Patient’s Nameplate:

Title of Proposal: :‫عنوان البحث‬

Part I – Research Participant Information Sheet: :‫الجزء األول – معلومات للمشارك في البحث‬
You are invited to participate in a sc=eutfic research ‫أنت مدعو للمشاركة في بحث علمي‬
project
A. Purpose of the Research is to increase general ‫الغرض من البحث هو زيادة المعرفة عن‬ .1
knowledge about ...

B. Description of the Research: :‫وصف البحث‬ .‫ب‬

C. Potential Risks and Discomforts: :‫المخاطر واالنزعاجاتـ المحتملة‬ .‫جـ‬

D. Potential Benefits: :‫الفوائد المحتملة‬ .‫د‬

E. Alternative to Participation (where applicable): :)‫البدائل عن المشاركة (إن وجدت‬ .‫هـ‬

F. Cost/s Reimbursements: :‫ التعويضات المالية‬/ ‫التكاليف‬ .‫و‬

G. Termination of Participation (where :)‫ إنهاء المشاركة (عند الضرورة‬.‫ز‬

applicable):

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO ‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)* ‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 1
 Patient’s Nameplate:
H. Compensation / Treatment:
In the event of injury resulting from participation in the
research study, hospitalization and professional attention, if
these are required, will be provided at (name the hospital) at
no cost to you. Financial compensation from KFSH&RC is
not available.
I. Voluntary Participation:
Participation in this study is voluntary. You will suffer no
penalty nor loss of any benefits to which you are otherwise
entitled should you decide not to participate. Withdrawal
from this research study will not affect your ability to receive
alternative methods of medical care available at.
significant new findings that may come up during the course
of the research study which might be reasonably expected to
affect your willingness to continue to participate in the
research study you will be informed up.
J. Confidentiality:
Your identity and medical record, as a participant in this
research study, will remain confidential with respect to any
publications of the results of this study. Your medical record
in connection with this study will be kept confidential to the
extent permitted by the law. Furthermore, your medical
record may be reviewed only by the Research Advisory
Council or the agency sponsoring this research in accordance
with applicable laws and regulations.
It is your right to keep a signed copy of the consent form.
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 2
:‫ المعالجات‬/ ‫ التعويضات‬.‫ح‬
‫يف حالة حدوث أي ضرر – ال قدر اهلل – من جراء‬
‫ (يذكر‬%‫املشاركة يف هذه الدراسة سيتكفل مستشفى‬
‫املستشفى) بتقدمي الرعاية الطبية الالزمة أو التنومي باملستشفى‬
.‫إذا لزم األمر ولكنه ال يلتزم مبنح أي تعويضات مالية بديله‬
:‫ المشاركة التطوعية‬.‫ط‬
‫املشاركة يف هذه الدراسة تطوعية وإذا قررت عدم املشاركة‬
‫ حقك املشروع يف‬%‫فإنك لن تتعرض ألي مضايقات أو لفقدان‬
‫ كما أن قرارك باالنسحاب من الدراسة لن يؤثر على‬،‫املعاجلة‬
%.‫تلقيك خلدمة عالجية بديلة متوفرة يف املستشفى‬
‫سيتم إبالغك بأي نتائج هامة جديدة تظهر خالل تطورات‬
‫البحث مما قد يؤثر بطريقة معقولة على رغبتك يف االستمرار‬
.‫باملشاركة يف هذه الدراسة‬
:‫ السرية‬.‫ي‬
‫كمشارك يف هذه الدراسة ستكون هويتك وحمتويات ملفك‬
‫الطيّب سرية يف مجيع املنشورات املتعلقة بنتائج الدراسة كما‬
‫سيبقي رقم سجلك الطيب سرياً يف احلدود اليت يسمح هبا‬
‫النظام وميكن االطالع عليه فقط من قبل اجمللس االستشاري‬
‫لألحباث أو اجلهة الراعية للدراسة يف حدود النظم والقوانني‬
.‫املطبقة هبذا اخلصوص‬
.‫من حقك االحتفاظ بنسخة موقعة من هذا اإلذن‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬
 Patient’s Nameplate:

PART II: Authorization of Voluntary partici-pant ‫ تفويض من المشارك بالدراسة التي ال‬:‫الجزء الثاني‬
who is not expected to obtain any direct ‫يتوقع أن يك ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــون لها فائ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــدة مباش ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــرة‬
benefit: :‫للمشارك‬

Participant Name: _____________________________

________________________ :‫اسم املشارك‬
MRN # (or address): ___________________________
________________ :‫رقم السجل الطيب أو العنوان‬
____________________________________________
_______________________________

1.a I hereby volunteer to participate in a research program ‫ثي حتت‬%% ‫امج البح‬%% ‫ذا الربن‬%% ‫اركة يف ه‬%% ‫وع للمش‬%% ‫أ هبذا أتط‬-1
under the supervision of Dr.________________ and his/her ______ _________________ :‫دكتور‬%‫إشراف ال‬
associates which will involve the following conditions, drugs ‫ أو‬،‫ة‬%% % %‫ األدوي‬،‫ذه احلاالت‬%% % %‫من ه‬%% % %‫اركني معه واملتض‬%% % ‫أو أحد املش‬
or procedures: .‫اإلجراءات الطبية‬
_______________________________
_________________________________________________ _______________________________
_________________________________________________ _______________________________
_________________________________________________

1.b I also agree that the following body fluids and tissues ‫جة‬%% % % % %‫وائل أو أنس‬%% % % % %‫ات من س‬%% % % % %‫ب كما أوافق على أخذ عين‬-1
may be sampled for research analyses and related purposes *)‫اجلسم ألغراض البحث (أذكر الكمية وعدد املرات‬
(include volume and frequency of each):
_________________________________________________
_________________________________________________ _______________________________
_________________________________________________ _______________________________
_______________________________

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO ‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)* ‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 3
 Patient’s Nameplate:
2. I acknowledge that I have (read, or had explained to me)*
in a language I understand, the attached Research Participant
Information sheet and that Dr
______________________________________ has explained
to me the nature and purpose of these studies, including the
extent, if any, to which they are experimental, the possible
attendant discomforts, symptoms, side effects and risks
reasonably to be expected, and the possible complications, if
any, which may arise from both known and unknown causes
as a result of these studies. I have had the opportunity to ask
any questions I had with respect to this study and all
questions I asked were answered to my satisfaction.
3. I understand that these studies are not intended to be of
any direct therapeutic benefit to me and I voluntarily accept
the risks and discomforts associated with these studies.
4. I understand that I am entitled for reimbursement for
expenses incurred as a result of my participation in this study
5. I understand that, in order to provide the data by which to
measure the effectiveness of these studies,
Dr._________________ and his/her associates may carry out
certain routine preliminary diagnostic procedures which have
been fully described and explained to me. Should these
indicate any abnormality, my participation in the
aforementioned studies may be terminated. I acknowledge I
do not have any preexisting medical or emotional problem
which would make it unwise for me to participate in these
studies.
6. I understand that I am free to withdraw this authorization
and discontinue participation in these studies at any time.
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 4
‫ة‬% % %‫رحت يل) * بلغة مفهوم‬%% % ‫رأت – أو ش‬%% % ‫أنين قد (ق‬%% %‫ أقر ب‬.2
‫ذا البحث وأن‬%% % % %‫اركيت يف ه‬%% % % %‫ مبش‬%‫ات املتعلقة‬%% % % %‫ذه املعلوم‬%% % %‫– ه‬
/‫دكتور‬%% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % ‫ال‬
‫_____________________________ قد‬
‫دي كوهنا جتريبية‬%%‫دافها (وم‬%%‫ذه الدراسة وأه‬%%‫أوضح يل طبيعة ه‬
‫ات أو‬%% % % % %‫ار اجلانبية أو االنزعاج‬%% % % % %‫ذلك) * واآلث‬%% % % ‫انت ك‬%% % % ‫إن ك‬
‫اعفات‬%% % % % %‫دوثها ومجيع املض‬%% % % % %‫اطر املتوقع ح‬%% % % % %‫راض أو املخ‬%% % % ‫األع‬
‫باب معروفة أو غري معروفة‬%%‫دت والناجتة عن أس‬%%‫املمكنة إن وج‬
‫مرتبطة بالدراسة كما أقر بأنه قد أتيحت يل الفرصة لتوجيه‬
‫ات‬%% % % % %‫وع الدراسة وتلقيت اإلجاب‬%% % % % %‫ مبوض‬%‫ئلة املتعلقة‬%% % % ‫مجيع األس‬
.‫الشافية‬
‫دة عالجية‬%%‫رف هلا أي فائ‬%%‫ أدرك بأن هذه الدراسات ال يع‬.3
‫اركة فيها مع‬%% % % %‫وع باملش‬%% % % %‫رة يل حىت اآلن ومع ذلك أتط‬%% % %‫مباش‬
0‫علمي باملخاطر واالنزعاجات الناجتة عنها‬
‫روفات اليت قد‬%%‫ويض عن املص‬%%‫تحق التع‬%%‫أنين قد اس‬%%‫ أدرك ب‬.4
.‫أتكبدها بسبب مشاركيت يف هذه الدراسة‬
‫ات اليت‬%% % % % % %‫ول على املعلوم‬%% % % % % %‫ كما أفهم بأنه ومن أجل احلص‬.5
‫ان‬%% %‫ات وفعاليتها ف‬%% ‫ذه الدراس‬%% %‫اءة ه‬%% ‫ييم كف‬%% ‫ميكن من خالهلا تق‬
___________________________:‫الدكتور‬
‫ات‬%% % % % % % % % % ‫اركني معه قد جيرون يل بعض الفحوص‬%% % % % % % ‫أو أحد املش‬
‫ وأنه إذا‬0‫يال‬%% ‫رحها يل تفص‬%% ‫ية األولية بعد أن يتم ش‬%% ‫التشخيص‬
‫اركيت‬%%‫ة فمن املمكن إهناء مش‬% ‫ائج غري مرغوب‬%%‫رت هبا أي نت‬%%‫ظه‬
0‫هبذه الدراسة‬
‫ية معروفة‬%%‫اكل طبية أو نفس‬%%‫اين من أي مش‬%‫أنين ال أع‬%%‫كما أقر ب‬
‫اركيت هبذه‬%% % % % %‫ول مش‬%% % % % %‫ون من غري احلكمة قب‬%% % % % %‫دي حبيث يك‬%% % % ‫ل‬
0‫الدراسة‬
‫ذا اإلذن وإهناء‬%% % % % ‫حب ه‬%% % % % ‫أن يل مطلق احلرية بس‬%% % % ‫ وأفهم ب‬.6
‫اء مع علمي جبميع‬%% % % %‫اركيت هبذه الدراسة يف أي وقت أش‬%% % %‫مش‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬
 Patient’s Nameplate:

The consequences and risks, if any, of such withdrawal
during the course of the studies have been explained to me. I
understand that such withdrawal will not affect my ability to
receive any medical care made necessary by the performance
of such studies or to which I might be otherwise entitled.
‫حايب من الدراسة (إن‬%% % % % %‫اطر املرتتبة على انس‬%% % % % %‫واقب واملخ‬%% % % %‫الع‬
‫ؤثر‬%%‫ذه الدراسة لن ي‬%%‫حايب من ه‬%%‫أن انس‬%%‫ كما أفهم ب‬0)‫دت‬%%‫وج‬
‫على حقي يف تلقي العناية الطبية الالزمة واليت متنح‬
0‫للمشاركني بالدراسة أو استحقها يف األحوال العادية‬

7. I grant this consent as a voluntary contribution in the ‫ذا‬%%‫ة يف ه‬%‫اركة طوعي‬%%‫ذا اإلذن كمش‬%%‫ون ه‬%%‫ أوافق على أن يك‬.7
interest of medical research. 0‫البحث الطيب‬

8. I confirm that I have (read/ or had read to me)*, the ‫ذا الإذن وأن‬%% %‫رأ يل) * ه‬%% %‫ أو ق‬/‫رأت‬%% %‫أنين قد (ق‬%% %‫ كما أؤكد ب‬.8
foregoing authorization and that all blanks or statements 0‫كل املعلومات الالزمة قد مت ملؤها بدقة قبل توقيعي عليه‬
requiring completion were properly completed before I
signed.

(Patient/guardian)* Signature: * )‫ أو ولي األمر‬/‫توقيع (المـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــريض‬

____________________________ ________________

Date: _______________________________________ ___________________________ :‫التاريخ‬

Print name: __________________________________ ___________________________ :‫االسم‬

Relationship: ________________________________ :‫صلة القرابة‬

(If signed by Surrogate) _________________________

9. I confirm that I have accurately (translated and/ or read)* ‫ذه‬%% % % ‫ارك ه‬%% % % ‫رمجت) * للمش‬%% % % ‫ أو ت‬/ ‫رأت‬%% % % ‫أنين قد (ق‬%% % ‫ أقر ب‬.9
the information to the subject: ‫املعلومات بدقة‬

Witness: _____________________________________ ___________________________ :‫شاهد‬

Signature ‫التوقيع‬
Print name:___________________________________
_______________________ :)‫االسم (طباعة‬
Hospital ID#: _________________________________

For Official Use Only

INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO ‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)* ‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬

From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________

Page 5
 Patient’s Nameplate:
I have fully explained to the above (volunteer/ guardian)* the
nature and purpose of the above-mentioned research program
(including the fact that the studies will not result in any direct
therapeutic benefit and the extent, if any, to which the studies
are experimental), the possible complications which may
arise from both known and unknown causes as a result
thereof and the consequences and risks, if any, if the
volunteer decides to discontinue participation. It is my
understanding that he/she understands the nature, purposes,
and risks of these studies before he signs this informed
consent. I have also offered to answer any questions relating
to these studies and have fully and completely answered all
such questions.
(Signature of Principal Investigator/ Delegate)*
____________________________________________
Print Name: __________________________________
Date: ________________________________
For Official Use Only
INFORMED CONSENT FOR RESEARCH WITH NO
DIRECT BENEFITS TO PARTICIPANT
(Cross out the nonapplicable)*
From: _____________________________________________________
To:________________________________________________________
RAC# : _________________________________________
Page 6
____________________ :‫رقم بطاقة املستشفى‬
*)‫رعي‬%% % ‫ره الش‬%% % ‫ أو ويل أم‬/‫وع‬%% % ‫رحت (للمتط‬%% % ‫أنين قد ش‬%% % ‫أقر ب‬
‫روع البحث‬%% ‫داف مش‬%% ‫ورة كاملة طبيعة وأه‬%% ‫املذكور أعاله بص‬
‫ارك‬%% %‫رة على املش‬%% %‫دة مباش‬%% %‫ود فائ‬%% %‫دم وج‬%% %‫من ع‬%% ‫املذكور واملتض‬
‫ كما قد‬0‫د) هي دراسة جتريبية‬%% % % % % % % % % % % % % % % % % % % %‫وايل أي مدى (إن وج‬
‫ذه الدراسة‬%% ‫راء ه‬%% ‫دوثها من ج‬%% ‫اعفات احملتمل ح‬%% ‫رحت املض‬%% ‫ش‬
‫واقب‬%% % % %‫ والع‬0‫باب معروفة أو غري معروفة‬%% % % %‫انت ألس‬%% % %‫واء ك‬%% % %‫س‬
‫اركته‬%‫وع إهناء مش‬%‫رر املتط‬%‫دت) إذا ق‬%‫اطر املرتتبة (إن وج‬%‫واملخ‬
‫دي بأنه قد فهم طبيعة‬%% % % % % % % %‫ ل‬%‫وم‬%% % % % % % % %‫ كما إنه من املفه‬0‫بالدراسة‬
‫اطر الناجتة عنها وذلك قبل توقيعه‬%%‫الدراسة والغرض منها واملخ‬
‫تعدادي‬%% % % % %‫يح اس‬%% % % % %‫ ولقد قمت بتوض‬، ‫اركة‬%% % % % %‫على املوافقة باملش‬
ً‫ وقمت فعال‬، ‫لة هبذه الدراسة‬%% % % % %‫ئلة متص‬%% % % % %‫لإلجابة على أي أس‬
0‫ بالدراسة‬%‫باإلجابة الشافية على مجيع أسئلته املتعلقة‬
* )‫توقيع (الباحث الرئيس أو من يمثله‬
_______________________________
_______________________ :)‫االسم (طباعة‬
___________________________ :‫التاريخ‬
‫إذن ناف للجهالة بالموافقةـ على بحث‬
‫بدون فائدة مباشرة للمشاركين‬
* )‫(اشطب ما ال ينطبق‬