Bệnh án nhãn khoa

I. HÀNH CHÍNH

Thông tin
bệnh nhân Họ tên:

Tuổi:

Giới:

Địa chỉ:

Số điện thoại (nếu có):

II. CHUYÊN MÔN

Lý do khám
/ vào viện
Bệnh sử
Tiền sử Tiền sử mắt:

Tiền sử bệnh toàn thân:

Tiền sử mắt gia đình:

Tiền sử toàn thân gia đình:

Tiền sử thuốc và dị ứng:

Thăm
khám mắt Triệu chứng chủ quan

MP MT

Chói mắt
Chảy nước mắt
Sợ ánh sáng
Mờ mắt
Rức mắt
Các triệu chứng
khác

Thị lực MP MT 2M
Xa không kính

Gần không kính

Kính lỗ

Xa có kính

Gần có kính

KXKQ

KXCQ

Kính cũ

MP MT
IOP
(Nhãn áp)

MP MT 2M
PD
(K/c đồng tử)
Cover test (CT)
(Test che mắt)
NPC
(Điểm quy tụ gần)
EOM
(Vận nhãn ngoài)
Pupils
(Đồng tử)
CF
(Thị trường)
Sắc giác
(ISHIHARA)
Thị lực lập thể
Randot

Các khám nghiệm khác bổ sung

Bán phần trước

MT MP
Mi mắt
Kết mạc

Giác mạc

Tear film

Mống mắt

Thể thủy tinh

Tiền phòng

Góc tiền phòng

(Van Herrick)

Bán phần sau

MT MP
Môi trường
Đĩa thị

Lõm đĩa

C/D

Vành thần kinh

Võng mạc

Hoàng điểm

Mạch máu
Thăm
khám toàn
thân

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN

 IV. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán
sơ bộ

Chẩn đoán
phân biệt

Đề xuất xét
nghiệm

Kết quả
CLS

Chẩn đoán
xác định
 V. ĐIỀU TRỊ

VI. BÀN LUẬN:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………