Bệnh án ngoại khoa thận tiết niệu

I.Hành chính
1.Họ tên: Dương Thị Tố

2.Tuổi:63

3.GIới tính: nữ

4.Dân tộc: kinh

5.Nghề nghiệp:làm ruộng

6.Địa chỉ:Kiến Xương, Thái Bình

7.Họ tên,địa chỉ người nhà cần báo tin:Con trai:Nguyễn Tiến Hưng
sđt:0979878806

8.Ngày vào viện: 10h,ngày 20 tháng 12 năm 2021

9.Ngày làm bệnh án:5/5/2022

II.Lý do vào viện

-Đau vùng thắt lưng Trái

III.Bệnh sử
-Cách nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau vùng thắt lưng trái, đau tăng khi vận
động mạnh, không đau lan và không có tư thế giảm đau ;bệnh nhân không buồn
nôn không nôn, không sốt, không tiểu buốt tiểu rắt, nước tiểu vẩn đục .Bệnh nhân
nhập viện huyện Kiến Xương , được siêu âm và chẩn đoán sỏi thận trái điều trị 3
ngày không hiệu quả chuyển lên bệnh viện tỉnh Thái Bình.Tại đây bệnh nhân điều
trị 3 ngày tiếp theo không đỡ được chuyển lên bệnh viện Việt Đức.

-Cách nhập viện Việt Đức 5 ngày bệnh nhân đã được khám và làm các xét
nghiệm sau:công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm, X-
quang , CT, điện tim, nhuộm soi nuôi cấy nước tiểu.Bệnh nhân được chẩn đoán là
sỏi thận trái

-20/12/2021, Bệnh nhân nhập viện Việt Đức trong tình trạng :

+BN tỉnh tiếp xúc tốt

+Mạch 84l/phút , HA 110/70mmHg

+BN không nôn không sốt

+BN tiểu tiện bình thường

-Lần 1:Mổ phiên, ngày 28/12/2021(từ 10h30-13h50)

+CĐ trước mổ:Sỏi thận trái

+Phương pháp phẫu thuật :tán sỏi qua da đặt sonde JJ

+Phương pháp gây mê:gây mê tủy sống

+Chẩn đoán sau mổ :Sỏi thận trái

-Lần 2:Mổ phiên ngày 04/01/2022(từ 13h52-15h)

+CĐ trước mổ :sỏi thận trái

+CĐ sau mổ:sỏi thận trái

+Phương pháp phẫu thuật:tán sỏi qua da thận trái đặt JJ

+Phương pháp gây mê:gây mê tủy sống

+Cách thức phẫu thuật:bn nằm nghiêng (P) đặt billot

Luồn guide qua dẫn lưu thận

Nong rộng đường hầm đặt amplatz 18Fr

Dùng máy soi vào bể thận thấy nhiều mảnh sỏi vụn kích thước 1cm bám vào máu
cục ở đài giữa
Tán sỏi thành nhiều mảnh nhỏ bằng laser

Bơm rửa lấy ra nhiều mảnh sỏi

Khâu lại chân dẫn lưu thận

-Sau mổ , bn tỉnh , tiếp xúc tốt da niêm mạc bt

m 84l/p ha 120/80mmhg nhiệt độ 37,5

sonde nđ 200ml dịch hồng

Hậu phẫu ngày thứ 1 , bn tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc bt

M 89 l/p ha 110/80mmhg

Sonde nđ 3200ml /18h dịch hồng

Bn còn đau vết mổ

IV.Tiền sử
-Bản thân:mổ sỏi thận trái 14 năm;tăng huyết áp 3 năm có điều trị thường xuyên

-Gia đình: chưa phát hiện bất thường

V.Khám
5.1. Toàn thân

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt , G15đ

Da, niêm mạc hồng

Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau

Lông tóc bình thường

Chỉ số sinh tồn:

 Mạch: 80 lần/phút
 Nhịp thở: 20 chu kì/phút
 Huyết áp: 120/80 mmHg
 Nhiệt độ 37

5.2. cơ quan

a. Thận tiết niệu :

-Có sẹo mổ cũ thắt lưng T

- Hố thận 2 bên không căng gồ

-Điểm niệu quản trên , giữa không đau

-Đau vị trí vết mổ thắt lưng (T). Vết mổ khô, không sưng nề, tấy đỏ, không thấm
dịch

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

-Cầu bàng quang (-)

-Sonde niệu đạo dịch hồng 300ml

b. Tim Mạch

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không sẹo mổ cũ

8- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái

- Không rung miu, Harze (-)

- Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/ phút, HA 120/80 mmHg

- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý

c.Hô hấp

- Lồng ngực cân đối đi động đều theo nhịp thở, tần số: 20l/ph, thở đều.
- Rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong đều 2 phế trường

- Phổi trong , RRPN êm dịu, không rale bệnh lý

d.Bụng

- Bụng thon đều, không chướng căng, di động theo nhịp thở.

- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm.

- Không có điểm đau khu trú thành bụng

-Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

e. các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

VI.Cận lâm sàng

1.Cận lâm sàng trước mổ

-Công thức máu:Số lượng bc :6,68G/l huyết sắc tố:135g/l hematocrit:0,396L/L

Bạch cầu đa nhân trung tính :4,21G/l

-Đông máu cơ bản: định lượng Fibrinogen:3.34g/l

-Sinh hóa máu:K+:4,1mmol/l Glu:5,14mmol/l Ure máu:5,79mmol/l

crea:68,49umol/l Ast17,15U/l Alt:11,56U/l

-Tổng phân tích nước tiểu:NIT dương tính

-Kết quả nhuộm soi nuôi cấy (16/12/2021)Dương tính với vi khuẩn ái khí

-Kết quả nuôi cấy kháng sinh đồ (17/12/2021):dương tính với vi khuẩn ái khí

-Kết quả nhuộm soi nuôi cấy (29/12/2021):Không thấy vi khuẩn ái khí sau 48h
nuôi cấy

-Siêu âm:Ứ nước thận trái .Giãn nhẹ bể thận phải Bể thận xoay ra trước
-X-quang(15/12/2021):Hình ảnh cản quang vùng thận trái

-X-quang(30/12/2021):hình ảnh nhiều nốt cản quang ngang mức bóng thận trái.
Sonde JJ thận trái

-CLVT:hình ảnh giãn không đều đài bể thận trái/Sỏi chỗ nối bể thận-niệu quản
trái.Sỏi thận trái.Nang gan

2.ĐỀ xuất cận lâm sàng sau mổ

-Công thức máu

-Sinh hóa máu

-X-quang

-Siêu âm

-CLvt

VII.Tóm tắt bệnh án

-Bệnh nhân nữa 63 tuổi , tiền sử mổ sỏi thận trái 14 năm và tăng huyết áp 5 năm
có điều trị thường xuyên,nhập viện ngày 20/12/2021 với lý do đau vùng thắt lưng
trái,bệnh nhân đã được chẩn đoán sỏi thận trái và được thực hiện tán sỏi qua da
và đặt sonde JJ vào này 28/12/2021.8 ngày sau , qua phim X quang được biết còn
sót sỏi thận trái được chỉ định tán sỏi qua da và đặt sonde JJ.Hiện tại hậu phẫu
ngày thứ 1 sau mổ , qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu
chứng sau:

+HCTM(-) : da, niêm mạc hồng , mạch 80l/p, HA : 120/80mmhg

+HCNT(-): không sốt, môi lưỡi hồng , hơi thở không hôi

+Bn tỉnh , tiếp xúc tốt , huyết động ổn

+Hố thận 2 bên không căng gồ

+Ấn điểm niệu quản trên, giữa niệu quản không đau
+Vùng thắt lưng (T) không đau. Vết mổ thắt lưng (T) thấm ít dịch, không sưng nề
tấy đỏ ,ấn đau nhẹ

+Sonde niệu đạo 300ml dịch hồng

+Bụng mềm , không chướng , Gas (+)

VIII.Chẩn đoán xác định

-Hẫu phẫu ngày thứ 1 sau mổ sỏi thận trái , đã được thực hiện tán sỏi qua da và
đặt sonde JJ, hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định

IX.Điều trị
-Kháng sinh , giảm đau, nâng cao thể trạng

-Theo dõi tình trạng vết mổ, sonde niệu đạo

-Rút sonde niệu đạo sau 1-2 ngày , nếu tình trạng bn ổn định