Проф.

д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Онкологија

Онколошка терминологија

Крактеристики на малигните неоплазми

Онколошка терминологија
Онкологијата е гранка на медицината која се занимава со проучување на малигните неоплазми.
Зборот неоплазма се состои од два термина нео (нов) и плазма (формација) и означува абнормален
раст на ткиво чии што клетки обично се карактеризираат со брз раст.
Зборот тумор потекнува од латинскиот збор (tumere) и означува оток. Тумор се употребува како
синоним за неоплазма. Неоплазмите (туморите) можат да бидат бенигни или малигни.
Постојата неколку основни морфолошки ( хистолошки ) групи на малигните неоплазми и тоа:

1. Карциноми вклучувајќи ги планоцелуалрните и аденокарциномите

2. Саркоми
3. Други мекоткивни тумори вклучително мезотелиоми
4. Лимфоми (хочкинови и не-хочкинови)
5. Леукемии
6. Други означени според локализацијата тумори
7. Неозначени малигни неоплазми

Што е канцер или рак?

Канцер (рак) е генерички термин кој вклучува повеќе од 200 индивидулани болести и може да се
примени за секоја од горе наведените групи на малигни неоплазми, меѓутоа ретко се применува за
малигните неоплазми по потекло од лимфното, хематопоетското и сродните ткива. “Карцином”
понекогаш несоответно се употребува како синоним за “канцер“. Имено карцином означува малигна
неоплазма која потекнува од епителното ткиво, односно може да биде планоцелуларен карцином на
белите дробови, аденокарцином на матката и т.н. Во терминот канцер се вклучени сите малигни
неоплазми независно од кое ткиво потекнуваат. Зборот “канцер” потекнува од латинскиот збор кој
означува рак, а туморите се нарачени така заради околните проширени крвни садови кои наликуваат
на краците на ракот.
Интересно е дека постојат бројни дефиниции за зборот канцер и дека ниту една од нив не е
универзално прифатена. Секоја од дефинициите содржи две основни карактеристики:
1. можност за неконтролоиран раст на клетките што потекнуваат од нормалното ткиво и
2. способност за уништување на домакинот како резултат на локалната ткивна инвазија и/или
далечното метастатско ширење на болеста.
Некои канцерот го дефинираат како независен раст кој не подлегнува на нормалните
регулаторни механизми за раст. Според други се работи за иреверзибилност со која канцерските
клетки ја губат способноста за диференцијација, а со тоа зрелото ткиво од кое потекнуваат ги губи
физиолошките функции карактеристични за него.
Добра работна дефинција би била дека канцер е всушност група на болести што се
крактериизираат со неконтролиран клеточен раст и со способност за локална ткивна инвазија и/или
создавање на системски метастази.

1
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Канцер би можел да се дефинира и како клеточна малигност чија основна карактеристика е

губиток на клеточната контрола што резултира со нерегуларен клеточен раст, недостиг на
диференцијација на клетката и можност за локална инвазија во околните ткива и далечно
метастазирање.

Ангиогенеза

За да напредуваат туморите, тие мора да стекнат ангиогена способност, наречена ангиогено

прекопчување, односно да се здобијат со способност за формирање на крвна мрежа,.59 Идентично со
нормалните ткива, туморите имаат потреба од адекватна снабденост со кислород, храна и можност на
ефикасен начин да ги одстранат отпадните продукти.60 Затоа стекнувањето пристап до васкуларниот
систем на домаќинот и создавање на крвна мрежа во туморот се смета за чекор кој може да биде
клучен за прогресија на туморот.61
Самата ангиогенеза опфаќа серија од последователни процеси кои потекнуваат од
микроваскуларните ендотелни клетки, кои се стимулирани да се размножуваат, да преминат преку
ендотелната базална мембрана од родителските крвни садови, да мигрираат и навлезат во стромата на
домаќинот и да иницираат капиларен никулец.62 Ангиогеното прекочување може да настане во
различни фази од туморната прогресија во зависност од видот на туморот и од неговата микросредина.
Активација на ангиогенезата или т.н. ангиогено прекопчување од една почетна васкуларна
неактивност зависи од балансот помеѓу анти- и проангиогените фактори. Создавањето на овие
фактори може да биде индуцирано со бројни различни молекули кои се ослободуваат од канцерските
клетки и од стромалните клетки особено при нивниот распад.61 Со цел да се одржи ангиогенезата,
туморните клетки развиваат повеќе од една стратегија со истовремено прекумерно-експресирање на
проангиогените фактори и даун (надолна) регулација на антиангиогените фактори. Најзначајни
проангиогените фактори кои ја стимулираат патолошката ангиогенеза се членовите на фамилијата
VEFG (васкуларен ендостелијален фактор на раст). Откриени се различни фактори за активација на
ангиогенезата како што се: интерлеукин 8, ангиогенин и тромбоцитно-изведениот фактор на раст кои
го активираат создавање на патолошките крвни садови. Механизмите кои се во основата на ова
ангиогено прекочување и на нарушувањето на рамнотежата при создавањето на крвната мрежа не се
целосно разјаснети.59 Во потрага по пан-канцерни терапии (единствени лекови за сите малигноми),
анти-ангиогените супстанции се особено атрактивни и навистина ангиогенезата е една карактеристика
која ја делат повеќето, а можеби и сите видови на хумани канцери. Сепак, достапните докази
укажуваат дека различни тумори користат различни молекуларни стратегии за активирање на
ангиогенезата. Затоа, ефикасноста на единствена анти-ангиогена терапија кај повеќето видови на
тумори останува дискутабилна. Во секој случај, ангиогенезата е јасен знак за неопластична
трансформација и понатамошното разбирање на нејзиното настанување навистина ќе се покаже
значајно во борбата против канцерот кај луѓето.

Инвазија и метастазирање

Иако примарните тумори се притаени и локално деструктивни, тие се сепак одговорни за

смртност од околу 10% кај популацијата заболена од канцер. Останатите приближно 90% заболени
страдаат од канцерскиот раст на места оддалечени од локацијата на примарниот тумор.63 Канцерите се
способни да се шират низ телото преку два механизма: инвазија и метастазирање. Инвазијата се
однесува на директната миграција и навлегување на канцерските клетките во соседните ткива.
Метастазирањето се однесува на способноста на канцерските клетки да навлезат во лимфните и
крвните садови, да циркулираат низ крвниот систем и потоа да ги инвадираат нормалните ткива на
друго место во телото. Способноста за инвазија и метастазирање им овозможува на канцерските
клетките да се издвојат од примарната туморска маса и да колонизираат нов терен во телото каде што,
барем првично, храната и просторот не се ограничени. Инвазијата и метастазирањето се појавуваат во
тумор-домаќин микросредината, каде што стромата и туморските клетки разменуваат сигнали кои го
модифицираат локалниот екстрацелуларен матрикс (ECM), стимулираат миграција на туморните
клетки и овозможуваат нивно преживување и размножување. Како и создавањето на примарната
туморска маса, успешната инвазија и метастазирање зависат од пет стекнати важни способности на

2
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

канцерските клетки: независност/самостојност кон сигналите за раст, нечувствителност кон

инхибиторните сигнали за раст (антираст), избегнување на програмираната клеточна смрт (апоптоза),
неограничен репликативен потенцијал и непрекината ангиогенеза.59
Инвазијата и метастазирањето се екстремно комплексни процеси и нивните генетски и
биохемиски детерминанти се сè уште во голем дел непознати. Следејќи ја локалната инвазија во
околното ткиво, каскадата на молекуларни и клеточни настани при овие процеси вклучува:
интравазација на туморските клетки во крвната мрежа, транспорт и имунолошко избегнување во
циркулаторниот систем, запирање на секундарно место, екстравазација (излегување од крвниот сад) и
на крај, колонизација и раст во новата средина.64 Земајќи ја предвид комплексноста на овој процес, не
е чудно откритието дека прогресијата на инвазивните и на метастатичните туморни клетки е
исклучително неефикасно и ретко конечно завршува со метастатски процес. Сепак, иако инвазијата и
метастазирањето се неефикасни и комплексни и заради тоа тешки за проучување во лабораториски
услови, метастатичките настани навистина се случуваат и како што беше претходно спомнато, тие
имаат вонредно влијание врз прогресијата на болеста и смртноста.
Зафаќањето на далечните ткива е комплексен и неефикасен процес. Посебно енигматична е
ткивната специфичност на различните видови на тумори во тек на метастазирањето. Еден пример за
ова е склоноста на канцерот на дебелото црево да метастазира во црниот дроб, додека пак,
карциномите на дојка, простата и бели дробови имаат посебен афинитет да метастазираат во коските.75
Дополнителни фактори кои влијаат врз местото за метастазирање се и карактеристиките на
циркулацијата. Можно е микрометастазите да се јавуваат во одредени ткива поради зачестеноста и
времетраењето со кои мигрирачките клетки минуваат и се задржуваат во далечните ткива. На пример,
тенденцијата на канцерите на дебело црево да метастазираат во црниот дроб може да се должи на
начинот на порталната циркулација.
Како дополнение кон многуте механизми кои ги користат туморски клетки, станува сè појасно
дека и соседството на туморските клетки игра важна улога, односно се претпоставува дека
микросредината игра екстремно важна улога во развојот на канцерот.

Крактеристики на малигните неоплазми

Зборот малигно означува способност за локална инвазија, деструктивен раст и метастазирање и

потекнува од латинскиот термин кој означува “слабост”. Познатите карактеристики на малигните
неоплазми јасно укажуваат на причината за изборот на овој термин.
Основните карактеристики на малигните неоплазми се:
1. Малигните тумори вообичаено го инфилтрираат или го инвадираат околното ткиво. Токму
оваа карактеристика е можеби и основната причина за изборот на терминот канцер-рак за
означувањето на малигните неоплазми. Канцерот скоро никогаш не е инкапсулиран и покрај
тоа што понекогаш туморите кои споро растат оставаат впечаток дека се обвиткани со
фиброзна мембрана, меѓутоа хистолошката анализа секогаш покажува пенетрација на
туморот низ капсулата.
2. Малигните тумори често метастазираат, односно туморските клетки преку лимфните и
крвните садови се шират низ телото. Од животински експериментални модели е утврдено
дека тумор од 1 см расејува повеќе од 1 милион клетки за 24 часа во венската циркулација.
Циркулирачките туморски клетки се идентифицирани кај болни со ран стадиум на карцином
на дојка и на дебелото црево. Сепак откривањето на циркулирачки туморски клетки кај
хуманите малигноми не претскажува и ран рецидив или пак ограничено преживување.
Имено, можноста единечната циркулирачка туморска клетка да прерасне во метастаски чвор
се смета дека е помала од 1 000 000:1 и тие обично биваат уништени како резултат на траума
во артериската или венската циркулација. Колку подолго клетката се задржува во
циркулацијата, толку поголема е можноста таа да биде уништена.
3. Метастазите се создаваат како последица од адхезија на туморската клетка на васкуларниот
ендотел (ѕидот на крвниот сад). На почетокот метастазата се исхранува со директна дифузија
од циркулацијата, а локалниот притисок и создадената колагеназа овозможуваат деструкција

3
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

на нормалните ткива. Последователно синтезата на т.н. тумор ангиогени фактори

овозможува создавање на независна крвна мрежа за исхрана на туморскиот јазол. Со растот
на туморскиот јазол се поголем број малигни клетки се расејуваат преку еферентната
циркулација и мал број од нив преживувајќи го притисокот и траумата во циркулацијата
создаваат независен туморски јазли, метастази. Во рамките на индивидуланиот тумор
извесни клетки се привлечни за специфични ткива, а други не, заради што и кај одредени
тумори чести се метастазите во одредени органи. Со наголемување на бројот на
метастатските јазли се наголемува и можноста за создавање на нови метастази.
4. Малигните туморски клетки се обично атипични во споредба со клетките на ткивото од кое
потекнуваат и се карактеризираат со висок степен на анаплазија. Бидејќи некои заеднички
карактеристики сепак остануваат видливи може да се утврди од кои нормални ткива тие
всушност потекнуваат.
5. Малигните клетки имаат една специфична карактеристика што се нарекува автономија. Под
автономија се подразбира способноста на овие клетки за неконтролиран раст. Имено
малигните клетки ги игнорираат правилата за нормална клеточна репродукција кои се
карактеристични за здравите клетки и не одговараат на контролните механизми за раст.
6. За малигните тумори честа појава е повторниот раст на туморите по нивната хируршка
екстирпација како последица на способноста на истите да вршат инвазија во околните ткива
или да метастазираат заради што и не е можно нивно комплетно отстранување. Ваквата
локална инвазија и далечните метастази можат да бидат микроскопски и не се откриваат во
моментот на третманот.
7. Малигните клетки се генетски нестабилни и содржат или пак подоцна создаваат ненормален
број на хромозоми. Бидејќи овие хромозоми содржат гени кои ги пренесуваат наследните
карактеристики, ваквата нстабилност ги објаснува невообичаените и постојано менливи
карактеристики на малигните клетки.

Анаплазија, дисплазија и хиперплазија се термини кои често се поврзуваат со малигномите.

Анаплазија е губиток на структурната организација и корисната функција на клетката. Во основа
канцерските клетки претставуваат недиференцирани или примитивни клетки кај кои не се развиле
специјализираните клеточни структури што се типични за ткивото од кое што всушност тие
потекнуваат. Степенот на анаплазијата може да биде различен и понекогаш туморите се толку
недиференцирани и невозможно да се утврди ткивото од кое што потекнуваат.
Дисплазија е пореметување на големината, формата и организацијата на клетките и ткивата.
Дисплазијата е абнормална, меѓутоа сеуште немалигна промена на ткивото. Епидермисот и
слузокожите (уста, нос, црева, цервикс) каде клетките постојано нормално се обновуваат,
диференцираат, организираат и изумираат се најчестите места каде дисплазијата се јавува.
Дисплазијата е честа појава кај хроничните воспалителни и пролиферативни лезии и истата се
препознава како една од фазите во процесот на малигната трансформација.
Хиперплазија е наголемување на бројот на клетките во ткивото или органот доведувајќи до
наголемување на органите. Хиперплазијата е предизвикана од познати фактори и истата е контролиран
процес кој може да прекине одкако ќе се елиминираат факторите што ја предизвикуваат.
Земајќи предвид дека хиперплазијата и дисплазијата често претходат на развитокот на повеќе
малигни тумори и се јавуваат повеќе месеци или години пред појавата на истите, нивното навремено
препознавање и соответно третирање може да ја превенира појавата на некои малигноми. Така на
пример Папаниколау бризот овозможува диференцијација меѓу нормалните, диспластичните или
канцерските клетки со што е овозможено раното откривање на цервикалниот канцер.

4
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Поставување на патохистолошка дијагноза и нејзината важност

 Цитологија од телесни течности

 Цитологија од ткивен бриз

 Тенкоиглена аспирациона биопсија

 Ликвидна биопсија

 Иглена (кор) биопсија

 Инцизиона биопсија

 Ексцизиона биопсија

Поставувањето на патохистолошката дијагноза и утврдувањето на стадиумот на болеста се

основните почетни чекори во третманот на раковиот болен. Лекувањето на ракот вклучува бројни
процедури со значителна токсичност, а дијагнозата сама по себе е со тешки психолошки, социјални и
физички последици по пациентот и неговото семејство. Оттука е задолжително да се биде сигурен во
дијагнозата пред пациентот да биде информиран за истата и пред да се отпочне со соодветната
терапија. Задолжително е дијагнозата да биде патохистолошки потврдена. Дијагнозата се поставува
или со едноставна биопсија, или со поинвазивни методи како што се лапаротомијата (отварање на
абдоменот), торакотомија (отварање на градниот кош) или краниотомијата. Основно правило е да се
применува помалку инвазивната метода, доколку резултатот е идентичен. Само во ислучителни случаи
кога се работи за пациенти во тешка општа состојба со значително напредната болест можно е
поставување на дијагнозата врз основа на цитолошкиот наод.
Најчесто со тенкоиглената аспирациона биопсија го потврдува присуството на малигни клетки
(цитолошка анализа на поединечни клетки) по што следува биопсија на поголем ткивен примерок
(патохистолошка анализа) од кој се извлекуваат важни дополнителни дијагностички информации кои
се значајни како од тераписка така и од прогностичка гледна точка.

Специфични методи за добивање на материјал за анализа се:

Цитологија од телесни течности

Се анализира мала количина од телесните течности како што се: спутум, асцитна течност,
плеврална течност, урина, цереброспинална течност. Дијагнозта се поставува врз основа на
морфолошкиот изглед на издвоените и групирани поединечни клетки пронајдени во течноста. По
извршеното боење на клетките искусен цитолог може да постави за кратко време сигурна дијагноза.
Лажно позитивните резултати се ретки, меѓутоа можни се лажно негативни резултати како последица
од погрешната интерпретација на резултатот или, пак, лошото земење на материјалот. Предноста на
оваа процедура е во релативно лесното земање на материјалот кое се врши во амбулантски услови со
минимален дискомфот за пациентот, а резултот е брз.

Цитологија од ткивен бриз

Се отстрануваат површинските клетки од телесните површини како што се кожата, вагината,
цервиксот, бронхијалната слузница, езофагеалната слузница и тоа со помош на гребење или четкање.
Анализата по извршеното боење ја прави цитолог, а предностите и ограничувањата на методата се
идентични со оние од предходната. Најчест модел за цитолошки преглед на ткивен бриз кој се користи
во скрининг програмите кај карциномот на грлото на матката е Папаниколау (ПАП) бризот, кој е
едноставна дијагностичка процедура, што значително го смени текот на цервикалниот канцер
обезбедувајќи негова превенција со откривање на преканцерозните лезии или на почетните инвазивни
промени.

5
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Тенкоиглена аспирациона биопсија

Примерокот кој се добива со тенкоиглената аспирациона биопсија (fine needle aspiration biopsy-
FNAB) е повторно клеточен (цитолошки), а не ткивен примерок за патохистолошка анализа. Истата се
реализира со воведување на тенка игла во суспектниот тумор. При тоа за длабоко сместените тумори
како што се оние во белодробниот врв, дојката или во ретроперитонеумот се користи ултразвук или
компјутеризирана томографија за водење на иглата. При тоа се врши аспирација на клетки и по
нивното боење анализата ја врши цитолог. Методата е особено корисна за разграничување меѓу
реактивна и малигна аденопатија, метастатска болест и за анализа на туморите на дојката.

Ликвидна биопсија
Ликвидната биопсија подразбира изолирање на туморни клетки од крвта или одредување на туморна
ДНК во крвта со што се овозможува поеднаставно следење на ефектот од тековната антиканцерна
терапија без при тоа пациентот да се изложува на агресивни биоптични постапки во тек на лекувањето.

Иглена (кор) биопсија

Иглената биопсија е метода при која за анализа се зема ткивен примерок со широка игла за
биопсија со или без локална анестезија. Најчесто биопсирани органи се: дојка, простата,тироидна
жлезда, лимфни јазли, белите дробови и хепарот. За одредени длабоко сместени лезии иглата прецизно
може да биде водена со КТ или ултразвук. При тоа се врши патохистолошка анализа и се добиваат
податоци за морфолошкиот изглед на биопсираната промена. Истовремено, земањето на ткивен
примерок овозможува и дополнително имунохистохемиско и молекуларно испитување на материјалот
при што можат да се добијат дополнителни податоци за природата на туморот и за неговите
карактеристики. Имено, доколку се биопсира метастатска лезија може да се добие податок од каде
истата потекнува, а при биопсија на промена на дојката може да се добијат податоци за хормоналниот
и ХЕР2 статусот на промената што, пак дава можност за креирање на соодветен третман. Со анализа
на материјалот на молекуларно ниво можат да се добијат податоци за евентуална мутација на одредени
гени со што може целно да се индивидуализира третманот согласно добиениот наод.

Инцизиона биопсија
Се зема мал елипсовиден примерок на ткиво од работ на туморот по инцизија на кожата со
скалпел во локална анестезија.

Ексцизиона биопсија
Туморот се екцидира (се одстранува) во целина со тесни рабови во однос на околното нормално
ткиво. Доколку се работи за бенигна промена процедурата може да биде дефинитивно куративна. Во
спротивно најчесто се потребни дополнителни хируршки интервенции.
Изборот меѓу инцизионата и ексцизионата биопсија зависи од типот, големината и локацијата на
туморот. Во одредени случаи као што се меланом на кожата, малиген лимфом и вилозен аденом на
ректумот, коректната дијагноза и прогноза бара целосно отстранување на промената. Во некои други
ситуции биопсијата треба да биде минимална со цел да се избегне дисеминација на туморот.

Хируршката биопсија (инцизиона или ексцизиона) се користи за:

 потврдување на дијагнозата,
 воспоставување на прецизна дијагноза,
 добивање на ткивен примерок за анализа на прогностички и дијагностички маркери.

Основни принципи кои треба да се почитуваа при хируршката бииопсија се:

 Добивање на репрезентативен примерок. Често пати за таа цел биопсијата се повторува, а
понекогаш е потребно отстранување на целата лезија за да се постави правилна дијагноза
 да вклучува адекватен дел од околното здраво ткиво

6
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

 да не се биопсира некротично ткиво

 да се избегнува инплантација во околното незафатено ткиво
 инцизијата да се направи така што ќе може подоцна да биде вклучена во хируршки
отстаренетото ткиво
 ткивниот примерок да се достави до патологот во оптимални и соодветни услови
 да се обезбедат сите можни клинички информации

Евалуација на пациентите, дијагностички процедури и утврдување на стадиумот на болеста

 Историја на болеста и физикален преглед

 Најчести дијагностички тестови и процедури

 Стадиум на болест

Историја на болеста и физикален преглед

Земањето на комплетна историја на болеста може да открие симптоми кои ќе укажат на

потребата од дополнителни испитувања за правилно утврдување на стадиумот на болеста. На пример
системските симптоми како што се: губиток во телесна тежина, анорексија, слабост, темпертура,
укажуваат на метастатска болест. Специфични симптоми кои не се поврзани со примарниот тумор
исто така укажуваат на можни далечни метастази како што се: болки по коските, главоболки,
хемоптизии, абдоминална болка. При земањето на анаманезата битна е фамилијарната анамнеза
односно постоењето на малигни болести во семејството, како и внимателно следење на претходните
болести и медицински интервенции кои би можеле да се поврзат со веќе постоечката болест.
Комплетниот физикален преглед е здолжителен во сите случаи. Битно е да се евидентира
големината на примарниот тумор, неговата форма, положба и мобилност. Внимателно треба да се
испалпираат регионалните лимфни јазли при што се евидентира нивната големина, болна осетливост,
состојбата на кожата над нив и нивната фиксираност за подлогата. Се анализираат склерите за
присуство на жолтица, палпација на абдоменот за евентуалната состојба на хепарот. Кожата се
анализира со цел да се откријат промени кои би требало евентуално да се биопсираат. Потребно е да се
направи комлетен неуролошки преглед со цел да се исклучат неуролошки испади кои може да се
поврзат со метастатско ширење на болеста.

(a) Најчести дијагностички тестови и процедури

Сликовни (имиџинг) процедури

Крвнии и уринарни тестови
Останати специфични испитувања

По земањето на анамнезата и извршениот физикален преглед, како и врз основа на сознанието за

начинот на ширењето на болеста, лекарот одлучува кои доплнителни дијагностички и лабораториски
испитувања ќе се спроведат. По поставувањето на дијагнозата потребни се бројни дополнителни
испитувања со цел да се утврди стадиумот на болеста или да се процени функцијата на специфични
органи што може да биде искучително важно во следењето на несаканите ефекти од спроведениот
третман.

7
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Кај сите пациенти неопходно е да се направи комлетна крвна слика, тестови за утврдувње на
функцијата на хепарот, калциум и алкална фосватаза. За сите пациенти е задолжително правење на
рендгенграфија на белите дробови и ехотомографија на абдоменот.
Дијагностичките тестови и процедури кај онколошките пациенти се спроведуваат од неколку
причини и тоа:
1. При поставувањето на иницијалната дијагноза за дефинирање на почетниот стадиум на
болеста со цел да се спроведе соодветен третман. Дел од овие тестови се реализираат и
без да има клинички евидентен податок за евентуално проширување на болеста како дел
од процедурите дефинирани со упатствата за иницијално утврдување на стадиумот на
болеста
2. При следењето на пациентите во тек и по завршувањето на терапијата за да се направи
соодветна проценка на одговорот од терапијата. И во оваа ситуација дел од
дијагностичките процедури се вршата врз основа на потребата која се укажува според
клиничката симптоматологија, меѓутоа дел од нив се вршат во строго утврдени
временски интервали без евидентна клиничка симптоматологија, а во рамките на
дефинираните упатсва за следење на одговорот од терапијата.
3. За утврдување на состојбата според клиничката симптоматологија. Имено, согласно
симптоматологијата или наодот од клиничкиот преглед се реализираат одредени
испитувања со цел да се исклучи евентуална прогресија на болеста.

Имиџинг процедури
Рендген-графија на скелетот
Се прави рендгенграфија на секој дел од скелетот каде постои необјснива болка, особено ако се
работи за коски кои се носители на тежината со цел да се превенира патлошка фрактура.
Рентгенграфијата на скелетот е едноставна сликовна дијагностика која може да даде голем број
информации кои се корисни при третманот на коскените метастази.
Скен на скелетот со технициум 99
Индициран е кај тумори кои често метастазираат во скелетот. Се прави со цел да се откријат
коскени метастази доколку постои сомнени за истите, а можно е да се спроведе потенцијално
куративна локална или системска терапија како што се карциномот на простата, дојка, бели дробови.
Коскените метастази се поврзани со остеобластична реакција на коската што доведува до зголемено
прифаќање на изотопот. Скенот на коските може да даде информација за постоење на скелетни
метастази неколку месеци пред тие да бидат видливи на нативната рендгенграфија на скелетот.
Радиофрамацеутикот кој се користи најчесто е тенхициум 99 со СПЕКТ методата (сингл позитрон
емисиона томографија).
Ехотомографија
Методата е едноставна, сензитивна, специфична и со неа се откриваат пред се метастази на
хепарот, меѓута и други метастаски промени во абдоменот. Индицирана е кај повеќето малигноми
бидејќи тие многу често метастазираат во хепарот. Ехотомографскиот преглед може да се користи за
евалуација на промени на дојката, лимфните јазли, како и за евалуација на плеврален или абдоменален
излив.
Компјутеризирана томографија (КТ)
Компјутеризираната томографија на тораксот, абдоменот и карлицата е индицирана кај
потенцијално куративните тумори кои можат да дадат далечни метастази како што се лимфомите и
герминативните тумори на тестисите. Во последно време КТ стана составен дел на иницијалното
утврдување на стадиумот на болеста кај повеќето малигни заболувања како дел од упатствата за
одредување на стадиумот. Компјутеризираната томографија е супериорна во прикажување на
белодробни метастази. КТ на карлицата овозможува одредување на проширеноста и големината на
урогениталните тумори и евалуација на евентуално наголемените лимфни јазли. Минималната
зафатеност на жлездите е многу потешко да се евидентира со магнетна резонанца отколку со КТ.
Абнормални лимфни јазли според наодот од КТ се оние кои се поголеми од 1 цм и покрај тоа што со

8
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

КТ неможе да се каже дали жлездите се малигни или не. КТ е супериорна техника за одердување на
стадиумот на болеста кај абдоминалните тумори пред се заради тоа што со МНР не е можна примена
на орални контрастни средства. НМР е поосетлива метода од КТ единствено во одредување на
стадиумот на болеста кај ракот на мочниот меур и цервикалниот канцер. Со КТ исклучително добро
се прикажува коскената деструкција, особено на пршлените, ме”утоа недостатокот е во тоа што е
невозможно да се направи КТ на целиот рбет, заради што предност во тој случај и се дава на
магнетната резонанца.
Нуклеарна магнетна резонанца (НМР)
НМР дава поконтрастни слики на меките ткива во споредба со КТ при што се можни
трансверзални, коронални и сагитални пресеци. НМР е исклучително корисна и супериорна во однос
на КТ за евалуација на мозочните тумори, особено оние лоцирани во церебелумот и мозочното стебло.
Исто така НМР комплетно ја заменува миелографијата и е метода на избор за туморите на 'рбетот. Таа
е исклучително осетлива во откривање на метастази на пршлените, особено заради можноста за
прикажување на целиот 'рбет. НМР е исклучително сензитивна метода за мускулоскелетната
патологија и во прикажувањето на мекоткивните тумори. НМР како метода е многу поосетлива од КТ
за многу поширок дијапазон на разлики во хемиската средина, заради што се очекува дека во иднина
би можело со неа де се разликуваат малигните од бенигните промени.
Позитрон емисионата томографија (ПЕТ)
Мултимодалитетните современи сликовни методи како што се КТ, НМР и ПЕТ се исклучително
значајни во процедурата на егзактно утврдување на болеста и на нормалните околни органи од ризик.
КТ и НМР користат анатомска (морфолошка) подлога во процесот на дијагностиката. Имено, со овие
дијагностички методи се открива постоење на ткиво кое во нормални услови го нема. ПЕТ е
функционална метода и таа ја открива болеста на метаболно ниво со што може да ја открие во фаза, во
која тоа не е возможно со останатите две дијагностички процедури, како и да направи разлика меѓу
бенигна и малигна лезија. Користи радиоактивен изотоп (најчесто флуродезоксигликоза) кој влегува и
се задржува во метаболно активните клетки, како што се оние на малигните неоплазми и овозможува
нивно разграничување од метаболно нормалните бенигни клетки. Интеграцијата на ПЕТ со КТ во т.н
ПЕТ/КТ овозможува надоплнување на двете дијагностички процедури.

Крвнии и уринарни тестови

Комплетна крвна слика
Ниското ниво на хемоглобин укажува на можен губиток на крв (гастроинтестинален или
уринарен тракт), анемија (најчесто поврзана со некоја хронична болест), или миелосупресија поврзана
со радио или хемотерапија. Високо ниво на хемоглобин (еритроцитоза) е карактеристично за некои
неоплазми како што е хепатоцелуларен карцином. Голем број пациенти со канцер имаат
тромбоцитопенија која доколку е поврзана со леукопенија и анемија укажува на миелосупресија.
Хепатални трансаминази
Зголемувањето на нивото на глутамит оксалат трансаминазата (SGOT) и глутамит пируват
трансаминазата (SGPT) укажува на присуство на хепатални метастази, истовремена акутна или
хронична болест на хепарот или токсичност предизвикана од одредени хемотераписки агенси
(флуороурацил, цисплатин или метотрексат).
Алкална фосватаза
Серумскиот ензим алкална фосватаза е осетлив индикатор за коскени и хепатални метастази.
Хепаталните метастази се поврзани со наголемување на термостабилната фракција, додека коскените
метастази се поврзани со наголемување на термолабилната фракција на алкалната фосватаза. Некои
бенигни состојби, како камен во заедничкиот билијарен дуктус може да предизвикаат нејзино
наголемување.
5-Нуклеотидаза
Зголеменото ниво е во врска со хепатални метастази и може да се замени со термостабилната
фракција на алкалната фосватаза. Нивото е нормално кај коскени метастази.

9
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Гамаглутамил транспептидаза (GGTP)

Се користи да се утврди потеклото на наголемената алкална фосватаза исто како и претходниот
ензим.
Крвниот уреа азот (BUN) и креатинин
Со нив се утврдува реналната функција со цел да се установи дали е можна хируршка ресекција
на лезијата на бубрегот и дали може да се спроведе хемотерапија со потенцијално нефротоксични
цитостаици (цисплатин, метотрексат).
Албумин
Анализата на серумскиот албумин заедно со преалбуминот, трансверин, феритин, тоталното
железо може да се искористи за утврдување на нутрициониот стаус на болните.
Уринарни тестови
Рутинската анализа на мочта може да демонстрира хематурија предизвикана од уролошки
неоплазми или од хемотерапијата индициран хеморагичен цистит, пиурија која укажува на уринарна
инфекција особено кај имунокомпромитираните болни или калкули поврзани со цистолиза
предизвикана од брза хемотерапија.

Останати специфични испитувања се:

1. Биопсија на коскена срцевина кај лимфоми, микроцелуларен белодробен карцином, Јуинг
сарком.
2. Простатична кисела фосватаза (PAP) и простата специфичен антиген (PSA) кај карцином на
простата.
3. Серумски алфа фето протеин (AFP) и бета хуман хориогонадотропин (HCG) кај тератомите.
4. Калцитонин кај медуларен карцином на тироидна жлезда.
5. 24 часовна ванил манделична киселина (ВМА) во урина кај феохромоцитом.
6. 24 часовна хидроксииндолацетична киселина (5HIAA) кај карциноидните тумори
7. Бенс-Џонсови протеини во урина, серумски парапротеин и електрофореограм кај миелом.

(b) Стадиум на болеста

Утврдување на стадиумот на болеста
TNM-класификација

Пациентот кој се јавува на лекар непосредно по раното откривање на малигномот е оној кој
може да профитира од примената на раното, агресивно и соодветно лекување. За повеќето малигноми
особено оние со краток период во кој е откриена клинички евидентаната болест моментот на
првичното откривање на болеста е најдобрата и често пати единствената можност за излекување.
Општиот лекар и специјалистот онколог мора да го спроведе пациентот низ низа промислени и добро
дефинирани процедури за да му овозможат максимални шанси за излекување.

Утврдување на стадиумот на болеста

Веднаш по поставувањето на дефинитивната патохистолошка дијагноза, отпочнува процедурата
за утврдување на стадиумот на болеста. Утврдувањето на стадиумот на болеста е од исклучителна
важност и допринесува за:
1. Избор на соодветната третманска опција
2. Евалуција на одговорот од третманот
3. Предвидување на прогнозата
4. Споредување на податоците од различните третмански протоколи
Спроведените клинички испитувања и резултатите добиени од нив овозможуваат формирање на
базата за класичното утврдување на стадиумот на болеста прикажано на табелата бр. 1.

10
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Табела 1: Стадиум на болеста

Табела бр. 1
Стадиум Опис

0 In situ канцер (неинвазивен, без пробој на базалната мембрана)

1 Рана локална инвазија, без метастази
2 Ограничена локална проширеност на туморот и/или минимални метастази во
регионалните лимфни јазли
3 Значителна локална проширеност и/или значителна зафатеност на регионалните
лимнфни јазли
4 Локално напреднат тумор или која и да било состојба со далечни метастази независно
од локалната проширеност на туморот

Заради недостигот на консензус околу соодветните методи за утврдување на стадиумот на

болеста за поголем број малигни неоплазми експертите се обидоа да создадат меѓународно прифатени
критериуми за утврдување на стадиумот на болеста и како резултат на тоа е создаден TNM
класификациониот систем. Според TNM системот можни се повеќе калсификации за секоја
поединечна локализација на малигна болест и тоа:

cTNM-клиничка калсификација (претреманска клиничка калсификација)-стадиумот на болеста е

одреден пред третманот и се базира на клинички, лабораториски, сликовни и морфолошки
податоци
pTNM-патолошка калсификација (постхируршка и хистопатолошка класификација)+стадиумот
на болеста е утврден со ПХ анализа на оперативниот материјал
yTNM-стадиумот на болеста е одреден по спроведена неоадјувантна терапија (хемотерапија,
радиотерапија, имунотерапијацелна терапија)
rTNM-стадиум дефиниран по појава на релапс на болеста која претходно била комплетно
повлечена
aTNM-стадиум утврден со аутопсија

Рекурентни тумори се оние малигноми што стануваат евидентни повторно клинички или
патохистолошки по спроведеното лекување со кое било постигнато излекување. Тие се означуваат со
префиксот "r" (rTNM).
cTNM класификацијата или клиничката класификација се дефинира врз основа на клиничкиот
преглед и сликовните и други дијагностички процедури (КТ, НМР, бронхоскопија). Таа не е така
сигурна како pTNM калсификацијата. cTNM се користи најпрво во рамките на иницијалната проценка
за проширеноста на болеста врз основа на што се планира спроведување на дополнителни
дијагностички процедури, а воедно се планира можноста и видот на евентуалното оперативно
лекување. Во понатамошниот процес на евалуација на пациентите таа се користи за споредба на
резултатите по спроведената радиотерапија или хемотерапија, бидејќи во овие случаи не е секогаш
можно земање на ткиво за патохистолошка анализа. рТНМ класификацијата се темели на детална
патохистолошка анализа на оперативно одстранетиот материјал при што макроскопски и

11
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

микроскопски се мери големината на примарниот тумор и неговата локална инвазија, како и бројот на
екстирпираните лимфни јазли со детална проценка за бројот на жлезди во кои е потврден метастаски
депозит. Истовремено детално се анализираат и периферните рабови на одстранетиот материјал за да
се процени микроскопски дали екстирпацијата на туморот е направена во здраво. Врз основа на
податоците добиени на овој начин се планира понатамошниот тераписки протокол со евентуално
вклучување на останатите тераписки модалитети (радиотерапија, хемотерапија и т.н), а се предвидува
и прогнозата на болеста. Очигледно е дека pTNM класификацијата е покорисна за предвидување на
прогнозата на болеста бидејќи се базира на многу подетална анализа на “вистинската” проширеност на
болеста кај секој индивидуален пациент.

Други видови на класификација

Освен TNM класификациите на малигните болести наведени погоре, постојат и некои други
класификации кои се востановени во медицинската пратика и кои за одредени локализации
подобро ја отсликуваат проширеноста на болеста и овозможуваат подобро креирање на
тераписките можности. Други видови на класификации се:

 FIGO класификација кај гинеколошки малигноми

 Dukes класификација кај колоректален канцер при што болеста се квалификува во категориите од
A до D согласно инвазијата во зидот на цревото, зафатените лимфни јазли и далечните метастази
 Gleason скор кај карцином на простата (Застапеност на добро и лошо диференцирани фрагменти
со скор од 1 до 5, при што 1 означува ткиво слично на простата, а 5 ткиво PH различно од
простатично и се пресметува збир. Збир од 2-6 подразбира добро диференциран тумор, 7 средно
диференциран и 8-10 лошо диференциран)
 Breslow’s длабочина на инвазија кај малиген меланом
 Bloom-Richardson градус кај рак на дојка (патологот ја евалуира митотската активност, формата и
големината на клеточното јадро и процентот на нормални тубуларни формации)
 G (градус)-степен на дифернцијација на клетките (1-3)
 R ресекциони маргини
 L-лимфатична, V-васкуларна, PN-перинеурална инвазија

Земајќи го предвид начинот на кој туморите растат, се шират и евентуално стануваат

инкурабилни три фактори треба постојано да се мерат:
1. Проширеноста и големината на локалниот тумор
2. Присуство или отсуство на метастази во регионалните лимфни јазли и проширеноста на оваа
зафатеност
3. Присуство или отсуство на далечни метастази во ткивата надвор од локалниот тумор

Општите критериуми за дефинирање на TNM параметрите се прикажани на табелата бр. 2.

Табела 2: Општи критериуми за дефинирање на TNM параметрите

Фактор Опис

12
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Т Примарен тумор
Тх Примарниот тумор неможе да се анализира
Т0 Нема знаци за примарен тумор
Tis Карцином ин ситу
Т1,2,3,4 Раст на големината и/или локалната проширеност на примарниот тумор

N Регионални лимфни јазли

Nx Регионални лимфни јазли неможат да се анализираат
N0 Нема метастази во регионалните лимфни јазли
N1,2,3 Наголемување на бројот на зафатените регионални лимфни јазли

М Далечни метастази
Мх Присуството на далечни метастази неможе да се анализира
М0 Нема далечни метастази
М1 Далечни метастази М1 може дополнително да се дефинира според локализацијата
(пулмонални=pul, коскени=oss, хепатални=hep, мозочни=bra, лимфна жлезда=lym, плевра=pleu,
перитонеум=per, кожа=ski, друго=oth)

Епидемиолошки карактеристики на малигните заболувања прикажани преку статистичките

податоци обработени за САД во 2013 година

Ракот е главен здравствен проблем како во САД, така и во многу делови од светот каде
припаѓа и Р. Македонија. Кај секој четврти смртен случај во САД причината за смрт е малигна болест.
Подолу ќе бидат прикажани очекуваните бројки поврзани со ракот (нови случаи и смртност) за 2013
година, како и статистичките податоци добиени преку обработка на информациите до 2009 година
(инциденција, морталитет, преживување и тренд на движење на малигните заболувања). Во анализите
е вклучено и при тоа е пресметано и намалувањето на вкупната смртност што е резулат на
намалувањето на смртноста од малигните заболувања кое започнува во раните 1990-ти години.
Прикажани се актуелните податоци за смртност во 2009 година според возраста за 10-те водечки
малигни заболувања според смртността, како и за 5-те најчести малигни заболувања.

Податоците за морталите од 1930 до 2009 година се добиени од Националниот центар за

здравствена статистика (NCHS)1.2 Податоците се генерирани од неколку извори како што е програмата
за следење, епидемиологија и крајни резултати (SEER) на Националниот канцер институт која
обезбедува високо квалитетни податоци од 1973 година, како и популационо базирани податоци за
инциденцијата покривајќи 26% од полулацијата на САД. Податоците за индициденција на ракот врз
основа на кои се обезбедува следење на трендовите (1975-2009), 5-годишното преживување (2002-2008)
како и предвидувањата за појава на нови канцери (2007-2009) се добиени од SEER регистрите 3-6.
Малигните заболувања се класифицирани според Меѓународната класификација на болестите за
онкологија8 и се прикажани за 100 000 жители.

Проекции на инциденцијата и смртноста од канцер за 2013 година

Точната бројка на новодијагностицирани канцери секоја година е тешко да се добие бидејќи во

одредени земји актуелната регистрацијата на годишно ниво е често некомплетна. Последната година
за која можат да се добијат релевантни податоци за инциденцијата и смртноста е 3 до 4 пред
актуелната извештајна година. Токму заради тоа во САД и во многу други земји се прави проекција
(во случајов за 2013 година) на новите случаи и смртност се со цел да се предвиди актуелната состојба
поврзана со ракот. При тоа се зема предвид годината со највисока смртност од малигни заболувања
(1990 за мажи и 1991 за жени).

13
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

На графиконот 1 се прикажни најчестите малигни заболувања кои се очекува да се појават во

2013 година. За мажите тоа се ракот на простата, бели дробови и бронх и колоректум за кои се очекува
дека ќе опфатат 50% од сите ново дијагностицирани канцери, така што на ракот на простата отпаѓаат
28% од сите канцери кај мажите. Трите најчести малигни заболувања кај жените се ракот на дојката,
бели дробови и бронх и колоректалниот канцер и овие три локализации се очекува да вклучат 51% од
сите очекувани канцери кај жените. Се очекува рак на дојката да се јави кај 29% од жените со малигни
заболувања.

Графикон бр. 1 Десет очекувани водечки видови на канцер и смртност според полот во САД за 2013
година

Трендови на канцерската инциденција

На графиконите од 2 до 5 се прикажани долгорочните трендови на движење на канцерската

инциденција и смртност за сите канцери заедно и за избрани канцери според локализацијата и полот.
И покрај тоа што инциденцијата кај сите малигноми се намалува, забележителен е пораст на
меланомите на кожа како кај мажите така и кај жените, како и на канцерите на хепар и на тироидната
жлезда (графикон 3). Според податоците од SEER инциденцијата за последните 5 години (2005-2009)
се намалува за 0.6% годишно кај мажите и е стабилна кај жените. Инциденцијата се намалува кај сите
4 водечки канцери, освен кај ракот на дојката, каде инциденцијата останува стабилна во периодот од
2005 до 2009 година после падот од 2% годишно во периодот од 1999 до 2005 година. Ракот на белите
дробови кај жените започнува да се намалува во доцните 1990 години, подоцна за повеќе од декада во
споредба со мажите. Ова се должи на историски различните пушачки навики. Имено преваленцата на
пушачи меѓу жените го достигнала максимумот 20 години подоцна. Неодамнешниот брз пад на

14
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

инциденцијата на колоректалниот канцер главно се должи на воведувањето на скринингот со кој се

откриваат и одстрануваат преканцерозните полипи.

Графикон број 2. Трендови на канцерската инциденција и смртност според полот во САД, 1975 до
2009.

Графикон број 3. Трендови на канцерската инциденција за избрани канцери според полот во САД,
1975 до 2009.

Графикон број 4. Трендови на смртност меѓу мажите за избрани канцери во САД, 1930-2009

15
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Графикон број 5. Трендови на смртност кај жените за избрани канцери во САД, 1930-2009

Трендови на канцерскиот морталитет

Смртноста од малигни заболувања се намалува за 1.8% годишно кај мажите и за 1.5% кај
жените во последните 5 години (2005-2009). Овој пад е континуиран од 2001 и 2002 година кај мажите
и жените, соодветно и е поголем во споредба со оној во претходната декада. Максималната смртност
кај мажите е во 1990 (279.8 на 100,000), а кај жените во 1991 (175.3 на 100,000), или вкупно во 1991
(215.1 на 100,000). Во периодот од 1990/91 година до 2009 година смртноста кај мажите се намалила за
24%, а кај жените за 16%, или вкупно за 20%. На графиконот 6 се прикажани резултатите за околу 2
декади при што е забележителен константен пад на смртноста.

Смртноста продолжува да се намалува кај четирите најчести канцери (графикон 4 и 5) и тоа за

последните 2 декади по достигнувањето на максимумот, смртноста се намалила за повеќе од 30% кај
коректалниот канцер, ракот на дојката и белите дробови кај мажите и за повеќе од 40% кај ракот на
простата. Намалувањето на смртноста од белодробниот канцер (кај мажите од 1990 и кај жените од
2002 година) се должи на намалувањето на пушењето20, додека намалувањето на смртноста кај ракот
на дојката, колоректумот и простата се должи на раната детекција на болеста и/или подобреното
лекување.17,21,22 За последните 10 години (2000-2009) најголем годишен пад на смртноста е забележан
кај хроничната милеоична леукемија (8.4%), канцер на желудник (3.1%), колоректум (3.0%) и не-
Хоџкинов лимфом (3.0%).

16
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Графикон број 6. Вкупно намалување на смртноста во периодот од 1991 до 2009 година кај мажите и
од 1992 до 2009 година кај жените

Плавата линија ја претставува актуелната смртност од канцер годишно, а црвената линија ја

претставува смртноста која би се случила доколку смртноста се задржела според онаа во моментот
кога била максимална (1990/91).

Преживувањето е директно поврзано со стадиумот на болеста односно зависи од

напреднатоста на болеста во моментот на дијагностицирањето како и од достапноста до соодветните
тераписки можности. Анализата во САД покажува дека преживувањето на африко-американците е
полошо од она на белците зради фактот што дијагнозата кај првите се поставува подоцна во
понапреднат стадиум на болеста, како и заради социјалниот момент односно невозможноста за
пристап до современите тераписки можности.

Скрининг програми за контрола на малигните заболувања

Општо за скринингот

Подолго време желба на оние кои ја обезбедуваат, спроведуваат, и пред се на оние кои ја
финансираат здравствената нега е да ја истакнат важноста и предноста на превенцијата на одредена
болест во споредба со лекувањето на истата. Проблемите кои при тоа се јавуваат се бројни и пред се се
должат на потешкотиите за соодветно интерпретирање на научните сознанија неопходни за
постигнување на бараната цел, како и цената на чинење на процедурите кои би требало да се применат
на големи и различни популациони маси.
Сепак терминот „здравствена грижа“ кој е широко прифатен од професионалната и јавната
свера подразбира откривање на навидум здрави индивидуи со преткилинички стадиум на болеста.
Анализата на јавноста направена и публикувана во 2004 година покажала дека 87% од граѓаните на
САД веруваат дека рутинскиот скрининг преглед за откриавње на малигна болест е „скоро секогаш
добра идеја„. 74% од нив веруваат дека раното откривање на ракот спасува животи, а 98% од оние кај
кои е спроведена некоја скрининг процедура, а која резултирала со лажен дефинитивен резултат не се
незадоволни што биле изложени на истата.
Целта на скринингот е откривање на болеста во нејзиниот почетен стадиум тогаш кога
симптомите сеуште не се манифестирале и кога третманските процедури се поефтини, поефикасни во
однос на лекувањето и излекувањето и имаат помал морбидитет.
И покрај тоа што во почетокот скринингот е сватен како исклучително добра идеја која лесно
може да се спроведе, времето покажало дека се работи за комплексен проблем за чие ефикасно и
правилно спроведување треба да бидат задоволени бројни фактори.

17
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

Комитетот за методологија при Американскиот колеџ за радиологија (The Methods Committee

of the American College of Radiology (ACR) Task Force on Screening Technologies) го дефинира
скринингот како: ... систематско тестирање на особи кои се асимптоматски во врска со одредена
болест. Целта на скринингот е да се превенира, прекине или одложи развитокот на напредната болест
во подгрупата на индивидуи со претклиничка форма на болеста преку рана детекција и третман на
истата.
Два клучни збора во оваа дефиниција се „асимптоматски„ и „систематско„. Имено зборот
„скрининг„ често погрешно се употребува и за симптоматските болни. Дефинитивно скринингот се
спроведува кај очигледно асимптоматска популација и за да биде ефикасен мора да е систематски,
односно треба да се повторува во точно утврдени интервали на идентичен начин при што претходно
треба да се дефинираат стандарди за интерпретација и рапортирање на резултатите од спроведените
скрининг испитувања. Дефинитивната цел на скринингот е да се редуцира сериозниот морбидитет или
смртност од одредена болест.
Според тоа има неколку критични параметри кои треба да бидат задоволени за да се обезбеди
успешен скрининг и тоа:
1. Целната состојба на која се однесува скринингот треба да има доволно долга, дефинитивно
пресимтоматска фаза во која скринингот би можел да ја открие болеста
2. Скрининг тестот мора да биде ефикасен во откривањето на раната болест во
пресимптоматската фаза и
3. Лекувањето на асимптомтската болест треба да резултира со помал морбидитет и треба да
е поефиксано од лекувањето на симптоматската болест.
Конечно од социјална гледна точка добивката за популацијата изложена на скрининг треба да е
поголема во однос на штететата што истиот би ја предизвикал, а со прифатлива цена на чинење.
Причините за штета или повисока цена на скрининг процедурите би биле:
1. Начинот на изведување на тестот
2. Лажно позитивни резултати поврзани со непотребни испитувања и понекогаш, непотребен
третман што најчесто е причина за високата цена на чинење на скринингот и
3. Овердијагноза, односно откривање на абнормалности кои во основа не би имале битно
влијание во текот на животот на пациентот, а кои бараат дополнителни непотребни
испитувања и третман.

Превенција, скрининг и рано откривање на малигните заболувања

Глобално, во светски размери ракот е најчестата причина за смрт. СЗО предвидува дека во 2005
година 7.6 милиони луѓе починале од канцер, а во тек на следните 10 години 84 милиони ќе бидат
жртви на ракот. Повеќе од 70% смртни случаи се во земјите со низок и среден национален приход,
каде ресурсите за превенција, дијагноза и третман на болеста се лимитирани или воопшто не постојат.
Меѓутоа независно од тоа сите земји можат, до некое корисно ниво, да ги применат четирите основни
компоненти поврзани со контролата на малигните заболувања, а тоа се: превенцијата, раната детекција,
дијагнозата со третман и конечно палијативната нега и на тој начин да избегнат или да излекуваат
бројни малигни состојби.
Земајќи го предвид проблемот со малигните заболувања, земјите со организиран здравстен систем
се обидуваат да се справата со проблемот на малигните заболувања преку дефинирањето на т. н.
Национални програми за контрола на малигните заболувања. При тоа се дефинираат три нивоа на
превенција на малигните заболувања и тоа: примарна, секундарна и терциерна превенција.
Примарната превенција подразбира активности за намалување на ризикот за појава на одредена
малигна болест кај незаболената, асимптоматска популација. При тоа се прави обид да се
модифицираат факторите за кои е познато дека би можеле да го предизвикаат појавувањето на
малигномот или да го спречат неговото појавување. Секундарната превенција подразбира активности
за спречување на прогресијата на пренеопластичните или на почетните малигни лезии Тоа би значело
рано препознавање (откривање) и лекување на преканцерозите или на почетната малигна болест.
Терциерната превенција подразбира активности за намалување на морбидитетот од постоечката
болест односно обезбедување на услови за соодветна дијагностичка процедура и лекување (хирургија,
радиотерапија, хемотерапија, целна терапија). Превенцијата на малигните заболувања, особено тогаш
кога е интегрирана со превенцијата на хроничните заболувања и други сродни состојби

18
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

(репродуктивното здравје, хепатит Б имунизцијата, ХИВ/СИДА, професионалните заболувања) нуди

најголем потенцијал во јавното здравство и најефикасна долгорочна контрола на малигните
заболувања. На тој начин би можела да се обезбеди превенција на околу 40% од малигните заболувања.
Контрола на малигните заболувања подразбира намалување на инциденцијата, морбидитетот и
морталитетот на ракот и подобрување на квалитетот на животот на пациентите во една дефинирана
популација преку систематска имплементација на интервенции базирани на медицина основана на
докази, а поврзани со превенција, рана детекција, дијагноза, третман и палијативна нега. Севкупната
канцер контрола се однесува на целата популација, а целта е да се одговори на барањата на различни
подгрупи од ризик.

Скрининг и рана детекција на малигните заболувања овозможува откривање на преканцероза или

откривање на болеста во нејзиниот почетен, ран стадиум кога излекувањето е возможно (цервикален
канцер, рак на дојка). Раната детекција е возможна кај околу една третина од сите малигни заболувања.
Евидентни се две стратегии за рано откривање на малигните заболувања:
 рана дијагноза на болеста што подразбира подигање на свеста на пациентите во смисла на
нивно информирање за раните симптоми и знаци на заболувањето што води до брза и рана
консултација со медицинските лица кои спроведуваат брза дополнителна дијагностичка
процедура
 национален или регионален скрининг на асимптоматски или навидум здрави особи при
што се откриваат преканцерозни состојби или болеста се открива во почетниот ран стадиум
со организирана брза дијагностичка и тераписка процедура.
Ефикасениот скрининг и раната детекција на малигните заболувања вклучува визуелен преглед
(кожа, цервикс, канцер на усната празнина), цитологија (цервикален канцер), мамографија (рак на
дојка), фекално окултно крваваење, сигмоидоскопија и колоноскопија (колоректален канцер),
Скринингот на ракот на простатата со серумскиот ПСА останува контраверезен, а успешен метод за
скрининг на ракот на белите дробови нема.
Во основа скринингот е ограничен на нормални индивидуи. Науката за скринингот открива бројни
замки во дизајнирањето на скрининг програмите за малигните зболувања, како и во анализата и
интерпретацијата на спроведените трајали.1,2 Покрај техничкиот аспект на дизајнирањето на
скринингот, неговото спроведување како и анализата и интерпретацијата на резултатите, потребни се
уште три важни елементи за да може да се очекува дека скрининг тестот ќе биде ефикасен:

1. Со тестот ракот би требало да се открие порано во споредба со рутинските методи како што се
клиничкиот преглед или само-преглед
2. Треба да има евиденти податоци кои укажуваат на фактот дека лекувањето остварено во
почетниот стадиум на болеста ќе биде поефикано
3. Треба да има евидентен податок за севкупна здравствена добивка3. Посебно внимание се
обрнува на заболување-специфичниот, наспроти општиот морталитет од која и да било
причина, особено кај постарите особи.4

Задоволување на сите овие барања не е лесно да се оствари. Сепак за одредени локализации на

малигни заболувања постојат доволен број на релевантни податоци кои зборуваат за ефикасноста на
соодветно спроведените скрининг програми. И покрај тоа што достапноста до одредени ефикасни
скрининг процедури е поголема во последните години, сепак нивната примена е сеуште мала за
одредени локализации како што е ракот на дебелото црево и за одредени групи на испитаници кои се
несоодветно осигурани или немаат ефикасна здравствена заштита.5 Од друга страна многу скрининг
тестови се неефикасни (рутинска рентгенграфија на белите дробови кај пушачи). Пред нас е ерата на
молекуларната скрининг дијагностика, меѓутоа досега истата нема некое значително влијание во
раната дијагностика на најчестите малигни заболувања.6 Понекогаш позитивниот скрининг тест води
до агресивни интервенции со кои се обезбедува „излекување„ на органот каде болеста е верифицирана
но со многу висок морбидитет или морталитет кој во основа е бескорисен за општото здравје на
пациентот (пр. радиаклна простатектомија кај постари особи со лесно наголемен ПСА-простата
специфичен антиген). Од друга страна скринингот на дефинитивно неизлечлива болест (канцер на
панкреас) отвора друга етичка димензија на проблемот. Ако тераписки можеме да понудиме сосема

19
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

малку, дали проблемот треба да го отворама? Можеби да, а можеби не. Имено рана хирушка
интервенција на почетен рак на панкреасот може битно да го подобри терапискиот исход кај одредени
пациенти кај кои болеста фамилијарно се јавува во рана возраст.

Ефикасноста на скринингот за позначајните малигни заболувања е прикажана на табелата.

Ефикасен скрининг е можен за рак на дојката, колоректумот, грлото на матката, малигниот меланом,
додека за ракот на белите дробови скринингот е неефикасен. Дебата постои околу вредноста на ПСА
за скрининг на ракот на простатата. Можно е во блиска иднина ПСА да се етаблира како рутински
преглед за особи постари од 50 години.

Локализација Тест Позитивно ниво на Препорачано

евиденца
Дојка
Над 50 години Мамографија Силно Да
40-50 години Мамографија Умерено силно Да
Цервикс Папаниколау Силно Да
Колоректум
Над 50 години Окултен фекален Силно Да
тест
Сигмоидоскопија Силно Да
Колоноскопија Силно Да
Бел дроб Ртг Не Не
Меланом Инспекција на кожа Умерено Да
Простата ПСА Умерено Да

Скрининг и рана детекција на ракот на дојката

Кај половина од жените со рак на дојката единствените ризик фактори се полот и возраста. Тоа
значи дека секоја жена мора да биде свесна за постоење на болеста и да се обиде да ја открие во
нејзиниот почетен стадиум. Почетниот рак на дојката може да се излекува кај повеќе од 95% од
заболените.
Кај жените постари од 40 или 50години скрининг мамографијата би требало да се прави еднаш
годишно се додека се во добра здравствена состојба.
Кај жените во 20-етите и 30-етите години клиничкиот преглед на дојките би требало да е дел
од редовните здравствени прегледи. Истиот го врши лекар по можност на секој три години. По 40
годишната возраст клиничкиот преглед на дојките се врши еднаш годишно.
Самопрегледот на дојките започнува во 20-етите години. Со редовните самопрегледи жената се
запознава со нормалниот изглед на своите дојки и лесно ќе ја забележи и почуствува секоја промена за
што веднаш треба да го извести својот лекар.
Што треба жената да направи за да го открие ракот на дојката во неговиот почетен, ран
стадиум? Три активности применети во комбинација би можеле да бидат ефикасни: самопреглед на
дојката, клинички преглед на дојката и мамографија.
Самопреглед на дојката: Секоја жена преку самопрегледот ќе ја научи конфигурацијата на своите
дојки која е специфична за секоја жена. Така може да се забележи секоја и најмала промена.
Самопрегледот на дојките е опција која би требало да започне во 20-тите години. Најдобро време за
самопреглед на секоја млада жена која менструира е непосредно по завршувањето на менструалниот
циклус. Доколку се забележи појава на нова грутка во градата, оток во пазувата, вдлабната кожа, болка
во брадавката, црвенило или нерегуларен исцедок од брадавката задолжително се консултира
матичниот лекар.
Клинички преглед на дојката: Направен од професионална особа истиот би требало да биде дел од
рутинскиот здравствен преглед на секоја жена и тоа секоја трета година кај жените од 20 до 30 години

20
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

и еднаш годишно по 40-годишна возраст. Професионалниот клинички преглед вкулучува преглед на

формата и текстурата на дојката, како и преглед на пазувите.
Скрининг мамографија: Годишните мамограми би требало да се прават од 40-тата година и потоа се
додека жената е во добра здравствена состојба.

Скрининг програмата која се спроведува во Велика Британија вклучила досега 19 милиони жени,
при што се откриени 117 000 случаи на рак на дојка. Извештајот од Department of Health Advisory
Committee публикуван 1991 година укажува на фактот дека до 2010 година со оваа скрининг програма
ќе се спасат 1250 животи годишно.7 Последниот извештај укажува на фактот дека во Англија годишно
се спасени 1400 животи.8 IARC (The World Health Organisation's International Agency for Research on
Cancer) тврди дека скрининг мамографијата го намалува морталитетот од рак на дојката. Работната
група која се состои од 24 експерти од 11 земји вреднувајќи ги сите релевантни податоци поврзани со
скринингот на ракот на дојката потврдува дека морталитетот се намалува за 35% кај жените изложени
на скрининг на возраст од 50-69 години. Тоа значи дека на секој 500 жени вклучени во скрининг
програмата еден живот ќе биде спасен.9,10
Активната скрининг програма во Шведска според последните извештаи зборува за намалување на
морталитетот кај жените вклучени во скрининг програмите.11 Податоците укажуваат на фактот дека
скринингот спроведен со мамографија и клинички преглед сигнификантно го намалува бројот на жени
кои умираат од рак на дојка. Инциденцијата на болеста е висока во четвртата декада и вклучува
подгрупа на пациенти со брз раст на туморот и агресивни биолошки карактеристики. Според тоа
скринингот во возрасната категорија од 40 до 59 години е важен елемент особено за високоризичните
индивидуи. 11-13

Скрининг на колоректален канцер (КРК)

Скрининг на општатa популација со низок и умерен ризик

Американската гастроенетеролошка асоцијација препорачува дека на секоја особа (маж или

жена) со низок или умерен ризик за појава на рак на колоректумот би требало да и се понуди скрининг
за КРК или полип започнувајќи од 50-та година со објаснување за предностите и ризиците од
процедурите. Доколку скрининг тестот е ненормален, лекарот треба да предложи преглед на колонот и
ректумот со колоноскопија (или флексибилна сигмоидоскопија и двојно контраста иригографија
доколку колоноскопијата е невозможна).14 Фекален окултен крвен теста (ФОКТ) би требало да се
прави еднаш годишно и тоа: гуаиац базиран со диетална рестрикција или имунохистохемиски без
диетална рестрикција. Два примерока од три последователни столици би требало да се испитаат без
рехидртатација. Пациентите со позитивен тест на кој и да било примерок се испитуваат со
колоноскопија.14 Сензитивноста на единечен ФОКТ е ниска и открива само 1/3 од карциномите,
меѓутоа повторените испитувања ги откриваат повеќето карциноми со последователна редукција на
морталитетот од 18 до 21% според податоците од рандомизираните проспективни клинички студии.15-
17
Недостиг е што за повеќето пациенти со позитивен ФОКТ причината за крваваењето не е карцином
и ќе бидат изложени на непријатната колноскопија без потреба. Флексибилната сигмодоскопија се
препорачува на секој 5 години.18-24 Во комбинација со ФОКТ најпрво се испитува ФОКТ и доколку е
позитивен се продолжува со комплетен преглед на колонот.25-27 Колоноскопијата се препорачува на
секој 10 години. Интервалот од 10 години одговара на времето потребно еден аденом да прогредира во
канцер.28 Колоноскопијата сама по себе е и тераписка метода бидејќи овозможува одстранување на
аденомите и намалување на инциденцијата на колоректалниот канцер, докажано во две студии на
пациенти со аденоматозни полипи.29

Скрининг на особи со среден ризик

Колоноскопијата се препорачува во почести интервали кај пациентите лекувани од КРК, кај
пациентите со дијагностициран аденоматозен полип, кај пациентите со заболувања кои
предизвикуваат КРК (хронично воспаление на дебелото црево) и кај пациентите со фамилијарна
историја за полипоза или канцер.15 Кај особите со фамилијарна анамнеза за рак на колонот во првото
колено, откриен аденом на возраст над 60 години, или со два члена од семејството заболени од
карцином на колонот се препорачуваат истите скрининг процедури како кај оние со умерен ризик,

21
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

меѓутоа истите започнуваат на возраст од 40 години.15 Кај лицата со фамилијарна анамнеза која
укажува на два или повеќе члена во семејството заболени од рак на колонот, или со наод за
аденоматозен полип на возраст помала од 60 години се препорачува колоноскопија на секој 5 години,
започнувајќи на возраст од 40 години или на возраст помала за 10 години од возраста на најмладиот
заболен член на семејството.15

Скриниг на особи со високо ризични фамилијарни синдроми

Кај пациентите со потешка фамилијарна историја или фамилијарни синдроми вклучувајќи ги
ФАП (фамилијарна аденоматозна полипоза) и ХНПКК (хередитарен неполипозен колоректален канцер)
потребни се почести прегледи кои започнуваат во помлада возраст заради реалната можност за рана
појава и високата фреквенција на КРК30 Колоноскопијата кај ХНПКК општо започнува 5 до 10 години
пред возраста на најмладиот член на семејството со КРК, или не подоцна од 21 годишна возраст.
Интервалите не би требало да се подолги од 3 години. Американското здружение за канцер
препорачува две годишни интервали меѓу колоноскопиите до 40-та година, а потоа еднаш годишно.
Доколку се открие канцер или полип се препорачува скратен интервал меѓу колоноскопиите од 6 до 12
месеци.31 Кај ФАП годишните колоноскопии започнуваат на возраст од 10 до 12 години. Скрининг
интервалите можат да се наголемат со секоја следна декада од животот по навршување на 30 годишна
возраст со тоа што пациентите достигнуваат умерен ризик за појава на болеста по навршена 50
годишна возраст доколку во меѓувреме не се појави полипоза.30

Цитолошки скрининг за рана детекција на цервикална неоплазија и канцер

Препораките за цервикалниот скрининг до 2010 година беа следниве:

Цервикалниот канцер скрининг треба да започне по 3 години од првиот вагианлен коитус, но
не подоцна од 21 годишна возраст.
Жените на 70 годишна возраст или постари со интактен цервикс, а кои имааат 3 или повеќе
документирани, последователни, технички исправни негативни/нормални цервикални цитолошки
тестови и кои немаат абнормален/позитивен цитолошки тест во последните 10 години пред возраст од
70 години можат да го прекинат цитолошкиот скрининг.
По отпочнувањето на цервикалниот скриниг истиот треба да се повторува еднаш годишно
доколку се применува конвенционалниот цитолошки бриз или на секој 2 години доколку се применува
ликвид-базирана цитологија на возраст од 30 години и потоа. Кај жените со 3 последователни,
технички исправни нормални/негативни цитолошки резултати скринингот може да се реализира на 2-3
години.
Во 2011 година се направија неколку измени во препораките за цервикалниот скриниг кои во
некои сегменти се разликуваат според телото кое ги препорачува. Сумираните препораки за
цервикалниот скрининг од 2012 година би биле:
 Скринингот треба да започне на 21 годишна возраст
 Кај жените на возраст од 21 до 29 години цервикалниот цитолошки скриниг се препорачува на
секој 2 години, без ХПВ тестирање.
 ХПВ тестирање не се препорачува за жени под 30 години само за себе или во комбинација со
ПАП
 Интервалот меѓу 2 прегледа може да се продолжи на 3 години кај жените постари од 30 години
кои имаат 3 последователни нормални цитолошки наоди и кои немаат ЦИН2 или ЦИН3, ХПВ
нфекција, изложеност на ДЕС (диетилстилбестрол) интраутерино.
 Прифатлива скрининг техника е ликвид-базирана или конвенционална
 Рутинско цитолошко тестирање треба да се прекине кај жените со тотална хистеректомија
заради бенигна состојба и кои немааат ЦИН со висок градус.
 За жените постари од 30 години соодветен тест е цитолошкиот заедно со ХПВ-
ДНК тестирање. Кога и двата теста се негативни кај жените на возраст од 30 години или
постари кои имаат низок ризик рескринингот не треба да биде во период помал од 3 години.

Скрининг на белодробен канцер

22
Проф. д-р Снежана Смичкоска, онкологија општ дел, февруари, 2019

За скрининг на белодробен канцер се препорачува нискодозна компјутеризирана томографија (КТ).

Скринингот се препорачува за лица на возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушат кутија
цигари дневно 30 години и кои немале друг канцер во изминатите 5 години. Скринингот
подразбира ниско дозна КТ на секој 3 години. Препораката се должи на податоците од
рандомизираната контролирана студија за скрининг на рак на бели дробови (National Lung
Screening Trial-NLST), затворена во 2010 година. Резултатите од студијата покажуваат дека
нискодозната компјутеризирана томографија е ефикасна и безбедна метода со која се намалува
смртноста од белодробен канцер за околу 20%. Студијата влкучувала повеќе од 50 000 лица на
возраст од 55 до 74 години, пушачи кои пушеле кутија цигари дневно 30 години и кои немале друг
канцер во изминатите 5 години. Тие по случаен избор биле вклучувани во групата со годишен
класичен ртг преглед на белите дробови или во групата со ниско дозна КТ на секој 3 години. Овие
податоци се потврдени со резултатите од втората голема скрининг студија насловена NELSON чии
резултати се објавени во 2018 година. Истата е спроведена во Холандија и Белгија и покажала
поголемо намалување на смртноста во споредба со претходната студија. Согласно овие податоци
бројот на лица што треба се подложи на скриниг би бил 300 за да се спаси 1 живот што е во
согласнот или е подобро од останатите скриниг процедури што се применуваат за другите канцери.
Недостигот на оваа скриниг процедура се состои во фактот дека кај 80% од белодробните канцери
смртта не може да се превенира со скрининг. Од друга страна 1 од 5 канцери на белите дробови
откриени со скриниг влегуваат во категоријата на т.н.овердијагноза односно промената откриена
со скринигот ќе биде непотребно третирана.

23