Ganganalyse en gangrevalidatie met de CVA-cliënt

1.1 Lesdoelen

Na deze les:

1. Kent de student de verschillende fases tijdens de gangcyclus.

2. Komt de student vanuit een gerichte observatie tot een probleemanalyse.
3. Verwoordt de student afwijkingen in het gangpatroon.
4. Begeleidt de student de cliënt tijdens het oefenen op gang en stuurt hij het gangpatroon bij.

1.2 Normale gang

Tijdens het stappen bevindt een been zich afwisselend in een fase waarop er gesteund wordt (steunfase) en
een fase waarin het been vrij is van de ondergrond, de zwaai- of swingfase. (Bron: J. Deckers, D. Beckers,
Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus, 1996).

De steunfase (stance phase):

• Begint bij het plaatsen van de hiel op de grond (heel strike) en eindigt als de tenen van het zelfde been van
de grond komen. (toe off)
• Tijdens de steunfase wordt de voet afgerold over de laterale zijde.

De steunfase is nog eens onder te verdelen in 3 fasen:

→ Steun/opvang:

In deze fase wordt het gewicht op het voorste been geplaatst en wordt de neerwaartse beweging van het
lichaamszwaartepunt afgeremd. Deze fase duurt van heelstrike tot foot flat.

→ Vol contact (midstance):

Grootste gewicht op het been. De fase tussen foot flat en heel off

→ Afzet (heel off)

De zwaaifase:

Als de steunfase eindigt begint de zwaaifase. Deze eindigt bij de hielstrike van dezelfde voet.

1.HS (R) 2.FF 3.MS (R) 4.HO 5.TO 6.MS(L) 7.HS(L)

STANDFASE (rechts) ZWAAIFASE (rechts)

HS: heelstrike
FF: foot flat
MS: mid stance
HO: heel off
TO: toe off

1.3 Gang problemen na een CVA

Terug kunnen stappen is vaak één van de belangrijkste doelstellingen van een CVA-cliënt. Hierbij speelt de
kwaliteit van stappen voor de cliënt geen grote rol maar draait het eerder om de mogelijkheid om zich
zelfstandig te verplaatsen.

Binnen het NDT-concept werkt de ergotherapeut aan het oefenen van vaardigheden in de omstandigheden
waarin een dergelijke vaardigheid functioneel is. Het lopen wordt dan bijvoorbeeld geoefend als onderdeel van
een handeling die al stappend moet worden uitgevoerd. We kunnen naar de tafel lopen om te eten of naar de
keuken lopen om een tas koffie te halen.

Tijdens het dagelijks handelen, lopen we dus vaak – meestal zijn het korte stukjes in huis. We noemen dit
ook wel het functionele stappen. Hier komt dikwijls een belangrijke cognitieve factor bij kijken: je hebt tijdens
dit soort stappen minder aandacht voor het stappen zelf maar eerder voor het doel van het stappen – gaan
eten, de tas koffie, die trui gaan halen die je nodig hebt, de deur opendoen omdat er gebeld is, enzovoort.
Gang na een CVA

Typische problemen die je kan tegenkomen in het gangpatroon van de cliënt met een CVA zijn:
• Geen of onvoldoende gewichtshift naar de aangedane zijde waardoor de cliënt zijn niet-aangedane been
moeilijk verplaatst krijgt, of een snelle bijpas doet met ditzelfde been, omdat zijn lichaamsgewicht op zijn
niet-aangedane been blijft staan.
• Geen of onvoldoende steunname op het aangedane been waardoor de cliënt zijn niet-aangedane been
moeilijk verplaatst krijgt, of een snelle bijpas doet met ditzelfde been, omdat zijn lichaamsgewicht op zijn
niet-aangedane been blijft staan.
• Voorovergebogen houding of lateroflexie van de romp naar de aangedane zijde.
• Geen of onvoldoende kracht in de heupflexoren van het aangedane been wat de cliënt vaak compenseert
door zijn aangedane been met een abductie patroon (maaigang) naar voor te zwaaien of door een
bekkenlift met zijn aangedane heup (hitching) of door een wipje te maken met zijn niet-aangedane been
om zo zijn aangedane voet vooruit te kunnen zetten waardoor de pas met het aangedane been langer is.
• Geen of onvoldoende kracht in de knie extensoren waardoor de cliënt door zijn knie kan zakken bij
steunname op zijn aangedane been, of zijn knie ‘op slot zet’ als zijn aangedane been wordt neergezet of er
op gesteund wordt.
• Geen of onvoldoende kracht in de voetheffers waardoor de cliënt bij het verplaatsen van zijn aangedane
been sleept met zijn voet/tenen, of waardoor de voet neerploft bij het neerzetten of waardoor het eerste
contact op de grond met de voorvoet gebeurt.
• Exorotatie van de aangedane voet
• Endorotatie van de aangedane voet
• Te smal gangspoor
• Geen of te weinig armzwaai

Om op een efficiënte manier gang te kunnen faciliteren en verbeteren bij de cliënt met een CVA, is het
belangrijk dat je in staat bent te analyseren wat er aan de hand met het gang patroon.

Dit vergt oefening en gericht observeren speelt een belangrijke rol. Om dit observeren structuur te geven,
kan er een ganganalyse formulier gebruikt worden.

Gangrevalidatie
Het terug kunnen stappen is voor cliënten met een CVA dikwijls dé belangrijkste doelstelling.

Voorwaarden tot stappen met een CVA-cliënt

Tijdens het werken met een CVA-cliënt in gang zijn er enkele aandachtspunten waar je rekening met moet
houden:
• De cliënt beschikt over voldoende uithouding om een korte tijd te blijven recht staan.
• De cliënt heeft voldoende inzicht in zijn eigen mogelijkheden en beperkingen (zodat hij begrijpt dat stand
een vaardigheid is die hij nog niet zelfstandig beheerst).
• Als therapeut blijf je bij de cliënt - je ondersteunt hem aan de aangedane zijde, geeft verbale cues indien
nodig en verzekert op elk moment de veiligheid van de cliënt.
• Zorg dat de cliënt het juiste schoeisel aan heeft: geen aansteekschoenen, maar ook geen schoenen of
sportschoenen met rubberen zolen. Deze durven te veel antislip geven waardoor de cliënt zijn aangedane
voet misschien niet voldoende naar voor krijgen.
• Bekijk of de cliënt voldoende spierkracht heeft in zijn voetheffers – indien dit niet het geval kan er
gewerkt worden met een voetorthese of zelfs met windels: een dropvoet maakt dat de cliënt niet in staat
is zijn voet en dus zijn been voldoende naar voor te brengen en verhoogd het valgevaar aanzienlijk.
Met een cliënt met sensorische problemen start je het beste op blote voeten, dit verbetert de input.

Er wordt pas gewerkt aan gangrevalidatie als de cliënt volgende vaardigheden onder de knie heeft:

• Hij heeft een dynamisch evenwicht in zit (dit wil zeggen dat de cliënt in staat is om in zit een functionele
activiteit uit te voeren, zonder dat hij steun nodig heeft. Hij kan hierbij de middellijn doorkruisen,
romprotatie is mogelijk en hij kan, als hij dreigt zijn evenwicht te verliezen, dit zelfstandig herstellen). Let
wel: in stand moet de cliënt leren zijn evenwicht te bewaren over een smallere steunbasis.
• Hij heeft een statisch evenwicht in stand (dit wil zeggen dat de cliënt in stand kan blijven staan mits
steunname op ofwel één van beide bovenste ledematen, ofwel met de romp tegen een extern steunpunt.
Bijvoorbeeld, met de buik tegen de tafel).
• Er moet voldoende actieve extensie zijn in het aangedane been (eventueel met ondersteuning van een
therapeut).
• Hyperextensie in de knie moet vermeden worden. Als de cliënt de neiging heeft zijn knie in stand als het
ware op slot te zetten, moet de therapeut een lichte flexie ondersteunen of ervoor zorgen dat de heup
eerder in protractie komt, waarbij hyperextensie in het kniegewricht niet mogelijk is.
• In stand is de cliënt in staat zijn gewicht te verdelen over beide onderste ledematen.
• Het eventuele pusher gedrag moet onder controle zijn.

Uitgangshouding en rompoprichting

In het hele verhaal van oefenen op gang is het belangrijk aandacht te geven aan zowel de uitgangshouding en
rompoprichting.

Een juiste uitgangshouding

Een juiste start vereist een correcte uitgangshouding. Deze uitgangshouding wordt geïnitieerd in zit, voor de
cliënt tot stand komt. Als de cliënt recht staat is de houding het volgende:
• de voeten staan op heupbreedte.
• de schouders worden boven de bekken gehouden
• de romp is opgericht en in alignment
• het gewicht staat evenredig op beide onderste ledematen

Rompoprichting

Rompoprichting is mogelijk waarbij de cliënt dit actief kan aanhouden. Hierbij heeft hij een lichte extensie in de
lage rug en hoge rug, en het hoofd wordt gedragen door de romp.

Rompoprichting laat toe dat de cliënt in stand activiteiten kan uitvoeren.

Gewichtshift in stand/tijdens gang

BEDENKING: GEWICHTSHIFT NAAR DE AANGEDANE ZIJDE EN STEUNNAME OP HET AANGEDANE BEEN BLIJFT
DOORHEEN DE REVALIDATIE ÉÉN VAN DE MOEILIJKSTE VAARDIGHEDEN DIE DE CLIËNT MOET HERTRAINEN.
Het principe van de gewichtshift en het feit dat je dit je hele leven hebt gedaan tijdens het stappen blijft
moeilijk te begrijpen door de cliënten. Als het wordt uitgelegd horen ze het als het ware in Keulen donderen.
Cliënten zullen die informatie dus meer dan eens moeten krijgen en je zal dit ook goed moeten opvolgen.
In dat opzicht is het tijdens het trappenlopen soms gemakkelijker om gewichtshift uit te lokken want daar is het
helemaal gebaseerd op een automatisch gegeven.
HET FACILITEREN VAN DIE GEWICHTSHIFT IS EEN BELANGRIJKE VAARDIGHEDEN DIE JE MOET VERWERVEN
ALS ERGOTHERAPEUT.

Gangrevalidatie is geïndividualiseerd

Elke cliënt heeft unieke manieren om activiteiten uit te voeren met als gevolg dat de technieken en de
hulpmiddelen als het ware op maat gemaakt moeten worden. Er moet voldoende inspraak zijn van de cliënt
om de interventie succesvol te laten verlopen. De therapeut moet een actieve luisteraar zijn naar de cliënt zijn
gedachten en opinies en moet indien nodig bereidt zijn de strategieën en technieken aan te passen.
Functionele stoornissen kunnen de mobiliteit van de cliënt anders beïnvloeden al naar gelang de omgeving dus
moet er gewerkt worden aan de mobiliteit en functionaliteit in alle omgevingen. Denk maar aan gang met een
loophulpmiddel binnenshuis maar het gebruik van een rolstoel buitenshuis.
De hulpmiddelen worden steeds gekozen in functie van de cliënt en de resterende vaardigheden van de cliënt.
Niet onbelangrijk is het verwachtte participatie niveau van de cliënt bij terugkeer naar huis of bij ontslag naar
een andere woonvorm.
ENKELE WEETJES
Traag stappen kost veel meer energie maar hoe trager, hoe meer stabiliteit omdat er dan langer een dubbele
steunname is. PS: bij het lopen is er geen dubbele ondersteuning.
‘Personen met een handicap verminderen hun loopsnelheid zodanig dat hun energieverbruik per tijdseenheid
verminderd tot normale waarden.’
‘Hoe meer verlies van normale loopfuncties, hoe meer energieverbruik per afstand eenheid nodig is om te
lopen en hoe minder efficiënt het lopen zelf wordt.’ 1

Algemene facilitatie van gang

Aan de schouders:
Laat toe diagnostisch te voelen wat er gebeurt: rotatie in de bovenste romp, initiëren van de armzwaai,
symmetrie bij het stappen en rechtop lopen.
Aan het hoofd:
Uittrekken van de romp en de hals extensie kan gefaciliteerd worden.
Aan de armen:
Laat toe de armzwaai en symmetrie te faciliteren.
Aan het bekken:
Laat toe diagnostisch te voelen wat er gebeurt op het gebied van bekken rotatie, heupextensie bij afzet,
knieflexie bij steunopvang en knie extensie in midstance.

Begeleiden van een CVA-cliënt tijdens het stappen

Faciliteren van gewichtshift in stand

Hiërarchisch opbouwen is steeds heel belangrijk. Zoals reeds gezegd, de cliënt moet eerst kunnen zitten voor
hij kan staan en eerst kunnen staan voor hij kan stappen.
De eerste fase kan eventueel gebeuren in de standingtafel - de gewone standingtafel die toelaat dat je de cliënt
in een juiste houding kan positioneren in stand of de balans standingtafel waarbij je die gewichtshift actief kan
laten gebeuren.
De tweede fase gebeurt aan tafel of voor de behandelbank: de gewichtshift wordt bijvoorbeeld gefaciliteerd
door reikoefeningen te laten uitvoeren aan de tafel waarbij de cliënt dan, indien nodig, steun kan zoeken aan
de tafel of behandelbank
In de derde fase kan je de cliënt dan functionele activiteiten in stand laten uitvoeren. Functionele activiteiten
zoals ADL-activiteiten (tandenpoetsen, scheren, wassen, intiem toilet, aankleden maar ook huishoudelijke
taken).

1
Uit: Cursus Ganganalyse van Jos Deckers en Dirk Beckers, 2008, De Mick
Start aan de behandelbank

Startopstelling:
De therapeut zit naast de cliënt op een stoel of staat naast de cliënt aan de aangedane zijde. De therapeut
helpt bij het naar extensie brengen van de aangedane knie maar voorkomt ook hyperextensie in de aangedane
knie (dit is immers geen actieve ondersteuning)
Belangrijk is het steeds minder steun/begeleiding geven tot de cliënt dit zelfstandig kan uitvoeren.

1. De bank staat op heuphoogte.

2. De cliënt staat met zijn niet-aangedane zijde naast de bank.

3. Er wordt gestart met gelijke steunname op beide benen.

4. Er wordt overgegaan naar een gewichtshift op beide benen. Gewichtshift – mits bijstand/begeleiding van
de therapeut de cliënt als het ware laten wiegen op beide benen.

5. Controleer de steunname op aangedane zijde en gebruik eventueel een spiegel voor visuele feedback.

6. Laat de cliënt pasjes naar voor en terug zetten met het niet-aangedane been - het aangedane been moet
ondertussen de steunfunctie overnemen.

7. Het verzetten van het aangedane been faciliteren – biedt eerst veel hulp en bouw die hulp zo snel
mogelijk af.

8. Het verzetten van het aangedane been en gewichtshift naar het aangedane heup toe faciliteren: als de
cliënt in staat is gewichtshift zelfstandig uit te voeren, controleer dan steunname en de houding van de
bekken om retractie in de heup te voorkomen en hyperextensie in de knie te vermijden.

9. LET OP DE ROMPHOUDING – NORMALE ROMPVERKORTING/VERLENGING IS NODIG.

10. Stappen rond de bank met steun van de niet-aangedane hand: let hier op het vermijden van de
hyperextensie in de aangedane knie als de cliënt het gewicht boven de aangedane voet brengt.

Faciliteren van gewichtshift tijdens gang

1. In de start fase vergt het veel ‘hands-on’ en verloopt de facilitatie bewust traag: geef de cliënt
oriëntatiepunten waar hij naar toe moet komen met zijn heup tijdens korte stapoefeningen.
BEWUST want je wilt dat de cliënt goed kan voelen wat hij doet en waarom hij dit moet doen.
2. Zodra de cliënt zich veilig en zeker voelt, kan er gestapt worden aan de leuning of rond de tafel: de
therapeut geeft hier weer ondersteuning naar gewichtshift toe – het tempo kan hier al wat hoger liggen
maar gewichtshift zal in de meeste gevallen nog moeilijk uit te lokken zijn

3. Er kan eventueel gewerkt worden naar het gebruik van een 2-wiel rollator of een 4-wiel rollator,
eventueel een stok (liever geen stok want dan verloopt het stappen niet symmetrisch en wordt er soms
overdreven gesteund op de niet-aangedane zijde. Soms is het gebruik van een rollator echter niet
haalbaar omdat de aangedane arm niet voldoende motoriek bevat om deze juist te kunnen gebruiken).

HANDS-ON blijft wel de beste manier om gewichtshift te faciliteren:

→ Aan de aangedane zijde: de cliënt ondersteunen aan zijn aangedane zijde – setpoints van de niet-
aangedane heup bijvoorbeeld en zelf manueel de cliënt over zijn aangedane been brengen elke keer hij
zijn niet-aangedane moet verzetten – je kan op die manier heel goed voelen wat er gebeurt in de romp en
je kan ook perfect gewichtshift uitlokken.
→ Achter de cliënt: dan kan je de heupen begeleiden, de schouders ondersteunen en zo
romprotatie/gewichtshift uitlokken.
→ Wanneer de cliënt zijn handen bijvoorbeeld op je schouders legt en jij zijn heupen kan begeleiden terwijl
je achterwaarts stapt geeft dit visuele informatie en soms een beter gevoel van veiligheid voor de cliënt.

Niet te kennen maar misschien nuttig op stage/in het werkveld

1.3.1 Zijwaarts stappen aan behandelbank of tafel

1. De cliënt staat recht voor de tafel met steun van de niet-aangedane hand: let op de positie van de voeten –
laat hem in die houding eerst zijn evenwicht/middellijn vinden voor je start met de activiteit.

2. Als therapeut kan je dan achter de cliënt zitten op een kruk of op de behandelbank. Als je achter de cliënt
gaat zitten, kan je eventueel het aangedane been helpen verzetten en indien nodig steun bieden aan de
aangedane knie zonder deze in hyperextensie te laten komen .

3. Zijwaarts stappen aan tafel: let op gewichtshift op beide benen - laat de cliënt het zijwaarts stappen traag
en zorgvuldig uitvoeren zodat hij de gewichtshift ook heel duidelijk kan ervaren. Dit kan moeilijker
gemaakt worden door de cliënt op en af een opstapje of over een opstapje te laten stappen. Dit lokt nog
beter die gewichtshift uit.

1.3.2 Faciliteren van een normaal gangpatroon

1. Ondersteunen van de heupextensie: dit is nodig in de beginfase, zolang de cliënt niet in staat is zijn knie
gecontroleerd te gebruiken en om retractie in de heup te voorkomen.
2. Tempo opbouwen om het automatisch bewegen wat meer aan te spreken waardoor de cliënt misschien
wat minder denkt over hoe hij moet stappen.

3. Dubbeltaken en functionele gang inoefenen.

1.4 Functioneel oefenen in stand

Zodra de cliënt in staat is aan de tafel of behandelbank zelfstandig gewichtshift juist en constant uit te voeren,
wordt het tijd deze gewichtshift te generaliseren tijdens het functioneel oefenen.

Hier denken we aan:

Keukenactiviteiten zoals:

• Koken van een kleine maaltijd zoals een omelet, wentelteefje

• Maken van een complexer gerecht zoals groentesoep of gebak
• Koffie of thee zetten
• Afwassen en afdrogen
• Kasten opruimen/kuisen
• …

Huishoudelijke activiteiten zoals:

• Was ophangen
• Strijken
• Kledij opvouwen
• Bord afvegen/raam kuisen.
• Planten verpotten
• Bestek sorteren
• …

We denken hierbij aan kleine taken die niet te veel stappen vereisen, maar waarbij zijwaarts stappen kan
gebeuren. In de beginfase wordt ook hier ondersteund door de therapeut die ervoor zorgt dat de gewichtshift
op een juiste manier wordt uitgevoerd.

Voor extra inspiratie rond activiteiten in stand kan de ‘Plezierige Activiteiten Lijst’ gebruikt worden. Die vind je
terug op Canvas.