Ứng dụng của botulinum toxin trong thẩm mỹ hàm

mặt
Nghiên cứu - bài đọc chuyên sâu giành cho bác sĩ. Chuyên đề Botox điều
trị hàm bạnh và nghiến răng

Tóm tắt
Botulinum toxin được ứng dụng trong phẫu thuật miệng và hàm mặt bắt đầu từ năm 1982, khi
Jan Carruthers bắt đầu sử dụng chất này để giảm khối cơ và làm căng da, và từ đó botulinum
toxin đã được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ.

Tại Hàn Quốc, chất này đã được sử dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau bao gồm nha
khoa (phẫu thuật miệng và hàm mặt cũng như là thuốc uống), phẫu thuật thẩm mỹ, da liễu,
nhãn khoa, phẫu thuật nói chung và phẫu thuật chỉnh hình,… Mỗi cách tiếp cận chuyên khoa
đến Botox đều có chỉ định y tế riêng. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về ứng dụng
trong lĩnh vực hàm mặt của botulinum toxin, bao gồm cả lý thuyết và ứng dụng thực tiễn, ví
dụ như trong điều trị chứng nghiến răng và hàm bạnh.

Bối cảnh
Hiện nay, chất vốn được sử dụng để làm mờ các nếp nhăn và rãnh nhăn trên khuôn mặt -
Botox (botulinum toxin A) đang nhận được rất nhiều sự chú ý trong lĩnh vực nha khoa. Botox
là tên thương mại của botulinum toxin, giống như việc gọi acetaminophen là Tylenol.
Botulinum toxin có độc tính cao gấp 4 lần so với độc tố uốn ván thông thường và gấp 10 lần
so với curare. Kể từ khi được giới thiệu trong lĩnh vực phẫu thuật thẩm mỹ vào những năm
1980, botulinum toxin đã được sử dụng rộng rãi trong các lĩnh vực khác nhau bao gồm nha
khoa, da liễu, nhãn khoa, phẫu thuật thẩm mỹ, y học nói chung,…  Hiện tại, botox được bán
dưới các tên thương hiệu khác nhau như BTXA (công ty dược phẩm Hanall, Trung
Quốc), Dysport (Beaufour Ipsen Korea Ltd, Pháp) và Botox (Daewoong Pharma Importer,
Allergan, USA). Những dạng thương mại có trên thị trường mà chúng ta thường hay sử dụng
là botulinum toxin A. Tại Hoa Kỳ còn có botulinum toxin B với tên thương hiệu là Myoblock.

Tác dụng của botulinum toxin đến từ tác động của chất này đối với điểm giao thần kinh - cơ.
Nó gây tê liệt bằng cách ức chế sự giải phóng acetylcholine. Cơ chế hoạt động bao gồm ba
giai đoạn: liên kết, nội hóa và gây tê liệt thông qua ức chế giải phóng chất dẫn truyền thần
kinh. Hiệu quả điều trị được duy trì trong 3 đến 6 tháng. Trong khoảng thời gian đó,
botulinum toxin điều chỉnh hoạt động của các cơ, giảm nếp nhăn trên khuôn mặt hoặc hàm
bạnh và giảm đau do tật nghiến răng.

Ứng dụng

Lịch sử của botulinum toxin

Justinus Kerner đã phát hiện ra loại độc tố này từ xúc xích thối và báo cáo vào năm 1829.
Năm 1897, Giáo sư Emile Pierre van Ermengen đến từ Bỉ đã phát hiện ra vi khuẩn yếm khí có
khả năng hình thành bào tử từ thịt lợn muối và từ một xác chết bị nhiễm botulinum toxin
(botulism). Kể từ đó, vi khuẩn này được đặt tên là Clostridium botulinum và protein exotoxin
BTX-A. Khi Chiến tranh thế giới thứ nhất và Chiến tranh thế giới thứ hai bùng nổ, người ta
đã tinh chế botulinum để sử dụng làm vũ khí và các nhà khoa học bắt đầu nghiên cứu sử dụng
BTX-A tinh chế để tìm ra cơ chế hoạt động của nó và tác động của nó đối với cơ chế co thắt
cơ. Năm 1973, Alan B. Scott là người đầu tiên sử dụng BTX-A để điều trị bệnh lác. Kể từ
năm 1979, khi FDA (Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) chính thức phê
duyệt BTX- A để điều trị bệnh lác; chất này đã được sử dụng rộng rãi cho nhiều mục đích
điều trị khác nhau. Sau đó, các nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện trên các trường hợp co
thắt mí mắt (blepharospasm) hoặc co thắt cơ nửa mặt (hemifacial spasm), và vào năm 1989,
FDA cuối cùng cũng đã cho phép ứng dụng BTX- A vào điều trị các bệnh này.

Việc ứng dụng botulinum trong phẫu thuật miệng và hàm mặt bắt đầu từ năm 1982, khi mà
Jan Carruthers bắt đầu sử dụng để giảm khối cơ và làm căng da, từ đó chất này đã được sử
dụng cho mục đích thẩm mỹ. Đó là vào năm 1990, Botox lần đầu tiên được dùng cho vùng
đầu và cổ, cụ thể là cho một bệnh nhân bị chấn thương sọ não.  Smyth đã quan sát thấy Botox
có tác động đáng kể ở những người hàm bạnh (do phì đại cơ cắn hai bên). Theo công bố của
Freund trên tạp chí vào năm 2002, ông đã quan sát thấy hiệu quả tốt khi sử dụng Botox cho
những bệnh nhân bị rối loạn khớp thái dương hàm. Vào ngày 8 tháng 12 năm 2001, tiến sĩ
Kerusus đã thuyết trình về quy trình xóa nếp nhăn của Botox tại Hàn Quốc và vào năm 2002,
FDA đã chính thức phê chuẩn việc sử dụng Botox cho mục đích thẩm mỹ. Ở Hàn Quốc, chất
này đã được sử dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau bao gồm nha khoa (phẫu thuật
miệng và hàm mặt, thuốc uống), phẫu thuật thẩm mỹ, da liễu, nhãn khoa, phẫu thuật nói
chung và phẫu thuật chỉnh hình,... Mỗi ứng dụng chuyên khoa của Botox đều có chỉ định y tế
riêng.

So sánh các sản phẩm nhóm botulinum toxin loại A

Mỗi lọ Botox có 100 đơn vị toxin A và mỗi lọ Dysport có 500 đơn vị toxin A. Trong bài viết
này, các đơn vị của Botox và BTX A sẽ được biểu thị dưới dạng đơn vị botox (BU) và đơn vị
của Dysport được biểu thị là DU. 1 BU có tác dụng tương đương với 3 - 4 DU. Liều dùng cho
mục đích thẩm mỹ là 0.5 - 1 BU/kg, và liều dùng cho các trường hợp co thắt cơ là 15 - 18
BU/kg. LD50 (liều lượng gây chết 50%) ở một người nặng 70kg là 2800 BU, do đó mức liều
lượng nói trên là rấti an toàn. Nói cách khác, cần phải tiêm 28 lọ cùng một lúc mới có thể gây
chết người vì một lọ Botox chứa 100 BU.

Bảng so sánh Botox và Dysport

  Botox Dysport
Các thành Clostridium botulinum Clostridium botulinum
phần toxin toxin
Lọ 100 U toxin A 500 U toxin A
Hiệu quả 1 đơn vị Botox 3 - 4 đơn vị Dysport

Dạng khô: 24 tháng Dạng khô: 12 tháng

Thời gian
bán hủy
Dung dịch: 5 tiếng Dung dịch: 8 tiếng

Allergan, Irvine, CA, Ipsen, Ltd, Wrexham,

Nhà sản xuất
Hoa Kỳ UK
100 đơn vị + 2.5ml 500 đơn vị + 2,5ml
NaCl NaCl

Dung dịch sinh lý: Dung dịch sinh lý:

Pha loãng
: 2U trong 0.05ml : 10U trong 0.05ml

: 4U trong 0.1ml : 20U trong 0.1ml

 

Phương pháp pha loãng botulinum toxin

Phương pháp pha loãng botulinum toxin thay đổi tùy theo từng bác sĩ. Nói chung, trong điều
trị hàm bạnh thì chúng tôi sử dụng BTXA, Botox và Dysport.

Đối với Botox, pha loãng với 2.0 cc nước muối hoặc nước cất. Tỉ lệ là 5 BU cho mỗi 0.1 cc,
vì vậy nên rất dễ đo.

Đối với Dysport thì pha loãng với 2.5 cc nước muối hoặc nước cất, tỉ lệ là 20 DU với 0.1 cc,
và do đó có thể dễ dàng điều chỉnh lượng được tiêm vào cơ cắn.
Sử dụng ống tiêm 5cc, hút hơn 3cc không khí và bơm vào lọ botulinum toxin. Kiểm tra xem
không khí có được hút vào lọ hay không. Nếu không khí không được hút vào lọ thì chứng tỏ
lọ đó không được hút chân không và cần bỏ đi. Để đạt được nồng độ dung dịch pha loãng
mong muốn, hãy chuẩn bị sẵn các phần dung dịch nước muối sinh lý cho từng lọ. Chúng tôi
thường chuẩn bị 2.5 cc. Tiêm 2.5 cc nước muối bình thường vào botulinum toxin và sau đó
'nhẹ nhàng' trộn đều (không lắc vì khi lắc, liên kết disulfide bao gồm cả chuỗi nặng và chuỗi
nhẹ bị phá vỡ và làm giảm hiệu quả của sản phẩm). Bằng cách này, bạn có thể pha loãng
botulinum toxin rồi sẵn sàng tiêm bằng ống tiêm 1 cc.

Hì
nh 1 - Bơm 2.5 cc dung dịch nước muối vào lọ botulinum
toxin

hình 2 - Ống tiêm insulin 1cc

Phạm vi ứng dụng của botulinum trong lĩnh vực hàm mặt

Các nếp nhăn ở giữa hai chân mày, vết chân chim ở đuôi mắt, nếp nhăn xuất hiện quanh mắt
khi cười, nếp nhăn ngang trên trán và hàm bạnh là chỉ định phổ biến nhất của phương pháp
tiêm botulinum toxin. Ngoài ra, chất này còn có những ứng dụng khác như điều trị chứng
nghiến răng, làm mềm da và điều trị sẹo, bao gồm cả sẹo lồi, điều trị đau đầu ở những bệnh
nhân bị rối loạn khớp thái dương hàm và cũng được sử dụng để giảm lực cắn tối đa trong thời
gian đầu gắn implant răng tức thì (immediate implant). Tại Hàn Quốc, nghiên cứu về ứng
dụng của botulinum toxin trong đau dây thần kinh số V hay dây thần kinh sinh ba (trigeminal
neuralgia) và giảm đau do viêm miệng đang được tiến hành.

Xác định liều tùy theo vùng điều trị

Tổng liều tiêm vào từng khu vực có thể khác nhau tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ đề xuất liều cho từng khu vực điều trị dựa trên kinh nghiệm
lâm sàng.

Đối với các nếp nhăn ở giữa hai đầu lông mày và nếp nhăn quanh mắt thì tiêm 2 - 4 BU (8 -
10 DU) cho mỗi điểm tiêm.

Đối với vùng trán, tiêm 4 - 5 điểm, 2 điểm cho vùng giữa hai đầu lông mày và 3 điểm cho các
nếp nhăn xung quanh mắt.

Cuối cùng, tổng lượng sản phẩm cần tiêm cho mỗi lần điều trị sẽ là 10 - 35 BU cho các nếp
nhăn giữa hai đầu lông mày, 12 - 20 BU cho trán và 12 - 24 BU cho nếp nhăn quanh mắt.

Đối với vấn đề hàm bạnh, mỗi điểm tiêm 8 - 10 BU vào cơ cắn và cần tiêm 3 đến 4 điểm.
Botulinum toxin có thể dễ dàng lan rộng bằng cách xâm nhập vào các mô và lớp mô liên kết
sẽ làm giảm sự khuếch tán của sản phẩm. Khi tiêm 10 BU Botox hoặc BTXA, hiệu ứng giãn
cơ sẽ diễn ra trong một vùng hình tròn với đường kính 3 cm từ điểm tiêm (Hình 3 và 4).
Hình 3 - Tiến hành tiêm botulinum toxin khi đã hiểu cặn kẽ cấu trúc giải phẫu tổng thể của cơ
mặt. Cụ thể, cẩn thận tìm hướng của cơ trán (frontalis muscle), cơ tháp mũi (procerus
muscle) và cơ cắn (masseteric muscle)

Hình 4 - Phương pháp tiêm được sử dụng cho nếp nhăn trán, nếp nhăn quanh mắt,… Liều
tiêu chuẩn được ước tính dựa trên liều Botox và BTXA (công thức của Carruthers)
Vì botulinum toxin sẽ lan đều ra 2.5 – 3 cm từ các điểm tiêm nên cần tiêm cách xa những khu
vực có dây thần kinh quan trọng. Trong trường hợp cần điều trị các nếp nhăn trán, cần tiêm
cách lông mày ít nhất 1.5 cm để tránh bị sụp hoặc sưng phù mí mắt (Hình 5).
Hình 5 - Khi tiêm botulinum toxin vào nếp nhăn ở trán, lưu ý
rằng điểm tiêm nên cách xa lông mày 1.5 - 2 cm
Trong trường hợp điều trị hàm bạnh, nên tiêm ở khoảng cách 1.5 cm trở lên tính từ bờ dưới
của hàm dưới và tránh tiêm vào dây thần kinh trên mặt (Hình 6 và 7). Liều tiêm vào một cơ
cắn thường là 30 BU còn đối với Dysport thì là 100 DU mỗi bên, và liều tối đa được khuyến
cáo cho một người là 200 DU. Số mũi tiêm cho mỗi bên hàm dưới là 3 đến 4 mũi và mỗi mũi
tiêm 10 BU (tương đương với 0.2 cc khi pha loãng trong 2.0 cc dung dịch nước muối). Cần
thận trọng khi sử dụng Dysport, vì nồng độ là 20 DU/0.1 cc khi pha loãng trong 2.5cc dung
dịch nước muối.
Hình 6 - Trong trường hợp khắc phục vấn đề hàm bạnh, cần
tiêm cách 1.5 - 2cm từ bờ của xương hàm dưới. Tiêm vào
trung tâm của vùng hình tam giác được tạo bởi đường nối
khóe miệng - gờ bình tai với đường nối góc hàm - khóe miệng

Hình 7 - Ảnh bên trái là trước khi tiêm, ảnh ở giữa là 6 tháng
sau tiêm và ảnh bên phải là 12 tháng sau tiêm. Hiệu quả điều
trị sẽ đạt tối đa vào tháng thứ 6 và mặc dù sau 12 tháng thì cơ
cắn lại hơi bạnh ra so với thời điểm 6 tháng nhưng vẫn có thể
thấy được sự cải thiện so với ảnh chụp ban đầu. Từ kết quả có
thể xác định được thời điểm tiêm lần hai
Vì các biến chứng thường xảy ra do sự khuếch tán độc tố, liều lượng, hướng tiêm và chảy
máu khi tiêm nên cần cân nhắc những điều này trong khi tiêm. Bằng cách thực hiện đúng kỹ
thuật và chuẩn xác thì có thể giảm thiểu sự hiện tượng sụp mí, xệ môi và tê liệt cơ mặt do sự
khuếch tán đến các khu vực có dây thần kinh chính. Các biến chứng cục bộ có thể xảy ra gồm
có đau, phù nề, ban đỏ, tụ máu ở vị trí tiêm, đau đầu, tăng sản ngắn hạn, dị cảm,… [5] Tuy
nhiên, cũng không cần quá lo lắng vì hoàn toàn có thể ngăn ngừa tất cả các biến chứng này
bằng cách tiêm chính xác, từ từ, chườm túi nước đá lên vùng tiêm và mát-xa nhẹ (tránh cọ xát
mạnh). Tránh dùng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid có chứa aspirin (NSAID)
trong 4 - 7 ngày trước khi tiêm để giảm thiểu nguy cơ bầm tím. Hơn nữa, các loại kháng sinh
nhóm aminoglycoside hoặc thuốc ức chế thần kinh cơ có thể tăng cường tác dụng của
botulinum toxin.

Khi hiệu quả của botulinum toxin được đánh giá dựa trên lực nhai và mức độ co thắt của cơ
nhai, mức giảm trung bình 20% trong 6 tháng được duy trì và sự co thắt của cơ nhai được duy
trì ở mức khoảng 30% trong 6 tháng (Hình 8). Chúng tôi sẽ chuẩn bị một tiêu chuẩn để kiểm
tra và đánh giá sự co thắt của cơ nhai thông qua hình ảnh siêu âm để có thể dễ dàng thực hiện
trong phòng khám. Chúng tôi hiện đang làm nghiên cứu về việc sử dụng các hình ảnh siêu âm
để xác định mức độ phì đại cơ cắn và độ dày của cơ cắn ở nam giới và phụ nữ trưởng thành
(Hình 9).
Sau nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng rằng có thể thiết lập được một tiêu chuẩn cho vấn đề
hàm bạnh, tìm ra liều lượng, phương pháp đánh giá và thời gian tiến hành lần tiêm thứ hai.

Hình 8 - Sự
thay đổi về mức độ giảm khối cơ theo thời gian. Biểu đồ này cho thấy sự thay đổi về tỉ lệ giảm
khối cơ theo thời gian (tính bằng %). Theo kết quả siêu âm, mức độ giảm khối cơ bắt đầu sau
khi tiêm, từ tuần thứ ba và kéo dài đến 6 tháng. Có thể thấy, cần tiêm lần hai trong vòng 3 – 6
tháng kể từ lần tiêm đầu

Hình 9 - Bằng
các phương pháp kiểm tra như siêu âm, X-quang sọ thẳng và X-quang toàn cảnh như ở hình
trên, bác sĩ có thể kiểm tra mức độ co hoặc phì đại cơ cắn của những người bị chứng nghiến
răng hoặc hàm bạnhvà có thể xác định rối loạn khớp thái dương hàm, xác định sự tương tác
của khớp cắn và chẩn đoán bệnh lý. Trung bình từ 10mm trở lên được xác định là phì đại cơ
cắn

Chống chỉ định tiêm botulinum toxin

Các chống chỉ định chính gồm có mang thai, cho con bú và rối loạn hệ thống cơ xương. Mặc
dù nghiên cứu lâm sàng về tác động của botulinum toxin lên thai nhi hiện vẫn chưa rõ nhưng
 Scott và các cộng sự đã đưa ra báo cáo không chính thức về 9 phụ nữ tiêm Botox trong thời
gian mang thai, trong số 8 người sinh ra con khỏe mạnh và chỉ có một người bị sinh non. Tuy
nhiên, nguyên nhân dẫn đến sinh non không phải do tiêm Botox và theo báo cáo mới nhất về
tiêm Botox ở phụ nữ mang thai, những người tham gia đều sinh con bình thường. Mặc dù vậy
nhưng tiêm Botox cho phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú vẫn là điều không được
khuyến nghị. Ngoài ra, nhiều tạp chí y khoa cũng khuyến cáo không tiêm botulinum toxin cho
trẻ em dưới 12 tuổi. Tính an toàn và hiệu quả của Botox ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ em hiện vẫn
chưa được làm rõ và yếu cơ là một chống chỉ định tuyệt đối vì ở những người bị vấn đề này,
chức năng của điểm giao thần kinh – cơ đã bị tổn hại và việc tiêm Botox sẽ làm trầm trọng
thêm các triệu chứng. Tuy nhiên, đây là vấn đề rất khó phát hiện khi đến khám nha sĩ tổng
quát.

Trên đây, chúng tôi đã nói ngắn gọn về các chỉ định, hướng dẫn sử dụng và chống chỉ định
khác nhau của botulinum toxin. Chúng tôi sẽ thảo luận về ứng dụng trong nha khoa của
botulinum toxin trong chương tiếp theo, bao gồm cả khía cạnh lý thuyết và thực tiễn ví dụ như
bệnh nghiến răng và hàm bạnh.

Điều trị chứng nghiến răng bằng botulinum toxin

Nhiều tác giả cho rằng ngoài những tác dụng phổ biến và độc nhất là làm tê liệt mềm và thư
giãn cơ thì botulinum toxin còn có các tác dụng khác cũng có thể được phát triển và ứng dụng
trong lĩnh vực nha khoa. Nếu botulinum toxin có thể được sử dụng kết hợp với phẫu thuật
chỉnh hình hoặc phẫu thuật thẩm mỹ thì hiệu quả của ca phẫu thuật sẽ tăng lên rất nhiều.

Cơ chế điều trị của botulinum toxin có thể được phân thành ba:

 Điều trị dựa trên cơ chế làm thư giãn, tê liệt cơ. Thường được ứng dụng để trị nếp nhăn ở mắt
và trên trán.
 Điều trị dựa trên cơ chế giảm khối cơ. Thường được ứng dụng để điều trị cơ nhai hoặc cơ bắp
chân.
 Điều trị bằng cơ chế dược lý làm giảm các điểm kích hoạt trong sợi cơ và giảm các chất gây
đau như chất P và serotonin được giải phóng trong các tế bào cơ bằng cách gây tê liệt và thư
giãn cơ.

Từ các cơ chế được liệt kê ở trên, cơ chế thứ ba là cơ chế hiện đang được chú ý. Cơ chế này
có thể được sử dụng rất rộng rãi trong lĩnh vực y tế, cũng như là trong lĩnh vực nha khoa. Cơ
chế này của botulinum toxin có thể được ứng dụng trong các phương pháp điều trị khác nhau,
bao gồm điều trị chứng nghiến răng, nhức đầu do rối loạn khớp thái dương hàm và sự sai lệch
do thói quen của khớp thái dương hàm. Đầu tiên và quan trọng nhất, chúng tôi muốn thảo
luận về ứng dụng điều trị chứng nghiến răng hiện đang được giới nha khoa rất quan tâm.

Định nghĩa và nguyên nhân của chứng nghiến răng

Nghiến răng là một thói quen loạn năng xảy ra vào ban ngày hoặc ban đêm. Có nhiều nguyên
nhân khác nhau dẫn đến tật nghiến răng, ví dụ như yếu tố tâm lý, căng thẳng cảm xúc và sai
lệch khớp cắn. Cũng có giả thuyết cho rằng tật nghiến răng là một dạng rối loạn giấc ngủ có
nguồn gốc từ hệ thống thần kinh trung ương chứ không phải là do các yếu tố ngoại biên đơn
thuần như sai lệch khớp cắn. Ngoài ra, chứng nghiến răng sau chấn thương có thể xảy ra khi
chu kỳ thức - ngủ phục hồi lại ở những bệnh nhân đang trong tình trạng hôn mê do tổn thương
não. Tật nghiến răng ảnh hưởng đến 5 - 96% dân số nói chung. Đó không chỉ đơn giản là một
rối loạn giấc ngủ mà còn có nhiều yếu tố khác góp phần gây ra vấn đề này, do đó các chuyên
gia đang tìm kiếm một giải pháp thực sự thông qua các biện pháp điều trị triệu chứng.

Các triệu chứng và vấn đề trong khoang miệng ở người nghiến răng

Hoạt động co thắt kéo dài của các cơ nhai dẫn đến thiếu máu cục bộ trong các tế bào cơ, và
tình trạng thiếu máu cục bộ này thúc đẩy giải phóng serotonin từ các mô xung quanh, và chất
trung gian gây đau này truyền cảm giác đau từ vỏ não đến đầu mút dây thần kinh rồi lại phản
hồi về vỏ não, dẫn đến co cơ và vòng lặp này gây ra các vấn đề như co thắt cơ và viêm cơ,
đồng thời gây ra hàng loạt triệu chứng như đau nửa đầu, cứng cột sống cổ và tình trạng tăng
nhạy cảm ở răng. Ngoài ra, vấn đề này còn là nguyên nhân gây đau khớp thái dương hàm kéo
dài.

Botulinum toxin có tác dụng phá vỡ vòng luẩn quẩn do sự co thắt cơ kéo dài này. Botulinum
toxin ngăn chặn hiện tượng phản hồi bằng cách gây tê liệt mềm, giảm sự co cơ, thư giãn các
cơ và cung cấp máu cho các tế bào mô cơ.

Cơ chế điều trị nghiến răng của botulinum toxin

Botulinum toxin là một chất có khả năng làm tê liệt các cơ thông qua việc gây ức chế sự giải
phóng acetylcholine ở đầu dây thần kinh bằng cách tác động lên điểm giao thần kinh - cơ.
Nhờ đó mà chất này có thể làm giảm sự co cơ và giảm áp lực cắn lên tới 20 - 30% ở cơ nhai.
Botulinum toxin dự kiến sẽ đóng vai trò quan trọng nếu tác dụng dược lý chung của chất này
được ứng dụng đúng cách trong nha khoa. Đặc biệt, việc sử dụng botulinum toxin đang ngày
càng trở nên phổ biến vì nhiều trường hợp nghiến răng do sai lệch khớp cắn đã được điều trị
thành công và sự cải thiện về tật nghiến răng đã được quan sát thấy trong các trường hợp mà
nguyên nhân không phải do sự co thắt cơ nhai.

Kể từ khi Van Zandijcke và các cộng sự (1990) lần đầu tiên báo cáo hiệu quả điều trị của
Botox trong điều trị tật nghiến răng, phương pháp này đã được ứng dụng rất phổ biến.
Thường chỉ cần tiêm vào cơ cắn là đủ để điều trị chứng nghiến răng mà không cần tiêm vào
các cơ nhai khác như cơ thái dương, cơ chân bướm trong và cơ chân bướm ngoài, cơ hai thân
và cơ cằm - móng. Trên thực tế, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đây là cách để ngăn ngừa
rối loạn chức năng nuốt hoặc rối loạn chức năng nhai nghiêm trọng. Tuy nhiên, theo ý kiến
của nhiều chuyên gia trong lĩnh vực phẫu thuật nha khoa, vì cơ thái dương đóng vai trò quan
trọng trong việc giảm tật nghiến răng nên tốt nhất vẫn cần tiêm botulinum toxin vào cả cơ cắn
và cơ thái dương nếu có thể.

Phương pháp điều trị thông thường của tật nghiến răng

1. Kiểm soát căng thẳng

Giúp bệnh nhân hiểu được mối liên hệ giữa tật nghiến răng và tình trạng căng thẳng/stress để
họ có thể tự cải thiện bằng liệu pháp phản hồi và các phương pháp thư giãn. Ngoài ra, yêu cầu
bệnh nhân cố gắng giảm căng thẳng bằng cách điều chỉnh lối sống.

2. Điều chỉnh khớp cắn

Hầu hết những người có tật nghiến răng đều có răng giả hoặc các vật liệu tổng hợp trên răng
do răng đã bị vỡ hoặc nứt và thường bề mặt nhai của răng cũng như là rãnh chữ V trên cổ
răng đã bị bào mòn do áp lực. Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi có thể quan sát thấy
 rằng những bệnh nhân bị sai lệch hướng dẫn răng nanh thường chuyển thành hướng dẫn
nhóm. Ở những bệnh nhân này, quá trình chuyển đổi từ hướng dẫn nhóm sang hướng dẫn
răng nanh có thể được thực hiện bằng cách loại bỏ kiểu khớp cắn loạn năng và loại bỏ sự cản
trở trong quá trình đưa hàm sang bên hoặc về phía trước.

3. Sử dụng máng nhai

Có thể điều trị tật nghiến răng bằng cách cải thiện sự tương tác giữa hai hàm, tăng kích thước
khớp cắn dọc và bằng cách mở rộng các trục cơ.

4. Điều trị bằng thuốc

Tác dụng của thuốc giãn cơ thường chỉ ở mức tối thiểu và đã từng có một báo cáo về việc sử
dụng thuốc chống trầm cảm để điều trị nghiến răng vì nghiến răng được cho là một dạng rối
loạn giấc ngủ. Liệu pháp kết hợp thường cho hiệu quả cao hơn.

Điều trị nghiến răng bằng botulinum toxin

Chúng tôi đã từng điều trị cho một trường hợp nghiến răng bằng cách tiêm botulinum toxin
vào một hoặc cả hai cơ cắn và cơ thái dương thì nhận thấy triệu chứng có sự cải thiện đáng
kể. Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều chỉnh khớp cắn và
dùng máng nhai, botulinum toxin giúp giảm đáng kể hiện tượng nghiến răng. Các tài liệu
nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu của Ivanhoe và các cộng sự đã báo cáo rằng botulinum
toxin đã được chứng minh là có thể tạm thời ngăn chặn các triệu chứng nghiêm trọng của tật
nghiến răng trong khoảng thời gian 3 tháng ở một bệnh nhân bị tổn thương não do ngừng tim.

Theo Toi và cộng sự, khối cơ cắn đã giảm 31% trên ảnh siêu âm và điện cơ đồ 3 tháng sau khi
tiêm. Các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng trong số 9 cơ cắn được tiêm trong thử nghiệm thì
có 6 cơ duy trì trạng thái teo trong suốt 1 năm. Do đó, chúng ta có thể giả định rằng lực cắn
giảm do teo cơ cắn giúp ngăn ngừa tật nghiến răng bằng cách tạm thời gây ra sự thay đổi môi
trường trong khớp cắn. Nói chung, kết quả thử nghiệm cho thấy lực cắn giảm đi tới 20 - 40.

Dựa trên kinh nghiệm của tác giả: Liều tiêm cho cơ cắn và cơ thái dương trong điều trị chứng
nghiến răng:

1. Cơ cắn: 25 - 30 BU (BTXA, đơn vị Botox) cho mỗi bên

2. Cơ thái dương: 15 - 20 BU (BTXA) cho mỗi bên
 Hình 10 - Các
khu vực được tô màu xanh lam biểu thị cho cơ thái dương và cơ cắn, điểm màu đen biểu thị
cho điểm tiêm và khoảng 10 BU được tiêm vào mỗi điểm. Vùng tam giác được tô màu xanh lá
tượng trưng cho phần phì đại của cơ cắn

Hình 11 - Tên
thương hiệu của botulinum toxin A gồm có Dysport, BTXA, Botox,... Các loại thuốc này khác
nhau về cách tính đơn bị và cũng có các kỹ thuật tiêm khác nhau tùy thuộc vào phương pháp
pha loãng

Điều trị nghiến răng - ca bệnh thực tế

Trong trường hợp sắp nêu ra dưới đây, biện pháp điều trị bước đầu là điều chỉnh khớp cắn và
dùng máng nhai, sau đó kê cho bệnh nhân thuốc chống trầm cảm và trong quá trình theo dõi
sự cải thiện, chúng tôi tiến hành tiêm botulinum toxin (BTXA, Dysport). Trong hình 12, bệnh
nhân có tật nghiến răng, đau nửa đầu kinh niên và phì đại cơ cắn hai bên (benign masseteric
hypertrophy - BMH). Khi chúng tôi tiêm 30 đơn vị BTXA vào cơ cắn ở bên trái và bên phải
để điều trị tật nghiến răng và BMH, triệu chứng BMH được cải thiện đáng kể và chứng
nghiến răng cũng được giải quyết sau một tháng. Chúng tôi đã quan sát thấy các cơn đau cũng
giảm hẳn vì khu vực có điểm kích hoạt cơn đau đã biến mất do không còn co thắt cơ và dẫn
đến khắc phục được tình trạng thiếu máu cục bộ. Sau 6 tháng từ lần tiêm đầu tiên, bệnh nhân
được tiêm lần hai với liều tương đương với lần đầu, các triệu chứng của tật nghiến răng tiếp
tục cải thiện.

Hình 12 - Một
bệnh nhân bị đau nửa đầu mãn tính, nghiến răng, phì đại cơ cắn. Trước khi tiêm BTX (trái)
và sau 1 tháng (phải)
Phương pháp này có rất ít tác dụng phụ. Bệnh nhân có thể gặp hiện tượng khó cắn khi ăn
uống nhưng chỉ thoáng qua và sẽ tự hết sau một tuần. Hiệu quả lên cơ cắn bắt đầu xuất hiện
sau 3 tuần nên cần nói rõ về điều này cho bệnh nhân trước khi tiêm. Trong trường hợp nêu
trên, bệnh nhân phàn nàn rằng đã hơn một tuần mà vẫn không thấy tác dụng. Nhưng sau 3
tuần, vấn đề hàm bạnh và tật nghiến răng đều có sự cải thiện rõ rệt và bệnh nhân rất hài lòng.

Cảnh báo tiêm botulinum toxin để điều trị nghiến răng

Cơ cắn nằm gần các dây thần kinh mặt và việc tiêm botulinum toxin vào khu vực này có khả
năng làm suy yếu dây thần kinh thứ bảy - dây thần kinh chịu trách nhiệm chỉ đạo sự cử động
của cơ mặt. Do đó, để có kết quả như mong muốn với tác dụng phụ tối thiểu thì điều quan
trọng là tiêm chính xác vào trung tâm của vùng hình tam giác đã nhắc đến ở trên. Thông
thường, tiêm botulinum toxin vào cơ bắp có thể làm giảm khối cơ khoảng 30% và đủ để điều
trị chứng phì đại cơ.

Mặc dù vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về việc có tiêm vào cơ thái dương hay không nhưng
qua theo dõi các trường hợp thực tế gần đây, chúng tôi nhận thấy rằng nếu tiêm vào cơ cắn
cùng với cơ thái dương thì sẽ làm giảm hoạt động của cơ và dẫn đến làm tê liệt mềm các cơ.
Cả cơ cắn và cơ thái dương đều là những cơ đóng vai trò quan trọng nên có thể nâng cao hiệu
quả bằng cách tiêm vào cả hai cơ cùng một lúc. Điều quan trọng là không được tiêm vào
mạch máu và tránh tiêm vào đuôi mắt vì có khả năng gây tê liệt sự di chuyển mắt và cử động
mí mắt.

Điều trị quai hàm bạnh bằng botulinum toxin

Phương pháp tiêm botulinum toxin đang trở nên ngày càng phổ biến và quy trình tiêm cũng
đang được phát triển theo nhiều cách khác nhau, và hiện nay, phương pháp này được ứng
dụng rộng rãi để điều trị vấn đề hàm bạnh hay hàm vuông. Đây là vấn đề được rất nhiều
người quan tâm, đặc biệt là phụ nữ ở các nước Châu Á. Ở phụ nữ, quai hàm bạnh, vuông là
một đặc điểm khiến cho khuôn mặt trông thô, nam tính và kém thanh thoát. Hơn nữa, hàm
bạnh thường nổi bật hơn ở người châu Á do có sống mũi thấp hơn và mắt nhỏ hơn khi so sánh
với người phương Tây.

So với tiêm điều trị nếp nhăn thì thu gọn hàm bạnh bằng botulinum toxin là một thủ thuật đơn
giản hơn, cả về kỹ thuật thực hiện và những quy tắc. Tuy nhiên, không thể làm gọn hoàn toàn
hàm bạnh chỉ bằng cách tiêm botulinum toxin được mà vẫn sẽ cần phẫu thuật gọt hàm hay cắt
góc hàm, tiêm botulinum toxin chỉ là một phương pháp hỗ trợ.

Trong các trường hợp quai hàm bạnh, vuông mà chúng tôi đã thực hiện, kế hoạch chỉnh sửa
thường gồm ba phương pháp: chỉ tiêm botulinum toxin, kết hợp tiêm botulinum toxin và phẫu
thuật cắt góc hàm hoặc chỉ phẫu thuật. Chúng tôi sẽ lập kế hoạch chỉnh sửa dựa trên ảnh siêu
âm, X-quang sọ thẳng và X-quang toàn cảnh. Trong tổng số các trường hợp thì có đến 60%
cần kết hợp cả tiêm botulinum toxin và phẫu thuật cắt góc hàm.

Định nghĩa hàm bạnh và nền tảng của việc điều trị

Nguyên nhân khiến hàm dưới bạnh và vuông thường là do phì đại cơ cắn (benign masseteric
hypertrophy). Ở những người có dạng hàm này, góc hàm dưới bạnh sang hai bên (khi nhìn từ
đằng trước) và nhô về phía sau (khi nhìn từ bên cạnh), khiến cho khuôn mặt có hình vuông.
Hàm bạnh được chia thành hai dạng: một là do phì đại cơ cắn lành tính hay phì đại cơ cắn và
hai là do kích thước, hình dạng của cấu trúc xương hàm, bao gồm cả góc hàm dưới. Ngoài ra
cũng có những người bị cả hai vấn đề này. Trong các tài liệu phương Tây thì phì đại cơ cắn là
nguyên nhân chủ yếu gây hàm bạnh còn theo tài liệu thẩm mỹ châu Á thì xương hàm lớn mới
là lý do chính của vấn đề hàm bạnh. Tuy nhiên, thực tế thì cả hai đều có thể gây vấn đề hàm
bạnh và nếu không giải quyết cả hai thì rất khó để tạo được đường nét thanh thoát cho khuôn
mặt khi nhìn từ cả hai chiều.

Hàm bạnh có thể được chỉnh sửa bằng cách can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp mà
nguyên nhân là do cả xương và cơ. Phương pháp tiêm botulinum toxin thường chỉ được
khuyến nghị cho những người mà hạm bạnh đơn thuần là do phì đại cơ cắn hoặc những
trường hợp đã phẫu thuật gọt hàm thành công.
Năm 1880, Tiến sĩ Legg là người đầu tiên phát hiện vấn đề phì đại cơ cắn ở một bé gái 10 tuổi
không hề có tiền sử gia đình đặc biệt hay thói quen ăn uống bất thường, và kể từ đó nhiều
trường hợp tương tự đã được phát hiện liên tục. Bác sĩ Gunery đã tiến hành một phẫu thuật
qua đường rạch bên trong miệng đầu tiên vào năm 1947 để khắc phục vấn đề này và hiệu quả
đã được nhiều nhà nghiên cứu khác công nhận. Sau đó, vào năm 1994, kể từ khi Smyth và
Moore cùng các cộng sự đồng thời tuyên bố tính hiệu quả của phương pháp tiêm Botox để
điều trị phì đại cơ cắn thì phương pháp này đã được ứng dụng rất phổ biến tại Hàn Quốc.

Năm 1990, Schnider và cộng sự đã báo cáo rằng sau khi tiêm botulinum toxin vào cơ cắn (cơ
đích) thì họ có thể quan sát thấy sự teo cơ đáng kể diễn ra trong 3 đến 8 tuần và hiệu quả vẫn
tiếp tục duy trì trong 25 tháng mà không thấy tác dụng phụ. Từ năm 2001, tiêm Botox được
ứng dụng vào các lĩnh vực khác nhau ở Hàn Quốc như phẫu thuật hàm mặt, da liễu, phẫu
thuật thẩm mỹ và chỉnh hình, và còn nhiều lĩnh vực khác đang được nghiên cứu. [11, 20]

Giải phẫu lâm sàng của cơ cắn và vùng tam giác

Về mặt giải phẫu, cơ cắn là một cơ nhai có hình chữ nhật, dày và khỏe. Phần nông của cơ này
bắt đầu từ mỏm gò má và 2/3 phía trước của phần dưới cung gò má, mở rộng xuống phía sau,
kết thúc ở góc hàm dưới và 1/2 bên dưới của bề mặt ngoài cành cao xương hàm dưới. Mặt
khác, phần sâu của cơ cắn bắt đầu từ bề mặt trong của cung gò má, kết thúc ở 1/2 bên trên của
cành cao xương hàm dưới và bề mặt ngoài của xương mỏm quạ.

Cơ cắn được chỉ đạo bởi nhánh hàm dưới của dây thần kinh sinh ba và được cung cấp máu
bởi nhánh cơ cắn của động mạch hàm dưới. Mạc cơ cắn bám chặt với cơ cắn và bao phủ lên
cơ này. Nó cũng bám vào đáy của cung gò má và tuyến mang tai.

Phương pháp điều trị dựa trên dạng hàm bạnh

Quá trình chỉnh sửa được thực hiện dựa trên dạng hàm bạnh. Như đã nói ở trên, các dạng hàm
bạnh được phân loại dựa trên nguyên nhân, do vấn đề về cơ, cấu trúc xương hay cả hai. Việc
xác định dạng hàm bạnh hay nguyên nhân được thực hiện dựa trên ảnh X-quang toàn cảnh, X-
quang sọ thẳng và siêu âm cơ (hình 13).
 Hình 13 -
Phương pháp chẩn đoán hàm bạnh: siêu âm. Với sự trợ giúp của ảnh chụp X-quang toàn
cảnh, X-quang sọ thẳng và siêu âm cơ cắn, bác sĩ có thể xác định phần xương và mô hình phì
đại cơ, từ đó đưa ra quyết định sử dụng phương pháp can thiệp nào: phẫu thuật hay tiêm
botulinum toxin.
Loại I là hàm bạnh do phì đại cơ cắn và cấu trúc xương bình thường, góc hàm dưới nhô sang
bên khi nhìn từ phía trước nhưng bình thường khi nhìn nghiêng (Hình. 14). Trong trường hợp
này, chỉ cần tiêm botulinum toxin A mà không cần phải can thiệp phẫu thuật là đủ để có hiệu
quả chỉnh sửa rất cao. Hình ảnh siêu âm cho thấy cơ cắn phì đại hơn 10mm trong khi ảnh X-
quang toàn cảnh và sọ nghiêng không cho thấy độ nhô ra ngoài của góc hàm dưới. Điều này
cũng được quan sát thấy trong những trường hợp mà góc hàm dưới nhô về phía sau. Phương
pháp tiêm botulinum toxin phù hợp cho những trường hợp như vậy. Tuy nhiên, phương pháp
tiêm botulinum toxin rất khó thay đổi quai hàm khi nhìn nghiêng nên có thể cân nhắc can
thiệp phẫu thuật bổ sung.
 Hình 14 - Loại
I - hàm bạnh do cơ. Chỉ cần tiêm botulinum toxin là đủ để thấy sự cải thiện rõ rệt
Loại II là hàm bạnh do sự nhô ra của góc hàm dưới trong khi cơ cắn vẫn bình thường (hình
15). Những trường hợp này sẽ cần phẫu thuật cắt góc hàm và sau đó có thể tiêm botulinum
toxin để cải thiện nốt. Sau phẫu thuật, khuôn mặt sẽ bị sưng phù, khiến bệnh nhân cảm thấy
không khác gì so với lúc trước. Trong những trường hợp này thì có thể tiêm botulinum toxin
A.

Hình 15 - Loại
II: Hàm bạnh do cấu tạo xương hàm dưới. Ảnh bên trái là mô hình 3D trước phẫu thuật còn
ảnh bên phải là mô hình 3D sau phẫu được. Góc hàm đã được giảm rõ rệt
Loại III là hàm bạnh do cả phì đại cơ cắn và cấu trúc xương hàm dưới (quan sát thấy cả khi
nhìn từ phía trước và nhìn nghiêng) (hình 16). Vấn đề này thường cần chỉnh sửa bằng cách
phẫu thuật và tiêm botulinum toxin. Nếu chỉ tiêm botulinum toxin để làm gọn cơ thì khuôn
mặt sẽ vẫn bị thô.
 Hình 16 - Loại
III: Loại kết hợp. Hàm bạnh do cả góc hàm dưới và phì đại cơ cắn
Theo Baek và cộng sự, khuôn mặt vuông được chia thành ba loại là vuông khi nhìn từ đằng
trước, vuông khi nhìn nghiêng và vuông khi nhìn từ cả hai phía với tỉ lệ tương ứng là 41%,
16% và 44%. Ở các trường hợp mà mặt vuông và thô cả khi nhìn trực diện cũng như là nhìn
nghiêng thì giải pháp cần thiết là can thiệp phẫu thuật và tiêm botulinum toxin A.

Kết luận

Tật nghiến răng và hàm bạnh là hai trong số các ứng dụng phổ biến nhất của phương pháp
tiêm botulinum toxin. Để chỉnh sửa hàm bạnh, tiêm 3 đến 4 điểm vào cơ cắn và và mỗi điểm8
- 10 BU. Đối với tật nghiến răng, một liều cho cơ cắn là 25 - 30 BU và cơ thái dương là 15 -
20 BU cho mỗi bên. Botulinum toxin có tác dụng làm giảm hoạt động của cơ, từ đó làm mờ
nếp nhăn, khắc phục hàm bạnh và ngăn chặn tác hại do thói quen nghiến răng.