Д-р ДЕЙВИД БЪРНС-ДА СЕ ЧУВСТВАШ ДОБРЕ-Клинично Доказано Лечение На Депресията Без Медикаменти

Д-р ДЕЙВИД БЪРНС
ДА СЕ ЧУВСТВАШ
ДОБРЕ
Клинично доказано лечение на депресията без медикаменти
Превод от английски: Людмила Андреева

Изд „Изток-Запад”, София, 2010
David D. Burns, M.D.

FEELING GOOD, The New Mood Therapy, 1980, 1999
АНОТАЦИЯ
„Да се чувстваш добре” досега е продадена в

повече от 3 милиона екземпляра. В неотдавнашно
национално проучване е оценена като най-полезната
книга за депресията – сред списък от повече от 1000
книги за самопомощ – и е най-често препоръчваната
от американските психиатри книга за депресирани.
Пет контролирани изследвания, публикувани в научни
списания през последните десет години, сочат, че 70%
от страдащи от депресия, които са прочели „Да се
чувстваш добре”, са постигнали подобрение в рамките
на четири седмици – при това без друга терапия. Ос-
вен това благотворният ефект е дълготраен – просле-
дяван е до три години след това! Изненадващо е наис-
тина, че антидепресивният ефект на книгата като че е
също толкова силен, колкото и този на антидепресан-
тите или на индивидуалната психотерапия. Д-р Бърнс
не препоръчва никоя книга за самопомощ като заме-
стител на професионалната терапия. Но тази книга оп-
ределено ще бъде повече от полезна за всеки, стра-
дащ от депресия или тревожност.
Да се чувстваш добре е страхотно! Дължите си
го! >>
„Лично аз бих оценил „Да се чувстваш добре” на

д-р Дейвид Бърнс като една от най-съществените
книги на последната третина от XX век”.
д-р Дейвид Ф. Маас
-2- От Д.К. за www.spiralata.net

ЗА АВТОРА
Д-р Дейвид Д. Бърнс (р.1942) е

американски учен и практикуващ
психотерапевт, професор по психи-
атрия и поведенчески науки в Стан-
фордския университет в Калифор-
ния. Книгите му популяризират ког-
нитивно-поведенческата терапия на
неговия учител и колега Аарон Т. Бек (р.1921). Най-
известната му книга „Да се чувстваш добре” (Feeling
Good) излиза за пръв път през 1980 г. Оттогава е
претърпяла множество издания и преводи. Ревизирана
и допълнена с най-новите изследвания през 1999 г.,
тя отново се нарежда сред бестселърите на амери-
канския пазар. От нея са продадени над 3 милиона
екземпляра по целия свят. >>
СЪДЪРЖАНИЕ
Признателност
Предговор
Въведение (преработено издание, 1999 г.)
Част 1: Теория и изследвания
1. Преломът в лечението на разстройствата на
настроението
2. Как да диагностицирате вашите настроения:
първата стъпка в излекуването
3. Разбиране на собствените настроения:
чувствате се така, както мислите

Част II: Практически приложения
4. Започнете с изграждане на самооценка
5. Нищоправене: как да се справите с него
6. Вербално джудо: научете се да отвръщате,
когато сте подложени на критика
7. Чувствате се гневни? Какъв е вашият IQ?
8. Начини за побеждаване на вината
Част III: „Реалистични” депресии

9. Тъгата не е депресия
Част IV: Превенция и личен растеж

10. Причината за всичко
11. Пристрастяването към одобрението
12. Пристрастяването към любовта
13. Работата ви не е вашата стойност
14. Дръзнете да сте на средно равнище! Начини
за преодоляване на перфекционизма
Част V: Разгромяване на безнадеждността и

самоубийството
15. Върховната победа: избиране на живота
Част VI: Справяне със стреса и напрежениетона

всекидневния живот
16. Как практикувам това, което проповядвам
Част VII: Химия на настроението

17. Търсенето на „черната жлъчка”
18. Проблемът за тялото и психиката
19. Какво трябва да знаете за често
предписваните антидепресанти
20. Пълен наръчник на потребителя към
терапията с антидепресанти
Препоръчвана литература >>

Тази книга се посвещава на д-р Арън Т. Бек
като знак за възхищение от неговите познания и
смелост и като признание за търпението, отдаде-
ността и емпатията му.
ПРИЗНАТЕЛНОСТ
Благодарен съм на съпругата си, Мелани, за ре-

дакторската й помощ, търпение и насърчение през
многото дълги вечери и уикенди, които бяха прекара-
ни в подготовка за тази книга. Освен това бих искал
да благодаря на Мери Ловел за ентусиазма и за тех-
ническата й помощ при напечатването на ръкописа.
Развитието на когнитивната терапия е екипно
усилие, включващо много на брой талантливи хора.
През 30-те години на XX в. лекарят д-р Ейбрахам Лоу
започва безплатно движение за самопомощ за хора с
емоционални трудности, наречено „Recovery Incorpora-
ted” („Възстановяване Инкорпорейтид”), което продъл-
жава да съществува и днес. Д-р Лоу е един от първите
здравни професионалисти, които подчертават важната
роля на нашите мисли и нагласи върху чувствата и
поведението ни. Въпреки че много хора не са чували
за работата му, д-р Лоу заслужава огромно уважение
заради издигането на много от идеите, които продъл-
жават да са на мода и днес.
През 50-те години на XX в. видният нюйоркски
психолог д-р Албърт Елис усъвършенства тези концеп-
ции и създава нова форма на психотерапия, наречена
рационално-емоционална терапия. Д-р Елис публикува

над петдесет книги, които подчертават ролята на от-
рицателното говорене на себе си (например „би
трябвало” и „трябва”) и ирационални убеждения (на-
пример „Аз трябва да съм идеален”) в цял спектър от
емоционални проблеми. Досущ като д-р Лоу, неговият
блестящ принос понякога не е достатъчно признат от
академичните изследователи и учени. В действител-
ност, когато написах първото издание на „Да се чув-
стваш добре” не бях особено добре запознат с рабо-
тата на д-р Елис и не оценявах истински значението и
мащаба на неговите приноси. Тук искам да коригирам
нещата!
И накрая, през 60-те години моят колега във
Висшето училище по медицина към Университета на
Пенсилвания д-р Арън Бек адаптира тези идеи и те-
рапевтични практики към проблема на клиничната де-
пресия. Той описа отрицателното становище на депре-
сирания пациент за себе си, света и бъдещето, и пред-
ложи нова форма на „мислеща терапия” за депресията,
която нарече „когнитивна”. Фокусът на когнитивната
терапия беше да помогне на депресирания пациент да
промени тези отрицателни мисловни модели. Приноси-
те на д-р Бек, подобно на тези на д-р Лоу и на д-р
Елис, са съществени. Неговият Beck Depression Inven-
tory (Въпросник на Бек за депресия), публикуван през
1964 г., за пръв път позволи на клиницистите и изсле-
дователите да измерват депресията. Идеята, че можем
да мерим колко тежка е депресията на пациента и да
проследяваме промените в отговор на терапията, беше
революционна. Д-р Бек също така подчертаваше зна-
чението на системните, количествени изследвания,
така че да можем да получим обективна информация
колко добре работят различните типове психотерапия

и колко ефективни са в сравнение с медикаментозната
терапия с антидепресанти.
От времето на тези трима ранни пионери стотици
талантливи изследователи и клиницисти по целия свят
са допринесли за този нов подход. В действителност
върху когнитивната терапия вероятно има повече пу-
бликувани изследвания, отколкото върху всяка друга
форма на психотерапия, разработена някога, с въз-
можното изключение на поведенческата терапия. Ясно
е, че не мога да спомена всички хора, които са имали
съществен принос за развитието на когнитивната те-
рапия. В ранните й дни, през 70-те години на XX в.,
съм работил с няколко колеги във Висшето училище по
медицина към Университета на Пенсилвания, които ми
помогнаха да създам много от терапевтичните техни-
ки, използвани и до днес. Сред тях са лекарите Джон
Ръш, Мария Ковач, Браян Шоу, Гари Емъри, Стив Хо-
лон, Рич Бедросян, Рут Грийнбърг, Айра Хърман, Джеф
Янг, Арт Фрийман, Рон Коулман, Джаки Пърсънс и
Робърт Лийхи.
Няколко души са ми дали разрешение да се
позовавам в подробности на работата им в тази книга,
включително д-р Реймънд Новако, д-р Арлин Уайсман
и д-р Марк К. Голдстейн.
Бих искал специално да спомена Мария Гарна-
шели, редактора на тази книга, за безкрайната й духо-
витост и жизненост, които бяха специално вдъхнове-
ние за мен.
Докато бях ангажиран с обучението и изследва-
нията, довели до тази книга, бях стипендиант на Фон-
дацията за изследвания в психиатрията. Искам да им
благодаря за подкрепата, която направи възможно то-
ва преживяване.
Благодарен съм и на д-р Фредерик К.– Гудуин,
бивш шеф на Националния институт за психично здра-
ве, за ценните консултации по отношение на ролята
на биологичните фактори и антидепресантите при ле-
чението на разстройствата на настроението. Двама ко-
леги от Станфорд, д-р Грег Тарасоф и д-р Джо Беле-
ноф, ми дадоха полезна обратна връзка за новите
глави върху лекарствата.
Искам да благодаря на Артър П. Шуорц за на-
сърчението и упоритостта. Благодарен съм и на Ан
Маккей Тороман в „Ейвън Букс” за редакторската по-
мощ с новите глави върху психофармакологията.
И накрая благодаря на дъщеря ми, Сайн Бърнс,
за необикновено полезните предложения и педантич-
ното редактиране на новия материал в това издание от
1999 г. >>
Идеите, процедурите и предложенията, съдържащи се в

тази книга, нямат за цел да бъдат заместител на консул-
тацията с вашия лекар. Всички въпроси, свързани със
здравето ви, изискват лекарско внимание.
ПРЕДГОВОР
Доволен съм, че Дейвид Бърнс предоставя на

широката публика подход към промяната на настрое-
нието, който е стимулирал голям интерес и вдъхнове-
ние сред професионалистите от сферата на психич-
ното здраве. Д-р Бърнс е кондензирал години изслед-
вания, проведени в Университета на Пенсилвания,
върху причините и лечението на депресията, и пред-
ставя разбираемо същностния компонент на самопо-
мощта на специализираната терапия, който е извлякъл
от тези изследвания. Книгата му е важен принос за
онези, които искат да си осигурят най-доброто въз-
можно обучение за разбирането и овладяването на
своите настроения.
Няколко думи за еволюцията на когнитивната те-
рапия може би ще заинтересуват читателите на „Да се
чувстваш добре”. Скоро след като започнах професио-
налната си кариера като ентусиазиран изследовател и
практикуващ традиционната психоаналитична психи-
атрия, започнах да проучвам емпиричната подкрепа за
теорията на Фройд и неговата терапия на депресията.
Макар че такава подкрепа се оказа неуловима, дан-
ните, които получих в търсенията си, предложиха но-
ва, проверяема теория за причините за емоционалните
разстройства. Изследванията като че ли разкриваха,
че депресираното лице вижда себе си като „губещ”,
неадекватен човек, обречен на фрустрация, лишение,
унижение и провал. Допълнителните експерименти по-
казаха подчертана разлика между самооценките, очак-
ванията и стремежите на депресирания човек, от една
страна, и неговите действителни постижения – често
много внушителни, от друга. Заключението ми беше,
че депресията трябва да включва разстройство в мис-
ленето: депресираният човек мисли по идиосинкре-
тичен и отрицателен начин за себе си, средата и бъ-
дещето си. Песимистичната умствена нагласа влияе
върху настроението, мотивацията и взаимоотноше-
нията му с другите, и води до пълен спектър от пси-
хични и соматични симптоми, типични за депресията.

Днес разполагаме с голям брой изследователски
данни и клиничен опит, които показват, че хората
могат да се научат да контролират болезнените про-
мени в настроението и себеразгромяващото поведение
чрез прилагането на няколко относително прости
принципа и техники. Обещаващите резултати от тези
изследвания породиха интерес към когнитивната тео-
рия сред психиатри, психолози и други професиона-
листи от областта на психичното здраве. Много автори
разглеждат нашите резултати като съществен момент в
научното изследване на психотерапията и личностната
промяна. Развиващата се теория за емоционалните
разстройства е обект на интензивни изследвания в
академичните центрове по света.
Д-р Бърнс ясно описва този напредък в разби-
рането ни на депресията. На прост език той представя
новаторски и ефективни методи за промяна на болез-
нено потиснатото настроение и намаляване на инвали-
дизиращата тревожност. Очаквам читателите на тази
книга да са в състояние да приложат към собствените
си проблеми принципите и техниките, разработени в
нашата работа с пациентите. Макар че хората с по-
тежки емоционални разстройства ще се нуждаят от
помощта на професионалист от областта на психич-
ното здраве, тези с по-управляеми проблеми могат да
се възползват от използването на новоразработените
умения за справяне на „здравия разум”, очертани от д-
р Бърнс. Следователно „Да се чувстваш добре” ще се
окаже неимоверно полезен наръчник „стъпка по стъп-
ка” за хората, които искат сами да си помогнат.
И накрая, тази книга отразява уникалното лично
присъствие на автора си, чийто ентусиазъм и творче-
ска енергия са уникалния му дар за неговите пациенти
и колеги. >>
- 10 - От Д.К. за www.spiralata.net
д-р Арън Бек
професор по психиатрия,
Висше училище по медицина на
Университета на Пенсилвания
ВЪВЕДЕНИЕ
(преработено издание, 1999 г.)
Изумен съм от интереса към когнитивно-поведен-

ческата терапия, който се събуди от публикуването на
„Да се чувстваш добре” за пръв път през 1980 г. По
онова време много малко хора бяха чували за ког-
нитивната терапия. Оттогава тя е набрала страхотна
инерция сред професионалистите от областта на пси-
хичното здраве и общата публика. В действителност
когнитивната терапия е станала една от най-широко
практикуваните и най-интензивно изследваните форми
на психотерапия в света.
Защо е този интерес към когнитивната модалност
на психотерапията? Има поне три причини. Първо, ос-
новните идеи са много земни и интуитивно привлека-
телни. Второ, многобройни изследвания са потвърди-
ли, че когнитивната терапия може да е изключително
полезна за хората, страдащи от депресия и тревож-
ност, както и редица други често срещани проблеми. В
действителност когнитивната терапия като че ли е по-
не също толкова полезна, колкото и най-добрите анти-
депресанти (например Prozac). И трето, много имащи
успех книги за самопомощ, включително собствената
ми „Да се чувстваш добре” са създали силно общо
търсене на когнитивната терапия в САЩ и по целия
свят.
Преди да обясня някои от вдъхновяващите нови
резултати, нека накратко представя същността на ког-
нитивната терапия. Когницията е мисъл или възприя-
тие. С други думи, вашите когниции са начинът, по
който мислите за нещата в даден момент, включително
и настоящия. Тези мисли преминават през съзнанието
ви автоматично и често имат огромно въздействие вър-
ху това, как се чувствате.
Например точно сега вероятно имате някакви
мисли и чувства за тази книга. Ако сте я избрали,
защото се чувствате депресирани и обезсърчени, може
би си мислите за нещата по отрицателен, самокрити-
чен начин: „Аз съм такъв непрокопсаник. Какво не е
наред с мен? Никога няма да се подобря. Глупава
книга за самопомощ като тази не би могла да ми по-
могне. Аз нямам никакъв проблем с мислите си. Про-
блемите ми са реални”. Ако се чувствате гневни или
раздразнени, може би си мислите: „Този хубавец,
Бърнс, е просто измамник и само се опитва да забога-
тее. Той вероятно дори не знае за какво говори”. А ако
се чувствате оптимистични и заинтересувани, вероят-
но си мислите: „Хей, това е интересно. Може да науча
нещо наистина вдъхновяващо и полезно”. Във всеки
случай мислите ви създават вашите чувства.
Този пример илюстрира могъщия принцип в яд-
рото на когнитивната терапия: вашите чувства са ре-
зултат от посланията, които изпращате на себе си. В
действителност мислите ви често имат повече общо с
начина, по който се чувствате, отколкото с онова, кое-
то действително се случва в живота ви.
Това не е нова идея. Преди почти две хиляди го-
дини гръцкият философ Епиктет заявява, че хората са
разстроени „не от нещата, а от собственото им мнение,
което имат за тях”. В Притчи Соломонови (23:7) в Ста-
рия завет откриваме пасажа: „защото каквито са мис-
лите в душата му, такъв е и той”. Дори Шекспир изра-
зява подобна идея, когато казва: „защото няма нищо
добро или лошо, а мисленето го прави такова” (Хам-
лет, Второ действие, Сцена 2).
Макар че идеята съществува от хилядолетия, по-
вечето депресирани хора всъщност не я разбират. Ако
сте депресирани, може да мислите, че причината са
лошите неща, които са ви се случили. Може да мис-
лите, че сте малоценни и сте обречени да сте нещаст-
ни, защото сте се провалили в работата си или сте
били отхвърлени от някой, когото обичате. Възможно е
да мислите, че чувствата ви на неадекватност са
резултат от някакъв личен дефект – може да сте убе-
дени, че не сте достатъчно умни, успели, привлекател-
ни или талантливи, за да се чувствате щастливи и реа-
лизирани. Може би мислите, че отрицателните ви чув-
ства са резултат от лишено от любов или травмиращо
детство, или лошите гени, които сте наследили, или
някакъв химически или хормонален дисбаланс. Или
пък да обвинявате другите, когато сте разстроени:
„Тези гадни, тъпи шофьори ме подлудяват, докато шо-
фирам за работа! Ако не бяха тези идиоти, денят ми
щеше да е идеален!” Почти всички депресирани хора
са убедени, че са изправени пред някаква специална,
ужасна истина за тях самите и света, и че ужасните им
чувства са абсолютно реалистични и неизбежни.
Несъмнено всички тези идеи съдържат важно
зрънце истина – лоши неща наистина се случват и
животът от време на време удря плесници на всички
нас. Много хора наистина преживяват катастрофални
загуби и са изправени пред опустошителни лични про-
блеми. Нашите гени, хормони и детски преживявания
вероятно наистина имат влияние върху начина, по
който мислим и се чувстваме. Другите хора могат да са
досадни, жестоки или невнимателни. Всички тези тео-
рии за причините за лошото ни настроение обаче имат
тенденцията да ни правят жертви – защото мислим, че
причините са резултат от нещо отвъд нашия контрол.
В крайна сметка почти няма какво да направим по от-
ношение на начина, по който хората шофират в час
пик или как са се отнасяли с нас, когато сме били мал-
ки, или за гените и телесната си химия (освен взема-
нето на лекарства). Обратното, може да се научите да
промените начина си на мислене за нещата, а освен
това можете да промените основните си ценности и
убеждения. И когато го направите, често става така,
че човек преживява дълбоки и трайни промени в на-
строението, светогледа и производителността. Това в
резюме е същността на когнитивната терапия.
Теорията е недвусмислена и може дори да из-
глежда прекалено проста, но не я отписвайте като поп
психология. Според мен ще откриете, че когнитивната
терапия може да е изненадващо полезна, дори и ако
сте доста скептични (като мен), когато за пръв път
научавате за нея. Лично аз съм провел повече от 30
хиляди когнитивно-терапевтични сесии със стотици
депресирани и тревожни лица и винаги се изненадвам
колко полезен и мощен може да бъде този метод.
През последните две десетилетия ефективността
на когнитивната терапия е потвърдена от много из-
следвания на резултата от изследователи по целия
свят. В скорошна забележителна статия, озаглавена
Psychoteraphy vs. Medication for Depression: Challenging
the Conventional Wisdom with Data („Психотерапия сре-
щу лекарства при депресия: оспорване на традицион-
ната мъдрост с данни”), лекарите Дейвид О. Антонучо
и Уилям Дж. Дантън от Университета на Невада и д-р
Гърланд Й. Денелски от Кливланд Клиник правят пре-
глед на много от най-внимателно проведените изслед-
вания върху депресията; които са били публикувани в
научни списания по света1. Тези изследвания сравня-
ват антидепресанти с психотерапия при лечението на
депресия и тревожност. В обзора са включени кратко-
срочни изследвания, както и такива с дългосрочно
проследяване. Авторите достигат до редица изненад-
ващи заключения, които противоречат на конвенцио-
налната мъдрост:
• Макар че депресията традиционно се разглеж-

да като медицинско заболяване, изследвания-
та показват, че генетичните фактори изглежда
обясняват само около 16% от депресията. За
много хора житейските събития като че ли са
най-важните причини.
• Лекарствените медикаменти са най-честата те-
рапия за депресия в САЩ и е широко разпро-
странено убеждението, популяризирано от ме-
диите, че те са най-ефективното лечение. То-
ва мнение обаче не съответства на резул-
татите от многобройни, внимателно проведени
изследвания на резултатите през последните
двадесет години. Тези изследвания показват,
1
Antonuccio, D.O., Danton, W.G., & DeNiesky, G.Y., (1995). Psycho-
therapy versus medication for depression; Challenging the Conven-
tional Wisdom With Data. Professional Psychology: Research and
Practice, 26 (6), 574-585
че по-нови форми на психотерапия, особено
когнитивната терапия, могат да са поне също
толкова ефективни като лекарствата, а за
много пациенти дори са по-ефективни. Това е
добра новина за хората, които предпочитат да
бъдат лекувани без лекарства заради лични
разбирания или здравословни съображения.
Освен това е добра новина за милиони хора,
които не реагират адекватно на антидепре-
сантите след дългогодишно лечение и които
продължават да се борят с депресията и тре-
вожността.
• След възстановяването от депресия пациенти-
те, лекувани с психотерапия, е по-вероятно
да останат недепресирани и е значително по-
малко вероятно да рецидивират, отколкото
тези, лекувани само с антидепресанти. Това е
особено важно заради растящото съзнание, че
много хора рецидивират след възстановява-
нето от депресия, особено ако са лекувани
само с антидепресанти без „говорна терапия”.
Въз основа на тези резултати д-р Антонучо и не-

говите колеги заключават, че психотерапията не бива
да се смята за второразрядна терапия, а обикновено
трябва да е първоначалното лечение при депресия.
Освен това те подчертават, че когнитивната терапия
изглежда една от най-ефективните при депресия, ако
не и най-ефективната.
Разбира се, лекарствата могат да са от помощ за
някои хора – дори да спасяват живота. Те могат да се
комбинират с психотерапия за максимален ефект, осо-
бено когато депресията е много тежка. Изключително
важно е да се знае, че разполагаме с могъщи нови
оръжия за борба с депресията и че немедикаментоз-
ните терапии като когнитивната психотерапия са из-
ключително ефективни.
Скорошни изследвания сочат, че психотерапията
може да е полезна не само при лека депресия, но и
при тежка клинична депресия. Тези резултати проти-
воречат на популярното убеждение, че „говорната те-
рапия” може да помага само на хора с „дребни” про-
блеми и че ако имате клинична депресия, трябва да ви
лекуват с медикаменти.
Макар да сме учени, че депресията може да е ре-
зултат от дисбаланс в мозъчната химия, съвременните
изследвания сочат, че когнитивно-поведенческата те-
рапия всъщност е в състояние да променя мозъчната
химия. В тях лекарите Луис Р. Бакстър младши, Джеф-
ри М. Шуорц, Кенет С. Бергман и техните колеги във
Висшето училище по медицина на Университета на Ка-
лифорния в Лос Анджелес използват позитрон-емиси-
онна томография (РЕТ-сканиране), за да оценят про-
мени в мозъчния метаболизъм в две групи пациенти
преди и след лечението2.
Едната група получава когнитивно-поведенческа
терапия без лекарства, а другата – антидепресант без
психотерапия.
Както може да се очаква, има промени в мо-
зъчната химия при пациентите на медикаментозна те-
рапия, които се подобряват. Тези промени сочат, че
2
Baxter, L.R., Schwartz, J.M., & Bergman, K.S. et al (1992). Caudate
glucose metabolic rate changes with both drug and behavioral thera-
py for obsessive-compulsive disorders. Archives for General Psychi-
atry, 49,681-689.
мозъчният им метаболизъм се е забавил, с други думи,
нервите в определена зона на мозъка като че ли са
станали „по-релаксирани”. Това, което е съвсем изне-
надващо, са подобни промени в мозъка на пациенти,
успешно лекувани с когнитивно-поведенческа тера-
пия. Те обаче не са получавали лекарствени медика-
менти. Нещо повече: няма значими различия в мозъч-
ните промени в групите на медикаментозна терапия и
психотерапия или в ефективността на двете терапии.
Заради това и други подобни изследвания изследова-
телите започват за пръв път да обмислят възможността
когнитивно-поведенческата терапия – методите, опи-
сани в тази книга – наистина да помага на хората, ка-
то променя химията и архитектурата на човешкия мо-
зък!
Макар че никоя терапия никога няма да стане
панацея, изследванията сочат, че когнитивната тера-
пия може да е полезна при различни други разстрой-
ства освен депресията. Например в няколко изследва-
ния пациенти с панически пристъпи реагират толкова
добре на когнитивна терапия без никакви медикамен-
ти, че много експерти днес смятат когнитивната тера-
пия за най-доброто лечение на това разстройство. Ког-
нитивната терапия може да помага и при много други
форми на тревожност (например хронични притесне-
ния, фобии, обсесивно-компулсивно разстройство и
посттравматично стресово разстройство) и освен това
се използва с известен успех при личностни разстрой-
ства, например гранична личност.
Когнитивната терапия печели популярност при
лечението на много други разстройства. На конферен-
цията по психофармакология в Станфорд през 1998 г.
бях заинтригуван от доклада на колега от Станфорд,
д-р Стюарт Ейграс. Той е известен експерт по раз-
стройства на храненето, например преяждане, анорек-
сия нервоза и булимия. Той представи резултатите от
многобройни съвременни изследвания върху лечение-
то на разстройствата на храненето с антидепресанти
срещу психотерапия. Те сочат, че когнитивно-поведен-
ческата терапия е най-ефективната при тези разстрой-
ства – по-добра от всяко познато лекарство или друга
психотерапевтична модалност.3
Започваме да научаваме повече за начина, по
който когнитивната терапия действа. Важно откритие
е, че самопомощта сякаш е ключ към възстановява-
нето, независимо дали получавате терапия, или не. В
поредица от пет забележителни изследвания, публику-
вани в престижното списание Journal of Consulting and
Clinical Psychology и в The Gerontologist, д-р Форест
Скогин и неговите колеги в Университета на Алабама
изучават ефектите просто на четенето на добра книга
за самопомощ, например „Да се чувстваш добре” – без
никаква друга терапия. Името на този нов вид терапия
е „библиотерапия” (четяща терапия). Те откриват, че
библиотерапията с „Да се чувстваш добре” може да е
също толкова ефективна, колкото и пълен курс психо-
терапия или лечение с най-добрите антидепресанти4.
3
Никоя настояща терапия не е панацея, включително когнитивна-
та терапия. Друга нова краткосрочна терапия, наречена между-
личностна, също демонстрира известно обещание за пациентите с
разстройства на храненето. В бъдеще изследвания като проведе-
ното от д-р Ейграс и колегите му несъмнено ще доведат до по-
силни и специфични терапии за разстройствата на храненето.
4
Scogin, F., Jamison, C., & Gochneaut, K. (1989). The comparative
efficacy of cognitive and behavioral bibliotherapy for mildly and mo-
derately depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57,403-407; Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L.
(1987). Bibliotherapy for depressed older adults: A self-help alter-
native. The Gerontologist, 27,383-387; Scogin, R, Jamison, C, & Da-
Имайки предвид огромния натиск за намаляване на
разходите за здравеопазване, това представлява зна-
чителен интерес, тъй като екземпляр с меки корици от
„Да се чувстваш добре” струва по-малко от две таблет-
ки Prozac... и освен това е напълно лишен от всякакви
притеснителни странични ефекти!
В неотдавнашно изследване д-р Скогин и него-
вата колега д-р Кристин Джеймисън случайно разпре-
делят 80 души, търсещи лечение за епизод на клинич-
на депресия в една от две групи. Изследователите да-
ват на първата група екземпляр от моята книга „Да се
чувстваш добре” и ги насърчават да я прочетат за че-
тири седмици. Тази група е наречена „Незабавна би-
блиотерапия”. Пациентите в нея получават и брошура,
съдържаща празни копия от формулярите за самопо-
мощ от книгата, в случай че решат да направят някои
от упражненията в нея.
На пациентите във втората група се казва, че ще
бъдат включени в 4-седмичен списък на чакащи, пре-
ди да започнат терапията. Тази група е наречена „От-
ложена библиотерапия”, защото на пациентите не се
дава екземпляр от „Да се чувстваш добре” преди вто-
рите четири седмици от изследването. Пациентите в
тази втора група служат като контролна група, за да
се гарантира, че всякакво подобрение в групата с
„Незабавната библиотерапия” не се дължи просто на
изминаването на времето.
vis, N. (1990). A two-year follow-up of the effects of bibliotherapy for

depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
58,665-667; Jamison, C, & Scogin, F., (1995). Outcome of cognitive
bibliotherapy with depressed adults. Journal of Consulting and Clini-
cal Psychology, 63,644-650; Smith, N. M., Floyd, M. R., Jamison, C,
& Scogin,F. (1997). Three-year follow-up of bibliotherapy for depres-
sion. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (2), 324-327.
При първоначалната оценка изследователите
прилагат два теста за депресия на всички пациенти.
Единият е Тестът за депресия на Бек (BDI) – доказал
се във времето тест за самооценка, който пациентите
попълват самостоятелно, а вторият е Hamilton Rating
Scale for Depression (HRSD; Оценъчна скала за депре-
сия на Хамилтън), който се прилага от опитни изследо-
ватели на депресията. Както можете да видите на
Фигура 1, няма разлика в нивото на депресия в двете
групи при първоначалната оценка. Освен това се
вижда, че средните резултати на пациентите в групите
„Незабавна библиотерапия” и „Отложена библиоте-
рапия” при първоначалната оценка са около 20 или
над 20 по BDI и по HRSD. Тези резултати сочат, че ни-
вата на депресия при двете групи са сходни с нивата
на депресия в повечето публикувани изследвания вър-
ху антидепресанти или психотерапия. В действител-
ност резултатът по BDI е почти идентичен със сред-
ните резултати по BDI в приблизително 500 пациенти,
търсещи лечение в моята клиника във Филаделфия в
края на 80-те години на XX век.
Фигура 1. Пациентите в групата с незабавна библиотерапия

(горната графика) получават „Да се чувстваш добре” при
първоначалната оценка. Пациентите в групата с отложена
библиотерапия (долната графика) получават „Да се чувст-
ваш добре” при оценката на четвъртата седмица. BDI =
Beck Depression Inventory (Въпросник за депресия на Бек);
HRSD = Hamilton Rating Scale for Depression (Оценъчна ска-
ла за депресия на Хамилтън).
Всяка седмица асистент на изследователите се
обажда на пациентите в двете групи и прилага BDI по
телефона. Асистентът отговаря и на всякакви въпроси,
които пациентите имат за изследването, и насърчава
тези в групата с Незабавната библиотерапия да се
опитат и да изчетат книгата за четирите седмици.
Обажданията са ограничени до 10 минути и не се
предлага никакво консултиране.
В края на четирите седмици двете групи са срав-
нени. Можете да видите на Фигура 1, че пациентите в
групата с незабавната библиотерапия се подобряват
значително. В действителност средните резултати по
BDI и HRSD са около 10 и по-ниски, т.е. в обхвата на
това, което се смята за нормално. Тези промени в де-
пресията са много съществени. Можете да видите и че
пациентите поддържат подобрението при оценката
след третия месец и не рецидивират. В действителност
се наблюдава тенденция към непрекъснато подобре-
ние, следващо завършването на библиотерапията; ре-
зултатите по двата теста за депресия са по-ниски при
оценката на третия месец.
Обратното, на Фигура 1 можете да видите, че па-
циентите в групата с отложената библиотерапия почти
не се променят и са пак около резултат 20 при оцен-
ката на четвъртата седмица. Това показва, че подо-
брението от „Да се чувстваш добре” не се дължи про-
сто на преминаването на времето. Тогава д-р Джейми-
сън и д-р Скогин дават на пациентите в групата с от-
ложената библиотерапия екземпляр от книгата и искат
от тях да я прочетат през вторите четири седмици на
изследването. Тяхното подобрение през следващите
четири седмици е подобно на това в групата с неза-
бавната библиотерапия през първите четири седмици
от изследването. От Фигура 1 можете да видите и че
пациентите в двете групи не рецидивират, а запазват
постигнатото подобрение при проследяването на тре-
тия месец.
Резултатите от това изследване сочат, че „Да се
чувстваш добре” като че ли има значителен антиде-
пресивен ефект. В края на първите четири седмици
70% от пациентите в групата с незабавната библиоте-
рапия вече не отговарят на критериите за епизод на
клинична депресия според очертаните в официалния
Diagnostic and Statistic Manual (DSM; „Диагностичен и
статистически наръчник на психичните разстройства”)
на Американската психиатрична асоциация. Всъщност
подобрението е толкова голямо, че повечето от тези
пациенти не се нуждаят от допълнително лечение в
медицинския център. Доколкото знам, това са първите
научни изследвания, показващи, че книга за самопо-
мощ наистина може да има значителен антидепреси-
вен ефект при пациенти, страдащи от епизоди на кли-
нична депресия.
Обратното, само 3% от пациентите в групата с
отложена библиотерапия се възстановяват през първи-
те четири седмици. С други думи пациентите, които не
са прочели „Да се чувстваш добре”, не са се по-
добрили. При оценката на третия месец обаче, когато
и двете групи са прочели книгата, 75 % от пациентите
в групата с незабавната библиотерапия и 73 % от тези
в групата с отложената библиотерапия вече не се ква-
лифицират за диагноза „клиничен депресивен епизод”
според критериите в DSM.
Изследователите сравняват обхвата на подобре-
нието в тези групи с количеството подобрение в пу-
бликувани изследвания на резултатите при използване
на медикаментозно лечение, психотерапия или и две-
те. В голямото изследване на депресията на Национал-
ния институт за психично здраве се наблюдава средно
намаление с 11.6 пункта по HRSD при пациенти, полу-
чили когнитивна терапия от изключително добре обу-
чени терапевти в продължение на 12 седмици. Това е
много подобно на промяната от 10.6 пункта по HRSD
наблюдавана при пациентите, прочели „Да се чувст-
ваш добре” само след 4 седмици. Лечението с библио-
терапия обаче като че ли работи значително по-бързо.
Собственият ми клиничен опит потвърждава това. В
частната ми практика много малко пациенти се възста-
новяват през първите четири седмици от терапията.
Процентът пациенти, които отпадат от библиоте-
рапията, също е много малък – около 10. Това е по-
малко от повечето публикувани изследвания на резул-
татите, използващи лекарства или психотерапия, при
които процентът на отпадащите обикновено е от 15 до
над 50. И накрая, пациентите развиват съществено по-
положителни нагласи и мисловни модели, след като са
прочели „Да се чувстваш добре”. Това съответства на
принципа на книгата, а именно: че можете да побе-
дите депресията, като промените отрицателните ми-
словни модели, които я причиняват.
Изследователите стигат до заключението, че би-
блиотерапията е ефективна за пациенти, страдащи от
депресия, и може да има съществена роля в обществе-
ното образование и в програмите за превенция на де-
пресията. Те разсъждават, че библиотерапията с „Да
се чувстваш добре” може да помогне за предотвратя-
ването на сериозни епизоди на депресия сред хора със
склонност за отрицателно мислене.
И накрая, тези изследователи адресират още
един важен проблем: антидепресивният ефект на „Да
се чувстваш добре” ще се запази ли във времето?
Умелите мотивационни оратори могат да накарат тъл-
пата да бъде вдъхновена и оптимистична за кратки пе-
риоди от време, но тези кратки повишаващи настрое-
нието ефекти много често бързо се изпаряват. Същият
проблем важи и при лечението на депресията. След
успешно лечение с лекарства или психотерапия много
пациенти чувстват неимоверно подобрение... само за
да рецидивират в депресията след известен период от
време. Тези рецидиви нерядко са опустошителни, за-
щото пациентите се чувстват напълно деморализи-
рани.
През 1997 г. изследователите публикуват резул-
татите от тригодишното проследяване на пациентите
от изследването, което току-що описах5. Авторите са
лекарите Нанси Смит, Марк Флойд и Форест Скогин от
Университета на Алабама и д-р Кристин Джеймисън от
медицинския център за ветерани „Тъскиджий”. Те се
свързват с пациентите три години, след като са про-
чели „Да се чувстваш добре” и отново прилагат тесто-
вете за депресия. Освен това задават на пациентите
няколко въпроса за това, как са се справяли след за-
вършването на изследването и научават, че те не са
рецидивирали, а са запазили подобрението през този
3-годишен период. В действителност резултатите по
двата въпросника за депресия при 3-годишната оцен-
ка са малко по-добри, отколкото тези при завършване-
то на библиотерапията. Повече от половината пациен-
ти казват, че настроението им продължава да се подо-
брява след завършването на първоначалното изслед-
ване.
5
Smith, N.M., Floyd, M.R., Jamison, C. & Scogin F. (1997) Three-
year follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 65 (2) 324–327.
Диагностичните резултати при 3-годишната
оценка потвърждават следното: 72 % от пациентите
продължават да не отговарят на критериите за клини-
чен депресивен епизод, а 70 % не са търсили и не са
получавали допълнителна терапия с медикаменти или
с психотерапия през 3-годишния период. Макар че са
преживявали нормалното повишаване и понижаване
на настроението, което всички изпитваме от време на
време, приблизително половината сочат, че когато са
били разстроени, са отваряли „Да се чувстваш добре”
и са препрочитали най-полезните глави. Изследовате-
лите разсъждават, че тези самоприложени „сесии за
самоусилване” може би са били важни за поддържане-
то на положителен светоглед след възстановяването.
Четиридесет процента от пациентите казват, че най-
доброто от книгата е това, че тя им е помогнала да
променят отрицателните си мисловни модели, напри-
мер научаването да са по-малко песимистични и да се
откажат от мисленето в стила на „всичко или нищо”.
Разбира се, това изследване има ограничения ка-
то всички останали. Първо, не всеки пациент е бил
„излекуван” чрез прочитането на книгата. Никоя тера-
пия не е панацея. Макар да е насърчаващ фактът, че
много пациенти като че ли реагират на прочитането на
„Да се чувстваш добре”, е ясно, че някои пациенти с
по-тежка или хронична депресия ще се нуждаят от
терапевт и може би от антидепресант. Няма защо да се
срамуваме от това. Различните хора реагират по-добре
на различни подходи. Добре е, че сега разполагаме с
три типа ефективна терапия за депресията: антиде-
пресанти, индивидуална и групова психотерапия и
библиотерапия.
Помнете, че можете да използвате когнитивна
библиотерапия между терапевтичните сесии, за да ус-
корите възстановяването си, дори и ако сте в терапия.
Всъщност когато за пръв път написах „Да се чувстваш
добре”, точно така си представях, че ще се използва.
Възнамерявах да е инструмент, който пациентите ми
могат да използват между терапевтичните сесии, за да
ускоряват терапията си и не съм мечтал някой ден тя
да бъде използвана самостоятелно като терапия за
депресия.
Изглежда, че все повече терапевти започват да
задават библиотерапия на своите пациенти като пси-
хотерапевтична „домашна работа” между терапевтич-
ните сесии. През 1994 г. резултатите от национално
проучване на използването на библиотерапията от
професионалистите в сферата на психичното здраве
бяха публикувани в Authoritative Guide for Self-Help
Books („Авторитетен наръчник за книгите за самопо-
мощ”) (публикуван от Guilford Press, Ню Йорк).
Д-р Джон У Сантрок и д-р Ан М. Минет от Уни-
верситета на Тексас в Далас, и Барбара Кембъл, из-
следователски сътрудник в университета, провеждат
това изследване. Тримата изследователи проучват 500
американски професионалисти от областта на психич-
ното здраве от петдесетте щата и ги питат дали „пред-
писват” книги на пациентите си, за да ги четат между
сесиите и да ускоряват възстановяването си. Седемде-
сет процента от проучваните терапевти посочват, че
са препоръчвали поне три книги за самопомощ на
пациентите си през изминалата година, а 86% споде-
лят, че тези книги са били от полза за пациентите им.
Терапевтите освен това са питани кои книги за само-
помощ от списък от хиляда най-често препоръчват на
пациентите си. „Да се чувстваш добре” е оценена на
първо място за депресирани пациенти, а моята Feeling
Good Handbook („Наръчник Да се чувстваш добре”)
(издадена от Plume с меки корици през 1989 г.) е оце-
нена на второ място.
Не знаех, че това проучване е било осъществено,
и бях вдъхновен да науча за неговите резултати. Една
от целите ми, когато писах „Да се чувстваш добре”,
беше да осигуря четиво на собствените ми пациенти,
за да ускоря ученето и възстановяването им между
терапевтичните сесии, но никога не съм си мечтал
идеята да се разпространи толкова мащабно!
Трябва ли да очаквате да се подобрите или да се
възстановите, след като прочетете „Да се чувстваш
добре”? Това би било неразумно. Изследванията ясно
показват, че макар много хора, прочели книгата, да се
подобряват, други се нуждаят от допълнителна помощ
от специалист от областта на психичното здраве. По-
лучил съм много писма (вероятно повече от десет хи-
ляди) от хора, които са прочели „Да се чувстваш до-
бре”. Много от тях любезно описват със суперлативи
как книгата им е помогнала, често след дългогодишно
неуспешно лечение с медикаменти и дори с електро-
конвулсивна терапия. Други сочат, че са възприели
идеите в книгата като привлекателни, но са имали
нужда от насочване към добър местен терапевт, за да
им помогне да внедрят тези идеи. Това е разбираемо –
всички сме различни и би било нереалистично да ми-
слим, че една книга или терапевтична модалност ще е
отговорът за всеки.
Депресията е една от най-лошите форми на стра-
дание заради изключително силните чувства на срам,
безполезност, безнадеждност и деморализация. Де-
пресията може да изглежда по-зле от терминален рак,
защото повечето раково болни пациенти се чувстват
обичани и имат надежда и самооценка. Много депре-
сирани пациенти са ми казвали, че копнеят за смъртта
и се молят всяка вечер да се разболеят от рак, така че
да могат да умрат достойно, без да им се налага да се
самоубиват.
Без значение колко ужасна е вашата депресия и
тревожност, прогнозата за възстановяване е отлична.
Може да сте убедени, че собственият ви случай е тол-
кова тежък, толкова смазващ и безнадежден, че сте
единственият, който никога няма да се оправи, без
значение какво опитвате. Рано или късно обаче обла-
ците някак си се разсейват и небето внезапно се про-
яснява, а слънцето отново започва да грее. Когато то-
ва стане, чувствата на облекчение и радост могат да
са помитащи. Ако сега се борите с депресия и ниска
самооценка, вярвам, че тази трансформация може да
се случи и при вас, без значение колко обезкуражени
или потиснати се чувствате.
Е, време е да стигнем до Първа глава, така че да
започнем да работим заедно. Искам да ви пожелая
най-доброто, докато я четете, и се надявам да смет-
нете тези идеи и методи за полезни! >>>
д-р Дейвид Д. Бърнс

доцент по психиатрия и поведенчески науки,
висше училище по медицина,
Станфордски университет
Част I
ТЕОРИЯ И ИЗСЛЕДВАНИЯ
1
Преломът в лечението на
разстройствата на настроението
Депресията е наричана обществен здравен про-

блем номер едно в света. В действителност тя е тол-
кова широко разпространена, че се смята за настинка-
та на психичните разстройства. Има обаче една мрач-
на разлика между депресията и настинката. Депресия-
та може да ви убие. Изследванията сочат, че процен-
тът на самоубийствата претърпява шокиращо увеличе-
ние през последните години, дори сред деца и юноши.
Тази ескалираща смъртност се наблюдава въпреки ан-
тидепресантите и транквилантите на стойност милиар-
ди долари, които са били изписани през последните
няколко десетилетия.
Това може би звучи изключително мрачно. Преди
да се депресирате още повече, нека ви кажа добрата
новина. Депресията е болест и не е задължително част
от здравия живот. И още по-важното: можете да я
преодолеете, като научите няколко прости метода за
повишаване на настроението. Група психиатри и пси-
холози във Висшето училище по медицина към Уни-
верситета на Пенсилвания публикуват значителен пре-
лом в терапията и превенцията на разстройствата на
настроението. Неудовлетворени от традиционните ме-
тоди за лечение на депресията, защото установяват,
че те са бавни и неефективни, тези лекари разработ-
ват и системно тестират напълно нов и забележително
успешен подход към депресията и другите емоцио-
нални разстройства. Поредица от скорошни изследва-
ния потвърждава, че тези техники намаляват симпто-
мите на депресията много по-бързо, отколкото тради-
ционната психотерапия или медикаментозна терапия.
Името на това революционно лечение е „когнитивна
терапия”.
Имам централно участие в разработването на
когнитивната терапия и тази книга е първата, опис-
ваща методите на широката аудитория. Системното
приложение и научната оценка на този подход при
лечението на клиничната депресия могат да се про-
следят до новаторската дейност на д-р Албърт Елис и
д-р Арън Бек, които започват да усъвършенстват
уникалния си подход към трансформацията на на-
строението в средата на 50-те и началото на 60-те
години на XX век6. Техните пионерски усилия започват
да придобиват известност през изминалото десетиле-
тие заради изследванията, които много професионали-
сти от областта на психичното здраве са предприели,
за да усъвършенстват и да оценяват когнитивно-
6
Идеята, че мисловните ви модели могат фундаментално да вли-
яят върху настроението ви е описвана от редица философи през
изминалите 2500 години. По-неотдавна когнитивното становище
за емоционалните разстройства е изследвано в трудовете на мно-
го психиатри и психолози, включително Алфред Адлер, Албърт
Елис, Карен Хорни и Арнолд Лазаръс, ако спомена само някои.
Историята на това движение е описана в Ellis A., Reason and Emo-
tion in Psychotherapy. New York, Lyle Stuart, 1962.
терапевтичните методи в академични институции в
САЩ и в чужбина.
Когнитивната терапия е бързо действаща техно-
логия за модификация на настроението, която можете
да се научите да прилагате самостоятелно. Тя може да
ви помогне да елиминирате симптомите и да прежи-
веете личен растеж, така че да минимизирате бъдещо-
то разстройство и да се справяте по-ефективно с де-
пресията в бъдеще.
Простите, ефективни техники за контрол на на-
строението на когнитивната терапия осигуряват:
1. Бързо подобрение на симптомите. При по-ле-

ката депресия облекчаването на симптомите
често може да се наблюдава още през пър-
вите 12 седмици.
2. Разбиране. Ясно обяснение защо сте на на-
строения и какво можете да направите, за да
промените настроението си. Ще научите как-
во причинява силните ви чувства, как да
разграничавате „нормалните” от „анормални-
те” емоции и как да и да оценявате сериозно-
стта на потиснатостта си.
3. Самоконтрол. Ще се научите как да прилагате
безопасни и ефективни стратегии за справя-
не, които ще ви накарат да се чувствате по-
добре винаги, когато сте разстроени. Ще ви
насочвам, докато развивате практичен, реа-
листичен план за самопомощ стъпка по стъп-
ка. След като го приложите, настроението ви
ще бъде под по-голям волеви контрол.
4. Превенция и личен растеж. Истинската и дъл-
госрочна профилактика (предотвратяване) на
бъдещи резки промени в настроението може
ефективно да се основава на преоценката на
някои ценности и нагласи, които са в ядрото
на вашата склонност към болезнени депре-
сии. Ще ви покажа как да предизвиквате и
да преоценявате определени допускания за
основата на човешката стойност.
Техниките за решаване на проблеми и за спра-

вяне, които научавате, ще обхващат всяка криза в съ-
временния живот: от дребните раздразнения до сери-
озния емоционален срив. Те ще включват реалистични
проблеми, например развод, смърт или провал, както
и тези мъгляви, хронични проблеми, които като че ли
нямат очевидна външна причина, например слаба са-
моувереност, фрустрация, вина или апатия.
Може би сега ви хрумва въпросът: „Това още
една поп психология7 за самопомощ ли е?” Всъщност
когнитивната терапия е една от първите форми на
психотерапия, за които е показано, че са ефективни
чрез строги научни изследвания под критичния и вни-
мателен поглед на академичната общност. Тази тера-
пия е уникална по професионалната оценка и валиди-
зиране на най-високи академични равнища. Тя не е
просто още една мода в самопомощта, а е съществено
развитие, което е станало важна част от преобладава-
щия поток на съвременните психиатрични изследвания
и практика. Академичната основа на когнитивната те-
рапия е засилила влиянието й и ще й даде непреходна
сила през следващите години. Не бива обаче да сте
7
Популярна психология. – Б.р.
отблъснати от професионалния статус, който когнитив-
ната терапия е придобила. За разлика от голяма част
от традиционната психотерапия, тя не е окултна и
антиинтуитивна, а практична и основана на здравия
разум. Можете да я накарате да работи за вас.
Първият принцип на когнитивната терапия е, че
всичките ви настроения са създадени от вашите „ког-
ниции”, или мисли. Когницията се отнася до начина,
по който гледате на нещата – вашите възприятия, ум-
ствени нагласи и убеждения. Тя включва начина, по
който интерпретирате нещата – какво казвате за не-
що, за някого или за себе си. Чувствате се по опреде-
лен начин сега заради мислите, които имате в този
конкретен момент.
Нека илюстрирам. Как се чувствате, докато чете-
те това? Може би си мислите: „Когнитивната терапия е
твърде добра, за да е истина. Тя никога няма да ми
свърши работа”. Ако мислите ви текат в тази посока,
се чувствате скептични и дори обезсърчени. Какво ви
кара да се чувствате така? Вашите мисли. Вие създа-
вате тези мисли чрез диалога, който имате със себе си
по отношение на книгата!
Обратното, може да сте почувствали внезапно
повишаване на настроението, защото сте си помисли-
ли: „Хей, това звучи като нещо, което може най-на-
края да ми помогне”. Емоционалната ви реакция е
генерирана не от изреченията, които четете, а от на-
чина, по който мислите. В момента, в който имате оп-
ределена мисъл и й повярвате, ще преживеете неза-
бавна емоционална реакция. Мисълта ви всъщност
създава емоцията.
Вторият принцип е, че когато се чувствате де-
пресирани, мислите ви са доминирани от всепоглъща-
ща негативност. Възприемате не само себе си, но и
целия свят в тъмни, мрачни краски. Нещо още по-ло-
шо: ще започнете да вярвате, че нещата наистина са
толкова лоши, колкото си ги представяте.
Ако сте значително депресирани, дори ще започ-
нете да вярвате, че нещата винаги са били и винаги
ще бъдат отрицателни. Когато гледате към миналото
си, си спомняте всички лоши неща, които са ви се слу-
чили. Когато се опитвате да си представите бъдещето,
виждате само празнота или безкрайни проблеми и
мъка. Тази безрадостна визия създава чувство на без-
надеждност. То е абсолютно нелогично, но изглежда
толкова реално, че сте се самоубедили, че неадекват-
ността ви ще продължава вечно.
Третият принцип е от съществено философско и
терапевтично значение. Нашите изследвания са доку-
ментирали, че отрицателните мисли, които причиняват
емоционалния ви смут, почти винаги съдържат тежки
изкривявания. Макар че тези мисли изглеждат валид-
ни, ще научите, че те са ирационални или просто по-
грешни и това изкривено мислене е основната причи-
на за вашето страдание.
Последиците са важни. Вашата депресия веро-
ятно не се базира на точни възприятия на реалността,
а често е продукт на умствено „подхлъзване”.
Да предположим, че според вас казаното от мен
е валидно. Каква е ползата за вас? Стигаме до най-
важния резултат от нашите клинични изследвания.
Можете да се научите да се справяте с настроенията
си по-ефективно, ако овладеете методи, които ще ви
помогнат да идентифицирате и да елиминирате умст-
вените изкривявания, които ви карат да се чувствате
разстроени. Когато започнете да мислите по-обек-
тивно, ще се почувствате по-добре.
Колко ефективна е когнитивната терапия в сра-
внение с другите установени и приети методи за ле-
чение на депресията? Може ли новата терапия да
помогне на тежко депресирани лица да се подобрят
без лекарства? Колко бързо действа когнитивната те-
рапия? Резултатите трайни ли са?
Преди няколко години група изследователи в
Центъра за когнитивна терапия във висшето училище
по медицина към Университета на Пенсилвания, вклю-
чително д-р Джон Ръш, д-р Арън Бек, д-р Мария Ковач
и д-р Стив Холън започват пилотно изследване за сра-
вняване на когнитивната терапия с един от най-ши-
роко използваните и ефективни антидепресанти на па-
зара – Tofranil (имипрамин хидрохлорид). Повече от 40
тежко депресирани пациенти са разпределени на слу-
чаен принцип в две групи. Едната трябва да получава
индивидуална когнитивна терапия без лекарства, до-
като другата ще бъде лекувана с Tofranil без психоте-
рапия. Този изследователски план „или-или” е избран,
защото осигурява максимална възможност да се види
как се представят терапиите в сравнение една с друга.
До този момент за никоя форма на психотерапия не е
показано да е също толкова ефективна при депресия
както лечението с антидепресанти. Затова антидепре-
сантите преживяха такъв прилив на интерес в медиите
и през изминалите две десетилетия започнаха да се
разглеждат в професионалната общност като най-
добрата терапия за най-тежките форми на депресия.
И двете групи пациенти са лекувани в продълже-
ние на 12 седмици. Всички са системно оценявани с
всеобхватно психологическо тестиране преди терапия-
та, както и на неколкомесечни интервали в продълже-
ние на една година след завършването на лечението.
Лекарите, които прилагат психологическите тестове,
не са терапевтите, осъществяващи лечението. Това га-
рантира обективна оценка на достойнствата на всяка
форма на лечение.
Пациентите страдат от умерени до тежки депре-
сивни епизоди. Мнозинството от тях не са се подобри-
ли въпреки предишната терапия с двама или повече
терапевти в други клиники. Три четвърти са суицидни8
по времето, когато са насочени към центъра. Средно-
статистическият пациент е притеснен от хронична или
периодична депресия от осем години. Мнозина са аб-
солютно убедени, че проблемите им са нерешими и
смятат, че животът им е безнадежден. Собствените ви
проблеми с настроението може да не изглеждат толко-
ва смазващи като техните. Избрана е „трудна” попу-
лация от пациенти, така че терапията да може да се
тестира при най-трудните и предизвикателни условия.
Резултатът от изследването е съвсем неочакван и
насърчаващ. Когнитивната терапия е поне толкова,
ако не и по-ефективна от лечението с антидепресанти.
Както можете да видите в Таблица 1-1, 15 до 19 паци-
енти, лекувани с когнитивна терапия, показват съще-
ствено намаляване на симптомите след 12 седмици
активно лечение9. В допълнение двама души се подо-
бряват, но все още изпитват гранична до лека депре-
сия. Само един пациент отпада от лечението, а още
8
Имащи склонност към самоубийство. — Б.р.
9
Таблица 1-1 е адаптирана от Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M.,
and Hollon, S., Comparative Efficiency of Cognitive Therapy and
Pharmacotherapy in The Treatment of Depressed Outpatients. Cogni-
tive Therapy and Research, Vol.I, No.I, March 1977, pp. 17-38.
един не е започнал да се подобрява в края на този
период. Обратното, само 5 от 25 пациенти, разпреде-
лени в групата с антидепресанта, демонстрират пълно
възстановяване в края на 12-седмичния период. Осем
от тези пациенти отпадат от терапията в резултат на
вредни странични ефекти от медикамента, а 12 други
не демонстрират подобрение или имат само частично
подобрение.
Таблица 1-1. Статус на 44 тежко депресирани пациенти 12

седмици след началото на терапията
Пациенти
Пациенти само
само на
Брой започнали терапия на когнитивна
антидепре-
терапия
сант
Брой на напълно
15 5
възстановени *
Брой на хора със

значително подобрение,
но все още изпитващи 2 7
гранична или слаба
депресия
Брой без значително

1 5
подобрение
Брой отпаднали от
1 8
терапията
* По-силното подобрение на пациентите, лекувани с ко-

гнитивна терапия, е статистически значимо.
Особено значение има откритието, че много па-
циенти, лекувани с когнитивна терапия, се подобряват
по-бързо, отколкото тези, успешно лекувани с лекар-
ства. В първите една-две седмици има подчертано
намаляване на мислите за самоубийство при хората в
групата с когнитивната терапия. Ефективността на ко-
гнитивната терапия би трябвало да е насърчителна за
хората, които предпочитат да не разчитат на лекарст-
ва, за да повишат духа си, а искат да развият разби-
ране за това, какво ги притеснява и да направят нещо,
за да се справят с него.
Какво да кажем за онези, които не са се въз-
становили към края на 12-те седмици? Подобно на
всяка форма на лечение, и тази не е панацея. Клинич-
ният опит е показал, че хората не реагират еднакво
бързо, но повечето могат въпреки това да се подобрят,
ако упорстват за достатъчно дълъг период от време.
Понякога това е усилена работа! Едно особено насър-
чително развитие за хората с упорита, тежка депресия
е едно неотдавнашно изследване на д-р Айви Блек-
бърн и нейните сътрудници в Медицинския изследова-
телски съвет на Университета в Единбург, Шотлан-
дия10. Тези изследователи показват, че комбинацията
от антидепресанти с когнитивна терапия може да е по-
ефективна от всяка модалност сама за себе си. Моят
опит показва, че най-важният прогностичен фактор за
възстановяването е упоритото желание да упражниш
усилие, за да си помогнеш сам. Ако имате тази нагла-
са, ще успеете.
10
Blackburn, I.M., Bishop, S., Glen, A.I.M., Whalley, L.J. and Christie,
J.E. The Efficiency of Cognitive Therapy in Depression. A Treaunent
Trial Using Cognitive Therapy and Pharmacotherapy, Each Alone and
in Combination. British Journal of Psychiatry, Vol.139, January 1981,
pp. 181–189.
Точно на какво подобрение можете да се надя-
вате? Средностатистическият когнитивно лекуван па-
циент преживява значително елиминиране на симпто-
мите към края на терапията. Мнозина споделят, че се
чувстват по-щастливи, отколкото когато и да било
през живота си. Подчертават, че свързаният с настрое-
нието тренинг им е донесъл повишена самооценка и
увереност. Без значение колко нещастни, депресирани
или песимистични се чувствате, аз съм убеден, че
можете да изпитате благотворни ефекти, ако желаете
да приложите с упорство и последователност мето-
дите, описани в тази книга.
Колко траят тези ефекти? Резултатите от изслед-
вания с проследяване през годината след завършва-
нето на лечението са много интересни. Макар че много
хора от двете групи имат от време на време люшкания
в настроението в различни моменти през годината, и
двете групи като цяло продължават да поддържат по-
добрението, което са демонстрирали в края на 12-те
седмици активно лечение.
Коя група в действителност се представя по-до-
бре в периода на проследяване? Психологическите те-
стове, както и собствените отчети на пациентите пот-
върждават, че групата с когнитивна терапия продъл-
жава да се чувства значително по-добре и тези разли-
ки са статистически значими. Процентът рецидиви в
хода на годината в групата с когнитивна терапия е по-
малък от половината на наблюдаваното при пациенти-
те, лекувани с антидепресант. Това са значителни
различия, които говорят в полза на пациентите, леку-
вани с новия подход.
Означава ли това, че мога да ви гарантирам ни-
кога повече да не сте потиснати, след като използвате
когнитивните методи за елиминиране на настоящата
депресия? Очевидно не. Това ще е като да се каже, че
след като сте постигнали добра физическа форма чрез
всекидневен джогинг, никога повече няма да ви се
случва да не ви достига дъх. Част от човешката приро-
да е да се разстройваме от време на време, така че
мога да ви гарантирам, че няма да постигнете състоя-
ние на вечно блаженство! Това означава, че ще трябва
да прилагате отново и отново техниките, които ви по-
магат, ако искате да продължите да овладявате на-
строенията си. Има разлика между чувстване по-добре
– което може да стане съвсем спонтанно – и подобря-
ване, което е резултат от системно прилагане отново и
отново на методите, които ще повишават настроението
ви винаги когато възникне необходимост.
Как са посрещнати тези изследвания от акаде-
мичната общност? Влиянието на резултатите върху
психиатри, психолози и други професионалисти от об-
ластта на психичното здраве е значително. Вече изми-
наха 20 години, откакто тази глава е написана. През
това време многобройни добре контролирани изслед-
вания на ефективността на когнитивната терапия са
публикувани в научни списания. Те сравняват ефек-
тивността на когнитивната терапия с тази на антиде-
пресантите, както и с други форми на психотерапия в
лечението на депресия, тревожност и други разстрой-
ства. Резултатите от тези изследвания са наистина
насърчителни. Изследователите са потвърдили ранни-
те ни впечатления, че когнитивната терапия е поне
толкова ефективна, колкото и лекарствата, а често е и
по-ефективна както в краткосрочен, така и в дълго-
срочен план.
И до какво ни води това? Преживяваме критично
важно развитие в съвременната психиатрия и психоло-
гия – обещаващ нов подход към разбирането на чо-
вешките емоции, основан на състоятелна, проверяема
терапия. Голям брой професионалисти от областта на
психичното здраве днес демонстрират силен интерес
към този подход и разпространението му като че едва
започва.
От първото издание на „Да се чувстваш добре”
през 1980 г. десетки хиляди депресирани хора са били
успешно лекувани с когнитивна терапия. Някои са се
смятали за безнадеждно нелечими и са идвали при нас
като последното усилие, преди да се самоубият. Много
други просто са били притеснени от упорито напре-
жение във всекидневието и са искали по-голям дял
лично щастие. Тази книга е внимателно обмислено
практическо приложение на нашата работа и е съз-
дадена за вас. Късмет! >>
2
Как да диагностицирате вашите
настроения: първата стъпка в
излекуването
Може би се чудите дали наистина страдате от

депресия. Да продължим напред и да видим къде сте.
Списъкът за проверка за депресия на Бърнс (Burns
Depression Checklist, BDC) (вж. Таблица 2-1) е надеж-
ден инструмент за измерване на настроението, който
идентифицира наличието на депресия и точно оценява
нейната сериозност11. Попълването на този прост въ-
просник отнема само няколко минути. След като по-
пълните BDC, ще ви покажа как да интерпретирате
резултатите въз основа на общия ви резултат. След
това ще знаете дали страдате от истинска депресия и
ако е така, колко тежка е тя. Освен това ще дам някои
важни насоки, за да ви помогна да определите дали
можете безопасно и ефективно да излекувате потис-
натото си настроение, използвайки тази книга като
наръчник, или имате доста по-сериозно емоционално
разстройство, което изисква професионална интервен-
ция в допълнение на личните ви усилия да си помог-
нете.
Докато попълвате следващия въпросник, четете
всяко твърдение (точка от списъка, айтем) внимателно
и сложете „X” в кутийката, сочеща как сте се чув-
ствали през изминалите няколко дни. Уверете се, че
сте дали по един отговор на всеки от 25-те айтема.
Ако се съмнявате, дайте най-доброто си предпо-
ложение. Не оставяйте айтеми без отговор. Незави-
симо от резултата това може да е вашата първа стъпка
към емоционалното подобрение.
11
Някои читатели може би си спомнят, че в изданието на „Да се
чувстваш добре” от 1980 г. бях включил Beck Depression Inven-
tory (Въпросник за депресия на Бек, BDI). BDI е доказал се във
времето инструмент, който се използва в стотици изследвания
върху депресията. Д-р Арън Бек, създателят на този тест, заслу-
жава огромно уважение за създаването на BDI в началото на 60-
те години на XX век. Това е един от първите инструменти за из-
мерване на депресията в клинична и изследователска среда и аз
съм благодарен за разрешението му да го включа в предишното
издание на книгата.
Таблица 2-1. Списък за проверка за депресия на Бърнс
(BDC) *
4 Изключително често
1 В известна степен
Инструкции: Поставете „X” в колоната, която
2 Умерено често
посочва в каква степен сте преживявали
3 Много често
всеки симптом през изминалата седмица,
0 Изобщо не
включително и днес.
Моля, отговорете на всички 25 айтема.
Мисли и чувства
Твърдение (айтем)
1. Тъжен или мрачен, без настроение
2. Нещастен или потиснат
3. Пристъпи на плач или плачливост
4. Обезсърчен
5. Безнадежден
6. Ниска самооценка
7. Безполезен или неадекватен
8. Виновен или засрамен
9. Критикуващ себе си или самообвиняващ се
10. Трудности с вземането на решения
Дейности и лични взаимоотношения

11. Загуба на интерес към семейството,
приятелите или колегите
12. Самота
13. Прекарване на по-малко време със
семейството и приятелите
14. Загуба на мотивация
15. Загуба на интерес към работата и други
дейности
16. Избягване на работа или други дейности
17. Загуба на удоволствие или удовлетворе-
ние от живота
Соматични симптоми
18. Отпадналост
19. Трудности със съня или твърде много сън
20. Намален или засилен апетит
21. Загуба на интерес към секса
22. Притеснения за здравето
Подтици към самоубийство **

23. Имате ли мисли за самоубийство?
24. Бихте ли искали да сложите край на
живота си?
25. Имате ли план да си навредите?
Моля, съберете резултата си за айтеми 1–25 тук
* Copyright © 1984 by David D. Burns, M.D. (Revised, 1996.)

** Всеки с подтик към самоубийство трябва да потърси помощ от
професионалист в сферата на психичното здраве.
Интерпретиране на Списъка за проверка за

депресия на Бърнс (BDC).
След като попълнихте теста, съберете резултата
си за всеки от 25-те айтема, за да получите общия
резултат. Тъй като най-високият резултат, който може-
те да получите за всеки от 25-те симптоми е 4, най-
високият резултат за целия тест е 100. (Това сочи най-
тежката възможна депресия.) Тъй като най-ниският
резултат за всеки айтем е 0, най-ниският и за теста
също е 0. (Това би означавало липса на каквито и да
било депресивни симптоми.)
Сега можете да оцените депресията си според
Таблица 2-2. Както можете да видите, колкото по-ви-
сок е общият ви резултат, толкова по-тежка е депре-
сията ви. Обратното, колкото по-нисък е резултатът,
толкова по-добре се чувствате.
Таблица 2-2. Интерпретиране на Списък за проверка за

депресия на Бърнс (BDC)
Общ резултат Ниво на депресия *

0–5 Няма депресия
Нормално състояние, но човекът е
6–10
нещастен
11–25 Лека депресия
26–50 Умерена депресия
51–75 Тежка депресия
76–100 Изключително тежка депресия
* Всеки с упорит резултат над 10 може да се възползва от

професионална терапия. Всеки с мисли за самоубийство
трябва незабавно да потърси консултация с професиона-
лист от областта на психичното здраве.
Макар че BDC не е труден и не отнема време за

попълване и изчисляване на резултата, не се подлъг-
вайте по неговата простота. Току-що се научихте да
използвате един много усъвършенстван инструмент за
идентифициране на депресия и измерване на нейната
тежест. Изследванията са демонстрирали, че BDC е
много точен и надежден. Изследвания в най-различна
среда, например психиатрични спешни кабинети, со-
чат, че инструментите от този тип наистина идентифи-
цират наличието на депресивни симптоми много по-
често, отколкото формалните интервюта с опитни кли-
ницисти.
Можете уверено да използвате BDC, за да сле-
дите напредъка си. В клиничната ми работа съм на-
стоявал всеки пациент да попълва теста самостоятелно
между всички сесии и да ми съобщава резултат в на-
чалото на следващата сесия. Промените в резултата
ми показват дали пациентът се подобрява, влошава
или стои на едно равнище.
Докато прилагате различните техники за самопо-
мощ, описани в тази книга, попълвайте теста BDC на
редовни интервали, за да оценявате обективно напре-
дъка си. Моето предложение е минимум един път сед-
мично. Сравнявайте това с редовното претегляне, ко-
гато сте на диета. Ще забележите, че различните гла-
ви в книгата се съсредоточават върху различни сим-
птоми на депресията. Докато се учите да преодолявате
тези симптоми, ще откриете, че общият ви резултат ще
започне да пада. Това ще ви покаже, че се подобря-
вате. Когато резултатът ви е под 10, ще сте в обхвата
на това, което се смята за „нормално”. Когато резул-
татът ви е под пет, ще се чувствате особено добре. В
идеалния случай бих искал да виждам, че резултатът
ви е под 5 през по-голямата част от времето. Това е
една от целите на вашата терапия.
Безопасно ли е за депресираните хора да се
опитват да си помогнат сами, използвайки принципите
и методите, очертани в тази книга? Отговорът е: опре-
делено ДА! Причината е, че критично важното реше-
ние да се опиташ да си помогнеш сам е ключът, който
ще ви помогне да се почувствате по-добре възможно
най-скоро – независимо от тежестта на вашето раз-
стройство на настроението.
При какви условия трябва да потърсите профе-
сионална помощ? Ако резултатът ви е между 0 и 5,
вероятно вече се чувствате добре. Това е нормалният
обхват и повечето хора с такъв нисък резултат се
чувстват съвсем щастливи и доволни.
Ако резултатът ви е между 6 и 10, все още е в
обхвата на нормата, но вероятно се чувствате по-
скоро „недобре”. Има място за подобрение, за дребно
психично „настройване” ако щете. Техниките на ког-
нитивната терапия в тази книга често могат да са за-
бележително полезни в такива случаи. Проблемите
във всекидневието тормозят всички ни и промяната в
гледната точка често може да има огромно значение за
начина, по който се чувствате.
Ако резултатът ви е между 11 и 25, депресията
ви – поне в този момент – е лека и не би трябвало да е
причина за паника. Несъмнено ще искате да кориги-
рате този проблем и е възможно да осъществите зна-
чителен напредък и самостоятелно. Системните усилия
за самопомощ в посоката, очертана в тази книга, ком-
бинирани с откровено общуване с доверен приятел,
могат много да помогнат. Ако обаче резултатът ви ос-
тава в този обхват в продължение на повече от някол-
ко седмици, би трябвало да обмислите възможността
за професионална терапия. Помощта на терапевт или
антидепресанти биха могли съществено да ускорят
възстановяването ви.
Някои от най-трънливите депресии, които съм
лекувал, са всъщност на хора, чиито резултати бяха в
обхвата на леките форми. Често тези хора бяха леко
депресирани от години, понякога дори през целия си
живот. Леката хронична депресия, която продължава с
години, днес се нарича „дистимично разстройство”.
Макар че това е внушителен, модерно звучащ термин,
значението му е просто: „човекът е ужасно мрачен и
негативен през по-голямата част от времето”. Вероят-
но познавате някой, който е такъв, а може би и вие
изпадате в периоди на песимизъм. За щастие някои от
методите в тази книга, които са се доказали при
тежките депресии, могат да са много полезни и за тези
леки, хронични депресии.
Ако резултатът ви по BDC е между 26 и 50 точки,
това означава, че сте умерено депресирани. Не се
заблуждавайте обаче от термина „умерено”. Резултат в
този обхват нерядко сочи силно страдание. Повечето
от нас може да се чувстват силно разстроени за кратки
периоди, но обикновено излизаме от тях. Ако резулта-
тът ви остане в този обхват за повече от две седмици,
определено трябва да потърсите професионална по-
мощ.
Ако резултатът ви е над 50 точки, това сочи, че
депресията ви е тежка или изключително тежка. Тази
степен на страдание може да е почти непоносима, осо-
бено когато резултатът е над 75. Настроенията ви са
изключително некомфортни, а вероятно и опасни, за-
щото чувството на отчаяние и безнадеждност може да
породи дори суицидни импулси.
За щастие прогнозата за успешно лечение е от-
лична. В действителност понякога най-тежките депре-
сии реагират най-бързо. Не е обаче добре да се опит-
вате да лекувате тежката депресия сами. Професио-
налната консултация е задължителна. Потърсете ува-
жаван и компетентен консултант.
Дори ако сте в психотерапия или приемате анти-
депресанти, съм убеден, че пак можете да извлечете
голяма полза от прилагането на онова, на което ви уча
тук. Моите изследвания сочат, че духът на самопомо-
щта силно ускорява възстановяването, дори когато па-
циентите получават професионална терапия.
Освен изчисляването на цялостния резултат по
BDC, уверете се, че обръщате специално внимание на
айтеми 23, 24 и 25. В тях се пита за суицидни чувства,
импулси и планове. Ако имате повишен резултат по
някои от тези айтеми, настойчиво ви препоръчвам
веднага да потърсите професионална помощ.
Много депресирани хора имат повишени резулта-
ти по айтем 23 и нули по 24 и 25. Това обикновено
означава, че те имат мисли за самоубийство, например
„Вероятно ще е по-добре, ако съм мъртъв”, но нямат
действителни намерения или импулси да се самоуби-
ват, както нямат и конкретни планове. Този модел е
много често срещан. Ако обаче резултатите ви по
айтеми 24 и 25 са повишени, това е причина за прите-
снение. Незабавно потърсете лечение!
Описвам няколко ефективни метода за оценява-
не и преобръщане на суицидните импулси по-нататък,
но трябва да се консултирате с професионалист, кога-
то самоубийството започне да изглежда желателно или
необходимо. Убеждението ви, че сте безнадеждни, е
причина да потърсите лечение, а не самоубийството.
Мнозинството от сериозно депресираните лица вярват,
че са безнадеждни отвъд всяка сянка на съмнение.
Тази деструктивна налудност е просто симптом на бо-
лестта, а не факт. Чувството ви, че сте безнадеждни, е
силно доказателство, че всъщност не сте!
Важно е да погледнете и айтем 22, в който ви
питам дали напоследък сте по-притеснени за здравето
си. Изпитвали ли сте необяснени болки, треска, от-
слабване или други възможни симптоми на соматично
заболяване? Ако е така, струва си да проведете кон-
султация с лекар, включително снемане на анамнеза,
преглед и лабораторни изследвания. Лекарят ви веро-
ятно ще потвърди, че сте здрави. Това подсказва, че
некомфортните ви соматични симптоми са свързани с
емоционалното ви състояние. Депресията може да
имитира голям брой соматични болести, защото рез-
ките промени в настроението често създават широко
разнообразие озадачаващи соматични симптоми. Сред
тях са (ако включа само някои) запек, диария, болки,
безсъние или склонност да се спи твърде много, от-
падналост, загуба на сексуален интерес, замаяност,
тремор и скованост. С облекчаването на депресията
симптомите по всяка вероятност ще изчезнат. Съще-
временно не забравяйте, че редица лечими болести
първоначално могат да се проявяват като депресия и
прегледът при лекар може да разкрие ранна (и жи-
вотоспасяваща) диагноза за обратимо органично раз-
стройство.
Има няколко симптома, които сочат – но не до-
казват – съществуването на сериозно психично раз-
стройство, и те изискват консултация и евентуално ле-
чение при професионалист от областта на психичното
здраве освен самоприлаганата програма за личен рас-
теж, представена в тази книга. Някои от основните
симптоми включват: вярата, че хората кроят заговори
и конспирации срещу теб, за да те наранят или да те
убият; странни преживявания, които обикновеният чо-
век не може да разбере; убеждението, че външни сили
контролират ума или тялото ти; чувството, че други
хора могат да чуят мислите ти или да четат какво има
в главата ти; чуването на гласове, виждането на неща,
които ги няма, както и получаването на лични съоб-
щения от радио – и телевизионни програми.
Тези симптоми не са част от депресията, а са
тежки психични разстройства. Психиатричното им ле-
чение е задължително. Много често хората с тези сим-
птоми са убедени, че няма нищо не наред с тях, и е
възможно да посрещнат предложението да потърсят
психиатрично лечение с изпълнено с подозрителност
негодувание и съпротива. Обратното, ако силно се
страхувате, че полудявате и преживявате пристъпи на
паника, в които чувствате, че губите контрол или на-
газвате наистина в дълбокото, почти сигурно е, че не
сте „луди”. Това са типичните симптоми на обикнове-
ната тревожност – много по-леко разстройство.
Манията е специален тип разстройство на на-
строението, с което трябва да сте запознати. Тя е про-
тивоположността на депресията и изисква незабавна
интервенция от психиатър, който може да предпише
литий. Литият стабилизира люшканията в крайностите
на настроението и позволява на пациента да води нор-
мален живот. Докато терапията започне обаче, болест-
та може да е емоционално разрушителна. Симптомите
включват анормално повишено настроение или раз-
дразнителност, които упорстват в продължение на по-
не два дни и не са причинени от дрога или алкохол.
Поведението на пациента с мания се характеризира с
импулсивни действия, които отразяват лоша преценка
(например безотговорно, прекомерно харчене на па-
ри), съчетана с грандиозно чувство на самоувереност.
Манията се придружава от засилена сексуална или аг-
ресивна активност, хиперактивни, непрекъснати те-
лесни движения, препускащи мисли, непрестанна, въз-
будена реч и намалена потребност от сън. Хората с
мания имат налудността, че са необикновено могъщи и
блестящи и често настояват, че са на ръба на някакъв
философски или научен прелом или доходоносна схе-
ма за правене на пари. Много прочути креативни хора
страдат от тази болест и успяват да я контролират с
литий. Тъй като болестта създава чувството, че стра-
дащият от нея се чувства прекрасно, хората, преживя-
ващи първия си пристъп, често не могат да бъдат
убедени да потърсят лечение. Първите симптоми са
толкова опияняващи, че жертвата не желае да приеме
идеята, че внезапното сдобиване със самоувереност и
вътрешен екстаз всъщност е просто проява на де-
структивна болест.
След известно време еуфоричното състояние мо-
же да ескалира до неконтролируем делириум, изиск-
ващ насилствена хоспитализация, или просто да пре-
включи внезапно към инвалидизираща депресия с
подчертано обездвижване и апатия. Искам да сте за-
познати с тези симптоми на манията, защото значите-
лен процент от хората, които преживяват истински
епизод на клинична депресия, на някакъв по-късен
етап ще ги развият. Когато това стане, личността на
засегнатия претърпява дълбока трансформация за пе-
риод от дни или седмици. Макар че психотерапията и
програмата за самопомощ могат да са изключително
полезни, съпътстващото лечение с литий под меди-
цинско наблюдение е задължително за оптимален ре-
зултат. С такова лечение прогнозата за манията е от-
лична.
Да приемем, че нямате силен суициден импулс,
халюцинации или симптоми на мания. Вместо да сте
унили и да се чувствате нещастни, можете да се по-
добрите, използвайки очертаните в тази книга методи.
В състояние сте да започнете да се наслаждавате на
живота и на работата, както и да използвате енер-
гията, посвещавана на депресираността, за жизнен и
творчески живот. >>
3
Разбиране на собствените
настроения: чувствате се така,
както мислите
Докато четохте предишната глава, осъзнахте

колко широки са ефектите на депресията – настрое-
нието ви пада, Аз-образът ви се сгромолясва, тялото
ви не функционира правилно, волята ви е парализи-
рана, а действията ви са насочени срещу самите вас.
Затова се чувствате така тотално удавени в блатото.
Какъв е ключът?
Тъй като депресията се разглежда като емоцио-
нално разстройство през цялата история на психиат-
рията, терапевтите от повечето школи поставят силно
ударение върху „осъществяването на контакт” със соб-
ствените чувства. Нашите изследвания разкриват нео-
чакваното: депресията изобщо не е емоционално раз-
стройство! Внезапната промяна в начина, по който се
чувствате, е с точно същата каузална релевантност,
която има течащият нос, когато сте настинали. Всяко
лошо чувство, което имате, е резултат от вашето из-
кривено, отрицателно мислене. Нелогичните, песими-
стични нагласи играят централна роля в развитието и
упорството на всички ваши симптоми.
Интензивното отрицателно мислене винаги при-
дружава депресивния епизод или всяка болезнена
емоция. Мислите ви, когато сте разстроени, вероятно
ще са напълно различни от онези, които имате, когато
не сте разстроени. Млада жена, на която предстоеше
да защити докторската си степен, го изрази по
следния начин:
Всеки път, когато се депресирам, се чувствам

така, сякаш съм ударена от внезапен космически
ритник, и започвам да виждам нещата различно.
Промяната може да настъпи за по-малко от час.
Мислите ми стават отрицателни и песимистични.
Когато гледам към миналото, се убеждавам, че
всичко, което съм правила, няма стойност. Всеки
щастлив период изглежда като илюзия. Пости-
женията ми се струват толкова истински, колкото
фалшивата фасада на снимачната площадка на
някой уестърн. Убеждавам се, че истинското ми
Аз е негодно и неадекватно. Не мога да напред-
вам с работата си, защото съм застинала в съм-
нения. Не мога обаче и да стоя на едно място,
защото нещастието ми е непоносимо.
Ще научите, както и тя, че отрицателните мисли,

които нахлуват в съзнанието ви, са действителната
причина за себеразгромяващите емоции. Именно тези
мисли ви държат в летаргията и ви карат да се чув-
ствате неадекватни. Отрицателните ви мисли, или ко-
гниции, са най-честият пренебрегван симптом на ва-
шата депресия. Тези когниции съдържат ключа към
облекчението и следователно са вашите най-важни
симптоми.
Всеки път, когато се чувствате депресирани за-
ради нещо, се опитайте да идентифицирате съответ-
ната отрицателна мисъл, която сте имали точно преди
и по време на депресията. Тъй като тези мисли всъщ-
ност са създали лошото ви настроение, ще сте в съ-
стояние да промените настроението си, като се нау-
чите да ги преструктурирате.
Вероятно сте скептични към всичко това, защото
отрицателното ви мислене е станало такава част от
живота ви, че се е превърнало в автоматично. По тази
причина наричам отрицателните мисли „автоматични”.
Те автоматично преминават през съзнанието ви без
никакво усилие от ваша страна да ги вкарате там. Те
са също толкова очевидни и естествени за вас като
начина, по който държите вилицата.
Взаимоотношението между начина, по който ми-
слите, и този, по който се чувствате, е изобразено на
Фигура 3-1. Тя илюстрира първия основен ключ към
разбирането на вашите настроения: емоциите ви са
резултат от начина, по който гледате на нещата. Оче-
виден неврологичен факт е, че преди да можете да
преживеете някакво събитие, трябва да сте го прера-
ботили в съзнанието си и да сте му дали значение.
Трябва да разбирате какво се случва с вас, преди да
можете да го почувствате.
Фигура 3-1. Взаимоотношението между света и начина, по
който се чувствате. Не действителните събития, а въз-
приятията ви водят до промени в настроението. Когато сте
тъжни, мислите ви ще представят реалистична интерпре-
тация на отрицателните събития. Когато сте депресирани
или тревожни, мислите ви винаги ще са нелогични, из-
кривени, нереалистични или просто погрешни.
1 СВЯТ: Поредица от положителни, неутрални и

отрицателни събития.
2 МИСЛИ: Вие интерпретирате събитията с поре-
дица от мисли, които текат непрекъснато
през съзнанието ви. Това се нарича „вътре-
шен диалог”.
3 НАСТРОЕНИЕ: Чувствата ви са създадени от ва-
шите мисли, а не от действителните събития.
Всички преживявания трябва да се прерабо-
тят в мозъка и да им се даде съзнателно зна-
чение, преди да преживеете някаква емоцио-
нално реакция.
Ако разбирането ви на ставащото е точно, емо-

циите ви ще бъдат нормални. Ако възприятието ви е
изкривено по някакъв начин, емоционалната ви реак-
ция ще е анормална. Депресията попада в тази кате-
гория. Тя винаги е резултат от психично „статично
електричество” – изкривявания. Тъжните ви настрое-
ния могат да се сравнят с пращящата музика, из-
лъчвана от радиоапарат, който не е правилно на-
строен на станцията. Проблемът не е, че транзисто-
рите са изгърмели или са дефектни, нито че сигналът
от радиостанцията е изкривен заради лошо време. Вие
просто трябва да настроите апарата. Когато се научите
да осъществявате това психично настройване, музи-
ката ще започне отново да се чува ясно, а депресията
ви ще изчезне.
Някои читатели – може би и вие – ще изпитат
пристъп на отчаяние, когато прочетат този параграф.
Въпреки това няма нищо разстройващо в него. Всъщ-
ност той би трябвало да ви донесе надежда. Тогава
какво е причинило влошаването на настроението,
докато сте чели? Било е мисълта ви: „За другите хора
леко настройване може и да е достатъчно; аз обаче
съм радиоапарат, който е безвъзвратно счупен. Моите
транзистори са изгърмели. Не ме интересува дали
десет хиляди други депресирани пациенти се оправят
– аз съм убеден отвъд всякакво съмнение, че про-
блемите ми са безнадеждни”. Чувам това твърдение по
50 пъти на седмица! Почти всеки депресиран човек
изглежда убеден отвъд всякакво съмнение, че той е
специалният, който наистина е отвъд всякаква надеж-
да. Тази заблуда отразява типа умствена преработка,
която е в ядрото на вашата болест!
Винаги съм бил очарован от способността на оп-
ределени хора да създават илюзии. Като дете пре-
карвах часове в местната библиотека в четене на кни-
ги за магията. В съботите висях с часове в магическите
магазини, наблюдавайки човекът зад щанда да създа-
ва забележителни ефекти с карти, копринени кър-
пички и хромирани сфери, които се носеха във възду-
ха, без да се подчиняват на законите на здравия ра-
зум. Един от най-щастливите ми детски спомени е от
времето, когато бях на 8 години и видях „Блекстоун –
най-великият магьосник на света” на представление в
Денвър, Колорадо. Бях поканен с няколко други деца
от аудиторията да се кача на сцената. Блекстоун ни
нареди да поставим ръце върху клетка за птици с раз-
мери 60 на 60 см, пълна с живи гълъби, докато всички
страни бяха напълно покрити от дланите ни. Той сто-
еше наблизо и каза: „Гледайте съсредоточено клет-
ката!” Така и направих. Очите ми изпъкнаха и от-
казвах да мигам. Той възкликна: „Сега ще плесна с
ръце!” Направи го. В този миг клетката с птиците из-
чезна. Ръцете ми бяха протегнати във въздуха. Беше
невъзможно! Въпреки това се случи! Бях втрещен.
Сега знам, че неговата способност като илю-
зионист не беше по-голяма от тази на средностатисти-
ческия депресиран пациент. Това включва и вас. Ко-
гато сте депресирани, притежавате забележителната
способност да вярвате и да карате хората около вас да
вярват в неща, които нямат основа в реалността. Като
терапевт работата ми е да прониквам във вашата
илюзия, да ви уча как да погледнете зад огледалата,
така че да видите как сте се заблуждавали. Можете
дори да кажете, че планирам да ви лиша от илюзиите!
Не мисля обаче, че ще имате нещо против.
Прочетете следващия списък с десет когнитивни
изкривявания, които формират основата на всички
ваши депресии. Почувствайте ги. Подготвил съм спи-
съка много внимателно; той представлява дестилира-
ната същност на многогодишни изследвания и клини-
чен опит. Връщайте се към него, когато четете частта
„Как да го направя” на книгата. Когато сте разстроени,
списъкът ще бъде безценен в осъзнаването как сами
се заблуждавате. >
Дефиниции на когнитивните изкривя-

вания
1. Мислене „всичко или нищо”.
То се отнася до склонността ви да оценявате
личните си качества в крайни, черно-бели категории.
Например виден политик ми каза: „Тъй като загубих
надпреварата за губернаторското място, аз съм нула”.
Пълен отличник, който получил петица на един изпит,
заключи: „Аз съм пълен провал”. Мисленето „всичко
или нищо” формира основата на перфекционизма. То
ви кара да се страхувате от всяка грешка или несъ-
вършенство, защото ще се разглеждате като пълен
неудачник и ще се смятате за неадекватни и без
никаква стойност.
Този начин на оценяване на нещата е нере-
алистичен, защото животът рядко е или едното, или
другото. Например никой не е абсолютно блестящ или
напълно глупав. По същия начин никой не е сто про-
цента привлекателен или тотално грозен. Погледнете
пода на стаята, в която сте в момента. Съвършено чист
ли е? Всеки сантиметър ли е затрупан с купища прах и
мръсотия? Или е частично чист? Абсолютите не съще-
ствуват в тази Вселена. Ако се опитвате да натикате
преживяванията си в абсолютни категории, ще сте не-
прекъснато депресирани, защото възприятията ви ня-
ма да съответстват на реалността. Ще се поставите
сами в позицията безкрайно да се дискредитирате, за-
щото каквото и да правите, то никога няма да отговаря
на преувеличените ви очаквания. Техническото име за
този тип перцептивна грешка е „дихотомно мислене”.
Виждате всичко като черно или бяло – нюансите на
сивото не съществуват.
2. Свръхгенерализации.
Когато бях на 11 години, си купих тесте маги-
чески карти на Аризонския щатски панаир, наречени
Свенгали. Възможно е да сте виждали тази проста, но
внушителна илюзия: показвам ви тестето – всяка
карта е различна. Вие избирате една случайна карта.
Да приемем, че изберете вале пика. Без да ми казвате
коя е картата, я поставяте отново в колодата. Сега аз
възкликвам: „Свенгали!” Когато обърна тестето, всяка
карта се е превърнала във вале пика.
Когато свръхгенерализирате, това е умственото
повторение на Свенгали. Вие произволно заключа-
вате, че едно нещо, което ви се е случило веднъж, ще
се случва отново и отново, ще се умножава като ва-
лето пика. Тъй като станалото неизменно е неприятно,
вие сте разстроени.
Депресиран търговец забелязал, че птица е на-
торила прозореца на колата му, и си помислил: „Ето,
това ми е късметът. Птиците винаги се изхождат на
моя прозорец!” Това е идеален пример на свръхгене-
рализация. Когато го попитах за това преживяване,
той призна, че за 20 години пътуване не може да си
спомни друг път, в който да е открил птиче изпраж-
нение на прозореца си.
Болката от отхвърлянето се генерира почти изця-
ло от свръхгенерализацията. В нейно отсъствие лична-
та обида е временно разочароваща, но не може да е
сериозно разстройваща. Срамежлив млад човек събра
смелост, за да покани момиче на среща. Когато тя
любезно отказала заради поет преди ангажимент, той
си казал: „Никога няма да изляза на среща. Никое
момиче няма да иска да излезе на среща с мен. Ще
съм самотен и нещастен през целия си живот”. В
изкривените си когниции той заключил, че тъй като
момичето му е отказало веднъж, винаги ще го прави, и
след като всички жени имат 100 % идентични вкусове,
той безкрайно и непрестанно ще бъде отхвърлян от
всяка свястна жена на планетата. Свенгали!
3. Умствен филтър.
Вземате някакъв отрицателен детайл от ситуа-
цията и разсъждавате изключително само върху него,
за да възприемете цялата ситуация като отрицателна.
Например депресирана студентка чула, че другите се
присмиват на най-добрата й приятелка. Побесняла,
защото си мислела: „Ето това е човешката раса по
принцип – жестока и безчувствена!” Пренебрегнала
факта, че предишните месеци малцина – ако изобщо е
имало такива – са били жестоки или нечувствителни с
нея! В друг случай, когато завършила изпита си по
средата на семестъра, била сигурна, че е сгрешила
приблизително 17 въпроса от сто. Мислела предимно
за тези 17 въпроса и заключила, че ще отпадне от
колежа. Когато си получила работата, на нея било на-
писано: „Имате верни 83 отговора от 100. Това засега
е най-високото постижение на студент тази година.
Отличен 6+”.
Когато сте депресирани, носите очила със специ-
ални лещи, които филтрират всичко положително.
Всичко, което позволявате да навлезе в съзнанието
ви, е отрицателно. Тъй като не осъзнавате този „про-
цес на филтриране” заключавате, че всичко е от-
рицателно.
Техническото име на този процес е „селективна
абстракция”. Това е лош навик, който може да ви
накара да страдате от до голяма степен ненужна мъка.
4. Дисквалифициране на положителното.
Още по-бляскава умствена илюзия е упоритата
тенденция на някои депресирани хора да трансфор-
мират дори положителните преживявания в отрица-
телни. Вие не просто ''пренебрегвате положителните
преживявания, а умно и бързо ги превръщате в тяхна-
та кошмарна противоположност. Наричам това „обрат-
на алхимия”. Средновековните алхимици са мечтали
да открият някакъв метод за трансформирането на
неблагородни метали в злато. Ако сте депресирани, е
възможно да сте развили способността да правите точ-
ната противоположност – можете незабавно да тран-
сформирате златната радост в емоционално олово. Не
преднамерено обаче – най-вероятно изобщо не осъ-
знавате какво си причинявате.
Всекидневен пример на това е начинът, по който
повечето от нас са обусловени да реагират на компли-
менти. Когато някой хвали външния вид или работата
ви, може автоматично да си казвате: „Той просто е
любезен”. С един бърз удар умствено дисквалифици-
рате неговия комплимент. Правите същото с хората,
когато им казвате: „О, всъщност това не е нищо”. Ако
непрекъснато изливате студена вода върху добрите
неща, които се случват, нищо чудно, че животът ви
изглежда угнетяващ и студен!
Дисквалифицирането на положителното е една
от най-деструктивните форми на когнитивно изкривя-
ване. Вие сте като учен, решен да открие доказа-
телство в подкрепа на някаква любима своя хипотеза.
Хипотезата, която доминира депресивното ви мислене,
обикновено е някаква версия на „Аз съм второразря-
ден”. Винаги, когато имате отрицателно преживяване,
го предъвквате и стигате до заключението: „Това
доказва нещо, което винаги съм си знаел”. Обратното,
когато имате положително преживяване, си казвате:
„Това беше просто късмет. Не се брои”. Цената, която
плащате за тази склонност, е силно нещастие и не-
способност да оцените добрите неща, които се случ-
ват.
Макар че е често срещано, този тип когнитивно
изкривяване може да формира основата на някои от
най-крайните и неподатливи форми на депресия. На-
пример млада жена, хоспитализирана по време на те-
жък депресивен епизод, ми каза: „Никой не би могъл
да се интересува от мен, защото съм толкова ужасен
човек. Абсолютен самотник съм. На никого на земята
не му пука за мене”. Когато я изписваха от болницата,
много пациенти и членове на персонала изразиха сил-
на привързаност към нея. Можете ли да отгатнете как
тя отрече това? „Те не се броят, защото не ме виждат в
истинския свят. Истински човек извън болницата ни-
кога не би могъл да се интересува от мен”. Тогава я
попитах как съвместява това с факта, че има много-
бройни приятели и членове на семейството извън бол-
ницата, които наистина се интересуват от нея. Тя от-
говори: „Те не се броят, защото не ме познават
''истински. Вижте, д-р Бърнс, дълбоко вътре аз съм
наистина изгнила. Аз съм най-ужасният човек на све-
та. Би било невъзможно който и да е истински да ме
хареса дори за един миг!” Дисквалифицирайки поло-
жителните преживявания по този начин, тя може да
поддържа отрицателно убеждение, което е недвусми-
слено нереалистично и не съответства на всекиднев-
ните й преживявания.
Макар че отрицателното ви мислене вероятно не
е толкова крайно като нейното, може да има много
случаи всеки ден, когато неволно пренебрегвате поло-
жителните неща, които са ви се случили. Това лишава
живота от голяма доза богатство и кара нещата да
изглеждат ненужно мрачни.
5. Скачане към заключения.

Произволно скачате към отрицателни заключе-
ния, които не са оправдани от фактите в ситуацията.
Два типични примера за това са „четенето на мисли” и
„грешката на ясновидеца”.
Четене на мисли.
Приемате, че другите хора ви гледат прене-
брежително и сте толкова убедени в това, че дори не
си правите труда да проверите. Да предположим, че
изнасяте отлична лекция и забележите, че мъж на
първата редица клюма почти заспал. Той е лудял поч-
ти до сутринта, но вие, разбира се, не знаете това. Мо-
же би си мислите: „Аудиторията мисли, че съм ску-
чен”. Да предположим, че приятел ви подминава на
улицата и не ви поздравява, защото е толкова погъл-
нат от мислите си, че не ви забелязва. Погрешно може
да заключите: „Той ме пренебрегва, значи вече не ме
харесва”. Може би брачният ви партньор не откликва
една вечер, защото е бил критикуван в работата и е
твърде разстроен, за да иска да говори за това.
Сърцето ви се свива, защото вие интерпретирате мъл-
чанието така: „Той ми е бесен. Къде сбърках?”
След това може да реагирате на тези въобража-
еми отрицателни реакции с отдръпване или контраата-
ка. Такъв себеразгромяващ модел на поведение всъщ-
ност може да действа като самоизпълняващо се проро-
чество и да задейства отрицателно взаимодействие с
другия човек, когато първоначално нищо такова не е
съществувало.
Грешката на ясновидеца.
Сякаш имате кристална топка, която ви е пред-
сказала единствено нещастие. Представяте си, че
нещо лошо ще се случи и приемате това предсказание
като факт, макар че е нереалистично. Библиотекарка в
гимназия многократно си повтаряше по време на
тревожни пристъпи: „Ще припадна или ще полудея”.
Тези прогнози бяха нереалистични, защото тя никога
не беше припадала (или полудявала!) през целия си
живот. Нито пък имаше някакви сериозни симптоми,
които да подсказват надвиснала лудост. По време на
терапевтична сесия силно депресиран лекар ми обясни
защо се отказва от практиката си: „Осъзнавам, че ще
бъда завинаги депресиран. Нещастието ми ще продъл-
жава вечно и съм абсолютно убеден, че това или което
и да е друго лечение е обречено на провал”. Тази
негативна прогноза за хода на лечението го караше да
се чувства безнадеждно. Подобрението на симптомите
му скоро след започването на терапията сочеше колко
далеч от реалността е било ясновидството му.
Откривате ли, че скачате към такива заключе-
ния? Да предположим, че телефонирате на приятел,
който не ви връща обаждането доста дълго време.
Чувствате се депресирани, когато си казвате, че прия-
телят ви вероятно е получил съобщението, но не се
интересува в достатъчна степен, за да ви се обади.
Вашето изкривяване? Четене на мисли. Тогава се чув-
ствате озлобени и решавате, че няма да се обадите и
да проверите, защото си казвате: „Той ще си помисли,
че съм нахален, ако му се обадя отново. Само ще
стана за смях”. Заради тези отрицателни прогнози
(грешката на ясновидеца) избягвате приятеля си и се
чувствате унизени. Три седмици по-късно научавате,
че приятелят ви изобщо не е получил съобщението ви.
Оказва се, че всичките тревоги са били просто самона-
ложено страдание. Още един болезнен продукт на ум-
ствената ви магия!
6. Уголемяване и минимизиране.
Друг мисловен капан, в който можете да по-
паднете, се нарича „уголемяване” и „минимизиране”,
но аз предпочитам да мисля за него като „бинокулярен
трик”, защото вие или раздухвате нещата извън вся-
какви пропорции, или ги свивате несъразмерно. Уголе-
мяването обикновено се появява, когато гледате соб-
ствените си грешки, страхове, несъвършенства и преу-
величавате тяхното значение: „Господи, направих гре-
шка. Ужасно! Катастрофално! Приказките ще се раз-
пространят като горски пожар! Репутацията ми е сри-
ната!” Гледате към грешките си през бинокъл, който ги
кара да изглеждат гигантски и гротескни. Това е на-
речено и „катастрофизиране”, защото превръща обик-
новените отрицателни събития в кошмарни чудовища.
Когато мислите за силните си страни, може би
правите обратното – гледате през погрешния край на
бинокъла и нещата изглеждат малки и маловажни. Ако
преувеличавате несъвършенствата си и минимизирате
добрите си страни, е гарантирано, че ще се чувствате
малоценни. Проблемът обаче не сте вие – той се крие
в шантавите лещи, които носите!
7. Емоционални разсъждения.
Приемате емоциите си като доказателство за
истината. Вашата логика: „Чувствам се като некадър-
ник, следователно съм некадърник”. Такива разсъжде-
ния са подвеждащи, защото чувствата ви отразяват
вашите мисли и убеждения. Ако те са изкривени –
какъвто често е случаят, – емоциите ви няма да имат
никаква валидност. Примерите на емоционални раз-
съждения включват: „Чувствам се виновен, следова-
телно трябва да съм направил нещо лошо”; „Чувствам
се смазан и безнадежден, следователно проблемите ми
трябва да са невъзможни за решаване”; „Чувствам се
неадекватно, следователно трябва да съм безполезен
човек”; „Не съм в настроение да правя каквото и да
било, следователно може и просто да си лежа в лег-
лото” или „Бесен съм ти, а това доказва, че ти се дър-
жиш гадно и се опитваш да се възползваш от мен”.
Емоционалните разсъждения играят роля в почти
всички депресии. Тъй като нещата ви изглеждат на
емоционално равнище толкова отрицателно, приемате,
че те наистина са такива. Не ви хрумва да оспорите
валидността на възприятията, които създават чувст-
вата ви.
Един обичаен страничен ефект от емоционалните
разсъждения е отлагането. Избягвате почистването на
бюрото, защото си казвате: „Чувствам се толкова гад-
но, когато помисля за този хаос по бюрото, че по-
чистването му ще е невъзможно”. Шест месеца по-
късно най-накрая се насилвате да го направите. Оказ-
ва се, че дейността ви носи удовлетворение и изобщо
не е толкова трудно. Заблуждавали сте се през цялото
време, защото имате навика да позволявате на от-
рицателните си чувства да ръководят действията ви.
8. Твърдения „би трябвало”.
Опитвате се да се мотивирате, като си казвате:
„Би трябвало да направя това” или „Трябва да направя
онова”. Тези твърдения ви карат да се чувствате
притиснати и негодуващи. Парадоксалното е, че в
крайна сметка започвате да се чувствате апатични и
немотивирани. Албърт Елис нарича това трябвация
(MUSTurbation), а аз – „трябващ” подход към живота.
Когато насочвате твърденията си към другите,
обикновено се фрустрирате. Когато спешна ситуация
беше причина да закъснея пет минути за първата
терапевтична сесия, новата пациентка си помислила:
„Той не би трябвало да е толкова егоцентричен и
невнимателен. Той трябва да е точен”. Тази мисъл я
накарала да се почувства раздразнена и негодуваща.
Твърденията „би трябвало” генерират силен емо-
ционален смут във всекидневния ви живот. Когато ре-
алността на собственото ви поведение не отговаря на
стандартите ви, вашите „би трябвало” и „не би тряб-
вало” създават себененавиждане, срам и вина. Когато
твърде човешкото поведение на другите не отговаря
на очакванията ви, както неизбежно става от време на
време, се озлобявате и изпадате в самодоволство. Или
трябва да промените очакванията си, за да се до-
ближат до реалността, или винаги ще сте разочаро-
вани от човешкото поведение. Ако осъзнаете този лош
навик на би трябвало в себе си, съм очертал редица
ефективни методи за отстраняване на „би трябвало” и
„не би трябвало” по-нататък в главите върху гнева и
вината.
9. Етикетиране и погрешно етикетиране.
Личното етикетиране означава създаване на на-
пълно отрицателен Аз-образ въз основа на вашите
грешки. Това е крайна форма на свръхгенерализация.
Философията зад него е: „Мерилото на човека са
грешките, които той прави”. Голяма е вероятността да
участвате в лично етикетиране винаги когато описвате
грешките си с изречения, започващи с: „Аз съм ...”
Например когато пропуснете лекия удар към осемна-
десета дупка, може да кажете: „Аз съм роден неу-
дачник” вместо „Прецаках лекия удар”. По същия на-
чин, когато акциите, които сте инвестирали, паднат
вместо да се покачат, може да си мислите: „Аз съм
пълен провал” вместо „Допуснах грешка”.
Етикетирането на себе си е не само себераз-
громяващо, но е и ирационално. Вашият Аз не може да
се приравни само с едно нещо, което правите. Жи-
вотът ви е сложен и непрекъснато променящ се поток
от мисли, емоции и действия. Казано по друг начин,
вие приличате повече на река, отколкото на статуя.
Престанете с опитите да се дефинирате с отрицателни
етикети – те са прекалено опростенчески и погрешни.
Бихте ли мислили за себе си изключително и само като
„ядящ” просто защото се храните, или „дишащ”, за-
щото дишате? Това е безсмислица, но такава безсми-
слица става болезнена, когато се етикетирате въз
основа на чувството си за собствената си неадекват-
ност.
Когато етикетирате другите, неизбежно ще гене-
рирате враждебност. Често срещан пример е шеф,
който възприема от време на време дразнещата го се-
кретарка като „некооперативна кучка”. Заради този
етикет той негодува срещу нея и се възползва от всяка
възможност, за да я критикува. Тя на свой ред го ети-
кетира като „безчувствен шовинист” и се оплаква от
него при всеки сгоден случай. Следователно двамата
непрекъснато са хванати за гушите, съсредоточавайки
се върху всяка слабост или несъвършенство като
доказателство за безполезността на другия.
Погрешното етикетиране включва описването на
събитие с думи, които са неточни и емоционално на-
товарени. Например жена на диета изяла купа със
сладолед и си помислила: „Боже, колко отвратително
и гнусно от моя страна. Аз съм свиня.” Тези мисли
толкова я разстроили, че тя изяла още една купа!
10. Персонализация.
Това изкривяване е майката на вината! Поемате
отговорност за отрицателно събитие, когато няма ос-
нования за това. Произволно заключавате, че станало-
то е по ваша вина или отразява собствената ви неаде-
кватност, дори когато не сте отговорни за него. На-
пример когато пациент не изпълни упражненията за
самопомощ, които му предложих, се почувствах вино-
вен заради мисълта: „Сигурно съм отвратителен тера-
певт. Моя е вината, че тя не работи по-усилено, за да
си помогне. Моя е отговорността да я накарам да се
подобри”. Когато майка видя бележника на детето си,
имаше бележка от учителката, че то не работи добре в
час. Жената незабавно реши: „Сигурно съм лоша
майка. Това показва, че съм се провалила”.
Персонализацията ви кара да изпитвате осакатя-
ваща вина. Страдате от парализиращо и гнетящо чув-
ство на отговорност, което ви кара да носите целия
свят на раменете си. Объркали сте влияние и контрол
върху другите. В ролята си на учител, консултант,
родител, лекар, търговец, директор със сигурност вли-
яете върху хората, с които взаимодействате, но никой
не би могъл с основания да очаква, че вие ги кон-
тролирате. Това, което прави другият човек, в крайна
сметка е негова отговорност, а не ваша. Методи за
оказване на помощ при преодоляването на тази
склонност към персонализация и „орязването” на чув-
ството за отговорност до управляеми, реалистични
пропорции ще бъдат обсъдени малко по-нататък в кни-
гата.
Десетте форми на когнитивни изкривявания при-
чиняват много, ако не и всички ваши депресирани съ-
стояния. Те са обобщени в Таблица 3-1. Изучавайте я
и овладейте тези понятия; опитайте се да ги научите
така, както знаете телефонния си номер. Връщайте се
към Таблица 3-1 отново и отново, докато разучавате
различните методи за промяна на настроението. Ко-
гато сте наясно с тези десет форми на изкривяване,
ще имате полза от това познание до края на живота
си.
Подготвил съм прост въпросник за самооценка,
за да ви помогна да проверите и да задълбочите раз-
бирането си за тези десет изкривявания. Докато чете-
те всяка от представените кратки винетки, представе-
те си, че сте човекът, който е описван. Заградете един
или повече отговори, които сочат изкривяванията,
съдържащи се в отрицателните мисли. Ще обясня от-
говора на първия въпрос. Ключът с отговори на след-
ващите въпроси е представен в края на главата. Не
бързайте да обръщате страниците! Сигурен съм, че ще
успеете да идентифицирате поне едно изкривяване в
първия въпрос – и това е начало!
Таблица 3-1. Дефиниции на когнитивните изкривявания
1) МИСЛЕНЕ „ВСИЧКО ИЛИ НИЩО”: виждате не-

щата в черно-бели категории. Ако предста-
вянето ви не е перфектно, възприемате себе
си като тотален провал.
2) СВРЪХГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ: разглеждате едно-ед-
инствено отрицателно събитие като вечен
модел на поражения.
3) УМСТВЕН ФИЛТЪР: избирате един отрицателен
детайл и предъвквате само него, така че
възприятието ви на реалността става по-
мрачно, подобно на капка мастило, която
оцветява цяла колба с вода.
4) ДИСКВАЛИФИЦИРАНЕ НА ПОЛОЖИТЕЛНОТО:
отхвърляте положителните преживявания,
като настоявате, че те „не се броят” по една
или друга причина. По този начин можете да
поддържате отрицателно убеждение, което
се оборва от всекидневните ви преживява-
ния.
5) СКАЧАНЕ КЪМ ПРИБЪРЗАНИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ:
правите отрицателна интерпретация, макар
че няма категорични факти, които убедител-
но подкрепят заключението ви.
А) Четене на мисли: произволно заключава-
те, че някой реагира отрицателно на вас,
и не си правите труда да проверите това.
Б) Грешката на ясновидеца: очаквате, че
нещата ще се развият зле и сте убедени,
че прогнозата ви е вече установен факт.
6) УГОЛЕМЯВАНЕ (КАТАСТРОФИЗИРАНЕ) ИЛИ
МИНИМИЗИРАНЕ: преувеличавате значение-
то на нещата (например ваш фал или нечие
чуждо постижение) или неуместно „свивате”
нещата, докато започнат да изглеждат дреб-
ни и маловажни (собствените ви желателни
качества или несъвършенствата на другия).
Това се нарича и „бинокулярен трик”.
7) ЕМОЦИОНАЛНИ РАЗСЪЖДЕНИЯ: приемате, че
отрицателните ви емоции задължително от-
разяват начина, по който стоят нещата на-
истина: „Чувствам го, значи трябва да е
вярно”.
8) ТВЪРДЕНИЯ „БИ ТРЯБВАЛО”: опитвате се да
се мотивирате с „би трябвало” и „не би
трябвало”, сякаш трябва да ви шибат с
камшик и да ви наказват, преди да може да
се очаква от вас да направите нещо. „Тряб-
ва” и „не трябва” са от същата категория.
Емоционалното последствие е вина. Когато
насочвате твърдения „би трябвало” към дру-
гите, изпитвате гняв, фрустрация и негоду-
вание.
9) ЕТИКЕТИРАНЕ И ПОГРЕШНО ЕТИКЕТИРАНЕ: то-
ва е крайна форма на свръхгенерализация.
Вместо да описвате грешката си, вие при-
крепяте отрицателен етикет на себе си: „Аз
съм неудачник”. Когато нечие чуждо пове-
дение ви дразни, прикрепвате отрицателен
етикет на човека: „Той е гнусен гадняр”.
Погрешното етикетиране включва описване
на събитие с език, който е силно оцветен и
емоционално зареден.
10) ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ: виждате себе си като
причината за някакво отрицателно външно
събитие, за което всъщност не сте отго-
ворни.
1. Вие сте домакиня и сърцето ви прескача,

когато съпругът ви току-що се е оплакал раздразнено,
че ростбифът е препечен. Следната мисъл минава през
съзнанието ви: „Аз съм пълен провал. Не мога да го
понеса! Никога не правя нищо както трябва. Работя
като роб, а ето какво получавам вместо благодарност!
Кретен!” Тези мисли ви карат да се чувствате тъжна и
гневна. Вашите изкривявания включват едно или
повече от следните:
А. мислене „всичко или нищо”;
Б. свръхгенерализация;
В. уголемяване;
Г. етикетиране;
Д. всичко посочено.
Сега ще обсъдя правилните отговори на този въ-
прос, така че да получите незабавна обратна връзка.
Който и отговор да сте заградили, ще е правилен.
Следователно, ако сте заградили нещо, сте били пра-
ви! Ето защо. Когато си казвате: „Аз съм пълен про-
вал”, се ангажирате в мислене всичко или нищо''. Пре-
кратете това! Месото е било леко сухо, но това не оз-
начава, че целият ви живот е пълен провал. Когато
мислите: „Никога не правя нищо както трябва”, свръх-
генерализирате. Никога? Хайде де! Нищо? Когато си
казвате: „Не мога да го понеса” уголемявате болката,
която изпитвате. Раздухвате я извън всякакви пропор-
ции, защото вие я понасяте, а при това положение
очевидно можете. Мърморенето на съпруга ви не е
точно онова, което би ви се искало да чуете, но това
не е отражение на вашата стойност. И накрая, когато
обявявате: „Работя като роб, а ето какво получавам
вместо благодарност! Кретен!” етикетирате и двама ви.
Той не е кретен, просто е раздразнен и нечувствите-
лен. Кретенски поведения съществуват, но не и кре-
тени. По същия начин е глупаво да се етикетирате ка-
то роб. Вие просто позволявате неговото лошо настро-
ение да вкисне и вашата вечер. А сега нека продъл-
жим с въпросите. spiralata.net
2. Току-що сте прочели изречение, в което ви

информирам, че ще трябва да отговорите на този въ-
просник за самооценка. Сърцето ви внезапно се свива
и вие си мислите: „О не, не и още един тест! Аз винаги
се провалям на тестове. Ще трябва да прескоча тази
част от книгата. Това ме изнервя, така че при всички
случаи няма да помогне”. Вашите изкривявания вклю-
чват:
А. скачане към прибързани заключения;
В. мислене „всичко или нищо”;
Г. персонализация;
Д. емоционални разсъждения.
3. Вие сте психиатър в Университета на Пенсил-

вания. Опитвате се да преработите ръкописа си върху
депресията след среща с редактора си в Ню Йорк. Ма-
кар че редакторът ви изглежда изключително ентусиа-
зиран, забелязвате, че сте нервни и неадекватни за-
ради мислите си: „Направиха ужасна грешка, когато
избраха моята книга! Няма да успея да свърша добра
работа. Никога няма да успея да направя книгата ин-
тересна, свежа и завладяваща. Стилът ми на писане е
твърде сив, идеите ми не са достатъчно добри”. Ког-
нитивните ви изкривявания включват:
Б. скачане към заключения (отрицателни прогно-
зи);
В. умствен филтър;
Г. дисквалифициране на положителното;
Д. уголемяване.
4. Самотни сте и решавате да отидете на социал-

но събиране за неженени хора. Скоро след като сти-
гате там, изпитвате желание да си тръгнете, защото се
чувствате тревожни и отбранително настроени. След-
ните мисли минават през съзнанието ви: „Те вероятно
не са особено интересни хора. Защо да се измъчвам?
Това са просто група неудачници. Това е ясно, тъй
като ми е ужасно скучно. Това парти ще е голяма
досада”. Грешките ви включват:
А. етикетиране;
Б. уголемяване;
В. скачане към заключения (грешка на ясновиде-
ца и четене намисли);
Г. емоционални разсъждения;
Д. персонализация.
5. Поучавате уведомление за съкращение от ра-

ботодателя си. Бесни сте и сте фрустрирани. Мислите
си: „Това само доказва, че светът не става за нищо.
Никога няма да имам малко спокойствие”. Изкривява-
нията ви включват:
Б. дисквалифициране на положителното;
В. умствен филтър;
Д. твърдение „би трябвало”.
6. Ще изнасяте лекция и забелязвате, че сърцето

ви бие лудо в гърдите. Напрегнати сте и сте нервни,
защото си мислите: „Господи, вероятно ще забравя
това, което трябва да кажа. Речта ми така или иначе
не я бива. Съзнанието ми ще даде „заето”. Ще стана за
смях”. Грешките ви в мисленето включват:
Б. дисквалифициране на положителното;
В. скачане към заключения;
Г. минимизиране;
Д. етикетиране.
7. Човекът, с който имате среща, ви се обажда в

последния момент, за да я отмени поради болест.
Гневни и разочаровани сте, защото си мислите: „Заря-
заха ме. Какво направих, за да прецакам така неща-
та?” Грешките ви в мисленето включват:
Б. твърдения „би трябвало”;
В. скачане към заключения (четене на мисли);
Д. свръхгенерализация.
8. Отлагате написването на служебен доклад.
Всяка вечер, когато се опитвате да седнете и да го
напишете, целият проект ви се струва толкова труден,
че вместо това гледате телевизия. Започвате да се
чувствате смазани и виновни. Мислите си: „Толкова
съм мързелив, че никога няма да свърша това. Просто
не мога да го направя. Ще ми отнеме цяла вечност.
Няма да бъде както трябва”. Грешките в мисленето ви
включват:
А. скачане към заключения (грешката на яснови-
деца);
В. етикетиране;
Г. уголемяване;
Д. емоционални разсъждения.
9. Прочели сте цялата книга и след прилагане на

методите в продължение на няколко седмици започва-
те да се чувствате по-добре. Резултатът ви по BDC па-
да от 26 (умерено депресиран) на 11 (гранична депре-
сия). Тогава внезапно започвате да се чувствате по-
зле и след три дни резултатът ви се е върнал на 28.
Чувствате се разочаровани, безнадеждни, озлобени и
отчаяни заради мислите: „Никъде не стигам. Тези ме-
тоди в крайна сметка няма да ми помогнат. До сега би
трябвало вече да съм добре. Онова „подобрение” беше
фалшиво. Заблуждавах се, когато си мислех, че се
чувствам по-добре. Никога няма да се оправя”. Когни-
тивните ви изкривявания включват:
А. дисквалифициране на положителното;
Б. твърдение „би трябвало”;
В. емоционални разсъждения;
Г. мислене „всичко или нищо”;
Д. скачане към заключения (отрицателна прогно-
за).
10. Опитвате се да пазите диета. Този уикенд

сте нервни и след като нямате нищо за правене си
хрупкате ли, хрупкате. След четвъртата сладка си
казвате: „Просто не мога да се контролирам. Пазенето
на диета и джогингът цяла седмица отидоха по дяво-
лите. Сигурно изглеждам като балон. Не трябваше да
ям тези сладки. Не мога да се понасям. Ще се натъпча
като прасе този уикенд!” Започвате да се чувствате
виновни и слагате още една сладка в устата в без-
успешно усилие да се почувствате по-добре. Изкривя-
ванията ви включват:
Б. погрешно етикетиране;
В. отрицателна прогноза;
Г. твърдение „би трябвало”;
Д. дисквалифициране на положителното.
КЛЮЧ С ОТГОВОРИ
1. АБВГД 6. АВГД
2. АБВД 7. ВГ
З. АБГД 8. АБВГД
4. АБВГ 9. АБВГД
5. АВ 10. АБВГД >
Чувствата не са факти
На този етап може би се питате: „Добре. Разби-

рам, че депресията ми е резултат от отрицателните ми
мисли, защото погледът ми към живота се променя
съществено, когато настроението ми се подобрява или
влошава. Ако обаче отрицателните ми мисли са тол-
кова изкривени, как се заблуждавам непрекъснато?
Мога да мисля ясно и реалистично като всеки останал,
така че ако онова, което си казвам, е ирационално,
защо ми се изглежда толкова правилно?”
Макар че може да са изкривени, депресиращите
ви мисли въпреки това създават могъща илюзия за
истина. Нека разоблича основата за измамата по много
откровен начин: вашите чувства не са факти! В дейст-
вителност чувствата ви сами по себе си дори нямат
значение – освен като огледало на онова, което си ми-
слите. Ако възприятията ви нямат смисъл, чувствата,
които те създават, ще са също толкова абсурдни,
колкото и образите, създадени от кривите огледала в
увеселителните паркове. Тези анормални емоции оба-
че ви се струват също толкова валидни и реалистични,
колкото и истинските чувства, създадени от неизкри-
вените мисли, така че автоматично им приписвате
истинност. Точно затова депресията е толкова силна
форма на умствена черна магия.
След като поканите депресията чрез „автоматич-
ни” поредици от когнитивни изкривявания, чувствата
и действията ви ще се подкрепят едни други в само-
увековечаващ се порочен кръг. Тъй като вярвате на
всичко, което депресираният ви мозък ви казва, от-
кривате, че се чувствате отрицателно по отношение на
почти всичко. Тази реакция се осъществява за милисе-
кунди, твърде бързо дори да я осъзнаете. Отрицател-
ната емоция ви се струва реалистична и на свой ред
придава ореол на достоверност на изкривената мисъл,
която я е създала. Цикълът продължава и в крайна
сметка вие сте в капан. Умственият затвор е илюзия,
измама, която неволно сте създали, но ви се струва
реален, защото имате чувството, че е такъв.
Кой е ключът към освобождаването от емоцио-
налния затвор? Просто е: вашите мисли създават емо-
циите ви, следователно емоциите не могат да докажат,
че мислите ви са точни. Неприятните чувства просто
сочат, че вие мислите нещо отрицателно и го вярвате.
Емоциите ви следват мислите ви точно така, както
патетата следват майка си. Фактът обаче, че патетата
следват неотлъчно майка си, не доказва, че майката
знае накъде върви!
Да изследваме вашето уравнение: „Чувствам,
следователно съм”. Тази нагласа, че емоциите отразя-
ват някаква очевидна, върховна истина, не е уникална
за депресираните хора. Повечето психотерапевти днес
споделят убеждението, че по-голямото осъзнаване на
чувствата и изразяването им по-открито представлява
емоционална зрялост. Последствието е, че вашите чув-
ства представляват по-висша реалност, личен интегри-
тет, истина отвъд всякакво съмнение.
Моята позиция е съвършено различна. Вашите
чувства сами за себе си не са задължително спе-
циални. В действителност доколкото се основават на
умствени изкривявания (какъвто е твърде често слу-
чаят), отрицателните ви емоции едва ли могат да се
разглеждат като желателни.
Трябва ли да разбирате, че според мен е нужно
да се отървете от всички емоции? Искам ли да ви
превърна в робот? Не. Искам да ви науча да избягвате
болезнените чувства, основани на умствени изкривя-
вания, защото те нито са валидни, нито са желателни.
Вярвам, че след като сте се научили как да възприе-
мате живота по-реалистично, ще преживеете подобря-
ване на емоционалния си живот с по-голямо разбиране
както на истинската тъга (при която няма изкривя-
ване), така и на радостта.
Когато преминете към следващата част от кни-
гата, ще научите как да коригирате изкривяванията,
които ви заблуждават, когато сте разстроени. Съще-
временно ще имате възможността да преоцените някои
от основните ценности и допускания, които създават
уязвимостта ви на деструктивни промени в настрое-
нието. Очертал съм подробно нужните стъпки. Моди-
фикациите в нелогичните мисловни модели ще имат
фундаментален ефект върху настроението ви и ще
засилят способността ви да живеете продуктивно. Сега
да продължим напред и да видим как можем да
преобърнем проблемите ви. >>>
Част II
ПРАКТИЧЕСКИ ПРИЛОЖЕНИЯ
4
Започнете с изграждане
на самооценка
Когато сте депресирани, неизменно вярвате, че

не струвате нищо. Колкото по-тежка е депресията,
толкова повече се чувствате така. Не сте сами. Проуч-
ване на д-р Арън Бек разкрива, че над 80 % от депре-
сираните пациенти изразяват нехаресване на себе
си12. Нещо повече: д-р Бек открива, че депресираните
пациенти разглеждат себе си като непритежаващи точ-
но тези качества, които ценят най-високо: интелигент-
ност, постижения, популярност, привлекателност,
здраве и сила. Според него Аз-образът на депресира-
ния човек може да се характеризира с четири D:
човекът се чувства Defeated (победен), Defective (де-
фектен), Deserted (изоставен) и Deprived (лишен).
Почти всички отрицателни емоционални реакции
нанасят щетите си единствено в резултат на ниската
самооценка. Тя е уголемяваща леща, която може да
12
Beck, Aaron T. Depression: Clinical Experimental & Theoretical As-
pects. New York: Hoeber, 1967 (Издадена наново като Depression:
Causes and Treatment, Philadelphia: University of Pennsylvania
Press, 1972, pp. 17–23.
трансформира тривиална грешка или несъвършенство
в смазващ символ на лично поражение. Например
Ерик, студент по право първа година, изпитва чувство
на паника в час. „Когато професорът ме посочи, ве-
роятно ще сгафя”. Макар че страхът му от „гафове” е
преди всичко в главата му, диалогът ми с него разкри,
че чувството за лична неадекватност е истинската
причина за проблема:
ДЕЙВИД: Да предположим, че наистина сгафиш в

час. Защо това ще е особено разстройващо за
теб? Защо е толкова трагично?
ЕРИК: Ще бъда смешен в очите на другите.
ДЕЙВИД: Да предположим, че наистина бъдеш
смешен. Защо ще е притеснително?
ЕРИК: Защото всеки ще ме презира.
ДЕЙВИД: Да предположим, че хората наистина те
презираха. Какво ще стане?
ЕРИК: Ще бъда нещастен.
ДЕЙВИД: Защо? Защо ще трябва да се чувстваш
нещастен, ако хората те гледаха с пренебре-
жение?
ЕРИК: Еми това ще означава, че не съм стойно-
стен човек. Нещо повече: то може да разруши
кариерата ми. Ще получавам лоши оценки и
може би никога няма да мога да бъда адвокат.
ДЕЙВИД: Да предположим, че не станеш адвокат.
За целта на обсъждането нека приемем, че
наистина ще се провалиш. Защо това ще е
особено разстройващо за теб?
ЕРИК: Това ще означава, че съм се провалил в
нещо, което съм искал през целия си живот.
ДЕЙВИД: И какво ще означава това за теб?
ЕРИК: Животът ми ще е празен. Ще означава, че
аз съм провал, че съм без никаква стойност.
В този кратък диалог Ерик демонстрира убеде-

ността си, че ще е ужасно да не бъде одобряван, да
допусне грешка или да се провали. Той като че ли
беше убеден, че ако един човек погледне на него с
пренебрежение, всеки ще го прави. Сякаш думата ОТ-
ХВЪРЛЯМ внезапно ще е дамгосана на челото му, за да
се вижда от всеки. Той като че ли нямаше самооценка,
която е независима от одобрението и/или успеха.
Преценяваше себе си по начина, по който другите
гледаха на него, и по постиженията си. Ако копнежът
му за одобрение и постижения не е задоволен, Ерик
смяташе, че ще бъде едно нищо, защото няма да има
истинска подкрепа отвътре.
Ако смятате, че перфекционистичният импулс на
Ерик за постижения и одобрение е саморазрушителен
и нереалистичен, сте прави. За него обаче този импулс
беше реалистичен и разумен. Ако сте депресирани или
някога сте били такива, може би ще ви е много по-
трудно да осъзнаете нелогичните мисловни модели,
които ви карат да се омаловажавате. В действителност
вероятно сте убедени, че наистина сте малоценни или
нямате стойност. Всякакви внушения за обратното
сигурно ви изглеждат глупави и нечестни.
За съжаление, когато сте депресирани, може би
не сте сами в убеждението си за личната си неаде-
кватност. В много случаи ще сте толкова убедителни и
упорити в дезадаптивното си убеждение, че сте дефе-
ктни и не ставате за нищо, че е възможно да подве-
дете приятелите, членовете на семейството и дори те-
рапевта си да приемат тази идея за вас. От много го-
дини психотерапевтите са склонни да „се хващат” на
отрицателната система за самооценка на депресирани-
те хора, без да сондират валидността на онова, което
пациентите им казват за себе си. Това се илюстрира в
труда на такъв проницателен наблюдател като Зиг-
мунд Фройд Mourning and Melancholia („Скръб и мелан-
холия”), който формира основата на ортодоксалния
психоаналитичен подход към лечението на депресия-
та. В това класическо изследване Фройд пише, че ко-
гато пациентът твърди, че е без стойност, неспособен
да постига каквото и да било и нравствено презрян,
той трябва да е прав. Следователно е безполезно за
терапевта да не се съгласява с пациента. Фройд е убе-
ден, че терапевтът трябва да се съгласи, че пациентът
наистина е безинтересен, незаслужаващ да бъде оби-
чан, маловажен, егоцентричен и нечестен. Тези каче-
ства описват истинския Аз на човека според Фройд и
болестният процес просто прави истината по-очевид-
на:
Пациентът представя егото си пред нас като

безстойностно, неспособно на никакви постижения и
нравствено презряно; той се укорява, хули и очаква
да бъде прогонен и наказан... Би било еднакво без-
полезно от научна и терапевтична гледна точка да се
противоречи на пациента, който повдига тези обви-
нения срещу егото си. Той трябва несъмнено да е
прав по някакъв начин [курсивът е мой] и да описва
нещо, което е такова, каквото му изглежда. Всъщност
ние трябва веднага да потвърдим някои от твърде-
нията му без никакви резерви. Той наистина е безин-
тересен и е неспособен на любов и постижения, както
казва [курсивът е мой]... Освен това ни се струва, че
той е оправдан в някои други самообвинения; просто
той има по-проницателно око за истината, отколкото
другите хора, които не са меланхолични [курсивът е
мой]. Когато в засилената си самокритика той се опи-
сва като незначителен, егоистичен, нечестен, недо-
статъчно независим, човек, чиято единствена цел е
да скрие слабостите на собствената си природа, е
възможно – доколкото знаем – да се е доближил
твърде близо до разбирането на себе си [курсивът е
мой]; само се чудим защо човек трябва първо да се
разболее, за да стане достъпен за такава истина.
– Зигмунд Фройд, Mourning and Melancholia
Начинът, по който терапевтът борави с чувствата

ви на неадекватност, е от критично значение за ле-
чението, тъй като чувството ви за липса на всякаква
стойност е ключът към депресията. Въпросът има и
голяма философска значимост – човешката природа
вътрешно дефектна ли е? Депресираните пациенти на-
истина ли се изправят пред върховната истина за себе
си? И какъв в крайна сметка е източникът на автен-
тичната самооценка? Това по мое мнение е най-важ-
ният въпрос, пред който изобщо ще се изправите.
Първо, не можете да спечелите стойност чрез
това, което правите. Постиженията могат да ви до-
несат удовлетворение, но не и щастие. Собствената
стойност, основана на постижения, е „псевдооценка” а
не е автентична! Всичките ми многобройни успели, но
депресирани пациенти ще се съгласят. Нито пък мо-
жете да основете валидно чувство за собствена стой-
ност на външния си вид, способностите, славата или
богатството. Мерилин Монро, Марк Ротко13, Фреди
Принц14 и множество други прочути жертви на само-
убийство свидетелстват за тази мрачна истина. Любов-
та, одобрението, приятелството или способността за
близки, грижовни човешки взаимоотношения също не
добавят и йота към вътрешната ви стойност. Огром-
ното мнозинство от депресирани хора в действител-
ност са обичани, но това не им помага ни най-малко,
защото липсват любовта към себе си и самооценката.
В заключение: единствено чувството ви за собствена
стойност определя как се чувствате.
„Е – може би се питате сега с известно раздра-
знение, – как да постигна чувство за собствена стой-
ност? Фактът е, че аз се чувствам дяволски неаде-
кватен и съм убеден, че наистина не съм толкова до-
бър, колкото другите хора. Не вярвам, че има нещо,
което мога да направя, за да променя тези скапани
чувства, защото по същество аз съм такъв”.
Една от кардиналните характеристики на когни-
тивната терапия е, че тя упорито отказва да приеме
чувството ви за липса на стойност. В моята практика
превеждам пациентите си през системна преоценка на
техния отрицателен Аз-образ. Повдигам отново и отно-
во един и същ въпрос: „Наистина ли сте прави, когато
настоявате, че някъде дълбоко вътре вие по същество
сте неудачник?”
13
Марк Ротко, по рождение Маркус Ротковиц (1903–1970) – роден
в Латвия американски художник и график. Класифициран е като
абстрактен експресионист, макар че самият той отхвърля подобен
етикет и се съпротивлява дори срещу определението „абстрактен
художник”. – Б. пр.)
14
Фреди Принц (1954–1977) – американски актьор и комик. Баща
е на актьора Фреди Принц младши. – Б. пр.)
Първата стъпка е да погледнем отблизо какво
казвате за себе си, когато настоявате, че не ставате за
нищо. Доказателствата, които представяте в защита на
своята негодност обикновено – ако не и винаги – ня-
мат смисъл.
Това мнение се основава на неотдавнашно из-
следване на д-р Арън Век и д-р Дейвид Браф, което
сочи, че всъщност при депресираните пациенти има
разстройство на формалното мислене. Тези хора са
сравнени с пациенти с шизофрения и с недепресирани
лица в способността си да интерпретират значението
на няколко поговорки, например „Един бод навреме
спестява девет”. Пациентите с шизофрения и с депре-
сия правят много логически грешки и имат трудности в
извличането на смисъла на поговорките. Те са прека-
лено конкретни и не могат да правят точни обобще-
ния. Макар че тежестта на този дефект очевидно е по-
малка и не е толкова ексцентричен при депресираните
в сравнение с групата с шизофрения, депресираните
лица са недвусмислено анормални в сравнение с нор-
малните изследвани лица.
На практика изследването сочи, че по време на
периоди на депресия губите част от способността си за
ясно мислене; имате проблеми с поставянето на не-
щата в правилната перспектива. Отрицателните съби-
тия придобиват все по-голяма значимост, докато за-
почнат да доминират цялата ви реалност и вие не мо-
жете да осъзнаете, че ставащото е изкривено. То ви
изглежда много реално. Илюзията за ад, която създа-
вате, е много убедителна.
Колкото по-депресирани и нещастни се чувства-
те, толкова по-изкривено става мисленето ви. И обрат-
ното, при отсъствието на умствено изкривяване не мо-
жете да преживеете чувство за ниска собствена стой-
ност или депресия!
Какъв тип умствени грешки правите по принцип,
когато омаловажавате себе си? Добро начало в търсе-
нето е да се погледне списъкът с изкривявания, който
започнахте да овладявате в Трета глава Най-обичай-
ното умствено изкривяване, което трябва да се търси,
когато се чувствате негодни, е мисленето „всичко или
нищо”. Ако разглеждате живота само в такива крайни
категории, ще вярвате, че изпълнението ви е или
страхотно, или ужасно – няма да съществува нищо
друго. Както ми каза един търговец: „Постигането на
95 % или повече от месечната ми цел в продажбите е
приемливо. Деветдесет и четири процента или по-мал-
ко е еквивалентно на пълен провал”.
Тази система „всичко или нищо” на самооценка
не само е изключително нереалистична и себеразгро-
мяваща, но и създава смазваща тревожност и чести
разочарования. Депресивен психатър, който беше на-
сочен към мен, отбеляза липсата на сексуален интерес
и трудности в задържането на ерекцията по време на
двуседмичен период, в който се чувстваше потиснат.
Перфекционистичните му склонности доминираха не
само в забележителната му професионална кариера,
но и в сексуалния му живот. Той имал редовно полови
актове със съпругата си всеки втори ден точно по гра-
фик през последните 20 години от брачния им живот.
Независимо от намаления си сексуален интерес – кой-
то е често срещан симптом на депресията, – той си
казвал: „Аз трябва да продължа да имам полови ак-
тове по график”. Тази мисъл създавала такава тревож-
ност, че той все повече губел способността си да по-
стигне задоволителна ерекция. Тъй като съвършената
поредица от разграфени полови актове беше наруше-
на, той сега започна да се самобичува с обратната
страна на своята система „всичко или нищо” и стигна
до заключението: „Вече не съм пълноценен брачен
партньор. Аз съм провал като съпруг. Дори не съм
мъж. Аз съм едно безполезно нищо”. Макар че беше
компетентен (а някои биха казали блестящ) психиа-
тър, той през сълзи ми довери: „Д-р Бърнс, и двамата
знаем, че е неопровержим факт, че повече никога
през живота си няма да мога да имам полов акт”.
Независимо от годините медицинско обучение, той
беше успял да се самоубеди в тази мисъл. >
Преодоляване на чувството за
негодност
Вече може би си казвате: „Добре, мога да видя,

че има определена нелогичност, която се прокрадва
зад чувството за негодност. Поне за някои хора. Те
обаче по същество са победители; те не са като мен.
Вие като че ли лекувате прочути психиатри и успели
бизнесмени. Всеки от тях може да ви е казал, че
липсата му с самооценка е нелогична. Аз обаче съм
посредствено нищо. Другите наистина са по-добре
изглеждащи и по-популярни, и по-успели от мен. Е,
какво мога да направя? Нищо, ето какво! Моето
чувство за негодност е много валидно. То се основава
на реалността, така че няма особена утеха в това да ти
казват да мислиш логично. Не смятам, че има някакъв
начин да накарам тези ужасни чувства да изчезнат,
освен ако не се самозаблуждавам, а и двамата знаем,
че това няма да свърши работа”. Нека първо ви пока-
жа два популярни подхода, използвани от много тера-
певти, които според мен не представят задоволителни
решения на вашия проблем с негодността. След това
ще ви покажа някои подходи, които имат смисъл и ще
ви помогнат.
В съответствие с убеждението, че има някаква
дълбока истина във вярата ви, че по същество сте не-
годни, някои психотерапевти ще ви позволят да венти-
лирате тези чувства на неадекватност по време на
първата терапевтична сесия. Несъмнено има някаква
полза в изливането на тези чувства. Катарзисното ос-
вобождение понякога – но невинаги – води до вре-
менно повишаване на настроението. Ако обаче тера-
певтът не осигури обективна обратна връзка за ва-
лидността на вашата самооценка, може да заключите,
че той е съгласен с вас. И е възможно да сте прави!
Всъщност може да сте го заблудили, както сте заблу-
дили и себе си! В резултат сигурно ще се чувствате
още по-неадекватни.
Продължителните мълчания по време на тера-
певтичните сесии може да ви разстроят повече и да ви
фокусират върху критичния ви вътрешен глас – точно
като експеримент със сензорна депривация. Този тип
недирективна терапия, в която терапевтът приема па-
сивна роля, често създава по-силна тревожност и
депресия у пациента. Дори когато се чувствате по-
добре в резултат от постигането на емоционално осво-
бождение с емпатичен и грижовен терапевт, чувството
за подобрение вероятно ще е краткосрочно, ако не сте
трансформирали съществено начина, по който оценя-
вате себе си и живота си. Освен ако не преобърнете
своето себеразгромяващо мислене и поведенчески мо-
дели, е вероятно да се плъзнете обратно към депре-
сията.
Точно както емоционалната вентилация сама за
себе си обикновено не е достатъчна, за да преодолее
чувството на негодност, инсайтът (прозрението) и пси-
хологическата интерпретация по принцип също не
помагат. Например Дженифър беше писателка, дошла
за лечение заради паниката, в която изпаднала преди
публикуването на романа й. На първата сесия тя ми
каза: „Била съм при няколко терапевти. Те са ми каз-
вали, че проблемът ми е перфекционизмът и невъз-
можните очаквания и изисквания към себе си. Освен
това научих, че вероятно съм „прихванала” тази черта
от майка ми, която е компулсивна перфекционистка.
Тя може да открие 19 погрешни неща в невероятно чи-
ста стая. Винаги съм се опитвала да й доставям удо-
волствие, но рядко съм успявала, без значение колко
добре се представям. Терапевтите ми казваха: „Пре-
стани да възприемаш всеки като майка си! Престани с
този перфекционизъм”. Как обаче да го направя? Бих
искала, искам, но никой досега не ми е казал как да го
направя”.
Оплакването на Дженифър е нещо, което чувам
почти всеки ден в практиката си. Идентифицирането
на природата или произхода на вашия проблем може
да ви даде инсайт, но обикновено не успява да про-
мени начина, по който действате. Това не е изненад-
ващо. От години практикувате лоши умствени навици,
които са способствали за създаването на ниската ви
самооценка. Ще са нужни системни и продължителни
усилия да преобърнете проблема. Заекващият спира
ли да заеква заради прозрението си за факта, че не
вокализирате правилно? Играта на тенисиста подобря-
ва ли се просто защото треньорът му казва, че твърде
често удря топката в мрежата?
Тъй като вентилирането на емоциите и инсайтът
– двата основни елемента на стандартната психоте-
рапевтична диета – няма да помогнат, какво ще го
направи? Като когнитивен терапевт имам три цели в
справянето с вашето чувство на негодност: бърза и ре-
шителна трансформация в начина, по който мислите,
чувствате и се държите. Тези резултати ще се постиг-
нат чрез системна тренингова програма, използваща
прости и конкретни методи, които можете да прила-
гате всекидневно. Ако искате да отделяте редовно
време и усилия на тази програма, можете да очаквате
успех, правопропорционален на усилията, които вла-
гате.
Готови ли сте? Ако е така, сме стигнали до на-
чалото. Ще предприемете първата критично важна
стъпка към подобреното настроение и Аз-образ.
Разработил съм много конкретни и лесно прило-
жими техники, които могат да ви помогнат да развиете
чувството си за собствена стойност. Докато четете
следващите страници, имайте предвид, че просто про-
читането им не ви гарантира повишаване на самооцен-
ката А поне не за дълго. Ще трябва да работите и да
практикувате различните упражнения. В действител-
ност препоръчвам да заделите определено време все-
ки ден за работа върху подобряване на Аз-образа си,
защото само по този начин можете да преживеете най-
бързия и най-непреходния личен растеж. >
Конкретни методи за повишаване на
самооценката
1. Отговорете на този вътрешен критик!

Чувството на негодност се създава от вътрешния
ви самокритичен диалог. Именно твърдения за самона-
сочване като „Не ме бива за нищо”, „Аз съм лайно”,
„По-малоценен съм от другите хора” и т.н. създават и
подхранват чувствата ви на отчаяние и лоша само-
оценка. За да преодолеете този лош умствен навик, са
нужни три стъпки:
А. Тренирайте се да разпознавате и да записвате

самокритичните мисли, докато преминават
през съзнанието ви.
Б. Научете защо тези мисли са изкривени.
В. Практикувайте да им отвръщате, така че да
развиете по-реалистична система за само-
оценка.
Ефективен метод за постигането на това е „тех-

никата с трите колони”. Просто начертайте две линии
в центъра на лист хартия, за да го разделите на три
(вж. Таблица 4-1). Наречете лявата колона „Автома-
тични мисли (самокритика)” средната – „Когнитивно
изкривяване”, а дясната – „Рационален отговор (са-
мозащита)”. В лявата колона запишете всички онези
нараняващи самокритики, които правите, когато се
чувствате негодни и потиснати.
Таблица 4-1. „Техниката на трите колони” може да се използва за

преструктуриране начина, по който мислите за себе си, когато по
някаква причина сгафите. Целта е замяна с по-обективни, рацио-
нални мисли на нелогичните, сурови самокритики, които автома-
тично нахлуват в съзнанието, когато се случи нещо отрицателно
Автоматична Когнитивно Рационален

мисъл изкривяване отговор
(Самокритика)
1. Никога не 1. Свръхгенера- 1. Глупости! Правя
правя нищо лизация много неща както
като хората трябва.
2. Винаги 2. Свръхгенера- 2. Не винаги закъс-

закъснявам. лизация нявам. Това е сме-
хотворно! Помисли
за всички случаи,в
които си бил на-
време. Ако закъс-
нявам по-често,от-
колкото ми се ис-
ка, ще работя вър-
ху този проблем и
ще разработя на-
чин да бъда по-
точен
3. Всеки ще ме 3. Четене на 3. Някои може да са

презре. мисли разочаровани, че
Свръхгенера- закъснявам, но
лизация това не е краят на
Мислене света. Може би
„всичко или срещата дори ня-
нищо” ма да започне
Грешка на навреме.
ясновидеца
4. Това показва 4. Етикетиране 4. Хайде де, не съм

що за кретен „кретен”.
съм
5. Ще стана за 5. Етикетиране 5. Същото. Не съм и
посмешище. Грешка на „посмешище”.
ясновидеца Може да
изглеждам
глупаво, ако
закъснея, но това
не ме прави
глупак. Всеки
понякога закъс-
нява.
Да предположим например, че внезапно осъ-

знаете, че закъснявате за важна среща. Сърцето ви
прескача един удар и вие сте обзети от паника. Сега
се запитайте: „Какви мисли преминават през съзна-
нието ми? Какво си казвам? Защо ме разстройва това?”
Запишете ги в лявата колона.
Може би си мислите: „Никога не правя нищо пра-
вилно” и „Винаги закъснявам”. Запишете ги в лявата
колона и ги номерирайте (вж. Таблица 4-1). Освен
това е възможно да мислите: „Всеки ще ме презре.
Това показва какъв кретен съм”. Колкото и бързо да
преминават тези мисли през съзнанието ви, запишете
ги. Защо? Защото те са истинската причина за емоцио-
налното ви притеснение. Те ви пронизват като ножове,
проникващи в плътта ви. Сигурен съм, че знаете какво
имам предвид, защото сте го почувствали.
Каква е втората стъпка? Вече започнахте да се
подготвяте за нея, когато четохте Третата глава. Из-
ползвайки списъка с десетте когнитивни изкривявания
(Таблица 3-1), проверете дали можете да идентифи-
цирате грешките в мисленето във всяка от отрица-
телните автоматични мисли. Например „Никога не пра-
вя нищо като хората” е пример на свръхгенерализа-
ция. Запишете го в средната колона. Продължавайте
да идентифицирате изкривяванията в другите си ав-
томатични мисли, както е показано на Таблица 4-1.
Вече сте готови за критичната стъпка в тран-
сформацията на настроението – заместване с по-ра-
ционални, не толкова разстройващи мисли в дясната
колона. Не се опитвайте да се разведрите с рациона-
лизиране или с казване на неща, за които не вярвате,
че са обективно валидни. Вместо това се опитайте да
осъзнаете истината. Ако това, което записвате в коло-
ната Рационален отговор не е убедително и реалистич-
но, изобщо няма да ви помогне. Убедете се, че вярвате
в отговора си на самокритиката. Този рационален от-
говор може да взема предвид нелогичното и погреш-
ното в самокритичната автоматична мисъл.
Например в отговор на „Никога не правя нищо
като хората” можете да запишете: „Забрави това! Пра-
вя някои неща правилно, а други – погрешно, точно
като всеки останал. Сгафих със срещата, но хайде да
не раздухваме това извънредно”.
Да предположим, че не можете да измислите ра-
ционален отговор на определена отрицателна мисъл.
Тогава просто я забравете за няколко дни и се върнете
към нея по-късно. Обикновено ще сте в състояние да
видите и обратната страна на монетата. Докато рабо-
тите по техниката с трите колони в продължение на 15
минути всеки ден месец или два, ще откриете, че
става все по-лесно. Не се страхувайте да питате други
хора как биха отговорили на разстройваща мисъл, ако
не можете самостоятелно да измислите уместен рацио-
нален отговор.
Предупреждение: не използвайте думи, описва-
щи емоционалните ви реакции в колоната на Автома-
тичните мисли. Просто запишете мислите, които са
създали емоцията. Например да предположим, че за-
бележите, че едната гума на колата ви е спукана. Не
пишете: „Чувствам се отвратително”, защото не мо-
жете да го оборите с рационална реакция. Фактът е,
че вие наистина се чувствате отвратително. Вместо
това запишете мислите, които автоматично са про-
бягали в съзнанието ви в момента, в който сте видели
гумата, например: „Толкова съм глупав – трябваше да
купя нова гума миналия месец” или „О, по дяволите!
Това е просто гадният ми късмет!” След това можете
да ги заместите с рационални отговори, например:
„Може би щеше да е по-добре, ако бях купил нова
гума, но не съм глупав и никой не може да предвижда
бъдещето със сигурност”. Този процес няма да вкара
въздух в гумата, но поне няма да ви се налага да я
сменяте със спукано его.
Макар че е най-добре да не описвате емоциите
си в колоната Автоматична мисъл, може да е полезно
да проведете известно „емоционално счетоводство”
преди и след като използвате техниката на трите коло-
ни, за да определите до каква степен чувствата ви
действително се подобряват. Можете да го направите
много лесно, ако записвате колко сте разстроени меж-
ду 0 и 100 %, преди да идентифицирате и да отго-
ворите на автоматичните си мисли. В предишния при-
мер може да отбележите, че сте 80 % фрустрирани и
гневни в момента, в който видите спуканата гума.
След като направите писменото упражнение, можете
да запишете какво облекчение сте изпитали, например
до около 40 %. Ако има намаление, ще знаете, че
методът работи и при вас.
Таблица 4-2. Ежедневен регистър на дисфункционалните мисли

Ситуа- Емоция Автома- Когни- Рационален Резул-
ци я тични тивни отговор тат
(Конкре-
мисли изкри-
(Накрат тизирай- (Запишете (Кон-
те: тъ- вявания
ко опи- (Запи- рационалните кре-
шете жен / шете (Иденти- отговори на тизира
действи трево- автома- фици- автома- йте и
телното жен / тичните райте тичните мисли оцене-
събитие, гневен и мисли, изкривя- те
т.н.Оце-
водещо които ванията, послед
нете сте-
до не- придру- присъст- ващите
пента на
приятна жават ващи във емоции
емоци-
та емо- ята, емоци- всяка от
ция) 1–100 ите) автома-
тичните
мисли
Потен- Гневен, 1.Нико- 1.Свръх- 1.Продал съм Гневен

циален 99% га няма генера- много полици 50%
клиент да лизация
Тъжен, 2.Той се дър- Тъжен,
ми за- продам
50% 2.Уголе- жа като зад- 10%
тваря и една
мяване, ник. Всички
те- полица
етикети- го правим
лефона,
2. Ще ране обаче от вре-
когато
ми се да ме на време.
се 3.Скача-
го уду- Защо трябва
обаж- не към
ша това това да ме
дам, за заключе-
копеле разстройва
да опи- ния;
ша но- 3. Тряб- персона- 3. Всъщност
вата ни ва да лизация не съм
застра- съм направил ни-
хова- казал що различно
телна нещо от начина, по
програ- погреш- който обикно-
ма. Той но вено подхож-
казва: дам към нови
„Разка- клиенти. Е,
рай се защо да се
оттук!” самолинчувам
Малко по-усъвършенствана форма е разработена

от д-р Арън Бек и се нарича „Всекидневен регистър на
дисфункционалните мисли”. Тя ви позволява да запис-
вате не само разстройващите мисли, но и чувствата и
отрицателното събитие, което ги е задействало (вж.
Таблица 4-2).
Например да предположим, че продавате застра-
ховки и потенциален клиент ви обиди, без да е прово-
киран, и ви затвори телефона. Опишете действител-
ното събитие в колоната за Ситуацията, а не в коло-
ната за Автоматичните мисли. След това в подходя-
щата колона запишете чувствата си и отрицателните
изкривени мисли, които са ги създали. Накрая отго-
ворете на тези мисли и направете емоционалното си
счетоводство. Някои хора предпочитат да използват
„Всекидневния регистър на дисфункционалните мис-
ли”, защото им позволява да анализират отрицател-
ните събития, мисли и чувства по системен начин. Из-
ползвайте техниката, която ви се струва най-комфорт-
на.
Записването на отрицателните мисли и рацио-
налните отговори може да ви прави впечатление на
опростенческо, неефективно и дори като някакъв ев-
тин трик. Възможно е да споделяте чувствата на някои
пациенти, които първоначално отказват да го правят,
казвайки: „Какъв е смисълът? Няма да свърши работа
– не може да действа, защото аз наистина съм безна-
дежден и негоден”.
Това отношение може да изпълнява ролята един-
ствено на самоизпълняващо се пророчество. Ако не
желаете да използвате инструмента, няма да можете
да свършите работата. Започнете, като записвате ав-
томатичните си мисли и рационалните отговори в про-
дължение на 15 минути всеки ден в продължение на 2
седмици и вижте какъв ефектът на това върху на-

строението ви, измерен чрез Списъка за проверка за
депресия на Бърнс (Burns Depression Checklist, BDC).
Може да се изненадате, като отбележите началото на
период на личен растеж и здрава промяна във вашия
Аз-образ.
Това беше преживяването на Гейл – млада се-
кретарка, чиято самооценка беше толкова ниска, че тя
се чувстваше непрестанно в опасност да бъде крити-
кувана от приятелите си. Тя беше толкова чувствител-
на към молбите на съквартирантката си да й помогне
да почистят апартамента след парти, че се чувстваше
отхвърлена и безполезна. Първоначално беше толкова
песимистична по отношение на шансовете си да се
почувства по-добре, че почти не можех да я убедя да
опита техниката с трите колони. Когато с нежелание
реши да пробва, Гейл беше изненадана как самооцен-
ката и настроението й започват да претърпяват бърза
трансформация. Тя сподели, че записването на много-
то отрицателни мисли, които текат в съзнанието й през
деня, й е помогнало да постигне обективност. Спря да
приема тези мисли толкова сериозно. В резултат на
всекидневните писмени упражнения, Гейл започна да
се чувства по-добре, а междуличностните й отношения
се подобриха с истински квантов скок.Откъс от нейни-
те писмени домашни работи е включен в Таблица 4-3.
Таблица 4-3. Откъси от всекидневната писмена домашна работа

на Гейл с използване на „техниката с трите колони”. Вляво тя
записваше отрицателните мисли, които автоматично протичаха в
съзнанието й, когато съквартирантката й я помолила да почисти
апартамента. В средната колона идентифицира изкривяванията
си, а в дясно – по-реалистичните интерпретации. Това всеки-
дневно писмено упражнение силно ускори личния й растеж и
доведе до значително емоционално облекчение

Автоматична Когнитивно Рационален
мисъл изкривяване отговор
1. Всеки знае 1. Скачане към за- 1. Глупости! Правя
колко дезорга- ключения (чете- много неща как-
низирана и не на мисли); то трябва.
егоистична съм свръхгенерали-
зация
2. Напълно его- 2. Мислене 2. Не винаги

центрична и „всичко или закъснявам.
безмозъчна нищо” Това е смехо-
съм. Не ставам творно! Помисли
за нищо. за всички слу-
чаи, в които си
бил навреме.
Ако закъснявам
по-често, откол-
кото ми се иска,
ще работя върху
този проблем и
ще разработя
начин да бъда
по-точен.
3. Съквартирант- 3. Скачане към за- 3. Някои може да

ката ми веро- ключения (чете- са разочарова-
ятно ме мрази. не на мисли); ни, че закъс-
Нямам истински мислене „всичко нявам, но това
приятели или нищо” не е краят на
света. Може би
срещата дори
няма да започне
навреме.
Опитът на Гейл не е необичаен. Простото упраж-

нение с всекидневното отговаряне на отрицателните
мисли с рационални контрааргументи е в ядрото на
когнитивния метод. Това е един от най-важните подхо-
ди към промяна на вашето мислене. От критично зна-
чение е да записвате автоматичните си мисли и рацио-
налните отговори; не се опитвайте да правите уп-
ражнението умствено. Записването им ви принуждава
да развиете много по-голяма обективност, отколкото
ще постигнете някога чрез позволяването на отгово-
рите да се въртят в съзнанието ви. Освен това то ви
помага да локализирате умствените грешки, които ви
депресират. Техниката с трите колони не е ограничен
до проблемите на личната неадекватност, а може да се
прилага в голям обхват от емоционални трудности, в
които централна роля играе изкривеното мислене. Мо-
жете да облекчите съществено проблемите, за които
обикновено бихте приели, че са напълно „реалистич-
ни”, например банкрут, развод или тежко психично
разстройство. И накрая, в частта за профилактиката и
личния растеж ще се научите как да прилагате лека
вариация на метода на автоматичните мисли, за да
прониквате в частта от психиката си, в която се крият
причините за промените в настроението. Ще можете
да разобличите и да трансформирате тези „точки на
натиск” в съзнанието си, които ви правят уязвими на
депресия.
2. Умствено биологична обратна връзка.

Втори метод, който може да е много полезен,
включва наблюдаването на отрицателните мисли с
ръчен брояч. Можете да си купите такъв в магазин за
спортни стоки или от голф-магазин: той изглежда като
часовник, не е скъп и всеки път, когато натиснете
бутона, цифрата върху циферблата се променя. Натис-
кайте бутона всеки път, когато през съзнанието ви
премине отрицателна мисъл за вас самите; бъдете не-
прекъснато нащрек за такива мисли. Вечер си отбе-
лязвайте общия резултат за деня и го записвайте в
дневник.
Първоначално ще забележите, че броят се увели-
чава; това ще продължава няколко дни, докато ста-
вате все по-добри в идентифицирането на критичните
си мисли. Скоро ще започнете да забелязвате, че все-
кидневния резултат достига плато за седмица или 10
дена, а после ще започне да пада. Това сочи, че
вредните ви мисли намаляват и че вие се подобрявате.
Подходът обикновено изисква три седмици.
Не е ясно със сигурност защо такава проста тех-
ника работи толкова добре, но системното себенаблю-
даване често помага за развитието на засилен само-
контрол. След като се научите да прекратявате бо-
мбастичните самокритики, ще започнете да се чувст-
вате много по-добре.
Ако решите да използвате брояч, искам да под-
чертая, че той не е заместител на отделянето на 10 до
15 минути всекидневно, за да записвате изкривените
си отрицателни мисли и да им отговаряте, както беше
очертано на предишните страници. Писменият метод
не може да се заобиколи, защото излага на дневна
светлина нелогичната природа на мислите, които ви
притесняват. След като започнете да правите това ре-
довно, можете да използвате брояча, за да отстра-
нявате болезнените когниции от корен в останалото
време.
3. Справяйте се, а не изпадайте в униние!

Жената, която мислеше, че е „лоша майка”. До-
като четохте предишните страници, може да ви е

хрумнало следното възражение: „Всичко това се за-
нимава единствено с моите мисли. Ами ако проблемите
ми са реалистични? Какво ще ми помогне, ако мисля
по различен начин? Имам някои истински неадекватни
особености, с които трябва да се справя”.
Нанси е 34-годишна майка на две деца, която се
чувстваше по този начин. Преди шест години се раз-
вела с първия си съпруг и съвсем наскоро се омъжила
за втори път. Завършва висшето си образование като
задочна студентка. Нанси обикновено е оживена, ен-
тусиазирана и е силно отдадена на семейството си. От
много години обаче страда от епизодични депресии.
През тези периоди става изключително критична към
себе си и околните и изразява съмнения и несигурност
в себе си. Беше насочена към мен по време на такъв
период на депресия.
Бях поразен от силата на нейните самообви-
нения. Получила бележка от учителката на сина си, че
има трудности в училище. Незабавната й реакция бе-
ше да изпадне в униние и да се самообвини. Ето един
откъс от терапевтичната ни сесия:
НАНСИ: Трябваше да работя с Боби върху до-

машното му, защото той е дезорганизиран и
не е готов за училище. Говорих с учителката
на Боби, която каза, че той не е самоуверен и
не следва инструкциите. Затова и работата му
в училище се влошава. Имах няколко само-
критични мисли, след като се обадих, и вне-
запно се почувствах обезсърчена. Започнах
да си казвам, че добрата майка прекарва вре-
ме с децата си, вършейки нещо всяка вечер.
Аз съм отговорна за лошото му поведение: лъ-

жѝте и това, че не се справя добре в училище.
Просто не мога да открия как да се справям с
него. Наистина съм лоша майка. Започнах да
мисля, че той е глупав и ще се провали, а
това е по моя вина.
Първата ми стратегия беше да я науча как да

атакува твърдението „Аз съм лоша майка” защото чув-
ствах, че тази самокритика е вредна и нереалистична
и създава парализираща вътрешна болка, която няма
да й помогне в усилията да насочва Боби през
неговата криза.
ДЕЙВИД: Добре. Какво не е наред с твърдението

„Аз съм лоша майка”?
НАНСИ: Ами...
ДЕЙВИД: Има ли такова нещо като „лоша майка”?
НАНСИ: Разбира се.
ДЕЙВИД: Какво е твоето определение за „лоша
майка”?
НАНСИ: Лоша майка е тази, която не върши до-
бра работа по отглеждането и възпитанието
на децата. Тя не е ефективна като другите
майки, така че децата й израстват лоши хора.
Изглежда очевидно.
ДЕЙВИД: Значи би казала, че „лошата майка” е
тази, която няма майчински умения? Това ли е
твоето определение?
НАНСИ: Някои майки нямат майчински умения.
ДЕЙВИД: Обаче на всички майки липсват май-
чински умения в някаква степен.
НАНСИ: Така ли?
ДЕЙВИД: Няма майка на света, която да е съвър-
шена във всички майчински умения. Така че
всички те нямат майчински умения в някаква
степен. Според твоето определение изглежда,
че всички майки са лоши. Чувствам, че аз към
лоша майка, а не че всяка е. Ами дай отново
дефиниция. Какво е „лоша майка
НАНСИ: Лошата майка е човек, който не разбира
децата си или непрекъснато прави увреждащи
ги грешки. Грешки, които са вредни.
ДЕЙВИД: Според това ново определение ти не си
„лоша майка” и няма „лоши майки”, защото
никой не прави непрекъснато увреждащи гре-
шки.
НАНСИ: Никой...?
ДЕЙВИД: Ти каза, че лошата майка непрекъснато
прави увреждащи грешки. Няма такъв човек,
който непрекъснато да прави увреждащи гре-
шки 24 часа в денонощието. Всяка майка е
способна да прави някои неща правилно.
НАНСИ: Е, има малтретиращи родители, които
винаги наказват, удрят – четем за тях във
вестниците. Техните деца са малтретирани.
Това със сигурност е лоша майка.
ДЕЙВИД: Има родители, които прибягват до мал-
третиране, вярно е. Тези хора могат да подо-
брят поведението си, което би могло да ги
накара да се почувстват по-добре по отноше-
ние на себе си и на децата си. Не е реали-
стично обаче да се казва, че такива родители
непрекъснато малтретират или правят увреж-
дащи неща, и няма да помогне, като им се
приписва етикетът „лоши”. Такива хора на-
истина имат проблем с агресията и имат нуж-
да от тренинг по самоконтрол, но нещата само
ще се влошат, ако се опиташ да ги убедиш, че
техният проблем е лошотията. Те обикновено
вече вярват, че са отвратителни човешки съ-
щества и това отчасти е техният проблем. Ети-
кетирането им като „лоши майки” ще е неточ-
но, а и безотговорно, например като опитите
да се гаси пожар, като се излива бензин върху
него.
На този етап се опитвах да покажа на Нанси, че

тя се саморазгромява, като се етикетира „лоша майка”.
Надявах се да й покажа, че без значение как дефини-
ра „лоша майка”, определението ще е нереалистично.
След като се отказа от деструктивната склонност на
унива и да се етикетира като безполезна, можехме да
продължим със стратегиите за справяне, за да помогне
на сина си с неговия проблем в училище.
НАНСИ: Обаче все още имам чувството, че съм

„лоша майка”.
ДЕЙВИД: Е, още веднъж: каква е твоята дефи-
ниция?
НАНСИ: Някой, който не дава на детето си доста-
тъчно внимание, положително внимание. Тол-
кова съм заета в университета. А когато наис-
тина обръщам внимание, се страхувам, че
може да е само отрицателно внимание. Кой
знае? Точно това казвам.

ДЕЙВИД: „Лоша майка” е човек, който не обръща
достатъчно внимание на детето си, казваш.
Достатъчно за какво?
НАНСИ: За да се справя детето добре в живота.
ДЕЙВИД: Да се справя добре във всичко, или в
някои неща?
НАНСИ: В някои неща. Никой не може да се
справя еднакво добре във всичко.
ДЕЙВИД: Боби справя ли се добре с някои неща?
Има ли някои компенсиращи добродетели?
НАНСИ: О, да. Има много неща, които му доста-
вят удоволствие и той ги върши добре.
ДЕЙВИД: Тогава ти не можеш да бъдеш „лоша
майка” според собственото ти определение,
защото синът ти се справя добре с много
неща.
НАНСИ: Тогава защо се чувствам като лоша май-
ка?
ДЕЙВИД: Изглежда, че ти се етикетираш „лоша
майка”, защото би искала да прекарваш по-
вече време със сина си и защото понякога се
чувстваш неадекватна, защото има ясна нуж-
да да подобриш общуването си с Боби. Няма
да ти помогне да решиш тези проблеми, ако
автоматично заключаваш, че си „лоша майка”.
Има ли смисъл в това за теб?
НАНСИ: Ако му обръщах повече внимание и му
помагах повече, той щеше да се справя по-
добре в училище и щеше да е много по-щаст-
лив. Чувствам, че моя е вината той да не се
справя толкова добре.
ДЕЙВИД: Значи искаш да поемеш вината за него-
вите грешки?
НАНСИ: Да, моя е вината. Следователно аз съм
лоша майка.
ДЕЙВИД: Но освен това поемаш отговорността и
за неговите постижения? И за щастието му?
НАНСИ: Не – това си е негова отговорност, не
моя.
ДЕЙВИД: Има ли смисъл в това: че ти си отго-
ворна за грешките му, но не и за силните му
страни?
НАНСИ: Не.
ДЕЙВИД: Разбираш ли какво се опитвам да ти ка-
жа?
НАНСИ: Да.
ДЕЙВИД: „Лоша майка” е абстракция; няма тако-
ва нещо като „лоша майка” в тази Вселена.
НАНСИ: Правилно. Майките обаче могат да пра-
вят лоши неща.
ДЕЙВИД: Те са просто хора, а хората правят най-
различни неща – добри, лоши и неутрални.
„Лоша майка” е просто фантазия; няма такова
нещо. Столът е предмет. „Лоша майка” е аб-
стракция. Разбираш ли това?
НАНСИ: Разбирам, но някои майки са по-опитни
и по-ефективни от други.
ДЕЙВИД: Да. Има степени на ефективност в ро-
дителските умения. Почти всеки има доста мя-
сто за усъвършенстване. Смисленият въпрос
не е: „Добра или лоша майка съм?”, а „Какви
са моите относителни умения и слабости и
какво мога да направя, за да се подобря?”
НАНСИ: Разбирам. Този подход е по-смислен и
изглежда много по-добре. Когато се етикети-
рам „лоша майка” просто се чувствам неаде-
кватна и депресирана и не правя нищо про-
дуктивно. Сега виждам накъде биете. След ка-
то се откажа от самокритиките, ще се почувст-
вам по-добре и може би ще съм в състояние
да съм по-полезна на Боби.
ДЕЙВИД: Правилно! Когато разглеждаш нещата
по този начин, говориш за стратегии за спра-
вяне. Например кои са твоите родителски уме-
ния? Как можеш да започнеш да развиваш те-
зи умения? Е, това е нещото, което аз препо-
ръчвам по отношение на Боби. Ако се разгле-
ждаш като „лоша майка”, това изяжда емо-
ционалната ти енергия и те разсейва от за-
дачата по усъвършенстване на майчинските ти
умения. То е безотговорно.
НАНСИ: Правилно. Ако мога да спра да се наказ-
вам с това твърдение, ще съм много по-добре
и ще мога да започна да помагам на Боби. В
момента, в който престана да се наричам ло-
ша майка, започвам да се чувствам по-добре.
ДЕЙВИД: Да, какво можеш да си кажеш, когато
имаш подтика да се наречеш „лоша майка”?
НАНСИ: Мога да си кажа, че не е необходимо да
мразя целия си Аз, ако има нещо конкретно,
което не харесвам в Боби или ако той има
проблем в училище. Мога да се опитам да де-

финирам проблема и да го атакувам, да рабо-
тя за разрешаването му.
ДЕЙВИД: Правилно. Е, това вече е положителен
подход. Харесва ми. Оборваш отрицателното
твърдение и след това добавяш положително.
Харесва ми.
След това работихме върху отговарянето на ня-

колко „автоматични мисли” които тя беше записала
след обаждането от учителката на Боби (вж. Таблица
4-4 по-долу). Когато Нанси се научи да оборва само-
критичните си мисли, преживя толкова необходимото
емоционално облекчение. Тогава успя да развие някои
конкретни стратегии за справяне, целящи да помогнат
на Боби с неговите трудности.
Таблица 4-4. Писменото домашно на Нанси във връзка с трудно-

стите на Боби в училище. Това прилича на „техниката с трите ко-
лони”, но тя не смяташе за необходимо да записва когнитивните
изкривявания, съдържащи се в автоматичните й мисли
Автоматична мисъл Рационален отговор

(самокритика) (самозащита)
1. Не обръщах внимание на 1. Наистина прекарвам твърде

Боби. много време с него; прека-
лено силно го предпазвам.
2. Трябваше да работя с него 2. Домашната работа е негова

по домашната работа, а сега отговорност, не моя. Мога да
той е дезорганизиран и не е му обясня как да се органи-
готов за училище. зира. Какви са моите отгово-
рности?
А. Да проверя домашното;
Б. да настоявам то да се

върши в определено вре-
ме;
В. да го питам дали има
някакви трудности;
Г. да създам система за
награждаване.
3. Добрата майка прекарва 3. Не е вярно. Аз прекарвам

време с децата си във време, когато мога и когато
вършене на нещо всяка искам, но невинаги е осъще-
вечер. ствимо. Между другото, не-
говият график си е негов.
4. Аз съм отговорна за лошото 4. Мога единствено да насоч-

му поведение и за това, че вам Боби. От него зависи
не се справя добре в всичко останало.
училище.
5. Нямаше да се вкара в беля в 5. Това не е така. Проблеми ще

училище, ако му бях възникват дори ако съм нао-
помогнала. Ако бях коло, за да го наглеждам.
наглеждала домашната му
работа по-рано, проблемът
нямаше да се появи.
6. Аз съм лоша майка. Аз съм 6. Не съм лоша майка. Полагам

причината за неговите усилия. Не мога да контроли-
проблеми. рам какво става във всички
сфери на живота му. Вероят-
но мога да говоря с него и с
учителката му, за да открия
как да му помогна. Защо да
се наказвам винаги когато
някой, когото обичам, има
проблем?
7. Всички други майки работят 7. Свръхгенерализация! Не е

с децата си, а аз е знам как вярно. Престани да униваш и
да се разбирам с Боби. започни да се справяш!

Първата стъпка от нейния план за справяне беше
да говори с Боби за трудностите, които имаше той, за
да открие какъв е истинският проблем. Наистина ли
имаше трудности, както предполагаше учителката му?
Какво беше неговото разбиране за проблема? Вярно
ли беше, че той се чувствал напрегнат и му липсвала
самоувереност? Домашната работа особено трудна ли
му е била напоследък? След като Нанси получи тази
информация и дефинира истинския проблем, осъзна,
че ще е в позицията да работи за откриването на под-
ходящо решение. Например ако Боби каже, че някои
от предметите са му особено трудни, тя би могла да
разработи система за награди у дома, за да го насърчи
да върши допълнителна домашна работа. Освен това
реши да прочете няколко книги за родителските уме-
ния. Взаимоотношението й с Боби се подобри и оцен-
ките и поведението му в училище претърпяха бърз на-
предък.
Грешката на Нанси беше, че разглежда себе си
глобално, правейки морализаторската преценка, че е
лоша майка. Този тип критика я инвалидизираше, за-
щото създаваше впечатлението, че има личен про-
блем, който е толкова голям, че никой не може да
направи нищо за него. Емоционалното притеснение
вследствие на това етикетиране й пречеше да дефини-
ра истинския проблем, начупвайки го на конкретните
му части, и прилагането на подходящите решения. Ако
беше продължила да унива, беше много вероятно Боби
да продължи да се представя зле, а тя щеше да става
все по-неефективна.
Как можете да приложите наученото от Нанси в
собствената си ситуация? Когато се нападате, може да
е полезно да се запитате какво всъщност имате пред-
вид, когато се опитвате да дефинирате истинската си
идентичност с отрицателен етикет, например „глупак”,
„мошеник”, „тъпанар” и т.н. Когато започнете да раз-
чепквате тези деструктивни етикети, ще откриете, че
те са произволни и безсмислени. Те всъщност замъгля-
ват въпроса, създавайки объркване и отчаяние. След
като се освободите от тях, можете да дефинирате и да
се справите с всеки истински проблем, който същест-
вува.
Обобщение.
Когато сте в потиснато настроение, много е веро-
ятно да си казвате, че сте вътрешно неадекватни или
просто „не ви бива за нищо”. Ще се убедите, че имате
лоша същност или че по същество сте безполезни.
Доколкото вярвате на такива мисли, ще преживеете
тежка емоционална реакция на отчаяние и омраза към
себе си. Дори може да смятате, че ще е по-добре да ви
няма, защото се чувствате толкова нетърпимо неком-
фортно и толкова силно се очерняте. Възможно е да
станете неактивни и парализирани, страхуващи се и
нежелаещи да участвате в нормалния поток на жи-
вота.
Заради отрицателните емоционални и поведен-
чески последици от суровото ви мислене първата стъп-
ка е да престанете да си казвате, че не ставате за
нищо. Вероятно обаче няма да сте в състояние да на-
правите това, докато не се убедите напълно, че тези
твърдения са некоректни и нереалистични.
Как може да се постигне това? Първо трябва да
обмислите, че човешкият живот е непрекъснат процес,
включващ непрестанно променящо се физическо тяло,
както и огромен брой бързо променящи се мисли, чув-
ства и поведения. Следователно животът ви е разви-
ващо се преживяване, непрекъснат поток. Вие не сте
предмет, затова и всеки етикет е ограничаващ, силно
неточен и глобален. Абстрактни етикети като „безпо-
лезен” или „малоценен” не предават нищо и не значат
нищо.
Възможно е обаче все пак да сте убедени, че сте
„втора ръка”. Какви са вашите доказателства? Възмож-
но е да разсъждавате: „Чувствам се неадекватен, сле-
дователно трябва да съм неадекватен. Иначе защо ще
съм изпълнен с такива нетърпими емоции?” Грешката
ви е в емоционалните разсъждения. Вашите чувства не
определят стойността ви, а просто относителното ви
състояние на комфорт или липсата му. Гадните, неща-
стни вътрешни състояния не доказват, че вие сте
гаден, безполезен човек, а просто че мислите, че сте
такъв. Тъй като сте във временно депресирано настро-
ение, мислите нелогично и неразумно за себе си.
Бихте ли казали, че състоянията на приповдиг-
нато настроение и щастие доказват, че сте страхотен
или особено стойностен човек? Или просто означават,
че се чувствате добре?
Точно както чувствата ви не определят стойно-
стта ви, това не правят и мислите и поведенията ви.
Някои може да са положителни, творчески и подпома-
гащи, огромното мнозинство са неутрални. Други е
възможно да са ирационални, себеразгромяващи и
дезадаптивни. Те могат да се променят, ако желаете
да вложите усилия, но със сигурност не означават (и
не могат да го направят), че не ви бива да нищо. В
тази Вселена няма такова нещо като ненужно човешко
същество.
„Как тогава мога да развия самооценката си?” –
може да попитате. Отговорът е: не се налага! Не е
нужно да правите нищо особено стойностно, за да
създадете или да заслужите самооценка; всичко, което
трябва да направите, е да изключите този критичен,
натякващ вътрешен глас. Защо? Защото този критичен
вътрешен глас бърка! Вашето вътрешно себемалтре-
тиране произтича от нелогично, изкривено мислене.
Чувството ви на безполезност не се базира на истина-
та, а е просто абсцес, който се крие в ядрото на де-
пресивната болест.
Следователно запомнете трите стъпки, когато сте
разстроени:
1. Фокусирайте се върху тези автоматични отри-

цателни мисли и ги запишете. Не им поз-
волявайте да циркулират в главата ви; уло-
вете ги в капана на листа хартия!
2. Прочетете списъка на десетте когнитивни из-
кривявания. Научете много точно как изкри-
вявате нещата и как ги раздухвате отвъд вся-
какви пропорции.
3. Заместете ги с по-обективни мисли, които раз-
криват лъжата в тези, които са ви накарали
да омаловажавате себе си. Докато правите
това, ще започнете да се чувствате по-добре.
Ще повишите самооценката си, а чувството
ви за негодност (и, разбира се, депресията
ви) ще изчезне. >>

5
Нищоправене: как да се
справите с него
В последната глава научихте, че можете да про-

мените настроението си, като промените начина си на
мислене. Има втори съществен подход към повишава-
нето на настроението, който е неимоверно ефективен.
Хората не само мислят, но и правят, така че не е из-
ненадващо, че можете съществено да промените начи-
на, по който се чувствате, като промените начина си
на действие. Има само една спънка: когато сте депре-
сирани, не ви се прави нищо.
Един от най-деструктивните аспекти на депре-
сията е начинът, по който тя парализира волята ви. В
най-леката форма е възможно просто да отлагате вър-
шенето на някои противни задължения. Със засилва-
нето на липсата на мотивация практически всяка дей-
ност изглежда толкова трудна, че сте обзети от не-
преодолимия импулс да не правите нищо. Тъй като
постигате много малко, се чувствате все по-зле. Не
само се отстранявате от нормалните си източници на
стимулация и удоволствие, но и липсата ви на продук-
тивност утежнява себеомразата, което води до още по-
голяма изолация и инвалидизиране.
Ако не осъзнавате емоционалния затвор, в който
сте хванати, тази ситуация може да продължава със
седмици, месеци или дори години. Бездействието ви
ще е още по-фрустриращо, ако някога сте се гордели с
енергията си за живот. Нищоправенето ви може да
засегне членовете на семейството и приятелите, които

като вас не могат да разберат поведението ви. Въз-
можно е да кажат, че вие сигурно искате да сте де-
пресирани, защото в противен случай „ще си размър-
дате задните части”. Такъв коментар единствено вло-
шава страданието и парализата.
Нищоправенето е един от най-големите пара-
докси на човешката природа. Някои хора естествено
се хвърлят в живота с голяма жар, докато други вина-
ги се дърпат, разгромявайки себе си на всеки ъгъл,
сякаш са включени в заговор срещу самите себе си.
Чудели ли сте се защо?
Ако човек е обречен да прекара месеци в изола-
ция, отрязан от всички нормални дейности и между-
личностни взаимоотношения, резултатът ще е значи-
телна депресия. Дори малките маймуни изостават ум-
ствено и се затварят в себе си, ако са отделени от
връстниците си и са затворени в малка клетка. Защо
доброволно си налагате подобно наказание? Искате ли
да страдате? Използвайки когнитивни техники, можете
да откриете точните причини за вашите трудности с
мотивирането на себе си.
В практиката си откривам, че огромното мнозин-
ство от депресираните пациенти, които са насочени
към мен, се подобряват значително, ако се опитат са-
ми да си помогнат. Понякога почти няма значение как-
во правите, стига да го правите с нагласата за само-
помощ. Познавам два уж „безнадеждни” случая, които
получиха огромна емоционална помощ просто като
пишеха на лист хартия. Един пациент беше художник,
който от години бил убеден, че не може да начертае
права линия. Затова и не се опитваше да чертае. Ко-
гато терапевтът му предложи да провери това убеж-
дение, като действително се опита да начертае линия,

тя се получила толкова права, че той отново започна
да рисува и скоро се освободи от всички симптоми!
Въпреки това много депресирани хора преминават
през фаза, в която упорито отказват да направят как-
вото и да било, за да си помогнат. Б момента, в който
този критичен мотивационен проблем е решен, депре-
сията обикновено започва да намалява. Следователно
можете да разберете защо голяма част от изследва-
нията ни са насочени към локализиране на причините
за тази парализа на волята. Използвайки това по-
знание, ние сме разработили някои конкретни методи,
за да ви помогнем да се справите с отлагането.
Нека опиша двама озадачаващи пациенти, които
лекувах наскоро. Може да си помислите, че тяхното
нищоправене е крайно и погрешно да заключите, че те
трябва да са „шантавели”, с които нямате нищо общо.
В действителност аз вярвам, че техните проблеми са
причинени от нагласи, които са подобни на вашите,
така че не ги отписвайте.
Пациент А, 28-годишна жена, беше направила
експеримент, за да провери как ще реагира настрое-
нието й на различни дейности.
Оказва се, че тя се чувства значително по-добре,
когато не прави почти нищо. Списъкът от неща, които
надеждно повишават настроението й, включва почист-
ване на дома, игра на тенис, ходене на работа, свире-
не на китара, пазаруване за вечеря и т.н. Само едно
нещо я кара надеждно да се чувства по-зле: тази дей-
ност почти винаги я прави силно нещастна. Можете ли
да познаете коя е тя? НИЩОПРАБЕНЕТО: лежането в
леглото по цял ден, зяпането в тавана и броенето на
отрицателните мисли. Познайте какво прави през уик-
ендите. Правилно! Събота сутрин се връща веднага в

леглото и започва спускането си във вътрешния си ад.
Мислите ли, че тя наистина иска да страда?
Пациент Б, лекарка, ми изпраща ясно, катего-
рично послание в началото на терапията. Казва, че
разбира, че скоростта на подобрение зависи от готов-
ността й да работи между сесиите и настоява, че иска
да се подобри повече от всичко друго на света, след
като е съсипана от депресията от повече от 16 години.
Подчертава, че ще е щастлива да идва на терапевтич-
ните сесии, но аз не трябва да искам от нея да си
мръдне пръста, за да си помогне. Казва, че ако я ка-
рам да прекарва пет минути в задачи за самопомощ,
ще се самоубие. Докато описва в детайли леталния,
ужасен метод на саморазрушение, който е планирала
внимателно в операционната зала на болницата й,
става очевидно, че тя е наистина абсолютно сериозна.
Защо е толкова силно решена да не си помогне?
Знам, че вашето отлагане и бавене вероятно не е
толкова тежко и се отнася само до дребни неща, на-
пример плащане на сметки, отиване при зъболекаря и
т.н. Или може би имате проблеми със завършването на
относително прост доклад, който е от критично значе-
ние за вашата кариера. Озадачаващият въпрос обаче е
същият: защо често се държим по начин, който не е в
наш интерес?
Отлагането и себеразгромяващото поведение мо-
же да изглеждат странни, фрустриращи, озадачаващи,
вбесяващи или патетични в зависимост от гледната ви
точка. Според мен те са много човешка черта, толкова
широко разпространени, че се натъкваме на тях почти
всеки ден. Писатели, философи и изследователи на
човешката природа през цялата история са се опитва-
ли да формулират някакво обяснение на себеразгро-

мяващото поведение, включително такива популярни
теории като:
1. Вие по същество сте мързеливи; това е просто

вашата „природа”.
2. Искате да се нараните и да страдате. Или ви
харесва да се чувствате депресирани, или
имате импулс за саморазрушение, „желание
за смърт”.
3. Вие сте пасивно-агресивни и искате да фру-
стрирате хората около себе си, като не пра-
вите нищо.
4. Трябва да получавате някаква „отплата” от от-
лагането и нищоправенето. Например насла-
ждавате се на цялото това внимание, което
получавате, когато сте депресирани.
Всяко от тези прочути обяснения представлява

различна психологическа теория и всяко е неточно!
Първото е моделът на чертите: вашата неактивност се
разглежда като фиксирана личностна черта и произ-
тича от „мързеливата ви жилка”. Проблемът с тази
теория е, че тя просто етикетира проблема, без да го
обяснява. Етикетирането на себе си „мързелив” е без-
полезно и себеразгромяващо, защото създава фалши-
во впечатление, че липсата ви на мотивация е не-
обратима, вродена част от вашия строеж. Този тип ми-
слене не представлява валидна научна теория, а е
пример на когнитивно изкривяване (етикетиране).
Вторият модел внушава, че искате да се нарани-
те и страдате, защото има нещо приятно или жела-
телно в отлагането. Тази теория е толкова нелепа, че
се двоумя да я включа, но пък е широко разпростра-
нена и енергично се поддържа от значителен процент
психотерапевти. Ако имате интуитивното чувство, че
вие или някой друг харесва да е депресиран и да не
прави нищо, напомнете си, че депресията е най-аго-
низиращата форма на човешко страдание. Кажете ми:
какво й е толкова страхотното? Все още не съм срещ-
нал пациент, който наистина да се наслаждава на не-
щастието.
Ако не сте убедени и мислите, че наистина се на-
слаждавате на болката и страданието, подложете се на
теста на кламера. Изправете единия край на кламера и
го вкарайте под нокътя си. Докато натискате все по-
силно, може би ще забележите, че болката става все
по-нетърпима. Сега се запитайте: това наистина ли ми
доставя удоволствие? Наистина ли ми харесва да
страдам?
Третата хипотеза – вие сте „пасивно-агресивен”
– представлява мисленето на много терапевти, които
вярват, че депресивното поведение може да се обясни
на базата на „интернализиран гняв”. Вашето отлагане
може да се разглежда като израз на тази натрупана
враждебност, защото бездействието ви често дразни
хората около вас. Един от проблемите с тази теория е,
че повечето депресирани или отлагащи хора просто не
се чувстват особено гневни. Негодуванието понякога
може да допринася за липсата ви на мотивация, но
обикновено не е от централно значение за проблема.
Макар че семейството ви може да е фрустрирано
заради вашата депресия, вероятно не целите те да
действат по този начин. В действителност по-често се
страхувате да не ги разсърдите. Внушението, че пред-
намерено не правите нищо, за да ги фрустрирате, е
обидно и невярно; то единствено ще ви накара да се
почувствате още по-зле.
Последната теория – трябва да получавате ня-
каква „отплата” от отлагането – отразява по-нова, по-
веденчески ориентирана психология. Вашите настрое-
ния и действия се разглеждат като резултат от награди
и наказания от средата. Ако сте депресирани и не пра-
вите нищо по отношение на това, следва, че пове-
дението ви се награждава по някакъв начин.
В това има зърно истина: депресираните хора
понякога наистина получават значителна подкрепа и
насърчение от другите, които се опитват да им помог-
нат. Депресираният човек обаче рядко се наслаждава
на цялото внимание, което получава, заради
дълбоката си склонност да го дисквалифицира. Ако сте
депресирани и някой ви каже, че ви харесва, вероятно
ще си помислите: „Той не знае колко скапан съм
всъщност. Не заслужавам тази похвала”. Депресията и
летаргията нямат реална награда. Четвъртата теория е
победена заедно с другите.
Как можете да откриете истинската причина за
мотивационната парализа? Изследването на разстрой-
ствата на настроението ни дава уникалната възмож-
ност да наблюдаваме необикновените трансформации
в нивата на лична мотивация за кратки периоди от
време. Човекът, който обикновено пращи от творческа
енергия и оптимизъм, по време на епизод на депресия
може да е сведен до патетично обездвижване и оста-
ване в леглото. Проследявайки драматичните промени
в настроението, можем да получим ценни насоки,
които отключват редица загадки на човешката мотива-
ция. Просто се запитайте: „Когато мисля за несвър-
шена задача, какви мисли ми хрумват незабавно?”
След това ги запишете на лист. Това, което пишете,
ще отразява редица дезадаптивни нагласи, погрешни
концепции и неверни допускания. Ще научите, че
чувствата, които пречат на вашата мотивация,
например апатия, тревожност или чувството на
смазаност, са резултат от изкривяванията във вашето
мислене.
Фигура 5-1 показва типичния Цикъл на летар-
гията. Мислите в съзнанието на този пациент са отри-
цателни; той си казва: „Няма смисъл да правя каквото
и да било, защото съм роден неудачник и съм обречен
на провал”. Такава мисъл звучи много убедително, ко-
гато сте депресирани; тя ви обездвижва и ви кара да
се чувствате неадекватни, смазани, мразещи себе си и
безпомощни. След това приемате тези отрицателни
емоции като доказателство, че песимистичните ви
нагласи са валидни и започвате да променяте подхода
си към живота. Тъй като сте убедени, че ще оплескате
всичко, дори не се опитвате и вместо това оставате в
леглото. Лежите пасивно по гръб и зяпате тавана,
надявайки се да се унесете в сън, болезнено осъзна-
вайки, че кариерата ви отива по дяволите, а бизнесът
ви върви към банкрут. Може да отказвате да вдигате
телефона от страх да не чуете лоши новини; животът
става поредица от скука, опасения и нещастие. Този
порочен кръг може да продължава до безкрайност, ос-
вен ако не знаете как да го победите.
Както е посочено на Фигура 5-1, взаимоотноше-
нието между вашите мисли, чувства и поведения е ре-
ципрочно: всички ваши емоции и действия са резултат
от мислите и нагласите ви. По същия начин чувствата
и поведенческите модели влияят върху възприятията
ви по широк спектър от начини. От този модел следва,
че всяка емоционална промяна в крайна сметка се
причинява от когнициите: промяната на поведението
ви ще ви накара да се чувствате по-добре по отноше-
ние на себе си, ако упражнява положително влияние
върху начина, по който мислите. Следователно можете
да модифицирате себеразрушаващата умствена нагла-
са, ако промените поведението по начин, по който ед-
новременно с това разкривате лъжата в себеразгромя-
ващите нагласи, представляващи ядрото на вашия мо-
тивационен проблем. Ако промените начина, по който
мислите, ще се почувствате в по-подходящо настрое-
ние, за да вършите нещата, а това ще има още по-си-
лен ефект върху мисловните ви модели. Следователно
можете да трансформирате вашия цикъл на летаргия в
продуктивен цикъл.
Фигура 5-1. Цикълът на летаргията. Себеразгромяващите отрица-

телни мисли ви карат да се чувствате нещастни. Болезнените ви
емоции на свой ред ви убеждават, че вашите изкривени, песими-
стични мисли наистина са валидни. По същия начин себеразгро-
мяващите мисли и действия се подкрепят едни други по кръгов
начин. Неприятните последици от нищоправенето влошават още
повече проблемите ви.

Представям типовете умствени нагласи, които
най-често са свързани с отлагане и нищоправене.
Възможно е да намерите себе си в една или повече от
тях:
1. Безнадеждност.
Когато сте депресирани, сте толкова замръзнали
в болката на настоящия момент, че напълно забравя-
те, че някога сте се чувствали по-добре, и според вас
е немислимо да се почувствате по-положително в бъ-
деще. Всякаква дейност изглежда безсмислена, защо-
то сте абсолютно сигурни, че липсата ви на мотивация
и чувството на потиснатост са безкрайни и необрати-
ми. От тази перспектива предложението да направите
нещо, за да „си помогнете” може да ви звучи също
толкова нелепо и нечувствително, колкото и да се
казва на умиращ човек да се ободри.
2. Безпомощност.
Не бихте могли да направите нищо, което ще ви
накара да се почувствате по-добре, защото сте убеде-
ни, че настроенията ви се предизвикват от фактори
отвъд вашия контрол, например съдба, хормонален
цикъл, начин на хранене, късмет и оценките на дру-
гите за вас.
3. Затрудняване на себе си.

Има няколко начина, по които можете да се
самозатрудните, за да не правите нищо. Възможно е
да уголемявате задачата до степен, че да изглежда
невъзможно да се справите. Може да приемете, че
трябва да правите всичко наведнъж, вместо да начу-
пите всяка работа на малки, дискретни, управляеми
единици, които можете да изпълнявате една по една.
Непреднамерено може да се разсейвате от задачата,
като се фиксирате натрапливо върху безкрайно много
други неща, които още не сте се накарали да на-
правите. За да ви илюстрирам колко ирационално е
това, представете си, че всеки път, когато сядате да се
храните, мислите за всичката храна, която ще трябва
да изядете, докато сте живи. Просто си представете за
момент всичко това натрупано пред вас: тонове месо,
зеленчуци, сладолед и хиляди литри течности! И тряб-
ва да изядете цялата тази храна до последната троха,
преди да умрете! Сега да предположим, че преди вся-
ко хранене си казвате: „Това ядене е просто капка в
кацата. Как бих могъл да изям цялата тази храна?
Просто няма смисъл да се яде някакъв нещастен хам-
бургер тази вечер”. Ще ви се гади и апетитът ви ника-
къв няма да го има, тъй като стомахът ви ще се е свил
до размерите на орех. Когато мислите за всички неща,
които отлагате, правите същото нещо, без да го осъ-
знавате.
4. Скачане към преждевременни заключения.

Смятате, че е отвъд вашата власт да предприе-
мете ефективно действие, което ще доведе до удовле-
творение, защото имате навика да си казвате: „Не
мога” или „Бих го направил, но...” Когато предложих
на депресирана жена да изпече ябълков пай, тя отго-
вори: „Вече не мога да готвя”. Искаше всъщност да ка-
же: „Имам чувството, че готвенето няма да ми достави
удоволствие и ми се струва, че ще е ужасно трудно”.
Когато провери тези допускания, като се опита да из-
пече пай, с изненада установи, че е удовлетворяващо
и изобщо не е трудно.
5. Себеетикетиране.
Колкото повече отлагате, толкова повече се за-
клеймявате като малоценни. Това още повече смачква
самоувереността ви. Проблемът се усложнява, когато
се етикетирате като човек, който отлага, или като
„мързеливец”. Това ви кара да разглеждате липсата си
на ефективно действие като „истинското ви Аз”, така
че автоматично очаквате малко или нищо от себе си.
6. Омаловажаване на наградите.
Когато сте депресирани, е възможно да не успя-
вате да инициирате смислена дейност не само защото
разглеждате всяка задача като ужасно трудна, но и
защото смятате, че наградата просто няма да си струва
усилията.
„Анхедония” е техническият термин за намале-
ната способност за изпитване на удовлетворение и
удоволствие. Често срещана грешка на мисленето –
тенденцията ви да „дисквалифицирате положителното”
– може би е в ядрото на този проблем. Спомняте ли си
в какво се състои тази грешка на мисленето?
Бизнесмен ми се оплакваше, че нищо, което е
правил през деня, не му носи удовлетворение. Обясни,
че сутринта се е опитал да се обади на клиент, но
линията е била заета. Когато затворил, си казал: „Това
беше губене на време”. По-късно успешно приключил
важни бизнес преговори. Този път си казал: „Всеки
във фирмата можеше да се справи също толкова добре
или даже още по-добре. Беше лесен проблем, така че
ролята ми всъщност не беше важна”. Липсата му на
удовлетворение е резултат от факта, че той винаги
открива начин да дискредитира усилията си. Лошият

му навик да си казва: „Това не се брои” успешно тор-
пилира всякакво чувство на удовлетворение.
7. Перфекционизъм.
Разгромявате себе си е неподходящи цели и
стандарти. Няма да приемете нищо по-малко от бле-
стящо изпълнение във всичко, което правите, така че
често ви се налага да се примирите точно с това –
нищо.
8. Страх от провал.
Друга умствена нагласа, която ви парализира, е
страхът от провал. Тъй като си представяте, че полага-
нето на усилия и липсата на успех ще е смазващо лич-
но поражение, отказвате изобщо да опитвате. Няколко
мисловни грешки са включени в страха от провал.
Една от най-често срещаните е свръхгенерализацията.
Разсъждавате: „Ако се проваля в това, ще означава,
че ще се провалям във всичко”. Това, разбира се, е
невъзможно. Никой не може да се проваля във всичко.
Всички имаме своя дял победи и поражения. Макар да
е вярно, че победата е сладка, а поражението често е
горчиво, неуспехът в някаква задача не е нужно да е
фатална отрова, а лошият вкус няма да е вечен.
Втора мисловна нагласа, която допринася за
страха от поражение, е, когато оценявате изпълнение-
то си изключително по резултата независимо от ин-
дивидуалните ви усилия. Това е нелогично и отразява
„ориентация към продукта”, а не „ориентация към про-
цеса”. Нека ви го обясня с личен пример. Като психо-
терапевт мога да контролирам единствено това, което
казвам и как взаимодействам с всеки пациент. Не мога

да контролирам как всеки ще реагира на усилията ми
в дадена терапевтична сесия. Какво казвам и как
взаимодействам е процесът; как всеки човек реагира е
продуктът. Всеки ден няколко пациенти ще казват, че
са имали огромна полза от сесията, а един-двама дру-
ги ще споделят, че сесията им не е била особено по-
лезна. Ако оценявах работата си изключително по ре-
зултата или продукта, ще преживявам чувство на бод-
рост всеки път, когато пациентът се е справил добре,
и ще се чувствам победен и дефектен винаги когато
той реагира отрицателно. Това би превърнало емоцио-
налния ми живот във влакче на ужасите, а самооцен-
ката ми ще скача и ще пада по изтощителен и непред-
видим начин през целия ден. Ако обаче си призная, че
всичко, което мога да контролирам, е приноса ми в
терапевтичната сесия, мога да се гордея с добрата и
последователна работа независимо от резултата от
всяка конкретна сесия. Беше огромна лична победа,
когато се научих да оценявам работата си въз основа
на процеса, а не на продукта. Ако пациент ми даде
отрицателен отзив, се опитвам да уча от него. Ако съм
допуснал грешка, се опитвам да я коригирам, но не е
нужно да скачам от прозореца.
9. Страх от успеха.
Заради липсата ви на увереност успехът може да
ви се струва още по-рискован от провала, защото сте
сигурни, че се базира на шанса. Следователно вие сте
убедени, че няма да можете да го поддържате и чув-
ствате, че постиженията ви неоснователно ще повишат
очакванията на другите. Когато ужасната истина, че
вие по същество сте „неудачник” най-накрая излезе на
бял свят, разочарованието, отхвърлянето и болката ще
са още по-горчиви. Тъй като се чувствате сигурни, че
в крайна сметка ще паднете от скалата, ви се струва
по-безопасно въобще да не отивате в планината.
Възможно е да се страхувате от успеха, защото
очаквате, че хората ще ви отправят още по-големи
изисквания. Тъй като сте убедени, че трябва, а не
можете да отговорите на техните очаквания, успехът
ще ви постави в опасна и невъзможна ситуация. По
тази причина се опитвате да поддържате контрола,
като избягвате всякакво ангажиране или включване.
10. Страх от неодобрение или критика.

Представяте си, че ако направите нещо ново,
всяка грешка или колебание ще бъдат посрещнати със
силно неодобрение и критика, защото хората, чието
мнение ви интересува, няма да ви приемат, ако сте
човек и сте несъвършен. Рискът от отхвърляне ви се
струва толкова опасен, че за да се защитите, приемате
възможно най-незабележима позиция. Ако не правите
никакви усилия, няма да можете да сгафите!
11. Принуда и негодувание.

Смъртоносен враг на мотивацията е чувството на
принуда. Чувствате се подложени на силен натиск да
изпълнявате – отвътре и отвън. Това става, когато се
опитате да се мотивирате с морализаторски „трябва” и
„би трябвало”. Казвате си: „Трябва да направя това” и
„Би трябвало да го свърша”. След това се чувствате
длъжни, обременени, напрегнати, негодуващи и ви-
новни. Чувствате се като дете с отклоняващо се пове-
дение, прехвърлено на дисциплинарните мерки на ти-
раничен служител по пробацията. Всяка задача е
оцветена от такава неприятност, че не можете да по-
несете да се изправите пред нея. Следователно, кога-
то отлагате, се осъждате като мързелив никаквец,
който не става за нищо. Това допълнително изтощава
енергията ви.
12. Ниска търпимост към фрустрация.

Приемате, че трябва да сте в състояние да реша-
вате проблемите си и бързо да осъществявате целите
си, така че навлизате в безумно състояние на паника и
ярост, когато животът ви изправи пред пречки. Вместо
да упорствате търпеливо за известен период от време,
вие може да „си върнете” на „несправедливостта” на
всичко, когато нещата загрубеят, така че се отказвате
напълно. Наричам това „синдром на правото”, защото
смятате и действате така, сякаш имате пълното право
на успех, любов, одобрение, идеално здраве, щастие и
т.н.
Фрустрацията ви е резултат от навика ви да сра-
внявате реалността с идеала в главата си. Когато две-
те не съответстват, заклеймявате реалността. Не ви
хрумва, че може да е безкрайно по-лесно просто да
промените очакванията си, отколкото да изкривявате
и да нагаждате реалността.
Тази фрустрация често се генерира от твърде-
нията „трябва”. Докато тичате за здраве, може да се
оплаквате: „За всички километри, които съм изминал,
би трябвало вече да съм в по-добра форма”. Наистина
ли? Защо да трябва? Може да имате илюзията, че
такива наказващи, изискващи от вас твърдения ще ви
помогнат, като ви мотивират да опитвате по-усилено и
да влагате повече усилия. Рядко става така. Фрустра-
цията просто засилва чувството на безполезност и за-
силва импулса ви да се откажете и да не правите ни-
що.
13. Вина и самообвинения.
Ако сте замръзнали в убеждението, че сте лоши
или сте разочаровали другите, естествено, че ще се
чувствате немотивирани да водите всекидневния си
живот. Наскоро лекувах самотна възрастна жена, коя-
то прекарваше дните си в леглото независимо от фак-
та, че се чувстваше по-добре, когато пазарува, готви и
общува с приятелите си. Защо? Тази приятна жена се
държеше отговорна за развода на дъщеря си преди
пет години. Тя обясни: „Когато ги посещавах, тряб-
ваше да седна и да обсъдя нещата със зет си. Тряб-
ваше да го питам как вървят нещата. Вероятно можех
да помогна. Исках, но не се възползвах от възмож-
ността. Сега чувствам, че съм ги провалила”. След ка-
то направихме преглед на нелогичността на мисленето
й, тя незабавно се почувства по-добре и отново стана
активна. Тъй като беше човек, а не Господ, не можеше
да се очаква от нея да предвижда бъдещето или да
знае точно как да се намеси.
Вече може би си мислите: „Е и? Знам, че моето
нищоправене в известен смисъл е нелогично и себе-
разгромяващо. Мога да се видя в няколко от умствени-
те нагласи, които описвате. Смятам обаче, че се опит-
вам да нагазя в блато от меласа. Просто не мога да се
накарам да тръгна. Може да казвате, че цялата тази
потиснатост е резултат просто от моите нагласи, но
имам чувството, че съм затрупан с един тон тухли.
Какво мога да направя?”
Таблица 5-2. График на всекидневната дейност
БЪДЕЩЕ: Планирайте дейно- РЕТРОСПЕКЦИЯ: В края на

стите си по часове от началото деня запишете какво на-
на деня. истина сте направили и
оценете всяка дейност с О
Дата: _____________
за овладяване и У за удо-
ВРЕМЕ волствие *.
8–9
9–10
10–11
11–12
12–13
13–14
14–15
15–16
16–17
17–18
18–19
19–20
20–21
21–24
* Овладяването и удоволствието трябва да се оценят по

скала от 0 до 5: колкото по-голяма е цифрата, толкова по-
силно е чувството за удовлетворение.
Знаете ли защо практически всяка смислена дей-

ност има приличен шанс да повиши настроението ви?
Ако не правите нищо, се концентрирате единствено
върху потока от отрицателни, деструктивни мисли. Ако
направите нещо, ще сте временно разсеяни от вът-
решния диалог на самоочернянето. Още по-важното е,
че чувството на овладяване, което ще изпитате, ще
обори много от изкривените мисли, които са ви довели
до парализа.
Докато преглеждате следващите техники за са-
моактивизиране, изберете две, които най-силно ви
привличат, и работете с тях в продължение на една-
две седмици. Помнете, че не е нужно да ги овладя-
вате! Спасението на един може да е проклятието на
друг. Използвайте методите, които изглеждат най-при-
годени за вашия тип отлагане.
График на всекидневната дейност.

Графикът на всекидневната дейност (вж. Табли-
ца 5-2) е прост, но ефективен и може да ви помогне да
се организирате в борбата си срещу летаргията и
апатията. Той се състои от две части. В колоната Бъ-
деще запишете план по часове за това, което бихте
искали да постигате всеки ден. Макар че може да
осъществите само част от плана, просто актът на съз-
даване на метод за действие всеки ден е неимоверно
полезен. Плановете ви не е задължително да са под-
робни. Просто вписвайте една-две думи за всеки вре-
меви интервал, за да посочите какво бихте искали да
правите, например „обличане” „обядване”, „подготвя-
не на автобиография” и т.н. Правенето на това не би
трябвало да ви отнеме повече от пет минути.
Вечер попълвайте колоната Ретроспекция. За-
писвайте във всеки времеви интервал какво наистина
сте направили през деня. То може да е същото или
различно от планираното; въпреки това, дори ако е
било само зяпане на стената, го запишете. Освен това
отбележете срещу всяка дейност „О” – овладяване,
или „У” – удоволствие. Дейностите за овладяване са
такива, които представляват някакво постижение, на-
пример миене на зъбите, приготвяне на вечеря, шо-
фиране до работа и т.н. Удоволствието може да включ-
ва четене на книга, ядене, отиване на кино и т.н. След
като сте записали „О” или „У” за всяка дейност,
преценете количеството удоволствие или степента на
трудност на задачата, като използвате скала от 0 до 5.
Например бихте могли да си дадете резултат О-1 за
особено лесните задачи, например обличане, а О-4
или О-5 ще сочи, че сте направили нещо по-трудно и
предизвикателно, например ограничаване на изядено-
то количество или кандидатстване за работа. Можете
да оцените дейностите за удоволствие по същия на-
чин. Ако някаква дейност ви е носела удоволствие в
миналото, когато не сте били депресирани, но днес е
почти лишена от това, дайте й оценка У-1/2 или У-0.
Някои дейности като приготвяне на вечеря могат да
получат оценки О и У
Защо този прост график на дейностите ще ви е от
помощ? Първо, той ще намали склонността ви до без-
крайност да се фиксирате върху стойността на разли-
чните дейности и да дебатирате контра-продуктивно
дали да направите нещо, или не. Постигането дори на
част от планираните дейности по всяка вероятност ще
ви донесе някакво удовлетворение и ще противодей-
ства на депресията.
Докато планирате деня си, разработете баланси-
рана програма, която осигурява приятни, лежерни
дейности в допълнение на работата. Ако сте потисна-
ти, може би ще поискате да поставите специално уда-
рение върху забавленията, дори и ако се съмнявате,
че ще се наслаждавате на нещата в същата степен
като преди. Възможно е да сте се изчерпали заради
изискването на твърде много от себе си, което е до-
вело до дисбаланс в системата ви на „даване и полу-
чаване”. Ако е така, дайте си няколко дни „ваканция”
и планирайте само онези неща, които искате да прави-
те.
Ако се придържате към графика, ще откриете, че
мотивацията ви се засилва. Когато започнете да пра-
вите различни неща, това ще е началото и на обор-
ването на убеждението ви, че сте неспособни да функ-
ционирате ефективно. Както сподели един отлагащ:
„Като си планирам деня и сравнявам резултатите, осъ-
знавам как прекарвам времето си. Това ми помогна от-
ново да поема контрола върху живота си. Осъзнавам,
че мога да контролирам нещата, ако искам”.
Водете този График на всекидневната дейност
поне в продължение на седмица. Когато правите пре-
глед на дейностите, в които сте участвали през изми-
налия период, ще видите, че някои са ви донесли по-
силно чувство на овладяване и удоволствие, както се
вижда от по-високите резултати. Когато продължите
да планирате всеки нов ден, използвайте тази инфор-
мация, за да включвате повече от тези дейности и да
избягвате други, които са свързани с по-ниско ниво на
удовлетворение.
Графикът на всекидневната дейност може да е
особено полезен при често срещан синдром, който
наричам „депресия на уикендите/празниците”. Това е
модел на депресия, най-често отразяван от хора, кои-
то са неженени и имат най-големите си емоционални
трудности, когато са сами. Ако съответствате на това
описание, вероятно приемате, че тези периоди задъл-
жително трябва да са непоносими, така че правите
много малко, за да се грижите творчески за себе си.

Зяпате стените и унивате или лежите в леглото през
целия уикенд, или – ако е добър период – гледате
скучно телевизионно предаване и ядете мизерна ве-
черя със сандвич с фъстъчено масло и чаша нес кафе.
Нищо чудно, че уикендите са трудни! Не само сте де-
пресирани и сами, но и се отнасяте към себе си по
начин, който може да причини единствено болка. Бих-
те ли се отнасяли към някой друг по този садистичен
начин?
Тези депресии през уикенда могат да се прео-
долеят чрез Графика на всекидневната дейност. Петък
вечер планирайте някакви дейности за събота на по-
часова основа. Може да се съпротивлявате срещу то-
ва, казвайки: „Какъв е смисълът? Аз съм абсолютно
сам”. Фактът, че сте сам, е именно причината да из-
ползвате графика. Защо да приемаме, че сте обречени
да сте нещастни? Тази прогноза може да функционира
единствено като самоизпълняващо се пророчество!
Проверете я, като приемете продуктивен подход. Не е
нужно плановете ви да са сложни, за да са полезни.
Можете да планирате отиване до фризьор, пазаруване,
посещение на художествен музей, четене на книга или
разходка в парка. Ще откриете, че очертаването и
придържането към прост план през деня може много
да ви помогне за повишаване на настроението. Кой
знае, ако желаете да се грижите за себе си, може вне-
запно да забележите, че и другите ще са по-заинтере-
сувани от вас!
В края на деня, преди да си легнете, запишете
какво наистина сте правили всеки час и оценете всяка
дейност за Овладяване и Удоволствие. След това си
направете план за следващия ден. Тази проста проце-
дура може да е първата стъпка към чувството на ува-
жение и истинско разчитане на себе си.
Списък против отлагането.
Таблица 5-3 представя формуляр, за който съм
открил, че е ефективен за разрушаването на навика
да се отлага. Възможно е да избягвате определена
дейност, защото прогнозирате, че ще е твърде трудна
и няма да ви носи награда. Използвайки Списъка про-
тив отлагането, можете да се тренирате да подложите
на проверка тези отрицателни прогнози. Всеки ден за-
писвайте в подходящата колона една или повече зада-
чи, които сте отлагали. Ако задачата изисква значи-
телно време и усилия, е най-добре да я начупите на
поредица от малки стъпки, така че всяка да може да
се извърши за петнадесет минути или по-малко. Сега
запишете в следващата колона колко трудна според
вас ще е всяка стъпка от задачата, използвайки скала
от 0 до 100 %. Ако си представяте, че задачата ще е
лесна, запишете ниска оценка, например 10 или 20%;
за по-трудните задачи използвайте 80 или 90 %. В
следващата колона запишете прогнозата си за степен-
та на удовлетворение и награда, която ще ви донесе
всяка фаза на задачата, и отново използвайте про-
центната система. След като сте записали тези прогно-
зи, изпълнете първата стъпка от задачата. След завър-
шването на всяка стъпка отбележете колко трудна на-
истина се е оказала, както и количеството удоволст-
вие, което сте извлекли от нея. Запишете тази инфор-
мация м последните две колони, отново използвайки
процентната система.
Таблица 5-3. Университетски преподавател отлагаше в продъл-

жение на месеца написването на писмо, защото си мислеше, че
ще е трудно и ненаграждаващо. Реши да начупи задачата на мал-
ки стъпки и да прогнозира по скала от 0 до 100 % колко трудна и
награждаваща ще е всяка стъпка (вж. съответните колони). След

завършването на всяка стъпка записа колко трудна и награжда-
ваща действително е била. С изумление установи, че отрицател-
ните му очаквания са били всъщност много далече от истината
Списък срещу отлагане
(Запишете прогнозираната трудност и удовлетворение преди да
се заемете със задачата. Запишете действителната трудност и
удовлетворение след като сте изпълнили всяка стъпка.)
Дата Дейност Прогно- Прогно- Действи- Действи-

(Начупете зирана зирано телна телно
всяка задача трудност удовлет- трудност удовлет-
на малки (0 – ворение (0 – ворение
стъпки.) 100%) (0 – 100%) (0 –
100%) 100%)
01.06. 1. План на
1999 90 10 10 60
писмото
2. Груба
90 10 10 75
първа
чернова
3. Напечат-
75 10 5 80
ване на по-
следна
чернова
4.Адресиране
50 5 0 95
на плика и
изпращане
на писмото
Таблица 5-3 показва как университетски препо-

давател използва тази форма, за да преодолее некол-
комесечно отлагане на написването на писмо за кан-
дидатстване за преподавателско място, откриващо се
в друг университет. Както можете да видите, той очак-
ваше писането на писмото да е трудно и ненагражда-
ващо. След като записа песимистичните си прогнози,
му стана любопитно да нахвърля структурата на пис-
мото и да подготви първата чернова, за да провери да-
ли ще е толкова досадно и ненаграждаващо, колкото
си мислеше. За огромна своя изненада установи, че
работата е лесна и удовлетворяваща, и той се почув-
ства достатъчно мотивиран, за да завърши написване-
то му. Записа данните в последните две колони. Ин-
формацията от този експеримент толкова силно го из-
уми, че започна да използва Списъка против отлагане
в много други области от живота си. Вследствие на
това производителността и самоувереността му драма-
тично се повишиха, а депресията му изчезна.
Всекидневен регистър на дисфункционалните

мисли.
Този регистър, въведен в Четвърта глава, може
да се използва с голяма полза, ако сте смазани от
импулса да не правите нищо. Просто запишете мисли-
те, които преминават през съзнанието ви, когато мис-
лите за определена задача. Това незабавно ще ви по-
каже какъв е проблемът ви. След това запишете под-
ходящите рационални отговори, които разобличават
тези мисли като нереалистични. Това ще ви помогне
да мобилизирате достатъчно енергия, за да предприе-
мете тази първа трудна стъпка. След като сте го на-
правили, ще сте набрали инерция, за да продължите
по пътя.
Пример на този подход е даден във Таблица 5-2.
Анет е привлекателна, млада, неомъжена жена, която
е собственик и управлява имащ успех бутик (тя е
пациентка А, описана в раздел 5.Нищоправене: как
да...). Справя се добре през седмицата, защото в
магазина й ври и кипи. През уикендите обикновено се

крие в леглото, освен ако няма планирани социални
дейности. В момента, в който легне в леглото, унива,
но твърди, че е отвъд контрола й да стане от него.
Докато записваше автоматичните си мисли една неде-
ля вечер (Таблица 5-4), стана очевидно, че пробле-
мите й са: тя чакаше, докато почувства желанието, ин-
тереса и енергията да направи нещо, приемаше, че
няма смисъл да прави каквото и да е, тъй като е сама,
и упорстваше и се самонараняваше заради бездейст-
вието си.
Таблица 5-4. Всекидневен регистър на дисфункционалните мисли
Автоматич- Рационални Резул-

Дата Ситуация Е мо ц и и
ни мисли отговори тат
15.07. Останах в Депреси- Нямам Така е, защото Изпитах

1999 леглото рана желание да нищо не правя. известно
през Изтощена правя Спомни си, че облекче
цялата Виновна каквото и мотивацията ние и
неделя – Мразеща да било. следва реших
спах, спах се Самотна действието! да стана
– никакво и поне
желание да взема
или един
енергия да душ.
стана или
да направя
нещо
продуктив
но.
Мога да стана
от леглото; не
съм саката.

Аз съм Наистина успя-
пълен вам в нещата,
провал като когато искам.
човек. Да не правя ни-
що ме депреси-
ра и отегчава,
но не означава,
че „съм пълен
провал като
човек”, защото
няма такова
нещо!
Нямам Имам интереси,
истински но не и когато
интереси. не правя нищо.
Ако започна да
правя нещо,
вероятно ще се
заинтересувам
повече.
Егоцентрич Интересувам
на съм, за- се от други не-
щото не ме ща, когато се
интересува чувствам наис-
нищо от то- тина добре.Ес-
ва, което тествено е да
става око- се интересу-
ло мен. вам по-малко,
когато съм
депресирана
Повечето Е, и какво об-

хора са на- що има това с
вън и се мен? Свободна
забавля- съм да правя
ват. каквото си
поискам.

Нищо не ме Наслаждавам
радва. се на нещата,
когато се чув-
ствам добре.
Ако направя
нещо, вероят-
но ще се на-
слаждавам,
като започна,
макар че не
изглежда така,
докато лежа в
леглото.
Никога Нямам дока-

няма да зателства за
имам нор- това. Работя
мално ниво върху това се-
на енергия. га и виждам
някои резул-
тати. Когато се
чувствам до-
бре,съм пълна
с енергия, ко-
гато се анга-
жирам с нещо,
ставам по-
енергична.
Не искам Ами не говори

да говоря и не се виж-
или да дай! Тогава
виждам реши да на-
никого. правиш нещо
самостоятел-
но! Поне мога
да стана от
леглото и да
започна да
правя нещо.

Когато започна да отвръща на мислите си, спо-
дели, че облаците са се вдигнали малко и тя можела
да стане от леглото, да се изкъпе и да се облече. След
това се чувствала по-добре и си уреждала среща с
приятелка за вечеря или за кино. Както предвиди в
колоната за Рационални отговори, колкото повече
правела, толкова по-добре се чувствала.
Бланка за прогнозиране на удоволствието.
Една от себеразгромяващите нагласи на Анет е

допускането й, че няма смисъл да прави нищо продук-
тивно, ако е сама. Заради това убеждение тя не прави
нищо и се чувства нещастна, което потвърждава на-
гласата й, че е ужасно да е сама.
Решение: проверете убеждението си, че няма

смисъл да правите каквото и да било, като използвате
бланката за прогнозиране на удоволствието, показана
на Таблица 5-5. В продължение на няколко седмици
планирайте няколко дейности, които съдържат потен-
циал за личен растеж или удовлетворение. Направете
някои от тях самостоятелно, а други – с приятели. За-
пишете с кого сте извършили всяка дейност в подходя-
щата колона и прогнозирайте колко удовлетворяваща
ще е всяка по скала от 0 до 100 %. След това ги из-
пълнете. В колоната за Действителното удовлетворе-
ние запишете колко приятна е била всяка дейност в
действителност. Възможно е да се изненадате, че не-
щата, които правите самостоятелно, са по-удовлетво-
ряващи, отколкото сте си мислели.

Таблица 5-5. Бланка за прогнозиране на удоволствието
Дата Дейност за С кого го Прогнозирано Действител-

удовлетворение прави? (Ако удовлетворен но удовлет-
(чувство на е сам, ие (0-100%) ворение (0-
постижение или посочи (Запиши това 100 %).
удоволствие) „Сам”) преди (Запиши
дейността.) това след
дейността.)
2.08.99 Четене (1 час) Сам 50% 60%
3.08.99 Вечеря и бар с Бен 80% 90%
Бен
4.08.99 Партито на Сам 80% 85%
Сюзан
5.08.99 Ню Йорк и родители 40% 30%
леля Хелън и баба
5.08.99 Къщата на Нанси и 75% 65%
Нанси Джоел
6.08.99 Вечеря в дома 12 души 60% 80%
на Нанси
6.08.99 Партито на Люси и 5 70% 70%
Люси души
7.08.99 Джогинг Сам 60% 90%
8.08.99 Театър Люси 80% 70%
9.08.99 У Хари Хари, 60% 85%
Джак, Бен
и Джим
10.08.99 Джогинг Сам 70% 80%
10.08.99 Игра Татко 50% 70%
11.08.99 Вечеря Сюзан и 70% 70%
Бен
12.08.99 Художествен Сам 60% 70%
музей
12.08.99 В Пийбоди Фред 80% 85%
13.08.99 Джогинг Сам 70% 80%

Уверете се, че нещата, които правите самостоя-
телно, са със същото качество като тези, които
правите с други хора, така че сравненията да бъдат
валидни. Ако изберете да вечеряте пред телевизора
сами например, не го сравнявайте с вечеря в модерен
френски ресторант, която споделяте с приятел!
Таблица 5-5 показва дейностите на млад мъж,
който научи, че приятелката му (живееща на 200
мили) има ново гадже и не иска да го вижда. Вместо
да унива в самосъжаление, той се ангажира с живота.
Ще забележите в последната колона, че нивата на
удовлетворение, които той изпита от дейностите, из-
вършвани само от него, се простират от 60 до 90 %,
докато тези с другите хора – от 30 до 90 %. Това
познание засили разчитането на себе си, тъй като той
осъзна, че не е обречен на нещастие, защото е загу-
бил приятелката си, и че не е нужно да зависи от
другите, за да се забавлява.
Можете да използвате Бланката за прогнозиране
на удоволствието, за да проверите редица допускания,
които може би правите и които водят до отлагане.
Сред тях са:
1. Не мога да се наслаждавам на нищо, когато

съм сам.
2. Няма смисъл да правя каквото и да било, за-
щото се провалих в нещо важно за мен (на-
пример не получих работата или повишение-
то, което толкова исках).
3. Тъй като не съм богат, успял или известен,
наистина не мога да се наслаждавам на не-
щата пълноценно.

4. Не мога да се наслаждавам на нещата, освен
ако не съм центъра на вниманието.
5. Нещата няма да са особено удовлетворителни,
ако не ги правя по съвършения начин (или
успешно).
6. Няма да се чувствам особено осъществен, ако
свърша само част от работата. Трябва да я
свърша цялата днес.
Всички тези нагласи ще създадат рунд от само-

изпълняващи се пророчества, ако не ги подложите на
проверка. Ако обаче ги проверите със Бланката за
прогнозиране на удоволствието, може да се изнена-
дате, когато научите, че животът ви предлага огромно
удовлетворение. Помогнете си сами!
Въпрос, който често възниква по отношение на
Бланката за прогнозиране на удоволствието, е: „Да
предположим, че наистина планирам няколко дейности
и открия, че те са точно толкова неприятни, колкото
съм прогнозирал?” Това може да се случи. Ако е така,
забележете отрицателните си мисли и ги запишете,
отговаряйки им с Всекидневния регистър на дисфунк-
ционалните мисли. Например да предположим, че оти-
дете на ресторант сами и се почувствате напрегнати.
Може би си мислите: „Тези хора вероятно смятат, че
съм неудачник, защото съм тук сам”.
Как бихте отговорили на това? Може да си на-
помните, че мислите на другите хора не влияят и на
йота върху настроението ви. Демонстрирал съм това
на пациенти, като им казвам, че ще мисля две неща за
тях в продължение на по 15 секунди. Едната мисъл ще
е изключително положителна, а другата – силно
отрицателна и обидна. Те трябва да ми кажат по какъв
начин ги засягат тези две мои мисли. Затварям очи и
мисля: „Джак е добър човек и аз го харесвам”. След
това си мисля: „Джак е най-гадният човек в Пенсил-
вания”. Тъй като Джак не знае коя мисъл коя е, те
нямат никакво влияние върху него!
Този кратък експеримент прави ли ви впечатле-
ние на тривиален? Не е – защото само вашите мисли
могат да ви повлияят. Например ако сте в ресторант и
се чувствате нещастни, защото сте сами, наистина ня-
мате представа какво си мислят хората. Вашите мисли
– единствено те – ви карат да се чувствате ужасно:
вие сте единственият човек в света, който може
ефективно да преследва себе си. Защо се етикетирате
„неудачник” само защото сте сами в ресторанта? Ще
бъдете ли толкова жесток към някой друг? Престанете
да се обиждате така! Отвърнете на автоматичната ми-
съл с рационален аргумент: „Отиването сам на ресто-
рант не ме прави неудачник. Имам също толкова право
да бъда тук, колкото и всеки друг. Ако на някого не му
харесва, голяма работа! Докато уважавам себе си,
няма нужда да съм загрижен за мненията на другите”.
Как да се откажеш от своите „Но” – оборването

н а „н о ”.
Вашите „но” могат да представляват най-голя-
мата пречка пред ефективното действие. В момента, в
който мислите да направите нещо продуктивно, си
давате извинения под формата на „но” например „Бих
могъл да изляза и да потичам днес, НО...”
1. Всъщност съм много уморен.

2. Просто съм твърде мързелив.
3. Не съм в такова настроение и т.н.
Ето още един пример: „Бих могъл да спра да пу-
ша, НО...”
1. Нямам такава самодисциплина.

2. Не съм в настроение да ги спирам изведнъж, а
постепенното намаляване ще е бавно мъче-
ние.
3. Напоследък съм твърде нервен.
Ако наистина искате да се мотивирате, ще трябва

да се научите как да се отървете от своите „но”. Един
от начините е чрез „Метода на оборването на „но”,
показан на Фигура 5-6. Да предположим, че е събота и
сте планирали косене на ливадата. Отлагали сте го от
три седмици и тя изглежда като джунгла. Казвате си:
„Наистина трябва да го направя, НО просто не съм в
настроение”. Запишете това в колоната на „Но”. Сега
го оборете, като запишете опровержение на „Но”: „Ще
ми дойде настроението, след като започна. Когато
приключа, ще се чувствам страхотно”. Следващият ви
импулс вероятно ще е да си измислите ново възра-
жение: „НО ще отнеме точкова много време”. Сега го
оборете с ново възражение, както е показано на Фигу-
ра 5-6, и продължете процеса, докато извиненията ви
се изчерпят.
Научете се да се самоподкрепяте.
Често ли се убеждавате, че нямате значение?
Ако имате този лош навик, естествено ще почувствате,
че никога не правите нищо стойностно. Нямаше да има
значение, ако сте Нобелов лауреат или градинар –
животът изглежда празен, защото киселата ви нагласа
изцежда радостта от всичките ви начинания и ви
разгромява, преди още да сте започнали. Нищо чудно,
че се чувствате немотивирани!
Фигура 5-6. Методът на оборването на „но”. Зигзагообразните

стрелки проследяват мисловния ви модел, докато дебатирате
въпроса умствено
Колона „но” Оборване на „но”
Наистина трябва да окося Ще ми дойде настроението,

поляната, но просто не съм в когато започна. Когато
настроение. приключа, ще се чувствам
страхотно.
Ама това е толкова дълъг Няма да отнеме толкова
процес, че ще отнеме много допълнително време с
безкрайно много време. електрическата косачка
Винаги мога да свърша част
от работата и по-късно.
Но съм твърде уморен. Еми свърши само една част

и у след това си почини.
По-скоро ми се иска да си Мога, но няма да се

почивам или да гледам А чувствам много добре, след
телевизия. като знам, че тази задача
ми виси на главата.
Обаче съм твърде мързелив, Това не може да бъде вярно

за да го направя днес – правил съм го толкова
много пъти в миналото.

Таблица 5-7
Себеомаловажаващо Себеподкрепящо
твърдение твърдение
Всеки може да измие тези Ако е рутинна, скучна

чинии. работа, заслужавам
допълнителни
поздравления, че я върша.
Нямаше смисъл да мия тези Именно това е смисълът. Ще

чинии. Та те отново ще се бъдат чисти, кога то ми
измърсят. потрябват.
Можех и по-добре да се Нищо във Вселената не е

представя в почистването съвършено, но аз наистина
направих така, че стаята да
изглежда много по-добре.
Беше просто въпрос на Не беше въпрос на късмет.

късмет, че речта ми завърши Бях се подготвил добре и
така. изнесох речта си
ефективно. Свърших много
добра работа.
Намазах колата с паста, но Колата изглежда много по-

тя пак не изглежда толкова добре отпреди. Ще ми
добре, колкото новата кола доставя удоволствие да я
на съседа. карам.
За да обърнете тази деструктивна тенденция, до-

бра първа стъпка е да идентифицирате себеомалова-
жаващите мисли, които ви карат да се чувствате така.
Отвръщайте им и ги заменете с такива, които са по-
обективни и подкрепящи. Някои примери са показани
на Таблица 5-7. След като „му хванете цаката”, прак-
тикувайте съзнателно да се самоподкрепяте по цял
ден за нещата, които правите, дори и ако изглеждат
тривиални. В началото може и да не изпитвате прият-
но повишаване на настроението, но продължавайте с
практикуването, дори и ако е механично. След някол-
ко дни ще започнете да преживявате известно пови-
шаване на настроението и ще изпитате повече гордост
от това, което правите.
Възможно е да възразите: „Защо трябва да се
потупвам по гърба за всичко, което правя? Моето се-
мейство, приятелите и бизнес партньорите ми би тряб-
вало да ме ценят по-високо”. Тук има няколко пробле-
ма. Първо, дори ако хората пренебрегват усилията ви,
вие сте виновни за същото престъпление, ако се пре-
небрегвате, а цупенето няма да подобри ситуацията.
Ако някой ви потупва по рамото, не можете да
абсорбирате похвалата, ако не решите да повярвате, а
следователно да валидизирате казаното. Колко искре-
ни комплименти се сблъскват с глухите ви уши, защото
умствено ги дискредитирате? Когато правите това,
другите хора се фрустрират, защото не реагирате по-
ложително на думите им. Естествено, те е отказват от
опитите да се. борят срещу вашето себеомаловажа-
ване. В крайна сметка единствено онова, което вие са-
мите мислите за делата си, ще влияе върху настрое-
нието ви.
Може да е от помощ просто да направите писмен
или умствен списък на нещата, които вършите всеки
ден. След това си дайте дължимото за всяко от тях,
дори и да е дребно. Това ще ви помогне да се фоку-
сирате върху онова, което сте направили, а не върху
това, което не сте се накарали да свършите. Може да
звучи опростенческо, но действа!

Техниката ТИК-ТОК.
Ако отлагате залавянето с конкретна задача,
забележете начина, по който мислите за нея. Тези ТИК
(Task Interfering Cognitions – Пречещи на задачата ко-
гниции) ще загубят голяма част от силата си над вас,
ако просто ги запишете и ги замените с по-адаптивни
ТОК (Task Oriented Cognitions – Ориентирани към за-
дачата когниции), използвайки техниката с двете ко-
лони. Няколко примера са дадени на Таблица 5-8. Ко-
гато записвате своите ТИК-ТОК, уверете се, че иден-
тифицирате изкривяването в ТИК, което ви разгромя-
ва. Например възможно е да откриете, че най-лошият
ви враг е мисленето „всичко или нищо” или дисквали-
фицирането на положителното, или имате лошия на-
вик да правите произволни отрицателни прогнози.
След като осъзнаете типа изкривяване, което най-
често ви пречи, ще можете да го коригирате. Отлага-
нето и прахосването на времето ще отстъпят пред дей-
ствието и творчеството.
Можете да прилагате този принцип не само към
мислите, но и към умствените образи и бляновете. Ко-
гато избягвате дадена задача, вероятно автоматично
си фантазирате за нея по отрицателен, пораженчески
начин. Това създава ненужно напрежение и опасения,
които влошават изпълнението ви и увеличават вероят-
ността ужасяващият страх да се реализира.
Например ако трябва да изнесете реч пред група
колеги, може да се притеснявате и да се измъчвате
седмици преди събитието, защото в съзнанието си
виждате себе си да забравяте какво имате да кажете
или да реагирате отбранително на арогантен въпрос от
аудиторията. По времето, когато изнасяте речта, вече
сте се програмирали да се държите точно по този на-

чин и сте такава нервна развалина, че нещата са точ-
но толкова лоши, колкото сте си представяли!
Ако смеете да пробвате, ето решение на пробле-
ма: десет минути всяка вечер, преди да си легнете,
практикувайте да си фантазирате, че изнасяте речта
си много успешно. Представяйте си, че сте уверени, че
представяте материала енергично, справяте се с всич-
ки въпроси от аудиторията по топъл и компетентен на-
чин. Възможно е да се изненадате, когато видите, че
това просто упражнение може да направи чудеса за
подобряването на начина, по който се чувствате по от-
ношение на правеното от вас. Очевидно няма гаран-
ции, че нещата ще се оказват винаги точно така, както
сте си ги представяли, но няма съмнение, че очаква-
нията и настроението ви влияят дълбоко върху дейст-
вително ставащото.
Малки стъпки за малки крака.

Прост и очевиден метод за самоактивиране
включва научаването как да се разчупва всяка пред-
ложена задача на дребните й изграждащи части. Това
ще противодейства на склонността ви да се смазвате
чрез предъвкване на всички с неща, които имате да
правите.
Да предположим, че работата ви включва при-
съствието на множество съвещания, но на вас ви е
трудно да се концентрирате заради тревожност, де-
пресия или бленуване. Не можете да се концентрирате
ефективно, защото мислите: „Не разбирам това, а би
трябвало. Или: Господи, това е скучно. В момента
наистина предпочитам да се отдам на секс или на
риболов”.
Таблица 5-8. Техниката ТИК-ТОК. В лявата колона запишете
мислите, които потискат мотивацията ви за конкретна задача. В
дясната колона идентифицирайте изкривяванията и ги заместете
с по-обективни, продуктивни нагласи
ТИК ТОК
(Пречещи на задачата (Ориентирани към задачата
когниции) когниции)
Домакиня: Свръхгенерализация; мислене

„всичко или нищо”
Никога няма да мога да Просто направи нещо дребно,
изчистя гаража. Боклу- за да започнеш. Няма
ците се трупат от години. причини, поради които да се
налага всичко да се свърши
днес.
Банков чиновник: Дисквалифициране на

положителното.
Работата ми не е особено Може да ми изглежда рутинна,
важна или вдъхновяваща. но е много важна за хората,
които използват банката.
Когато не съм депресиран,
може да е много приятна.
Много хора вършат рутинна
работа, но това не ги прави
маловажни човешки същества.
Вероятно мога да правя нещо
по-вдъхновяващо в
свободното си време.
Студент: Мислене „всичко или нищо”
Писането на този Просто свърши рутинната

семестриален доклад е работа. Не е нужно да е
безсмислено. шедьовър. Може и да научиш
Дисциплината е скучна. нещо, а и свършването на

задачата ще те накара да се
почувстваш по-добре.
Секретарка: Грешката на ясновидеца
Вероятно ще оплескам Не е наложително да печатам

това и ще допусна маса съвършено. Мога да
печатни грешки. Тогава коригирам грешките. Ако той е
шефът ми ще ми крещи. прекалено критичен, мога да
го обезоръжа или да му кажа,
че ще се справям по-добре,
ако той е по-подкрепящ и не
толкова взискателен.
Политик: Грешката на ясновидеца;

етикетиране
Ако загубя тази Не е срамно да загубиш
надпревара за политическа надпревара.
губернатор, ще стана за Много хора ме уважават за
посмешище. това, че се опитвам да заема
честни позиции по някои
важни въпроси. За съжаление
най-добрият кандидат често
не печели, но аз мога да
вярвам в себе си, независимо
дали ще спечеля, или не.
Търговец на застраховки: Четене на мисли
Какъв е смисълът да се Няма как да знам. Трябва да

обаждам пак на този опитам. Той поне помоли да
човек? Той не му се обадя пак. Някои хора
изглеждаше ще бъдат заинтересувани и аз
заинтересуван. трябва да отсея живото от
плявата. Мога да се чувствам
продуктивен дори и когато
някой ми откаже. Ще прода-

вам по една полица средно на
всеки пет души, които ми
отказват, така че в моя полза
е да получавам колкото се
може повече откази! Повече
откази, повече продажби!
Срамежлив неженен мъж: Грешката на ясновидеца;

свръхгенерализация
Ако се обадя на Не могат всичките да ме от-
привлекателно момиче, тя свирят. Мога да се поуча от
просто ще ме отсвири, отхвърлянето. Трябва да прак-
така че какъв е смисълът? тикувам, за да подобря стила
Просто ще чакам, докато си, така че скачам смело! Бе-
някое момиче даде много ше нужна смелост, за да скоча
ясно да се разбере, че ме и да се гмурна първия път, но
харесва. Тогава няма да го направих и оцелях. Мога да
се налага да рискувам. направя и това!
Писател: Мислене „всичко или нищо”
Тази глава трябва да е Просто приготви адекватна

велика. Аз обаче не се чернова. По-късно можеш да я
чувствам особено подобриш.
креативен.
Спортист: Дисквалифициране на
положителното; мислене
„всичко или нищо”
Не мога да се Трябва да имам самоконтрол,
дисциплинирам. Нямам защото досега съм се справял
самоконтрол. Никога добре. Просто трябва да
няма да вляза във форма. тренирам известно време и да
престана, ако се почувствам
изтощен.

Ето как можете да победите скуката, да раз-
громите разсейването и да засилите способността си
да се концентрирате: начупете задачата на най-мал-
ките й съставни части! Например решете да слушате
само три минути и след това си дайте едноминутна
почивка, за да бленувате интензивно. В края на тази
умствена ваканция слушайте още три минути и не се
разсейвайте с никакви странични мисли през този пе-
риод. След това си дайте още една едноминутна по-
чивка, за да бленувате.
Тази техника ще ви помогне да поддържате по-
ефективно равнище на цялостна концентрация. Давай-
ки си разрешение да се отдавате на разсейващи мисли
за кратки периоди от време, намалявате силата им
върху вас. След известно време те ще ви се струват
нелепи.
Изключително полезен начин да разчупвате за-
дачата на управляеми части е чрез времеви ограниче-
ния. Решете колко време ще посветите на определена
задача и след това спрете в края на отпуснатото време
и направете нещо по-приятно, независимо дали сте
свършили, или не. Колкото и просто да звучи, това мо-
же да направи чудеса. Например съпругата на важна
политическа персона прекара години в подхранване
на негодувание към съпруга си заради неговия успе-
шен, бляскав живот. Чувстваше, че животът й се със-
тои в потискащото бреме на отглеждането на децата и
почистването на къщата. Тъй като беше компулсивна,
тя никога не смяташе, че има достатъчно време, за да
свърши всекидневните си задължения. Животът беше
монотонно блъскане. Жената бе смачкана от депресия
и неколкократно била лекувана от дълга поредица от
прочути терапевти в продължение на десетилетие, до-

като търсела напразно убягващия ключ към личното
щастие.
След като се консултира два пъти с един от ко-
легите ми (д-р Арън Т. Бек), тя преживя бърза промя-
на на настроението и излизане от депресията (негово-
то терапевтично магьосничество не престава да ме из-
умява). Как е сътворил това привидно чудо? Лесно.
Той издигнал предположението пред нея, че депресия-
та се дължи отчасти на факта, че не преследва цели,
които са смислени за нея, защото не вярва в себе си.
Вместо да признае и да се конфронтира със страха си
от поемане на рискове, тя обвиняваше за липсата си
на посока съпруга си и се оплакваше от цялата не-
свършена домакинска работа.
Първата стъпка беше да се реши колко време
според нея иска да прекарва в домакинска работа все-
ки ден; тя трябваше да посвещава точно толкова вре-
ме дори ако къщата не е идеална, и трябва да отделя
останалото време от деня за занимания с дейности,
които я интересуват. Тя реши, че един час домакинска
работа е справедливо, и се записа в магистърска про-
грама, за да може да развие собствена кариера. Това й
даде чувство на освобождение. Досущ като магия,
депресията изчезна заедно с гнева, който тя хранеше
към съпруга си.
Не искам да ви оставям с впечатлението, че де-
пресията обикновено е лесна за елиминиране. Дори и
в горния случай пациентката вероятно ще трябва да се
бори с няколко рецидива на депресията. От време на
време може да попада временно в същия капан на
опитите да прави твърде много, да обвинява другите и
да се чувства смазана. Тогава ще трябва да приложи

отново същото решение. Важното е, че тя откри метод,
който й върши работа.
Същият подход може да работи за вас. Склонни
ли сте да захапвате по-големи залъци, отколкото мо-
жете да сдъвчете? Дръзнете и поставете скромни вре-
меви ограничения на това, което правите! Имайте сме-
лостта да обърнете гръб на несвършена задача! Може
да се изумите, че ще изпитате значително увеличение
на производителността и повишаване на настроението,
а отлагането – да остане нещо от миналото.
Мотивация без принуда.

Възможен източник на вашето отлагане е неуме-
стна система за себемотивиране. Възможно е неволно
да само-подкопавате това, което предприемате, като
се бичувате с толкова много „би трябвало” и „трябва”,
че накрая сте изцедени от всякакво желание да се
задействате. Разгромявате се чрез начина, по който се
претрепвате да действате! Д-р Елис описва този умст-
вен капан като „трябвация”.
Преформулирайте начина, по който си казвате да
правите нещата, като елиминирате тези принуждава-
щи думи от речника си. Алтернатива на притискането
на себе си да станете сутрин е да кажете: „Ще се
почувствам по-добре, ако стана от леглото, макар че
първоначално ще бъде трудно. Макар че не съм длъ-
жен, може би ще съм доволен, че съм го направил.
Ако, от друга страна, наистина имам полза от почивка-
та и релаксацията, бих могъл да продължа да си лежа
и да се наслаждавам на това!” Ако преведете „трябва”
в „искам” ще се отнасяте към себе си с уважение. Това
ще създаде чувство за свобода на избора и лично до-
стойнство. Ще откриете, че система от награди работи
по-добре и е по-дълготрайна от камшика. Запитайте
се: „Какво искам да правя? Какъв курс на действие ще
е в мое предимство?” Мисля, че ще откриете, че този
начин на разглеждане на нещата ще засили мотива-
цията ви.
Ако все още имате желание да си лежите в лег-
лото и да унивате, и да се съмнявате, че ставането от
него е наистина онова, което ви се прави, направете
списък на предимствата и недостатъците на оставане-
то в леглото още един ден. Например счетоводител,
който беше силно изостанал в работата си по времето
на подаване на данъчните декларации, установи, че
му е трудно да става всеки ден. Клиентите му започ-
наха да се оплакват от несвършената работа и за да
избегне тези поставящи го в неловко положение кон-
фронтации, той лежеше в леглото в продължение на
седмици, опитвайки се да избяга, и дори не вдигаше
телефона. Много клиенти го уволниха, а бизнесът му
започна да запада.
Грешката му беше, че си казваше: „Знам, че би
трябвало да отида на работа, но не искам. И не трябва
да го правя! Значи няма да го направя!” По същество
думите би трябвало създават илюзията, че единстве-
ната причина за него да стане от леглото е да угоди на
тайфа гневни, изискващи клиенти. Това беше толкова
неприятно, че той се съпротивляваше. Абсурдността
на това, което си причиняваше, стана видима, когато
той направи списък на предимствата и недостатъците
на оставането в леглото (Таблица 5-9). След като
подготви този списък, човекът осъзна, че в негово
предимство е да стане от леглото. След като стана все
по-ангажиран в работата си, настроението му бързо се
подобри въпреки факта, че беше загубил много клиен-
ти в периода на неактивност.
Обезоръжаваща техника.
Чувството ви на парализа ще се интензифицира,
ако семейството и приятелите ви имат навика да ви
подтикват и да ви придумват. Техните „опяващи” „би
трябвало” подкрепят обидните мисли, които вече от-
екват в главата ви. Защо натрапчивият им подход е
обречен на провал? Основен закон на физиката е, че
всяко действие има равно и противоположно по посока
противодействие. Всеки път, когато се чувствате „ръч-
кани”, независимо дали от действителна ръка на гърба
или от някой, който ви командва, естествено ще се
напрягате и ще се съпротивлявате, за да поддържате
равновесието си. Ще се опитвате да упражнявате сво-
ят самоконтрол и да запазвате достойнството си, като
отказвате да правите нещото, към което ви подтикват.
Парадоксът е, че често в крайна сметка сами се на-
ранявате.
Може да е много объркващо, когато някой твърде

неприятно настоява да направите нещо, което всъщ-
ност е във ваше предимство. Това ви поставя в ситуа-
ция „невъзможност за победа”, защото, ако откажете
да направите казваното, се разгромявате само за да
правите противното на онова, което той ви казва. Об-
ратното, ако направите казваното, чувствате, че са ви
изиграли. Тъй като сте отстъпили пред тези нахални
изисквания, имате чувството, че човекът ви контроли-
ра, а това ви лишава от уважение към себе си. Никой
не харесва да бъде принуждаван.
Например Мери е жена на около 18-19 години,
която беше насочена към нас от родителите си заради
дългогодишна депресия. Тя беше истинска „бездейка”
и имаше способността да стои сама в стаята си и да
гледа телевизионни сапунени опери в продължение на
месеци. Това отчасти се дължеше на ирационалното й
убеждение, че изглежда „странно” и че хората ще я
зяпат, ако излезе на обществено място, както и на
чувството й, че е принуждавана от доминиращата си
майка. Мери призна, че ако прави нещо, това може да
й помогне да се чувства по-добре, но това ще озна-
чава да отстъпи пред майка си, която непрекъснато й
казваше да размърда задните си части и да направи
поне нещо. И колкото по-силно я притискаше майка й,
толкова по-упорито Мери отказваше да направи
каквото и да било.
Злощастен факт на човешката природа е, че мо-

же да е изключително трудно да направиш нещо, ко-
гато чувстваш, че си принуден. За щастие е доста
лесно да се научиш как да се справяш с хората, които
ти опяват и придумват, и се опитват да управляват
живота ти.
Да предположим, че сте Мери и след обмисляне

на нещата решите, че ще е по-добре, ако се ан-
гажирате в правенето на някои неща. Току-що сте взе-
ли това решение, когато майка ви влиза в стаята ви и
обявява: „Да не си посмяла да лежиш повече! Животът
ти отива в канавката. Размърдай се! Включи се в нещо
така, както правят момичетата на твоята възраст!” В
момента независимо от факта, че вече сте решили да
направите точно това, развивате неимоверно отвраще-
ние към него!
Таблица 5-9
Предимства на Недостатъци на оставането в

оставането в леглото леглото

1. Лесно е. 1. Макар че изглежда лесно, ста-
ва ужасно скучно и болезнено
след известно време. Всъщност
не е лесно да не правиш нищо
и да лежиш, да униваш и да се
критикуваш час след час.
2. Няма да ми се налага 2. Няма да съм задължен да пра-

да правя каквото и да вя нищо и ако стана от легло-
било или да се изпра- то, но може да се почувствам
вя лице в лице пред по-добре. Ако избягвам про-
проблемите си. блемите си, те няма да си оти-
дат, а просто ще се влошат и
аз няма да имам удовлетворе-
нието от опита да ги реша.
Краткосрочният дискомфорт от
изправянето лице в лице пред
нещата вероятно е по-малко
депресиращ, отколкото без-
крайната мъка от оставането в
леглото.
3. Мога да спя и да из- 3. Не мога да спя вечно и в

бягам. действителност нямам нужда
от още сън, тъй като спя
приблизително по 16 часа на
ден. Вероятно ще се чувствам
по-малко уморен, ако стана и
раздвижа ръцете и краката си,
вместо да лежа в леглото като
някой инвалид и да чакам
крайниците ми да изгният!
Обезоръжаващата техника е утвърждаващ метод,

който ще реши този проблем за вас (други приложения
на тази вербална маневра ще бъдат описани в след-
ващата глава). Същността на обезоръжаващата техни-
ка е да се съгласите с майка си, но да го направите по
начин, по който й напомняте, че се съгласявате с нея
въз основа на собствено решение, а не защото тя ви
казва какво да правите. Следователно отговорът ви би
могъл да е: „Да, мамо. Точно сега обмислях ситуацията
и реших, че би било в моя полза да раздвижа нещата.
Заради собственото ми решение ще го направя”. Сега
вече можете да започнете да правите разни неща, без
да се чувствате зле. Или ако искате да вложите малко
повече хапливост в коментарите си, бихте могли да
отговорите: „Да, мамо, в действителност вече реших
да стана от леглото въпреки факта, че ти ми казваш да
го направя!”
Представяйте си успех.
Могъщ метод за себемотивиране включва праве-
нето на списък от предимствата на продуктивното дей-
ствие, което избягвате, защото изисква повече само-
дисциплина, отколкото сте в състояние да впрегнете.
Такъв списък ще ви тренира да гледате положителните
последствия от правенето му. Човешко е човек да пре-
следва това, което иска. Нещо повече: налагането на
себе си, за да се размърдате, обикновено не работи
толкова добре, колкото дебел, свеж морков.
Например да предположим, че искате да отка-
жете цигарите. Може би си напомняте за рака и всички
други опасности от тютюнопушенето. Тези страхови
тактики ви правят толкова нервни, че незабавно пося-
гате за нова цигара; те не работят. Ето метод с три
стъпки, който върши работа.
Първата стъпка е да направите списък с всички
положителни последици, които ще възникнат, когато

спрете да пушите. Отбележете всички, за които се се-
тите, включително:
1. Подобрено здраве.
2. Ще се уважавам.
3. Ще имам по-голяма самодисциплина. С новата
си самоувереност може да успея да направя
много повече неща, които отлагам.
4. Ще мога да тичам и да танцувам активно, и да
се чувствам добре по отношение на тялото
си. Ще имам по-голяма издръжливост и до-
пълнителна енергия.
5. Белите ми дробове и сърцето ще укрепнат.
Кръвното налягане ще падне.
6. Дъхът ми ще е свеж.
7. Ще имам допълнителни пари за харчене.
8. Ще живея по-дълго.
9. Въздухът около мен ще е чист.
10. Ще мога да казвам на хората, че съм станал
непушач.
След като сте подготвили списъка, сте готови за

втората стъпка. Всяка вечер преди да си легнете, си
представяйте, че сте на любимото си място – вървите
през гората в планината или в свеж есенен ден, или
може би лежите на тих плаж близо до кристално-синия
океан, а слънцето топли кожата ви. Каквато и фанта-
зия да си изберете, представяйте си всеки приятен
детайл колкото е възможно по-живо и позволете на
тялото си да се отпусне. Позволете на всеки мускул да
се отпусне. Позволете на напрежението да излезе през
ръцете и краката ви и да напусне тялото ви. Забе-
лежете как мускулите ви започват да се усещат меки и
отпуснати. Забележете колко спокойни се чувствате.
Сега сте готови за третата стъпка.
Представете си, че сте неподвижни в тази сцена
и сте станали непушач. Преминете през списъка си с
ползите и си повторете всяка по следния начин: „Сега
здравословното ми състояние е по-добро и това ми ха-
ресва. Мога да тичам по брега и искам това. Въздухът
около мен е чист и свеж, и се чувствам добре по отно-
шение на себе си. Сега вече имам по-голяма самодис-
циплина и мога да се заема с по-големи предизвика-
телства, ако поискам. Имам допълнителни пари за хар-
чене” и т.н.
Този метод на управление на навика чрез силата
на положителното внушение работи удивително добре.
Той е помогнал на мен и на мнозина от моите пациенти
да се откажем от цигарите след една-единствена тера-
певтична сесия. Лесно можете да го направите и ще
откриете, че си струва усилията. Може да се използва
за самоусъвършенстване при отслабването, косенето
на моравата, ставането навреме сутрин, придържането
към редовно бягане за здраве или за всеки друг на-
вик, който искате да модифицирате.
Бройте това, което се брои.

Тригодишно момче на име Стив стояло на ръба
на детски басейн, защото се страхувало да скочи.
Майка му била във водата пред него и го насърчавала
да го направи. Той се дърпал, а тя го приласкавала.
Властовата битка продължила тридесет минути. Най-
накрая момчето скочило. Водата била прекрасна, не
било толкова трудно и всъщност нямало от какво да се
страхува. Усилията на майка му обаче подействали ка-
то бумеранг. Злощастното послание в съзнанието на
Стив било: „Трябва да ме бутнат, преди да мога да на-
правя нещо рисковано. Нямам предприемчивостта да
скоча сам като другите деца”. Родителите му имали съ-
щата идея: те започнали да си мислят: „Ако бъде ос-
тавен на себе си, Стив никога няма да посмее изобщо
да влезе във водата. Ако не е подтикван непрекъс-
нато, няма да направи нищо сам. Отглеждането му ще
бъде дълга, трудна борба”.
Естествено, когато докато Стив растял, драмата
се повтаряла отново и отново. Той трябвало да бъде
убеждаван и подтикван да ходи на училище, да се
включи в бейзболния отбор, да ходи на купони и т.н.
Той рядко инициирал някакво действие самостоятелно.
По времето, когато беше насочен към мен на 21-
годишна възраст, бе хронично депресиран, живееше с
родителите си и не правеше почти нищо с живота си.
Той продължаваше да чака хората да му казват какво
и как да прави. Но на родителите му отдавна беше
писнало да го мотивират.
След всяка терапевтична сетия той си тръгваше
от кабинета зареден с нов ентусиазъм да изпълнява
всяко домашно за самопомощ, което бяхме обсъждали.
Например една седмица реши да се усмихва и да
поздравява трима души, които не познава като малка
първа стъпка в разчупване на изолацията. На следва-
ща стъпка обаче идваше в кабинета със сведена глава
и овчи поглед, които ми разкриваха, че е „забравил”
да поздравява когото и да било. Друга седмица до-
машното му беше да прочете статия от три страници,
която бях написал за списание за неженени хора за
това, как неженен мъж се научи да преодолява само-
тата си. Стив се върна на следващата седмица и каза,
че е загубил ръкописа, преди да има възможност да го
прочете. Всяка седмица при тръгване той изпитваше
голям прилив на нетърпение да си помогне, но по
времето, когато се беше качил в асансьора, в сърцето
си „знаеше”, че домашното за седмицата – колкото и
просто да е – ще е твърде трудно да бъде свършено!
Какъв беше проблемът на Стив? Обяснението да-
тира от онзи ден при плувния басейн. Той продължава
да носи в съзнанието си запечатаната идея, че „Аз
всъщност не мога да направя нищо самостоятелно. Аз
съм типът човек, който трябва да бъде тикан”. Тъй ка-
то никога не му хрумнало да оспори това убеждение,
то продължаваше да функционира като самоизпълня-
ващо се пророчество и той разполагаше с повече от 15
години отлагане, за да подкрепи убеждението си, че
„наистина е” такъв.
Какво беше решението? Първо, Стив трябваше да
осъзнае двете умствени грешки, които бяха ключът
към проблема: умствения филтър и етикетирането. Съ-
знанието му се доминираше от мисли за различните
неща, които отлага да направи, и пренебрегваше сто-
тиците неща, които прави всяка седмица и които не
включват подтикване от някой друг.
„Всичко това е добре – каза Стив, след като об-
съдихме положението. – Вие като че ли обяснихте моя
проблем и смятам, че обяснението ви е правилно. Как
обаче мога да променя ситуацията?”
Решението се оказа по-просто, отколкото той бе-
ше очаквал. Предложих му да си купи ръчен брояч
(беше обсъден в предишната глава), така че всеки ден
да може да брои нещата, които прави самостоятелно,
без да бъде подтикван или насърчаван от някой друг.

Вечер трябваше да записва общия брой и да води
дневник.
За период от няколко седмици той започна да за-
белязва, че всекидневният му резултат се повишава.
Всеки път, когато натискаше брояча, той си напом-
няше, че контролира живота си и по този начин се
тренира да забелязва какво е направил. Стив започна
да изпитва засилена самоувереност и да разглежда
себе си като по-способно човешко същество.
Звучи ви просто? Така е! Ще върши ли работа и
при вас? Вероятно не мислите така. Защо обаче не го
подложите на проверка? Ако имате отрицателна реак-
ция и сте убедени, че ръчният брояч няма да ви върши
работа, защо да не оцените песимистичната си прогно-
за с експеримент? Научете се да броите това, което се
брои: възможно е да сте изненадани от резултатите!
Проверявайте своите „Не мога”.

Важен ключ към успешното себеактивиране
включва научаването как да се приема научна нагласа
към себеразгромяващите прогнози, които правите за
изпълнението и способностите си. Ако подложите тези
песимистични мисли на проверка, ще сте в състояние
да откриете каква е истината.
Един често срещан себеразгромяващ мисловен
модел, когато сте депресирани или отлагате, е автома-
тичният отговор „не мога” всеки път, когато помислите
да направите нещо продуктивно. Може би той произ-
тича от страха ви, че ще бъдете обвинени за нищо-
правенето. Опитвате се да спасите репутацията си, съ-
здавайки илюзията, че вие сте просто твърде неаде-
кватни или некомпетентни, за да направите нещо.
Проблемът със защитата на вашата летаргия по този
начин е, че може наистина да започнете да вярвате в
това, което си казвате! Ако си казвате „Не мога” отно-
во и отново достатъчно често, това става като хипно-
тично внушение и след известно време вече сте ис-
крено убедени, че наистина сте парализиран инвалид,
който не може да направи нищо. Типичните мисли „не
мога” включват: „Не мога да готвя” „Не мога да функ-
ционирам” „Не мога да работя” „Не мога да се концен-
трирам” „Не мога да чета” „Не мога да стана от лег-
лото” и „Не мога да почистя апартамента”.
Такива мисли не само ви разгромяват, но и вгор-
чават взаимоотношенията ви с тези, които обичате,
защото те ще възприемат всичките ви твърдения „Не
мога” като дразнещо хленчене. Те няма да възприе-
мат, че наистина изглежда невъзможно за вас да на-
правите каквото и да било. Ще ви опяват и ще за-
почнат фрустриращи властови борби с вас.
Изключително успешна когнитивна техника
включва проверката на отрицателните прогнози с дей-
ствителни експерименти. Да предположим например,
че си казвате: „Твърде разстроен съм и не мога да се
концентрирам достатъчно, за да прочета каквото и да
било”. Като начин да подложите на проверка тази
хипотеза, седнете с днешния вестник и прочетете едно
изречение, а след това проверете дали можете да го
обобщите на глас. След това може да прогнозирате:
„Аз обаче никога не бих могъл да прочета и да разбера
цял абзац”. Отново го подложете на проверка. Проче-
тете един абзац и го обобщете. Много тежки, хронични
депресии са били побеждавани с този могъщ метод.
Системата „Не мога да загубя”. Може да се двоу-
мите да подложите своите „Не мога” на проверка,
защото не искате да рискувате да се провалите. Ако

не се подлагате на никакви рискове, поне можете да
поддържате тайното убеждение, че по принцип сте
страхотен човек, който е решил за известно време да
не се ангажира. Зад вашата резервираност и липса на
ангажиране се прокрадва силно чувство на неадекват-
ност и страх от провал.
Системата „Не мога да загубя” ще ви помогне да

преборите този страх.
Направете списък от отрицателните последици, с
които може да се наложи да се справите, ако приемете
риска и наистина се провалите. След това разобличете
изкривяванията в страховете си и покажете как мо-
жете да се справите продуктивно, дори ако преживе-
ете разочарование.
Начинанието, което избягвате, може да включва
финансов, личен или схоластичен риск. Спомнете си,
че дори ако се провалите, от това може да произтече
нещо добро. В крайна сметка така сте се научили да
ходите. Не сте скочили от люлката един ден, за да за-
почнете да валсирате грациозно из стаята. Препъвали
сте се и сте падали по лице, ставали сте и сте се опит-
вали отново. На каква възраст внезапно се очаква от
вас да знаете всичко и никога повече да не правите
грешки? Ако можете да обичате и да уважавате себе
си в провала, пред вас ще се отворят светове на
приключения и нови преживявания, а страховете ви
ще изчезнат. Пример на писмена система „Не мога да
загубя” е показан на таблица 5-10. >

Не поставяйте каруцата пред коня
Обзалагам се, че все още може би не знаете със

сигурност откъде идва мотивацията. Кое според вас е
първо: мотивацията или действието?
Таблица 5-10. Системата „Не мога да загубя”. Домакиня използва

тази техника, за да преодолее страха си от кандидатстване за
работа на непълен работен ден.
Отрицателни последици Положителни мисли и

от отказа стратегии за справяне
1. Това означава, че никога 1. Свръхгенерализация. Това е
няма да си намеря работа. малко вероятно. Мога да подло-
жа това на проверка, като кан-
дидатствам за няколко други
работни места и бъда активна,
за да видя какво ще се случи.
2. Съпругът ми ще ме гледа 2. Грешката на ясновидеца. Питай

отвисоко. го. Може би ще съчувства.
3. Ами ако не съчувства? 3. Посочи му, че правиш най-до-

Възможно е според него брото и че неговото отхвърля-
това да показва, че що отношение не е от помощ.
мястото ми е в кухнята и Кажи му, че си разочарована,
не притежавам това, което но се уважаваш заради това, че
е необходимо. си опитала.
4. Но ние сме почти фалира- 4. Досега сме оцелели и не сме

ли. Имаме нужда от пари- пропуснали и едно хранене.
те.
5. Ако не получа работата, 5. Мога да купя дрехи и по-късно.

няма да мога да си позволя Ще трябва да се научим да се
прилични дрехи за учили- справяме с това, което имаме,
ще за децата. Те ще изгле- за известно време. Щастието не
ждат като облечени в пар- се дължи на дрехите, а на ува-
цали. жаването на себе си.

6. Много от приятелките ми 6. Не всички са заети, а дори при-
работят. Те ще видят, че не ятелките ми, които имат работа,
съм достатъчно добра за вероятно си спомнят период,
света на бизнеса. когато не са работили. Досега
не са направили нищо, за да ми
дадат да разбера, че гледат на
мен с пренебрежение.
Ако сте отговорили „мотивацията” сте направили

отличен, логичен избор. За съжаление обаче не сте
прави. Мотивацията не е първа, а действието! Трябва
да заредите помпата. Тогава ще започнете да се мо-
тивирате и флуидите ще потекат спонтанно.
Хора, които отлагат често, объркват мотивация и
действие. Глупаво чакате, докато се почувствате в на-
строение да направите нещо. Тъй като не ви се прави,
автоматично го отлагате.
Грешката ви е в убеждението, че мотивацията е
първа и води до активиране и успех. Обикновено оба-
че е точно обратното: действието трябва да дойде
първо, а мотивацията го следва.
Да вземем например тази глава. Първата чернова
беше претрупана, тромава и безинтересна. Беше тол-
кова дълга и скучна, че човекът, който истински отла-
га, нямаше да има силата на волята да я прочете. За-
дачата по редактирането й ми изглеждаше като опити
да се плува с бетонни обувки. Когато дойде денят,
който си бях определил за редактиране, трябваше да
се насиля да седна и да започна. Мотивацията ми бе
около 1%, а импулсът да избегна задачата – 99 %.
Каква противна задача!

След като се ангажирах със задачата, бях силно
мотивиран и работата вече изглеждаше лесна. Писане-
то стана забавно! Нещата стават така:
Първо Действие
Второ Мотивация
Трето Още повече действие
Ако отлагате, вероятно не осъзнавате това. За-

това лежите в леглото и чакате вдъхновение, за да се
размърдате. Когато някой предложи да направите не-
що, хленчите: „Не съм в настроение”. Е, кой е казал,
че трябва да сте в настроение? Ако чакате, докато „сте
в настроение”, може да чакате вечно!
Следващата таблица ще ви помогне да направите
преглед на различните техники за активиране и да
изберете онази, която е най-полезна за вас.
Таблица 5-11. Кратък обзор на методите за самоактивиране
Целеви Техники за Цел на

симптоми самоактивиране метода
1. Чувствате се 1. График на 1. Планирайте нещата

дезорганизира всекиднев- час по час и запис-
ни. Нямате как- ната дейност вайте степента на
во да правите. овладяване и удовол-
Самотни и отег- ствие. Практически
чени сте през всяка дейност ще ви
уикендите. накара да се почув-
ствате по-добре, от-
колкото да лежите в
леглото, и ще ограни-
чи чувството ви на
неадекватност.

2. Отлагате, защо- 2. Списък против 2. Подлагате отрица-
то задачите из- отлагане телните си прогнози
глеждат твърде на проверка.
трудни и нена-
граждаващи.
3. Чувствате се 3. Всекидневен 3. Разобличавате нело-

смазани от им- регистър на гичните мисли, които
пулса да не дисфункциона ви парализират. Нау-
правите нищо. лните мисли чавате, че мотивация-
та следва действието,
а не обратно.
4. Чувствате, че 4. Бланка за 4. Планирайте дейности

няма смисъл да прогнозиране с потенциал за личен
правите каквото на удоволст- растеж или удовлетво
и да било, кога- вието рение и прогнозирай-
то сте сами. те колко награждава-
щи ще бъдат. Сравне-
те действителното
удовлетворение, кое-
то изпитвате, когато
сте сами и когато сте
с други хора.
5. Давате си изви- 5. Оборване на Размърдвате задните си

нения за избяг- „но” на части като се борите
ването нещата. срещу своите „но” с
реалистични контра-
аргументи.
6. Имате идеята, 6. Самоподкре- 6. Записвайте себеома-

че каквото и да пяне ловажаващите мисли
правите, то не и им отвръщайте.
струва почти Търсете изкривени
нищо. мисловни модели,
например мислене
„всичко или нищо”.
Направете списък на
нещата, които пости-
гате всеки ден.

7. Мислите за да- 7. Техника 7. Замествате прече-
дена задача по „ТИК–ТОК” щите на задачата
себеразгромя- когниции (ТИК) с
ващ начин. ориентирани към
задачата когни-
ции(ТОК).
8. Чувствате се 8. Малки стъпки 8. Начупете задачата на

смазани от ог- за малки малките й компоненти
ромността на крака и ги изпълнявайте
всичко, което един по един.
трябва да
правите.
9. Чувствате се 9. Мотивация без 9. (а) Елиминирате „Би

виновни, потис- принуда трябвало”, „Трябва” и
нати, задължени „Длъжен съм”, когато
и принудени. си давате инструкции.
(б) Правите списък на
предимствата и
недостатъците на
всяка дейност, така
че да можете да
мислите от гледна
точка на онова, което
искате, а не какво
трябва да направите.
10. Някой ви опява 10. Обезоръжа- 10. Себеутвърждаващо

и ви изнася ти- ваща техника се съгласявате с него
ради. Чувствате и му напомняте, че
се притиснати и сте способни да мис-
изпълнени с не- лите самостоятелно.
годувание, така
че отказвате да
направите как-
вото и да било.
11. Имате трудно- 11. Представяте 11. Правите списък на

сти с модифици- си успех положителните неща
рането на навик от промяната на нави-
като тютюно- ка. Представяте си ги,
пушенето. след като сте постиг-
нали състояние на
дълбока релаксация.
12. Чувствате се 12. Бройте това, 12. Броите нещата, кои-

неспособни да което се брои то правите всеки ден
направите как- по собствена инициа-
вото и да било тива, използвайки ръ-
по собствена чен брояч. Това ви
инициатива, помага да преодоле-
защото се раз- ете лошия си навик
глеждате като непрекъснато да пре-
човек, който дъвквате неадекват-
отлага. ността си.
13. Чувствате се 13. Подлагане на 13. Устройвате експери-

неадекватни и проверка мент, в който оспор-
некомпетентни, вате и отхвърляте
защото си каз- отрицателните си на
вате: „Не мога”. „Не мога” прогнози.
14. Страхувате се 14. Система „Не 14. Записвате всички

да се провалите, мога да за- отрицателни последи-
така че не прие- губя” ци от провала и пред-
мате никакви варително разработ-
рискове. вате стратегия за
справяне с тях.
>>

6
Вербално джудо: научете се
да отвръщате, когато сте
подложени на критика
Научавате, че причината за вашето чувство за

ненужност е непрекъсната ви самокритика. Тя приема
формата на разстройващ вътрешен разговор, в който
непрекъснато се самобичувате и преследвате по су-
ров, нереалистичен начин. Често вътрешната ви кри-
тика се задейства от нечия остра забележка. Може би
се ужасявате от критиката просто защото никога не
сте усвоили ефективни техники за справяне с нея. Тъй
като е относително лесно за правене, искам да под-
чертая значението на овладяването на изкуството за
справяне с вербалното малтретиране и неодобрение
по неотбранителен начин и без загуба на самооценка.
Много депресивни епизоди са задействани от
външна критика. Дори психиатри, които уж по профе-
сия би трябвало да приемат критики, могат да реаги-
рат отрицателно на критиката. Стажант по психиатрия
на име Арт получи отрицателна обратна връзка от су-
первайзъра си, чиято цел беше да му помогне. Паци-
ент се беше оплакал, че няколко коментара на Арт по
време на терапевтична сесия били оскърбителни. Ста-
жантът реагира с вълна от паника и депресия, когато
чу това, заради мисълта си: „О, Боже! Истината за мен
излезе на бял свят. Дори пациентите ми могат да ви-
дят какъв ненужен, нечувствителен човек съм. Веро-
ятно ще ме изритат от стажантската програма и ще ме
прогонят с тъпани от щата”.

Защо критиката е толкова болезнена за някои
хора, докато други могат да останат невъзмутими пред
лицето на най-оскърбителната атака? В тази глава ще
научите тайните на хората, които безстрашно се из-
правят пред неодобрението, и ще ви покажа конкрет-
ни стъпки за преодоляване и елиминиране на собст-
вената ви изключителна уязвимост на критика. Докато
четете следващите страници, не забравяйте: преодо-
ляването на страха от критика ще изисква умерено
количество практика. Не е трудно обаче да развиете и
да овладеете това умение, а положителното влияние
върху самооценката ви ще е огромно.
Преди да ви покажа изхода от капана на вътреш-
ното сгромолясване, когато сте критикувани, нека ви
разкрия защо критиката е по-разстройваща за някои
хора в сравнение с други. Първо, трябва да осъзнаете,
че не другите хора и не критичните коментари са това,
което ви разстройва. Нека повторя: никога не е имало
и един миг в живота ви, когато критичните коментари
на някой друг са ви разстроили – дори и в минимална
степен. Без значение колко злобни, безсърдечни или
жестоки са били, те нямат властта да ви разстройват
или дори да създадат минимален дискомфорт.
След като прочетохте този параграф, може би
сте останали с впечатлението, че се шегувам, че бър-
кам, че съм изключително нереалистичен или някаква
комбинация. Уверявам ви, че не съм, когато казвам:
един-единствен човек на този свят има властта да ви
унизи – и този човек сте самият вие и никой друг!
Ето как става. Когато друг ви критикува, опреде-
лени отрицателни мисли се задействат автоматично в
главата ви. Емоционалната ви реакция се създава от
тези мисли, а не от думите на другия. Мислите, които

ви разстройват, неизбежно съдържат същите типове
умствени грешки, които бяха описани в Трета глава:
свръхгенерализация, мислене „всичко или нищо”, ум-
ствен филтър, етикетиране и т.н.
Например да хвърлим поглед към мислите на
Арт. Неговата паника бе резултат от катастрофичната
му интерпретация: „Тази критика показва колко съм
безполезен”. Какви умствени грешки допуска той?
Първо, Арт скача прибързано към заключения, когато
произволно заключава, че критиката на пациента е
валидна и разумна. Това може да е така, а е възможно
и да не е. Нещо повече: той преувеличава значението
на казаното от него на пациента, което може да е било
недипломатично (уголемяване) и приема, че не би мо-
гъл да направи нищо, за да коригира грешките в пове-
дението си (грешката на ясновидеца). Нереалистично
прогнозира, че ще бъде отхвърлен и съсипан профе-
сионално, защото ще повтаря до безкрайност грешка-
та, допусната с този конкретен пациент (свръхгенера-
лизация). Фокусира се изключително върху своята
грешка (умствен филтър) и пренебрегва многобройни-
те други терапевтични успехи (дисквалифициране или
пренебрегване на положителното). Идентифицира се с
погрешното поведение и стига до заключението, че е
„безполезно и нечувствително човешко същество”
(етикетиране).
Първата стъпка в преодоляването на вашия
страх от критика засяга собствените ви умствени про-
цеси: научете се да идентифицирате отрицателните
мисли, които имате, когато сте критикувани. Най-по-
лезно ще е да ги запишете с техниката на двете коло-
ни, описана в предишните две глави. Това ще ви по-
могне да анализирате мислите си и да осъзнаете къде
мисленето ви е нелогично или погрешно. И накрая, за-
пишете рационални отговори, които са по-разумни и
не толкова разстройващи.
Таблица 6-1. Откъс от писмената домашна работа на Арт с

използване на техниката на двете колони. Той първоначално
изпита вълна на паника, когато получи критична обратна връзка
от супервайзъра си за начина, по който се е държал с труден
пациент. След като написа отрицателните си мисли, Арт осъзна,
че те са съвсем нереалистични. Вследствие на това изпита
значително облекчение
Автоматични мисли Рационални отговори

(Самокритика) (Самозащита)
1. О, Боже! Истината за 1. Просто защото един паци-
мен излезе на бял свят. ент се оплаква, това не оз-
Дори пациентите ми начава, че аз съм „безполе-
могат да видят какъв зен, нечувствителен човек”.
ненужен, нечувстви- Мнозинството от пациентите
телен човек съм. ми в действителност ме ха-
ресват. Допускането на една
грешка не разкрива „истин-
ската ми същност”. Всеки
има право да допуска греш-
ки.
2. Вероятно где ме изри- 2. Това е глупаво и почива на

тат от стажантската няколко погрешни допуска-
програма. ния: (1) аз върша само лоши
неща, (2) нямам капацитет
да раста. Тъй като (1) и (2)
са абсурдни, е изключител-
но малко вероятно позиция-
та ми да е заплашена. В
много случаи съм получавал
похвали от супервайзъра

Откъс от писменото домашно на Арт с използване
техниката на двете колони е включен в Таблица 6-1.
Когато се научи да мисли за ситуацията по по-реали-
стичен начин, той престана да хаби умствена и емо-
ционална енергия в катастрофизиране и успя да я ка-
нализира към творческо, целенасочено решаване на
проблеми. След оценката какво точно е казал, което е
било обидно или вредно, Арт успя да предприеме
стъпки, за да модифицира клиничния си стил с паци-
ентите, така че да минимизира бъдещи подобни греш-
ки. В резултат той се поучи от ситуацията, а клинич-
ните му умения и зрелостта му нараснаха. Това засили
самоувереността му и му помогна да преодолее страха
си от това, че е несъвършен.
Казано накратко, ако хората ви критикуват,
коментарите, които правят, ще са правилни или
погрешни. Ако те са погрешни, тогава няма от какво
да се разстройвате. Помислете за това за момент!
Много пациенти са идвали разплакани, гневни или
разстроени при мен, защото любим човек е направил
критичен коментар, който е бил необмислен или не-
точен. Такава реакция е ненужна. Защо трябва вие да
сте разстроени, ако някой друг прави грешката да ви
критикува по несправедлив начин? Това е грешка на
другия човек, а не ваша. Защо да се разстройвате?
Очаквате ли, че другите хора ще са съвършени? От
друга страна, ако критиката е точна, пак няма при-
чина да се чувствате смазани. От вас не се очаква да
сте идеални. Просто признайте грешката и предприе-
мете стъпките, които са необходими, за да я кориги-
рате. Звучи просто (и е такова!), но е възможно да са
нужни известни усилия, за да трансформирате това
прозрение в емоционална реалност.

Разбира се, може да се страхувате от критиката,
защото чувствате, че имате нужда от любовта и одо-
брението на другите хора, за да сте достойни и щаст-
ливи. Проблемът с тази гледна точка е, че ще трябва
да посветите цялата си енергия на опити да угаждате
на хората и няма да имате много време за творчески,
продуктивен живот. Парадоксалното е, че много хора
може да ви възприемат като не толкова интересен и
желан, колкото по-самоуверените ви приятели.
Досега това, което написах, е обзор на когнитив-
ните техники, представени в предишната глава. Същ-
ността на въпроса е, че единствено вашите мисли мо-
гат да ви разстроят и ако се научите да мислите по-
реалистично, ще се чувствате по-малко разстроени.
Сега си запишете отрицателните мисли, които обикно-
вено преминават през съзнанието ви, когато някой ви
критикува. След това идентифицирайте изкривявания-
та и ги заместете с по-обективни, рационални отгово-
ри. Това ще ви помогне да се чувствате по-малко гне-
вни и заплашени.
Бих искал да ви науча на няколко прости вер-
бални техники, които имат значителна практическа
релевантност. Какво можете да кажете, когато някой
ви атакува? Как можете да се справите с тези трудни
ситуации по начин, който ще засили чувството ви на
овладяване и самоувереност?
Първа стъпка: емпатия.

Когато някой ви критикува или ви атакува, е
възможно мотивите му да са да ви помогне или да ви
навреди. Казваното от критика може да е правилно
или погрешно, или нещо по средата. Не е мъдро обаче
да се фокусирате върху тези въпроси в началото.
Вместо това задайте на човека поредица от конкретни
въпроси, за да откриете точно какво той има предвид.
Опитайте се да избягвате преценките или да се на-
стройвате отбранително, докато задавате въпросите.
Непрекъснато искайте по-конкретна информация.
Опитайте се да видите света през очите на критика.
Ако човекът ви атакува с мъгляви, обидни етикети,
искайте да бъде по-конкретен и да посочи точно какво
във вас не харесва. Тази първоначална маневра може
да направи много, за да отстрани критика от вас и ще
способства да се трансформира взаимодействието
„атака–отбрана” в такова на сътрудничество и взаимно
уважение.
Често илюстрирам как да се прави това в тера-
певтична сесия чрез ролева игра на въображаема си-
туация с пациента, така че да мога да моделирам това
конкретно умение. Ще ви покажа как да използвате
ролевата игра: това е полезно умение. В следващия
диалог искам да си представите, че вие сте гневен
критик. Кажете ми най-бруталните и разстройващи
неща, които можете да измислите. Това, което казвате,
може да е вярно, невярно или частично от двете. Ще
реагирам на всяка от атаките ви с емпатийната тех-
ника.
ВИЕ (играейки ролята на гневен критик): Д-р

Бърнс, вие сте едно непотребно лайно.
ДЕЙВИД: Какво е лайняно в мен?
ВИЕ: Всичко, което казвате и правите. Вие сте
нечувствителен, егоцентричен и некомпетен-
тен.
ДЕЙВИД: Да разгледаме всяка от тези характе-
ристики. Искам да се опитам да бъда конкре-
тен. Очевидно съм казал или направил редица
неща, които са ви разстроили. Точно какво
съм казал, което е прозвучало нечувствител-
но? Какво е оставило у вас впечатлението, че
съм егоцентричен? Какво съм направил, което
изглежда некомпетентно?
ВИЕ: Когато се обадих, за да сменя часа онзи
ден, вие звучахте припряно и раздразнено,
сякаш много бързате и изобщо не ви пука за
мен.
ДЕЙВИД: Добре, създал съм впечатление на при-
пряност и липса на интерес по телефона. Как-
во друго съм направил, което ви е раздраз-
нило?
ВИЕ: Вие винаги като че ли бързате да ме от-
пратите в края на сесиите – сякаш това е го-
ляма производствена конвейерна линия за
правене на пари.
ДЕЙВИД: Добре, вие се чувствате пришпорван по
време на сесиите. Възможно е да съм оставил
у вас това впечатление, че се интересувам по-
вече от парите ви, отколкото от вас. Какво
друго съм направил? Можете ли да се сетите
за други начини, по които съм сгафил или съм
ви засегнал?
Това, което правя, е просто. Задавайки ви кон-

кретни въпроси, минимизирам възможността вие да ме
отхвърлите напълно. Вие – и аз – осъзнаваме някои
конкретни проблеми, с които можем да се справим.
Нещо повече: отдавам ви дължимото, като ви изслуш-
вам, така че да разбера ситуацията така, както вие я
виждате. Това обикновено разсейва гнева и враждеб-
ността, и въвежда ориентация към решаване на про-
блеми на мястото на отправянето на обвинения или
дебатите. Запомнете първото правило: дори ако смята-
те, че критиката е напълно несправедлива, реагирайте
с емпатия, като задавайте конкретни въпроси. Открий-
те точно какво означава критиката. Ако човекът е мно-
го разгорещен, може да хвърля етикети срещу вас, ве-
роятно дори и неприлични думи. Въпреки това искайте
повече информация. Какво означават тези думи? Защо
човекът ви нарича „непотребно лайно”? По какъв на-
чин сте обидили този човек? Какво сте направили? Ко-
га сте го направили? Колко често сте го правили? Как-
во друго човекът не харесва във вас? Открийте какво
означават за него вашите действия? Опитайте се да
видите света през очите на критика. Този подход често
успокоява ръмжащия лъв и поставя основата за по-
смислена дискусия.
Втора стъпка: обезоръжават на критика.

Ако някой стреля срещу вас, имате три избора:
да останете и да отвърнете на стрелбата – това обик-
новено води до война и взаимно разрушение; да из-
бягате или да се опитате да се изплъзнете от куршу-
мите – това често води до унижение и загуба на само-
оценка, или да останете хладнокръвни и умело да
обезоръжите опонента. Открил съм, че третото реше-
ние е най-удовлетворително. Когато отнемете вятъра
от платната на другия, приключвате като победител, а
и опонентът ви много често също ще се чувства като
победител.
Как се постига това? Просто е: независимо дали
критикът ви е прав или не, първоначално открийте ня-
какъв начин да се съгласите с него. Нека илюстрирам

първо най-лесната ситуация. Да приемем, че критикът
ви е базисно прав. В предишния пример, когато вие
гневно ме обвинихте, че съм звучал припрян и без-
различен в няколко случая, бих могъл да продължа и
да кажа: „Вие сте абсолютно прав. Бях под напреже-
ние, когато се обадихте, и вероятно наистина съм
звучал безлично. Други хора също са ми посочвали
това от време на време. Искам да подчертая, че не съм
възнамерявал да нараня чувствата ви. Освен това сте
прав, че сме били припрени в някои от сесиите. Веро-
ятно си спомняте, че сесиите могат да продължават
толкова, колкото искате, стига да решим това предва-
рително, така че планирането да може да се направи
по подходящия начин. Може би искате да си насрочите
сесии, които са 15 или 30 минути по-дълги, и да ви-
дите дали това е по-удобно”.
Сега да предположим, че атакуващият ви от-
правя критики, които смятате за несправедливи и не-
валидни. Ами ако е нереалистично вие да се промени-
те? Как можете да се съгласите с някого, след като сте
сигурни, че казваното е пълна безсмислица? Лесно е:
можете да се съгласите по принцип с критиката или да
откриете някакво зрънце истина в твърдението и да се
съгласите с него, или да признаете, че смущението на
човека е разбираемо, защото се основава на начина,
по който той разглежда ситуацията. Мога най-добре да
илюстрирам това, като продължа ролевата игра: вие
ме атакувате, но този път казвате неща, които са пре-
димно неверни. Според правилата на играта аз трябва
(1) да открия някакъв начин да се съглася с казваното
от вас, без значение какво е, (2) да избегна сарказма
или отбранителността и (3) винаги да казвам истината.
Вашите твърдения може да са колкото си искате екс-

центрични или груби, а аз ви гарантирам, че ще се
придържам към тези правила! Да започваме!
ВИЕ (продължавайки да играете ролята на гне-

вен критик): Д-р Бърнс, вие сте лайно.
ДЕЙВИД: И аз се чувствам така от време на вре-
ме. Често правя гафове.
ВИЕ: Тази когнитивна терапия не струва пукната
пара!
ДЕЙВИД: Със сигурност има много място за усъ-
вършенстване.
ВИЕ: А вие сте глупав.
ДЕЙВИД: Има много хора, които са по-умни от
мен. Със сигурност не съм най-умният човек
на планетата.
ВИЕ: Не изпитвате никакви истински чувства към
пациентите си. Подходът ви към терапията е
изкуствен и шарлатански.
ДЕЙВИД: Невинаги съм топъл и открит, колкото
ми се иска за бъда. Някои от методите ми пър-
воначално могат да изглеждат шарлатански.
ВИЕ: Вие не сте истински психиатър. Тази книга
е пълен боклук. Не може да ви се има доверие
и не сте компетентен да се справите с моя
случай.
ДЕЙВИД: Ужасно съжалявам, че ви изглеждам
некомпетентен. Това трябва да е наистина
разстройващо за вас. Установявате, че ви е
трудно да ми вярвате и сте истински скепти-
чен дали можем да работим ефективно заед-
но. Абсолютно прав сте: не можем да работим
успешно, ако нямаме взаимно чувство на ува-
жение и екипна работа.
На този етап (или по-рано) гневният критик оби-

кновено вече ще е изпуснал парата. Тъй като те от-
връщам на удара, а вместо това откривам начин да се
съглася с опонента, човекът бързо изчерпва амуни-
циите си, защото е успешно обезоръжен. Може да ми-
слите за това като побеждаване чрез избягване на
битката. Когато критикът започне да се успокоява, ще
е в по-добро настроение да комуникира.
След като съм демонстрирал тези две първи
стъпки на пациент в кабинета си, обикновено предла-
гам да обърнем ролите, за да му дам възможност да
овладее метода. Нека го направим. Аз ще ви крити-
кувам и нападам, а вие ще практикувате емпатия и ще
излезете със собствени отговори. След това ще прове-
рите дали са точни или са безсмислени. За да напра-
вим следващия диалог по-полезно упражнение, по-
крийте отговорите „Вие” и предложете собствени. След
това вижте колко добре кореспондират с това, което
аз съм написал. Помнете, че трябва да задавате въ-
проси, използвайки емпатийния метод, и да откривате
валидни начини, по които да се съгласявате с мен,
използвайки техниката на обезоръжаването.
ДЕЙВИД (играе ролята на гневния критик): Вие

не сте тук, за да се подобрите, а просто
търсите съчувствие.
ВИЕ (играете ролята на атакувания човек): Ка-
кво ви оставя с това впечатление, че търся
единствено съчувствие?

ДЕЙВИД: Не правите нищо, за да си помогнете
между сесиите. Искате единствено да идвате
тук, за да се оплаквате.
ВИЕ: Вярно е, че не правя някои от писмените
домашни работи, които предлагате. Смятате
ли, че не трябва да се оплаквам по време на
сесиите?
ДЕЙВИД: Можете да правите каквото си искате.
Просто признайте, че не давате пукната пара.
ВИЕ: Имате предвид, че не желая да се подобря,
или какво?
ДЕЙВИД: Не ставате за нищо! Вие сте просто
един боклук!
ВИЕ: Аз се чувствам така от години! Имате ли ня-
каква представа какво мога да направя, за да
се почувствам по различен начин?
ДЕЙВИД: Отказвам се. Вие печелите.
ВИЕ: Прав сте. Аз наистина спечелих!
Насърчавам ви настоятелно да практикувате с

приятел. Форматът на ролевите игри ще ви помогне да
овладеете нужните умения, преди да възникне реална
ситуация. Ако няма човек, с когото се чувствате ком-
фортно да провеждате ролевите игри ефективно, до-
бра алтернатива е да пишете въображаеми диалози
между вас и враждебен критик – нещо като тези, кои-
то четохте току-що. След всяка критика записвайте
как можете да отговорите, използвайки емпатията и
обезоръжаването. Първоначално може да ви изглежда
трудно, но много бързо ще навлезете в това. Наистина
е много лесно, след като „му хванете цаката”.

Ще забележите, че имате дълбока, почти неус-
тоима склонност да се защитавате, когато сте не-
справедливо обвинени. Това е ОСНОВНА грешка! Ако
се поддадете на тази склонност, ще откриете, че ин-
тензивността на атаката на опонента ви се увеличава!
Вие парадоксално му давате допълнителни куршуми
всеки път, когато се защитавате. Да вземем един при-
мер: вие отново сте критикуващият, но този път аз ще
се защитавам срещу вашите абсурдни обвинения. Ще
видите колко бързо взаимодействието ни ще ескалира
до пълнокръвна война:
ВИЕ (отново в ролята на критика): Д-р Бърнс,

вие не се интересувате от вашите пациенти.
ДЕЙВИД (отговаря по отбранителен начин): Това
не е вярно и не е справедливо. Вие не знаете
какво говорите! Моите пациенти уважават
усърдната работа, която върша.
ВИЕ: Е, ето един, който нея уважава! Довиждане!
(Вие си тръгвате, след като сте решили да ме
уволните. Моята отбранителност води до то-
тална загуба.)
Обратното, ако реагирам с емпатия и обезоръжа

вашата враждебност, по-често ще чувствате, че ви
слушам и ви уважавам. В резултат вие губите страстта
си да водите битка и се успокоявате. Това павира пътя
към третата стъпка: обратна връзка и преговори.
Първоначално може да установите, че въпреки
решимостта си да прилагате тези техники, когато въз-
никне истинска ситуация, в която сте критикувани, сте
завладени от емоциите си и старите си поведенчески
модели. Възможно е да откриете, че се цупите, спо-
рите, защитавате се яростно и т.н. Това е разбираемо.
Не се очаква от вас да го научите за една нощ, а и не
е нужно да печелите всяка битка. Важно е обаче да
анализирате грешките си след това, за да сте в съ-
стояние да обмисляте как е можело да се справите със
ситуацията по различен начин в съответствие с пред-
ложеното тук. Може да е неимоверно полезно да от-
криете приятел, за да разигравате в ролева игра тру-
дна ситуация, така че да можете да практикувате раз-
лични реакции, докато овладеете подход, с който ще
се чувствате комфортно.
Трета стъпка: обратна връзка и преговори.

След като сте изслушали критѝка си, изпол-
звайки емпатийния метод, и сте го обезоръжили, като
сте открили някакъв начин да се съгласите с него, ще
сте в позицията да обясните гледната си точка и емо-
циите си тактично, но себеутвърждаващо, и да прего-
варяте по всички реални различия.
Да приемем, че критикът просто не е прав. Как
можете да изразите това по недеструктивен начин?
Просто е: можете да изразите гледната си точка обек-
тивно с признанието, че е възможно да бъркате. Бази-
райте конфликта на факти, а не на личност или гор-
дост. Избягвайте деструктивните етикети в критиката
си. Помнете: неговата грешка не го прави глупав,
ненужен или малоценен.
Например пациентка наскоро твърдеше, че съм
изпратил сметката за сесия, за която тя вече е пла-
тила. Тя ме нападна с: „Защо не си оправите счетовод-
ството!” Знаейки, че жената бърка, отговорих: „Счето-
водството ми наистина може да е объркано. Като че ли
си спомням, че вие забравихте чековата си книжка
онзи ден, но може и да бъркам по този въпрос. На-
дявам се, че ще допуснете възможността вие или аз да
правим грешки от време на време. Тогава ще можем да
сме по-релаксирани един с друг. Защо не проверите
дали имате отменен чек? По този начин можем да от-
крием истината и да въведем подходящите промени”.
В този случай моят неполяризиращ отговор й по-
зволи да запази репутацията си и да избегнем кон-
фронтация, в която на риск беше изложено уваже-
нието й към себе си. Макар да се оказа, че тя бърка,
жената по-късно изрази облекчение, че съм признал,
че наистина допускам грешки. Това й помогна да се
чувства по-добре по отношение на мен, тъй като тя се
страхуваше, че ще съм също толкова перфекциони-
стичен и взискателен към нея, колкото тя беше със
себе си.
Понякога вие и критикът ще се различавате не
само по отношение на факти, но и на вкусове. Ще
бъдете победител, ако представите гледната си точка
дипломатично. Например аз съм установил, че без зна-
чение как се обличам, някои пациенти реагират благо-
приятно, други – отрицателно. Чувствам се най-удобно
с костюм и вратовръзка или със спортно сако и врато-
връзка. Да предположим, че клиент ме критикува,
защото дрехите ми са прекалено официални и това
дразни, тъй като създава впечатлението, че съм част
от „Истаблишмънта”. След като разпитам за допъл-
нителна конкретна информация за други неща, които
човекът може да не харесва в мен, мога да отговоря:
„Със сигурност мога да се съглася с вас, че костюмите
са като че ли официални. Вие бихте се чувствали по-
комфортно с мен, ако съм облечен по-небрежно. Си-
гурен съм, че ще разберете, че след като съм се
обличал по най-различни начини, съм установил, че
хубавият костюм или спортното сако са най-приемливи
за мнозинството хора, с които работя, и затова съм ре-
шил да се придържам към този стил на обличане. На-
дявам се, че това няма да попречи на по-нататъшната
ни работа заедно”.
Имате няколко възможности, когато преговаряте
с критика. Ако той продължава да ви критикува, по-
втаряйки отново и отново същото, просто можете да
повтаряте вашия себеутвърждаващ отговор любезно,
но непоколебимо, докато човекът се умори. Например
ако критикът ми продължава да настоява да престана
да нося костюми, мога да продължа да казвам всеки
път: „Напълно разбирам вашата теза и в нея има из-
вестна истина. Въпреки това съм решил да се придър-
жам към по-официалното облекло за момента”.
Понякога решението е по средата. В този случай
преговорите и компромисът са за предпочитане. Въз-
можно е да се наложи да се примирите с част от това,
което искате. Ако обаче съвестно сте приложили първо
емпатия и обезоръжаваме, вероятно ще получите
повече от това, което искате.
В много случаи просто ще грешите, а критикът
ще е прав. В такава ситуация уважението на критика
ви към вас вероятно ще се засили неимоверно, ако се-
беутвърждаващо се съгласите с критиката, благода-
рите на човека за осигуряването на информацията и
се извините за вредата, която може да сте нанесли.
Звучи като старомодния здрав разум (и е така), но
може да е изумително ефективно.
Вече може би си казвате: „Нима нямам право да
се защитя, когато някой ме критикува? Защо трябва
винаги да изпитвам емпатия към другия човек? В
крайна сметка той може да е мухльото, а не аз. Не е
ли човешко просто да се ядосаш и да изгърмиш па-
троните си? Защо трябва винаги да заглаждам не-
щата?”
Е, има значителна истина в това, което казвате.
Имате правото да се защитавате енергично срещу кри-
тиката и да се ядосвате на всеки, на когото решите,
винаги когато пожелаете. И сте прави, когато посоч-
вате, че често вашият критик – а не вие – е със сбър-
кано мислене. Има повече от зърно истина зад лозун-
га: „По-добре бесен, отколкото тъжен”. В крайна смет-
ка, ако ще стигате до заключението, че някой „не
струва и пукната пара” защо да не е другият човек? И
нещо повече: понякога наистина човек се чувства по-
добре, ако е бесен на другия.
Много психотерапевти ще се съгласят с вас по
този пункт. Фройд смята, че депресията е „гняв, обър-
нат навътре”. С други думи, той е убеден, че депре-
сираните хора насочват яростта си срещу себе си. В
съответствие с това становище много терапевти насър-
чават пациентите си да влязат в контакт с гнева си и
да го изразяват по-често пред другите. Може дори да
казват, че някои от описаните в тази част методи са
равнозначни на изтласкващо бягство.
Това е фалшив проблем. Изключително важният
въпрос е не дали изразявате чувствата си, а начинът,
по който го правите. Ако посланието ви е: „Ядосан
съм, защото ме критикуваш, а и ти не си стока”, ще от-
ровите взаимоотношението си с този човек. Ако се от-
бранявате срещу отрицателната обратна връзка по за-
щитен и отмъстителен начин, ще намалите вероятност-
та за продуктивно взаимодействие в бъдеще. Следова-
телно, макар че гневното ви избухване за момента ви
създава добро чувство, може да се себеразгромите в

дългосрочен план, защото разрушавате мостовете си.
Поляризирали сте ситуацията преждевременно и не-
нужно и сте елиминирали шансовете си да научите
какво се опитва да ви каже критикът ви. Още по-ло-
шото е, че може да преживеете неочаквана депресив-
на реакция след това и да се наказвате прекомерно за
гневното си избухване.
Техника срещу апострофиращите.

Специализирано приложение на техниките, об-
съждани в тази глава, може да е особено полезно за
онези от вас, които са включени в преподавателска
дейност. Разработих „техниката срещу апострофира-
щите” когато започнах да изнасям лекции пред уни-
верситетски и професионални групи върху актуалните
изследвания на депресията. Макар че лекциите ми
обикновено се посрещат добре, от време на време от-
кривам, че в аудиторията има по някой апострофиращ.
Коментарите му в повечето случаи имат няколко общи
характеристики: (1) те са силно критични, но изглеж-
дат неточни или нерелевантни на представяния мате-
риал, (2) често идват от човек, който не е добре приет
или уважаван от колегите си, и (3) изразени са бом-
бастично и са оскърбителни.
По тази причина трябваше да разработя техника
срещу апострофиращите, която да мога да използвам,
за да накарам такъв човек да млъкне по начин, който
не е обиден, така че останалата част от аудиторията
да има еднаква възможност да задава въпроси. Уста-
новявам, че следният метод е много ефективен: (1)
незабавно благодаря на човека за коментарите му, (2)
признавам, че тезите, които той повдига, наистина са
важни и (3) подчертавам, че има нужда от повече

познания по повдигнатите въпроси и насърчавам кри-
тика да се заеме със смислени изследвания и проуч-
ване на темата. Накрая каня апострофиращия да спо-
дели становището си с мен в по-големи подробности
след края на лекцията.
Макар че за никоя вербална техника няма гаран-
ции, че ще доведе до определен резултат, когато съм
използвал този оптимистичен подход, рядко съм стигал
до неблагоприятен резултат. В действителност тези
апострофиращи хора често идват при мен след края на
лекцията, за да ме поздравят и да ми благодарят за
любезните коментари. Понякога именно апострофира-
щият се оказва човекът, който най-високо оценява
лекцията ми!
Обобщение.
Различните когнитивни и вербални принципи за
справяне с критиката са обобщени на Фигура 6-2. Като
общо правило, когато някой ви обижда, незабавно ще
тръгнете по един от три пътя: тъжния, бесния или ра-
достния. Която и възможност да изберете, това ще е
цялостно преживяване и ще включва вашето мислене,
чувства и поведение, а дори и начина, по който функ-
ционира тялото ви.
Повечето хора със склонност към депресия из-
бират „тъжния” път. Вие автоматично заключавате, че
критикът е прав. Без никакво системно изследване
скачате към заключението, че сте сбъркали и сте на-
правили грешка. След това уголемявате значението на
критиката с поредица от грешки в мисленето. Възмож-
но е да свръхгенерализирате и погрешно да заклю-
чите, че целият ви живот се състои единствено от по-
редица от грешки. Или да се етикетирате като „пълен
провал”. Заради перфекционистичното ви очакване, че
трябва да сте безгрешни, вероятно ще сте убедени, че
(предполагаемата) ви грешка показва, че сте безпо-
лезни. В резултат на тези умствени грешки ще прежи-
веете депресия и понижаване на самооценката. Вер-
балните ви реакции ще са неефективни и пасивни, ха-
рактеризирани с избягване и отдръпване.
Обратното, може да изберете пътя на яростта.
Ще се защитавате от ужаса да сте несъвършени, като
се опитвате да убедите критѝка, че е чудовище. Упо-
рито ще отказвате да признаете всякакви грешки, за-
щото според перфекционистичните ви стандарти това
е равнозначно да признаете, че сте безполезен чер-
вей. Затова го замеряте с обвинения въз основа на до-
пускането, че най-сигурна защита е добрата атака.
Сърцето ви бие лудо, хормоните се изливат във вени-
те, докато се подготвяте за битка. Всеки мускул се на-
пряга и челюстите ви са стиснати. Възможно е да чув-
ствате временно ободряване, докато „сечете” критика
си със самодоволно възмущение. Ще му покажете как-
ва безполезна отрепка е! За съжаление той не е съгла-
сен и в дългосрочен план вашият изблик е себеразгро-
мяващ, защото сте отровили взаимоотношението.
Фигура 6-2. Трите начина, по които можете да реагирате на

критиката. В зависимост от това, как мислите за ситуацията, ще
се чувствате тъжни, бесни или доволни. Поведението ви и
резултатът също ще са силно повлияни от умствената ви нагласа
СПРАВЯНЕ С КРИТИКАТА:
Шефът ви казва: „Напоследък вършиш работата си немарливо и
правиш гафове”
Реакция: „Аз не Реакция: „Ти не Реакция: на

ставам за нищо” ставаш за нищо” самооценката
Мисъл: Мисъл: Мисъл:

„Винаги правя гафо- „Този тъп кучи „Ето възможност да
ве; аз съм безпо- син пак се е заял науча нещо”.
лезен”. с мен”.
Чувство: Поведе- Чув- Пове- Чув- Поведе-

ние: ство: дение: ство: ние:
Тъжен,
трево- Изола- Гне- Хвър- Сигу- Питате:
жен ция, вен, лят се рен „В какво
униване, фру- обвине отноше-
отказ стри- ния и ние
ран непри- правя
лични гафове?”
думи
Резултат: Резултат: Резултат:

Лежите в леглото, из- Уволнени сте на Проблемът е дефи-
бягвате работата, мига. „Пушите” в ниран и е предло-
омаловажавате се. продължение на жено решение.
Потъвате още по-дъл- дни, непрекъснато Преживявате пови-
боко в подвижните си повтаряте, че шаване на само-
пясъци на депресията. светът е гадно мя- оценката и на на-
Поставят ви на изпи- сто. Не научавате строението. Шефът
тателен срок на ра- нищо и отравяте ви е удовлетворен
ботното ви място. взаимоотношеният от начина, по който
а си с шефа си. сте се справили с
неговото оплакване
Третата възможност изисква от вас или да имате

висока самооценка, или поне да действате така, сякаш
я имахте. Тя се основава на предпоставката, че сте до-
стойно човешко същество и няма нужда да сте съвър-
шени. Когато ви критикуват, първоначалната ви реак-
ция е да изследвате въпроса. Критиката съдържа ли
зърно истина? Точно какво сте направили, което е
предизвикало възраженията? Наистина ли сте сгафи-
ли?
След като сте дефинирали проблема, като сте за-
дали поредица от непреценъчни въпроси, сте в пози-
цията да предложите решение. Ако е желателно да се
постигне компромис, можете да преговаряте. Ако оче-
видно сте сбъркали, можете да го признаете. Ако кри-
тикът е сбъркал, можете тактично да го посочите. Не-
зависимо дали поведението ви е било правилно или
погрешно, знаете, че сте прави като човешко същест-
во, защото най-накрая сте осъзнали, че самооценката
ви изобщо не е била предмет на критиката. >>
7
Чувствате се гневни?
Какъв е вашият IQ?
Какъв е вашият IQ? Не ме интересува колко умни

сте, защото вашата интелигентност няма почти (или
изобщо) нищо общо със способността ви за щастие. Аз
искам да знам какъв е вашият коефициент на раз-
дразнителност (Irritability Quotient). Това се отнася до
количеството гняв и раздразнение, което обикновено
абсорбирате и подхранвате във всекидневието си. Ако
имате особено висок IQ това ви поставя в особено
неизгодна позиция, защото реагирате прекомерно на
фрустрации и разочарования, като създавате чувства
на негодувание, които почернят нрава ви и превръщат
живота в безрадостна караница.

Ето как можете да измерите своя IQ. Прочетете
списъка с 25 потенциално разстройващи ситуации,
описани по-долу. На осигуреното място след всеки ин-
цидент оценете степента, в която той би предизвикал
гняв или би ви провокирал, използвайки проста оце-
нъчна скала:
0 – Не бихте изпитвали почти никакво раздраз-

нение.
1 – Ще се чувствате леко раздразнени.
2 – Ще се чувствате умерено раздразнени.
3 – Ще сте наистина ядосани.
4 – Ще сте изключително ядосани.
Отбележете отговора си след всеки въпрос, както

е в този пример:
Шофирате, за да вземете приятел от летището, и
сте принудени да чакате дълъг товарен влак.
«2»
Човекът, който е отговорил на този въпрос, е
оценил реакцията си с „2”, защото би се чувствал уме-
рено раздразнен, но това бързо ще отмине в момента,
в който влакът е преминал. Докато описвате как
обикновено бихте реагирали на всяка от следващите
провокации, отбележете преценката си, макар че са
пропуснати редица потенциално важни детайли (на-
пример как преминава точно този ден, кой е включен
в ситуацията и т.н.). >

Скала на Новако за гнева15
1. Разопаковате уред, който току-що сте купили,

включвате захранващия кабел в мрежата и
откривате, че не работи..............................
2. Техник ви е поставил в ситуация, от която ня-
ма мърдане, и ви взема повече пари за ра-
ботата........................................................
3. Избират вас за човек, чието поведение трябва
да се коригира, когато действията на други-
те остават незабелязани.............................
4. Колата ви е заседнала в кал или сняг.............
5. Говорите с някого и той не ви отговаря...........
6. Някой се преструва на човек, който не е.........
7. Докато се мъчите да пренесете четири чаши
кафе до масата в кафенето, някой се блъска
във вас и разливате кафетата......................
8. Закачили сте дрехите си, но някой ги бута на
земята и след това не ги вдига....................
9. Преследвани сте от продавач от мига, в който
влизате в магазина.....................................
10. Уредили сте да отидете някъде с човек, който
в последната минута се отказва и ви оставя
да се чудите какво да правите.....................
11. Да се шегуват с вас или да ви дразнят...........
15
Скалата е разработена от д-р Реймънд У. Новако от Програмата
по социална екология в Университета на Калифорния в Ървин, и
част от нея е възпроизведена тук с негово разрешение. Пълната
скала съдържа 80 айтема (точки, пункта).
12. Колата ви е изгаснала на светофар, а шофьо-
рът зад вас продължава да натиска клаксо-
на..............................................................
13. Случайно правите погрешен завой на пар-
кинг. Когато излизате от колата, някой ви
крещи: „Кой ти даде книжка?”.....................
14. Някой допуска грешка, но обвинява за това
вас............................................................
15. Опитвате се да се концентрирате, но човекът
до вас почуква с крак.................................
16. Давате назаем на някого важна книга или
инструмент и той не ви я/го връща..............
17. Имали сте натоварен ден и човекът, с когото
живеете, започва да се оплаква, че сте
забравили да направите нещо, за което сте
се съгласили..............................................
18. Опитвате се да обсъждате нещо важно с
партньора си, който не ви дава възможност
да изразите чувствата си.............................
19. Водите дискусия с някого, който упорства и
продължава да спори по тема, за която знае
много малко...............................................
20. Някой се намесва в спор между вас и друг
човек.........................................................
21. Трябва бързо да стигнете някъде, но колата
пред вас се движи с 40 км/ч в зона, в която
има ограничение е 65 км/ч, а вие не можете
да я изпреварите........................................
22. Да стъпите върху изплюта дъвка...................

23. Да ви се присмива група хора, докато ми-
навате покрай тях......................................
24. Бързате да стигнете до някъде и късате но-
вите си панталони на остър предмет............
25. Използвате последната си монета, за да се
обадите по телефона, но ви прекъсват, пре-
ди да сте приключили с набирането, и гу-
бите монетата.............................................
След като попълнихте Скалата за гнева, сте в

състояние да изчислите вашия IQ, – Коефициента на
раздразнителност. Уверете се, че не сте пропуснали
нито едно от твърденията. Съберете резултатите си за
25-те случки. Най-ниският възможен резултат по теста
е 0, т.е. отговаряли сте с 0 на всяко от твърденията.
Това означава, че или сте лъжец, или сте гуру! Най-
високият резултат е 100, т.е. отговорили сте с 4 на
всеки от 25-те айтема и непрекъснато сте отвъд точ-
ката на кипене.
Сега можете да интерпретирате общия си резул-
тат съобразно следната скала:
0-45: Количеството гняв и раздразнение, което

по принцип изпитвате, е забележително
ниско. Само няколко процента от попу-
лацията имат толкова ниски резултати
на теста. Вие сте един от малцината из-
брани!
46-55: Вие сте значително по-спокоен от сред-
ностатистическия човек.
56-75: Реагирате на поднасяните от живота раз-
дразнения със средна степен на гняв.
76-85: Често реагирате гневно на многото раз-
дразнения, поднасяни от живота. Зна-
чително по-раздразнителни сте от сред-
ностатистическия човек.
86-100: Вие сте истински шампион на гнева и сте
измъчвани от чести, интензивни реак-
ции на ярост, която не изчезва лесно.
Вероятно храните отрицателните чувст-
ва дълго след като първоначалната
обида е преминала. Възможно е да има-
те репутацията на „гореща глава” или
„къс фитил” сред познатите ви. Вероят-
но често имате главоболие и повишено
кръвно налягане. Гневът ви нерядко из-
лиза от контрол и води до импулсивни
враждебни изблици, които от време на
време ви вкарват в беля. Само няколко
процента от населението в зряла въз-
раст реагират толкова силно като вас.
След като знаете колко гневни сте, да видим ка-

кво можете да направите. Психотерапевтите (и широ-
ката публика) традиционно концептуализират два ос-
новни начина за справяне с гнева: (1) гняв, насочен
„навътре”, или (2) гняв, насочен „навън”. Смята се, че
първото решение е „болното” – интернализирате агре-
сията и абсорбирате негодуванието като гъба. В край-
на сметка това ви разяжда и води до вина и депресия.
Ранните психоаналитици като Фройд смятат, че интер-
нализираният гняв е причината за депресията. За съ-
жаление няма убедителни доказателства в подкрепа
на тази идея.
За второто решение се твърди, че е „здраво-
словно” – изразявате гнева си и тъй като вентилирате
чувствата си, се предполага, че се чувствате по-добре.
Проблемът с този опростенчески подход е, че не ра-
боти особено добре. Ако обикаляте наоколо, вентили-
райки гнева си, хората много скоро ще започнат да ви
разглеждат като умопобъркан. Същевременно вие не
се научавате как да се отнасяте към хората в обще-
ството без да се ядосвате.
Когнитивното решение надскача тези две гледни
точки. Имате трета възможност: да престанете да съз-
давате гнева си. Не е нужно да избирате между задър-
жането му и изпускането му, тъй като той няма да съ-
ществува.
В тази глава ви давам насоки, за да ви помогна
да оцените „за” и „против” изпитването на гняв в раз-
лични ситуации, така че да решите кога той е във ваш
интерес и кога – не. Ако решите, можете да развиете
контрол върху чувствата си; постепенно ще престане-
те да бъдете тормозени от прекомерна раздразнител-
ност и фрустрация, които вгорчават живота ви без
основателна причина. >
Точно кой ви разгневява?
„Хората!
По дяволите!
Дойде ми до гуша от тях!
Имам нужда от почивка от хората”.
Жената, която записа тази мисъл в 2 ч сутринта,

не можеше да спи. Как може кучетата и шумните съ-
седи в нейния блок да са толкова несъобразителни?
Подобно на нея, обзалагам се, и вие сте убедени, че

глупавите, егоцентрични действия на другите хора ви
вбесяват.
Естествено е да се вярва, че външните събития
ви разстройват. Когато сте бесни на някого, автома-
тично го превръщате в причината за всичките си лоши
чувства. Казвате: „Ти ме дразниш! Ти ми ходиш по
нервите”. Когато мислите по този начин, всъщност се
заблуждавате, защото другите хора не могат да ви
разгневят. Да, чухте ме правилно. Нахален тийней-
джър може да се бута пред вас на опашката в кино-
театъра. Шмекер може да ви продаде фалшива древна
монета в антикварен магазин. „Приятел” може да ви
„прецака” и да не ви даде дължимото от изгодна биз-
нес сделка. Приятелят ви може винаги да закъснява за
срещите, независимо че знае колко важна е за вас
точността. Без значение колко ужасни или несправед-
ливи ви изглеждат другите, те никога не са ви раз-
стройвали и никога няма да го направят. Горчивата
истина е, че вие сте този, който създава всеки грам
ярост, която изпитвате.
Звучи ли ви като ерес или глупост? Ако смятате,
че противореча на очевидното, може да ви се ще да
изгорите тази книга или да я захвърлите отвратено.
Ако е така, ви предизвиквам да четете нататък,
защото...
Гневът, подобно на всички емоции, е създаден от
вашите когниции. Взаимоотношението между вашите
мисли и гнева ви е показано на Фигура 7-1. Както ще
забележите, преди да се почувствате раздразнени от
някакво събитие, първо трябва да осъзнаете какво
става и да достигнете до собствена интерпретация. Ва-
шите чувства са резултат от значението, което при-
писвате на събитието, а не от самото събитие.

Фигура 7-1. Не отрицателните събития, а вашите възприятия и
мисли за тях са това, което създава емоционалните ви реакции
Например да предположим, че след хаотичен и

напрегнат ден слагате 2-годишното си дете да спи в
леглото. Затваряте вратата на стаята му и сядате, за
да починете и да гледате телевизия. Двадесет минути

по-късно то внезапно отваря вратата на стаята и из-
лиза, кикотейки се. Може да реагирате на това по най-
различни начини в зависимост от значението, което му
припишете. Ако се чувствате раздразнени, вероятно си
мислите: „По дяволите! Той винаги върши пакости. За-
що не може да си лежи в леглото и да се държи както
трябва? Не ми дава и минута покой!” От друга страна,
може да сте възхитени да го видите да изскача от
стаята си, защото си мислите: „Страхотно! Той току-що
за пръв път изпълзя от леглото си сам. Расте и става
все по-независим”. Събитието е едно и също в двата
случая. Вашата емоционална реакция се определя из-
цяло от начина, по който мислите за ситуацията.
Обзалагам се, че знам какво мислите сега: „Този
пример с бебето не е приложим. Когато аз се вбеся-
вам, има основателна провокация. В този свят е пре-
богат на истинска несправедливост и жестокост. Няма
валиден начин, по който мога да мисля за цялата тази
гадост, която трябва да търпя всеки ден, без да се
напрегна. Искате ли да направите лоботомия и да ме
превърнете в безчувствено зомби? НЕ, БЛАГОДАРЯ!”
Със сигурност сте прави, че достатъчно много ис-
тински отрицателни събития наистина се случват все-
ки ден, но вашите чувства по отношение на тях все
пак се предизвикват от интерпретациите, които им да-
вате. Да погледнем внимателно тези интерпретации,
защото гневът може да е нож с две остриета. После-
диците от импулсивно избухване често ще ви разгро-
мяват в дългосрочен план. Дори ако наистина са ви
навредили, може да не е във ваша полза да се раз-
гневявате заради това. Болката и страданието, което
си причинявате, като се чувствате бесни, може да над-
хвърлят многократно въздействието на първоначална-
та вреда. Както се изрази жена, управляваща ресто-
рант: „Естествено, аз имам правото да изригвам. Онзи
ден осъзнах, че главните готвачи отново са забравили
да поръчат шунка, макар че специално им напомних,
така че експлодирах и хвърлих казана с гореща супа
на пода в кухнята, напълно отвратена. Две минути по-
късно знаех, че съм се държала като най-големия иди-
от на света, но не исках да го призная, така че по-
светих цялата си енергия през следващите 48 часа на
опитите да се убедя, че съм имала правото да се
изложа като пълен глупак пред 20 служители! Не си
струваше!”
В много случаи гневът ви е създаден от фини
когнитивни изкривявания. Подобно на депресията,
много от възприятията ви са изкривени, едностранни
или просто погрешни. Когато се научите да замествате
тези изкривени мисли с други, които са по-реалистич-
ни и функционални, ще се почувствате по-малко
раздразнителни и с по-силен самоконтрол.
Какви типове изкривявания се появяват най-че-
сто, когато сте гневни? Един от най-големите виновни-
ци е етикетирането. Когато описвате човека, на когото
сте ядосани, като „идиот” или „безделник”, или „лай-
но”, го възприемате по напълно отрицателен начин.
Можете да наречете тази крайна форма на свръхгене-
рализация „глобализиране” или „превръщане в чудо-
вище”. Възможно е някой наистина да е предал
доверието ви и е абсолютно правилно да негодувате
срещу това, което е направил. Обратното, когато ети-
кетирате някого, създавате впечатлението, че той има
лоша същност. Насочвате гнева си към онова, което
този човек „е”.
Когато отписвате хората по този начин, катало-
гизирате в съзнанието си всяко отделно нещо, което

не харесвате (умствен филтър), и пренебрегвате или
омаловажавате добрите им страни (дисквалифицирате
положителното). Така си създавате фалшива мишена
за гнева си. В действителност всяко човешко същество
е сложна смес от положителни, отрицателни и неу-
трални характеристики.
Етикетирането е изкривен мисловен процес, кой-
то ви кара да се чувствате неуместно възмутени и
нравствено превъзхождащи другия. Деструктивно е да
изграждате Аз-образа си по този начин: вашето ети-
кетиране неизбежно ще даде път на потребността ви
да обвинявате другия човек. Жаждата ви за отмъще-
ние засилва конфликта и предизвиква подобни нагла-
си и чувства у човека, на когото сте бесни. Етикети-
рането неизбежно функционира като самоизпълнява-
що се пророчество. Поляризирате другия човек и
предизвиквате състояние на междуличностна война.
За какво е цялата битка всъщност? Често сте ан-
гажирани в защита на вашата самооценка. Другият чо-
век може да ви е заплашил, като ви е обидил или кри-
тикувал, или като не ви обича или харесва, или като
не е съгласен с вашите идеи. Следователно може да
възприемете себе си като участници в дуел на честта
до смърт. Проблемът с това е, че другият човек не е
напълно непотребно лайно, без значение колко на-
стоявате! Нещо повече: не можете да повишите собст-
вената си самооценка, като омаловажавате някой
друг, дори и това временно да ви кара да се чувствате
добре. В крайна сметка само вашите отрицателни,
изкривени мисли могат да снижат само-оценката ви,
както беше посочено в Четвърта глава. На този свят
има един-единствен човек, който има властта да
заплашва вашата самооценка, и това сте вие. Чувст-
вото ви за собствена стойност може да намалее само
ако вие сами се омаловажите. Истинското решение е
да сложите край на абсурдната си вътрешна тирада.
Друго изкривяване, характерно за генериращите
гняв мисли, е четенето на мисли – измисляте си мо-
тиви, които обясняват добре според вас защо другият
човек е направил нещо. Тези хипотези често са по-
грешни, защото не описват действителните мисли и
възприятия, които са мотивирали другия. Заради ва-
шето възмущение може да не ви хрумне да проверите
какво си казвате.
Често срещани обяснения, които е възможно да
давате за предизвикващото възражения поведение на
другия, са: „Той е подъл”, „Тя е несправедлива” „Той
просто си е такъв”, „Тя е глупава”, „Те са лоши деца” и
т.н. Проблемът с тези т.нар. обяснения е, че са просто
допълнителни етикети, които всъщност не осигуряват
никаква валидна информация. В действителност те са
направо подвеждащи.
Ето един пример. Джоан се вбесила, когато съ-
пругът й казал, че предпочита да гледа неделния фут-
болен мач по телевизията, отколкото да отиде с нея на
концерт. Тя се почувствала раздразнена, защото си
казала: „Той не ме обича! Винаги трябва да е на не-
говото! Това е несправедливо!”
Проблемът с интерпретацията на Джоан е, че не
е твърде валидна. Той я обича, не винаги е „на не-
говото” и не е преднамерено „несправедлив”. Точно
тази неделя „ Далас Каубойс” кръстосват шпаги с
„Питсбърг Стийлърс” и той наистина иска да гледа ма-
ча! Няма как да иска да се облича, за да отиде на кон-
церт.

Когато Джоан мисли за мотивацията на съпруга
си по такъв нелогичен начин, създава два проблема на
цената на един. Трябва да се примирява със самосъз-
дадената илюзия, че не е обичана, освен че й липсва
компанията му по време на концерта.
Третата форма на изкривяване, която води до
гняв, е уголемяването. Ако преувеличавате значение-
то на някое отрицателно събитие, интензивността и
продължителността на емоционалната ви реакция мо-
же да се раздуят извън всякакви пропорции. Например
ако чакате закъсняващ автобус, а имате важна среща,
може да си кажете: „Не мога да приема това!” Не е ли
то леко преувеличение? Тъй като го понасяте, значи
можете, тогава защо си казвате, че не можете? Неу-
добството от чакането на рейса е достатъчно лошо и
без да създавате допълнителен дискомфорт и да се
самосъжалявате по този начин. Наистина ли искате да
„пушите” така?
Неподходящите твърдения би трябвало и не би
трябвало представляват четвъртия тип изкривяване,
което подхранва гнева ви. Когато откриете, че дей-
ствията на някои хора не ви харесват, си казвате, че
те „не би трябвало” на правят това, което са сторили,
или че „би трябвало” да направят нещо, което не са.
Например да предположим, че се регистрирате в хотел
и откриете, че са загубили резервацията ви и няма
свободна стая в момента. Яростно настоявате: „Това
не би трябвало да се случва! Тези тъпи, проклети чи-
новници!”
Дали действителното лишаване от стая причиня-
ва гнева ви? Не. Лишението може да създаде единст-
вено чувство на загуба, разочарование или неудоб-
ство. Преди да можете да изпитате гняв, трябва за-

дължително да направите интерпретацията, че имате
право да получите това, което искате в ситуацията.
Следователно разглеждате „оплескването” на резерва-
цията като несправедливост. Това възприятие води до
изпитването на гняв.
Е, какво не е наред с това? Когато казвате, че
чиновниците не би трябвало да правят грешка, създа-
вате ненужна фрустрация за себе си. Злощастно е, че
резервацията ви е загубена, но е изключително малко
вероятно някой да е възнамерявал да се отнесе не-
справедливо към вас, или че чиновниците са особено
глупави. Те обаче наистина са направили грешка. Ко-
гато настоявате за съвършенство у другите, просто
правите себе си нещастни и в допълнение се обездви-
жвате. Ето пречката: гневът ви вероятно няма да на-
прави така, че някаква стая да се появи магически, а
неудобството да отидете в друг хотел е много по-мал-
ко, отколкото нещастието, което сами си причинявате,
като мрачно предъвквате в продължение на часове
или дни загубата на резервацията.
Ирационалните твърдения „би трябвало” почиват
на допускането, че имате право на незабавно удовлет-
ворение през цялото време. Затова в случаите, когато
не получавате това, което искате, изпадате в паника
или ярост заради нагласата си, че ако не получите X
или ще умрете, или трагично ще сте лишени от радост
завинаги (като X може да обозначава любов, статус,
уважение, точност, съвършенство, любезност и т.н.).
Това настояване желанията ви да се удовлетворяват
през цялото време е основата на голяма част от себе-
разгромяващия гняв. Хората, които са склонни да се
разгневяват, често формулират желанията си в мора-
лизаторски термини, например: „Ако аз съм любезен с
някого, той трябва да оценява това високо”.
Другите хора имат свободна воля и често дей-
стват и мислят по начини, които не ви харесват. Ця-
лото ви настояване, че те трябва да съответстват на
желанията ви, няма да създаде този резултат. Често
вярно е точно обратното. Опитите ви да принуждавате
и да манипулирате хората с гневни изисквания често
ще ги отчуждават и поляризират и ще намалят силно
вероятността да поискат да ви угодят. Причината е, че
другите не обичат да бъдат контролирани или доми-
нирани също толкова, колкото и вие. Гневът ви просто
ще ограничи творческите възможности за решаване на
проблемите.
Възприятието на несправедливост или безчестие
е върховната причина за по-голямата част, ако не и за
целия гняв. В действителност бихме могли да дефини-
раме гнева като емоция, която съответства едно към
едно на убеждението ви, че се отнасят с вас неспра-
ведливо.
Сега стигаме до една истина, която можете да
разглеждате или като горчиво хапче, или като просве-
тляващо откровение. Няма такова нещо като универ-
сално прието понятие за справедливост или неспра-
ведливост. Съществува неопровержима относителност
на справедливостта, точно както Айнщайн демонстри-
ра относителност на времето и пространството. Той
постулира – и оттогава е експериментално валидизи-
рано, – че няма „абсолютно време”, което да е стан-
дартно в цялата Вселена. Времето като че ли се „ус-
корява” и „забавя”, и е относително спрямо отправната
рамка на наблюдателя. По същия начин не съществува
„абсолютна справедливост”. „Справедливостта” е отно-
сителна за наблюдателя и това, което е справедливо
за един, може да изглежда напълно несправедливо за
друг. Дори социалните правила и нравствените пори-
цания, които са приети в една култура, могат да
варират съществено в друга. Може да протестирате, че
това не вярно и да настоявате, че личната ви нрав-
ствена система е универсална, но просто не е така!
Ето доказателството: когато лъв изяде овца, това
несправедливо ли е? От гледна точка на овцата е
несправедливо – той ужасно и преднамерено е убил
без провокация. От гледна точка на лъва е справед-
ливо. Той е гладен, а това е всекидневния „хляб”, кой-
то му се полага. Кой е „прав”? Няма окончателен или
универсален отговор на този въпрос, защото няма „аб-
солютна справедливост” която да се носи около нас, за
да го разреши. В действителност справедливостта е
просто перцептивна интерпретация, абстракция, съ-
здадено от нас понятие. Какво ще кажете за случая,
когато вие ядете хамбургер? Това „несправедливо” ли
е? За вас не е. От гледна точка на кравата определено
е (или е било)! Кой е „прав”? Няма окончателен „ис-
тинен” отговор.
Независимо от факта, че „абсолютната справед-
ливост” не съществува, личният и социалният нрав-
ствен кодекс е важен и полезен. Аз не препоръчвам
анархията, а просто казвам, че нравствените твърде-
ния и преценки за справедливостта са уговорки, а не
обективни факти. Социалните нравствени системи,
например Десетте Божи заповеди, по същество са на-
бори от правила, които групите от хора решават да
спазват. Една основа на такива системи е просвете-
ният личен интерес на всеки член на групата. Ако не
действате по начин, който взема предвид чувствата и
интересите на другите, вероятно ще приключите като
по-малко щастливи, защото рано или късно те ще си
върнат, когато забележат, че се възползвате от тях.

Система, която дефинира „справедливостта”, ва-
рира по общността си в зависимост от броя на хората,
които я приемат. Когато правило за поведение е уни-
кално за един човек, другите може да го разглеждат
като ексцентрично. Пример на това е моя пациентка,
която си мие ръцете ритуалистично повече от 50 пъти
дневно, за да „оправи нещата” и да избягва крайно
силно чувства на вина и тревожност. Когато дадено
правило е почти универсално прието, става част от
общ нравствен кодекс и е възможно да се превърне в
закон. Пример е забраната срещу убийството. Въпреки
това никакво количество общо приемане не може да
превърне тези системи в „абсолютни” или „върховно
валидни” за всеки при всички обстоятелства.
Голяма част от всекидневния гняв се появява,
когато объркаме личните си желания с общи нравст-
вени кодекси. Когато се разгневите на някого и твър-
дите, че той действа „несправедливо”, по-често това,
което в действителност се оказва, е, че той действа
„справедливо” съобразно набор от стандарти и отправ-
на рамка, които са различни от вашите. Допускането
ви, че той е „несправедлив” внушава, че вашият начин
на разглеждане на нещата е универсално приет. За да
е така, всички трябва да сме еднакви. Ние обаче не
сме. Всички мислим различно. Когато пренебрегнете
това и обвините другия, че е „несправедлив”, ненужно
поляризирате взаимодействието, защото другият човек
ще се чувства обиден и ще е отбранително настроен.
Тогава двамата ще спорите безплодно кой е „прав”.
Целият спор се основава на илюзията за „абсолютната
справедливост”.
Заради вашата относителност на справедливост-

та една логическа грешка е вътрешно присъща на

гнева ви. Макар да сте убедени, че другият действа
несправедливо, трябва да осъзнаете, че той действа
несправедливо само по отношение на вашата цен-
ностна система. Другият обаче действа въз основа на
своя ценностна система, а не на вашата. Много често
неговото предизвикващо възражения действие ще му
изглежда съвсем справедливо и разумно. Следовател-
но от негова гледна точка – която е единствената му
възможна база за действие – вършеното от него е
„справедливо”. Искате ли хората да действат справе-
дливо? Тогава би трябвало да искате той да действа
така, както го прави, въпреки че не харесвате сторе-
ното, тъй като той действа справедливо в рамките на
своята система! Можете да полагате усилия и да се
опитвате да го убедите да промени нагласите си и в
крайна сметка да модифицира стандартите и действия-
та си, а междувременно вие да предприемете стъпки,
за да се уверите, че няма да страдате в резултат на
действията му. Когато обаче си кажете: „Той действа
несправедливо”, се заблуждавате и преследвате ми-
раж!
Означава ли това, че целият гняв е неуместен и

че понятията „справедливост” и „нравственост” са без-
полезни, защото са относителни? Някои популярни ав-
тори оставят именно такова впечатление. Д-р Уейн
Дайър пише16:
Обусловени сме да търсим справедливост в жи-

вота и когато нея я няма, сме склонни да изпитваме
гняв, тревожност или фрустрация. Всъщност би било
16
Dr Wayne W. Dyer, Your Erroneous Zones (New York: Avon Books,
1977), p.173, (Книгата е преведена на български: Уейн Дайър
(1989) „Вашите слаби места”, София, Наука и изкуство. – Б.пр.)
еднакво продуктивно да търсим извора на младостта
или някакъв друг мит. Справедливостта не съществу-
ва. Никога не е съществувала и няма да съществува.
Този свят просто не е устроен така. Червеношийките
се хранят с червеи. Това не е справедливо за чер-
веите... Трябва само да погледнете природата, за да
осъзнаете, че в света няма справедливост. Торнадото,
наводненията, приливните вълни, сушата са все не-
справедливи.
Тази позиция представлява другата крайност и е

пример на мислене „всичко или нищо”. Все едно да
кажете: изхвърлете часовниците, защото Айнщайн е
показал, че абсолютно време не съществува. Поня-
тията „време” и „справедливост” са социално полезни,
макар че не съществуват в абсолютен смисъл.
Освен твърдението, че понятието „справедли-
вост” е илюзия, д-р Дайър като че ли внушава, че
гневът е безполезен17:
Може да приемате гнева като част от живота

си, но осъзнавате ли, че той не служи на никаква
утилитарна цел?... Не е нужно да го притежавате и
той не служи на никаква цел, която има нещо общо с
това да сте щастлив, осъществил се човек. ... Иро-
нията на гнева е, че той никога не върши работа за
промяната на другите...
И тук аргументите му като че ли се базират на

когнитивно изкривяване. Да се каже, че гневът не
служи на никаква цел, е просто още един пример на
мислене „всичко или нищо”, а твърдението, че той
никога не върши работа, е свръхгенерализация. Всъщ-
17
Ibid., pp. 218-220.
ност гневът може да е адаптивен и продуктивен в оп-
ределени ситуации. Следователно истинският въпрос
не е „Трябва ли да се чувствам гневен, или не?”, а
„Къде ще начертая разграничителната линия?”
Следните две насоки ще ви помогнат да опре-
делите кога гневът ви е продуктивен и кога – не. Тези
два критерия могат да ви помогнат да синтезирате на-
учаваното и да разработите смислена лична филосо-
фия за гнева:
1. Гневът ми насочен ли е към някого, който съ-

знателно, преднамерено и ненужно е дейст-
вал по нанасящ вреда начин?
2. Гневът ми полезен ли е? Помага ли ми да по-
стигна желаната цел, или просто ме разгро-
мява?
Пример: играете баскетбол и играч от противни-

ковия отбор ви удря преднамерено с лакът в стомаха,
за да ви извади от играта. Можете да канализирате
гнева си продуктивно, за да играете по-усилено и да
спечелите. Дотук гневът ви е адаптивен18. След като
играта свърши, е възможно повече да не желаете този
гняв. Сега той става дезадаптивен.
Да предположим, че 3-годишният ви син изтичва
без да мисли на улицата и рискува живота си. В този
случай той не причинява преднамерено вреда. Въпре-
ки това гневният начин, по който се изразявате, може
да е адаптивен. Емоционалната възбуда в гласа ви
предава посланието за тревога и значение, което е
18
„Адаптивен” означава полезен и подпомагащ ви; „дезадапти-
вен” означава безполезен и себеразрушителен.
възможно да не се излъчи, ако се справите със
случката по спокоен, напълно обективен начин. И в
двата примера избирате да сте гневни и обхватът и
експресията на емоцията са под ваш контрол. Адап-
тивните и положителните ефекти от гнева ви го дифе-
ренцират от враждебността, която е импулсивна и не-
контролирана, и води до агресия.
Да предположим, че сте разярени от някакво
безсмислено насилие, за което четете във вестника.
Актът изглежда недвусмислено вреден и безнравствен.
Въпреки това гневът ви може да не е адаптивен, ако –
какъвто е случаят почти винаги – не планирате да на-
правите нищо по отношение на станалото. Ако, обрат-
ното, изберете да помогнете на жертвите или да за-
почнете кампания за някаква борба срещу престъп-
ленията, гневът ви може да е адаптивен.
Имайки предвид тези два критерия, нека ви дам
няколко метода, които можете да използвате, за да
намалявате гнева си в ситуациите, когато той не е във
ваш интерес.
Развийте желанието.
Гневът може да е най-трудната емоция за моди-
фициране, защото когато се разярите, ще сте като
бесен булдог и убеждаването ви да престанете да ха-
пете със зъби крака на другия е изключително сложно.
Всъщност няма да искате да се освободите от тези чув-
ства, защото ще сте погълнати от желанието за отмъ-
щение. В крайна сметка, тъй като е причинен от нещо,
което вие възприемате като несправедливо, гневът е
нравствена емоция и ще сте изключително несъгласни
да се отървете от това чувство, че сте прави. Ще имате
почти неустоим импулс да защитавате и да оправда-
вате гнева си с религиозен плам. Преодоляването на
това ще изисква много силна воля. Е, защо да си пра-
вим труда?
Първата стъпка: използвайте техниката с две
колони, за да направите списък на предимствата и
недостатъците на това да се чувствате гневни и да
действате отмъстително. Отчетете както краткосроч-
ните, така и дългосрочните последици от гнева си.
След това направете преглед на списъка и се запи-
тайте кое е повече: минусите или ползите? Това ще ви
помогне да определите дали възмущението ви е наис-
тина във ваш интерес. Тъй като повечето от нас в
крайна сметка искат онова, което е в техен интерес,
това може да проправи пътя към по-спокойна и про-
дуктивна нагласа.
Ето как работи това. Сю е 31-годишна жена с две
дъщери от предишен брак. Съпругът й Джон е усърдно
работещ адвокат с една дъщеря тийнейджърка от пре-
дишния си брак. Тъй като времето на Джон е много ог-
раничено, Сю често се чувства лишена и изпълнена с
негодувание. Тя ми каза, че съпругът й не дава дължи-
мото в брака, защото не й отделя достатъчно време и
внимание. Сю отбеляза предимствата и недостатъците
на раздразнителността си на Таблица 7-2.
Освен това направи списък на положителните
последици от елиминирането на гнева: (1) Хората ще
ме харесват повече. Те ще искат да са до мен; (2) Аз
ще бъда по-прогнозируема; (3) Ще контролирам емо-
циите си; (4) Ще съм по-релаксирана; (5) Ще се чув-
ствам по-комфортно със себе си; (6) Ще ме разглеждат
като положителен, практичен човек, който не съди
другите; (7) По-често ще се държа като възрастен, а
не като дете, което трябва да получава исканото; (8)

Ще влияя по-ефективно на хората и ще получавам
повече от това, което искам, чрез себеутвърждаващи,
спокойни, рационални преговори, а не чрез гневни из-
бухвания и настоявания, и (9) децата, съпругът и ро-
дителите ми ще ме уважават повече. В резултат на
тази оценка Сю се убеди, че цената на гнева й значи-
телно надвишава ползите.
От критично значение е да направите същия тип
анализ като първа стъпка в справянето с гнева си.
След като отбележите предимствата и недостатъците
от гнева, дайте си същия тест. Питайте се: „Ако раз-
стройващата ситуация, която ме провокира, не се про-
мени незабавно, ще бъда ли готов да се справя с нея,
вместо да се ядосвам?” Ако можете да отговорите по-
ложително, очевидно сте мотивирани за промяна. Си-
гурно ще успеете да постигнете по-голямо вътрешно
спокойствие и по-висока самооценка, а и ще засилите
ефективността си в живота. Този избор зависи от вас.
Охладете тези разгорещени мисли.

След като сте решили да се успокоите, безценен
метод, който може да ви помогне, е да записвате
различните „горещи мисли”, които преминават през
съзнанието ви, когато сте разстроени. След това ги
заместете с не толкова разстройващи, по-обективни
„хладнокръвни мисли”, използвайки метода с двете
колони (Таблица 7-3). Слушайте тези „горещи мисли” с
„третото си ухо”, за да се настроите към антагони-
стичните твърдения, които преминават през главата
ви. Записвайте вътрешния диалог без никаква цензу-
ра. Сигурен съм, че ще забележите всякакъв вид из-
ключително цветист език и фантазии за отмъщение –
запишете всичко. След това го заменете с „хладно-

кръвни мисли”, които са по-обективни и не толкова
„възпалителни”. Това ще ви помогне да се чувствате
не толкова възбудени и завладени.
Таблица 7-2. Анализ на минусите и плюсовете на гнева
Предимства Неудобства
от гнева ми от гнева ми
1. Кара ме да се чувствам до- 1. Ще вгорча още повече взаи-
бре. моотношенията си с Джон.
2. Джон ще разбере, че много 2. Ще поиска да ме отхвърли.

категорично не го одобрявам
3. Имам правото да избухвам, 3. Често ще се чувствам винов-

ако искам. на и ще се обвинявам, след
като избухна.
4. Той ще знае, че не съм из- 4. Вероятно ще си го върне и

тривалка. ще се ядоса, тъй като той съ-
що не обича да се възпол-
зват от него.
5. Ще му покажа, че няма да 5. Гневът ми пречи и на двама

търпя някой да се възползва ни да коригираме проблема,
от мен. който го е предизвикал. Той
пречи на решението и ни от-
клонява от справянето с про-
блемите.
6. Макар че не получавам това, 6. Една минута съм приповдиг-

което искам, мога поне да ната, на следващата съм де-
имам удовлетворението, че пресирана. Заради раздраз-
си отмъщавам, ако го нака- нителността ми Джон и хо-
рам да се гърчи и да се чув- рата около мен никога не
ства наранен, както се чув- знаят какво да очакват. На-
ствам аз. Тогава ще трябва ричат ме „на настроения”,
да влезе в правия път. нестабилна, разглезена и не-

зряла. Възприемат ме като
дете.
7. Може да превърна децата си

в невротици. Когато порас-
нат, ще възнегодуват срещу
моите експлозии и ще ме
разглеждат като човек, от
когото трябва да странят,
вместо да идват при мен за
помощ.
8. Джон може да ме напусне,

ако моето натякване и укори
му дойдат до гуша.
9. Неприятните чувства, които

създавам, ме карат да се
чувствам нещастна. Животът
се вгорчава, а аз пропускам
радостта и креативността,
които ценях толкова високо
някога.
Сю използва тази техника, за да се справи с

фрустрацията, която изпитваше, когато дъщерята на
Джон Сенди манипулираше баща си и го въртеше на
пръста си. Сю непрекъснато казваше на Джон да е по-
себеутвърждаващ се със Сенди, а не такава „мека
Мария”, но той често реагираше отрицателно на
предложенията й. Той смяташе, че Сю му опява и му
отправя изисквания, за да постига своето. Това го
караше да прекарва още по-малко време с нея, което
допринасяше за порочния кръг.
Таблица 7-3. Сю записваше своите „горещи мисли”, когато съ-

пругът й отстъпваше пред егоистичните манипулации на дъщеря

си. Когато ги замени с по-малко разстройващи „хладнокръвни
мисли”, ревността и негодуванието й намаляха
Горещи мисли Хладнокръвни мисли
1. Как смее да не ме слуша! 1. Лесно. Не е длъжен да

прави всичко така, както ис-
кам аз. Освен това той наис-
тина слуша, но е отбрани-
телно настроен, защото аз
съм толкова напориста.
2. Сенди лъже. Казва, че ра- 2. Природата й е такава – да

боти, но не е така. И то- лъже и да използва хора-
гава очаква помощта на та, когато става дума за
Джон. работа в училище. Тя мра-
зи работата си.Това е про-
блемът й.
3. Джон няма много свобод- 3. Е и? Харесва ми да съм

но време и ако го прекар- сама. Способна съм и сама
ва в опити да й помага, да се грижа за децата си.
ще трябва да стоя сама и Не съм безпомощна. Мога
да се грижа за моите деца да го направя. Може би
без негова помощ. той ще иска повече да е с
мен, ако се науча да не се
разгневявам през цялото
време.
4. Сенди му отнема времето, 4. Вярно е. Аз обаче съм го-

което той може да прекар- лямо момиче. Мога да по-
ва с мен. неса известно време да
съм сама.Няма да съм тол-
кова разстроена, ако той
работеше с моите деца.
5. Джон е лапнишаран. Сен- 5. Той е голямо момче. Ако

ди използва хората. иска да й помогне, може

да го направи. Стой на-
страна от това. То не е
твоя работа.
6. Не мога да го понеса! 6. Мога. То е само временно.

И по-лошо съм виждала.
7. Аз съм като децата. За- 7. Имам право от време на

служавам да се чувствам време да съм незряла. Не
виновна. съм идеална и не е нужно
да бъда. Не е нужно да се
чувствам виновна. Това
няма да помогне.
Сю записа „горещите мисли”, които я караха да

се чувства ревнива и виновна (Таблица 7-3). Когато ги
замени с „хладнокръвни” се почувства по-добре и това
послужи като антидот на импулса й да се опитва да
контролира Джон. Макар че продължаваше да чувства,
че той бърка, като позволява на Сенди да го манипу-
лира, тя реши, че той има „правото” да „бърка”. Вслед-
ствие на това не го пришпорваше така и той започна
да се чувства по-свободен. Взаимоотношението им се
подобри и узря в климат на взаимна свобода и ува-
жение. Просто отговарянето на нейните „горещи ми-
сли”, разбира се, не беше единствената съставка,
довела до успешен втори брак за Сю и Джон, но бе
нужна и гигантска първа стъпка, без която и двамата
лесно можеха отново да свършат в задънена улица!
Можете да използвате и по-усъвършенствана
схема: „Всекидневен регистър на дисфункционалните
мисли”, за да се справите с гнева (вж. Таблица 7-4).
Опишете провокиращата ситуация и оценете колко
гневни се чувствате преди и след упражнението. Таб-

лица 7-4 ви показва как млада жена се справи с фру-
страцията си, когато евентуален работодател приклю-
чи много бързо с нея по телефона. Тя сподели, че
идентифицирането на „горещите мисли” и откриването
на лъжата в тях й е помогнало да прекрати емоцио-
налната експлозия още в зародиш. Това предотврати-
ло суетенето и „пушенето” които при нормални обстоя-
телства биха вгорчили целия й ден. Тя ми каза: „Пре-
ди да направя упражнението, мислех, че врагът ми е
мъжът на другия край на телефонната линия. Научих
обаче, че аз се отнасям към себе си десет пъти по-
лошо, отколкото той с мен. След като осъзнах това,
беше относително лесно да заменя горещите с по-
хладнокръвни мисли и се изненадах, защото веднага
се почувствах много по-добре!”
Представни техники.
Тези отрицателни „горещи мисли” които преми-
нават през съзнанието ви, когато сте гневни, предста-
вляват сценария на частен филм (обикновено оценен
като „Необходим е родителски контрол”), който про-
жектирате в съзнанието си. Забелязвали ли сте кар-
тината на екрана? Образите, бляновете и фантазиите
за отмъщение и насилие могат да са наистина много
колоритни !
Възможно е да не осъзнавате тези умствени кар-
тини, ако не ги потърсите. Нека дам една илюстрация.
Да предположим, че ви помоля да си представите
червена ябълка в кафява щайга. Можете да го напра-
вите с отворени или затворени очи. Ето! Виждате ли я?
Точно за това говоря. Повечето от нас имат тези зри-
телни образи по цял ден. Те са част от нормалното съ-
знание – картинни илюстрации на мислите ни. На-

пример спомените понякога ни се представят като
умствени картини. Извикайте образ на някое ярко ми-
нало събитие – завършването на гимназия, първата ви
целувка (помните ли я още?), дълъг планински преход
и т.н. Виждате ли го?
Таблица 7-4. Всекидневен регистър на дисфункционалните мисли
Провоки- Емоции Горещи Хладнокръвни Резул-

р ащ а мисли мисли тат
ситуация
Обадих се Гняв, 1.Тъпак! За 1. Защо толкова Гняв,

във връз- омраза, кой се ми- се паля? Така или омраза,
ка с ре- фрустра сли тоя?! иначе не ми харе- фруст-
клама във ция 98% Имам по- са тона му. Е, той рация
вестник за вече от до- не ми позволи на- 15%
секретар- статъчно истина да обясня
ка в меди- опит. опита си. Знам, че
цинско за- съм добра. Значи
ведение. В не е моя вината,
рекламата че не получих ра-
се казва- ботата – негова е.
ше: „Ну- Освен това бих ли
жен е из- искала да работя
вестен за такъв човек?
опит”.
2. Това бе- 2. Раздухвам не-
Първо, чо-
ше най-до- нужно нещата.
векът не
брата ре- Има много други
искаше
клама във работни места,
дори да
вестника и които бих могла
ми каже
загубих въз- да получа.
каква ком-
можността.
пания е
това. След 3. Родите- 3. Разбира се, че
това ме лите ми ще няма да го напра-
отряза, за- ме убият вят. Поне докато
щото не се опитвам.

смятал, че 4. Ще се 4. Е, не е ли това
имам до- разплача. смехотворно?
статъчно Защо трябва ня-
опит. кой като мен да
плаче? Това не си
струва да се
плаче за него.
Знам стойността
си – това има
значение.
Тези образи могат силно да ви влияят, като въз-

действието им е положително или отрицателно въз-
буждащо, точно като еротичните сънища или кошма-
рите. Въздигащият ефект на положителния образ може
да е интензивен. Например на път към увеселителен
парк може да си спомните в ярки образи първото ше-
метно спускане с влакчето на ужасите и да преживее-
те тръпката на възбудата в стомаха си. Блянът в дей-
ствителност създава приятно очакване. По същия на-
чин отрицателните образи играят могъща роля в ни-
вото ви на емоционална възбуда. Представете си сега
човек, на когото сте се разярявали на някакъв етап от
живота си. Какви образи ви хрумват? Представяте ли
си как го удряте в носа или го хвърляте в казан с вря-
ло олио?
Тези блянове всъщност поддържат гнева ви жив
много след първоначалната обида. Яростта ви може да
ви яде с часове, дни, месеци и дори години, след като
дразнещото събитие отдавна е минало и заминало.
Фантазиите ви поддържат болката жива. Всеки път,
когато си фантазирате за случката, инжектирате нови
дози физиологична възбуда в кръвообращението си.
Заприличвате на крава, която дъвче отровна храна.

И кой създава този гняв? Вие, защото вие поста-
вяте тези образи в съзнанието си! Възможно е чове-
кът, на когото сте разярени, да живее в Тимбукту или
дори да не е между живите, така че едва ли той е ви-
новникът! Вие сте режисьорът и продуцентът на филма
и което е още по-лошо, вие сте и единственият зрител.
Кой трябва да гледа и да преживява цялата физиоло-
гична възбуда? ВИЕ! Вие сте подложени на непрекъс-
нато свиване на юмруците, напрягане на мускулите на
гърба и изливане на адреналин в кръвообращението.
Вие сте този, чието кръвно налягане се повишава. В
РЕЗЮМЕ: Вие сами се карате да страдате. Искате ли да
продължите това?
Ако не, ще трябва да направите нещо, за да на-
малите генериращите гняв образи, които прожектира-
те в съзнанието си. Полезна техника е да ги тран-
сформирате по творчески начин, така че да станат по-
малко разстройващи. Хуморът е могъщ инструмент,
който можете да използвате. Например вместо да си
представяте как извивате врата на човека, на когото
сте бесни, си представете, че той върви с памперс из
претъпкан универсален магазин. Представете си де-
тайлите: коремчето, памперса, косматите крака. Какво
се случва с гнева ви? Това, което се настанява върху
лицето ви, не е ли широка усмивка?
Втори метод е спирането на мислите. Когато за-
белязвате образите, които преминават през съзнание-
то ви всеки ден, си напомняйте, че имате право да
изключите прожектора. Мислете за нещо друго. От-
крийте някого и го включете в разговор. Прочетете до-
бра книга. Изпечете хляб. Идете да потичате за здра-
ве. Когато не награждавате гневните образи с физио-
логичната си възбуда, те ще започнат да се появяват
все по-рядко. Вместо да ги предъвквате, мислете за
някакво предстоящо събитие, което ви вдъхновява,
или превключете на еротична фантазия. Ако разстрой-
ващият спомен е упорит, ангажирайте се в енергични
физически упражнения, например лицеви опори, бър-
зо бягане или плуване. Те имат допълнителната полза
да канализират потенциално вредната ви физиологич-
на възбуда по изключително полезен начин.
Пренапишете правилата.
Възможно е да се фрустрирате и разстройвате
ненужно, защото имате нереалистично правило за
междуличностните отношения, което позволява непре-
къснато да бъдете разочаровани. Ключът към гнева на
Сю беше убеждението й, че тя има право на любовта
на Джон заради правилото си: „Аз съм добра и вярна
съпруга, аз заслужавам да бъда обичана”.
В резултат на това невинно звучащо допускане
Сю изпитваше непрекъснато чувство на опасност в
брака си, защото всеки път, когато Джон не й даваше
подходящото количество любов и внимание, тя го пре-
живяваше като потвърждение за своята неадекват-
ност. След това манипулираше и изискваше внимание
и уважение в постоянна битка да се защити срещу
загубата на самооценка. Интимността с него стана като
бавно подхлъзване към ръба на заледена урва. Нищо
чудно, че тя отчаяно се беше вкопчила в Джон и екс-
плодираше, когато почувства неговото безразличие –
не осъзнаваше ли той, че животът й е поставен на
карта?
Освен силното неприятно чувство, което създа-
ваше нейното правило за „любовта”, то не вършеше
особена работа и в дългосрочен план. За известно
време манипулациите на Сю наистина й осигуряваха
част от вниманието, за което копнееше. В крайна
сметка тя можеше да сплаши Джон с емоционалните си
експлозии, можеше да го накаже с леденото си от-
дръпване и да го манипулира, като предизвиква чувст-
вото му за вина.
Цената, която Сю плаща обаче, е, че получава-
ната любов не е – и не може да бъде – давана сво-
бодно и спонтанно. Той ще се чувства изтощен, хванат
в капан и контролиран. Негодуванието, което той тру-
па, ще напира да намери излаз. Когато той престане
да приема нейното убеждение, че трябва да отстъпва
пред изискванията й, желанието му за свобода ще
надделее и той ще експлодира. Деструктивните ефек-
ти на това, което минава за любов, никога не пре-
стават да ме изумяват!
Ако взаимоотношенията ви се характеризират с
такова циклично напрежение и тирания, може би ще е
по-добре да пренапишете правилата. Ако приемете по-
реалистична нагласа, можете да сложите край на фру-
страцията си. Много по-лесно е, отколкото да се опит-
вате да променяте света. Сю реши да ревизира прави-
лото си за „любовта” по следния начин: „Ако се държа
положително към Джон, той ще реагира любещо през
по-голямата част от времето. Пак мога да се уважавам
и да функционирам ефективно, когато той не го пра-
ви”. Тази формулировка на очакванията й беше по-
реалистична и не оставяше настроенията и самооцен-
ката й на милостта на съпруга й.
Правилата, които ви вкарват в междуличностни
трудности, често не изглеждат зловредни. Точно об-
ратното, нерядко те са изключително морални и ху-
манистични. Наскоро лекувах жена на име Маргарет,
която имаше идеята, че „браковете би трябвало да са

50-50. Всеки партньор би трябвало да прави за другия
също толкова, колкото и другия за него”. Тя прила-
гаше това правило към всички човешки взаимоотноше-
ния. „Ако правя мили неща за хората, те би трябвало
да отвърнат със същото”.
Е, какво не е наред с това? Със сигурност то зву-
чи „разумно” и „справедливо”. То е нещо като издънка
на Златното правило. Ето какво не е наред: неопро-
вержим факт е, че човешките взаимоотношения, вклю-
чително браковете, рядко са спонтанно „реципрочни”,
защото хората са различни. Реципрочността (взаим-
ността) е преходен и вътрешно нестабилен идеал, кой-
то може да се наподобява единствено чрез непрекъс-
нати усилия. Това включва взаимен консенсус, общу-
ване, компромис и растеж. Изисква преговори и уси-
лена работа.
Проблемът на Маргарет беше, че тя не осъзнава-
ше това. Тя живееше в приказен свят, в който реци-
прочността съществуваше като предпоставена реал-
ност. Непрекъснато правеше добри неща за съпруга си
и за другите и след това чакаше тяхната взаимност. За
съжаление тези едностранни договори се разпадаха,
защото другите хора обикновено не осъзнаваха, че тя
очаква да й бъде отвърнато със същото.
Например местна благотворителна организация
рекламираше място за платен помощник-директор,
който да започне работа след няколко месеца. Марга-
рет се интересуваше от мястото и подаде документите
си. След това посвети много време на доброволна ра-
бота за организацията и очакваше, че другите слу-
жители ще „отвърнат с взаимност”, като я харесват и я
уважават, и че директорът ще „отвърне с взаимност”,
като й даде мястото. На практика другите служители

не отвърнаха с топлота. Може би чувстваха и негоду-
ваха срещу опита й да ги контролира със своята „лю-
безност” и добродетели. Когато директорът избра друг
кандидат за позицията, тя избухна и се чувстваше
огорчена и разочарована, защото нейното правило за
„взаимността” беше нарушено!
Тъй като правилото й създаваше толкова пробле-
ми и разочарование, тя реши да го пренапише и да
разглежда взаимността не като даденост, а като цел,
за чието постигане ще работи, като преследва собст-
вения си интерес. В същото време Маргарет се отказа
от настояването другите да четат мислите й и да реа-
гират така, както тя иска. Парадоксално, след като се
научи да очаква по-малко, тя получи повече!
Ако имате правило „би трябвало” или „не би тря-
бвало”, което ви причинява разочарования и фрустра-
ция, пренапишете го в по-реалистични термини. Ня-
колко примера, които ще ви помогнат да го направите,
са дадени на Таблица 7-5. Ще забележите, че замест-
ването на една дума – „би било добре, ако” на мястото
на „би трябвало” – може да е полезна първа стъпка.
Научете се да очаквате лудост.

След като гневът във взаимоотношенията на Сю с
Джон се уталожи, те се сближиха още повече и отно-
шенията им станаха по-любещи. Дъщерята на Джон
Сенди обаче реагира на тази засилена интимност с
още по-голяма манипулативност. Започна да лъже, да
взема назаем пари без да ги връща, промъкваше се в
спалнята на Сю, ровеше в чекмеджетата и крадеше
лични вещи на Сю, оставяше кухнята в безпорядък и
т.н. Всички тези действия наистина нервираха Сю, за-
щото тя си казваше: „Сенди не бива да действа толко-
ва подло. Тя е луда! Не е справедливо!” Фрустрацията
на Сю беше продукт от две необходими съставки:
1. Неприятното поведение на Сенди.

2. Очакването на Сю, че тя би трябвало да дей-
ства по по-зрял начин.
Таблица 7-5. Ревизиране на „правилата би трябвало”
Себеразгромяващо правило Ревизиран вариант

„би трябвало”
1. Ако съм мил към някого, той 1. Би било добре, ако хората
трябва да оцени това високо. винаги оценяваха жестовете,
но това не е реалистично. Те
често ще ги оценяват, но
понякога няма да го правят.
2. Непознатите би трябвало да се 2. Повечето непознати ще се от-

отнасят любезно с мен. насят любезно с мен, ако не
действам така, сякаш се цупя.
От време на време някой теме-
рут ще действа по неприятен
начин. Защо да позволявам то-
ва да ме притеснява? Животът
е твърде кратък, за да прахос-
вам време в концентриране
върху отрицателните подроб-
ности.
3. Ако работя усилено за нещо, 3. Това е смехотворно. Нямам

трябва да го получа. гаранции, че винаги ще имам
успех във всичко. Не съм иде-
ален и не е нужно да бъда.
4. Ако някой се отнася 4. Всички хора имат правото да

несправедливо с мен, трябва се ядосват, независимо дали
да се ядосам, защото имам се отнасят към тях справедли-
правото да се разгневя и во, или не. Истинският въпрос

защото това е човешко. е: в мое предимство ли е да се
ядосвам? Искам ли да се раз-
гневявам? Какви са плюсовете
и минусите?
5. Хората не бива да се отнасят 5. Глупости. Не всеки живее спо-

към мен по начини, по които ред моите правила, така че за-
аз не бих се отнесъл към тях. що да очаквам да го правят?
Хората често ще се отнасят
добре с мен, както аз се отна-
сям с тях, но това няма да ста-
ва винаги.
Тъй като доказателствата сочеха, че Сенди няма

намерение да се промени, Сю имаше само една ал-
тернатива: можеше да отхвърли нереалистичните си
очаквания, че Сенди ще се държи като възрастен чо-
век, като дама! Тя реши да напише следния доклад до
себе си, озаглавен: >
Защо Сенди трябва да се държи по

неприятен начин
В природата на Сенди е да бъде манипулативна,

защото тя вярва, че има право на любов и внимание.
Вярва, че получаването на любов и внимание е въпрос
на живот и смърт. Мисли, че има нужда да е в центъра
на вниманието, за да оцелее. Следователно тя ще въз-
приема всяка липса на любов като несправедлива и
огромна опасност за самооценката й.
Тъй като тя чувства, че трябва да манипулира, за
да получи внимание, трябва да действа по манипула-
тивен начин. Следователно мога да очаквам и да про-
гнозирам, че тя ще продължи да се държи така, докато

се промени. Тъй като е малко вероятно да се промени
в близко бъдеще, мога да очаквам, че ще продължи да
се държи така за известен период от време. Следова-
телно нямам основания да се чувствам фрустрирана
или изненадана, защото тя ще се държи кака, както би
трябвало да го прави.
Нещо повече, искам всички хора, включително
Сенди, да действат по начин, който смятат, че е спра-
ведлив. Сенди чувства, че й се полага повече внима-
ние. Тъй като неприятното й поведение се основава на
чувството й, че има право, мога да си напомням, че
онова, което прави, е справедливо от нейна гледна
точка.
И накрая, искам моите настроения да са под кон-
трол, а не нейните. Искам ли да се чувствам разстрое-
на и гневна от нейното „справедливо, неприятно” по-
ведение? Не! Следователно мога да започна да проме-
ням начина, по който й реагирам:
1. Мога да й благодаря, че краде, тъй като това

е, което тя „би трябвало” да прави!
2. Мога да се смея на нейните манипулации, тъй
като те са детински.
3. Мога да избера да не съм гневна, освен ако
решението ми е да използвам гнева, за да
постигна конкретна цел.
4. Ако почувствам, че самооценката ми спада
заради манипулациите на Сенди, мога да се
запитам: „Искам ли да дам на едно дете
такава власт върху мен ?”

Какъв е желаният резултат от такъв доклад?
Провокативните действия на Сенди вероятно са пред-
намерено злонамерени. Сенди съзнателно ги насочва
срещу Сю заради негодуванието и безпомощната фру-
страция, които изпитва. Когато Сю се разстрои, пара-
доксално дава на Сенди точно това, което тя иска! Сю
може силно да намали фрустрацията си, като промени
очакванията си.
Просветена манипулация.
Възможно е да се страхувате, че ще бъдете „мека
Мария”, ако промените очакванията си и се откажете
от гнева си. Може да чувствате, че другите ще се
възползват от вас. Това опасение отразява чувството
ви на неадекватност, както и факта, че вероятно не
сте били научени на по-просветени методи за преслед-
ване на това, което искате. Вероятно вярвате, че ако
не отправяте изисквания към хората, ще останете с
празни ръце.
Е, каква е алтернативата? Като начало, нека раз-
гледаме работата на д-р Марк К. Голдстейн, психолог,
който е провел някои блестящи и творчески клинични
изследвания върху поведенческото обуславяне на
съпрузите от съпругите. В работата си с пренебрегнати
и гневни съпруги той осъзнава себеразгромяващите
методи, които те използват, за да получават исканото
от съпрузите си. Д-р Голдстейн си задава въпроса:
какво сме научили в лабораторията за най-ефектив-
ните научни методи за повлияване на всички живи
организми, включително бактериите, растенията и
плъховете? Можем ли да приложим тези принципи към
своенравните и понякога брутални съпрузи?

Отговорът на тези въпроси е директен – награж-
даване на желателното вместо наказване на нежела-
телното поведение. Наказанието предизвиква отвра-
щение и негодувание и води до отчуждение и избяг-
ване. Повечето от лишените и изоставените съпруги,
които той лекува, неправилно са се опитвали да на-
казват съпрузите си, за да правят това, което те искат.
Превключвайки към модуса на наградата, при който
желаното поведение получава голямо внимание, той
наблюдава някои драматични обрати.
Съпругите, лекувани от д-р Голдстейн, не са уни-
кални. Те са оплетени в обичайните брачни конфлик-
ти, пред които се изправят повечето от нас. Тези жени
имат дълга история на обръщане на внимание на съ-
прузите си или безразборно, или в някои случаи пре-
димно в отговор на нежелателно поведение. Трябвало
е да се случи съществена промяна, за да могат да
предизвикат типа реакция, който желаят от съпрузите
си, но не получават. Чрез водене на прилежни научни
записи на взаимодействията си със съпрузите, жените
успяват да постигнат контрол върху начина, по който
те реагират.
Ето как е станало това за една от пациентките на
д-р Голдстейн. След години скандали съпругата X спо-
деля, че е загубила съпруга си. Той я изоставил и се
преместил да живее с приятелката си. Основните му
взаимодействия със съпругата X са се центрирали око-
ло малтретирането и безразличието. На повърхността
изглеждало, че той не се интересува особено от нея.
Въпреки това той все пак й се обаждал от време на
време, което сочело, че е възможно да има някакъв
интерес. Тя имала избора или да култивира това вни-
мание, или да го смаже окончателно чрез непрекъс-
нати неподходящи реакции.
Съпругата X дефинирала целите си. Щяла да
експериментира, за да види дали би могла наистина да
си върне съпруга. Първият крайъгълен камък щял да е
да се определи дали тя може да увеличи броя на кон-
тактите му с нея. Мерела усърдно честотата и продъл-
жителността на всеки телефонен разговор и посеще-
ние у дома, записвайки тази информация на графики
на вратата на хладилника. Внимателно оценявала из-
ключително важното взаимоотношение между нейното
поведение (стимула) и честотата на неговите контакти
(реакцията).
Тя не инициирала контакти с него, но пък реаги-
рала положително и с привързаност на неговите обаж-
дания. Стратегията й била проста. Вместо да забеляз-
ва и да реагира на всички неща у него, които не ха-
ресва, тя започнала системно да подкрепя онези, кои-
то харесва. Използваните награди били всички неща,
които му влияели положително: похвали, храна, секс,
привързаност и т.н.
Започнала да реагира на редките му обаждания
по оптимистичен, положителен начин и с похвали. Ла-
скаела го и го насърчавала.
Избягвала всякаква критика, спорове, изисква-
ния или враждебност и открила начин да се съгласява
с всичко, което той казвал, използвайки техниката на
обезоръжаването, описана в Седма глава. Първона-
чално прекратявала тези разговори след пет до десет
минути, за да гарантира, че вероятността от по-ната-
тъшни разговори няма да намалее заради някой спор
или защото му е доскучало. Това й гарантирало, че
нейната обратна връзка ще му е приятна и че реакци-
ята му на нея няма да се потиска или елиминира.

След като направила това няколко пъти, забеля-
зала, че съпругът й започнал да се обажда все по-че-
сто, защото разговорите били положителни, награжда-
ващи преживявания за него. Отбелязала тази увели-
чена честота на телефонните обаждания на графиката
точно така, както ученият наблюдава и документира
действията на експерименталния плъх. С увеличаване-
то на обажданията тя започнала да се чувства на-
сърчена и известна част от раздразнението и негоду-
ванието й се стопила.
Един ден той се появил в дома й и според плана
си тя обявила: „Толкова съм щастлива, че се отби,
защото по една случайност имам свежа, страхотна
кубинска пура във фризера за теб. Тя е от ония скъпи
пури, които наистина харесваш”. Всъщност имала цяла
кутия, която чакала, така че тя можела да повтаря
това всеки път, когато той идвал на гости, независимо
от причината или времето на посещението. Забеля-
зала, че честотата на посещенията му значително се
увеличила.
По подобен начин тя продължила да „оформя”
поведението му, използвайки награди, а не принуда.
Осъзнала какъв успех е имала, когато съпругът й ре-
шил да напусне приятелката си и я попитал дали може
да се върне обратно при нея.
Твърдя ли, че това е единственият начин да из-
граждате отношения и да влияете върху хората? Не –
това би било абсурдно. Това е просто приятна под-
правка, а не цял банкет или дори основно ястие. Често
обаче то е пренебрегван деликатес, на който малцина
могат да устоят. Няма гаранции, че ще работи – някои
ситуации са необратими, и човек невинаги получава
това, което иска.

Във всеки случай, опитайте оптимистичната сис-
тема на наградите. Възможно е да се изненадате при-
ятно от забележителната ефективност на тайната ви
стратегия. Освен мотивирането на хората, на които
държите, за да искате да бъдат около вас, тя ще по-
добри настроението ви, защото ще се научите да за-
белязвате и да се фокусирате върху положителните
неща, които правят другите, вместо да задълбавате в
отрицателните.
Намаляване на „би трябвало”.

Тъй като много от мислите, които генерират гне-
ва ви, включват морализаторски твърдения „би тряб-
вало”, ще ви е от помощ да овладеете някои методи за
отстраняването им. Един от начините е да направите
списък (използвайки метода на двете колони) на вси-
чки причини, поради които смятате, че другият човек
„не би трябвало” да действа така, както е направил.
След това оспорвайте тези причини, докато започнете
да виждате защо те са нереалистични и всъщност
нямат смисъл.
Пример: да предположим, че дърводелецът в но-
вата ви къща е свършил немарлива работа с кухнен-
ските шкафове. Вратичките не са подравнени и не се
затварят добре. Раздразнени сте, защото това „не е
честно”. В крайна сметка вие сте платили достатъчно
добре, така че имате право на отлична работа от екс-
перт занаятчия. Започвате да „пушите”, докато си по-
втаряте: „Това мързеливо копеле трябва да може да се
гордее с работата си. Накъде върви този свят?” Отбе-
лежете причините и оборването им, както е показано
на Таблица 7-6.

Таблица 7-6
Причини, поради които той

би трябвало да се гордее Оборване
повече с работата си
1. Защото съм платил пре- 1. На него му се плаща, не-

скъпо. зависимо дали извлича
допълнителна гордост от
работата си, или не.
2. Защото е почтено само 2. Той вероятно смята, че е

ако човек върши добре свършил адекватна рабо-
работата си. та. А плотовете, които е
направил, в действител-
ност изглеждат съвсем
прилично.
3. Защото той трябва да се 3. Защо да трябва?

увери, че работата е
свършена както трябва.
4. Защото аз бих го напра- 4. Той обаче е различен чо-

вил, ако бях дърводелец. век – той не се опитва да
отговаря на моите стан-
дарти.
5. Защото трябва да го е 5. Няма причини той да се

грижа повече за собстве- интересува повече. Някои
ния му продукт. дърводелци много държат
на продукта си, а за други
е просто работа.
6. Защо трябва аз да полу- 6. Всички хора, които рабо-

чавам дърводелец, който тиха върху къщата, не бя-
върши немарлива рабо- ха немарливци. Не можеш
та? да очакваш да получиш
100% най-добрите май-
стори. Това би било про-
сто нереалистично.
Обосновката за елиминирането на вашите твър-

дения „би трябвало” е проста: не е вярно, че ви се по-
лага да получавате това, което искате, само защото го
искате. Ще трябва да преговаряте. Обадете се на дър-
воделеца, оплачете се и настоявайки, че работата тря-
бва да се коригира. Не удвоявайте обаче проблема си,
като се разгорещявате и разстройвате прекомерно.
Дърводелецът вероятно не се е опитвал да ви навреди
и вашият гняв може просто да го поляризира и да го
постави в отбранителна позиция. В крайна сметка по-
ловината от всички дърводелци (и психиатри, секре-
тарки, писатели, зъболекари и т.н.) в човешката исто-
рия са били под средното равнище. Вярвате ли в това?
То е вярно по определение, защото „среден” се дефи-
нира като точката по средата! Нелепо е да се гневите
и да се оплаквате, че средностатистическите способ-
ности точно на този дърводелец са „нечестни” или че
той „би трябвало” да е нещо друго, а не това, което е.
Договаряне на стратегии.
На този етап може би сте се наежили, защото си
мислите: „Е, това е труден проблем! Д-р Бърнс като че
ли ми казва, че мога да намеря щастие, като вярвам,
че мързеливите, некомпетентни дърводелци би трябва-
ло да вършат посредствена работа. В крайна сметка
това е природата им, твърди добрият доктор! Що за
безсмислени глупости! Няма да ме лишават от човеш-
кото ми достойнство и да позволявам на хората да ме
тъпчат и да им се разминава някаква мърлява работа,
за която плащам цяло състояние!” Успокойте се! Никой
не иска от вас да се оставите дърводелецът да ви ма-
ми. Ако искате да упражните влиянието си по ефекти-
вен начин, вместо да изпадате в лошо настроение, да
сте гневни и да създавате бъркотия, спокойният, не-
поклатим и себеутвърждаващ подход обикновено ще е
най-успешен. Морализаторските „би трябвало”, обрат-
ното, просто ще ви натоварят и ще го поляризират,
като го накарат да се отбранява и да контраатакува.
Помнете: кавгата е форма на интимност. Наистина ли
искате да сте толкова интимни с този дърводелец? Не
предпочитате ли вместо това да получите това, което
искате?
Когато престанете да изразходвате енергията си
в гняв, можете да фокусирате усилията си върху по-
лучаването на исканото. Следните принципи на прего-
варянето могат да работят ефективно в такава си-
туация:
1. Вместо да го хокате, направете му комплимент

за това, което е направил добре. Неопровер-
жим факт на човешката природа е, че малко
хора могат да устоят на ласкателството, дори
ако е очевадно неискрено. Същевременно,
тъй като можете да откриете нещо добро в
него или в работата му, можете да направите
честен комплимент. След това тактично спо-
менете проблема с вратите на шкафчетата и
спокойно обяснете защо искате да се върне и
да ги коригира.
2. Обезоръжете го, ако спори, като откриете на-
чин да се съгласите с него независимо от то-
ва, колко абсурдни са твърденията му. Това
ще му затвори устата и ще отнеме вятъра от
платната му. Тогава незабавно...
3. Изяснете своята гледна точка отново спокойно
и непоколебимо.
Повтаряйте горните три техники отново и отново

в различни комбинации, докато дърводелецът най-
накрая не се откаже и се постигне приемлив компро-
мис. Използвайте ултиматуми и заплахи само като по-
следно убежище и се уверете, че сте готови и желаете
да стигнете до край, когато го направите. Изобщо като
принцип: използвайте дипломация в изразяването на
неудовлетворението си от работата му. Избягвайте да
го етикетирате по обиден начин или да внушавате, че
е лош, безнравствен, зловреден и т.н. Ако решите да
му кажете за отрицателните си чувства, направете го
обективно, без преувеличаване или прекомерно оби-
ден език. Например: „Чувствам се засегнат от немар-
ливата работа, когато смятам, че сте способен на
добро, професионално изпълнение” е далеч за пред-
почитане пред „Ей ти, ... майка ти! Шибаната ти рабо-
та е абсолютно възмутителна!”
В следващия диалог ще идентифицирам всяка от
тези техники.
ВИЕ: Доволен съм с известна част от работата и

се надявам да мога да кажа и на други хора,
че съм доволен от цялостната поръчка. Плото-
вете са особено добре направени. Малко съм
притеснен обаче за кухненските шкафчета
(комплимент).
ДЪРВОДЕЛЕЦ: Какъв е проблемът?
ВИЕ: Вратичките не са подравнени и много от
дръжките са изкривени.

ДЪРВОДЕЛЕЦ: Е, това е максимумът, който мога
да направя с този тип шкафчета. Те се про-
извеждат масово и просто не са направени
идеално.
ВИЕ: Е, вярно е. Не са направени толкова добре,
колкото е може би по-скъпият вид (обезоръ-
жаваща техника). Въпреки това не са прием-
ливи по този начин и ще оценя високо, ако
направите нещо, за да станат по-представи-
телни (изясняване; такт).
ДЪРВОДЕЛЕЦ: Ще трябва да говорите с произво-
дителя или със строителя. Аз няма какво да
направя по този въпрос.
ВИЕ: Мога да разбера вашата фрустрация (обез-
оръжаваща техника), но е ваша отговорност
да довършите тези шкафчета така, че да ни
удовлетворяват. Те просто не са приемливи.
Изглеждат зле, не се затварят както трябва.
Знам, че е неудобство за вас, но моята пози-
ция е, че работата не може да се смята за
завършена и сметката няма да бъде платена,
докато не я коригирате (ултиматум). От дру-
гата ви работа мога да видя, че имате умения-
та да ги направите както трябва, независимо
от допълнителното време, което това ще от-
неме. По този начин ние ще сме напълно удо-
влетворени от работата ви и можем да ви да-
дем добри препоръки (комплимент).
Опитайте тези техники за преговаряне, когато

сте в конфликт с някого. Мисля, че ще откриете, че те
са по-ефективни, отколкото гневните избухвания, и
ще се чувствате по-добре, защото обикновено в край-
на сметка ще получавате повече от онова, което ис-
кате.
Точна емпатия.
Емпатията е върховният антидот на гнева. Тя е
най-висшата форма на магия, описана в тази книга, и
зрелищните й ефекти са здраво окопани в реалността.
Не са нужни измамни огледала.
Нека дефинираме думата. Под „емпатия” нямам
предвид способността да се чувстваш по същия начин
като някой друг. Това е съчувствие. Съчувствието е
много хвалено, но по мое мнение донякъде е надценя-
вано. Под „емпатия” нямам предвид действане по не-
жен, разбиращ начин. Това е подкрепа. Подкрепата
също е високо ценена и надценена.
Е, какво е „емпатия”? Тя е способността да се
разбират точно мислите и мотивацията на другите хо-
ра по такъв начин, че те да кажат: „Да, точно това са
моите основания!” Когато имате това необикновено
познание, ще разбирате и ще приемате без гняв защо
другите действат така, макар че поведението им може
да не ви харесва.
Помнете: в действителност вашите мисли са тези,
които създават гнева ви, а не поведението на другия.
Изумителното е, че в мига, в който схванете защо дру-
гият действа по този начин, това познание обикновено
разкрива лъжата във вашите създаващи гняв мисли.
Може да попитате: „Ако е толкова лесно да се
елиминира гневът чрез емпатия, защо хората толкова
се разгневяват един на друг всеки ден?” Отговорът е,
че емпатията е трудна за постигане. Като хора ние сме
хванати в капана на собствените си възприятия и реа-
гираме автоматично на значенията, които придаваме
на действията на другите. Влизането в черепа на дру-
гия изисква усилена работа, а повечето хора дори не
знаят как да го правят. Вие знаете ли? Ще се научите
на следващите няколко страници.
Да започнем с пример. Бизнесмен наскоро по-
търси помощ заради честите си епизоди на гневни
избухвания и оскърбително поведение. Когато семей-
ството или служителите му не правели това, което ис-
кал, късал глави. Обикновено успявал да сплаши хо-
рата и се наслаждавал да доминира и да ги унижава.
Чувствал обаче, че импулсивните му експлозии в
крайна сметка му създават проблеми заради репута-
цията му на садистичен ходещ фитил.
Описа вечерно парти, на което присъствал, къ-
дето сервитьорът забравил да му напълни чашата за
вино. Той изпитал прилив на ярост заради мисълта си:
„Сервитьорът мисли, че съм маловажен. Той за кой се
взема, по дяволите? Иска ми се да откъсна главата на
този шибан идиот”.
Използвах метода на емпатията, за да му демон-
стрирам колко нелогични и нереалистични са гневните
му мисли. Предложих ролева игра. Той трябваше да
играе ролята на сервитьора, а аз – на приятел. Той
трябваше да се опита да отговаря на въпросите ми
колкото се може по-искрено. В резултат възникна
следният диалог:
ДЕЙВИД (играейки ролята на приятел на серви-

тьора): Забелязах, че не напълни чашата за
вино на онзи бизнесмен там.
ПАЦИЕНТ (играейки ролята на сервитьора): О,
виждам, че не съм напълнил чашата му.
ДЕЙВИД: Защо не го направи? Мислиш, че е ма-
ловажен човек?
ПАЦИЕНТ (след известна пауза): Ами не, не е та-
ка. Всъщност не знам много за него.
ДЕЙВИД: Ама ти не реши ли, че е маловажен чо-
век и затова си отказал да му налееш вино?
ПАЦИЕНТ (смеейки се): Не, не това е причината
да не му налея вино.
ДЕЙВИД: Тогава защо не му наля?
ПАЦИЕНТ (след размисъл): Е, мечтаех си за сре-
щата си довечера. И освен това гледах онова
красиво момиче в другия край на масата. Бях
разсеян от нейната дълбоко изрязана рокля и
просто пропуснах неговата чаша за вино.
Този епизод с ролева игра създаде голямо облек-

чение за пациента, защото го постави на мястото на
сервитьора и той можа да види колко нереалистична е
била интерпретацията му. Когнитивното му изкривя-
ване беше „скачане към преждевременни заключения”
(четене на мисли). Той автоматично беше заключил,
че сервитьорът е несправедлив, което го е накарало
да почувства, че трябва да „си го върне”, за да под-
държа гордостта си. След като постигна известна ем-
патия, той успя да види, че основателното му негоду-
вание е причинено изцяло и изключително от собстве-
ните му изкривени мисли, а не от действията на сер-
витьора. Често е изключително трудно за склонните
към гняв хора да приемат това в началото, защото
имат почти неустоим импулс да обвиняват другите и да
отмъщават. Какво ще кажете за вас самите? Идеята, че

много от гневните ви мисли са невалидни, изглежда ли
ви отблъскваща и неприемлива?
Техниката на емпатията може да е много по-
лезна, когато действията на другия човек изглеждат
по-очевидно и преднамерено вредни. Двадесет и осем
годишна жена на име Мелиса потърси консултиране по
времето, когато се разделяше със съпруга си Хауард.
Пет години по-рано Мелиса открила, че Хауард има
любовна връзка с Ан – привлекателна секретарка,
която работела в неговата сграда. Това откритие било
тежък удар за Мелиса, но за да се влошат още повече
нещата, Хауард не посмял да напусне Ан, така че
любовната връзка се проточила още осем месеца. Уни-
жението и яростта, изпитвани от Мелиса през този пе-
риод, били основен фактор, който довел до окончател-
ното й решение да го напусне. Мислите й били по
посока на: (1) Той няма право да се държи така. (2)
Той е егоцентричен. (3) Беше несправедливо. (4) Той
е отвратителен, лош човек. (5) Очевидно съм се про-
валила.
В хода на терапевтичната сесия помолих Мелиса
да играе ролята на Хауард и след това я разпитах, за
да видя дали тя може да обясни точно защо той е имал
любовна връзка с Ан и се е държал така. Тя сподели,
че в процеса на развитие на ролевата игра внезапно е
видяла откъде тръгва Хауард и в този момент гневът й
към него напълно е изчезнал. След сесията тя написа
описание на драматичното изчезване на гнева, който
беше хранила с години.
След предполагаемия край на любовната връз-

ка на Хауард с Ан той искаше да я вижда и все още
беше много силно привързан към нея. За мен беше
болезнено. Караше ме да чувствам, че Хауард всъщ-
ност не ме уважава и смята себе си за по-важен от
мен. Смятах, че ако наистина ме обичаше, нямаше да
ме подлага на това. Как можеше да продължава да се
вижда с Ан, когато знаеше колко нещастна ме кара
да се чувствам това? Наистина бях разгневена на
Хауард и се омаловажавах. Когато опитах подхода на
емпатията и играх ролята на Хауард, видях „цялото”.
Внезапно видях нещата по различен начин. Когато си
представих, че съм Хауард, можех да видя откъде
идва той. Поставяйки се на негово място, видях про-
блема с обичането на Мелиса, съпругата ми, както и
на Ан, любовницата ми. Осени ме, че Хауард наисти-
на е бил хванат в капана на система, в която не може
да спечели, създадена от неговите мисли и чувства.
Обичаше ме, но беше отчаяно привлечен към Ан.
Колкото и да искаше, не можеше да престане да я
вижда. Чувстваше се виновен и не можеше да се
спре. Чувстваше, че ще загуби, ако напусне Ан, и ще
загуби, ако ме напусне. Не желаеше и не можеше да
приеме едната или другата загуба и неговата нере-
шителност, а не някаква моя неадекватност всъщност
го караше да се бави във вземането на решение.
Преживяването беше откровение за мен. Наисти-

на за пръв път видях какво се е случило. Знаех, че
Хауард не е направил нищо преднамерено, за да ме
нарани, а е бил неспособен да направи нещо различно
от стореното. Почувствах се добре да мога да видя и
да разбера това.
Казах на Хауард, когато говорих с него. И двама-

та се почувствахме много по-добре. Извлякох наистина
много добро чувство от преживяването ми с техниката
на емпатията. Беше много вълнуващо. По-реално, от-
колкото съм виждала преди.

Ключът към гнева на Мелиса беше страхът й от
загуба на само-оценката. Макар че Хауард наистина
беше действал по категорично отрицателен начин,
значението, което тя придаваше на преживяването,
беше това, което причиняваше нейната скръб и ярост.
Тя приемаше, че като „добра съпруга” има правото на
„добър брак”. Това е логиката, която я е вкарала в
емоционалната беля.
Предпоставка:
Ако съм добра и адекватна съпруга, съпругът ми
е длъжен да ме обича и да ми е верен.
Наблюдение:
Съпругът ми не действа по любещ начин и ми
изневерява.
Заключение:
Следователно аз или не съм добър и адекватна
съпруга, или Хауард е лош, безнравствен човек,
защото нарушава моето „правило”.
Така гневът на Мелиса бе немощен опит да спаси

положението, защото в нейната система от допускания
това всъщност беше единствената алтернатива на пре-
живяването на загуба на самооценката. Единствените
проблеми с нейното решение бяха: (а) тя не беше ис-
тински убедена, че „не става за нищо”; (б) не искаше
истински да го „отпише” тъй като го обичаше, и (в)
хроничният й кисел гняв не беше комфортен; не
изглеждаше добре и го отдалечаваше още повече.
Предпоставката й, че той ще я обича, стига тя да
е добра, бе приказка, която тя никога не бе обмисляла
да оспори. Методът на емпатията трансформира мис-
ленето й по изключително благотворен начин, като й
позволи да се откаже от грандиозността, вътрешно
присъща на предпоставката й. Неговото лошо пове-
дение бе причинено от неговите изкривени когниции,
а не от нейната неадекватност. Следователно той беше
отговорен за кашата, в която се намираше, а не тя!
Това внезапно прозрение я зашемети като гръм.
В момента, в който тя видя света през неговите очи,
гневът й изчезна. Тя стана много по-малък човек в
смисъл, че вече не възприемаше себе си като отгово-
рна за действията на съпруга си и на хората около
нея. Същевременно обаче преживя и внезапно пови-
шаване на само-оценката.
В следващата сесия реших да подложа новото й
прозрение на проверка. Конфронтирах я с отрицател-
ните мисли, които първоначално толкова я разстрой-
ваха, за да видя дали може да им отговори ефективно.
ДЕЙВИД: Хауард можеше да престане да се виж-

да с нея по-рано. Той те е направил на глу-
пачка.
МЕЛИСА: Не, не можеше да спре, защото беше в
капан. Беше неимоверно фиксиран и привле-
чен към Ан.
ДЕЙВИД: Но тогава трябваше да се изнесе при
нея и да скъса с теб, за да престане да те из-
мъчва. Това щеше да е единственото почтено
нещо, което може да се направи!
МЕЛИСА: Той чувстваше, че не може да скъса и с
мен, защото ме обичаше и беше отдаден на
мен и на децата.

ДЕЙВИД: Това обаче е било нечестно: да продъл-
жава да те мотае толкова дълго.
МЕЛИСА: Той не е искал да бъде несправедлив.
Просто се случи.
ДЕЙВИД: Просто се случи! Що за детинска глу-
пост! Фактът е, че не е трябвало да се вкарва
в такава ситуация!
МЕЛИСА: Но той се беше оказал в такава ситуа-
ция. Ан бе възбуда, а той беше отегчен и сма-
зан от живота по онова време. В крайна смет-
ка един ден повече не е можел да се съпро-
тивлява на нейното флиртуване. Прекрачил е
границата в момент на слабост, а след това
любовната връзка вече е била във вихъра си.
ДЕЙВИД: Е, ти не си пълноценен човек, тъй като
той ти е изневерил. Това те прави малоценна.
МЕЛИСА: Това няма нищо общо с малоценността.
Не е нужно да получавам онова, което искам,
през цялото време, за да съм пълноценна.
ДЕЙВИД: Той обаче никога нямаше да потърси
възбуда другаде, ако ти беше адекватна съ-
пруга. Ти си нежелана и не можеш да бъдеш
обичана. Ти си второразрядна и затова съпру-
гът ти е имал любовна връзка.
МЕЛИСА: Факт е, че той в крайна сметка избра
мен пред Ан, но това не ме прави по-добра от
Ан, нали? По същия начин фактът, че той из-
бра да се справи с проблемите си, като избя-
га, не означава, че не мога да бъда обичана
или че съм по-малко желана.

Можех да видя, че Мелиса със сигурност е не-
възмутима пред лицето на енергичните ми опити да я
ядосам и това доказа, че е надскочила този болезнен
период от живота си. Беше разменила гнева си за
радост и самооценка. Емпатията бе ключът, който я
освободи от капана на враждебността, съмненията в
себе си и отчаянието.
Обединяване на всичко: когнитивна репетиция.

Когато се разгневите, може да чувствате, че реа-
гирате твърде бързо, за да можете да седнете, да ад-
ресирате ситуацията обективно и да приложите раз-
личните техники, описани в тази глава. Това е една от
характеристиките на гнева. За разлика от депресията,
която обикновено е стабилна и хронична, гневът е
много по-летлив и епизодичен. По времето, когато
осъзнаете, че сте разстроени, вече може да се чув-
ствате извън контрол.
„Когнитивното репетиране” е ефективен метод за
решаване на проблема и за синтезиране и използване
на инструментите, които научихте досега. Тази техни-
ка ще ви помогне да се научите да преодолявате гнева
си предварително, без действително да преживявате
ситуацията. Когато тя наистина дойде, ще бъдете под-
готвени да се справите с нея.
Започнете, като отбележите „йерархията на гне-
ва” на ситуациите, които най-често задействат яростта
ви, и ги ранжирате от +1 (най-малко разстройващата)
до +10 (най-вбесяващата), както е показано на
Таблица 7-7. Провокациите трябва да са ситуациите, с
които бихте искали да се справяте по-ефективно,
защото гневът ви е дезадаптивен и нежелателен.

Започнете с първото нещо в йерархията, което е
най-малко разстройващо за вас, и си представете кол-
кото се може по-живо, че сте в тази ситуация. Тогава
вербализирайте своите „горещи мисли” и ги запишете.
В дадения на Таблица 7-7 пример се чувствате раз-
дразнени, защото си казвате: „Проклетите шибани
сервитьори не знаят какво правят! Защо тези мързе-
ливи копелета не си размърдат задниците? За кои се
вземат? Трябва ли да умра от глад, преди да ми дадат
менюто и чаша вода?”
След това си представете, че избухвате, псувате
главния сервитьор, излетявате от ресторанта и тръш-
вате вратата. Сега запишете колко разстроени сте от 0
до 100 процента.
Таблица 7-7. Йерархията на гнева
+1 Стоя в ресторант от 15 минути, а сервитьорът още

не е дошъл.
+2 Обаждам се на приятел, който не ми звъни об-

ратно.
+3 Клиент отменя среща в последната минута без обя-

снение.
+4 Клиент не идва на среща, без да ме информира.
+5 Някой ме критикува жестоко.
+6 Неприятна група малолетни се бута пред мен на

опашка в кинотеатър.
+7 Чета във вестника за безсмислено насилие, на-

пример изнасилване.

+8 Клиент отказва да плати сметката за стоки, които
съм доставил, и напуска града, така че не мога да
си събера парите.
+9 Местни хулигани многократно събарят пощенската

ми кутия посред нощ за период от няколко месеца.
Няма какво да направя, за да ги заловя или да ги
спра.
+10 Гледам телевизионен репортаж за някой – пред-

полага се група тийнейджъри, – който е нахлул в
зоологическата градина посред нощ и е убил с ка-
мъни няколко малки птички и животни, и е нара-
нил други.
Сега преминете през същия умствен сценарий, но

заместете с по-уместни „хладнокръвни мисли” и си
фантазирайте, че се чувствате релаксирани и невъз-
мутими. Представете си, че се справяте със ситуацията
с такт, себеутвърждаване и ефективност. Например
може да си кажете: „Сервитьорите като че ли не ме
забелязват. Може би са заети и са пренебрегнали фак-
та, че все още не съм получил менюто. Няма смисъл да
се горещя за това”.
След това се инструктирайте да отидете при
главния сервитьор и себеутвърждаващо да обясните
ситуацията, следвайки тези принципи: посочете так-
тично, че чакате; ако той обясни, че са заети, обез-
оръжете го, като се съгласите с него; направете ком-
плимент за добрата работа, която вършат, и повторете
искането си за по-добро обслужване по твърд, но
дружелюбен начин. Накрая си представете, че той
реагира, като изпрати сервитьор, който се извинява и
ви обслужва като VIP персона по безукорен начин.
Чувствате се добре и се наслаждавате на ястията.
Практикувайте преминаването през този вариант
на сценария всяка вечер, докато го овладеете и мо-
жете да си представяте, че се справяте със ситуацията
ефективно и спокойно. Когнитивното репетиране ще
ви помогне да се програмирате да отговаряте по по-
себеутвърждаващ и релаксиран начин, когато отново
се изправите пред действителна ситуация.
Възможно е да имате едно възражение срещу та-
зи процедура: да смятате, че е нереалистично да си
представяте положителен резултат в ресторанта, тъй
като няма гаранции, че персоналът с лекота ще реаги-
ра дружелюбно и ще ви даде това, което искате. Отго-
ворът на това възражение е прост. Няма гаранции и че
те ще реагират недружелюбно, но ако очаквате отри-
цателна реакция, ще засилите вероятността да я полу-
чите, тъй като гневът ви има огромна способност да
действа като самоизпълняващо се пророчество. Обрат-
ното, ако очаквате и си представяте положителен ре-
зултат и прилагате оптимистичен подход, ще е много
по-вероятно да го получите.
Разбира се, можете да се подготвите и за отри-
цателен резултат по същия начин, използвайки метода
на когнитивното репетиране.
Представете си, че наистина се приближите към
сервитьора и той се държи нахално, гледа ви с прене-
брежение и ви обслужва зле. Сега запишете „горещите
си мисли”, след това ги заменете с „хладнокръвни” и
разработете нова стратегия за справяне, както на-
правихте преди.
Можете да продължите да работите по йерар-
хията си по този начин, докато се научите да мислите,
да се чувствате и да действате по-спокойно и ефек-
тивно в мнозинството от провокативните ситуации, на
които се натъквате. Подходът ви към тях ще трябва да
е гъвкав и е възможно да са необходими различни
техники за справяне за различните типове провока-
ции. Емпатията може да е отговорът в една ситуация,
вербалното себеутвърждаване – в друга, а промяната
на очакванията – да е най-подходящият подход в
трета.
От критично значение е да не оценявате на-
предъка си в програмата за редуциране на гнева по
маниера на „всичко или нищо”, защото емоционалният
растеж иска време, особено когато става дума за
гнева. Ако обикновено реагирате на определена про-
вокация с 99 % гняв и след това откриете, че следва-
щия път сте 70 % разстроени, можете да разглеждате
това като успешен пръв опит. Продължавайте рабо-
тата, използвайки метода на когнитивното репетиране,
и вижте дали можете да го намалите на 50 %, а след
това и на 30 %. В крайна сметка ще го накарате на-
пълно да изчезне или поне ще сте го свели до прием-
лив минимум, който не може повече да се намали.
Помнете, че мъдростта на приятелите и колегите
може да е потенциална златна мина, която да изпол-
звате, когато стигнете в задънена улица. Възможно е
те да виждат ясно в някоя област, в която вие имате
сляпо петно. Питайте ги как мислят и се държат в
определена ситуация, която ви фрустрира, кара ви да
се чувствате безпомощни и яростни. Какво си казват
те? Какво в действителност правят? Можете да нау-
чите изумително много, при това бързо, ако сте готови
да питате. >

Десет неща, които трябва да знаете за
гнева си
1. Събитията в този свята не ви разгневяват. Ва-

шите „горещи мисли” създават гнева ви. До-
ри когато се появи истински отрицателно съ-
битие, смисълът, който вие му придавате, оп-
ределя емоционалните ви реакции.
Идеята, че вие сте отговорни за гнева си, в
крайна сметка е във ваше предимство, защо-
то ви дава възможността да постигнете кон-
трол и да направите свободен избор как ис-
кате да се чувствате. Ако не беше това, ще
сте безпомощни да контролирате емоциите
си; те ще са необратимо свързани с всяко
външно събитие в този свят, чиято по-голяма
част в крайна сметка е извън вашия контрол.
2. През по-голямата част от времето гневът ви
няма да ви помогне. Той ще ви обездвижи и
ще замръзнете във враждебността си, без ни-
каква продуктивна цел. Ще се чувствате по-
добре, ако поставите ударението върху ак-
тивното търсене на творчески решения. Как-
во можете да направите, за да коригирате
трудността или поне да редуцирате възмож-
ността да се опарите по същия начин в бъ-
деще? Тази нагласа ще елиминира в опреде-
лена степен безпомощността и фрустрацията,
които ви изяждат, когато чувствате, че не
можете да се справите ефективно със си-
туацията.

Ако не е възможно достигането до решение,
тъй като провокацията е изцяло отвъд кон-
трола ви, само ще увеличите нещастието си с
негодуванието, така че защо да не се отър-
вете от него? Трудно, ако не и невъзможно е
да изпитвате гняв и радост едновременно.
Ако смятате, че гневът ви е особено ценен и
важен, помислете за един от най-щастливите
моменти в живота си. Сега се запитайте:
„Колко минути от този период на спокойствие
и ликуване съм готов да сменя за изпит-
ването на фрустрация и раздразнение?”
3. Мислите, които генерират гняв, през по-голя-
мата част от времето ще съдържат изкривя-
вания. Коригирането им ще намали гнева ви.
4. В крайна сметка гневът ви е породен от убеж-
дението ви, че някой действа несправедливо
или някакво събитие е „нечестно”. Интензив-
ността на гнева ще се засилва пропорцио-
нално на сериозността на възприеманата
злонамереност и ако действието се смята за
преднамерено.
5. Ако се научите да разглеждате света през
очите на другите, често с изненада ще осъ-
знавате, че чуждите действия не са неспра-
ведливи от тяхна гледна точка. Несправед-
ливостта в тези случаи се оказва илюзия,
която съществува само във вашето съзнание.
Ако сте готови да се откажете от нереали-
стичната идея, че вашите концепции за ис-
тина, справедливост и честност се споделят
от всеки, голяма част от негодуванието и
фрустрацията ви ще изчезне.
6. Другите хора обикновено не смятат, че за-
служават вашето наказание. Следователно е
малко вероятно отмъщението да ви помогне
да постигнете някакви положителни цели във
взаимодействията си с тях. Яростта ви често
ще причинява единствено допълнително вло-
шаване и поляризация и ще действа като са-
моизпълняващо се пророчество. Дори ако
временно получите това, което искате, вся-
какви краткосрочни печалби от такава враж-
дебна манипулация ще се неутрализират в
дългосрочен план от негодуванието и отмъ-
щението на хората, които са обект на вашата
принуда. Никой не обича да бъде контроли-
ран или насилван. Това е причината систе-
мата от положителни награди да работи по-
добре.
7. Голяма част от гнева ви включва вашата за-
щита срещу загубата на самооценка, когато
хората ви критикуват, не са съгласни с вас
или не успяват да се държат така, както вие
искате. Такъв гняв винаги е неуместен, защо-
то само собствените ви отрицателни изкри-
вени мисли могат да ви накарат да загубите
самооценката си. Когато обвинявате другия
заради чувствата си на безполезност, винаги
се самозаблуждавате.
8. Фрустрацията е резултат от нереализирани
очаквания. Тъй като събитието, което ви е
разочаровало, е част от „реалността”, то е
„реалистично”. Следователно фрустрацията
ви винаги е резултат от вашите нереали-
стични очаквания. Имате правото да се опи-

тате да влияете върху реалността, за да я
направите по-съответстваща на очакванията
си, но това невинаги е практически осъщест-
вимо, особено когато тези очаквания пред-
ставляват идеали, които не съответстват на
концепцията на всеки друг за човешката
природа. Най-простото решение ще е да про-
мените очакванията си. Например някои не-
реалистични очаквания, които водят до фру-
страция, са:
» Ако искам нещо (любов, щастие, пови-
шение и т.н.), го заслужавам.
» Ако работя усилено за нещо, трябва да
имам успех.
» Другите хора би трябвало да отговарят на
моите стандарти и да вярват в моята
концепция за „справедливост”.
» Би трябвало да съм в състояние бързо и
лесно да решавам всякакви проблеми.
» Ако съм добра съпруга, съпругът ми е
длъжен да ме обича.
» Хората би трябвало да мислят и да дей-
стват така, както го правя аз.
» Ако съм добър към някого, той би тряб-
вало да отвърне със същото.
9. Просто е детинско поведение да се цупите и
да настоявате, че имате правото да бъдете
гневни. Разбира се, че е така! Гневът е зако-
нен в САЩ. Критично важният въпрос е: във
ваше предимство ли е да сте гневни? Вие или

светът наистина ли ще имате полза от вашата
ярост?
10. Рядко имате нужда от гнева, за да бъдете хо-
ра. Не е вярно, че ще сте безчувствен робот
без него. В действителност, когато се отър-
вете от тази кисела раздразнителност, ще
почувствате по-голям плам, радост, спокой-
ствие и продуктивност. Ще преживеете осво-
бождение и просветление. >>
8
Начини за побеждаване
на вината
Никоя книга за депресията няма да е пълна без

глава за вината. Каква е функцията на вината? Писа-
тели, духовни водачи, психолози и философи се борят
с този въпрос от древността. Каква е основата на
вината? Дали тя възниква от понятието за „първоро-
дния грях”? Или от Едиповите кръвосмесителни фанта-
зии и другите табута, които Фройд постулира? Тя реа-
листичен и полезен компонент на човешкия опит ли е?
Или е „безполезна емоция”, без която човечеството ще
е по-добре, както се внушава напоследък от някои ав-
тори на поп-психология?
Когато е разработено интегралното смятане, уче-
ните откриват, че лесно могат да решават сложни про-
блеми на движението и ускорението, които са били из-
ключително трудни с по-старите методи. Когнитивната
теория по подобен начин ни е осигурила тип „емоцио-
нално интегрално смятане”, което улеснява решава-
нето на определени трънливи философски и психоло-
гически въпроси.
Да видим какво можем да научим от когнитивния
подход. Вината е емоция, която ще преживявате, кога-
то имате следните мисли:
1. Направих нещо, което не трябваше да правя

(или не направих нещо, което би трябвало да
направя), защото действията ми не отговарят
на нравствените ми стандарти и нарушават
концепцията ми за справедливост.
2. Това „лошо поведение” показва, че съм лош
човек (или че имам зла жилка или покварен
характер, или гнила същност и т.н.).
Тази концепция за „лошотия” на Аза е от цен-

трално значение за вината. В нейно отсъствие причи-
нилото вреда ваше действие може да доведе до здра-
вословно чувство на разкаяние, но не и на вина.
Разкаянието произтича от неизкривеното съзна-
ние, че целенасочено и ненужно сте действали по
вреден начин към себе си или към друг човек, а това
нарушава личните ви етични стандарти. Разкаянието
се различава от вината, защото го няма внушението,
че нарушаването на правилата сочи, че сте вътрешно
лош, зъл или безнравствен. Казано накратко, разкая-
нието или съжалението са насочени към поведението,
докато вината е насочена към Аза.
Ако в допълнение на вината изпитвате депресия,
срам или тревожност, вероятно правите едно от след-
ните допускания:
1. Заради моето „лошо поведение” съм мало-
ценен или безполезен (тази интерпретация
води до депресия).
2. Ако другите установят какво съм направил,
ще им падна в очите (тази когниция води до
срам).
3. В опасност съм, тъй като ще искат да си от-
мъстят или да ме накажат (тази мисъл про-
вокира тревожност).
Най-простият начин да оцените дали чувствата,

създадени от такива мисли, са полезни или деструк-
тивни, е да определите дали съдържат някое от де-
сетте когнитивни изкривявания, описани в Трета гла-
ва. Доколкото тези грешки в мисленето присъстват,
вашата вина, тревожност, депресия или срам със си-
гурност не могат да са валидни или реалистични.
Подозирам, че ще откриете, че много от отрицателните
ви чувства в действителност се базират на такива гре-
шки в мисленето.
Първото потенциално изкривяване, когато се
чувствате виновни, е допускането ви, че сте направи-
ли нещо погрешно. Това може да е така, но е въз-
можно и да не е. Поведението, което заклеймявате в
себе си, наистина ли е толкова ужасно, безнравствено
или погрешно? Или уголемявате нещата извън всяка-
кви пропорции? Очарователна медицинска техноложка
наскоро ми донесе запечатан плик, съдържащ лист, на
който беше написала нещо за себе си. То беше то-
лкова ужасно, че тя не можеше да понесе да го изрече
на глас. Докато ми връчваше плика с трепереща ръка,
ме накара да обещая, че няма да го чета на глас и
няма да й се смея. Съобщението вътре беше: „Бъркам
си в носа и ям сополите!” Страхът и ужасът, изписани
на лицето й, противопоставени на тривиалността на
написаното, ми се сториха толкова смешни, че загубих
всякакво професионално самообладание и избухнах в
смях. За щастие тя също се разсмя силно и изрази
чувство на облекчение.
Твърдя ли, че никога не се държите лошо? Не.
Такава позиция би била крайна и нереалистична.
Просто настоявам, че доколкото възприятието ви за
гаф е нереалистично уголемено, терзанията и себе-
преследването са неуместни и ненужни.
Второ ключово изкривяване, което води до вина,
е, когато се етикетирате „лош човек” заради това,
което сте направили. Всъщност това е типът суеверно
деструктивно мислене, което е довело до среднове-
ковните гонения на вещици! Възможно е да сте се ан-
гажирали в лошо, гневно, вредно действие, но е кон-
трапродуктивно да се назовавате „лош” или „пропад-
нал” човек, защото енергията ви се канализира в пре-
дъвкване и себепреследване, вместо в творчески стра-
тегии за решаване на проблеми.
Друго често срещано провокиращо вина изкри-
вяване е персонализацията. Неподходящо поемате от-
говорност за събитие, което не сте причинили. Да
предположим, че предложите конструктивна критика
на приятеля си, който реагира по отбранителен начин
и е засегнат. Възможно е да се обвинявате за емоцио-
налното му разстройване и произволно да заключите,
че коментарът ви е бил неподходящ. В действителност
неговите отрицателни мисли са го разстроили, а не
вашият коментар. Нещо повече: тези мисли вероятно
са изкривени. Той може би си мисли, че вашата крити-
ка означава, че той не става за нищо, и заключава, че

вие не го уважавате. Е, вие ли поставихте тази нело-
гична мисъл в главата му? Очевидно не. Той го е на-
правил, така че не можете да поемате отговорност за
неговата реакция.
Тъй като когнитивната терапия твърди, че само
вашите мисли създават чувствата ви, може да достиг-
нете до нихилистичното убеждение, че не можете да
навредите на никого, без значение какво правите, и
следователно имате лиценза да правите всичко, което
ви хрумне. В крайна сметка защо да не избягате от
семейството си, да изневерявате на съпругата си и да
не прецакате финансово партньора си? Ако са раз-
строени, това е техен проблем, защото става дума за
техните мисли, не е ли така?
Грешка! Тук отново стигаме до значението на
понятието „когнитивно изкривяване”. Доколкото емо-
ционалното разстройване на човека е причинено от
изкривените му мисли, можете да кажете, че той е
отговорен за своето страдание. Ако се обвинявате за
болката на този човек, това е грешката персонализа-
ция. Обратното, ако страданието му е причинено от
валидни, неизкривени мисли, тогава то е реално и
може наистина да има външна причина. Например
може да ме ритнете в корема, а аз мисля: „Ритнаха ме!
Боли!...!” В този случай отговорността на моята болка
е ваша и вашето възприятие, че сте ме наранили по
никакъв начин не е изкривено. Вашето разкаяние и
моят дискомфорт са реални и валидни.
Неподходящите твърдения „би трябвало” пред-
ставляват „последният често срещан път” към вината
ви. Ирационалните твърдения „би трябвало” означа-
ват, че от вас се очаква да сте идеални, всезнаещи
или всемогъщи. Перфекционистичните „би трябвало”

включват правила за живот, които ви разгромяват, ка-
то създават невъзможни очаквания и ригидност. Един
от примерите е: „Би трябвало да съм щастлив през
цялото време”. Последствието от това правило е, че се
чувствате като провал всеки път, когато сте разстро-
ени. Тъй като е очевидно нереалистично което и да
било човешко същество да постига целта „вечно ща-
стие”, правилото е себеразгромяващо и безотговорно.
Твърдение „би трябвало”, което се основава на
предпоставката, че вие сте всезнаещи, приема, че раз-
полагате с цялото познание във Вселената и че можете
да прогнозирате бъдещето с абсолютна сигурност. На-
пример може да си мислите: „Не трябваше да ходя на
плаж този уикенд, защото се разболявах от грип.
Какъв глупак съм! Сега съм толкова болен, че сигурно
ще остана в леглото цяла седмица”. Себеомаловажа-
ването по този начин е нереалистично, защото вие не
сте знаели със сигурност, че отиването на плаж ще ви
разболее така. Ако знаехте, щяхте да постъпите по
различен начин. Взели сте решение и интуицията ви
се е оказала погрешна – но това е човешко.
Твърденията „би трябвало” (или по-често среща-
ното „трябваше” – Бел.ред.), основани на предпо-
ставката, че сте всемогъщи, приемат, че сте всесилни
– сякаш сте Бог – и имате способността да контроли-
рате себе си и другите хора, за да постигате абсолют-
но всяка цел. Пропускате сервиса на тенис и потреп-
вате, възкликвайки: „Не трябваше да пропускам този
сервис!” Защо да не е трябвало? Играта ви на тенис
толкова ли е превъзходна, че да не можете да изпус-
нете един сервис?

Ясно е, че тези три категории твърдения „би тря-
бвало” създават неуместно чувство на вина, тъй като
не са смислени нравствени стандарти.
Освен изкривяването, няколко други критерия
могат да са от полза при разграничаването на анор-
малната вина от здравословното чувство на съжаление
или разкаяние. Сред тях са интензитетът, продължи-
телността и последиците от вашата отрицателна емо-
ция. Нека използваме тези критерии, за да оценим ин-
валидизиращата вина на омъжена 52-годишна учител-
ка в средното училище на име Джанис. Джанис била
депресирана от дълги години. Проблемът й бе, че тя
непрекъснато беше фиксирана върху два епизода на
кражба от магазин, които станали, когато била на 15
години. Макар че бе водила педантично честен живот
след тях, тя не можеше да се отърве от спомена за
тези два инцидента. Провокиращи вина мисли непре-
къснато я тормозеха: „Аз съм крадец. Аз съм лъжец.
Не ме бива за нищо. Аз съм измамница”. Агонията на
вината й беше толкова огромна, че всяка вечер се
молеше на Бог да й позволи да умре в съня си. Всяка
сутрин, когато се събуждаше все още жива, тя беше
горчиво разочарована и си казваше: „Аз съм толкова
лош човек, че дори Бог не ме иска”. Във фрустрацията
си тя най-накрая заредила пистолета на съпруга си,
насочила го към сърцето си и натиснала спусъка. Пи-
столетът засякъл. Почувствала се върховно разгро-
мена: дори не могла да се самоубие! Оставила писто-
лета и заплакала в отчаяние.
Вината на Джанис е неуместна не само заради
очевидните изкривявания, но и заради интензивност-
та, продължителността и последиците от това, което тя
чувстваше и си казваше. Това, което тя изпитва, не
може да се опише като здравословно разкаяние или
съжаление за действителните кражби от магазини, а
като безотговорна деградация на самооценката й, коя-
то я заслепява за живота тук и сега и е далеч отвъд
всякакви пропорции в сравнение с реалната простъп-
ка. Последиците от вината й са създали върховната
ирония: убеждението й, че е лош човек, я накарало да
се опита да се самоубие – най-деструктивния и без-
смислен акт. >
Цикълът на вината
Дори ако вината ви е нездравословна и се ос-

новава на изкривяване, след като започнете да се
чувствате виновни, може да паднете в капана на илю-
зия, която прави вината валидна. Такива илюзии могат
да са много силни и убедителни. Вие разсъждавате:
1. Чувствам се виновен и заслужавам заклеймя-

ване. Това означава, че съм лош.
2. Тъй като съм лош, заслужавам да страдам.
Следователно вината ви убеждава във вашата

лошотия и води до още по-голяма вина. Тази когни-
тивно-емоционална връзка свързва неразделно мисли-
те и чувствата ви. Вие се оказвате в капана на кръгова
система, която наричам „цикъл на вината”.
Емоционалните разсъждения подхранват този ци-
къл. Вие автоматично приемате, че тъй като се чувст-
вате виновни, трябва да не сте изпълнили дълга си и
заслужавате да страдате. Разсъждавате: „Чувствам се
зле, следователно трябва да съм зъл”. Това е ирацио-
нално, защото себеомразата не доказва задължително,
че сте направили нещо лошо. Вината ви просто от-
разява факта, че вие вярвате, че сте се държали зле.
Това може да е истина, но е възможно и да не е. На-
пример децата често са наказвани неуместно, когато
родителите се чувстват уморени и раздразнителни и
интерпретират погрешно тяхното поведение. При тези
условия чувството на вина на бедното дете очевидно
не доказва, че то е направило нещо лошо.
Вашите себенаказващи поведенчески модели за-
силват цикъла на вината. Провокиращите вина мисли
водят до непродуктивни действия, които подкрепят вя-
рата ви във вашата лошотия. Например склонна към
вина невроложка се опитваше да се подготви за изпи-
та за сертифициране пред медицинския борд. Имаше
трудности с ученето за теста и се чувстваше виновна
заради факта, че не учи. Затова губеше време всяка
вечер в гледане на телевизия, докато следните мисли
препускаха през съзнанието й: „Не би трябвало да
гледам телевизия. Трябва да се подготвям за изпита.
Аз съм мързелива. Не заслужавам да бъда лекар. Тол-
кова съм егоцентрична. Трябва да бъда наказана”. Те-
зи мисли я караха да се чувства силно виновна. „Тази
вина доказва какъв мързелив, не ставащ за нищо чо-
век съм”. Така себенаказващите й мисли и чувствата й
на вина се подкрепяха взаимно.
Подобно на много склонни към вина хора, тя
имаше идеята, че ако накаже себе си достатъчно, в
крайна сметка ще се задейства. За съжаление беше
вярно обратното. Вината й просто изцеждаше енергия-
та й и подкрепяше убеждението й, че е мързелива и
неадекватна. Единствените действия, които възникна-
ха в резултат от се-беомразата, бяха нощни натрапли-
ви пътешествия до хладилника, за да се тъпче със сла-
долед или фъстъчено масло.
Порочният кръг, в чийто капан беше паднала, е
показан на Фигура 8-1. Отрицателните й мисли, чув-
ства и поведения взаимодействаха в създаването на
себеразгромяваща, жестока илюзия, че е „лоша” и не-
контролируема.
Безотговорността на вината.
Ако наистина сте направили нещо неподходящо
или вредно, следва ли от това, че заслужавате да
страдате? Ако смятате, че отговорът на този въпрос е
положителен, запитайте се: „Колко дълго трябва да
страдам? Един ден? Една година? До края на живота
си?” Каква присъда ще изберете да си наложите? Го-
тови ли сте да престанете да страдате и сами да се
правите нещастни, когато присъдата ви изтече? Това
поне би било отговорен начин да се накажете, защото
ще е ограничен във времето. Какъв обаче е смисълът
на малтретирането на себе си с вина? Ако наистина
сте направили грешка и сте наранили някого, вината
ви няма да преобърне станалото по някакъв магически
начин. Тя няма да ускори процеса на учене, за да на-
мали вероятността да направите същата грешка в бъ-
деще. Другите хора няма да ви обичат и да ви ува-
жават повече, защото се чувствате виновни и се ома-
ловажавате по този начин. Вината ви няма да доведе и
до продуктивен живот. Е, какъв е смисълът?
Много хора питат: „Как обаче мога да се държа
нравствено и да контролирам импулсите си, ако не из-
питвам вина?” Това е подходът към живота на поли-
цейския служител по пробацията. Очевидно вие раз-
глеждате себе си като толкова обичайно склонен към
неподчинение и неконтролируем, че трябва непрекъс-
нато да се бичувате, за да си попречите да подивеете.

Със сигурност, ако поведението ви има ненужно вред-
но въздействие върху другите, малка доза болезнено
разкаяние ще засили съзнанието ви по-ефективно, от-
колкото стерилното признание на гафа ви без никаква
емоционална възбуда. Несъмнено обаче на никого не е
помогнало да разглежда себе си като лош човек.
Убеждението, че сте лоши, по-често допринася за „ло-
шо” поведение.
Фигура 8-1. Самокритичните мисли на една невроложка я караха

да се чувства толкова виновна, че тя имаше трудности с подго-
товката за изпита си за сертифициране. Отлагането засилваше
убеждението й, че е лоша и заслужава наказание. Това допълни-
телно подкопаваше мотивацията й да реши проблема
Мисли
Не би трябвало да гледам те-
левизия. Аз съм мързелива и
не ставам за нищо. Аз съм са-
моугаждаща си свиня.
Емоции Поведения
Вина Отлагане
Тревожност Преяждане
Себеомраза
Промяната и ученето се осъществяват най-бързо,

когато (1) признаете, че е станала грешка, и (2) раз-
виете стратегия за коригиране на проблема. Нагласата
на любов към себе си и релаксация подпомага това,
докато вината често пречи.
Например от време на време пациентите ме кри-
тикуват, че правя остър коментар, който ги засяга.
Тази критика обикновено наранява чувствата ми и съ-
бужда вината ми само ако съдържа зърно истина. До-
колкото се чувствам виновен и се етикетирам като
„лош”, съм склонен да реагирам отбранително. Имам
импулса или да отрека, или да оправдавам грешката
си, или да контраатакувам, защото чувството, че съм
„лош човек” е толкова ненавистно. Това прави много
по-трудно за мен да призная и да коригирам грешката
си. Ако, обратното, не се самобичувам и не преживя-
вам загуба на уважение към себе си, е лесно да при-
зная грешката си. Тогава лесно мога да коригирам
проблема и да се поуча от него. Колкото по-малко ви-
на изпитвам, толкова по-ефективно мога да го правя.
Следователно нужното, когато сгафите, е процес
на признание, учене и промяна. Вината помага ли ви с
някое от тях? Не вярвам, че го прави. Вместо да под-
помага признанието на грешката, вината ви ангажира
с операция по нейното „покриване”. Искате да запу-
шите ушите си срещу всяка критика. Не можете да по-
несете, че сте сбъркали, защото се чувствате толкова
ужасно. Затова вината е контрапродуктивна.
Възможно е да протестирате: „Как ще знам, че
съм направил нещо погрешно, ако не се чувствам ви-
новен? Няма ли просто да се впусна в сляп пир на не-
контролиран, деструктивен егоизъм, ако не беше чув-
ството на вина?”
Всичко е възможно, но аз, честно казано, се съм-
нявам, че това ще се случи. Можете да замените вина-
та с по-просветена основа на нравствено поведение –
емпатията. Емпатията е способността да си представя-
те последствията – добри и лоши – от поведението си.

Тя е способността да концептуализирате влиянието на
това, което правите на себе си и на другия, и да
изпитвате искрена и уместна тъга и съжаление, без да
се етикетирате като иманентно лоши. Емпатията ви
дава нужния умствен и емоционален климат, за да ръ-
ководите поведението си по нравствен и себеподпома-
гащ начин в отсъствието на камшика на вината.
Използвайки тези критерии, можете с лекота да
определите дали чувствата ви представляват нормално
и здравословно чувство на разкаяние или себеразгро-
мяващо, изкривено чувство на вина. Запитайте се:
1. Съзнателно и преднамерено ли направих не-

що „лошо” „несправедливо” или ненужно бо-
лезнено, което не трябваше да върша? Или
ирационално очаквам да съм съвършен, все-
знаещ или всемогъщ?
2. Етикетирам ли се като лош или покварен чо-
век заради това действие? Мислите ми съдър-
жат ли други когнитивни изкривявания, на-
пример уголемяване, свръхгенерализация и
т.н.?
3. Чувствам ли реалистично разкаяние или съжа-
ление, които са резултат от емпатично съ-
знание за отрицателното влияние на моето
действие? Интензивността и продължително-
стта на болезнената ми емоционална реакция
подходящи ли са за онова, което наистина
съм направил?
4. Уча ли се от грешката и развивам ли стра-
тегия за промяна, или унивам и предъвквам

непродуктивно или дори се наказвам по де-
структивен начин?
Сега нека направим преглед на някои методи,

които ще ви позволят да се отървете от неуместните
чувства на вина и да максимизирате самоуважението
си.
1. Всекидневен регистър на дисфункционалните

мисли.
В предишните глави ви запознах с Всекидневния
регистър на дисфункционалните мисли за преодолява-
не на ниската самооценка и неадекватност. Той работи
добре за цял спектър от нежелани емоции, включител-
но вина. Запишете активиращото събитие, което води
до чувството ви на вина в колоната, озаглавена „Си-
туация”. Може да запишете: „Говорих много рязко с
колега” или „Вместо да дам десет долара, хвърлих по-
каната към бившите възпитаници за дарение в кошче-
то”. След това „се настройте” към онзи тираничен ви-
сокоговорител в главата ви и идентифицирайте обви-
ненията, които създават вината ви. Накрая идентифи-
цирайте изкривяванията и запишете по-обективни
мисли. Това води до облекчение.
Пример на това е демонстриран на Таблица 8-2.
Шърли беше напрегната млада жена, която реши да се
премести в Ню Йорк, за да преследва кариера на ак-
триса. След като двете с майка й прекарали дълъг и
уморителен ден в оглеждане на апартаменти, взели
влака обратно за Филаделфия. След като се качили,
открили, че са взели влак без вагон-ресторант или
бар. Майката на Шърли започнала да се оплаква от
липсата на коктейли, а Шърли се почувствала удавена

във вина и самокритика. Когато записа и отговори на
своите провокиращи вина мисли, тя изпита значително
облекчение. Каза ми, че чрез преодоляване на вината
тя избегнала гневното избухване, което при нормални
обстоятелства би имала в такава фрустрираща ситуа-
ция (вж. Таблица 8-2).
Таблица 8-2
Когни-
Провоки-
Ситуаци Емо- тивни Рационални Резул-
ращи вина
я ции изкри- отговори тат
мисли
вявания
Майка ми Край- 1. Господи, 1. Пер- 1. Чувствам Значи-

е много на мама обико- сонали- се зле зара- телно
уморена вина; ли целия Ню зация; ди мама, но облек-
и заради фруст Йорк с мен умствен пътуването с чение
неразби- рация, днес и сега филтър; влака е само
рането й гняв; дори не мо- твърде- час и поло-
на раз- само- же да полу- ние вина. Мис-
писаният съжа- чи едно пи- „трябваш лех, че всич-
а на вла- ление тие, защото е”. ко съм обяс-
ковете всъщност не нила. Пред-
взехме й обясних полагам, че
влак без разписание- всички до-
никакви то както пускаме
удобства трябва. грешки от
Трябваше да време на
обясня, че време.
„без храна”
не означава
закуски.
2. Сега се 2. Емо- 2. Аз съм по-

чувствам ционално разстроена
ужасно – разсъж- от мама.
толкова съм дение. Каквото
егоистична. станало –
станало, ня-

ма смисъл да
се плаче над
разлятото
мляко.
3. Защо 3.Свръх- 3. Не пре-

винаги генера- цаквам всич-
прецаквам лизация, ко. Не е моя
всичко? персо- вината, че тя
нализа- е разбрала
ция. погрешно.
4. Тя е тол- 4. Ети- 4. Един ин-

кова добра с кетира- цидент не ме
мен, а аз не; превръща в
съм гадна мислене „гадна”.
„всичко
или
нищо”.
2. Техники за отстраняване на „би трябвало”.

Ето някои методи за редуциране на всички тези
ирационални твърдения „би трябвало”, с които се уд-
ряте. Първата е да се запитате: „Кой казва, че би
трябвало? Къде е написано, че трябва?” Смисълът на
това е да осъзнаете, че сте ненужно критични към се-
бе си. Тъй като в крайна сметка вие създавате собст-
вените си правила, след като решите, че дадено пра-
вило не е полезно, можете да го ревизирате или да се
отървете от него. Да предположим, че си казвате, че
би трябвало да сте в състояние да правите брачния си
партньор щастлив през цялото време. Ако опитът ви
учи, че това нито е реалистично, нито полезно, можете
да пренапишете правилото, за да го направите по-ва-
лидно. Бихте могли да си кажете: „Мога да правя
брачния си партньор щастлив през известна част от
времето, но със сигурност не постоянно. В крайна сме-

тка щастието зависи от него/нея. Аз не съм съвър-
шен/а точно както и той/тя не е съвършен/а. Сле-
дователно няма да очаквам, че действията ми винаги
ще бъдат посрещани с висока оценка”.
Когато вземате решение за полезността на опре-
делено правило, е полезно да се запитате: „Какви са
предимствата и недостатъците за мен от придържането
към това правило?” „По какъв начин ще ми помогне да
вярвам, че винаги трябва да съм в състояние да правя
брачния си партньор щастлив, и каква ще е цената на
тази вяра?” Можете да оцените минусите и плюсовете,
използвайки метода с двете колони, показан на Та-
блица 8-3.
Друг прост, но ефективен начин да се отървете
от твърденията „би трябвало” включва заместването
на „трябва” с други думи, използвайки техниката на
двете колони. Фразите „Би било добре, ако” или „Ще
ми се да можех” работят добре и често звучат по-реа-
листично и не толкова разстройващо. Например вместо
да казвате: „Би трябвало да съм в състояние да правя
съпругата си щастлива”, можете да заместите с „Би
било добре, ако можех да направя съпругата си щаст-
лива сега, защото тя изглежда разстроена. Мога да
попитам заради какво е разстроена и да видя дали има
някакъв начин да й помогна”. Или вместо „Не трябва-
ше да ям онзи сладолед” можете да кажете: „Щеше да
е по-добре, ако не бях ял сладоледа, но не е настъпил
краят на света, защото съм го направил”.
Друг метод против „би трябвало” включва де-
монстрирането на себе си, че такова твърдение не съ-
ответства на реалността. Например, когато казвате:
„Не трябваше да правя X” приемате, че (1) е факт, че
не е трябвало, и (2) казването на това ще ви помогне.

„Методът на реалността” разкрива – за ваша изненада,
– че истината обикновено е точно обратната: (1) от
гледна точка на факта вие е трябвало да направите
точно това, което сте сторили, и (2) ще ви навреди,
ако казвате, че не е трябвало.
Таблица 8-3. Предимства и недостатъци на вярата „Трябва да съм

в състояние да правя съпругата си щастлива през цялото време”
Предимства Недостатъци
1. Когато тя е щастлива, ще 1. Когато тя е нещастна, ще

чувствам че правя това, се чувствам виновен и ще
което се очаква от мен. се обвинявам.
2. Ще работя много усилено, 2. Тя ще може да ме мани-

за да бъда добър съпруг. пулира с моята вина. Все-
ки път, когато поиска да е
на нейното, ще се прави
на нещастна, а аз ще се
чувствам толкова зле, че
ще трябва да отстъпвам.
3. Тъй като тя е нещастна

през доста голяма част от
времето, често ще се чув-
ствам като пълен провал.
Тъй като нейното неща-
стие няма нищо общо с
мен, това ще е прахосване
на енергия.
4. Накрая ще изпитвам него-

дувание, че – парадоксал-
но – й давам толкова го-
ляма власт върху моите

настроения!
Не ви се вярва? Нека демонстрирам. Да приемем,

че се опитвате да спазвате диета и изядете няколко
сладоледа. Минава ви мисълта: „Не трябваше да ям
този сладолед”. В нашия диалог искам вие да се ар-
гументирате, че наистина е вярно, че не е трябвало да
ядете сладоледа, а аз се ще опитам да покажа лъжли-
востта на вашите аргументи. Следният диалог е моде-
лиран по действителен разговор, който се надявам да
ви достави същото удоволствие, каквото изпитах аз.
ДЕЙВИД: Разбирам, че сте на диета и сте яли

сладолед. Вярвам, че е трябвало да го из-
ядете.
ВИЕ: О, не. Това е невъзможно. Не трябваше да
го ям, защото съм на диета. Вижте, опитвам се
да отслабна.
ДЕЙВИД: Е, аз вярвам, че е трябвало да го из-
ядете.
ВИЕ: Бърнс, вие бавноразвиващ ли сте? Не тряб-
ваше, защото се опитвам да отслабна. Точно
това се опитвам да ви кажа. Как мога да от-
слабна, ако ям сладолед?
ДЕЙВИД: Фактът обаче е, че сте го изяли.
ВИЕ: Да, това е проблемът. Не трябваше да го
правя. Сега просветва ли ви?
ДЕЙВИД: И очевидно вие твърдите, че „нещата
би трябвало да са различни” от това, което са.
Нещата обаче са си такива. А те обикновено
са такива по някаква основателна причина.
Защо според вас сте направили това, което
сте сторили? Каква е причината да изядете
сладоледа?
ВИЕ: Е, бях разстроен и нервен, и по същество
съм едно прасе.
ДЕЙВИД: Добре, били сте разстроен и нервен.
Имате ли модел в живота си да ядете, когато
сте разстроен и нервен?
ВИЕ: Да. Точно така. Никога не съм имал ника-
къв самоконтрол.
ДЕЙВИД: Е, не е ли естествено да се очаква, че
миналата седмица, когато сте били нервен,
сте направили това, което обикновено пра-
вите?
ВИЕ: Да.
ДЕЙВИД: Е, не е ли смислено да се заключи, че е
трябвало да го направите, защото имате от-
давнашен навик да вършите точно това?
ВИЕ: Смятам, че ми казвате, че аз би трябвало да
продължавам да ям сладолед и накрая да при-
ключа като някоя дебела свиня.
ДЕЙВИД: Повечето от клиентите ми не са толкова
трудни като вас! Във всеки случай не ви каз-
вам да действате като свиня и не препоръчвам
да продължите с този лош навик да ядете,
когато сте разстроен. Това, което ви казвам,
е, че си създавате два проблема на цената на
един. Единият е, че наистина сте нарушили
диетата си. Ако искате да отслабнете, това ще
забави процеса. Вторият проблем е, че сте су-

ров към себе си заради това, което сте напра-
вили. Нямате нужда от второто главоболие.
ВИЕ: Значи казвате, че тъй като имам навика да
ям, когато съм нервен, е предвидимо, че до-
като не се науча на някои методи за промяна
на този навик, ще продължа да го правя.
ДЕЙВИД: Ще ми се аз да го бях формулирал тол-
кова добре!
ВИЕ: Следователно е трябвало да изям сладоле-
да, защото все още не съм променил навика.
Докато навикът продължава, ще и би трябвало
да продължавам да преяждам, когато съм нер-
вен. Разбирам какво имате предвид. Чувствам
се много по-добре, докторе, но има още едно
нещо. Как мога да се науча да престана да
правя това? Как мога да развия някои страте-
гии за модифициране на поведението ми по
по-продуктивен начин?
ДЕЙВИД: Можете да се мотивирате с камшик или
с морков. Когато си казвате: „Трябва да на-
правя това” или „Не би трябвало да правя
онова” по цял ден, затъвате в този подход на
„трябва” към живота. Вече знаете къде ще
стигнете: емоционален запек. Ако вместо това
искате нещата да се задвижат, ви предлагам
да опитате да се мотивирате чрез награди, а
не посредством наказания. Възможно е да от-
криете, че те работят по-добре.
В моя случай използвах диетата „Дотс и понич-

ки”. „Мейсън Дотс” (дъвчащи бонбони) и поничките с
глазура са две от любимите ми сладки неща. Устано-
вих, че най-трудният период да контролирам яденето
е вечер, когато чета или гледам телевизия. Имах и
импулси да си хапвам сладолед. Затова си казах, че за
да контролирам този импулс, мога да се наградя с го-
ляма, прясна поничка с глазура сутрин и кутия „Мей-
сън Дотс” вечер. Тогава се концентрирах върху това,
колко добър е вкусът им, и това ми помогна да забравя
за сладоледа. Между другото, имах и правилото, че
ако наистина сгафя и ям сладолед, пак мога да си
хапна „Дотс” или поничка като награда, че опитвам
или като съболезнование за „подхлъзването”. Така или
иначе, това ми помогна и по този начин отслабнах с
почти 25 килограма.
Освен това измислих следния силогизъм:
А. Човешките същества, които са на диета, пра-

вят гафове от време на време.
Б. Аз съм човешко същество.
В. Следователно би трябвало от време на време
да правя гафове.
Това също много ми помогна и ми даде възмож-

ност през уикендите да си угаждам и да се чувствам
добре. Обикновено през седмицата отслабвах повече,
отколкото наваксвах през уикендите, така че като ця-
ло отслабвах и се забавлявах. Всеки път, когато пра-
вех гаф с диетата, не си позволявах да се критикувам
за грешката или да се чувствам виновен. Започнах да
мисля за това като „диетата Преяждай с каквото си
поискаш, винаги, когато поискаш, без да изпитваш ви-
на, а да се наслаждаваш” и беше толкова забавно, че
бях леко разочарован, когато най-накрая постигнах
теглото, към което се бях стремял. Всъщност отслаб-
нах още пет килограма след това, защото диетата бе-
ше толкова приятна. Вярвам, че правилната нагласа и
чувствата са ключът. С тях можете да преместите пла-
нини – дори планини от плът.
Основното, което ви задържа, когато се опитвате
да промените лош навик като твърде многото ядене,
тютюнопушене или пиене, е убеждението ви, че ня-
мате контрол. Причината за липсата на контрол са те-
зи твърдения „би трябвало”. Те ви разгромяват. На-
пример да предположим, че се опитвате да избегнете
яденето на сладолед. Гледате телевизия и си казвате:
„О, аз всъщност би трябвало да уча и не би трябвало
да ям сладолед”. Сега се запитайте: „Как се чувствам,
когато си казвам тези неща?” Мисля, че знам отговора:
чувствате се виновни и нервни. Тогава какво правите?
Отивате и си хапвате! Това е проблемът. Причината да
ядете е, че си казвате, че не трябва! Тогава се опит-
вате да погребете вината и тревожността под още куп-
чини храна.
Друга проста техника за отстраняване на „би
трябвало” е ръчният брояч. След като се убедите, че
твърденията „би трябвало” не са във ваше предимство,
можете да ги броите. Всеки път, когато направите
такова твърдение, натиснете брояча. Ако правите то-
ва, уверете се, че сте създали система за награжда-
ване, основана на общия брой за деня. Колкото повече
„би трябвало” идентифицирате по този начин, толкова
по-голяма награда заслужавате. За няколко седмици
дневният общ брой на твърденията „би трябвало” ще
започне да пада и вие ще забележите, че се чувствате
по-малко виновни.
Друга техника се фокусира върху факта, че вие
всъщност не си вярвате. Може да вярвате, че без вси-
чки тези твърдения „би трябвало” ще се превърнете

просто в някакъв дивак и ще се впуснете в буйството
на разрушението и убийството, а дори и на яденето на
сладолед. Един от начините за елиминирането на това
е да се запитате дали е имало период в живота ви,
когато сте били особено щастливи и сте се чувствали
достатъчно удовлетворени, продуктивни и контроли-
ращи нещата. Обмислете това за момент, преди да че-
тете по-нататък, и се уверете, че имате в съзнанието
си представа за това време. Сега се запитайте: „През
този период от живота ми бичувах ли се с множество
твърдения „би трябвало”?” Убеден съм, че отговорът
ви ще е отрицателен. Сега ми кажете – правехте ли
въпреки това всички тези диви, ужасни неща? Според
мен ще осъзнаете, че сте били „свободни от трябва-
цията” и сте държали контрола. Това е доказателство,
че можете да водите продуктивен, щастлив живот без
всички „би трябвало”.
Можете да проверите тази хипотеза с експери-
мент през следващите две седмици. Опитайте се да на-
малите твърденията „би трябвало”, използвайки раз-
личните техники, и вижте какво ще се случи с настро-
ението и самоконтрола ви. Мисля, че ще сте доволни.
Друг метод, на който можете да разчитате, е на
техниката за противодействие на натрапливостите,
описана в Четвърта глава. Отделете две минути три
пъти дневно, за да рецитирате на глас всички свои
твърдения „би трябвало” и гонения на себе си: „Тряб-
ваше да отида до магазина, преди да го затворят”, „Не
трябваше да си завирам носа в кънтри-клуба” „Аз съм
такъв прогнил мързеливец” и т.н. Просто изричайте на
глас най-засягащите самокритики, които можете да из-
мислите. Може да е особено полезно да ги записвате
или да ги диктувате на диктофон. След това ги про-
четете на глас или изслушайте записа. Мисля, че това
ще ви помогне да видите колко нелепи са тези твър-
дения. Опитайте се да ограничите своите „би трябва-
ло” до планираните периоди, за да не бъдете притес-
нявани от тях през останалото време.
Друга техника за борба с твърденията „би тряб-
вало” включва осъществяването на контакт с ограни-
ченията на вашето познание. Като дете често чувах
хората да казват: „Научи се да приемаш ограниче-
нията си и ще станеш по-щастлив човек”, но никой не
си направи труда да ми обясни какво означава това
или как да подходя към осъществяването му. Нещо по-
вече: то винаги звучеше като някакво унижение, като
че ли те казваха: „Научи какъв второразреден не-
кадърник всъщност си”.
На практика това съвсем не е толкова лошо. Да
предположим, че често насочвате поглед към миналото
и унивате заради грешките си. Например, докато пре-
глеждате финансовата част на вестника, си казвате:
„Не трябваше да купувам тези акции. Паднали са с два
пункта”. Като изход от този капан се запитайте: „Е, по
времето, когато ги купих, знаех ли, че стойността им
ще падне?” Подозирам, че отговорът ви ще е отри-
цателен. Сега се запитайте: „Ако знаех, че ще паднат,
щях ли да ги купя?” Отново отговорът ви ще е „не”.
Следователно това, което всъщност си казвате, е, че
ако знаехте това по онова време, щяхте да действате
по различен начин. За да го направите, е трябвало да
можете да прогнозирате бъдещето с абсолютна сигур-
ност. Можете ли да прогнозирате бъдещето с абсолют-
на сигурност? Отново отговорът ви трябва да е отри-
цателен. Имате две възможности: или да решите да
приемете себе си като несъвършено човешко същество
с ограничено познание и да осъзнаете, че от време на
време ще правите грешки, или да се намразите.
Друг ефективен начин да се борите срещу „би
трябвало” е да се запитате: „Защо да трябва?” След
това можете да оспорвате доказателствата, които по-
сочвате, за да разкриете погрешната им логика. По
този начин можете да сведете твърдението „би тряб-
вало” до нивото на абсурдността. Например да пред-
положим, че наемете човек да ви свърши някаква ра-
бота. Може да е боядисване или косене на ливадата,
или нещо друго. Когато той ви дава сметката, тя ви из-
глежда по-висока от първоначалните уговорки, но той
набързо ви изнася цяла реч, вие се отказвате и накрая
плащате исканото. Чувствате се използвани. Започва-
те да се гълчите, че не сте действали по-непреклонно.
Нека направим ролева игра и вие ще се преструвате
на бедния лапнишаран, който е платил твърде много.
ВИЕ: Вчера трябваше да кажа на този човек, че

сметката му е твърде висока.
ДЕЙВИД: Трябваше да му кажете, че ви е дал по-
ниска оценка?
ВИЕ: Да, трябваше да съм по-себеутвърждаващ
се.
ДЕЙВИД: Защо да е трябвало? Съгласен съм, че
щеше да е във ваше предимство да се защити-
те. Можете да работите върху развитието на
своите умения за себеутвърждаване, така че в
бъдеще да се справяте по-добре в подобни си-
туации. Въпросът обаче е: защо да е трябвало
да сте по-ефективни вчера?
ВИЕ: Ами защото винаги позволявам на хората
да се възползват от мене.

ДЕЙВИД: Добре, нека помислим за начина ви на
разсъждения. „Защото винаги позволявам на
хората да се възползват от мен, трябваше да
съм по-себеутвърждаващ се вчера”. Е, кой е
рационалният отговор на това? Има ли нещо в
твърдението ви, което изглежда малко
нелогично? Има ли нещо подозрително във
вашите разсъждения?
ВИЕ: Мммм... нека помисля. Ами първо, не е съв-
сем вярно, че винаги позволявам на хората да
се възползват от мен. Това е свръхгенерали-
зация. Понякога постигам своето. В действи-
телност на моменти мога да бъда много взис-
кателен. Нещо повече, ако беше вярно, че ви-
наги се възползват от мен в определени си-
туации, от това би следвало, че е трябвало да
се държа точно така, както направих, тъй като
това е моят навик. Докато не овладея нови
начини за справяне с хората, вероятно ще
продължа да имам този проблем.
ДЕЙВИД: Страхотно. И аз не бих могъл да го
формулирам по-добре. Виждам, че възприе-
мате това, което ви казвам за твърденията „би
трябвало”! Надявам се, че всички мои чита-
тели са толкова умни и внимателни като вас!
Има ли някакви други причини да смятате, че
е трябвало да се държите по различен начин?
ВИЕ: Ъъъъ да видим. Какво ще кажете за: „Тряб-
ваше да съм по-себеутвърждаващ се, защото
нямаше да ми се налага да плащам повече,
отколкото дължа”?

ДЕЙВИД: Добре. А сега: какъв е рационалният
отговор на това? Кое е нелогичното в този ар-
гумент?
ВИЕ: Е, след като съм човек, невинаги ще правя
правилното нещо.
ДЕЙВИД: Точно! В действителност следният си-
логизъм може да ви помогне. Първа предпо-
ставка: Всички човешки същества правят гре-
шки, например плащат повече понякога. Съ-
гласен ли сте с мен дотук?
ВИЕ: Да.
ДЕЙВИД: А вие какво сте?
ВИЕ: Човешко същество.
ДЕЙВИД: И какво следва?
ВИЕ: Може да правя грешки.
ДЕЙВИД: Правилно.
Това би трябвало да са достатъчно техники за

отстраняване на твърденията „би трябвало” за вас.
Опа! Току-що го направих и аз! Нека кажа: би било
добре, ако сметнете тези методи за полезни. Според
мен ще откриете, че като редуцирате тази умствена
тирания, ще се почувствате по-добре, защото няма да
се самобичувате. Вместо да се чувствате виновни, мо-
жете да използвате енергията си, за да направите
нужните промени и да засилите самоконтрола и про-
дуктивността си.

3. Научете се да държите на думата си.
Един от големите недостатъци на склонността
към вина е, че другите могат и ще я използват, за да
ви манипулират. Ако се чувствате длъжни да угаждате
на всеки, семейството и приятелите ви ще могат да ви
принуждават ефективно да правите редица неща, кои-
то е възможно да не са във ваш интерес. Ако цитирам
тривиален пример, колко социални покани сте приема-
ли неохотно, само за да не нараните чувствата на ня-
кого? В този случай цената, която плащате за положи-
телния отговор, когато всъщност сте предпочитали да
си стоите у дома, не е висока. В крайна сметка прахос-
вате само една вечер. Има и отплата. Ще избегнете
чувството на вина и може да си фантазирате, че сте
особено любезен човек. Нещо повече: ако се опитате
да откажете покана, разочарованият домакин би могъл
да каже: „Ама ние ви очакваме\ Да не би да искаш да
кажеш, че ще разочароваш старата тайфа? Аууу, хай-
де де!” И тогава какво казвате вие? Как бихте се по-
чувствали?
Фикс идеята ви да угаждате на другите става по-
трагична, когато решенията ви са така доминирани от
вина, че в крайна сметка се оказвате в капан и сте
нещастни. Иронията е, че по-често последствията от
позволяването на някого да ви манипулира с вината са
деструктивни не само за вас, но и за другия. Макар че
вашите мотивирани от вина действия често се базират
на идеализма ви, неизбежните ефекти от поддаването
се оказват точно обратните.
Например Маргарет беше щастливо омъжена 27-
годишна жена, чийто затлъстял брат комарджия се
възползваше от нея по най-различни начини. Вземаше
пари назаем, когато нямаше, и често забравяше да ги
върне. Когато беше в града (често за по няколко ме-
сеца), приемаше, че негово право е да вечеря с нейно-
то семейство всяка вечер, да пие алкохола им и да
използва новата й кола, когато пожелае. Тя рациона-
лизираше поддаването на неговите изисквания, като
казваше: „Ако аз го помоля за услуга или имам нужда
от помощ, и той ще направи същото за мен. В крайна
сметка брат и сестра, които се обичат, трябва да си
помагат взаимно. И освен това, ако се опитам да му
откажа, той ще избухне и може да го загубя. Тогава
ще се чувстват така, сякаш аз съм направила нещо
лошо”.
Същевременно тя можеше да види отрицателните
последици от непрекъснатото поддаване: (1) тя под-
крепяше неговия зависим, себеразгромяващ начин на
живот и пристрастеността му към комара, (2) чувства-
ше се в капан и използвана, (3) основата на взаимоот-
ношенията не беше любов, а изнудване – тя непре-
къснато трябваше да удовлетворява изискванията му,
за да избегне тиранията на нрава му и собственото си
чувство на вина.
Двамата с Маргарет изиграхме някои ролеви иг-
ри, за да се научи да казва „не” и да държи да думата
си по тактичен, но непреклонен начин. Аз играех ро-
лята на Маргарет, а тя – на брат си.
БРАТЪТ (играе се от Маргарет): Ще използваш

ли колата довечера?
МАРГАРЕТ (играе се от мен): Засега не планирам.
БРАТЪТ: Имаш ли нещо против да я взема по-
късно?
МАРГАРЕТ: Предпочитам да не го правиш.
БРАТЪТ: Защо не? Ти няма да я използваш. Тя
просто ще си стои там.
МАРГАРЕТ: Смяташ ли, че аз съм длъжна да ти я
заема?
БРАТЪТ: Е, и аз ще направя същото за теб, ако
имах кола и ти се нуждаеш от нея.
МАРГАРЕТ: Радвам се, че смяташ така. Макар че
не планирам да използвам колата, бих искала
да е на разположение, в случай че реша да
отида някъде по-късно.
БРАТЪТ: Ама ти не планираш да я използваш! Не
сме ли били възпитани да си помагаме взаим-
но?
МАРГАРЕТ: Да, така е. Мислиш ли, че това озна-
чава, че винаги трябва да ти казвам „да”? И
двамата правим много неща един за друг. Ти
доста много използва вече моята кола и от
сега нататък ще се чувствам по-комфортно,
ако започнеш да си уреждаш собствен тран-
спорт.
БРАТЪТ: Просто планирам да я използвам за
един час, така че ще се върна, ако имаш нуж-
да от нея. Много е важно и само на половин
миля, така че няма да ти се износи толкова
много колата, не се притеснявай.
МАРГАРЕТ: Изглежда, че това е нещо важно за
теб. Вероятно можеш да си уредиш някакъв
друг транспорт. Не можеш ли да отидеш пе-
ша?
БРАТЪТ: Оооо, това вече е нещо! Ако мислиш та-
ка, не идвай повече при мен за услуги!
МАРГАРЕТ: Изглежда, че си много ядосан, защото
няма да ти дам това, което искаш. Смяташ ли,
че съм длъжна винаги да казвам „да”?
БРАТЪТ: Ти и твоята философия! Разкарай се!
Отказвам да слушам повече твоите глупости!
(Започва да избухва.)
МАРГАРЕТ: Тогава да не говорим повече за това.
Може би след няколко дни ще си в по-добро
настроение, за да го обсъдим. Мисля, че наис-
тина имаме нужда от обсъждане на нещата.
След този диалог обърнахме ролите, така че

Маргарет да може да практикува по-голямо себеутвър-
ждаване. Когато играх ролята на брат й, я затрудних
максимално и тя се научи как да се справя с мен. Тази
практика засили смелостта й и тя сметна, че е полезно
да има предвид определени принципи, когато се из-
правя пред манипулациите на брат си. Те бяха: (1) мо-
же да му напомня, че е нейно право да не казва „да”
на всички негови изисквания, (2) може да намери
зрънце истина в аргументите му (техниката на обез-
оръжаване), за да ограничи вятъра в платната му, но
след това да се връща на позицията си, че любовта не
означава винаги да се отстъпва, (3) щеше да отстоява
силна, решителна и безкомпромисна позиция възмож-
но най-тактично, (4) няма да се поддава на ролята му
на слабо, неадекватно, малко момче, което не може да
стои на краката си, (5) няма да реагира на гнева му,
като сама се ядосва, защото това ще подкрепя убежде-
нието му, че е жертва, която несправедливо е лишена
от една жестока, егоистична вещица, (6) тя щеше да
приеме риска от възможността той временно да се за-
твори и да я разстройва, като не й говори или не об-

мисля нейната гледна точка. Когато той го прави, тя
трябваше да го остави да беснее, но щеше да го ин-
формира, че има определени неща, за които иска да
говори с него по-късно, когато той е в по-добро на-
строение за общуване.
Когато Маргарет наистина се изправи пред него,
установи, че той съвсем не е толкова костелив орех,
колкото си беше представяла. В действителност братът
изглеждаше облекчен и започва да действа по по-зрял
начин, когато тя постави определени граници на вза-
имоотношенията им.
Ако решите да прилагате тази техника, ще тряб-
ва да сте решени да държите на думата си, защото
другият може да се опита да блъфира и да ви накара
да вярвате, че го ранявате смъртно, като не му давате
това, което иска. Помнете, че вредата, която причи-
нявате в дългосрочен план, като не следвате личния
си интерес, обикновено е далеч по-голяма.
Практикуването предварително е ключът към
успеха. Някой приятел обикновено ще е щастлив да
играе ролева игра с вас и да даде полезна обратна
връзка. Ако нямате такъв човек или сте твърде сра-
межливи, за да помолите, напишете въображаем диа-
лог от илюстрирания тип. Това ще ви помогне да ак-
тивизирате подходящите вериги в мозъка си, така че
да имате нужните кураж и умения, за да отказвате ди-
пломатично, но настойчиво и да държите на думата си,
когато дойде моментът!
4. Техника против хленчещите.

Това е един от най-изненадващите, изключител-
но ефективни методи в тази книга. Работи като

заклинание в ситуациите, в които някой – обикновено
обичан човек – ви кара да се чувствате фрустрирани,
виновни и безпомощни с хленчене, оплакване и опя-
ване. Типичният модел е следният: хленчещият ви се
оплаква от нещо или някого. Вие имате искреното же-
лание да помогнете, така че правите някакво предло-
жение. Човекът незабавно отхвърля предложението ви
и отново се оплаква. Вие се чувствате напрегнати и
неадекватни, затова опитвате още по-упорито и пра-
вите ново предложение. Получавате същата реакция.
Всеки път, когато се опитате да прекратите разговора,
другият започва да внушава, че е изоставен, а вие се
преизпълвате с вина.
Шиба живееше с майка си, докато завърши маги-
стърската си програма. Обичаше майка си, но смяташе
непрекъснатото й хленчене за развода, липсата на
пари и т.н. за толкова нетърпимо, че потърси терапия.
Научих я на метода против хленчещите още на пър-
вата сесия: независимо както казва майка й, Шиба
трябваше да открие начин да се съгласи (обезоръжа-
ващата техника) и след това вместо да предлага съвет,
да каже нещо наистина приятно. Шиба първоначално
сметна, че този подход е изненадващ и доста странен,
защото се различаваше радикално от нейния. В след-
ващия диалог исках от Шиба да играе ролята на майка
си, а аз – нейната, за да мога да демонстрирам техни-
ката.
ШИБА (в ролята на майка си): Знаеш ли, че по

време на бракоразводното дело се оказа, че
баща ти е продал дела си във фирмата, а аз
бях последният човек, който го научи?

ДЕЙВИД (като Шиба): Абсолютно правилно. Ти
не разбра за това чак до развода. Наистина
заслужаваш нещо по-добро.
ШИБА: Не знам какво ще правим за пари. Как ще
изуча братята ти в колежа?
ДЕЙВИД: Това е проблем. Не ни стигат парите.
ШИБА: Точно в стила на баща ти е да сътвори
нещо подобно. Главата му не е завинтена как-
то трябва.
ДЕЙВИД: Той никога не е бил твърде добър със
съставянето на бюджети. Ти винаги си била
по-добра в това.
ШИБА: Той е истински гад! Ние сме на ръба на
бедността. Ами ако се разболея? Ще свършим
в някой приют!
ДЕЙВИД: Права си! Изобщо не е забавно да се
живее в приют. Напълно съм съгласна с теб.
Шиба сподели, че в ролята си на майка си уста-

новила, че „не е забавно” да се оплаква, тъй като аз
непрекъснато се съгласявам с нея. Обърнахме ролите,
така че тя да овладее техниката.
В действителност именно импулсът ви да пома-
гате на хленчещите е това, което поддържа монотон-
ното взаимодействие. Парадоксално, когато се съгла-
сите с тяхното песимистично хленчене, бързо им свър-
шва парата. Може би едно обяснение ще направи това
не толкова озадачаващо. Когато хората хленчат и се
оплакват, обикновено се чувстват раздразнени, смаза-
ни и несигурни. Когато се опитвате да им помогнете,
това им звучи като критика, защото внушава, че те не

се справят както трябва с нещата. Обратното, когато
се съгласявате с тях и добавите и комплимент, се чув-
стват признати и обикновено се отпускат и успокоя-
ват.
5. Методът на Мури с оплакващите се.

Полезна модификация на тази техника е предло-
жена от Стърлинг Мури – блестящ студент по меди-
цина от Великобритания, който учеше в нашата група
във Филаделфия и бяхме заедно по време на терапев-
тичните сесии през лятото на 1979 г. Той работеше с
хронично тежко депресирана 52-годишна скулпторка
на име Хариет, със златно сърце. Проблемът на Хариет
беше, че приятелите й често я заливаха с клюки и
лични проблеми. Тя възприемаше тези проблеми като
разстройващи заради прекомерната й способност за
емпатия. Тъй като не знаеше как да помогне на прия-
телите си, се чувстваше в капан и изпълнена с него-
дувание, докато не научи „Метода на Мури с оплаква-
щите се”. Стърлинг просто я инструктира да открие
начин да се съгласява с онова, което човекът казва, и
след това да разсее оплакващия се, като открие нещо
положително в оплакването и го коментира. Ето ня-
колко примера:
ПЪРВИ ОПЛАКВАЩ СЕ: О, какво изобщо бих мо-

гла да направя по отношение на дъщеря ми?
Страхувам се, че тя отново пуши трева.
ОТГОВОР: Наистина в днешно време марихуаната
е навсякъде. Дъщеря ти продължава ли да
твори такива изключителни художествени
произведения? Чух наскоро, че е получила
важна награда.
ВТОРИ ОПЛАКВАЩ СЕ: Шефът ми не ми увеличи
заплатата, а последното увеличение беше
почти преди година. Там съм от 20 години и
мисля, че заслужавам нещо по-добро.
ОТГОВОР: Със сигурност имаш огромен трудов
стаж и огромен принос. Кажи ми, как беше
там, когато за пръв път започна работа преди
двадесет години? Обзалагам се, че нещата
днес са много различни.
ТРЕТИ ОПЛАКВАЩ СЕ: Съпругът ми като че ли
никога няма достатъчно време у дома. Всяка
вечер е навън с оная проклета боулинг лига.
ОТГОВОР: Ти не играеше ли също боулинг напо-
следък? Чух, че и ти имаш много високи ре-
зултати!
Хариет бързо овладя Метода на Мури с оплаква-

щите се и сподели за драматична промяна в настрое-
нието и светогледа си, защото той й даваше прост,
ефективен начин да се справи с проблем, който за нея
е бил много реален и смазващ. Когато се върна за
следващата сесия, депресията й – която я беше оса-
катявала в продължение на повече от десетилетие –
беше изчезнала. Жената беше приповдигната и ра-
достна, и засипа Стърлинг със заслужени похвали. Ако
имате подобни проблеми с майка си, със свекърва си
или с приятели, опитайте метода на Стърлинг. Досущ
като Хариет, и вие скоро ще се усмихвате!
6. Развитие на перспектива.
Едно от най-честите изкривявания, които водят
до чувство на вина, е персонализацията – погрешната

идея, че в крайна сметка вие сте виновни за чувствата
и действията на другите хора или за естествено
случващи се събития. Очевиден пример ще е чувството
ви на вина, когато неочаквано завали в деня на голям
пикник, който сте организирали в чест на пенсионира-
щия се президент на вашия клуб. В този случай веро-
ятно можете да се отървете от абсурдната си реакция
без особени усилия, защото очевидно не сте в състоя-
ние да контролирате времето.
Вината става много по-трудна за преодоляване,
когато някой изпитва значителна болка и дискомфорт
и настоява, че те са резултат от личното му взаимо-
действие с вас. В такива случаи е полезно да изясните
степента, до която реалистично можете да поемете от-
говорност. Къде свършва вашата отговорност и започ-
ва тази на другия човек? Техническото име за това е
„дизатрибуция”, но можете да го наричате и „поставя-
не на нещата в перспектива”.
Ето как работи. Джед беше леко депресиран сту-
дент, чийто близнак Тед беше толкова сериозно де-
пресиран, че отпадна от университета и започна да
живее като отшелник в дома на родителите им. Джед
се чувстваше виновен заради депресията на брат си.
Защо? Каза ми, че той винаги е бил по-дружелюбен и
е работил по-усилено от брат си. Следователно от ран-
но детство той винаги е имал по-добри оценки и по-
вече приятели, отколкото Тед. Джед разсъждаваше, че
неговият социален и академичен успех е накарал брат
му да се чувства по-малоценен и изоставен. Следова-
телно – заключи Джед – той е причината за депре-
сията на Тед.
Тогава доведе тази линия на разсъждения до
нелогичната й крайност и издигна хипотезата, че като

се чувства депресиран, би могъл да помогне на Тед да
престане да се чувства потиснат и малоценен чрез
някаква обратна (или перверзна) психология. Когато
се връщаше у дома за празниците, Джед избягваше
обичайните социални дейности, минимизираше акаде-
мичния си успех и подчертаваше колко потиснат се
чувства. Той искаше да се увери, че изпраща на брат
си високо и ясно посланието, че и той е депресиран и
изоставен.
Джед прие плана си толкова сериозно, че много
силно се двоумеше да приложи техниките за контрол
на настроението, на които се опитвах да го науча. В
действителност първоначално директно се съпроти-
вляваше, защото се чувстваше виновен, че се подо-
брява, и се страхуваше, че възстановяването му може
да има опустошителен ефект върху Тед.
Подобно на повечето грешки на персонализация-
та, болезнената илюзия на Джед, че е виновен за
депресията на брат си, съдържаше достатъчно полуис-
тини, за да звучи убедително. В крайна сметка брат му
вероятно наистина се е чувствал малоценен и неаде-
кватен от ранно детство и несъмнено е хранел някакво
ревниво негодувание заради успеха и щастието на
Джед. Критично важните въпроси обаче бяха: следва-
ше ли от това, че Джед е причинил депресията на брат
си и можеше ли Джед наистина да обърне ситуацията,
като сам се направи нещастен?
За да му помогна да оцени ролята си по по-обек-
тивен начин, предложих на Джед да използва техни-
ката с три колони (Таблица 8-4).

Таблица 8-4
Автоматични Когнитивно Рационален

мисли изкривяване отговор
1. Аз съм част от при- 1. Скачане към 1. Аз не съм причината за

чината за депреси- заключения депресията на Тед. Не-
ята на Тед заради (четене на логичните мисли и на-
взаимоотношеният мисли); пер- гласи на Тед са това,ко-
а ни още от ранно- сонализация ето причинява депреси-
то детство. Винаги ята му.Единствената от-
съм работил по- говорност,която мога да
усилено и съм имал поема, е, че съм част от
повече успехи. средата, която Тед ин-
терпретира по отрица-
телен, изкривен начин.
2. Чувствам, че ще 2. Скачане към 2. Може да го ободри и да

разстроя Тед, ако заключения му даде някаква надеж-
му кажа, че си пре- (грешката на да, ако знае, че се чув-
карвам добре в ясновидеца) ствам по-добре и си
университета, до- прекарвам добре. Веро-
като той е сам у ятно Тед само се депре-
дома и не прави сира още повече, ако
нищо. съм също толкова не-
щастен, колкото и той,
защото му отнема на-
деждата.
3. Ако Тед просто 3. Персонали- 3. мога да го насърчавам

стои и не прави ни- зация да прави разни неща,
що, моя е отговор- но не мога да го наси-
ността да кориги- ля. В крайна сметка от-
рам ситуацията. говорността е негова.
4. Ще правя нещо за 4. Скачане към 4. Моите действия са на-

него, като не правя заключения пълно независими от
нищо за себе си. В (четене на неговите. Няма причини
действителност ще мисли) да мисля, че моята де-
му е от полза, ако пресия ще му помогне.
аз съм депресиран. Той дори ми е казвал,

че не желае да ме за-
влича. Ако вижда, че се
подобрявам, това може
всъщност да го насър-
чи. Вероятно мога да
съм добър ролеви мо-
дел за него, като му по-
казвам, че съм в състо-
яние да съм щастлив.
Не мога да елиминирам
чувството му на неаде-
кватност, като оплеск-
вам собствения си жи-
вот.
В резултат на упражнението той успя да види, че

„виновните” му мисли са себеразгромяващи и нело-
гични. Стигна до извода, че депресията на Тед и чув-
ството на малоценност в крайна сметка са причинени
от изкривеното мислене на брат му, а не от щастието
или успеха на Джед. За Джед опитите да коригира
това, като сам става нещастен, беше също толкова не-
логично, колкото и да се гаси пожар с бензин. Когато
го схвана, вината и депресията му бързо изчезнаха и
той много скоро се върна към нормалното функцио-
ниране. >>>

Част III
„РЕАЛИСТИЧНИ” ДЕПРЕСИИ
9
Тъгата не е депресия
„Д-р Бърнс, вие като че ли твърдите, че изкриве-

ното мислене е единствената причина за депресията.
Ами ако моите проблеми са реални?”
Това е един от най-честите въпроси, които полу-
чавам по време на лекции и семинари върху когнитив-
ната терапия. Много пациенти го повдигат в началото
на терапията и изброяват цял списък от „реалистични”
проблеми, за които са убедени, че причиняват „реали-
стични депресии”. Най-често срещаните са:
» банкрут или бедност;

» старост (някои хора разглеждат младенчество-
то, детството, юношеството, младата зряла
възраст и средата на живота като периоди на
неизбежни кризи);
» постоянна физическа инвалидност;
» терминална болест;
» трагична загуба на любим човек.
Сигурен съм, че можете да обогатите списъка.

Същевременно нищо от горното не може да води до
„реалистична депресия”. В действителност няма такова
нещо! Истинският въпрос тук е къде да се начертае
границата между желателните и нежелателните отри-
цателни чувства. Каква е разликата между „здраво-
словна тъга” и депресия?
Разграничението е просто. Тъгата е нормална
емоция, създадена от реалистични възприятия, които
описват отрицателно събитие, включващо загуба или
разочарование, по неизкривен начин. Депресията е
болест, която винаги е резултат от мисли, които са из-
кривени по някакъв начин. Например когато обичан
човек почине, вие валидно си мислите: „загубих го и
ще ми липсва другарството и любовта, която споде-
ляхме”. Чувствата, които такава мисъл създава, са не-
жни, реалистични и желателни. Емоциите ви ще заси-
лят човешката ви природа и ще увеличат дълбочината
на смисъла на живота. По този начин вие печелите от
загубата.
Обратното, може да си казвате: „Никога повече
няма да мога да бъда щастлив, защото той почина. Не
е справедливо!” Тези мисли ще задействат у вас чув-
ства на самосъжаление и безнадеждност. Тъй като те-
зи емоции се основават изцяло само на изкривяване,
ще ви победят.
След загуба или провал в усилията ви да постиг-
нете някаква цел с огромна лична значимост ще въз-
никне или депресия, или тъга. Тъгата обаче идва без
изкривяване. Тя включва поток от чувства и следова-
телно има времева граница. Тъгата никога не включва
понижаване на самооценката. Депресията е замръзна-
ла – тя е склонна да упорства или да се появява отно-
во и отново до безкрайност, и винаги включва пони-
жаване на самооценка.

Когато депресията се появява недвусмислено
след очевиден стрес, например влошено здраве, смърт
на любим човек или преобръщане на бизнеса, поняко-
га се нарича „реактивна депресия”. Друг път е по-
трудно да се идентифицира стресиращото събитие, ко-
ето е задействало епизода. Тези депресии често се на-
ричат „ендогенни”, защото симптомите като че ли са
генерирани изцяло от нищото. И в двата случая обаче
причината за депресията е идентична: вашите изкри-
вени, отрицателни мисли. Тя няма абсолютно никаква
адаптивна или положителна функция и е една от най-
лошите форми на страдание. Единствената й изкупи-
телна стойност е растежът, който преживявате, когато
се възстановите от нея.
Тезата ми е следната: когато стане нещо наисти-
на отрицателно, емоциите ви ще бъдат създадени из-
ключително от мислите и възприятията ви. Чувствата
ви ще са резултат от смисъла, който придавате на ста-
ващото. Значителна част от страданието ви ще се дъл-
жи на изкривявания в мислите ви. Когато елиминирате
тези изкривявания, ще откриете, че справянето с „ре-
алния проблем” става по-малко болезнено.
Нека видим как това работи. Един очевидно ре-
алистичен проблем включва сериозната болест, напри-
мер злокачествено образувание. За съжаление семей-
ството и приятелите на засегнатия човек често са тол-
кова убедени, че е нормално пациентът да е депреси-
ран, че не успяват да се ориентират в причината за
депресията, която по-често се оказва напълно обрати-
ма. В действителност едни от най-лесните депресии за
облекчаване са тези, откривани при хора, изправени
пред вероятна смърт. Знаете ли защо? Тези смели хора
често са „превъзходни справящи се”, които не са пре-
върнали нещастието в свой начин на живот. Обикно-
вено те са готови да си помогнат по всеки възможен
начин. Тази нагласа рядко не успява да трансформира
очевидно необратими и „реални” трудности във въз-
можности за личен растеж. Затова според мен поня-
тието „реалистична депресия” е толкова лично от-
блъскващо. Нагласата, че депресията е необходима,
ми изглежда деструктивна, нечовешка и виктимизира-
ща. Нека се спрем на някои конкретни детайли и сами
ще прецените.
Загуба на живот.
Наоми беше в средата на 40-те си години, когато
получи информация от лекаря си, че на рентгеновата
снимка на гърдите се е появило „петно”. Тя твърдо
вярваше, че ходенето на лекар означава да си просиш
неприятности, така че дълги месеци отлагаше да отиде
при лекаря и да провери за какво става дума. Когато
го направи, най-лошите й подозрения се потвърдиха.
Болезнената биопсия потвърди наличието на злока-
чествени клетки, а последващото отстраняване на бе-
лия дроб беше индикация, че ракът вече се е разпро-
странил.
Тази новина се стовари върху Наоми и семейст-
вото й като ръчна граната. В течение на месеци тя ста-
ваше все по-унила заради влошеното си здраве. Защо?
Не толкова заради физическия дискомфорт от болест-
ния процес или химиотерапията, макар че те бяха ис-
тински некомфортни, а заради факта, че тя е толкова
слаба, че трябва да се откаже от всекидневните дей-
ности, които са значели много за нейната идентичност
и гордост. Тя вече не можеше да работи вкъщи (сега
повечето задачи трябваше да върши съпругът й) и
трябваше да се откаже от двете си работни места на

непълно работно време, едното от които беше да чете
за незрящи хора.
Може би ще настоявате: „Проблемите на Наоми
са реални. Нейното нещастие не е причинено от из-
кривяване. То е причинено от ситуацията”.
Депресията й обаче толкова неизбежна ли е би-
ла? Попитах Наоми защо липсата на активност е тол-
кова разстройваща. Обясних й концепцията за „авто-
матичните мисли” и тя написа следните отрицателни
когниции: (1) Не допринасям за обществото, (2) Не
постигам личните си цели, (3) Не съм способна да
участвам в активните забавления и (4) Аз съм като
воденичен камък за съпруга си. Емоциите, асоциирани
с тези мисли, бяха: гняв, тъга, фрустрация и вина.
Когато видях какво е написала, сърцето ми подскочи
от радост! Тези мисли не бяха по-различни от мислите
на соматично здравите депресирани пациенти, които
виждам всеки ден в практиката си. Депресията на
Наоми не беше причинена от нейното злокачествено
заболяване, а от злокачествена нагласа, която я кара-
ше да мери чувството си за стойност чрез количест-
вото, което произвежда! Тъй като тя винаги е прирав-
нявала личната си стойност с постиженията си, ракът
означаваше „Ти си вече безполезна! Готова си за
купчината с отпадъци!” Това ми даде възможност за
интервенция!
Предложих тя да направи графика на личната си
„стойност” от момента на раждането си до момента на
смъртта (вж. Фигура 9-1). Тя виждаше стойността си
като константа, оценявайки я на 85% от въображаема
скала от 0 до 100 процента. Освен това я помолих да
оцени продуктивността си през същия период по по-
добна скала. Тя начерта крива с ниска производител-

ност през младенчеството, повишаваща се до макси-
мално плато в зрялата възраст, и накрая намаляваща
отново по-късно в живота (вж. Фигура 9-1). Дотук до-
бре. Тогава изведнъж й хрумнаха две неща. Първо,
макар че болестта й беше намалила производително-
стта й, тя пак допринасяше за себе си и за семейст-
вото й по многобройни малки, но въпреки това важни
и ценни начини. Само мисленето от типа „всичко или
нищо” можеше да я накара да мисли за приносите си
като нулеви. Второ и много по-важно, осъзна, че лич-
ната й стойност е постоянна и стабилна; беше даде-
ност, която не е свързана с нейните постижения. Това
означаваше, че човешката й стойност не трябва да се
заслужава и че е също толкова ценна и в отслабеното
си състояние. Усмивка се разля по лицето й и на мига
депресията й изчезна. Беше истинско удоволствие за
мен да наблюдавам и да участвам в това малко чудо.
То не елиминира тумора, но възстанови липсващата й
самооценка и имаше огромно значение за начина, по
който тя се чувстваше.
Наоми не беше пациентка, а човек, с когото го-
ворих, докато бях във ваканция в щата, в който съм се
родил – Калифорния, през зимата на 1976 г. Скоро
след това получих писмо от нея, което споделям с вас
тук.
Фигура 9-1. Стойността и работата на графиките на Наоми.

Горната фигура представяше нейната човешка „стойност” от
раждането до смъртта. Тя я оцени на 85%. На долната фигура тя
начерта оценената си продуктивност и постижения през хода на
живота си. Продуктивността беше ниска през детството, дости-
гаше плато в зрялата възраст и в крайна сметка падаше на нула
по времето на смъртта. Тази графика й помогна да разбере, че
нейната „стойност” и „постижения” не са свързани и не корелират
едно с друго
Дейвид,

Невероятно закъсняло, но истински важен
„пост скриптум” към последното ми писмо до теб,
а именно: простите, малки „графики” които ти
направи на продуктивността, противопоставена
на собствената стойност или самооценка, или
както щем да я наречем. Те бяха изключително
подкрепящи за мен – плюс, от който свободно се
възползвам! Това наистина ме направи психолог,
без да е необходимо да правя докторска дисер-
тация, за да открия, че те работят с много неща,
които безпокоят и притесняват хората. Изпроб-
вах тези идеи с някои от приятелите ми. Стефани
е третирана като мебел от една оперена секре-
тарка, която е на една трета от възрастта й; Сю
непрекъснато е унижавана от 14-годишните си
близнаци; съпругът на Беки току-що се изнесе;
Илга е накарана да се чувства като натрапница
от 17-годишния син на приятеля й и т.н. Казвам
им: „Да, но вашата лична стойност е КОНСТАНТА
и дори ако целият боклук на света е хвърлен
върху вас, той не я докосва!” Разбира се, в много
случаи осъзнавам, че е прекалено опростенче-
ство и не може да е панацея за всички неща, но,
Боже, това е полезно!
Отново: благодаря ви, сър!
Както винаги, Наоми
Шест месеца по-късно тя си отиде от този свят в

болки, но с достойнство.
Загуба на крайник.
Физическите спънки представляват втора катего-
рия проблеми, за които се смята, че са „реалистични”.
Засегнатият човек – или членовете на семейството –
автоматично приема, че ограниченията, наложени от
старостта или от физическата инвалидност, например
ампутация или слепота, задължително означават нама-
лена способност за щастие. Приятелите са склонни да
предлагат разбиране и съчувствие, мислейки, че това
представлява хуманна и „реалистична” реакция. Слу-
чаят обаче може да е точно обратният. Емоционалното
страдание може да е причинено от изкривено мислене,
а не от изкривено тяло. В такава ситуация съчувстве-
ната реакция може да има нежелан ефект на подкре-
пяне на самосъжалението, както и поддържане на на-
гласа, че сакатият човек е обречен на по-малко радост
и удовлетворение от другите. Обратното, когато засег-
натият човек или членовете на семейството му се нау-
чат да коригират изкривяванията в мисленето си, ре-
зултатът често е пълноценен и удовлетворяващ живот.
Например Фран е 35-годишна омъжена майка на
две деца, която започна да преживява симптомите на
депресията по времето, когато десният крак на съпру-
га й е необратимо парализиран заради гръбначна
травма. От шест години тя търсела облекчение от за-
силващото се чувство на отчаяние и получавала раз-
лични терапии във и извън болници, включително ан-
тидепресанти, както и електроконвулсивна терапия.
Нищо не помагало. Тя беше в много тежка депресия,
когато дойде при мен, и чувстваше, че проблемите й
са нерешими.
В сълзи тя описа фрустрацията, която преживя-
вала, опитвайки се да се справи с намалената подвиж-
ност на съпруга си:

Всеки път, когато видя други двойки да
правят неща, които ние не можем, очите ми се
насълзяват. Гледам двойки, които се разхождат,
скачат в басейна или в океана, карат колела
заедно и просто ме боли. Такива неща за много
трудни за нас с Джон. Те приемат за даденост
това, което ние харесвахме да правим. Сега би
било толкова добре и чудесно, ако можехме да го
вършим. Знаете обаче, а и аз знам, и Джон го
знае – не можем.
Първоначално и аз имах чувството, че проблемът

на Фран е реалистичен. В крайна сметка те не можеха
да правят много от нещата, на които сме способни.
Същото може да се каже за възрастните хора, както и
за тези, които са спели или глухи, или които имат
ампутиран крайник.
В действителност, когато помислите, всички има-
ме ограничения. Следователно вероятно трябва да сте
нещастни...? Докато се чудех върху това, изкривява-
нията на Фран внезапно ми се изясниха. Знаете ли
какво е? Погледнете списъка на Таблица 3-1 („Дефи-
ниции на когнитивните изкривявания”) и вижте дали
можете да го идентифицирате... точно така, изкривя-
ването, което водеше до нещастието на Фран, е умст-
веният филтър. Фран подбираше и задълбаваше върху
всяка дейност, която беше недостъпна за нея.
Същевременно многото неща, които двамата с
Джон биха могли да правят заедно, не достигаха до
съзнанието й. Нищо чудно, че се чувстваше празна и
мрачна.
Решението се оказа изненадващо просто. Пред-
ложих й следното: „да предположим, че у дома между
сесиите трябва да направите списък на всички неща,
които вие с Джон можете да правите заедно. Вместо да
се фокусирате върху нещата, които двамата не можете
да правите, научете се да се фокусирате върху тези,
които можете. Аз например много бих искал да отида
на луната, но не съм астронавт, така че е много малко
вероятно някога да имам такава възможност. Е, ако се
фокусирах върху факта, че с моята професия и на
моята възраст е изключително невероятно да отива да
луната, можех много силно да се разстроя. От друга
страна, има много неща, които мога да правя, и ако се
фокусирам върху тях, няма да се чувствам разоча-
рован. Е, кои са нещата, които двамата с Джон можете
да правите като двойка?”
ФРАН: Е, ние все още се наслаждаваме на ком-

панията си. Излизаме на вечеря, приятели
сме.
ДЕЙВИД: Добре. Какво друго?
ФРАН: Ходим заедно на разходка с колата, игра-
ем карти. Кино. Бинго. Той ме учи как да шо-
фирам...
ДЕЙВИД: Виждате, за по-малко от 30 секунди
вече отбелязахте шест неща, които правите
заедно. Да предположим, че ви дам времето
от този момент до следващата сесия, за да
продължите списъка. Колко неща според вас
можете да измислите?
ФРАН: Доста. Мога да измисля неща, за които
никога не сме се сещали, може би нещо не-
обичайно, например скокове с парашут.

ДЕЙВИД: Правилно. Възможно е дори да ви
хрумнат някои по-авантюристични идеи.
Имайте предвид, че е възможно двамата с
Джон фактически да правите много от нещата,
за които приемате, че е невъзможно. Напри-
мер казахте ми, че не можете да ходите на
плаж. Споменахте колко обичате да плувате.
Можете ли да отидете на плаж, който е по-
усамотен, така че да не изпитвате такива при-
теснения? Ако аз бях на плаж и вие с Джон
сте там, неговият физически недъг нямаше да
има абсолютно никакво значение за мен. В
действителност наскоро ходих на един много
хубав плаж на северния бряг на езерото Тахо
в Калифорния със съпругата ми и нейното
семейство. Докато плувахме, внезапно се на-
тъкнахме на заливче с нудистки плаж с всич-
ки онези голи хора. Разбира се, аз в действи-
телност не ги гледах, искам да го разберете!
Независимо от това обаче забелязах, че на
един млад мъж кракът беше отрязан до коля-
ното, а той се забавляваше с останалите. За-
това не съм напълно убеден, че просто защото
някой е инвалид или е с отрязан крайник, не
може да ходи на плаж и да се забавлява.
Какво мислите?
Някои хора могат да се насмеят на идеята, че

такъв „труден и реален” проблем може толкова лесно
да бъде разрешен или че неподатлива депресия като
тази на Фран може да се преобърне в отговор на
такава проста интервенция. Тя наистина обаче спо-
дели за пълно изчезване на некомфортните си чувства
и в края на сесията каза, че за пръв път от години се

чувства прекрасно. За да поддържа това подобрение,
тя очевидно за определен период от време трябва да
полага последователни усилия, за да промени мислов-
ните си модели, така че да преодолее лошия си навик
да плете сложна умствена мрежа и сама да пада в нея.
Загуба на работата.
Повечето хора възприемат заплахата от преобръ-
щане на кариерата или загуба на доходите като потен-
циално изваждащ от строя емоционален удар заради
широко разпространеното допускане в западната кул-
тура, че стойността на човека и способността му за
щастие са пряко свързани с професионалния успех.
Имайки предвид тази ценностна система, изглежда
очевидно и реалистично да се очаква, че емоционал-
ната депресия ще е неизбежно свързана с финансова
загуба, кариерен провал или банкрут.
Ако се чувствате така, мисля, че ще ви е инте-
ресно да се запознаете с Хал. Хал е представителен,
45-годишен баща на три деца, който е работил в про-
дължение на 17 години с бащата на съпругата си в ус-
пешна търговска фирма. Преди три години беше насо-
чен към мен за терапия. Хал и тъстът му имали поре-
дица от спорове за управлението на фирмата. Хал по-
дал оставка в момент на гняв, отказвайки се от дела
си в компанията. През следващите три години той
подскачал от работа на работа, но имал трудности да
открие удовлетворяваща заетост. Като че ли не беше
способен да успее в каквото и да било и започнал да
се разглежда като пълен провал. Съпругата му започ-
нала работа на пълен работен ден, за да връзват двата
края, и това усилило чувството на унижение на Хал,
защото той винаги се гордял с факта, че печели хляба.

Докато месеците и годините се търкаляли, финансова-
та му ситуация се влошила и той преживял засилваща
се депресия и драстичен спад на самооценката.
Когато го видях за пръв път, Хал се опитваше да
работи от три месеца като стажант в търговските про-
дажби на недвижима собственост. Беше отдал под на-
ем няколко сгради, но още не беше приключвал сдел-
ка. Тъй като работеше на базата на комисиони, дохо-
дите му през този период бяха много ниски. Беше спо-
летян от депресия и отлагане. От време на време оста-
ваше у дома в леглото по цял ден, мислейки: „Какъв е
смисълът? Аз съм просто неудачник. Няма смисъл да
ходя на работа. По-малко болезнено е просто да си
остана в леглото”.
Хал се съгласи да позволи на стажантите по
психиатрия в тренинговата ни програма в Универси-
тета на Пенсилвания да наблюдават една от психоте-
рапевтичните ни сесии през еднопосочно огледало. По
време на тази сесия Хал описа разговор в съблекал-
нята на неговия клуб. Заможен приятел информирал
Хал за интереса си към покупката на определена сгра-
да. Може да си помислите, че Хал подскочил от радост
при научаването на това, тъй като комисионата от по-
добна сделка щеше да даде на кариерата, увереността
и банковата му сметка така необходимия тласък. Вме-
сто да се впусне в преследване на договора, Хал отла-
гал няколко седмици. Защо? Заради мисълта: „Твърде
сложно е да се продава търговска собственост. Никога
не съм го правил досега. Както и да е, той вероятно
ще се откаже в последната минута. Това ще означава,
че не мога да успея в този бизнес. Ще означава, че
съм пълен провал”.

След това направихме преглед на сесията със
стажантите. Исках да знам какво мислят те за песими-
стичните, себеразгромяващи нагласи на Хал. Те смята-
ха, че той всъщност има добри способности за търго-
вията и че е нереалистично суров към себе си. Изпол-
звах това като амуниции през следващата сесия. Хал
призна, че е по-критичен към себе си, отколкото е бил
някога към друг човек. Например, ако някой от съ-
трудниците му загубел голяма сделка, Хал просто каз-
вал: „Не е краят на света; продължавай да дерзаеш”.
Ако обаче ставало с него, си казвал: „Аз съм неудач-
ник”. По същество Хал призна, че действа въз основа
на „двойни стандарти” – толерантен и подкрепящ към
другите хора, но суров, критичен и настроен да наказ-
ва себе си. Възможно е да имате същата склонност.
Хал първоначално защити двойните си стандарти, като
твърдеше, че те са полезни за него:
ХАЛ: Е, първо, отговорността и интересът, които

имам към другия човек, не са същите като
отговорността, която имам към себе си.
ДЕЙВИД: Добре. Кажи ми нещо повече.
ХАЛ: Ако те не успеят, това няма да лиши от
хляб моята маса или да създаде отрицателни
чувства в семейната единица. Следователно
една от причините, поради които се интере-
сувам от тях, е, защото е хубаво всички да
успяват, но...
ДЕЙВИД: Чакай, чакай! Интересуваш се от тях,
защото е хубаво те да успяват?
ХАЛ: Да. Казах...

ДЕЙВИД: Стандартът, който прилагаш към тях, е
такъв, който според теб ще им помогне да
успеят?
ХАЛ: Правилно.
ДЕЙВИД: А стандартът, който прилагаш към себе
си, ще ти помогне ли да успееш? Как се чув-
стваш, когато казваш: „Една пропусната про-
дажба означава, че аз съм пълен провал”?
ХАЛ: Обезсърчен.
ДЕЙВИД: Полезно ли е това?
ХАЛ: Е, не е създало положителни резултати, та-
ка че очевидно не е полезно.
ДЕЙВИД: И реалистично ли е да казваш: „Една
пропусната сделка и аз съм провал”?
ХАЛ: Всъщност не.
ДЕЙВИД: Тогава защо използваш този стандарт
на всичко или нищо по отношение на себе си?
Защо прилагаш полезни и реалистични стан-
дарти към другите хора, които не те интере-
суват толкова много, и себеразгромяващи,
вредни стандарти към себе си, при положение
че ти пука за теб самия?
Хал започна да схваща, че не му помага да жи-

вее според тези двойни стандарти. Той се преценява-
ше според сурови правила, които никога не би прило-
жил към никой друг. Първоначално защитаваше тази
склонност – както правят много взискателни перфек-
ционисти, – като твърдеше, че ще му е от полза по
някакъв начин да е толкова по-суров към себе си в
сравнение с другите. След това обаче бързо възприе
факта, че личните стандарти всъщност са нереали-
стични и себеразгромяващи, защото ако наистина се
беше опитал да продаде сграда и не беше успял, щеше
да го разглежда като катастрофа. Лошият му навик на
мислене в термините на „всичко или нищо” беше клю-
чът към страха, който го парализираше и му пречеше
да опитва. Следователно той прекарваше повечето си
време в леглото, в униние.
Хал поиска някои конкретни насоки за нещата,

които може да направи, за да се отърве от перфек-
ционистичните си двойни стандарти, за да може да
преценява всички хора, включително себе си, по един
обективен набор от стандарти. Предложих му като
първа стъпка да използва техниката на автоматичната
мисъл–рационалния отговор. Например ако седи у
дома и отлага захващането за работа, може би си ми-
сли: „Ако не отида на работа рано и остана цял ден, за
да наваксам, няма смисъл дори да се опитвам. Със
същия успех може да си лежа в леглото”. След като
запише това, той трябваше да го замени с рационален
отговор: „Това е мислене „всичко или нищо” и е
фалшиво. Дори отиването на работа за половин ден
може да е важна стъпка и да ме накара да се по-
чувствам по-добре”.
Хал се съгласи да запише някои разстройващи

мисли преди следващата терапевтична сесия в момен-
тите, когато се чувства безполезен и се самобичува
(вж. Таблица 9-2).
Таблица 9-2. Домашната работа на Хал за записване и оспорване

на самокритичните му мисли. Той записа рационалните отговори
по време на терапевтичната сесия (вж. текста).

Отрицателни мисли Рационален отговор
(самокритика) (самозащита)
1. Аз съм мързелив. 1. Работил съм усилено през

по-голямата част от живо-
та си.
2. Наслаждавам се да съм 2. Не е забавно.

болен.
3. Аз съм неадекватен. Аз 3. Имам някои успехи. Имам

съм пълен провал. добър дом. Отгледахме
три изключителни деца.
Хората ми се възхищават
и ме уважават. Вършил
съм безкористно общест-
венополезна дейност.
4. Това излежаване и ни- 4. Преживявам симптомите

щоправене представля- на болест. Това не е
ват истинското ми Аз. „истинското ми Аз”
5. Можех да направя 5. Поне направих повече,

повече. отколкото мнозинството
от хората. Безсмислено и
безполезно е да се казва:
„Можех да направя пове-
че”, защото всеки може
да го каже.
Два дни по-късно получил известие за съкраще-

ние от работодателя си и дойде на следващата сесия
дълбоко убеден, че самокритичните му мисли са абсо-
лютно валидни и реалистични. Не беше успял да из-
мисли дори един-единствен рационален отговор.
Предизвестието информираше, че неявяването му на

работа налага освобождаването му от поста. По време
на сесията обсъдихме как може да се научи да от-
говаря на критичния си вътрешен глас.
ДЕЙВИД: Добре, нека сега видим дали можем да

напишем някои отговори на отрицателните ти
мисли в колоната за рационалните отговори.
Можеш ли да се сетиш за някакъв отговор въз
основа на онова, което говорихме миналата
сесия? Да вземем твърдението ти: „Аз съм
неадекватен”. Това резултат ли е по някакъв
начин от твоето мислене „всичко или нищо” и
от перфекционистичните ти стандарти?
Отговорът може да е по-ясен за теб, ако обър-
нем ролите. Понякога е по-лесно да говориш
обективно за някой друг. Да предположим, че
идвам при теб с твоята история и ти казвам,
че съм бил нает от тъста си. Преди три години
сме имали скандал. Чувствал съм, че се въз-
ползват от мен. Тръгнал съм си. Оттогава ня-
как си се чувствам потиснат и прескачам от
работа на работа. Сега съм уволнен от работа,
която е била на строго комисионна база и то-
ва наистина е двойно поражение за мен. Пър-
во, те не са ми платили нищо, а второ, дори
не са решили, че струвам нещо и затова са ме
уволнили. Стигнал съм до заключението, че
съм неадекватен – неадекватно човешко съ-
щество. Какво ще ми кажеш?
ХАЛ: Ами аз... приемайки, че си стигнал до тази
точка, да речем първите четиридесетина го-
дини от живота ти, е очевидно, че си правил
нещо.

ДЕЙВИД: Добре, запиши това в колоната за ра-
ционалния отговор. Направи списък на всички
добри, адекватни неща, които си правил през
първите 40 години от живота си. Печелил си
пари, отгледал си деца, които имат успех, и
т.н.
ХАЛ: Добре, мога да напиша, че съм имал извест-
ни успехи. Имам добър дом. Отгледахме три
изключителни деца. Хората ми се възхищават
и ме уважават. Вършил съм безкористно об-
ществено-полезна дейност..
ДЕЙВИД: Окей, това са неща, които си правил.
Как помиряваш това с убеждението си, че си
неадекватен?
ХАЛ: Ами можех да направя повече.
ДЕЙВИД: Страхотно! Бях сигурен, че ще измис-
лиш умен начин да дисквалифицираш добрите
си страни. Сега запиши друга отрицателна ми-
съл: „Можех да направя повече”. Красота!
ХАЛ: Добре, написах я като номер пет.
ДЕЙВИД: Окей, какъв е отговорът на това?
(Дълго мълчание.)
ДЕЙВИД: Какъв е? Кое е изкривяването в тази
мисъл?
ХАЛ: Ти си голям негодник!
ДЕЙВИД: Кой е отговорът?
ХАЛ: Поне направих повече от мнозинството хо-
ра.
ДЕЙВИД: Правилно. Колко процента вярваш в то-
ва?
ХАЛ: На 100% го вярвам.
ДЕЙВИД: Страхотно! Запиши го в колоната с ра-
ционалните отговори. Сега да се върнем към
това „Можех да направя повече”. Да предпо-
ложим, че ти си Хауард Хюс19 и седиш в
твоята кула, с всички тези милиони и
милиони. Какво ще си кажеш, за да се
направиш нещастен?
ХАЛ: Ами опитвам се да мисля.
ДЕЙВИД: Просто прочети какво си написал на
листа.
ХАЛ: О! „Можех да направя повече”.
ДЕЙВИД: Винаги можеш да кажеш това, нали?
ХАЛ: Да.
ДЕЙВИД: И затова много хора, които са спече-
лили слава и богатство, са нещастни. Това е
просто пример на перфекционистични стан-
дарти. Можеш да продължаваш до безкрай и
без значение какви постижения имаш, винаги
можеш да си кажеш: „Можех и повече”. Това е
произволен начин за наказване на себе си.
Съгласен ли си, или не?
19
Хауард Робард Хюс младши (24.12.1905–5.04.1976) – американ-
ски авиатор, инженер, индустриалец, филмов продуцент, режи-
сьор, филантроп и един от най-богатите хора в света. Печели
славата си в края на 20-те години на XX век като ексцентричен
филмов продуцент, правещ често противоречиви филми с огро-
мен бюджет като Hell's Angels („Ангелите на ада”), Scarface
(„Скарфейс”) и The Outlaw („Беглецът”). Хюс е и един от най-вли-
ятелните авиатори в историята. Днес се помни с ексцентричното
си поведение и затворения си начин на живот, причинен отчасти
от влошаващо се обсесивно-компулсивно разстройство. – Б. пр.
ХАЛ: Е, да. Разбирам това. Нужен е повече от
един елемент, за да си щастлив. Защото, ако
бяха парите, всеки милионер и милиардер ще-
ше да е в еуфория. Има обаче повече обстоя-
телства, които изграждат щастието или удо-
влетворението от себе си, а не само праве-
нето на пари. Не това е импулсът, който ме
парализира. Никога не съм имал импулса да
преследвам парите.
ДЕЙВИД: Какви са били импулсите ти? Имаше ли
импулс да създадеш семейство и да отгледаш
деца?
ХАЛ: Това е много важно за мен. Много важно. И
участвах в отглеждането на децата.
ДЕЙВИД: Какво си правил за отглеждането им?
ХАЛ: Ами работя с тях, уча ги, играя с тях.
ДЕЙВИД: И какви хора станаха?
ХАЛ: Мисля, че са страхотни!
ДЕЙВИД: Е, ти пишеше: „Аз съм неадекватен. Аз
съм провал”. Как можеш да помириш това с
факта, че целта ти е била да отгледаш три де-
ца и си го направил?
ХАЛ: Предполагам, че – отново – не съм вземал
това предвид.
ДЕЙВИД: Как можеш да се наричаш „провал”?
ХАЛ: Не съм действал като печелещ хляба... като
ефективен човек, изкарващ пари, от няколко
години.
ДЕЙВИД: Реалистично ли е да се наричаш „про-
вал” въз основа на това? Това е човек, който е
в депресия от три години и му е трудно да ра-
боти: е, реалистично ли е да го наричаме
„провал”? Хората с депресия са провали?
ХАЛ: Ами ако знаех повече за причините за де-
пресията, щях да съм в по-добро положение
да направя ценностна преценка.
ДЕЙВИД: Е, няма скоро да узнаем окончателната
причина за депресията. Нашето разбиране
обаче е, че непосредствената причина за де-
пресията са наказателни, вредни твърдения, с
които се бичуваш. Не знаем защо това става
по-често с някои хора, а не с други. Биохи-
мичните и генетичните влияния все още не са
изяснени. Възпитанието ти несъмнено е до-
принесло, но можем да се занимаем с него в
друга сесия, ако желаеш.
ХАЛ: Тъй като все още няма окончателно доказа-
телство за върховната причина за депресията,
не можем ли за мислим за това като за провал
само по себе си? Искам да кажа, че не знаем
откъде идва... Трябва да я е причинило нещо,
което не наред с мен... по някакъв начин съм
се самопровалил и това причинява депресия-
та.
ДЕЙВИД: Какви доказателства имаш за това?
ХАЛ: Нямам. Това е просто възможност.
ДЕЙВИД: Добре. Но да направим толкова наказ-
ващо допускане... всичко е възможно. Няма
обаче доказателства за това. Когато пациен-
тите преодолеят депресията, стават отново съ-
що толкова продуктивни, колкото са били.
Струва ми се, че ако проблемът им е, че са
били провали, когато преодолеят депресията,
пак ще си бъдат провали. При мен са идвали
университетски професори и президенти на
корпорации. Те просто седяха и зяпаха стена-
та, но причината беше депресията им. Когато
излязоха от нея, започнаха да дават прескон-
ференции и да управляват бизнеса си, както
преди. Как можеш да кажеш, че депресията се
дължи на факта, че те са провали? Струва ми
се, че по-скоро е обратното – че провалът се
дължи на депресията.
ХАЛ: Не мога да отговоря на това.
ДЕЙВИД: Произволно е да се каже, че си провал.
Имал си депресия, а хората с депресия не
правят толкова много, както когато не са де-
пресирани.
ХАЛ: Тогава съм имащ успех депресиран.
ДЕЙВИД: Правилно! Правилно! А част от това да
си имащ успех депресиран означава да се по-
добряваш. Надявам се, че това правим в мо-
мента. Представи си, че последните шест ме-
сеца си имал пневмония. Нямаше да спечелиш
и стотинка. Би могъл да кажеш: „Това ме
прави пълен провал”. Ще бъде ли то реали-
стично?
ХАЛ: Не виждам как бих могъл да твърдя това,
защото със сигурност няма да съм създал
преднамерено пневмонията.
ДЕЙВИД: Добре, можеш ли да приложиш същата
логика към депресията си?
ХАЛ: Да, вече разбирам. Не смятам, че депре-
сията ми е била преднамерено предизвикана.
ДЕЙВИД: Разбира се, че не. Искал ли си да я
предизвикаш?
ХАЛ: О, Боже, не!
ДЕЙВИД: Направил ли си съзнателно нещо, за да
я предизвикаш?
ХАЛ: Не ми е известно такова нещо.
ДЕЙВИД: И ако знаехме какво предизвиква де-
пресията, можехме да посочим с пръст нещо.
Тъй като не знаем, не е ли глупаво да обвиня-
ваме Хал за собствената му депресия? Това,
което знаем, е, че депресираните хора имат
такова отрицателно становище за себе си.
Държат се и се чувстват в съответствие с това
отрицателно становище за всичко. Ти не си
предизвикал това целенасочено и не си из-
брал да бъдеш обезсилен. Когато преодолееш
този светоглед и се върнеш към недепреси-
рания начин на разглеждане на нещата, ще
бъдеш също толкова продуктивен, а може и
повече, отколкото някога си бил, ако ти като
типичните пациенти, с които съм работил.
Разбираш ли какво имам предвид?
ХАЛ: Да, мога да разбера.
За Хал беше голямо облекчение да осъзнае, че

макар да не е имал финансов успех от няколко години,
не беше смислено да се етикетира „провал”. Този
отрицателен Аз-образ и чувството му на парализа бяха
резултат от неговото мислене от типа „всичко или
нищо”. Чувството му на безполезност се базира на
склонността му да се фокусира само върху негативите
в живота си (умствен филтър) и да пренебрегва мно-
гото области, в които е имал успех (обезценяване на
положителното). Той успя да види, че ненужно утеж-
нява положението си, като казва: „Можех да направя
повече” и осъзна, че финансовата стойност не е рав-
нозначна на човешката стойност. И накрая Хал при-
зна, че симптомите, които изпитва – летаргия и отла-
гане, – са просто прояви на временен болестен про-
цес, а не индикации на „истинския му Аз”. За него
беше абсурдно да мисли, че депресията му е просто
наказание за някаква лична неадекватност – не пове-
че, отколкото би била пневмонията.
В края на сесията Тестът на Бек за депресия
показа, че Хал е имал 50-процентно подобрение. През
следващите седмици той продължи да си помага,
използвайки техниката с двете колони. След като се
научи да отвръща на разстройващите си мисли, той
успя да намали изкривяванията в суровия начин, по
който се оценяваше, и настроението му продължи да
се подобрява.
Хал напусна бизнеса с недвижима собственост и
отвори книжарница. Успя да излезе на нулата, но не-
зависимо от значителните лични усилия не успя да до-
каже достатъчно печалби, за да оправдае продължа-
ването след пробната първа година. Следователно
индикаторите на външния успех не се бяха променили
значително през това време. Въпреки всичко Хал успя
да избегне съществена депресия и поддържаше само-
оценката си. В деня, когато реши „да сложи чертата”
на книжарницата, все още беше под нулата финансо-
во, но уважението му към себе си не пострада. Написа
следното кратко есе, което реши да чете всяка сутрин,
докато си търси нова работа: >

Защо не съм безполезен?
Докато имам с какво да допринасям за благопо-

лучието на себе си и на другите, не съм без-
полезен.
Докато вършеното от мен има положителен
ефект, не съм безполезен.
Докато фактът, че съм жив, има значение дори
само за един човек, не съм безполезен (и този
един човек мога да бъда аз, ако е необхо-
димо).
Ако даването на любов, разбиране, другарство,
насърчение, дружелюбност, съвет, утеха озна-
чават нещо, не съм безполезен.
Ако мога да уважавам мнението си, своята инте-
лигентност, не съм безполезен. Ако другите
също ме уважават, това е бонус.
Ако имам уважение към себе си и достойнство,
не съм безполезен.
Ако оказването на помощ за прехраната на се-
мействата на служителите ми е плюс, не съм
безполезен.
Ако правя най-доброто, на което съм способен,
за да помагам на клиентите и търговците чрез
своята производителност и креативност, не
съм безполезен.
Ако присъствието ми в тази среда има значение
за другите, не съм безполезен.
Аз не съм безполезен. Аз съм във висша степен
полезен!

Загуба на любим човек.
Един от най-тежко депресираните пациенти, кои-
то съм лекувал в началото на кариерата си, беше Кей,
31-годишна педиатърка, чийто по-малък брат се беше
самоубил по зловещ начин пред апартамента й шест
седмици преди това. Особено болезненото за Кей бе,
че тя се държеше отговорна за самоубийството, и ар-
гументите, които предложи в подкрепа на тезата си,
бяха съвсем убедителни. Кей чувстваше, че е изправе-
на пред мъчителен проблем, който е напълно реали-
стичен и нерешим. Смяташе, че и тя заслужава да ум-
ре и беше активно суицидна по времето, когато беше
насочена към мен.
Чест проблем, който тормози семейството и прия-
телите на самоубил се човек е чувството на вина. Съ-
ществува тенденцията да се самоизмъчваш с мисли
като: „Защо не предотвратих това? Защо бях толкова
глупав?” Дори психотерапевтите и консултантите не са
имунизирани срещу такива реакции и е възможно да
самобичуват: „Моя е вината. Само ако бях говорил с
него по различен начин в последната сесия... Защо не
настоявах да разбера дали е суициден, или не? Тряб-
ваше да се намеря по-енергично. Аз го убих!” Траге-
дията и иронията се утежняват от факта, че в мно-
зинството от случаите самоубийството е станало пора-
ди изкривеното убеждение на жертвата, че има ня-
какви нерешими проблеми, които – разглеждани от по-
обективна гледна точка – съвсем не изглеждат толкова
смазващи и със сигурност не заслужават човек да при-
ключи със себе си заради тях.
Самокритиките на Кей бяха още по-интензивни,
защото тя чувстваше, че е получила по-добър жребий
в живота, отколкото брат й, така че беше направила и

невъзможното, за да се опита да компенсира това, му
като осигурява емоционална и финансова подкрепа
през дългия му период на депресия. Беше му уредила
психотерапия, помогнала му бе за заплащането й и
дори му беше намерила апартамент близо до нейния,
за да може да се отбива винаги, когато се чувства
много зле.
Брат й бил студент по физиология във Филадел-
фия. В деня на самоубийството си се обадил на Кей, за
да я пита за ефектите на въглеродния оксид върху
кръвта – за беседата, която трябвало да изнесе в час.
Тъй като Кей е специалистка по кръвта, сметнала, че
въпросът е невинен и му дала информацията, без да
мисли. Не говорила дълго с него, защото подготвяла
важна лекция за следващата сутрин в болницата, къ-
дето работела. Той използвал тази информация, за да
направи четвъртия си и окончателен опит през прозо-
реца на апартамента й, докато тя подготвяла лекция-
та. Кей се смяташе отговорна за смъртта му.
Беше разбираемо нещастна, имайки предвид тра-
гичната ситуация, пред която беше изправена. През
първите няколко терапевтични сесии очерта защо се
обвинява и е убедена, че ще е по-добре, ако умре:
„Поех отговорността за смъртта на брат ми. Провалих
се, така че се чувствам отговорна за смъртта му. Тя
доказва, че не го подкрепях ефективно, както би тряб-
вало. Трябваше да знам, че е в остра фаза, а се про-
валих и не се намесих. В ретроспекция е очевидно, че
той отново ставаше суициден. Имаше три предишни
опита за самоубийство. Ако само го бях попитала, ко-
гато ми се обади, можех да спася живота му. Много
често съм му била ядосана през месеца, когато умря, а
честно казано, на моменти той можеше да бъде бреме
и фрустрация. Спомням си, че един път се чувствах
раздразнена и си казах, че вероятно би било добре да
е мъртъв. Изпитвам ужасна вина заради това. Може би
исках да умре! Знам, че го разочаровах и смятам, че
заслужавам да умра”.
Кей беше убедена, че вината и агонията й са
уместни и валидни. След като бе силно нравствен чо-
век със строго католическо възпитание, тя смяташе, че
от нея се очаква да бъде наказана и да страда. Знаех,
че има нещо фалшиво в нейната линия на разсъжде-
ния, но не можех да проникна съвсем в логиката й в
продължение на няколко сесии, защото тя бе умна и
убедителна, и издигаше убедителни аргументи срещу
себе си. Почти започнах да приемам убеждението й,
че емоционалната й болка е „реалистична”. Тогава
ключът, за който се надявах да я освободи от умстве-
ния й затвор, внезапно ме осени. Грешката, която тя
правеше, е номер 10, обсъдена в Трета глава – персо-
нализация.
В петата терапевтична сесия използвах това про-
зрение, за да оспоря погрешните разбирания в глед-
ната точка на Кей. Първо, подчертах, че ако тя е отго-
ворна за смъртта на брат си, ще трябва да е и причи-
ната за нея. Тъй като причината за самоубийството не
е известна – дори на експертите, – нямаше причини да
стигаме до заключението, че тя е причината.
Казах й, че ако трябва да гадаем за причината за
неговото самоубийство, това би било погрешното му
убеждение, че е безнадежден и безполезен и че живо-
тът му не си струва да се живее. Тъй като тя не
контролира мисленето му, не би могла да е отговорна
за нелогичните допускания, които са го накарали да
сложи край на живота си. Това са били негови грешки,
а не нейни. Следователно, приемайки отговорността за

настроението и действията му, тя го правеше за нещо,
което не е в областта на нейния контрол. Максимал-
ното, което би могло да се очаква от нея, е да се опита
да му помага, което тя е направила в рамките на въз-
можностите си.
Подчертах, че е злощастно, че не е имала позна-
нията, нужни за предотвратяване на смъртта му. Ако й
беше хрумнало, че той ще направи опит да се само-
убие, щеше да се намеси по начин, който е бил възмо-
жен. Тъй като обаче тя не е разполагала с това позна-
ние, не е било възможно за нея да се намесва. Следо-
вателно, обвинявайки се за смъртта му, тя нелогично
приемаше, че би могла да предвиди бъдещето с абсо-
лютна сигурност, и че разполага с цялото познание
във Вселената. Тъй като и двете очаквания са силно
нереалистични, няма причина да се ненавижда. Посо-
чих, че дори професионалните терапевти не са без-
грешни в познанията си за човешката природа и често
са заблуждавани от суицидни пациенти независимо от
предполагаемата си ерудиция.
По всички тези причини беше огромна грешка да
се държи отговорна за неговото поведение, защото в
крайна сметка тя не е можела да го контролира. Под-
чертах, че тя е отговорна за собствения си живот и
благополучие. На този етап я осени идеята, че действа
безотговорно не защото „го е разочаровала”, а защото
си позволява да се депресира и да замисля собстве-
ното си самоубийство. Отговорното нещо беше да от-
каже да изпитва каквато и да е вина и да сложи край
на депресията, а след това да преследва живот на ща-
стие и удовлетворение. Това би означавало да действа
по отговорен начин.

Тази дискусия се последва от бързо подобрение
в настроението й. Кей приписа това на дълбока про-
мяна в нагласата й. Тя осъзна, че сме разобличили
погрешните убеждения, които са я карали да пожелае
да свърши със себе си. След това реши да продължи
терапията за известно време, за да засили качеството
на собствения си живот и да елиминира хроничното
чувство на потиснатост, което я беше тормозило дълго
преди самоубийството на брат й.
Тъга без страдание.

Възниква въпросът: „Каква е природата на
„здравата тъга”, когато не е замърсена от изкривява-
ния? Казано по друг начин, тъгата наистина ли трябва
да включва страдание?
Макар че не мога да претендирам да знам окон-
чателния отговор на този въпрос, бих искал да спо-
деля едно преживяване от времето, когато бях неси-
гурен студент по медицина и бях дежурен по урология
в болницата на Медицинския център на Станфордския
университет в Калифорния. Разпределиха ми възра-
стен мъж, който наскоро беше успешно опериран от
тумор на бъбрека. Персоналът очакваше той бързо да
бъде изписан от болницата, но чернодробната функ-
ция внезапно започна да се влошава и се установи, че
туморът е метастазирал в черния дроб. Това тъжно
усложнение беше нелечимо и здравето му започна да
се влошава бързо през следващите няколко дни. С
влошаването на чернодробната функция пациентът
бавно започна да губи сили, плъзгайки се към безсъ-
знание. Съпругата му, наясно със сериозността на си-
туацията, дойде и остана до леглото му ден и нощ в
продължение на 48 часа. Когато беше уморена, глава-

та й падаше на леглото му, но тя не излезе от стаята и
за миг. От време на време галеше главата му и му
казваше: „Ти си моят мъж и аз те обичам”. Тъй като
беше поставен в списъка на критичните случаи, чле-
новете на голямото му семейство, включително децата,
внуците и правнуците, започнаха да идват в болни-
цата от различни части на Калифорния.
Вечерта главният стажант ме помоли да остана с
пациента и да се грижа за него. Когато влязох в ста-
ята, осъзнах, че той изпада в кома. Там имаше 8 или
10 роднини, някои – много възрастни, а други – много
малки. Макар че имаха някаква представа за сериоз-
ността на положението, не бяха информирани точно
колко тежка е непосредствената ситуация. Един от си-
новете му, чувствайки, че възрастният господин се
доближава до смъртта, ме попита дали ще се съглася
да махна катетъра от пикочния му мехур. Осъзнах, че
отстраняването на катетъра ще посочи на семейството
му, че той умира, и затова отидох да питам главната
сестра дали е уместно да го направя. Тя ми отговори
положително, тъй като той наистина умираше. След
като ми показа как да махна катетъра, се върнах при
пациента и го направих, докато семейството чакаше.
Накрая осъзнаха, че определено поддържащо живота
средство е отстранено, и синът каза: „Благодаря.
Знам, че беше некомфортно за него и той щеше да го
оцени високо”. След това синът се обърна към мен, ся-
каш да потвърди значението на знака, и попита: „Док-
торе, какво е състоянието му? Какво можем да очак-
ваме?”
Внезапно почувствах прилив на тъга. Бях се по-
чувствал близък с този внимателен, любезен човек,
защото ми напомняше за собствения ми дядо, и осъ-
знах, че по бузите ми се стичат сълзи. Трябваше да
реша или да остана там и да позволя на семейството
да види сълзите ми, докато говоря с тях, или да изляза
и да се опитам да скрия чувствата си. Избрах да ос-
тана и казах доста емоционално: „Той е красив човек.
Още може да ви чува, макар че е почти в кома. Време
е да сте близо до него и да се сбогувате тази вечер”.
След това излязох от стаята и плаках. Членовете на
семейството също плакаха и седяха на леглото, докато
говорят с него и се сбогуват. В следващия час комата
се задълбочи, той загуби съзнание и почина.
Макар че смъртта му беше изключително тъжна
за семейството и за мен, в преживяването имаше неж-
ност и красота, които никога няма да забравя. Чувст-
вото за загуба и плачът ми напомниха: „Ти можеш да
обичаш. Можеш да се интересуваш”. Това направи тъ-
гата въздигащо преживяване, което за мен беше на-
пълно лишено от болка или страдание. Оттогава съм
имал няколко преживявания, които са ме разплаквали
по същия начин. За мен тъгата представлява възди-
гане, преживяване от най-висш калибър.
Тъй като бях студент по медицина, се притесня-
вах, че поведението ми може да се разглежда като не-
уместно от персонала на болницата. Завеждащ-отделе-
нието по-късно ме дръпна настрана и ме информира,
че семейството на пациента го е помолило да ми пре-
даде благодарността им за това, че съм бил на разпо-
ложение и че съм помогнал смъртта му да бъде ин-
тимна и красива. Сподели, че и той винаги е изпитвал
силни чувства към този конкретен човек и ми показа
картина на кон, която възрастният пациент беше
нарисувал и която висеше на стената.
Епизодът включваше оставяне на нещата да вър-
вят по собствения си път, чувство на приключване и

сбогуване. То по никакъв начин не бе плашещо или
ужасно, а в действителност беше спокойно и топло, и
обогати житейския ми опит с чувство на пълнота и
богатство. >>>
Част IV
ПРЕВНЦИЯ И ЛИЧЕН РАСТЕЖ
10
Причината за всичко
Когато депресията ви е изчезнала, е изкусително

да се забавлявате и да се отпуснете. Несъмнено имате
право. Към края на терапията много пациенти ми
казват, че се чувстват толкова добре, колкото никога
през живота си. Понякога изглежда, че колкото по-
безнадеждна, тежка и неподатлива е била депресията,
толкова по-необикновен и възхитителен е вкусът на
щастието и самооценката, след като тя изчезне. Когато
започнете да се чувствате по-добре, песимистичният
ви модел на мислене ще отстъпи също толкова дра-
матично и предвидимо, колкото и топенето на зимния
сняг, когато настъпи пролетта. Може дори да се чудите
как изобщо е било възможно да вярвате на такива
нереалистични мисли. Тази фундаментална трансфор-
мация на човешкия дух никога не престава да ме из-
умява. Отново и отново имам възможността да наблю-
давам тази магическа метаморфоза във всекидневната
си практика.
Тъй като промяната на светогледа ви може да е
толкова драматична, е възможно да сте убедени, че
потиснатото ви настроение е изчезнало завинаги. Има
обаче невидим остатък от разстройството на настро-
ението, който се запазва. Ако той не е коригиран и
елиминиран, ще сте уязвими на пристъпи на депресия
и в бъдеще.
Има няколко разлики между чувстването по-до-
бре и подобряването. Да се чувстваш по-добре просто
означава, че болезнените симптоми временно са из-
чезнали. Подобряването означава:
1. Разбиране защо сте се депресирали.

2. Знаене защо и как сте се подобрили. Това
включва овладяване на определени техники
за самопомощ, които са вършили работа кон-
кретно за вас, така че да можете да ги при-
лагате отново и да ги накарате да функцио-
нират винаги, когато решите.
3. Придобиване на самоувереност и самооценка.
Самоувереността се основава на познанието,
че имате добри шансове да имате приличен
успех в личните си взаимоотношения и в ка-
риерата. Самооценката е способността да
преживявате максимална любов към себе си
и радост, независимо дали имате успех в
някакъв конкретен етап от живота си.

4. Локализиране на по-дълбоките причини за
вашата депресия.
Първа, втора и трета част на книгата имаха за

цел да ви помогнат да постигнете първите две цели.
Следващите няколко глави ще ви помогнат да постиг-
нете третата и четвъртата цел.
Макар че изкривените ви отрицателни мисли ще
са значително редуцирани или напълно елиминирани,
след като сте се възстановили от пристъп на депресия,
има определени „мълчаливи допускания” които веро-
ятно продължават да се прокрадват в съзнанието ви.
Тези мълчаливи допускания обясняват до голяма сте-
пен защо въобще се депресирате и могат да подпо-
могнат прогнозирането кога е възможно отново да сте
уязвими. Следователно те съдържат ключа към пре-
венцията на рецидивите.
Точно какво е „мълчаливо допускане”? То е урав-
нение, в което дефинирате личната си стойност. То
представлява ценностната ви система, личната ви фи-
лософия, материята, на която основавате самооцен-
ката си. Примери: (1) „Ако някой ме критикува, се
чувствам нещастен, защото това автоматично означа-
ва, че има нещо не наред с мен”; (2) „За да бъда на-
истина осъществено човешко същество, трябва да бъ-
да обичан. Ако съм сам, съм обречен да съм самотен и
нещастен”; (3) „Стойността ми като човешко същество
е пропорционална на това, което съм постигнал”; (4)
„Ако не се представям (или чувствам, или действам)
съвършено, съм се провалил”. Както ще научите, тези
нелогични допускания могат да са крайно себе-разгро-
мяващи. Те създават уязвимост, която ви предразпо-

лага към некомфортно люшкане на настроенията. Те
са вашата психологическа Ахилесова пета.
В следващите няколко глави ще се научите да
идентифицирате и да оценявате собствените си мълча-
ливи допускания. Може да откриете, че пристрасте-
ността към одобрение, любов, постижения или съвър-
шенство формира основата на люшкането на настрое-
нията ви. Когато се научите да изобличавате и да ос-
порвате собствената си себеразгромяваща система от
убеждения, ще положите основата на лична филосо-
фия, която е валидна и подпомагаща ви. Ще сте стъ-
пили на пътя към радостта и емоционалното просвет-
ление.
За да откриете произхода на промените в настро-
ението, повечето психиатри, както и общата публика,
приемат, че е нужен дълъг и болезнено бавен (някол-
ко години) терапевтичен процес, след който повечето
пациенти имат трудности с обясняването на причината
за тяхната депресия. Един от най-големите приноси на
когнитивната терапия е заобикалянето на това.
В тази глава ще научите два различни начина за
идентифициране на мълчаливите допускания. Първият
е изумително ефективен метод, наречен „техника на
вертикалната стрелка”, и ви позволява да сондирате в
дълбочина психиката си.
Техниката на вертикалната стрелка всъщност е
производно на метода с двете колони, представен в
Четвърта глава, в която се научихте как да записвате
разстройващите си автоматични мисли в лявата колона
и да ги замествате с по-обективни рационални отго-
вори. Този метод ви помага да се чувствате по-добре,
защото де-програмирате изкривяванията в моделите
си на мислене. Кратък пример е показан на Таблица
10-1. Написан е от Арт, стажанта по психиатрия, опи-
сан в Седма глава, който се разстрои, след като супер-
вайзърът му се опита да предложи конструктивна кри-
тика.
Таблица 10-1
1. Д-р Б. каза, че спо- 1. Четене на мисли; умствен

ред пациента комен- филтър; етикетиране.
тарът ми е бил оби-
ден. Той вероятно ми- Само защото д-р Б. е посочил
сли, че съм некадъ- грешката ми, това не означа-
рен терапевт. ва, че той смята, че съм „не-
кадърен терапевт”. Трябва
да го питам, за да разбера
какво мисли наистина, но в
много случаи ме е хвалил и е
казвал, че имам изключите-
лен талант.
Разкриването на лъжата в разстройващите мисли

намали чувствата на Арт на вина и тревожност, но той
искаше да знае как и защо изобщо е направил такава
нелогична интерпретация. Може би и вие започвате да
се питате: „Има ли модел, който е вътрешно присъщ на
отрицателните ми мисли? Има ли някаква психична
спънка, която съществува на по-дълбоко равнище в
съзнанието ми?”
Арт използва техниката на вертикалната стрелка,
за да отговори на тези въпроси. Първо, той начерта
къса, сочеща надолу стрелка точно под автоматичната
си мисъл (вж. Таблица 10-2). Тя е форма на съкратено
обозначаване, което кара Арт да се запита: „Ако тази
автоматична мисъл беше наистина вярва, какво би
означавала за мен? Защо ще е разстройваща?” Тогава
Арт записа следващата автоматична мисъл, която му
хрумна незабавно. Както виждате, той написа: „Щом
д-р Б. смята, че съм некадърен терапевт, това ще оз-
начава, че аз съм бил некадърен терапевт, тъй като д-
р Б. е експерт”. После той начерта втора, насочена на-
долу стрелка под тази мисъл и повтори същия процес,
за да генерира още една автоматична мисъл, както е
показано на Таблица 10-2. Всеки път, когато излизаше
с автоматична мисъл, незабавно чертаеше вертикална
стрелка под нея и се питаше: „Ако това беше вярно,
защо ще ме разстройва?” Докато правеше това отново
и отново, той успя да генерира верига от автоматични
мисли, които доведоха до мълчаливите допускания,
породили проблемите му. Методът на насочената на-
долу стрелка е аналогичен на обелването на после-
дователни пластове от кромида, за да се покажат по-
долните. Всъщност е много просто и лесно, както ще
видите на Таблица 10-2.
Ще забележите, че техниката на насочената на-
долу стрелка е противоположна на обичайната страте-
гия, която използвате, когато записвате автоматичните
си мисли. Обикновено замествате с рационален от-
говор, който показва защо автоматичната ви мисъл е
изкривена и невалидна (Таблица 10-1). Това ви пома-
га да промените мисловните си модели „тук и сега”,
така че да можете да мислите за живота по-обективно
и да се чувствате по-добре. При метода на вертикал-
ната стрелка вместо това си представяте, че изкриве-
ната ви автоматична мисъл е абсолютно валидна, и
търсите зърното истина в нея. Това ви помага да про-
никнете в ядрото на проблемите си. Сега прегледайте
поредицата от автоматични мисли на Арт на Таблица
10-2 и се запитайте: какви са мълчаливите допуска-
ния, които го предразполагат към тревожност, вина и
депресия? Има няколко:
Таблица 10-2. Разобличаване на мълчаливите допускания, които

пораждат автоматичните ви мисли, чрез метода на вертикалната
стрелка. Насочената надолу стрелка е форма на съкратено обо-
значаване на следните въпроси: „Ако тази мисъл беше вярна, за-
що ще ме разстройва? Какво би означавала за мен?” Въпросът,
представен от всяка насочена надолу стрелка в примера, е по-
казан в кавички до стрелката. Това може да се запитате, ако
бяхте написали автоматичната мисъл. Процесът води до поредица
от автоматични мисли, които ще разкрият корена на вашия про-
блем

1. Д-р Б. вероятно мисли, че 
съм некадърен терапевт.
 „Ако наистина мислех това,

защо ще е разстройващо
за мен?”
2. Това би означавало, че аз 
съм некадърен терапевт, за-
щото той е експерт.
 „Да предположим, че наис-

тина бях некадърен тера-
певт, какво би означавало
това за мен?”
3. Това би означавало, че 
съм тотален провал. Би оз-
начавало, че не ме бива за
нищо.

 „Да предположим, че наис-
тина не ме бива за нищо.
Защо това би било про-
блем? Какво би означава-
ло за мен?”
4. Тогава ще тръгне при- 

казката и всеки ще открие
какъв лош човек съм аз.
Тогава никой няма да ме
уважава. Ще ме изхвърлят от
медицинското общество и ще
трябва да се преместя в друг
щат.
 „И какво ще означава
това?”
5. Би означавало, че съм 
безполезен. Ще се чувствам
толкова нещастен. Бих искал
да умра.
1. Ако някой ме критикува, значи трябва да е

прав.
2. Стойността ми се определя от постиженията
ми.
3. Една грешка и цялото е разрушено. Ако нямам
успех през цялото време, съм пълна нула.
4. Другите няма да толерират моето несъвър-
шенство. Трябва да съм перфектен, за да на-
карам хората да ме уважават и да ме харес-
ват. Когато сгафя, ще се натъквам на яростно
неодобрение и ще бъда наказван.

5. Това неодобрение ще означава, че съм лош,
нямащ никаква стойност човек.
След като сте генерирали собствена поредица от

автоматични мисли и сте изяснили мълчаливите си до-
пускания, е от критично значение да идентифицирате
изкривяванията и да ги заместите с рационални отго-
вори, както правихте досега (вж. Таблица 10-3).
Красотата на метода на насочената надолу
стрелка е, че е индуктивен и Сократовски: чрез про-
цес на обмислено задаване на въпроси откривате сами
убежденията, които ви разгромяват. Разкривате произ-
хода на проблемите си, като повтаряте отново и от-
ново въпросите: „Ако тази отрицателна мисъл беше
вярна, какво би означавало за мен? Защо ще ме раз-
стройва?” Без да се въвежда някаква субективна пред-
убеденост на терапевта или лични убеждения, или
теоретични пристрастия, можете обективно и системно
да стигнете до корена на проблемите си. Това зао-
бикаля трудността, която тормози психиатрията през
историята. Терапевтите от всички школи са прослову-
ти с интерпретиране на преживяванията на пациенти-
те от гледна точка на някакви предварителни идеи,
които е възможно да нямат никаква експериментална
валидизация. Ако не приемате обяснението на тера-
певта си за произхода на проблемите си, това веро-
ятно ще бъде изтълкувано като „съпротива” срещу „ис-
тината”. По този фин начин проблемите ви се натикват
в матрицата на вашия терапевт, независимо какво
казвате вие. Представете си объркващата поредица от
обяснения на страданието, които ще чуете, ако оти-
дете при религиозен консултант (духовни фактори),
психиатър в комунистическа страна (социално-полити-
ческо-икономическа среда), фройдист (интернализи-
ран20 гняв), поведенчески терапевт (ниска степен на
положително подкрепление), ориентиран към медика-
менти психиатър (генетични фактори и дисбаланс в
мозъчната химия), семеен терапевт (разстроени меж-
дуличностни взаимоотношения) и т.н.!
Таблица 10-3. След като идентифицира поредицата от автома-

тични мисли според метода на насочената надолу стрелка, Арт
идентифицира когнитивните изкривявания и ги замени с по-
обективни отговори

1. Д-р Б. вероятно мис-  1. Само защото д-р Б. по-
ли, че съм некадърен сочи грешката ми не след-
терапевт. ва, че той мисли, че аз съм
„некадърен терапевт”. Ще
 „Ако наистина мислех трябва да го попитам, за
това, защо ще е раз- да разбера какво наистина
стройващо за мен?” мисли, но в много случаи
той ме е хвалил и е каз-
вал, че имам изключителен
талант.
2. Това би означавало,  2. Експертът може да посо-
че аз съм некадърен те- чи само моите конкретни
рапевт, защото той е силни страни и слабости
експерт. като терапевт. Всеки път,
когато някой ме етикетира
 „Да предположим, че като „некадърен”, просто
наистина бях некадъ- прави глобално, деструк-
рен терапевт, какво тивно, безполезно твърде-
би означавало това ние. Имал съм големи ус-
за мен?” пехи с повечето от паци-
ентите ми, така че не може
20
Интернализация – дълбоко приемане, усвояване на правила и
норми на поведение, на нивото на вътрешните убеждения, пре-
живявания и навици. – Бел.ред.
да е вярно, че съм „нека-
дърен”, без значение кой
го казва.
3. Това би означавало,  3. Свръхгенерализация.

че съм тотален провал. Дори ако бях относително
Би означавало, че не ме неумел и неефективен ка-
бива за нищо. то терапевт, това не би оз-
начавало, че съм „пълен
 „Да предположим, че провал” или „не ставащ за
наистина не ме бива нищо”. Имам много други
за нищо. Защо това интереси, силни страни и
би било проблем? желателни качества, които
Какво би означавало не са свързани с моята
за мен?” кариера.
4. Тогава ще тръгне 4. Това е абсурдно. Ако на-
приказката и всеки ще правя грешка, мога да я
открие какъв лош човек коригирам. „Приказките”
съм аз. Тогава никой ня- няма да се разпространят
ма да ме уважава. Ще из щата като горски пожар
ме изхвърлят от меди- само защото съм направил
цинското общество и ще грешка! Какво ще правят:
трябва да се преместя в ще публикуват заглавие
друг щат. във вестника: „Бележит
психиатър прави грешка”?
 „И какво ще означава
това?”
5. Би означавало, че 5. Дори ако всеки в света

съм безполезен. Ще се не ме одобрява или ме
чувствам толкова неща- критикува, това не може
стен. Бих искал да умра. да ме направи безстойно-
стен, защото аз не съм без
стойност. Ако не съм без
стойност, трябва да имам
доста голяма стойност. Е,
за какво трябва да се чув-
ствам нещастен?
Едно предупреждение: когато прилагате метода

на насочената надолу стрелка. Ще направите късо
съединение в процеса, ако записвате мисли, съдър-
жащи описания на емоционалните ви реакции. Вместо
това записвайте отрицателни мисли, които причиняват
емоционалните ви реакции. Ето пример на погрешен
начин на прилагането му:
Първа автоматична мисъл: Приятелят ми не ми се

обади този уикенд, както обеща.
 Защо това е разстройващо за
мен? Какво означава това за
мен?
Втора автоматична мисъл: О, това е ужасно и

катастрофално, защото не мога да го понеса.
Това е безполезно. Вече знаем, че се чувствате

ужасно. Въпросът е: кои мисли автоматично премина-
ват през съзнанието ви и са ви накарали да се чув-
ствате толкова разстроени? Какво би означавало за
вас, ако той ви е пренебрегнал?
Ето правилният начин да го правите:

1. Приятелят ми не се обади този уикенд, както
беше обещал.

 Защо това е разстройващо за
мен? Какво означава това за
мен?
2. Това означава, че той ме пренебрегва. Това
означава, че той всъщност не ме обича.
 Да предположим, че това беше
вярно. Какво би означавало то
за мен?
3. Това би означавало, че има нещо не наред с
мен. Иначе той би бил по-внимателен.
 Да предположим, че това беше
вярно. Какво би означавало за
мен?
4. Това би означавало, че ще бъда отхвърлена.
 И ако наистина бъда отхвърлена,
какво става? Какво би означа-
вало това за мен?
5. Това би означавало, че не съм достойна да ме
обичат и винаги ще бъда отхвърляна.
 И ако това стане, защо ще ме
разстройва?
6. Това ще означава, че ще свърша сама и не-
щастна.
Така, преследвайки значението, а не чувствата,

мълчаливите ви допускания стават очевидни: (1) Ако
не съм обичана, не съм стойностна и (2) Обречена съм
да съм нещастна, ако съм сама.

Това не означава да се каже, че чувствата ви не
са важни. Цялата идея е да получите „истинското не-
що” – валидна емоционална трансформация.
Скала за дисфункционални нагласи

(Dysfunctional Attitude Scale DAS).
Заради изключителното значение на разкрива-
нето на мълчаливите допускания, които пораждат
люшкането в настроението, един по-прост метод за
разкриването им, наречен „Скала за дисфункционални
нагласи” (DAS), е разработен от член на нашата група
– д-р Арлин Уайсман. Тя е събрала списък от сто себе-
разгромяващи нагласи, които често се срещат при хо-
рата, предразположени към емоционални разстройст-
ва. Изследванията й сочат, че макар отрицателните
автоматични мисли да намаляват драматично между
епизодите на депресия, себеразгромяващата система
от убеждения остава повече или по-малко постоянна
по време на епизодите на депресия и ремисия. Из-
следванията на д-р Уайсман потвърждават концеп-
цията, че мълчаливите ви допускания представляват
предразположеност към емоционална турбулентност,
която носите със себе си през цялото време.
Макар че представянето на дългата Скала за дис-
функционални нагласи е отвъд обхвата на тази книга,
съм избрал някои от по-често срещаните нагласи и съм
добавил няколко други, които ще са полезни. Когато
попълвате въпросника, посочете в каква степен сте
съгласни или не с всяка нагласа. Ключът с отговори
ще ви позволи да изчислите резултата си и да гене-
рирате профил на личната си ценностна система. Тя
ще покаже областите ви на психологически силни
страни и уязвимост.

Отговарянето на теста е много просто. След вся-
ка от 35-те нагласи отбележете в колоната, която
представлява вашата оценка на начина, по който ми-
слите през по-голямата част от времето. Уверете се, че
избирате само по един отговор за всяка нагласа. Тъй
като сме различни, няма „верни” и „неверни” отговори
на твърденията. За да решите дали дадена нагласа е
типична за философията ви, спомнете си как гледате
на нещата през по-голямата част от времето.
ПРИМЕР:
Напъл- Съгла- Неут- Не съм Изоб-

но съм сен рален съгла- що н е
съгла- съм съм сен съм
сен съгла-
сен
35. Хората, които

имат белезите на
успеха (добър
външен вид, X
социален статус,
богатство или
слава),задължи-
телно са по-ща-
стливи от тези,
които ги нямат.
В този пример хиксът в колоната „Съгласен съм”

сочи, че твърдението донякъде е типично за нагласите
на човека, попълващ въпросника. А сега го попълнете.

Скала за дисфункционални нагласи21
Изобщо не съм съгласен

Напълно съм съгласен
Не съм съгласен
Неутрален съм
Съгласен съм
1. Критиката очевидно разстройва хората.
2. Най-добре е да се откажа от собствените си

интереси, за да угодя на другите.
3. Имам нужда от одобрението на другите хора, за
да бъда щастлив.
4. Ако някой важен за мен човек очаква да направя
нещо, тогава наистина би трябвало да го направя.
5. Стойността ми като човек зависи силно от това,
какво мислят другите за мен.
6. Не мога да намеря щастие, без да бъда обичан от
друг човек.
7. Ако другите не те харесват, си обречен да бъдеш
по-малко щастлив.
8. Ако хората, за които ме е грижа, ме отхвърлят,
това означава, че има нещо не наред с мен.
9. Ако човекът, когото обичам, не ме обича, това
означава, че не мога да бъда обичан.
10. Да си изолиран от другите неизменно води до
нещастие.
21
Copyright 1978, Arlene Weissman
11. Ако искам да съм стойностен човек, трябва да
съм наистина изключителен в поне една важна
област.
12. Трябва да съм полезен, продуктивен, креативен
човек, или животът няма смисъл.
13. Хората с добри идеи са по-стойностни от тези,
които ги нямат.
14. Ако не се справям също толкова добре като
другите, това означава, че съм малоценен.
15. Ако се проваля в работата си, значи съм провал
като човек.
16. Ако не можеш да правиш нещо добре, няма
смисъл изобщо да го правиш.
17. Срамно е човек да показва слабостта си.
18. Човек трябва да се опитва да е най-добрият във

всичко, което прави.
19. Би трябвало да съм разстроен, ако направя
грешка.
20. Ако не си поставям най-високите стандарти,
вероятно ще свърша като второразряден човек.
21. Ако силно вярвам, че заслужавам нещо, имам
причина да очаквам, че би трябвало да го получа.
22. Задължително трябва да се фрустрираш, ако
откриеш, че има спънки пред получаването на това,
което искаш.
23. Ако поставям потребностите на другите хора
пред моите, те трябва да ми помогнат, когато имам
нужда от нещо от тях.
24. Ако съм добър съпруг (или съпруга), брачният
ми партньор е длъжен да ме обича.
25. Ако правя мили неща за някого, мога да
очаквам, че той ще ме уважава и ще се отнася към

мен точно толкова добре, колкото аз към него.
26. Трябва да поема отговорност за това, как

хората се чувстват и държат, ако са ми близки.
27. Ако критикувам как някой прави нещо и той се
разгневи или депресира, това означава, че аз съм
го разстроил.
28. За да съм добър, стойностен, нравствен човек,
трябва да помагам на всеки, който има нужда.
29. Ако дете има емоционални или поведенчески
трудности, това показва, че родителите му са се
провалили в някакъв важен аспект.
30. Би трябвало да съм способен да доставя
удоволствие на всеки.
31. Не мога да очаквам, че мога да контролирам как
се чувствам, когато стане нещо лошо.
32. Няма смисъл да се опитвам да променя
разстройващи емоции, защото те са валидна и
неизбежна част от всекидневния живот.
33. Моите настроения са създадени предимно от
фактори, които до голяма степен са отвъд моя
контрол, например миналото, телесната химия или
хормоналните цикли, или биоритмите, шанса или
съдбата.
34. Щастието ми до голяма степен зависи от това,
което ми се случва.
35. Хората, които имат белезите на успеха (добър
външен вид, социален статус, богатство или слава),
задължително са по-щастливи от тези, които ги
нямат.
След като попълнихте Скалата за дисфункцио-

нални нагласи (DAS), можете да сметнете резултата си

по следния начин. Оценете отговорите си на всеки от
35-те въпроса по следния ключ:
Напълно Съгласен Неутрален Не съм Изобщо не

съм съм съм съгласен съм
съгласен съгласен
–2 –1 0 1 2
Сега съберете резултата си по първите пет на-

гласи. Те отразяват тенденцията ви да мерите стойно-
стта си от гледна точка на мненията на другите и ко-
личеството одобрение или критики, които получавате.
Да предположим, че резултатите ви по петте айтема
са: +2, +1, –1, +2 и 0. Общият резултат по тези пет
въпроса ще е +4.
Пример на обработка на резултатите:
Ценностна Нагласи Индивидуални Общи

система резултати резултати
I. Одобрение 1–5 +2,+1, –1,+2, 0 +4
II. Любов 6–10 –2, –1, –2, –2, 0 –7
III. Постижения 11–15 +1,+1, 0, 0, –2 0
IV. Перфекционизъм 16–20 +2,+2,+1, +1,+1 +7
V. Право 21–25 +1,+1,–1,+1, 0 +2
VI. Всемогъщество 26–30 –2, –1, 0, –1,+1 –3
VII. Автономия 31–25 –2, –2, –1, –2, –2 –9

Продължете по този начин, за да съберете
резултатите си за айтеми от 1 до 5, от 6 до 10, от 11
до 15, от 16 до 20, от 21 до 25, от 26 до 30 и от 31 до
35, и ги запишете, както е илюстрирано на горния
пример.
Запишете действителния си резултат тук:
Ценностна Нагласи Индивидуални Общи

система резултати резултати
I. Одобрение
II. Любов
III. Постижения
IV. Перфекционизъм
V. Право
VI. Всемогъщество
VII. Автономия
Всяка група от по пет айтема от скалата мери ед-

на от седем ценностни системи. Общият ви резултат за
всеки клъстър от пет айтема може да се простира от
+10 до –10. Сега начертайте общите си резултати по
всяка от седемте променливи, за да създадете своя
„профил на личната философия”, както следва:

Както виждате, положителният резултат предста-
влява област, в която сте психологически силни. Отри-
цателният резултат е сфера, в която сте емоционално
уязвими.
Този човек има силни страни в сферите на одо-
брението, перфекционизма и правото. Уязвимостта му
е в областта на любовта, всемогъществото и автоно-
мията. Ще опиша значенията на тези понятия, но
първо начертайте собствения си профил на личната
философия.
Интерпретиране на резултатите от Въпросника за
дисфинкционалните нагласи (DAS)
I. Одобрение.
Първите пет нагласи в DAS сондират склонността
ви да мерите самооценката си въз основа на реакции-
те и мислите на хората за вас. Положителен резултат
от 0 до 10 означава, че сте независими, със здраво
чувство за собствената си стойност дори когато сте
конфронтирани с критики и неодобрение. Отрицателен
резултат между 0 и –10 сочи, че сте прекомерно зави-
сими, защото се самооценявате през очите на другите.
Ако някой ви обиди или омаловажи, вие автоматично
сте склонни да се самоомаловажавате. Тъй като емо-
ционалното ви благополучие е изключително чувстви-
телно към това, което си представяте, че другите мис-
лят за вас, лесно могат да ви манипулират и сте уяз-
вими на тревожност и депресия, когато другите ви
критикуват или са ви разгневени.
II. Любов.
Вторите пет нагласи в теста оценяват склонност-
та ви да базирате стойността си на това, дали сте
обичани, или не. Положителният резултат сочи, че
разглеждате любовта като желателна, но имате широк
спектър от други интереси, които също възприемате
като удовлетворяващи. С други думи, любовта не е из-
искване за вашето щастие или самооценка. Хората ве-
роятно ви възприемат като привлекателни, защото из-

лъчвате здраво чувство на любов към себе си и ин-
терес към редица аспекти на живота.
Отрицателният резултат сочи, че сте „пристра-
стени към любовта”. Разглеждате я като „потребност”,
без чието задоволяване не можете да оцелеете, а още
по-малко, да сте щастливи. Колкото по-близо е резу-
лтатът ви до –10, толкова по-зависими от любовта сте.
Обикновено приемате малоценни, омаловажени роли
във взаимоотношенията с хората, от които се интере-
сувате, от страх да не ги отчуждите. Резултатът от то-
ва по-често е, че те губят уважението си към вас и ви
смятат за бреме заради нагласата ви, че без тяхната
любов ще рухнете. Когато почувствате, че другите се
отдалечават от вас, изпадате в болезнен, ужасяващ
абстинентен синдром. Осъзнавате, че може да не ус-
пеете да „си биете” всекидневната доза привързаност
и внимание. Тогава сте погълнати от натрапливостта
„да получите любов”. Като повечето наркомани, въз-
можно е дори да прибегнете до принудително, манипу-
лативно поведение, за да получите „дозата” си. Иро-
нията е, че вашата алчна, бедстваща пристрастеност
към любовта отчуждава много хора, което засилва
самотата ви.
III. Постижения.
Резултатът ви по нагласи 11-15 ще ви помогне да
измерите различен тип пристрастяване. Отрицателният
резултат сочи, че сте работохолик. Имате ограничено
чувство за собствената си човешка природа и разглеж-
дате себе си като стока на пазара. Колкото по-отри-
цателен е резултатът ви, толкова повече чувството си
за собствена стойност и способността ви за радост
зависят от продуктивността ви. Ако отидете във вакан-

ция, ако бизнесът ви се влоши, ако се пенсионирате
или се разболеете и намалите активността си, ще сте в
опасност от емоционален крах. Икономическите и емо-
ционалните депресии ви се струват идентични. Поло-
жителен резултат, обратното, сочи, че се наслаждава-
те на креативността и продуктивността, но не ги раз-
глеждате като изключителен или задължителен път
към самооценката и удовлетворението.
IV. Перфекционизъм.
Айтеми 16-20 мерят склонността ви към перфек-
ционизъм. Отрицателният резултат сочи, че сте при-
страстени към търсенето на Светия граал. Изисквате
съвършенство от себе си: грешките са табу, провалът
е по-лош от смъртта, а дори отрицателните емоции са
катастрофа. Очаквате да изглеждате, да се чувствате,
да мислите и да се държите превъзходно през цялото
време. Смятате, че ако не сте на 100% забележителни,
ще горите в пламъците на ада. Макар че поддържате
интензивно темпо, удовлетворението ви е скромно. Ко-
гато постигнете някаква цел, тя незабавно се заменя с
друга, по-далечна, така че никога не преживявате
наградата за достигането до върха на планината. В
крайна сметка започвате да се чудите защо обещаната
отплата за всичките ви усилия като че ли никога не се
материализира. Животът ви става безрадостен, умори-
телна каторга. Живеете с нереалистични, невъзможни
лични стандарти, и трябва да ги преоцените. Пробле-
мът ви не е в изпълнението, а в стандарта, който из-
ползвате, за да го мерите. Ако съобразите очакванията
си с реалността, ще бъдете редовно доволни и награж-
давани вместо фрустрирани.

Положителният резултат подсказва, че имате
способността да си поставяте смислени, гъвкави, под-
ходящи стандарти. Извличате огромно удовлетворение
от процесите и преживяванията и не сте фиксирани
изключително върху резултатите. Не е нужно да бъ-
дете блестящи във всичко, както и не е нужно да „по-
лагате всички усилия”. Не се страхувате от грешките,
а ги разглеждате като златни възможности да учите и
да приемате човешката си природа. Парадоксалното е,
че е вероятно да сте много по-продуктивни, отколкото
перфекционистичните ви колеги, защото не сте на-
трапливо свръхангажирани с детайла и коректността.
Животът ви е като течаща река или гейзер в сравне-
ние с вашите ригидни приятели перфекционисти, кои-
то изглеждат повече като ледени глетчери.
V. Право.
Нагласите от 21 до 25 мерят чувството ви на
„имане на право”. Отрицателният резултат сочи, че се
чувствате „в правото си” по отношение на нещата: ус-
пех, любов, щастие и т.н. Очаквате и изисквате жела-
нията ви да бъдат задоволявани от другите хора и от
Вселената като цяло заради иманентната ви доброта
или усилена работа. Когато това не стане, какъвто е
често случаят, сте заключени в една от две реакции.
Или сте депресирани и неадекватни, или сте раздраз-
нени. Консумирате огромни количества енергия, за да
сте фрустрирани, тъжни и бесни. През голяма част от
времето разглеждате живота като горчиво, скапано
преживяване. Оплаквате се шумно и често, но не пра-
вите почти нищо, за да решите проблемите. В крайна
сметка, вие имате право те да бъдат решени, така че
защо трябва да полагате усилия? В резултат на вашите

кисели, взискателни нагласи вие неизбежно получава-
те много по-малко от това, което искате от живота.
Положителният резултат подсказва, че не се чув-
ствате автоматично в правото си на нещата, така че
договаряте това, което искате, и често го получавате.
Заради съзнанието ви, че другите хора са уникални и
различни, разбирате, че няма иманентна причина не-
щата да стават така, както вие ги искате. Преживявате
отрицателния резултат като разочарование, но не като
трагедия, защото сте процентен играч и не очаквате
съвършена реципрочност или „справедливост” през
цялото време. Търпеливи и упорити сте, и имате ви-
сока толерантност към фрустрацията. В резултат често
се оказвате пред тълпата.
VI. Всемогъщество.
Нагласите от 26 до 30 мерят склонността ви да
разглеждате себе си като център на личната ви вселе-
на и да се държите отговорни за голяма част от ста-
ващото около вас. Отрицателният ви резултат сочи, че
често правите грешката на персонализацията, обсъде-
на в Трета и Шеста глава. Обвинявате се неуместно за
отрицателните действия и нагласи на другите, които
всъщност не са под ваш контрол. Следователно сте
тормозени от вина и себеобвинения. Парадоксалното,
нагласата, че трябва да сте всемогъщи, ви осакатява и
ви оставя тревожни и неефективни.
Обратното, положителният резултат сочи, че по-
знавате радостта, произтичаща от приемането на фак-
та, че не сте центърът на Вселената. Тъй като не кон-
тролирате другите възрастни, в крайна сметка не сте
отговорни за тях, а само за себе си. Тази нагласа не ви
изолира от другите. Вярно е точно обратното. Изгра-
ждате отношения с другите ефективно, като друже-
любен сътрудник и не сте заплашени, когато те не са
съгласни с вашите идеи или не спазват съветите ви.
Тъй като отношението ви дава на хората чувство на
свобода и достойнство, вие – парадоксално – ставате
магнит за тях. Хората често искат да са близо до вас,
защото сте се отказали от всякакви опити да ги кон-
тролирате. Другите често ви слушат и уважават идеите
ви, защото не ги поляризирате с гневно настояване, че
те трябва да се съгласят с вас. Когато се откажете от
импулса си за власт, хората ви се отплащат, като ви
правят човек с влияние. Взаимоотношенията ви с де-
цата и приятелите, а и със сътрудниците се характери-
зират с взаимност, а не със зависимост. Тъй като не се
опитвате да доминирате над другите, те ви се възхи-
щават, обичат ви и ви уважават.
VII. Автономия.
Айтемите от 31 до 35 измерват вашата автоно-
мия. Това се отнася до способността ви да откривате
щастие в себе си. Положителният резултат сочи, че
настроенията ви в крайна сметка са деца на вашите
мисли и нагласи. Поемате отговорност за чувствата си,
защото осъзнавате, че в крайна сметка те са създаде-
ни от вас. Това звучи така, сякаш сте самотни и изо-
лирани, защото осъзнавате, че цялото значение и чув-
ства са създадени единствено в главата ви. Парадок-
салното обаче е, че тази визия за автономията ви ос-
вобождава от дребнавите ограничения на съзнанието
и ви доставя целия свят с пълната му доза удовлетво-
рение, загадъчност и възбуда, които може да пред-
ложи.

Отрицателният резултат подсказва; че вие все
още сте в капана на убеждението, че потенциалът ви
за радост и самооценка идва отвън. Това ви поставя в
изключително неизгодна позиция, защото всичко от-
вън в крайна сметка е отвъд контрола ви. Настрое-
нията ви стават жертва на външни фактори. Искате ли
това? Ако не, бихте могли да се освободите от тази
нагласа също толкова сигурно, колкото змията изхвър-
ля кожата си, но ще трябва да работите с различните
методи, очертани в тази книга. Когато най-накрая е
ваш ред да преживеете трансформацията на автоно-
мията и личната отговорност, ще сте изумени... или
изпълнени със страхопочитание, или доволни, или
очаровано преизпълнени с чувство. Струва си да се
отдадете всецяло на тази цел.
В следващите глави ще изследвам в подробности
някои от тези нагласи и ценностни системи. Докато
изучавате всяка от тях, се питайте:
1. Помага ли ми да поддържам точно това убеж-

дение?
2. Това убеждение наистина ли е вярно и ва-
лидно?
3. Какви конкретни стъпки мога да предприема,
които ще ми позволят да се отърва от на-
гласите, които са себеразгромяващи и нереа-
листични, и да ги заменя с такива, които са
по-обективни и ме подпомагат? >>

11
Пристрастяването към одобрението
Да разгледаме убеждението ви, че ще е ужасно,

ако някой не ви одобрява. Защо това неодобрение
представлява такава заплаха? Може би разсъжденията
ви са такива: „Ако някой не ме одобрява, това озна-
чава, че всеки няма да ме одобрява. То ще означава,
че нещо не е наред с мен”.
Ако тези мисли важат за вас, настроението ви ще
се покачва всеки път, когато ви потупат по рамото,
защото разсъждавате: „Получих положителна обратна
връзка, значи мога да се чувствам добре по отношение
на себе си”.
Защо е нелогично това? Защото пренебрегвате
факта, че само мислите и убежденията ви имат силата
да повдигат духа ви. Одобрението на другия не е спо-
собно да влияе върху настроението ви, освен ако не
вярвате, че казваното от него е валидно. Ако обаче
смятате, че комплиментът е спечелен, вашето убежде-
ние ви кара да се чувствате добре. Трябва да валиди-
зирате външното одобрение, преди да преживеете по-
вишаване на настроението. Това валидизиране пред-
ставлява личното ви одобрение на себе си.
Да предположим, че посещавате психиатричното
отделение на някоя болница. Объркан, халюциниращ
пациент се доближава до вас и казва: „Вие сте чу-
десен. Бог ми се яви. Той ми каза, че тринадесетият
човек, който мине през тази врата, ще е Специалния
вестител. Вие сте тринадесетият, така че знам: вие сте
Богоизбраният, принцът на мира, най-светия от свети-

те. Нека целуна обувката ви”. Това крайно одобрение
ще повиши ли настроението ви? Вероятно ще се
чувствате нервни и ще ви е неудобно. Причината е, че
не вярвате думите на пациента да са валидни. Обез-
ценявате коментарите. Само вашите убеждения за вас
самите могат да повлияят върху начина, по който се
чувствате. Другите могат да казват или да мислят
каквото си искат за вас – добро или лошо, – но само
вашите мисли ще влияят върху емоциите ви.
Цената, която плащате за пристрастеността си
към похвалите, ще е изключителна уязвимост към мне-
нията на другите. Като всеки наркоман, ще откриете,
че трябва да продължавате да подхранвате навика си
с одобрение, за да избегнете мъките на абстинен-
цията. В момента, в който някой важен за вас човек
изрази неодобрение, болезнено ще се сринете досущ
като наркоман, който вече не може да получава дро-
гата си. Другите ще могат да използват тази уязви-
мост, за да ви манипулират. Ще трябва да отстъпвате
пред техните изисквания по-често, отколкото искате,
защото се страхувате, че могат да ви отхвърлят или да
ви пренебрегнат. Сами си подготвяте почвата за емо-
ционално изнудване.
Възможно е да осъзнаете, че пристрастеността ви
към одобрението не е във ваше предимство, но пак да
вярвате, че другите хора наистина имат правото да
преценяват не само достойнството на направеното и
казаното от вас, но и стойността ви като човешко съ-
щество. Представете си, че за втори път посещавате
психиатричното отделение. Този път друг халюцини-
ращ пациент се приближава и ви казва: „Вие носите
червена риза! Това показва, че сте Дяволът! Вие сте
злото!” Ще се чувствате ли зле заради тази критика и
неодобрение? Разбира се, че не. Защо трябва тези не-
одобрителни думи да ви разстройват? Просто е: за-
щото не вярвате, че твърденията са верни. Трябва да
повярвате на критиката на другия – да вярвате, че на-
истина не ставате за нищо, – за да се почувствате зле
по отношение на себе си.
Хрумвало ли ви е, че ако някой не ви одобрява,
може би това е негов проблем? Неодобрението често
отразява нерационалните убеждения на другите хора.
Ако вземем крайния пример, изпълнената с омраза
доктрина на Хитлер, че евреите са малоценни, не от-
разява нищо от вътрешната стойност на хората, които
той се е заел да унищожи.
Разбира се, ще има много случаи, когато неодо-
брението ще е резултат от действителна ваша грешка.
Следва ли от това, че сте безполезен човек, който не
става за нищо? Очевидно не. Отрицателната реакция
на другия човек може да е насочена само към конкрет-
но нещо, което сте направили, а не срещу стойността
ви. Човешкото същество не може да прави погрешни
неща през цялото време!
Да погледнем другата страна на монетата. Много
известни престъпници имат тълпи яростни почитатели
независимо колко отблъскващи и отвратителни са пре-
стъпленията им. Да разгледаме Чарлз Менсън22. Той
рекламира садизма и убийството, но е разглеждан
като месия от многобройните си почитатели, които ка-
то че ли вършат всичко, което той каже. Искам много
ясно да се разбере, че не защитавам зловредното
поведение, нито пък съм почитател на Чарлз Менсън.
22
Чарлз Менсън (1934–2017) – американски екстремист, главатар
на престъпна комуна, действала през 1960-те години в щата Ка-
лифорния, отговорна за множество убийства. Осъден на най-теж-
кото наказание, заменено с доживотна присъда. – Бел.ред.
Задайте си обаче следните въпроси: „Ако Чарлз Мен-
сън не е бил тотално отхвърлен заради думите или
делата си, вие какво сте направили, което е толкова
ужасно, че да бъдете отхвърлени от всеки? Вярвате ли
още в уравнението одобрение=стойност?” В крайна
сметка Чарлз Менсън се радва на силно низкопоклон-
ничество от „семейството” си. Получаваното одобрение
прави ли го особено стойностен човек? Това е оче-
видна глупост.
Факт е, че одобрението създава приятно чувство.
В това няма нищо лошо: то е естествено и здраво-
словно. Освен това е факт, че неодобрението и от-
хвърлянето обикновено горчат и са неприятни. Това е
човешко и разбираемо. Плувате обаче в дълбоки, бур-
ни води, ако продължавате да вярвате, че одобре-
нието и неодобрението са правилните и върховните
стандарти, с които да мерите собствената си стойност.
Критикували ли сте някога някого? Случвало ли
ви се е да не сте съгласни с мнение на приятел? Гъл-
чали ли сте дете заради поведението му? „Озъбвали”
ли сте се на любим човек, когато сте били раздраз-
нени? Решавали ли сте да нямате близки отношения с
някого, чието поведение ви е било неприятно? Тогава
се запитайте: когато не сте били съгласни, критикува-
ли сте или не сте одобрявали, правили ли сте върхов-
на нравствена преценка, че другият човек е напълно
лишено от стойност човешко същество, което не става
за нищо? Имате ли властта да правите такива поми-
тащи преценки за другите хора? Или просто сте изра-
зявали факта, че сте имали друга гледна точка и сте
били разстроени от това, което другият е казал или
направил?

Например във вихъра на гнева си може да сте из-
бълвали на брачния си партньор: „Не те бива за ни-
що!” Когато обаче пламъците са се уталожили един
или два дни по-късно, не сте ли признали пред себе
си, че сте преувеличили степента на неговата/нейната
„лошотия”?
Естествено, любимият ви човек може да има мно-
го недостатъци, но не е ли абсурдно да се мисли, че
вашият изблик на неодобрение или критика го прави
тотално и завинаги безполезен? Ако признаете, че не-
одобрението ви не съдържа достатъчно нравствена
атомна сила, за да опустоши смисъла и стойността на
живота на другия човек, защо да давате на неговото
неодобрение силата да изличава вашето чувство за
собствена стойност? Какво го прави толкова специа-
лен? Когато се тресете от ужас, че някой не ви ха-
ресва, уголемявате мъдростта и познанията на този
човек и едновременно продавате себе си евтино като
някой, който не е способен да прави обосновани пре-
ценки за себе си. Разбира се, някой може да посочи
недостатък във вашето поведение или грешка в мисле-
нето ви. Надявам се, че причината да го прави е, че по
този начин можете да учите. В крайна сметка всички
сме несъвършени, а другите имат правото да ни го
казват от време на време. Длъжни ли сте обаче да
правите себе си нещастни или да се мразите всеки
път, когато някой избухне или ви скастри?
Произход на проблема.
Откъде се е взело това пристрастяване към одо-
брението? Можем само да спекулираме, че отговорът
вероятно се крие във взаимодействията ви с хора,
които са били важни за вас, когато сте били дете. Въз-

можно е да сте имали родител, който е бил необосно-
вано критичен, когато сте се държали зле, или се е
дразнел, когато сте правили нещо погрешно. Майка ви
може да се е сопвала: „Ти си лош, щом като правиш
това!” или баща ви да е изригвал: „Винаги правиш
гафове! Никога няма да се научиш!”
Като малко дете вероятно сте разглеждали ро-
дителите си като богове. Те са ви научили как да гово-
рите и да си връзвате обувките, и повечето от онова,
което са ви казвали, е било валидно. Ако татко е каз-
вал: „Ще бъдеш убит, ако пресичаш, без да се оглеж-
даш” това е било буквално вярно. Като повечето деца,
сигурно сте приели, че почти всичко казвано от роди-
телите ви е вярно. Следователно, когато сте чули: „Не
те бива за нищо” и „Никога няма да се научиш”, бук-
вално сте повярвали в него и силно ви е заболяло. Би-
ли сте твърде малки, за да можете да разсъждавате:
„Татко преувеличава и свръхгенерализира”. Не сте би-
ли емоционално зрели, за да видите, че татко е бил
раздразнителен и уморен през онзи ден, или може би
е пиел и е искал да бъде оставен на мира. Не сте мо-
жели да определите дали избухването му е било негов
проблем, или ваш. И ако сте били достатъчно големи,
за да предположите, че той е неразумен, опитите ви
да поставите нещата в нормална перспектива може би
са били бързо депрограмирани и обезсърчени с бърза
плесница отзад.
Нищо чудно, че сте развили лошия навик автома-
тично да се омаловажавате всеки път, когато някой не
ви одобри. Не е ваша вината, че сте придобили тази
склонност като дете и не можете да бъдете обвинява-
ни, че сте израсли с това сляпо петно. Ваша обаче е
отговорността като възрастни да обмислите въпроса

реалистично и да предприемете конкретни стъпки, за
да преодолеете тази конкретна уязвимост.
Точно как този страх от неодобрение ви предраз-
полага към тревожност и депресия? Джон е неженен,
любезен, 52-годишен архитект, който живее в страх от
критика. Беше насочен за лечение заради тежка реку-
рентна депресия, която не се беше облекчила въпреки
няколкогодишната терапия. Един ден, когато се чувст-
вал особено добре по отношение на себе си, отишъл
ентусиазирано при шефа си с нови идеи за важен про-
ект. Той се сопнал: „По-късно, Джон. Не виждаш ли,
че съм зает!” Самооценката на Джон се сгромолясала
на мига. Той допълзял в офиса си, давейки се в отча-
яние и себеомраза, казвайки си, че не става за нищо.
„Как можах да бъда толкова безразсъден?” – се питал.
Когато сподели този епизод с мен, зададох на
Джон простите и очевидни въпроси: „Кой се е държал
глупаво – ти или шефът ти? Наистина ли си се държал
по неуместен начин, или шефът ти е бил раздразнен и
неприятен?” След миг на размишление, той успя да
идентифицира истинския виновник. Възможността ше-
фът му да е действал неприятно не му беше хрумнала
заради автоматичния му навик да се самообвинява.
Той изпита облекчение, когато внезапно осъзна, че
няма абсолютно нищо, от което да се срамува в по-
ведението си. Шефът му, който е бил надменен, веро-
ятно също е бил под натиск и не на себе си през онзи
ден.
След това Джон повдигна въпроса: „Защо винаги
толкова усилено се боря за одобрение? Защо се раз-
падам така?” Спомни си една случка, ставала, когато
бил на 12 години. По-малкият му брат трагично почи-
нал след дълга борба с левкемията. След погребението

той дочул майка му и баба му да си говорят в спал-
нята. Майка му плачела горчиво и казала: „Сега нямам
нищо, за което да живея”. Баба му отвърнала: „Шът,
Джони е долу! Може да те чуе!”
Докато ми го разказваше, Джон започна да пла-
че. Той беше чул тези коментари и те значеха за него:
„Това доказва, че не струвам много. Брат ми беше
важният. Майка ми всъщност не ме обича”. Никога не
казал, че го е чул и през годините се опитал да из-
тласка спомена от съзнанието си, като си казва: „Всъ-
щност изобщо не е важно дали тя ме обича, или не”.
Борил се обаче да угоди на майка си с постиженията и
с кариерата сив отчаян опит да спечели одобрението
й. В сърцето си не вярваше, че има някаква истинска
стойност и се възприемаше като малоценен и незаслу-
жаващ любов. Опитал се да компенсира липсващата си
самооценка със спечелването на възхищението и одо-
брението на другите хора. Животът му беше като не-
прекъснато усилие да надува спукан балон.
След като си спомни тази случка, Джон успя да
види ирационалността на реакцията си на коментари-
те, които дочул в дневната. Горчивината на майка му и
горчивината, която тя изпитвала, са били естествена
част от процеса на скърбене, през който преминава
всеки родител при смъртта на детето си. Нейните ко-
ментари не са имали нищо общо с Джон, а само с вре-
менната й депресия и отчаяние.
Поставянето на този спомен в перспектива по-
могна на Джон да види колко нелогично и себеразгро-
мяващо е да свързва собствената си стойност с мне-
нията на другите. Може би и вие започвате да осъзна-
вате, че вярата ви в значението на външното одобре-
ние е силно нереалистична. В крайна сметка вие и са-

мо вие можете да се направите последователно щаст-
ливи. Никой друг не е в състояние. Сега нека разгле-
даме някои прости стъпки, които можете да предприе-
мете, за да приложите тези принципи на практика, за
да трансформирате желанието си за самооценка и
уважение към себе си в емоционална реалност. >
Пътят към независимостта и

уважението към себе си
Анализ на цената/позата.
Първата стъпка в преодоляването на вярата в
някои от себеразгромяващите допускания от теста DAS
е да направите анализ на цената/ползата. Запитайте
се какви са предимствата и недостатъците да си казва-
те, че неодобрението ви прави не толкова стойностни.
След като отбележите всички начини, по които тази
нагласа ви вреди и ви помага, ще сте в позицията да
вземете просветено решение да развиете по-здраво-
словна ценностна система.
Например 33-годишна омъжена жена на име Сю-
зан установи, че е прекалено ангажирана с църквата и
с дейности в общността, защото е отговорен и спосо-
бен работник, и често е избирана в различни коми-
тети. Тя беше неимоверно доволна всеки път, когато я
избираха за нова работа, и се страхуваше да откаже
на някоя молба, защото това означава да рискува да
получи нечие неодобрение. Тъй като беше ужасена да
не разочарова хората, все повече се пристрастяваше
към цикъла на отказ от собствените интереси и же-
лания, за да се угажда на другите.

Тестът DAS и „Техниката на вертикалната стрел-
ка”, описани в предишната глава, разкриха, че едно от
мълчаливите й допускания е: „Винаги трябва да правя
това, което хората очакват от мен”. Тя като че ли не
искаше да се откаже от това убеждение, така че на-
прави анализ на цената/ползата (Таблица 11-1). Тъй
като недостатъците от пристрастяването й към одобре-
нието далеч надделяваха над предимствата, тя стана
много по-открита за промяната на личната си фило-
софия. Опитайте тази проста техника спрямо някое от
вашите себеразгромяващи допускания по отношение
на неодобрението. Това може да е важна първа стъпка
към личния растеж.
Пренапишете допускането.
Ако въз основа на анализа на цената/ползата ви-
дите, че страхът ви от неодобрение ви вреди повече,
отколкото ви помага, втората стъпка е да пренапишете
мълчаливото си допускане, за да стане по-реалистич-
но и подпомагащо ви (можете да направите това с
всяка от 35-те нагласи от DAS, които представляват
области на психологическа уязвимост за вас). В гор-
ния пример Сюзан реши да ревизира убеждението си
така: „Би било приятно някой да ме одобрява, но аз
нямам нужда от одобрението, за да съм стойностен чо-
век или за да се уважавам. Неодобрението може да е
некомфортно, но то не означава, че съм по-малко чо-
век”.
План на уважението към себе си.

Като трета стъпка може да е от помощ да напи-
шете кратко есе на тема: „Защо е ирационално и не-
нужно да се живее със страх от неодобрение или кри-
тика”. Това може да е личният ви план за постигане на
по-силно разчитане на себе си и автономия. Подгот-
вете списък с всички причини, поради които неодо-
брението е неприятно, но не фатално. Няколко вече
бяха споменати в тази глава и можете да ги прегле-
дате, преди да започнете да пишете. В есето включете
само онова, което ви изглежда убедително и полезно.
Убедете се, че вярвате във всеки аргумент, който за-
писвате, така че новото ви чувство за независимост да
е реалистично. Не рационализирайте23! Например
твърдението: „Ако някой не ме одобрява, не е нужно
да се разстройвам, защото той всъщност не е човек, с
когото бих искал да съм приятел” няма да върши
работа, защото е изкривяване. Опитвате се да
запазите самооценката си, „отписвайки” другия човек
като нищо не струващ. Придържайте се към това,
което знаете, че е истина.
Когато ви хрумнат нови идеи, включвайте ги в
списъка. Четете го всяка сутрин в продължение на ня-
колко седмици. Това може да е първата стъпка към
орязването на отрицателните мнения и коментари на
другите за вас до реалния им размер.
Таблица 11-1. Методът на цената/ползата за оценяване на „мъл-

чаливите допускания”, ДОПУСКАНЕ: „Винаги трябва да правя то-
ва, което хората очакват от мен”
23
Рационализация в психологията е когнитивен процес, при който
хората се опитват да обяснят реалния свят около тях по такъв на-
чин, че той да се вмести в техните представи и схващания и да
обясни по „правдоподобен” начин действията и целите им; т.е.
опитват се не самите те да се нагодят към реалния свят, а него да
нагодят към своите мисловни конструкции – нещо от рода:„отказ-
вам се, защото най-вероятно гроздето е кисело”. – Бел.ред.
Предимства от вярването Недостатъци от вярването
в това в това
1. Ако мога да отговоря на 1. Понякога правя компро-

очакванията на хората, миси и в крайна сметка
ще чувствам, че държа върша неща, които не са в
контрола. Това ми създава мой интерес и които всъщ-
добро чувство. ност не искам да правя.
2. Когато доставям удо- 2. Това допускане ми пречи

волствие на хората, се да подлагам на проверка
чувствам сигурна и в без- взаимоотношенията – нико-
опасност. га не знам дали другите ме
приемат просто заради са-
мата мен. Следователно ви-
наги трябва да печеля лю-
бовта и правото да съм
близо до хората, като пра-
вя това, което те искат от
мен. Ставам като роб.
3. Мога да избегна големи 3. Това дава на другите

дози вина и объркване. Не твърде много власт над мен
е нужно да обмислям не- – те могат да ме принужда-
щата, тъй като трябва да ват със заплахата за нео-
правя единствено това, добрение.
което искат другите.
4. Не е нужно да се при- 4. Трудно осъзнавам какво

теснявам, че хората ще са наистина искам.Не съм сви-
разстроени от мен или ще кнала да си определям соб-
ме омаловажават. ствени приоритети и взе-
мам независими решения.
5. Мога да избегна кон- 5. Когато хората наистина

фликта и не е нужно да се не ме одобряват, както е
себеутвърждавам и да за- неизбежно от време на вре-
щитавам интересите си. ме, заключавам, че съм на-
правила нещо, което ги е
ядосало, и изпитвам огром-
на вина и депресия. Това
поставя моите настроения
под контрола на други
хора, а не на мен самата.
6. Това, което искат други-

те хора да правя, може да
не е винаги в мой интерес,
тъй като те често си имат
собствени интереси. Техни-
те очаквания за мен е въз-
можно да не са неизменно
реалистични и валидни.
7. В крайна сметка започ-

вам да възприемам другите
хора като толкова слаби и
крехки, че да зависят от
мен, и смятам, че ще са на-
ранени и нещастни, ако ги
разочаровам.
8. Тъй като се страхувам да

поемам рискове и някой да
се разстрои заради мен,
животът ми става статичен.
Не се чувствам мотивирана
да се променя, да раста
или да правя нещата по
различен начин, за да обо-
гатя спектъра си от прежи-
вявания.
Ето няколко идеи, които са вършили добра ра-

бота за много хора. Може да използвате някои от тях
във вашето есе:

1. Помни, че когато някой ти реагира отрицател-
но, е възможно в ядрото на неодобрението
му да е собственото му ирационално мисле-
не.
2. Ако критиката е валидна, това не е задължи-
телно да те унищожи. Можеш да идентифи-
цираш грешката си и да предприемеш мерки
да я коригираш. Можеш да учиш от грешките
си и не е нужно да се срамуваш от тях. Ако
си човек, тогава би трябвало и трябва да
допускаш грешки от време на време.
3. Ако си сгафил, от това не следва, че си РОДЕН
НЕУДАЧНИК. Невъзможно е да грешиш през
цялото време или дори през по-голямата част
от времето. Помисли за хилядите неща, които
си правил правилно през живота си! Нещо
повече: можеш да се промениш и да растеш.
4. Другите хора не могат да преценяват твоята
стойност като човешко същество, а само ва-
лидността или достойнството на конкретни
неща, които правиш или казваш.
5. Всеки ще те преценява различно, без значе-
ние колко добре или зле си се държал. Нео-
добрението не може да се разпространява
като горски пожар и нито едно неодобрение
не може да доведе до вечна поредица от
отхвърляния. Следователно дори и да дойде
най-лошото и бъдеш отхвърлен от някого, не
можеш да се окажеш напълно сам.
6. Неодобрението и критиката обикновено са
некомфортни, но дискомфортът ще отмине.
Престани да униваш. Включи се в дейност,

на която си се наслаждавал в миналото, ма-
кар да си сигурен, че е безсмислено да за-
почваш.
7. Критиката и неодобрението могат да те раз-
строят само до степента, до която повярваш в
обвиненията, които са ти отправени.
8. Неодобрението рядко е постоянно. От него не
следва, че взаимоотношението ти с човека,
който не те одобрява, задължително ще при-
ключи, защото си бил критикуван. Споровете
са част от живота и в мнозинството от слу-
чаите по-късно ще можете да стигнете до
общо разбиране.
9. Ако критикуваш някой друг, това не прави чо-
века напълно лош. Защо да даваш на другия
властта и правото да те преценява? Всички
сме човешки същества, а не съдии от Върхов-
ния съд. Не преувеличавай другите хора до
степен да станат „по-големи от живота”.
Можете ли да се сетите за допълнителни идеи?

Обмислете темата през следващите няколко дни.
Нахвърляйте идеите си на лист. Разработете собствена
философия за неодобрението. Ще се изненадате колко
много това ще ви помогне да промените гледната си
точка и ще засили чувството ви за независимост.
Вербални техники.
Освен научаването да мислите по различен на-
чин за неодобрението, може да е много полезно да се
научите да се държите по различен начин към хората,
които го изразяват. Като първа стъпка прегледайте

себеутвърждаващите методи, например разоръжава-
щата техника, представени в Шеста глава. Сега ще об-
съдим някои допълнителни подходи, за да ви помогна
да развиете уменията си за справяне с неодобрението.
Първо, ако се страхувате от нечие неодобрение,
замисляли ли сте се да попитате човека дали наистина
ви гледа с пренебрежение? Може да сте приятно изне-
надани да научите, че неодобрението е съществувало
само в главата ви. Макар че това изисква известна
смелост, отплатата може да е огромна.
Спомняте ли си Арт, психиатъра, описан в Шеста
глава, който се обучаваше в Университета на Пенсил-
вания? Арт не подозираше, че конкретен негов паци-
ент може да има мисли за самоубийство. Пациентът
нямаше история или симптоми на депресия, но се чув-
стваше безнадеждно хванат в капана на нетърпим
брак. Една сутрин се обадили на Арт, че пациентът му
е открит мъртъв с дупка от куршум в главата. Макар
че се сметна за възможно да е убийство, вероятната
причина за смъртта беше самоубийство. Арт никога не
беше губил пациент по този начин. Реакцията му
включваше тъга заради привързаността му към този
конкретен пациент, и тревожност от страх, че супер-
вайзърът и колегите му няма да го одобрят и ще го
гледат с пренебрежение заради „грешката” и липсата
на предвидливост. След обсъждане на смъртта с него-
вия супервайзър, той попита откровено: „Смятате ли,
че съм ви разочаровал?” Отговорът на супервайзъра
му предаваше чувство на топлота и емпатия, а не от-
хвърляне. Арт беше облекчен, когато супервайзърът
му каза, че и той е преживял подобно разочарование в
миналото. Той подчерта, че това е възможност за Арт
да се научи да се справя с един от професионалните
рискове на това да си психиатър. Обсъждайки случая
и отказвайки да се поддаде на страха си от неодо-
брение, Арт научи, че наистина е допуснал „грешка” –
пренебрегнал е факта, че чувството на „безнадежд-
ност” може да доведе до самоубийство при хора, които
не са клинично депресирани. Научи обаче и че дру-
гите не изискват от него съвършенство и че от него не
се очаква да гарантира успешен резултат за всеки
пациент.
Да предположим, че нещата не се бяха развили
толкова добре и супервайзърът или колегите го бяха
заклеймили, че е невнимателен и некомпетентен. Как-
во щеше да стане? Най-лошият възможен резултат ще-
ше да е отхвърлянето. Нека поговорим за някои стра-
тегии за справяне с най-лошата мислима вероятност.
Отхвърлянето никога не е ваша вина!

Настрана от телесните наранявания или разру-
шаването на материалните ви „активи” най-голямата
болка, която човек може да се опита да ви причини, е
чрез отхвърлянето. Тази заплаха е източникът на
страха ви, когато сте „омаловажавани”.
Има няколко типа отхвърляне. Най-често среща-
ният и очевиден се нарича „юношеско отхвърляне”,
макар че не е ограничено до тази възрастова група. Да
предположим, че имате романтичен интерес към ня-
кого, с когото се срещате или току-що сте срещнали, и
се окаже, че той/тя не отвръща с взаимност. Може би
проблемът е във външния ви вид, расата, религията
или личния стил. Или пък сте прекалено високи,
ниски, пълни, слаби, стари, млади, умни, глупави, аг-
ресивни, пасивни и т.н. Тъй като не съответствате на
умствения образ на човека за идеалния партньор,
той/тя парира авансите ви и ви отхвърля.
Ваша ли е вината? Очевидно не! Човекът просто
ви отказва заради субективни предпочитания и вкусо-
ве. Някои харесват повече ябълковия пай пред чере-
шовия. Означава ли това, че черешовият пай е има-
нентно нежелан? Романтичните интереси варират поч-
ти до безкрайност. Ако сте един от онези типове от
рекламите за пасти за зъби, който е благословен с
това, което нашата култура дефинира като „добър
външен вид”, и привлекателна личност, ще ви е много
по-лесно да привличате потенциални партньори и да
си уреждате срещи. Ще научите обаче, че това вза-
имно привличане е много далече от развитието на
любещо, постоянно взаимоотношение и дори красиви-
те ще трябва да се научат да се справят с някое и
друго отхвърляне. Никой не е в състояние да възбужда
абсолютно всеки човек, когото среща.
Ако сте със средна или под средната привлека-
телност, ще трябва първоначално да работите по-
усилено, за да привличате хората и може би ще ви се
наложи да се справяте с по-чести откази. Ще трябва
да развиете социалните си умения и да овладеете
някои могъщи тайни, за да карате околните да се чув-
стват привлечени към вас. Те са: (1) Не се подценя-
вайте, като се самоомаловажавате. Отказвайте да се
самопреследвате. Повишавайте самооценката си с ме-
тодите, очертани в Четвърта глава. Ако обичате себе
си, хората ще реагират на чувството на радост, което
излъчвате, и ще искат да са близо до вас. (2) Правете
искрени комплименти на хората. Вместо да чакате не-
рвно, за да откриете дали ви харесват или ви отхвър-
лят, харесайте ги първо вие и им го покажете. (3) Де-
монстрирайте интерес към другите, като учите какво
ги вълнува. Накарайте ги да говорят какво ги вдъхно-

вява най-много и реагирайте оптимистично на комен-
тарите им.
Ако упорствате по тези линии, в крайна сметка
ще откриете, че има хора, които ви намират за при-
влекателни, и на свой ред ще установите, че имате ог-
ромен капацитет за щастие. Юношеското отхвърляне е
некомфортна досада, но не е краят на света и не е по
ваша вина.
„Аха! – възкликвате. – А какво ще кажете за си-
туациите, в които много хора те отхвърлят, защото ти
ги отблъскваш с дразнещите си маниеризми? Да пред-
положим, че си самомнителен и егоцентричен. Това
със сигурност е твоя вина, нали?” Това е втори тип от-
хвърляне, което наричам „гневно”. Мисля, че отново
ще видите, че не е ваша вината, ако сте отхвърлени
гневно заради личен недостатък.
Първо, другите хора не са длъжни да ви отхвър-
лят, само защото откриват неща във вас, които не ха-
ресват – те имат и други възможности. Могат да се
себеутвърждават и да ви посочат какво не харесват в
поведението ви, или да се научат това да не ги при-
теснява толкова много. Разбира се, имат право да ви
избягват и да ви отхвърлят, ако желаят, и са свободни
да изберат приятелите, които предпочитат. Това обаче
не означава, че сте вродено „лошо” човешко същество
и определено не е вярно, че всеки ще ви реагира по
същия отрицателен начин. Ще преживеете спонтанна
„химия” с някои хора и ще се сблъсквате челно с дру-
ги. Това не е ничия вина, а е просто факт на живота.
Ако имате някаква лична чудатост, която отчуж-
дава повече хора, отколкото ви се иска, например
прекомерно критични сте или бързо избухвате, опре-
делено ще е във ваша полза да промените стила си.
Смехотворно е обаче да се обвинявате, ако някой ви
отхвърли въз основа на това несъвършенство. Всички
сме несъвършени и склонността ви да се обвинявате –
или да вярвате на враждебността, която някой друг
насочва към вас – е себеразгромяваща и безсмислена.
Третият тип отхвърляне е „манипулативното”. В
тази случай другият използва заплахата от отдръпване
или отхвърляне, за да ви манипулира по някакъв на-
чин. Нещастни брачни партньори и дори фрустрирани
психотерапевти понякога прибягват до тази маневра,
за да ми принудят да се промените. Формулата е след-
ната: „Или правиш това, или приключваме дотук!” То-
ва е изключително ирационален и обикновено себе-
разгромяващ опит за влияние върху хората. Такова
манипулативно отхвърляне просто е културно препо-
даван модел на справяне и обикновено е неефективно.
То рядко води до подобрена връзка, защото генерира
напрежение и негодувание. То всъщност сочи слаба
търпимост към фрустрация и лоши междуличностни
умения от страна на отправящия заплахата. Със сигур-
ност не е ваша вина, че другия прави това, и обикно-
вено не е във ваше предимство да се оставите да бъ-
дете манипулирани по този начин.
Толкова по отношение на теоретичните аспекти.
Е, какво можете да кажете и да направите, когато
наистина ви отхвърлят? Един ефективен начин да се
научите е да използвате ролеви игри. За да направите
диалога по-забавен и предизвикателен, аз ще играя
ролята на отхвърлящия и ще ви конфронтирам с най-
лошите неща, които можете да се сетите. Тъй като
обиждам и съм язвителен, започнете, като ме питате
дали наистина ви отхвърлям заради начина, по който
се отнасям към вас напоследък:

ВИЕ: Д-р Бърнс, забелязвам, че се държите хлад-
но и дистанцирано. Като че ли ме избягвате.
Когато се опитвам да ви заговоря, или ме
пренебрегвате, или ми се сопвате. Чудя се
дали сте разстроен от мен или мислите да ме
отхвърлите.
Коментар: Не ме обвинявате от самото начало,

че ви отхвърлям. Това би ме накарало да заема от-
бранителна поза. Нещо повече: възможно е да не ви
отхвърлям – може да съм разстроен от факта, че никой
не купува книгата ми, така че просто съм общо раз-
дразнителен. Само заради практикуването, да прие-
мем най-лошото – че се опитвам да ви изоставя.
ДЕЙВИД: Радвам се, че го сложихме на масата.

Наистина съм решил да ви отхвърля.
ВИЕ: Защо? Очевидно много съм ви отблъсквал.
ДЕЙВИД: Вие за нищо не ставате.
ВИЕ: Виждам, че сте разстроен заради мен. Точ-
но какво правя, което е лошо?
Коментар: Избягвате да се защитавате. Тъй като

вие знаете, че не е вярно, че „за нищо не ставате”,
няма смисъл да настоявате пред мен, че не е така. То-
ва просто ще ме амбицира повече и диалогът ни бързо
ще се изроди в мач по крясъци. (Този „емпатиен ме-
тод” беше представен подробно в Шеста глава.)
ДЕЙВИД: Всичко във вас смърди.

ВИЕ: Можете ли да сте конкретен? Забравил ли
съм да използвам дезодорант? Разстроен сте
от начина, по който говоря, нещо, което съм
казал напоследък, дрехите ми, или какво?
Коментар: Отново отказвате да влезете в спор.

Като ме насърчавате да идентифицирам какво не ха-
ресвам във вас, ме принуждавате да представя най-
добрия си аргумент и да кажа нещо смислено, или да
изглеждам като идиот.
ДЕЙВИД: Ами наранихте ме, когато онзи ден ме

унизихте. Не ви пука за мен. За вас съм про-
сто „нещо” а не човешко същество.
Коментар: Това е често срещана критика. Тя ви

подсказва, че отхвърлящият по принцип се интересува
от вас, но се чувства лишен и се страхува да не ви
загуби. Отхвърлящият решава да ви „бичува” за да
защити несигурната си самооценка. Той може да каже
и че сте твърде глупави, прекалено дебели или егои-
стични и т.н. Каквато и да е природата на критиката,
стратегията ви сега е двойна: (1) да откриете зърно
истина в критиката и да дадете на отхвърлящия да
разбере, че отчасти сте съгласни (вж. обезоръжава-
щата техника, Шеста глава), и (2) да се извините или
да предложите да коригирате всяка действителна
грешка, която може да сте направили (вж. „обратна
връзка и договаряне”, Шеста глава).
ВИЕ: Наистина съжалявам, че съм казал нещо,

което ви е засегнало. Какво е било то?
ДЕЙВИД: Казахте ми, че съм загубеняк. Приклю-
чих с вас – това е краят.

ВИЕ: Разбирам, че съм направил необмислен,
обиден коментар. Какво друго съм казал, ко-
ето ви е обидило? Това ли е всичко? Или съм
го правил много пъти? Давайте, кажете всич-
ки лоши неща, които мислите за мен.
ДЕЙВИД: Вие сте непредвидим. Можете да сте
сладък като захар и след това изведнъж ме
нарязвате на парчета с резкия си език. Когато
се вбесите, се превръщате в цапната в устата
свиня. Не мога да ви понасям и не разбирам
как някой друг човек ще ви търпи. Вие сте
арогантен и надут, и не давате и пет пари за
някой друг освен за себе си. Вие сте егои-
стично леке и е време да се събудите и да се
научите, при това по трудния начин. Съжаля-
вам, че аз съм този, който ви унижава, но това
е единственият начин да се научите. Не из-
питвате никакви истински чувства към никой
друг освен към себе си и приключваме зави-
наги!
ВИЕ: Виждам, че има многобройни проблеми във
взаимоотношенията ни, на които досега не
сме обръщали внимание, и звучи така, сякаш
наистина съм сбъркал. Разбирам, че съм се
държал по начин, който ви е дразнел и е бил
необмислен. Мога да видя колко неприятен
съм бил и колко некомфортно е било за вас.
Кажете ми нещо повече за тази моя страна.
Коментар: След това продължавате да извличате

отрицателни коментари от отхвърлящия. Избягвайте
да се отбранявате и продължавайте да откривате
някакво зърно истина, каквото и да казва другия. След

като сте предизвикали всички критики и сте се съ-
гласили с истината в тях, сте готови да изстреляте
най-острата стрела директно в балона на отхвърля-
щия. Посочете, че сте признали несъвършенствата си
и че сте готови да се опитате да ги коригирате. След
това попитайте отхвърлящия защо ви отхвърля. Тази
маневра ще ви помогне да видите защо отхвърлянето
не е ваша вина! Вие сте отговорни за собствените си
грешки и продължавате да поемате отговорност за
опита да ги коригирате. Ако някой ви отхвърля заради
несъвършенствата ви обаче, това е тяхна глупост, а не
ваша! Ето как действа това:
ВИЕ: Разбирам, че съм казал и направил редица

неща, които не харесвате. Със сигурност съм
готов да се опитам да коригирам тези про-
блеми в максималната възможна степен. Не
мога да обещая чудеса, но ако работим по
това заедно, не виждам причина нещата да не
се подобрят. Просто като поговорихме по този
начин общуването между нас вече е по-добро.
Тогава защо ще ме отхвърляте?
ДЕЙВИД: Защото ме вбесявате.
ВИЕ: Е, понякога между хората има различия, но
не разбирам защо това трябва да унищожи
взаимоотношенията ни. Вие ме отхвърляте,
защото сте ми вбесен, или какво?
ДЕЙВИД: Вие сте един нещастен безделник и аз
отказвам да говоря повече с вас.
ВИЕ: Съжалявам, че се чувствате така. Бих пред-
почел да продължим приятелството си неза-
висимо от тези наранени чувства. Нужно ли е
напълно да скъсваме? Може би тази дискусия
е точно това, от което сме имали нужда, за да
се разберем взаимно по-добре. Наистина не
знам защо сте решили да ме отхвърлите. Мо-
жете ли да ми кажете защо?
ДЕЙВИД: О, не! Няма да ме преметнете! Твърде
често правите гафове и това е краят! Никакви
втори шансове! Сбогом!
Коментар: Е, сети чие е глупавото поведение?

Ваше или на този, който ви отхвърля? Ваша вина ли е,
че отхвърлянето се е появило? В крайна сметка вие
предлагате да коригирате грешките си и да подобрите
взаимоотношението чрез искрено общуване и компро-
мис. При това положение как може да бъдете обвиня-
вани за отхвърлянето? Очевидно е, че не може.
Използването на горния подход може да не пре-

дотврати всички действителни отхвърляния, но ще по-
виши вероятността от положителен резултат рано или
късно.
Възстановяване от неодобрението или отхвърля-

не т о.
Действително сте били отхвърлени и не сте били
одобрени въпреки усилията си да подобрите взаимо-
отношението с другия човек. Как можете най-бързо да
преодолеете емоционалния дискомфорт, който разби-
раемо изпитвате? Първо, трябва да осъзнаете, че жи-
вотът продължава, така че това конкретно разочаро-
вание не бива да влошава качеството на щастието ви
до края на живота ви. След отхвърляне или неодобре-
ние вашите мисли са тези, които нанасят емоционал-
ната щета, и ако се борите срещу тях и упорито от-
казвате да се поддадете на изкривеното себемалтре-
тиране, тревогата ви ще отмине.
Един от методите, които могат да са много по-
лезни, е помогнал на хора, изпитващи продължителни
реакции на скръб след загуба на любим човек. Ако
опечалените планират време всеки ден, за да си по-
зволят да бъдат залети от болезнени спомени и мисли
за починалия човек, това може да ускори и да сложи
край на процеса на скърбене. Ако го правите, когато
сте сами, ще е най-полезно. Съчувствието от друг чо-
век често действа като бумеранг: някои изследвания
показват, че това удължава болезнения период на
скръбта.
Можете да използвате този метод на „скърбене”,
за да се справите с отхвърлянето или неодобрението.
Планирайте един или два периода всеки ден – пет до
десет минути вероятно ще са достатъчни, – за да ми-
слите всички тъжни, гневни и отчайващи мисли, които
искате. Ако сте тъжни, плачете. Ако сте бесни, бокси-
райте се с възглавница. Продължавайте да се заливате
с болезнени спомени и мисли през целия планиран пе-
риод. Псувайте, хленчете и се оплаквайте без прекъс-
ване! Когато времето изтече, СПРЕТЕ и продължете с
живота си, както обикновено, до следващата планира-
на сесия за плач. Междувременно, ако имате отрица-
телни мисли, записвайте ги, идентифицирайте изкри-
вяванията и ги заместете с рационални отговори, как-
то беше очертано в предишните глави. Може да от-
криете, че това ви помага да спечелите частичен кон-
трол над разочарованието си и ускорява връщането на
самооценката ви по-бързо, отколкото сте очаквали. >

Включване на „вътрешната светлина”
Ключът към емоционалното просветление е зна-

нието, че само вашите мисли могат да влияят върху
настроенията ви. Ако сте пристрастен към одобре-
нието, имате лошия навик да палите вътрешния си
ключ само когато някой друг хвърли светлината си
върху вас. Погрешно обърквате неговото одобрение
със собственото си одобрение на себе си, защото две-
те се появяват почти едновременно. Погрешно заклю-
чавате, че другият човек ви е накарал да се чувствате
добре! Фактът, че от време на време се наслаждавате
на похвалата и комплимента, доказва, че знаете как
сами да се одобрявате! Ако обаче сте пристрастен към
одобрението, сте развили себеразгромяващия навик
да приемате себе си само когато първо ви одобри
някой, когото уважавате.
Ето един прост начин да прекратите този навик.
Купете си ръчен брояч (описан в предишните глави) и
го носете поне две или три седмици. Всеки ден се
опитвайте да забелязвате положителните неща в себе
си – нещата, които правите добре, независимо дали
получавате външна награда. Всеки път, когато прави-
те нещо, което одобрявате, натискайте брояча. Напри-
мер ако се усмихнете топло на колега сутринта, натис-
нете брояча, независимо дали той се мръщи или също
се усмихва. Ако осъществите телефонното обаждане,
което отлагате, натиснете брояча! Можете да се „прие-
мате” за големи или за тривиални неща. Можете да го
натискате дори ако се сетите за положителни неща,
които сте правили в миналото. Например може да си
спомните деня, в който сте получили шофьорската си
книжка или първата си работа. Натиснете брояча, не-
зависимо дали сте положително емоционално възбу-
дени, или не. Първоначално вероятно ще трябва да се
насилвате да забелязвате добрите неща в себе си и е
възможно да ви се струва механично. Упорствайте,
защото след няколко дни смятам, че ще забележите,
че вътрешната светлина започва да грее – първона-
чално приглушено, но след това по-ярко. Всяка вечер
проверявайте показанията на брояча и записвайте
общия брой лични одобрения в дневника си. След две
или три седмици подозирам, че ще започнете да учите
изкуството на уважението към себе си и ще се по-
чувствате много по-добре. Тази проста процедура мо-
же да е голяма първа стъпка към постигането на неза-
висимост и одобрение на себе си. Звучи лесно и е та-
ка. Тя обаче е изненадващо мощна и наградите ще си
струват ограниченото количество време и усилия, кои-
то сте вложили. >>
12
Пристрастяването към любовта
„Мълчаливото допускане”, което често върви ръ-

ка за ръка със страха от неодобрение, е „Не мога да
бъда истински щастливо и осъществило се човешко съ-
щество, ако не съм обичан от представител на другия
пол. Истинската любов е задължителна за върховното
щастие”.
Изискването или потребността от любов, преди
да можете да се почувствате щастливи, се нарича
„зависимост”. Зависимостта означава, че сте неспо-

собни да поемете отговорност за емоционалния си
живот.
Недостатъците на пристрастяването към любовта.

Да сте обичане абсолютна необходимост ли е,
или желателна възможност?
Робърта е 33-годишна неомъжена жена, която
униваше заради вечерите и уикендите си в апарта-
мента, защото си казваше: „Това е свят на двойките.
Без мъж съм нищо”. Дойде в кабинета ми добре обле-
чена и поддържана, но коментарите й бяха горчиви.
Преливаше от негодувание, защото беше сигурна, че
да те обичат е също толкова критично важно, колкото
и кислорода, който дишаме. Беше толкова бедстваща
и жадна, че това отблъскваше хората.
Предложих й да започне, като подготви списък с
предимствата и недостатъците на вярването, че „без
мъж (или жена) съм нищо”. Недостатъците в списъка
на Робърта бяха много ясни: (1) Това убеждение ме
кара да се чувствам обезверена, защото нямам любов-
ник; (2) То отнема инициативата ми да правя различни
неща и да посещавам различни места, (3) Кара ме да
се чувствам мързелива, (4) Носи ми чувство на само-
съжаление, (5) Ограбва ме от гордост от себе си и от
увереност, и ме кара да завиждам на другите и да се
озлобявам, (6) Носи себедеструктивни чувства и ужа-
сен страх от това, че съм сама.
След това тя отбеляза какви според нея са пре-
димствата от вярването, че да си обичан е абсолютно
задължително за щастието: (1) Това убеждение ще ми
донесе другар, любов и сигурност, (2) Дава цел в жи-
вота ми и причина да живея, (3) Дава ми събития, кои-
то да очаквам. Тези предимства отразяваха убежде-
нието на Робърта, че казването на себе си, че не може
да живее без мъж, някак си ще внесе спътник в жи-
вота й.
Тези предимства реални или въображаеми бяха?
Макар Робърта от дълги години да вярвала, че не може
да живее без мъж, нагласата все още не й беше до-
несла желания партньор. Тя призна, че превръщането
на мъжете в толкова важни в живота й не е магията,
която ще доведе един от тях на прага й. Тя призна, че
зависимите и „прилепчиви” хора често изискват толко-
ва много внимание от другите и изглеждат толкова
бедстващи, че имат огромни трудности не само първо-
начално да привличат хората от другия пол, но и да
поддържат връзка след това. Робърта успя да схване
идеята, че хората, които са открили щастие в себе си,
обикновено са най-желани от представителите на
другия пол и стават като магнит, тъй като са спокойни
и генерират чувство на радост. Ироничното е, че обик-
новено зависимата жена, „мъжохоличката” е тази, коя-
то се оказва сама.
Това всъщност не е толкова изненадващо. Ако
приемете позицията, че „се нуждаете” от някой друг за
чувството си за собствена стойност, излъчвате след-
ното: „Вземи ме! Аз нямам собствена стойност! Не мога
да се понасям!” Нищо чудно, че има толкова малко ку-
пувачи! Разбира се, незаявеното ви изискване също не
печели симпатиите на околните: „Тъй като си длъжен
да ме обичаш, ти си скапано лайно, ако не го правиш”.
Възможно е да сте се залепили за зависимостта
си заради погрешната идея, че ако наистина постиг-
нете независимост, другите ще ви разглеждат като
отхвърлящ човек и в крайна сметка ще останете сами.
Ако това е страхът ви, вие приравнявате зависимостта

с топлината. Нищо не може да е по-далече от истина-
та. Ако сте самотни и зависими, гневът и негодува-
нието ни произтичат от факта, че се чувствате лишени
от любовта, за която вярвате, че ви се полага. Тази
нагласа още повече ви изолира. Ако сте по-незави-
сими, не сте длъжни да сте сами – вие просто имате
способността да сте щастливи и когато сте сами.
Колкото по-независими сте, толкова по-сигурни ще сте
в чувствата си. Нещо повече: настроенията ви няма да
се мятат нагоре-надолу според милостта на някой
друг. В крайна сметка количеството любов, която ня-
кой може да изпитва към вас, често е съвсем непред-
видимо. Възможно е той да не оценява високо всичко
във вас и да не действа по любещ и привързан начин
през цялото време. Ако сте готови да се научите да се
обичате, ще имате много по-надежден и непресъхващ
източник на висока оценка на себе си.
Първата стъпка е да откриете дали искате неза-
висимост. Всички ние имаме много по-голям шанс да
постигнем целите си, ако разбираме какви са те. За
Робърта беше от помощ да осъзнае, че зависимостта й
я осъждаше на празно съществуване. Ако все още сте
се хванали здраво за идеята, че е желателно да сте
„зависими”, отбележете предимствата, използвайки
техниката с двете колони. Напишете по какъв начин
ще ви е от полза, ако оставите любовта да определя
личния ви растеж. След това, за да оцените обективно
ситуацията, напишете контрааргументите, или рацио-
налните отговори, в дясната колона. Може да научите,
че предимствата на пристрастеността ви към любовта
са отчасти или напълно илюзорни. Таблица 12-1 по-
казва как жена с проблем, подобен на този на Ро-
бърта, оцени тези неща. Писменото упражнение я мо-
тивира да потърси в себе си онова, което беше тър-
сила у другите, и я подпомогна да види, че зависи-
мостта е истинският враг, защото я инвалидизираше.
Възприемане на разликата между самота и това

да си сам.
Докато четохте предишната част, може би сте
стигнали до заключението, че ще е във ваше преди-
мство, ако можете да се научите да регулирате на-
строенията си и да откриете щастие в себе си. Това
може да ви даде възможността да се чувствате ед-
накво живи както когато сте с някой обичан човек,
така и когато сте сами. Възможно е обаче да си ми-
слите: „Всичко това звучи добре, д-р Бърнс, но не е
реалистично. Истината е, че е неопровержимо емоцио-
нално по-малоценно да си сам. През целия си живот
съм знаел, че любовта и щастието са идентични и вси-
чките ми приятели са съгласни. Можете да си фило-
софствате, докато посинеете, но когато става дума за
основното, любовта е това нещо, а да си сам е про-
клятие!”
В действителност много хора са убедени, че
любовта върти света. Виждате това послание в рекла-
мите, чувате го в популярните песни, четете го в сти-
хотворенията.
Таблица 12-1. Анализ на предполагаемите „предимства” от

пристрастеността към любовта
Предимства на Рационални отговори

зависимостта от любовта,
за да бъдеш щастлив
1. Някой ще се грижи за 1. Това е вярно и за неза-

мен, когато съм наране- висимите хора. Ако имам
на. пътнотранспортен инци-
дент, ще ме закарат в
спешно отделение. Лека-
рите ще се грижат за мен
без значение дали съм за-
висим или независим чо-
век. Глупост е, че само
зависимите хора получа-
ват помощ, когато ги бо-
ли.
2. Но ако съм зависима, 2. Като зависим човек оба-

няма да ми се налага да че ще имам много по-мал-
вземам решения. ко контрол върху живота
си. Ненадеждно е да зави-
сиш от други хора, за да
вземат решения вместо
теб. Например искам ли
някой друг да ми казва
какво да нося днес или
какво да ям на вечеря?
Възможно е те да не избе-
рат онова, което е моето
предпочитание.
3. Като независим човек 3. Ами плати последиците –

обаче може да взема по- можеш да се поучиш от
грешно решение. Тогава грешките си, ако си неза-
ще трябва да платя по- висима. Никой не може да
следиците. е съвършен и няма гаран-
ции за абсолютна сигур-
ност в живота. Несигурно-
стта може да е част от
вкуса на живота. Въпросът
е как се справям, а не
дали съм права през цяло-
то време – това формира

основата на уважението
към себе си. И освен това
ще мога да приемам по-
здравленията, когато не-
щата станат добре.
4. Ако съм зависим човек, 4. Независимите хора също

няма да се налага да ми- могат да избират дали да
сля. Ще мога просто да не мислят, ако желаят.
реагирам на нещата. Няма правило, което каз-
ва, че само зависимите
хора имат правото да пре-
станат да мислят.
5. Ако съм зависима, ще 5. Бонбоните след известно

получавам удовлетворе- време водят до гадене.
ние – ще е като хапва- Човекът, от когото реша
нето на бонбон. Добре е да завися, може да не же-
някой да се грижи за мен лае да ме обича и да ме
и да има на кого да се глези, и да се грижи вечно
облегна. за мен. След известно
време е възможно да се
умори. И ако се отдръпне
от мен заради гняв или
негодувание, ще съм не-
щастна, защото няма да
има на какво да разчитам.
Той ще може да ме ма-
нипулира, ако съм зависи-
ма, точно като роб или ро-
бот.
6. Ако съм зависим човек, 6. Като независим човек

ще ме обичат. Без любов мога да се науча да се
не бих могла да живея. обичам и това вероятно
ще ме направи още по-же-
лана от другите. Ако мога
да се науча да се обичам,
винаги ще бъда обичана.
Зависимостта ми в мина-
лото отблъскваше другите
от мен по-често, отколко-
то ги привличаше. Бебета-
та не могат да оцелеят без
любов и подкрепа, но аз
няма да умра, ако нямам
любов.
7. Някои мъже търсят за- 7. В това има известна ис-

висими жени. тина, но взаимоотноше-
ния, които са базирани на
зависимостта, често се
разпадат и кулминират в
развод, защото искаш от
другия човек да ти даде
нещо, което не е в по-
зицията да осигури, а
именно: самооценка и
уважение към себе си.
Само аз мога да се на-
правя щастлива и ако раз-
читам на някой друг да
направи това за мен, ве-
роятно накрая ще съм гор-
чиво разочарована.
Същевременно можете убедително да оборите

допускането си, че любовта е нужна, преди да сте в
състояние да преживеете щастието. Нека погледнем
внимателно уравнението сам=самотен.
Първо, да разгледаме факта, че можем да из-
вличаме много от основните видове удовлетворение от
живота и сами. Например когато изкачвате планина,
берете цветя, четете книга или хапвате сладолед с го-
рещ шоколад, не се нуждаете от компанията на някой
друг, за да се наслаждавате на преживяването. Лека-
рят може да се наслади на удовлетворението от изле-
куването на пациента, независимо дали двамата са
включени в смислено лично взаимоотношение. Когато
пише книга, авторът по принцип е сам. Както знаят
повечето учащи се, човек учи най-много, когато е сам.
Списъкът на удоволствията и удовлетворението, на
които можете да се наслаждавате, когато сте сами, е
безкраен.
Това сочи, че много източници на удовлетворе-
ние са достъпни за вас, независимо дали сте или не
сте с някой друг. Можете ли да обогатите списъка? Кои
са удоволствията, които можете да имате, когато сте
сами? Слушате ли музика на уредбата си? Обичате ли
да се занимавате с градинарство? Да тичате? Дърво-
делство? Да ходите в планините? Самотна касиерка в
банка на име Джанет, която наскоро се беше разде-
лила със съпруга си, се включи в курс по творчески
танци и установи (за своя изненада), че може да из-
влича огромно удоволствие от тренирането вкъщи
сама. Когато е уловена в ритъма на движението, се
чувстваше в мир със себе си въпреки факта, че няма-
ше кого да обича.
Може би сега си мислите: „О, д-р Бърнс, това ли
е вашата теза? Хм, тя е тривиална! Разбира се, че мога
да преживявам временни моменти на посредствено
разсейване, като правя разни неща, когато съм сам.
Това може да облекчи леко потиснатостта, но тези
неща са просто трохи от масата, които биха могли да
ми попречат да умра от глад. Аз искам банкета, ис-
тинското нещо! Любовта! Истинското и пълното ща-
стие!”

Точно това ми каза Джанет, преди да се запише
в курса по танци. Тъй като тя приемаше, че да си сам
води до нещастие, не й беше хрумнало да прави до-
ставящи удоволствие неща и да се грижи за себе си
след раздялата със съпруга си. Живееше според двоен
стандарт, при който, ако беше със съпруга си, щеше
да направи и невъзможното да планира приятни дей-
ности, но когато бе сама, просто униваше и не праве-
ше почти нищо. Този модел очевидно функционираше
като самоизпълняващо се пророчество и тя наистина
смяташе, че е неприятно да е сама. Защо? Просто за-
щото не се отнасяше към себе си грижовно. Никога не
й беше хрумнало да оспори отдавнашното си убежде-
ние, че всичките й дейности ще са незадоволителни,
освен ако няма с кого да ги сподели. Друг път, вместо
да претопля вечеря за пред телевизора след работа,
Джанет реши да планира специално ястие, точно както
щеше да го направи за мъж, от когото силно се ин-
тересува. Внимателно приготвила вечеря и подредила
масата със свещи. Започнала с чаша бяло вино. След
вечеря чела хубава книга и слушала любимата си му-
зика. За нейно изумление тя откри, че вечерята е била
изключително приятна. На следващия ден, който бил
събота, Джанет решила да отиде сама в музея. Беше
изненадана да открие, че извлякла повече удовол-
ствие от тази самостоятелна дейност, отколкото в ми-
налото, когато влачела със себе си съпруга си, който
не се интересувал и не желаел да ходи.
Таблица 12-2. Бланка за прогнозиране на удоволствието
Дейност за по- С кого сте Прогнозира Действител

Дата стигане на удо- го напра- но удовле- но удовле-
влетворение вили? (Ако творение ворение

(Чувство за по- сте били (0-100%) (0-100%)
стижение или сами, отбе- (Напишете (Напишете
удоволствие) лежете това преди това след
„Сам”) дейността) дейността)
18/8/99 Посещение на Сама 20% 65%

центъра за
изкуства и
занаяти
19/8/99 Посещение на Сама 15% 75%
рок концерта
26/8/99 Кино Шарън 85% 80%
30/8/99 Парти Много 60% 75%
поканени
гости
2/9/99 Четене на роман Сама 75% 85%
6/9/99 Бягане за Сама 60% 80%
здраве
9/9/99 Отиване на Сама 50% 85%
пазар в бутик за
блузата
10/9/99 Отиване до Майка 40% 30%
пазара (кавга)
10/9/99 Разходка в Шарън 60% 70%
парка
14/9/99 Среща Бил 95% 80%
15/9/99 Учене за изпит Сама 70% 65%
16/9/99 Шофьорски Майка 40% 95%
изпит (Издържах
теста!)
16/9/99 Каране на Сама 80% 95%
колело до
магазина за
сладолед
В резултат на приемането на активна, състрада-
телна нагласа към себе си, Джанет откри за пръв път в
живота си, че не само може да се справи сама, но и е в
състояние наистина да се наслаждава.

Както толкова често става, тя започна да развива
заразителна радост от живота, която накара много хо-
ра да се почувстват привлечени към нея и тя тръгна по
срещи. Междувременно съпругът й се разочарова от
приятелката си и искаше да се върне. Той забелязал,
че Джанет е щастлива и без него и на този етап ролите
започнаха да се обръщат. След като Джанет му каза,
че вече не го желае, той изпадна в тежка депресия. В
крайна сметка тя започна много удовлетворяваща
връзка с друг мъж и се омъжи повторно. Ключът към
успеха й беше прост – като първа стъпка тя доказа, че
може да развие взаимоотношение със себе си. След
това останалото беше лесно. >
Методът на прогнозиране на
удоволствието
Не очаквам да разчитате на думите ми по тази

тема или дори на споделеното от други като Джанет,
които са се научили как да преживяват радостта от
разчитането на себе си. Вместо това ви предлагам да
направите поредица от експерименти (като Джанет),
за да проверите убеждението си, че „да си сам е про-
клятие”. Ако сте готови да направите това, може да
достигнете до истината по обективен, научен начин.
За да ви помогна, съм разработил „Бланката за
прогнозиране на удоволствието”, показана на Таблица
12-2. Тя е разделена на няколко колони, в които про-
гнозирате и записвате действителното количество
удовлетворение, което извличате от различни трудови
и рекреационни дейности, в които се ангажирате
когато сте сами, както и тези, които споделяте с други
хора. В първата колона запишете датата на експери-
мента, във втората – няколко дейности, които плани-
рате да направите като част от експеримента през то-
зи ден. Предлагам ви да направите поредица от 40 или
50 експеримента за 2-3-седмичен период. Изберете
дейности, които обикновено ви носят чувство на по-
стижение или удоволствие, или които имат потенциала
за учене и личен растеж. В третата колона отразете с
кого ще извършите дейността. Ако сте сами, отбеле-
жете „Сам”. (Това ще ви напомни, че всъщност никога
не сте наистина сами, тъй като винаги сте със себе
си!) В четвъртата колона прогнозирайте удовлетворе-
нието, което смятате, че ще извлечете от дейността,
оценявайки го по скала от 0 до 100%. Колкото по-ви-
сок е процентът, толкова по-голямо е очакваното удо-
влетворение. Попълнете четвъртата колона преди да
извършите всяка планирана дейност, а не след това!
След като сте попълнили колоните, свършете
планираното. Когато приключите, запишете действи-
телното удовлетворение в последната колона, изпол-
звайки същата система за оценка от 0 до 100%.
След като сте направили поредица такива експе-
рименти, ще можете да интерпретирате събраните дан-
ни. Може да научите много неща. Първо, като сравня-
вате прогнозираното удовлетворение (четвърта коло-
на) с действителното (пета колона), ще можете да
научите колко точни са прогнозите ви. Възможно е да
откриете, че обикновено подценявате количеството
удовлетворение, което очаквате да изпитате, особено
когато вършите нещата сами. С изненада е възможно
да научите, че дейностите с други хора невинаги са
толкова удовлетворяващи, колкото сте очаквали. В
действителност може дори да откриете, че много пъти
е било по-приятно да сте сами, както и че най-ви-
соките оценки, които сте получили, когато сте били
сами, са равни или дори по-високи от тези за дейно-
стите, включващи други хора. Полезно е да се сравни
количеството удовлетворение, извлечено от трудовите
дейности, сравнени с приятните. Тази информация мо-
же да ви помогне да постигнете оптимален баланс
между работата и забавленията, докато планирате
дейностите си.
Вероятно през съзнанието ви минават въпроси:
„Да предположим, че направя нещо и то не е толкова
удовлетворяващо, колкото съм прогнозирал? Или да
предположим, че прогнозирам слабо удовлетворение и
то наистина се окаже такова?” В този случай се опи-
тайте да идентифицирате автоматичните отрицателни
мисли, които са притъпили преживяването за вас.
Отговорете им. Например самотна 65-годишна жена,
чиито деца бяха пораснали и създали собствени се-
мейства, реши да се запише във вечерен курс. Всички
останали курсисти били на възрастта на студенти-пър-
вокурсници. Тя се чувстваше напрегната през първата
седмица от курса заради мисълта си: „Те вероятно си
мисля, че съм стара чанта, която няма място там”. Ко-
гато си напомни, че няма представа какво мислят
другите курсисти за нея, изпита известно облекчение.
След като поговори с друг курсист, установи, че някои
се възхищават на здравия й разум и предприемчивост.
След това се почувства по-добре и нивото й на
удовлетворение започна да се покачва.
Сега да видим по какъв начин Бланката за про-
гнозиране на удоволствието може да се използва за
преодоляване на зависимостта. Джоуни беше 15-го-
дишна ученичка, която страдаше от хронична депре-
сия от няколко години, след като родителите й се пре-
местили в нов град. Тя имаше трудности със сприяте-
ляването в новата гимназия и вярваше – като много
девойки, – че трябва да има гадже и да е член на
„вътрешната тайфа” преди да може да е щастлива.
Прекарваше почти цялото си свободно време у дома
сама в учене и самосъжаление. Съпротивляваше се и
негодуваше срещу предложението да започне да из-
лиза и да върши различни неща, защото твърдеше, че
просто няма смисъл да ги прави сама. Докато някакъв
приятелски кръг не паднеше магически в скута й, тя
изглеждаше решена да седи и да изпада в мрачно
настроение.
Убедих я да използва Бланката за прогнозиране
на удоволствието. Таблица 12-2 показва, че Джоуни
планира различни дейности, например посещение на
центъра по изкуствата и занаятите в събота, посеще-
ние на рок-концерт и т.н. Тъй като щеше да е сама,
очакваше, че те ще са ненаграждаващи, както се виж-
да от ниските й прогнози в четвъртата колона. С из-
ненада откри, че в действителност е прекарала доста
добре. Тъй като моделът се повтаряше, тя започна да
осъзнава, че прогнозира нещата по нереалистично от-
рицателен начин. След като започна да прави все по-
вече неща сама, настроението й започна да се пови-
шава. Тя пак искаше да има приятели, но вече не се
чувстваше осъдена на нещастие, когато беше сама.
Тъй като доказа, че може да се справя и сама, само-
увереността й се повиши. Започна да става по-себе-
утвърждаваща с връстниците си и покани няколко ду-
ши на парти. Това й помогна да създаде мрежа от
приятели и тя установи, че момчета и момичета от кла-
са проявяват интерес към нея. Джоуни продължи да
използва Бланката за прогнозиране на удоволствието,
за да оценява нивото на удовлетворение, което пре-
живява по време на срещи и дейности с новите си при-
ятели. Тя с изненада откри, че е сравнимо с радостта,
изпитвана от вършенето на различни неща самостоя-
телно.
Има разлика между искането и нуждаенето от не-
що. Кислородът е жизненоважна потребност, но лю-
бовта е желание. Повтарям: ЛЮБОВТА НЕ Е ЖИЗНЕНО-
ВАЖНА ПОТРЕБНОСТ НА ЧОВЕКА В ЗРЯЛА ВЪЗРАСТ!
Нормално е да искате любовно взаимоотношение с
друго човешко същество. Няма нищо лошо в това.
Изключително удоволствие е да имаш добра връзка с
човек, когото обичаш. Вие обаче не се нуждаете от
това външно одобрение, любов или внимание, за да
оцелеете или да преживеете максимални равнища на
щастие.
Промяна на нагласите.
Точно като любовта, другарството и бракът не са
нужни за щастието и самооценката, както и не са
достатъчни. Доказателството за това са милионите
мъже и жени, които са женени и нещастни. Ако любов-
та беше антидотът на депресията, щях скоро да остана
без работа, защото огромното мнозинство суицидни
хора, които лекувам, са в действителност силно обича-
ни от техните брачни партньори, деца, родители и
приятели. Любовта не е ефективен антидепресант. По-
добно на транквилантите, алкохола и сънотворните, тя
често влошава още повече нещата.
Освен преструктурирането на дейностите по по-
творчески начин, оспорвайте разстройващите отрица-
телни мисли, които текат през съзнанието ви, когато
сте сами.
Това беше от помощ за Мария, приятна 30-го-
дишна неомъжена жена, която откри, че когато върши
нещо сама, понякога вгорчава ненужно преживяване-
то, като си казва: „Да си сам е проклятие”. За да се
бори срещу самосъжалението и негодуванието, създа-
вани от тази мисъл, тя направи списък с контрааргу-
менти (вж. Таблица 12-3). Сподели, че това е било
много полезно за разчупване на цикъла на самотата и
депресията.
Повече от година след като приключихме работа-
та с нея, й изпратих една от първите чернови на тази
глава и тя отговори: „Снощи прочетох много внима-
телно главата... Оказва се, че не фактът, че си сам, е
добър или лош, а как мислиш за това или за някое
друго условие на живота си. Мислите са толкова мо-
гъщи! Те могат да те изградят или да те пречупят,
нали?.. Почти е смешно, но сега почти ме е страх „да
имам мъж”. Справям се добре, може би по-добре без
такъв... Дейв, мислил ли си, че някога ще чуеш това от
мен?”
Техниката с двете колони може да е особено по-
лезна при преодоляването на отрицателния модел на
мислене, който ви кара да се страхувате от изправя-
нето на собствените крака.
Таблица 12-3. „Да си сам е проклятие”. Контрааргументи:

предимствата на това да си сам
1. Да си сам ти дава възможност да изследваш ка-

кво наистина мислиш, чувстваш и знаеш.
2. Да си сам ти дава шанс да изпробваш всякакви
нови неща, чието пробване може да е по-трудно,
ако имаш връзки със съквартирант, брачен парт-
ньор и т.н.
3. Да си сам те принуждава да развиваш личните си
силни страни.
4. Да си сам те подпомага да оставиш настрана
извиненията и да поемеш отговорност.
5. Да си сама жена е по-добре, отколкото жена с
неподходящ партньор. Същото важи и за мъжете.
6. Да си сама жена може да е възможност да се
развиеш във всестранно развито човешко съще-
ство, а не да си допълнение към мъжа.
7. Да си сама жена може да е полезно за за-
дълбочаването на разбирането ти за проблемите,
пред които се изправят жените в различни си-
туации. Това може да ти помогне да се научиш да
подкрепяш другите жени и да ти помогне да раз-
виеш по-смислени взаимоотношения с тях. Също-
то може да е приложимо към мъжете и тяхното
разбиране на различните мъжки проблеми.
8. Да си сама жена може да ти покаже, че дори ако
напоследък си живяла с мъж, не е нужно непре-
къснато да се страхуваш, че ще те напусне или
ще умре. Знаеш, че можеш да живееш сама и
имаш потенциала за щастие вътре в себе си;
следователно взаимоотношението може да е на
взаимно подпомагане и подсилване, а не на вза-
имна зависимост и изисквания.
Например разведена жена с дете обмисляше

самоубийство, защото любовникът й – женен мъж –
скъсал с нея. Тя имаше силно отрицателен Аз-образ и
не вярваше, че някога ще може да поддържа
продължителна връзка. Беше сигурна, че винаги ще се
оказва отхвърлена самотница. Написала в дневника си
следните мисли, докато обмисляше да се самоубие:

Празната половина на леглото до мен тихо
ми се присмива. Сама съм – сама – най-големият
ми страх, най-ужасяващата съдба, реалност. Аз
съм сама жена и в съзнанието ми това означава,
че съм едно нищо. Логиката, въз основа на която
действам, е:
1. Ако бях желана и привлекателна, до мен
сега щеше да има мъж.
2. До мен няма мъж.
3. Следователно съм нежелана и непривле-
кателна.
4. Следователно няма смисъл да живея.
Тя се питаше в дневника си: „Защо имам нужда

от мъж? Мъжът ще реши всичките ми проблеми. Ще се
грижи за мен. Ще даде посока на живота ми и най-
важното, ще ми осигурява причина да ставам от лег-
лото всяка сутрин, когато искам единствено да се по-
крия презглава и да потъна в забрава”.
След това използва техниката с двете колони ка-
то начин да оспорва разстройващите мисли в съзна-
нието си. Нарече лявата колона „Обвинения на моя за-
висим Аз”, а дясната – „Контрааргументи на независи-
мия ми Аз”. После проведе диалог със себе си, за да
определи каква е всъщност истината по въпроса. (вж.
Таблица 12-4).
След като направи писменото упражнение, тя ре-

ши да го чете всяка сутрин, за да развие мотивацията
да става от леглото. Написа следния резултат в личния
си дневник:

Научих се да разбирам, че има много голя-
ма разлика между искането и нуждаенето. Искам
мъж, но вече не чувствам, че се нуждая от мъж,
за да оцелея. Като поддържам по-реалистичен
вътрешен диалог със себе си и като обръщам
внимание на собствените си силни страни, като
отбелязвам и чета и препрочитам нещата, които
съм постигнала сама, бавно започвам да разви-
вам увереност в способността си да се справя с
това, което идва. Откривам, че по-добре се гри-
жа за себе си. Отнасям се към себе си така, както
бил се отнасяла към любим приятел в миналото –
със състрадание и добро чувство, с търпимост
към недостатъците и висока оценка на „ак-
тивите”. Сега мога да възприемам трудната си-
туация не като някаква чума, специално изми-
слена, за да ме тормози, а като възможност да
практикувам уменията, които уча, да предизвик-
вам отрицателните си мисли, да утвърждавам
силните си страни и да засилвам увереността си
в собствената си способност да се справя с
живота.
Таблица 12-4
Обвинения на моя Контрааргументи на

зависим Аз независимия ми Аз
1. Имам нужда от мъж. 1. Защо имаш нужда от

мъж?
2. Защото не мога да се 2. Досега справяш ли се в

справям сама. живота?
3. Добре. Но съм самотна. 3. Да, но имаш дете и при-

ятели, и много се радваш
да си с тях.
4. Да, но те не се броят. 4. Не се броят, защото ти

ги омаловажаваш.
5. Хората обаче мислят, че 5. Хората ще мислят това,

никой мъж не ме иска. което искат. Важното е
какво мислиш ти. Само
твоите мисли и убежде-
ния могат да влияят вър-
ху настроението ти.
6. Мисля, че съм едно ни- 6. Какво си постигнала,ко-

що без мъж. гато си имала мъж, което
не би могла да постигнеш
самостоятелно?
7. Всъщност нищо. Всичко 7. Тогава за какво ти е

важно съм направила са- мъж?
ма.
8. Предполагам, че нямам 8. Нормално е човек да ис-

нужда от мъж. Просто ис- ка разни неща. Те просто
кам мъж. не могат да са толкова
важни, че животът да за-
губи смисъла си без тях.
>>
13
Работата ви не е вашата стойност
Трето мълчаливо допускане, което води до тре-

вожност и депресия, е: „Моята стойност като човешко
същество е пропорционална на онова, което съм по-
стигнал в живота”. Тази нагласа е в ядрото на за-
падната култура и протестантската трудова етика. Зву-
чи съвсем невинно, но в действителност е себеразгро-
мяваща, силно неточна и злокачествена.
Нед, лекарят, описан в предишна глава, ми се
обади у дома една неделя вечер. Целия уикенд изпит-
вал паника. Притесненията му били задействани от
планове да присъства на срещата по повод 20-годиш-
нината от завършването на университета (той се дип-
ломирал в университет от Бръшляновата лига). Бил
поканен да направи обръщението към бившите възпи-
таници. Защо Нед имаше такива опасения? Той се при-
тесняваше, че може да се срещне с някой бивш съ-
студент, който е постигнал повече от него. Обясни
защо това е толкова заплашително: „То ще означава,
че съм провал”.
Преувеличената свръхангажираност на Нед с по-
стиженията му е особено често срещана сред мъжете.
Макар че не са имунизирани срещу кариерни прите-
снения, жените е по-вероятно да се депресират след
загуба на любовта или одобрението. Мъжете, обрат-
ното, са особено уязвими на притеснения за кариерен
провал, защото още от детството са програмирани да
основават стойността си на своите постижения.
Първата стъпка в промяната на всяка лична цен-
ност е да се определи дали тя е ваше предимство или
недостатък. Решаването, че всъщност няма да ви по-
могне да мерите стойността си с това, което произвеж-
дате, е критично важната първа стъпка в промяната на
философията. Да започнем с прагматичен подход:
анализа на цената/ползата.

Ясно е, че може да има някакво предимство в
приравняването на самооценката и постиженията.
Първо, можете да кажете: „Добре съм” и да се чувст-
вате добре, когато сте постигнали нещо. Например,
ако спечелите игра на голф, можете да се потупате по
рамото, да се сте самодоволни и да чувствате, че пре-
възхождате партньора си, защото той е пропуснал по-
следната дупка. Когато отидете с приятел да потичате
и на него започне да не му стига дъхът преди вас,
можете да се изправите гордо и да си кажете: „Със
сигурност той е добър човек, но аз съм малко по-до-
бър!” Когато осъществите голяма продажба на работ-
ното си място, можете да си кажете: „Днес имам ре-
зултати. Върша добра работа. Шефът ми ще е доволен
и аз мога да уважавам себе си. По същество трудовата
ви етика ви позволява да чувствате, че сте спечелили
лична стойност и правото да бъдете щастливи.
Тази система от убеждения ви прави особено мо-
тивирани да произвеждате. Възможно е да влагате до-
пълнителни усилия в кариерата си, защото сте убеде-
ни, че те ще ви дадат допълнителни единици стойност,
а следователно ще се разглеждате като по-желателен
човек. Възможно е да избегнете ужасите на това да си
„просто среден човек”. Накратко, работите по-усиле-
но, за да спечелите, а когато наистина спечелите, се
чувствате по-добре по отношение на себе си.
Да погледнем другата страна на монетата. Какви
са недостатъците на вашата философия „стойността е
равна на постиженията”? Първо, ако бизнесът или ка-
риерата ви върви добре, може да сте толкова свръхан-
гажирани с тях, че неволно да се откъснете от другите
потенциални източници на удовлетворение и радост,
докато бъхтите от ранна сутрин до късна вечер. След
като ставате все по-големи работохолици, ще сте още
по-прекомерно мотивирани да произвеждате, защото
ако не спазвате темпото, че преживеете тежка абсти-
ненция, характеризирана с вътрешна празнота и от-
чаяние. В отсъствието на постижения ще се чувствате
безполезни и отегчени, защото няма да имате друга
база за уважаване и реализиране на себе си.
Да предположим, че в резултат на болест, пре-
обръщане в бизнеса, пенсиониране или някакъв друг
фактор отвъд вашия контрол откриете, че сте неспо-
собни да давате резултати на същото високо ниво за
известно време. Възможно е да платите цената с тежка
депресия, задействана от убеждението, че тъй като сте
по-малко продуктивни, това означава, че не ви бива
за нищо. Ще се чувствате като консервна кутия, която
е използвана и е готова за боклука. Липсата на са-
мооценка може дори да кулминира в опит за само-
убийство – върховната „вноска” за измерването на
собствената стойност изключително по стандартите на
пазара. Искате ли това? Имате ли нужда от него?
Възможно е да има и друга цена, която трябва да
се плати. Ако семейството ви страда от пренебрегва-
нето ще се натрупа определено негодувание. В про-
дължение на дълго време членовете на семейството ви
може да го държат в себе си, но рано или късно ще
получите сметката. Съпругата ви има любовна връзка
и говори за развод. Четиринадесетгодишният ви син е
арестуван за кражба с взлом. Когато се опитвате да
говорите с него, той презрително ви отговаря: „Къде
беше през всичките тези години, татко?” Дори ако тези
злощастни събития не ви се случат, пак ще имате едно
огромно неудобство – липсата на истинска само-
оценка.

Наскоро започнах терапията на успял бизнесмен.
Той твърди, че е един от печелещите най-много пари в
света на неговата професия. Въпреки това е виктими-
зиран от епизодични състояния на страх и тревожност.
Ами ако падне от върха? Ако трябва да се откаже от
ролс-ройса си и се наложи да шофира шевролет? Това
би било непоносимо! Ще може ли да оцелее? Ще може
ли да продължи да се обича? Не знае дали може да
открие щастие без блясъка или славата. Нервите му
непрекъснато са опънати, защото не може да отговори
на тези въпроси. Какъв би бил вашият отговор? Ще
продължите ли да се уважавате и да се обичате, ако
преживеете значителен провал?
Както е при всяко пристрастяване, ще откриете,
че все по-големи дози от вашия „стимулант” ще са
необходими, за да изпаднете в еуфория. Това явление
на привикване се появява при хероина, „спийд” (ам-
фетамините), алкохола и сънотворните. Става и с бо-
гатството, славата и успеха. Защо? Защото може би
автоматично си поставяте все по-високи стремежи,
след като сте постигнали определено ниво. Възбудата
бързо се износва. Защо аурата не се запазва? Защо
непрекъснато се нуждаете от все повече и повече?
Отговорът е очевиден: успехът не гарантира щастие.
Двете не са идентични и не са каузално свързани. На-
края се оказва, че преследвате мираж. Тъй като ми-
слите ви са истинският ключ към настроенията, а не
успеха, тръпката от победата бързо заглъхва. Старите
постижения скоро стават като стара шапка – започвате
да се чувствате тъжно отегчени и празни, докато
гледате рафта с трофеите.
Ако не разбирате посланието, че щастието не
следва надеждно и задължително от успеха, може да
работите още по-усилено, за да се опитате да изпитате
отново това чувство, което сте имали, когато сте били
на върха. Това е основата на пристрастяването ви към
работата.
Много хора търсят насока или терапия заради
разочарование, което започва да ги гнети в средните
или по-късните години. В крайна сметка пред тези въ-
проси може да се изправите и вие: Какъв е смисълът
на живота ми? Каква е целта му? Може да вярвате, че
вашият успех ви прави стойностни, но обещаната
отплата, изглежда, ви убягва и е отвъд обсега ви.
Докато четохте горните параграфи може би сте
подозирали, че недостатъците на пристрастяването
към успеха надделяват над предимствата. Възможно е
обаче да продължавате да вярвате, че по принцип е
вярно, че хората, които са свръхпостигащи, са по-
стойностни – големите „клечки” изглеждат „специал-
ни” по някакъв начин. Може да сте убедени, че истин-
ското щастие, както и уважението на другите произти-
ча предимно от постиженията. Така ли е обаче?
Първо, да разгледаме факта, че повечето човеш-
ки същества нямат страхотни постижения, но са щаст-
ливи и уважавани. В действителност можем да кажем,
че мнозинството от хората в САЩ са обичани и щаст-
ливи, но по определение повечето от тях са малко или
много на средно ниво. Следователно не може да е вяр-
но, че щастието и любовта произтичат само от голе-
мите постижения. Депресията – като чумата – не из-
питва никакво уважение към статуса и поваля онези,
които живеят в скъпи и модни квартали също толкова
често – ако не и по-често, – колкото и хората със сре-
дни или под средните доходи. Ясно е, че щастието и
големите постижения не са задължително свързани. >

Работата равна ли е на стойността?
Добре, да приемем, че сте решили, че не е във

ваше предимство да свързвате работата и стойността
си и освен това признавате, че постиженията няма за-
дължително да ви донесат любов, уважение или ща-
стие. Пак може да сте убедени, че на някакво ниво хо-
рата, които постигат много, по някакъв начин са по-
добри от другите. Нека погледнем внимателно тази
идея.
Първо, ще кажете ли, че всеки, който има по-
стижения, е особено ценен само заради тях? Адолф
Хитлер очевидно има страхотни постижения в апогея
на кариерата си. Ще кажете ли, че те са го направили
особено ценен? Очевидно не. Разбира се, Хитлер ще-
ше да настоява, че е велико човешко същество, защо-
то е успял лидер и защото приравнява стойността си с
постиженията. В действителност той вероятно е бил
убеден, че заедно със събратята нацисти са били
свръхчовеци, защото са постигнали толкова много. Ще
се съгласите ли с тях?
Може би се сещате за съсед или някой, когото не
харесвате особено много, но постига много и въпреки
това изглежда твърде ненаситен и агресивен. Е, този
човек много стойностен ли е по ваше мнение само
защото има постижения? Обратното, може би позна-
вате някой, за когото ви е грижа или уважавате, който
няма особени постижения. Ще кажете ли, че този
човек все пак е стойностен? Ако отговорите утвърди-
телно, запитайте се: ако той е стойностен без големи
постижения, защо аз да не бъда?
Ето втори метод. Ако настоявате, че стойността
ви е детерминирана от постиженията ви, създавате
уравнение на самооценката: стойност = постижения.
Каква е основата за това уравнение? Какво обективно
доказателство имате, че е валидно? Можете ли експе-
риментално да измерите стойността на хората, както и
техните постижения, за да откриете, че те са равни?
Какви единици ще използвате, за да ги измерите? Ця-
лата идея е безсмислена.
Не можете да докажете уравнението, защото е
просто допускане, ценностна система. Дефинирате
стойността като постижение и постижението като стой-
ност. Защо ги дефинирате като взаимнозаменяеми?
Защо да не кажете, че стойността си е стойност, а
постиженията – постижения? Постиженията и стойно-
стта са различни думи с различни значения.
Независимо от горните аргументи, е възможно
все още да сте убедени, че хората с големи постиже-
ния са някак си по-добри. Ако е така, сега ще ви за-
шеметя с най-могъщия метод, който като динамит мо-
же да разбие тази нагласа дори когато тя изглежда
като издялана върху гранит.
Първо, искам да играете ролята на Соня (или
Боб) – стар приятел от гимназията. Имате семейство и
преподавате в училище. Аз съм преследвал по-амби-
циозна кариера. В диалога ще приемете, че човешката
стойност се определя от постиженията, а аз ще доведа
последиците от това до тяхното очевидно, логично и
неприятно заключение. Готови ли сте? Надявам се, за-
щото ще бъдете нападнати по най-неприятния начин
от убеждение, което видимо продължавате да тачите
високо.
ДЕЙВИД: Соня (или Боб), как я караш?

ВИЕ (играейки ролята на стария ми приятел): До-
бре, Дейвид. Ти как си?
ДЕЙВИД: О, страхотно. Не съм те виждал от гим-
назията. Какво става?
ВИЕ: Ами омъжих се, преподавам в гимназията
„Паркс” и имам семейство. Нещата са страхот-
ни.
ДЕЙВИД: Брей! Съжалявам да го чуя. Оказах се
много по-добър от теб.
ВИЕ: Моля? Какво искаш да кажеш?
ДЕЙВИД: Аз завърших университет и защитих
докторска степен, аз имам успех в бизнеса.
Печеля много пари. В действителност съм
един от най-богатите хора в града днес.
Постигнах много. Повече от теб, при това
мнооого повече. Не искам да те обиждам или
нещо такова, но, предполагам, това означава,
че съм много по-добър човек от теб, а?
ВИЕ: Боже, Дейв, не съм сигурна какво да кажа.
Мислех, че съм доста щастлив човек, преди да
започна да говоря с теб.
ДЕЙВИД: Мога да го разбера. Губят ти се думите,
но можеш да се изправиш лице в лице пред
фактите. Аз имам това, което е нужно, а ти –
не. Радвам се, че си щастлива обаче. Посред-
ствените, средни хора също имат право на
малко щастие. В крайна сметка със сигурност
няма да ти завиждам за няколкото трохи от
банкетната маса. Твърде зле обаче, че не си
могла да направиш повече с живота си.

ВИЕ: Дейв, ти като че ли си се променил. Беше
толкова приятен човек в училище. Имам чув-
ството, че вече не ме харесваш.
ДЕЙВИД: О, не! Пак можем да сме приятели, сти-
га да признаеш, че си малоценен, второразря-
ден човек. Просто искам да ти напомня да ме
цениш високо отсега нататък и искам да осъ-
знаеш, че ще те възприемам като малоценна,
защото аз съм по-стойностен. Това следва от
допускането, което имаме – че стойността е
равнозначна на постиженията. Спомняш ли си
тази нагласа, която тачиш? Аз съм постигнал
повече, така че съм по-стойностен.
ВИЕ: Ами със сигурност се надявам, че няма да
те срещна скоро, Дейв. Въобще не беше удо-
волствие да се говори с теб.
Този диалог много бързо охлажда повечето хора,

защото илюстрира как системата на малоценно-пре-
възхождащо следва логично от приравняването на ва-
шата стойност с постиженията. Всъщност много хора
се чувстват малоценни. Ролевите игри могат да ви по-
могнат да видите колко нелепо е това допускане. В
горния диалог кой се държи като идиот? Щастливата
домакиня/учителка или арогантният бизнесмен, опит-
ващ се да издига аргументи, че е по-добър от другите
хора? Надявам се, че въображаемият диалог ще ви по-
могне да видите ясно колко „смахната” е цялата
система.
Ако искате, можем да обърнем ролите, за да по-
ставим черешката върху тортата. Този път вие играйте
ролята на много успелия човек и искам да се опитате
да ме унизите колкото се може по-садистично. Можете
да играете ролята на редакторката на списание „Кос-
мополитън”, Хелън Гърли Браун24. Ходил съм в гимна-
зията заедно с вас; аз съм обикновен гимназиален
учител, а вашата работа е да твърдите, че сте по-до-
бри от мен.
ВИЕ (играете ролята на Хелън Гърли Браун):

Дейв, как я караш? Мина много време.
ДЕЙВИД (играе ролята на гимназиален учител):
Добре. Имам малко семейство, преподавам в
гимназията. Учител съм по физическо възпи-
тание и наистина се наслаждавам на живота.
Разбирам, че си постигнала голям успех.
ВИЕ: Да. Е, всъщност един вид имах късмет. Ре-
дактор съм на „Космополитън”. Може би си
чул.
ДЕЙВИД: Разбира се. Много пъти съм те гледал
по телевизията в различни ток-шоута. Чувам,
че имаш високи доходи, а дори и собствен
агент.
ВИЕ: Животът е добър. Да. Наистина беше стра-
хотно.
ДЕЙВИД: Е, има едно нещо, което чувам за теб,
но не разбирам. Говореше с наш приятел и те
чух да казваш, че си толкова по-добра от мен,
защото си постигнала такъв грандиозен успех,
докато моята кариера е просто обикновена.
Какво имаше предвид?
24
Това е изцяло въображаем диалог, който няма нищо общо с ре-
алната Хелън Гърли Браун (Хелъм Мари Гърли Браун, 1922–2012,
американска публицистка и бизнес дама, 32 години главен редак-
тор на сп. „Космополитън”. – Бел.ред.).
ВИЕ: Ами Дейв, просто помисли за всички неща,
които съм постигнала през живота си. Ето ме,
оказвам влияние върху милиони, а кой е чу-
вал за Дейв Бърнс във Филаделфия? Аз съм в
близки приятелски отношения със звездите, а
ти тупкаш топката по двора с тайфа деца. Не
ме разбирай погрешно. Със сигурност си до-
бър, искрен, среден човек. Просто така и не
успя, така че е по-добре да се изправиш пред
фактите.
ДЕЙВИД: Оказваш голямо влияние и си властна,
прославена жена. Много уважавам това и зву-
чи много награждаващо и възбуждащо. Моля
те обаче да ми простиш, ако съм тъп. Просто
не разбирам по какъв начин това те прави по-
добър човек. Как това ме прави малоценен в
сравнение с теб, или пък прави теб по-стой-
ностна? С моя малък, местен ум сигурно про-
пускам нещо очевидно.
ВИЕ: Погледни истината в очите: ти просто си се-
диш тука и взаимодействаш без особена цел
или съдба. Аз имам харизма. Аз оказвам влия-
ние и нося промяна. Това ми дава известно
предимство, не би ли признал?
ДЕЙВИД: Ами аз не взаимодействам без цел, но
целите ми изглеждат скромни в сравнение с
твоите. Преподавам физическо възпитание и
съм треньор на местния футболен отбор – та-
кива неща. Орбитата ти със сигурност е голя-
ма и бляскава в сравнение с моята. Не раз-
бирам обаче как това те прави по-добър човек
от мен или как от това следва, че съм по-
малоценен от теб.

ВИЕ: Просто съм по-високо развита и по-софи-
стицирана25. Мисля за по-важни неща. Ходя
на лекционни турнета, хиляди хора се тълпят,
за да ме чуят. Прочути автори работят за мен.
Ти на кого изнасяш лекции? На местната
родителско-учителска асоциация?
ДЕЙВИД: Със сигурност по постижения, пари и
влияние си много пред мен. Справила си се
много добре. Първо, ти си много умна и си
работила усилено. Сега имаш огромен успех.
Как обаче това те прави по-стойностна от
мен? Трябва да ми простиш, но продължавам
да не схващам твоята логика.
ВИЕ: Аз съм по-интересна. Все едно амеба срещу
високо развита биологична структура. Амеби-
те са един вид скучни след известно време.
Имам предвид, че твоят живота е като на аме-
бата. Ти просто си бръмчиш насам-натам без-
целно. Аз съм по-интересен, динамичен, же-
лан човек; ти си второразряден. Ти си прего-
рял тост, аз съм хайвер. Животът ти е скука.
Не виждам как може да се каже по-ясно.
ДЕЙВИД: Животът ми не е толкова скучен, кол-
кото си мислиш. Погледни по-отблизо. Ще съм
изненадан да чуя какво имаш да ми кажеш
тук, защото не мога да намеря нищо скучно в
живота си. Това, което правя, е възбуждащо и
жизненоважно за мен. Хората, на които пре-
подавам, са точно толкова важни за мен, кол-
кото бляскавите звезди, с които ти взаимодей-
стваш. Но дори и ако беше вярно, че животът
25
В смисъл: по-обиграна, по-сведуща. – Бел.ред.
ми е по-скучен и рутинен, и не толкова
интересен като твоя, как това те прави по-
добър или по-стойностен човек?
ВИЕ: Е, предполагам, че всичко просто се свежда
до факта, че ако имаш съществуване на аме-
ба, можеш да го преценяваш само на базата
на своят манталитет на амеба. Аз мога да пре-
ценя твоята ситуация, но ти не можеш да пре-
цениш моята.
ДЕЙВИД: Каква е основата на твоята преценка?
Можеш да ме наричаш амеба, но аз не знам
какво означава това. Изглежда си се свела до
обидни прякори. Всичко, което то означава, е,
че очевидно моят живот не ти е особено ин-
тересен. Със сигурност не съм толкова успял
или бляскав, но по какъв начин това те прави
по-добър или по-стойностен човек?
ВИЕ: Почти започвам да се отказвам.
ДЕЙВИД: Не се предавай! Продължавай. Може би
си по-добър човек!
ВИЕ: Е, със сигурност обществото ме цени пове-
че. Това ме прави по-добра.
ДЕЙВИД: Прави те по-високо ценена от общест-
вото. Това несъмнено е така. Имам предвид,
че напоследък Джони Карсън не ме е търсил
за участие.
ВИЕ: Забелязах.
ДЕЙВИД: Как обаче това, че си по-високо ценена
от обществото те прави по-ценен човек?

ВИЕ: Получавам огромна заплата. Струвам мили-
они. Точно колко е твоята стойност, г-н гимна-
зиален учител?
ДЕЙВИД: Със сигурност финансовата ти стойност
е по-голяма. Как обаче те прави това по-стой-
ностно човешко същество? Комерсиалният ус-
пех прави ли те по-добър човек?
ВИЕ: Дейв, ако няма да ме боготвориш, няма да
говоря повече с теб.
ДЕЙВИД: Е, не виждам как това ще ме направи
по-малко ценен. Освен ако не си мислиш, че
ще обикаляш насам-натам и ще решаваш кой
е ценен въз основа на това, кой те боготвори!
ВИЕ: Разбира се!
ДЕЙВИД: Това ръка за ръка с „Космополитън” ли
върви? Ако е така, моля те, кажи ми как взе-
маш тези решения. Ако аз не съм стойностен,
определено бих искал да знам защо, така че
да мога да се откажа да се чувствам добре и
да се смятам за равен на другите хора.
ВИЕ: Е, орбитата ти е твърде малка и мрачна.
Докато съм в моя самолет „Лиър” и пътувам за
Париж, ти си в претъпкан училищен автобус и
пътуваш за Шибойгън.
ДЕЙВИД: Орбитата ми може да е малка, но носи
голямо удовлетворение. Доставя ми удоволст-
вие да преподавам. Децата ме радват. Харес-
ва ми да ги видя как се развиват. Харесва ми
да гледам как учат. От време на време правят
грешки и трябва да им ги покажа. Има много
истинска любов и човечност тук. Много драма-
тичност. Какво от това ти се струва мрачно?
ВИЕ: Ами няма какво толкова да се учи. Никакво
истинско предизвикателство. Струва ми се, че
в толкова малък свят като твоя научаваш вси-
чко, което има за учене, и след това просто
повтаряш отново и отново същите неща.
ДЕЙВИД: Работата ти представлява наистина го-
лямо предизвикателство, както се оказва. Как
бих могъл да знам всичко, което има да се
знае, дори за един ученик? Всички те ми се
струват сложни и вдъхновяващи. Не мисля, че
съм разбрал напълно и всичко за никого. А
ти? Да работиш дори с един-единствен ученик
е сложно предизвикателство към всичките ми
способности. Да имам толкова много млади
хора, с които да работя, е предизвикателство
отвъд всичко, което мога да искам. Не разби-
рам какво имаш предвид, когато казваш, че
светът ми е малък и скучен, и че всичко вече
е измислено.
ВИЕ: Ами просто ми се струва, че е малко веро-
ятно да се натъкнеш на много хора в твоя
свят, които ще се развият толкова много като
мен.
ДЕЙВИД: Не знам. Някои от учениците ми имат
висок IQ и може да се развият също толкова,
колкото и ти, а някои са под нормата в умст-
вено отношение и ще се развият само до ня-
какво скромно ниво. Повечето са средни, но
всеки е очарователен за мен. Какво имаше
предвид, когато каза, че са скучни? Защо
само хората с големи постижения са ти инте-
ресни?
ВИЕ: Предавам се! Помагачо!
Надявам се, че наистина се „предадохте”, когато
играехте ролята на имащия успех сноб. Методът, който
използвах, за да „порежа” твърдението ви, че сте по-
добри от мен, е съвсем прост. Винаги когато твърдях-
те, че сте по-добър или по-стойностен човек заради
някакво конкретно качество, например интелигент-
ност, влияние, статус или каквото и да било, незабав-
но се съгласявах с вас, че сте подобри по това кон-
кретно качество (или набор от качества) и след това
ви питах: „Как обаче това те прави по-добър (или по-
стойностен) човек?” На този въпрос не може да се
отговори. Той ще спре вятъра в платната на всяка си-
стема от ценности, която определя някои хора като
превъзхождащи други.
Техническото име на този метод е „операциона-
лизация”. При него трябва да идентифицирате точно
кое качество прави някого повече или по-малко стой-
ностен от някой друг. Не можете да го направите!
Разбира се, другите хора рядко ще мислят или
ще ви казват такива обидни неща, каквито бяха раз-
менени в диалога. Истинското унижение става в глава-
та ви. Вие сте този, който си казва, че липсата на ста-
тус или постижения, или популярност, или любов и
т.н. ви прави по-малко стойностни и желани, така че
вие сте този, който трябва да сложи край на пре-
следването. Можете да го направите по следния на-
чин: проведете подобен диалог със себе си. Непосред-
ственият ви опонент, когото ще наречем Преследвач,
ще се опита да твърди, че сте свойствено по-малоце-
нен или не толкова стойностен заради някакво несъ-
вършенство или липса. Вие просто себеутвърждаващо
се съгласявате със зърното истина в критиката му, но
повдигате въпроса по какъв начин от това следва, че
сте по-малко стойностни. Ето няколко примера:
1. ПРЕСЛЕДВАЩ: Ти не си добър любовник. По-
някога дори не получаваш ерекция. Това оз-
начава, че не си мъж и си малоценен човек.
ВИЕ: Със сигурност показва, че съм нервен по
отношение на секса и не съм особено умел
или уверен любовник. По какъв начин обаче
ме прави това не-мъж или не-човек? Тъй като
само един мъж може да се чувства нервен по
отношение на ерекцията, това ми се струва
особено „мъжко” поведение: когато се анга-
жираш в него, това те прави повече мъж! Още
нещо: в това да си мъж има много повече
неща, отколкото секса.
2. ПРЕСЛЕДВАЩ: Ти не работиш толкова усилено

и нямаш толкова голям успех като повечето от
приятелите ти. Ти си мързелив и не ставаш за
нищо.
ВИЕ: Това означава, че съм по-малко амбициозен
и не полагам толкова усилия. Възможно е до-
ри да съм и по-малко талантлив, но по какъв
начин следва, че съм „мързелив и не ставам
за нищо”?
3. ПРЕСЛЕДВАЩ: Ти не струваш много, защото не

изпъкваш в нищо.
ВИЕ: Съгласен съм, че нямам нито един световен
рекорд. Дори не съм на второ място по нищо.
В действителност в повечето неща съм на
средното равнище. По какъв начин следва от
това, че не струвам много?

4. ПРЕСЛЕДВАЩ: Ти не си популярен, дори ня-
маш много близки приятели, никой не го е
грижа особено за теб. Нямаш семейство и до-
ри нямаш никакви неангажиращи любовници.
Ти си несретник. Ти си неадекватен човек.
Очевидно има нещо не наред с теб. Ти нямаш
никаква стойност.
ВИЕ: Вярно е, че на този етап нямам любовница
и имам само няколко приятели, с които се
чувствам близък. От колко се нуждая, за да
бъда „адекватен човек”? Четирима? Единаде-
сет? Ако не съм популярен, възможно е при-
чината да е, че съм относително неумел соци-
ално и вероятно трябва да поработя по-усиле-
но върху това. Откъде следва обаче, че съм
„несретник”? Защо да съм без стойност?
Предлагам ви да опитате илюстрирания по-горе

метод. Запишете най-лошите преследващи обиди, кои-
то можете да отправите срещу себе си, и след това им
отговорете. Първоначално може да е трудно, но в
крайна сметка истината ще ви озари – може да сте
несъвършени или да нямате успех, или да не сте оби-
чани от другите, но не и на йота по-малко стойност-
ни. >
Четири пътя към самооценката
Може да попитате: как мога да постигна уваже-

ние към себе си, ако стойността ми не идва от успеха
или от любовта или одобрението? Ако премахнете тези
критерии един по един и ги разобличите като невалид-
на основа за лична стойност, като че ли нищо няма да
остане. Какво ще трябва да правя?” Ето четири ва-
лидни пътя към самооценката. Изберете този, който ви
се струва най-полезен за вас.
Първият е едновременно прагматичен и фило-
софски. По същество трябва да признаете, че човеш-
ката „стойност” е просто абстракция; тя не същест-
вува. Следователно всъщност няма такова нещо като
„човешка стойност”. Оттук и фактът, че не можете да я
имате или да я нямате и тя не може да се измери.
Стойността не е „нещо”, а е глобално понятие. Тя е
толкова генерализирана, че няма конкретно, практи-
ческо значение. Нито пък е полезно и подпомагащо
понятие. Тя е просто себеразгромяваща. Не ви носи
нищо добро, а причинява единствено страдание и не-
щастие. Затова отървете се незабавно от всякаква
претенция да сте „стойностен” и никога няма да ви се
налага да се съизмервате или да се страхувате, че сте
„без стойност”.
Осъзнайте, че „стойностен” и „безстойностен” са
просто празни понятия, когато се прилагат към човеш-
кото същество. Подобно на понятието за вашия „ис-
тински Аз”, „личната ви стойност” е просто безсмислен
горещ въздух. Изхвърлете „стойността” си в боклука!
(Можете да сложите там и „истинския си Аз”, ако же-
лаете.) Ще откриете, че няма какво да губите! Тогава
ще можете да се фокусирате върху живота тук и сега.
Пред какви проблеми сте изправени в живота? Как ще
се справите с тях? Ето къде е действието, а не в убяг-
ващия мираж на „стойността”.
Може да се страхувате да се откажете от своя
„Аз” или от „стойността” си. От какво се плашите?
Какво ужасно нещо ще стане? Нищо! Следният въобра-
жаем диалог може да изясни това. Да приемем, че аз

съм без стойност. Искам да се опитате да ми го наби-
ете в главата и да ме накарате да се разстроя.
ВИЕ: Бърнс, ти нямаш никаква стойност!

ДЕЙВИД: Разбира се, че съм без стойност, напъл-
но съм съгласен. Осъзнавам, че в мен няма
нищо, което да ме прави „стойностен”. Любов-
та, одобрението и постиженията не могат да
ми дадат никаква „стойност” така че приемам
факта, че нямам такава! Трябва ли това да е
проблем за мен? Ще се случи ли нещо лошо
сега?
ВИЕ: Е, трябва да си нещастен. Ти просто не ста-
ваш за нищо.
ДЕЙВИД: Да приемем, че не ставам за нищо. Е и?
За какво точно трябва да съм нещастен? Това,
че съм „без стойност” поставя ли ме в някаква
неизгодна позиция?
ВИЕ: Ами как можеш да уважаваш себе си? Как
би могъл някой да те уважава? Ти си просто
отрепка!
ДЕЙВИД: Може да мислиш, че съм отрепка, но аз
уважавам себе си, а и много други хора го
правят. Не виждам валидна причина да не се
уважавам. Ти може да не ме уважаваш, но не
разглеждам това като проблем.
ВИЕ: Безстойностните хора не могат да са щаст-
ливи или да се забавляват. Предполага се, че
трябва да си депресиран и окаян. Моята екс-
пертна група се срещна и реши, че ти си пъл-
на нула.

ДЕЙВИД: Ами обади се на вестниците и ги ин-
формирай. Мога да видя заглавието: „За ле-
кар от Филаделфия е установено, че е без-
стойностен”. Ако наистина съм толкова зле,
това е окуражаващо, защото нямам какво да
губя. Мога да живея живота си безстрашно.
Нещо повече: аз съм щастлив и се забавля-
вам, така че да съм „пълна нула” не може да е
лошо. Мотото ми е: „Да си без стойност е
чудесно!” В действителност мисля да си на-
правя тениска с този надпис. Може би пропус-
кам нещо обаче. Очевидно ти си стойностен,
докато аз не съм. Какво ти носи „стойността”?
Прави те по-добър от хората като мен или
какво?
Може да ви хрумне въпросът: „Ако се откажа от

убеждението, че успехът изгражда личната ми стой-
ност, какъв ще е смисълът да правя каквото и да би-
ло?” Ако останете в леглото цял ден, вероятността да
се натъкнете на някой или нещо, което ще направи
деня ви по-светъл, е много малка. Нещо повече: все-
кидневният живот може да носи огромно удовлетворе-
ние, което е напълно независимо от всякакво понятие
за лична стойност. Например докато пиша това се чув-
ствам много вдъхновен, но това не се дължи на убеж-
дението ми, че съм особено „стойностен” тъй като го
пиша! Вдъхновението идва от творческия процес, обе-
диняването на идеите, редактирането, наблюдаването
как тромавите изречения се изчистват и обмислянето
как ще реагирате, когато го четете. Този процес е въз-
буждащо приключение. Ангажирането, отдаването и
поемането на риск могат да са много стимулиращи. То-
ва е адекватна отплата според мен.

Освен това може да се чудите каква е целта и
смисълът на живота без понятието „стойност”? Просто
е. Вместо да посягате към „стойността”, стремете се
към удовлетворение, удоволствие, учене, овладяване,
личен растеж и общуване с другите всеки ден от жи-
вота си. Поставяйте си реалистични цели и работете за
постигането им. Мисля, че ще откриете, че това е тол-
кова щедро удовлетворяващо, че ще забравите всичко
за „стойността”, която в крайна сметка няма по-голяма
покупателна сила от железния пирит.
„Аз обаче съм човечно или духовно човешко съ-
щество – възможно е да твърдите. – Винаги са ме
учили, че всички човешки същества имат стойност и
просто не искам да се отказвам от това понятие”. Мно-
го добре, ако искате да го гледате по този начин.
Съгласен съм с вас и това ни води до втория път към
самооценката. Признайте, че всеки има една „единица
стойност” от момента на раждането си до деня на
смъртта. Като бебе може да постигнете много малко,
но въпреки това сте скъпоценни и стойностни. Когато
сте стари или болни, отпуснати или спящи, или просто
не правите нищо, пак имате „стойност”. Вашата „еди-
ница стойност” не може да се измери и никога не може
да се промени: тя е една и съща за всички. През жи-
вота си можете да засилите щастието и удовлетворе-
нието си чрез продуктивно живеене, или да действате
деструктивно и да се направите нещастни. Вашата
„единица стойност” обаче винаги я има заедно с по-
тенциала ви за уважение към себе си и радост. Тъй ка-
то не можете да я измерите или да я промените, няма
смисъл да се занимавате с нея или да се притеснявате.
Оставете това на Бога.
Парадоксалното е, че това решение стига до
същия извод като предишното. Става безсмислено и
безотговорно да се занимавате с вашата „стойност”,
така че вместо това бихте могли да се фокусирате вър-
ху воденето на продуктивен живот. Пред какви про-
блеми сте изправени днес? Как ще подходите към тях-
ното решаване? Такива въпроси са смислени и полез-
ни, докато предъвкването на личната ми „стойност” ви
кара просто да тъпчете на място.
Ето и третият път към самооценката: осъзнайте,
че има само един начин, по който можете да загубите
самооценката си – като се преследвате с неразумни,
нелогични, отрицателни мисли. Самооценката може да
се дефинира като състояние, което съществува, когато
не се бичувате произволно и не малтретирате себе си,
а избирате да се борите срещу тези автоматични
мисли със смислени, рационални отговори. Когато го
правите ефективно, ще преживеете естествено чувство
на ликуване и себеприемане. По същество не е нужно
да карате реката да върви, а просто трябва да избяг-
вате да издигате бентове.
Тъй като само изкривяването може да ви ограби
от самооценката ви, това означава, че нищо на прак-
тика не може да ви лиши от чувството за стойност.
Доказателството за това: много хора в условия на
крайно и реалистично лишение не преживяват загуба
на самооценката си. Някои хора, които са били хвър-
лени в лагерите от нацистите по време на Втората све-
товна война, са отказали да се омаловажават или да
повярват на обвиненията на преследвачите си. Те спо-
делят всъщност повишаване на самооценката незави-
симо от ужасите, на които са били подложени, а в ня-
кои случаи описват преживяването на духовно про-
буждане.

Ето и четвъртото решение: самооценката може
да се разглежда като вашето решение да се отнасяте
към себе си като към любим приятел. Представете си,
че някаква важна персона, която уважавате, ви дойде
внезапно на посещение. Как ще се отнасяте към този
човек? Ще облечете най-добрите си дрехи и ще пред-
ложите най-доброто вино и храна, както и ще на-
правите всичко възможно да го накарате да се чувства
комфортно и доволен от посещението си. Ще искате да
се уверите, че сте му показали колко високо го цените
и колко поласкани сте, че е избрал да прекара из-
вестно време с вас. Е, защо да не се отнасяте към себе
си така? Правете го през цялото време, ако можете! В
крайна сметка, без значение колко впечатлени сте от
вашия любим VIP, вие сте по-важни от него. Защо да
не се отнасяте към себе си поне също толкова добре?
Ще засягате и ще малтретирате ли такъв гост със
злобни, изкривени обиди? Ще се заяждате ли заради
неговите слабости и несъвършенства? Защо го правите
със себе си? Вашето самоизмъчване става твърде
глупаво, когато го разглеждате по този начин.
Трябва ли да спечелите правото да се отнасяте
към себе си по този любещ, грижовен начин? Не, тази
нагласа на положително отношение към себе си ще е
изявление, което правите въз основа на пълното съ-
знание и приемане на собствените силни страни и
несъвършенства. Ще признаете напълно положителни-
те си характеристики без фалшива смиреност или чув-
ство на превъзходство и свободно ще признаете всич-
ки грешки и неадекватности без никакво чувство на
малоценност или себеомаловажаване. Тази нагласа
въплъщава същността на любовта и уважението към
себе си. Не е нужно да бъде печелена; тя така или
иначе не може да бъде спечелена. >
Бягство от капана на постиженията
Може би си мислите: „Цялото това философст-

ване за постиженията и собствената стойност звучи
добре. В крайна сметка д-р Бърнс има добра кариера и
книга на пазара, така че му е лесно да ми казва да за-
бравя за постиженията. Звучи толкова искрено, кол-
кото и ако богат човек се опитва да обясни на просяк,
че парите не са важни. Суровият факт е: аз продъл-
жавам да се чувствам зле по отношение на себе си,
когато не се справям добре, и вярвам, че животът ще е
много по-възбуждащ и смислен, ако имах по-голям ус-
пех. Истински щастливите хора са големите „клечки”,
шефовете. Аз съм просто обикновен човек. Никога не
съм правил нищо наистина изключително, така че съм
обречен да бъда по-малко щастлив и удовлетворен.
Ако това не е така, докажете ми го! Покажете ми какво
мога да направя, за да променя начина, по който се
чувствам, и само тогава ще стана истински вярващ!”
Нека направим преглед на няколко стъпки, които
можете да предприемете, за да се освободите от
капана на чувството, че трябва да имате отлични по-
стижения, за да спечелите правото си да се чувствате
стойностни и щастливи.
Помнете, че трябва да си отговаряте.

Първият полезен метод е да продължавате прак-
тикуването на навика да си отговаряте на тези отрица-
телни, изкривени мисли, които ви карат да се чувст-
вате неадекватни. Това ще ви помогне да осъзнаете,
че проблемът не е вашето реално изпълнение, а кри-
тичният начин, по който се омаловажавате. Когато се
научите да оценявате реалистично правеното от вас,
ще изпитате засилено удовлетворение и себеприема-
не.
Ето как това стана с Лен, млад мъж, преследващ
кариера като китарист в рок състави. Той потърси ле-
чение, защото се чувстваше като „второразряден” му-
зикант. От млада възраст бил убеден, че трябва да е
„гений”, за да бъде оценен високо. Лесно се засягал от
критики и често бил нещастен, когато сравнявал себе
си с по-известни музиканти. Чувствал се смачкан, ко-
гато си казвал: „Аз съм никой в сравнение с X”. Бил
сигурен, че приятелите и почитателите му също го
разглеждат като посредствен човек и заключил, че ни-
кога няма да получи подобаващ се дял от добрите не-
ща в живота: похвала, възхищение, любов и т.н.
Лен използва техниката с двете колони, за да
разобличи безсмислието и нелогичността на казваното
на себе си (Таблица 13-1). Това му помогна да види,
че не липсата на музикален талант е причината за
проблемите му, а нереалистичните му модели на ми-
слене. Когато започна да коригира това изкривено ми-
слене, самоувереността му нарасна. Той описа ефекта
на това: „Записването на мислите и отговарянето им
ми помогна да видя колко суров съм бил към себе си и
ми даде чувството, че има какво да направя, за да се
променя. Вместо да седя и да се бомбардирам с онова,
което си казвах, внезапно разполагах с противовъз-
душна артилерия, с която да отвърна на ударите”.
Настройте се към онова, което ви вълнува.

Допускане, което може да ви вкарва в непрекъс-
нато предъвкване на постиженията, е идеята, че ис-
тинското щастие идва само чрез успеха в кариерата.
Това е нереалистично, защото мнозинството от удо-
влетворенията в живота изобщо не изискват големи
постижения. Не е нужно да имаш специален талант, за
да се наслаждаваш на „обикновена” разходка през го-
рата в есенен ден. Не е нужно да си „изключителен”,
за да изпиташ насладата от изпълнената с привърза-
ност прегръдка на малкия си син. Можеш да се насла-
диш силно на добра волейболна игра, макар че си съв-
сем „среден” играч. Кои са удоволствията на живота,
които ви вдъхновяват? Музика? Ходене в планината?
Плуване? Храна? Пътешествия? Разговори? Четене?
Учене? Спорт? Секс? Не е нужно да си топ изпълнител
или да си прочут, за да им се наслаждаваш с пълна
сила. Ето как можете да „надуете звука”, така че този
вид музика да се чуе високо и ясно.
Джош е 58-годишен мъж с история на деструк-
тивно люшкане на настроението от манийни състояния
до инвалидизираща депресия. Когато бил дете, роди-
телите му подчертавали отново и отново, че кариерата
му е обречена да бъде необикновена, така че той ви-
наги смятал, че трябва да е номер едно. В крайна
сметка наистина имал необикновен принос в избра-
ната област: електроинженерство. Спечелил много-
бройни награди, назначаван бил в комисии и бил по-
лучател на множество патенти. Същевременно, след
като цикличното му разстройство ставало все по-теж-
ко, Джош започнал да има „еуфорични” епизоди. През
тези периоди преценката му била силно влошена, а
поведението му – толкова ексцентрично и разрушител-
но, че трябвало да бъде хоспитализиран на няколко
пъти. За съжаление, когато излязъл от един маниен
епизод, научил, че е загубил семейството си и пре-
стижната си кариера. Жена му подала документи за
развод и той бил принуден да приеме ранно пенсиони-

ране от компанията, за която работел. Двадесет го-
дини постижения отишли на боклука.
В следващите години Джош бил лекуван с литий
и развил скромен консултантски бизнес. В крайна
сметка беше насочен към мен, защото продължаваше
да има некомфортни промени в настроението, особено
депресия, въпреки лития.
Основният проблем на неговата депресия беше
добре очертан. Той бе обезсърчен от живота, защото
кариерата му вече не се съизмерваше с парите и
престижа, които беше имал в миналото. Макар че се
беше наслаждавал на ролята на харизматичен „зареж-
дащ с енергия” като млад, сега се доближаваше до 60-
те години и се чувстваше сам и „прехвърлил билото”.
Тъй като все още вярваше, че единственият път към
истинското щастие и лична стойност е чрез изключи-
телни, творчески постижения, той беше сигурен, че
ограничената му кариера и скромния му начин на жи-
вот го правеха второразряден.
Таблица 13-1. Домашната работа на Лен по записването и отго-

варянето на разстройващите мисли за това да е „най-великият”
1. Ако не съм „най-вели- 1. (Мислене всичко или

кият”, това означава, нищо) Независимо дали
че няма да получавам съм или не съм „най-ве-
никакво внимание от ликият” хората ще ме
хората. слушат, ще ме гледат на
живо и мнозина ще реа-
гират положително на
моята музика.

2. Но не всеки обича му- 2. Това е вярно за всички
зиката, която аз свиря. музиканти, дори и за
Бетховен или Боб Ди-
лан. Никой музикант не
може да угоди на всич-
ки. Доста хора реагират
на моята музика. Ако аз
се наслаждавам на моя-
та музика, това би тряб-
вало да е достатъчно.
3. Как мога аз да се на- 3. Като свиря музика, коя-

слаждавам на моята то ме вдъхновява, точно
музика, ако знам, че не каквото винаги съм пра-
съм „най-великият”? вил! Освен това няма
такова нещо като „най-
велик музикант на све-
та”, така че престани да
се опитваш да бъдеш
такъв!
4. Ако обаче бях по-изве- 4. От колко почитатели и

стен или талантлив, от колко гаджета се ну-
щях да имам повече ждая, за да бъда щаст-
фенове. Как мога да лив?
съм щастлив зад
чертата на игрището,
когато големите
изпълнители с харизма
са под светлината на
прожекторите?
5. Аз обаче чувствам, че 5. Други хора, които са

никое момиче няма да просто „средни” в рабо-
ме обича наистина, до- тата си, са обичани. На-
като не стана известен истина ли трябва да съм
и талантлив музикант. „голяма клечка”, преди
някой да ме обича? Ре-

дица от мъжете, които
познавам, имат множе-
ство срещи, а не са тол-
кова необикновени.
Тъй като по душа все още беше добър учен,

Джош реши да провери хипотезата, че животът му е
обречен да е посредствен, като използва Бланката за
прогнозиране на удоволствието (описана в предиш-
ните глави). Съгласи се всеки ден да планира различ-
ни дейности, които биха могли да му донесат удовол-
ствие, удовлетворение или личен растеж. Те трябваше
да са свързани с консултантския му бизнес, както и с
хобита и рекреационни занимания. Преди всяка дей-
ност трябваше да записва прогнозата си за удоволст-
вието, което тя ще му донесе, като използва скала от 0
до 99% (0 – никакво удовлетворение; 99 – максимал-
ното наслаждение, което човешкото същество може да
изпита).
След като попълва бланките в продължение на
няколко дни, Джош с изненада установи, че животът
има точно толкова потенциал за радост и удовлетво-
рение, колкото в миналото (Фигура 13-2).
Фигура 13-2. Бланка за прогнозиране на удоволствието
Дата Дейност за по- С кого сте Прогнози Действи-

стигане на удо- го напра- рано удо- телно
влетворение вили? влетворе- удовлетвор
(Чувство за по- (Ако сте ние (0- ение
стижение или били са- 100%) (0-100%)
удоволствие) ми, отбе- (Напишете (Напишете
лежете това преди това след

„Сам”) дейността) дейността)
18/4/99 Работа върху Сам 70% 75%

консултативен
проект
18/4/99 Дълга разходка Сам 40% 85%

преди закуска
19/4/99 Подготовка на Сам 50% 50%

писмен доклад
19/4/99 Провеждане на Сам 60% 40% (няма

„мисионерски нова
разговор”с поръчка)
потенциален
клиент
20/4/99 Каране на кънки Приятелка 50% 99% !
Откритието му, че работата от време на време е

награждаваща и че многобройни други дейности могат
да са също толкова приятни, ако не и повече, беше от-
кровение за него. Една събота бил изумен, когато оти-
шъл да кара кънки с приятелката си. Докато се дви-
жели под такта на музиката, Джош установил, че за-
почва да се настройва към мелодията и когато бил по-
гълнат от ритъма, преживял силно чувство на бодрост.
Данните, които събра с бланката за прогнозиране на
удоволствието, сочеха, че не се нуждае от пътуване до
Стокхолм заради получаването на Нобелова награда,
за да преживее върховното удовлетворение – дори не
беше нужно да ходи по-далече от пързалката! Експе-
риментът му доказа, че животът продължава да е пъ-
лен с изобилни възможности за удоволствие и удовле-
творение, ако е готов да разшири умствения си фокус
от микроскопичната фиксация върху работата и се

открие за широкия спектър от богати преживявания,
които животът може да предложи.
Не твърдя, че успехът и постиженията са неже-
лателни. Това е нереалистично. Да си продуктивен и
да се представяш добре може да доставя изключител-
но удовлетворение и радост. Същевременно нито е
необходимо, нито е достатъчно да имаш страхотни по-
стижения, за да си максимално щастлив. Не е нужно
да печелите любов или уважение, като бъхтите от
ранна сутрин до късна вечер, не е нужно да сте номер
едно, преди да можете да се почувствате реализирани
и да опознаете чувството на вътрешен мир и уважение
към себе си. Е, няма ли смисъл в това? >>
14
Дръзнете да сте на средно
равнище! Начини за преодоляване
на перфекционизма
Предизвиквам ви да се опитате да сте „на средно

равнище”. Перспективата изглежда ли ви скучна и
празни приказки? Много добре: предизвиквам ви да
опитате само за един ден. Ще приемете ли предиз-
викателството? Ако сте съгласни, прогнозирам, че ще
станат две неща. Първо, няма да имате особен успех в
това да сте „на средно равнище”. Второ, независимо от
това ще извлечете значително удовлетворение от
онова, което правите. Повече от обикновено. И ако се
опитате да поддържате това „средно качество”, подо-

зирам, че удовлетворението ви ще се засили и ще се
превърне в радост. Точно за това е тази глава: да се
научите да разгромявате перфекционизма и да се на-
слаждавате на глезотиите на чистата радост.
Мислете за това така: към просветлението има
две врати. Едната е с надпис „Съвършенство” а дру-
гата – „Средно ниво”. Вратата на „Съвършенството” е с
орнаменти, изпипана и изкусителна. Тя ви прелъстява.
Много ви се иска да преминете през нея. Блатата
„Средно ниво” изглежда сива и обикновена. Уф! Кой
пък я иска нея?
Следователно вие се опитвате да преминете през
вратата „Съвършенство” и винаги откривате тухлена
стена от другата страна. Тъй като настоявате да про-
никнете през нея, се оказвате с разбит нос и главо-
болие. От другата страна на „Средно ниво” обратното,
има магическа градина. Никога обаче нямаше да ви
хрумне да отворите вратата и да погледнете!
Не ми вярвате? Аз не мислех така, не е нужно и
вие да го правите. Искам да запазите скептицизма си!
Той е здравословен, но същевременно ви предизвик-
вам да ме изпитате. Докажете, че греша! Подложете
твърдението ми на проверка. Минете през вратата
„Средно ниво” само един ден от живота си. Може да се
изумите!
Нека обясня защо. „Съвършенството” е върхов-
ната илюзия на човека. То просто не съществува във
Вселената. Няма съвършенство. Това е всъщност най-
великата игра на измама на доверието на света: то
обещава богатство и осигурява нещастие. Колкото по-
вече се стремите към съвършенство, толкова по-тежко
ще е разочарованието ви, защото това е само аб-
стракция, понятие, което не съответства на реалност-
та. Всичко може да се подобри, ако погледнете внима-
телно и достатъчно критично – всеки човек, всяка
идея, всяко произведение на изкуството, всяко прежи-
вяване, всичко. Следователно, ако сте перфекционист,
имате гаранция, че ще сте неудачник във всичко,
което правите.
„Средното ниво” е друг вид илюзия, но е добро-
качествена измама, полезно понятие. То е като ро-
тативка, която плаща по 1.50 долара на всеки долар,
който вкарвате. То ви прави богати – на всички рав-
нища.
Ако сте готови да изследвате тази странно зву-
чаща хипотеза, да започваме. Внимавайте обаче: не
си позволявайте да ставате твърде „средни”, защото
може да не сте свикнали с такава еуфория. В крайна
сметка лъвът може да изяде само определено коли-
чество месо, след като убие!
Спомняте ли си Дженифър, перфекционистична-
та авторка и студентка, спомената в Четвърта глава?
Тя се оплакваше, че приятелите и психотерапевтите й
казвали непрекъснато да престане да бъде такава
перфекционистка, но никой не си направил труда да й
каже как да го постигне. Тази глава е посветена на
Дженифър. Тя не е единствената, която е в такова
тежко положение. На моите лекции и семинари психо-
терапевтите често ме молят да подготвя наръчник „Как
да го направя”, илюстриращ петнадесетте техники,
които съм разработил за преодоляване на перфекцио-
низма. Е, ето го наръчникът. Тези методи вършат
работа. Няма от какво да се страхувате или да губите,
защото ефектите не са необратими.

1. Най-доброто място да започнете борбата си
срещу перфекционизма е с мотивацията си да поддър-
жате този подход. Направете списък на предимствата
и недостатъците на това да сте перфекционисти. Може
да сте изненадани, когато научите, че всъщност той не
е във ваше предимство. След като разберете, че пер-
фекционизмът не ви помага по никакъв начин, ще е
много по-вероятно да се откажете от него.
Списъкът на Дженифър е представен на Таблица
14-1. Тя стигна до заключението, че перфекционизмът
й категорично не е в нейно предимство. Сега напра-
вете своя списък. След като го приготвите, продъл-
жете нататък.
Таблица 14-1. Списъкът на Дженифър с предимства и недоста-

тъци на перфекционизма. Тя стигна до заключението: „Очевидно
недостатъците надделяват над едно-единствено възможно пре-
димство
Предимства на Недостатъци
перфекционизма
1. Мога да създавам до- 1. Това ме прави толкова

бри произведения. Ще „напрегната” и нервна,
се опитам усилено да че не мога да работя
създам изключителен добре.
резултат.
2. Започвам да се страху-
вам и да не желая да
рискувам правенето на
грешки, които са нужни,
за да създаде човек до-
бър продукт.
3. Прави ме много критич-
на към себе си. Не мога
да се наслаждавам на
живота, защото не съм в
състояние да призная ус-
пехите си или да си поз-
воля да им се наслаж-
давам.
4. Никога не мога да се
отпусна, защото винаги
мога да открия нещо ня-
къде, което не е идеално,
и след това ставам само-
критична.
5. Тъй като никога не мога
да бъда съвършена, ви-
наги ще съм депресира-
на.
6. Той ме прави нетоле-
рантна към другите. В
крайна сметка ще загубя
много приятели, защото
хората не обичат да бъ-
дат критикувани. Откри-
вам толкова много де-
фекти у хората, че губя
способността си да из-
питвам топлота и да ги
харесвам.
7. Друг недостатък е, че
моят перфекционизъм ми
пречи да пробвам нови
неща и да правя откри-
тия. Толкова се страху-
вам да не направя греш-
ка, че всъщност не правя
почти нищо освен същите

познати неща, в които
съм добра. Резултатът е,
че той стеснява света ми
и ме кара да се чувствам
отегчена и неспокойна,
защото нямам нови пред-
извикателства.
2. Използвайки вашия списък с предимствата и

недостатъците от перфекционизма, може би ще поис-
кате да направите някои експерименти, за да про-
верите допусканията си за предимствата. Като много
хора, и вие може да вярвате: „Без моя перфекцио-
низъм ще съм едно нищо. Няма да мога да изпълнявам
ефективно задачите”. Обзалагам се, че никога не сте
подлагали на проверка тази хипотеза, защото убеж-
дението ви в неадекватността ви е такъв автоматичен
навик, че никога не ви е хрумвало да го поставите под
съмнение. Мислели ли сте някога, че може би имате
успехите независимо от перфекционизма си, а не за-
ради него? Ето един експеримент, който ще ви позволи
да достигнете до истината по въпроса. Опитайте се да
промените стандартите си в различни дейности, така
че да можете да проверите как реагира изпълнението
ви на високи, средни и ниски стандарти. Резултатите
може да ви изненадат. Правил съм това с писането, с
психотерапията с пациенти и с тичането за здраве.
Във всички случаи съм бил приятно шокиран да от-
крия, че като понижавам стандартите не само се чув-
ствам по-добре, но обикновено правя нещата по-ефек-
тивно.
Например започнах да тичам през януари 1979 г.
за пръв път в живота си. Живея в хълмист район и
първоначално не можех да пробягам повече от 200-
300 метра, без да спра и да походя, защото във всички
посоки от дома ми има хълмове. Поставих си за цел
всеки ден да бягам малко по-малко от предишния.
Ефектът от това беше, че винаги с лекота можех да
постигна целта си. Тогава се чувствах толкова добре,
че ме мотивираше още по-силно – и всяка стъпка беше
лесна, нещо повече от това, към което се бях стремял.
За няколко месеца стигнах до точка да мога да про-
бягам 11 км по стръмен терен с доста голяма скорост.
Никога не съм изоставял основните си принципи – да
се опитвам да постигна по-малко от предишния ден.
Заради това правило никога не съм бил фрустриран
или разочароват при тичането. Имало е много дни, ко-
гато заради болест или отпадналост всъщност не съм
тичал надалеч или бързо. Днес например можах да
пробягам само четвърт миля, защото бях настинал и
дробовете ми заповядаха: НИТО КРАЧКА ПОВЕЧЕ! За-
това си казах: „Това е толкова далече, колкото тряб-
ваше да стигна”. Почувствах се добре, защото бях по-
стигнал целта си.
Опитайте. Изберете някаква дейност и вместо да
се стремите към 100%, опитайте 80, 60 или 40%. След
това вижте до каква степен ще се наслаждавате на
дейността и колко продуктивни ще станете. Дръзнете
да се стремите да сте на средно ниво! Нужна е сме-
лост, но ще изненадате себе си!
3. Ако сте компулсивен перфекционист, може би

вярвате, че без да се стремите към съвършенство, не
можете да се наслаждавате на живота в максимална
степен или да откриете истинско щастие. Можете да
подложите тази идея на проверка, като използвате
Бланката против перфекционизма (Таблица 14-2). За-
пишете действителното количество удовлетворение,
което получавате от широк спектър от дейности, на-
пример миене на зъбите, изяждане на ябълка, разход-
ка в гората, косене на моравата, слънчева баня, писа-
не на служебен доклад и т.н. Сега оценете колко съ-
вършено сте свършили всяка дейност между 0 и 100%,
както и колко удовлетворяваща е била всяка пак от 0
до 100%. Това ще ви помогне да разбиете илюзорната
връзка между съвършенството и удовлетворението.
Ето как работи. В Четвърта глава говорих за ле-
кар, който беше убеден, че трябва да е съвършен през
цялото време. Без значение колко беше постигнал, ви-
наги повишаваше стандартите си и след това беше не-
щастен. Казах му, че той е шампионът на Филаделфия
по мислене „всичко или нищо”! Той се съгласи, но
протестира, че не знае как да се промени.
Таблица 14-2. Бланка против перфекционизма
Запишете колко Запишете колко

ефективно сте я удовлетворяваща е
Дейност
свършили между била от 0 до 100%
0 и 100%
Поправих спу- 20% (Отне ми 99%! (В крайна

кана тръба в много време и на- сметка я попра-
кухнята правих много гре- вих!)
шки.)
Изнесох лек- 98% (Хората ста- 50% (Обикновено

ция в медици- наха на крака и стават на крака и
нско то учили- ръкопляскаха.) ми ръкопляскат.
ще Не бях особено
вдъхновен от пред-
ставянето си.)
Играх тенис 60% (Загубих ма- 95% (Наистина се

след работа ча, но играх при- чувствах добре.На-
лично.) слаждавах се на
играта и на физи-
ческото усилие.)
Редактирах 75% (Упорствах и 15% (Непрекъсна-

чернова на коригирах много то си казвах, че
моя статия в грешки, изгладих това не е оконча-
продължение изреченията.) телната статия и се
на един час чувствах наистина
фрустриран.)
Говорих със 50% (Не напра- 90% (Той като че

студент за не- вих нищо специ- ли наистина оцени
гови те кари- ално. Просто го високо нашия раз-
ерни възмож- слушах и му говор, така че се
ности предложих някои почувствах вдъх-
очевидни неща.) новен.)
Убедих го да направи известно изследване на

настроенията и постиженията си, използвайки Блан-
ката срещу перфекционизма. Един уикенд той вършел
известна водопроводна работа у дома, защото една
тръба протекла и наводнила кухнята. За пръв път се
занимавал с такава работа, но успял да спре теча и да
почисти хаоса. На бланката записал това като 99%
удовлетворение (вж. Таблица 14-2). Тъй като за пръв
път се опитваше да поправя тръби, записал експерт-
ните си познания и умения като 20%. Свършил рабо-
тата, но тя отнема доста време и изисквала значителни
насоки от съсед. Обратното, получил ниски степени на
удовлетворение от някои дейности, които свършил
прекрасно.
Този опит с Бланката срещу перфекционизма го
убеди, че не е нужно да е идеален в нещо, за да му се
наслаждава и – нещо повече – че стремежът към съ-
вършенство и изключително изпълнение не гарантира

щастие, а всъщност по-често е свързан с по-малко
удовлетворение. Той заключи, че може или да се от-
каже от натрапливия си импулс към съвършенство и да
се задоволи с изпълнен с радост живот и висока про-
дуктивност, или да придаде на щастието си вторично
значение и непрекъснато да се напряга за величие,
като се задоволи с емоционално терзание и скромна
продуктивност. Кое ще изберете? Изпробвайте Блан-
ката срещу перфекционизма и се подложете на теста.
4. Да приемем, че сте решили да се откажете от

перфекционизма си поне като опит, за да видите какво
ще се случи. В съзнанието ви обаче продължава да се
прокрадва идеята, че наистина бихте могли да сте съ-
вършени поне в някои области, ако полагате доста-
тъчно упорити усилия, и че когато постигнете това, ще
стане нещо магическо. Нека погледнем дали тази цел
е реалистична. Модел на съвършенството изобщо съот-
ветства ли на реалността? Има ли нещо, което лично
сте срещнали и което е толкова съвършено, че не
може да се подобри?
За да проверим това, огледайте се сега и вижте
по какъв начин нещата биха могли да се подобрят.
Например вземете облеклото на някого, композиция с
цветя, цвета и яснотата на телевизионната картина,
качеството на певчески глас, ефективността на тази
глава, каквото и да било. Вярвам, че винаги можете да
откриете начин, по който нещо може да се подобри.
Когато за пръв път направих това упражнение, пъту-
вах с влак. Повечето неща, например мръсните, ръж-
дясали стари релси, бяха толкова очевидно несъвър-
шени, че лесно можех да намеря множество начини за
подобряването им. Тогава стигнах до една проблемна
област. Млад чернокож мъж си беше направил косата
в една от онези ситно къдрави естествени прически.
Изглеждаше съвършено гладка като скулптура и не
можех да измисля начин, по който би могла да се по-
добри. Започнах да изпадам в паника, когато виждах
как цялата ми антиперфекционистична философия се
сгромолясва! Тогава внезапно забелязах някои сиви
петна на главата му. Незабавно изпитах облекчение!
Косата му в крайна сметка беше несъвършена! Когато
се вгледах, забелязах няколко косъма, които бяха
твърде дълги и не на мястото си. Колкото по-внима-
телно изследвах младия човек, толкова повече „непо-
слушни” косми можех да видя – в действителност сто-
тици! Това ме убеди, че всеки стандарт за съвър-
шенство просто не съответства на реалността. Тогава
защо да не се откажем от него? Гарантирано ви е, че
ще сте сигурен губещ, ако поддържате стандарт за
оценяване на изпълнението си, който никога не мо-
жете да достигнете. Защо да продължавате да се на-
казвате?
5. Друг метод за преодоляване на перфекцио-

низма включва конфронтацията със страха. Може да
не осъзнавате, но страхът винаги наднича зад перфек-
ционизма. Страхът е горивото, което подхранва на-
трапливостта ви да полирате нещата до безкрай. Ако
изберете да се откажете от перфекционизма си, е
възможно първо да се наложи да се конфронтирате с
този страх. Готови ли сте? В крайна сметка има от-
плата в перфекционизма – той ви предпазва. Може да
ви предпазва от риска от критика, провал или нео-
добрение. Ако решите да правите нещата не толкова
перфектно, първоначално сигурно ще се чувствате
разклатени така, сякаш се задава голямо калифор-
нийско земетресение.

Ако не оценявате могъщата роля на страха в
поддържането на перфекционистичните навици, взи-
скателните поведенчески модели на перфекционисти-
те могат да изглеждат неразбираеми или вбесяващи.
Например има една странна болест, известна като „на-
траплива бавност”, при която жертвата толкова се оп-
лита в „правилното” вършене на нещата, че просто
всекидневните задачи стават тотално изтощителни.
Адвокат с това брутално разстройство беше свръхан-
гажиран как изглежда косата му. В продължение на
часове всеки ден той стоеше пред огледалото с гребен
и ножица, опитвайки се да я „оправя”. Толкова беше
погълнат от това, че трябваше да намали юридическа-
та си практика, за да има все повече време да работи
върху косата си. Всеки ден косата му ставаше все по-
къса заради бясното рязане. В крайна сметка косата
му стана 3 мм по цялата му глава. Тогава той потъна в
балансирането на линията на косата на челото си и
започна да я бръсне, за да я „направи както трябва”.
Всеки ден линията отстъпваше все по-назад, докато
накрая просто си беше обръснал цялата глава! Тогава
изпита облекчение и отново я пусна да расте, надя-
вайки се, че ще израсте „равна”. След като косата по-
расна, отново започна да я подрязва и целия цикъл се
повтори. Тази нелепа рутина продължи години и го
превърна в по същество инвалид.
Случаят му може да изглежда краен, но не може
да се смята за тежък. Съществуват много по-тежки
разстройства. Макар че странните навици на жертвите
изглеждат абсурдни, ефектите са трагични. Подобно
на алкохолиците, тези хора жертват кариерата и се-
мейството си заради нещастните си натрапливости. И
вие може би плащате скъпо за перфекционизма си.

Какво мотивира тези взискателни, свръхконтро-
лирани хора? Луди ли са? Обикновено не. Това, което
ги хвърля в капана на безсмислен импулс към съвър-
шенство, е страхът. В момента, в който се опитат да
спрат това, което правят, са обземани от силно сму-
щение, което бързо ескалира в истински ужас. Това ги
връща към натрапливия им ритуал в патетичен опит да
открият облекчение. Да ги накарате да се откажат от
перфекционистичното си злокачествено образувание е
като да се опитвате да убедите човек, държащ се с
върховете на пръстите за ръба на скала да се отпусне.
Възможно е да сте забелязали компулсивни тен-
денции в себе си в много по-слаба степен. Карали ли
сте се безспир да търсите нещо толкова важно като
молив или ключ, които сте оставили някъде, когато
знаете, че е било най-добре да забравите за него и да
чакате да изскочи отнякъде? Правите го, защото е
трудно да се спрете. В момента, в който опитате, ста-
вате нервни и неспокойни. Чувствате се някак си „не
наред” без загубената вещ, като че ли целият смисъл
на живота ви е заложен на карта!
Един от методите за конфронтиране и овладява-
не на този страх се нарича „предотвратяване на реак-
цията”. Основният принцип е прост и очевиден. Отказ-
вате да се поддадете на перфекционистичния навик и
си позволявате да бъдете обзети от страх и диском-
форт. Упорито се придържайте към него и не се от-
казвайте, без значение колко силно се разстройвате.
Позволете си неспокойството ви да достигне макси-
мума си. След известно време натрапливостта ще за-
почне да намалява, докато изчезне напълно. На този
етап – който може да изисква няколко часа или десет
до петнадесет минути – ще сте победили! Вие сте раз-
громили натрапливия си навик.
Да вземем един прост пример. Да предположим,
че имате навика да проверявате многократно бравите
на къщата и на колата. Несъмнено е нормално да про-
верите веднъж, но всичко след това е излишно и без-
смислено. Закарайте колата на паркинга, проверете
вратите и си тръгнете. Сега откажете да ги проверя-
вате втори път! Ще се чувствате неловко. Вероятно ще
се опитате да се убедите да се върнете „просто за да
се уверите”. НЕ ГО ПРАВЕТЕ! Вместо това записвайте
всяка минута степента на тревожност на Бланката за
предотвратяване на реакцията (вж. Таблица 14-3),
докато тревожността изчезне. На този етап печелите.
Често едно подобно съприкосновение с тревожността е
достатъчно, за да наруши навика завинаги, или пък
може да се нуждаете от многобройни опити, както и от
допълнителни дози от време на време. Много лоши
навици се поддават на този формат, включително раз-
лични „ритуали на проверката” (проверяване дали
фурната е изключена или дали писмата са паднали
вътре в пощенската кутия и т.н.), почистващи ритуали
(натрапливо миене на ръцете или прекомерно чистене
на къщата) и други. Ако сте готови и желаете да се
освободите от тези склонности, мисля, че техниката за
предотвратяване на реакцията ще ви е много полезна.
6. Може би се питате за произхода на лудия

страх, който ви води към натраплив перфекционизъм.
Можете да използвате метода на вертикалната стрел-
ка, описан в Десета глава, за да разобличите мълча-
ливото допускане, което предизвиква вашия ригиден,
напрегнат подход към живота. Фред е студент, който
беше толкова свръхангажиран с написването на „иде-
ална” семестриална работа, че отпадна от универси-
тета, за да работи по нея цяла година и да избегне

ужасите от предаването на продукт, от който не е на-
пълно удовлетворен. Най-накрая отново се записа в
университета, когато се почувства готов да предаде
домашната работа, но потърси лечение за перфекцио-
низма си, защото осъзна, че по този начин вероятно
ще му трябва твърде дълго време, за да завърши
висшето си образование! Той се конфронтира със
страха, когато трябваше да предаде друга домашна
работа в края на първия семестър, след като се върна
в университета. Този път преподавателят му даде ул-
тиматум или да я предаде до 18 ч на съответната дата,
или да му бъде намалявана оценката с една единица
за всеки просрочен ден. Тъй като Фред имаше аде-
кватна чернова на доклада, осъзна, че няма да е мъд-
ро да я лъска и редактира, така че с нежелание я пре-
даде в 16:55 ч, знаейки, че има доста некоригирани
печатни грешки, както и че не е напълно доволен от
някои части.
Таблица 14-3. Бланка за предотвратяване на реакцията. Запис-

вайте степента на тревожност и всички автоматични мисли на
всеки една-две минути, докато се почувствате напълно отпусна-
ти. Следният експеримент беше извършен от човек, който искаше
да сложи край на лошия навик натрапливо да проверява бравите
на вратите
Процент
тревожност
Време Автоматични мисли
или
неловкост
16:00 80% Ами ако някой открадне ко-

лата?
16:02 95% Това е смехотворно. Защо

просто не отида да проверя
дали с колата всичко е
наред?
16:04 95% Някой може вече да е

влязъл в колата. Не мога да
понеса това!
16:06 80%
16:08 70%
16:10 50%
16:12 20% Това е скучно. Колата

вероятно си е наред.
16:14 5%
16:16 0% Хей! Успях!
В момента, в който го предал обаче, тревож-

ността му започнала да расте с всяка измината минута.
Скоро Фред бил обзет от такава силна паника, че ми
се обади у дома по телефона късно вечерта. Беше
убеден, че ще се случи нещо ужасно с него, защото бе
предал несъвършен доклад.
Предложих му да използва метода на вертикал-
ната стрелка, за да идентифицира точно от какво се
страхува. Първата му автоматична мисъл била: „Не
свърших отлична работа по доклада”. Написал го (вж.
Таблица 14-4) и след това се запитал: „Ако това беше
вярно, защо ще е проблем за мен?” Този въпрос ге-
нерирал разстройващите мисли, които се прокрадвали
зад него, както е показано на Таблица 14-4. Фред за-
писал следващата мисъл, която му хрумнала, и про-
дължил да използва техниката на насочената надолу
стрелка, за да разкрие страховете си на все по-дъл-
боко ниво. Продължил да бели пласт след пласт от лу-
ка, докато не открил най-дълбокия произход на своята
паника и перфекционизъм. Това изисквало само няко-
лко минути. Мълчаливото му допускане станало оче-
видно: (1) Една грешка и кариерата ми ще бъде раз-
рушена; (2) Другите изискват от мен съвършенство и
успех и ще ме остракират, ако не съм на висота.
След като написал разстройващите автоматични
мисли, Фред беше в позицията да идентифицира греш-
ките си в мисленето. Най-често се появявали три из-
кривявания: мисленето всичко или нищо, четенето на
мисли и грешката на ясновидеца. Тези изкривявания
го бяха хвърлили в капана на ригиден, принудителен,
рерфекционистичен, търсещ одобрение подход към
живота. Заместването им с рационални отговори му
помогна да осъзнае колко нереалистични са страхо-
вете му и облекчи паниката.
Фред обаче беше скептичен, защото не бе твърдо
убеден, че няма да настане катастрофа. Той имаше
нужда от някои действителни доказателства, за да се
убеди. Тъй като беше държал злите кучета настрана,
като надувал тръбата през целия си живот, той не мо-
жеше да е абсолютно сигурен, че няма да бъде сма-
чкан в момента, в който остави тръбата.
Два дни по-късно Фред получи нужното дока-
зателство: взе си доклада и най-отгоре беше написана
оценката „6”. Печатните грешки бяха коригирани от
преподавателя, който бе написал обмислена бележка в
края, съдържаща значителни похвали заедно с някои
полезни предложения.
Ако искате да се отървете от своя перфекцио-
низъм, може би ще трябва да се изложите на опре-
делено количество неприятни емоции, както направи
Фред. Това може да е вашата златна възможност да
научите за произхода на страховете си, използвайки
техниката с вертикалните стрелки. Вместо да бягате от
страха си, останете на място и се конфронтирайте с
въображаемото чудовище! Запитайте се: „От какво се
страхувам? Кое е най-лошото, което може да се
случи?” След това запишете автоматичните си мисли,
както направи Фред, и ги разобличете. Ще бъде пла-
шещо, но ако издържите дискомфорта и не се преда-
дете, ще победите страховете си, защото те в крайна
сметка са основани на илюзии. Бодростта, която ще
изпитате, когато осъществите прехода от човек, който
се притеснява, към такъв, който воюва, може да е
началото на по-уверен и себеутвърждаващ подход към
живота.
Таблица 14-4. Фред използва метода на вертикалната стрелка, за

да разкрие произхода на страховете си по отношение на пре-
даването на „несъвършен” доклад в университета. Това спомогна
за облекчаване на известна част от ужаса, който той прежи-
вяваше. Въпросът до всяка вертикална стрелка представлява
онова, което Фред се е питал, за да открие следващата авто-
матична мисъл на по-дълбоко равнище. Обелвайки лука по този
начин, той успя да разобличи мълчаливите допускания, които
представляваха произходът и коренът на неговия перфекцио-
низъм (вж. текста)
1. Не свърших отлична  1. Мислене всичко или нищо.

работа по доклада. Докладът е съвсем добър,
макар че не е идеален.
 „Ако това беше вярно,
защо ще е проблем за
мен?”
2. Професорът ще забележи  2. Умствен филтър. Той ве-

всички печатни грешки и роятно ще забележи печат-
слабите части. ните грешки, но ще прочете
целия доклад. Има някои ча-
 „И защо ще е проблем сти, които са много добри.
това?”
3. Ще сметне, че не съм се  3. Четене на мисли. Не знам

старал особено. какво ще помисли за това.
Ако го направи, няма да е
 „Да предположим, че го краят на света. Много сту-
направи. Какво ще стане денти не влагат особено ста-
тогава?” рание в докладите си. Освен
това аз наистина вложих
усилия, така че ако той си
помисли това, няма да е
прав.
4. Ще го разочаровам.  4. Мислене всичко или нищо;

грешката на ясновидеца. Не
 „Ако това беше вярно и мога да угаждам на всички
той наистина се почув- през цялото време. Той е ха-
ства разочарован, защо ресвал по-голямата част от
ще е разстройващо за работата ми. Ако се разоча-
мен?” рова от този доклад, няма да
умре.
5. Ще получа оценка 3 или 2  5. Емоционални разсъжде-

на доклада. ния; грешката на ясновиде-
ца. Чувствам се по този на-
 „Ако това беше вярно и чин, защото съм разстроен.
той наистина се Аз обаче не мога да пред-
почувства разочарован, виждам бъдещето. Може да
защо ще е разстройващо получа 5 или 4, но 3 или 2
за мен?” не са особено вероятни
оценки.
6. Това ще съсипе академич-  6. Мислене всичко или нищо;

ния ми успех. грешката на ясновидеца.
Другите хора правят гафове
 „И тогава какво ще стане” от време на време и това не
съсипва живота им. Защо да
не мога да правя грешки на

моменти?
7. Това ще означава, че не  7. Твърдение „трябва”. Кой е

съм типът студент, който определил правилото, че
трябва да бъда. трябва да бъда някакъв през
цялото време? Кой е казал,
 „Защо това ще е че съм обречен и съм морал-
разстройващо за мен?” но длъжен да живея съобра-
зно някакъв конкретен стан-
дарт?
8. Хората ще са ми ядосани.  8. Грешката на ясновидеца.

Аз ще съм пълен провал. Ако някой ми е ядосан, това
си е негов проблем. Не мога
 „Да предположим, че те да угаждам на хората през
наистина се ядосат и аз цялото време – това е твър-
съм провал. Защо това де изтощително. Това прави
ще е толкова ужасно?” живота ми напрегната, огра-
ничена, ригидна каша. Може
би ще съм по-добре, ако си
определя собствени стан-
дарти и рискувам някой да
ми се ядоса. Ако се проваля
с доклада, това със сигур-
ност не ме прави ПЪЛЕН
ПРОВАЛ.
9. Тогава ще ме остракират  9. Грешката на ясновидеца.

(изгонят) и ще бъда сам. Няма всички да ме остраки-
рат!
 „И какво?”
10. Ако съм сам, съм обречен  10. Дисквалифицирам на по-

да съм нещастен. ложителните данни. Някои
от най-щастливите ми мо-
менти са били, когато съм
бил сам. Моето „нещастие”
няма нищо общо с това да
съм сам, а идва от страха от
неодобрение и от преслед-
ването на себе си за това,
че не живея съобразно пер-

фекционистични стандарти.
Може да ви е хрумнала мисълта: Ами ако Фред

беше получил оценка 5, 4, 3 или дори 2? Какво става
тогава? На практика това обикновено не се случва,
защото в своя перфекционизъм вие имате навика да
си оставяте такова прекомерно широко поле на без-
опасност, че можете да разхлабите значително уси-
лията си без измеримо намаляване на качеството на
действителното изпълнение. Същевременно провалите
могат и наистина се случват в живота и никой от нас
не е напълно имунизиран. Може би е полезно да се
подготвите предварително за тази възможност, така че
да извлечете полза от преживяването. Можете да го
направите, ако поставите нещата в рамката на „не
мога да загубя”.
Как можете да извлечете полза от действителен
провал? Просто е! Напомняте си, че животът ви няма
да бъде разрушен. Получаването на оценка „5” е едно
от най-добрите неща, които могат да ви се случат, ако
сте пълен отличник, защото това ще ви накара да се
конфронтирате и да приемете човешката си природа.
Това ще доведе до личен растеж. Истинската трагедия
става, когато учащият е толкова умен и компулсивен,
че успешно се брани срещу всеки шанс за провал с
нечовешки лични усилия и накрая завършва със съ-
вършен отличен успех. Парадоксът в тази ситуация е,
че успехът има опасния ефект да превръща тези уча-
щи в инвалиди или роби, чийто живот се превръща в
натрапливо ригидни опити да се пазят от страха, че не
са напълно съвършени. Кариерата им е богата на
постижения, но често е твърде бедна на радост.

низма включва развитие на ориентация към процеса.
Това означава, че ще се фокусирате върху процесите,
а не върху резултатите като основа за оценяване на
нещата. Когато започвах практиката си, имах чувст-
вото, че трябва да върша изключителна работа с всеки
пациент всяка сесия. Мислех, че пациентите и коле-
гите ми очакват това от мен и работех на пълни обо-
роти по цял ден. Когато пациент споделяше, че е имал
полза от сесията, си казвах, че имам успех и се чув-
ствах на върха на света. Обратното, когато пациентът
шикалкавеше или реагираше отрицателно на сесията
през деня, се чувствах нещастен и си казвах, че съм
се провалил.
Уморих се от ефекта на влакчето на ужасите и
прегледах проблема с колегата ми д-р Бек. Неговите
коментари бяха изключително полезни, така че ги
предавам на вас. Той предложи да си представя, че
работата ми е да шофирам кола до градския съвет
всеки ден. Някои дни ще уцелвам зелена светлина на
светофарите и ще стигам по-бързо. Други дни ще по-
падам по-често на червена светлина и задръствания,
така че пътуването ще отнема повече време. Шофьор-
ските ми умения ще са едни и същи всеки ден, така че
защо да не се чувствам еднакво удовлетворен от
работата, която върша?
Той предложи да подпомогна този нов начин на
разглеждане на нещата, като отказвам да се опитвам
да върша отлична работа с всеки пациент. Вместо това
можех да се стремя към разумни, последователни уси-
лия във всяка сесия, независимо как пациентът реа-
гира, и по този начин бих могъл да си гарантирам 100-
процентов успех завинаги.

Как можете да си поставяте процесуални цели
като учещ? Можете да превърнете в своя цел (1) да
посещавате лекциите, (2) да обръщате внимание и да
си водите бележки, (3) да задавате подходящите въ-
проси, (4) да учите по всяка дисциплина през сед-
мицата определено количество време всеки ден, (5) да
преглеждате бележките си на всеки две или три сед-
мици. Всички тези процеси са под ваш контрол, така
че можете да си гарантирате успех. Обратното, семест-
риалната ви оценка не е под ваш контрол. Зависи как
преподавателят се чувства този ден, колко добре са се
представили другите учащи, как е определил кривата
на оценяването и т.н.
Как можете да си поставите процесуални цели,
ако кандидатствате за работа? Можете (1) да се об-
лечете по уверен, привлекателен начин, (2) биографи-
ята ви да е редактирана от ерудиран приятел и да е
напечатана професионално, (3) да направите на евен-
туалния работодател един-два комплимента по време
на интервюто, (4) да изразите интерес към компанията
и на насърчите интервюиращия да говори за себе си,
(5) когато евентуален работодател ви разказва за ра-
ботата си, кажете нещо положително, използвайки оп-
тимистичния подход, (6) ако интервюиращият направи
критичен или отрицателен коментар за вас, незабавно
се съгласете, използвайки обезоръжаващата техника,
представена в Шеста глава.
Например в преговорите ми с евентуален издател
на тази книга забелязах, че редакторът имаше няколко
отрицателни реакции, както и няколко положителни.
Открих, че използването на обезоръжаващата техника
свърши изключително добра работа в поддържането
на спокойствието по време на потенциално трудни
дискусии. Например:
РЕДАКТОР X: Едно от притесненията ми, д-р
Бърнс, включва ударението върху симптома-
тичното подобрение „тук и сега”. Не прене-
брегвате ли причините и произхода на депре-
сиите?
(В първата чернова бях написал няколко глави

върху мълчаливите допускания, които пораждат де-
пресията, но очевидно редакторът не беше особено
впечатлен от този материал или пък не го беше чел.
Имах възможността да контраатакувам отбранително,
което щеше само да поляризира редактора и да го
настрои отбранително. Вместо това реших да го обез-
оръжа по следния начин.)
ДЕЙВИД: Това е отлично предложение и вие сте

абсолютно прав. Мога да видя, че сте свър-
шили домашната си работа по ръкописа и ви-
соко ценя идеите ви. Читателите очевидно би-
ха искали да научат повече за причините,
поради които се депресират. Това може да им
помогне да избегнат бъдещи депресии. Какво
ще кажете за разширяване на тази част за
мълчаливите допускания и въвеждането й с
нова глава, която бихме могли да наречем
„Достигане до корена”?
РЕДАКТОР: Това звучи страхотно!
ДЕЙВИД: Какви други отрицателни реакции на
книгата имате? Бих искал да науча колкото се
може повече от вас.
След това продължих да откривам начини да се

съгласявам с всяка критика и да хваля Редактор X за
всяко предложение. Това съвсем не беше неискрено,
защото бях новак в писането на популярна литера-
тура, а Редактор X беше много талантлив, доказал се
човек, който бе в позицията да ми даде така нужните
насоки. Моят стил на преговаряне му даде ясно да
разбере, че го уважавам и че можем да имаме про-
дуктивно работно взаимоотношение.
Да предположим, че вместо това се бях фиксирал
върху резултата, а не върху процеса на преговаряне,
когато бях на интервюто с редактора. Щях да съм на-
прегнат и свръхангажиран с едно нещо: ще ми напра-
ви ли оферта за книгата, или не? Тогава щях да въз-
приемам всяка критика като опасност и целият между-
личностен процес щеше да се фокусира върху нещо
много неприятно.
Следователно, когато кандидатствате за работа,
не превръщайте в своя цел да я получите! Особено
ако я искате! Резултатът зависи от множество факто-
ри, които в крайна сметка са отвъд вашия контрол,
включително броя кандидати, тяхната квалификация,
кой познава дъщерята на шефа и т.н. В действител-
ност ще е по-добре, ако се опитате да получите колко-
то се може повече откази по следната причина: да
предположим, че са нужни 10 до 15 интервюта за вся-
ка приемлива оферта за работа, която получавате в
професията си (типичният среден резултат за хората,
които познавам и които наскоро са си търсили работа).
Това означава, че ще трябва да излезете и да по-
лучите тези 9 до 14 отказа, за да се сдобиете с рабо-
тата, която искате! Затова всяка сутрин си казвайте:
„Днес ще се опитам да получа колкото се може повече
откази”. И всеки път, когато получите отказ, можете
да си кажете: „Бях успешно отхвърлен. Това ме води
една важна крачка по-близо до целта ми”.
8. Друг начин да преодолеете перфекционизма
включва поемането на отговорност за живота си, като
си поставяте строги времеви ограничения върху всич-
ките си дейности за една седмица. Това ще ви помогне
да промените перспективата си, така че да се фоку-
сирате върху потока на живота и да му се наслаж-
давате.
Ако сте перфекционист, вероятно сте истински
отлагащ, защото настоявате да правите нещата толко-
ва обмислено. Тайната към щастието е да си поставяте
скромни цели и да ги постигате. Ако искате нещастие,
тогава с всички сили се дръжте за перфекционизма и
отлагането. Ако искате да се промените, докато пла-
нирате деня си сутринта решете какво време ще от-
делите на всяка дейност. Прекратете я в края на заде-
ления период, независимо дали сте я свършили, и про-
дължете със следващата планирана дейност. Ако сви-
рите на пиано и сте склонни да го правили или с ча-
сове, или изобщо да не сядате, решете да свирите
само един час дневно. Мисля, че по този начин ще
засилите значително удовлетворението и резултата си.
9. Обзалагам се, че се страхувате да допуснете

грешка! Какво толкова ужасно има в грешките? Ще
свърши ли светът, ако сте сбъркали? Покажете ми
човек, който не може да изтърпи да греши и аз ще ви
покажа човек, който се страхува да поема рискове и
се е отказал от способността си за растеж. Особено
могъщ метод за разгромяване на перфекционизма
включва научаването да се правят грешки.
Ето как можете да го направите. Напишете есе, в
което посочвате защо е едновременно ирационално и
себеразгромяващо да се опитвате да сте идеални или

да се страхувате от грешки. Следващото беше напи-
сано от Дженифър, споменатата по-рано студентка. >
Защо е страхотно да можеш да правиш

грешки?
1) Страхувам се да правя грешки, защото виж-

дам всичко в абсолютистки, перфекциони-
стични термини – една грешка и целият свят
е разрушен. Това е погрешно. Малката греш-
ка със сигурност не разрушава иначе добро
цяло.
2) Добре е да се правят грешки, защото тогава
учим: в действителност ние няма да учим,
ако не допускаме грешки. Никой не може да
избегне правенето на грешки и тъй като това
така или иначе ще стане, можем да го прие-
мем и да се учим от него.
3) Признаването на нашите грешки ни помага да
приспособим поведението си, така че да по-
лучаваме резултати, с които сме по-доволни.
Следователно можем да кажем, че грешките
в крайна сметка изпълняват функцията да ни
правят по-щастливи и да подобряват нещата.
4) Ако се страхуваме да правим грешки, се пара-
лизираме – страхуваме се да правим каквото
и да било или да пробваме нещо, тъй като
може (в действителност сигурно така ще ста-
не) да допуснем някои грешки. Ако ограни-
чаваме дейностите си, за да не правим греш-
ки, наистина се разгромяваме. Колкото пове-
че опитваме и колкото повече грешки пра-
вим, толкова по-бързо учим и в крайна смет-
ка толкова по-щастливи ще бъдем.
5) Повечето хора няма да са ни ядосани или да
не ни харесвам, защото правим грешки – и те
правят грешки, а и повечето хора се чувстват
неудобно около „идеални” индивиди.
6) Няма да загинем, ако правим грешки.
Макар че такова есе не гарантира, че ще се про-

мените, може да ви помогне да тръгнете в правилната
посока. Дженифър сподели огромно подобрение в
седмицата, след като написа есето. Установи, че то й е
полезно в ученето, за да се фокусира върху него, а не
непрекъснато натрапливо да мисли дали е страхотна,
или не. В резултат тревожността й намаля, а способ-
ността й да свършва нещата се засили. Това релакси-
рано, уверено настроение се запази и през сесията в
края на първия семестър – време на крайна тревож-
ност за мнозинството от състудентите й. Както обясни:
„Осъзнах, че не е задължително да съм съвършена. Ще
правя моя дял от грешки. Е и? Мога да уча от грешките
си, така че няма за какво да се притеснявам”. И беше
права!
Напишете докладна записка до себе си в тези ли-
нии. Напомнете си, че светът няма да свърши, ако
направите грешка, и посочете потенциалните ползи.
След това четете докладната всяка сутрин в продъл-
жение на две седмици. Мисля, че това ще свърши
огромна работа в подпомагането ви да се присъеди-
ните към човешката раса!
10. В перфекционизма си вие несъмнено сте

страхотни в съсредоточаването върху всички начини,
по които не сте идеални. Имате лошия навик да под-
бирате нещата, които не сте направили, и да прене-
брегвате свършеното. Прекарвате живота си в катало-
гизиране на всяка грешка и недостатък. Нищо чудно,
че се чувствате неадекватни! Принуждава ли ви някой
да го правите? Харесва ли ви да се чувствате така?
Ето прост метод за преобръщане на тази абсурд-
на и болезнена склонност. Използвайте ръчния брояч,
за да отбелязвате нещата, които правите както трябва
всеки ден. Вижте колко точки можете да натрупате.
Това може да изглежда толкова просто, че да сте убе-
дени, че няма да ви помогне. Ако е така, експеримен-
тирайте с него в продължение на две седмици. Моята
прогноза е, че ще откриете, че ще започнете да се фо-
кусирате повече върху позитивите в живота си и сле-
дователно ще се чувствате по-добре по отношение на
себе си. Звучи опростенческо, защото е просто! Кой се
интересува обаче, ако върши работа?
11. Друг полезен метод включва разобличаване-

то на абсурдността на мисленето от типа „всичко или
нищо”, което поражда перфекционизма ви. Огледайте
се и се запитайте колко неща в света могат да се
раздробят на категории „всичко или нищо”. Стените
около вас напълно чисти ли са? Или имат поне едно
петънце? Напълно ефективен ли съм с всеки ред от та-
зи книга? Или съм частично ефективен? Със сигурност
всеки един параграф от книгата не е изграден до съ-
вършенство и главозамайващо полезен. Познавате ли
някого, който е напълно спокоен и уверен през цялото
време? Любимата ви филмова звезда съвършено кра-
сива ли е?

След като осъзнаете, че мисленето „всичко или
нищо” много често не съответства на реалността, по-
търсете собствените си мисли „всичко или нищо” през
деня и когато забележите такава, й отвърнете и я „по-
валете на земята”. Ще се почувствате по-добре. Някои
примери как различни хора се справят с мисленето
„всичко или нищо” са дадени на Таблица 14-5.
12. Следващият метод за борба с перфекциониз-

ма включва лично разкриване. Ако се чувствате нерв-
ни или неадекватни в дадена ситуация, споделете го с
хората. Посочете нещата, които според вас сте напра-
вили неадекватно, вместо да ги прикривате. Искайте
от хората предложения как да се подобрите и ако те
ви отхвърлят заради това, че сте несъвършени, добре,
да го направят, а вие приключете с това. Ако се съм-
нявате къде стоите, питайте дали „им падате в очите”,
ако допуснете грешка.
Таблица 14-5. как да замените мислите „всичко или нищо” с

други, които са по-настроени към реалността. Тези примери са
дадени от различни хора
Мислене „всичко или Реалистични

нищо” мисли
1. Какъв гаден ден! 1. Станаха две лоши неща, но

не всичко е катастрофа.
2. Ястието, което сготвих, 2. Не е най-доброто ястие, ко-

наистина се оказа ужа- ето съм готвила, но се яде.
сно.
3. Твърде стар съм. 3. Твърде стар за какво? Твър-

де стар, за да се забавля-
вам? Не. Твърде стар за секс
от време на време? Не.
Твърде стар, за да се радвам
на приятелите? Не. Твърде
стар, за да обичам и да бъда
обичан? Не. Твърде стар, за
да се наслаждавам на музи-
ката? Не. Твърде стар, за да
направя нещо продуктивно?
Не. Е, за какво съм „твърде
стар”? Това всъщност няма
никакъв смисъл.
4. Никой не ме обича. 4. Глупости. Имам много прия-

тели и семейство. Може да
не получавам толкова лю-
бов, колкото ми се иска, ко-
гато ми се иска, но мога да
работя върху това.
5. Аз съм провал. 5. Успял съм в някои неща и

съм се провалил в други –
точно като всеки останал.
6. Кариерата ми върви 6. Не мога да правя толкова

към залязване. много, както когато бях по-
млад, но пак мога да работя,
да произвеждам, да създа-
вам, така че защо да не се
наслаждавам на това?
7. Лекцията ми беше ис- 7. Не беше най-добрата лек-

тински провал! ция, която съм изнасял. В
действителност беше под
средното. Все пак обаче
подчертах някои пунктове и
мога да работя за подобря-
ване на следващите си лек-
ции. Помни: половината от
лекциите ти ще са под сред-
ното, а половината – над

средното!
8. Гаджето ми не ме 8. Не ме харесва достатъчно за

харесва! какво? Може да не иска да
се ожени за мен, но се сре-
щаме и ме води на различни
места, така че трябва да ме
харесва отчасти.
Ако направите това, трябва, разбира се, да сте

подготвени да се справите с възможността хората да
ви омаловажават заради недостатъците ви. Това наис-
тина се случи с мен по време на лекция пред група
терапевти. Посочих една грешка, която смятах, че съм
направил при гневното реагиране на трудна, манипу-
лативна клиентка. След това попитах дали някой от
присъстващите терапевти си е развалил мнението за
мен, след като е чул за грешката ми. Бях слисан, кога-
то един отвърна утвърдително, и се проведе следният
разговор:
ТЕРАПЕВТ (от аудиторията): Имам две мисли.

Едната е положителна. Оценявам, че поехте
риска да посочите грешката си пред групата,
защото аз щях да се уплаша да го направя.
Мисля, че е нужна голяма смелост от ваша
страна, за да го направите. Трябва обаче да
призная, че съм амбивалентен по отношение
на вас. Сега знам, че вие наистина правите
грешки, което е реалистично, но... съм раз-
очарован от вас. С цялата ми искреност, така
е.
ДЕЙВИД: Е, знаех как да се оправя с пациента,
но трябваше да преодолея гнева си, който

просто ме завладя, и си отмъстих. Бях прека-
лено рязък в реакцията си към нея. Призна-
вам, че се справих много зле.
ТЕРАПЕВТ: Предполагам, че в контекста на фак-
та, че приемате толкова много пациенти всяка
седмица от толкова дълги години, ако напра-
вите подобен гаф, това определено не е ката-
строфално. Няма да убие или нещо такова. Аз
обаче се чувствам разочарован. Трябва да го
призная.
ДЕЙВИД: Но не е една рядка грешка. Вярвам, че
всички терапевти правят множество грешки
всеки Божи ден. Или очевидни, или много фи-
ни. Поне аз го правя. Как ще приемете това?
Изглежда, че сте много разочарован от мен,
защото не съм се справил с тази пациентка
ефективно.
ТЕРАПЕВТ: Ами така е. Смятах, че имате доста-
тъчно широк поведенчески репертоар, за да
можете лесно да се справите с всичко, което
пациентът ви казва.
ДЕЙВИД: Това не е вярно. Понякога ми хрумват
много полезни неща, които да кажа в трудни
ситуации но друг път не съм толкова ефекти-
вен, колкото ми се иска. Все още имам много
да уча. Е, сега след като знаете това, „паднах
ли ви в очите”?
ТЕРАПЕВТ: Да, наистина. Трябва да го кажа, за-
щото сега виждам, че има доста лесен тип
конфликт, който може да ви разстрои. Били
сте неспособен да се справите с него, без да
покажете уязвимостта си.

ДЕЙВИД: Вярно е. Онзи път поне не се справих
добре. Това е област, в която трябва да фоку-
сирам усилията си и да раста като терапевт.
ТЕРАПЕВТ: Е, това показва, че поне в този слу-
чай, а аз приемам, че има и други, не се спра-
вяте с нещата толкова добре, колкото смятах.
ДЕЙВИД: Мисля, че това е коректно. Въпросът е:
защо сте си развалили мнението за мен зара-
ди това, че съм несъвършен? Защо ме омало-
важавате? Това намалява ли стойността ви за
вас?
ТЕРАПЕВТ: Сега преувеличавате цялата работа и
не смятам, че задължително сте с по-малка
стойност като човек или нещо подобно. От
друга страна обаче мисля, че не сте толкова
добър терапевт, колкото смятах.
ДЕЙВИД: Това е вярно. Паднах ли ви в очите за-
ради това?
ТЕРАПЕВТ: Като терапевт?
ДЕЙВИД: Като терапевт или като човек. Паднах
ли ви в очите?
ТЕРАПЕВТ: Да, предполагам, че е така.
ДЕЙВИД: Защо?
ТЕРАПЕВТ: Ами не знам как да го кажа. Мисля,
че „терапевт” е основната роля, в която ви по-
знавам. Разочарован съм да открия, че сте
толкова несъвършен. Имах по-високи очаква-
ния към вас. Може би обаче сте по-добър в
други области на живота си.

ДЕЙВИД: Не ми е приятно да ви разочаровам, но
ще откриете, че в много други аспекти на жи-
вота ми съм още по-несъвършен. Така че ако
съм ви паднал в очите като терапевт, пред-
полагам, че ще е още повече като човек.
ТЕРАПЕВТ: Ами не съм си развалил мнението за
вас като човек. Мисля, че това е точно описа-
ние на начина, по който ви възприемам.
ДЕЙВИД: Защо сте си развалили мнението за мен
заради това, че не съответствам на вашия ста-
ндарт за съвършенство? Аз съм човек, а не
робот.
ТЕРАПЕВТ: Не съм сигурен, че разбирам въпроса.
Преценявам хората от гледна точка на изпъл-
нението им. Сгафили сте, така че трябва да се
изправите лице в лице пред факта, че ви пре-
ценявам отрицателно. Трудно е, но това е ре-
алността. Мислех, че трябва да изпълнявате
по-добре работата си, защото сте нашият
наставник и учител. Очаквах повече от вас.
Сега изглежда, че аз можех да се справя с
онази пациентка по-добре от вас!
ДЕЙВИД: Ами мисля, че е можело да се справите
по-добре от мен с пациентката през онзи ден
и това е област, в която смятам да уча от вас.
Но защо ви е паднало мнението за мен заради
това? Ако се разочаровате и губите уважение-
то си всеки път, когато забележите, че правя
грешка, много скоро ще сте напълно нещастен
и изобщо няма да ме уважавате, защото до-
пускам грешки всеки ден, откакто съм се ро-
дил. Искате ли целия този дискомфорт? Ако
искате да продължите и да се наслаждавате
на нашето приятелство, а аз се надявам, че го
искате, ще трябва да приемете факта, че не
съм съвършен. Може би ще искате да търсите
грешките, които правя, и ще ми ги посочвате,
така че да мога да уча от вас, докато ви пре-
подавам. Когато спра да правя грешки, ще за-
губя голяма част от способността си да раста.
Осъзнаването и коригирането на грешките и
ученето от тях е един от най-големите ми ак-
тиви. Ако можете да приемете моята човешка
природа и несъвършенство, може би ще сте в
състояние да приемете и своите. Може би ще
поискате да смятате, че е нормално и вие да
допускате грешки.
Този тип диалог надскача възможността да се по-

чувствате омаловажени. Утвърждаването на правото
да правите грешки по парадоксален начин ще ви на-
прави по-велико човешко същество. Ако другият е
разочарован, вината всъщност е негова: създал си е
нереалистични очаквания, че вие сте нещо повече от
човек. Ако не приемете това глупаво очакване, няма
да се налага да се разгневявате или да се отбранява-
те, когато сгафите, нито пък ще изпитвате срам или
неловкост. Изборът е ясен: можете или да се опитате
да сте перфектни и сте нещастни, или да се стремите
да сте несъвършени хора и да се чувствате подпомог-
нати. Кое избирате?
13. Следващият метод е да се фокусирате ум-

ствено върху време от живота ви, когато сте били
наистина щастливи. Какъв образ изпълва съзнанието
ви? За мен е представата за слизането в каньона Хава-
супай през една лятна ваканция, докато бях студент.
Този каньон е изолирана част от Великия каньон и
трябва или да ходите пеша, или да си уредите коне.
Отидох с приятел. Хавасупай – индианска дума, значе-
ща „синьо-зелени водни хора” – е името на тюркоа-
зена река, която изниква от дъното на пустинята и
превръща тесния каньон в пищен рай в продължение
на много мили. В крайна сметка река Хавасупай се
влива в река Колорадо. Има няколко водопада високи
по няколкостотин метра, а в дъното на всеки зеленият
химикал във водата се утаява и прави дъното на ре-
ката и бреговете й гладки и полирани точно като тюр-
коазен плувен басейн. Канадски тополи и Джимсънови
плевели26 с лилави цветове като тромпети в изобилие
са подредени по бреговете на реката. Индианците,
които живеят там, са дружелюбни. Това е блажен спо-
мен. Може би имате подобен щастлив спомен. Сега се
запитайте: какво е било съвършено в онова преживя-
ване? В моя случай нищо! Нямаше тоалетна, спяхме в
спални чували на открито. Не се катерех и не плувах
идеално, и нищо не беше съвършено. Нямаше елек-
тричество в по-голямата част от селото заради отдале-
чеността му и единствената храна в магазина бяха
консерви с боб и плодов коктейл – никакво месо или
зеленчуци. Храната обаче имаше страхотен вкус след
цял ден катерене и плуване. Е, кой има нужда от съ-
вършенство?
Как можете да използвате такъв щастлив спо-
мен? Когато имате приятно преживяване – хапване на-
вън, пътуване, отиване на кино и т.н., – може ненужно
да го вгорчавате, като правите списък на всички на-
26
Силно отровен висок, груб тропически плевел с миришещи на
гранясало листа, големи бели или виолетови цветове с форма на
тромпет и бодливи плодове. – Б. пр.
чини, по които то не е съвършено, и като си казвате,
че не бихте могли да му се насладите. Това обаче са
глупости – вашето очакване е това, което ви раз-
стройва. Да предположим, че леглото в мотела е на
буци, а вие сте платили 56 долара за стаята. Обаждате
се на рецепцията, но те нямат други свободни легла
или стаи. Трудна работа! Сега можете да удвоите про-
блема си, като изисквате съвършенство, или пък да си
измислите своя „щастлив, несъвършен” спомен. Спом-
няте ли си времето, когато сте ходили на къмпинг и
сте спали на земята, при това сте го обожавали? Сле-
дователно със сигурност можете да се забавлявате в
тази мотелска стая, ако решите! Отново: от вас за-
виси.

низма е „алчната техника”. Тя се базира на простия
факт, че повечето от нас се опитват да бъдат идеални,
така че да напредват в живота. Може да не ви е
хрумвало, че може да имате много по-голям успех, ако
стандартите ви са по-ниски. Например когато започвах
академичната си кариера, прекарах около две години
в писане на първата си изследователска статия, която
публикувах. Беше отличен продукт и още се гордея с
нея. Забелязах обаче, че за същия период много от
колегите ми, които бяха със същата интелигентност
като мен, публикуваха много статии. Запитах се: по-
добре ли съм с публикуването на една статия, която
съдържа 98 „единици съвършенство”, или десет ста-
тии, които са само по 80 „единици съвършенство”? Във
втория случай всъщност бих имал накрая 800 „еди-
ници съвършенство” и щях да съм много напреднал в
играта. Това прозрение беше силен личен убедителен
аргумент и реших малко да понижа стандартите си.

Продуктивността ми тогава драматично се повиши,
както и нивото ми на удовлетворение.
Как може това да работи за вас? Да предполо-
жим, че имате задача и забележите, че се придвиж-
вате бавно. Може да откриете, че вече сте достигнали
етапа на намаляващата възвръщаемост и ще е по-до-
бре да се придвижите към следващата задача. Не за-
щитавам идеята да се отказвате, а че може да от-
криете, че и вие, и другите ще сте също толкова, ако
не и по-доволни с много добри, солидни изпълнения,
отколкото с един-единствен, създаващ стрес шедьо-
вър.
15. Ето и последният подход. Той включва про-

ста логика. Първа предпоставка: Всички човешки съ-
щества правят грешки. Съгласни ли сте? Добре, сега
ми кажете: вие какво сте? Човешко същество? Добре.
Е, какво следва? Разбира се, вие ще и би трябвало да
правите грешки! Всеки път, когато се преследвате, че
сте направили грешка, си казвайте това. Просто ка-
жете: „Би трябвало да правя грешки, защото съм чо-
век!” или „Колко човешко от моя страна да допусна та-
зи грешка”.
Освен това се питайте: „Какво мога да науча от
своята грешка? Има ли някакво добро, което може да
произлезе от нея?” Като експеримент мислете за ня-
каква грешка, която сте направили, и запишете всич-
ко, което сте научили от нея. Някои от най-добрите
неща могат да се научат единствено чрез правене на
грешки и учене от тях. В крайна сметка така сте се на-
учили да говорите, да ходите и да правите почти всич-
ко. Готови ли сте да се откажете от този тип растеж?
Може да стигнете дори дотам, че да кажете, че вашите

несъвършенства и гафове са някои от най-големите ви
активи. Ценете ги! Никога не се отказвайте от способ-
ността си да грешите, защото тогава ще загубите спо-
собността си да вървите напред. В действителност
просто помислете какво би било, ако бяхте идеални.
Няма да има какво да учите, никакъв начин за подо-
брение и животът ви ще бъде напълно лишен от пред-
извикателства и от удовлетворението, което идва от
овладяването на нещо, което изисква усилия. Ще е все
едно да ходите на детска градина до края на дните си.
Ще знаете всички отговори и ще печелите всяка игра.
Всеки проект ще бъде гарантиран успех, защото ще
правите всичко правилно. Разговорите с хората няма
да ви предлагат нищо, защото вече знаете всичко. И
най-важното: никой няма да може да ви обича или да
изгражда отношения с вас. Ще бъде невъзможно да се
изпитва любов към някой, който е безгрешен и знае
всичко. Това не звучи ли самотно, скучно и нещастно?
Още ли сте толкова сигурни, че искате съвършен-
ството? >>>

Част V
РАЗГРОМЯВАНЕ НА
БЕЗНАДЕЖДНОСТТА И
САМОУБИЙСТВОТО
15
Върховната победа: избиране
на живота
А-р Арън Бек публикува в едно изследване, че

желание за самоубийство присъства приблизително у
една трета от хората с лека форма на депресия и у
близо три четвърти у тези, които са тежко депреси-
рани27. Оценките са, че 5% от депресираните паци-
енти наистина се самоубиват. Това е приблизително 25
пъти повече от процента на самоубийствата в общата
популация. В действителност, когато човек с депресия
умре, шансовете са едно на шест, че причината за
смъртта му е самоубийство.
Никоя възрастова или професионална група или
социална класа не са изключени от самоубийството:
помислете за известните хора, които знаете и които са
се самоубили. Особено шокиращо и гротескно – но в
никакъв случай рядко – е самоубийството сред най-
27
Beck, Aaron T. Depression: Causes and Treatment: Philadelphia:
University of Pennsylvania Press, 1972, pp.30–31.
младите. В изследване на седмо – и осмокласници в
общинско училище в предградие на Филаделфия близо
една трета от децата са значително депресирани и
имат мисли за самоубийство. Дори бебетата, които
преживяват отделяне от майката, могат да развият
депресивен синдром, който може да доведе до липса
на растеж или дори самоналожена смърт чрез глад.
Преди да се разстроите, нека подчертая положи-
телната страна на монетата. Първо, самоубийството е
ненужно и импулсът може бързо да бъде преодолян и
елиминиран с когнитивни техники. В нашето изслед-
ване суицидните28 импулси бяха намалени значително
при пациенти, лекувани с когнитивна терапия или с
антидепресанти. Позитивният светоглед се появи в
първата една или две седмици от терапията при много
когнитивно лекувани пациенти. Настоящото силно
ударение върху предотвратяването на депресивните
епизоди при хората, склонни към резки промени в
настроението, също би трябвало да доведе до дълго-
срочно намаляване на суицидните импулси.
Защо депресивните хора толкова често мислят за
самоубийство и какво може да се направи, за да се
предотвратят тези стремежи? Ще го разберете, ако из-
следвате мисленето на хората, които са активно суи-
цидни. Техните мисли се доминират от упорит песими-
стичен поглед на нещата. Животът изглежда единстве-
но като адски кошмар. Когато гледат към миналото,
всичко, което могат да си спомнят, са моменти на де-
пресия и страдание.
28
Суициден (от лат.: sui - свой, caedere - убивам) – научен тер-
мин, обозначаващ самоубийствени нагласи, импулси, поведение.
– Бел.ред.
Когато сте потиснати, на моменти може да се
чувствате толкова смазани, че да имате чувството, че
никога не сте били щастливи и никога няма да бъдете.
Ако приятел или роднина ви посочи, че с изключение
на такива периоди на депресия сте били щастливи,
може да заключите, че той бърка или просто се опитва
да ви ободри. Причината е, че докато сте депресира-
ни, вие всъщност изкривявате спомените си за мина-
лото. Не можете да се сетите за никакви спомени за
периоди на удовлетворение или радост, така че по-
грешно заключавате, че те не съществуват. Следова-
телно погрешно заключавате, че винаги сте били и
винаги ще бъдете нещастни. Ако някой настоява, че
сте били щастливи, може да отговорите така, както
млад пациент стори наскоро в кабинета ми: „Ами този
период от живота ми не се брои. Щастието е някаква
илюзия. Истинското ми Аз е депресирано и неадекват-
но. Просто съм се заблуждавал, ако съм мислел, че
съм щастлив”.
Без значение колко зле се чувствате, би било
поносимо, ако бяхте убедени, че нещата в крайна
сметка ще се подобрят. Критичното решение да из-
вършите самоубийство е резултат от нелогичното ви
убеждение, че настроението ви не може да се подо-
бри. Чувствате се сигурен, че бъдещето ще ви донесе
единствено болка и смут! Подобно на някои депреси-
рани пациенти може би сте в състояние да подкрепяте
песимистичната си прогноза с богатство от данни,
които ви се струват смазващо убедителни.
Депресиран 49-годишен брокер наскоро ми каза:
„Докторе, вече са ме лекували 6-тима психиатри за
10-годишен период. Преживял съм шокова терапия и
всички типове антидепресанти, транквиланти и други
лекарствени медикаменти. Въпреки всичко обаче тази
депресия не ме пуска и за минута. Похарчил съм над
80 хиляди долара в опити да се подобря. Сега съм
емоционално и финансово изчерпан. Всеки лекар ми е
казвал: „Ще победиш това нещо. Горе главата!” Сега
обаче разбирам, че това не е вярно. Всички са ме
лъгали. Аз съм борец, така че се борих здраво. По-
добре е да осъзнаеш, когато си победен. Трябва да
призная, че ще е по-добре да съм мъртъв”.
Изследванията показват, че нереалистичното ви
чувство на безнадеждност е един от най-критичните
фактори в развитието на сериозно желание за само-
убийство. Заради изкривеното ви мислене се виждате
в капан, от който като че ли няма измъкване. Вие ска-
чате към заключението, че проблемите ви са нереши-
ми. Тъй като страданието ви изглежда непоносимо и
безкрайно, може погрешно да заключите, че само-
убийството е единственият ви пък към бягството.
Ако сте имали такива мисли в миналото или ако
сериозно се замисляте за това сега, нека заявя по-
сланието на тази глава високо и ясно:
Бъркате в убеждението си, че самоубийството е

единственото или най-доброто решение на вашия про-
блем.
Нека повторя. Бъркате! Когато мислите, че сте

хванати в капан и сте безпомощни, мисленето ви е
нелогично, изкривено и погрешно. Без значение колко
дълбоко сте се убедили и дори ако накарате други
хора да се съгласят с вас, просто бъркате в убежде-
нието си, че е препоръчително да се самоубиете за-
ради депресивната болест. Това не е най-рационал-
ното решение на вашето нещастие. Ще обясня тази по-
зиция и ще ми посоча изхода от капана на самоубий-
ството. >
Оценка на вашите суицидни импулси
Макар че суицидните мисли са често срещани до-

ри при хора, които не са депресирани, появата на суи-
циден импулс, ако сте депресирани, винаги трябва да
се разглежда като опасен симптом. Важно е да знаете
как да идентифицирате тези суицидни импулси, които
са най-застрашителни. В Списъка за проверка за де-
пресия на Бърнс (Burns Depression Checklist, BDC) във
Втора глава въпроси 23, 24 и 25 се отнасят до мислите
и импулсите ви към самоубийство. Ако сте отбелязали
1, 2, 3 или 4 на тези въпроси, присъстват суицидни
фантазии, важно е да се оцени тяхната сериозност и
да се интервенира, ако е нужно.
Най-сериозната грешка, която можете да напра-
вите по отношение на своите суицидни импулси, е да
сте свръхпотиснати при обсъждането им с вашия кон-
султант. Много хора се страхуват да говорят за суи-
цидните си фантазии и импулси от страх от неодобре-
ние или защото вярват, че дори говоренето за тях ще
доведе до опит за самоубийство. Тази гледна точка е
необмислена. По-вероятно е да изпитате силно чувст-
во на облекчение при обсъждането на суицидните ми-
сли с професионален терапевт, а следователно ще
имате много по-добър шанс да ги предизвикате.
Ако наистина имате суицидни мисли, запитайте
се дали ги приемате твърде сериозно. Има ли моменти,
в които ви се иска да сте мъртви? Ако отговорът е
„да”, желанието ви за смърт активно или пасивно е?

Пасивно желание за смърт съществува, ако бихте
предпочели да сте мъртви, но не желаете да пред-
приемете активни стъпки, за да предизвикате смъртта.
Един млад мъж ми призна: „Докторе, всяка нощ, кога-
то си лягам, се моля на Бога да ми позволи да се съ-
будя с рак. Тогава ще мога да умра в мир и семей-
ството ми ще прояви разбиране”.
Активното желание за смърт е по-опасно. Ако
сериозно планирате действителен опит за самоубий-
ство, е важно да знаете следното: Мислили ли сте за
метод? Кой е вашият метод? Направили ли сте пла-
нове? Какви конкретни подготвителни стъпки сте
предприели? Като общо правило: колкото по-конкрет-
ни и добре формулирани са плановете ви, толкова по-
вероятно е действително да направите опит. Времето
да потърсите професионална помощ е сега!
Правили ли сте опит за самоубийство в минало-
то? Ако е така, трябва да разглеждате всеки суициден
импулс като сигнал за опасност незабавно трябва да
потърсите помощ. За много хора тези предишни опити
като че ли са „загряване”, при което флиртуват със
самоубийството, но не са овладели конкретния метод,
който са избрали. Фактът, че човекът е направил този
опит неуспешно на няколко пъти в миналото, сочи
засилен риск от успех в бъдеще. Опасен мит е, че не-
успешните опити за самоубийство са просто жестове
или средство за търсене на внимание и следователно
не бива да се вземат на сериозно. Актуалното научно
мислене показва, че всички суицидни мисли или дей-
ствия трябва да се приемат сериозно. Може да е из-
ключително подвеждащо суицидните мисли и действия
да се разглеждат като „зов за помощ”. Последното
нещо, което много суицидни пациенти иска, е помощ,
защото са стопроцентово убедени, че са безнадеждни
и никой не може да им помогне. Заради това нелогич-
но убеждение това, което наистина искат, е смъртта.
Степента ви на безнадеждност е от най-голямо
значение в оценяването дали сте в риск да направите
активен опит за самоубийство в даден момент. Този
фактор като че ли е по-тясно свързан с действител-
ните опити за самоубийство от всички останали. Тряб-
ва да се запитате: „Вярвам ли, че нямам абсолютно
никакъв шанс да се подобря? Смятам ли, че съм изчер-
пал всички възможности за лечение и че нищо не би
могло да помогне? Убеден ли съм отвъд всяко съ-
мнение, че страданието ми е нетърпимо и никога няма
да свърши?” Ако отговорите положително на тези
въпроси, степента ви на безнадеждност е висока и
професионалното лечение е задължително сега! Искам
да подчертая, че безнадеждността е симптом на депре-
сията точно толкова, колкото кашлицата – на пневмо-
нията. Чувството на безнадеждност в действителност
не доказва, че сте безнадежден случай точно както
кашлицата не доказва, че сте обречени да умрете от
пневмония. То само доказва, че страдате от болест, в
този случай депресия. Чувството на безнадеждност не
е причина да правите опит за самоубийство, но ви
дава ясен сигнал за търсите компетентно лечение. Ако
се чувствате безнадеждно, търсете помощ! Не обми-
сляйте самоубийство дори и за миг!
Последният важен фактор засяга „спирачките”.
Запитайте се: „Има ли нещо, което ми пречи да из-
върша самоубийство? Ще се спра ли заради семей-
ството, приятелите или религиозните си убеждения?”
Ако нямате „спирачки”, вероятността да обмисляте
действителен опит за самоубийство е по-голяма.

ОБОБЩЕНИЕ: Ако сте суицидни, изключително
важно е да оцените тези импулси по делови начин,
използвайки здравия си разум. Следните фактори ви
поставят във високорисковата група:
1. ако сте тежко депресиран и се чувствате безн-

адеждно;
2. ако имате минала история на опити за само-
убийство;
3. ако сте направили конкретни планове и под-
готовка за самоубийство;
4. ако нямате „спирачки” които да ви задържат.
Ако един или повече от тези фактори са прило-

жими за вас, е жизненоважно незабавно да получите
професионална помощ и лечение. Макар напълно да
съм убеден, че нагласата за самопомощ е важна за
всички с депресия, вие недвусмислено трябва да по-
търсите професионална насока веднага. >
Нелогичността на самоубийството
Мислите ли, че депресираните хора имат „пра-

вото” да се самоубият? Някои объркани лаици и но-
ваците психотерапевти обикновено са притеснени от
този въпрос. Ако консултирате или се опитвате да
помогнете на тежко депресиран човек, който е безна-
дежден и заплашва със самоунищожение, може да се
запитате: „Трябва ли да се намеся настъпателно, или
да го оставя да продължи? Какви са правата му като
човешко същество в това отношение? Отговорен ли
съм за предотвратяване на този опит, или трябва да му
кажа да дава смело и да упражни свободата си на
избор?”
Разглеждам това като абсурден и жесток въпрос,
който напълно пропуска важното. Истинският въпрос
не е дали депресираният човек има правото да се
самоубие, а дали е реалистичен в мислите си, когато
го обмисля. Когато говоря със суициден пациент, се
опитвам да открия защо се чувства така. Може да по-
питам: „Какъв е мотивът ви да искате да се само-
убиете? Какъв проблем в живота ви е толкова ужасен,
че няма решение?” Тогава ще му помогна възможно
най-бързо да разобличи нелогичното мислене, което
се прокрадва зад суицидния импулс. Когато започнете
да мислите по-реалистично, чувството ви на безна-
деждност и желанието да сложите край на живота си
ще избледнеят и ще имате тласъка за живот. Затова
препоръчвам радостта пред смъртта на суицидните
пациенти и се опитвам да им покажа как да я по-
стигнат колкото се може по-бързо! Да видим как може
да се направи това.
Холи беше 19-годишна, която беше насочена към
мен за терапия от детски психоаналитик от Ню Йорк.
Беше я лекувал неуспешно с аналитична терапия от
дълги години след началото на тежка, неподдаваща се
депресия в началото на юношеството. Други лекари
също били неспособни да й помогнат. Депресията й се
появила в период на семейни трудности, които довели
до раздялата и развода на родителите й.
Хроничното потиснато настроение на Холи беше
белязано от многобройни епизоди на рязане на ве-
ните. Тя каза, че когато периодите на фрустрация и
безнадеждност се натрупат, е обзета от импулса да
реже плътта си и изпитва облекчение едва когато види

кръвта й да тече. Когато за пръв път видях Холи, забе-
лязах масивни белези на китките й, които свидетел-
стваха за това поведение. Освен тези епизоди на са-
монараняване, които не бяха опити за самоубийство,
тя се беше опитала да се убие на няколко пъти.
Независимо от всички терапии, които беше полу-
чила, депресията й не отслабваше. На моменти била
толкова тежка, че трябвало да бъде хоспитализирана.
Беше приета в затворено отделение на нюйоркска бол-
ница за няколко месеца по времето, когато бе насо-
чена към мен. Насочилият я лекар препоръчваше ми-
нимум 3 години допълнителна непрекъсната хоспита-
лизация и сякаш беше съгласен с Холи, че прогнозата
й за значително подобрение – поне в близко бъдеще –
е лоша.
Ироничното беше, че тя бе умна, изразителна и
привлекателна. Беше се справила добре в гимназията
независимо от неспособността си да посещава часо-
вете през периодите на хоспитализация. Трябваше да
взема някои курсове с помощта на тютори. Подобно на
доста пациенти в юношеска възраст, мечтата на Холи
беше да стане професионалист от областта на психич-
ното здраве, но предишният й терапевт й казал, че
това е нереалистично заради природата на собстве-
ните й експлозивни, неподатливи емоционални про-
блеми. Това мнение беше още един съкрушителен
удар за Холи.
След като завършила средното си образование,
тя прекарала по-голямата част от времето в болници,
защото била смятана за твърде болна и неконтроли-
руема за амбулаторна терапия. В отчаян опит да от-
крие помощ баща й се свързал с Университета на
Пенсилвания, защото прочел за нашата работа върху

депресията. Поиска консултация, за да се определи
дали за дъщеря му съществуват някакви обещаващи
терапевтични алтернативи.
След като говори с мен по телефона, бащата на
Холи получи попечителство и я доведе във Фила-
делфия, за да мога да говоря с нея и да прегледаме
възможностите за лечение. Когато се срещнах с тях,
личностите им бяха напълно различни от моите очак-
вания. Той се оказа спокоен човек с приятни маниери,
а тя беше впечатляващо привлекателна, приятна и съ-
трудничеща.
Дадох й няколко психологически теста. Въпрос-
никът на Бек за депресия показа тежка депресия, а
другите тестове потвърдиха висока степен на безна-
деждност и сериозно намерение за самоубийство. Холи
ми каза направо: „Искам да свърша със себе си”.
Семейната история показа, че няколко роднини са се
опитали да се самоубият – двама от тях успешно.
Когато я попитах защо иска да се самоубие, Холи ми
отговори, че е мързеливо човешко същество. Тя
обясни, че тъй като е мързелива, е безполезна и
следователно заслужава да умре.
Исках да открия дали тя ще реагира благопри-
ятно на когнитивната терапия, така че използвах тех-
ника, за която се надявах, че ще привлече вниманието
й. Предложих й ролева игра и тя трябваше да си пред-
стави, че двама адвокати я защитават в съда. Между
другото, баща й по една случайност беше адвокат,
специализирал в дела за лекарска небрежност! Тъй
като по онова време бях новак терапевт, това засили
собствената ми тревожност, чувствата на несигурност
по отношение на справянето с такъв труден случай.
Казах на Холи да играе ролята на прокурора и тя тряб-

ваше да убеди съдебните заседатели, че заслужава
смъртна присъда. Казах й, че аз ще играя ролята на
нейния адвокат и че ще оспорвам валидността на вся-
ко обвинение, което тя отправи. По този начин мо-
жехме да прегледаме причините й за живот и тези да
умре, и да видим къде е истината.
ХОЛИ: За този човек самоубийството ще е бяг-

ство от живота.
ДЕЙВИД: Този аргумент е приложим към всеки
човек на този свят. Сам по себе си, той не е
убедителна причина да се умре.
ХОЛИ: Прокурорът отвръща, че животът на паци-
ентката е толкова нещастен, че не може да го
понесе дори и минута повече.
ДЕЙВИД: Тя е била способна да го понася досега,
така че вероятно би могла още малко. Тя не-
винаги е била нещастна в миналото и няма
доказателства, че винаги ще бъде нещастна в
бъдеще.
ХОЛИ: Прокурорът посочва, че животът й е бре-
ме за семейството й.
ДЕЙВИД: Защитата подчертава, че самоубийст-
вото няма да реши този проблем, защото
смъртта й чрез самоубийство може да се ока-
же още по-съкрушителен удар за семейството
й.
ХОЛИ: Тя обаче е егоцентрична, мързелива и
безполезна, и заслужава да умре!
ДЕЙВИД: Какъв процент от населението са мър-
зеливи?

ХОЛИ: Вероятно двадесет процента... не, бих
казала само десет процента.
ДЕЙВИД: Това означава, че 20 милиона амери-
канци са мързеливи. Защитата посочва, че не
е нужно те да умират заради това, така че
няма причина пациентката да бъде нарочена
да умре. Смятате ли, че мързелът и апатията
са симптоми на депресията?
ХОЛИ: Вероятно.
ДЕЙВИД: Защитата посочва, че хората в нашата
култура не се осъждат на смърт заради бо-
лестни симптоми, независимо дали е пневмо-
ния, депресия или някаква друга болест. Не-
що повече: мързелът може да изчезне, когато
депресията си отиде.
Холи като че ли беше ангажирана в тази размяна

на остроумия и се забавляваше. След серия от такива
обвинения и защитни аргументи тя призна, че няма
убедителна причина, поради която трябва да умре, и
че всяко здравомислещо съдебно жури ще отсъди в
полза на защитата. По-важното беше, че Холи се уче-
ше да оспорва и да отговаря на отрицателните си ми-
сли за себе си. Този процес й донесе частично, но не-
забавно емоционално облекчение – първото, което бе-
ше преживявала от много години. В края на консулта-
тивната сесия тя ми каза: „Това е първият път, откакто
се помня, в който се чувствам толкова добре. Сега
обаче отрицателната мисъл ми минава през съзнание-
то: „Тази нова терапия може да не се окаже толкова
добра, колкото изглежда...” В отговор на това тя от-
ново почувства внезапен прилив на депресия. Уверих
я: „Холи, защитата посочва, че това не е истински
проблем. Ако терапията не е толкова добра, колкото
изглежда, ще го откриеш за няколко седмици и пак
имаш алтернативата на дългосрочната хоспитализа-
ция. Нищо няма да загубиш. Нещо повече: терапията
може да е частично добра или още по-добра, откол-
кото изглежда. Може би ще искаш да опиташ”. В отго-
вор на това предложение тя реши да дойде във Фила-
делфия за лечение.
Импулсът на Холи да се самоубие просто е резул-
тат от когнитивни изкривявания. Тя бъркаше симпто-
мите на болестта си, например летаргия и загуба на
интерес към живота, с истинската си идентичност и се
етикетираше „мързелив човек”. Тъй като тя приравня-
ваше стойността си като човешко същество с пости-
женията си, беше заключила, че е безполезна и заслу-
жава да умре. Скачаше към заключението, че никога
няма да може да се възстанови и че семейството й ще
е по-добре без нея. Уголемяваше дискомфорта си,
като казваше: „Не мога да го понеса”. Чувството й на
безнадеждност бе резултат от грешката на ясновидеца
– тя нелогично правеше прибързаното заключение, че
няма да може да се подобри. Когато Холи видя, че
просто се поставя в капан с нереалистичните си ми-
сли, изпита внезапно облекчение. За да поддържа то-
ва подобрение, тя трябваше да се научи непрестанно
да коригира отрицателното си мислене, а това изиск-
ваше усилена работа! Нямаше да се даде толкова ле-
сно!
След първоначалната консултация Холи беше
прехвърлена в болница във Филаделфия, където я по-
сещавах два пъти седмично, за да започнем когнитив-
на терапия. Тя имаше бурен период в болницата с дра-
матични промени в настроението, но успя да постигне
изписването си след 5-седмичен период и аз я убедих
да се запише в лятно училище като задочна студентка.
За известно време настроенията й продължиха да се
мятат като йо-йо, но Холи демонстрираше цялостно
подобрение. На моменти споделяше, че се чувства
много добре в продължение на дни. Това беше истин-
ски прелом, тъй като тези периоди бяха първите й
щастливи мигове, които изпитваше, откакто е навър-
шила 13-годишна възраст. Тогава внезапно рецидиви-
раше в тежко депресивно състояние. В тези периоди
отново ставаше активно суицидна и правеше всичко
възможно да ме убеди, че животът не си струва да се
живее. Подобно на много юноши, тя като че ли беше
сърдита на целия свят и настояваше, че няма смисъл
да живее повече.
Освен отрицателното мнение за собствената си
стойност, Холи беше развила силно отрицателно и из-
пълнено с разочарование становище за целия свят. Тя
не само виждаше себе си като хваната в капана на
безкрайна, нелечима депресия, но и като много от
днешните юноши беше приела лична нихилистична те-
ория. Това е най-крайната форма на песимизъм. Ни-
хилизмът е убеждението, че няма истина или смисъл в
нищо и че целият живот включва страдание и агония.
За нихилист като Холи светът не предлага нищо друго
освен нещастие. Тя беше убедена, че същността на
всеки човек или обект във Вселената е зла и ужасна.
Депресията й следователно беше преживяване на ада
на земята. Холи си представяше смъртта като единст-
веният възможен край и копнееше за нея. Непрекъс-
нато се оплакваше и цинично се бичуваше за жестоко-
стите и нещастието на живота. Настояваше, че живо-
тът е напълно непоносим във всички моменти и че вси-
чки човешки същества нямат абсолютно никакви поло-
жителни качества.
Задачата да се накара такава интелигентна и
упорита млада жена да види и да признае колко из-
кривено е мисленето й бе истинско предизвикателство
за мен! Следният дълъг диалог илюстрира нейните
силно отрицателни нагласи, както и борбата ми да й
помогна да проникне в нелогичността на мисленето
си:
ХОЛИ: Животът не си струва да се живее, защото

в света има повече лошо, отколкото добро.
ДЕЙВИД: Да предположим, че бях депресиран
пациент, а ти – моят терапевт, и ти кажех то-
ва, какво би отговорила?
(Използвах тази маневра с Холи, защото знаех,

че целта в живота й е да бъде терапевт. Предполагах,
че ще каже нещо разумно и оптимистично, но тя ме
надхитри в следващото си твърдение.)
ХОЛИ: Бих казала, че не мога да споря с теб!

ДЕЙВИД: Следователно, ако бях депресиран па-
циент и ти кажех, че животът не си струва да
се живее, ти би ме посъветвала да скоча от
прозореца?
ХОЛИ (смеейки се): Да. Когато се размисля, това
е най-доброто, което може да се направи. Ако
помислиш за всички лоши неща, които стават
в света, правилното нещо е наистина да се
разстроиш и да се депресираш.
ДЕЙВИД: И какви са предимствата от това? По-
мага ли ти да коригираш лошите неща в све-
та?
ХОЛИ: Не. Ама ти не можеш да ги коригираш.
ДЕЙВИД: Не можеш да коригираш всички лоши
неща в света, или не можеш да коригираш ня-
кои от тях?
ХОЛИ: Не можеш да промениш нищо значимо.
Предполагам, че можеш да коригираш дреб-
ните неща. Не можеш да направиш истински
пробив в лошотията на тази Вселена.
ДЕЙВИД: Е, ако всяка вечер си казвам това, ко-
гато се прибера у дома, наистина бих могъл
да се разстроя. С други думи, или мога да
мисля за хората, на които съм помогнал през
деня, и да се чувствам добре, или да мисля за
хилядите хора, които никога няма да имам
шанса да видя и да работя с тях, и да се чув-
ствам безнадеждно и безпомощно. Това може
да ме обездвижи и не смятам, че е в мое пре-
димство да бъда обездвижен. В твое предим-
ство ли е да си обездвижена?
ХОЛИ: Всъщност не. Е, не знам.
ДЕЙВИД: Харесва ли ти да си обездвижена?
ХОЛИ: Не. Не и ако съм напълно обездвижена.
ДЕЙВИД: Как би се чувствала тогава?
ХОЛИ: Ще съм мъртва и мисля, че ще е по-добре
така.
ДЕЙВИД: Мислиш ли, че да си мъртъв е приятно?
ХОЛИ: Ами аз дори не знам какво е. Предпола-
гам, че може да е ужасно да си мъртъв и да не
изпитваш нищо. Кой знае?

ДЕЙВИД: Значи може да е ужасно или да не е ни-
що. Е, най-близкото до нищото е когато си
под упойка. Това приятно ли е?
ХОЛИ: Не е приятно, но не е и неприятно.
ДЕЙВИД: Радвам се, че признаваш, че не е при-
ятно. И си права: няма нищо приятно в нищо-
то. В живота обаче има някои приятни неща.
(На този етап си помислих, че наистина съм по-

стигнал напредък. Отново обаче в юношеското си на-
стояване, че нещата не са добри, тя продължаваше да
ме надхитрява и да противоречи на всичко, което каз-
вах. Нейната упорита неотстъпчивост правеше работа-
та ми с нея предизвикателна и наистина фрустрираща
на моменти.)
ХОЛИ: Виж, има толкова малко неща, които са

приятни в живота, и толкова много други ра-
боти, през които трябва да преминеш, за да
стигнеш до тези малко на брой приятни неща,
че ми се струва, че просто не си струва.
ДЕЙВИД: Какво мислиш, когато се чувстваш до-
бре? Мислиш ли, че просто не си струва, или
смяташ това само когато се чувстваш зле?
ХОЛИ: Всичко зависи от това, върху какво искам
да се съсредоточа, нали? Единственият начин,
по който мога да се накарам да не съм тол-
кова депресирана, е ако не мисля за всички
гадни неща в тази Вселена, които ме потис-
кат. Нали така? Значи, когато се чувствам до-
бре, това означава, че се съсредоточавам вър-
ху добрите неща. Лошите неща обаче продъл-
жават да си съществуват. Тъй като има толко-
ва много повече лошо, отколкото добро, е не-
честно и фалшиво да гледам само доброто и
да се чувствам добре или щастлива и точно
затова самоубийството е най-доброто нещо.
ДЕЙВИД: Е, има два типа лоши неща в тази Все-
лена. Едното е псевдолошо. Това е нереално-
то лошо, което създаваме като плод на въо-
бражението си чрез начина, по който мислим
за нещата.
ХОЛИ (прекъсва ме): Когато чета вестници, виж-
дам изнасилвания и убийства. Струва ми се,
че това е наистина лошо.
ДЕЙВИД: Правилно. Точно това наричам наисти-
на лошо. Нека обаче първо погледнем псевдо-
лошото.
ХОЛИ: Например? Какво имаш предвид под „псе-
вдолошо”?
ДЕЙВИД: Ами да вземем твоето твърдение, че
животът не става за нищо. Това твърдение е
неточно преувеличение. Както посочи, живо-
тът си има и добри, лоши и неутрални елемен-
ти. Следователно твърдението, че животът не
е добър или че всичко е безнадеждно е просто
преувеличено и нереалистично. Това имам
предвид под „псевдолошо”. От друга страна, в
живота има истински проблеми. Вярно е, че
хора наистина са убивани и че се разболяват
от рак, но моят опит показва, че човек може
да се справи с тези неприятни неща. В дей-
ствителност животът ти вероятно ще вземе ре-
шението да се отдадеш на някакъв аспект на

проблемите в света, в който смяташ, че мо-
жеш да направиш принос към решението. До-
ри и там обаче смисленият подход включва
взаимодействие с проблема по положителен
начин, а не да си смазан от него, да се от-
дръпнеш и да униваш.
ХОЛИ: Еми ние точно това правим. Аз просто не-
забавно се смазвам от лошите неща, които
срещам, и след това се чувствам така, сякаш
трябва да свърша със себе си.
ДЕЙВИД: Правилно. Вероятно би било добре, ако
имаше Вселена, в която няма проблеми и
страдание, но пък тогава нямаше да има въз-
можност хората да растат или да решават тези
проблеми. Някой ден вероятно ще вземеш
един от проблемите на света и допринасянето
за неговото решаване ще бъде източник на
удовлетворение за теб.
ХОЛИ: Не е честно да използваш проблемите по
този начин.
ДЕЙВИД: Защо не пробваш? Не бих искал да вяр-
ваш в нещо, което казвам, ако сама не си го
изпробвала, за да откриеш дали е вярно. На-
чинът да го изпробваш е да започнеш да се
ангажираш с неща, да ходиш на лекции, да
вършиш работата си и да си формираш вза-
имоотношения с хората.
ХОЛИ: Точно това започвам да правя.
ДЕЙВИД: Ами можеш да видиш как действа за
известно време и е възможно да откриеш, че
ходенето на лятно училище и правенето на
приноси към този свят, и срещите с приятели,
ангажирането в дейности, вършенето на рабо-
тата и получаването на адекватни оценки,
преживяването на чувство на постижение и
удоволствие от вършенето на това, което мо-
жеш – всичко това може да не е удовлетворя-
ващо за теб и е възможно да заключиш: „Хей,
депресията беше по-добра от това. Не ми ха-
ресва да съм щастлива”. Може да кажеш:
„Хей, не ми харесва да се ангажирам с живо-
та”. Ако това е вярно, винаги можеш да се
върнеш към депресията и безнадеждността.
Няма да ти отнема нищо. Не изключвай ща-
стието обаче, докато не си опитала. Опитай.
Виж какъв е животът, когато си ангажирана и
правиш усилия. Тогава ще видим къде ще
спре топчето.
Холи отново изпита значително емоционално об-

лекчение, когато осъзна – поне отчасти, – че силното
й убеждение, че светът не става и животът не си
струва да се живее, е просто резултат от нелогичния й
начин на разглеждане на нещата. Тя правеше грешка-
та да се фокусира само върху отрицателното (умствен
филтър) и произволно да настоява, че положителните
неща в света не се „броят” (дисквалифициране на по-
ложителното). Следователно тя оставаше с впечатле-
нието, че всичко е отрицателно и че животът не си
струва да се живее. Когато се научи да коригира тази
грешка в мисленето си, започна да се наблюдава из-
вестно подобрение. Макар че продължи да има доста
флуктуации в настроението, честотата и сериозността
на смените в настроението намаляха в течение на
времето. Имаше толкова голям успех в лятното учили-
ще, че есента беше приета за редовна студентка в топ

университет от Бръшляновата лига. Макар да правеше
много песимистични прогнози, че ще се провали, за-
щото няма интелигентността, за да има академичен ус-
пех, за нейна огромна изненада се представи изклю-
чително добре в курса си. Когато се научи да тран-
сформира негативността си в продуктивна дейност,
Холи стана отлична студентка.
С Холи се разделихме след по-малко от година
седмични сесии. По средата на спор тя избяга от ка-
бинета, затръшна вратата и се закле никога повече да
не се върне. Може би не знаеше друг начин да каже
„довиждане”. Вярвам, че беше готова да опита и да се
справя сама. Може би най-накрая се умори да се опит-
ва да ме обстрелва; в крайна сметка аз бях също тол-
кова упорит като нея! Наскоро ми се обади, за да ме
уведоми как са се развили нещата. Макар че на мо-
менти продължава да се бори с настроенията си, сега
е последен курс и е на върха на курса си. Мечтата й
да продължи в магистратура и да се стреми към про-
фесионална кариера изглежда сигурна. Бог да те бла-
гослови, Холи!
Мисленето на Холи представя много от умствени-
те капани, които могат да доведат до суицидни импул-
си. Почти всички суицидни пациенти споделят нело-
гично чувство на безнадеждност и убеждението, че са
изправени пред нерешима дилема. След като разоб-
личите изкривяванията в мисленето си, ще прежи-
веете значително емоционално облекчение. Това може
да ви даде основа за надеждата и да ви помогне да
предотвратите опасен опит за самоубийство. Освен
това емоционалното облекчение може да ви даде
глътка въздух, за да можете да продължите да въ-
веждате по-съществени промени в живота си.

Може да ви е трудно да се идентифицирате с
бурна девойка като Холи, така че да погледнем на-
кратко друга по-често срещана причина за мисли и
опити за самоубийство – разочарованието и отчаяние-
то, които понякога ни обземат в средата или в края на
живота. Когато правите преглед на миналото, може да
заключите, че животът ви всъщност не е бил такъв,
какъвто сте очаквали с блесналите очи на младостта.
Това е наречено „кризата в средата на живота” – този
етап, в който правите преглед на действително на-
правеното с живота, сравнено с вашите надежди и
планове. Ако не можете да разрешите тази криза ус-
пешно, е възможно да преживеете толкова силна гор-
чивина и дълбоко разочарование, че да опитате да се
самоубиете. И тук се оказва, че проблемът (почти)
няма нищо общо с реалността. Терзанията ви по-скоро
са основани на изкривено мислене.
Луиз беше омъжена жена в 50-те си години, ко-
ято беше емигрирала от Европа в САЩ по време на
Втората световна война. Семейството й я доведе в ка-
бинета ми ден след като беше изписана от интензив-
ното отделение, където била лекувана за почти ус-
пешен и напълно неочакван опит за самоубийство. Се-
мейството не осъзнаваше, че тя преживява дълбока
депресия, така че внезапният й опит за самоубийство
бил напълно изненадващ. Когато разговарях с Луиз, тя
ми каза горчиво, че животът й не е отговорил на очак-
ванията. Никога не е преживявала радостта и удовлет-
ворението, за които мечтаела като момиче: оплака се
от чувство на неадекватност и беше убедена, че е про-
вал като човешко същество. Каза ми, че не е постиг-
нала нищо стойностно и стигнала до заключението, че
животът й не си струва да се живее.

Тъй като чувствах, че бързата намеса е необхо-
дима, за да се предотврати втори опит за самоубий-
ство, използвах когнитивни техники, за да й демон-
стрирам колкото се може по-бързо нелогичността на
твърденията й към себе си. Първо я помолих да ми
даде списък на нещата, които е постигнала в живота
си като начин да проверя убеждението й, че не е
успяла в нищо стойностно.
ЛУИЗ: Ами помогнах на семейството си да избяга

от нацисткия тероризъм и да се премести в
тази страна по време на Втората световна
война. Освен това се научих да говоря гладко
доста езици – пет, – докато растях. Когато
дойдохме в САЩ, работих неприятна работа,
за да има достатъчно пари за семейството ми.
Двамата със съпруга ми отгледахме прекрасен
син, който завърши университет и сега е биз-
несмен с изключителен успех. Добра готвачка
съм и освен това може би съм добра майка;
внуците ми като че ли мислят, че съм добра
баба. Това са нещата, които смятам, че съм
постигнала в живота си.
ДЕЙВИД: В светлината на тези постижения как
можете да ми казвате, че не сте постигнали
нищо?
ЛУИЗ: Вижте, всеки в семейството ми говореше
пет езика. Бягството от Европа беше просто
въпрос на оцеляване. Работата ми бе обикно-
вена и не изискваше особени способности.
Дълг на майката е да отгледа децата си, а
добрата съпруга би трябвало да се научи да
готви. Тъй като това са все неща, които би

трябвало да правя или които всеки би могъл
да направи, те не са истински постижения. Те
са просто нещо обикновено и затова реших да
се самоубия. Животът ми няма никаква стой-
ност.
Осъзнах, че Луиз се разстройваше ненужно, като

казва: „Не се брои” по отношение на всичко хубаво в
себе си. Това често срещано когнитивно изкривяване,
наречено „дисквалифициране на положителното” беше
нейният основен враг. Луиз се фокусираше само върху
неадекватността или грешките си и настояваше, че
успехите й не струват нищо. Ако омаловажавате по-
стиженията си по този начин, ще създадете умствената
илюзия, че сте една нула без никаква стойност.
За да демонстрирам умствената й грешка по
драматичен начин, предложих двамата да играем ро-
лева игра. Казах й, че аз ще играя ролята на де-
пресиран психиатър, а тя – на моя терапевт, който ще
се опита да открие защо се чувствам толкова депре-
сиран.
ЛУИЗ (като терапевт): Защо се чувствате депре-

сиран, д-р Бърнс?
ДЕЙВИД (като депресиран психиатър): Осъзна-
вам, че не съм постигнал нищо в живота си.
ЛУИЗ: Значи не смятате, че сте постигнали нещо?
В това няма никакъв смисъл. Трябва да сте
постигнали нещо. Например полагате грижи
за много болни и депресирани пациенти, раз-
бирам, че публикувате статии за своите из-
следвания и изнасяте лекции. Звучи така, ся-

каш сте постигнали доста на толкова млада
възраст.
ДЕЙВИД: Не. Нищо от това не се брои. Вижте, за-
дължение на всеки лекар е да се грижи за
пациентите си. Следователно това не се брои.
Аз просто правя това, което би трябвало да
върша. Нещо повече: мое задължение в уни-
верситета е да правя изследвания и да пу-
бликувам резултатите. Следователно това не
са реални постижения. Всички преподаватели
го правят, а и моите изследвания така или
иначе не са много важни. Идеите ми са просто
обикновени. Животът ми по същество е про-
вал.
ЛУИЗ (смеейки се на себе си и вече не е тера-
певт): Виждам, че критикувам себе си по съ-
щия начин през последните десет години.
ДЕЙВИД (отново като терапевт): Е, как се чувст-
вате, когато непрекъснато си казвате: „Това
не се брои” винаги, когато мислите за нещата,
които сте постигнали?
ЛУИЗ: Чувствам се депресирана, когато си каз-
вам това.
ДЕЙВИД: И какъв смисъл има да мислите за не-
щата, които не сте направили, но бихте ис-
кали, и да пренебрегвате тези, които сте на-
правили и са завършили добре, а и са били
плод на значителни усилия и решимост?
ЛУИЗ: Изобщо няма смисъл.
В резултат на тази интервенция Луиз успя да ви-

ди, че произволно (безсмислено) се е разстройвала,
като си е повтаряла непрекъснато: „Това, което съм
направила, не е достатъчно добро”. Когато осъзна кол-
ко произволно е да прави това със себе си, тя изпита
незабавно емоционално облекчение. Луиз осъзна, че
без значение колко е постигнала в живота си, ако иска
да се разстрои, винаги може да се обърне назад и да
каже: „Не беше достатъчно”. Това й показа, че про-
блемът й не е реалистичен, а е просто умствен капан,
в който беше паднала. Обръщането на ролите като че
ли събуди чувство на забавление и смях у нея. Стиму-
лацията на чувството й за хумор й помогна да осъзнае
абсурдността на самокритиката и тя постигна така не-
обходимото състрадание към себе си.
Да видим защо убеждението ви, че сте „безна-
деждни” е едновременно ирационално и себеразгро-
мяващо. Първо, спомнете си, че депресивната болест
обикновено, ако не и винаги е самоограничаваща се и
в повечето случаи в крайна сметка изчезва и без ле-
чение. Целта на лечението е да се ускори процесът на
възстановяване. Днес съществуват множество ефек-
тивни методи на медикаментозна терапия и психоте-
рапия, а други бързо се развиват. Медицинската наука
е в непрекъснато състояние на еволюция. Днес прежи-
вяваме ренесанс в подходите към депресивната бо-
лест. Тъй като не можем да прогнозираме с абсолютна
сигурност коя психологическа интервенция или меди-
камент ще са най-полезни за определен пациент, по-
някога могат да се прилагат няколко техники, докато
не се намери правилният ключ към заключения потен-
циал за щастие. Макар че това изисква усилената ра-
бота на пациента, от критична важност е да се помни,
че неоткликването на една или дори на няколко тех-
ники не означава, че всички методи ще се провалят. В
действителност често е вярно обратното. Например
скорошно медикаментозно изследване показва, че па-
циенти, които не реагират на един антидепресант, че-
сто имат по-добър от средния шанс да реагират на
друг. Това означава, че ако не откликнете на една от
възможностите, шансовете ви за подобрение, когато
опитате друга, всъщност може да се повишават. Когато
отчетете факта, че има голям брой ефективни антиде-
пресанти, психотерапевтични интервенции и техники
за самопомощ, вероятността за възстановяване става
неимоверно голяма.
Когато сте депресирани, може да сте склонни да
обърквате чувството с факта. Чувствата ви на безна-
деждност и тотално отчаяние са просто симптоми на
депресивната болест, а не факти. Ако мислите, че сте
безнадеждни, естествено, че ще се чувствате така.
Чувствата ви просто проследяват нелогичния модел на
мисленето ви. Само експерт, който е лекувал стотици
депресирани хора, ще е в позицията да даде смислена
прогноза за възстановяване. Импулсът ви към само-
убийство просто сочи нуждата от лечение. Следова-
телно убеждението ви, че сте „безнадеждни”, почти
винаги доказва, че не сте. Нужна е терапия, а не са-
моубийство. Макар че генерализациите могат да са
подвеждащи, аз позволявам на следното общо правило
да ме ръководи: Пациенти, които се чувстват безна-
деждни, всъщност никога не са действително такива.
Убеждението в безнадеждността е един от най-
любопитните аспекти на депресивната болест. В дей-
ствителност степента на безнадеждност, изпитвана от
сериозно депресираните пациенти, които имат отлична
прогноза, обикновено е по-голяма, отколкото при тер-
минално болни пациенти със злокачествени образу-
вания с лоша прогноза. От огромно значение е да се
разобличи нелогичността, която се прокрадва зад ва-
шата безнадеждност, колкото се може по-скоро, за да
се предотврати действителен опит за самоубийство.
Може да сте убедени, че имате нерешим проблем в
живота си. Възможно е да чувствате, че сте в капан, от
който няма излизане. Това нерядко води до крайна
фрустрация и дори до импулс да свършите със себе си
като единствения изход. Когато обаче конфронтирам
депресиран пациент с въпроса в какъв точно капан се
намира и се прицелвам в „нерешимия му проблем”, не-
изменно откривам, че пациентът е заблуден. В тази си-
туация сте като зъл магьосник и създавате адска илю-
зия с умствена магия. Суицидните ви мисли са нело-
гични, изкривени и погрешни. Изкривените ви мисли и
неверни допускания, а не реалността, пораждат стра-
данието ви. Когато се научите да се вглеждат отвъд
огледалата, ще видите, че се заблуждавате и суицид-
ният ви импулс ще изчезне.
Би било наивно да се каже, че депресираните и
суицидните хора никога нямат „реални” проблеми.
Всички ние имаме реални проблеми, включително фи-
нансови, междуличностни, здравословни и т.н. Такива
трудности обаче почти винаги могат да се преодолеят
по разумен начин без самоубийство. В действителност
посрещането на такива предизвикателства може да е
източник на повишаване на настроението и личен ра-
стеж. Нещо повече: както беше посочено в Девета
глава, реалните проблеми никога не могат да ви де-
пресират дори и в ограничена степен. Само изкриве-
ните мисли са в състояние да ви ограбят от валидни
надежди и самооценка. Никога не съм виждал „реа-
лен” проблем при депресиран пациент, който да е
толкова „тотално нерешим”, че да налага самоубий-
ство. >>>

Част VI
СПРАВЯНЕ СЪС СТРЕСА
И НАПРЕЖЕНИЕТО НА
ВСЕКИДНЕВНИЯ ЖИВОТ
16
Как практикувам това,
което проповядвам
Лекарю, изцери се сам

Лук. 4:23
Неотдавнашно изследване върху стреса показва,

че една от най-изтощителните професии – от гледна
точка на емоционалното напрежение и случаите на ин-
фаркти – е тази на авиодиспечера в контролна кула.
Работата включва прецизност и авиодиспечерът тряб-
ва да е непрекъснато нащрек – грешката може да до-
веде до трагедия. Чудя се дали тази професия е по-
тежка от моята. В крайна сметка пилотите сътрудничат
и възнамеряват да излитат и да кацат безопасно. Ко-
рабите, които аз ръководя обаче, понякога имат на-
мерение преднамерено да се разбият.
Ето какво стана само за 30 минути миналия чет-
въртък сутрин. В 10:25 получих пощата и прегледах
набързо дълго, разхвърляно, гневно писмо от пациент

на име Феликс точно преди началото на сесията ми от
10:30 ч. Феликс обявяваше плановете си да осъществи
„кървава баня”, в която ще убие трима лекари, вклю-
чително двама психиатри, които го бяха лекували в
миналото! В писмото си той заявяваше: „Само чакам,
докато събера достатъчно енергия, за да шофирам до
магазина и да купя пистолета и патроните”. Не можах
да се свържа с него по телефона, така че започнах се-
сията си в 10:30 ч. с Хари. Хари беше съсухрен и из-
глеждаше като концлагерист. Не желаеше да се храни
заради налудността, че червата му се „затворили”, и
беше отслабнал 32 килограма. Докато обсъждах неже-
ланата възможност за хоспитализиране на Хари за
изкуствено хранене на системи с цел предотвратяване
на смъртта му, спешно се обади пациент на име Дже-
ръм, който прекъсна сесията. Джеръм ме информира,
че е поставил примка на шията си и сериозно обмисля
да се обеси, преди жена му да се върне от работа.
Обяви нежеланието си да продължи амбулаторното си
лечение и настоя, че хоспитализацията би била без-
смислена.
Оправих се с тези три спешни случая до края на
деня и се върнах у дома, за да се отпусна. Точно пре-
ди лягане ми се обади ново-насочена пациентка – из-
вестна VIP персона, пратена от друг мой пациент. Тя
каза, че е депресирана от няколко месеца и че по-ра-
но вечерта е стояла пред огледалото да репетира
разрязване на гърлото си с бръснач. Обясни, че ми се
обажда само за да успокои приятелката, която я беше
насочила към мен, но не желае да си насрочи час,
защото е убедена, че случаят й е „безнадежден”.
Не всеки ден е толкова мъчителен като този! На
моменти обаче наистина ми се струва, че живея в тен-
джера под налягане. Това ми дава пребогати възмож-
ности да се уча да се справям със силна несигурност,
притеснения, фрустрация, раздразнение, разочарова-
ние и вина. Дава ми шанса да прилагам когнитивните
си техники върху себе си и от първа ръка да видя дали
наистина са ефективни. Има и много сюблимни и ра-
достни моменти.
Ако някога сте ходили на психотерапевт или кон-
султант, много е вероятно терапевтът да е слушал поч-
ти през цялото време и да е очаквал вие да говорите.
Причината е, че много терапевти са обучени да са от-
носително пасивни и недирективни – един вид „чо-
вешко огледало”, което просто отразява думите ви29.
Този еднопосочен стил на комуникация може да ви се
е сторил непродуктивен и фрустриращ. Сигурно сте се
чудили: „Какъв всъщност е моят психиатър? Какви
чувства има? Как се справя с тях? Какъв натиск из-
писва в работата си с мен и с другите пациенти?”
Много пациенти са ме питали директно: „Д-р
Бърнс, наистина ли практикувате това, което пропо-
вядвате?” Фактът е, че аз наистина често вадя лист
хартия, докато вечер пътувам към къщи във влака, и
чертая линия по средата, за да използвам техниката с
двете колони за справяне с всички тормозещи ме
емоционални остатъци от деня. Ако сте любопитни да
хвърлите поглед зад кулисите, ще се радвам да спо-
деля някои от своите домашни работи за самопомощ с
вас. Това е вашият шанс да се облегнете и да слушате,
докато психиатърът говори! Същевременно можете да
получите известна представа по какъв начин когни-
29
Някои от по-новите форми на психиатрична терапия, например
когнитивната, позволяват естествения диалог 50 на 50 между
клиента и терапевта, които работят заедно като равноправни
членове на екип.
тивните техники, които сте овладели за преодоляване
на клиничната депресия, могат да се прилагат към
всякакви всекидневни фрустрации, тъй като те са не-
избежна част от живота за всички нас. >
Справяне с враждебността: човекът,

който уволни двадесет лекари
Една много напрегната ситуация, пред която че-

сто се изправям, включва справянето с гневни, взиска-
телни, неразумни хора. Подозирам, че съм лекувал ня-
кои от топ шампионите на гнева на Източния бряг. Те-
зи хора често изкарват негодуванието си на хората,
които най-силно ги е грижа за тях, и понякога това
включва и мен.
Ханк беше гневен млад мъж. Беше уволнил 20
лекари, преди да бъде насочен към мен. Оплакваше се
от епизодични болки в гърба и беше убеден, че страда
от някаква тежка соматична болест. Тъй като нямало
доказателства за някаква физическа аномалия незави-
симо от дългите, всестранни медицински изследвания,
многобройни лекари му казвали, че болките му по
всяка вероятност са резултат от емоционално напре-
жение, подобно на главоболието. Ханк имал трудности
с приемането на това и смятал, че лекарите го отпис-
ват и просто не им пука за него. Многократно избухвал
бесен, уволнявал лекаря и търсел някой нов. Най-
накрая се съгласил да отиде при психиатър. Негодувал
срещу това насочване и в продължение на година не
осъществявал никакъв напредък. Уволнил психиатъра
и потърсил лечение в нашата Клиника на настрое-
нието.

Ханк беше дълбоко депресиран и започнах да го
обучавам на когнитивни техники. Нощем, когато бол-
ките в гърба избухваха, Ханк изпадаше във фрустри-
рана ярост и импулсивно ми звънеше у дома (беше ме
убедил да му дам телефонния си номер, за да не ми-
нава през телефонистка). Започваше с псувни и обви-
нения, че съм диагностицирал погрешно болестта му.
Настояваше, че има медицински, а не психиатричен
проблем. След това отправяше някакво неразумно из-
искване под формата на ултиматум: „Д-р Бърнс, или
ще ми уредите електрошоково лечение утре, или до-
вечера ще се самоубия”. Обикновено ми беше трудно,
ако не и невъзможно да се подчиня на повечето от из-
искванията му. Например аз не правя електроконвул-
сивна терапия и нещо повече: не смятах, че този тип
терапия е подходяща за Ханк. Когато се опитвах да
обясня това дипломатично, той експлодираше и за-
плашваше с някакво импулсивно, деструктивно дейст-
вие.
По време на психотерапевтичните ни сесии Ханк
имаше навика да посочва всяко от моите несъвършен-
ства (които са достатъчно реални). Често беснееше в
кабинета, удряше мебелите и сипеше обиди срещу
мен. Това, което ме дразнеше в частност, беше обви-
нението на Ханк, че ме не е грижа за него. Казваше,
че се интересувам единствено от парите и поддържа-
нето на висок процент терапевтични успехи. Това ме
изправи пред дилема, защото имаше капка истина в
обвиненията му – той често изоставаше с няколко ме-
сеца в плащането на терапията си и аз бях притеснен,
че може да отпадне преждевременно от лечението и
да свърши още по-разочарован. Нещо повече: аз бях
нетърпелив да го добавя в списъка си с успешно из-
лекувани хора. Тъй като имаше известна истина в ата-
ките на Ханк, се чувствах виновен и отбранителен,
когато той се съсредоточаваше върху мен. Разбира се,
той го чувстваше и вследствие на това тонът на кри-
тиките му се повишаваше.
Потърсих насока от сътрудниците ми в Клиниката
по настроението как бих могъл да се справя по-еф-
ективно с изблиците на Ханк и със собствената си
фрустрация. Съветът, който получих от д-р Бек, беше
особено полезен. Първо, той подчерта, че аз съм „не-
обикновено щастлив” защото Ханк ми даваше златна
възможност да се науча да се справям ефективно с
критиките и гнева. Това истински ме изненада; не бях
осъзнал късмета, който имах. Освен че ме насърчи да
използвам когнитивни техники за намаляване и ели-
миниране на собственото ми раздразнение, д-р Бек
предложи да изпробвам необичайна стратегия за взаи-
модействие с Ханк, когато той е ядосан. Същността на
този метод беше: (1) Не го потискай, като се защита-
ваш. Вместо това прави обратното – насърчавай го да
казва най-лошите неща, които могат да се кажат за
теб. (2) Опитай се да откриеш зърно истина във вси-
чки критики и след това се съгласявай с него. (3) По-
сле му посочи областите на несъгласие по директен,
тактичен, начин, без да спориш. (4) Подчертавай зна-
чението на това да останете заедно въпреки спорадич-
ните несъгласия. Можех да напомням на Ханк, че
фрустрацията и кавгите могат да забавят терапията на
моменти, но това не бива да разрушава взаимоотно-
шенията ни или да пречи работата ни в крайна сметка
да е ползотворна.
Приложих тази стратегия следващия път, когато
Ханк започна да беснее в кабинета и да ми крещи.
Точно както бях планирал, го насърчих да продължава
и да каже всичко най-лошо, което може да измисли по
мой адрес. Резултатът беше незабавен и драматичен.
След няколко мига цялата пара беше излязла от свир-
ката и отмъстителността му се беше изпарила. Започна
да общува разумно и спокойно, и седна. В действи-
телност, когато се съгласих с някои от критиките му,
той внезапно започна да ме защитава и да казва добри
неща за мен! Бях толкова впечатлен от резултата, че
започнах да използвам същия подход с други гневни,
експлозивни хора и всъщност се наслаждавах на гнев-
ните му изблици, защото имах ефективен начин за
справяне с тях.
Използвах и техниката с две колони, за да за-
писвам и да отговарям на собствените си автоматични
мисли след едно от среднощните обаждания на Ханк
(Таблица 16-1). Както предложиха колегите, опитах се
да видя света през очите на Ханк, за да постигна из-
вестна степен на емпатия. Това беше специфичен ан-
тидот, който отчасти разсея собствената ми фрустра-
ция и гняв, и се почувствах по-малко разстроен и от-
бранително настроен. То ми помогна да видя изблици-
те му по-скоро като защита на собствената му само-
оценка, отколкото като атака срещу мен, и успях да
разбера чувствата му на безсилие и отчаяние. Напом-
них си, че през по-голямата част от времето той ра-
боти усилено и сътрудничи и че е глупаво от моя
страна да изисквам да е напълно кооперативен през
цялото време. Когато се успокоих и станах по-уверен в
работата си с Ханк, взаимоотношението ни започна
непрекъснато да се подобрява.
Таблица 16-1. Справяне с враждебността

1. Вложих повече енер- 1. Престани да се оплак-
гия в работата с Ханк, ваш. Звучиш като Ханк!
отколкото с когото и Той е уплашен и фру-
да е, и ето какво по- стриран, хванат е в ка-
лучавам – оскърбле- пана на негодуванието.
ния! Просто защото работиш
усилено за някого не
значи, че той ще го оце-
ни високо. Може би ще
го направи някой ден.
2. Защо не ми вярва за 2. Защото е в паника, той

диагнозата и лечение- се чувства изключител-
то? но некомфортно и го бо-
ли, а не е получил ни-
какви съществени ре-
зултати все още. Ще ти
повярва, след като за-
почне да се оправя.
3. Междувременно оба- 3. Очакваш ли да ти де-

че поне трябва да се монстрира уважение
отнася с уважение през цялото време или в
към мен! част от времето? По
принцип той влага ог-
ромни усилия в своята
програма за самопомощ
и наистина се отнася
към теб с уважение. Ре-
шен е да оздравее – ако
не очакваш съвършен-
ство, няма да се налага
да се чувстваш фруст-
риран.
4. Честно ли е обаче той 4. Говори с него, когато и

да ми звъни толкова двамата сте по-отпусна-
често у дома посред ти. Предложи му да до-

нощ? И трябва ли да е пълниш индивидуалната
толкова оскърбите- му терапия с група за
лен? самопомощ, в която па-
циентите си звънят вза-
имно за морална под-
крепа. Това ще го улес-
ни да намали обаждани-
ята на теб. Засега обаче
помни, че той не плани-
ра тези спешни случаи
и те са много ужасява-
щи и реални за него.
В крайна сметка депресията и болката на Ханк

избледняха и той завърши работата си с мен. Не бях
го виждал от дълги месеци, когато получих съобщение
от телефонната централа, че Ханк иска да му се оба-
дя. Внезапно ме обзеха опасения; спомените за бур-
ните тиради нахлуха в съзнанието ми, а коремните ми
мускули се напрегнаха. С известно двоумение и смесе-
ни чувства набрах номера му. Беше слънчев съботен
следобед и аз с нетърпение бях очаквал така необхо-
димата почивка след особено напрегната седмица.
Ханк вдигна телефона: „Д-р Бърнс, тук е Ханк. Помни-
те ли ме? Има нещо, което искам да ви кажа от доста
време...” Направи пауза, а аз се стегнах за надвисна-
лата експлозия. „По същество нямам болки и депре-
сия, откакто свършихме с вас преди година. Вече не се
водя в болнични и си намерих работа. Освен това съм
лидер на група за самопомощ в моя роден град”.
Това не беше Ханк, когото помнех! Почувствах
вълна на облекчение и радост, когато той продължи:
„Не за това обаче се обаждам. Това, което искам да ви
кажа, е... – имаше още една пауза, – че съм благода-

рен за вашите усилия и сега знам, че бяхте прав през
цялото време. Нямаше ми нищо ужасно не наред, а
просто се разстройвах с ирационалното си мислене.
Просто не можех да го призная, докато не го узнах със
сигурност. Сега се чувствам цял човек и трябваше да
ви се обадя и да ви информирам как съм... Трудно ми
беше да го направя и съжалявам, че ми отне толкова
дълго време да се накарам да ви го кажа”.
Благодаря ти, Ханк! Трябва да знаеш, че сълзи
на радост и гордост с теб напълниха очите ми, докато
пиша това. Наистина си струваше мъките, през които и
двамата преминахме! >
Справяне с неблагодарността: Жената,

която не можеше да каже „Благодаря”
Правели ли сте и невъзможното, за да услужите

на някого, само за да реагира на усилията ви с без-
различие или неприятно поведение? Хората не бива да
са толкова неблагодарни, нали така? Ако си казвате
това, вероятно кипите в продължение на дни, докато
предъвквате случката отново и отново. Колкото по-
възпалителни стават мислите и фантазиите ви, толко-
ва по-разстроени и гневни се чувствате.
Нека ви разкажа за Сюзан. След като завършила
гимназията, тя потърсила терапия за многократно поя-
вяваща се депресия. Беше много скептична, че мога
да й помогна, и непрекъснато ми напомняше, че е без-
надежден случай. Беше в състояние на хистерия ня-
колко седмици, защото не можела да реши в кой от
два университета да се запише. Държеше се така, ся-
каш светът ще свърши, ако не вземе „правилното” ре-

шение, но въпреки това изборът просто не беше ясен.
Настояването й за елиминиране на цялата несигурност
нямаше как да не причини безкрайната й фрустрация,
защото това просто няма как да се направи.
Плачеше прекомерно. Обиждаше и оскърбяваше
приятеля и семейството си. Един ден ми се обади по
телефона, молейки за помощ. Просто трябваше да
реши. Отхвърляше всяко мое предложение и гневно
настояваше да предложа някакъв по-добър подход.
Непрекъснато повтаряше: „Тъй като аз не мога да взе-
ма решението, това доказва, че вашата когнитивна те-
рапия не работи при мен. Методите ви не струват. Ни-
кога няма да мога да реша и не мога да се подобря”.
Тъй като беше толкова разстроена, подредих след-
обедния си график така, че да имам консултация по
спешност с колега. Той предложи няколко забележи-
телни идеи; обадих й се и й дадох няколко насоки за
разрешаването на проблема с нейната нерешителност.
Тогава тя успя да достигне до задоволително решение
в рамките на 15 минути и почувства незабавна вълна
на облекчение.
Когато дойде за следващата редовно планирана
сесия, сподели, че се чувства спокойна след послед-
ния ни разговор и че е завършила приготовленията за
посещаването на университета, който е избрала.
Очаквах вълни на благодарност заради упоритите си
усилия да й помогна и я попитах дали все още е убе-
дена, че когнитивните техники не са ефективни при
нея. Тя сподели: „Да, наистина! Това просто доказва
моята теза. Бях затисната в ъгъла и трябваше да взема
решение. Фактът, че сега се чувствам добре, не се
брои, защото не може да продължи. Тази глупава те-
рапия не можа да ми помогне. Ще бъда депресирана
през остатъка от живота си”. Моята мисъл: „Боже!
Колко нелогичен може да си? Бих могъл да превърна
калта в злато, а тя дори няма да го забележи!” Кръвта
ми кипеше, така че реших да използвам техниката с
две колони по-късно през деня, за да се опитам да
успокоя моя притеснен и обиден дух (вж. Таблица 16-
2).
Таблица 16-2. Справяне с неблагодарността
1. Как е възможно толко- 1. Лесно! Нейното нелоги-

ва умно момиче да е чно мислене е причина-
така нелогично? та за депресията. Ако тя
не се съсредоточаваше
непрекъснато върху не-
гативите и не дисквали-
фицираше положител-
ното, нямаше да е де-
пресирана толкова че-
сто. Твоята работа е да
я научиш как да го пре-
одолее.
2. Но аз не мога. Тя е ре- 2. Тя не е длъжна да ти

шена да ме разгроми. дава никакво удовлет-
Няма да ми донесе и ворение. Само ти мо-
грам удовлетворение. жеш да направиш това.
Не си ли спомняш, че
само твоите мисли влия-
ят върху настроението?
Защо да не се похвалиш
за онова, което си на-
правил? Не я чакай. То-
ку-що научи някои вдъ-
хновяващи неща за ръ-
ководството на хората
при вземането на ре-
шения. Това не се ли
брои?
3. Тя трябва да признае 3. Защо да „трябва”? това

обаче, че й помогнах! е приказка. Ако може-
Трябва да е благодар- ше, вероятно щеше да е
на! благодарна, но тя все
още не може. С времето
нещата се ще преобър-
нат, но тя трябва да
преобърне дълбоко вко-
ренения модел на нело-
гично мислене,който до-
минира съзнанието й от
повече от десетилетие.
Може да се страхува да
признае, че получава
помощ, за да не се
окаже отново разочаро-
вана. Или пък е възмож-
но да се страхува, че
ще отвърнеш: „Казах ли
ти!” Бъди като Шерлок
Холмс и виж дали мо-
жеш да решиш тази за-
гадка. Безсмислено е да
изискваш тя да е раз-
лична от това, което е.
След като записах автоматичните мисли, успях

да идентифицирам ирационалното допускане, което ме
беше накарало да се разстроя от нейната неблаго-
дарност. То бе: „Ако направя нещо, за да помогна на
някого, той е длъжен да се чувства благодарен и да ме
награди за това”. Би било добре, ако нещата се под-
реждаха така, но това просто не е вярно. Никой няма
морално или правно задължение да ми е благодарен
за интелигентността ми или да хвали усилията ми да
му помогна. Следователно защо трябва да го очаквам
или да го изисквам? Реших да се настроя към реал-
ността и да приема по-реалистична нагласа: „Ако на-
правя нещо, за да помогна на някого, шансовете са, че
човекът ще е благодарен и това ще ми е приятно. От
време на време обаче някой няма да реагира по на-
чина, който аз искам. Ако реакцията е неразумна, това
е отражение на другия човек, а не на мен, така че за-
що да се разстройвам от нея?” Тази нагласа направи
живота ми много по-сладък и като цяло съм благосло-
вен с толкова благодарност от пациентите ми, колкото
бих могъл да искам. Между другото, Сюзан ми се оба-
ди онзи ден. Беше се справила добре в университета и
щеше да се дипломира. Баща й бил депресиран и тя
искала препоръка за добър когнитивен терапевт! Може
би това беше нейният начин да каже „Благодаря!” >
Справяне с несигурността и безпомощ-

ността: Жената, която реши да се са-
моубие
На път за кабинета понеделник винаги се чудя

какво е подготвила седмицата за мен. Една понедел-
нишка сутрин щях да получа внезапен шок. Когато от-
ключих кабинета, открих някакви документи, пъхнати
под вратата през уикенда – писмо от 20 страници от
пациентка на име Ани. Ани беше препратена при мен
няколко месеца по-рано на 20-ия си рожден ден, след
като осем години се беше лекувала напълно безуспеш-
но при няколко терапевти заради ужасно, гротескно
разстройство на настроението. От 12-годишна възраст
животът на Ани се влошавал в кошмарен модел на
депресия и самонараняване. Тя обичаше да реже ръ-
цете си с остри предмети и един път били нужни 200
шева. Освен това беше правила няколко почти ус-
пешни опити за самоубийство.
Напрегнах се, когато вдигнах писмото й. Ани на-
скоро беше изразила дълбоко чувство на отчаяние.
Освен депресията тя страдаше от тежко разстройство
на храненето и предишната седмица се беше ангажи-
рала в ексцентричен тридневен пир на натрапливо,
неконтролируемо тъпчене. Обикаляйки от ресторант в
ресторант, тя се тъпчела нонстоп в продължение на
часове. След това повръщала всичко и започвала от-
начало. В бележката си се описваше като „човешко
кошче за боклук” и обясняваше, че е отвъд всяка на-
дежда. Сочеше, че е решила да се откаже от всякакви
опити, защото е осъзнала, че по същество е „едно
нищо”.
Без да чета по-нататък, се обадих в апартамента
й. Съквартирантките й ми казаха, че си е събрала
багажа и е „напуснала града” за три дни, без да каже
къде отива или защо. В главата ми звучеше аларма!
Точно това беше направила при последните си опити
за самоубийство преди терапията – шофирала до ня-
кой мотел, регистрирала се под фалшиво име и пое-
мала свръхдоза. Продължих да чета писмото й. В него
се заявяваше: „Изцедена съм. Аз съм като изгоряла
електрическа крушка. Може да я тъпчете с електриче-
ство, но тя няма да светне. Съжалявам, но предпола-
гам, че вече е твърде късно. Няма повече да храня
фалшиви надежди... През последните няколко мига не
се чувствам особено тъжна. От време на време се
опитвам да се захвана за живота, надявайки се да

сграбча с ръце нещо – каквото и да е, но продължавам
да хващам нищо, празно е”.
Звучеше като истинско прощално писмо, макар
че не се обявяваше експлицитно такова намерение.
Внезапно бях потопен от огромна несигурност и безпо-
мощност – тя беше изчезнала без следа. Бяг гневен и
тревожен. Тъй като не можех да направя нищо за нея,
реших да запиша автоматичните мисли, които проти-
чаха в съзнанието ми. Надявах се, че някакви рацио-
нални отговори ще ми помогнат да се справя със сил-
ната несигурност, пред която бях изправен (вж. Таб-
лица 16-3).
След като записах мислите си, реших да се обадя
на колегата д-р Бек за консултация. Той се съгласи, че
трябва да приема, че е жива, освен ако не се докаже
обратното. Предположи, че ако бъде намерена мъртва,
бих могъл да се науча да се справям с един от про-
фесионалните рискове на работата с депресирани па-
циенти. Ако е жива, както приемаме, той подчерта
значението на упорството с лечението, докато де-
пресията й най-накрая отшуми.
Ефектът от този разговор и писменото упражне-
ние беше великолепен. Осъзнах, че нямам никакво
задължение да приемам „най-лошото” и че е мое право
да избера да не ставам нещастен заради възможния й
опит за самоубийство. Реших, че не мога да поемам
отговорността за нейните действия, а само за моите и
че съм се представил добре с нея, и упорито ще про-
дължавам да го правя, докато двамата заедно най-
накрая победим депресията й и вкусим победата.
Таблица 16-3. Справяне с несигурността

1. Тя вероятно се е опи- 1. Няма доказателства,

тала да се самоубие – че е мъртва. Защо да
и е успяла. не приемем, че е жи-
ва, докато не се дока-
же обратното? Дотога-
ва няма да се налага
да се тревожиш и на-
трапливо да мислиш
едно и също.
2. Ако е мъртва, това оз- 2. Не, ти не си убиец. Ти

начава, че аз съм я се опитваш да помог-
убил. неш.
3. Ако бях направил не- 3. Ти не си ясновидец –

що различно миналата не можеш да прогно-
седмица, може би щях зираш бъдещето. Пра-
да предотвратя това. виш най-доброто, на
Моя е вината. което си способен, въз
основа на онова, което
знаеш – начертай там
границата и се уважа-
вай на тази база.
4. Това не трябваше да 4. Каквото е станало, е

се случва – положих станало. Само защото
толкова усилия. си положил максимал-
ни усилия, няма га-
ранции за резултати-
те. Не можеш да я
контролираш; можеш
да контролираш само
своите усилия.
5. Това означава, че под- 5. Подходът ти е един от

ходът ми е второразря- най-добрите, които са
разработвани някога,
ден. и ти се влагаш с голе-
ми усилия и отдаде-
ност, и получаваш за-
бележителни резулта-
ти. Ти не си второраз-
ряден.
6. Родителите й ще са ми 6. Възможно е да е така,

бесни. а може и да не е така.
Те знаят какви усилия
положи ти за нея.
7. Д-р Бек и колегите ми 7. Много малко вероят-

ще са ми ядосани – те но. Всички ние ще бъ-
ще знаят, че съм не- дем разочаровани да
компетентен и ще раз- загубим пациент, на
валят мнението си за когото сме направили
мен. и невъзможното да по-
могнем, но колегите ти
няма да смятат, че си
ги разочаровал. Ако си
толкова загрижен,оба-
ди им се! Практикувай
това, което проповяд-
ваш, Бърнс!
8. Ще съм нещастен и ще 8. Ще се чувстваш неща-

се чувствам виновен, стен, ако правиш от-
докато не открия какво рицателно допускане.
е станало. От мен се Шансовете са (1) тя е
очаква да се чувствам жива и (2) ще се подо-
така. бри. Приеми това и ще
се почувстваш добре!
Нямаш задължението
да се чувстваш зле –
имаш правото да отка-
жеш да се разстрой-
ваш.

Тревожността и гневът ми изчезнаха напълно и
се почувствах спокоен и отпуснат, докато получих
новини по телефона в сряда сутринта. Тя била наме-
рена в безсъзнание в мотелска стая на 50 мили от Фи-
ладелфия. Това беше осмият й опит за самоубийство,
но беше жива и се оплакваше, както винаги, в интен-
зивното отделение на отдалечена болница. Щеше да
оживее, но и да се нуждае от пластична операция за
замяна на кожата над лактите и глезените заради
раните вследствие на дългия период на безсъзнание.
Уредих да я прехвърлят в Университета на Пенсилва-
ния, където щеше отново да е в моите неумолими ког-
нитивни клещи!
Когато говорих с нея, тя беше изключително оз-
лобена и безнадеждна. Следващите два месеца тера-
пия бяха по същество турбулентни. Депресията обаче
най-накрая започна да отшумява през единадесетия
месец и точно една година след насочването й, на 21-
ия й рожден ден, симптомите изчезнаха.
Отплатата.
Радостта ми беше огромна. Жените сигурно из-
питват това чувство, когато за пръв път видят детето
си след раждането – целият дискомфорт на бременно-
стта и родилните болки са забравени. Това е празну-
ването на живота – много бурно преживяване. Откри-
вам, че колкото по-хронична и тежка е депресията,
толкова по-интензивна става терапевтичната борба.
Когато обаче двамата с пациента най-накрая открием
комбинацията, която отключва вратата към неговия
вътрешен мир, богатствата вътре далеч надскачат вся-
ко усилие или фрустрация, изпитани по пътя. >>>

Част VII
ХИМИЯ НА НАСТРОЕНИЕТО
17
Търсенето на „черната жлъчка”
Някой ден учените може да ни дадат плашеща

технология, която ще ни позволи да променяме на-
строенията си по желание. Тази технология може да е
под формата на безопасно, бързо действащо лекар-
ство, което облекчава депресията за часове с малко на
брой или никакви странични ефекти. Този прелом ще е
едно от най-необикновените и философски объркващи
събития в човешката история. В известен смисъл той
ще е нещо като повторното откриване на Райската гра-
дина – и вероятно ще се изправим пред нови етични
дилеми. Хората сигурно ще питат: „Кога трябва да
използваме хапчето? Имаме ли право да сме щастливи
през цялото време? Тъгата понякога нормална и здра-
вословна емоция ли е, или трябва да се смята за ано-
малия, изискваща лечение? Къде минава границата?”
Някои хора смятат, че такава технология вече е
факт под формата на лекарство, наречено Prozac30.
30
Флуоксетин (търговско име Prozac) – антидепресант от групата
на селективните инхибитори на обратната резорбция на серото-
нина (SSRI). Флуоксетинът е одобрен за лечението на клинична
депресия (включително при деца), обсесивно-компулсивното раз-
стройство (при деца и възрастни), булимия нервоза, анорексия
Когато четете следващите няколко глави, ще видите,
че това всъщност не е така. Макар че имаме голям
брой антидепресанти, които действат при някои хора,
мнозина не им реагират задоволително и когато се
подобрят, подобрението често е непълно. Ясно е, че
все още сме далече от целта си.
Освен това все още не знаем как мозъкът създа-
ва емоциите. Не знаме защо някои хора са по-подат-
ливи на отрицателно мислене и мрачни настроения
през живота си, докато други като че ли са вечните
оптимисти, които винаги имат положителен поглед и
радостно настроение. Депресията отчасти генетична
ли е? Дължи ли се на някакъв хормонален или химиче-
ски дисбаланс? Тя нещо, с което се раждаме ли е, или
е нещо, което научаваме? Отговорите на тези въпроси
продължават да ни убягват. Много хора погрешно вяр-
ват, че вече разполагаме с отговорите.
Отговорите на въпросите за лечението са еднак-
во неясни. Кои пациенти трябва да се лекуват с меди-
каменти? Кои имат нужда от психотерапия? Комбина-
цията по-добра ли е от всяка терапия поотделно? Ще
видите, че отговорите на толкова базисни въпроси са
по-спорни, отколкото очаквате.
В настоящата глава адресирам тези въпроси. Об-
съждам дали депресията е причинена по-скоро от био-
логията (природата) или от средата (възпитанието).
Обяснявам как функционира мозъкът и правя преглед
на доказателствата, че депресията може да се причи-
нервоза, паническо разстройство и предменструално дисфорично

разстройство. Той остава изключително популярен лекарствен
медикамент и над 22,2 милиона рецепти са били издадени само в
САЩ през 2007 г., правейки го третият най-предписван антиде-
пресант. – Б. пр.
нява от химичен дисбаланс в мозъка. Освен това опи-
свам как антидепресантите се опитват да коригират
този дисбаланс.
В Осемнадесета глава обсъждам „проблема за
тялото и психиката” и актуалните спорове върху тера-
пии, които влияят върху „психиката” (например когни-
тивната терапия) срещу тези, въздействащи върху
„тялото” (например антидепресантите). В Деветнаде-
сета и Двадесета глава ще ви дам практическа инфор-
мация за всички антидепресанти, които се предписват
днес при проблеми с настроението. >
Кое играе по-голяма роля в депресия-

та: генетичните фактори или средата?
Макар че са правени множество изследвания в

опит да се разнищят относителните силни страни на
факторите на генетиката и на средата върху депре-
сията, учените все още не знаят кои са най-важните.
По отношение на биполярното (манийно-депресивно)
разстройство доказателствата са силни: генетичните
фактори като че играят водеща роля. Например ако
единият еднояйчен близнак развие биполярно раз-
стройство, вероятността и другият близнак да го раз-
вие е голяма (от 50 до 75%). Обратното, когато едини-
ят двуяйчен близнак развие биполярно разстройство,
вероятността другият да развие същата болест е малка
(15 до 25 %). Шансовете да се развие биполярно раз-
стройство, ако родител или брат/сестра (неблизнак)
има разстройството, са около 10%. Тези вероятности
са значително по-високи, отколкото шанса някой от
общата популация да развие биполярно разстройство
– рискът през живота се изчислява на по-малко от 1%.
Имайте предвид, че еднояйчните близнаци имат
идентични гени, докато двуяйчните споделят само по-
ловината от гените си. Това вероятно е причината ве-
роятността от биполярно разстройство да е толкова
по-голяма, ако имате еднояйчен близнак, отколкото
ако имате двуяйчен близнак с тази болест, и защо тези
проценти са толкова по-високи в сравнение с процен-
тите на биполярното разстройство в общата попула-
ция. Засиленият риск от биполярно разстройство при
еднояйчни близнаци важи дори ако те са разделени
след раждането и са отгледани от различни семейства.
Въпреки че осиновяването на еднояйчни близнаци от
различни семейства е рядкост, все пак от време на
време се случва. В някои случаи учените са успели да
открият близнаците по-късно в живота, за да опреде-
лят колко подобни или различни са. Тези „естествени”
експерименти могат да ни разкрият много за относи-
телното значение на гените и средата, защото отгледа-
ните разделени еднояйчни близнаци имат идентични
гени, но средата им е различна. Такива изследвания
подчертават значението на силните генетични влияния
при биполярното разстройство.
По отношение на много често срещаната „обик-
новена” депресия без епизоди на неконтролируема
мания доказателствата за генетичните фактори все
още са мъгливи. Част от проблема, пред който се из-
правят генетиците, е, че диагнозата на депресията е
много по-неясна, отколкото тази на биполярното (ма-
нийно-депресивно) разстройство. Биполярната болест
е толкова необичайно разстройство – поне в по-теж-
ките случаи, – че диагнозата често е очевидна. Паци-
ентът има внезапна и притеснителна промяна в лич-
ността, която настъпва без дроги или алкохол, заедно
със симптоми като:
» силна еуфория, често с раздразнителност;
» невероятна енергия с непрекъснати физически
упражнения или неспокойни, възбудени те-
лесни движения;
» много малка нужда от сън;
» усилено говорене нонстоп;
» препускащи мисли, които скачат от тема на те-
ма;
» грандиозни налудности (например внезапната
вяра, че човекът има план за световен мир);
» импулсивни, безразсъдни и неуместни поведе-
ния (например глупаво харчене на пари);
» неуместно, прекомерно флиртуване и сексуал-
на активност;
» халюцинации (в тежките случаи).
Тези симптоми обикновено не могат да се сбър-

кат и често са толкова неконтролируеми, че пациентът
се нуждае от хоспитализация с медикаментозно лече-
ние. След възстановяването той обикновено се връща
към нормалното си функциониране. Тези отчетливи
характеристики на биполярното разстройство правят
генетичните изследвания относително лесни, тъй като
не е трудно да се определи кога хората имат разстрой-
ството и кога – не. Освен това разстройството обикно-
вено започва доста рано в живота, като първият
епизод често се появява на 20 до 25-годишна възраст.
Обратното, диагнозата „депресия” съвсем не е
толкова очевидна. Къде свършва нормалната тъга и
започва клиничната депресия? Отговорът е донякъде
произволен, но решението ще има огромно влияние
върху резултатите от изследванията. Друг труден въ-
прос, пред който се изправят генетиците, е: „Колко
дълго трябва да чакаме, преди да решим дали човекът
е развил клинична депресия през живота си?” Да
предположим например, че лице със силна семейна
история на депресия почине в автомобилна катастро-
фа на 21-годишна възраст, без да е имал епизод на
клинична депресия. Можем да заключим, че той не е
наследил склонността към депресия. Ако обаче този
човек не беше починал, можеше да развие епизод на
депресия по-късно в живота си, тъй като първият
депресивен епизод често може да се появи след 21-
годишна възраст.
Подобни проблеми не са непреодолими, но все
пак затрудняват генетичните изследвания на депреси-
ята. В действителност много от публикуваните досега
изследвания върху генетиката на депресията са с до-
ста слабости и не ни позволяват да правим катего-
рични заключения за значението на наследствеността
срещу средата при това разстройство. За щастие днес
се провеждат по-усъвършенствани изследвания и е
възможно да получим по-добри отговори на въпросите
през следващите 5 до 10 години. >
Депресията причинена ли е от
„химичен дисбаланс” в мозъка?
През вековете хората са търсили причините за

депресията. Дори в древността се е подозирало, че по-
тиснатото настроение се дължи на дисбаланс в телес-
ната химия. Хипократ (460-377 г.пр.н.е.) смята, че ви-
новникът е „черната жлъчка”. В последните години
учените са предприели интензивно търсене на убягва-
щата черна жлъчка. Опитвали са се да идентифицират
дисбалансите в мозъчната химия, които биха могли да
предизвикват депресия. Има някои насоки към отгово-
ра, но независимо от все по-усъвършенстваните изсле-
дователски инструменти учените все още не са откри-
ли причините за депресията.
Поне два основни аргумента са издигнати в под-
крепа на идеята, че някакъв тип химичен дисбаланс в
мозъка или мозъчна аномалия могат да играят роля в
клиничната депресия. Първо, физическите (соматич-
ните) симптоми на тежката депресия подкрепят идея-
та, че може да участват органични промени. Тези со-
матични симптоми включват възбуда (засилена нервна
дейност, например крачене или размахване на ръцете)
или огромна умора (неподвижна апатия – чувствате се
като купчина тухли и не правите нищо). Възможно е
да преживявате „дневна” вариация в настроението.
Това се отнася до влошаване на симптомите на депре-
сията сутрин и подобрение към края на деня. Други
соматични симптоми на депресията включват разстро-
ен сън (най-често срещано е безсънието), запек, про-
мени в апетита (обикновено намален, а понякога заси-
лен), проблеми с концентрацията и загуба на интерес
към секса. Тъй като тези симптоми на депресията се
усещат съвсем „физически” има тенденция да се мис-
ли, че причините за депресията са физически.
Втори аргумент за физиологична причина за де-
пресията е, че поне някои от разстройствата на на-
строението се предават в семейството, подсказвайки
ролята на генетичните фактори. Ако има унаследена
аномалия, която предразполага някои хора към де-
пресия, това може да е под формата на разстройство в
телесната химия, както е при толкова много генетични
заболявания.
Генетичният аргумент е интересен, но данните
не са окончателни. Доказателствата за генетични вли-
яния при биполярното манийно-депресивно разстрой-
ство са много по-силни, отколкото тези при по-често
срещаните форми на депресия, които засягат повечето
хора. Освен това много неща, които нямат генетични
причини, се предават в семействата. Например семей-
ствата в САЩ почти винаги говорят английски език, а
тези в Мексико – испански. Можем да кажем, че тен-
денцията да се говори определен език също се пре-
дава в семейството, но езикът, който говорите, е зау-
чен, а е унаследен.
Нямам намерение да омаловажавам значението
на генетичните фактори. Скорошните изследвания на
еднояйчни близнаци, които са разделени след ражда-
нето и са отгледани в различни семейства, показват,
че много черти, които мислим за заучени, всъщност се
унаследяват. Дори такива личностни черти като склон-
ността към срамежливост или социабилност като че ли
са отчасти унаследени. Личните предпочитания, на-
пример харесването на определен вид сладолед, също
може да са силно повлияни от гените. Изглежда прав-
доподобно, че може да унаследяваме и тенденцията да
гледаме на нещата или по позитивен, оптимистичен
начин, или негативно и мрачно. Нужни са много по-
вече изследвания, за да се докаже или отхвърли тази
възможност. >
Как работи мозъкът?
Мозъкът по същество е електрическа система, в

известно отношение подобна на компютъра. Различни
масти на мозъка са специализирани за различни типо-
ве функции. Например повърхността на мозъка към
задната част на главата ви се нарича „окципитална ко-
ра”. Там се осъществява зрението. Ако имате инсулт,
който е засегнал тази зона на мозъка, ще имате про-
блеми със зрението. Малка зона на повърхността на
лявото полукълбо на мозъка ви се нарича „зона на
Брока”. Това е частта от мозъка ви, която ви позво-
лява да говорите с другите хора. Ако тя е нарушена
поради мозъчен инсулт, ще имате трудности да гово-
рите. Възможно е да сте способни да обмислите какво
искате да кажете, но да откриете, че сте „забравили”
как да изговорите думите. Смята се, че една прими-
тивна част на мозъка, наречена „лимбична система” е
включена в контрола на емоции като радост, тъга,
страх или гняв. Познанията ни къде и как мозъкът
създава положителните и отрицателните емоции обаче
са много ограничени.
Знаем, че нервите са „проводници”, които из-
граждат електрическите вериги в мозъка. Дългата
тънка част на нерва се нарича „аксон”. Когато нервът
е стимулиран, изпраща електрически сигнал по аксона
до края на нерва. Нервът обаче е много по-сложен от
простия проводник. Например той може да получава
входяща информация от десетки хиляди други нерви.
След като е стимулиран, аксонът му изпраща сигнали
до десетки хиляди други нерви. Това е така, защото
аксонът може да се разклонява и да изпраща сигнали
на множество клонове. Всеки от тези клонове също се
разделя на още повече разклонения по същия начин,
по който стволът на дървото се разделя на все повече
и повече клони. Заради това разклоняване един-
единствен нерв в мозъка може да изпраща сигнали на
25 000 други нерви, които са разположени в целия
мозък.
По какъв начин нервите в мозъка ви предават
електрическите си сигнали на другите нерви? За да
разберете това, нека погледнем Фигура 17-1. Това е
опростена диаграма на два нерва. Зоната, където се
срещат, се нарича „синапс”. Може да не знаете терми-
на, но не се плашете от него. Той просто означава
пространството между два нерва. Левият се нарича
„предсинапсен”, а десният – следсинапсен. Тези тер-
мини нямат никакво специално значение, а просто се
отнасят до нервната клетка, която свършва (предси-
напсен нерв) или започва (следсинапсен нерв) в левия
или десния край на синапса на фигурата.
Предаването на електрическия сигнал през си-
напса е важно за разбирането ни на функционирането
на мозъка. Синапсната зона между предсинапсния
нерв вляво и следсинапсния вдясно е пълна с течност.
Това откритие е основен прелом в историята на невро-
науката. Когато се замислите, откритието не е толкова
изненадващо, тъй като телата ни са изградени предим-
но от вода. Учените обаче са били озадачени, защото
са знаели, че електрическите импулси от нервите са
твърде слаби, за да преминат през синапсната теч-
ност. Е, как предсинапсния нерв вляво на Фигура 17-1
изпраща електрически сигнал през пълния с течност
синапс към следсинапнсия нерв?
Като аналогия, представете си, че вървите в пла-
нината и стигнете до река. Трябва да отидете на дру-
гия бряг, но водата е твърде дълбока. Нещо повече:
няма мост и е твърде далече, за да скочите. Как ще
преминете на другия бряг? Може да ви трябва кану,
или пък да плувате.
Нервите са изправени пред подобен проблем.
Тъй като електрическите им импулси са твърде слаби,

за да прескочат синапсите, нервите изпращат малки
плувци, за да предадат съобщенията им. Тези малки
плувци са химикали, наречени „невротрансмитери”.
Нервът на Фигура 17-1 използва невротрансмитера
„серотонин”.
На Фигура 17-1 можете да видите, че когато
предсинапсният нерв изпразва електрически импулс,
освобождава множество молекули серотонин в синап-
са. След като са освободени, тези химически вестонос-
ци мигрират или „плуват” – процес, наречен „дифузия”
– през пълния с течност синапс. От другата страна на
синапса серотониновите молекули се „закачат” за ре-
цептори на повърхността на следсинапсния нерв. Този
сигнал нарежда на следсинапсния нерв да освобож-
дава електрически импулс, както е илюстрирано на
Фигура 17-2.
Фигура 17-1. Когато предсинапсният нерв изпраща електрически

импулс, в синапса се освобождават дози серотонинови молекули
(невротрансмитери). Те плуват до рецепторите на повърхността
на следсинспения нерв

Различните типове нервни клетки използват раз-
лични типове невротрансмитери. В мозъка има множе-
ство такива невротрансмитери. Химически много от
тях се категоризират като „биогенни амини”, защото се
произвеждат от аминокиселините в храната, която
консумираме. Тези аминови трансмитери са биохими-
ческите вестоносци на мозъка. Три от аминовите тран-
смитери в лимбичните (емоционалните) зони на мозъ-
ка са наречени серотонин, норепинефрин и допамин.
Учените твърдят, че тези три трансмитери играят роля
в много психични разстройства и са интензивно изуча-
вани от изследователите в психиатрията. Тъй като те-
зи химически вестоносци са наречени биогенни амини,
теориите, които ги свързват с депресията или манията,
понякога се назовават „биогенни аминови теории”.
Ние обаче избързваме.
По какъв начин химическият вестоносец кара
следсинапсния нерв да изпрати електрически импулс,
след като се закачи за него? Да си представим за
момент, че химическият трансмитер в предсинапсния
нерв е серотонин. (Бих могъл да избера който и да е
от тях, тъй като те всички функционират по подобен
начин.) На повърхността на следсинапсния нерв има
малки зони, наречени „серотонинови рецептори”. Мо-
жете да мислите за тях като ключалки, тъй като те не
могат да се отворят без правилния ключ. Рецепторите
са върху мембраните, които формират външната по-
върхност на нервите. Тези нервни мембрани са нещо
като кожата, която покрива тялото ви.
Фигура 17-2. Молекулите на серотонина се прикрепват за рецеп-

торите на следсинапсния нерв. Това го стимулира да изпрати
електрически импулс

Мислете за серотонина като за ключа, който от-
ключва следсинапсния нерв. Досущ като истински
ключ, серотонинът действа само защото има специ-
фична форма. В зоната на синапса има много други
химикали, които плуват, но те няма да отворят серото-
ниновата ключалка, защото нямат правилната моле-
кулярна форма. След като ключът влезе в ключалката,
тя се отваря. Това задейства допълнителни химически
реакции, които карат следсинапсния нерв да изпразни
електрически импулс. Когато го прави, серотонинът
(ключът) се освобождава от рецептора (ключалката)
на следсинапсния нерв и отново се озовава в синапс-
ната течност. Той плува обратно към предсинапсния
нерв (отново чрез дифузия), както е илюстрирано на
Фигура 17-3.
Серотонинът е свършил работата си и предси-
напсният нерв трябва да се отърве от него; в противен
случай той ще остане в синапса и може да се върне
обратно към следсинапсния нерв. Това може да съз-
даде объркване, тъй като е възможно следсинапсният
нерв да си помисли, че има нов сигнал и да бъде сти-
мулиран отново да изпрати електрически импулс.
За да се реши този проблем, предсинапсният
нерв има помпа на повърхността си. След като серото-
нинът доплува обратно, се прикрепва към рецептор
(друга „ключалка”) на повърхността на предсинапсния
нерв и се изпомпва обратно в нерва чрез т.нар. „мем-
бранна помпа” или „помпа за обратна абсорбция”, как-
то можете да видите на Фигура 17-3.
Фигура 17-3. Серотониновите молекули плуват обратно към пред-

синапсния нерв, където се прибират. Влезли веднъж, МАО (моно-
аминооксидаза) ги разрушава
След като серотонинът е изпомпан, предсинапс-

ният нерв може да го рециклира или да разруши из-
лишния серотонин, ако вече има достатъчно склади-
ран за следващия електрически сигнал. Той разрушава
излишния серотонин чрез процес, наречен „метаболи-
зъм” промяна на един химикал в друг. В този случай

серотонинът се променя в химикал, който може да се
абсорбира в кръвообращението. Ензимът в нерва, кой-
то изпълнява тази работа, се нарича моноаминоокси-
даза, или МАО накратко. Ензимът МАО трансформира
серотонина в нов химикал, наречен „5-хидроксииндо-
лоцетна киселина” или 5-HIAA. Това е още едно стра-
шно звучащо име, но можете да мислите за 5-HIAA ка-
то за отпадъчен продукт от серотонина. 5-хидрокси-
индолоцетната киселина напуска мозъка ви, влиза в
кръвообращението и се пренася към бъбреците. Те я
отстраняват от кръвта ви и я изпращат в пикочния
мехур, откъдето я изхвърляте, когато уринирате.
Това е краят на серотониновия цикъл. Разбира
се, предсинапсният нерв трябва непрекъснато да про-
извежда нови дози серотонин, за да го използва при
изпразването на електрически импулси, така че ця-
лостното количество серотонин да не се изчерпи. >
Какво се обърква при депресията?
Първо, нека подчертая, че учените все още не

знаят причината за депресията или за което и да било
друго психично разстройство. Има множество интерес-
ни теории, но нито една от тях досега не е била до-
казана. Някой ден може да разполагаме с отговора и
да разглеждаме сегашното мислене като старомодна
историческа чудатост. Науката обаче трябва да започ-
не отнякъде и изследванията на мозъка се придвижват
напред с експлозивна скорост. През следващото десе-
тилетие несъмнено ще се появят нови и много различ-
ни теории.

Обясненията в тази част ще са много опростени.
Мозъкът е неимоверно сложен и познанията ни за не-
говото функциониране все още са крайно примитивни.
Нещата, които не знаем за мозъчния „хардуер” и
„софтуер” са неизброими. По какъв начин изпразва-
нето на електрически импулс от една или от поредица
от нервни клетки се превежда в мисъл или чувство?
Това е една от най-големите загадки на науката, която
е също толкова изумителна за мен, колкото и въп-
росите за произхода на Вселената.
Тук няма дори да се опитвам да отговарям на те-
зи въпроси; за момента целите ми са много по-скром-
ни. Ако сте разбрали Фигурите от 17-1 до 17-3, би
трябвало да ви е много лесно да разберете настоящите
теории за онова, което се обърква при депресията.
Вече научихте, че нервните клетки в мозъка из-
пращат съобщения една на друга с помощта на хими-
чески вестоносци, наречени невротрансмитери. Освен
това знаете, че някои от нервните клетки в лимбична-
та система на мозъка използват серотонин, норепине-
фрин и допамин като свои химически вестоносци. Ня-
кои учени издигат хипотезата, че депресията може да
е резултат от дефицит на един или повече от тези био-
генни аминови трансмитери в мозъка, докато манията
(състоянията на крайна еуфория и повишено настрое-
ние) да е резултат от излишък на един или повече от
тях. Някои изследователи вярват, че серотонинът иг-
рае най-важната роля при депресията и манията; дру-
ги са убедени, че аномалиите в норепинефрина или
допамина също играят роля.
Следствие от тези биогенни аминови теории е, че
антидепресантите функционират, като повишават ни-
вата на активност на серотонина, норепинефрина или

допамина при депресирани пациенти. След малко ще
поговорим по-подробно как действат тези лекарства.
Какво ще стане, ако химически вестоносец като
серотонина се изчерпи от предсинапсния нерв на Фи-
гура 17-1 ? Тогава този нерв няма да може да изпраща
нервните си сигнали правилно през синапсите към
следсинапсния нерв. „Окабеляването” в мозъка ще има
неправилни връзки и резултатът ще е умствено и емо-
ционално статично електричество, точно както музи-
ката, която се носи от радио с разхлабени проводници
в тунера. Един тип емоционално статично електриче-
ство (серотонинов дефицит)ще предизвиква депресия,
а друг тип (серотонинов излишък) – мания.
Наскоро тези аминови теории бяха съществено
модифицирани. Някои учени вече не вярват, че дефи-
цитът или излишъкът от серотонин причинява манията.
Вместо това те постулират, че аномалии в един или
повече от рецепторите на нервните мембрани могат да
водят до аномалии в настроението. Изследвайте отно-
во Фигура 17-2 и си представете, че има нещо не
наред със серотониновите рецептори на следсинапс-
ния нерв. Например те може да не са достатъчни. Как-
во ще се случи с комуникацията между нервите? Ма-
кар че има достатъчно серотонинови молекули в си-
напса, следсинапсните нерви може да не изпразват
последователно електрически импулси, когато предси-
напсните нервни клетки изпращат електрически им-
пулс. Ако има твърде много серотонинови рецептори,
това може да има обратния ефект да предизвиква
свръхактивност в серотониновата система.
До днес са идентифицирани поне 15 различни
типа серотонинови рецептори в мозъка и продължават
да се идентифицират непрекъснато. Всички тези ре-

цептори вероятно имат различни ефекти върху хормо-
ните, чувствата и поведението. Учените все още нямат
ясна картина какво правят тези различни рецептори,
нито пък дали аномалиите в някои от тях играят кау-
зална роля31 за депресията или манията. Изследвания-
та в тази област се развиват изключително бързо и в
близко бъдеще ще разполагаме с по-добра информа-
ция за тези физиологични и психологически ефекти на
множеството серотонинови рецептори.
Макар че познанията ни за ролята на серотони-
новите рецептори в мозъчната функция все още са
съвсем ограничени, има доказателства, че броят на
рецепторите на следсинапсните нерви може да се про-
меня в отговор на лечение с антидепресанти. Напри-
мер ако дадете медикамент, който повишава нивата на
серотонина в синапсите между нервните клетки, броят
на серотониновите рецептори върху следсинапсните
нервни мембрани намалява след няколко седмици. То-
ва може да е начин, по който нервните клетки се опит-
ват да компенсират прекомерната стимулация – така
да се каже, нервите се опитват да намалят нивото на
сигнала. Този тип реакция е наречена „регулация на-
долу”. Обратното, ако изчерпите серотонина от пред-
синапсния нерв на Фигура 17-1, в синапса ще се осво-
бождава много по-малко серотонин. След няколко сед-
мици следсинапсните нерви могат да компенсират чрез
увеличаване на броя на серотониновите рецептори.
Нервните клетки се опитват да увеличат нивото на
сигнала и този тип реакция се нарича „регулация на-
горе”.
Отново: това са големи думи с много прости зна-
чения. „Регулация нагоре” означава „повече рецепто-
31
Каузална роля - ролята на причинител. – Бел.ред.
ри” а „регулация надолу” – „по-малко рецептори”.
Бихме могли да кажем, че регулацията нагоре означа-
ва усилване на системата, а регулация надолу – нама-
ляване, точно като радиото.
Известно е, че антидепресантите обикновено из-
искват няколко седмици или повече, за да започнат да
действат. Изследователите се опитват да открият защо
е така. Някои спекулират, че регулацията надолу може
да отговаря за антидепресиращия ефект на тези ле-
карства. С други думи, антидепресантите работят не
защото повишават нивото на серотонин в системата,
както се е смятало първоначално, а защото приглу-
шават серотониновата система след няколко седмици.
Тома означава, че намалените нива на серотонина мо-
же изобщо да не са причината за депресията. Вместо
това тя може да се дължи на увеличена серотонинова
активност в мозъка. Антидепресантите биха могли да
коригират това след няколко седмици, защото приглу-
шават серотониновата система.
Колко установени и доказани са тези теории? В
никаква степен. Както казах, ужасно лесно е да из-
градиш теория, но много по-трудно е да я докажеш. До
днес не е било възможно да се валидизира или да се
отхвърли никоя от тези теории по убедителен начин.
Освен това няма клинични или лабораторни тестове,
които да се дават на групи пациенти или отделни хо-
ра, за да идентифицират надеждно някакви химически
дисбаланси, които причиняват депресията.
Основната стойност на настоящите теории е да
стимулират изследванията, така че познанията ни за
мозъчното функциониране да се развиват и обогатяват
в течение на времето. Вярвам, че в крайна сметка ще

развием много по-усъвършенствани теории и далеч
подобри инструменти за тяхната проверка.
Може би си мислите: „Това ли е всичко? Дали
учените просто си седят на едно место и казват: „Де-
пресията може да се дължи на излишък или на де-
фицит от този или онзи невротрансмитер или рецептор
в мозъка”?” На някакво ниво това наистина е всичко.
Част от проблема е, че нашите модели на мозъка все
още са много примитивни, така че теориите ни за де-
пресията също не са особено развити.
Може да се окаже, че депресията не се дължи на
проблеми с някой от невротрансмитерите или рецепто-
рите. Някой ден е възможно да открием, че тя всъщ-
ност е по-скоро „софтуерен”, а не „хардуерен” про-
блем. С други думи, ако имате компютър, знаете, че
компютрите „забиват” непрекъснато. Понякога е пора-
ди проблем с хардуера, например твърдият диск е де-
фектирал. По-често обаче проблемът е със софтуера –
грешка, която кара програмата да работи зле в опре-
делени ситуации. Следователно по отношение на мо-
зъчните изследвания върху депресията може би тър-
сим проблем в „хардуера” (например химически дис-
баланс, с който се раждаме), докато реалният проблем
е в „софтуера” (например отрицателни мисловни моде-
ли, основани на учене). И двата типа проблеми ще са
„органични” тъй като участва мозъчната тъкан, но ре-
шенията им ще са радикално различни.
Друг основен проблем, пред който са изправени
изследователите, е дилемата за кокошката и яйцето.
Промените, които мерим в мозъка, причина ли са за
депресията, или неин резултат? За да илюстрирам този
проблем, нека проведем мисловен експеримент, вклю-
чващ сърна в гора. Сърната е щастлива и доволна.

Представете си, че имаме специална машина, която ни
позволява да представим образно химическата и елек-
трическата активност на мозъка й. Например може да
имаме футуристичен портативен мозъчен скенер, кой-
то да работи от разстояние като лазерните пушки, из-
ползвани от полицията, за да установява скоростта, с
която шофирате. Сърната обаче не знае, че наблюда-
ваме мозъчната й активност. Внезапно тя съзира към
нея да се носи глутница гладни вълци. Обзема я пани-
ка! Нашият портативен скенер регистрира незабавни
масивни промени в електрическата и химическата ак-
тивност на мозъка на сърната. Тези химикали и елек-
трически промени причина ли са за страха или са ре-
зултат от него? Бихме ли казали, че сърната се стра-
хува, защото в мозъка й се е развил внезапен „хими-
чески дисбаланс”?
По същия начин има всякакви химически и елек-
трически промени в мозъка на депресираните пациен-
ти. Мозъкът ни се променя много съществено, когато
се чувстваме щастливи, гневни или уплашени. Кои
мозъчни промени са резултат от силните емоции, кои-
то изпитваме, и кои са причина? Отделянето на причи-
ната от следствието е едно от най-трънливите предиз-
викателства, пред които са изправени изследователи-
те на депресията. Той не е невъзможен за разрешава-
не, но не е и лесен и нетърпеливите да приемат насто-
ящите теории за депресията невинаги го признават.
Ясно е, че изследванията, нужни за проверката
на която и да е от тези теории, могат да са обезкура-
жаващи. Един от съществените проблеми е, че все още
е много трудно да се получи точна информация за хи-
мическите и електрическите процеси в човешкия мо-
зък. Не можем просто да отворим черепната кутия на
депресирания пациент и да погледнем вътре! А дори и
да можехме, всъщност няма да знаем къде да търсим.
Новите инструменти обаче, например RET (позитрон-
емисионна томография) скенерите и магнитният резо-
нанс правят възможни такива изследвания. За пръв
път учените могат да започнат да „виждат” активност-
та на нервите и химическите процеси в мозъка на чо-
вешките същества. Тези изследвания все още са в за-
родиш и можем да очакваме голям напредък през
следващото десетилетие. >
Как действат антидепресантите?
Съвременната ера на изследвания върху химията

на депресията получават случаен тласък в началото на
50-те години на XX век, когато изследователите тес-
тират ново лекарство против туберкулоза, наречено
Iproniazid32. Както се оказва, Iproniazid не е ефективно
лечение за туберкулоза. Изследователите обаче за-
белязват подчертано повишаване на настроението при
доста пациенти, които приемат лекарството, и издигат
хипотезата, че Iproniazid може да има антидепресивни
свойства. Това води до експлозия от изследвания от
фармацевтичните компании, които искат да са първи-
те, разработили и пуснали на пазара антидепресанти.
Изследователите знаят, че Iproniazid е инхибитор
на ензима МАО, обсъден по-горе. Следователно лекар-
ството е класифицирано като МАО инхибитор, или на-
кратко MAOI. Разработени са няколко нови MAOI ле-
карства, които са сходни по химическа структура на
32
Schatzberg; A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of
Clinical Psychopharmacology. Third Edition. (Washington D.C:
American Psychiatric Press).
Iproniazid. Две от тях, phenylzine (Nardil) и tranylcypro-
mine (Parnate) все още се използват и днес. Трети
MAOI, наречен selegiline (търговско име Eldepryl) е
одобрен за лечение на Паркинсонова болест. Това ле-
карство от време на време се използва и за лечение на
разстройства на настроението. Други нови MAOI, из-
ползвани в чужбина, някой ден може да се продават и
в САЩ.
MAOI вече не се предписват толкова често, като
в миналото. Причината е, че могат да причиняват се-
риозно повишаване на кръвното налягане, ако паци-
ентът ги комбинира с определени храни, например си-
рене. MAOI могат да причиняват и токсични реакции,
когато се комбинират с определени лекарства. Заради
тези опасности са разработени по-нови и по-безопасни
антидепресанти. Тези нови лекарства действат по мно-
го различен начин от MAOI. Въпреки това MAOI могат
да са изключително полезни при някои депресирани
пациенти, които не реагират на другите медикаменти,
и да се използват безопасно, ако пациентът и лекарят
спазват няколко насоки, които ще изброя в Двадесета
глава.
Откриването на Iproniazid способства навлизане-
то в нова ера на биологичните изследвания върху де-
пресията. Учените са нетърпеливи да открият как дей-
стват MAOI. Знае се, че MAOI предотвратяват разпада
на серотонина, норепинефрина и допамина – тримата
химически вестители, които са концентрирани в лим-
бичните зони на мозъка. Учените издигат хипотезата,
че дефицитът в едно или повече от тези вещества мо-
же да причинява депресията и че антидепресантите
вероятно действат, като увеличават нивата на тези ве-
щества. Всъщност така възникват биогенните аминови
теории.
Сега да видим колко сте научили за начина на
функциониране на мозъка. Погледнете отново Фигури-
те от 17-1 до 17-3. Когато предсинапсният нерв из-
прати електрически импулс, се освобождава серотонин
в синапса. След като той се закачи за рецептора на
следсинапсния нерв, се връща обратно до предсинапс-
ния, където е изпомпен в нерва и разрушен от ензима
МАО. Сега си задайте следния въпрос: „Какво ще ста-
не, ако попречим на ензима МАО да разруши серото-
нина?”
Както вероятно сте отгатнали, серотонинът ще се
натрупа в предсинапсния нерв, тъй като нервът непре-
къснато произвежда нов серотонин. Ако този нерв не
може да се освободи от серотонина си, концентрация-
та на серотонин в него ще продължи да се покачва.
Винаги когато предсинапсния нерв изпраща електри-
чески импулс, ще освобождава много повече серото-
нин, отколкото е обичайно, в пълния с течност синапс.
Излишният серотонин в синапса ще предизвиква по-
голяма от очакваната стимулация на следсинапсния
нерв. Това ще е химически еквивалент на усилване на
звука на радиото. Тези ефекти на MAOI антидепресан-
тите са илюстрирани на Фигура 17-4.
Може ли това да е причината, поради която MAOI
антидепресантите причиняват повишаване на настрое-
нието? Възможно е и учените са издигали хипотезата,
че точно това е начинът, по който тези MAOI антиде-
пресанти действат. Изследванията потвърждават, че
когато тези MAOI медикаменти се дават на хора или
животни, нивата на серотонин, норепинефрин и допа-
мин в мозъка се увеличават. Същевременно не се знае
със сигурност дали антидепресивният ефект е резултат
от увеличаване на един от тези биогенни амини или от

някакъв друг ефект, който тези лекарства имат върху
мозъка.
Можете ли да се сетите за друга теория защо и
как тези MAOI лекарства биха могли да действат? По-
вишаването на настроението трябва ли да е резултат
от допълнителна стимулация на следсинапсния нерв,
или може да има друго обяснение? Помислете за про-
четеното за „регулацията надолу” в предишната част и
вижте дали можете да достигнете до отговора, преди
да четете нататък.
Вероятно си спомняте, че ефектите върху след-
синапсните нерви след няколко седмици могат да са
точно противоположни на ефектите върху тези нервни
клетки, когато вземете лекарството за пръв път. Це-
лият допълнителен серотонин в синапса може да пред-
извиква „регулация надолу” на следсинапсните серо-
тонинови рецептори след няколко седмици и тя да съ-
ответства на антидепресивните ефекти. (Спомнете си,
че макар някои учени да смятат, че депресията е ре-
зултат от дефицит на серотонин, други вярват, че е
резултат от увеличена серотонинова активност в мо-
зъка.) Ако сте се сетили, това показва, че наистина
учите за собствената си неврохимия. Получавате оцен-
ка 6+ на този популярен тест!
Фигура 17-4. MAOI антидепресантите блокират ензима МАО в

предсинапсния нерв, така че нивото на серотонин се увеличава.
Прекомерният серотонин се освобождава в синапса винаги, кога-
то нервът изпраща електрически импулс. Това осигурява по-сил-
на стимулация на следсинапсния нерв

Ако сте казали, че антидепресивните ефекти на
MAOI лекарство може да са резултат от въздействие
върху някаква друга система в мозъка, също получа-
вате оценка 6+. Тези теории за начина, по който анти-
депресантите облекчават депресията, не са доказани
факти. Ефектите на MAOI лекарствата върху мозъка са
много по-сложни от простия модел, изобразен на Фи-
гура 17-4. Въздействието на антидепресантите вероят-
но не се ограничава до една конкретна зона или един
конкретен тип нервни клетки в мозъка. Спомнете си,
че всяка нервна клетка в мозъка се свързва с десетки
хиляди други нервни клетки и всички те на свой ред
са свързани с хиляди други. Когато приемате антиде-
пресант, настъпват масивни промени в много химиче-
ски и електрически системи в целия ви мозък. Всяка
от тях може да е отговорна за подобрението на на-
строението. Опитите да се открие точно как тези ле-
карства действат все още приличат на търсенето на
игла в купа сено. Важното за момента обаче е, че тези
лекарства наистина като че ли помагат на някои
депресирани пациенти, независимо как действат.

Както споменах, много нови и различни типове
антидепресанти са разработени и продавани след 50-
те години на XX в. За разлика от MAOI антидепре-
сантите, тези по-нови медикаменти не причиняват на-
трупване на трансмитери като серотонин в предси-
напсния нерв, изобразен на Фигура 17-4. Вместо това
те имитират ефектите на естествените невротрансми-
тери на мозъка, като се закачат за рецепторите на
повърхността на предсинапсния или следсинапсния
нерв.
За да разберете как тези нови антидепресанти
могат да правят това, спомнете си аналогията с ключа
и ключалката. Естественият невротрансмитер е като
ключа, а рецепторът на повърхността на нерва – като
ключалката. Ключът може да отключи ключалката
само защото има определена форма. Ако обаче сте ма-
гьосник като прочутия Хари Худини, лесно ще можете
да отворите ключалката с шперц, а не с ключ.
Антидепресантът е като подправен ключ, който
фармацевтичната компания е произвела. Тъй като хи-
миците знаят триизмерната форма на естествения нев-
ротрансмитер като серотонина, норепинефрина или
допамина, могат да създадат нови лекарства, които
имат много подобна форма. Тези лекарства ще се вме-
стват в рецепторите на повърхността на нервите и ще
имитират ефектите на естествените невротрансмитери.
Мозъкът не знае, че в ключалката е антидепресант –
той е подмамен да си мисли, че естественият невро-
трансмитер е прикрепен към рецептора на повърхно-
стта на нерва.
На теория изкуственият ключ (антидепресантът)
може да направи едно от две неща, когато се свърже с
рецептора. Може или да отвори ключалката, или да я

задръсти, без в действителност да я отваря. Лекарст-
вата, които отварят ключалките, се наричат „агони-
сти”. Това са просто лекарства, които имитират ефек-
тите на естествените невротрансмитери. Тези, които
задръстват ключалката, се наричат „антагонисти” и
блокират ефектите на естествените невротрансмитери,
пречейки им да действат.
Можем да си представим няколко различни на-
чина, по които антидепресантите могат да влияят
върху рецепторите на предсинапсните и следсинапс-
ните нерви. За целите на тази дискусия си предста-
вете, че трансмитерът, използван от предсинапсния
нерв, е серотонин, но същите съображения важат за
всеки невротрансмитер. Какво ще стане, ако блоки-
раме рецепторите на помпата за обратна абсорбция?
Предсинапсният нерв вече не може да изпомпва серо-
тонин от синапса. Всеки път, когато нервната клетка
изпраща електрически импулс, в синапса ще се осво-
бождава все повече и повече серотонин. В резултат
синапсът ще се наводни със серотонин.
Точно така действат повечето от предписваните
днес антидепресанти. Можете да видите на Фигура 17-
5, че те блокират рецепторите за помпите за обратна
абсорбция на предсинапсните нервни клетки и така
невротрансмитерите се натрупват в синапса. Крайният
резултат от този процес е подобен на ефектите от да-
ването на MAOI антидепресанти, обсъдени по-горе. В
двата случая нивата на серотонин се покачват в си-
напса. Когато предсинапсния нерв изпраща електри-
чески импулс, повече серотонин от нормалното ще
„плува” към следсинапсния нерв и ще го стимулира да
изпраща електрически импулс. Отново: „надули” сме,
така да се каже, серотониновата система.

Добре ли е това? Затова ли тези антидепресанти
могат да подобряват настроението ни? Това е актуал-
ната теория, но никой всъщност все още не знае от-
говорите на тези въпроси.
Различни антидепресанти блокират различни
аминови помпи и някои от тях имат по-специфични
ефекти от други. По-старите „трициклични” антиде-
пресанти,например amitriptyline (Elavil) или imipramine
(Tofranil) и други блокират помпите за обратна абсорб-
ция за серотонина и норепинефрина. („Трициклични”
означава „три колела” като трициклета, защото хими-
ческата структура на тези лекарства наподобява три
свързани кръга.) Следователно тези трансмитери се
натрупват в мозъка, ако пациентът приема едно от по-
сочените лекарства. Някои трициклични антидепре-
санти имат относително по-силни ефекти върху серо-
тониновата помпа, а други – върху норепинефринова-
та помпа. Лекарствата с по-силни ефекти върху серо-
тониновата помпа са наречени „серотонергични”, а
тези с относително по-силни ефекти върху норепине-
фриновата помпа – „норадренергични”. Според вас как
бихме могли да наречем лекарство със силен ефект
върху допаминовата помпа? Ако сте казали „допамин-
ергични” сте прави!
Фигура 17-5. Повечето антидепресанти блокират помпите за об-

ратна абсорбция, така че серотонинът остава в синапса, след ка-
то нервната клетка изпрати електрически импулс. Тъй като серо-
тонинът се натрупва в синапса, стимулацията на следсинапсния
нерв е по-силна

Някои от по-новите антидепресанти, например
fluoxetine (Prozac), се различават от по-старите трици-
клични съединения по това, че имат силно специфич-
ни и селективни ефекти върху серотониновата помпа.
Ако искаме да използваме една от новите думи, ще
кажем, че Prozac е силно „серотонергичен” тъй като
нивата на серотонин в мозъка се покачват, когато го
приемате. Тъй като Prozac блокира само серотонино-
вата помпа обаче, нивата на другите невротрансми-
тери, например норепинефрин и допамин, няма да се
повишават. Prozac е класифициран като „селективен
инхибитор на обратната абсорбция на серотонина” на-
кратко SSRI, заради селективните и специфичните си
ефекти върху серотониновата помпа. SSRI е отново
плашещо име със скромно значение. То означава, че
„това лекарство блокира само серотониновата помпа,
но не и другите помпи”. Днес в САЩ се предписват пет
SSRI и аз ще ги представя подробно в Двадесета
глава.
Някои нови антидепресанти не са толкова селек-
тивни – те блокират повече от един тип помпи за об-
ратна абсорбция. Например venlafaxine (Effexor) бло-
кира серотониновите и норепинефриновите помпи, та-
ка че е наречен двоен инхибитор на обратната абсорб-
ция. Фармацевтичната компания, която произвежда
venlafaxine, твърди, че това лекарство може да е ефек-
тивно, защото се увеличават нивата на два невротран-
смитера (серотонин и норепинефрин), а не само на
един. Всъщност това не е толкова нова характери-
стика. Както току-що научихте, повечето от по-старите
(и много поевтини) антидепресанти правят абсолютно
същото. Освен това няма доказателства, че venlafaxine
действа по-добре или по-бързо от другите медикамен-
ти. Той обаче има по-малко странични ефекти от ня-
кои от по-старите трициклични антидепресанти. Това
може да оправдава повишената цена на venlafaxine в
някои случаи.
Дотук научихте за MAOI и помпените инхибито-
ри, например трицикличните антидепресанти и SSRI.
Има ли други начини, по които могат да действат анти-
депресантите? Ако бяхте химик, работещ във фарма-
цевтична компания, и искахте да създадете напълно
нов антидепресант, какви типове ефекти щеше да има
новото ви лекарство? Една възможност е да се създаде
лекарство, което директно стимулира серотониновите
рецептори на следсинапсните нерви. Подобно лекар-
ство ще имитира ефекта на естествения серотонин. То
ще е един вид фалшив серотонин. Buspirone (BuSpar)
действа точно така. Това лекарство директно стимули-
ра серотониновите рецептори на следсинапсните нер-
ви. Buspirone се продаваше преди години като първото
лекарство против тревожност, което не води до
пристрастяване, но има и леки антидепресивни ефек-
ти. Същевременно неговите ефекти против депресията
и тревожността не са особено силни. В резултат
buspirone не се оформи като особено популярен меди-
камент при тревожност и депресия.
Защо buspirone не е по-ефективен при депресия?
Учените всъщност не знаят отговора. Спомнете си
обаче, че има поне 15 различни типа серотонинови ре-
цептори в целия мозък. Всички те имат различни
функции, които все още не се разбират напълно. Може
би лекарства, които стимулират различни типове се-
ротонинови рецептори, ще имат по-силни антидепре-
сивни ефекти. Както може би сте разбрали, нещата се
усложняват много бързо, след като учим все повече
неща за начина, по който мозъкът функционира.
Ако сте химик във фармацевтична компания, мо-
жете да създадете лекарства, които блокират серото-
ниновите рецептори на следсинапсните нерви, както е
илюстрирано на Фигура 17-6. Тъй като такива лекар-
ства ще пречат на естествения серотонин да действа,
теоретично би трябвало да влошават депресията. В
действителност създадени са лекарствата, които бло-
кират серотониновите рецептори. Две от тях са nefazo-
done (Serzone) и trasodone (Desyrel). Макар че са ка-
тегоризирани като „серотонинови антагонисти” те се
използват и като антидепресанти.
Някои лекарства имат сложни ефекти върху ня-
колко типа пред- и следсинапсни нервни рецептори.
Mirtazapine (Remeron) е друг нов антидепресант, който
е достъпен в САЩ от 1996 г. Mirtazapine като че ли
блокира серотониновите рецептори на следсинапсните
нерви, но и стимулира рецепторите на предсинапсните
нерви, които използват като невротрансмитер епине-
фрина. Това предизвиква увеличаване на освобожда-
ването на норепинефрин от тези нервни клетки. Сле-
дователно, когато вземате mirtazapine, серотониновата
система се потиска, а в същото време норепинефрино-
вата се усилва.
Антидепресиращите ефекти на nefazodone, trazo-
done и mirtazapine са точната противоположност на то-
ва, което можете да прогнозирате въз основа на серо-
тониновата теория. Макар че изключват серотони-
новата система, те са антидепресанти. Как е възможно
това? Ако започвате да се обърквате, добре дошли в
клуба! Спомнете си, че има много типове серотони-
нови рецептори в мозъка и че всички те имат различни
ефекти. Спомнете си и че има множество високоско-
ростни и сложни взаимодействия между различните
вериги в мозъка. Когато се намесваме в една система
от нервни клетки в една зона на мозъка, почти неза-
бавно предизвикваме промени в хиляди или милиони
други нерви в другите зони на мозъка. В крайна смет-
ка дори световните топ невроучени нямат много ясно
разбиране защо или как тези лекарства облекчават
Фигура 17-6. Серотониновите антагонисти блокират серотонино-

вите рецептори на следсинапсния нерв, така че серотонинът не
може да стимулира следсинапсния нерв, след като предсинапс-
ният изпрати електрически импулс

В обобщение: повечето от предписваните анти-
депресанти днес имат ефектите на серотониновите,
норепинефриновите или допаминовите системи. Някои
от тях са силно селективни за една трансмитерна си-
стема, а други имат ефекти върху много трансмитерни
системи. Ефектите на предписваните днес антидепре-
санти върху тези системи обаче не обясняват тяхното
благотворно въздействие по особено последователен
или убедителен начин. Например научихте, че някои
антидепресанти стимулират нивата на серото-нина,
други блокират серотониновите рецептори, а трети ка-
то че изобщо не въздействат върху серотонина. Въпре-
ки това всички те действат еднакво добре. Ясно е, че
моделите, които начертах на Фигурите от 17-4 до 17-6
са свръхопростени и настоящите теории за начина на
функциониране на антидепресантите в най-добрия
случай са непълни.
Нямам желание да звуча твърде негативно.
Имайте предвид, че не оспорвам ефективността на
предписваните днес антидепресанти, а просто казвам,

че нашите теории за начина на действие на тези ме-
дикаменти не обясняват всички факти.
За щастие повечето изследователи в невронау-
ката днес признават това. Фокусът на изследванията
много се е разширил. Вместо да се съсредоточават
тясно върху нивата на един или друг биогенен амин,
изследователите преследват широко разнообразие от
стратегии, които се фокусират върху регулаторните
механизми в мозъка, и се предлагат нови теории. Те се
занимават с други трансмитери в мозъка или с разно-
образие от пред – и следсинапсни рецептори, или със
системи на „втори вестоносец” в нервите, или с пре-
минаването на йоните през нервните мембрани, както
и с невроендокринните системи, имунните системи и
аномалиите в биологичния ритъм. Вярвам, че днес е
хвърлена по-широка мрежа, която в крайна сметка ще
доведе до много по-добро разбиране на начина, по
който мозъкът регулира настроенията.
Усъвършенстването на изследванията на мозъка
се е ускорило неимоверно и ще продължава да го пра-
ви с още по-голяма скорост през следващото десети-
летие. Да се надяваме, че тези изследвания ще дове-
дат до подобрения, например:
» клинични тестове за химически дисбаланс,

който причинява депресията (ако наистина
такива дисбаланси съществуват);
» тестове за идентифициране на генетични ано-
малии, които правят определени хора по-уяз-
вими на депресия, както и на манийно-депре-
сивно разстройство;

» по-безопасни лекарства с по-малко странични
ефекти – както ще научите в Двадесета глава,
в тази област вече е осъществен значителен
напредък;
» медикаментозни и психотерапевтични терапии,
които са по-ефективни и по-бързо действащи;
» медикаментозни и психотерапевтични терапии,
които минимизират или напълно предотвратя-
ват рецидиви на депресията след възстановя-
ването.
Макар че сегашното ни ниво на разбиране все

още е примитивно, в ход са важни научни усилия.
Един ден те могат да ни доведат до идентифицирането
на мистериозната „черна жлъчка”. >>
18
Проблемът за тялото и психиката
От времето на френския философ Рене Декарт

учените са озадачени от „проблема за тялото и
психиката”. Това е идеята, че като човешки същества
имаме поне две отделни нива на съществуване – пси-
хиката и тялото ни. Психиката е изградена от нашите
мисли и чувства, които са невидими или безплътни.
Знаем, че ги има, защото ги преживяваме, но не знаем
защо или как съществуват.
Обратното, телата ни се състоят от тъкан – кръв,
кости, мускули, мастна тъкан и т.н. Тъканта в крайна
сметка се състои от молекули, а молекулите са изгра-
дени от атоми. Тези изграждащи тухли са инертни –
предполага се, че атомите нямат съзнание. Е, как мо-
же инертната тъкан в мозъка ни да поражда съзна-
нието ни, което може да вижда, да чувства, да чува,
да обича и да мрази?
Според Декарт съзнанието и тялото ни трябва по
някакъв начин да са свързани. Той нарича частта от
мозъка, която свързва тези две отделни цялости, „се-
далище на душата”. От векове философите се опитват
да го локализират. В съвременността невроучените
продължават това търсене, докато се опитват да раз-
берат как мозъкът ни създава емоциите и съзнател-
ните мисли.
Убеждението, че психиката и тялото са отделни,
е отразено в терапиите за проблеми като депресията.
Имаме биологични терапии, които въздействат върху
„тялото”, и психологически терапии, които въздействат
върху „психиката”. Биологичните терапии обикновено
включват лекарствени медикаменти, а психологиче-
ските – някакъв тип терапия чрез говорене.
Често има силна конкуренция между лагера на
„медикаментозната терапия” и този на „терапията чрез
говорене”. Психиатрите по-вероятно са в първия ла-
гер. Причината е, че те първо са обучени като лекари,
могат да предписват лекарства и е по-вероятно да са
повлияни от медицинския модел на диагноза и лече-
ние. Ако сте депресирани и отидете на психиатър, го-
лям е шансът той да ви каже, че депресията ви е при-
чинена от химически дисбаланс в мозъка ви и да ви
препоръча лечение с антидепресанти. Ако семейният
ви лекар лекува депресията ви, медикаментозното
лечение също е много вероятно. Причината е, че много

семейни лекари имат ограничена подготовка по пси-
хотерапия и много малко време, за да говорят с па-
циентите си за проблемите в живота им.
Обратното, психолозите, клиничните социални
работници и другите типове консултанти е по-вероят-
но да са в лагера на говорните терапии. Те нямат ме-
дицинско образование и не предписват лекарства 33.
Тяхното образование обикновено се съсредоточава по-
вече върху психологическите и социалните фактори,
които могат да причиняват депресия. Ако сте депре-
сирани и отидете на терапевт от лагера на говорните
терапии, е по-вероятно той да се фокусира върху ва-
шето възпитание, нагласите ви или стресиращите съ-
бития, например загуба на любовта или на работата.
Терапевтът ви вероятно ще препоръча психотерапев-
тична терапия, например когнитивна поведенческа те-
33
Някои психолози лобират за правото да предписват лекарства,
а техни колеги във въоръжените сили вече са лицензирани да го
правят. Водят се разгорещени спорове за достойнствата на по-
добно предложение. Някои психолози твърдят, че правото да се
предписват лекарства е желателно, защото ще ги постави на рав-
на основа в конкуренцията с психиатрите за пациенти. Други
психолози твърдят, че предписването на лекарства изисква за-
дълбочена медицинска подготовка и че професията ще загуби
важна част от идентичността си, ако психолозите спечелят пра-
вото да предписват лекарствени медикаменти.Освен това посоч-
ват, че ролята на психиатъра, особено в ситуациите на икономи-
чески управлявано здравеопазване, е станала съвсем непривле-
кателна. Много психиатри, които работят за НМО [Health Mainte-
nance Organization – групова застраховка, която дава право на
членовете да ползват услугите на участващи болници, клиники и
лекари – б. пр.], сега са принудени да преглеждат огромен брой
пациенти за изключително кратко време, което се посвещава на
обсъждане единствено на лекарствата, без време за провеждане
на психотерапия или за научаване на проблемите в живота на
пациентите.
рапия. Същевременно това обобщение има много из-
ключения. Много немедицински терапевти вярват, че
биологичните фактори наистина играят роля в депре-
сията, а много психиатри са надарени психотерапевти.
Психиатрите и немедицинските терапевти понякога ра-
ботят заедно в екипи, така че пациентите им да могат
да се възползват от двата типа терапия.
Въпреки това разделението между школите на
психиката (психологическата) и тялото (биологичната)
е рязко и диалогът между тях често е интензивен, със-
тезателен и ожесточен. Политическите и финансовите
съображения понякога наистина влияят върху тона на
тези дискусии повече, отколкото научните резултати.
Някои съвременни изследвания показват, че тези спо-
рове могат да се сведат до „много шум за нищо” и че
дихотомията между психиката и мозъка вероятно е
илюзорна. Тези изследвания сочат, че антидепресан-
тите и психотерапията могат да имат подобни ефекти
върху психиката и мозъка ни, с други думи, възможно
е да работят по един и същ начин.
Например в класическо изследване, публикувано
в Archives of General Psychiatry през 1992 г., д-р Луис
Р. Бакстър младши, д-р Джефри М. Шуорц, д-р Кенет
С. Бъргман и техните колеги в Училището по медицина
на Университета на Калифорния в Лос Анджелес изу-
чават промените в мозъчната химия на 18 пациенти с
обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). Полови-
ната от тези пациенти се лекуват с когнитивно-пове-
денческа терапия (без лекарства), а другата половина
– с антидепресанти (без психотерапия)34. Пациентите
34
Baxter, L.R., Schwartz, J.M. & Bergman, K.S., et al (1992) Caudate
glucose metabolic rate changes with both drug and behavioral thera-
в групата без лекарства получават индивидуална и
групова психотерапия с два основни компонента.
Първият е съприкосновение и предотвратяване на
реакцията. Това е техника на поведенческата терапия,
която включва насърчаване на пациентите да не се
поддават на натрапливите си импулси да проверяват
ключалки, да си мият ръцете многократно и т.н.
Вторият компонент е когнитивна терапия във вида,
описан в тази книга. Помнете, че пациентите в тази
група не получават абсолютно никакви лекарства.
Тези изследователи използват позитрон-емиси-
онна томография (PET сканиране), за да изучават ско-
ростта на метаболизма на захарта (глюкозата) в раз-
лични мозъчни зони преди и след 10-седмична тера-
пия с лекарства или с психотерапия. Този метод на
сканиране на мозъка оценява активността на нервните
клетки в различни мозъчни зони. Мозъчният участък,
от който се интересуват особено силно, е опашатото
ядро35 в дясната мозъчна хемисфера.
И двете терапии са ефективни: мнозинството от
пациентите в двете групи се подобряват и няма зна-
чими различия в двете терапии. Това не е изненадва-
що: изследователи и преди са публикували данни, че
лекарствата и когнитивно-поведенческата терапия
имат подобни ефекти в лечението на обсесивно-ком-
py for obsessive-compulsive disorders. Archives of General Psychiat-

ry 49, 681-689.
35
Опашатото ядро е разположено в базалните ганглии на мозъка
на много животински видове. То е важна част от мозъчната систе-
ма на учене и запаметяване. Всяко полукълбо има по едно опа-
шато ядро, което е разположено до центъра на мозъка, възсед-
нало таламуса. Те наподобяват структура с формата на С, като
предната част е по-широка, заостряйки се към тялото и опашката
му. – Б. пр.
пулсивното разстройство. Резултатите от изследването
с PET сканиране обаче са много изненадващи. Изсле-
дователите откриват сравнимо редуциране на актив-
ността на дясното опашато ядро при успешно лекува-
ните пациенти, независимо дали това е постигнато
чрез лекарства и без психотерапия или с психотерапия
без лекарства. Освен това симптомите и мисловните
модели на двете групи се подобряват в подобна сте-
пен: никоя терапия не е по-добра. И накрая, количе-
ството подобрение на симптомите корелира значимо
със степента на промяна в дясното опашато ядро. С
други думи, пациентите, които са се подобрили най-
много, средно имат най-голямото редуциране на мо-
зъчната активност в дясното опашато ядро. Намале-
ната активност означава, че нервните клетки в тази
зона на мозъка са се успокоили, независимо дали са
били третирани с лекарства или психотерапия.
Едно от последствията от това изследване е, че
прекомерната активност в дясното опашато ядро може
да играе роля в развитието или поддържането на сим-
птомите на обсесивно-компулсивното разстройство.
Второ важно последствие е, че антидепресантите и
когнитивно-поведенческата терапия могат да са
еднакво ефективни във възстановяването на структу-
рата и функционирането на мозъка към нормалния ре-
жим.
Подобно на повечето публикувани изследвания,
и това има някои много съществени недостатъци. Един
от проблемите е, че всякакви мозъчни промени, които
наблюдавате при определено психично разстройство,
могат да представляват просто последици, а да не са
истински каузални ефекти. С други думи, засилената
нервна активност в дясното опашато ядро на пациенти
с обсесивно-компулсивно разстройство може просто да
отразява по-общ модел на дистрес в целия мозък и да
не е причината за симптомите, както обсъдихме по-
горе.
Друг проблем е, че броят на изучаваните паци-
енти е изключително малък, а броят на изучаваните
мозъчни зони е доста голям, така че е възможно, а
дори вероятно тези резултати да се дължат на случай-
ността. Такава възможност се съгласува с факта, че
други изследователи публикуват различни модели на
мозъчна активност при пациенти, лекувани с антиде-
пресанти. Това е причината да са нужни повторения с
повече пациенти, провеждани от независими изследо-
ватели, преди да могат да се приемат резултатите от
което и да било изследване. Независимо от ограниче-
нията, статията на д-р Бакстър и неговите колеги е
първа по рода си и може да отвори вратите към важен
нов тип интегрирани изследвания върху начина, по
който лекарствата и психотерапията са в състояние да
влияят върху мозъчната функция и емоциите.
Други изследвания показват, че антидепресанти-
те всъщност може да действат, като помагат на депре-
сираните пациенти да променят отрицателните си ми-
словни модели. Всъщност в изследване, правено в
Училището по медицина на Вашингтонския универси-
тет в Сейнт Луис, д-р Ан Д. Саймънс, д-р Сол Л. Гар-
фийлд и д-р Джордж Е. Мърфи разпределят на случаен
принцип депресирани пациенти към лечение или само
с антидепресанти, или само с когнитивна терапия. Те
изучават промените в отрицателните мисловни модели
при двете групи пациенти и откриват, че отрицател-
ното мислене на пациентите, реагирали на антидепре-
сантите, се подобрява също толкова, колкото и отри-
цателното мислене на депресираните пациенти, реаги-

рали на когнитивна терапия36.Спомнете си, че пациен-
тите на антидепресанти не получават психотерапия, а
тези на когнитивна терапия – лекарства. Това изслед-
ване сочи, че антидепресантите променят отрицател-
ните мисловни модели по същия начин, по който го
прави когнитивната терапия. Ефектите на антидепре-
сантите върху нагласите и мислите могат да обяснят
антидепресивното им въздействие точно толкова или
дори по-добре, отколкото повечето биологични обя-
снения на въздействието им върху различните тран-
смитерни системи в мозъка.
Тези забележителни изследвания показват, че
може би ще е по-добре да се откажем от това раз-
деление между тялото и психиката и да започнем да
мислим как тези различни терапии могат да работят в
тандем върху психиката и мозъка. Комбинираният
подход може да насърчи по-силно чувство за екипност
между терапевти и изследователи, подхождащи към
проблеми от различни ъгли, и да доведе до по-бърз
напредък в разбирането ни за емоционалните раз-
стройства. Дори ако има някакъв тип генетично или
биологично разстройство в поне някои от депресиите,
психотерапията често може да помогне за коригира-
нето на тези проблеми дори без лекарства. Много из-
следвания, както и собственият ми клиничен опит пот-
върждават, че тежко депресирани пациенти, които
изглеждат много „биологично” депресирани с множе-
36
Simons, A.D., Garfield, S.L. & Murphy, G.E. (1984) The process of
change in cognitive therapy and pharmacotherapy for depression.
Archives of General Psychiatry 41, 45-51.
ство соматични симптоми, често бързо реагират на
когнитивна терапия без лекарствени медикаменти37.
Нещата могат да се развиват и по обратния път.
Работил съм с много депресирани пациенти, които
продължаваха да са в задънена улица и след като съм
изпробвал многобройни психотерапевтични интервен-
ции. Когато им предписвах антидепресанти, много от
тях започваха да се подобряват, а психотерапията –
да работи по-добре. Като че ли лекарствата наистина
им помагаха да променят своите отрицателни мислов-
ни модели, докато се възстановяваха от депресията. >
Ако депресията е унаследена, не

означава ли това, че трябва да я
лекуваме с лекарства?
В Седемнадесета глава говорихме за факта, че

все още не знаем колко силно е генетичното влияние
при по-често срещаните форми на депресия, които не
включват мания. Да предположим обаче, че учените в
крайна сметка открият, че почти всички форми на
депресия са поне частично унаследени. Ще означава
ли това, че трябва да я лекуваме с лекарства?
Отговорът е: не е задължително. Например за
фобията от кръв се смята, че е поне отчасти гене-
тична, но почти винаги може да се лекува бързо и лес-
но с поведенческа терапия. Предпочитаната терапия
37
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G.Y. (1995).
Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the
conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research
and Practice 26(6) 574-585.
за повечето фобии е да се изложи човекът на плаше-
щата ситуация и да бъде насърчен да се изправи пред
нея и да издържи тревожността, докато страхът нама-
лее и изчезне. Повечето пациенти са толкова упла-
шени, че първоначално се съпротивляват на терапия-
та, но ако могат да бъдат убедени да упорстват, про-
центът на успешно завършилите случаи е необикнове-
но висок.
Мога лично да свидетелствам за това. Докато ра-
стях, бях ужасен от кръвта. Когато бях в медицинската
академия, дойде време да си вземаме кръв един на
друг и аз изпитвах до такава степен липса на ентусиа-
зъм, че се отписах от университета. През следващата
година реших да работя в клиничната лаборатория на
болницата към Станфордския университет, така че да
се опитам да преодолея страха си. Дадоха ми работа,
която не включваше нищо друго освен вземане на
кръв от ръцете на хората, което трябваше да правя по
цял ден. Първите няколко пъти, когато трябваше да го
правя, бях изключително тревожен, но след първона-
чалните тревожни моменти свикнах. Много скоро оби-
чах работата си. Това показва, че поне някои генетич-
ни тенденции могат да реагират на поведенческа те-
рапия без лекарства.
Ако дам един още по-обикновен пример, всички
ние наследяваме тенденцията да имаме определен тип
тяло. Някои от нас са генетично по-високи или по-
ниски от други. Някои от нас имат по-едра структура,
други – по-дребна. Нашият начин на хранене и нави-
ците ни обаче оказват огромно влияние върху типа тя-
ло, който имаме като възрастни. Много професионали-
сти, занимаващи се с бодибилдинг, са били слаби и
засрамени от външния си вид, когато са растели. Това
ги е мотивирало да отидат в спортния салон и да се
занимават с тренировки. Интензивното усилие е тран-
сформирало много от тях в шампиони. Гените им може
много силно да са повлияли върху онова, с което са се
родили, но поведението и решимостта им доминират
върху това, което са се оказали.
Обратното е също вярно. Ако се окаже, че депре-
сията е изцяло породена от средата и няма генетични
влияния, това няма да минимизира потенциалната
стойност на антидепресантите. Например ако сте в
контакт с човек със стрептококова инфекция, може да
я получите, защото стрептококовите бактерии са из-
ключително инфекциозни. Можем да кажем, че при-
чините за стрептококовия тонзилит са почти изцяло в
средата, а не са генетични. Въпреки това пак ще ле-
кувате болестта с антибиотик, а не с поведенческа те-
рапия!
По отношение на биполярното разстройство отго-
ворът е ясен. То като че ли има изключително силна
биологична причина и макар че все още не знаем точ-
но каква е, лечението със стабилизиращ настроението
агент като лития или валпроева киселина (Depakene)
обикновено е задължително. Други медикаменти също
ще се използват по време на епизоди на депресия или
тежка мания. Добрата психотерапия обаче също е в
състояние да допринесе съществено за лечението на
биполярното разстройство. Моят опит показва, че ком-
бинацията от лекарство като лития или валпроевата
киселина с когнитивна терапия е много по-ефективна,
отколкото лечението единствено с медикаменти.
От практическа гледна точка въпросът, пред
който съм изправен като клиницист, е следният: как
най-добре мога да лекувам всеки пациент, който
страда от депресия, независимо каква е причината?

Независимо дали гените играят роля, лекарствата по-
някога помагат, но и психотерапията помага понякога.
Друг пък комбинацията от психотерапия и антидепре-
сант като че ли е най-добрият подход. >
Кое е по-добре: да те лекуват с

лекарства или с психотерапия?
Редица изследвания са сравнявали ефективност-

та на лечението с антидепресанти с когнитивната те-
рапия38. Като цяло тези изследвания сочат, че по вре-
ме на острата фаза на лечението, когато пациентите
за пръв път търсят лечение на депресията си, и двете
терапии като че работят доста добре. След възстано-
вяването картината е променена. Няколко дългосроч-
ни изследвания сочат, че пациенти, които получават
когнитивна терапия самостоятелно или в комбинация с
антидепресант, като че ли остават недепресирани по-
дълго, отколкото тези, получили само лечение с ан-
тидепресант без психотерапия39. Причината вероятно
38
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psy-
chotherapy versus medication for depression: Challenging the con-
ventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and
Practice 26 (6) 574-585; Dobson, K. S. (1989). A meta-analysis of
the efficacy of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 57 (3), 414-419; Hollon, S. D., & Beck, A. T.
(1994). Cognitive and cognitive behavioral therapies. Chapter 10 in
A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of Psychotherapy and
Behavioral Change (pp.428-466). New York: John Wiley & Sons,
Inc.; Robinson, L. A., BermanJ. S., & Neimeyer, R. A. (1990). Psy-
chotherapy for the treatment of depression: Comprehensive review
of controlled outcome research. Psychological Bulletin, 108, 30-49.
39
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psy-
chotherapy versus medication for depression: Challenging the con-
е, че когнитивно лекуваните пациенти са се научили
на множество инструменти за справяне, за да си
помагат да се справят с всякакви проблеми с
настроението, на които може да се натъкнат в бъдеще.
Ако искате да научите повече за съвременните
изследвания върху ефективността на лекарствата сре-
щу психотерапията, можете да прочетете отличната
статия по темата на д-р Дейвид О. Антонучо и д-р
Уилям Дж. Дантън от Университета на Невада и д-р
Гърланд И.Денелски от Кливлъндската клиника40. Тези
автори правят обзор на световната изследователска
литература върху ефективността на психотерапията
срещу лекарствата при депресия и стигат до някои
доста изненадващи заключения, които се различават
от популярните възприятия за тези терапии. Те твър-
дят, че когнитивната терапия изглежда поне толкова
ефективна, ако не и по-ефективна от медикаментите
при лечението на депресията. Стигат до заключението,
че това е вярно дори при тежките депресии, които ка-
то че ли са „биологични”, тъй като имат много сома-
тични странични ефекти като отпадналост или загуба
на интерес към секса. Авторите освен това поставят
под съмнение методите, използвани от фармацевтич-
ните компании за изпитване на нови антидепресанти.
Тази научна и провокативна статия е ясно написана,
така че потърсете я, ако сте любопитни.
Собственият ми клиничен опит ме е убедил, че
чистото лечение само с медикаменти не е отговорът за
повечето пациенти. Ефективните психологически ин-
тервенции си имат ясно определена роля, дори и ако
ventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and

Practice 26 (6) 574-585.
40
Ibid
сте имали добрия късмет да реагирате на антидепре-
санта. Ако научите техники за самопомощ от когнитив-
ната терапия, например описаните в тази книга, вяр-
вам, че ще сте по-добре подготвени да се справите с
всякакви проблеми с настроението, които може да се
развият в бъдеще.
Клиничната ми практика винаги се е базирала на
интегриран подход. В клиниката ми във Филаделфия
приблизително 60% от пациентите ни получават ког-
нитивна терапия без лекарства, а приблизително 40 %
– комбинация от когнитивна терапия с антидепресан-
ти. Пациентите в двете групи се справят добре и ние
сме установили, че и двата типа терапевтични инстру-
менти са ценни. Не лекуваме пациентите само с лекар-
ства без психотерапия, защото според моя опит този
подход не е удовлетворителен.
За определени типове депресия е възможно до-
пълването с подходящия антидепресант да подпомага
терапевтичната програма и да ви направи по-подат-
ливи на рационална програма за самопомощ, ускоря-
вайки значително терапията. Както вече споменах, мо-
га да се сетя за много депресирани пациенти, които
като че ли са „видели светлината” по отношение на
своето нелогично, изкривено, отрицателно мислене
по-бързо, след като са започнали да приемат анти-
депресант. Собствената ми философия е следната: аз
съм „за” всеки достатъчно безопасен инструмент, кой-
то ще ви помогне!
Смятам, че чувствата ви за типа терапия, която

получавате, може да са важни за резултата. Ако сте
по-биологично ориентирани, вероятно ще сте по-добре
с медикаментозно лечение. Обратното, ако сте по-пси-
хологически ориентирани, ще се справяте по-добре с
психотерапия. Ако двамата с терапевта ви не се виж-
дате лично, може да загубите увереността си и да се
съпротивлявате на терапията, а това ще намали шан-
совете за успешен резултат. Обратното, ако лечението
има смисъл за вас, ще имате по-голяма надежда, до-
верие и увереност в лекаря си. Следователно шансо-
вете ви за положителен резултат ще са увеличени.
Виждал съм и че определени отрицателни нагла-

си и ирационални мисли могат да пречат на правил-
ното медикаментозно или психотерапевтично лечение.
На този етап бих искал да разоблича 12 вредни мита.
Първите осем засягат медикаментозното лечение, а
последните четири – психотерапията. По отношение на
лекарствата вярвам, че просветената предпазливост
при приема на което и да е лекарство е препоръчител-
на, но изключително консервативната нагласа, бази-
рана на полуистини, е еднакво деструктивна. Освен
това вярвам, че човек трябва да е уместно скептичен и
предпазлив и по отношение на психотерапията, но
твърде многото песимизъм също може да пречи на
ефективното лечение.
Мит № 1. „Ако пия това лекарство, няма да съм

истинският аз. Ще се държа странно и ще се чув-
ствам необичайно”.
Нищо не може да е по-далече от истината. Макар
че могат понякога да елиминират депресията, тези ле-
карства обикновено не създават анормално повишава-
не на настроението и освен в редки случаи няма да ви
накарат да се чувствате анормални, странни или
„еуфорични”. В действителност много от пациентите
споделят, че се чувстват много повече себе си, след
като започнат приема на антидепресанти.
Мит № 2. „Тези лекарства са изключително опас-
ни”.
Погрешно. Ако си наблюдава лекар и си сътруд-
ничите с него, нямате причини да се страхувате от
повечето антидепресанти. Нежеланите реакции са
редки и обикновено могат безопасно и ефективно да
се управляват, когато работите като екип с лекаря си.
Антидепресантите са много по-безопасни, отколкото
самата депресия. В крайна сметка депресията – ако
остане нелекувана – може да убива: чрез самоубий-
ството!
Това не означава, че трябва да сте безучастни по
отношение на антидепресантите... или което и да е
лекарството, което вземате, включително аспирина. В
следващите глави ще научите за страничните и ток-
сичните ефекти на всички антидепресанти и стабили-
зиращи настроението агенти. Ако приемате едно от
тези лекарства, образовайте се и прочетете за тях в
Двадесета глава. Това не би трябвало да е трудно и
информацията ще увеличи шансовете ви да имате без-
опасен и ефективен опит с антидепресантите, предпи-
сани от лекаря ви.
Мит № 3. „Страничните ефекти ще са нетърпи-

ми”.
Не, страничните ефекти са леки и обикновено
могат да станат почти незабележими чрез правилното
определяне на дозата. Ако независимо от това се чув-
ствате некомфортно от лекарството, обикновено може-
те да преминете към друго, което ще е еднакво ефек-
тивно с по-малко странични ефекти.
Помнете и че, нелекувана, депресията също има
множество „странични ефекти”. Сред тях са отпадна-
лост, намаляване или увеличаване на апетита, трудно-
сти със съня, загуба на мотивация и енергия, загуба на
интереса към секса и т.н. Ако реагирате благоприятно
на някой антидепресант, тези „странични ефекти” ще
изчезнат.
Мит № 4. „Но аз съм обречен да изляза от кон-

трол и използвайки тези лекарства, да се само-
убия”.
Някои от антидепресантите наистина имат лета-
лен потенциал, ако ги предозирате или ги комбини-
рате с определени други лекарства, но това не би
трябвало да е проблем, ако обсъдите притесненията си
с вашия лекар. Ако се чувствате активно суицидни,
може би е полезно да разполагате само с дозите за
няколко дни или за една седмица. Това е малко ве-
роятно да имате летално количество под ръка. Вашият
лекар може да реши да ви лекува с един от по-новите
антидепресанти, които са много по-безопасни от ста-
рите, ако случайно или преднамерено се предозират.
Помнете, че след като лекарството започне да дейст-
ва, импулсите ви за самоубийство ще намаляват.
Освен това трябва често да се виждате с терапевта си
и да получавате интензивна терапия или амбулаторно,
или като хоспитализиран пациент, докато суицидните
намерения изчезнат.
Мит № 5. „Ще се пристрастя като наркоманите на

улицата. Ако се опитам да спра лекарството, от-
ново ще се разпадна. Ще съм хванат в тези кле-
щи завинаги”.
Отново погрешно. За разлика от сънотворните,
опиатите, барбитуратите и леките транквиланти (бен-
зодиазепините), потенциалът към пристрастяване при
антидепресантите е изключително малък. След като
лекарството започне да действа, няма да имате нужда
да вземате по-големи дози, за да поддържате анти-
депресивния ефект. Както беше отбелязано, ако учите
когнитивно-терапевтични техники и се съсредоточите
върху предотвратяването на рецидиви, в повечето
случаи депресията ви няма да се върне, когато пре-
станете да приемате антидепресанта.
Когато дойде време да спрете лекарството, е
препоръчително това да се направи постепенно за се-
дмица или две. Това ще минимизира дискомфорта,
който може да се появи при внезапното му спиране, и
ще ви помогне да пресечете рецидива от корен, преди
да се разгърне.
Много лекари днес защитават дълговременната
поддържаща терапия за пациенти с тежка депресия,
която се връща многократно. Профилактичен ефект
понякога може да се постигне, ако вземате антиде-
пресанта за период от година или две, след като сте се
възстановили. Това може да намали вероятността де-
пресията ви да се върне. Ако сте имали съществен
проблем с рецидивираща депресия в период на годи-
ни, това вероятно ще е добра стъпка за вас. Трябва да
сте уверени обаче, че антидепресантите категорично
не водят до пристрастяване. В дългогодишната си
практика съм имал много малко пациенти, които е
трябвало да останат на антидепресанти повече от го-
дина, и почти не съм имал пациенти, които са оста-
нали на тях за неопределено време.

Мит № 6. „Няма да вземам психиатрично лекар-
ство, защото това ще означава, че съм луд”.
Това е много подвеждащо. Антидепресантите се
изписват при депресия, а не при „лудост”. Ако лекарят
ви препоръчва антидепресант, това сочи неговата убе-
деност, че вие имате проблем с настроението. То не
означава, че той ви смята за луд. Лудост е обаче да
отказвате антидепресант на тази основа, защото може
да си докарате по-голямо нещастие и страдание. Пара-
доксално, с помощта на антидепресанта може по-бър-
зо да се почувствате нормални.
Мит № 7. „Ще падна в очите на другите хора, ако

приемам антидепресант. Те ще си мислят, че съм
малоценен”.
Този страх е нереалистичен. Другите хора няма
да знаят, че приемате антидепресант, освен ако вие не
им кажете – те няма как иначе да узнаят. Ако кажете
на някого, по-вероятно е този човек да изпита облек-
чение. Ако го е грижа за вас, вероятно ще има по-ви-
соко мнение за вас, защото правите нещо, за да ели-
минирате болезненото си разстройство на настроение-
то.
Разбира се, възможно е някой да ви пита дали е
разумно да вземате лекарство или дори да критикува
решението ви. Това ще ви даде златна възможност да
се научите да се справяте с неодобрението и крити-
ката според очертаното в Шеста глава. Рано или късно
ще трябва да решите да вярвате на себе си и да спре-
те да се поддавате на обездвижващия ви ужас, че ня-
кой може да не се съгласи с нещо, което правите.

Мит № 8. „Срамно е да се налага да вземам хап-
чета. Би трябвало да мога да елиминирам депре-
сията и сам”.
Изследванията върху разстройствата на настрое-
нието, правени по целия свят, ясно показват, че много
хора наистина могат да се възстановят без лекарства,
ако се ангажират в активна, структурирана програма
за самопомощ от типа, очертан в тази книга41.
Освен това е ясно обаче, че психотерапията не
върши работа при всеки и че някои депресирани па-
циенти се възстановяват по-бързо с помощта на анти-
депресанти. Освен това в много случаи антидепресан-
тът може да подпомогне усилията ви да си помогнете,
както беше описано по-горе.
Наистина ли има смисъл да унивате и да стра-
дате безкрайно, упорито настоявайки, че „трябва да се
справите сами” без лекарства? Очевидно трябва да го
направите сами – със или без помощта на фармако-
41
Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G.Y. (1995).
Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the
conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research
and Practice 26 (6) 574-585; Scogin, R, J C, & Gochneaut, K.
(1989). The comparative efficacy of cognitive and behavioral
bibliotherapy for mildly and moderately depressed older adults.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 57, 403-407; Scogin,
P., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Bibliotherapy for depressed
older adults: A self-help alternative. The Gerontologist 27, 383-387;
Scogin, F.Jamison, c, & Davis, N. (1990). A two-year follow-up of the
effects of bibliotherapy for depressed older adults. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 58, 665-667; Jamison, C, &
Scogin, F. (1995). Outcome of cognitive bibliotherapy with depressed
adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology 63, 644-650;
Smith, N.M., Floyd, M.R.Jamison, C, & Scogin, F. (1997). Three-year-
follow-up of bibliotherapy for depression. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 65 (2), 324-327.
логичен тласък. Антидепресантът може да ви даде то-
ва малко предимство, от което се нуждаете, за да за-
почнете да се справяте по-продуктивно. Това може да
ускори естествения процес на оздравяване.
Мит № 9. „Чувствам се толкова тежко депресиран

и смазан, че единствено някакво лекарство може
да ми помогне”.
Лекарствата и психотерапията има какво да
предложат в лечението на депресията. Вярвам, че па-
сивната нагласа на оставяне на медикамента да ви ле-
кува не е мъдро решение. Собствените ми изследвания
сочат, че готовността да направите нещо, за да си по-
могнете, може да има силни антидепресивни ефекти,
независимо дали вземате допълнително и лекарство.
Работата за самопомощ, която пациентите вършат ме-
жду сесиите, също ускорява възстановяването42. Сле-
дователно, ако комбинирате лекарството с добра фор-
ма на психотерапия, ще разполагате с повече оръжия
в арсенала си.
Както вече казах, много пациенти, които съм ле-
кувал единствено с медикаменти, не се възстановяват
напълно. Когато добавих когнитивната терапия, много
от тях се подобриха. Вярвам, че комбинацията от ле-
карство и психотерапия може да работи по-добре и
по-бързо, отколкото само лекарствения медикамент, и
често води до по-добри дългосрочни резултати. Това
42
Burns, D. D., and Nolen-Hoeksema, S. (1991). Coping styles, ho-
mework compliance and the effectiveness of cognitive-behavioral
therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59 (2), 305-
311; Burns, D.D., & Auerbach, A.H. (1992). Do self-help assign-
ments enhance recovery from depression? Psychiatric Annals 22 (9),
464-469.
като че ли е вярно както за леко депресираните, така
и за тежко депресираните пациенти. Например в Стан-
фордската университетска болница лекуваме много
сериозно депресирани хоспитализирани пациенти с
техниките на груповата когнитивна терапия. Те са по-
добни на изучаваните от вас в тази книга. Установили
сме, че груповият формат може да е особено полезен.
Виждал съм много от тези пациенти да се подобряват
значително по време на тези терапевтични групи. По-
добрението често се осъществява в действителната те-
рапевтична група. В момента, в който пациентът види
как да отвръща на отрицателните си мисли по убеди-
телен начин, настроението му често се повишава, а
светогледът става по-позитивен. Помнете, че тези па-
циенти също получават антидепресанти, които им се
изписват от техните лекуващи психиатри. Следовател-
но всички те получават комбинация от лекарства и
психотерапия – ние не сме пуристи, отдадени само на
един или друг подход.
Спомням си една жена, която беше много тежко
депресирана, че избухваше в сълзи почти всеки път,
когато се опитваше да каже нещо. Дори ако я поглед-
нехте, това като че ли беше достатъчно да предизвика
изблик на неконтролируем плач. Попитах я какво мис-
ли, когато плаче. Каза; че мисли за нещо, което пси-
хиатърът й казал: че депресията е „биологична” и при-
чините са генетични. Тя заключила, че ако депресията
е генетична, това означава, че тя я е предала на де-
цата и на внуците си. Един от синовете й в действи-
телност имаше големи трудности. Тя приписа това на
неговия „депресивен ген” и се обвиняваше, че е раз-
рушила живота му. Самобичуваше се дори че се е омъ-
жила и е родила децата си, и беше сигурна, че всички

те ще трябва да търпят ужасно страдание завинаги.
Докато обясняваше това, тя отново започна да плаче.
Е, от ваша гледна точка нейните самообвинения
може да изглеждат невероятно нереалистични. Насто-
яването й, че всичките й деца и внуци ще водят живот
на безкрайно и необратимо страдание, може да из-
глежда еднакво нереалистично. От нейна гледна точка
обаче всичките й самокритики изглеждаха напълно
оправдани, а отрицателните прогнози – напълно ва-
лидни. Самоомразата и страданието бяха невероятно
силни.
След като престана да плаче, я попитах какво би
казала на друга депресирана жена с деца. Ще бъде ли
толкова жестока с нея? Тази интервенция не свърши
работа. Тя като че ли изобщо не разбираше какво каз-
вам. Вместо да отговори на въпроса ми, тя се разплака
толкова неконтролируемо, че цялото й тяло се раз-
тресе, докато сълзи течаха по бузите й.
След известно време тя отново престана да пла-
че. Попитах дали други двама пациенти ще изявят же-
лание да играят ролево с нея, за да й помогнат. Нари-
чам това упражнение „екстернализация на гласовете”,
тъй като вербализирате отрицателните си мисли и се
учите да им отговаряте. Исках другите пациенти да
илюстрират как тя може да отговаря на собствените си
отрицателни мисли, така че тя единствено трябваше
да гледа. Казах й да си представи, че тези жени много
приличат на нея. Те бяха депресирани и имаха деца и
внуци. Първият доброволец играеше ролята на отри-
цателната част на съзнанието й и казваше на глас не-
щата, които депресираната жена си мислеше: „Ако
моята депресия е отчасти генетична, това означава, че
аз съм виновна за депресията на сина ми”. Вторият до-

броволец играеше ролята на по-положителната, реа-
листична, обичаща себе си част на съзнанието й. Той
отвръщаше на отрицателната мисъл така: „Със сигур-
ност няма да обвинявам друга депресирана жена за-
ради депресията на сина й, така че няма смисъл да
обвинявам себе си. Ако има конфликт със сина ми или
ако той има проблеми, мога да се опитам да му по-
могна. Това е, която всяка любеща майка ще се опита
да направи”. Тогава те продължиха с диалога и моде-
лираха начини, по които тя би могла да отговаря на
собствените си самокритични мисли. Двамата добро-
волци се редуваха в ролите на отрицателните и по-
ложителните мисли.
След като ролевата игра приключи, попитах раз-
плаканата пациентка кой глас е печелил и кой – загу-
бил. Положителният или отрицателният глас? Кой глас
е бил по-реалистичен, по-достоверен? Тя каза, че от-
рицателният глас е бил нереалистичен и че положи-
телният глас е спечелил. Посочих, че доброволците
всъщност вербализираха собствените й самокритики.
Макар депресията й да не се подобри драматич-
но до края на групата, изглеждаше, че облаците се
повдигат поне малко. Следващия път, когато я видях в
групата, тя беше със значително подобрено настрое-
ние. Беше съвсем представителна и можеше да говори,
без да плаче, за пръв път от приемането й в болни-
цата. Каза, че иска да практикува ролевата игра в гру-
пата, за да се научи как да го прави. Освен това спо-
дели, че е решена да получи направление за когни-
тивен терапевт близо до дома й след изписването, за
да може да продължи работата, оказала се толкова
полезна за нея.

Методът, който помогна на тази пациентка, се
нарича и „техника на двойния стандарт”. Основава се
на идеята, че много от нас действат съобразно двойни
стандарти. Преценяваме себе си по суров, критичен,
взискателен начин, а другите – по-състрадателно и
разумно. Идеята е да се откажете от тези двойни стан-
дарти и да се съгласите да преценявате всички човеш-
ки същества, включително себе си, по един стандарт,
който се основава на истината и състраданието, вме-
сто да използвате отделен стандарт, който е изкривен
и злостен, когато преценявате себе си.
Мит № 10. „Срамно е да получавам психотера-

пия, тъй като това ще означава, че съм слаб или
невротичен. По-приемливо е да ме лекуват с хап-
чета, защото ще значи, че имам соматична бо-
лест като диабета”.
Всъщност чувството на срам е често срещано
при депресираните пациенти, които са лекувани с
лекарства или психотерапия. Често току-що описаната
техника на двойния стандарт може да е полезна.
Представете си например, че току-що сте открили, че
ваш скъп приятел е получавал психотерапия за депре-
сия и лечението му е било полезно. Запитайте се как-
во бихте казали на приятеля си. Бихте ли казали: „О,
психотерапията просто показва какъв слаб и дефектен
невротик си. Вместо това трябваше да пиеш лекарства.
Това, което си направил, е срамно”. Ако няма да ка-
жете това на приятеля си, тогава защо си изпращате
това съобщение? Това е същността на техниката на
двойния стандарт.

Мит № 11. „Проблемите ми са реални, така че
психотерапията няма как да ми помогне”.
Всъщност когнитивната терапия, изглежда, рабо-
ти най-добре с депресирани хора с реални проблеми в
живота си, включително катастрофални медицински
проблеми като терминален рак или ампутация, бан-
крут или тежки лични проблеми във взаимоотноше-
нията. В много случаи съм наблюдавал хора с подобни
проблеми, които са се подобрявали след няколко ког-
нитивно-терапевтични сесии. Обратното, хронично де-
пресираните хора без никакви очевидни проблеми,
които да са задействали депресията, често са по-труд-
ни за лечение. Макар че прогнозата е отлична, не-
рядко те имат нужда от по-интензивно и продължи-
телно лечение.
Мит № 12. „Моите проблеми са безнадеждни,

така че никаква психотерапия или лекарства не
биха могли да ми помогнат”.
Тук говори вашата депресия, а не реалността.
Безнадеждността е често срещан, но ужасен симптом
на депресията, който се базира на изкривено мислене,
точно както и другите симптоми. Едно от изкривява-
нията се нарича „емоционални разсъждения”. Депре-
сираният човек може да разсъждава: Чувствам се
безнадеждно, следователно трябва да съм безнадеж-
ден”. Друго когнитивно изкривяване, което води до
чувства на безнадеждност, е предсказването на бъде-
щето – правите отрицателно предвиждане, че никога
няма да се подобрите, и приемате, че тази прогноза е
всъщност факт. Други изкривявания също могат да
водят до чувства на безнадеждност. Сред тях са:

» мислене „всичко или нищо” – мислите за себе
си като напълно щастливи или напълно депре-
сирани; нюансите на сивото не се броят, така
че ако не сте напълно щастливи или напълно
възстановили се приемате, че сте напълно де-
пресирани и безнадеждни;
» свръхгенерализация – възприемате настоящите
си чувства на потиснатост като вечен модел
на поражение и страдание;
» умствен филтър – селективно мислите за всич-
ки моменти, в които сте били депресирани, и
в крайна сметка смятате, че целият ви живот
ще бъде лош до края;
» обезценяване на положителното – настоявате,
че моментите, в които не сте били депресира-
ни, не се броят;
» твърдения „би трябвало” – използвате цялата
си енергия, за да си казвате, че „не би тряб-
вало” да сте депресирани (или „не е трябвало”
отново да се депресирате), вместо системно
да работите за преодоляване на чувствата;
» етикетиране – казвате си, че сте безнадежден
случай и сте необратимо дефектни, и стигате
до извода, че никога няма да можете да се
чувствате цялостен, щастлив или стойностен.
Други когнитивни изкривявания, например уго-

лемяване или персонализация, също могат да водят до
чувства на безнадеждност. Макар че не са реалистич-
ни, тези чувства могат да действат като самоизпъл-
няващи се пророчества. Ако се предадете, нищо няма

да ви промени и ще заключите, че наистина сте без-
надеждни.
Пациенти, които се чувстват безнадеждно, обик-
новено не могат да видят, че се самозаблуждават. Те
почти винаги са убедени, че чувствата им са напълно
валидни. Ако мога да ги убедя да оспорят тези
безнадеждни чувства и да се опитат да се почувстват
по-добре – макар че в сърцата си смятат, че това е
невъзможно, – обикновено започват да се подобряват,
първоначално бавно, а след това по-бързо, докато се
почувстват много по-добре.
Една от най-важните задачи на всеки терапевт е
да помага на депресираните пациенти да намерят сме-
лостта и решимостта да се съпротивляват и да се борят
срещу чувствата на безнадеждност. Тази битка често е
яростна и рядко е лесна, но почти винаги в дълго-
срочен план носи удовлетворение. >>
19
Какво трябва да знаете за често
предписваните антидепресанти
Тази глава съдържа практическа обща информа-

ция за използването на антидепресантите. Ще научите
кой е най-вероятно (и най-малко вероятно) да има
полза от тях, как можете да прецените дали антиде-
пресантът наистина действа, какво повишаване на на-
строението можете да очаквате, колко дълго трябва да
го вземате и какво бихте могли да направите, ако той

не действа. Освен това ще научите как да наблюда-
вате и да минимизирате страничните ефекти и да пре-
дотвратявате потенциално опасни взаимодействия ме-
жду антидепресантите и други медикаменти, които мо-
же би приемате, включително такива с рецепта или
без рецепта, които купувате от аптеката или супер-
маркета. В следващата глава ще осигуря конкретна
информация за всеки антидепресант и лекарство за
стабилизиране на настроението, използвано днес.
Докато четете тази глава, не забравяйте, че из-
ползването на антидепресанти все още е смес от изку-
ство и наука. Всеки практикуващ има своя философия
и подходът на вашия лекар може да е различен от моя.
Ще заявя собствените ми пристрастия от самото нача-
ло.
Първо, аз съм много взискателен от гледна точка
на очакванията ми за антидепресантите. Вярвам, че
всеки антидепресант трябва да има дълбок и драма-
тичен ефект, за да оправдава продължителната си
употреба. Освен това твърдо вярвам, че всеки паци-
ент, приемащ антидепресант, трябва да попълва тест
за настроението като представения във Втора глава
поне веднъж седмично. Вашият резултат по този тест
(или някой друг добър тест за депресия) е изключи-
телно надеждна мярка колко добре действа вашият
антидепресант. Не насърчавам пациентите да продъл-
жават да приемат лекарства, които имат скромен или
съмнителен благотворен ефект върху настроението.
Когато резултатът от теста спада само малко (напри-
мер 30– или 40-процентно подобрение), съм склонен
да нарека това плацебо ефект, а не ефект на истинско
лекарство. Такова количество подобрение може да се
дължи на изминаването на времето, психотерапията
или убеждението, че лекарството действа. Ако подо-
брението в настроението е минимално и приемайки, че
пациентът е приел достатъчна доза от лекарството за
достатъчно дълъг период, вероятно ще го спра и ще
пробвам нов лекарствен медикамент, комбинация от
лекарство и психотерапия или само психотерапия.
Сега някои читатели може да си помислят: „Но
40-процентно подобрение в настроението ми звучи
много добре. Това си изглежда като истинско подобре-
ние. Ще бъда почти половин път по-добре”. Със сигур-
ност всяко подобрение е желателно, но изследванията
сочат, че неактивното плацебо също може да има го-
лям антидепресивен ефект. Демонстрирано е, че 40-
процентно подобрение е типична плацебо реакция.
Единственото оправдание за приемането на който и да
е антидепресант е: лекарството върши ли работата си?
Според мен целта на лечението е възстановяване от
депресията. Повечето пациенти искат пълно възстано-
вяване, а не просто леко или умерено подобрение на
настроението. Ако антидепресантът не постига целта
си след разумно дълъг опит, препоръчвам премина-
ване към друго лекарство или терапевтичен подход.
Второ, никога не лекувам пациентите само с ле-
карства. Ако предписвам антидепресант на пациент,
винаги комбинирам медикаментозното лечение с пси-
хотерапия. Макар че съм опитвал подхода на лечение
единствено с лекарства с голям брой пациенти в нача-
лото на кариерата си, почти никога не съм установя-
вал, че той е удовлетворителен.
Например когато след защитата на докторската
дисертация след стажантското ми обучение в Универ-
ситета на Пенсилвания ръководех клиниката по литий
в болницата за ветерани във Филаделфия. Лекувал
съм много депресирани ветерани, страдащи от бипо-

лярно разстройство, с комбинация от литий и други
антидепресанти. Въпреки че медикаментите като че
помагаха, резултатите не бяха особено окуражаващи.
Повечето от тези бедни ветерани непрекъснато влиза-
ха и излизаха от болницата и малцина водеха продук-
тивен, изпълнен с радост, стабилен живот. По-късно в
кариерата, когато усвоих когнитивната терапия, леку-
вах всичките си манийно-депресивни пациенти с ком-
бинация от лекарства плюс психотерапия. Резултатите
бяха много по-добри. От този момент нататък мога да
си спомня само един манийно-депресивен пациент, ко-
гото съм лекувал и който имаше нужда от хоспитали-
зация заради маниен епизод.
Резултатът с депресираните пациенти беше подо-
бен. В началото на кариерата си лекувах депресира-
ните пациенти само с лекарства или с лекарства, ком-
бинирани с традиционна подкрепяща психотерапия.
Прилагах тест за депресията като този, представен във
Втора глава, на всеки пациент във всяка сесия. Много
ясно можех да видя, че макар някои пациенти да
имаха голяма полза от антидепресантите, мнозина не
се подобряваха. Много пациенти се подобряваха само
слабо, а други – изобщо не. По-късно в кариерата си
започнах да комбинирам антидепресантите с новите
когнитивно-терапевтични техники, които учех, и на-
блюдавах много по-добри резултати. В крайна сметка
се отказах за лекувам пациентите само с антидепре-
санти.
Трето, обикновено използвам по един медика-
мент за даден период, а не комбинация от много раз-
лични лекарства, макар че със сигурност това правило
има редица изключения. Идеята зад полифармаколо-
гичния подход е, че ако едно лекарство е добре, две,
три или повече ще е още по-добре. Някои лекари из-
ползват допълнителни лекарства, за да се опитат да се
борят със страничните ефекти на другите лекарства,
които пациентът приема. Потенциалните слабости на
полифармакологичния подход са много, включително
повече странични ефекти и повече възможни неблаго-
приятни лекарствени взаимодействия. Обсъждам по-
дробно полифармакологичния подход в края на Дваде-
сета глава и описвам няколко конкретни ситуации, в
които използването на повече от едно лекарство може
да е оправдано.
И накрая, обикновено не държа пациентите на
антидепресанти до безкрайност след възстановяване-
то. Вместо това бавно намалявам дозата на антидепре-
санта, след като пациентът се чувства наистина добре
в продължение на няколко месеца. Установил съм, че
в повечето случаи пациентите, които са се възстано-
вили, могат да продължат да бъдат добре и без анти-
депресанти. Имайте предвид, че всичките ми пациенти
поучават когнитивна терапия, независимо дали прие-
мат антидепресанти, или не. Когнитивната терапия ве-
роятно е отговорна за добрите дългосрочни резултати,
тъй като пациентите научават инструменти, които
могат да използват през остатъка от живота си винаги,
когато се чувстват разстроени.
Много лекари практикуват по съвсем различен
начин. Те казват на пациентите си, че трябва да про-
дължат да приемат антидепресантите до безкрай, за
да коригират „химическия дисбаланс в мозъка” и да
предотвратят рецидивирането на депресията. Макар
че рецидивите са важен въпрос, съм установил, че
обучаването на пациентите как да използват инстру-
ментите на когнитивната терапия винаги, когато имат
нужда от тях, като че ли поддържа подобрението след
възстановяването. В действителност редица добре
контролирани дългосрочни изследвания за проследя-
ване потвърждават, че това дава по-добър резултат
при предотвратяването на рецидивите, отколкото ле-
карствата.
Това е философията ми накратко, но не забра-
вяйте, че няма един-единствен „правилен” подход и
философията на вашия лекар може да се различава от
моята. Освен това всяко правило има много изключе-
ния и собствената ви диагноза или лична история
може да налагат различен подход от очертания от мен
току-що. Ако имате въпроси по отношение на лечени-
ето си, обсъдете притесненията си с вашия лекар. Мо-
ят опит показва, че чувството за екипна работа и вза-
имното уважение продължават да са най-съществената
съставка във всяко успешно лечение. >
Ако съм депресиран, означава ли това,

че имам „химически дисбаланс” в мо-
зъка?
В нашата култура съществува почти суеверното

убеждение, че депресията е резултат от химически
или хормонален дисбаланс в мозъка. Това обаче е не-
доказана теория, а не факт. Както беше обсъдено в
Седемнадесета глава, ние все още не знаем каква е
причината за депресията, както и как или защо анти-
депресантите вършат работа. Теорията, че депресията
е резултат от химически дисбаланс, съществува от по-
не две хиляди години, но все още не е доказана, така
че и до ден днешен наистина не знаем. Нещо повече:
няма изследване или клиничен симптом, който може
да демонстрира, че определен пациент или група от

пациенти „имат химически дисбаланс”, причиняващ
депресията. >
Ако съм депресиран, означава ли това,

че трябва да вземам антидепресант?
Много хора вярват, че ако сте депресирани,

трябва да вземате антидепресант. Аз обаче не настоя-
вам, че всеки депресиран пациент трябва да приема
лекарства. Голям брой добре контролирани изследва-
ния, публикувани в уважавани научни списания, со-
чат, че по-новите форми на психотерапия могат да са
също толкова, а понякога и по-ефективни, отколкото
антидепресантите.
Със сигурност много депресирани хора са били
лекувани успешно с антидепресанти и се кълнат в тях.
Те са жизнени инструменти и се радвам, че ги има в
моя терапевтичен арсенал. Понякога антидепресанти-
те помагат, но рядко са целият отговор, а често дори
изобщо не са необходими. >
Как мога да реша дали да вземам

антидепресант, или не?
Винаги питам пациентите си по време на първо-

началната им оценка дали биха предпочели да вземат
антидепресант. Ако пациентът е силно убеден, че
трябва да бъде лекуван без антидепресанти, го леку-
вам само с когнитивна терапия и това обикновено е
успешно. Ако обаче той работи усилено в терапията
шест до десет седмици без никакво подобрение, поня-
кога предлагам да добавим и антидепресант, за да
„повишим октановото число” в резервоара, така да се
каже. В някои случаи това прави психотерапията по-
успешна.
Ако по време на първоначалната оценка пациен-
тът е силно убеден, че трябва да взема антидепресант,
го лекувам с комбинация от антидепресант и психоте-
рапия от самото начало. Същевременно почти никога
не лекувам пациенти само с антидепресанти, както
вече отбелязах. Опитът ми показва, че подходът на
лечение само с медикаменти не е удовлетворителен.
Комбинацията от лекарства и психотерапия като че ли
дава по-добри резултати в краткосрочен и в дългосро-
чен план, отколкото лекуването на пациентите само с
лекарствени медикаменти.
Може да звучи ненаучно да се основава реше-
нието за приема на лекарствени медикаменти на пред-
почитанията на пациента и със сигурност има изклю-
чения, в които смятам, че трябва да направя препоръ-
ка, която се различава от желанията на пациента ми.
През по-голямата част от времето обаче съм устано-
вил, че пациентите се справят добре, когато са леку-
вани с подхода, с който се чувстват най-удобно.
Ако сте депресирани и сте убедени, че антиде-
пресантите ще ви помогнат, това увеличава вероят-
ността наистина да имате полза от тях. Ако силно вяр-
вате, че е по-добре да ви лекуват с немедикаментозна
терапия, вероятността за добър изход също е голяма.
Насърчавам ви обаче да сте гъвкави в мисленето си.
Ако приемате лекарства, вярвам, че когнитивната или
междуличностната психотерапия може да подпомогне
възстановяването ви. Ако сте на психотерапия и на-

предъкът ви е бавен, антидепресантът може да го ус-
кори. >
Може ли всеки да приема

антидепресант?
Повечето хора могат, но компетентното медицин-

ско наблюдение е задължително. Например трябва да
се вземат специални предпазни мерки, ако имате епи-
лепсия, сърдечносъдово, чернодробно или бъбречно
заболяване, хипертония или определени други заболя-
вания. При много малките и възрастните пациенти ня-
кои медикаменти трябва да се избягват и е възможно
дозите да са по-малки. Както беше отбелязано, ако
вземате други лекарства, освен антидепресанта, не-
рядко са нужни специални предпазни мерки. Ако е
правилно предписан и дозиран, антидепресантът е
безопасен и може да спасява живот. Не се опитвайте
обаче сами да си го предписвате или дозирате. Ме-
дицинското наблюдение е задължително.
Трябва ли бременна жена да приема антидепре-
сант? Този чувствителен въпрос често изисква консул-
тация между психиатъра и акушер-гинеколога. Тъй ка-
то могат да възникнат аномалии на плода, трябва да
се вземат предвид потенциалната полза, тежестта на
депресията и етапът на бременността. Обикновено
първо трябва да се използват други подходи към ле-
чението, а активна програма за самопомощ от типа,
описан тук, може да елиминира нуждата от лекарст-
вени медикаменти. Това, разбира се, ще даде оптимал-
на защита на развиващото се дете. От друга страна,
ако депресията е много тежка, е възможно да има

случаи, в които има смисъл да се използва антидепре-
сант. >
Кой е най-много и най-малко вероятно

да има полза от антидепресант?
Вероятността да реагирате на подходящия лекар-

ствен медикамент се увеличава, ако:
1. не сте способни да изпълнявате всекидневни-

те си дейности заради депресията;
2. депресията ви се характеризира с много ор-
ганични симптоми, например безсъние, тре-
вога, забавяне, влошаване на симптомите су-
трин или неспособност да сте ободрени от
положителни събития;
3. депресията ви е тежка;
4. депресията ви е имала доста ясно начало;
5. симптомите ви са съществено различни от на-
чина, по който се чувствате обикновено;
6. имате семейна история на депресия;
7. сте имали благоприятна реакция на антиде-
пресанти в миналото;
8. силно вярвате, че бихте искали да вземате ан-
тидепресант;
9. сте силно мотивирани да се възстановите;
10. сте женени.

Вероятността да реагирате благоприятно на под-
ходящото лекарство намалява, ако:
1. сте много гневни;

2. сте склонни да се оплаквате и да обвинявате
другите;
3. имате история на силна чувствителност към
страничните ефекти на лекарствени медика-
менти;
4. имате история на множество физически опла-
квания, които лекарят ви не е способен да
диагностицира, например отпадналост, болки
в стомаха, главоболие или болки в гърдите,
стомаха, ръцете или краката;
5. имате дълга история на друго психично раз-
стройство или халюцинации, предшествали
депресията ви;
6. силно сте убедени, че не желаете да приемате
антидепресант;
7. злоупотребявате с наркотици или алкохол и не
желаете да започнете възстановителна про-
грама;
8. получавате финансова компенсация за депре-
сията си или се надявате да я получите. На-
пример ако получавате социална помощ за
депресията или ако участвате в съдебно дело
и се надявате да получите финансова ком-
пенсация заради депресията си, всяка форма
на терапия ще е трудна. Причината е, че ако
се възстановите, ще загубите парите. Това е
конфликт на интереси;

9. ако не сте реагирали благоприятно на други
антидепресанти, които сте приемали в
миналото.
10. ако по някаква причина имате смесени чув-
ства по отношение на възстановяването.
Тези насоки са най-общи и нямат намерението да

са всеобхватни или прецизни. Способността ни да про-
гнозираме кой ще реагира най-добре на лекарствен
медикамент или на психотерапия все още е изключи-
телно ограничена. Много хора, имащи всички положи-
телни индикатори, не реагират добре на антидепре-
сантите, а редица пациенти с отрицателни индикатори
откликват много добре на първия лекарствен медика-
мент, който започнат да приемат. Да се надяваме, че в
бъдеще използването на антидепресантите ще е по-
прецизно и научно, каквото е станало използването на
антибиотиците.
Ако имате множество отрицателни индикатори,
лошо ли е? Не мисля. Повечето пациенти с всички от-
рицателни индикатори могат да бъдат лекувани ус-
пешно, но понякога това отнема по-дълго време. Ос-
вен това, както многократно подчертавах, комбинаци-
ята от медикаменти и добра психотерапия така, както
е описана в тази книга, понякога е по-ефективна,
отколкото лечението единствено с антидепресанти. >
Колко бързо и колко добре действаш

антидепресантите?
Повечето изследвания показват, че приблизител-

но от 60 до 70 % от депресираните пациенти реагират
благоприятно на антидепресантите. Тъй като прибли-
зително 30 до 50 % от депресираните реагират и на
захарно хапче (плацебо), тези изследвания сочат, че
антидепресантите ще увеличат вероятността ви за въз-
становяване.
Помнете обаче, че думата „реагирам” е различна
от „възстановявам се” и че подобрението от антиде-
пресанта често е само частично. С други думи, вашият
резултат по тест за настроението като представения
във Втора глава може да се подобри, без да навлезе в
спектъра, смятан за истинско щастие (по-малко от 5
точки). Това е причината винаги да комбинирам ле-
чението с антидепресанти с когнитивни и поведенче-
ски техники като описаните в тази книга. Повечето
хора не се интересуват от частично подобрение, а
искат истинско пълно възстановяване. Искат да стават
сутрин и да си казват: „Хей, страхотно е да си жив!”
Както подчертах, повечето от депресираните и
тревожните хора, които съм лекувал, имат проблеми в
живота си, например брачен конфликт или трудности в
кариерата, и почти всички се самобичуват с отрица-
телни мисловни модели. Моят опит показва, че меди-
каментозната терапия обикновено е по-ефективна – и
по-удовлетворяваща, – когато е комбинирана с психо-
терапия. Мнозина лекари наистина предписват един-
ствено лекарствени медикаменти без психотерапия, но
за мен този подход е неудовлетворителен. >
Кои антидепресанти са най-ефективни?
Всички предписвани днес антидепресанти обик-

новено действат еднакво добре и еднакво бързо при

повечето пациенти. Досега за никой нов тип антиде-
пресант не е показано да е по-ефективен или по-бър-
зодействащ от по-старите лекарства, които са на наше
разположение от няколко десетилетия. Има обаче дра-
матични разлики в цената на отделните антидепресан-
ти, като и в страничните ефекти, които дават. По съ-
щество по-новите антидепресанти са много по-скъпи,
защото все още патентите им не са изтекли. Те обаче
са и много по-популярни, защото обикновено имат по-
малко странични ефекти, отколкото по-старите, по-ев-
тини лекарства. Ако имате някои заболявания, опреде-
лени антидепресанти ще са относително по-безопасни
за вас от други и ще обсъдя тези въпроси в по-големи
подробности в Двадесета глава.
Понякога пациентът реагира особено добре на
един антидепресант или тип антидепресанти. За съжа-
ление обикновено не сме в състояние да предвидим
това предварително и затова повечето лекари изпол-
зват подхода на пробите и грешките. Има обаче ня-
колко обобщения за типовете антидепресанти, които
действат най-добре при определени видове проблеми.
Например лекарствата, които имат по-силни ефекти
върху серотониновите системи в мозъка, по принцип
се смятат за ефективни при пациенти, които страдат от
обсесивно-компулсивно разстройство (накратко OCD).
Те имат многократно повтарящи се нелогични мисли
(например страх, че печката ще се запали и ще пред-
извика пожар) и отново и отново изпълняват натрап-
ливи ритуали (например непрекъснатото проверяване,
за да се уверят, че печката е изключена). Лекарства-
та, които често се изписват при OCD включват някои
от трицикличните антидепресанти, включително clomi-
pramine (Anafranil), един от SSRI (селективните инхи-
битори на обратната абсорбция на серотонина) (Pro-
zac) или fluvoxamine (Luvox), или един от MAOI (МАО
инхибитори), например tranylcypromine (Parnate).
Ако депресираният пациент има и симптоми на
тревожност, например панически пристъпи или соци-
ална тревожност, лекарят може да избере отново един
от антидепресантите от класовете SSRI или MAOI, тъй
като те често изглеждат ефективни. Или пък да избере
един от по-седиращите антидепресанти, например tra-
zodone (Desyrel) или doxepin (Sinequan), мислейки, че
релаксацията би могла да намали тревожността.
В практиката си съм лекувал много пациенти с
особено труден тип или хронична и тежка депресия,
известна като гранична личност или гранично лично-
стно разстройство (borderline personality disorder, на-
кратко BPD). Пациентите с това разстройство имат
силни и непрекъснато флуктуиращи отрицателни на-
строения, например депресия, тревожност и гняв. Ос-
вен това те преживяват силна турбулентност в личните
си взаимоотношения. Моят опит показва, че доста от
пациентите с гранична личност реагират драматично
на антидепресанти от типа MAOI и затова съм по-скло-
нен да ги избера за пациенти с тези характеристики.
Разбира се, някои пациенти с гранична личност имат
слаб контрол върху импулсите и може да реагират по-
добре на един от по-новите и по-безопасни антидепре-
санти. Причината е, че MAOI могат да са много опасни,
ако пациентите ги смесят с определени противопока-
зани храни и лекарства, които ще опиша подробно в
Двадесета глава.
Съществуват няколко други насоки, но те не би-
ва да се приемат твърде буквално, защото имат толко-
ва много изключения. Изводът е следният: всеки де-
пресиран пациент има доста добри шансове да реаги-

ра позитивно на почти всеки антидепресант, ако той е
предписан в правилната доза за разумен период от
време. Можете да попитате лекаря си дали има причи-
на да препоръча конкретен антидепресант. Повечето
лекари обаче предписват тези медикаменти, които по-
знават. Това е добра практика. Малцина лекари могат
да овладеят хилядите детайли за всички съществу-
ващи днес антидепресанти, така че повечето от тях се
опитват да се запознаят с един или два, които изпол-
зват най-често. По този начин те имат по-големи по-
знания за лекарството, което ви препоръчват. >
Как мога да разбера дали моят

антидепресант наистина действа?
Собствената ми философия е като насока да из-

ползвам тест за депресия като този, който беше пред-
ставен във Втора глава. Попълвайте теста един-два
пъти седмично по време на лечението. Това е наис-
тина важно. Тестът ще покаже дали и до каква степен
се подобрявате. Ако не се подобрявате или ако се
влошавате, резултатите ви няма да се подобрят. Ако
резултатите ви стабилно се подобряват, това сочи, че
антидепресантът вероятно помага.
За съжаление повечето лекари не изискват от
пациентите си да попълват тестове за настроението
като представения във Втора глава между терапевтич-
ните сесии. Вместо това те разчитат на собствената си
клинична преценка, за да оценяват ефективността на
лечението. За това наистина трябва да се съжалява,
защото изследванията показват, че лекарите често са
лоши съдии на начина, по който пациентите се чувст-
ват вътрешно. >
Какво повишаване на настроението
мога да очаквам?
Целта ви трябва да е да намалите резултата по

теста за депресия във Втора глава, докато стигнете до
обхвата, смятан за нормален и щастлив. Това е вярно,
независимо дали сте лекувани с антидепресант, с пси-
хотерапия или с комбинация от двете. Лечението не
може да се смята за напълно успешно, ако резултатът
ви остане в спектъра на депресията. >
Ако един депресант помага донякъде,

няма ли да е по-добре да вземам два
или повече антидепресанти едновре-
менно?
Като общо правило обикновено не е необходимо

(и дори ползотворно) да се приемат два или повече
антидепресанта едновременно. Двете лекарства могат
да взаимодействат по начин, който е непредвидим, а
страничните ефекти – да се увеличат значително. То-
ва, разбира се, има изключения. Например ако сте не-
спокойни и имате трудности със съня, лекарят ви по-
някога може да добави малка доза втори, по-седиращ
антидепресант нощем, за да ви помогне да спите до-
бре. Или пък да добави малка доза втори антидепре-
сант, за да се опита да увеличи ефективността на
първия. Това се нарича стратегия на „засилването” и
ще обсъдя подхода в по-големи подробности в Дваде-
сета глава. Средно взето, обикновено едно лекарство
в даден период действа най-добре. >

Колко време ще мине, преди да се
почувствам по-добре?
Обикновено са нужни минимум две или три сед-

мици, преди антидепресантът да започне да подобрява
настроението ви. Някои лекарства се нуждаят от още
повече време. Например възможно е Prozac да започне
да действа след пет до осем седмици. Не е известно
защо антидепресантите имат тази забавена реакция (и
който открие причината, вероятно ще е добър канди-
дат за Нобелова награда). Много пациенти изпитват
импулса да прекратят приема на антидепресанта,
преди да са изминали три седмици, защото се чувстват
безнадеждно и не вярват, че лекарството действа. То-
ва е нелогично, защото е необичайно тези лекарст-
вени средства да започнат да действат мигновено. >
Какво мога да направя, ако

антидепресантът не действа?
Виждал съм много пациенти, които не реагират

адекватно на един или повече антидепресанти. В дей-
ствителност в моята клиника във Филаделфия повече-
то от пациентите се насочват към мен след неуспешно
лечение с различни антидепресанти и терапия. През
по-голямата част от времето ние в крайна сметка ус-
пяваме да постигнем отличен антидепресивен ефект,
често чрез комбинация от когнитивна терапия и друго
лекарство, което пациентът още не е опитвал. Важното
е да упорствате в усилията си, докато се възстановите.
Понякога това изисква огромна отдаденост и вяра.

Пациентите често искат да се откажат, но упорството
почти винаги се отплаща.
По-рано заявих, че чувството на безнадеждност
вероятно е най-лошият аспект на депресията. Тези
чувства понякога водят до опити за самоубийство, за-
щото пациентите са толкова силно убедени, че нещата
никога няма да се подобрят. Те мислят, че нещата
винаги са били по този начин и чувствата им на без-
полезност и отчаяние ще продължат вечно. Освен това
депресията има един гениален аспект: пациентите мо-
гат да са толкова невероятно убедителни за безна-
деждността си, че дори лекарите и семействата им
след известно време могат да започнат да им вярват. В
началото на кариерата си се борех с това и често бях
изкушен да се отказвам от особено трудни пациенти.
Колега, на когото вярвах, ме подтикна никога да не се
поддавам на вярата, че някой пациент е безнадежден.
В цялата ми кариера тази политика се е отплащала.
Без значение какво лечение получавате, вярата и
упорството могат да бъдат ключовете към успеха. Не
съм в състояние обаче да подчертая това достатъчно
дебело. >
Колко дълго трябва да приемам анти-

депресант, ако той като че не действа?
Разбира се, винаги трябва да се съветвате с ле-

каря си, преди да правите някакви промени в прие-
маното лекарство, но като средно, адекватният период
е да опитвате в продължение на четири или пет сед-
мици. Ако нямате ясно и почти драматично подобрение
в настроението, вероятно може да се препоръча пре-
минаване към друго лекарство. Важно е обаче дозата
да е определена правилно през това време, защото
твърде високи или ниски дози може да не са ефектив-
ни. Понякога лекарят ви може да предпише изследва-
не на кръвта, за да се увери, че предписаната доза е
адекватна за вас.
Една от най-често срещаните грешки, които ле-
карят ви може да допусне, е да ви държи на един де-
пресант дълги месеци (или дори години), когато няма
ясни доказателства, че се подобрявате. В това за мен
няма абсолютно никакъв смисъл! Виждал съм обаче
много тежко депресирани хора, които споделят, че са
били лекувани непрекъснато с един и същ антидепре-
сант в продължение на години, но не смятат, че имат
някаква полза от него. Техните резултати по теста за
настроението от Втора глава обикновено сочат, че
продължават да са тежко депресирани. Когато ги пи-
там защо приемат лекарството толкова дълго време,
обикновено ми отговарят, че лекарят им е казал, че се
нуждаят от него, или че е било необходимо заради
„химическия им дисбаланс”. Ако настроението ви не се
е подобрило, изглежда ясно, че лекарството не дейст-
ва, така че защо да продължавате да го вземате? Ако
дадено лекарство няма съществени благотворни ефек-
ти, както това се сочи от ясно и непрекъснато по-
добрение на резултата ви по тест за настроението като
този във Втора глава, обикновено е уместно да пре-
минете към друг антидепресант. >

Колко дълго трябва да продължа да
вземам антидепресанта, ако ми по-
мага?
Трябва да вземете това решение заедно с лекаря

си. Ако това е първият ви епизод на депресия, вероят-
но можете да прекратите приема на лекарството след
6 до 12 месеца и да продължите да се чувствате неде-
пресирани. В някои случаи съм прекратявал прием на
антидепресанти само след три месеца с добри резул-
тати и рядко съм установявал, че е нужно лечение, по-
дълго от шест месеца. Различните лекари обаче имат
различни мнения по този въпрос.
Един от най-силните прогностични фактори за
рецидивите в изследванията се оказва степента на
подобрение в края на лечението. С други думи, ако
сте щастливи и напълно свободни от депресия, и това
е документирано от резултат, по-нисък от 5, на теста
за депресия от Втора глава, вероятността от продъл-
жителен, свободен от депресия период е голяма. От
друга страна, ако имате частично подобрение, но ре-
зултатът ви за депресия продължава да е донякъде
повишен, вероятността депресията да се влоши или да
се върне в бъдеще е много по-голяма, независимо да-
ли приемате антидепресант, или не.
Това е още една причина, заради която комбини-
рам антидепресанти с когнитивно-поведенческа тера-
пия. Пациентите обикновено реагират много по-добре
и много малко хора в частната ми практика са рециди-
вирали и са се връщали за допълнително лечение след
възстановяването. >

Ами ако лекарят ми каже, че трябва да
продължа да пия антидепресанта за
неопределено време?
Пациентите с определени видове депресия почти

със сигурност се нуждаят да приемат лекарства на
дългосрочна основа. Например ако пациент има бипо-
лярно (манийно-депресивно) разстройство с неконтро-
лируеми еуфории и депресии, може да е необходимо
дългосрочно лечение със стабилизиращи настроението
медикаменти като литий, валпроева киселина или кар-
бамазепин.
Ако от дълги години имате незатихваща депре-
сия или сте склонни на множество непрекъснато поя-
вяващи се пристъпи на депресия, може би ще искате
да обмислите поддържаща терапия за по-дълъг пери-
од. Тъй като лекарите все повече осъзнават рецидиви-
ращата природа на разстройствата на настроенията,
използването на антидепресанти дългосрочно или про-
филактично печели все повече поддръжници.
Някои лекари редовно препоръчват терапия с ан-
тидепресанти до безкрай почти по същия начин, по
който биха настоявали пациенти с диабет да приемат
всекидневно инсулин, за да регулират нивото на кръв-
на захар. Няколко изследвания показват, че такава
поддържаща терапия може да намали случаите на
рецидиви на депресията. Изследванията обаче сочат
също, че лечението с когнитивно-терапевтичните тех-
ники, описани в тази книга, може да намали депре-
сивните рецидиви. Освен това изследванията подсказ-
ват, че превантивният ефект от когнитивната терапия
може да е по-голям от този на антидепресантите. Важ-
но предимство на когнитивно-поведенческа терапия е,
че научавате нови умения, за да минимизирате или да
предотвратявате бъдещи депресии. Например простото
упражнение със записване и предизвикване на соб-
ствените отрицателни мисли, когато сте подложени на
стрес, може да е безценно.
В частната си практика на огромното мнозинство
от депресирани пациенти, които съм лекувал, не е би-
ло нужно да остават на антидепресанти за неопреде-
лен срок след възстановяването. Повечето от тях се
справят изключително добре и без медикаменти про-
сто чрез използване на научените умения от когнитив-
ната терапия винаги, когато се почувстват разстроени
в бъдеще. Това е много насърчително и показва, че
можете много да направите не само, за да лекувате
собствената си депресия, но и да минимизирате веро-
ятността от тежки и продължителни депресии в бъде-
ще. Освен това показва, че ако вземате антидепре-
сант, може да е много полезно за вас да изучавате и
да практикувате методите, описани в тази книга.
След като откриете как да променяте собстве-
ните си модели на отрицателно мислене, използвайки
описваните тук техники, може да откриете, че сте в
състояние да оставате недепресирани без никакви ме-
дикаменти. Със сигурност обаче ще трябва да обсъ-
дите това с вашия лекар. Никога не е умно да спирате
лекарството или да променяте дозата му, без преди
това да сте говорили с лекаря си. >

Ами ако започна да се депресирам по-
вече, когато започна да намалявам до-
зата на антидепресанта?
Всъщност това е доста често срещано и ще ви

разкажа как се справям с него в практиката си. Първо,
гарантирам си, че пациентът продължава да попълва
теста за депресия от Втора глава поне веднъж или два
пъти на седмица, докато намалява дозата на антиде-
пресанта. След това разработваме план за бавно на-
маляване на дозата. Казвам на пациентите, че ако от-
ново започнат да се чувстват депресирани, докато на-
маляват приема на лекарството, и това се отразява в
повишен резултат по теста за депресия, трябва вре-
менно леко да повишим дозата за седмица или две.
Това обикновено води до повторно повишаване на на-
строението. След това те могат да продължат отново
бавно да намаляват дозата. Този подход е насърча-
ващ, защото поставя контрола в ръцете на пациента.
След няколко подобни опита повечето пациенти успя-
ват да прекратят приема на антидепресанта, без отно-
во да се депресират. >
Какво трябва да направя, ако в бъдеще

депресията отново се върне?
Ако депресията ви се върне, вероятността да

реагирате отново на същото лекарство, което ви е по-
могнало в миналото, е огромна. Възможно е то да е
правилният биологичен „ключ” за вас. Вероятно може-
те да използвате същия антидепресант при евентуален
бъдещ депресивен епизод. Ако някой ваш кръвен род-
нина развие депресия, това лекарство най-вероятно
би било добър избор и за него, защото реакцията на
човека на антидепресантите, както и на самата депре-
сия като че е повлияна от генетични фактори.
Същата логика се отнася до психотерапевтичните
техники. Установил съм, че за повечето хора един и
същ тип събития (например критика от авторитетна
фигура) обикновено действат като спусък за депресия
и един и същ тип когнитивно-терапевтична техника
неутрализира депресията при конкретен пациент. В
повечето случаи пациентите успяват да неутрализират
нов епизод на депресия доста бързо, без да се налага
отново да приемат антидепресант. Насърчавам моите
пациенти да идват за „фина настройка” ако в бъдеще
отново се депресират. Тези „фини настройки” често се
състоят само от една или две терапевтични сесии, тъй
като обикновено сме в състояние да приложим по-
вторно същата техника, която им е помогнала толкова
много първия път, когато съм ги лекувал. >
Кои са най-често срещаните странични

ефекти от антидепресантите?
Както е описано в Седемнадесета глава, всички

медикаменти, предписвани за депресия, тревожност и
други психиатрични проблеми могат да предизвикват
различни типове странични ефекти. Например много
от по-старите антидепресанти (например amitriptyline с
търговско име Elavil) предизвикват доста видими стра-
нични ефекти като сухота в устата, сънливост, замая-
ност, напълняване и т.н. Много от по-новите антиде-
пресанти (например fluoxetine с търговско име Prozac)
могат да предизвикват нервност, потене, стомашно-
чревни разстройства или загуба на интерес към секса,
както и трудности при достигането до оргазъм.
Ще опиша конкретните странични ефекти на все-
ки антидепресант в Двадесета глава. Ще видите, че
някои медикаменти предизвикват множество странич-
ни ефекти, докато други имат по-малко.
Списъкът за проверка на страничните ефекти мо-
же да осигури на вашия лекар и на вас много точна
информация за страничните ефекти, от които страда-
те, докато приемате антидепресант. Ако попълвате
този тест два пъти седмично, ще имате представа как
страничните ефекти се променят в течение на вре-
мето.
Помнете обаче, че много от тези т.нар. странични
ефекти могат да се появят дори и ако не приемате ни-
какви лекарства, тъй като редица от тях са и симптоми
на депресията. Отпадналостта, проблемите със съня
нощем или загубата на интерес към секса са добър
пример. Може да е много полезно да попълвате Спи-
съка за проверка на страничните ефекти поне веднъж
или два пъти, преди да започнете приема на антиде-
пресант. По този начин ще сте наясно дали даден
страничен ефект се е появил преди или след като сте
започнали да приемате лекарството. Очевидно, ако сте
имали същия страничен ефект, преди да започнете да
приемате антидепресанта, той най-вероятно не може
да бъде обвиняван за него.
Добре е да се помни, че пациенти, които приемат
единствено плацебо (захарни хапчета) по време на
изследванията, обикновено съобщават за множество
странични ефекти. Причината е, че те смятат, че прие-
мат истинско лекарство. Следователно няма доказа-
телства, че определен страничен ефект задължително
се причинява от лекарството, което приемате. Когато
се съмнявате, поговорете за това с вашия лекар.
Нека ви дам един особено жив пример как съ-
знанието от време на време ни играе номера. Веднъж
лекувах гимназиална учителка, страдаща от депресия.
Тя не реагираше добре на психотерапия и предпола-
гах, че ще откликне на определен антидепресант, на-
речен tranylcypromine (Parnate), който е описан в Два-
десета глава. Тя обаче беше доста упорита и силно се
страхуваше да приема каквито и да било лекарства.
Опасяваше се, че няма да може да понесе страничните
ефекти. Обясних й, че планирам да й предпиша малка
доза и че в практиката ми повечето пациенти не са
страдали от много странични ефекти от това лекар-
ство, особено когато дозата е малка. Усилията ми
обаче бяха напразни: тя настояваше, че страничните
ефекти от лекарството ще са непоносими, и отказваше
да приеме рецепта.
Списък за проверка на страничните ефекти43
Инструкция: След всеки страничен 4-Изключител-

0-Изобщо не
1-Донякъде
ефект поставете знака „X” в съответ-

2-Умерено
ната колона, за да посочите дали сте

3-Много
но много
страдали от него през изминалите

няколко дни. Моля, отговорете на
всички въпроси.
Уста и стомах
1. Сухота в устата
2. Честа жажда
43
Copyright © 1998 by David D.Burns, M.D.
3.Загуба на апетита
4. Гадене или повръщане
5. Колики или разстроен стомах
6. Засилен апетит или прекалено

много ядене
7. Напълняване или отслабване
8. Запек
9. Диария
Очи и уши
10. Замъглено зрение
11. Свръхчувствителност към

светлина
12. Промени в зрението, например

ореоли около предметите
13. Шум в ушите
Кожа
14. Прекалено потене
15. Обриви
16. Изгаряне при излагане на

слънце
17. Промяна в цвета на кожата
18. Лесно кървене или натъртване
Секс

19. Загуба на интереса към секса
20. Затруднена сексуална възбуда
21. Затруднена ерекция (при мъ-

жете)
22. Трудности при постигането на

оргазъм
23. Менструални трудности (при

жените)
Стимулация и нервност
24. Стимулиран
25. Възбуден
26. Тревожен, притеснен или нер-

вен
27. Чувстване „странно” или обър-

кан и дезориентиран
28. Прекомерна енергия
Проблеми със съня
29. Отпадналост и изтощение
30. Загуба на енергия
31. Прекалено много сън
32. Проблеми със заспиването
33. Неспокоен сън
34. Прекалено ранно събуждане

сутрин

35. Кошмари или странни сънища
Мускули и координация
36. Мускулни конвулсии или спаз-

ми
37. Неясна реч
38. Тремор
39. Трудности при ходенето или

загуба на равновесие
40. Чувство на забавени движения
41. Вдървеност на ръцете, краката

или езика
42. Чувство на неспокойствие, на-

пример чувството, че трябва да
движите непрекъснато ръцете
или краката си
43. Изстиване на ръцете
44. Постоянно, редовно, ритмично

клатене на крака
45. Анормални движения на лице-

вите мускули, езика, устните
46. Анормални движения на дру-

гите части на тялото, например
на пръстите или раменете
47. Мускулни спазми на езика, че-

люстта или врата
Други

48. Трудности с възпроизвеждане-
то от паметта
49. Чувство на замаяност, „олек-

нала глава” или прималяване
50. Чувство, че сърцето препуска

или се блъска в гърдите
51. Подуване на ръцете или крака-

та
52. Проблеми да се започне

уринирането
53. Главоболие
54. Подуване или уголемяване на

гърдите
55. Млечен секрет от гърдите
Моля, опишете всички други странични ефек-

ти:...........................................................................
Попитах я дали е готова да проведе малък екс-

перимент, за да провери това. Казах й, че ще й дам
хапчета за 2 седмици в 14 отделни пликове. Всеки
плик ще е надписан с датата и деня от седмицата, в
който ще трябва да пие хапчетата от него. Обясних, че
в някои от пликовете ще има плацебо, което не може
да има никакви странични ефекти. Половината от
хапчетата ще са жълти, а другата половина – червени,
но няма да знае дали взема истинското лекарство или
плацебото в даден ден. Пликът за първия ден съдър-
жаше едно жълто хапче, а този за втория – червено.
Пликовете за третия и четвъртия ден съдържаха по 2
жълти хапчета, а тези за петия и шестия ден – по две
червени. Всеки от пликовете за втората седмица
съдържаше по три жълти или по три червени хапчета.
Помолих я да попълва Списъка за проверка на
страничните ефекти всеки ден и да записва датата.
Обясних по какъв начин този експеримент ще ни по-
могне да определим дали дадени странични ефекти,
които тя изпитва в конкретен ден се дължат на ис-
тинското лекарство или на плацебото. Тя неохотно се
съгласи, но настоя, че тялото й е много чувствително
към лекарства и предвиди, че експериментът ще до-
каже до каква степен аз греша.
Малко след началото на приема на хапчетата тя
започна да ми се обажда почти всеки ден с изпълнени
с тревога съобщения за тежки странични ефекти, осо-
бено през дните, в които пиеше жълтите хапчета.
Твърдеше, че тези ефекти се пренасят и в дните, в
които приема червените таблетки. Обясних, че стра-
ничните ефекти обикновено намаляват в течение на
времето и я насърчих да продължи.
В неделя вечер тя беше накарала телефонистка-
та да ми се обади у дома поради спешен случай. Зая-
ви, че страничните ефекти не намаляват, а се влоша-
ват. В действителност те били толкова тежки, че тя
просто не можела повече да се държи на краката си.
Била замаяна, объркана и уморена. Устата й била суха
като памук. Влачела си краката, когато се опитвала да
ходи, и почти не можела да стане от леглото. Имала
жестоко главоболие. Каза, че няма да взема повече
хапчета и искаше да знае защо съм я подложил на
такова мъчение.
Извиних се, казах й да спре незабавно лекар-
ствата и определих най-ранния час в понеделник су-
тринта за терапевтична сесия по спешност. Уверих я,
че никой от симптомите й не изглежда застрашаващ
живота, макар че тя очевидно е изключително прите-
снена. Казах й да донесе всекидневно попълвания
Списък за проверка на страничните ефекти и обещах,
че заедно ще отворим шифъра на следващата сутрин,
за да открием в кои дни е приемала плацебо и в кои –
истинското лекарство.
На следващата сутрин обясних, че всички таб-
летки, които беше изпила, са били плацебо, което съм
получил от фармацевта на болницата. Те просто бяха
червени и жълти плацебо хапчета – в никой от плико-
вете нямаше таблетки Parnate. Тази информация я
изненада и по бузите й започнаха да се стичат сълзи.
Пациентката призна, че никога не би повярвала, че
съзнанието й може да има такова мощно влияние вър-
ху тялото й. Беше абсолютно убедена, че страничните
ефекти са били реални. След това тя започна да прие-
ма Parnate в малки дози и настроението й се подобри
значително през следващите един-два месеца. Започ-
на да работи много усилено върху психотерапевтич-
ната си домашна работа между сесиите. Продължи да
попълва Теста за депресия и Списъка за проверка на
страничните ефекти веднъж седмично, но не споде-
ляше да изпитва особени странични ефекти.
Нямам намерение да внушавам, че всички стра-
нични ефекти са само в главата ви. В редки случаи
това може да се случи, но през по-голямата част от
времето страничните ефекти са напълно реални и
огромното мнозинство от пациентите ми ги разкриват
много точно. Ако всекидневно използвате Списъка за
проверка на страничните ефекти, това ще помогне на
вас и вашия лекар да оцените конкретния тип и сери-
озността на всички симптоми, които може да изпит-
вате. След това могат да се направят подходящите
промени в предписаните медикаменти, ако странич-
ните ефекти са прекомерни или опасни. >
Защо антидепресантите имат странични

ефекти?
В Седемнадесета глава научихте, че антидепре-

сантите могат да стимулират или да блокират рецеп-
торите за невротрансмитерите, които нервите изпол-
зват, за да си изпращат съобщения. В тази глава се
фокусирахме върху серотонина, тъй като за този тран-
смитер се смята, че е включен в регулацията на на-
строението. Едно от най-важните и полезни открития
през изминалите две десетилетия е, че антидепресан-
тите могат да взаимодействат с рецепторите за ня-
колко допълнителни химически трансмитери в главния
мозък. Тези взаимодействия като че ли са отговорни за
много от страничните ефекти на антидепресантите.
Трите мозъчни рецептори, които са били изуча-
вани най-интензивно, се наричат хистаминови, алфа
адренергични и мускаринови рецептори. Те са разпо-
ложени по нервите, които използват съответно хиста-
мин, норепинефрин и ацетилхолин като свои химиче-
ски трансмитери. Лекарствата, които блокират хиста-
миновите рецептори, се наричат „антихистамини” –
термин, с който вероятно сте запознати. Лекарствата,
които блокират алфа адренергичните рецептори, се
наричат „алфа блокери”, а тези, блокиращи мускари-
новите рецептори – „антихолинергици”.
Всеки тип рецептори е отговорен да определени
типове странични ефекти. Можете да предвидите стра-

ничните ефекти на всяко лекарство, ако разбирате
колко силно влияе върху всяка от тези мозъчни систе-
ми. Антидепресантите предизвикват много от странич-
ните ефекти, защото блокират хистаминовите, алфа
адренергичните ихолинергичните (наричани също „му-
скаринови”) рецептори, които са разположени на по-
върхността на нервите в главния мозък и по цялото
тяло. В случай че не си спомняте какво е „рецептор”,
това е просто зона на повърхността на нерва, която го
„включва” и „изключва”. Хистаминовите рецептори са
разположени върху нервите, които използват хиста-
мина като химически трансмитер; алфа адренергични-
те са разположени по нервите, които използват нор-
епинефрина, а холинергичните рецептори се намират
върху нервите, използващи ацетилхолина като хими-
чески трансмитер. Ако блокирате някой от тези три
типа рецептори, ще „изключите” нервите. Ефектите от
различните антидепресанти върху тези три рецептора
подпомагат обясняването на много от страничните еф-
екти на този клас лекарства.
Например amitriptyline (Elavil) е по-стар антиде-
пресант, който може да предизвиква редица странични
ефекти, включително сънливост, напълняване, замая-
ност, сухота в устата, замъглено зрение и забравяне,
ако споменем само някои от по-сериозните. Повечето
от тези странични ефекти не са опасни, но създават
дискомфорт. Да видим дали можем да ги разберем по-
добре, като изследваме въздействието на amitriptyline
върху трите типа нервни рецептори.
Учените знаят, че amitriptyline блокира холинер-
гичните, хистаминовите и алфа адренергичните рецеп-
тори в мозъка. Първо, да изследваме неговите антихо-
линергични ефекти. Какво правят обикновено тези хо-
линергични нерви? Наред с другите неща, те контро-
лират количеството слюнка в устата. Ако стимулирате
холинергичните нерви, в устата ви ще се стичат пове-
че течности от жлезите, които са разположени в бу-
зите.
Какво ще стане, ако „изключите” тези нерви,
които обикновено „смазват” устата? Ще я чувствате
суха. Възможно е да сте имали това усещане, когато
сте били нервни или сте тренирали дълго време на
слънчева светлина, без да пиете вода. Холинергичните
нерви освен това забавят сърдечния ритъм, така че
антихолинергичните лекарства като amitriptyline ще
предизвикват учестяване на пулса. Антихолинергич-
ните лекарства освен това могат да предизвикват за-
бравяне, объркване, замъглено зрение, запек и труд-
ности при започването на уриниране.
Amitriptyline блокира и алфа адренергичните ре-
цептори върху нервите, които използват като трансми-
тер норепинефрина. Ако стимулирате тези алфа адре-
нергични рецептори, обикновено резултатът е повиша-
ване на кръвното налягане. Обратното, когато ги бло-
кирате, кръвното налягане обикновено пада. Затова
amitriptyline може да причинява понижаване на кръв-
ното налягане при някои хора. Проблемът е особено
забележим, когато внезапно станете, защото понижа-
ването на кръвното налягане води до замаяност. За-
маяността при ставане е често срещан страничен еф-
ект на amitriptyline и на много други антидепресанти.
Както беше отбелязано, amitriptyline освен това
блокира хистаминовите рецептори в мозъка. Лекарст-
вата, които блокират тези рецептори, са наречени „ан-
тихистамини”. Вероятно сте приемали антихистамин,
ако сте имали алергия или запушен нос. Лекарствата,
които блокират хистаминовите рецептори, понякога

водят до сънливост и чувство на глад. Това е причи-
ната amitriptyline, както и много други антидепресан-
ти, които блокират хистаминовите рецептори, да пред-
извикват отпадналост и напълняване.
Много от по-старите антидепресанти се категори-
зират като „трициклични”. Те имат относително силно
въздействие върху трите типа мозъчни рецептори и
следователно предизвикват доста странични ефекти. В
действителност по-нататък в Двадесета глава ще
откриете Таблица 20-2, която представя всеки трици-
кличен антидепресант и показва колко силни са еф-
ектите му върху всеки от тези три типа мозъчни ре-
цептори. Тази информация сочи колко силни са раз-
личните типове странични ефекти от всеки медика-
мент.
Обратното, много от по-новите антидепресанти
(например Prozac и другите SSRI [селективни инхиби-
тори на обратната абсорбция на серотонина]) по прин-
цип имат слабо въздействие върху хистаминовите, ал-
фа адренергичните и холинергичните рецептори в
мозъка. Оттук и те обикновено предизвикват по-малко
странични ефекти, отколкото по-старите антидепре-
санти като amitriptyline. Например различните SSRI е
по-малко вероятно да предизвикват сънливост, преко-
мерен апетит, замаяност, сухота в устата, запек и т.н.
SSRI освен това имат ограничено въздействие върху
сърдечния ритъм.
Днес обаче откриваме, че SSRI като Prozac имат
нови и различни собствени странични ефекти. Напри-
мер цели 30 до 40 % от пациентите, които ги приемат,
преживяват сексуални трудности, например загуба на
интереса към секса или трудности с постигането на ор-
газъм. Освен това те могат да предизвикват стомашно-

чревни разстройства, загуба на апетита, напълняване,
нервност, трудности със съня, отпадналост, тремор и
прекомерно потене, както и някои други странични
ефекти. >
Какво мога да направя, за да предот-

вратя или да минимизирам тези стра-
нични ефекти?
Вероятността и сериозността на всеки страничен

ефект обикновено зависи от дозата на лекарството,
което приемате. Като общо правило, ако започнете с
малка доза и я увеличавате постепенно, страничните
ефекти могат да се минимизират. Освен това много
странични ефекти обикновено намаляват в течение на
времето. Понякога намаляването на дозата ще мини-
мизира страничните ефекти, без да редуцира ефек-
тивността на антидепресанта; друг път ще е нужно
преминаването към друг тип антидепресант. Ако рабо-
тите заедно с лекаря си, обикновено ще можете да от-
криете лекарство, което ще има благотворен ефект
върху настроението ви, без да предизвиква прекомер-
ни странични ефекти.
Лекарят ви може да добави второ лекарство, за
да се овладяват страничните ефекти на антидепресан-
та или медикамента за стабилизиране на настроение-
то. Понякога това е необходимо и оправдано, друг път
не е необходимо. Ще обсъдя тези въпроси в по-големи
подробности в Двадесета глава, но тук ще ви дам два
конкретни примера.
Да приемем, че вземате литий заради маниакал-
но-депресивно разстройство. Често срещан страничен
ефект на лития е треморът на ръцете. Възможно е да
ви е трудно четливо да пишете името си, или ръката
ви да се тресе, докато се опитвате да държите чашата
с кафето. Един от пациентите ми трепереше толкова
силно, че по-голямата част от кафето всъщност се раз-
ливаше от чашата. Очевидно такъв тежък страничен
ефект е неприемлив.
Лекарят ви може да добави едно от лекарствата,
наречени бета блокери, за да неутрализира тремора.
Лекарството propranolol (Inderal) често се използва за
тази цел. Бета блокерите обаче имат силен ефект вър-
ху сърцето и също могат да имат доста собствени стра-
нични ефекти. Нещо повече: литият и бета блокерите
имат потенциални отрицателни взаимодействия с дру-
ги лекарства, които психиатърът или семейният лекар
може да предписват, така че ситуацията бързо става
много сложна. Според мен въпросът е: този тремор
толкова тежък и инвалидизиращ е, за да оправдава
добавянето на силно кардиологично лекарство? Има
ли друг начин за справяне с този страничен ефект, без
да се добавят още лекарства? Подходящо ли е на-
маляване на дозата? Понякога бета блокерът може да
е оправдан; друг път не е нужен.
Същият тип разсъждения са приложими към ан-
тидепресантите. Понякога второ лекарство е нужно за
борба със страничен ефект, но често това не е най-до-
брият избор. Да приемем, че сте лекувани с fluoxetine
(Prozac) за депресия. Три често срещани странични
ефекта на Prozac са безсънието, тревожността и сек-
суалните проблеми. Нека изследваме как лекарят ви
може да се справи с всеки от тях.

» Ако сте свръхстимулирани от Prozac и имате
проблеми със съня, лекарят ви може да до-
бави малка доза втори, по-седиращ антиде-
пресант нощем. Например 50 до 100 mg trazo-
done (Desyrel) се използват често. Това е до-
ста добър подход, тъй като trazodone е разли-
чен от повечето сънотворни – не води до при-
страстяване. Можете обаче да се справите с
прекомерната стимулация, като приемате по-
малка доза Prozac, при това по-рано през де-
ня. Тогава е възможно да не се нуждаете от
второ лекарство. Не забравяйте също така, че
прекомерната стимулация от Prozac обикно-
вено се появява, когато за пръв път започнете
да го приемате, и изчезва след една-две сед-
мици.
» Prozac може да предизвиква тревожност или
вълнение, когато започнете да го приемате.
Лекарят ви би могъл да добави benzodiazepine
(лек транквилант), например clonazepan (Klo-
nopin) или alprazolam (Xanax), за да противо-
действа на нервността.Бензодиазепините оба-
че могат да водят до пристрастяване, когато
се приемат всеки ден в продължение на по-
вече от три седмици, а тревожността обикно-
вено може да се управлява и без да се добавя
някой от тези агенти. Намаляване на дозата
Prozac често помага. Ефективността на SSRI
антидепресантите като Prozac като че ли не
зависи от дозата, така че няма особено оправ-
дание да се приема доза, която предизвиква
прекомерен дискомфорт. Преминаването на
времето често също помага, тъй като тревож-
ността, предизвикана от Prozac, в повечето
случаи намалява или изчезва след първите
няколко седмици.
» Някои пациенти развиват втора „вълна” на
нервност и неспокойствие, след като са прие-
мали Prozac няколко седмици или месеци. По-
някога този модел на възбуда се нарича „ака-
тизия” – синдром, при който ръцете и краката
ви стават толкова неспокойни, че просто не
можете да стоите неподвижно. Този силно не-
комфортен страничен ефект е много често
срещан при невролептиците, използвани за
лечение на шизофрения, но се появява доста
по-рядко при повечето антидепресанти. Prozac
напуска кръвта много бавно обаче, така че
нивата му се увеличават все повече през пър-
вите пет седмици, в които го вземате. Макар
че определена доза Prozac, например 20 или
40 mg дневно, може да е била добра в нача-
лото, след около месец същата доза сигурно
ще е твърде висока за вас. Силно намаляване
на дозата може силно да редуцира странич-
ните ефекти, без изобщо да намалява антиде-
пресивния ефект на лекарството. При много
пациенти с акатизия обаче Prozac трябва да се
спре и те да преминат към друго лекарство,
защото тя е станала много силно изразена и
некомфортна. Лекарят ви може да добави вре-
менно друго лекарство, за да се бори с ака-
тизията, но изглежда благоразумно да се на-
мали дозата на Prozac или да се премине из-
цяло на друго лекарство, ако се развият та-
кива симптоми.
» Както беше отбелязано, до 40 % от мъжете и
жените на Prozac (както и на дружи SSRI ан-
тидепресанти) развиват сексуални проблеми,
включително загуба на интереса към секса,
както и трудности с постигането на оргазъм.
Лекарят ви може да добави едно от няколко
лекарства (bupropion, buspirone, yohimbine
или amantadine), които се използват днес за
борба с тези странични ефекти.
И тук потенциалната полза трябва да се пре-
цени на фона на опасностите от тези агенти и
да се обмислят алтернативни стратегии. Рядко
(ако изобщо има такъв случай) съм държал
пациент на SSRI до безкрай, така че повечето
пациенти са избирали да понасят този страни-
чен ефект, знаейки, че това няма да е дълго-
срочен проблем. Ако SSRI предизвиква драма-
тично подобрение в настроението и няма дру-
ги странични ефекти, загубата на интерес към
секса за няколко месеца може да е приемлив
компромис. Разбира се, това са субективни
въпроси и ще трябва да вземете сами решение
по тях, след като обсъдите възможностите с
лекаря си.
В следващата глава ще видите, че аз не съм при-

върженик на комбинирането на медикаментозни тера-
пии при повечето пациенти, приемащи антидепресан-
ти. Ако вземате повече от едно лекарство едновре-
менно, увеличавате вероятността от опасни лекарстве-
ни взаимодействия. Освен това второто лекарство
може да предизвиква нови и различни странични еф-
екти. В повечето случаи, ако двамата с лекаря ви ра-
ботите заедно и използвате здравия разум, няма да е
нужно да лекувате страничните ефекти от антидепре-
сантите чрез добавяне на нови лекарства. >
Как мога да предотвратя потенциално
опасни взаимодействия между антиде-
пресантите и други лекарства, включи-
телно продавани без рецепта?
През последните години лекарите все по-силно

осъзнават, че определени типове лекарства могат да
взаимодействат едни с други по начини, които поня-
кога са опасни. Две лекарства могат да са съвсем без-
опасни и да имат малко или никакви странични ефек-
ти, ако ги приемате поотделно, но ако ги вземате ед-
новременно, възможно е да имат сериозни последици
заради начина, по който си взаимодействат.
Този проблем за лекарствените взаимодействия
става все по-важен през последните години по две
причини. Първо, сред психиатрите се наблюдава за-
силваща се тенденция да предписват повече от едно
психиатрично лекарство едновременно на много от
пациентите си. Това не е подход, с който се чувствам
напълно комфортно, но е много често срещан. Всяко
ново лекарство повишава вероятността за лекарствени
взаимодействия, тъй като различните психиатрични
лекарства могат да взаимодействат едно с друго по
потенциално опасни начини. Както беше отбелязано в
предишната глава, все повече пациенти приемат анти-
депресанти (както и други типове психиатрични ле-
карства) за дълги периоди от време, понякога до без-
край. Това също не е подход, с който се чувствам
удобно, и съм установил, че дългосрочното медика-
ментозно лечение на депресията не е нужно на по-
вечето пациенти. Много психиатри обаче наистина
предписват медикаменти за продължителен период –
тази практика е на мода. Ако приемате психиатрично
лекарство за дълъг период, в крайна сметка вероятно
ще получите една или повече рецепти от други лекари
за други здравословни проблеми. Например лекарят
ви може да предпише лекарство за алергия, хипер-
тония, болки или инфекция. Освен това е възможно да
приемате продавани без рецепта лекарства за настин-
ка, кашлица, главоболие или разстроен стомах. Въз-
можността за лекарствени взаимодействия трябва да
се отчете, тъй като тези лекарства може да взаимо-
действат с психиатричното лекарство, което приемате.
Разбира се, не е нужно да се казва, че психи-
атричните лекарства могат да взаимодействат с тютю-
на и алкохола, както и с дрогата, продавана на ули-
цата, например кокаин или амфетамини. В някои
случаи тези взаимодействия могат да са изключително
опасни и дори фатални. Някои антидепресанти взаи-
модействат по много опасен начин с често използвани
други лекарства, включително продавани без рецепта.
Тук не се опитвам да създавам паника. С малко об-
разоване и добра екипна работа с лекаря ви можете
безопасно да приемате антидепресант.
В тази част ще обясня защо и как се получават
лекарствените взаимодействия. Освен това в Двадесе-
та глава ще опиша редица важни лекарствени взаимо-
действия за всяко лекарство или лекарствена катего-
рия, която може да приемате. Помнете, че познанието
за тези взаимодействия бързо се развива. Нова инфор-
мация излиза почти всеки ден. Уверете се, че лекарят
ви има пълен и точен списък на всички лекарства,
които приемате, включително и такива, продавани без
рецепта. Питайте го дали има лекарствени взаимодей-
ствия, които може да са важни. Питайте същото и ап-
текаря си. Ако не са сигурни, искайте от тях да прове-
рят. Практически невъзможно е да помните потенци-
алните лекарствени взаимодействия, тъй като непре-
къснато се появява толкова много нова информация.
Справочна литература и компютърни програми, които
изброяват опасните лекарствени взаимодействия, са
лесно достъпни, за да ви помогнат с тази задача. Ако
сте уместно себеутвърждаващи се и сте се образовали
донякъде по темата, ще сте в по-добра позиция да во-
дите интелигентна дискусия с лекаря си за взаимодей-
ствията между лекарствата, които приемате.
В Двадесета глава ще видите, че съм приготвил
подробни схеми, отбелязващи лекарствените взаимо-
действия за конкретни антидепресанти или стабилизи-
ращи настроението лекарства, които може би вземате.
Например ако вземате Prozac, можете да прегледате
таблицата, която представя неговите взаимодействия.
Това ще ви отнеме само една-две минути.
Възможно е да мислите, че не е нужно да из-
учавате тези таблици, понеже лекарят ви би трябвало
да знае всичко за опасните лекарствени взаимодейст-
вия и да гарантира, че нищо лошо няма да ви се слу-
чи. С този тип разсъждения има няколко проблема.
Първо, макар че лекарят може да е изключително еру-
диран, и той е човек и не може да е непрекъснато в
крак с цялата нова информация, която се появява, не-
зависимо колко умен е. Второ, дори ако лекарят ви е
казал за всяко мислимо лекарствено взаимодействие,
няма начин да запомните всички! Трето, в тази епоха
на икономически управлявано здравеопазване лекари-
те трябва да се грижат за все повече пациенти и е
възможно да разполагате само с няколко минути при
лекаря, изписващ лекарствата, при това на нередовни
интервали, за да правите преглед на вашите симптоми
и дозата. Възможно е просто да няма достатъчно

време, за да обсъдите всички възможни лекарствени
взаимодействия, за които би трябвало да знаете. >
Как и защо се появяват тези

лекарствени взаимодействия?
Четири са основните начини, по които две лекар-

ства могат да взаимодействат. Първо, едното лекар-
ство може да е причина нивото на второто в кръвта ви
да се повиши – понякога до предизвикваща тревога
степен, макар че приемате само „нормалната” доза от
двете лекарства. Какви са последиците от внезапно
повишение на нивото на лекарството в кръвта ви?
Първо, може да изпитате повече странични ефекти,
тъй като те обикновено са свързани с дозата. Второ,
много психиатрични лекарства губят ефективността
си, когато дозата е прекалено висока или ниска. Тре-
то, възможно е да има токсични или дори фатални
реакции, когато нивото на някое лекарство в кръвта
стане прекалено високо.
Вторият тип лекарствено взаимодействие е точно
противоположният. Едното лекарство може да е при-
чина равнището на другото в кръвта ви да намалее.
Това може да е причината второто да стане нееф-
ективно, макар че приемате нормалната доза. Заедно с
лекаря ви може неправилно да заключите, че лекар-
ството не действа при вас, когато истинският проблем
е, че нивото му в кръвта ви е прекалено ниско.
Трети тип взаимодействие е, когато двете лекар-
ства имат подобно въздействие или странични ефекти,
които се засилват едни други. Да предположим напри-
мер, че ви лекуват за хипертония и тогава започнете

да приемате психиатрично лекарство, което също на-
малява кръвното налягане като страничен ефект. Ре-
зултатът е, че може да преживеете внезапен спад в
кръвното налягане и дори да припаднете, когато вне-
запно станете.
Четвърти и по-застрашителен тип лекарствено
взаимодействие не е свързан с промените в нивата на
кръвта, а просто с токсичните ефекти на някои лекар-
ствени комбинации. С други думи две лекарства може
да са безопасни, когато се приемат поотделно, но да
водят до изключително опасни взаимодействия, когато
ги вземате заедно.
Сега нека изследваме първите два типа лекарст-
вени взаимодействия в по-големи детайли. Защо поня-
кога едно лекарство причинява повишаване на нивото
на друго в кръвта? Е, прост начин да се мисли за това
е да си представим, че се опитвате да напълните вана
с вода. Ако тапата е вдигната, водата обикновено ще
изтича със скоростта, с която ваната се пълни. В
резултат нивото на водата в нея няма да се повиши
достатъчно, за да си направите вана, без значение
колко дълго оставите кранът да тече. Обратното, ако
тапата е поставена и не спрете водата, ваната ще
прелее.
Сега да сравним тялото ви с ваната. (Не искам да
кажа, че имате лоша фигура!) Лекарството, което
вземате всеки ден, е като водата, влизаща във ваната.
Определени ензимни системи в черния ви дроб могат
да се сравнят с отвора на дъното на ваната. Тези
ензими в черния ви дроб химически преобразуват
лекарствата в друг тип вещества (наречени „метабо-
лити”), от които бъбреците ви могат да се отърват по-
лесно. Този процес се нарича „метаболизъм”. Метабо-

литите на лекарствата, които обикновено приемате, в
крайна сметка в повечето случаи се оказват в урината.
Когато добавите второ лекарство, черният ви
дроб може да преобразува първото лекарство по-
бавно. Това прилича на поставянето на тапата на от-
точния отвор на ваната. Докато продължавате да при-
емате първото лекарство, нивото му в кръвта ви става
прекалено високо точно по същия начин, по който
равнището на водата във ваната се повишава и в
крайна сметка прелива. Възможно е второто лекарство
да има точно противоположния ефект и да уголемява
отточния отвор на ваната. В този случай метаболизмът
в черния дроб се ускорява и освобождава тялото ви
много по-бързо от първото лекарство. В този случай
може да продължите да приемате същата доза от пър-
вото лекарство всеки ден, но нивото му в кръвта ви да
остава твърде ниско, за да има желания антидепреси-
вен ефект. В този случай водата се източва от ваната
със скоростта, с която я наливате.
В основни линии това е базисният принцип. Ле-
карствата, които е вероятно да взаимодействат едни с
други, са тези, които се преработват от ензимните си-
стеми „цитохром Р450” в черния дроб. Има много по-
добни ензимни системи и различните типове лекарства
се преработват от различни ензимни системи. Само
определени лекарства или комбинации ще стимулират
или ще потискат някоя от тях. Психиатричните лекар-
ства могат да взаимодействат с други психиатрични
или непсихиатрични лекарства, например антибиоти-
ци, антихистамини или обезболяващи. С други думи,
психиатричните лекарства могат да влияят върху дру-
ги медикаменти, които е възможно лекарят ви да е
предписал (например лекарство за хипертония) по съ-
щия начин, по който тези други лекарства е възможно
да въздействат върху някой психиатричен медикамент,
който приемате. Изводът е, че нивото на всяко лекар-
ство, което може да вземате, би могло да стане твърде
високо или твърде ниско, ако приемате и друго лекар-
ство едновременно с него.
Нека ви дам няколко конкретни примера на тези
лекарствени взаимодействия. Да предположим, че
приемате един от новите селективни инхибитори на
обратната абсорбция на серотонина, наречен paroxe-
tine (с търговско име Paxil). Той е много подобен на
Prozac. Сега да предположим, че paroxetine не ви дей-
ства много добре – това става понякога – и все още се
чувствате депресирани. Лекарят ви може да реши да
добави втори антидепресант. Ако избере desipramine
(с търговско име Norpramin), paroxetine, който приема-
те, ще има ефекта на „запушване на ваната”. Тялото
ви няма да е способно да преработва много добре но-
вото лекарство (desipramine). В резултат нивото на de-
sipramine в кръвта може да се увеличи три до четири
пъти над очакваното. Повечето психиатри познават
това лекарствено взаимодействие и ще внимават да
изписват desipramine в малки дози, ако пациентът
приема SSRI като paroxetine. Ако психиатърът ви оба-
че не познава точно това лекарствено взаимодействие
и реши да ви изпише „нормална” доза desipramine, мо-
же да развиете токсично ниво на desipramine в кръвта.
Сериозно ли е това? Е, три са потенциалните
проблеми. Първо, desipramine не е ефективен при пре-
комерни нива в кръвта. Второ, възможно е при висо-
ките нива да има много повече странични ефекти. И
трето, в редки случаи прекомерните нива на desipra-
mine в кръвта могат да задействат анормални сърдеч-
ни ритми и понякога дори да причинят смърт.

Рядък ли е този тип лекарствени взаимодейст-
вия? Не. Нивата на антидепресантите понякога могат
да се увеличават или намаляват много драматично,
когато се комбинират с често използвани лекарства
със и без рецепта, които е възможно да приемате дори
без да се замислите. Таблиците в Двадесета глава ще
очертаят взаимодействията, които са най-важни за
антидепресантите, изписвани най-често.
И накрая, някои токсични и опасни лекарствени
взаимодействия не зависят задължително от дозата
или нивата в кръвта. Например много от по-новите ан-
тидепресанти като Prozac имат силно въздействие вър-
ху серотониновите системи в мозъка. Инхибиторите на
ензима МАО (MAOI) също влияят върху серотонинови-
те системи на мозъка, но чрез друг механизъм. Ан-
тидепресантът tranylcypromine (с търговско име Parna-
te) е пример за тези MAOI. Ако вземате едновременно
Prozac и Parnate, комбинацията може да задейства из-
ключително опасна реакция, известна като „серотони-
нов синдром”. Симптомите включват треска, мускулна
скованост и бързи промени в кръвното налягане заед-
но с възбуда, делириум, припадъци, кома и смърт.
Очевидно тази комбинация от лекарства не трябва да
се дава!
В Двадесета глава ще видите, че много медика-
менти могат да са опасни, ако приемате MAOI. Листът
от забранени лекарства включва много антидепресан-
ти, някои деконгестанти, особено ако съдържат а dex-
tromethorphan (често срещана съставка на медикамен-
тите против настинка и грип), антихистамини, местни
анестетици, някои антиконвулсанти, някои обезболя-
ващи като meperidine (Demerol), антиспазмодици,
включително cyclobenzarpine (Flexeril) и медикаменти
за отслабване. Някои от тези лекарства ще причинят
серотониновия синдром, описан по-горе, а други ще
предизвикат друга опасна реакция, известна като
„хипертонична криза”. В крайните случаи симптомите
на хипертоничната криза включват мозъчен кръвоиз-
лив, парализа, кома и смърт. Определени обикновени
храни като сиренето също са в „забранения списък”,
ако приемате някой MAOI, тъй като също могат да
предизвикат хипертонична криза.
Много лекари не предписват MAOI заради загри-
женост за тези токсични взаимодействия. Възможно е
и вие да си мислите: „Е, аз ще вземам по-безопасно
лекарство, така че не се налага да се притеснявам.” В
това има смисъл, тъй като съществуват редица по-
безопасни лекарствени медикаменти. Много често
предписвани антидепресанти обаче също могат да
предизвикват опасни взаимодействия. Например два
често изписвани антидепресанти: nefazodone (търгов-
ско име Serzone) и fluvoxamine (търговско име Luvox)
не трябва да се комбинират с няколко често предпи-
свани лекарства, тъй като точно тези комбинации мо-
гат да задействат анормален сърдечен ритъм, който да
доведе до внезапна смърт. Лекарствата включват ter-
fenadine (търговското му име е Seldane и се използва
при алергии), astemizole (с търговско име Hismanal;
използва се при алергии) или cisapride (с търговско
име Propulsid), стимулант за стомашно-чревния тракт.
Не искам да оставям впечатлението, че е опасно
да се приемат антидепресанти. Точно обратното: обик-
новено те са съвсем безопасни и ефективни, а ката-
строфалните лекарствени взаимодействия, които опи-
сах, за щастие са рядкост. Освен това повечето пси-
хиатри правят и невъзможното, за да се образоват за
най-новото развитие и се опитват да са в течение за
новата информация за страничните ефекти и лекарст-
вените взаимодействия. В реалния свят, в който живе-
ем обаче, никой лекар не е съвършен и никой не може
да има пълните познания за всички възможни лекарст-
вени взаимодействия. Например вашият личен лекар
може да не познава някои нови антидепресанти, които
ви е предписал психиатърът. Следователно известна
изследователска работа от ваша страна ще е много
полезна. Като просветен потребител можете да четете
за антидепресанта, който вземате, в Двадесета глава и
в друга лесно достъпна справочна литература като
Physician's Desk Reference (PDR; Настолен справочник
на лекаря). Ще откриете тези книги във всяка би-
блиотека, книжарница или аптека. Можете да откриете
PDR и в кабинета на вашия лекар. Задължително чете-
те упътването в кутийката с лекарството. Нужни са
само 5-10 минути, за да прегледате информацията.
След това ще сте в състояние да задавате информи-
рани въпроси и да извлечете максималното от лекаря
си. Екипната работа ще ви осигури по-безопасно и по-
добро преживяване с вашия антидепресант. Това
определено е пример, в който един грам превенция
може да струва повече от цял килограм лекарство. >>

20
Пълен наръчник на потребителя към
терапията с антидепресанти44
В тази глава ще ви дам практическа информация

за цената, дозите, страничните ефекти и лекарствени-
те взаимодействия на всички съществуващи днес ан-
тидепресанти и лекарства за стабилизиране на настро-
ението. Препоръчвам ви да я използвате като справо-
чен източник, а не да се опитвате да я прочетете ця-
лата наведнъж – в нея просто има твърде много де-
тайлна информация, за да я поемете от един път. Ако
искате да научите за конкретно лекарство, което вие
или член на семейството ви взема, Таблицата с анти-
депресантите# ще ви помогне да локализирате инфор-
мацията, от която се нуждаете в тази глава. Например
да приемем, че приемате fluoxetine (Prozac). Можете да
прочетете частта върху SSRI антидепресантите, започ-
ваща от Таблица 20-2.
44
Искам да благодаря на д-р Джо Беленоф – психофармаколог в
Медицинското училище на Станфордския университет – и д-р
Грег Тарасоф – старши психиатричен стажант в Станфорд – за
полезните предложения по време на преработката на тази глава.
Освен това много полезна информация получих от отличния Ma-
nual of Clinical Psychopharmacology, 3-то издание, от д-р Алан Ф.
Шацбърг, д-р Джонатан Коул и д-р Чарлз Дебатиста (Washington:
American Psychiatric Press, 1997). Тази научна, но много четивна
книга е безценен справочник. Силно я препоръчвам на хора, кои-
то се нуждаят от повече информация за медикаментите, които се
използват днес в лечението на емоционални проблеми.
Таблица на антидепресантите#
Клас антидепресанти Химическо (и търговско) име
Трициклични amitriptyline (Elavil, Endep)

антидепресанти clomipramine (Anafranil)
desipramine (Norpramine,Pertofrane)
doxepin (Adapin, Sinequan)
imipramine (Tofranil)
nortriptyline (Aventyl)
protriptyline (Vivactil)
trimipramine (Surmontil)
Тетрациклични amoxapine (Asendin)

антидепресанти maprotiline (Ludiomil)
SSRI антидепресанти citalopram (Celexa)

fluoxetine (Prozac)
fluvoxamine (Luvox)
paroxetine (Paxil)
sertraline (Zoloft)
МАО инхибитори isocarboxazid (Marplan)

phenelzine (Nardil)
selegiline (Eldepryl)
tranylcypromine (Parnate)
Серотонинови nefazodone (Serzone)

антагонисти trazodone (Desyrel)
Други bupropion (Wellbutrin)

антидепресанти venlafaxine (Effexor)
mirtazapine (Remeron)
Стабилизиращи carbamazepine (Tegretol)

настроението gabapentin (Neurontin)
медикаменти lamotrigine (Lamictal)
литий (Eskalith)
валпроева киселина (Depakene)
дивалпроекс (Depakote)

Освен това частта върху цената на лекарствата,
както и информацията от раздел „Селективни
инхибитори на обратната абсорбция на серотонина
(SSRI)” нататък ще представляват общ интерес за
всички читатели. >
Цена на антидепресантите
Често мислим, че по-скъпото означава по-добро,

но това невинаги е вярно в случая с антидепресанти-
те. Както се оказва, има някои много драматични раз-
личия в цената на отделните антидепресанти, които не
отразяват различия в ефективността. С други думи,
понякога лекарство, което е много по-евтино, ще е
също толкова ефективно или дори по-ефективно, от-
колкото друго, струващо над 40 пъти повече. Следо-
вателно ако цената на лекарството е съображение за
вас, малко образоване е в състояние да ви спести
огромна сума пари.
Цената и дозите на най-често предписваните ан-
тидепресанти и стабилизиращи настроението медика-
менти са отбелязани в Таблица 20-1. Забележете, че в
тази таблица цитирам най-ниската цена на едро за
всеки антидепресант. Цената на дребно, която плаща-
те за същото лекарство в аптеката, вероятно ще е по-
висока. Ако изберете различна марка на същото ле-
карство, цената може да е още по-висока. Имайте това
предвид, докато четете цялата дискусия върху цената
на лекарствата.
Ако сравнявате цената на различните типове
лекарства и различните дози, това ще ви осигури
интересна информация. Например ще видите, че много

от по-старите трициклични и тетрациклични лекарства
днес са достъпни генерично. Когато лекарството за
произвежда за пръв път, компанията получава 17-
годишен патент и може да го продава ексклузивно.
Относително високата цена на по-новите лекарства,
които все още са защитени с патенти, помага за по-
криване на разходите по изследвания, развойна дей-
ност и клинични изпитания. След изтичането на патен-
та други компании могат да се конкурират и да произ-
веждат лекарството, така че цената пада драстично.
В Таблица 20-1 ще видите, че тези т.нар. „гене-
рични” лекарства са много по-евтини, отколкото по-
новите, които все още са защитени с патент. Да прие-
мем, че лекарят ви предпише доза от 150 мг дневно
imipramine за депресията ви. Цената на трите 50-ми-
лиграмови таблетки, които ще приемате, ще е по-
ниска от 10 цента дневно, или грубо 3 долара месеч-
но. Причината е, че imipramine вече се предлага гене-
рично. Обратното, ако лекарят ви предпише две 20-
милиграмови таблетки Prozac дневно, цената ще е
близо 4.50 долара дневно, или 135 долара месечно –
над 40 пъти повече, отколкото imipramine. Ако ви
предпише четири таблетки Prozac – максималната
доза, – цената ще е 270 долара месечно. Това е твър-
де висока цена за много хора. Не забравяйте, че това
са цени на едро – възможно е да платите и повече.
Prozac четиридесет до сто пъти по-ефективен ли
е, отколкото Prozac? Категорично не. Както ще научите
по-долу, повечето от антидепресантите са със срав-
нима ефективност. Изследванията не са потвърдили,
че Prozac е по-ефективен от Prozac – в действителност
може дори да е сравнително по-малко ефективен при
тежки депресии. Голямото предимство на Prozac обаче
е, че има по-малко странични ефекти (например сухо-
та в устата и сънливост), отколкото imipramine. Това
може да е много важно за някои хора и да направи
ценовата разлика несъществена. От друга страна, ще
научите, че Prozac има собствени странични ефекти,
например проблеми със сексуалното функциониране
(трудности с постигането на оргазъм) при цели 30 до
40% от пациентите, а може би и повече. Хората, които
не харесват точно този страничен ефект, биха могли
да предпочетат по-евтиното лекарство.
В Таблица 20-1 ще видите, че таблетките, които
съдържат по-голямо количество определено лекарст-
во, не са задължително по-скъпи от тези с по-малка
доза. Това е особено вярно, ако вземате едно от по-
новите лекарства, които все още са патентовани, така
че можете да спестите пари, като купувате таблетки,
съдържащи по-висока доза. Например в Таблица 20-1
ще видите, че цената на сто таблетки nefazodone
(Serzone) е 83.14 долара за тези от 100 мг. Цената на
сто таблетки с по-високите дози (150 до 250 мг) е аб-
солютно същата. Следователно, ако вземате по-голяма
доза, да речем 500 мг дневно, можете да го направите
с 5 таблетки от по 100 мг (цена 4.16 долара дневно)
или с две 250-милиграмови таблетки (цена 1.66 дола-
ра на ден).
Освен това можете да спестите пари, като ку-
пувате по-голямата доза и чупите таблетката на две.
Да продължим с горния пример: ако вземате 250-ми-
лиграмови таблетки, ще ви излиза приблизително един
път по-малко, ако купувате 500-милиграмови таблетки
и ги делите на половина.
Таблица 20-1. Имена, дози и цена на антидепресивните медика-

менти

Химическо Търговско Налични дози- Обхват Има
имеА име ровки (mg) и на ли ге-
(марка)Б най-евтина цена дневнат нери-
на едро на 100 а дозаГ циД?
таблеткиВ
Трициклични антидепресанти
amitriptyline Elavil 10 mg $1.73 75–300 Да

25 mg $1.85 mg
50 mg $2.78
75 mg $3.53
100 mg $4.28
150 mg $2.09
clomipramine Anafranil 25 mg $78.29 150–250 Не

50 mg $105.57 mg
75 mg $138.97
desipramine Norpramin 10 mg $15.75 150–300 Да

25 mg $7.14 mg
50 mg $10.91
75 mg $12.42
100 mg $40.89
150 mg $109.95
doxepin Sinequan 10 mg $3.98 150–300 Да

25 mg $4.43 mg
50 mg $6.60
75 mg $9.93
100 mg $11.25
imipramine Tofranil 10 mg $1.88 150–300 Да

hydrochloride 25 mg $2.33 mg
50 mg $3.08
imipramine Tofranil-PM 75 mg $103.67 150–300 Не

pamoate (непрекъсн 100 mg $136.29 mg
ато осво- 125 mg $169.95
бождаване) 150 mg $193.73
nortriptyline Aventil 10 mg $11.55 50–150 Да

25 mg $15.90 mg
50 mg $19.43
75 mg $24.83
protriptyline Vivactil 5 mg $46.46 15–60 Не

10 mg $67.36 mg
trimipramine Surmontil 25 mg $64.08 150–300 Не

50 mg $108.14 mg
100 mg $157.20
Трициклични антидепресанти
amoxapine Asendin 25 mg $32.87 150–450 Да

50 mg $53.44 mg
100 mg $89.16
150 mg $43.87
maprotiline Ludiomil 25 mg $19.43 150–225 Да

50 mg $29.10 mg
75 mg $40.88
SSRI антидепресанти
citalopram Celexa 20 mg $161.00 20–60 Не

40 mg $168.00 mg
fluoxetine Prozac 10 mg $218.67 10–80 Не

20 mg $224.54 mg
fluvoxamine Luvox 50 mg $198.67 50–300 Не

100 mg $204.37 mg
paroxetine Paxil 10 mg $189.33 10–50 Не

20 mg $189.20 mg
30 mg $214.80
sertraline Zoloft 50 mg $176.23 25–200 Не

100 mg $181.33 mg
МАО инхибитори
phenelzine Nardil 15 mg $40.24 15–90 Не

mg
selegiline Eldepryl 5 mg $215.90 20–50 Не

mg
tranylcypromin Parnate 10 mg $45.80 10–50 Не

e mg
isocaboxazid Marplan 10 mg 10–50 Ненал

неналична mg ична
Серотонинови антагонисти
nefazodone Serzone 100 mg $83.14 300–500 Не

150 mg $83.14 mg
200 mg $83.14
250 mg $83.14
trazodone Desyrel 50 mg $5.03 150–300 Да

100 mg $11.70 mg
150 mg $58.43
Други антидепресанти
bupropion Wellbutrin 75 mg $62.17 200–450 Не

100 mg $82.96 mg
venlafaxine Effexor 25 mg $105.53 75–375 Не

37.5 mg$108.68 mg
50 mg $111.93
75 mg $118.66
100 mg $125.78
Effexor XR 37.5 mg$193.88 75–375 Не

(капсули с 75 mg $217.14 mg
удълж.осво-
бождаване)
mirtazapine Remeron 15 mg $198.00 15–45 Не

mg
Стабилизиращи настроението медикаменти

литий Eskalith 150 mg $7.63 900– Да
300 mg $5.25 1500 mg
600 mg $13.23
Lithobid, 300 mg $15.53 Да

Eskalith CR 450 mg $35.80
(с постоян-
но осво-
бождаване)
carbamazepine Tegretol 100 mg $14.67 800– Да

200 mg $10.08 1200 mg
Валпроева Depakene 250 mg $12.98 750– Да

киселина 3000 mg
Дивалпроекс DepakoteИ 125 mg $30.95 750– Не

250 mg $60.76 3000 mg
500 mg $112.08
lamotrigine Lamictal 25 mgЙ — 50–150 Не

100 mg $175.54 mgК
150 mg $184.43
200 mg $193.33
gabapentin Neurontin 100 mg $37.80 900– Не

300 mg $94.50 2000 mg
400 mg $113.40
Забележки:
А. Ако лекарят ви напише химическото или „ге-
неричното” име на рецептата, аптекарят ви
често може да замести с нескъпа марка, коя-
то е доста по-евтина, отколкото марковия ме-
дикамент.
Б. Отбелязана е само марковото име на ориги-
налното лекарство. Генеричните варианти
имат собствени имена.

В. Източник на цените: Mosby's GenRx. 1998 (8th
Edition): The Complete Reference Guide for Ge-
neric and Brand Drugs. St. Louis: Mosby. Отбе-
лязана е средната цена на едро за 100 та-
блетки от най-евтината марка, която се пред-
лага на пазара. Това е цената, която мест-
ната аптека ще плати за продукта без някак-
ви специални намаления. Вашата цена ще е
по-висока и ще зависи от надценката на
аптеката.
Г. Дозите се използват за лечение на депреси-
вен епизод. Някои пациенти ще имат полза
от по-високи или по-ниски дози от нормал-
ния обхват. Ако е нужна продължителна под-
държаща терапия след възстановяването, по-
малка доза обикновено е достатъчна. Винаги
се консултирайте с лекаря си, преди да про-
мените дозата.
Д. Това са лекарства с генерични марки, предла-
гани през 1998 г. Много от настоящите анти-
депресанти ще станат достъпни като гене-
рични марки, когато оригиналните им лекар-
ствени патенти изтекат.
Е. Maprotiline не бива да надвишава 175 мг днев-
но, ако пациентът приема лекарството за
продължителен период. Производителят смя-
та, че дозата не трябва да надвишава 225 мг
за период до шест седмици.
Ж. Дозите на няколко стабилизиращи настрое-
нието медикаменти трябва да се следи чрез
кръвни изследвания и следователно ще е аб-
солютно индивидуална за всеки пациент в
зависимост от неговата възраст, пол, тегло,
диагноза и индивидуален метаболизъм, както
и от другите медикаменти, които може да
приема.
З. По време на остра мания може да са необхо-
дими по-високи дози, тъй като тялото като че
ли преработва лития по-бързо в периоди на
манийни епизоди.
И. Той се предлага и като Depakote Sprinkle (125
mg), който може да се пръска в храната.
Й. Цената на 25 mg Lamictal не е отбелязана в
изданието от 1998 г. на Mosby's GenRx.
К. Това е препоръчваният обхват на дозите при
епилепсия, когато се дава заедно с валпро-
ева киселина. Когато се приема самостоятел-
но, препоръчваният обхват за епилепсия е от
300 до 500 mg дневно.
При генеричните лекарства нещата са различни.

Средно взето, цените като цяло са по-ниски и зависят
от дозата, а спестяванията от по-високите дози не са
толкова съществени. Освен това, тъй като толкова
много различни компании произвеждат тези лекарст-
ва, цената на различните дози невинаги са напълно
последователни – понякога по-малка доза всъщност
ще струва повече, отколкото по-голямата. Да поглед-
нем например ценовата структура на трицикличния
антидепресант desipramine (с търговско име Norpra-
mine). Ще видите, че сто 10-милиграмови таблетки
струват 15.75 долара, докато сто 25-милиграмови –
само 7.14 долара. Следователно по-големите дози
всъщност са по-евтини. Причината е, че различни ком-
пании произвеждат двете дозировки.

За да станат нещата още по-объркани, има други
случаи, в които по-големите дози струват значително
повече и можете да спестите пари, като вземате по-
малките разфасовки. Например да погледнем цената
на desipramine. Ще видите, че сто 75-милиграмови
таблетки струват 12.42 долара, а сто 150-милиграмови
– 109.95 долара (причината отново са различните
производители). Следователно можете да спестите
много пари, като вземате две 75-милиграмови таблет-
ки вместо една от 150 мг. Така е, защото различни
компании произвеждат 75-и 150-милиграмовите раз-
фасовки. Това може да ви изглежда странно, но цено-
вата структура в някои случаи е напълно ненормална.
Ако вие или член на семейството ви приемате
антидепресант, отделете време за изучаване на Табли-
ца 20-1 и обсъдете въпросите на цената с вашия апте-
кар. Бързото и лесно изследване от ваша страна може
да доведе до големи спестявания.
Друг важен пункт, който не е илюстриран в таб-
лицата, е, че цената на едно и също генерично лекар-
ство и доза може силно да варира, тъй като генери-
ците често се произвеждат от множество компании. В
Таблица 20-1 винаги съм отбелязвал най-евтината ге-
нерична марка от всяко лекарство; другите по-скъпи
варианти на същото лекарство не са отбелязани. На-
пример сто 50-милиграмови таблетки, произвеждани
от фармацевтичната компания HCFA FFP, ще струват
само 3.08 долара. Тъй като това е генеричната марка с
най-ниска цена, съм я отбелязал в таблицата. Обрат-
ното, сто от същите таблетки imipramine, произвеж-
дани от „Новартис” – друга фармацевтична компания,
ще струват 74.12 долара – над 20 пъти повече. Не за-
бравяйте, че ако лекарят ви предпише антидепресант
с химическото му име, както са отбелязани в Таблица
20-1, вашият аптекар ще има свободата да ви осигури
най-евтиното генерично лекарство, ако такова има.
Целта ми не е да рекламирам някой лекарствен
медикамент или клас от лекарства. Всички антидепре-
санти имат достойнства, но и недостатъци. Ключовият
момент е следният: по-скъпото невинаги означава по-
добро. Ако прегледате цената на тези лекарства, мо-
жете да работите заедно с лекаря и фармацевта си, за
да изберете медикамента и марката, които ще са най-
смислени за вас. >
Конкретни типове антидепресанти
Трициклични и шетрациклични антидепресанти.

Първите лекарства, отбелязани в Таблицата с ан-
тидепресантите# в началото на тази глава са нарече-
ни „трициклични” и „тетрациклични” антидепресанти.
Те се различават леко по химическата си структура.
„Тетра” означава четири, а „цикличен” се отнася до
кръг или пръстен. Трицикличните съединения се съ-
стоят от три свързани молекулярни пръстена, докато
тетрацикличните имат четири.
Ще видите, че в таблицата са отбелязани осем
трициклични и два тетрациклични антидепресанта.
Осемте трициклични са: amitriptyline (Elavil), clomi-
pramine (Anafranil), desipramine (Norpramin), doxepin
(Adapin, Sinequan), imipramine (Tofranil), nortriptyline
(Aventyl), protriptyline (Vivactil), trimipramine (Surmon-
til). Тези осем трициклични лекарства някога бяха
най-често предписваните антидепресанти. Те все още
са сред най-ефективните от всички. Много от тях са и
най-евтини, защото на пазара се предлагат генерични
марки. Трициклиците обаче като цяло имат повече
странични ефекти в сравнение с по-новите лекарства
и затова днес не са толкова популярни, колкото в
миналото. Те се предписват от няколко десетилетия и
имат дълга „биография” на сравнително добра ефек-
тивност и безопасност.
Двата тетрациклични антидепресанта, отбеляза-
ни в таблицата, са: amoxapine (Asendin) maprotiline
(Ludiomil). Те са синтезирани и пуснати на пазара,
след като трицикличните вече са били използвани от
известно време. Надеждата е била, че ще внесат съ-
ществено подобрение в лечението или поради заси-
лена ефективност при определени типове депресия,
или заради по-малко странични ефекти.
За съжаление тези очаквани подобрения всъщ-
ност не се материализират. В по-голямата си част еф-
ективността, механизмът на действие и страничните
ефекти на осемте трициклични и двата тетрациклични
антидепресанта са съвсем подобни.
Дозировка на трицикоичните и тетрацикаичните

антидепресанти.
Таблица 20-1 отбелязва цената и дозировката на
осемте трициклични и двата тетрациклични антиде-
пресанта. Както беше отбелязано, много от тях не са
скъпи, защото вече не са защитени с патент, така че
на пазара се предлагат генерични форми. Не се за-
блуждавайте обаче да мислите, че по-евтините анти-
депресанти са по-малко ефективни. Редица изследва-
ния показват, че те може да са дори малко по-еф-
ективни от много от по-новите антидепресанти като
Prozac.

Най-често срещаната грешка, която лекарят ви
може да направи, е да предпише доза трицикличен
антидепресант, която е твърде малка. Възможно е това
твърдение да противоречи на предпочитанията ви, ако
смятате, че трябва да вземате най-малката възможна
доза. В случая на трициклиците, ако предписаната до-
за е твърде малка, лекарството няма да е ефективно.
Ако настоявате да вземате доза, която е твърде малка,
вероятно си губите времето. Лекарството просто няма
да ви помогне. От друга страна, дозите над препоръч-
ваните в Таблица 20-1 могат да са опасни и да водят
до влошаване на депресията.
След като написах това, нека кажа и че има слу-
чаи, в които хората наистина реагират на дози, които
са по-малки от отбелязаните (особено по-възрастни-
те), както и моменти, в които пациентите се нуждаят
от по-големи дози. Една от причините за това е, че
може да има съществени различия в скоростта на ме-
таболизма на антидепресантите при отделните хора.
Тези различия са отчасти генетични и се дължат на
нивата на определени ензими в черния дроб, както ве-
че беше обяснено. Ако метаболизмът ви е бърз, ще се
нуждаете от по-голяма доза, за да поддържате ефек-
тивно ниво на лекарството в кръвта, а ако е бавен, до-
зата трябва да е по-малка. Освен това по-долу ще нау-
чите за други лекарства, които могат да накарат ни-
вата на трициклиците в кръвта да падат и те да губят
ефективността си, или да се увеличават и да стават
по-токсични.
Ако подозирате, че вземате неподходящо голяма
или малка доза, прегледайте дозировките в Таблица
20-1 и обсъдете притесненията си с вашия лекар. Из-
следването на нивата в кръвта за повечето трициклич-
ни антидепресанти е широко достъпно, така че лека-
рят ви може да назначи провеждането на кръвен тест,
за да се увери, че дозата, която приемате, не е нито
твърде висока, нито твърде ниска за вас.
Най-добрият начин да започнете да приемате
трициклично лекарство е с малка доза и увеличаване
на количеството всеки ден, докато се достигне доза в
нормалния терапевтичен обхват. Това натрупване
обикновено се постига за една или две седмици.
Например типичната дневна дозировка за imipramine –
едно от най-често изписваните трициклични лекар-
ства, отбелязано в Таблица 20-1 – може да е следната:
Първи ден: 50 mg преди лягане.

Втори ден: 75 mg преди лягане.
Трети ден: 100 mg преди лягане.
Четвърти ден: 125 mg преди лягане.
Пети ден: 150 mg преди лягане.
Заедно с лекаря ви може да предпочетете да на-

трупвате дозата малко по-постепенно. Дози до 150 mg
дневно могат да се приемат комфортно наведнъж,
преди лягане. Антидепресивният ефект ще продължа-
ва цял ден, а най-притеснителните странични ефекти
ще се появяват нощем, когато най-малко ще се за-
белязват. Ако са нужни дневни дози по-големи от 150
mg, допълнителните милиграми трябва да се дават на
разделени дози през деня.
За по-седиращите трициклични антидепресанти
до половината от максималната показана доза може да
се взема наведнъж, преди лягане. Тя подпомага съня.
Няколко от трицикличните антидепресанти, включи-
телно desipramine, nortriptyline и protriptyline, могат да
са стимулиращи. Те следва да се вземат на разделени
дози сутрин и по обяд. Ако се вземат твърде късно
през деня, вероятно ще пречат на съня.
Ако намалите дозата на трицикличния антиде-
пресант или решите да го спрете, е най-добре да на-
малявате дозировката постепенно, но никога внезап-
но. Внезапното спиране на който и да е антидепресант
може да доведе до странични ефекти: разстроен сто-
мах, потене, главоболие, тревожност или безсъние.
Обикновено можете да спрете трицикличния антиде-
пресант безопасно и комфортно, като постепенно на-
малявате дозата в период от една до две седмици.
Странични ефекти на трицикаичните антидепре-

санти.
Най-често срещаните странични ефекти на три-
цикличните антидепресанти са отбелязани в Таблица
20-2.
Таблица 20-2. Странични ефекти на трицикличните антидепре-

сантиА
Забележка: Този списък не е изчерпателен. По принцип са отбе-

лязани страничните ефекти, които се появяват в 5 до 10% или
повече от пациентите, както и редките, но опасни странични
ефекти.
Страничен Седи- Замая- Замъглено Често срещани

ефектБ ране и ност и зрение, за- или значими
напълн виене на пек, сухота в странични
яване свят устата, ефектиБ
учестен
пулс, за-
държане на

урината
Мозъчен Хиста- Алфа Мускаринови

рецептор минови адренер- (M1)
(H1) гични рецептори
рецеп- (a1)
тори рецеп-
тори
Amitripty- +++ +++ +++ Замаяност, уче-

line стен пулс, анор-
(Elavil, мално ЕЕГ, сухо-
Endep) та в устата, за-
пек, напълня-
ване, проблеми
с уринирането,
замъглено зре-
ние, шум в уши-
те, потене, от-
падналост, гла-
воболие, тре-
мор, слабост,
безсъние, обър-
каност
Clomipra- ++ до +++ ++ до +++ Замаяност, уче-

mine +++ стен пулс, анор-
(Anafranil) мално ЕЕГ, сухо-
та в устата, раз-
строен стомах,
загуба на апе-
тит, запек, на-
пълняване, про-
блеми с урини-
рането, менстру-
ални проблеми,
разстроено сек-
суално функцио-
ниране, замъг-
лено зрение, по-
тене, слабост,
мускулни крам-

пи, тремор, умо-
ра, безсъние,
тревожност, гла-
воболие, обри-
ви, припадъци
Desipra- + + + до ++ Сухота в устата,

mine обриви, възбу-
(Norpra- да, тревожност,
min, Perto- главоболие, без-
frane) съние, стимула-
ция
Doxepin +++ +++ ++ до +++ Замаяност, уче-

(Adapin, стен пулс, су-
Sinequan) хота в устата,
напълняване,
ние, потене,
сънливост
Imipramine ++ ++ до ++ до +++ Замаяност, уче-

(Tofranil) +++ стен пулс, анор-
мално ЕЕГ, сухо-
та в устата, за-
пек, напълня-
ване, проблеми
с уринирането,
ние, потене,
слабост, главо-
болие, умора,
безсъние, тре-
вожност, стиму-
лация, обриви,
припадъци, чув-
ствителност към
светлина, стиму-
лация
Nortripty- + до + ++ Сухота в устата,

line запек, тремор,

(Aventyl) ++ слабост, обърк-
ване, тревож-
ност или стиму-
лация
Protripty- 0 до + до ++ +++ Замаяност, по-

line ++ нижено или по-
(Vivactil) вишено кръвно
налягане, анор-
мално ЕЕГ, га-
дене, запек, за-
мъглено зрение,
потене, от-
падналост, без-
съние, стимула-
ция, главоболие
Trimipra- +++ ++ до ++ до +++ Замаяност, по-

mine +++ нижено или по-
(Surmontil) вишено кръвно
налягане, анор-
мално ЕЕГ, су-
хота в устата,
запек, напълня-
ване, замъглено
зрение, потене,
отпадналост,
главоболие, тре-
мор, сънливост,
объркване, не-
търпимост към
топлина или
студ
Забележки:
А. Оценките + до +++ в тази таблица се отнасят
до вероятността да се развие определен
страничен ефект. Действителната интензив-
ност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от големи-
ната на дозата. Намаляването на дозата че-
сто може да редуцира и страничните ефекти
без да намалява ефективността.
Б. Много странични ефекти – ако предизвикват
проблеми – могат да се минимизират чрез
намаляване на дозата. Страничните ефекти
обикновено са най-силни през първите ня-
колко дни и в повечето случаи изчезват по-
късно.
В. Лекарствата, които са най-силно седиращи,
имат и най-голям анксиолитичен (т.е. против
тревожност – б. пр.) ефект. С други думи, те
могат да ви успокояват и да ограничават
нервността ви. Когато се дават нощем, седа-
тивите способстват за ограничаване на без-
сънието.
Ще видите, че всички трициклици имат доста

странични ефекти и това е техният най-голям не-
достатък. Най-често срещаните странични ефекти
включват сънливост, сухота в устата, лек тремор на
ръцете, временно замайване, когато станете внезапно,
напълняване и запек. Могат да причиняват и преко-
мерно потене, сексуални трудности, гърчове или спаз-
ми, когато заспивате нощем, и някои други ефекти,
отбелязани в Таблица 20-2. Повечето от тези стра-
нични ефекти не са опасни, но са дразнещи.
По-рано научихте, че страничните ефекти на ан-
тидепресантите могат да се прогнозират, ако знаете
колко силно блокират хистаминовите, алфа адренер-
гичните и мускариновите (наречени също холинер-
гични) рецептори. От Таблица 20-2 можете да видите,
че всеки антидепресант има различен профил на
страничните ефекти в зависимост от действието си
върху тези три рецепторни системи в мозъка.
Блокирането на хистаминовите рецептори в мо-
зъка ви кара да се чувствате гладни и сънливи. Таб-
лица 20-2 сочи, че четири от трицикличните антиде-
пресанти (amitriptyline, clomipramine, doxepin, trimipra-
mine) имат доста силни ефекти върху хистаминовите
рецептори. Следователно те е по-вероятно да ви карат
да се чувствате сънливи и гладни. Ако имате проблеми
със съня, този страничен ефект може да е от полза, но
ако вече и без това се чувствате лениви и немотиви-
рани, тези лекарства всъщност е възможно да влошат
още повече нещата. Ако заради депресията отслаб-
вате, от полза може да е засилването на апетита. Ако
обаче сте с наднормено тегло, вероятно ще трябва да
обръщате По-голямо внимание на начина си на хра-
нене и физическите упражнения, за да избегнете на-
пълняването, което може да е деморализиращо. Тъй
като днес има много антидепресанти, които не пред-
извикват напълняване, може да е по-добре да
преминете към някой от тях. В Таблица 20-2 виждате,
че три от трициклиците (desipramine, nortriptyline, pro-
triptyline) имат слаби ефекти върху хистаминовите ре-
цептори. Те е по-малко вероятно да предизвикват сън-
ливост и напълняване. и в другите категории има мно-
го антидепресанти, които не предизвикват сънливост и
напълняване.
Може би си спомняте, че блокирането на алфа
адренергичните рецептори на мозъка предизвиква
спадане на кръвното налягане. Това може да доведе
до временна замаяност или виене на свят, когато
внезапно станете, защото вените в краката ви се
отпускат и кръвта временно се оттича там. В резултат
сърцето ви временно не разполага с достатъчно кръв,
която да помпа към мозъка, и затова може да ви при-
чернее и да се почувствате замаяни или неустойчиви
за няколко секунди. Антидепресантите с относително
силни ефекти върху мозъчните алфа адренергични
рецептори е по-вероятно да предизвикват замаяност,
когато внезапно станете. В Таблица 20-2 ще видите,
че много трициклици имат силни ефекти върху алфа
адренергичните рецептори, но два от тях (desipramine
и nortriptyline) са със слаб ефект. Следователно тези
две лекарства е по-малко вероятно да предизвикват
замаяност или падане на кръвното налягане.
И накрая, блокирането на мускариновите рецеп-
тори на мозъка предизвиква странични ефекти като
сухота в устата, запек, замъглено зрение, трудности
при започването на уринирането и учестяване на пул-
са дори и когато сте в покой. Заради страничните
ефекти върху сърцето трицикличните медикаменти,
отбелязани в Таблица 20-2 с най-силно въздействие
върху тези мускаринови рецептори, вероятно не са за
препоръчване при пациенти със сърдечно-съдови про-
блеми. Лекарствата със силни антихолинергични ефек-
ти понякога създават проблеми и с паметта. Много
пациенти са ми казвали, че не могат да си спомнят
дума, която искат да използват, или забравят нечие
име, когато приемат тези лекарства. Паметовите еф-
екти са свързани с дозата и би трябвало да изчезнат,
когато престанете да приемате медикамента.
Виждате, че два от трициклиците в Таблица 20-2
(desipramine и nortriptyline) имат относително слаб ан-
тихолинергичен ефект. Те е най-малко вероятно да
предизвикват странични ефекти като сухота в устата и
забравяне. Двата също имат и по-слаби ефекти върху
хистаминовите и алфа адренергичните рецептори. Тъй

като имат по-малко странични ефекти, са сред най-по-
пулярните трициклични антидепресанти.
Ефектите от антидепресантите върху тези три
мозъчни рецепторни системи не обясняват напълно
страничните им ефекти. В дясната колона съм от-
белязал много от по-често срещаните или съществе-
ните странични ефекти за всяко лекарство. Например
можете да видите, че някои от тях са в състояние да
предизвикват обриви. Някои трициклици, най-подчер-
тано clomipramine (Anafranil), могат да предизвикват
припадъци, така че това лекарство не е подходящо за
лица с епилепсия.
Ако заедно с лекаря ви се спирате на един от от-
белязаните в Таблица 20-2 антидепресанти, вероятно
е добре да обмислите профила на страничните ефекти,
когато правите избора си. Причината е, че всички тези
медикаменти са сравнимо ефективни, така че странич-
ните им ефекти може да са най-важният критерий при
вземането на решение. Ако имате проблеми със заспи-
ването и съня през нощта, някой от по-седиращите ан-
тидепресанти ще е от полза. Те са донякъде и успо-
кояващи, така че могат да ви помогнат, ако изпитвате
тревожност.
Много от страничните ефекти на трицикличните
антидепресанти, отбелязани в Таблица 20-2, се поя-
вяват през първите няколко дни. С изключение на
сухотата в устата и напълняването те често намаляват,
когато привикнете към лекарството. Ако можете про-
сто да ги изтърпите, много от тях ще изчезнат след
няколко дни. Ако ефектите са достатъчно силни, за да
ви карат да се чувствате некомфортно, лекарят ви
може да реши да намали дозата, защото това обик-
новено помага.

Някои странични ефекти подсказват, че приема-
те прекалено голяма доза. Сред тях са трудностите с
уринирането, замъгленото зрение, объркаността, теж-
кият тремор, значителната замаяност или увеличеното
потене. Намаляването на дозата при такива симптоми
е категорично показана. Лаксатив или омекотяващ из-
пражненията агент могат да помогнат при развитие на
запек. Както беше отбелязано, замаяността е най-
вероятно да се появи, когато ставате внезапно, тъй
като кръвопотокът към мозъка ви е временно намален.
Чувството на замаяност обикновено продължава само
няколко секунди. Ако ставате по-внимателно и бавно,
или ако раздвижвате краката си, преди да станете
(като напрягате и след това отпускате мускулите на
краката, както когато бягате на място), това не би
трябвало да е проблем. Движението на краката кара
мускулите им да „помпат” кръвта обратно към мозъка.
От помощ са и ластичните чорапи.
Някои пациенти описват, че се чувстват „стран-
но” или „нереално” в продължение на няколко дни,
когато започнат да приемат три-цикличен антидепре-
сант. Моят опит показва, че един от трициклиците, на-
речен doxepin (Sinequan), е по-вероятно да предизви-
ка този ефект на „нереалност”. Когато пациентите спо-
делят, че се чувстват така през първия или втория
ден, откакто са започнали приема на антидепресанта,
обикновено ги съветвам да продължат да го вземат. В
почти всички случаи чувството изчезва напълно след
няколко дни.
Ако давате плацебо (захарни хапчета), за което
те мислят, че е антидепресант, пациентите също ще
споделят странични ефекти, които са подобни на спо-
деляните от пациентите, вземащи антидепресанти. На-
пример в едно изследване 25% от пациентите, взе-
мащи clomipramine, споделят трудности със съня и
може да заключите, че лекарството предизвиква без-
съние в една четвърт от тези, които го вземат. Съще-
временно 15% от пациентите в същото изследване,
които вземат само плацебо, също споделят безсъние.
Следователно вероятността от безсъние, което дейст-
вително да е предизвикано от clomipramine, ще е 25%
минус 15%, или 10%. Ясно е, че този страничен ефект
е „реален”, но е донякъде по-редки, отколкото вероят-
но очаквате.
Такива изследвания сочат, че е възможно много
от „страничните ефекти” да не са причинени от ле-
карството, което вземате. Някои от тях може да са
резултат от страхове по отношение на лекарството или
от самата депресия, или от други стресиращи събития
в живота ви, например брачен конфликт, а не от самия
медикамент.
Странични ефекти на тетрацикличните антиде-
пресанти. В Таблица 20-3 можете да видите, че стра-
ничните ефекти на тетрацикличните антидепресанти
са подобни на тези на трицикличните. Те обаче имат
някои специфични странични ефекти, които трябва да
се обмислят, ако приемате един от тях. Maprotiline
(Ludiomil) като че ли е по-вероятно в сравнение с
осемте трициклични антидепресанти да предизвиква
припадъци – особено притеснителен страничен ефект.
Макар че вероятността от припадъци е малка, пациен-
тите с история на припадъци или травма на главата
вероятно трябва да го избягват. Съвременни изследва-
ния показват, че вероятността от припадъци при ma-
protiline е значително по-висока, когато дозата се
увеличи твърде бързо или когато пациентите се дър-
жат на по-високи от препоръчваните дози (225 до 400

mg дневно) за повече от шест седмици45. Затова про-
изводителят препоръчва maprotiline да се започне и да
се увеличава много бавно, а дозата да се поддържа на
не повече от 175 mg дневно, ако пациентите приемат
лекарството повече от шест седмици.
Amoxapine (Asendin) има отчетлив и притесните-
лен страничен ефект, който не се среща при другите
антидепресанти. Причината е, че един от неговите
метаболити блокира допаминовите рецептори в мозъка
почти като антипсихотичните лекарства като chlorpro-
mazine (Thropazine) и много други, които се използват
за лечение на шизофрения. Следователно пациентите,
приемащи amoxapine, в редки случаи могат да развият
някои от същите типове странични ефекти, които се
появяват при тези, приемащи антипсихотични медика-
менти. Например жените могат да развият галакторея
(отделяне на мляко от гърдата).
Таблица 20-3. Странични ефекти на тетрацикличните антидепре-

сантиА
Забележка: Този списък не е изчерпателен. По принцип са от-
белязани страничните ефекти, които се появяват в 5 до 10% или
повече от пациентите, както и редките, но опасни странични
ефекти.

напълн виене на пек, сухота странични
яване свят в устата, ефектиБ
учестен
пулс, за-
държане на
45
Dessain, E.C., Schatzberg, A.F. & Woods, B.T. (1986) Maprotiline
treatment in depression: a perspective on seizures. Archives of Ge-
neral Psychiatry 43, 86-90.
урината
Мозъчен Хиста- Алфа Мускари-

рецептор минови адренер- нови (M1)
рецеп- (a1)
тори
Amoxapine ++ ++ + до +++ Замаяност, уче-

(Asendin) стен пулс, разст-
роен стомах, за-
пек, проблеми с
уринирането, за-
обриви, тремор,
отпадналост,
безсъние, EPSБ,
лактация, неспо-
койствие, пре-
комерна стиму-
лация, тардивна
дискинезия, га-
лакторея, NMSВ
Maprotiline ++ до + + Суха уста,запек,

(Ludiomil) +++ напълняване,за-
обриви, сънли-
вост, припадъци,
стимулация, чув-
ствителност към
светлина, едем
(подуване на
глезените)
Забележки:
страничен ефект. Действителната интен-
зивност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от голе-
мината на дозата. Намаляването на дозата
често може да редуцира и страничните ефек-
ти, без да намалява ефективността.
Б. EPS – екстрапирамидални симптоми (описани
в текста), включително акатизия и дистонич-
ни реакции, както и тардивна дискинезия.
В. NMS – невролептичен злокачествен синдром.
Това е потенциално фатална реакция, която
се появява и като реакция на антипсихотич-
ни лекарства (известни като невролептици).
Симптомите включват повишена температу-
ра, ригидни мускули, променен психичен ста-
тус, нередовен пулс или кръвно налягане,
голяма сърдечна честота, обилно потене и
анормален сърдечен ритъм.
При amoxapine могат да се развият и няколко

т.нар. „екстрапирамидални” реакции. Една от тях –
акатизия – е синдром на моторно безпокойство. Това е
необичаен тип мускулен „сърбеж” – ръцете и краката
се чувстват силно неспокойни и затова човекът не
може да стои спокойно. Изпитва натрапливо желание
да се движи непрекъснато или да крачи. Акатизията е
некомфортна, но не е опасна.
В редки случаи amoxapine може да предизвиква
симптоми, които имитират Паркинсонова болест: па-
сивна неактивност, тремор на палците и пръстите,
докато човекът е в покой, намалено размахване на
ръцете при вървене, скованост, приведена поза и др.
Ако се развият тези симптоми, веднага уведомете
лекаря си. Той вероятно ще поиска от вас да спрете
лекарството и да опитате с някаква алтернатива. Ма-
кар и тревожни, тези симптоми не са опасни и би тряб-
вало да изчезнат, когато престанете да вземате amo-
xapine.
Един по-сериозен страничен ефект на amoxapine
(както и на много други антипсихотични медикаменти)
обаче е наречен „тардивна дискинезия”. Пациентите с
нея развиват неволеви, повтарящи се движения на ли-
цето, особено на устните и езика. Анормалните движе-
ния могат да обхващат ръцете и краката. След като
започне, тардивната дискинезия понякога е необра-
тима или трудно поддаваща се на лечение. Рискът е
най-голям при по-възрастни жени, но може да се поя-
ви при всеки пациент. Рискът от тардивна дискинезия
освен това се увеличава с периода, в който приемате
лекарството, но може да се развие и след кратък пе-
риод на лечение с малка доза.
И накрая, сякаш това не е достатъчно, за да ви
уплаши, amoxapine в редки случаи може да причини
ужасяващо усложнение, известно като злокачествен
невролептичен синдром, или NMS. Той се състои от
висока температура, делириум и мускулна ригидност
заедно с промени в кръвното налягане, сърдечния ри-
тъм и честота и понякога смърт. Всички тези рискове
очевидно трябва да се балансират внимателно на фона
на всякакви потенциални ползи от amoxapine; поняко-
га е трудно да се оправдае използването на този ме-
дикамент, когато са достъпни толкова много еднакво
ефективни и по-безопасни лекарства.

Лекарствени взаимодействия на трицикаичните и
тетрацикаичните антидепресанти (ТСА).
Описах проблема на лекарствените взаимодейст-
вия в Деветнадесета глава. Накратко: когато приемате
повече от едно лекарство, съществува възможността
медикаментите са взаимодействат по начини, които са
вредни за вас. Едното може да е причина нивото на
другото в кръвта ви да се увеличи или да намалее. В
резултат второто лекарство може да предизвиква пре-
комерни странични ефекти (ако нивата му в кръвта ви
са твърде високи) или да стане неефективно (ако ни-
вото е твърде ниско). Освен това взаимодействието на
две лекарства понякога може да води до токсични
реакции, които са много опасни.
Редица лекарствени взаимодействия на трици-
кличните и тетрацикличните антидепресанти са отбе-
лязани в Таблица 20-4. Списъкът не е изчерпателен,
но включва много от по-често срещаните или по-
важните взаимодействия. Ако приемате някакво друго
лекарство заедно с ТСА, наложително е да прегледате
таблицата. Забележете, че са включени както лекарст-
ва, продавани с рецепта, така и такива на свободна
продажба, включително много психиатрични и непси-
хиатрични медикаменти. Освен това трябва да питате
лекаря и фармацевта си дали има някакви лекарст-
вени взаимодействия между лекарствата, които прие-
мате.
В Таблица 20-4 можете да видите, че тютюнопу-
шенето и консумацията на алкохол могат да станат
причина нивото на ТСА в кръвта да падне, намаля-
вайки вероятността лекарството да е ефективно. Ле-
карят ви вероятно ще трябва да направи кръвно из-
следване, за да открие дали нивото му в кръвта ви е

адекватно. Освен това алкохолът може да засили се-
диращите ефекти на трицикличните антидепресанти:
комбинация, която може да е много рискована, ако
шофирате или работите с опасни машини.
Определени антидепресанти понякога са особено
опасни за лица с определени заболявания. В частност
трициклиците са опасни за пациенти със сърдечно-
съдови заболявания, включително предишни инфарк-
ти, аритмии или хипертония. Специални предпазни
мерки трябва да се вземат при хора с болест на щи-
товидната жлеза. Уверете се, че сте споделили всички
медицински проблеми, които имате, пред лекаря,
предписващ антидепресанта, така че той да може да
вземе правилните предпазни мерки.
Както беше отбелязано, някои от трицикличните
и тетрацикличните антидепресанти в редки случаи
могат да предизвикват припадъци. Случаи на припа-
дъци в 1 до 3% от пациентите са публикувани за
clomipramine, imipramine и maprotiline46. Тези оценки е
възможно да са прекалено високи. Във всеки случай
рискът може да се намали, като се положат грижи до-
зата да не е прекомерна и като тя се повишава посте-
пенно. Въпреки това лекарствата трябва да се изпол-
зват предпазливо, ако изобщо се налага, при лица с
история на разстройства, включващи припадъци, трав-
ма на главата или други неврологични разстройства,
свързани с припадъци. Освен това трябва да се вземат
предпазни мерки, ако тези лекарства се комбинират с
други, които могат да намалят прага на припадъците,
например големи транквиланти (невролептици) и пр.
Бързото отказване от седативни агенти като алкохол,
46
Maxmen, J.S. & Ward, N.G. (1995) Psychotropic Drugs Fast Facts,
Second Edition. New York: W.W.Norton & Company.
малки транквиланти и барбитурати също задейства
припадъци; следователно clomipramine, imipramine и
maprotiline трябва да се използват много предпазливо
в комбинация с тези вещества.
Таблица 20-4. Наръчник на лекарствените взаимодействия за

трицикличните и тетрацикличните антидепресанти (ТСА) А
Забележка: Лекарствата в лявата колона могат да взаимодействат

с ТСА. Коментарите описват типа взаимодействие. Списъкът не е
изчерпателен; нова информация за лекарствените взаимодей-
ствия се публикува често. Ако вземате ТСА и някакво друго ле-
карство, питайте лекаря и фармацевта си дали има някакви ле-
карствени взаимодействия, за които трябва да знаете.
Антидепресанти
Лекарство Коментар
Трициклични и тетрациклични Desipramine причинява пови-

антидепресанит (ТСА могат да шаване на другите ТСА – мо-
влязат във взаимодействие с гат да възникнат анормлани
други ТСА) сърдечни ритми.
SSR I ТСА нивата могат да се пови-

шат (2 до 10 пъти); могат да
възникнат анормални сърдеч-
ни ритми; нивата на SSRI съ-
що могат да се повишат
MA O I Серотонинов синдромБ (особе-

но clomipamine /Anafrnil/); ни-
ско кръвно налягане; хипер-
тонични реакции
Серотонинови антагонисти, Nefazodone може да предизви-

включително trazodone ка повишено кръвно налягане
(Desyrel) и nefazodone

(Serzone)
Bupropion (Wellbutrin) Повишава риска от припадъ-

ци; нужна е крайна предпаз-
ливост
Venlafaxine (Effexor) Вероятно е безопасен; на тео-

рия ТСА може да предизвика
повишаване нивата в кръвта
на venlafaxine.
Mirtazapine (Remeron) Все още няма информация
Антибиотици
Chloramphenicol Нивата на ТСА и токсичността

(Chloromycetin) може да се повишат
Doxycycline (Vibramycin) Нивата на ТСА и ефективно-

стта може да се понижат
Izonaicid (INH, Nydrazid) Нивата на ТСА и токсичността

може да се повишат
Противогъбични медикаменти
Imidazoles като Нивата на ТСА може да се по-

fluconazole (Diflucan), вишат, особено на nortripty-
itraconazole (Sporanox), line.
ketoconazole (Nizoral) и
miconazole (вагинални
свещички или крем Monistat)
Griseofulvin (Fulvicin) Нивата на ТСА може да се по-

нижат.
Лекарства за диабет

Инсулин По-голямо от очакваното по-
нижаване на кървната захар.
Орални хипогликемични По-голямо от очакваното по-

лекарства нижаване на кръвната захар.
Заболявания
Заболяване Коментар
Глаукома Силно антихолинергичните

ТСА могат да задействат при-
съпи на закритоъгълна глау-
кома; симптомите включват
болки в очите, замъглено зре-
ние и цветни кръгове около
светлините
Сърдечно-съдови болести Използвайте ТСА с изключи-

телна предпазливост; могат да
задействат анормални сърдеч-
ни ритми.
Чернодробни болести Използвайте ТСА предпазли-

во; метаболизмът от черния
дроб може да е затруднен с
прекомерно високи нива в
кръвта и увеличени странич-
ни, както и токсични ефекти
Разстройство с припадъци Използвайте ТСА предпазли-

во; ТСА могат да предизвикат
повишаване броя на припадъ-
ците (ТСА понижават „прага”
на припадъците).
Болести на щитовидната жле- Използвайте ТСА предпазливо

за при пациент с болест на щито-
видната жлеза или такива, ко-
ито пият лекарство за жлеза-
та; може да се задействат
анормални сърдечни ритми

Медикаменти за аритмия
Dysopyramide (Norpace) Анормални сърдечни ритми
Epinephrine ТСА могат да засилят ефекти-

те, водейки до учестен пулс,
анормални сърдечни ритми и
повишаване на кръвното на-
лягане.
Quinidine Кръвните нива на quinidine и

на ТСА може да се повишат;
анормалните сърдечни ритми
и отслабеният сърдечен мус-
кул е възможно да доведат до
конгестивна сърдечна недо-
статъчност
Лекарства против хипертония
Бета-блокер, например Бета-блокерите могат да пред-

propranolol (Inderal) извикат засилване на депре-
сията; ТСА може да причини
по-голямо от очакваното спа-
дане на кръвното налягане
Clonidine (Catapres) ТСА, например desipramine

(Norpramin), могат да намалят
ефективността на clonidine за-
ради понижени нива в кръвта.
Калциеви канални блокери Спадът на кръвното може да е

по-голям от очакваното.
Guanethidine (Ismelin) Може да се загуби антихипер-

тоничният ефект, когато се
комбинират с ТСА, например
desipramine (Norpramin).

Methyldopa (Aldomet) Спадът в кръвното налягане
може да е по-голям от очаква-
ното, особено при amitriptyline
(Elavil); някои ТСА, например
desipramine (Norpramin), могат
да намаляват антихипертонич-
ния ефект.
Prazosin (Minipress) Кръвното налягане може да се

повиши, защото нивата на
prazosin е възможно да пад-
нат.
Reserpine (Serpasil) Може да предизвика по-голя-

мо от очакваното намаляване
на кръвното налягане; може
да предизвика прекомерна
стимулация.
Диуретици thiazide, Спадането на кръвното наля-

например hydrochlorothiazide гане може да е по-голямо от
(Dyazide) очакваното; ефектите на ТСА
е възможно да се усилят.
Лекарства срещу ниско кръвно налягане (за пациенти в шок)
Epinephrine ТСА може да засили ефектите,

водейки до учестен пулс,
анормални сърдечни ритми и
повишаване на кръвното на-
лягане.

Стабилизиращи настроението и антиконвулсанти
Carbamazepine (Tegretol) Кръвните нива на ТСА и car-

bamazepine може да се пони-
жат; ТСА може да направят
припадъците по-вероятни.
Литий (Eskalith) Може да засили антидепре-

сивните ефекти.
Phenytoin (Dilantin) Кръвните нива на ТСА може да

се повишат или да паднат;
ТСА може да увеличи вероят-
ността от припадъци
Валпроева киселина Повишаване на кръвните нива

(Depakene) на amitriptyline (Elavil) и вал-
проевата киселина.
Болкоуспокояващи и анестетици
Acetaminophen (Tylenol) Нивата на ТСА може да се по-

вишат; нивата на acetamino-
phen да паднат.
Apripin Нивата на ТСА може да се по-

вишат.
Halothane (Fluothane) Нивата на ТСА може да се по-

вишат; ТСА със силни антихо-
линергични ефекти може да
предизвикат анормални сър-
дечни ритми.
Cyclobenzaprine (Flexeril), мус- Може да причини анормални

кулен релаксант, използван за сърдечни ритми.
лечение на мускулни спазми

Methadone (Dolophine) Може да има по-голям от
очаквания наркотичен ефект,
например desipramine (Norpra-
min) може да удвои нивото на
метадона в кръвта.
Meperidine (Demerol) По-голям от очаквания нарко-

тичен ефект; може да са необ-
ходими по-малки дози от me-
peridine или друго болкоуспо-
кояващо.
Morphine (MS Contin) По-голям от очаквания нарко-

тичен ефект и седиране; ни-
вата на ТСА може да паднат.
Pancuronium (Pavulon) Анормални сърдечни ритми,

особено при ТСА със силни
антихолинергични ефекти.
Седативи и транквиланти
Алкохол Може да има силен седативен

ефект. Това създава риск, ко-
гато се шофира или се управ-
ляват опасни машини. Може
да е причина нивата на ТСА в
кръвта да се понижат.
Барбитурати, Засилени седативни ефекти;

например phenobarbital може да е причина нивото на
ТСА в кръвта да падне.
Buspirone (BuSpar) Засилени седативни ефекти,

както е описано по-горе.
Chloral hydrate (Noctec) Нивата на ТСА могат да пад-

нат.
Ethchlorvynol (Placidyl) Временно умствено объркване

е съобщавано, когато се ком-
бинира с amitriptyline (Elavil),
но би могло да се проявява и
при други ТСА.
Големи транквиланти Нивата на ТСА и фенотиазино-

(невролептици) вите невролептици, например
chlorpromazine (Thorazine),мо-
же да се повишат, водейки до
повече странични ефекти и
по-голяма потентност; анор-
мални сърдечни ритми са на-
блюдавани thioridazine (Mella-
ril), clozapine (Clozaril) и pimo-
zide (Orap).
Малки транквиланти Засилени седативни ефекти

(невролептици)
Стимуланти („попъри”) и улична дрога
Вещество Коментар
Амфетамин Тези вещества могат да пови-

(„спийд” или „кранк”) шат нивата и ефектите на ня-
Кокаин кои ТСА, например imipramine
Benzedrine (Tofranil),clomipramine(Anafra-
Benzphetamine (Didrex) nil), desipramine (Norpramin) и
Dextroamphetamine обратното; анормални сърдеч-
(Dexedrine) ни ритми и повишено кръвно
Methamphetamine (Desoxyn) налягане са наблюдавани при
Methylphenidate (Ritalin) кокаин, но изглеждат възмож-
ни и когато някакъв стимулант
се комбинира с ТСА.
Медикаменти за отслабване и потискане на апетита
Fenfluramine (Pondimin) Възможен серотонинов син-

дром, когато се комбинира с
clomipramine; повишени нива
на ТСА.

Други медикаменти
Антихистамини Повишена замаяност, по-без-

опасно е да се използват не-
седиращи антихистамини.
Acetazolamide (Diamox) Нивата на ТСА в кръвта може

да се повишат; кръвното на-
лягане може да се понижи.
Противозачатъчни таблетки и Нивата на ТСА в кръвта може

други медикаменти, съдържа- да се повишат, с повече стра-
щи естроген нични ефекти; по-високите
дози естроген може да нама-
лят ефектите на ТСА.
Кофеин (в кафе, чай, безал- Нивата на ТСА в кръвта може

кохолни напитки, шоколад) да се повишат.
Таблетки въглен Нивата на ТСА в кръвта може

да се понижат, заради по-ло-
шата абсорбция от стомашно-
чревния тракт.
Cholestyramine (Questran) Нивата на ТСА в кръвта може

да се понижат.
Cimetidine (Tagamet) Нивата на ТСА в кръвта може

да се повишат (повече стра-
нични ефекти).
Disulfiram (Antabuse) Нивата на ТСА може да се по-

вишат (повече странични еф-
екти); в два публикувани слу-
чая disulfiram (Antabuse) плюс
amitriptyline (Elavil) с причи-
нили тежка мозъчна реакция
(органичен мозъчен синдром)
с умствено объркване и дез-
ориентация.

Ephedrine (може да се открие ТСА може да блокира повиша-
в капките за нос Bronkaid, ването на кръвното налягане,
Marax, Primatene, Quadrinal, което обикновено се причиня-
Vicks, Vatronol и някои други ва от ефедрина; нивата на
медикаменти против астма и ефедрин и неговите ефекти
настинки/грип. може да се понижат.
Богат на влакна начин на Нивата на ТСА в кръвта може

хранене да паднат, заради лошата аб-
сорбция от стомашно-чревния
тракт.
Liothyronine (T3, Cytomel) Може да засилва ефектите на

ТСА; в резултат може да въз-
никнат анормални сърдечни
ритми; нивата на ТСА в кръвта
е възможно да се повишат.
Prochlorperazine (Compazine) Нивата на ТСА в кръвта може

да се повишат със засилени
странични и токсични ефекти.
Psyllium (Metamucil) Нивата на ТСА в кръвта може

да паднат заради лошата аб-
сорбция в стомашно-чревния
тракт.
Scopolamine (Transderm) Може да предизвика повиша-

ване нивата на ТСА в кръвта.
L-dopa (Sinemet) Абсорбирането на ТСА в кръв-

та от стомашно-чревния тракт
може да падне; ефектите на
ТСА и на L-dopa е възможно
да се понижат.
Theophylline (Bronkaid) Нивата на ТСА в кръвта може

да се повишат.
Тютюнопушене Нивата на ТСА в кръвта може

да паднат.

Забележки:
А. Информацията в тази таблица е получена от
няколко източника, включително Manual of
Clinical Psychopharmacology47 и Psychotropic
Drugs Fast Facts48. Тези отлични справочни
издания са силно препоръчвани.
Б. Това е опасен и потенциално фатален син-
дром, който включва бързи промени в жизне-
ните показатели (треска, осцилиране на
кръвното налягане), потене, гадене, повръ-
щане, ригидни мускули, миоклонус49, неспо-
койствие, делириум, припадъци и кома. >
Селективни инхибитори на обратната

абсорбция на серотонина (SSRI)
Днес най-популярните антидепресанти са селек-

тивните инхибитори на обратната абсорбция на се-
ротонина, или SSRI. На този етап в САЩ се предписват
пет SSRI: citalopram (Celexa) – най-новия SSRI, който
е пуснат в САЩ през 1998 г., fluoxetine (Prozac) –
първия SSRI, пуснат на пазара през 1988 г., и
fluvoxamine (Luvox), paroxetine (Paxil) и sertraline
47
Schatzberg, A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington D.C: American
Psychiatric Press.
48
49
Внезапен спазъм на мускулите, предизвикващ повдигане и
извиване на ръцете. Получава се между припадъците при
епилепсия. Главен признак е на някои прогресиращи
неврологични заболявания с обширна дегенерация на невроните
на крайния мозък. – Б. пр.
(Zoloft). Ефектите на тези SSRI върху мозъка са много
по-специфични и селективни, отколкото по-старите
трициклични и тетрациклични медикаменти, обсъдени
по-горе. Вместо да взаимодействат с много и различни
системи в мозъка, тези лекарства имат селективно
въздействие върху нервите, използващи серотонина
като невротрансмитер.
Когато за пръв път се появява на пазара, Prozac
предизвика голяма възбуда, защото химически е много
различен от по-старите антидепресанти. За разлика от
трицикличните и тетрацикличните лекарства, той има
специфични ефекти върху серотонергичните нерви в
мозъка. Тъй като хипотезата за причината за депре-
сията беше дефицит на серотонин, надеждата бе, че
Prozac ще е драматично по-ефективен от три – и тет-
рацикличните лекарства, които като че ли въздействат
върху толкова много и различни системи в мозъка по
по-малко специфичен начин. Очакванията освен това
бяха, че Prozac (и другите SSRI) ще има по-малко
странични ефекти от три – и тетрацикличните антиде-
пресанти. Причината е, че Prozac няма силно въздей-
ствие върху хистаминовите, алфа адренергичните и
мускариновите рецептори.
Само една от тези две надежди се осъществи.
Prozac и другите четири SSRI наистина предизвикват
значително по-малко странични ефекти, отколкото три
– и тетрацикличните антидепресанти и са по-приятни
за вземане. Например те е по-малко вероятно да при-
чиняват сънливост, напълняване, сухота в устата, за-
маяност и т.н. Освен това те са много по-безопасни,
тъй като е по-малко вероятно да имат отрицателен
ефект върху сърцето, и е много по-малко вероятно да
доведат до смърт, ако пациентът преднамерено или
непреднамерено вземе свръхдоза. Биохимиците, съз-
дали тези лекарства, заслужават поздравления в това
отношение.
За съжаление SSRI не са по-ефективни от по-
старите лекарства. 60 до 70% от депресираните па-
циенти ще се подобрят, когато са лекувани със SSRI, и
тези проценти не са по-високи, отколкото при по-
старите лекарства. При хронично депресираните паци-
енти вероятността да реагират изглежда по-малка. Ос-
вен това SSRI като че ли са сравнително по-малко еф-
ективни от по-старите трициклични антидепресанти
при по-тежко депресираните пациенти. Подобрението
също често е частично – пациентът може да стане по-
малко депресиран, но и да не възвърне пълната си
самооценка и радостния всекидневен живот. Това е
проблем при всички антидепресанти, а не само за
SSRI. Макар че не са по-ефективни, SSRI са забе-
лежително по-скъпи от по-старите лекарства. Освен
това те имат някои нови и различни странични ефекти,
описани по-долу, които не са публикувани, когато за
пръв път бяха пуснати на пазара.
Заради по-благоприятните резултати за безопас-
ността и намалените странични ефекти обаче SSRI на-
истина са завладели пазара на антидепресантите.
През 1995 г. са похарчени повече пари за Prozac (2.5
милиарда долара), отколкото за всички други антиде-
пресанти през 1991 г. заедно (2 милиарда долара). Ед-
на от причините за този бум на популярността е, че
общопрактикуващите лекари днес се чувстват ком-
фортно да предписват антидепресанти, тъй като SSRI
са толкова безопасни. В резултат много депресирани
пациенти, които не биха помислили да отидат при пси-
хиатър или психолог, получават SSRI от семейните си
лекари.

Тъй като SSRI се използват толкова широко и
защото са получили огромно медийно внимание, много
хора вярват, че те са неимоверно мощни и почти ма-
гически ефективни. Това обаче просто не е така, както
вече беше отбелязано. За някои депресирани пациен-
ти SSRI могат да са много ефективни. За редица други
те са само донякъде ефективни. Често дори нямат
абсолютно никакъв антидепресивен ефект. Това е
същата история като с всички останали съществуващи
днес антидепресанти – те са ценни инструменти за
борба с депресията, но често не са пълният отговор и
със сигурност не са панацея за онова, което ви мъчи.
Фактът, че SSRI не са по-ефективни от по-стари-
те лекарства, е накарал учените да преоценят валид-
ността на „серотониновата” теория за депресията, коя-
то описах в Седемнадесета глава. Ще си спомните, че
според нея дефицитът на серотонин в мозъка причи-
нява депресията и увеличаването му би трябвало да я
облекчи. Ако тази теория беше валидна, SSRI би
трябвало да са причина депресираните пациенти да се
възстановяват почти моментално, но Prozac изисква
пет до осем седмици, преди да започне да действа.
Независимо от това, какви са причините за депресията
или защо антидепресантите действат, SSRI са помог-
нали на много депресирани пациенти.
Дозировка на SSRI.
Дозите на петте SSRI са отбелязани в Таблица
20-1. За разлика от по-старите антидепресанти, които
често се предписват в дози, които са твърде малки,
SSRI по-често се предписват в ненужно високи дози.
Тъй като имат толкова малко странични ефекти,
лекарите се чувстват комфортно да предписват големи

дози и мнозина изписват повече, отколкото е наистина
необходимо. Например макар че 20 до 80 mg дневно е
дозата, първоначално препоръчвана за Prozac, една-
единствена доза от 10 mg дневно е напълно доста-
тъчна за много пациенти. След като се почувстват по-
добре, много пациенти се нуждаят само от 5 mg днев-
но или дори още по-малко. Тези по-малки дози не са
толкова скъпи и ще дават по-малко странични ефекти.
Малките дози са ефективни, защото Prozac ос-
тава в тялото за много по-дълъг период, отколкото по-
вечето други лекарства – до няколко седмици. Когато
вземате Prozac, нивото му в кръвта продължава да се
повишава всеки ден, защото той напуска тялото толко-
ва бавно. След известно време нивото става много ви-
соко. Това е причината, поради която може да се нуж-
даете от много малка доза, ако сте вземали Prozac в
продължение на няколко седмици или повече.
За да разберете това по-добре, нека се върнем
към аналогията с ваната, която представих в Деветна-
десета глава, за да обясня лекарствените взаимодей-
ствия. Да си представим, че Prozac, който вземате,
прилича на водата, вливаща се във ваната, но отворът
на дъното на ваната е много малък. С течение на вре-
мето нивото на водата се повишава, защото във ваната
се влива повече вода, отколкото изтича. Нивото на
водата може да се оприличи на нивото на Prozac в
кръвта ви. След четири до пет седмици нивото на
водата най-накрая достига до правилния терапевтичен
спектър. Сега можете да намалите малко вливащата се
вода, така че равнището във ваната да не продължи
да се увеличава и да прелее. Това е аналогично на
намаляване на дозата на лекарството, след като сте го
вземали в продължение на няколко седмици. Парадок-
салното е, че сега вземате много по-малки дози, от-
колкото когато сте започнали да приемате Prozac, но
нивото му в кръвта ви е много по-високо.
Технически казваме, че е било постигнато „ста-
билно състояние”. Това означава, че нивото в кръвта
остава повече или по-малко постоянно, тъй като коли-
чеството, което приемате всеки ден, е подобно на ко-
личеството, което тялото ви изхвърля всекидневно.
Другите четири SSRI нямат това свойство, защото на-
пускат тялото много по-бързо от Prozac. При тях по
принцип не можете да намалите дозите след няколко
седмици.
Ефективността на много малките дози Prozac
днес е широко известна в средите на психиатрите, но
аз за пръв път научих за това от пациентите си скоро
след като Prozac беше пуснат на пазара. Много па-
циенти споделиха, че след като са вземали Prozac в
продължение на месец-два, като че ли се нуждаят от
малки дози, често дори една десета от таблетката дне-
вно, а друг път още по-малко. Първоначално смятах,
че тези пациенти имат твърде буйно въображение, но
скоро много пациенти започнаха да споделят същото.
Съветвах ги да вземат една таблетка Prozac, да я
счукат и да я разтворят във вода или в ябълков сок и
да я съхраняват в хладилника. След това те приспо-
собяваха дозата си Prozac, като пиеха определено ко-
личество от течността всеки ден. Следователно напри-
мер, ако сте разтворили една таблетка от 20 mg в
ябълков сок и пиете по една десета от него всеки ден,
това ще съответства на доза от 2 mg дневно. Ако проб-
вате това обаче, уверете се, че ясно сте надписали со-
ка, така че никой да не пие вашия Prozac за закуска!
Освен това говорете първо с лекаря си, за да се уве-
рите, че той одобрява това, което правите.

Важно е да знаете и че когато спрете приема на
Prozac, той ще остане в кръвта ви дълго време, тъй
като се изхвърля от тялото много бавно. Това ще е
като вана, която има нужда от необикновено дълго
време, за да се изпразни, след като сте я отпушили.
След като вече не вземате Prozac, значителни нива ще
останат в кръвта ви до пет седмици или повече, преди
лекарството напълно да бъде изчистено от организма
ви. Много медикаменти са опасни при смесване с Pro-
zac. Не бива да ги вземате, преди да са изминали поне
пет седмици, след като сте спрели приема му. На-
пример tranylcypromine (Parnate) е антидепресант, из-
вестен като МАО инхибитор, който ще бъде обсъден
по-нататък. Tranylcypromine (както и другите МАО ин-
хибитори) може да предизвика опасни и потенциално
фатални реакции, ако се смеси с Prozac. След като
престанете да вземате Prozac, ще е необходимо отла-
гане с поне пет до осем седмици, преди да можете да
започнете да вземате tranylcypromine.
Другите SSRI, например citalopram (Celexa), flu-
voxamine (Luvox), sertraline (Zoloft) и paroxetine (Pa-
xil), напускат тялото по-бързо от Prozac, но също се
преработват твърде бавно. Например ако престанете
да приемате едно от тези лекарства, на тялото ви ще е
необходим поне един ден, за да се освободи от поло-
вината от количеството, което е в него. За повечето
или за цялото количество от тях ще са нужни прибли-
зително четири до седем дни, за да бъде изхвърлено
от тялото. Това е много по-бързо, отколкото при Pro-
zac. Следователно другите SSRI лекарства не се на-
трупват до такива високи нива в организма, след като
сте ги вземали в продължение на повече от няколко
седмици. Тъй като навлизат и излизат от организма

по-бързо, обикновено се вземат по няколко пъти дне-
вно, докато Prozac може да се приема един път на ден.
Възрастта също може да влияе върху нужната
доза, ако приемате SSRI. Например нивата на citalo-
pram (Celexa), fluoxetine (Prozac) и paroxetine (Paxil) са
приблизително два пъти по-високи при по-възрастни
пациенти (над 65-годишна възраст), отколкото при
млади. Ако приемате едно от тези лекарства и сте над
65 години, ще имате нужда от по-малка доза. Нивата в
кръвта на sertraline (Zoloft) също са по-високи при по-
възрастните, макар че разликите не са така ярко
изразени. Обратното, кръвните нива на fluvoxamine
(Luvox) като че ли не се влияят от възрастта.
Понякога и полът може да играе роля. Например
кръвните нива на fluoxetine (Prozac) са 40 до 50% по-
ниски при мъжете, отколкото при жените. По същия
начин младите мъже развиват кръвни нива на sertra-
line (Zoloft), които са – средно – 30 до 40% по-ниски,
отколкото при младите жени. Мъжете може да се нуж-
даят от по-големи дози от тези лекарства, докато
жените – от сравнително по-малки дози.
Здравословните проблеми също влияят върху
нужната доза. Хората с чернодробни, бъбречни или
сърдечни болести може да не изчистват SSRI от орган-
изма си толкова бързо, така че са необходими по-
малки дози. Постарайте се да попитате за това лекаря
си, ако се лекувате от бъбречно, чернодробно или
сърдечно заболяване.
Странични ефекти на SSRI.

Най-често срещаните странични ефекти на петте
SSRI са отбелязани в Таблица 20-5. Както беше от-
белязано, страничните ефекти на SSRI са по-леки,
отколкото тези на по-старите антидепресанти, и това е
причината за огромната им популярност. В сравнение
с трицикличните антидепресанти те е по-малко ве-
роятно да предизвикват сухота в устата, запек или
замаяност. Не стимулират апетита, когато ги вземате
за пръв път; точно обратното, някои пациенти на SSRI
отслабват в началото. За съжаление, когато SSRI се
вземат за продължителен период, страничните им еф-
екти се увеличават. Например някои пациенти, които
ги вземат, споделят засилване на апетита и напъл-
няване след известно време, макар че първоначално
са отслабнали.
Таблица 20-5. Странични ефекти на SSRI антидепресантите
Забележка: Тази таблица е адаптирана с разрешението на Пре-

скорн50 и от информацията за изписване на citalopram. Отбеляза-
ни са само по-често срещаните странични ефекти за всяко лекар-
ство. Цифрите в таблицата представляват процента пациенти, ко-
ито получават лекарството и които споделят всеки ефект, минус
процента на пациентите на плацебо, които споделят същия стра-
ничен ефект. Например ако 20% от пациентите на Prozac спо-
делят нервност като страничен ефект, докато 10% от пациентите
на плацебо споделят същия страничен ефект, в таблицата ще се
появи цифрата 10%. Това ще е оценката на „истинската” нерв-
ност, която действително е предизвикана от Prozac. За всеки ст-
раничен ефект лекарството или лекарствата с най-високи про-
центи са посочени с получерен шрифт.
Fluoxe- Fluvoxa- Paroxe- Sertra- Citalo-

tine mine tine line pram
(Prozac) (Luvox) (Paxil) (Zoloft) (Celexa)
50
Preskorn, S.H. (1997). Clinically relevant pharmacology of selective
serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacokinetics Suppl. 1. 1-
21.
Брой па-
циенти на 1730 222 421 861 1063
лекарство
Брой па-
циенти на 799 192 421 853 466
плацебо
Общи симптоми
Главобо-
5% 3% 0% 1% —А
лие
Замаяност 4% 1% 8% 5% —
Нервност 10% 8% 5% 4% 1%
Отпадна-
6% 17% 14% 8% 8%
лост
Трудности
7% 4% 7% 8% 1%
със съня
Слаби или
уморени 6% 6% 10% 3% —
мускули
Тремор 6% 6% 6% 8% 2%
Уста, стомах, стомашно–чревен тракт
Суха уста 4% 2% 6% 7% 6%
Загуба на
7% 9% 5% 1% 2%
апетита
Гадене
или
11% 26% 16% 14% 7%
разстроен
стомах
Диария 5% 0% 4% 8% 3%
Запек 1% 11% 5% 2% —

Други
Прекомерн
5% 0% 9% 6% 2%
о потене
Сексуални
Загуба на
инерес
към секса Специфични сравнителни данни за сексуалните стра-
нични ефекти на SSRI не са налични. Изглежда оба-
Забавен че, че 30 до 40% от пациентите, приемащи SSRI, на-
или истина изпитват някои странични сексуални ефекти.Б
липсващ
оргазъм
Забележки:
А. Тирето означава, че появата на този страни-
чен ефект не е по-честа, отколкото при пла-
цебото.
Б. По време на първоначалните изпитания с ле-
карствата пациентите не са били експлицит-
но питани за сексуални странични ефекти.
Следователно оценките на тези ефекти
В. PDR също са ниски.
Някои от най-често срещаните и притеснителни

странични ефекти на SSRI включват гадене, диария,
спазми, киселини и други признаци на разстроен сто-
мах. Приблизително 20 до 30% от пациентите спод-
елят тези симптоми в най-ранните изследвания върху
SSRI51. В таблицата ще видите, че fluvoxamine (Luvox)
51
Ще забележите, че процентът на пациентите, оплакващи се от
разстроен стомах в Таблица 20-5 са малко под средните 20 до
30%. Причината е, че процентите в таблицата са разликите меж-
е най-вероятно да предизвиква запек, докато sertraline
(Zoloft) е по-вероятно да предизвика диария. Паци-
ентите, вземащи paroxetine (Paxil) и sertraline (Zoloft),
е по-вероятно да се оплакват от суха уста заради
антихолинергичния ефект на тези лекарства. В някои
изследвания цели 20% от пациентите на paroxetine
(Paxil) се оплакват от сухота в устата. (Процентите в
таблицата са много по-ниски обаче, защото са били
извадени ефектите на плацебото.)
Повечето от тези ефекти върху стомашно-чрев-
ния тракт обикновено се появяват през първата сед-
мица или две и след това изчезват, когато тялото се
приспособи към лекарството. Освен това, ако започ-
нете SSRI с малка доза и след това постепенно я уве-
личите, тези странични ефекти е по-малко вероятно да
се появят. От помощ е и ако вземате лекарството с
храната. (Трицикличните и тетрацикличните лекарст-
ва, обсъдени в предишната част, също могат да се
вземат с храната, за да се минимизират неприятните
ефекти върху стомашно-чревния тракт.)
SSRI антидепресантите от време на време могат
да предизвикват главоболие, когато започнете да ги
вземате за пръв път. В Таблица 20-5 процентът на
оплакванията от главоболие като че ли е най-голям за
fluoxetine (Prozac) и fluvoxamine (Luvox); обратното:
процентите за citalopram (Celexa), paroxetine (Paxil) и
sertraline (Zoloft) сякаш не са по-големи от тези при
пациенти на плацебо. Прекомерното потене също е от-
читано, особено при paroxetine (Paxil), но обикновено
не е тежко. Пациентите, приемащи големи дози SSRI,
понякога се оплакват от тремор и този страничен
ду данните за действителното лекарство минус процентите при

пациентите, вземащи плацебо.
ефект е еднакво често срещан при всички селективни
инхибитори на обратната абсорбция на серотонина.
Макар и първоначално споделяно като „рядък”
страничен ефект, днес е ясно, че удълженото време до
оргазма е много често срещано при мъже и жени, взе-
мащи SSRI. Някои пациенти се оплакват и от загуба на
интереса към секса или неспособност да се постигне
ерекция. Тези странични ефекти са споделяни от по-
малко от 5% от пациентите по време на клиничните
изпитания преди пускането на медикаментите на па-
зара. Днес обаче, след като те широко се използват,
става ясно, че тези странични ефекти са много по-
често срещани, отколкото е регистрирано в клинич-
ните изпитания, и могат да се срещат в 30 или повече
процента от пациентите. Сексуалните странични ефек-
ти биха могли да са разумен компромис, ако лекар-
ството ви помага да преодолеете депресията си. Не
забравяйте, че загубата на интерес към секса може да
е симптом и на самата депресия. Освен това вероятно
няма да се налага да приемате лекарството до без-
край. След като се почувствате по-добре и спрете
приема на SSRI, сексуалното ви функциониране би
следвало да се върне към нормалното.
Може би се чудите защо тези странични ефекти
не са били отбелязани в предварителните клинични
изпитания. На Станфордската конференция по психо-
фармакология през 1998 г. един от ораторите на шега
спомена, че фармацевтичните компании като че ли
имат политика на „не питай, не казвай” по отношение
на определени типове отрицателни ефекти, включи-
телно сексуалните. Предполагам, че идеята е: това,
което не знаеш, не може да ти навреди. Смятам, че
тази политика е злощастна, защото Федералната аген-
ция по лекарствата (и потенциалните потребители)
може би получава прекалено розова картина на ефек-
тивността, профила на страничните ефекти и безопас-
ността на новите лекарства. След като лекарството е
било в широка употреба от няколко години, често се
оформя съвсем различна картина.
Ефектите върху секса са толкова предвидими, че
едно от тези лекарства – paroxetine (Paxil) – днес се
признава като ефективна терапия за мъже с прежде-
временна еякулация (прекалено бързото достигане до
оргазъм по време на половия акт). Някои хора не
преживяват отложен оргазъм при приема на SSRI.
Други го преживяват, но не са притеснени от него, а
трети всъщност го разглеждат като полза. Важното е,
че ако това ви се струва проблем, трябва да го
обсъдите с вашия лекар, преди самостоятелно да ре-
шите да спрете лекарството. Възможно е да се намали
дозата без загуба на антидепресивния ефект.
Няколко лекарства могат да се комбинират със
SSRI в опит да се неутрализират сексуалните трудно-
сти. Четири, които дават обещание, са: bupropion
(Wellbutrin, с дози до 225-300 mg дневно), buspirone
(BuSpar; 15-30 mg дневно), yohimbine (5 mg три пъти
дневно) или amantadine (100 mg три пъти дневно).
Citalopram (Celexa) – един от най-новите SSRI на
американския пазар – може би има по-малко сексу-
ални странични ефекти, отколкото другите SSRI. В
Таблица 20-5 можете да видите, че той наистина има
по-малко странични ефекти по принцип в сравнение с
останалите четири SSRI. Освен това надеждата е, че
той ще е по-ефективен при тежки депресии, отколкото
останалите SSRI. Интересно е да видим дали citalo-
pram (Celexa) е по-ефективен и дали наистина има по-
малко странични ефекти, след като измине известно

време и той се използва широко. Понякога маркетин-
говите твърдения, когато лекарствата за пръв път се
пускат на пазара, се оказват неподкрепени от клинич-
ния опит или от последващите изследвания от неза-
висими изследователи.
Сред SSRI fluoxetine (Prozac) изглежда най-акти-
виращият (стимулиращ), макар че fluvoxamine (Luvox)
е еднакво вероятно да предизвиква този страничен
ефект. Тъй като fluoxetine (Prozac) е стимулиращ, по-
някога се дава сутрин и на обед, а не преди лягане.
Стимулацията често е от полза за депресираните па-
циенти, които се чувстват уморени, отпаднали и немо-
тивирани. От друга страна, fluoxetine (Prozac) и fluvo-
xamine (Luvox) могат да предизвикват тревожност или
неспокойствие при 10 до 20% от пациентите. Тези
странични ефекти понякога създават допълнителни
трудности за депресираните пациенти, които и без то-
ва вече имат подобни симптоми.
Стимулиращите ефекти на fluoxetine (Prozac) не
са задължително лоши дори за тревожните пациенти.
Тревожността и депресията почти винаги вървят ръка
за ръка в определена степен и много пациенти имат
нужда от лечение на двата типа проблеми. Пациентите
със съществена тревожност, например хронично при-
тесняване, панически пристъпи или агорафобия, често
са тези, които се оплакват, че fluoxetine (Prozac) пър-
воначално ги кара да се чувстват още по-нервни. Че-
сто казвам на подобни пациенти, че нервността, която
изпитват, е добра, тъй като показва, че лекарството
действа в мозъка. Насърчавам ги да се придържат към
приема му, защото след няколко седмици ще забе-
лежат значително подобрение по отношение както на
депресията, така и на тревожността. Повечето тревож-
ни пациенти успяват да се придържат към приема на
fluoxetine (Prozac) и прогнозираното подобрение често
наистина се появява. Това илюстрира как положител-
ната нагласа понякога може да помогне на пациентите
да преодолеят страничните ефекти на лекарството.
Макар че всеки от SSRI може да причини пробле-
ми със съня, не всички са стимулиращи като fluoxetine
(Prozac). В действителност Paroxetine (Paxil) и fluvoxa-
mine (Luvox) могат да са съвсем седиращи за някои
пациенти. С други думи, тези лекарства ще ви отпус-
кат или уморяват, вместо да ви стимулират по начина,
по който го прави fluoxetine (Prozac). В действителност
paroxetine (Paxil) понякога се дава два часа преди
лягане, така че максималната сънливост да се появи
по времето, когато обикновено си лягате. Paroxetine
(Paxil) или fluvoxamine (Luvox) може да са добър из-
бор, ако безсънието е основен аспект на вашата де-
пресия. Забележете обаче, че пациентите, вземащи
paroxetine (Paxil), донякъде е по-вероятно да се
оплакват и от слаби или уморени мускули. Citalopram
(Celexa) и sertraline (Zoloft) са някъде по средата – те
обикновено не предизвикват прекомерна стимулация
или успокояване, а са по-неутрални в този аспект.
В частта по-нататък върху серотониновите анта-
гонисти ще опиша един антидепресант, наречен trazo-
done (с търговско име Desyrel), който има успокоя-
ващи, седиращи свойства. Trazodone може да се дава
на малки дози (50 до 100 mg преди лягане) на па-
циенти, които приемат SSRI. Това носи три потенциа-
лни ползи: (1) успокояващите ефекти на trazodone ще
намалят нервността, предизвикана от SSRI, (2) trazo-
done може да се дава преди лягане, за да подобри
съня, (3) той понякога засилва антидепресивния ефект
на SSRI и увеличава вероятността от възстановяване.

Независимо от тези предимства обикновено се
опитвам да лекувам пациентите само с едно лекарство.
Това избягва всякакви допълнителни странични ефек-
ти и минимизира вероятността от отрицателни лекар-
ствени взаимодействия. Моят опит показва, че лече-
нието с едно лекарство обикновено има успех. Ако
намалите дозата на който и да е SSRI, често можете да
минимизирате страничните ефекти, без да се налага
да добавяте допълнителни медикаменти. Ще адреси-
рам проблема за използването на повече от едно
лекарство едновременно към края на тази глава.
Например ако започвате да приемате fluoxetine
(Prozac) и сте притеснени от нервност, безсъние или
разстроен стомах, можете да вземете по-малка доза и
да я увеличавате постепенно. Освен това, ако сте на
fluoxetine (Prozac) от няколко седмици или повече, има
отлични шансове да можете да намалите дозата, често
наистина съществено. Това често ще минимизира стра-
ничните ефекти, без да пречи на антидепресивния
ефект на лекарството. Както беше отбелязано, причи-
ната е, че нивата на fluoxetine (Prozac) се натрупват
след определен период от време, така че същата доза
може да предизвиква много повече странични ефекти,
тъй като равнището в кръвта вече е много по-високо.
Наистина няма нужда от големи дози или прекалено
високи нива в кръвта на който и да е SSRI, тъй като за
малките дози е показано, че са също толкова ефек-
тивни, колкото и големите.
Лекарствени взаимодействия на SSRI.

Редица често срещани лекарствени взаимодейст-
вия със SSRI са отбелязани в Таблица 20-6. В нея ще
видите, че много други психиатрични лекарства могат

да взаимодействат със SSRI, включително антидепре-
санти, големи и малки транквиланти и стабилизиращи
настроението медикаменти. Отбелязани са и важни
взаимодействия с непсихиатрични лекарства. Ако при-
емате едновременно SSRI и едно или повече допъл-
нителни лекарства, ще е добре да прегледате табли-
цата. Постарайте се да попитате лекаря и фармацевта
си дали има някакви лекарствени взаимодействия, за
които трябва да знаете. Това включва както такива,
продавани с рецепта, така и медикаментите на свобод-
на продажба. Както ще видите, SSRI обикновено са
причина нивата в кръвта на другите антидепресанти
да се повишават. Причината е, че SSRI забавят мета-
болизма на другите лекарства в черния дроб, както
беше обсъдено в Деветнадесета глава. В някои случаи
това може да е опасно. Например комбинацията на
SSRI с трицикличен антидепресант може потенциално
да предизвика анормални сърдечни ритми. Макар че
това усложнение е рядко, ефектите върху сърцето
могат да са сериозни. Комбинацията на SSRI с bup-
roprion (Wellbutrin) увеличава риска от припадъци –
рядък, но сериозен страничен ефект от buproprion.
Както беше отбелязано по-горе обаче, buproprion
често се добавя към SSRI в малки дози в опит да се
минимизират сексуалните странични ефекти от SSRI.
Това обикновено може да се направи безопасно.
Уверете се, че сте информирали лекаря си, ако имате
в миналото си травма на главата или припадъци, тъй
като точно тази лекарствена комбинация не е пре-
поръчителна за вас.
Както беше споменато в Деветнадесета глава,
взаимодействието на SSRI с MAOI антидепресант е
изключително опасна независимо от дозата на което и
да е от двете лекарства. Тя трябва да се избягва,
защото може да доведе до потенциално леталния
„серотонинов синдром”, описан в Деветнадесета глава.
Освен това си спомнете, че както SSRI, така и MAOI
изискват значителен период от време, за да бъдат
изхвърлени от организма ви, след като престанете да
ги взимате. Ако сте спрели Prozac и след това сте
започнали MAOI няколко седмици по-късно, това може
да задейства серотонинов синдром, тъй като Prozac
продължава да присъства в кръвния ви поток. По
същия начин, ако започнете приема на Prozac в
рамките на две седмици след спирането на MAOI, това
също може да задейства серотонинов синдром.
Ефектите от MAOI траят само една-две седмици, така
че няма да ви се наложи да чакате толкова дълго,
преди да преминете от MAOI към SSRI, колкото ако
преминавате в обратната посока.
Редица други важни взаимодействия, които са
отбелязани в таблицата, включват често срещани
лекарства, които хората понякога вземат за настинки
или грип, диабет, хипертония, алергии и т.н. Напри-
мер dextromethorphan потиска кашлицата и се съдър-
жа в редица медикаменти против грипни състояния,
продавани без рецепта. Когато се комбинира със SSRI,
dextromethorphan може да предизвиква зрителни ха-
люцинации. Това е публикувано за fluoxetine (Prozac),
но теоретично може да се получи с всеки SSRI.
Таблица 20-6. Наръчник на лекарствените взаимодействия за

SSRI антидепресантитеA

Трициклични и тетрациклични SSRI могат да причинят по-
антидепресанти качване нивата на три- и че-
тирицикличните антидепре-
санти; може да възникнат
анормални сърдечни ритми
SSRI антидепресанти Обикновено не се комбинират.

Може да предикзвикат покач-
ване на SSRI в кръвта.
Инхибитори на MAO (MAOI) Серотонинов синдромБ.
Антагонисти на серотонина Нивата в къвта на nefazodone

като и trazodone, както и на техния
trazodone (Desyrel) и метаболит (mCPP) може да се
nefazodone (Serzone) повишат и да предизвикат
тревожност.
Bupropion (Wellbutrin) Повишаване на риска от при-

падъци; необходима е пред-
пазливост.
Venlafaxine (Effexor) Може да причини повишаване

на нивата на venlafaxine.
Mirtazapine (Remeron) Все още няма информация
Антихистамини
Tolbutamine (Orinase) Fluvoxamine (Luvox) може да

повиши нивата на tolbutamine;
възможно е в резултат да се
стигне до ниска кръвна захар.
Инсулин Fluvoxamine (Luvox) може да

предизвика падане на кръвна-
та захар; възможно е да се
наложат приспособяване на
инсулиновите нива.

Лекарства за сърце и кръвно налягане
Digoxin (Lanoxin) и Повишаване на нивата в кръв-

digotoxin (Crystodigin) та на digotoxin и потенциални
токсични ефекти, включител-
но умнствено объркване
Медикаменти за хипертония Нивата на мета-блокерите,

включително на metoprolol
(Lopressor) и propranol (Inde-
ral), също използвани при ан-
гина, може да се повишат, во-
дейки до прекомерно забавя-
не на сърцето и аномалии в
ЕЕГ; калциевите канални бло-
кери, включително nefedipine
(Procardia) и verapamil (Calan),
също може да се повишат, во-
дейки до силни ефекти върху
кръвното налягане
Лекарства за анормални SSRI могат да повишат риска

сърдечни ритми от анромални сърдечни ритми,
когато се комбинират с лекар-
ства за контролиране на сър-
дечния ритъм, например fle-
cainide (Tambocor), encainide,
mexiletine (Mexitil) и propafe-
none (Rythmol)

Други психиатрични лекарства
Бензодиазепини (малки тран- Нивата на бензодиазепините

квиланти), включително могат да се повишат; преко-
alprazolam (Xanax) мерна замаяност или обърква-
diazepam (Valium) не; може да са нужни по-мал-
и други ки дози бензодиазепини; flu-
voxamine (Luvox) има най-си-
лен ефект, но проблеми са пу-
бликувани и за fluoxetine (Pro-
zac); clonazepam (Klonopin) и
temazepam (Resoril) може да
са по-безопасни отколкото al-
prazolam (Xanax) и diazepam
(Valium).
Buspirone (BuSpar) Може да засилва ефектите на

SSRI; fluoxetine (Prozac) обаче
може да намалява ефектив-
ността на BuSpar; някои паци-
енти с обсесивно-компулсивно
разстройство, които са полу-
чавали тази комбинация, са
преживели влошаване на сим-
птомите.
Lithium Възможно е да се получи по-

вишаване или понижаване ни-
вата на лития; може да доведе
до литиева токсичност и при
нормални нива на лития.
L-tryptophan Може да предизвика възбуда,

неспокойствие и разстроен
стомах, както и серотонинов
синдром.

Големи транквиланти Кръвните нива на големия
(невролептици), например транквилант може да се по-
haloperidol (Haldol), вишат, водейки до засилени
perphenazine (Trilafon) и странични ефекти; fluvoxami-
thioridazine (Mellaril) ne (Luvox) вероятно е най-
безопасният SSRI за комбини-
ране с невролептици; risperi-
done (Risperdal) и clozapine
(Clozaril) могат да блокират
антидепресивния ефект на
SSRI.
Methadone (Dolophine) Fluvoxamine (Luvox) води до

повишаване на нивата в кръв-
та.
Стабилизиращи настроението SSRI, особено fluvoxamine (Lu-

и антиконвулсанти vox), fluoxetine (Prozac), могат
да повишат нивата на carba-
mazepine (Tegretol) и pheny-
toin (Dilantin). Комбинацията
на който и да е SSRI с pheny-
toin може да предизвика фе-
нитоинова токсичност.
Други вещества
Алкохол Засилена замаяност
Кофеин (в кафе, чай, безалко- Fluvoxamine (Luvox) предиз-

холни напитки, шоколад) виква повишаване на нивата;
резултатът може да е преко-
мерна нервност.
Casapride (Propulsic) Fluvoxamine (Luvox) може да

повишава нивата на casapride;
възможно е да възнкнат фа-
тални сърдечни ритми.

Cyclosporine (Sandimmune; Нивата на cyclosporine може
Neoral), имунопотискащо да се повишат
лекарство, използвано при
трансплантиране на органи
Dextromethorphan Публикувани са случаи на ха-

(за потискане на кашлица, люцинации с fluoxetine (Pro-
съдържа се в редица прода- zac), възможно е да се случи
вани свободно медикаменти) при комбинации с всеки SSRI.
Tacrine (Cognex) Fluvoxamine (Luvox) води до

повишаване на кръвните ни-
ва.
Тютюн (пушене) Нивата на fluvoxamine (Luvox)

могат да пандат.
Theophylline (Bronkaid) Fluvoxamine (Luvox) води до

повишаване на кръвните нива
и може да създаде токсични
ефекти, включително преко-
мерна нервност.
Warfarin (Coumadin), Fluvoxamine (Luvox) може да

използван за разреждане повиши нивата на warfarin
на кръвта (Coumadin) и в резултат да
възникне кървене. Засилено
кървене може да се появи и
без никакви промени в про-
тромбиновия тест (този тест се
използва, за да се следи доза-
та на антикоагуланта). Причи-
ната е, че SSRI могат да пре-
чат на съсирването чрез ефек-
тите си върху тромбоцитите,
докато warfarin влияе върху
съсирващите протеини.

Забележки:
А. Информацията в тази таблица е получена от
издания са силно препоръчвани.
Б. Това е опасен и потенциално фатален син-
дром, който включва бързи промени в жизне-
ните показатели (треска,осцилиране на кръв-
ното налягане), потене, гадене, повръщане,
ригидни мускули, миоклонус, неспокойствие,
делириум, припадъци и кома.
Ще видите също така, че два често използвани

антихистамини, terfenadine (Seldane) и astemizole (His-
manal), могат да водят до анормални и потенциално
фатални аномалии в сърдечния ритъм, когато се ком-
бинират с определени SSRI, а трети антихистамин,
cyproheptadine (Periactin), понякога блокира антидепр-
есивните ефекти на SSRI.
Уверете се, че сте изучили тази таблица, ако
приемате SSRI. Ако имате някакви въпроси, обсъдете
ги с вашия лекар и фармацевт. SSRI са безопасни при
огромното мнозинство от пациентите, които ги вземат.
С малко екипна работа между вас и вашия лекар
преживяванията ви със SSRI могат да се окажат по-
ложителни. >
52
Schatzberg; A.F, Cole, J. O., & DeBattista, C. (1997). Manual of Cli-
nical Psychopharmacology. Third Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
53
Maxmen, J. S., & Ward, N. G. (1995). Psychotropic Drugs Fast
Facts, Second Edition. V. Norton & Company.
МАО инхибитори
Таблицата на антидепресантите# (в началото на

Двадесета глава) отбелязва четири лекарства, извест-
ни като инхибитори на МАО (MAOI): isocarboxazid
(Marplan), phenelzine (Nardil), selegiline (Eldepryl) и
tranylcypromine (Parnate). Вероятно си спомняте от Се-
демнадесета глава, че MAOI започват да се използват
сравнително рядко, когато на пазара се появяват по-
новите и по-безопасни съединения. Те вероятно са до
голяма степен недостатъчно използвани, защото могат
да са много опасни, ако се смесят с някои често сре-
щани храни (например сирене) и лекарства (включи-
телно много разпространени и продавани свободно ме-
дикаменти против настинка, кашлица и сенна хрема) и
защото изискват високоразвити медицински умения от
страна на предписващия лекар.
През последните години MAOI преживяват заслу-
жаваното подновяване на популярността, защото често
са забележително ефективни при пациенти, които не
реагират на другите типове антидепресанти. Много от
тези пациенти са преживели толкова дълги години на
хронична депресия, че болестта им се е преплела с
начина им на живот. Благотворните ефекти на MAOI
понякога са наистина впечатляващи.
MAOI освен това са особено ефективни при „ати-
пична депресия” която се характеризира със следните
типове симптоми:
» преяждане (противопоставено на загубата на

апетита при типичната депресия);
» умора и прекалено много сън (а не проблеми
със съня);
» раздразнителност или враждебност (в допъл-
нение към депресията);
» крайна чувствителност към отхвърляне.
Пациентите с тази форма на депресия понякога

подчертават хроничните чувства на умора, както и
„оловна парализа”. Не е ясно дали това наистина
представлява подтип на депресията или е просто оп-
ределена група от симптоми, които всеки депресиран
човек би могъл да изпита.
Въпреки това изследванията, провеждани в Ко-
лумбийския университет, подсказват, че MAOI всъщ-
ност може да са по-добри от цикличните антидепре-
санти при пациенти с този тип симптоми. MAOI са за-
бележително ефективни, когато депресията се при-
дружава от високи нива на тревожност, включително
фобии (например социална), панически пристъпи или
хипохондрични оплаквания. Пациентите с многократно
появяващи се натрапливи мисли и компулсивни, ри-
туалистични, безсмислени навици (например много-
кратно миене на ръцете или проверяване на ключал-
ките на вратите), също изпитват облекчение, когато са
лекувани с MAOI.
MAOI са от помощ, когато депресията се при-
дружава от хроничен гняв или импулсивно саморазру-
шително поведение. Пациентите с тези симптоми по-
някога получават диагнозата „гранично личностно
разстройство”. Макар че нерядко те са много трудни за
лечение, аз съм виждал мнозина, на които MAOI са
помогнали в огромна степен. Разбира се, всички па-
циенти, които приемат MAOI, трябва да се съгласят да
следват много строго ограниченията в начина на хра-
нене и насоките за вземане на лекарството. Ако па-
циентът е ненадежден или не е съгласен с това, тряб-
ва да се използват други типове медикаменти.
Механизмът на действие на MAOI е различен от
този на другите антидепресанти. В Седемнадесета гла-
ва научихте, че повечето антидепресанти действат,
като блокират помпите на невротрансмитерите в окон-
чанията на нервите. В резултат нивата на невротран-
смитерите като серотонин, норепинефрин или допамин
се увеличават в синапсите. Обратното, MAOI като че
ли действат, като пречат на разпада на невротрансми-
терите вътре в нервите. В резултат нивата на серото-
нина, норепинефрина и допамина се увеличават в
нервните терминали и тези „вестоносци” се освобож-
дават в синапсите в много по-големи концентрации,
когато нервите изпращат електрически импулси. Това
води до по-голяма стимулация на нервите в другия
край на синапса.
MAOI изискват внимателно медицинско управле-
ние и много тясна съвместна работа с вашия лекар. Те
обаче си струват усилието, защото понякога могат да
водят до фундаментално трансформиране на настрое-
нието дори когато другите лекарства са били неефек-
тивни. Тъй като е възможно да предизвикват повиша-
ване на кръвното налягане, обикновено не се препо-
ръчват на хора над 60-годишна възраст или такива със
сърдечно-съдови проблеми. Освен това в повечето
случаи не се предписват на лица със съществени мо-
зъчни разстройства като мозъчни инсулти или ане-
вризми, както и при мозъчни тумори. Парадоксалното
е обаче, че понякога могат да се използват при лица с
хипертония, тъй като обикновено са причина кръвното

налягане да спадне54. Необходима е консултация с
кардиолог, за да се гарантира, че няма опасни взаимо-
действия с другите медикаменти, които вземате за
кръвното си налягане.
Подобно на другите антидепресанти, MAOI обик-
новено изискват поне две до три седмици, преди да
започнат да действат. Лекарят ви вероятно ще иска да
получи медицинска оценка, преди да ви изпише този
тип лекарство. Оценката може да включва физическо
изследване, рентгенова снимка на гърдите, електро-
кардиограма, кръвни изследвания и анализ на ури-
ната.
Дозировка на MAOI.
Дозите на MAOI са отбелязани в Таблица 20-1.
Двете най-често предписвани лекарства за депресия и
тревожност са tranylcypromine (Parnate) и phenelzine
(Nardil). Един от MAOI, isocarboxazid (Marplan), вече не
се продава в САЩ, но се предлага в някои други
страни, включително Канада. Освен това selegiline
(Eldepryl) рядко се използва за депресия, но често се
предписва в малки дози (от 5 до 10 mg дневно) при
лечението на Паркинсоновата болест. То едва започва
да се използва за депресия и някои други психиатрич-
ни разстройства, макар и в по-големи дози, отколкото
при Паркинсонова болест, както е посочено в Таблица
20-1. Въпреки че Администрацията по храните и ле-
карствата (FDA) все още не е одобрила selegiline за
използване при психиатрични разстройства, най-нови-
54
По-долу ще научите, че MAOI могат да предизвикат опасно по-
вишаване на кръвното налягане, но това е само ако консумирате
някоя от забранените храни или вземете такова лекарство. Обик-
новено MAOI предизвикват леко спадане на кръвното налягане.
те изследвания сочат, че той може да е ефективен при
пациенти с атипична депресия, както и при тези с
хронична, тежка депресия.
Честа грешка при изписването на MAOI е да се
дава твърде голяма доза прекалено рано. В Таблица
20-1 ще видите, че обичайната доза за tranylcypromine
(Parnate) е 10-50 mg дневно. Някои лекари предпис-
ват по-големи дози, но аз съм виждал много пациенти
да реагират дори само на една или две таблетки
дневно. Тъй като MAOI могат да имат някои токсични
странични ефекти, смятам, че е благоразумно те да се
започват в малка доза, да се увеличават много бавно и
дозата да не става твърде голяма. Обикновено за-
почвам само с една таблетка MAOI дневно през първа-
та седмица и след това увеличавам на две таблетки
дневно. Ако пациентът не реагира на разумна доза,
примерно три или четири таблетки дневно tranylcypro-
mine или phenelzine, обикновено повече не увелича-
вам дозата, а вместо това пробвам алтернативно ле-
карство заедно с различна психотерапевтична страте-
гия.
Колко дълго трябва да останете на MAOI, ако той
като че ли не действа? Изглежда ми очевидно, че ако
нямате съществена реакция след 3-4 седмици, както
се потвърждава от седмичните ви резултати по теста
за настроение от Втора глава, вероятно сте изчерпали
възможността за изпробване на лекарството. Може би
ще реагирате по-добре на друг тип медикаменти или
на когнитивно-терапевтичните техники, описани в
тази книга.
Колко дълго трябва да вземате MAOI, ако реа-
гирате благоприятно? Както е при всеки антидепре-
сант, ще трябва да обсъдите това с вашия лекар и

днес са на мода множество различни подходи. Някои
лекари вярват, че пациентите имат нужда от антиде-
пресантите до безкрай, за да коригират „химическия
дисбаланс”, но аз обикновено не установявам необхо-
димост да държа пациентите на MAOI или другите
антидепресанти до безкрай. Установил съм, че пациен-
тите почти винаги се справят добре, когато прекратят
приема на MAOI след разумен период, през който са се
чувствали добре. Понякога срокът може да е само три
месеца, а друг път – шест или дванадесет месеца.
Както е при повечето антидепресанти, трябва да
спирате MAOI постепенно, за да няма абстинентни
ефекти. Твърде бързото прекратяване е било причина
някои пациенти да преживеят внезапни манийни ре-
акции. Внезапното прекратяване на selegiline може да
предизвика гадене, замаяност и халюцинации, така че
трябва да сте особено внимателни бавно да намалява-
те дозата.
Какво да правите, ако прекратите приема на
MAOI и след това отново се депресирате? Ако сте реа-
гирали благоприятно на MAOI в миналото, вероятно ще
реагирате по-бързо, ако вземете същия MAOI отново в
бъдеще. В практиката си имам много пациенти, които
са преживели положителна реакция на MAOI (обикно-
вено Parnate) и са продължили да се чувстват неде-
пресирани в продължение на дълги години, след като
са прекратили приема му. В крайна сметка някои от
тях отново се депресират и се обаждат за нова консул-
тация за „фина настройка”. Винаги им давам първия
възможен час. Ако звучат много депресирано, им каз-
вам да започнат отново с лекарството. Освен това ги
съветвам отново да започнат да правят психотерапев-
тичната си домашна работа, особено упражнението със
записването и оспорването на отрицателните мисли.
Когато ги видя няколко дни по-късно, много от тях
вече се чувстват по-добре. Някои от тях споделят, че
за започнали да се подобряват още след първия ден
или по-малко, след като са взели MAOI за втори път.
Вярвам, че лекарството, както и когнитивната терапия
допринасят за бързото подобрение.
Не съм виждал тази бърза реакция с други ти-
пове антидепресанти и не знам защо това се случва
при MAOI. Няколко пациенти ми обясниха, че телата
им като че ли веднага „разпознават” ефектите на
MAOI, особено приятната стимулация, причинявана от
tranylcypromine (Parnate). Това им е помогнало да си
„спомнят” как са се чувствали, когато не са били де-
пресирани. В малко на брой случаи подобрението в
настроението се е появило в рамките на час или два
след вземането на лекарството. В мнозинството от
случаите една или две когнитивно-терапевтични сесии
като че ли преобръщат рецидива на депресията.
Странични ефекти на MAOI.

Най-честите странични ефекти са отбелязани в
Таблица 20-7. Както беше отбелязано, tranylcypromine
(Parnate) обикновено е стимулиращ. Стимулиращите
ефекти на tranylcypromine (Parnate) могат да са осо-
бено полезни за депресираните пациенти, които се
чувстват уморени, летаргични и немотивирани. Tranyl-
cypromine (Parnate) може да им осигури така необхо-
димата енергия. Тъй като tranylcypromine (Parnate) е
стимулиращ, може да причини безсъние. За да се ми-
нимизира инсомнията, цялата доза може да се взема
един път дневно сутрин или на разделени дози сутрин
и на обед. Най-късното препоръчвано време за взема-
не на това лекарство е 18 часа. Phenelzine (Nardil) е

по-малко стимулиращ, отколкото tranylcypromine (Par-
nate), и може да е привлекателна възможност за паци-
енти, които се чувстват твърде стимулирани от tranyl-
cypromine (Parnate).
Другите странични ефекти на MAOI са подобни
на тези при три – и тетрацикличните антидепресанти,
описани по-горе, но обикновено са леки, особено ко-
гато MAOI се вземат в малки дози. Както виждате в
Таблица 20-7, MAOI нямат силни ефекти върху муска-
риновите рецептори (спомнете си, че те се наричат и
холинергични). Следователно е малко вероятно те да
предизвикват сухота в устата, замъглено зрение, запек
или забавяне в започването на уринирането. Напълня-
ването също не е толкова голям проблем при тези ле-
карства, макар че някои пациенти споделят засилен
апетит. Напълняването почти не е проблем при tranyl-
cypromine (Parnate) в сравнение с phenelzine (Nardil).
Тъй като tranylcypromine е стимулиращ, всъщност
може да намалява апетита ви, както правят и някои
SSRI, включително fluoxetine (Prozac).
Някои пациенти се оплакват от замайване, кога-
то станат внезапно, тъй като тези лекарства имат от-
носително силен ефект върху алфа адренергичните
рецептори. Ако се развие замаяност, могат да помог-
нат интервенциите, описани по-горе. Те включват: (1)
питайте лекаря си дали можете да намалите дозата –
често въпреки това можете да поддържате антидепре-
сивния ефект; (2) ставайте по-бавно и упражнявайте
краката си, като ходите на място незабавно след като
станете, (3) носете ластични чорапи, (4) пийте аде-
кватно количество течности и се уверете, че приемате
достатъчно храни със сол, за да поддържате електро-
литите в тялото си. ^^^

Таблица 20-7. Странични ефекти на инхибиторите на МАОА
Забележка: Този списък не е изчерпателен. По принцип са отбе-

лязани страничните ефекти, които се появяват в 5 до 10% или
повече от пациентите, както и редките, но опасни странични еф-
екти.
Страничен Седи- Замая- Замъглено Често срещани или

ефектБ ране и ност и зрение, значими странични
напълн виене на запек, су- ефектиБ
яване свят хота в ус-
тата, уче-
стен пулс,
задържане
на урината
Мозъчен Хиста- Алфа Мускари-

рецептор минови адренер- нови (M1)
рецеп- (a1)
тори
isocarbo- + +++ 0 до + Главоболие, про-

xazid мени в сърдечния
(Marplan) ритъм и честота,
свръхреактивност
или мания, тремор,
объркване, про-
блеми с паметта,
безсъние, едема,
слабост, изпотя-
ване, разстроен
стомах, отложен
оргазъм
phenelzine + +++ 0 до + Замаяност, главо-

(Nardil) болие, умора, про-
блеми със съня,
слабост, тремор,
спазми, суха уста,

разстроен стомах,
запек, напълнява-
не, отложен орга-
зъм, нервност, еу-
фория, проблеми
със започване на
уриниранети, под-
уване, потене, об-
риви
selegiline 0 + + (Налична е огра-

(Eldepryl) ничена инфор-
мация)В, гадене,
отслабване, от-
ложен оргазъм,
объркване, суха
уста, замаяност,
вероятно и други
странични ефекти
tranylcy- 0 до + +++ 0 до + Свръхстимулация,

promine еуфорични или ма-
(Parnate) нийни чувства,без-
покойство, тревож-
ност, проблеми със
съня, умора или
слабост, спазми,
тремор, мускулни
крампи, разстроен
стомах, загуба на
апетит, запек, диа-
рия, главоболие,
отложен оргазъм,
скованост или
схващане, отоци,
препускащо сърце,
замъглено зрение
Забележки:
ност на тези странични ефекти ще варира
при отделните хора и ще зависи и от голе-
мината на дозата. Намаляването на дозата
често може да редуцира и страничните еф-
екти без да намалява ефективността.
Б. Много от страничните ефекти на MAOI често
могат да се намалят или елиминират, като се
намали дозата. Те обикновено имат много
малко странични ефекти и често могат да са
ефективни и при малки дози.
В. Причината е, че лекарството обикновено се
предписва на пациенти с Паркинсонова бо-
лест, които приемат много други лекарства, и
имат редица симптоми заради болестта си.
Следователно е трудно да се определи колко
често selegiline причинява страничните ефек-
ти при депресирани лица. При по-големи до-
зи страничните ефекти на selegiline вероятно
са много подобни на тези от другите MAOI.
Подобно на повечето антидепресанти, MAOI по-

някога могат да предизвикват обриви, макар че не си
спомням някога да съм виждал нещо подобно. Раз-
стройство или запек също могат да се появят. Някои
пациенти споделят за разстроен стомах. Вземането на
лекарството с храната може да облекчи това. Някои
пациенти споделят мускулни спазми, но това обикно-
вено не е опасно. Ако имате мускулни болки, крампи
или изтръпнали пръсти – странични ефекти, които ни-
кога не съм наблюдавал, – дневна доза от 50 до 100
mg витамин В6 (pyridoxine) може да помогне. Причи-
ната е, че MAOI могат да пречат на метаболизма на

pyridoxine, така че допълнителният витамин В6 може
да компенсира този ефект. Някои лекари препоръчват
рутинното приемане на витамина, ако пиете MAOI.
MAOI понякога пречат на сексуалното функцио-
ниране, особено при големи дози. Някои пациенти
преживяват намален интерес към секса и трудности
при поддържането на ерекцията или постигането на
оргазъм. В това отношение MAOI много приличат на
SSRI, описани по-горе. Сексуалните странични ефекти
може би възникват от техните ефекти върху серотони-
новите рецептори в мозъка, но това не е категорично
доказано. Макар че сексуалните странични ефекти мо-
же да са смущаващи, тези трудности нерядко са раз-
умен компромис, ако лекарството има благотворен еф-
ект върху настроението ви. Трябва да сте уверени, че
сексуалните странични ефекти са свързани с дозата и
обикновено изчезват напълно, когато престанете да
приемате MAOI.
Млад мъж, когото лекувах, всъщност прие сексу-
алните странични ефекти като полезни. Той сподели,
че винаги е имал проблеми с преждевременната еяку-
лация. След като започнал да приема tranylcypromine
(Parnate), проблемът изчезнал. В действителност той
сподели, че може да поддържа половия акт за дълъг
период без никаква опасност от преждевременен орга-
зъм. Каза, че приятелката му е възприела това като
голямо чудо и той ме посъветва да си купя акции от
компанията, която произвежда лекарството!
Един приятен страничен ефект на MAOI е прека-
лено положителната реакция на лекарството. С други
думи, доста пациенти не само преодоляват депресията
си, но и започват да се чувстват еуфорични. Това не е
задължително лошо, но в някои случаи може да стане

толкова крайно, че пациентът преживява симптомите
на лека мания. В редките случаи на пациенти с исто-
рия на биполярна манийно-депресивна болест (паци-
енти с предишни крайни еуфории и депресии, които
не са били причинени от дрога или алкохол), същест-
вува възможността MAOI да задейства истински мани-
ен епизод. Всъщност това важи за повечето антиде-
пресанти, а не само за MAOI.
Ако започнете да се чувствате необикновено
щастливи, е добре да сте в контакт с предписващия
лекар, за да сте сигурни, че тези чувства няма да
излязат от контрол. Моят опит показва, че обикновено
това не е сериозен проблем – еуфоричните чувства
осигуряват отдавна чакано облекчение от депресията
и в повечето случаи намаляват след около седмица.
Еуфоричните чувства реагират и на намаляване на
дозата.
Д-р Алан Шацбърг и неговите колеги55 посочват,
че някои от пациентите е възможно да изглеждат като
пияни, когато вземат MAOI. Освен това може да се
чувстват объркани и да имат проблеми с координа-
цията. Тези отрицателни реакции са по-вероятни, ко-
гато дозите са на много високи нива. Очевидно дозата
трябва да се намали незабавно, ако се развият тези
токсични ефекти. Лично аз никога не съм ги виждал,
защото никога не съм изписвал MAOI в необикновено
високи дози.
Две от MAOI антидепресантите – phenelzine (Nar-
dil) и isocarboxazid (Marplan) – могат да влияят отрица-
телно на черния дроб. Следователно лекарят ви може
55
Psychiatric Press.
да поиска да направи кръвно изследване, за да следи
нивото на определени ензими, които отразяват черно-
дробната функция, преди да започнете приема на тези
лекарства, а след това отново на няколко месеца,
докато ги вземате. Пациентите с чернодробна болест
или анормални изследвания на чернодробна функция
обикновено са съветвани да не вземат никакви MAOI,
включително tranylcypromine (Parnate).
Д-р Алан Шацбърг и колегите му56 посочват, че
selegiline (Eldepryl) може да има по-малко странични
ефекти в сравнение с другите MAOI, поне при малки
дози. Тогава изглежда по-малко вероятно той да при-
чинява замаяност, когато човек се изправя, сексуални
проблеми или трудности със съня. Selegiline обаче е
много по-скъп от другите MAOI и в повечето случаи
другите MAOI ще свършат работа също толкова ефек-
тивно. Освен това страничните ефекти на всички MAOI
в повечето случаи са минимални при малки дози. Спо-
ред моя опит много пациенти реагират благоприятно
на малки дози МАО1, така че selegiline всъщност е
възможно да няма никакви съществени предимства
пред другите две по-стари и поевтини лекарства.
Както ще научите след малко, всички МАО1 мо-
гат да предизвикват опасно повишаване на кръвното
налягане, когато пациентите консумират забранени
храни. Selegiline е по-малко вероятно да има този еф-
ект, но само ако се взема в малки дози (до 10 mg дне-
вно). По-големи дози от него често са нужни при пси-
хиатрични проблеми. При големите дози е нужно да се
съблюдават същите правила за хранене, които ще
спазвате с всеки от останалите MAOI. Това е жалко,
защото първоначално надеждата е била, че депреси-
56
Пак там.
раните пациенти ще могат да вземат selegiline, без да
е необходимо да ограничават толкова строго начина
си на хранене.
Хипертонични и хиперпирексични кризи.

В редки случаи MAOI могат да предизвикват два
типа сериозни токсични реакции, ако не се използват
правилно. Това е причината толкова много лекари да
избягват да ги използват. С добро обучение и преван-
тивни медикаменти MAOI могат да се изписват без-
опасно, но ще трябва да изучите тази част много вни-
мателно, ако вземате MAOI.
Едната опасна реакция е наречена „хипертонич-
на криза”. „Хипер” означава висок, а „тоничен” се
отнася до кръвното налягане, така че хипертоничната
криза е внезапно повишаване на кръвната налягане.
Това обикновено не е опасно и може да се случва в
редица нормални ситуации дори и ако не вземате ле-
карства. Например когато вдигате тежести кръвното ви
налягане лесно може да стигне до 180/100 или още
по-високо в момента, в който се напрягате и влагате
максимално усилие, за да вдигнете щангите. Тялото ни
е свикнало с тези временни повишения на кръвното
налягане. Ако обаче вземате MAOI и консумирате ня-
коя от забранените храни, кръвното ви налягане може
да се увеличи до опасни нива и да остане така в
продължение на час или повече. Ако продължите да
консумирате забранените храни, които взаимодействат
с MAOI, рано или късно кръвоносен съд в мозъка ви
може да се спука заради механичното налягане. Това
ще предизвика мозъчен инсулт – несъмнено твърде
висока цена за плащане за вземането на антидепре-
сант.

Първоначалните симптоми на спукан или пропус-
кащ кръвоносен съд в мозъка може да включват убий-
ствено главоболие, вдървен врат, гадене, повръщане и
потене. С продължаване на кървенето е възможно да
се появят парализа, кома и смърт. Заради опасността
от хипертонични реакции лекарят ви ще проверява
кръвното ви налягане по време на всяка сесия. Рискът
от инсулт е по-голям при хора над 60-годишна въз-
раст, тъй като артериите стават по-крехки с възрастта
и е по-вероятно да се спукат, когато са подложени на
стреса от внезапното увеличаване на кръвното наля-
гане. Независимо от възрастта ще трябва да следите
кръвното си налягане и да внимавате какво ядете, ко-
гато вземате MAOI.
Тези хипертонични кризи понякога се наричат
„норадренергични кризи”, тъй като се смята, че се
дължат на прекомерно освобождаване на норепине-
фрин. Норепинефринът е трансмитерно вещество, кое-
то се използва от нервите в мозъка и в тялото ви.
Хипертоничните кризи обикновено се появяват, ако
ядете определени забранени храни, съдържащи веще-
ството тирамин, или ако вземете някое от забранените
лекарства, които ще опиша в подробности по-долу.
Ако внимавате, рискът от сериозна хипертонична кри-
за е много малък.
Другата опасна реакция на MAOI е наречена
„хиперпирексична криза”. „Пирексичен” се отнася до
огън или треска. Пациентът с такава криза може да
вдигне висока температура заедно с редица притесни-
телни симптоми като чувствителност към светлина,
бързи промени в кръвното налягане, учестено дишане,
потене, гадене, повръщане, ригидни мускули, конвул-
сии и спазми, объркване, възбуда, делириум, припа-
дъци, шок, кома и смърт. Хиперпирексичната криза
понякога се нарича и „серотонинов синдром” тъй като
се дължи на анормално и опасно увеличаване на ни-
вата на серотонин в мозъка. Хиперпирексична криза
се развива, когато пациентът вземе определени забра-
нени лекарства, които не трябва да се комбинират с
MAOI. Те предизвикват увеличаване на нивото на се-
ротонин в мозъка. Очевидно хиперпирексичната криза
изисква незабавно прекратяване на вземането на
MAOI, както и спешно медицинско лечение. То може
да включва интравенозни течности и лечение със се-
ротонинов антагонист – cyproheptadine (Periactin) – в
дози от 4 до 12 mg.
Преди няколко десетилетия, когато MAOI излязо-
ха на пазара за пръв път, лекарите не осъзнаваха тол-
кова силно възможността за повишаване на кръвното
налягане вследствие на консумирането на съдържащи
тирамин храни или от вземането на описаните по-долу
лекарства, така че тези хипертонични реакции бяха
по-чести и тежки. Днес лекари и пациенти са много
по-запознати с проблема и рискът е много по-малък. В
действителност крайните хипертонични и хиперпирек-
сични реакции са доста редки. Лично аз познавам
един пациент, лекуван от колега в Бостън, който по-
лучи инсулт заради хипертонична криза (норадренер-
гичен синдром), докато вземаше MAOI. През годините
съм имал около половин дузина пациенти, които са ми
звънели заради внезапно повишаване на кръвното на-
лягане. На всички тях съм казвал да отидат в спешно
отделение на местната болница за наблюдение. Във
всеки от тези случаи кръвното налягане бързо се е
връщало в рамките на нормата без никакво допъл-
нително лечение освен наблюдение. Нито един от тези
пациенти не е преживял някакви отрицателни ефекти.
Никога не съм виждал пациент, който да е развил хи-
перпирексична криза (серотонинов синдром), докато е
приемал MAOI.
Причината е, че днес знаем много за причини-
телите на тези два типа реакции и как те могат да се
избягват. Ако приемате MAOI, ще трябва да се образо-
вате, като внимателно изучите следващите части. Ще
трябва и да избягвате определени типове лекарства и
да упражнявате самодисциплина върху храненето си,
за да бъдете в безопасност. Ще откриете, че това си
струва усилията, за да се предпазите.
Как да избегнете хитртоничната или хиперпирек-

сичната криза?
Има два важни ключа към предотвратяването на
тези две кризи, ако приемате MAOI. Първо, трябва да
се снабдите с апарат за мерене на кръвно и внима-
телно да следите кръвното си налягане. Второ, трябва
много внимателно да избягвате определени храни и
медикаменти (включително и някои типове дрога), ко-
ито предвидимо задействат тези реакции. По-долу по-
дробно ще опиша тези забранени храни и лекарства.
Ще видите, че веществата, които могат да задействат
хипертонична криза, са донякъде различни от тези,
които могат да задействат хиперпирексична криза.
Можете да си купите апарат за мерене на кръвно
от местната аптека, така че да го следите сами винаги,
когато поискате. Практикувайте използването на апа-
рата. Макар че първоначално може да ви се струва
малко объркващо или тромаво, ще откриете, че става
много лесно, след като сте практикували няколко пъ-
ти. В практиката си съм искал всеки пациент, който
взема MAOI, да прави това. В редките ситуации, в ко-
ито пациент не е желаел да си прави труда да се
снабди с апарат и да се научи как да го използва, съм
отказвал да предписвам MAOI.
Първоначално можете да следите кръвното си
налягане един или два пъти дневно, ако желаете. След
като сте вземали MAOI две седмици, не е нужно да го
следите толкова често. Обикновено е достатъчно един
път седмично. Можете да го проверявате, ако забра-
вите и консумирате някоя от забранените храни. Ос-
вен това можете да го мерите, ако се почувствате за-
маяни, ако ви се гади или ако имате много силно гла-
воболие. Всички имаме главоболие от време на време
и това рядко е индикатор на инсулт. Ако имате обаче
апарат за кръвно налягане, можете да го измерите и
да сте сигурни, че не е опасно повишено.
Ако кръвното ви налягане се повиши до опасно
ниво, трябва да се обадите на лекаря си или да оти-
дете в спешно отделение. Какво повишение е опасно?
Кръвното налягане се мери в две стойности. По-висо-
ката се нарича „систолично”, а по-ниската – „диасто-
лично”. Стойността 120/80 например се смята за нор-
мална при повечето хора. Повечето лекари в спешно
отделение няма да са особено притеснени, докато тези
стойности не достигнат 190 или 200 на 105 до 110. На
това ниво ще започнат да ви наблюдават внимателно и
да следят кръвното ви налягане на всеки няколко
минути. През по-голямата част от времето повишеното
кръвно налягане ще се върне в рамките на нормалното
и без лечение. Ако продължи да се повишава, лекарят
в спешно отделение може да ви даде антидот (на-
пример phentolamine или prazosin), за да го върне в
безопасния обхват.
Най-доброто време за измерване на кръвното на-
лягане е час-час и половина след като сте взели ле-

карството. Около 25% от пациентите ми отбелязват
скромно повишение на стойностите по това време дори
ако не са консумирали никоя от забранените храни,
посочени в Таблица 20-8, или лекарствата от Таблица
20-9. Тези увеличения обикновено не са прекомерни
или опасни – повишение с 20 до 30 пункта на систо-
личното кръвно налягане е типично. Въпреки това в
тези случаи съм препоръчвал спиране на медикамента,
защото тези пациенти изглеждат твърде чувствителни
към ефектите на MAOI върху кръвното налягане. Про-
сто не ми се струва, че притесненията и рискът си
струват, особено след като друг антидепресант може
да е също толкова ефективен.
Храни, които трябва да се избягват.

Хипертоничните кризи могат да се появят, ако
консумирате храни (Таблица 20-8), съдържащи веще-
ството тирамин. Ако вземате MAOI, твърде многото
тирамин ще пречи на способността на мозъка ви да
регулира кръвното налягане. Тираминът кара нервите
да освобождават повече норепинефрин в синапсите,
които ги отделят от постсинапсните нерви. Тези пост-
синапсни нерви е възможно да станат свръхстимули-
рани, когато се освобождава твърде много норепине-
фрин. Тъй като тези нерви способстват за регулиране
на кръвното налягане, целият допълнителен норепине-
фрин, който се освобождава, може да причини опасно
и внезапно повишаване на кръвното налягане.
Таблица 20-8. Храни и напитки, които трябва да се избягват, ако

вземате инхибитор на моноаминната оксидаза (МАО) А
Храни, които трябва да се елиминират напълно

Сирене, особено силните или отлежалите сирена (сел-
ското сирене и „Крема” са позволени)
Бира, особено наливна, бири от микропивоварни и сил-
ните английски светли бири
Червено вино, особено Кианти
Таблетки с мая или екстракти от мая (хлябовете и пе-
чените форми на маята са безопасни. Екстрактите от
мая от магазините на здравословни храни са опасни.
Тези екстракти могат да се открият в определени супи.
Някои хранителни добавки с протеин на прах съдържат
екстракти от мая.)
Шушулки от бакла, наречени „фава” или „италиански
зелен боб” (нормалния зелен боб е безопасен)
Месо или риба, които са пушени, сушени, ферментира-
ли, неохладени или развалени, включително:
• ферментирали или сушени колбаси, например салами
и мортадела (някои експерти казват, че болонският,
пеперони, летният салам, лебервурстът и говеждото,
киснато в саламура, са безопасни) 5;
• солена или маринована херинга;
• черен дроб (говежди или пилешки), особено престоял.
Свръхузрели банани или авокадо (повечето плодове са
напълно безопасни)
Кисело зеле
Някои супи, включително направени от телешки бульон
или азиатските супи (например мизо 6). (Консервира-
ните и замразените супи се смятат са безопасни, освен
ако не са приготвени от бульон или месни екстракти.)
Храни или напитки, които могат да предизвикат

проблеми, ако се консумират в големи количества

Бяло вино или чист алкохол, например водка или джин
Кисела сметана
Кисело мляко: трябва да е пастьоризирано и по-малко
от 5-дневно, за да е безопасно
Соев сос
NutraSweet (изкуствен подсладител 7)
Шоколад
Кофеин в напитките (кафе, чай и безалкохолни) и шо-
колад
Храни и напитки, за които някога се е смятало, че

предизвикват проблеми, но вероятно са безопасни в
малки количества
Смокини (избягвайте свръхузрелите)

Вещества, които се използват за обработка на месото,
за да стане по-крехко
Хайвер, охлюви, риба от консерви, пастет
Стафиди
A. Модифицирана от B. McCabe and M.T.Tsuang,

Dietary Considerations in MAO Inhibitor Regi-
mens, Journal of Clinical Psychiatry, 43 (1982);
178-181
От Седемнадесета глава ще си спомните, че ен-

зимът моноаминна оксидаза (МАО) се намира в пред-
синапсните нерви. Той обикновено разрушава излиш-
ния норепинефрин, който се натрупва в нервите, и им
пречи да освобождават твърде много норепинефрин,

когато излъчват електрически импулси. МАО антиде-
пресантите обаче блокират този ензим и така нивата
на норепинефрина вътре в нервите се увеличава зна-
чително. Когато консумирате храни, богати на тира-
мин, целият този допълнителен норепинефрин се из-
лива в синапса, предизвиквайки масивна стимулация
на нервите, регулиращи кръвното ви налягане.
Ако следите начина си на хранене внимателно,
вероятността да не преживеете вредно повишаване на
кръвното налягане е голяма. Най-често срещаният
„спусък” е сиренето, особено силните сирена.
Ще трябва да се откажете от пицата и
сандвичите с печено сирене за известно време, докато
вземате MAOI.
Повечето от забранените храни съдържат про-
дуктите от разпада на протеина, включително тира-
мин. Следователно прясно сготвеното пиле е напълно
безопасно, но остатъците от сготвено пиле, които са
преседели няколко дни, може да са опасни, защото ти-
раминът се формира, когато месото се разлага. Един
от пациентите ми на tranylcypromine (Parnate) ял оста-
тъци от пиле, които преседели в хладилника няколко
дни. Скоро след консумацията преживял съществено
повишаване на кръвното налягане. Причината е, че
пилешкото било частично разложено заради ефектите
на бактерии. За щастие не получи увреждания, но то-
ва преживяване служи като полезно предупреждение,
че човек трябва да внимава. Ферментиралите или ча-
стично разложени меса в списъка в Таблица 20-8, на-
пример пушена риба или сушени салами, както и сир-
ните сирена могат да съдържат големи количества
тирамин и да са особено опасни. Някои експерти освен
това съветват да не се консумира китайска храна, до-

като пациентът приема MAOI. Това вероятно се дължи
на соевия сос, мононатриевия глутамат57 или другите
съставки.
Колко тирамин е нужен, за да предизвика хипер-
тонична реакция? Това е силно индивидуално. Средно
погледнато, храни, съдържащи поне 10 mg тирамин,
ще са достатъчни, за да предизвикат хипертонична
криза, ако приемате phenelzine (Nardil). Дори 5 mg ти-
рамин са достатъчни, ако приемате tranylcypromine
(Parnate). Кои храни съдържат това количество тира-
мин? Повечето бири съдържат по-малко от 1.5 mg ти-
рамин, а много от тях може да са дори с по-малко от 1
mg съдържание, така че трябва да изпиете няколко
бири, за да повишите значително риска. Някои ан-
глийски бири обаче съдържат 3 mg тирамин на халба,
а определени наливни бири също са особено риско-
вани. Например една халба Kronenbourg, Rotterdam's
Lager, Rotterdam's Pilsner или Upper Canadian Lager съ-
57
Мононатриевият глутамат е сол на натрия и глутаминовата ки-
селина. Най-познат е като овкусител. Чистият мононатриев глута-
мат е бял кристален прах, който при разтваряне във вода (или
слюнка) бързо се разделя на свободни натриеви и глутаматни
йони. Глутаминовата киселина е една от двадесетте аминокосели-
ни, които влизат в състава на човешките белтъци, и е от критично
значение за правилното функциониране на клетките, но не се
смята за крайно необходима хранителна съставка, защото орга-
низмът може да си я произвежда от по-прости съединения. Освен
че е една от градивните единици в синтеза на белтъци, тя е важ-
на за функционирането на мозъка като стимулиращ невромедиа-
тор. Свободната глутаминова киселина не може да премине през
кръвно-мозъчната бариера в осезаеми количества и затова се
преобразува в L-глутамин, който се използва от мозъка за гориво
и синтез на белтъци. – Б. пр.
държат между 9 и 38 mg тирамин58, така че дори и ед-
на чаша от тях може да е опасна.
Сирената също могат да варират силно. Прера-
ботеното американско сирене съдържа само около 1
mg тирамин на порция, но „Лайденкранц” чедър от
щата Ню Йорк, английското „Стилтън” синьото сирене,
швейцарското сирене, отлежалото бяло сирене и „Ка-
мамбер” съдържат повече от 10 mg на порция59.
Да предположим, че случайно консумирате някоя
от забранените храни и след това проверите кръвното
си налягане, за да откриете, че то не се покачва. Ка-
кво означава това? Има големи индивидуални вариа-
ции в чувствителността към ефектите на забранените
храни. Може да сте един от онези хора, които е зна-
чително по-малко вероятно да реагират с повишаване
на кръвното налягане. Не бива обаче да потъвате в
самодоволство, защото тези хипертонични реакции са
непредвидими. Ако „мамите” и от време на време кон-
сумирате тези храни, това прилича доста на Руска ру-
летка. За известно време може да ви се разминава, но
сред това да откриете, че сте експериментирали един
път повече. Например може да ядете парче пица девет
пъти без увеличаване на кръвното налягане и да за-
ключите, че е безопасно да консумирате пица. Това
обаче сигурно е много подвеждащо, тъй като на
десетия път, който консумирате пица, е възможно да
преживеете внезапно и драстично покачване на кръв-
ното налягане. Не е ясно защо това става, но то под-
чертава значението на последователната самодисци-
плина, ако приемате MAOI.
58
59
Ibid.
Лекарства и дроги, които трябва да се избягват.
Редица лекарства, продавани с рецепта и без ре-
цепта, както и улична дрога, които могат да предиз-
викват хипертонична или хиперпирексична криза, ко-
гато се комбинират с MAOI, са отбелязани в Таблица
20-9. Тези реакции са особено опасни и затова трябва
да избягвате посочените вещества. Някои от лекар-
ствените медикаменти, които взаимодействат с MAOI,
не предизвикват такива тежки реакции. Например ко-
феинът може да ви направи по-нервни от обикновено.
Умерените количества кофеин обаче са доста безопас-
ни. (Възможно е да мислите за кофеина повече като
храна, а не като медикамент, но той е лек стимулант.)
Списъкът на лекарствата, които взаимодействат с
MAOI, включва:
» повечето антидепресанти – практически всички

могат да бъдат опасни;
» много лекарства против астма;
» много лекарства против настинки, кашлица,
алергии, синузит, капки за нос и против сенна
хрема, които съдържат симпатомиметични
агенти (обсъдени в подробности по-долу) или
dextromethorphan – вещество, потискащо каш-
лицата. Ще трябва да четете внимателно ети-
кетите, тъй като много от свободно прода-
ваните лекарства съдържат тези вещества;
» лекарства, използвани в лечението на диабет –
те могат да станат по-силни от обичайното,
ако приемате MAOI, и да понижат кръвната ви
захар повече от очакваното;

» някои лекарства, използвани при лечението на
ниско или високо кръвно налягане – и двата
типа лекарства в някои случаи могат да
причинят повишаване на кръвното налягане,
когато се комбинират с MAOI;
» стабилизиращи настроението и антиконвулсан-
ти;
» някои обезболяващи, включително локални и
общи анестетици;
» седативи (включително алкохол) и транквилан-
ти – те може да имат по-подчертани ефекти от
обикновено, когато вземате MAOI. Засилената
сънливост може да е опасна, ако шофирате;
» L-tryptophan – естествената аминокиселина;
» стимуланти („попъри”) и улична дрога;
» много медикаменти за отслабване (потискащи
апетита);
» кофеин, който присъства в кафето, чая, много
от безалкохолните напитки, горещото какао и
шоколада. Кофеинът се съдържа и в много ле-
карства, продавани със или без рецепта,
например свещичките и таблетките Cafergot,
Darvon Compound-65, NoDoz, Fiorinal, Excedrin
и много други лекарства против настинки или
болкоуспокояващи;
» Disulfiram (Antabuse), използван при лечението
на алкохолизъм;
» Levo-dopa, използван при лечението на Пар-
кинсонова болест.

Таблица 20-9. Лекарства със и без рецепта, които трябва да се
избягват, ако вземате инхибитор на моноаминната оксидаза
(MAOI)А
Забележка: Този списък не е изчерпателен: нова информация за

лекарствените взаимодействия се публикува често. Ако вземате
MAOI и някакво друго лекарство, питайте лекаря и фармацевта си
дали има някакви лекарствени взаимодействия.
Трициклични Някои (например clomipramine)

антидепресантиБ, особено могат да предизвикат хиперпи-
desipramine (Norpramine, рексична криза или припадъци,
Pertofrane), и други (например desipramine)
clomipramine (Anafranil) могат да причинят хипертонични
кризи
Тетрациклични Хипертонични кризи (норадре-

антидепресанти особено, нергичен синдром)
bupropion (Wellbutrin)
SSRI (всички са изключи- Хиперпирексични кризи (серото-

телно опасни) нинов синдром)
Други MAOI Хиперпирексични кризи (серото-

нинов синдром), хипертонични
кризи (норадренергичен синд-
ром)
Серотонинови антагонисти, Хиперпирексични кризи (серото-

включително нинов синдром)
trazodone (Desyrel) и
nefazodone (Serzone)
Mirtazapine (Remeron) Хипертонични кризи (норадре-

нергичен синдром)
Venlafaxine (Effexor) Хипертонични кризи (норадре-

нергичен синдром)

Лекарства против астма
Ephedrine, разширяващ бро- Хипертонична криза

нхите, който се съдържа в
Marax, Quadrinal и други ле-
карства против астма
Инхаланти, които съдържат Повишаване на кръвното наля-

albuterol (Proventil, Ventolin) гане и учестен пулс; beclometha-
sone и други несистемни стеро-
идни инхалатори по принцип са
по-безопасни
Theophylline (Theo-Dur), Учестен пулс и тревожност

честа съставка на лекарства
против асма
Лекарства против настинки, кашлица, алергии, синузит,

деконгестанти и медикаменти срещу сенна хрема
(включително таблетки, капки или спрейове)
Антихистамини: Могат да причинят повишаване

terfenadine (Seldane-D) нивото на MAOI в кръвта
Dextromethorphan може да Хиперпирексична криза (серото-

се открие в много от меди- нинов синдром); може да причи-
каментите против настинки ни и кратки епизоди на психоза
или кашлица, особено в ле- или странно поведение
карства с DM или Tuss в
името си. Сред тях са: Bro-
marest-DM или -DX, сироп
за кашлица Dimetane-DX,
Dristan Cold&Flu, Phenergan
with dextromethorphan, Ro-
bitussin-DM, някои от заго-
товките с Tylenol против на-
стинки, кашлица и грип, др.

Ephedrine може да се открие Хипертонична криза (норадре-
в Bronkaid, Primatene, кап- нергичен синдром)
ките за нос Vicks Vatranol и
няколко други лекарства
против астма и настинки
Капките за нос и спрейове- Хипертонична криза (норадре-

те Oxymetazoline (Afrin), из- нергичен синдром)
ползвани при запушен нос
Phenylephrine може да се Хипертонична криза (норадре-

открие в Dimetane, Dristan, нергичен синдром)
спрея за нос и капките Neo-
Synephrine, и в много други
подобни заготовки, включи-
телно при някои капки за
очи
Phenylpropanolamine се съ- Хипертонична криза (норадре-

държа в лекарството Alka- нергичен синдром)
Seltzer Plus Cold and Night-
Time Cold, деконгестантите
Allerest, Contac, Coricidin D,
хапчетата за апетит Dexa-
trim, сиропите за кашлица
Dimetane-DC, Omade Span-
sules,Robitussin-CF, Sinarest,
таблетките против настинка
St.Joseph, лекарствата Tyle-
nol Cold и много други
Pseudoephedrine може да се Хипертонична криза (норадре-

открие в Actifed, формулата нергичен синдром)
Allerest No Drowsiness, ком-
бинациите с Benadryl,
CoAdvil, сиропа против каш-
лица Dimetane-DX, Dristan
Cold Maximum Strength, си-
ропите Robitussin-DAC, Ro-
bitussin-PE, таблетките Sel-
dane-D, Sinarest No Drow-
siness, Sinutab, Sudafed,
Triaminic Nite Light и мно-
гобройни заготовки с Tyle-
nol против алергии, сину-
зит, грип и настинки, както
и някои продукти Vicks,
включително NyQuil, ако
споменем само някои
Лекарства против диабет
Инсулин Може да предизвика по-голямо

понижение на кръвната захар
Орално хипогликемични Като по-горе

агенти
Лекарства против ниско кръвно налягане (за пациенти в шок)
Симпатикомиметични Хипертонична криза (норадре-

амини, включително: нергичен синдром), защото тези
dopamine (Intropin), медикаменти карат кръвоносни-
epinephrine (Adrenalin), те съдове да се свиват
isoproterenol (Isuprel),
metaraminol (Aramine),
methyldopa (Aldomed),
norepinephine (Levophed)
Лекарства против високо кръвно налягане
Gaunadrel (Hylorel), Тези лекрства против хиперто-

Guanethidine (Ismelin), ния могат да предизвикат пара-
Hydralazine (Apresoline), доксално увеличение на кръвно-
Methyldopa (Aldomed), то налягане, когато се комбини-
Reserpine (Serpasil) рат с MAOI.
Бета-блокери Изглеждат доста безопасни, ко-

гато се комбинират с MAOI. Пи-
тайте лекаря си и следете кръв-
ното си налягане редовно. Сле-
дете за по-голямо от очакваното
спадане на кръвното налягане
Диуретици Следете за по-голямо от очаква-

ното спадане на кръвното наля-
гане. Може да увеличат нивото в
кръвта на MAOI.
Стабилизиращи настроението
Carbamazepine (Tegretol) Хиперпирексична криза (серото-

нинов синдром); MAOI може да е
причина нивата на carbamazepi-
ne да паднат, така че епилепти-
ците могат да получат припадък
Литий (Eskalith) Може да причинява хиперпирек-

сична криза (серотонинов син-
дром) в изследвания с животни.
Обезболяващи анастетици
Анестетици: общи Кажете на анестезиолога си, че

вземате MAOI. Ако е възможно
прекъснете MAOI две седмици
преди планова операция.
Мускулните релаксанти като
succinylcholine и tubocurarine мо-
гат да имат по-подчертан или
продължителен ефект. Общите
анестетици като halothane могат
да водят до възбуда, прекомер-
но потискане на мозъка или хи-
перпирексични реакции.
Анестетици: локални Някои като epinephrine или дру-

ги симпатикомиметици - уверете
се, че зъболекарят ви знае, че
приемате MAOI.
Cyclobezaprine (Flexeril), Хиперпирексична криза (серото-

мускулен релаксант, нинов синдром) или тежки при-
използван за лечение на падъци
мускулни спазми
Meperidine (Demerol) Една-единствена инжекция може

да предизвика припадъци, кома
и смърт, (серотонинов синдром),
Повечето други наркотици,
включително морфин и кодеин,
са били използвани безопасно с
MAOI.
Седативи и транквиланти
Алкохол Може да има засилени седатив-

ни ефекти особено когато се
комбинира с phenilzine (Nardil).
Това е рисково, когато се шофи-
ра или се работи с опасни маши-
ни.
Барбитурати (например Засилени седативни ефекти,

phenobarbital) както е описано по-горе.
Buspirone (BuSpar) Засилени седативни ефекти,

Големи транквиланти Засилени седативни ефекти,

(невролептици) както е описано по-горе; някои
невролептици могат да предиз-
викат намаляване на кръвното
налягане, когато се комбинират
с MAOI.
Малки транквиланти Засилени седативни ефекти,

(benzodiazepines) например
alprazolam (Xanax), както е описано по-горе.
diazepam (Valium) и други.
Сънотворни таблетки Засилени седативни ефекти,

L-tryptophan Хиперпирексична криза (серото-

нинов синдром); повишаване на
кръвното налягане; дезориента-
ция; влошаване на паметта и
други неврологични промени.
Стимуланти („попъри”) и улична дрога
Дрога Коментар
Амфетамини („спийд” и Хипертонична криза (норадре-

„кранк”) нергичен синдром) е възожна;
Кокаин methylphenidate се смята за мал-
Benzedrine ко по-малко рисков, отколкото
Benzphetamine (Didrex) амфетамините.
Dextroamphetamine
(Dexedrine)
Methamphetamine (Desoxyn)
Methylphenidate (Rytalin)
Лекарства за отслабване и потискащи апетита
Pemoline (Cylert) Лекарствените взаимодействия

не са изучени при хората; тряб-
ва голяма предпазливост; някои
експерти заявяват, че в някои
случаи pemoline е бил комби-
ниран с MAOI.
Fenfturamine (Pondimin) Хиперпирексична криза (серото-

нинов синдром).
Phendimetrazine (Plegine) Хипертонична криза (норадре-

нергичен синдром).

Phentermine и някои Хипертонична криза (норадре-
продавани без рецепта нергичен синдром).
лекарства
Phenylpropanolamine Хипертонична криза (норадре-

(Acutrim) нергичен синдром).
Стимуланти Хипертонична криза (норадре-

нергичен синдром).
Други взаимодействия на MAOI
Кофеин (в кафето, чая, без- Вероятно е безопасен в умерени

алкохолните напитки, шоко- количества; избягвайте големи-
лада) те количества; може да е при-
чина за повишаване на кръвното
налягане, ускорен пулс и
тревожност
Disulfiram (Antabuse), Много сероизни реакции, когато

използван за лечение на се смесва с MAOI.
алкохолизъм
L-dopa (Sinemet), използван Хипертонична криза (норадре-

при лечението на нергичен синдром).
Паркинсонова болест
Забележки:
А. Информацията за тази таблица е получена от
60
Psychiatric Press.
източници са силно препоръчвани.
Б. Много пациенти са били успешно лекувани с
комбинация от MAOI и трицикличен антиде-
пресант при внимателно наблюдение, но та-
кива лекарствени комбинации са опасни и
изискват много високоразвита експертна су-
первизия.
Лекарствата; които са категоризирани като сим-

патикомиметици, са особено опасни, тъй като се съ-
държат в редица продавани без рецепта медикаменти
за такива често срещани оплаквания като настинките.
Наричат се симпатикомиметици, защото имитират еф-
ектите на симпатиковата нервна система, която участ-
ва в контрола на кръвното налягане.
Няколко симпатикомиметици се откриват в го-
леми количества в медикаменти, продавани със и без
рецепта за настинки, кашлица, деконгестанти и сенна
хрема. Сред тях са: phenylephrine, phenylpropanola-
mine и pseudoephedrine. Например ephedrine може да
се открие в Bronkaid, Primatene, капките за нос Vicks'
Vartonol и няколко други медикаменти против настин-
ки и астма. Phenylephrine се открива в Dimetane, де-
конгестантите Dristan, спрея за нос и капките за нос
Neo-Synephrine, както и в много други подобни меди-
каменти. Phenylpropanolamine се съдържа в лекарст-
вата Alka-Seltzer Plus Cold, деконгестантите Contac,
Coricidin D, таблетките за потискане на апетита
Dexatrim, сиропа за кашлица Dimetane-DC, Ornade
Spansules, Robitussin-CF, Sinarest, таблетките против
61
настинки St.Joseph и много други лекарства.
Pseudoephedrine може да се открие в Actifed, Advil Cold
& Sinus, формулата Allerest NoDrowsiness, комбинации-
те с Benardyl, сиропа за кашлица Dimetane-DX, Dristan
Cold Maximum Strength, сиропа Robitussin-DAC, Robi-
tussin-PE, таблетките Seldane-D, Sinarest NoDrowsi-
ness, Sinutab, Sudafed, Triaminic Nite Light, и много-
бройни медикаменти с Tylenol против алергии, сину-
зити, грип и настинки, както и в няколко продукти
Vicks, включително NyQuil, ако спомена само някои.
Някои заготовки против настинки и кашлица съ-
държат dextromethorphan. Това не е сипматикомиме-
тично лекарство, а потиска кашлицата. Dextromethor-
phan е в списъка със забранените медикаменти, за-
щото може да предизвиква хиперпирексична криза.
Той може да се открие във всяко лекарство, съдържа-
що DM или Tuss в името си, както и в много заготовки
без тези наставки. Няколко примера са Bromarest-DM
или -DX, сиропът за кашлица Dimetan-DX, Dristan Cold
& Flu, Phenergan с Dextromethorphan, Robitussin-DM,
няколко препарата с Tylenol против настинки, кашлица
и грип, и много други медикаменти.
Тъй като толкова много продавани без рецепта
медикаменти съдържат симпатикомиметици или dextro-
methorphan, е почти невъзможно човек да е в течение
за всички тях. Най-добре можете да се предпазите,
като четете упътванията, които идват с лекарствата, и
като проверявате при лекаря или фармацевта си, пре-
ди да ги комбинирате с MAOI.
Диабетиците, приемащи MAOI, трябва да знаят,
че MAOI могат да причиняват повишаване на нивото в
кръвта на инсулина, както и на някои орални хипо-
гликемични агенти. В резултат кръвната ви захар може

да падне повече от очакваното. Това може да пред-
извика хипогликемична реакция със замаяност, сла-
бост, потене и т.н., тъй като мозъкът ви не получава
достатъчно захар чрез кръвта. Лекарят ви вероятно ще
трябва да приспособи дозите на вашите медикаменти
против диабет, ако приемате MAOI.
Всеки от MAOI може да понижава кръвното на-
лягане и следователно да засили ефектите на другите
медикаменти за кръвно налягане, които са ви изпи-
сани, включително диуретици и бета-блокери. MAOI
освен това могат да увеличават нивото в кръвта на ре-
дица медикаменти за кръвно налягане. Това обикно-
вено засилва ефекта им. Както беше отбелязано, ня-
кои медикаменти за кръвно налягане е възможно да
имат парадоксалния ефект да го увеличават, ако прие-
мате MAOI. Уверете се, че лекарят ви знае, че прие-
мате MAOI. Много големи транквиланти (невролеп-
тици) също могат да предизвикват падане на кръвното
налягане, а MAOI ще засилва и този ефект.
Някои обезболяващи трябва да се избягват, ако
вземате MAOI. Например известно е, че една-единст-
вена инжекция от обезболяващото meperidine (Deme-
rol) предизвиква припадъци, кома и смърт при пациен-
ти, приемащи MAOI. Други опиати, включително мор-
фин, се смятат за по-безопасни. Повечето леки обез-
боляващи, продавани без рецепта, например аспирин
или Tylenol, също се смятат за безопасни, стига да не
съдържат кофеин. Cyclobenzapirine (Flexeril) обаче,
който често се използва за лечение на локални мус-
кулни спазми, може да предизвиква треска, припадъци
и смърт. Лекарството трябва да се избягва на всяка
цена.

Много от местните и общите анестетици също мо-
гат да взаимодействат с MAOI. Някои местни анесте-
тици съдържат епинефрин или други симпатикомиме-
тични лекарства, които предизвикват хипертонични
реакции. Информирайте зъболекаря си, ако приемате
MAOI, така че да може да избере локален анестетик,
който ще е безопасен за вас. Ако е нужна планова
операция, докато приемате MAOI, ще е най-добре да
прекратите приема му за една или две седмици преди
операцията. Някои общи анестетици, например halo-
thane, могат да предизвикват възбуда или прекомерно
седиране, както и хиперпирексични реакции, когато се
комбинират с MAOI. Мускулните релаксанти, изпол-
звани от анестезиолозите, например succinylcholine
или tubocurarine, нерядко имат по-силни ефекти. Уве-
домете анестезиолога си, ако вземате MAOI.
Седативите, включително алкохолът, големите
транквиланти (невролептици) и малките транквиланти,
барбитуратите и сънотворните таблетки взаимодейст-
ват с MAOI. Това е особено вярно за phenelzine
(Nardil). Тъй като той също обикновено е седиращ, мо-
же да засили ефектите на всеки друг седиращ агент.
Опитайте се да избягвате комбинирането на MAOI със
седативи, тъй като сънливостта може да е опасна,
особено ако шофирате или работите с опасни машини.
L-tryptophan е друг седатив, който не трябва да
се комбинира с MAOI, тъй като може да предизвика
хиперпирексична криза (серотонинов синдром). Той е
есенциална аминокиселина, която присъства в опреде-
лени храни като месото и млечните продукти. В мина-
лото се продаваше в магазините за здравословни хра-
ни и активно е рекламиран като естествен седатив,
помагащ на хората с безсъние. Използва се и за лече-
ние на депресия, но доказателствата за антидепресив-
ния му ефект в най-добрия случай са слаби. След
поглъщане L-tryptophan бързо се натрупва в мозъка,
където се превръща в серотонин. Ако дозата на L-try-
ptophan е достатъчно голяма, ще започнете да се чув-
ствате сънливи. Ако приемате MAOI, увеличаването на
мозъчния серотонин може да е огромно. Причината е,
че мозъкът ви не може да обработи излишния серото-
нин, когато приемате MAOI, така че нивата му ще ес-
калират до опасни стойности, задействайки серотони-
нов синдром.
Някои изследователи обаче целенасочено са ле-
кували депресирани пациенти с MAOI плюс 2 до 6 гра-
ма дневно L-tryptophan в опит да направят лечението с
MAOI по-ефективно. Целта на тези усилващи стратегии
е да се превърне пациента, който не реагира на ле-
карството, в реагиращ. Някои изследвания сочат, че
тази комбинация може да е по-силна, отколкото лече-
нието единствено с MAOI. Терапията обаче е опасна и
вероятно трябва да се предписва единствено от екс-
перти и да е запазена за хора с много трудна, упорита
депресия62. Д-р Джонатан Коул и неговите колеги са
62
Пациент с „трудна” или „упорита” депресия е просто човек, кой-
то не реагира лесно на обичайните терапии. Ако лекарят ви е из-
пробвал много антидепресанти и не сте се подобрили, той естест-
вено ще заключи, че депресията ви е по-трудна от обичайното за
лечение. Възможно е обаче да реагирате добре на друг тип лече-
ние. Лекувал съм голям брой пациенти, които са се подлагали на
многогодишно безуспешно лечение с най-различни лекарства,
преди да дойдат при мен.Много от тези „трудни” пациенти се въз-
становиха, когато използвах когнитивно-терапевтични техники
като описаните в тази книга. Никоя терапия не е панацея за все-
ки. Затова е важно да има множество подходи на разположение,
включително и много и различни типове лекарствени медикамен-
ти, както и психотерапевтични методи. Максимата „всеки влак си
има пътници” е много актуална в контекста на лечението на де-
пресията!
давали дози от 3 до 6 mg L-tryptophan на пациенти,
които приемат MAOI от няколко седмици или повече63.
Наблюдавали са някои ранни признаци на серотони-
нов синдром при тези пациенти, което подсказва, че
потенциалните ползи от тази лекарствена комбинация
може да не си струват риска.
В изследванията с животни комбинацията от ли-
тий и MAOI също може да задейства серотонинов син-
дром. Причината е, че литият кара L-tryptophan да на-
влиза по-лесно в мозъка. L-tryptophan присъства в
храната, която консумираме, и една голяма порция
може да съдържа до 1 грам L-tryptophan. Ако комби-
нирате литий с MAOI, може да получите голямо увели-
чение на серотонина в мозъка след хранене. Някои ле-
кари обаче са добавяли литий към MAOI, ако MAOI не
е бил ефективен, по същия начин, по който биха могли
да добавят L-tryptophan в опит да засилят антидепре-
сивния ефект на MAOI. Ако получавате литий плюс
MAOI, трябва да бъдете внимателно следени, за да се
гарантира, че няма да развиете симптомите на серото-
ниновия синдром, например треска, тремор, конвулсии
на мускулите или умствено объркване.
MAOI често се комбинират с литий по друга при-
чина. Биполярните пациенти с анормално епизодично
повишаване на настроението, както и с депресия, че-
сто се държат до безкрай на литий или друг стабили-
зиращ настроението агент, както е описано по-долу.
По време на депресивната фаза на цикъла много бипо-
лярни пациенти ще имат нужда от антидепресант,
както и от литий, за да се неутрализира депресията.
63
Psychiatric Press.
MAOI, както и много други типове антидепресанти, са
били използвани безопасно и с успех по този начин.
Пациентите обаче трябва да се следят отблизо за
признаци на хиперпирексична криза, както и за епизо-
ди на мания, които в редки случаи могат да се поя-
вяват, когато пациентите получават антидепресанти.
Стимуланти, амфетамини и таблетки за отслабва-
не са особено опасни, когато се комбинират с MAOI.
Някои от тези вещества са категоризирани като симпа-
тикомиметици и могат да причиняват хипертонични
кризи. Например methylphenidate (Ritalin), който се из-
ползва широко за лечение на разстройство с дефицит
на вниманието при деца и възрастни, е симпатикоми-
метик, който може да има този страничен ефект, ня-
колко улични дроги или медикаменти с рецепта, с кои-
то често се злоупотребява, симпатикомиметици. Те
включват амфетамини като Benzedrine, Dexedrine и
Methedrine (известен и като „спийд” или „кранк”) и
кокаин. Амфетамините някога се изписваха за отслаб-
ване, но потенциалът за злоупотреба с тях е толкова
голям, че повечето лекари вече не ги изписват за тази
цел. Редица по-нови и популярни лекарства за от-
слабване обаче също могат да са много опасни, когато
се смесят с MAOI. Например phentermine (Adipex; Fas-
tin) е възможно да предизвикват хипертонични реак-
ции, а fenfluramine (Pondimin) – противоречивото ле-
карство за отслабване, изключително модерно напо-
следък – да води до хиперпирексични кризи.
Както знаете, кофеинът също е лек стимулант.
Той може да причинява учестен пулс, нередовен сър-
дечен ритъм или повишено кръвно налягане, ако взе-
мате MAOI. Макар че кафето, чаят, безалкохолните на-
питки и шоколадът съдържат кофеин, не са строго за-
бранени, особено в умерени количества, тъй като
ефектите им обикновено са леки. Въпреки това трябва
да избягвате кофеина в големи количества, защото
може да ускори хипертонична криза. Някои експерти
препоръчват максимум две чаши кафе, чай или две
безалкохолни напитки на ден. Освен това, ако следите
кръвното си налягане със собствен апарат, както беше
описано по-горе, можете да видите дали чашата кафе,
която обичате сутрин, наистина предизвиква повиша-
ване на кръвното налягане. Ако е така, трябва да на-
малите или да се откажете напълно от кофеина, до-
като вземате MAOI.
В Таблица 20-9 можете да видите, че L-dopa
(Levodopa), който се използва при лечението на Пар-
кинсонова болест, също може да предизвиква увели-
чаване на кръвното налягане, когато се комбинира с
MAOI. Пациентите с Паркинсонова болест обаче поня-
кога се лекуват с MAOI selegiline, както и с други ме-
дикаменти. Ако те получават MAOI освен L-dopa, L-
dopa трябва да се започне с много малки дози и да се
увеличава бавно, като същевременно се следи кръв-
ното налягане.
Както беше отбелязано, повечето от забранените
лекарства имат предупреждения в упътванията, които
сочат, че могат да са опасни, когато се комбинират с
някои антидепресанти. Ако вземате MAOI, проверете
внимателно предупрежденията, преди да вземете ново
лекарство, и винаги питайте и лекаря и фармацевта
си. За подробен списък на лекарствата, които предиз-
викват хипертонични реакции при пациенти на MAOI,
вж. с. 157-160 от Psychotropic Drugs Fast Facts от д-р
Джералд С. Максмен и д-р. Никълъс Дж. Уорд64.
64
Physician's Desk Reference (PDR; Настолен справочник
на лекаря)65 също описва опасните лекарствени взаи-
модействия за всяко лекарство, което може би взема-
те. Той може да се открие във всяка библиотека, апте-
ка или клиника.
Списъкът на забранените храни и медикаменти
може да изглежда донякъде объркващ или смазващ.
Ако лекарят ви предпише MAOI, може да ви даде
картичка с храните и лекарствата, които трябва да
избягвате, за да я носите в портфейла си. Когато се
съмнявате, винаги я проверявайте. Някои експерти
съветват пациентите на MAOI да носят карти Med-Alert
(предупредителни медицински карти), така че лека-
рите във всяко спешно отделение да знаят, че приемат
MAOI в случай на инцидент или ако бъдат открити в
безсъзнание и нуждаещи се от спешни медицински
грижи. Тогава лекарите в спешно отделение могат да
вземат подходящите предпазни мерки, когато прилагат
анестезия или предписват други лекарства.
Помнете, че химическите ефекти на MAOI остават
в тялото ви до една или две седмици, след като пре-
станете да го вземате. Това е причината да продъл-
жите да съблюдавате лекарствените и хранителните
предпазни мерки поне в продължение на две седмици
след последния прием на MAOI. Предлагам да изчака-
те дори малко повече. Едва след това можете да за-
почнете да консумирате забранените храни като сире-
не, първоначално в малки количества, следвано от
проверки на кръвното налягане. Ако то не се влияе,
постепенно можете да увеличите количеството на кон-
сумираните храни, докато начинът ви на хранене се
65
Arky, R. (Medical Cunsultant). (1998). Physician's Desk Reference,
52 Edition., Montvale, NJ: Medical Economics Company, Inc.
върне към нормалното. По същия начин, ако премина-
вате от MAOI към друг антидепресант, ще трябва да
сте се освободили напълно от лекарството две седми-
ци след последния прием на MAOI, преди да започнете
вземането на новия антидепресант.
Същото важи, ако започвате да вземате MAOI,
след като сте приемали друго лекарство: ще трябва да
изчакате известно време в зависимост от това, кое
лекарство сте приемали. Ще си спомните, че трябва да
чакате поне пет седмици, преди да започнете да взе-
мате MAOI, ако преди това сте пили Prozac, тъй като
той остава в кръвта ви много по-дълго време. Пове-
чето от другите SSRI се изхвърлят от тялото ви по-
бързо от Prozac, така че двуседмичен период на изчак-
ване обикновено е достатъчен. Някои антидепресанти,
например nefazodone (Serzone) и trazodone (Desyrel),
се изчистват от тялото още по-бързо и вероятно ще
трябва да чакате само една седмица, след като сте ги
вземали, преди да започнете приема на MAOI. Винаги
питайте лекаря си, преди да правите някакви промени
във вземаните медикаменти.
Е, на този етап вероятно вече се питате дали си
струва да вземате лекарство като MAOI, което из-
глежда толкова сложно и опасно. Въпросът е особено
релевантен в наши дни, когато на пазара се предлагат
толкова много по-нови и по-безопасни лекарства.
Обикновено аз изпробвам първоначално поне две дру-
ги лекарства. SSRI антидепресантите в частност често
помагат на същите типове пациенти, които някога има-
ха полза от MAOI. Бих искал да подчертая обаче, че
моят опит показва, че MAOI обикновено могат да се
прилагат безопасно. Предписвал съм ги на много па-
циенти през годините. Когато дозите се поддържат
скромни, страничните ефекти обикновено са мини-
мални. Когато MAOI наистина действат, ефектите им
нерядко са наистина феноменални.
В действителност някои от най-впечатляващите
ми успехи с медикаментите са с тези MAOI антидепре-
санти, особено tranylcypromine (Parnate). Освен това
съм ги използвал с трудни пациенти, които са прежи-
вявали множество безуспешни терапии с лекарства и с
психотерапия. Когато тези хора наистина се подобрят,
степента на подобрение понякога е била истински
крайна. Положителните преживявания с MAOI са ми
направили много силно впечатление. Вярвам, че енту-
сиазмът на лекарите, използващи MAOI, е съвсем
оправдан. Ако лекарят ви предложи лекарство от този
тип, може да се окаже, че допълнителните усилия
(всекидневното мерене на кръвното), жертвите (ни-
каква пица!) и самодисциплината (избягване на опре-
делени храни и лекарства) си струват.
Последна бележка: едно по-ново и по-безопасно
лекарство от типа MAOI – тосЬЪегшск – се продава в
други части на света, включително Канада, Европа и
Южна Америка. За разлика от описаните по-горе
MAOI, ефектите на moclobemide не се запазват, след
като престанете да го вземате. Освен това той като че
ли не взаимодейства с тирамина в храната в същата
степен. Д-р Алан Шацбърг и неговите колеги66 посоч-
ват, че moclobemide като че ли има много малко стра-
нични ефекти и рискът от сериозни лекарствени взаи-
модействия е относително малък. Психиатрите се на-
дяват, че moclobemide или друг, по-нов MAOI медика-
66
Psychiatric Press.
мент, наречен brofaromine, в крайна сметка ще започ-
нат да се продават и в САЩ. >
Серотонинови антагонисти
Два антидепресанта в таблицата# от началото на

Двадесета глава са класифицирани като „серотонино-
ви антагонисти”. Това са trazodone (Desyrel) и nefazo-
done (Serzone). Механизмът им на действие като че ли
е донякъде различен от този на повечето други анти-
депресанти. Trazodone и nefazodone могат да увелича-
ват серотонина, като блокират повторната му абсорб-
ция в синапсите на нервите по доста подобен начин на
описания по-горе за SSRI. Тези медикаменти обаче
имат по-слаби ефекти върху серотониновата помпа от
SSRI или дори от по-старите трициклични антидепре-
санти и вероятно не това е механизмът им на дейст-
вие.
Както беше описано в Седемнадесета глава,
trazodone и nefazodone като че ли блокират някои от
рецепторите на серотонин върху мембраните на пост-
синаптичния нерв. В мозъка са били открити поне пет-
надесет различни типове серотонинови рецептори.
Двата рецептора, които се блокират от trazodone и
nefazodone, са наречени 5-НТ2А и 5-НТ2С рецептори. 5-
НТ е просто съкратен начин на изписване на серото-
нин; цифрата и буквата след 5-НТ идентифицират кон-
кретния тип рецептор. Trazodone и nefazodone инди-
ректно стимулират друг тип серотонинов рецептор,
наречен the 5-НТ1А рецептор. За него се смята, че е
важен при депресията, тревожността и насилието.
Според една теория стимулирането на тези 5-НТ1А ре-
цепторни зони може да обясни антидепресивния ефект
на trazodone и nefazodone. Освен това trazodone и
nefazodone са ефективни лекарства против тревож-
ност. Ако сте склонни да се притеснявате и да сте
нервни, подобно на редица депресирани пациенти, те
вероятно ще са особено полезни за вас.
Дозировка на Trazodone и Nefazodone.

Началната доза за trazodone е до 100 mg дневно.
Повечето пациенти се чувстват добре при 150 до 300
mg дневно. Началната доза за nefazodone е 50 mg два
пъти дневно. Дозите и на двете лекарства могат да се
повишават много бавно в продължение на няколко
седмици до максимум 600 mg дневно.
Nefazodone и trazodone имат кратък полуразпад.
Полуразпадът е времето, нужно на тялото ви, за да се
освободи от половината от лекарството, което е в
организма ви. Лекарство с кратък полуразпад напуска
тялото доста бързо и трябва да се приема два или три
пъти дневно. Обратното, лекарство като Prozac с из-
ключително дълъг полуразпад напуска тялото бавно и
трябва да се взема само един път дневно.
Както е с всеки антидепресант, трябва да следи-
те настроението си с тест като представения във Втора
глава, докато вземате trazodone и nefazodone. Това ще
ви покаже дали лекарството действа и до каква сте-
пен. Ако не сте се подобрили значително след три или
четири седмици, може би ще е по-добре да преминете
към друго лекарство. Макар че абстинентните симпто-
ми са много редки при тези лекарства, е добре да
намалявате бавно nefazodone и trazodone, а не да ги
прекратявате изведнъж. Това е добър съвет при всеки
антидепресант.

Странични ефекти на Trazodone и Nefazodone.
Най-често срещаните странични ефекти на тези
две лекарства са отбелязани в Таблица 20-10. Един
често срещан страничен ефект е стомашното разстрой-
ство (например гадене). Той е често срещан и при
SSRI и другите медикаменти, които стимулират серото-
ниновите системи в мозъка. Разстроеният стомах е по-
вероятен, когато nefazodone и trazodone се приемат на
гладно и затова е от помощ да ги вземате с храната,
както е при SSRI.
Trazodone и nefazodone освен това предизвикват
сухота в устата при някои пациенти. И двете лекарства
могат да предизвикват временно спадане на кръвното
налягане, когато ставате, водейки до замаяност или
световъртеж. Trazodone е много по-вероятно да пред-
извиква тези проблеми в сравнение с nefazodone. Въз-
растните хора са по-податливи на замаяност и припа-
дъци, така че nefazodone може да е по-добър избор
при тях. Както беше обсъдено по-горе, няколко неща
могат да облекчат проблема: ставайте по-бавно; ходе-
не на място, когато станете, за да „изпомпите” кръвта
обратно към сърцето от краката; използвайте ластични
чорапи и пийте адекватно количество течности и сол,
за да предотвратите дехидратацията. Говорете с ле-
каря си, ако имате проблеми със замаяността или дру-
гите странични ефекти; възможно е той да намали до-
зата.
Таблица 20-10. Странични ефекти на серотониновите антагони-

стиА
Забележка: Този списък не е изчерпателен. Отбелязани са стра-

ничните ефекти, които се появяват в 5 до 10% или повече от
пациентите, както и редките, но опасни странични ефекти.

учестен
пулс, за-
държане на
урината

рецеп- (a1)
тори
Nefazo- + до ++ + Суха уста и гър-

done ++ ло; главоболие;
(Serzone) отпадналост;
безсъние; гаде-
не; запек; сла-
бост; замаяност;
ние; анормално
зрение; обърк-
ване
Trazodone +++ ++ до 0 Замаяност; суха

(Desyrel) +++ уста и гърло;
разстроен сто-
мах; запек; за-
мъглено зрение;
главоболие;
умора; сънли-
вост; обърква-
не; тревожност;
приапизъм (ряд-
ко, вж. текста)

Забележка:
ност на страничните ефекти ще варира при
отделните хора и ще зависи и от големината
на дозата. Намаляването на дозата често
може да редуцира страничните ефекти, без
да се губи от ефективността.
Друг основен страничен ефект на trazodone, че

ви кара да се чувствате сънливи. Това е причината да
е най-добре той да се взема вечер. Ако приемате друг
антидепресант, лекарят ви може да предпише малка
доза trazodone преди лягане, за да подпомогне съня.
Причината е, че някои антидепресанти като Prozac и
МАО1 обикновено са стимулиращи и може да пречат
на съня. Trazodone не води до пристрастяване и няма
да предизвика зависимост или пристрастяване така,
както някои сънотворни медикаменти. Успокояващите,
седиращи ефекти на trazodone способстват и за нама-
ляване на тревожността. Ако сте склонни да се притес-
нявате и лесно възбудими, това може да е добро ле-
карство за вас. Nefazodone е много по-малко седиращ
от trazodone и не е полезно лекарство при безсъние. В
действителност той от време на време може да има
обратния ефект и да предизвиква неспокойствие по
същия начин като SSRI.
Друг отрицателен страничен ефект на trazodone
се нарича „приапизъм”. Това е неволева ерекция на
пениса. За щастие този страничен ефект е много ря-
дък: той се появява приблизително при един пациент
на 6000. Докладван е само в неколкостотин случаи
досега. Лично аз никога не съм виждал случай на
приапизъм, но мъже, които вземат trazodone, трябва
да знаят, че такава минимална възможност същест-
вува. Ако приапизмът не се лекува незабавно, може да
доведе до увреждане на пениса и постоянна импотент-
ност (неспособност да се постигне ерекция). Някои
пациенти се нуждаят от оперативна намеса за кориги-
ране на приапизма. Инжектирането на медикамент ка-
то епинефрин директно в пениса понякога може да
противодейства на приапизма, ако го идентифицирате
достатъчно бързо. Ако това необичайно състояние
наистина се появи или ако започвате да забелязвате,
че имате ерекция, която не спада, веднага се свър-
жете с лекаря си или идете в спешно отделение. Nefa-
zodone, от друга страна, не предизвиква приапизъм.
Приапизмът звучи страшно, но нямам намерение
да обезсърчавам мъжете от приема на това лекарство.
Ако прочетете внимателно Physician's Desk Reference
(Настолен справочник на лекаря), ще видите, че има
минимална вероятност от опасен страничен ефект на
почти всяко лекарство, което може да ви се наложи да
вземате, включително аспирин. Приапизмът е много
невероятен страничен ефект на trazodone и може да се
лекува във всяко спешно отделение, ако действате
бързо, когато симптомът се развие за пръв път.
Някои пациенти, които вземат тези лекарства,
споделят за зрителни следи или „послеобрази”, когато
наблюдават движещи се обекти. Този страничен ефект
също е съвсем необичаен и е подобен в някои отно-
шения на зрителните образи, споделяни от лица, взе-
мащи LSD, но не е опасен. Зрителните следи (после-
образи) са по-често срещани при nefazodone, откол-
кото при trazodone и се появяват в малко повече от
10% от пациентите, вземащи лекарството. Те често из-
бледняват в течение на времето.
Лекарствени взаимодействия на Trazodone и

Nefazodone.
Както беше отбелязано, някои лекарствени ком-
бинации могат да са опасни, защото едното лекарство
е причина нивото на другото в кръвта ви да стане пре-
калено високо. Nefazodone има ефекта да повишава
нивото в кръвта на редица лекарства. Сред тях са
често предписвани лекарства за тревожност, вклю-
чително много малки транквиланти като alprazolam
(Xanax), triazolam (Halcion), buspirone (BuSpar) и дру-
ги. В резултат трябва да сте много внимателни, когато
комбинирате тези лекарства с nefazodone, тъй като
може да преживеете изключително силна сънливост.
Trazodone освен това ще засили седативните
ефекти на други седативи, тъй като самият trazodone
предизвиква сънливост. Следователно trazodone и
nefazodone могат да засилват седативните ефекти на
всяко вещество, което ви кара да се чувствате сънли-
ви, например алкохол, барбитурати, сънотворни таб-
летки, болкоуспокояващи, някои големи транквиланти
(невролептици) и някои антидепресанти. Бъдете много
предпазливи, ако комбинирате някои от седативните
агенти с nefazodone и trazodone, особено ако шофира-
те или работите с опасни машини.
Nefazodone може да увеличи нивата на няколко
трициклични антидепресанти в кръвта ви, особено
amitryptiline (Elavil), clomipramine (Anafranil) и imipra-
mine (Tofranil), така че дозите на тези лекарства веро-
ятно трябва да са по-ниски от обичайното.

Ако nefazodone се комбинира с един от SSRI, има
възможност метаболитът на nefazodone, наречен mCPP
(m-chlorophenyl-piperazine), да се натрупа в кръвта ви.
Това вещество може да води до неспокойствие или
чувства на паника и нещастие. Ако преминавате от
SSRI към nefazodone, mCPP може да се натрупа, тъй
като ефектите на SSRI се запазват в тялото ви в про-
дължение на няколко седмици, след като престанете
да ги вземате. Нито trazodone, нито nefazodone трябва
да се комбинират с MAOI антидепресант, тъй като тази
комбинация може да задейства серотониновия син-
дром (хиперпирексична криза), описан по-горе.
Ако вземате nefazodone, уверете се, че психиатъ-
рът ви знае за всички медикаменти за кръвно наля-
гане, които вземате, и информирайте и семейния си
лекар. Кръвното ви налягане може да падне повече от
очакваното, ако комбинирате trazodone с медикамент
за кръвно налягане. Ако кръвното ви налягане наис-
тина падне твърде много, вероятно ще забележите за-
маяност, когато внезапно станете. Много психиатрични
медикаменти също понижават кръвното налягане,
включително редица от трицикличните антидепресан-
ти, както и някои от големите транквиланти (невро-
лептици). Ако тези лекарства се комбинират с trazodo-
ne или nefazodone, спадът в кръвното налягане не-
рядко е съществен.
Trazodone може да причинява и повишени нива
на антиконвулсанта phenytoin (Dilantin), както и на ле-
карството за сърце digoxin (Lanoxin). Тези комбинации
могат да водят до токсични нива в кръвта на phenytoin
или digoxin. Подсигурете се, че лекарят ви следи ни-
вото в кръвта на phenytoin или digoxin внимателно, ако
вземате trazodone, тъй като прекалено високите нива
са опасни.
Ефектите на trazodone върху антикоагуланта
warfarin (Coumadin) са непредвидими. Нивата на war-
farin може да се увеличат или да намалеят. Ако се
увеличат, ще е по-лесно да кървите, а ако намалеят –
кръвта ще се съсирва много по-лесно. Лекарят ви мо-
же да следи промените с изследвания на кръвта и да
приспособява дозата на warfarin, ако е необходимо.
Още по-опасни са описаните преди взаимодейст-
вия на nefazodone и два често предписвани антихиста-
мини, които се дават при алергии (terfenadine, търгов-
ско име Seldane) и astemizole (търговско име Hisma-
nal). Nefazodone е причината нивата на тези антихис-
тамини в кръвта да се повишат, което може да доведе
до потенциално фатални промени в сърдечния ритъм.
Nefazodone не бива да се комбинира с cisapride (тър-
говско име Propulsid – стимулант на стомашно-чревния
тракт) по същата причина: възможна поява на вне-
запна фатална сърдечна недостатъчност. >
Bupropion (Wellbutrin)
Три други типа антидепресанти са отбелязани в

Таблицата с антидепресантите# в началото на Дваде-
сета глава: bupropion (Wellbutrin), venlafaxine (Effexor)
и mirtazapine (Remeron). Те са донякъде различни
един от друг и от антидепресантите, които вече бяха
обсъдени.
Смята се, че bupropion е въведен в САЩ през
1986, но пускането му на пазара е отложено до 1989 г.
заради няколко пациенти с булимия (преяждане, след-
вано от повръщане), които са лекувани с това лекар-
ство, но получават припадъци. Допълнителните из-

следвания показват, че опасността от припадъци е
свързана с дозата на bupropion и че рискът е много по-
малък при пациенти, които нямат разстройство на
храненето, така че лекарството отново е пуснато в
продажба. Заради увеличения риск от припадъци при
bupropion производителят препоръчва лекарството да
не се предписва на пациенти с история на епилепсия,
сериозна травма на главата, мозъчен тумор, булимия
или анорексия нервоза.
Bupropion не влияе върху серотониновата систе-
ма в мозъка. Той вместо това като че действа, като
усилва норепинефриновата система почти по същия
начин, по който го прави трицикличния антидепресант
desipramine (Norpramin). Има някои доказателства, че
той може да стимулира допаминовата система в мозъ-
ка, но тези ефекти са много по-слаби и просто не е
ясно дали допринасят за антидепресивните ефекти на
bupropion. Въпреки това bupropion понякога се класи-
фицира като „комбиниран норадренергичен-допани-
нергичен антидепресант” заради ефектите си върху
норепинефриновата и домапиновата система.
Bupropion се използва за лечение на депреси-
рани амбулаторни и хоспитализирани пациенти от це-
лия спектър на тежестта на депресията. Предварител-
ните изследвания показват, че може да е полезен при
редица други проблеми, включително спиране на тю-
тюнопушенето, социална фобия и разстройство с де-
фицит на вниманието. Тези широки ефекти на bupro-
pion не означават обаче, че това лекарство е специа-
лно. За почти всички антидепресанти е показано, че
са поне частично ефективни при широк спектър от
проблеми, включително депресията, всички тревожни
разстройства, разстройствата на храненето, гнева и
насилието, хроничната болка и много други проблеми.
Една възможна интерпретация на тези резултати е, че
лекарствата всъщност може да не са специфични ан-
тидепресанти, а да имат широки ефекти върху целия
мозък.
Нова употреба на bupropion е да подсилва еф-
ектите на SSRI антидепресантите. Да предположим на-
пример, че вземате медикамент като Prozac, но не му
реагирате адекватно. Вместо да ви предписва ново ле-
карство, лекарят ви може да добави ниска доза bu-
propion в опит да засили ефектите на Prozac. Bupropion
в дози до 225-300 mg дневно е бил добавян към SSRI
антидепресанти в опит да се неутрализират сексуал-
ните ефекти на SSRI, например загубата на либидото
и трудностите с постигането на оргазъм.
Клиничният ми опит показва, че ефектите на те-
зи лекарствени комбинации често са разочароващи.
Обикновено предпочитам да пробвам друг медикамент,
а не да комбинирам лекарства, когато даден медика-
мент не работи. Лично аз съм притеснен, че в някои
случаи пациентите може да са подложени на опас-
ността да им се изписват твърде много медикаменти от
лекари, които са прекалено ентусиазирани от идеята
да добавят нови и нови лекарства във все по-големи
дози. Освен това, тъй като аз толкова много разчитам
на психотерапевтичните интервенции в собствената си
клинична работа, не изпитвам такъв натиск да откри-
вам решения единствено в лекарствата. Следователно
не съм толкова силно притеснен, когато едно или по-
вече лекарства не успяват да подействат. Просто пре-
минавам към друго лекарство и продължавам да проб-
вам различни нови психотерапевтични стратегии –
комбинация, която смятам за най-успешната.

Дозировка на Bupropion.
В Таблица 20-1 в началото на Двадесета глава
можете да видите, че обичайната доза на bupropion е
200 до 450 mg дневно. При дози под 450 mg дневно
рискът от припадъци като че е четирима пациента на
1000. Той обаче е десет пъти по-голям при дози над
450 mg дневно: четирима пациенти на 100 ще прежи-
веят припадъци. Винаги когато е възможно, е добре
дозите да се поддържат в долния край, за да се ми-
нимизира вероятността от припадъци. Освен това ни-
коя доза не бива да е по-голяма от 150 mg.
Странични ефекти на Bupropion.

Най-често срещаните странични ефекти на bu-
propion са отбелязани в Таблица 20-11. За разлика от
трицикличните антидепресанти bupropion непредизви-
ква сухота в устата, запек, замаяност или отпадналост.
Той освен това не стимулира апетита. Това е голям
бонус за пациентите, които са притеснени от напълня-
ване. Някои обаче споделят за разстроен стомах (га-
дене).
Bupropion е донякъде активиращ и може да пред-
извика безсъние, следователно е възможно да е отно-
сително по-ефективен при депресирани пациенти,
които се чувстват уморени, летаргични и немотивира-
ни – стимулиращият ефект може да им помогне да се
чувстват заредени с повече енергия. В това отношение
той е подобен на някои от трицикличните антидепре-
санти (например desipramine), SSRI (например Prozac)
и MAOI (например tranylcypromine).
Таблица 20-11. Странични ефекти на други антидепресантиА

Забележка: Този списък не е изчерпателен. Отбелязани са
страничните ефекти, които се появяват в 5 до 10% или повече от
пациентите, както и редките, но опасни странични ефекти.

учестен
пулс, за-
държане на
урината

рецеп- (a1)
тори
bupropion 0 до + 0 до + 0 до + Суха уста; въз-

(Wellbu- палено гърло;
trin) разстроен сто-
мах; загуба на
апетит; стомаш-
ни болки; поте-
не; главоболие;
безсъние; не-
спокойствие;
тремор; тревож-
ност; потене;
замаяност; об-
рив; шум в уши-
те; припадъци
venlafaxine 0 0 0 Замаяност; суха

(Effexor) уста и гърло;
разстроен сто-
мах; загуба на
апетита; запек;
потене; главобо-
лие; замаяност;
безсъние; тре-
вожност; отпад-
налост; тремор;
ние; проблеми с
оргазма; загуба
на интерес към
секса; анормал-
ни сънища; по-
вишено кръвно
налягане
mirtaza- +++ ++ + до ++ Суха уста; заси-

pine лен апетит и на-
(Remeron) пълняване; за-
пек; безсъние;
замаяност. Пре-
дупреждение:
консултирайте
се с вашия до-
машен лекар,
ако развиете
признаци на
инфекция (на-
пример повише-
на температура).
Това може да
сочи рязко спа-
дане на броя на
белите кръвни
клетки: рядък,
но опасен стра-
ничен ефект.
Освен това може
да причинява
повишени кръв-
ни нива на холе-
стерола и три-
глицеридите

Забележка:
ност на страничните ефекти ще варира при
отделните хора и ще зависи и от големината
на дозата. Намаляването на дозата често мо-
же да редуцира страничните ефекти, без да
се губи от ефективността.
Лекарствени взаимодействия на Bupropion.

Тъй като bupropion може съществено да увели-
чава риска от припадъци, не бива да се комбинира с
други лекарства, които също правят пациента по-уяз-
вим на припадъци. Тук влизат много психиатрични ле-
карства като трициклични и тетрациклични антидепре-
санти, SSRI, двата серотонинови антагонисти (trazo-
done и nefazodone) и много от големите транквиланти
(невролептици). Освен това силно е увеличен рискът
от припадъци, когато алкохолици внезапно престанат
да пият или когато пациентът внезапно спре вземането
на малки транквиланти (бензодиазепини като Xanax
или Valium), барбитурати или сънотворни таблетки.
Следователно bupropion е особено рискован за алко-
холици и лица, вземащи редовно седативи или тран-
квиланти.
Много непсихиатрични лекарства (например кор-
тикостероиди) също могат да увеличават риска от при-
падъци. Трябва голяма предпазливост, ако bupropion
се комбинира с някое от тези лекарства, особено ако
дозата му е висока. Задължително се консултирайте с
вашия фармацевт за лекарствените взаимодействия,
ако вземате и други медикаменти освен bupropion.
Има няколко типа други лекарствени взаимодей-
ствия, които трябва да обмислите, ако вземате bu-
propion:
» Барбитуратите могат да понижават нивото на

bupropion в кръвта. Това ще го направи не-
ефективен.
» Phenytoin (Dilantin) също може да намалява ни-
вата на bupropion в кръвта, намалявайки еф-
ективността му. Phenytoin обаче е най-често
изписван при епилепсия и следователно паци-
ентите, вземащи phenytoin, е малко вероятно
да получат bupropion.
» Cimetidine (Tagamet) може да увеличава нива-
та на bupropion в кръвта. Това може да уве-
личи вероятността от странични или токсични
ефекти, включително припадъци.
» Bupropion не трябва да се комбинира с MAOI
заради риска от хипертонична криза.
» L-dopa увеличава страничните ефекти на bu-
propion; нужна е предпазливост, когато двете
лекарства се комбинират. >
Venlafaxine (Effexor)
Това е относително нов антидепресант, който е в

различен клас от другите антидепресанти. Пуснат на
пазара през 1994 г., той е наречен „двоен инхибитор
на абсорбцията” или „смесен инхибитор на абсорб-
цията”. Тези термини имат много просто значение. Ме-
дикаментът води до увеличаване на два типа хими-

чески вестоносци (наречени също невротрансмитери)
в мозъка: серотонин и нор-епинефрин, чрез блокиране
на помпите, които ги транспортират обратно към
предсинапсните нерви, след като са били освободени
в синапсите.
Както си спомняте от Седемнадесета глава, тази
способност за увеличаване на нивата на двата типа
химически вестоносци не е нова. Много от по-старите
и по-евтини трициклични антидепресанти, например
Elavil (amitriptyline), правят същото. По-важната разли-
ка при venlafaxine е, че той има по-малко странични
ефекти, защото не стимулира хистаминовите, алфа
адренергичните и мускариновите мозъчни рецептори,
които предизвикват отпадналост, замаяност, сухота в
устата и т.н. Както обаче ще видите по-долу, ven-
lafaxine има редица собствени странични ефекти. Ня-
кои от тях, например гадене, безсъние и сексуални
трудности, са подобни на наблюдаваните при SSRI
антидепресанти, а други (като отпадналост) са подоб-
ни на трицикличните антидепресанти.
Твърди се, че началото на действие може да е
по-бързо при venlafaxine заради двойните му ефекти
върху серотониновите и норепинефриновите рецепто-
ри. Това не изглежда вероятно обаче, защото по-ста-
рите трициклични антидепресанти също имат двойни
ефекти върху серотониновите и норепинефриновите
рецептори в мозъка, но нямат бързи антидепресивни
ефекти. Изследванията, които в момента се провеж-
дат, се опитват да определят дали venlafaxine наис-
тина действа по-бързо.
Макар че един по-бързо действащ антидепресант
ще представлява важен прелом, вероятно не бива да
сме прекалено оптимистични. Твърденията за по-

добрите свойства на новите антидепресанти често не
се подкрепят от внимателните, системни, независими
изследвания, след като лекарствата са били на пазара
от известно време. Освен това по-долу ще видите, че
venlafaxine трябва да се започне с малки дози и те да
се увеличават много бавно, за да се предотврати раз-
витието на странични ефекти. При повечето пациенти
това ще попречи на възможността лекарството да има
някакъв бърз антидепресивен ефект.
В момента текат изследвания за изучаване на по-
големия въпрос дали лекарствата с двойно действие
имат по-силни антидепресиращи ефекти от SSRI при
определени типове пациенти, особено тежко депре-
сираните, които са хоспитализирани. Това е важно,
защото SSRI (например Prozac), които сега са толкова
популярни, не са особено ефективни при тях. В едно
изследване venlafaxine се оказва не по-ефективен от
Prozac в лечението на хоспитализирани пациенти с
„меланхолична” депресия. „Меланхолична” депресия
се отнася до по-тежка депресия с множество органи-
чни характеристики, например събуждане твърде рано
и загуба на апетита и на сексуалния нагон. Хората с
меланхолична депресия може да страдат и от анхедо-
ния заедно с чувства на вина, които е възможно да
станат крайни или дори налудни. Анхедонията се от-
нася до пълна загуба на способността да се изпитва
удоволствие или удовлетворение.
Подобно на всички антидепресанти, venlafaxine
започва да се използва и при някои други разстрой-
ства: хронична болка, както и при разстройство с де-
фицит на вниманието (ADD) при възрастни. Помнете,
че всички или почти всички антидепресанти са били
използвани при голямо разнообразие от разстройства,

така че е малко вероятно ефектите на venlafaxine да
са по-добри при хронична болка или при ADD.
Дозировка на Venlafaxine.
Някои експерти препоръчват да се започне с
18.75 mg два пъти дневно, което е само половината от
началната доза, препоръчвана от производителя, за да
се минимизира вероятността от гадене67. След това
дневната доза може бавно да се увеличава с 37.5 mg
на всеки трети ден, докато се достигне до обща доза
от 150 mg дневно или повече. Повечето пациенти реа-
гират на обща доза от 75 до 225 mg дневно. По-висо-
ките дози обикновено са по-ефективни, но са свър-
зани и с повече странични ефекти.
По-рано, когато обсъждахме SSRI, говорихме за
полуразпада на лекарствата: времето, нужно на тяло-
то, за да елиминира половината от лекарството в орга-
низма. Venlafaxine има кратък полуразпад, което озна-
чава, че напуска тялото ви в рамките на часове, сле-
дователно трябва да го вземате два или три пъти днев-
но, за да поддържате адекватно ниво в кръвния поток.
Производителят напоследък пусна на пазара ва-
риант с бавно освобождаване на venlafaxine (наречен
Effexor XR), който трябва да се взема само веднъж
дневно, което е по-удобно. Както можете да видите в
Таблица 20-1, капсулите с бавно освобождаване из-
глеждат по-скъпи, но това всъщност е илюзия. Напри-
мер в таблицата се вижда, че средната цена на едро
на сто от 75-милиграмовите капсули Effexor е 118.66
долара, докато цената на сто от 75-милиграмовите
67
Psychiatric Press.
капсули с бавно освобождаване е 217.14 долара, или
почти два пъти повече. Когато за пръв път видят тези
цифри, естествено заключих, че капсулите с бавно ос-
вобождаване са два пъти по-скъпи от нормалните
таблетки.
Нека обаче видим какво става в реалната ситуа-
ция. Да предположим, че дозата ви е 75 mg дневно.
Можете да вземате или една от нормалните 37.5-ми-
лиграмови таблетки сутрин и втора такава таблетка
вечер на цена от 2.17 долара дневно, или една от 75-
милиграмовите капсули с удължено освобождаване
един път дневно. Както беше отбелязано, цената на
75-милиграмовите капсули с бавно освобождаване съ-
що ще е 2.17 долара дневно. Така или иначе, Effexor е
много скъп, тъй като дневната доза може да е дори
375 mg дневно. Високата цена е особено шокираща,
когато я сравните с тази на много от генеричните три-
циклични антидепресанти, които са също толкова
ефективни и се предлагат за по-малко от 10 цента
дневно.
Както е при всеки антидепресант, най-добре е
venlafaxine да се намалява бавно. Препоръчват се по-
не две седмици, а някои пациенти може да се нуждаят
дори от четири.
Странични ефекти на Venlafaxine.

Страничните ефекти на venlafaxine са отбелязани
в Таблица 20-11. Както можете да видите, те са
подобни на тези на SSRI антидепресантите, описани
по-горе. Най-често срещаните странични ефекти на
venlafaxine са гаденето, главоболието, сънливостта,
безсънието, анормалните сънища, потенето, нервност-
та и треморът. Venlafaxine може да предизвиква същи-
те типове сексуални трудности като SSRI, включи-
телно загубата на интерес към секса и трудностите при
постигането на оргазъм. Тези сексуални странични
ефекти обикновено са много често срещани, точно
както е и при SSRI. Независимо от твърдението, че
venlafaxine има по-малко странични ефекти от по-ста-
рите трициклични антидепресанти, това лекарство въ-
преки всичко нерядко предизвиква сухота в устата и
замаяност у някои пациенти. Замаяността е особено
вероятна, ако твърде бързо прекратите приема му.
Един отчетлив тип странични ефекти при ven-
lafaxine е повишаването на кръвното налягане. То оба-
че обикновено се наблюдава при по-високи дози (225
mg дневно или повече). Въпреки това, ако имате про-
блеми с кръвното си налягане, заедно с лекаря си тря-
бва да го следите внимателно и това лекарство е
възможно да не е най-добрият избор за вас. При дози
по-малки от 200 mg дневно вероятността от повише-
ние на кръвното налягане е само около 5%. Вероятно-
стта се увеличава на 10 или 15% при дози, по-големи
от 300 mg дневно. Например било е наблюдавано по-
вишаване на кръвното налягане с 20 до 30 mm жива-
чен стълб.
Лекарствени взаимодействия на Venlafaxine.

Тъй като venlafaxine е относително нов, инфор-
мацията за лекарствените му взаимодействия с други
медикаменти все още е относително ограничена. Той
като че ли е по-малко вероятно да взаимодейства от-
рицателно с други медикаменти, които приемате. Ня-
колко лекарства могат да са причина кръвните нива на
venlafaxine да се увеличават, така че е възможно да са
необходими по-малки дози от него:

» Някои трициклични антидепресанти:
» SSRI антидепресантите;
» cimetidine (Tagamet)
Venlafaxine може да е причина кръвните нива на

големите транквиланти да се увеличават. Сред тях са
trifluoperazine (Stelazine), haloperidol (Haldol) и risperi-
done (Risperdal); възможно е да са необходими по-
ниски дози от тези лекарства. На теория тези медика-
менти биха могли да причиняват и повишаване на
кръвните нива на venlafaxine.
Venlafaxine не трябва да се комбинира с MAOI
антидепресантите заради опасността от серотониновия
синдром (хиперпирексична криза). Помнете, че са
нужни до две седмици, за да могат ефектите от MAOI
да се изчистят от организма ви, така че ще е необхо-
дим двуседмичен свободен от лекарства период, ако
спрете приема на MAOI и след това започнете да взе-
мате venlafaxine. Обратното, ако спрете venlafaxine и
след това започнете приема на MAOI, едноседмичен
свободен от лекарства период би трябвало да е до-
статъчен, тъй като venlafaxine напуска тялото по-бър-
зо. >
Mirtazapine (Remeron)
Mirtazapine (Remeron) е пуснат на пазара в САЩ

през 1996 г. Той също засилва както норепинефрино-
вата, така и серотониновата активност, но чрез разли-
чен механизъм от този на venlafaxine. Предварител-
ните изследвания подсказват, че mirtazapine може би
действа при леко депресирани амбулаторни пациенти,
както и при по-тежко депресираните хоспитализирани
лица. Вероятно е особено полезен при депресирани
лица, които са много тревожни или нервни.
Дозировка на Mirtazapine.
Обхватът на дозировката на mirtazapine е от 15
до 45 mg дневно. Повечето лекари първоначално
предписват по-малки дози (7.5 mg дневно) и след това
бавно увеличават дозата. Тъй като mirtazapine предиз-
виква сънливост у повече от 50% от взимащите го, мо-
же да се дава един път дневно преди лягане, обикно-
вено в дози от 15-45 mg дневно. Някои лекари спо-
делят, че mirtazapine е по-малко вероятно да причиня-
ва сънливост, когато дозата се увеличи. Това е про-
тивоположното на интуитивно очакваното и се дължи
на възможността лекарството да има някои стимулира-
щи ефекти при по-високи дози. Ще трябва да изчака-
ме, докато се натрупа по-голям клиничен опит с това
лекарство, за да видим дали това наистина е вярно.
Странични ефекти на Mirtazapine.

Страничните ефекти на mirtazapine са отбеляза-
ни в Таблица 20-11. Виждате, че той блокира хистами-
новите, алфа адренергичните и мускариновите рецеп-
тори по същия начин, като по-старите трициклични
антидепресанти. Следователно профилът на странич-
ните му ефекти е много подобен на този на трицикли-
ците, особено amitriptyline, clomipramine, doxepin, imi-
pramine и trimipramine (вж. Таблица 20-2). По-често
срещаните странични ефекти включват отпадналостта
(54% от пациентите), отбелязана по-горе, засиления
апетит (17%), напълняването (12%), сухотата в устата
(25%), запека (13%) и замаяността (7%). Имайте
предвид, че тези цифри са донякъде завишени, тъй
като не вземат предвид плацебо ефекта. Например 2%
от пациентите на плацебо също споделят напълняване,
така че истинският брой случаи на напълняване, което
може да се припише на mirtazapine ще е 12% минус
2%, или 10%. Mirtazapine е малко вероятно да предиз-
виква разстроен стомах, безсъние, нервност и сексуал-
ни проблеми, често срещани при SSRI като Prozac.
Mirtazapine има някои уникални отрицателни еф-
екти, които не се споделят от другите антидепресанти.
В редки случаи той може да е причина за спадане на
броя на белите ви кръвни клетки. Тъй като те участват
в борбата с инфекциите, това може да ви направи по-
уязвими на различни инфекции. Ако развиете висока
температура, докато вземате лекарството, свържете се
незабавно с лекаря си, за да ви се направи пълно
кръвно изследване. Mirtazapine понякога може да
предизвиква повишаване на мазнините в кръвта, на-
пример холестерол и триглицериди.
Това може да е проблем, ако сте с наднормено
тегло и имате сърдечно-съдово заболяване или ако хо-
лестеролът и триглицеридите ви вече и без това са по-
вишени.
Лекарствени взаимодействия на Mirtazapine.

Тъй като mirtazapine е относително нов, същест-
вува много малко информация за лекарствените му
взаимодействия. Той не бива да се комбинира с MAOI
антидепресанти заради риска от серотонинов синдром
(хиперпирексична криза). Тъй като може да е много
седиращ, ще засилва ефектите на другите седативи.
Сред тях са алкохол, големи и малки транквиланти,
сънотворни, някои антихистамини, барбитурати, много
други антидепресанти и лекарството против тревож-
ност buspirone (BuSpar). Засилената сънливост, която
изпитвате, когато вземате тези вещества, комбинирани
с mirtazapine, може да води до трудности с координа-
цията и концентрацията. Това е опасно, ако шофирате
или работите с опасни машини. >
Стабилизатори на настроението
Литий
През 1949 г. австралийският психиатър Джон
Кейд забелязва, че литият – често срещана сол –
предизвиква седиране при морски свинчета. Той дава
литий на пациент с манийни симптоми и отчита драма-
тични успокояващи ефекти. Изследванията на ефекти-
те на лития при други манийни пациенти дават сходни
резултати. Оттогава литият бавно печели популярност
по целия свят. Той е използван успешно в лечението
на редица разстройства, включително:
» Остри манийни състояния. Макар че литият е

използван за лечение на пациенти с тежка
мания, те обикновено са лекувани едновре-
менно с по-силни, по-бързо действащи лекар-
ства, докато тежките симптоми на манията от-
шумят. Тези други лекарства включват анти-
психотици (известни и като големи транкви-
ланти или невролептици), например chlorpro-
mazine (Thorazine), както и бензодиазепини
(наречени „малки транквиланти”), например
clonazepam (Klonopin) или lorazepam (Ativan).
Тези допълнителни лекарства се използват,
докато манията се овладее. След като тежките
манийни симптоми отшумят, другите лекарст-
ва се прекратяват и пациентът продължава да
взема литий, за да се предотвратят бъдещи
крайности в настроението.
» Многократно появяващи се манийни и депре-
сивни промени в настроението при хора с би-
полярно манийно-депресивно разстройство.
Литият има съществени превантивни ефекти,
така че вероятността от бъдещи манийни епи-
зоди намалява.
» Единични епизоди на депресия. Литият поняко-
га се добавя в по-малки дози към антидепре-
сант, който не действа, за да се подобри
ефективността му. Ще обсъдя тази и други
стратегии на подсилване по-нататък в текста.
Многократно появяващи се епизоди на депре-
сия при пациенти без манийни промени в на-
строението. Поддържането с литий може да
способства за предотвратяването на повторни
появи на депресия след възстановяването.
Някои изследвания сочат, че превантивните
ефекти на дългосрочната терапия с литий мо-
же да са подобни на ефектите на дългосроч-
ното лечение с антидепресант като imiprami-
ne. Този превантивен ефект върху депресията
обаче не действа при всички пациенти. Ли-
тият вероятно е по-ефективен в предотвратя-
ването на депресията при пациенти със силна
фамилна история на биполярно (манийно-
депресивно) разстройство.
» Хора с епизодичен гняв и раздразнителност
или изблици на ярост и насилие.

» Хора с шизофрения. Литият може да се ком-
бинира с антипсихотичен медикамент и ком-
бинацията да е по-ефективна, отколкото анти-
психотичното лекарство само по себе си.
Подобрението като че ли се появява при па-
циенти с шизофрения, които имат мания или
депресия, както и при такива без никакви
симптоми на мания или депресия.
Трябва да помните, че при всички тези разстрой-

ства литият донякъде помага, че рядко води до изле-
куване. Подобно на повечето медикаменти, той е це-
нен инструмент, но не е панацея.
Както беше отбелязано, манийно-депресивното
разстройство понякога се нарича биполярно. „Биполя-
рен” означава просто „два полюса”. Пациентите с
биполярно разстройство преживяват неконтролируеми
еуфорични промени в настроението, които често се
сменят с тежка депресия. Манийната фаза се характе-
ризира с крайно екстатично, еуфорично настроение,
неуместни степени на самоувереност и грандиозност,
непрекъснато говорене, нонстоп хиперактивност, заси-
лена сексуална активност, намалена нужда от сън, за-
силена раздразнителност и агресивност и саморазру-
шително импулсивно поведение, например безразсъд-
но неограничено харчене на пари. Това необикновено
разстройство обикновено се развива в хроничен модел
на неконтролируеми еуфории и депресии, които могат
да се появяват неочаквано през целия живот, така че
лекарят ви вероятно ще ви препоръча да продължите
да вземате литий (или друго стабилизиращо настро-
ението лекарство) през остатъка от живота ви.

Ако сте изпитвали анормално повишаване на на-
строението заедно с депресия, лекарят ви почти със
сигурност ще ви предпише литий или друго стабилизи-
ращо настроението лекарство. Някои изследвания по-
казват, че ако сте депресирани и имате категорична
семейна история на мания, може да имате полза от
лития, дори и ако самите вие не сте имали маниен
епизод. Повечето лекари обаче първо предписват
стандартен антидепресант и внимателно наблюдават.
Макар че антидепресантите обикновено не предизвик-
ват еуфория или мания при хора с депресия, от време
на време е възможно да имат този ефект при лица с
биполярно (манийно-депресивно) разстройство. Мани-
ята може да започне още 24 или 48 часа след за-
почването на антидепресанта.
В клиничната ми практика развитието на внеза-
пен и опасен маниен епизод след началото на анти-
депресант е било много рядко, дори и при пациенти с
биполярно разстройство. Въпреки това, ако имате лич-
на или семейна история на мания, може да преживеете
този страничен ефект. Уверете се, че сте казали на
лекаря си за това, така че да можете да получите вни-
мателно проследяване, след като започнете приема на
антидепресанта. И семейството ви трябва да е преду-
предено за тази възможност. Членовете на семейст-
вото често осъзнават развитието на маниен епизод,
преди пациентът да разбере какво става и могат да
предупредят лекаря за развиващия се проблем. При-
чината е, че разграничението между нормалното ща-
стие и началото на мания може да е неясно за паци-
ента. Нещо повече, манията първоначално кара паци-
ента да се чувства толкова добре, че е възможно той
да не я разпознава като опасен страничен ефект на
лекарството, което приема.
Дозировка на лития. Както ще видите в Таблица
20-1, литият се произвежда в разфасовки от по 300
mg и обикновено са необходими три до шест таблетки
дневно, разделени на дози. Лекарят ви ще ви ръко-
води. Първоначално е възможно да вземате лития три
или четири пъти дневно. След като сте стабилизирани
с него, можете да вземате половината от общата днев-
на доза сутрин и половината – преди лягане. Този гра-
фик два пъти на ден е най-удобен.
Предлагат се и капсули с удължено освобожда-
ване, съдържащи 450 mg. Тъй като те се освобождават
по-бавно в стомаха и стомашно-чревния тракт, е въз-
можно да предизвикват по-малко странични ефекти и
са по-удобни, тъй като не се налага да ги вземате
толкова често. Тяхната цена обаче, сравнена с гене-
ричния литий, може да не оправдава вземането им.
Нещо повече: много пациенти споделят, че странич-
ните ефекти на евтините, генерични марки литий не са
по-различни от по-скъпите марки с удължено осво-
бождаване.
Подобно на другите лекарства, използвани за
лечение на разстройствата на настроението, литият
обикновено изисква между две и три седмици, за да
започне да действа. Когато се взема за дълги периоди
от време, клиничната му ефективност като че се уве-
личава. Следователно, ако го вземате години наред,
той може да ви помага все повече и повече.
За съжаление изглежда има група хора, които не
го понасят добре, спират да го вземат, отново раз-
виват симптомите и след това откриват, че литият не е
толкова ефективен, когато отново започнат да го при-
емат. Това е една от причините, поради които не бива

да спирате вземането на литий, без първо да се кон-
султирате с вашия лекар.
Изследване на кръвта за литий.

Твърде много литий в кръвта ви може да предиз-
вика опасни странични ефекти. Обратното, ако кръв-
ното му ниво е твърде ниско, лекарството няма да ви
помага. Тъй като „прозорецът” на ефективността на
лития е много малък, е нужно редовно изследване на
кръвта, за да се гарантира, че дозата ви не е нито
твърде малка, нито прекалено голяма. Първоначално
лекарят ви ще поръчва по-чести кръвни изследвания,
за да може да определи коя е правилната доза. По-
късно, когато дозата и симптомите са стабилизирани,
не е нужно да правите изследванията толкова често.
Ако сте амбулаторен пациент и не преживявате
тежка мания, лекарят ви може да нарежда кръвни
изследвания за литий един или два пъти седмично
пред първите няколко седмици, а след това веднъж
месечно. В крайна сметка изследвания веднъж на три
месеца вероятно ще бъдат достатъчни.
Ако ви лекуват за по-тежък маниен епизод, ще
са нужни по-чести кръвни изследвания. Причината е,
че за контролиране на тежките симптоми обикновено
са нужни по-високи кръвни нива. Освен това тялото ви
обикновено се освобождава по-бързо от лития по вре-
ме на маниен епизод, така че вероятно ще са необхо-
дими по-големи дози, за да се поддържа правилното
ниво в кръвта. Както беше отбелязано по-горе, по вре-
ме на маниен епизод лекарят ви почти задължително
ще иска да комбинира лития с по-силни лекарства
през първите няколко седмици, докато симптомите ви
утихнат.
Трябва да ви се вземе кръв осем до дванадесет
часа след последния прием на литий. Най-доброто
време за кръвно изследване е рано сутрин. Ако забра-
вите и вземете таблетката си литий сутринта, когато
трябва да дадете кръв за изследване, не правете
изследването! Опитайте отново друг ден. В противен
случай резултатите ще бъдат подвеждащи за лекаря
ви.
Телесното тегло, бъбречната функция, метеоро-
логичните условия и други фактори могат да влияят
върху нужната доза литий, така че изследванията на
кръвта трябва да се правят редовно, когато сте на
поддържаща терапия с литий. Лекарят ви вероятно ще
се опита да поддържа нивото му в кръвта ви между 0.6
и 1.2 mg на кубичен сантиметър, но това ще варира
заедно с нивото на симптомите. По време на остър ма-
ниен епизод лекарят ви вероятно ще иска да поддържа
нивото в кръвта близо до горния край на терапевтич-
ния спектър. Някои лекари смятат, че нива от 0.4 до
0.6 mg на кубичен сантиметър могат да са ефективни
за предотвратяване на епизод на депресия или мания,
когато се чувствате добре.
Пациенти с хронична раздразнителност или гняв
също могат да реагират на лития при тези по-ниски
кръвни нива, дори ако не страдат от ясни симптоми на
манийно-депресивно разстройство. Предимствата на
тези по-ниски нива са, че има по-малко странични
ефекти.
Други медицински изследвания.

Преди лечението лекарят ще оцени здравослов-
ното ви състояние и ще назначи поредица от кръвни
изследвания и анализ на урината. Тези изследвания
на кръвта обикновено включват пълна кръвна карти-
на, изследвания на функциите на щитовидната жлеза
и на бъбреците, електролити и кръвна захар. Функ-
ционирането на щитовидната ви жлеза трябва да се
изследва на всеки шест месеца или година, докато
вземате литий, защото някои пациенти развиват гуша
(подуване или бучка на щитовидната жлеза) или недо-
статъчно активна щитовидна жлеза. Бъбречната ви
функция също трябва да се оценява от време на време
заради бъбречни аномалии, наблюдавани при някои
пациенти, вземащи литий. Лекарят ви може да назначи
електрокардиограма (ЕКГ), преди да започнете да взе-
мате литий, ако сте над 40-годишна възраст или ако
имате история на сърдечно-съдови проблеми. Освен
това той ще трябва да знае дали вземате други лекар-
ства, тъй като някои от тях могат да предизвикват по-
вишаване на нивото на лития в кръвта. Сред тях са
определени диуретици, както и някои противовъзпа-
лителни медикаменти, например ibuprofen, naproxen,
indomethacin. По-долу ще научите, че някои лекарства
могат да имат противоположния ефект и да намаляват
нивото на лития в кръвта.
Странични ефекти на пития. Страничните ефекти
на лития са отбелязани в Таблица 20-12 и са сравнени
със страничните ефекти на два други стабилизиращи
настроението медикамента, които ще обсъдя по-долу.
Както можете да видите, литият обикновено дава мно-
го странични ефекти. Повечето от тях са леко неком-
фортни, но не са сериозни.
Таблица 20-12. Странични ефекти на стабилизиращите настрое-

нието медикаментиА

Валпроева
Категория Литий Carbamazepine
киселина
Мускули и Тремор Тремор Замаяност

нервна Проблеми с
Проблеми с Проблеми с
система координа-
координаци- координаци-
цията
ята ята
Отпадна-
Отпадналост
Умора лост
Слабост
Умствено Слабост
забавяне или
притъпяваща
загуба на
паметта
Стомах и Разстроен Разстроен Разстроен

стомашно- стомах стомах стомах
чревен тракт Напълнява- Аномалии в
Напълняване
не чернодробна
Диария Аномалии в та функция
чернодроб- Сухота в
ната устата
функция
Панкреатит
Бъбреци Нефрогенен Синдром на

диабет неподходяща
та секреция
Diabetes
на
insipidus
антидиурети
(прекомерно
чен хормон
уриниране и
(SIADH)
жажда)
Interstitial
nephritis,
водещ до
(обикновено
лека)
бъбречна не-
достатъчност
Кожа Обрив Обрив Обрив

Косопад Косопад
Акне
Сърце Промени в Анормални

ЕКГ сърдечни
ритми
Кръв Увеличен Намалени Намалени

брой бели тромбоцити тромбоцити с
кръвни телца с кървене кървене
Недостатъчн
ост на
костния
мозък
(рядко)
Хормонални Хипотирео- Менструал- Намалени

идизъм ни промени нива на
хормоните на
щитовидната
жлеза
(ТЗ и Т4)
Забележка:
А. Информацията в тази таблица е извлечена от-
части от Manual of Clinical Psychopharmacolo-

gy68 и Psychotropic Drugs Fast Facts69. Силно
препоръчвам тези две отлични справочни
издания.
Започвайки с ефектите върху мускулите и нерв-
ната система, виждате, че той може да причини фин
тремор на ръцете и пръстите при 30 до 50% от паци-
ентите. Този тремор ще присъства, когато ръцете си
почиват и често се влошава, когато правите нещо
целенасочено с ръцете си. Например треморът може да
ви затруднява да държите чаша с кафе или да пишете
четливо. Сериозността на тремора е свързана с дозата
и може да е по-тежка, когато литият се предписва
заедно с един от трицикличните антидепресанти,
които също предизвикват тремор.
Този тремор е една от основните причини някои
пациенти да престават да вземат литий. Може да се
даде лекарство против тремора, наречено propranolol
(Inderal), ако треморът е особено тежък и притесни-
телен, но моята политика е да избягвам да предписвам
допълнителни медикаменти, ако е възможно. Намаля-
ване на дозата също може да помогне.
Ако лекарят ви предпише propranolol, обичайната
доза за намаляване на причинения от лития тремор е
20 до 160 mg дневно, разделени на дози. Най-добре е
да се започне с малки дози и те постепенно да се
увеличават. Най-малката ефективна доза е най-добро-
то. Причината е, че propranolol може да има други
ефекти, включително забавяне на сърдечния ритъм,
68
Psychiatric Press.
69
спад в кръвното налягане, слабост и умора, умствено
объркване и разстроен стомах. Propranolol може да
причинява и дихателни затруднения и не бива да се
изписва на пациенти с астма. Противопоказан е и за
пациенти с болест на Рейно70. Metoprolol (25 до 50 mg)
или nadolol (20 до 40 mg) – подобни на propranolol ле-
карства – също са били използвани за лечение на
предизвикания от лития тремор.
Литият първоначално може да предизвиква умо-
ра и отпадналост, но тези ефекти постепенно изчезват
с времето. Някои пациенти се оплакват от умствено
забавяне и забравяне, особено по-млади хора. Забра-
вянето е потвърдено с изследвания на паметта. Други
антидепресанти, които имат антихолинергичен ефект,
например Elavil, също предизвикват понякога забравя-
не. Оплакванията от тези умствени промени са много
чести и карат редица пациенти да престанат да вземат
литий. Затрудненията с паметта като че ли са по-силно
изразени при по-високи нива на лития в кръвта, както
може да се очаква, и често се подобряват, когато
дозата се намали.
По същата логика някои пациенти се оплакват от
значителна слабост и умора. Тези симптоми често
сочат прекомерно ниво на лития и дозата може би
трябва да се намали. Прекомерната сънливост с умст-
вено объркване, загуба на координацията или завале-
ната реч подсказват опасно повишени нива на литий.
Прекратете приема и незабавно потърсете лекарска
помощ, ако се появят такива симптоми.
70
Състояние с неизвестна етиология, при което артериите на пръ-
стите са свръхреактивни и често се наблюдава вазоспазъм; ръце-
те стават бледи, студени, сковани и болезнени. Като усложнение
може да настъпи гангрена или улцерации на засегнатите пръсти
поради нарушена кръвна циркулация. – Б. пр.
Някои пациенти се страхуват, че може да загубят
креативността си, когато започнат да вземат литий.
Това е особено притеснително за художници и писа-
тели, които са използвали своите еуфории и депресии
като източник на болезнено вдъхновение за творческа
изява. Наистина, много от известните художници и
поети през вековете са страдали от манийно-депре-
сивно разстройство и техните настроения са ясно из-
разени в работата им. Три четвърти от пациентите на
литий обаче като че ли не намаляват креативността
си, а в някои случаи тя се увеличава71.
Насочвайки се към храносмилателната система,
литият може да причинява разстроен стомах или диа-
рия, които са най-притеснителни през първите някол-
ко дни от лечението. Тези странични ефекти обикно-
вено изчезват с течение на времето. Може да е от по-
мощ литият да се взема с храната или да се приема на
три или четири дози през целия ден, така че стомахът
ви да не е бомбардиран с голяма доза наведнъж. От
помощ е и по-бавното увеличаване на дозата. В редки
случаи литият може да предизвика повръщане, както и
диария и тялото ви може да се обезводни заради тази
масивна загуба на течности. Това може да повиши
нивата на лития в кръвта и лекарството ще стане по-
токсично. Това на свой ред ще причини още по-силно
гадене и диария, създавайки порочен кръг. Вероятно
ще е нужна лекарска помощ, за да се гарантира, че
сте адекватно хидратирани, докато епизодът отмине.
За съжаление много пациенти на литий напълня-
ват; това е друга често срещана причина те да прекра-
71
Psychiatric Press.
тяват приема на лекарството. Д-р Алан Шацбърг72
предполага, че този проблем ще е по-голям, ако вече
сте с наднормено тегло. Напълняването е резултат от
стимулация на апетита. Това много често е изключи-
телно трудно за контролиране. Очевидно, ако правите
повече физически упражнения и ядете по-малко, на-
пълняването може да се предотврати или да се прео-
бърне, но това често е по-лесно да се каже, отколкото
да се направи! Ако напълняването е прекомерно или
буди притеснения, може да е от помощ преминаването
към алтернативен стабилизиращ настроението медика-
мент, например carbamazepine.
Засилена жажда и често уриниране също могат
да се появят, когато вземате литий. В някои случаи
пациентите развиват силна жажда заради уриниране,
което е толкова често и обилно, че литият трябва да се
спре. Това разстройство, известно като нефрогенен
диабет (NDI), е резултат от ефектите на лития върху
бъбреците. Обикновено е обратимо, когато литият се
спре. В някои случаи добавянето на определени типо-
ве диуретици също може да помогне. Трябва обаче да
се провежда внимателно наблюдение на нивото на
лития, защото тези диуретици са в състояние да уве-
личават плазмените му нива. По-леките форми на за-
силено уриниране вероятно се появяват при полови-
ната до три четвърти от пациентите, вземащи литий.
Литият може да предизвиква форма на бъбречно
увреждане, наречена interstitial nephritis. Терминът оз-
начава просто възпаление на тъканта. Когато се съоб-
щава за пръв път, психиатрите са силно притеснени от
72
Psychiatric Press.
това усложнение. Последващият опит сочи, че макар
проблемът да се появява при 5% или повече от паци-
ентите, които вземат литий от дълги години, степента
на бъбречно увреждане обикновено е лека. Въпреки
това лекарят ви ще следи периодично бъбречната ви
функция, докато приемате литий. Ще назначи две из-
следвания на кръвта, наречени изследване на креати-
нина и на азота в кръвната урея (BUN), веднъж или
два пъти годишно. Тези изследвания могат да се пра-
вят едновременно с обичайното изследване на лития в
кръвта. Ако покажат промяна в бъбречната функция,
лекарят ви може да поиска консултация с уролог и да
назначи 24-часово изследване на изчистването на
креатинина. Това е по-точно изследване на бъбреч-
ната функция и ще включва запазването на урината
ви в продължение на 24 часа в специално шише, което
ще ви дадат от клиничната лаборатория. Резултатите
ще помогнат на лекаря ви да оцени дали ще е
безопасно за вас да продължите да вземате литий.
От време на време някой пациент развива обрив,
а пациентите с псориазис, които вземат литий, често
преживяват обостряне на състоянието си. Това може
да изисква консултация с дерматолог, преминаване
към друга марка литий, временно спиране на лития
или преминаване към друг медикамент за стабилизи-
ране на настроението. Акнето също може да се влоши
по време на лечение с литий. То може да се лекува с
антибиотици или ретиноева киселина, но в някои слу-
чаи литият ще трябва да се спре. Някои пациенти се
оплакват от косопад, но косата им обикновено отново
пораства, независимо дали пациентът продължава да
взема литий. Интересното е, че свързаният с приема
на литий косопад се появява предимно при жените и
космите по цялото тяло могат да изчезнат. Понякога
косопадът е признак на хипотиреоидизъм (вж. по-до-
лу) и затова лекарят ви може да назначи кръвно из-
следване на щитовидната жлеза, ако проблемът про-
дължава.
Литият може да предизвиква различни промени в
електрокар-диограмата (ЕКГ), но те обикновено не са
сериозни. По-възрастните пациенти, както и тези със
сърдечно-съдови болести трябва да си направят ЕКГ
преди началото на приема на литий, както вече беше
отбелязано. ЕКГ може да се повтори, след като сте
стабилизирани с литий, за да се види дали има ня-
какви промени в сърдечния ритъм, които биха могли
да са повод за притеснение.
Както виждате в Таблица 20-12, литият може да
причини и увеличаване на нивата на белите кръвни
телца. Това са клетките, които обикновено се борят с
инфекциите. Нормалният им брой е в обхвата от 6000
до 10 000. При пациентите на литий те обикновено се
увеличават до 12 000 до 15 000 на кубичен сантиме-
тър – повишение, което не се смята за опасно. Ако
обаче отидете на лекар, защото сте болни, напомнете
му, че вземате литий и че литият може да предизвиква
фалшиво повишение на броя на кръвните клетки. В
противен случай лекарят ви може да направи невяр-
ното заключение, че имате сериозна инфекция дори и
тогава, когато това не е така.
И накрая, литият може да засегне функционира-
нето на щитовидната жлеза при 20% от пациентите.
Както беше отбелязано, един често срещан ефект е
увеличаването на размера й (наречено „гуша”) без
никакви промени в щитовидната функция. Други паци-
енти развиват увеличение на нивата на щитовидно
стимулиращия хормон (TSH) в кръвта. Това сочи, че

тялото се опитва по-усилено да стимулира щитовид-
ната жлеза. До 5% от пациентите на литий развиват
хипотиреоидизъм и това може да изисква лечение с
thyroxine (0.05 до 0.2 mg дневно) – заместваща щи-
товидния хормон терапия. Хипотиреоидизмът е по-
често срещан при жените, отколкото при мъжете.
Лекарствени взаимодействия на лития.

Както виждате в Таблица 20-13, литият взаимо-
действа с много други лекарства. Внимателно изучете
този списък с лекаря си, ако вземате и други медика-
менти, освен литий.
Лекарствата в началото на таблицата могат да
повишават нивата на лития в кръвта. Това води до
повече странични ефекти, включително литиева ток-
сичност. Дозата на лития трябва да се намали, за да се
поддържат нивата в кръвта в правилния обхват. Тези
лекарства, които увеличават нивото на лития в кръвта,
включват няколко медикамента, използвани често в
лечението на хипертония, например т.нар. АСЕ-ин-
хибитори, блокери на калциевия канал и methyldopa
(Aldomet). Блокерите на калциевия канал в частност
водят до по-голяма литиева токсичност със симптоми
като тремор, загуба на координацията, гадене и по-
връщане, диария и шум в ушите. Нужна е предпазли-
вост, ако комбинирате литий с някое от тях.
Много често срещани нестероидни противовъз-
палителни медикаменти (NSAID), например ibuprofen
(Advil, Motrin и други търговски имена), също често по-
вишават нивата на лития в кръвта. Няколко антибио-
тика правят същото, както и често изписваният проти-
вогъбичен препарат metronidazole (Flagyl), който често
се използва за лечение на вагинални инфекции. Ня-
колко антиконвулсанта също са отбелязани в горната
част на Таблица 20-13. Ако вземате някой от тях,
вероятно ще трябва да понижите дозите на лития.
Ако имате хипертония, може да ви лекуват с диу-
ретик. Някои диуретици увеличават нивата на лития.
Бримковите и калий-съхраняващите диуретици в Таб-
лица 20-13 не увеличават нивата на лития в толкова
голяма степен като тиазидните, които също са отбеля-
зани. Не всички диуретици повишават нивата на ка-
лия. Например в Таблица 20-13 можете да видите, че
осмотичните диуретици, които действат малко по-раз-
лично от останалите, могат да имат обратния ефект:
да намаляват нивата на калия.
Вашият лекар може да ви предпише бедна на сол
диета, ако имате хипертония. Този начин на хранене
обаче може да повиши нивата на лития. Причината е,
че бъбреците ще изхвърлят по-малко сол в опит да я
запазят. Тъй като литият също е сол, която химически
е много подобна на готварската сол, бъбреците ще
изхвърлят и по-малко литий. По същата логика, ако
много се потите през лятото, това може да има същия
ефект: да лишава тялото ви от сол и да увеличава
нивата на лития. Отново: бъбреците ви ще се опитат
да запазят както солта, така и лития. Постарайте се да
поддържате адекватен прием на сол, за да компен-
сирате солта, която губите, ако се потите обилно.
Противоположният ефект също може да се по-
лучи. В Таблица 20-13 можете да видите, че ако кон-
сумирате твърде много сол, това може да е причина
нивото на лития да падне. Причината е, че бъбреците
ви ще идентифицират наличието на твърде много сол в
кръвта и ще се опитат да се отърват от нея. Те ще
изхвърлят повече литий заедно с допълнителната сол.

Обратното, лекарствата, включени в средата на
Таблица 20-13, имат противоположния ефект: да ка-
рат нивата на лития в кръвта да падат. В резултат ли-
тият може да загуби ефективността си.
Таблица 20-13. Лекарствени взаимодействия на литияА
Лекарства, които увеличават нивата на лития в кръвта

или неговите токсични ефекти
АСЕ Алкохол Противогъ Диуретици mazindol

(инхибитор бични (тиазиди) (Sanorex)
и на анги- препарати •
• ampicillin methyl-
отенсин- • metronida- chlorothiazid
(Omnipen) dopa
превръщащ zole (Flagyl) e (Diuril)
• spectino- (Aldomet)
ия ензим • hydrochlo-
mycin Блокери на
• benazepril rothiazide Нестерои
(Trobicin) калциевия
(Lotensin) (Alsoril) дни про-
• tetracycline канал
• catopril тиво въз-
(Achromycin) • diltiazem Диуретици
(Capoten) палител-
(Cardizem) (калий
• enalapril Антикон- ни меди-
• nefidepine съхраняващ
(Vasotec) вулсанти каменти
(Procardia) и)
• fosinopril • carbamaze- • diclofe-
• verapamil • amiloride
(Monopril) pine(Tegretol) nac
(Isoptin) (Midamor)
• lisinopril • phenytoin (Voltaren)
• sprionolac-
(Prinivil, (Dilantin) Диуретици • ibupro-
tone (в
Vestril) • valproic acid (бримкови) fen (Advil)
Aldactazide)
• quinapril (Depakene) • ethacrynic • indome-
(Accupril) acid Кетамин thacin
ramipril (Edecrin) (Indocin)
(Altace) Начин на
•furosemide • ketop-
хранене:
(Lasix) rofen
беден на
(Orudis)
сол
• piroxi-
cam
(Feldene)
• phenyl-
butazone
(Butazolidin)
Лекарства, които намаляват нивата на лития в кръвта

или неговите токсични ефекти

acetazolamide Кофеин (кафе, чай, Осмотични
(Diamox) безалкохолни диуретици
Бронходилатори напитки, шоколад)
Натриев
• albuterol
Кортикостероиди бикарбонат
(Proventil)
• hydrocortisone
• aminophylline Солени храни
(Cortef)
(Mudrane)
• methylprednisolone Урея
• theophyline
(Medrol)
(Bronkaid)
Други лекарствени взаимодействия на лития
Лекарство Ефект
Антипсихотични агенти Могат да причиняват повише-

на литиева токсичност или да
• chlorpomazine (Thorazine)
увеличават вероятността от
• haloperidol (Haldol)
невролептичен злокачествен
• thioridazine (Mellaril)
синдром (NMS) (много рядко)
digitalis (Crystodigin, Lanoxin) Анормалнисърдечни ритми и

забавяне на сърцето
hydroxyzine (Atarax, Vistaril) Анормални сърдечни ритми
Трициклични антидепресанти Увеличена вероятност от тре-

мор
Забележка:
А. Известна част от информацията в тази
таблица е от Psychotropic Drugs Fast Facts рр.
213-21573. Книгата е отличен източник на
информация за психиатричните медикаменти.
Можете да видите, че няколко лекарства, изпол-
звани за лечението на астма, намаляват серумните ни-
73
ва на лития. Кофеинът има същия ефект, така че ако
пиете много кафе, може да се наложи да го намалите
или да приемате по-високи дози литий. Кортикостеро-
идите, които се използват при много разстройства,
включително натравяне с отровен бръшлян, могат да
понижават нивата на лития. Дозата на лития вероятно
ще трябва да се увеличат, за да се поддържат нивата
на лития в правилния обхват, ако вземате някое от
тези лекарства.
В Таблица 20-13 са отбелязани и няколко други
лекарствени взаимодействия. Психиатрите мислеха, че
комбинацията между литий и определени антипсихо-
тични медикаменти (особено haloperidol) силно увели-
чава риска от токсичен ефект, наречен NMS (невро-
лептичен злокачествен синдром). NMS се състои от
тежка мускулна ригидност и объркване заедно с пови-
шена температура, обилно потене, повишаване на
кръвното налягане, учестен пулс и дишане, проблеми
с преглъщането, анормална бъбречна и чернодробна
функция и други симптоми. Макар че всеки пациент на
антипсихотични лекарства е подложен на малък риск
от развитие на NMS обаче, съвременните клинични
наблюдения сочат, че вероятността от NMS може да се
увеличи само леко, когато антипсихотиците се комби-
нират с литий. Литият днес се използва в комбинация
с антипсихотични лекарства и може да засили техните
ефекти в лечението на шизофрения, както вече беше
описано.
Както е пред повечето психиатрични лекарства,
бременните жени трябва да избягват литий, ако е въз-
можно, защото използването му е свързано с родилни
дефекти, включващи сърцето. Това не е въпрос на
„всичко или нищо” и потенциалните ползи трябва да
се преценят на фона на потенциалните опасности.
Рискът от сърдечен дефект, известен като аномалия на
Епщайн, е 20 пъти по-голям от нормалния при майки,
които вземат литий, но вероятността въпреки това е
по-малка от 1%. Други родилни дефекти също могат
да се появят, особено когато литият се използва през
първите три месеца на бременността. Освен това
литият (както и другите психиатрични лекарства) се
секретира в човешкото мляко и трябва да се избягва
от кърмещите майки. Ако е необходим литий, кър-
менето трябва да се избягва.
Ако вие или лекарят ви имате някакви въпроси
за лития (както и за другите стабилизиращи настрое-
нието медикаменти по-долу), центърът за информация
за лития в Института по медицина на Медисън, Меди-
сън, Уисконсин, може да помогне74. >
Валпроева киселина
Валпроевата киселина обикновено се използва в

лечението на епилепсия, но напоследък беше одобре-
на от Администрацията по храните и лекарствата за
лечение на биполярно разстройство, особено остра ма-
ния. В Таблица 20-1 в началото на Двадесета глава
можете да видите, че това лекарство се предписва в
една от две форми: валпроева киселина (Depakene)
или малко по-скъпата форма дивалпроекс натрий (De-
pakote). Двете форми са еднакво ефективни. Изслед-
74
Телефонният номер на Института по медицина на Медисън е
608-827-2470; факсът: 608-827-2479; адресът: 7617 Mineral Point
Road, Suite 300, Madison, Wisconsin, 53717; а имейлът:
INFOCTRS@Healthtechsys.com. Те могат да правят проучвания на
литературата и да осигуряват брошури, разпечатки и друга ин-
формация срещу скромна такса.
ванията, сравняващи валпроевата киселина с лития,
сочат, че двете лекарства са сравнимо ефективни и
като че ли са два пъти по-ефективни от плацебото.
Подобно на лития, валпроевата киселина е ефективна
и при предотвратяването или редуцирането на бъдещи
манийни епизоди. Лекарството може да е особено
ефективно в лечението на формата на биполярното
разстройство с бързи цикли. Помага и на пациенти,
които преживяват мания и депресия едновременно
(т.нар. „смесени състояния”), както и на такива, които
страдат от по-често срещани форми на биполярното
разстройство. Тя вероятно е по-малко ефективна в
предотвратяването и лечението на депресия, откол-
кото при превенцията и терапията на мания.
Дозировка на вапроевата киселина.

Най-добре е валпроевата киселина да се започне
постепенно, за да се минимизират страничните ефек-
ти. Дозата през първия ден може да е 250 mg, приети
заедно с храната. През първата седмица дозата се по-
вишава постепенно до 250 mg, вземани три пъти днев-
но. Както е при всеки медикамент, дозата, която полу-
чавате, може да е леко различна в зависимост от тег-
лото, пола и клиничните симптоми, например мъж с
тегло 73 кг може да започне с 500 mg два пъти дне-
вно.
През втората и третата седмица дозата може бав-
но да се увеличи още повече. Повечето пациенти в
крайна сметка получават доза в обхвата 1200 до 1500
mg, приемани на няколко пъти през деня (например
по 400 mg три пъти дневно). Индивидуалните дози
могат да варират много. Някои пациенти реагират до-
ри на 750 mg дневно, а други се нуждаят от 3000 mg

дневно. Както е при всяко друго лекарство, дози извън
нормалния обхват също може да са необходими от
време на време.
Известно подобрение би трябвало да се наблю-
дава в рамките на две седмици от постигането на те-
рапевтичното ниво в кръвта. Ако реагирате на вал-
проевата киселина, лекарят ви сигурно ще предложи
да останете на нея за продължителен период, точно
както е с лития.
Изследвания на кръвта.
Лекарят ви ще назначи кръвни изследвания, за
да приспособи дозата на валпроевата киселина. Пър-
воначално той може да го прави един път седмично,
докато се стабилизират дозата и нивата в кръвта, а
след това ще имате нужда от кръвни изследвания на
всеки един-два месеца.
Кръвта трябва да се вземе приблизително 12 ча-
са след последната доза точно както при изследва-
нията за литий. Повечето пациенти приемат валпроева
киселина на дози два пъти дневно. Ако е така, кръвта
може да се вземе сутринта, преди да вземете първата
си доза за деня. Повечето лекари смятат, че ниво в
кръвта от 50 до 100 микрограма на милилитър е тера-
певтично, но други приемат нива до 125 микрограма
на милилитър, особено ако пациентът е в остра фаза
на мания. Разбира се, при по-високите нива в кръвта
се наблюдават повече странични ефекти.
Преди лечението лекарят ви вероятно ще назна-
чи кръвен тест, за да провери чернодробните ви ен-
зими, протромбиново изследване и пълна кръвна кар-
тина (която включва и броене на тромбоцитите). Тези
допълнителни кръвни изследвания се изпълняват,
защото валпроевата киселина може да предизвиква
хепатит (възпаление на черния дроб), както и пробле-
ми с кървене. От време на време, след като сте взема-
ли валпроева киселина, лекарят ви ще повтаря тези
изследвания, за да се увери, че не са настъпили ня-
какви промени. Много лекари смятат, че е необходимо
да се проверява броят на тромбоцитите и на черно-
дробните ензими само на всеки 6 до 12 месеца, осо-
бено ако пациентът е бил инструктиран да се обажда
незабавно, ако забележи някакви сигнали или симпто-
ми, които сочат чернодробно възпаление, както е опи-
сано по-долу. Трябва да кажете на лекаря си и ако
забележите прекомерно кървене или лесно посиня-
ване.
Временното увеличаване на чернодробните ензи-
ми се наблюдава при 15 до 20% от пациентите през
първите три месеца на лечението. В повечето случаи
тези повишения не се смятат за сериозни. Въпреки то-
ва, ако чернодробните ви ензими се променят, лекарят
ви вероятно ще намали дозата на валпроевата кисе-
лина и ще продължи да ги следи. Освен това ще иска
да сте запознати със симптомите на хепатита, за да
можете да се свържете веднага с него, ако те се раз-
вият. Жълтеницата е класически симптом. Това е съ-
стояние, при което урината ви става тъмна, а кожата и
очите пожълтяват. Освен това изпражненията изблед-
няват. Когато черният дроб е възпален, пигментът,
който в нормалния случай оцветява изпражненията и
ги прави кафяви, остава в кръвта ви, оцветявайки
очите, кожата и урината. Други симптоми на хепатита
включват умора, гадене, загуба на апетита, отпадна-
лост и слабост. За щастие хепатитът рядко усложнява
лечението с валпроева киселина и обикновено може

да се лекува успешно, особено ако уведомите лекаря
си веднага.
Макар че чернодробното възпаление почти ви-
наги е леко, е важно да следите внимателно за тези
симптоми, защото те теоретично биха могли да прогре-
сират до фатална чернодробна недостатъчност. Това
усложнение е наблюдавано при новородени и рядко се
среща при възрастни. Обикновено се случва при хора,
които вземат други антиконвулсанти едновременно с
валпроевата киселина. В действителност някои екс-
перти твърдят, че то не се наблюдава при възрастни,
които вземат само един антиконвулсант75.
Странични ефекти на валпроевата киселина.

Страничните ефекти на валпроевата киселина са
отбелязани в Таблица 20-12. Обикновено тя се понася
по-добре от пациентите, отколкото лития, защото има
по-малко странични ефекти. Сънливостта е често сре-
щан страничен ефект. Приемане на по-голямата част
от дневната доза вечер, преди да си легнете, често
може да попречи на сънливостта да се превърне в
проблем. Валпроевата киселина освен това може да
предизвиква разстроен стомах, което приема формата
на гадене, повръщане, колики или диария. Тези ефек-
ти върху стомашночревния тракт са по-редки и могат
да се облекчат чрез вземане на медикамент като
Pepcid два пъти дневно. Д-р Дж С. Максмен и д-р Н.
Дж. Уорд сочат, че честотата на стомашните разстрой-
ства е по-голяма при валпроевата киселина (15 до
2%), отколкото при ентерично обвитите таблетки ди-
валпроекс натрий (10%) и следователно преминава-
75
нето към дивалпроекс натрий може да помогне, ако
тези симптоми са проблемни76.
В Таблица 20-12 можете да видите, че вал-
проевата киселина също може да предизвиква тремор.
Подобно на лития, този ефект понякога може да се
облекчи, като се намали дозата или като се добави
един от бета-блокерите (вж. обсъждането на предиз-
викания от лития тремор по-горе). Други редки стра-
нични ефекти включват загуба на координацията и
напълняване.
Валпроевата киселина може да предизвиква об-
риви у 5% от пациентите почти като другите два
стабилизиращи настроението медикаменти, отбелязани
в Таблица 20-12. Някои пациенти споделят косопад и
ако това се развие, трябва да прекратите приема на
лекарството (след обсъждане с лекаря си, разбира се),
тъй като може да са нужни няколко месеца, за да
поникне косата отново. Смята се, че косопадът се дъл-
жи на факта, че валпроевата киселина може да пречи
на метаболизма на цинка и селена. Витаминни добав-
ки, съдържащи тези два метала, могат да се вземат, за
да се предотврати оплешивяването. Д-р Алан Шацбърг
и неговите колеги препоръчват добавката Centrum
Silver за тази цел77.
До 20% от жените споделят нередовна менстру-
ация, докато приемат валпроева киселина. Това може
да се дължи на факта, че тя кара нивата на съответ-
ните хормони да паднат, което възпрепятства овула-
цията. Парадоксалното е, че валпроевата киселина
76
Ibid.
77
Schatzberg; A.F., Cole, J.O., & DeBattista, C (1997). Manual of Cli-
Psychiatric Press.
може да е причина определени орални контрацептиви
да губят ефективността си, така че на теория можете
да забременеете. Задължително обсъдете тази възмож-
ност с лекаря си, ако вземате орални контрацептиви.
Подобно на няколко други антиконвулсанти, вал-
проевата киселина може да води до родилни дефекти
и обикновено не бива да се приема по време на бре-
менност. Деформациите включват хейлосхизис78, ано-
малии на съсирването, spina bifida79 и други. По време
на последните фази на бременността (третото триме-
сечие) валпроевата киселина може да предизвиква
чернодробна токсичност за развиващото се дете, осо-
бено когато нивата в кръвта са по-големи от 60 микро-
грама на милилитър. Задължително информирайте ле-
каря си, ако смятате, че има някаква вероятност да за-
бременеете, докато приемате това лекарство.
Специални предпазни мерки трябва да се вземат
при жени под 20-годишна възраст, които получават
дългосрочна терапия с валпроева киселина. Някои из-
следвания показват, че е по-вероятно те да развият
поликистозни яйчници и повишени нива на мъжки по-
78
„Заешка устна” – детето се ражда с цепка на горната устна в
едната или в двете страни или в средната линия. Деформацията
се образува, когато трите блока на ембрионалните тъкани, фор-
миращи горната устна, не успеят да се слеят. Заешката устна че-
сто се съпровожда и от цепнатина на твърдото небце. – Б. пр.
79
Дефект в развитието, при който новороденото е с непълно за-
тваряне на гръбначния канал и част от гръбначния мозък и об-
вивките му се виждат през отвор на костната и кожната част на
гръбначния стълб. Симптомите могат да включват парализа на
краката, инконтиненция (невъзможност за задържане на урина) и
умствено изоставане поради честото наличие на свързан мозъчен
дефект (хидроцефалия). – Б. пр.
лови хормони, но действителният брой на това услож-
нение не е известен80.
Лекарствени взаимодействия на валпроевата ки-

селина.
Валпроевата киселина като че ли няма толкова
много лекарствени взаимодействия като лития или
carbamacepine. Тъй като тя може да предизвиква сън-
ливост, е в състояние да засилва ефектите на другите
седативи като алкохол, големи и малки транквиланти,
барбитурати или сънотворни. Тези комбинации са рис-
ковани, особено когато шофирате или работите с
опасни машини. Освен това тя може да причинява зна-
чително повишаване на нивото на барбитуратите в
кръвта, предизвиквайки екстремално седиране или
интоксикация.
Валпроевата киселина повишава и нивата на
diazepam (Valium) в кръвта. Възникващото в резултат
потискане на централната нервна система може да е
сериозно, следователно трябва много голяма предпаз-
ливост, ако тези медикаменти се комбинират с валпро-
ева киселина.
Както беше отбелязано, валпроевата киселина
може да интерферира с кървенето и съсирването, така
че е необходима предпазливост, ако се комбинира с
други медикаменти, които влияят върху кървенето или
съсирването, например warfarin (Coumadin) или аспи-
рин. Освен това валпроевата киселина може да води
до повишени нива в кръвта на warfarin. Това също за-
силва тенденцията към кървене.
80
Нужна е известна предпазливост, когато валпро-
евата киселина се комбинира с трицикличен антиде-
пресант (особено nortriptyline и amitriptyline), тъй като
нивата в кръвта на антидепресанта могат да се пови-
шат. Лекарят ви вероятно ще назначи кръвно изслед-
ване, за да провери нивата на антидепресанта, така че
да приспособи дозата, ако е необходимо.
Няколко типа лекарства могат да увеличават ни-
вата на валпроевата киселина:
» лекарства против киселини в стомаха;

» нестероидни противовъзпалителни медикамен-
ти като аспирин, ibuprofen (Advil, Motrin) и
други;
» cimetidine (Tagamet);
» erythromycin (Erythrocin);
» felbamate (Felbatol) – антиконвулсант;
» литий (валпроевата киселина също повишава
нивата на лития в кръвта, така че токсичните
ефекти от двете лекарства могат да се увели-
чат);
» някои антипсихотични медикаменти, особено
фенотиазини като chlorpromazine (Thorazine);
» SSRI антидепресанти като fluoxetine (Prozac) и
fluvoxamine (Luvox).
Ако вземате някое от тях заедно с валпроева ки-

селина, лекарят ви вероятно ще трябва да намали до-
зата й.

Някои антиконвулсанти, например carbamazepine
(Tegretol), ethosuximide (Zarontin), phenytoin (Dilantin),
и вероятно Phenobarbital (Donnatal) могат да понижа-
ват нивата на валпроевата киселина в кръвта, така че
дозите й трябва да се увеличат. Същевременно вал-
проевата киселина може да увеличава нивата на car-
bamacepine, phenytoin, phenobarbital и primidone (My-
soline), така че техните дози сигурно ще трябва да се
намалят, когато се комбинират с нея. Пациентите с
трудни случаи на биполярно разстройство понякога се
лекуват с повече от един стабилизиращ настроението
медикамент и е необходимо голямо внимание към тези
сложни взаимодействия.
И накрая, антибиотикът rifampin (Rifadin) може
да понижава нивата на валпроевата киселина в кръв-
та. Той се използва в лечението на туберкулоза, както
и като дву- до четиридневно превантивно лечение на
лица, които са били в контакт с определени типове
менингит. >
Carbamazepine
Carbamazepine (Tegretol) е въведен през 60-те

години на XX в. като лекарство за определени тип
епилепсия, която възниква в темпоралните дялове на
мозъка. През 70-те години японски изследователи от-
криват, че той помага в лечението на манийно-депре-
сивни пациенти, които не реагират на литий. Макар че
Администрацията по храните и лекарствата още не е
одобрила официално carbamazepine за лечението на
мания и депресия, той като че ли помага при 50% от
биполярните (манийно-депресивни) пациенти, които
не са реагирали на литий. Carbamazepine може да се
комбинира с литий или с един от големите транкви-
ланти (известни също и като невролептици), за да се
подсилят ефектите на тези лекарства в лечението на
мания.
Carbamazepine помага и при някои случаи на ма-

нийно-депресивно разстройство с бързи цикли. Тези
пациенти имат повече от четири манийни епизода го-
дишно и понякога лечението им е голямо предизви-
кателство. Някои изследвания подсказват, че carbama-
zepine може да е от помощ при манийно-депресивни
пациенти, които изпитват гняв и параноя по време на
„еуфоричната” си фаза. И накрая, някои психиатри
споделят, че carbamazepine може да е от помощ в
лечението на пациенти с гранична личност, когато
тежка тревожност, депресия и гняв съжителстват с им-
пулсивно, саморазрушително поведение като рязане
на китките. В едно изследване обаче терапевтите, а не
пациентите споделят, че carbamazepine е от помощ.
Трудно е да сме сигурни как да интерпретираме по-
добни резултати.
Много от изследванията на carbamazepine са

провеждани с пациенти, които приемат и други лекар-
ства едновременно, например литий или някакъв нев-
ролептик. Тези лекарства също е възможно да влияят
върху манията. Д-р Алан Шацбърг и колегите му по-
сочват, че това затруднява идентифицирането на ис-
тинските ефекти на carbamazepine 81. Ограничените
данни и въпросите с патента могат да обяснят защо
81
Psychiatric Press.
лекарството все още не е одобрено като основна
терапия при мания, тъй като безопасността и ефектив-
ността му в лечението на мания все още не са били
убедително демонстрирани чрез големи, добре контро-
лирани изследвания.
Дозировка на Carbamazepine.
Началната доза на carbamazepine е 200 mg два
пъти дневно в продължение на два дни. След това мо-
же да се повиши до 200 mg три пъти дневно в продъл-
жение на пет дни. След това дозата постепенно се
увеличава с 200 mg дневно на всеки пет дни до общо
дневно количество от максимум 1200 до 1600 mg.
Carbamazepine обикновено изисква поне една или две
седмици, за да започне да действа, както много други
психиатрични лекарства. Ако действа, лекарят ви ве-
роятно ще предложи да продължите да го вземате
дълъг период от време, за да се предотврати рецидив
на мания.
Кръвни изследвания.
Точно както при другите два стабилизиращи на-
строението медикаменти, обсъдени по-горе (литий и
валпроева киселина), изследванията на кръвта за car-
bamazepine са задължителни. Първите два месеца ще
трябва да давате кръв за изследвания всяка седмица.
След това ще ги правите на всеки един-два месеца.
Резултатите ще ръководят лекаря ви при определянето
на дозата, която ще предписва. Обикновено ефек-
тивното кръвно ниво за carbamazepine е в обхвата от 6
до 12 микрограма на милилитър, но някои експерти
препоръчват кръвни нива в обхвата 6-8 микрограма на
милилитър за повечето пациенти с депресия или ма-
ния. Подобно на всяко лекарство, при по-ниските дози
има по-малко странични ефекти, но ако нивото му в
кръвта е прекалено ниско, той губи ефективността си.
Нивата на другите лекарства в кръвта ви могат
да паднат, ако приемате carbamazepine. Причината е,
че carbamazepine стимулира определени чернодробни
ензими и затова черният ви дроб изчиства тези лекар-
ства от организма ви по-бързо от обикновено. Едно от
другите лекарства, които са засегнати от carbamaze-
pine, е самия carbamazepine! С други думи, след като
сте го вземали няколко седмици, може да откриете, че
имате нужда от по-голяма доза, за да поддържате съ-
щото ниво в кръвта. Причината е, че черният ви дроб
започва да разгражда carbamazepine по-бързо, така че
той напуска организма ви по-бързо.
Лекарят ви вероятно ще провери нивото на опре-
делени чернодробни ензими преди да започнете да
приемате carbamazepine и от време на време ще наз-
начава такива изследвания, докато го вземате. Причи-
ната е, че carbamazepine може да предизвиква пови-
шаване на чернодробните ензими в кръвта ви, което
сочи възможно чернодробно възпаление или уврежда-
не. По-рано научихте, че валпроевата киселина може
да има подобни ефекти върху черния дроб. Известно
увеличение на чернодробните ензими се появява при
повечето пациенти, вземащи carbamazepine, но това
обикновено не е повод за притеснения. Същевременно
трябва да следите за всякакви признаци на хепатит,
описани в предишната част върху валпроевата кисе-
лина.
Лекарят ви освен това ще назначава чести пълни
кръвни картини, докато приемате carbamazepine. При-
чината е, че той може да предизвиква намаляване на

червените кръвни клетки, белите кръвни клетки или
тромбоцитите. Тези клетки се произвеждат от костния
ви мозък, а carbamazepine понякога го прави по-малко
активен. Всеки тип кръвни клетки изпълнява различна
функция. Белите кръвни клетки се борят с инфекци-
ите. Ако нямате достатъчно, ще сте по-податливи на
инфекции. Както беше отбелязано, нормалният брой
на белите кръвни клетки е в обхвата 6 000-10 000 на
см3. Ако броят им падне под 3000, лекарят ви неза-
бавно ще се консултира с хематолог (специалист по
кръвта). Приблизително при 10% от пациентите, взе-
мащи carbamazepine, броят на белите кръвни клетки
пада и нива под 3500 са често срещани. Бъдете увере-
ни, че спад в броя на белите кръвни клетки рядко се
развива в сериозен проблем. Ако carbamazepine ви по-
мага, повечето лекари ще продължат да го предпис-
ват, докато броят на белите ви кръвни клетки е над
1000. Същевременно брой под това ниво може да е
особено опасен, така че лекарят ви ще следи по-често
кръвната ви картина, ако броят на белите ви кръвни
клетки започне да пада.
Нивата на червените кръвни клетки и на тромбо-
цитите също може да падне, ако приемате carbamaze-
pine. Червените кръвни клетки пренасят кислород, а
тромбоцитите спират кървенето. Ако червените ви
кръвни клетки паднат до много ниски нива, ще прежи-
веете анемия. Може да изглеждате бледи и да се чув-
ствате отпаднали. Ако тромбоцитите ви паднат до нис-
ки нива, ще сте склонни много лесно да кървите. Д-р
Алан Шацбърг и колегите му заявяват, че тези проме-
ни в кръвната картина са очаквани. Те подчертават, че
доброто образоване на пациента и рутинните кръвни
изследвания са най-добрият начин да се следят пока-

зателите82. Ако вземате carbamazepine, задължително
уведомете лекаря си, ако развиете някой симптом,
подсказващ промяна в белите ви кръвни клетки, тром-
боцитите или червените кръвни клетки. Сред тях са:
висока температура, възпалено гърло или рани в уста-
та (сочещи възможна инфекция), натъртване и кърве-
не (сочещи възможен спад в тромбоцитите в кръвта
ви) или умора заедно с бледи устни и нокти (внуша-
ващи анемия).
В изключително редки случаи carbamazepine мо-
же да предизвиква опасна и потенциално фатална
костно-мозъчна недостатъчност. Тогава всичките ви
кръвни клетки може да паднат до опасно ниски нива.
Скорошните оценки на тежка и опасна костно-мозъчна
недостатъчност са приблизително от един пациент на
10 000 до един на 125 000 и се вижда, че това услож-
нение е много рядко.
Когато carbamazepine е въведен за пръв път, та-
зи възможност плаши много лекари, които – разбира-
емо – не желаят да използват лекарството. Невроло-
зите и досега са най-голямата група лекари, които
предписват carbamazepine, защото той може да е тол-
кова ценен в лечението на епилепсия, както и на три-
геминална невралгия (болка на лицевия нерв). Невро-
лозите вече имат огромен опит с това лекарство и че-
сто се чувстват съвсем комфортно с използването му.
Повече психиатри също започват да осъзнават, че то
може да се използва безопасно.
82
Ibid.
Странични ефекти на Carbamazepine.
Някои често срещани странични ефекти на carba-
mazepine са отбелязани в Таблица 20-12. Отпаднало-
стта е най-често срещаният, особено в началото на
лечението. Една трета от пациентите преживяват от-
падналост, а около 5% се оплакват и от слабост. Пови-
шаването на дозата по-бавно може да минимизира
тези ефекти. Обикновено замаяността ще отшуми в те-
чение на времето. Тя обикновено не се дължи на ане-
мия, а на седативните свойства на лекарството.
Приблизително 10% от пациентите споделят за-
маяност, особено когато стават. Това се дължи на вре-
менно спадане на кръвното налягане, тъй като кръвта
се оттегля в краката ви, когато ставате. В резултат в
сърцето няма достатъчно кръв, която да се изпомпи
към мозъка, и вие се чувствате замаяни. Това може да
се минимизира в повечето случаи, като ставате по-
бавно и упражнявате краката (например ходене на мя-
сто) веднага, след като станете. Това „изпомпва” кръв
от краката към сърцето, така че то може да я изпомпи
към мозъка.
Ще видите, че carbamazepine понякога може да
предизвиква проблеми с координацията. Това се спо-
деля от около 25% от пациентите. Те може да изглеж-
дат като пияни и да се клатушкат, когато ходят. Това
нерядко сочи, че дозата е твърде висока. Други симп-
томи на прекомерно висока доза включват двойното
зрение, завалената реч, умственото объркване, мус-
кулните спазми, треморът, неспокойствието и гадене-
то, както и забавено или нередовно дишане, учесте-
ният пулс и промените в кръвното налягане. Незабав-
но медицинско внимание е необходимо, ако тези симп-

томи се появят, тъй като в крайни случаи свръхдозите
могат да доведат до ступор, кома и смърт.
Първоначално може да преживеете известно га-
дене и повръщане. Тези ефекти обикновено са вре-
менни и могат да се управляват с по-бавно повиша-
ване на дозата и чрез приемане на лекарството с хра-
ната. Ефектите вероятно са по-редки, отколкото при
валпроевата киселина или лития. Повечето пациенти,
които приемат carbamazepine от няколко седмици, не
разкриват такива ефекти.
Подобно на трицикличните антидепресанти, car-
bamazepine понякога може да предизвиква сухота в
устата или замъглено зрение. Причината е, че той бло-
кира холинергичните рецептори (наричани също мус-
каринови) в мозъка. Тези антихолинергични ефекти
представляват специален проблем за пациентите с
глаукома, които имат повишено очно налягане, тъй ка-
то carbamazepine може да влошава глаукомата. Ако
имате глаукома, трябва редовно да следите вътреоч-
ното си налягане, докато вземате carbamazepine (или
някое друго лекарство с антихолинергични свойства).
Страничен ефект, който включва бъбреците, е
наречен синдром на неподходящата секреция на анти-
диуретичен хормон (SIADH), или водна интоксикация.
Пациентите започват да изпитват изключително силна
жажда заедно с умствено объркване, а в кръвта им
нивото на натрий пада. Този страничен ефект е пуб-
ликуван за около 5% от пациентите на carbamazepine.
Ако започнете да изпитвате необикновена жажда, ле-
карят ви сигурно ще назначи електролитно изследва-
не, за да провери нивото на натрия в кръвта ви. Въз-
можно е да намали дозата, да смени лекарството или
да ви лекува с медикамента demeclocycline (Declomy-

cin). Той често може да коригира проблема с ниското
съдържание на натрий в кръвта. Лекарят ни вероятно
ще следи бъбречната ви функция от време на време,
като проверява нивата на азот в кръвната урея (BUN)
и креатинина.
Carbamazepine може да има отрицателно въздей-
ствие върху сърцето. Ако сте над 50-годишна възраст,
трябва да си направите ЕКГ, преди да започнете прие-
ма на лекарството. ЕКГ трябва да се повтори, след
като сте се стабилизирали, за да сте сигурни, че не са
настъпили сериозни промени. Carbamazepine често
причинява забавяне на сърдечния ритъм. Тези проме-
ни изглеждат по-често срещани при по-възрастните
жени. Ако имате сърдечно-съдово заболяване, може би
ще е по-добре да вземате друг медикамент за стабили-
зиране на настроението с по-малко странични ефекти
върху сърцето, например валпроева киселина.
Между 5 и 10% от пациентите, вземащи carbama-
zepine, може да развият обриви. В Таблица 20-12 ще
видите, че всеки от стабилизиращите настроението
медикаменти (както и много антидепресанти) може да
предизвиква обриви, но това е донякъде по-често сре-
щано с carbamazepine. Понякога помага да се избягва
директна слънчева светлина (която в някои случаи мо-
же да провокира обриви), да се взема антихистамин
или да се премине към друга марка carbamazepine.
Причината е, че може би сте алергични към съставка в
таблетката, а не към самия carbamazepine. В редки
крайни случаи при пациенти на carbamazepine са
наблюдавани два тежки и потенциално фатални кожни
обриви (наречени синдром на Лаял и синдром на Сти-
вънс-Джонсън). Задължително информирайте незабав-
но лекаря си за всякакви тежки кожни промени.

Подобно на много други психиатрични лекарства,
carbamazepine може да предизвиква родилни дефекти,
особено spina bifida. Напоследък са публикувани ня-
колко други аномалии на плода, особено когато лекар-
ството се взема по време на първите три месеца от
бременността. Следователно потенциалната полза тря-
бва ясно да се премери на фона на този риск, ако
лекарството се взема по време на бременност. Рискът
изглежда значително по-висок, ако carbamazepine се
комбинира с други антиконвулсанти. Ако бременната
жена определено се нуждае от лекарството, някои екс-
перти препоръчват добавки с фолиева киселина, които
биха могли да намалят вероятността от родилни де-
фекти.
Carbamazepine се секретира в майчиното мляко.
Концентрацията му в млякото е приблизително 60% от
концентрацията в кръвта на майката, така че пробле-
мът с кърменето трябва да се обсъди с педиатър.
Лекарствени взаимодействия на Carbamazepine.

В Таблица 20-14 можете да видите, че много
лекарства влияят върху нивата на carbamazepine в
кръвта и обратно, така че заедно с лекаря ви ще тряб-
ва да сте много внимателни в това отношение. Най-
отгоре в таблицата са отбелязани лекарствата, които
увеличават нивата и токсичността на carbamazepine.
Ако вземате някое от тях, лекарят ви сигурно ще
трябва да намали дозата на carbamazepine. Например
много антибиотици макролиди (erythromycinе често
срещан пример) могат да удвояват нивото в кръвта и
токсичността на carbamazepine.
От таблицата се вижда също, че някои лекарст-
ва, например диуретици и други антиконвулсанти, не-
рядко понижават нивото на carbamazepine. Лекарят ви
вероятно ще трябва да ви даде по-голяма доза carba-
mazepine, за да компенсира това.
Точно както определени лекарствени медикамен-
ти увеличават или намаляват нивата в кръвта на car-
bamazepine, той може да променя нивата на други ле-
карства, които вземате. Нивата в кръвта на лекарст-
вата, които са отбелязани след това в таблицата, могат
да паднат, когато се комбинират с carbamazepine. При-
чината е, че carbamazepine стимулира чернодробните
ензими, които преработват тези лекарства. Б резултат
черният дроб се освобождава от тях по-бързо от оби-
чайното. Това ще е еквивалентно на ваденето на за-
пушалката, докато се опитвате да напълните ваната:
водата няма да се покачи до нужното ниво.
Важен пример са противозачатъчните хапчета.
Последствията от намаленото ниво в кръвта са, че
контрацептивът ще стане неефективен и може да за-
бременеете, макар че системно вземате противозача-
тъчно. Други отбелязани в таблицата лекарства, чиито
нива могат да падат, когато се комбинират с carbama-
zepine, включват някои антидепресанти, антипсихо-
тични лекарства, антиконвулсатни, антибиотици, хор-
мони на щитовидната жлеза и други.
Понякога лекарствените взаимодействия работят
в двете посоки. Лекарство може да понижава нивото
на carbamazepine, а carbamazepine на свой ред да е
причина равнището в кръвта на другото лекарство да
пада. Например ако вземате антипсихотично лекарство
като haloperidol (Haldol), което често се дава и при
мания, haloperidol може да е причината нивото на
carbamazepine да падне. Същевременно carbamazepine
нерядко е причината нивото в кръвта на haloperidol

също да намалее значително. В резултат ще изглежда,
че нито едното, нито другото лекарство действа и ма-
нията няма да може да се контролира адекватно. Ле-
карят ви вероятно ще трябва да назначи изследвания
на кръвта, за да определи нивата на двете лекарства,
така че да приспособи правилно дозите. Carbamaze-
pine вероятно има сходни ефекти на тези на другите
антипсихотични лекарства.
И накрая, няколко други потенциално опасни ле-
карствени взаимодействия с carbamazepine са отбеля-
зани в дъното на таблицата. В частност carbamazepine
не трябва да се комбинира с никой от MAOI антиде-
пресантите, обсъдени в секция „МАО инхибитори”, за-
ради риска от потенциално фатален серотонинов син-
дром.
Макар че е дълга, Таблица 20-14 не е изчерпа-
телна, защото нови лекарства и нова информация за
лекарствените взаимодействия се появява непрекъс-
нато. Както беше отбелязано, изучени са само малък
процент от потенциалните лекарствени взаимодейст-
вия и нашите познания за тях бързо нарастват. Други
лекарства може да имат важни взаимодействия с car-
bamazepine, затова задължително информирайте лека-
ря си за всички медикаменти, които приемате. Питайте
го конкретно дали някой от тях взаимодейства с car-
bamazepine.
Таблица 20-14. Лекарствени взаимодействия на carbamazepineА
Забележка: Списъкът не е изчерпателен: нова информация за ле-

карствените взаимодействия се публикува често. Ако вземате car-
bamazepine и някакво друго лекарство, питайте лекаря и фарма-
цевта си дали има някакви лекарствени взаимодействия.

Лекарства, които могат да повишат нивата
или токсичните ефекти на carbamazepine
Acetazolamid Антибиотиц Антидепресан Блокери на Литий
e (Diamox)) и (други) ти (SSRI) калциевия
mexilete-
• doxycycli- • fluoxetine канал
Антибиотици ne
ne (Vibra- (Prozac) • diltiazem
(микролиди9) (Mexitil)
mycin) • fluvoxamine (Cardizem)
• azithro-
• tetracycli- (Luvox) •verapamil prednizo-
mycin
ne (Achro- • sertraline (Calan) lone (Del-
(Zithromax)
mycin) (Zoloft) • danazol ta-Cortef)
•
•ketocona- • други (Danocrine)
clarithromy- propoxy-
zole(Nizoral) •dextropro-
cin (Biaxin) Антидепресан phene
• isoniazid phoxyphene
• erythro- ти (други) (Darvon)
(INH) (Darvon)
mycin • nefazodone
(Pediazole) Антиконвул (Serzone) Лекарства terfena-
• troleando- санти • cimetidine за намаля- dine
mycin (Tao) •Валпроева (Tagamet) ване на (Seldane)
• други киселина липидите viloxazine
микролиди (Depakene, •gemfibrozil
Depakote) (Lobid)
• изонико-
тинова
киселина
• ниацин-
амид
• никотин-
амид
Лекарства, които могат да понижат нивата на carbamazepine
Антиконвулсанти Диуретици
• ethosuximide (Zarontin)
fentanyl (Duragesic)
• phenytoin (Dilantin)
• primidone (Mysoline) големи транквиланти
(невролептици)
Барбитурати
• haloperidol (Haldol)
• phenobarbital
• други Метадон
Нивта в кръвта на следните лекарства могат да паднат, когато

се комбинират с carbamazepine
acetaminophen Антидепре- Бензодиазепини Лекарства

(Tylenol) санти (малки при
• bupropion транквиланти) спешна
(Wellbutrin) • alprazolam интубация
• doxycycline
• imipramine (Xanax) • pancuro-
(Vibramycin)
(Tofranil) • clonazepam nium
• cyclosporine
• други (Klonopin) (Pavulon)
(Sandimmine,
• други • vecuro-
Neoral) Антипсихотици
nium
(невролептици) Кортикосте-
Антиконвул- (Norcuron)
• haloperidol роиди
санти
(Haldol) • dexametazone fenantyl
•phenobarbital
• други (Decadron) (Duragesic)
• primidone
• methylpredni-
(Mysoline) mebenda-
zolone (Medrol)
• phenytoin zole
• prednizolone
(Dilantin) (Vermox)
(Delta-Cortef)
• Валпроева
methadone
киселина
(Dolophine)
(Depekene,
Depakote) Орални
контрацеп-
тиви
theophyl-
line (Theo-
Dur)
Хормони
на щито-
видната
жлеза
warfarin
(Coumadin)

Други лекарствени взаимодействия на carbamizepine
Лекарство Ефект
clozapine (Clozaril) Повишена вероятност от по-

тискане на костния мозък
digitalis, digoxin (Lanoxin) Нивата се покачват, може да

причини токсичност, включи-
телно забавяне на сърцето
MAOI антидепресанти Серотонинов синдром (треска,

припадъци, кома)
Забележка:
А. Известна част от информацията в тази табли-
ца е от Psychotropic Drugs Fast Facts, рр. 213-
21583. Книгата е отличен източник на инфор-
мация за психиатричните лекарства. >
Други стабилизиращи настроението

медикаменти
До скоро литият, валпроевата киселина и carba-

mazepine бяха основните лекарства за лечение на би-
полярното разстройство. Неотдавна се синтезираха но-
ви лекарства, които може би скоро ще бъдат на раз-
положение за лечение на пациентите с това разстрой-
ство. Много от тези нови лекарства са всъщност анти-
конвулсанти, които са били предназначени за лечение
на епилепсия. Поне две от тях вече се използват в
83
лечението на биполярното са, а много други несъмне-
но ще бъдат предложени през следващите няколко го-
дини. Изглежда вероятно поне някои от тях да са мощ-
ни нови инструменти за терапия на биполярното раз-
стройство, а може би и на други психични разстрой-
ства.
Тези нови лекарства (както и трите стабилизи-
ращи настроението медикамента, обсъдени досега) са
много различни от антидепресантите, защото не уве-
личават значително нивото на серотонина, допамина и
норепинефрина в мозъка. Вместо това те като че ли
стимулират невротрансмитера, наречен ГАБА (гама-
аминбутирова киселина), или потискат трансмитера,
известен като глутамат. ГАБА и глутамат се използват
от голям процент от нервите в мозъка. Антиконвулсан-
тите, които стимулират ГАБА, обикновено предизвик-
ват сънливост. Медикаментите в тази категория вклю-
чват валпроевата киселина, обсъдена по-горе, както и
gabapentin (Nurontin), tiagabine (Gabitril), vigabatrin
(Sabril) и няколко други. Антиконвулсантите, които по-
тискат глутамата, обикновено предизвикват стимула-
ция и тревожност. Медикаментите в тази категория
включват felbamate (Felbatol), lamotrigine (Lamictal),
topiramate (Topamax) и няколко други.
Макар че не е известно със сигурност защо или
как тези лекарства предотвратяват епилепсията или
стабилизират манийно-депресивното разстройство, се
знае, че системата ГАБА и тази на глутамата в мозъка
обикновено се конкурират. Това може да е причината
лекарствата, които стимулират ГАБА или потискат глу-
тамата, да са полезни при епилепсия или биполярно
разстройство.

Повечето антиконвулсанти потискат и преноса на
натрий през нервните мембрани в мозъка. Както зна-
ете, натрият е съставка на готварската сол. Известен е
като йон, тъй като носи малък положителен електри-
чески заряд, когато се разтвори в течност. Електриче-
ски импулси на нервите се появяват, когато йонните
канали в нервните мембрани се отворят и положител-
но заредени йони като натрия и калия внезапно пре-
минат през мембраната. Тези приливи на йони създа-
ват електрически импулси в нервите. Тъй като тези ле-
карства потискат натриевите канали, може да стабили-
зират нервната проводимост в мозъка, като правят
нервите по-малко възбудими. Тъй като почти всички
антиконвулсанти имат това свойство, понякога се кла-
сифицират като „блокери на натрия”. Блокиращите на-
трия ефекти биха могли да обяснят и защо тези нови
лекарства могат да предотвратяват припадъци и да
стабилизират манийно-депресивното разстройство.
Разбира се, всички нови лекарства имат непред-
видени ползи и опасности и новите антиконвулсанти
не правят изключение. Ще са нужни още доста изслед-
вания, преди да можем да идентифицираме кои са ле-
карствата, даващи най-много обещания за пациентите
с епилепсия и биполярно разстройство. Вдъхновението
днес е доста голямо по отношение на едно от новите
лекарства – gabapentin (Neurontin), тъй като то сякаш
има много малко странични ефекти, отлични показате-
ли за безопасност и малко (ако изобщо има такива)
токсични взаимодействия с други медикаменти. Освен
това то не изисква изследване на кръвта като другите
три стабилизиращи настроението медикаменти, обсъ-
дени по-горе.
Досега Администрацията по храните и лекарст-
вата е одобрила gabapentin само за лечението на епи-
лепсия. Въпреки че все още не е официално одобрено
за психични разстройства, много психиатри започват
да предписват gabapentin на пациенти с трудни бипо-
лярни разстройства, които не са реагирали на други
медикаменти. Евентуалната му роля ще трябва да се
определи от клиничния опит и от контролирани из-
следвания на резултатите.
Поне осем изследвания на употребата на gaba-
pentin при разстройства на настроението са публику-
вани през 1997 г. и несъмнено още повече ще се пу-
бликуват през следващите години. В тях се заявява, че
gabapentin е ефективен за много пациенти с биполяр-
но разстройство. Освен това той като че ли има анти-
депресивни и анксиолитични (действащи против тре-
вожността) свойства и може да е полезен при лечение-
то на хронична болка (включително мигрена), както и
предменструален синдром, паническо разстройство и
социална фобия.
Дозировка на Gabapentin.
Настоящата доза на gabapentin при епилепсия е
300 до 600 mg три пъти дневно с обща дневна доза
приблизително 900 до 2000 mg. В изследвания на би-
полярни пациенти средната доза е около 1700 mg
дневно, като някои изследователи дават дори 3600 mg
дневно.
Абсорбирането на gabapentin от стомашно-чрев-
ния тракт не е повлияно от храната. Същевременно
лекарството против киселини Maalox може да намали
абсорбцията на gabapentin от стомаха с около 20%,
следователно трябва да изчакате поне два часа, след
като сте взели Maalox, преди да вземете gabapentin.

Около половината от дозата gabapentin изчезва
от тялото в рамките на пет до седем часа, така че той
трябва да се взема няколко пъти дневно, а не навед-
нъж. Ако вземате висока доза gabapentin само веднъж,
по-малка част от нея ще се абсорбира от стомаха и
червата в кръвта. Например само 75% от една-единст-
вена 400-милиграмова доза се абсорбира, сравнено
със 100% от 100-милиграмова доза. От практическа
гледна точка това не би трябвало да е проблем, ако
вземате gabapentin, тъй като ще го приемате на ня-
колко пъти през деня на разделени дози.
Няма доказателства мъжете и жените да се нуж-
даят от различни дози заради разлики в метаболизма,
но хората над 70-годишна възраст може да се нуждаят
само от около половината от дозите за по-млади хора.
Причината е, че с възрастта често се появяват проме-
ни в бъбречната функция. Тъй като бъбреците изхвър-
лят gabapentin, хората с влошена бъбречна функция
ще се нуждаят от по-малки дози.
За разлика от лития, сагЬатагерте и валпроевата
киселина, при gabapentin като че ли не е нужно из-
следване на кръвта. Това е още едно предимство на
лекарството.
Странични ефекти на Gabapentin.

Основните странични ефекти са отбелязани в
Таблица 20-15. Виждате, че те включват отбелязаната
по-горе сънливост, замаяност, тремор, проблеми с ко-
ординацията, напълняване и някои ефекти върху зре-
нието. Всички тези странични ефекти са по-подчерта-
ни при големи дози и не са толкова забележими при
по-малки дози. Като цяло профилът на страничните
ефекти на gabapentin е много благоприятен, особено
когато се сравнява с други предлагани днес на пазар-
на стабилизатори на настроението.
В изследванията, цитирани в Таблица 20-15, ga-
bapentin е даван на пациенти с епилепсия, които вече
получават един или повече антиконвулсанти. Следова-
телно страничните ефекти, дължащи се в действител-
ност на gabapentin, са по-малко. Най-добрият начин да
се получи по-реалистична оценка на всеки страничен
ефект е процентът на групата с плацебо да се извади
от този на групата с gabapentin. Например 11% от
групата с gabapentin преживяват умора, докато 5% от
групата с плацебо изпитва този страничен ефект. Раз-
ликата в двете числа е 6%. Това е по-добра оценка на
истинската поява на умора, която може да се припише
на приема на gabapentin.
Подобно на всички психиатрични лекарства, ga-
bapentin трябва да се използва много внимателно при
бременни жени. Макар че няма контролирани изслед-
вания на ефектите на gabapentin върху развиващия се
плод у бременните, аномалии на плода са наблюдава-
ни, когато gabapentin е предписван на бременни миш-
ки и зайци. Въпреки че изследванията с животни неви-
наги прогнозират реакциите на хората, gabapentin тря-
бва да се използва по време на бременност само ако
нуждата е голяма и ако потенциалните ползи надделя-
ват над потенциалния риск за развиващия се плод.
Все още не се знае дали gabapentin се секретира в чо-
вешкото мляко, но много лекарства го правят, следо-
вателно той вероятно не бива да се използва от майки,
които кърмят. Със сигурност трябва да обсъдите този
риск с лекаря си.

Лекарствени взаимодействия на Gabapentin.
Gabapentin има едно необичайно и желателно

свойство: не се метаболизира от черния дроб, а се из-
хвърля непроменен от бъбреците директно в урината.
По тази причина като че ли не взаимодейства по отри-
цателен начин с другите лекарства. От предишните
дискусии ще си спомните, че всички антидепресанти и
стабилизиращи настроението медикаменти имат доста
сложни взаимодействия с редица други лекарства.
Причината е, че тези лекарства се конкурират едно с
друго за определени чернодробни ензими. При gaba-
pentin това не е проблем, следователно той е много
по-безопасен, когато се комбинира с други лекарства.
В действителност много експерти вярват, че gabapen-
tin изобщо не взаимодейства метаболитно с други ле-
карства. Една от ползите е, че gabapentin може да се
комбинира с други стабилизатори на настроението при
пациенти с трудно биполярно разстройство или епи-
лепсия, които не реагират на другите медикаменти.
Таблица 20-15. Странични ефекти на gabapentin (Neurontin)
Забележка: Информацията в таблицата е адаптирана от Physi-

cian's Desk Reference (PDR, 1998). В тези изследвания gabapentin
или плацебо са давани на хора с епилепсия, които вече вземат
поне едно лекарство срещу нея. Страничните ефекти при лицата,
които не вземат други медикаменти, вероятно ще са по-малко.
Отбелязани са само най-често срещаните ефекти.
Gabapentin Плацебо
(n = 543) (n = 378)
Храносмилателна система

Напълняване 2.9% 1.6%
Сухота в устата 1.7% 0.5%
Разстроен стомах 2.2% 0.5%
Енергия
Умора 11.0% 5.0%

Сънливост 19.3% 8.7%
Нервна система
Замаяност 17.1% 6.9%

Проблеми с 12.5% 5.6%
координацията
Тремор 6.8% 3.2%
Завалена реч 2.4% 0.5%
Проблеми с 2.2% 0.0%
паметта
Очи
Нистагъм (тремор 8.3% 4.0%

в очите)
Двойно зрение 5.9% 1.9%
Замъглено зрение 4.2% 1.1%
Свойствата на gabapentin със сигурност са много

привлекателни. Има ли недостатъци? Понякога про-
блеми с ново лекарство излизат на повърхността, след
като то е било широко използвано за известен период
от време и първоначалната възбуда е утихнала. Gaba-
pentin може би не прави изключение. Една тревога ве-
че се изразява от някои невролози и психиатри: ле-
карството може да не е особено ефективно нито при
епилепсията, нито при биполярното разстройство. То-
ва би било много разочароващо, тъй като то има тол-
кова малко странични ефекти или взаимодействия с
други лекар ствени медикаменти. Колега със значите-
лен опит с gabapentin ми каза, че го използва предим-
но, за да помогне на тревожни пациенти с безсъние,
тъй като има отлични седативни и релаксиращи свой-
ства и не води до зависимост. За съжаление тя смята,
че то може да не е достатъчно мощно като основен
стабилизатор на настроението при биполярни пациен-
ти, но е възможно да има стойност, когато се използва
в комбинация с други медикаменти.
Друг антиконвулсант, lamotrigine (Lamictal), също
е одобрен от Администрацията по храните и лекарст-
вата за лечение на епилепсия. Подобно на gabapentin,
lamotrigine се използва в терапията на съпротивлява-
що се на лечение биполярно разстройство. Д-р Алан
Ф. Шацбърг и колегите му84 посочват, че много малко
формални изследвания на lamotrigine са били провеж-
дани с психиатрични пациенти, така че свидетелствата
за ефективността му все още са предимно от разкази
на лекари. Освен това lamotrigine има някои същест-
вени и притеснителни странични ефекти. В частност
обриви и кожни реакции се появяват при 5% или по-
вече от възрастните, вземащи lamotrigine. Макар че
повечето от тези обриви не са опасни, lamotrigine мо-
же да причинява тежка и животозаплашваща кожна
реакция, известна като синдром на Стивънс-Джонсън,
у 1 до 2% от случаите. Тези кожни реакции са по-че-
сто срещани при педиатрични пациенти, отколкото при
възрастни, така че lamotrigine не трябва да се дава на
деца под 16-годишна възраст. Вземането на по-големи
дози lamotrigine или в комбинация с други лекарства,
например валпроева киселина, може да направи тези
будещи страх кожни реакции по-вероятни. В предва-
84
Psychiatric Press.
рителните изпитания петима пациенти, вземащи lamo-
trigine, умират от чернодробна или многоорганна недо-
статъчност.
Lamotrigine предизвиква много други странични
ефекти като главоболие и болки във врата, гадене и
повръщане, замаяност, загуба на координацията, сън-
ливост, проблеми със съня, тремор, депресия, тревож-
ност, раздразнителност, припадъци, говорни пробле-
ми, трудности с паметта, течащ нос, обриви, сърбеж,
двойно зрение, замъглено зрение, вагинални инфек-
ции и други. Lamotrigine освен това има редица взаи-
модействия с други лекарства, защото се метаболизи-
ра от черния дроб. Тъй като има много странични
ефекти, включително и някои много опасни, lamotri-
gine трябва да се използва изключително предпазли-
во. Докато не научим повече за него, той вероятно е
запазен за пациенти, които не са реагирали на по-
добре познатите стабилизатори на настроението, обсъ-
дени по-горе. >
Ами ако моят антидепресант не

действа?
Както подчертах, препоръчвам попълването на

тест за настроението като представения във Втора
глава, за да следите реакциите си на терапията, вклю-
чително медикаменти или психотерапия. Можете да
попълвате теста един път седмично или по-често и да
водите регистър на резултатите си. Те ще покажат
дали и в каква степен терапията действа. Целта на
терапията е тези резултати да се понижат съществено.
В крайна сметка ще искате резултатите ви да са в

обхвата, смятан за нормален, а в идеалния случай в
този, класифициран като „щастлив”.
Ако дадено лекарство не помага или помага само
частично, какво трябва да направите?
1. Уверете се, че наистина сте изпробвали ле-

карството достатъчно добре. Запитайте се:
» Дозата адекватна ли е?
» Вземали ли сте го достатъчно дълго време?
2. Уверете се, че няма лекарствени взаимодей-
ствия, които пречат на антидепресанта да
действа. Помнете, че някои други лекарства
могат да са причина нивата на антидепре-
санта в кръвта ви да падат, дори ако вземате
правилната доза. Информирайте лекаря си за
всички други лекарства, които вземате.
3. Заедно с лекаря си можете да обмислите една
от стратегиите за подсилване, описани по-
долу.
4. Ако тези процедури нямат успех, заедно с ле-
каря си можете да прекратите приема на ле-
карството и да пробвате с друг тип антиде-
пресант.
5. Психотерапия като тази, описана в книгата,
самостоятелно или в комбинация с антиде-
пресант, може да е много по-ефективна,
отколкото само фармакологичното лечение.
Нека изследваме всеки от тези принципи. Първо,

трябва да сте сигурни, че дозата е достатъчна. Ако по
някаква причина кръвното ниво на антидепресанта е
твърде ниско, вероятността от положителна реакция

на лекарството намалява. Доза, която е твърде висока
обаче, също може да е по-малко ефективна. Причи-
ната е, че страничните ефекти при изключително ви-
соки дози нерядко противодействат на антидепресив-
ните ефекти. Загрижеността за дозите на антидепре-
сантите е важна, защото различните хора метаболизи-
рат лекарствата по много различен начин. С други
думи, когато получават определено лекарство в опре-
делена доза, различните хора може да имат изключи-
телно различни нива от него в кръвта си. В дейст-
вителност нивата на трицикличните антидепресанти
може да се различават цели 30 пъти при двама души,
които получават сравними дози от едно и също ле-
карство. Това може да се случи дори ако те са от един
и същ пол, с една и съща височина и тегло.
Тези различия в кръвните нива може да са ре-
зултат от различия в начина, по който хората абсор-
бират лекарството в стомашно-чревния тракт, и от
различията в скоростта, с която организмът им го из-
хвърля.Генетиката играе роля. Например приблизител-
но 5 до 10% от бялото население в Западна Европа и
САЩ няма чернодробния ензим CYP2 D6 (от семейство-
то P450), а 20% от азиатското население няма ензима
CYP2 C1985. Тези ензими способстват за метаболизма
на широк спектър лекарства, включително много анти-
депресанти. Хората, нямащи единия от тези два ензи-
ма,може да развият драматично по-високи нива в кръ-
вта на определени антидепресанти, защото чернодро-
бните им ензими не могат да се отърват от лекарствата
толкова бързо, колкото средностатистическия човек.
85
Preskorn, S.H. (1997). Clinically relevant pharmacology of selective
serotonin reuptake inhibitors. Clinical Pharmacokinetics Suppl. 1. 1-
21.
Заболявания на черния дроб, бъбреците или
сърцето могат да въздействат върху кръвното ниво на
антидепресантите. Възрастта също е важна. По прин-
цип децата и възрастните хора се нуждаят от по-малки
дози от повечето медикаменти, включително антиде-
пресантите. Ще си спомните например, че хората над
65-годишна възраст може да развият нива в кръвта на
няколко SSRI: citalopram (Celexa), fluoxetine (Prozac) и
paroxetine (Paxil), които са приблизително 100% по-
големи от тези при млади хора, вземащи същите дози.
Понякога полът също играе роля. Както беше отбе-
лязано, мъжете могат да развият кръвни нива на
fluoxetine (Prozac) или sertraline (Zoloft), които са 30
до 50% по-ниски от тези на жени, вземащи подобни
дози от тези медикаменти.
Бремето, личните ви навици или други медика-
менти, които вземате, понякога влияят върху нивата в
кръвта на антидепресантите или стабилизиращите на-
строението медикаменти. Например ако се потите мно-
го през лятото, нивото на лития в кръвта ви може да
се повиши, така че лекарят ви вероятно ще трябва да
намали дозата. Ако пушите, тялото ви ще преработва
трицикличните антидепресанти по-бързо заради ефек-
тите на никотина. Следователно може да се нуждаете
от по-високи дози от тези антидепресанти. Много
други лекарства също предизвикват бързо изхвърляне
на трицикличните антидепресанти и са отбелязани в
Таблица 20-5. Обратното, някои от лекарствата в тази
таблица могат да забавят метаболизма на трициклич-
ните антидепресанти от черния дроб, водейки до пре-
комерно високи техни нива в кръвта. Помнете, че ле-
карствените взаимодействия могат да действат в двете
посоки: антидепресант или стабилизатор на настрое-

нието да влияе върху нивото или активността на дру-
гите лекарства, които вземате, и обратното.
Преди вие и лекарят ви да решите, че опреде-
лено лекарство не действа, уверете се, че сте прегле-
дали заедно дозировката. Питайте за възможността от
лекарствени взаимодействия, ако приемате повече от
едно лекарство. Лекарят ви вероятно ще иска да на-
значи кръвно изследване, за да си гарантира, че ниво-
то в кръвта ви е адекватно. Изследването на нивото в
кръвта се прави по-често за стабилизаторите на на-
строението и за три – и тетрацикличните антидепре-
санти, отколкото за другите типове антидепресанти,
отбелязани в Таблица 20-1.
Ако нивото в кръвта е адекватно и сте вземали
лекарството достатъчно дълго време, но антидепре-
сантът продължава да не действа, лекарят ви може да
опита смяна с друг антидепресант или да пробва стра-
тегия за засилване. Това включва добавянето на мал-
ки дози различно лекарство в опит да се засили ефек-
тът на антидепресанта. Няколко типа стратегии за за-
силване са в момента на мода и са отбелязани в
Таблица 20-16. Пълната им дискусия е отвъд обхвата
на тази книга; тук ще опиша само две от тях, за да ви
дам представа за подхода. Интересуващите се чита-
тели могат да се консултират с отличния справочник
на Шацбърг и колегите му86.
Две лекарства, които често се използват за
засилване на терапията с антидепресанти, са литият –
медикамент, с който вече се запознахте в тази глава, и
лиотиронинът – синтетичен хормон, подобен на произ-
86
Psychiatric Press.
веждания от щитовидната жлеза тироксин (известен и
като Cytomel, или T3 ). Лекарят ви може да добави 600
до 1200 mg дневно литиев карбонат или 2550 микро-
грама дневно лиотиронин към антидепресанта в про-
дължение на няколко седмици, ако антидепресантът
не действа адекватно. Както беше отбелязано, литият
обикновено се използва за лечение на биполярно
(манийно-депресивно) разстройство, а лиотиронинът –
при хора с недостатъчно активна щитовидна жлеза. В
този случай обаче целта е различна: добавянето на
малка доза литий или лиотиронин цели да засили еф-
ективността на антидепресанта. Не е ясно защо литият
или лиотиронинът понякога имат този ефект на под-
силване на ефективността на антидепресантите.
Опитът с лиотиронин обикновено продължава от
една до четири седмици. Ако реагирате положително,
лекарят ви може да продължи употребата на лиотиро-
нин за още два месеца. След това вероятно в продъл-
жение на една до две седмици ще намалява дозата му,
за да прекратите приема му.
Дозата на лития, използван за подсилване, ще се
приспособи чрез изследване на кръвта, така че кръв-
ното ниво да остане в обхвата около 0.5 до 0.8 mEq на
литър. Тези нива са малко по-ниски от използваните
за лечение на пациенти с мания. По-ниските нива имат
предимството на по-малко странични ефекти. Перио-
дът на засилване на антидепресанта с литий по прин-
цип трае две седмици. Положителни резултати са пу-
бликувани, когато литий е бил комбинират с трици-
клични антидепресанти, SSRI и MAOI. Изследванията
показват, че до 50-70% от пациентите, които не реа-
гират на антидепресант, ще го направят, когато се до-
бави литий. Ако няма подобрение на депресията, ле-

карят ви вероятно ще прекрати лития, както и анти-
депресанта и ще опита с друго лекарство.
Някои лекари използват комбинирана терапия с
антидепресанти при пациенти с „трудна” депресия.
Например един от подходите е да се добави SSRI, ко-
гато трицикличен антидепресант не действа, или да се
добави трициклик, когато SSRI не е ефективен. Тази
комбинация може да предизвика големи увеличения в
кръвното ниво на трицикличния медикамент и затова
лекарят вероятно ще намали първоначално трицикли-
ка, а след това ще провери нивото му с кръвно из-
следване, след като започнете приема на SSRI. Освен
това може да назначи ЕКГ, за да се увери, че няма
отрицателно въздействие върху сърцето ви.
MAOI също може да се комбинира с трицикличен
антидепресант като комбинирана стратегия. Това е
напреднала форма на лечение за специалист и изис-
ква внимателна екипна работа на пациента и лекаря.
Ще си спомните, че опасни реакции могат да възник-
нат вследствие на комбинирането на MAOI с други
антидепресанти или с литий. Макар че Physician's Desk
Reference (PDR; Настолен справочник на лекаря) е
против такива лекарствени комбинации, Шацбърг и
колегите му пишат, че комбинацията може да е без-
опасна и да помага на някои пациенти, които не реа-
гират на единичен медикамент87. За да се максимизира
безопасността, тези изследователи препоръчват: (1)
MAOI и трицикликът да се започнат едновременно; (2)
да се избягва clomipramine; (3) най-безопасните три-
циклици за използване в комбинация с MAOI като че
ли са amitriptyline (Elavil) и trimipramine (Surmontil);
(4) от двата най-често предписвани MAOI phenelzine
87
Ibid.
(Nardil) като че ли е по-безопасен от tranylcypromine
(Parnate) за използване в комбинация с трицикличен
антидепресант.
В Таблица 20-16 ще видите доста на брой раз-
лични стратегии на усилване. Моят опит с тези комби-
нации на антидепресанти и стратегии на усилване е
ограничен, но не съм впечатлен от резултатите. Опит-
вал съм усилване с литий или тиреоиден хормон при
някои пациенти, но никой от тях като че не се подо-
бри. Не бях насърчен да продължа с този подход. Ако
обаче депресиран пациент не е реагирал на адекватен
опит с няколко антидепресанти – един по един, от
различни химически класове, тогава комбинацията от
антидепресанти или стратегия за усилване може да си
струва да се опита.
Ако сте получили адекватна доза антидепресант
за подходящ период от време и не реагирате, какъв
антидепресант трябва да опитате след това? Много ле-
кари ще ви прехвърлят на антидепресант от напълно
различен клас, за да максимизират вероятността от
положителна реакция. Идеята е смислена, тъй като
различните антидепресанти имат леко различни ефек-
ти върху мозъка. Ако не сте реагирали на SSRI като
fluoxetine (Prozac), лекарят ви може да поиска да опи-
та трициклик като imipramine (Tofranil) например.
Prozac селективно активира серотониновите системи в
мозъка, докато imipramine има ефекти върху много и
различни системи.
Таблица 20-16. Схема на подсилването на антидепресантите
Забележка: Първата и втората колона отбелязват няколко типа

лекарства, които са добавяни в малки дози към антидепресанти в
опит те да се направят по-ефективни. Следващите три колони

отбелязват три основни класа антидепресанти. Знакът √ посочва,
че има поне някои благоприятни изследвания относно тази стра-
тегия на подсилване, които са били публикувани в психиатрични
списания. Някои комбинации са опасни и е най-добре да се
прилагат от експерти в изследователска среда. Информация за
тази таблица е получена отчасти от Manual of Clinical Psychofar-
machology.88
Тип антидепресант
Лекарст- Три-
Доза при
во за и тет-
подсил- SSRI MAOI Коментари
подсил- рацик
ване
ване лици
Аминокиселини
Inositol 6 mg два Вж. Вж. Вж, Инозитолът е прекурсор

пъти комен комен комен на фосфатидилинозитол
дневно тара тара тара (PI) системата в мозъка.
Все още няма данни за
използване на инозитола
като лекарство за подсил-
ване, но изглежда, че той
има антидепресивни свой-
ства и вероятно скоро ще
бъде използван за засил-
ване.
L-tryp- 2-6 mg √ √ Триптофанът е прекурсор

tophan дневно на серотонина в мозъка. L-
tryptophan плюс MAOI или
SSRI може да предизвика
серотонинов синдром.
Phenylal 500 mg-5 g √ √ Фенилаланинът е прекур-

anine дневно сор на допамина и норепи-
нефрина в мозъка. Поне
един авторитет не е впе-
чатлен от ефектите на то-
88
Psychiatric Press.
ва лекарство в подсилва-
нето на антидепресантите.
bupro- Обикновено √ Bupropion може да се из-

pi o n малки дози, ползва в опит да се неут-
(Wellbu- но такива рализират сексуалните
trin) до 300 mg странични ефекти на SSRI.
дневно са Има разкази, че той може
били да засилва SSRI, но не и
използвани контролирани изследва-
ния. Има поне един доку-
ментиран случай на припа-
дъци от bupropion плюс
fluoxetine (Prozac).
buspi- 15-45 mg √ Показано е, че buspirone

rone дневно (BuSpar) засилва ефектите
(BuSpar) на fluoxetine (Prozac) в от-
крито изследване14. How-
ever, double-blind studies
have not comformed this.1
Buspirone може да се из-
ползва в опит за борба със
сексуалните странични еф-
екти на SSRI.
MAOI 15 mg (или √ PDR заявява, че комбина-

повече) цията на MAOI и трицикли-
phenelzine чен антидепресант е за-
(Nardil) бранена, но тя може да е
дневно относително безопасна в
и ръцете на експерти. Двой-
150 mg но слепи изследвания не
(или са документирали ефек-
повече) тивността на тази комби-
amitriptyline нация. И двете лекарства
(Elavil) могат да се започнат едно-
временно. Amitriptyline
(Elavil) и trimipramine
(Surmontil) като че ли са
най-безопасните трицикли-
ци за комбиниране с MAOI,
а phenelzine (Nardil) и
isocarboxazid (Marplan)

като че ли са най-безопас-
ните MAOI 15.
SSRI Първо √ Вж. препоръките за трици-

понижаване клиците по-долу.
на дозата на
трициклика;
препоръчва
се 30 mg
дневно
nortriptyline
или 50-75
mg
imipramine
16
Три– и Когато се √ √ Вж. бележката за MAOI и

тетра- добавя трициклиците по-горе. Ня-
циклици трициклик и колко публикации подсказ-
пациентът е ват, че desipramine (Nor-
на SSRI, pramin) ще засилва ефек-
започнете с тите на SSRI 18. Трябва да
25 mg се направи изследване на
nortriptyline нивото в кръвта на трици-
или 50 mg клика, защото SSRI може
imipramine– да предизвика значително
увеличете с повишаване на нивата на
25 mg след desipramine, страничните
три дни17 ефекти и токсичността. ЕКГ
трябва да се следи отблизо
по време на приема на
комбинация от трициклик и
SSRI.
Trazo- 25-300 mg √ Trazodone (100 mg HS) че-

done дневно сто се добавя към fluoxe-
(Desyrel) tine (Prozac) или bupropion
(Wellbutrin), за да помогне
със съня, тъй като тези две
лекарства могат да предиз-
викват безсъние.Trazodone
(Desyrel) обаче може да
засилва ефектите на SSRI

19.
Потискащи апетита
Fenflura 20-40 mg √ Това е медикамент, сходен

mine дневно на амфетамините, който
(Pondi- може да засилва освобож-
min) даването на серотонин в
мозъка. Някои пациенти
стават свръхстимулирани.
Хормони
Естроген Естрогенът се използва от

години самостоятелно или
в комбинация с други ан-
тидепресанти за лечение
на депресирани жени.
Свидетелствата за ефек-
тивността му в най-добрия
случай са несигурни, а
комбинацията е без гаран-
ции.
Liothy- 12.5-25 mg √ √ √ Някои изследвания откри-

ronine дневно; ват положителни резулта-
(Cyto- бавно ти с трициклици, но други
mel; ТЗ) повишаване получават отрицателни ре-
до 50 mg зултати. Може да е по-еф-
дневно ективен при жените, от-
колкото при мъжете. Има
публикувани случаи на
подсилване на SSRI и
MAOI. Реакцията би тряб-
вало да е налице в рамки-
те на една до четири сед-
мици. Ако е положителна,
можете да продължите
още два месеца. Трябва да
се използва предпазливо с
пациенти със сърдечни
проблеми или хипертония.

Литий 600-1200 √ √ √ Няколко открити изследва-
mg дневно ния и двойно слепи експе-
на рименти показват, че ли-
разделени тий в малки дози може да
дози засилва ефектите на анти-
депресантите през около
50% от времето. Опитът
ще продължава около две
или три седмици, но ком-
бинацията може да се про-
дължи, ако е ефективна.
Тя може да способства за
предотвратяването на ре-
цидиви. Литият може да се
комбинира или с carbama-
zepine (Tegretol), или с
валпроева киселина (De-
pakene) при пациенти с
трудни случаи на биполяр-
но разстройство, особено
тези с „бърз цикъл” (много
епизоди годишно).
Стимуланти
Амфета- Започва се √ В едно изследване амфета-

мин с 5 mg мин или pemoline (вж. по-
(Dexe- дневно долу) е добавен към MAOI
drine) при пациенти с тежка, неот-
кликваща на терапията де-
пресия. Някои пациенти ре-
агират, но 1 на 5 развиват
симптоми на мания (анор-
мална еуфория). Такива
комбинации са потенциално
опасни и биха могли да за-
действат хипертонични кри-
зи. Вж. също коментара за
метамфетамина.
Метамфе Започнете с √ Всеки стимулант може да во-

тамин 5 mg ди до пристрастяване. Това
(Desoxin) дневно лекарство води много бързо
до пристрастяване и е по-
тенциално опасно в комби-
нация с антидепресанти.
Употребата му при което и
да е друго психично разст-
ройство самостоятелно или в
комбинация с други лекар-
ства е противоречива. Го-
леми дози за дълги периоди
могат да предизвикат ярост
и психоза, наподобяващи
параноидна шизофрения.
Methyl- Започнете с √ Тази комбинация причинява

phenidate 5 mg повишаване на кръвното ни-
(Ritalin) дневно во на три – и тетрациклич-
ните антидепресанти, така
че трябва да се направи
анализ на кръвта. Вж. също
коментара върху метамфе-
тамина.
Pemoline Започнете с √ Вж. коментара върху метам-

(Cylert) 37.5 mg фетамина.
дневно или
с 18.75 mg
дневно
Бета-блокери
Pindolol 2.5 mg √ Pindolol блокира бета ре-

(Visken) два пъти цепторите и стимулира
дневно 5-HT1A рецепторите.
за 1 Използва се за лечение на
седмица; хипертония, така че тряб-
след това ва да се следи кръвното
повишете налягане. Страничните
на 5 mg ефекти включват замая-
два пъти ност, умора и активация с
дневно; тревожност, раздразнител-
продълж ност и безсъние.
ете 3
седмици
Ако преминавате към друго лекарство, обикно-

вено ще трябва да намалявате бавно и постепенно
настоящото лекарство, за да предотвратите абстинент-
ни симптоми. Антидепресантите не водят до пристра-
стяване и не предизвикват непреодолима жажда за
тях, когато престанете да ги вземате. Те обаче трябва
да се прекратяват бавно, за да се предотвратят неком-
фортните абстинентни реакции. Например трицикли-
ците могат да причиняват безсъние и стомашно раз-
стройство, ако ги прекратите внезапно, както вече
беше отбелязано.
Беше казано, че има задължителен период на из-
чакване, когато преминавате от едно към друго лекар-
ство. Причината е, че двете лекарства може да са
опасни, ако се смесят, и ефектите на първото може да
се запазват известно време, след като престанете да
го вземате. Класическият пример е преминаването от
SSRI, например fluoxetine (Prozac), към MAOI, напри-
мер tranylcypromine (Parnate). Комбинацията от двата
медикамента може да предизвика описания по-горе
серотонинов синдром, който понякога е фатален. Ос-
вен това и двата типа лекарства се изчистват от тялото
бавно и затова е нужен свободен от всякакви лекарст-
ва период, преди да преминете към друго лекарство.
Когато преминавате от Prozac – SSRI, към Parnate –
MAOI, този изчаквателен период може да е пет сед-
мици или повече. Когато преминавате от Parnate към
Prozac, изчаквателният период ще е поне две седмици.
При някои комбинации от лекарства обаче период на
изчакване не е необходим. Проверете това при вашия
лекар.
Да предположим, че всички тези стратегии не
успеят да предизвикат оптимална антидепресивна
реакция. Какво да правите тогава? Моят опит показва,
че това не е необичайно. Виждал съм много пациенти,
които от години са били лекувани с всякакви медика-
менти и въпреки това продължаваха да са тежко де-
пресирани. В началото на кариерата ми осъзнах, че
лекарствата не осигуряват отговора за много хора. За-
това посветих толкова голяма част от нея на разра-
ботването на нови психотерапевтични техники, напри-
мер описаните в тази книга. Исках да имам на раз-
положение повече инструменти, а не само лекарстве-
ните медикаменти.
Според моя опит идеята, че някакво хапче само-
стоятелно ще реши проблемите ви и ще ви донесе
радост, не е продуктивна. Обратното, готовността да
се използват тези когнитивно-терапевтични инстру-
менти, често в комбинация със състрадателен, упорит
и креативен терапевт, често ще води до значително
подобрение. >
Други лекарства, които лекарят ви

може да предпише
Различните типове антидепресанти, които опи-

сах, са тези, които по мое мнение имат ясна индика-
ция в лечението на депресията. Ще опиша няколко ти-
па лекарствени медикаменти, които вероятно ще иска-
те да избягвате, макар че това правило има много
изключения.
Малки транквиланти (бензодиазепини).

Някои лекари използват малките транквиланти
(наречени бензодиазепини) или седативи, за да леку-
ват нервност и тревожност. Бензодиазепините включ-
ват много познати лекарства като alprazolam (Xanax),
chlordiazepoxide (Librium), clonazepam (Klonopin),
clorazepate (Tranxene), diazepam (Valium), lorazepam
(Ativan), oxazepam (Serax) и prazepam (Centrax). Мал-
ките транквиланти могат да се добавят към комбина-
цията от лекарства, които лекарят ще ви предпише,
ако сте депресирани. Тъй като повечето депресирани
пациенти изпитват и тревожност, тази практика за
съжаление е много често срещана.
Обикновено не препоръчвам малките транкви-
ланти, защото могат да водят до пристрастяване и се-
дирането, което предизвикват, може да влоши още по-
вече депресията ви. Опитът ми показва, че тревож-
ността почти винаги може да се лекува успешно без
използването на тези лекарства. Двама изключително
уважавани колеги от Канада – д-р Хенри А. Уестра от
Центъра по науки за здравето „Куин Елизабет II” и д-р
Шери X. Стюарт от университет „Далхаузи” – наскоро
направиха обзор на световната литература върху ле-
чението на тревожните разстройства с когнитивно-по-
веденческа срещу медикаментозна терапия. Въз осно-
ва на внимателния преглед на множество клинични
изследвания на резултатите авторите препоръчват ле-
чение на тревожните разстройства с когнитивно-пове-
денческа терапия, а не с медикаменти89. Те стигат до
заключението, че когнитивно-поведенческата терапия
без лекарства е много ефективна и дългосрочна те-
рапия за тревожност. За сравнение те подчертават, че
бензодиазепините дават известно ограничено облекче-
ние, но само за кратък период от време, обикновено
губят ефективността си в течение на времето и много
трудно се прекратяват. Ако имате сериозен интерес
към тази тема, научната статия на д-р Уестра и д-р
Стюарт си струва да се прочете.
89
Psychiatric Press.
Макар че бензодиазепините като Ativan, Librium,
Ritrovil (продава се в Канада), Valium, Xanax и други
могат да имат прекрасни успокоителни ефекти почти
незабавно след вземането им, основният проблем е, че
тези релаксиращи ефекти не са дълготрайни. В мо-
мента, в който лекарството напусне тялото ви няколко
часа по-късно, има голяма вероятност отново да се
почувствате нервни. Освен това, ако вземате тези ле-
карства всекидневно в продължение на повече от ня-
колко седмици, може да изпитате абстинентни ефекти,
когато се опитате да ги спрете. Най-често срещаните
абстинентни симптоми са тревожност, нервност и про-
блеми със съня. Иронията е, че точно това са причи-
ните, които са ви накарали изобщо да започнете да ги
пиете. Абстинентните симптоми ви подмамват да ми-
слите, че все още имате нужда от лекарството, така че
го започвате отново. Точно така се развива модела на
медикаментозната зависимост. За щастие антидепре-
сантите също са ефективни в терапията на тревожно-
стта, както и когнитивно-поведенческите техники,
описани тук, при това тези терапии не водят до при-
страстяване. Това е причината да се опитвам да из-
бягвам бензодиазепините в лечението на депресирани
или тревожни пациенти.
Има и други причини малките транквиланти да се
избягват в лечението на тревожността. Единият от
кардиналните терапевтични принципи е, че тревож-
ните хора трябва да се изправят пред страховете си и
да се предадат пред тях, за да ги преодолеят. На-
пример ако се страхувате от височини, вероятно ще
трябва да се изкачите на върха на стълба и да оста-
нете там, докато тревожността не отшуми. Мога да ви
дам десетки примери на пациенти, които са преживели
драматично подобрение и дори пълно възстановяване,
когато са се изправили пред страховете си по този
начин. Тревожните лица, които се изправят пред стра-
ховете си, често изпитват огромно облекчение, тъй
като откриват, че страховете им изобщо не са реа-
листични. Това осъзнаване може и да не се постигне,
ако просто вземате транквиланти и не се изправите
пред страховете си. Дори ако успеете да се изправите
пред страховете си с помощта на транквиланти, меди-
каментът обикновено ще намалява ефективността на
усилията ви. В действителност, когато лекарите пред-
писват транквиланти на тревожни пациенти, същест-
вува опасността това да подкрепи идеята, че страхо-
вете наистина са опасни и трябва да се избягват, и че
некомфортните симптоми трябва да се потискат. Тези
послания са самата антитеза на по-новите терапии на
съприкосновението, които са дали толкова големи
обещания в лечението на тревожността.
Ако лекарят ви е предписал бензодиазепин или
предложи този тип медикаменти, трябва да проведете
обсъждане на аргументите „за” и „против”. Помнете, че
вие сте потребителят, а лекарят ви работи за вас.
Имате пълното право да обсъждате лечението си по
откровен и изпълнен с уважение начин. Това чувство
на екипна работа и сътрудничество е много важно.
Седативи.
Много продаващи се с рецепти сънотворни таб-
летки водят до пристрастяване и лесно се злоупо-
требява с тях: те могат да загубят ефективността си
само след няколко дни на редовна употреба. След това
ще са необходими все по-големи дози, за да можете да
заспите. Това може да доведе до модел на толерант-
ност към лекарството и зависимост. Ако ги вземате

всекидневно, тези таблетки могат да нарушат нормал-
ния ви сън. Тежкото безсъние е абстинентен симптом
на сънотворните, така че всеки път, когато се опитате
да ги спрете, невярно заключавате, че се нуждаете от
тях още повече. Това може много сериозно да влоши
трудностите ви със съня.
Обратното, има няколко седатива, които под-
помагат съня, без да изискват увеличаващи се дози.
По мое мнение тези лекарства представляват по-добър
подход към лечението на безсънието при депресирани
пациенти. Три, които често се предписват за тази цел,
са 25 до 100 mg trazodone (Desyrel) или doxepin
(Sinequam) или 25 до 50 mg diphenhydramine
(Benadryl). Първите два са антидепресанти, които из-
искват рецепта. Benadryl е антиалергичен препарат,
който се продава без рецепта. Задължително се кон-
султирайте с лекаря си, преди да вземате какъвто и да
е медикамент, дори такъв, който се продава без ре-
цепта, за да сте сигурни, че няма опасни лекарствени
взаимодействия с другите лекарства, които вземате.
Помнете, че много лекарства без рецепта като
Benadryl някога са се продавали само с рецепта, така
че могат да бъдат също толкова опасни, колкото е тези
с рецепта. Новият антиконвулсант, gabapentin, също
има седативни и анксиолитични ефекти, без да фор-
мира навик и някои лекари днес го предписват за тази
цел.
Ако имате трудности със съня, може би имате
лични проблеми, които ви затрудняват да заспите.
Може да е всичко: проблем в училище или в работата,
конфликт с член на семейството или с приятел. Някои
хора замитат тези проблеми под килима и затова не им
се налага да се справят с тях. Тогава развиват раз-
нообразни заместващи симптоми. Други стават тревож-
ни, трети имат проблеми със съня, а четвърти развиват
болка, която няма органични причини.
Винаги съм смятал, че е по-добре да се опитате
да идентифицирате и да решавате проблема, откол-
кото да се опитвате да го маскирате с транквиланти
или сънотворни. В нашата култура идеята за бързия
лек е неимоверно привлекателна както за пациентите,
така и за лекарите. Лесно е да се предпише лекарство,
което ще накара проблема да си иде. Това допринася
съществено за огромната популярност на сънотворните
и малките транквиланти.
Стимуланти.
Какво да кажем за стимулантите, например me-
thylphenidate (Ritalin) и амфетамините, които толкова
често се изписваха за отслабване? Вярно е, че тези
лекарства могат да създадат временна стимулация или
повишено настроение (до голяма степен като кокаи-
на), но са и опасно пристрастяващи. Когато излезете
от състояние на временно повишено настроение, обик-
новено се срутвате и преживявате още по-дълбоко
чувство на отчаяние. Когато се дават хронично, тези
медикаменти понякога могат да породят агресивна,
насилническа, параноидна реакция, наподобяваща
шизофрения.
Не съм предписвал стимуланти на депресирани
пациенти (или за какъвто и да е друг проблем) заради
притесненията ми за тези медикаменти, но това опре-
делено е област на спорове. Някои психиатри наисти-
на предписват стимуланти на възрастни депресирани
пациенти при определени обстоятелства и те са много
популярни при лечението на хиперактивни деца и
юноши. Ако лекарят ви препоръча такива таблетки,
със сигурност трябва да обсъдите „за” и „против”.
Възможно е да пожелаете и да получите второ мнение,
ако се чувствате некомфортно по отношение на те-
рапията.
Това правило, като всички останали, има някои
изключения. Заради свойството му да зарежда с енер-
гия, някои лекари добавят methylphenidate (Ritalin)
към трицикличните антидепресанти. Тази комбинация
може да помага на някои пациенти, които са много от-
пуснати и немотивирани. Methylphenidate обаче потис-
ка преработката на повечето трициклични антидепре-
санти от черния дроб и нивото им в кръвта ще се
увеличи. Това на свой ред води до повече странични
ефекти и може да изисква намаляване на дозата на
антидепресанта.
Антипсихотични медикаменти (невролептици).

Какво да кажем за антипсихотичните медикамен-
ти (наричани също невролептици или „големи тран-
квиланти”)? Някои от по-старите лекарства в тази ка-
тегория включват chlorpromazine (Thorazine), chlorpro-
thixene (Taractan), haloperidol (Haldol), fluphenazine
(Prolixin), loxapine (Loxitane), mesoridazine (Serentil),
molindone (Moban), perphenazine (Trilafon), pimozide
(Orap), thiothixene (Navane), thioridazine (Mellaril) и
trifluoperazine (Stelazine). Някои от по-новите са
clozapine (Clozaril), olanzapine (Zyprexa), quetiapine
(Seroquel), risperidone (Risperdal), sertindole (Serlect) и
ziprasidone (все още няма търговско име). Тези меди-
каменти обикновено са запазени за пациенти с шизо-
френия, мания и други психотични разстройства. Те не
играят голяма роля в лечението на повечето депре-
сирани или тревожни пациенти. Таблетки, които ком-

бинират антидепресант и антипсихотично лекарство,
се продаваха и рекламираха в миналото, но повечето
клинични изследвания не документираха някаква по-
голяма ефикасност на такива заготовки в лечението на
Малко на брой депресирани пациенти имат полза
от антипсихотични медикаменти. Сред тях са депре-
сирани пациенти, които са с налудности, т.е. пациен-
ти, които извличат неверни и силно нереалистични за-
ключения за външната реалност. Например депреси-
ран пациент може да има налудната идея, че в тялото
му има червеи или че срещу него има конспирация.
Възрастните депресирани пациенти като че ли е по-
вероятно да развиват параноидни налудности. Депре-
сираните пациенти, които са прекомерно възбудени и
не могат да престанат да крачат, понякога също могат
да имат полза от антипсихотичните медикаменти. Го-
лемите транквиланти обаче могат да влошават депре-
сията заради тенденцията им да предизвикват сънли-
вост и умора.
Освен това за разлика от повечето антидепре-
санти много от антипсихотичните медикаменти носят
риска от необратим страничен ефект, наречен тар-
дивна дискинезия. Тя е аномалия на лицето, устните и
езика и включва многократно повтарящи се, неволеви
движения, например мляскане или гримасничене.
Анормалните движения понякога могат да включват
ръцете, краката и торса. Големите транквиланти освен
това нерядко предизвикват няколко други притес-
нителни, но обратими странични ефекти. Следовател
но тези лекарства трябва да се използват само когато
са недвусмислено необходими, така че потенциалната
полза от тях да надделява над потенциалния риск. >

Полифармация
Полифармацията се отнася до практиката да се

предписва повече от едно психиатрично лекарство
едновременно на един пациент. Идеята е, че ако едно
лекарство е добре, две, три или повече ще е още по-
добре. Лекарите могат да комбинират антидепресанти
с други типове антидепресанти, както и с други типове
медикаменти, например малки и големи транквиланти.
Пациентът в крайна сметка започва да взема коктейл
от много и различни лекарства.
Някога полифармацията не се приемаше. Днес
практиката е станала по-приемлива и много психиатри
рутинно предписват две или повече лекарства на
много психиатрични пациенти. Обратното, ако семей-
ният лекар лекува депресията ви, е много по-малко
вероятно да ви предпише повече от едно психиатрич-
но лекарство в даден момент. Причината е, че се-
мейният лекар обикновено е по-загрижен за здраво-
словните ви проблеми и е много по-малко настъпа-
телен в лечението на емоционалните проблеми.
В някои случаи полифармацията може да е по-
лезна в лечението на разстройствата на настроението.
Например описах няколко стратегии на усилване, кои-
то могат да повишат ефективността на даден антиде-
пресант. Освен това описах как понякога употребата
на второ лекарство може да се бори срещу страничен
ефект на първото. Рационалната полифармация може
да е от помощ, когато пациентът има отделни раз-
стройства, изискващи лечение. Например пациент с
шизофрения може да е и депресиран и да има полза от
комбинация от антипсихотично лекарство и антиде-
пресант. Биполярен (манийно-депресивен) пациент
може да получи антидепресант освен литий по време
на депресивен епизод. По време на маниен епизод
лекарят сигурно ще предпише невролептик или бензо-
диазепин освен лития, за да се бори срещу острите
симптоми, както вече беше описано.
Макар че има конкретни случаи като тези, когато
комбинацията от лекарства е показана, обикновено аз
съм против полифармацията в лечението на депресия
или тревожност заради увеличаването на страничните
ефекти, лекарствените взаимодействия и финансовите
разходи. Освен това полифармацията обикновено пре-
дава посланието, че всички проблеми на пациента
могат да се решат с лекарства. Пациентът може да
взема едно или две за депресия, едно или две допъл-
нителни за лечение на страничните ефекти от антиде-
пресантите, едно за лечение на тревожността и т.н.
Ако е гневен, може да получи и друго лекарство, на-
пример стабилизатор на настроението, за да се лекува
гневът.
В крайна сметка той ще се окаже в твърде па-
сивна роля на някаква човешка епруветка. Може да си
мислите, че преувеличавам, но съм виждал множество
пациенти точно в тази позиция. Вземали са множество
лекарства с множество странични ефекти, но не са
получавали особена полза от тях. Лекувал съм много
от тези пациенти успешно с когнитивна терапия и без
лекарства или само с един антидепресант.
Вярвам, че някои психиатри разчитат твърде
много на лекарствата. Защо е така? Един от пробле-
мите е, че повечето учебни програми по психиатрия
силно подчертават биологичните теории за депресията
и значението на медикаментозното лечение за това и
за други разстройства. Освен това много от програ-

мите за продължаващо обучение за психиатри на
практика се спонсорират от фармацевтични компании
и фокусът на тези конференции почти винаги са ме-
дикаментите. Психиатричните списания също са пълни
със скъпи реклами на фармацевтичните компании,
рекламиращи ползите от най-новите медикаменти за
депресия или тревожност, но никога не съм виждал
реклама на най-новата психотерапевтична техника.
Причината е, че просто няма пари, за да се плащат
такива реклами! Фармацевтичните компании провеж-
дат и множество изследвания върху медикаментите,
които се публикуват в психиатричните списания, и са
били изразявани притеснения за потенциалния кон-
фликт на интереси при това подреждане на нещата.
Нямам намерение да звуча като демагог-агита-
тор! Това не е черно-бял въпрос. Ясно е, че отличните
изследвания, провеждани от фармацевтичната индуст-
рия, са дали огромен тласък на психиатричната про-
фесия и на хората, страдащи от психични разстрой-
ства. Моето притеснение е, че ударението върху ле-
карствата понякога изглежда прекомерно. За съжале-
ние някои психиатри нямат добра подготовка в по-
новите форми на психотерапия, включително когни-
тивно-поведенческата терапия, която може да е тол-
кова полезна за хората, страдащи от депресия и тре-
вожност. Когато пациентът не реагира на медикамен-
тите, основният отговор на психиатъра може да е да
увеличи дозата и да добави друго лекарство, защото
той това е обучен да прави. Когато пациентът се оп-
лаква от отрицателни странични ефекти, психиатърът
може да реши да добави още едно лекарство като
антидот – защото той е бил научен да прави. Ре-
зултатът в някои случаи е, че пациентите се оказват в
позицията да вземат все повече лекарства във все по-
големи дози... без никаква реална полза. Това е мо-
ментът, когато полифармацията излиза от контрол.
Когато бях стажант по психиатрия, имах идеята,
че ако мога да открия правилния „магически куршум”
(с други думи, правилното хапче), ще мога да помогна
на всеки пациент. В онези дни лекувахме пациентите
си с хапче след хапче, но с много малко психотерапия.
Клиничният ми опит ме научи – отново и отново, – че
този модел не е достатъчен: твърде много от паци-
ентите ми просто не се възстановяваха, без значение
колко много медикаменти използвах – самостоятелно
или в комбинации.
За да се влошат още повече нещата, повечето
психиатри не изискват от пациентите си да попълват
тестове за настроението като този, представен във
Втора глава, между терапевтичните сесии, за да сле-
дят напредъка. В резултат психиатърът може да зак-
лючи, че на пациента е „помогнато” с дадено лекар-
ство, когато той всъщност не се е подобрил същест-
вено. Според мен лекуването на пациентите без оцен-
ка по време на всяка сесия е антинаучно и е бариера
пред добрата терапия и напредъка в областта.
Някои психиатри и много пациенти са почти
изключително отдадени на тези биологични теории и
терапии на депресията. Възможно е те да обезценяват
другите подходи, понякога с религиозен плам. Редица
известни психиатри са много гръмогласни в това от-
ношение. Интензивността на дебатите за психотера-
пията срещу медикаментозната терапия понякога на-
помня повече на властова борба за терени, отколкото
на интелектуално търсене на истината. За щастие се
наблюдава растящо и здравословно течение да се при-
знава, че всички наши настоящи психиатрични лекар-

ства са ограничени в ефективността си. Освен това все
повече се признава, че комбинацията от медикамен-
тозно лечение и по-нови форми на психотерапия
(включително когнитивно-поведенческа и други) обик-
новено осигурява по-задоволителен резултат, откол-
кото лечението само с медикаменти.
Ясно е, че антидепресантите помагат на някои
хора, но освен това е ясно, че много пациенти не им
реагират адекватно. Когато пациентите не реагират,
предпочитам да превключа на друга скорост и да
използвам когнитивна терапия или комбинация от ког-
нитивна терапия и един антидепресант. Повечето де-
пресирани хора имат реални проблеми в живота си и
почти всички ние имаме нужда от състрадателно, це-
лително взаимоотношение с друго човешко същество,
за да си изговорим нещата от време на време. Идеята,
че само лекарствата трябва да лекуват депресията и
тревожността, може да привлекателна, но този подход
често е неефективен.
За да бъда справедлив, изключителен фокус
единствено върху психотерапията може да е също
толкова предубеден. Виждал съм пациенти, които не
са реагирали на много психотерапевтични интервен-
ции, които лично съм прилагал – седмица след сед-
мица резултатите им за депресия по теста от Втора
глава не са се променяли. Понякога съм предписвал
антидепресант, докато сме продължавали работата с
различни психотерапевтични стратегии. В рамките на
няколко седмици депресията и тревожността често са
започвали да се подобряват, а психотерапията внезап-
но е започвала да „работи” по-добре. В тези случаи
съм се радвал, че имам на разположение медикамен-
тите.

Един последен проблем, допринасящ за поли-
фармацията, е, че много пациенти не са себеутвър-
ждаващи се. Макар че се чувстват некомфортно по от-
ношение на всичките лекарства, които вземат, поня-
кога може да приемат, че „лекарят знае най-добре”.
Това е разбираемо. Лекарят има богата подготовка, а
познанията на пациента обикновено са ограничени.
Освен това пациентът често се възхищава на лекаря и
уважава неговите съвети. В психиатрията и в пси-
хологията обаче подходите към лечението са много
по-субективни и разнообразни, отколкото във вътреш-
ната медицина, където терапиите са много по-прециз-
ни и уеднаквени. Вашите чувства по отношение на
лечението са важни и имате пълното право да ги
споделите с вашия лекар.
Този преглед на практиките при предписването
на лекарства очевидно представя единствено моя
подход. Идеите на вашия лекар може да са различни.
Психиатрията все още е смес от изкуство и наука.
Може би някой ден „изкуството” вече няма да е
толкова съществена съставка. Ако сте несигурни по
отношение на лечението си, задавайте въпроси на
лекаря си. Обявете притесненията си и го насърчете
да ви обясни терапията просто и ясно, за да я
разберете. В крайна сметка вашият мозък и тяло са
подложени на риск, а не тези на лекаря. Чувството на
екипна работа и сътрудничество е важно за успешното
лечение. Докато двамата сте съгласни за рационална,
разбираема и взаимно приемлива стратегия за вашата
терапия, ще имате всички шансове да извлечете полза
от усилията на лекаря ви да ви помогне. >>>

Препоръчвана литература
Други книги от д-р Бърнс
Feeling Good Handbook (New York: Plume, 1990)

Д-р Бърнс ви показва как можете да използвате
когнитивната терапия, за да преодолеете широко раз-
нообразие от проблеми с настроението като депресия,
фрустрация, паника, хронични притеснения и фобии,
както и проблеми с личните взаимоотношения, напри-
мер брачен конфликт или трудности на работното мя-
сто.
Intimate Connections (New York: Signet, 1985)
Д-р Бърнс ви показва как да флиртувате, как да
се справяте с хората, които „шикалкавят” и как да
накарате представителите на другия пол (или на съ-
щия, ако това е вашето предпочитание) да ви „гонят”.
Ten Days to Self-Esteem and Ten Days to Self-

Esteem: The Leader's Manual (New York: Quill,
1993)
В тази програма от десет стъпки д-р Бърнс оси-
гурява практически, изпълним план за излизането от
лошите настроения, които ни ограбват от самооценка.
Той ви осигурява ясни, лесни за разбиране инструкции
и конкретни инструменти, извлечени от 20-годишни
системни изследвания и психиатрична практика. „На-
ръчникът на лидера” ви показва как да развиете тази
програма в болниците, клиниките, училищата и в друг
институционален контекст. >

Семинари и лекции на д-р Бърнс
Д-р Бърнс предлага семинари и лекции за про-

фесионалисти от областта на психичното здраве и за
общата публика. За списък с датите и местата посетете
сайта му на адрес www.FeelingGood.com. >
Аудиокасети за общата публика
Burns, The Perfectionist's Script for Self-Defeat

Д-р Бърнс ви помага да идентифицирате перфек-
ционистичните тенденции и обяснява как те работят
срещу вас. Показва ви как да престанете да си поста-
вяте нереалистично високи стандарти и да увеличите
продуктивността, креативността и удовлетворението
от себе си.
Burns, Feeling Good

Д-р Бърнс описва десет често срещани себераз-
громяващи мисловни модела, които водят до депресия,
тревожност, фрустрация и гняв. Обяснява как да ги
замените с по-положителни и реалистични нагласи,
така че да се измъкнете от лошите настроения и да се
наслаждавате на по-висока самооценка сега и в бъ-
деще. >

Аудиокасети за професионалисти от
областта на психичното здраве
Strategies for Therapeutic Success: My Twenty

Most Effective Techniques – Volumes I and II.
8 касетки
В този двудневен интензивен семинар д-р Бърнс
илюстрира най-ценните терапевтични техники, които е
разработил през двете десетилетия клинична практи-
ка, обучение и изследвания.
Feeling Good: Fast & Effective Treatments for De-

pression, Anxiety and Therapeutic Resistance, 4
касетки
Д-р Бърнс описва основните принципи на когни-
тивно-поведенческата терапия и илюстрира най-съ-
временните терапевтични методи при депресия и тре-
вожни разстройства. Освен това илюстрира как да се
справяте с трудни, гневни пациенти, които като че ли
саботират терапията, защото са немотивирани и нямат
доверие.
Feeling Good Together: Cognitive Interpersonal

Therapy. 4 касетки
В този семинар д-р Бърнс показва как да моди-
фицирате нагласите, които саботират интимността и
водят до гняв и недоверие. Освен това обяснява как
да се справяте с пациенти, които обвиняват другите за
проблемите в личните си взаимоотношения.

Rapid, Cost-Effective Treatments for Anxiety
Disorders, 4 касетки
В този семинар д-р Бърнс ви показва как да
интегрирате три мощни модела в терапията на целия
спектър от тревожни разстройства, включително гене-
рализирана тревожност, паническо разстройство (със
или без агорафобия), фобии, социална тревожност,
обсесивно-компулсивно разстройство и посттравматич-
но стресово разстройство (включително жертви на сек-
суално малтретиране през детството).
Можете да поръчате аудиозаписите за професио-
налисти или за общата публика на сайта на д-р Бърнс
на адрес: www.FeelingGood.com. >
Терапевтични и оценъчни инструменти

за професионалисти от областта на
психичното здраве
Therapist's Toolkit 2000

Включва стотици страници най-съвременни ин-
струменти за оценка и терапия за професионалистите
от областта на психичното здраве. Покупката включва
лиценз за неограничено възпроизвеждане в клинична-
та ви практика. Лицензи се предлагат и на сайта. >
Уебсайт FeelingGood
Посетете сайта на д-р Дейвид Бърнс на адрес:

www.FeelingGood.com. Там ще откриете информация
за:

» дати и места на предстоящите лекции и семи-
нари;
» аудиозаписи за общата публика;
» обучителни записи за професионалисти от об-
ластта на психичното здраве (включително
кредити за продължаващо обучение);
» линкове към когнитивни терапевти от цялата
страна;
» описание на новия Therapist's Toolkit („Ин-
струментариум на терапевта”) ;
» линкове към други интересни сайтове;
» нова информация, представляваща потенциа-
лен интерес за пациенти, терапевти и изсле-
дователи;
» Ask The Guru („Питай гуруто”): можете да зада-
вате въпроси за всяка тема, свързана с пси-
хичното здраве. Отговорите на избраните въ-
проси са публикувани като колонка.
David D. Burns, M.D., FEELING GOOD, The New Mood Therapy, 1980, 1999

Д-р ДЕЙВИД БЪРНС-ДА СЕ ЧУВСТВАШ ДОБРЕ-Клинично Доказано Лечение На Депресията Без Медикаменти

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Д-р ДЕЙВИД БЪРНС-ДА СЕ ЧУВСТВАШ ДОБРЕ-Клинично Доказано Лечение На Депресията Без Медикаменти

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Д-р ДЕЙВИД БЪРНС

Превод от английски: Людмила Андреева

David D. Burns, M.D.

„Да се чувстваш добре” досега е продадена в

„Лично аз бих оценил „Да се чувстваш добре” на

-2- От Д.К. за www.spiralata.net

Д-р Дейвид Д. Бърнс (р.1942) е

-3- От Д.К. за www.spiralata.net

Част III: „Реалистични” депресии

Част IV: Превенция и личен растеж

Част V: Разгромяване на безнадеждността и

Част VI: Справяне със стреса и напрежениетона

Част VII: Химия на настроението

Препоръчвана литература >>

-4- От Д.К. за www.spiralata.net

Благодарен съм на съпругата си, Мелани, за ре-

-5- От Д.К. за www.spiralata.net

-6- От Д.К. за www.spiralata.net

Идеите, процедурите и предложенията, съдържащи се в

Доволен съм, че Дейвид Бърнс предоставя на

-9- От Д.К. за www.spiralata.net

Изумен съм от интереса към когнитивно-поведен-

• Макар че депресията традиционно се разглеж-

Въз основа на тези резултати д-р Антонучо и не-

vis, N. (1990). A two-year follow-up of the effects of bibliotherapy for

Фигура 1. Пациентите в групата с незабавна библиотерапия

д-р Дейвид Д. Бърнс

Депресията е наричана обществен здравен про-

1. Бързо подобрение на симптомите. При по-ле-

Техниките за решаване на проблеми и за спра-

Таблица 1-1. Статус на 44 тежко депресирани пациенти 12

Брой на хора със

Брой без значително

* По-силното подобрение на пациентите, лекувани с ко-

Може би се чудите дали наистина страдате от

Дейности и лични взаимоотношения

Подтици към самоубийство **

* Copyright © 1984 by David D. Burns, M.D. (Revised, 1996.)

Интерпретиране на Списъка за проверка за

Таблица 2-2. Интерпретиране на Списък за проверка за

Общ резултат Ниво на депресия *

* Всеки с упорит резултат над 10 може да се възползва от

Макар че BDC не е труден и не отнема време за

Докато четохте предишната глава, осъзнахте

Всеки път, когато се депресирам, се чувствам

Ще научите, както и тя, че отрицателните мисли,

1 СВЯТ: Поредица от положителни, неутрални и

Ако разбирането ви на ставащото е точно, емо-

Дефиниции на когнитивните изкривя-

5. Скачане към заключения.

1) МИСЛЕНЕ „ВСИЧКО ИЛИ НИЩО”: виждате не-

1. Вие сте домакиня и сърцето ви прескача,

2. Току-що сте прочели изречение, в което ви

3. Вие сте психиатър в Университета на Пенсил-

4. Самотни сте и решавате да отидете на социал-

5. Поучавате уведомление за съкращение от ра-

6. Ще изнасяте лекция и забелязвате, че сърцето

7. Човекът, с който имате среща, ви се обажда в

9. Прочели сте цялата книга и след прилагане на

10. Опитвате се да пазите диета. Този уикенд

На този етап може би се питате: „Добре. Разби-

Когато сте депресирани, неизменно вярвате, че

ДЕЙВИД: Да предположим, че наистина сгафиш в

В този кратък диалог Ерик демонстрира убеде-