GÂY TÊ CẮN TỰA GIẬT

                                                       
I. Nguyên tắc
a. Cắn (trẻ cắn chặt):
 Dựa vào thuyết kiểm soát cổng của Melzack và Wall 1965
 Tạo sự chú ý chủ động
 Gây nhiễu chủ động và thụ động, kết hợp cả thị giác, xúc giác và
thính giác, giảm căng thẳng, tăng sức chịu đau, giúp đánh giá sự hợp
tác đầu tiên của trẻ
b. Tựa ( chuôi kim tựa lên cuộn gòn đang cắn chặt):
 Chống rung động đầu kim
 Dễ kiểm soát đâm đầu kim và bơm thuốc tê ở những giây đầu tiên
mức tối thiểu: nhỏ giọt
c. Giật (mô mềm ngập đầu kim):
 Gây nhiễu của động tác nắm kéo mô mềm
 Làm trẻ giật mình với động tác kéo giật ( làm trẻ phân tâm)

II. Chuẩn bị
1. Dụng cụ
 Dụng cụ khám: gương, thám trâm, kẹp gắp
 Thuốc tê: 
Thuốc tê bề mặt: Benzocaine 20% dạng gel, Emila dạng kem (5% hỗn hợp
của Lignocaine và Prilocaine) tuy nhiên vai trò của thuốc tê bề mặt đã được chứng
minh trong nghiên cứu của Phan Ái Hùng là không nhiều và có thể hạ thời gian
đợi xuống chỉ còn 5 giây
0,1 ml Lidocain 2% (thuốc co mạch Epinephrine 1/1000000) (Gutenberg et
al. 2013)
 0,2 ml Articaine 4% (thuốc co mạch Epinephrine 1/200000) (gây tê kéo dài,
hiệu quả ở vùng gây tê bị nhiễm trùng hay áp-xe) (Kurtzman, 2014)
 Lựa chọn ống tiêm và kim tiêm: Nên dùng loại ống thuốc tê cho phép cao su
piston chuyển với tốc độ bằng nhau với cùng một lực ép. Không nên dùng ống
thuốc tê bị tác động giật cục. Trong đa số trường hợp chích vùng miệng ở trẻ có
thể dùng kim ngắn 20mm dài 32mm, cỡ 27 hay 30; kể cả phong bế hàm dưới; kim
cực ngắn 10mm cỡ 30 thích hợp khi chích vùng phía trước làm trên. 
 Cầm ống chích theo kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến để kiểm sóa được tốc độ và áp
lực bơm thuốc tê: trong những giây đầu tiên, thuốc tê phải được bơm ra ở dạng
giọt chậm để giảm cảm giác đau cho bệnh nhân. Do đó, khi bơm thuốc tê phải sử
dụng mô đàn hồi ở đầu ngón cái với tác dụng cản áp lực sinh ra từ phần mô đẩy
pit-tong, và người thực hiện sẽ sử dụng mô cái và mô út để đẩy pit-tong, thay vì
dùng lòng bàn tay như thông thường.
 Gòn, gạc
B. Tư thế: Cho trẻ nằm ngửa
 Gây nhiễu về thị giác cho trẻ do ở tư thế này, ống chích có gắn kim nằm ngoài
phạm vi tầm nhìn của trẻ nên không gây ra sợ hãi
 Dễ đánh giá biểu hiện, dấu hiệu sinh tồn trẻ
 Hạn chế tối đa cử động tránh né của trẻ

III. Các bước thực hiện

Bước 1: Bộc lộ vùng gây tê
 Thấy được vùng đáy hành lang nơi đâm kim 
 Dễ dàng kiểm soát vị trí tiêm
 Dễ dàng đánh giá biểu hiện trẻ

Hình. Bộc lộ vùng răng cửa cần gây tê

 Hình. Bộc lộ vùng cần gây tê
Bước 2: Lau khô, cô lập 
 Để tránh thuốc tê có thể làm trẻ khó chịu, căng mô để đánh giá sự di động của mô
đáy hành lang
 Chặn gòn 2 bên vùng gây tê để cách li với nước bọt, tránh hoà lẫn thuốc tê

Hình. Lau khô, cách ly răng bằng gòn cuộn

Bước 3: Yêu cầu trẻ cắn chặt cuộn gòn
Vị trí đặt gòn: ở các vùng răng trước, nơi gần chỗ gây tê nhất. Tùy thuộc vào độ dài
kim và tư thế thích hợp để nhìn rõ đầu kim và có thể chuôi kim có chỗ tựa vững ổn. 
Cơ sở lí luận: 
1. Có mối liên quan giữa sự nhai, hồi hải mã và trục HPA. Nhai hoặc cắn đồ vật
được coi là cách giúp giảm căng thẳng hoặc căng thẳng về cảm xúc bằng cách ức
chế sự tăng động trục HPA [1].
 2. Cắn làm tăng áp lực máu và những đáp ứng sinh lí khác đối với stress ở chuột nên
cắn có thể làm giảm “allostatic load” (sự hao mòn và hư hại trên cơ thể). (Suzuhito
Osada et al., 2007)
3. Cắn là một hiệu ứng tích cực trong việc kéo dài sự chú ý. Giúp cải thiện tâm trạng
và làm dịu tinh thần. (Yoshiyuki Hirano, 2015)
4. Dựa trên thuyết kiểm soát cổng trong cơ chế đau: tạo áp lực lên dây chằng nha
chu.

Hình. Cho trẻ cắn chặt cuộn gòn 

(Nguồn: Phan Ái Hùng. Kiểm soát đau trong điều trị răng trẻ em)
Bước 4: Tựa chui kim hay thân ống tiêm lên cuộn gòn
 Giữ ổn định kim trong khi đưa kim / tiêm. Hạn chế chuyển động của kim.
 Kiểm soát đầu kim/góc xiên: tiếp tục ấn nhẹ đầu kim nhưng không xuyên qua
niêm mạc
 Đưa kim thẳng góc với niêm mạc
 Hình. Tựa chui kim lên cuộn gòn
(Nguồn: Phan Ái Hùng. Kiểm soát đau trong điều trị răng trẻ em)
Bước 5: Đặt đầu kim sát niêm mạc hay tì nhẹ lên niêm mạc
Vị trí đặt đầu kim: mô mềm (niêm mạc xương ổ) nơi đáy hành lang vùng cần gây tê.
Đồng thời, đánh lạc hướng trẻ bằng những động tác có tiếp xúc xúc giác như giật, chạm,
kéo, đè… đặc biệt là ở vùng góc miệng.
Chú ý: 
Không nên tiêm vào vùng nướu dính vì sẽ gây đau cho bệnh nhân.
Chích vào với tốc độ nhanh để giảm cảm giác đau. (Yin Cs, et al. 2014)
Cơ chế: 
1. Phương pháp giảm đau bằng cách chạm. (Mancini F, et al. 2014) 
Hiệu quả của gây tê phụ thuộc vào vị trí tiếp xúc và kích thích nhận cảm đau trong cùng
một vùng da.
Càng ngăn chặn sự kích thích dẫn truyền cảm giác đau của các sợi A beta và A delta (sợi
lớn, tốc dẫn truyền nhanh) càng gây tê hiệu quả.
2. Vùng tập trung nhiều nhất các thụ thể cơ học là vùng góc miệng (Nordin M.et al.
1990)
2. “Social touch”: kích hoạt các sợi hướng tâm ngoại vi không có myelin ngưỡng
thấp (C-touch, hoặc sợi CT) - sợi ưu tiên với sự vuốt ve nhẹ nhàng, chậm rãi,
giống như vuốt ve, làm tăng tâm lý “dễ chịu” khi chạm [2]. Vì vậy giúp trẻ thả
 lỏng và việc gây tê được hiệu quả hơn.

Hình. Vị trí đâm kim 

(Nguồn: Phan Ái Hùng. Kiểm soát đau trong điều trị răng trẻ em)
Bước 6: Dùng miếng gạc căng, kéo và giật nhẹ mô mềm di động vừa ngập lên đầu kim
 Không đâm quá nhanh, quá sâu hơn 2mm dễ đi vào vùng không gây hiệu quả tê,
gây cảm giác đau chói
 Gây mất tập trung xúc giác (chạm, véo, duỗi, ấn)
Hình. Ba yếu tố tạo hiệu quả đâm kim và gây tê không đau: cắn, tựa và kéo giật mô mềm
(Nguồn: Phan Ái Hùng. Kiểm soát đau trong điều trị răng trẻ em)
Bước 7: Bơm thật chậm vài giọt thuốc tê. 
 Vừa bơm thuốc vừa theo dõi các dấu hiệu và phản ứng toàn thân trên mặt trẻ (nhăn
trán, nhíu mày, chớp mắt…)
 Nói liên tục để đánh lạc hướng của trẻ.
 Thời gian bơm một ống thuốc phải ít nhất là một phút. Chích nhanh thường gây
đau nhiều hơn vì làm căng mô. Cũng có thể gây phản ứng độc hại nếu chích cẩu
thả vào mạch máu.
 Hình. Bơm thuốc thật chậm.
(Nguồn: Phan Ái Hùng. Kiểm soát đau trong điều trị răng trẻ em)
Chú ý khi bơm thuốc tê:
Chú ý động tác tay khi bơm: Tựa ngón cái lên ngang thân piston và đẩy tới để giảm tối đa
áp lực bơm. Và/ hoặc ngón cái có vai trò nút chặn “ đàn hồi” để giảm lượng thuốc tê bằng
cách đặt đầu ngón cái sát đuôi ống tiêm.

Hình. Cách tựa ngón cái khi bơm thuốc

Bước 8: Tiếp tục kéo mô ngập sâu kim và bơm rải thuốc tê từ từ trên đường đâm
kim
Bước 9: Tránh tiếp xúc màng xương. Tốt nhất rút kim chờ tê mô mềm trước khi
đâm lần hai sát xương
Bước 10: Rút ngược ống tiêm

 
Tài liệu tham khảo
[1] Azuma K, Zhou Q, Niwa M, Kubo KY. Association between Mastication, the
Hippocampus, and the HPA Axis: A Comprehensive Review. Int J Mol Sci. 2017 Aug
3;18(8):1687. 
[2] Bavelloni, A., Piazzi, M., Raffini, M., Faenza, I., & Blalock, W. L. (2015). Prohibitin
2: At a communications crossroads. IUBMB Life, 67(4), 239–254. 
https://drive.google.com/file/d/1TTF4uhV36gIIKNF84JtrchU5NLRKlt4I/view?
usp=drivesdk
https://drive.google.com/file/d/1Qq-PT7JmvdPIsKEWfMg4z7xYp2drupkn/view?
usp=drivesdk
Sách TLS RTE
Sách RTE