Professional Documents
Culture Documents
إستمارة دراسة حالة-1
إستمارة دراسة حالة-1
إعداد
أ /محمد رجب شرابي
باحث ماجستير بقسم علم النفس جامعة عين شمس
البيانات األولية
إسم الطفل........................................................................................... :
تاریخ المیالد ................................... :العمر الزمني ...................................... :
الجنس ......................................... :الجنسیة............................................ :
عنوان الحالة :المدينة ........................:الحي .................. :الشارع.......................:
إسم ولي األمر ...................................... :صلته بالطفل.................................. :
رقم الموبیل ........................................ :رقم المنزل..................................... :
إسم شخص آخر يمكن اإلتصال به .............................. :رقم الهاتف........................ :
مستوى تعلیم األب............................. :عمل األب........ :مكان العمل........................
مستوى تعلیم األم ............................. :عمل األم.................. :مكان العمل...............
عدد افراد االسرة ......................... :ترتیب الطفل بین اخواته.....................................
حدد نوع الصله...................... : درجة ثانیة درجة القرابه بین الوالدين :درجه أولي
شخص آخر .................................... األب مع من يقییم الطفل :الوالدين
المسؤل عن رعاية الطفل في المنزل .................................................................. :
غیر متكیف مدي التكیف اإلجتماعي للطفل في األسرة :متكیف
غیر مستعدة مدي تقبل األسرة لإلضطراب وإستعدادها للمشاركة في التأهیل :مستعدة
التاريخ الصحي لألسرة
تذكر............. : نعم هل توجد أمراض وراثیة في األسرة :ال