клиничка фармакологија практикум

Tрајан Балканов
Марија Дарковска-Серафимовска
Зорица Арсова-Сарафиновска
КЛИНИЧКА ФАРМАКОЛОГИЈА
Практикум
Штип, 2019
УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ“ ВО ШТИП
Трајан Балканов
Марија Дарковска-Серафимовска
Зорица Арсова-Сарафиновска
ПРАКТИКУМ
УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ“ ВО ШТИП
Автори:
Проф. Д-р Трајан Балканов
Доц. д-р Марија Дарковска-Серафимовска
Проф. д-р Зорица Арсова-Сарафиновска
КЛИНИЧКА ФАРМАКОЛОГИЈА-ПРАКТИКУМ
Рецензенти:
Проф. д-р Милка Здравковска
Проф. д-р Бистра Ангеловска
Лектор:
Даниела Такева
Техничко уредување:
Издавач:
Универзитет „Гоце Делчев“ - Штип
Електронско издание
CIP - Каталогизација во публикација

Национална и универзитетска библиотека "Св. Климент Охридски", Скопје
615.2.03(076)
БАЛКАНОВ, Трајан
Клиничка фармакологија [Електронски извор] : практикум / Tрајан Балканов, Марија
Дарковска-Серафимовска, Зорица Арсова-Сарафиновска. - Штип : Универзитет 'Гоце
Делчев"-Штип, Факултет за медицински науки,
2019
Начин на пристап (URL): https://e-lib.ugd.edu.mk/859. - Текст во PDF формат, содржи

86 стр., илустр. - Наслов преземен од екранот. - Опис на изворот на ден 21.10.2019. -
Библиографија: стр. 85-86
ISBN 978-608-244-666-0
1. Дарковска-Серафимовска, Марија [автор] 2. Арсова-Сарафиновска, Зорица [автор]
а) Клиничка фармакологија - Практикуми
COBISS.MK-ID 111368970
УНИВЕРЗИТЕТ „ГОЦЕ ДЕЛЧЕВ“ – ШТИП
ФАКУЛТЕТ ЗА МЕДИЦИНСКИ НАУКИ
Автори:
Проф. Д-р Трајан Балканов
Проф. д-р Зорица Арсова-Сарафиновска
ПРАКТИКУМ
Штип, 2019
ПРЕДГОВОР
Овој практикум со наслов „Клиничка фармакологија“ е наменет првенствено за

студентите на студиските програми по Фармација и по Општа медицина кои го
слушаат предметот Клиничка фармакологија на Факултетот за медицински науки на
Универзитетот „Гоце Делчев“ во Штип. Текстот е претставен во согласност со
наставниот план и програма по Клиничка фармакологија, а подготвен со цел да им
помогне на студентите во совладувањето на предвидениот материјал и да им го
направи учењето полесно и поинтересно.
Содржината е поделена на дванаесет вежби и претставена првенствено преку
примери и прикази на клинички случаи кои ќе овозможат интерактивно усвојување на
предвидените тематски содржини. Во текот на вежбите студентите ќе се запознаат со
процесот на идентификација, решавање и превенција на проблемите поврзани со
терапијата со лекови. По успешно совладување на материјалот студентите ќе можат
да направат проценка на потребите на пациентот поврзани со употребата на лекови,
подготовка на план за лекување на пациентот според направената проценка и
евалуација дали се постигнати очекуваните цели од лекувањето на пациентот.
Во текот на практичната настава посебно внимание ќе се посвети на користење
на релевантни извори на информации за фармакотерапија, а ќе биде претставена и
информативна датабаза за фармакотерапија, MICROMEDEX® 2.0.
Овој практикум ќе им овозможи на студентите да ги прошират своите знаења за
интеракциите на лекови и несакани дејства на лековите, да ги препознаваат лековите
со висок потенцијал за појава на интеракции, како и групите пациенти со зголемен
ризик за интеракции на лекови. Во текстот се повторуваат и утврдуваат и најважните
поими од областа на Клиничката фармакологија. Посебно поглавје во ова учебно
помагало е посветено на интерпретација на лабораториските резултати, неопходно за
успешно функционирање на клиничките фармацевти. Исто така, во текстот се
претставени и клинички случаи на пациенти со нарушена функција на работата на
бубрег.
Сепак, за успешно совладување на предвидениот материјал од Клиничка
фармакологија, студентите треба активно да ги употребат и стекнатите знаења од
другите предмети, посебно од Фармакологија и Клиничка биохемија. Исто така,
неопходно е и редовно следење на практичната и теоретската настава. Секако, за
одредени прашања, се препорачува и користење на литературата која е претставена
на крајот на текстот, а која ни послужи во подготвувањето на овој практикум. Се
надеваме дека изнесените информации во практикумот ќе им бидат од полза на
студентите во нивното натамошно студирање, но и во текот на професионалната
кариера, како прирачник за брзо потсетување на наученото.
Практикумот „Клиничка фармакологија“ го рецензираа проф. д-р Милка
Здравковска и проф. д-р Бистра Ангеловска. Им должиме голема благодарност за
вложеното време и труд и за корисните и добронамерни сугестии во однос на
обликувањето на овој текст.
Од авторите
СОДРЖИНА
Вежба 1 - Клинички случај, несоница ........................................................................ 8

Вежба 2 - Клинички случај, мултипла склероза ...................................................... 14
Вежба 3 - Клинички случај, глауком .......................................................................... 20
Вежба 4 - Клинички случај, артериска хипертензија ............................................. 26
Вежба 5 - Клинички случај, хиперлипидемија ......................................................... 34
Вежба 6 - Клинички случај, акутна и хронична астма ........................................... 41
Вежба 7 - Клинички случај, акутна и хронична бубрежна инсуфициенција ..... 48
Вежба 8 - Клинички случај, системски лупус еритематозус ................................ 57
Вежба 9 - Клинички случај, гихт ................................................................................. 64
Вежва 10 - Клинички случај, пептичен улкус и улцерозен колитис ...................... 68
Вежба 11 - Клинички случај, дијабетес мелитус ....................................................... 77
Вежба 12 - Клинички случај, акутна болка ................................................................. 85
Литература ………………………………………………………..........………………………. 88
Лабораториски наод – референтни вредности
Параметар Реф. вред. Параметар Реф. вред.
Na 135-145 mEq/L Hct 40.7-50.3 %
K 3.3-4.9 mEq/L Platelets 140-440 x103/mm3
Cl 97-110 mEq/L WBC 4-10x103 /mm3
CO2 22-30 mEq/L Fe 60-140 mcg/dL
BUN 8-25 mg/dL TIBC 240-450 mcg/dL
SCr 0.7-1.3 mg/dL Glucose 65-109 mg/dL
Uric acid 2,5-7,5 mg/dL ESR 0-29 mm/h
Ferritin 20-200 ng/mL TC помалку од 200 mg/dL
C4 20-50 mg/dL HDL 40-60 mg/dL
C3 90-180 mg/dL LDL помалку од 100 mg/dL
Hgb 13.8-17.2 g/dL TG помалку од 150 mg/dL
7
Вежба 1.
КЛИНИЧКИ СЛУЧАЈ
НЕСОНИЦА
Сонот се дефинира како состојба на физичка неактивност, проследена со

отсуство на свест и значително намален одговор на надворешни стимуланси.
Нормалниот сон се одвива низ две битни фази: NON-REM и REM (rapid eye movement)
фаза. NON-REM фазата се состои од четири сукцесивни стадиуми: постепено
продлабочување на сонот, забавување на дишењето, забавување на работата на
срцето и релаксација на скелетната мускулатура. Поради тоа, оваа фаза се
карактеризира со бавен ритам во EEG-то и отсуство на брзи движења на очните
јаболка. Втората фаза (REM) се карактеризира со електрична активност во EEG-то,
која е многу слична како и во будна состојба, со брзи движења на очните јаболка.
Поради суштинската разлика помеѓу EEG-то во двете фази, се стекнува впечаток дека
во REM фазата „телото спие, а мозокот е буден“ (парадоксален сон). NON-REM и REM
спиењето циклично се менуваат на околу секои 90 минути, така што 70-75 % од
вкупното спиење отпаѓаат на NON-REM фазата, додека 25 % на REM фазата.
Познато е дека ненаспаноста лошо влијае врз расположението и воопшто врз

квалитетот на живот. Ненаспаноста може да биде причина за неспособност за
адекватно извршување на секојдневните активности, влошување на веќе постоечки
соматски заболувања, кардиоваскуларни и ендокрини заболувања, намален праг на
болка, зголемена инциденца на сообраќајни несреќи.
Недоволното или неквалитетното спиење најчесто се поврзува со „модерниот“,

забрзан начин на живот, зголемен притисок на работното место и психосоцијалниот
стрес.
Според интернационалната класификација на нарушувањата на спиењето

(International Classification of Sleep Disorders), нарушувањата на спиењето се делат во
следните категории:
• инсомнија – која се дефинира како симптом или специфично

нарушување кое настанува во оној момент кога пациентот, и покрај
адекватните услови за спиење, има проблем со иницијацијата или
одржувањето на континуитетот на спиењето (често ноќно будење), што
наредниот ден негативно се одразува врз извршувањето на
секојдневните активности и расположение. Инсомнијата може да биде
краткотрајна (1-4 недели) или хронична (подолго од 1 месец).
Зголемениот стрес, присуството на некое соматско заболување (на
кардиоваскуларниот или респираторниот систем, ревматска болка,
тироидни нарушувања) или психичко заболување (депресија), може да
доведат до т.н. секундарна инсомнија;
8
• опструктивна апнеа во сон (нарушувања во дишењето кои се јавуваат
во текот на спиењето) – претставува форма на нарушено дишење во
текот на спиењето, проследено со хипоксија и често будење.
Вообичаени симптоми на ваквата состојба се: гласно ’рчење, гушење –
како пациентот да се бори за воздух, утрински главоболки и
ненаспаност;
• хиперсомнија од централно потекло (нарколепсија) – се

карактеризира со прекумерна дневна поспаност, често ноќно будење,
губење на мускулниот тонус во будна состојба, халуцинации и несакани
нагли поминувања од состојба на будност во состојба на спиење (напади
на спиење каде што не му е ниту време ниту место);
• нарушувања на циркадијалниот ритам – се карактеризира со

неможност на пациентот да заспие сѐ до раните утрински часови (2-6 h),
а потоа обично се буди околу пладне и има чувство на дневна
поспаност;
• парасомнија – се карактеризира со активација на ЦНС и интрузија на

будност во NON-REM и REM фазата на спиење. NON-REM фазата се
карактеризира со ноќен страв, зборување и одење во сон, додека REM
фазата со кошмар и ноќна парализа. NON-REM фазата е проследена со
амнезија;
• нарушувања на движењата кои се јавуваат во текот на спиењето –

се карактеризираат со периодични движења на нозете, со различен
интензитет. Синдромот на „немирни нозе“ обично се јавува во текот на
заспивањето и со тоа го отежнува настапувањето на сонот.
Регулацијата на циклусот будност/спиење претставува сложен процес.

Мелатонинот и смената на циклусот ден/ноќ имаат влијание врз циркадијалните
сигнали за будност/спиење, кои потекнуваат од супрахијазмичкото јадро во
хипоталамусот. Синтезата на меланинот се случува ноќе и влијае врз слабеењето на
циркадијалните сигнали за будност и помага за индукција на сонот. Факт е дека во
процесот на одржувањето на сонот и меѓусебното менување на NON-REM и REM
фазата учествуваат голем број на невротрансмитери. Меѓутоа, главни
невротрансмитери се хистаминот (како промотор на будност) од туберомамиларните
јадра на хипоталамусот и гамааминобутерната киселина (GABA), (како промотор на
спиење) од вентролатералните јадра на хипоталамусот. Во согласност со ова,
лековите кои се користат во терапија на нарушувања на сонот дејствуваат така што ја
потенцираат GABA-ергичката трансмисија, а со тоа се инхибираат хистаминските
неврони. Во групата на седативи и хипнотици спаѓаат: бензодиазепини и барбитурати.
9
Фармакотерапија на нарушувањата на сонот
Лекувањето на нарушувањата на сонот (несоница) се темели врз

воспоставување на правилна дијагноза. Покрај ова, потребно е да се обрне посебно
внимание на земањето на одредени лекови и други супстанции кои би можеле да
бидат можни фактори за настанување и одржување на нарушувањата на сонот.
Дилемата којашто се однесува на несоницата е фокусирана околу две теми:
• фармаколошки наспроти нефармаколошки третман;
• употреба на хипнотици со краткотрајно дејство наспроти употреба на

хипнотици со долготрајно дејство.
Нефармаколошките методи од типот на зголемена физичка активност (умерено

вежбање), е ефикасна мерка за поттикнување на сонот. Меѓутоа, многу често се
среќаваме со пациенти кои не може да вежбаат. Затоа се препорачува, онаму каде
што е можно, да се идентификуваат причините за несоницата и да се воспостави
соодветна хигиена на спиењето.
Фармаколошките методи подразбираат примена на лекови кои ќе овозможат да

се јави сон со нормална структура на спиење, а не да се создаде фармаколошки
променет распоред на сонот. Клучна информација која треба да се земе предвид при
избор на хипнотик е траењето на неговото дејство, кое најмногу зависи од
полувремето на елиминација. Практично тоа би значело дека ако несоницата е
поврзана со отежнато заспивање, се бираат хипнотици со ултракратко и кратко
дејство, додека ако постои ноќно будење и/или предвремено будење, предност се
дава на лековите со средно дејство на траење. Доколку е потребен анксиолитички
ефект во текот на наредниот ден, се бираат бензодиазепини со долго дејство (Z-
хипнотиците золпидем, залепон, зопиклон, немаат јасно изразено анксиолитичко
дејство).
Онаму каде што се индицирани, препорака е хипнотиците да се применуваат во

најмала препорачана доза и „по потреба“ за да се намали ризикот од развој на
толеранција. Кај примената на хипнотици, неопходно е да се обрне внимание на
можната појава на антероградна амнезија. Лек од избор кај инсомнија поврзана со
нарушувања на циркадијалниот ритам е мелатонин (понов хипнотик).
Пропишани правила за лекување на несоница
Бензодиазепините и Z-хипнотиците (кои дејствуваат преку GABAA рецепторите),

се претпочитаат наместо барбитуратите, бидејќи имаат помал терапевтски показател,
помалку се токсични земени и во прекумерна доза, имаат помали дејства на
распоредот на сонот и имаат помала способност за злоупотреба.
10
Клинички случај
Презентација на пациент
72-годишна жена е упатена од матичниот лекар на Фармакотерапевтската
клиника за терапија со лекови за дијабетес. Контролата на нејзиниот дијабетес се
влошила во последните 2 месеца. Таа е забележително уморна и задремува за време
на интервјуто. Придружувана е од ќерка си која го обезбедува најголемиот дел од
медицинската историја. Пациентката изјавува дека долги години има тешкотии со
спиењето, но дека тоа се подобрило откако почнала да зема золпидем пред 3 месеци.
Ќерката е загрижена за безбедноста на пациентката, бидејќи неколку пати ја фатила
како во текот на ноќта талка низ кујната за да си направи сендвич. Пациентката
инсистира дека останува во кревет цела ноќ и е вчудовидена од тоа дека ќерка ѝ може
да „смисли таква приказна“. Ќерката неодамна слушнала дека золпидемот може да
предизвика „јадење во сон“ и се прашува дали е тоа причината што мајка ѝ станува во
текот на ноќта да јаде. Пациентот е сам одговорен за полнење на својата кутија со
пилули и ќерката забележала дека честопати и пред време ги искористува
препорачаните дневни или месечни дози.
Главната поплака поради која побарала лекарска помош е тоа што шеќерот ѝ
е надвор од контрола.
Претходна медицинска историја: долгогодишна несоница, остеоартритис
(десен колк, десно колено, дланки), дислипидемија, дијабетес мелитус тип 2,
периферна невропатија, хипертензија, депресија, историја на падови, алергичен
ринитис.
Пациентката има долга историја на депресија и била хоспитализирана од
депресија пред 10 години. Се жали на „горење и боцкање“ во долните екстремитети.
Се чувствува постојано гладна и ќерка ѝ мисли дека овие испади во исхраната ја
влошиле контролата на дијабетесот. Има чести главоболки и „пролетни алергии“ кои ѝ
предизвикуваат назална конгестија. Се жали на вртоглавица и зашеметеност при
пребрзо станување. Пред околу еден месец, доживеала пад при прегледувањето на
поштата.
Лабораториски наод
Na 140 mEq/L WBC 6,2 × 103/mm3
Ca 8,6 mg/dL RBC 4,7 × 106/mm3 Липиден профил
K 4,2 mEq/L Hgb 14 g/dL TC 212 mg/dL
Mg 2,1 mEq/L Hct 43% HDL 45 mg/dL
Cl 105 mEq/L BUN 11 mg/dL LDL 137 mg/dL
CO2 28 mEq/L TSH 1,3 mIU/L TG 180 mg/dL
AST 34 IU/L SCr 1,6 mg/dL
ALT 32 IU/L Glu 242 mg/dL
11
Терапија која ја прима
• золпидем 10 mg;
• ибупрофен 600 mg;
• глукозамин 500 mg;
• амитриптилин 100 mg;
• хидрохлортијазид 25 mg;
• метформин 1000 mg;
• лизиноприл 40 mg;
• доксазосин 4 mg;
• венлафаксин 150 mg;
• дифенхидрамин 25 mg.
Задача
1) Во прилог е дадена листата на лекови (терапија која оваа пациентка ја прима).

Идентификувајте ја фармакотераписката група во која припаѓаат лековите и
индикацијата за која се препишани.
Лек Фармакотераписка група Индикација
12
2) Кои информации (знаци, симптоми, лабораториски вредности) го индицираат
присуството или тежината на несоницата?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3) Дали кој било од овие проблеми би можеле да бидат предизвикани од

терапијата со лекови?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) Продискутирајте за интеракциите и за несаканите дејства на лековите што ги

користи пациентот.
13
Вежба 2.
МУЛТИПЛА СКЛЕРОЗА
Мултипла склероза (МС) е автоимуно (хронично, инфламаторно) заболување

кое се развива кај генетски предиспонирани лица, под дејство на одредени
надворешни фактори од животната средина. Болеста се карактеризира со патолошки
промени во ЦНС (ја зафаќа белата маса на ЦНС), односно воспаление на масните
миелински обвивки околу аксоните на мозокот и ’рбетниот мозок, што води до
демиелинизација и глиоза (ожилавување). Болеста вообичаено се јавува кај младите
луѓе и почеста е кај женскиот пол. Етиопатогенезата не е разјаснета, но бројните
наоди укажуваат на тоа дека станува збор за автоимуно заболување каде што
имуниот одговор е насочен кон авто-антигените на миелинот. Клучни патолошки
карактеристики се постоењето на лезии во ЦНС. Симптомите на МС се различни,
зависат од локализацијата и од големината на инфламаторните лезии (плаки) во ЦНС.
Најчесто симптомите се изразени како нејасен вид на едно или на двете очи (оптички
неврит), пареза на еден или на повеќе екстремитети, атаксичен од, сензорни
нарушувања, дисфункција на мочниот меур и на дебелото црево (уринарна итност,
констипација), импотенција, нарушување во движењата на очните булбуси
(офталмоплегија, интернуклеарна офталмоплегија), вртоглавица и гадење,
нарушување во говорот (дизартрија во поголем број случаи), замор итн. Според тоа,
клиничката слика е различна и може да се манифестира од минимална
онеспособеност на лицето (бенигна мултиплекс склероза) до тешка онеспособеност на
лицето (малигна мултиплекс склероза). Кај поголем процент од болните, болеста
започнува со нагла појава на симптоми и знаци. Постојат 4 облици на мултиплекс
склероза:
• релапсно-ремитентен – кој се карактеризира со акутни невролошки

испади, проследени со делумно или целосно закрепнување;
• секундарно прогресивен – кој се карактеризира со бавна, но

незапирлива прогресивна онеспособеност на лицето;
• примарно прогресивен – кој се карактеризира со постепена прогресија на

онеспособеноста од почетокот на болеста, без јасна егзацербација;
• прогресивно-релапсирачки – кој се карактеризира со постепена

онеспособеност од почетокот на болеста, а подоцна во текот на
болеста се јавуваат една или повеќе егзацербации.
14
Етиологија
• Вирусна инфекција во детството може да доведе до формирање на Т и Б

лимфоцити кои се во состојба да ја препознаат миелинската структура. Инфекцијата
која ќе настане подоцна може да ги активира овие циркулирачки лимфоцити,
овозможувајќи им пренос низ крвно-мозочната бариера.
• Активираните лимфоцити влегуваат во ЦНС и примарно атакуваат заедно со

микроглија клетките (коишто тие ги активирале) врз невроналната миелинска обвивка
која е формирана од олигодендроцитите. Локализацијата и екстензијата на
миелинскиот дефицит го диктира типот на клиничките симптоми.
• Невропатолошките промени се контролирани од страна на воспалителен

процес во раната фаза од заболувањето – репалсинг-ремитинг форма на
заболувањето.
• Невродегенерацијата станува поизразена подоцна – се развиваат моторни и

функционални нарушувања.
• Двата фактора, хередитарниот и факторите од средината, играат улога во

предиспонираноста кон заболувањето.
• Роднините од прво колено (браќа, сестри) на пациентите со МС имаат 25 пати

поголем ризик да добијат МС во споредба со преостанатата популација. Кога еден од
идентичните близнаци ќе добие МС, веројатноста за развивање МС кај другиот
близнак е околу 30 %, наспроти 5 % кај неидентичните близнаци.
Дијагноза
МС се дијагностицира врз основа на клиничката презентација, наодот од

испитувањата на цереброспиналниот ликвор и магнетната резонанца (МРИ).
МРИ се користи за детекција на МС лезии во мозокот и медула спиналис;

методот може да демонстрира дисеминација во простор и активност на заболувањето.
Зголемениот број леукоцити и имуноглобулинската концентрација во ликворот

ја поддржува дијагнозата (IgG индекс и олигоклонални ленти).
15
Фармакотерапија на мултиплекс склероза
Не постои каузална терапија за оваа болест. Најдобрите резултати се

постигнати со комбинација на медикаментна терапија, рехабилитација и прилагоден
режим на живеење на болниот. Третманот претставува обид да се вратат функциите
по нападот, да се спречи појава на нов напад и да се спречат онеспособеноста на
лицето со што ќе се подобри квалитетот на неговиот живот. Лекови кои се користат во
терапија на мултиплекс склероза се:
• кортикостероиди – за побрзо закрепнување по егзацербацијата (најчесто

се употребува метилпреднизолон). Aдминистрацијата на големи дози на
интравенозни кортикостероиди е рутинска терапија за акутни напади.
Третманот со кортикостероиди не покажал дека има значајно влијание
врз долгорочно закрепнување;
• лекови кои влијаат врз текот на болеста: интерферон бета

(имуномодулатор и антивиротик), глатирамер ацетат (имуномодулатор)
и митоксантрон (цитостатик, имуносупресив);
• симптоматска терапија – подразбира примена на лекови против

депресија, болка (бидејќи станува збор за невропатска болка, се
применуваат антиепилептици), опстипација, спастицитет (диазепам).
Агресивниот третман на бактериските инфекции кај овие пациенти е од

најголема важност. Најчестите состојби кои треба да бидат земени предвид се
инфекциите на уринарниот тракт, максиларните синуси и на забните корени. Ако се
остават нетретирани, тие може да тригерираат релапс.
Физикалната терапија е клучниот момент во третманот на симптомите од

заболувањето и спастицитетот.
16
24-годишна жена била во одлично здравје сѐ до пред 10 месеци кога почнала
да развива прогресивна сензорна загуба во десната страна на лицето, дисторзиран
слух на десното уво и интензивно вертиго. Овие симптоми добивале интензитет во
наредните 10 дена кога таа била хоспитализирана. МРИ на мозокот покажала
напредна лезија на десниот понс како и вкупно шест други лезии, од кои три
перивентрикуларни. Евалуацијата на цереброспинална течност открива покачен IgG
индекс и олигоклонални ленти. Во текот на тој период, во консултација со лекар таа
избрала да започне со земање на глатирамер ацетат 20 mg дневно. Сега се јавува на
клиника со прогресивна сензорна загуба на левата страна што резултира со
неконтролирано паѓање, откажување на левото стапало, слабост во левата рака и
тешкотии во одењето коишто започнале пред околу 10 дена кога имала блага
инфекција на горните дишни патишта и доживувала зголемен стрес на работа.
Главната поплака поради која побарала лекарска помош е сензорна загуба на
левата рака и нога кои ѝ се отрпнати и проблеми со одењето.
Претходна медицинска историја: чести мигренски болки од адолесцентството
кои биле тешки за контрола и покрај терапиите со парацетамол, аспирин и
суматриптан; благи рекурентни напади на депресија коишто не биле третирани
фармаколошки.
Na 145 mEq/L WBC 6,5 × 103/mm3 BUN 11 mg/dL
6 3
K 4,1 mEq/L RBC 3,84 × 10 /mm Plt 252 × 103/mm3
Cl 99 mEq/L Hgb 10 g/dL SCr 0,9 mg/dL
CO2 23 mEq/L Hct 34 % Glu 109 mg/dL
AST 12 IU/L Wintrobe ESR 20 mm/h ANA negative
ALT 40 IU/L TSH 1,0 µ IU/mL CRP 1,0 mg/dL Lyme
serology negative
МРИ на мозок: повеќе области на покачени сигнали (плаки) во

перивентрикуларната бела маса.
Клинички тек
Од самиот почеток на поставување на дијагнозата, пациентката е третирана по
протокол со постепено повлекување на симптомите. Две години по иницијалната
презентација, таа се враќа на клиниката со поплаки за зголемени потешкотии во
одењето и замаглување на видот. Мускулната сила во горните екстремитети е
неоштетена, но има забележителна слабост во долните екстремитети, посебно на
левата страна. Одот е бавен, но пациентот може да оди без асистенција. Пациентката
е плачлива за време на прегледот и изјавува дека е загрижена за напредокот на
нејзината болест.
17
Задача
1) Направете листа на лекови што пациентката ги прима;

2) Идентификувајте ја фармакотераписката група во која припаѓаат лековите и
3) Какви терапевтски опции се на располагање за модификација на текот на

болеста кај овој пациент?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18
4) Кои придружни третмани би можеле да бидат применети кај овој пациент?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5) Кои несакани ефекти може да се очекуваат, како за третманот од прва

линија така и за придружниот третман?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6) Продискутирајте за интеракциите и за несаканите дејства на лековите што

ги користи пациентот.
19
Вежба 3.
ГЛАУКОМ
Глаукомот e прогресивна болест која го оштетува очниот нерв и води до

постепено намалување на видот и на крајот до иреверзибилно слепило. Поради тоа,
глаукомот бара доживотно следење.
Класификација:
• анатомиски може да биде од отворен или затворен агол;
• според времето на настанување – инфантилен (јувенилен) или адултен;
• според етиологијата (причината) – примарен или секундарен.
Генерално, тоа е хронична и болна состојба каде оштетувањето на оптичкиот нерв

води до дефицит на видното поле на пациентот. Глаукомот е често асоциран со
зголемен интраокуларен притисок (една од дијагностичките процедури). Покачениот
интраокуларен притисок (ИОП) се смета за фактор на ризик за појава на глауком.
Третманот на глауком е насочен кон смалување на интраокуларниот притисок со
што ќе се редуцира ризикот за идно оштетување на очниот нерв. Со ова може да се
спречи прогресијата на болеста за која нема лек.
Според причината, глаукомот се дели на примарен и секундарен. Кај примарниот
глауком интраокуларниот притисок е резултат на истекување на очната водичка
која се создава во цилијарните продолжетоци, во задната комора на окото, а оттаму
низ отворот на зеницата во предната комора. Од предната комора преку Шлемовиот
канал, очната водичка истекува во венскиот крвоток. За да се одржи нормално ниво на
интраокуларниот притисок, потребно е да постои рамнотежа помеѓу создавањето на
очната вода во цилијарните продолжетоци на цилијарното тело и количината која
преку Шлемовиот канал истекува во венскиот крвоток и да нема пречка во
истекувањето. Ако во овие одводни патишта отпорот стане поголем, ќе се јави застој
во истекувањето на очната водичка, а со тоа се зголемува интраокуларниот притисок,
односно се јавува глауком. Примарниот глауком може да се јави како акутен и
хроничен. Кај акутниот вид на глауком коренот на ирисот го затвора аголот на
предната комора одеднаш и затоа се нарекува акутен и е проследен со знаци на
конгестија која потсетува на состојба на воспаление. Кај хроничниот глауком аголот е
отворен. Пречките во истекувањето на очната водичка се наоѓаат во мрежестото ткиво
кое ја одвојува предната комора од Шлемовиот канал.
Акутен глауком со затворен агол

Од витално значење е да не се задоцни со дијагностиката и со третманот на
акутен глауком, со што би се супримирал понатамошниот тек на болеста и
компликациите.
Симптоми: главоболка и болка во окото, често мачнина и повраќање,
црвенило на окото, понекогаш ореол во вид на виножито околу светилките (причина:
оток на рожницата), намалување на видот.
Наоди: мерењето на интраокуларниот притисок е примарната дијагностичка
процедура: обично е над 50–80 mmHg. Преостанати наоди кои одат во прилог на
20
воспоставување на оваа дијазгноза се: намалена видна острина, еритем на
конјунктивата, средно голема, нереагирачка зеница и сивкаста обоеност на рожницата.
Очното јаболко е тврдо на палпација преку капакот.
Почетен третман: Почетниот третман вообичаено оди со ординирање на
500 mg ацетазоламид (и.м., и.в. или преку уста) за да се намали интраокуларниот
притисок. Контраиндикација за давање на ацетазоламид е алергија на сулфонамиди.
По ординирање на ацетазоламид, може да се капне во очите пилокарпин во интервали
од 10–15-минути. Тимолол капки може, исто така, да се употребат ако пациентот нема
астма, брадикардија или AV блок од II–III-степен.
Глауком со отворен агол

Кај најголемиот број од пациентите примарниот глауком со отворен агол е
бавнонапредувачка болест во која промените може да се забележат по многу години.
Глаукомот со отворен агол е невропатија на оптичкиот нерв која доведува до типични
структурни и функционални дефекти на оптичкиот диск, слојот на нервни влакна и на
видното поле.
Наоди: најчесто видната острина е намалена, а интраокуларниот притисок
зголемен. Нормална централна видна острина и статистички нормален интраокуларен
притисок (10–21 mmHg) не исклучуваат глауком со отворен агол. Ризикот за
глаукоматозни дефекти се зголемува кога интраокуларниот притисок расте (особено,
кога ќе надмине 30 mmHg). Често пати интраокуларниот притисок може да биде
покачен до 21–30 mmHg, но оптичкиот диск останува нормален и не се јавуваат
дефекти во видното поле (т.н. окуларна хипертензија).
Третман нa глауком
ПРВА ЛИНИЈА НА ТЕРАПИЈА

1) Бета адренергички блокатори – го редуцира формирањето на очната
водичка и го зголемува истекот на очната водичка. Бета блокатори кои се
користат во офталмологијата се тимолол, бетаксолол, картеолол,
левобунолол, метипролол. Никогаш не треба да се комбинираат два бета
блокатори.
2) Селективни адренорецепторни агонисти – алфа адренергички
агонисти (апраклонидин, бримонидин). Тие го намалуваат количеството на
течност во окото. Се комбинираат со бета блокатори ако бета блокаторите
сами не се доволно ефикасни. Несакан ефект е суво око. Дипивефрин е
пролек за адреналин кој поминува побрзо низ корнеата. Фенилефрин е
релативно селективен алфа адренергички агонист кој го стимулира
радијалниот мускул на ирисот и предизвикува мидријаза. Често се дава
заедно со блокатори на мускаринските рецептори за предизвикување
дилатација на пулпата за процедури како операција на катаракта.
21
3) Инхибитори на јаглеродната анхидраза – (дорзоламид, бринзоламид)
во цилијарните процеси на окото ја намалуваат секрецијата на очната
водичка и со тоа го намалуваат ИОП. Се комбинираат со бета адренергични
антагонисти кај окуларна хипертензија и само кај глауком со отворен агол
ако бета блокаторите сами не се доволно ефикасни или се несоодветни.
Ацетазоламидот не треба да се употребува долготрајно.
4) Аналози на простагландини селективни за стимулација на F2α (FP)
рецепторот – (латанопрост, травопрост, биматопрост) го зголемуваат
истекот на очната водичка и ја подобруваат прокрвеноста во очите.
5) Миотици – мускарински агонисти (пилокарпин, карбахол) може да се
користат заедно со други лекови кај едноставен глауком со отворен агол.
АЛТЕРНАТИВНА ТЕРАПИЈА
6) Интравитреална инјекција на инхибитор на васкуларниот фактор

на раст – моноклонални антитела (бевакизумаб, ринибизумаб или
пегилиран олигонклеотид пегаптаниб).
7) Ласерска коагулација на неоваскуларно ткиво – фотодинамична
терапија, користејќи фотосензитивен агенс вертепорфин кој се дава како i.v.
инфузија. Активиран во окото од нетермална црвена светлина создава
цитотоксични деривати.
8) Оперативен зафат (дренажна операција) дава долготрајна контрола на
ИОП.
Несакани ефекти од лековите за глауком

Локалната терапија која се користи за глауком може да предизвика системски
непожелни ефекти:
• Бета блокатори – брадикардија, хипотензија, влошување на астма,
вртоглавица, мачнина, депресија, нарушувања на сонот. Неселективните
бета блокатори не треба да се препишуваат на пациенти со астма, бавна
срцева работа, низок крвен притисок, нетретирана срцева слабост или AV
блок од Il–III-степен.
• Системски инхибитори на карбон анхидразата (ацетазоламид) – замор,
вртоглавица, нарушувања на гастроинтестиналниот тракт, метаболична
ацидоза, депресија, парестезии на екстремитетите, хиперсензитивни
реакции, хипокалемија, нефролитијаза.
• Локални инхибитори на карбо-анхидраза (дорзоламид, бринзоламид) –
нарушување на осетот за вкус, сушење на устата. Можни се, исто така, и
други споредни ефекти на сулфонамидите и на карбоанхидразата.
22
• Деривати на простагландини (латанопрост, травопрост, биматопрост,
тафупрост) – не се најдени системски споредни ефекти.
• Парасимпатикомиметици (pilocarpine) – главоболка во почетокот на
лекувањето, додека другите системски ефекти се ретки.
44-годишен маж со историја на глауком со отворен агол се јавува на преглед кај
својот офталмолог со поплаки за замаглување и нарушување на видот на левото око
кое трае 6-12 часа. Ова повремено прогресира до тунелски вид со хронична
осетливост на флуоресцентна светлина и пулсирачки со висок притисок и главоболки
кои траат со часови. Исто така, се жали на повремени дисторзии во левото око во
последните 3 месеци кои понекогаш се асоцирани со заматување на централната
визуелна област. И покрај овие состојби, тој продолжува независно да живее (често
вози). Тој бил вообичаено здрав сѐ до падобранската несреќа, пред 19 години, кога се
здобил со фрактура на торакалниот ’рбет на ниво на Т9-Т10. За време на таа
хоспитализација, се пожалил на заматен вид. Бил консултиран офталмолог и на крај
бил дијагностициран глауком со отворен агол. Неколку години бил воден од општ
офталмолог којшто му пропишал тимолол во обете очи двапати дневно, дипивефрин
во обете очи двапати дневно и пилокарпин во десното око. Потоа, заради влошување
на состојбата, бил упатен на специјалист за глауком. Пред упатот кај специјалистот
бил подложен на ласерска трабекулопластија на обете очи. Специјалистот за глауком
го прегледал и била направена комплетна проценка при иницијалната посета.
Билатерална ласерска трабекулопластија била направена пред 18 години со почетно
намалување на ИОП. Сепак, по неколку месеци ИОП повторно се зголемил. Операција
за филтрирање на обете очи била извршена пред 17 години. Повеќе претходни МРИ
на мозок не откриле никакво абнормални наоди.
Друга окуларна историја вклучува тешка миопија од детството (кратковидост),
историја на суви очи и историја на носење контактни леќи.
Пациентот пријавува повремени епизоди на еректилна дисфункција.
Главната поплака поради која побарал лекарска помош е замагленост на

левото око, заматен вид и главоболка.
Претходна медицинска историја: Детска астма излечена во пубертетот.
Депресија како последица на хроничен глауком со отворен агол и влошување на видот
по неговото докторирање.
Na 138 mEq/L FBG 105 mg/dL
K 3,7 mEq/L BUN 10 mg/dL
Cl 99 mEq/L SCr 0,9 mg/dL
CO2 25 mEq/L
23
Задача
1) Направете листа на лекови што пациентот ги прима.
3) Кои информации (знаци, симптоми) го индицираат присуството или

тежината на глаукомот кај овој пациент?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Пациентот пријавува повремени епизоди на еректилна дисфункција. Дали

фосфодиестераза-5 инхибиторите како што е силденафил се безбедни за
пациент со висок интраокуларен притисок?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

24
Вежба 4.
АРТЕРИСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА
Артериската хипертензија е најчесто кардиоваскуларно нарушување и една од

најчестите болести. Светската лига за борба против хипертензија (World Hypertension
League) ја дефинира хипертензијата како: „најмасовна незаразна болест на
современото човештво“. Доколку не се третира адекватно, претставува значаен
фактор на ризик за појава на кардиоваскуларни болести со низа последици што се
опасни по живот: инфаркт на миокард, шлог и инсуфициенција на бубрезите.
Европското здружение на кардиолози (2010) ја дефинира хипертензијата како

систолен крвен притисок поголем од 140 mm Hg и/или дијастолен крвен
притисок поголем од 90 mm Hg, кај лица постари од 18 години кои не земаат
антихипертензивни лекови.
За најголем број пациенти хипертензијата е асимптоматска болест, што значи

дека може да поминат и повеќе години додека да се дијагностицира и примени
соодветна терапија. За тој временски период факторот ризик за појава на заболувања
на срцето, мозокот, бубрезите, очите и периферните крвни садови е уште поголем,
особено ако лицето со хипертензија е постаро од 55 години, ако пуши, неконтролирано
внесува алкохол, ако има проблеми со телесната тежина и/или веќе му е
дијагностицирана хипергликемија, хиперлипемија (хиперхолестеролемија) итн.
Причинско-последичните промени кои настануваат на срцето од хипертензијата

најчесто се: хипертрофија (задебелување) на левата комора која е последица на
интензивна срцева работа, поради совладување на зголемениот системски отпор,
потоа срцева инсуфициенција (зголемена потреба на срцето за кислород) која
понатаму води до појава на ангина пекторис и инфаркт на миокардот. Ефектите врз
бубрезите при постоење на хипертензија се манифестираат со намалена
гломеруларна филтрација и дисфункција на тубулите, па кај пациентот имаме појава
на протеинурија и хематурија (бубрежна инсуфициенција). Атеросклеротичните
појави и прогресијата на атеросклерозата особено во мозочните артерии е причина за
појава на мозочен инфаркт, додека мозочната хеморагија е последица на зголемен
крвен притисок и создавање (и пукање) на церебрални васкуларни анеуризми.
Според причинителот, хипертензијата може да биде примарна (есенцијална,

идиопатска) и секундарна. Секундарната хипертензија настанува како последица на
некои заболувања (на пример, Кушингов синдром, феохромацитом, реноваскуларна
болест, примарен хипералдостеризам) и овие состојби може хируршки да се
третираат, додека причинителот на есенцијалната хипертензија е непознат. Се
смета дека појавата на артериската хипертензија е речиси сигурно поврзана со некоја
промена на функцијата на бубрезите. Точно се утврдени неколку физиолошки циклуси
чии промени може да имаат важна улога во етиологијата на хипертензијата и тие
претставуваат места на можно тераписко дејствување на лековите. Тоа се:
25
• симпатичкиот нервен систем;
• системот на ренин-ангиотензин-алдостерон;
• тонично-активирачки ендотел-зависните аутакоиди (азот моноксид,
ендотелини).
Целта на терапијата на артериската хипертензија е максимално долгорочно

редуцирање на вкупниот ризик за појава на кардиоваскуларни заболувања што се
постигнува со намалување на крвниот притисок и отстранување на другите фактори на
ризик.
Нефармаколошки мерки кои се применуваат во лекувањето на артериската
хипертензија се: зголемена физичка активност, намалено внесување на сол,
намалување на телесната тежина, престанување на внесувањето на алкохолни
пијалаци.
Според препораките на Европското здружение на кардиолози (2010 година) во

лекови од прв избор во терапијата на хипертензија спаѓаат:
• тиазидни диуретици;
• АКЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертирачки ензим);
• бета блокатори;
• антагонисти на калциумови канали;
• антагонисти на ангиотензинските (АТ1) рецептори.
Лекувањето на артериската хипертензија зависи од нејзината сериозност, но и

од староста на пациентот, неговите навики и постоењето на други болести или
нарушувања. Кај благите облици на артериска хипертензија кај млади лица
лекувањето обично започнува со примена на хигиенско-диететски мерки. Дури доколку
примената на нефармаколошките процедури не даде резултат, се воведува некој од
антихипертензивните лекови.
1. Диуретици
Диуретиците се лекови кои го зголемуваат волуменот на излачената урина со

што се намалува волуменот на циркулирачката течност и нејзиното екстрацелуларно
насобирање. Основниот механизам на дејство на диуретиците е спречување на
реапсорпцијата на јоните на натриум од различни делови на нефроните. На тој начин
од организмот се елиминира зголемена количина на јони на натриум, хлор и вода.
Бидејќи од различните делови на нефроните во физиолошки услови се

реапсорбира различна количина на натриум, диуретиците кои дејствуваат на точно
одреден дел имаат различна јачина на дејството. Најголема количина на натриум се
реапсорбира на ниво на Хенлеовата петелка (во асцендентниот дел до 25 %) па
диуретиците кои овде дејствуваат спаѓаат во групата на диуретици со брзо и силно
дејствување. Помалку натриум се реапсорбира во нивото на дисталните тубули (околу
10 %) па тие лекови кои дејствуваат овде имаат умерено силно диуретичко дејство. Во
нивото на собирните каналчиња се реапсорбира само мала количина од јоните на
26
натриум (околу 5 %) па лековите кои специфично дејствуваат овде се благи
диуретици.
Според механизмот на дејството и хемискиот состав, диуретиците се делат на:
• тиазидни диуретици и лекови слични на нив (индапамид);

• диуретици на Хенлеовата петелка;
• диуретици кои штедат калиум;
• осмотски диуретици;
Важни интеракции на диуретиците:

• тиазидни или диуретиците на Хенлеовата петелка поради хипокалемија
може да доведат до аритмии кај лица кои примаат кардиотонични
гликозиди;
• кортикостероидите (поради минералокортикоидниот ефект), ја
потенцираат хипокалемијата предизвикана со диуретици;
• сите диуретици може да го намалат клиренсот на литиум, и на тој начин
да ја потенцираат неговата токсичност;
• НСАИЛ ја инхибираат синтезата на простагладини неопходни за
нормална перфузија на бубрезите. Така, го намалуваат натриуретичкото
и антихипертензивното дејство на диуретиците.
2. АКЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертирачкиот ензим)
Ангиотензин-конвертирачкиот ензим (AКE) учествува во претворањето на

ангиотензинот I во ангиотензин II. Со инхибиција на овој ензим се спречува
настанувањето на една од најјаките вазоконстрикторни супстанции во нашиот
организам (ангиотензин II), кој ја стимулира секрецијата на алдостерон и централно го
активира симпатикусот. АКЕ инхибиторите дејствуваат симултано вазодилататорно и
благо диуретично, со спречување на реапсорпцијата на натриум. За
антихипертензивното дејство придонесува и инхибицијата на разградување на
брадикинин (кој е вазодилататор) и кој е, исто така, одговорен за најчестото несакано
дејство на овие лекови – сувата кашлица.
Терапијата со овие лекови, на почетокот, може да доведе до хипотензија и

колапс, особено кај пациенти кои земаат диуретици или од други причини имаат
хиповолемија. Затоа, лекувањето се почнува со мала доза на лекот која постепено се
зголемува, а примената на диуретиците се препорачува да се прекине 2-3 дена пред
воведувањето на АКЕ инхибиторите (диуретиците може подоцна повторно да се
вратат во терапијата). Често во пракса АКЕ инхибиторите се комбинираат со тиазидни
диуретици – на пазарот постојат дури и фиксни комбинации на овие две групи на
лекови.
Важни интеракции на АКЕ инхибиторите:

• Ако се користат во комбинација со диуретици кои штедат калиум, бета
блокатори или суплементи со калиум, АКЕ инхибиторите ја
фаворизираат појавата на хиперкалемија;
• НСАИЛ може да го зголемат ризикот од појава на акутна ренална
инсуфициенција и да го намалат хипотензивниот ефект на АКЕ
инхибиторите.
27
3. Антагонисти на адренергичките β рецептори
Oвие лекови, според важечките Европски препораки (2010), не спаѓаат меѓу

лекови од прв избор за терапија на хипертензија, кога хипертензијата е единствено
кардиоваскуларно заболување. Се смета дека долготрајната примена на комбинација
на диуретици и бета блокатори може да доведе до поизразено манифестирање на
метаболичките несакани дејства (ниво на липиди и гликоза во крвта) на овие две групи
на лекови. Меѓутоа, клиничките студии покажале дека доколку хипертензијата е
придружена со други кардиоваскуларни заболувања како: ангина пекторис, прележан
инфаркт на миокард, срцева инсуфициенција или тахиаритмија, тогаш примената на
бета блокатори значително го намалува морталитетот, бидејќи го превенира
настанувањето на инфаркт на миокард и шлог. Примената на бета блокаторот
лабеталол е индицирана кај трудници.
Примената и начинот на дозирање на бета блокаторите во многу зависи од

фармакокинетиката (липосолубилноста) на одделните претставници. Меѓутоа,
генерално за сите важи дека антихипертензивниот ефект се развива постепено, а
максимално дејство се постигнува околу 14 дена по започнувањето на терапијата.
Прекинот на терапијата со бета блокатори треба да се одвива постепено за да се
избегне синдромот на прекин (анг. withdrawal syndrome), кој може да се манифестира
со напад на ангина пекторис или дури инфаркт на миокард, тахикардија, зголемување
на крвниот притисок, потење и нервоза, а е последица на нагорна регулација на бета
рецепторите во тек на подолга терапија.
4. Антагонисти (блокатори) на калциумови канали
Антагонистите на калциумовите канали го спречуваат навлегувањето на јоните

на калциумот низ волтажно-сензитивните калциумови канали од L-тип во клетките на
срцевиот мускул и во крвните садови на мазните мускули. Во помали дози доминира
дејството на крвните садови и периферната вазодилатација поради која е намален
васкуларниот отпор со што се намалени и потребите за кислород.
Овие лекови се применуваат орално во долготрајна профилакса, пред сѐ, на

исхемичен напад кај ангина пекторис, но и за лекување на хипертензија. Со оваа цел,
главно, се применуваат антагонисти на Ca канали со селективно дејство на крвните
садови (дихидропиридин): нифедипин, нимодипин, никардипин, амлодипин, а помалку
оние претставници од оваа група кои примарно дејствуваат врз срцето (верапамил и
дилтиазем).
28
5. Антагонисти на рецепторите на ангиотензин
Овие лекови компетитивно ги блокираат ангиотензинските АТ1 рецептори за

ангиотензин II и на тој начин индиректно ги оневозможуваат дејствата на ангиотензин
II. Значи, според своите дејства и ефикасност се слични со АКЕ инхибиторите.
Разликата е во тоа што овие лекови вршат покомплетна инхибиција на дејствата на
ангиотензин II во однос на АКЕ инхибиторите и не го инхибираат разградувањето на
брадикини (не предизвикуваат сува кашлица).
Повеќето претставници на лекови од оваа група се применуваат еднаш дневно.

Максимален ефект се постигнува околу 4 недели по започнувањето на терапијата.
Примена на комбинации од лекови во терапија на хипертензија
Често за третман на хипертензија потребна е примена на повеќе лекови

истовремено. Предностите на комбинацијата на антихипертензивите се:
• зголемена веројатност за успешна контрола на компликација на

хипертензија, со примена на два лека со различен механизам на дејство;
• примена на помали дози на лековите;
• фиксните комбинации ја олеснуваат администрацијата на лекот и
соработката со пациентот, а секако имаат и голем удел во редовното
земање на терапијата.
62-годишен маж се јавува кај новиот семеен лекар за евалуација и следење на
неговите медицински проблеми. Генерално, нема поплаки освен повремени благи
главоболки и вртоглавица, по земањето на утринските лекарства. Тој вели дека е
незадоволен од одлуката на неговиот поранешен матичен лекар да го стави на диета
со ниски количества на натриум. Ги пријавува „вообичаените“ хронична кашлица и
задишување, посебно при пешачење на умерени растојанија (вели, „Само не сум во
форма“).
Главна поплака: „Само што се доселив во градот, овде сум да се видам со
мојот нов доктор за преглед. Неодамна бев настинат. Сѐ на сѐ, се чувствувам добро,
освен што имам повремени главоболки и малку вртоглавица наутро. Мојот претходен
доктор ми препиша диета со малку сол, ама тоа не ми се допаѓа!“.
Претходна медицинска историја: хипертензија (15 години), дијабетес мелитус
тип 1, хронична опструктивна пулмонарна болест, стадиум 2 (умерен), бенигна
хиперплазија на простата, хронична бубрежна болест.
Пациентот вели дека главно се чувствува добро и дека само заздравува од
настинка. Се жали на повремени главоболки коишто обично ги лекува со парацетамол
и негира дека има заматен вид и болки во градите. Вели дека недостатокот на здив е
„вообичаен“ за него и дека салбутамолот му помага. Вели дека немал мачнина,
повраќање, абдоминална болка, грчеви, пролив, запек или крв во столицата. Вели
дека не мокри често, но дека имал потешкотии при мокрењето сѐ додека лекарот не го
ставил на доксазосин, пред неколку месеци.
29
Поранешен пушач (престанал пред 3 години; пушел 1 кутија/ден, 28 години);
умерена консумација на алкохол; признава дека не се држел до препорачаната диета
со ниски количества на натриум (вели, „Јадам што сакам“). Не вежба редовно и
донекаде е функционално ограничен од ХОПБ.
Лекарски преглед
Притисок 168/92 (повторен 170/90), пулс 76 (правилен), Т 37 С, теж. 95 kg,
висина 188 cm.
Na 142 mEq/L BUN 22 mg/dL
Ca 9,7 mg/dL Plt 189 × 103/mm3 Липиден профил
K 4,8 mEq/L SCr 1,6 mg/dL TC 159 mg/dL
Mg 2,3 mEq/L Glu 136 mg/dL HDL 40 mg/dL
Cl 101 mEq/L Spirometry (пред 6 LDL 99 mg/dL
месеци)
CO2 27 mEq/L FVC 2,38 L (54 % pred) TG 151 mg/dL
3 3
WBC 9,0 × 10 /mm FEV1 1,21 L (38 % pred)
Hct 40% FEV1/FVC 51 %
Урина
Жолта, бистра, специфична густина 1,007, pH 5,5, (+) протеин, (–) гликоза, (–)
кетони, (–) билирубин, (–) крв, (–) нитрити, RBC 0/hpf, WBC 1-2/hpf, нег бактерии, 1-5
епителијални клетки.
Проценка
• Хипертензија, неконтролирана;
• Дијабетес мелитус тип 2, контролиран со тековниот инсулински режим;
• Умерена ХОПБ, стабилна со тековниот режим.
Медицинска терапија
• триаметерен/хидрохлортијазид 37,5 mg/25 mg, наутро;
• инсулин 70/30, 24 единици наутро, 12 единици попладне;
• доксазосин 2 mg наутро;
• тиотропиум 1 капсула дневно;
• салметерол двапати дневно;
• phenylephrine hydrochloride and guaifenesin 1 капсула na 12 ч.;
• парацетамол 325 mg.
30
Задача
1) Во прилог е листа на лекови што пациентот ги прима. Идентификувајте ја

фармакотераписката група во која припаѓаат лековите и индикацијата за
која се препишани.
2) Кои лабораториски вредности го индицираат присуството и степенот на

тежина на хиперлипидемијата кај овој пациент?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
31
3) Направете листа на лекови кои пациентот ги прима, а кои би можеле да
придонесат за неговата неконтролирана хипертензија.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) Кои докази кај пациентот укажуваат на постоење на оштетување на целниот

орган или клиничка кардиоваскуларна болест?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

32
Вежба 5.
ХИПЕРЛИПИДЕМИЈА
Хиперлипидемијата (хиперхолестеролемијата) е водечки фактор на ризик за

настанување на атеросклероза. Атеросклерозата, пак, претставува најчест причинител
на смрт (на пример, инфаркт на миокард) или онеспособеност (шлог) во светот.
Патогенезата на оваа болест се развива во текот на повеќе десетици години во

чиј тек настанатите промени (лезии) не даваат никакви клинички манифестации.
Појавата на симптоми укажува на напредната фаза на болеста или последична
тромбоза.
Структура на липопротеините
Липопротеините се честички со сферичен облик во чиј централен (неполарен)

дел се инкорпорирани естри на холестерол и триглицериди, додека надворешниот
(поларен) дел се состои од слободен холестерол, фосфолипиди и аполипопротеини
(липиди + специфични протеини). Според густината и содржината на липиди,
липопротеините може да бидат:
• хиломикрони – по димензии најголеми липопротеини, настануваат во

цревата и во себе носат триглицериди кои водат потекло од внесената
храна;
• липопротеини со многу мала густина (VLDL) – се излачуваат од црниот
дроб и се главни транспортери на триглицеридите синтетизирани во
црниот дроб;
• липопротеини со мала густина (LDL) – се катаболизираат во
хепатоцитите, а потоа хидролизираат (под дејство на ензими),
ослободувајќи слободен холестерол, неопходен за синтеза на
клеточните мембрани;
• липопротеини со голема густина (HDL) – настануваат во текот на
катаболизам на хиломикроните, се излачуваат од црниот дроб и
учествуваат во транспорт на вишокот на холесторол од периферните
ткива во сржта на надбубрежната жлезда, каде овој холесторол служи
како суровина за синтеза на кортикостероиди.
Хиперлипопротеинемија
Според етиологијата хиперлипопротеинемијата може да биде примарна

(генетски условена) и секундарна (се појавува како последица на некоја друга болест
како дијабетес, дебелина, хронична ренална инсуфициенција, гломерулонефритис,
33
цироза, хипотиреоидизам итн.). Во табела 1 е прикажана поделбата на
хиполипопротеините според Фредериксон (Frederickson) и СЗО.
Тип Зголемени Холестерол Триглицериди Ризик од

липопротеини атеросклероза
I Хиломикрони + +++ нема
IIa LDL ++ N висок
IIb LDL + VLDL ++ ++ висок
III βVDL ++ ++ умерен
IV VLDL + ++ умерен
V Хиломикрони + VLDL + ++ нема
N нормално, + зголемена, ++ умерено зголемена, +++ високо зголемена

концентрација
Табела 1. Класификација на хиполипопротеините според Фредериксон и СЗО
Фармакотерапија
Целта на фармакотерапијата на хиперлипопротеинемијата е:
• да се забави развојот на артериосклероза;

• да се намали концентрацијата на LDL-холестаролот со истовремено
зголемување на HDL-холестеролот.
За терапија на хиперлипопротеинемијата важи како правило прво да се

применат нефармаколошки методи (рационална исхрана) во текот на 3-6 месеци.
Доколку со диета не се постигне очекуваниот успех, се започнува со терапија. Лекови
кои се користат во терапија:
• статини – инхибитори на HMG-CoA (3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A)

редуктаза;
• фибрати;
• никотинска киселина;
• инхибитори на интестинална ресорпција на холестерол;
• смоли кои врзуваат жолчни киселини.
Статини
Логично, инхибицијата на ензимот HMG-CoA (кој учествува во раната

биосинтеза на холестерол), ќе резултира со намалена синтеза на холестерол.
Последично, во црниот дроб ќе се зголеми експресијата на гени за LDL рецептори во
хепатоцитите и со тоа ќе се зголеми отстранувањето на LDL честичките. Како резултат
на тоа доаѓа до намалување на концентрацијата на LDL-холестерол во плазмата.
34
Статините (атровастатин, симвастатин, росувастатин), исто така, го намалуваат и
нивото на триглицериди во плазмата, а го зголемуваат новото на HDL-холестеролот.
Фибати
Фибратите (гемфеброзил) предизвикуваат изразено намалување на VLDL-

холестеролот во циркулацијата, па со самото тоа и на триглицеридите, со умерено
намалување на LDL-холестеролот (околу 10 %) и со приближно исто (околу 10 %)
зголемување на HDL-холестеролот.
Никотинска киселина (ниацин)
Механизам на дејство: инхибиција на секреција на VLDL, а паралелно со тоа

и намалена продукција на LDL. Ниацинот ја инхибира холестерогенезата, но нема
влијание врз продукцијата на жолчка, во плазмата доаѓа до зголемување на HDL-
холестеролот, што е полезен ефект.
Инхибитори на интестинална ресорпција на холестерол
Механизам на дејство: езетимиб е селективен инхибитор на ресорпцијата на

холестеролот и фитостеролот од цревата. Неговото дејство постои дури и кога во
храната нема холестерол, бидејќи тогаш ја инхибира ресорпцијата на холестеролот
излачен од жолчката.
Можност за комбинирање на лекови во лекување на дислипидемија
Најчесто лекувањето на ваквите состојби оди како монотерапија затоа што е

покажано дека доволен е само лек за да се постигне очекуваниот тераписки успех. Кај
потешки состојби (хиполипопротеинемија тип 2), монотерапијата не е доволна.
Најчесто се комбинираат статини со фибрати или ниацин. При тоа (во комбинациите
со статини), дозата на статините треба да се ограничи на 25 % од максималната.
Статините не се комбинираат со гемфиброзил, а комбинацијата со езетимиб не дава
добри резултати.
Клинички случај 1
Хиперлипидемија – примарна превенција
54-годишна жена дошла на редовна годишна контрола на клиниката.
Пациентката вели дека се чувствува добро и дека е во непроменета здравствена
состојба од последната контрола. Таа, исто така, не е сигурна зошто треба да доаѓа
секоја година, велејќи: „Не ми е ништо“. Нејзиниот поранешен матичен лекар се
префрлил на друго работно место.
35
Главна поплака: Нема. Жената вели: „Дојдена сум на редовна годишна
контрола, не сум болна!“.
Претходна медицинска историја: морбидна здебеленост (БМИ 35,6 kg/m2).
ИФГ (Impaired fasting glucose) дијагностициран пред 1 година; остеоартритис на колена
билатерално; грчеви во нозете при пешачење повеќе од 3 блока.
Пациентката вели дека е во својата вообичаена здравствена состојба. Негира
унилатерална слабост, неосетливост/боцкање или акутни промени во видот (иако во
текот на последната година, рецептите за видот, на двапати ѝ се променети). Дoдава
дека нема болки во градите, краток здив, промени во навиките на празнење со
односот на внес. Вели дека забележала позачестени грчеви во нозете кои започнуваат
по изодување на пократки дистанци од вообичаеното. Во минатото била во состојба
да пешачи околу 6 блока без болки, но сега добива болки/грчеви после само 2-3 блока.
Исто така, забележала отоци во долниот дел од нозете и стапалата, посебно на крајот
од денот и има сѐ потешки утрински болки во колената, во текот на последните
неколку месеци. Признава дека зема ибупрофен во текот на поголемиот дел од
неделата.
Притисок 147/92, пулс 83, Т 37,2 °С; тежина 97 kg, висина 165 cm.
Na 142 mEq/L WBC 5,3 × 103/mm3
Ca 8,6 mg/dL RBC 3,84 × 106/mm3 Липиден профил
K 4,1 mEq/L Hgb 11,5 g/dL TC 259 mg/dL
Mg 2,1 mEq/L Hct 34,6% HDL 37 mg/dL
Cl 104 mEq/L BUN 21 mg/dL LDL 167 mg/dL
CO2 24 mEq/L Plt 151 × 103/mm3 TG 280 mg/dL
AST 34 U/L SCr 1,3 mg/dL
ALT 31 U/L Glu 121 mg/dL
Урина
Жолта, бистра, СГ 1,003, pH 5,3, (–) протеин, (–) гликоза, (–) кетони, (–)
билирубин, (–) крв, (–) нитрити, RBC 0/hpf, WBC 1/hpf, нема бактерии, 1-5 епителијални
клетки.
Проценка
Пациентката која се јавила на клиниката за редовна годишна контрола е со
прекумерна телесна тежина. Има сезонски ринитис што го третира сама, со лекови без
рецепт (дифенхидрамин 25-50 mg по потреба). Исто така, има неконтролирана
хипертензија којашто моментално е третирана со ACE инхибитори (еналаприл 10 mg).
ИФГ дијагностициран минатата година. Пациентката има нов почеток на анемија,
36
хиперлипидемија, ренална инсуфициенција и симптоми кои сугерираат на можен ПАБ
(периферна артериска болест). На прашањата во врска нејзините прехранбени навики
и вежбањето, пациентката веднаш стана многу дефанзивна околу својата тежина
велејќи дека „само имам големи коски“ и „бавен метаболизам“.
Задача
1) Направете листа на лекови што пациентката ги прима.

3) Кои лабораториски вредности го индицираат присуството и степенот на

тежина на хиперлипидемијата кај оваа пациентка?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
37
4) Дали кај оваа пациентка постои ризик за кардиоваскуларно заболување?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) Дали кај оваа пациентка хиперлипемијата може да се третира со

нефармаколошки методи или во терапијата треба да се вклучи лек?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Хиперлипидемија – секундарна превенција
67-годишен маж е штотуку префрлен од интензивна нега во болничка соба.
Минатата недела бил пренесен со итна помош на УЦ, откако сестра му го нашла на
подот без свест. Не е познато колку долго бил во таа состојба. КТ скен на главата, при
прием, е негативен на хеморагија, но утврдил мал субкортикален инфаркт на левата
страна. Исто така, постои ЕКГ доказ за претходен миокарден инфаркт.
Пациентот консумира големи количини пиво дневно и многу пуши.
Главна поплака: пациентот вели дека едноставно паднал и не знае што се
случило.
Претходна медицинска историја: дијабет тип 2, хипертензија.
38
Притисок 163/104, пулс 77, Т 37,1°С; тежина 54 kg, висина 170 cm.
Na 142 mEq/L ALT 38 U/L
Ca 8,3 mg/dL BUN 27 mg/dL Липиден профил
K 4,9 mEq/L Plt 151 × 103/mm3 TC 232 mg/dL
Mg 2,2 mEq/L SCr 1,4 mg/dL HDL 32 mg/dL
Cl 103 mEq/L Glu 387 mg/dL LDL 138 mg/dL
CO2 22 mEq/L T. bili 0,5 mg/dL TG 310 mg/dL
AST 31 U/L T. prot 7,0 g/dL
Проценка
Пациентот е слаб, постар маж. Покрај тоа што има дијабетес и хипертензија,
никогаш не земал некакви лекарства и не ја мери гликозата во крвта. Пациентот има
неконтролиран дијабетес, хипертензија, хиперлипидемија и историја на миокарден
инфаркт (според читањето на ЕКГ) и сега исхемичен удар, веројатно како последица
на каротидно заболување.
Задача
1) Направете листа на лекови што пациентот треба да ги прима. Идентификувајте

ја фармакотераписката група и индикацијата за да се препишуваат.

39
Вежба 6.
АКУТНА И ХРОНИЧНА АСТМА
Бронхијалната астма е хронично инфламаторно заболување на долните дишни

патишта кое се карактеризира со преосетливост на бронхиолите на голем број
различни стимулуси, а се манифестира со свирење и стегање во градите, кашлица и
акутен напад на гушење.
Патофизиологијата на развојот на бронхијална астма е следна:
• воспаление на дишните патишта како последица на неадекватно

ослободување на медијаторите на алергиска реакција (хистамин,
цитокини);
• стеснување на дишните патишта како последица на бронхоспазма;
• едем на слузокожата на бронхијалниот систем;
• хиперсекреција на бронхијалните жлезди (жилав бронхијален секрет);
• хипертрофија на мазните мускули;
• нарушена оксигенација поради неадекватна вентилација и перфузија.
Имунолошки астмата се карактеризира со инфилтрација на голем број клетки

(неутрофили, еозинофили, мастоцити, Т-лимфоцити, макрофаги).
Во етиологијата на настанувањето на астмата улога имаат генетските фактори
(генетска предиспозиција) и средината, односно изложеноста на лицето на алергени
од воздухот, загадување, полен, чад од цигари. Секако, во настанувањето на астмата,
не помалку важно е и постоењето на вирусни респираторни инфекции, како и стресот.
Според етиопатогенезата разликуваме два видови на астма:

• алергиска (атописка, екстринзичка) астма;
• неалергиска (неатописка, интринзичка) астма.
Алергиската астма е почеста кај децата. Таа се манифестира со зголемено

ниво на IgE антителата, како одговор на некои алергени од животната средина, како
што се куќна прашина, полен од трева, дрва, домашни миленици (куче, маче). Нивото
на IgE антителата може да се одредува и да се следи во крвта. Ремисија на
алергиската астма обично се јавува во подоцнежната возраст, но има и такви случаи
каде таа подоцна повторно се појавува.
Неалергиската астма најчесто се јавува по 30-тите години. Не е проследена со

алергиски заболувања, нивото на IgE антителата е во граница и има потежок облик од
40
алергиската. Може да биде предизвикана од напор, силни емоции или како придружба
на хронична опструктивна болест на белите дробови или вирусни инфекции.
Класификација на астмата
Астмата, во зависност од зачестеноста и тежината на симптомите, може да
биде:
• акутна (умерена и тешка);
• хронична (блага, умерена и тешка);
• опасна по живот (може да доведе до смртен исход).
Терапија на различни облици на астма
Во зависност од тежината на болеста, терапијата може да започне од благи

дози на лек, па постепено да се зголемува интензитетот на терапијата или, обратно,
да се почне со јаки лекови, а потоа постепено да се намали интензитетот на
терапијата.
Целта на терапијата е:
• да се отстранат симптомите на болеста;

• да се превенираат нови напади;
• да се одржат функциите на белите дробови на едно ниво блиску до
нормалното;
• да се одржи квалитетот на живот (да се постигне нормално ниво на
физичка и психичка активност);
• да се спречи прогресијата на болеста.
Благите облици на астма се лекуваат со примена на инхалациони

краткодејствувачки бета2 агонисти, по потреба.
Умерено благи облици на астма се оние каде имаме појава на симптомите на

астма три пати неделно или почесто, како и будење навечер (поради симптомите)
еднаш неделно. Терапијата кај ваквите состојби вклучува примена на инхалациони
кортикостероиди и инхалациони краткодејствувачки бета2 агонисти (по потреба).
Кај умерено тешките облици на астма имаме појава на симптомите на астма

секојдневно, како и будење навечер (поради симптомите) повеќе од еднаш неделно.
Терапијата кај ваквите состојби вклучува примена на инхалациони кортикостероиди и
долгодејствувачки бета2 агонисти. Кај деца помали од 5 години, лекови од прв избор
кои се додаваат (ако астмата не може добро да се контролира со инхалациони
кортикостероиди) се антагонисти на леукотриенските рецептори (монтелукаст,
пранлукаст, зафирлукаст).
Тешките облици на астма се карактеризираат со чести и континуирани

симптоми на астмата во текот на денот и често будење во текот на ноќта (поради
симптомите). Терапијата кај ваквите состојби вклучува комбинирана примена на
41
инхалациони кортикостероиди, долгодејствувачки бета2 агонисти, антагонисти на
леукотриенските рецептори (за да се подобри белодробната функција и да се намалат
симптомите), теофилин, како и додавање на таблети со бавно ослободување на бета
агонисти (кај потешките случаи). Доколку ваквата терапија не го даде очекуваниот
ефект, тогаш е можно во терапијата плус да се воведе и орален кортикостероид.
Status asthmaticus (астматични напади со различен интензитет и траење) е

најтежок клинички облик на болеста кога нападот трае повеќе од 24 часа и при тоа
нема ефект од претходно применуваните бронходилататори. Болниот е во тешка
состојба со можност за настанување на смрт како резултат на хипоксија. Терапијата на
ваквата состојба опфаќа:
• давање на кислород преку назална канила или кислородна маска;

• бета2 агонисти (не може да се применат по пат на инхалација, поради
диспнојата). Се аплицираат или парентерално или со помош на апарати
за распрснување;
• гликокортикоиди (преднизолон) парентерално. Поволен тераписки ефект
има после 4 часа од инјектирањето;
• интравенска примена на теофилин (во облик на аминофилин) како бавна
интравенска инфузија во доза од 5-6mg/kg;
• антибиотици со широк спектар на дејствување се применуваат ако покрај
нападот постои и инфекција на бронхиите;
• муколитиците НЕ СЕ ПОКАЖАЛЕ како полезни;
• седативи, анксиолитици и хипнотици НЕ СЕ ПРИМЕНУВААТ при акутен
тежок астматичен напад.
АКУТНА АСТМА
Карактеристики: мрсулав нос, напади на кашлица, напад на астма.
3-годишно дете со тридневна историја на кашлање и конгестија е примено во
болница. 3 дена пред приемот детето имало настинка и му бил даден ибупрофен.
Мајката му давала, исто така, и салбутамол 2,5 mg преку небулизатор, двапати
дневно, од почетокот на кашлицата и лекови против алергија (антихистаминик
хлорциклизин) кои му ги препишал матичниот лекар. Ноќта пред приемот, детето
изгледало како да се бори за воздух, а во текот на денот по приемот имало зголемени
напори за дишење. Мајката забележала дека било раздразливо, слабо јадело и имало
само 2-3 мокрења во текот на последните 24 часа. При воспоставување на
дијагнозата, утврдено е дека има отежнато дишење кое се влошува за време на
активност. Детето имало блага ретракција со тахипнеја на 52 здивови во минута.
Преостанатите витални знаци му биле добри. Во моментот на прием во болница
имало температура од 38,9 °С и тежина од 14,4 kg. Иницијалната заситеност со
кислород изнесувала 88 % и детето е ставено на кислород 1,5 литар/минута преку
назална канила. Забележано е дека звуците при дишење имаат добра размена на
42
воздух, но со експираторни шиштења. РТГ на граден кош открил местимични
инфилтрати конзистентни со пневмонија. Детето се жалело на растечен нос и
зарипнато грло. Немало болки во ушите. При приемот, додека било на ургентно, му
биле дадени три салбутамол/ипратропиум небулизации и една доза педнизолон 15 mg
орално. Примил и една доза парацетамол (210 mg). Сепак, неговите звуци при
дишење и оксигенацијата не се подобрени така што тој е ставен на небулизации со 5
mg салбутамол на секој час. Потоа е префрлено на педијатриски oддел на интензивна
нега за понатамошен третман и мониторинг.
Главната поплака поради која мајката дошла директно на ургентно е дека

детето има проблеми со дишењето, не престанува со кашлање, а салбутамолот кој му
го давала не му помагал.
6 3
K 3,0 mEq/L RBC 3,84 × 10 /mm Plt 252 × 103/mm3
Cl 103 mEq/L Hgb 10 g/dL SCr 0,4 mg/dL
CO2 19 mEq/L Hct 34 % Glu 140 mg/dL
Микробиолошки наод: Назален брис позитивен на параинфлуенца 3.
Задача
1) Направете листа на лекови што детето во моментот ги прима.

43
3) Кои информации (знаци, симптоми, лабораториски вредности) ја
дефинираат тежината на акутниот астматичен напад?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ХРОНИЧНА АСТМА
29-годишна жена е примена во Ургентен центар (УЦ) поради акутен
недостасток на здив. Изјавува дека почувствувала недостаток на здив утрото кога се
разбудила. Вели дека користела салбутамол на секој час во последните 6 часа и дека
не ѝ помага. Покрај салбутамол којшто го зема по потреба, таа исто така користи и
флутиказон повеќето денови од неделата. Изјавува дека во последните 2 месеца
морала да зема салбутамол по пат на инхалација 3-4 пати неделно, но признава дека
во последната недела го земала речиси секојдневно. Трипати, во текот на последниот
месец, се будела со кашлица. Вели дека при вежбање посебно останува со краток
здив, но некогаш недостатокот на здив се појавува и кога не вежба активно.
Историја на болеста
Жената има дијагностицирана астма од детството (претходно документирана
како „благо перзистентна“), без претходна историја на интубации. Двапати е
хоспитализирана во последната година поради лошо контролирана астма. Три пати го
посетила УЦ во последните 6 месеци. Третирана е со орални системски
кортикостероиди како за време на хоспитализацијата така и при приемите во УЦ.
Мигрена ѝ е дијагностицирана на 21 година. Моментално зема профилакса
(ризатриптан) и имала само еден напад на мигрена во последната година.
Главната поплака поради која се јавила на лекар е отежнато дишење, а

салбутамолот кој го примала не ѝ помагал.
44
Na 134 mEq/L WBC 8,0 × 103/mm3 Monocytes 5 %

K 3,0 mEq/L RBC 5,0 × 106/mm3 BUN 22 mg/dL
Cl 99 mEq/L Hgb 12 g/dL Plt 192 × 192/mm3
CO2 28 mEq/L Hct 36 % SCr 0,7 mg/dL
Ca 9,3 mg/dL Eosinophils 3 % Glu 117 mg/dL
MCV 90 µ m3 Lymphocytes 33 %
MCHC 34 g/dL Basophils 2 %
Пациентката е хоспитализирана во текот на ноќта за третман со кислород.
Дадени ѝ се инхалациски бронходилататори и орален преднизон 60 mg дневно.
Отпуштена е дома со нејзиниот претходен фармакотерапевтски режим и
дополнително салбутамол 2.5 mg на секои 8 часа во тек на 5 дена и преднизон 60 mg
орално, еднаш дневно во тек на 10-дневен ударен режим на дозирање. Исто така ѝ е
даден и нистатин за орална инфекција.
Задача
1) Направете листа на лекови што жената ги прима.

45
3) Кои информации индицираат присуство на неконтролирана хронична астма?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

46
Вежба 7.
АКУТНА И ХРОНИЧНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЕНЦИЈА
Бубрежната инсуфициенција (намалена способност на бубрегот да ја врши

својата функција) доведува до сериозно нарушување на хомеостазата на организмот,
па затоа претставува сериозен здравствен проблем и причина за морбидитет и
морталитет во светот. Бубрежната инсуфициенција може да биде:
• акутна – брзо губење на бубрежната функција (во текот на неколку часа,

денови или недели);
• хронична – прогресивно губење на бубрежната функција (во тек на

неколку месеци или години).
Акутна бубрежна инсуфициенција
Акутната бубрежна инсуфициенција се дефинира како состојба во која имаме

зголемување на креатининот за 0,5mg/dl (44μmol/l) во однос на нормалната вредност
за креатинин во серум која изнесува од 0,8 до 1,4mg/dl (53-106μmol/l). Според RIFLE
(R-risk, I-injury, F-failure, L-loss, E-end stage) класификацијата (види табела 1) во која
како критериум за класификација е земено нивото на креатинин во серумот и/или
количината на излачената урина, пациентите со акутна бубрежна инсуфициенција
може да се класифицираат во три нивоа на дисфункција на бубрезите (ризик,
оштетување и пропаѓање) и два исходи (губење на функцијата и терминален стадиум
на бубрежна болест).
Фармакотерапија на акутна бубрежна инсуфициенција
Кога постои ризик за настанување на акутна бубрежна инсуфициенција како, на

пример, примена на некое радиоконтрастно средство за дијагностика, тогаш таа може
да се превенира со едноставни интервенции:
1) да се даде i.v. инфузија на 0,9 % NaCl (со брзина 1 ml/kg т.т.) 12 h пред и
12 h по примената на радиоконтрастното средство;
2) да се даде ацетилцистеин (600 mg на 12 h) ден пред и ден по примената
на радиоконтрастното средство;
3) да се даде теофилин (200 mg) во вид на инфузија 30 минути пред
примената на радиоконтрастното средство.
Кај пациенти кај кои дијагнозата за акутна бубрежна инсуфициенција е
поставена треба што побрзо да се дејствува, ако е можно да се отстрани
47
причинителот и да се започне со терапија која ќе го спречи понатамошното
оштетување на бубрезите.
Најчесто користени, а воедно и најефикасни лекови за вакви цели се

осмотските диуретици (манитол, како интравенска инфузија, во почетна доза од 12,5-
25 g во текот на 3-5 минути) и диуретиците на Хенлеовата петелка (фуросемид, како
болус инјекција 40-80 mg + континуирана инфузија 10-20 mg/h).
Критериум Гломеруларна Концентрација на Количина на

филтрација креатинин во излачена урина
серум
Ризик (Risk) нагло опаѓање за зголемување за 1,5 < 0,5 ml/kg/h x 6h

повеќе од 25 % пати за 24 h
Oштетување (Injury) нагло опаѓање за зголемување за 2 < 0,5 ml/kg/h x 12h

Пропаѓање (Failure) нагло опаѓање за зголемување за 3 < 0,5 ml/kg/h x 24h

Губење на
функцијата
(Loss) состојба на акутна бубрежна инсуфициенција
која трае подолго од 4 недели
Терминален
стадиум на
бубрежна болест состојба на акутна бубрежна инсуфициенција
(End stage) која трае подолго од 3 месеци
Табела 1. RIFLE критериум за класификација на пациенти со акутна бубрежна

инсуфициенција
Хронична бубрежна инсуфициенција
Хроничната бубрежна инсуфициенција се карактеризира со постепено,

прогресивно губење на функцијата на бубрезите во текот на неколку месеци или
години. Според K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), пациентите кај кои
постои бубрежна инсуфициенција три или повеќе месеци, се класифицираат во 5
стадиуми, според нивото на гломеруларна филтрација (види табела 2).
48
Стадиум Опис Гломеруларна филтрација (ГФ)
(ml/min/1.73m2),
(нормална вредност 120 ml/min)
1. оштетување на бубрезите со ≥ 90
нормална или зголемена ГФ
2. оштетување на бубрезите со 60 – 89
благо намалување на ГФ
3. умерено намалување на ГФ 30 – 59
4. изразено намалување на ГФ 15 – 29
(подготовка на пациентот за
дијализа)
5. терминален стадиум на < 15 (дијализа)

бубрежна болест
Табела 2. Класификација на хронична бубрежна инсуфициенција (според K/DOQI)
Фармакотерапија на хронична бубрежна инсуфициенција
Целта на терапијата е да се спречи или да се забави прогресијата на болеста.

Се применуваат нефармаколошки методи (ограничен внес на протеини) и
фармаколошка терапија (интензивна контрола на гликоза во крвта кај пациенти со
дијабетес, оптимална контрола на крвниот притисок со примена на АКЕ инхибитори
или антагонисти на ангиотензин II рецепторите и третман на хиперлипидемија).
Дијализа
Дијализата е чест пристап за лекување на акутна бубрежна инсуфициенција и

на пациенти во терминален стадиум на хронична бубрежна инсуфициенција. Целта на
дијализата е да се прочисти (по вештачки пат) крвта, односно да се отстрани вишокот
на електролити, течност и продукти на метаболизмот (уреа, креатинин) од крвта.
Според препораките, со дијализа (кај хронична бубрежна инсуфициенција) треба да се
започне кога нивото на гломеруларна филтрација ќе падне под 9,8 ml/min/1.73m2.,
додека ако е во прашање акутна бубрежна инсуфициенција, не постојат јасни
индикации кога да се започне со дијализа (апсолутни индикации се метаболичка
ацидоза, хиперволемија и хиперкалиемија). Постојат неколку типови на дијализа:
• перитонеална дијализа;
• интермитентна хемодијализа;
• континуирани постапки за замена на бубрежната функција
(хемофилтрација, континуирана хемодијализа).
49
Дозирањето на дијализата е индивидуално за секој пациент и се одредува со
подесување на должината на траење на дијализата, фреквенцијата (секојдневно или
2-3 пати во неделата) и брзината на проток на крвта (т.е. волуменот на растворот за
дијализа).
Растворите за перитонеална дијализа, по правило, содржат осмотски активни

супстанции (гликоза, икодекстрин), електролити (натриум хлорид, магнезим хлорид,
калциум хлорид, натриум лактат) и пуфери (за подесување на рН на растворот и
регулација на ацидобазната рамнотежа). Осмоларноста на овие раствори е повисока
од онаа на плазмата, за да се обезбедат услови за филтрација.
Растворите за хемодијализа имаат сличен состав со плазмата, со таа разлика

што не содржат уреа, креатинин, фосфати и сулфати и во значително помала
концентрација содржат калиум. Целта на хемодијализата е со помош на процес на
дифузија низ семипермеабилната мембрана на дијализаторот (филтерот) од крвта да
се отстранат разградните продукти на метаболизмот и да се регулира електролитниот
и ацидобазниот дисбаланс.
Лек-индуцирано акутно бубрежно оштетување
73-годишен маж иницијално бил примен во болницата со симптоми на срцево
оштетување кое кулминирало со операција за замена на аортниот и митралниот
залисток. Неговата операција била комплицирана со една едночасовна епизода на
хипотензија при која притисокот му паднал и до 70/50. Три дена по операцијата бил
забележан пурулентен исцедок на местото на операцијата и последователно е
дијагностициран со медијастинитис. Во тоа време, исто така, му е откриена Serratia
bacteremia (култури на крвта × 4 позитивни на Serratia marcescens, осетлива на
гентамицин, пиперацилин, цефтазидим и ципрофлаксин, а резистентна на ампицилин).
Била започната терапија со гентамицин и пиперацилин која требала да трае 6 недели.
Во периодот од 18-25 ден од терапијата забележани се постепени зголемувања на
концентрациите на серум креатинин и BUN од основните вредности, како и знаци на
прекумерно зголемување на волуменот на течности (види табела 3).
50
Серум креатинин, BUN и серум концентрации
гентамицин за време на хоспитализацијата
Пост-оп Src BUN Гентамицин Гентамицин дози
ден (mg/dL) (mg/dL) (mcg/mL)
Највисокаа Најнискаб
3 1,4 15 160 mg x1, потоа 120
mg на секои 12 h
5 1,2 22 4,2 1,1 Променето на 160mg
7 1,4 21 на секои 12 h
10 1,4 22 8,1 2,3 Променето на 240mg
14 1,2 21 на секои 24 h
17 1,4 26 9,4 1,3 Променето на 180mg
21 1,7 27 на секои 24 h
24 2,4 38 7,4 2,6 Променето на 180mg
26 2,9 44 на секои 48 h
28 3,2 52
BUN, blood urea nitrogen; SCr, серум креатинин
аСерумски концентрации на лекот земени 30 минути после 30-минутна инфузија
бСерумски концентрации на лекот земени непосредно пред примање на дозата
Табела 3. Концентрации на серум креатинин и BUN
Претходна медицинска историја: дијабетес мелитус тип 1, хронично

заболување на бубрезите, костоболка, остеоартритис, хипертензија, атријална
фибрилација.
Медицинска терапија која ја прима

• гентамицин 180 mg краткотрајна инфузија на секои 48 ч.;
• цефтазидим 1 g краткотрајна инфузија на секои 12 ч × 25 дена;
• еналаприл 5 mg po, еднаш дневно;
• docusate 100 mg po, двапати дневно;
• фуросемид 80 mg po, на секои 12 ч × 2 дена;
• дигоксин 0,25 mg po, еднаш дневно;
• алопуринол 100 mg po, еднаш дневно;
• ранитидин 150 mg po, на секои 12 ч.;
• меперидин 25 mg ИМ на секои 4-6 ч. по потреба за болки (започнато на 21 ден
од хоспитализацијата);
• ибупрофен 400 mg на секои 4-6 ч. по потреба за болки (започнато на 25 ден од
хоспитализацијата заради болки во зглобовите);
• инсулин според подвижна скала.
Алергија на лекови: Co-trimoxazole (sulfamethoxazole + trimethoprim) – искусил

исип пред 10 години кој поминал со прекин на лекот.
51
Конфузен маж во блага паника.
Притисок 152/90, пулс 80, Т 37,7 °С; моментална тежина 87 kg (тежина на прием 73
kg), висина 178 cm.
Na 138 mEq/L Mg 2,0 mg/dL BUN 52 mg/dL
BUN 17 mg/dL on admission
K 3,9 mEq/L Phos 4,7 mg/dL Plt 263 × 103/mm3
Cl 104 mEq/L WBC 9,9 × 103/mm3 SCr 3,2 mg/dL
SCr 1,3 mg/dL on admission
CO2 25 mEq/L Hgb 9,2 g/dL Glu 130 mg/dL
Ca 8,5 mg/dL Hct 28,5 %
Уринарен статус
Боја жолта, карактеристично заматена; глукоза (–); кетони (–); специфична
густина 1,010; pH 5,0; протеини 30 mg/dL; груби грануларни отпадоци 5-10/lpf; WBC 0-
3/hpf< RBC 0-2/hpf; нема бактерии; нитрит (–); осмолалност 325 mOsm уринарен
натриум 45 mEq/L; креатинин 33 mg/dL; ФЕНА=3,2 %.
Задача
1) Во прилог е листа на лекови (терапија која овој пациент ја прима).

Идентификувајте ја фармакотераписката група во која припаѓаат лековите и
52
2) Кои информации (знаци, симптоми, дијагностички тестови и лабораториски
вредности) посочуваат на присуство и тежина на проблеми кај овој пациент?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) Врз основа на проценетиот креатинин клиренс, како и на клиничката

презентација, дали е потребно прилагодување на дозите за некој од
лековите во терапијата на овој пациент?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Дали кој било од овие проблеми би можеле да бидат предизвикани од

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
53
5) Кои ризик-фактори ги има пациентот за акутна повреда на бубрег
предизвикана од гентамицин?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Прогресивна ренална болест
37-годишна жена со дијабетес мелитус го посетила својот матичен лекар за
рутински лекарски преглед. Лабораториските резултати откриле вредности на серум
креатинин од 1,4 mg/dL и албумин креатинин однос (АКО) од >300 mg албумин на грам
креатинин. Овие вредности се покачени во однос на нејзините референтни вредности
на серум креатинин од 1,1 mg и АКО од 210 mg/g од пред 1 година. Пред една недела
направено е 24-часовно собирање на урина и закажана ѝ е повторна посета на
клиниката, за денес, за понатамошна евалуација на бубрежната функција. Таа вели
дека не ја проверувала гликозата во крвта поради неисправност на апаратот и
потешкотии во вадењето крв, но тврди дека ги земала најголемиот дел од
пропишаните лекови и од неодамна престанала да пуши. Пациентката вели дека се
обидела да изгуби од тежина во последните неколку недели. Има повремени
вртоглавици и слабост кои обично поминуваат, ако ги прескокне лековите за крвен
притисок, во тек на неколку дена.
Главна поплака: „Дојдена сум за контрола на резултатите од урината“.
Претходна медицинска историја: дијабетес мелитус тип 2 (10 години),

хипертензија (4 години), хиперхолестеролемија (5 години).
Претходната диета вклучувала јајца и сланина за појадок, пилешки сендвич за
ручек и паста или салата за вечера, со попладневни и вечерни ужини (обично некој
дијабетски производ или колаче). Неодамна, таа и некои пријателки од работа,
започнале со „диета со ниски јаглехидрати“ и исфрлила секаков вид леб, паста и ориз,
за сметка на зголемениот внес црвено месо и протеини.
54
• метформин 1000 mg ро 4 пати дневно × 8 години;
• глибурид 10 mg ро двапати дневно × 6 години;
• хидрохлортијазид 25 mg ро еднаш дневно × 2 години;
• правастатин 40 mg ро еднаш дневно × 1½ години; на тековната доза 1 година;
• ацетаминофен 650 mg на секои 6 часа по потреба за главоболки;
• орален контрацептив × 20 години;
• железо сулфат 300 mg ро двапати дневно; неодамна прекинат заради
констипација;
• мултивитамини ро еднаш дневно.
Притисок 159/94 на седење и стоење во обете раце, пулс 76, Т 37,9 °С; тежина 82,5
kg, висина 158 cm.
Na 145 mEq/L Hgb 10,6 g/dL
Ca 9,4 mg/dL Hct 36,5 % Липиден профил
K 4,9 mEq/L BUN 28 mg/dL TC 226 mg/dL
3 3
Mg 2,1 mEq/L Plt 148 × 10 /mm HDL 47 mg/dL
Cl 106 mEq/L SCr 1,4 mg/dL LDL 150 mg/dL
CO2 27 mEq/L Glu 192 mg/dL TG 134 mg/dL
Phos 2,6 mg/dL A1C 9,6 %
Uric acid 6,9 mg/dL Alb 3,4 g/dL
Урина (пред една недела): 1+ гликоза, (+) кетони, 3+ протеини, (–) леукоцитни
естерази и нитрити; (–) RBC< 2-5 WBC/hpf.
24-часовно собирање урина: вкупен волумен урина 2,1 L, креатинин во урина

62 mg/dL, албумин во урина 687 mg/24 ч.
Задача
1) Направете листа на лекови што пациентката ги прима;

55
3) Кои се знаците и симптомите на ренално заболување (дијабетска

нефропатија) и коморбидните заболувања (на пример, дијабетес,
хипертензија и дислипидемија) кај оваа пациентка?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Кој степен на ренално оштетување е присутен кај оваа пациентка?

Споредете ги дефинициите, класификациите и прогнозите на хроничното и
акутното ренално оштетување.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

56
Вежба 8.
СИСТЕМСКИ ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС
Системскиот еритематозен лупус (СЛЕ) е системско сврзноткивно заболување

кое првенствено ги зафаќа жените. СЛЕ е синдром кој се карактеризира со клиничка
разноликост и комплексен сет на имунолошки нарушувања при што се создаваат
антинуклеарни антитела (ANA).
Клиничка презентација
Клиничката презентација е варијабилна: иницијалните симптоми може да се
развијат наеднаш или постепено; болеста може да е постојано активна или, пак, да
има долги периоди на ремисија; може да е зафатен кој било орган или неколку
одеднаш. Типични симптоми се: артралгија, отечени зглобови, мијалгија, кожен осип,
плевритис, перикардитис, општи симптоми како замор и треска и губење на телесната
тежина. Речиси сите пациенти имаат артралгии и артритиси. Деформитети на
зглобовите се реткост. Мијалгијата е честа, а миозитисот е многу ретка појава. Се
забележуваат кожни промени како пеперудест еритем, фотосензитивност, дискоидни
лезии, како и алопеција, васкулитис на малите крвни садови и субакутен кутан лупус
(лезиите се ануларни или папуларни). Орални улцерации се среќаваат кај 20 % од
пациентите за време на активната фаза на заболувањето. Можна е појава и на блага
форма на феноменот на Raynaud. Околу 30-50 % од пациентите развиваат нефритис
кој варира од блага протеинурија и хематурија до нефротски синдром и терминална
хронична ренална болест. 20-40 % од пациентите имаат плеврит. Релативно ретки се
акутниот пневмонитис и хроничниот фиброзирачки алвеолитис. Перикардитисот е
нешто поредок од плевритисот. Поретка компликација е ендокардитис (Libman-Sacks)
и коронарна болест. Вообичаени се промени на Т-брановите на ЕКГ.
Невропсихијатриски симптоми се јавуваат кај околу 20-30 % од пациентите:
• главоболките се најчести невропсихијатриски симптоми. Пациентот
може да има епилептични напади, генерализирани или локални, додека
кај 10 % од нив ќе се развие воспаление на кранијалните или на
периферните нерви;
• психијатриските симптоми, како што се конфузност, нарушување на
свеста, се ретки. Лесни нарушувања на когнитивната функција
(меморија, учење) може да се сретнат во акутната фаза на болеста.
Венска тромбоза се развива кај 10 % од пациентите со СЛЕ, најмалку

половината од нив имаат антифосфолипиден синдром. Ризикот од мозочна тромбоза
е зголемен, особено кај повозрасните пациенти. Лимфните жлезди може да се
зголемени, особено кога болеста е активна. Постои ризик од абортус во првиот и
вториот триместар на бременоста, како и од предвремено породување. Други
компликации на бременоста се ниска породилна тежина на новороденото и токсемија.
57
Лабораторискиот наод се карактеризира со:
• седиментација која е најчесто зголемена, а CRP нормален;
• блага или умерена анемија е честа; хемолитичка анемија се забележува кај
помалку од 10 % од пациентите;
• леукопенија (лимфопенија) и умерена тромбоцитопенија;
• имунофлуоресцентната анализа на антитела: антинуклеарните антитела (ANA)
се позитивни кај > 90 % од пациентите;
• анти-DNA антитела се позитивни кај 50-90 % од пациентите;
• поликлонална хипергамаглобулинемија;
• намалени вредности на комплементот C3, C4 кај 60 % од пациентите;
• антифосфолипидни антитела (лупус антикоагулант-антитела, антикардиолипин-
антитела, анти-бета-2-гликопротеин I-антитела) се позитивни кај 20-40 % од
пациентите;
• кај нефритис: протеинурија, микроскопска хематурија, зголемен креатинин во
серум, намален креатинин клиренс.
Дијагноза
Нема единечен симптом или знак кој е доволен за поставување на дијагнозата.
Кога се сомневаме за СЛЕ, потребно е да се направат следните базични анализи: СЕ,
CRP, крвна слика, ANA (имунофлуоресценција), урина со тест лента/ седимент на
урина. Дијагнозата се поставува врз основа на клиничките симптоми и на
лабораториските наоди, како и врз основа на класификационите критериуми на ACR
(American College of Rheumatology) од 1982 година.
Кај пациентите за кои се знае дека имаат нефритис, треба да се направат и
следниве тестови: креатинин, процена на гломеруларната филтрациона рата (eGRF),
протеинурија во 24 часа и, доколку е потребно, анти-DNA (нативна) антитела и
вредностите на комплементот C3.
Терапија
Терапијата има за цел да ги елиминира симптомите, да ја контролира
активноста на болеста, да превенира егзацербации, да минимизира несакани ефекти
од лековите и да го подобри квалитетот на животот, а со тоа и прогнозата. Терапијата
е секогаш индивидуална и зависи од манифестациите и активноста на болеста.
Надворешните фактори кои доведуваат до егзацербации, како што се експозиција на
сончеви зраци, истоштување, употреба на сулфонамиди, треба да се избегнуваат.
• Умерен СЛЕ се третира со аналгетици и НСАИЛ, Hydrochloroquine и
кортикостероиди.
• Минорен раш и зглобните тегоби се лекуваат со Hydrochloroquine и НСАИЛ.
Доколку тоа не е доволно или пациентот има општи симптоми, може да се
користат мали дози на КС (5-7.5 мг/дневно prednisone).
• Во третманот на плевритис и перикардитис, се употребуваат умерено високи
дози глукокортикоиди. (20-40 мг/дневно prednisone).
58
• Во третманот на тежок СЛЕ со засегање на ЦНС, гломерулонефритис,
пневмонитис, кардитис и промени на крвната слика:
✓ Високи дози глукокортикоиди;
✓ Имуносупресивни лекови B (azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporin,
methotrexate, mycophenolate).
• Антифосфолипидни антитела: види подолу „Примарен антифосфолипиден
синдром“.
• Диференцијалната дијагноза меѓу инфекција и егзацербација на СЛЕ е од
најголемо значење.
• Терапија: за кардиоваскуларните ризици – крвен притисок, дијабет, вредности
на липидите, пушење.
• Превенција и терапија на остеопороза, особено кај тешката форма на СЛЕ и
кога се употребуваат кортикостероиди.
34-годишна жена била дијагностицирана со СЛЕ пред 2 години. Таа иницијално се
јавила на лекар заради маларен исип, истоштеност и артралгии. Моментално,
нејзините уриноанализа и лабораториски резутати посочуваат протеинурија,
хематурија и покачен серум креатинин. Реналната биопсија покажува фокални
пролиферативни промени индикативни за лупус нефритис. Моментално се жали на
зголемена истоштеност која резултира со тешкотии во извршувањето на нејзината
работа и дневните активности. Таа во овој момент зема ибупрофен за артралгиите. Во
последните неколку месеци, пациентката забележала затемнување на нејзината
столица.
Главна поплака: „Се чувствувам уморно цело време и имам абдоминална болка“.
Претходна медицинска историја: СЛЕ (2 години), астма (15 години), алергичен

ринитис (20 години), депресија (2 години).

• адваир (fluticasone and salmeterol) 100/50 1 инхалација двапати дневно;
• салбутамол 1-2 вдишувања на секои 4-6 часа по потреба;
• флутиказон 2 спреј во секоја ноздра еднаш дневно;
• пароксетин 20 mg ро еднаш дневно;
• ибупрофен 800 mg ро 4 пати дневно.
59
Притисок 132/80, пулс 74, Т 38 °С; тежина 55 kg, висина 161cm.
Na 142 mEq/L Hgb 10 g/dL
K 5.0 mEq/L Hct 30%
Cl 105 mEq/L Platelets 250x103/ mm3
CO2 25 mEq/L WBC 7,2 x103/ mm3
BUN 30 mg/dL Fe 35 mcg/dL
SCr 1,5 mg/dL TIBC 450 mcg/dL
Uric acid 9,0 mg/dL Glucose 88 mg/dL
Ferritin 8 ng/mL Anti-ds DNA antibody 550 mg/dL
C4 10 mg/dL ESR 66 mm/h
C3 45 mg/dL
Урина: Многу RBC; без RBC отпадоци; 2+ протеинурија.
Биопсија на бубрег: Фокални пролиферативни.
Задача
60
3) Кои информации (знаци, симптоми, лабораториски вредности) се во прилог

на железо дефицитарна анемија?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

на дијагнозата на лупус нефритис?
61
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) Кој од лековите што пациентката ги прима може како несакан ефект да

предизвика крвавење во ГИТ (пациентката се жали на абдоминална болка и
затемнување на нејзината столица)?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

62
Вежба 9.
ГИХТ И ХИПЕРУРИКЕМИЈА
Гихт е метаболичко заболување предизвикано од нарушување на

метаболизмот на пурин. Како последица на тоа, доаѓа до појава на зголемени
концентрации на мочна киселина во крвта (хиперурија) и таложење на уратите во
зглобовите, тетивите и околното ткиво. Не е сѐ уште разјаснето зошто уратите (солите
на мочната киселина) имаат посебен афинитет кон зглобовите.
Хиперурикемијата најчесто е последица на намалена екскреција, а поретко од

зголемено создавање на мочна киселина и може да биде:
• примарна (идиопатска) – каде што причинителот не е познат;

• секундарна – која се јавува после прекумерно внесување на пурини со
храната и после некои заболувања како пернициозна анемија, псоријаза,
намалена функција на бубрезите, дијабетичка кетоацидоза,
хиперпаратиреоидизам и друго.
Од оваа болест најчесто заболуваат мажите во 4-тата деценија од животот.

Првата клиничка манифестација на болеста е акутен артритис кој почнува нагло,
навечер, со силни болки во зглобовите (најчесто е зафатен зглобот на палецот кој е
отечен, затегнат и има пурпурно црвена боја). Симптомите се најизразени во првите
24 часа, а потоа спонтано поминуваат во текот на 3-10 дена, по што кожата над
зафатениот зглоб се прави како првут.
Фармакотерапија на гихт
Терапијата на гихт подразбира лекување на акутниот артритис и превенција на

рецидивот.
За лекување на акутниот артритис се користат НСАИЛ, колхицин и

кортикостероиди и лекувањето треба да се започне што порано по појавата на некој од
симптомите. Од НСАИЛ најчесто се користат: индометацин, диклофенак, ибупрофен,
кетопрофен, сулиндак, мелоксикам и целекоксиб. Диклофенакот, ибупрофенот,
кетопрофенот и целекосибот се опишани во делот „Фармакотерапија на болка“ (види
табела 3), додека преостанатите претставници се наведени подолу. Колхицинот,
поради несаканите ефекти, ретко се употребува, додека интраартикуларната примена
на кортикостероиди е ефикасен и безбеден третман кој се препорачува во случај на
зафатеност на еден или на два зглоба.
За профилакса на хипоурикемија, која е индицирана кај пациенти со чести

напади на артритис, се применуваат нефармаколошки методи, како промена на
63
начинот на живот (се советува диета без пурин), и фармаколошки методи (употреба на
лекови). Целта на терапијата е да се намали концентрацијата на мочната киселина во
крвта под 360 mmol/L. Лековите кои се користат за вакви цели имаат два можни
механизми на дејство:
• лекови кои го намалуваат создавањето на мочна киселина (алопуринол);

• лекови кои ја зголемуваат екскрецијата на мочната киселина
(урикозурици): пробенецид и сулфинпиразон.
66-годишен маж со историја на дислипидемија е примен на ургентно во
локалната болница. Тој има ненадеен напад со ужасна болка во левиот скочен зглоб
којшто го разбудил во 05:00 ч. утрото. Во последните 2 часа, зглобот му отекол и му
поцрвенел, а болката е толку голема што не може да оди. Не се сеќава на никаква
траума или повреда во блиско минато и не се напрегал повеќе од обично. Исто така,
вели дека не ги доживеал овие симптоми порано.
Главна поплака: „Не можам да одам затоа што зглобот ме убива“.
Претходна медицинска историја: дислипидемија, ПУД (дуоденален улцер
откриен пред 6 месеци) и здебеленост. Нема претходна историја на симптоми на
артритис или проблеми со зглобовите.
• ниацин со продолжено дејство 1000 mg ро пред спиење, започнал пред 2
месеца;
• омепразол 20 mg ро дневно.
Алергија на лекови
Симвастатин и аторвастатин (обата предизвикале тешки мускулни болки и
пациентот бил принуден да ги прекине).
Притисок 135/88, пулс 100, Т 37,5 °С; тежина 97 kg, висина 180 cm.
64
Na 138 mEq/L Monos 1 % MCHC 35 g/dL
Ca 8,6 mg/dL WBC 12,8 × 103/mm3 MCV 81 m3

K 3,9 mEq/L RBC 4,9 × 106/mm3 Uric acid 11,6 mg/dL
Mg 2,1 mEq/L Hgb 15,1 g/dL
Cl 101 mEq/L Hct 45 % Липиден профил
CO2 23 mEq/L BUN 9 mg/dL TC 180 mg/dL
Neutros 88 % Plt 210 × 103/mm3 HDL 25 mg/dL
Eos 1 % SCr 1,0 mg/dL LDL 99 mg/dL
Lymphs 10 % Glu 105 mg/dL TG 280 mg/dL
Проценка на пациентот
• Примарна презентација на акутен гихт-асоциран артритис;
• Тип V дислипидемија неконтролирана со сегашната терапија;
• Веројатна несакана реакција на лекови: лек-индуциран гихт;
• Историја на дуоденален улцер, на антисекреторна одржувачка терапија.
Задача
65
3) Кој податок асоцира на акутен гихт-асоциран артритис?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Кои од лековите што ги зема пациентот би можеле да придонесат за (или да

предизвикаат) гихт-асоциран артритис?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

66
Вежба 10.
ПЕПТИЧЕН УЛКУС И УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ
Пептичен улкус
Етиологијата на пептичниот улкус не е целосно разјаснета, но сигурни сме дека

во неговото настанување учествуваат хиперсекрецијата на хлороводородна киселина
и пепсин, намалена површинска заштита на желудочната слузокожа и бактеријата
Helicobacter pylori. Пептичната улкусна болест подразбира постоење на дуоденален
и/или желудечен улкус, а најчест симптом за оваа болест е епигастрична болка. Кај
дуоденалниот улкус болката се јавува обично навечер, 1-3 часа по оброк и поминува
со земање на храна или антациди, додека кај гастричниот улкус болката не само што
не поминува со земање на храна туку таа се интензивира. Улога во настанувањето на
пептичниот улкус покрај HCl, пепсинот и Helicobacter pylori имаат и примената на некои
лекови (НСАИЛ), како и некои навики: пушење, алкохол, начин на исхрана.
Дијагноза
Најсензитивен метод за дијагноза на пептичен улкус е ендоскопијата која

овозможува директна визуелизација на мукозата. Присуството на Helicobacter pylori
може да се докаже со серолошки тест и уреаза тест кои се помалку инванзивни од
ендоскопијата. Најчеста компликација на улкусната болест, која како придружен
симптом, за среќа, се јавува во мал процент (околу 10 %), е гастроинтестинално
крвавење.
Фармакотерапија на пептичен улкус
Во терапијата на пептичниот улкус се применуваат:
• лекови кои ја неутрализираат веќе ослободената хлороводородна киселина,

антациди (калциум карбонат, магнезиум оксид, натриум бикарбонат,
алуминиум-магнезиум-трисиликат, алуминиум фосфат);
• лекови кои ја спречуваат секрецијата на киселината (антисекреторни лекови):
✓ антагонисти на хистаминските H2 рецептори - циметидин, ранитидин,
фамотидин, назитидин;
✓ инхибитори на протонската пумпа – омепразол, пантопразол,
лансопразол ;
✓ антимускарински лекови – пирензепин;
• мукопротективи: сукралфат, препарати на колоиден бизмут, мизопростол,
карбеноксолон;
• антибиотици за ерадикација на бактеријата Helicobacter pylori.
Лекувањето на пептичниот улкус зависи од етиологијата на улкусот, како и од

тоа дали постојат дополнителни компликации. Нефармаколошките методи
подразбираат: редукција на стрес, престанување со пушење, прекин на примена на
НСАИЛ, избегнување на лута храна, алкохол итн. Фармаколошката терапија
67
подразбира примена на инхибитори на протонска пумпа или антагонисти на Н2
рецепторите. За отстранување на болката кај овие пациенти, како дополнителна
терапија, може да се примени парацетамол.
Улкус предизвикан од Helicobacter pylori се лекува со тројна терапија во траење

од неколку недели. На тој начин може да се постигне ерадикција на бактеријата и
ремисија на болеста кај 90 % oд третираните пациенти. Тројната терапија подразбира
третман со два различни антибиотика и еден инхибитор на протонска пумпа кој го
намалува лачењето на желудочната киселина:
1) омепразол, амоксицилин и метронидазол;
2) омепразол, кларитромицин и амоксицилин.
Најчесто користени антибиотици се clarithromycin или azithromycin во

комбинација со amoxicilin и metronidazol за пациенти алергични на пеницилин.
Инхибитори на протонска пумпа кои најчесто се користат се omeprazol, pantoprazol,
lansoprazol и поновиот esomeprazol. Доколку бактеријата перзистира и покрај редовно
користената терапија и пациентот има и понатаму симптоми, тогаш се повторува
тројната терапија со замена на еден од антибиотиците или, пак, се користи и т.н.
четиривалентна терапија, во која влегува и бизмут.
Улцерозен колитис
Улцерозен колитис е болест која се карактеризира со воспаление на мукозата што
обично го зафаќа ректумот и е ограничено на левата страна и дисталните делови на
дебелото црево, меѓутоа може да биде зафатен кој било дел од колонот.
Воспалителните промени со текот на времето може да се прошират и да го зафатат и
целиот колон.
Различни клинички истражувања покажале дека битна улога во настанувањето на

оваа болест има генетскиот фактор. Многубројни инфективни, бактериски и вирусни
агенси се посочувани како причинители, но без дефинитивни докази.
Симптомите на болеста, пред сѐ, зависат од регионот кој е зафатен. Клиничката

слика на болеста на почетокот најчесто се манифестира со дијареа (обично без крв),
болки во стомакот, фебрилност, општа слабост, а можно е и губење на тежината. Во
подоцнежниот стадиум на болеста се јавуваат зачестени крвави столици (до 6
дневно), блага анемија, болки во стомакот кои не се прејаки, како и благо зголемена
температура. Кај пациентите со тежок облик на болеста се јавуваат чести (повеке од 6
во текот на денот) течни и крвави столици, со многу јаки грчеви и болки во стомакот и
висока температура.
Улцерозниот колитис е сличен со Кроновата болест (кај околу 10 % од болните

овие две состојби не може да се разликуваат), но постојат карактеристични разлики.
Улцерозниот колитис го зафаќа исклучително дебелото црево и не може да „мигрира“
во тенкото црево. Поради тоа, колектомијата (хируршко отстранување на дебелото
црево) кај одредени пациенти може да се смета за „лек“ за улцеративен колитис.
68
Фармакотерапија на улцерозен колитис
Терапијата вклучува нефармаколошки, фармаколошки и клинички методи.

Нефармаколошките методи подразбираат соодветна исхрана и примена на
суплементи (поради малапсорпцијата). Се препорачува примена на витамини од В
групата (посебно В12), фолна киселина, липосолубилни витамини и железо.
Фармакотерапијата подразбира примена на лекови за третман на оваа болест.

Лекови од прв избор се лекови кои содржат 5-аминосалицилна киселина
(сулфасалазин). Со оглед на тоа дека сулфапридинот не е активна компонента (под
дејство на бактериски азо редуктази се ослободува активна 5-аминосалицилна
киселина) и може да предизвика многу несакани ефекти, синтетизирани се лекови од
втора генерација кои содржат 5-аминосалицилна киселина (олсасалазин, балсалазид)
како и препарати со бавно (пентаса) и постепено (асакол) ослободување на 5-
аминосалицилна киселина. Кај умерено тешки и тешки облици на болеста, оправдана
е и примена на гликокортикоиди (метилпреднизолон или хидрокортизон, може и i.v.),
покрај претходно наведените лекови.
Пептичен улкус
62-годишен маж е примен на ургентно во недела вечер (на дежурство), жалејќи
се на повремени силни епигастрични болки во изминатите два и повеќе месеци.
Болките се појавуваат десно од епигастриумот и не се шират. Болката е со променлив
интензитет и се зголемува за време на земање на храна, во текот на оброците.
Пациентот забележал повремени ждригања, надуеност, слабост при пешачење и се
жали на мачнина по јадење. Од последниот петок наваму, има црна, забавена
столица. Нема историја на пептичен улкус или крвавење од ГИТ и немал анорексија
или повраќање.
Главна поплака на пациентот: „Последните неколку недели ме боли стомакот.
Во текот на викендот забележав дека столицата ми е црна и отежната“.
Претходна медицинска историја: ХОПБ (10 год.), дијабетес мелитус тип 2 (10
години), остеоартритис (15 години на десно рамо).
• метформин 500 mg ро двапати дневно;
• аспирин 325 mg ро еднаш дневно;
• ипратропиум 2 вдишувања 4 пати дневно;
• салбутамол 2 вдишувања по потреба;
• ибупрофен 200 mg 3 таблети по потреба;
• маалокс (аluminum and magnesium antacid) 1 супена лажица по потреба.
Алергија на лекови: пеницилин.
69
Притисок 120/62 десна рака (седнат), пулс 109, Т 37,9 °С, тежина 102 kg, висина
175 cm.
Na 144 mEq/L FBG 154 mg/dL BUN 10 mg/dL
K 3,9 mEq/L MCV 74 µ m3 Plt 230 × 103/mm3
Cl 98 mEq/L WBC 8,4 × 103/mm3 SCr 1,1 mg/dL
CO2 30 mEq/L RBC 3,84 × 106/mm3 Glu 109 mg/dL
Ca 9,2 mg/dL Hgb 9,2 g/dL Albumin 3,9 g/dL
Mg 2,0 mEq/L Hct 26,2% Retic 0,3 %
Phos 4,0 mg/dL Fe 49 mcg/dL
Ендоскопски преглед
Ендоскопијата открива 6 mm улцер во гастричниот антрум. Базата на улцерот е
јасна и без евиденција за активно крвавење. Дополнително откриено е воспаление на
антрумот и од него е земена биопсија. Биопсијата на гастричната мукоза укажува на
присуство на инфламација и изобилство на H. Pylori-слични организми.
Задача
1) Во прилог е листа на лекови што пациентот ги прима. Идентификувајте ја
фармакотераписката група во која припаѓаат лековите и индикацијата за
која се препишани.
2) Кои информации (знаци, симптоми, дијагностички тестови и лабораториски

параметри) укажуваат на присуство на пептичен улцер?
70
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) Кои лекови од групата на антибиотици може да му се препишат на овој

пациент за третман на пептичен улкус?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Дали кај овој пациент е потребно ординирање на лекови за анемија?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

71
Улцерозен колитис
26-годишна жена е примена на ургентно и се жали на светлоцрвена крв во
столицата и слабост. Таа била кај својот матичен лекар пред 2 недели со истите
симптоми и зачестени столици (4-5 секој ден). Започнато е со терапија со 800 mg
месаламин по двапати дневно, меѓутоа и понатаму има 5, а понекогаш и шест крвави
столици. Не е забележано крвавење помеѓу столиците. Покрај тоа, вели дека станува
сѐ поизнемоштена. Не патувала надвор од градот, не била хоспитализирана и не
примала антибиотици во блиско минато. Нејзината последна егзацербација на
улцерозен колитис се случила кога била дијагностицирана пред две години.
Главна поплака на пациентката: „Не можам да издржам повеќе! Имам крв во
столицата и се чувствувам многу слабо“.
Претходна медицинска историја

Улцерозен колитис, дијагностициран пред две години.
Блага хипертензија.
• хидрохлотиазид 25 mg ро еднаш дневно (3 години);
• месаламин 800 mg по двапати дневно;
• лактинекс (пробиотик) гранули × 3 дена.
Притисок (легната) 135/63, пулс 61.
Притисок (седната) 112/65, пулс 89.
K 3,1 mEq/L RBC 3,84 × 106/mm3 Plt 298 × 103/mm3
Cl 98 mEq/L Hgb 10,9 g/dL SCr 1,2 mg/dL
CO2 28 mEq/L Hct 33,4 % Glu 132 mg/dL
Ca 8,5 mg/dL Alk phos 40 IU/L T. Bili 0,5 mg/dL
PO4 4,4 mg/dL AST 32 IU/L ALT 30 IU/L
72
Пациентот прими 1 L од 0,9 % физиолошки раствор со KCI 40mEg во текот на 4
часа почнувајќи од 9 наутро.
Виталните знаци во 13 h попладне биле:
• Притисок (легната) 140/74, пулс 62;
• Притисок (седната) 142/80, пулс 64.
Повторените лабораториски тестови во 14 h попладне изнесуваат:

K 3,5 mEq/L Hgb 10,0 g/dL Plt 262 × 103/mm3
Cl 101 mEq/L Hct 31,3 % SCr 1,0 mg/dL
CO2 28 mEq/L Glu 119 mg/dL
Проценка
Крвавење во долен ГИ со историја на улцерозен колитис; пациентката е
стабилна по надоместувањето на изгубениот волумен на течности.
Задача

3) Наведете ги несаканите ефекти на лековите кои пациентката ги прима,

поврзани со ГИТ.
73
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4) Дали манифестацијата на улцерозниот колитис кај пациентката можела да биде

предизвикана од некаков настан/случка?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

74
Вежба 11.
ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС
Дијабетес мелитус претставува метаболичка болест во која доаѓа до промена

во метаболизмот на јаглените хидрати, мастите и протеините, а се карактеризира со
хипергликемија настаната поради нарушувања во секрецијата на инсулин,
нарушувања во неговото дејство или поради присуството на овие две нарушувања.
Хроничната хипергликемија доведува до дисфункција и слабеење на

функциите на различни органи, особено очите, бубрезите, срцето и крвните садови.
Ендокриниот панкреас кај човекот содржи околу 1 милион Лангерхансови

островца во кои се наоѓаат:
• алфа клетки – кои синтетизираат глукагон;

• бета клетки – кои синтетизираат инсулин, С-пептид, проинсулин и
амилин;
• делта клетки – кои продуцираат соматостатин;
• F (PP) клетки – кои го произведуваат панкреасниот полипептид (РР).
Дијабетес мелитус се класифицира во четири категории:
• дијабетес мелитус тип I (порано означуван како инсулин-зависен

дијабетес) – кој се карактеризира со деструкција на бета клетките што
доведува до комплетен или речиси комплетен недостаток на инсулин.
Најчесто се јавува кај деца и адолесценти и, главно, е последица на
автоимуна деструкција на бета клетките;
• дијабетес мелитус тип II (порано означуван како инсулин-независен
дијабетес) – кој претставува хетерогена група на нарушувања кои се
карактеризираат со различен степен на инсулинска резистенција (од
доминантна инсулинска резистенција до доминантен дефицит на
секреција на инсулин). Се јавува во адултна возраст и најчесто кај лица
кои се дебели (дебелината, сама по себе, предизвикува одреден степен
на инсулинска резистенција);
• гестациски дијабетес – кој се дефинира како кој било степен на
нетолеранција на гликоза (нарушувања на гликемијата) што за прв пат
се јавува за време на гравидитетот. Ваквата состојба е најизразена во
последните триместри од бременоста;
• преостанати специфични типови на дијабетес мелитус – кои се
карактеризираат со зголемена гликемија која не е од панкреасно потекло
(генетски дефекти, примена на гликокортикоиди).
Фармакотерапија на дијабетес мелитус
75
Фармакотерапијата на дијабетес мелитус подразбира нефармаколошки и
фармаколошки пристап во третманот на болеста.
Нефармаколошкиот пристап е составен дел на терапијата на сите облици на

дијабетес, а подразбира, пред сѐ, правилна исхрана, односно примена на соодветен
диететски режим кој мора да биде прилагоден на секој пациент. Примарна цел на
диетата кај пациенти со дијабетес мелитус тип 1 е да се усогласи дозата на инсулин
со внесот на јагленихидрати, додека кај пациентите со дијабетес мелитус тип 2 целта
е да се намали телесната тежина, а со тоа и ризикот за развој на кардиоваскуларни
болести (хипертензија, дислипидемија). Физичката активност како нефармаколошки
метод, исто така, е важен дел од терапијата на дијабетес.
Фармаколошкиот пристап подразбира примена на инсулинска терапија или

орални хипогликемици.
Инсулинот е единствено средство кое се користи за контрола на нивото на

гликоза во крвта кај сите облици на дијабетес мелитус и тоа:
• сите заболени од дијабетес мелитус тип 1;

• пациенти со дијабетес мелитус тип 2 кај кои не е постигната соодветна
контрола на гликемијата со диета и/или орални хипогликемици;
• пациенти со дијабетес по панкреатектомија;
• гестациски дијабетес.
Инсулините најчесто се аплицираат поткожно, иако е можна и нивна
интрамускуларна или дури и интравенска примена. Секојдневната примена на
инсулинот може да биде проследена со чести несакани ефекти. Најчест несакан ефект
е претерана хипогликемија која особено се јавува при зголемена физичка активност
или во текот на некои придружни болести. Во текот на долгогодишната примена може
да дојде и до појава на резистенција на инсулин која е последица од создавање на
антитела.
Типот II на шеќерната болест примарно се третира со примена на хигиенско-

диететски мерки (промена на начинот на живот: диета и физичка активност). Доколку
ваквиот режим не даде резултати, тогаш се применуваат орални антидијабетици, како
монотерапија. Доколку со ваквата терапија не се постигне бараниот ефект, се
воведува друг лек (со различен механизам на дејство), а подоцна и трет лек.
Денес се користат неколку групи на орални антидијабетици: деривати на

сулфонил уреа (глимепирид, глибенкламид), меглитинид, деривати на бигваниди
(метформин), тиазолидиндиони, инхибитори на алфа-глукозидаза, инхибитори на
дипептидил пептидаза IV, инсулин сензитајзери (ја зголемуваат активноста и
осетливоста на инсулинските рецептори) и инсулински секретагоги (го зголемуваат
излачувањето).
Во терапија на хипергликемија правило е како лек од прв избор кај пациенти со

зголемена телесна тежина да се користи метформин, обично во доза од 500 mg еднаш
или два пати дневно по јадење затоа што метформинот може да доведе до благо
намалување на телесната тежина и подобрување на липидниот статус. Кај пациенти
со нормална или речиси нормална телесна тежина како прв лек се воведува некој од
76
дериватите на сулфонилуреа (глибенкламид), но според некои препораки, ако не
постојат контраиндикации, и кај овие пациенти терапијата треба да се започне со
метформин. Општо правило е дериватите на сулфонилуреа да не се употребуваат кај
пациенти со дијабетес кои имаат зголемена телесна тежина, во тек на бременост и
доење и кај болни со порфирија.
Новодијагностициран пациент со дијабетес мелитус тип 2
49-годишна жена се обраќа до нејзиниот матичен лекар откако неодамна
гинекологот ја дијагностицирал со полицистички оваријален синдром (ПЦОС) за време
на евалуацијата за аменореја. Таа се жали на сѐ поголема истоштеност која ја
припишува на прекумерната тежина. Вели дека последен пат била кај матичниот лекар
пред повеќе од 2 години.
Главна поплака на пациентката: „Гинекологот ми рече да одам да се
прегледам затоа што сум цело време уморна“.
Претходна медицинска историја: ПЦОС (2 месеца), хиперлипидемија (2
години регулирана со контролирана диета), хипертензија (4 години).
• norethindrone-Ethin Estradiol 1/35 според препораките;
• хидрохлортиазид 50 mg ро дневно.
Алергија на лекови: кодеин.
Притисок 152/88 на седење, рака, 130/70 на стоење, рака, пулс 82, Т 37,2 °С,
тежина 95,5 kg, висина 168 cm.
Na 141 mEq/L Phos 3,2 mg/dL SCr 1,2 mg/dL
K 4,0 mEq/L AST 21 IU/L T. bili 0,9 mg/dL
Cl 96 mEq/L ALT 15 IU/L T. chol 260 mg/dL
CO2 22 mEq/L BUN 16 mg/dL Glu 280 mg/dL
Ca 9,9 mg/dL Alk phos 45 IU/L
Проценка
77
• Покачена гликоза (новодијагностициран дијабетес мелитус тип 2) – да се
одреди ниво на гликоза во крвта при пост, за конечна потврда на дијагнозата да
се провери А1С.
• Покачен вкупен холестерол – да се направи липиден профил при пост за
евалуација на ЛДЛ, ХДЛ и триглицериди.
• Хипертензија со субоптимален третман и можни несакани ефекти од терапија
со диуретици.
• ПЦОС.
Пациентката се враќа на клиниката по три дена за лабораториски тестови чии
вредности изнесуваат: FBG 189 mL/dL, A1C 9,4 %, Т. chol 263 mg/ dL, HDL 31 mg/dL,
LDL 152 mg/dL, Trig 260 mg/dL.
Задача
3) Кои ризик-фактори за дијабетес мелитус тип 2 се присутни кај оваа

пациентка?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
78
на дијагнозата на дијабетес мелитус тип 2?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Постоечко заболување
43-годишна жена дојдена е во аптека на едукативна работилница за дијабетес,
водена од аптекарот. Таа би сакала аптекарот да ѝ го провери нивото на шеќерот во
крвта пред почетокот на часот. Дијагностицирана е со дијабетес мелитус тип 2 пред 6
месеци. Се обидела да ја контролира болеста со диета и со вежбање, но без успех.
Нејзиониот матичен лекар неодамна ѝ препишал глибурид 5 mg. Во последната
година добила 7 kg во тежина. Нивото на шеќер во крвта, како што ѝ било советувано
од матичниот лекар, го проверува еднаш дневно и најчесто се движи во рамките од
215 до 260 mg/dL. Просечното ниво на шеќер во крвта при пост ѝ изнесува 170 mg/dL.
Главна поплака на пациентката: „Неодамна бев дијагностицирана со можен
дијабетес и сакам да го проверам шеќерот во крвта. Мислам дека шеќерот ми е низок
затоа што имам страшни главоболки“.
Претходна медицинска историја

Дијабетес мелитус тип 2 (6 месеци), хипертензија (15 години), биполарно
нарушување (25 години), дислипидемија (10 години), патолошка дебелина (15 години).
• глибурид 5 mg ро двапати дневно;
• лизиноприл 20 mg ро еднаш дневно;
• оланзапин 5 mg ро 4 пати дневно пред спиење;
• карбамазепин 200 mg ро трипати дневно;
79
• лоразепам 1 mg ро трипати дневно, по потреба;
• флуоксетин 20 mg ро секое утро;
• правастатин 40 mg ро еднаш дневно.
Прекумерно дебела бела жена, притисок 165/90, пулс 98, Т 38,6 °С; обем на
струк 96,5 cm, тежина 109 kg, висина 172 cm.
Na 139 mEq/L T. bili 0,4 mg/dL
Ca 9,4 mg/dL Alk Phos 62 IU/L Липиден профил
K 3,6 mEq/L BUN 15 mg/dL TC 236 mg/dL
Phos 3,3 mg/dL Plt 151 × 103/mm3 HDL 56 mg/dL
Cl 103 mEq/L SCr 0,8 mg/dL LDL 1355 mg/dL
CO2 31 mEq/L Glu 232 mg/dL TG 223 mg/dL
AST 15 U/L A1C 9% TC/HDL ratio 4,2
ALT 18 U/L
Урина: 1+ протеини, (+) микоралбуминурија.
Задача

80
3) Дали постои индикација за грешка во терапијата (во временскиот интервал
на дозирање на одделни лекови) вака како што е препишана од страна на
лекарот?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Кои наоди индицираат лошо контролиран дијабетес кај овој пациент?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

81
Вежба 12.
АКУТНА БОЛКА
68-годишен маж се јавува кај својот матичен лекар со дводневна историја на
наузеја, повраќање и абдоминална болка во долниот дел на ГИТ. Пациентот вели дека
болката започнала неколку часа откако изел двоен чизбургер, помфрит и милкшејк во
локалната сендвичарница. Болката добила во интензитет и на неа се надоврзала
ескалирачка наузеја следена од неколку епизоди на повраќање. Повраќањето конечно
престанало, но болката останала и таа се влошува после оброци. Болката сега е тапа
по природа. Од иницијалната епизода, неговиот апетит е намален и тој избегнува
помфрит или мрсна храна. Вели дека нема промени во бојата или составот на
столицата.
Главна поплака на пациентот: „Ме боли стомакот и не можам да поднесам да
гледам храна“.
Претходна медицинска историја: хипертензија (15 години), лошо контролиран
дијабетес мелитус тип 2 (10 години), под добра контрола историја на костобол
(последен напад пред 12 години), хиперлипидемија (15 години).
• аторвастатин 20 mg ро еднаш дневно;
• хидрохлортиазид 25 mg ро еднаш дневно;
• лизиноприл 20 mg ро еднаш дневно;
• глипизид 10 mg ро двапати дневно;
• метформин 500 mg ро двапати дневно;
• инсулин гларгин 10 единици СК пред спиење;
• антацид (Algeldrate + Magnesium hydroxide) 30 mL по потреба за киселини;
• мултивитамини 1 ро еднаш дневно.
Алергија на лекови
Еритромицин – абдоминална болка.
Кодеин – наузеја и чешање.
82
Пријатен, постар маж во благ до умерен акутен дистрес.
Притисок 145/89 (седечки), пулс 84, Т 37 °С, болка 4/10, тапа, донекаде
пробивна; тежина 78 kg, висина 178 cm.
Na 138 mEq/L Hgb 12,6 g/dL Lipase 50 U/L
K 3,3 mEq/L Hct 36 % Platelets 340 × 103/mm3
Cl 97 mEq/L WBC 12,0 × 103/mm3 BUN 15 mg/dL
CO2 23 mEq/L Neutros 76 % SCr 1,3 mg/dL
AST 78 U/L Eos 2 % T. bili 3,4 mg/dL
ALT 67 U/L Lymphs 18 % D. bili 2,6 mg/dL
Alk Phos 180 U/L Amylase 130 U/L Glu 100 mg/dL
Проценка
Акутна абдоминална болка во долниот дел на ГИТ.
Сомнеж: холелитијаза, акутен холециститис, прогресирачки холангитис, акутен
панкреатитис.
Задача

83
3) Кои клинички информации го индицираат присуството на синдром на акутна
болка?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) Дали проблемите на пациентот би можеле да бидат предизвикани од

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

84
ЛИТЕРАТУРА:
1) Abraham C and Cho J. Inflammatory bowel disease. N Engl Med.2009;361:2066-278.
2) ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.
The Antihypertenzive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-
converting enzyme inhibitor or calcium channel bloker vs diuretic: The Antihypertensive
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.
2002;288:2981-97.
3) American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical

Practice for the management of Diabetes Mellitus. Endocrine practice. 2007; 13 (Suppl
1): 16-29.
4) American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S62-S67.
5) American Diabetes Association. Executive Summary: Standard of Medical Care in

Diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 1): S6-S12.
6) Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells
BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy A patophysiologic Approach. 6th edition.
New York, Chikago, San Francisko: McGraw Hill Medical Publishing Division; 2005,
1089-1104.
7) British National Formulary (BNF), Number 60. British Medical Association and Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain.London; 2010.
8) British National Formulary 57. Martch 2009.
9) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL: Googman & Gilmans The Pharmacological Basis Of
Therapeutics.11th ed. McGraw Hill. 2006.
10) Chisholm-Burns M Wells BG, Schwinghammer TL et al., editors. Pharmacotherapy

Principles & Practice. New York: MsGraw-Hill Companies; 2008.
11) Compendium of abridged guidelines of European society of Cardiology.Springer

Healthcare; 2010.
12) Di Piro JT et all, editors. Pharmacotherapy Principles & Practise. 6th Edition. The
McGraw-Hill Companies; 2008.
13) Fauci AS, Kasper DL, Longo DL et al., editors. Harrison,s Principal of Internal
medicine. 17th Edition. McGraw Hill Medical, 2008.
14) Goodman & Gilman,s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th Edition. New
York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2006.
15) Hoffman EJ, Mathew SJ. Anxiety disorders: a comprehensive review of

pharmacotherapies. Mt Sinai J Med 2008; 75: 248-62.
85
16) James WD. Clincal practice. Acne. N Engl J Med. 2005; 352: 1463-72.
17) Katzung BG, Basic and Clinical Pharmacology, 10th Ed. McGraw Hill, 2007.
18) Kazić T, Ostojić M. Klinička kardiovaskularna farmakologija. 5. izdanje, Integra; 2009.
19) Kazić T. Terapija hipertenzije na početku 21.veka. Ostojić M., urednik. Medicinski
fakultet Univerziteta u Beogradu; 2003.
20) Melmon and Morrelli,s Clinical Pharmacology. Fourth Edition, McGraw-Hill, 2002.
21) Pannu N et al. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: A
systemic review. JAMA 2008; 299:793-805.
22) Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Pharmacology. 6th ed. Edinburhg: Churchill
Livingstone; 2007.
23) Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK: Farmakologija. V izdanje. Data Status,
Nauka. Beograd. 2005.
24) Schwinghammer TL. Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach. 6th

ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2005.
25) Sekulić S. Plučne bolesti Elit Medica, Belgrad, 2000.
26) Terry L. Schwinghammer, PharmD, FCCP, FASHP, BCPS; Julia M. Koehler, PharmD.
PharmacotheraPy casebook: a Patient-Focused aPProach, Seventh Edition, 2008.
27) Ugrešić N, urednik. Farmakoterapija za farmaceute. Beograd: Farmaceutski fakultet;

2011.
28) Varagić MV, Milošević PM: Farmakologija. Elit Medica. Beograd. 2005.
29) Ziegler D. Painful diabetic neuropathy: advantage of novel drugs over old drugs?
Diabetes Care. 2009; 32 (Suppl 2): S414-9.
86

клиничка фармакологија практикум

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

клиничка фармакологија практикум

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tрајан Балканов

CIP - Каталогизација во публикација

Начин на пристап (URL): https://e-lib.ugd.edu.mk/859. - Текст во PDF формат, содржи

ФАКУЛТЕТ ЗА МЕДИЦИНСКИ НАУКИ

Доц. д-р Марија Дарковска-Серафимовска

Проф. д-р Зорица Арсова-Сарафиновска

Овој практикум со наслов „Клиничка фармакологија“ е наменет првенствено за

Вежба 1 - Клинички случај, несоница ........................................................................ 8

Параметар Реф. вред. Параметар Реф. вред.

Na 135-145 mEq/L Hct 40.7-50.3 %

K 3.3-4.9 mEq/L Platelets 140-440 x103/mm3

Cl 97-110 mEq/L WBC 4-10x103 /mm3

CO2 22-30 mEq/L Fe 60-140 mcg/dL

BUN 8-25 mg/dL TIBC 240-450 mcg/dL

SCr 0.7-1.3 mg/dL Glucose 65-109 mg/dL

Uric acid 2,5-7,5 mg/dL ESR 0-29 mm/h

Ferritin 20-200 ng/mL TC помалку од 200 mg/dL

C4 20-50 mg/dL HDL 40-60 mg/dL

C3 90-180 mg/dL LDL помалку од 100 mg/dL

Hgb 13.8-17.2 g/dL TG помалку од 150 mg/dL

Сонот се дефинира како состојба на физичка неактивност, проследена со

Познато е дека ненаспаноста лошо влијае врз расположението и воопшто врз

Недоволното или неквалитетното спиење најчесто се поврзува со „модерниот“,

Според интернационалната класификација на нарушувањата на спиењето

• инсомнија – која се дефинира како симптом или специфично

• хиперсомнија од централно потекло (нарколепсија) – се

• нарушувања на циркадијалниот ритам – се карактеризира со

• парасомнија – се карактеризира со активација на ЦНС и интрузија на

• нарушувања на движењата кои се јавуваат во текот на спиењето –

Регулацијата на циклусот будност/спиење претставува сложен процес.

Лекувањето на нарушувањата на сонот (несоница) се темели врз

• фармаколошки наспроти нефармаколошки третман;

• употреба на хипнотици со краткотрајно дејство наспроти употреба на

Нефармаколошките методи од типот на зголемена физичка активност (умерено

Фармаколошките методи подразбираат примена на лекови кои ќе овозможат да

Онаму каде што се индицирани, препорака е хипнотиците да се применуваат во

Пропишани правила за лекување на несоница

Бензодиазепините и Z-хипнотиците (кои дејствуваат преку GABAA рецепторите),

1) Во прилог е дадена листата на лекови (терапија која оваа пациентка ја прима).

Лек Фармакотераписка група Индикација

3) Дали кој било од овие проблеми би можеле да бидат предизвикани од

4) Продискутирајте за интеракциите и за несаканите дејства на лековите што ги

Мултипла склероза (МС) е автоимуно (хронично, инфламаторно) заболување

• релапсно-ремитентен – кој се карактеризира со акутни невролошки

• секундарно прогресивен – кој се карактеризира со бавна, но

• примарно прогресивен – кој се карактеризира со постепена прогресија на

• прогресивно-релапсирачки – кој се карактеризира со постепена

• Вирусна инфекција во детството може да доведе до формирање на Т и Б

• Активираните лимфоцити влегуваат во ЦНС и примарно атакуваат заедно со

• Невропатолошките промени се контролирани од страна на воспалителен

• Невродегенерацијата станува поизразена подоцна – се развиваат моторни и

• Двата фактора, хередитарниот и факторите од средината, играат улога во

• Роднините од прво колено (браќа, сестри) на пациентите со МС имаат 25 пати

МС се дијагностицира врз основа на клиничката презентација, наодот од

МРИ се користи за детекција на МС лезии во мозокот и медула спиналис;

Зголемениот број леукоцити и имуноглобулинската концентрација во ликворот

Не постои каузална терапија за оваа болест. Најдобрите резултати се

• кортикостероиди – за побрзо закрепнување по егзацербацијата (најчесто

• лекови кои влијаат врз текот на болеста: интерферон бета

• симптоматска терапија – подразбира примена на лекови против

Агресивниот третман на бактериските инфекции кај овие пациенти е од

Физикалната терапија е клучниот момент во третманот на симптомите од

МРИ на мозок: повеќе области на покачени сигнали (плаки) во

1) Направете листа на лекови што пациентката ги прима;