Đôi nét về chỉ số thị trường (Visual Field Index)

Năm 2008, nhận thấy những hạn chế của MD (Mean Deviation – Độ lệch trung
bình) trong đánh giá tiến triển glôcôm do chịu ảnh hưởng của tình trạng đục thể
thủy tinh, Bengtson và Heijl đã giới thiệu chỉ số Visual Field Index (VFI) để phần
nào thay thế MD.

1. Sự ra đời của Visual Field Index

Năm 2008, nhận thấy những hạn chế của MD (Mean Deviation – Độ lệch trung bình)
trong đánh giá tiến triển glôcôm do chịu ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh,
Bengtson và Heijl đã giới thiệu chỉ số Visual Field Index (VFI) để phần nào thay thế
MD. VFI được tích hợp vào phần mềm Statpac của thị trường kế Humphrey 30 – 2 và
24 – 2 test SITA (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). Khác với MD dựa trên đơn vị dB,
VFI đánh giá tổn hại thị trường qua số phần trăm độ nhạy cảm ánh sáng mất đi tương
đối so với quần thể người khỏe mạnh. [1]

Để tính VFI, nhóm nghiên cứu đã khảo sát các điểm bình thường và điểm bất thường
trên thị trường và đánh giá theo thang độ lệch khu trú. Những điểm có ngưỡng nhạy
cảm trong giới hạn người khỏe mạnh trên thang độ lệch khu trú sẽ được tính là có
nhạy 100%. Những điểm tổn thương hoàn toàn có ngưỡng nhạy cảm < 0 dB được tính
là có độ nhạy 0%. Những điểm với độ nhạy giảm có ý nghĩa thống kệ nhưng chưa tổn
thương hoàn toàn được xác định là những điểm có p < 0.05 trên thang độ lệch khu trú.
Mức độ nhạy cảm với ánh sáng của những điểm này được tính theo công thức. [1]

100 – [(độ lệch toàn bộ/ngưỡng người bình thường cùng tuổi) x 100]

- Độ lệch toàn bộ là giá trị tuyệt đối của tổng số độ lệch

- Ngưỡng người binh thường cùng lứa tuổi là hệ số chặn – hệ số tuổi x tuổi bệnh nhân
Hình 1. Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm (A: hiệu chỉnh trung tâm; B: không hiệu
 chỉnh; C: hiệu chỉnh chu biên) [2]

Tuy nhiên vai trò của các điểm trên thị trường không như nhau. Do vậy mỗi điểm sẽ
có một hệ số tùy theo vị trí gần hay xa trung tâm của mình (Hình 1A). Cơ sở lý thuyết
của sự hiệu chỉnh này là sự phóng đại không gian của vỏ não thùy chẩm. Sự phóng
đại này được giả định có thể phản ánh mật độ tế bào hạch và số lượng tế bào thần kinh
trong một khu vực của vỏ não thùy chẩm có thể đáp ứng kích thích từ các điểm trên
thị trường. 4 điểm trong cùng, không bao gồm đánh giá ngưỡng hoàng điểm có hệ số
3.29. Hệ số giảm dần từ trung tâm ra ngoại vi từ 1.28, 0.79, 0.57 tới 0.45 ở ngoài
cùng. Ảnh hưởng của sự hiệu chỉnh các điểm trong tính VFI được thể hiện rõ nhất ở
khu vực cạnh hoàng điểm (Hình 2). [1]

Hình 2. Tổn thương glôcôm bao trùm gần một nửa thị trường nhưng các điểm cạnh
trung tâm lại ở trong giới hạn bình thường. VFI không hiệu chỉnh là 50.3% trong khi
VFI hiệu chỉnh theo vị trí các điểm gần/xa trung tâm là 61%. [1]

VFI là trung bình của tất cả các mức điểm theo phần trăm. Thị trường bình thường có
VFI đạt 100% trong khi thị trường mù là 0%. Do dựa trên thang độ lệch khu trú và sử
dụng hệ số hiệu chỉnh cho các điểm gần/xa trung tâm nên VFI ít chịu ảnh hưởng của
đục thủy tinh thể và có thể phản ánh trung thực tổn thương của tế bào hạch. Đây là
một chỉ số tin cậy, có khả năng phân tích xu hướng biến đổi để phát hiện tiến triển tổn
thương nặng lên của thị trường do VFI biểu diễn không chỉ số phần trăm nhạy cảm
mất đi mà còn thể hiện tốc độ mất đi theo độ dốc của đường đồ thị đi xuống (dốc
tuyến tính VFI) (Hình 3).

Hình 3. Tốc độ biến đổi theo tuổi của VFI trong GPA (Guided Progression Analysis –
Phân tích xu hướng tiến triển) (Theo Review of Ophthalmology)

Mặc dù vậy, VFI cũng có những hạn chế nhất định. Ở những trường hợp có tổn
thương thị trường trầm trọng với MD giảm sâu < -20 dB, giá trị VFI có thể dao động
vì mọi tính toán chuyển từ thang độ lệch khu trú sang thang độ lệch toàn bộ. Vậy
căn cứ vào đâu để chọn mốc -20 dB của MD? Khi khảo sát 307 bản ghi thị trường của
30 mắt, Bengtsson và cộng sự nhận thấy số điểm có mức độ nhạy cảm giảm có ý
nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú tăng dần cho tới khi MD chạm ngưỡng -20
dB sau đó giảm dần khi tổn thương tiếp tục tiến triển (Hình 4). Do vậy, khi MD < -20
dB, thuật toán tìm VFI phải chuyển từ dựa vào thang độ lệch khu trú sang thang độ
lệch toàn bộ. [1]
Hình 4. Tương quan phi tuyến giữa MD và số điểm có độ nhạy giảm có ý nghĩa thống
kê trên thang độ lệch khu trú. [1]

Theo nghiên cứu của Rao và cộng sự, khi MD chuyển từ > - 20 dB sang < - 20 dB,
VFI dao động từ 3 – 33% (trung vị 15%). Sự khác biệt giữa số điểm có ngưỡng nhạy
cảm ánh sáng bình thường ở thang độ lệch khu trú (MD > - 20 dB) và thang độ lệch
toàn bộ (MD < - 20 dB) có ảnh hưởng đáng kể tới sự dao động của VFI. [3]

Một hạn chế khác của VFI là ở giai đoạn nhẹ, VFI có hiệu ứng trần (ceiling effect)
nên nhiều trường dù đã có tổn thương sớm nhưng giá trị VFI vẫn cao. Theo các
nghiên cứu của Artes [4] và Marina [5], hiệu ứng trần làm giảm độ nhạy của VFI
trong theo dõi tiến triển glôcôm ở giai đoạn sớm. Dưới đây là ví dụ minh họa về hiệu
ứng trần (Hình 5). Trên bệnh nhân này tuy VFI bằng 95% nhưng đã có đầy đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán tổn hại thị trường glôcôm của Anderson và Patella bao gồm: GHT
ngoài giới hạn bình thường, PSD < 5%, một chùm 3 điểm cạnh trung tâm (vòng tròn
đỏ) trên thang độ lệch khu trú với p < 0.5%. Như vậy nếu chỉ dựa vào VFI thì hoàn
toàn có thể bỏ sót tổn thương ở giai đoạn sớm của bệnh nhân. Để khắc phục hiệu ứng
trần, Tuohy và cộng sự [2] đã thử tăng hệ số hiệu chỉnh cho các điểm ở chu biên và
giảm ở trung tâm (Hình 1C) nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy không loại trừ được
hoàn toàn hiệu ứng trần bằng cách này. Do vậy khi theo dõi tiến triển glôcôm bằng
VFI cần phối hợp với đánh giá tổng thể bản ghi thị trường và sử dụng các chỉ số thị
trường khác.
 Hình 4. Ví dụ về hiệu ứng trần của VFI

2. Phân loại giai đoạn tổn thương thị trường dựa vào VFI
2.1. Phân loại The University of Sao Paolo Glaucoma Visual Field Staging System
(USP – GVFSS)

Năm 2009, một nhóm tác giả ở đại học Sao Paulo giới thiệu một phân loại thị trường
dựa trên VFI là The University of Sao Paolo Glaucoma Visual Field Staging System
(USP – GVFSS) [6, 7].

Hình 5. Mô tả phân loại USP GVFSS

Phân loại này đánh giá tổn thương trên cả 2 khía cạnh định lượng và định tính nên
trực quan, toàn diện và có thể mô tả độ rộng, độ sâu tổn thương cũng như sự liên quan
của hai nửa thị trường. Trong USP GVFSS, giá trị ngưỡng của VFI được thiết lập ở
mỗi giai đoạn. Vị trí tổn thương được xếp vào một trong 3 nhóm: trong vòng 5 độ
trung tâm (5), 5 – 10 độ trung tâm (10), ngoài 10 độ trung tâm (10+). Một hoặc hai
nửa thị trường đều được đánh giá trong phân loại này. Mối liên hệ với điểm mù được
xác định là A nếu ám điểm không nối với điểm mù và B nếu ám điểm có nối với điểm
mù (Hình 5). Phân loại này xúc tích, dễ áp dụng, có thể cung cấp thông tin về vị trí
tổn thương (ám điểm có/không nối với điểm mù) và nửa thị trường bị ảnh hưởng (cả 2
nửa bị tổn thương có tiên lượng khác với tổn thương mới khu trú ở một nửa thị
trường).

2.2. Phân loại mofidied Glaucoma Staging System (mGSS)

Bảng 1. Modified Glaucoma Staging System [8]

Giai đoạn 0 (chưa có tổn thương theo tiêu chuẩn của Anderson và Patella)
Giai đoạn 1 (sớm): VFI ≥ 82%
Giai đoạn 2 (trung bình): VFI 63 – 81%
Giai đoạn 3 (tiến triển): VFI 43 – 62%
Giai đoạn 4 (trầm trọng): VFI 23 – 42%
Giai đoạn 5 (mù): VFI < 22%

Năm 2013, trong một nghiên cứu về hệ thống GSS mới (mGSS) cải tiến từ Bascom
Palmer GSS (Bảng 1) trên 549 mắt của 549 bệnh nhân người Nhật Bản, Kazumori
Hirasawa và cộng sự đã xác định được ngưỡng của VFI trên cơ sở ngưỡng của MD
theo Bascom Palmer GSS theo mỗi giai đoạn lần lượt là 81,5%; 62,5%; 42,5%; 22,5%
(tương ứng với ngưỡng MD là -6, -12, -20 và -25 dB). MGSS có mức độ tương quan
với AGIS và CIGTS (những phân loại được coi là tiêu chuẩn, có tính chính xác cao,
chỉ dùng trong nghiên cứu) cao hơn Bascom Palmer GSS và ngang bằng eGSS. Do
vậy nhóm nghiên nhận định khả năng phân loại chính xác các giai đoạn của mGSS
ngang bằng hoặc thậm chí tốt hơn cả Bascom Palmer GSS và eGSS. So với những
phân loại khác phải dựa vào nhiều chỉ số và điểm tổn thương, mGSS đơn giản và tiện
dụng trên lâm sàng. [8]

Ngoài ra, tuy VFI có hiệu ứng trần ở giai đoạn sớm nhưng Hirasawa đã xếp những tổn
thương liên quan tới hiệu ứng trần vào giai đoạn 1 (VFI cao nhưng đã có tổn thương
nhẹ theo tiêu chuẩn của Anderson và Patella). Bên cạnh đó, với những trường nặng
hợp có MD < - 20 dB (theo Bascom Palmer GSS), Hirasawa hạn chế sự dao động của
VFI bằng cách xếp các tổn thương này vào nhóm trầm trọng và mù. Như vậy mGSS
vẫn có khả năng xác định chính xác các giai đoạn tổn thương từ nhẹ đến nặng do đã
chuyển cách đánh giá tiến triển thị trường từ định lượng (có nguy cơ dao động) sang
định tính (phân thứ hạng giai đoạn, ổn định hơn, chỉ chuyển giai đoạn khi giảm đủ
ngưỡng %).

Kết luận: VFI là một chỉ số ít chịu ảnh hưởng của đục thủy tinh thể và phản ánh rất
tốt tổn thương thị trường trung tâm. Do vậy, có thể sử dụng VFI để đánh giá tổn
thương thị trường trên cả 2 góc độ định lượng (căn cứ theo %) và định tính (phân chia
giai đoạn).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bengtsson B., Heijl A. (2008). A visual field index for calculation of glaucoma rate
of progression. Am J Ophthalmol. 145, 343-353.
2. Tuohy M., Samuels B.C., Racette L. (2014). An Investigation of the Spatial
Weighting Procedure Used in the Visual Field Index. Investigative Ophthalmology &
Visual Science. 55, 5630-5630.
3. Rao H.L., Senthil S., Choudhari N.S., Mandal A.K., Garudadri C.S. (2013).
Behavior of visual field index in advanced glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 54,
307-312.
4. Artes P.H., O'Leary N., Hutchison D.M., Heckler L., Sharpe G.P., Nicolela M.T., et
al. (2011). Properties of the statpac visual field index. Invest Ophthalmol Vis Sci. 52,
4030-4038.
5. Sousa M.C.C., Biteli L.G., Dorairaj S., Maslin J.S., Leite M.T., Prata T.S. (2015).
Suitability of the Visual Field Index according to Glaucoma Severity. Journal of
Current Glaucoma Practice. 9, 65-68.
6. Vessani R.M., Jr R.S. (2009). University of São Paulo Glaucoma Visual Field
Staging System (USP-GVFSS): A New Way to Stage Visual Field in Glaucoma.
Investigative Ophthalmology & Visual Science. 50, 5287-5287.
7. Susanna Jr R., Vessani R.M. (2009). Staging Glaucoma Patient: Why and How?
The Open Ophthalmology Journal. 3, 59-64.
8. Hirasawa K., Shoji N., Morita T., Shimizu K. (2013). A modified glaucoma staging
system based on visual field index. Graefe's archive for clinical and experimental
ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle
Ophthalmologie. 251, 2747-2752.

BS. Hoàng Thanh Tùng

BSNT - Bệnh viện Mắt Trung ương