Hosken2020 en VI

Translated from English to Vietnamese - www.onlinedoctranslator.
com
HÀNH TRÌNH CỦA NỀN KINH TẾ CÔNG NGHIỆP Tập 0022-1821

LXVIII Tháng 3 năm 2020 Số 1
BẤT KỲ NHÀ CUNG CẤP SẼ CÓ VÀ BÁN LẺ ĐÀM PHÁN

GIÁ DƯỢC PHẨM *
†
NSaniel NSosken
NSaviD NScHmiDt ‡
§
NSattHew NS. weinberg
Bất kỳ quy định nào của Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (AWP) đều yêu cầu công
ty bảo hiểm cho phép thành viên mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, loại
bỏ khả năng của công ty bảo hiểm trong việc cam kết với một mạng lưới nhà cung cấp
hạn chế. Chúng tôi nghiên cứu ảnh hưởng của AWP đối với giá thương lượng giữa các
công ty bảo hiểm và nhà cung cấp bằng cách khai thác sự ra đời của một quy định nhắm
vào các hiệu thuốc bán lẻ ở bang Maine. Sử dụng dữ liệu mức yêu cầu bảo hiểm và sự
thay đổi giữa các tiểu bang về mức độ tuân thủ quy định, chúng tôi ước tính giá dược
phẩm thương lượng sẽ tăng lên. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các quy định của AWP
về việc giảm cạnh tranh bằng cách hạn chế khả năng di chuyển nhu cầu của các công ty
bảo hiểm giữa các hiệu thuốc cạnh tranh.
I. GIỚI THIỆU
tôin tHe UniteD NStates, insUreD inDiviDUals thường trả tiền một phần nhỏ của
gia tăng chi phí dịch vụ y tế. Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có ít khả năng cạnh tranh
bằng cách đưa ra mức giá thấp hơn cho người tiêu dùng cuối cùng so với các thị trường thông thường.
Thay vào đó, sự cạnh tranh trong các thị trường này chủ yếu diễn ra thông qua các quản trị viên kế hoạch,
những người có khả năng cung cấp các động lực tài chính cho các thành viên kế hoạch để sử dụng các
nhà cung cấp cụ thể (Town and Vistnes [2001]; Sorensen [2003]). Tính đến năm 2017, ước tính rằng 12%
các chương trình sức khỏe do chủ lao động tài trợ với ít nhất năm mươi thành viên bao gồm một mạng
lưới hạn chế các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc một mạng lưới phân cấp trong kế hoạch
lớn nhất của họ (Kaiser [2017]). Thậm chí còn lớn hơn
* Chúng tôi cảm ơn những người tham gia hội thảo tại Đại học Drexel, Ủy ban Thương
mại Liên bang Hoa Kỳ, Đại học Princeton, Đại học Rutgers và Đại học Texas tại Austin, và
chúng tôi cảm ơn Daniel Gilman, Devesh Raval, Ashley Swanson, Mike Vita và Brett
Wendling về những ý kiến hữu ích và Marty Gaynor để khuyến khích và hỗ trợ trong việc
bắt đầu dự án này. Viện Chi phí Chăm sóc Sức khỏe (HCCI) đã cung cấp dữ liệu khiếu nại từ
Aetna, Humana và UnitedHealthcare được sử dụng trong phân tích này. Chúng tôi cảm ơn
Amanda Frost đã giúp chúng tôi hiểu dữ liệu HCCI và Benjamin Chartock, Minhae Kim và
Sarah Schutz đã hỗ trợ nghiên cứu cẩn thận. Các tác giả không có quyền lợi tài chính liên
quan đến dự án này để tiết lộ và bất kỳ sai sót nào là của chúng tôi.
†Chi nhánh của các tác giả: Ủy ban Thương mại Liên bang Hoa Kỳ, 600 Đại lộ Pennsylvania, NW,
Washington, DC, Hoa Kỳ

e-mail: dhosken@ftc.gov
‡Ủy ban Thương mại Liên bang Hoa Kỳ, 600 Đại lộ Pennsylvania, NW, Washington DC, Hoa Kỳe-
mail: dschmidt@ftc.gov
§ Đại học Bang Ohio, 1945 N. High Street, Columbus, Ohio, Hoa Kỳe-
mail: weinberg.133@osu.edu
© 2019 Ban biên tập của Tạp chí Kinh tế Công nghiệp và John Wiley & Sons Ltd
1
2 DANIEL HOSKEN, DAVID SCHMIDT VÀ MATTHEW C. WEINBERG
chia sẻ của các kế hoạch cung cấp các khuyến khích đến thăm các hiệu thuốc cụ
thể. Ví dụ: Viện quản lý lợi ích nhà thuốc ước tính rằng 36% kế hoạch sử dụng
chia sẻ chi phí để cung cấp khuyến khích cho các thành viên đến thăm các hiệu
thuốc cung cấp giá thấp hơn và 14% kế hoạch sử dụng mạng hạn chế loại trừ ít
nhất 2/3 hiệu thuốc bán lẻ (PBMI [2016]). Ngoài ra, việc tiết kiệm chi phí liên
quan đến việc ký hợp đồng có chọn lọc có thể rất đáng kể: mạng lưới hiệu thuốc
hẹp đã được các chuyên gia trong ngành tuyên bố là làm giảm tỷ lệ chi tiêu
thuốc của nhà thuốc bán lẻ lên tới 12% so với mạng lưới rộng (Trompeter và
Brown [2014]).
Một số luật liên bang và tiểu bang của Hoa Kỳ hạn chế khả năng các chương trình chăm sóc
sức khỏe ký hợp đồng có chọn lọc với các nhà cung cấp dịch vụ. Ở cấp liên bang, các chương trình
thuốc Medicare Phần D được yêu cầu theo luật để cho phép bất kỳ hiệu thuốc nào sẵn sàng chấp
nhận các điều khoản và điều kiện cơ bản của chương trình thuộc cấp cơ bản của mạng lưới nhà
thuốc của chương trình.1 Các hạn chế cấp tiểu bang phổ biến nhất là luật 'Bất kỳ nhà cung cấp sẵn
lòng nào' (AWP), ở dạng mạnh nhất, yêu cầu các kế hoạch chấp nhận tất cả các nhà cung cấp sẵn
sàng đáp ứng các điều khoản và điều kiện của mạng. AWP hoặc các luật tương tự đã được ban
hành ở ba mươi ba tiểu bang của Hoa Kỳ. Mặc dù những luật này có thể mang lại lợi ích cho người
tiêu dùng bằng cách mở rộng khả năng tiếp cận với một nhóm nhà cung cấp lớn hơn, nhưng
chúng cũng có thể cản trở khả năng của các nhà quản lý chương trình để có được mức giá thấp
hơn cho các dịch vụ và sản phẩm y tế. Các nhà cung cấp có thể sẵn sàng trả cho khối lượng liên
quan đến một vị trí ưu tiên trong mạng lưới của công ty bảo hiểm bằng cách chấp nhận một tỷ lệ
bồi hoàn thấp hơn. Luật AWP có thể ngăn các kế hoạch đảm bảo khối lượng đó, có khả năng tăng
giá.
Bài báo này cung cấp bằng chứng về cách các quy định AWP thay đổi giá thương lượng
giữa các quản trị viên chương trình bảo hiểm và nhà thuốc bằng cách nghiên cứu việc
Maine ban hành luật AWP vào tháng 3 năm 2010. Luật AWP của Maine hạn chế khả năng ký
hợp đồng có chọn lọc của các nhà quản trị kế hoạch bằng cách yêu cầu tất cả các gói thuốc
theo toa tùy thuộc vào tiểu bang luật để cho phép bất kỳ hiệu thuốc nào sẵn sàng đáp ứng
các điều khoản và điều kiện của mạng lưới vào mạng lưới của mình.2 Quy định có tác dụng
loại bỏ khả năng hình thành của các nhà quản trị kế hoạch, hoặc đe dọa hình thành các
mạng lưới nhà thuốc nhỏ hẹp.3
Phần đầu tiên của bài báo cung cấp một khung lý thuyết đơn giản để minh họa cách luật
AWP có thể tác động đến giá mà các kế hoạch trả cho nhà cung cấp. Chúng tôi phát triển
một mô hình trong đó người tiêu dùng lựa chọn giữa các hiệu thuốc khác biệt về không
gian theo một chương trình có thể áp đặt các khoản đồng thanh toán khác nhau giữa
1 Tuy nhiên, các tầng bổ sung với mạng lưới hạn chế ngày càng được sử dụng nhiều hơn và đi kèm với
giá thấp hơn (Starc và Swanson [2018]).

2 Xem Bản tin 377 của Cục Bảo hiểm Maine để biết mô tả về nghĩa vụ của các công ty bảo hiểm trong
việc tuân thủ luật dược của Maine: www.maine.gov/pfr/insurance/legal/bulletins/pdf/377.pdf(truy cập lần
cuối 8/9/2018).
3 Để đảm bảo tuân thủ, tiểu bang duy trì một trang web liệt kê từng chương trình thuốc theo toa đang
được cung cấp trong tiểu bang tuân theo luật và các đầu mối liên hệ mà nhà thuốc có thể tìm để tham gia
chương trình. http://www.maine.gov/pfr/insurance/publications_reports/ yearly_reports /
any_willing_pharmacy_report.html (truy cập lần cuối 8/9/2018).
BẤT KỲ NHÀ CUNG CẤP SẼ CÓ GIÁ VÀ DƯỢC PHẨM ĐÀM PHÁN 3
các hiệu thuốc. Mô hình so sánh giá trả cho các hiệu thuốc theo hai cơ chế riêng
biệt: một môi trường hợp đồng cạnh tranh nhằm đại diện cho thế giới không có
AWP, trong đó chương trình đấu giá độc quyền trở thành hiệu thuốc ưu tiên
trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình, so với mô hình giá niêm yết
trong đó các hiệu thuốc được phép tham gia bất kỳ cấp nhà cung cấp nào theo
các điều khoản liên quan có nghĩa là cụ thể để nắm bắt các ràng buộc do luật
AWP của Maine áp đặt. Điểm khác biệt chính là theo AWP, công ty bảo hiểm
không thể cam kết cung cấp lợi thế cho bất kỳ hiệu thuốc nào, dẫn đến giá niêm
yết cân bằng cao hơn giá dự kiến được xác định thông qua đấu thầu cạnh
tranh.
Sau đó, chúng tôi nghiên cứu ảnh hưởng của luật AWP của Maine đối với
giá thuốc bằng cách sử dụng dữ liệu yêu cầu kê đơn cá nhân từ Viện Chi phí
Chăm sóc Sức khỏe (HCCI) (Cooper, Craig, Gaynor và Van Reenen [2019]). Dữ
liệu chứa các yêu cầu về thuốc theo toa của từng công ty bảo hiểm trong
khoảng thời gian 5 năm, 2009-2013, bao gồm giá của mỗi toa thuốc (cả
người tiêu dùng và chương trình thanh toán cho nhà thuốc), loại thuốc cụ
thể đã mua và thông tin mô tả từng thành viên kế hoạch chăm sóc sức khỏe.
Bộ dữ liệu của HCCI bao gồm các yêu cầu từ tất cả các tiểu bang của Hoa Kỳ,
bao gồm khoảng 26,9% và 32% của tất cả các cá nhân có Bảo hiểm Y tế do
Nhân viên Tài trợ (ESI) ở Hoa Kỳ và Maine, tương ứng. Lợi thế chính của việc
sử dụng dữ liệu xác nhận quyền sở hữu riêng lẻ là chúng tôi có thể kiểm
soát trực tiếp sự khác biệt về thành phần thuốc giữa các tiểu bang theo thời
gian bằng cách kiểm tra một bộ thuốc ổn định.
Chúng tôi xác định tác động về giá của luật AWP của Maine bằng cách so sánh sự thay đổi giá
của 1.000 loại thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc được kê đơn thường xuyên nhất được mua ở
Maine với những loại thuốc ở các bang khác của Hoa Kỳ bằng cách sử dụng cả sự khác biệt trong
công cụ ước tính chênh lệch và phương pháp kiểm soát tổng hợp được phát triển bởi Abadie,
Diamond và Hainmueller [2010]. Các quy định của AWP có xu hướng áp dụng ở các bang ít dân cư
hơn, các bang nghèo hơn một chút và sự hiện diện của chúng có thể tương quan với nhu cầu
không thể quan sát và các yếu tố chi phí cũng có thể xác định giá thuốc. Bằng cách khai thác sự
thay đổi của Maine trong tình trạng quy định cùng với dữ liệu xác nhận quyền sở hữu từ các tiểu
bang tương tự, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi cho phép chúng tôi kiểm soát bất kỳ yếu tố gây
nhiễu nào bất biến theo thời gian hoặc phổ biến giữa các tiểu bang.
Chúng tôi nhận thấy rằng giá trung bình do các kế hoạch bị ảnh hưởng trả ở Maine
đã tăng so với các bang khác khoảng 4% khi sử dụng công cụ ước tính chênh lệch
chênh lệch và tăng 9% khi sử dụng công cụ ước tính kiểm soát tổng hợp. Tác động về
giá của luật về cơ bản là khác nhau đối với thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc. Giá thuốc
có thương hiệu phần lớn không bị ảnh hưởng bởi luật, trong khi giá thuốc gốc được
ước tính tăng khoảng 5% khi sử dụng công cụ ước lượng chênh lệch và 10% khi sử
dụng công cụ kiểm soát tổng hợp.4 Tính hợp lệ của
4 Lakdawalla và Yin [2015] cũng phát hiện ra rằng giá bán lẻ thuốc có thương hiệu không bị ảnh hưởng và giá
bán lẻ thuốc chung loại giảm đáng kể trong cuộc điều tra của họ về việc tràn lan Medicare Phần D so với giá mà
các kế hoạch của ESI thanh toán.
kết quả được hỗ trợ bởi các nghiên cứu sự kiện và độ chắc chắn của một loạt các
trạng thái so sánh thay thế được sử dụng để kiểm soát các cú sốc thời gian phổ biến.
Cuối cùng, chúng tôi đã tìm thấy một số bằng chứng cho thấy tác động của luật AWP
giảm theo thời gian. Ví dụ, khi sử dụng công cụ ước tính đối chứng tổng hợp, giá
thuốc gốc được ước tính sẽ tăng khoảng 14% vào năm sau khi luật có hiệu lực nhưng
chỉ cao hơn khoảng 9% so với mức trung bình trước khi quy định vào cuối giai đoạn
lấy mẫu.
Bài báo của chúng tôi đóng góp vào một tài liệu nhỏ nhưng đang phát triển để xem xét
việc hợp đồng có chọn lọc ảnh hưởng như thế nào đến việc định giá chăm sóc sức khỏe. Bài
báo của chúng tôi gần giống với Sorensen [2003], phát triển một mô hình hợp đồng chọn
lọc và tìm ra bằng chứng thực nghiệm cho thấy việc ký hợp đồng có chọn lọc làm giảm
đáng kể giá dịch vụ của các công ty bảo hiểm. Cutler, McClellan và Newhouse [2000] và
Gruber và McKnight [2016] nhận thấy rằng các chương trình chăm sóc sức khỏe với mạng
lưới nhà cung cấp hạn chế hơn có thể thu được giá nhà cung cấp thấp hơn. Dafny, Hendel
và Wilson [2015] nhận thấy rằng các chương trình được cung cấp trên các Sở giao dịch Bảo
hiểm Y tế của tiểu bang với mạng lưới nhà cung cấp hẹp hơn cũng có mức phí bảo hiểm
thấp hơn đáng kể, cho thấy các chương trình này có thể thu được giá nhà cung cấp thấp
hơn. Starc và Swanson [2018] so sánh các chương trình Medicare Phần D khác nhau về mức
độ hạn chế của mạng lưới của họ và nhận thấy rằng các mạng lưới hiệu thuốc hạn chế có
giá trung bình thấp hơn đối với thuốc gốc, ngay cả sau khi công cụ thu hẹp mạng lưới,
nhưng không phải đối với thuốc có thương hiệu. Cuối cùng, Ghili [2018], Liebman [2018], và
Ho và Lee [2019] phát triển các mô hình thương lượng theo kinh nghiệm cho phép loại trừ
và cho thấy rằng điều này có thể làm giảm giá nhà cung cấp một cách đáng kể.
Bài báo của chúng tôi cũng bổ sung vào một tài liệu nhỏ nghiên cứu AWP và các luật tương tự.
Vita [2001], Durrance [2009], và Klick and Wright [2015] kiểm tra việc một tiểu bang thực hiện luật
AWP hoặc Quyền tự do lựa chọn (FOC) như thế nào đã ảnh hưởng đến tổng chi tiêu của cấp tiểu
bang đối với các dịch vụ bị ảnh hưởng và tìm bằng chứng rằng những luật ảnh hưởng đáng kể
đến chi tiêu y tế.5 Ngược lại với những giấy tờ này, chúng tôi sử dụng dữ liệu mức xác nhận quyền
sở hữu, cho phép chúng tôi giữ cố định thành phần của các loại thuốc được bán ở trạng thái.
Chúng tôi cũng có thể tập trung trực tiếp vào các gói được bảo hiểm đầy đủ tuân theo AWP và
không phải các gói tự bảo hiểm được miễn quy định. Ngoài ra, chúng tôi có thể ước tính bất kỳ tác
động nào một cách riêng biệt đối với thuốc gốc và thuốc có nhãn hiệu, một sự khác biệt có khả
năng quan trọng nếu có nhiều tiền thuê được phân chia giữa các nhà thuốc và quản trị viên kế
hoạch khi có sự cạnh tranh ngược dòng giữa các nhà sản xuất thuốc so với khi không có. Cuối
cùng, chúng tôi ước tính một phiên bản nghiên cứu sự kiện về sự khác biệt của chúng tôi trong
hồi quy chênh lệch cho phép chúng tôi đánh giá tính hợp lệ của thiết kế nghiên cứu bằng cách so
sánh các xu hướng trước và để khám phá thời điểm chính xác khi có bất kỳ tác động nào xảy ra.
5 Trái ngược với luật AWP cho phép các nhà cung cấp tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe, luật FOC cho phép
người tiêu dùng lựa chọn các nhà cung cấp không có trong mạng lưới chương trình sức khỏe của họ. Luật FOC thường cho
phép các kế hoạch đưa ra mức hoàn trả thấp hơn cho các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới và thường được coi là những
ràng buộc kém hiệu quả hơn đối với việc ký hợp đồng có chọn lọc so với luật AWP.
Phần còn lại của bài báo của chúng tôi được tổ chức như sau. Phần II cung cấp thông tin
chi tiết về thể chế mô tả việc thiết lập giá trong các thị trường hiệu thuốc bán lẻ và cách luật
AWP ảnh hưởng đến các thị trường đó. Phần III trình bày mô hình ký hợp đồng có chọn lọc
của chúng tôi trong thị trường hiệu thuốc bán lẻ. Phần IV mô tả dữ liệu của chúng tôi và
Phần V mô tả mô hình thống kê và kết quả của chúng tôi. Phần VI kết luận.
II. NỀN TẢNG THỂ CHẾ
Việc giải thích kết quả của chúng tôi và chiến lược xác định của chúng tôi phụ thuộc
chủ yếu vào các chi tiết về tương tác giữa các bên khác nhau trong việc cung cấp các
lợi ích dược, đặc biệt là các bên trung gian. Vì Bảo hiểm do Người lao động Tài trợ (ESI)
là loại bảo hiểm chính bị ảnh hưởng bởi các quy định mà chúng tôi nghiên cứu, nên
chúng tôi giới hạn phân tích của mình đối với giá thuốc mà các thành viên của chương
trình thuốc theo toa của ESI mua. Khoảng bốn mươi chín phần trăm cư dân Hoa Kỳ có
ESI vào năm 2016,6 làm cho nó trở thành loại bảo hiểm phổ biến nhất. Khi cung cấp
bảo hiểm y tế, hầu hết người sử dụng lao động (nhà tài trợ chương trình) thuê một
công ty bảo hiểm để giúp thiết kế và quản lý các kế hoạch phúc lợi sức khỏe cho nhân
viên của họ. Đổi lại, công ty bảo hiểm thường ký hợp đồng phụ việc quản lý phần
thuốc theo toa của chương trình phúc lợi sức khỏe cho các công ty chuyên khoa được
gọi là Nhà quản lý phúc lợi nhà thuốc (PBM).7
PBM quản lý và giúp thiết kế chương trình phúc lợi thuốc theo toa. PBM sử dụng hai
chiến lược chính để quản lý chi phí, cả hai chiến lược này đều có thể được điều chỉnh để đáp
ứng các mục tiêu của công ty bảo hiểm, có lẽ phản ánh sở thích của người sử dụng lao
động. Đầu tiên, và có tầm quan trọng hàng đầu đối với nghiên cứu này, PBM thiết lập các
mạng lưới dược phẩm. Hợp đồng của PBM với nhà thuốc cho một mạng lưới hiệu thuốc cụ
thể quy định các điều khoản thanh toán cho nhà thuốc để đổi lấy các đơn thuốc cấp phát.
Các điều khoản của các thỏa thuận này một phần được xác định bởi khả năng của PBM
trong việc loại trừ một hiệu thuốc khỏi mạng lưới hoặc cung cấp các khuyến khích tài chính
cho các thành viên đến thăm các hiệu thuốc cụ thể thông qua các khoản thanh toán tiền túi
khác nhau, chẳng hạn như các khoản đồng thanh toán. Nói cách khác, thiết kế kế hoạch có
thể cho phép PBM di chuyển thị phần giữa các hiệu thuốc và do đó, PBM có thể tận dụng
sức mạnh đó khi thương lượng các điều khoản hợp đồng với các hiệu thuốc. Thứ hai, PBM
sử dụng danh mục thuốc - danh sách các loại thuốc được chương trình chi trả để quy định
chi phí tự trả của các thành viên, thay đổi tùy theo loại thuốc.số 8 Đây là một nguồn khác của
6 Xem Sự kiện Y tế Tiểu bang từ Kaiser Family Foundation tại https://www.kff.org/other/ state-
indic4ator / total-dân số /.
7 Đôi khi chủ lao động sẽ thuê một công ty bảo hiểm để quản lý mọi thứ ngoại trừ quyền lợi nhà thuốc và sau đó
chủ lao động sẽ đấu thầu riêng phần quyền lợi dược phẩm trong bảo hiểm sức khỏe của họ và sẽ ký hợp đồng trực
tiếp với PBM. Việc PBM được thuê bởi công ty bảo hiểm hay chủ lao động không phải là sự khác biệt quan trọng
đối với phân tích của chúng tôi, vì vậy chúng tôi sẽ mô tả quy trình như thể tất cả các nhà tuyển dụng thuê PBM
thông qua một công ty bảo hiểm.
số 8 Xem Berndt và Newhouse [2012] để biết mô tả tuyệt vời về việc sử dụng công thức của PBM
để kiểm soát chi tiêu thuốc.
đòn bẩy để PBM thương lượng giảm giá, lần này với các nhà sản xuất thuốc có
thương hiệu, những người cung cấp giảm giá để đổi lấy ưu đãi trên danh mục
thuốc tương ứng với chi phí tự trả thấp hơn cho thành viên. Chúng tôi không
quan sát thấy các khoản giảm giá mà các nhà sản xuất trả cho PBM trong dữ liệu
của chúng tôi. Không có khả năng kiểm soát các khoản giảm giá thường được coi
là một vấn đề lớn khi đánh giá giá thuốc có thương hiệu, mặc dù nó không phải
là một vấn đề trong phân tích này. Chúng tôi đang phân tích cách luật AWP ảnh
hưởng đến một đầu vào trong việc cung cấp lợi ích nhà thuốc, đó là số tiền PBM
trả cho các hiệu thuốc để phân phối đơn thuốc. Nói chung, PBM sẽ thanh toán
cho nhà thuốc cùng mức chiết khấu so với giá niêm yết cho tất cả các loại thuốc
có nhãn hiệu được chương trình chi trả, bất kể PBM có thể nhận được bất kỳ
khoản giảm giá nào từ các nhà sản xuất,
Bề rộng của mạng lưới hiệu thuốc thay đổi đáng kể. Mỗi PBM lớn đều duy trì hàng
nghìn mạng lưới để phù hợp với nhu cầu của các khách hàng khác nhau của họ, được
phân biệt bởi số lượng và danh tính của các hiệu thuốc đi kèm. Nhiều mạng lưới hiệu
thuốc khá rộng bao gồm hầu như tất cả các hiệu thuốc hoạt động trong một khu vực
(mạng lưới mở); những người khác cung cấp cho hội viên các khuyến khích tài chính
để mua các đơn thuốc tại các nhà thuốc ưu tiên (mạng lưới ưu tiên) nhưng vẫn cung
cấp một số khoản bồi thường cho các đơn thuốc được mua tại các hiệu thuốc không
được ưu tiên. Một số mạng lưới hẹp không hoàn lại tiền cho các đơn thuốc mua tại
các hiệu thuốc ngoài mạng lưới.9
Luật 'Bất kỳ nhà cung cấp sẵn sàng nào' (AWP) và 'Tự do lựa chọn' (FOC) đặt ra các hạn chế về khả
năng của PBM trong việc hình thành các mạng hạn chế sự lựa chọn nhà cung cấp của người tiêu dùng.
Luật của FOC yêu cầu các chương trình sức khỏe cung cấp một số mức bồi hoàn cho các thành viên của
chương trình khi đến thăm các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Hầu hết các luật FOC của tiểu bang cho
phép các kế hoạch không khuyến khích các thành viên sử dụng các nhà cung cấp ngoại mạng bằng cách
yêu cầu các khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ cao hơn, và thường bị giới hạn ở việc yêu cầu
các kế hoạch hoàn lại tiền cho các nhà cung cấp trong các tình huống khẩn cấp mà các nhà cung cấp
trong mạng lưới không phải là lựa chọn khả thi. Do đó, luật FOC đặt ra tương đối ít hạn chế đối với khả
năng ký hợp đồng có chọn lọc của các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý (Marsteller,
Bovbjerg, Nichols và K. Verrilli [1997]).
Ngược lại, luật AWP, ở dạng mạnh nhất, yêu cầu các chương trình sức khỏe bao gồm bất
kỳ nhà cung cấp nào sẵn sàng chấp nhận các điều khoản và điều kiện của mạng. Điều này
có nghĩa là nếu PBM thương lượng các điều khoản hoàn trả và dịch vụ với một chuỗi nhà
thuốc để tham gia vào một mạng lưới cụ thể, thì PBM đó sẽ được yêu cầu cung cấp quyền
truy cập vào mạng lưới nhà thuốc đó cho tất cả các hiệu thuốc khác sẵn sàng chấp nhận các
điều khoản tương tự. Trên thực tế, có rất nhiều sự khác biệt trong luật AWP giữa các tiểu
bang. Marsteller, Bovbjerg, Nichols và K. Verrilli (1997) xác định hai khía cạnh của luật AWP
có nhiều khả năng ngăn cản sự hình thành của các mạng hẹp. Đầu tiên, luật AWP khác
nhau về việc quyền truy cập vào mạng lưới hiệu thuốc được định nghĩa là 'cơ hội' hay
'quyền'. Nếu quyền truy cập là một cơ hội, nó
9 Trompeter và Brown [2014] lưu ý rằng một mạng lưới đầy đủ điển hình sẽ bao gồm khoảng
61.000 hiệu thuốc, trong khi mạng lưới hẹp có thể bao gồm ít hơn 50.000 hiệu thuốc và đôi khi có
tới 20.000 hoặc thậm chí 4.400 hiệu thuốc.
Hình 1
Các Quốc gia có Bất kỳ Nhà cung cấp Sẵn sàng hoặc Luật Tự do Lựa chọn cho Hiệu thuốc
[Hình màu có thể xem tại wileyonlinelibrary.com]
chỉ yêu cầu các nhà thuốc được phép tham gia vào quá trình hình thành
mạng lưới, tức là có khả năng nộp hồ sơ dự thầu để tham gia vào mạng
lưới. Luật AWP có thể quy định rằng các chương trình sức khỏe phải
định kỳ (ví dụ: ba năm một lần) cho phép các hiệu thuốc gửi giá thầu để
tham gia mạng lưới và giải thích cách đánh giá giá thầu. Ngoài ra, nếu
quyền truy cập là 'quyền', luật yêu cầu các hiệu thuốc có thể quyết định
xem họ có muốn tham gia bất kỳ mạng nào hay không và chỉ định
quyền của những hiệu thuốc cảm thấy họ bị loại trừ một cách không
phù hợp. Thứ hai, luật AWP của tiểu bang khác nhau về cách các hiệu
thuốc trong và ngoài mạng lưới có thể được các chương trình sức khỏe
bồi thường. Một số tiểu bang yêu cầu rõ ràng rằng tất cả các hiệu thuốc
phải nhận được khoản bồi thường giống nhau. Ở các tiểu bang khác,
Trong giai đoạn lấy mẫu của chúng tôi, hai mươi tám tiểu bang đã áp dụng một số hình
thức luật AWP hoặc FOC hạn chế khả năng các công ty bảo hiểm sử dụng mạng lưới hiệu
thuốc hẹp (được trình bày trong Hình 1). Năm tiểu bang có luật tương đối nghiêm ngặt, cấp
cho các nhà thuốc quyền tham gia vào mạng lưới và cấm các khoản thanh toán chênh lệch;
ba tiểu bang cấm thanh toán chênh lệch; tám luật của tiểu bang cấp cho các hiệu thuốc
quyền tham gia mạng lưới và các tiểu bang còn lại có hình thức chung hơn của luật AWP
và / hoặc FOC.
Nhìn chung, thị trường bảo hiểm được điều chỉnh bởi luật và quy định của nhà nước. Tuy
nhiên, một điểm khác biệt quan trọng xác định liệu chương trình phúc lợi dược phẩm có
tuân theo luật tiểu bang như luật AWP và FOC hay không. Để ngăn chặn việc các chủ nhân ở
nhiều bang bị yêu cầu tạo ra các chương trình phúc lợi sức khỏe đáp ứng một bộ luật đa
dạng và có khả năng xung đột của bang, Người lao động 1974
số 8 DANIEL HOSKEN, DAVID SCHMIDT VÀ MATTHEW C. WEINBERG
Đạo luật An ninh Hưu trí (ERISA) áp dụng trước nhiều luật tiểu bang điều chỉnh việc
cung cấp phúc lợi sức khỏe của người sử dụng lao động cho nhân viên, tùy thuộc vào
cách thức cung cấp phúc lợi. Các chương trình sức khỏe được định nghĩa là 'được bảo
hiểm đầy đủ' nếu một công ty bảo hiểm vừa chịu rủi ro tài chính liên quan đến
chương trình phúc lợi sức khỏe vừa quản lý chương trình, trong trường hợp đó, công
ty bảo hiểm và do đó chương trình phải tuân theo luật tiểu bang hiện hành. Nếu nhà
tài trợ chương trình chịu rủi ro liên quan đến chương trình sức khỏe (tức là 'tự bảo
hiểm'), thì chương trình phúc lợi sức khỏe là phúc lợi cho nhân viên do chủ lao động
cung cấp và do đó chịu sự điều chỉnh của luật liên bang và được miễn trừ một số luật
tiểu bang khi được ưu đãi bởi ERISA. Đặc biệt, ưu đãi ERISA cho phép các kế hoạch
phúc lợi nhà thuốc ESI tự bảo hiểm để tập hợp các mạng lưới hiệu thuốc hẹp, ngay cả
ở các bang AWP hoặc FOC,
Chỉ có một tiểu bang ban hành luật AWP ảnh hưởng đến các hiệu thuốc trong giai đoạn
lấy mẫu của chúng tôi - tiểu bang Maine. Luật của nó đã được thông qua vào tháng 3 năm
2010 và có hiệu lực vào ngày 12 tháng 7 năm 2010.10 Luật của Maine nằm trong số các luật
AWP hạn chế hơn ở Hoa Kỳ. Luật yêu cầu tất cả các chương trình bảo hiểm y tế tuân theo
luật tiểu bang của Maine cho phép bất kỳ hiệu thuốc nào của Maine vào mạng lưới nhà
cung cấp nếu họ sẵn sàng đáp ứng các điều khoản và điều kiện của mạng lưới. Quản trị
viên chương trình được yêu cầu cung cấp cho các nhà thuốc các hợp đồng tiêu chuẩn mô tả
các chương trình của họ và những mô tả này được đăng trên trang web của tiểu bang cùng
với các đầu mối liên hệ mà nhà thuốc có thể liên hệ để tham gia vào mạng lưới.11
Các gói thuốc kê đơn hiện tại được yêu cầu phải tuân thủ luật pháp sớm nhất trong
hai ngày: ngày gia hạn hợp đồng tiếp theo hoặc tháng 7 năm 2011.
Luật cho phép các kế hoạch cung cấp cho các hiệu thuốc các mức hoàn trả khác
nhau (được mô tả trong luật là mạng lưới theo cấp), tuy nhiên, các hiệu thuốc có thể
chọn cấp của họ. Ví dụ: một chương trình có thể cung cấp trạng thái ưu tiên cho nhà
thuốc nếu nhà thuốc đồng ý chấp nhận khoản hoàn trả thấp hơn (ví dụ: phí 2 đô la để
mua đơn thuốc thay vì phí 5 đô la) từ chương trình sức khỏe để đổi lấy việc thiết kế
chương trình mang lại cho các thành viên thêm động lực để sử dụng hiệu thuốc đó,
chẳng hạn, thông qua khoản đồng thanh toán thấp hơn là $ 10 tại hiệu thuốc đó so
với $ 20 tại hiệu thuốc không được ưu tiên. Bởi vì các cấp độ được mở cho tất cả các
hiệu thuốc tuân theo luật, khả năng đạt được mạng lưới hẹp của kế hoạch bị hạn chế.
Maine đã sửa đổi luật AWP của mình vào năm 2011 để làm rõ rằng các công ty bảo
hiểm không thể buộc một hiệu thuốc tham gia vào một mạng lưới như một điều kiện
để tham gia một mạng lưới khác. Đặc biệt,
10 Chúng tôi không thể xác định được bất kỳ cuộc thảo luận nào về mục đích lập pháp của luật
AWP của Maine. Một bản tin được đưa ra bởi HD Smith, lúc đó là nhà bán buôn dược phẩm lớn
thứ tư ở Mỹ, nói rằng nhà bán buôn đã vận động để ủng hộ luật này. Bản tin đó bao gồm lời trích
dẫn sau đây của Ron Lanton, Cố vấn các vấn đề của Chính phủ: 'Các nhà thuốc độc lập là trái tim
của cộng đồng của chúng tôi, và chúng tôi bắt buộc phải tiếp tục hỗ trợ vững chắc cho nghề cao
quý này.'Diễn đàn Dược phẩm HD Smith, Tập 6, Số 4, Tháng 4, 2011.
11 Tiểu bang duy trì một trang web liệt kê từng chương trình thuốc theo toa đang được cung cấp trong
tiểu bang tuân theo luật pháp và các đầu mối liên hệ mà nhà thuốc có thể liên hệ để tham gia chương
trình. http://www.maine.gov/pfr/insurance/publications_reports/yearly_reports/any_willi
ng_pharmacy_report.html (truy cập lần cuối 8/9/2018).
mạng được miễn trừ khỏi luật AWP của Maine về việc cũng tham gia vào một mạng
tuân theo luật hoặc ngược lại.12
Bởi vì chỉ các thành viên của các chương trình được bảo hiểm đầy đủ ở Maine mới phải tuân
theo luật AWP, chỉ giá thuốc của những người được bảo hiểm đầy đủ mới bị ảnh hưởng trực tiếp
bởi việc ban hành luật. Chúng tôi sử dụng giá do các thành viên của chương trình được bảo hiểm
hoàn toàn ở các tiểu bang khác thanh toán làm giá so sánh với giá thuốc của Maine vì ba lý do.
Đầu tiên, chỉ các gói được bảo hiểm đầy đủ mới tuân theo luật của tiểu bang như luật AWP. Thứ
hai, những người sử dụng lao động lựa chọn các chương trình được bảo hiểm đầy đủ có hệ thống
khác với những người lựa chọn tự bảo hiểm. Các công ty tự bảo hiểm lớn hơn nhiều so với các
công ty chọn phương án tự bảo hiểm toàn bộ.13 Thứ ba, loại sản phẩm bảo hiểm mà các chương
trình lựa chọn khác nhau đối với các chương trình tự bảo hiểm và được bảo hiểm toàn bộ. Ví dụ:
thành viên của các gói tự bảo hiểm trong dữ liệu HCCI có nhiều khả năng thuộc về các gói có
mạng lưới rộng hơn so với những thành viên trong các gói được bảo hiểm đầy đủ.14
III. MỘT MÔ HÌNH MINH HỌA
Phần này giới thiệu một mô hình mới trong đó người tiêu dùng lựa chọn giữa hai hiệu
thuốc dựa trên sự khác biệt về không gian giữa các hiệu thuốc cũng như các điều
khoản trong chương trình phúc lợi hiệu thuốc của họ có thể áp dụng việc chia sẻ chi
phí chênh lệch dựa trên lựa chọn hiệu thuốc. Trong bối cảnh này, chúng tôi đánh giá
hai cơ chế mà kế hoạch có thể ký hợp đồng với các hiệu thuốc: một trong đó kế hoạch
về cơ bản có thể bán khả năng di chuyển thị phần của mình cho một hiệu thuốc cụ thể
và một ở nơi không thể. Cơ chế mà kế hoạch có thể khai thác
12 Luật AWP của Maine tương tự như yêu cầu AWP của Medicare Phần D ở chỗ cả hai đều yêu cầu các kế hoạch
ký hợp đồng với bất kỳ hiệu thuốc nào sẵn sàng chấp nhận các điều khoản của hạng nhà thuốc cơ bản của chương
trình và cả hai đều cho phép các hạng ưu tiên. Tuy nhiên, các quy tắc của Medicare Phần D cho phép các kế hoạch
loại trừ các hiệu thuốc khỏi các hạng ưu tiên, không giống như luật Maine. Vì luật Maine AWP đưa ra những hạn
chế lớn hơn về khả năng ký hợp đồng có chọn lọc của các chương trình so với Medicare Phần D, nên có khả năng
luật Maine AWP sẽ có tác động lớn hơn đến việc định giá so với yêu cầu AWP của Medicare, tất cả đều bình đẳng.
Do đó, các nghiên cứu kiểm tra việc ký hợp đồng có chọn lọc trong Medicare Phần D, chẳng hạn như Starc và
Swanson [2018], có khả năng đưa ra giới hạn thấp hơn về mức độ ảnh hưởng của luật AWP cấp tiểu bang nghiêm
ngặt như Maine.
13 Tổ chức Kaiser ước tính rằng trong năm 2013, khoảng 16% công nhân từ các công ty có dưới 200 nhân viên
có bảo hiểm ESI nằm trong các kế hoạch tự bảo hiểm trong khi hầu như tất cả (94%) công nhân trong các công ty
có hơn 5.000 nhân viên tham gia các kế hoạch tự bảo hiểm. . (Kaiser [2014], trang 156). Trong dữ liệu của Viện Chi
phí Chăm sóc Sức khỏe (HCCI) được sử dụng trong nghiên cứu này, tất cả các thành viên của chương trình tự bảo
hiểm đều nằm trong danh sách mà HCCI gọi là các công ty lớn (có hơn 50 nhân viên).
14 Trong dữ liệu HCCI, hơn 99% thành viên có bảo hiểm ESI báo cáo yêu cầu kê đơn thuốc
có một trong bốn loại bảo hiểm: Tổ chức duy trì sức khỏe (HMO), Tổ chức cung cấp độc
quyền (EPO), Điểm dịch vụ (POS) và Tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO). Các kế hoạch HMO
và EPO có xu hướng hạn chế nhất trong việc hạn chế quyền truy cập vào các nhà cung cấp
bên ngoài mạng của họ và có mạng lưới nhà cung cấp tương đối hẹp. Các kế hoạch POS và
PPO kết hợp các yếu tố của cả bảo hiểm bồi thường truyền thống và chăm sóc có quản lý.
Cả hai đều có mạng lưới các nhà cung cấp ưu tiên và cung cấp cho các thành viên các ưu đãi
tài chính (thường là các khoản đồng thanh toán thấp hơn) để khuyến khích các thành viên
sử dụng các nhà cung cấp đó. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, các thành viên của
gói bảo hiểm POS và PPO sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới sẽ nhận được một số
khoản bồi hoàn. Trong dữ liệu HCCI,
Khả năng di chuyển thị phần của nó dựa trên mô hình đấu giá do
Sorensen [2003] đưa ra, trong đó các hiệu thuốc cạnh tranh bằng cách
đưa ra mức giá thấp hơn, hy sinh tỷ suất lợi nhuận, để đạt được thị phần
không tương xứng. Mặc dù mô hình lựa chọn của người tiêu dùng của
chúng tôi mang lại tổng cầu tương tự như giả định của Sorensen, nhưng
việc xây dựng nhu cầu từ những cơ sở ban đầu cho phép chúng tôi kiểm
tra kỹ hơn các đòn bẩy khả dụng cho kế hoạch di chuyển thị phần. Ngoài
ra, phần này giới thiệu phân tích ban đầu về một cơ chế thay thế mà các
kế hoạch có thể ký hợp đồng với các hiệu thuốc không cho phép kế
hoạch loại trừ một hiệu thuốc khỏi một cấp, như trong khuôn khổ đấu
giá. Cơ chế giá đã đăng này dựa trên các yêu cầu rõ ràng của luật AWP
của Maine.
Mô hình hai hiệu thuốc là đủ cho các mục đích của chúng tôi. Sự khác biệt giữa
các hiệu thuốc, có lẽ theo vị trí địa lý, được thể hiện bằng việc chúng nằm ở các
điểm cuối của dòng Bán chạy. Nhà thuốc 0 nằm ở vị trí 0, và nhà thuốc 1 ở vị trí 1.
Các nhà thuốc phải chịu chi phí biên từ việc phục vụ mỗi thành viên, đó là thông
tin cá nhân. Ví dụ: chi phí này có thể đại diện cho chi phí mua lại thuốc sẽ được
phân phát của nhà thuốc, điều này thường không được các chương trình hoặc
các hiệu thuốc cạnh tranh quan sát thấy. Để thể hiện sự không chắc chắn này,
chi phí được giả định là các biến ngẫu nhiên được rút ra từ phân phối đồng đều
trên khoảng đơn vị với pdf làNS (NStôi) = 1và hàm phân phối tích lũy (NStôi) = NStôi
vì tôi ∈ [0, 1], tôi = 0,1.15
Kế hoạch thiết lập một mạng lưới để phục vụ các thành viên của mình, những người này
được phân bổ đều trong khoảng thời gian giữa hai nhà thuốc. Trong suốt quá trình của hợp
đồng, mỗi thành viên sẽ đến thăm một hiệu thuốc này hoặc nhà thuốc kia để mua một đơn
thuốc, từ đó họ sẽ nhận được một khoản tiền tích cực làμ > 0, hoặc sẽ theo đuổi giải pháp
thay thế tốt nhất tiếp theo của họ với mức hoàn vốn ròng chuẩn hóa bằng 0.16
Các thành viên, theo các điều khoản của chương trình của họ, trả chi phí tự trả của P
nếu họ đến một hiệu thuốc ưa thích và NS tại một hiệu thuốc tiêu chuẩn, nơi có trạng
thái ưa thích ngụ ý P <oNS. Ví dụ: đây có thể là khoản đồng thanh toán do hội viên trả
cho hiệu thuốc.17 Các thành viên cũng phải chịu chi phí đi lại của τ cho mỗi đơn vị
quãng đường đi được. Do đó, thành viên đặt tại vị tríNS sẽ gánh chịu
15 Nếu chi phí của các hiệu thuốc bao gồm thành phần ngẫu nhiên cộng với thành phần phổ
biến, đã biết, k, biến ngẫu nhiên chi phí có thể được rút ra từ [k,k+1] và tất cả giá cân bằng được
tính trong phần này sẽ được tăng lên bằng cách thêm k. Do đó, khi so sánh phần trăm thay đổi
giữa hai mức giá cân bằng,k sẽ chỉ làm tăng mẫu số. Khi phần chi phí không chắc chắn là một
phần nhỏ hơn trong tổng số, chênh lệch giá dự đoán tương đối giữa các mô hình này sẽ nhỏ hơn.
Chúng tôi sẽ thảo luận về cách thức điều này liên quan đến thuốc nhãn hiệu và thuốc gốc dưới
đây.
16 Một cách giải thích khác của mô hình này là thành viên chọn một hiệu thuốc và nhận các đơn
thuốc trị giá cả năm của họ tại một hiệu thuốc này hay tiệm thuốc kia.
17 Trong một số điều kiện, đây cũng có thể là mô hình hình thành một mạng lưới hẹp trong đó các nhà thuốc
'ưu tiên' nằm trong mạng lưới và các hiệu thuốc 'tiêu chuẩn' nằm ngoài mạng lưới. Tại các hiệu thuốc ngoài mạng
lưới, các thành viên thanh toán toàn bộ chi phí thuốc, vì vậyNS sẽ là giá tiền mặt của hiệu thuốc ngoài mạng lưới.
Khi chương trình cá nhân này có quy mô nhỏ so với cơ sở kinh doanh không có bảo hiểm của hiệu thuốc, có thể
hợp lý để giả định rằng giá không có bảo hiểm không bị ảnh hưởng bởi thiết kế mạng lưới của chương trình này.
chi phí đi lại của τNS khi đến thăm hiệu thuốc 0, và τ(1−NS) khi đến thăm
hiệu thuốc 1. Chúng tôi sẽ giả định rằng chương trình cung cấp đủ bảo hiểm
để tất cả các thành viên sẽ thấy đáng giá khi mua đơn thuốc từ cả hai hiệu
thuốc kém hấp dẫn hơn là theo đuổi giải pháp thay thế tốt nhất tiếp theo
của họ, điều này sẽ hài lòng như miễn là > + oNS.
Tỷ lệ thành viên đến thăm mỗi nhà thuốc được xác định bằng cách tìm ra
thành viên thờ ơ giữa hai nhà thuốc vì tất cả các thành viên khác sẽ thực sự thích
đến nhà thuốc tương đối gần hơn. Rõ ràng, nếu cả hai hiệu thuốc nằm trên cùng
một cấp, mỗi hiệu thuốc sẽ nhận được 50% thành viên ở gần họ hơn. Thay vào
đó, giả sử rằng hiệu thuốc 0 được ưu tiên và hiệu thuốc 1 là tiêu chuẩn, thì người
không quan tâmNS được cho bởi - NS-oP = - (1−NS) -oNS, hoặc = oNS-oP + . Sẽ rất
thuận tiện khi mô tả lựa chọn đồng thanh toán của chương trình về sự khác biệt
2
giữa đồng thanh toán tiêu chuẩn và đồng thanh toán ưu tiên được chuẩn hóa
bởi chi phí đi lại, vì vậy hãy = oNS-oP. θ có thể được coi như một thước đo về mức độ
sẵn sàng của kế hoạch hướng bệnh nhân đến hiệu thuốc ưu tiên bởi vì tỷ lệ của
các thành viên ở gần nhà thuốc tiêu chuẩn hơn sẽ đến hiệu thuốc ưu tiên do
chênh lệch đồng thanh toán.
Người ta có thể hình dung ra nhiều cách khác nhau mà kế hoạch có thể thiết lập
mạng lưới của nó. Trước tiên, chúng tôi xem xét một cơ chế hình thành mạng lưới cho
phép kế hoạch đưa ra một hợp đồng hứa hẹn một hiệu thuốc có lợi thế hơn so với
hiệu thuốc khác, đây về cơ bản là mô hình đấu giá của Sorensen. Kế hoạch đấu giá
độc quyền trở thành hiệu thuốc được ưu tiên cho một hiệu thuốc duy nhất với giá
thầu thấp hơn, cho phép hiệu thuốc thua cuộc được xếp vào cấp tiêu chuẩn. Tiếp
theo, chúng tôi xem xét một cơ chế hình thành mạng lưới thứ hai, trong đó kế hoạch
niêm yết giá cho từng cấp, cho phép mỗi hiệu thuốc chọn cấp để tham gia. Điều này
thể hiện chặt chẽ các yêu cầu của luật Maine AWP, luật này ngăn kế hoạch bán một
mức độ độc quyền.
III (i). Mô hình đấu giá không có AWP

Kế hoạch trước tiên công bố các đặc điểm thiết kế của nó, cụ thể là cấu trúc đồng
thanh toán, sau đó mời thầu từ hai hiệu thuốc với sự hiểu biết rằng nhà thầu
thấp hơn sẽ được xếp vào bậc ưu tiên và nhà thầu cao hơn sẽ ở bậc tiêu chuẩn.18
Các hiệu thuốc trên cấp tiêu chuẩn được trả một mức giá để đảm bảo sự tham
gia của họ vào cấp tiêu chuẩn, có lẽ để đáp ứng các yêu cầu về tính thích hợp của
mạng lưới. Sau khi quan sát bản vẽ chi phí của riêng họ, mỗi nhà thuốctôi gửi
một mức giá, Ptôi, tại đó nó sẵn sàng lấp đầy
18 Để thay thế cho việc coi đây là một cuộc đấu giá do kế hoạch thực hiện, chúng ta có thể tưởng
tượng một PBM hình thành hai mạng lưới, một trong đó Nhà thuốc A là nhà thuốc ưu tiên duy
nhất và một mạng khác trong đó Nhà thuốc B là nhà thuốc ưu tiên duy nhất. PBM lấy giá từ mỗi
hiệu thuốc cho các mạng này, sau đó cung cấp cho khách hàng của họ (chủ nhân) sự lựa chọn
giữa các mạng. Một kế hoạch không phân biệt giữa các hiệu thuốc sẽ chọn mạng có giá thấp hơn,
điều này sẽ tạo ra các ưu đãi về giá cho các hiệu thuốc giống với các mạng trong mô hình đấu giá
được mô tả ở đây.
đơn thuốc cho mỗi thành viên nếu được chọn là nhà thuốc ưu tiên, vì vậy đây giống
như một cuộc đấu giá mua sắm theo giá đầu tiên. Các giá thầu này được chọn để tối
đa hóa lợi nhuận mong đợi của hiệu thuốc:
1+ 1−
(1) cây rìuProb(PNS ≥Ptôi) (Ptôi -NStôi) + Prob(PNS <ptôi) (1−NStôi) , NS ≠tôi.
Ptôi 2 2
Như trong Sorensen [2003], hàm giá thầu cân bằng có thể được hiển thị là
(NStôi) = 1+ NStôi . Giá kỳ vọng trung bình phụ thuộc vào việc phân bổ chi phí
1+
rút ra tối thiểu, NS, được phân phối theo NS(NS) = 2 (1−NS). Giá kỳ vọng phải
trả ở trạng thái cân bằng là:
1(
)
1+ 1−
(Pđấu thầu:noawp) = NS(NS) +1 dg(NS) =1− .
∫ 2 2 3
NS= 0
Khả năng của kế hoạch cung cấp các khuyến khích cho các thành viên đến
thăm nhà thuốc ưu tiên thay vì nhà thuốc tiêu chuẩn là một yếu tố quan
trọng quyết định mức độ tích cực của các hiệu thuốc trong việc giảm giá
trong việc hỗ trợ phân phối các bản vẽ chi phí của họ.
III (ii). Đã đăng Mô hình giá trong AWP
Một cơ chế để xây dựng mạng lưới theo yêu cầu AWP được luật Maine AWP quy định
ít nhiều là yêu cầu chương trình niêm yết giá sẽ trả cho các hiệu thuốc ưu tiên và để
mỗi hiệu thuốc quyết định độc lập xem chương trình đó muốn được ưu tiên hay tiêu
chuẩn . Khi một hiệu thuốc quyết định có tham gia bậc ưu tiên hay không, hiệu thuốc
đó biết mức chi phí của chính mình và giá được niêm yết bởi chương trình, chứ không
phải quyết định về chi phí hoặc bậc của hiệu thuốc kia. Giả dượctôi nghĩ rằng hiệu
thuốc NS sẽ tham gia bậc ưu tiên cho bất kỳ NS <ĉ(P), ở đâu P là giá được đăng bởi gói
và nếu không sẽ tham gia vào bậc tiêu chuẩn. Để đây là một trạng thái cân bằng đối
xứng, dượctôi cũng phải không phân biệt giữa việc được ưa thích hoặc tiêu chuẩn tại
tôi = NS(P), đó là trường hợp
nếu như P-NS(P)) (NS(NS(P)) 1 + (1−NS(NS(P))) ( 1+ )) = (1−NS(P)) (NS(NS(P)) 1− + (1−NS(NS(P))) ( 1 )),
2 2 2 2
hoặc ̂(P) = P+ P−1.
P
Có tính đến khả năng các nhà thuốc tham gia làm nhà thuốc ưu tiên,
kế hoạch chọn giá ưu tiên để giảm thiểu giá dự kiến.
( )( )
1+ 1−
trongNS(NS(P))2P+2NS(NS(P)) (1−NS(NS(P))) P+ + 1−NS(NS(P))2
P 2 2
1− (2+ )P+ (1 + 2 )P2
= phút .
P P2
Điều này đạt mức tối thiểu ở P∗ = 2 . Lưu ý rằnĝ(P∗) = 1 cho tất cả các giá
2+ 2
trị củaθ, nghĩa là giá niêm yết được đặt sao cho mỗi hiệu thuốc có 50%
cơ hội rút ra chi phí đủ thấp để chọn trở thành hiệu thuốc ưu tiên. Việc
cắm các giá trị này vào công thức giá dự kiến ở trên sẽ thu được giá dự
kiến là- .
4
Giá dự kiến trong cơ chế giá niêm yết cao hơn giá đấu dự kiến của θ/ 12. Về
mặt trực quan, tác động của luật AWP đối với giá dự kiến phụ thuộc vào khả
năng của chương trình trong việc thúc đẩy thị phần cho các hiệu thuốc ưu tiên và
mức độ cạnh tranh giữa các hiệu thuốc. Kế hoạch này có thể thúc đẩy sự cạnh
tranh giữa các hiệu thuốc tốt hơn khi chúng có thể thay thế được nhiều hơn.19
Trong cả hai cơ chế, các hiệu thuốc chỉ có thể kiếm được tỷ suất lợi nhuận
dương do chi phí của họ là thông tin cá nhân và giá cân bằng của họ sẽ luôn
giảm khi hỗ trợ cho các mức giảm chi phí đó. Ai cũng biết rằng chi phí mua lại
của các hiệu thuốc khác nhau đáng kể đối với thuốc gốc nhưng tương đối đồng
nhất đối với thuốc có thương hiệu.20 Do đó, có thể dự kiến rằng AWP sẽ tăng giá
đối với thuốc gốc nhiều hơn so với thuốc có nhãn hiệu.
IV. DỮ LIỆU
Tập dữ liệu chính của chúng tôi đến từ Viện Chi phí Chăm sóc Sức khỏe (HCCI). HCCI
duy trì một vùng dữ liệu chứa các yêu cầu bảo hiểm sức khỏe cá nhân thu được từ ba
công ty bảo hiểm (Aetna, Humana và UnitedHealthcare) từ các cá nhân có bảo hiểm y
tế do chủ lao động tài trợ, các gói cá nhân và bảo hiểm Medicare Advantage. Dữ liệu
HCCI bao gồm các yêu cầu bồi thường từ tất cả năm mươi tiểu bang của Hoa Kỳ và
Đặc khu Columbia, tuy nhiên, tỷ lệ cá nhân được bảo hiểm tư nhân khác nhau đáng kể
giữa các tiểu bang của Hoa Kỳ. Ví dụ, vào năm 2015, HCCI ước tính rằng dữ liệu của
họ chứa khoảng 43,8% trong số đó được ESI bao phủ ở Texas nhưng chỉ khoảng 2,1%
trong số đó ở Hawaii. Dữ liệu chúng tôi đang sử dụng bao gồm một hội đồng thẩm
định thuốc theo toa của HCCI kéo dài 5 năm từ Quận Columbia và tất cả các tiểu bang
trừ Hawaii từ năm 2009 đến năm 2013.
Dữ liệu của HCCI bao gồm thông tin mô tả các thành viên riêng lẻ của các chương trình
chăm sóc sức khỏe, đặc điểm của các chương trình chăm sóc sức khỏe đó và thông tin chi
tiết về tuyên bố sức khỏe. Đặc biệt, bộ dữ liệu xác định loại sản phẩm bảo hiểm
19 Điều này tương tự như phát hiện của Ellison và Snyder [2010] rằng các nhà bán lẻ mua thuốc kháng sinh có
thể được giảm giá đối với thuốc kháng sinh gốc do nhiều nhà sản xuất, nhưng không được giảm giá đối với thuốc
chỉ được sản xuất bởi một nhà sản xuất.
20 Xem HHS-OIG [2011], đã khảo sát 120 hiệu thuốc vào năm 2010 để xác định giá hóa đơn mà các hiệu
thuốc đó phải trả cho cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc, đồng thời so sánh giá đó với các thước đo chi phí
tổng hợp khác nhau cho các loại thuốc đó. Cụ thể, HHS đã so sánh các giá hóa đơn đó với Giá trung bình
của nhà sản xuất (AMP) cho cùng loại thuốc đó để xác định về cơ bản, hiệu thuốc đó phải trả nhiều hơn
hay ít hơn so với hiệu thuốc trung bình. Trong số 4.175 giá thuốc nhãn hiệu đơn nguồn được phân tích,
94% nằm trong phạm vi ± 5% của AMP. Đối với thuốc gốc đa nguồn, chỉ 9% trong số khoảng 2.900 giá hóa
đơn nằm trong khoảng 5% so với AMP của loại thuốc đó. Trên thực tế, chỉ có 58% nằm trong phạm vi ±
50% của AMP.
do chương trình cung cấp (ví dụ, HMO hoặc PPO), cho dù chủ lao động có tự bảo hiểm hay
không và chương trình có cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa hay không. Các đặc điểm cá
nhân được xác định trong dữ liệu bao gồm giới tính, chỉ số nhóm tuổi của thành viên và
CBSA (Khu vực thống kê dựa trên cơ sở chính) và tiểu bang mà thành viên cư trú. Sử dụng
thông tin này, chúng tôi giới hạn mẫu ước tính chính của mình cho các yêu cầu từ các gói
thuốc theo toa ESI được bảo hiểm đầy đủ . Ngoài ra, chúng tôi loại trừ các khiếu nại của các
thành viên trên 65 tuổi vì họ có khả năng cũng đủ điều kiện để được bảo hiểm Medicare
Phần D để kiểm soát bất kỳ lựa chọn bất lợi nào trong mẫu ước tính, tức là những cá nhân
đủ điều kiện cho Medicare thay vào đó chọn ESI.
Dữ liệu yêu cầu kê đơn thuốc của HCCI xác định loại thuốc tương ứng với mỗi yêu
cầu kê đơn, số tiền mà thành viên thanh toán cho thuốc (dưới dạng đồng thanh toán
hoặc đồng bảo hiểm), số tiền được thanh toán theo kế hoạch, số lượng đơn vị phân
tán trong đơn thuốc (thường là số lượng thuốc), cho dù đơn thuốc được mua bởi một
nhà thuốc đặt hàng qua thư, nhà thuốc chuyên khoa hay một hiệu thuốc cổ truyền và
tháng và năm đơn thuốc đã được mua. Dữ liệu xác nhận quyền sở hữu không xác
định được hiệu thuốc đã bán thuốc theo toa.21
Như trường hợp của hầu hết các dữ liệu xác nhận quyền sở hữu riêng lẻ, HCCI đã thực
hiện các bước để khử danh tính dữ liệu nhằm bảo vệ tính bí mật của thành viên. Đặc biệt,
mặc dù có một số nhận dạng thành viên duy nhất cho phép theo dõi một thành viên nhất
định theo thời gian, nhưng không thể sử dụng số nhận dạng thành viên đó để xác định các
thành viên trong cùng một hộ gia đình, người sử dụng lao động hoặc chương trình bảo
hiểm. Do đó, không thể sử dụng dữ liệu yêu cầu bồi thường để tạo 'giá' tổng hợp tương
ứng với một chủ lao động hoặc sản phẩm bảo hiểm cụ thể mà chủ lao động đã mua. Vì lý
do này, chúng tôi không thể xác định nhóm các cá nhân phải đối mặt với các khuyến khích
tài chính giống nhau để tiêu thụ một số loại thuốc (danh mục thuốc của một chương trình
sức khỏe cụ thể) hoặc mua thuốc tại một hiệu thuốc bán lẻ nhất định (mạng lưới nhà thuốc
của một chương trình sức khỏe cụ thể).
Dữ liệu yêu cầu về thuốc theo toa của HCCI chỉ xác định Mã Thuốc Quốc gia (NDC)
tương ứng với một yêu cầu nhất định.22 Vì lý do này, chúng tôi đã đối sánh dữ liệu yêu
cầu kê đơn HCCI với các tệp sản phẩm thuốc của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược
phẩm (FDA). Các tệp sản phẩm có thể được sử dụng để xác định tên thương hiệu cho
từng loại thuốc (ví dụ: Số ít), tên không độc quyền của thuốc (ví dụ: natri montelukast)
thường xác định thành phần hoạt tính trong sản phẩm, dạng bào chế của nó (ví dụ:
viên nén), độ mạnh của nó (ví dụ: 10 mg), và nếu một loại thuốc có nhãn hiệu hoặc
thuốc chung loại.23 Chúng tôi có thể đối sánh 97,5% các yêu cầu kê đơn trong dữ liệu
HCCI với các tệp sản phẩm của FDA.
21 Chúng tôi cũng không quan sát các khoản phí bảo hiểm mà các thành viên trả hoặc tiền lương của họ, vì vậy chúng tôi sẽ không thể
đưa ra bất kỳ quyết định nào về tỷ lệ ảnh hưởng của bất kỳ giá cả nào đối với các thành viên hoặc người sử dụng lao động.
22 NDC của một loại thuốc xác định duy nhất cả công ty tiếp thị loại thuốc đó (thường là nhà sản xuất
thuốc) và loại thuốc đang được bán.

23 Chúng tôi định nghĩa một loại thuốc được gắn nhãn hiệu nếu đó là loại thuốc được liệt kê là có danh mục tiếp
thị 'Đơn đăng ký thuốc mới' (NDA), đây là chỉ định thường được đặt cho thuốc khi nó được tiếp thị ban đầu với
bằng sáng chế có hiệu lực. Chúng tôi định nghĩa một loại thuốc là thuốc generic nếu nó được liệt kê là có danh
mục tiếp thị 'Đơn đăng ký thuốc mới viết tắt' (ANDA) hoặc 'Thuốc gốc được ủy quyền của NDA.'
Chúng tôi định nghĩa một loại thuốc là sự kết hợp duy nhất của thành phần hoạt tính
trong thuốc, dạng bào chế, độ mạnh và nhóm điều trị (Tenn và Wendling [2014]). Đối với
các loại thuốc có nhãn hiệu đã có bằng sáng chế còn hiệu lực, chỉ một nhà sản xuất duy
nhất có quyền sản xuất loại thuốc đó. Trong trường hợp này, NDC của một loại thuốc sẽ xác
định duy nhất một loại thuốc. Đối với thuốc gốc, thường xảy ra trường hợp nhiều nhà sản
xuất cùng sản xuất một loại thuốc nhất định; nghĩa là, có thể có nhiều NDC tương ứng với
cùng một loại thuốc. Để xây dựng doanh số bán hàng tương ứng với thuốc gốc tại một thời
điểm, chúng tôi tổng hợp doanh thu và số lượng đơn vị đã bán trên tất cả các NDC có cùng
thành phần hoạt chất, dạng bào chế, độ mạnh và phân loại điều trị.
Chúng tôi giới hạn mẫu của chúng tôi đối với những yêu cầu do các hiệu thuốc bán
lẻ truyền thống thực hiện. Chúng tôi đã xóa các yêu cầu kê đơn qua các hiệu thuốc đặt
hàng qua thư vì các hiệu thuốc này chỉ có thể cung cấp thuốc theo đơn để điều trị các
bệnh mãn tính và thực tế không thể cung cấp thuốc theo đơn để điều trị các tình
trạng bệnh cấp tính. Chúng tôi cũng đã xóa các xác nhận quyền sở hữu do các hiệu
thuốc chuyên khoa thực hiện vì thuốc do các hiệu thuốc này bán yêu cầu mức độ dịch
vụ rất cao thường có chi phí rất cao và rất khác biệt với các hiệu thuốc bán lẻ thông
thường.24 Cuối cùng, chúng tôi đã hạn chế các loại thuốc trong mẫu của chúng tôi
thành những loại thuốc kê đơn được phân phát phổ biến nhất: những loại thuốc
uống. Chúng tôi thực hiện hạn chế này để đảm bảo rằng chúng tôi đang so sánh giá
của các sản phẩm yêu cầu mức dịch vụ dược phẩm tương tự, ví dụ: kiểm tra phạm vi
bảo hiểm, tìm kiếm các tương tác với các đơn thuốc khác, trả lời bất kỳ câu hỏi nào
của người tiêu dùng, đếm số thuốc và đặt chúng vào thùng đựng hàng.
Mẫu của chúng tôi chứa khoảng 296 triệu yêu cầu kê đơn từ các thành viên có bảo hiểm
thuốc theo toa ESI được bảo hiểm đầy đủ. Mặc dù có một số lượng tương đối lớn thuốc có
nhãn hiệu và thuốc gốc được bán ở Hoa Kỳ (khoảng 3.000 thuốc có nhãn hiệu và 2.600
thuốc gốc trong dữ liệu của chúng tôi), hầu hết các đơn thuốc được viết cho một số lượng
tương đối nhỏ. Ví dụ: trong dữ liệu của chúng tôi, năm mươi loại thuốc có nhãn hiệu và
thuốc gốc được kê đơn phổ biến nhất chiếm khoảng 41% và 47% số đơn thuốc trong mẫu
của chúng tôi và 1.000 loại thuốc được kê đơn thường xuyên nhất chiếm khoảng 99% số
đơn thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc. Các loại thuốc hiếm được kê đơn đặc biệt khó có thể
được quan sát thấy ở các bang có ít thành viên hơn. Để đảm bảo rằng thành phần của
thuốc giữa các tiểu bang là giống nhau trong mẫu ước tính của chúng tôi, chúng tôi giới
hạn phân tích của mình đối với các loại thuốc uống được phân phối thường xuyên nhất
được bán bởi các hiệu thuốc bán lẻ thông thường (1.000 loại thuốc có nhãn hiệu và thuốc
gốc được kê đơn phổ biến nhất). Trong phân tích thực nghiệm của chúng tôi, chúng tôi
khám phá xem việc thông qua luật AWP của Maine đã ảnh hưởng khác biệt như thế nào
đến các loại thuốc được kê đơn nhiều hơn và ít thường xuyên hơn.
24 Hiệp hội các nhà thuốc chuyên khoa quốc gia định nghĩa một hiệu thuốc chuyên khoa là: 'một hiệu
thuốc được nhà nước cấp phép chỉ cung cấp hoặc chỉ cung cấp các loại thuốc cho những người có tình
trạng sức khỏe nghiêm trọng cần các liệu pháp phức tạp.' Chúng bao gồm các tình trạng như ung thư,
viêm gan C, viêm khớp dạng thấp, HIV / AIDS, đa xơ cứng, xơ nang, cấy ghép nội tạng, thiếu hụt hormone
tăng trưởng ở người, bệnh máu khó đông và các rối loạn chảy máu khác. Nhìn thấynaspn et.org/wp-
content/uploads/2017/02/NASP-Defintions-final-2.16.pdf, (truy cập lần cuối 14/6/2018).
Mặc dù, về cơ bản, chúng tôi có thể đo lường mối quan hệ giữa giá thuốc và việc áp
dụng luật AWP của Maine bằng cách sử dụng dữ liệu mức yêu cầu cá nhân, lựa chọn
này sẽ yêu cầu phân tích tập dữ liệu với hàng trăm triệu lượt quan sát. Thay vào đó,
chúng tôi xây dựng giá của một loại thuốc cụ thể bằng cách tổng hợp các tuyên bố
theo cấp tiểu bang, cấp mà luật AWP thay đổi. Chúng tôi cũng tổng hợp qua các tháng
cho đến quý vì một số loại thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc ít được kê đơn thường
xuyên hơn không được quan sát thấy trong tất cả các tháng ở một số tiểu bang.
Chúng tôi xác định giá thuốc là doanh thu trung bình mà hiệu thuốc nhận được trên
mỗi đơn vị (thường là một viên thuốc) trong một quý như quy định trong Công thức 2.
Cụ thể, giá thuốctôi ở trạng thái NS trong quý NS được xác định bằng tổng doanh thu
trả cho nhà thuốc cho mỗi đơn thuốc k chia cho tổng số đơn vị thuốc tôi được phân
phối ở tiểu bang và quý đó:
∑
k Tổng doanh thu kê đơnistk .
(2) Pist = ∑
k Các đơn vịistk
Tổng Doanh thu Kê đơn trong Phương trình 2 được định nghĩa là tổng số tiền mà
PBM thực hiện cho hiệu thuốc theo đơn thuốc k và khoản đồng thanh toán (nếu
có) do người tiêu dùng thực hiện theo đơn thuốc k. Giá trung bình cho mỗi đơn
vị được tính cho mỗi quý và tiểu bang.
Bảng I hiển thị thống kê mô tả so sánh Maine, các bang có luật AWP, các
bang không có luật AWP và những bang ở Đông Bắc Hoa Kỳ gần Maine nhất
(Connecticut, New Hampshire, New York, Massachusetts, Rhode Island và
Vermont). Bảng trên cho thấy rằng trong mỗi nhóm thuốc thông thường và
thuốc có nhãn hiệu có giá rất khác nhau. Tại các khu vực, giá thông thường
của một loại thuốc có nhãn hiệu là khoảng $ 5,97 một viên với độ lệch chuẩn
rất lớn. Thuốc generic rẻ hơn nhiều, với giá trung bình khoảng 0,93 USD /
viên và độ lệch chuẩn thấp hơn nhiều. Không có sự khác biệt về giá giữa
Maine và các khu vực khác là khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhau.25
Bảng I cũng cung cấp một số thông tin mô tả đặc điểm của các chương trình bảo hiểm y tế
được sử dụng bởi các thành viên của các chương trình được bảo hiểm đầy đủ ở những vùng này.
Sự khác biệt đáng chú ý nhất là các kế hoạch chăm sóc có quản lý phổ biến hơn ở các tiểu bang
không có luật AWP. Điều này có thể phản ánh một môi trường pháp lý thuận lợi hơn đối với các
phương pháp tiếp cận được thực hiện bởi các kế hoạch chăm sóc có quản lý để giảm chi phí ở
những tiểu bang đó.26
Chúng tôi cũng đã thu thập dữ liệu nhân khẩu học và tiền lương từ BLS và
Điều tra dân số ở cấp tiểu bang, được sử dụng làm kiểm soát trong phân tích.
25 Giá trị P tương ứng với phép thử rằng giá trị của biến Maine bằng giá trị của một trong các
tập hợp trạng thái so sánh được hiển thị trong ngoặc. Ví dụ: giá trị p liên quan đến việc so sánh
giá thuốc gốc trung bình của Maine (0,93) với giá thuốc của các bang không AWP (0,89) là 0,16.
26 Tất cả sự khác biệt giữa các biến của Maine và các biến của các trạng thái so sánh đều
có ý nghĩa thống kê. Các giá trị p đều bằng 0 và không được báo cáo.
NScó thể tôi
NSgợi tả NSthống kê từ 2009, NS ytai NStrước esự xuất hiện của NSaine'NS awp rví dụ: sự sử dụng
(1) (2) (3) (4) (5)
Tất cả những thứ khác Tiểu bang không có Kỳ với Đông bắc
Đo lường giá cả Maine Những trạng thái AWP AWP Những trạng thái
Giá mỗi viên thuốc 3,14 3,20 3,18 3,22 3,22

(9.34) (9.19) (9.07) (9.34) (8,93)
- [0,58] [0,71] [0,45] [0,49])
Giá chung cho mỗi viên thuốc 0,93 0,89 0,89 0,90 0,93
(2,04) (1,80) (1.79) (1,80) (1.85)
- [0,20] [0,16] [0,28] [0,89])
Giá có thương hiệu cho mỗi viên thuốc 5,97 5,92 5,88 5,96 6,08
(13,41) (12,91) (12,72) (13.11) (12,66)
- [0,85] [0,74] [0,98] [0,68]
Tổng giá Obs., Ước tính mẫu 2009 Giá 6,572 310.006 166,927 143.079 34.311
chung Obs. 3.697 167.611 90.317 77.294 19.035
Giá thương hiệu Obs. 2,875 142.395 76.610 65.785 15.276

Loại bảo hiểm

EPO hoặc HMO 0,34 0,37 0,41 0,31 0,30
PPO hoặc POS 0,66 0,63 0,59 0,69 0,70
Kế hoạch nhỏ 0,55 0,40 0,37 0,44 0,25
Khấu trừ cao 0,21 0,09 0,08 0,10 0,08
Các thành viên 53,922 7.877.058 4.839.329 3.037.729 559.724
NScó thể tôi (continUeD)
18
(1) (2) (3) (4) (5)
Tất cả những thứ khác Tiểu bang không có Kỳ với Đông bắc
Đo lường giá cả Maine Những trạng thái AWP AWP Những trạng thái
Đặc điểm trạng thái

Dân số 1.315.889 6,205,145 8.354.533 4.453.793 5,438,452
- [0,48] [0,35] [0,46] [0,62]
Phần trăm dân số trên 60 tuổi 21,95 18,32 18,36 18,28 19.41
- [0,08] [0,04] [0,15] [0,02]
Tỷ lệ dân số nghèo 12,60 13,96 13,90 14.01 10,98
- [0,66] [0,69] [0,64] [0,49]
Tỷ lệ trẻ em nghèo 17,50 19,17 19,22 19.12 14,73
- [0,74] [0,76] [0,72] [0,51]
Thu nhập Hộ gia đình Trung bình Hàng năm 45,708 50.267 51.085 49.601 58.452
- [0,59] [0,68] [0,50] [0,12]
Mức lương trung bình hàng tuần của nhân viên dược phẩm 665,00 673,41 681,23 667.04 642,17
[0,87] [0,97] [0,76] [0,63]

DANIEL HOSKEN, DAVID SCHMIDT VÀ MATTHEW C. WEINBERG
Ghi chú: Bảng trên cùng chứa phương tiện và độ lệch chuẩn (trong ngoặc đơn) của giá trong năm 2009. Một quan sát là thuốc / quý / tiểu bang. Các bang phía đông bắc bao gồm Connecticut, New
Hampshire, New York, Massachusetts, Rhode Island và Vermont. Bảng giữa chứa các đặc điểm trung bình của chương trình từ năm 2009. Một quan sát là một thành viên của chương trình được bảo hiểm
đầy đủ với bảo hiểm thuốc theo toa. Bảng điều khiển dưới cùng chứa thống kê mô tả cấp tiểu bang. Một quan sát là một trạng thái. Tất cả các đặc điểm về giá cả và chương trình đều được rút ra từ các
Gói bảo hiểm do nhân viên tài trợ được bảo hiểm đầy đủ với bảo hiểm thuốc theo toa. Giá trị P cho kiểm định t của giả thuyết rỗng rằng giá trị trung bình của nhóm bằng giá trị trung bình của Maine
được đặt trong ngoặc. Giá trị P cho bảng điều khiển ở giữa không được báo cáo vì chúng về cơ bản là 0.
cũng được thể hiện trong Bảng I. Các thống kê mô tả được trình bày trong Bảng I cho
thấy rằng Maine khác với trạng thái trung bình ở mỗi nhóm trong ba nhóm trạng thái
so sánh. Maine có dân số tương đối nhỏ, khoảng 1,3 triệu người vào năm 2009, có tỷ
lệ dân số già không tương xứng và có thu nhập trung bình thấp hơn, mặc dù chỉ có tỷ
lệ trên 60 tuổi là khác biệt đáng kể so với các khu vực khác ở mức thông thường.
Trong phần tiếp theo, chúng tôi sẽ sử dụng một số kiểm soát nhân khẩu học này
trong sự khác biệt trong ước tính chênh lệch và trong việc xây dựng kiểm soát tổng
hợp cho Maine.
V. ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC QUY ĐỊNH CUNG CẤP SẼ CỦA MAINE ĐỐI VỚI
GIÁ DƯỢC LIỆU TIÊU CỰC
Phần này trình bày các kết quả thực nghiệm chính của chúng tôi. Trước tiên, chúng tôi ước tính ảnh
hưởng của luật AWP của Maine đối với giá thuốc bằng cách sử dụng sự khác biệt trong công cụ ước tính
chênh lệch với các nhóm tiểu bang khác nhau làm nhóm so sánh cho Maine. Chúng tôi theo dõi điều đó
với một phân tích sử dụng phương pháp điều khiển tổng hợp.
V (i). Sự khác biệt trong Mô hình Sự khác biệt
Để xác định tác động nhân quả của quy định đối với giá trả cho các hiệu thuốc bán lẻ,
chúng tôi ước tính mức chênh lệch theo từng quý trong hồi quy chênh lệch của biểu
mẫu sau:
(3) og Pist = {NS=TÔI}NS × Bài đăngNS + NS + nó + ist
nơi biến Pist là giá thuốc tôi ở trạng thái NS trong quý NS như được định nghĩa
trong Công thức 2. Biến ostNS là một chỉ số bằng một cho mỗi quý bắt đầu từ và
sau tháng 1 năm 2011 và bằng 0 nếu ngược lại. Trạng thái cố định hiệu ứng
NS cho phép các mức giá thuốc thay đổi tự do giữa các tiểu bang, tác dụng cố
định theo năm của thuốc nó cho phép các thay đổi linh hoạt đối với từng loại thuốc cụ thể về giá cả
thời gian và thuật ngữ lỗi ist được giả định là không tương quan với các
phục vụ các yếu tố quyết định giá thuốc. Chúng tôi mở rộng trên mô hình của Công
thức 3 bằng cách thêm cấp tiểu bang, các biến số thay đổi theo thời gian tương quan
chính đáng với giá dược phẩm bao gồm dân số, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ
nghèo, tỷ lệ nghèo ở trẻ em, thu nhập trung bình hàng tuần của nhân viên dược, và
thu nhập hàng năm. Các lỗi tiêu chuẩn được nhóm lại theo loại thuốc.27
Cuối cùng, chúng tôi ước tính Công thức 3 cả hai đều không có trọng số và theo trọng số của số
lượng đơn thuốc hàng năm được kê cho một loại thuốc nhất định tôi trong mẫu ước tính của
chúng tôi.
27 Chúng tôi cũng đã ước tính các lỗi tiêu chuẩn khi chúng tôi phân cụm theo tiểu bang hoặc bằng cách sử dụng phân nhóm hai chiều
trong đó chúng tôi phân nhóm theo loại thuốc và tiểu bang. Chúng tôi đã báo cáo kết quả được phân nhóm theo tiểu bang vì chúng có xu
hướng lớn nhất và có xu hướng thận trọng nhất. Các ước tính sai số tiêu chuẩn được nhóm theo tiểu bang hoặc loại thuốc / tiểu bang có
trong phụ lục trực tuyến có sẵn trên trang web biên tập của Tạp chí.
Hệ số quan tâm chính là β, là sự khác biệt trong ước tính khác biệt về tác động
của quy định AWP. Hệ số được xác định bằng sự khác biệt trong sự thay đổi (log)
giá thuốc do các chương trình bảo hiểm đầy đủ chi trả ở Maine và sự thay đổi giá
thuốc được bảo hiểm đầy đủ ở các tiểu bang so sánh khác.28
Giả định quan trọng cần thiết cho việc này để xác định tác động của quy định là sự
thay đổi tỷ lệ thuận trong giá thuốc ở Maine sẽ không khác với mức thay đổi trung
bình ở các bang khác nếu quy định không được ban hành. Chúng tôi đưa ra hai loại
bằng chứng để khám phá tính hợp lý của giả định đó. Đầu tiên, chúng tôi ước tính
một nghiên cứu sự kiện cho phép giá cả ở Maine phát triển khác nhau so với các bang
khác một cách tự do trong khoảng thời gian lấy mẫu. Thứ hai, chúng tôi khám phá độ
nhạy của các ước tính của chúng tôi đối với một số tập hợp các trạng thái so sánh.
Nghiên cứu sự kiện được xây dựng trước tiên bằng cách khớp phương trình sau với dữ liệu bằng cách
sử dụng bình phương nhỏ nhất thông thường, trong đó chúng tôi tính theo số lượng đơn thuốc hàng
năm cho một loại thuốc tôi:
∑20
(4) og Pist = k {NS=TÔI}NS × {NS =k}NS + NS +nó + ist
k= 2
ở đâu {NS = k}NS là một chỉ báo nếu quan sát từ NS trong dữ liệu của chúng
tôi. Quý đầu tiên của năm 2009 là thời kỳ gốc, được chuẩn hóa bằng 0,
k hệ số chống lại thời gian.
và nghiên cứu sự kiện được xây dựng bằng cách vẽ biểu đồ ̂
Việc kiểm tra con số cho phép chúng tôi kiểm tra bất kỳ 'xu hướng trước' nào có
thể gây ra lo ngại về việc xác định và cũng để xác định chính xác thời điểm quy
định có bất kỳ tác động nào. Điều này đặc biệt quan trọng vì quy định được viết
ra có hiệu lực sớm nhất trong hai ngày: 1) ngày bắt đầu của hợp đồng mới đầu
tiên sau tháng 7 năm 2010 và 2) tháng 7 năm 2011.
Hình 2 hiển thị các ước tính về tác động của quy định AWP của Maine đối với
giá cả trong khoảng thời gian ba năm và sáu tháng sau khi luật được ban hành.
Biểu đồ thu được bằng cách ước lượng Phương trình 4 và vẽ đồ thị ước lượng
k'NS. Hình 3 và 4 hiển thị các ước tính được tạo ra bằng cách ước tính riêng Công
thức 4 cho thuốc gốc và thuốc có nhãn hiệu, tương ứng.

Hình 2. Đầu tiên, trước khi ban hành luật Maine, xu hướng giá dược
phẩm trả cho các hiệu thuốc ở Maine trung bình không khác mấy so với
các bang khác. Giá cả tương đối ở Maine cũng ổn định trong sáu tháng
đầu tiên sau khi luật được ban hành, tăng mạnh vào tháng 1 năm 2011,
sau đó giảm vào năm 2012, tất cả
28 Trong công việc sơ bộ, chúng tôi đã khám phá bằng cách sử dụng những người tự bảo hiểm ở Maine như
một nhóm so sánh cũng như những người tự bảo hiểm ở các tiểu bang để xây dựng sự khác biệt về sự khác biệt
trong các công cụ ước tính sự khác biệt. Mặc dù điều này tạo ra các kết quả tương tự về chất lượng, nhưng chúng
có quy mô lớn hơn nhiều và được thúc đẩy chủ yếu bởi sự giảm giá của các gói tự bảo hiểm ở Maine đồng thời với
việc thông qua quy định AWP. Chúng tôi cho rằng điều này phù hợp với sự thay đổi về loại gói (mạng hẹp so với
mạng đầy đủ) hơn là sự thay đổi về giá của cùng một sản phẩm bảo hiểm. Vì lý do này, chúng tôi không báo cáo
những kết quả này, nhưng chúng có sẵn theo yêu cầu.
Hình 2
Nghiên cứu sự kiện về tất cả các loại thuốc: Maine so với Tất cả các tiểu bang khác
Ghi chú: Giá nhật ký của một loại thuốc được hồi quy dựa trên tác dụng cố định của trạng thái, tác
dụng cố định năm / quý tương tác với tác dụng cố định của thuốc và tác dụng cố định năm / quý
tương tác với biến giả Maine, tính trọng số theo số lượng đơn thuốc hàng năm. Biểu đồ chứa ước
tính OLS của các hệ số trên các tương tác của chỉ báo Maine / năm / quý và khoảng tin cậy 95%
tương ứng của chúng. Các hệ số đã được chuẩn hóa để ảnh hưởng đến chỉ báo Maine / 2009 / Q1
bằng không. Dữ liệu giá được sử dụng trong hồi quy được tổng hợp theo cấp tiểu bang / quý /
thuốc và được lấy từ tuyên bố của các thành viên của các chương trình thuốc theo toa được bảo
hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng tiểu bang ngoại trừ Hawaii cho mỗi quý từ năm 2009 đến
năm 2013. [Hình màu có thể xem tạiwileyonlinelibrary.com]
được đánh giá so với giá của các trạng thái so sánh. Hình 3 cho thấy mô hình này
được khuếch đại đối với thuốc gốc, trong khi Hình 4 cho thấy giá thuốc có nhãn
hiệu giảm nhẹ.
Chúng tôi định lượng mức độ tăng giá và thực hiện suy luận bằng cách ước lượng
Phương trình 3. Dựa trên kết quả của nghiên cứu sự kiện, chúng tôi xác định
ostNS trong Phương trình 3 bằng một bắt đầu vào quý đầu tiên của năm
2011 và bằng 0 trước đó. Kết quả được trình bày trong Bảng II. Bảng A chứa
kết quả cho tất cả các loại thuốc, Bảng B cho thuốc gốc và Bảng C cho thuốc
có nhãn hiệu. Tác động giá ước tính của luật AWP của Maine thay đổi đáng
kể đối với tất cả các mẫu thuốc và thuốc gốc tùy thuộc vào việc các quan sát
có được tính theo đơn thuốc hay không. Ví dụ: đối với tất cả các mẫu thuốc,
tác động về giá ước tính của luật AWP về cơ bản bằng 0 không tính trọng số
khi sử dụng tất cả các bang của Hoa Kỳ trong nhóm so sánh (cột 1-3 trong
hàng đầu tiên của Bảng A). Ngược lại, khi tính theo số lượng đơn thuốc được
kê cho một loại thuốc, thì tác động giá ước tính là cả
Hình 3
Nghiên cứu sự kiện về thuốc gốc: Maine so với Tất cả các bang khác
tương tác với biến giả Maine, tính trọng số theo số lượng đơn thuốc hàng năm. Biểu đồ chứa ước
tính OLS của các hệ số trên các tương tác của chỉ báo Maine / năm / quý và khoảng tin cậy 95%
tương ứng của chúng. Các hệ số đã được chuẩn hóa để ảnh hưởng đến chỉ báo Maine / 2009 / Q1
bằng không. Dữ liệu giá được sử dụng trong hồi quy được tổng hợp theo cấp tiểu bang / quý /
thuốc và được lấy từ tuyên bố của các thành viên của các chương trình thuốc theo toa được bảo
hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng tiểu bang ngoại trừ Hawaii cho mỗi quý từ năm 2009 đến
năm 2013. [Hình màu có thể xem tạiwileyonlinelibrary.com]
có ý nghĩa về mặt kinh tế và thống kê. Cột 1 cho thấy giá ở Maine tăng
khoảng 4,7% so với các bang khác. Sự khác biệt trong ước tính chênh lệch
giảm nhẹ xuống còn 3,4% sau khi các đối chứng được thêm vào và tăng lên
4,1% sau khi các quan sát từ năm 2010 bị loại bỏ khỏi mẫu ước tính, như dự
kiến cho nghiên cứu sự kiện trong Hình 2.29 Các cột 1-3 trong Bảng B hiển
thị một mẫu tương tự cho một mẫu chỉ bao gồm thuốc gốc. Cuối cùng, bằng
cách so sánh kết quả từ mẫu có nhãn hiệu (Bảng C) và mẫu chung, chúng tôi
thấy rằng tác động của luật AWP tập trung vào thuốc gốc và giá thuốc chung
đã tăng khoảng 4 - 6%. Các loại thuốc có thương hiệu dường như đã giảm
giá một chút, khoảng 2,5%, và có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, những ước tính
này dường như không bị ảnh hưởng bởi trọng số.
29 Bởi vì việc bao gồm các kiểm soát ảnh hưởng đến ước tính của chúng tôi, chúng tôi bao gồm các kiểm soát này trong tất
cả các hồi quy tiếp theo.
hinh 4
Nghiên cứu sự kiện về thuốc có nhãn hiệu: Maine so với Tất cả các bang khác
tương tác với biến giả Maine, trọng số theo số lượng đơn thuốc hàng năm của thuốc. Biểu đồ
chứa ước tính OLS của các hệ số trên các tương tác của chỉ báo Maine / năm / quý và khoảng tin
cậy 95% tương ứng của chúng. Các hệ số đã được chuẩn hóa để ảnh hưởng đến chỉ báo Maine /
2009 / Q1 bằng không. Dữ liệu giá được sử dụng trong hồi quy được tổng hợp theo cấp tiểu
bang / quý / thuốc và được lấy từ tuyên bố của các thành viên của các chương trình thuốc theo toa
được bảo hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng tiểu bang ngoại trừ Hawaii cho mỗi quý từ năm
2009 đến năm 2013. [Hình màu có thể xem tạiwileyonlinelibrary.com]
Trong cột 4-6 của Bảng II, chúng tôi khám phá mức độ nhạy cảm của sự khác
biệt trong ước tính chênh lệch với ba nhóm so sánh khác: các bang có quy định
AWP, các bang không có quy định AWP và các bang khác từ Đông Bắc.30 Các ước
tính cho tất cả các mẫu thuốc và thuốc gốc là tương tự nhau khi các tiểu bang có
và không có quy định AWP được sử dụng làm nhóm so sánh (cột 4 và 5), tuy
nhiên, chúng tăng hơn gấp đôi khi sử dụng các tiểu bang Đông Bắc làm đối
chứng (cột 6) . Ngược lại, kết quả đối với các loại thuốc có nhãn hiệu phần lớn
không bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn nhóm so sánh.
Kết quả trong Bảng II cho thấy tác động ước tính của luật AWP đối với
giá thuốc thay đổi đáng kể theo loại thuốc. Thuốc generic tăng giá đáng
kể về mặt kinh tế, trong khi thuốc có nhãn hiệu giảm nhẹ. Hơn nữa,
bằng cách so sánh các kết quả có trọng số và không có trọng số cho
30 Các bang này bao gồm New Hampshire, Vermont, Massachusetts, Connecticut, Rhode Island
và New York.
NScó thể ii
NSsự khác biệt trong NStôi khác biệt ekích thích của NSAnh ta ehoàn hảo của awp trên Pcuộc đua
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Bảng A: Tất cả các loại thuốc không có trọng lượng
{NS = TÔI}NS 0,008 - 0,003 - 0,001 - 0,002 0,001 0,028
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,005) (0,006) (0,006) (0,006) (0,006) (0,007)
Đơn thuốc có trọng số

{NS=TÔI}NS 0,047 0,034 0,041 0,041 0,036 0,103
{NS ≥Quý 1 năm 2011}NS (0,012) (0,013) (0,014) (0,014) (0,013) (0,017)
Ám ảnh 1.565.437 1.565.437 1.248.438 857.323 738.740 195.827
Bảng B: Thuốc Generic Không trọng lượng
{NS = TÔI}NS 0,025 0,008 0,012 0,013 0,012 0,062
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,008) (0,009) (0,010) (0,010) (0,009) (0,011)

{NS = TÔI}NS 0,061 0,045 0,053 0,051 0,048 0,135
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,015) (0,016) (0,018) (0,017) (0,016) (0,020)
Ám ảnh 873.250 873.250 700.469 480.014 411.452 113.618
Bảng C: Thuốc có Thương hiệu Không được phân bổ
{NS = TÔI}NS - 0,021 - 0,025 - 0,024 - 0,029 - 0,020 - 0,031
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,005) (0,005) (0,007) (0,006) (0,005) (0,006)

{NS = TÔI}NS - 0,022 - 0,025 - 0,026 - 0,025 - 0,024 - 0,029
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,004) (0,005) (0,006) (0,006) (0,004) (0,006)
Ám ảnh 692.187 692.187 547.969 377.309 327.288 82.209
Thuốc bao gồm 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu
Các tiểu bang kiểm soát Tất cả các tiểu bang Tất cả các tiểu bang Tất cả các tiểu bang Các quốc gia AWP Không phải AWP NE Hoa Kỳ
Những trạng thái
Hiệp biến Không đúng đúng đúng đúng đúng

Bỏ năm 2010 Không Không đúng Không Không Không
Ghi chú: Biến phụ thuộc là giá nhật ký của thuốc trong một phần tư tiểu bang. Tất cả các hồi quy bao gồm các hiệu ứng cố
định trạng thái và các hiệu ứng cố định năm / quý tương tác với các hiệu ứng cố định của thuốc. Dữ liệu được sử dụng để lấy
các ước tính này đến từ các yêu cầu kê đơn thuốc từ các thành viên của các chương trình được bảo hiểm đầy đủ cư trú tại
Quận Columbia và tất cả 50 tiểu bang ngoại trừ Hawaii từ năm 2009 đến năm 2013, ngoại trừ những điều được trình bày
trong cột thứ ba của mỗi bảng loại trừ các quan sát từ năm 2010. Các biến số bao gồm phần dân số tiểu bang từ 60 tuổi trở
lên, tỷ lệ nghèo, tỷ lệ nghèo ở trẻ em, thu nhập bán lẻ trung bình hàng tuần của nhân viên dược và thu nhập. Có 27 tiểu bang
có quy định AWP hoặc FOC nhắm mục tiêu đến các hiệu thuốc và 22 tiểu bang không có quy định. Các bang phía đông bắc
bao gồm Connecticut, New Hampshire, New York, Massachusetts, Đảo Rhode và Vermont. Các lỗi tiêu chuẩn được nhóm
theo loại thuốc nằm trong ngoặc đơn.
thuốc gốc, chúng tôi thấy rằng các loại thuốc được tiêu thụ tương đối thường xuyên bị tăng
giá nhiều hơn so với các loại thuốc được kê đơn không thường xuyên. Để khám phá sự khác
biệt này, chúng tôi đã ước tính riêng Công thức 3 cho 50, 100, 250, 500,
NScó thể iii

NSsự nhạy cảm với nTháng mười một của NSrUgs vào NSPhong phú
(1) (2) (3) (4) (5)
Bảng A: Tất cả các loại thuốc không có trọng lượng
{NS = TÔI}NS 0,025 0,022 0,003 - 0,004 - 0,003
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,019) (0,014) (0,009) (0,007) (0,006)

{NS = TÔI}NS 0,058 0,055 0,041 0,035 0,034
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,025) (0,020) (0,016) (0,014) (0,013)
Ám ảnh 98,712 195.744 474.676 897,771 1.565.437
Bảng B: Thuốc Generic Không trọng lượng
{NS = TÔI}NS 0,083 0,072 0,033 0,017 0,008
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,035) (0,025) (0,017) (0,012) (0,009)

{NS = TÔI}NS 0,079 0,075 0,056 0,047 0,045
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,032) (0,026) (0,020) (0,017) (0,016)
Ám ảnh 49,956 99.567 245.212 476.548 873.250
Bảng A: Thuốc được gắn nhãn hiệu Un weighted
{NS = TÔI}NS - 0,032 - 0,027 - 0,028 - 0,030 - 0,025
{NS ≥Quý 1 năm 2011}NS (0,009) (0,008) (0,006) (0,005) (0,005)

{NS=TÔI}NS - 0,023 - 0,022 - 0,024 - 0,026 - 0,025
{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,008) (0,007) (0,005) (0,005) (0,005)
Ám ảnh 48.756 96.177 229.464 421.223 692.187
Thuốc bao gồm 50 hàng đầu 100 đầu 250 hàng đầu 500 hàng đầu 1000 hàng đầu
Hiệp biến đúng đúng đúng đúng đúng

Ghi chú: Biến phụ thuộc là giá nhật ký của thuốc trong một phần tư tiểu bang. Tất cả các hồi quy bao gồm các hiệu ứng cố
định trạng thái và các hiệu ứng cố định năm / quý tương tác với các hiệu ứng cố định của thuốc. Dữ liệu được sử dụng để lấy
các ước tính này đến từ các yêu cầu mua thuốc theo toa của các thành viên của các chương trình được bảo hiểm đầy đủ cư
trú tại Quận Columbia và tất cả 50 tiểu bang ngoại trừ Hawaii từ năm 2009 đến năm 2013. Các biến số bao gồm phần dân số
của tiểu bang từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ nghèo, tỷ lệ nghèo ở trẻ em, thu nhập bán lẻ trung bình hàng tuần của nhân viên dược
và thu nhập. Các lỗi tiêu chuẩn được nhóm theo loại thuốc nằm trong ngoặc đơn.
và 1.000 loại thuốc được kê đơn thường xuyên nhất.31 Kết quả hiển thị trong
Bảng III. Trong Bảng 2, chúng tôi thấy rằng ảnh hưởng ước tính của luật
AWP đối với giá thuốc gốc dường như không bị ảnh hưởng bởi việc tính
trọng số cho một mẫu bao gồm 50 hoặc 100 loại thuốc được kê đơn thường
xuyên nhất (cột 1 và 2), với giá ước tính tăng từ 7,5 đến 8%. Tuy nhiên, khi
31 50, 100, 250, 500 và 1.000 thuốc hàng đầu chiếm khoảng 41%, 58%, 80%, 93% và 99%
các đơn thuốc gốc và 47%, 64%, 85%, 95% và 99 % đơn thuốc có thương hiệu cho thuốc
uống trong mẫu của chúng tôi.
mẫu bắt đầu bao gồm các loại thuốc gốc ít được kê đơn thường xuyên hơn, các
kết quả có trọng số và không có trọng số khác nhau. Ví dụ, mẫu bao gồm 250
loại thuốc được kê đơn thường xuyên nhất, tác động ước tính không gia quyền
của luật giảm xuống 3,3% trong khi ước tính có trọng số là khoảng 5,6%. Một lần
nữa, kết quả đối với thuốc có nhãn hiệu (Bảng C) dường như không liên quan
đến mức độ phổ biến tương đối của thuốc. Bởi vì các hiệu thuốc được thanh toán
cho mỗi đơn thuốc mà họ mua, chúng tôi cho rằng kết quả từ hồi quy có trọng
số đo lường tác động giá của luật AWP của Maine lên giá của đơn thuốc điển
hình mà người tiêu dùng mua hơn là những loại thuốc có trọng số như nhau.
Tiếp theo, chúng tôi sẽ xem xét các điều kiện cung và cầu khác nhau mà
các nhà thuốc phải đối mặt có thể ảnh hưởng như thế nào đến cách thức mà
luật AWP của Maine ảnh hưởng đến giá thuốc. Có thể là trước khi luật AWP
của Maine được thông qua, các hiệu thuốc ở nông thôn và thành thị phải đối
mặt với các điều kiện cạnh tranh khác nhau. Ví dụ, các hiệu thuốc ở vùng
nông thôn biệt lập có thể yêu cầu các công ty bảo hiểm bồi hoàn cao hơn so
với các hiệu thuốc ở các khu vực thành thị đông dân cư hơn (và có lẽ là cạnh
tranh hơn). Để khám phá khả năng này, trước tiên chúng tôi so sánh giá
thuốc ở các vùng tương đối nông thôn (không thuộc CBSA) thay đổi như thế
nào so với các vùng thành thị hơn (CBSA) sau khi luật AWP của Maine được
thông qua.32 Cụ thể, đối với mỗi tiểu bang / quý, chúng tôi đã tính toán giá
của từng loại thuốc cho các khu vực CBSA và không thuộc CBSA.33 Sau đó,
chúng tôi ước tính một biến thể của Công thức 3 cũng bao gồm các tương
tác của tất cả các biến kiểm soát với một chỉ báo xem giá có tương ứng với
một biến không CBSA hay không. Những tương tác này cho phép giá thuốc
thay đổi linh hoạt giữa môi trường nông thôn và thành thị. Kết quả được thể
hiện trong đặc điểm kỹ thuật (1) của Bảng IV được ước tính riêng cho tất cả
các loại thuốc, thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc. Kết quả cho thấy khi không
tính tỷ trọng, giá ở các khu vực không thuộc CBSA ở Maine tăng thêm
khoảng 2% so với các khu vực CBSA đối với cả thuốc có nhãn hiệu và thuốc
gốc. Tuy nhiên, khi tính trọng lượng theo đơn thuốc, tác dụng ước tính thay
đổi có dấu hiệu và trở nên không đáng kể về mặt thống kê. Do đó, mặc dù
việc chỉ định khu vực nông thôn và thành thị của chúng ta còn thô thiển,
Nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng các cửa hàng thuốc có thể tính phí cao
hơn đối với các loại thuốc điều trị bệnh cấp tính so với các bệnh mãn tính, có lẽ là do
người tiêu dùng có nhiều khả năng tìm kiếm các loại thuốc điều trị mãn tính hơn.
32 HCCI báo cáo vị trí của thành viên ở mức độ tổng hợp cao để đảm bảo tính ẩn danh của thành viên.
Khu vực địa lý tốt nhất được báo cáo trong dữ liệu HCCI là Khu vực thống kê dựa trên cốt lõi (CBSA). Nếu
một thành viên không sống trong CBSA hoặc sống trong CBSA với quá ít thành viên khác, họ được báo
cáo là không sống trong CBSA.
33 Bởi vì không phải tất cả các loại thuốc (đặc biệt là các loại thuốc không thường xuyên được kê đơn) đều được
quan sát thấy ở cả CBSA và không phải CBSA trong một tiểu bang / quý nên số lượng quan sát không tăng gấp đôi
khi thay đổi đơn vị quan sát thành CBSA / Thuốc / Tiểu bang / Quý.
NScó thể iv
NSkhác biệt tôimpact của awp law on NSkhông giống nhau NSypes của NSrUgs anD ntrên-cbsa rcái tôi
Tất cả các loại thuốc Thuốc có nhãn hiệu Thuốc gốc
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (3)
Bảng A: Không trọng lượng
{NS = TÔI}NS - 0,006 - 0,003 - 0,032 - 0,026 0,006 0,010 0,009
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,006) (0,006) (0,005) (0,006) (0,010) (0,010) (0,010)
{NS = TÔI}NS 0,019 0,017 0,018
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,006) (0,009) (0,008)
× {Nếu không phải CBSA}NS
{NS = TÔI}NS - 0,000 0,014 - 0,011
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,015) (0,019) (0,021)
× {Nếu Antiinfective}tôi
{NS = TÔI}NS - 0,015

× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,020)
× {If Sole-Sourced}tôi
NScó thể iv (continUeD)
28
Tất cả các loại thuốc Thuốc có nhãn hiệu Thuốc gốc
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (3)
Bảng B: Kê đơn có trọng số

{NS = TÔI}NS 0,043 0,032 - 0,022 - 0,022 0,055 0,047 0,049
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,014) (0,015) (0,005) (0,005) (0,017) (0,019) (0,017)
{NS = TÔI}NS - 0,006 - 0,001 - 0,008
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,008) (0,006) (0,011)
× {Nếu không phải CBSA}NS
{NS = TÔI}NS 0,015 0,061 - 0,004
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,027) (0,029) (0,030)
× {Nếu Antiinfective}tôi
{NS = TÔI}NS - 0,077
× {NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,023)
× {If Sole-Sourced}tôi
Thuốc bao gồm 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu 1000 hàng đầu
Hiệp biến đúng đúng đúng đúng đúng đúng đúng

DANIEL HOSKEN, DAVID SCHMIDT VÀ MATTHEW C. WEINBERG
Ám ảnh 2.492.992 1.565.437 1.018.082 692.187 1.474.910 873.250 873.250
Ghi chú: Biến phụ thuộc là giá log của thuốc. Đơn vị quan sát là thuốc / trạng thái / chỉ số CBSA / quý đối với cột 1, 3 và 5. Đơn vị quan sát là thuốc / trạng thái / quý đối với cột 2, 4, 6 và 7. Các hồi quy này
kiểm tra xem tác động của luật AWP khác nhau ở các khu vực không thuộc CBSA và đối với các loại thuốc khác nhau (thuốc chống nhiễm trùng và thuốc gốc có nguồn gốc duy nhất). Tất cả các phép hồi
quy bao gồm hiệu ứng cố định trạng thái, hiệu ứng cố định năm / quý tương tác với hiệu ứng cố định thuốc và hiệp biến. Tất cả các biến kiểm soát được bao gồm trong hồi quy đều được tương tác hoàn
toàn với một chỉ báo cho biến quan tâm trong hồi quy (Non-CBSA, Anti-Infective, Sole-Sourced). Các biến số bao gồm phần dân số tiểu bang từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ nghèo, tỷ lệ nghèo ở trẻ em, thu nhập
bán lẻ trung bình hàng tuần của nhân viên hiệu thuốc, và thu nhập. Dữ liệu được sử dụng để lấy các ước tính này đến từ các yêu cầu mua thuốc theo toa của các thành viên của các chương trình được bảo
hiểm đầy đủ cư trú tại Quận Columbia và tất cả 50 tiểu bang ngoại trừ Hawaii từ năm 2009 đến năm 2013. Các lỗi tiêu chuẩn được nhóm theo loại thuốc nằm trong ngoặc đơn.
điều kiện (Sorensen [2000]). Nếu các hiệu thuốc ở Maine tính các mức đánh giá khác nhau
cho các loại thuốc điều trị mãn tính và cấp tính trước khi luật được thông qua, thì có thể việc
thông qua luật AWP của Maine có thể ảnh hưởng khác nhau đến các loại thuốc này. Để
khám phá khả năng này, chúng tôi xem xét luật AWP ảnh hưởng như thế nào đến giá thuốc
chống nhiễm trùng (thường là thuốc kháng sinh được kê đơn để điều trị nhiễm trùng) so
với các loại thuốc khác.34 Để đo lường tác động khác biệt này, chúng tôi ước tính một biến
thể của Công thức 3 cũng bao gồm các biến kiểm soát tương tác với một chỉ báo cho một
loại thuốc là thuốc chống nhiễm trùng, cho phép hành vi định giá của thuốc chống nhiễm
trùng và các loại thuốc khác khác nhau ở các trạng thái kiểm soát.35 Các kết quả xuất hiện
trong đặc điểm kỹ thuật (2) của Bảng IV được ước tính riêng cho tất cả các loại thuốc, thuốc
có nhãn hiệu và thuốc gốc. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt đáng kể trong
các kết quả không có trọng số (Bảng A), thuốc chống nhiễm trùng có nhãn hiệu tăng giá so
với các loại thuốc có nhãn hiệu khác khoảng 6%. Điều thú vị là tác động thực của luật AWP
đối với thuốc chống nhiễm trùng có nhãn hiệu là khoảng 4% (0,06 - 0,022), rất giống với tác
động ước tính của thuốc generic (khoảng 4,5%).
Cuối cùng, chúng tôi kiểm tra xem các điều kiện cung cấp mà các nhà thuốc phải đối mặt
có thể ảnh hưởng như thế nào đến việc luật AWP ảnh hưởng đến giá thuốc thông thường
hay không. Số lượng các nhà sản xuất sản xuất các loại thuốc gốc khác nhau về cơ bản khác
nhau. Ví dụ, Berndt, Conti và Murphy [2017] báo cáo rằng khoảng 25% thuốc được sản xuất
bởi năm nhà sản xuất trở lên, trong khi 25% thuốc gốc được sản xuất bởi một nhà sản xuất
duy nhất. Sau đây, chúng tôi kiểm tra xem giá thuốc do một nhà sản xuất sản xuất có thay
đổi khác sau khi luật AWP của Maine được thông qua hay không so với giá thuốc do nhiều
nhà sản xuất sản xuất. Chúng tôi xác định một loại thuốc gốc có nguồn gốc duy nhấttôi như
một sản phẩm (dạng bào chế / hóa chất / cường độ / loại trị liệu) mà chỉ có một công ty
chung chung duy nhất bán nó tại một thời điểm.36 Một lần nữa, để cho phép giá cả thay đổi
linh hoạt đối với các loại thuốc duy nhất và đa nguồn cung cấp, chúng tôi hoàn toàn tương
tác một chỉ báo đa nguồn với các biến kiểm soát trong Công thức 3. Kết quả từ hồi quy này
được thể hiện trong đặc điểm kỹ thuật (3) của Bảng IV. Kết quả cho thấy giá thuốc generic
có nguồn gốc duy nhất giảm sau khi luật AWP được thông qua, mặc dù ảnh hưởng chỉ có ý
nghĩa thống kê khi tính theo đơn thuốc (Bảng B). Điều thú vị là tác động ước tính của luật
AWP của Maine đối với thuốc gốc có nguồn gốc rất giống với thuốc có nhãn hiệu (−.077 +
.049 = −.028). Bởi vì thuốc gốc có nguồn gốc duy nhất phải đối mặt với các điều kiện thị
trường tương tự như thuốc có nhãn hiệu
34 Thuốc chống nhiễm trùng bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm và thuốc kháng vi-rút được sử dụng để điều trị
nhiễm trùng và thường được sử dụng trong một khoảng thời gian nhất định. Ví dụ, hầu hết các đơn thuốc kháng sinh có thời
hạn từ mười bốn ngày trở xuống.https://www.healthline.com/health/how-do-antibiotics-work#length-oftime (truy cập lần
cuối 26/7/2019).
35 Cụ thể, chúng tôi tương tác các chỉ số trạng thái và các biến kiểm soát nhân khẩu học với chỉ số chống nhiễm
trùng. Bởi vì không có sự thay đổi nào trong một loại thuốc về tình trạng chống nhiễm trùng của nó, nên không
cần phải tương tác giữa chất chỉ thị chống nhiễm trùng với các chất chỉ thị của thuốc / thời gian (nó).
36 Cụ thể, đối với mỗi loại thuốc gốc trong mẫu ước tính của chúng tôi, chúng tôi xác định xem tại một thời điểm
chỉ có một nhãn hiệu duy nhất được liên kết với một loại thuốc hay không. Trong hầu hết các trường hợp, người
ghi nhãn là nhà sản xuất thuốc; tuy nhiên, trong một số trường hợp, công ty dán nhãn có thể là công ty bán lại
thuốc do nhà sản xuất khác sản xuất. Do đó, có thể chúng tôi đang định giá thấp hơn phần nhỏ thuốc gốc có
nguồn gốc duy nhất trong mẫu của chúng tôi.
thuốc (chỉ có một công ty bán sản phẩm đó), không có gì ngạc nhiên khi cả hai loại thuốc
đều bị ảnh hưởng tương tự bởi luật AWP của Maine.37
V (ii). Mô hình điều khiển tổng hợp
Sự khác biệt trong công cụ ước tính chênh lệch chỉ không thiên vị nếu
giá ở các trạng thái so sánh phát triển như giá ở Maine sẽ có trong thế
giới ngược thực nơi Maine không ban hành luật AWP. Mối quan tâm là
các nhóm trạng thái so sánh khác nhau mà chúng tôi đã xem xét có thể
không thỏa mãn giả định này. Mặc dù kết quả của chúng tôi rất chắc
chắn về mặt chất lượng trên bốn nhóm trạng thái mà chúng tôi đã xem
xét, nhưng ước tính cho thuốc gốc thay đổi theo hệ số ba tùy thuộc vào
trạng thái so sánh nào được sử dụng và hơn nữa, có thể không có nhóm
nào trong số các nhóm so sánh có giá trị. Cụ thể, trong khi nghiên cứu
sự kiện trong Hình 3 cho thấy rằng nếu có thì giá cả ở Maine chỉ tăng
nhẹ so với phần còn lại của Hoa Kỳ trong những năm trước khi có quy
định,
Để giải quyết những thách thức này tốt nhất có thể, chúng tôi thực hiện phương
pháp tiếp cận theo hướng dữ liệu để chọn một nhóm so sánh bằng cách sử dụng
phương pháp kiểm soát tổng hợp được đề xuất bởi Abadie, Diamond và Hainmueller
[2010]. Thay vì cố gắng kiểm soát các cú sốc thời gian thông thường bằng cách sử
dụng một tập hợp các trạng thái so sánh được xác định trước, phương pháp kiểm
soát tổng hợp sử dụng một tập hợp con các trạng thái so sánh tiềm năng giống với
Maine về đồng biến có khả năng xác định giá thuốc kê đơn và giá thuốc kê đơn thực
tế trước đó để ban hành các quy định. Chúng tôi sử dụng giá trong hai quý đầu năm
2009 và 2010, tỷ lệ dân số trên 60 tuổi, dân số tiểu bang và thu nhập bình quân đầu
người để xây dựng Maine 'tổng hợp'.
Phương pháp kiểm soát tổng hợp được phát triển để đo lường hiệu quả điều trị trên một
biến kết quả duy nhất. Luật AWP của Maine có thể ảnh hưởng đến từng giá thuốc chung và
có nhãn hiệu mà chúng tôi nghiên cứu. Do đó, để thực hiện phương pháp kiểm soát tổng
hợp, trước tiên chúng ta phải xây dựng một biện pháp giá tổng hợp duy nhất thay đổi theo
từng tiểu bang và từng quý. Chúng tôi thực hiện điều này bằng cách xây dựng chỉ số giá từ
dữ liệu cơ bản trong đó quan sát là thuốc, tiểu bang, quý. Chỉ mục được xây dựng bằng
cách điều chỉnh phương trình sau với dữ liệu bằng cách sử dụng OLS:
37 Khoản hoàn trả mà các hiệu thuốc nhận được để phân phối thuốc gốc có nguồn gốc duy nhất
thường được quy định là tương tự với thuốc có nhãn hiệu và khác với thuốc gốc đa nguồn. Ví dụ:
quyết định của tòa án trong vụ kiện của bang Mississippi chống lại nhà sản xuất thuốc Sandoz, tòa
án lưu ý rằng khoản hoàn trả cho các hiệu thuốc theo chương trình Medicaid của bang được xác
định bằng: '(1) mức thấp hơn của AWP [Giá bán buôn trung bình] trừ đi mười hai phần trăm hoặc
Chi phí mua bán buôn (WAC) cộng với chín phần trăm đối với thuốc có tên thương hiệu và thuốc
gốc đơn nguồn, và (2) AWP [Giá bán buôn trung bình] trừ hai mươi lăm phần trăm đối với thuốc
gốc đa nguồn. ' Xem TRONG LẠI: MISSISSIPPI MEDICAID DƯỢC PHẨM HÀNG KHÔNG CÓ GIÁ BÁN
LẺ: Sandoz, Inc. và Bang Mississippi. Số 2012-CA-01610-SCT. Quyết định: ngày 29 tháng 10 năm
2015,https://caselaw.findlaw.com/ ms-Supreme-court / 1717055.html.
Hình 5
Khoảng cách về chỉ số giá tất cả thuốc giữa Maine và Maine tổng hợp
Ghi chú: Biểu đồ chứa sự khác biệt giữa chỉ số giá log ước tính ở Maine và Maine tổng hợp
được in đậm và sự khác biệt giữa chỉ số giá log và so sánh tổng hợp cho 47 thử nghiệm giả
dược, tương ứng với những trạng thái không thông qua quy định AWP trong thời kỳ mẫu.
Các ước tính dựa trên dữ liệu giá được rút ra từ các yêu cầu mua thuốc theo toa của các
thành viên của các yêu cầu mua thuốc được bảo hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng
tiểu bang ngoại trừ Hawaii, Kentucky và Bắc Carolina cho mỗi quý từ năm 2009 đến năm
2013. [Hình màu có thể là đã xem tạiwileyonlinelibrary.com]
(5) og Pist = Là + NS + ist
ở đâu tôi chỉ số thuốc, NS trạng thái, và NS phần tư. Là là một trạng thái thuốc cụ thể được cố định
hiệu ứng và NS là một hiệu ứng cố định cụ thể theo thời gian trạng thái, được thực hiện bằng cách
bao gồm một biến chỉ số riêng biệt cho từng trạng thái / khoảng thời gian trong dữ liệu ngoại trừ
cho quý đầu tiên của năm 2009, được chuẩn hóa bằng không. Chúng tôi sử dụng ước tính
NS như chỉ số giá thuốc ở trạng thái NS trong khoảng thời gian NS. Để đảm bảo rằng các chỉ số
ước tính theo thời gian của tiểu bang có thể so sánh được giữa các tiểu bang tại một thời điểm,
chúng tôi giới hạn nhóm thuốc được đưa vào ước tính của Phương trình 5 đối với những thuốc
được quan sát ở tất cả các tiểu bang trong một quý nhất định.38 Chúng tôi ước tính mức giá này
38 Vì các loại thuốc được kê đơn thường xuyên thường không được quan sát ở một số tiểu bang trong một quý
nhất định, chúng tôi cũng giới hạn nhóm thuốc được sử dụng để ước tính Phương trình 5 là 250 loại thuốc có nhãn
hiệu và thuốc gốc được kê đơn thường xuyên nhất. Hạn chế này làm giảm các loại thuốc tương đối không được ưa
chuộng: mỗi năm, số thuốc được kê đơn lần lượt chiếm ít nhất 80% và 85% số đơn thuốc gốc và thuốc có nhãn
hiệu.
Hình 6
Chỉ số giá thuốc có thương hiệu Chênh lệch giữa Maine và Maine tổng hợp
Ghi chú: Biểu đồ chứa sự khác biệt giữa chỉ số giá log ước tính ở Maine và Maine tổng hợp
được in đậm và sự khác biệt giữa chỉ số giá log và so sánh tổng hợp cho 47 thử nghiệm giả
dược, tương ứng với những trạng thái không thông qua quy định AWP trong thời kỳ mẫu.
Các ước tính dựa trên dữ liệu giá được rút ra từ các yêu cầu mua thuốc theo toa của các
thành viên của chương trình thuốc được bảo hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng tiểu
bang ngoại trừ Hawaii, Kentucky và Bắc Carolina cho mỗi quý từ năm 2009 đến năm 2013.
[Hình màu có thể là đã xem tạiwileyonlinelibrary.com]
chỉ số riêng cho tất cả các loại thuốc, thuốc gốc và thuốc có nhãn hiệu và quan
sát trọng lượng theo số lượng đơn thuốc được kê cho loại thuốc đó trong mẫu
trong một quý nhất định.39,40
Trước tiên, chúng tôi sử dụng kiểm soát tổng hợp để cung cấp bằng chứng đồ
họa về tác động của quy định bằng cách vẽ biểu đồ chênh lệch giữa chỉ số giá ở
Maine và ở Maine tổng hợp cho mỗi quý trong mẫu của chúng tôi. Sau đó, chúng
tôi ước tính tác động của quy định bằng cách tính toán chênh lệch trung bình
giữa Maine và Maine tổng hợp sau khi luật có hiệu lực.
39 Chúng tôi cũng đã ước tính mô hình kiểm soát tổng hợp bằng cách sử dụng một chỉ số được tính
toán không có trọng số và tìm ra các kết quả tương tự về mặt chất lượng. Xem Hình A.1-A.3 (tương tự với
Hình 5–7 sử dụng chỉ số trọng số) trong phụ lục trực tuyến có sẵn trên trang web biên tập của Tạp chí.
40 Để xem xét tầm quan trọng của việc tổng hợp này, chúng tôi đã ước tính mô hình chênh lệch
chênh lệch sử dụng chỉ số giá. Tác động giá ước tính của luật AWP của Maine đối với tất cả các
mẫu thuốc và thuốc gốc lớn hơn khoảng 1,5% so với ước tính với dữ liệu mức thuốc (so sánh các
kết quả có trọng số từ Bảng III cột 3 với các kết quả trong Phụ lục Bảng B.1, có trên trang web
biên tập của Tạp chí). Ngoài ra, khi sử dụng chỉ số giá, giá thuốc có nhãn hiệu dường như không bị
ảnh hưởng bởi luật AWP của Maine.
Hình 7
Chỉ số giá thuốc chung Khoảng cách giữa Maine và Maine tổng hợp
Ghi chú: Biểu đồ chứa sự khác biệt giữa chỉ số giá nhật ký ước tính ở Maine và ở Maine tổng hợp
được in đậm và sự khác biệt giữa chỉ số giá nhật ký và so sánh tổng hợp cho 47 thử nghiệm giả
dược, tương ứng với những trạng thái không thông qua quy định AWP trong thời kỳ mẫu. Các ước
tính dựa trên dữ liệu giá được rút ra từ các yêu cầu mua thuốc theo toa của các thành viên của
chương trình thuốc được bảo hiểm đầy đủ từ Quận Columbia và từng tiểu bang ngoại trừ Hawaii,
Kentucky và Bắc Carolina cho mỗi quý từ năm 2009 đến năm 2013. [Hình màu có thể là đã xem tại
wileyonlinelibrary.com]
Phụ lục Bảng C.1 và C.2 cung cấp chi tiết chính xác về cách xác định trọng
lượng và mô tả về các trọng lượng đó.41 Phụ lục Bảng C.1 chứng minh rằng đối
với mỗi thông số kỹ thuật, Maine tổng hợp và thực tế là giống nhau về các biến
được sử dụng để xây dựng trọng số và cả về các biến khác, bao gồm mức lương
bán lẻ hàng tuần trung bình và tỷ lệ nghèo chung và trẻ em. Điều này cung cấp
một số xác nhận cho phương pháp. Phụ lục Bảng C.2 liệt kê từng trạng thái nhận
được trọng lượng trong mỗi thông số kỹ thuật.
Hình 5–7 biểu thị các ước tính kiểm soát tổng hợp hàng quý về tác động của
quy định AWP của Maine đối với giá đối với tất cả các loại thuốc, thuốc gốc và
thuốc có nhãn hiệu, tương ứng. Mỗi con số vẽ đậm khoảng cách giữa chỉ số giá
cho Maine trừ đi ước tính cho Maine tổng hợp. Mỗi hình cũng hiển thị 47 ước
tính kiểm soát tổng hợp giả dược được xây dựng tương tự ở thang độ xám.42
Một ước tính giả dược đã được xây dựng cho mỗi tiểu bang bằng cách áp dụng
41 Phụ lục Bảng C.1 và C.2 xuất hiện trong phụ lục trực tuyến có trên trang web biên tập
của Tạp chí.
42 Không thể tính toán ước tính giả dược cho Kentucky và Bắc Carolina vì thuật toán
không hội tụ được.
Hình 8
Biểu đồ tần suất của các thay đổi về giá giả dược do Mô hình kiểm soát tổng hợp tạo ra:
Tất cả các loại thuốc
Ghi chú: Biểu đồ lập biểu đồ phân phối thực nghiệm của các thay đổi về giá giả dược cho 47 thử nghiệm
giả dược, tương ứng với những trạng thái không vượt qua quy định AWP trong giai đoạn mẫu của chúng
tôi. Hình này cũng biểu thị vị trí mà ước tính kiểm soát tổng hợp về sự thay đổi giá của Maine giảm xuống.
Hiệu ứng giá giả dược được định nghĩa là sự khác biệt trung bình giữa chỉ số giá nhật ký của một tiểu
bang và so sánh tổng hợp của nó sau khi luật có hiệu lực. Các ước tính dựa trên dữ liệu giá được rút ra từ
các yêu cầu mua thuốc theo toa của các thành viên của các chương trình thuốc được bảo hiểm đầy đủ từ
Quận Columbia và từng tiểu bang của Hoa Kỳ ngoại trừ Hawaii, Kentucky và Bắc Carolina cho mỗi quý từ
năm 2009 đến năm 2013. [Hình màu có thể được xem tạiwileyonlinelibrary.com]
phương pháp kiểm soát tổng hợp như thể nhà nước giả dược đã ban hành quy định thay vì
Maine. Trong mỗi trường hợp, Maine nằm trong nhóm các phép so sánh được sử dụng để
xây dựng điều khiển tổng hợp.
Hình 5 cho thấy rằng trước khi có quy định, sự khác biệt giữa Maine tổng hợp
và thực tế là ổn định, ngay cả trong những giai đoạn mà kết quả trước quy định
không được sử dụng để xây dựng nhóm so sánh. Giá ở Maine đã tăng khoảng
11% trong tháng Giêng sau khi quy định được ban hành, có thể do các hợp đồng
được thiết lập lại vào đầu năm dương lịch và sau đó giảm nhẹ vào năm 2012
nhưng vẫn cao hơn khoảng 8 đến 9% so với trước. các mức quy định. Mức tăng
giá ban đầu ở Maine vào năm 2010 là lớn bất thường, có thể thấy rõ bằng cách
so sánh mức tăng của Maine được in đậm với sự phân bổ khoảng cách trong các
trạng thái giả dược.
Hình 6 và 7 biểu thị sự khác biệt giữa thuốc kiểm soát tổng hợp và chỉ số giá ước
tính cho thuốc gốc và thuốc có nhãn hiệu, tương ứng. Nhìn chung, các ước tính kiểm
soát tổng hợp dự đoán rằng chỉ số giá của tất cả các loại thuốc đều tăng
Hình 9
Thuốc gốc
tăng 9,1%, thuốc gốc tăng 10,2% và giá thuốc có nhãn hiệu về cơ bản
không thay đổi (−0,13%).
Chúng tôi tiến hành suy luận bằng cách so sánh tác động giá ước tính của luật AWP
đối với giá thuốc của Maine với việc phân bổ tác động giá của giả dược. Đối với mỗi
tiểu bang, chúng tôi áp dụng quy trình kiểm soát tổng hợp, bao gồm Maine trong
nhóm các trạng thái được sử dụng để xây dựng kiểm soát tổng hợp giả dược. Trong
mỗi trường hợp, trọng số tối ưu được tính toán trước khi điều chỉnh và sau đó được
áp dụngbài cũ. Sau đó, chúng tôi tính toán sự thay đổi trong giá trung bình giữa một
tiểu bang và sự kiểm soát tổng hợp của nó sau khi luật có hiệu lực, và vẽ biểu đồ tần
suất của các hiệu ứng giả dược trong Hình 8–10. Mức tăng giá dự đoán của Maine lớn
hơn tất cả các hiệu ứng giả dược đối với thuốc gốc và lớn thứ hai khi xem xét tất cả
các loại thuốc. Không giống như trong phân tích mức chênh lệch tiêu chuẩn ở trên,
ảnh hưởng đến giá thuốc của Maine vẫn tồn tại trong nhiều năm sau khi luật Maine
AWP ra đời. Ngược lại, giá dự đoán thay đổi
Hình 10
Thuốc có nhãn hiệu
đối với các loại thuốc có nhãn hiệu dường như nằm giữa đợt phân phối giả dược
cho thấy rằng luật AWP không thay đổi giá thuốc có nhãn hiệu của Maine.
VI. PHẦN KẾT LUẬN
Các kế hoạch chăm sóc sức khỏe thường sử dụng các biện pháp khuyến khích tài chính, đồng
thanh toán và đồng bảo hiểm, để hướng bệnh nhân đến các nhà cung cấp hoặc liệu pháp ưu tiên
để điều trị. Khả năng hướng bệnh nhân không chỉ cung cấp cho các kế hoạch chăm sóc sức khỏe
khả năng hướng bệnh nhân đến các nhà cung cấp tương đối rẻ tiền, mà còn cung cấp cho các kế
hoạch đòn bẩy để thương lượng giá nhà cung cấp thấp hơn. Đáng ngạc nhiên là do mối quan tâm
ngày càng tăng trong việc kiểm soát chi tiêu y tế, có tương đối ít nghiên cứu kiểm tra mức độ ảnh
hưởng của các hạn chế đối với hợp đồng chọn lọc, chẳng hạn như luật của Nhà cung cấp sẵn
sàng, ảnh hưởng đến giá của nhà cung cấp.
Trong bài báo này, chúng tôi xem xét luật AWP được ban hành gần đây của Maine ảnh hưởng như thế
nào đến giá thuốc. Đầu tiên, chúng tôi trình bày một mô hình cách điệu đơn giản để minh họa cách
luật ảnh hưởng đến giá cân bằng. Chúng tôi cho thấy rằng, theo kỳ vọng, giá theo luật
AWP cao hơn vì các chương trình chăm sóc sức khỏe mất khả năng đảm bảo các nhà
cung cấp ưu tiên có thị phần cao hơn trong việc bồi thường cho việc giảm giá của họ.
Mô hình cũng cho thấy rằng luật AWP dẫn đến việc tăng giá lớn hơn khi các kế hoạch
sẵn sàng hướng khách hàng đến các nhà cung cấp chi phí thấp hơn. Vì lý do này, luật
AWP sẽ ít ảnh hưởng hơn đến giá của nhà cung cấp khi nhu cầu của người tiêu dùng
đối với các nhà cung cấp cụ thể cao hơn hoặc khi các kế hoạch không cung cấp các
động lực tài chính mạnh mẽ để hướng người tiêu dùng đến các nhà cung cấp ưu tiên.
Sau đó, chúng tôi sử dụng dữ liệu yêu cầu kê đơn cá nhân từ Viện Chi
phí Chăm sóc Sức khỏe (HCCI) để xác định giá thuốc của Maine đã thay
đổi như thế nào sau khi luật AWP thông qua vào năm 2010. Chúng tôi
ước tính tác động nhân quả của luật bằng cách so sánh những thay đổi
về giá thuốc được thanh toán đầy đủ -các kế hoạch được bảo hiểm ở
Maine cho những kế hoạch ở các tiểu bang khác sử dụng sự khác biệt
trong công cụ ước tính chênh lệch và phương pháp kiểm soát tổng hợp.
Sử dụng cả hai phương pháp ước tính, chúng tôi thấy rằng giá thuốc gốc
đã tăng lên đáng kể sau khi luật có hiệu lực. Đối với thuốc có nhãn hiệu,
kết quả chênh lệch cho thấy giá giảm nhỏ trong khi mô hình đối chứng
tổng hợp về cơ bản không thay đổi về giá. Ngoài ra, tác động ước tính
của luật AWP lên giá lớn hơn trong năm đầu tiên tuân theo luật so với
những năm tiếp theo.
Để đặt các tác động giá ước tính ở trên vào bối cảnh, người ta ước tính rằng
hiệu thuốc độc lập trung bình ghi nhận tỷ suất lợi nhuận gộp khoảng 23% trong
năm 2012 (HMAO [2015]). Việc hiệu thuốc phải đưa ra mức giá thấp hơn để tham
gia vào một mạng lưới hạn chế bắt nguồn từ việc họ sẵn sàng từ bỏ một số lợi
nhuận của mình để đổi lấy khối lượng cao hơn.
Trong khi nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh rằng luật AWP của Maine làm tăng
giá nhà cung cấp, chúng tôi vẫn chưa xác định được ảnh hưởng của luật đối với phúc lợi của
người tiêu dùng. Mục tiêu của luật AWP là cung cấp cho người tiêu dùng nhiều lựa chọn
nhà cung cấp hơn bằng cách hạn chế khả năng hướng các thành viên đến các nhà cung cấp
ưu tiên của các kế hoạch. Nếu các thành viên của các chương trình sức khỏe được bảo hiểm
đầy đủ ở Maine bị ảnh hưởng bởi luật có ưu đãi mạnh mẽ đối với các hiệu thuốc trước đây
bị loại trừ khỏi mạng lưới của họ, thì giá nhà cung cấp tăng có thể được bù đắp một phần
bởi thặng dư của người tiêu dùng tăng lên (Ho và Lee [2019]). Rất tiếc, vì dữ liệu HCCI
không xác định được các hiệu thuốc được truy cập bởi các thành viên hoặc mạng lưới hiệu
thuốc của chương trình sức khỏe, nên không thể thực hiện phân tích phúc lợi với dữ liệu
này.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
Abadie, A. .; Diamond, A. và Hainmueller, J., 2010, 'Các phương pháp kiểm soát tổng hợp cho
Nghiên cứu Trường hợp So sánh: Ước tính Hiệu quả của Chương trình Kiểm soát
Thuốc lá của California, ' Tạp chí của Hiệp hội Thống kê Hoa Kỳ, 105 (490), trang
493–505. Berndt, ER; Conti, RM và Murphy, SJ, 2017, 'Cảnh quan chung của Hoa Kỳ
Thị trường Thuốc Kê đơn, 2004-2016, 'tài liệu 23640 (Cục Nghiên cứu Kinh tế
Quốc gia, Cambridge, Massachusetts, Hoa Kỳ).
Berndt, ER và Newhouse, JP, 2012, 'Định giá và bồi hoàn ở Hoa Kỳ
Thị trường dược phẩm, 'In Danzon, PM và Nicholson, S. (eds.), Sổ tay Oxford về
Kinh tế Công nghiệp Dược phẩm Sinh học (Nhà xuất bản Đại học Oxford, New
York, New York, Hoa Kỳ).
Cooper, Z .; Craig, SV; Gaynor, M. và Van Reenen, J., 2019, 'Cái giá phải trả?
Giá bệnh viện và chi tiêu y tế cho người được bảo hiểm tư nhân, ' Tạp chí Kinh tế
hàng quý, 134 (1), trang 51–107.
Máy cắt, DM; McClellan, M. và Newhouse, JP, 2000, 'Chăm sóc được quản lý hoạt động như thế nào
Nó?,' Tạp chí Kinh tế RAND, 31 (3), trang 526–548.
Dafny, L.; Hendel, I. và Wilson, N., 2015, 'Mạng lưới hẹp về bảo hiểm y tế
Trao đổi: Chúng trông như thế nào và ảnh hưởng đến giá cả như thế nào? Một nghiên
cứu điển hình về Texas, 'Tạp chí Kinh tế Mỹ, 105 (5), trang 110–114.
Durrance, C., 2009, 'Tác động của Pháp luật dành riêng cho nhà cung cấp dịch vụ dược phẩm
về Chi tiêu Thuốc theo toa, ' Tạp chí Kinh tế Đại Tây Dương, 37, trang 409–423.
Ellison, SF và Snyder, CM, 2010, 'Sức mạnh đối kháng trong bán buôn
Dược phẩm, ' Tạp chí Kinh tế Công nghiệp, 58 (1), trang 32–53.
Ghili, S., 2018, 'Hình thành mạng lưới và thương lượng trong thị trường dọc: Trường hợp của
Mạng lưới hẹp trong Bảo hiểm Y tế, 'tài liệu làm việc (Đại học Yale, New Haven,
Connecticut, Hoa Kỳ).
Gruber, J. và McKnight, R., 2016, 'Kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe thông qua giới hạn
Các Kế hoạch Bảo hiểm Mạng: Bằng chứng từ Nhân viên Tiểu bang Massachusetts, ' Tạp chí
Kinh tế Mỹ: Chính sách Kinh tế, 8 (2), trang 219–250.
HHS-OIG, 2011, 'Xem xét Chi phí Thuốc cho các Hiệu thuốc Medicaid và Mối quan hệ của họ
báo cáo kỹ thuật (Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phòng Tổng Thanh
tra, Washington, DC, Hoa Kỳ).
HMAO, 2015, 'Nghiên cứu chuỗi cung ứng dược phẩm,' báo cáo kỹ thuật (Sức khỏe
Các Hiệp hội Quản lý và Văn phòng Ủy viên Bảo hiểm của Bang Washington,
Olympia, Washington, Hoa Kỳ).
Ho, K. và Lee, RS, 2019, 'Mạng lưới nhà cung cấp cân bằng: Thương lượng và loại trừ
trong Thị trường Chăm sóc Sức khỏe, ' Tạp chí Kinh tế Mỹ, 109 (2), trang 473–522. Kaiser, 2014, 'Khảo sát lợi ích
sức khỏe của người sử dụng lao động năm 2014,' báo cáo kỹ thuật (Henry J. Kaiser
Quỹ Gia đình, Nghiên cứu Y tế và Ủy thác Giáo dục, Menlo Park, California, Hoa
Kỳ).
Kaiser, 2017, 'Khảo sát lợi ích sức khỏe của người sử dụng lao động năm 2017,' báo cáo kỹ thuật (Henry J. Kaiser
Quỹ Gia đình, Nghiên cứu Y tế và Ủy thác Giáo dục, Menlo Park, California, Hoa
Kỳ).
Klick, J. và Wright, JD, 2015, 'Ảnh hưởng của bất kỳ nhà cung cấp thiện chí nào và sự tự do
Luật Lựa chọn về Chi tiêu Thuốc Kê đơn, ' Tạp chí Kinh tế và Luật Hoa Kỳ, 17 (1),
trang 192–213.
Lakdawalla, D. và Yin, W., 2015, Đòn bẩy thương lượng và bên ngoài của 'các công ty bảo hiểm'
Ảnh hưởng của Medicare Phần D, ' Đánh giá kinh tế và thống kê, 97 (2), trang
314–331.
Liebman, E., 2018, 'Mặc cả trong các thị trường bị loại trừ: Phân tích về sức khỏe
Mạng lưới bảo hiểm, 'tài liệu làm việc (Trường Cao đẳng Kinh doanh Terry tại Đại học
Georgia, Athens, Georgia, Hoa Kỳ).
Marsteller, J.; Bovbjerg, R .; Nichols, L. và Verrilli, DK, 1997, 'Sự trỗi dậy của
Các hạn chế trong hợp đồng có chọn lọc, ' Tạp chí Y tế Chính trị, Chính sách và Pháp luật, 22,
trang 1133–1189.
PBMI, 2016, Báo cáo thiết kế các xu hướng về lợi ích thuốc năm 2016, báo cáo kỹ thuật (Dược
Viện Quản lý Lợi ích, Plano, Texas, Hoa Kỳ).
Sorensen, AT, 2000, 'Sự phân tán giá cân bằng trong thị trường bán lẻ cho toa thuốc
Thuốc, ' Tạp chí Kinh tế Chính trị, 108 (4), trang 833–850.
Sorensen, AT, 2003, 'Thương lượng giữa công ty bảo hiểm-bệnh viện: Giảm giá thương lượng sau
Hủy điều tiết Connecticut, ' Tạp chí Kinh tế Công nghiệp, 51 (4), trang 469–490.
Starc, A. và Swanson, A., 2018, 'Mạng lưới hiệu thuốc ưu tiên và chi phí thuốc,'
giấy làm việc 24862 (Cục Nghiên cứu Kinh tế Quốc gia, Cambridge,
Massachusetts, Hoa Kỳ).
Tenn, S. và Wendling, BW, 2014, 'Các mối đe dọa đầu vào và giá cả trong loại thuốc thông thường
Ngành công nghiệp,' Đánh giá kinh tế và thống kê, 96 (2), trang 214–228.
Town, R. và Vistnes, G., 2001, 'Cạnh tranh bệnh viện trong mạng HMO,' Tạp chí của
Kinh tế sức khỏe, 20 (5), trang 733–753.
Trompeter, E. và Brown, J., 2014, 'Các chiến lược và xu hướng mạng lưới hẹp cho sức khỏe
Kế hoạch và PBM's, 'báo cáo kỹ thuật (Dịch vụ Thông tin Đại Tây Dương, đường 17 NW,
Washington, DC, Hoa Kỳ).
Vita, MG, 2001, 'Những hạn chế theo quy định đối với việc ký hợp đồng có chọn lọc: Theo kinh nghiệm
Phân tích các Quy định về "Bất kỳ Nhà cung cấp Sẵn sàng", ' Tạp chí Kinh tế Y tế, 20 (6), trang
955–966.
THÔNG TIN HỖ TRỢ
Thông tin hỗ trợ bổ sung có thể được tìm thấy trong phiên bản trực tuyến của bài viết này tạihttp://
wileyonlinelibrary.com/journal/joie hoặc qua trang web của Tạp chí. http://www.jindec.org

Hosken2020 en VI

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hosken2020 en VI

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Translated from English to Vietnamese - www.onlinedoctranslator.

HÀNH TRÌNH CỦA NỀN KINH TẾ CÔNG NGHIỆP Tập 0022-1821

BẤT KỲ NHÀ CUNG CẤP SẼ CÓ VÀ BÁN LẺ ĐÀM PHÁN

Washington, DC, Hoa Kỳ

giá thấp hơn (Starc và Swanson [2018]).

II. NỀN TẢNG THỂ CHẾ

III. MỘT MÔ HÌNH MINH HỌA

III (i). Mô hình đấu giá không có AWP

III (ii). Đã đăng Mô hình giá trong AWP

thuốc) và loại thuốc đang được bán.

(1) (2) (3) (4) (5)

Giá mỗi viên thuốc 3,14 3,20 3,18 3,22 3,22

- [0,58] [0,71] [0,45] [0,49])

- [0,20] [0,16] [0,28] [0,89])

- [0,85] [0,74] [0,98] [0,68]

chung Obs. 3.697 167.611 90.317 77.294 19.035

Giá thương hiệu Obs. 2,875 142.395 76.610 65.785 15.276

Loại bảo hiểm

(1) (2) (3) (4) (5)

Đặc điểm trạng thái

- [0,48] [0,35] [0,46] [0,62]

- [0,08] [0,04] [0,15] [0,02]

Tỷ lệ dân số nghèo 12,60 13,96 13,90 14.01 10,98

- [0,66] [0,69] [0,64] [0,49]

Tỷ lệ trẻ em nghèo 17,50 19,17 19,22 19.12 14,73

- [0,74] [0,76] [0,72] [0,51]

[0,87] [0,97] [0,76] [0,63]

V (i). Sự khác biệt trong Mô hình Sự khác biệt

(3) og Pist = {NS=TÔI}NS × Bài đăngNS + NS + nó + ist

thức 4 cho thuốc gốc và thuốc có nhãn hiệu, tương ứng.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Bảng A: Tất cả các loại thuốc không có trọng lượng

{NS = TÔI}NS 0,008 - 0,003 - 0,001 - 0,002 0,001 0,028

Đơn thuốc có trọng số

Ám ảnh 1.565.437 1.565.437 1.248.438 857.323 738.740 195.827

Bảng B: Thuốc Generic Không trọng lượng

{NS = TÔI}NS 0,025 0,008 0,012 0,013 0,012 0,062

Đơn thuốc có trọng số

Ám ảnh 873.250 873.250 700.469 480.014 411.452 113.618

Bảng C: Thuốc có Thương hiệu Không được phân bổ

{NS = TÔI}NS - 0,021 - 0,025 - 0,024 - 0,029 - 0,020 - 0,031

Đơn thuốc có trọng số

Ám ảnh 692.187 692.187 547.969 377.309 327.288 82.209

Hiệp biến Không đúng đúng đúng đúng đúng

NScó thể iii

(1) (2) (3) (4) (5)

Bảng A: Tất cả các loại thuốc không có trọng lượng

{NS = TÔI}NS 0,025 0,022 0,003 - 0,004 - 0,003

{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,019) (0,014) (0,009) (0,007) (0,006)

Đơn thuốc có trọng số

{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,025) (0,020) (0,016) (0,014) (0,013)

Ám ảnh 98,712 195.744 474.676 897,771 1.565.437

Bảng B: Thuốc Generic Không trọng lượng

{NS = TÔI}NS 0,083 0,072 0,033 0,017 0,008

{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,035) (0,025) (0,017) (0,012) (0,009)

Đơn thuốc có trọng số

{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,032) (0,026) (0,020) (0,017) (0,016)

Ám ảnh 49,956 99.567 245.212 476.548 873.250

Bảng A: Thuốc được gắn nhãn hiệu Un weighted

{NS = TÔI}NS - 0,032 - 0,027 - 0,028 - 0,030 - 0,025

{NS ≥Quý 1 năm 2011}NS (0,009) (0,008) (0,006) (0,005) (0,005)

Đơn thuốc có trọng số

{NS ≥ Quý 1 năm 2011}NS (0,008) (0,007) (0,005) (0,005) (0,005)