МАМОГРАФИЈА

МАМОГРАФИЈА
Др Милан Петковиќ, специјализант по радиологија
1
СОДРЖИНА
I. Анатомија на дојките -------------------------------------------------------------- 3
II. Метод за систематско гледање на мамографии ------------------------ 13
III. Пристап кон прегледување мамографски слики и толкување на
наодите ------------------------------------------------------------------------------- 18
IV. Кружни/овални лезии ----------------------------------------------------------- 20
V. Ѕвездести/спикулирани лезии и архитектонска дисторзија -------- 71
VI. Калцификати на мамографија ------------------------------------------------ 98
VII. Синдром на задебелена кожа на дојките ------------------------------- 121
VIII.Севкупна стратегија ------------------------------------------------------------- 131
IX. Додаток ----------------------------------------------------------------------------- 136
2
I. Анатомија на дојките
Дијаграм на дојката која покажува единечен лобус.

3
Дијаграмска илустрација на терминална дуктална лобуларна единица (TDLU).

4
• Главни канали и нивни гранки
• Бенигни заболувања на дојката:
• бенигни папиломи кои се јавуваат првенствено во големите канали;
• дуктектазија.
• Малигни заболувања на дојката:
• високо–градусно малигно заболување кое континуирано го исполнува
каналот и неговите гранки и често се нарекува „DCIS“ (ductal carcinoma in
situ), но тој може да постане инвазивен, слабо диференциран
(неодуктогенеза), со непредвидлив исход. Тој сочинува 15% од сите
карциноми на дојка.
5
• Терминална дуктална лобуларна единица
• хиперпластични промени на дојката, како што се фиброцистична
промена, фиброаденом и различни форми на аденоза (склерозирачка
аденоза, тапа дуктална аденоза итн.), со или без асоцирани клеточни
промени, како што се апокрина метаплазија, колумнарна клеточна
хиперплазија и различни типови на епителни клеточни промени;
6
• поголеми, палпабилни цисти кои ги инволвираат лобусите и делот на
соседниот канален систем; лобуларниот епител се подложува на
апокрина трансформација што резултира во зголемена секреција на
течност. Акумулираната течност ја дистендира терминалната дуктална
лобуларна единица и исто така ја исполнува одредената должина на
големиот набран канал. Доколку каналот се извиткува околу неговата
оска, проксималниот дел на каналот се дилатира и создава циста.
7
• Малигни заболувања на дојката:
• најголемиот дел на карциноми на дојка настануваат од TDLU, а не од
големите канали. Така, конвенционалните термини „DCIS“ или
„инвазивен дуктален карцином“ најчесто се однесуваат на патолошка
лезија која потекнува од TDLU.
8
• Аденоза и епителиоза
• Аденоза: хиперплазија и хипертрофија на TDLU.
• Епителиоза: епителни клетки пролиферираат во претходно
постоечките TDLU.
9
Развивање на аденозата.
10
Шематска презентација на развивање на фиброцистични промени.

11
Шематска презентација на фиброцистични промени со калцификати.

12
II. Метод за систематско гледање на
мамографии
Краниокаудална и медиолатерална (коса) проекција.

13
• Цели на мамографијата:
• да се најдат асиметрични дензитети;
• да се детектира архитектонска дисторзија;
• да се детектираат промени на паренхимската контура, како што е
ретракција, „tent sign“ и протрузија;
• да се најдат калцификати на мамографијата.
14
Ретракција.
15
„Tent sign“.
16
Протрузија.
17
III. Пристап кон прегледување мамографски
слики и толкување на наодите
1. Треба да се утврди дали мамографијата е квалитетна.
2. Мамографијата треба да се гледа чекор по чекор. Доколку се пронајде
лезија, таа треба да се доиследи.
3. Внимателно треба да се анализира секоја откриена лезија. Прво секоја
лезија треба да се стави во една од петте класификациски групи:
I. кружни/овални лезии кои можат да бидат солитарни или
мултипни;
II. ѕвездести/спикулирани лезии и архитектонска дисторзија;
III. калцификати кои можат или не мора да бидат асоцирани со тумор;
IV. синдром на задебелена кожа;
V. секоја комбинација од две или повеќе наоди.
18
III. Пристап кон прегледување мамографски
слики и толкување на наодите
• BI–RADS класификација
• BI–RADS 0 – потребни се дополнителни иследувања.
• BI–RADS 1 – уреден наод.
• BI–RADS 2 – јасно дефинирана бенигна промена.
• BI–RADS 3 – најверојатно бенигна промена (брза контрола).
• BI–RADS 4 – веројатно малигна промена.
• BI–RADS 5 – убедливо малигна промена.
• BI–RADS 6 – хистопатолошки потврдена малигна промена.
19
IV. Кружни/овални лезии
• Кружните/овалните лезии можат да бидат јасно или нејасно
ограничени; кружни, овални или лобулирани; солитарни или
мултипни.
• Доколку е кружната/овалната лезија асоцирана со калцификати,
лезијата и калцификатите се анализираат одвоено. Двете анализи
се често комбинираат.
• Анализа на контура и густина на кружните/овалните лезии треба
брзо да доведат до бенигна или малигна мамографска дијагноза.
20
1. Контура
а. јасно ограничена
- halo sign примарна важност
- капсула
б. нејасна контура
2. Дензитет
3. Форма, ориентација
секундарна важност
4. Големина
21
• Знаци од примарна важност во дијагноза на кружни/овални лезии
• Halo sign или капсула: присутни или отсутни
• Halo sign (знак на ореол): тесен, радиолуцентен прстен или сегмент од
прстен околу периферијата на лезијата карактеристичен за бенигни растечки
кружни/овални лезии.
• Капсула: тенка, закривена, радиоопацифицирачка линија која се гледа само
кога опкружува лезии кои содржат радиолуцентен материјал (масти како кај
липом или фиброаденолипом и масло како кај масна (олеозна) циста. И ова
е карактеристика за бенигни лезии. Има само три ретки исклучоци – малигни
лезии кои можат да имаат знак на ореол:
1. интрацистичен карцином;
2. папиларен карцином;
3. карцином кој расте во фиброаденомот.
22
• Знаци од примарна важност во дијагноза на кружни/овални
лезии
• Дензитет на кружна/овална лезија
• Дензитетот може да биде:
• радиолуцентен;
• радиолуцентни и радиоопацифицирачки комбинирани лезии;
• радиоопацифицирачки со мала густина (еднаква на околниот паренхим);
• радиоопацифицирачки со висока густина (поголема од околниот
паренхим).
23
лезии
• Радиолуцентни кружни/овални лезии:
• липом;
• масна циста;
• галактоцела.
24
лезии
• Радиолуцентни и радиоопацифицирачки комбинирани лезии:
• фиброаденолипом (дојка во дојка);
• галактоцела;
• интрамамарен лимфен јазол;
• хематом.
25
• Радиоопацифицирачки лезии со слаб дензитет:
• фиброаденом;
• цисти;
• голем фиброаденом;
• себацеална циста;
• мал кавернозен хемангиом;
• папилом, мултипни папиломи;
• веруки; ретки лезии
• абсцес;
• филоиден тумор;
• папиларен карцином; Овие малигни лезии можат да доведат
• муцинозен карцином. до тешкотии во дијагнозата!
26
• Радиоопацифицирачки лезии со висок дензитет:
• карцином (на пр. медуларен, инвазивен дуктален неозначен);
• сарком;
• метастази на дојки;
• интрацистичен папиларен тумор;
• абсцес;
• хематом;
• голем кавернозен хемангиом;
• зголемени патолошки лимфни јазли (лимфом, леукемија, ревматоиден артрит,
метастази);
• голема себацеална циста.
27
лезии
• Сите радиолуцентни, сите комбинирани радиолуцентни и
радиоопацифицирачки лезии и повеќето слабо дензни
радиоопацифицирачки лезии се бенигни!
28
• Знаци од секундарна важност во дијагноза на кружни/овални
лезии
• Форма и ориентација на кружните/овалните лезии
• Цистата генерално е сферична или овоидна со глатки граници.
Нејзината ориентација, кога е елонгирана, е обично во насоката
на брадавката, следејќи ја структурата на дојката.
• Солиден тумор (на пр. фиброаденом, карцином) можат да имаат
глатка кружна/овална или лобулирана граница. Неговата
ориентација е случајна, бидејќи нема тенденција да се порамни
по должината на трабекуларната структура на дојката.
29
лезии
• Форма и ориентација на кружните/овалните лезии
Солиден тумор (фиброаденом, карцином итн). Циста.
30
лезии
• Големина
• Кружните/овалните лезии можат да бидат групирани во три
категории во согласност со големината, што обезбедува одреден
степен на диференцијална дијагноза.
31
• Знаци од секундарна важност во дијагноза на кружни/овални лезии
• Многу големи кружни/овални лезии (>5 cm)
• Радиолуцентни:
• липом.
• Комбинирани радиолуцентни и радиоопацифицирачки:
• фиброаденолипом.
• Радиоопацифицирачки со слаб дензитет:
• голем фиброаденом;
• циста;
• муцинозен карцином.
32
лезии
• Многу големи кружни/овални лезии (>5 cm)
• Радиоопацифицирачки со висок дензитет:
• карцином;
• сарком;
• циста;
• абсцес;
• лимфни јазли (лимфом, леукемија, метастази).
33
лезии
• Средно големи кружни/овални лезии (од 2–5 cm)
• липом;
• масна циста.
• фиброаденолипом;
• хематом.
34
лезии
• циста;
• муцинозен карцином, кој може да предизвика дијагностички
потешкотии.
35
• сарком;
• метастази на дојка;
• абсцес;
• циста;
• лимфни јазли (лимфом, леукемија, ревматоиден артрит, метастази).
36
• Помали кружни/овални лезии (<2 cm)
• липом;
• масна циста;
• галактоцела.
• хематом;
• фиброаденолипом (ретки кога се мали).
37
• циста;
• папилом, мултипни папиломи;
• хемангиом; поретки лезии
• карцином, најчесто муцинозен или папиларен;
• веруки.
38
лезии
• метастази на дојки;
• лимфни јазли (метастази, леукемија, лимфом, ревматоиден артрит).
39
• Стратегија
• По четирите чекори на анализа (контура, густина, големина, форма и ориентација)
треба да се направи пробна мамографска дијагноза на бенигна или малигна
промена.
• Мамографска дијагноза на липоми, масни цисти, интрамамарни лимфни јазли и
повеќето од фиброаденомите е многу сигурна.
• Многу неопипливи кружни/овални лезии ќе се најдат во асимптоматски жени.
Комбинираната употреба на мамографија, ултразвук на дојка и иглената биопсија
ќе доведе до дефинитивна дијагноза во повеќето од овие случаи, така што само дел
од нив ќе бара упатување на хируршка биопсија.
• Ултразвукот на дојката е непроценлив во дијагностичката обработка на
кружни/овални лезии, особено во диференцијацијата на цистичните од солидните
лезии.
• Микроскопската дијагноза може да се добие со користење на иглена биопсија,
најчесто под контрола на ултразвук.
40
Алгоритам за работа. 41
Асимптоматска 85 годишна жена, прв мамографски преглед.
Физикален преглед
Огромна, мека, тркалезна лезија е опиплива во десната дојка.
Мамографија
Сл. 1: Десна дојка, медиолатерална коса (MLO) проекција. Огромна,
инкапсулирана лезија ја зафаќа целата дојка. Има централни калцификати.
Анализа
Форма: кружна/овална.
Контура: остра; капсула ја опкружува лезијата.
Густина: радиолуцентна.
Големина: огромна, 12Х12 cm.
Заклучок
Единствениот огромен радиолуцентен тумор на дојка е липом.
Коментар
Централните, прстенести и неправилни калцификати, некои со радиолуцентен
центар, се чини дека се резултат на масна некроза.
Сл. 1
42
34 годишна жена, упатена на евалуација на болка во дојките.
Нема палпабилен тумор.
Сл. 2: Десна дојка, MLO проекција. Постои солитарна лезија на 5 cm од
брадавката во горен медијален квадрант. Нема придружни калцификати.
Анализа
Контура: остро оцртана; лезијата е инкапсулирана.
Големина: 20X15 mm.
Заклучок
Густината е факторот што јa одредува мамографската и конечната дијагноза на
липом.
Сл. 2
43
58 годишна жена претходно оперирала бенигна лезија на десната дојка.
Сл. 3 а, б: Десна дојка, MLO проекција. Овална, инкапсулирана
радиолуцентна лезија се гледа централно во дојките (сл. 3а, стрелки) без
придружни калцификати. Се забележува лузна помеѓу лезијата и кожата
(сл. 3 б, стрелка).
Анализа
Контура: остра, без знак за ореол, туку дефинирана капсула.
Густина: радиолуцентна. Сл. 3а
Големина: 15Х12 mm.
Заклучок
Историјата на хируршка биопсија на оваа локација во комбинација со
мамографскиот изглед е типична за масна циста.
Сл. 3б
44
48 годишна жена со историја на ексцизиона биопсија во ретроареоларниот
регион.
Сл. 4: Детален приказ на MLO проекција на левата дојка. Има централна,
делумно калцифицирана радиолуцентна кружна лезија.
Анализа
Контура: остра.
Коментар
Исто така, постојат калцификати слични на лушпи од јајце во ѕидот на лезијата.
Заклучок
Постојат три можни кружни/овални, радиолуцентни лезии, сите бенигни. Во овој Сл. 4
случај, историјата на биопсија води до дијагноза на масна циста. Со делумно
калцифицирана капсула, таа е позната како липонекроза макроцистика
калцификанс. Не се потребни понатамошни процедури.
Забелешка
Во близина има многу калцификати слични на прстен на масната циста. Тие 45
претставуваат липонекроза microcystica calcificans.
Десна дојка, краниокаудална (CC) проекција. Постои голем,
централно лоциран тумор без придружни калцификати (сл.
5).
Анализа
Форма: кружна.
Контура: остра, се гледа капсула.
Сл. 5
Густина: комбинирана радиолуцентна и
радиоопацифицирачка.
Големина: 6Х6 cm.
Заклучок
Голема, инкапсулирана лезија со мешани дензитети е
карактеристична за фиброаденолипом.
Нема потреба од ултразвук или иглена биопсија.
46
Лева дојка, MLO проекција. Голем тумор го пополнува
централниот дел на дојката (сл. 6).
Анализа
Форма: овална.
Контура: остро оцртана, инкапсулирана; знакот на ореол се
гледа долж предната граница.
Густина: комбинирана радиоопацифицирачка и
радиолуцентна (претежно вродени компоненти).
Заклучок
Ова е типичен мамографски изглед на фиброаденолипом,
кој е мешавина на масното и фиброгландуларното ткиво
опкружен со капсула. Ова исто така се нарекува „дојка во
дојка“. Нема потреба од ултразвук или интервентни
процедури, доколку е кружната/овалната лезија или
радиолуцентна или комбинирана радиолуцентна и Сл. 6
радиоопацифицирачка на мамограм, анализата на
густината е одлучувачка за да се дојде до бенигна
дијагноза. 47
Оваа 28 годишна жена забележала грутка во нејзината десна дојка
за време на доењето.
Сл.7 а: Лева дојка, CC проекција.
Сл.7 б: Детален приказ на ретроареоларен регион. Се гледа лезија
со мешана густина (стрелка).
Анализа
Сл. 7а
Контура: остро дефинирана.
Густина: комбинирана радиолуцентна и радиоопацифицирачка.
Диференцијална дијагноза
Постојат четири можни дијагностички избори за кружна/овална
лезија со мешана густина:
• мал хематом;
• фиброаденолипом;
• интрамамарен лимфен јазол.
Сл. 7б
48
Коментар
Историјата укажува на галактоцела. Малата големина помага да се
разликува од фиброаденолипом кој е типично голем. Отсуство на
траума или претходна операција на дојка помага да се исклучи
хематом или масна циста.
Заклучок
Мамографската дијагноза е бенигна лезија, како и сите
Сл. 7а
кружни/овални лезии со комбиниран радиолуцентен и
радиоопацифицирачки изглед. Историјата и мамографскиот
изглед е во согласност со галактоцела, која е циста исполнета со
млеко со висока содржина на масти, поврзана со лактација.
Сл. 7б
49
Оваа 42 годишна жена забележала маса во нејзините дојки
2 месеци по завршувањето на доењето.
Сл. 8 а: Десна дојка, MLO проекција. Тумор се гледа на 7 cm
од брадавката.
Сл. 8 б: Приказ со зголемување.
Анализа
Контура: остро дефинирана.
Сл. 8a Сл. 8б
Заклучок
Историја и мамографски изглед се типични за галактоцела.
Ултразвук на дојка нема да даде дополнителни
информации. Пункција со игла, иако не е потребна за
дијагноза, ќе даде густа, жолта течност.
50
80 годишна асимптоматска жена; на прв мамографски преглед.
Многу мека, слободно подвижна површна лезија е опиплива во горниот
надворешен квадрант на левата дојка; клинички бенигна.
Сл. 9 а: Лева дојка, MLO проекција. Солитарна лезија е забележана во
горниот надворешен квадрант.
Сл. 9 б: Фотографско зголемување на лезијата.
Анализа
Форма: овална, лобулирана.
Контура: нејасна; не се гледа знак на ореол.
Сл. 9a Сл. 9б
Густина: комбинирана радиолуцентна и радиопацифицирачка.
51
Заклучок
Ова е една од четирите кружни/овални лезии со комбинирани
радиолуцентни и радиоопацифицирачки густини, од кои сите се
бенигни. Може да се направи дополнителна диференцијација како што
следува: типично фиброаденолипом е голем, галактоцелата е поврзана
со доењето, а хематом е поврзан со траума. Оваа лезија е интрамамарен
лимфен јазол со типична централна радиолуценција што одговара на
хилусот. Не се потребни понатамошни процедури.
Сл. 9a Сл. 9б
52
Прв скрининг преглед на оваа 64 годишна симптоматска
жена.
Сл. 10а: Десна дојка, MLO проекција. Мала кружна лезија е
забележана во горниот дел на надворешен квадрант без
придружни калцификати.
Сл. 10б: Зголемување на лезијата.
Сл. 10a Сл. 10б
53
Анализа
Контура: остро оцртана.
Заклучок
Мешаната густина е клучна во класификацијата на овој
наод – мала интрамамарна лимфа жлезда. Централната
радиолуцентна област одговара на хилусот. Интрамамарна Сл. 10a Сл. 10б
лимфна жлезда може да се најде во кој било квадрант на
дојка, иако најчесто се гледаат кај горниот надворешен
квадрант.
54
Оваа 65 годишна жена претрпе траума на нејзината десна
дојка пред 8 дена.
Сл. 11 а: Десна дојка, CC проекција. Лезија со овална форма
без придружни калцификати се гледа на 4 cm од
брадавката.
Сл. 11a
Сл. 11 б: Зголемен приказ на лезијата.
Коментар
Од четирите диференцијални дијагностички избори за
кружна/овална лезија со мешана густина, историјата на
неодамнешната траума води до дијагноза на хематом во
овој случај.
Сл. 11a
55
Прв скрининг преглед на оваа асимптоматска 52 годишна жена. Таа беше повикана
назад за понатамошна проценка на наодот во десната дојка.
3 cm, цврст, слободно подвижен ретроареоларен тумор, инвертирана мамила, без
промени на кожата. Клинички бенигна.
Сл. 12 a, б: Десна дојка, MLO и CC проекции. Постои овален, лобулиран
ретроареоларен тумор без придружни калцификати. Се забележува помала кружна Сл. 12a
лезија во горниот надворешен квадрант на 6 cm од брадавката.
Анализа
Густина: радиоопацифицирачка со мала густина.
Сл. 12б
56
Коментар
Кога кружната/овалната лезија е со мала густина на мамограмот, анализа на
контурата е следниот чекор во мамографската анализа. Кога е присутен знак на
ореол, остра контура укажува дека лезијата е бенигна. Ултразвукот на дојката може
да покаже циста или солидна лезија. Ако е солидна, биопсија водена со ултразвук
ќе обезбеди микроскопска дијагноза.
Заклучок
Ова е мамографски бениген тумор. Помалата лезија, на 6 cm од брадавката, е исто Сл. 12a
така остро оцртана, лобулирана со мала густина, а исто така е и мамографски
бенигна. Потребна е микроскопска потврда, по можност преку core иглена
биопсија водена со ултразвук.
Хистологија
Два фиброаденоми.
Сл. 12б
57
Прв скрининг преглед на оваа 50 годишна жена. Беше свесна за грутка
во нејзината левата дојка, но не побарала лекарска помош.
Фиикален преглед
Нежна, 5 cm, клинички бенигна ретроареоларна лезија.
Сл. 13 а: Десна дојка, детален приказ на CC проекција. Постои солитарен Сл. 13а
ретроареоларен тумор без придружни калцификати.
Анализа
Контура: екстензивен знак на ореол.
Сл. 13б
58
Заклучок
Радиоопацифицирачката природа со мала густина на лезија во
комбинација со екстензивен знакот на хало сугерира мамографска
дијагноза на бенигна лезија, најверојатно циста.
Коментар
Знакот на хало може да биде екстензивен кај цисти, додека кај Сл. 13а
фиброаденомите хало знакот, кога е присутен, обично е краток/делумен
и може да биде тешко да се покаже. Ултразвучен преглед на
кружната/овалната лезија ќе разликуваат солиден тумор од циста и ќе
помогне во интервентни процедури. Пред развојот на ултразвукот се
користела пневмоцистографија.
Сл: 13 б: Пневмоцистограм. Едноставна циста, нема интрацистичен
тумор.
Сл. 13б
59
Оваа 80 годишна жена се претстави со голем опиплив тумор на
ѕидот на градниот кош, веднаш странично на левата дојка. Ова се
покажа како липом. На мамографија, се гледа формација од 3 cm
со овална, лобулирана форма во десниот долен медијален
квадрант.
Сл. 14 а–г: Постои солитарен, со висока густина остро оцртан
овален тумор во долен внатрешен квадрант на десната дојка.
Ултразвук на дојка
Сл. 14 д, ѓ: Ултразвучните слики покажуваат интрацистична
папиларна лезија.
Хистологија Сл. 14а Сл. 14б
Бениген интрацистичен папилом.
60
квадрант.
Хистологија Сл. 14в Сл. 14г
61
квадрант.
Сл. 14д Сл. 14ѓ
62
Оваа 21 годишна жена открила голем тумор во левата дојка.
Огромен, приближно 10 cm, цврст, но подвижен тумор кој го пополнува
најголемиот дел од левата дојка.
Сл. 15: Лева дојка, MLO проекција.
Анализа
Контура: остро оцртана; обемен знак на ореол.
Густина: радиоопацифицирачка со ниска густина, еднаква на паренхим.
Заклучок
Присуство на многу обемен знак на ореол во комбинација со Сл. 15
радиоопацифицирачка мала густина, и покрај големата големина, сугерира
мамографски бениген тумор. Во пациентка која е толку млада, описот е
карактеристичен на голем фиброаденом.
Голем фиброаденом.
63
Една 67 годишна жена прво забележала тумор во нејзината десна дојка
пред многу години, но немаше побарано лекарска помош. Ова е прв
скрининг.
Сл. 16 a, б: Десна дојка, MLO и CC проекции. Солитарен тумор се наоѓа во
горен надворешен квадрант, веднаш под кожата. Нема прудружни
калцификати. Сл. 16а
Анализа
Контура: остро оцртана; присуство на воздушен џеб кој ја опкружува
лезијата сугерира дека е испакната од површината на кожата.
Локација: интракутана и поткожна; не се згуснува кожата што се покрива.
Заклучок
Клиничкиот преглед открива себацеална циста. Големата големина на
лезијата и ризикот за воспаление поттикна хируршко отстранување.
Себацеална циста.
Сл. 16б
64
Асимптоматска 63 годишна жена, прв скрининг.
Сл. 17 а: Лева дојка, MLO проекција. Солитарен тумор се наоѓа во
долната половина на дојката.
Сл. 17 б, в: Зголемување на микрофокусот во MLO и CC проекциите.
Бројни микрокалцификати се забележани кај туморот.
Анализа на туморот
Форма: тркалезна, лобулирана. Сл. 17а Сл. 17б
Анализа на калцификати
Дистрибуција: во рамките на туморот.
Форма: тркалезна и издолжена, мазни рабови.
Густина: висока, униформна.
Големина: мала, променлива.
65
Заклучок
Иако туморската маса има мамографски бенигни карактеристики,
различна големина и облик на калцификатите бараат биопсија.
Кавернозен хемангиом.
Сл. 17в
66
Прв мамографски преглед на оваа симптоматска 37 годишна жена.
Слободно подвижен тумор, 7Х6 cm, го исполнува горниот надворешен
квадрант на левата дојка. Нема повлекување на кожата.
Сл. 18 а, б: Лева дојка, MLO и CC проекции. Голем тумор поврзан со груби
калцификати се забележуваат во горниот надворешен квадрант.
Анализа на туморот Сл. 18а
Контура: остро оцртана; обемен ореол (сл. 18а).
Густина: еднаква на онаа на паренхимот.
Груб, со висока густина, мамографски бениген тип. Сл. 18б
Коментар
Огромен, остро оцртани радиоопацифицирачки тумори се типично
филодни тумори или, ретко, цисти. Во овој случај калцификатите
укажуваат на дијагноза на филоден тумор.
67
Бенигнен филоиден тумор (цистосаркома филоидес).
Една 73 годишна жена прво почувствувала маса зад левата
ареола пред 1 недела.
Сл. 19 a, б: Десна дојка, MLO и CC проекции. Постојат
неколку ретроареоларни тумори, најголемиот кој содржи
еден калцификат од бениген тип.
Анализа
Локација: ретроареоларна.
Форма: кружна и овална.
Контура: остро дефинирана, освен онаа со калцификатот.
Густина: радиоопацифицирачка со мала густина; вената Сл. 19а
добро се гледа над туморите (сл. 19 б).
Големина: 0,5–2,0 cm.
Сл. 19б
68
Заклучок
Туморите со остри граници и ниска густина се мамографски
бенигни, но мамографската дијагноза на најголемите
тумори е неизвесна поради неговата делумно неостра
граница. Галактографијата може да помогне во дијагнозата.
Галактографија (CC проекција, сл. 19 в). Проширен канал
содржи неколку интрадуктални дефекти во полнење.
Бенигната/малигната природа на овие интрадуктални
тумори не може да се утврди радиолошки.
Хистологија Сл. 19в
Мултипни бенигни интрадуктални папиломи.
69
Оваа 74 годишна жена набљудувала бавно растечка грутка
во десната дојка за време на изминатата година.
Опипливиот тумор во десната дојка е клинички малигнен.
Сл. 20: Десна дојка, CC проекција. Кружен/овален туморот
се гледа на 5 cm од брадавката во централниот дел на
дојката. Нема придружни калцификати. Сл. 20
Анализа
Форма: кружна, делумно лобулирана.
Контура: лошо дефинирана со неколку спикули.
Густина: радиоопацифицирачка со висока густина.
Заклучок
Мамографски малигнен тумор.
Добро диференциран дуктален карцином. Нема метастази
во лимфните јазли.
70
V. Ѕвездести/спикулирани лезии и
архитектонска дисторзија
• Поголемиот дел од карциноми на дојка го имаат мамографскиот
изглед на зрачна структура или ѕвезда/спикулирана лезија или
архитектонско нарушување без централна туморска маса.
Најтипичен мамографски изглед на карцином на дојка е
звездеста лезија, т.е. солидна централна туморска маса
опкружена со зрачна структура. Перцепцијата на овие лезии
може да биде тешка, особено кога се мали. Иако мамографската
диференцијација на карцином на дојка од други ѕвездести лезии
може да биде многу точна, дефинитивна дијагноза доаѓа од
хистологијата.
71
• Архитектонска дисторзија без централна туморска маса е
поредок знак за малигнитет. Неговата перцепција бара
запознавање со целосната разновидност на нормална
паренхимска структура на дојката и разбирање за тоа како
патолошките процеси произведуваат дисторзија. Архитектонска
дисторзија без централна туморска маса може да биде
предизвикана од голем број малигни или бенигни лезии.
72
• Малигни болести
• Неозначен инвазивен дуктален карцином.
• Инвазивен лобуларен карцином.
• Неодуктогенеза.
• Бенигни болести
• Радијален цикатрикс.
• Трауматска масна некроза.
73
Дијаграмска илустрација на инвазивен дуктален карцином: колку е поголема централната туморска маса,
толку подолги се спикулите.
74
• Кога се гледаат ѕвездести/спикулирани лезии и архитектонска
дисторзија, правилна анализа и на централниот дел и на зрачната
структура ќе доведе до правилна дијагноза. Зголемувањето е од
голема важност при оценувањето на овие мамографски знаци.
75
• Анализата на централниот дел може да покаже или посебна маса или
овални/кружни радиолуцентни области. Секој е поврзан со својата
карактеристична околна зрачна структура, што резултира со една од
двете мамографски слики кои се дијагностички:
• „бела ѕвезда“: остри, густи, фини линии со променлива должина кои зрачат во
сите насоки од посебна централна туморска маса. Ова е типична слика за
инвазивен дуктален и тубуларен карцином. Колку е поголема централна
туморска маса, толку подолги се спикулите. Тие се составени од густ колаген и
се гледаат на мамограмот како радиоопацифицирачки линеарни структури. Тие
повремено содржат in situ или инвазивен карцином, кои не се разликуваат од
оние кои содржат само колаген. Спикулите можат да стигнат до кожата или
мускулите, предизвикувајќи повлекување и локализирано задебелување на
кожата, кое е често присутно во поголеми или површни инвазивни дуктални
карциноми. Промените на кожата можат исто така да бидат присутни при
трауматска масна некроза, особено постоперативно. Најчесто се јавуваат
калцификати од малигнен тип поврзани со белата ѕвезда;
76
• „црна ѕвезда“: зрачна структура која содржи линеарни дензитети прошарани со
линеарни радиолуценции; оваа слика, во комбинација со кружните или
овалните радиолуцентни области во центарот, доминира на мамографската
слика („црна ѕвезда“). Ова се карактеристични наоди на радијален цикатрикс
(пролиферација/хиперплазија на склерозирачки канал), кој содржи
пролиферирачки канали со перидуктална еластоза. Радијалните цикатрикси се
разликуваат по изглед од една до друга мамографска проекција. Секоја
проекција може на тој начин да даде малку поинаква слика.
77
• „црна ѕвезда“: сличен мамографски изглед може да се види кај трауматска
масна некроза. Оваа мамографска слика на црна ѕвезда е различна од зрачната
структура на инвазивен карцином. Радијалниот цикатрикс никогаш не е поврзан
со задебелување на кожата или ретракција и постои и впечатлива разлика
помеѓу различните мамографски наоди и речиси целосно отсуство на
палпабилна лезија, без разлика колку е голема или површна. Ултразвучниот
преглед помага во диференцијална дијагноза бидејќи центарот на радијалниот
цикатрикс покажува цистична дилатација на пролиферирачките канали, за
разлика од типичните густи, акустични сенки на инвазивен карцином.
78
Илустрација на мамографски изглед на радијален цикатрикс.
79
• Архитектонска дисторзија без централна туморска маса може исто така
да биде предизвикана од следниве заболувања:
• инвазивен лобуларен карцином, класичен тип. Поради отсуството на Е-
кадхеринот, канцерските клетки се шират долж постоечките структури на
дојката, како што се фиброзни влакна и канали, кои евентуално ќе предизвикаат
фини, ретикуларни шари, кои ја дисторзираат нормалната структура на дојката;
• неодуктогенеза. Одредените субтипови на карцином на дојка се
карактеризирани со создавање на нови структури во вид на канал, што
резултира со неприродно висока концентрација на овие абнормални, со тумор
исполнети канали без лимитиран волумен. Мамографската слика покажува
асиметричен дензитет со архитектонска дисторзија, со или без асоцирани
малигни калцификати. Кога се присутни, повеќето карактеристични
калцификати во овие случаи се наречени одливни, разгранати, фрагментирани
или точкести;
80
• Архитектонска дисторзија без централна туморска маса може
исто така да биде предизвикана од следниве заболувања:
• радијален цикатрикс (склерозирачка дуктална хиперплазија). Оваа
бенигна, ретко палпабилна лезија може да се погрешно дијагностицира
како карцином; обратно, инвазивниот дуктален карцином може
повремено да даде мамографска импресија на радијален цикатрикс.
Мамографскиот скрининг го привлече вниманието на оваа лезија.
Преваленца од 0,9 на 1000 беше забележана во распространетиот
скрининг материјал. Појавата на оваа лезија која имитира тумор прави
важен практичен проблем, бидејќи околу 1/3 од овие лезии се поврзани
со карцином in situ или тубуларен карцином. Понатаму, точната природа
на оваа лезија e предмет на некои контроверзи меѓу патолозите;
81
• Архитектонска дисторзија без централна туморска маса може исто така
да биде предизвикана од следниве заболувања:
• трауматска масна некроза. Масна некроза поради траума, вклучувајќи и
хирургија, може да резултира во барем два основна типа на мамографска слика
– кружна/овална лезија (хематом кој се развива во масна циста) и ѕвездеста
лезија. Калцификат може да биде придружен со било кој од овие. Релевантна
историја на пациентката придонесува за дијагнозата. Присуството на екхимоза е
корисно. Карактеристичниот мамографски изглед, кога трауматска масна
некроза резултира со ѕвездеста лезија, е следен: центар на лезијата – ретко има
посебна маса освен ако некрозата резултирала од секундарно заздравување.
Типично, соодветните проѕирни области до мали масни цисти се гледаат во
централниот дел; зрачна структура – варира со проекција, особено при
компресија. Спикулите се фини и со низок дензитет; можат да бидат присутни
локализирано задебелување на кожата и ретракција.
82
• Комбинацијата на историјата на пациентката, физикалниот
преглед и наодите од мамографија се неопходни за да се дојде
до точната дијагноза!
83
• Иако дифинитивната дијагноза на архитектонската дисторзија на мамограмот бара
хистолошки преглед, предоперативната диференцијација помеѓу малигни
ѕвездести лезии и радијални лузни врз основа на мамографските знаци ќе имаат
значајно влијание врз управувањето со овие лезии.
• Кај ѕвездестите лезии сомнителни за малигнитет („бела ѕвезда“), предоперативната
иглена биопсија треба да ја утврди дијагнозата и во голема мера да го олесни
планирањето на третманот (операција во една фаза, јазол чувар/аксиларна
дисекција итн). Напротив, употребата на предоперативна иглена биопсија на
радијални лузни („црна ѕвезда“) носи значителен ризик од прекумерна
дијагноза/превидување и треба да се избегнува. Комплетно хируршко
отстранување и темелен хистолошки преглед треба да се изврши кога постои
сомневање за радијална лузна.
• Дијагноза на трауматска масна некроза може да се утврди со историјата на
пациентката, карактеристични мамографски наоди и, кога е потребно, со голема
core иглена биопсија.
84
Овој случај има за цел да ги покаже карактеристиките на
типичен малигнен ѕвездест тумор. Присуството на
централна туморска маса со придружни спикули се типични
за малигни ѕвездести тумори. Спикулите се густи и остри,
зрачат од површината на туморот, обично не се собираат
заедно. Кога тие се проширени на кожата или ареоларниот
регион тие предизвикуваат повлекување и локално
згуснување. Колку е поголема масата на туморот, толку
подолги се и спикулите.
Сл. 1а
Сл. 1б
85
89 годишна жена со 1 годишна историја на бавно растечки тумор во
десната дојка.
Голем, очевидно малигнен тумор во десната дојка.
Сл. 2 a, б: Десна дојка, MLO и CC проекции. Централно лоциран,
голем (дијаметар 5 cm) ѕвездест тумор. Брадавката и ареолата се
повлечени. Кожата е задебелена и повлечена над долните и
надворешните делови на дојките. Сл. 2а
Коментар
Ова е илустративен пример за напреден ѕвездест малигнен тумор на
дојка со голема централна туморска маса и зрачни спикули кои ги
повлекуваат ареолата и кожата.
Инфилтрирачки дуктален карцином. Туморот ги инфилтрира
лимфните садови.
Следење
Пациентката почина 1 година и 6 месеци подоцна од метастатски
карцином на дојка. Сл. 2б 86
63 годишна асимптоматска жена. Прв скрининг.
Нема палпабилен тумор, нема историја на претходни
трауми.
Сл. 3 a, б: MLO и CC проекции. Се гледа големо поле со
архитектонско искривување на 4 cm од брадаката.
Мамографскиот изгледот на лезијата се менува со
проекција. Двете шупливи, бенигни типови на калцификати Сл. 3а
не се придружени со лезијата.
Анализа
Инвазивен дуктален карцином со оваа големина ќе има
солидна туморска маса. Наместо тоа, постојат централни
радиолуценции во двете проекции, особено во сл. 3а.
Зрачната структура се состои од долги, дебели, овенати
линеарни густини со радиолуценции. За разлика од големи
карциноми на дојка, оваа лезија не беше опиплива, ниту
Сл. 3б
пак имаше задебелување или повлекување на кожата. 87
Заклучок
Типична мамографска и клиничка слика на радијална лузна.
Се препорачува целосно хируршко отстранување без
предоперативна иглена биопсија.
Радијална лузна (хиперплазија на склерозирачки канал) без
придружна пролиферација на епителните клетки. Нема
докази за малигнитет.
Сл. 3а
Сл. 3б
88
Асимптоматска 63 годишна жена. Прв скрининг преглед.
Нема палпабилен тумор во дојките.
Сл. 4 а: Десна дојка, MLO проекција.
Сл. 4 б: Десна дојка, CC проекција.
Сл. 4 в: Слика со зголемување намикрофокус во CC
проекцијата. Ѕвездестиот тумор се гледа на 6 cm од
брадаката во страничната половина на дојката. Не постојат Сл. 4а
придружни калцификати.
Заклучок
Ова е типична мамографска слика на мал инфилтрирачки
карцином: солидна туморска маса е опкружена со зрачни
спикули. Бидејќи >90% од инвазивните карциноми се
помали од 10 mm се со хистолошки степен 1 или 2,
аспирациона биопсија со тенка игла може да не доведе до
конечна дијагноза на малигнитет. Core биопсија водена со Сл. 4б
ултразвук обезбедува доволно предоперативни
89
информации за планирање на третманот.
Тубуларен карцином. Големина 6Х6 mm. Без аксиларни
метастази. Тубуларен карцином со in situ компонента од
степен 1.
Следење
Пациентката почина 6 години и 9 месеци подоцна од акутен
миокарден инфаркт. Немаше докази за карцином на дојка
во времето на смртта.
Сл. 4в
90
45 годишна жена. Историјата на повторени аспирации од
голема циста во десната дојка.
Сл. 5 а: Десна дојка, CC проекција. Голема кружна лезија во
медијалната половина на дојката одговара на циста.
Пациентката побара хируршко отстранување на цистата.
Сл. 5 б: Десна дојка, CC проекција, 6 месеци по операцијата. Сл. 5а
Голема зрачна структура се гледа на местото на
операцијата. Нема придружни калцификати.
Сл. 5 в: Десна дојка, CC проекција, 2 години по операцијата.
Зрачната структура е помала.
Анализа
Центар на лезијата (сл. 5в): кружен и овалните
транслуценции (стрелки).
Зрачна структура: Овој случај го покажува типичниот
изглед на регресија на трауматска (постхируршка) масна
некроза. Сл. 5б
91
45 годишна жена. Историјата на повторени аспирации од
голема циста во десната дојка.
Сл. 5 а: Десна дојка, CC проекција. Голема кружна лезија во
медијалната половина на дојката одговара на циста.
Пациентката побара хируршко отстранување на цистата.
Сл. 5 б: Десна дојка, CC проекција, 6 месеци по операцијата.
Голема зрачна структура се гледа на местото на
операцијата. Нема придружни калцификати.
Сл. 5 в: Десна дојка, CC проекција, 2 години по операцијата.
Зрачната структура е помала. Сл. 5в
Анализа
Центар на лезијата (сл. 5в): кружен и овалните
транслуценции (стрелки).
Зрачна структура: Овој случај го покажува типичниот
изглед на регресија на трауматска (постхируршка) масна
некроза.
92
Нема палпабилен тумор во дојката.
Сл. 6 а, б: Лева дојка, MLO и CC проекции. Мала, неспецифична
структура се гледа во горен надворешен квадрант, 9 cm од
Сл. 6 в, г: Погледи за зголемување на микрофокусот, MLO и CC
проекции.
Анализа
Структура која зрачи како чипка, големина помала од 10 mm.
Мамографски малигна лезија.
Инфилтрирачки дуктален карцином, со големина од 9 mm. Без
метастази на аксиларните лимфни јазли.
Следење
Пациентката почина 9 години подоцна од бубрежна
инсуфициенција, на возраст од 74 години. Немаше докази за
Сл. 6а 93
карцином на дојка во моментот на смртта.
проекции.
Анализа
Инфилтрирачки дуктален карцином, со големина од 9 mm. Без Сл. 6б
Следење
94
проекции.
Анализа Сл. 6в
Инфилтрирачки дуктален карцином, со големина од 9 mm. Без Сл. 6г
Следење
95
70 годишна асимптоматска жена. Прв скрининг преглед.
Сл. 7 а: Десна дојка, MLO проекција. Мала, неспецифична
густина се гледа на координатата А1.
Сл. 7 б: Десна дојка, CC проекција. Лезијата е забележана
на координатата А1.
Сл. 7 в: Приказ со зголемување на точката на туморот во
MLO проекцијата. Сл. 7а
Анализа
Форма: лошо дефинирана, солитарна туморска маса.
Големина: помала од 1 cm.
Заклучок
Лоцирана е лошо дефинирана, неспецифична туморска
Сл. 7б
маса во една од четирите „забранети области“.
96
70 годишна асимптоматска жена. Прв скрининг преглед.
Сл. 7 а: Десна дојка, MLO проекција. Мала, неспецифична
густина се гледа на координатата А1.
Сл. 7 б: Десна дојка, CC проекција. Лезијата е забележана
на координатата А1.
Сл. 7 в: Приказ со зголемување на точката на туморот во
MLO проекцијата.
Анализа
Форма: лошо дефинирана, солитарна туморска маса. Сл. 7в
Големина: помала од 1 cm.
Заклучок
Лоцирана е лошо дефинирана, неспецифична туморска
маса во една од четирите „забранети области“.
97
VI. Калцификати на мамографија
• Кога се анализираат калцификатите на мамографијата, целта е да се утврди
патолошкиот процес кој ги произвел. Анализата започнува со утврдување на
прецизното место на потекло на калцификатите. Доколку калцификатите се
јавуваат во структурите кои не содржат епител на дојка (строма, кожа, крвни
садови, лузно ткиво), тие тогаш не се малигни и се класифицирани како
калцификати од различен тип. Тие се обично лесно препознаваат и нивната
диференцијална дијагноза прикажува неколку проблеми. Калцификатите
кои ги опкружуваат каналите и во артериските ѕидови, лојните жлезди,
масните цисти и сл. припаѓаат исто така во оваа група.
• Останатите калцификати се формираат во жлезденото ткиво, кое е во
анатомските празнини ограничено со епителни клетки (терминални
дуктални лобуларни единици/TDLU или канали). Анализирање на
распределбата на калцификатите на мамографијата ќе помогне да се утврди
дали тие се наоѓаат во TDLU или во каналите.
98
• Линеарни, фрагментирани, разгранати калцификати се наоѓаат во
проширените канали. Дилатацијата може да биде предизвикана од
акумулација на течност (плазма клеточен маститис/калцификати по тип на
плазма клетки) или од пролиферација на малигни клетки (фрагментирани
или точкести калцификати). Диференцијалната дијагноза на калцификатите
формирани во каналите е релативно лесна.
• Индивидуалните или повеќекратните кластери означуваат дека патолошкиот
процес се одвива во TDLU, кои можат да бидат проширени со акумулација на
течност (фиброцистична промена) или со малигни клетки придружени со
било која некроза (типично за степен 2 in situ карцином) или со муцин
(обично степен 1 на in situ карциномски клетки). Диференцијалната
дијагноза на калцификатите во TDLU може да биде тешка кога се анализира
само мамографијата. Иглената биопсија со голем отвор под стереотактички
насоки е често од суштинско значење за диференцијалната дијагноза.
99
• Откако се утврди локацијата на калцификатите, анализата на формата, големината и
дензитетот на поединечните калцификати ќе помогне во разликувањето на
бенигните од малигните типови на калцификати преку поблиско разбирање на
основните процеси кои ги создаваат. Мамографија со зголемување на
микрофокусот е често од суштинско значење за оваа анализа, бидејќи обезбедува
слики со повисока резолуција.
• Микрокалцификатите често се формираат како нуспроизвод на пролиферација на
епителните клетки/карцином in situ во TDLU и/или каналите.
• Мамографскиот изглед на калцификатите од малигнен тип ќе биде во голема мера
зависен од степенот на малигнитетот на пролиферација на околните клетки и
локацијата на калцификатите (во TDLU или каналите). Нивната дистрибуција ќе го
одразува нивното место на потекло – или канали (линеарни, расфрлани во лобус)
или TDLU (единечни или повеќе кластери). Хетерогеноста на in situ карциномот
објаснува зошто малигните типови на калцификати ќе бидат екстремно различни во
форма, големина и дензитет.
100
• Форма
• Одливни калцификати
• Кога карциномот in situ со висок степен интензивно ги пополнува
каналите и нивните гранки, централниот дел од луменот ќе содржи
некротичен клеточен дебрис. Во оваа некроза се формираат аморфни
калцификати.
• Кога моделот на раст на малигните клетки е претежно солиден, мамографската
презентација ќе биде фрагментирана, одливен тип (BI–RADS: фино линеарни
разгранати калцификати). Тие се гледаат на мамографијата како линеарни, често
разгранати калцификати со неправилни контури. Тоа е дукталниот лумен кој
одредува максимална ширина на индивидуалните одливи. Зголемувањето на
микрофокусот открива дека фрагментите на калцификатите се разликуваат по
густина, должина и форма.
101
• Форма
• Одливни калцификати
• Диференцијалната дијагноза на фрагментираните калцификати од одливен тип
вклучува само калцификати од типот на маститис – секреторен тип/плазма
клетки калцификати. Додека калцификатите од одливен тип се еднострани и
ограничени на еден лобус, калцификати од типот на бенигна секреторна болест
се билатерални и широко распространети.
• Во случаи кога моделот на раст на малигните клетки е претежно
микропапиларен, калцификати од типот на точки ќе се видат на мамографијата.
Врвовите на постојано растечките микропапиларни екстензии на крајот се
прекинуваат и го наполнуваат дукталниот лумен, каде што постепено
калцифицираат. Појавата на овие калцификати е патогномонична.
102
• Форма
• Прескокнувачки калцификати слични на камења
• Кога моделот на раст на малигните клетки е
микропапиларен/крибриформен, а клетките на карциномот произведуваат
протеинска течност, пополнувајќи ги сферичните, интратуморски празнини
на крибриформниот карцином и проширувајќи ги каналите кои содржат
микропапиларни израстоци, можат да се формираат големи, сфероидни
калцификати во течноста. Овие рамни, глатко контурирани калцификати
потсетуваат на прескокнувачки камења. Тие пополнуваат еден лобус на
дојката со прилично униформна интралобуларна дистрибуција. Кај овој
подтип на карцином на дојка, анализа на формата на калцификатите е од
мала вредност и нема да доведе до правилна дијагноза. Еднострана
дистрибуција на прескокнувачките калцификати слични на камења во еден
лобус треба да предизвика сомневање на овој посебен тип на карцином на
дојка.
103
• Форма
• Плеоморфни калцификати слични на кршени камења (BI–RADS: плеоморфни,
хетерогени)
• Поединечно забележливи честички личат на кршени камења или кристали од
гранулиран шеќер. Тие се неправилни во форма, големина и густина и групирани
многу блиску еден до друг по поединечен или повеќе кластери. Малигните клетки и
поврзаната некроза ги проширува ацинусите во TDLU. Аморфните калцификати се
формираат во рамките на оваа некроза. Нивната локација во проширениот TDLU е
причина за нивната кластерирана дистрибуција. Бидејќи малигните клетки
потекнуваат во лобулите, терминот DCIS е погрешен. Овие калцификати обично се
гледаат во степен 2 во in situ карциномот, најчеста форма на in situ карцином. Три
типа на бенигни, хиперпластични дојки се прикажани на мамографијата како
групирани, неправилни калцификати – фиброцистични промени, фиброаденом и
папилом. Ова е диференцијална дијагноза за степен 2 на in situ карцином
локализиран во TDLU. Стереотактична перкутана иглена биопсија може да обезбеди
правилна дијагноза.
104
• Форма
• Калцификати слични на прав/памук (BI–RADS: аморфни, нејасни)
• Калцификати слични на псамомско тело можат да се формираат
во муцинот што се лачи од степен 1 на in situ клетки на карцином,
кои се размножуваат во ацинусите на TDLU.
• Честичките на калциум се премногу мали за да бидат
индивидуално воочливи, но сумирањето на многу од нив може
да се види на мамографијата како повеќе кластери на
калцификати слични на прашкасти/памучни топчиња.
105
• Форма
• Калцификати слични на прав/памук (BI–RADS: аморфни, нејасни)
• BI–RADS: аморфни калцификати – калцификати поврзани со апоптоза во
TDLU (степен 2 на in situ карцином) или во каналите (степен 3 на in situ
карцином).
• Повеќе кластери од калцификати слични на прашкасти/памучни топчиња на
мамографијата можат да се видат или во степен 1 на in situ карцином или
склерозирачка аденоза. Бидејќи и бенигната, хиперпластичната промена на
дојката (склерозирачка аденоза) и малигниот процес (степен 1 на in situ
карцином) се развиваат во TDLU и двете се поврзани со слично појавување
на псамомски калцификати, радиолошката диференцијација на овие два
ентитета не е можна. Повеќекратни кластерирани прашкасти калцификати
видени на мамографијата ќе имаат приближно 50% на веројатност за степен
1 на in situ карцином.
106
• Овие калцификати се јавуваат во лумените на TDLU или каналите,
и затоа се ограничени во големина – затоа се викаат
микрокалцификати.
107
• Дензитет
• Споредба на дензитетот на поединечните честички едни со други
(меѓупартикуларна анализа на дензитет). Типови на калцификати
на кршен камен/плеоморфмни и одливни покажуваат големи
варијации во дензитетот меѓу соседните честички.
108
• Број
• Иако вистинскиот број на калцификати се смета за дијагностички
значај, дистрибуцијата, формата, големината и густината се од далеку
поголемо значење. Бројот на калцификатите може да зависи од
мамографската техника.
• Бројот на калцификати од типот на кршен камен/плеоморфни може
значително да се разликува од кластер до кластер, бројот на
честичките по типот на точки е безброен, калцификатите во вид на
прашок/памук не се бројат. Важно е да се забележи дека одливните
калцификати се толку карактеристични за степен 3 на in situ карцином,
дека дијагнозата може да се постави врз основа на еден или само две
такви калцификати.
109
Дијаграм на екстремно дистендиран канал со солидна клеточна

пролиферација, централна некроза и аморфни, одливни калцификати. 110
Асимптоматска 50 годишна жена. Прв скрининг.
Физични преглед
Сл. 1 а: Лева дојка, MLO проекција. Се гледаат два кластери на
микрокалцификати во горната половина на дојката (стрелка).
Покрај тоа, солитарен, 4 mm калцификат сличен на лушпа од јајце
се гледа во централниот дел на дојката, мамографски бениген.
Сл. 1 б, в: Приказ на зголемување, MLO проекција и радиографија.
Анализа на кластерирани калцификати
Дистрибуција: кластер; калцификатите се видени многу блиску
еден до друг во малата област на дојката
Сл. 1а
Форма: кршен камен/плеоморфен, некои се издолжуваат; многу Сл. 1б
неправилни.
Густина: променлива.
Заклучок
Мамографски малиген тип, во вид на скшенкамен/плеоморфни
111
Физични преглед
Сл. 1 а: Лева дојка, MLO проекција. Се гледаат два кластери на
микрокалцификати во горната половина на дојката (стрелка).
Покрај тоа, солитарен, 4 mm калцификат сличен на лушпа од јајце
се гледа во централниот дел на дојката, мамографски бениген.
Сл. 1 б, в: Приказ на зголемување, MLO проекција и радиографија.
Анализа на кластерирани калцификати
Дистрибуција: кластер; калцификатите се видени многу блиску
еден до друг во малата област на дојката
Форма: кршен камен/плеоморфен, некои се издолжуваат; многу Сл. 1в
неправилни.
Густина: променлива.
Заклучок
Мамографски малиген тип, во вид на скшенкамен/плеоморфни
112
Оваа 68 годишна жена почувствувала згуснување во страничниот
дел од левата дојка.
Сл. 2 a, б: Лева дојка, CC проекција, детален приказ на зголемување
на микрофокусот. Безбројни калцификати со различна форма,
големина и густина. Тие се мешавина од одливни (долги,
фрагментирани, некои од нив се разгрануваат) и прескокнувачки
камени (прилично голем, со висока густина, некои овални) Сл. 2а
калцификати, и се опкружени со лошо дефиниран дензитет.
Заклучок
Мамографски малигни калцификати со придужен лошо дефиниран,
неспецифичен дензитет.
Инфилтрирачки дуктален карцином, со екстензивна поврзана in situ
компонента.
Следење Сл. 2б
Жената била сè уште жива 19 години подоцна во на возраст од 87
години, без докази за карцином на дојка.
113
Сл. 3 а: Десна дојка, детален приказ на CC проекција.
Сл. 3 б: Приказ на зголемување на микрофокусот. Постојат
бројни фрагментирани типови на одливни калцификати,
што укажува на присуство на малигнитет во голем обем на
дојките.
Степен 3 in situ карцином со солидна клеточна
пролиферација, централна некроза и аморфни
калцификати. Нема хистолошки знаци на инвазија. Сл. 3а
Коментар
Неорганизираниот, случаен аранжман од калцификатите
што ги оцртуваат каналните структури укажува на присуство
на неодуктогенеза.
Сл. 3б 114
Рутински скрининг преглед на оваа 62 годишна асимптоматска жена.
Сл. 4 а, б: Десна дојка, детален приказ на CC проекцијата (а) и
зголемувањето на микрофокусот (б). Постојат безброј разгранети,
фрагментирани калцификати од типот на одливни со различна должина и
густина. Недефиниран дензитет ги опкружува калцификатите. Ова може да
одговара на која било инфилтрација или дезмопластична реакција.
Заклучок Сл. 4а
Присуство на фрагментиран одливен тип на калцификати поврзани со голем
лошо дефиниран дензитет е патогномоничен за агресивен, високо малигнен
карцином.
Инвазивен дуктален карцином поврзан со високостепен дуктален карцином
in situ со централна некроза.
Коментар
И мамографска и хистолошка слика се карактеристични за неодуктогенеза.
Следење Сл. 4б
Жената почина 13 години подоцна од миокарден инфаркт, на возраст од 74
години. Немаше докази за карцином на дојка.
115
Оваа 48 годишна асимптоматска жена била повикана за
понатамошна проценка на мала група на прашкести
калцификати откриени во долниот дел од десната дојка.
Сл. 5 a, б: Десна дојка, детал од MLO проекција (а) и
зголемување на микрофокусот од областа со прашкести
калцификати (б).
Сл. 5 в: Дополнително зголемување на микрофокусот на
регионот со прашкести калцификати.
Сл. 5 г: Примерок на радиографија на иглена биопсија со
голема игла. Големброј на калцификати се вклучени
вопримерокот за биопсија.
Хистологија на хируршкиот примерок
Еден TDLU е проширен со низок степен на карцином in situ
без придружни калцификати скриени на мамографија).
Мултифокален карцином од 1 степен in situ. Сл. 5a Сл. 5б
116
Распределба: кластер.
Форма: прашкест, налик на памучна топка.
Густина: многу слаба.
Заклучок
Неопходна е микроскопска дијагноза во секоја прашкеста
калцификација бидејќи склерозирачка аденоза и карцином
in situ од 1 степен не може да се диференцира само Сл. 5в
радиолошки, бидејќи калцификатите поврзани со двете од
овие болести се идентични.
Сл. 5г 117
Сл. 6: Лева дојка, MLO проекција. Бројни калцификати
расфрлани низ дојките. Нема придружен тумор.
Анализа
Дистрибуција: следете го нормалниот тек на каналите.
Форма: издолжена, разгранета, во форма на игла. Има и
неколку прстенести и овални, шупливи калцификати. Сите
се остро исцртани и со мазни рабови
Густина: висока. Оние со централна светлина се
перидуктални. Интрадуктални калцификати се хомогено
калцифицирани.
Заклучок
Ова е типична слика за секреторна болест/калцификати од Сл. 6
типот на маститис од плазма клетки,и интрадуктални и
перидуктални форми.
118
56 годишна жена упатена на мамографија за калцификакат
забележан на рентгенска снимка на граден кош.
Пациентката била свесна за овој опиплив тумор многу
години.
Сл. 7 а, б: Лева дојка, детални прикази на MLO и CC
проекциите. Голем, калцифициран туморот се гледа веднаш
зад брадавката.
Анализа на туморот
Контура: остро оцртана (стрелки).
Густина: радиопацифицирачка со ниска густина, еднаква
на паренхимот. Сл. 7а Сл. 7б
Големина: 3,5Х3 cm.
Локација: ретроареоларна.
Форма: како лушпа од јајце, груба.
Густина: многу висока.
Локација: опкружува голем дел од туморот. 119
Заклучок
Врз основа на горенаведените карактеристики, туморот е
мамографски бениген. Кога калцификатите слични на
лушпи од јајцето се груби, а туморот е
радиоопацифицирачки, мамографски сликата е типична за
фиброаденом.
Калцифициран фиброаденом.
Сл. 7а Сл. 7б
120
VII. Синдром на задебелена кожа на дојките
• Ова е синдром предизвикан од лимфедем, обично поради
опструкција на аксиларните лимфни патишта.
121
Синдром на задебелена кожа: задебелена кожа на голем дел или на

целата дојка, поврзана со зголемена густина и ретикуларна шара. 122
• Физикален преглед
• Зафатената дојка е поголема и потешка поради зголемената
содржина на течност.
• Постои очевиден peau d’orange.
• Често се зголемуваат аксиларните лимфни јазли кои се
палпабилни.
• Кожата е воспалена во т.н. инфламаторен карцином, кај акутен
маститис, а често и кај абсцеси.
123
• Мамографски изглед
• Кожата е очевидно задебелена, често повеќекратно од
нормалната дебелина. Ова се случува првично и во најголема
мера во долниот, зависен дел од дојките.
• Севкупната густина на дојката е зголемена поради високата
содржина на течност. Во споредба со другата дојка, постои груба
ретикуларна шара на мамограмот.
124
• Причини за лимфедем
• Лимфедемот може да биде предизвикан од следново:
• блокирање на аксиларната лимфна дренажа. Ова може да биде поради:
• метастази на карцином на дојка. Агресивниот карцином може да се прошири низ
дојките и аксилите. Може да се лоцира и карцином високо во аксиларната опашка и
да метастазираат директно во аксиларните лимфни јазли;
• примарни малигни лимфни заболувања (лимфоми, итн.);
125
• блокирање на аксиларната лимфна дренажа. Ова може да биде поради:
• напредни гинеколошки малигни тумори (јајници, матка), кои можат ретко да ја
блокираат примарната лимфна дренажа во малата карлица. Лимфниот тек тогаш
минува низ торакохипогастричните колатерали, преоптоварувајќи ја аксиларната и
супраклавикуларната лимфна дренажа;
• Напреднат бронхијален или езофагеален карцином може да предизвика блокада
на медијастиналната лимфна дренажа, што исто така резултира со синдром на
задебелена кожа на дојката(ите);
126
• лимфатично ширење на клетките на карцином на дојка од страната на
мастектомијата кон спротивната дојка. Таквото ширење ги блокира
интрадермалните и интрамамарните канали во преостанатата дојка;
• процеси на ретромамиларната болест кои предизвикуваат блокада на
Sappey–овиот лимфен плексус. И карциномот и воспалението можат да
предизвикаат задебелување на кожата над ареолата и долниот дел од
дојката во отсуство на аксиларен лимфедем. Диференцијација на
воспаление од малигнитет може да биде тешко во отсуство на
имиџингот;
127
• воспаление, особено големи ретромамиларни абсцеси кои можат да
произведат задебелување на кожата над ареолата и долниот дел од
дојката. Важен диференцирачки фактор е тоа што аксиларниот дел од
дојката тогаш не покажува ретикуларна шара на мамограмот;
• десна срцева слабост, хронична бубрежна инсуфициенција, анасарка.
Ова може да биде ограничено на зависна дојка кај пациентка која лежи
во кревет на едната страна.
128
62 годишна жена забележала зголемување на големината на нејзината
десна дојка во минатите 6 месеци.
Десната дојка е еритематозна, тешка, и неверојатно поголема од левата.
Таму постои peau d’orange, и зголемен аксиларен лимфен јазол кој е
опиплив. Левата дојка е нормална.
Сл.1: Десна дојка, краниокаудална (CC) проекција. Екстремно задебелување
на кожата на целата дојка. Екстензивна, истакната ретикуларна шара. Нема
локализиран тумор. Нема придружни калцификати.
Заклучок
Се рефлектира обемна ретикуларна шара на лимфедем што произлегува од Сл. 1
опструкција на аксиларните лимфни патишта. Масивен лимфедем обично
произлегува од опструкција на аксиларните лимфни патишта од малигни
заболувања. Во отсуството на туморска маса, треба да се сомнева на
дифузно инфилтрирачки малигни тумор на дојка.
Дифузно инфилтрирачки карцином на дојка. Метастази во аксиларните
лимфни јазли. 129
72-годишна жена со метастатски карцином на овариум кој бил
опериран и озрачен пред 4 месеци.
Пациентката сега има зголемени, тврди аксиларни
супраклавикуларни лимфни јазли. И двете дојки се тешки и
еритематозни со peau d’orange.
Сл. 2 а: Лева дојка, медиолатерална коса (MLO) проекција.
Сл. 2 б: Десна дојка, CC проекција. Постои екстремно билатерално
задебелување на кожата, зголемена радиопацитивност и
екстензивна ретикуларна шара низ двете дојки. Не постои Сл. 2а
локализиран тумор и нема придружни калцификати.
Заклучок
Историјата е клучна во овој случај. Напредати гинеколошки
малигни заболувања (утерус и овариуми), како и во овој случај,
Сл. 2б
можат да ја блокираат лимфната дренажа во малата карлица.
Лимфниот тек потоа поминува низ торакохипогастричните
колатерали, преоптоварувајќи ги аксиларните и
супраклавикуларните лимфни патишта. Ова доведува до лимфна
130
стаза во дојките.
VIII. Севкупна стратегија
• Перцепцијата на патолошки лезии во дојките може да биде
тешка, особено перцепцијата на ѕвездестите тумори. Супериорен
квалитет на сликата, оптимални услови за гледање и систематски
техники на гледање се предуслови за перцепција на
абнормалности на дојката.
• Анализата на воочените лезии треба да биде внимателно
изведена. Стратегијата се разликува според видот на туморот.
131
• Кружни/овални тумори: обично не постои проблем во
перцепцијата. Внимателна анализа на мамограмите и честа
употреба на помошни методи како ултразвук и перкутаната
иглена биопсија често може да ја направи хируршката биопсија
непотребна. Најчест пример за тоа се цистите и фиброаденомите.
132
• Ѕвездести лезии: поголемиот дел од карциномите на дојката се
презентираат како ѕвездести тумори. Откако ќе се најдат, 93% од
ѕвездестите тумори ќе претставуваат инвазивен карцином,
остатокот се радијални лузни, постоперативни лузни или поретко
DCIS. Радиолошката диференцијална дијагноза може да биде
многу прецизна и важна за понатамошно управување. Наоѓање
на овие карциноми во рана фаза, кога тие се мали (<10 mm) може
да бараат значителни вештини и искуство во перцепцијата.
133
• Повеќето калцификати во дојките претставуваат бенигни
процеси. Бидејќи само 20% од последователно биопсирани
кластери на калцификати претставуваат малигно заболување,
детална мамографска анализа на калцификати и честа употреба
на стереотактична иглена биопсија ќе помогне да се избегнат
повеќето непотребни хируршки биопсии.
134
• Синдромот на задебелена кожа се манифестира со впечатлив
клинички и мамографски изглед. Основната причина за овој
синдром може да се утврди преку внимателна анализа на
клиничките и мамографските наоди.
135
IX. Додаток
• ТДЛЕ – терминална дуктална лобуларна единица (terminal duct
lobular unit – TDLU)
136
IX. Додаток
• Лобул = интралобуларен терминален дуктус + дуктули.
• ТДЛЕ = екстралобуларен терминален дуктус + лобул.
• Од терминалната дуктална лобуларна единица потекнуваат:
• ductal carcinoma in situ;
• lobular carcinoma in situ;
• ductal carcinoma invasivum;
• lobular carcinoma invasivum;
• fibroadenoma;
• fibrocystic disease.
137
IX. Додаток
• Радиолуцентни циркумскриптни лезии
• Липом.
• Масна циста.
• Галактоцела.
• Радиоопацифицирачки лезии со слаб дензитет (васкуларни
структури се гледаат низ лезијата)
• Фиброаденом.
• Цисти.
• Атером (поретко).
• Кавернозен хемангиом.
• Абсцес.
• Муцинозен карцином.
• Папиларен карцином.
138
IX. Додаток
• Радиоопацифицирачки лезии со силен дензитет
• Карцином.
• Сарком.
• Метастази.
• Цистосаркома филоидес.
• Цисти.
• Абсцес.
• Хематом.
• Атером.
• Зголемени лимфоноди.
• „Cometa tail“ – дуктален карцином – циркумскриптна лезија.
139
IX. Додаток
• Јувенилна папиломатоза
• Мултинодуларни лезии, со мултипли интрадуктални калцификати и
дилатирани дуктуси кај млади жени.
• Скрирозен карцином
• Стелатна лезија – склерозирачка дукт хиперплазија, трауматска масна
некроза.
• Дуктални калцификати
• Стар мастит.
• Микрокалцификати
• Маркирање со жица.
140

МАМОГРАФИЈА

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

МАМОГРАФИЈА

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МАМОГРАФИЈА

Др Милан Петковиќ, специјализант по радиологија

Дијаграм на дојката која покажува единечен лобус.

Дијаграмска илустрација на терминална дуктална лобуларна единица (TDLU).

Шематска презентација на развивање на фиброцистични промени.

Шематска презентација на фиброцистични промени со калцификати.

Краниокаудална и медиолатерална (коса) проекција.

Солиден тумор (фиброаденом, карцином итн). Циста.

Илустрација на мамографски изглед на радијален цикатрикс.

Дијаграм на екстремно дистендиран канал со солидна клеточна

Синдром на задебелена кожа: задебелена кожа на голем дел или на

You might also like