TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGOẠI THƯƠNG

TỜ KHAI THÔNG TIN Y TẾ

(Cảnh báo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam, có thể bị xử lý hình sự)

Họ và tên: …………………… ………… Lớp…………………………………..

Mã sinh viên……………………………………………………………………. Sinh ngày :……/……../……….
Trung đội……………………………….Đại đội………………………………….

Hành Giới: Nam □ Nữ □

chính
Nơi ở:…………………………………………………………………………… Điện thoại:
………………………………..
……………………………………………………………………………………
Nơi đến : Trung tâm Giáo dục Quốc phòng-An ninh, trường Đại học Hùng Vương
Từ ngày 16/04/2022 đến ngày 27/04/2022

1.Sinh viên có đi nước ngoài, trở về từ nước ngoài hoặc đến sân bay quốc tế
Có □ Không □
trong thời gian gần đây không? Ghi rõ ngày:……./…...../………..
2. Sinh viên có tiếp xúc gần với người bệnh đã xác định nhiễm COVID-19 (do
cơ sở y tế chẩn đoán) trong thời gian 7 ngày gần đây không? Có □ Không □
Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
3. Sinh viên có tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm COVID-19 trong thời gian
Có □ Không □
07 ngày gần đây không? Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
4. Sinh viên có tiếp xúc với người đang cách ly do nghi nhiễm COVID-19 trong
Có □ Không □
thời gian 07 ngày gần đây không? Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
5. Sinh viên có tiếp xúc với người có biểu hiện ho,sốt, khó thở,viêm phổi không?
Có □ Không □
Ngày tiếp xúc cuối cùng……/…../2022
6. Sinh viên có mắc bệnh mạn tính nào không?
Có □ Không □
Ghi rõ(nếu có):………………………………………………………………….
7. Sinh viên có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông
Câu hỏi ?
người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong thời gian 07 ngày gần đây nhưng không Có □ Không □
đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay không?
8. Sinh viên đã test covid bằng phương pháp test nhanh trong khoảng thời gian
ngày 15/04/2022 đến 16/04/2022 theo quy định trước khi đi học GDQP trên Có □ Không □
Trung tâm
9. Sinh viên có các triệu chứng sau đây không?

Sốt Có □ Không □ Hắt hơi, chảy nước mũi Có □ Không □

Ho Có □ Không □ Đau họng Có □ Không □

Mệt mỏi Có □ Không □ Khó thở, tức ngực Có □ Không □

Tôi xin cam đoan những thông tin được kê khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin
chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Ngày tháng năm 2022
Người khai thông tin