‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنيـــــة‬

‫البلديــــة ‪...................... :‬‬ ‫مديريةـ التربيةـ لواليـــة ‪....................‬‬
‫السنة الدراسية‪2021/2022 :‬‬ ‫المقاطعة اإلدارية ‪........................ :‬‬
‫المدرسة ‪:‬ابتدائيةـ ‪......................‬‬

‫استمارة التسجيل‪:‬قسم السنة األولى ابتدائي‬ ‫الصورة‬

‫‪ -1‬معلومات الحالة المدنية للتلميذ(ة) ‪:‬‬

‫‪ -‬لقب التلميذ (ة) ‪ ....................................................:‬اسم التلميذ (ة)‪..........................................................‬‬

‫ـ اللقب و االسم بالالتينية ‪Nom et Prénom ...............................................................................................‬‬
‫ـ تاريخ الميالد ‪:‬‬
‫‪ -‬مكان الميالد ‪.......................................‬رقم شهادة الميالد‪....................:‬‬
‫إطار مخصص إلدارة المدرسة‬
‫أنثى‬ ‫الجنس ‪ :‬ذكر‬
‫ال‬ ‫الجنسية األصلية ‪ ...................... :‬مزدوج الجنسية ‪ :‬نعم‬

‫‪ -2‬معلومات الحالة الدراسية للتلميذ(ة) ‪:‬‬

‫ال‬ ‫مسجل برخصة استثنائية ‪ :‬نعم‬ ‫ال‬ ‫ـ معيد السنة ‪ :‬نعم‬

‫داخلي‬ ‫نصف داخلي‬ ‫نظام التمدرس ‪ :‬خارجي‬ ‫ال‬ ‫ـ مستفيد من التربية التحضيرية ‪ :‬نعم‬
‫ال‬ ‫مستفيد من مجانية الكتاب المدرسي نعم‬ ‫ال‬ ‫ـ معفى من التربية البدنية ‪ :‬نعم‬
‫ال‬ ‫مستفيد من منحة التمدرس نعم‬ ‫ال‬ ‫ـ مستفيد من المطعم المدرسيـ نعم‬

‫‪3‬ـ ‪ -‬معلومات الحالة االجتماعية للتلميذ(ة) ‪:‬‬

‫اسم األب ‪ .......................................:‬مهنة األب ‪.......................................:‬‬

‫لقب واسمـ األم‪ ......................................................:‬مهنة األم ‪.................................. :‬‬
‫ال‬ ‫الوالدين منفصلين نعم‬ ‫ال‬ ‫يتيم األم نعم‬ ‫ال‬ ‫يتيم ‪ :‬األب نعم‬
‫عدد األخوة اإلجمالي ‪ ............. :‬منهم إناث ‪ .............‬عدد اإلخوة المتمدرسين ‪ ............. :‬منهم إناث‪.............‬‬
‫الممثل الشرعي للطفل ‪ ...........................:‬عنوان اإلقامة ‪............................................................. :‬‬
‫البلدية ‪ ....................... :‬الدائرة ‪ ...................‬الوالية ‪ ................. :‬رقمـ الهاتف األب ‪....................................:‬‬
‫رقم الهاتف األم ‪ ........................................:‬البريد االلكتروني ‪................................................................... :‬‬
‫ال‬ ‫هل احد الوالدين موظف بالقطاع ‪ :‬نعم‬
‫ذوي الدخل الضعيفـ‬ ‫المعوزين‬ ‫ذوي االحتياجات الخاصة‬ ‫الفئة التي ينتمي إليها الولي ‪ :‬عديم الدخل‬
 ‫‪4‬ـ ‪ -‬معلومات الحالة الصحية للتلميذ(ة)‪:‬‬

‫نوع الزمرة الدموية ‪ ..................... :‬القدرة البصرية من ‪...................... : 10/10‬‬

‫األمراض المزمنة ‪ ............................................ :‬هل تلزمه عناية خاصة ‪............................................ :‬‬
‫تريزوميا ‪21‬‬ ‫أطفال القمر‬ ‫توحد‬ ‫سمعية‬ ‫بصرية‬ ‫ذهنية‬ ‫اإلعاقة ‪ :‬حركية‬

‫‪ -5‬النشاطات التربوية التي مارسها التلميذ (ة) قبل االلتحاق بقسم السنة األولى ابتدائي ‪:‬‬
‫البيت‬ ‫خاصة‬ ‫عمومية‬
‫لم يتلق أي‬ ‫روضة‬ ‫قسم تحضيري‬ ‫روضة أطفال‬ ‫مدرسة قرآنية‬ ‫قسم تحضيري‬ ‫نوع المؤسسة السابقة‬
‫تحضير‬ ‫أطفال‬ ‫التي ارتادها الطفل خالل‬
‫السنوات الثالث األخيرة‬

‫ضع عالمة (×) في الخانة المناسبة‬

‫حرر بـ ‪ ................‬في ‪..................‬‬

‫مدير(ة)‬ ‫توقيع الممثل الشرعي للتلميذ(ة)‬

‫المدرسة‬