Republic of the Philippines

GRADE LEVEL __________

Department of Education
REGION II (CAGAYAN VALLEY)
SECTION:_______________ SCHOOLS DIVISION OFFICE OF ISABELA
LRN # _________________ STO. TOMAS DISTRICT 2x2
300606 SANTO TOMAS NATIONAL HIGH SCHOOL
Poblacion Sto. Tomas, Isabela PICTURE
GUIDANCE AND COUNSELING OFFICE

STUDENT CUMULATIVE RECORD

Guidance Form 1
(Sagutin ng buong katapatan ang hinihinging mga impormasyon. Ang lahat ng iyong
kasagutan ay CONFIDENTIAL)
I. PANSARILI
PANGALAN: ___________________________________________________________PALAYAW:_____________
Apelyido Pangalan Apelyido ng ina

TIRAHAN:___________________________________________________________________________________
Daan Purok Barangay Bayan/Siyudad
ARAW NG KAPANGANAKAN:_______________________LUGAR NG KAPANGANAKAN:_____________________
EDAD:_________________ RELIHIYON: ______________________ KASARIAN : ( ) BABAE ( ) LALAKI
CELLPHONE NUMBER : __________________________________________________
II. DETALYE SA PAMILYA
PANGALAN NG TATAY:____________________________TRABAHO:________________CP. NO. _____________
EDUKASYONG NATAPOS:___________________________________BUWANANG SAHOD_________________

PANGALAN NG NANAY:___________________________TRABAHO:_________________CP. NO. ____________

EDUKASYONG NATAPOS:___________________________________BUWANANG SAHOD_________________
KABILANG SA 4Ps ang pamilya? OO ( ) HINDI ( )
PANG-ILAN KA SA INYONG MAGKAKAPATID?
( ) PANGANAY ( ) IKALAWA ( ) IKATLO ( ) BUNSO ( )_ NAG-IISANG ANAK ( )__________

PANGALAN NG MGA KAPATID EDAD ANTAS NG NATAPOS

STATUS NG PAMILYA:
( ) PAREHAS NA BUHAY ANG MAGULANG ( ) HIWALAY ANG MGA MAGULANG
( ) PATAY NA ANG NANAY ( ) MAGKASAMA ANG MGA MAGULANG
( ) PATAY NA ANG TATAY ( ) ULILANG LUBOS

KANINO KA NAKATIRA?
( ) SA MGA MAGULANG (NANAY AT TATAY) ( ) SA LOLO AT LOLA
 ( ) SA NANAY ( ) SA TATAY
( ) SA AUNTIE/UNCLE ( ) ____________________________

III. KALUSUGAN
TAAS: _______________ TIMBANG:________________ URI NG DUGO:/BLOOD TYPE:______________

LAGI KA BA NAGKAKASAKIT ( )OO ( )HINDI ( ) LAGI

NAHOSPITAL KA NA BA? ( )OO ( )HINDI ( ) LAGI
KUNG OO, ANONG DAHILANG?________________________________________________________________

IV. EDUKASYON
GRADO O ANTAS PANGALAN NG PAARALAN
KINDERGARTEN
ELEMENTARY
HIGH SCHOOL
(Para sa mga transferee)
Pinanggalingang School

V. ANU-ANONG MGA TALENTO AT KAKAYAHAN ANG TAGLAY MO?

( ) PAG-AWIT ( )PAGSAYAW ( ) PAG-ARTE ( ) PANG-AGRIKULTURA ( ) SPORTS)
( ) PAGLULUTO ( )COMPUTER ( ) AT IBA PA:_________________________________________

VI. ANO AND MINIMITHI MONG PANGARAP SA BUHAY?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
VII. ANO ANG MADALAS NA NAGIGING DAHILAN NG IYONG PROBLEMA?

VIII. SINO-SINO ANG IYONG MGA KAIBIGAN?

IX. MGA PAGPAPAHALAGANG ITINURO NG IYONG MGA MAGULANG?

REFERRAL
DATE NAME OF REASONS OBSERVATION ACTION RECOMMENDATION
REFEREE FOR TAKEN
REFERRAL

_________________________
PANGALAN AT LAGDA