саркоми. Даунорубицинот е еден од
најактивните лекови кај лимфатичната и миелоичната леукоза.
Антиметаболити
Антиметаболитите се во основа циклус (фаза) специфични агенси со максимална
ефикасност во тек на З фазата од клеточниот циклус. Тие се типични структурни аналози на
природните метаболити и интерферираат со нормалната синтеза на нуклеинските киселини
преку супституција на пуринските и пиримидинските бази. Тие се делат на: фолат антагонисти,
пурински антагонисти и пиримидински антагонисти.
Фолат анатагонист е Methotrexate. Метотрексатот е солубилен во вода агенс кој брзо се
филтрира преку бубрезите. Неговата токсичност може да се намали со истовремена апликација
на егзогени фолати. За таа цел најчесто се користи леуковорин фактор (цитроворум фактор).
Токсичниот профил се состои од изразено гадење и повраќање, миелосупресија, стоматитис. Се
применува во лекувањето на акутната лимфатична леукемија, рак на дојка, карциноми на главата
и вратот, а во високи дози со леуковорин ефикасен е кај остеогените саркоми.
Пиримидин антагонисти се: Cytosine arabinoside (Ara-C), Floxouridin, 5-Fluorouracil (5-Fu),
Gemcitabine. Флуоропиримидините се елиминираат брзо преку хепарот и евидентна е нивната
фармаколошка предност кога се аплицираат директно во хепарот. Хепаталната артериска
инфузија е умерено ефикасна кај туморите на хепарот. Можна е апликација на високи дози
директно во хепарот со минимална системска токсичност. Нивната токсичност се манифестира
со миелосупресија, дијареја и стоматитис. Флуоропиримидините се важна компонента во
комбинираните хеотераписки протоколи кај ракот на дојката и се најактивни лекови во
третманот на гастроинтестиналните малигноми. Комбинацијата на 5-Фу и леуковорин е
најактивниот режим во третманот на колоректалниот карцином. Ара-Ц се применува кај
акутната лимфатична леукемија. Гемцитабинот е понов пиримидин аналог со единствена
активност кај голем број солидни тумори. И покрај неговата структурна сличност со цитозин
арабинозидот тој значително се разликува по својата клеточна фармакологија и механизмот на
дејствување покажувајќи широк спектар на антитуморска активност. Ефикасен е кај белодробен
карцином, карцином на панкреасот, дојката, мочниот меур.
Растителни алкалоиди
Растителните алакалоиди се лекови добиени од растенија. Во оваа група влегуваат: винка
алакалоидите, епиподофилотоксините и таксаните.
Винка алкалоиди се: Vinblastine, Vincristine, Vindesine, Vinorelbine. Дејствуваат во М
фазата од клеточниот циклус, предизвикувајки метафаза арест блокирајќи го формирањето на
митотоското вретено. Се метаболизираат во хепарот и нивната токсичност е особено изразена
кај болните со пореметена хепатална функција. Токсичноста на винкристинот е пред се
неуролошка и се манифестира со периферна неуропатија и илеус. Токсичноста на винбластинот
се манифестира со миелосупресија при што страдаат и гранулоцитната и тромбоцитната лоза.
Винка алкалоидите се дел од хемотераписките протоколи кај хематолошките малигноми,
герминативните тумори, а евидентна е и нивната ефикасност кај ракот на дојката и ракот на
белите дробови.
14
Епиподофилотоксините дејствуваат преку инхибиција на ензимот топоизомераза II кој е

критичена за ДНК репликацијата. Најголем дел од својот цитотоксичен ефект го остваруваат во
G2 фазата од клеточниот циклус. Во оваа категорија влегуваат Etoposide и Tenioposide.
Токсичноста пред се се манифестира со миелосупресија, така што и двата лека предизвикуваат
леукопенија, тромбоцитопенија, како и изразена алопеција. Етопосидот е активен кај
герминативните тумори, микроцелуларниот и немикроцелуларниот белодробен карцином,
Хочкиновите и не-Хочкиновите лимфоми, миелоичната и лимфатичната леукемија.
Таксаните се нова група не лекови во која се вбројуваат Paclitaxel (Taxol) и Docetaxel
(Taxotere). Таксолот е со широк спектар на антинеопластична активност поседувајќи
специфичен механизам на дејствување. Стапува во интереакција со микротубулите,
пореметувајќи ја митозата на клетките. Неговата токсичност пред се се манифестира со
миелосупресија и периферна неуропатија. Реакциите на преосетливост кон лекот се спречуваат
успешно со соодветна премедикација со антихистаминици и кортикостроиди. Таксолот е
ефикасен кај оваријалниот канцер, карцином на дојката, белодробниот канцер. Во завршна фаза
се испитувањата за негово комплетно синтетско производсто. Таксотерот се произведува
полусинтетски и има многу слични карактеристики со таксолот.
Топоизомераза I инхибитори
Топоизомераза I инхибиторите се нова група на лекови кои вршат инхибиција на топо I,
ензим кој учествува во ДНК репликацијата. Најмногу клинички испитуван е иринотеканот кој
се применува како монотерапија кај пациенти со метастаски колоректален карцином по
иницијална терапија со 5-Фу и прогрес на болеста.
15
Хормонотерапија
Хормонотерапијата е дел од системската терапија кај хормонозависните малигни тумори

која се применува поединечно или, пак, во комбинација со останатите локорегионални
тераписки модалитети (хирургија, радиотерапија) и системски тераписки модалитети
(хемотерапија, биолошка целна терапија). Првите податоци за влијанието на хормоните во
лекувањето на малигните болести се од доцните 1800 години, кога е забележана евидентна
регресија на дисеминиран рак на дојката по направена оофоректомија (одстранување на
јаниците). Меѓутоа било потребно да минат уште 40-тина години до откривањето на естрогените
хормони и воспотавувњето на логичната врска со која е објаснета хормонозависноста на ракот
на дојката. Од тогаш е забележан драматичен прогрес во хормонотерапијата на малигните
болести како последица пред се на осознавањето на механизмот на ендогената стероидна
синтеза, откривањето на новите синтетски хормонски агенси и откривањето на стероидните
хормонски рецептори.
На што се темели хормонотерапијата? Некои малигни неоплазми (ракот на дојката,
простата, телото на матката) растат во присуство на одредени хормони (естрогени, андрогени).
За овие тумори се вели дека се хормонозависни или хормоносензитивни. Тоа би значело дека
хормоните се врзуваат за канцерските клетки преку рецепторите, а тоа понатаму предизвикува
цела една низа на активности во клетката кои даваат сигнали и го стимулираат растот на
туморските клетки. Токму затоа понекогаш овие тумори се нарекуваат и хормон рецептор
позитивни тумори. Според тоа хормонотерапијата може да се примени само кај
хормонозависните тумори.
Според тоа растот на хормонозависните тумори може да се инхибира со стопирање на
ендогената (внатрешна) хормонска продукција. Создавањето на хормоните може да се спречи
со:
1. хирушко отстранување на органот кој ги продуцира хормоните (кастрација, односно
одстранување на јаниците или тестисите), или
2. со администрирање на фармаколошки дози на хормони или хормонални антагонисти
кои хемиски ќе влијаат на нивната продукција.
Хормоните кои природно се лачат во човековото тело во жлездите со внатрешна секреција

би можеле да се поделат во 2 големи категории и тоа:
1. протеини, пептиди и модифицирани аминокиселини и
2. стероидни хормони
Протеини, пептиди и модифицирани аминокиселини

Оваа категорија на хормони се хидрофилни (растворливи во вода) и најчесто претставуваат
големи хормонски молекули кои се врзуваат за површинските рецептори на целните клетки кои
всушност и реагираат на нивното присуство. Рецепторите се трансмембрански проетини.
Врзувањето на хормонот со рецепторот предизвикува цела една низа на интрацелуларни сигнали
кои предизвикуваат промена во однесувањето на клетката (пр. Отварање или затварање на
мембранските канали) или, пак, стимулираат/инхибираат генска експресија во јадрото со
активирање или деактивирање на промотори на гените. Секвенцата на настани би била следната:
 Хормонот се врзува за екстрацелуларниот дел од рецепторот
 Рецепторот е трансмембрански протеин кој ја минува клеточната мембрана 7 пати, при
што неговиот Н-терминал е од надворешната страна на клетката, а неговиот Ц-терминал
се проектира во цитоплазмата
 Вразувањето на хормонот за рецепторот го активира Г-протеинот кој е поврзан со
цитоплазматскиот Ц-терминал
 Ова иницира создавање на „втор гласник„ кој најчесто е цикличен АМП кој се формира
со помош на аденил циклаза од АТП и ИП3
16
 Вториот гласник, пак од своја страна започнува цела една низа на интрацелуларни
настани како што се: фосфорилација и активација на ензими, ослободување на Са2+ од
резервите на ендоплазматскиот ретикулум
 Во случај на цилкичен АМП овие ензимски процеси го активираат транскрипциониот
фактор ЦРЕБ (cAMP response element binding protein)
 ЦРЕБ ја активира генската транскрипција
 Клетката започнува да создава соодветни генски продукти како одговор на хормонскиот
сигнал кој го прима на површината
Стероидни хормони
Стероидните хормони се хидрофобни молекули и тие слободно влегуваат во клетката.
Меѓутоа нивните целни клетки содржат цитоплазматски и/или нуклеарни протеини кои се
јавуваат како рецептори за хормонот. Хормонот се врзува за рецепторот во т.н. хормон-рецептор
комплекс кој пак, се врзува за специфична секвенца од ДНК наречена стероиден (естроген,
прогестерон, андроген) респонзивен елемент лоциран во промоторите на гените. Всушност
хормон/рецепторскиот комплекс делува како транскрипционен фактор кој ги
активира/деактивира целните гени. Крајниот ефект е одговорот на клетката на соодветниот
хормон.
Лековите што се користат во лекувањето на малигните болести, а се вбројуваат во

хормонотерапијата се:
Естрогени, Антиестрогени, Прогестини, Ароматаза инхибитори, Андрогени, Антиандрогени,
Лутеинизирачки рилизинг хормон (ЛХРХ) агонисти и гликокортикоиди.
Хормонотерапија кај рак на дојка
Примената и креирањето на хормонотерапијата кај ракот на дојката пред се зависи од

два фактори и тоа: менопаузалниот статус на пациeнтите (пременопаузални или
постменопаузални) и од рецепторскиот статус на туморот односно од присуството или
одсуството на естрогените и прогестеронските рецептори во туморското ткиво. За таа цел пред
почетокот на третманот неопходно е да се утврди статусот на хормонските рецептори во
отстранетото туморско ткиво.
Хормон-осетливите тумори содржат висок процент на протеински рецептори кои се
врзуваат за естрогените, особено естрадиолот или за прогестеронот и формираат рецептор-
хормон комплекс кој го стимулира растот на туморските клетки. Туморите кои манифестираат
значителен број на рецепторски протеини се означуваат како ЕР+ и ПГР+, а оние кои не
манифестираат занaчително ниво на рецептори се означуваат како ЕР- и ПГР- тумори.
Менопаузалниот статус исто така влијае на видот на хормонотерапијата бидејќи кај
премонапузалните жени изворот на естрогените хормони се овариумите, додека кај
постменопаузалните жени изворот на естрогените е конврезијата на андрогените во естрогени
во надбубрежната жлезда, масното ткиво, мускулите, хепарот. Според тоа кај
пременопаузалните жени намалувањето на нивото на естрогените би се постигнало со
елиминација на нивната секреција во овариумите, а кај постменопаузалните со инхибиција на
конверзијата на андрогените во естрогени во периферните ткива.
Кај пременопаузалните жени инхибиција на оваријалната секреција е возможна со:
хирушка кастрација, зрачна кастрација, хемиска кастрација со цитостатици или со ЛХРХ
(лутеинизирачки хормон рилизин хормон) агонисти. Кастрацијата како елемент на адјувантните
третмани кај пременопаузалните жени се манифестира како хемиска кај одреден број од нив во
процесот на примената на адјувантната хемотерапија во кој се вклучени лековите метотрексат
или адриамицин. Имено кај овие жени примената на хемотерапијата резултира со инхибиција на
секрецијата на естрогените хормони од овариумите, односно се случува хемиска кастрација. Кај
одреден број помлади пациенти таа е времена и менструалниот циклус се воспоставува по
одреден латентен период по завршувањето на хемотерапијата. Кај мал број млади пациентки кај
17
кои прогностичките фактори сугерираат висок ризик за релапс на болеста, како дел од
адјувантниот протокол може да се вклучи и хемиска кастрација со ЛХРХ агонисти во траење од
2 до 5 години, при што по прекинувањето на терапијата возможно е повторно воспоставување
на редовните менструални цикулси и евентуална бременост. Радиолошката или хирушката
кастрација се применуваат како прва линија на хормонотерапија кај пременопаузалните
пациентки со хормонозависни тумори кај кои се јавил релапс на болеста по иницијалниот
третман.
Хемиската кастрација со ЛХРХ агонисти се постигнува така што овие хемиски
супстанции се врзуваат со рецепторите за ЛХ рилизинг хормонот лоцирани во хипофизата. По
иницијалната краткотрајна зголемен секреција на ЛХ хормонот следи инхибија на секрецијата
на гонадотропоните хормони ЛХ (лутеинизирачки хормон) и ФСХ (фоликулостимулативен
хормон), што пак од своја страна ја инхибира оваријалната естрогена секреција.
Антиестрогени
Најчесто хормонотерапијата (адјувантна или тераписка) кај ракот на дојката се

спроведува со антиестрогени како што се тамоксифенот и фулвестрaнот кој се селективни
естроген рецептор модулатори (СЕРМ).
Тамоксифенот од неговото воведување во терапијата на ракот на дојката во 1973 година
е најчесто употребуваниот лек со искуство од примената кај повеќе од 12 милиони пациенти
годишно. Бројните клинички испитувања со тамоксифен во последните 30 години покажуваат
дека тој е ефикасен во сите фази од третманот на ракот на дојката. Тамоксифенот се применува
како адјувантна терапија по хируршкото и зрачното лекување на дуктален карцином ин ситу.
Кај ран рак на дојката адјувантната терапија со тамоксифен се покажала ефективна во
намалување на процентот на локалните рецидиви и далечното метастазирање кај
пременопаузалните и постменопаузалните пациенти, незвисно од статусот на регионалните
лимфни јазли и се применува во адјувантните протоколи по хемотерапијата во траење од 10
години. Тамоксифенот е лек на избор и во лекувањето на напреднатиот рак на дојката,
обезбедувајќи вонреден палијативен ефект кај хормонсензитивните тумори во сите стадиуми на
болеста, независно од возраста на пациентите. Се аплицира орално два пати дневно и добро се
толерира со минимални несакани ефекти како што се топлотни напливи, тахикардија,
тромбофлебит, секундарен ендометријален карцином. Од друга страна манифестира некои
естрогени ефекти и кај постменопаузалните жени ја превенира остеопорозата и ја намалува
кардиоваскуларната болест. Тамоксифенот ја манифестира својата активност со 1. блокада на
активноста на естрогените врзувајќи се за естрогенските рецептори и 2. преку локалниот
антитуморски ефект независно од естрогенските рецептори. Локално тамоксифенот ја намалува
секрецијата на стимулирачкиот фактор на раст алфа (ТГФа) и ја зголемува секрецијата на
инхибиторниот фактор на раст (ТГФб). За него е познато дека го инхибира растот и на естроген
негативните клетки. Се смета дека токму на ова се должи ефектот на тамоксифенот кај естроген
рецептор негативните тумори. Се претпоставува дека тамокифенот ја зголемува продукцијата на
ТГФб во стромалните клетки на туморот.
Фулвестранот дополнително на горе кажаното е и даун регулатор на ЕР намалувајќи го
нивниот број во туморските клетки.
Ароматаза инхибиторите се група на лекови кои ја инхибираат конверзијата на
андрогените во естрогени во периферните ткива кај постменопаузалните жени и се применуваат
во адјувнтната терапија или како прва или втора линија на хормонотерапија.
Хормонотерапија кај рак на простата
Ракот на простата е најчестото малигно заболување кај мажите каде се применува

хормонотерапијата. Имено, кај најголем број пациенти ракот на простата е хормонозависна
болест што значи дека андрогените (машките секс хромозоми) го стимулираат односно го
поспешуваата неговиот раст.
Главниот андроген (машки секс хормон) е тестостеронот. Тој е стероиден хормон кој се
лачи во Лајдиговите клетки на тестисите. Секрецијата на тестостеронот постепено се наголемува
18
во тек на пубертетот на што се должи и појавата на т.н. секундарни сексуални карактеристики

кај мажите. Создавањето на тестостеронот е под контрола на лутеинизирачкиот хормон (ЛХ) кој
се лачи во предниот лобус на хипофизата, а пак неговото создавање е под контрола од
гонадотрпниот лутеинизирачки рилизинг хормон кој се лачи во хипоталамусот. Врската е
негативно-повратна, односно зголемената концентрација на тестостерон ја супримира
секрецијата на гонадотропиниот рилизинг хормон од хипоталамусот што кај мажите води до
инхибиција на секрецијата на тестисите. Ова е идентично со контролата на секрецијата на
естрогените хормони кај жените. Имено наголемувањето на нивото на естрогени во крвта по
истиот принцип ја инхибира секрецијата на гонадотропиниот рилизинг хормон од
хипоталамусот што кај жените води до инхибиција на секрецијата на овариумите.
Шематски тоа би изгледало:
За мажи
Хипоталамус→GnRH→ Хипофиза→LH→Тестис→Тестостерон
За жени
Хипоталамус→GnRH→ Хипофиза→LH, FSH→Овариум→Естроген
Хормонотерапијата кај ракот на простата се реализира со т.н. комплетна андрогена

блокада која се остварува со примена на 2 групи на лекови. Првата група се антиандрогени
лекови (стероидни-ципротерон ацетат и нестероидни-флутамид, бикалутамид, нилутамид) кои
се врзуваат за андрогените рецептори и го инхибираат ефектот на андрогените хормони. Втората
група се ЛХРХ агонистите (леупролид, госерелин) кои на идентичен начин како кај ракот на
дојката ја инхибираат активноста на хипофизата со што се спречува во овој случај активноста
на тестисите. Ова е всушност хемиска кастрација кај мажите. И овде идентично со она што се
случува кај жените можна е хируршка кастрација со одстранување на тестисите.
Радиотерапија
Радиотерапијата е гранка на медицината која вклучува примена на јонизирачки зраци

пред се во лекувањето на малигните заболувања, меѓутоа и во третманот на одредени бенигни
состојби. Зборот ирадијација означува пренесување на енергија од изворот на зрачење во друг
медиум.
Терминот електромагнетен спектар означува низа од различни видови на ирадијација
групирани заедно1,2. Електромагнетниот спектар го сочинуваат: радиобранови, микробранови,
видлива светлина, инфрацрвени зраци, ултравиолетова светлина, Х-зраци и гама-зраци. На
почетокот на електромагнетниот спектар се радио брановите (ниска енергија, голема бранова
должина, ниска фреквенција), а на крајот е јонизирачката ирадијација (висока енергија, кратка
бранова должина, висока фреквенција).
Според енергијата која ја поседува електромагнетната ирадијација може да се подели на
јонизирачка и нејонизирачка ирадијација. Брановата должина на нејонизирачката ирадијација е
од редот на 10-7 метри, а енергијата на нејонизирачките зраци е помала од 12 електрон волти.
Најниската енергија која ја поседуваат јонизирачките зраци е 12 електрон волти.
Со минувањето на ирадијацијата низ медиумот нејзината енергија се намалува како
последица од абсорпцијата и растурањето во медиумот, а губитокот на енергија е обратно
пропорционален со квадратот на растојанието поминат низ материјата. Дел од енергијата се
пренесува (абсорбира) во медиумот низ кој ирадијацијата минува и токму од оваа абсорбирана
енергија на јонизирачките зраци зависи кои биолошки ефекти тие ќе ги предизвикаат во живата
материја низ која минуваат. Во радиотерапијата се користи енергијата на јонизирачките зраци
која усмерувајќи се до одредена цел може да обезбеди излекување или палијација на болеста.
Јонизација е процес при кој од атомот се исврла електрон кој е негативно наелектризиран
јон, а остатокот од атомот е позитивно наелектризиран позитивен јон. Екцитацијата е процес при
кој електронот е поместен од орбита со пониско енергетско ниво (поблиска до јадрото) во орбита
19
со повисоко енергетско ниво, односно од патека блиска до јадрото во патека поставена

попериферно од јадрото. При тоа атомот е екцитиран и тежнее да се врати во својата стабилна
состојба. Електронот се враќа во својата орбитална патека која е на пониско енергетско ниво и
при тоа вишокот на енергија која електронот ја има се ослободува во вид на карактеристични
зраци. Терминот јонизирачка ирадијација подразбира високоенергетска ирадијација која при
минувањето низ материјата предизвикува јонизација.
Јонизирачките зраци можат да бидат забрзани корпускуларни честички (електрони, протони,
неутрони, карбон јони) или електромагнетни бранови (Х-зраци, гама-зраци). Истите се
високоенергетски зраци и минувајќи низ материјата имаат способност да вршат јонизација,
последица на енергијата што ја поседуваат.
Јонизирачките зраци можат да ги емитираат радиоактивните елементи или, пак, може да
се продуцираат вештачки со високоенргетски физички процеси и абсорбирани од живата
материја може да предизвикаат мутација, клеточно оштетување или смрт на клетката.
При почетната употреба на јонизирачките зраци во радиотераписки цели користени се
нискоенергетски зраци со енергија од 250 до 400 кило волти кои единствено и можеле да се
добијат во класичната рентгенска цевка. Продорноста на овие зраци е мала и тие во најголем
процент се абсорбираат во површинските ткива на човековото тело, така што кумулативната
доза во површинските слоеви е висока и предизвикува сериозни кожни реакции при третманот
на длабоко сместените тумори. Гама зраците по своите физички особини се идетични со Х-
зраците (електромагнетни бранови) но настануваат во интрануклеарен процес. Се добиваат со
радиоактивен распад на нестабилниот нуклеус на природните или вештачки радиоизотопи, кој
вишокот на својата енергија ја ослободува во вид на интрануклеарен електрон (бета зрачење),
хелиумови јадра (алфа зрачење) и при тоа за да се постигне стабилна состојба се ослободуваат
гама зраци.
Нестабилно
јадро
Алфа честичка
Бета честичка
(хелиумово
(електрон)
јадро)
Гама зраци
Во радиотерапијата најчесто се користи радиоактивниот распад на вештачкиот

радиоактивне изотоп 60Со. Вештачкиот радиоактивен кобал 60 се добива во нуклеарен реактор
со бомбардирање на кобалт 59 со неутрони и при неговиот радиоактивен распад емитирајќи еден
бета и два гама зраци се добива стабилен никел 60. При радиоактвниот распад на кобалт 60 се
добиваат два фотони со енергија од 1.33 и 1.17 мева.
На сликата е прикажана продорноста на јонизирачките зраци и можност за нивна абсорпција
Со создавањето на високоенергетските машини (акцелератори, кобалт бомби) како и со

воведувањето на афтер-лоадинг методите во брахитерапијата и фракционирањето на вкупната
доза, радиотерапијата зазема значајно место во онкологијата, особено во локо-регионалниот
третман на малигните болести. Споредено со хирургијата, таа има свои предности и
недостатоци. Нејзиниот успех зависи од радиосензибилноста на туморот, што ги ограничува
индикациите за нејзината примена, за разлика од оперативната интервенција која воглавно не
зависи од хистолошкиот вид на туморот. Со радиотерапијата може да се опфати значително
20
поголем волумен на ткиво, на пр.цел абдомен или граден кош со што се избегнуваат опсежни
операции. Во многу случаи радиотерапијата дава подеднакви тераписки резултати како и
хирургијата, но подобри козметски и функционални ефекти кои овозможуваат зачувување на
зафатениот орган. Ова се однесува на голем дел од туморите на главата и вратот, усните, грлото
на матката, простата, мочниот меур, кожата.
Радиотерапијата може да биде радикална и палијативна метода на лекување. Како
радикална метода се користи кај рани стадиуми на радиосензибилни тумори како што се
Хочкиновата болест, не-Хочкиновите лимфоми, семиноми, дисгерминоми и други. Со
радикалната радиотерапија се очекува лекување со излекување, или во најмала мера дојготрајно
преживување и затоа треба да се одбере најдобрата техника на зрачење и фракционирање и
аплицирање на полна доза со максимална заштитан на здравите ткива. Палијативната улога на
радиотерапијата е во ублажување на симптомите од постоечката болест како што се: намалување
на болката и превенција на фрактури кај коскени метастази , намалување на опструкција
(трахејална, бронхијална, езофагеална), хеморагии (од мочен меур, утерус, тумори на главата и
врат), компресивни состојби (v.cava superior, компресија на ‘рбетен мозок), состојба на
асфиксија (медијастинален тумор, рак на грлото).
Освен кај овие итни состојби, палијативната радиотерапија придонесува за подобрување
на квалитетот на животот кај иноперабилните тумори на белите дробови, дојката, гениталните
органи, коскени и мекоткивни тумори, метастатски тумори, тумори на дигестивен тракт и други.
Земајќи предвид дека при радиотераписките третмани во зрачните полиња задолжително
влегуваат и дел од здравите ткива и органи логично е дека абсорпцијата на јонизирачките
зрачења во овие ткивата предизвикува бројни несакани токсични ефекти. При радиотерапијата
тие можат да се манифестираат локално, на влезното место на зрачниот сноп или да се
манифестираат со симптоми од страна на целиот организам (акутен радијационен синдром).
Локалните ефекти на ирадијацијата можат да бидат акутни и хронични. Хроничните најчесто се
надоврзуваат на акутните. Ако се користи класичната рендгенска терапија, оштетувањата се
најизразени на кожата и подкожните ткива. При мегаволтажната радиотерапија штетните ефекти
се манифестираат во подлабоките ткива и органи, а кожата е минимално или не е воопшто
оштетена.
Основи на радиобиолошките промени на молекуларно и целуларно ниво
Кога јонизирачките зраци било да се работи за електромагнетни бранови (Х-зраци или

гама зраци) или, пак, за забрзани корпускуларни честички (електрони, протони, неутрони и др.)
минуваат низ материјата независно од тоа дали станува збор за жива или нежива материја
предизвикуваат јонизација. Имено, дел од зрачната енергија што се абсорбира во материјата се
користи за исврлање на електрони од електронските патеки околу јадрата при што се создаваат
позитивни и негативни јони. Овој процес на јонизација во неживата материја не остава
последици, меѓутоа во живото ткиво предизвикува длабоки промени и доколку се работи за
високи дози на ирадијација настапува смрт на клетката со одумирање на ткивото. Веднаш по
откривањето на рендгенските зраци, покрај нивните физички и хемиски особини, забележано е
и нивното биолошко дејство врз живата материја со што започнува развитокот на посебна гранка
во биологијата наречена радиобиологија која ги испитува последиците од зрачењето врз живата
материја се до молекуларно ниво.
Временска скала на зрачните ефекти
Ирадијацијата на секој биолошки систем предизвикува низа од последователни

процеси кои значително се разликуваат во рамките на така наречената временста скала на
зрачните ефекти на која се разликуваат три фази: физичка, хемиска и биолошка.
21
ВРЕМЕНСКА СКАЛА НА
В Р Е М Е Н С К А С К А Л А Н А
ЗРАЧНИТЕ ЕФЕКТИ
З Р А Ч Н И Т Е Е Ф Е К Т И
БИОЛОШКА
ХЕМИСКА
ФИЗИЧКА
1
СЕКУНДИ
10-18
10 -12 10-6 103 106 109
часови
Екцитација Ензимски реакции 103 106
и репараторни 1
Јонизација
процеси
Реакции на денови
слободните 1 103
радикали
Рани ефекти
Доцни ефекти
Карциногенеза
Физичка фаза
Физичката фаза е прва во рамките на временската скала на зрачните ефекти и истата

е последица од интерреакцијата на јонизирачките зраци со атомите од кои се составени ткивата.
Резултат на интереакцијата е екцитација (поместување на орбитален електрон на повисоко
енергетско ниво) или јонизација (исфрлање на електрон од атомот). Овие електрони преземајќи
дел од енергијата на иницијалниот јонизирачки зрак продолжуваат да вршат секундарни
јонизации или екцитации. Еден grej (Gy) абсорбирана радијациона доза дава 105 јонизации во
волуменот на секоја клетка со дијаметар од 10 микро метри. На еден забрзан електрон му се
потребни приближно 10-18 секунди да помине низ ДНК молекулата и 10-14 секунди да мине низ
животинската клетка.
Хемиска фаза
По физичката фаза во временската скала на зрачните ефекти следува хемиската фаза,

како последица на процесот на јонизација. Бидејќи наголем дел од човековото тело (70%) се
состои од молекули на вода, дејството на јонизирачките зраци врз биолошките системи
вклучувајќи ги несаканите ефекти (кои резултираат со појава на рак или акутни зрачни
оштетувања) и тераписките ефект (лекување на малигните заболувања) пред се се должи на
радијационите хемиски процеси предизвикани во водата што се случуваат токму во оваа хемиска
фаза. Имено, најголем дел од биолошките молекули се наоѓаат во воден медиум и при
изложувањето на водата на јонизирачката ирадијација, абсорбираната енергија овозможува
создавање на т.н. слободни радикали кои стапуваат во интерреакција со растворените
субстанции.
Во хемијата, радикалите (често нарекувани и слободни радикали) се атоми или
молекули кои имаат неспарени електрони. При јонизацијата на водата се создаваат слободен
електрон и катјон H2O+. H2O+ катјонот реагира со молекулите на водата формирајќи хидриран
јон (H3O+) и хидроксилен радикал (HO.). Слободните електрони се рекомбинираат со H2O+
катјонот создавајќи екцитирана состојба на водата, која понатаму се разградува во хидроксилини
радикали (HO.), водородни атоми (H.) и кислородни атоми (O.). Овие слободни радикали
22
стапуваа во брзи хемиски реакции со биолошките молекули како што е ДНК молекулата,
предизвикувајќи оштетување со прекин на ДНК ланците. Фактот дека кислородот влијае на овие
процеси е причината зошто оксигенираните ткива се поосетливи на јонизирачкото зрачење.
Оштетувањето на ДНК киселинта води во третата биолошка фаза во скалата на зрачните ефекти.
Биолошката трета фаза ги вклучува сите последователни процеси што конечно

доведуваат до оштетување на клетката.
Ирадијација на клетките и нивно оштетување
При изложувањето на клетките на јонизирачкото зрачење прво што се случува е т. н.

физичка фаза во временската скала на зрачните ефекти. Таа се манифестира со физички ефекти
(последица од јонизацијата) кои се резултат од интерреакцијата на јонизирачките зраци со
атомите на молекулите на клетката кон што потоа се надоврзуваат можните биолошки
оштетувања кои би ја нарушиле клеточната функција. Биолошките ефекти од ирадијацијата
главно се должат на оштетување на ДНК, која е најосетливиот елемент во клетката, меѓутоа не
се исклучени и оштетувања на други делови од клетката кои можат да предизвикаа нејзино
одумирање. Со абсорпцијата на јонизирачките зраци во биолошките системи оштетувањето на
клетката што ќе настане може да се дефинира како директно и индиректно.
Директно оштетување
При директното оштетување настанува директна интереакција на ирадијацијата со

критичните цели во клетката, односно директното оштетување е резултат на директна јонизација
на атомите што се дел од ДНК молекулата без посредство на слободните радикали кои се
создаваат со јонизација на водата. Настанува тогаш кога енергетскиот електрон настанат при
јонизацијата доаѓа во директен судир со јадрото на клетката и предизвикува хемиски промени
директно на ДНК (главно прекин на хемиските врски) што води до директно оштетување на
ДНК. Директното оштетување е доминантен настан при зрачењето со јонизирачки зраци со
висок линеаран енергетски трансвер (ЛЕТ) односно зраци кои вршат голем број на јонизации
долж патеката која ја минуваат и заради тоа имаат висока релативна биолошка ефикасност
(протони, карбон јони). Директното оштетување е редок феномен и се случува тогаш кога телото
е изложено на високи дози на ирадијација со јонизирачки зраци со висок ЛЕТ.
Индиректно оштетување
При индиректното оштетување јонизирачките зраци стапуваат во интереакција со

други молекули или атоми (најчесто молекули и атоми на водата која претставува 80% од
составот на клетката). При тоа во клетката се создаваат слободни радикали кои во рамките на т.
н. хемиска или втора фаза во временската скала на зрачните ефекти ги оштетуваат осетливите
критични делови на клетката. Имено како резултат на интереакција на јонизирачките зраци со
молекулите на водата се создаваат слободни радикали од типот H2O+ (воден јон) and OH•
(хидроксилен радикал) кои имаат краток животен век, меѓутоа се екстремно хемиски активни.
Тие ги раскинуваат хемиските врски и предизвикуваат хемиски промени во ДНК молекулата
бидејќи во својата структура имаат неспарени валентни електрони заради кои се високо
реактивни молекули и конечно водат до значителни биолошки оштетувања. Овие оштетувања
се нарекуваат индиректни бидејќи оштетувањето на ДНК молекулите е посредно преку
јонизација на молекулите на водата. Околу 2/3 од биолошките ошетувања што се манифестираат
како последица на јонизирачкото зрачење со јонизирачки зраци со низок ЛЕТ, како што се Х-
зраците и електроните, се должат токму на овие индиректни оштетувања. Индиректното
оштетување од јонизирачкото зрачење може да се модифицира со радиосензибилизатори и
радиопротектори.
23
Според погоре кажаното следот на настани што конечно води до биолошко

оштетување на клетката, последица на индиректното дејство на Х-зраците би бил:
1 Примарна фотонска интереакција која води до јонизација (фотоелектричен ефект,

комптонов ефект, создавање на парови) што води до создавање на високо енергетски
електрон
2 Високоенергетскиот електрон се движи низ ткивото (вода) продуцирајќи слободни
радикали
3 Слободните радикали предизвикуваат оштетување на ДНК со раскинување на
хемиските врски
4 Промените во хемиските врски резултираат со биолошки ефекти
При тоа на временската скала на зрачните ефекти 1 одговара на физичката фаза, 2 одговара на
хемиската фаза, а 3 и 4 одговараат на биолошката фаза.
Конечниот исход од озрачувањето на клетката би можел да биде:

 Нема влијание
 Одложување на делбата на клетката
 Апоптоза-клетката одумира пред да се подели или по делбата по пат на фрагментација
во помали делови кои ги преземаат околните клетки
 Репродуктивна смрт-клетката одумира во тек на првата или некоја од следните делби,
односно одумира во моментот кога ќе влезе во процес на делба
 Генетска нестабилност-одложена репродуктивна смрт како последица од индуцираната
генетска нестабилност
 Мутација-клетката преживува но содржи мутации
 Трансвормација-клетката преживува, меѓутоа настанатата мутација води до
трансвормиран фенотип и можна канцерогенеза
 Бајстендер ефект, ефект на клетки соседи-озрачената клетка испраќа сигнали до
соседните неозрачени клетки предизвикувајќи нивно генетско оштетување
 Адаптивен одговор-ирадираната клетка е стимулирана да реагира со адаптивен одговор
при што станува резистентна на следните ирадијации
24
Видови на радијациони оштетувања (временска скала на радијационите оштетувања)
Временската скала на оштетувањата од зрачењето започнува со раскинување на

хемиските врски. Биолошките ефекти од оваа хемиска реакција може да се јават по неколку часа
од озрачувањето или по повеќе години од моментот на озрачувањето. Доколку резултантиот
ефект од јонизирачкото зрачење е смрт на клетката должината на временската скала во која ќе
се манифестираат ефектите од ирадијацијата е од редот на часови и денови, односно биолошкиот
ефект станува евидентен рано, тогаш кога клетката ќе се обиде да се подели (рани ефекти од
ирадијацијата). Ова резултира со раните ткивни реакции од ирадијацијата (детерминистички
ефекти) што се последица од поголем број угинати клетки.
Ако, пак, од друга страна оштетувањето на клетката е онкогено односно настанале мутации во
генетската структира (индуцира создавање на канцер) истото може да стане евидентно по повеќе
години (одложени ефекти од ирадијацијата). Имено, докажано е дека јонизирачкото зрачење
може да предизвика леукемија, а се поврзува и со настанувањето на други солидни тумори како
што се: тумори на коските, белите дробови, кожата, тироидната жлезда, дојката. Покрај
канцерогенезата (предизвикување канцер) во доцните ефекти од ирадијацијата влегуваат:
одоложените ткивни реакции на нормалните ткива вклучени во зрачниот волумен
(детерминистички ефекти) како што се фиброзата и други реакции последица од васкуларните
оштетувања, скратување на животниот век (главно последица од канцерскиот леталитет),
генетски оштетувања кои може да се манифестираат на следните генерации, како и
потенцијалните фетални оштетувања.
Класификација на радијационите оштетувања
Оштетувањата на мамалните клетки може да се поделат во 3 категории:

1 Летални оштетувања кои се иреверзибилни, непоправливи и водат до смрт на клетката
2 Сублетални оштетувања кои можат да се рапарираат (поправат) во тек на неколку часа
по настанувањето доколку не се случи ново сублетално оштетување кое може да доведе
до смрт на клетката и летално оштетување
3 Потенцијално летални оштетувања на кои може да се влијае со репараторните процеси
доколку клетката остане во состојба на мирување односне не влезе во процес на делба
Оштетувањето на клетката, директно или индиректно, може да биде лоцирано само на

едниот ланец на дихеликсот на ДНК и за овие оштетувања се смета дека се сублетални бидејќи
повеќето од нив можат успешно да се репарираат. Покрај нив постојат и оштетувања што
истовремено ги зафаќаат двата ланци на дихеликсот на ДНК и за нив се смета дека се
ирепарабилни и според тоа летални.
Ако крајниот резултат од оштетувањата предизвикани со јонизирачкото зрачење е смрт на
клетката таа може да биде интерфазна смрт или репродуктивна смрт.
Смрт на клетката предизвикана од ирадијација
Okada и сор[1] опишуваат два вида смрт на клетката предизвикана од ирадијацијата и

тоа репродуктивна и интерфазна смрт.
Интерфазната смрт што настанува во периодот кога клетката не е во делба, односно
кога е во фаза на мирување G0, се јавува веднаш по ирадијацијата како резултат на изложеност
на високи дози на ирадијација. Со дозите кои се применуваат во зрачната терапија, оваа смрт на
клетката е ретка појава и може да се забележи кај лимфоцитите или герминативните клетки кои
се исклучително осетливи на ирадијација. Механизмот на настанување на интерфазната смрт е
непознат.
Репродуктивната смрт на клетката е основниот механизам преку кој јонизирачките
зраци го оставруваат својот тераписки ефект. Репродуктивната смрт се јавува кај митотски
активните клетки или кај клетките што стануваат митотски активни. Имено оштетувањата на
ДНК предизвикани од јонизирачкото зрачење стануваат манифестни во моментот кога клетката
25
ќе влезе во процесот на делба. Овие оштетувања и оневозможуваат на клетката да изврши

редупликација на својата оштетена ДНК и да формира две клетки ќерки. На тој начин клетката
е стерилизирана, а до нејзино угинување доаѓа во моментот кога ќе отпочне делбата. Најчесто
кај овие клетки се можни една до две митози по што угинуваат.
Историски факти
Контраверзи постојат околу тоа кој прв пат јонизирачките зраци ги употребил во
тераписки цели. Во 1897 година професорот Фронд (Freund) демонстрирал пред Виенското
медицинско здружени исчезнување на влакнест младеж со помош на рендгенски зраци и на
почетокот на 20 тиот век во Европа и во Америка отпочнала примитивната тераписка примена
на јонизирачките зраци во тераписки цели.
Истовремено со откривањето на рендгенските зраци, Хенри Бекерел (Henri Becquerel) во
1898 година ја открил радиоактивноста. Откривањето на радиоактивноста индиректно е
поврзано со експериментите на Рендген. Имено феноменот на флуоресценција на ѕидот на
Круксовата цевка предизвикан од дејството на Х-зраците ги навела научниците на мислата дека
и останатите материи за кои се знаело дека спонтано флуоресцираат би можеле да бидат извор
на истиот тип на зраци. Токму тоа го забележал и Бекерел кој утврдил дека фотографската плоча
може да се зацрни со соли на ураниумот.5 Од тука Бекерел заклучил дека истите Х- зраци
спонтано и континуирано се ослободуваат од ураниумот. За наодите од својот експеримент тој
ги известил Пјер и Марија Кири (Pierre & Marie Cuire) кои го востановиле терминот
радиоактивност. Тие се зафатиле со изолација на почиста форма на радиоактивна супстанција
од ураниумовите соли и го објавиле откривањето на радиумот во 1898 година.6
Историјат за откривање на биолошкото дејство на јонизирачките зраци
Биолошкото дејство на јонизирачките зраци е забележано скоро веднаш по нивното

откривање. Научниците и сите оние кои учествувале во експериментите со Х- зраците, порано
или подоцна ги забележале нивните биолошки ефекти. Акутните промени се манифестирале со
појава на еритем на кожата, а подоцна за жал станало евидентно и нивното канцерогено дејство.
Може да се рече дека Бекерел го направил и првиот радиобиолошки експеримент три години по
откривањето на радиоактивноста. Тој случајно оставил контејнер со 200 мг радиум во џебот од
својата јакна во тек на 6 часа. Подоцна опишал еритем на кожата кој станал видлив по 2 недели
и улцерација која се јавила подоцна и на која и требало неколку недели да заздрави7. Марија
Кири починала од апластична анемија која веројатно е последица од ирадијацијата. Пјер Кири
направил личен експеримент опишувајќи кожни промени и епилација на кожата по изложеност
на радиум од само неколку часа.8 Читајќи ги овие наоди Александар Грахам Бел (Alexander
Graham Bell) му напишал на својот пријател и колега д-р З. Т. Сауерс (Dr. Z.T.Sowers) дека
доколку радиумот “затворен во фина стаклена туба“ се постави “во центарот на туморот“ би
можел да доведе до негова регресија.9
Непосредно по откривањето на фактот дека ирадијацијата предизвикува еритем на
кожата, лекарите од болницата Сент Луи (St. Lous) во Париз започнале да лекуваат пациенти со
зрачна терапија. Тие откриле дека туморот може да се повлече доколку се озрачи со радиум и
отпочнале со примена на јонизирачките зраци во лекување на малигномите.8 Првото излекување
со јонизирачки зраци е објавено во 1899 година, а се однесува на базоцелуларен кожен
карцином.10
Големиот почетен ентузијазам според кој јонизирачките зраци би можеле да ги
излекуваат болните со малигни заболувања полека се заменува со скепса во моментот кога се
евидентирани релапсите на болеста, како и токсичните ефекти од зрачната терапија. Имено,
првите третмани главно се состоеле од високи единечни дози со цел да се постигне комплетна
ерадикација на туморот.11 Овие високи експозиции, заедно со фактот дека првите
радиотераписки апарати биле во состојба да обезбедат само ниско енергетски Х-зраци со мала
продорност во длабина, резултирале со исклучителна кожна токсичност и други компликации.
Оттука лекувањето со директно аплициран радиум се применувало само во третманот на
површинските лезии со импресивни резултати.12 Лекарите започнале да го аплицираат радиумот
26
директно во подлабоко сместените тумори воведувајќи ги всушност брахитераписките методи.

На ваков начин прв пат е лекуван цервикален канацер и е забележан драматичен тераписки
одговор.13
Телетерапијата како тераписка метода се развива нешто поспоро. Пресуден момент за
нејзиниот развиток е сознанието за фракционираното зрачење на двајца научници Клод Рего
(Claude Regaud) и Анри Кутар (Henri Coutard). Имено, тие прв пат примениле повеќе ниски дози
на ирадијација остварени во тек на неколку недели.11 Во тек на раните 1900 години
радиобиолошките експерименти биле правени со едноставни биолошки системи паралено со
развитокот на радиотерапијата. Еден од добро познатите резултати кој и денеска се цитира е така
нареченото правило на Бергоња и Трибондо (Bergonie and Tribondeau) според кое
радиосензитивноста е поголема за ткивата со висок митотски индекс, а помала кај добро
диференцираните ткива. Од 1912 до 1940 година, неколку научници, најпрво во Германија, а
потоа и во Англија, укажуваат на зависноста меѓу одговорот од радитерапијата и кислородот.
Во 1920 и 1930 година во Париз се изведени многу значајни експерименти во кои тестисите на
овен се зрачени со х-зраци. Се покажало дека не е можно животните да се стерилизираат со
единечна доволно висока зрачна доза, а при тоа да не се предизвикаат значителни реакции на
кожата на скротумот. Меѓутоа доколку зрачењето се спроведува фракционирано во одреден
временски период, стерилизација може да се постигне, а притоа реакциите на кожата на
скротумот остануваат занемарливи. Се сметало дека тестисите се модел за брзо растечки тумор,
а на кожата се манифестира одговорот на нормалното ткиво. Врз база на овие сознаниа
фракционирањето е воведено во клиничката радијациона практика. Радијационата онкологија,
како медицинска дисциплина е етаблирана во 1922 година кога Кутар го објавиле својот труд во
кој потврдил дека напреднат ларингеален канцер може да се лекува без изразени токсични
ефекти со фракционирано зрачење.14 Во 1934 година Кутар развива шема на фракционирање која
се базира на биолошки експерименти кои остануваат како основа и на денешното
фракционирање.15
Брахитерапијата има сличен концепт на еволуција од моментот на нејзиното вклучување
во лекувањето во почетокот на дваесеттиот век. Сознанијата за важноста на фракционирањето
на дозата при телетерапијата се применети и во брахитерапијата со употребата на извори со
ниска брзина на доза за кои се сметало дека го подобруваат терапискиот ефект и покрај тоа што
реалните радиобиолошки студии за ефектот доза-брзина на доза се случиле десетици години
подоцна. Овој концепт дава основен печат на т.н. „париски„ пристап во лекувањето на
цервикалниот канцер со радиум. Во Манчестер, Англија е направен обид да се постигне
постојана брзина на дозата и при тоа хомогена дистрибуција во туморскиот волумен со заштита
на нормалните околни ткива. Ова од своја страна води кон уште посистематска примена на
парискиот концепт.
Во некои центри е направен обид да се концентрира поголема количина на радиум со
цел да се оформи телетераписки апарат со кој пациентите би се зрачеле на одредено растојание,
а не со поставување на изворите во телото или директно во туморот. Тоа води до создавање на
првите ортоволтажни апарати кои произведувале Х-зраци со енергија од 200 киловолти. Во
периодот меѓу 1930 и 1950 произведени се и помоќни генератори, а во 1950 година отпочнува
широката примена на кобалт 60 апартите во суперволтажната телетерапија.
По примената на атомската бомба како оружје во тек на Втората светска војна отпочнуваат
испитувањата и многу брзиот развој на радиобиологијата. Значителен придонес во овој правец
дава развитокот и откривањето на техниките за култивирање на мамалните клетки ин витро во
1956 година и утврдувањето на кривите на преживување ин виво во 1959 година.
Со тек на време радиотерапијата станува попрецизна, а се применуваат високоенергетски
апарати способни да произведуваат високоенергетски јонизирачки зраци со кои се остварува
висока доза во длабина, онаму каде е потребно. Високоенергетските фотони и електрони се
произведуваат во софистицирани радиотераписки апарати со можност за прецизно планирање и
спроведување на третманот. Според тоа со технолошкиот развој радиотерапијата станува
софистицирана тераписка метода, која со компјутерската контрола овозможува остварување на
егзактна доза и модулирана доза на определена длабина и во определен волумен во рамките на
третманското поле. Тешките јони пред се неутрони, протони, карбон јони се применуваат со
голема безбедност.
27
Референци:
1. Khan Faiz M (2003) Physics of radiation therapy, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, pp 3–4
2. Podgorsak EB (2005) Radiation oncology physics: a handbook for teachers and students.
International Atomic Energy Agency, Vienna, pp 3–7
3. Kano Y (1966) The fluctuation formula for the photon number in stationary electromagnetic
fields. Il Nuovo Cimento B (1965-1970) 43(1):1–5
4. Potzel W, van Bürck U, Schindelmann P, Hagn H, Smirnov GV, Popov SL, Gerdau E, Yu
Shvyd’ko V, Jäschke J, Rüter HD, Chumakov AI, Rüffer R (2003) Interference effects of
radiation emitted from nuclear excitons. Hyperfine Interact 151–152(1–4):263–281
5. Myers WG: Becquerel's discovery of radioactivity in 1896. J Nucl Med 1976;17:579-582.
6. Curie P, Curie M, Bemont G: Sur une nouvelle substance fortement radioactive contenue dans
la pechblende (note presented by M Becquerel). Compt Rend Acad Sci (Paris), 1898;127:1215.
7. Giroud F: Marie Curie: A Life. New York, Holmes and Meier, 1986.
8. Brenner DJ: Radiation biology in brachytherapy. J Surg Oncol 1997;65:66-70.
9. Perez CA, Brady L (eds): Principles and Practice of Radiation Oncology, 3rd ed. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 1997.
10. del Regato JA: Fractionation: a panoramic view. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:1329-
133
11. del Regato JA: Brachytherapy. Front Radiat Ther Oncol 1978;12:5.
12. Simpson F: Radium in the treatment of cancer and various other disease of the skin. JAMA
1916;67:1508.
13. Kelly H: Radium in the treatment of carcinoma of the cervix uteri and vagina. JAMA
1915;65:1874.
14. Coutard H: Roentgentherapy of epitheliomas of the tonsillar region, hypopharynx and larynx
from 1920 to 1926. Am J Roentgenol 1932;28:313.
15. Coutard H: Principles of x-ray therapy of malignant diseases. Lancet 1934;2:1.
Радиотераписки апарати
До 1950 година телерадиотерапијата се спроведувала со Х-зраци добиени во класична

рендгенска цевка при што максималната енергија на добиените на овој принцип зраци била
околу 400 kV. Овој период во историјата на радиотерапијата се нарекува киловолтажна ера. Во
периодот што следува потоа најголем дел од овие телетераписки апарати се заменети со кобалт
апарати или линеарни акцелератори. Киловолтажните апарати сеуште се применуваат за некои
површински, главно кожни лезии.
Киловолтажни апарати
Основната структура на киловолтажните апарати е класичната рендгенска цевка. Според тоа во

киловолтажните апарати забрзувањето на електроните се остварува со висок напон и
максималната енергија која може да се постигне на овој принцип е околу 300 кV, а резултантниот
ртг зрачен сноп кој се добива има спектар од фотонски енергии чиј максимум е приближно
еднаков со енергијата на електронскиот сноп.
28
Апарати за контактна терапија

Апаратите за контактна терапија работат со напон од 40 до 50 кV и јачина на струја од 2 mA.
Добиениот зрачен сноп најчесто се филтрира со алуминиумски филтер од 0.5 до 1 mm
алуминиум со цел да се елиминираат меките Х-зраци, процес кој се нарекува “затврднување“ на
зрачниот сноп. Фокусно кожното растојание при третманот е најчесто 2 см, растојание на кое
дозата опаѓа за 50% во однос на површинската во првите 5 мм под површината на кожата. Овој
зрачен сноп според тоа би можел да се користи за зрачење на мали површински кожни лезии.
Апарати за површинска терапија

Апаратите за површинска радиотерапија работат со напон од 50 до 150 kV. Зрачниот сноп се
филтрира најчесто со филтри од 1 до 4 mm алуминиум, а третманот се спроведува најчесто на
растојание од 20 см. 50% доза со оваа енергија се постигнува на околу 1 до 2 см длабина во
меките ткива. Со употребата на подебели филтри можно е 50% доза да се помести и подлабоко
со истовремено намалување на брзината на дозата. Овие површински апарати се исклучително
корисни за лекување на површински кожни лезии, користејќи при тоа регуларни полиња,
дефинирани преку стандардни тубуси или ирегуларни полиња дефинирани со индивидулано
направени оловни заштити.
29
Ортоволтажни апарати
Ортоволтажните апарати работат со напон од 150 до 300/350 kV. Типичното фокусно кожно
растојание е 50 см, максималната големина на полето е 20х20 см, филтрите се 1 до 4 mm бакар.
50% доза обично се постигнува на 5 до 7 см во зависност од големината на полето и дебелината
на филтерот. Регуларните полиња се дефинирани со стандардни тубуси, а ирегуларните полиња
се кереираат со индивдуални оловни заштити. Овој тип на зраци би можел да се користи за
зрачење на лезии на вратот и потенките делови на телото, каде туморот не се сместен подлабоко
од 10 до 15 см.
Мегаволтажни (суперволтажни) апарати
Суперволтажни или мегаволтажни апарати се оние кои продуцираат Х-зраци или гама зраци со
енергија поголема од 1 MV. Првиот апарат од овој тип е Ван де графовиот генератор
конструиран во 1930 година во кој се продуцирале фотони со енергија од 800 KeV-a до 2 MeV-
a. Со конструирањето на кобалт апаратите и линеарните акцелератори во периодот потоа
отпчнува нова ера во радиотераписката практика.
30
Телекобалт апарат
Мегаволтажната радиотераписка ера започнува со конструирањето на првите телекобалт
((кобалт 60) апарати и нивното воведување во клиничката практика во 1951 година. Имено,
развојот на нуклеарните реактори во доцните 1940 години овозможи создавање на мали извори
на кобалт 60 со доволно висока специфична активност (кири по грам материја) со која може да
се обезбеди клинички прифатлива брзина на дозата поголема од 1 греј на минута на растојание
од 80 см (вообичаено фокусно-кожно растојание). Овие апарати брзо стануваат стандард во
радиотерапијата заради нивниот едноставен дизајн, едноставната примена, ниската цена и
лесната достапност. Вештачкиот радиоактивен кобал 60 се добива во нуклеарен реактор со
бомбардирање на кобалт 59 со неутрони и при неговиот радиоактивен распад емитирајќи еден
бета и два гама зраци се добива стабилен никел 60. При радиоактвниот распад на кобалт 60 се
добиваат два фотони со енергија од 1.33 и 1.17 мева, при што процентуалната далабинска доза
опаѓа на 50% на длабина од 10 см во меките ткива или во воден фантом. Максималната доза при
зрачната терапија со радиоактивен кобалт се постигнува на 5 мм под површината на кожата
овозможувајќи заштита на кожата, Всушност на оваа длабина максимален е бројот на
секундарните електрони кои се создаваат во процесот на интереакција на фотоните со средината
низ која минуваат. Полуживотот на кобалт 60 е 5.28 години и нема потреба од често менување
на изворот. Со максимална специфична активност на изворот може да се постигне брзина на
доза од 1.5 греја во минута за големина на поле од 40 х 40 см на растојание од 80 см.
Негативните карактеристики на кобалт апаратите се:

1. Потреба за промена на изворот по неколку години (3.5 години)
2. Потреба за обезбедување на соодветна заштита на главата на апаратот во која е сместен
изворот од континуираното зрачење
3. Невозможно постигнување на хомогена дистрибуција на дозата кај поголемите полиња
заради постоење на т. н. полусенка.
Имено и покрај долгиот полуживот на кобалтот (5.28 години) со тек на време како последица на
континуираниот радиоактивен распад, брзината на дозата се намалува и времето на зрачење се
продолжува заради што е потребна промена на изворот по неколку години.
Бидејќи се работи за континуиран радиоактивен распад на изворот зрачењето постои и тогаш
кога изворот на апаратот не е во позиција на зрачење или со други зборови апаратот неможе да
се исклучи како што е тоа случај со апаратите во кои се создаваат Х-зраци. За таа цел изворот на
зрачење е сместен во оловна глава со доволна дебелина која овозможува апсорбција на
зрачењето и тогаш кога изворот не е во отворена позиција за зрачење. Ирадијацијата на главата
на апартот не треба да биде поголема од од 2 милирада на час на растојание од 1 метар. Со цел
да се превенира недозволено зрачење од кобалтниот извор тој е сместен во така наречена двојна
капсула од олово. Кобалтниот извор се состои од 10 до 15 ( во зависнот од јачината на изворот)
31
кобалтни дискови со приближна дебелина од 2 мм и дијаметар од 17 мм. Тие се сместени во

примарната оловна капсула во која слободниот простор е исполнет со идентични неактивни
дискови. По поставување на изворот во капсулата таа се затвора со завртка со лемење. Потоа
примарната капсула се поставува во секундарната оловна капсула и таа се затвара на истиот
принцип. Оваа конструкција на изворот овозможува негова замена на безбеден начин. Според
начинот на кој изворот на кобалтот се поставува во позиција на зрачење апаратите се делат на
оние со подвижен или фиксен извор. Кај апаратите со подвижен извор постои вграден механизам
со кој изворот од централната позиција на главата (заштитен) се носи на површината и емитира
зрачење. Кај апаратите со фиксен извор истиот е сместен на врвот од колимациониот систем и
подвижниот затварач овозможува или не зрачење. Независно од тоа кој од овие два системи се
применува треба да се обезбеди механизам на затварање со федер и рачно. Прекинот на струја
или дефект на федерот не смее да го остави изворот во отворена позиција и оние кои работат на
апаратот треба да се запознаени со пишана процедура за затварање на изворот.
Физичката големина на изворот е околу 1.5 до 2 см и е многу поголема од ефективната големина
на кој и да било извор на апаратите кои користата електрони (околу 4 мм или помалку кај
линеарните акцелератори). Вака големиот извор дозволува создавање на геометриска полусенка
(полусенка е работ на снопот каде дозата паѓа од висока до ниска) и истата е значително
поширока отколку кај линеарните акцелератори зради што и неможе да се обезбеди хомогеност
на дозaта по целата ширина на полето. Активноста на изворот е генерално меѓу 5000 и 15000
кири, при што извор со активност помала од 3000 кири треба да се замени.
Гама нож
Втор тип на машина за третман што користи 60Co извори е Електа Гама Ножот (Електа АБ,
Стокхолм, Шведска), која претставува стереотактичен радиотераписки уред развиен во 1968 од
Др. Ларс Лексел, шведски неурохирург. Со гама ножот овозможено е прецизно доставување на
висока конформална доза на ирадијација на интракранијални лезии која ја прати формата на
лезијата користејќи повеќе фиксирани 60Co извори чиј зрачен сноп е усмерен кон една точка која
најчесто е во центарот на лезијата која се зрачи. Секој извор има активност од приближно 30 Ci,
кога е ново инсталиран, и сите извори заедно обезбедуваат брзина на доза од приближно 300
cGy/min во изоцентарот. Долж патот до изоцентарот снопот на секој извор е двапати колимиран,
еднаш од примарниот колиматор, и потоа од еден од четирите секундарни колиматорни рамки.
Секоја рамка има 201 волфрамов колиматор со кои се дефинираат специфични кружни отвори
(4, 8, 14, или 18 мм во проекција на изоцентарот). Со цел да се прилагоди дозата на зрачење на
формата на целниот волумен се користат различни комбинации од дијаметрите на отворот,
блокирање на отворот (затворање), време на зрачење. Специфична комбинација на овие 4
параметри го дефинира тоа што е познато како удар во терминологијата на Гама Ножот.
Линеарни акцелератори
Во 1953 година во Велика Британија за прв пат се употребени микробранови за забрзување на

електроните до високи енергии за радиотерапија. Оваа технологија станува возможна со
развитокот на високо енергетските микроталасни генератори кои биле користени за војните
радари во Втората светска војна. Забрзувањето на електроните во линеарните акцелератори се
случува во т. н. таласоводач. Тој се состои од бројни цилиндрични празнини со отвор во
средината и во него се спојуваат резонантни електромагнетни бранови со фреквенција од редот
на микробрановите (=3000 МНz). Електронскиот сноп се создава и почетно се забрзува до 50
кева во електронскиот пиштол од каде се усмерува во таласоводачот. Таму преку интереакција
со електромагнетно поле електронскиот сноп се забрзува и минувајќи низ растурна фолија се
користи за зрачна терапија директно или пак се усмерува кон тунгстенова мета каде се закочува
и се продуцираат високоенергетски х-зраци. Кај нискоенергетските акцелератори до 6 мева
електронскиот сноп се усмерува директно напред и се користи за продукција на х-зраци. Во
високоенергетските акцелератори истиот се закривува за 90 до 100 степени пред да се усмери
кон тунгстеновата мета. Зрачниот сноп од х-зраци примарно се ограничува (колимира) со
32
примарниот колиматор (двоен паралелен систем на метални дијафрагми) од каде се усмерува до

филтер за хомогенизација кој се состои од елемент со висок атомски број кој во средината е
потенок и овозможува хомогенизација на зрачниот сноп. На тој начин дистрибуцијата на дозата
по целата површина на полето е хомогена и полусенката е минимална. По филтерот за
хомогенизација се сместени две трансмисиони јонизациони комори кои го мониторираат
интензитетот на снопот по што следува секундарниот колиматор кој заедно со примарниот ја
дефинира правоаголната форма на полето. Во електронскиот модула на работа на акцелераторот
тунгстеновата мета се повлекува, а електроните минувајќи низ тенок филтер се хомогенизираат,
се колимираат преку системот на колиматори и преку елетронски тубуси се користат за зрачна
терапија. Во деведесетите години конструирани се акцелератори кои работат со фреквенција на
микроталаси од 9000 мегахерци што резултира со пократок таласоводач. Овие акцелератори се
покомпактни и генерираат електрони со енергија од 6 до 12 мева.
Најновите модели на линеарни акцелератори се надополнуваат со вграден компјутеризиран
томограф со конусен сноп за сликовно водење на радиотерапијата (IGRT). Првиот комерцијален
конусен зрачен компјутереизиран томограф IGRT акцелератор беше Електа Синерџи , меѓутоа
и останатите производители на акцелератори исто така го вклучуја IGRT акцелератор концептот
произведувајќи сопствена верзија на IGRT акцелератори,како што е Вариан Трилогија (Вариан
медицински системи, Пало Алто, СА. Синерџи IGRT системот се состои од предни kV
рентгенски извори, аморфен силициум, панелен – сликач монтиран на линеарниот акцелератор
нормално на насоката на зрачењето, и софтверски модул за обработка на податоци и алатки за
регистрирање на сликите. Регистрациониот софтвер е предвиден за споредба на дневно
креираната слика на пациентот со онаа добиена при планирањето од компјутерската
томографија (CT), по што пресметаната корекција може да се направи пред зрачењето на
пациентот.
Фокусно кожната или фокусно централната дистанца со која работат акцелераторите изнесува
100 см. Карактеристично за фотонското поле од лиенерните акцелератори е дека максималната
димензија е најчесто 40х40 см со висока хомогеноста на полето при што разликата на дозата во
центарот и на периферијата на полето не надминува 3%. На тој начин се обезбедува хомогена
дистрибуција на дозата по целата негова површина, за разлика од кобалтното поле каде има
голема полусенка на перифаријата на полето и според тоа поголема нехомогеност долж целото
поле. Малата полусенка на акцеларторите се должи на малиот фокус кој е од редот на неколку
милиметри, за разлика од кобалтниот извор чија големина е неколку сантиметри како би можела
да се обезбеди соодветна брзина на дозата, односно соодветен интензитет на зрачење.
Радиотераписки симулатор
33
Класичен симулатор
Радиотерапискииот симулатор е комбинација од класична рентгенска цевка и глава и стол на

изоцентричен радиотераписки апарат (акцелеретор, кобалт) во кој е сместен колимационен
систем за ограничување на полето.
Движење на симулаторот
Главата и столот на симуалторот можат да ги репродуцираат сите движења на главата и столот
од терапискиот апарат. Фокусно централната дистанца ФЦД или САД (фокус-аксис дистанца)
може да биде променлива бидејќи симулаторот може да опслужува повеќе тераписки апарати и
најчесто е 100 или 80 см. Симулаторот мора да ги има сите имоблизациони справи како и
тераписката машина.
Градба на симулаторот
Ртг системот на симулаторот се состои од напонски генератор, рентгенска цевка, појачувач на
сликата и монитор. Ртг цевката работи со напон од 50 до 125 кева и јачина на струја од 300 до
500 милиампери. Системот на дијафрагми за ограничување на полето на симулаторот е
единствен и специфичен. Покрај парот на дијфрагми со кои се ограничува зрачниот сноп во
симулаторот има и пар на жичани дијафрагми со кои се обележува и визуелизира
претпоставеното зрачно поле. Со овие жичани дијафрагми јасно се ограничува третманското
поле од една страна, а при тоа остануваат лесно видливи останатите анатомски структури според
кои полето се креира. Конечниот производ од симулацијата е рендген графијата која се создава
со помош на појачувач на сликата.
Конвенционалните симулатори работат со фруороскопија за да се забрза подесувањето на
полето и аглите на зракот и имаат автоматска контрола на експозицијата за подобрување на
радиграфските техники. Една од најголемите новини во дизајнот на ланецот за сликање кај
конвенционалниот симулатор е замената на засилувачот на сликата со видео камера со аморфни
силиконски детектори при што се добиваат слики со висока резолуција и просторен контраст
кои се приближуваат до квалитетот на филмот, олеснувајќи го концептот на одделита за
онкологија со зрачење без филм.
Конечно симулаторот е софистицирана дијагностичка ртг цевка со две намени: локализација на

целниот волумен и верификација на предложениот третмански план. Дијагностицирање на
болеста не е предмет на работа на симулаторот.
34
СТ Симулатор
СТ симулаторот претставува компјутеризиран дијагностички СТ симулатор приспособен за

симулација на радиотерапијата за тродимензионално (3-D) планирање на третманот што доведе
до концептот на виртуелна симулација. Таквиот систем е наречен СТ симулатор и се состои од
СТ сканер, рамна маса, систем за позиционо-порамнување на пациентот вклучувајќи систем на
подвижни ласери, компјутерска работна станица за виртуелна симулација и можност за трансвер
на податоците до системот за планирање и третманската машина. СТ симулаторот овозможува
погодни манипулации со сликите и можност за нивно гледање вклучувајќи поглед на окото
преку зракот што дозволува анатомијата да биде гледана од перспективата на зрачниот сноп и
оформување на полето спорет формата на целниот волуменј, како и генерирање на дигитално
реконструирани радиографии. Модерните системи за СТ симулација вклучуваат СТ скенери со
голема апертура во која можат да влезат пациентот и опремата за имобилизација кои се
специјално дизајнирани за радијациската онкологија, со мултислајсна можност, високо-
квалитетен ласерски систем за позиционирање и одбележување на пациентот и софистицирани
софтверски можности за виртуелна симулација.
Видови на радиотерапија
Видови на радиотерапија според целта на терапијата
Куративна радиотерапија или дефинитивна радиотерапија подразбира примена на

радиотерапијата за лекување и излекување на третираната болест. Се применува кај кожните
карциноми, почетен канцер на глотисот, назофаринксот, почетен стадиум на Хоџкинов лимфом.
Палијативна радиотерапија подразбира примена на радиотерапијата со цел да се ублажи

симптоматологијата од постоечката болест, меѓутоа без можност за дефинитивно излекување.
Се применува кај коскени метастази, метастази на мозокот и т.н.
Профилактична или превентивна радиотерапија се применува со цел да се спречи појавата на

можни метастази од одредена болест како што е случајот со профилактичната ирадијација на
ЦНС кај акутната лимфобластна леукемија или немикроцелуларниот белодоробен карцином.
Елективна ирадијација подразбира постоперативна локорегионална ирадијација на регијата од

каде е одстранет примарниот тумор со цел да се спречи локорегионална рецидивност. Пример
за елективна ирадијација е постоперативната ирадијација кај ракот на дојката, колоректумот,
простатата.
Видови на радиотерапија според начинот на кој се изведува
Според начинот на кој се изведува радиотерапијата се дели на два големи сегменти и тоа:
телетерапија (перкутана радиотерапија) и брахитерапија.
Кај телетерапијата изворот на зрачење се најдува на определено растојание од површината на

кожата која е всушност влезното место за јонизирачките зраци (перкутана) и се остварува со
софистицирани апарати за телерадиотерапија.
35
Кај брахитерапијата изворот на зрачење, кој е природен или вештачки радиоактивен изотоп, се
вметнува непосредно во туморот или во неговата непосредна близина (природните телесни
празнини или шупливи органи) и истиот е во непосреден близок контакт со лезијата/тиморот
која треба да се зрачи.
Телетерапија или перкутана радиотерапија
При телетерапија, доколку истата се спроведува со единечно влезно зрачно поле поголемиот дел
од дозата ќе се абсорбира непосредно до влезното место на пациентот наместо во длабочина
каде најчесто е лоциран длабоко сместениот тумор. За таа цел современата радиотерапија се
реализира преку повеќе влезни зрачни полиња со чија помош јонизирачките зраци навлегуваат
во пациентот од различни правци и истите се преклопуваат во целното место (централните зраци
на сите полиња се вкрстуваат во изоцентарот кој најчесто е сместен во центарот на туморот)
овозможувајќи да се оствари повисока доза токму во волуменот на туморот наспроти дозата која
се реализира во нормалните ткива.
Две влезни полиња наспроти повеќе влезни полиња
Изоцентричните апарат за испорака на третманот се дизајнирани да овозможат лесно

постигнување на оваа цел. Планирањето на третманите под овие околности треба да биде
едоставна процедура со што ќе се овозможи егзактен третман на поголем број пациенти. При тоа
најпрвин се избира доволен број на влезни зрачни полиња (снопови) со различни агли на
навлегување за да се оствари саканото наголемување на дозата во преклопувачкиот регион
(туморот) во споредба со дозите во горните делови од секој поединечен сноп (поле) каде на патот
на јонизирачките зраци се поместени нормалните ткива и органи. Дополнително формата на
секое поединечно влезно поле се нагодува согласно формата на туморот која се проектира под
тој влезен агол. Меѓутоа, честопати, нормалните ткива кои ја ограничуваат дозата исто така
лежат на патот на еден или повеќе зрачни снопови и истите би требало максимално да се
избегнат. Компјутерските системи за планирање на третманот функционираат така што
создаваат анатомски/геометриски модели специфични за секој поедничен пациент кои потоа ги
користат во комбинација со својства за депонирање на дозата специфични за секој зрачен сноп
(изведени од фантомски мерења на претходно опишаниот начин) за избор на: 1. влезни агли за
зраците, 2. Соодветна форма на полето и 3. соодветен интензитет на зрачниот сноп со што се
исполнуваат севкупните пропишани цели. Или поникау кажано, модерното препишување на
36
дозата на зрачење содржи како туморни така и нормално ткивни цели, а модерните компјутерски
системи за планирање на третманот прават да биде можно да се дизајнираат третмани кои ги
исполнуваат овие цели (максимизирање на дозата во туморниот волумен и минимизирање на
дозата во околните здрави ткива).
Геометриски прецизните анатомски податоци добиени со компјутеризирана томографија се

основа за современото тродимензионално планирање на радиотерапијата. Меѓутоа, полека
станува сосема вообичаено податоците од КТ да се регистрираат (преклопуваат) и со други
современи сликовни испитувања, како што се магнетната резонанца и/или функционалната
магнетна резонанца (со која може да се добијат дополнителни анатомски детали за меките ткива)
или позитрон емисиона томографија со која се обезбедуваат физиолошки/функционални или
молекуларни информации за туморите и нормалните ткива. Процесот на преклопување на
сликовните податоци од различни сликовни дијагностики се нарекува регистрација. Кога еднаш
ќе се регистрираат (преклопат) едни со други, уникатните или комплементарните информации
од секоја група на сликовни дијагностики може да се фузираат и да се вклучат во дизајнот на
целниот и нормалниот ткивен волумен за секој поединечен пациент. Покрај можноста поцелосно
да се дефинира примарниот целен волумен (на пример, вклучување на туморот според наодот
на сите сликовни дијагностики), постои можност да се дефинира субволумен во рамките на
туморониот волумен кој би можел да биде соодветен за симултан третман со повисока доза. На
пример, наскоро треба да стане можно да се дефинираат различни биолошки компоненти на
туморот кои потенцијално би можеле да се таргетираат поединечно и потоа да се следи
одговорот со истите овие сликовни техники.
Денешното планирање на третманот тргнува од премолчената претпоставката дека сликата за

планирање ја прикажува „вистинската и трајна“ локација и состојба на туморот и околните
нормални ткива во тек на третманот. При тоа не треба да се занемари фактот дека пациентите
дишат и вршат други физиолошки процеси во текот на еден зрачен третман, промени кои бараат
динамично моделирање на третманот со што истиот би бил уште попрецизен. Покрај тоа,
состојбата на пациентите може да се менува со тек на времето (а со тоа и актуелниот модел),
односно може големината на туморот во тек на третманот да се иозмени, телесната тежина на
пациентот во тек на третманот може да варира. Така еден комплетен дизајн и проценка на
состојбата на пациент кој е подложен на третман со висока прецизност бара креирање на
четиридимензионални модели за третман. Со воведување на: 1. мултидетекторните КТ скенери
со способност за брза субсекундна ротација на гантрито и 2. креирањето на малите конусни КТ-
снопови станува можно да се направи четиридимензионален модел на пациентот.
Со достапноста до огромниот број информации за туморот и нормалното ткиво кои се корисни

за планирањето на третманот се јави потреба за подеднакво нови софистицирани начини за
планирање и доставување на дозата, со првенствено потенцијално целење кон субволумени во
целниот туморски волумен и / или специјално избегнување на избрани делови од соседните
нормални органи за кои постои ризик од оштетување. Современите машини за третман се
способни да го менуваат интензитетот на зрачењето за секое третманско поле или да генерираат
голем број многу мали зрачни снопови насочени кон целниот регион. Оваа модулација на
интензитетот на зраците за даден сноп заедно со примената на повеќе зрачни снопови (или
делови од зрачни снопови) од различни правци, дава многу висок степен на слобода за креирање
на високо моделирана дозна дистрибуција, земајќи предвид дека на располагање имаме систем
за модулирање на интензитеот при радиотерапијата. Во текстот подолу се опишани современите
радиотераписки техники со кои се реализираат овие цели.
37
Современи техники на перкутана или теле радиотерапија
Тродимензионална конформална радиотерапија
Во современата радиотерапија на пациентите со малигни болести златен стандард

претставува тридимензионалната конформална радиотерапија (3Д КРТ). Во проширен
опис тоа би значело зрачна терапија која се планира во 3 димензии при што се
пролагодува на формата на туморот односно на лезијата која треба да се озрачи. Кај оваа
зрачна техника се користат повеќе зрачни полиња кои имаат различна форма согласно
формата на туморот и кои под различни агли го озрачуваат целниот волумен. Секое од
зрачните полиња има униформен интензитет и таков облик кој што соодветствува на
проекцијата на туморот под соодветниот агол во што се состои и конформалноста.
Обликот на полето во минатото се постигнувал со подготвување на индивидуални
оловни блокови, а во денешни услови со современите радиотерписки апарати со
користење на т.н. повеќелистен колиматор (ПЛК). Во современи услови, основното
орудие на перкутаната радиотерапија – линеарниот акцелератор е речиси секогаш
опремен со повеќелистен колиматор со што се елиминира потребата од лиење на
индивдуални блокови за секој пациент.
Кај 3Д КРТ процесот на планирање и спроведување на третманот е следен. Се прави
снимање на пациентот со компјутерска томографија (КТ) и на добиените трансверзални
КТ пресеци лекарот го означува целниот волумен и органите од ризик. Потоа физичарот
го спроведува планирањето на третманот така што става одреден број полиња кои со
помош на ПЛК ги конформира на обликот на проекцијата на целниот волумен,
истовремено заштитувајќи ги здравите ткива колку што е можно повеќе. Со помош на
одреден алгоритам за пресметување се врши пресметување на планот, а со помош на
тежински коефициенти на секое од третманските полиња фиичарот врши оптимизација
на планот. Следува евалуација на планот преку утврдување на покриеноста на целниот
волумен на секој трансферзален пресек и преку одредување на т.н. дозно-волуменски
хистограм (ДВХ). Дозно-волуменскиот хистограм за секој исконтуриран орган
пресметува колкав волумен од органот прима определена доза од интерес. Кога целниот
волумен прима доволно висока доза која за него условно кажано би била летална, а
органите од ризик доволно ниска доза која нема трајно да ги оштети, планирањето е
завршено и планот се препраќа на третманска машина каде што се третира пациентот.
38
3Д конформална радиотерапија кај рак на бели дробови
Радиотерапијата со модулиран интензитет (ИМРТ-интензитет модулирана

радиотерапија)
Следниот чекор во развојот на современата перкутаната радиотерапија по 3Д КРТ е

воведувањето на радиотерапијата со модулиран интензитет (ИМРТ). ИМРТ се темели на
претпоставката дека контролата на туморот може да се зголеми со соопштување
повисока радијациона доза во туморот, истовремено намалувајќи ја дозата во здравите
околни ткива и органи со што ќе се овозможи намалување на компликациите што
настануваат од радиотерапијата, а се последица од неизбежното озрачување на околните
здрави ткива. Кај оваа техника тоа се постигнува со дополнително модулирање на
интензитетот на зрачниот сноп во рамките на постоечките зрачни полиња. На тој начин
се зголемува конформирањето (прилагодувањето) на вкупниот озрачен волумен кон
целниот туморски волумен, односно се овозможува доставување на висока доза во
туморот и максимално ниска доза во околните здрави органи од ризик. Ова е особено
значајно за тумори кои се во близина на некој критичен орган, како што е тоа случај со
туморите на главата и вратот. Кај овие тумори целниот волумен има потковичест облик,
а во средина на потковицата е рбетниот мозок, кој е орган од ризик. Кај нив класичната
3Д КРТ не дава задоволителни резултати поради конкавноста на целниот волумен. При
IMRT, секој третмански зрачен сноп (поле) се расчленува на едноставни основни
компоненти наречени снопчиња, обично со 0,5 до 1 цм на 1 цм големина, рамномерно
распоредени на мрежата на попречниот пресек на секој поединечен сноп.
Оптимизацијата почнува со предпресметка на релативниот дозен допринос што секое од
овие снопчиња го дава на секој субсегмент од туморот и нормалното ткиво низ кои
снопчето минува, минувајќи при тоа низ моделот на пациентот. Потоа, софистицирани
оптимизациони компјутерски процедури за пребарување повторливо го менуваат
интензитетот во однос на секое снопче во сите снопови за да се оптимизира терапијата.
Овие, често пати, стотици снопчиња (секое со свој интензитет) ја обезбедуваат
неопходната флексибилност и степен на слобода за да се создаде дистрибуција на дозата
39
која може подобро да ги озрачи субсегментите во целниот волумен и исто така да

произведе остар градиенти на дозата и да се избегне ризикот за околните здрави органи.
Кај ИМРТ процесот на планирање на третманот е целосно различен. По направената КТ

симулација и означување на целниот волумен и органите од ризик се задаваат целите на
планирањето. На системот за планирање на третман му се кажува кој волумен (целен
волумен, орган од ризик или дел од здравото ткиво) колкава доза треба да прими и
колкав е приоритетот на тој волумен.
ИМРТ
Динамична сликовно водена радиотерапија (Dynamic Targeting Image-Guided

Radiation Therapy -IGRT)
Со воведувањето на ИГРТ во радиотераписките третмани се надминува парадигмата според која

почетната слика за планирање ја прикажува „вистинската и трајна“ локација и состојба на
туморот и околните нормални ткива во тек на третманот. Имено, факт е дека во тек на третманот
пациентите дишат и вршат други физиолошки процеси, односно се случуваат промени кои
бараат динамично моделирање на третманот со што истиот би бил уште попрецизен. Покрај тоа,
состојбата на пациентите може да се менува со тек на време (а со тоа и актуелниот модел),
односно може големината на туморот во тек на третманот да се измени (намали или наголеми),
телесната тежина на пациентот во тек на третманот може да варира. Така еден комплетен дизајн
и проценка на состојбата на пациент кој е подложен на третман со висока прецизност бара
креирање на четиридимензионални модели за третман. Во таа смисла динамичната сликовно
водена радиотерапија или ИГРТ овозможува следење на движењето на пациентот со што се
овозможува целната лезија да биде во истата положба при секоја зрачна сеанса. Во опремата за
ИГРТ се вклучени сите иновативни радиографски и флуороскопски техники интегрирани со
конусниот зрачен сноп од компјутеризираните томографи со што се обезбедува автоматско
репозиционирање на пациентот согласно движењата во тек на третманот. На тој начин се
овозможува клиничарот да го реализира третманот синхронизирано со респираторните
движења. ИГРТ овозможува креирање на 3Д слики со висока резолуција на кои се гледа јасно
положбата на туморот и се овозможува нагодување на положбата на пациентот согласно сликите
без да се продолжи дополнително времето на зрачење. На овој начин ИМРТ техниката и
стереотактичната ИМРТ техника одат чекор напред во обезбедување на егзактен
радиотераписки третман. Крајната цел е максимално да се намалат дополнителните
40
проширувања на зрачното поле кои се прават заради евентуалните поместувања на органите во

текот на терапијата или несигурноста при позиционирањето на пациентот, при што се земе
предвид и промената на зрачниот волумен во тек на радиотерапијата кој би настанал заради
евентуално намалување на туморот или намалување на телесната тежина (адаптивна
радиотерапија). Ова не е ИМРТ техника, туку овозможува разните радиотераписки техники,
меѓу кои и ИМРТ да се реализираат попрецизно.
Волуметриски модулирана ротациона терапија (рапид арс-брза ротациона

терапија-ВЕМАТ)
Волуметриски модулираната ротацина терапија е уште еден инивентивен чекор

понапред во радиотераписката технологија со која се обезбедува подобрена
конформалност на дозата согласно формата на туморот и позицијата на нормалните
ткива со значително скратување на времето на зрачење. Имено со оваа ротациона
терапија дозата се остварува 2 до 8 пати побрзо отколку со останатите динамични
третмани. При тоа терапијата се реализира со ротација на гантрито на линеарниот
акцелератор за 360 степени. Ваков динамичен третман станува возможен благодарение
на специфичен алгоритам за планирање на третманот во кој истовремено се менуваат 3
параметри и тоа: 1. Брзината на ротација на гантрито. 2. Формата на отворот на
третманското поле преку симултано движење на повеќелисниот колиматор и 3. брзината
на дозата. Волуметриски модулираната ротациона терапија се разликува од постоечките
напредни радиотераписки техники како што се спиралната ИМРТ или интензитет
модулираната ротациона терапија (ИМАТ) бидејќи доставува доза во целиот зрачен
волумен, а не на секој поединечен пресек како што тоа се случува кај дригуте две
техники.
Волуметриски модулирана лачна терапија наспроти интензитет модулирана

радиотерапија
Томотерапија
Томотерапијата е варијанта на сликовно водена радиотерапија (ИГРТ) комбинирана со ИМРТ.

Томотерапијата може да се реализира на два начина и според тоа се разликува сериска и
спирална томотерапија. Кај сериската томотерапија се користи посебен систем за колимација
т.н. МИМИК систем кој е монтиран на класичниот линеарен акцелератор, а третманската маса
содржи посебна направа наречена кран, која овозможува движења со голема прецизност. На тој
41
начин ИМРТ се реализира преку неколку лака на ротација. Спиралната томотерапија користи
посебна томотераписка машина која се состои од линак од 6 мева поставен на компјутеризиран
томограф, така што ИМРТ се реализира со спирални движења слични со оние при КТ
дијагностичките процедури. Симулацијата и ИМРТ се спроведуваат со истата машина. Зрачниот
сноп излегува од системот за колимација во вид на “фен-вентлатор“ со различна ширина и се
користи истовремено за спирално сликање и зрачење на пациентот. КТ сликите кои се добиваат
со пресеци направени на 2, 4 или 6 мм се добиваат спирално (како во дијагностичките КТ
скенери или КТ симулатори) на конвенционален начин. Бидејќи дозата од сликовната
дијагностика е исклучително мала (1 до 2, центигреја) и времето потребно да се добијат и да се
регистрираат (препокријат и поклопат) сликите со оние кои иницијално биле добиени при КТ
симулацијата и планирањето на третманот е кратко (најчесто 2 до 4 минути). КТ снимка се прави
за водење на третманот секојдневно за секој пациент. Резултантните 3Д волуменски слики
овозможуваат преклопување на коскените структури со мекоткивната анатомија и овозможуваат
безбедно аплицирање на дозата до целниот волумен. Откако ќе се обезбеди позиционирање на
пациентот со субмилиметарска прецизност врз база на процесот на регистрација на КТ снимката
направена за тој ден со онаа добиен при планирањето на третманот започнува зрачењето.
Третманскиот стол го придвижува пациентот во отворот на апаратот со истовремено движење
на гантрито и мултилив колиматорот околу пациентот за 3600. Со спирална испорака,
континуирано модулираниот фен-зрачен сноп се препокрива во тек на ротацијата.
Препокривачките зрачни снопчиња имаат селективна должина од 1, 2.5 или 5 см (по должината
на пацинетот) и ширина (напречно на пациентот) од 0.6 см низ мулти-лиф колиматорот. Со
бројни ротации од 360 степени, се реализираат иљадници оптимизирани индивидуални снопови
во тек на третманот. За разлика од третманот на конвенционалните апарати овој систем
овозможува единечно позиционирање на пациентот за третман на сите лезии, без потреба од
негово поместување за секој тумор со нов изоцентар. Максималната должина на полето е 160
см. Со тоа се овозможува третман на повеќе лезии истовремено.
42
Со томотерапија висока доза од 70 греја е ограничена само на простатата со заштота на

ректуот и мочното ќесе
Имено, кај томотерапијата дизајнирана е комбинација на КТ сликовен апарат со радиотераписки

апарат. Со овој уникатен дизајн се овозможува изведување на 3Д сликовен приказ на пациентит
на дневна основа со што максимално се обезбедува негово соодветно позиционирање пред секој
третман.
Интраоперативна радиотерапија
Интраоперативната радиотерапија се применува во интраоперативни услови и се остварува со

забрзани електрони или со нискоенергетски Х-зраци и при тоа се зрачи лежиштето на туморот
непосредно по неговото одстранување. Истата во современи услови се спроведува со портабл
апарати за производство на електрони или нискоенергетски Х- зраци кои се лоцирани во
операционата сала. Дополнителната телетерапија вообичаено се спроведува подоцна.
Cyberknife® радиохирургија (роботска радиоперација)
Роботската радиоперација е вид на сликовно водена стереотектична/радиохируршка

техника која овозможува третман на туморите локализирани на глават и телото без
позиционирање со рамка, користејќи линак од 6 мева поставен на роботска рамка со помош на
роботска третманска маса. Со маневрирање со голема подвижност на роботската рака околу
пациентот се обезбедува прецизна терапија преку повеќе влезни полиња и различни агли. Со
сајбернајфот можат да се изведат сите видови на напреднати современи радиотераписки
техники, вклучувајќи ИМРТ, ИГРТ, дишно синхронизирана радиотерапија, радиотерапија со
следење на туморот и стереотектична операцја/радиотерапија.
Бор неутронска каптивна терапија
43
Кај овој вид на терапија на пациентот му се дава бор, суспстанција која селективно се абсорбира
од туморските мозочни клетки. Туморското ткиво кое кое го абсорбира борот потоа се зрачи со
успорени неутрони. Борот стапува во реакција со овие неутрони при што се генерира алфа
зрачење кое соодветно ја оштетува ДНК.
Хипертермија
Хиперетермијата се користи со цел да ја спречи репарацијата на туморот по спроведената
радиотерапија (синергија) бидејќи туморското ткиво се лади поспоро од нормалното.
Хипертермијата е поефикасна во услови на хипоксија и во кисела средина. Критичната
температура за хипертермија е 430 С.
Брахитерапија
Брахитерапијата е дел од зрачната терапија при која изворот на зрачењето (природен или
вештачки радиоактивен изотоп) се поставува во некоја од природните телесни празнини и
лумени или, пак, директно во туморот или во неговата непосредна близина.
Тераписката предност на брахитерапијата се должи на два фактори. Прво, можно е остварување

на висока доза на ирадијација за многу кратко време. Обично 1000 до 2000 cGy се остваруваат
за 24 часа, наместо за една до две недели како при конвенциналната телетерапија. Втората
предност е во тоа што зрачната доза може прецизно да се фокусира или да се концентрира во
самиот тумор со брз нејзин пад во однос на околните нормални структури како резултат на
принципот за опаѓање на дозата со квадратот на растојанието.Современта техника и апаратура
со која денес се спроведува брахитерапијата, како интракавитарната така и интерстициелната, е
со т.н. “афтер лоадинг” техника или “полнење отпосле”. Имено имплантацијата на
радиоактивните изотопи се спроведува така што најпрво се поставуваат пластични катетери како
нивни носачи, по што болните се поставуваат во специјално подготвени простории, а
внесувањето на изворот во овие поставени носачи се врши автоматски со команда од надвор,
така што персоналот кој работи е комплетно заштитен од непотребна ирадијација. слика 1
Апарат за брахитерапија, Институт за радиотерапија и онкологија-Скопје
Видови на брахитерапија
Според тоа каде се поставува изворот на зрачењето брахитерапијата може да биде
инерстициелна, интракавитарна, интралуминална, интраваскуларна или остварена преку
површинска апликација-мулажа. На ваков начин изворот на зрачењето се најдува во непосредна
44
близина до туморот или, пак, во самиот тумор со што се овозможува соодветен подобар
тераписки ефект.
Според тоа дали внесениот извор на зрачење по остварувањето на неговиот зрачен ефект ќе се
отстрани од организмот или, пак не брахитерапијата може да биде перманентна и времена. Кај
перманентна апликација внесениот радиоактивен изотоп по неговото ставање не се остранува
или заради ниската енергија која ја емитира, што е со ограничена пенетрантност во околните
здрави ткива или, пак, заради неговиот краток полуживот, бидејќи кратко време по внесувањето
во организмот тој ја губи својата активност или се исврла преку телесните екскрети.
Радиоактивни изотопи кои најчесто се користата за перманентна апликација се радиаоактивно
злато 198 и радиоактивен јод 192. Времена апликација подразбира употреба на извори во вид на
радиоактивни жици или игли кои по остварувањето на потребната пресметана доза се
отстрануваат од организмот. Со времената апликација се овозможува подобра дозиметрија и
контрола на дистрибуцијата на изворите.
Според брзината на дозата со која брахитерапијата се остварува, а според тоа и должината на
потребното време за остварување на бараната зрачна доза истата се дели на брахитерапија со
ниска брзина на дозата (0.4 Gy/h-2.0 Gy/h), брахитерапија со средна брзина на дозата (2.0 Gy/h-
12.0 Gy/h), брахитерапија со висока брзина на дозата (>12.0Gy/h ili 200cGy/min) и пулсна
брахитерапија при која се користи иридиум 192 во тек на 10-30 минути со брзина на дозата од
1-3 Gy/h.
Најчесто употребувани радиоактивни изотопи

Порано брахитерапијата се остварувала главно со радиум или радон. Денеска најчесто за
брахитерапија се користат Cs 137, Ir 192, Au 198 и I 125.
Цезиум (Cs137)-Ефективната енергија од неговиот радиоактивен распад е 0.6 MeV-а,

полуживотот е 30 години, се користи во вид туби и игли за интракавитарна терапија на
гинеколошките тумори.
Кобалт (Co60)-Ефективната енергија е 1.25 MeV-а, полуживотот е 5.3 години, го има во вид на
плочки и туби, а се користи како извор со висока активност за многу тумори со афтер лодинг
техниката.
Иридум (Ir192)-Ефективната енергија е 0.38 MeV-а, полуживотот е 74 дена, го има во вид на

жици, зрна и траки како времен извор кај тумори на дојка, мозок, простата и др.
Злато (Au 198)-Ефективната енергија е 0.42 MeV-а, полуживотот е 2.7 дена, а се користо во вид
на зрна како перманентен извор кај карцином на простата.
Јод (I125)-Ефективната енергија при радиоактивниот распад е 0.035 MeV-а, полуживотот

изнесува 60 дена, во вид на зрна се користи како перманентен извор кај простата и како времен
извор кај тумори на мозокот, додека во вид на плочки се користи како времен извор кај очен
меланом.
Паладиум (Pd103)-Паладиумовите зрна се достапни во брахитерапијата од неодамна.

Клиничката апликација е слична со онаа на радиоактивниот јод. Полуживотот е пократок (17
дена) и обезбедува подобар биолошки ефект при перманентната апликација, бидејќи дозата се
остварува за пократко време.
45
Интерстициелна брахитерапија
При инерстициелната брахитерапија радиоактивните извори се произведуваат во вид на игли,
жици или зрна и подразбира внесување на радиактивниот изотоп директно во туморот. Во вид
на зрна најчесто се внесува радиаоактивно злато или јод и тоа како перманентна апликација,
односно внесениот радиоактивен изотоп по неговото ставање не се остранува или заради ниската
енергија која ја емитира што е со ограничена пенетрантност во ткивата или, пак, заради неговиот
краток полуживот, бидејќи кратко време по внесувањето во организмот тој ја губи својата
активност или се исврла преку телесните екскрети. Исто така во интерстицијалната
брахитерапија се користат и времени извори во вид на радиоактивни жици или игли кои по
остварувањето на потребната пресметана доза се отстрануваат.
Интерстициелната брахитерапија често се користи во терапијата на туморите на мозокот, главата
и вратот, дојката, простатата и мочниот меур. Најчесто имплантацијата се комбинира со
перкутаната телетерапија и со неа се остварува дополнителна висока доза на остатокот од
туморот. Исто како и интракавитараната терапија и интерстициелнта брахитерапија понекогаш
може да се примени кај рекурентната болест кога со претходната терапија толеранцијата на
околните ткива е исцрпена.
Интракавитарна брахитерапија
слика 2 Апликатори за брахитерапија
При интракавитарната брахитерапија изворот на зрачење се поставува во некоја од природните
телесни празнини и истиот се најдува непосредно до туморот или во самиот тумор.
Интракавитарната брахитерапија е можна во која да било достапна телесна празнина како што
се: утерус, вагина, цервикс, ректум, мочен меур. Најчесто се применува во лекувањето на
гинеколошките тумори како што се цервикалниот и ендометријалниот канцер. При тоа се
користат апликатори кои најчесто го држат изворот во фиксна конфигурација и се состојат од
тандем и овоиди или прстен (слика бр. 2). Овоидите се со различни дијаметри и заштити за
ректумот и мочниот меур, а тандемот е со различен степен на закривеност во зависност од
конфигурацијата на утерусот. Интракавитарната брахитерапија најчесто се комбинира со
перкутаната телетерапија и се користи за остварување на дополнителна доза на волуменот со
масивна зафатеност од туморот. Со примената на интракавитарната терапија како дополнителна
кај туморите во карлицата, можно е аплицирање на висока доза на туморот со истовремена
апликација на мала доза на ректумот и мочниот меур кои што се критични органи во оваа регија.
46
Интралуминална брахитерапија
Интралуминалната брахитерапија подразбира апликација на радиактивниот извор во малите
телесни лумени како што се хранопровод, бронх, трахеја, билијарниот дуктус. За таа цел се
користат обични пластични катетери или пак специјални апликатори преку кои се внесува и
центрира радиактивниот извор. Во последно време интралуминалната радиотерапија се почесто
се користи за зрачење на опструктивни тумори сместени во бронх или во езофагус. Овој третман
има особена предност кај рекурентните (повторувачки) тумори кај кои претходно веќе е
остварена комплетна перкутана ирадијација и за кои нема толеранција за дополнителна
телерадиотерапија. Кај нив е можна палијативна интралуминална радиотерапија со прецизно
фокусирање на дополнителната доза на опструктивната промена, со што се овозможува
значително подобрување на квалитетот на животот кај пациентите кај кои во спротивно ќе дојде
до задушување или до комплетна опструкција на езофагусот.
Ендоваскуларната интралуминална брахитерапија е нова тераписка метода како дел од
интралуминалната терапија и подразбира апликација на радиаоактивниот извор во артериите со
што се спречува рестеноза на истите.
Површинска мулажна брахитерапија

Мулажната терапија се остварува така што се подготвуваат специјални пластични форми
најчесто со дебелина од 1 cm што одговараат на површината што треба да се зрачи. На
површината од овие пластични апликатори се поставуваат изворите на зрачењето распоредени
на начин кој ќе одговора за оптимална терапија на соодветната промена. Најчесто се применува
за лекување на меланом локализиран меѓу прстите, позади увото, тумори на торакалниот зид и
др.
47
Несакани ефекти од зрачната терапија
Зрачењето предизвикува несакани ефекти врз нормалните ткива. Терминот зрачна токсичност
се користи за да се опишат несаканите ефекти предизвикани со зрачењето само за себе или од
хеморадиотерапијата. Иако овој вториот вид на токсичност е подобро да се означи како
токсичност од комбинација на тераписките онколошки модалитети, тој обично има слика на
потешка форма на токсичност предизвикана само од зрачењето. Несаканите ефекти од
зрачењето може да се поделат на:
1. акутни,
2. субакутни и
3. хронични (или доцни) ефекти.
Акутните несакани зрачни ефекти се честа појава, ретко се сериозни, и обично се разрешуваат
сами. Акутните ефекти се карактеристични за ткивата и органите кои често и брзо се само-
обновуваат, односно постојано имаат голем број на клетки кои се во делба како што се кожата
или слузниците (орофаринкс, кожа, хранопровод, тенко црево, ректум и мочен меур). Акутните
несакани ефекти настануваат заради клеточна смрт предизвикана од зрачењето на клетки кои се
во митоза (делба) бидејќи за време на делбата тие се најосетливи кон јонизирачкото зрачење.
Имено, клетките кои брзо се делат покажуваат најбрза клеточна загуба. Акутни несакани ефекти
од ирадијацијата се: мукозит (стоматит), радиодермит, лимфопенија, гадење и замор.
Чест несакан акутен ефект од зрачната терапија е мукозитот (воспаление на слузокожата на

усната празнина). При зрачењето на канцерите на главата и вратот, мукозитот е најтежок во тек
на првите 3 до 4 недели од терапија, а пото најчесто се стабилизира бидејќи се зголемува
клеточната пролиферација на нормалната слузница како одговор на слузокожната клеточна
загуба. Се чини дека матичните клетки од нормалното ткиво се релативно отпорни на
радијацијата во споредба со подобро диференцираните клетки на слузокожата и овие матични
клетки преживуваат и овозможуваат нормалната слузница да ре-епителизира. Акутните
несакани ефекти обично се разрешуваат во рамките на 1 до 2 недели од завршувањето на
третманот, иако повремено овие ефекти се сериозни и последователно водата до доцните ефекти
опишани подолу. И останатите епителни површини како што се фаринксот, цревната слузокожа,
уроепителот реагираат на идентичен начин. Доколку во зрачното поле е дебелото црево акутната
токсичност се манифестира со болка и дијареја.
Епителот на кожата исто така реагира на зрачната терапија со т.н. радиодерматит. Типично
кожата започнува да се зацрвенува и станува болно осетлива неколку недели по отпочнување на
третманот. Ваквите промени се квалификуваат како радиодермит градус 1. Кон крајот на
третманот промените може да се интензивираат достигнувајќи максимум 1 недела по
завршување на третманот и се манифестираат со влажна десквамација на кожата (кожата најпрво
се суши и потоа започнува да се навлажнува и да се лупи) која може да биде прилично
непријатна, но која за кратко време се санира. Овој радиодермит се квалификува како градус 2.
Кожните промени можат да бидат поинтензивни на местата со природни кожни дипли како што
се инфрамамарната бразда кај жените или ингвиналната регија.
Лимфопенија (намалување на бројот на лимфоцитите) е акутен несакан ефект кој може да се јави
како последица на ирадијацијата. Лимфоцитите се исклучително чувствителни на радијација и
за разлика од мукозното клеточно угинување, кое бара митоза, зрачењето ги уништува
лимфоцитите во сите фази од клеточниот циклус преку апоптоза, така што забележително е
намалување на лимфоцитите во тек на неколку дена по отпочнувањето на третманот. Ова е
особено забележително при ирадијација на целото тело, но понекогаш и локо-регионалното
зрачење може да го намали бројот на лимфоцитите. Оштетувањето на лимфоцитите настанува
во тек на нивното циркулирање низ третираниот регион, или, можеби е последица од
ослободувањето на имуносупресивни цитокини резултат од ирадијацијата. Лимфопенијата не
води кон повисок ризик за инфекција, како што е случај со гранулоцитопенијата бидејќи
48
гранулоцитите се главно одговорни за борба против инфекциите, а тие при ирадијацијата се

релативно стабилни.
Два акутни несакани ефекти од радијацијата не се вклопуваат уредно во овие модели поврзани
со клеточната загуба, а тоа се: мачнина (гадење) и малаксаност. Потеклото на гадењето
поврзано со зрачењето не може да се објасни со акутната клеточна загуба бидејќи може да се
случи неколку часа по првиот третман . Гадењето обично е поврзан со зрачењето на желудникот,
но понекогаш може да се случи за време на зрачење на мозокот, или при зрачење на голем
волумен во кој не е вкулчен ниту мозокот ниту желудникот. Зрачењето обично предизвикува
малаксаност (замор), дури и ако се зрачи релативно мал волумен. Се чини дека потеклото на
овие два акутни несакани ефекти од радијацијата (ефекти кои се јавуваат системски или на
одалеченост од местото на зрачење) е поврзано со ослободувањето на цитокини, но ова е малку
познат феномен.
Зрачењето може да предизвика и субакутна токсичност во форма на зрачен пневмонитис и

радијационо предизвикана хепатална болест. Тие обично се јавуваат во периодот од 2 недели
до 3 месеци по завршувањето на зрачењето. Ризикот за зрачен пневмонит и радијациона
хепатална болест е пропорционален со средната доставена доза на ирадијација. Овие токсичност
се чини дека започнуваат субклинички во тек на зрачењето како каскада од настани
предизвикани од солободување на цитокини (трансформирачкиот факторот за раст-бета (TGF-
β), тумор некрозниот фактор алфа, интерлеукин 6, и други цитокини) . Зрачниот пневмонитис
се јавува тогаш кога во зрачното поле се вклучени белите дробови. Може да биде асимптоматски
или да се манифестира со неспецифична белодробна симптоматологија (кашлица, покачена
температура, отежнато дишење). На сликовните дијагностички анализи се манифестира како
неспецифична инфилтрација на дел од белодробниот паренхим. Третманот вклучува
кортикостероиди. Пневмонитот најчесто прогредира во доцната зрачна компликација фиброза
на белиот дроб.
Доцните ефекти, кои обично се манифестираат по 6 или повеќе месеци од зрачењето се: фиброза,
создавање на фистула или долгорочно оштетување на органите кои биле во зрачното поле.
Претставени се две теории за потеклото на доцните ефекти: доцни оштетувања на
микроваскулатурата (малите крвни садови) и директно оштетување на паренхимот (сврзното
ткиво). Иако теоријата за васкуларни оштетувања е привлечна, таа не ја зема предвид различната
чувствителноста на поединечните органи на радијација. Можеби во таа смисла
микроваскулатурата е уникатна за секој орган. Независно од механизмот според кој настанува
доцната зрачна токсичност, толеранцијата кон зрачењето на целите органи е сега прилично
добро дефинирана. На табелата подолу се претставени TD 5/5, односно просечната доза што
резултира со 5% ризик за доцна компликација во рок од 5 години и TD 50/5, односно просечната
доза што резултира со 50% ризик за доцна компликација во рок од 5 години за секој поединечен
орган согласно волуменот на органот вклучен во зрачниот третман односоно дали е озрачеана 1
третина, 2 третини или 3 третини од органот (цел орган).
Доцните компликации, исто така, може да се подели во две категории: последични и вистински
доцни ефекти. Најдобари примери за последични доцни ефекти се фиброзата и дисфагијата кои
се јавуваат по високи дози на хеморадијација кај канцери на главата и вратот. Овде доцната
фиброза или улцерација се чини дека се резултат на соголување на слузницата во зрачната регија
во еден продолжен временски период (изразена акутна токсичност). Последичните доцна ефекти
се разликуваат од вистинските доцни ефекти кои може да се јават по нормален третмански курс
без видлива акутна токсичност, се манифестираат по 6-месечен или подолг слободен период и
главно се ограничени во областа каде е спроведено зрачењето. Примери за вистински доцни
ефекти се зрачен миелит (оштетување на рбетниот мозок), зрачна некроза на мозокот и
опструкција на дебелото црево предизвикана од зрачење како поседица на фиброза. Во минатото
се сметаше дека зрачната фиброза е неповратна состојба. Затоа возбудува неодамнешното
сознание дека тешката зрачна фиброза на дојката е активен процес кој може да биде повратен со
медикаментозна терапијата (пентоксифилин и Витамин Е).
49
Доцни несакани ефекти од ирадијацијата се: епилација, ксеростомија, ксерофталмија, лимфедем.
Епилација (губиток на косата) може да настане во секоја космата регија на кожата во рамките на
зрачното поле каде дозата на ирадијација надминува 1 Греј. Епилацијата може да биде
перманентна доколку се реализира единечна доза од 10 Греја. При конвенционалното
фракционирано зрачење перманентното губење на косата настанува доколку се надмине доза од
45 Греја. Ако дозата е пониска епилацијата е реверзибилна односно по завршувањето на
зрачењето косата повторно расте.
Плунковните и солзните жлезди толерираат доза од 30 Греја реализирана со 200 центигреја

дневна доза, меѓутоа при радиотерапијата на канцерите на главата и вратот оваа доза редовно се
надминува. Како резултат на тоа настанува ксеростомија (сува уста) и ксерофталмија (суво око)
кои се прилично непријатни несакани ефекти кои можат значително да го нарушат квалитетот
на живот. Слично на ова сува вагина или прекин на потењето се можни компликации од
зрачењето.
Лимфедем е состојба на локална задршка на течност и оток, последица од оштетување на
лимфните садови од зрачната терапија. Лимфедем на раката е честа компликација кај пациентите
со рак на дојка по оперативен третман и локорегионалната зрачна терапија.
Доцна копликација или несакан ефект од радиотерапијата се и секундарните канцери.
Радиотерапијата може да предизвика секундарен канцер. За да се постави дијагноза на канцер
предизвикан од зрачење, канцерот мора: 1. да е во зрачното поле, 2. да биде различен од
примарниот тумор (да се биде сигурен дека не е рецидив), и 3 да се појави најмалку 3 години по
третманот. Добро познати примери во денешно време се остеогениот сарком по зрачна терапија
во детството на ретинобластом, канцер на дојката по зрачна терапија на Hodkgin-ов лимфом во
детството и мекоткивен сарком по третман на различни типови на канцер. Податоците од оваа
област се збунувачки и некои го поврзуваат ризикот за појава на секундарен канцер кај
пациентите излекувани по 10 години со дозата по фракција.
Дози на толеранција на нормалните ткива
TD 5/5 (Gy)a TD 50/5 (Gyb
Озрачен дел од орган Озрачен дел од

орган
Орган 1/3 2/3 3/3

Крајни точки на
1
/3 2
/3 3
/3 компликација
Буб ег 50 30 23
- 40 28 Нефритис
Мозок 60 50 45
75 65 60 Некроза, инфаркт
Мозочно 60 53 50
стебло - - 65 Некроза, инфаркт
’Рбет 50 (5-10 cm) - 47 (2

cm) 70 (5-10 - - Миелитис, некроза
cm)
50
Бел дроб 45 30 17.5

65 40 24.5 Радијационен пневмонитис
Срце 60 45 40
70 55 50 Перикардитис
Езофагус 60 58 55
72 70 6 Стриктура, перфорација
Желудник 60 55 50
70 67 65 Улцерација, перфорација
Тенко црево 50 - 40
60 - 55 Обструкција, перфорација,
фистула
Колон 55 - 45
65 - 55 Обструкција, перфорација,
фистула, ул ерација
ректум (100 cm3 60

волумен) (100 cm3 80 Тежок проктитис, некроза,
волу ен) фистула
Црн дроб 50 35 30
55 45 40 Откажување на хепар
aTD 5/5, просечната доза што резултира со 5% ризик за компликација во рок од 5 години.
51

2 Onkologija OM (Onkoloski Terapiski Modaliteti)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

2 Onkologija OM (Onkoloski Terapiski Modaliteti)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Проф.

д-р Снежана Смичкоска, онколошки тераписки модалитети, февруари 2018

Историски гледано хируршкиот третман е најстариот тераписки модалитет кој се

При хируршките онколошки интервенции се применува локална или целосна анестезија.

Видови на хируршки интервенции во онкологијата

Хирургијата или оперативните интервенции се вклучени во 3 сегметни од онколошката

Профилактични онколошки операции

Дијагностички онколошки хируршки инервенции

Во одредени ситуции потребна е одредена хируршка процедура за поставување на

Принципи кои треба да се следат при извршувањето на хируршките биопсии:

2. Треба да се внимава да не дојде до контаминација на околните ткивни површини за време

биопсија од неколку сомнителни лезии во исто време. Треба да се внимава да не се

3. Мора да се земат соодветни примероци ткиво со цел да се исполната побарувањата на

4. Кога за подоцнежниот третман е битна ориентацијата на примерокот од биопсијата,

5. Поставувањето на ртг видливи клипси за време на биопсијата и процедурите за

Онколошки хируршки третмани

Кај солидните тумори кои се ограничени на местото од каде потекнуваат, оперативното

Според начинот на кој се реализира оперативниот онколошки третман може да се

(1) дефинитивен хируршки третман на примарен канцер со или без вклучување на

симптоматологијата предизвикана од растот на туморот кој врши компресија на одредени

Ресекција на примарен канцер

Хирурзите онколози се соочуваат со три поголеми предизвици при дефинитивниот третман на

1. Cannis M, Botchorishvili R, Wattiez A, et al. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a

Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија

Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата

Несакани токсични ефекти од хемотерапијата

Фармаколошка класификација на цитостатиците

Канцерските клетки веднаш по стекнувањето на способноста да вршат инвазија во крвните

Клеточна кинетика поврзана со дејството на цитостатичната терапија

Сите хумани клетки кои се способни да се размножуваат (коскена срцевина,

Создадените клетки ќерки влегуваат или во фаза на мирување G0 со различно време на

Концепт за ефикасност на полицитостатичната хемотерапија и нејзина клиничка

Најчесто хемотерапијата се реализира во комбинирани режими кои се состојат од повеќе

активни лекови од различни класи кои се најпрво применувани во комбинација за лекување на

Комбинираната хемотерапија која ги користи конвенционалните цитотоксични агенси

1. Обезбедува максимално клеточно уништување во рамките на толерантна токсичност од

2. Нуди поширок спектар на интерреакција помеѓу различните лекови и туморските клетки

3. Може да го спречи и/или да го забави последователното развивање на клеточна

Како се создавата комбинациите на лекови кои се користат во лекувањето на малигните

2. Ако се достапни неколку видови на лекови од една класа и се подеднакво ефикасни,

3. Лековите треба да се користат во нивната оптимална доза и распоред на давање и

4. Треба добро да се познаваат биохемиските, молекуларните и фармакокинетските

5. Произволни намалување на дозата на ефикасен лек за да се додадат други помалку

Повеќето стандардни третмански комбинации (шеми) на лекови се дизајнирани според

Ефикасноста на применетата хемотерапија ќе зависи од: големината на туморот,

Резистентност кон лекови

Начин на апликација на лекот

Интензитет на аплицираните дози

Комбинирана полицитостатична хемотерапија

Во моментов, хемотерапијата се користи во четири основни клинички варијанти:

2. неоадјувантна хемотерапија кај пациентите со локализирана болест пред локалните

3. адјувантна хемотерапија која се аплицира по спроведување на локалните тераписки

4. директно внесување на лекот на одредени локализации, или локално усмерена

Примарната индукциска хемотерапија се однесува на медикаментозната терапија која се

Неоадјувантната хемотерапија се однесува на употребата на хемотерапијата како

моментов, неоадјувантна терапија се користи за лекување на локално напреднат анален канцер,

Една од најважните улоги на хемотерапијата е како дополнителна терапија по локалните

Критериуми за евалуација на одговорот од хемотерапијата

Еден од значајните фактори според кои се врши изборот на специфичните хемотераписки

Несакани токсични ефекти од хемотерапијата

стимуалција на рецепторите лоцирани во центарот за повраќање. Се смета дека оваа регија е

Гадењето и повраќањето предизвикани од хемотерапијата можат да бидат:

 Акутни: се јавуваат во рамките на 24 часа по хемотерапијата