1.A.

Ismertesse a munkavédelmi oktatás fajtáit és főbb szempontjait. Feleletében térjen ki a

munkaalkalmasságra, a veszélyforrásokra, a védőfelszerelések helyes használatára,
elektromos készülékek munkavédelmi szabályaira! Beszéljen a fizikai, biológiai, kémiai
és stressz hatásokról, az intenzív betegellátás kapcsán! Ismertesse a tűzvédelmi
szabályokat!

A munkavédelem fogalma
A munkavedelem a szervezett munkavégzésre vonatkozó biztonsági és egészségügyi
követelmények és az ezeket megvalósító szervezetek,intézmények, eszközök, előírások
összessége.
A munkavédelem részterületei
 Munkabiztonság
 Munkaegészségügy
 Munkakörnyezet védelme
Munkabiztonság
 Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés műszaki biztonsági,
megelőzést célzó követelményrendszere. Személyi, tárgyi feltételeket határoz meg.
Személyi feltételek
 Megfelelő életkor
 Képzettség
 Munkára való alkalmasság
 Időszakos orvosi vizsgálat
 Időszakos biztonságtechnikai tűz-, és környezetvédelmi oktatás

Tárgyi feltételek
A munkahely tűz és környezetvédelmi szempontok szerinti kialakítása
 A kijáratok, menekülési útvonalak szabadon hagyása
 Menekülési, tűzriadó tervek készítése
 Kézi-, és telepített gépek megfelelően biztonságosak legyenek, és időszakos
ellenőrzésük megtörténjen
 A kézi szerszámok biztonságos tárolása
Munkaegészségügy
 Feladata: a munkát végző ember egészségének védelme a munkahelyen, ill. a
munkavégzés során fellépő ártalmakkal szemben.
 Munkakörnyezet védelme
 Célja: Az optimális munkakörnyezet kialakítása
 Megfelelő mennyiségű és minőségű ivóvizet, öltözködési, tisztálkodási,
egészségügyi, étkezési, pihenési és melegedési lehetőség biztosítása
 A veszély jellegének és a munkavállalók létszámának megfelelő jelző- és
riasztórendszer kialakítása
 A biztonságos munkavégzéshez szükséges mozgástér biztosítása
 Az anyagok eszközök biztonságos tárolása
 Természetes és mesterséges megvilágítás, villamos biztonsági követelmények
kialakítása
Veszélyforrás
 a munkavégzés során (vagy azzal összefüggésben) jelentkező minden olyan dolog,
amely a munkát végző vagy a munkavégzés hatókörében (környezetében) tartózkodó
személyre veszélyt vagy ártalmat jelenthet.
Veszélyforrások csoportosítása
 Fizikai veszélyforrások
 Biológiai veszélyforrások
 Veszélyes anyagok
 Fiziológiai veszélyforrások
Fizikai eredetű megbetegedések
 zaj
 vibráció
 por
 túlnyomás
 megterhelő fizikai munka
 sugárzások
 hő- és hidegártalom
  Kémiai eredetű megbetegedések
 különböző vegyi anyagok okozhatják: fémek, szerves oldószerek, gázok, műanyagok

 Biológiai eredetű megbetegedések

 olyan fertőzések, melyeket élő kórokozó idéz elő: baktérium, vírus, gomba, féreg,
élősködő
 a fertőzés létrejöttéhez a következő feltételeknek kell teljesülniük:
 megbetegítésre alkalmas kórokozó
 a fertőzés terjesztője
 fertőzésre fogékony szervezet
 Fiziológiai veszélyforrások
 A munkahelyi stressz
 A munkavégzés során érő pszichikai túlterheltség

Az intenzív osztályon dolgozó személyzet Kiválasztás önkéntes alapon!!!

 Nagy fizikai és pszichés megterhelés
 Siker és kudarcélmények
 Tulajdonságok: humánum, hivatástudat, érdeklődés, technikai érzék, ügyesség, gyors
reakció készség, józan ítélőképesség
Kisegítő személyzet
 Ápolási asszisztens
 Gyógytornász
 Pszichológus
 Dietetikus
 Technikus
 Laboros
 Adminisztrátor
 Takarító

Az intenzív betegellátás előnyei

 Az ITO folyamatos, magas szintű ellátást (ápolás, észlelés, kezelés) biztosít
 Működése által lehetséges a felszerelés és a személyzet gazdaságos kihasználása
 A bonyolult, veszélyes kezelési módokat az ITO-n rutinszerűen végzik
 Optimális mód nyílik a változások és a leletek azonnali értékelésére és korrekciójára
 Éjjel-nappal biztosított az akut betegek magas szintű ellátása
  Lehetőséget biztosít az ápolók és orvosok továbbképzésére
 Interdiszciplinális munkája révén újra integrálja az orvosi szakágakat
 AZ ITO ÉLETET ŐRIZ ÉS MENT MEG!

Az intenzív betegellátás hátrányai

 Az intenzív ellátás a beteg és az ellátó személyzet számára pszichésen és fizikailag
igen megterhelő
 ITO üzemeltetése igen költséges
 Néha magasabbrendűség érzés uralkodik el a csoporton

Ápoló megterhelése
 a halállal való mindennapos szembekerülés,
 a nagyszámú betegellátásból fakadó megterhelés vagy képtelenség a minőségi
betegellátás biztosítására, költségvetési megszorítások vagy munkaerőhiány miatt,
 az idő rövidsége miatt fokozott nyomás a feladatok elvégzésére (pl. az esetek gyors
egymásutánja),
 a pozitív munkakörnyezet hiánya és a negatív feltételek túlsúlya,
 rutin- és egyhangú munka
 az eljárások és technikai eszközök gyors ütemű fejlődésével kellene lépést tartani, és
az ebből fakadó nyomás okoz nagy stesszt.
Foglalkozási ártalmak
 A munkahelyen a munka környezetében fellépő, a dolgozóra ható káros hatás, amelyet
az ember maradandó egészségkárosodás nélkül el tud viselni. A foglalkozási ártalom
tartós, hosszabb idejű hatása miatt a foglalkozással összefüggésbe hozható betegség
alakul ki.
A munkahelyi balesetek és a foglalkozási megbetegedések ügyvitele
A munkabalesetek bejelentése, nyilvántartása és kivizsgálása
1. A sérült, ill. a balesetet észlelő személy köteles a balesetet, a munkát közvetlenül
irányító személynek haladéktalanul jelenteni
2. A munkáltatónak minden bejelentett, ill. tudomására jutott balesetről meg kell
állapítania, hogy munkabalesetnek tekinthető-e.
3. A súlyos balesetet a munkáltatónak (telefonon, személyesen) azonnal be kell
jelentenie az NMH-nak – Nemzeti Munkaügyi Hivatal (a megyei kormányhivatal
szakigazgatási szerve munkavédelmi és munkaügyi felügyelőségének.)
Munkaügyi szervezet
 Az Országos Munkavédelmi és Munkaügyi Főfelügyelőség és a Nemzeti Szakképzési
és Felnőttképzési Intézet beolvadásával létrejött a Nemzeti Munkaügyi Hivatal. Az
NMH munkavédelmi főfelügyelőkkel ellenőrzi és munkavédelmi hiányosságok
esetén bünteti a cégeket.
Súlyos munkabalesetnek tekinthető ami:
 A sérült halálát, magzata, vagy újszülöttje halálát, önálló életvezetését gátló
maradandó károsodását okozta.
 Valamely érzékszerv elvesztését, vagy jelentős mértékű károsodását okozta.
 Életveszélyes sérülést, egészségkárosodást okozott
 Súlyos csonkulást (kéz,láb elvesztése)
 Torzulást, bénulást, elmezavart okozott.
A munkabaleset nyilvántartása
1. Baleseti jegyzőkönyv készítésével, melyet legalább 5 évig meg kell őrizni.
A baleseti jegyzőkönyv tartalmi elemei:
 A munkabaleset sorszáma
 A sérült személyes adatai
 A sérült munkaköre
 A sérülés időpontja, helyszíne
 A sérült ellátására tett intézkedés
 A sérült folytatta-e a munkát

Munkahelyek kialakításának általános szabályai

Munkahely: Minden olyan szabad vagy zárt tér, ahol munkavégzés céljából vagy azzal
összefüggésben munkavállalók tartózkodnak, és ott munkát végeznek.
A munkahelyeket úgy kell kialakítani, hogy megfeleljenek a munkavédelmi
követelményeknek.
Biztosítani kell a következőket:
 Megfelelő mennyiségű és minőségű ivóvizet, öltözködési, tisztálkodási,
egészségügyi, étkezési, pihenési és melegedési lehetőség biztosítása
 A veszély jellegének és a munkavállalók létszámának megfelelő jelző- és
riasztórendszer kialakítása
 A biztonságos munkavégzéshez szükséges mozgástér biztosítása
 Az anyagok eszközök biztonságos tárolása
 Természetes és mesterséges megvilágítás, villamos biztonsági követelmények
kialakítása (érintésvédelem)
Munkahely kialakításának szabályai:
 Az ablakok biztonságosan nyithatóak és zárhatóak és jól rögzítettek legyenek.
 A munkahely padlózata és közlekedési útjai feleljenek meg a munkavégzés
jellegének. Felületük csúszásmentes, egyenletes, boltás-, és billenésmentes legyen
 Az energia, cső és közműhálózatnak biztonságosan üzemeltethetőnek,
karbantarthatónak és azonosíthatónak kell lennie
Az energia, cső és közműhálózatnak biztonságosan üzemeltethetőnek, karbantarthatónak és
azonosíthatónak kell lennie
 Villamosenergia – tartalék energiaforrás a nap 24 órájában
 Megfelelő számú dugaszolóaljzat (220 V -ágyanként 6 db, 380 V – rtg-hez –
kórtermenként 1 db)
 Általános éjszakai és egyéni világítás
 Helyi megvilágítás kezeléseknél
 Klimaberendezés - +220C hőmérséklet, 50% relatív páratartalom

 Oxigén, vákuum, sűrített levegő csatlakozási lehetőség minden betegágy mellett

 Oxigén hiány riasztás fontossága

 A munkahely természetes és mesterséges megvilágításának meg kell felelnie a
munkavégzés jellegének és a világításra vonatkozó követelményeknek
 A közlekedési utak szélessége és a szabad magasság tegye lehetővé a gyalogosok
biztonságos közlekedését, a közlekedési utak és pályák melletti biztonságos
munkavégzést.
 A kijáratokat, vészkijáratokat szabadon kell hagyni
 Megfelelő mennyiségű és minőségű levegőt, klímát és ivóvizet kell biztosítani
A munkahelyi rend és tisztaság
 A munkahelynek és a munka jellegének megfelelően gondoskodni kell a rendről, a
tisztaságról, a keletkező szennyező anyagok, szennyvíz, hulladék kezeléséről úgy,
hogy veszélyt és egészégi ártalmat ne okozzanak, és a környezetet ne károsítsák.
Létesítés, üzembe helyezés
 A létesítés az a folyamat melynek eredményeként új üzem, munkahely jön létre, vagy
meglévőt felújítják, bővítik, átalakítják, függetlenül attól, hogy létrejötte után termelő
vagy nem termelő célra használják.
 Munkavédelmi üzembe helyezés az a munkavédelmi eljárás, amikor az üzemeltető
meggyőződik arról, hogy az adott veszélyes létesítmény, munkahely,munkaeszköz,
technológia a munkavédelmi követelményeket kielégíti, és üzemeltetését írásban
elrendeli.
Elektromos érintésvédelem
Elektromos balesetek kivédése
 Az intenzív osztályon a beteghez sokféle módon kapcsolódó sokféle elektromos
készülék mindegyike esetleges hiba bekövetkezésekor elektromos baleset veszélyét
hordozza.
 A beteg felé folyó kóbor áramok intracardialis vagy intravascularis katéter vagy
katéter-elektróda alkalmazása esetén már igen kis erősségnél (mikroamperek!) is
elegendőek lehetnek kamrafibrilláció kiváltásához.
 Az ápolószemélyzetnek erre a veszélyre állandóan igen élesen kell figyelnie és
azonnal jelenteni a technikai szolgálatnak a készülék működésében észlelt bármiféle
rendellenességet. Bizonyos egyszerű biztonsági eljárásokat be kell gyakorolni.
Egyszerű biztonsági eljárások
1. Hálózatra kapcsolás előtt mindig tételezzük fel, hogy a készülék rossz.
2. Bármilyen hibát azonnal jelentsünk a technikusnak.
3. Tartsuk távol a folyadékokat a készüléktől és a kábelektől.
4. Óvatosan dugaszoljuk a készüléket a hálózatba, és ugyanilyen óvatosan húzzuk ki a
csatlakozót.
5. Ha a készülék érintésekor rázást tapasztalunk, sose becsüljük le ennek jelentőségét.
6. Kössük össze a beteg ágyát a földelés csatlakozójával.

Tűzvédelmi ismeretek
Alapvető tűzmegelőzési feladatok
 Tűz: Az az az égési folyamat, amely nem kívánt helyen és időben jön létre, veszélyt
jelentve az életre, testi épségre, az anyagi javakra.
 Tűzvédelem: A tűzesetek megelőzése, tűzoltási feladatok ellátása, tűzvizsgálat
valamint ezek feltételeinek biztosítása
A Tűzvédelem céljai:
1. A tűz keletkezésének megakadályozása
2. A tűz terjedésének megakadályozása
3. A menekülés és a mentés feltételeinek biztosítása
4. A tűzjelzés feltételeinek biztosítása
5. A tűzoltás feltételeinek biztosítása
A tűzoltás módjai
 Az éghető anyag eltávolításán alapuló mód
 Az oxigén elvonásán alapuló mód
 Az éghető anyag hőmérsékletének csökkentésén alapuló módszer
Oltóanyagok
 Víz – vízzel reakcióba lépő anyagoknál és elektromos tűznél nem használjuk
 Oltógázok (halogéngázok, CO2) – nagy feszültségű elektromos berendezéseket,
nagy mennyiséggel kiáramló gázokat (metán,acetilén PB) lehet vele oltani
 Oltóhabok – égő folyadék oltására
 Oltóporok – elektromos berendezések, kapcsolók, kábelek, égő gázok oltására
Tűzoltó készülékek
 Olyan eszközök, amelyekből az üzemeltetés megkezdésekor oltóanyag juttatható az
égő anyagra, tűzre.
 A tűzoltó készülékek alapszíne általában tűzvörös, a hajtóanyagot tartalmazó palack
színe a gáztöltet jelzőszínével megegyező.
Kézi anyagmozgatás - betegemelés
 A kézi anyagmozgatást végző ember szervezete a mozgatott teher tömegétől függően
jelentős fizikai igénybevételnek van kitéve és a tartós túlterhelés következtében
maradandó egészségi ártalmakat szenvedhet.
Betegek emelésének legfontosabb szabályai a hátsérülések megelőzésére:
 A nagy súlyú betegeket csak egyenes háttal, hajlított térddel, lassú egyenletes
felemelkedéssel szabad megemelni.
 A súlyú betegeket csak több embernek szabad mozgatni. Az egy ápolóra jutó súly nem
lehet nagyobb 25 k-nál.
 A betegek emeléséhez segédeszköz – betegemelő használata javasolt.
Biztonsági szín és alakjelek :
 A munkahelyen elhelyezett biztonsági szín és alakjelek a balesetek lehetőségére, a
veszélyekre figyelmeztetnek.
A biztonsági jelzéseket a következők szerint csoportosíthatjuk:
 - Állandó jelzések: tiltó, figyelmeztető, rendelkező, elsősegély vagy menekülési,
tűzvédelmi tájékoztató jelek.
 - Időszakos jelzések: világító jel, hangjel, kézjel
A biztonsági jel és jelzést adó táblák következőek lehetnek:
 - a tiltó jel alakja kör, fekete piktogram fehér alapon, vörös szegéllyel
 - figyelmeztető jel: alakja háromszög, fekete piktogram sárga alapon fekete szegéllyel
 - elsősegély vagy menekülési jel: kör alakú fehér jel kék alapon
 - tűzvédelmi tájékoztató jel: alakja téglalap vagy négyzet, fehér piktogram vörös
alapon.
 Tiltó jelek
Alakja kör, fekete piktogram fehér alapon, szélén és a harántsávban (balról jobbra 45°os
szögben a vízszinteshez) vörös. A vörös szín a jel felületének 35%-át teszi ki.

Figyelmeztető jelek
Alakja háromszög, fekete piktogram sárga alapon, fekete szegéllyel. A sárga szín a jel
felületének legalább 50%-át teszi ki.

Tájékoztató, elsősegély, vagy menekülési jelek

Alakja téglalap vagy négyzet, fehér piktogram zöld alapon. A zöld szín a jel felületének
legalább 50%-át teszi ki.

Tűzvédelmi tájékoztató jel Négyzet alakú piros alapon fehér piktogram

Veszélyes anyagok jelzése

Hulladékkezelés
A hulladék fogalma: Olyan feleslegessé vált, a keletkezés helyén fel nem használható
különböző mennyiségű, és minőségű anyag melynek kezeléséről gondoskodni kell.
Hulladék fajtái:
 települési vagy kommunális hulladék,
 ipari, mezőgazdasági, szolgáltatási,
 veszélyes és nem veszélyes hulladék.
 Veszélyes hulladék
 Fertőző hulladék – sárga zsákban
 Szúró vágó veszélyes hulladék – zárható papírdoboz vagy műanyag gyűjtőedény
A munkavégzés személyi feltételei - Személyi alkalmasság
Egészségügyi alkalmassági vizsgálat fajtái:
 Munkaköri alkalmassági vizsgálat
 Szakmai alkalmassági vizsgálat
 Személyi higiénés vizsgálat
Munkaköri alkalmassági vizsgálat
 Azt kell megállapítani, hogy a munkavállaló a munkavégzés következtében fellépő
igénybevételnek, a munkakörnyezet által okozott hatásoknak milyen mértékben képes
megfelelni
 Orvosi vizsgálatot kell végezni a következő esetekben:
 A munkavállalónak a munkakezdést megelőzően
 A munkavállalónak a munkakör megváltoztatása előtt
Szakmai alkalmassági vizsgálat
 A szervezett munkavégzés keretében foglalkoztatottak időszakos munkaköri, ill.
szakmai alkalmassági vizsgálaton kötelesek részt venni, ezeknek a gyakoriságát
rendeletekben határozzák meg.
Munkára képes, munkaképes állapot
 A munkavállaló általában akkor tekinthető alkalmasnak a munkavégzésre, ha: 
 Rendelkezik az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzéshez
szükséges ismeretekkel és képzettséggel
 A foglalkozás-egészségügyi orvos - munkaköri alkalmassági vizsgálat,
személyi higiénés alkalmassági vizsgálat - alapján alkalmasnak minősítette az
adott munkafeladatra
  Munkaköréhez/munkájához szükséges munkavédelmi oktatásban részesült és a
szükséges munkavédelmi ismereteket elsajátította
 Munkaköréhez és/vagy tevékenységéhez előírt egyéni védőeszközöket a
munkavégzéshez használja,
 Kipihent és nem áll alkohol vagy más olyan pszichotróp szer hatása alatt,
amely a munkavégzés biztonságát befolyásolná
A munkavállalók kötelezettségei
 A munkavállaló köteles munkaképes állapotban megjelenni és a legjobb szakmai
tudásának megfelelően elvégeznie a rá bízott feladatot
 Köteles a védőfelszereléseket rendeltetésszerűen használni, a védőruházatot hordani
 A munkaterületen rendet, tisztaságot tartani
 Az előírt orvosi vizsgálatokon részt venni
 A veszélyt jelentő rendellenességeket jelenteni
A munkavállalók jogai
 Az egészséges és biztonságos munkafeltételekhez
 Az egészség védelmére és a biztonságos munkavégzésre vonatkozó ismeretek
rendelkezésre bocsátására
 A munkavégzéshez szükséges védőfelszerelésekhez, védőitalhoz, tisztálkodó
szerekhez

Munkavédelmi oktatás
 Előzetes - új munkavállaló munkába állása előtt
 Ismétlődő - évente egyszeri
 Rendkívüli - új gépek, berendezések, technológiák, munkaeszközök,
munkamódszerek bevezetésekor
Egyéni védőeszközökkel kapcsolatos előírások
 Minden olyan új készülék, felszerelés, berendezés, eszköz, amelyet egy személy
azért visel, vagy használ, hogy megvédje őt az egészségét, valamint biztonságát
fenyegető egy vagy több kockázattól.
 Egyéni védőfelszerelés
 Sapka, maszk, védőköpeny, kesztyű
 A beteg váladékaival történő szennyezés esetén minden esetben
 Fertőző betegnél fokozott védőintézkedések
1.B.
Ismertesse a leggyakrabban előforduló kóros légzéstípusokat! Beszéljen a légzőrendszer
megfigyeléséről!
A légzőrendszer szerepe a gázcsere biztosítása, az oxigén felvétele és a szén-dioxid leadása. A
percenkénti légvételek száma nyugalomban 12-16/perc. Mivel a légzőközpont működését
elsősorban a vér CO2 szintje határozza meg, ennek eltérései megváltoztathatják a
légzésszabályozást. Ilyenkor speciális légzésformák alakulnak ki, melyek megfigyelése
segítheti bizonyos betegségek felismerését.
Élettani értékek:

 Légzési térfogat – kb. 500 ml

 Belégzési rezerv – 1900-3100 ml
 Kilégzési rezerv – 800-1200 ml
 Vitálkapacitás – 3200-4800 ml
 Reziduális volumen – 1000 ml
 Totalis tüdővolumen – 6000 ml

Légzés mechanizmusa
 Belégzés: A rekesz és a bordaközi izmok összehúzódnak, a mellüreg tágul, a
mellkasban a nyomás csökken, a tüdő tágul
 Kilégzés: A rekesz és a bordaközi izmok elernyednek, a mellüreg összehúzódik, a
mellkasban a nyomás nő, a levegő kiáramlik
Aktív izomösszehúzódás csak az erőltetett kilégzéshez kell!!!!
A diagnosztika eszközei
 Ágy mellett:
- Anamnaesis
- Inspectio
- Légzésszám mérése
- Pulzoximetria
- Vérgáz
 Kiegészítő vizsgálatok:
- mellkas RTG, CT, MRI
- mikrobiológia, labor
- EKG, UH, echocardiographia
Légzési típusok
- tachypnoe
- bradypnoe
- hyperventillatio
- apnoe
- Kussmaul- légzés
- Cheyne-Stokes légzés
- Biot légzés
- Gaspoló légzés

Kussmaul-légzés
Acidosissal járó folyamatok okozzák. teszik és metabolikus acidózis alakul ki.
Szapora mély ki- és belégzések sorozata. Az acidózist a beteg a légzésével próbálja
Az inzulinhiány következtében kompenzálni, így jön létre a jellegzetes
megemelkedik a vércukorszint Kussmaul-légzés.
(hiperglikémia), a sejtek nem képesek a Védekezési forma
glükóz felvételére, ellenben energiára van Metabolikus acidosis: savanyú, kóros
szükségük. Ennek következtében megindul anyagcsere szaporodik fel. Pl.
a zsírraktárak lebontása zsírsavakra hypovolaemiás shock, hepatargiás coma,
(lipolízis) és ketontestek képződése a uraemiás coma, hyperglycaemiás
májban. A ketontestek (például aceton) ketoacidosis
miatt jellemző, hogy a betegeknek
„acetonos leheletük” van. Mivel mind a
zsírsavak, mind a ketontestek savas
kémhatásúak, a vért kórosan savanyúvá

Cheyne-Stokes légzés

Pár másodpercig tartó légzési szünet után következtében bekövetkezik a halál),

kezdetben felületes, majd egyre mélyülő kamrába tört, vagy agytörzsi vérzés,
légvétel jellemzi. A légzés ezután ismét apoplexia, agyi contusio okozhatja. Ilyen
felületessé válik, apnoes szak következik. légzésformát észlelünk heveny
Beékelődéskor (ekkor valamiféle keringésromlás, ill. gyógyszermérgezés
térfogatnövelő hatás következményeként esetén.
az agyvelő az öreglyuk felé tud csak
elmozdulni, ekkor a létfontosságú
nyúltvelő központok (is) sérülnek, aminek
Biot-féle légzés

Biot-féle (ataxiás) légzésre az a jellemző, légzésmegállás (apnoe) is bekövetkezhet.

hogy a 4–6 egyforma mélységű légvételt Ennek veszélye szedatívumok adása esetén
követően rövidebb-hosszabb fokozott.
légzésszünetek szakítják meg. Többnyire
nyúltvelői sérülések, agytörzsi és kisagyi
vérzések okozzák. Ilyenkor teljes

Gaspoló-légzés

Terminális típusú (gasping) légzés: Egyre

ritkuló és felületesebbé váló légzés
jellemzi.

Alvási apnoe
Az alvás során legalább 30, egyenként legalább 10 mp-es apnoe észlelhető, jelentős pO2
csökkenéssel és pCO2 emelkedéssel. Az állapot rizikófaktorai az idősebb életkor, elhízás,
rövid nyak, hanyattfekvő helyzet, alkohol- és altatószer fogyasztás.
- centrális formák oka a légzőközpont csökkent CO2 ingerlékenysége, amit
előidézhetnek altatók, nyugtatók, krónikus légzési elégtelenség (tartósan magas CO2
szint csökkenti a centrális kemoreceptorok ingerlékenységét), idős kor.
- obstruktív, légúti szűkület okozta alvási apnoe a garat és lágyszájpad tónusának
csökkenése miatt következik be.

A vérgáz változások és a következményes légzésváltozások kezdetben a beteget felébresztik,

később azonban az ingerküszöb csökken, és emiatt súlyos hipoxia és hipercapnia alakul ki.
Jelentősége annak van, hogy az alvási apnoe komoly rizikófaktora számos szív- és érrendszeri
betegségnek, hypertoniának, coronária betegségeknek, ritmuszavaroknak.
A légzés megítélése
Megfigyelés
- légzésminta
- légzésszám
- dyspnoe: erőlködéssel járó, légzési segédizmokat igénybe vevő, kellemetlen, néha
halálfélelemmel kísért légszomj. A vér valamilyen okból megnövekedett CO2, illetve
csökkent O2 szintje fokozza a légzőközpont izgalmát. (fiziológiás: terhelésre, terhességben,
O2-ben szegény levegő belélegzésekor).
Fokozódik a légzés anaemiában, acidózisban, lázas állapotban, kórosan fokozott
anyagcserével járó állapotokban (hyperthyreosisban, sepsisben).
Leggyakrabban mégis légzőrendszeri, ill. keringési betegségek váltják ki. Nehézlégzés során
jelentősen megnő a légzési munka O2 igénye. Súlyos esetben a légzés fokozásával elért extra
O2 mennyiséget teljes egészében a légzőizmok használják fel. Ilyenkor veszélyes légzési
elégtelenség lép fel. A dyspnoe legtöbbször a légzési elégtelenség kísérője, de nincs szoros
összefüggés a vérgázértékekés a dyspnoe között.A nehézlégzés kialakulásában fontos szerepet
tulajdonítanak a légzőrendszer különböző pontjain lévő receptorok izgalmának is, amelyet
számos inger hozhat ingerületbe, mint pl: a tüdőtérfogat változásai, a mellhártyák és a
légzőizmok feszülése, stb.
A nehézlégzés formái:
1. fázisa szerint
- exspiratios (kilégzéses): alsó légutak szűkülete (asthma bronchiale)
- inspiratios (belégzéses): felső légutak szűkülete (asthma cardiale)
- ki- és belégzéses: szívelégtelenségben
2. eredet szerint
– respiratorikus
– cardialis
3. súlyosság szerint
– munkadyspnoe
– nyugalmi dyspnoe
Különleges nehézlégzés-formák:

- stridor: elsősorban belégzéskor hallható sípoló hang, mely a garat, gége vagy a légcső
részleges elzáródásának következménye
- asthma: rohamokban jelentkező, hirtelen kezdődő és megszűnő nehézlégzés
- ortopnoe: csak feltámasztott háttal kap levegőt, fekvő helyzetben a fulladás erősödik

- hypoxaemia klinikai tünetei:

- koordinálatlan izommozgás - perifériás vasoconstrictio

- zavartság - cyanosis
- ítélőképesség elvesztése - bradycardia
- extrém nyugtalanság - bradyarrhytmia
- tachycardia - hypotensio
- enyhe hypertensió Súlyos hypoxaemia!!!!

- légzési segédizmok
- paradox légzés
- cyanosis
- kisvérköri pangás jelei

Műszeres vizsgálatok
1. pulzoxymetria:
Cél : O2 saturatio mérése, O2 terápia hatékonysága
Alapja – a deszaturált és az oxyHgb különböző hullámhosszú fényt nyel el
Függ : - helytől
- circulatiós időtől
Eredményt hamisítja:
 - magas bilirubin szint
- anaemia
- CO-Hgb
- alacsony perfúzió

2. vérgázanalysis: elv: H+ + HCO3H2O+CO2

pH 7.35-7.45
pCO2 35-45 Hgmm
pO2 art 90-100 Hgmm
pO2 ven 35-45 Hgmm
HCO3 21-28 mmol/l
SBE +- 2 mmol/l

3. kapnographia:
 Cél – ventilláció monitorizálása
 CO2 folyamatos mérése a kilélegzett levegőben infravörös spektroszkópiával

 Alacsony ETCO2
- hyperventillatio,
bronchusspasmus
- hypothermia, acidosis /met/
- elégtelen alveoláris ázkiürülés
- perfúzió csökkenése
 Magas ETCO2
- inadequat percventillatio
- deprimált légzés
- alkalosis /met/

4. lélegeztetett betegben: volumen, nyomás mérés

5. mellkas RTG
Mellkas RTG eltérések
 1. atelectasia /tumor, idegentest, pleuralis betegségek/
 2. infiltratum / pneumonia, tumor, TBC/
 3. szórás / metastasis, sarcoidosis, TBC/
  4. csíkárnyék /embolia, cc/
 5.. kerekárnyék /tumor, tuberculoma, benignoma, echinococcus/
 6. hilus kiszélesedése /centrális tumor, mediastinális tumor, lymphoma, pangás/
 7. pleurális folyadék
6. mellkas CT-angio
7. spirometria
1.C.
Ismertesse a decubitus prevenció lehetőségeit intenzív betegellátó osztályon! Beszéljen a
decubitus kezelés intenzív szakápolói teendőiről!

Decubitus = nyomási fekély: a bőr és a bőr alatti szövet lokális sérülése, amelyet nyomás,
nyíróerő, súrlódás, vagy ezek kombinációja okozott.

Decubitus rizikómérő skálák: előre jelzik, hogy kiknél és milyen eséllyel alakul(hat) ki
decubitus, azaz a decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett egyének/kliensek
beazonosításával a rizikó globális mérését teszik lehetővé. NORTON, BŐVÍTETT NORTON,
BRADEN Skála

Kiváltó tényezők
A decubitus a különféle okok miatt helyzetváltoztatásukban gátolt betegek bőrén nyomó,
dörzsölő, nyíró erők hatására jön létre, leggyakrabban a nyomásnak leginkább kitett sacralis,
glutealis, könyök, térd, boka és sarok területén.

Tünetek / Általános jellemzők

A decubitus kategóriái megjelenés szerint:
1. fokozat: nem kifehéredő erythema érintetlen bőrfelületen. A bőr elszíneződése,
melegedése, ödémája, megkeményedése szintén jelzésként foghatók fel különösen sötétebb
bőrű egyedek esetén.
2. fokozat: részleges hámhiány a bőr felületén, -alatt vagy mindkettőben. A fekély felületi és
klinikai szempontból horzsolásnak vagy hólyagnak tekinthető.
3. fokozat: teljes hámhiány a subcutan szövetek sérülésével vagy elhalásával, amely tarthat a
fasciáig, de nem terjed rá.
4. fokozat: nagykiterjedésű roncsolás, szövet elhalás, vagy izom-, vagy csont-, vagy
vázsérülés teljes vagy részleges hámhiánnyal.
A prevenciós tevékenység: önálló ápolói kompetencia
- decubitus kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegek kiszűrése
- rizikófelmérés (kockázatfelmérő score-k alkalmazásával – Norton, Braden) a felvétel
napján
- rizikó kategória szerinti, egyénre szabott, szövetkárosodást megelőző ápolás végzése

A nyomásnak kitett testfelszíneken a bőr állapotának ellenőrzése (vérbőség, elszíneződés,

kifehéresedés, márványozottság, oedema, bőrkárosodás, szövethiány).
A beteg testhelyzetének, mozgékonyságának, hely- és helyzetváltoztatásának megfigyelése.
Forgatási idő meghatározása (állapottól függően).
Kontinencia – inkontinencia megfigyelése
Tápláltsági állapot és folyadékigény felmérése (MUST) és kielégítése dietetikus és intenzíves
orvos bevonásával
Prevenció célja:
- a bőr elhalásának megelőzése
- a tartós nyomás csökkentése
- a vérkeringés elősegítése

A prevenció tárgyi eszközei:

- tiszta ágynemű
- inkontinencia betétek
- speciális betegalátét
- pozicionáláshoz szükséges eszközök (gyopár párnák, zselé párnák), a nyomás alatt
lévő területek károsodását csökkentő eszközök
- bőr tisztántartásához szükséges eszközök
- bőrápoláshoz szükséges kenőcsök (Medifleur, Sudocrem)
- Speciális antidecubitus matracok (váltakozó nyomású matrac, légpárnás intenzív ágy,
fluidizációs intenzív ágy), a nyomást minimálisra csökkentő vagy kiegyenlítő
eszközök

A prevenció személyi feltételei:

- segédápoló, intenzíves szakápoló, szakápoló

- betegmozgató
- gyógytornász
 - intenzív szakorvos
- dietetikus

Alapelvek:
− Kerüljük el, hogy a beteg közvetlenül a kicsontosodó testrészein (térd, sarok, boka stb.)
feküdjön, hacsak ezt az általános ápolási terv nem kontraindikálja, de ekkor megfelelő
nyomáscsökkentő készüléket (pl. váltakozó nyomású matrac) kell használni.
− Mindent meg kell azért tenni, hogy a páciens bőrének állapotát optimalizáljuk.
− Találjuk meg a váladék forrását – inkontinencia, izzadás, vagy sebváladékozás –, és ahol
lehet, küszöböljük ki. Ahol a nedvedzést nem tudjuk megakadályozni, más bőrsérülést
megelőző módszereket kell alkalmazni.
− Minden olyan egyént, akiknél a nyomásfekély kialakulásának a veszélye fennáll, mozgatni
kell, ha ez orvosilag nem kontraindikált.
− Minden beteget, akit lehet, bátorítani kell az önálló helyváltoztatásra. Azon egyéneket,
akiket lehet, tanítsunk meg a nyomás elosztásának önálló változtatására 15 percenként.
− Alkalmazzunk nyomási fekélyt megelőző eszközöket, melyek a súlyelosztás, a
tehermentesítés, a stabilitás, a nyomáselosztás változtatásával és a beteg megfelelő
testhelyzetének biztosításával járulnak hozzá a decubitus prevencióhoz. (Ezek beszerzésénél
fontos szempont, hogy olyan minősítő bizonyítvánnyal rendelkezzenek, melyek igazolják,
hogy alkalmasak a decubitus megelőzésére.)

Ápolási tevékenységek beavatkozások műveletek

– A nyomási fekély ellátása az orvosi rendelés vagy az orvos által jóváhagyott kezelési terv
szerint történhet.
− Kialakult decubitus esetén az előírt, elvégzett kezelés mellett a prevenciós technikákat is
alkalmazni kell (II. 5.1.1.). Alapelv: a beteg nem fekhet a decubituson.
– Amennyiben kialakult a fekély, a krónikus sebkezelés irányelveinek megfelelően kell
eljárnunk. Az ápoló tájékozódjon a lehetséges ellátási módokkal kapcsolatban.
− A felfekvést a szövetkárosodás súlyossági fokának (I-IV. stádium) megfelelően kell kezelni.
A decubitus fokozatának megállapítása, a seb állapotának felmérése orvosi feladat!
− A stádiumonkénti kezeléseket egységes intézeti protokollban kell rögzíteni. Az ott
megfogalmazott elveknek, módszereknek tudományos bizonyítékokon kell alapulniuk. Csak
így biztosítható a költség-hatékony, szakmailag egységes kezelés és megítélés, az elért
kezelési eredmények elemzése, értékelése és összehasonlítása.
− A kezelések során az asepsis, antisepsis szabályait szigorú be kell tartani.

A decubitus kezelés lépései

− Permanens nyomásmentesítés – a felfekvéses terület tehermentesítése nélkül a megfelelő
vérellátás és így a környező szövetek életképessége nem tér vissza. Szöveti terhelést
csökkentsük speciális nyomáscsökkentő vagy enyhítő eszközök, valamint „forgatási terv”
alkalmazásával.
– Sebtisztítás, az elhalt szövetek eltávolítása – a tiszta sebalap biztosítása miatt
elengedhetetlen. Leghatásosabb és legkíméletesebb módja a mechanikus vagy sebészi
módszerekkel kombinált enzimatikus feltisztítás, amit fehérje oldó enzimeket tartalmazó
kenőcsök alkalmazásával érünk el. Végzése sebészeti módszerekkel kizárólag orvosi
kompetencia, enzimatikus módszerekkel és speciális kötszerekkel (NaCl tartalmúak, alginát
tartalmúak, aktív széntartalmúak, hydrogélek, hydrocolloidok) orvos által átadott ápolói
kompetencia folyamatos jelentési kötelezettséggel, monitorizálással és dokumentálással.
Szempontjai:
o Az elhalt szövet eltávolítása a nyomási fekélyről, a beteg állapotának és céljainak
megfelelően történjen.
o Az enzimatikus módszer akkor javasolt, amikor nincs sürgős klinikai szükség a
drenálásra vagy az elhalt szövet eltávolítására.
o Előrehaladott cellulitis, vagy sepsis esetén sebészi sebtisztítást kell alkalmazni.
o A száraz necroticumot el kell eltávolítani a fekélyről, ha oedéma, erythema vagy
fluktuáció van jelen.
o Száraz necroticum eltávolítására alkalmazzuk a hydrocolloidokat, hydrogéleket. E
sebeket naponta vizsgáljuk meg, hogy megállapíthassuk, hol van szükség sebtisztításra.
o A sebtisztítást, sebátöblítést steril 0,9%-os NaCl oldattal végezzük.
o Előzzük meg és menedzseljük a sebészi sebtisztításhoz kapcsolódó fájdalmakat.
− Optimális sebellátás – melynek lényege a gyógyuláshoz szükséges optimális
mikrokörnyezet biztosítása. Ennek érdekében:
o Használjunk nedves mikrokörnyezetet biztosító kötszereket, hydrocolloidokat, vagy
lágy szilikont, vagy polimert, vagy habszivacs kötszereket.
 o A feltisztított sebalapot védjük a különböző mechanikai behatásoktól mely a sebalapot
védő hálókkal érhető el (szilikon tartalmú, antiszeptikus géllel impregnált)
o Steril sebfedésre, a seb állapotának és a váladékozás mértékének megfelelő
sebpárnákat alkalmazzunk.
o Az izmokat és a csontot elérő fekély esetén aktív sebészi kezelés szükséges.
– Sebkötözés – önálló ápolói kompetencia vagy orvos által átadott kompetencia a
dokumentációs kötelezettséggel együtt.
o A kötszer feleljen meg a seb és a környező bőr állapotának, a fekély fokozatának,
váladék mennyiségének, a fertőzésveszély kizárásának.
o A kötszereket a gyártó előírásai szerint kell használni és cserélni. A gyakori csere,
fertőzés forrása lehet. Az optimális fedőkötés a váladékot megfelelően tárolja, megfelelő
gátja a baktériumoknak.
o Megfelelő evidenciákon alapuló kötözési protokollok használata csökkenti a felesleges
kötéscseréket.
o Keményedő kötszereket ne használjunk, mivel nyomási sérülésekhez vezethetnek.
– A környező ép szövetek védelme – a nyomási fekély körüli bőr védelmével, a kötszerek
megfelelő rögzítésével, a sebgyógyulást gátló okok kiküszöbölésével a sebgyógyulás minél
optimálisabb feltételeinek megteremtésére kell törekedni.
– Az infekció leküzdése – fontos része a kezelésnek. Ez magába foglalja a seb dezinficiálását,
kórokozó(k) kitenyésztését a sebváladékból és az esetleges helyi és/vagy általános
antibiotikus kezelést.
– A hajlamosító kockázati tényezők kiiktatása, kezelése – ami legalább annyira fontos, mint a
seb helyi kezelése. Pl. malnutríció, hypoalbuminaemia
o Inkontinencia menedzselése – önálló ápolói kompetencia, folyamatos betegészleléssel
és dokumentálással
Egyéb ápolási tevékenységek
– Az orvos által előírt gyógyszerelés (helyi, általános) és diagnosztikus vizsgálatok szakszerű
alkalmazása, lokális kezelésekhez előkészítés, kivitelezés – szakmai kompetenciák szerint
– Előkészítés, közreműködés diagnosztikus vizsgálatokban
o mikrobiológiai mintavételezés
o klinikai laboratóriumi vizsgálatok
– Fájdalommenedzselés – kötözéskor, mozgatáskor, nyomási fekélyt megelőző eszközök
használatakor önálló ápolói kompetencia, gyógyszerekkel kizárólagos orvosi kompetencia:
o a nyomási fekélyhez kapcsolódó fájdalom felmérése és dokumentálása.
 o menedzseljük a fájdalmat a fájdalom forrásának kiiktatásával, vagy ellenőrzésével (pl.
sebkötözés, felületek változtatása, mozgatás).
o szükség esetén megfelelő, gyógyszeres fájdalomcsillapítás.
– Beteg pszichés vezetése

2.A.
Ismertesse a nosocomiális fertőzésben szenvedő, elkülönített beteg ápolásának főbb
irányelveit! Foglalja össze az aszeptikus munkavégzésre irányuló magatartás alapvető
szabályait!

Nosocomialis fertőzések származnak.

Az intenzív terápiában • Belégzéssel,
• Nosocomiális fertőzéseknek azokat az • a táplálékkal vagy
infekciókat nevezzük, amelyeket a beteg a • sérüléseken keresztül a vérbe jutva
kórházban szerez, és amelyeket a kórházba hatolnak be a szervezetbe.
való felvétel idejében még lappangó • A baktériumok direkt átvitelének
formában sem voltak nála jelen. legáltalánosabb forrása az ápolószemélyzet
• Nagyobb részükre jellemző, hogy keze.
nosocomiális szempontból specifikusak és • Az indirekt fertőzések a berendezési
az is, hogy multicausalisak /több okra tárgyak, használati eszközök
visszavezethetők/. közvetítésével jönnek létre.
• Specifikusak annyiban hogy a • A levegővel terjedő közvetítői a
legfontosabbak közülük csak kórházi köhögéssel, tüsszentéssel a légáramba
körülmények között fordulnak elő. kerülő nyálcseppek.
• Multicausalisak annyiban, hogy több, A kórházi kezeléssel összefüggő kockázati
önmagában betegséget nem okozó tényező tényezők
szinergista együtthatásának • invazív diagnosztikai beavatkozások
eredményeképpen jönnek létre, melyeknek /angiographia, laparoszkópia, endoszkópia,
csak egyike a kórokozó. katéter, kanül stb./
• műtéti előkészítés /infúzió, transzfúzió,
A nosocomiális fertőzések gyomormosás, beöntés stb./
leggyakoribb kórokozói: • műtétek
• Escherichia coli, • intenzív kezelés
• Staphylococcus aureus, • az immunreakciót befolyásoló különféle
• Enterococcus faecalis, gyógyszeres kezelések /pl.
• Pseudomonas aeruginosa, immunszuppressszív terápia/
• Klebsiella, • antibiotikum kezelés
• Proteus, • minden igen hosszan tartó kórházi
• Enterobacter, kezelés
• Staphylococcus epidermidis,
• Candida, A fertőzés terjedési módjai
• Serratia. Nosocomiális fertőzések esetében
alapvetően háromféle terjedési módot
különböztetünk meg:
Az exogén fertőzések külső forrásokból • a kontakt terjedést
• a levegőn keresztül való terjedést
• a közös fertőzött tárgyak
megvalósuló terjedést.
Mai ismereteink szerint a kórházakban
szerzett fertőzések túlnyomó többsége
• húgyúti fertőzések /kb. 40%/
• pneumoniák /kb. 15-20%/
• posztoperativ sebfertőzések /kb. 15-20%/
• sepsisek /kb. 7-8%/
A nosocomiális fertőzések megelőzésére és
leküzdésére szolgáló különböző
módszerek.
A legfontosabb módszerek a következők
• kézmosás
• sterilizálás
• fertőtlenítés
• elkülönítés
• antibiotikum politika
• a betegek fogékonyságának csökkentése
Az INFEKCIÓ KONTROLL ELEMEI
AZ EGÉSZSÉGÜGYI
INTÉZMÉNYEKBEN
• STERILIZÁLÁS és FERTŐTLENÍTÉS
• VESZÉLYES HULLADÉK KEZELÉS
• ANTIBIOTIKUM POLITIKA
• ASZEPTIKUS ÁPOLÁS
• IZOLÁCIÓ
•NOSOCOMIÁLIS INFEKCIÓ
SURVEILLANCE ÉS NOSOCOMIÁLIS
FERTŐZÉSEK KÖTELEZŐ JELENTÉSE
(EFRIR) 
• DOLGOZÓK EGÉSZSÉGVÉDELME
• KÉPZÉS, OKTATÁS
révén A STERILEZÉS GYAKORLATI
VÉGREHAJTÁSA
GYŰJTÉS
• Száraz vagy nedves módszerrel
(műszertisztító oldatban)
TISZTÍTÁS, FERTŐTLENÍTÉS
a) áztatás (tisztító-véroldó-fertőtlenítő
szerben, <30°C)
b) mechanikus tisztítás géppel vagy kézzel
c) utóöblítés (folyó melegvíz), üreges tűk 3
tf %-os H2O2
d) szárítás
STERILEZÉS
• csomagolás, jelölés
• csíramentesítés
• ellenőrzés
TÁROLÁS
• *A sterilizált eszközökön, anyagokon
kötelezően feltüntetett lejárati időt
figyelemmel kell kísérni, a lejárati időn túl
nem használhatók fel.
• Etilénoxid sterilezés után az eszközök
kiszellőztetése szükséges!
• Egyszer használatos eszközök, anyagok
ismételten nem használhatók fel!
Prevenció
• helyi flóra ismeretében antibiotikum
adása, amíg nem érkezik meg a tenyésztés
eredménye.
Teendők:
•Surveillance (szűrővizsgálat
tenyésztések): orrváladék (MRSA);
széklettenyésztés (MRGNB);
anális kenet (VRE); minden sebből váladék
beteg felvételekor.
• A fertőző beteg elkülönítése: a már
fertőzött beteget el kell különíteni (a forrás
izolálás), a különösen fogékony betegeket
védeni kell a fertőzéstől.
A fertőző forrás izolálása: a beteget külön
szobába kell fektetni, ahova csak az
ápolását végző nővérek léphetnek be.
• Lehetőleg egyszer használatos tárgyakat
(ágynemű, ruha, tálca, evőeszközök)
használjunk.
• Ha ez nem lehetséges, az eszközöket • A lélegeztetett beteg leggyakoribb
fertőtleníteni kell, mielőtt a szobából fertőződése a pneumonia.
kivisszük. • Ha ennek gyanúja áll fenn, a szokásos 3
• A fehérneműk gyűjtésére a kétzsákos naponkénti vizsgálattól eltérően, soron
módszer ajánlatos: dupla műanyag zsák kívül a tubuson keresztül steril
fertőző felirattal. körülmények között hörgőváladékot
veszünk bakteriológiai és antibiotikum
rezisztencia vizsgálatra, amelyet
haladéktalanul laboratóriumba küldünk.
• Ha nem egyértelmű, hogy a nosocomiális
fertőzés légúti eredetű, egyéb váladékokat
is tenyésztetünk: pl. vizelet, sebváladék.
• Láz esetén haemokultúra vétele a
Higiéna szokásos protokoll szerint.
• A tisztasági rendszabályok gondos • Vérkép, süllyedés, vizelet üledék
betartása. Ez vonatkozik a környezetre, az vizsgálata.
ápolószemélyzetre és a betegre egyaránt. • Vitális paraméterek, főleg a
• Nagy gondot kell fordítani a padló, a testhőmérséklet fokozottabb ellenőrzése,
falak, az ajtók, szekrények, egyéb azok adminisztrálása.
felszerelési tárgyak, ágyak,
éjjeliszekrények rendszeres tisztítására,
fertőtlenítésére. • Orvosi utasításra gyógyszeres kezelés:
• A személyzet keze a legfontosabb lázcsillapítás, széles spektrumú AB kezelés
átvivője a kórokozóknak, ezért a gyakori, a bakter. vizsgálat megérkezéséig, majd
fertőtlenítő oldatokkal való kézmosás és a célzott AB kezelés.
gondos kézszárítás, különösen fontos ez • Gyógyszerek előírás szerinti pontos
akkor, ha az ápoló az egyik betegtől a adagolása!
másokhoz megy. • Mellkas RTG elvégeztetése orvosi
• Azt az ápolót, aki felsőlégúti fertőzésben utasításra.
szenved, átmenetileg el kell tiltani a lók • A lélegeztetett beteg ápolási
naponta, ill. szennyeződés esetén azonnal standardjainak fokozott betartása, ezek
cseréljék ruhájukat. ellenőrzése, az egyszer használatos
• A látogatók csak tiszta, e célra fenntartott eszközök cseréjének ajánlott idejét
köpenyben, arcmaszkban és cipővédőben feltétlenül tartsuk be!
léphetnek be a kórterembe. • A betegre • A személyzet rendszeres szűrővizsgálata.
vonatkozóan fontos, hogy a bőrt tisztán, Beteg dolgozó lehetőleg ne dolgozzon!
váladékmentesen kell tartani, az ágyneműt
rendszeresen cserélni kell.
2.B.
Csoportosítsa a légzési elégtelenséget kórélettana, időtartama, és etiológiája szerint!
Oxigén felvételét vagy a CO2 leadását súlyosan befolyásoló légzészavar, mely életfontosságú
szervek működését károsítja vagy veszélyezteti.
Légzési elégtelenség csoportosítása

Kórélettan szerint:
 A. hypoxaemiás légzési elégtelenség
- pO2 55-60 Hgmm
- pCO2 40 Hgmm
/parciális/
 B. hypoxaemiás+hypercapniás légzési elégtelenség
- pO2 55-60 Hgmm
- pCo2 50 Hgmm felett
/globalis/
Időtartam szerint:
 Akut – perceken, órákon belül
hypoxia és/vagy resp. acidosis
heveny életveszély!
 Krónikus – hónapok, évek
hypoxia és/vagy hypercapnia
potenciális életveszély!
Etiológia szerint:
 1. légzőközpont károsodás /gyógyszerek, anyagcserezavarok, trauma, daganatok,
izombetegség/
 2. felső légutak szűkületei
/epiglottitis, gégeoedema, külső
kompressio, daganat, trauma/
 3. csökkent tüdővolumen
/PTX, HTX, mellkasdeformitás/
 4. pangásos szívelégtelenség
  5. tüdőembolia
 6. súlyos asthma vagy status asthmaticus
 7. diffúz vagy sec. Pneumonia
 ARDS

2.C.
Számoljon be az ideiglenes pacemaker terápia szakápolói feladatairól!

A pacemaker terápia indikációja és kivitelezése

A pacemaker- (PM) kezelés lényege, hogy szívmûködést mesterséges elektromos

impulzusok segítségével vezéreljük. A pacemaker terápia szerepe napjainkban már nem
korlátozódik az asystolia kivédésére, hanem célja a legoptimálisabb haemodinamikai
állapot fenntartása is, az ingerképzõ- és ingervezetõ rendszert érintõ különbözõ
betegségekben. A korszerû pacemaker-terápia szem elõtt tartja az A-V ingerületi
sorrend megvalósulását (AV szekvenciális pacelés), a terhelésnek megfelelõ
szívfrekvencia elérését (rate responzív pacelés) és a pacelési mód megváltozott
helyzetben történõ automatikus adaptálódását (automatic mode switching). A
pacemakerek újabb típusai már antitachycardia funkcióval is rendelkeznek és a
veszélyes tachycardiás rohamokat, a reentry-körök megszakításával vagy ún. overdrive-
paceléssel szüntetik meg. Az inplantálható cardioverter defibrillator kamrafibrilláció
megszüntetésére is alkalmas.
Az elektróda helyzete alapján a pacemakerkezelés különbözõ típusai az alábbiak:
- transvenosus endocardialis: az elektróda centrális vénán keresztül kerül a jobb
kamrába (ez a leggyakrabban alkalmazott módszer).
- epicardialis: szívmûtét során az elektródát a szív felszínén rögzítik.
- transcutan: a kb. 8 cm átmérõjû elektródákat a mellkasfalra ragasztják. Leginkább a
sûrgõsségi, helyszíni ellátásban alkalmazott módszer. Elõnyei: használata minimális
gyakorlatot igényel, felhelyezéséhez rövid idõ kell, használatának kevés szövõdménye
van.
- transthoracalis és transoesophagealis ingerlés: megbízhatalanságuk, bonyolultságuk és
veszélyességük miatt használatuk háttérbe szorult.
A pacemakereket mûködési jellemzõik alapján öt betûbõl álló pacemakerkóddal jelölik
(a gyakorlatban általában csak az elsõ három betût használjuk, ha pacemakerrõl
beszélünk). Az elsõ betû a stimuláció helyét jelöli (V: kamra, A: pitvar, D: mindkettõ); a
második betûvel az érzékelés helyét adjuk meg (hasonlóan, mint az elõbb). A harmadik
betû jelzi, hogy a pacemaker az érzékelt saját ütésre milyen módon reagál (I: az érzékelt
saját ütés gátolja a pacemaker mûködését, T: az érzékelt saját ütés váltja ki a
pacemaker mûködését, D: I+T, 0: a pacemaker folyamatosan mûködik). A negyedik
betû a pacemaker programozhatóságáról, az ötödik pedig a készülék antitachycardia
funkciójáról tájékoztat. Az intenzív osztályokon, ideiglenes kezelésnél általában VVI
pacemakert használnak. Ha a PM saját R-hullámot érzékel, akkor mûködése
felfüggesztõdik. Ha saját R-hullám nincs, akkor fix kamrai PM-ként mûködik. Az AV-
szekvenciális PM-ek mûködéséhez pitvari és kamrai elektród is szükséges. Elõnyük,
hogy az A-V ingerületi sorrend figyelembevételével növelik a perctérfogatot (ugyanis, az
A-V-szinkronitás hiánya a perctérfogat kb. 20%-os csökkenéséhez vezet). A
szekvenciális-PM-ek fõ típusai a VDD, DVI és a DDD. Az ún. rate-responsiv PM-ek
különbözõ paramétereket mérhetnek (vérhõmérséklet, légzésszám, mellkasi impedancia
változása) és ezen paraméterek változása alapján növelik vagy csökkentik a
szívfrekvenciát az igényeknek megfelelõen.
Az ideiglenes PM kezelés indikációi általánosan:
- bármilyen eredetû bradycardia, ha hypotonia, syncope, angina pectoris, kamrai
extrasystole (VES), cardialis decompensatio kialakulásához vezet - minden olyan
helyzet, melyben az ilyen bradycardiák kialakulási esélye nagy
- haemodinamikai következményekkel járó vagy kamrai ectopiára hajlamosító III.fokú
AV-blokk
- torsade de pointes típusú kamrai tachycardia, tartós visszatérõ monomorf kamrai
tachycardia, egyes supraventricularis tachycardiák, pitvarlebegés megszüntetése
- szívmûtétek, szívkatéterezés során
- mûtét vagy szülés esetén, ha sick sinus syndroma vagy carotis hyperesthesia áll fenn és
a beteg egyébként PM-re nem szorul
- elekrofiziológiai vizsgálatok során
- digitalisintoxikációban
- diagnosztikus célból, végleges PM-beültetés elõtt
Az ideiglenes PM kezelés indikációi acut myocardialis infarctusban:
- sinusbradycardia ha hypotonia, syncope, angina pectoris, kamrai extrasystole (VES),
cardialis- kamrai tachycardia
- vezetési zavarok: II. fokú Mobitz I.-es AV-blokk bradycardiával vagy hypotenzióval;
II. fokú Mobitz II.-es AV-blokk; III. fokú AV-blokk; új bal-szárblokk; új bi- vagy
trifascicularis blokk
- asystolia

Az ideiglenes PM kezelés kivitelezése:

A PM elektródját centralis véna (általában a jobb v.jugularis interna vagy subclavia)
útján vezetjük a jobb kamrába. Az elektróda helyzetét képerõsítõvel vagy intracavitalis
EKG-val ellenõrizhetjük. Az intracavitalis EKG-n a következõ jeleket láthatjuk az
elektróda jobb kamra felé való haladása során:
- a pitvar felsõ részérõl a tricuspidalis billentyû felé haladva a kezdetben negatív P-
hullámok pozitívvá válnak
- a jobb kamrába jutáskor rS komplexus válik láthatóvá
- ha sikerült az elektródát a papillápris izmok közé ékelni, akkor ún. sértési potenciál
(kifejezett ST-elevatio) jelenik meg.
Ha az elektróda jó helyen van, akkor összekötjük a teleppel és meghatározzuk az
ingerküszöböt. Jó az elektróda helyzete, ha a felszíni EKG-n a spike után balszár-
blokkot látunk és az ingerküszöb 1mA körül van. Az ingererõsséget biztonsági okokból
az ingerküszöb háromszorosára tanácsos állítani. Ezek után beállítjuk a PM
üzemmódját, frekvenciáját.
Indikációk
a) minden tartós szimptomatikus bradycardia (keringési elégtelenség, hypotenzió,
pangásos szívelégtelenség, angina), mely nem reagál gyorsan konzervatív kezelésre
(hyperkalaemia rendezése, bradycardizáló szerek elhagyása), vagy malignus kamrai
ritmuszavarra hajlamosít. A pacemaker felvezetés indikációja nem a ritmuszavar
önmagában, hanem a haemodynamikai következmények, kivéve III-fokú AV block
széles QRS pótritmussal, mely mindig indikációt képez. Az akut myocardialis
infarktushoz társuló bradycardiák esetén.
b) nehezen vagy egyébként nem megszűntethető kamrai tachycardiák esetén szóba jön
overdrive pacelés
c) szívműtéteket követően a perioperatív időszakban jelentkező pacemaker indikáció
esetén nézzük meg, van-e epicardialis elektróda bennhagyva.
A PM elektróda felvezetése

a) szigorúan aszeptikus technika betartásával

b) helyi érzéstelenítésben
c) visszavérzésgátló szeleppel ellátott vénás felvezető hüvely (sheat) behelyezése a
jobb oldali VJI-ba, mint cvc behelyezésnél
d) a sheaten keresztül a PM elektródát folyamatos intracardialis EKG ellenőrzés
(EKG-n a V2 elvezetés helyére, monitoron pedig a sárga elektródához a PM elektróda
+ pólusát csatlakoztatjuk) mellett vezetjük a jobb kamrába. (Az intracardialis EKG-n
segíti a tájékozódást: a pitvarban a nagy P hullámok megjelenése, a kamrában a QRS
komplexus méretének növekedése, amennyiben perifériára kerültünk, az EKG a
felszínihez hasonlóvá válása, a kamrafal érintésekor pedig a nagy sértési potenciál
megjelenése)
e) a sértési potenciál megjelenését követően csatlakoztatjuk a PM generátort az
elektróda megfelelő pólusaihoz (induló üzemmód VVI, frekvencia legalább a saját
frekvencia felett 10/ min-nel, bardycardia esetén 70/min, szenzitivitás alacsonyra, az
amplitúdót érdemes 6 V körüli értékre tenni)
f) amennyiben az EKG-n PM ritmus jelenik meg, ellenőrizzük az ingerküszöböt
(fokozatosan csökkentjük az anplitúdót, legalább 1 Volttal még működni kell a PM-
nek, ha nem, repozicionáljuk az elektródát, mert nem biztonságos)
g) ha rendben van, akkor visszatesszük az putputot 5 V-ra
h) kiöltjük a sheatet
i) az elektródát külön nem öltjük ki, csak biztonságosan rögzítjük, bekötjük
j) a generátort biztonságosan és kényelmesen rögzítjük a beteghez
k) kontroll mellkas rtg
l) dokumentálás
3.B.
Ismertesse az infekciók kezelését az intenzív terápiában! Határozza meg a multiorgan
failure (MOF) fogalmát! Elemezze a tüneteit, és terápiás lehetőségeit!

A SEPSIS:
A sepsis a fertőzésre adott szisztémás válaszreakció.
Okozhatja akár mikroba (baktérium, vírus, gomba, protozón), akár azok toxikus termékeinek
keringésbe jutása.
A sepsis biztos diagnózisát a kórokozó vagy toxinjának a vérben való kimutatása adja.
A szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) = sepsis szindrómával.
A sepsis klinikai és laboratóriumi tünetei:
 Láz vagy hyperthermia (T>38,5C)
 Hidegrázás
 Tachipnoe (RESP.>20/min)
 Tachicardia (P>90/min)
 Fokozott sejtanyagcsere, oxigénfogyasztás
 Fokozott inzulinszükséglet, hyperglikémia
 Gyulladásos jelek: We gyorsult, CRP magas, ödémaképződés fokozódik
 Nő a folyadékszükséglet
 Bőrjelek (piros, meleg)
 Veseelégtelenség tünetei láthatók: víz. menny.<30ml/h,
 Májműködési zavarok
 Bélműködési zavarok
 ARDS
 Idegrendszeri tünetek
 Artériás hipotensió (RR<90/..´)
Sepsis forrásai:
 Húgyúti fertőzések
 Nosocomiális fertőzések
 Légzőszervi fertőzések
 Intraabdominális gócú fertőzések
Patomechanizmusa: U.A. mint a MOF
A sepsis a szervezetet ért támadásokra adott inadekvált, kontrolálatlan és ezért a szervezetet
magát károsító reakció, ahol a szövetkárosodásban a felszabaduló mediátoroknak döntő hatása
van.
A betegség alakulásában és terápiájában döntő szempontok a következők:
 A fertőzés jelenléte
 Bacterémia
 Kóokozó típusa
 Fertőzés forrása
 Keringési elégtelenség mértéke
 Szervi dysfunkciók társulása és foka
 Klinikai állapot és társbetegségek megléte

A SOKSZERVI ELÉGTELENSÉG (MOF)

Definíciója: a heveny betegségek során fellépő változó súlyosságú progrediáló és kumulálódó

szerv – és szervrendszer – károsodások együttese. Jellemző a légzési elégtelenség állandó
társulása, többnyire a légzőrendszer az első elégtelenné váló szervrendszer.
Primer MOF: a szervelégtelenség egy jól definiálható okkal áll szoros összefüggésben, és a
betegség során korán fellép. Általában kisebb morfológiai károsodással jár, kezelése
reverzibilis, prognózisa jó.
Másodlagos MOF: nem köthető szorosan egy okhoz, egy kiváltó betegséghez, és rendszerint
az alapbetegség késői szövődménye képen jelentkezik.
Kiváltó okai:
 Sepsis  Égés
 Shock  Nagy szövetszétesés
 Trauma  Sugárbetegség
 Pancreatitis  Immunhiányos állapot
 Mérgezések
Patomechanizmusa:
1. invazív infekció
2. endotoxémia
3. endogén mediátor szisztéma
4. regionális vasodilatáció
5. iscémia
6. szeptikus sokk
7. MOF, ARDS
Szervi dysfunkciók:
 Légzőrendszer elégtelensége (100%): fokozott légzési munka,
tachipnoe, hipercapnia, ARDS
 Veseműködés elégtelensége: (40-55%): CN és Kreatinin emelkedés,
oligo – anuria, anuria
 Véralvadási zavarok (20%): thrombocytaszám csökkenés, DIC,
anaemia
 Májműködés zavarai: bilirubinszint nő, icterus, enzimszintek
emelkedése, hypalbuminémia
  Gastrointesztinális rendszer: eróziók, fekélyek, vérzések, meteorizmus,
ileus, pancreatitis
 Cardio – vasculáris rendszer: RR csökken, pangásos szívelégtelenség,
arrytmia, endo-, myo-, pericarditis
 Idegrendszeri zavarok: letargia, apátia, coma, zavartság, meningitis,
agyödéma, vérzés, hyperpirexia
 Endokrin rendszer: diabetes mellitus, laktátacidózis,
 Immunrendszer: immundeficites állapot
 Bőr: decubitus, fekélyek, elhúzódó sebgyógyulás
 Laboratóriumi eltérések: Vérgáz: először respiratórikus alkalózis, majd
metabolikus acidózis, véralvadás zavarai, anaemia,
komplementrendszer aktiválódása, májenzimszintek emelkedése

A SEPSIS ÉS A MOF TERÁPIÁJA:

A sepsis és a MOF kezelésének alapelvei:
 Septikus góc lokalizálása, szanálása
 Antimikróbás kemoterápia
 Zavart szervfunkciók tüneti stabilizálása
 Oxigén kínálat optimalizálása
1. ANTIBIOTIKUMOK:
Először Gram – pozitív és negatív kórokozó ellen is adunk, majd a tenyészések elvégzése után
célzottan.
Közepesen súlyos esetben: AMINOPENICILLIN + BÉTA – LAKTAMÁZ – GÁTLÓK
Súlyos esetben: KINOLON + IMIPEMEN
Pseudomonas aeruginosa: KINOLON + AMINOGLIKOZID
Staphilococcus aureus: VANCOMYCIN + TEICOPLANIN
2. FOLYADÉKTERÁPIA:
Kolloid is adható, nem csak krisztalloid, mivel a kolloid csökkenti a mikrocirkulációs zavart.
Mennyiséget a megfelelő haemodinamikai állapot szabja meg.
3. INOTROP SZEREK: Dopamin, Dobutrex adása
4. ÉRTÁGÍTÓK ADÁSA: Nitroglicerin, Nitro – pusszid Na
5. OXIGENIZÁCIÓ JAVÍTÁSA RESPIRÁLTATÁSSAL
6. HEPARIN KEZELÉS
7. NALOXON
8. SZTEROIDOK
9. ANTIPROSZAGLANDIN TERÁPIA: NSAID
10. IMMUNTERÁPIA
11. GYÖKFOGÓK
12. PLAZMAFEREZIS, HAEMOFILTRÁCIÓ
13. INTERSTICIÁLIS FERTŐTLENÍTÉS
14. TÁPLÁLÁS
15. ANABOLIKUS HORMONKEZELÉS
16. EGYÉB LEHETŐSÉGEK: Ca – antagonisták, antitrombin III adása

A MOF kimenetele:
40-60% - os a mortalitás korai MOF – ban
90-100% - os késői MOF – ban a mortalitás.
A MOF lefolyását befolyásolja:
 A kiváltó betegség súlyossága
 A szervezet védekezőképessége
 A direkt szervkárosodások, szövődmények mértéke
 A kivátó ok kezelhetősége
 A nozokomiális fertőzések kivédésének lehetősége
 Kísérőbetegségek
A MOF prevenciója:
 A haemodinamikai és respiratórikus zavarok azonnali kezelése
 Szöveti oxigenizáció kielégítése
 A fertőzések adekvát kezelése
 Korai műtétek: necrectómia
 Korai és adekvát enterális táplálás
 Profilaktikusan Dopamin és értágítók adása
 A hypoxia elkerülése, kezelése

3.C.
Ismertesse a transzfúzió kivitelezésének intenzív szakápolói feladatait!

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja

A transzfúzióval kapcsolatos ápolói teendőkről

I. Alapvető megfontolások
A transzfúzió olyan különleges beavatkozás, amelyre vonatkozóan számos előírás létezik.
Ezek különböző szintjeit képviselik az egészségügyben működő szabályozó rendszereknek.
Azokban a fekvőbetegeket ellátó intézményekben, ahol transzfúziós terápiát végeznek,
elvárható a szakmai és jogi megfelelőség érdekében kialakított szakmai irányelv (protokoll,
munkautasítás, transzfúziológiai szabályzat, helyi eljárási leírás) alkalmazása.
A tevékenység írásos rögzítése minden érintett számára világossá teszi saját szerepét és a
felelősségi szinteket is tisztázza.
A vérátömlesztések legtöbb ismert szövődménye az előírások gondos betartásával
megelőzhető, de a kivizsgálások ellenére a vérkészítmények potenciálisan kórokozókat átvivő
forrásnak és immunizáló tényezőnek tekintendők
1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe:
Minden olyan intézmény, ahol transzfúziós terápiát alkalmaznak
2. A protokoll célja:
A biztonságos transzfúzió feltételeinek megteremtése, a vérkészítmények biztonságos
alkalmazása és a szövődmények kivédése, azok kialakulása esetén az életveszély azonnali
elhárítása, hatékony kezelése, a maradandó károsodások megelőzése.
3. Definíció:
Vérátömlesztésen (vértranszfúzión) a gyógykezelés alatt álló személy érrendszerébe történő
vér vagy vérkészítmény (vérkomponens) bevitelét értjük. A vérátömlesztés szövetátültetés,
amelynek kivitelezésénél a sterilitásra, a pirogénmentességre, a biológiai ártalmatlanságra, a
beadásra kerülő készítmény biológiai aktivitásának megőrzésére, az immunbiológiai
kompatibilitás feltétekeire egyaránt tekintettel kell lenni.
Transzfúziós szövődmény: a szervezet általános válasza, amely a vérátömlesztés
következtében alakul ki.

3.1. Kiváltó tényezők:

• a vérkészítmények potenciális fertőzöttsége és / vagy immunizáló tényezői
• volumenterhelés

3.2. Kockázati tényezők:

Nem befolyásolható kockázati tényezők:
• veleszületett immundeficiencia
• masszív transzfúzió
• shock
• keringés túlterhelés
• előző transzfúziós szövődmény
• szerv- vagy szövetátültetés
• egyes malignus kórképek

Potenciálisan befolyásolható kockázati tényezők:

• a beteg és / vagy vérkészítmény hibás azonosítása
• közeli lejárati idő
• lejárt szavatosságú vérkészítmény
• szállítási és tárolási előírások figyelmen kívül hagyása
• észlelésre vonatkozó szabályok figyelmen kívül hagyása
 • nem megfelelő hőmérsékletű vérkészítmény

4. Panaszok, tünetek, általános jellemzők: A vér és vérkészítmények transzfúziója a

vérképzőrendszeri betegségekben, daganatos megbetegedésekben, sérülést szenvedők,
műtéten áteső vagy más okból vérző (fekély, varix) betegek életminőségének
helyreállításában és megtartásában játszik vezető szerepet.
A vért és alkotó elemeit a hemodinamikai homeosztázis fenntartására, kezelésére és
helyreállítására használják.
A vérátömlesztés a szakma szabályai szerint kivizsgált és egészségesnek talált donoroktól vett
vérrel vagy vérkészítményekkel történik.
A szövődmények általános jellemzői:
- hidegrázás és / vagy láz
- deréktáji fájdalom
- arc-, bőrpír vagy elsápadás
- cianózis
- borzongás
- köhögés
- szapora szívműködés
- nehézlégzés
- mellkasi nyomás
- szorongás
- vérnyomás emelkedés
- nyaki erek teltsége
- fejfájás
- hirtelen kialakuló rossz általános állapot
- eszméletzavar
- hasmenés, hányinger, hányás
- nagyfokú nyugtalanság
- csalánkiütés
- görcsök (izomgörcsök, konvulziók)
- shock

II. Diagnózis
1. Ápolási anamnézis
Minden beteg esetében a legrövidebb időn belül történjen meg az anamnézis felvétele.
Célja: információ gyűjtés a beteg múlt és jelen állapotáról, környezetéről, a szükségletek és
azok prioritási sorrendjének meghatározása céljából.
A pontos anamnézis felvétel történhet a betegtől, a hozzátartozótól, illetve az ápoló
megfigyelése révén.
A transzfúzió előtti felmérés során a beteget ki kell kérdezni:
- ismeri-e a transzfúzió indokát
- kapott-e valaha transzfúziót
- ha igen, volt-e a transzfúziós szövődménye

2. Fizikális vizsgálat ápolói kompetencia szerint

Célja: a beteg minél előbb szükségleteinek megfelelő ellátásban részesüljön, az alapvető
életfunkciók felmérése, azonnali beavatkozás a beteg állapotától függően az ápoló
kompetenciája szerint.
Megtekintjük:
• a beteg arckifejezését, bőrét, nyálkahártyáit, szemeit
• a perifériás kanül körüli területet
• a nyaki vénák teltségét
Megtapintjuk:
• a pungált eret és környékét
Megfigyeljük:
• a beteg általános állapotát, tudatállapotát, izomtónusát
• a légzés típusát
• a vizelet mennyiségét és minőségét
Megmérjük / megszámoljuk:
• a beteg vérnyomását, testhőmérsékletét
• pulzusát, légzését
Meghatározzuk:
• a fájdalom lokalizációját

Transzfúzió alatt és szövődmény esetén a beteg folyamatos megfigyelést igényel.

A panaszokat folyamatosan értékeljük, dokumentáljuk és a kezelőorvosnak jelezzük.

3. Diagnosztikai vizsgálatok
Szakdolgozók által végezhető diagnosztikai vizsgálatok
A laboratóriumi, képalkotó vizsgálatok elrendelése orvosi kompetencia.
Ápolói feladat:
• A vérnyomás, pulzus, hőmérséklet, légzés monitorizálása
• A véna biztosítása, a vizsgálati anyagok levétele (vérminta, vizelet minta), laboratóriumba
juttatása, a tevékenység dokumentálása
• A vizeletürítés mennyiségének folyamatos mérése, dinamikájának figyelése
• 12 elvezetéses EKG készítése
• Képalkotó vizsgálatokra való felkészítés, a beteg vizsgálatra való kísérése

4. Ápolási diagnózisok alapelvei:

• a beteg panaszaira összpontosítja a figyelmet és a gondoskodást
• hatásosabban elégíti ki a család és a beteg szükségleteit
• az ápoló számára egyértelművé teszi a probléma feltárását
• megkönnyíti a kommunikációt a gyógyító team tagjai között
• a beteg problémái az ápolási diagnózis megfogalmazásának alapja
• a felmért adatok elemzését, prioritását követően felállítjuk a beteg
ápolási diagnózisait

Lehetséges ápolási diagnózisok:

• ismerethiány a transzfúziós beavatkozást illetően
• félelem a beavatkozástól
• fertőzés nagyfokú kockázata az intravénás beavatkozás következtében
• paravasatio, illetve haematoma kialakulásának kockázata az intravénás beavatkozás
következtében
• akut haemolysis kialakulásának kockázata a nem megfelelő betegazonosítás miatt
• akut haemolysis kialakulásának kockázata a tévesen meghatározott vércsoport miatt
• a görcskészség fokozódása a citrát-intoxikáció következtében
• sérülések kockázata a görcskészség fokozódása miatt

• deréktáji fájdalom
• hypertermia
• bőrpír
• tachycardia inkompatibilis vér transzfúziója miatt
• tachypnoe
• dyspnoe
 • veseműködés károsodása

• láz
• hidegrázás
• bőrpír a recipiens és a donor sejtek között fellépő
• fejfájás antigén-antitest reakció miatt
• izomfájdalom

• dyspnoe
• köhögés
• tachycardia a keringést túlterhelő sebességben beadott
• tachypnoe transzfúzió miatt
• ortopnoe
• megnövekedett vénás nyomás

• hidegrázás
• láz
• hányinger fertőzött vérkészítmény adása miatt
• hányás
• hasmenés
• csökkent vérnyomás

• urticaria
• viszketés
• hányinger
• hányás a donor plazmafehérjéivel szemben fellépő allergiás
• mellkasi fájdalom reakció miatt
• hypotensio
• szívmegállás

Transzfúziós szövődmény esetén a beteg diagnosztikájában a sürgősségi szemléletet kell

követni.

5. Ellátás tervezése
5.1. Ápolási terv
• A beteg a képességeinek megfelelő tájékoztatásban részesüljön a transzfúzióról és
szövődményeinek tüneteiről az ápolói kompetencián belül.
• A vér és vérkészítmények szállítására és tárolására vonatkozó előírások betartásával
elkerülni az esetleges szeptikus szövődmények kialakulását.
• A pontos betegazonosítás elvégzésével az inkompatibilis vér transzfúziójának elkerülése.
• Az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartásával elkerülni az intravénás
beavatkozás során a fertőzést.
 • A transzfúziós szövődmények miatt kialakuló életveszélyes állapotok elhárítása és a
maradandó károsodások megelőzése, kivédése.
III. Kezelés
Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek a transzfúzió előtt:
A beavatkozás alapfeltétele a beteg vagy törvényes képviselőjének tájékozott, írásos
beleegyezése!
1. azonosítjuk a beteget (szólítsuk a nevén, eszméletlen vagy zavart beteg esetén ellenőrizzük
a betegazonosító karszalagot és az egészségügyi dokumentációt)
2. előkészítjük a beteget
􀂾 ápolói kompetencián belül tájékoztatjuk a beavatkozás lényegéről, menetéről,
lehetséges szövődményeiről, várható időtartamáról
􀂾 elérhető közelségbe helyezzük a nővérhívó berendezést, magyarázzuk el annak
működését
􀂾 orvosi rendelésre vér és vizelet mintát küldünk laboratóriumi vizsgálatra, illetve
vércsoport meghatározáshoz
􀂾 észleljük a vérnyomást, pulzusszámot, testhőmérsékletet, légzésszámot
􀂾 gondoskodunk az ürítés szükségletéről
3. előkészítjük a következő eszközöket:
3.1. vércsoport meghatározáshoz szükséges eszközök:
􀂾 1 darab mosható tálca
􀂾 1 darab vércsoport meghatározó csempe vagy nem átlátszó fehér műanyag lap
􀂾 meghatározandó vér
􀂾 5x 10 ml izotóniás konyhasó-oldat
􀂾 bőr fertőtlenítő
􀂾 dermográf iron
􀂾 2 db üvegpálca
􀂾 egyszerhasználatos pipetták
􀂾 5 darab EDTA-s, 5 db natív vérvételi cső felcímkézve ( az etiketten szerepeljen
a beteg vezeték- és keresztneve, TAJ száma, az osztály neve, a kórterem száma
valamint a vérvétel dátuma)
􀂾 1 db kémcsőállvány
􀂾 karleszorító gumi
􀂾 steril fecskendők, tűk, vérvételi harang
􀂾 törlés, ragtapasz
􀂾 vesetál
􀂾 egy darab átlátszó, lezárható üvegpalack, amelynek legalább két sík oldala van
􀂾 vércsoport meghatározáshoz szükséges meghatározó savók (anti-A, anti-B, anti-
AB, anti-D, stimalbumin) és/vagy speciális vércsoport meghatározó kártyák
 􀂾 gumikesztyű
3.2. transzfúzió bekötéséhez:
􀂾 előkészítjük a beadandó vérkészítményt:
o egyeztetjük a vérkészítmény, a jelentőlap és a beteg adatait
o a vér és vérkészítmény hőmérséklete el kell, hogy érje a 20 C fokot és
nem haladhatja meg a 37 C fokot
o ellenőrizzük a csomagolás épségét
o ellenőrizzük a vérkészítmény felhasználhatóságát
o felhasználás ellőtt makroszkóposan ellenőrizzük a vért és
vérkészítményeket
􀂾 előkészítjük az alábbi eszközöket
o transzfúziós szerelékek
o karleszorító gumi
o bőrfertőtlenítő
o törlés
o bekötéshez steril tűk, illetve perifériás kanülök
o steril fedőkötés
o egyszer használatos kesztyűk
o vesetál
o kéz alátét
o állvány
o készenléti tálca
o véna fenntartáshoz szükséges fiziológiás sóoldat
o szükség esetén vérmelegítő
o túlnyomásos zsák (akut vérvesztés pótlását szolgáló gyors transzfúzió
elősegítésére)
4. kezet mosunk
5. biztosítjuk a beteg kényelmét
6. a kar alátétet a nem domináns kar alá helyezzük
7. felkészülünk a beavatkozás elvégzéséhez

Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek a transzfúzió alatt:

1. a transzfúziós szereléket csatlakoztatjuk a vérkészítményt tartalmazó tasakkal,
majd légtelenítjük a szereléket
2. leszorítjuk a kart, fertőtlenítjük a bőrt, az orvos beszúrja a tűt, illetve a perifériás
kanült a vénába, ezek után csatlakoztatja a vérkészítményt
3. felengedjük a leszorítást
 4. rögzítjük a tűt, illetve a perifériás kanült
5. az orvos elvégzi a biológiai próbát, beállítja a cseppszámot
6. ellenőrizzük a szúrás helyét, cseppszámot
7. felhívjuk a beteg figyelmét, hogy bármilyen probléma észlelése esetén azonnal
jelezzen az ápolónak
8. a transzfúzió alatt folyamatosan obszerváljuk a beteget, orvosi rendelés szerint
ellenőrizzük a vérnyomást, pulzust, légzésszámot, testhőmérsékletet és a
vizeletürítést
9. szövődmény esetén az orvos rendelései szerint járunk el (lásd a protokoll további
részét)

Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek a transzfúzió után:

1. a transzfúzió befejezése után kihúzzuk a tűt, illetve a perifériás kanült
2. steril fedőkötéssel látjuk el a szúrcsatornát
3. a hulladékot veszélyes hulladéknak tekintjük, és előírás szerint kezeljük
4. a vért tároló tasakot és a szereléket 48 órán keresztül hűtőszekrényben tároljuk
5. transzfúzió után a beteg első spontán vizeletét laboratóriumi vizsgálatra küldjük (orvosi
rendelésre)
6. dokumentáljuk a beavatkozást és az ápolói megfigyeléseket
 Reakció Kezdet Kezelés
acut haemolysis azonnali Életveszélyes állapot!
1. transzfúzió leállítása
2. véna fenntartása infúzióval
3. orvos értesítése, orvosi rendelések teljesítése
4. vitális paraméterek 15 percenkénti illetve
orvosi rendelés szerinti ellenőrzése
5. diuresis megfigyelése (oliguria)
6. vér- és vizeletminta vétele előírás szerint
7. dokumentálás

lázas, non-haemolyticus reakciók a transzfúziót

követő 1-24 óra 1. transzfúzió leállítása
2. orvos értesítése
3. lázcsillapítása orvosi rendelés szerint
4. lázmérés 4 óránként

a keringés túlterhelése transzfúzió során

vagy közvetlenül 1. a beteg elhelyezése Fowler vagy fél-Fowler
utána bármikor helyzetbe
2. orvos értesítése, utasításainak végrehajtása
3. utasítás szerint a transzfúzió lassítása vagy
leállítása

sepsis transzfúzió után két

órán belül 1. transzfúzió leállítása
2. orvos értesítése
3. orvosi rendelés végrehajtása (haemocultura)
4. vitális paraméterek 15 percenkénti illetve
orvosi rendelés
szerinti észlelése

urticaria transzfúzió alatt

vagy egy órán belül 1. transzfúzió leállítása
2. orvos értesítése, rendelések végrehajtása
3. vitális paraméterek 15 percenkénti illetve
orvosi rendelés
szerinti észlelése

anaphylaxia transzfúzió Életveszélyes állapot!

megkezdése után 1. a transzfúzió leállítása
azonnal 2. véna fenntartása infúzióval
3. az orvos értesítése
4. orvosi rendelések teljesítése
5. vitális paraméterek 15 percenkénti illetve
orvosi rendelés
szerinti észlelése

Ápolási tevékenység, beavatkozások, műveletek a transzfúziós szövődmények esetén:

Az ápolási tevékenységek során a beteg pszichés támogatása elengedhetetlen!
A betegnek nyújtott ápolás értékelése
• A beteg ismeri a transzfúzió indikációját, a beavatkozás lényegét,
menetét, szövődményeinek tüneteit
• Szeptikus szövődmény nem alakul ki a szállítási és tárolási hibák
miatt
• Nem történik betegtévesztés
• Az intravénás beavatkozás során fertőzés nem alakul ki
• Életveszélyes állapotok elhárítása megtörténik, maradandó károsodás
nem alakul ki

Az ellátás, ápolás megfelelősségének indikátorai:

• paravasatiok száma
• szövődmény észlelése és az értesítésig eltelt idő

Dokumentáció
• ápolási lap
• észlelőlap
• lázlap
• folyadéklap
• transzfúziós napló (orvos tölti ki!)
• transzfúziós jelentőlap (orvos tölti ki!)

4.B.
Ismertesse a pneumoniák fajtáit, epidemiológiáját, klinikai tüneteit, rizikótényezőit,
terápiáját! kinyomtatva

4.C.
Ismertesse a mesterséges táplálás intenzív szakápolói teendőit!

Táplálási terápia
• A szervezet energia,-aminosav,-vitamin,-nyomelem,-ásványi anyag szükségleteit
kielégítő klinikai táplálás
• Indokolt és szakszerű mesterséges táplálással számos szövődmény bizonyítottan
megelőzhető, a betegek átlagos kórházi tartózkodási ideje lerövidíthető.
• Táplálás módjának eldöntése
• Mindig a legegyszerűbb és legkevésbé terhelő utat válasszunk
• Sorrend: peroralis, enteralis, parenteralis
• A beállított kezelést naponta vizsgáljuk felül, és ha kell, változtassunk
• Adjuk meg a szükséges tápanyag mennyiséget a módok kombinálásával

Malnutrició
• Olyan tápláltsági állapot, melyben az energia, fehérje, vagy egyéb tápanyagok hiánya
vagy többlete (vagy azok egyensúlyának hiánya) mérhető, káros hatással jár a
szövet/test formájára/megjelenésére, funkciójára és a klinikai eredményekre nézve.
Jellemzői:
• Hosszabb idő alatt alakul ki
• Súlyos következményekkel járhat
• Klinikai táplálás szükséges
 • Betegek 20-60%
• Kórházban fokozódik

Kiváltó tényezők
• Az alapbetegség
• A táplálék felvételének, emésztésének és felszívódásának zavarai (mechanikus
akadályok, malignus elváltozások, gyulladásos bélbetegségek, az emésztőrendszer
fekélyei, sipolyok)
• A tápcsatornán át történő táplálkozás tilalma
• A nagymértékben csökkent étvágy
• Az idült hasmenés és/vagy befolyásolhatatlan hányás
• A táplálkozási képtelenség vagy negativizmus
• A felgyorsult anyagcserével (hypermetabolizmus) és / vagy a fehérjék fokozott
lebontásával (hyperkatabolizmus) járó állapotok, pl. tartós láz, súlyosabb sérülés,
elsősorban politrauma, égésbetegség, szepszis, hyperthyreozis stb.
Panaszok
• Gyengeség érzet
• A test alaki változásának panasza (soványság)
• Testtömeg vesztés
• Emésztési panaszok (puffadás)
• Étvágytalanság
• Hányás
• Hányinger
• Székletürítéssel kapcsolatos panaszok (hasmenés, székrekedés)
• Láb duzzanata
• Hasi fájdalom
• Nyelési nehezítettség

Tünetek
• Soványság alaki jelei (lesoványodott test, beesett arc)
• A bőr turgorának csökkenése
• A vázizomzat tömegének csökkenése ( izomatrófia )
• Csökkent mozgás és állóképesség
• Fénytelen haj, repedezett köröm
• Hányinger, hányás
• Hasmenés
• Késleltetett sebgyógyulás
• Apátia, depresszió, magatartásban bekövetkező zavarok
• Oedémák megjelenése

Általános jellemzők
• Izomfehérjék mennyisége csökkent
 • Zsigeri fehérjék csökkentek
• Zsírraktárak kiürültek
• Immunvédekezési reakciók anergiáig csökkentek
• A szervezet megnövekedett tápanyagigénye
Malnutrició következménye
• Elhúzódik a seb és csonttörések gyógyulása
• Csökken a varratokkal egyesített műtéti seb szöveteinek szakítószilárdsága
• Fokozódik az oedemakészség, decubitus kialakulása
• Immunvédekezés romlása miatt nő a szeptikus szövődmények száma
• Megnövekszik az ápolási idő
• Megnövekednek az ápolói feladatok
• A beteg lassabban nyeri vissza fizikai és szellemi erejét
• A beteg később szerzi vissza önellátó képességét

Tápláltsági állapot felmérése

• Antropometrias módszerek
• Testtömegmérés
• Testtömegváltozás merése
• Teljes test zsírtartalmának meghatározása
• Vizelettel ürülő kreatinin meghatározása
Megfigyelés
• izomzat,
• bőr színe - turgora,
• oedema jelenléte,
• máj nagysága
• magasság/testtömeg aránya…
Tápláltsági állapot felmérése – rizikó mérés
 Nottingham Risk Score
BMI pontértéke
>20 0 pont
18-20 1 pont
<18,5 2 pont
Észlelt-e a beteg az elmúlt három hónapban fogyást?
nem= 0 pont
<3 kg 1 pont
>3 kg 2 pont
Csökkent-e az elfogyasztott táplálék mennyisége az
elmúlt egy hónapban?
nem= 0 pont
igen= 1 pont
Stressz faktor, betegség súlyossága?
nem súlyos= 0 pont
mérsékelt= 1 pont
súlyos= 2 pont
Értékelés
0-2 pont = alacsony rizikó kategória
3-4 pont = közepes rizikó kategória
>= 5 pont= magas rizikó kategória

Tápláltsági állapot felmérése

BMI index
Testtömegindex (TTI), Body Mass Index (BMI)

A kg-ban megállapított testtömeg (TT) és méterben mért testmagasság négyzetének hányadosa.

>18 = súlyos alultápláltság
18,1-20 = alultápláltság
20,1-25 = normál tápláltsági állapot
25,1-30 = I. fokú elhízás
30,1-35 = II. fokú elhízás
35,1-40 = III. fokú elhízás
<40 = IV. fokú elhízás

Energiaszükséglet
• Az a táplálékkal felveendő energiamennyiség, amely az egyén állandó testtömege és
változatlan testtömeg összetétele mellett, hosszú távon, jó egészségi állapotban fedezi
az energiafelhasználást úgy, hogy lehetővé teszi a gazdaságilag hasznos és szociálisan
szükséges fizikai aktivitást.

A szervezet energia szükségletének kiszámításához használt, korrekciós faktorral

módosított
Harris-Benedict egyenlet
férfi kcal/24óra=66.5+(13,8xT)+(5,0xH)-(6,8xK) x k

nő kcal/24óra=665 +( 9,6xT)+(1,9xH)-(4,7xK) x k

Rövidítések: T= testtömeg (kg); H= testhossz (cm); K= életkor (évek száma)

K= korrekciós faktor: -láz 1,0+0,13/minden megemelkedett fok után

-közepes súlyosságú műtét 1,0-1,2

-multitrauma 1,2-1,35

-szepszis 1,0-1,8
-égés 1,8-2

Klinikai mesterséges táplálás

Enterális táplálás gyomorba, duodenumba, jejunumba
Parenterális táplálás az emésztőcsatorna megkerülésével
- Teljes parenterális táplálás (TPT) centrális vénába: normokalóriás, magas
ozmolalitású, koncentrált szénhidrát-és aminosav-oldatokat tartalmaz
- Részleges parenterális táplálás (RPT) perifériás vénába:
hipokalorikus=fehérjemegtakarító
alacsonyabb ozmolalitású oldatok
Enterális táplálás előnyei a parenterális táplálással szemben
• élettanibb
• a bélrendszer működése és struktúrája ép marad
• alacsonyabb a metabolikus zavar kockázata
• alacsonyabb a fertőzés veszélye
• jóval olcsóbb
A tápszerek alkotórészei
• Fehérjék
• Zsírok
• Szénhidrátok
• Rostok
 • Víz, Vitaminok, Elektrolitok,
• Nyomelemek
A tápszerek kiválasztásának szempontjai
• A beteg táplálkozási képessége
• Malnutrició súlyossága
• A beteg energiaszükséglete
• A gyomor-bélrendszer működésének esetleges zavarai
• A táplálék felszívódás zavarainak súlyossága
• A belek motilitási zavarai
• A szerveket érintő funkciózavarok fennállása
• Mióta nem táplálkozott a beteg kielégítően
• A választott táplálási mód (gyomorba, vékonybélbe)

Iható tápszerek
• Kizárólagos táplálásra napi 5-7 Nutridrink fedezi a teljes energia- és
tápanyagszükségletet (1800-2100Kcal)
• Kiegészítő táplálásra  (ha válogatós a beteg, vagy a számára ideális mennyiségű
ételnek, italnak csak kétharmadát tudja elfogyasztani) napi 1-3 Nutridrink javasolt
(300-900 Kcal)
• Laktóz-,gluten-, koleszterin- és purinmentes.
• Kiszerelés: 200ml-es palack vagy tetrapack doboz szívószállal (300kcal)
Betegségspecifikus tápszerek
• Csontritkulás, szoptató édesanyáknak, serdülőknek, betegség után lábadozóknak,
magas fehérjeigény pl. égési sérülés esetén.
• Krónikus sebek és felfekvés  esetén magas fehérje- és energiatartalmú, különleges
tápanyagokkal dúsított gyógytápszer. Argininban, antioxidánsokban, cinkben és
vitaminokban gazdag. Cubitan
• Megnövekedett fehérjeigény esetén: serdülőkor, fehérjevesztés, égés, sportoló.
Alacsony zsír- és nátrium tartalmú, magas fehérje- és kalcium tartalmú.1 adagolókanál
2,5 g=2,2 g fehérje Ételekbe, italokba keverhető Protifar
Szondatápszerek
 • Személyre szabott napi adagja a táplálkozástudományi társaságok által egy napra
ajánlott fehérje-, zsír-, szénhidrát-, ásványi anyag, vitamin és nyomelem mennyiséget
tartalmazza. Minőségük állandó, elkészítésük időt nem igényel. Nutrison Energy,
Fresenius
A tápszerek típusai
• Komplett, polimer (nagymolekulájú) tápszerek
• Szemielementális, előemésztett, kémiailag meghatározott, alkotóelemeire bontott
tápszerek
• Betegség-specifikus tápszerek
– légzési-keringési elégtelenség eseteiben alkalmazható
– máj működési zavarokban alkalmazható
– veseelégtelenség eseteiben alkalmazható
– sajátos tápanyagokkal kiegészített tápszerek
• Egyéb tápszerek

Tápszerek hígítása:
• Normál esetekben nem javasolt a tápszereket hígítani, hanem a megfelelő kalóriájú és
osmolaritású tápszerek közül kell választani és változtatni a beteg toleranciájának
megfelelően.
• Amennyiben szóba jön a tápszer hígítása a következő oldatok használata ajánlott:
– Steril izotóniás NaCl-oldat
– Tiszta ivóvíz – Otthoni ellátás keretein belül, gyomorba való táplálás esetén.
– Forralt, majd lehűtött tiszta ivóvíz - Otthoni ellátás keretein belül vékonybélbe
való táplálás esetén.
 Nutrison Energy - 150 kcal/100 ml
– Teljesértékű, rostmentes, magas fehérje- és energiatartalmú szondatápszer.
 Nutrini Energy - 150 kcal/100 ml
– 1-6 éves (8-20 kg súlyú) gyermekek szükségleteinek megfelelően kifejlesztett,
teljesértékű, rost mentes, meghatározott tápanyagtartalmú, magas
energiatartalmú szondatápszer.
 Peptisorb - 100 kcal/100 ml
– Semielementalis, speciális szondatápszer.
 – Emésztés és felszívódás súlyos zavarai:
• M. Crohn , colitis ulcerosa , Súlyos pancreatitis

Szondatáplálás

Transnasalis szondatáplálás
Szonda biztosítása
• Eszközök előkészítése
• Szonda levezetése
• Ellenőrzése
• Rögzítés
Beteg előkészítése
Beteg elhelyezése: kb. 1órán keresztül 30° -ban megemelve
• gravitációs áramlás: nő
• Csökken a visszaáramlás veszélye
Visszamaradó gyomortartalom ellenőrzése - leszívás
• 100 ml - több nem adható
• 100 ml alatt folytatás

Higiénés rendszabályok
• Használat előtt kézmosás
• Beadás előtti felbontás
 • Fel nem használt tápszer még 24 óráig hűtőben eltartható
• Tiszta eszközök alkalmazása
• Átmosás
Táplálás megtervezése
• Táplálás felépítése – egységes séma szerint
• Táplálás mértékének pontos beállítása
• Fontos szabály: töménységet és mennyiséget egyszerre ne emeljük!!!
• Csak gyári tápszert használjunk!
Bólus táplálás
Élettani táplálkozáshoz közel áll
• Szonda átjárhatóságának ellenőrzése műszakonként
• Atónia ellenőrzése
• Bélhangok ellenőrzése
• Előmelegített tápszer,
• Lassú bejuttatás, betegmegfigyelés
• Szonda átöblítése
• Lezárás 1 – 2 órára, majd ellenőrzés
Folyamatos táplálás
- Gravitációs szerelékkel
- tápszeradagoló pumpával
Szonda alkalmazása és gondozása
• Gyógyszer bejuttatása folyadékban feloldva
• Szonda cseréje nem szükséges
• Kötéscsere
• Decubitusz megelőzése – bőrápolás, géz szorossága

Gyomorba történő táplálás felépítése

1.nap 2.nap 3.nap 4.nap 5.nap
Folyamato
1000 ml 1000 ml 1500 ml 2000 ml 2000 ml
s
100-125 10-125
65 ml/óra 65 ml/óra 70-85 ml/ó
ml/óra ml/óra
21 21 23-27 32-40 32-40
 csepp/perc csepp/perc csepp/perc csepp/perc csepp/perc
Bolusban 1000 ml 1000 ml 1500 ml 2000 ml 2000 ml
5-7x 5-6x 5x 6x 6x
100-200 ml 100-200 ml 150-300 ml 250-350 ml 300-350 ml

Szondatáplálással kapcsolatos szövődmények

Hasmenés: melynek oka lehet,
• túl gyors bevitel
• a tápszer hideg
• a tápszer osmolaritása magas
• laktóz intolerancia
• súlyos alultápláltság, rosszul működő gyomor-bél rendszer
• bakterialis fertőzés
• Szondatáplálással kapcsolatos szövődmények
Gyomor retenció: melynek oka,
• csökkent gyomormotilitás
• csökkent bél motilitás
• túl nagy beadási sebesség
• túl nagy adagok beadása
• Szondatáplálással kapcsolatos szövődmények
Hányás, hányinger: melynek oka,
• túl gyors bevitel
• ileus
• túl nagy adagok beadása
• túl nagy osmolaritás
Eszközzel kapcsolatos szövődmények
• elsődleges malpozíció (szonda eltéved a légutakban), különböző perforációk a
levezetés alatt
• másodlagos malpozíció (elmozdulás, kicsúszás)
• szonda elzáródása („eltömeszelődés”)
• szonda megtöretése és áteresztése
• a bőr és/vagy nyálkahártyák eróziója, kifekélyesedése, nekrózisa
• sinusitis, otitis, meningitis
• bélelzáródás (mechanikus ileus)
 • vérzés
Szonda ellenőrzésére használható módszerek:
• Gyomortartalom visszaszívása és a pH ellenőrzése (legfeljebb 4 lehet)
• Röntgenfelvétel készítése a szonda helyzetéről
• 10-30 ml levegő befújása után a has bal felső quadransa felett gurgulázó,
bugyborékoló hang hallható
A szondán táplált beteg energia szükséglete
• Férfiaknál az igény általában napi 2000 kcal.
• Fiataloknál és súlyos stressz esetén ez az érték meghaladja a napi 2000 kcal-át.
• A nő betegeknek általában 1500-2000 kcal között van az energia igénye.
• Intenzív osztályon – hypermetabolizmusban - a szükséges tápanyag X 1,5% !!!
Percután szondatáplálás - Percután szonda biztosítása
Feladatok percután technikánál
• Eszközök előkészítése
• Asszisztálás
• Szonda megfigyelése
• Steril kötéscsere

Folyamatos cseppadagolás - Folyamatos, emésztőrendszert nem terhelő adagolás

• Egyenletes bejuttatás
• Előemésztetett táplálék
• Adagoló pumpával egyszerűen kivitelezhető
Enterális táplálás
Tápanyagokkal szembeni tolerancia felbecsülése
• Ürítés gyakorisága és rendszeressége
• Hasmenés – hányás
• Visszamaradó gyomortartalom
• Gyomor puffadás
• Folyadékegyensúly
• Dokumentáció

Szövődmények kivédése
• Megfelelő ozmolaritású tápszer kiválasztása
• Bólustáplálás kihagyása
• Tápláléknak közvetlenül a felhasználás előtti összeállítása
• Tápszer és a tápláló felszerelés tiszta környezetben tartása, higiénikus kezelése
• Folyadékegyensúly-táblázat vezetése

Parenterális táplálás
• Teljes parenterális táplálás csak akkor indokolt, ha a bélcsatorna működésképtelen pl.
mechanikus akadály, paralyticus állapot miatt.
• Részleges parenterális táplálást kell folytatni, amikor az enterális út használható, de
azon keresztül nem lehet a szükségletnek megfelelő mennyiségű tápanyagot bejuttatni.
• Parenterális táplálás ápolási vonatkozásai
• perifériás vagy centrális vénán keresztül
• a hyperosmoláris oldatok csak centrális kanülőn keresztül
• all-in-one módszer
• több ágú kanül esetén külön ágon tápláljunk és külön ágon adjuk a gyógyszereket
• vénás kanülők ápolása az asepsis szabályainak megfelelően történjen
• Parenterális táplálás perifériás vénán és centrális vénás kanülön keresztül
A parenterális táplálás fő indikációs területei
• Rövidbél-szindróma
• Krónikus gyulladásos bélbetegségek
• Fistulák
• Onkológiai kezelés
• GIT elzáródásos betegségei
• Szülészeti patológia
• Akut pancreatitis
• Hiperkatabolikus állapotok
• Újszülött és gyermekkor patológiás elváltozásai
• Szívsebészet, fej-nyak onkológiai sebészet, idegsebészet
• Szerv-transzplantáció, stb.
Tápcsatorna megkerülésével történő táplálékbevitel
Infúziós készítmények
• Különböző oldatok (zsír, aminósav, glukoz )
• All – in –one oldatok
• Perifériás vagy centrális vénába

Ápolói feladatok
• Oldatok bejuttatása
• Infúzióadagoló gépek kezelése
• Centrális vagy perifériás kanül gondozása
• Folyadékegyensúly mérése
Teljes parenterális táplálás Európában
 • 2001-ben 6 országban engedélyezték az otthoni parenterális táplálást.
• 1976-ban egy beteget 5 évig tápláltak otthonában.
• Kisebb a rizikó a 40 évnél fiatalabbaknál.
A Mesterséges Táplálási Munkacsoport ajánlása
1. Protokollok kidolgozása
2. Mesterséges táplálásra szoruló betegek felkutatása, regisztrálása
3. A legkedvezőbb táplálási forma meghatározása
4. A táplálás monitorozása
5. A házi mesterséges táplálásban részesülő betegek gondozásának koordinációja
(„home nutrition”)

5.B.
Hasonlítsa össze a véralvadási zavarok fajtáit, okait, tüneteit, kezelését! Térjen ki a
disseminált intravasculáris coagulátio (DIC) etiológiájára, tüneteire, kezelésére!

kinyomtatva

5.C.
Ismertesse az intrahospitalis és interhospitalis betegtranszport intenzív szakápolói
teendőit kritikus állapotú beteg esetén! Térjen ki a mobilizálás feladataira az intenzív
osztályon!

􀂃Prehospitalis (átfedés a mentéssel)

􀂃 Interhospitalis
􀂃 Intrahospitalis

A mentés az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, mentésre

feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, illetve az ehhez szükség szerint
kapcsolódóan - az egészségi állapotának megfelelő ellátásra alkalmas - legközelebbi
egészségügyi intézménybe szállítása, valamint a szállítás közben végzett ellátása (a
továbbiakban: mentés).
A beteg azonnali egészségügyi ellátásra szorul
a) személyi sérüléssel járó baleset, tömeges baleset, katasztrófa esetén,
b) ha életveszély vagy annak gyanúja áll fenn,
c) heveny vagy riasztó tünetekkel járó esetekben, ha a sürgősségi ellátás elmaradása
életveszélyhez, maradandó egészségkárosodáshoz vagy a gyógyulás elhúzódásához vezethet,
d) szülészeti esemény során,
e) ha az erős fájdalom vagy egyéb súlyos heveny tünet csillapítása sürgős orvosi beavatkozást
igényel,
f) heveny tudatzavar esetén,
g) veszélyeztető állapot vagy annak gyanúja esetén.
Mentésnek minősül továbbá:
a) az orvos által rendelt sürgős (azonnali és egy órán belüli), illetve sürgősségtől függetlenül a
mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás,
b) a más jogszabályokban meghatározott életmentő ténykedésekhez az azt végző orvos, illetve
munkacsoport szállítása (pl. szervátültetés),
c) életmentő orvosi eszköz és gyógyszer, valamint sürgős átültetésre kerülő szerv szállítása,
d) mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás: az a szállítás, amelynek során - orvosi
elrendelés alapján - a beteget orvosi, mentőtiszti vagy mentőápolói, illetve neonatológiai
szállítás esetén neonatológiai szakorvosi, illetve gyermek intenzív terápiás szakápolói
felügyelet mellett gyógyintézetből gyógyintézetbe szállítják.
A mentés a sürgősség igénye szerint lehet
a) azonnali,
b) 2 órán belüli,
c) a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás esetén 2 órán túli mentési feladat.
A mentés az alkalmazott mentőegység típusa szerint lehet
a) mentőgépkocsival,
b) kiemelt mentőgépkocsival,
c) esetkocsival,
d) rohamkocsival,
e) speciális rohamkocsival (Mobile Intensive Care Unit - MICU), végrehajtandó mentési
feladat..

A mentés a végzett tevékenység típusa szerint lehet

a) általános mentés,
b) koraszülött mentés és koraszülött szállítás,
c) mozgóőrség,
d) mentési készenlétet igénylő őrzött betegszállítás,
e) mentőszállítás,
(Súlyos beteg)
Veszélyeztetett/fenyegetett állapot: A kritikus állapot fellépte bármikor várható

Kritikus „állapot”/betegség: Az élettani tartalékok heveny elvesztése miatt a vitális funkciók

elégtelenné válnak, az élet csak invazív beavatkozásokkal tartható fenn

Gyorsaság >< biztonság

􀂃 Technikai (csövek kimozdulása)
􀂃 Kórélettani (ICP↑, RR↓, SpO2↓)
􀂃 Korlátozott monitorozás (eszköztár, zavarok)
􀂃 ellátó felszerelés
􀂃 Szállítási trauma

Intézeten belüli szállítás:

 Osztályok közötti áthelyezés
 Diagnosztikai tevékenységek
 Terápiás beavatkozások
Személyi feltételek:
 Szakápoló
 Szakorvos
 1 vagy 2 betegszállító
Tárgyi feltételek:
 Betegágy, hordágy
 Monitor
 Mobil respirátor + ambu ballon
 Gyógyszeradagoló pumpák
  Életmentő gyógyszerek
Intézeten kívüli szállítás:
Tárgyi feltételek:
 Speciálisan felszerelt szállító jármű – gépkocsi, helikopter ( áramforrás )
 Monitor
 Respirátor
 Gyógyszerek
 Gyógyszeradagoló pumpák
Speciális beavatkozásokhoz eszközök – defibrillátor, PM, conicotómiás szett,újraélesztés
eszközei

Szállíthatóság megítélése:
Beteg állapotának megítélése
 Stabil állapot: keringés – hypotensió, shock, ritmuszavarok, légzés – szaturáció
esések, lélegeztetési paraméterek gyakori állításának igénye, extrém mennyiségű
váladékképződés, tudat – agitáltság, nyugtalanság, vérzések – aktív vérzés esetén
kizárólag vérzéscsillapítás céljából szállítható
 Instabil állapotban történő szállítás – az ellátó intézményben az állapot stabilizálására
nincs lehetőség (szállítás ideje!!!)
Szállítási kockázat – haszon - arány és a várható nem kívánatos események felmérése:
amennyiben a kockázat nagyobb, a szállítástól el kell tekinteni!
Kommunikáció és koordináció
Fogadó egység tájékoztatása
 Szállítás és érkezés ideje
 Beteg állapota
 Eddig történt terápiás eljárások
Fogadó egységtől tájékozódni
 Betegellátás feltételeinek megléte
 Előkészítés vagy módosítás az ellátásban
Folyamatos betegészlelés és ennek dokumentálása!!!

Beteg előkészítése szállításhoz:

 Monitorozásból csak a legszükségesebb, bizonyos mérések elhagyhatók – CVP, ICP,
haemodinamikai mérések
  Lélegeztetési mód megválasztása – igazodva a mobil respirátor tudásához, szedálással
kiegészítve
 Gépek eszközök számának minimálisra csökkentése
 Enterális és parenterális táplálás felfüggeszthető vagy cukoroldattal helyettesíthető

Szállítási mód megválasztása:

Légi betegszállítás:
Légi transzport hatásai:
 Légnyomás csökkenése – PaO2 csökken
 Gázok térfogata nő – nyomásemelkedés
 Hőmérséklet, páratartalom csökken

Hatások kivédése:
 Alacsony repülési magasság
 Elkerített utastérben szállítás – repülőgép
 100% oxigén adása
 Tubus mandzsettájának folyadékkal történő felfújása, vagy gyakori ellenőrzése

Mobilizálás az intenzív osztályon

Célja:
- decubitus megelőzése
- trombozis megelőzése
- kontraktura megelőzése
Beteg állapotának figyelembe vétele
Fokozatosság betartása
Fokozott betegmegfigyelés – monitorral is!!!
Állapotváltozás esetén azonnali szüneteltetés
Folytatás lépcsőzetesen
Ápoló és gyógytornász team munka
Minél korábban elkezdeni

Megfelelő pozicionálás, kényelmi eszközök használata

6.B.
Ismertesse a ritmuszavarok keletkezését, felosztását, és kezelését!
Normálisan az ingerképzés mindig a sinuscsomóban történik, ez az ún. nomotop ingerképzés.
Kóros körülmények között az AV-csomó és a kamraizomzat bármely része képes spontán
ingerképzésre  heterotop v ektópiás ingerképzés.

Ritmuszavarok felosztása:

Aritmiák

ingerképzési zavarok ingervezetési zavarok

sinus eredetű (nomotop) heterotop pitvar-kamrai kamrán belüli

sinus tachycardia extrasystole teljes részleges
sinus bradycardia paroxysmalis tachycardia
sinus arritmia VPT, SVPT
Pitvar lebegés (flattern)
Pitvarremegés- fibrilláció
Kamrafibrilláció

Ingerképzési zavarok:

 Bradycardiák:

A, sinus bradycardia (pulzusszám 60/min alatt van) élettani, alkati, pajzsmirigy csökkent
működése, gyógyszer mellékhatás, agynyomás-fokozódás,
B, AV vezetési zavarok

 Tachycardiák:
A) Supraventricularis tachycardiák
1. Sinus tachycardia (pulzusszám 100/min felett van) élettani, láz, pajzsmirigy
túlműködés, anaemia, koffein,
2. Pitvari extrasystolia (p hullámjának alakja eltér a normálistól)
3. PSVT (paroxismalis supraventricularis tachycardia) (hirtelen kezdődő és
megszűnő, kb. 160-180/min tachycardia, kellemetlen szívdobogásérzéssel)
4. Pitvari flattern (a blockolás relatíve fix, így a kamraműködés is relatíve ritmusos;
az ingerületek egy szabályos hányada vezetődik át a kamrákra; leggyakoribb a
2:1, 3:1, 4:1-es típusú block) pitvari frekvencia: 280-320/perc, kamrai ritmus
szabályos, kb 150/perc
5. Pitvarfibrillatio (a kamrák ingerületbe jutása teljesen szabálytalan, u.n. abszolút
arrhytmia van) lehet rohamokban jelentkező paroxizmalis, tartós, vagy állandó.
A pitvarok ritmusos összehúzódása elmarad, fennáll a veszélye, hogy a
pitvarokban örvénylő vérben trombusok keletkeznek. Ezek leszakadása embóliát
okozhat, akár a nagyvérkörben, de leggyakrabban az agyban. 300-700/perc
B) Ventricularis tachycardiák:
 1) Kamrai extrasystolia (a QRS széles, deformált; lehet egygócú, többgócú,
kapcsolt, halmozott; előfordulása lehet bigemin – egy normál ütést egy ES követ,
trigemin – egy normál ütést két ES követ)
2) Kamrai tachycardia (nem normális úton vezetődik a felgyorsult ritmus, deformált
QRS-ek, a fekvencia 140-150/min feletti; lehet tartós és nem tartós: szűnhet 30
secundumon belül), átmehet kamrafibrillációba.
3) Kamrafibrillatio (EKG-n QRS komplexus nincs, helyette nagyfrekvenciájú
hullámvonal van) hirtelen szívhalál egyik leggyakoribb oka. 300-400/perc
frekvenciával szabálytalan ingerületek keletkeznek a kamrában. A kamra fala
remeg, nincsenek összehúzódások. Hatásos szívműködés hiányában a vérnyomás
leesik, a beteg pár másodpercen belül elveszíti az eszméletét. Azonnali
újraélesztés vagy defibrillálás nélkül néhány perc alatt beáll a halál.

Ingervezetési zavarok:

 AV vezetési zavarok
I, fokú AV block (a PQ > 0,16-0,20 sec)
II, fokú AV block mely lehet:
 Mobitz – I : a PQ nyúlik, majd egy QRS komlexus kimarad; más néven ez a
Wenkebach periodicitás
 Mobitz – II: fixen megnyúlt PQ mellett marad ki a QRS komplexus, attól
függően, hogy hányadik marad ki, a block lehet 2:1-es vagy 3:1-es
III, fokú AV block (teljes pitvar-kamrai dissociatio): pitvarok és kamrák egymástól
függetlenül működnek (kamrai frekvencia igen alacsony, 40/min körüli, pitvari
frekvencia 70/min körüli)

 Intraventricularis vezetési zavarok

a. Bal anterior haemiblock
b. Bal posterior haemiblock
c. Bal Tawara-szár block
d. Jobb Tawara-szár block
e. Bifascikuláris block: a+b
f. Trifascikuláris block

Megfigyelési szempontok:
 a. Pulzus: frekvencia, ES-ek, arrhytmia, pulzusdeficit, pulzuslabilitás
b. Vérnyomás: normális érték WHO szerint: 120/80 – 140/90 Hgmm (mérésére véres és
vértelen módszerek használatosak)
c. Auszkultáció: szívhangok, szívzörejek
d. Dyspnoe: formái és súlyossága
e. Fájdalom: típusos és atípusos fájdalmak
f. Oedema: cardialis eredetű, a nehézségi erőnek megfelelően helyezkedik el
g. Nocturia: pihenés hatására az intersticiális térben felhalmozódott folyadék fölszívódik
az intravasalis térbe, glomeruláris filtratio útján kiürül

Megállapítható szükségletek és ápolási diagnózisok:

Önmegvalósítás szükséglete: személyes fejlődés, alkotási vágy

Megbecsülés szükséglete: önértékelés, önbizalom, tisztelet
Társadalmi szükségletek: valakihez való tartozás és szükségesség érzése, szeretet, megértés,
mások általi elfogadás
Biztonság szükséglete: védettség, szervezettség, állandóság, fizikai és pszichikai ártalmaktól
való mentesség
Fiziológiai szükségletek: táplálék és folyadék, hőmérséklet, levegő, pihenés, alvás életerő

Ápolási diagnózisok:
1. légszomj érzése
2. csökkent fizikai terhelhetősé
3. mellkasi fájdalom
4. csökkent perctérfogat kockázata
5. palpitáció (szívdobogásérzés)
6. elégtelen agyi oxigenizáció miatt fellépő zavartság
7. teljes öntudatlanság állapota keringésösszeomlás miatt

Szívbetegek vizsgálata:

Eszközös vizsgálatok:
 EKG: Egyszerűen elvégezhető vizsgálat, a szív akciós áramának grafikus ábrázolása.
Frontális síkú elvezetések:
a. Einthowen féle bipoláris végtagelvezetések: I, II, III
b. Goldberger féle unipoláris végtagelvezetések: aVR, aVL, aVF
Horizontális síkú elvezetések: mellkasi elvezetések V1 – V6
Megállapítható a ritmus, frekvencia, a hullámok morfológiája és az EKG szakaszainak
eltérései.
 Rtg: MRtg felvételen látható a szív elhelyezkedése, nagysága
 Angiocardiographia: invazív beavatkozás, egy ér megkanülálása során
kontrasztanyagot fecskendeznek be, mely a röntgenfelvételeken kirajzolja a
véráramlást, a feltöltött képletek morfológiáját és az esetleges elzáródásokat, egyéb
rendellenességeket
 Echo-cardiographia: non-invazív vizsgálat, a szívet ultrahang segítségével vizsgálják;
képet ad szív üregeiről, ereiről, billentyűiről, thrombusok jelenlétéről, szűkületekről, a
pericardialis folyadék jelenlétéről; mérhetők az üregátmérők és az áramlások valamint
az ejectios frakció is
 izotóp vizsgálatok:
A, thallium-201-el (újabban technécium-komplexekkel) végzett scintigraphia
ábrázolja a relatív myocardiális perfúziót; többnyire terheléses vizsgálattal
kombinálják az ischaemia kimutatása céljából
B, radionuclid angiographia lehetőséget nyújt a szegmentális fali mozgások,
valvularis insufficientia megbecslésére; bal-jobb schunt esetén a kis- és
nagyvérköri perctérfogat arányának kvantitatív meghatározására is használható
Kezelések:
sinus tachycardia: oki th. béta-blokkolók
sinus bradycardia: pacemaker, paraszimpatikus gátló Atropin
paroxismalis tachycardiák SVPT:
- Valsalva manőver légvétel visszatartása egyidejű haspréssel, a mellkasi nyomás
növekedésével fejti ki hatását
- a. carotis sinusára gyakorolt nyomás (fél oladon 20-30 mp, mindkét oldalon 10 mp)
- adenozin (elsőként választandó gyógyszer)
- tartós kezelésre Ca-antagonista, béta-blokkoló, digitalis, abláció
pitvarfibrilláció:
- ritmus kontroll antiaritmiás szerekkel
- frekvenciakontroll béta-blokkolókkal, Ca-antagonistákkal
- elektromos kardioverzió
- abláció: rádiófrekvenciás hullámokkal roncsolják a ritmuszavart kiváltó gócot
 - tartós véralvadásgátló kezelés
pitvarlebegés: pitvarfibrilláció szerint
kamrafibrilláció:
- azonnali szívmasszázs
- defibrillátor: aszinkron, az áramütés hatására a szívben megszűnik minden elektromos
tevékenység, ez lehetőséget ad arra, hogy a sinuscsomó visszavegye az ingerképzést.

Ritmuszavarok gyógyszeres kezelése:

I. csoport: Na-csatornagátlók (3 csoport) pitvarfibrillációban, Pl. lidocain
I/A: Na és K csat. gátlás: depolarizáció gátlása mellett repolarizáció nyújtása, EKG
hatás: QRS széles, QT megnyúlik, Chinidin, Procainamid, Palpitin
I/B: Na csat. gátlás: depolarizáció és repolarizáció gátlás, QRS és QT fiziológiás
frekinél nem változik, Lidocain, Mexitil, kamrai ES-ben
I/C: Na csat. gátlás:depolarizáció gátlás, EKG: QRS széles, QT nyúlás,
Propafenon, Rytmonorm, SVPT és PF kezelésére
II. csoport: béta-blokkolók (szimpatikus tónust csökkentő szerek), ritmuszavar oka
szimpatikus tónus fokozódás, pajzsmirigy túlműködés, stressz), cAMP függő
ioncsatornák működés csökkentése, EKG: RR távolság növelése, Propranolol,
Betaloc, Visken
III. repolarizációt megnyújtó szerek: AP időtartam megnyújtása, K csat. gátlás, QT
megnyúlik, Amiodaron, Esmolol, PF/ kamrai tachycardiákban
IV. Ca-csatorna gátlók: lassú válasz, AP gátlás, Dilzem, Verapamil, Adenozin, SVPT-
ben, pitvarfibrillációban
V. nervus vagus tónusát befolyásoló szerek: digitalis, atropin

Pacemaker terápia:
Formái:
1) Transdermalis (elektródák a mellkas elülső és háti részén)
2) Ideiglenes intracardialis (elektróda nagyvénán át van a kamrába vezetve) Ideiglenes
pacemaker alkalmazása esetén ágyhoz kötött betegnél a pulzus generátort hosszabbítón
keresztül kell kapcsolni az elektródhoz, biztonságosan rögzíteni és a betegtől távolabb
elhelyezni. Mobilis betegnél a karra erősítjük, vagy a mellkason két irányban gézzel
rögzítjük. A pacemaker küszöböt műszakonként ellenőrizzük és 50%-kal a mért küszöb
 felett tartjuk. Csatlakozásokat rendszeresen ellenőrizzük. Ideiglenes pacemaker
szövődményei: ingerlési vagy érzékelési képtelenség (elektród diszlokációja rtg ell.), a
myocardium perforációja (mellkasi fájdalom, perikardiális dörzszörej), infekció
(tenyésztés és csere), csatlakozási hibák (asystole, újraélesztés előtt csatlakozás
ellenőrzése, áramerősség fokozása), tromboembóliás szövődmények (ritka).
3) Tartós, beültetett PM (mellkasba helyezett készülék, elektródok lehetnek a pitvarban
és/vagy kamrában)
Funkció szerint:
 Fix (folyamatosan ingerlő készülék)
 Demand (a PM akkor veszi át a funkciót, ha az ingerképzés jelentősen késik)
 Szekvenciális (egy pitvari és egy kamrai elektróddal a generátor az átlagos PQ időnek
megfelelően egymás után ingerli a pitvart és a kamrát)
Ápolói feladatok a beültetés után:
 Folyamatos monitorozás (EKG, RR)
 Perifériás pulzus ellenőrzés
 Vérzésre utaló jelek megfigyelése (Htk,Hgb csökkenés)

Ápolás hosszú távon:

 Időközönkénti rendszeres ellenőrzés
a. Vérvizsgálatok
b. Mellkas Rtg – PM helyzete
c. Holter monitorizálás
d. Szívperctérfogat mérése
e. Pulzus ellenőrzése
f. EKG
g. Telep állapota
 Betegoktatás
A) Naponta többször ellenőrizze pulzusát
B) Életmód korlátozások
I, Táplálkozás
II, Nehéz fizikai munka kerülése
III, Nagyfeszültségű elektromágneses terek kerülése
IV, Fizikoterápiás kezelések előtt konzultáció
C)A rendszeres ellenőrzés fontosságáról
A pacemaker ellenőrzése: a beteg kap egy kártyát, amely tartalmazza a pacemaker fontosabb
adatait és az ellenőrzések időpontjait. A beteg rendszeresen jár ellenőrzésre, vagy EKG-t küld
be. A családorvos ellenőrzi a beteget és a készüléket.
Pacemaker zavarának jelei: az impulzusok nem a beállított frekvenciában jelentkeznek, az
impulzusokat a QRS komplexus nem követi, a beteg eredeti lassú impulzusai mellett nem
látunk pacemaker impulzusokat.

6.C.
Ismertesse a fertőző betegségben szenvedő betegek izolálását intenzív osztályon!

Nosocomialis fertőzések leggyakoribb kórokozói

Az intenzív terápiában • Escherichia coli,
• Nosocomiális fertőzéseknek azokat az • Staphylococcus aureus,
infekciókat nevezzük, amelyeket a beteg a • Enterococcus faecalis,
kórházban szerez, és amelyeket a kórházba • Pseudomonas aeruginosa,
való felvétel idejében még lappangó • Klebsiella,
formában sem voltak nála jelen. • Proteus,
• Nagyobb részükre jellemző, hogy • Enterobacter,
nosocomiális szempontból specifikusak és • Staphylococcus epidermidis,
az is, hogy multicausalisak /több okra • Candida,
visszavezethetők/. • Serratia.
• Specifikusak annyiban hogy a
legfontosabbak közülük csak kórházi • Az exogén fertőzések külső forrásokból
körülmények között fordulnak elő. származnak.
• Multicausalisak annyiban, hogy több, • Belégzéssel,
önmagában betegséget nem okozó tényező • a táplálékkal vagy
szinergista együtthatásának • sérüléseken keresztül a vérbe jutva
eredményeképpen jönnek létre, melyeknek hatolnak be a szervezetbe.
csak egyike a kórokozó. • A baktériumok direkt átvitelének
legáltalánosabb forrása az ápolószemélyzet
A nosocomiális fertőzések keze.
• Az indirekt fertőzések a berendezési Az INFEKCIÓ KONTROLL ELEMEI
tárgyak, használati eszközök AZ EGÉSZSÉGÜGYI
közvetítésével jönnek létre. INTÉZMÉNYEKBEN
• A levegővel terjedő közvetítői a • STERILIZÁLÁS és FERTŐTLENÍTÉS
köhögéssel, tüsszentéssel a légáramba • VESZÉLYES HULLADÉK KEZELÉS
kerülő nyálcseppek. • ANTIBIOTIKUM POLITIKA
A kórházi kezeléssel összefüggő kockázati • ASZEPTIKUS ÁPOLÁS
tényezők • IZOLÁCIÓ
• invazív diagnosztikai beavatkozások •NOSOCOMIÁLIS INFEKCIÓ
/angiographia, laparoszkópia, endoszkópia, SURVEILLANCE ÉS NOSOCOMIÁLIS
katéter, kanül stb./ FERTŐZÉSEK KÖTELEZŐ JELENTÉSE
• műtéti előkészítés /infúzió, transzfúzió, (EFRIR) 
gyomormosás, beöntés stb./ • DOLGOZÓK EGÉSZSÉGVÉDELME
• műtétek • KÉPZÉS, OKTATÁS
• intenzív kezelés
• az immunreakciót befolyásoló különféle
gyógyszeres kezelések /pl.
immunszuppressszív terápia/
• antibiotikum kezelés
• minden igen hosszan tartó kórházi
kezelés

A fertőzés terjedési módjai

Nosocomiális fertőzések esetében
alapvetően háromféle terjedési módot
különböztetünk meg:
• a kontakt terjedést
• a levegőn keresztül való terjedést
• a közös fertőzött tárgyak révén
A STERILEZÉS GYAKORLATI
megvalósuló terjedést.
VÉGREHAJTÁSA
GYŰJTÉS
• Száraz vagy nedves módszerrel
Mai ismereteink szerint a kórházakban
(műszertisztító oldatban)
szerzett fertőzések túlnyomó többsége
• húgyúti fertőzések /kb. 40%/
TISZTÍTÁS, FERTŐTLENÍTÉS
• pneumoniák /kb. 15-20%/
a) áztatás (tisztító-véroldó-fertőtlenítő
• posztoperativ sebfertőzések /kb. 15-20%/
szerben, <30°C)
• sepsisek /kb. 7-8%/
b) mechanikus tisztítás géppel vagy kézzel
c) utóöblítés (folyó melegvíz), üreges tűk 3
A nosocomiális fertőzések megelőzésére és
tf %-os H2O2
leküzdésére szolgáló különböző
d) szárítás
módszerek.
STERILEZÉS
A legfontosabb módszerek a következők
• csomagolás, jelölés
• kézmosás
• csíramentesítés
• sterilizálás
• ellenőrzés
• fertőtlenítés
TÁROLÁS
• elkülönítés
• *A sterilizált eszközökön, anyagokon
• antibiotikum politika
kötelezően feltüntetett lejárati időt
• a betegek fogékonyságának csökkentése
figyelemmel kell kísérni, a lejárati időn túl
nem használhatók fel.
• Etilénoxid sterilezés után az eszközök
kiszellőztetése szükséges!
• Egyszer használatos eszközök, anyagok
ismételten nem használhatók fel!
Prevenció
• helyi flóra ismeretében antibiotikum
adása, amíg nem érkezik meg a tenyésztés
eredménye.
Teendők:
•Surveillance (szűrővizsgálat
tenyésztések): orrváladék (MRSA);
széklettenyésztés (MRGNB);
anális kenet (VRE); minden sebből váladék
beteg felvételekor.
• A fertőző beteg elkülönítése: a már
fertőzött beteget el kell különíteni (a forrás
izolálás), a különösen fogékony betegeket
védeni kell a fertőzéstől.
A fertőző forrás izolálása: a beteget külön
szobába kell fektetni, ahova csak az
ápolását végző nővérek léphetnek be.
• Lehetőleg egyszer használatos tárgyakat
(ágynemű, ruha, tálca, evőeszközök)
használjunk.
• Ha ez nem lehetséges, az eszközöket
fertőtleníteni kell, mielőtt a szobából
kivisszük.
• A fehérneműk gyűjtésére a kétzsákos
módszer ajánlatos: dupla műanyag zsák
fertőző felirattal.
Higiéna
• A tisztasági rendszabályok gondos
betartása. Ez vonatkozik a környezetre, az
ápolószemélyzetre és a betegre egyaránt.
• Nagy gondot kell fordítani a padló, a
falak, az ajtók, szekrények, egyéb
felszerelési tárgyak, ágyak,
éjjeliszekrények rendszeres tisztítására,
fertőtlenítésére.
• A személyzet keze a legfontosabb
átvivője a kórokozóknak, ezért a gyakori,
fertőtlenítő oldatokkal való kézmosás és a
gondos kézszárítás, különösen fontos ez
akkor, ha az ápoló az egyik betegtől a
másokhoz megy.
• Azt az ápolót, aki felsőlégúti fertőzésben
szenved, átmenetileg el kell tiltani a lók
naponta, ill. szennyeződés esetén azonnal
cseréljék ruhájukat.
• A látogatók csak tiszta, e célra fenntartott
köpenyben, arcmaszkban és cipővédőben
léphetnek be a kórterembe.
• A betegre vonatkozóan fontos, hogy a
bőrt tisztán, váladékmentesen kell tartani,
az ágyneműt rendszeresen cserélni kell.
• A lélegeztetett beteg leggyakoribb
fertőződése a pneumonia.
• Ha ennek gyanúja áll fenn, a szokásos 3
naponkénti vizsgálattól eltérően, soron
kívül a tubuson keresztül steril
körülmények között hörgőváladékot
veszünk bakteriológiai és antibiotikum
rezisztencia vizsgálatra, amelyet
haladéktalanul laboratóriumba küldünk.
• Ha nem egyértelmű, hogy a nosocomiális
fertőzés légúti eredetű, egyéb váladékokat
is tenyésztetünk: pl. vizelet, sebváladék.
• Láz esetén haemokultúra vétele a
szokásos protokoll szerint.
• Vérkép, süllyedés, vizelet üledék
vizsgálata.
• Vitális paraméterek, főleg a
testhőmérséklet fokozottabb ellenőrzése,
azok adminisztrálása.
• Orvosi utasításra gyógyszeres kezelés:
lázcsillapítás, széles spektrumú AB kezelés
a bakter. vizsgálat megérkezéséig, majd
célzott AB kezelés.
• Gyógyszerek előírás szerinti pontos
adagolása!
• Mellkas RTG elvégeztetése orvosi
utasításra.
• A lélegeztetett beteg ápolási
standardjainak fokozott betartása, ezek
ellenőrzése, az egyszer használatos
eszközök cseréjének ajánlott idejét
feltétlenül tartsuk be!
• A személyzet rendszeres szűrővizsgálata.
Beteg dolgozó lehetőleg ne dolgozzon!
7.B.
Ismertesse a lélegeztető gépek funkcionális felosztását!

kinyomtatva

7.C.
Foglalja össze a fibrinolitikus terápia intenzív szakápolói feladatait!
Olyan speciális gyógyszeres terápia, mely lehetőséget ad arra, hogy az elzáródást okozó
vérrögöt gyógyszerek beadásával feloldjuk. Leggyakrabban miokardiális infarktusban és
tüdőemboliában alkalmazzuk.
Indikációk:
- infarktus, bizonyított embólia
- beteg panaszai nem régebbiek 6 óránál
- beteg életkora < 75 év
- javulás várható a kezeléstől
Kontraindikációk:
- anamnézisben vagy aktívan vérzés
- aortadissectio gyanúja
- 4 héten belül trauma
- terhesség
 A terápiában alkalmazott fibrinolitikus szerek (Streptokináz, Urokináz, tPA) kiválthatnak
anafilaxiás shockot, ezért a beteg folyamatos megfigyelése szükséges és fontos! A
gyógyszerek beadása az alkalmazott protokoll szerint gyógyszeradagoló pumpában történik.

A fibrinolitikus terápia kapcsán az ápoló legfontosabb feladata a vérzések megfigyelése.

Mivel a gyógyszer szisztematikusan az egész szervezetben kifejti hatását, vérzés bárhol
előfordulhat, bőrön, nyh-án, gyomor- és bélrendszerből, szúrcsatornák mentén. Vérzés
észlelésekor az orvos azonnali értesítése szükséges. A kezelés kapcsán előfordulhat, hogy a
keringési rendszer átmenetileg összeomlik. Ez hipotoniában, ritmuszavarokban,
keringésleáálásban nyilvánulhat meg. Gyakran észlelhető a terápia hatására a reperfúziós
szindróma, mely a bejuttatott gyógyszer hatásosságát igazolja. A szindróma tünetei: a
mellkasi fájdalom gyors megszűnése, az EKG-n az ischaemiás elváltozások csökkenése,
ritmuszavarok megjelenése.

Az ápolási tevékenységek speciális szempontjai:

A terápiában részesült betegek ápolása során feladatunk, hogy az ápolási tevékenységeinkkel

ne fokozzuk a vérzés veszélyét. A higiénés szükségletek kielégítése során a fogmosást ne
végezzük fogkefével, hanem alkalmazzunk szájöblítést. A férfi betegeknél a borotválkozást
villanyborotvával célszerű végezni. Kerüljük, illetve csak indokolt esetben végezzünk
bőrsérüléssel járó tevékenységet (pl.: Vérvétel). Óvnunk kell a betegeket a sérülésektől.
Kevésbé együttműködő, vagy zavart beteg esetében az ágyrács használata ajánlatos.

8.B.
Ismertesse az acut respiratory distress syndrome (ARDS) fogalmát, kórélettanát, és
kezelését!

Az ARDS számos alapbetegséghez csatlakozó igen súlyos, gyakran halálhoz vezető

szövődmény.
Az ARDS legfontosabb okai

Direkt pulmonális károsodás:

 toxikus inhaláció, aspiráció, near-drowning,

 tüdő-contusio,
 pneumonia,
 tüdőkárosító lélegeztetés.
 Extrapulmonális károsodás:
 embolizáció: zsírembolia, magzatvíz embolia, stb.
 transzfúziós tüdő-károsodás (TRALI)
 extrapulmonális toxikus eredet: égés, súlyos trauma, akut pancreatitis, ECC, sokk-
ischaemia-reperfúzió, drog-túladagolás, stb.,
 extrapulmonális infekció / sepsis,
egyéb: neurogén ARDS, nagy magasságban fellépő ARDS, stb.

Az ARDS diagnózisa
Diagnózisát a progrediáló, oxigén adására nem javuló súlyos fokú hypoxia, a jellemző
radiológiai kép és egyéb okok (pl. szívelégtelenség, stb.) kizárása alapján állíthatjuk fel.

A kórkép diagnózisa esetén a betegeket azonnal intenzív osztályra, illetve ilyen betegek
ellátására képes (akkreditált) regionális centrumba kell szállítani.

Az ARDS terápiája
Az ARDS kezelésben a legfontosabb a kiváltó alapbetegség, vagyis az oki kezelés. Az összes
további terápiás lehetőség ehhez képest csak szupportív jellegű.

1. Oxigén kezelés
Az oxigént abban a lehető legkisebb koncentrációban kell alkalmazni, amivel a hypoxiát
korrigáljuk.
Az elérendő célérték nem bizonyítottan, hanem a klinikai tapasztalaton alapulóan kb. PaO2 >
55 Hgmm, SaO2 > 88%.
Az oxigént lehetőleg állandó koncentrációt biztosító eszközzel adagoljuk, de alkalmazhatók
egyéb eszközök is.
Az oxigén kezelés hatásosságát a PaO2 / SaO2 alakulásával monitorozhatjuk.

2. Folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító (CPAP) kezelés

A CPAP kezelés a nem túl súlyos ARDS kezelésében kísérelhető meg akkor, ha nincs
ellenjavallata. A CPAP fontosabb ellenjavallatai: elégtelen monitorozás, hemodinamikai
 instabilitást okozó hypovolaemia, rossz vigilitás, maszk használata esetén: aspiráció veszély,
nyelőcsőbetegségek, friss nyelőcső vagy gyomor műtét.
Igazolt előnye csak a malignus hematológiai kórképekhez társuló ARDS kezelésében van.
A CPAP értékét arra a lehető legkisebb értékre kell állítani, ami kielégítő oxigenizációt
biztosít és a beteg légzési munkáját a tolerálható értékre csökkenti.
Ha romlik a PaO2 vagy szövődmény alakul ki, más lélegeztetési módszerre kell váltani.

3.Nem invazív lélegeztetés (NIV)

A nem invazív lélegeztetéssel elkerülhetők az invazív lélegeztetés egyes mellékhatásai,
miközben javítható a beteg oxigenizációja, csökkenthető légzési munkája.
A NIV akkor alkalmazható, ha nincsen ellenjavallata. A fontosabb ellenjavallatai: súlyos fokú
légzési elégtelenség (PaO2 < 45 Hgmm), rossz vigilitás, aspiráció veszélye, a légúti védekező
reflexek elégtelensége, arcsérülés / műtét / deformitás, friss nyelőcső- vagy gyomorműtét,
hemodinamikai instabilitás. Nem indokolt alkalmazása az extubált beteg reintubálásának
elkerülésére.
Mivel az akut légzési elégtelenségben gyakran sikertelen a NIV, csak szoros monitorozás és
invazív lélegeztetés rendelkezésre állása mellett alkalmazható.
A NIV respirátort arc- vagy orrmaszkkal, vagy szájdarabbal csatlakoztathatjuk a beteghez.
Sokféle respirátorral és móddal végezhető, de a beteg számára az asszisztált módok jobban
tolerálhatóak, a hamis riasztások elkerülésére pedig a speciális NIV funkcióval bíró
respirátorok előnyösebbek.
Az alkalmazott nyomás (8 – 20 vízcm) és a PEEP (4 – 12 vízcm) értékét a betegre szabottan
kell titrálni vagy az alacsony vagy a magasabb értékek felöl indulva.
A beteg oxigenizációjának, tudatállapotának romlásakor vagy szövődmény jelentkezésekor
invazív lélegeztetési módra kell áttérni.

4. Az invazív lélegeztetés elvei ARDS-ben

Az invazív lélegeztetést az ARDS kezelésében az egyéb terápiák eredménytelensége esetén
vagy azok ellenjavallatainak fennállásakor első módszerként végezzük.
Az alkalmazandó paraméterek a következők:
 Légzési térfogat: 5-8 ml/ideális testtömeg kg az általánosan elfogadott érték, de a
pontos értékére nincs meggyőző bizonyíték
 PEEP: nincs általánosan elfogadott ajánlás a PEEP értékének meghatározására, és nem
igazolt a PEEP kimenetelt befolyásoló hatása sem. Egyénileg kell titrálni a PaO2/FiO2 és a
légzés mechanika alakulása szerint.
 Belégzésvégi (plátó) nyomás: a lehető legkisebb, de max. 35-40 vízcm érték
alkalmazandó.
 Légzésszám: az optimális légzésszámra nincs elfogadott ajánlás. A HFOV
megkísérelhető, de nagyobb tapasztalat csak gyermekek kezelésével van.
 Be-kilégzési arány: az IRV alkalmazható, de egyértelmű előnyei nincsenek.
 Alveolus-toborzás: rövidtávon javítja a gázcserét, de az eddig ismert adatok alapján a
kimenetelt nem befolyásolja.
 A spontán légzés meghagyása: javítja a gázcserét: Ellenjavallatok és szívelégtelenség
fennállását kivéve alkalmazása ajánlott.

5. Monitorozás az ALI / ARDS kezelésében

A súlyos állapotú ARDS-es betegek szoros és teljes körű monitorozást igényelnek, ami csak
intenzív osztályon biztosítható.
 A vérgázokat naponta többször, de a beteg állapotának változásakor vagy terápiájának
módosításakor soron kívül is mérni kell. A gyakori vérgáz mérések és a nélkülözhetetlen
invazív vérnyomásmérés miatt artériás kanült indokolt behelyezni.
 A hemodinamikailag instabil vagy agresszív lélegeztetést igénylő betegeknél invazív
hemodinamikai, volumetriás vagy egyéb speciális monitorozás (pl regionális szöveti
oxigenizációs paraméterek mérése) is indokolt.
 A képalkotó eljárások nélkülözhetetlenek az ARDS kezelésében, de azok
gyakoriságára nincsenek objektív ajánlások, és figyelembe kell venni a kiértékelés szubjektív
hibáit.
 Az invazívan lélegeztetett ARDS-es betegnél a klinikai tünetek függvényében
célratörő és specifikus mikrobiológiai mintavételeknek kell történnie, aminek a BAL és a
védett hörgőkefés minta kvantitatív analízise a leghatékonyabb módszere.

Fontos a javulást követően a betegek optimális tovább helyezése más osztályokra, szoros
utánkövetése, szakszerű rehabilitációja a késői életminőség javításáért. Az alapbetegségtől
függetlenül a továbbiakban rendszeres pulmonológiai ellenőrzése javasolt.
 6. Párásítás, melegítés
A leghatásosabb módszerek:

 Az egyszerű vízfürdős párásítók nem biztonságosak, ellenjavaltak.

 A modern melegvizes párásítók (hőmérő + fűtőszál a belégző szárban) kis ellenállásukkal
erősen váladékozó betegeknél is jól használhatók.
 Hő és páracserélők (HME) + filterek: nagyobb az ellenállásuk, de baktérium filterekkel
kombinálhatók.
 Bár a gyártók 24 órás cserét ajánlanak, egyes adatok szerint 48-96-168(!) óráig is
biztonságosan használhatók.
 Típusai:
 kondenzáló párásítók
 higroszkópos HME eszközök
 hidrofób HME eszközök - alacsonyabb hőmérsékleten ezek a
leghatásosabb eszközök.

A HME eszközök relatív ellenjavallatai:

- Nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot

- Súlyos légúti obstrukció, vékony tubuson át történő lélegeztetés
- Súlyos fokú izomgyengeség

Függetlenül a párásító típusától gépi lélegeztetésre szoruló betegnél a carina magasságában

30-32 C-nak kell lenni a hőmérsékletnek 30 mg/ml abszolut páratartalommal.

7. Hasrafordított lélegeztetés
Több esettanulmány szerint a betegek 60-92%-ban javítja az oxigenizációt. Az oxigenizáció
javulása többnyire tartós, a komplikációk általában a beteg fordítása során lépnek fel.
 A korai szakban hatásosabb, mint a késői ARDS-ben.
 Technikailag és az ápolásban is igényes feladat, de ahol rutin módszer, nincs több
szövődménye.
 PEEP, hasra fordításos lélegeztetés, és NO adásával kombinálva az oxigenizáció additív /
szinergista javulását lehet elérni.
 8. Szedálás
Célja:
 a szorongás, kellemetlenség érzet, és az ezekből adódó nyugtalanság csökkentése;
 a nyugtalanság, fájdalom esetén kialakuló, akár életet is veszélyeztető patofiziológiai
reakciók megakadályozása,
 gépi lélegeztetés esetén a respirátorral való együttműködést biztosítása,
 fájdalomcsillapítás,
 az oxigén felhasználás csökkentése,
 tudat vigilitásának csökkentése,
 amnézia,
 a kardio-pulmonalis stabilitás fenntartása.

Mellékhatásai:
 A szedálás általában megnyújtja a lélegeztetési időt.
 Az immobilizáció miatti mellékhatások: izomatrófia, perifériás idegek kompressziós
sérülése, mély vénás thrombosis, endokrin eltérések (melyek metabolikus komplikációkhoz
vezetnek).
 A hatóanyagok nem kívánt hatásai: kardiovaszkuláris depresszió, immunszuppressszió,
bél motilitási zavar (opiátok).
 Hatóanyag akkumuláció miatt elhúzódó kóma (barbiturátok, fentanil, hosszú hatású
benzodiazepinek).
 Addikció - megvonásos tünetek (opiátok, benzodiazepinek).
 A stabilizáló és a vivő anyagok mellékhatásai: hiperozmoláris állapotok, haemolysis,
laktát-acidosis, veseelégtelenség (propilén-glikol), allergiás reakció (sulfit),
hypertrigliceridaemia.

9. Volumen terápia

Nincs egységes állásfoglalás, hogy milyen volumenpótlást alkalmazzunk ARDS esetén.

 Alapvető elv, hogy a hemodinamikai stabilitás megőrzése érdekében minden körülmény
között biztosítani kell az adekvát preloadot és az adekvát intravazális volumen viszonyokat.
Ehhez a megfelelő monitorozás elengedhetetlen.

10. Ápolási szabályok

A lélegeztetett beteg magát ellátni képtelen, kiszolgáltatott helyzete miatt, valamint a
kommunikációs nehézségek (szedáltság, zavartság, a beszéd hiánya) okán, a helyes ápolás
elengedhetetlen a beteg gyógyulása szempontjából.
Az ápolás célja a beteg sorsának könnyítése, és az állapotából adódó szövődmények
(fertőzések, felfekvések, lelki bántalmak stb.) megelőzése.

Fontosabb, a lélegeztetéshez kapcsolódó elvek:

 Tartós lélegeztetést csak intenzív osztályra tervezett megfelelően felszerelt ágyon lehet
végezni.
 A betegeket félülő helyzetben lélegeztessük, és amennyire a beteg állapota engedi, a
mobilizálást, a végtag fizioterápiát, az oldalra fordítást, felültetést, kiültetést mielőbb el kell
kezdeni.

Pszichés vezetés, lélek-ápolás

 Ha az feltétlenül nem indokolt, a beteget ne altassuk, szedálását optimalizáljuk, lehetőleg
a Ramsay-score szerint.
 Az altatott / szedált beteg is hall, ezért beszélni kell hozzá, és minden beavatkozást
(fizikális vizsgálat, injekció beadás, mosdatás, stb.) annak végzése előtt közölni kell vele.
 Az ágyak körül teljes izoláltságot nyújtó függönyöket kell felszerelni, és minden, a beteg
szemérmét, emberi méltóságát sérteni képes beavatkozást e mögött kell végezni.
 A leszoktatási, ébresztési szakban mindig legyen nővér az éber beteg mellett, hiszen az
intubált állapot miatt a beteg nem képes szólni, ha segítségre van szüksége.
 Amíg a beteg nem képes érthetően beszélni, gondoskodni kell képtábláról, betűtábláról,
vagy íróeszközről a jobb megérthetőség céljából.
A leszoktatási szakban gondoskodjunk a beteg környezetének ingergazdagságáról pl: TV,
fülhallgatós rádió, családi képek bevitelével a kórterembe.

ÖSSZEFOGLALVA:
Gépi lélegeztetés Oxygenisatio
A lélegeztetési mód szerepe másodlagos

Magas PEEP szükséges (0-15 vízcm)

Magas belégzési nyomás szükséges (alveolaris Magas FiO2 szükséges (FiO2 >0,5
nyomás max. 30-35 vízcm) toxicus)

Tidal volumen 5-9 ml/kg

Megnyújtott belégzési idő

Táplálás Folyadékháztartás
Mind az alultáplálás, mind a túltáplálás káros

Enteralis táplálás a kívánatos

Hb: 120-130 g/l legyen
A, C, E vitaminok
Microcirculatio biztosítása
Aminosavak közül az arginin és a glutaminsav
Haemodynamicai monitorozás
Ribonucleinsavak

ω-3 szabad zsírsavak

Testhelyzet Egyéb
Extracorporalis oxygenisatio

Nitrogén monoxid (NO)

Prostacyclin
Gyakori forgatás
Gyökfogók
Hason fekve lélegeztetés
Vasodilatatorok

Surfactant

Infekció kontroll
8.C.
Foglalja össze a tápcsatorna-vérzésben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói
teendőit!

Heveny gastrointestinalis vérzések

A gastrointestinalis vérzés megnevezés magába foglalja mindazokat a vérzéseket, amelyeknél
a vérzésforrás az emésztőrendszer valamely szakaszán helyezkedik el. Leggyakrabb
megbetegedései:
- stresszulcus
- oesophagus varix ruptura
- ulcus duodeni

Stresszulcus:

Kialakulásában előzőleg lezajlott súlyos betegségek játszanak szerepet. Ezen betegségek

kapcsán a gyomor – bél traktusban néhány nap alatt eróziók és ulcusok keletkeznek.

Hajlamosító tényezők:
- traumák, sebészeti beavatkozások, szepszis, légzési elégtelenség, veseelégtelenség,
- égésbetegség
- koponya- és agysérülések, intracraniális műtétek
Tünetek:
- haematemesis
- melaena
- hideg, nyirkos bőr a vérvesztés következményeként
- tachycardia, hypotonia
- nyugtalanság, somnolentia, sopor, coma
A gyors terápiás beavatkozások érdekében fontos a diagnózis mielőbbi felállítása és a
volumenpótlás elkezdése. A diagnózis megállapításához a klinikai kép, az endoscopós
vizsgálat (gastroscopia), a gyomorszonda diagnosztikus levezetése nyújthat segítséget.

Terápiás eljárások:
- a beteg nyugalomba helyezése, ha lehet a Trendelenburg-helyezt az agyi keroóingés javítása
érdekében
- vénabiztosítás: centrális vagy perifériás
- gyógyszeres kezelés
- folyadékbevitel a hypovolaemiának megfelelően
- vércsoport-meghatározás, csoportazonos vér biztosítása
-betegmegfigyelő készülékek alkalmazása, vitális funkciók gyakori ellenőrzése,
dokumentálása
- gyomorszonda levezetése
- veseműködés ellenőrzése, hólyagkatéter behelyezése, diuresis mérése
Speciális ápolói feladatok:
- folyamatos észlelés: pulzus, vérnyomás, légzésszám, CVP
- folyadékegyensúly nyomon követése: bevitt-ürített folyadék dokumentálása
- gyomorszonda kezelése
- fertőzésektől való védelem

Oesophagus varix ruptura

A betegség általában valamilyen a portalis keringést érintő véráramlási zavar miatt jön létre
(cirrhosis hepatica, hepatitis). A portalis keringésben megnőtt nyomás miatt az oesophagus
erei kitágulnak, faluk elvékonyodik, könnyen megreped. Ez esetben jön létre ez a kórkép,
mely gyors beavatkozást igényel, ellenkező esetben a beteg elvérzik.

Tünetek:

- nagy mennyiségű, sugárban ömlő vér a felső emésztőrendszeri szakaszból,

- melaena – nagy vérzés esetén gyorsan megjelenhet,
- hideg, nyirkos, verítékes bőr,
- tachycardia, tachypnoe, hypoxia,
- nyugtalanság, collapsus, eszméletlenség,
- sokk tünetei.

A beteg életét csak a gyors beavatkozás mentheti meg. A diagnózis felállításában segít a
klinikai kép, enyhébb esetben az azonnal elvégzett gastroscopia. Ritka esetben lehetőség van
a gastroscopia kapcsán a vérző ér sclerotizálására, a vérzés megszűntetésére.

Terápiás eljárások:

- a beteg nyugalomba helyezése, ha lehet Trendelenburg-helyezt az agyi keringés javítására

- a szabad légút biztosítása, ha aspiráció veszélye van, intubálni kell
- speciális szonda levezetése (Sengstaken-Blakemore szonda)
- vénabiztosítás: centrális, perifériás
- folyadékbevitel a hypovolaemiának megfelelően
- vércsoport-meghatározás, csoportazonos vér biztosítása
- gyógyszerel adása,
- betegmegfigyelő készülékek alkalmazása, vitális funkciók gyakori ellenőrzése,
dokumentálása
- veseműködés ellenőzése, hólyagkatéter behelyezése, diureis mérése

Sengstaken-Blakemor szonda kétballonos, háromlúmenű szonda, melynek egyik ballonja a

gyomorban van, a gyomorba nyíló egyik lumen az ott pangó váladékot vezeti el, a másik
ballon az oesophagust tamponálja. Levezetése után a szonda tamponálását úgy fokozzák,
hogy a végét egy súllyal kifeszítik.

Eszközei

 Védőeszközök
 Szonda – háromlumenű, két ballonnal
 Szíváshoz eszközök
 Kocher, fecskendő, síkosító zselé, érzéstelenítő spay,
 Rögzítéshez és húzáshoz eszközök
 Higanyos manométer, Y csatlakozó, nyomásmérő
 gumicső
 Intubációs készenlét
 Sonda levezetése:

 Beteg felvilágosítása, belegyező nyilatkozat

 Szonda ellenőrzése
 Szonda bekenése csúsztató anyaggal
 Védőeszközök felvétele
 Nasopharinx érzéstelenítése
 Szonda bevezetése 55 – 60 cm, ellenőrzés
 Gyomorballon felfújása - 120 ml, 40 – 60 Hgmm
 Oesophagus ballon felfújása – 40 – 90 ml, 25 – 45 Hgmm
 Ellenőrzés, rögzítés, húzás

Speciális ápolói feladatok:

- Folyamatos észlelés: pulzus, vérnyomás, légzésszám, CVP.

- A folyadékegyensúly nyomon követése: bevitt-ürített folyadék dokumentációja.
- A Sengstaken-Blakemore szonda kezelése, öblítése, a rajta ürülő váladék megfigyelése,
mérése.
- A vizelet megfigyelése.
- A fertőzésektől való védelem.

A Sengstaken-Blakemore szondával rendelkező beteg szondájának megfigyelése és kezelése

nagyon fontos feladat. A szonda általában addig marad benn, amíg vérzés tapasztalható. Nem
szükséges mind a két ballont feltölteni, csak a gyomorban lévő ballon feltöltése és extensiora
helyezése is elégséges lehet, hiszen a a cardia tamponálása is sok esetben megállítja a vérzést.
Leggyakrabban 24 órán belül a vérzés el szokott állni a tamponálás és a kezelések
következtében, ezután a ballont – ballonokat le lehet engedni. A 24 órán túl folyadékkal
feltöltött ballon már necrotikus szövődményeket okozhat. A ballonok leengedése után még
panaszmentes esetben is célszerű benn tartani a szondát az újra fellépő vérzések miatt, 48 óra
tünetmentesség után a szondát el lehet távolítani. A kórkép végleges megoldása a varixok
sclerotizálása.
9.B.
Sorolja fel az asthma bronchiale formáit! Beszéljen az életet veszélyeztető asztmás
roham klinikai jellemzőiről, akut kezeléséről!

Tüdőaszthma - asthma bronchiale:

A légutak intermittáló reverzibilis obstructioja. Klinikai megjelenése a rohamszerű
exspiratoricus dyspoe. A kórtani alap a bronchitis obstruktívához hasonlóan a hörgők
hyperreaktivitása, itt azonban a nyálkahártya. duzzanatnak és fokozott váladékképződésnek
kisebb a jelentősége, inkább az izomspazmus dominál.

Ok: általában allergiás tényező váltja ki - ebben az esetben beszélünk EXTRINSIC asztmáról,
de mivel a receptorok túlérzékenyek, így kiváltja gyulladás, fizikai terhelés, hirtelen időjárás-
változás, a levegő szennyezettsége, pszichés stressz - ezekben az esetekben INTRINSIC
asztmáról beszélünk.

Tünetek: hirtelen kialakuló dyspnoe és a kilégzésben hallható stridor, megnyúlt exspirium,

melyet köhögés, esetleg mellkasi nyomás kísér. A rohamok gyakran éjszaka jelentkeznek. A
mellkas felfújt állapotban van. A légzési segédizmok használata jellemző. Pulzusszám
emelkedés, vérnyomás nem változik. Súlyos roham esetén a beteg cianotikus. Az eleinte sűrű,
tapadós nyák a roham során egyre hígabbá, és a köhögés során kiüríthetővé válik. Két roham
között a beteg panaszmentes. Az évek folyamán ismétlődő rohamok azonban
mellkasdeformitáshoz, emphysemához, krónikus bronchitishez vezetnek. A tartós gyulladása
hörgők falának károsodásáhpz vezet, az időleges hörgőszűkület fokozatosan tartós,
maradandó szűkületté alakul, a nyálkahártyák pedig túlérzékennyé válnak bizonyos ingerekel
szemben.

Status asthmatikus: több órája fennálló, a szokásos terápiára rezisztens roham.

Dg.: roham alatt megnyúlt exspirium, sípolás-búgás, súlyosabb esetben dobozos kopogtatási
hang a tüdő felfújtsága miatt, Rtg-n mélyen álló, renyhén mozgó rekesz, rajzolatszegény tüdő.
Légzésfunkciós vizsgálat obstruktív ventillációs zavart mutat, csökkent FEV 1, csökkent VC,

fokozott RV.

Kezelés: - tüneti kezelés keretében:  Mérsékelt tünetek esetén hörgtágító ( Diaphyllin,

Bricanyl ) + váladékoldó + extrinsic esetben
antihisztamin, infekció esetén AB. Gyors hatású -
Rohamoldó hörgtágító
  Kifejezett tünetek esetén a fentiek mellett steroid
(Medrol per os ill. Solu- Medrol iv. ) Leukotrién
antagonisták. Status asthmaticus esetén párásított
oxigén adása, parenterális foly.pótlás. Igen súlyos
esetben gépi lélegeztetés.
- megelőző kezelés keretében:  ha allergén mutatható ki, annak távoltartására
kell törekedni
 ha kevés allergén okoz kifejezett panaszokat
speciális hipo-szenzibiláló kezelést végeznek
 poliallergénes esetben Zaditen Intal, Zyrtec adása
javasolt.
Ha ez a megelőző kezelés nem válik be, folyamatos hörgtágító és váladékoldó kezelést
állítanak be. Hosszú hatású teophyllint adnak (Theospirex, Euphylong) A megelőző terápia
része lehet az aeroszolban alkalmazott szteriod (Pulmicort), melynek gyull.csökkentő és
antiallergiás hatása van, de hajlamosít gombás fertőzésre.
ITO elhelyezés indokolt:
- ha a beteg állapota nem javul 30’ alatt a szokványos terápiára
- anamnézis alapján magas rizikójú beteg
- tudatállapot változás
- súlyos légúti obstrukció: - PEF< 30 %
- légzési segédizmok használata
- oxigén adására refrakter hipoxia ( PaO2< 60 Hgmm)
- Hipercapnia ( PaCO2 > 45 Hgmm)
Súlyosság megítélése:
- Labor
- Sat O2 - vérgáz
- EKG (sinus tachycardia, jobb szívfél terhelés)
- pulzus paradoxus
- spirometria (PEFR, FEV1)
Ellátás:
- állapot értékelése, rendszeres újraértékelés!
- Th.: Oxigén – inhalációs kezelés – szisztémás szteroid
- lélegeztetés
Ápolás: különös tekintettel a steroid terápia. mellékhatásaira!

Terápia mellékhatásaival kapcsolatosan:

1. morfin és származékainak adása kontraindikált
2. sympathicomimeticumok hatására tachycardia, RR emelkedés jelentkezhet, fontos a
cardinalis tünetek megfigyelése

3. steroid terápia. mellékhatásai:

a. Ulcerogen hatás
b. Se-glu emelő hatás
c. Se-Ca csökkentő hatás
d. Se-K csökkentő hatás
e. Se-Na növelő hatás
f. Hyrsutismus
g. Izomgyengeség
h. Holdvilágarc
i. Cushingoid jellegű. elhízás
j. Bőrvékonyodás, striák kialakulása
k. Glaucoma irányában hat
l. Sebgyógyulási zavar
m. Fokozott fertőzésveszély, fertőzésekre való fokozott hajlam
n. Steroid pszichosis
o. Saját mellékvesekéreg működését visszaszorítja.
9.C.
Számoljon be az égésbetegségben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói
teendőiről!

Az égési trauma oka hőhatás (vegyi), ami a bőrfelületet necrotizálja.

A hőhatás függ:
 Hőhatás minőségétől (láng, ívfény, forró víz, zsír, fém)
 Expozíciós időtől
 Hőforrás mérsékletétől
 Esetleges ruházattól
A sérülés súlyosságát meghatározza:
 Égési felszín kiterjedése (9 – s szabály, 15% - nál nagyobb kiterjedésű égés már
sokkot okoz, gyermekeknél 10%)
 Égés mélysége (I – IV fokú)
A sérült sorsát meghatározza:
 Égési felszín összkiterjedése  Inhalációs ártalom van – e
 Mély égések kiterjedése  Sokktalanítás elkezdésének az
 Égés lokalizációja ideje, minősége
 Beteg kora  Intenzív terápia
 Kísérő betegségek  Sebészi tevékenység, ápolás

BAUX INDEX: kor + égési felszín

I. fokú égés: epitheliumot érinti, erősenfáj és nem hegesen gyógyul
II. fokú égés: epitheliumot és a dermitist is érinti erős fájdalom és hegesedés kíséri
III. fokú égés: abőr teljes vastagságát érinti, a fájdalom nem erős, hegesen gyógyul
IV. fokú égés: a bőr alatti szöveteket is roncsolja
9 – es szabály rajza:
Égést követő stresszválasz szakaszai:
1. EBB (apály) fázis: hypothermia, oxigén fogyasztás csökken, hypometabolizmus lép
fel
2. FLOW (dagály) fázis: hyperthermia, oxigénfogyasztás emelkedik, hypermetabolizmus
lép fel.
Teendők:
Apály fázisban: sokkterápia
Dagály fázisban: metabolikus zavarok rendezése, légzési elégtelenség, szepszis kezelése
Sokk kezelés: 4ml (ringer – Lactát) x égett testfelszín% x ttkg/24 óra
Ennek a fele az égést követő első 8 órában, negyede a második, majd a többi a harmadik 8
órában.
A második 24 órában ennek a felét adjuk, de ekkor már adunk mellé kolloidot is, ha lehet
albumint.
Monitorozni kell:
 RR, P, T, RESP., oxigén saturáció
 CVP, Ci, PAP, PCW
 Óradiuresis (0,5ml/kg)
 Vércukor, Kn, Kreatinin
Szívre és keringésre gyakorolt hatása:
Az égési sokk, plazmavesztéssel, hypovolémiás állapottal és extrém érellenállás fokozódással
fellépő állapot. A hypovolémia és a fokozott érellenállás miatt a vérnyomás lehet extrém
magas.
A terápiánál nem elég folyadékot pótolni, adni kell a betegnek vasodilatátort is.
CAVE: inhalációs ártalomnál 20% - kal több folyadékbevitel elég!
A szívbeteg sokktalanításakor is be kell vinni a megfelelő mennyiségű folyadékot, nem kellő
diuresis esetén is az első 24-36 órában. Ilyenkor a vizelet rendezésre ne diuretikumot, hanem
vasodilatátort adjunk, vagy Dopamint és Dobutamint.
Intenzív terápiai vonatkozások:
 Légzési elégtelenség: ezeknek az okai az égés következtében kialakuló tüdőérfal
permeábilitási zavara, valamint a mély légutakba az égési és bomlástermékek
lerakódása okoz zavart. Légzési zavarokhoz vezethet még a mellkasfal égése, ami
miatt a beteg nem tud megfelelően levegőt venni, valamint az ott keletkezö ödéma is
gátolja a légvételeket.
Speciális teendők: bronchoscópos hörgőmosás, korai intubálás, CPAP, vagy JET
lélegeztetés, a szövődmények (ARDS, Septikus pneumónia) megelőzése, időbeni
felismerése, és adekvát kezelése.
 Metabolikus zavarok: okai lehetnek a fájdalom, hőregulációs zavarok, necrotikus
területekből felszabaduló anyagok, vegetatív zavarok, étvágyközpont zavara, CH –
anyagcserezavarok.
 Terápiája: fájdalomcsillapítás, a magas alapanyagcsere kielégítése lehetőle és minél
előbb per. os. táplálással, ha nem megoldható, akkor parenterális táplálással,
komforthő biztosítása (34C). Energiapótlás: 40 kal x égési felszín% + 25kal x ttkg.
 Szervkárosodások: erozív gyomorvérzés, máj, vese, hasnyálmirigy sokkos vagy
szeptikus zavara, artéria mesenterica kompressziója, anaemia, vralvadási zavarok,
DIC, toxikus agyödéma, mentális zavarok
 Égési szepszis: okai gasztrointesztinális permeábilitási zavar miatt a saját bélflóra, a
bőrhiány miatt a sebbe kerülő baktériumok, iv, tubussal vagy katéterrel bejuttatott
kórokozók. A diagnózis felállítását megnehezíti az, hogy a dagály – fázis is a
szepszisre jellemző képet mutat. Terápia a nagy adagú antibiotikum kezelés.
 Sebészi kezelés: mély égésnél csak kimetszés és bőrpótlás, de ha lehet minél előbb.
Kötéscserekor agresszív fájdalomcsillapítás.
 Speciális ápolás: a beteg vagy látszólag túl jól van, vagy nincs tudatánál. A betegeket
kíséri a halálfélelem érzése, majd a torzulásoktól való félelem, és végül az a félelem,
hogy hogyan fogja őket a társadalom befogadni ilyen eltorzultan. Az ápolás során a
kiszolgáltatottság érzése a legfőbb probléma
10.B.
Magyarázza el az újraélesztés indikációit, kontraindikációit az intenzív ellátásban!
Számoljon be az alapfokú újraélesztés, a kiterjesztett alapfokú újraélesztés (BLS,
EBLS), és az emelt szintű újraélesztés (ALS) algoritmusáról!

A hirtelen szívhalál hátterében az esetek 80%-ában már korábban felismert szívbetegség áll.
Ezek között az ischaemiás szívbetegség és a szívizominfarctus a leggyakoribb, de előfordul
cardiomyopathia, veleszületett szívhiba, billentyűbetegség vagy elektrofiziológiai eltérés
(megnyúlt QT-szindróma, járulékos nyaláb) is.

Az esetek 20%-ában nem szív eredetű az ok, amelyek között a leggyakoribb a tüdőbeli
gázcsere zavara tüdő-, központi idegrendszeri vagy keringési ártalom miatt (shock végső
szakasza, agyi stroke, tüdőembolia, kihűlés, gyógyszermérgezés, vízbe fulladás,
füstmérgezés), és kevés esetben áramütés okozta halál is előfordul.

A szív és légzési újraélesztés (CPR) az a cselekménysor, amely a légzés és/vagy keringés

megállása esetén alkalmas a légzés és/vagy keringés mesterséges fenntartására és ezzel az
életfontosságú szervek energiaellátásának megőrzésére addig, amíg a légzés és/vagy keringés
újra meg nem indul. Ezzel a halálhoz vezető, nem visszafordítható szervkárosodások
megelőzhetők. A CPR-nek két fő változatát különböztetjük meg, az alapszintű (basic life
support) és a kiterjesztett (advanced life support) újraélesztést.

Az újraélesztés indokoltsága és menete

Ha az eszméletlen betegben légzést és keringést nem észlelünk, akkor az újraélesztés

elkezdéséről döntenünk kell. Kórházban újraélesztést nem végzünk abban az esetben, ha a
beteg kezelőorvosa ezt írásban rögzítette. Az újraélesztés csak addig ésszerű, amíg a kielégítő
szervműködés visszaállítására van remény és a klinikai halál beálltát nem olyan
gyógyíthatatlan betegség okozza, amelyet nem lehet megszüntetni. Az újraélesztés menete az
abban résztvevő személyek számától függ.

Az alapszintű újraélesztés során a segítség értesítése (mentők, kórházi reanimációs szolgálat),

a beteg szájjal történő lélegeztetése és a mellkasi nyomás (kompresszió) végzése a cél.
Törekednünk kell arra, hogy az alapszintű újraélesztésről gyorsan áttérjünk a kiterjesztett,
eszközös újraélesztésre.
A kiterjesztett, eszközös újraélesztésnél a ballonos lélegeztetés és a mellkasi nyomás végzése
az első feladat. EKG-val vagy monitorral megállapítjuk, hogy van-e defibrillálható
ritmuszavar, elvégezzük a defibrillálást, vénát és légutakat biztosítunk (intubálunk), valamint
az ajánlásnak megfelelően gyógyszereket adunk. Magas szintű, kiterjesztett újraélesztés
végzésekor gyakran elengedhetetlen a transthoracalis, esetenként a transoesophagealis
echokardiográfia is a halál okának gyors tisztázásához

Légzési elégtelenség

Az elégtelenné váló légzés első klinikai jelei a beteg nyugtalansága és a dyspnoe. A beteg a
légzési segédizmait használja, a légzésszám nő, a bőr hűvössé, verejtékessé válik és cyanosis
alakul ki. Ezzel párhuzamosan nő a pulzusszám és a vérnyomás is. Az oxigénhiány
fokozódásával a szívizom teljesítménye csökken, amely kezdetben vérnyomáseséshez, majd
bradycardiához vezet. Az agy az első szerv, amelyet az oxigénhiány károsít, a beteg elveszti
eszméletét, légzése megáll, a pupillák kitágulnak, fénymerevvé válnak. Eközben
kifejezettebbé válik a keringés csökkenése, a bőr szürkés-cianotikus és végül
kamrafibrilláción át bekövetkezik a szívmegállás.

Legfontosabb a légutak szabaddá tétele. Alapszintű újraélesztésnél a száj gyorsan és

egyszerűen kitakarítható a zsebkendőbe vagy gézcsíkba tekert mutatóujjal. Kiterjesztett
újraélesztésnél a szájban levő folyadék szívóberendezéssel szívható le.

Az izomtónus elvesztése miatt hátraeső nyelv a leggyakoribb felső légúti akadály. A fej
maximális hátrahajtásával (reclinatio) az esetek nagy részében szabaddá válnak a légutak. Ez
a nyaki gerinc sérülései esetén csak óvatossággal, vagy egyáltalán nem alkalmazható. Segíthet
a mandibula kiemelése is. Idegen test okozta mélyebb légúti elzáródás esetén – eszközök
hiányában – a Safar-eljárás javasolt, azaz a beteg lapockái közé tenyérrel 3–5 gyors ütést
mérünk, miközben a fej és a felsőtest mélyebben helyezkedik el, mint a test többi része. A
korábban ugyanerre a célra kifejlesztett Heimlich-műfogást a belső szervi sérülés és
visszaáramlást követő aspiráció veszélye miatt ma már nem javasolják, de a többi lehetőség
kimerítése esetén, kellő óvatossággal megkísérelhető. Az eszközös kórházi újraélesztés során
a légúti idegen testet bronchoszkóppal távolítjuk el.

Eszközös újraélesztésnél a légutak szabadon tartására oro- vagy nasopharyngealis tubust is

alkalmazhatunk. Előnye az, hogy könnyen és gyorsan behelyezhető, hátránya viszont az, hogy
nem nyújt védelmet az aspiráció és a gyomor felfújása ellen. A laryngealis maszk zártabb
légutakat biztosít, mint az oro- és a nasopharyngealis tubus. A légutak szabadan tartásának és
a megfelelő lélegeztetésnek legjobb módszere az endotrachealis intubáció. Egyes esetekben
szóba jöhet a conicotomia is.

A légutak szabaddá tétele és szabadon tartása sok esetben már önmagában is elegendő a
kielégítő spontán légzés visszatéréséhez. Ha ez mégsem következik be, a beteget
lélegeztetnünk kell. Alapszintű újraélesztésnél ez az újraélesztő saját légzési ütemének
megfelelő (10–12/perc) szájból szájba vagy szájból orrba való lélegeztetést jelent, a lehető
legnagyobb térfogattal és legkisebb nyomással. Az újraélesztést végző személy biztonságára
fokozott figyelmet kell fordítanunk. A beteg szájára vagy orrára több réteg gézlapot kell
helyeznünk a tbc és egyéb légúti fertőzések átvitelének megelőzésére. A HIV újraélesztés
közbeni átadásáról még nem számoltak be. Kiterjesztett újraélesztésnél maszkot és Ambu-
ballont vagy az endotrachealis tubushoz csatlakoztatott Ambu-ballont használunk, amelybe
oxigént vezetünk. A ballon végére szerelt oxigéntöltő zsákkal megközelíthetjük a javasolt
100%-os oxigénnel történő lélegeztetést.

A keringés megállása
A keringésmegállás egyértelmű jele az, ha nem tapintható az arteria carotis vagy arteria
femoralis pulzus. Ezt észlelve külső mellkasi nyomást kell alkalmaznunk a beteg mellé
térdelve, vagy a beteg mellett állva kemény alapon, nyújtott könyökkel. A nyomáspont a
processus xiphoideus felett kb. 10 cm-rel legyen. A nyomást kb. 100/perc frekvenciával
végezzük, a mellkasfalat 4-5 cm-rel benyomva. Újabban próbálkoznak a mellkasi nyomás
felengedési szakaszában végzett hasi nyomással is, amely néhány vizsgálat szerint a kórházi
keringésmegállás eseteiben a túlélést jelentősen javította, de a hasi szervek sérülése miatt csak
fokozott óvatossággal alkalmazható.

A mellkasi nyomás helyes végzését az arteria femoralisra vagy az arteria carotisra vezetődő
pulzushullámmal ellenőrizhetjük. A hatékonyságot jelzi a pupillák beszűkülése, valamint a
tudati állapot és a spontán aktivitás visszatérése.

A jelenlegi szakmai ajánlás szerint az újraélesztést harminc mellkasi nyomással kezdjük, amit
két belélegeztetés követ. Nem intubált betegben a lélegeztetés és a mellkasi nyomás nem
történhet egy időben az aspiráció veszélye miatt, de intubált betegben ezek összehangolása
nem szükséges, sőt a folyamatos mellkasi nyomás megszakítása káros is lehet. Több
újraélesztő személy esetén a mellkasi nyomást végzőt kb. 2 percenként ajánlott cserélni.

Szívsebészeti műtőben könnyen kivitelezhető a szív közvetlen belső nyomása, sőt ugyanez
elképzelhető szívsebészeti osztályon, sternotomián frissen átesett betegekben a mellkas gyors
ismételt megnyitása után is.

Kamrafibrilláció és pulzus nélküli kamrai tachycardia. A keringés megállásának leggyakoribb

oka, amelynek során mindkét kamra izomzata remegő mozgást végez, és nem képes a vér
továbbítására. Fontos a durva és a finom hullámú kamrafibrilláció (VF) elkülönítése, mert
defibrillációra leginkább a durva hullámú alkalmas. Kezelését a minél gyorsabban elvégzett
aszinkron defibrilláció jelenti, addig is szívkompressziót végzünk (30:2). A sikeres
defibrillálás esélye percenként 7–10%-kal csökken, ezért az első shock alkalmazásáig eltelt
időt a lehető legjobban le kell rövidítenünk. Ez a magyarázata a forgalmas közterületeken
világszerte rendszerbe állított automata defibrillátorok sikerének.

Ha a ritmuszavar azonnal kiderül és defibrillátor is van (szívkatéteres laboratórium, intenzív

osztály), azonnal defibrillációt végzünk legfeljebb három alkalommal (150– 200 J bifázisos,
vagy 360 J monofázisos) a mellkasi nyomás megkezdése előtt.

Ha a megkezdett CPR és a defibrillátor megérkezése között idő telik el, akkor csak egy
alkalommal defibrillálunk (150–200 J bifázisos, vagy 360 J monofázisos), majd azonnal
folytatjuk a CPR-t (30:2) 2 percig és csak ezután állunk le rövid időre (10 sec), hogy
ellenőrizzük a monitort. Ha még mindig kamrafibrillációt látunk, akkor második shockot
adunk le, és azonnal folytatjuk a CPR-t két percig, majd ellenőrizzük a monitort.
Kamrafibrilláció esetén ekkor 1 mg adrenalint adunk iv., majd rögtön ezután leadjuk a
harmadik DC shockot és ismét CPR-t végzünk két percig, majd ellenőrizzük a ritmust.
Kamrafibrilláció esetén 300 mg amiodaront adunk iv. és leadjuk a negyedik DC shockot.
Ezután CPR következik 2 percig, majd ellenőrizzük a monitort. Ezt követően 2 percenként
további DC shockot adunk le és 3–5 percenként 1 mg adrenalint adunk iv., amit azonnal DC
shock követ.
A kiterjesztett újraélesztés végrehajtásának menete

A 30:2 CPR-t az intubálásig végezzük, utána nem szükséges összehangolnunk a mellkasi

nyomást és a lélegeztetést. A sorozatos intubációs kísérletekkel azonban nem szabad időt
veszítenünk. Ezért intubálásban járatlan újraélesztők esetében, az első sikertelen intubációs
kísérlet után, a lélegeztetés inkább történjék ballonnal (30:2), hogy a mellkasi nyomás
ismételt megszakítására ne legyen szükség.

A pulzus nélküli, tehát hemodinamikai katasztrófához vezető kamrai tachycardia (VT) esetén
az újraélesztés menete a kamrafibrillációnál leírtakkal azonos. Ha a betegben kívülről
könnyen programozható ritmusszabályozó, vagy ideiglenes pacemaker-elektród van, a
felülvezérlő működést kihasználva, a kamrai tachycardia időnként megszüntethető.

A defibrillátor lapátjai közül az egyiket jobbra parasternalisan, a másikat balra, a szívcsúcs

fölé helyezzük. Ilyenkor a szív hossztengelyén halad át az áram. Másik felhelyezési mód
szerint az egyik defibrillátorlapátot baloldalra, a 4–5. intercostalis résbe, a másikat dorsalisan,
a bal scapula csúcsához közel helyezzük fel. Ilyenkor az áram a szíven ventralis irányból
dorsalis irányba halad át. Állandó pacemaker vagy beültethető cardioverter defibrillátor (ICD)
esetén a defibrillátorlapátot legalább 10 cm-nyire helyezzük fel a készüléktől. A defibrilláció
sikere nem a leadott áram energiájától, hanem a szíven átfolyó áram erősségétől függ. Ezért
fontos a defibrillátorlapátok helyzete, érintkezésük a bőrrel és a légzési fázis. A defibrillátor
kisütése előtt minden újraélesztési ténykedést meg kell szakítanunk, ezért az újraélesztő
csoport vezetője a felelős.

Az esetenként szintén pulzus nélküli, a QT-szakasz megnyúlásával összefüggésbe hozható

„torsades de pointes” kamrai tachycardia jól reagál intravénás magnézium és isoproterenol
adására, valamint a tachycardia frekvenciájánál nagyobb frekvenciával végzett ideiglenes
pacemaker-kezelésre.

Asystolia. Az esetek kb. 10–25%-ában fordul elő. A kamrafibrilláció sikertelen kezelés esetén
gyakran átmegy asystoliába. Rosszabb kórjóslatú, mint a kamrafibrilláció. Sikeres
kezeléséhez elengedhetetlen az EKG gondos elemzése. El kell különítenünk a teljesen
izoelektromos EKG-t attól a formától, amelyben van pitvari elektromos tevékenység, csak a
P-hullámok nehezen ismerhetők fel. Ideiglenes pacemaker-kezelés csak akkor lehet
eredményes, amikor van pitvari elektromos tevékenység, azaz teljes AV-blokkról van szó.
Asystolia esetén is azonnal CPR-t kezdünk (30:2), majd 1 mg adrenalint adunk iv., amint a
vénabiztosítás megtörtént. A 30:2 CPR-t az intubálásig végezzük, utána nem szükséges
összehangolnunk a mellkasi nyomást és a lélegeztetést. Minden két percben ellenőrizzük a
ritmust (10 sec) és 3–5 percenként ismételjük az 1 mg adrenalin iv. adását (14.12. ábra).

Pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA). PEA esetén a monitoron rendezett elektromos
tevékenység látható a szívizom egyidejű összehúzódása nélkül, azaz pulzus nem tapintható.
Ilyenkor a CPR algoritmusa megegyezik az asystolia esetén végzettel. A PEA leggyakoribb
okait (4H és 4T) a 14.11. táblázat foglalja össze.

A pulzus nélküli elektromos aktivitással kísért, halálhoz vezető visszafordítható okok (4H és
4T)

4H 4T
Hypovolaemia Tamponád
Hypoxia Tenziós pneumothorax
Hypothermia Thrombosis (tüdőembolia, heveny koszorúér szindróma)
Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia,
Toxinok acidosis és egyéb anyagcsere-eltérés

Gyógyszeres és eszközös kezelés

A gyógyszeres kezelés lehetőségének megteremtéséhez egy vagy két perifériás véna
biztosítása szükséges. A gyógyszereket infúziós áramba adjuk be. Nem ajánlott a centrális
vénás katéter rutinszerű bevezetése a mellkasi nyomás megszakításának szükségessége és a
nem megfelelő sterilitás miatt. Ha nem sikerül vénát biztosítanunk, alternatívaként szóba jöhet
a gyógyszer endotrachealis, illetve gyermekeknél intraossealis bejuttatása is. Az intracardialis
injekció ma már nem javallt.

A hypoxiás károsodás enyhítésére minél gyorsabban 80% feletti oxigénkoncentrációval kell

lélegeztetnünk.

Az adrenalin alfa-adrenerg hatása révén (érösszehúzó) javítja a szívizom- és az agyi

átáramlást, valamint visszatért spontán keringés esetén béta-adrenerg hatása révén pozitív
inotrop hatású. Kezdetben 1 mg-ot adunk intravénásan, amit 3–5 percenként ismétlünk.
A vasopressin nem adrenerg típusú perifériás érösszehúzó hatású szer, amely a koszorúerekre
és az arteria renalisra is hat. Több központban végzett, randomizált vizsgálatok nem mutattak
ki különbséget a keringés spontán visszatérése (return of spontaneous circulation, ROSC),
vagy a túlélés tekintetében az újraélesztés kezdetén alkalmazott 1 mg adrenalin és 40 U
vasopressin között.

Atropin a már visszatért, de bradycardiás szívműködés esetében javasolható 0,5–1 mg

adagban, 3 mg összdózisig.

Nátrium-bikarbonát. Újraélesztés alatt, a rossz szöveti átáramlás miatt savas termékek

halmozódnak fel a keringésben, ezért elhúzódó, 20–25 percnél hosszabb újraélesztés során a
metabolikus acidosis rendezésére nátrium-bikarbonátot adunk. Kezdő adag: 1 mmol, azaz 1
ml/ttkg 8,4%-os nátrium-bikarbonát oldat. Ismétlő adag: 0,5 mmol, azaz 0,5 ml/ttkg 8,4%-os
nátrium-bikarbonát oldat. A metabolikus acidosis mértékét ezek után célszerű artériás
vérvétellel ellenőriznünk.

Amiodaront defibrillációra nem reagáló kamrafibrilláció, vagy pulzus nélküli kamrai

tachycardia esetén használunk 300 mg adagban.

Lidocain csak abban az esetben használatos, ha a kamrafibrilláció vagy pulzus nélküli kamrai
tachycardia nem reagál amiodaronra, vagy akkor, ha a ritmuszavar létrejöttében felmerül az
amiodaron proarrhythmiás hatása. Kezdő adag: 1–1,5 mg/ttkg. Ismétlő adag: 0,5–0,75
mg/ttkg, 3 mg/ttkg összdózisig.

Magnéziumot „torsades de pointes” kamrai tachycardia esetén, kamrafibrilláció, vagy egyéb,

pulzus nélküli kamrai tachycardia esetén adunk. Adagja 1–2 g 10 perc alatt.

Az infúziós kezelés jótékony hatását eddig csak abszolút (pl. jelentős folyadékvesztés) és
relatív (pl. kifejezett vasodilatatio) hypovolaemia esetén sikerült bizonyítani az újraélesztés
alatt. Ennek ellenére minden esetben rutinszerűen alkalmazzuk a vérnyomás növelésére, a
biztosított véna/vénák nyitva tartására és a gyógyszerek véráramba juttatására.

Az ideiglenes pacemaker-kezelés súlyos, hemodinamikai krízisállapotot okozó bradycardia

esetén jön szóba, asystolia esetén a jelenlegi szakmai ajánlások nem javasolják.
Kórházi, leginkább intenzív osztályos körülmények között a centrális vénán át (leginkább a
jobb vena jugularis interna) a jobb kamra csúcsába juttatott ideiglenes ritmusszabályozó-
kezelés célszerű. Előnye az, hogy jól elhelyezve biztos ingerlést ad, és a steril bevezetés
szabályait betartva több napig is megtartható. Hátránya, hogy bevezetése nagy gyakorlatot
igényel, és időnként időigényes lehet, valamint az, hogy a CPR-t többször fel kell
függesztenünk, ha az újraélesztés alatt történik a behelyezés.

Nem kórházi körülmények között az egyszerűen alkalmazható, nem invazív transcutan

ritmusszabályozó-kezelés javasolható, amely az intenzív osztályon ideiglenes pacemaker-
elektródra cserélhető.

Az újraélesztés megszüntetése
A CPR megszakításának ideje az újraélesztésben résztvevők együttes döntése alapján, a
helyzet pontos és humánus értékelésével határozható meg. A szakszerűen végzett CPR alatt a
tényleges agyhalál nem állapítható meg. A beavatkozást csak akkor érdemes folytatnunk, ha
az újraélesztés hatásos. Az eredmény függ a halál előtti állapottól és a CPR megkezdése előtti
időszak hosszától. A VF és a VT jó kórjóslatú, ezzel szemben az asystolia és a PEA nem.
Amíg VF vagy VT látható a monitoron, a CPR-t folytatjuk. Asystolia vagy PEA esetén, ha a
szakszerűen végzett CPR 30 perc után is eredménytelen, a beavatkozás beszüntethető, ha a
visszafordítható okokat már mind felszámoltuk. Ha a halál okát várhatóan sikerül
megszüntetnünk, akkor érdemes tartósan folytatnunk a CPR-t. Ezekben az esetekben nem
ritka az órákon át folytatott és ezután sikeres újraélesztés sem.

Halálhoz vezető visszafordítható kórokok

A újraélesztés azonnali megkezdése után fel kell derítenünk az esetleges visszafordítható
okokat. Ezek jó része PEA-hoz vezet.

A hypovolaemiát térfogatpótlással rendezzük. A hypoxia oxigénpótlással, esetleg

lélegeztetéssel szüntethető meg. Hypothermiában a sikeres újraélesztésre még akkor is lehet
esély, ha az újraélesztés megkezdéséig hosszabb idő telt el, hiszen maga a hypothermia védi a
létfontosságú szerveket. Passzív, aktív vagy iv. melegítést kezdünk, és a kialakuló
kamrafibrillációt azonnal defibrilláljuk. Hypothermia esetén az újraélesztést csak akkor
hagyjuk abba, ha a normális maghőmérséklet elérésekor is sikertelen. Ion- és anyagcsere-
eltérések esetén (hyperkalaemia, hypokalaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, acidosis)
csak ezek rendezése után lehet sikeres az újraélesztés. A hyperkalaemia okozta elektromos
tevékenységet hevenyen 500–1000 mg kalcium iv. adásával befolyásoljuk, majd az
extracelluláris káliumot bejuttatjuk a sejtekbe (inzulin-glükóz és nátrium-bikarbonát iv.
adásával, illetve béta-mimetikumok belélegeztetésével). Ezzel párhuzamosan a szervezet
teljes káliumkoncentrációját is csökkentjük húgyhajtókkal, Na-K cserélő gyantával és
haemodialysissel.

Pericardialis tamponád esetén pericardiocentesist, ventilációs pneumothorax esetén

dekompressziót végzünk. Jelentős tüdőemboliára utal az elektromos-mechanikus disszociáció
esetén észlelt cianotikus felső testfél, valamint a tág, kifeszült vena jugularis externa. A
transthoracalis echokardiográfia ilyenkor tágult, esetleg még a bal kamrát is összenyomó jobb
kamrát mutat a tricuspidalis regurgitatio sebességéből kiszámolt magas jobb kamrai systolés
nyomással és tág, kifeszült vena cava inferiorral. A jobb szívfél nyomásfokozódásakor is ez
az echokardiográfiás kép látható, de jelentős tüdőembolia mellett szól a heveny kezdet. Ebben
az esetben, ha nincs ellenjavallat, thrombolysist végzünk fibrinspecifikus szerrel vagy
sztreptokinázzal. A CPR-t addig érdemes folytatnunk, amíg a thrombolysisre használt szer
hatása tart, ez kb. 120 percet jelent. Akut koszorúér szindrómával (ACS) összefüggésbe
hozható légzés- és/vagy keringésmegállás esetén a felelős koszorúér azonnali megnyitása a
legfontosabb, lehetőség szerint percutan koszorúér intervencióval, de ha ez nem elérhető, és
ST-eleváció látható az EKG-n, akkor thrombolysissel. Gyógyszer túladagolásakor olyan aktív
módszert kell keresnünk, amely a véráramból eltávolítja a szert (pl. antitest, haemodialysis,
haemoperfusio). Ebben az esetben is a mérgező anyag eltávolításáig folytatjuk az
újraélesztést.

Kikre kell odafigyelni?

80%-ban észlelhetőek megelőző tünetek.
- fenyegető légúti elzáródás
- légzésszám >35/min vagy <5/min
- pulzus >140/min vagy <40/min
- aszisztoliás periódusok >2-3 sec.
- sys. RR <90 Hgmm
- GCS csökkenése >2
- ismétlődő vagy elhúzódó görcsrohamok
- hirtelen ütésszerű fejfájás
- angina pectoris
- halálfélelem
- irreguláris légzés
- hideg verejték
- pszichomotoros nyugtalanság

Túlélési lánc négy láncszeme:

 Korai felismerés, segélyhívás

 Korai CPR
 Korai defibbrilláció
 Korai postresuscitatios terápia

Mikor kezdjük meg?

- ha klinikai halál áll fenn ( kóma, apnoe és pulzustalanság együttes fennállása, mikor az
agyi funkciózavar még reverzibilis

Mikor NE kezdjük meg?

- él a beteg
- biológiai halál (beívódási hullafoltok, hullamerevség, rothadás)
- gyógyíthatatlan alapbetegség végstádiuma
- szervezet nagymértékű elöregedése-végelgyengülés, biológiai kor
- élettel összeegyeztethetelen sérülés
- gyógyíthatatlan beteg érvényes, írásos tiltakozó jognyilatkozata közokiratban
- saját testi épségünk veszélyben van

Meddig folytassuk?

- 20 perc- fél óra

- spontán reakciók, keringés megjelenése
- kifáradás
- veszélyeztető körülmények fellépése
10.C.
Foglalja össze az akut májelégtelenségben szenvedő beteg ellátásának intenzív
szakápolói feladatait!
Nagyfokú sejtpusztulást okozó betegségek a májműködés elégtelenségéhez
vezethetnek.A májnak igen nagy a regenerációs kapacitása, de az új sejtek egy idő
után nem tudnak az eredeti szerkezetbe rendeződni. Az elpusztult sejtek helyét
elfoglaló ktsz. szűkíti az ereket, és az epeutakat. A v. portae-n a máj felé áramló vér
nagy ellenállással találja szemben magát (portalis hipertenzio), ezért elkerülő utakat
keres. Ilyen anasztomózisokat a két rendszer határán, a nyelőcső alsó, a rectum felső
harmadában, valamint a hasfalon talál. Ezeken a helyeken a vénák erősen kitágulnak,
nyelőcső-varixok, a rectumban belső aranyeres csomók jönnek létre. A köldök körüli
vénák kanyargós tágulata hozza létre a caput medusae jelenségét.
A májelégtelenség kompenzált szakasza
A kompenzálás kétféle folyamatot foglal magába. A parenchymás kompenzáció azt
jelenti, hogy a májsejtregenerációa sejtpusztulással lépést tud tartani,
májsejtműködési zavarok még nem jelennek meg. A vascularis kompenzációt az
anasztomózisok végzik. A kitágult vénák az említett helyeken el tudják vezetni a vért
a beszűkült portális rendszer felől. Ha ezek a kompenzációs mechanizmusok
kimerülnek, a májelégtelenség dekompenzálttá válik.
Parenchymás dekompenzáció:
A májsejtek elfogynak, működésük fokozatosan csökken. Ennek következtében:
- sárgaság jelenik meg
- a májenzimek szintje megemelkedik (súlyosabb károsodásra utal, ha a GOT
emelkedése nagyobb, mint a GPT-é), a máj fehérjetermelése lecsökken, a vc szint
csökken, a Se-laktát emelkedik,
- a méregtelenítés elmaradása idegrendszeri zavarokhoz, eszméletlenséghez vezet 
endogén májkóma (coma hetapicum)
- a beteg lehelete nyers hús szagára emlékeztet: foetor hepaticus
- a véralvadási faktorok szintjének csökkenése vérzéseket okozhat.
Vascularis dekompenzáció:
- a szűkült májerekben a nyomás megnő, ún. portális hypertensio jön létre, a hasűri
vénás pangás miatt ascites halmozódik fel a hashártya lemezei között,
- a nyelőcsőben az anasztomózisok túlterhelése azok megrepedéséhez,
varixvérzéshez vezethet,
- az anasztomózisok következménye az is, hogy a belekből felszívódó
nitrogéntartalmú anyagok a máj megkerülésével közvetlenül a keringésbe jutnak, az
idegrendszert károsítják, ún. portális enkefalopátiát idéznek elő. A hepatikus
enkefalopátia olyan tünetegyüttes, amelyet a tudati állapot és viselkedés zavarai
személyiségváltozás, változó idegrendszeri eltérések, kézremegés, és jellemző
elektroenkefalográfiás eltérések jellemeznek. Végül itt is kialakul a tudatzavar
exogén májkóma
- a végállapotú betegeknél veseelégtelenség, ún. hepatorenális szindróma is kialakul,
ami művesekezelést tehet szükségessé, de ez sem mindig sikeres.

Akut májelégtelenség
A heveny májelégtelenségek oka:
- vegyi anyag 60% : gyógyszerek (paracetamol, antiepilepticum) , szerves oldószerek
(szén-tetraklorid), növényi és gomba toxinok
- vírusfertőzések 12% : hepatitis B,
- egyéb betegségek: v- portae trombózis, szívelégtelenség, szepszis, HELLP-sy.

Kialakulás szerint lehet:

- hiperakut: sárgaság megjelenését követő 1 héten belül
- akut: 1-4 héten belül
- szubakut: 5-12 hét között
Akut májelégtelenség tünetei:
Négy fő tünete van: hepatocellularis sárgaság, vérzékenység, enkefalopátia, ascites.
Jellemző lehet még a hypoglycaemia, laktát-acidózis, ammónia-szint
megemelkedése. A fentiek mellett több szerv működési elégtelensége is kialakulhat:
szívelégtelenség, hypotonia, a vesében akut tubuláris nekrózis, tüdőödéma,
agyödéma, DIC.
Akut májelégtelenség kezelése:
A kezelés többnyire adjuváns, kiegészítő jellegű.
Legfontosabb az elektrolitok és a glükóz pótlása, a táplálék kcal- és fehérjedús
legyen. Alvadási faktorokat csak akut vérzés esetén adnak. K-vitamin adására is
szükség van. Enkefalopátia esetén Neomycin csökkenti a bélbaktériumok számát,
ezáltal mérsékli az ammónia termelését a bélben. A sylimarin erős antioxidáns
tulajdonságarévén fejt ki májvédő hatást. Májtranszplantáció jön szóba, ha a tünetek
súlyosak: enkefalopátia, INR >1,8, SeBi >150 mikromol/l, veseelégtelenség, súlyos
ascites.

Ápolási tevékenységek az akut ellátás során:

Oki terápia
 Szabad légút biztosítása- légzés biztosítása
 Vénabiztosítás, gyógyszerek adása
 Megfigyelés –monitorizálás : pulzus, vérnyomás, légzés, EKG, EEG, tudat, SaO 2, ,
oedemák, CVP, vérzések
 Elektrolitháztartás rendezése – K és Na háztartás zavarai
 Sav bázis egyensúly rendezése – alkalózis ( metab. és resp.)
 Vérzéscsillapítás, traszfúzió, FFP
 Dialyzis, haemofiltráció
 Agyoedema kezelése
 CH háztartás kezelése
 Mesterséges táplálás
11.B.
Sorolja fel a heveny ischémiás szívbetegség típusait, okait, terápiáit!

Ischemiás szívbetegségek felosztása:

- Acut átmeneti: angina pectoris

- Acut tartós: AMI
- Idült tartós: krónikus betegségek: coronaria sclerosis, myocardialis
degeneratio.
Rizikófaktorok: Hypertonia
Dohányzás
Diabetes
Hypercholesterinaemia
Obezitás
Életmód: nagy idegi terhelés, fizikai nélkül

Angina pectoris: pathológiai alapja a szívizom ischaemiája.

Ok: coronaria sclerosis, coronaria spasmus, hirtelen szokatlan fizikai aktivitás.

Pathogenesis: átmeneti diszkrepancia van a szívizom O2 igénye és O2 ellátása között.

Tünetek: Stabil angina pectoris esetén fizikai munkára vagy izgalomra jelentkezik a sternum
mögötti szorító érzés, mely nyakba, bal karba, epigasztriumba sugározhat és nem tart tovább
15 percnél. Pihenésre gyorsan szűnik sl.NG-re pedig azonnal. Azért stabil, mert a rohamok
hasonló erősségű terhelésre nagyjából naponta azonos számban jelentkeznek. Ennek oka a
coronariák állandó szűkülete.

Instabil angina pectoris: 1. Crescendo angina jellemzője: a panaszok gyakorisága fokozódik

és egyre kisebb megterhelés is kiváltja azokat. Infarctus bevetője. Oka: szűkület gyors
progressziója, melyet többnyire friss thrombus vált ki.

2. Prinzmetal angina jellemzője: legváltozatosabb időben, pl. éjjel is

jelentkezik, fájdalom esetén ST-elevatio van. Oka: coronaria spasmus mely ép és kóros
ereken egyaránt felléphet.
Silent ischaemia esetén van EKG eltérés, de nincs a betegnek panasza.

Típusos fájdalom esetén a beteg nagyfokú, retrosternális szorító-nyomó érzést panaszol, mely
a bal vállba, karba, ujjakba sugárzik. Verejtékezés, dyspnoe, halálfélelem kíséri.

Atípusos fájdalom: torokfájás, epigasztriális fájdalom, bal csukló fájdalom.

Az angina pectoris szívizom elhalással nem jár.

Th.: roham esetén sl., spray vagy iv. formában adott NG. Roham megelőzése: 1. Nitrát
készítmények (tapaszok, Nitromint retard tbl., Nifedipin, Corinfar) 2. ß receptor blokkoló
(Betaloc, Tenormin) 3. Ca antagonisták (Norvasc, Bypress).

Oki th.: coronaria bypass műtét.

Acut Myocardialis Infarctus:

Fogalma: coronaria elzáródás következtében létrejövő szívizom elhalás.

Oka: leggyakrabbak coronaria sclerosis talaján kialakuló thrombus.

Tünetek: hirtelen fellépő heves retrosternalis kisugárzó fájdalom, mely 15 percnél tovább tart
NG-re nem szűnik. A betegnek halálfélelme van, verejtékezik, gyakran hány.

Dg.: - jellegzetes fájdalom

- jellegzetes EKG eltérés (néhány órán belül fellépő ST-elevatio, transmuralis

esetén Q hullám.
- jellegzetes enzim eltérések (CPK, HBDH, CK-MB)
Th.: fájdalom csillapítás, fibrinolysis, iv. nitrát adása, ß blokkolók, nyugtatók, ASA-Colfarit,
fibrinolysis után anticoagulans th., ritmuszavarok kezelése, sz.sz. vízhajtók adása.

Szükségletfelmérés és megállapítható ápolási diagnózisok:

-- mellkasi fájdalom
--hányinger, hányás
--sápadt, hideg verejtékes bőr
--szorongás, halálfélelem
--csökkent perctérfogat kockázata
--rosszindulatú ritmuszavar kockázata
--vérzés kockázata az alkalmazott terápia miatt
--bőr folytonosság megszakadásának kockázata az izzadás miatt
--csökkent önellátó képesség az elrendelt ágynyugalom miatt
--egészségmegőrzés megromlása dohányzás miatt
--nosocomialis infekciók kockázata a beavatkozások miatt

Ápolási célkitűzések:
--fájdalom megszüntetése vagy csökkentése (Dolargan, Morphin)
--acut ischaemia csökkentése ill. az ischaemiás terület megmentése (lysis)
--károsodott haemodinamikai status helyreállítása (percvolumen csökkent,
tachycardia, RR emelkedett/csökkent, infúzió, ß-receptor blockoló individuálisan
adva!)
--szövődmények elkerülése (ritmuszavarok, vérzések--monitorozás, látható
nyálkahártyák megfigyelése)
--önellátás hiányának csökkentése
--nosocomiális ártalmak megelőzése (sterilitás szabályainak betartása)

Ápolási terv az akut myocardiális infarktus utáni ágynyugalmi és mobilizációs időszakra

Azonnali ápolói teendők:

-nyugalomba helyezés
-típusos és atípusos fájdalmak megfigyelése
-fájdalomcsillapítás (Dolargan, Morphin)
-fájdalom ismétlődésének és erősségének megfigyelése
-O2 adása
-a fájdalomcsillapítás miatt a hányinger fokozódhat ill. felléphet
-kardinális tünetek intenzív megfigyelése és dokumentálása
-EKG-monitorozása
-folyamatos készenlét az újraélesztésre
-laboratóriumi vizsgálatra a vér levétele és eljuttatása (CPK emelkedése 6 órán belül,
SGOT emelkedése 12 órán belül, LDH emelkedése 24-48 órán belül)
-orvos utasítása szerit streptolysis (ebben az esetben még a lysis elindítása előtt vért
kell venni vércsoport-meghatározásra is, mert a kezelés értékelhetetlenné teszi a
vizsgálatot) vagy antikoaguláns terápia megkezdése
-orvos utasítása szerint antiarrhytmiás szerek adagolása

Ápolás önálló funkciói

--a beteg folyamatos észlelése és monitorozása, ami kiterjed valamennyi szükségletére
--a beteg nyugalmának biztosítása
--fektetés a felsőtest enyhe megemelésével (ha állapota megengedi)
--2-3 napig szigorú ágynyugalom
--vitális paraméterek monitorizálása és dokumentálása
--folyadékegyenleg készítése
--hygiene, komfort biztosítása
--pszichagogia (teljes lelki vezetés)
--ápolási dokumentáció vezetése
--műszerek, eszközök karbantartása, szükség esetén azonnali cseréje

Az ápolás nem önálló és együttműködő funkciói

--szívkímélő diéta biztosítása
--P, RR stabilizálása
--ritmuszavarok kezelése
--megfelelő oxygenizáció biztosítása
--streptolysis alkalmazása esetén igen fontos az ajtó-tű idő (beérkezés után mennyi
idővel kezdődik el a lysis)
--PTCA előkészítése

Felkészülés az alábbi kezelési stratégiára:

1. Lépés: EKG monitorozás 48 órán át

2. Lépés: perifériás véna biztosítása/centrális véna biztosítása (ez jobb, mert centrál kanülből
lehet vért venni és mérhető a CVP, tömény oldat is adagolható és bizonyos antiarrhytmiás
szerek (Cordarone) csak centrális vénába adhatók)
3. Lépés: O2 adagolása 2-4l/min
4. Lépés: fájdalomcsillapítás (legjobb a Dolargan adása 10-20 mg-onként frakcionáltan)
5. Lépés: nitrátok (Nitrolingual adagolása 5-10 g/min
6. Lépés: streptolysis (fibrinolytikus kezelés) Streptase 1.5 ME, Kabikinase 1.5 ME,
Rheotromb 1.5 ME adandó
7. Lépés: Heparin
8. Lépés: Aspirin (Colfarit 2*1/2, majd 1*1/2 tbl)
9. Lépés: PTCA
10. Lépés: Baypass-ACBG
11. Lépés: ß receptor blockoló
12. Lépés: ACE inhibitor
13. Lépés: Ca-antagonisták
14. Lépés: ritmuszavar esetén lidocain
15. Lépés: Mg adása infúzióban (Cormagnesin) majd tablettában (Magne-B6)
16. Lépés: Sodi-Pallares oldat. Glucose, Insulin, K

A mobilizálási programot megszakítjuk, 1-2 fokozattal redukáljuk, ha:

-angina lép fel
-kamrai ES vagy gyakori pitvari ES-es jelentkeznek
-20 Hgmm-nél nagyobb tensióesés (orthostasis)
-25/min-nél nagyobb frekvencia-szaporulat
-szubjektív panaszok
-új ischaemiás jelek az EKG-n
-újabb enzimcsúcs alakul ki
-magas láz, súlyos kísérő betegség
Rövid és középtávú ápolási terv szövődménymentes infarktus esetén
Mosakodás WC Étkezés Torna (3x) Ülés (3x) Járás (3x)
1. nap Mosdatás Ágytál Ágyban, Légző 2 perc - -
megtámasztott
háttal
2. nap Mosdatás Ágytál Ágyban, Légző, - -
megtámasztott izometriás
háttal kisízületi
3. nap mosdatás Szoba Ágyban felül, Légző, Ágy szélén -
WC megtámasztott izometriás lábat lógatva 5
háttal kisízületi, perc
nagyízületi
4. nap Mosdatás, Szoba Ágyban felül, Alapfunkciók, Ágy szélén -
megtámasztott WC megtámasztott ellenállással lábat lógatva 10
háttal, a beteg háttal szemben, járás perc
segít előkészí-tése
5. nap Egyedül, ágy Szoba Ágy szélén Alapfunkciók, Karosszékben -
szélére ülve WC ülve járás előkészí- ágy mellett 10
tése ágy szélén perc
is
6. nap Egyedül, ágy Szoba Karosszékben Alapfunkciók, Karosszékben Ágy mellé
szélére ülve WC járás előkészí- ágy mellett 15 kiáll 3 perc
tése ágy szélén perc
is

7. nap Egyedül, ágy Szoba Karosszékben Alapfunkciók, Karosszékben Kórteremben

szélére ülve WC járáshoz ágytól távol 15 sétál 3-5 perc
gyakorlatok perc
8. nap Egyedül, ágy Szoba Karosszékben Alapfunkciók, Karosszékben Kórteremben
mellett WC helybenjárás ágytól távol 30 sétál 5 perc
perc
9-11. Egyedül WC Karosszékben Alapfunkciók, Karosszékben, Folyosón 10-
nap gimnasztika kórteremben 15 perc
szabadon
12-16. Egyedül WC Karosszékben Alapfunkciók, Szabadon Lépcsőn,
nap gimnasztika fokozatosan
17-21. Egyedül WC Karosszékben Alapfunkciók, Szabadon Lépcsőn,
nap gimnasztika udvaron
11.C.
Beszéljen a leggyakoribb mérgezések intenzív ellátásáról! Foglalja össze a
heveny mérgezésben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói teendőit!

Toxikológia = Méregtan

• Méreg az az anyag, mely aránylag kis mennyiségben a szervezetbe jutva hatásával a

szervezet életfolyamatait múlóan, tartósan vagy véglegesen megzavarja.
• A bejutás útjának megfelelően a mérgezés lehet külső és belső.
• Mérgezés bekövetkezhet véletlenül vagy szándékosan.

Mérgezettek ellátása

• A beteg állapotának felmérése (TRIAGE)

• Vitális paraméterek biztosítása
• Dekontamináció
• Speciális antidótumok használata
• Speciális elhelyezési feladatok

TRIAGE

Glasgow Coma Skala

 e nyhe 1 kö ze pe s 2 s úlyo s 3
e mé s ztő re nds ze r hányá s, hasmené s, fájdalom kifeje ze tt/ elhúzódó há nyá s masszív vérzés, perforáció
irritác ió, I fokú égés a szájban II-III fokú é gés a szájban súlyos diszfá gia
endoszkópia: e rité ma, ödéma diszfágia e ndoszkópia: ulceratív transzmurális lé zió
endoszkópia: ulce ratív lé zió
lé g zé s irritác ió, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manife szt légzési e légtelenség
bronhospazmus stridor MR TG: súlyos kórós tüne tek
MR TG: e nyhe k óros tünet MR TG: k öze pes tünete k
ide g re nds ze r álmosság,ataxia, ve rtigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésde presszió
nyugta lanság rövid a pnoe, bradipnoe e xtrém agitác ió
enyhe kolinerg tüne tek agitác ió, delírium GM, státusz epile ptikusz, meningizmus
pare sztézia konvulzió gene ralizált para lízis
vizuá lis, a udiotorikus za var elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség
lokális pa ralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8)
ke ring é s izolá lt ES bradikardia/ tahika rdia Lown IV
enyhe hipo- hiperte nzió pitvarfibrillác ió I-II fokú AV blokk a szisztólia
iszkémiás jelek AMI
hipo- ill. hipe rtónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis
me ta bo lizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) pH 7,15 alatt v . 7,7 felett
enyhe ele ktrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 fele tt
enyhe hipoglik émia hipoglik émia (2,5 alatt) hipogliké mia (1,5 alatt )
rövid hipe rte rmia hosszabb hipe rtermia v eszélye s hipo ill. hipertrmia
má j min. enzim e me lke dés (2-5x) enzim e melk edé s 5-50x májelégte lensé g
vese min. prote in ill. hematuria masszív prote in ill. he maturia anuria
renalis inszuff. creat. 200-500 c reat nagyobb mint 500
vér enyhe he molízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar
10-30% metHb, HbCO 15%-ig 30-50% metHb, HbCo 15-30% metHb nagyobb mint 50%
ané mia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30%
leukopénia súlyos anémia, -pénia
iz o mre nds ze r enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció e xtrém görcsök
CPK 250-1500 rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) kompartma nt szindróma
CPK nagyobb mint 10000
bő r irritác ió, I fokú égés v. II fokú égé s 10%-ig II fokú é gé s 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50%
lokális duzzana t, prurItusz regionális duzzanat III-IV fokú égések
enyhe fájdalom közepes fájdalom e xte nzív duzzanat, légúti obstrukció
ma ghőmé rséklet 32 oC-ig ma ghőmé rséklet 29-32 oC között maghőmérsékle t 29 oC alatt
s ze m irritác ió, la krimá ció kornea abrázió, pontszerű fekély perforáció
Kimentés, védőfelszerelések

• Külön említést igényel azonban az, hogy ellátás során igen fontos magunk védelme
– Köpeny
– Gumikesztyű
– Maszk
– Védőszemüveg
– Speciális védőruha

Dekontamináció

• beteg lemosása
• hánytatás
• gyomormosás
• hashajtás
• bélmosás
• orvosi szén

Szénmonoxid mérgezés

Milyen panaszok, tünetek esetén gyanakodjunk CO mérgezésre?

• Mivel leggyakrabban a fejfájás, hányinger, hányás az első tünet, a betegek sokszor
gondolnak gyomorrontásra, romlott étel fogyasztására.
 • CO mérgezés esetén általában a fejfájás jelentkezik először!
• Nagyon típusos a lábak elgyengülése is, a beteg sokszor összecsuklik, elájul, nem tud
járni.
• Vannak, akiknél a bevezető tünetek kevésbé feltűnően jelentkeznek és például a
görcsroham vagy ájulás az első, ami miatt orvost hívnak!
• Szénmonoxid mérgezés
CO mérgezés szakaszai:
1. KÁBULÁSI SZAKASZ
2. CONVULSIOS (GÖRCSÖS) SZAKASZ
3. BÉNULÁSI SZAKASZ
4. GYÓGYULÁS, MARADANDÓ AGYKÁROSODÁS SZAKA

CO mérgezett ellátása:
• LÉGZÉS BIZTOSÍTÁSA
• KERINGÉS STABILIZÁLÁSA
• GÖRCSOLDÁS

Széndioxid mérgezés

CO2 mérgezés tünetei

• fejfájás,fülzúgás,szédülés
• tachycardia,tachypnoe
• dyspnoe,cyanosis
• eszméletzavar,eszméletlenség
• végső esetben légzésbénulás,halál
• Széndioxid mérgezés
CO2 mérgezett első ellátása
Szén-dioxidmérgezés esetében az elsősegélynyújtó feladata hasonló, mint CO
mérgezés esetén:
• A mérgezettet mielőbb kiszabadítani a mérgezés helyszínéről, szabad
levegőre vinni
• Ha eszméletlen, a szájüregét kitisztítani, a légútjait átjárhatóvá tenni, stabil
oldalfekvésbe helyezni
 • Szükség esetén pedig lélegeztetést, újraélesztést kezdeni.

Sav-lúg mérgezés

• A savakat és lúgokat összefoglaló néven marószernek nevezzük.

• Marószermérgezés bekövetkezhet véletlenül vagy suicid szándék miatt.
• Vegyi tulajdonságuknál fogva, kellő mennyiségben a testfelülettel érintkezve helyi
szövetpusztulást okoznak.
• A savak hatására a sejtfehérje kicsapódik, jellemző színű kemény pörkök keletkeznek
(koagulációs nekrózis). A pörk bizonyos fokú védelmet jelent a további
szövetroncsolódás ellen, mert a savmarás nem jut el a szövetek mélyébe.
• Lúg hatására a sejtfehérje elfolyósodik (kollikvációs nekrózis), maró hatása a szövetek
mélyébe terjed.

Savmérgezés

Savmérgezés tünetei
• Bőrön és nyálkahártyákon koagulációs nekrózis
• Pörk színe sav típusára jellemző lehet: kénsav → fekete, sósav/ecetsav → fehér,
salétromsav → sárga
• Nagyon fájdalmas felmaródások alakulnak ki a szájban, garatban, nyelőcsőben,
gyomorban → shock alakulhat ki
• Sav félrenyelés, aspirációja → glottisgörcs, glotisoedema
• Gyomor izgalma kínzó, ismétlődő hányást vált ki → aspirálhatja a marószert a beteg
• Maródás következtében a gyomor perforálhat → peritonitis, shock alakulhat ki
• Ha a közvetlen veszélyt túléli → acidosis a felszívódott sav miatt → légzési zavar,
collapsus, coma, vesekárosodás hosszú távon
• Pörkök leválása életveszélyes vérzést okozhat, gyógyulásuk után heges szűkületek
alakulhatnak ki
Savmérgezett első ellátása
• Beteg vizsgálata: keringés, légzés, garat, légutak, bőr, szem
• Marószerrel szennyezett ruházat eltávolítása
• Bőrről a savat először felitatni száraz ruhával → utána bő vízzel lemosni
 • Szemből 20-30 percig folyóvízzel ki kell mosni
• Ha savat nyelt, TILOS hánytatni a mérgezettet, gyomormosás is kontraindikált!!!
• Sav higítása = tejet vagy vizet kell itatni a mérgezettel!
• Alkáliák nem adhatók orálisan (a közömbösítéskor keletkező hő tovább ronthatja a
korróziós sérüléseket/ felszabaduló gázok megrepesztik a gyomor/bél falát)

Lúgmérgezés

Lúgmérgezés tünetei
• Lúgok kollikvációs nekrózist okoznak
• Bőrön és nyálkahártyán kocsonyás pörkök láthatóak
• Nagyon fájdalmas a felmaródás → collapsus, shock tünetei dominálnak
• A lenyelt lúg ugyanúgy izgatja a gyomrot és a nyelőcső/gyomor perforatio esélye még
nagyobb, mint savak esetében!
• Hosszútávon felszívódva alkalosist okoz → súlyos alkalosis károsítja a parenchymás
szerveket → vesekárosodás, KIR károsodás
• Vérzéses szövődmények alakulhatnak ki
• Ha a mérgezett túléli, utána szűkületek,stricturák alakulnak ki (nyelőcsőplasztika)

Lúgmérgezett első ellátása

• Ugyanaz, mint a savmérgezett betegek esetében
• Szennyezett ruházat eltávolítása
• Betegvizsgálat: keringés, légzés, garat, légutak, bőr, szem
• Bőrről lúgot száraz ruhával letörölni → bő vízzel lemosni
• Szemből folyóvízzel kimosni
• Ha lúgott nyelt, TILOS hánytatni a mérgezettet, gyomormosás is kontraindikált!!!
• Lúg higítása = tejet vagy vizet kell itatni a mérgezettel!

Sav- és lúgmérgezéskor mihamarabb értesíteni kell a mentőket!

→ Sokktalanítás!
→ Fájdalomcsillapítás!

A marószermérgezett betegek nagyrészt hosszan tartó intenzív osztályos, sebészeti,

pszichiátriai terápiát igényelnek…
 Alkoholmérgezés

Alkoholmérgezés tünetei
• Mérgezett személy tudatát fokozatosan elvesztheti
• Egyre aluszékonyabb, somnolens
• Súlyos esetben akár kómába is eshet
• Hideg, nyirkos bőr, melynek ingerlésére a beteg nem reagál → kihűlés veszélye
fokozott!!
• Légzés lassulása
• Hányás → aspiráció veszélye fokozott!!
• Görcsroham → aspiráció veszélye fokozott!!

~0,3 első jelek Eufória, nyugalom, gátlások oldása,beszédkésztetés, kritikai

készség, figyelmi funkciók csökkenése

0,8-1,2 ittasság Helyzetérzékelés, finom mozgások, térlátás,

egyensúlyérzékelés enyhe zavara

1,2-1,6 enyhe részegség Motoros működések romlása, elkent beszéd,

gátlástalanság,veszélyérzés hiánya, megnyúlt reakcióidő

1,6-2,0 közepes részegség A fentiek súlyosabb fokban

~2,0 súlyos részegség Tompultság, depresszív hangulat, somnolencia

2,0-3,0 tudatborulás A tudat világossága fokozatosan elvész

3,0-4,0 zavartság, stupor

>4,0 kóma

Alkoholmérgezett első ellátása

• Feltételezett alkoholmérgezett személyt ne hagyjuk magára!
• Mentőket értesítsük!
 • Eszméletlen személy esetén keringés, légzés ellenőrzése, légútbiztosítás, stabil
oldalfekvés → aspiráció elleni védelem!
• Beteg alapos fizikális vizsgálata: Sérülés? Trauma?
• Kihűléstől óvjuk!
• Keringés-légzés ellenőrzése a mentők érkezéséig!
• Szükség esetén lélegeztetés, BLS

Intézményi ellátás

• Légzés, keringés stabilizálása

• Gyomormosás

Ételmérgezés

Tünetek:
• Expozíciót követően néhány órán belül hányinger,hányás
• Hasmenés
• Görcsös hasi fájdalom
• Általános rossz közérzet
• Láz
• Kollapszus, szédülés (folyadék-elektrolitvesztés!)
• Súlyos esetben egyéb riasztó tünetek: nyálfolyás, kettőslátás, tudatzavar, görcsök,
izombénulás (toxin függő tünetek!)
Terápia:
• Dekontamináció: hánytatás, gyomormosás
• Aktív szén adása
• Kórházi körülmények között: parenterális folyadék- és elektrolitpótlás
• Koplalás
• Lassú étrendi visszatérés

Gombamérgezések

• Rövid lappangási idejű mérgezések (1-2 óra)

• Hosszú lappangási idejű mérgezések (5-24 óra)
Terápia:
 • Minden gyanús esetben, időben orvoshoz fordulni, mentőket megfelelően értesíteni!!!
• Ételből, hányadékból mintát eltenni vizsgálat céljából!
• Minden esetben gyomormosás, akár 24 óra múlva is!
• Bőséges folyadékpótlás
• Megfelelő antidotumok adása (pl.atropin)
• Supportív terápia (szteroidok, májvédő gyógyszerek)
• Végső esetben májtranszplantáció!!

Gyógyszermérgezések

• Bármely életkorban előfordulhatnak

• Véletlen baleset vagy öngyilkossági szándék
• Változatos tünetek – fogyasztott gyógyszertől/ektől függ
• Ha felmerül gyógyszermérgezés gyanúja, keressünk üres gyógyszeres dobozokat,
üvegeket!
• Búcsúlevél – valószínű suicid szándék
Gyógyszermérgezettek ellátása:
• Keringés, légzés ellenőrzése
• Szabad légútbiztosítás, szájüreg kitörlése…hányadék?
• Stabil oldalfekvés eszméletlenség esetén – aspiráció elleni védelem! Életfunkciók
ellenőrzése!
• Szükség esetén újraélesztés, lélegeztetés megkezdése
• Hánytatás!
• Gyomormosás (Lehet kontraindikált – pl.: Syncumar!)
• Mentők megfelelő tájékoztatása
• Maradék gyógyszerből, hányadékból eltenni további toxikológiai vizsgálatok céljából!
• Antidotum?

Drogok okozta mérgezések

Azokat az anyagokat nevezzük drognak, amelyekre az alábbi 3 feltétel igaz:

• megváltoztatják az agy működését
• rendszeres fogyasztásuk függőséghez vezet
• fogyasztásuk hosszú távon káros az egészségre
Drogtúladagoltak elsődleges ellátása:
• Légzés, keringés vizsgálata
 • Szabad légútbiztosítás,szájüreg kitörlése
• Stabil oldalfektetés eszméletlenség esetén – aspiráció elleni védelem! Életfunkciók
ellenőrzése!
• Tűnyomok, droghasználatra jellemző eszközök keresése
• Mentők megfelelő értesítése!
• Drog típusától függően esetleg folyadék itatása, ha a tudatállapot megengedi (Extasy)

HÁNYTATÁS

A hánytatás javallatai:
1. a mérgező anyag más módon nem távolítható el;
2. darabos étellel telt gyomor, amikor az ételmaradék a szondát eltömi.
• csak tiszta tudatú betegnél
• közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc)
• garat mechanikus ingerlése
• meleg (sós) víz itatása
• ipecachuana szirup (nem használatos)
A hánytatás ellenjavallatai:
1. maró mérgezések;
2. eszméletlen állapot;
3. convulsiók;
4. tüdőoedema;
5. trismus (szájzár);
6. collapsus, shock;
7. strictura oesophagi
Gyomormosás
• csak életveszélyes mérgek bevétele esetén
• kontraindikáció:
– nem biztosított légutak
– vérzés veszélye esetén
– perforáció veszélye esetén
– marószer mérgezés
Kivitelezés
• bal oldalfekvő Trendelenburg helyzet
• 36-40 Ch vastag síkosított szonda szájon át levezetve
• 200 – 300 ml testmeleg vízzel átmosás míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

GYOMORMOSÁS

Soporosus, comatosus állapotban, illetve hiányzó garatreflex esetén aspiratio

veszélye miatt csak endotrachealis intubatiós védelemben végezhető gyomormosás.
Gyomormosás abszolút javallata a helyszínen:
 szerves foszforsavészter,
 paraquat,
 barbiturát,
 cián,
 etilénglikol (fagyálló),
 mérgesgomba,
 metilalkohol,
 nikotin,
 széntetraklorid mérgezés
Gyomormosás relatív javallata a helyszínen:
a gyógyintézet távolsága és a bejutott méreg mennyisége a döntő.
12.B.
Ismertesse a non invazív lélegeztetés alkalmazásának feltételeit, technikáját,
valamint a gépi lélegeztetés leszoktatási stratégiáját!

A non-invazív gépi lélegeztetés (NIV) az akut és krónikus légzési elégtelenség

kezelésének hatékony és egyszerű lehetősége. A NIV a légzés mechanikus
támogatásának olyan formája, amelyben a légút biztosítása nem endotracheális
intudbációval történik. A beteg és a lélegeztetőgép közötti kapcsolat, az „interface”
szerepét leggyakrabban arcmaszk tölti be. Emiatt az invazív lélegeztetés legtöbb
szövődményének elkerülésével tudja biztosítani a mechanikus légzéstámogatás
előnyeit. A NIV a hypoxiás és hypercapniás légzési elégtelenséghez vezető számos
kórkép és kóros állapot kezelésének standard részévé vált. A cél, hogy a
megnövekedett légzési munka, időben történő csökkentésével elkerüljük az
endotracheális intubációt, miközben az alapbetegség korszerű gyógyszeres kezelését
végezzük.
A NIV két alapvető formája a pozitív (NIPPV) és a negatív (NPV) nyomású
lélegeztetés.

A NIPPV patofiziológiai hatásai

A nem invazív lélegeztetés célja a légzési munka csökkentése és a gázcsere javítás.
Hypoxiás légzési elégtelenségben (akut balszívfél elégtelenség, pneumonia) az
alveolusok egy része folyadékkal van elárasztva, másfelől a depedens tüdőterületek
alveolusai a felettük elhelyezkedő területek súlya miatt kollabáltak. Ezek együttesen
a tüdő shuntkeringéséhez, ezen keresztül hypoxaemiához, ill. megnövekedett
elasztikus légzési munkához vezetnek. Hypercapniás légzési elégtelenségben (COPD
akut exacerbatioja) a fokozott rezisztív munka és az intrinsic pozitív végkilégzési
nyomás (PEEPi) kedvezőtlen légzésmechanikai következményei állnak a
patomechanizmus középpontjában. Összességében akut légzési elégtelenségen a
patofiziológiai folyamatok megnövekedett légzési munkához vezetnek, amely a
légzési izmok progresszív kifáradását eredményezi. A NIV számos helyen avatkozik
be a kóros folyamatokba, melynek eredőjeként csökken a légzési munka. A PEEP
vagy a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) ellensúlyozza a PEEPi kedvezőtlen
légzésmechanikai hatását. Ugyanakkor a funkcionális reziduális kapacitás
növelésével az összeesett alveolusok megnyitását eredményezi (alveolustoborzás). A
NIV során alkalmazott pozitív belégzési nyomás (PSV, IPAP) javítja az alveoláris
ventilációt, így a hypercapnia, ill. a respiratorikus acidosis csökkenéséhez vezet.
Másfelől a NIPPV által előidézett pozitív intrathoracalis nyomás a bal kamrai elő- és
utóterhelés csökkentésével szívelégtelenségben javítja a szívfunkciót. Végül tompa
mellkastrauma után a NIV hozzájárul a mellkasfal stabilitásának a megőrzéséhez, így
csökkentve a légzési munkát.

Indikációi:
Négy indikációs területen kifejezetten javasolt:
- COPD akut exacerbatiója
- COPD-s beteg leszoktatásában
- akut balszívfél elégtelenségben
- csökkent immunitású betegek légzési elégtelenségében

Tobábbi indikációk:
Hypercapniás légzési elégtelenség:
- Asthmás roham
- Sikertelen extubáció COPD-ben
- Cystás fibrosis
- Obstruktív alvási apnoe
- Felső légúti obstrukció
Hypoxiás légzési elégtelenség:
 Postoperatív beteg
 ARDS
 Pneumonia
 Trauma, égés
 Palliatív betegellátás

Betegszelekció:
A NIV-et bridge-terápiaként kell tekinteni. Asszisztálja a beteg légzését az akut légzési
elégtelenség időszakában, miközben ezzel párhuzamosan a reverzibilis okok gyógyszeres
kezelése zajlik. Első lépésben tisztázni kell a légzési elégtelenség etiológiáját, és a NIV
várható hatékonyságát. Fontos az időzítés, hiszen a sikeres kezelés alapja a NIV korai
alkalmazása a légzési munka progressziójának megelőzésére. A hatékonyság érdekében
számos egyéb szempontot is figyelembe kell venni.
NIV sikerességét meghatározó tényezők:
 fiatalabb beteg
 alacsony állapotsúlyossági index
 kevés légúti váladék
 kooperációs készség, jó neurológiai állapot
 megfelelő méretű, jól illeszkedő maszk, ép fogazat
 nem túl súlyos hypercapnia (PaCO2 45-90 Hgmm)
 nem túl súlyos acidosis ( pH 7,10-7,35)
 a gázcsere, szívfrekvencia és légzésszám javulása az első 2 órában
 felső légúti obstrukció kizárása

A leszoktatás stratégiája
A gépi lélegeztetésről történő leszoktatás a mechanikus légzési támogatás mértékének
fokozatos csökkentését jelenti, ameddig a beteg képes lesz spontán, támogatás nélkül
lélegezni.

NPPV élettani hatásai

• Mortalitás csökken
• Intubatio szükségessége csökken
• ITO-n töltött napok száma csökken
• Fertőzéses szövődmények ritkább előfordulása
NPPV előnyei, indikációi
• Felső légúti trauma előfordulása csökken:
– Nem okoz sérüléseket a nyelő- és a légcsőben
– Nem okoz tüdősérüléseket
– Barotrauma veszélye csökken
• Légúti védekező rendszer érintetlen:
– Nem enged utat a fertőzéseknek, idegentesteknek
– Orr funkciójának megtartása (szűrés, melegítés, párásítás)
– Nem akadályozza a felső légút tisztulását
– Csökkenti a fertőzéses szövődményeket (pneumonia, sinusitits)
NPPV előnyei, indikációi
• Diszkomfort érzés csökken:
– Fiziológiás funkciók megtartása (köhögés, nyelés, beszéd)
– Szedáció nem szükséges
– Beteg együttműködésre alkalmas

NPPV hátrányai
• A beteg populáció behatároltabb
• Felszerelések korlátoltabb száma
• Aspiráció ellen nem véd
• Nem kooperáló betegnél nem alkalmazható
• Váladékretenció
• Maszk mechanikus szövődményei

Szövődmények
• Maszk miatt • Nyomás miatt
– Tömítetlenség – Orrdugulás
– Kényelmetlenség – Felfújódás
– Klausztrofóbia – Aspiratio (ritka)
– Ulceratio – Orr/szájszárazság
– Bőrelváltozások, kiütések – Szemirritatio
– CO2 visszalégzés

Beteg adaptációja
 • Volumen min. 25%-kal nő
• FEV1 javul
• Produktívvá válik a köhögés*
• Mellkas rtg lelet javul
• Jobb hallgatózási hang
• Vérgázértékek javulnak
• Légzési és szívfrekvencia csökken
• Légzési segédizmok használata mérséklődik*
• Beteg elalszik, pihen*
• Pozitív betegvélemény*
Szoros monitorozás!
- Vitális jelek (légzés, frekvencia, vérnyomás)
- Pulzoxymetria
- Vérgázanalízis
- Klinikai tünetek

Betegségek
• COPD fellángolása • Asthma
• Pneumonia • Cysticus fibrosis
• Atelectasia • ARDS
• Váladékretentio • Obesitas – hypoventilatios sy.
• Alvási apnoe • Obstructiv bronchitis
• Felső légúti obstruktio • Kifoskoliózis
• Akut tüdőödéma • Neuromuscularis betegségek
• Leszoktatás
Gyakorlati szempontok NPPV-nél
• Betegválasztási kritériumok betartása
• Beteg együttműködése
• Megfelelő maszk (interface)
• Adekvát lélegeztetési mód kiválasztása
• Kiegészítő terápiák alkalmazása
Beteg megválasztása
• Jó kooperábilitás
• Jó légúti protekció
 • Legyen elegendő légzési tartaléka
• Megtartott expectorálási képesség
• Megfelelő cardiális állapot
• Megfelelő hidratáltság
• PaO2 ne legyen kisebb 40 Hgmm-nél
Kiegészítők
- oxigén
- párásítók (UH)
- nebulizátor
Eszközök
- Csutora
• Csak jól együttműködő beteg
• Megfelelő izomerő
• Illeszkedés
• Nagyobb nyomás provokálható

- Nasalis maszk
• Kevés klausztrofób reakció
• Kisebb holttér
• Általában kiválóan illeszkedik
• Beszéd, köhögés, táplálkozás lehetősége megmarad
- Oronasalis maszk
• Klausztrofób reakciók
• CO2 visszalégzési problémák
• A fulladó beteg ált. szájon át lélegzik
• Akadályozza a beszédet, expectorálást, táplálkozást
- Teljes arcmaszk
• Jobban illeszkedik mint az oronasalis
• Betegek általában jobban szeretik
• Holttere hasonló a nasaliséhoz
NPPV kontraindikációi
• Nem kooperáló beteg (kivétel: CO2 narcosis)
• Kóma
• Nyelésfunkció zavar
 • Mentális zavar
• Haemodinamikai instabilitás
• Súlyos szívelégtelenség (AMI, instabil angina, arrythmia)
• Sok váladék
• Friss nyelőcső-, gyomorműtét, GI vérzés
• Arcdeformitás, ac. arctrauma
• Súlyos hypoxia
• Láz
• Sepsis, aktív fertőzés
• Szenzoros zavarok
• Gyenge köhögési reflex
• Felső légúti obstructio
• Súlyos obes beteg
• Intubatio szükségessége
• Illeszkedési problémák * (fogatlanság,…)*

A TEAM
Betegellátás az ITO-n csak komplex csapatmunkával történhet. A felelősség és hierarchia
adott: orvosi, ápolói és gyógytornászi feladatok
Fizioterápiás kezelés optimális esetben gyógytornász vezetésével történik, de sokszor ez teljes
egészében az ápoló személyzetre hárul. A beteget folyamatosan segíteni és bíztatni kell.
NPPV és fizioterápia
A hatások összeadódnak, erősítik egymást ►kiváló terápiás effektus érhető el!!
Fizioterápiás eljárások
- vezetett aktív torna
- aktív torna
- mobilizálás
- manuális támogatás
- légzési fizioterápia
- egyéb eljárások, eszközhasználat
Légzési fizioterápia
• Lokális gyógyszerbevitel biztosítása
• Légutak tisztítása
• Tüdő minél teljesebb átlégzése
 • Mellkas rugalmasságának megtartása, fokozása
• Alveoláris kollapszus megelőzése, megszüntetése
• Légzőizmok izomerejének megtartása, növelése
• Kardio-pulmonális terhelhetőség fokozása
A váladékról
• Váladék oldása
– Gyógyszer
– Ultrahangos porlasztás
– Nebulizálás
– Folyadékbevitel
• Váladék mobilizálása
– Pozícionálás
– Ütögetés, paskolás, rázás, vibráció
– Légzési technikák (pl.: forszírozott kilégzés)
– Manuális mellkasi fizioterápia
• Váladék eltávolítása (expectorálás)*
12.C.
Foglalja össze az akut veseelégtelenségben szenvedő beteg ellátásának intenzív
szakápolói teendőit!

AVE=akut veseelégtelenség=ARI=acut renalis insuffitientia: hirtelen, napok alatt romlik az

addig ép vesefunkció.
Okai: prerenalis, renalis, postrenalis.
I. prerenalis= ischaemiás AVE:
1. cardiovascularis insuffitientia
- posttraumás shock
- postoperatív shock
- cardiogén shock
2. hipovolémia
- vérzés
- égés
- só-folyadékvesztés
 3. szeptikus shock
4. veseartéria/véna trombózisa/embóliája
II. renalis AVE:
1. belgyógyászati betegségek okozta AVE
- ac. glomerulonefritis
- ac. pyelonephritis
- host versus graft reakció
- chr. vesebetegségek acut exacerbatioja
2. nefrotoxinok okozta AVE
- endogén toxinok: pancreatitis, peritonitis
- exogén toxinok: nehézfém-sók, szerves oldószerek
- növényi és állati mérgek
- gyógyszerek, főleg antibiotikumok
III. postrenalis=obstruktív=mechanikus AVE
1. ureter elzáródás
- tumor
- retroperitoneális hematóma, fibrózis
- iatrogen ártalom
2. alsó húgyúti elzáródás
- kismedencei tumor
- prostata hipertrófia
Megelőzés: AVE irányában fokozottan figyelni kell a felsorolt betegségben szenvedő
betegeket: bevitt-ürített folyadék, elektrolitháztartás egyensúlya, vérnyomás stb....
Speciális szükségleteik:
 mérlegágyon kell elhelyezni a beteget
 bevitt-ürített folyadék mérése, regisztrálása
 SeNa, SeK, Astrup naponta többször
 óránként kardinális tünetek mérése
 dialízisnél szabályos aszeptikus kezelés
 lelki támogatás-gyógyulásba vetett hit ébrentartása
 fennjáró beteg csak tusoljon
PD elve: a hashártya biológiai szűrőként viselkedik. A rajta átáramoltatott folyadék a diffúzió
és ozmózis elve alapján tisztul meg. A PD első lépése a felvilágosításbeleegyezés. Utána a
Tenckoff katéter bevezetése középvonalban a köldök felett. A katéter legmélyebb pontja a
hasüreg legmélyebb pontjában helyezkedik el (Douglas üreg). A Tenckoff katéter szövetbarát
anyagból készül, és évekig benn maradhat, behelyezése helyi érzéstelenítésben történik
műtéti körülmények között. Erre a katéterre kötik rá a dializáló oldatot, majd előírt
időmennyiség alatt befolyik, benn marad, végül kieresztik.
Lehetséges szövődmények peritoneális dialízis esetén:
- peritonitis
- kimeneti hely sérülése a katéter elmozdulása miatt
- katéter eltömődése fibrinszálak miatt

CAPD-KEZELÉS

Néhány fontos fogalom:

Krónikus veseelégtelenség: különböző okok miatt mindkét oldali nephronok progresszív,
irreverzibilis pusztulása, párhuzamosan a glomeruláris filtráció progresszív csökkenésével.
Dialízis kezelés: a diffúzió, az ozmózis és a konvektív transzport fiziko-kémiai elvei alapján,
természetes, vagy mesterséges membrán segítségével végzett méregtelenítő eljárás,
amellyel folyadék és folyadékban oldódó anyag távolítható el a betegből.
Dialízis kezelés javallata:
- akut ill. krónikus veseelégtelenség, egyéb okok (elsődlegesen nem
veseelégtelenség)
Dialízis kezelés módszerei:
- mesterséges membránon keresztül végzett kezelés (extracorporalis): hemodialízis,
hemodiafiltráció, hemofiltráció, SCUF, CAVH, CVVH, CVVHD.
- biológiai membránon keresztül végzett kezelés (intracorporalis): intermittáló
peritonealis dialízis az IPD, DAPD, NIPD. Folyamatos peritonealis dialízis a CAPD és a
CCPD.
- peritonealis dialízis: a hasüregbe infundált dialízis oldat és a hashártya
kapillárisaiban keringő vér közt egy természetes semipermeábilis membránon át a
diffúzió, az ozmózis és a konvektív transzport fiziko- kémiai törvényei alapján történik a
veseelégtelenség során retineálódó anyagok és a víz eltávolítása. A természetes
féligáteresztő hártyát a kapillárisfal, az intersticium és a mesothel sejtek rétege
alkotják. A kezelések során peritonealis katéteren keresztül dializáló oldatot
engedünk a hasüregbe, azt egy bizonyos ideig a hasüregben tartjuk (ekvilibrációs idő),
majd lebocsátjuk. E három folyamat a peritonealis dialízis ciklusát képezi (320 perc = 1
óra).
- CAPD kezelés: folyamatos ambuláns peritonealis dialízis (continuous ambulatory
peritoneal dialysis). Naponta négy- ötször, kézzel, 2-2,5 liter folyadékkal, előzetes
betanítás után otthonában, vagy munkahelyén végzi a beteg. A kezelésez
szükséges oldat mennyiség 8-12 l naponta, mellyel 65-70 l/hét urea clearene érhető el.
A CAPD kezelés intézeti feltételei a következők:
Személyi feltételek: nefrológus szakorvos, szakápoló, diétás nővér, szociális munkás
nefrológiai szakambulancia,
Krónikus pertitonealis dialízis gyakorló helyiség
Krónikus peritonealis dialízis kezelő helyiség
Háttér hemodialízis kapacitás
Megfelelő számú nefrológiai fekvőbeteg ágy
Tárgyi feltételek (jó minőségű CAPD rendszer, megbízható anyagellátás, stb.)
A CAPD kezelés otthoni feltételei:

 Megfelelő együtt működés, szomato-pszicho-szociális alkalmasság

 Egy a beteggel együtt élő hozzátartozó megtanítása a kezelésre
 Jól megvilágított, tiszta, a kezelésre használható helyiség vagy szobarész megfelelő
asztallal és kényelmes székkel
 Állvány az oldat felfüggesztéséhez
 Kézmosási lehetőség
 Az anyagok tárolására alkalmas polc, zsákok melegítésére szolgáló eszköz
 Pontos személyi mérleg
 Vérnyomásmérő, hőmérő

Az elsajátítandó ismeretek:

 Általános és elméleti ismeretek (veseműködés, aszepszis és antiszepszis fogalma, stb.)

 A peritoneális dialízis elve
 A peritonealis dialízishez használt eszközök és az oldatcsere gyakorlata
 Saját állapotának ellenőrzése
 Kezelés dokumentációja
 A tünetek észlelése és értékelése
 Hasi katéter gondozása

A kontrollvizsgálat összetevői:
A kezelés gyakorlatának, helyes kivitelezésének ellenőrzése:
Otthoni dokumentáció vezetése. A dokumentáció tartalmazza: az egyes ciklusok időpontja, a
felhasznált dializáló oldat fajtáját, a befolyt és kiengedett oldat mennyiségét, azok
különbségét. Naponta fel kell tüntetni a testsúlyt, pulzus számot, vérnyomás értéket és az
elfogyasztott folyadék mennyiséget. Hetente egyszer a napi vizelet mennyiséget.
Általános állapot ellenőrzése, esetleges panaszok, problémák elmondása, receptírás,
szakorvoshoz irányítás
A kezelés hatásosságának ellenőrzése: heti kreatinin és karbamid-N peritonealis clearence,
Kt/V meghatározás, ultrafiltráció mérése. PET (peritonealis ekvilibrációs teszt) vizsgálat 3
havonta (lásd melléklet).
A beteg állapotának ellenőrzése: vérvétel ”nagy rutin”, vizelettenyésztés, gyűjtött
vizeletvizsgálat, CAPD kifolyó oldat vizsgálata, tenyésztés. Részletes anamnézis. Orvosi
ellenőrzés, fizikális vizsgálat. A Tenckhoff-katéter exit site ellenőrzése. Vérnyomás, pulzus,
testsúly ellenőrzés.
Diétás tanácsadás
Erythropoetin pótlás: Recormon 4000 NE
A beteg dokumentációjának részei:
Beleegyező nyilatkozat
Korábbi zárójelentések
Gyógyszerrendelési összesítő
Labor eredmények összesítője
Orvosi vizitek jelentései
CAPD kezelő lapok (lásd melléklet) a korai időszakból

CAPD oldat csere folyamata

Eszközei és anyagai:
- peritonealis dializáló katéter,
- rövid összekötő cső (transzfer szett),
- CAPD 2-es oldat (lásd melléklet),
- az oldat melegítésre mikrohullámú sütő,
- fertőtlenítők,
- kötszerek,
- állvány,
- kocher.

Gyakorisága: naponta 4. Ennek megfelelően napközben 4, éjszaka pedig 10 órán keresztül
zajlik a dialízis. Éjszakára használatos a CAPD 4-es oldat, glükóz tartalma: 2,3%.
A kezelés menete:
A beteg megmérte testsúlyát (77,5 kg), vérnyomás és pulzus ellenőrzés (150/80 Hgmm,
80/min), T: 35,8°C.
A kapott dializáló oldatot és rendszert a beteg megtekintette, épségét megvizsgálta.
Az oldatot testhőmérsékletűre melegítette a mikrohullámú sütőben. Kezet mosott.
Az oldatot az állványra akasztotta. Kibontotta a hasi katétert, meggyőződött annak épségéről
és megfelelő helyéről. A katéter kilépési helyét hidrogén-peroxid oldattal lemosta, környékét
jóddal fertőtlenítette és steril lappal fedte. A katétert frissen rögzítette a hasfalhoz.
A hasi katétert megnyitotta, fertőtlenítette a tartósan használt transzfer szett végét és
csatlakoztatta a dializáló rendszert. A transzfer szett ez alatt koherrel le volt zárva.
A dializáló rendszer Y csatlakozójánál a kifolyó szárban lévő törhető dugót feltörte, a kohert
a transzfer szettről eltávolította. Így a hasüregből az éjszakai dializáló folyadék szabadon a
kifolyó zsákba távozott 15 perc alatt.
A transzfer szett ismételt lezárása után a beteg feltörte a befolyó szárban lévő dugót és a
rendszert átöblítette 50 ml oldattal.
A kifolyó szár lezárása után a dializáló oldat szabadon áramolhatott a hasüregbe. Ideje: 7
perc.
Ezután a beteg lezárta a transzfer szettet és eltávolította a dializáló rendszert.
A transzfer szettet fertőtlenítés után steril dugóval zárta, sterilen bekötötte és rugalmas
kötszerrel körkörösen a hasfalhoz rögzítette.
Vérnyomás és pulzus ellenőrzés (140/80 Hgmm, 76/min) után a kifolyt oldatot lemérte (2,30
kg, tehát 0,3 kg tényleges folyadék eltávolítás történt).
Az eseményeket kezelő füzetében rögzítette.

A beteg fizikális, mentális, szociális állapotával kapcsolatos problémái /ápolási diagnózisok/:

A homeosztázis felborulásának kockázata a krónikus veseelégtelenség miatt.

Táplálkozási hiba a túlzott energia, Na bevitel miatt.
Folyadék fölösleg kockázata a katéter működési zavarai miatt fellépő folyadék retenció miatt.
Elégtelen légzésmód kockázata a mozgás korlátozottság, a nyomás és a fájdalom miatt.
Fertőzés kockázata a beavatkozások, a hasüreg megnyitottsága, a kivezető nyílás helye és a
használt oldat nagy dextróz tartalma miatt.
Baleset kockázata a katéter helyének sebezhetősége miatt.
Megromlott közérzet és fáradékonyság a folyadék retenció az anaemia és az
urátkristályoknak a bőrben kifejtett izgató hatása, a katéter bevezetése, a kezelés
kivitelezése, a hashártya kémiai irritációja miatt.
Szövődmények kialakulásának kockázata diéta hiba, elégtelen dialízis, anyagcsere változás,
csere volumen nagysága, előre haladott életkor, beavatkozások gyakorisága és az aszepszis
szabályainak be nem tartása miatt.
Tehetetlenség érzése a betegség progresszív természete következtében.
Szexuális lehetőségek megváltozása az anémia, fáradékonyság és a hasi katéter miatt.
Énkép zavara a korlátozások hatása miatt.
A családi folyamatok megromlása a kezelés menetrendjének a család életvitelét megbontó
hatása miatt.
A gondviselői szerepben beálló feszültség kockázata a rokkantság, és a kezelési körülmények
tartós fennállása következtében.
A kezelési előírások elégtelen megvalósulásának kockázata az otthoni kezelés és ismeret
hiány miatt.

Peritonealis dialízis szövődményei:

Katéter infekció, peritonitisz
Hipertenzió, hiper-hipovolémia, dializátum szivárgása, hiper-hiponatrémia, hiperglikémia,
hiperlipidémia, késői sebészeti szövődmények, derék fájdalom, alultápláltság (malnutríció),
vesekövek – hiperoxalémia, hemoperitoneum.

13.B.
Ismertesse és értékelje a reanimáció szervezését intézményen belül! Térjen ki a medical
emergency team (MET) riasztás jelentőségére! Foglalja össze a postresuscitaciós szak
intenzív terápiás vonatkozásait!
13.C.
Ismertesse a konzervatív antiuraemiás terápia főbb elveit! Beszéljen a kapcsolódó
intenzív szakápolói feladatokról!

Diuretikumok

A szervezet só- és vízterének, a testnedvek ozmolaritásának szabályozása, a homeosztázis

fenntartása az élet meghatározó folyamata. A vízfelvétel és -leadás szigorúan szabályozott
mechanizmusában elsősorban a vese, hormonok és endogén modulátoranyagok vesznek részt.
A homeosztázist befolyásoló rendszer működésében genetikai és szerzett betegségek,
gyógyszerek okozhatnak zavarokat, melyek az életet is veszélyeztethetik.
A víztér csökkentését, a kiválasztott vizelet mennyiségének a növelését eredményezik a
húgyhajtók. Az antidiuretikumok elsősorban a vizeletmennyiség csökkentésén keresztül
hatnak az extracelluláris térre.
Diuretikum (húgyhajtó) tág értelemben minden olyan vegyület, amely megnöveli a
kiválasztott vizelet mennyiségét. Nagyon sok esetben a húgyhajtó hatás a farmakológiai hatás
részeként, illetve mellékhatásként jelentkezik. Klinikai célra, terápiásan csak azok a
húgyhajtók alkalmazhatók, amelyek nemcsak a kiválasztott vizelet mennyiségét, a víz ürítését
fokozzák, hanem a Na+-, illetve leggyakrabban a kloridion kiválasztását is. Ennek alapján
csak ezek a vegyületek tekinthetők valódi diuretikumoknak.

Diurézist nagyon sokféle mechanizmus okozhat:

• A vér víztartalmának növekedése (hydraemia) vízivással vagy nagy mennyiségű hipo-,
illetve izotóniás oldat parenteralis beadásával (ez az antidiuretikus hormon felszabadulásának
gátlása révén, közvetett módon gátolja a víz reabszorpcióját a nephronban).
• A vér ozmotikus koncentrációjának növelése, mely szintén a reabszorpció gátlásához vezet.
• A vesevéráramlás növelése (a glomerulus-szűrőfelszín, a glomerulusfiltráció növelése).
• A víz reabszorpciójának direkt gátlása.
• A Cl–, illetve a Na+ aktív transzportjának direkt gátlása.

A diuretikumok a tubulus Na+-, illetve gyakran Cl–-transzportfolyamatát gátolják, de

okozhatnak eltérést más szervetlen és szerves vegyületek transzportjában is.
Normális körülmények között a glomerulus-ultrafiltrátum 99%-a visszaszívódik
(reabszorbeálódik) a tubulusokban. Az eltérő morfológiájú tubulusszakaszok nagyon
különböznek a kationok, az anionok és a víz permeabilitását illetően. A proximalis tubulusban
az ultrafiltrátum kb. 65%-a reabszorbeálódik, és mivel ennek a résznek a vízátjárhatósága
igen jó, a reabszorpció izotóniás jellegű. A velőállomány külső és belső része között
elhelyezkedő Henle-kacs különböző részei: a vékony leszálló, a vékony felszálló és a vastag
felszálló szegmensek igen eltérő NaCl- és vízpermeabilitással rendelkeznek.
Az epithelialis transzportfolyamatok különböző mechanizmusokkal valósulhatnak meg. A
leggyakoribb epithealis transzportfolyamatok a 18.1. ábrán láthatók és a következők (lásd a
Gyógyszerek sorsa a szervezetben című fejezetet):

18.1. ábra. A legyakoribb transzmembrán transzportfolyamatok

•Nagy mennyiségű víz transzportja esetén az oldott anyag is átjut („solvent drug”).
•Lipofil anyagok transzportja, egyszerű diffúzió.
•Póruson vagy csatornán keresztüli transzport.
•Carrier által elősegített, facilitált diffúzió.
•ATP-függő aktív transzport.
•Az egyik anyag (A) aktív transzportját kísérő egy másik anyag (B) egyirányú „symport”
kotranszportja.
•Az egyik anyag (A) aktív transzportját kísérő egy másik anyag (C) ellen irányuló „antiport”
kotranszportja (ez utóbbi kettő az ún. másodlagos, aktív transzport).
A különböző diuretikumok hatására ürített vizelet ionösszetételét a 18.1. táblázat foglalja
össze.

A vizelet mennyiségének és ionösszetételének változása különböző típusú diuretikumok

hatására (weiner és mudge után, módosítva)
Diuretikum Diuresis (ml/min) pH Na + K + Cl – (mEq/l) HCO – 3 Ca ++
Kontroll 1 6 50 15 60 1
Ozmotikus diuretikumok 10 6,5 90 15 110 4 +
Acetazolamid 3 8,2 70 60 5 120
Benzotiazidok 3 7,4 150 25 150 25
„Csúcshatású” diuretikumok 8 6 140 10 155 1 ++
+
K -megtakarító diuretikumok 2 7,2 130 5 110 15

A jelenleg használt diuretikumok főleg a NaCl aktív transzportját gátolják a nephron

csatornarendszerének különböző helyein (18.2. ábra).

A diuretikumok támadáspontjának áttekintése. 1. Ozmotikus húgyhajtók. 2.

Karboanhidráz-bénítók. 3. Tiazid húgyhajtók. 4. „Csúcshatású” húgyhajtók. 5.
káliummegtakarító húgyhajtók. 6. Aldoszteronantagonisták

A diuretikumok felosztása:
•Karboanhidráz-bénítók.
•„Csúcshatású”, kacsdiuretikumok.
•Tiazidvázas és tiazidszerű diuretikumok.
•Káliummegtakarító, Na+-csatorna-gátló diuretikumok.
•Káliummegtakarító aldoszteron-antagonisták.
•Ozmotikus hatású diuretikumok.
Karboanhidráz-bénító diuretikumok
A karboanhidráz-bénító vegyületeket húgyhajtóként már csak igen ritkán használják, viszont
egyes képviselői (acetazolamid) bizonyos betegségek kezelésében alkalmazhatók.
A karboanhidráz-bénító diuretikumok közül az acetazolamid a legismertebb.
Acetazolamid
A karboanhidráz egy Zn-tartalmú enzim, amely a szervezetben számos helyen fordul elő, így
a vesekéregben, a központi idegrendszerben, a corpus ciliaréban, a gyomormucosában, a
pancreasban és a vörösvértestekben. A vesében a proximalis tubulussejt plazmájában
található, a luminalis és a basolateralis membránban. A karboanhidráz a következő reakciót
katalizálja:
H2O+CO2⇌H2CO3⇌HCO−3+H+H2O+CO2⇌H2CO3⇌HCO3−+H+
Az acetazolamid a karboanhidráz reverzibilis, nem kompetitív gátlója. Az acetazolamid
gátolja a proximalis tubulusban a citoplazmatikus és a kefeszegélymembránhoz kötött
karboanhidráz enzim aktivitását. Az enzimbénítás a Na+–H+ ioncsere gátlásához vezet, és a
H+-ürítés a vizeletben csökken. A vizelet normálisan acidotikus pH-ja alkalikus irányba
tolódik el. A H+-szekréció csökkenése eredményeként a HCO3–-reabszorpció csökken, és a
vizeletben a HCO3–-koncentráció emelkedik. A HCO3–-transzport mintegy 80%-ban gátlódik a
proximalis tubulusban. Ennek 45%-a a későbbi tubulusszegmensben reabszorpcióra kerülhet
karboanhidráztól független transzportmechanizmusok révén. Karboanhidráz-bénító
diuretikum hatására a titrálható aciditás és az ammóniaürítés csökken. A HCO 3–-reabszorpció
gátlása következtében az anionok közül a Cl–-visszaszívás fokozódik, és így a Cl-ürítés
csökken.

A Na+–H+ ioncsere gátlásának egyik legfontosabb következménye, hogy a tubularis

folyadékban Na+marad vissza, melyet vízdiurézis kísér. Az acetazolamid a Na+- és
vízdiurézisen kívül jelentős K+-ürítést is okoz. A K+-ürítés oka egyrészt a nagyobb
mennyiségben jelen lévő Na+ hatására bekövetkező K+-szekréció-fokozódás a distalis
tubulusban. Más részről a nagyobb koncentrációban visszamaradó és nem reabszorbeálódó
HCO3– anion jelenlétében a negatív potenciálkülönbség növekszik a tubuluslumen mentén,
ami a K+ fokozott lumenirányú mozgását eredményezi. A karboanhidráz-bénító diuretikumok
egyik legjelentősebb mellékhatása a K+-vesztés. A karboanhidráz-bénítók a foszfátürítést is
fokozzák.
Az extracelluláris térből történő HCO3–-vesztés, valamint a H+-retenció metabolikus acidosist
vált ki, és a fokozott Cl–-reabszorpció hyperchloraemiát eredményez. A kialakuló
hyperchloraemiás acidosisban a karboanhidráz nélkül is lezajló H +-szekréció azt eredményezi,
hogy a diuretikus hatás megszűnik. Fennálló metabolikus acidosisban a karboanhidráz-bénító
diuretikumok hatékonyságukat elvesztik, míg metabolikus alkalosisban hatásuk növekszik.
A különböző vegyületek a renalis és az extrarenalis karboanhidrázt nem azonos mértékben
gátolják. A karboanhidráz-bénítók hatására csökken a humor aquosus termelése, ezért
glaucomában csökkentik az intraocularis nyomást. A karboanhidráz-bénítók csökkentik a
gyomor- és pancreasnedv-termelést, és ugyancsak csökkentik a cerebrospinalis folyadék
termelődését a plexus chorioideusban található karboanhidráz bénítása útján. Gátolják az
epileptikus görcstevékenységet. A keringő vörösvértestekben lévő karboanhidráz bénítása
következtében a szöveti pCO2 emelkedik és csökken a CO2 eliminációja.
Farmakokinetika. Az acetazolamid felszívódása oralis adagolás során jó, hatása 1 órán belül
alakul ki, és 6–8 óráig tart. A nem metabolizálódó molekulák tubularis szekréció és passzív
reabszorpció útján választódnak ki a szervezetből.
Mellékhatások. Az acetazolamid legjelentősebb mellékhatása, hogy metabolikus
hyperchloraemiás acidosist és K+-vesztést okoz. Cirrhosisban, hepatitisben dezorientáció
alakulhat ki. Ritkán szulfonamidra jellemző hiperszenzitív reakciók, láz, bőrreakciók,
csontvelő-károsodás, vesekárosodás fordulhat elő. Vese- és ureterkő-képződés lehetséges,
amit az acetazolamid hatására fellépő megnövekedett Ca++- és foszfátürítés magyaráz.
Klinikai alkalmazás. 
Az acetazolamid legfontosabb alkalmazási területei:
•Az akut szembelnyomás-fokozódással járó szekunder glaucoma és zárt zugú glaucoma.
Alkalmazható Ménière-szindrómában.
•Esetenként epilepsiában is adható.
•Használható hegyibetegségben.
•Használható a vizelet pH-jának alkalikus irányba való eltolására.
•A sav–bázis egyensúly helyreállítására metabolikus alkalosisban.
•Terápiás értékű lehet familiáris periodikus paralysis kezelésében.
Kontraindikáció.
 Nem alkalmazzuk súlyos vese- és májbetegségekben (cirrhosis, hepatitis), mert a vesében
keletkező NH4 a szisztémás keringésbe jutva hepaticus encephalopathiát okozhat.
Kontraindikált mellékvesekéreg-elégtelenségben, Na+- és K+-hiányban, hyperchloraemiás
metabolikus acidosisban, krónikus obstruktív tüdőbetegségben és terhességben.
Adagolás. 8 óránkénti adagolással metabolikus acidosis hozható létre. Glaucomában és
epilepsiában 250–1000 mg napi dózis terápiás értékű. Mellékhatásainak elkerülésére
intermittálva adjuk, és K+-pótlás szükséges.
„Csúcshatású” kacsdiuretikumok
Az idetartozó vegyületek gyors és rövid ideig tartó diuretikus hatást fejtenek ki. Gátolják a
Henle-kacs felszálló szegmensében a Na+-visszaszívást. Tekintve, hogy ez a rész igen nagy
NaCl-reabszorpciós kapacitással rendelkezik, az itt ható vegyületek sokkal nagyobb,
erőteljesebb diuretikus hatást eredményeznek, mint a többi helyen ható diuretikumok.
Az ide tartozó legismertebb diuretikumok a furosemid•, az etakrinsav (acidum etacrynicum•),
a bumetanid, a muzolimin, a piretanid és a torsemid. A furosemid, a bumetanid és a piretanid
szulfonamid szerkezetű, az etakrinsav fenoxiecetsav-származék, a torsemid szulfanilurea.

Hatásmechanizmus. A „csúcshatású” diuretikumok a Henle-kacs felszálló vastag

szegmensén gátolják a Na+–K+–2Cl–-symportert (18.4. ábra). A kacsdiuretikumok gátolják
mind a Na+, mind a Cl– reabszorpcióját, és csökkentik a transepithelialis lumenpotenciált
(fiziológiásan a lumen pozitív), aminek egyidejű Ca++- és Mg++-vesztés a következménye. A
felszálló vékony és vastag szegment területen létrejövő Na+- és Cl–-reabszorpció biztosítja a
velő ozmotikus gradiensének kialakulását, ami a vese koncentráló-hígító funkciójában tölt be
lényeges szerepet. A NaCl-reabszorpció gátlása megakadályozza a vese koncentráló, illetve
hígító funkcióját hydropeniában, illetve vízdiurézisben. A Na+–K+–2Cl-symportert kódoló gén
zavara okozza a Bartter-szindrómát (veleszületett hyperkalaemiával járó alkalosis, melyet
sóvesztés és hypotensio kísér). A kacsdiuretikumok növelik a vese vérátáramlását, ami a
medullaris ozmotikus gradiens kimosásához vezet, és hozzájárul a vese
koncentrálókészségének csökkenéséhez. A „csúcshatású” diuretikumok hatására a K+-
kiválasztás nő, amit a megnövekedett tubularis folyadék és Na+ mennyisége, valamint a
hatásukra fellépő megnövekedett aldoszteronelválasztás magyaráz. Ez utóbbi hatás azáltal jön
létre, hogy a „csúcshatású” diuretikumok az extracelluláris térfogat csökkentését váltják ki,
illetve fokozzák a reninelválasztást. Egyszeri alkalmazáskor a K +-vesztés nem jelentős, tartós
alkalmazásuk esetén azonban K+-pótlás szükséges. Fokozzák a Ca++-kiválasztást azáltal, hogy
gátolják a Ca++-reabszorpciót a Henle-kacs felszálló szakaszán. E hatásuknál fogva
alkalmasak szimptomatikus hypercalcaemia kezelésére.

A furosemid és a bumetanid a proximalis tubulus területén gyengén gátolja a karboanhidráz

aktivitását, lényeges hatásuk a HCO3–-ürítésre azonban nincs. A distalis tubulusszakaszra
hatva növelik a titrálható aciditást és az ammóniakiválasztást. E hatásuknál fogva metabolikus
alkalosist válthatnak ki, illetve tarthatnak fenn. Akutan fokozzák, krónikus alkalmazásuk
során csökkentik a húgysavkiválasztást. A húgysavkiválasztás csökkenéséért egyrészt a
proximalis tubulusban a volumen csökkenésére bekövetkező megnövekedett
húgysavvisszaszívás, másrészt a diuretikum és a húgysav közötti, a szerves savat szekretáló
mechanizmusért történő versengés lehet a felelős.
A vese – különösen a cortex – vérátáramlását fokozzák, és serkentik a reninelválasztást is.
Mind a veseátáramlás fokozódásában, mind a reninszekréció serkentésében prosztaglandinok
játszanak szerepet. A kacsdiuretikumok – különösen a furosemid és kisebb mértékben az
etakrinsav – fokozzák a vénás rendszer kapacitását és így csökkentik a tüdőoedemát és a bal
kamrai nyomást. Ez a hatásuk gyorsan, a diurézis fellépése előtt már kialakul. Egyéb hatásaik
közül a Na+–K+-ATP-áz, a glikolízis, a mitokondriális respirációs folyamatok és a
mikroszomális Ca++-pumpa gátlása emelendő ki.
Farmakokinetika. A furosemid jól szívódik fel a gyomor–bél csatornából, oralis adagoláskor
diuretikus hatása 30 percen belül kialakul. Hatástartama 6–8 óra. Intravenás bevitelkor hatása
5 percen belül észlelhető és 2–3 óra időtartamú. A bevitt furosemid 95%-a kötődik
plazmafehérjékhez. A proximalis tubulusszakaszon szekretálódik, és natriureticus hatását a
tubularis folyadékban való koncentrációja szabja meg. Veseelégtelenségben, amikor a tubulus
szekréciós kapacitása beszűkült, nagyobb furosemiddózis alkalmazása válik szükségessé. A
furosemid 10–15%-a ürül a széklettel, veseelégtelenségben a széklettel ürülő mennyiség 60%-
ra is emelkedhet. Az etakrinsav ugyancsak jól szívódik fel a gyomor–bél csatornából, szintén
erősen kötődik a plazmafehérjékhez, a vese és a máj választja ki. Az etakrinsav és a furosemid
féléletideje 0,3–3 óra. A bumetanid kinetikai tulajdonságai hasonlóak a furosemidéihez.
Mellékhatások. A leggyakrabban fellépő mellékhatás az extracelluláris folyadéktérfogat
depléciója és az elektrolit-összetétel megváltozása. A tiazidokhoz hasonlóan ezek a
diuretikumok is okozhatnak hyponatraemiát, hypokalaemiát, hyperurikaemiát,
hypomagnesaemiát, metabolikus alkalosist és szénhidrát-intoleranciát. Émelygés, hányinger,
hányás előfordulhat. Az etakrinsav szédülést, süketséget, fülzúgást válthat ki nagy dózisban
való alkalmazásakor. A furosemid ugyancsak okozhat átmeneti vagy maradandó süketséget,
és potencírozhatja az aminoglikozidok ilyen hatását. Az ototoxicus hatást az endolymphának
a diuretikum adását követő összetétel-változása magyarázhatja. Növelik a vér LDL- és
trigliceridszintjét és csökkentik a HDL-szintet.
Klinikai alkalmazás. A csúcshatású diuretikumok, különösen a furosemid legfontosabb
indikációi:
•Akut tüdőoedema.
•Agyoedema.
Ezekben az esetekben intravénásan alkalmazzák.
•Alkalmazhatók cardialis, hepaticus és renalis oedemák kiürítésére.
•Adható hypertoniában.
•Nephrosisban és krónikus veseelégtelenségben a furosemidet nagy dózisban kell adni, amit a
tubulusba filtrálódó fehérje diuretikummegkötő hatása magyarázhat.
•Alkalmazható akut veseelégtelenség korai fázisában, anuria fennállása azonban adásukat
kontraindikálja.
•Felhasználható a szisztémás hypercalcaemia kezelésére.
•Az etakrinsav származékai (indacrinon) akutan adhatók hyperurikaemiában.
Készítmények és adagolás
Furosemid injekció és tabletta. Szokásos dózisa per os napi 20 mg vagy másnaponta 40 mg.
Tüdőoedemában 40 mg-ot adnak intravénásan, lassan, és ha szükséges, ez 1 óra múlva
ismételhető. Krónikus veseelégtelenségben napi adagja 240–2000 mg per os. Akut és
krónikus veseelégtelenségben 240–1000 mg ajánlott infúzióban.
Acidum etacrynicum. Diuretikus adagja napi 50– 200 mg per os.
Torsemid. Újabb készítmény, mely inkább hypertoniában alkalmazható, 2,5–5 mg-os napi
adagban. Ebben az adagban nem okoz K +-vesztést és a glukózérzékenységet sem érinti. A
nagyobb adag (10 mg/nap) már inkább diurézisre szolgál, de ilyenkor már mellékhatásokat
okoz. Iv. alkalmazásakor gyors, 10 perc alatt kialakuló diurézis következik be, ezt használják
ki szívelégtelenség kezelésében. Veseelégtelenségben, cirrhosisban adják, és terhességben
sem kontraindikált.
Gyógyszer-interakciók. 
Probenicid, illetve a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazása csökkenti a diuretikus hatást.
Aminoglikozidokkal, illetve cisplatinnal együtt adva az ototoxicitás veszélye növekedhet.
Növelik a szívglikozidok okozta arrhythmia gyakoriságát. Emelik a propranolol és a litium
vérszintjét. Az etakrinsav és a furosemid a warfarinnal és a clofibrattal azonos kötési ponton
kapcsolódik a plazma-transzportproteinen, és így gyógyszerinterakció léphet fel. Az
amphotericin B és a cefaloridin okozta nephrotoxicitast a furosemid fokozza. Allergiás
reakciót furosemidre ugyancsak megfigyeltek.
Tiazidvázas és tiazidszerű diuretikumok
A benzotiadiazidok szintézise annak a kutatási erőfeszítésnek az eredménye, amely arra
irányult, hogy minél erősebben ható karboanhidráz-bénító vegyületet találjanak. Bár a
tiazidok egy része rendelkezik kaboanhidráz-bénító tulajdonsággal, a diuretikus aktivitás ettől
függetlenül alakul ki, és a karboanhidráz-bénítókkal ellentétben főleg NaCl ürül
NaHCO3– helyett. A tiazidokat gyűjtőnévként azért használják, mert az első hatásos
vegyületek a benzotiadiazin származékai voltak.
Kémia. Hatás–szerkezeti összefüggések. A vegyületek mind szulfonamidok, az 1,2,4-
benzothiadizin1,1-dioxid analógjai. A hatás–szerkezet összefüggés szempontjából  a
legfontosabb, hogy a C7-es helyen szabad szulfanilgyök legyen.

Nincs határozott összefüggés az in vitro karboanhidráz-bénító hatás és az in vivo húgyhajtó

hatáserősség között. A hydrochlorothiazid karboanhidráz-bénító aktivitása kisebb, mint a
chlorothiazidé, de natriureticus hatása 5–10-szer nagyobb. Ha a szabad szulfanilcsoportot Cl-
ra cserélik, hatástalan tiazidanalóghoz (diazoxid) jutnak, amely a reninszekréció növelésével
só- és vízretenciót okoz. A C6-os helyen Cl-szubsztitúció szükséges a diuretikus hatáshoz,
amelyet trifluorometánra cserélve a diuretikus hatás növekszik. A C3-as helyre aralkilcsoport
bevitele növeli a diuretikus aktivitást. A C2-es helyre metilgyök bevitelével a natriuretikus
hatás elnyújtottá válik.
Idesorolhatók a tiazidokhoz hasonló hatásmódú diuretikumok, amelyek szulfonamidok, de a
szerkezetük eltér a tiazidokétól (tiazidszerű diuretikumok). Ilyen vegyületek:
chlortalidon•,clopamid•,quinethazon,clorexolon,xipamid,indapamid•.

Hatásmechanizmus. A tiazidok a distalis kanyarulatos tubulus luminalis membránjában

működő Na+–Cl–symportert bénítják (feltehetően vetélkednek a Cl– kötőhelyéért), és így
gátolják a NaCl-transzportot(18.5. ábra). A tiazidoknak erős affinitása van a vesekéreghez, és
másodlagosan hathatnak a proximalis tubulusban is. A tiazidok hatására a filtrált Na+ és víz 3–
5%-a kerülhet ürítésre. A tiazidok maximális Na+-ürítő hatása gyengébb más diuretikummal
való összehasonlításkor (pl. kacsdiuretikumok), ami jól magyarázható azzal, hogy a tiazidok
támadáspontja előtt a filtrált Na+ mennyiségének már 90%-a reabszorpcióra kerül. Probenicid
gátolja a natriureticus hatást, ami arra utal, hogy a tiazidoknak hatásuk kifejtéséhez a tubularis
folyadékban kell megjelenniük. A tiazidok jelentős mértékű K+-ürítést eredményeznek. A K+-
vesztés a distalis tubulus megnövekedett Na+-kínálatának és a fokozott
aldoszteronelválasztásnak az eredménye. Míg a tiazidok akut adása növeli a
húgysavkiválasztást, addig krónikus alkalmazáskor ellentétes hatás, hiperurikaemia figyelhető
meg. Krónikus alkalmazás során a tiazidok csökkentik a Ca ++-kiválasztást a distalis
kanyarulatos csatorna Ca++-reabszorpciójának fokozása révén. Ez utóbbi az apicalis membrán
Ca++-csatornáján, illetve a basolateralis membrán Na+-Ca++ csere mechanizmusán keresztül
történik, és a folyamatot a parathormon szabályozza. A Mg++-ürítést fokozzák, a fellépő
hypomagnesaemia néha idős betegeknél zavarokat okozhat. A tiazidok a karboanhidráz
gyenge bénítói, diuretikus hatásuk valószínűleg nincs direkt kapcsolatban enzimbénító
hatásukkal. Az egyes tiazidok karboanhidráz-bénító hatása azonban jelentősen különbözhet:
azok a vegyületek, amelyek enzimgátló hatása jelentős, a HCO 3–-ürítést az acetazolamidhoz
hasonlóan növelhetik. A vizelet domináns anionja tiazidok hatására a Cl –, és ugyancsak
növelik a Br-ürítést: Ez utóbbi hatást felhasználják Br–-intoxikáció kezelésére. Ugyancsak
növelik a I–-ürítést, és krónikus alkalmazásuk I–-depléciót válthat ki a szervezetben.

Farmakokinetika. A tiazidok felszívódása a gyomor–bél csatornából gyors, hatásuk 1–2 óra

alatt alakul ki, hatástartamuk a vegyület clearance-értékétől függ. A hosszabb hatástartamú
vegyületek a metolazon (25 óra), az indapamid (36 óra), a polythiazid (48 óra) és a
chlortalidon (72 óra). A legtöbb tiazid hatástalan kis glumorulusfiltráció (20–30 ml/min)
esetén. A tiazidok mint savak a vesében filtrálódnak, és tubularis szekrécióval ürülnek, egyes
képviselőik kismértékben reabszorbeálódnak. A probenicid gátolhatja a tiazidok szekrécióját
és a diuretikus hatást is.
Mellékhatások. 
A legsúlyosabb mellékhatások a folyadék- és az elektrolitegyensúly megzavarásából
keletkeznek.
•Legjelentősebb mellékhatásuk a kialakuló hypokalaemia, amely szívglikozidokkal kezelt
betegen arrhythmia felléptét válthatja ki, illetve izomgörcsöket okozhat. Májbetegségeknél a
hypokalaemia encephalopathiát és comát hozhat létre. Káliumvesztő hatásuknál fogva a
tiazidokat K+-pótlással vagy K+-megtakarító diuretikummal együtt rendeljük.
•A tiazidok csökkentik a húgysavkiválasztást: a proximalis tubulusban megnövekedett
húgysav-visszaszívódás az extracelluláris tér csökkenésével magyarázható, másrészt a
húgysav tubularis szekréciója is csökken. A tiazidok arra érzékeny betegben akut
köszvényesrohamot provokálhatnak.
•A tiazidoknak diabetogenhatásuk van: gyakran növelik a vércukorszintet, csökkentik a
glukóztoleranciát és latens diabeteses betegen diabetes mellitust provokálhatnak. A
vércukorszint-növekedést a csökkent inzulinszekréció és a foszfodiészteráz-bénítás
következtében fellépő szekunder glikogenolízis fokozódása magyarázza. A tiazidok
diabetogen hatása független diuretikus hatásuktól. A hyperglykaemia kialakulásában szerepe
lehet a K+-vesztésnek, amely az inzulinelválasztást és a proinzulin → inzulin átalakulást
csökkenti.
•Ismeretlen mechanizmussal növelik az LDL-koleszterin és a trigliceridekkoncentrációját a
plazmában.
•A megnövekedett Na+- és vízvesztés hyponatraemiát, az intravascularis térfogat
csökkenéséteredményezi. Gyengeség, szédülés léphet fel.
•A tiazidok viszonylag kis eltérést okoznak az extracelluláris folyadék
ionösszetételében. Tiazid hatására a szérum ureanitrogén- és kreatininszintje emelkedhet.
•A vér ammóniaszint-növekedése hepaticus comát válthat ki májcirrhosis esetén.
•Ritkán központi idegrendszeri tüneteket okozhatnak, szédülés, paraesthesia, színlátászavar
formájában.
• Gyomor–bél rendszeri zavarokat válthatak ki.
Gyógyszer-interakció. Nagyon sok gyógyszer-interakcióban vesznek részt (antikoagulánsok,
oralis antidiabetikumok, inzulin, szívglikozidok, D-vitamin stb.). Szteroidok, ösztrogének
(fogamzásgátlók) folyadékretenciót okoznak, és így antagonizálják a tiazidok hatását. A nem
szteroid gyulladásgátlók mérséklik a tiazidok hatását. Lítium, probenicid gátolja a
tiazidkiválasztást, de a tiazidok is gátolhatják a lítium-clearance-t, és így fokozhatják a lítium
toxikus hatását. A tiazidok és antiaritmiás IA és III típusú szerek együttadásakor súlyos
kamrai arrhythmia léphet fel.
Terápiás indikáció. A tiazidok alkalmazhatók a következő állapotokban:
• Oedema kiürítésre decompensatióban, valamint krónikus máj- és vesemegbetegedésekben,
kivéve ha a glomerulusfiltráció igen kicsi (30 ml/min), mert akkor a metolazon és az
indapamid kivételével a tiazidok hatástalanok.
•A diabetes insipidus centrális és renalis formájában egyaránt csökkenthetik a diurézist. A
tiazidok e paradox, antidiuretikus hatása ebben a kórképben nem teljesen tisztázott.
Feltehetően a tiazidkezelés első napjaiban bekövetkező Na+-, Cl–- és vízvesztés és az
extracelluláris tér csökkenése magyarázhatja a hatást. A glomerulusfiltráció csökken, és a
proximalis tubulusban a csökkent filtrátumból nagyobb mértékben reabszorbeálódik a Na+ és
a víz. Renalis diabetes insipidusban megkísérelhető hydrochlorothiazidot adni 50–100 mg-os
adagban.
•Hypercalciuria esetén, ha a betegnek ismételt kalciumtartalmú vesekőképződése van, tiazid
adható.
•Hypercalcaemiát okozó hatását használják ki osteoporosis kezelésére.
•A tiazidok igen kis adagban csökkentik a vérnyomást, az artériás hypertensio minden
formájában felhasználhatók önmagukban vagy egyéb vérnyomáscsökkentő szerrel együtt
adva.
A tiaziddal való kezelés megkezdésekor a beteg folyadékot veszít, és a testtömege csökken. A
kezelés folytatásakor a diuretikus hatáshoz tolerancia alakul ki, a perifériás ellenállás azonban
tartósan alacsony marad.
Készítmények és adagolás. Hydrochlorothiazid•, 25 és 100 mg-os tabletta. Antihipertenzív
dózisa 6,25–25 mg, diuretikus dózisa 25–100 mg, diabetes insipidusban 50–150 mg naponta.
A chlortalidon 25 és 50 mg-os tabletta, kezdő adagja napi 100, legfeljebb 400 mg per os.
Fenntartó dózisa napi 25–50 mg per os vagy hetente háromszor 50–100 mg. Hypertoniában
napi 12,5–25 mg-ot alkalmaznak. A clopamid 10 és 20 mg-os tabletta. Oedemás állapotokban
napi kezdő adagja 20–40, legfeljebb 80 mg. Fenntartó adagja napi 10 mg, vagy kétnaponta 20
mg per os. Hypertoniában 5–10 mg-os adagban alkalmazzuk.
A tiazidhoz hasonló vegyületek közül a metolazon igen kis glomerulusfiltráció esetén is
hatásos: oedemában napi 5–20 mg, hypertoniában 2,5–5 mg az adagja. Az indapamidból
hypertoniában napi 1,25–2,5 mg-ot adnak több mint 4 hétig, oedemákban 2,5–5 mg az adagja.

K+-megtakarító diuretikumok
A vese epithelialis Na+-csatornájának a gátlói
Az idetartozó vegyületek közül a triamterennek és amiloridnak van terápiás jelentősége.
Mindkét vegyület kismértékű Na+-ürítést okoz, K+-vesztés nélkül. K+-megtakarító
húgyhajtóknak is nevezik őket.
Hatásmechanizmus. A késői distalis tubulus és a gyűjtőcsatorna luminalis membránjának
Na+-csatornáján keresztüli Na+-belépést gátolják.
Fiziológiás körülmények között a luminalis membrán nagymértékű Na+-permeabilitása
következtében a membrán depolarizálódik, és a lumen irányába negatív potenciálkülönbség
alakul ki. Ez a transepithelialis feszültség képezi a hajtóerőt a K+-csatornán keresztüli,
lumenbe irányuló K+-transzport számára. A distalis tubulusba érkező folyadék Na+-
tartalmának megnövekedése (többi diuretikum) serkenti ezt a folyamatot, és így fokozza a K +-
szekréciót, a K+-ürítést. A luminalis membránban lévő H+-ATP-áz (protonpumpa) a H+-
szekréción keresztül hozzájárul a feszültségkülönbség fennmaradásához, és biztosítja a vizelet
acidifikációját.

Mivel a késői distalis szakasz reabszorpciós kapacitása igen korlátozott, az itt bekövetkező
Na+-reabszorpció-gátlás csak igen kis mértékű Na+- és Cl–-ürítést fog eredményezni. A H+-
szekréció csökkenése miatt a K+-megtakarító diuretikumok esetében enyhén alkalikus vizelet
alakul ki. Hatásukra a Ca++-ürítés csökken.
Farmakokinetika. A triamteren és az amilorid oralisan adható, felszívódásuk mintegy 50%-
os. A triamteren kötődik a plazmafehéjékhez, és metabolizmusa során számos biológiailag
aktív termék képződik, ezért toxicitása máj- és vesebetegség esetén növekszik. Az amilorid
nem kötődik plazmafehérjéhez és nem metabolizálódik. Mindkét vegyület szerves bázis, és a
proximalis tubulusba szerves kationszekréciós rendszerrel választódik ki.
Mellékhatások. Kiemelendő a hyperkalaemia, ezért nem ajánlatos együtt adni ezeket más K +-
megtakarító diuretikummal, ACE-gátlókkal, angiotenzinreceptor-gátlókkal, β-receptor-
blokkolókkal, nem szteroid gyulladásgátlókkal, különösen indometacinnal. Triamteren
csökkenti a glukóztoleranciát, fotoszenzibilizációt és vesekövet okoz. Hányinger, hányás,
hasmenés, fejfájás, szédülés fordulhat elő még mellékhatásként.
Klinikai alkalmazás. Oedema kiürítésre, illetve hypertoniában önmagukban ritkán
alkalmazzák gyenge Na+-ürítő hatásuk miatt. Igen előnyös hatás jelentkezik K +-ürítő
diuretikumokkal való együttadás esetében. Más diuretikummal kombinálva a Na+-ürítő hatás
fokozódik, míg a K+-vesztés csökken. K+-megtakarító diuretikumok nem adhatók
spironolactonnal együtt, K+-pótlás melléjük nem rendelhető.
Aeroszol formájában adott amilorid jó hatásúnak bizonyult cysticus fibrosisban. Ilyenkor a
respirációs epithelsejtek Na+-csatornáját gátolva elősegíti a respirációs szekrétum
hidratálódását. Amilorid adható Li+okozta nephrogen diabetes insipidusban is.
Készítmények és adagolás. A triamteren• szokásos napi dózisa 100–300 mg, per os. Az
amilorid• szokásos napi dózisa 5–10 mg, per os.

Aldoszteronantagonisták
Az idetartozó vegyületek a spironolacton• és metabolitjai, a canrenon és a canrenoat, továbbá
epoxiszármazéka, az eplerenon•.
Hatásmechanizmus
A késői distalis tubulus epithelialis sejtje és a gyűjtőcsatorna citoplazmája tartalmazza a
szteroidreceptorok családjába tartozó mineralokortikoid-receptort. Az aldoszteron kötődik a
receptorhoz, és ez az aldoszteron–receptor komplex a magban kötődve a specifikus DNS-
szekvenshez, speciális (aldoszteron indukálta) fehérjeképződést indít be. A 18.7. ábra mutatja
ennek a fehérjének feltételezett hatásait. A fehérje iontranszportot befolyásoló pontos
hatásmechanizmusa még nem ismert, de a hatás lényege mindenképp a luminalis membrán
Na+-vezető képességének és a basolateralis membrán Na+-pumpa-aktivitásának a növekedése.
Így a NaCl transepithelialis permeabilitása nő, a negatív lumenfeszültség fokozódik, ez utóbbi
a K+- és H+-szekréció fokozódását eredményezi.

A spironolacton kompetitív módon gátolja az aldoszteron–receptor kapcsolódást, így

aldoszteronantagonistaként kerül alkalmazásra. A spironolacton a Na+-csatorna-gátlókhoz
hasonlóan Na+-ürítést és K+-megtakarítást eredményez, és a hatása szintén gyenge, azonban a
spironolacton klinikai hatékonysága az endogén aldoszteron szintjétől függ. Az
aldoszteronreceptoron kívül a többi szteroid- (progeszteron-, androgén-, glukokortikoid-)
receptorra is hat. Nagy koncentrációban módosítja a szteroidok bioszintézisét, mert bénítja a
11-, 18-, 21- és 17-hidroxilázt.
Farmakokinetika. A spironolacton felszívódása a gyomor–bél traktusból 60–70%-os.
Gyorsan metabolizálódik a májban. Fő metabolitjai a canrenon és a canrenoat, az előző
biológiailag aktív, az utóbbinak intrinsic aktivitása nincs, de a szervezetben canrenonná
alakulhat. A spironolacton erősen kötődik a plazmafehérjékhez, féléletideje 1,4 óra. Az aktív
metabolit canrenon féléletideje 16,5 óra, ez felelős lehet a spironolacton elhúzódó hatásáért. A
spironolactonon túlmenőleg metabolitjai is használatosak gyógyszerként.
Mellékhatások. Gátolva a H+-szekréciót metabolikus acidosist okozhat. Hasmenést, gastritist,
gyomorvérzést, ulcust is okozhat. Felléphetnek központi idegrendszeri (letargia, ataxia,
zavartság, fejfájás) és endokrin (gynaecomastia) mellékhatások is. Megváltoztatja a
szívglikozidok clearance-ét. A szalicilátok gátolják diuretikus hatékonyságát. Kerülendő az
együttadása más hyperkalaemiára hajlamosító szerrel (lásd triamteren) és a CYP3A4 enzim
gátlókkal (például ketoconazol), mert ebben az esetben a szérumszintje nagymértékben
megemelkedhet.
Klinikai alkalmazás. Leggyakrabban tiazidokkal vagy csúcshatású diuretikumokkal való
kombinációban adják oedemákban és hypertoniában. A spironolacton diuretikumként
különösen jó hatású refrakter oedemákban, májcirrhosisban, nephrosisban (szekunder
aldosteronismus) és a primer hyperaldosteronismus minden formájában.
Az eplerenon a spironolakton 9,11-α-epoxi-származéka, az aldoszteronreceptor szelektív
antagonistája. A többi szteroidreceptor működését nem befolyásolja, így endokrin
mellékhatások nélkül fejti ki diuretikus hatását. Az eplerenon a spironolactontól eltérően nem
rendelkezik jelentős first pass metabolizmussal, nem serkenti a CYP450-et és metabolitjai
nem aktívak, ezért hatása rövidebb ideig tart. Az eplerenont újabban gyakran alkalmazzák
szívelégtelenségben, és mivel csökkenti az szívinfarctust követő myocardialis károsodást,
használatos szívinfarctust követő szívelégtelenségben is.
Készítmények és adagolás. A spironolacton dózisa oedemás állapotban 25–200 mg,
hyperaldosteronismusban 100–400 mg, hypertoniában 50–100 mg naponta per os. A kalium
canrenoicum rövid infúzióban, izotóniás NaCl- vagy glukózoldatban adható napi 400–800 mg
dózisban.

Ozmotikus diuretikumok
Ozmotikus diuretikumok azok az anyagok, amelyek szabadon filtrálódnak a glomerulusban,
nem vagy csak kismértékben reabszorbeálódnak a tubulusban.
Bár számos elektrolitnak van ozmotikus húgyhajtó hatása, a terápiában leggyakrabban a nem
elektrolit természetű anyagokat (mannitol, glycerin, isosorbitol, carbamid) használják.
Általában ezeket az anyagokat megfelelő nagy adagban kell alkalmazni ahhoz, hogy a plazma
és a tubularis folyadék ozmolaritása megnőjön.
Hatásmechanizmus. Hatásmechanizmusuk lényege elsősorban a proximalis tubulusban és a
Henle-kacs leszálló szárában bekövetkező Na+- és vízfelszívódást csökkentő hatás, valamint a
járulékos ozmotikus vízmegkötés. A vizelet koncentrálódását a Henle-kacsban az ozmotikus
diuretikumok azáltal csökkentik, hogy az extracelluláris víztér expanzióját kiváltva
csökkentik a vér viszkozitását, gátolják a reninfelszabadulást, növelik a vese vérátáramlását, a
velőkeringést. Az ozmotikus diuretikumok az összes elektrolit és foszfát ürítését fokozzák. A
mannitolt és a glycerint intravénásan adják.
Mellékhatások. Mivel az extracelluláris víztér expanzióját hozzák létre, alkalmazásuk
veszélyes lehet fennálló cardialis decompensatióban, tüdőoedema léphet fel. Hiperszenzitív
reakciók lehetségesek. Fejfájás, hányinger, hányás viszonylag gyakran fordul elő ozmotikus
diuretikum alkalmazásakor.
Klinikai alkalmazás. Az ozmotikus diuretikumok legfőbb alkalmazási területe a meglévő
vagy fenyegető akut veseelégtelenség (cardiovascularis műtétek, súlyos traumás sérülés, égés,
mérgezések, fennálló icterus mellett végzett műtét, haemolyticus transzfúziós szövődmény).
Intracranialis nyomás és a liquor cerebrospinalis mennyiségének csökkentésére ugyancsak
alkalmazható. Szemészeti műtétek esetén az intraocularis nyomás pre- vagy posztoperatív
csökkentésére az ozmotikus diuretikumok ugyancsak alkalmasak.
Kontraindikáció. Alkalmazásuk kontraindikált, ha az anuria oka súlyos vesebetegség.
Májbetegségben és koponyaűri vérzésnél mannitol adása nem javallt.
Készítmények és adagolás. A mannitolt intravénás infúzióban alkalmazzuk 10 és 20%-os
koncentrációban, 50–200 g adható. Hatására a vizelet mennyisége 30–50 ml/óra lesz,
alkalmazásakor a centrális vénás nyomás mérése kívánatos. Nem szívódik fel a gyomor–bél
csatornából. A glycerint 10%-os infúziós oldatban intravénásan főleg agyoedemában
alkalmazzák.

Minor diuretikumok
Ebbe a csoportba sorolhatók azok a vegyületek, amelyeknek a más típusú farmakológiai
hatását kiegészíti egy erős diuretikus hatás. Így hatnak a régebben a diuretikumokhoz
sorolt xantinszármazékok, melyek közül elsősorban a theophyllinnek és a theobrominnak
van húgyhajtó hatása, mert a veseerek tágításával fokozzák a glomerulusfiltrációt, továbbá
adenozinreceptor-antagonista hatással is rendelkeznek. A coffeinközponti idegrendszeri
támadásponttal fokozza az antidiuretikus hormon felszabadulását, mely gátolja a diuretikus
hatást. A dopamin azonkívül, hogy a szívműködést erősíti és így indirekt módon fokozza a
diurézist, direkt húgyhajtó hatással is rendelkezik. A diuretikus hatásban főleg a
vesetubulussejtek D1típusú receptorai játszanak szerepet, melyek serkentése kivédi az ADH
hatását. Néhány újabb megfigyelés arra mutat, hogy a dihydropiridin típusú Ca ++-antagonisták
a veseértágításon és a glomurulusfiltráció fokozásán kívül direkt diuretikus hatással is
rendelkeznek.

A diuretikumok klinikai alkalmazása

Oedemák. A diuretikumok alkalmazásának legfontosabb célja az oedemák mobilizációja,
illetve újraképződésének gátlása. Szívelégtelenségben az oedemák gyors mobilizációjával a
kóros kör visszafordulhat egészséges irányba, és a diuretikum néha más gyógyszerek
alkalmazása nélkül, önmagában hatékony lehet. A folyadékretenció kiürítése azonban jelentős
többletmunkával terheli a szívet, ezért cardialis decompensatióban a diuretikumokat
leggyakrabban ACE-gátlókkal és digitalisszal együtt alkalmazzák.
A diuretikus terápia célja az oedemák mobilizációja oly módon, hogy az extracelluláris
folyadék térfogata és összetétele közelítse a normálist. A diuretikumok hatására ürülő ionok
aránya azonban nem felel meg az extracelluláris tér ionösszetételének, és az
elektrolitegyensúly megbomlik. Ezért tartós diuretikus kezelésnél a húgyhajtókat nem
folyamatosan, hanem intermittálva alkalmazzák.
Akut tüdőoedema és akut myocardialis infarctus kezdeti terápiájában intravénás furosemid
alkalmazható 40 mg-os adagban.
Nagyfokú és gyorsan végrehajtott oedemamobilizáció hypovolaemiás szindrómát hozhat létre
(bővebben lásd a Klinikai farmakológia kötetben). Az oedemakezelés diuretikummal sokszor
hatástalannak bizonyulhat („refrakter oedema”). Ennek az okait és kezelési elveit lásd a
Klinikai farmakológia kötetben.
Vérnyomáscsökkentés . A diuretikumok gyakran első választandó gyógyszerek a hypertonia
kezelésében. Vérnyomáscsökkentő hatásmechanizmusuk még nem teljesen ismert: részben a
folyadékmennyiség csökkentésével, részben direkt érhatással magyarázható.
Vérnyomáscsökkentő hatásukat a diuretikus dózisnál sokkal kisebb adagban is kifejtik, ezért a
mellékhatások elkerülése végett hypertoniában igen kis adagban alkalmazzák (bővebben lásd
az Antihipertenzív szerek című fejezetben).
A diuretikumok ritkább alkalmazási területei a következők:
•Hypernatraemia, ha az állapot nem folyadékdepléció következménye.
•Krónikus szívelégtelenséghez társuló malignus hypertonia, ilyenkor intravénás furosemidet
adnak.
Vesebetegség . Akut vagy krónikus veseelégtelenség esetében nagy adag furosemid adható.
Hypercalcaemia. Kezelésére kacsdiuretikumot adnak nagy dózisban (bővebben lásd A
kalcium-anyagcsere gyógyszerei című részben).
Vesekövesség. Idiopathiás hypercalciuriában a vesekövek keletkezésének csökkentésére
tiazidokat adnak.
Osteoporosis. Kezelésére tiazidok alkalmazhatók (bővebbet e két utóbbi indikációs területről
lásd A kalcium-anyagcsere gyógyszerei című részben).
Diabetes insipidus. Vese eredetű diabetes insipidusban tiazidokat lehet alkalmazni.
A diuretikumok mellékhatásait lásd részletesen az egyes szerek tárgyalásánál.
Terhesség első harmadában kerülendő a tiazid, a furosemid, az etakrinsav és a spironolacton
alkalmazása. A hatodik hónaptól kezdve terhességi oedemák kezelésére a furosemid
felhasználható.
Antidiuretikumok
Antidiuretikumok azok a vegyületetek, amelyek a vizelet termelését csökkentik, illetve
gátolják. A legerősebb specifikus hatású antidiuretikum a vazopresszin (antidiuretikus
hormon, ADH), amely centrális szerepet tölt be a vízháztartás, az ozmotikus egyensúly
fenntartásában.
Az immunreaktív vazopresszin peptidek a legegyszerűbb állatok, például Hydra
attenuata idegszövetében is megtalálhatók. A víz megőrzését biztosító rendszer fő
mediátorává akkor vált, amikor az evolúció során megjelentek a szárazföldi állatok.
A vazopresszinreceptor-agonisták és -antagonisták kémiai szerkezete. A természetes
vazopresszinszerű peptidek mind 9 aminosavat tartalmaznak. A polipeptid egy ciklikus
részből és a hozzákapcsolódó tripeptidláncból tevődik össze. Az 1. és a 6. aminosavat
(mindkettő cisztein) diszulfidhíd köti össze, amelynek megnyitása a hatást megszünteti.
Hasonlóképpen inaktiválja a szerkezetet a tripszin, amely a C-terminális felől választ le egy
aminosavat. A 8. helyen bázikus aminosavként minden emlősben arginin található, kivéve a
sertésben, ahol lizin van. Az oxytocin szerkezete hasonló a vazopresszinéhez, így a
vazopresszinagonisták és -antagonisták az oxytocinreceptorokhoz is kötődhetnek.
Az argipressin emberben és a legtöbb emlősben a természetes antidiuretikus hormon (ADH).
A lypressin a sertés antidiuretikus anyaga, antidiuretikus és vérnyomásemelő hatása kisebb,
mint az ADH-é. Az Arg8vazotocin (18.3. táblázat) gerincesekben a harmadik antidiuretikus
anyag. A vazopresszinanalógok szintézisére két okból került sor, egyrészt a hatástartam
növelése, másrészt a vazopresszin-szelektív érszűkítő, V1-, illetve antidiuretikus, V2-receptor
iránti hatással rendelkező agonisták kifejlesztése volt a cél. Az antidiuretikus és
vérnyomásemelő hatáshoz a 8-as helyzetben bázikus aminosav szükséges. Az Arg-t Lys-re
cserélve a farmakológiai hatás csökken. A 8-as helyre gyengén bázikus aminosav (His) vagy
neutrális aminosav (Leu, Ile, Val) bevitelével a hatékonyság csökken, illetve megszűnik. Az
1. helyen történő dezamináció megnyújtja a hatást és növeli az antidiuretikus aktivitást, a
presszorhatás változtatása nélkül. A d-arginin alkalmazása az l-arginin helyett nagymértékben
csökkenti a presszoraktivitást anélkül, hogy változna az antidiuretikus hatás. Ilyen módon
nyerték az 1-dezamino-8-d-arginin-vazopresszint (desmopressin, dDAVP)t, mely 3000-szer
hatékonyabb antidiuretikum, mint az ADH, és gyakorlatilag nincs presszorhatása, ezért ADH-
érzékeny diabetes insipidus kezelésére alkalmasabb, mint az ADH. Még ennél is szelektívebb,
presszorhatást semmilyen adagban nem okozó, szintetikus ADH-származék az 1-dezamino-4-
valin-8-d-arginin-vazopresszin (dVDAVP), amelynél az ADH/presszor arány 11 000-szeresre
nőtt.

A V1-receptorok közvetítik a vazopresszin antidiuretikus hatásán kívüli hatásait. A V 1-

receptorok további alcsoportokra, a V1a-ra és a V1b-re oszthatók. A szelektív V1-agonisták
közül gyakorlatban a szelektív V1a-vazopresszinszármazékot, a 8-l-ornitin-vazopresszint
(ornipressin, Por 8) használják, melyet helyi érzéstelenítőkkel együtt adnak műtéti terület
vérátáramlásának csökkentésére.

A vazopresszin antagonistái feloszthatók peptid és nem peptid szerkezetűekre. Az utóbbi

években sikerült nem peptid szerkezetű vazopresszinantagonistákat előállítani. Mind a
szelektív V1a-receptor-antagonista, OPC-21268, mind a szelektív V2-antagonista, OPC-31260
alkalmazható oralisan.
A specifikus vazopresszinantagonisták kifejlesztése azt a célt szolgálta, hogy bizonyos
betegségek (megemelkedett perifériás ellenállással járó kórképek, oedemák esetén) kezelésére
szelektív hatású V1-, illetve V2-antagonistákat alkalmazhassunk.
A vazopresszin élettani szerepe
Az ADH a hypothalamus elülső részében a nucleus supraopticus és a nucleus
paraventricularis idegsejtjeiben termelődik. Szintézise a neuron perikarionjában történik, ahol
nagy molekulatömegű, biológiailag inaktív preprohormon (168 aminosav) képződik. A 145
aminosavat tartalmazó prohormon, amely több peptid mellett az ADH-t is tartalmazza,
granulumban tárolódik, és így vándorol az axonban (tractus supraopticohypophyseos) az
idegsejt végződésébe. Az ADH primer szerepet játszik az ozmoregulációban. A nucleus
supraopticus, illetve paraventricularis területén a vér ozmolaritása iránt specifikusan érzékeny
ozmoreceptorok helyezkednek el. Az ozmolaritás minimális (2–3%-os) emelkedése már
adekvát mennyiségű ADH-ürítést, tehát arányosan fokozott vízvisszaszívást és így kellő
vérhígulást okoz, míg az ozmolaritás csökkenése (például vízivás) arányos mértékű ADH-
szekréció-gátlást, tehát fokozott vízürülést, kellő vérkoncentrálódást hoz létre, így az
izozmózis helyreállítását biztosítja.
A vazopresszinszekréció szabályozásában fontos ingert jelent a hypovolaemia és a hypotensio
(vérzés, Na+-depléció, diuretikumok, szívelégtelenség, cirrhosis) is. A vazopresszin a
legerősebb érszűkítő anyagok egyike. Szintjének növekedése a szervezet legfontosabb védő
válasza a hypovolaemiát kísérő collapsus kivédésére. A hypovolaemia és hypotensio más úton
váltja ki a vazopresszinfelszabadulást, mint az ozmolaritás. Ilyenkor az ingert a nyomásra
érzékeny baroreceptorok (bal szívfülcse, bal kamra, tüdővéna, aorta, sinus caroticus)
közvetítik a n. vagus és n. glossopharyngeus – agytörzs – tractus solitarius – ventrolateralis
medullán keresztül a nucleus supraopticus, illetve paraventricularis régióba. Az ADH-
szekréciót serkentheti sok endogén anyag (acetilkolin, dopamin, hisztamin, angiotenzin II,
neuropeptidek, P-anyag stb.) és gyógyszer (vincristin, triciklikus antidepresszánsok, Li stb.),
illetve gátolhatja az alkohol, neuroleptikumok és a kis dózisú morphin. Hidrált állapotban az
ADH-elválasztás csekély, és a gyűjtőcsatorna hámja vízzel szemben impermeabilis.
Dehidrációban vagy a víztér csökkenésekor az ADH-elválasztás növekszik és a
gyűjtőcsatorna corticalis és medullaris szakaszán a víz számára permeabilissá válik. Ez teszi
lehetővé a víz koncentrációgradiensnek megfelelő passzív transzportját a tubularis
folyadékból a hiperozmotikus velőinterstitium felé, ami a vizelet koncentrálódását
eredményezi.
A vazopresszin farmakológiai hatásai. A vazopresszin sejthatásait két különböző receptoron
fejti ki. A V1-receptor további, V1a és V1b altípusra osztható. A V1a-típust simaizomsejtekben,
májsejtekben, zsírsejtekben, vérlemezkékben, a vese medullaris interstitialis sejtjeiben, a
vesekéreg-gyűjtőcsatorna epithelialis sejtjeiben és a hólyagban mutatták ki. V1b-receptor az
adenohypophysisben található. A V2típusú receptorok elsősorban a vese-gyűjtőcsatornák
basolateralis membránjában helyezkednek el. A V1a- és a V2-receptor szerkezete, aminosav-
összetétele ismert. A V1-receptor serkentése G-proteineken keresztül számos foszfolipáz
enzim (PLCβ, PLD, PLA2) aktiválódását okozza. A PLCβ a foszfoinozitol, az
inozitoltrifoszfát, a diacilglicerol, a PLD pedig a diacilglicerol szintjének növelésével az
intracelluláris Ca++-raktárakból Ca++-t szabadít fel, illetve a proteinek foszforilációját váltja ki.
A PLA2 aktiválódása az arachidonsav-rendszer fokozott működését eredményezi. A V1-
receptor serkentése érösszehúzódást, glikogenolízist, vérlemezke-aggregációt, ACTH-
felszabadulást és késői hatásként érsimaizom-proliferációt okoz. A V2-receptor a ciklikus
AMP rendszerhez kapcsolódik. A vazopresszin a basolateralis V 2-receptorhoz kötődve
aktiválja az adenil-ciklázt, és egy sor intracelluláris történést megindítva, a luminalis
membrán vízpermeabilitásának növekedését eredményezi. A vízpermeabilitás fokozásához
vezető folyamat lényege röviden a következő: a megnövekedett ciklikus AMP szint elősegíti
azoknak a fehérjéknek a foszforilációját, melyek az ún. vízcsatornákat, aquaporinokat
tartalmazó vezikulák luminalis membránba való exocitózisához szükségesek. Ezek a
csatornák felveszik a vizet, és így megnő a vízpermeabilitás. Az aquaporinokat alkotó
fehérjecsaládok közül a vese-gyűjtőcsatornában előforduló 2. típusra hat a vazopresszin. A
vazopresszin vesehatásához a V2-receptoriális aktivitás mellett a V1-receptoron kifejtett hatás
is hozzájárul. A V1-receptor serkentése a glomerulus efferens arteriolájának kontrakcióját, a
prosztaglandinszintézis fokozódását és a gyűjtőcsatorna sejtjeinek proteinkináz-C
aktiválódását okozza. A keletkező PGE2 az adenil-cikláz gátlásával módosíthatja, a
proteinkináz-C direkt módon gátolhatja a V2-receptoron keresztül bekövetkező antidiuretikus
hatást. A vazopresszin legfontosabb hatása, a gyűjtőcsatorna vízpermeabilitásának fokozása,
már igen kis koncentrációban (50 fM) bekövetkezik. A vazopresszin ugyancsak fokozza az
aktív NaCl-reabszorpciót a Henle-kacs felszálló vékony szegmensének medullaris szakaszán.
A vazopresszin antidiuretikus hatását fokozzák a nem szteroid gyulladásgátlók (különösen az
indometacin), amelyek hatásáért a prosztaglandinszintézis gátlása a felelős. Ismeretlen
hatásmechanizmussal potencírozza a vazopresszin antidiuretikus hatását a carbamazepin és a
chlorpropamid. A vazopresszin andidiuretikus hatását gátolja a Li és a demeclocyclin, melyek
az adenil-cikláz gátlásával fejtik ki a hatásukat.
A vazopresszin igen erős vasoconstrictor hatást vált ki a harántcsíkolt izomzatban, bőrben, a
pancreasban, a pajzsmirigyben, és ugyancsak jelentősen csökkenti a véráramlást a
coronariákban és a pulmonalis artériában. Stimuláló hatása van a bélcsatorna és az uterus
simaizomsejtjeire is. A vazopresszin serkenti a VII. faktor és az NO felszabadulását a
vascularis endotheliumból. Az NO-felszabadulás serkentésével lehet magyarázni azt, hogy a
vazopresszin presszorhatása intakt állaton kisebb mértékű és sokkal nagyobb koncentrációban
következik be, mint az antidiuretikus hatás. A vazopresszin érszűkítő hatása elősegíti a
vérnyomás fenntartását hypovolaemia esetén, de szívelégtelenségben növeli a perifériás
rezisztenciát. A vazopresszin coronaria-összehúzó hatásának gyakorlati jelentősége is van.
Coronariaelégtelenségben szenvedő betegeknél igen kis dózisú vazopresszin adásakor súlyos
angina léphet fel.
A vazopresszin a központi idegrendszerben transzmitter vagy modulátor szerepet tölthet be.
Elősegíti a tanulást, a szocializációt. Az ACTH-szekréció fokozásában a V1-receptorok
aktiválása játszik szerepet. A vazopresszin növeli a VIII. véralvadási faktor szintjét.
Farmakokinetika. A vazopresszin és analógjai oralisan nem adhatók, mert ezeket a tripszin
gyorsan bontja. A keringésbe bekerült vazopresszin peptideket a máj- és vesepeptidázok
bontják. A vazopresszin féléletideje 17–35 perc, a dezmopressziné 1,5–2,5 óra.
Mellékhatások és interakciók. A mellékhatásokért főleg a V1-receptoron bekövetkező
hatások felelősek, melyek leggyakrabban a vazopresszin esetében jelentkeznek. Sápadtság,
izomgörcs, gastrointestinalis tünetek, hányás, hasmenés, érgörcs és coronariagörcs,
arrhythmia jelenetkezhet. Ez utóbbi hatások miatt a vazopresszin és a lypressin
coronariabetegségben és perifériás érbántalmakban szenvedő betegeknek csak igen kis
adagban és fokozott óvatossággal adható. Olyan esetekben is kerülendők, amikor az
extracelluláris tér megnövekedése káros lehet (például anginában, szívelégtelenségben és
hypertoniában). Nem adhatók akut veseelégtelenségben sem. A nasalis alkalmazásnál lokális
károsító (oedema, gyulladás, fekély) hatások léphetnek fel. Allergiás reakciók is
jelentkezhetnek. Antidiuretikus hatását potencírozza a carbamazepin és a chlorpropamid és
gátolja a Li és a demeclocyclin.
Diuretikumok
Azok a gyógyszerek, melyek fokozzák a Na+ és vízürítését, anionok (Cl–, HCO3–)
kiválasztásával kísérve. A leggyakrabban használt diuretikumok a következôk:
•Kacsdiuretikumok (furosemid, etakrinsav). A kacs vastag felszálló szárán gátolják a
Na+/K+/2Cl– kotranszportert. K+- és Ca++-vesztést okoznak. A leghatékonyabb, leggyorsabban
ható csoport. Fő mellékhatásuk hypokalemia, metabolikus alkalosis, hypovolaemia. Fő
indikációk: tüdőoedema, krónikus szívelégtelenség, ascitesszel társuló cirrhosis, nephrosis és
veseelégtelenség. Speciális alkalmazásuk a hypercalcaemia kezelése.
•Tiazidok és hasonló szerkezetű vegyületek (hydrochlorotiazid, chlortalidon). Gyengébb
hatásúak, mint az előző csoport. A distalis kanyarulatos csatornában gátolják a
Na+/Cl– kotranszportert. K+-vesztést okoznak, de a Ca++-ürítést csökkentik. Fő mellékhatásuk
hypokalemia és metabolikus alkalosis. A legyakrabban alkalmazott antihipertenzív szer,
alkalmazzák krónikus szívelégtelenség, idiopathiás hypecalciuria okozta vesekövesség és
nephrogen diabetes insipidus kezelésében, továbbá kiegészítő kezelésként osteoporosisban.
•Káliummegtakarító diuretikumok. Gyenge hatású vegyületek. A gyűjtőcsatornában hatnak a
Na+-csatorna gátlásával (amilorid, triamteren) vagy az aldoszteronreceptor gátlásával
(spironolacton). Hypokalemiás rizikó (digoxin, amiodaron) esetében alkalmazzák, a
spironolactont krónikus szívelégtelenségben, primer hyperaldostreonismusban (Conn-
betegség) és májcirrhosis okozta másodlagos hyperaldosteronismusban.
Klinikai alkalmazás. A vazopresszin és főleg a desmopressin a centrális eredetű diabetes
insipidus alapgyógyszere. A dozírozás individuális beállítást kíván a fennálló polyuria
mértékétől függően. Az intranasalisan alkalmazott desmopressin naponta két alkalommal,
2,5–20 μg dózisban adható. Ha a beteg allergia miatt nem kaphat vazopresszinkészítményt,
chlorpropamid 0,125–0,5 mg napi adagját vagy carbamazepint 0,8–1,0 mg napi dózisban lehet
alkalmazni. A vazopresszinkészítmények hatástalanok renalis diabetes insipidusban.
Vazopresszin alkalmazható posztoperatív ileusban, oesophagealis varixvérzésben, cirrhosist
követő gyomorvérzésben, továbbá különböző eredetű shockokban (septicus, haemorrhagiás),
akut kardiológiai állapotokban (cardiopulmonalis újraélesztés, cardiopulmonalis bypass).
Készítmények. Desmopressin orrcsepp naponta 2–3-szor 2,5–5 μg, ornipressin inj.-ban
alkalmazható. Érszűkítő hatását használják ki, helyi érzéstelenítőkkel is alkalmazzák.

14.B.
Mutassa be a keringési rendszer megfigyelésének szempontjait! Számoljon be a non
invazív és invazív vizsgáló eljárásokról!

A keringési rendszer három részre tagolható, központja a szív, amelyből erek indulnak ki és
érkeznek be, maguk az erek, valamint az erekben keringő vér.

A keringési rendszer megfigyelésének szempontjai:

Fizikális vizsgálatok

– megfigyelés: bőrszín, hőmérséklet, oedemák

– hallgatózás: ritmus, szívhangok, zörejek
– kopogtatás: a szív nagysága, helyzete
– tapintás: szívütések erőssége a szívcsúcson, pulzusdeficit

Eszközös vizsgálatok:

– RR mérés
– MRTG
– EKG/Holtert
– Terhelések
– PKG
– Echocardiographia
– Haematológiai vizsgálatok: CPK, SGOT, LDH

Pulzus

A beteg pulsusát leggyakrabban arteria radiálison (csukló verőér) vizsgáljuk

másodpercmutatós óra segítségével 1 percen keresztül. A pulsus vizsgálata során
megfigyeljük annak számát, ritmusát, teltségét. A dokumentálás során jelöljük a mérés
időtartamát is, pl. a beteg pulsusa 82/ perc.
A normális pulsusszám 60-80/perc között mozog. Ettől való eltérés esetén nem kell rögtön
keringési eredetű kóros állapotra gondolnunk, hiszen számos élethelyzetben, egyéb
betegségben is tapasztalhatjuk a pulsusszám megváltozását, pl. alvó, vagy rendszeresen
sportoló embereknek élattanilag lassúbb a pulsusa, idegeskedés vagy lázas betegség esetén
gyorsult pulsust találunk. A pulsus ritmusából arritmia esetén ingerképzési és ingervezetési
betegségekre kell elsősorban gondolni. A pulsus teltsége utalhat a vérnyomás magas, vagy
alacsony voltára, de erről csak a vérnyomás pontos mérésével győződhetünk meg.

Vérnyomás (tensio)

A vérnyomást leggyakrabban az arteria brachiálison (felkar verőér) mérjük, normális értéke

140/90 Hgmm-ig behatárolható. A vérnyomás élettani ingadozása szintén előfordul, pl. alvó
embernél, ahol alacsonyabb, izgatott, ideges embernél, ahol emelkedettebb az érték. Szintén
előfordul a vérnyomás nem keringési eredetű betegségek kapcsán történő változása, pl. a
pajzsmirigy alacsony működése esetén a vérnyomás is alacsonyabb lehet, de leggyakrabban
keringési betegségekhez köthető az érték megváltozása.

A vérnyomás függ az erek állapotától a szív működésétől és a vér mennyiségétől, illetve

egyéni adottságoktól.

Bőrszín

Keringési és vérképzési rendszer betegségei kapcsán nagyon fontos a beteg bőrszínének

megfigyelése. Oxigénhiányra, tehát a keringés és/vagy oxigénellátás elégtelen voltára utal, ha
a beteg bőre lilás, livid, cyanotikus. Ha ezt a bizonyos lilás elszíneződést a végtagokon
tapasztaljuk és a végtag hideg tapintatával, esetleg fájdalommal jár együtt artériás elzáródásra
kell gondolnunk. A bőr megfigyelése során pontszerű bevérzések, vagy nagy kiterjedt
vérömlenyek (haematoma) jelenléte véralvadási zavarokra enged következtetni.

Tehát láthatjuk, hogy a beteg vizsgálata során fontos az egész test megfigyelése, noha
előfordul, hogy a beteg arcára pillantva is látjuk bőrének sápadtságát, mely alacsony
vérnyomásra, vagy erős bőrpírt, mely inkább magas vérnyomásra utal. Sárgaság jelentkezhet
vegyes vérképzőszervi betegségeknél, mikor ezt a színt a széteső vörösvértestekből
felszabadult festékanyag okozza.
Erek vizsgálata

A betegvizsgálat során szembetűnő lehet a nyaki vénák teltsége, vagy a lábszáron látható
vénatágulatok. A vénák kitágulásának minden esetben valamilyen elfolyási akadály az oka,
mely a nyaki vénák esetében általában a szív elégtelen működése, így a vér továbbításának
képtelensége, a végtagok esetében pedig a vénafalak renyhesége, elégtelen vénás
visszaáramlás az oka.

Oedemák megfigyelése

A kardiális (szív eredetű) oedemák leggyakrabban a nehézségi erőnek megfelelően, tehát járó
betegnél az alsó végtagon, fekvő betegnél a keresztcsont tájékán, csípőnél jelennek meg. A
vizenyő megjelenése a lelassult keringés következménye. Ilyenkor az erek falán keresztül
folyadék lép ki a szövetek közé, melyeknek megnyomása esetén jellemző, hogy az ujjbegy
lenyomatát megtartják. Járó beteg esetén gyakran előfordul, hogy a beteg a lábon
felhalmozódott oedemákat éjjel, a láb emelt helyzetbe kerülése során üríti ki, melyet
nocturiának (éjszakai vizeletürítésnek) nevezünk. A tüdő oedemája is előfordulhat keringési
betegség következményeként, mikor a bal szívfél elégtelen működése, vagy elfolyási akadály
áll fenn. Ebben az esetben a folyadék a tüdő szövetei közé lép ki az erek falán keresztül.
Ilyenkor a beteg életveszélyes állapotban van, mely megfelelő kezelés nélkül elégtelen
oxigénellátáshoz, a keringés és légzés összeomlásához vezethet.

Fontos megjegyezni, hogy a kardiális oedema az alsó végtagon általában szimmetrikusan

jelenik meg. Abban az esetben, ha az egyik láb duzzadtsága kifejezettebb, mint a másiké,
mindenképpen gondolnunk kell az adott végtag vénás keringésének súlyos zavarára,
trombosisra, mely tüdőembóliához, így a beteg halálához vezethet.

Légzés

A légzés és a keringés, noha két különböző szervrendszer szinte elválaszthatatlanok, így

gyakran előfordul, hogy a két szervrendszer betegségei egymást generálják, szorosan
összefüggenek egymással. A beteg légzése gyakran változik keringési betegségek
következményeként, pl. a bal szívfél elégtelensége során fellépő tüdőoedemában is
nehézlégzés figyelhető meg.
Hőmérséklet

A testhőmérséklet ugyanúgy, mint más betegségek esetében a keringési rendszernél is

valamilyen fertőző, vagy gyulladásos betegségben emelkedik meg.

A beteg viselkedése, magatartása

A keringési rendszer betegségei kapcsán a beteg viselkedése általában izgatott, gyakran

jelentkezik halálfélelem. Fontos a beteg megnyugtatása és orvos értesítése. A beteget ne
hagyjuk magára!

Fájdalom

A keringési rendszer betegségei közül az ishaemiás szívbetegségek járnak jellegzetes

fájdalommal, melynek megfigyelése a betegség felismerése szempontjából igen fontos.

Vizelet

Szívbetegeknél fontos lehet a vizelet mennyiségének a megfigyelése, mert szemmel nem

látható, rejtett oedemák fekvő helyzet, vagy gyógyszerek hatására történő kiürülése csak ezzel
a módszerrel mérhető és figyelhető meg. Véres vizelet esetén elsősorban valamilyen
vizeletkiválasztó szervi betegségre kell gondolni, de előfordulhat ez a tünet egyes
vérképzőszervi betegségek kapcsán is.

Diagnosztikai vizsgálatok keringési és vérképzési betegségekben

FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK

Fizikális vizsgálat során felmérjük a beteg aktuális állapotát. Kikérdezzük őt panaszairól,

észlelt tüneteiről, megfigyeljük testi tüneteit, testalkatát, megmérjük testsúlyát, kardiális és
kardinális tüneteit. Az orvos a szív felett hallgatózva szívzörejek után vizsgálódik,
meghallgatja a szívhangokat, tüdők átlélegzettségét. A fizikális vizsgálat során kopogtatással,
tapintással, manuális vizsgálattal tájékozódik az orvos a különböző testrészek esetleges
betegségeiről, kóros nyirokcsomó megnagyobbodásról, egyes szervek tapinthatóságáról.

KÉPALKOTÓ ÉS ESZKÖZÖS VIZSGÁLATOK

EKG (elektrokardiográfia)
Az elektrokardiogramm elkészítése során a szív elektromos aktivitásának grafikus ábrázolása
történik. Az EKG görbe különböző hullámainak illetve szakaszainak változásaiból lehet
következtetni a szív már lezajlott, vagy jelenleg fennálló betegségeire. Az EKG vizsgálatot
általában 6 mellkasi (V1-V6) és 4 végtagi elvezetés segítségével készítik. A vizsgálat teljesen
fájdalommentes, különösebb előkészítést nem igényel.

Echocardiographia

A szív működésének ultrahangos vizsgálata, melynek során képet kaphatunk a szív

működéséről, felépítéséről, falainak vastagságáról, billentyűk működéséről, stb. A vizsgálat
teljesen fájdalommentes, előkészítést nem igényel.

Angiographia (érfestés)

Ez a vizsgálat az invazív beavatkozások közé tartozik, ami azt jelenti, hogy az érrendszerbe
való behatolással jár. Az angiographia során általában a comb verőerébe egy katéter vezetnek,
melyen keresztül kontrasztanyagot juttatnak a vizsgálandó érbe. A beavatkozás helyi
érzéstelenítésben történik a katéter vastagsága miatt. A kontrasztanyag a vér útján
továbbítódik az egyébként nem látható erekbe, így röntgen alatt vizsgálva ezek az erek
láthatóvá válnak. A vizsgálat befejezésével egy nyomókötést helyeznek a szúrás helyére,
melyet 24 órán keresztül ott kell tartani. A beteg a vizsgálatot követően 2-4 órán keresztül
megfigyelésre szorul. A vizsgálat nem fájdalmas, de kellemetlen, előkészítést igényel. A
beteg a kontrasztanyag beadása és az esetlegesen fellépő szövődmények miatt a vizsgálatot
megelőző 5-6 órában nem ehet, de előzetesen a katéter könnyebb bevezetése érdekében bő
folyadékfogyasztás javasolt. E vizsgálat során egyes terápiás beavatkozások is elvégezhetőek,
pl. értágítás, stent beültetés, trombus eltávolítás.

Szívkatéterezés

Szintén invazív beavatkozás, melynek során hasonlóan az angiographiához néhány gyógyító

beavatkozás is elvégezhető. A vizsgálat során katétert vezetnek a szívbe, aminek segítségével
képet kaphatunk a szív üregeiben uralkodó nyomásról, a coronária erek állapotáról. A katéter
bevezethető a comb ütőerén keresztül, de a felkar ütőerén át is. Az előkészítés és vizsgálat
utáni teendők egyeznek a angiographiánál leírtakkal.

Doppler

A vizsgálat ultrahanghullámok segítségével végezhető el. A vizsgálófejet a vizsgálandó

érszakasz fölé helyezik, így vizsgálhatóak a nyaki, végtagi nagyartériák lefutása, faluk
vastagsága, esetleges szűkületek, felrakódások. Egyes készülékekkel az érben lévő áramlási
sebesség is mérhető. Ez a vizsgálat teljesen fájdalmatlan, előkészítést nem igényel, viszont az
elváltozások pontos megítélése érdekében nem helyettesítheti az érfestést.
Ápolási feladatok:

I. Non-invazív vizsgálatoknál

– EKG: nyugodt testhelyzet biztosítása

– Holter monitorozás: felvilágosítás, hogy a beteg írja fel tevékenységeit; ne

fürödjön és ne használjon mikrohullámú sütőt és villanyborotvát
– Terheléses vizsgálat: egy órával a vizsgálat előtt ne egyen, igyon, és ne
dohányozzon; viseljen laza ruházatot
– RTG: ne viseljen ékszert, gyakorolja a lélegzetvisszatartást
– Echocardiographia: biztosítani a beteg szállítását a vizsgálatra ás vissza,
vizsgálat alatt nyugodt körülmények biztosítása

II. Invazív vizsgálatoknál

Az ápolási anamnézis speciális szempontjai:

– van-e a betegnek valamilyen érzékenysége (jód, érzéstelenítő)
– kapott-e a beteg antikoaguláns kezelést, prothrombin szint ellenőrzése!
– éhgyomor biztosítása (éjféltől nem ehet, ihat)
– beavatkozás előtt vitális jelek mérése és regisztrálása, vérvizsgálat
vesefunkcióra
– felvilágosítás a vizsgálat céljáról, menetéről, szubjektív érzésekről (melegérzet,
hányinger, szédülés, mellkasi fájdalom) – orvosi feladat
– beleegyező nyilatkozat aláíratása – orvosi kompetencia
Beavatkozás előtt:
– egy órával nyugtató, antihisztamin adása
 – hygienés előkészítés, zsírtalanítás, többszörös fertőtlenítő lemosás a beszúrás
helyén
– bemeneti hely érzéstelenítése; a katéter felvezetésének leggyakoribb helyei: a.
femoralis, a. axillaris, aorta descendens, v. basilica, v. subclavia, v. femoralis
Beavatkozás alatt:
– az ápoló segít a betegnek a megfelelő testhelyzet felvételében és megtartásában
– kardinális tünetek folyamatos monitorozása és regisztrálása
– a beteg pszichés vezetése

Beavatkozás után:
– a punctio helyét fedni steril nyomókötéssel, gyakorta ellenőrizni
– vitális jeleket az első órában 15, másodikban 30 percenként, majd 2 óránként
ellenőrizni
– utóvérzés lehetősége miatt körfogatmérések (has, végtagok) és a
laborellenőrzés (Htk, Hgb)
– szúrás helyétől disztálisan pulzus ellenőrzése (obstrukciós sérülések miatt)
– az érintett végtag neurológiai vizsgálata (erő, mozgás)
– bő folyadékbevitel a kontrasztanyag mielőbbi kiürülése céljából
– következő napokban vesefunkciók ellenőrzése
– 12 óránként folyadékegyenleg felállítása (a retroperitoneális haematóma első
jele a vizelet mennyiségének csökkenése)
– az első 24 órában ágynyugalom biztosítása a vérzésveszély miatt
– eredmények értékelése
– tudatállapot, beszéd nyelés megfigyelése

14.C.
Tervezze meg a hyperglikaemiás kómában szenvedő beteg ápolásának intenzív
szakápolói teendőit!

15.B.
Ismertesse a szepszis okait, patomechanizmusát, tüneteit, diagnosztikáját, és
terápiájának alapelveit!
15.C.
Foglalja össze a heveny agyi történésben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói
feladatait!

STROKE BETEG ÁPOLÁSA

STROKE

 Bizonyíthatóan az agyi érrendszeren belül kialakult elváltozás

 Az agyműködés fokális vagy globális zavara
 Gyorsan kialakuló tünetek
 24 órán belül rendeződik, 24 órán túl fennáll vagy halált okoz

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK

Nem befolyásolható faktorok:

 Életkor, nem, előző stroke, TIA, AMI
Befolyásolható faktorok
 Dohányzás, alkoholfogyasztás, elhízás, kábítószerek,
Gyógyszerrel befolyásolható faktorok:
 Hypertónia, diabetes, antikoncipiens
Egyéb:
 Terhesség, horkolás, migrén, stressz

STROKE FORMÁI

VÉRZÉSES
 Állomány vérzés
  SAV
ISZKÉMIÁS
 TIA
 Akut iszkémiás stroke

TIA
TRANSZIENS ISZKÉMIÁS ATTAKK

Agy vérellátását biztosító erek szklerózisa – 24 órán belül rendeződik !

TIA TÜNETEI

 Fejfájás
 Hányinger, hányás
 Érintett területnek megfelelő parézis, bénulás, tudatzavar
 Tünetek oldódnak 24 órán belül

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK

Fokozott megfigyelés
 Vitális funkciók
 Tudat
 Parézis, plégia oldódása
Szükségleteken alapuló ápolás

AKUT ISZKÉMIÁS STROKE

Agy vérellátását biztosító erek elzáródása szklerózis, embólia, thrombus miatt– 24 órán belül
nem rendeződik !

AKUT ISZKÉMIÁS STROKE TÜNETEI

 Fejfájás
 Hányinger, hányás
 Érintett területnek megfelelő parézis, bénulás, tudatzavar
 Tünetek nem oldódnak 24 órán belül, tartósan megmaradnak

VIZSGÁLATOK

 Reflexek
 Pupilla, látótér vizsgálata
  Parézis, plégia meglétének vizsgálata
 Tudat vizsgálata
 Afázia jelenléte
 EEG, CT, MRI, angiográfia
 Glasgow kóma skála alkalmazása

ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK

 Rossz közérzet a fejfájás miatt

 Folyadék bevitel csökkenése a hányinger, hányás miatt
 Mozgáskorlátozottság a parézis, plégia miatt
 Kommunikációs zavar a megváltozott tudatállapot következtében
 Bőr károsodásának fokozott kockázata
 Táplálék felvételének nehézsége a nyelés zavara miatt

ÁPOLÁSI TERV

 Fokozott betegmegfigyelés - tudat

 Paraméterek folyamatos mérése
 Állapotváltozások észlelése
 Állapotromlás esetén orvos azonnali értesítése

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK AZ ELLÁTÁS SORÁN

 Ágynyugalom biztosítása
 Szabad légút biztosítása
 Vénabiztosítás
 Életfunkciók monitorozása – pulzus, RR, légzés, EKG, tudat – gasgow kóma skála,
agy oedema megfigyelése
 Gyógyszeres terápia – fibrinolytikus terápia, hypertónia rendezése, keringés
rendezése, agy oedema rendezése,

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK – SZÜKSÉGLETEK KIELÉGÍTÉSE

HIGIENES
 Naponta mosdatás, ha állapota engedi
 Bőrápolás – bőrfrissítés – mentolos alkohol
 Száj toilette
 Kényelmi eszközök alkalmazása
  Decubitus prevenció!
TÁPLÁLKOZÁS
 Nyelési képesség befolyásolja a táplálást
 Nyelés zavarnál gyakran kis mennyiségben folyadék, pépes, majd javulás esetén
folyékony pépes, pépes étrend
 Alapbetegségnek megfelelő diéta – hypertónia
 Nyelési képtelenség esetén szondatáplálás
 Parenterális táplálás
VIZELETÜRÍTÉS
 Hólyagkatéter behelyezésénél az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartása
 Folyadékegyensúly nyomon követése
SZÉKLETÜRÍTÉS
 Székletrendezés két naponta
 Inkontinencia esetén bőrvédelem és pelenka alkalmazása
MOZGÁS
 Mozgatás – aktív, passzív torna – gyógytornász bevonása
 Forgatás – forgatási rend szerint a beteg állapotának figyelembe vételével
 Légzőtorna – szövődmények!
 Kontraktúrák kivédése - mozgatással, kényelmi eszközökkel

BIZTONSÁG

FIZIKAI
 Speciális intenzív ágy
 Ágyrács alkalmazása
 Kényelmi eszközök
 Eszközök ágy körüli balesetmentes elhelyezése

PSZICHÉS
 Nővér mindig elérhető legyen
 Beteg jelezni tudjon – képességek tisztázása
 Nővér részéről: szakértelem , kiegyensúlyozottság, nyugalom
 Hangoskodás, felesleges zajok kerülése

MAGASABB RENDŰ SZÜKSÉGLETEK

Kontaktusképesség esetén
 Bizalom elnyerése
 Felvilágosítás után bevonni a saját gyógyításába
Zavart tudatú betegnél
 Nem szabad visszaélni a helyzettel!!!
 Megfelelő bánásmód kialakítása
Eszméletlen betegnél
 Ugyanolyan bánásmód, mint a tiszta tudatú beteggel

VÉRZÉSES STROKE

ÁLLOMÁNYVÉRZÉS

TÜNETEI

 Légzészavarok
 Keringés labilitás – RR magas
 Tudatzavarok – zavartság, kóma
 Góctünetek
 Agyoedema tünetei

GÓCTÜNETEK

 Parézis vagy plégia

 Pupilla - tágassága - azonos oldali tág
- fénymerevség - kóma
- konjugált deviáció – bevérzés
felé néz
 Köhögési, nyelési reflex zavarai
 Arcmimika - szem azonos oldalon nem záródik
- szájzug ellenkező oldalon lelóg

ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK
 Elégtelen oxygén felvétel a légzészavar következtében
 Rossz közérzet a vérnyomás ingadozása miatt miatt
 Kommunikációs zavar a megváltozott tudatállapot következtében
  Mozgáskorlátozottság a parézis, plégia miatt

ÁPOLÁSI TERV

 Fokozott betegmegfigyelés - tudat

 Paraméterek folyamatos mérése
 Állapotváltozások észlelése
 Állapotromlás esetén orvos azonnali értesítése

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK AZ ELLÁTÁS SORÁN

 Ágynyugalom biztosítása
 Szabad légút biztosítása
 Vénabiztosítás
 Életfunkciók monitorozása – pulzus, RR, légzés, EKG, tudat – glasgow kóma skála,
parézis, plégia fokának megítélése
 Gyógyszeres terápia
 Műtét

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK – SZÜKSÉGLETEK KIELÉGÍTÉSE

 Műtét utáni ápolási teendők

 Higienes
 Táplálkozás
 Ürítés
 Mozgás
 Biztonság magasabb rendű
 Maradványtünetek kezelése

SAV - SUBARACHNOIDEÁLIS VÉRZÉS

SAV TÜNETEI

 Hirtelen ütésszerű fejfájás

 Eszméletlenség, majd néha „feltisztulás”
 Neurológiai góctünetek
 Ingadozó RR
 Ritmuszavarok
 Görcsroham
  Tarkókötöttség
 Keringés és légzés zavar

ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK

 Akut életveszély állapota a keringés és légzés labilitása miatt

 Kommunikációs zavar a megváltozott tudatállapot következtében

VIZSGÁLATOK

 Reflexek
 Pupilla
 Tudat
 EEG, CT, MRI, angiográfia
 Glasgow kóma skála alkalmazása

ÁPOLÁSI TERV

 Fokozott betegmegfigyelés - tudat

 Paraméterek folyamatos mérése
 Állapotváltozások észlelése
 Állapotromlás esetén orvos azonnali értesítése

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK AZ ELLÁTÁS SORÁN

 Szabad légút biztosítása – légzés biztosítása

 Vénabiztosítás
 Életfunkciók monitorozása – pulzus, RR, légzés, EKG, Sao 2 tudat változása –
Glasgow kóma skála,
 Koponyaűri nyomás fokozódás megfigyelése - bradycardia, eszméletlenség, mélyülő
kóma, légzési elégtelenség, keringés összeomlás
 Gyógyszeres terápia: keringés, folyadék- elektrolit háztartás, sav – bázis státusz
rendezése
 Agynyomás csökkentés: diuretikum, barbiturát, kontrollált hyperventilláció
 Görcsrohamok kezelése, kivédése
 Műtét!!!

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK A MŰTÉT UTÁN

 Fektetés – 30o – ban megemelve

  Életfunkciók monitorozása – pulzus, RR, légzés, EKG, Pao 2, tudat változása, Glasgow
kóma skála,
 Műtéti terület megfigyelése, ellátása

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK – SZÜKSÉGLETEK KIELÉGÍTÉSE

 Műtét utáni ápolási teendők

 Higienes
 Táplálkozás
 Ürítés
 Mozgás
 Biztonság
 Magasabb rendű szükségletek

16.B.
Ismertesse a politraumatizált beteg ellátásának intenzív szakápolói teendőit!

16.C.
Foglalja össze az intenzív szakápoló dokumentációs tevékenységének részleteit,
jelentőségét, jellemzőit!

17.B.
Számoljon be a posztoperatív légzési elégtelenségről (hajlamosító tényezők, kórélettani
változások, teendők)!
17.C.
Foglalja össze a szepszisben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói feladatait!

18.B.
Ismertesse a stroke okait, fajtáit, rizikótényezőit, differenciál-diagnosztikai vizsgálatait,
tüneteit, terápiáját!

A stroke az agyműködés vérellátási zavara által okozott, globális vagy fokális zavarral
jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely több mint 24 órán keresztül áll
fenn vagy halált okoz, s amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben
kialakult elváltozás (WHO).
Amennyiben a neurológiai kórjelek pár percen belül, de legalább 24 órán belül megszűnnek,
átmeneti agyi vérkeringési zavarról (tranziens ischaemiás attak, TIA) beszélünk.

Az életkor az ischaemiás stroke és a TIA legfontosabb rizikófaktora. Az életkor

előrehaladtával a stroke kockázata kb. 10 évenként megdulázódik.
Stroke kórképek:
- ischaemiás stroke
- nem traumás intracraniális vérzés
- SAV

Diagnosztika:

• A tüneteket stroke okozza?

• A stroke melyik formájával állhatunk szemben?
• Alkalmas-e a beteg thrombolysisre?
• Van-e életet fenyegető társuló betegség?
• Hová lokalizálható a károsodás?
• Milyen körülmények között alakult ki a stroke?
• Milyen a klinikai kép lefolyása (átmeneti, akut, progresszív stb.)?
• Milyen etiológiai tényezők állhatnak a háttérben?

Tünetek:
- faciális asszimetria
- felső végtag gyengeség/bénulás
- beszéd vizsgálata
A kórházi diagnosztikai folyamat:
• Részletes neurológiai vizsgálat (+ NIH-stroke-skála felvétele);
• Vérvétel, laboratóriumi vizsgálatok;
• CT (a vérzés [ideértve a subarachnoidealis vérzést is], illetve az intracranialis
térfoglalás kizárására);
• Az intravénás thrombolysis indikációjának felállítása az indikációs kör és a kizárási
kritériumok alapján
Betegvizsgálat
• Tarkókötöttség – SAV
• Fejsérülés?
• Szemtünetek?
• Oculopalpebralis reflex
• Aszimmetria a motoros válaszban?
• Caloriás nystagmus?
• Nyelv?
• Átjárható légutak!
• Légzési elégtelenség?
• Ér-zörejek, pulzusok?
• Vérnyomás mindkét karon
• Bőr?
• Decubitus?
• Has?
• Hólyag?
• Mozgások vizsgálata
• Járás
• Érzőkör vizsgálata
• Nyelv, garat, lágyszájpad
• Pszichés státusz

A stroke tünetei és típusai

• Az alvás közben vagy ébredéskor kialakuló stroke többnyire infarktust valószínűsít.
• Erőkifejtéskor kialakuló tünetek gyakrabban utalnak vérzésre.
• Fejfájás, stupor, kóma, súlyos hipertónia, epilepsziás rohamok főként vérzéssel
társulnak.
• Myocardialis infarktus, pitvarfibrilláció vagy kardiális vegetáció embolisatio mellett
szól.
Differenciál diagnózis:
Hirtelen kezdetű, átmeneti, agyi működészavarral járó állapotok:
• hypoglykaemia;
• aritmiák (AV-blokk, sinoatrialis blokk, atrialis és ventricularis tachycardia);
• pitvarfibrilláció, myocardialis infarktus;
• a légutak obstrukciójából, mérgezésből származó hypoxia;
• kardiogén vagy egyéb eredetű sokk.
Nem éreredetű, múló vagy permanens agyi góctünetek:
• fokális epilepsziás roham (Todd-paresis);
• agydaganatok, illetve azok bevérzése;
• krónikus subduralis haematoma;
• perifériás vestibularis laesio.
Éreredetű múló neurológiai góctünetek:
• intracranialis érmalformációk;
• szövődményes migrén.
Folyamatos monitorozás szükséges:
- oxigén sat
- szívfrekvencia
- EKG
- légzésszám – légzésminta
Rendszeres időközönkénti ellenőrzés:
- vérnyomás
- testhőmérséklet
- vércukorszint
- neurológiai státusz (stroke skálák, GCS)
Súlyos stroke-ban:
- folyadékegyensúly monitirozása
- CVP
- vérgázanalízis ( sat <95 %, súlyos hypoxaemia gyanú, súlyos metabolikus zavar)
Az akut stroke kezelésének alapvető stratégiája
- kórházba kerülés gyorsítása
- életfontos funkciók támogatása
- stroke altípus megállapítása (CT)
- trombolysis (3 órán belül, központban)
- korai rehabilitáció
- secunder prevenció
Terápia a helyszínen:
- szabad légút biztosítása
- neutrális fejhelyzet biztosítása
- vénabiztosítás
- vércukor meghatározás
- RR csökkentés (RR>220/130 Hgmm)

Az akut ischaemiás stroke szisztémás (intravénás) thrombolysisének indikációi és

kizárási kritériumai
Thrombolysis javasolt:
– akut ischaemiás stroke esetén, a NIH-stroke-skálán is mérhet neurológiai elváltozásokkal;
– ha a lysis elkezdésére lehetôség van a tünetek indulásától számított három órán belül
(elengedhetetlen a tünetek kezdetének biztos ismerete);
– ha az akut CT-vizsgálattal kizárható a vérzés, illetve az egyéb kóreredet.
Kizárási kritériumok:
– gyorsan javuló tünetek;
– izolált, enyhe neurológiai tünetek (például érzészavar, egy végtagra kiterjedô ataxia; az
aphasia nem enyhe deficit!);
– ha az a. cerebri media ellátási területe 1/3-ának nagyságát meghaladó korai infarktusjelek
láthatók a CT-n;
– ha három hónapon belül stroke vagy koponyasérülés történt;
– ha korábban intracerebralis vérzése volt a betegnek;
– ha a tünetek kezdetekor epilepsziás roham zajlott;
– ha aktuálisan per os antikoaguláns kezelés folyik (amennyiben az INR ≥1,5);
– ha 48 órán belül heparinkezelést végeztek a betegnél [jelentôsen megnyúlt aktivált parciális
tromboplasztinidô (APTI)];
– ha a thrombocytaszám <100 000/mm3;
– ha a betegen 14 napon belül jelentôsebb műtétet végeztek;
– ha a betegnek 21 napon belül gastrointestinalis vagy húgyúti vérzése volt;
– ha a lysis kezdetekor a beteg vérnyomása >180/110 Hgmm;
– ha a beteg vércukorszintje ≤2,7 mmol/l, vagy ≥22,0 mmol/l;
– ha a beteg az elôzô három hónapban myocardialis infarktuson esett át;
– ha nem komprimálható helyen történt artériapunkció a megelôzô hét napban;
– ha a vizsgálat során aktív vérzés vagy akut trauma (törés) észlelhetô.

18.C.
Foglalja össze a terápiás cardioversio szakápolói feladatait!

19.A.
Ismertesse az akut hasi kórképek fogalmát, kialakulásához vezető kórképeket,
tüneteket, terápiás lehetőségeket!

19.B.
Számoljon be az égési sérültek intenzív ellátásáról!
Az égési trauma oka hőhatás (vegyi), ami a bőrfelületet necrotizálja.
A hőhatás függ:
 Hőhatás minőségétől (láng, ívfény, forró víz, zsír, fém)
 Expozíciós időtől
 Hőforrás mérsékletétől
 Esetleges ruházattól
A sérülés súlyosságát meghatározza:
 Égési felszín kiterjedése (9 – s szabály, 15% - nál nagyobb kiterjedésű égés már
sokkot okoz, gyermekeknél 10%)
 Égés mélysége (I – IV fokú)
A sérült sorsát meghatározza:
 Égési felszín összkiterjedése  Inhalációs ártalom van – e
 Mély égések kiterjedése  Sokktalanítás elkezdésének az
 Égés lokalizációja ideje, minősége
 Beteg kora  Intenzív terápia
 Kísérő betegségek  Sebészi tevékenység, ápolás

BAUX INDEX: kor + égési felszín

V. fokú égés: epitheliumot érinti, erősen fáj és nem hegesen gyógyul
VI. fokú égés: epitheliumot és a dermitist is érinti erős fájdalom és hegesedés kíséri
VII. fokú égés: abőr teljes vastagságát érinti, a fájdalom nem erős, hegesen gyógyul
VIII. fokú égés: a bőr alatti szöveteket is roncsolja
9 – es szabály rajza:
Égést követő stresszválasz szakaszai:
3. EBB (apály) fázis: hypothermia, oxigén fogyasztás csökken, hypometabolizmus lép
fel
4. FLOW (dagály) fázis: hyperthermia, oxigénfogyasztás emelkedik, hypermetabolizmus
lép fel.
Teendők:
Apály fázisban: sokkterápia
Dagály fázisban: metabolikus zavarok rendezése, légzési elégtelenség, szepszis kezelése
Sokk kezelés: 4ml (ringer – Lactát) x égett testfelszín% x ttkg/24 óra
Ennek a fele az égést követő első 8 órában, negyede a második, majd a többi a harmadik 8
órában.
A második 24 órában ennek a felét adjuk, de ekkor már adunk mellé kolloidot is, ha lehet
albumint.
Monitorozni kell:
 RR, P, T, RESP., oxigén saturáció
 CVP, Ci, PAP, PCW
 Óradiuresis (0,5ml/kg)
 Vércukor, Kn, Kreatinin
Szívre és keringésre gyakorolt hatása:
Az égési sokk, plazmavesztéssel, hypovolémiás állapottal és extrém érellenállás fokozódással
fellépő állapot. A hypovolémia és a fokozott érellenállás miatt a vérnyomás lehet extrém
magas.
A terápiánál nem elég folyadékot pótolni, adni kell a betegnek vasodilatátort is.
CAVE: inhalációs ártalomnál 20% - kal több folyadékbevitel elég!
A szívbeteg sokktalanításakor is be kell vinni a megfelelő mennyiségű folyadékot, nem kellő
diuresis esetén is az első 24-36 órában. Ilyenkor a vizelet rendezésre ne diuretikumot, hanem
vasodilatátort adjunk, vagy Dopamint és Dobutamint.
Intenzív terápiai vonatkozások:
 Légzési elégtelenség: ezeknek az okai az égés következtében kialakuló tüdőérfal
permeábilitási zavara, valamint a mély légutakba az égési és bomlástermékek
lerakódása okoz zavart. Légzési zavarokhoz vezethet még a mellkasfal égése, ami
miatt a beteg nem tud megfelelően levegőt venni, valamint az ott keletkezö ödéma is
gátolja a légvételeket.
Speciális teendők: bronchoscópos hörgőmosás, korai intubálás, CPAP, vagy JET
lélegeztetés, a szövődmények (ARDS, Septikus pneumónia) megelőzése, időbeni
felismerése, és adekvát kezelése.
 Metabolikus zavarok: okai lehetnek a fájdalom, hőregulációs zavarok, necrotikus
területekből felszabaduló anyagok, vegetatív zavarok, étvágyközpont zavara, CH –
anyagcsere zavarok
Terápiája: fájdalomcsillapítás, a magas alapanyagcsere kielégítése lehetőle és minél
előbb per. os. táplálással, ha nem megoldható, akkor parenterális táplálással,
komforthő biztosítása (34C). Energiapótlás: 40 kal x égési felszín% + 25kal x ttkg.
 Szervkárosodások: erozív gyomorvérzés, máj, vese, hasnyálmirigy sokkos vagy
szeptikus zavara, artéria mesenterica kompressziója, anaemia, vralvadási zavarok,
DIC, toxikus agyödéma, mentális zavarok
  Égési szepszis: okai gasztrointesztinális permeábilitási zavar miatt a saját bélflóra, a
bőrhiány miatt a sebbe kerülő baktériumok, iv, tubussal vagy katéterrel bejuttatott
kórokozók. A diagnózis felállítását megnehezíti az, hogy a dagály – fázis is a
szepszisre jellemző képet mutat. Terápia a nagy adagú antibiotikum kezelés.
 Sebészi kezelés: mély égésnél csak kimetszés és bőrpótlás, de ha lehet minél előbb.
Kötéscserkor agresszív fájdalomcsillapítás.
 Speciális ápolás: a beteg vagy látszólag túl jól van, vagy nincs tudatánál. A betegeket
kíséri a halálfélelem érzése, majd a torzulásoktól való félelem, és végül az a félelem,
hogy hogyan fogja őket a társadalom befogadni ilyen eltorzultan. Az ápolás során a
kiszolgáltatottság érzése a legfőbb probléma.

Kiváltó okok

 Forró, vagy égő folyadék

 Láng
 Gőz
 Forró szilárd anyag
 Sugárzó hő és energia
 Elektromos áram
 Vegyi anyagok

ÉGÉSBETEGSÉG

Több tényező együttes jelenléte

 Volumen – plazma vesztés
 Szeptikus állapot
 Sokk tünetei

Égésbetegség jellemzői

 Légzési elégtelenség – oedema, permeabilitási zavarok

 Szív és keringési elégtelenség
 Metabólikus zavarok – fájdalom, hőszabályozás zavara, nekrotikus területről
felszabaduló anyagok
 Szervkárosodás – gyomorvérzés, véralvadási zavar
 Égési szepszis – bőrhiány, saját bélflóra felszívódása
I. Fok (combustio erythematosa)

 A bőr felszíne élénk piros, duzzadt, sima, ujjbenyomatra elfehéredik.

 Égető fájdalom hiperesztézia
 Szövettan: értágulatok a papilláris rétegben és a coriumban
 Gyógyulás: spontán 5-7 nap alatt, hámlás kíséretében.

II/1 fok (combustio bullosa grad. II/1)

 Élénk piros bőrön, kisebb-nagyobb savóval telt bullák.

 A sebalap rózsaszínű, ujjbenyomatra fehéredik, érintésre fájdalmas, nedvezdző
 Szövettan: hámsejtek magja duzzadt, sejtödéma, intercelluláris ödéma, cutis-epidermis
kapcsolat laza
 Gyógyulás: spontán 14 napon belül

II/2 fok ( combustio bullosa grad. II/2)

 Élénk rózsaszín bőrön nagy hólyagok, egyesek megpattantak. Körülöttük a hám nagy
felületen lehúzható, sebalap halvány rózsaszín, nedvedző. Mérsékelten érzékeny
 Szövettan: mint az előzőnél, de mélyebb
 Sarjszövet-képződéssel gyógyul kb. 3-4 hét alatt. A keletkezett bőr atrófiás, heges

III. Fok (combustio gangrenosa)

 Hámfoszlányokkal borított száraz, sárga, barna és fekete színárnyalatú felület,vagy

óriási hólyagok alatt gyöngyház-fehér, száraz sebalap.Érzéketlen
 Szövettan: transzepidermális koaguláció
 Gyógyulás: spontán lehetetlen. Nekrektómia után bőrátültetésre van szükség (félvastag
plasztika)

IV. fok. (Carbonisatio)

 Elszenesedés, a bőrnél mélyebb struktúrák égése

 Szövettan: Bőrelszenesedés, zsírszövet, ín, izületi tok, csont stb. égési nekrózisa
 Gyógyulás: mint III. fokú égés esetén, a gyógytartam hosszabb

A kiterjedés megítélése

Wallace-féle 9-es szabály

Fej Törzs FV. AV
Lund- Brower szabály
1 éves gyermek 17 % 34% 19% 30%
Felnőtt 7% 34% 19% 40%
Prognózis:

Baux-index
Égett testfelület %-a + életkor
75 alatt jó
75-100-ig jó
100 felett rossz

Égésbetegség

 Középpontban a fokozódó hemodinamikai zavarok állnak

 Extravazális történés: kapilláris fel áteresztővé válik,jelentős plasma áramlik ki az
interstíciumba
 Intravazális történés: folyadék,fehérje(albumin) deficit, hemokoncenrtáció, sokk, Htk
emelkedik
 Intercellulárisan:ödéma (visszaáramlás 2-4 nap múlva: Htk csökken, gyors zajlás
esetén tüdőödéma)
 Albuminveszteség- kolloid ozmotikus nyomás csökken
 A keringő vér mennyisége 1-2 óra múlva 10-30 %-kal csökken.

Égésbetegség II. a sokk folyamatot súlyosbító tényezők

 Fokozódó katekolamin termelés ( fájdalom)

 Vazokonstrikció (RR hosszú ideig nem csökken)
 Kompenzáció csökken, tenzió esik (1-2 óra múlva)
 Szöveti oxigénhiány - metabolikus acidózis
 Mikrotrombusok kialakulása

A szív teljesítő képességének csökkenése

 Hipoxia
 Acidózis
  Hipovolémia miatti csökken vénás visszaáramlás

Erősíti a sokk folyamatot

 A fájdalom
 A pszichés megrázkódtatás
 A baktériumokból felszabaduló toxinok (később)

TÜNETEK

 Nagy fájdalom
 Hypotonia vagy mérhetetlen vérnyomás
 Tachycardia, körömágy revascularizációja lassú
 Bőr sápadt, hideg verítékkel fedett
 Kéreg – mag hőmérséklet különbség nő
 Oliguria – 30 ml / óra alatt
 Tudatzavar
 Légzési elégtelenség
 Alvadási zavarok
 Sav bázis egyensúly zavara

ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK

 Légzési elégtelenség kockázata

 Keringés összeomlásának kockázata
 Folyadékháztartás zavarának kockázata a plazma vesztés miatt
 Hőháztartás zavara
 Vérzékenység veszélye

DIAGNÓZIS

 Anamnézis
 Égés kiterjedése
 Keringési paraméterek
 Légzési paraméterek
 Vérkép, alvadási státusz, vércsoport, vérgáz
 Folyadékegyenleg

A helyszíni ellátás stratégiája

  Szöveti károsodás mértékének csökkentése (lokális hűtés)
 A fájdalom csillapítása (lokális hűtés adekvát)
 Ozmotikus károsodás csökkentése (alutex)
 Exogen(később endogén) infekció gátlása
 Folyadékpótlás
 Oxigenizáció javítása (oxigén-inhalálás)

Égésbetegség terápiája

 Folyadékpótlás
 Először krisztalloid oldatot! (1000 ml Ringer Laktát, 2 vénán keresztül)
 A mikrocirkuláció észlelhető zavara esetén kolloid oldat
 A gyomor-béltraktusból az első 1-2 órában jó a felszívódás
 Folyadékpótlási sémák

Fájdalomcsillapítás

 Hűtés
 Nitralgin
 Algopyrin-Seduxen (mérsékelt fájdalom esetén) (gyerekek: 10 mg/ttkg és 0,2-0,5
mg/ttkg)
 Contramal (tramadol) Gyermekek: 1-2 mg/ttkg
 Dolargan (Gyermekek: 0,1-1 mg/ttkg)

Fájdalomcsillapítás II.

 Calypsol (ketamin) Gyermekeknek: narcosisra: 1-2 mg/ttkg iv.

3-10 mg/ttkg im.
analgéziára: 0,1-0,3 mg/ttkg iv. esetleg im.
 Morphium gyerekeknek: 0,08-0,15 mg/ttkg iv. vagy im.

Oxigenizáció

 Inhalálva
 Intubálva
 Légúti égésben intubáció+szteroid aeroszol – oxigén - PEEP

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK AZ AKUT ELLÁTÁS SORÁN

Elsődleges égés ellátás

  Hűtés
 Hűtő borogatás
 Nyitott sebkezelés
 Primer műtét
 kötés

Sebellátás

Az égett felszín fedésére

 speciális kötszer (például Alutex)

 hűtőkötés (például Water-Jel)
 Betadine-os kötszer,
 steril fedés
 kenőcs, por használata tilos!
 Az égett testtájékot nyugalomba helyezése
 Ha a ruha ráégett a sérültre, de már kihűlt a felszín, nem vetkőztetünk, hanem a ráégett
ruhára tesszük a steril kötszert Betadine-os átitatás után.
 Légúti égésben (tünetei: fájdalom, a köhögés, esetleg mechanikus légzési akadály, a
beteg romló oxigenizációja stb.) intubálás és lélegeztetés szükséges.
 Betegágy előkészítése – beteg elhelyezése –speciális betegágy – fluid ágy
 A FluidAir homokágy súlyos égési sérültek számára készült. Fluidizációs terápia,
mértéke 0% és 100% között. Beépített melegítő - hűtő rendszer. Beépített ágymérleg.
Antidecubitor hatás.
 Szabad légút biztosítása- légzés biztosítása
 Vénabiztosítás, gyógyszerek adása – fájdalomcsillapítás
 Folyadékpótlás – hypovolémiás shokk kezelése
 Égés kezelése
 Kardiovasculáris stabilizálás
 Sav bázis egyensúly rendezése
 Hőháztartás egyensúlyban tartása

MEGFIGYELÉS

Monitorizálás
 Égett felület
  Pulzus, vérnyomás, EKG, SaO2,
 Légzés
 Tudat
 Folyadékegyenleg, vizelet,CVP, oedemák
 Infekciókontroll – heamakultura és tenyésztések

Égett bőrfelület kezelése

 Minden kezelés előtt fájdalomcsillapítás

 Steril kötéscserék, de csak szükség esetén
 III. fokú égésnél súlyosabb esetben műtét
 Plasztikai korrekciók csak 6 hét mulva
 Aszepszis, antiszepszis szabályainak maximális betartása

ÁPOLÁS ARC – FEJ – NYAK ÉGÉSE ESETÉN

 Félig ülő helyzet

 Párna nélkül
 Fej megtámasztása
 Szemápolás
 Orr ápolása
 Száj ápolása
 Fül ápolása
 Nyak transzplantatum védelme

ÁPOLÁS TÖRZS ÉGÉSE ESETÉN

 Fluid ágy, antidecubitor matrac
 Takarótartó alkalmazása

ÁPOLÁS VÉGTAG ÉGÉSE ESETÉN

 Végtagok felpolcolása
 Ujjak kinyújtása
 Kapaszkodó
 Szükségleteken alapuló ápolás

ÁPOLÁS INGUINÁLIS ÉS GÁTTÁJÉK ÉGÉSE ESETÉN

  Testrész fertőtlenítő lemosása
 Hólyagkatétert alkalmazzunk
 Székletürítés

ÁPOLÁS ALSÓ VÉGTAG ÉGÉSE ESETÉN

 Felpolcolt végtagok
 Mozgatás, forgatás

ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEK – SZÜKSÉGLETEK KIELÉGÍTÉSE

 Higiénés – speciális ágyfürdő

 Táplálkozás - hiperkatabolizmus
 Vizeletürítés - folyadékegyensúly
 Székletürítés - bélmozgatók
 Mozgás – fájdalomcsillapítók, szövődmények elkerülése, kontraktúrák
 Biztonság
 Magasabb rendű

19.C.
Ismertesse az intenzív betegellátó osztály szervezetét, működési feltételeit! Térjen ki a
betegfelvétel és elbocsájtás rendjére! Foglalja össze az intenzív ellátást igénylő betegek
sajátosságait!

20.A.
Magyarázza el a politraumatizált beteg ellátásának fázisait, valamint a koponya és
agysérültek intenzív ellátását!

Polytraumatizált beteg szakápolása

Az irányelvek célja és célcsoportja:

 

 A sérült ellátás biztonságának fokozása.

  A felesleges betegutak elkerülése.
 A kórházi felvételtől a definitív ellátó osztályig történő kivizsgálás és kezelés
kivitelezésére ad  szakmai útmutatót
 Az irányelv valamennyi orvosi szakterület olyan gyakorló orvosok számára íródott, akik
munkájuk során súlyos sérült egészségügyi ellátásában vesznek részt.
 Sürgősségi - oxyológus szakorvosok 
  Aneszteziológus, intenzív terápiás szakorvosok 
 Traumatológus szakorvosok

• A közlekedés motorizációjának növekedésével hazánkban is emelkedik a

koponyasérültek száma.
• Több más ország példája mutatja, hogy szervezett baleseti ellátórendszer, klinikai
ajánlások, útmutatók lényegesen javítják a mortalitást és a morbiditást.
• A neurotraumatológiai esetek optimális ellátása csak akkor valósulhat meg, ha a
helyszíni ellátás, a szállítás, a baleseti sebészeti ellátás intézeti feltételei magas
szintűek, ha a képalkotó eljárások (CT) hozzáférhetőek abban a kórházban, ahol a
beteg ellátása történik, ha az idegsebészekkel azonos az együttműködés, és ha a
komplex intenzív betegellátás személyi és tárgyi feltételei adottak.
• A műtéti és intenzív ellátást korai rehabilitációnak kell követnie az elért eredmény
megőrzésének, illetve továbbfejlesztésének érdekében.
• Az oxyológus-sürgősségi szakorvos látja el prehospitálisan ITLS elveknek
megfelelően a súlyos sérültet Magyarországon az OMSZ szabályzata alapján.
• A helyszíni ellátás során alkalmazza az aneszteziológiai és intenzív terápiás eljárások
széles skáláját.
• Az egységes sürgősségi lánc szellemében, a kórházban dolgozó oxyológus-sürgősségi
szakorvostól elvárható a súlyos sérült ellátási protokolljának ismerete.
• Az ATLS elveknek megfelelően szervezett ellátás, javítja a sérültek
• túlélési esélyeit. Ezáltal egységes elvek szerint történik a beteg fogadása, ellátása, és
intrahospitális transzportja.

ATLS elvek Advanced Trauma Life Support (ATLS)

• egységesített intézeti sérült-ellátás és az életmentő és állapotstabilizáló beavatkozások

elméleti és gyakorlati oktatása.
• Az ATLS-t posztgraduális tanfolyamok formájában oktatják sebészeknek,
traumatológusoknak, idegsebészeknek, ortopédeknek, aneszteziológusoknak,
 mentősöknek és más diszciplinák képviselőinek, akik sérült-ellátással kapcsolatba
kerülhetnek.
• A kurzusok célja az „aranyórában” végzendő egységesített intézeti sérült-ellátás és az
életmentő és állapotstabilizáló beavatkozások elméleti és gyakorlati oktatása.
– Az ismeretrendszer általános elterjedésével az Egyesült Államokban sikerült a
prehospitális fázis fejlesztésével a hospitalis szakra zúduló sérült-tömeget
magas szinten ellátni.
• A sérülést követő trimodális mortalitási megoszlásnak második csúcsát célozza meg a
program, tehát a korai kórházi mortalitás megelőzésére hivatott (a teljes mortalitás 30
%). A harmadik csúcs (késői kórházi mortalitás, ARDS, MOF kb. 20 %) is
szignifikánsan csökkenthető a korai adekvát shock kezeléssel, diagnosztikával és
megfelelő műtéti időzítéssel.

Polytrauma fogalma

• Különböző testtájakon, ill. szervrendszerben olyan egyidejűleg keletkező sérülések,

amelyek közül legalább egy vagy ezek kombinációja életveszély kialakulásához vezet,
azaz a sérülések kombinációjának következtében a beteg életveszélybe kerül
• általában 2 testüreg (has, mellkas, koponya, instabil gerincsérülés, komplex
medencesérülés) ill. 1 üreg és 2 csöves csont (comb, felkar, lábszár) sérülése esetén
beszélünk polytraumáról [Vécsei és kollégái].

Olyan több szervet, illetve szervrendszert érintő sérülés kombináció, ahol az egyik sérülés,
vagy több sérülés együttes hatása az életet közvetlenül veszélyezteti (Tscherne)

Scorok

• Nemzetközileg elfogadott, hogy a polytraumatizáció diagnózisát score rendszerekkel

erősítsük meg, ill. azok alapján állítsuk fel.
• főleg kimenet megítélésére használhatók
• A polytraumatizáció tényének megállapítására javasolt lenne az NISS használata

AIS (Abbreviateted Injury Score)

• 7 testtájékot különít el
• 1. fej, nyak, 2. arc, 3. mellkas, 4. has, medencei szervek, 5. végtagok, medence, 6.
külső sérülés, 7. csigolyák.
 • Minden részt 0-6-ig pontozunk,
– 1 könnyű sérülés,
– 2 közepesen súlyos,
– 3 súlyos sérülés,
– 4 a túlélés valószínű,
– 5 a túlélés bizonytalan,
– 6 élettel össze nem egyeztethető sérülés.

ISS (Injury Severity Score)

• Ez egy anatómiai alapú pontrendszer, ami szintén az Abbrevietated Injury Score (AIS)
–ra épít.
• Az értékelésnél az anatómiai régiókból a 3 legnagyobb pontszámot választjuk ki,
négyzetre emeljük, majd összeadjuk őket.
• Ha ez nagyobb, mint 25, akkor polytraumáról beszélünk.
• a bagatell sérülésekkel kombinálódott életveszélyes monosérülések itt is
pontatlanságot okozhatnak.

POLYTRAUMA INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

• FEJ / NYAK 0-6

• ARC 0-6
• MELLKAS 0-6
• HAS / KISMEDENCE 0-6
• VÉGTAG / MEDENCE 0-6
• KÜLTAKARÓ 0-6
• CSIGOLYA 0-6
>25

Kit tekintünk súlyos sérültnek

Vitális paraméterek

 GCS: kevesebb mint 13

 légzési frekvencia < 10/min vagy > 29/min
  SpO2 < 90 %
 systoles vérnyomás 90 Hgmm

Sérülések

Ha a beteg a vitális paraméterei alapján nem tekintendő súlyos sérültnek, akkor a

követező szempontokat is figyelembe kell venni
 instabil mellkas
 két vagy több csöves csontján és/vagy medencéjén törés van
 végtagja magasan (térd vagy könyök fölött) amputált
 áthatoló hasi, medencetáji, nyaki, ill. koponyasérülése van
 15 %-ban vagy nagyobb felületen II., ill. III. fokú égést szenvedett, vagy légúti égésre
utaló adat áll rendelkezésre.
 Ha csak égési sérülése van akkor Égési osztályra – Intenzív- szállítandó)

Baleseti mechanizmus

 a beteg több mint 5 méter magasból esett

 a beteg betemetődött, vagy beszorult
 a beteg a gépjárműből kirepült
 valaki meghalt mellette az utastérben
 az utastér erősen megrongálódott-mentés volt-
 a motor az utastérbe nyomódott
 az első tengely nagy fokban sérült
 a gépjármű felborult
 gyalogosként 35 km/h –nál nagyobb sebességgel elütötték
 öv nélkül 35 km/h, övvel 45 km/h-nál nagyobb sebességgel ütközött

Egyéb szempontok

 Életkori extrémitások (55 év felett, vagy gyermek sérült)

 Anticoagulált beteg vagy ismert véralvadási zavar
 Terhesség > 20. gesztációs hét
 Végstádiumú veseelégtelenség (reguláris HD kezelés)
 Időfaktoros végtagsérülések
 Mentőszemélyzet döntése

Súlyos sérültnek tekintendő a beteg

 • instabil mellkas
• két vagy több csöves csontján és/vagy medencéjén törés van
• végtagja magasan (térd vagy könyök fölött) amputált
• áthatoló hasi, medencetáji, nyaki, ill. koponyasérülése van
• 15 %-ban vagy nagyobb felületen II., ill. III. fokú égést szenvedett, vagy légúti égésre
utaló adat ál rendelkezésre.

Respiratorikus zavarok.

Trauma esetén fellépő légzészavarok okai:

 Az egyik leggyakoribb: a mellkas sérülései, gondolok PTX, HTX, sorozat bordatörés,
instabil mellkas, nagy penetráló mellkasi seb.
 Felső légutak mechanikus elzáródása.
 Traumás haemorrágiás schok.
 Traumás szívtamponád.
 Centrális Légzésbénulás
 Perifériás Légzésbénulás
 Masziv aspiráció

A klinikai ellátás feladata:

oxigén kínálat csökken oxigén igény nő

 szívperctérfogat csökken,  Fájdalom, félelem
 Hgb szint csökken, vérzés!  Stressz,lehűlés

Hypovolemias shock

Lényege:
 Keringő vérmennyiség és az érmeder közötti aránytalanság
 Stádiumai éles határ nélkül követik egymást
 Bizonyos idő után irreverzibilis/halálos/ a folyamat az idő pontosan nem határozható
meg
 Szimpatikus izgalmi tünetek dominálnak

Hypovolemias schok tünetei

  Alacsony vagy nem mérhető vérnyomás, beszűkült pulzus amplitudóval
 Elnyomható pulzus
 Pulzus/ vérnyomás hányadosa emelkedik/schok index/
 Bőr sápadt hideg verejtékes
 Körömágy revascularizációja, lassú kapilláris telítődési idő
 Kéreg és maghőmérséklet közötti különbség nő
 Vizelet meny. Kevesebb mint 30ml/óra
 Tudatzavar

Honnan- mennyit vérezhet?

Klinikai ellátás feladata

Fontos kérdés!
 Mekkora a vérveszteség
 Milyen hatása van a vér vesztésnek.
 A vérvesztés gyorsasága.
  Társ betegségek megléte

POLYTRAUMATIZÁLT INTÉZETI ELLÁTÁS FÁZISAI (DAMAGE KONTROLL ELV)

 I. fázis: azonnali életmentő intézkedések (percek)

 II. fázis: azonnali életmentő műtétek (órák)

 III. fázis: élet- és szervmentő műtétek (24 óra)

 IV. fázis: intenzív kezelés (2-4 nap) !

 V. fázis: szervek és végtagok működését megőrző műtétek (5-10 nap, vagy 3.hét
után)!

 VI.fázis: rehabilitáció

Politraumatizált beteghez kapcsolódó problémák

• Ismeretlen beteg
• Nincsen idő megfelelő kivizsgálásra
• Nincsen idő a talált eltérések teljes korrekciójára
• Telt gyomor, tudati állapot eltérései
• Gyakran ügyeleti időben – kevesebb személyzet, segítség hosszabb idő alatt érkezik
meg
• Komplex sérülések komplex megoldást igényelnek
• Műtéti beleegyezés nem minden esetben elérhető
• Az ellátás több fázisban, gyakran hosszú idő alatt történik meg

Az ATLS elve

 A: Átjárható légút nyaki gerinc védelemmel

 B: Légzés/ oxigenizáció
 C: Keringés, állítsuk meg a vérzést!
 D: Neurológiai status
 E: Külső környezet/ egyéb
A PRIORITÁSOK MINDEN BETEGNÉL UGYANAZOK!

A sérültek ellátásának menete ATLS szerint

 • Előkészületek/védelem
• Védőfelszerelés a kezelő személyzetnek (kesztyű, maszk, szemüveg, vízálló
köpeny/kötény, stb.)
• Légútbiztosítás eszközei – nehéz légút lehet!
• Lélegeztetés eszközei
• Shocktalanítás eszközei – kanülök, infúziós oldatok (krisztalloid, kolloid,
vérkészítmények)
• Társszakmák értesítése
• Testhő kontroll
• ……és minden ami közben adódik……… stb

Az oxigén szaturáció értékelése

MONITORIZÁLÁS

• EKG
• NIBP, majd IABP amilyen hamar csak lehet
• SatO2
• Légzésszám, lélegeztetési paraméterek, ETCO2
• Testhő
• Óradiuresis (hólyagkatéter kell hozzá)
• GCS
• Artériás vérgáz analízis

Megfigyelés

• Légzésszám, légzés minősége

• Légúti obstrukció vér/szövet/idegen anyag stb. miatt
• Cyanosis
• Nyugtalanság
• Mellkasi asszimetria, paradox légzés
• Hangos légzés, aszimmetrikus légzési hangok, hiányzó légzési hangok, stridor, stb.

Milyen eltérések lehetségesek

• Légúti obstructio
• Tubus malpositio
• Feszülő pneumothorax
• Nyitott pneumothorax
• Instabil mellkas
• Masszív haemothorax
• Szívtamponád

Hogy kezelem → egyszerűen és gyorsan!

Légúti obstructio → definitív légút

Tubus malpositio → definitív légút
Feszülő pneumothorax → dekompresszió
Nyitott pneumothorax → fedés, csövezés
Instabil mellkas → lélegeztetés
 Masszív haemothorax → csövezés
Szívtamponád → dekompresszió
Neurológiai deficit → immobilizálás, másodlagos károsodás megelőzése

A – légút nyaki gerinc védelemmel

• Légútbiztosítás: In-line stabilizáció melletti rapid sequence indukció

preoxigenizációval, Sellick manőverrel, izomrelaxánssal
• Alternatív légútbiztosítási terv/eszköz legyen jelen
• Nyaki gerinc védelem

Módszerek - RSI

Rapid sequence induction (RSI):

• Preoxigenizáció 100% FiO2-vel 2 percig
• Sellick manőver (gyűrűporc, domináns kéz 2. és 3. ujj, 40 N )
• Indukció: thiopental 3 – 5 mg/tskg, propofol 2 – 2.5 mg/tskg, etomidate 0.2 – 0.3
mg/tskg
• Suxamethonium 1 – 1-5 mg/tskg
• Opioid, midazolam lehet
• Tubus ellenőrzése, majd Sellick elengedése
• Fönntartás: párolgó anesztetikumok, TIVA, akármi, amit megfelelőnek ítélünk

Keringés

• Meg kell állítani a vérvesztést!

• Alternatív légútbiztosítás: sebészi légút
 • Conicotomia

• Sürgősségi, életmentő beavatkozás • Kanüllel is el lehet végezni

• Éles eszköz (szike) és cső kell • Sterilitás fontos!
hozzá

Mellkasi sérülések

 Gyakori, súlyos sérülések

 Tompa: < 10% igényel műtétet
 Áthatoló: 15 – 30% igényel műtétet
 Többség: Egyszerű beavatkozással kezelhetőek (mellkasi csövezés, lélegeztetés, stb.) !

Feszülő ptx

Feszülő ptx tünetei:

 Hiányzó/gyöngült légzési hang

 Azonos oldali nyaki vénák teltsége (shockban hiányozhat!)
 Cyanosis, dyspnoe
 Shock jelei
 PEA

Feszülő ptx dekompressziója

• Gyors és életmentő beavatkozás, de • Decompresszió hatásának

sterilitást igényel! ellenőrzése - javul a beteg állapota?
• Clavicula közepe alatt • Mellkascsövezés követi
tűvel/kanüllel punctio • Újabban: ujjal történő mini -
thoracostomia
Mellkascsövezés

• Steril beavatkozás!
• Mellkasi csövező tálca (lemosás, izolálás, szike, peán, helyi érzéstelenítés, mellkasi
cső, cső rögzítésének eszközei
• Helye: 4. / 5. bordaköz, elülső- vagy középső hónaljvonalban
• Menete (lásd a képen)
• Csövet szívásra kell tenni

Nyílt ptx

• Ha a mellkasi seb nyílt, és a trachea átmérőjének legalább 1/3a, akkor légzési

elégtelenség jön létre
• Belégzéskor a megváltozott nyomásviszonyok miatt nem a légcsövön, hanem a seben
keresztül áramlik be a levegő
• Fedetté kell tenni a sérülést 3 oldalon leragasztott, vízálló – nylon – kötszerrel
 • Ezt követően mellkascsövezés kell

Masszív haemothorax

Nagy volumenű vérvesztés a mellkasba

Tünetei:

 Hiányzó / gyöngült légzési hang

 Dyspnoe, cyanosis
 Shock

Kezelése:

 Agresszív shocktalanítás
 Mellkasi csövezés
 Esetleg sebészi ellátás

Instabil mellkas
• Bordaív folytonossága a légzést veszélyeztetve megszakad
• Légzésmechanika romlik – légzési elégtelenség indul
Kezelése: pozitív nyomású lélegeztetés

A shock okai
Vérzéses shock Nem vérzéses shock

vérvesztés Feszülő pneumothorax

Szív tamponade
Kardiogén shock
Neurogén shock
Septicus shock
Anafilaxiás shock

A shock okai traumában  VÉRVESZTÉS!!!!!!!!!!!

Az akut vérvesztés osztályozása

Hogyan ismerem fel a shockos beteget?

 Tudati állapot megváltozása  Tachycardia

 Alacsony vérnyomás  Csökk. vizeletmenny.
 Hideg, verejtékes bőr
 Tachypnoe, pihegő légzés

Szervperfúzió csökkenés klinikai jelei

• Artériás hypotenzió
• Sápadtság
• Tachycardia
• Csökkent vizeletkiválasztás
• Tachypnoe (spontán légzés esetén)
 – Terhelési dyspnoe
• Tudati állapot változása (éber betegnél)
– zavartság, letargia
• Vérlaktát koncentráció nő
• Akut EKG változások, mellkasi fájdalom
– Myocardium ischaemia jelei
• Oxigén-felhasználás csökkenés

Invazív vérnyomásmérés

• Artériába behelyezett kanülön keresztül

• A. radialis, femoralis, brachialis, dorsalis pedis
• Azonnali változásokat jól lehet követni
• Szövődménye lehet a beavatkozásnak (vérzés, fertőzés, ér dissectio, thrombosis,
arteriás embolisatio, stb.)

Shock kezelése

Cél a keringő volumen mielőbbi helyreállítása!

Eszközei:
 nagy lumenű perifériás kanülök
 Centrális vénás kanülök
 Melegített infúziók
 Krisztalloidok – kolloidok – vér- és vérkészítmények
 Túlnyomásos szerelékek
Kezelésre adott válasz monitorizálása

Centrális véna kanülálás

• Vénába behelyezett kanülön keresztül mintavétel, gyógyszeradagolás, nyomásmérés
lehet
• Sterilitást és gyakorlatot igényel
 • Szövődménye lehet a beavatkozásnak (vérzés, fertőzés, ér dissectio, thrombosis, vénás
embolisatio, ptx, bélpunctio)
• Véralvadási paraméterek ellenőrzése kell a beavatkozás előtt

Különböző centrális véna kanülálások

• Vena jugularis interna: könnyen kanülálható, de shockban összeesik a véna

• Vena subclavia: nem komprimálható, de nem is esik össze. Ptx veszélye
• Vena femoralis: jól szúrható, kevés szövődménnyel

Keringés vérzéskontrollal

• Agresszív shocktalanítás – minél hamarabb visszaállítjuk a keringő volument,

oxigénszállító kapacitást, annál jobbak a túlélés esélyei
• Nagy lumenű perifériás kanülök használata
• Sokk fázisainak megfelelő volumenpótlás
• Beteg monitorizálása
• Korai vércsoport meghatározás
• Vérzéskontroll: törött végtag sínezése, sebre gyakorolt direkt nyomás, medence zárása
• Gyógyszeres keringéstámogatás
• Testhő fönntartása

Damage kontroll elv a trauma ellátásban

• Nem az azonnali teljes ellátás, hanem az élet megőrzése a cél

• Életveszély elhárítása – stabilizálás – rekonstrukció
• Akár több napos/hetes várakozás a végleges ellátásra is lehetséges

Intenzív terápia

• Első ellátásban/műtőben megkezdett shocktalanítás folytatása

• Keringéstámogatás – noradrenalin
• Vérkészítmények megfontolt alkalmazása
• Shoctalanítás sikerességének monitorizálása: makroparaméterek (IABP, MAP, pulzus,
CVP, ) mellett
– Se-laktát,
– ScvO2,
– Arterio-venosus CO2 gap
– CO
 – Invazív hemodinamikai monitorozás - ITBV

Patofiziológia

• A 40 év alatti korosztály vezetô haláloki tényezôi a baleseti sérülések.

• A traumát követô korai halál a súlyos, elsôdleges koponyasérülés és a kivérzéses
sokkállapot következménye.
• A késôi halálozásban a központi idegrendszeri serülés másodlagos folyamatai és a
fertôzések a döntôek.
• A direkt vagy indirekt erôbehatások szövet- és lágyrészsérülésekhez, törésekhez
vezetnek, melyek elsô ütésként („first hit”) aktiválják a szervezet védekezô és
regeneratív mechanizmusait.
• A sérülést követô második naptól a szisztémás gyulladásos válaszreakció (SIRS) és
jelentôs endokrin változások jelennek meg.
• Fokozódik a proinflammatoricus cytokinek termelôdése, amely a véralvadási rendszer
aktivitásának fokozódásával többszervi elégtelenségbe (multiple organ failure: MOF)
torkollhat.
• A MOF kialakulásában szerepet játszik még a fokozott leukocytaadhézió és a
reperfúzió során fellépô szabadgyöktermelés is.
• A megjelenô bakteriális vagy gombafertôzés tovább súlyosbíthatja a szervi
elégtelenség tüneteit.
• Az elôbbi folyamat súlyos következményeihez további járulékos tényezôk is
hozzáadódhatnak (kétlépcsôs teória).
• A baleseti sérültek immunrendszerét hátrányosan befolyásoló endogén és exogén
faktorok:
– hypoxia, akut légzési distressz szindróma (ARDS), cardiovascularis
instabilitás, metabolikus acidosis, károsodások, kontaminált katéterek,
csövek, mikroorganizmusok okozta infekciók, mûtéti trauma.
• Hyperinflammáció – SIRS
• A proinflammatoricus cytokinfelszabadulás intenzitását a baleseti sérülés típusa,
genetikai faktorok és a szervezet általános állapota határozza meg.
• A cytokinek között hyperakut jellegû molekulák azok, amelyek plazmaszintje a
traumát követô 1-2 órán belül megemelkedik
• (tumornecrosis-faktor-alfa: TNF-α, interleukin-1-béta: IL-1β).
 • Szubakutnak tekintjük azokat (IL-6, IL-8, neutrophilaktiváló peptid: NAF,
macrophagmigrációs faktor: MMF, IL-12, IL-18), amelyek termelôdése a sérülést
követô második naptól fokozódik
• A polytraumatisatiónak speciális intenzív terápiája nincs.
• Az intenzív ellátás célja az elsôdleges sérülések mielôbbi gyógyítása annak érdekében,
hogy a szövôdmények, mint a sérülések másodlagos betegségei megelôzhetôek
legyenek.

Légzés

• Törekedni kell a megfelelô oxigenációra

• Az instabil mellkas ellátásában a tartós pozitív nyomású lélegeztetés kulcsfontosságú.
Ez és a megfelelô fájdalomcsillapítás (thoracalis EDA) lehetôvé teszi a tört bordák
összeforrását.

Keringés

• Általában két hatás érvényesül.

• A vérvesztés vasoconstrictiót okoz, míg a SIRS vasodilatatiót, sôt a
kapillárispermeabilitás fokozódása súlyosbíthatja a hypovolaemiát.
• Ha klinikai jelek alapján nem dönthetô el, hogy a keringés instabilitásáért melyik
faktor a felelôs, invasiv hemodinamikai monitorozást kell indítani az intenzív
osztályos felvétel után azonnal, és ennek alapján kell az intravasalis volumenpótlást
és/vagy az inotrop terápiát kormányozni

Haemostasis

• A sebészi ellátás után megjelenô diffúz vérzések csillapítására az alvadási faktorokat

haemostasisvizsgálatok eredményei alapján kell pótolni.
• A betegeknél gyakran hyperfibrinolízis figyelhetô meg, ezért az elsô idôszakban
antifibrinolitikumok adása is mérlegelendô.

Transzfúziós stratégia

• Irodalmi adatok alapján a megszorító (cél hemoglobinszint: 70–90 g/l) és a liberális

(100–120 g/l) transzfúziós stratégia között nem volt kimutatható különbség.
• Vagyis a polytranszfúziót lehetôleg kerülnünk kell.
• A vérpótlás indikációjának felállításakor mérlegeljük a társbetegségeket (pl. súlyos
ischaemiás szívbetegségben a hemoglobinszint ne csökkenjen 100 g/l alá).
 • Jól használható paraméter a centrális vénás hemoglobin oxigénszaturációja (ScvO2)
is, amelyet 70% alatti érték esetén tekinthetünk transzfúziós triggernek, ha az
oxigénkínálatot befolyásoló egyéb paraméterek (keringési perctérfogat,
hemoglobinszint és az artériás hemoglobin oxigéntelítettsége) fiziológiás
tartományban vannak

Táplálás

• A mesterséges táplálást a lehetô legkorábban, a sokkállapot megszûntetése után

azonnal el kell kezdeni.
• Ha lehetséges, az enteralis utat kell elônyben részesíteni.
• Irodalmi adatok arra utalnak, hogy a nagy dózisú glutaminnal és Ω-3 zsírsavakkal
kiegészített táplálás az infekciós szövôdmények számát és a halálozást is csökkentette.

Az Európai Parenteralis és Enteralis Táplálási Társaság (ESPEN) ajánlásai:

• Minden, hemodinamikai szempontból stabil beteg táplálását 24 órán belül meg kell
kezdeni, ha a gastrointestinalis rendszere alkalmas a táplálásra.
• Energiabevitel 20–25 kcal/ttkg/nap az akut betegség kezdeti szakában, 25–30
kcal/ttkg/nap az anabolikus fázisban.
• Ha lehetséges, enteralis úton tápláljunk.
• Sem az eredményességben sem a szövôdményekben nincs szignifikáns különbség a
kritikus állapotú betegek gastricus és jejunalis táplálása között.
• Kerüljük a parenteralis kiegészítést, ha az enteralis táplálás jól tolerálható.
• Fontoljuk meg a parenteralis kiegészítést, ha a beteg nem tolerálja az enteralis
táplálást.
• A tápanyagok „elôemésztettsége” nem jelent elônyt.
• Immuntáplálás: A standard tápanyaghoz glutamint ajánlott adni az égésbetegségben és
polytraumatisatio után. A nukleotidokkal és speciális zsírsavakkal kiegészített
formulák elônyösek a traumás, ARDSben szenvedô és nem súlyosan szeptikus betegek
számára.
• Ha az állapot súlyossága miatt 700 ml-nél kevesebb enteralis tápanyag adható be, az
immuntáplálás nem indokolt.
Sebészi kezelés

• A traumát követô elsô 24 órán belül el kell látni az életveszélyes sérüléseket, az elhalt
szövetek eltávolítandók, és el kell végezni a hosszú csöves csontok osteosynthesiét is
(damage control surgery: „kármentô sebészet”).
• Mivel a mûtéti szövetsérülés a bevezetôben leírt patomechanizmust súlyosbíthatja, a
legkisebb szövetroncsolással járó megoldást kell választani (pl. külsô fixáció
alkalmazása).
• A sérülést követô 24. órán túl, a SIRS lezajlásáig csak életmentô, ill. második revíziós
mûtétet szabad végezni (pl. tamponálás eltávolítása májruptura után). Minden egyéb
sebészi beavatkozást e periódus utáni idôszakra kell halasztani, melynek ideje
szövôdménymentes esetben általában 5 nap.
• a C-reaktív protein értékének csökkenése megbízhatóan jelzi a SIRS lezajlását, a
procalcitonin értékének emelkedése a bakteriális fertôzés (súlyosságának) markere.
• A legújabb irodalmi adatok az IL-6 és IL-10 szérumszintjének rendszeres
monitorozását is javasolják

Volumen – Nyomás görbe

Intracranial Pressure (ICP)

• 10 mm Hg = Normális
• >20 mm Hg = Kóros
• >40 mm Hg = Nagyon súlyos
• Az elhúzódóan magas ICP agyi funkciózavart és rossz kimenetelt okoz
• Hypotensio és alacsony SatO2 a kimenetelt rontja

A koponyasérülések beosztása - Mechanizmus szerint

 Tompa
 Alacsony vagy nagy sebességű
 penetráló
 lőfegyver okozta

A koponyasérülések beosztása – morfológia szerint  koponyatörések

Boltozat
 ● Benyomatos / nem benyomatos
● Nyílt/zárt

Bázistörések

● +/ - CSF csorgással járó

● +/- agyidegbénulással járó

A koponyasérülések beosztása - morfológia szerint  agysérülések

Focalis
● Epidural (extradural)
● Subdural
● Intracerebral

Diffúz

● Agyrázkódás

● Agyzúzódások

● Hypoxiás / ischaemiás sérülés

Koponyasérülések beosztása

 Enyhe
● GCS score = 13 – 15
● Anamnaesis
● Egyéb sérülések kizárása
● Neurológiai vizsgálat
● Rtg. szükség szerint
● Alkohol / drogvizsgálat, ha szükséges
● Koponya CT vizsgálat tetszés szerint

 Középsúlyos
● GCS score = 9 – 12
 ● Kezdeti ellátás mint enyhe sérültnél
● Koponya CT mindenkinek
● Osztályos felvétel és observatio kötelező
o Gyakori neurológiai vizsgálat
o Ismételt koponya CT
● Állapotromlás esetén súlyos koponyasérültként kezelni!

 Súlyos
● GCS score = 3 – 8
● Értékelés és reszuszcitáció
● Intubálás, lélegeztetés
● Fókuszált neurológiai vizsgálat
● Gyakori újraértékelés
● Társult sérülések kiderítése

Ellátás

Prioritások

● ABCDE
● Másodlagos agykárosodás minimalizálása
● O2 adagolás
● Adekvát lélegeztetés, megfelelő oxigenizáció
● Megfelelő vérnyomás biztosítása (systolic > 90 Hgmm
Fókuszált Neurológiai vizsgálat
 GCS
 Pupillák
 Oldaliság – oldalkülönbség

Nem sebészi ellátás

 Kontrollált lélegeztetés
 Cél: PaCo2 35 mm Hg körül
 Folyadékterápia
 Euvolaemia
 Isotonia
 Idegsebész bevonása
 Egyéb gyógyszerek
 Anticonvulsants
 Szedáció
 Izomrelaxánsok

Neurológiai vizsgálat szedáció és izomrelaxáció előtt!

Sebészeti ellátás

 Fejsebek
 Jelentős vérzés forrásai lehetnek
 Sebre gyakorolt nyomás
 Zárás
 Térfoglaló vérzések
 Életveszély forrása, ha gyorsan növekednek
 Azonnali idegsebészeti konzílium
 Hyperventillatio / mannitol
 Damage control craniotomy: transzfer idegsebészetre (csak nagyon távoli
helyen /harctéren)

Intenzív terápia – általános feltételek

• Az ápolás, a betegellenőrzés és az intenzív terápia általános személyi és tárgyi feltételei

• a gyakori neurológiai betegvizsgálat (GCS, pupillák tágassága, reakciója, végtagok
izomereje, oldaliság megítélése)
• pontos dokumentációja biztosítandó
• Előkészítések
• Szoros betegellenőrzés-monitorozás

Monitorozás, neuromonitorozás
Nyomásfokozódás az agyban

• Az agy állománya a koponyába zárva helyezkedik el.

• A Monro-Kellie elv: a koponyaüreg és s a gerinccsatorna térfogata állandó, az
idegszövet, a vér és a liquor térfogata is állandó. A liquor térfogat változására azért van
szükség, mert az agy- és gerincvelő térfogata nem változhat, s a vértérfogat csak a
liqour térfogat rovására növekedhet meg.
 – agyszövet 1350 g
– liquor100 ml
– vér 50 ml
• Egy adott pillanatban ennyi van a csontos határon belül
• A csontos koponyán belül a vér-liquor-agyszövet együttes térfogata állandó.
• Ezen állandó, felnőtt korban még részleges tágulásra sem képes helyen „osztozik” a
három kompartment.
• A Monroe-Kelly elv értelmében önállóan és tartósan egyik kompartmenttérfogata sem
nőhet meg csak a másik kettő rovására.
• A teljes agyi véráramlást (globalcerebralbloodflow; gCBF) intrinsicszabályozó
mechanizmusok tartják állandó szinten, melyek széles szisztémás artériás
középnyomás (MAP) tartományban képesek a perfúzió állandóságát biztosítani („agyi
véráramlási autoreguláció”).

Agyi keringés

• Agyi keringés:CPP= MAP-ICP

• CPP–agyi perfúziós nyomás →terápiás célérték: 60 –80 Hgmm
• MAP–artériás középnyomás → normálisan: 80 -90 Hgmm,
• de az egészséges agy akár a 60 -150 Hgmmt is tolerálja az autoreguláció (szövetek
azon képessége, melynek értelmében saját véráramlásukat szabályozni tudják) révén.
• ICP –intracranialis nyomás →fekve: 0 -15 Hgmm Állva: 0 Hgmm

A koponyaűri nyomásfokozódás leggyakoribb okai a kialakulás mechanizmusa szerint

csoportosítva:

• a. az agyszövet térfogatának a növekedése

• -körülírt, vagy diffúz agyoedema
• -agydaganat
• -gyulladás
• b. a liquor mennyiségének a növekedése (hydrocephalus)
• -felszívódási zavar (meningitis, subarachnoidalis vérzés)
• -hypersecretio (ventriculitis, plexus tumor)
• -liquorút blokád (tumor, vérzés, atresia)
• c. vérömleny
• -traumás (epi-, subduralis-, állományvérzés, kevert)
 • -hypertoniás agyvérzés
• -malformáció (aneurysma, angioma ruptura)
• -haematológiai eltérések (tartós anticoagulans szedés)
• d. összetett ok
• -contusiós duzzadás (vér + agyoedema)
• -a liquorutat elzáró tumor (tumor + hydrocephalus, a leggyakoribb
• lokalizáció a foramen Monro, aquaeductus, basalis cysternák,
• öreglik)
• e. egyéb
• -kompressziót okozó csontimpresszió

Koponyaűri nyomásfokozódás tünetei:

• fejfájás, legerősebb reggel

• tudatzavar
• pangásos papilla
• bradycardia, hypotonia

Ápolók szerepe a koponyasérült beteg ellátásában, megfigyelésében

Betegvizsgálat –

• Inspekció – a vitális paraméterek és stabilizálás után a megtekintés segíthet a diagnózis

felállításában.
• Általános megjelenés
• Légzésminta megfigyelése
• Lehelet szaga
• Bőr színe, tapintata
• Foltok, hegek, külsérelmi-és tűszúrások nyomok
• Sebek észlelése
• Testhelyzet jellegzetességei

Neurológiai vizsgálat

• vizsgálat-tudatállapot = GCS
• -agytörzsi funkciók gyors vizsgálata -légzésminta-pupilla
• -góc-és oldalsági tünetek
• -GCS (Glasgow-comaskála)-állapotfelmérésre és nyomon követésre egyaránt alkalmas
GCS (Glasgow-comaskála)

1-6 óránként végezzük az állapot függvényében

• Szem kinyitása
• 4 pont spontán
• 3 felszólításra
• 2 fájdalomra
• 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét
• Z nem értékelhető (annyira duzzadt a szemhéja, hogy nem tudja nyitni)
• (A betűvel jelölt értéket 1-nek számoljuk.)
• verbális felelet
• 5 orientált
• 4 zavart
• 3 nem megfelelő szavak használata
• 2 hangok kiadása
• 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes
• T nem értékelhető (endotrachealis tubusa van)
• motorikus felelet
 • 6 végrehajtja az utasításokat
• 5 lokalizálja a fájdalmat
• 4 a beteg elhúzzaaz ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után
• 3 dekortikált testpozíció (abnormális flexio)
• 2 decerebrált testpozíció (extensio)
• 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes
• (Mindig a legjobb eredményt vesszük figyelembe!, a betűvel jelölt eredmény=1)

Pupilla vizsgálata

• Alakjának , tágasságának, fényreakciójának vizsgálata rendkívül fontos.

• szabályos kerek-e?
• egyformák-e?
– ha igen –isocor,ha nem –anisocor
• normális, éber állapotú betegnél az állandó szimp.-paraszimp. tónus miatt hullámzóan,
1-2 mm-t szűkül és tágul a pupilla.
• -fényreflex kiváltásához a fénynyalábot lassan közelítsük a vizsgált pupillához
• -Középagy sérülésnél ->2 mm pupillatágulást és szűkülést látunk fényviszonyok és
vegetatív idegrendszeri tónusváltozás nélkül. Ez a hippus.

Kóros légzési minta

• -Cheynes-Stokes-légzés –a híd (pons) felső részének sérülése

• -Ataxiáslégzés –teljesen szabálytalan, nyúltvelőikárosodás része lehet. Légzés leállást
közvetlenül megelőző állapot →intubálás, lélegeztetés!
• -Hyperventillatio–hátterében sokszor hypoxiaáll →O2 adása!
• -Csuklás –primer vagy secunderkompressziós nyúltvelőisérülést jelez.

Góctünetek

• -A GCS felvétele során nyert mozgás-és szóbeli teljesítmény, valamint a pupilla

reakció alapján már tájékoztatást nyertünk arról, hogy fennáll-e hemiparesis,
beszédzavar (oldaliságitünetek).
• -A paretikusoldal elmarad a spontán mozgásban, vagy a kétoldali végtagok tartása
asszimmetrikus.

Dokumentáció

• A neurointenzívosztályokon a lázlap szerves része

 – a GCS,
– a mozgások leírásának lehetősége oldaliságszerint,
– a pupilla értékelése
– az esetleges epilepsziás roham lezajlásának rögzítése
– a fenti vizsgálatokat akár óránként is el kell végezni!

Vizsgálatok -Differenciál diagnózis

• CT
• MR
• TCD –transcranialis doppler
• SPECT és PET (izotopos vizsg)
• DSA –digitális szubsztrakciós angiográfia (INVAZÍV)
• (Kontasztanyagos vizsgálatnál vesevédő infúzió!)
• Liquor vizsgálat
• EEG
• Labor (koagulogram)

Betegápolás, általános szempontok

• A beteg ellátás modellje ebben az esetben a Virginia Henderson modell, mely szerint a
beteget segítjük minden tevékenységében, melyet maga végezne, ha erejéből telne rá.
Mind a 14 alapszükségletet mi biztosítjuk, majd ha állapota javul fokozatosan
csökkentjük az ápolói tevékenységet, s engedjük a betegnek az önellátást.

Ápolási szempontok

• 1.Normál légzés →a betegek lélegeztetve vannak, illetve ha nem, szabad légút és O2

biztosítása
• 2.Megfelelő táplálkozás és folyadék →enterális és parenterális módon –
normoglikémia mellett!
• 3.Összes váladékürítési folyamatok →állandó katéter; óradiurézis; könnyű széklet
biztosítása, atonia elvezetése
• 4.Mozgás és megfelelő testhelyzet fenntartása →ezek a betegek szigorúan fekvő
betegek; többnyire szedáltak; önálló mozgásra képtelenek; az immobilitásból eredő
decubitus veszély nagy; mozgatásuk, testhelyzet változtatásuk ápolói feladat,
 • 5.Pihenés, alvás →a betegek szedálva vannak többnyire, egyéb esetben biztosítani kell
az éjszakai nyugalmat, mivel hajlamosak a napszaki átfordulásokra
• 6.Megfelelő ruházat kiválasztása, öltözködés, vetkőzés →mivel nagyon sok eszköz
van a betegen és a betegben, ruha viselésére nincs lehetőség; megfelelő takaróval és
ágyelválasztó függönnyel biztosítható a beteg intimitása
• 7.Normális testhőmérséklet biztosítása →megfelelő szobai hőmérséklet és takaró
alkalmazása; láz esetén mind fizikális mind gyógyszeres hűtésre szükség van (felborul
a hőközpont érzékenysége)
• 8.A test tisztántartása és ápolása, bőrfelület védelme →teljes ágyfürdő (+haj, köröm,
szájápolás, borotválás) és bőrápolás
• 9.Környezeti veszélyek elkerülése, mások megsértésének megelőzése →szedálás;
ágyrács; nyugtalanság önveszélyesség esetén boxkesztyű és kézkirögzítés; a zavart
tudatállapotú beteg által mondott kifejezéseket nem szabad komolyan venni (pl.
trágárság)
• 10.Kommunikáció másokkal, érzelmek, szükségletek, félelmek kifejezésére
→esetleges motoros aphasia esetén türelem, betűtábla, szituációs tábla használata;
sensoros aphasia esetén nagyon –nagy türelem; gépi lélegeztetés esetén türelem,
betűtábla, szituációs tábla
• 11.Istentisztelet vallásának megfelelően →akár a beteg, akár a hozzátartozó kérésére
biztosítani kell a lehetőséget, mivel eme betegek gyakran életveszélyes állapotban
vannak, s ez miatt a hit felértékelődik!
• 12.Valamilyen munka, ami a teljesítmény érzését biztosítja, →ha beteg állapota
engedi egyre több apró tevékenységet az ágyban önállóan végezhet
• 13.Játék vagy részvétel a rekreáció változatos formáiban →koponyaűri
nyomásfokozódásban erre lehetőség nincs
• 14.Nevelés, felvilágosítás →a gyógyulást segítő utasítások elmondása, betartatása, s a
későbbiekre vonatkozó életmódbeli tanácsok

Speciális szempontok

• Fektetés vízszintesen, fejrész 30˚-ban megemelve →javítja a vénás visszaáramlást, s

ezzel csökkenti a koponyaűri nyomást
• Lélegeztetés →hyperventilláció, a cél 30-35 Hgmm közötti PCO2 biztosítása, ami
szűkíti az agyi ereket, így az agyi vérátáramlást és az ICP-tis
• →PO2 minimum 80 Hgmm legyen
 • →védelem a VAP-tól(lélegeztetés okozta tüdőgyull.) sterilitás!
• →lélegeztetett beteget szedálnikell, így etikus. Emellett minden mellűri
nyomásfokozódás (erőlködés, köhögés) emeli a koponyaűri nyomást, bólusokatadunk
leszívás előtt, vagy olyan mély szedálástalkalmazunk, ami kikapcsolja a köhögési
ingert
• Szedálásmélységét a Ramsay-skálával mérhetjük

RAMSAY SKÁLA

• 1 izgatott, aggódó, nyugtalan

• 2 kooperatív, orientált, nyugodt éber
• 3 csak felszólításra reagál
• 4 alszik, enyhe szemhéj érintésre,
• glabellaütögetésre élénken reagál
• 5 alszik, enyhe szemhéj érintésre, alszik
• glabellaütögetésre renyhén reagál
• 6 nem ébreszthető, nem reagál
– 1-3 éber beteg
– 4-6 alszik

• Invazív vérnyomásmérés →folyamatos tájékoztatást ad a vérnyomásról,

vazoaktívszer(pl. Noradranalin= Arterenol) alkalmazásánál elengedhetetlen. ICP
monitorizálássalkombinálva folyamatos képet kapunk a perfúziós nyomásról.
• CPP= MAP-ICP
• Agyi anyagcsere lassítása szedálással-csökkenti az ICP-t. (barbiturát-cóma)
• Liquornyomáscsökkentése →liquorlebocsájtással azonnal csökkenthető az ICP
• Agyoedemakezelése ozmodiuretikummal→iv. Mannisol20%-os oldat vagy per
osGlicerin 50%-os oldat
• Agyoedemakezelése steroiddal
• A kontrollált, tartós, enyhe hypothermiacsökkenti az ICP-t
• Sebészeti eljárások →dekompresszív craiectomia

Neuromonitorozás

• A fizikális státusz megítélése

• – Neurológiai tünetek:
 – pupillák, cornea reflex,
– szemállás, arcasymmetria, paresis, tudatállapot
– Skálák: GCS
• Műszeres lehetőségek
– Intracranialis nyomás

Intracranialis nyomás mérése

• Súlyos agysérülteknél törekedjünk az ICP mérésére.

– (Javasolt kritériumok: GCS: 3-8 vagy a felvételkor kóros CT-lelet:
haematomára, illetve ödémára utaló elváltozások, komprimált bazális
ciszternák.)
• Az ICP-monitorozás előnyei:
• Elősegíti a növekvő kiterjedésű agysérülés korábbi felismerését.
• Lehetővé teszi a másodlagos károsodások kialakulásához vezető folyamatok időben
való észlelését.
• Korlátozhatja, illetve az indokolt esetekre és időpontokra időzítheti a káros
mellékhatásokkal is járó és potenciálisan veszélyes - intracranialis nyomást csökkentő
- terápiás beavatkozásokat.
• Az intracranialis nyomás mérése segít a prognózis felállításában és a megfelelő
terápiás taktika kialakításában, ezáltal javíthatja a gyógyulás esélyeit.

KOPONYAŰRI NYOMÁSMÉRÉS

• Korrekt, racionális, a beteg és a betegség igényeihez alkalmazkodó, mellékhatásaiban

minimalizált terápiát csak az ICP értékének, változásinak pontos ismeretében
vezethetünk!
• A kimenetel és a kezelés befolyásolása az ICP monitorizálás legfőbb célja!
• Indikáció: minden olyan kórállapot, ami ICP emelkedéssel vagy annak reális
kockázatával jár
• Időzítés: a monitorizálást az indikáció felállítását követően mihamarabb meg kell
kezdeni. A monitorizálás javasolt időtartama, amíg ICP-emelkedés vagy annak reális
veszélye fennáll, de csak amíg a vizsgálat kockázata nem haladja meg annak hasznát!
Az egyik leginkább invazívabb eljárásnak minősül!
• ICP monitorizálás komplikációi
• Fertőzés→antibiotikum
 • Vérzéses szövődmény →koagulációs rendellenességnél gyakori
• Liquorcsorgás→idegsebészi ellátás, meningitis esetén antibiotikum
• Katéter, fiberoptikus eszköz megtöretés, kimozdulás, sérülés
• Méréssel kapcsolatos szövődmény →hibásan mért ICP alapján vezetett kezelés akár
fatális eredményhez is vezethet!

Intracranialis nyomásmérés

• ICP: 5-15 Hgmm

• Komponensei:
• – vasogen
• – liquor
• ICP változás okai:
• – véráramlás és volumen változás
• – liquormennyiség változása

Az ICP mérés lehetőségei

• Intraventricularis
• Intraparenchymás
• Egyéb: intra-és subduralis

Az agy burkai

• Kemény agyhártya : dura mater

• Lágy agyhártya : leptomeninx
– Rétegei:
– Külső vagy pókhálóhártya : arachnoidea
– Belső hártya : pia mater
• Kemény agyhártya : dura mater
• Kettőzetei vannak: sinusok (= vénás öblök). Ezekben vénás vér gyűlik össze

Intracraniális nyomásmérés és monitorozás

• a zárt koponyán belül az egyes komponensek térfogata csak a többi rovására

növekedhet
• Mindenfajta térfogatnövekedés a csaknem zárt rendszeren belül a nyomás
növekedéséhez vezet.
 • A nem műtéti nyomáscsökkentés (osmoticus dehydrálás, hyperventilatio stb.)
eredményességét csak úgy tudjuk objektíven megítélni, ha az intracranialis nyomást
folyamatosan monitorozzuk.
• A nyomásmérés technikai kivitelezésében számos módszer ismert, de ma is a
ventricularis nyomásmérés a legáltalánosabban alkalmazott és legmegbízhatóbb
eljárás.
• A kamrakatéter a korrekt nyomásmérés mellett a liquordrenázst is biztosítja.
jelentkező vérzés, illetve infekció nem elhanyagolható, de megfelelő óvintézkedések
betartása mellett a kockázat vállalható.
• Kamrakatéter alkalmazásának akadályozott volta esetén alternatív nyomásmérési
módszerek (epiduralis, intraparenchymalis, subduralis, subarachnoidealis) jönnek
szóba.

Az intracranialis nyomás csökkentése

• Az ICP csökkentése 20-25 Hgmm-es érték felett javasolt.

• A határérték 5 percnél tartósabb átlépése indokolja nyomáscsökkentést célzó
beavatkozás kezdeményezését.
• A liquordrenázs más módszerek alkalmazása nélkül is csökkenti az intracranialis
nyomást, ezáltal javítja a cerebrális perfúziót.
• A liquordrenázs a nyomásmérésnél meghatározott 0 pont felett 20 cm-rel, azaz 15
Hgmm-rel elhelyezett túlfolyóállással rövid intervallumokban végzendő, így
megelőzhető az oldalkamrák összenyomódása.
• Technikai okoknál fogva egyidejűleg nyomásmérés és liquorlebocsátás nem
végezhető, csak alternálva.

Cerebrális perfúziós nyomás (CPP) mérése és fenntartása

• A cerebrális perfúziós nyomás az artériás középnyomás és az intracranialis nyomás

különbségével számítható (CPP = MAP - ICP). Értékét lényegesen fontosabbnak
tartjuk, mint önmagában az ICP értékét.
• A CPP értékét legalább 70 Hgmm-es értéken kívánatos tartani. Ennek előfeltétele a
folyamatos invazív vérnyomásmérés és az intracranialis nyomásmérés együttes
alkalmazása.
• Az artériás hipotenzió minden esetben megelőzendő, illetve haladéktalanul rendezésre
szorul.
 • Az artériás hipertenzió gyakran heveny koponyaűri nyomásfokozódás reflexes
következménye, ezért a cerebrális perfúzió megőrzése érdekében gyógyszeres
kezelése csak kifejezetten magas értékek esetén jön szóba. Antihipertenzív kezelés
alkalmazásakor is a CPP normális felső (kb. 110 Hgmm-es) értékét fontos megőrizni.
• Hyperventilatio
• Nem tartható a hosszú idő óta hirdetett „dogma”, amely ajánlja a rutinszerű preventív
és terápiás hyperventilatiót az ICP csökkentésére.
• Az ICP csökkentését a hyperventilatio - hypocapnia következtében - cerebrális
vasoconstrictio útján éri el. Bár a korai szakban gyakran jelentkezik cerebrális
hyperaemia, bebizonyosodott, hogy az eddig feltételezettnél lényegesen gyakrabban
fordul elő alacsony cerebrális vérátáramlás már az első 24 órában is, ami önmagában
veszélyezteti a beteget cerebrális ischaemia kialakulása miatt, ezt a hypocapnia
súlyosbíthatja. A beteg kórjóslatát ez a kezelés ronthatja.
• Hyperventilatio szükséges lehet rövid időre akut neurológiai állapotromlás esetén.
• Választott esetekben indokolt lehet a hyperventilatio hosszabb időre is, ha az
intracranialis nyomásfokozódás nem uralható szedálással, liquorlebocsátással, illetve
ozmoterápiával.
• Jelentős hyperventilatio alkalmazásakor fontos megfogalmazni az indikációt és a
célkitűzést, valamint meggyőződni a hypocapnia mértékéről (PaCO2, ETCO2) és
hatásáról (ICP, CPP).

Ozmoterápia

• Az ozmoterápia alkalmas az ICP csökkentésére, ennek leginkább megfelelő szere a

mannitol 20%-os iv. oldata.
• Az intermittáló adagolás javasolt a folyamatos adással szemben.
• A mannitol ajánlott adagja 0,25-1 g/ttkg bolusz dózisokban, gyors infúzióban.
• A mannitolt célszerű az ICP ismeretében, csak indokolt esetben és időpontokban
adagolni.
• A mannitol alkalmazása hypovolaemia és hipotenzió mellett káros.
• A mannitol adagolása folytán létrejövő folyadékhiány pótlandó.
• A normovolaemia fenntartandó.
• Stabil keringés mellett, sürgős esetben - mint amilyen a gyors neurológiai progresszió,
transtentorialis beékelődés klinikai tünetei - a mannitol az ICP-monitorozás
megkezdése előtt is alkalmazható.
 • Ozmoterápia végzésekor hasznos a szérumozmolaritás rendszeres ellenőrzése.

Barbiturátok

• Barbiturátok nagy dózisban való adása az ICP csökkentésére profilaktikusan nem

javasolt.
• Méréssel bizonyítottan magas ICP esetén - GCS 4-8 állapotú sérülteknél -, ha az ICP
csökkentése érdekében általánosan alkalmazott gyógyszeres, intenzív terápiás és
sebészeti eljárások kudarcot vallanak, nagy dózisú barbiturátkezelés csökkentheti az
ICP-t és a mortalitást.
• A módszer hasznossága vitatott, alkalmazása csak kivételes esetekben, erre felkészült
osztályokon javasolt.

Folyadékterápia

• Az intravénás volumenpótlás módja kiemelkedően fontos.

• A korábban gyakran javasolt folyadékmegszorítás a hypovolaemia és a cerebrális
perfúzió csökkenésének veszélye miatt kerülendő.
• Normovolaemiára célszerű törekedni.
• A korai szakban az izotóniás elektrolittartalmú oldatok adása indokolt. Hipotóniás
oldatok adása az agyödéma súlyosbítása miatt kerülendő.
• Ha szénhidráttartalmú oldatokat adunk is - a normoglykaemia fenntartása szükséges -,
az oldatok Na-tartalma a bevitt összvolumenben az izotóniás szintre korrigálandó.
• A kolloidok, illetve hipertóniás oldatok adásának indoklása egyelőre kevésbé
egyértelmű, kategorikusan nem lehet állást foglalni.
• Sajátos elektrolit-háztartási zavarok - diabetes insipidus, inadekvát ADH szekréciós
szindróma, cerebrális sóvesztés -, amelyek koponya-agy- sérülteknél felléphetnek,
módosítják a kezelést.

Táplálás

• A koponya-agy-sérültek táplálása elengedhetetlenül fontos.

• A kalóriabevitelt az akut ellátást, ill. a hemodinamikai stabilizálást követő 24 óra
múlva el kell kezdeni. A teljes táplálás felépítése 3-5 napot igényel.
• A bevitt kalória - a táplálás teljes felépítettsége idejére - a nyugalmi anyagcsere 120-
140%-a, relaxált betegnél az alapanyagcserének megfelelő lehet (30 Kcal/ttkg/nap).
 • A táplálék bevitelére a tápcsatornát részesítjük előnyben a parenteralis úttal szemben,
kivétel a tápcsatornán végzett akut műtéti beavatkozás, illetve egyéb okból fennálló
bélparalízis.
– Az enteralis táplálás megóvja a beteget a felesleges folyadékterheléstől, és
csökkenti a bakteriális kolonizációt, ezáltal a nosocomialis pneumóniák
kialakulásának veszélyét.
• A súlyos neurológiai állapot, ill. a gyógyszeres kezelés mellékhatása következtében
fellépő tartós gyomoratónia lehetetlenné teheti a gastralis táplálást.
• A parenteralis táplálás alternatívájaként jejunalis táplálás alkalmazható. Növekvő
népszerűségnek örvend, és már a hazai alkalmazásban is előforduló módszer a
perkután endoszkópos gastro-, ill. jejunostomia.
• Amennyiben parenteralis táplálásra kényszerültünk, tömény (legkevesebb 10%-os)
cukoroldatok, aminosavak és zsírok adagolása javasolt.

Epilepsziaprofilaxis

• Az antikonvulzív szerek adásának a korai konvulziók kezelésében és - a nagy

kockázatú betegeknél - a korai időszakban fellépő rohamok megelőzésében van
helyük.
• A phenytoin, carbamazepin, fenobarbiturát nem képesek megelőzni a késői
poszttraumás epilepsziát, de az agysérült késői neuropszichológiai teljesítményét
rontják, ezért tartós profilaktikus adásuk nem javasol

POLYTRAUMATIZÁLT ÉS SÚLYOS SÉRÜLTEK ELLÁTÁSA

ÁPOLÁS

• Nagy empátiát, türelmet és szakértelmet igényel

• a megfelelő nővérlétszám, arányosan magasabb fizetéssel és társadalmi

megbecsüléssel

• b a család (és környezet), a társadalmi szervezetek segítsége is igénybe veendő

• Gyógytornászok, fiziotherapeuták szerepe

• Szövődmények (decubitus, húgyúti fertőzések, hypostaticus pneumonia, stb)

megelőzése egyszerűbb és olcsóbb, mint kezelése

• Pszichológus igénybe vétele

Speciális ápolás főbb szempontjai

• Folyamatos észlelés- monitorozás

• Vérnyomás, pulzus, CVP, légzésszám, pulzoximetria,kapnometria, vérgázanalízis,
centrális és perifériás hőmérséklet
• Folyadékegyensúly nyomonkövetése – óradiuresis
• Laborvizsgálatok
• infekciókontroll
• A sérülések megfigyelése
• A légzési elégtelenség megelőzése, kezelése
• Inhalációs terápia
• Fájdalomcsillapítás
• A sérülésnek megfelelő speciális ápolási teendők (has, mellkas, végtag, koponya,
gerinc)
• Posztoperatív ápolás
• Helyszíni rtg felvételek, gipszelések
• Alapvető szükségletek speciális kielégítése
• Mobilizálás, helyes fektetés biztosítása
• Ellenőrző vizsgálatok végzése
• Lélegeztetett beteg ápolása
• Táplálásterápia kivitelezése

Ápolási diagnózisok

• Elégtelen légzésmód kockázata a fájdalom, a sérülés következtében

• A gázcsere romlása centrális okból vagy a mellkas sérülése miatt
• Fájdalom a bekövetkezett sérülések miatt
• A spontán légzésre való képtelenség a sérülések következtében
• Zavartság a hypoxia és a fej sérülése miatt
• A perifériás érellátás zavarának kockázata a vérvesztés és a sérülések miatt
• A folyadéktérfogat hiánya a vérzés következtében
• Csökkent szöveti perfúzión a keringés centralizálódása miatt
• Csökkent mozgásképesség a sérülések és a posztoperatív ellátás következtében
• Az önellátás hiánya: tisztálkodás, táplálkozás, ürítés terén
 • A fertőzés fokozott kockázata a sérülések és az invazív beavatkozások miatt
• Decubitus kialakulásának fokozott kockázata az inaktivitás miatt
• A folyadék- és elektrolit-háztartás, sav-bázis egyensúly megbomlásának kockázata
• Poszttraumás reakció kialakulásának kockázata
• Halálfélelem az állapot súlyossága miatt

Az ápoló szerepe felelőssége!

Nosocómiális fertőzés:

Intenzív osztályokon gyakori a nosocomiális fertőzések kialakulása mert,

 Itt vannak a legsúlyosabb betegek.

 Kezelésük változatos eszközökkel és módszerekkel történik.
 Házi törzsek alakulnak ki.
 Erőteljes antibiotikumos kezelés elősegíti a baktériumok rezisztensé válását.
 Életmentő beavatkozások során nem tartják be a higiénés rendszabályokat.

Nozocómiális fertőzésre hajlamosító tényezők az ITO-n:

Endogén tényezők : Exogen tényezők :

 Súlyos alapbetegség,  Mesterséges lélegeztetés
kísérőbetegség  Véna kanülálás, CV, artéria
 Műtéten, anesztézián átesett állapot kanülálás
 Stressz  Infúzió, transzfúzió adás
 Éhezés – katabolizmus  Húgyúti katéter, NGSZ,
 Aspiráció  Drainek, EDC
 Kóma  Akut műtét
 Hosszas ápolási idő  Infekciókontroll hiánya
 Kézmosás, kesztyűviselés, izolálás,

Nosocomiális fertőzések megelőzése

 Steril eszközök lejárati idejét ellenőrizzük.

 Steril eszközöket, szetteket csak a betegágy mellett nyissuk ki.
 Hulladékgyűjtő, ledobó eszközöket helyezzük kéz közelbe.
 Szennyes ágyneműt, textíliát zacskóba, gyűjtsük, ne a földre.
  Húgyúti fertőzések elkerülése. Katéterezés asepsis – antisepsis szabályok betartásával,
kíméletesen. Vezetni a katéter behelyezésének időpontját– használatának időtartamát.
A protokollban meghatározott időközönként katéter csere, ez ált. 7nap.
 Vizeletürítés zárt, steril rendszerben, figyelni a vizelet gravitációs áramlására.

Nozocomiális pneumónia:

 Lélegeztetéshez használt eszközök megfelelő kezelése

 Aszeptikus leszívási technika

Műtéti sebfertőzés megelőzése:

 Kötéscsere csak indokolt esetben. Aszeptikus rendszabályok betartásával. Steril

műszerrel, steril kötszerrel.

Szakápolói feladatok a traumatológia kezelésekkel kapcsolatban

 szemápolás
 száj
 ha varrat van, a szájüregben
 traheostoma
 Lélegeztetés
 Monitorozás
 Megfelelő fektetés 30°
 Fej ne legyen eltekeredve

Koponyaalapi törések:

  vér gyűlik össze a dobhártya mögött vagy vér szivárog a fülből, ha a dobhártya
megreped,
 vérzés a fül mögött (Battle-jel) vagy a szem körül (pápaszem-vérömleny),
 vér gyűlik össze az orrmelléküregekben (csak röntgenfelvételen lehet látni).
 Stift – neck gallér
 Sine –board lapát hordágy
 Mozgatás
 Decubitus védelem !! Légágy !!
 Testhőmérséklet
  Monitorozás
 Melegítés
 Mosdatás
 Hajmosás
 kötözés

→ A szakápolói ellátás kapcsán mindig meghatározott fontossági sorrendet kell követni!

→ Ezt a sérült aktuális állapota határozza meg!

→ A traumás sérülések általában több, mint egy szervrendszerre terjednek ki

→ A narcoticumok / sedatívumok elfedik a tudati szint változásait és gátolják a neurológiai
observatiót
→ A hasi sérülés erős vérzést okozhat
→ Bármely mellkas sérülés kritikusnak tekintendő
→ Bármely agykoponya sérülés kritikusnak tekintendő
ELVÁRÁSOK
→ Megfelelő elméleti és gyakorlati ismeretek-kompetens szakápoló
→ Megfelelő szakápolói létszám
→ A beteg állandó felügyelete
→ „alarm” jelzések
→ Ápolási beavatkozások atraumatikus kivitelezése
→ Asepsis
→ Team munka

A polytraumatizált betegek szakápolása az ápolói gyakorlaton belül, a szakma teljes területét

felöleli.

Elsőként Florence Nightingale 1854-ben a krími háborúban biztosított ellátást a

sérülteknek.
A polytraumatisatiónak speciális intenzív terápiája nincs.

Az intenzív ellátás célja az elsődleges sérülések mielőbbi gyógyítása annak érdekében, hogy
a szövődmények, mint a sérülések másodlagos betegségei megelőzhetőek legyenek.
POLYTRAUMATIZÁLT BETEG ELLÁTÁSÁNAK FÁZISAI I.

1. Reanimációs fázis: légzési-keringési funkciók, életveszélyes sérülések felismerése

2. Első operációs fázis: akut életveszélyt okozó sérülések ellátása
●kompetens ápolói-feladatok
3. Első stabilizációs fázis:
●kompetens ápolói-feladatok (lélegeztetett beteg, keringés stabilizálása, speciális terápia,
ellenőrző vizsgálatok, infekciókontroll)
4. Második operációs fázis: nem életveszélyes sérülések ellátása
●kompetens ápolói-feladatok
5. Második stabilizációs fázis:
●kompetens ápolói-feladatok (lélegeztetett beteg, vérkeringés normalizálása-monitorozás,
parenterális táplálás, ellenőrző vizsgálatok, infekciókontroll)
6. Harmadik operációs fázis:
●kompetens ápolói-feladatok
7. Rehabilitációs fázis:
az intenzív osztály keretein kívül történik

ALAPVETŐ SZÜKSÉGLETEK SPECIÁLIS KIELÉGÍTÉSE

• Légzés szükséglete: a lélegeztetéssel kapcsolatos szakápolói feladatok

(beteg,respirátor, bronchustoilette, tubus, tracheostoma, inhaláció, . . . dokumentálás)
• Higienes szükséglet: test, szem, fül, száj, orr, fogak, bajusz, szakáll, köröm, haj,
köldök, genitalék, testhajlatok, bőrápolás, bőredzés,--- ágyneműcserék, kényelmi
eszközök, decubitus prevenció, intimitás, --- betegágy és környezetének rendben
tartása
• Táplálkozás szükséglete: parenterális, enterális táplálás szakápolói feladatok
(centrális vénakanül, eszközök,szerelékek, infúziós pumpák, kalóriabevitel,
higítás,PEG, laborparaméterek, inzulin-igény, atónia, hasmenés, folyadékbevitel,
dokumentálás)
• Biztonság szükséglete: zavart tudat, fizikai védettség, pszichológiai védettség,
szociális védettség, dokumentálás
 • Pihenés szükséglete: fektetés, decubitus prevenció, alvás, fizikai komfort, környezeti
tényezők, napi ritmus, kényelem, dokumentálás
• Kommunikáció
• Fájdalomcsillapítás
• Ürítés szükséglete: vizelet, székletrendezés (hólyagkatéterezés szakápolói feladatai,
óradiurézis, folyadékegyensúly nyomonkövetése, katéter csere, suprapubicus drain,
nephrostoma, hólyagedzés, vizelet minőség, --- beöntés szakápolói feladatai,
bélhangok, atónia, feszes has, szélcső, székletrendezés legalább két naponta,
erőlködésmentesség, puffadásmentesség, drasztikus hashajtók kerülése, intimitás,
dokumentálás)
• Mozgás szükséglete: fokozatosan, a beteg állapota a meghatározó, passzív
kimozgatás, végtagok polcolása, decubitus prevenció, forgatás, kényelmi eszközök,
kontraktúrák kivédése, értorna, kiültetés, érzelmi tényezők, hidráltság, kor, nem, alkat,
fájdalom, tápláltság, ágypedál, gyógytornász, dokumentáció

MAGASABBRENDŰ SZÜKSÉGLETEK

• Bizalom elnyerése
• Ugyanolyan bánásmód a zavart tudatú betegeknél is
• Verbális és nonverbális kommunikáció
• Eszméletlen valamint szedált beteghez is beszéljünk
• Felvilágosítás
• Betegoktatás, bevonása az ápolási folyamatba
• Ne éljünk vissza a helyzettel

TRAUMATOLÓGIAI ÉS SEBÉSZETI JELLEGŰ SZAKÁPOLÁSI FELADATOK

Traumatológiai jellegűek:
• Helyszíni rtg felvételek
• Gipszkezelések szakápolói tevékenységek
• Fixatour kezelések szakápolói feladatai
• Húzókezelések (extensió) szakápolói feladatai
• Fájdalomcsillapítás
• Dokumentáció
Sebellátás szakápolói tevékenységei
• Kötéscserék, varratelégtelenség
 • Drainek, öblítések
• Fájdalomcsillapítás
• Dokumentáció

FOLYAMATOS BETEGMEGFIGYELÉS

• RR, P, CVP, ICP, MAP, EKG, GCS,

• Vérgáz, laborok,
• Tipikus helyeken a pulzus tapintása
• T centrális, perifériás
• Légzési munka (szám, segédizom,paradox légzés, minőség)
• Pulzoxymetria
• Capnometria
• Neurológiai statusz (pupillák, convulsió, reflexek, kóros flexió, kóros extensió, GCS)
• Gyógyszerhatások
• Kültakaró (verejtékezés, ischaemia, oedema)
• Nyálkahártyák
• A keringés invazív monitorizálása
• Folyadékforgalom.-egyenleg
• Vérzések
• Drainek hozama
• Liquor csorgás
• Arckifejezés változás
• Vérzés-alvadás
• Sérülések
• Dokumentálás
• FOLYAMATOS BETEGMEGFIGYELÉS III.
• Kiterjed a polytraumatizált betegre, és a kezelésében, ellátásában alkalmazott
eszközökre, gépekre is.

SPECIÁLIS ELLÁTÁS

→ Hasi és/vagy mellkasi és/vagy végtagi és/vagy koponya és/ vagy gerincsérültek speciális és
posztoperatív ápolási feladatainak ellátása
• Szövődmények (DIC, ARDS, MOF, secunder AMI, . . . )
• Kamradrain (csap állása!)
 • Vesepótló kezelés
• Beteg elhelyezése, fektetése
• Ágyneműcsere (betegemelő, tálcafogás, . . . )
• Leoltások
• PICCO, Shwan-Ganz katéter
• PTX, HTX
• Haskörfogat
• Normotermia elérése
• Eszméletlen beteg
• Donorgondozás
• ...

AZ ÁPOLÁS SORÁN FONTOS

• Alapvető szükségletek speciális kielégítése
• Speciális szükségletek kielégítése
• Megfelelő fektetés, mobilizálás
• Ellenőrző vizsgálatok
• Megfelelő fájdalomcsillapítás
• Atraumatikus beavatkozások
• Reanimációs készenlét
• Megfelelő dokumentálás
• Infekciókontroll

20.B.
Ismertesse a véralvadás mechanizmusát, a hemostasis vizsgáló eljárásokat, valamint a
véralvadásgátló szereket!

20.C.
Foglalja össze az intenzív ellátás ápoláslélektani vonatkozásait!

21.A.
Foglalja össze az intenzív szakápolók egészséges/optimális mentálhigiénéjét! Beszéljen az
ápolószemélyzet pszichés terheléséről az intenzív osztályon!

21.B.
Ismertesse a sokk fogalmát, etiológiáját, formáit, tüneteit, diagnosztikai és kezelési
eljárásait!

21.C.
Ismertesse a percutan transluminalis coronaria angioplastica (PTCA), a stent-
behelyezés és a bypass műtét utáni intenzív szakápolói feladatokat!

PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában

PTCA definició: fibrinolyticus terápia nélkül alkalmazott angioplasztika stent implantációval

vagy anélkül.

Cél: a myocardialis perfusio helyreállítása.

• Az eljárás lényege: az arteria femoralis punctiójából Seldinger-technikával katéterrel

kanüláljuk a tágítandó coronaria szájadékát, majd ebben a katéterben egy 0,3-0,4 mm
vastagságú drótot juttatunk az ér perifériás szakaszára; ennek pozicionálására
kontrasztanyagot használunk. Amikor a vezetődrót megfelelő pozícióba került,
segítségével az ér belső átmérőjéhez illő ballonkatétert juttatunk a szűkülethez, majd
azt higított kontrasztanyaggal kb. 4-12 bar nyomással felpumpáljuk. A dilatatio
időtartama legfeljebb 1-2 perc. Hatására az intima bereped, a plaque a mediába
valamint az adventitiába nyomul és a lumen megnyílik. Az eljárást stent
implantációval ki lehet egészíteni, az eredményt coronarographiával ellenőrizzük.

Indikáció:

• gyógyszeres kezelésre nem reagáló stabil vagy instabil angina pectoris

• igazolt myocardiális ischaemia
• normális vagy kissé romlott bal kamra funkció
• 1 vagy 2 koszorúér szignifikáns szűkülete

Kiterjesztett indikáció:

• gyógyszeres kezelésre nem ragálló angina pectoris 3 érbetegségben

• akut infarktust követő instabil AP vagy kardiogén shock
 • Pozitív terheléses vizsgálat gyógyszeres kezelésre anginamentes vagy tünetszegény
betegen
• AP inoperábilis vagy különösen veszélyeztetett betegen
• PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában

Relatív kontraindikációk:

• Caogulopathia
• Enyhe angina nem bizonyított ischaemia
• A tágítandó ér a myocardium egyetlen ellátó artériája
• Súlyos bal kamra károsodás (EF <25%)
• 3 hónapnál régebbi teljes coronária elzáródás
• PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában

Szövődmények:

 Korai
• Dissectio- az érfal kisebb- nagyobb berepedése az esetek 20-65%- ban fordul elő.
Problémát a malignus dissectio jelent, ami akut érelzáródáshoz vezethet.
• Akut érelzáródás- 2-4 %- ban, leginkább 6 órán belül, nagy részük még a katéteres
laboratoriumban. Ok: az ér dissectio.
• Myocardialis incfarctus- PTCA-t követően 2-4 %- ban fordul elő. Dissectio illetve
thrombus miatt.
• Perforáció, tamponád- Ritka, lokális komplikáció. Leginkább a stent implantáció után
szükséges antikoaguláció következménye.
• PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában
 Késői
• Restenosis- a sikeres tágítás után az esetek mintegy harmadában restenosis jön létre,
ezek többnyire 3 hónapon belüliek, 6 hónapon túl ritka.
• A visszatérő anginás panaszok miatt végzett recoronarographiák 2/3- ban
• igazolható restenosis. Tünetmentes esetben is előfordulhat.
• Mind a korai, mind a késői szövődmények leghatékonyabb terápiája a stent
behelyezés.
• PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában

Rehabilitáció:
 • Korai (3-10 nap) Kórházi benttartozkodás alatt. Ilyenkor a cél: a mindennapi
mozgáshoz szükséges terhelés elérése, panaszmentesen. A 10 napon végzett a
terheléses vizsgálattal mérik fel a beteg terhelhetőségét. A kliens gyógytornában
részesül, mely során személyre szabott edzéstervet-tejesit.
• 2. Középtávú (10 nap- 3 hónap) Intézeti majd később ambuláns rehabilitáció. Itt egy
team foglakozik a pácienssel ( csoporttal). Ebben az időszakban : A 60 perces
gyógytornán kívül egészségnevelés, életmódbeli tanácsok és pszichológusi támogatás
képezi a rahabilitációt.
• 3. Hosszutávú ( 3 hónap- 6 hónap) Ez gyakorlatilag hasonló a középtávú
rehabilitációhoz.

PTCA ellátási protokollja akut coronaria syndromában

Beavatkozás előtt
Helyezze nyugalomba a beteget! /A páciens beszállítása a kardiológiai centrumban
• Vegye le a beteg ruháit (tartsa tiszteletben szeméremérzetét, szégyenérzetét).
• Fektesse le, az ágyvégét emelje igény szerint.
• szigorú ágynyugalom.
• Fiziológiai szükségleteinek kielégítése protokoll szerint/.
• Pszichésen támogassa a beteget!/ Folyamatosan kommunikáljon, nyugtassa a beteget,
tájékoztassa a történtekről.
• Ismertesse a kezelés szükségességét a kompetencia határokon belül.
• Az orvos mondja el a beavatkozás menetét, tényszerűen ismertesse az elérhető
eredményről, a beavatkozás hasznáról.
• Szerezzen tájékoztatáson alapuló beleegyezést a beavatkozáshoz.
• Kérésére értesítse hozzátartozóját.
• Észlelje a kardinális tüneteket!/EKG monitor (életveszélyes ritmuszavar!)

- Pulzus számának, teltségének, elnyomhatóságának, ritmusának értékelése.

- Légzés számának, mélységének, nehezítettségének értékelése.

- Vérnyomás mérése mindkét karon.

- Testhőmérséklet mérése(napi 4 x;6-11-17-22).

• Értékelje a páciens perifériás keringés tüneteit,a praecapillaris telődés értékét, és

pontosan tüntesse fel a dokumentációban.
 • monitorozza: a P. L. RR, O2-sat. ST- szakaszt!/ Monitor alarm értékeinek egyénre
szabott beállítása, program megválasztása, trendek kiírása, dokumentálása.
• Folyamatos kommunikációval mérje fel a beteg fájdalom erősségét.
• Ellenőrizze az esetleges életveszélyes ritmuszavar ellátásához szükséges eszközök
elérhetőségét, működő-képességét/.
• Vegyen vért, a sürgősséggel küldje laboratóriumba! Troponin teszt elvégzése/ Vegyen
vért a vérvételi protokoll szerint !Vércsoport + Rh + ellenanyagszűrésre küldjön 1db
cső natív vért a vérellátóba. Küldjön 1 cső natív vért, 1 cső hematológiás és 1 INR-es
csőbe vett vért a központi laboratóriumba a megfelelően kitöltött kérőlappal együtt. -
Vegyen 1 ml vénás vért Na- Heparinnal átmosott fecskendőbe és végezze el a
vizsgálatot a protokoll szerint/.
• Órás lázlap vezetése!/ Beteg állapotától függően óráslázlap vezetése, sze. 5-10-15
perces bontásban. Tartalmazza: a személyi adatokat, vércsoport +Rh faktorokat,
ellenanyag-szűrést, allergiát, vitális paramétereket, gyógyszerelést, beavatkozásokat,
folyadékegyenleg, ...stb.
• Fájdalomcsillapítás (orvos utasításának megfelelően)!
- Morphin (2-4mg frakcionáltan ) Adagolja (max. 10 mg adása) 1-2mg-onként, 2-5
percen-ként, folyamatosan observálja a beteg fájdalmát, légzését, mentális és pszichés
státuszát, hatását.Fájdalom esetén orvos utasításának meg-felelően ismételheti, szoros
observálás!Figyelje a mellékhatásokat, a túladagolás tüneteit: hányinger, hányás,
hypotonia, légzésdepresszió, vizelési képtelenség, …stbDokumentálja a szabálynak
megfelelően (a beadott fájdalomcsillapító mennyiségét, hatását, mellékhatást, …stb).

Adjon a betegnek thrombocyta aggregáció gátlót továbbiakban folyamatosan, napi 1x az

orvos által előirt adagban, módon.

 Fájdalomcsilapítás: Morphin, Dolargán

 O2 2-3 liter/perc
 ASA 500mg
 Clopidogrel 300mg - thrombolízis
600mg – PCI
 Na-Heparin 5000 E iv. PCI előtt
 Nitrát – kontraindikáció RR syst<90Hgmm
  Béta-blokkoló – 60/min frekvenciáig
 Statin
 ACEI
Elégítse ki a beteg biztonság szükségletét!
• Ne hagyja magára egy percre sem a beteget!Biztosítsa őt arról, hogy a beavatkozás
alatt történtek természetes velejárói a beavatkozásnak, átmeneti jellegűek és az
eredményességet szolgálják.
• Folyamatoson tájékoztassa, nyugtassa meg, szorongását, félelmét csökkentse.
• Minden panaszát hallgassa meg, szükség esetén értesítse a kezelőorvost.
• A beteg eljuttatása az intervenciós laborba - Készítse össze a beteg dokumentációját.
Ellenőrizze a beleegyező nyilatkozatot. A beteget fekve, kísérettel jutassa el a
beavatkozás helyére.
Beavatkozás Után
• Helyezze nyugalomba a beteget!
• Fektesse le, az ágyvégét emelje igény szerint.
• Szigorú ágynyugalom.
• Fiziológiai szükségleteinek kielégítése protokoll szerint.
• Észlelje a kardinális tüneteket!
• - EKG monitor (életveszélyes ritmuszavar!)
• - Pulzus számának, teltségének, elnyomhatóságának, ritmusának értékelése.
• - Légzés számának, mélységének, nehezítettségének értékelése.
• - Vérnyomás mérése mindkét karon.
• - Testhőmérséklet mérése (napi 4 x; 6-11-17-22).
• Értékelje a páciens perifériás keringés tüneteit, a praecapillaris telődés értékét, és
pontosan tüntesse fel a dokumentációban.
Szövődmények megfigyelése
• Korai szövődmények észlelése, orvos azonnali értesítése.
• Nyomókötés ellenőrzése fél óránként, tünetmentesség esetén 12 óra elteltével kötés
lazítása. 24 óra után eltávolítása
Vegye figyelembe a beteg társas szükségletét!
• Állapotától, igényétől függően biztosítson látogatást, családdal való kapcsolattartást.
• Kérdezzen rá, kinek adható állapotáról felvilágosítás.
• Kérdezze a beteget a panaszairól, figyelje a túladagolás jeleit!
• Figyelje a páciens mentális és pszichés státuszát.
 • Vitális paraméterek szoros obs.
• Biztassa, hogy beszéljen érzéseiről!
• Teljes reanimácis készenlét az életveszélyes ritmuszavar elhárítására.
• A beteg érezze teljes biztonságba magát!
Megfelelő folyadék, elektrolit és energia bevitel.
• 24 óra alatt 2000 ml folyadék bevitel per os. Az első 4-6 órában, a vitális paraméterek
stabilizálódásáig csak folyadék: víz, keserű tea (sze. parenteralisan, iv, orvos
utasításra).
• Pontos bevitel és ürítés vezetése, műszakonkénti összesítése elengedhetetlen. Súlyos
esetben álladó katéter behelyezése, percdiurésis mérése!
• Továbbiakban könnyű, - 4-6 részre osztott, 1000-1500 kcal energia-értékű koleszterin
és telített zsírsavakban szegény, sok zöldséget és gyümölcsöt tartalmazó, NaCl-ban
szegény (napi 4-5g), K-ban gazdag - étrend. Feketekávé, alkohol, nikotin teljes
abstinentiája, szénsavas üdítők, túl forró vagy túl hideg, erősen fűszerezett ételek
kerülése ajánlott.
• Kóros vércukor eredmény esetén megadott mennyiségű szénhidrát tartalmú étrend
adása.
• Obstipáció esetén étrendi tanácsadás, orvos utasítás szerint hashajtás.
Ellenőrizze a laboratóriumi eredményeket!
- CK, CK-MB, Troponin kontroll 12-24 óra múlva (orvos dönt).
- Vérkép ellenőrzés: 12óra múlva és vérzés gyanúja esetén soronkívül, sürgősséggel.
-Kémia ellenőrzés 24 óránként, reggel, éhgyomorra.
- Vércukor érték, ha ≥ 10 mmol/l, 2 óránként D cont, diéta (dietetikus bevonása). Vércukor >
15mmol/l, insulin adása csúszóskála szerint.
- Ellenőrizze az alvadási státuszt: INR, alvadási időt protokoll szerint, 6x naponta. Vérzés
esetén: APTI idő ellenőrzés.

Mobilizálás

Szövődménymentes esetben a nyomókötés eltávolítása után fokozatos mobilizálás.

Fizikoterápia, légzőtorna, nyákoldás, (sz.sz. gyógyszer orvos utasítása szerint)

Önellátási hiány esetén- Szükségletek biztosítása:

*teljes ellátás – mosdatás protokoll szerint
*homeostásis biztosítása - protokoll szerint
*emberi méltóság megőrzése,
*személyiségjogok biztosítása,
*szeméremérzet tiszteletben tartása,
*humánus bánásmód,*negatív hatások minimalizálása,
*megváltozott körülmények elfogadtatása,*tilalmak elfogadtatása,
*egészségnevelés, szakszerűen segíteni a célok elfogadásában, elérésében,
*bátorítani, hogy beszéljen gondjairól, félelmeiről, szorongásairól,
*sze. pszichológus segítségét igényelni
Dokumentáció vezetése.
Dokumentumok kitöltése, vezetése: kórlap, lázlap, fejlap, osztályos napló
- ápolási dokumentáció: szükségletek felmérése, ápolási diagnózis, célkitűzések,
beavatkozások, eredmények:
ÁPOLÁSI TERV
- rövid távú ápolási terv (az első 24 - 48 óra után) értékelése, ismételt szükségletek
felmérése, ápolási diagnózis, célkitűzések,

Műszerek, monitor, és egyéb eszközök tisztítása, fertőtlenítése!

• A munkánk során használt műszerek, adagolók, monitor és tartozékainak tisztítása,
fertőtlenítése.
• Felkészülni a kővetkező beteg fogadására.
• Az asepsis, antisepsis szabályainak szigorú betartása.

22.A.
Ismertesse az akut veseelégtelenség kezelésére szolgáló eljárásokat ( hemodialízis,
peritoneális dialízis, hemofiltráció, hemodiafiltráció, CAVH, CVVH, hemoperfúzió,
plazmaferezis)!

Az akut veseelégtelenség hirtelen fellépő, de nem mindig visszafordíthatatlan vesefunkció

károsodással járó állapot, amikor is a vesék képtelenek arra, hogy a belső környezet volumenét és
összetételét fenntartsák.
Csoportosítása:
1. vizelet mennyisége alapján:
 normouríás
 polyuriás (se. kreatitnin > 200 mikromol/l)
 oligoanuriás (vizelet napi mennyisége<500ml)
 2. funkcionálisan: (korai elkülönítésük fontos)
 akut prerenális veseelégtelenség
 akut renális veseelégtelenség
 akut postrenális veseelégtelenség
Rizikófaktorai:
 krónikus veseelégtelenség
 volumeningadozás
 idős kor
 diabetes mellitus
 post. op. Állapotok
 szívelégtelenség
 húgyúti infekciók
Akut veseelégtelenség okai:
 PRERENÁLISAN: folyadékvesztés, pancreatitis, májbetegség, csökkent cardiaca output (AMI,
pericarditis, billentyűbetegségek, cardiomyopátia miatt)
 RENÁLIS: nephrotoxicumok (NSGYCS, etilénglikol, cyclosporin), isémia (sepsis, műtét, trauma
miatt), glomeruláris – veseér betegségek ( embólia, trombus, glomerulonephritis),
gyógyszerek okozta nephritis (penicillin, furosemid, Warfarin származékok), fertőzések
 POSTRENÁLIS: fertőzés – gyulladás (TBC), daganatok, vasculáris betegségek, diabetes
mellitus, intratubulláris okok (Bence – Jones fehérje, Acyklovír), más okok (elzáródott
katéter)
Patomechanizmusa:
A kiváltó ok miatt egy tubuláris károsodás jön létre, ami miatt csökken a Na kiválasztás, ami megindít
egy receptoraktivációt a JG – sejtekben (fokozódik a renin termelés), ami aktíválja az Angiotensin II –
ő fokozott termelését, aminek hatására az afferens arteriola vasoconstrikciója jön létre, így csökken a
glomeruláris filtrációs ráta, tehát egy veseisémia alakult ki.
Az akut veseelégtelenség lefolyása:
1. Károsodás: (órák – napok alatt alakulhat ki) a beteg diurézise>500ml
2. Oliguria: (9 – 11 nap) a beteg vizeletének mennyisége<500ml, valamint a vizelet üledékben
fehérje, vér, cylinder sejtek láthatók
3. Polyuria: (2 – 3 hét) a beteg vizelet mennyisége>500ml, az üledékben baktériumok láthatók
4. Restitució: (hónapok) a beteg vizeletének mennyisége normalizálódik
A vizelet megindulása nem jelenti azt, hogy az akut veseelégtelenség meggyógyult.
AZOTÉMIA: labor diagnosztika, amikor is a vérből kimutatható, hogy a CN, Kreatinin és húgysavszint
magas
URÉMIA: a klinikai tünetek összessége, ami jellemzi az akut veseelégtelenséget:
 Étvágytalanság  Izomrángások
 Hányás  Gastrointesztinális vérzések
 Zavartság  Anaémia
 Acidózis  Fertőzésekre fogékonyság
 Kussmaul – légzés  Hyponatrémia, hypoclorémia
 Tüdő – agy ödéma  Hyperkalémia, hypermagnezémia
 Testszerte ödémák
Diagnosztika:
 Vizelet vizsgálat (mennyiség, sűrűség, osmolaritás, üledék)
 Vérvizsgálatok (CN, Kreatinin, húgysav, T. vérkép, astrup)
 RTG, Hasi UH, urográfia, CT, angiográfia, biopsia
Megelőzés:
 A rizikóbetegek felismerése, nyomon követése, szoros kontrollja
 Időben felismert veseelégtelenség adekvát kezelése (vízhajtók, szívszerek adása)
Kezelés:
 OK tisztázása
  Diuretikumok adása
A TERÁPIA LÉNYEGE A VITÁLIS PARAMÉTEREK STABIL FENNTARTÁSA, ILL. AZ AKUT STÁDIUMBAN AZ
OKI – KEZELÉS.
Stádiumai:
1. stádium: a shock – kezelése, nephrotoxikus – hatás megszüntetése, antitoxikus terápia,
antibiotikum terápia
2. stádium: Dopamin, Furosemid adása, folyadék (CVP>12-14) és elektrolit háztartás zavarának
a rendezése (K – csökkentése, Ca – szint emelése), acidózis rendezése (pH>7,2), fehérje
csökkentése (diéta:GG), stresszulcus profilaxis (antacidákkal, de Mg – tart. TILOS), anaémia
korrekciója, infekciók kezelése
3. stádium: növelni kell a bevitt folyadékot, testömeg mérés, diéta (tápláló)
4. stádium: javult állapot
Szövődmények: metabolikus zavarok, cardiális – vasculáris betegségek, nefrológiai
maradványbetegségek, hematológiai betegségek, gastrointesztinális betegségek, fertőzéses
betegségek maradványai
Prognózisa függ: a beteg korától, a veseelégtelenség okától, szövődményeitől
Veseműködést pótló kezelések:
DIALÍZIS: a vese működését pótló eljárás
Indikációi:
 akut veseelégtelenségben, ha a  magas Ca – szintnél
Kreatinin >550mmol/l, és a  szövődményes veseelégtelenségben
CN>35mmol/l (MOF, ödéma pulmonum)
 akut hyperkalémiában  diuretikumra rezisztens
 intoxikáció esetén, ha az anyag hyperhidrációban
dializálható  sepsisben, pancreatitisben, kiterjedt
 súlyos metabolikus acidózisban égéskor, ARDS – ben
 hyperurikémiában
Kontraindikációi:
 súlyos exicosis okozta veseelégtelenségben
 in – fust alapbetegségben
 súlyos véralvadási zavarban
 haemodinamikai instabilitásban
Csoportosítása:
1. időtartam szerint:
 intermittáló
 folyamatos
2. kanül helyzete szerint:
 arterio – venosus
 veno – venosus
3. toxikus anyag eltávolítása szerint:
 hamo
 peritoneális
4. toxineltávolítás fizikai elve szerint:
 diffúziós (haemodialízis)
 konvekciós (haemofiltráció, haemo – diafiltráció, ultrafiltráció)
 abszorpciós (szén, gyanta haemoperfúzió)
 centrifugálós (haemoferezis)
1. HAEMODIALÍZIS: (HD)
A betegből a heparinizált vér egy hártyán (1-2m3) halad át, a dilizáló oldatba a diffúzió elve alapján.
Eltávolítható így: gyógyszerek (antibiotikum, sulfonamid, hipno – szedatívum, vérnyomáscsökkentő),
toxikus metabolitok (CN, Krea., húgysav, tejsav, Ca,) alkohol, etilénglikol
2. HAEMOFILTRÁCIÓ: (HF)
A vér a nyomásától (RR) áthalad egy nyomásstabil membránon, és amire a szervezetnek nincs
szüksége az a folyadékkal kiürül.
FIGYELNI KELL ITT A MEGFELELŐ FOLYADÉKUTÁNPÓTLÁSRA!
3. HAEMODIAFILTRÁCIÓ: (HDF)
A HD + HF keveréke.
4. ULTRAFILTRÁCIÓ: (UF)
Egy membránon nagy nyomással áramlik át a vér és így lép ki. Nagy folyadékmennyiséget tud
kiüríteni, pl: ödémás betegek esetében.
5. HAEMOPERFÚZIÓ: (HP)
A beteg vére egy felületaktív anyagon jut keresztül (gyanta, szén), amin a toxinok megragadnak.
Eltávolíthatók vele: barbiturátok, hipno – szedatívumok, paracetamol, digoxin, házartási mérgek,
kinin
6. PLAZMAFEREZIS: (PF)
A vér egy membránon halad át, amin fennakadnak a fehérjék is, nem csak a testidegen anyagok.
Használják: SLE – ben, Myastenia gravis – ban, vesetranszplantációk után, immunbetegségekben,
thyreotoxikus krízisben, intoxikációkban
A dialízis technikai feltételei:
 Érbiztosítás  Dializáló oldat
 Görgőpumpák  Antikoaguláns kezelés
 Filter, membrán
Szövődmények:
 Vérnyomásesés, láz
 Hypoxia, technikai hibák
 DYSAEQUILIBRIUM SY: se. osmolaritás gyorsan scökken és ez agyödémát okoz
PERITONEÁLIS DIALÍZIS:
A membránt ebben az esetben a beteg hashártyája teszi ki. (1,5m2)
A beteget egy Tenkoff katéterrel szúrják meg, majd ezen keresztül juttatják be a Douglas üregbe a
peritoneális dializálófolyadékot, majd ott bennmarad, majd kieresztik.
A folyadék mindig előmelegített és steril oldat. A folyadék feladata megkötni és kijuttatni a
szervezetből a káros anyagcsere végtermékeket.
Ált. krónikus veseelégtelenségben alkalmazott eljárás.
Indikációi:
 Ha nincs a HD – hez kipreparálható ér
 Diabetes mellitus
 Heparinalergia
 Valami miatt ellenjavalt a heparin adása
Kontraindikációi:
 Graviditás  Hasi sérv
 Diverticulitis  Többször műtött
 Colitis ulcerosa
 has
Szövődményei:
 Sérv  Fehérjevesztés
 Bélperforáció  CH - anyagcserezavar
 Fertőzés
22.B.
Ismertesse a transzplantáció szervezését és a transzplantált beteg ellátását!

Transzplantáció előkészítése

 Ismerkedés, tájékozódás
  Vizsgálatok: MRTG, natív hasi RTG, laboratóriumi vizsgálatok, bakteriológiai
tenyésztések, EKG, konziliumok
 Pszichés előkészítés
 Ápolói anamnézis felvétele
 Kardinális tünetek mérése, dokumentálása
 Testsúly, testmagasság
 Higienes és fertőtlenítő fürdetés
 Gyógyszeres előkészítés
- immunszupresszív szerek,
- profilaktikus antibiotikumok
- heparinizálás felfüggesztése
- ionrendezés (Resonium, hemodialízis)

Műtét alatt előkészület a beteg fogadására:

 külön kórterem,
 betegágy ( antidecubitor matrac ),
 kezelőkocsi

Műtét utáni teendők:

 Beteg átvétele - tájékozódás

 Szoros monitorozás
 Gépi lélegeztetés
 Folyadékpótlás, folyadék-egyensúly, óradiurézis
 Vérgáz és ionvizsgálatok, alvadási paraméterek, laborkontroll
 Gyógyszeres terápia – immunszupresszív szerek
 Drainek, fedőkötések, vérzések megfigyelése, steril kötések alkalmazása
 Fertőzésektől való védelem, bakteriológiai vizsgálatok
 Parenterális táplálás
 Mobilizálás
 Stabil állapotban fokozatosan izoláció feloldása

Kilökődés jelei

 Hőemelkedés
 Láz
  Pulzusszám növekedése
 Drain környéki oedema
 Invazív eszközök környékének oedemája
 Felületi érzékenység
Gondozás - rehabilitáció
 1-3 hó hetente kontroll
 3-6 hó 2 hetente
 6 hó< havonta kontroll
Vizsgálatok: vérkép, alvadási paraméterek, ionogramm, vércukor, tenyésztések, hasi UH,
cgolangiográfia
 Életmódi tanácsok
Rehabilitáció

22.C.
Foglalja össze az akut balszívfél-elégtelenségben szenvedő beteg ellátásának intenzív
szakápolói feladatait!

 Cardialis decompenzatio:
A perifériáról és a venae pulmonales területéről érkező vérmennyiséget a szív nem képes
fogadni.


Torlódás, pangás
Hátrafelé ható tényező
 (preload)
CVP nő Backward Failure


Oedema képződés
Előrefelé ható tényező (afterload)
A kamrák nem tudnak elegendő vért kilökni
Forward Failure

Perctérfogat csökken

Patomechanizmus:
A dekompenzáció miatt a vér torlódik (ez az u.n. hátrafelé elégtelenség). Ennek
következménye, hogy balpitvari, majd a vena pulmonalis és a tüdőben a pulmonalis capillaris
nyomás megemelkedik, és a kelleténél több folyadék jut a tüdő intersticiumába. Így alakul ki
a tüdő pangása.
Fokozatok:
Legenyhébb formában munkadyspnoe jelentkezik, a fulladás egyaránt inspiratoricus és
exspiratoricus.
Ezután jelentkezik a nyugalmi dyspnoe  orthopnoe (légzési segédizmokat igénybevéve
lélegzik)  paroxismalis nocturnalis dyspnoe  asthma cardiale  oedema pulmonum.
Paroxismalis nocturnalis dyspnoe  asthma cardiale jellemzői: a roham éjszaka ált. hajnali
órákban jelentkezik, a beteg felébred arra, hogy fullad, fölül, kinyitja az ablakot, ágy szélén
ülve lógatja a lábát, így ˝-2 óra alatt megkönnyebbül.

Tünetek: dyspnoe fokozatai, cyanosis, verejtékezés, halálfélelem; a köpet rózsaszín, habos.

Az asthma cardiale átmehet tüdőoedemába. A balszívfél elégtelenség legsúlyosabb formája a
tüdőoedema.
A tödőpangás –balszívfél elégtelenség.-fizikális jelei:
– apróhólyagú, nedves szörtyzörejek,
– tüdőoedema esetén közép- és nagyhólyagú szörtyzörejek is hallhatóak.
– szabad füllel hallva szörcsögés hallható.
Jobbszívfél elégtelenség jelei: nyaki vénák teltsége, cardialis oedema  nycturia, máj
megduzzad  cardialis cirrhosis. Savós hártyák üregeibe folyadék lép ki  ascites, mellkasi
transsudatum.

Következmény:
1. pangás
2. O2-hiány  szervkárosodás
3. Magas CO2 szint
A funkcionális szervkárosodás jelei:
Agy: álmatlanság
nyugtalanság
zavartság
agyoedema  pangásos papilla

Vese: glomerularis filtratumban  vizeletben fehérje

Gyomor: pangásos gastritis
Máj: UBG fokozott, hepar tapintható

Terápia:
 O2 th.
 Gyógyszerek: morfin, diureticum (Furosemid), cardiacum (Digoxin), utóterhelés
(afterload) csökkentésére vazodilatator: ACE-inhibitor-Tensiomin, nitrátok-
Nitrolingual inj., nem csak az after- hanem preloadot is csökkenti.
Kezelés alatt a beteg szoros obszervációja szükséges.
Ápolói megfigyelés szempontjai:
1) Dyspnoe: munkadyspnoe, nyugalmi dyspnoe, orthopnoe, paroxismalis nocturnalis
dyspnoe. Meg kell figyelni a légzés számát, ritmusát, mélységét.
2) Cyanosis: fogalma: a telítetlen, azaz redukált Hgb-szint legalább 5 g/dl=5 g/100ml=5 g
% vagy ezen érték fölé emelkedik. A cyanosis jellege centrális cyanosis, kékes árnyalat
olyan területek felett, amelyekben nincs vazoconstrictio és nincsenek hidegnek kitéve.
Ilyen az ajkak és a nyelv.
3) Köpet: haemoptoe:
 rózsaszín, habos oedema pulmonum esetén
 málnazselészerű tüdőtumor esetén
 élénkpiros TBC-ben
 alvadtvéres tüdő infarctusban
4) Vizeletürítés: diureticus th.-val kapcsolatosan folyadék egyenleg vezetése, nocturia
megfigyelése: pihenés hatására az intersticialis térben lerakódott folyadék fölszívódik
az intravazalis térbe  glomerularis filtratio útján kiürül.
5) Vérnyomás és pulzus: frekvencia, arrhytmiák, pulzuslabilitás, pulzusdeficit. WHO
szerint RR normális értéke 120/80-140/90 Hgmm.
Standard ápolás tervezése, ápolási diagnózisok:
1. Dg.: félelem, nyugtalanság a fulladásérzés miatt
Cél: halálfélelem megszüntetése
Terv: féligülő helyzet bizt., orv. ut. morfin adása
2. Dg.: folyadéktöbblet a tüdő pangása miatt
Cél: pangás megszűnjön
Terv: vénabiztosítás, orv. ut. sz. vízhajtók adása
3. Dg.: csökkent perctérfogat kockázata
Cél: vitális jelek elfogadható határokon belül legyenek, tudatállapot javuljon,
terhelhetőség növekedjen
Terv: vitális jelek, légzés monitorozása, ASTRUP vizsgálat, elrendelt gyógyszerek
megadása (vízhajtók, nitrátok, morfin, értágítók, ACE gátlók, Digoxin)
4. Dg.: csökkent gázcsere a tüdőben lévő pangás miatt
Cél: tüdő vérellátása javuljon
Terv: O2 th., légzőtorna, féligülő helyzet bizt.
5. Dg.: csökkent terhelhetőség a csökkent perctérfogat miatt
Cél: a beteg fokozatosan terhelhető legyen, vitális paraméterei a norm. Határon belül
legyenek
Terv: önellátásra való képesség fokozása, fokozatos és folyamatos mobilizálás, sz.sz
segítség nyújtás a szükségletek kielégítésében
 Cardialisan dekompenzált beteg ápolási terve:

Prioritás Ápolási diagnózis Cél Ápolási utasítás

1. Félelem, A beteg elég Féligülő helyzet, O2 adagolása
nyugtalanság a levegőhöz jusson, orrszondán, gyógyszeradagolás orv. ut
fulladásérzés miatt megnyugodjon szerint. Cardinalis tünetek ellenőrzése 2
óránként
2. Folyadéktöbblet, Csökkenjen a Orv. ut. szerint vízhajtó adása,
pangás a tüdőben és tüdő – és folyadékegyenleg vezetése, naponta
a nagyvérkörben szisztémás testsúlymérés, perifériás oedema
pangás, meglétének/ növekedésének ellenőrzése,
csökkenjen a súly gyomor -, bélrendszer állapotának
ellenőrzése: étvágytalanság, hányinger,
puffadás jelenléte
3. Csökkent gázcsere a Javuljon az O2 és Vérgáz analízis végzése, pulzoximetria,
tüdőben lévő pangás CO2 parciális sz. sz. O2 adagolása, fél Fowler helyzet
miatt nyomása, biztosítása, helyes légzés tanítása
csökkenjen a tüdő
pangása
4. Csökkent Vitális jelek A pulzus ritmusának és frekvenciájának,
perctérfogat elfogadható RR-nek ellenőrzése, óradiuresis mérése,
kockázata határon belül szívizom O2 igényének csökkentésére ágy
legyenek, vizelet fejrészének megemelése, elrendelt
mennyiség gyógyszerek megadása (előterhelés
>30 ml/óra csökkentő szerek – vízhajtók, nitrátok,
morfin; utóterhelést csökkentő szerek –
értágítók, ACE gátlók, pozitív inotrop
szer – Digoxin)
5. Csökkent Terhelhetőség Mobilizáció során a vitális jelek
terhelhetőség a növekedjen, ellenőrzése, segítség a betegnek a
csökkent terhelés közben is rendszeres testmozgás kialakításában
perctérfogat miatt norm. határon figyelemmel az aktivitás korlátaira. Sz.
belül maradjanak sz. kérje gyógytornász segítségét
a vitális jelek
6. Az ismeretek hiánya Beteg Beteg kérdéseire orvossal összhangban
a diagnózis és felvilágosítása, válasz adása. Beteg tájékoztatása az
kezelési terv ismeretek alvással kapcsolatos problémákról:
tekintetében elsajátítása a nycturia, dyspnoe. Fontossági sorrend
kezelés felállítása az elsajátítandó
folytatásához ismeretanyagban – jelentendő tünetek: 1
nap több mint 1kg testsúly növekedés,
csökkent terhelhetőség, terhelésre
jelentkező fulladás, szokásosnál tovább
tartó mellkasi panaszok. Étrendi
tanácsadás: sószegény diéta.

Az ápoló önálló funkciói:

 1. Naponta testsúlymérés
2. Ágynyugalom biztosítása
3. Betegkomfort biztosítása
4. Pszichés vezetés
5. Egészség nevelés
6. Betegmegfigyelés
Az ápoló együttműködő funkciói:
1) Folyadékegyenleg vezetése
2) Segédkezés punctionál
3) Punctatum laboratóriumba küldése
4) Betegmegfigyelés punctio után
Az ápoló nem önálló funkciói:
a) Vénabiztosítás
b) Orv. által rendelt szerek beadása

23.A.
Ismertesse a betegmonitorozást az intenzív terápiában!

23.B.
Ismertesse a transzfúziós terápia fogalmát, célját, jogi szabályozását, kivitelezését,
szövődményeit!

23.C.
Foglalja össze az akut érrendszeri beteg ellátásának intenzív szakápolói feladatait!

24.A.
Ismertesse a vércukorszint szabályozását! Magyarázza el a diabetes mellitus
patomechanizmusát!

24.B.
Csoportosítsa a májelégtelenség megjelenési formáit! Számoljon be a heveny
májelégtelenség intenzív kezeléséről!
A májfunkció nagyfokú károsodása miatt kialakuló, az életet veszélyeztető állapot. A
szimptómák általában akkor jelentkeznek, amikor a máj funkcionális kapacitásának 80-90% -t
elvesztette  magas letalitás
○ Parenchymális dekompenzáció
○ Vaszkuláris dekompenzáció (Esophageális varixok megrepedése miatti vérzés)
A májelégtelenség okai
1. Masszív máj nekrózis (acetaminophen ~40%, halotán, CCl4,hepatitis, Amanita
phalloides)
2. Cirrhosis
3. Nekrózis nélkül kialakuló májelégtelenség (tetraciklin
Klinikai megjelenési formái
1. Sokszervi elégtelenség
2. Vérzési, alvadási zavarok (súlyosbítja az encephalopátiát is)
3. Hepatikus encephalopátia: fluktuáló neurológiai tünetek – konfúzió stupor kóma
□ Akut – nincs elegendő működőképes májállomány (a flava hepatis), ami
detoxifikálná az ammóniát
□ Krónikus - vér shuntölődése miatt
■ Tremor (asterixis) - Bilaterális, szárnycsapkodáshoz hasonlítható tremor a csukló, a
metacarpophalangealis, és a csípő ízületben
■ Laboratóriumi jelek
- Vér ammónia ↑
■ A hepatikus encephalopátia pathogenesisében szerepet játszó tényezők
■ a. Ammónia: A porto-szisztémás shunt miatt az ammónia a szisztémás
keringésbe jut (ammónia toxikus). A központi idegrendszerben az ammónia glutaminná
alakul. A glutamin már nem toxikus, de impermeabilis a vér-agy gát számára és ozmotikus
hatása miatt agyödémát okoz. Az ammónia szint növekedése hat a szinaptikus
transzmisszióra: serkenti a gátló pályákat, gátolja a serkentőket (Együttesen felelnek a neuro-
pszichiátriai tünetek kialakulásáért).
■ b. GABA
□ A központi idegrendszerbe bejutó ammóniából keletkezik
□ GABA/benzodiazepin receptor komplexet stimulálja
♦ Benzodiazepin antagonisták – hatásosak a hepatikus encephalopátia
kezelésében
■ c. Multifaktoriális hypothesis
□ Ammónia, merkaptánok, rövid szénláncú zsírsavak, hamis
neurotransmitter: dopamin depletált állapot - octopamin kompenzál (klinikailag nem igazolt)
Az akut májelégtelenség kezelése komplex
• Intenziv osztály, lehetőleg máj transzplantációs centrum
• A metabolikus eltérések korrekciója:
– Alvadási zavarok
– Elektrolit, sav-bázis eltérések
– Veseelégtelenség
– Hypoglycaemia
– Encephalopathia: agyödéma a magas ammoniaszint és csökkent cerebralis
perfúzió miatt® Kezelés: mannitol
• Antibiotikus kezelés: staphylococcus aureus sepsis a leggyakoribb
• Paracetamol mérgezés = acetylcystein 140mg/kg
Súlyos encephalopathia esetén májtranszplantáció: 1 éves túlélés esélye 80% (USA)

24.C.
Foglalja össze a transzplantált beteg ellátásának intenzív szakápolói teendőit!

Transzplantáció előkészítése

 Ismerkedés, tájékozódás
  Vizsgálatok: MRTG, natív hasi RTG, laboratóriumi vizsgálatok, bakteriológiai
tenyésztések, EKG, konziliumok
 Pszichés előkészítés
 Ápolói anamnézis felvétele
 Kardinális tünetek mérése, dokumentálása
 Testsúly, testmagasság
 Higienes és fertőtlenítő fürdetés
 Gyógyszeres előkészítés
- immunszupresszív szerek,
- profilaktikus antibiotikumok
- heparinizálás felfüggesztése
- ionrendezés (Resonium, hemodialízis)

Műtét alatt előkészület a beteg fogadására:

 külön kórterem,
 betegágy ( antidecubitor matrac ),
 kezelőkocsi

Műtét utáni teendők:

 Beteg átvétele - tájékozódás

 Szoros monitorozás
 Gépi lélegeztetés
 Folyadékpótlás, folyadék-egyensúly, óradiurézis
 Vérgáz és ionvizsgálatok, alvadási paraméterek, laborkontroll
 Gyógyszeres terápia – immunszupresszív szerek
 Drainek, fedőkötések, vérzések megfigyelése, steril kötések alkalmazása
 Fertőzésektől való védelem, bakteriológiai vizsgálatok
 Parenterális táplálás
 Mobilizálás
 Stabil állapotban fokozatosan izoláció feloldása

Kilökődés jelei

 Hőemelkedés
 Láz
  Pulzusszám növekedése
 Drain környéki oedema
 Invazív eszközök környékének oedemája
 Felületi érzékenység
Gondozás - rehabilitáció
 1-3 hó hetente kontroll
 3-6 hó 2 hetente
 6 hó< havonta kontroll
Vizsgálatok: vérkép, alvadási paraméterek, ionogramm, vércukor, tenyésztések, hasi UH,
cgolangiográfia
 Életmódi tanácsok
Rehabilitáció

25.A.
Ismertesse a tüdőembólia etiológiáját, tüneteit, diagnosztikáját és terápiáját!

Embolia pulmonum:
Ha a keringésbe került vagy ott képződött rög a vérárammal a tüdőbe kerül és arteria
pulmonalis vagy annak valamelyik ágát eldugaszolja.
o Főág emboliája: azonnali vagy néhány perc múlva bekövetkező halál.  Acut
cor pulmonale
o Középág emboliája: tüdőinfarctus.
o Kiság emboliája és multiplex, ismétlődő microembolia.
Microemboliák felismerése azért lényeges, mert időben felfedezhető az embolizáció
megindulása és így az embolia súlyosabb formáinak kialakulása. Microembolia első és
legfontosabb sokszor egyedüli jele a tachycardia kialakulása, ezért fontos a pulzus
megfigyelése.
Tüdőemboliára hajlamosító kórképek:
 Alsó végtagi mélyvénás thrombosis
 Medencetáji (főleg kismedencei) műtét utáni időszak
 Pitvarfibrillatio
 Szülés után (abortus után)
 Minden hosszú ideig fekvő betegnél előfordulhat, különösen idős korban
 Minden hasi műtét után és hasi tumoros betegségek fennállása esetén.
Tüdőembolia oka lehet:
o Thrombus a fenti okok miatt
o Olajos inj. iv. beadása.
o Zsírembolia, főleg traumák után.
o Légembolia, levegő iv. beadása.
Tüdőembolia tünetei:
Acut szak:
 Hirtelen fellépő kiterjedt, nagyfokú mellkasi fájdalom
 Cyanosis
 Dyspnoe
 Haemoptoe (nagy mennyiségű sötét színű ill. alvadt vér a tanulási útmutató szerint; a
Petrányi könyv szerint egy-egy vörösre festett köpet)
 Köhögés
 Tachypnoe
 Tachycardia
Késői szak: a kialakuló ifarctpneumonia miatt légzésre fokozódó mellkasi fájdalom ill. a
pneumonia egyéb tünetei tapasztalhatók.
Dg.: pulmonalis angiographia, scintigraphia, doppler, EKG jel: S I; Q III

S I: normál görbe:
Mély, széles S hullám

tüdőemboliás görbe:
Q III: normál görbe:

Mély, széles Q hullám

tüdőemboliás görbe:

Labor: Ph hyperventillatio miatt respiratios alkalosis; pCO2 < 80 Hgmm

Thrombus tüdőerekben való megakadásának következménye: a tüdőerek elzáródása reflexes

vasospazmust hoz létre, fokozódik a kisvérköri ellenállás, ennek jobb szívféle elégtelenség
lesz a következménye.
Kezelés: masszív tüdőembolia esetén thrombolysis végzése (Streptase, Kabikinase), majd
anticoagulans kezelés (Heparin), ezt követően per os Syncumar. Thrombocyta – aggregáció
gátlás:. Ha van rá lehetőség: embolectomia.
Megelőzés: veszélyeztetett csoportban LMWH sc. adása.

Ápolási diagnózisok és szükségletek:

Szúró jellegű mellkasi fájdaloma fájdalom csillapítása
Légzési elégtelenségkielégítő légzés biztosítása
Csökkent gázcseremegfelelő gázcsere biztosítása
Nyugtalanság, halálfélelema pszichés nyugalom elérése

A tüdőembolia ápolása:
Rövidtávú ápolási teendők:
 beteg nyugalomba helyezése
 O2 th. megkezdése
  Orv. értesítése, közben a beteget nem hagyva magára
 Cardinalis tünetek intenzív észlelése
 Az orv. acut terápiás rendelkezéseire felkészülni: morfin adása, shock elleni küzdelem,
cardiacumok és más életmentő gyógyszerek adása, fibrinolyticus th. szoros
laborkontroll mellett.
Középtávú ápolási teendők:
 cardinalis tünetek észlelésének folytatása a sz. sz. gyakorisággal
 ágynyugalom szigorú betartása, amíg az orv. azt rendeli
 orv. ut. sz. fokozatos mobilizáció
 a megkezdett anticoagulans th. folytatása a tanult szabályok szerint
 infarctpneumonia kialakulása esetén pneumoniás beteg ápolása
 táplálkozás, kezdetben folyékony pépes, később KV
 napi rendes hasprésmentes széklet biztosítása, sz. sz. olajos beöntés
Hosszútávú ápolási teendők:
 anticoagulans th.-val való teendők
 alvadási idő mérése naponta
 Syncumar szedés időszakában tájékoztassa a beteget, hogy a gyógyszert naponta
azonos időben kell bevenni, pontosan küldje el a prothrombin vizsgálatra a vért
 mondja el a betegnek, mint kell tennie és milyen tünetek esetén forduljon orv.-hoz.
Hordjon magánál kártyát, hogy ő anticoagulalt. Óvakodjon a sérülésektől, ha mégis
haemotoma keletkezne (főleg ha spontán) forduljon orv.-hoz, mert tályog alakulhat ki
belőle. Használjon puha fogkefét. Haladéktalanul forduljon orvoshoz, ha:
fogínyvérzés, véres köpet, gyomorfájás, kávéaljszerű hányás, véres vizelet, fekete
széklet, szokatlan menstruatio, nehezen gyógyuló seb, sclera bevérzése, vagy bármily
olyan panasz fordul elő, amit eddig nem tapasztalt.
 Részvétel controll vizsgálatokon: prothrombin szint ell., célzott kikérdezés az
anticoagulans th. mellékhatásait illetően.

25.B.
Mutassa be a mesterséges táplálás indikációit, módjait, és kivitelezését!

A nem megfelelően táplált betegek mortalitása nagyobb, a szövődmények előfordulása

gyakoribb, a gyógyulás ideje hosszabb.
A nem megfelelő tápláltság vagy MALNUTRICIO olyan kóros állapot értünk, ami egy vagy
több tápanyag tápanyag relatív vagy abszolút hiánya esetleg feleslege miatt alakul ki. A nem
megfelelő tápláltság fogalomkörébe tartozik az abszolút alultápláltság és a relatív
hiányállapotok vagy aránytalanságok.
Az alultápláltság kialakulásának okai:
 Csökkent étvágy
 Tartós hasmenés
 Gyakori hányás
 Táplálkozási képtelenség
 Fokozott anyagcsere
 Fájdalom, félelem, idegen környezet
 Alkalmazott gyógyszerek

Az alultápláltság következményei:
 Elhúzódó sebgyógyulás
 Fokozott ödéma készség, gyakoribb decubitus kialakulás
 Gyakoribb szeptikus szövődmények előfordulása
 Véralvadási zavarok, csökkent enzimképzés
 Csökken az iv. alkalmazott gyógyszerek hatékonysága
A szövődmények következtében nő a mortalitás, elhúzódik a kórházi kezelés, és az ápolási
idő. Ha a beteg megfelelően van táplálva mindez kivédhető.
Tápláltsági állapot:
Az állapot lehet nyilvánvaló és lehet klinikailag rejtett is.
A tápláltság megítélhető:
 Izomzat állapotából
 Bőr turgorából, színéből
 A meglévő ödémák kiterjedéséből, helyzetéből
 A máj nagyságából, konzisztenciájából
 Labor vizsgálattal: se. albumin szintből, se. transzferrin, se. vas szintből, vizeletben a
kreatininből és a nitrogénürítésből
Ha a megszokott testtömeg a 10% - ánál nagyobb és nem szándékos csökkenése valamint
30g/l – nél alacsonyabb se. albumin szint van, akkor alultápláltságról lehet beszélni.
Energia:
Egysége a kalória. A táplálék energiatartalma kcal – ban kerül kifejezésre.
Energia = Joule. 1 kcal = 4,186 kJ.
Energiaszükséglet:
A napi minimális szükséglet = alpanyagcsere során felhasznált energia + 25% = 7600 – 8500
kJ, de mindez változik, a beteg állapotától, nemétől, korától függően.
A napi alap kalóriaszükséglet = 30kcal/ttskg
Egy ITO – s beteg kalóriaszükséglete: 2400 – 2600kcal/nap
Az emberi szervezet a felvett és tárolt tápanyagok jelentős részét energiaforrásként
hasznosítja. Az energiafelhasználást befolyásolja a nem, kor, testfelszín, fizikai aktivitás,
testhő, kóros folyamatok megléte.
A szervezetben felszabadított energia tartja fenn az életfolyamatokat, és a szervezet állandó
hőjét.
Az energiafelhasználás mérésének technikái:
 Kalorimetriával a felszabaduló hőenergiát mérjük. Van direkt és indirekt kalorimetria.
TÁPANYAGOK: Az emberi szervezet fenntartásához tápanyagokra, vízre, ionokra,
energiahordozókra, nitrogénforrásokra és nyomelemekre van szükség.
1. VÍZ: a szervezet tömegének a legfontosabb alkotórésze. A szervezet a működése
során veszít vizet, ami maga után vonja az ionok vesztését is. A beteg
állapotváltozását mindig követnie kell a folyadékmérlegnek.
2. IONOK: az élettani funkciók fenntartásában van szerepe a megfelelő ásványi – anyag
szintnek. (NA:1,0 – 1,5mmol/ttkg, K:0,7 – 1,0, CL: 1,5 – 2,0, CA:0,1 – 0,5, MG:0,2 –
0,3mmol/ttkg napi bevitele szükséges)
3. ENERGIAHORDOZÓK: a szervezet napi energiaszükségletét élettani körülmények
között a glükóz, zsírsavak, ketontestek oxidációja fedezi.
CH: ezek jelentik a legfontosabb energiaforrásokat. Monoszacharidok, glükóz, fruktóz
formájában, valamint a cukoralkoholok, mint szorbit, Xilit alkotják a szénhidrát –
energiaforrásokat.
Napi optimális adagjuk: GLÜKÓZ: 6g/ttkg, FRUKTÓZ/SZORBIT: 3g/ttkg, XILIT:3g/ttkg
ZSÍROK: a táplálkozási szokásoktól függően a táplálék energiatartalmának jelentős részét
képezhetik. A magas energiatartalom miatt a szervezet a zsírokból képez energiaraktárakat.
Parenterálisan csak zsíremulzió formájában juttatható zsír a szervezetbe.
Napi adagok: 1 – 2g /ttkg.
NITROGÉNFORRÁS: a természetes táplálkozás során az emberi szervezet növényi és állati
eredetű fehérjével biztosítja a test saját fehérjéinek a felépítéséhez szükséges aminosavakat.
Vannak esszenciális és nem esszenciális aminosavak. A szerkezeti fehérjék, hormonok,
mediátorok, neurotranszmitterek, enzimek, transzportfehérjék a szervezet életfolyamataiban
kell, hogy részt vegyenek. A fehérje és az aminosavraktárak a szervezet végső tartalékai.
Napi szükséges mennyiség: 0,7 – 2,0g/ttkg.

MIKROTÁPANYAGOK: a vitaminok és a nyomelemek jelentős szerepet játszanak a

szervezet anyagcsere – folyamatainak a szabályozásában. A vitaminok szerves, a
nyomelemek szervetlen elemek.

VITAMINOK: az emberi szervezet számára a zsírban és a vízben oldódó vitaminok hiánya

anyagcsere – zavart és vitminhiányos tüneteket okoz.
Mesterséges táplálás alatt a vízben oldódó vitaminokat naponta, a zsírban oldódókat pedig 2 –
3 naponta kell pótolni.

NYOMELEME
K: Zn, F, I, Cu, Fe, Cr, a szervezet biológiai folyamatait szabályzóhatással bírnak, ezért
hiányukban felborulnak a szervezet mechanizmusai.

A MESTERSÉGES TÁPLÁLÁS: A mesterséges táplálás javallata akkor áll fenn, ha a beteg

kielégítően nem tud, nem akar vagy nem szabad neki táplálkozni.
Javallatai:
 Beteg aki nem tud táplálkozni: eszméletlenség, nyelési zavarok, száj – garat műtét, a
tápcsatorna felső szakaszának térszűkítő folyamatai, műtéte, szűkülete, gépi lélegeztetés
 Beteg aki nem akar táplálkozni: étvágytalanság, pszichiátriai betegek, éhségszrájk
 Beteg aki nem táplálkozhat: akut hasi katasztrófában, tápcsatornán végzett műtétek miatt
stb.
A tápcsatorna működése, felszívóképessége maghatározza a mesterséges táplálás választandó
módját.
Táplálás fajtái:
1. PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS: ami azt jelenti, hogy a tápcsatorna kiiktatásával
közvetlenül az érpályába juttatjuk a felhasználásra kerülő tápoldatot.
A tápoldatok lehetnek:
 Hipokalóriás tápoldat, ami energiapótlás szempontjából csak egy részét fedezi
a szervezet szükségleteinek. Ilyenkor: 2g/ttkg CH, 10% zsírt, 1,0 – 1,5g/ttkg
 nitrogénforrást, elektrolitokat, vitaminokat és nyomelemeket kell adni egy
oldatban, de az oldat osmolaritása nem haladhatja meg a 900 mOsm/l – t.
 Izokalorikus teljes parenterális táplálás: a beteg anyagcserehelyzetét
figyelembe véve fedezi a szervezet energia, nitrogén, zsír, só – víz és vitamin
valamint nyomelem szükségleteit. Ezeknek az oldatoknak az
osmolaritása>1000mOsm/l, ezért ezek csak centrális vénákba adhatók.
 Keverék tápoldatok: általános igény szerint többféle kivitelben készülnek.
A parenterális táplálás alkalmával a tápoldatok bejuttatására az infúziós pumpák szolgálnak,
hiszen ezek lehetővé teszik az egyenletes/24órás elosztást. A kiszámolt mennyiségen túl nem
szabad a beteget „táplálni”, mert dehidrációt, elektrolit és sav – bázis eltéréseket okozhat. A
parenterális táplálás mellett figyelni kell a laboratóriumi paramétereket: vérkép, Htk,
osmolaritás, összfehérje, vércukor, albumin, vizelet, triglicerid, koleszterin, kreatinin, CN,
nitrogénürítés (24órás gyűjtött vizeletből)
Szövődmények: technikaiak (vénaszúrás szövődményei: PTX, vérzés), a centrális katéter
okozta szövődmények (trombózis, embólia, gyulladás), infúziós szövődmények, anyagcsere
szövődmények

2. ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS: a tápcsatorna megfelelő emésztő és felszívó képessége

esetén az enterális tápanyagbevitelt kell választani. Az enterális táplálás olcsóbb,
egyszerűbb, és az élettani viszonyokat jobban megközelítő táplálási mód.
Enterális tápszerek: energiahordozókat, nitrogénforrásokat, vizet, ásványi anyagokat és
vitamint, nyomelemeket tartalmaznak. A tápanyagbevitelt a beteg mindenkori aktuális
állapota szabja meg.
Vannak: nagy molekulatömegű tápok
Meghatározott tápanyagtartalmú tápok
Kémiailag meghatározott, elemi, betegség speciális, folyadék diéták
Technikája:
 Szájon át a tápszerek megitatásával történhet (szűkületeknél)
 Szondákon át (duodénum, jejjunális)
 Gastrosztómán át
 Maximum egyszerre csak 200 – 300ml adható a gyomorszondákba
 Jejjunális szondán át a folyamatos szondatáplálás is megengedett, mivel a bélpasszage
gyorsabban továbbítja a táplálékot.
Szövődményei:
 Szonda decubitálhat
 Hasmenés
 Fertőzés

A szervezetet érő különböző behatások (pl. stressz, trauma) az idegrendszer, hormonok és

mediátorok révén meghatározott válaszreakciókat indítanak el. E védekezési reakció a kiváltó
ágenstől függetlenül viszonylag uniformizált, és célja a károsító noxa eliminációja, illetve
kihatásainak szisztémás eliminációja.
Az endokrin stresszreakció a cardiovasculáris rendszert, és az intermedier anyagcserét érinti.
A változások azt célozzák, hogy a sejtek a struktúra és a funkciók fenntartása szempontjából
igen fontos anyagcsere – folyamatai exogén bevitel hiányában is biztosítottak legyenek.
Az anyagcsere stresszbehatást követő változásai hozzák létre a poszagressziós szindróma
jellemző tüneteggyüttesét. Az eltérések alapjaiban különböznek az éhezés során kialakuló
anyagcserehelyzettől.
A középpontban a gyors (szénhidrátok) és a tartós (zsírok) energiaszolgáltatása és az
immunológiai elhárító mechanizmusok megerősödése áll.
A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitása a katekolaminok, kortizol, glükagon
elválasztásának fokozódását eredményezi.
A stresszhelyzetekre kezdetben csökkent inzulin-elválasztás, később csökkent inzulinhatás
jellemző. Ezek az eltérések a szénhidrát - , zsír - , fehérje-anyagcsere mellett az elektrolit és
vízháztartásra is kihatnak. A hormonok mellett a granulocytákból felszabaduló mediátorok is
fontos szerepet játszanak. A szénhidrát anyagcsere zavara fokozott glükogenezist és csökkent
inzulinrezisztenciát okoz. Emelkedik a vércukor, amit az antiinzuláris stresszhormonok még
tovább fokoznak. A fő energiaforrássá a zsír válik, a lipolízis mértéke meghaladja a
lipogenezisét. A fehérje-anyagcserére a fokozott fehérjebontás jellemző, fokozódik a
húgysavképzés és negatívvá válik a nitrogénegyensúly.

25.C.
Foglalja össze az ischaemiás szívbetegségben szenvedő beteg ellátásának intenzív
szakápolói feladatait!

26.A.
Ismertesse az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszerelés sajátosságait!

26.B.
Számoljon be a diabeteses krízisállapotok intenzív kezeléséről!

Diabeteses kómák:
A kómáknak két csoportjával találkozhatunk cukorbetegségben:
 Az olyan kómák, amik nincsenek a cukorbetegséghez kötve, tehát bármely embernél
előfordulhatnak (gyógyszer, alkoholmérgezés, agyi katasztrófák)
 Azok a kómák, amik speciálisan a diabétes specifikus kómái, amik közül a leggyakoribb a
hypoglikémiás és hyperglikémiás kómák.
A diabétes specifikus anyagcserekómái:
1. Hipoglikémiás
2. Hiperglikémiás ketoacidótikus
3. Hiperglikémiás nem ketoacidútikus
4. Laktátacidózissal járó kómák.
A kóma fogalma nem feltétlenül jelenti az eszméletlenséget, hiszen az esetek nagy részénél,
csak a tudatbeszűkülés, a zavartság a jellemző.
1. HIPOGLIKÉMIÁS KÓMA:
Akkor beszélünk róla, ha a vércukorszint 2,8 mmol/l alá esik, aminek lehet az oka
Pl.Inzulinkezelés mellékhatása, nagy fizikai megterhelés.
A betegek gyakran nem érzik meg a vércukoresést.
HIPOGLIKÉMIÁS TÜNETEGGYÜTTES:
 Izzadás  Zavartság
 Remegés  Eszméletvesztés
 Éhségérzet  Vércukoresés
A hipoglikémia okai között gyakran szerepel a diétahiba, ami azt jelenti, hogy a beteg nem
megfelelő időben, megfelelő mennyiséget eszik, vagy kihagy étkezéseket.
Vércukoreséshez vezethet a nőknél a menstruációs ciklus peteérés körüli időszaka, ill.
melegfronti hatás is.
Valamint megfigyelték már az alacsony vércukorszintet orális antidiabetikumok
mellékhatásaként is (Gilemal)
A hipoglikémia diagnosztikája a tünetekből és a laboratóriumi paraméterekből áll össze.
Laboratóriumi vizsgálatok: vércukor, capillárisból először tesztcsíkkal, majd vénás vérből
Terápiája:
 Ha beteg tudata megtartott édes, cukros víz, gyümölcslé, tea itatása
 Eszméletlenség esetén: 10 – 50ml 40% - os Glükóz vénásan adagolva
 Ezekután kezdjük el keresni az okot, hogy miért lett alacsony a vércukor
2. HIPERGLIKÉMIÁS KETOACIDÓTIKUS KÓMA:
A diabétes mellitus súlyos anyagcsere-kisiklása. A ketoacidózis diagnózisa akkor állítható fel,
ha:
 A vércukor magas
 Art.pH alacsonyabb, mint 7,30
 HCO3 alacsonyabb, mint 15
 Ketontestek mutathatók ki
A kóma = pH kisebb, mint 7,1
Okai: (minden olyan baj, ami az inzulinigényt fokozza)
 Fertőzés  Trauma
 Rosszul beállított diabétes  Pancreatitis
 Új diabétes  AMI
 Műtét
A kimenetel az acidózis és a kómás állapot idejétől függ.
Patzofiziológiája:
Oka, tehát abszolút vagy relatív inzulinhiány, ami a CH és a zsír, valamint a fehérje
anyagcserezavarát okozza.
A szövetekben glükóz értékesítési zavar alakul ki, a májban, vesében fokozódik a
glükogenezis, ami miatt a se. – ban emelkedik a vércukor, fokozódik az elektrolit és
folyadékvesztés, emelkedik a se. osmolaritás, ami miatt agysejt ödéma alakul ki, ami
tudatzavarhoz majd kómához vezet.
A zsírraktárakból inzulin hiányában fokozódik a zsírsav-felszabadulás, ami fokozza a
lypolizist, ami miatt a vérben emelkedik az aceton, ecetsav és vajsavszint, ami kompenzációs
mechanizmusokat indít el, ami a vérben: a csökkenő NaHCO3, a légzéssel, pedig fokozza a
CO2 eliminációt.
Tünetek:
 Anamnézisből (szomjúság, hányás, láz)  Tudatzavar
 Néha: pseudoperitonitis  Dehidráció
 Tachypnoe  Vérnyomás alacsony
 Kussmaul – légzés  Pulzus szapora
 Száraz nyálkahártyák  Bőr száraz, turgora rossz
Diagnosztika:
 Se. vércukor  Metabolikus acidózis
 Astrup  Vesefunkciók romlása
 Vizelet aceton, cukor  RR, P, CVP, T mérés
 Se. osmolaritás  Óránként labor kontroll
Kezelése:
1, Dehydráció megszüntetése:
A folyadékhiány kb. 4-8 l.
A pótlás sémája: 1ÓRÁBAN : 500-1000ml Nacl, Ringer addig, amíg a se. osmol: magasabb
nem lesz mint 285
2 ÓRÁTÓL: 300ml/h
Az első napi bevitel 4-5l legyen. Az infúziós kezelés 30-36 óráig tartson.
Ha a vércukor ez alatt 12 mmol/l alá esik 5% - os Glükózt is kell adni.
Agyödéma csökkentésre: Mannisol B infúzió
2, A magas vércukor és a ketoacidózis megszüntetése:
Rövid hatású inzulinnal (Actrapid, Humulin R), 20E iv. Bólus után perfuzoron át 0,1 E/kg/h.
Ha a vércukor 12mmol/l alá megy, lehet az inzulint s.c. adni.
A vércukorcsökkenés ne haladja meg az 5mmol/l/h – t.
Alkalizálás szükséges akkor, ha a pH kevesebb mint 7,1 – nél.
7,1 – nél: 30 perc alatt 50ml NaHCO3 infózióba
7,0 – nél: 45 perc alatt 100ml NaHCO3 infúzióban
Hypokaliémia korrekciója: 20 – 40 ml/ó infúzióba centrális vénán át
Alacsony foszforszint: KH2PO adható
3, Keringési elégtelenség kezelése:
Hipovolémia és dehidrációs kezelés, ha szükséges Nor – adrenalin.
4, Kiváltó ok kezelése:
Szanálása, vagy antibiotikumos terápia, valamint antikoaguláns terápia.
3. HYPERGLIKÉMIÁS, NEM KETOACIDOTIKUS KÓMA:
A diabéteszes kómák 15 – 30 % - a.
Idős, NIDDM – ban fokozott folyadékvesztés után, orális diabetogén gyógyszerek,
pancreatitis, égés, infekció okozhatja.
A vércukor nagyon magas, a se. osmolaritás is magas, glükózuria van.
Ketoacidózis azért nem alakul ki, mert a meglévő inzulintermelés gátolni tudja a lypolizist.
Tünetei:
 Hányás  Tudatzavar
 Dehidráció  Fejfájás
 Hypovolémia  Szédülés
Kezelés:
 Hipertóniás dehidráció kezelése: 1000ml 0,9% NaCL/ó VIGYÁZNI KELL AZ
AGYÖDÉMÁRA!!!
 Inzulin terápia: 4 – 6E /h
4. LAKTÁTACIDÓZIS:
Igen magas se. laktátszint jellemzi. (itt: 7,8mmol/l, normálisan: 1,4mmol/l a laktátszint)
Okai:
 Laktáttermelés fokozódása
 Fokozott laktátmetabolizmus (shock – ban)
Felosztása:
 Hypoxia okozta
 Májelégtelenség, gyógyszerintoxikáció, alkohol, cukorpótló oldatok (Xillit, szorbit)
túladagolása okozhatja
 Veleszületett öröklött enzimdefektus
Tünetei:
 Hányás  Tudatzavar
 Hasi fájdalom  Szapora pulzus
 Metabolikus acidózis  Magas sérum laktátszint
 Kussmaul – légzés
Kezelés:
 Forszírozott diuresis  Keringésstabilizálás
 NaHCO3  Dyalizis
 Inzulin Prognózisa: rossz, a mortalitása 50% -
os.
26.C.
Ismertesse a lélegeztetett beteg ellátásának intenzív szakápolói feladatait!

27.A.
Ismertesse a veseelégtelenség okait, formáit, klinikai tüneteit, diagnosztikus vizsgálatait,
stádiumait!

Az akut veseelégtelenség hirtelen fellépő, de nem mindig visszafordíthatatlan vesefunkció

károsodással járó állapot, amikor is a vesék képtelenek arra, hogy a belső környezet volumenét és
összetételét fenntartsák.
Csoportosítása:
3. vizelet mennyisége alapján:
  normouríás
 polyuriás (se. kreatitnin > 200 mikromol/l)
 oligoanuriás (vizelet napi mennyisége<500ml)
4. funkcionálisan: (korai elkülönítésük fontos)
 akut prerenális veseelégtelenség
 akut renális veseelégtelenség
 akut postrenális veseelégtelenség
Rizikófaktorai:
 krónikus veseelégtelenség
 volumeningadozás
 idős kor
 diabetes mellitus
 post. op. Állapotok
 szívelégtelenség
 húgyúti infekciók
Akut veseelégtelenség okai:
 PRERENÁLISAN: folyadékvesztés, pancreatitis, májbetegség, csökkent cardiaca output (AMI,
pericarditis, billentyűbetegségek, cardiomyopátia miatt)
 RENÁLIS: nephrotoxicumok (NSGYCS, etilénglikol, cyclosporin), isémia (sepsis, műtét, trauma
miatt), glomeruláris – veseér betegségek ( embólia, trombus, glomerulonephritis),
gyógyszerek okozta nephritis (penicillin, furosemid, Warfarin származékok), fertőzések
 POSTRENÁLIS: fertőzés – gyulladás (TBC), daganatok, vasculáris betegségek, diabetes
mellitus, intratubulláris okok (Bence – Jones fehérje, Acyklovír), más okok (elzáródott
katéter)
Patomechanizmusa:
A kiváltó ok miatt egy tubuláris károsodás jön létre, ami miatt csökken a Na kiválasztás, ami megindít
egy receptoraktivációt a JG – sejtekben (fokozódik a renin termelés), ami aktíválja az Angiotensin II –
ő fokozott termelését, aminek hatására az afferens arteriola vasoconstrikciója jön létre, így csökken a
glomeruláris filtrációs ráta, tehát egy veseisémia alakult ki.
Az akut veseelégtelenség lefolyása:
5. Károsodás: (órák – napok alatt alakulhat ki) a beteg diurézise>500ml
6. Oliguria: (9 – 11 nap) a beteg vizeletének mennyisége<500ml, valamint a vizelet üledékben
fehérje, vér, cylinder sejtek láthatók
7. Polyuria: (2 – 3 hét) a beteg vizelet mennyisége>500ml, az üledékben baktériumok láthatók
8. Restitució: (hónapok) a beteg vizeletének mennyisége normalizálódik
A vizelet megindulása nem jelenti azt, hogy az akut veseelégtelenség meggyógyult.
AZOTÉMIA: labor diagnosztika, amikor is a vérből kimutatható, hogy a CN, Kreatinin és húgysavszint
magas
URÉMIA: a klinikai tünetek összessége, ami jellemzi az akut veseelégtelenséget:
 Étvágytalanság  Izomrángások
 Hányás  Gastrointesztinális vérzések
 Zavartság  Anaémia
 Acidózis  Fertőzésekre fogékonyság
 Kussmaul – légzés  Hyponatrémia, hypoclorémia
 Tüdő – agy ödéma  Hyperkalémia, hypermagnezémia
 Testszerte ödémák
Diagnosztika:
 Vizelet vizsgálat (mennyiség, sűrűség, osmolaritás, üledék)
 Vérvizsgálatok (CN, Kreatinin, húgysav, T. vérkép, astrup)
 RTG, Hasi UH, urográfia, CT, angiográfia, biopsia
Megelőzés:
 A rizikóbetegek felismerése, nyomon követése, szoros kontrollja
  Időben felismert veseelégtelenség adekvát kezelése (vízhajtók, szívszerek adása)
Kezelés:
 OK tisztázása
 Diuretikumok adása
A TERÁPIA LÉNYEGE A VITÁLIS PARAMÉTEREK STABIL FENNTARTÁSA, ILL. AZ AKUT STÁDIUMBAN AZ
OKI – KEZELÉS.
Stádiumai:
5. stádium: a shock – kezelése, nephrotoxikus – hatás megszüntetése, antitoxikus terápia,
antibiotikum terápia
6. stádium: Dopamin, Furosemid adása, folyadék (CVP>12-14) és elektrolit háztartás zavarának
a rendezése (K – csökkentése, Ca – szint emelése), acidózis rendezése (pH>7,2), fehérje
csökkentése (diéta:GG), stresszulcus profilaxis (antacidákkal, de Mg – tart. TILOS), anaémia
korrekciója, infekciók kezelése
7. stádium: növelni kell a bevitt folyadékot, testömeg mérés, diéta (tápláló)
8. stádium: javult állapot
Szövődmények: metabolikus zavarok, cardiális – vasculáris betegségek, nefrológiai
maradványbetegségek, hematológiai betegségek, gastrointesztinális betegségek, fertőzéses
betegségek maradványai
Prognózisa függ: a beteg korától, a veseelégtelenség okától, szövődményeitől
Veseműködést pótló kezelések:
DIALÍZIS: a vese működését pótló eljárás
Indikációi:
 akut veseelégtelenségben, ha a  magas Ca – szintnél
Kreatinin >550mmol/l, és a  szövődményes veseelégtelenségben
CN>35mmol/l (MOF, ödéma pulmonum)
 akut hyperkalémiában  diuretikumra rezisztens
 intoxikáció esetén, ha az anyag hyperhidrációban
dializálható  sepsisben, pancreatitisben, kiterjedt
 súlyos metabolikus acidózisban égéskor, ARDS – ben
 hyperurikémiában
Kontraindikációi:
 súlyos exicosis okozta veseelégtelenségben
 in – fust alapbetegségben
 súlyos véralvadási zavarban
 haemodinamikai instabilitásban
Csoportosítása:
1. időtartam szerint:
 intermittáló
 folyamatos
2. kanül helyzete szerint:
 arterio – venosus
 veno – venosus
3. toxikus anyag eltávolítása szerint:
 hamo
 peritoneális
4. toxineltávolítás fizikai elve szerint:
 diffúziós (haemodialízis)
 konvekciós (haemofiltráció, haemo – diafiltráció, ultrafiltráció)
 abszorpciós (szén, gyanta haemoperfúzió)
 centrifugálós (haemoferezis)
1. HAEMODIALÍZIS: (HD)
A betegből a heparinizált vér egy hártyán (1-2m3) halad át, a dilizáló oldatba a diffúzió elve alapján.
Eltávolítható így: gyógyszerek (antibiotikum, sulfonamid, hipno – szedatívum, vérnyomáscsökkentő),
toxikus metabolitok (CN, Krea., húgysav, tejsav, Ca,) alkohol, etilénglikol
2. HAEMOFILTRÁCIÓ: (HF)
A vér a nyomásától (RR) áthalad egy nyomásstabil membránon, és amire a szervezetnek nincs
szüksége az a folyadékkal kiürül.
FIGYELNI KELL ITT A MEGFELELŐ FOLYADÉKUTÁNPÓTLÁSRA!
3. HAEMODIAFILTRÁCIÓ: (HDF)
A HD + HF keveréke.
4. ULTRAFILTRÁCIÓ: (UF)
Egy membránon nagy nyomással áramlik át a vér és így lép ki. Nagy folyadékmennyiséget tud
kiüríteni, pl: ödémás betegek esetében.
5. HAEMOPERFÚZIÓ: (HP)
A beteg vére egy felületaktív anyagon jut keresztül (gyanta, szén), amin a toxinok megragadnak.
Eltávolíthatók vele: barbiturátok, hipno – szedatívumok, paracetamol, digoxin, házartási mérgek,
kinin
6. PLAZMAFEREZIS: (PF)
A vér egy membránon halad át, amin fennakadnak a fehérjék is, nem csak a testidegen anyagok.
Használják: SLE – ben, Myastenia gravis – ban, vesetranszplantációk után, immunbetegségekben,
thyreotoxikus krízisben, intoxikációkban
A dialízis technikai feltételei:
 Érbiztosítás  Dializáló oldat
 Görgőpumpák  Antikoaguláns kezelés
 Filter, membrán
Szövődmények:
 Vérnyomásesés, láz
 Hypoxia, technikai hibák
 DYSAEQUILIBRIUM SY: se. osmolaritás gyorsan scökken és ez agyödémát okoz
PERITONEÁLIS DIALÍZIS:
A membránt ebben az esetben a beteg hashártyája teszi ki. (1,5m2)
A beteget egy Tenkoff katéterrel szúrják meg, majd ezen keresztül juttatják be a Douglas üregbe a
peritoneális dializálófolyadékot , majd ott bennmarad, majd kieresztik.
A folyadék mindig előmelegített és steril oldat. A folyadék feladata megkötni és kijuttatni a
szervezetből a káros anyagcsere végtermékeket.
Ált. krónikus veseelégtelenségben alkalmazott eljárás.
Indikációi:
 Ha nincs a HD – hez kipreparálható ér
 Diabetes mellitus
 Heparinalergia
 Valami miatt ellenjavalt a heparin adása
Kontraindikációi:
 Graviditás  Hasi sérv
 Diverticulitis  Többször műtött
 Colitis ulcerosa
 has
Szövődményei:
 Sérv  Fehérjevesztés
 Bélperforáció  CH - anyagcserezavar
 Fertőzés
27.B.
Ismertesse az intenzív szakápolói feladatokat non invazív és invazív eszközök
alkalmazása során!

MONITOROZÁS AZ INTENZÍV TERÁPIÁBAN:

Cardiovasculáris rendszer monitorozása:
 Elektrokardiográfia (EKG)
A ritmuszavarok korai felismerésében játszik fontos szerepet, ezért nélkülözhetetlen minden
intenzív ellátást igénylő betegnél.
Az EKG – monitorozása alkalmával az alábbi információkhoz juthatunk:
- a szív elektromos aktivitásának megléte, folytonossága
- szívfrekvencia változása
- szívritmus normális vagy abnormális volta
- QRS – konfigurációk változása
- repolarizációs zavarok, ischémia elektrolitzavarok feismerése
A folyamatos EKG – monitorozás nem helyettesíti a naponta elvégzett 12 elvezetéses EKG-t .
 Vérnyomás mérés (RR)
Kötelezően mért paraméter, jól jelzi a keringés kielégítő voltát.
Módszerei:
- Non – invazív: vérnyomásmérő mandzsetta felhelyezésével, tapintásos, hallgatózásos
módon mérhető. A monitorokon oszcilloszkópok érzékelik a vérnyomás systolés és dyastolés
értékeit, amit egy átalakító berendezés alakít át, görbévé és számokká.
- Invazív: (véres út) artériás úton történő vérnyomásmérés a leggyakoribb. Ezen beavatkozás
során, a bekanülált artériát összekötik egy fiziológiás sóoldattal feltöltött csőrendszerrel, ami
érzékeli a nyomáshullámokat, és ezt közvetíti a nyomásátalakítóhoz, ami görbévé és számmá
alakítja az értékeket. Legygyakoribb helyei: a. radialis, a. femorális, a. ulnalis
Az invazív beavatkozások előtt mérlegelni kell a szövődmények lehetséges voltát!
 Centrális vénás nyomás (CVP)
A centrális vénás katéter ma már elengedhetetlen része az intenzív terápiának.
A CVP – t leggyakrabban a bal kamrai töltőnyomások megbecsülésére alkalmazzák, de
alkalmas még a keringő vértérfogat megbecsülésére is.
Mérési módja lehet elektromos nyomásátalakítóval és a közlekedő edények elve szerinti
módon.
Normál értéke: 2 – 8 Hgmm vagy 3 – 12 vízcm.
 Artériás pulmonális nyomás (PAP)
A Swan – Ganz katéter kifejlesztése óta mód nyílt az ágymelletti jobbszívfél katéterezésre és
ezzel együtt a komplett haemodinamikai monitorozásra a mindennapos betegellátás során.
A katéterezés alkalmával:
- mérhetünk pulmonális kapilláris éknyomást (PCWP)
- mérhetünk pulmonális shunt frakciót
- keringési perctérfogatot számolhatunk
- számolhatunk: szívindexet (CI), pulzustérfogatot (SV), jobb és bal kamrai munka indexet (L
– RVSWI), szisztémás érellenállást (SVR), pulmonális érellenállást (PVR), oxigénszállítási
(DO2I) és oxigénfogyasztási indexet (VO2I)
- vehetünk kevert artériás – és vénás vért
Pulmonális rendszer monitorozása:
 Légzésszám  Percventilláció
 Légzési minta  Spirometria
 Légúti és mellűri  Légzési munka
nyomások  Légzési gázok
 Gázáramlások mérése monitorozása
 Légzési térfogat
mérése
FiO2 – belégzett gázok koncentrációja, respirációs index (PaO2/FiO2), pulmonális shunt
frakció, SpO2, SvO2, agyi oxigén – saturáció, kapnográfia
(infravörös érzékelő érzékeli a kiáramló CO2 – őt)
Agyműködés monitorozása:
 Intracraniális nyomás (ICP)
 Elektroencefalográfia (EEG)
 Hőmérséklet monitorozása: nyelőcsőbe, rectálisan, bőrön
 Metabolizmus monitorozása: metabolikus kompjuterrel

BIOKÉMIAI FELÜGYELET AZ INTENZÍV TERÁPIÁBAN:

A biokémiai vizsgálatok a kritikus állapotú betegekről lényeges információt adnak, mivel
ilyenkor általában a homeostázis is zavart szenved.
A belső miliőben megváltozik a sejten belüli és kívüli tér összetétele, ami következményekkel
jár a szervezetre nézve.
A legtöbb vizsgálat az extracelluláris teret analizálja, hiszen ahhoz könnyebb a hozzáférés.
Rutin vizsgálatok az intenzív terápiában:
  Se. albumin  Gamma – GT
 Se. alkalikus foszfatáze  Glükóz se.-ból és vizeletből is
 Se. és u. amyláze  Hemoglobin
 Se. ammónia  Alfa – HBDH
 Se. bilirubin  Se. húgysav
 Se. CK – MB, BB, MM  Se. Ca, Mg, P, Na, K, Cl, Fe,
 Se. és gyüjtött vizelet clearence vaskötő kapacitás
 Se. , vizelet, liqur fehérje  Se. CN, Kreatinin
 Fibrinogén  Se. laktát, lipáz
 APTI  Se. LDH
 Pro. ráta  Astrup
 SGOT  Gyógyszerszintek
 SGPT

27.C.
Foglalja össze a sikeresen újraélesztett beteggel kapcsolatos szakápolói feladatokat!

28.A.
Ismertesse a légzőrendszer obstruktív és restriktív zavarait, valamint O 2 - CO2
mennyiségi zavarait!

28.B.
Mutassa be a kritikus állapotú beteg szállításának kockázatát, annak kivédését!

28.C.
Foglalja össze a heveny endokrin kórképekben szenvedő betegek ellátásának intenzív
szakápolói feladatait!
29.A.
Ismertesse a mérgezések fajtáit, csoportjait, a leggyakrabban észlelhető tüneteket és a
méregtelenítő eljárásokat! Foglalja össze a mérgezettek intenzív ellátásának alapelveit!

Toxikológia = Méregtan

• Méreg az az anyag, mely aránylag kis mennyiségben a szervezetbe jutva hatásával a

szervezet életfolyamatait múlóan, tartósan vagy véglegesen megzavarja.
• A bejutás útjának megfelelően a mérgezés lehet külső és belső.
• Mérgezés bekövetkezhet véletlenül vagy szándékosan.

Mérgezettek ellátása
 • A beteg állapotának felmérése (TRIAGE)
• Vitális paraméterek biztosítása
• Dekontamináció
• Speciális antidótumok használata
• Speciális elhelyezési feladatok

TRIAGE

Glasgow Coma Skala

e nyhe 1 kö ze pe s 2 s úlyo s 3
e mé s ztő re nds ze r hányá s, hasmené s, fájdalom kifeje ze tt/ elhúzódó há nyá s masszív vérzés, perforáció
irritác ió, I fokú égés a szájban II-III fokú é gés a szájban súlyos diszfá gia
endoszkópia: e rité ma, ödéma diszfágia e ndoszkópia: ulceratív transzmurális lé zió
endoszkópia: ulce ratív lé zió
lé g zé s irritác ió, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manife szt légzési e légtelenség
bronhospazmus stridor MR TG: súlyos kórós tüne tek
MR TG: e nyhe k óros tünet MR TG: k öze pes tünete k
ide g re nds ze r álmosság,ataxia, ve rtigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésde presszió
nyugta lanság rövid a pnoe, bradipnoe e xtrém agitác ió
enyhe kolinerg tüne tek agitác ió, delírium GM, státusz epile ptikusz, meningizmus
pare sztézia konvulzió gene ralizált para lízis
vizuá lis, a udiotorikus za var elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség
lokális pa ralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8)
ke ring é s izolá lt ES bradikardia/ tahika rdia Lown IV
enyhe hipo- hiperte nzió pitvarfibrillác ió I-II fokú AV blokk a szisztólia
iszkémiás jelek AMI
hipo- ill. hipe rtónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis
me ta bo lizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) pH 7,15 alatt v . 7,7 felett
enyhe ele ktrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 fele tt
enyhe hipoglik émia hipoglik émia (2,5 alatt) hipogliké mia (1,5 alatt )
rövid hipe rte rmia hosszabb hipe rtermia v eszélye s hipo ill. hipertrmia
má j min. enzim e me lke dés (2-5x) enzim e melk edé s 5-50x májelégte lensé g
vese min. prote in ill. hematuria masszív prote in ill. he maturia anuria
renalis inszuff. creat. 200-500 c reat nagyobb mint 500
vér enyhe he molízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar
10-30% metHb, HbCO 15%-ig 30-50% metHb, HbCo 15-30% metHb nagyobb mint 50%
ané mia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30%
leukopénia súlyos anémia, -pénia
iz o mre nds ze r enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció e xtrém görcsök
CPK 250-1500 rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) kompartma nt szindróma
CPK nagyobb mint 10000
bő r irritác ió, I fokú égés v. II fokú égé s 10%-ig II fokú é gé s 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50%
lokális duzzana t, prurItusz regionális duzzanat III-IV fokú égések
enyhe fájdalom közepes fájdalom e xte nzív duzzanat, légúti obstrukció
ma ghőmé rséklet 32 oC-ig ma ghőmé rséklet 29-32 oC között maghőmérsékle t 29 oC alatt
s ze m irritác ió, la krimá ció kornea abrázió, pontszerű fekély perforáció
Kimentés, védőfelszerelések

• Külön említést igényel azonban az, hogy ellátás során igen fontos magunk védelme
– Köpeny
– Gumikesztyű
– Maszk
– Védőszemüveg
– Speciális védőruha

Dekontamináció

• beteg lemosása
• hánytatás
• gyomormosás
• hashajtás
• bélmosás
• orvosi szén

Szénmonoxid mérgezés

Milyen panaszok, tünetek esetén gyanakodjunk CO mérgezésre?

 • Mivel leggyakrabban a fejfájás, hányinger, hányás az első tünet, a betegek sokszor
gondolnak gyomorrontásra, romlott étel fogyasztására.
• CO mérgezés esetén általában a fejfájás jelentkezik először!
• Nagyon típusos a lábak elgyengülése is, a beteg sokszor összecsuklik, elájul, nem tud
járni.
• Vannak, akiknél a bevezető tünetek kevésbé feltűnően jelentkeznek és például a
görcsroham vagy ájulás az első, ami miatt orvost hívnak!
• Szénmonoxid mérgezés
CO mérgezés szakaszai:
1. KÁBULÁSI SZAKASZ
2. CONVULSIOS (GÖRCSÖS) SZAKASZ
3. BÉNULÁSI SZAKASZ
4. GYÓGYULÁS, MARADANDÓ AGYKÁROSODÁS SZAKA

CO mérgezett ellátása:
• LÉGZÉS BIZTOSÍTÁSA
• KERINGÉS STABILIZÁLÁSA
• GÖRCSOLDÁS

Széndioxid mérgezés

CO2 mérgezés tünetei

• fejfájás,fülzúgás,szédülés
• tachycardia,tachypnoe
• dyspnoe,cyanosis
• eszméletzavar,eszméletlenség
• végső esetben légzésbénulás,halál
• Széndioxid mérgezés
CO2 mérgezett első ellátása
Szén-dioxidmérgezés esetében az elsősegélynyújtó feladata hasonló, mint CO mérgezés
esetén:
• A mérgezettet mielőbb kiszabadítani a mérgezés helyszínéről, szabad levegőre vinni
• Ha eszméletlen, a szájüregét kitisztítani, a légútjait átjárhatóvá tenni, stabil
oldalfekvésbe helyezni
 • Szükség esetén pedig lélegeztetést, újraélesztést kezdeni.

Sav-lúg mérgezés

• A savakat és lúgokat összefoglaló néven marószernek nevezzük.

• Marószermérgezés bekövetkezhet véletlenül vagy suicid szándék miatt.
• Vegyi tulajdonságuknál fogva, kellő mennyiségben a testfelülettel érintkezve helyi
szövetpusztulást okoznak.
• A savak hatására a sejtfehérje kicsapódik, jellemző színű kemény pörkök keletkeznek
(koagulációs nekrózis). A pörk bizonyos fokú védelmet jelent a további
szövetroncsolódás ellen, mert a savmarás nem jut el a szövetek mélyébe.
• Lúg hatására a sejtfehérje elfolyósodik (kollikvációs nekrózis), maró hatása a szövetek
mélyébe terjed.

Savmérgezés

Savmérgezés tünetei
• Bőrön és nyálkahártyákon koagulációs nekrózis
• Pörk színe sav típusára jellemző lehet: kénsav → fekete, sósav/ecetsav → fehér,
salétromsav → sárga
• Nagyon fájdalmas felmaródások alakulnak ki a szájban, garatban, nyelőcsőben,
gyomorban → shock alakulhat ki
• Sav félrenyelés, aspirációja → glottisgörcs, glotisoedema
• Gyomor izgalma kínzó, ismétlődő hányást vált ki → aspirálhatja a marószert a beteg
• Maródás következtében a gyomor perforálhat → peritonitis, shock alakulhat ki
• Ha a közvetlen veszélyt túléli → acidosis a felszívódott sav miatt → légzési zavar,
collapsus, coma, vesekárosodás hosszú távon
• Pörkök leválása életveszélyes vérzést okozhat, gyógyulásuk után heges szűkületek
alakulhatnak ki
Savmérgezett első ellátása
• Beteg vizsgálata: keringés, légzés, garat, légutak, bőr, szem
• Marószerrel szennyezett ruházat eltávolítása
• Bőrről a savat először felitatni száraz ruhával → utána bő vízzel lemosni
• Szemből 20-30 percig folyóvízzel ki kell mosni
 • Ha savat nyelt, TILOS hánytatni a mérgezettet, gyomormosás is kontraindikált!!!
• Sav higítása = tejet vagy vizet kell itatni a mérgezettel!
• Alkáliák nem adhatók orálisan (a közömbösítéskor keletkező hő tovább ronthatja a
korróziós sérüléseket/ felszabaduló gázok megrepesztik a gyomor/bél falát)

Lúgmérgezés

Lúgmérgezés tünetei
• Lúgok kollikvációs nekrózist okoznak
• Bőrön és nyálkahártyán kocsonyás pörkök láthatóak
• Nagyon fájdalmas a felmaródás → collapsus, shock tünetei dominálnak
• A lenyelt lúg ugyanúgy izgatja a gyomrot és a nyelőcső/gyomor perforatio esélye még
nagyobb, mint savak esetében!
• Hosszútávon felszívódva alkalosist okoz → súlyos alkalosis károsítja a parenchymás
szerveket → vesekárosodás, KIR károsodás
• Vérzéses szövődmények alakulhatnak ki
• Ha a mérgezett túléli, utána szűkületek,stricturák alakulnak ki (nyelőcsőplasztika)

Lúgmérgezett első ellátása

• Ugyanaz, mint a savmérgezett betegek esetében
• Szennyezett ruházat eltávolítása
• Betegvizsgálat: keringés, légzés, garat, légutak, bőr, szem
• Bőrről lúgot száraz ruhával letörölni → bő vízzel lemosni
• Szemből folyóvízzel kimosni
• Ha lúgott nyelt, TILOS hánytatni a mérgezettet, gyomormosás is kontraindikált!!!
• Lúg higítása = tejet vagy vizet kell itatni a mérgezettel!

Sav- és lúgmérgezéskor mihamarabb értesíteni kell a mentőket!

→ Sokktalanítás!
→ Fájdalomcsillapítás!

A marószermérgezett betegek nagyrészt hosszan tartó intenzív osztályos, sebészeti,

pszichiátriai terápiát igényelnek…
 Alkoholmérgezés

Alkoholmérgezés tünetei
• Mérgezett személy tudatát fokozatosan elvesztheti
• Egyre aluszékonyabb, somnolens
• Súlyos esetben akár kómába is eshet
• Hideg, nyirkos bőr, melynek ingerlésére a beteg nem reagál → kihűlés veszélye
fokozott!!
• Légzés lassulása
• Hányás → aspiráció veszélye fokozott!!
• Görcsroham → aspiráció veszélye fokozott!!

~0,3 első jelek Eufória, nyugalom, gátlások oldása,beszédkésztetés,

kritikai készség, figyelmi funkciók csökkenése

0,8-1,2 ittasság Helyzetérzékelés, finom mozgások, térlátás,

egyensúlyérzékelés enyhe zavara

1,2-1,6 enyhe részegség Motoros működések romlása, elkent beszéd,

gátlástalanság,veszélyérzés hiánya, megnyúlt reakcióidő

1,6-2,0 közepes részegség A fentiek súlyosabb fokban

~2,0 súlyos részegség Tompultság, depresszív hangulat, somnolencia

2,0-3,0 tudatborulás A tudat világossága fokozatosan elvész

3,0-4,0 zavartság, stupor

>4,0 kóma

Alkoholmérgezett első ellátása

• Feltételezett alkoholmérgezett személyt ne hagyjuk magára!
• Mentőket értesítsük!
• Eszméletlen személy esetén keringés, légzés ellenőrzése, légútbiztosítás, stabil
oldalfekvés → aspiráció elleni védelem!
• Beteg alapos fizikális vizsgálata: Sérülés? Trauma?
• Kihűléstől óvjuk!
• Keringés-légzés ellenőrzése a mentők érkezéséig!
• Szükség esetén lélegeztetés, BLS

Intézményi ellátás

• Légzés, keringés stabilizálása

• Gyomormosás

Ételmérgezés

Tünetek:
• Expozíciót követően néhány órán belül hányinger,hányás
• Hasmenés
• Görcsös hasi fájdalom
• Általános rossz közérzet
• Láz
• Kollapszus, szédülés (folyadék-elektrolitvesztés!)
• Súlyos esetben egyéb riasztó tünetek: nyálfolyás, kettőslátás, tudatzavar, görcsök,
izombénulás (toxin függő tünetek!)
Terápia:
• Dekontamináció: hánytatás, gyomormosás
• Aktív szén adása
• Kórházi körülmények között: parenterális folyadék- és elektrolitpótlás
• Koplalás
• Lassú étrendi visszatérés

Gombamérgezések

• Rövid lappangási idejű mérgezések (1-2 óra)

• Hosszú lappangási idejű mérgezések (5-24 óra)
Terápia:
• Minden gyanús esetben, időben orvoshoz fordulni, mentőket megfelelően értesíteni!!!
• Ételből, hányadékból mintát eltenni vizsgálat céljából!
• Minden esetben gyomormosás, akár 24 óra múlva is!
• Bőséges folyadékpótlás
• Megfelelő antidotumok adása (pl.atropin)
• Supportív terápia (szteroidok, májvédő gyógyszerek)
• Végső esetben májtranszplantáció!!

Gyógyszermérgezések

• Bármely életkorban előfordulhatnak

• Véletlen baleset vagy öngyilkossági szándék
• Változatos tünetek – fogyasztott gyógyszertől/ektől függ
• Ha felmerül gyógyszermérgezés gyanúja, keressünk üres gyógyszeres dobozokat,
üvegeket!
• Búcsúlevél – valószínű suicid szándék
Gyógyszermérgezettek ellátása:
• Keringés, légzés ellenőrzése
• Szabad légútbiztosítás, szájüreg kitörlése…hányadék?
• Stabil oldalfekvés eszméletlenség esetén – aspiráció elleni védelem! Életfunkciók
ellenőrzése!
• Szükség esetén újraélesztés, lélegeztetés megkezdése
• Hánytatás!
• Gyomormosás (Lehet kontraindikált – pl.: Syncumar!)
 • Mentők megfelelő tájékoztatása
• Maradék gyógyszerből, hányadékból eltenni további toxikológiai vizsgálatok céljából!
• Antidotum?

Drogok okozta mérgezések

Azokat az anyagokat nevezzük drognak, amelyekre az alábbi 3 feltétel igaz:

• megváltoztatják az agy működését
• rendszeres fogyasztásuk függőséghez vezet
• fogyasztásuk hosszú távon káros az egészségre
Drogtúladagoltak elsődleges ellátása:
• Légzés, keringés vizsgálata
• Szabad légútbiztosítás,szájüreg kitörlése
• Stabil oldalfektetés eszméletlenség esetén – aspiráció elleni védelem! Életfunkciók
ellenőrzése!
• Tűnyomok, droghasználatra jellemző eszközök keresése
• Mentők megfelelő értesítése!
• Drog típusától függően esetleg folyadék itatása, ha a tudatállapot megengedi (Extasy)

HÁNYTATÁS

A hánytatás javallatai:
1. a mérgező anyag más módon nem távolítható el;
2. darabos étellel telt gyomor, amikor az ételmaradék a szondát eltömi.
• csak tiszta tudatú betegnél
• közvetlenül a méreganyag bevételét követően (határidő 60 perc)
• garat mechanikus ingerlése
• meleg (sós) víz itatása
• ipecachuana szirup (nem használatos)

A hánytatás ellenjavallatai:
1. maró mérgezések;
2. eszméletlen állapot;
3. convulsiók;
4. tüdőoedema;
5. trismus (szájzár);
6. collapsus, shock;
7. strictura oesophagi
Gyomormosás
• csak életveszélyes mérgek bevétele esetén
• kontraindikáció:
– nem biztosított légutak
– vérzés veszélye esetén
– perforáció veszélye esetén
– marószer mérgezés
Kivitelezés
• bal oldalfekvő Trendelenburg helyzet
• 36-40 Ch vastag síkosított szonda szájon át levezetve
• 200 – 300 ml testmeleg vízzel átmosás míg a mosófolyadék tiszta nem lesz

GYOMORMOSÁS

Soporosus, comatosus állapotban, illetve hiányzó garatreflex esetén aspiratio veszélye miatt
csak endotrachealis intubatiós védelemben végezhető gyomormosás.
Gyomormosás abszolút javallata a helyszínen:
 szerves foszforsavészter,
 paraquat,
 barbiturát,
 cián,
 etilénglikol (fagyálló),
 mérgesgomba,
 metilalkohol,
 nikotin,
 széntetraklorid mérgezés
Gyomormosás relatív javallata a helyszínen:
a gyógyintézet távolsága és a bejutott méreg mennyisége a döntő.

29.B.
Sorolja fel a gépi lélegeztetés főbb formáit, fajtáit! Ismertesse a lélegeztetés technikáját!
29.C.
Foglalja össze az akut pancreatitisben szenvedő beteg ellátásának intenzív szakápolói
teendőit!

PANCREATITIS ACUTA:
Gyakorisága egyre növekszik.
Okai:
 Epeút – rendszeri betegségek (kő, gyulladás)
 Alkoholizmus
 Gyógyszerek (furosemid, sulfonamidok)
 Trauma
 ERCP
 Tumorok (Vater – papilla daganatai)
 Fertőzések
 Keringési zavarok, érbetegségek
 Transzplantáció
 Magas Ca és lipid szint
 Diabetes mellitus
Pancreatitis alkalmával a szerv önemésztődése jön létre.
Epereflux alkalmával az epe bejut a pancreas vezetékébe, ahol károsítja a hámbélés acinus
sejtjeit, ami miatt ezek nekrózisa indul el. A nekrózis elindítja az emésztőenzimek
felszabadulását és megindul az önemésztődés folyamata. Mindezek szövődményeképpen
ödéma, vérzés és pancreas necrózis jöhet létre.
Osztályozása:
KLINIKAI MEGHATÁROZÁS:
 Jó indulatú – enyhe forma: enyhe hasi fájdalom, enzimek emelkedése
 Rosszindulatú – súlyos forma: shock, MOF jellemzi
MORFOLÓGIAI MEGHATÁROZÁS:
 Enyhe forma: vizenyő, pancreas körüli zsírnecrózis jellemzi
 Súlyos forma: pancreas súlyos necrózisa, vérzése jellemzi
Pancreatits súlyossági foka:
 Ödémás pancreatitis: mérsékelten nyomásérzékeny has, enyhe enzimemelkedés
jellemzi, konzervatív kezelésre jól reagál.
  Részlegesen necrotizáló pancreatitis: kifejezett hasi nyomásérzékenység, „védekező
has”, tapintható kóros rezisztencia, emelkedett enzimértékek, alacsony se. Ca szint,
metabolikus acidózis jellemzi. Konzervatív kezelésre mérsékelten reagál.
 Teljes pancreas necrosis: kifejezett hasi nyomásérzékenység, enzimszintek
mérsékelten emelkedettek, MOF tünetei lépnek fel. Konzervatív kezelésre nem reagál.
Patofiziológia:
 Helyi reakciók: a necrosis miatt fokozott proteolízis, parenchíma károsodás, ödéma,
fájdalom, duodenum szűkület, icterus, hányás, bakteriális infekció, láz
 Környezeti reakció: gyulladás, ödéma, vérzés, ascites, peritoneális izgalom,
paralytikus ileus, pleurális folyadék
 Távoli reakciók: - toxikus hatás – capilláris, máj, tüdő, szívizom, vese és
idegrendszeri hatások
Diagnosztika:
 Klinikai tünetek: övszerű, hátba sugárzó hasi fájdalom, hányinger, hányás,
paralytikus ileus, has meteorisztikus, fájdalmas, nyomásérzékeny, ascites látható,
pleurális folyadék is megjelenhet
 Labor tünetek: leukocytózis, se. és vizelet amyláz és lipáz szint emelkedett, alacsony
Ca szint, magas vércukor szint, metabolikus acidózis, magas se. bilirubin, ALP,
SGOT, gamma – GT szint
 Kimutatható a vérből és a szintje magas: CRP, LDH
 Képalkotó eljárások: RTG, CT, Hasi UH,
Szövődmények:
 Helyi: pseudocysta, tályog, necrózis, vérzés, folyadékgyülem, fistula,
 Általános: shock, sepsis, respiratórikus és renális insuff., DIC, MOF, ARDS, diabetes
mellitus, akut veseelégtelenség, alvadási zavarok
Terápia: - konzervatív –
 Pancreas müködésének csökkentése: „0” – diéta, gyomorszondán át a gyomortartalom
leszívása, gyomorsavszekréció csökkentés, nyálkahártya védelme
 Pancreas enzim szekréciójának csökkentése: atropinnal, inzulin + glükóz terápiával
 Mikrocyrkuláció javítása: heparin és plazmaexpander adása, és jobb oxigénellátás
biztosítása
 Toxikus anyagok eltávolítása: peritoneális - , hemodyalízissel
  Gyulladás csökkentése: indometacin, antibiotikum terápia ( antibiotikum profilaxist,
csak igazolt necrotizáló pancreatitisben , vagy tályog esetén kezdjünk, más esetben a
tenyésztés legyen a mérvadó)
 Szabad oxigéngyökök megkötése: „C” – „E” – vitaminnal, acetilciszteinnel
 Ulcusprofilaxis: antacidokkal, H2 receptor blokkolókkal
 Antikoaguláns terápia (kis molekulasúlyú heparinnal)
 Steroid és immunterápia
 Mesterséges táplálás: enterálisan (jejjunális szondán át szondatápokkal) és
parenterálisan (centrális vénába keverék infúziós oldatokkal és zsírral – AMINOMIX
+ LIPOFUNDIN)
 Fájdalomcsillapítás: EDA – kanüllel
Műtéti indikációk:
 Konzervatív kezelés eredménytelensége esetén
 Akut hasi kórkép – peritonitis – kialakulása miatt
 Kiterjedt necrosis, haemorrhágia, tályog esetén
 Sepsis és septikus shock képe esetén
Prognózisa függ:
1. Ált. betegállapottól
2. Szövődményektől
3. A betegség súlyosságától

30.A.
Ismertesse a thyreotoxikus krízis okait, tüneteit, kezelését, valamint a mellékvese
elégtelenség okait, tüneteit, kezelését!

A pajzsmirigy a nyak elülső, alsó részén, a gége előtt és két oldalán található szerv.

Sejtjei kétféle, eltérő hatású hormont termelnek.

A thyroxin és a trijód-tironin jódtartalmú aminosav-származékok. Szabályozzák a sejtek

anyagcseréjét. Elősegítik a sejtek oxigén felvételét, ezáltal a tápanyagok, zsírok, szénhidrátok,
fehérjék hasznosítását, vagyis az alapanyagcserét, az energiafelhasználást. Befolyásolják a
fehérjék szintézisét, és növelik a szervezet érzékenységét az adrenalinnal szemben.

A másik hormon a calcitonin a szervezet kalciumforgalmának szabályozásában fontos.

A pajzsmirigy hormonjainak hatása az anyagcserére

Thyroxin: apoláris jellegű aminosav-származék, a sejtekbe bejutva a génműködésen keresztül

egyes fehérjék szintézisét szabályozza. Elsősorban a szervezet energiafelszabadító, ATP-
termelő folyamatait serkenti, ami a sejtek megfelelő energiaellátásához szükséges. Ennek
mérhető következménye, hogy hatására fokozódik az oxigénfogyasztás és a hőtermelés. A
szervezet energiaforgalmának beállítása mellett a pajzsmirigy e hormonja alapvető szerepet
játszik a normális egyedfejlődésben is: az egészséges növekedéshez és az idegrendszer
kifejlődéséhez nélkülözhetetlen.
Trijód-tironin: hasonló hatású hormon. Összetételükben az a különbség, hogy a thyroxin
molekulánként négy, a trijód-tironin pedig három jódatomot tartalmaz..

A pajzsmirigyműködés hormonális szabályozása

A pajzsmirigy sejtjeinek hormontermelését az agyalapi mirigy szabályozza.

Ha a vérben alacsony a thyroxin mennyisége, akkor fokozódik a hypophysisben a
pajzsmirigyserkentő hormon termelődése.
A vér thyroxin tartalmának emelkedése viszont gátolja a serkentő hormon képződését.
A két hatás eredményeként többé-kevésbé állandó lesz a thyroxin mennyisége a vérben.
A pajzsmirigyserkentő hormon termelődését a hypothalamus is befolyásolja. Ez jól példázza a
hormonális és az idegi szabályozás együttműködését.
Amikor például valaki tartósan hidegben (pl.: sarkvidéki területen) tartózkodik, akkor
hypothalamusában fokozódik az agyalapi mirigyre ható hormon szintézise. A
pajzsmirigyserkentő hormon fokozott termelése következtében a thyroxin mennyisége is
nagyobb lesz. Ez pedig a lebontó folyamatok gyorsulása miatt a hőtermelés növekedésével
jár, ami a hideghez való alkalmazkodást lehetővé teszi.

Hiány
- oka
 hogy nem képződik elegendő pajzsmirigyserkentő hormon,
 vagy pedig a táplálék és az ivóvíz kevés jódot tartalmaz.
Csecsemő- és gyermekkorban: nem működik kielégítően, akkor súlyos szellemi károsodással
járó, aránytalan törpenövés alakul ki. Felnőttkori hiánya: az anyagcsere lelassul, csökken az
oxigénfogyasztás. Az étvágy is csökken, a testsúly nő, mozgékonyság, az aktivitás
mérséklődik. Az idegrendszer működésének hibái miatt, az emlékezés is zavart szenved, a
gondolkodás lelassul. Napjainkban a jód hiány alig fordul elő, mert a konyhasót jódozzák.

A pajzsmirigyműködés hormonális szabályozása (részletesen)

A thyroxin és a trijód-tironin túltermelése jellegzetes tünetekkel jár.

A lebontó anyagcsere felgyorsul, ezért megfelelő táplálkozás mellett is csökken a testsúly és
emelkedik a testhőmérséklet. Jellemző, hogy a szemgolyó mögötti szövetek felszaporodása
miatt a szem kidülled.
A pajzsmirigy megnagyobbodását strumának vagy golyvának nevezik. Ilyenkor a gége alatti
tájékon a nyak duzzadt, vastag.
A pajzsmirigy hiányos vagy túlműködése egyaránt járhat struma kialakulásával.

Pajzsmirigy-betegségek

A thyroxin túltermelése
 sejtekben fokozódnak a lebontó folyamatok,
 a testsúly csökken,
 állandó hőemelkedés jelentkezik.
 betegek ingerlékenyek,
 pulzusuk szaporább,
 szemgolyójuk kidülled.
A háttérben legtöbbször az agyalapi mirigy túlzott hormontermelése áll. A jódhiányos
táplálék, illetve a serkentő hormon fokozott termelődése egyaránt a pajzsmirigy
megnagyobbodásával, úgynevezett golyva, struma kialakulásával járhat együtt.

hiperfunkciós kórkép kialakulásának oka:

 a hypophysis túlműködése,
 pajzsmirigy önmaga is termelhet hormont a kelleténél.
,.
A hiperfunkció nem kötelezően, de járhat pajzsmirigy megnagyobbodással, strumával
Jellegzetes szemtünetek alakulhatnak ki: kidülledt, hatalmas szemeket láthatunk a szem
mögötti zsírszövet megszaporodása miatt.
A hyperthyreosis gyógyszeres kezelése
Pajzsmirigyhormonok bioszintézisének gátlása
1. Pajzsmirigy sugárdestrukciója: J131
- β és γ sugárzás roncsolja a mirigyet
- gyakori mellékhatás a hypothyreosis
- indikáció: malignus daganat, noduláris golyva, Basedow-Graves-kór,
- előtte euthyreoid állapot optimális lenne
- kontraindikált: terhesség, gyermekkor, szoptatás
2./ Jód – nagy adag - farmakológiai hatás
- gátolja saját felvételét, a jódtironin, a tireoglubulin kialakulását, a proteolízist.
- 10-15 nap szükséges, átmeneti, hyperthyreosis követheti
- mellékhatás: allergiás jodizmus: bőrtünetek, nyálmirigy duzzanat, láz, nyálkahártya
irritáció
- indikáció: - thyreotoxicus crisis
- thyreoidectomia műtéti előkészítés
- K-jodid: 300-600mg/nap krízisben
50-100….-300mg műtéti előkészítés
3. tioamidok:- thiouracil - Propycil 50 tbl.
- merkaptoimidazol származék – thiamazol - Metothyrin tbl.
- gátolják a peroxidáz működését
- csökken a T4/T3 szintézis
- nem befolyásolják a jód-felvételt
- hatásuk 3-4 hét múlva alakul ki
- Mellékhatás:
- csontvelő károsítás ! – leukopenia, thrombocyopenia, agranulocytosis, idős kór, nagy adag
esetén gyakoribb, 1hónapon belül kialakul, reverzibilis
- bőrtünetek, láz, fejfájás, izületi duzzanat
- Indikáció: hyperthyreosis, B-G-betegség, euthyreoid célkezelés, radiojód kezelés előtt és
után, thyreotoxicus crisis
- Kontraindikáció: Propycil 6 év alatt
Metothyrin terhesség, szoptatás
Kiegészítő kezelés:
- szimpatolitikumok – Propranolol gátolja a T4 – T3 átalakulást is
- glukokortikoidok – prednisolon,
dexamethason – gyulladás, krízis
esetén
- anxiolitikumok - benzodiazepinek

Thyreotoxicus krízis
Hírtelen kialakuló, életveszélyes (100% mortalitás kezelés nélkül!) dekompenzált pajzsmirigy
működési zavar
Akut kórházi kezelést, intenzív osztályos felvételt igényel
Patogenezis: a pajzsmirigy hormonok kötődése a fehérjékhez gátolt ►emelkedett szabad
hormonszintek
Kiváltó okok:
- ismert és kezelt hyperthyreosis mellett
- pajzsmirigy műtét
- egyéb nagy műtét
- szülés, trauma, infekció,
- jódtartalmú gyógyszer, jódos kontrasztanyag adása, radiojód kezelés
- normál FT4 és FT3 mellett fellépő magas adrenerg expresszió, illetve érzékenység
Thyreotoxicus krízis - tünettan -
  Nehezen befolyásolható magas láz
 Hasmenés ►dehidráció
 KIR tünetek: agitáció, zavartság, delírium, kóma
 Tachycardia, szívelégtelenség, vazodilatáció, sokk - cardiogén és hipovolémiás –
 Hepatomegália, icterus
Thyreotoxicus krízis - diagnózis -
 sTSH ↓↓↓: mérhetetlen alacsony
 FT3 és FT4 igen magas, DE lehet akár normál tartományban is!!
 Hemodinamikai monitorozás:
- vérnyomás, frekvencia,
- EKG ritmusanalízis
- invazív nyomások ….. PICCO
- tudatállapot
- testhőmérséklet
 Diff. dg.: MNS, malignus hipertermia, súlyos szepszis
Thyreotoxicus krízis - kezelés -
1. Specifikus kezelés:
a/ hormonhatás perifériás gátlása : propranolol 4x40-80mg po., 6x1-3mg iv
b/ hormonok termelődésének gátlása: Tiamazol 4x20mg iv., po.
Propythiouracyl 4x100-200mg iv/po
c/ hormonok felszabadulásának gátlása: NaJ 2x500-1000mg infúzióban
Jodmax tbl. 2x500mg
Lugol-oldat: 4x20 csepp
jódtartalmú köptetők, jódos kontrasztanyag

d/ keringő hormonok eltávolítása: plazmaferesis

e/ thyroxin → FT3 extrathyreoideális keletkezés csökkentése :
metilprednizolon iv. 2x80-400mg
propranolol

Szupportív kezelés:
- oxigén kezelés – fokozott metabolizmus
- gyógyszeres és fizikai hűtés
- volumenbevitel
 - sav-bázis és ioneltérés korrekciója
- invazív nyomásmérés alapján célzott vazokonstriktor /
diuretikus / digitális kezelés
- anxiolitikus, szedatív gyógyszerelés
- magas energiatartalmú táplálás
- kiváltó ok kezelése
Eredményesség mutatója a javuló klinikai tüneteggyüttes, laboreltérések
normalizálódása 1-4 hét!

Mellékvese elégtelenség
A mellékvese páros szerv. A két vese felső pólusát sapkaszerűen fedő, a vese zsíros tokjában
található szervek. Kéreg és velőállományból állnak.

A kéreg állomány az endokrin rendszer része, míg a velőállományt tekinthetjük szimpatikus

idegrendszer részének, bár szintén hormonokat termel.

Rétegei:

1. Külső: zona glomerulosa: mineralokortokoidok, só- és vízháztartását szabályozó

hormonokat termel (pl.: Aldoszteron)

A só- és vízháztartást szabályozó hormonok a vese elvezető és gyűjtőcsatornáiban

fokozzák a Na+- ionok visszaszívását, K+ - és H3O+-ionokra történő kicserélését.
Hatásukra tehát a nátrium-ionok ürítése csökken, ugyanakkor a vizelet savasabb lesz
és kálium koncentrációja nő. A Na+-ionok visszaszívását a vérbe az ozmotikus
koncentráció növekedése miatt vízbeáramlás követi. A mellékvesekéreg hormonjai
tehát közvetve a víz visszaszívását is fokozzák. Ezeknek a hormonoknak a
termelődését a vérplazma alacsony Na + és magas K+ koncentrációja serkenti. A só- és
vízháztartást szabályozó hormonok közül a legfontosabb az aldoszteron, mely a
szervezet ásványi anyag háztartását szabályozza: a kálium és nátrium forgalmat
befolyásolja. Az aldoszteron úgy hat a vesére, hogy az kevesebb nátriumot és több
káliumot választ ki. Az aldoszteron-termelést részben az agyalapi mirigyben lévő
kortikoszteron-stimuláló hormon szabályozza, részben pedig egy, a vesékben lévő
szabályozó mechanizmus (a renin-angiotenzin rendszer). A renin, egy a vesékben
termelt anyag, mely szabályozza az angiotenzin nevű hormon aktivációját. Utóbbi a
mellékveséket aldoszteron termelésére serkenti.
 2. Középső: zona fasciculata: glükokortokoidok, anyagcsere folyamatokban fontos
hormonok (pl.: Kortizol, hidrokortizon) Kortizol hatására a vércukor szint
emelkedik, illetve a szervezet ellenállóképessége csökken, hiszen a sejtes
immunválaszban résztvevő sejteket gátolja.

3. Belső: zona reticularis: nemi hatású hormonok (androgén hormonok> férfiakban a

másodlagos nemi jelleg kialakítása; nőkben e hormonok termelését a női nemi
hormonok gátolják; kórosan: férfiakban feminismus > nőiesség; nőknél virilismus >
férfiasság)

Mellékvesekéreg-betegségek diagnosztikája:

 laborvizsgálatok: Se-kortizol. ACTH, Aldoszteron szintek

 terheléses tesztek: dexamethason, ACTH, CRH teszt
 képalkotó vizsgálatok: UH, CT, MR

A mellékvesekéreg elégtelen működésének következtében az Addison-kór alakul ki. A

három ismert hormon család hiánya miatt alacsony vérnyomás, hipoglikémia alakul ki. A
csökkent működés miatt a hypophysis ACTH termelése jelentősen megnő. Mivel az ACTH
molekula egy része gyakorlatilag megegyezik az MSH-val (melanocyta stim. hormon), ezért
jellegzetes barnásszürkés elszíneződés jön létre a betegeken (bronz-kór).

 aldosteron, cortisol, sexual steroid hiány

 CH, zsir, fehérje anyagcserezavar, fokozott insulin érzékenység, elektolit zavarok
 Cortisol hiány miatt nem képződik elég szénhidrát a fehérjéből - hipoglikémia
alakulhat ki, máj glikogen raktárai csökkennek- gyengeség alakul ki / dehidratio
súlyosbítja /
 minden életkorban, mindkét nemben azonos gyakorisággal fordul elő

Addison-krízis – hypadreniás krízis

Cortisol- és aldosterontermelés csökkenése vagy hiánya mellett döntően a mineralokortikoid-

hiány felelős a klinikai képért

Okok:

- nem ismert, kezeletlen Addison-kór

 - ismert Addison-kórban végzett műtét, infekció,
trauma, hasmenés, hányás, hypothyreosis kezelés
megkezdése cortisol adag emelése nélkül
- hypohysis – apoplexia
- krónikus aktív hepatitis
- akut mellékvesevérzés vagy -necrosis

Tünetek:

 Hányinger, hányás, dehyratio

 Hypotensio
 Egyéb okkal nem magyarázható sokk
 Súlyos tudatzavar, kóma, stupor
 Jelentős fogyás az anamnézisben
 Hasi fájdalom
 Egyéb okkal nem magyarázható hypoglycaemia
 Hyperpigmentáció
 SeNa ↓ SeK ↑, metabolikus acidózis, azotaemia
 SeCa ↑, eosinophilia
 Egyéb autoimmun betegség fennállása

Kezelése

 0 - 24óra:
- ion-, metabolicus eltérés korrekciója
- folyadékterápia (akár 3000ml hiány is lehet!)
- 100mg bolus hydrokortizon + 100mg/6 óra
- hyperkalaemia folyamatos kontroll
 2. naptól hydrokortizon csökkentés
20-30mg/nap adagra + mineralokortikoid pótlás – fluodrocortison 0.05-0.2mg/nap

30.B.
Ismertesse a sokkos beteg intenzív ellátását!

30.C.
Foglalja össze a donorgondozás intenzív szakápolói teendőit!
Agyhalál fogalma: egész agy összes működésének a megszűnése (agytörzsi funkciók
megszűnése is) (agytörzs feladata: szervezet egyes szervei közötti integrált, koordinált
működés biztosítása)
– visszafordíthatatlan állapot
– agyműködés irreverzibilis megszűnésétől a szívműködés megszűnéséig tartó időintervallum
– biológiai halál
Agyhalál megállapítása:
– annak kizárása, hogy az agyműködés hypothermia, akut vagy krónikus mérgezés hatására
függesztődött fel (narcoticumok, anyagcsere- vagy endokrin zavarok hatására)
– mély eszméletlenség
– spontán légzés hiánya
– fény-, hang- és fájdalomingerre való reakcióképtelenség
– közepesen vagy maximálisan tág, fénymerev pupillák
– corneareflex hiánya
– garat-, illetve légcsőreflexek (nyelési, köhögési reflex) hiánya

Magyar törvény:
– háromtagú orvosi bizottságot ír elő (halál megállapítása; újraélesztésről készült
jegyzőkönyv ellenőrzése)
Halál beálltát megállapító orvos nem lehet
– a donorszerv eltávolítását vagy beültetését végző csoport tagja
– a recipiens kezelőorvosa
Feltételezett beleegyezés rendszere:
– alapelv: az a természetes, ha valaki a halála utáni szerveltávolításba beleegyezik, ezért ezt
csak akkor nem végzik el, ha ez ellen valaki még életében kifejezetten tiltakozott
• aki nem tiltakozik – beleegyezik
Gyenge formája: ha nem találnak tiltakozó nyilatkozatot – megkérdezik a hozzátartozókat
[Finnország, Görögország, Olaszország, Norvégia, Spanyolország, 1988-ig Svédország]
Erős formája: ha nincs tiltakozó nyilatkozat – szervkivétel a hozzátartozók megkérdezése
nélkül is végrehajtható [Ausztria, Dánia, Franciaország, Izrael, Svájc, Belgium,
Magyarország]
Probléma: nem ismerik a törvényt – nem tudják, hogy tiltakozni kell tájékoztatás! –
központi számítógépes adatbank felállítása
Kiskorú személyből halála után szervet csak a szülő vagy a törvényes képviselő írásos
beleegyezésével lehet eltávolítani.

Magyarország:
– technikai problémák (családorvos nyilvántartási rendszere, külön egészségügyi lap)
– informáltság hiánya (visszautasítás más országokban kb. 20 % körüli, nálunk alig fordul
elő)
– transzplantációs koordinátori hálózat hiánya
Transzplantációs koordinátori hálózat
– cadaverszervek általában közlekedési balesetek koponyasérültjeitől
– intenzív osztály – respirátor – donorgondozás (többletmunka, hozzátartozó engedélye –
pszichológiailag nehéz) – szervfelajánlás motiválása
– donor alkalmasságának megítélése (legkevésbé szigorúak: vesedonorral szembeni
kritériumok)
– transzplantációs koordinátor munkája (szervadó intézmény igényeire, az elhunyt
családtagjainak támogatására koncentráljon)
(Intenzív osztály dolgozóit kell meggyőznie arról, hogy még azután is életet tudnak menteni,
miután a saját betegük életéért folytatott küzdelmet már elvesztették.)
Agyhalál
 Az agy izolált halála – cortikális funkciók megszűnése – személy megszűnése –
pszichológiai és jogi értelemben
Diagnózis
 Élettel össze nem egyeztethető agykárosodás
 Agytörzsi funkciók teljes hiánya: pupilla fénymerev, cornea reflex nincs,cranio -
faciális fájdalom reakció hiánya, vestibu – oculáris rendszer arefleiája, köhögési reflex
hiánya
 Spontán légzés hiánya
 Legalább 6 órája fennálló mély kóma
Agyhalál folyamata
 Vasomotoros tónus megszűnése –hypotónia
 Hypotalamus érintettsége – diabetes insipitus -polyuria – hypovolémia
 Testhőmérséklet csökkenése
 Csökkent oxigén felhasználás, és CO2 leadás
 Megváltozott metabolizmus – adrenalin, inzulin termelés csökkenése, elektrolit
eltérések, sav bázis egyensúlyzavar
 Energetikai folyamatokat érintő hormonok csökkenése

Agytörzs funkcionális állapotának megítélése

Pupilla fényreakció
 Intenzív fénnyel, többször, külön-külön is megvilágítjuk a pupillákat. Ha a közepesnél
általában tágabb pupillák átméroje egyik oldalon sem mutat változást, az idegrendszer
károsodásával kell számolni.
Cornea reflex
 Kiváltása a cornea mechanikus ingerlésével történik, amire reflectoricus szemhéjzárás
következik be. Helyes a szaruhártyát oldalról megközelíteni (pl. vattával), hogy ily
 módon a hasonló mozgást eredményezo optikai védekezo reflexet elkerüljük. A cornea
reflex hiánya a trigeminus-facialis reflexív károsodását jelzi.
Cranio-facialis fájdalmi reactio
• Az arc területén, főleg a n. trigeminus kilépési pontoknak megfelelően alkalmazott
intenzív nociceptív inger a mimikai izomzatban összehúzódást vált ki. A n. trigemnius
érzo és a n. facialis mozgató magvak közötti kapcsolat megszakadása esetén a fájdalmi
reactio elmarad.
Vestibulo-ocularis reflex
• A külső hallójáratokba kb. egy perc alatt 30-40 ml jeges vizet fecskendezve 1-2 percen
belül horizontális nystagmus lép fel. Ennek elmaradása a vestibularis afferentatio és az
agytörzsi III., IV. és VI. agyideg magvak közötti összeköttetés megszakadását jelzi
• A fej oldal- vagy előre-hátra irányuló többszörös, lassúbb és gyorsabb elfordítása.
Fiziológiás esetben a bulbusok nem követik a fej mozgását, látszólag elmozdulnak az
orbitában, hasonlóan az alvóbabák szeméhez (doll’s eye reflex). A vestibularis-
rendszer és a conjugalt szemmozgást biztosító agytörzsi képletek (III., IV., VI.
agyideg magvak, fasciculus longitudinalis medialis, pontin tekintési központ) közötti
kapcsolat megszűnése eredményeként mindkét szem középállásban marad, passzíve
követi a fej elmozdulását.
Nyelési és köhögési reflex
• A trachea és bronchusok ingerlésére köhögés jelentkezik megtartott agytörzsi functiók
esetén. Ennek elmaradása az alsóbb agyidegek (n.glossopharyngeus, vagus,
n.hypoglossus) közötti kapcsolat megszakadását jelzi.
Apnoe-test
A próba célja annak vizsgálata, hogy magas artériás CO2-koncentráció mellett
létrejön-e légzőmozgás, vagyis maximális erősségű ingerrel ingerelhető-e az agytörzsi
légzőközpont.
A vizsgálat több lépésben történik.
• Az artériás pCO2 normalizálódása
• 10 percen keresztül 100%-os O2 belélegeztetése
• A tracheába levezetett kanülön 6 l/perc mennyiségben tiszta O2-t áramoltatunk
folyamatosan a tüdőkbe. Az oxigén áramoltatással egyidejűleg a beteget elválasztjuk a
lélegeztető gépről és ebben az állapotban tartjuk 5-10 percen át.
• Ez idő alatt ismételt vizsgálattal kell nyomon követni az artériás vér CO2-szintjét, 50-
60 Hgmm pCO2-érték eléréséig. Ha ilyen magas artériás CO2-szint nem vált ki
 légzőmozgást, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége, a spontán légzés
hiánya.
• Tíz perc eltelte után, a tulajdonképpeni apnoe-teszt befejeztével a gépi lélegeztetést -
csak akkor kell folytatni, ha az agyhalott szervei transzplantációra alkalmasak.

Kiegészítő vizsgálatok

• Angiographia
• Doppler-vizsgálat
• Computeres tomographia (CT)
• Electroencephalographia (EEG)
• SPECT, vagyis Single Photon Emission Computer Tomographye

Donorgondozás
Cardiovasculáris stabilizáció – optimális 70 – 80 Hgmm középnyomás
 Hypotónia kezelése
 Folyadékpótlás- krisztalloidok, kolloidok, albumin, trafó
 Direkt RR. Mérés, CVP mérés, óradiurésis
 Catekolaminok adása
 Diabetes insipitus kezelése
 Coagulopátia
 Thrombocytaszám csökken – vérzékenység
 FFp, thrombocyta koncentrátum

 Hypotermia - 35oC felett tartani a testhőmérsékletet (maghőmérséklet)

 Melegítés: infúziós oldatok, betegmelegítő, alumínium fólia
 Lélegeztetés – kisebb perctérfogattal, PEEP alkalmazása
 Intraoperatív ellátás
 Folyamatos egyensúly tartása

Transzplantációs koordinátor

 Riadók szervezése – multiorgan

 Donorról való információ gyűjtés
 Szervkivevő csoportok értesítése
 Utazások megszervezése
  Recipiens behívása előtt konzultáció
 Beérkező recipiens felvétel és kivizsgálás
 Donorjelentés
 Nemzetközi kapcsolattartás

Transzplantáció előkészítése

 Ismerkedés, tájékozódás
 Vizsgálatok: MRTG, natív hasi RTG, laboratóriumi vizsgálatok, bakteriológiai
tenyésztések, EKG, konziliumok
 Pszichés előkészítés
 Ápolói anamnézis felvétele
 Kardinális tünetek mérése, dokumentálása
 Testsúly, testmagasság
 Higienes és fertőtlenítő fürdetés
 Gyógyszeres előkészítés
- immunszupresszív szerek,
- profilaktikus antibiotikumok
- heparinizálás felfüggesztése
- ionrendezés (Resonium, hemodialízis)

Műtét alatt előkészület a beteg fogadására:

 külön kórterem,
 betegágy ( antidecubitor matrac ),
 kezelőkocsi

Műtét utáni teendők:

 Beteg átvétele - tájékozódás

 Szoros monitorozás
 Gépi lélegeztetés
 Folyadékpótlás, folyadék-egyensúly, óradiurézis
 Vérgáz és ionvizsgálatok, alvadási paraméterek, laborkontroll
 Gyógyszeres terápia – immunszupresszív szerek
 Drainek, fedőkötések, vérzések megfigyelése, steril kötések alkalmazása
 Fertőzésektől való védelem, bakteriológiai vizsgálatok
  Parenterális táplálás
 Mobilizálás
 Stabil állapotban fokozatosan izoláció feloldása

Kilökődés jelei

 Hőemelkedés
 Láz
 Pulzusszám növekedése
 Drain környéki oedema
 Invazív eszközök környékének oedemája
 Felületi érzékenység
Gondozás - rehabilitáció
 1-3 hó hetente kontroll
 3-6 hó 2 hetente
 6 hó< havonta kontroll
Vizsgálatok: vérkép, alvadási paraméterek, ionogramm, vércukor, tenyésztések, hasi UH,
cgolangiográfia
 Életmódi tanácsok
Rehabilitáció