BỆNH ÁN NỘI KHOA

I) HÀNH CHÍNH
Họ và tên: VĂN THÁI B. Tuổi: 67 Giới: Nam Phòng: 102
Địa chỉ: Quận 5, TPHCM
Ngày nhập viện: 15g – 25/2/2018
Ngày khám: 7g30 – 27/2/2018

II) LÝ DO NHẬP VIỆN: NÔN ÓI

III) BỆNH SỬ
Cách nhập viện 3 tuần, BN bắt đầu nôn ói nhiều lần trong ngày, ói không liên quan bữa ăn, ói ra
thức ăn, ra nước, ra đàm nhớt, không có máu, không nôn vọt; sau nôn cảm thấy mệt lả người; kèm theo
đau thượng vị âm ỉ, đau không lan. BN uống ~1000ml nước/ngày, không rõ lượng nước tiểu.
Cách nhập viện 2 ngày, BN vẫn đau thượng vị với tính chất như trên, uống ít nước ~300ml/ngày,
nôn ói còn nhiều, nôn cả khi uống nước → Nhập viện 115
Trong quá trình bệnh, BN có triệu chứng chóng mặt khi thay đổi tư thế, sụt cân (từ 40kg còn 38kg)
trong 3 tuần; không phù; ăn uống kém; tiểu không rát, gắt buốt. BN không sốt, không đau đầu, không
yếu liệt chi, không đau ngực, không khó thở, tiêu 3 ngày/lần, phân vàng.

- Tình trạng lúc nhập viện

o M 76 lần /phút NĐ 37oC NT: 20 HA: 120/80 mmHg SPO2 98%
o BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt
o Tim đều, phổi thô, bụng mềm, bụng mềm

- Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân giảm nôn, còn đau TV, còn chóng mặt khi thay đổi tư thế, không phù. BN uống
~1000ml/ngày, tiểu ~700ml/ngày

IV)TIỀN CĂN
Bản thân
Nội khoa:
o THA >10 năm – HATT thường 120 – 130mmHg – HATT max 180 mmHg – đang điều trị
o Bệnh thận mạn phát hiện cách đây 10 năm, bắt đầu điều trị từ 3 năm nay, được mổ FAV 3 tuần
trước nhập viện.
Ngoại khoa:
o K Tiền liệt tuyến giai đoạn IV T4N1M0 – 11 năm trước – đã điều trị (phẫu thuật + xạ trị)
Chưa ghi nhận dị ứng.
Thói quen: hút thuốc lá > 20 gói-năm, không uống rượu bia.
Gia đình
Trong gia đình không ai bị THA, ĐTĐ.

V) LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Đầu mặt cổ: mắt nhìn rõ, tai và mũi không chảy dịch
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Hô hấp : không khó thở
- Tiêu hoá: đau âm ỉ thượng vị
- Tiết niệu: tiểu vàng trong không gắt buốt, không tiểu khó, tiểu đêm 2 – 3 lần, tổng lượng nước tiểu
~700ml/24h
- Thần kinh: chóng mặt khi thay đổi tư thế
- Vận động: không đau nhức xương, không tê chi
VI)THĂM KHÁM
Tổng trạng
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Không khó thở khi nằm đầu thấp
- Sinh hiệu:
o M: 76 lần/phút
o NĐ: 370C
o HA: 110/60 mmHg
o NT: 20 lần/phút
- Thể trạng: gầy. CN 38kg. CC: 1m60. BMI: 14.84 kg/m2
- Niêm nhạt, kết mạc mặt không vàng.
- Da sạm, khô
- Không phù. Không tím
- Dấu véo da (+)
- Không dấu xuất huyết da niêm

Đầu mặt cổ
- Mắt không lồi
- Hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Khí quản không lệch
- Tai mũi họng: chưa ghi nhận bất thường

Hô hấp
Nhìn:
o Nhịp thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ. Không nghe các tiếng khò khè, thở rít.
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
o Phổi thô, không rale

Tim mạch
- Tĩnh mạch cổ không nổi
- Sờ
o Mỏm tim: gian sườn 4 - 5 đường trung đòn trái.
o Không ghi nhận ổ đập khác ngoài mỏm tim
- Nghe:
o Tần số đều 80 lần/phút
o T1, T2 mờ, không nghe âm thổi

Bụng
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị.
- Gan lách không sờ chạm.
- Nhu động ruột: 4 lần/ph, âm sắc không tăng
Cơ xương khớp
- Sức cơ: 4/5
- Phản xạ gân: bình thường
Thần kinh
- Cổ mềm
- Không yếu liệt
VII)TÓM TẮT BỆNH ÁN

VIII) ĐẶT VẤN ĐỀ

IX) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

X) BIỆN LUẬN

XI) CẬN LÂM SÀNG

Chỉ định CLS
- Thường quy:
o CTM
o Chức năng gan và xét nghiệm tổn thương tế bào gan: men gan, bilirubin, albumin, bilan đông
máu.
o Chức năng thận: Bun, SCr, điện giải đồ
o Phospho, calci máu
o TPTNT
o Đường huyết
- Hình ảnh: XQ ngực, SA Bụng

Kết quả CLS

 Xét nghiệm máu 25/2

WBC 7.60 (4.0 – 10) G/L

NEU% 91.1 (45 – 75) %
LYM% 3.35 (20 – 35) %
MONO% 4.06 (4 – 10) %
EOS% 0.417 (1 – 8) %
BASO% 1.07 (0 – 2) %
NEU 6.92 (1.8 – 7.5) G/L
LYM 0.254 (0.8 – 3.5) G/L
MONO 0.309 (0.16 – 1.0) G/L
EOS 0.032 (0.01 – 0.8) G/L
BASO 0.081 (0.0 – 0.2) G/L
RBC 3.38 (3.8 – 5.5) T/L
HGB 95.6 (120 – 150) g/L
HCT 0.290 (0.35 – 0.45) L/L
MCV 85.8 (78 – 100) fL
MCH 28.3 (26.7 – 30.7) Pg
MCHC 330 (320 – 350) g/L
RDW 15.4 (12 - 20) %CV
PLT 200 (200 – 400) G/L
MPV 6.40 (7.0 - 12.0) fL

Ure 68.76 (2.8 - 7.2) mmol/l

Creatinin 1570.5 (49 - 110) µmol/l
Protein 66.3 66 – 83 g/l
Albumin 37.7 35 – 52 g/l
 Globulin 28.6 13 – 38 g/l
A/G 1.32 1.2 – 1.8
AST 25.3 0 – 34 U/L
ALT 29.9 0 – 34 U/L
CRP 50.83 0.0 - 5.0 mg/l
Fe 14.7 10.7 – 32.2 umol/l
Ferritin 640.2 10 - 250 ug/l
Phosphor 6.25 0.81 – 1.45 Mmol/L
Na 119 136 – 146 Mmol/L
Ka 4.21 3.4 – 5.1 Mmol/L
Cl 73 101 – 109 Mmol/L
Ca2+ 0.66 1.1 – 1.33 Mmol/L

 Siêu âm bụng
o Gan không to, bờ đều
o Túi mật: thành không dày, không sỏi, đường mật không giãn
o Lách không to
o Tụy không to
o Hai thận không ứ nước, không sỏi, (P) 65x30x... mm, mất phân biệt tủy vỏ
o Bàng quang, không sỏi, thành không dày
o Vùng chậu: không u
o Dịch tự do ổ bụng: không
o Tiền liệt tuyến: chưa ghi nhận
→ Bệnh lý thận mạn

XII) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XIII) ĐIỀU TRỊ