CẬP NHẬT VAI TRÒ

hs-TROPONIN
TRONG CHẨN ĐOÁN & TIÊN LƯỢNG
HCMVC và bệnh tim mạch
PGS. TS. BS. Hồ Thượng Dũng, FSCAI, FACC
PCT Hội TMCTQG VN
Calvin Chin MD PhD
Consultant, National Heart Center Singapore
PGĐ BV Thống
Assistant Nhất
Professor, Tp.Medical
Duke NUS HCMSchool

Đà Lạt- 04/2018
 DÃY PHÁT HIỆN
của các thế hệ xét nghiệm men TROPONIN tim

>8-12 hours
post event
Prior generation cardiac
troponin assays
Level of Cardiac Troponin

Current generation
Onset of myocardial
infarction
cardiac troponin assays
2-6 hours High sensitivity cardiac
post event
troponin assays
99th Percentile

Normal Ischemia or Necrosis

Levels Micronecrosis

Adapted from: Hochholzer, W. et al., Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

4
13/10/2018
PGS TS Hồ Thượng Dũng - BV Thống NHất, TPHCM,
 Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM
Theo đồng thuận toàn cầu III/IV- 2012/2018
 ESC 2012- hs Troponin và phác đồ
Chẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC KSTCL
 Cơ sở để chẩn đoán và loại trừ
NMCT cấp trong vòng 0-1g
• Chẩn đoán và loại trừ nhanh NMCT cấp nhằm:
• Can thiệp điều trị sớm có tính cứu mạng , cứu sống tế bào cơ tim
• Tiết kiệm các chi phí công sức khi loại trừ nhanh
• Có an toàn khi rút ngắn thời gian 1g so với 3-6giờ với giá trị giới hạn
trên 99 bách phân vị theo các khuyến cáo ESC 2011 và ACC/AHA1 ?

Conventional troponin tests 1

High sensitivity troponin tests1
Faster rule-in Faster appropriate therapy
Possible ? Reduce time to diagnosis Faster rule-out Reduced ED crowding

1. 2. 2. 2.

0 1 3 6
Time since admission (hours)
1. Hamm et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. cTn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram;
ED: Emergency department;
ESC: European Society of Cardiology

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

 Cơ sở để chẩn đoán và loại trừ
NMCT cấp trong vòng 0-1g
• Chẩn đoán và loại trừ nhanh NMCT cấp nhằm:
• Can thiệp điều trị sớm có tính cứu mạng , cứu sống tế bào cơ tim
• Tiết kiệm các chi phí công sức khi loại trừ nhanh
• Có an toàn khi rút ngắn thời gian 1g so với 3-6giờ với giá trị giới hạn
trên 99 bách phân vị theo các khuyến cáo ESC 2011 và ACC/AHA1 ?

Conventional troponin tests 1

High sensitivity troponin tests1
Faster rule-in Faster appropriate therapy
Possible ? Reduce time to diagnosis Faster rule-out Reduced ED crowding

1. 2. 2. 2.

0 1 3 6
Time since admission (hours)
1. Hamm et al (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. cTn: Cardiac troponin; ECG: Electrocardiogram;
ED: Emergency department;
ESC: European Society of Cardiology

PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015

 ESC 2015- hs Troponin và phác đồ
chẩn đoán/loại trừ 0g- 1g NMCTC KSTCL

14
13/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
 Giá trị chẩn đoán chính xác của
Test hs- Troponin theo thời gian
Có 2 mốc để tính thời gian trong phác đồ

Tính từ thời điểm đau ngực

Tính từ thời điểm nhập viện

 ESC 2012- hs Troponin và phác đồ
Chẩn đoán/loại trừ 0g- 3g NMCTC KSTCL

0 giờ

3 giờ
 ESC 2015- hs Troponin và phác đồ
Chẩn đoán/loại trừ 0g- 1g NMCTC KSTCL

Để loại ra khỏi chẩn đoán NMCT ở 0 giờ, BN phải đau ngực ≥ 3 giờ
18
13/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015
CẬP NHẬT VAI TRÒ hs-TROPONIN
Phân loại nguy cơ tim mạch trên
dân số khỏe mạnh bằng
ARCHITECT hs-TnI
 Phân tầng nguy cơ tim mạch:
CÁC CÔNG CỤ HIỆN TẠI
Các chỉ số đánh giá
1. Framingham 2008: Age, sex, smoking
history, total cholesterol, HDL, systolic
blood pressure, DM, BP treatment1
2. SCORE, ACC/AHA: Similar multi-variable
assessment2
3. Lipid profile: Cholesterol, HDL, LDL3
4. HsCRP: High-sensitive C-Reactive
Protein, a biomarker of chronic
inflammation4
Xác định nguy cơ5
HIGH
Lifestyle advice + drug treatment
MODERATE
Lifestyle advice, consider drug if
uncontrolled
LOW
Lifestyle advice
1) Framingham Cardiovascular Risk Assessment
https://www.uptodate.com/contents/calculator-cardiovascular-risk-assessment-10-
year-men-patient-education
2) SCORE Risk Charts https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-
prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts
3) Lipid Profile https://labtestsonline.org/tests/lipid-panel
4) Hs-CRP http://www.clevelandheartlab.com/wp-content/uploads/2013/09/hsCRP-
Practitioner-One-Pager-CHL-D009b.pdf
5) ESC Guidelines https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-
Guidelines/CVD-Prevention-in-clinical-practice-European-Guidelines-on
 Phân loại nguy cơ tim mạch: các điểm hạn chế

• Framingham 2008: “soft” endpoints

• ACC/AHA risk: hard endpoints, did not
include family history
• Reynolds did not include DM or BP
treatment; “soft” endpoints
• SCORE did not include DM, BP treatment
or family history
• QRisk missing data, not random, did not
include DM/BP rx
• Lipid profile does not account for highest
risk: smoking, DM

• General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. D'Agostino RB Sr et al. Circulation. 2008;117(6):743.
• 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Goff DC Jr et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49.
• Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. Ridker PM et al. JAMA. 2007;297(6):611.
• European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Graham I et al. Eur Heart J. 2007;28(19):2375.
• An analysis of calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a modern multiethnic cohort. Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):266-75. DeFilippis AP et al.
 Xét nghiệm HsTn

HsTnI có thể là giải pháp mới trong xác định

nguy cơ mắc biến cố tim mạch ngay cả trên
những đối tượng không có bất kỳ biểu hiện hay
triệu chứng nào của CAD ?

10/13/2018 22
Công cụ lý tưởng cho phân loại nguy cơ tim mạch
trên dân số bình thường?
1. Độ nhạy phân tích
 Có thể đo được trên dân số bình thường, hoàn toàn khỏe
mạnh và không có bất kỳ triệu chứng nào
 Đặc hiệu cho cơ tim hơn những chỉ số truyền thống
 Không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố phụ thuộc phương
pháp xét nghiệm như Biotn

2. Bằng chứng lâm sàng

 Sự tương quan với CAD bằng hình ảnh học (CT hay MRI)
 Phân loại nguy cơ trên dân số bình thường chính xác hơn
những công cụ hiện tại (kết hợp với lâm sàng)
t
 Tổng hợp nghiên cứu
Study Country N Sex (% Mean age Mean follow- Cutoff HR or OR, (95% CI) Outcome
F) (years) up
(years)
General population
BiomarCaRE (Europe-10 74738 47.8% 52.2 13.8 ≥6.0 ng/L 1.93 for CVD CVD,
(Blankenberg, 2016)4 populations) 2.25 for overall mortality overall mortality

Busselton Health Study Australia 3939 57.1% 52.4 20 ≥4.0 ng/L (♀) ♀: HR 1.84 CVD event
(Zhu, 2017)29 ≥6.0 ng/L (♂) (1.30 to 2.62)
♂: 2.18
(1.42 to 3.37)
HUNT Norway 9712 54.3% 50 13.9 >3.85 ng/L (♀) ♀:HR 1.44 CV death
(Omland, 2015)30 >5.65 ng/L (♂) (1.31–1.58)
♂:HR 1.10
(1.00 –1.20)
HUNT Norway 9005 55.5% 48.5 13.9 >10 ng/L (♀) HR 3.61, Composite of
(Sigurdardottir, 2018)38 >12 ng/L (♂) (2.89 – 4.51) hospitalization for AMI
or HF, or CV death

JUPITER 26 countries 12956 36.2% 65 2.0 >3.9 ng/L (♀) aHR: 2.19 for CV event major
(Everett, 2015)3 >4.6 ng/L (♂) aHR: 2.61 for all-cause CV event,
mortality all-cause mortality

Minnesota Heart Survey USA 464 39.2% 67.9 8-15 >10.19 ng/L OR 8.53 CV death
(Apple, 2012)28 (1.68- 43)

MORGAM Scotland 15340 50.5% 49 20 >4.7 ng/L (♀) 2.5 CV event

(Zeller, 2014)33 >7.0 ng/L (♂) (1.60 – 2.61) Coronary Death
MI
Stroke
Elderly
AGES Iceland 5691 57.5% 77 10 >10.6 ng/L HR 2.27 for all-cause All-cause death
(Thorsteinsdottir, 2016)39 death CV events
HR: 2.53 for Coronary
CV events, HR: 2.88 for heart events
coronary
heart events
PIVUS Sweden 826 50.0% 70 5 n.a. HR: 1.44 All-cause mortality
(Eggers. 2013)40 (1.18 – 1.77)
PIVUS Sweden 176 47.2% 70 5 n.a. OR 1.98 per 1 unit MRI-detected MIs
Barbier, 201441 increase
(1.17-3.35)
Expert Panel @ AHA Scientific Sessions 2016

• Gánh nặng CVD đang ngày càng gia tăng; các công
Torbjorn Omland cụ phân loại nguy cơ tim mạch hiện tại không tố
Carolyn Lam ưu, không đặc thù cho cơ tim và bị ảnh hưởng bởi
Carlos Iribarren
tuổi tác
Fred Apple
David Morrow
Nick Mills • HsTnI có giá trị nhất định torng việc phân loại nguy
Anoop Shah cơ tim mạch trên nhóm dân số bình thường
James Januzzi
Noel Bairey Merz • Đồng thuận trên ngưỡng cutoffs (ng/L)
Allan Jaffe
Stefan Blankenberg <4/6 Nguy cơ thấp
James DeLemos 4 -10 / 6-12 Nguy cơ trung bình
Christie Ballantyne
> 10 / 12 Nguy cơ cao

25
 Lựa chọn HsTn nào: Bền vững? Đặc hiệu cho cơ tim?

Yếu tổ ảnh hưởng hsTnI hsTnT

kết quả
Biotin (FDA cảnh Tùy vào hệ thống xét nghiệm
báo: tử vong do
hsTnT âm tính giả)

Tán huyết + ++

Ảnh hưởng bởi bệnh Không Có

lý cơ vân

Ảnh hưởng bởi tình Không Có

trạng suy thận
10/13/2018 26
HsTn Assays: Biotin

27
 HsTn Assays: Tán huyết

10/13/2018 28
HsTn Assays: Giảm chức năng thận

29
 HsTnI: Phân loại chính xác hơn những công cụ hiện có?

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG:

Các báo cáo sử dụng HsTnI trong phân loại
nguy cơ tim mạch trên Dân Số Khỏe Mạnh

10/13/2018 30
 HUNT 2018: HsTnI vs HsCRP

• 9005 participants free from known CV disease; median f/up 13.9 years
• 733 reached composite endpoint: hospitalization for AMI/ HF/ CV death
• Hs-TnI >10 ng/L for women and >12 ng/L for men associated with the
composite endpoint: HR 3.61 VS Hs-CRP >3 mg/L: HR 1.71
• Addition of hs-TnI to established risk models NRI of 0.35 (Hs-CRP 0.21)

Hs-TnI provides prognostic information superior to that of Hs-CRP

10/13/2018 31
 BiomarCaRE 2016

• Biomarkers for Cardiovascular • N = 74738

Risk Assessment in Europe • 14 year CV mortality follow up
• Mean age baseline 52 years

Blankenberg et al, EHJ 2016

32
BiomarCaRE 2016

Troponin I quintiles: 2.5, 2.8, 5.4, 5.9 ng/L

33
Blankenberg et al, EHJ 2016
KẾT LUẬN
 KẾT LUẬN

• Vai trò tiện lượng của các biomarker dự đoán nguy cơ tim mạch
ngày càng được công nhận
• HS Troponin, đặc biệt là hs TnI đã có nhiều dữ liệu chứng minh
giá trị trong tiên lương nguy cơ tim mạch cho những người chưa
có bệnh
• Với các kết quả NC và dữ liệu ngày càng nhiều, có khả năng trong
thời gian đến hsTn sẽ là một chỉ điểm quan trọng trong tiên lương
nguy cơ tim mạch cho quần thể bình thường
 Thank you for your attention!

13/10/2018 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM 36