Patient’s Nameplate:

Title of Proposal: : ‫عنوان البحث‬

Part I – Research Participant Information Sheet: :‫الجزء األول – معلومات للمشارك في البحث‬
You are invited to participate in a sc=eutfic research ‫ندعوك للمشاركة في بحث علمي‬
project
A. Purpose of the Research is to increase general ...‫ عن‬-‫الغرض من البحث هو زيادة المعرفة‬ .‫أ‬
knowledge about

B. Description of the Research: :‫وصف البحث‬ .‫ب‬

C. Potential Risks and Discomforts: :‫ المحتملة‬-‫المخاطر أواالنزعاجات‬ .‫جـ‬

D. Potential Benefits: :‫الفوائد المحتملة‬ .‫د‬

E. Alternative to Participation (where applicable): ) ‫البدائل عن المشاركة ( إن وجدت‬ .‫هـ‬

F. Cost/s Reimbursements: :‫ التعويضات المالية‬/ ‫ التكاليف‬.‫و‬

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH ‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF *)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 1
 Patient’s Nameplate:
G. Termination of Participation (where
applicable):
H. Compensation / Treatment:
In the event of injury resulting from participation in the
research study, (Name the hospitel) will make available to
you, including admission, if required, its hospital facilities
and professional attention. Financial compensation from
KFSH&RC is not available.
I. Voluntary Participation:
Participation in this study is voluntary. You will suffer no
penalty nor loss of any benefits to which you are otherwise
entitled should you decide not to participate. Withdrawal
from this research study will not affect your ability to receive
alternative methods of medical care available at (you will be
inforwed about).
significant new findings that nuay come up during the course
of the research study which might be reasonably expected to
affect your willingness to continue to participate in the
research study.
J. Confidentiality:
Your identity and medical record, as a participant in this
research study, will remain confidential with respect to any
publications of the results of this study. Furthermore, your
medical record may be reviewed by the Research Advisory
Council or the agency sponsoring this research in accordance
with applicable laws and regulations.
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 2
:) ‫ إنهاء المشاركة ( إن حدث‬.‫ز‬
:‫ العالج‬/ ‫ التعويضات‬.‫ح‬
‫يف حالة حدوث أي ضرر ال قدر اهلل من جراء مشاركتك‬
‫هبذه الدراسة سيتكفل (اذكر اسم املستشفى) بتقدمي العناية‬
‫ إذا لزم األمر ولكنه ال‬6‫الطبية الالزمة أو التنومي يف املستشفي‬
.‫يلتزم مبنح أي تعويضات مالية‬
:‫ المشاركة التطوعية‬.‫ط‬
‫املشاركة يف هذه الدراسة تطوعية وإذا قررت عدم املشاركة‬
‫ حقك املشروع‬6‫فانك لن تتعرض ألي مضايقات أو لفقدان‬
‫ كما أن قرارك باالنسحاب من الدراسة لن يؤثر‬، ‫يف املعاجلة‬
‫علي تلقيك خلدمة عالجية بديلة متوفرة يف (يذكر اسم‬
.)‫املستشفى‬
‫سيتم إبالغك إن ظهرت من خالل سري البحث نتائج جديدة‬
‫هامة قد تستدعي اعادتك النظر يف رغبتك باالستمرار يف‬
0‫هذه الدراسة‬
:‫ السرية‬.‫ي‬
‫كمشارك يف هذه الدراسة ستكون هويتك وحمتويات ملفك‬
‫ وميكن‬،‫الطيّب سرية يف مجيع املنشورات املتعلقة بنتائج الدراسة‬
‫االطالع عليه من قبل اجمللس االستشاري لألحباث أو اجلهة‬
‫ يف حدود النظم والقوانني املطبقة هبذا‬6‫الداعمة للدراسة‬
0‫اخلصوص‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
*)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬

K. Contact Person(s):
You may call the, Office of Research Affairs at or
__________ pager # _________ for general questions
concerning research at or research subjects' rights. For any
specific questions with regard to this study, or in the event of
a research-related injury, please contact the PI Dr.
_____________________ telephone # _____________ Ext.
________, Pager # __________.
You have the right to recocieve a signed copy of the consent
form.
PART II - Authorization for Administration of
certain drugs, use of devices or performance of
certain procedures to:
Patient Name: ___________________________________
MRN #:____________________
1.a I authorize Dr. __________________________ and
his/her associates at Name the hospitel to administer the
following (drugs, use the following devices or perform the
following procedures)* during my treatment (or the treatment
of the person named above for whom I am aun a legal
repesentat:ue)*
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
1.b I also agree that the following body fluids and tissues
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 3
Patient’s Nameplate:
:‫ األشخاص الذين يمكن االتصال بهم‬.‫ك‬
‫يف حالة وجود أي استفسار عليك االتصال على مكتب‬
‫ أو‬...... ‫شؤون األحباث على هاتف رقم‬
‫____________ أو على جهاز النداء رقم‬
‫_______ لتوجيه أي أسئلة عامة تتصل بالبحث أو تتعلّق‬
‫ ويف حالة وجود أسئلة حم ّددة تتعلّق هبذا‬.‫حبقوق املشارك‬
،‫البحث أو يف حالة حدوث أي إصابات تتصل بالدراسة‬
‫نرجو االتصال على الباحث الدكتور‬
‫__________________ على هاتف رقم‬
‫_____________ حتويلة رقم _________ أو‬
._________ ‫جهاز نداء رقم‬
‫من حقك االحتفاظ بنسخة موقعة من هذا اإلذن‬
‫ تفويض باستعمال عالج أو جهاز أو إجراء‬:‫الجزء الثاني‬
:‫طبي‬
________________________ :‫اسم املريض‬
_____________________ : ‫رقم امللف الطيب‬
_________________:‫أ هبذا أفوض الدكتور‬-1
‫باستعمال (الدواء أو‬6)‫ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ أو أحد املشاركني معه يف (مستشفى‬
‫ خالل معاجليت الطبية (أو‬- ‫اجلهاز أو اإلجراء الطيب)* التايل‬
*)‫معاجلة الشخص املذكور أعاله والذي أمثله شرعاً كويل أمره‬
_______________________________
_______________________________
_______________________________
‫ب كما أوافق على أخذ عينات من سوائل أو أنسجة‬-1
‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
*)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬
 Patient’s Nameplate:
may be sampled for research analyses and related purposes
(include volume and frequency of each):
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
2. I understand that the above-mentioned (drugs, devices or
procedures)* are being studied to determine the extent to
which they may be of value in treating my illness or
condition (or the illness or condition of such patient named
above, as the case may be).
3. I acknowledge that I have (read, or had explained to me in
a language I understand) the attached Research Participant
Information sheet and that Dr. ______________________
has explained to me the nature and purposed of the (drugs,
devices or procedures)* described in the Research Participant
Information Sheet as well as any benefits reasonably to be
expected, possible alternative methods of treatment, the
attendant discomforts and risks reasonably to be expected and
the possibility that complications from both known and
unknown causes may arise as a result thereof. I have had the
opportunity to ask any questions I had with respect to such
(drugs, devices or procedures)* and all questions I asked
were answered to my satisfaction.
4. I understand that I am entitled for reimbursement for
expenses incurred as a result of my participation in this study
5. I voluntarily accept the risks associated with the use of the
above-mentioned drugs, devices or the performance of the
above-mentioned procedures with the knowledge and
understanding that the extent to which they may be effective
in my treatment (or the treatment of the patient named
above,has not been established, that there may be side effects
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 4
‫ بالبحث (أذكر الكمية‬6‫اجلسم وذلك ألغراض حتليلية متعلّقة‬
:)‫وعدد املرات لكل نوع‬
_______________________________
_______________________________
_______________________________
‫ أو اإلجراء)* املذكور‬، ‫ أو اجلهاز‬، ‫ أفهم بأن (الدواء‬.2
‫أعاله سيتم دراسته ملعرفة إىل أي حد قد يكون مفيداً ملعاجلة‬
‫احلالة اليت أعاين منها (أو املرض واحلالة اليت يعاين منها املريض‬
.)‫الذي أتوىل أمره‬
‫ أقر بأنين قد (قرأت أو قد شرحت يل بلغة أفهمها) مجيع‬.3
/‫ وأن الدكتور‬،‫ باملشاركة بالبحث واملرفقة‬6‫املعلومات املتعلّقة‬
‫________________________ قد أوضح يل‬
‫ماهية وطبيعة (الدواء أو اجلهاز أو اإلجراءات)* املذكورة يف‬
‫ والغرض منها والفوائد املرجوة‬6‫منوذج املعلومات للمشارك‬
‫منها والطرق العالجية البديلة هلا واملخاطر واالنزعاجات‬
‫املتوقع حدوثها وكذلك احتمال حدوث مضاعفات ألسباب‬
.‫معروفة أو غري معروفة نتيجة لذلك‬
‫كما أنه قد أتيحت يل الفرصة الكافية لعرض األسئلة فيما‬
6‫يتعلّق باستخدام (الدواء أو اجلهاز أو اإلجراء الطيب)* وتلقيت‬
.‫اإلجابات الكافية عنها‬
‫لدي بأنين قد استحق تعويضاً عن املصروفات‬
ّ ‫ من املفهوم‬.4
.‫اليت قد أتكبدها جراء مشاركيت يف هذه الدراسة‬
‫ باستخدام‬6‫ إنين ومبحض إراديت أقبل املخاطر املتعلقة‬.5
‫الدواء أو اجلهاز أو اإلجراءات املذكورة يف هذا اإلذن مع‬
‫علمي وفهمي التام بأنه مل يتم بعد إثبات مدى فائدهتا‬
‫ وأنه قد تكون‬.*)‫ أو للشخص الذي أتوىل أمره‬/‫يف( عالجي‬
‫هناك مضاعفات وآثار جانبية متوقعة وألسباب معروفة أو‬
‫ إن هذه األدوية أو األجهزة أو اإلجراءات‬.‫غري معروفة‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
*)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬
 Patient’s Nameplate:

and complications from both known and unknown causes and .‫حتسن حاليت أو الشفاء التام منها‬
ّ ‫تؤدي إىل‬
ّ ‫اخلاصة قد ال‬
that these drugs, devices, or procedures may not result in cure
or improvement.

6. I understand that I am free to withdraw this consent and
discontinue exper:meutal treatment with the above-mentioned
drugs, devices or procedures at any time. The consequences
and risks, if any, which might occur in the event I decide to
discontinue such treatment have been explained to me. I
understand that such withdrawal will not affect my ability to
receive any medical care made necessary by the performance
of such studies or to which I might be otherwise entitled.
‫ وأفهم أن يل مطلق احلرية بسحب موافقيت وقطع املعاجلة‬.6
‫ وقد‬.‫أو اإلجراء التجرييب)* يف أي وقت‬/‫اجلهاز‬/‫هبذا (الدواء‬
‫شرحت يل مجيع العواقب واملخاطر املرتتبة على انسحايب من‬
.)‫الدراسة (إن وجدت‬
‫كما أفهم بأن انسحايب من هذه الدراسة لن يؤثر على حقي‬
‫ يف هذه‬6‫يف تل ّقي العناية الطبية الالزمة (كنتيجة للمشاركة‬
‫ أو اليت متنح للمشاركني بالدراسة أو اليت أستحقها‬.)‫الدراسة‬
.‫يف األحوال العادية‬

7. I confirm that I have (read, or had read to me)*, the ‫أو قرأ يل)* هذا اإلذن وأن مجيع‬/‫ هبذا أؤكد بأنين قد (قرأت‬.7
foregoing authorization and that all blanks or statements .‫املعلومات الالزمة قد متت ملؤها بدقة قبل توقيعي عليه‬
requiring completion were properly completed before I
signed.

Patient/legal represeutatiue: _________________ ________ :‫التاريخ‬ ___________ :‫التوقيع‬

_____________ Signature Date

___________________________ :‫االسم‬
Print Name: ______________________________________
________________________ :‫صلة القرابة‬
Relationship: _____________________________________

8. I confirm that I have accurately translated and/or read the ‫ ترمجت مجيع املعلومات املذكورة‬/‫ أؤكد بأنين قد (قرأت‬.8
information to the subject or his/her surrogate. .*)‫ أو لويل أمره‬/‫بدقة)* (للمريض‬

Witness: ______________________
(If signed legal represeutatiue)
Signature
Print Name: _____________________________________ ______________ :‫توقيع الشاهد‬

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH ‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF *)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 5

KFSH&RC ID #: ________________
Date: ___________________
9. I have fully explained to the above (patient/ guardian)*
the nature and purpose of the foregoing drugs, devices or
procedures, possible alternative methods of treatment which
might be advantageous, the benefits reasonably to be
expected,from experimanted interventin the attendant
discomforts and risks involved, the possibility that
complications may arise as a result thereof and the
consequences and risks, if any, which might be involved in
the event the (patient/ relative/ guardian)* hereafter decides
to discontinue such treatment. It is my understanding that the
above patient/ relative/ guardian understands the nature,
purposes, benefits, and risks of participation in this research
before signing of this informed consent. I have also offered
to answer any questions the above patient/ relative/ guardian
might have with respect to such drugs, devices or procedures
and have fully and completely answered all such questions.
(Signature of Principal Investigator/ Delegate):*
_________________________
Print Name: __________________________________
Title: _______________________________________
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 6
Patient’s Nameplate:
_________________________ ‫االسم‬
_____________ :‫رقم البطاقة‬
_______________________ : ‫التاريخ‬
‫ أو ويل‬/ ‫ أقر بأنين قد شرحت بصورة كاملة (للمريض‬.9
.*)‫ اإلجراء‬/ ‫ اجلهاز‬/‫أمره)* طبيعة والغرض من هذا (العالج‬
‫والطرق العالجية البديلة واليت من احملتمل أن يكون هلا فائدة‬
‫وكذلك الفوائد احملتملة واملخاطر واالنزعاجات املتوقع حدوثها‬
.‫من التدخل التجرييب واليت قد يرتتّب عليها حدوث مضاعفات‬
‫كما أنين قد أوضحت النتائج أو املخاطر املختلفة يف حالة قرار‬
/ ‫ اجلهاز‬/ ‫أو ويل أمره)* قطع املعاجلة (بالدواء‬/ ‫(املريض‬
.‫اإلجراء)* قيد الدراسة‬
‫لدي بأن املريض املذكور أعاله (أو ويل أمره)* قد‬
ّ 6‫من املفهوم‬
‫فهم طبيعة الدراسة واهلدف منها والفوائد واملخاطر املرتتبة على‬
.‫املشاركة فيها قبل توقيعه على اإلذن باملشاركة‬
/‫وقد قمت بإيضاح استعدادي لإلجابة عن مجيع أسئلة (املريض‬
/‫ اجلهاز‬/‫أو ويل أمره)* باإلجابة على تلك املتعلقة (بالدواء‬
‫اإلجراء موضوع الدراسة)* وقمت فعالً باإلجابة كاملةً على‬
.‫مجيع األسئلة بطريقة واضحة ومفهومة‬
___________________*:‫توقيع الباحث الرئيس‬
____________________________:‫االسم‬
___________________________:‫الوظيفة‬
__________________________ :‫التاريخ‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
*)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬
 Patient’s Nameplate:

Date: _____________________

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH ‫إذن ناف للجهالة بالموافقة على المشاركة في األبحاث‬
INVOLVING THE ADMINISTRATION OF (DRUGS,
USE OF DEVICES OR PERFORMANCE OF *)‫ أو إجراءات خاصة‬/‫جهاز‬/‫التي تتطلّب استعمال (دواء‬
PROCEDURES)*
(Cross out the nonapplicable)*
*)‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 7