LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH

THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG

BS. NGUYỄN MINH TIẾN

PHẦN I

Khái niệm về hệ thống và lý thuyết hệ thống

Hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với
nhau. Một hệ thống (system) không chỉ đơn thuần là một tập hợp gồm nhiều bộ phận
khác nhau, mà là một tổng thể có những tính chất không hoàn toàn chỉ do những đặc
trưng của các bộ phận ấy cộng lại. Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác
động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống. Hệ thống
bao gồm các thành phần hợp thành, các mối tương quan phụ thuộc giữa chúng, mối
liên hệ nhân quả theo kiểu qui hồi hoặc xoay vòng (circular causality) và các tình thế.
Mỗi hệ thống gồm nhiều tiểu hệ thống, đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống
khác lớn hơn.

Lý thuyết hệ thống (system theory) là tập hợp các lý thuyết nghiên cứu về hệ thống và
các quy luật vận hành của những hệ thống – Các lý thuyết ấy có tính đa ngành và có
thể vận dụng trong việc nghiên cứu thuộc tất cả các lĩnh vực khoa học tự nhiên (hóa
học, vật lý, sinh học...) và xã hội.

Có hai loại hệ thống:

- Hệ thống kín (hoặc đóng): chẳng hạn như các hệ thống vật lý, cơ học, máy
móc... phải sử dụng các nguồn năng lượng từ bên ngoài và không có khả năng
tự sản sinh.
- Hệ thống mở: các hệ thống sinh học và xã hội là những hệ thống mở. Chúng
vừa có tính tự chủ (autonomous), vừa có tính phụ thuộc (dependent). Các hệ
thống mở có khả năng tự trao đổi năng lượng với môi trường bên ngoài và khả
năng tự sản sinh, do vậy còn gọi chúng là những “hệ thống qui hồi” (circular
systems). Nếu không lấy được năng lượng từ bên ngoài hệ thống sẽ mất năng
lượng và dẫn đến tiêu vong.

Khái niệm về sự “tự sản sinh” (autopoiesis): [auto = self; poiesis = production]
Đây là khái niệm được đưa ra bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm 1974,
trong đó các cơ thể sinh vật được xem những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo
một cách thức không ngừng. Có thể xem một “hệ thống tự sản sinh” là một hệ thống
trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp tục tạo ra sản phẩm (product =
producer). Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng lượng với môi trường bên
ngoài.

1
Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình
tư duy theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu yes/no hoặc là or/or), mà phải sử dụng tư duy
theo kiểu hệ thống (Edgar Morin gọi là complex thinking) và sử dụng mô hình nhân
quả qui hồi (circular causality) thay cho mô hình nhân quả tuyến tính (linear
causality). Tư duy nhị nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát và phân tích các
sự kiện, sự vật một cách tách rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực
học tồn tại giữa chúng với nhau.

Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc (structure). Cấu trúc của một hệ
thống là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không
xảy ra sự biến đổi tính tổ chức của nó. Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản
sắc của hệ thống (tương thích với “cấu hình” của hệ thống đó) và giúp hệ thống vận
hành đúng chức năng. Chẳng hạn nói đến “cái bàn” (không phải sinh vật) là nói đến
cả hai khía cạnh cấu trúc và chức năng. Nếu tháo rời các bộ phận của cái bàn thì nó sẽ
không còn là cái bàn nữa (mất tính gắn kết, thay đổi tổ chức và không còn chức
năng). Đối với các hệ thống mở như các cơ thể sinh vật hoặc các tổ chức xã hội, cấu
trúc của hệ thống cũng phải linh hoạt thay đổi để thích nghi với môi trường xung
quanh. Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức thì đó là chỉ báo cho thấy hệ thống có sự hạn
chế về khả năng thích nghi, dung nạp với những thay đổi về cấu trúc. Nói tóm lại, khi
hoàn cảnh và môi trường xung quanh thay đổi, nếu cấu trúc uyển chuyển thay đổi
theo thì hệ thống sẽ thích nghi được; nếu cấu trúc thiếu uyển chuyển sẽ dẫn đến kém
thích nghi (rối loạn tổ chức và mất chức năng). Sự xác định về mặt cấu trúc của một
hệ thống thì không có tính tiền định (predetermination). Cấu trúc của một hệ thống có
tương quan với những biến đổi của môi trường bên ngoài và những gì xảy ra cho một
hệ thống ở một thời điểm nhất định nào đó sẽ tùy thuộc vào cấu trúc (và chức năng)
của hệ thống vào thời điểm ấy.

Mỗi hệ thống có cơ chế duy trì sự ổn định về bản sắc tuy vẫn phải thay đổi để thích
nghi với xung quanh; ta gọi đó là sự thăng bằng nội tại (homeostasis). Sự thăng bằng
này có tính động và được duy trì thông qua các cung phản hồi (feedback loop) với hai
loại: phản hồi âm tính (negative feedback) và phản hồi dương tính (positive feedback).
Phản hồi âm là kiểu phản hồi làm giảm tác động của sự kiện ban đầu, giúp duy trì
nguyên trạng và sự ổn định của hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác
động của sự kiện ban đầu, hướng đến những thay đổi. Một hệ thống vận hành tốt khi
vừa duy trì được sự ổn định và bản sắc, vừa linh hoạt thay đổi để thích nghi với những
biến động của môi trường.

Gia đình như những hệ thống

Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa như là một nhóm người, có cùng quan
hệ dòng máu hoặc cùng huyết thống và cùng cư trú. Định nghĩa này được mở rộng
bao gồm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương lai, hoà hợp bởi hôn
nhân, dòng máu, cư trú và người làm con nuôi.

Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:

(1) Những người cùng huyết thống (cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột…)

2
(2) Yếu tố luật định (kết hôn, nuôi con…). Một số gia đình được tạo lập không tuân
theo cách thức truyền thống hoặc không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa
nhận (ví dụ sống chung không hôn thú, hôn nhân giữa những người đồng tính…).

Khi khảo sát gia đình (một loại hình tổ chức trong xã hội loài người) ta cũng có thể
xem gia đình như những hệ thống mà bên trong đó phân chia thành những tiểu hệ
thống (sub-system), có những mối quan hệ, những đường biên giới, các vai trò và các
chức năng, có những quy luật công khai hoặc ngấm ngầm chi phối sự vận hành của
gia đình.

Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại
chằng chịt. Những tác động qua lại này nhằm duy trì sự cân bằng của hệ thống gia
đình. Trong nội bộ gia đình, những mối tình cảm, lòng ham, xung năng, và quan hệ uy
quyền tạo ra những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên. Mỗi gia đình
tạo ra một mối liên quan riêng tuỳ thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính
chất riêng của gia đình đó.

Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với
nhau, giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn
hơn bên ngoài (làng xóm, phố phường…) mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có
thể bịt kín hay mở rộng.

Gia đình là một giao diện (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu
làm trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hoá xã hội trong sự hình thành nhân cách.
Ranh giới giữa các thành viên với nhau cũng như giữa gia đình và môi trường chung
quanh là một vấn đề rất quan trọng. Bản thân cơ cấu gia đình không phức tạp lắm,
nhưng mỗi thành viên là một tiểu hệ phức tạp, và phức tạp hơn nữa là một hệ thống
lớn xã hội xung quanh.

Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo một vòng cung phản hồi của mối quan
hệ nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân,
vừa là kết quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau.

Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện
những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ
thống như một tổng thể.

Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình. Cá nhân có liên hệ về mặt
chức năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia
đình. Tiểu hệ thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc (như vợ chồng, anh chị
em…), hoặc theo chức năng (cha mẹ, ông bà, con cái...), hoặc theo phái tính (mẹ và
các con gái…).

Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên
ngoài.

3
Cách tiếp cận dựa trên bối cảnh
(Approach Contextuelle; Contextual Approach)

Ivan Boszormenyi-Nagy là một bác sĩ tâm thần Hungary, di cư sang Hoa Kỳ vào
khoảng thập niên 1950. Đầu tiên, Nagy làm tâm lý trị liệu cá nhân, về sau ông quan
tâm đến các mối quan hệ bên trong gia đình (tức bối cảnh sống của các cá nhân).
Nagy đưa ra một số khái niệm như di sản, lòng trung thành, ông xem xét cách thức
mà con người chăm sóc và có nghĩa vụ với nhau, trách nhiệm với con cái lẫn với tiền
nhân...

Bối cảnh được xem xét qua bốn chiều kích (dimension):

1. Sự kiện thực tế (Facts): bao gồm các yếu tố sinh học, di truyền, cũng những sự
kiện thực tế xảy ra trong hoàn cảnh xã hội cũng như trong lịch sử đời sống của
các cá nhân và gia đình (kết hôn, sinh con, bệnh tật, đổi chỗ ở, ly hôn, tai nạn,
thất nghiệp...). Khi can thiệp giúp đỡ cho một cá nhân, cần phải biết những sự
kiện gì đã xảy ra trong đời sống người đó.
2. Tâm lý cá nhân (Individual Psychology): Liên quan đến các quá trình nhận
thức, tình cảm, tâm lý cá nhân, sự phát triển và các hành vi
3. Tương tác (transactions/interactions): Xem xét các khuôn mẫu về hành vi và
giao tiếp theo quan điểm hệ thống. Cần vận dụng các lý thuyết về giao tiếp để
quan sát cách truyền thông giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình.
4. Đạo đức về mặt quan hệ (Relational Ethics): Chú trọng đến các khía cạnh như
sự tin cậy, lòng trung thành, tính công bằng hoặc bất công trong các mối quan
hệ, những ảnh hưởng xuyên thế hệ...

Có nhiều ngành như y học, giáo dục... tập trung khảo sát và can thiệp trên chiều kích
thứ nhất; phân tâm học và tâm lý trị liệu cá nhân tập trung vào chiều kích thứ hai; liệu
pháp gia đình theo quan điểm hệ thống nhấn mạnh xem xét chiều kích 3 và 4.

Bối cảnh (context) là điều quan trọng trong trị liệu. Con người có khuynh hướng trung
thành với bối cảnh mà theo Bateson nó “cung cấp một điều khác lạ để tạo nên một
điều khác lạ mới”. Bối cảnh có một ảnh hưởng rất lớn đối với sự thay đổi. Lịch sử
một con người cũng có thể tạo lực cản lên sự thay đổi. Lịch sử diễn biến cũng là một
phần của sự thay đổi.

Thiết lập liên minh trị liệu (therapeutic alliance)

Người ta cần phải có sự đồng thuận (bằng nhiều cách) để thay đổi. Nhà trị liệu cần dò
tìm đúng những “kênh dẫn thông tin” để đi vào một hệ thống (còn tùy thuộc vào yếu
tố văn hóa), tiếp cận những quy luật vận hành của hệ thống, tránh sự liên minh với
một cá nhân nào đó của hệ thống vì tội nghiệp, vì giống mình… Cần tự đặt câu hỏi
“Họ vận hành như thế nào?” chứ không nên hỏi “Tại sao họ làm như thế?”.

Cần quan sát thái độ và cách mà các thành viên trong gia đình giao tiếp với nhau. Khi
có sự đối thoại theo kiểu “leo thang” (escalation) giữa gia đình và nhà trị liệu, đó là
dấu hiệu chỉ báo cho biết NTL cần phải thay đổi cách tiếp cận. NTL có thể đặt các giả
thuyết và nêu ra để cố tìm những điểm chung giữa NTL và thân chủ.

4
Trong buổi tiếp xúc đầu tiên cần đặt câu hỏi “Hệ thống vận hành như thế nào?”, “Ai
là người có quyền lực nhất?” và nắm bắt tiến trình tương tác cùng những khía cạnh
của nó. Không tìm kiếm nguyên nhân, không hỏi tại sao, không đặt nặng tâm lý cá
nhân mà chú ý nhiều đến cách quan hệ… Quan sát để hiểu hậu quả sau đó, xem xét
diễn tiến có phân cảnh theo trình tự (giống như một cuốn phim), dự báo những hoạt
cảnh liên tiếp nhau và sẽ dẫn đến điều gì sau đó.

Trong y khoa thường chú ý đến nguyên nhân, nhưng trong trị liệu hệ thống thường
chú ý đến các mối quan hệ và hệ quả của nó. Ví dụ khi có một đứa trẻ nổi giận thì
không chú ý vì sao trẻ nổi giận mà chú ý việc người lớn trong gia đình phản ứng với
trẻ như thế nào.

Bối cảnh = Tổng  các điều kiện đã có trước đó, từ đó kích hoạt những sự kiện theo
sau, xác định ý nghĩa các sự kiện và và nội dung của những tương tác.

Thân chủ quen nói về những gì bất ổn của bản thân. NTL cần tìm hiểu bối cảnh sống
của thân chủ, những khía cạnh văn hóa, lịch sử, nơi chốn… của thân chủ và lý do vì
sao thân chủ đến NTL.

Sự thay đổi của một hệ thống thường khó khăn. Cá nhân khi thay đổi được xem là
không trung thành với hệ thống. Để cá nhân thay đổi, cần phải xem có sự đồng ý của
các thành viên khác không, có tạo nên một bầu khí mới không…

Trong trị liệu hệ thống, mục đích là điều chỉnh kiểu tương tác, “cung cấp sự khác biệt
để tạo sự khác biệt” (Bateson). Trong trị liệu cần xem những gì hay được lập đi lập
lại, nhưng lại không có tác động, không phải là thông tin.

NTL cần thực hiện “tiến trình gắn kết vào hệ thống” (joining – theo cách goị của
Minuchin). Tiến trình gắn kết này bao gồm sự liên minh (affiliation) và khả năng điều
hợp (accommodation). Gắn kết với hệ thống tức là khả năng liên minh, hòa hợp với
toàn bộ hệ thống, đi vào cách vận hành của toàn bộ hệ thống, mà không liên minh với
bản thân một cá nhân nào của hệ thống đó. NTL cần thực hiện khả năng này ngay
trong buổi trị liệu đầu tiên. Nếu không hệ thống đó sẽ “đẩy” NTL ra ngoài hoặc sau
đó sẽ xuất hiện thái độ “leo thang” trong giao tiếp (escalation). Ví dụ: Một trẻ sống
trong một gia đình nghiêm khắc, nếu NTL liên minh với bản thân đứa trẻ thì sẽ càng
làm tăng phản ứng chống đối từ phía hệ thống. Trong khi thiết lập mối “liên minh trị
liệu”, thân chủ đều có những thay đổi và NTL cần phải có những thay đổi theo để
điều ứng. NTL có cách nhìn khác với lý do thân chủ đến với mình nhưng phải có cách
nói chuyện giống như họ (hài hòa với phong cách của thân chủ).

Việc điều hợp (accommodation) rất quan trọng ngay từ buổi trị liệu đầu tiên, tương
ứng từng gia đình và từng thành viên về cả cách nói chuyện và cách diễn đạt cử chỉ.
Nói cách khác, điều hợp và hài hòa là phương tiện để đạt đến sự liên minh.

Trong buổi trị liệu đầu tiên, cần làm rõ lý do thân chủ đến và phản ứng của người thân
đối với việc này. Bên trong hệ thống có những quy luật vận hành, cá nhân có thể
không chấp nhận nhưng lại phải tuân theo. Nếu trước buổi trị liệu đầu tiên NTL có
tiếp xúc với một thành viên nào đó của gia đình, thì vào buổi trị liệu chính thức NTL
phải công bố lại thông tin này cho toàn thể gia đình, hỏi để tìm hiểu thái độ và sự
đồng thuận của những thành viên khác về việc này. NTL làm thế để tránh mắc mứu

5
vào sự liên minh với một cá nhân và mâu thuẫn với hệ thống hoặc với một thành viên
nào khác.

Làm trị liệu hệ thống bao gồm tất cả những thành viên trong gia đình. Liên minh là
điều kiện để xâm nhập vào hệ thống, tôn trọng quy luật vận hành của hệ thống đó
(giống như cách tiếp cận của một nhà nhân chủng học). Cuối buổi trị liệu thứ nhất cần
đặt câu hỏi thân chủ có muốn gặp lại không, thân chủ có thấy nguy cơ gì không…
Buổi trị liệu thứ hai trở đi nhà trị liệu phải nhớ rằng sự thay đổi luôn là một khó khăn
đối với hệ thống. Nếu hệ thống diễn biến tốt hơn phải xem điều gì đã xảy ra, nếu tệ
hơn phải tìm hiểu lúc đó các thành viên gia đình đã ứng xử như thế nào.

Theo Nagy, NTL cần có thái độ làm việc theo kiểu “thiên vị đa hướng” (multidirected
partiality) nghĩa là: khơi mào một cuộc đối thoại giữa các thành viên trong gia đình
sao cho từng thành viên có thể lần lượt phát biểu ý kiến từ góc độ, vị trí của mình và
những thành viên thể hiện trách nhiệm qua lại với nhau. Cuộc đối thoại như thế sẽ bao
gồm một chuỗi các đáp ứng thấu cảm của NTL đối với từng thành viên, tuần tự từ
thành viên này đến thành viên khác (kể cả những thành viên vắng mặt). NTL đi sâu
vào đối thoại bằng cách lần lượt “đứng bên cạnh” (taking the side) từng thành viên
trong khi vẫn tìm cách cân bằng lại các mối quan hệ trong gia đình. Cách này cho
phép từng thành viên nhìn nhận vấn đề và phát biểu ý kiến từ góc nhìn của mình và
những đáp ứng từ NTL sẽ khiến từng thành viên đều nhận thấy rằng mình được thấu
cảm, chứ không có sự thiên vị riêng biệt một cá nhân ai.

Một cuộc đối thoại kiểu như vậy có mục đích đạt đến sự giải bày trung thực, giảm khả
năng xảy ra các hành động bột phát (acting out) và giúp tìm kiếm các nguồn lực từ gia
đình (bao gồm cả các hy vọng và ý chí) bằng cách tái lập lại những mối quan hệ thông
qua sự “thừa nhận lẫn nhau” (mutual acknowledgement) cả về quyền lợi lẫn nghĩa vụ,
gia tăng sự lưu tâm lẫn nhau, giải trừ sự bất công (fair exorceration), tái lập lòng tin
(trust building), gia tăng tiến trình tái kết nối (rejunctive actions) trong các mối quan
hệ gia đình.

Trong khi tiếp xúc với gia đình, NTL cũng cần áp dụng kỹ thuật tái định dạng
(reframing) nhằm giúp gia đình nhìn lại vấn đề một cách tích cực hơn. Trường hợp:
nam 19 tuổi, thông minh nhưng lại lưu ban 2 năm khi học đại học. Mẹ là nhà tâm lý,
bố có một vợ trước và một con trai riêng 30 tuổi, nghiện ma túy. Thân chủ có rối loạn
nhận thức về bản thân, mẹ sợ bị tâm thần phân liệt. Nhà TL nghĩ TC có xu thế hướng
nội, sau đó TC nói ra và bố mẹ thấy tích cực hơn. NTL cần cố gắng tìm kiếm điểm
tích cực ngay trong buổi đầu tiên để hướng đến sự thay đổi lâu dài. Một ví dụ khác
khi một trẻ nói với mẹ rằng nó muốn tự tử, mẹ lo sợ, nhưng NTL có thể nói lên sự
tích cực trong việc này là trẻ rất tin mẹ. Đó cũng là tình huống mà NTL biết được mẹ
là người trẻ tin cậy và có thể tiếp cận đứa trẻ qua trung gian người mà trẻ tin. Nhấn
mạnh những điều tích cực cũng giúp thiết lập liên minh trị liệu tốt hơn.

Chức năng của triệu chứng

Lý thuyết hệ thống xem xét một triệu chứng gây phiền toái có thể giúp ích gì cho hệ
thống. Ví dụ: một đứa trẻ “có vấn đề” đến trị liệu có thể có những trẻ khác trong gia
đình cũng bị rối loạn. Vấn đề hình thành triệu chứng cũng phải được giải quyết, chứ
không chỉ đơn thuần điều trị cho hết triệu chứng ở đứa trẻ đó. Giải quyết vấn đề
không chỉ tập trung vào bệnh nhân chỉ định (identified patient) mà còn phải mở rộng

6
tầm nhìn sang các thành viên khác. Sự cứng nhắc trong cách ứng xử của hệ thống có
thể gây vấn đề nhưng nhờ đó giúp ta biết cách tìm ra giải pháp.

Một trường hợp khác liên quan đến chứng chán ăn tâm thần. Đứa trẻ (thường là các
thiếu nữ) bỏ ăn, có thể có vấn đề với bố mẹ, khi cha mẹ vẫn không muốn trẻ rời khỏi
vòng tay mình. Trẻ từ chối ăn uống để biểu thị sự phản kháng bố mẹ. Hành vi không
ăn cũng khiến bố mẹ phải “chăm chút lại” các món ăn cho con. Triệu chứng (chán ăn)
khi đó có hai chức năng: về cá thể (đứa con chống đối) và hệ thống (bố mẹ giữ trẻ lại
như khi còn nhỏ). Khi một trẻ bước sang tuổi trưởng thành, triệu chứng có hai mặt
nghịch lý: mâu thuẫn của bản thân cá nhân mang triệu chứng và sự “tận dụng” triệu
chứng của gia đình. Nếu chỉ trị liệu chứng chán ăn, NTL sẽ không giúp gì cho gia
đình vượt qua được giai đoạn khó khăn ấy. Giải pháp sẽ trở thành vấn nạn nếu nó
vẫn làm nhiều hơn theo hướng đi cũ, và sẽ không giúp được gì. Việc trị liệu cần
giúp gia đình vượt qua giai đoạn trẻ còn bé thơ để phát triển nên người trưởng thành.
NTL cũng cần tìm hiểu tại sao gia đình giữ trẻ ở lại giai đoạn bé thơ? và họ đang
trung thành với một giá trị gì chăng? Có thể khi trẻ trưởng thành, bước ra đời, khiến
bố mẹ cảm thấy trống trải, cô đơn hơn nên họ chống lại sự việc trẻ phải lớn.

Trong khi đặt giả thuyết, NTL cần tìm ý nghĩa của triệu chứng, giải pháp nào được
gia đình vận dụng và giải pháp đó đã làm tăng thêm triệu chứng như thế nào?

Ca lâm sàng bé gái 16 tuổi muốn rời bỏ gia đình. Trẻ muốn khẳng định mình, tự ý độc
lập có bạn, không muốn theo ý bố mẹ. Giải pháp của gia đình: Bố mẹ muốn bảo bọc
con, hạn chế sự tự do của con, quá quan tâm đến con. Bố mẹ không đồng ý về cách
giáo dục con, không cùng quan điểm. Ý kiến của em gái 10 tuổi: sợ gia đình tan vỡ.
Các thành viên thiếu đối thoại, thiếu quan hệ gắn bó, thiếu tính xây dựng… vì thế các
giải pháp của gia đình càng làm tăng thêm triệu chứng. Ý nghĩa của triệu chứng: đứa
trẻ chống lại sự lệ thuộc vào gia đình và gia đình cần phải thay đổi. Triệu chứng có
hai khuynh hướng: giúp gia đình đoàn kết hơn và cá nhân trở nên độc lập hơn.

Trong khủng hoảng, triệu chứng có thể có những ý nghĩa đối lập nhau. Khi tình trạng
bố mẹ và con bị gắn chặt, thiếu sự tách bạch, thì khi có khủng hoảng triệu chứng sẽ
bộc phát mạnh mẽ hơn. Trong một gia đình cực đoan, trẻ có thể bỏ nhà đi nơi khác
(đường phố, nhà bạn bè, nhà tạm lánh…) để tạo ra một khoảng cách đối với bố mẹ.
Tình thế trẻ bỏ nhà tạo ra một “trải nghiệm chủ quan mới” cho gia đình, đứa trẻ tuy ra
đi nhưng không chia tay chính thức. Điều đó có thể giúp bố mẹ nhận ra nhu cầu cần
được độc lập của đứa con. Đứa trẻ phải làm như thế vì bố mẹ đã không tạo điều kiện
cho trẻ được độc lập. Thông qua triệu chứng, cá nhân nói lên điều mà gia đình
không chấp nhận.

Một bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng hoang tưởng, gia đình cho rằng điều
đó là bất bình thường dù rằng nội dung hoang tưởng vẫn có vài % sự thật. Một bệnh
nhân hưng cảm trước đó có thể là một người yếu đuối, triệu chứng hưng cảm tạo cho
bệnh nhân mạnh mẽ nhưng gia đình lại không chấp nhận (từ chối chấp nhận sự trở
nên mạnh mẽ của bệnh nhân). Một người say có thể nói lên một phần sự thật của gia
đình, nhưng gia đình vẫn cho rằng đó là “lời của người say”.

Các trạng thái loạn thần hoặc say rượu có thể xảy ra trong một hệ thống gia đình quá
“chật hẹp” và thường không được tập thể thành viên gia đình chấp nhận. Triệu chứng
không bao giờ được hệ thống chấp nhận ý nghĩa của nó một cách đầy đủ. NTL phải

7
cho các thành viên trong gia đình biết ý nghĩa đó. Trở lại ca bé gái 16 tuổi bỏ nhà ra
đi, có thể tất cả mọi người đều cảm thấy gia đình quá “ngộp thở” nhưng chỉ có bé gái
ấy lên tiếng (đặt giả thuyết khác). NTL khi đó có thể đặt câu hỏi theo kiểu như “có ai
khác trong gia đình muốn làm giống như đứa bé không?”.

Theo Minuchin và Whitaker: Nhà TL cần phải “suy nghĩ khác đi” mỗi khi chứng kiến
một vòng lẩn quẩn “chống đối-áp chế” bên trong gia đình. Cần nêu thêm những tác
nhân khác như cô em gái, sự tự lập cho mỗi thành viên trong gia đình và bầu khí
chung của gia đình…

Gia đình đang trong thời kỳ chuyển tiếp, có sự thay đổi về các giá trị, họ không biết
cách khởi đầu từ đâu để xác lập sự tự chủ cho các thành viên bên trong gia đình. Giả
thuyết: triệu chứng xuất hiện để làm tăng thêm sự gắn bó trong gia đình. NTL có thể
nói “Gia đình ta rất gắn bó, có cách nào khác giúp mọi người trong gia đình đỡ căng
thẳng hơn không?” (Thử cởi mở hơn xem!). Đây là cách NTL “đi vào” gia đình 
tiếp cận ban đầu  đề nghị làm khác hơn  làm gia đình cảm thấy hơi khó khăn
(trên cơ sở ban đầu là vẫn giữ nguyên trạng để tránh cho gia đình khỏi quá lo lắng).

Trình tự: thực hiện bước 1 (giữ nguyên trạng) rồi chuyển sang bước 2 (thay đổi nhỏ)
cho thấy thái độ tôn trọng của NTL đối với hiện trạng của gia đình. Có khi sự giữ gìn
nguyên trạng của gia đình là do cách làm dựa trên kinh nghiệm trong quá khứ của bố
mẹ và NTL cần tìm kiếm lý do tích cực cho việc này (ví dụ: bố mẹ sợ con bị nhiễm tật
xấu; hoặc đứa trẻ tuy bỏ đi rồi lại trở về nhà thừa nhận quyền uy của bố mẹ).

Trường hợp một trẻ không học được có thể là để tránh sự “bẽ mặt” của người bố vì bố
trước đây cũng học thấp. Sự việc đó cũng biểu hiện phần nào sự trung thành của trẻ
với truyền thống vì khi trẻ học cao nó có thể phát sinh mặc cảm tội lỗi và sinh ra phản
ứng.

Theo Nagy, gia đình có sự trung thành (loyalty) với các giá trị truyền thống. Khi
không có điều kiện thể hiện công khai, sự trung thành ấy vẫn có thể biểu hiện ngấm
ngầm qua các triệu chứng, các vấn đề của gia đình. Nói khác đi, triệu chứng biểu hiện
công khai: chống đối bố mẹ, nhưng trong vô thức lại là để bảo tồn truyền thống. Nói
theo kiểu Nagy, cá nhân có “món nợ đối với tiền nhân”.

Liệu pháp Bối cảnh - Xuyên thế hệ (Intergenerational–Contextual Family Therapy)

Liệu pháp này gắn với tên tuổi của Ivan Boszormenyi – Nagy và các tác giả khác như Spark,
Grunebaum và Ulrich, là sự phát triển của trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học.

Liệu pháp này nhấn mạnh đến các cơ chế động năng cả trong nội tâm cá nhân lẫn trong mối
quan hệ liên cá nhân, và trong khi đã nhấn mạnh đến những gì đã xảy ra trong quá khứ nó vẫn
chú tâm xem xét những vấn đề trong hiện tại.

Liệu pháp này được vận dụng trong một khung đạo đức–hiện sinh (ethical–existential
framework) và xem gia đình gốc là trung tâm.

Nagy và Geraldine Spark ( 1973), đưa ra các khái niệm như “di sản” (legacy), “lòng trung
thành”(loyalty), sự “hàm ơn” hay “mắc nợ” (indebtness) của một người đối với gia đình gốc

8
của mình.

Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải
cam kết làm theo. Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia
đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá chủ thể (self-diffrentiation).

Mỗi thành viên trong gia đình đều có một “quyển sổ ghi công và nợ” (ledger of merits and
debts) - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó “công” ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ,
còn “nợ” có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó. Nội dung của “cuốn sổ ghi” này thay
đổi tuỳ theo người này đang đầu tư (anh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?) hay anh ta đang
“rút tiền lời” (tức là đang khai thác lợi ích từ người khác). Khi có sự bất công xảy ra, sẽ xuất
hiện việc “thanh toán công nợ về mặt tâm lý” (repayment of psychological debts). Ngoài ra
mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một “hệ thống tài khoản xuyên thế
hệ” (multi-generational accounting system) trong đó ghi rõ “ai vay mượn cái gì từ ai?”.

Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành vi
của các thành viên trong gia đình ở hiện tại (sự trung thành vô hình: invisible loyalty). Việc
rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy rằng
lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải quyết.
Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn đến việc
những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền được phá
hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ xuất hiện một
thành viên bị nêu danh để chịu gán tội: “một bệnh nhân chỉ định” (identified patient ).

Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá
nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, “sổ ghi công nợ của gia
đình” và những “ tài khoản cá nhân chưa được thanh toán”.

Có sự mẫn cảm trong tương hợp vợ chống. Một người nam nghiêm túc có thể bị thu
hút bởi tính dễ dãi, thoải mái của một phụ nữ, và ngược lại. Sự thu hút ấy khiến họ
nên vợ nên chồng. Mỗi người đều trung thành theo phong cách sống lựa chọn của
mình, và thể hiện điều đó qua cách ứng xử, nuôi dạy con cái hằng ngày. Khi một
người gặp khó khăn (tình huống xảy ra khác với những giá trị mà bản thân chấp nhận)
thì sẽ cảm thấy khó nói.

Nếu người chồng chấp nhận sự thỏa hiệp, chấp nhận giá trị mà người vợ tuân thủ, ví
dụ như trao quyền tự do nhiều hơn cho con thì ông ta sẽ có thể cảm thấy nguy cơ xuất
hiện (cuộc sống “lộn xộn” hơn), từ đó do sự trung thành với các giá trị của bản thân
mà người cha trở nên nghiêm khắc, nóng giận, cứng rắn với đứa con. Khi ấy đứa con
cùng lúc chịu nhận hai hệ giá trị khác nhau từ bố và mẹ, và trẻ có thể gặp những rắc
rối do sự trung thành với các giá trị (conflit de loyauté): Trẻ không biết phải tuân theo
những giá trị nào, của cha hay của mẹ và từ đó có cảm giác dằn xé, bất an.

Trẻ cũng có khi chỉ nhận một hệ giá trị từ một phía, ví dụ trường hợp bố mẹ ly thân,
ly hôn. Trẻ được yêu cầu chỉ vâng lời một phía, và không đếm xỉa gì đến phía bên kia.
Trẻ cảm thấy bị “phá vỡ sự trung thành” (loyauté clivée) đối với phía bên bị cắt đứt
quan hệ, và cảm thấy rất bất ổn.

9
Ferreira còn đưa ra tình huống “quan hệ song đôi bị chia cắt” (double lien scindé). Đó
là tình huống cả cha lẫn mẹ cùng lúc đưa ra những mệnh lệnh trái ngược nhau, trẻ
không biết tuân theo ai và có thể dẫn đến thái độ “mặc kệ”. Quá trình đó ngăn cản trẻ
phát triển phần siêu tôi trong nhân cách (hay gặp trong các gia đình phạm pháp).

Trong tình thế đó, Nagy đưa ra tình huống ẩn dụ: “Bè cứu sinh chỉ cứu được hai
người, một người đàn ông bên cạnh vợ và mẹ. Hỏi: làm sao cứu cả ba người?”. Có
giải pháp tự hy sinh để cứu cả hai giá trị, nhưng “Tại sao phải hy sinh, tại sao không
bơi?” (đề xuất giải pháp khác). Thực tế có những kiểu “hy sinh” như tự sát, phạm
pháp, sa đọa…

Ca lâm sàng: Một trẻ gái 13 tuổi, tự tử. Bố mẹ ly hôn lúc trẻ 6 tuổi. Đến 11 tuổi sống
với mẹ và bố dượng. Dượng quấy rối tình dục, ở tù. Trẻ chuyển sang một nhà bảo
dưỡng vị thành niên, biểu hiện liệt hysterie, muốn có con, có ý tưởng tự sát… Người
nhà lo lắng khiến trẻ cảm thấy mình có quyền lực. Sau 1 năm, tòa chuyển trẻ sang
điều trị BVTT Nhi, trị liệu cho cả gia đình. Trong ca này trẻ có thể phát sinh triệu
chứng để tạo ra các xung đột giữa bố mẹ và áp đặt quyền lực của trẻ lên bố mẹ.

NTL không nên để triệu chứng và các phản ứng của gia đình chi phối, dẫn dắt nội
dung và các can thiệp trị liệu của mình. Trẻ bực bội mẹ (bề ngoài) nhưng vẫn gắn bó
(qua cử chỉ, xúc cảm). NTL cần nói với thân chủ mục tiêu của việc trị liệu, NTL là
người hỗ trợ, thân chủ là người có trách nhiệm chính. Trong trị liệu hệ thống không
nhất thiết phải truy tìm nguyên nhân của vấn đề, mà chủ yếu là phải giải quyết hậu
quả.

Sự cá biệt hóa bản thân

Lý thuyết của Nagy nhấn mạnh chiều kích thứ tư. Còn Murray Bowen nêu lý thuyết
về sự cá biệt hóa bản thân (self differentiation hoặc differentiation of self).

Cùng lúc một con người vừa phải tùy thuộc vào một tập thể (vd. gia đình) nhưng đồng
thời lại phải khác biệt với những cá thể khác. Theo Minuchin, bản sắc (identity) là tỷ
lệ giữa việc thuộc về một cái gì đó / tính chất riêng của bản thân. Cá nhân là một thế
giới riêng nhưng không tách khỏi nhóm. Cá biệt hóa là một quá trình tiếp diễn liên tục
từ bé cho đến lớn. Trẻ nhỏ phụ thuộc vào gia đình, lớn lên nên người trưởng thành
nhưng không bao giờ tách rời khỏi gia đình.

Trong quá trình cá biệt hóa bản thân, cá nhân vẫn thể hiện rõ khuynh hướng trở lại với
nhóm khi bản thân cảm thấy bị lo âu. Trong hệ thống, những cá nhân bị lo âu sẽ dễ có
khuynh hướng kết hợp lại nhiều hơn. Khi một cá nhân có triệu chứng, điều đó sẽ
khiến các cá nhân khác trong hệ thống tìm cách gắn kết lại. Nói cách khác, cá nhân có
khuynh hướng tìm cách khác biệt, nhóm có khuynh hướng gắn kết lại. Sự gắn kết của
nhóm là cơ chế khiến hệ thống khó thay đổi. NTL khi tác động để tạo sự thay đổi cần
bình tĩnh và thuyết phục được hệ thống thay đổi mà không gây nên sự sợ hãi. Gia
đình phải thích ứng với từng giai đoạn phát triển của con trẻ trong quá trình trở thành
người lớn. Ngay cả khi người lớn ấy có gia đình rồi có con cũng phải tìm cách thích
nghi lại. Cả trong một cơ quan hay tổ chức cũng vậy.

Stierlin đưa ra khái niệm “cá nhân hóa được hội nhập” (individuation intégrée). Tính
cá nhân đưa vào tập thể một cái mới và tìm sự đồng thuận để hội nhập vào tập thể.

10
Cái mới sẽ được bàn bạc, trao đổi. Khi được đưa ra, cái mới có thể tạo cảm giác “sửa
sai cái cũ”, do vậy sẽ gây ra phản ứng của tập thể chống lại hoặc lờ đi cái mới.

Theo Bowen, nhận thức của con người chịu sự chi phối giữa hai cực cảm xúc và cực
lý trí (pôle affectif / pôle emotionnel và pôle intellectuel). Lúc nhỏ, nhận thức thiên về
cực cảm xúc, lớn lên thiên nhiều về cực lý trí. Thang phân chia mức độ cá biệt hóa
được chia từ 0 đến 100. Điểm càng thấp càng phản ứng mãnh liệt với sự thay đổi, lo
âu. Khi có sự thay đổi, người cá biệt hóa kém sẽ có cực cảm xúc mạnh, cảm xúc có
thể can dự rất nhiều vào quyết định của họ. Điểm số cao: biết tự lùi lại, tự đánh giá lại
cảm xúc của bản thân trước khi quyết định. Người cá biệt hóa cao không phải là
người duy lý hoàn toàn, nhưng biết đánh giá rõ khía cạnh cảm xúc, họ không bộc lộ
cảm xúc và phản ứng với ngoại cảnh một cách máy móc, khác với người duy lý là
người không thừa nhận cảm xúc.

Điểm số cá biệt hóa thấp hay gặp trong các trường hợp: hung bạo, nghiện rượu và một
số bệnh tâm thần. Nếu trạng thái lo âu nhiều phải nhập viện điều trị, có người khác
chăm sóc để làm giảm bớt lo âu; ít khi người đó dám tự khẳng định, lo âu về phản ứng
của người khác đối với mình, luôn cần tình cảm của người khác, nghĩ người khác
không thích, không yêu mình.

Người có điểm số cá biệt hóa cao có khả năng phân tích các xúc cảm. Bowen không
dựa vào các chẩn đoán tâm thần học mà dựa trên sự đánh giá điểm số cá biệt hóa.
Điểm cao chứng tỏ sức khỏe tâm thần càng tốt. Điểm số cá biệt hóa được chia từ 0-
100. Khoảng 50-100 là bình thường, lành mạnh; người nhiễu tâm, lo âu, ám ảnh
thường điểm số từ 25-50; dưới 25 thường là loạn thần. Trong trị liệu phải tìm cách
nâng cao điểm số của người bệnh khi gặp stress, để giúp họ biết cách phân tích cảm
xúc, bước ra khỏi nỗi lo âu bằng cách “định danh nỗi sợ hãi của mình”. Bowen chấp
nhận dùng thuốc để làm giảm bớt cảm xúc vì thuốc giúp làm nâng ngưỡng chịu đựng
của người bệnh. Thuốc giúp trị liệu dễ thực hiện hơn (can thiệp về y sinh học trong
những trường hợp phân tâm gặp khó khăn) vd. sử dụng những thuốc chống trầm cảm.

Tâm kịch (psychodrama) là công cụ giúp bệnh nhân (có khi chỉ một bệnh nhân) giải
tỏa những xúc cảm liên quan đến sang chấn (mới xảy ra hoặc đã lâu). Ca lâm sàng:
một phụ nữ 40 tuổi làm việc tốt nhưng trầm cảm. Lúc 14 tuổi, cha cô bị thuyên tắc
mạch máu. Lúc đó cô học nội trú, cuối tuần không về nhà mà lại sang nhà người chú,
không gặp bố. Sau 3-4 tháng, cô về nhà thấy bố bị liệt nửa người, cảm thấy khủng
khiếp nhưng không rõ lý do. Mẹ lo buồn. Cô không chia sẻ với ai được kể cả bạn bè.
Khi trị liệu, nhắc đến gia đình cô hay khóc lóc, dù lý do đến với trị liệu là do các rắc
rối với chồng. Khi có vấn đề với chồng, cô có những phản ứng cảm xúc rất dữ dội.
Nhà trị liệu đề nghị cô dùng tâm kịch, mục đích giúp cô tái hiện lại những thực tế gây
sang chấn, xem bệnh nhân cảm thấy thế nào về sự kiện đó. Bệnh nhân đã diễn lại vai
một cô gái 14 tuổi, điện thoại về nhà hỏi mẹ xem bố thế nào. Sau đó, cô đóng kịch
chung với mẹ (người có gắn bó về cảm xúc). Sự quá gắn bó với mẹ (sau sang chấn về
chuyện của bố) làm giảm khả năng cá biệt hóa bản thân của cô. NTL đóng vai người
mẹ giúp cô nói ra những cảm xúc với mẹ (những điều mà cô không dám nói với mẹ
lúc 14 tuổi). Sau đó hai người đảo vai, NTL đóng vai bệnh nhân, bệnh nhân đóng vai
người mẹ. Bệnh nhân cảm thấy người mẹ cũng khổ tâm. Giai đoạn cuối, NTL hỏi
bệnh nhân muốn kết thúc tâm kịch như thế nào, hỏi cảm nhận của bệnh nhân khi đóng
tâm kịch. Đề nghị mỗi người trình bày cảm xúc mỗi khi sắm vai (kể cả NTL nếu cũng
tham gia). Giai đoạn sau, cô ổn hơn về cảm xúc. Cô nói nhiều về đứa con nhỏ 2 tuổi

11
nhưng chưa biết giữ vệ sinh. NTL lưu ý cô về những lo lắng khi đứa con đang lớn lên.
Khi nhìn thấy con lớn lên, bệnh nhân sẽ có nguy cơ lo sợ cha mẹ (tức bản thân mình)
sẽ bị bệnh nặng (liên hệ với quá khứ của bản thân có cha bệnh trước đây). Bệnh nhân
nói ra nỗi sợ của mình. Tình trạng khiếm khuyết khả năng cá biệt hóa có thể truyền
lan từ thế hệ này sang thế hệ khác: sự gắn bó giữa bệnh nhân và mẹ chuyển thành gắn
bó giữa bệnh nhân và con của mình. Bowen còn phát hiện thêm một cực thứ ba giữa
lý trí và cảm xúc, gọi là cực cảm nhận (sentiment) cũng là cảm xúc nhưng có trong đó
một phần lý trí.

Quan hệ tay ba – Bộ ba (triangle)

Tình trạng có ba người tạo nên một mối quan hệ ổn định. Phản ứng cảm xúc giữa 2
người có khi quá mạnh và phải phóng chiếu qua người thứ ba. Giữa hai người trên,
người nào “mỏng vỏ” hơn sẽ tìm cách liên kết với một người thứ ba (đứa con, người
bạn, nhà tư vấn…). Nếu người thứ ba dự phần vào cuộc chơi, người đó có thể bị chao
đảo giữa hai cực. Nhân vật thứ ba thường gặp nhất trong các gia đình là đứa con, hoặc
một thành viên khác (bà ngoại…), hoặc có thể là một người ngoài gia đình. Đứa con
có thể bị xâu xé giữa bố và mẹ. Một quan hệ tay ba bệnh lý thường có sự cắt đoạn
trong quan hệ ban đầu. Vd. có đứt đoạn quan hệ giữa hai vợ chồng trước khi hai
người kéo đứa con vào cuộc. Có thêm tác nhân thứ ba đôi khi tạo nên những liên
minh không tốt và càng làm xấu thêm vấn đề ban đầu.

Một NTL khi tiếp một người vợ Y (có xung đột với chồng là X), chỉ có thể nghe Y
trình bày, trong khi mâu thuẫn giữa X và Y là quá trình kéo dài. NTL khi đó tạo thành
một quan hệ bộ ba không hoàn toàn, khó có thể sau đó tạo lại mối quan hệ giữa NTL
với X và Y, đôi khi NTL lại làm trầm trọng thêm vấn đề. Chính NTL có nguy cơ tạo
liên kết quá chặt với Y. Tiếp xúc với cả hệ thống (X và Y) thì tốt hơn là duy trì lâu
quan hệ giữa NTL và Y. Mục đích trị liệu không phải là giải quyết các vấn đề nội tâm
của Y (như trị liệu phân tâm) mà là phải làm việc trên mối quan hệ giữa Y và X (trị
liệu hệ thống).

NTL phải ghi nhớ những điều Y nói về X. Có thể hỏi lại Y có dự định nói lại những
điều này với X không? Nếu có điều nói được, NTL có thể yêu cầu Y nói lại với X,
không trực tiếp thì ghi bằng giấy. Nếu cần có thể sử dụng cách nói hài hước được
không? Buổi gặp Y có thể trở thành một buổi “làm nháp” để sắp xếp nội dung nói
chuyện lại với X, sao cho có thể tái lập lại sự giao tiếp giữa X và Y trong hoàn cảnh
mới. Việc yêu cầu Y nói chuyện với X là tạo điều kiện cho Y nói ra vấn đề với chồng.
Có thể giả định rằng việc này tự nó cũng có thể cải thiện mối quan hệ giữa Y và X.
Khi nói, Y sẽ có khả năng vừa giải tỏa cảm xúc vừa sử dụng lý trí nhiều hơn.

Bowen có thể không cần làm việc với toàn thể gia đình. Thường ông làm việc với một
cặp đôi (vợ chồng) hoặc với một cá nhân nhưng theo quan điểm hệ thống. Trong đào
tạo, sinh viên phải quan sát những buổi làm việc với toàn thể gia đình trước khi thực
hành với các cá thể. Yêu cầu gặp đủ mặt thành viên trong gia đình đôi khi không thực
hiện được, trong thực tế vẫn có thể tiếp cận một cá nhân trên quan điểm hệ thống. Một
xung đột nội tâm của thân chủ nay được nói với NTL sẽ trở thành hiện thực.

Selvini nêu lên tính trung dung (neutralité) và Nagy nêu thái độ “thiên vị đa hướng”
(partialité multidirectionnelle). Khi làm việc với một cặp, NTL có thể dễ rơi vào tình

12
thế liên minh với một người này để chống lại người kia. Ngay cả khi chỉ làm việc với
một người, NTL cũng có thể để một chiếc ghế trống để đại diện cho người vắng mặt.
Cấu trúc cơ bản của mọi hệ thống cảm xúc đều từ mô hình “tam giác”. Trong hệ
thống cảm xúc của gia đình luôn có áp lực tâm lý cảm xúc di chuyển liên tục nhằm
hợp nhất hoặc tách rời một ai đó. Đó là chuyện bình thường. Chỉ xem là bất thường
khi việc này trở nên cứng nhắc hoặc khi có một cặp liên minh để chống lại một người
thứ ba. Người thứ ba bị tách ra ngoài và hai người trong liên minh cũng có thể bị tê
liệt trong sự gắn bó. Ví dụ, người mẹ liên kết với con chống lại bố; nếu tình trạng cứ
tiếp diễn thì có thể dẫn đến những hiện tượng bệnh lý. Đây không phải là lỗi của
người mẹ mà là do cả hệ thống cùng chấp nhận kiểu liên minh như thế và dung túng
nó.

Việc quan trọng của NTL theo quan điểm hệ thống là phải tìm hiểu xem triệu chứng
có ý nghĩa gì? Triệu chứng có làm hệ thống cảm thấy dễ chịu hơn? Vd. triệu chứng
đứa trẻ gắn bó với mẹ có giúp an ủi người vợ khi xung đột với chồng (qua trung gian
người thứ ba là đứa trẻ)? Bố bị tách rời khỏi cặp mẹ con sẽ có cơ hội nghĩ đến bản
thân? Và đứa con khi gắn bó hơn với mẹ cảm thấy mình là con ngoan, được mẹ bảo
vệ và có thể giúp lại được mẹ? Các đứa con khác có thể cảm thấy tự do hơn khi mẹ
tập trung chú tâm nhiều đến đứa trẻ được chỉ định? Tuy nhiên, các ý nghĩa của triệu
chứng thường không dẫn đến kết quả tốt. Vì đứa con bị chỉ định khi ấy sẽ bị kềm hãm
không thể trưởng thành. Ban đầu, những đứa con khác thấy tự do nhưng về sau lại
thấy như bị hất hủi. Đứa con chỉ định khi nhận ra mình bị đè nén về sau có thể trở nên
nổi loạn (cảm giác thấy mẹ sử dụng mình để chống lại bố). Selvini thấy rõ điều này
trong các ca loạn thần (psychosis) hoặc chán ăn tâm thần (anorexia nervosa). Khi trẻ
bệnh, bố mẹ trở nên không còn cãi nhau và tập trung chăm con. Có nhiều trường hợp,
đứa trẻ được sử dụng trong liên minh với một người này (bố hoặc mẹ) để chống lại
người kia. Cơn loạn thần xảy ra khi trẻ ngộ ra được điều đó và nhận ra sự chăm sóc
của bố mẹ với mình chỉ là sự lợi dụng, hoặc thực ra bố mẹ thương đứa con khác chứ
không phải mình. Trẻ thấy mình bị phản bội và dễ xuất hiện cơn loạn thần.

Trong thực hành lâm sàng cần khám phá ra các quan hệ tay ba (các tam giác -
triangle). Bộ ba bố-mẹ-con là một tam giác rất quan trọng. Khi xuất hiện NTL, có sự
hình thành một tam giác khác: vợ-chồng-NTL. Cách hình thành tam giác có thể giúp
giảm bớt xung đột.

Vd. Ca lâm sàng người mẹ đi tư vấn về đứa con bị chậm nói. Gia đình chồng người
miền Trung, kỳ vọng nhiều; ở chung nhà chồng, bỏ nhà đem theo con nhỏ, để đứa con
lớn ở lại. Trước khi chồng phản bội, vẫn quan hệ vợ-chồng bình thường, chỉ gặp khó
khăn khi chăm sóc con. Chồng ít chăm sóc con, hơi lớn tuổi, không thích con nít. Có
bất hòa vợ chồng. Thân chủ không biết vì sao chồng phản bội và cho rằng mình vô
tội.

NTL cảm nhận thấy thân chủ muốn đưa mình vào một tam giác. Nên tìm hiểu ý kiến
của chồng về tình trạng chậm nói của đứa con. Khi có cảm giác bị phản bội, người vợ
sẽ bị chìm sâu vào những cảm xúc khó kềm chế được. Nếu muốn giúp thân chủ gia
tăng khả năng cá biệt hóa, NTL cần đặt thân chủ từ vị thế người vợ bị phản bội sang
vị thế một người mẹ có trách nhiệm đối với con (mức độ cá biệt hóa cao hơn). Điều
này giúp thân chủ trở lại vấn đề ban đầu là đưa con đến tư vấn về chậm nói.

13
Nên tìm hiểu trong đời sống thường ngày, ai là người lắng nghe thân chủ nhiều nhất.
Nếu không có, tình hình sẽ càng bế tắc hơn. Tại sao bây giờ mới tìm tư vấn về con bị
chậm nói? Có phải vì thời gian qua bị chồng phản bội (vấn đề chính lúc đó)? Bấy lâu
nay nêu khó khăn với ai? Người mẹ tìm nhà tư vấn để tìm người thứ ba? Nếu trong
bối cảnh một bệnh viện nhi khoa, do xác định bối cảnh là người mẹ đến vì đứa con,
bác sĩ thường sẽ hỏi tập trung vào đứa con nên khó nhận ra các vấn đề trong quan hệ
vợ chồng.

Hỏi lịch sử vấn đề theo kiểu hệ thống: Phản ứng của nhà nội, nhà ngoại khi đứa trẻ ra
đời, lớn lên, bập bẹ và không biết nói hiện nay như thế nào? Bố có quá nghiêm khắc
khi con bập bẹ? Phản ứng của người khác ra sao? Và chẩn đoán theo kiểu hệ thống:
Kiểu cách quan hệ của hệ thống đó như thế nào chứ không chẩn đoán bệnh gì, hoặc cá
nhân là người như thế nào.

Cuối buổi trị liệu đầu tiên nên ghi nhận những cảm nhận từ thân chủ (sentiment). Nên
cho thân chủ thấy việc họ thổ lộ những tâm tư của họ không phải là để “tống khứ”
hoặc “vung vãi thông tin”, mà đó là khởi đầu của sự thay đổi.

Trị liệu gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) là loại liệu pháp gia đình
khuyến khích thân chủ trở lại giao tiếp trực tiếp với gia đình gốc, không thông qua
người thứ ba. NTL chỉ can thiệp khi không có khả năng nói chuyện trực tiếp (qua
trung gian người thứ ba). Cần hỏi lịch sử gia đình, ngay cả trong trường hợp gia đình
có người bệnh tâm thần phân liệt. Triệu chứng hoang tưởng có thể liên quan đến lịch
sử bản thân. Triệu chứng than phiền về người khác có thể là biểu hiện của “tính gây
hấn”, tăng động, tính toán, hoặc có thể do mặc cảm bị “thiếu nợ ai đó”.

Bí mật và điều khó nói

Ausloo mô tả một vòng lẩn quẩn bệnh lý: Lo âu (angoise)  không hiểu (non-sens)
 hành vi bộc phát (passage à l’acte)  đè nén (repression)  đạt đến hoàn thiện
(comformité)  điều không nói được (non-dit)  lo âu.

Trong tâm lý trị liệu, NTL phải tìm ra được ý nghĩa của giai đoạn giữa điều không
hiểu được và điều không nói được, gọi tên những gì gây lo âu hoặc khó nói. Thân chủ
phải có khả năng nhận trách nhiệm về những hành vi bộc phát và hàn gắn lại những
tổn thương. Nếu không, thân chủ (nhất là trẻ em) sẽ hiểu rằng ta cho phép họ làm thế.
Cần phải phân tích hành vi và những ý nghĩa phía sau hành vi. Có khi hành vi và ý
nghĩa đối nghịch nhau (như thể có hai con người khác nhau). Trong một cơ sở giáo
dục trẻ, nếu trẻ có hành vi không đúng, cần có sự đồng thuận trong làm việc giữa giáo
dục viên (thường ngăn chận hành vi) và nhà tâm lý (thường đi tìm ý nghĩa của hành
vi). Nếu không, sẽ có sự ngăn cấm mà không có việc tìm ý nghĩa. Ví dụ khác trong
gia đình, bố nghiêm khắc nhưng vẫn thương con, mẹ cần hiểu và đồng thuận về việc
này, nếu không các con sẽ không hiểu và xa lánh bố. Không nên thiên lệch về một cực
(quá mềm hoặc quá rắn) mà phải tiến hành song song hai việc (giáo dục và hiểu ý
nghĩa).

Điều khó nói (non-dit): một số điều khó nói ra được vì người nói sẽ cảm thấy có thể
gây nguy hiểm. Ví dụ: điều khó nói đó là một bí mật của gia đình, có liên quan đến tội
lỗi của một người thuộc thế hệ trước (như trong gia đình có một người bà khi xưa
hành nghề mãi dâm) khiến các thế hệ sau khó thể nói ra được. Nếu nói ra thì cũng

14
không thể truyền lại được một giá trị gì có ý nghĩa cho thế hệ sau. NTL cần tôn trọng
hệ thống gia đình, các giá trị và cả những bí mật trong hệ thống đó.

Theo Ausloo, cũng không nên công khai hóa các bí mật này. Hãy cố tìm hiểu những
qui tắc vận hành của gia đình xung quanh bí mật này. Phải xem xét việc nói ra bí mật
này thì có nguy cơ gì cho ai không? NTL không cần tìm nguyên nhân mà cần phải tập
trung vào việc giải quyết hậu quả; ví dụ trên về người bà hành nghề mãi dâm có thể
khiến gia đình tránh nói về chuyện vợ chồng, tình dục… và trong cách giáo dục con,
họ cũng tránh nói đến các chủ đề này. NTL khi ấy cần khơi gợi gia đình nói về những
chủ đề lâu nay không thường nói đến, mà không nhất thiết phải tìm hiểu nguyên nhân.

Mục đích là “tạo nên một một trải nghiệm chủ quan mới” cho các thành viên trong gia
đình này. Làm sao nhận ra được những điều cấm kỵ, những bí mật bên trong gia
đình? Vd. các thành viên trong gia đình ngăn cản nhau không nói ra một điều gì đó,
hoặc có các phản ứng chống trả, khi đó cho thấy nhà trị liệu đi đúng hướng, nghĩa là
NTL làm cho gia đình nhận thấy điều cản trở đó.

Gia đình là chuyên gia về các vấn đề của chính họ. Khi có sự đề kháng cho thấy gia
đình không muốn thay đổi. NTL phải tìm hiểu điều này đang phục vụ cho cái gì trong
hệ thống này (Vd. che giấu một sự kiện của quá khứ hoặc bảo vệ một ai đó?). NTL có
thể tạo điều kiện cho các thành viên nói ra điều đó.

Cũng theo Ausloo: “Không có sức cản từ phía gia đình, mà chỉ có sức cản từ chính
nhà trị liệu”. Theo cách nhìn của điều khiển học (Cybernétique), có thể xem khung
cảnh trị liệu như một thực tại ảo. Người trị liệu y khoa có chỗ đứng tách rời khỏi hệ
thống khi làm quan sát. Nhà trị liệu hệ thống khi thực hiện quan sát thì xâm nhập vào
bên trong hệ thống và có sự tương tác từ hai phía: người quan sát (observer) và hệ
thống (system). Kháng lực (resistance) từ nhà trị liệu ngăn trở họ can thiệp vào hệ
thống. Khi làm quan sát NTL thấy bên trong hệ thống có nhiều tam giác. Sau đó NTL
mới đi vào bên trong hệ thống, thiết lập giao tiếp trực tiếp và chẩn đoán theo quan
điểm hệ thống (tác động ảo trên thực tại). Cả hai vị thế (trong và ngoài) đều cần thiết
và có thể áp dụng luân phiên tùy tình huống).

NTL cần xem xét những cảm nhận của chính mình sau phiên trị liệu. Có điều gì muốn
nói mà không dám nói? Có điều gì bị ngăn trở (do bí mật của hệ thống hoặc do chính
cá nhân NTL)? Do vậy cần có thêm ý kiến của một người quan sát khách quan hơn.
Phải biết lùi lại và tự hỏi: “Khó khăn đó có phải do mình không?”. Có khi NTL tự bộc
lộ: “Chuyện của gia đình gợi cho tôi một chuyện… các vị có cảm thấy giống như vậy
không?” Cách thức tự bộc lộ này nếu sử dụng đúng đôi khi cũng có tác dụng tốt.

Kê đơn nghịch lý một triệu chứng (Prescription paradoxale du Symptôme)

Nhắc lại: Chức năng của triệu chứng. Lý do “tốt đẹp” nào khiến gia đình vận hành
xung quanh triệu chứng? Triệu chứng có thể giúp gia đình “thu xếp” một số vấn đề?
Nói cách khác: triệu chứng là một cơ chế tự vệ để duy trì một sự quân bình trong gia
đình, để ngăn không cho mọi chuyện trở nên tệ hơn nữa. Hoặc một định nghĩa khác:
Triệu chứng là cố gắng để hệ thống lấy lại trạng thái thăng bằng nhưng bị thất bại.

15
Selvini đánh giá: triệu chứng có những chức năng tích cực của nó đối với hệ thống.
NTL có thể “kê đơn” một triệu chứng nào đó để giúp hệ thống được ổn định (gọi là sự
kê đơn nghịch lý).

Trong khi đến trị liệu, gia đình thể hiện nhu cầu theo hai cấp độ: Cấp độ I (bằng lời-
verbal) là yêu cầu có sự thay đổi; cấp độ II (không lời – non-verbal) thông qua những
tương tác không lời thể hiện ý “nếu NTL can thiệp tôi sẽ khổ vì chỉ có mình tôi thay
đổi”. Gia đình có thể biểu hiện những kháng cự chống lại sự thay đổi, chống lại quyền
lực của NTL. NTL khi đó có thể bộc lộ một ý hai mặt: tiếp tục những can thiệp trị
liệu nhưng vẫn cứ giữ nguyên triệu chứng. Điều này có thể khiến gia đình thấy NTL
vẫn chưa tìm cách thay đổi gia đình. Chính cách thức này giúp gia đình từ từ được
kích thích thay đổi và giúp tránh hiện tượng “leo thang” trong giao tiếp giữa gia đình
và NTL. Dùng cách kê đơn nghịch lý cho những tình trạng rối loạn rất kinh niên, như
khi gia đình “trơ ra” đối với các đề nghị thay đổi.

Ca lâm sàng: Khi một cặp vợ chồng có quan hệ theo kiểu bổ sung (complementaire)
sẽ có nguy cơ trở nên cứng nhắc, một người sẽ có xu hướng ở mãi một vị trí nào đó.
Vd. một người làm việc quá chi ly, xuất thân trong một gia đình có mẹ bị nhiễu tâm
ám ảnh, lập gia đình với một ông chồng có tính thoải mái, hơi “bừa bãi” để cân bằng.
Khi người vợ cảm thấy bất ổn, đến NTL, trách chồng bê bối, buông thả dù mình đã cố
gắng làm nhiều việc. Tuy nhiên, thực tế nếu ông chồng trở nên ngăn nắp thì dường
như sẽ vi phạm vào “thỏa ước ngầm”, vì ông chồng bản thân thích người cẩn thận
(người vợ). Nếu chồng thay đổi, thỏa ước sẽ bị “vi phạm”. Sự không thay đổi nói lên
sự trung thành của mỗi người đối với “hợp đồng thỏa thuận” ban đầu.

Tình thế: chồng càng buông thả, vợ càng chu đáo. Sự “bền vững hóa” này do mỗi
người chỉ thấy được một mặt của người kia. Sự cứng nhắc này là ở trong quan hệ của
hai người. Cả trong người vợ lẫn người chồng đều có một phong cách không thay đổi,
hoặc chu đáo hoặc buông thả. Sự cứng nhắc của một người cho thấy sự hạn chế về
khả năng của người đó, chỉ khiến người đó hướng về một cực nào đó, không cho
người đó phát triển các khả năng khác nhau.

Trong trị liệu hệ thống, phải xem một người không phải chỉ là “thiếu khả năng”, mà
thường nên xem người đó chỉ ứng xử quen với một phong cách nào đó. Việc trị liệu
phải giúp xoay chuyển các khía cạnh của người ấy ra phía “đối tác” của mối quan hệ,
để người kia có thể xem xét người này trên một góc nhìn khác. Vd. người vợ vẫn nên
có một chút bê tha, buông thả, NTL đề nghị người vợ thử một lần dễ dãi xem xao,
xem người chồng phản ứng thế nào? Và người chồng cũng thử có lần ngăn nắp xem
người vợ phản ứng thế nào? (Đảo ngược một quan hệ bổ sung, để giảm bớt tính chất
“bền vững hóa” trong mối quan hệ). Quan hệ càng có tính bổ sung càng làm tăng tính
bền vững.

Trong trị liệu cần lưu ý đến các biểu hiện đề kháng, tự vệ, lập đi lập lại một kiểu cách
ứng xử, hành vi bên trong hệ thống. Điều này cho thấy hệ thống đang kháng cự lại sự
thay đổi (trái với mong muốn được biểu lộ khi đến trị liệu). Nhà trị liệu đôi lúc cũng
có thể bị ảnh hưởng bởi hai khuynh hướng này: thay đổi và không thay đổi. Trong
tiếp xúc với gia đình, NTL cần nói chuyện một cách lịch sự, nhưng phải trực tiếp và
cụ thể. Những cách nói quá nhanh hoặc quá chậm, cách nói đều đều… khó gây được
cảm xúc. Đôi khi cách đặt vấn đề trực diện, bất ngờ có thể tạo được hiệu ứng mạnh và
gây thay đổi.

16
Trị liệu hệ thống trong các thiết chế

Trong các thiết chế (institution), người thủ trưởng và các nhân viên có khi tạo nên
những liên minh không công bằng, liên minh không chính thức. Có tình huống khi
mối quan hệ thủ trưởng và nhân viên là không chính thức và không ổn là khi quan hệ
đi theo hướng vượt qua một cấp trung gian. Mối quan hệ này không chính thức vì
không được thể chế thừa nhận. Trong một môi trường làm việc thường cần phải có
những thức bậc, tôn ti trật tự. Tuy nhiên, khi một giám đốc trực tiếp có những đề nghị
làm việc đến các nhân viên không thông qua Phó giám đốc, những nhân viên cấp dưới
có thể cảm thấy hãnh diện trong khi phó giám đốc lại cảm thấy không ổn. Người PGĐ
có thể bực mình nhưng không thể phàn nàn gì về GĐ được. GĐ đã xem như không có
PGĐ. Từ đó có thể xảy ra quan hệ căng thẳng giữa GĐ và PGĐ, giữa PGĐ với các
nhân viên. Người “đau khổ” nhất sẽ đi tìm người “cứu hộ”, tạo lập tam giác để giảm
căng thẳng hoặc “nuốt” vấn đề vào trong rồi tự nghiền ngẫm.

Trong trị liệu hệ thống, NTL tạo thành một đỉnh trong tam giác mới tạo lập, nhưng
NTL sẽ giúp cho PGĐ lập lại giao tiếp với GĐ và người nhân viên cấp dưới. NTL
cũng nên xem PGĐ có liên minh với ai trước đó không? Người này có thông tin gì
cho GĐ không?…

Trong bệnh viện, xét quan hệ tay ba giữa bác sĩ, điều dưỡng/phụ tá và bệnh nhân.
Tình huống: nhóm điều trị quyết định không cho bệnh nhân xuất viện cuối tuần vì tình
trạng bệnh tái phát. Sau đó, cô điều dưỡng thông báo cho bệnh nhân điều này. Bệnh
nhân gặp riêng bác sĩ và bác sĩ cho về. Bệnh nhân sẽ cảm thấy mình có quyền lực và
có thể liên minh với bác sĩ. Cô điều dưỡng cảm thấy mình không có quyền hành và
vai trò gì cả. Cô cảm thấy lạc lõng.

Trong một cơ sở tâm lý-giáo dục trẻ em, xét bộ ba bác sĩ, giáo dục viên và trẻ. Khi
GV không đồng tình với những hành vi bạo lực của trẻ thì bác sĩ không nên liên minh
với trẻ. Gặp trẻ có hành vi gây hấn, nếu bác sĩ chào, cười, nói nhẹ nhàng với trẻ thì sẽ
khiến trẻ hiểu lầm là BS chấp nhận hành vi của mình. Một liên minh không chính
thức với trẻ khi đó có thể càng làm tăng thêm hành vi gây hấn của trẻ sau đó.

Để lập lại trật tự thang bậc trong hệ thống làm việc, bác sĩ nên thông qua điều
dưỡng/phụ tá của mình để thông tin cho bệnh nhân, khi đó người điều dưỡng phụ tá sẽ
thấy rõ vai trò và trách nhiệm của mình hơn.

Việc tác động vào hệ thống cần phải nghĩ đến “giải quyết hậu quả”, nghĩ cách “làm
cho tốt”, thay vì “nghiền ngẫm” nguyên nhân vì sao xảy ra vấn đề. Sự gắn bó và
thông tin thông suốt trong hệ thống làm việc sẽ giúp rất nhiều cho sự phối hợp làm
việc bên trong một thiết chế.

Tóm lại, liên minh với các đồng nghiệp để hiểu và để làm việc, để hướng đến một
mục tiêu làm việc chung (liên minh: alliance). Không liên minh chỉ để “hiểu” những
khó khăn, cảm xúc của cái “tôi”, vì khi đó có nguy cơ tạo lập một liên minh để chống
lại một người thứ ba (“kết bè phái”: coalition). Trong hợp tác đều cần đến sự liên
minh. Cách liên minh thứ hai giúp giải tỏa tâm lý cá nhân ban đầu, nhưng cần nhớ
phải hướng đến một vấn đề gì đó cần giải quyết (về lý trí). Trong quan hệ phải có
tương tác, và có một cái khung quy định những tôn ti, trật tự để làm việc.

17
Truyền thông giao tiếp
Để có thể hiểu bản thân, chúng ta cần được người khác hiểu. Để được người khác
hiểu mình, chúng ta cần hiểu người đó.
Truyền thông giao tiếp (communication) có tác động lên trên các thành viên bên trong
một hệ thống: ê-kíp làm việc, nhóm, gia đình, cặp vợ chồng… Thực vậy, khi người A
nói một điều gì đó, làm một điều gì đó, hoặc có một điều gì đó xảy ra cho A, thì việc
này sẽ có tác động đến những gì được nói, được làm bởi B và những gì sẽ xảy ra cho
B, tương tự như thế đối với C, D vv…

Nhưng các tác động trên mỗi người lại quay trở lại trên từng người. Đó là sự phản hồi
(feedback). Gọi là phản hồi âm tính khi người ta cố gắng bằng mọi cách tìm lại tình
trạng ban đầu; gọi là phản hồi dương tính khi người ta biết sử dụng những gì xảy ra để
thay đổi. Thay đổi thường gây ra sợ hãi, vì phải bước vào một cảnh chốn xa lạ. Ngay
cả nhà chuyên môn (NTL) cũng sợ huống chi là thân chủ.

Một số tiên đề (axiom) trong truyền thông giao tiếp

1. Chúng ta không thể sống mà không giao tiếp. Không giao tiếp cũng là một
cách thức giai tiếp.
2. Giao tiếp không thể chỉ là truyền thông tin mà còn là gây nên những tác động
trên hành vi người khác. Mối quan hệ càng lành mạnh thì yếu tố “quan hệ”
gắn liền với thông điệp càng được rõ ràng và dễ hiểu. Do đó, thông điệp sẽ
không “bám lấy vào con người” (người nói lẫn người nghe) và nội dung thông
điệp được lắng nghe và hiểu liền tức khắc. Nếu mối quan hệ không lành mạnh,
thì nội dung thông điệp được sử dụng như một lý do, một cái cớ để trở lại vấn
đề mối quan hệ chưa được xác định rõ ràng. Trong trường hợp này, nội dung
thông điệp chưa được lắng nghe thực sự.
3. Phân tích giao tiếp (metacommunication) là cách chỉnh sửa mối quan hệ khi
cần thiết (giao tiếp trên sự giao tiếp; giao tiếp, bàn luận về những chuỗi trao
đổi, giao tiếp đã xảy ra trước đó), và sự giao tiếp này được thực hiện không
ngừng, liên tiếp khi mối quan hệ chưa được thật rõ ràng thậm chí bệnh hoạn.
4. Chuỗi trao đổi là cách giao tiếp nhấn mạnh đến “chuyện xảy ra như vậy;
anh/chị đã nói cái này, rồi cái này…; tại bởi vì…” được nói ra theo cách riêng
của mỗi người. Mỗi người có cách riêng để “ngắt dòng” hoặc “chấm câu”
(punctuation) chuỗi trao đổi để lý giải ý nghĩa của sự việc theo cách riêng – đó
là khuôn mẫu, phương thức giao tiếp phổ biến hay thấy trong hệ thống.
5. Truyền thông giao tiếp có hai cách bằng ngôn ngữ (digital) và dựa theo suy
diễn phi ngôn ngữ (analogue).
6. Có hai hình thức tác động tương hỗ:
- Bổ sung (complementary): khuynh hướng khuếch đại tối đa những
khác biệt. Trong quan hệ có tính bổ sung có sự bù đắp qua lại giữa
người này người kia.
- Đối xứng (symmetrical): có tính đồng đều, khuynh hướng giảm thiểu
tối đa những khác biệt.
7. Cùng một mục đích: một hành vi có thể có nhiều ý định, lý do khác nhau.

Phép ẩn dụ (Metaphor)

18
Làm việc trên hình ảnh ẩn dụ là cách làm việc gián tiếp, không nêu đích danh vấn đề
thực tại nhằm tránh cho người đối thoại những nỗi sợ hãi thực sự. Làm việc gồm ba
bước: Bước một, tìm một hình ảnh ẩn dụ, chứa đựng ý nghĩa của một người/một sự
việc (vd. con ong); bước hai: hỏi về những hoạt động, tính cách của hình ảnh ẩn dụ
(vd. con ong bay đi đâu, làm gì, muốn gì?); bước ba: diễn giải ý nghĩa (vd. ong bay vo
ve có vẻ không mục đích nhưng lại có mục đích rất rõ: hút phấn hoa, xây tổ, làm mật,
chích kẻ nào gây hấn với ong…).
Trong làm việc với một gia đình, thường không bước sang giai đoạn 3 (có khi cũng
không sang giai đoạn 2). Đối với một số gia đình, việc diễn giải sẽ làm họ đứt đoạn
những suy tưởng bay bổng của họ. Trong làm việc nhóm, tập thể hoặc một cặp vợ
chồng thì có thể sử dụng bước 2 hoặc 3. Người ở vị trí nhận hình ảnh ẩn dụ sau đó có
thể cho ý kiến, có thể sàng lọc, chọn lựa những gì hợp và không hợp với mình.

Tình huống làm việc với một gia đình: Bố nói về đứa con “giống như con lừa”. NTL
hỏi “Tại sao là con lừa? Con gì khác được không?”. Một tình huống khác, NTL cảm
nhận về thân chủ của mình giống như một “hòn đá”. Có thể đưa ra hình ảnh ẩn dụ, rồi
từ ý tưởng của thân chủ mà làm việc trên hình ảnh ẩn dụ. Vd. “hòn đá có một khe nhỏ
để đi vào, có thể thám sát bên trong hòn đá”. Theo nguyên tắc hệ thống, cần hỏi ý
kiến tất cả thành viên trong gia đình về hình ảnh ẩn dụ. Vd. hỏi vợ “Có thể xoay
chuyển hòn đá được không?” Người vợ có khi trả lời “Coi vậy chứ bên trong toàn là
cát thôi!”.

Nguyên tắc lớn: Ở trong thế giới ẩn dụ càng nhiều thì tác động càng tốt. Nhà trị liệu
vừa cảm nhận, vừa phân tích, lý giải. Đối với gia đình thì chỉ yêu cầu cảm nhận chứ
không cần lý giải.

Đây chỉ là một trong các kỹ thuật. Phép ẩn dụ cho phép mở rộng cách nhìn vấn đề
trên hình ảnh tưởng tượng (từ hình ảnh “con lừa” trong ví dụ trên, thay bằng “con dê”
chẳng hạn). Một thay đổi dù nhỏ nhưng nếu nó làm cho gia đình hài lòng thì cũng là
một kết quả có ý nghĩa.

Liên quan đến 4 chiều kích trong trị liệu hệ thống: sự kiện, nội tâm, các tương tác và
đạo đức trong các mối quan hệ: phép ẩn dụ có thể được áp dụng liên quan đến nhiều
chiều kích khác nhau.

Cấu trúc của một hệ thống

Salvador Minuchin là một nhà trị liệu hệ thống theo trường phái cấu trúc (structural).
Minuchin là người Argentina, sau đó sang Hoa Kỳ làm việc chủ yếu với các gia đình
nghèo (các thập niên 60-70). Ban đầu trị liệu phân tâm, sau trị liệu gia đình và cùng
làm việc với Jay Haley, một nhà trị liệu hệ thống theo trường phái “chiến lược”
(strategic). Theo Minuchin, gia đình là một hệ thống với những thành phần liên hệ
qua lại. Học thuyết Minuchin gồm ba phần: Lý thuyết về cấu trúc gia đình, vòng đời
(chu trình đời sống gia đình) và khả năng thích ứng của gia đình.

Gia đình luôn là một hệ thống mở, có vỏ bọc “bán thấm” (semi-osmotic) – một khái
niệm ẩn dụ lấy từ tính chất của các màng trong cấu tạo sinh học như màng tế bào
chẳng hạn. Vì thế gia đình phải luôn được xem xét trong bối cảnh của một xã hội rộng
lớn hơn. Cấu trúc gia đình đi theo chu trình đời sống sẽ luôn tái tạo và thay đổi, khả

19
năng thích ứng của gia đình giúp gia đình giữ được sự quân bình đối với những thay
đổi bên trong và bên ngoài.

Những chức năng của hệ thống gia đình

Xem xét vị trí của cá nhân trong mối liên quan với môi trường, hoàn cảnh xung quanh
(không gian) và theo chu trình phát triển đời sống gia đình (thời gian). Trục tung: trục
thời gian; trục hoành: trục không gian.

Xung quanh một cá nhân là gia đình, gia đình mở rộng, bạn bè đồng nghiệp, xã hội
rộng lớn. NTL cần có cái nhìn bao quát về một con người, trong mối liên hệ với người
khác, theo các chiều kích không gian và thời gian.

* Chức năng theo trục không gian là sự kết nối giữa một cực tính cá thể hóa của một
cá nhân và cực kia là tính xã hội hóa của người đó.

Cá thể hóa -------------------------------- Xã hội hóa

Sự cá thể hóa có tính đóng kín, bảo tồn, phát triển bản sắc của mình
Xu hướng xã hội hóa có tính mở, hội nhập, phụ thuộc vào người khác.

Theo Minuchin, hệ thống gia đình luôn giúp mỗi cá nhân đạt đến sự phát triển chức
năng ở cả hai hướng. Một người quân bình đều có tính cá thể hóa và xã hội hóa tốt.
Mẫu người lý tưởng là người dialectique (với mình, với người). Với mình nghĩa là
vẫn bảo tồn cái tôi của mình; với người là vẫn duy trì những mối tương quan phụ
thuộc qua lại, giống như hai khái niệm differentiation và interdependence. Đặc tính
uyển chuyển giữa hai cực (dialectique) là rất cần thiết để một người sống quân bình,
không trở nên cực đoan. Nói cách khác là phải quân bình giữa “tôi” và “chúng ta”.

* Chức năng theo trục thời gian được xem xét giữa hai cực: duy trì nguyên trạng và
thay đổi (stability & flexibility).

Ở cực duy trì nguyên trạng thì thể hiện sự khép kín, các khái niệm đặc trưng là truyền
thống, lòng trung thành, nối dõi, giữ gìn bản sắc gia đình… Ở cực kia là liên tục thay
đổi, thể hiện tính rộng mở, đòi hỏi sự thay đổi, tái cấu trúc, thích ứng với đời sống…
Lý tưởng nhất là một gia đình cần có được sự dung hòa giữa hai cực, hai đặc tính ổn
định và uyển chuyển. Tính ổn định quá cực đoan sẽ có nguy cơ trở nên cứng nhắc
(rigid), thay đổi quá mức sẽ có nguy cơ lẫn lộn, mất bản sắc (enmeshed). Những khác
biệt về văn hóa chỉ thể hiện về cách thức, còn mô hình trên thì có tính phổ quát toàn
cầu.

Quan niệm của Minuchin về cấu trúc gia đình

Cấu trúc gia đình gồm một “mạng lưới vô hình” (luật lệ, qui ước: gia phong) cho phép
các thành viên tương tác, trao đổi với nhau. Những cách thức đó tạo nên một mô hình
tương tác (transactional pattern). Mô hình này có hai đòi hỏi:
(1) Đòi hỏi tổng quát (general) gồm những qui tắc chung của cả xã hội, thậm chí
của cả loài người…
(2) Đòi hỏi đặc thù của từng gia đình (specific) khác biệt giữa những gia đình
khác nhau, liên quan đến lịch sử tộc họ.

20
Minuchin thêm những khái niệm sau để mô tả tính chất của cấu trúc gia đình:

* Biên giới của cấu trúc giới hạn hệ thống và phân chia các tiểu hệ thống bên trong
hệ thống. Cấu trúc và tính chất qui định một cá nhân ở vào tiểu hệ thống nào trong hệ
thống. Bình thường, các qui tắc gia đình là sự tiếp nối các qui tắc tộc họ. Một cá nhân
là thành viên của nhiều tiểu hệ thống khác nhau. Chồng (F) và vợ (M), F và M thành
tiểu hệ vợ chồng; F còn là thành viên trong gia đình nội… từ đó hình thành các qui tắc
ứng xử giữa các thành viên bên trong gia đình, trong từng tiểu hệ thống, vừa gắn bó,
vừa có khoảng cách vd. giữa cha mẹ và con cái…

Giữa F và M, F vừa thuộc tiểu hệ vợ chồng F+M, vừa thuộc tiểu hệ gia đình nhà nội;
F không nên quá tách rời vì phải giữ truyền thống, vừa phải đừng quá gắn chặt.
Những đường biên giới giúp duy trì bản sắc của từng cá nhân. Những tiểu hệ lại có
những chức năng nhất định và nó yêu cầu từng cá thể phải có những trách nhiệm nhất
định. Ngoài ra, còn có những tiểu hệ không liên quan trực hệ về huyết thống vd. tiểu
hệ những người phụ nữ (cùng phái tính), hoặc những tiểu hệ được hình thành tạm thời
theo yêu cầu.

Có ba loại đường biên giới: Cứng nhắc (rigid), lỏng lẻo, gần như không có (diffused)
và biên giới rõ ràng, linh hoạt (clear). Loại biên giới rõ ràng là loại có tính co giãn,
mềm dẻo, cho phép trao đổi qua lại. Nếu trong gia đình có nhiều đường biên giới loại
3 thì gia đình sẽ sống thích ứng tốt.

Nếu hệ thống gồm nhiều đường biên giới lỏng lẻo, cơ cấu dễ trở nên rối rắm, lộn xộn,
khi có một việc gì đó xảy ra thì nhiều người sẽ bị ảnh hưởng. Trong những gia đình
loại này, các thành viên thường “áp sát vào nhau”, không giữ khoảng cách, khuynh
hướng phụ thuộc nhau quá mạnh, sự biệt định bản sắc cá nhân kém (tương đương với
khái niệm cá biệt hóa bản thân kém của Bowen).

Nếu hệ thống gồm nhiều đường biên giới cứng nhắc sẽ tạo ra một gia đình quá xa
cách nhau, mỗi người tự lo việc riêng của mình, sự biệt định hóa cá nhân lại rất mạnh.

Các đường biên giới trong hệ thống chỉ được xem là bệnh lý khi các biên giới loại 1
và 2 có khuynh hướng duy trì hằng định lâu dài, bất kể hoàn cảnh bên ngoài thay đổi.
Trong đời sống bình thường, có những thời điểm những tiểu hệ thống trong gia đình
phải trở nên gắn bó chặt hơn, và cũng có những lúc phải nới rộng khoảng cách giữa
các cá nhân khi cần thiết. Trong can thiệp trị liệu, NTL phải hình dung rõ gia đình
đang ở tình trạng nào. Vd. nếu quá xa cách sẽ khó hình thành các mối liên minh; nếu
quá hỗn độn NTL thậm chí có thể bị “nuốt chửng”.

* Các vai trò

Vai trò (role) là cách thức của từng cá nhân tham gia gia vào các tiểu hệ thống như
thế nào. Có thể theo hai kiểu: bổ sung (complementary) hoặc đối xứng (symmetrical).
Một số quan hệ ổn định có khi là do ảnh hưởng của một người có quyền lực. Khuynh
hướng bổ sung lẫn nhau có khi là do người có quyền ảnh hưởng lên những người
khác, tình trạng này không nhất thiết được xem là rối loạn, trừ khi nó diễn ra trong
toàn bộ lĩnh vực và vào mọi lúc. Hai loại quan hệ bổ sung và đối xứng cũng có tính
luân phiên, có thể hoán đổi. Vd. quan hệ cha mẹ và con cái là loại quan hệ bổ sung;

21
nhưng khi các con lớn lên có thể trở thành quan hệ đối xứng. Quan hệ vợ chồng có lúc
là bổ sung, có khi là đối xứng…

* Trật tự, thứ bậc trong gia đình (hierarchy)

Khái niệm về các liên minh (alliance) thường có ý nghĩa tích cực liên kết 2 hoặc 3
người lại với nhau. Khác với tình trạng liên kết để “kéo bè” (coalition) thường xảy ra
giữa hai người để chống lại một người thứ ba, có tính tiêu cực. Tình trạng ghép “bộ
ba” (triangulation) là khởi từ sự xung đột giữa hai người dẫn đến việc lôi kéo thêm
một người thứ ba vào làm trung gian, đẩy xung đột về phía người thứ ba này. Khái
niệm “hoán ngôi” hay “đổi ngôi” (deplacement de place) để chỉ sự hoán đổi vị trí như
trong trường hợp người cha mất vị trí, thay bằng một người con.

Bài tập: sắp xếp trật tự gia đình: Bà ngoại (BNg), mẹ, bố, trai đầu (T1), gái thứ (G2)
và trai út (T3):

BNg Mẹ Bố
--------------------- Hình ảnh GĐ bình thường
T1 G2 T3

Già sử bố vắng nhà, là thủy thủ đi tàu viễn dương. Đi 3 tháng, gia đình sẽ vận hành
kiểu khác.

BNg Mẹ T1
-----------------------
G2 T3

Vị trí phía trên sở đồ có khi là người lớn tuổi, có khi là người có thực quyền (vd.
trường hợp đứa con trai T1 là đứa có quyền thực sự thay thế bố – parental child).

Trên đây là các sơ đồ cấu trúc gia đình. Sơ đồ này thể hiện cơ chế vận hành của gia
đình và tương quan giữa các thành viên. Sơ đồ có thể thay đổi tùy theo từng thời
điểm, khác với genogram diễn tả sự kế tục của các thế hệ.

Chu trình đời sống gia đình (Family life cycle)

Chu trình đời sống gia đình có nhiều giai đoạn (được phân chia một cách tương đối).
Vừa xem xét các giai đoạn tiến triển của gia đình một cách tương đối, vừa phải xem
xét các sự kiện, các tiến triển khác. Vd. ảnh hưởng của các thế hệ trước, hai gia đình
nội, ngoại, và các vấn đề có tính riêng tư khác. Mỗi giai đoạn có tính đặc trưng và qui
luật phát triển khác nhau, có những yếu tố thúc đẩy sự thay đổi và tự nó cũng có chứa
những nguy cơ. Nếu có vấn đề trục trặc xảy ra trong một giai đoạn nào đó thì sẽ làm
tăng nguy cơ của giai đoạn sau. Một vấn đề hoặc một bệnh lý của một cá nhân có thể
là do sự phát triển của giai đoạn trước đó trong chu trình đời sống cá nhân đó đã diễn
ra không hoàn hảo. Có 6 giai đoạn trong chu trình đời sống gia đình:

0. Người lớn trưởng thành chưa lập gia đình

1. Lập gia đình (trườc và sau hôn nhân), hình thành một cặp đôi sống chung
2. Giai đoạn có con đầu lòng (trở thành cha mẹ)
3. Giai đoạn con đến tuổi đi học (nhấn mạnh đến tính độc lập ngày càng tăng của
con cái)

22
 4. Giai đoạn con đến tuổi thiếu niên
5. Giai đoạn con đến tuổi trưởng thành và rời khỏi gia đình, cha mẹ có thể trở
thành ông bà, sui gia…
6. Giai đoạn định hình những sự mất mát (sức khỏe, về hưu, con ra đi, cái
chết…)

Tính chất của từng giai đoạn:

 Giai đoạn 0: vai trò bản thân chỉ phụ giúp gia đình, kinh tế lo cho bản
thân, nguy cơ hai mặt: quá tự do hoặc quá phụ thuộc. Quá phụ thuộc
đôi khi có thể dẫn đến cản trở sự hình thành và phát triển các kế hoạch
sống. Lưu ý: sự phát triển cá thể lành mạnh vẫn không cắt đứt các mối
liên hệ với gia tộc (GĐ gốc: family-of-origin). Tính chất đặc trưng:
đang chờ một sự kiện mới để chuyển giai đoạn (quen, yêu, kết hôn với
một người).
 Giai đoạn 1: Nguy cơ cá nhân chưa chuẩn bị để chuyển giai đoạn (lập
gia đình riêng) do gắn bó quá mức với gia đình gốc hoặc bạn bè..
 Giai đoạn 2: Có đứa con đầu lòng. Vai trò: tập trung mọi chuyện vào
việc đón nhận và nuôi dưỡng đứa bé. Cặp vợ chồng trở thành cặp bố
mẹ, vì tất cả sự quan tâm dành cho đứa bé. Sự tập trung của hai gia
đình nội-ngoại vào bé, can thiệp vào gia đình riêng (có khi quá trớn).
Đôi lúc chuyển vai trò nuôi con sang cho gia đình nội hoặc ngoại, điều
đó khiến bố mẹ “mang nợ”. Biến cố gia đình thời điểm này có thể là
việc sinh con không mong đợi hoặc con bị khuyết tật (một sự kiện bất
ngờ gia đình không trông đợi). Tuy nhiên việc này chưa hẳn đã là khó
khăn, vì có khi sự hiện diện của một trẻ khuyết tật góp phần củng cố
gia đình hoặc gia tăng sự sáng tạo của gia đình. NTL cần lưu ý khi nói
về chuyện này: “Con như là một điều bất ngờ đối với gia đình”.
 Giai đoạn 3: Con đến tuổi đi học, sự lưu tâm đến con giảm bớt, bố mẹ
phần nào lấy lại thời gian, trở lại với công việc, phát triển sự nghiệp,
chú ý quan tâm đến nhau trở lại. Con đi học làm gia tăng sự giao lưu
giữa gia đình và xã hội bên ngoài, các giá trị từ bên ngoài (thông qua
việc đứa con đi học) có thể du nhập vào gia đình.
 Giai đoạn 4: Gia đình định hình bản sắc thiếu niên, vừa quản lý con
vừa giúp con độc lập. Vợ chồng ít quan tâm nhau, có nguy cơ dổ vỡ.
Lưu ý: đứa con có thể làm tăng xung đột hoặc tăng gắn bó giữa bố mẹ.
Là giai đoạn đứa con có thể quan tâm nhiều đến quá khứ gia đình, “lật
lại lịch sử”, khám phá các bí mật gia đình (nếu có).
 Giai đoạn 5: Sự kiện quan trọng là đứa con trưởng thành, bố mẹ giúp
con phát triển cá thể độc lập, dựng vợ gã chồng, định hướng nghề
nghiệp cho con…
 Giai đoạn 6: Hình thành những mất mát vào cuối đời, về hưu (mất sức
lao động, thôi không làm việc), người thân, bạn bè mất… Tuỳ theo
những giai đoạn trước phát triển có đầy đủ không, nếu có trục trặc thì
giai đoạn này sẽ khó thích ứng với các mất mát. Nếu không thích ứng,
các phản ứng thường gặp là thu mình lại, trầm cảm… Vấn đề đặc trưng
của giai đoạn này là sự cô độc của tuổi già. Một số người già thu xếp
vào nhà dưỡng lão; điểm lợi: tạo đời sống riêng, tách lìa khỏi sự va
chạm với con cháu…
 Nhóm 5 bis: Thực tế có những người không đi qua các giai đoạn đầy
đủ của chu trình đời sống, họ là những người trưởng thành nhưng chọn

23
 giải pháp sống độc thân, ở lại gia đình đảm nhận trách nhiệm lo cho
các thành viên khác, sống làm việc tự lập một mình, hoặc hy sinh đời
sống cho những nghĩa vụ cao cả (đi tu, chính trị…).

Betty Carter và Monica Mc Goldrick (1988) đã mô tả sáu giai đoạn trong chu trình đời sống
gia đình như sau:

Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc

Nguyên lý cơ bản trong quá trình chuyển tiếp: Cá nhân đó dần dần có được các trách nhiệm
đối với bản thân.

Các thay đổi:

+ Cá biệt hoá chủ thể từ gia đình gốc.

+ Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa.

+ Trở nên độc lập về tài chính và quyết định công việc.

Giai đoạn 2: Lập gia đình

Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập một hệ thống mới.

Các thay đổi:

+ Có gia đình riêng.

+ Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài (có xem xét tương quan với người đồng
hôn phối).

Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống.

Các thay đổi:

+ Điều chỉnh hệ thống sao cho có “chỗ” dành cho sự chăm sóc con cái.

+ Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con.

+ Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại).

Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên (thiếu niên)

Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của
các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà.

Các thay đổi:

24
+ Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn. Hệ thống gia đình cũng “mở” hơn ra thế giới
bên ngoài khi đứa con vị thành niên “đi đi, về về”.

+ Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình.

+ Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại.

Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những người
rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống.

Các thay đổi:

+ Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn.

+ Đối xử với con cái như những người lớn với nhau.

+ Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v.v…

+ Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại.

Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life)

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ.

Các thay đổi:

+ Sức khoẻ bản thân giảm sút.

+ Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ.

+ Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm cho
thế hệ sau ( mà không làm thay chức năng con cháu).

+ Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình.

+ Nghiệm lại chuyện đời …

Những đề xuất của Minuchin khi tiếp cận làm việc với gia đình
 Phải liên minh với gia đình, hội nhập vào gia đình (joining)
 Hiểu được tình huống của gia đình
 Xác định được cấu trúc, các đường biên giới, các thang bậc quyền
lực… của gia đình. Cách làm: bằng các câu hỏi rất cụ thể “Ai? Việc
gì? Việc đó diễn ra như thế nào?”… để xác định cơ cấu vận hành của
gia đình, biết được những gì đang vận hành không đúng, tìm ra đâu là
nguồn lực cho sự thay đổi và hình thành sơ đồ cấu trúc gia đình.
 Đặt ra những chẩn đoán cho các vấn đề
 Xác định mục tiêu

25
  Nghĩ đến các giải pháp
 Đưa ra những yêu cầu thay đổi tại phiên trị liệu cũng như ngoài phiên
trị liệu (bài tập về nhà).

Ngay tại phiên trị liệu, Minuchin thường yêu cầu các thành viên gia đình làm những
việc tạo nên trải nghiệm khác đi với các tương tác bình thường vốn có của gia đình
(các can thiệp được thực hiện không cần giải thích), từ đó đưa ra những giải pháp
khác trước khi gia đình rời phiên trị liệu. Các giải pháp phải dựa vào nguồn lực và khả
năng của gia đình, làm cho gia đình hiểu ra rằng cách thức vận hành hiện tại là không
có hiệu quả. Biện pháp can thiệp đi theo hướng tái cấu trúc lại gia đình, bằng những
việc làm càng cụ thể càng tốt. Vd. khi hỏi con mà mẹ nói thay thì NTL yêu cầu con tự
nói; một thành viên hay nói về một người thứ ba thì NTL yêu cầu người đó nói thẳng;
thay đổi vị trí ngồi của một đứa con khi đứa trẻ đó quá bám mẹ (đề nghị trẻ qua ngồi
cạnh bố)… Qui trình can thiệp này có thể áp dụng chung cho tất cả các hệ thống
không phải gia đình (như cơ quan, lớp học chẳng hạn).

Một biện pháp can thiệp khác trong trị liệu là yêu cầu các thành viên diễn lại những gì
đã xảy ra trong gia đình (reenactment). Ngoài ra, để làm giảm bớt sự chú tâm của gia
đình thường chỉ nói về bệnh nhân chỉ định, NTL có thể hỏi về một hoặc vài thành
viên khác, nêu những vấn đề của thành viên ấy để phân tán sự quan tâm của gia đình
đối với thành viên “có vấn đề”.

Bài tập về nhà (home assignment) tùy thuộc tình huống gia đình và đòi hỏi sự sáng
tạo của NTL. Vd. yêu cầu đứa con nên ra ngoài đi chơi với mẹ nhiều hơn. Cần thay
đổi theo từng bước nhỏ hơn là thay đổi quá nhanh. Bài tập càng cụ thể càng tốt. Quan
trọng là tất cả các thành viên cùng làm.

Thực hành: cần quan sát những gì đã và đang xảy ra, tìm ra cơ chế vận hành của gia
đình, ai có chức năng vận hành “trơn tru”, ai bị rối loạn; đưa giả thuyết dựa trên sự
nhiễu loạn về phương thức vận hành của gia đình; vẽ sơ đồ cấu trúc gia đình (vai trò,
các đường biên giới, các mối quan hệ); đưa ra những mục tiêu phải làm: trong phiên
trị liệu và bài tập về nhà.

Sự phụ thuộc qua lại (interdependence) và khái niệm về mạng lưới hỗ trợ

Sự phụ thuộc lẫn nhau trong một nhóm (giữa những người trong cùng một hệ thống,
và hệ thống này lại phụ thuộc vào một hệ thống khác lớn hơn). Theo Minuchin, bản
sắc cá nhân chủ yếu được hình thành từ trong gia đình. Một số tác giả khác cho rằng
bản sắc còn được góp phần tạo nên từ những yếu tố khác, đó là những nhóm, tập thể
từ bên ngoài gia đình, từ đó tạo nên vai trò, quyền lực và vị trí đặc trưng của một con
người (bản sắc). Mỗi cá nhân tìm cách khẳng định bản sắc riêng của mình bên trong
nhóm, tạo nên tính phụ thuộc qua lại giữa các thành viên trong nhóm.

Tổng quát, bản sắc cá nhân được hình thành từ nhiều nhóm khác nhau, quan trọng
nhất là từ gia đình, và các nhóm người khác như gia đình hạt nhân, gia đình nội ngoại,
vợ-chồng, nhóm bạn bè, nhóm đồng nghiệp, tập thể tu hành, đoàn thể chính trị… Khi
tạo thành một nhóm phải có cùng lịch sử, cùng lợi ích, cùng quan tâm… hoặc cùng
làm việc, cùng niềm tin, tìn ngưỡng, khát vọng… Minh họa bằng “sơ đồ các mối quan
hệ phụ thuộc” (appartenancograme).

26
Sơ đồ này là một dạng công cụ quan trọng khi làm việc với các cặp vợ chồng. Có tính
thay đổi tùy từng giai đoạn (không bất biến). Cá nhân càng hội nhập vào nhiều nhóm
phụ thuộc thì trải nghiệm sống càng phong phú. Vd. khi quá phụ thuộc vào gia đình,
nếu gia đình tan vỡ thì nguy cơ khó hội nhập vào các nhóm khác. Trái lại, nếu quá
hướng ngoại thì có nguy cơ thiếu hạnh phúc gia đình. Một người bình thường nên đầu
tư nhiều nhất vào gia đình. Một gia đình nếu có con thì dễ đầu tư tình cảm hơn, khi
gia đình không có con, vợ và chồng dễ có khuynh hướng đầu tư tình cảm vào các
nhóm khác ngoài gia đình. Khi xem xét bản sắc cá nhân cũng nên lưu ý trường hợp
một người phụ thuộc một nhóm nhưng nhóm phụ thuộc này lại thay đổi liên tục theo
thời gian, khi đó cũng nên xem lại có vấn đề gì không? Thực hành: yêu cầu thân chủ
vẽ sơ đồ quan hệ phụ thuộc ở nhiều thời điểm khác nhau trong đời để xem diễn biến.

Khái niệm về mạng lưới hỗ trợ xã hội (reseau sociale)

Mạng lưới xã hội là tổng thể những mối quan hệ xã hội có ý nghĩa giúp đỡ cho một cá
nhân; khác với những mối quan hệ phụ thuộc lẫn nhau là những quan hệ giúp xây
dựng bản sắc và khẳng định bản sắc. Những mối quan hệ trong mạng lưới xã hội có
thể có hoặc không có sự phụ thuộc, nhưng có tác dụng mang lại sự hỗ trợ cho bản
thân cá nhân đó. Đôi lúc có những mối quan hệ vừa có tính phụ thuộc vừa có tính hỗ
trợ (chồng chéo giữa hai loại quan hệ).

Khái niệm “mạng lưới xã hội” đã hình thành từ thập niên 1960s, đầu tiên được vận
dụng để trị liệu những bệnh nhân tâm thần phân liệt. Ross Speck xem bệnh nhân
TTPL như một người đứng giữa một bộ lạc nguyên thủy (mạng lưới xã hội). Ông đã
tập hợp những thành viên khác trong gia đình, họ hàng xung quanh bệnh nhân, tổ
chức các cuộc họp 3-4 giờ liền để thực hiện ý tưởng: mỗi thành viên nên đảm nhận
một phần trách nhiệm với người bệnh (dựa trên khái niệm cho và nhận của Nagy).
Việc gặp gỡ này có tác động tạo nên thay đổi, tuy nhiên trong thực tế khó áp dụng
được cách của Speck. Hiện nay cách thức này có thể áp dụng được trong thực tế với
một mạng lưới cỡ nhỏ hơn. Cần vễ sơ đồ mạng lưới xã hội để minh họa, cá nhân ở
giữa, xung quanh là các nhóm: gia đình, bạn bè, môi trường học tập/làm việc, những
đoàn thể, các cơ quan trợ giúp/dịch vụ xã hội… Sơ đồ này không tính độ lớn của các
nhóm, mà tính đến độ gần (so với cá nhân). Từ trong ra ngoài có ba mức độ: (1)
khắng khít; (2) vừa phải; (3) sơ sài, đôi lúc, không thường xuyên. Các kiểu hỗ trợ: :
hỗ trợ tình cảm; : trợ giúp cụ thể; : người hướng dẫn, kiểu mẫu, người có hiểu
biết; ngoài ra còn có thêm hai chức năng phụ khác: đồng hành xã hội và khuôn
mẫu/phân định.

Hai sơ đồ quan hệ phụ thuộc và mạng lưới xã hội là những công cụ trị liệu. Mạng lưới
xã hội không chỉ liên quan đến sức khỏe tâm thần mà còn liên quan các vấn đề sức
khỏe khác. Khi xác định những nguồn lực hỗ trợ có thể tạo cơ hội gặp gỡ những
người có vai trò giúp đỡ, họp bàn về những giải pháp giúp cho đương sự. Lý tưởng là
để các thành viên này chủ động xây dựng giải pháp cho đương sự.

Những phiên trị liệu ngắn và trị liệu hệ thống chỉ trên một cá nhân

Dù áp dụng liệu pháp nào cũng phải luôn luôn đặt ra và bám sát mục tiêu trị liệu. Mọi
trường phái trị liệu đều phải mang lại cho thân chủ khả năng thoải mái hơn, tốt hơn để
thực hiện các quyết định.

27
Kể cả trong trị liệu y khoa, thân chủ sẽ có lợi nếu như nhà trị liệu có thái độ trung
dung, khác với những biện pháp giáo dục có tính áp đặt. Tâm lý trị liệu là nguồn hỗ
trợ để giúp thân chủ có khả năng phát triển. Ngay cả khi can thiệp trên những con
người có rối loạn nặng như bệnh nhân tâm thần phân liệt, vẫn phải cho phép bệnh
nhân có ý thức tự kiểm soát hành động của bản thân. Nếu không thể làm được gì, họ
vẫn nên tham gia vào tiến trình trị liệu (dù là những cố gắng nhỏ nhất).

Việc trị liệu có sự tham gia của thân chủ cũng thuộc về phạm trù đạo đức. NTL không
đặt ra những “hình mẫu chuẩn” vào đời sống của thân chủ, cho dù có những mô hình,
phương thức sống ở thân chủ mà ta không chấp nhận. NTL phải luôn xác định rõ thân
chủ muốn gì, từ đó xác định nhu cầu của thân chủ và mục tiêu trị liệu. NTL hệ thống
cũng có thể làm rõ ra các nhu cầu và mong muốn này đối với các thành viên trong gia
đình. Khi không gặp đủ tất cả thành viên bên trong gia đình, NTL có thể thực hiện
những phên trị liệu ngắn và dựa trên trị liệu một thành viên mà thôi.

Trong những phiên trị liệu như thế chủ yếu chỉ tập trung vào chiều kích thứ 3 (các
quan hệ tương tác). Trong trị liệu cần làm rõ các mối quan hệ ấy đã thực sự diễn ra
như thế nào để thực hiện những can thiệp ngắn (brief intervention). Trong trị liệu hệ
thống, trọng tâm được đặt ra trên các biện pháp can thiệp nhiều hơn là tìm kiếm bản
chất của sự kiện (chiều kích 1) hoặc nội tâm của các thành viên gia đình (chiều kích
2). Can thiệp ngắn cũng có thể khiến NTL không hài lòng lắm, vì có những vấn đề lâu
dài khó thể thay đổi được ngay. Tuy nhiên, NTL cũng có thể làm được một việc gì đó
tối thiểu cho gia đình.

Lưu ý: trong trị liệu ngắn:

1. Nếu thấy những gì còn đang nguyên vẹn, thì đừng “sửa chữa”, chỉ tập trung
vào những gì “bức bối” nhất của gia đình thân chủ.
2. Nếu có điều gì đó đang tiến triển tốt thì nên thúc đẩy nó đi tới
3. Nếu xuất hiện những trục trặc khi thực hiện can thiệp thì nên ngừng ngay lại
và thay đổi cách thức.

Đừng bao giờ thực hiện những can thiệp trị liệu theo kiểu “hợp lý” mà phải giúp cho
những sự kiện được “tiến triển”. Nên thăm dò và làm rõ những nhu cầu, mong chờ, kỳ
vọng của thân chủ.

NTL nên có trong “hành trang” của mình một số công cụ dành cho trị liệu cá nhân:
1. Những “giải pháp nhiệm mầu”: có thể yêu cầu thân chủ giả định “nếu nằm mơ
thấy phép nhiệm mầu, thì khi tỉnh ra sẽ thấy gì?”. Thân chủ khi ấy sẽ mô tả
những mong muốn cụ thể, từ đó NTL sẽ phát hiện những ao ước cụ thể của
thân chủ và đôi khi phát hiện cả những nguồn lực hỗ trợ. Dựa vào những phát
hiện này, NTL xác định các bài tập, các phương thức thay đổi cụ thể, vd.
những bữa ăn sáng, sắp đồ gọn gàng, câu chào hỏi…
2. Thang đánh giá: Hỏi thân chủ cho điểm về một mặt nào đó của đứa con gái
vd. đánh giá về tình cảm của con, cho điểm từ 1 đến 10. yêu cầu thân chủ cho
điểm, thực tế là mấy điểm? Mấy điểm thì “được”. Khi thân chủ cho điểm cụ
thể vd. 8đ thì hỏi tiếp “8 điểm là như thế nào?”. Có thể hỏi thân chủ có cách
nào cụ thể để nâng một người từ 2đ lên 3đ chẳng hạn, và từ đó đề ra những
biện pháp khả thi. Công cụ này giúp thân chủ đi dần từng bước đến thành
công: công việc được cụ thể hóa, biệp pháp khả thi và cảm giác thành công khi
đi từng bước.

28
 3. Công cụ “cây đũa thần”: thích hợp danh cho những đứa trẻ. “Nếu có ba điều
ước con sẽ ước điều gì?”. Từ đó thiết lập những bài tập cụ thể để áp dụng tại
chỗ và về nhà. Các bài tập phải rất chi tiết và cụ thể.

Yêu cầu thực hiện những bài tập là thân chủ phải vào vai. Vd. yêu cầu đặt ra: “Một
ngày nào đó, bố mẹ không dọn bữa ăn sáng cho con…” Luôn luôn phải lưu ý đến khả
năng ảnh hưởng của những biện pháp can thiệp đối với những thành viên không tham
dự phiên trị liệu (có thể có những tác động tiêu cực hay không?).

“Xếp loại” thân chủ

Có thể phân chia những thân chủ đến trị liệu theo những loại như sau:
1. Thân chủ vãng lai: Là những thân chủ chỉ tình cờ “đi qua” nhà trị liệu mà ban
đầu không có chủ ý tìm đến (kể cả những thân chủ được nơi khác chuyển đến).
Nhóm này khó thiết lập kế hoạch trị liệu do thân chủ còn ở “ngoài rìa”, không
tự giác nên không có nhu cầu; hoặc những thân chủ có những vấn đề rất nặng
phải phụ thuộc quyết định của người khác; hoặc kể cả những người không có
vấn đề gì.
2. Thân chủ tìm tòi: Là người có những bất ổn, nhưng không biết mình có bất ổn
gì, không biết ai có thể giúp đỡ mình, thường xuyên đi đến nhiều loại dịch vụ
khác nhau.
3. Thân chủ “thật”: Biết rõ mình có vấn đề gì, biết đi đâu để tìm dịch vụ hỗ trợ,
có thể đã có những lúc tự cố gắng nhưng không thể tự mình giải quyết vấn đề.
4. Thân chủ “đồng trị liệu”: Là những thân chủ biết rõ vấn đề, có cố gắng tích
cực để thay đổi, nhiều khả năng và chỉ cần NTL hỗ trợ thêm một ít là đủ.

Hai nhóm 3 và 4 dễ đưa vào những hợp đồng trị liệu. Nhóm 1: nếu người đó không có
vấn đề gì thì không có nhu cầu trị liệu; nếu thân chủ phụ thuộc người khác, rối loạn
nặng thì cần làm giảm lo lắng. Nhóm 1 thường có người khác đi kèm, hãy trao đổi với
người đó để xác định nhu cầu.

Genogram – Phả hệ; Cây gia đình; Biểu đồ gia tộc

Genogram là một bản đồ vẽ ra (dưới dạng đồ họa) những tiến trình gia đình cùng
những tương tác đã xảy ra trong ít nhất 3 thế hệ của một tộc họ. Đi kèm theo sơ đồ
này có những câu chuyện liên quan đến những sự kiện quan trọng trong đời sống, bao
gồm những thay đổi, các yếu tố quan trọng và những mối quan hệ phức tạp bên trong
gia đình.

Bằng những mô tả và giải thích tưởng chừng đơn giản, genogram là một công cụ phức
tạp và hữu dụng trên lâm sàng, giúp phác họa nên những sắc thái của các mối quan hệ
bên trong gia đình – những quan hệ có thể dễ dàng bị bỏ qua khi làm việc quá chú
trọng đến cá nhân. Đây là một công cụ có ích khi làm việc với thân chủ, để người học
tự phân tích, có khi được vận dụng như một công cụ trị liệu.

Chức năng:
1. Chức năng hàm chứa: Có ý nghĩa về một cá nhân bao giờ cũng xuất hiện và
phát triển từ một tộc họ. Khi nói về một người, một cá nhân, phải nói đến
“chúng tôi”, “chúng ta”. Cái Tôi của một người được bao bọc trong bối cảnh
tương tác với những người cùng tộc họ.

29
 2. Chức năng cấu trúc: Cuộc sống của mỗi cá nhân được xem xét theo hai chiều
kích không gian và thời gian, cho phép đặt lại từng thành viên trong tộc họ vào
hoàn cảnh của từng thời điểm trong quá khứ, liên hệ giữa các sự kiện, biến cố
với cuộc sống của mỗi người khi biết rõ người ấy lúc đó đã ở đâu, làm gì…
3. Chức năng chuyển tiếp liên thế hệ (intergenerational transmission): Mỗi thành
viên trong gia tộc được đặt vào trong một chuỗi chuyển tiếp liên thế hệ. Việc
đặt mình vào vị trí như thế đôi khi gây nên những khó khăn do bản thân đương
sự có thể không chấp nhận một số giá trị của tộc họ hoặc một sự kiện nào đó
đã xảy ra trong quá khứ của gia đình. Trong gia đình có những niềm tin dưới
hình thức “huyền thoại” (myth); một niềm tin có thể được xem là có lý hoặc
phi lý (được duy trì trong ý thức hoặc trong vô thức).
4. Chức năng đặt tên: Mỗi thành viên đều có tên, tên cũng có ý nghĩa. Tên gốc,
tên khác, bí danh…

Việc thiết lập một genogram là một sự kiện có tính quan hệ liên cá nhân giữa NTL và
thân chủ của mình (một cá nhân, một cặp vợ chồng, một gia đình) nhằm thu thập và
diễn giải các dữ liệu về gia đình – những dữ liệu được rút ra từ ký ức của thân chủ khi
ngưòi này báo cáo và diễn giải các sự kiện. Dữ liệu trong genogram được ghi lại dưới
dạng những biểu tượng đã được chuẩn hóa, chỉ cho thấy những thời điểm, những mô
tả về các sự kiện, những mối quan hệ giữa các thành viên, thông tin về những cái chết,
sự chào đời, bệnh tật và cả những bí mật. Ý nghĩa của các sự kiện và các mối quan hệ
trong gia đình tùy thuộc chủ quan vào ký ức và cách diễn giải sự kiện của người trong
cuộc. Những ý nghĩa đó có tầm quan trọng không kém gì các sự kiện diễn ra trong
thực tế khách quan.

Genogram có thể được sử dụng thường qui trong trị liệu hệ thống. Khi thực hiện phải
giải thích rõ cho thân chủ. Genogram vừa giúp định hướng triệu chứng vừa có thể sử
dụng như một công cụ trị liệu: giúp thân chủ và các thành viên gia đình hiểu được bản
thân khi đặt cá nhân mình trong bối cảnh gia tộc, định được vị trí đúng của mình, điều
chỉnh các quan hệ (xung đột, xa cách, gắn bó), các vai trò và nghĩa vụ đối với gia
đình… Genogram có thể được làm thành nhiều bản, theo nhiều thời điểm phân tích
khác nhau, làm việc với nhiều thành viên khác nhau.

Nhiều nhà lâm sàng liên hệ việc sử dụng genogram với lý thuyết của Murray Bowen
vì nó dễ dàng thông tin về những sự “chuyển giao liên thế hệ” của trạng thái lo âu –
một điều được tập trung quanh đặc tính “quá gắn kết” hoặc “quá xa cách” trong các
mối quan hệ (cốt lõi của lý thuyết Bowen).

Genogram phác họa nên một bức tranh chung (sự kiện, bối cảnh, thời điểm, các quan
hệ) mà từ đó xuất hiện các vấn đề của gia đình. Ngoài ra, các yếu tố từ ngoại cảnh
cũng có thể được ghi nhận trong genogram thông qua việc ghi nhận các niềm tin, nghi
thức, tập quán... (yếu tố văn hóa – xã hội).

Làm việc trên genogram cho phép ta có cái nhìn về gia đình một cách trực quan hơn,
giúp đặt ra các giả thuyết, giúp một người “chứa đựng lại” những câu chuyện trong
gia đình của mình, hiểu rõ nhân thân, nguồn gốc của mình và đặt một cá nhân vào
trong một quá trình chuyển tiếp xuyên thế hệ cả về tâm lý, không gian và thời gian.

Mỗi cá nhân luôn luôn có một lịch sử (từ trước đó đã có gia đình gốc của mình với
nhiều sự kiện liên quan với nhau), không thể “đến từ khoảng không”, mà bản thân

30
luôn gắn liền với những di sản từ quá khứ (dù cá nhân ấy có chấp nhận hay không
chấp nhận). Tiền nhân có thể làm nên những điều rất tuyệt vời và cũng có thể để lại
những di sản rất không hay, có khi thông qua những kỳ vọng, những mong đợi ở thế
hệ con cháu những gì mà thế hệ mình không làm được. Nhờ nói về những gì ghi nhận
được trong genogram, NTL có thể giúp thân chủ phải suy nghĩ lại, làm việc lại về đời
sống của mình “theo một cách thức khác”...

Một số lưu ý về việc phân tích triệu chứng trong trị liệu hệ thống
- Một số niềm tin, giá trị, qui luật vận hành trong hệ thống được tồn tại dưới
dạng “ẩn”, “ngầm” (implicit hoặc covert; trái ngược với “công khai”: explicit
hoặc overt). Việc trị liệu cần giúp hệ thống có được sự nhận biết một cách ý
thức, quyết định có ý thức, giúp hệ thống phát huy những tích cực và loại bỏ
những tiêu cực một cách có ý thức.
- Mục tiêu trị liệu là cải thiện những chức năng vận hành của hệ thống. Phải đặt
các sự kiện, con người vào trong một bối cảnh tổng thể của hệ thống. Không
chỉ chuyên chú “dập tắt” triệu chứng; nếu không một triệu chứng này mất đi sẽ
xuất hiện một triệu chứng khác.
- Cần xác định ý nghĩa của một triệu chứng. Triệu chứng thường có một ý nghĩa
tích cực đối với hệ thống, nhưng khi xuất hiện nó thường làm hỏng thêm chức
năng vận hành của hệ thống. Ý nghĩa tích cực của triệu chứng thường là nó
đòi hỏi hệ thống phải thay đổi một cách tích cực. NTL cần giúp thân chủ có
cách nhìn khác đi khi nói về triệu chứng. Vd. trong ca lâm sàng một bé trai 3
tuổi hay sợ hãi, khóc đêm, ngày học mẫu giáo, đêm về nhà nội và được chăm
sóc bởi một cô giữ trẻ, ngủ với cô này. Bố đi làm xa, mẹ thường khuya về trễ.
Sống chung với gia đình nội. Trong ca này dù có một số sự việc cần quan tâm
giải quyết như quan hệ mẹ con, kỹ năng của cô giữ trẻ… nhưng phải đặt
những việc ấy vào trong bối cảnh chung của hệ thống. Thân chủ than phiền
việc bé khóc đêm, nhưng NTL có thể giúp thân chủ nhìn theo cách khác “Bé
khóc có thể liên quan đến một việc gì khác trong gia đình” hoặc “Bé muốn có
một thay đổi gì khác đi”.
- Không nói theo kiểu nhân quả tuyến tính (linear causality), dùng tư duy nhân
quả xoay vòng hay nhân quả qui hồi (circular causality): sự việc không suy
diễn theo kiểu nguyên nhân  kết quả, mà phải liên hệ tương tác qua lại giữa
các sự kiện, dùng chữ “liên quan” thay vì nói “do, bởi”, đặt các câu hỏi “như
thế nào?”, “ chuyện gì?” chứ không hỏi “tại sao?”.
- Nên lưu ý đến mô hình chuyển tiếp xuyên thế hệ, vd. trong ca lâm sàng trên
thử tìm hiểu bố mẹ đứa trẻ lúc nhỏ đã được ông bà nuôi dạy ra sao? Khác với
chiều kích 3 xem xét các mối quan hệ trong hiện tại, chiều kích 4 xem xét các
quan hệ, các giá trị có tính xuyên thế hệ. Nhắc lại: trong trị liệu hệ thống
không chú ý nhiều đến sự kiện (chiều kích 1) hoặc nội tâm cá nhân (chiều kích
2), mà chú ý nhiều đến các chiều kích 3 và 4. NTL chú tâm “giải quyết hậu
quả” hơn là “tìm hiểu nguyên nhân”. Thực hiện những can thiệp trên những
mối quan hệ, tương tác quan trọng hơn là tìm kiếm các thông tin chi tiết. Có
khi NTL vẫn giúp ích được cho thân chủ mà không cần biết rõ hết “ngọn
ngành” vấn đề của thân chủ.

Khái quát:
1. Xác định triệu chứng là gì? Lý do nào khiến thân chủ đến trị liệu?
2. Bối cảnh xảy ra triệu chứng? Thân chủ có nhu cầu gì?
3. Đặt giả thuyết theo quan điểm hệ thống.

31
 4. Xây dựng mục tiêu trị liệu
5. Xem xét việc sử dụng các công cụ trị liệu sẽ hữu ích đến mức nào?
6. Áp dụng công cụ
7. Có ý tưởng chủ đạo, lấy giả thuyết theo quan điểm hệ thống làm “sợi chỉ
xuyên suốt” trong quá trình trị liệu, tránh lạc lối, sa lầy. Ý tưởng này luôn gắn
liền với mục tiêu và các giả thuyết.

Kỹ thuật tái định dạng (reframing)

Khi tiếp một gia đình thân chủ, các thành viên thường có định kiến trước (vấn đề đã
được “định dạng”). Vd. họ cho rằng ông bố là người vô tâm, cứng nhắc, đứa con trai
là hư hỏng… Tái định dạng là kỹ thuật can thiệp giúp cho các thành viên gia đình
thấy được một ý nghĩa khác của cùng một sự việc đang được xem xét. Cách nhìn mới
này cần có hai đặc trưng: sự việc đó dù sao cũng có tính tích cực và sự việc đó không
liên quan đến một người mà liên quan đến tất cả thành viên trong gia đình (có tính hệ
thống). Vd. Trong gia đình có hai đứa con gây gỗ với nhau. Ý nghĩa của việc này có
thể là: Lôi kéo sự chú tâm nhiều hơn của bố mẹ (về việc giáo dục con) hoặc liên quan
đến một vấn đề gì đó của gia đình?

Các triệu chứng luôn luôn có một chức năng tích cực đối với hệ thống. Vd, một đứa
trẻ quậy phá có thể là “một liều thuốc tốt” đối với một bà mẹ trầm cảm. Ca lâm sàng:
Một người vợ trầm cảm có kèm các triệu chứng ám sợ (phobia). Chồng là người đề
nghị trị liệu. Sự kiện được quan sát: vợ chồng ít nói chuyện, chuyện ai nấy làm, xem
mọi sự là bình thường, không gần gũi vợ chồng (ngủ riêng), cảm giác chán ngán,
buồn tẻ, không thay đổi được cách ứng xử… Ý nghĩa toàn cảnh của triệu chứng: báo
động vợ chồng cần thay đổi cách quan hệ. NTL áp dụng kỹ thuật tái định dạng: từ một
thành kiến giúp thân chủ nhận định sự việc theo một hướng khác tích cực hơn. Vd, vợ
xem chồng vô tích sự, không quan tâm đến vợ, NTL có thể đưa việc này xem xét trên
một khía cạnh khác như: chồng quan tâm đến công việc, bận bịu với cuộc sống mưu
sinh? Chồng đánh giá vợ mình chán ngắt, buồn tẻ, có thể xem xét lại việc này theo
kiểu người vợ vốn có tính ít nói?…

Một công việc quan trọng thường được làm bởi nhà trị liệu hệ thống là nêu ý nghĩa
tích cực của triệu chứng; hoặc nói cách khác là tìm “chức năng của một tình trạng
loạn chức năng” (function of the dysfunction). NTL thực hiện việc này bằng cách trình
bày rõ với toàn thể gia đình, cố gắng giữ được sự toàn vẹn của gia đình. Cần nêu lên
tính tích cực của triệu chứng theo hướng: một triệu chứng có thể là biểu hiện của
đương sự đang quan tâm đến người khác, vd. người vợ trầm cảm thể hiện sự lo lắng
muốn chồng về nhà sớm để nghỉ ngơi?

Kỹ thuật tái định dạng là đặt giả thuyết về tính tích cực của triệu chứng (cái lợi của
triệu chứng). NTL cần làm cho gia đình thấy được ý nghĩa tích cực đó luôn có tính
qui luật. Triệu chứng là cách mà hiện tại gia đình đang đưa ra như một giải pháp
nhưng không thành công, nhà trị liệu nên cùng với gia đình tìm kiếm những giải pháp
khác, ít đau khổ hơn. Sau đó tìm kiếm những nguồn lực, thiết kế những bài tập khả thi
hơn, vd. lập lại những thăng hoa trong đời sống vợ chồng, hoặc khơi dậy những
nguồn lực hỗ trợ cũ trước đây như ông bà trợ giúp vợ chồng khi gặp khó khăn?

NTL không phải là người đưa ra giải pháp mà chỉ tạo bối cảnh để sự thay đổi có điều
kiện dễ xảy ra hơn. Các công cụ như genogram, sơ đồ cấu trúc… đôi khi cũng được

32
sử dụng để tạo bối cảnh cho sự thay đổi, các công cụ này cũng cung cấp cho gia đình
cách nhìn mới về vấn đề của họ, tạo nên một ý nghĩa mới cho các sự kiện. Tái định
dạng nên được thực hiện vào cuối buổi trị liệu thứ nhất và là một trong những công cụ
để giúp gia đình có cách nhìn mới bên cạnh những công cụ khác.

PHẦN II

Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận
biết. Nó tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta.
Kiến thức và quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ
thể không tách rời khỏi khách thể; người quan sát (observer) không tách rời với các
hiện tượng (phenomena).

Trị liệu hệ thống (Systemic Psychotherapy) là một trường phái trong tâm lý học.
Trường phái này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập
trung vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô
hình và động năng (dynamic) của các tương tác.

Xuất phát từ căn bản là các lý thuyết hệ thống (system theories) và những học thuyết
tâm lý trị liệu cá nhân áp dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình (family therapy) để hình
thành nên các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống.

Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích
và khác nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh
hưởng nhất định trên một số tác giả của trường phái hệ thống. Nó không tập trung đi
tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng
không tìm cách chữa trị triệu chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can
thiệp trên các mối quan hệ.

Nathan Ward Ackerman (1908-1971), một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha
đẻ của liệu pháp gia đình. Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư
sang Hoa Kỳ năm 1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần ĐH Columbia năm 1933; đến
1937 làm việc tại Trung tâm Tư vấn Trẻ em Menninger (Menninger Child Guidance
Clinic). Từ 1957, ông thành lập Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia
Đình tại New York mà sau 1971 đổi tên thành Viện Ackerman.

Thập niên 1950 cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý
gia đình theo quan điểm hệ thống và cho đến nay có thể kể ra các liệu pháp chính yếu
sau đây:

1. Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ (Intergenerational-Contextual Family

Therapy) của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark.
2. Liệu pháp Gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) của Murray
Bowen
3. Liệu pháp Cấu trúc (Structural Family Therapy) do Salvador Minuchin khởi
xướng.

33
 4. Liệu pháp Chiến lược (Strategic Family Therapy) còn gọi là Liệu pháp Giải
quyết Vấn đề (Problem Solving Therapy) mà đại diện là Jay Haley và Cloe
Madanes.
5. Liệu pháp Hệ thống (Systemic Family Therapy) còn gọi là Trường phái Milan
của Ý với đại diện là Mara Selvini Palazzoli.
6. Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng (Symbolic-Experiential Famiy Therapy)
của các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker.

Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác
nhau giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa
các tác giả và chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành
lâm sàng cũng như trong huấn luyện, đào tạo.

Kỹ năng hỏi chuyện

Một nhà tâm lý trị liệu (gọi tắt NTL) cần có kỹ năng hỏi chuyện hiệu quả. Bên cạnh
khả năng lắng nghe để thấu hiểu thân chủ, NTL còn phải biết những cách thức đáp
ứng (bằng lời lẫn không lời) với thân chủ. Cách thức này được gọi là “lắng nghe có
đáp ứng” (responsive listening).

Bất cứ NTL theo quan điểm nào cũng cần phải lắng nghe các thông điệp cơ bản từ
thân chủ và có những đáp ứng lại bằng lời. Các đáp ứng bằng lời có thể liên quan đến
những câu nói của thân chủ, những cảm xúc, những hành vi, những chủ đề và cả
những kiểu thức tư duy hoặc tâm trạng của thân chủ. Trong khi đáp ứng như thế, NTL
cần có thái độ sẵn lòng cho phép thân chủ chấp nhận, điều chỉnh hoặc phản bác ý kiến
của mình. NTL cần dựa vào những cảm nhận của chính mình (một cách trung thực)
trong khi kiểm chứng thông tin, thách thức hoặc hướng dẫn. Hãy sử dụng những câu
hỏi mở để làm rõ các chủ đề hoặc để bộc lộ các cảm xúc. Có thể ngắt lời thân chủ để
hỏi lại một chủ đề mà mình chưa hiểu rõ hoặc để giúp thân chủ không bị lạc đề.

Một số các kỹ năng đáp ứng bằng lời cần vận dụng:

1. Đáp ứng tối thiểu (making minimal verbal responses)

2. Tóm lược ý sau mỗi đoạn đối thoại (paraphrasing)
3. Thăm dò (probing)
4. Phản ảnh (reflecting)
5. Làm rõ nghĩa (clarifying)
6. Kiểm định lại (checking out)
7. Diễn giải (interpreting)
8. Thách thức (confronting)
9. Đặt câu hỏi (inquiring)
10. Thông tin (informing)
11. Tóm lược (summarizing)

Đặc biệt đối với NTL thuộc trường phái hệ thống, cách thức đặt câu hỏi thường có
một số điểm khác biệt. Cần phân biệt hai kiểu đặt câu hỏi:

1. Câu hỏi trực tiếp (câu hỏi theo kiểu tuyến tính: linear questioning) là các câu
hỏi chủ yếu làm rõ sự kiện và chi tiết liên quan đến cá nhân.

34
 2. Câu hỏi xoay vòng (câu hỏi kiểu qui hồi: circular questioning) là các câu hỏi
đặt ra để nêu bật cách thức tương tác và quan hệ giữa người này với người kia.

Circlar Questioning (Cách hỏi xoay vòng)

Là cách hỏi một người về một người khác hoặc về sự việc liên quan đến người khác.

(1) Hỏi về một tình trạng, hành vi hoặc niềm tin của người khác: “Bạn
nghĩ xem bố của bạn cảm thấy thế nào khi bạn làm điều đó?”
(2) Đưa ra những quan điểm thay thế: “Nếu tôi hỏi bố anh điều đó, theo
anh ông sẽ nói gì?”
(3) Hỏi về mối quan hệ (gián tiếp hoặc trực tiếp): “Họ không thích nhau
sao?”; “Bọn trẻ phản ứng thế nào khi anh chị to tiếng với nhau?”
(4) Định nghĩa xoay vòng về một tình thế: “Khi cô đang to tiếng qua lại
với chồng và cháu bắt đầu khóc, khi đó chồng cô làm gì?”
(5) Về tương lai có thể xảy ra: “Hãy tưởng tượng nếu sáng mai khi thức
giấc, những khó khăn hiện nay của bạn đều biến mất, khi đó mọi thứ sẽ
đổi khác như thế nào?”
(6) Định mức độ (ranking): “Ai buồn nhất nếu bố ra đi?”, “Ai là người
buồn kế tiếp?”

Trong khi tiến hành hỏi chuyện, ban đầu NTL hệ thống có thể vẫn sử dụng cách hỏi
thứ nhất (cách hỏi trực tiếp về sự kiện và cá nhân) để biết về các sự kiện (ai, chuyện
gì, ở đâu...); nhưng khi buổi trị liệu đã diễn tiến NTL nên sử dụng cách hỏi thứ hai –
cách hỏi “xoay vòng” hoặc dùng cách hỏi thứ nhất “theo kiểu xoay vòng”: Dùng một
câu hỏi theo kiểu trực tiếp nhưng lập đi lập lại cho nhiều người khác nhau, để mỗi
người đều có cơ hội trình bày cùng một sự việc theo góc nhìn của riêng mình.

Lắng nghe nội dung câu chuyện:

Bí mật và Huyền thoại

Trong khi lắng nghe câu chuyện của thân chủ, ghi nhận những sự kiện, bối cảnh, cùng
những trải nghiệm, cảm sống của người trong cuộc, NTL luôn hướng tới mục đích là
tìm kiếm các nguồn lực (resources). Vì thế, khi hỏi chuyện NTL cần có những đáp
ứng bằng lời hướng đến những nguồn lực của gia đình và những khía cạnh tích cực
của các vấn đề được trình bày.

Việc thân chủ bộc lộ các sự kiện xảy ra trong đời sống riêng tư có thể sẽ chạm đến
những sự kiện tế nhị. Chẳng hạn cái chết của một thành viên trong gia đình có thể là
một sự kiện đau buồn, một “thảm họa” và là điều khó thể nói đến. Khi tiếp xúc gia
đình, cần lưu ý đến cách mà các thành viên thông tin về những việc này. Ví dụ, cần
hình dung xem “Đến lúc nào thì thân chủ biết được rằng bố mình chết vì tự sát?”,
hoặc hình dung xem người trong cuộc đánh giá cái chết ấy như thế nào, là “một anh
hùng”?, một “điều xấu hổ”? hoặc vv... Và điều đó có trở thành một bí mật của gia
đình hay không?

Các thế hệ sau của người bị chết (thế hệ con) có thể chưa chịu ảnh hưởng (do giữ bí
mật), tuy nhiên các ảnh hưởng có thể được thấy xuất hiện ở thế hệ kế tiếp sau đó (thế
hệ cháu). Cần xem xét chức năng của triệu chứng và vai trò của triệu chứng trong quá

35
trình “chuyển giao xuyên thế hệ”. NTL cần nhận biết rằng những sự kiện như thế rất
dễ gây đau lòng và người trong cuộc đã luôn có những cố gắng để vượt qua. “Đâu là
nguồn lực?”. NTL cần vượt qua tính hay phê phán của mình để nhìn thấy nguồn lực
từ gia đình. Có những sự kiện vui, buồn, nhưng người trong cuộc vẫn âm thầm vượt
qua. Những gia đình như thế vẫn có thể tìm ra được cách thức để không xảy ra thêm
những vấn nạn trong tương lai. Khi làm việc với gia đình, NTL không nhất thiết phải
bắt buộc thân chủ nói ra các bí mật, mà có thể làm việc “xung quanh các bí mật”,
nghĩa là làm việc trên các “chức năng của bí mật” thay vì tìm hiểu nội dung của bí
mật. Cần chú trọng đến việc “ai biết”, “ai không biết”, “ai bị ảnh hưởng và ảnh hưởng
như thế nào khi bí mật được tiết lộ”. Một nhà trị liệu cần giữ hai thái độ làm việc rất
quan trọng: (1) Tính trung dung (neutrality) giúp tránh sự phê phán và sự mắc mứu
cảm xúc với vấn đề của gia đình và (2) Tính tò mò (curiosity) để có thể đi sâu và
khám phá. Nói gọn lại là cần thể hiện sự tò mò, muốn hiểu biết một cách trung dung.

Gia đình có thể trình bày các sự kiện theo cách thức riêng của mình. Một số lập luận
hoặc trình bày tính chất sự việc có tính công khai, rõ ràng (chẳng hạn “gia đình tôi rất
hòa thuận, hiểu biết nhau, có tôn ti...), hoặc cũng có thể có tính mặc định, ít công khai,
nhưng có thể cảm nhận được. Cách thức trình bày các câu chuyện như trên có thể
giúp phát hiện các “huyền thoại gia đình” (family myth) – Đó là những câu chuyện,
nhũng ý niệm được nhắc đi nhắc lại về những bản chất của gia đình, những tính chất
chung ấy được mặc định xem là bản sắc của gia đình cũng như của những thành viên
bên trong gia đình.

Huyền thoại thường đi kèm với những nghi thức (rituals), ví dụ: nếu “gia đình tôi là
một gia đình đoàn kết, thương yêu nhau” thì thường có kèm các nghi thức như “họp
mặt gia đình”... Nghi thức góp phần củng cố huyền thoại và huyền thoại có chức năng
góp phần duy trì truyền thống và bản sắc gia đình. Các thành viên thực hiện nghi thức
để trở nên trung thành với truyền thống và cũng có thể cảm thấy “không làm tròn
trách nhiệm” khi vì lý do gì đó không thực hiện đúng nghi thức. Hai khái niệm huyền
thoại và nghi thức đều có liên quan đến chiều kích thứ tư – chiều kích đạo đức trong
các mối quan hệ (relational ethics). Đôi khi thành viên trong gia đình có thể đòi hỏi
một sự “hy sinh” hoặc “trả giá” để duy trì chức năng của huyền thoại và duy trì truyền
thống gia đình. Theo Nagy, con người sinh ra vốn dĩ đã có sự gắn bó (attachment) với
gia đình và tộc họ, từ đó định hình nên tính trung thành (loyalty). “Hy sinh” có thể
được hiểu là nghĩa vụ của một người phải “cho” một cái gì đó để duy trì sự ổn định
cho gia đình.

Huyền thoại đôi khi không thực sự giống với thực tế và cũng có thể liên quan đến một
bí mật trong gia đình. Huyền thoại gia đình nhấn mạnh đến tầm quan trọng của những
biểu hiện bề ngoài của một gia đình nhiều hơn là những phúc lợi của một cá nhân. Ví
dụ như đã nêu về một gia đình được giả định là mọi thành viên đều hợp ý nhau, yêu
thương nhau và cùng đồng thuận về mặt mục đích. Đó có thể là một huyễn tưởng
được xác lập dựa trên một cái “chúng ta” có tính hợp nhất. Các ý niệm chứa trong
huyền thoại gia đình thường phát biểu theo kiểu “chúng ta là...” thay vì “tôi là...” vì
thế sự duy trì huyền thoại gia đình sẽ khó chấp nhận việc một cá nhân có cách lựa
chọn khác. Huyền thoại gia đình là những huyễn tưởng về tình yêu thương, về sự giúp
đỡ và bản chất quan tâm, chăm sóc lẫn nhau bắt nguồn từ trong gia đình gốc của một
con người. Vì thế, nếu huyền thoại bị tan biến đi thì sẽ gây “sốc” rất nhiều cho các
thành viên gia đình.

36
Huyền thoại là điều lý tưởng, nhưng không may thay, mỗi cá nhân lại thường “không
hẳn muốn là cái mà chúng ta tưởng rằng mình muốn là”. Đôi khi sự mâu thuẫn giữa
điều ta muốn như lý tưởng và điều ta muốn trong thực tế là một loại mâu thuẫn có
tính hủy hoại. Ngoài ra, trong hầu hết các trường hợp, tiến trình hình thành huyền
thoại là một tiến trình bỏ qua các xu hướng cá nhân, và trong thực tế không phải tất cả
các thành viên trong gia đình đều muốn phát biểu giống như những nội dung chứa
đựng trong huyền thoại gia đình. Mặc dù vậy, việc hình thành huyền thoại với những
tính chất tốt đẹp, yêu thương, tương trợ lẫn nhau dễ khiến cho huyền thoại có tính hấp
dẫn rất đặc biệt. Khi trong gia đình có một thành viên nào đó trở nên độc lập hơn,
huyền thoại dễ bị “đe dọa” và khi ấy dễ xảy ra sự rạn nứt trong các mối quan hệ.

Lòng trung thành với gia đình (family loyalty)

Lòng trung thành đối với gia đình là những cảm nhận về sự gần gũi, gắn bó, những
nghĩa vụ và sự ủy thác qua lại giữa những thành viên bên trong gia đình, thể hiện qua
sự tận tụy, hết lòng của một người đối với gia đình mà những chủ đề liên quan có tính
chỉ báo là lòng hiếu thảo, tình đoàn kết... Lòng trung thành có thể biểu hiện công khai,
dễ thấy (visible), cũng có thể biểu hiện theo kiểu “ẩn”, ngấm ngầm, khó nhận thấy
(invisible). Lòng trung thành “ẩn” có thể được nhận ra trong các trường hợp như đứa
trẻ bị cha lạm dụng tình dục nhưng vẫn “bảo vệ” cho cha. Khi được đưa vào nhà mở
hoặc mái ấm, trẻ có thể không vâng lời các giáo dục viên như để chứng tỏ rằng
“không ai có thể thay thế được cha mẹ mình”.

Liên quan đến lòng trung thành, ta cũng có khái niệm về các truyền thống (tradition)
và di sản (heritage hoặc legacy). Di sản là những thứ được các thế hệ trước lưu truyền
lại cho thế hệ sau, bao gồm di sản sinh học, di sản về thái độ (attitude), di sản truyền
cảm (sentiment) và các ý nghĩa tinh thần (spiritual significance). Truyền thống chính
là những “nét văn hóa của gia đình” (family culture) được duy trì và thể hiện trong
các thái độ, ý tưởng, lý tưởng và môi trường gia đình mà một người kế thừa được từ
các bậc tiền nhân của mình. Truyền thống luôn có những chức năng đối với việc bảo
tồn và duy trì bản sắc ổn định của gia đình.

Một khái niệm có liên quan khác là sự “ủy nhiệm” (delegation). Chẳng hạn như khi
một đứa con trong gia đình (thường là vị thành niên hoặc con mới lớn) được “chọn
lựa” và được “ủy nhiệm” cho một nghĩa vụ nào đó bởi một người từ thế hệ trên. Sự ủy
nhiệm này có thể diễn ra một cách công khai (explicit) hoặc ngấm ngầm (implicit). Ví
dụ cha mẹ có thể ngấm ngầm bắt buộc đứa con cả phải học giỏi, sau này lớn lên lo
cho các em hoặc phụng dưỡng cha mẹ. Khi đó, đứa con “được trông đợi” dường như
đã có một “món nợ” phải trả, đôi khi điều này phải được hiểu ngầm hoặc chỉ diễn ra
trong vô thức.

Bằng cách nào đó, mỗi con người vẫn có thể nhận ra và xác định được cách thức mà
bản thân mình gìn giữ được sự trung thành đối với gia đình, liên quan đến sự lựa chọn
của bản thân mình so với kỳ vọng và sự ủy nhiệm của gia đình. Liên hệ trở lại với lý
thuyết hệ thống, ta nhận thấy có những hệ thống gia đình linh hoạt và những hệ thống
gia đình cứng nhắc. Cứng nhắc sẽ khiến cho gia đình dễ rơi vào khủng hoảng và các
mối quan hệ dễ bị cắt đứt; sự linh hoạt sẽ giúp gia đình dễ thích nghi với các biến đổi
và tồn tại lâu hơn.

37
Cần phân biệt “ủy nhiệm” với khái niệm “chỉ định” (designation), được sử dụng để
nói về sự chỉ định một triệu chứng cho một thành viên nào đó trong gia đình. Trong
quan điểm hệ thống, “bệnh nhân chỉ định” (F. patient désigné; E. identified patient) là
thành viên trong gia đình mang triệu chứng và thể hiện sự rối loạn chức năng của gia
đình. “Bệnh nhân” khi đó có vai trò như một người “chịu tội thay cho cả gia đình”
(scapegoat). Nhà trị liệu thường quan tâm đến vai trò và chức năng của triệu chứng
(hơn là nội dung triệu chứng). Triệu chứng khi xuất hiện có thể giúp gia đình vẫn vận
hành theo sự phân công, ủy nhiệm các nghĩa vụ, trong đó có cả sự phân công nghĩa vụ
hỗ trợ tình cảm giữa các thành viên.

Chức năng của triệu chứng

Ẩn dụ về cái cầu chì trong một mạch điện: Trường hợp lâm sàng bố mẹ xung đột; đứa
con có triệu chứng. Khi bố mẹ gia tăng xung đột, tình trạng giống như dòng điện
trong mạch gia tăng cường độ quá cao; đứa con xuất hiện triệu chứng làm thu hút sự
chú ý của bố mẹ khiến cho sự xung đột giữa hai người nhất thởi giảm bớt giống như
chức năng của cầu chì khi đó phải đứt để “ngắt điện” và bảo vệ sự an toàn cho cả hệ
thống. Khi thấy xuất hiện triệu chứng, trước mắt có thể thấy đứa trẻ mang triệu chứng
có vấn đề đau khổ (như khi đứt cầu chì thì điện bị cúp); nhưng nhìn rộng ra ta có thể
thấy triệu chứng của trẻ có chức năng bảo vệ gia đình (cầu chì cũng giúp bảo vệ hệ
thống điện). Khi một đứa trẻ mang triệu chứng chẳng hạn như chán ăn hoặc bị một
triệu chứng tâm thể, gia đình sẽ mời một bác sĩ đến để điều trị cho triệu chứng đó (ẩn
dụ: giống như việc tạo nên một shunt nối tắt trong mạch điện khi bị ngắt) – việc chữa
triệu chứng hoặc chữa cá nhân có triệu chứng tương đương với chữa trị y khoa hoặc
tâm lý trị liệu cá nhân. Một triệu chứng về tâm thể (ví dụ lên cơn hen, nhức đầu, nuốt
nghẹn...) đôi khi có ý nghĩa ẩn dụ cho vấn đề trong gia đình.

Khi tiếp cận một trẻ vị thành niên NTL có khi nhận thấy sự phản kháng (resistance)
từ phía trẻ. Sự phản kháng có thể biểu hiện hung hăng, hoặc ngược lại bằng cách rút
lui, tự cô lập. Một số thân chủ như vị thành niên đôi khi là người mang triệu chứng
nhưng không hẳn là người chủ động đến với NTL. Cần đặt ra các câu hỏi như:

1. Ai mang triệu chứng? Vd. Đứa con

2. Ai đau khổ? Ai lo lắng? Vd. Bố mẹ hoặc bác sĩ chữa trị y khoa
3. Ai nghĩ rằng nếu đến NTL thì giải quyết được triệu chứng?

Khi một người có triệu chứng và đồng thời tự cảm thấy đau khổ, lo lắng, thì NTL có
thể chỉ cần làm việc với người đó. Nhưng khi người mang triệu chứng không cùng là
người thấy vấn đề và mong muốn giải quyết vấn đề thì cần làm việc với cả gia đình.
Khi đó, cần sử dụng các kỹ năng hỏi chuyện để phân tích nhu cầu của gia đình.

Khi nói chuyện, gia đình đôi khi làm giảm đi “tầm nhìn” của NTL vì họ thường chỉ
trình bày vấn đề khu trú (focus) vào bệnh nhân chỉ định. Tiếp cận gia đình theo quan
điểm hệ thống giúp nhận thấy ý nghĩa tích cực của triệu chứng là “bảo vệ gia đình”.
NTL cần có các câu hỏi giúp các thành viên gia đình khám phá bản thân và nhìn lại
vấn đề theo một cách thức khác. Những việc làm đó tự chúng đã các tác dụng trị liệu.

Mỗi thành viên gia đình (kể cả người mang triệu chứng) đều có dịp nêu ý kiến riêng.
NTL cùng với các thành viên gia đình hợp thành “một nhóm cùng nghiên cứu vấn đề
của gia đình”. Mỗi nguời đều có thể phát biểu. Mỗi người đều có thể kể lại các sự

38
kiện mà mình xem là quan trọng. NTL đưa ra các câu hỏi, không đưa ra những lời
khẳng định, không bám vào những nội dung để nhấn mạnh nội dung nào quan trọng
hơn. Khi có một giả thuyết, cần kiểm định bằng cách hỏi xoay vòng hơn là nêu ý kiến
riêng theo kiểu “Tôi nghĩ rằng...” Khi nêu giả thuyết cần nhấn mạnh các khía cạnh
tích cực của triệu chứng.

Mục tiêu của buổi gặp đầu tiên là thiết lập mối quan hệ hợp tác giữa NTL và các
thành viên trong gia đình, phân tích các nhu cầu và kiểm định các giả thuyết về ý
nghĩa tích cực của triệu chứng, khuyến khích tương tác giữa các thành viên và tạo cơ
hội cho các tương tác đó xảy ra.

Murray Bowen và Liệu pháp Gia đình gốc

Murray Bowen (1913-1990) là một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ và là một trong những nhà
tâm lý trị liệu gia đình theo quan điểm hệ thống, cha đẻ của liệu pháp gia đình gốc
(family-of-origin family therapy) từ thập niên 1950. Trong thời gian làm việc tại trung
tâm Menninger, Bowen nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt, và cũng chính nhờ đó
ông đã hình thành nên một số những khái niệm quan trọng trong liệu pháp của ông về
sau; trong số đó có khái niệm về sự cá biệt hóa bản thân (differentiation of self), sự xa
cách tình cảm (emotonal cutoff) và việc hình thành các “bộ ba” (triangles) trong quan
hệ gia đình.

Liệu pháp của Bowen còn có tên gọi là Liệu pháp đa thế hệ (multigenerational therapy); cũng
là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân tâm. Tương tự như Nagy,
liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học của nội tâm và quan hệ
liên cá nhân (intrapsychic and interpersonal dynamics). Tuy nhiên, liệu pháp gia đình gốc
chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ. Gia đình gốc là đơn vị trung tâm của
cách tiếp cận này.

Theo Bowen (1978), gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc. Sự rối loạn chức
năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân người
này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh ta
không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của mình.

Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hoá chủ thể (self-differentiation): Đó là
khả năng của một cá nhân có thể biệt định hoá các chức năng cảm xúc và trí năng của mình.
Nếu tiến trình cá biệt hoá tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương đối độc
lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa chọn các
mục đích sống của đời mình.

Những cá nhân lành mạnh không “đầu tư quá mức” đến nổi mắc mứu vào các mối quan hệ
cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của
các mối quan hệ này.

Trái ngược lại, có những cá nhân “ cá biệt hoá” kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm
xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một “khối những cái tôi cá biệt hoá kém trong gia đình”
(undifferentiated family ego mass) làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân.

Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm xúc
giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó. Ở một gia đình hạt
nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ (hai người đồng hôn phối) và

39
tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hoá của bản thân hai người
này, từ các gia đình gốc của họ. Khi hôn nhân được hình thành giữa hai người có mức độ cá
biệt hoá tốt, họ thường sẽ tạo nên một đời sống lứa đôi ổn định.

Khi cả hai người đồng hôn phối có mức độ cá biệt hoá kém, họ dễ trải nghiệm những nỗi lo
âu khi tạo lập gia đình riêng của mình. Để giải quyết các vấn đề, họ thường có những phản
ứng như: hạn chế sự gần gũi về cảm xúc với người kia, hoặc sẽ có những xung đột trong hôn
nhân; sẽ xuất hiện một trong hai người có triệu chứng rối nhiễu hoặc hai người sẽ lôi kéo một
người thứ ba vào cuộc để tạo lập một “ quan hệ bộ ba” (triangulation), đó có thể là một đứa
con, một người bạn, người tình, bố, mẹ, hoặc một nhà trị liệu tâm lý, nhằm ổn định các căng
thẳng trong hôn nhân của họ. Khi “Bộ ba” bị thất bại trong việc giải quyết vấn đề, những
nhân tố khác lại được tìm kiếm để hình thành những bộ ba mới…

Các quan hệ bộ ba có thể lập đi lập lại và trở nên rối loạn về chức năng (tức là không giải
quyết được vấn đề khó khăn) khi cá nhân thành viên cứ thể hiện kiên định mãi những vai trò
một cách rập khuôn (ví dụ: một người mẹ trầm cảm, một người con có hành vi bột phát, hoặc
một người con quá giỏi giang…). Một triệu chứng bệnh lý đôi khi cũng có vai trò như một tác
nhân thứ ba trong quan hệ tam giác này. Ví dụ, một cá nhân có thể trở nên nghiện rượu để
trốn tránh những đau khổ do đời sống hôn nhân có vấn đề chưa được giải quyết. Và sau đó,
chứng nghiện rượu lại càng làm trầm trọng thêm các khó khăn trong hôn nhân.

Một loại quan hệ tay ba thường gặp nhất là giữa bộ ba: bố, mẹ và một đứa con. Đứa trẻ dễ bị
tổn thương nhất trong số các con sẽ được lôi kéo vào bộ ba như một đáp ứng với sự rối loạn
chức năng trong đời sống hôn nhân (đây gọi là “tiến trình phóng chiếu trong gia đình”: family
projection process). Sự phóng chiếu ở đây có ngụ ý nói rằng bố mẹ đã “truyền” sang con
mình sự yếu kém trong việc cá biệt hoá bản thân họ từ gia đình gốc của họ. Mức độ phóng
chiếu tương ứng với mức độ cá biệt hoá kém của bố mẹ và mức độ khó khăn của các vấn đề
bên trong gia đình. Tiến trình phóng chiếu này có thể dẫn đến sự tổn thương đứa trẻ và thậm
chí lan sang cả những đứa con khác.

Ngoài ra, sự phát sinh tâm bệnh ở một cá nhân còn có thể liên quan đến “tiến trình truyền lan
đa thế hệ” (multigenerational transmission process) trong đó có sự tái diễn của tiến trình
phóng chiếu bên trong gia đình và lập đi lập lại các vấn đề xung đột xuyên qua nhiều thế hệ
trong gia tộc. Các rối loạn tâm bệnh được coi như là một sản phẩm của lịch sử và phát triển từ
thế hệ này qua thế hệ khác.

Khái niệm quan trọng nhất trong liệu pháp của Bowen chính là cá biệt hóa bản thân:
đây chính là khả năng của một cá nhân trong việc làm chủ được tình cảm cũng như
suy nghĩ của bản thân; quản lý được tính cách cá nhân của mình lẫn các mối quan hệ
giữa mình với người khác. Một người tự chủ do vậy vừa phải tạo được sự độc lập của
cá nhân mình với người khác, vừa phải tách bạch các khía cạnh tư duy và cảm xúc
của chính mình.

Sự xa cách tình cảm là một cơ chế tự nhiên mà con người sử dụng để đương đầu với
trạng thái lo âu cao độ hoặc sự hòa lẫn tình cảm quá nhiều trong những tình thế các
vấn đề gia đình chưa được giải quyết hẳn. Có thể xảy ra các hình thức xa cách về thể
chất (ít về nhà) hoặc xa cách tinh thần (né mặt, ít nói chuyện), cũng có thể biểu hiện
dưới hình thức né tránh các chủ đề nhạy cảm... Mặc dù sự xa cách tình cảm có thể tạm
thời giải quyết được nỗi lo âu và tránh né các xung đột, nhưng việc xa cách tình cảm
lâu ngày có thể khiến vấn đề trong gia đình càng khó giải quyết và từ có thể làm “ô
nhiễm” những mối quan hệ khác, đặc biệt là khi các quan hệ này đang trong tình trạng

40
stress cao. Trái ngược với sự xa cách tình cảm là những quan hệ cởi mở (open
relationship). Việc thiết lập các mối quan hệ có tính cởi mở là cách thức tốt nhất giúp
gia đình ứng phó hữu hiệu với các hoàn cảnh gây stress. Khi mức độ lo âu được giảm
bớt đi cũng là lúc các thành viên gia đình từng bước trở nên cá biệt hóa nhiều hơn.

Khi sự cá biệt hóa không tốt, đương sự thường phụ thuộc vào sự chấp thuận của
người khác, có thể tuân theo người khác để họ vui lòng hoặc ép người khác phải tuân
theo mình. Người cá biệt hóa kém dễ bị tổn thương trong hoàn cảnh stress và phải cố
gắng nhiều mới có thể thích ứng được với những thay đổi của môi trường.

Trên thực tế, khó có người nào đạt đến mức lý tưởng để được xem là cá biệt hóa tốt
một cách hoàn hảo. Tuy nhiên, được xem là cá biệt hóa tốt nếu một người vẫn duy trì
những mối quan hệ tốt với người khác, nhưng không quá phụ thuộc vào sự đồng ý
hoặc chấp thuận của họ. Có khả năng suy nghĩ một cách độc lập với sự chi phối của
cảm xúc.

Đối với những gia đình đã có tình trạng xa cách nghiêm trọng, Bowen cho rằng sẽ có
nhiều khó khăn khi cá nhân thành viên bắt đầu tiếp xúc tình cảm trở lại với gia đình
gốc của mình. Tuy nhiên, theo ông, bất cứ cố gắng nào nhằm làm giảm tình trạng xa
cách tình cảm với gia đình gốc cũng đều có thể giúp làm vơi đi mức độ nghiêm trọng
của các vấn đề bên trong gia đình, làm giảm triệu chứng và làm cho tiến trình trị liệu
(bất kỳ dạng thức nào) trở nên hiệu quả hơn.

Khơi thông các trải nghiệm đau thường từ gia đình gốc

Cách làm việc dựa trên gia đình gốc (family-of-origin work) là cách giúp một người
khám phá lại những trải nghiệm mà mình có được với cha mẹ hoặc với những người
chăm sóc, người thân của mình khi còn nhỏ, để bộc lộ những niềm tin của bản thân,
trong đó có cả những niềm tin không thích đáng đang có ảnh hưởng tiêu cực trên chức
năng sống của bản thân khi đã trưởng thành.

Những niềm tin không thích đáng theo kiểu “Tôi không được yêu thương”, “Chẳng ai
xung quanh tôi đáng tin cả”, “Tôi cần phải trở nên một người hoàn hảo”... thường
khiến che khuất tầm nhìn của đương sự về cuộc đời mình và gây nên những khó khăn
trong đời sống.

Niềm tin 1 “Không ai yêu thương tôi cả” liên quan đến tình trạng trầm cảm, lo âu, các
mối quan hệ lạm dụng (abusive relationship).

Niềm tin 2 “Chẳng ai đáng tin cả” liên quan đến tình trạng lo âu, trầm cảm và khó
khăn trong quan hệ xã hội.

Niềm tin 3 “Tôi phải trở nên hoàn hảo” liên quan đến tình trạng lo âu, stress, đấu
tranh để cân bằng lại đời sống, đặt kỳ vọng cao cho bản thân và người khác.

Con người có thể thay đổi nhận thức của mình và các niềm tin có thể được “học tập
lại” để có được cách nhìn mới về bản thân mình, người khác và thế giới xung quanh.
NTL cũng có thể giúp thân chủ khơi thông (work through) những “vết thương cũ”, xử
lý những câu chuyện của họ và giúp thay đổi những ảnh hưởng tiêu cực mà chúng gây
ra trên cuộc đời của họ.

41
Các bước thực hiện: (Lisa Kift – family-marriage-counseling.com)

1. Nói về trải nghiệm đó một cách chân thành (không có phản ứng tự vệ)
2. Nói về những ảnh hưởng của những trải nghiệm đó lên bản thân mình
3. Quay trở lại “tiếp xúc” với những cảm xúc mà bản thân mình đã có vào lúc đó,
những cảm xúc mà bản thân có lẽ đã muốn xua đi.
4. Học cách thấu cảm với chính mình
5. Nhận diện những niềm tin cốt lõi “có vấn đề” và những tác động kích hoạt của
chúng trên đời sống.
6. Thách thức những niềm tin này khi chúng xuất hiện trong quá trình tư duy tự
động hằng ngày.
7. Kiên nhẫn và kiên định thực hiện những thay đổi.

Tiến trình làm việc này cần thực hiện nhẹ nhàng, từng bước giống như “bóc từng lớp
vỏ của một củ hành” (ẩn dụ về việc làm giảm cơ chế tự vệ).

Lợi ích:

- Xử lý các ảnh hưởng về mặt cảm xúc của những vết thương lòng trong quá
khứ và vượt qua chúng
- Chuyển sự đầu tư về nhận thức từ chỗ xoay quanh những trải nghiệm đau
buồn sang những trải nghiệm thực tế hơn.
- Thách thức và tái định hình những niềm tin cốt lõi.
- Xây dựng lại những cách nhìn mới, tích cực hơn về bản thân, người khác và
thế giới xung quanh.

Salvador Minuchin và Liệu pháp cấu trúc

Salvador Minuchin là con cả trong một gia đình bố mẹ người Nga và Do Thái, nhập
cư Argentina và sau đó di cư sang Hoa Kỳ. Tại New York, ông theo học Nathan
Ackerman. Năm 1952, ông làm bác sĩ trong quân đội Israel, làm việc với những trẻ
em Do Thái nhập cư. Năm 1954, học từ Harry Stack Sullivan về Tâm thần học Quan
hệ Liên cá nhân (interpersonal psychiatry). Ở Wiltwick, ông làm việc với các trẻ em
phạm pháp, năm 1962 cùng với một số đồng nghiệp như Jay Haley hình thành một
trường phái riêng về trị liệu gia đình – trường phái Palo Alto. Năm 1965, ông làm việc
tại Trung tâm Hướng dẫn Trẻ em Philadelphia (Philadelphia Child Guidance Clinic)
và đến năm 1970 ông đề xướng tên gọi “liệu pháp cấu trúc” (SFT: Structural Family
Therapy) cho liệu pháp của mình.

Minuchin tập trung xem xét cấu trúc của gia đình trong hiện tại chứ không nhấn mạnh
đến các yếu tố xuyên thế hệ. NTL cố gắng “gắn kết” (joining) với gia đình, “tham gia
vào” để khám phá các quy luật tiềm ẩn đang chi phối sự vận hành của gia đình, “vẽ sơ
đồ” (mapping) các mối quan hệ giữa các cá nhân thành viên và các tiểu hệ thống với
nhau, sau đó phá vỡ các kiểu cách quan hệ lệch lạc và xây dựng lại những mô hình
quan hệ lành mạnh hơn. NTL đóng vai trò như một chất men xúc tác (catalyst) cho
quá trình thay đổi tích cực.

Khái niệm “gia phong” hay những quy luật gia đình (family rules) là một hệ thống
(tiềm ẩn) các quy luật, những đòi hỏi về mặt chức năng thường xuyên ảnh hưởng lên

42
việc tổ chức và cách thức tương tác bên trong gia đình. Chúng ảnh hưởng lên tính chất
các đường biên giới (boundaries), thang bậc quyền lực (power hierarchy), các mối
quan hệ theo kiểu liên kết bè phái (coalitions) và hình thành các quan hệ bộ ba
(triangles).

Gia đình lành mạnh hay rối loạn chức năng là tùy thuộc vào khả năng của gia đình
trong việc thích ứng với các hoàn cảnh gây stress (sự kiện từ bên ngoài, sự kiện riêng
đặc thù của gia đình, hoặc các sự kiện theo dòng phát triển). Các sự kiện gây stress
trong đời sống cùng với cách thức ứng phó của gia đình sẽ có ảnh hưởng trên tính
chất các đường biên giới và các thứ bậc quyền lực trong gia đình.

Một gia đình lành mạnh thường có những đường biên giới chức năng rõ ràng giữa thế
hệ bố mẹ và thế hệ con cái, cho phép bố mẹ thực hiện chức năng của tiểu hệ thống
điều hành (executive subsystem), làm trách nhiệm chăm sóc, dưỡng dục và điều phối
con cái. Đồng thời phía các con cũng thấy bố mẹ không quá xâm phạm và vẫn cho các
con một khoảng tự chủ để các anh chị em tương tác và xã hội hóa. Sự dưỡng dục lành
mạnh được thể hiện không quá cứng nhắc, không quá buông lỏng, lơ là, vừa dưỡng
dục, bảo bọc vừa bảo đảm tăng dần tính tự chủ của các con.

Trong gia đình rối loạn chức năng, có sự xáo trộn về thứ bậc quyền lực và/hoặc có sự
hình thành cơ cấu “liên kết bè phái”.

Cơ cấu tổ chức (structural organisation): là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù
riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển của
gia đình.

Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin về “các đường biên giới”
(boundraies), “hệ thống thứ bậc” (hierarchy), “sự liên kết” (alignment) và “quyền lực”
(power) bên trong gia đình.

Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép “ai
được tham gia” và “tham gia như thế nào” vào các công việc và nhiệm vụ (Miuchin, 1974).

Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành (executive
subsystem) đặt vị trí phía trên các con của họ.

Sự liên kết (alignment) nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau giữa thành viên
này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ (Aponte, 1976). Trong các khái
niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự “liên minh” như sau:

+ Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để chống
lại một thành viên thứ ba ( ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố …).

+ Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ một
quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba.

Quyền lực (power) là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của
việc thực hiện một công việc (Aponte, 1976).

Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự
liên kết hoặc “cán cân quyền lực” khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích

43
nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống. Gia đình thể hiện sự kém thích nghi
khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức tương
tác vốn dĩ quen thuộc. Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên cơ cấu
nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: các đường biên giới, sự liên kết, hay cán cân quyền lực. Các
thuật ngữ như “kết dính” hay “mắc mứu” (enmeshment) và “xa cách” hoặc “không gắn bó”
(disengagement) cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các đường biên
giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình.

Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia
đình đó là “sự xâm phạm các đường biên giới chức năng” (violation of function boundraries).

Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng
vào “lãnh địa hoạt động” của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố mẹ
(parental child) có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố mẹ.

Các rối loạn chức năng về sự liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và ít nhất
có liên quan đến ba thành viên.

+ Liên minh ổn định (stable coalition) trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau
chống lại một người thứ ba.

+ Liên minh đường vòng (liên minh nối tắc: detouring coalition). Một khối liên minh đường
vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là
nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư
hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ. Kiểu liên minh này giúp
làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ra sự ấn tượng về sự hoà hợp giữa họ với nhau.

+ Ghép bộ ba (triangulation) xảy ra khi một thành viên trong gia đình (thường là bố hoặc mẹ)
đòi hỏi một người thứ ba (điển hình là một đứa trẻ) đứng về phía mình để chống lại người kia.
Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt (split alliance), vì cần
phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba. Tiến trình này sẽ dẫn đến sự tê liệt về
cảm xúc của người thứ ba và có thể khiến người này biểu hiện hành vi rối nhiễu (xuất hiện
triệu chứng).

Các rối loạn chức năng gia đình liên quan đến sự phân bố cán cân quyền lực được thể hiện khi
một thành viên trong gia đình mất khả năng sử dụng quyền hành của mình để thực thi những
vai trò đã được phân công. Ví dụ cổ điển cho trường hợp này là khi có sự suy yếu chức năng
của tiểu hệ thống có chức năng “cầm quyền” (executive subsystem ) mà thường là bố mẹ, bị
giảm quyền lực cần thiết để hướng dẫn, giáo dục con cái.

Các gia đình bị rối loạn chức năng trên cả ba phương diện (đường biên giới, mối liên kết và
cán cân quyền lực) sẽ rơi vào tình trạng vô tổ chức, có khả năng ứng phó kém với đời sống và
cứ bám vào cách thức ứng phó quen thuộc một cách cứng nhắc dù rằng không hiệu quả. Trái
lại, một gia đình lành mạnh thường có cấu trúc được phân định rõ ràng, sắp xếp chu đáo, uyển
chuyển và đoàn kết. Gia đình lành mạnh cho phép điều chỉnh tốt các chức năng và vai trò của
từng thành viên, của các tiểu hệ và của cả gia đình.

Nhà trị liệu theo trường phái cấu trúc có mục đích “tái cấu trúc” hệ thống gia đình
theo hướng quan hệ lành mạnh hơn khi ông xâm nhập vào hệ thống gia đình và liên
tục tạo ra những dịch chuyển bằng cách can thiệp tạo nên những tình huống có tính
bất ổn định (unstable situations).

44
Vấn đề phát sinh khi gia đình, đứng trước những hoàn cảnh sống thay đổi hoặc khi có
một đứa con đến tuổi trưởng thành, đã ứng phó một cách quá cứng nhắc, dẫn đến
khuynh hướng né tránh xung đột, hoặc theo kiểu “quá xa cách”, hoặc theo kiểu “quá
gắn bó”. Hai trạng thái “quá xa cách” và “quá gắn bó” cũng có thể có khuynh hướng
bù trừ lẫn nhau. Việc này đôi khi dẫn đến việc hình thành các cấu trúc tay ba hoặc kết
bè phái “liên thế hệ” (bố mẹ và con cái).

Trong khi làm việc với gia đình, NTL cần quan sát trình tự tự nhiên của các hành vi,
các tương tác để từ đó làm cơ sở để xây dựng những giả thuyết về cấu trúc gia đình.
NTL cũng tạo cơ hội để gia đình “diễn xuất lại” (reenactment) những tương tác mà họ
vẫn thường thực hiện, từ đó NTL có hướng chẩn đoán về cấu trúc gia đình và mở
đường cho các can thiệp trị liệu.

NTL có lúc phải thực hiện việc thách thức chức năng của cặp vợ chồng (couple
challenge), để tái định hình một tiểu hệ thống điều hành mạnh mẽ trong gia đình, phát
triển các khuôn mẫu hỗ trợ qua lại hoặc hướng đến sự thương lượng, điều chỉnh.
Chẳng hạn NTL có thể tạo lại đường biên giới tách cặp vợ chồng ra khỏi các con họ,
cha mẹ họ cũng như với những người ngoài, và giúp hai người thể hiện uy quyền của
cha mẹ trong cấu trúc thứ bậc của gia đình.

Các khái niệm quan trọng: Gắn kết vào hệ thống gia đình (joining), quan sát các hành
vi và tương tác (observation), tái hiện các tương tác (reenactment), vẽ sơ đồ cấu trúc
(mapping) và tái cấu trúc gia đình (restructuring).

Liệu pháp trải nghiệm – biểu tượng (Symbolic-Experiential Family Therapy)

Carl Whitaker (1912-1995)

Carl Whitaker ban đầu là bác sĩ sản phụ khoa, về sau theo ngành tâm thần và tâm lý
trị liệu. Whitaker xem công việc của mình là “liệu pháp của người ngớ ngẩn” (therapy
of the absurd), nêu bật những cách thức sử dụng trí thông minh và tính vui nhộn theo
kiểu “phi truyền thống” mà ông áp dụng để thay đổi các gia đình. Cách làm việc của
ông hầu như dựa trên logic của cảm xúc nhiều hơn logic của tư duy, khiến đôi khi bị
hiểu lầm là những việc làm vô nghĩa. Nói chính xác, ông làm việc bằng “cảm nhận
của trái tim” (heartsense).

Thay vì dựa vào sự quan sát các trình tự hành vi giống các trường phái chiến lược
hoặc hệ thống (Milan), Whitaker dựa vào các tiến trình cảm xúc và cấu trúc của gia
đình. Whitaker can thiệp trực tiếp vào bình diện trải nghiệm của hệ thống gia đình,
chủ yếu dựa vào sự biểu tượng hóa và những trải nghiệm sống thực, cũng như khả
năng thách thức về mặt cảm xúc, vui đùa và chơi.

Whitaker đi sâu vào việc thấu hiểu đời sống cảm xúc của gia đình, chú trọng đến sự
cân bằng giữa hai khả năng sau đây của NTL:

- Khả năng thách thức mạnh về cảm xúc (strong emotional confrontation)
- Khả năng hỗ trợ và sự nhiệt tình (warmth and support)

45
Ông khuyến khích NTL phải biết vượt qua những quy tắc của một “xã hội lịch sự” và
kêu gọi tất cả các bên tham gia tiến trình trị liệu nên trung thực đủ để có thể nói lên
những sự thật của đời sống.

Liệu pháp của Whitaker, do vậy, tập trung vào các trải nghiệm cảm xúc của con người
ở thời điểm tức thì (here-and-now: tại đây và ngay lúc này). NTL khi làm việc với gia
đình vẫn tập trung vào những nhu cầu của từng cá nhân thành viên và thực hiện các
tương tác trên cơ sở “cá nhân hóa” từng thành viên (individuality).

Theo Becvar (2000), liệu pháp gia đình dựa trên trải nghiệm xem xét tầm quan trọng
của tính cá nhân, sự tự do và tự mãn nguyện. Vì thế, liệu pháp này cố gắng làm giảm
tính tự vệ và khai mở các tầng mức trải nghiệm, dựa trên những giả định về bản chất
tốt đẹp ở con người.

Nhiều lý thuyết cơ bản được rút ra từ các liệu pháp tâm lý cá nhân và nhóm. Các kỹ
thuật như sắm vai hoặc thách thức cảm xúc được vay mượn từ liệu pháp gestalt.
Whitaker xem xét nguồn gốc các vấn đề của gia đình là ở chỗ sự kìm nén về mặt cảm
xúc. Ông cho rằng các bậc cha mẹ, khi bị nhầm lẫn giữa hai chức năng “công cụ”
(instrumental) và chức năng “diễn đạt” hoặc “biểu tượng” (expressive/symbolic) của
quá trình cảm xúc, sẽ có khuynh hướng cố điều chỉnh hành động của con cái bằng
cách kiểm soát các cảm xúc của chúng. Hậu quả là những đứa con sẽ bị “trơ” về các
trải nghiệm cảm xúc để tránh các xáo trộn trong gia đình.

Virginia Satir và Walter Kemplar cũng góp phần phát triển trường phái này. Các hình
ảnh ẩn dụ (metaphor) cũng rất thường được sử dụng, bao gồm cả “ẩn dụ về mối quan
hệ” (relationship metaphor). Phép ẩn dụ có chức năng quan trọng trong việc giúp diễn
đạt các trải nghiệm về cảm xúc. Andrew Ortony (1975) mô tả ba chức năng của phép
ẩn dụ như sau:

(1) Diễn đạt các trải nghiệm khó hoặc không thể trực tiếp nói ra bằng lời;
(2) Có tính cô đọng và hiệu quả; là cách truyền thông “tiết kiệm” nhất;
(3) Phản ánh được các tính chất sinh động và phong phú của những trải nghiệm
mà những tính chất này khó có thể nắm bắt được khi diễn tả bằng lời.

Virginia Satir (1916-1988)

V. Satir là nữ tâm lý gia Hoa Kỳ chuyên về liệu pháp gia đình, đồng sáng lập Viện
Nghiện Cứu Tâm thần MRI ở Palo Alto (Bởi Don J. Jackson năm 1959, sau đó có
thêm các tác giả khác như Jay Haley, S. Minuchin, Laing, Irvin Yalom, Cloe
Madanes...).

Satir nổi tiếng với việc mô tả một số vai trò trong gia đình như “người cứu hộ”
(rescuer) hoặc “người xoa dịu” (placator), với chức năng bảo tồn và gìn giữ lại những
tương tác và quan hệ trong gia đình. Bà có tác phong tự nhiên của một con người
nhiệt thành và lưu tâm đến người khác. Bà tin rằng những cách thức lưu tâm và dễ
chấp nhận là những nhân tố then chốt trong việc giúp con người đối mặt với những
nỗi sợ và có thể mở lòng mình ra với người khác – những việc làm dựa trên cảm xúc
và lòng trắc ẩn. Những cách thức của Satir và Whitaker vì thế trái ngược với những
cách tiếp cận khác có tính “khoa học hơn” trong liệu pháp gia đình.

46
Mô hình 5 giai đoạn của sự thay đổi hệ thống theo Satir

(1) Nguyên trạng trước đó (Late Status Quo)

Hệ thống ở trong một trạng thái quen thuộc. Khuôn mẫu vận hành được xem là phù
hợp. Các mối quan hệ ổn định khiến các thành viên có cảm giác rõ ràng về sự phụ
thuộc (belonging) và bản sắc riêng của hệ thống. Các thành viên biết mình trông đợi
gì, phản ứng như thế nào và ứng xử như thế nào.

Áp lực từ trên (tiểu hệ điều hành) có thể có tác dụng khi xảy ra các vấn đề nhỏ.
Nhưng khi xảy ra các vấn đề lớn, các kỳ vọng sẽ có thể không được đáp ứng và xuất
hiện các hành vi kém chức năng. Giao tiếp kém là triệu chứng của một tập thể bị rối
loạn chức năng. Các thành viên thường sử dụng các phương thức như buộc tội, xoa
dịu hoặc các phương thức giao tiếp không thích đáng khác để đương đầu với những
cảm xúc tức giận hoặc có lỗi. Stress có thể biểu hiện thông qua những triệu chứng cơ
thể như đau đầu, rối loạn tiêu hóa... khiến các thành viên có thể gia tăng những lần bỏ
học hoặc nghỉ làm việc vô cớ. Các thành viên có thể chưa nhận biết rằng đã có một sự
mất thăng bằng xảy ra giữa hệ thống và môi trường sống xung quanh. Giải pháp để
cải thiện là hệ thống cần phải tìm kiếm thông tin và tìm hiểu về các khaí niệm mới
đến từ bên ngoài.

(2) Giai đoạn kháng cự (Resistance)

Hệ thống bị thách thức bởi tác nhân “lạ” (foreign element) đòi hỏi phải có một đáp
ứng. Thông thường tác nhân lạ được thâm nhập vào hệ thống bởi một bộ phận thiểu
số trong hệ thống tìm kiếm sự thay đổi (vd. Trong gia đình là những vị thành niên
hoặc người trẻ). Tác nhân lạ thách thức tính ổn định của cấu trúc quen thuộc. Hầu hết
các thành viên đều sẽ kháng cự lại bằng cách phủ nhận tính hợp lệ của cái “lạ”, né
tránh chủ đề hoặc buộc tội kẻ đã gây ra vấn đề. Trong giai đoạn này, những phản ứng
kìm hãm về tâm lý có thể biểu hiện ra bằng những phản ứng thể lý như hơi thở nông
hơn hoặc tư thế cơ thể co cụm lại...

Thành viên của hệ thống trong giai đoạn 2 cần được “mở cửa”, nhận thức hơn về hiện
trạng, khắc phục các phản ứng như chối bỏ, né tránh hoặc qui lỗi.

(3) Giai đoạn hỗn độn (Chaos)

Hệ thống đi vào một trạng thái không nhận biết, quan hệ có thể bị gãy đổ, các kỳ vọng
trước đây nay không còn giá trị nữa, phản ứng theo cách cũ không còn hiệu quả và
khuôn mẫu hành vi cũ không thể thực hiện được.

Hệ thống mất đi sự cảm nhận về bản sắc và mối quan hệ phụ thuộc, kích hoạt sự lo âu
và tình trạng dễ bị tổn thương (vulnerability). Những cảm xúc như thế rất dễ dẫn đến
những biểu hiện xáo trộn chức năng thần kinh như run rẩy, choáng váng, tics và nổi
mẫn. Các thành viên có thể ứng xử không đặc hiệu bằng cách thoái lui trở về với các
quy luật sống như thuở còn thơ bé.

Hỗn độn là giai đoạn mà trong hệ thống có những ứng xử thất thường cho thấy các
thành viên đang cố gắng tìm kiếm những cách thức để có mối quan hệ hữu ích hơn
với tác nhân lạ ban đầu. Các thành viên trong giai đoạn này cần được giúp để tập

47
trung vào những cảm xúc của mình và nhận biết những nỗi sợ để có thể sử dụng tốt
các nguồn lực hỗ trợ của mình. Hỗn độn cũng là giai đoạn có tính sống động của tiến
trình chuyển đổi.

(4) Giai đoạn thống hợp (Integration)

Các thành viên bắt đầu khám phá ra một “ý tưởng chuyển đổi” (transforming idea) về
việc tác nhân “lạ” kia có thể có lợi cho mình. Hệ thống vận hành phấn khởi hơn.
Những quan hệ kiểu mới được thiết lập tạo điều kiện xuất hiện lại những cảm nhận về
bản sắc và tính phụ thuộc. Nếu vận hành tốt, sự tiến triển sẽ diễn ra nhanh chóng.

Khi có sự nhận biết về những khả năng mới, thành phần điều hành (executive) trong
hệ thống sẽ hình thành nên những luật lệ mới, xây dựng những kiểu cách đáp ứng mới
có chức năng tốt hơn. Các thành viên trong hệ thống sẽ phấn khởi hơn và cảm nhận
mạnh mẽ hơn. Trong giai đoạn này, hệ thống vẫn cần được giúp đỡ nhiều vì có thể họ
vẫn rơi vào thất vọng nếu xảy ra thất bại khi thực hiện những thử nghiệm mới.

(5) Trạng thái mới (New Status Quo)

Sự thay đổi được hệ thống tiếp nhận và được đồng hóa (assimilation).

Hoàn cảnh gây stress và các cách thức đáp ứng từ gia đình

Bất cứ những sự thay đổi nào trong đời sống cũng đều có khả năng gây stress, bao
gồm cả sự kiện vui lẫn những hoàn cảnh có tính thách thức (tương ứng với hai loại
eustress và distress). Stress làm gia tăng trạng thái lo âu, căng thẳng, gia tăng các đáp
ứng từ cơ thể và nâng cao tính cảnh giác. Cá nhân cũng được phân loại hai kiểu nhân
cách týp A và B, trong đó týp A có khả năng mẫn cảm với stress cao hơn. Gia đình
cũng có nhiều loại mà từ đó có thể hình thành các đáp ứng khác nhau trong hoàn cảnh
stress.

Mc Cubbin và Patterson đưa ra lý thuyết về các kiểu đáp ứng của gia đình với stress:

- Trải ngiệm về stress của một gia đình là một tiến trình động và liên tục
- Khả năng ứng phó với stress phụ thuộc vào 3 yếu tố sau: (1) Cách thức mà cá
nhân và gia đình đáp ứng với sự kiện; (2) Sự sẵn có hay không sẵn có các
chiến lược ứng phó hiệu quả và (3) Các nguồn lực sẵn có từ bên trong cũng
như bên ngoài gia đình.
- Sự thích nghi có thể biến thiên từ chỗ “tích cực” chuyển sang “kém thích
nghi” và từ đó ảnh hưởng lên các chức năng của gia đình.

Một số các giả định:

- Các gia đình thường ưa thích một cuộc sống ổn định, trật tự và thăng bằng để
có thể ứng phó với stress.
- Trong suốt quá trình sống, gia đình phải thường xuyên đương đầu với các khó
khăn, thách thức và thay đổi hoặc tự nhiên (natural) hoặc có thể đoán biết
trước (predictable).
- Gia đình sẽ hình thành các mô hình vận hành, các khả năng khắc phục và có
khuynh hướng kiểm soát quá trình phát triển của các cá nhân thành viên cũng

48
 như của toàn gia đình nói chung nhằm bảo vệ gia đình tránh khỏi sự tan vỡ
nghiêm trọng khi đương đầu với các biến động và chuyển tiếp.
- Gia đình cũng có khuynh hướng cố gắng phát triển những khả năng và cơ chế
vận hành để ngăn ngừa những tác nhân stress có thể đoán biết trước, cũng như
những khả năng hồi phục của gia đình sau khi trải qua các khủng hoảng.
- Gia đình thường tham gia vào cũng như nương nhờ vào mạng lưới các mối
quan hệ hỗ trợ trong cộng đồng (bao gồm cả các yếu tố giá trị đạo đức và di
sản văn hóa) nhất là trong giai đoạn stress và khủng hoảng.
- Khi đương đầu với stress và khủng hoảng, gia đình phải thay đổi các chức
năng vận hành để hướng đến mục đích bảo tồn sự trật tự, tính hài hòa và sự
quân bình (ngay cả khi đang ở trong tiến trình thay đổi).

Theo trường phái Milan

(Systemic Family Therapy)

- Mỗi hệ thống gia đình sẽ phát triển các phương thức quan hệ, các kiểu mẫu tương tác
và những hệ thống niềm tin độc đáo của riêng mình
- Ở những gia đình lành mạnh, những cách thức trên thường có tính linh hoạt vừa đủ để
gia đình có thể thích ứng tốt với các nhu cầu nẩy sinh trong chu trình đời sống gia
đình, cũng như những đòi hỏi từ môi trường sống xung quanh
- Những gia đình rối loạn chức năng thường lưu giữ những niềm tin không thích đáng
mà từ đó không đủ linh hoạt để thích ứng với hoàn cảnh sống.
- Cần thách thức các niềm tin không thích đáng đã có tác động duy trì những khuôn
mẫu tương tác hiện tại.
- Nhà trị liệu cần có thái độ hiếu kỳ (tò mò) đồng thời vẫn giữ thái độ trung dung khi
xem xét các vấn đề của gia đình.
- Đặt câu hỏi theo kiểu xoay vòng sẽ giúp thúc đẩy khả năng thay đổi.
- Cần tìm kiếm ý nghĩa tích cực của triệu chứng
- Các can thiệp có thể sử dụng: kê đơn nghịch lý, đề xuất các nghi thức, tái cấu trúc,
phép ẩn dụ, phân tích giao tiếp (metacommunication)...

49