TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐỎ MẮT

MỤC TIÊU
1. Mô tả đỏ mắt và các triệu chứng kèm theo
2. Phân tích các nguyên nhân gây đỏ mắt
3. Áp dụng chẩn đoán nguyên nhân gây đỏ mắt
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Đỏ mắt là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến cho bệnh nhân đến khám
mắt. Đỏ mắt có thể là dấu hiệu hoặc 1 bệnh có tiên lượng rất tốt như viêm kết
mạc, xuất huyết kết mạc, ...có thể điều trị khỏi tại tuyến cơ sở. Tuy nhiên đó có
thể là một dấu hiệu của nhóm bệnh nhãn khoa có tiên lượng xấu như viêm loét
giác mạc, glôcôm góc đóng cấp, ... đòi hỏi phải có một chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời ở tuyến chuyên khoa. Việc đưa ra những quyết định đúng: đỏ mắt nào
giữ lại điều trị/đỏ mắt nào cần chuyển tuyến chuyên khoa của một bác sỹ đa khoa
tuyến cơ sở là góp phần làm tốt chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cộng đồng.
II. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN ĐỎ MẮT
1. Khám lâm sàng
1.1. Hỏi bệnh
1.1.1. Bệnh sử
- Hoàn cảnh xuất hiện:
 Đột ngột
 Sau sang chấn, dị vật
 Tiếp xúc với hóa chất, dị nguyên
 Dịch tễ: tiếp xúc với người viêm kết mạc cấp
- Tiến triển: nhanh, tái phát, kéo dài…
- Triệu chứng kèm theo:
 Đau nhức: glocom, viêm mống mắt thể mi...
 Nhìn mờ: viêm loét giác mạc, glocom…
 Cộm vướng: dị vật, viêm kết mạc…
 Ngứa: viêm kết mạc dị ứng…
 Tiết dử: viêm kết mạc…
 Sợ ánh sáng: bỏng mắt hàn, viêm giác mạc…
 Nhìn đèn có quầng xanh đỏ: glocom...
- Toàn thân: sốt, nổi hạch trước tai, đau đầu, buồn nôn…
- Điều trị: kháng sinh, chống viêm…Kết quả sau điều trị?
1.1.2. Tiền sử
-Bệnh tại mắt:
Viêm kết mạc dị ứng, viêm loét giác mạc, …
-Bệnh toàn thân:
o Đái tháo đường, tăng huyết áp, dùng thuốc chống đông, …
o Bệnh dị ứng
 o Chấn thương: thông ĐM cảnh- xoang hang
-Gia đình: bệnh glocom
1.2. Khám bệnh
1.2.1. Thị lực:
 Không giảm TL: viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc, …
 Giảm thị lực: viêm, loét giác mạc, viêm MBĐ, glocom, …
1.2.2. Khám đỏ mắt
Mục đích: để phân loại được các dạng đỏ mắt: do cương tụ kết mạc/ cương
tụ rìa/ đỏ mắt khác. Từ đó định hướng phân loại được các nhóm nguyên nhân và
đưa ra hướng xử trí phù hợp
Đỏ mắt: là hiện tượng xung huyết, giãn mạch hoặc xuất huyết các mạch máu ở
vùng kết mạc nhãn cầu
- Vị trí:
 Đỏ ở vùng rìa: viêm MBĐ, viêm loét giác mạc, glocom, …
 Đỏ khu trú, thành đám: xuất huyết kết mạc, mộng, viêm thượng củng
mạc…
 Đỏ ở cùng đồ: viêm kết mạc, dị vật kết mạc …
- Màu sắc:
 Đỏ sậm, tối: giãn các mạch máu ở sâu
 Đỏ nhạt, tươi: giãn các mạch máu nông
- Giãn mạch nông/ sâu: nhỏ thuốc co mạch (Adrenalin 1‰, nếu mắt bớt đỏ ->
giãn mạch nông)
1.2.3. Khám các bộ phận khác của mắt
- Mi:
 Phù nề mi: viêm kết mạc, viêm tổ chức hốc mắt, …
 Đỏ, mụn nước da mi: viêm kết mạc do Virus Herpes, Zona
 Có thể thấy ổ chắp, lẹo tương ứng với vùng kết mạc cương tụ
- Kết mạc:
 Phù kết mạc: có thể gặp trong viêm kết mạc dị ứng, viêm tổ chức hốc mắt…
 Phản ứng viêm: tiết tố, giả mạc, nhú gai, hột
 Xuất huyết kết mạc
 Dị vật kết mạc
- Giác mạc:
 Trơn nhẵn: nhuộm Fluoresscein có thể phát hiện những vết xước, trợt hay
tình trạng viêm, loét giác mạc
 Tính trong suốt: phù, tủa sau giác mạc
Phù giác mạc: glocom
Tủa sau giác mạc: viêm MMTM, loét giác mạc, …
 Phát hiện dị vật giác mạc
- Tiền phòng:
 Độ sâu tiền phòng: tiền phòng nông trong glocom góc đóng
 Độ trong suốt: tyndall, mủ TP, xuất tiết, xuất huyết
- Mống mắt: thoái hóa sắc tố mống mắt có thể gặp trong bệnh nhân glocom góc
đóng, mống mắt đỏ (tân mạch mống mắt) trong glocom tân mạch
- Đồng tử:
 Kích thước, hình dạng
Co nhỏ, dính: viêm mống mắt thể mi
Giãn, méo: glocom góc đóng
 Phản xạ ánh sáng: giảm/ mất trong bệnh glocom, viêm mống mắt thể mi
-Thủy tinh thể, dịch kính, võng mạc: ít có tổn thương, đôi khi khó quan sát
Đĩa thị cương tụ, teo lõm đĩa thị trong bệnh glocom
- Nhãn áp: nắn tay cảng, đo nhãn áp cao trong glocom,
- Các dấu hiệu khác
Lồi mắt, hạn chế vận nhãn
Toàn thân: sốt, nổi hạch trước tai…
1.3. Các thăm dò cận lâm sàng: ít sử dụng
- Xét nghiệm vi sinh (soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy…): trường hợp viêm loét giác
mạc, viêm mủ nội nhãn
- Chụp dựng hình mạch, siêu âm Doppler ĐM cảnh: nghi ngờ thông ĐM cảnh-
xoang hang
- Siêu âm, chụp MRI hốc mắt: nghi ngờ viêm tổ chức hốc mắt
- Soi góc tiền phòng: glocom góc đóng
2. Phân nhóm nguyên nhân đỏ mắt
- Đỏ mắt - Giảm thị lực - Đau nhức:
 Đỏ mắt + không giảm TL + không nhức: viêm kết mạc, mộng, xuất huyết
kết mạc, …
 Đỏ mắt + không giảm TL + đau nhức: viêm thượng củng mạc, viêm củng
mạc, …
 Đỏ mắt + giảm TL + đau nhức: viêm loét giác mạc, viêm MMTM, glocom,
chấn thương (trợt, rách giác mạc, dị vật giác mạc, nội nhãn…
-Theo tính chất cương tụ:
Cương tụ kết Cương tụ rìa Đỏ khu trú Khác
mạc
Viêm kết mạc Viêm, loét giác Mộng thịt Viêm củng mạc
mạc
Dị vật kết mạc Viêm MMTM Viêm thượng Viêm tổ chức hốc
củng mạc mắt
Bỏng mắt hàn… Glocom Xuất huyết dưới Thông động mạch
kết mạc cảnh- xoang hang
Dị vật giác mạc… Lẹo, chắp… Viêm tắc tĩnh
mạch hốc mắt…

III. CHẨN ĐOÁN, HƯỚNG XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ NGUYÊN

NHÂN ĐỎ MẮT THƯỜNG GẶP
Hướng xử trí bệnh nhân đỏ mắt
- Đỏ mắt + không giảm TL + không đau nhức, cương tụ kết mạc: có thể theo dõi
và điều trị ở tuyến cơ sở
- Đỏ mắt + không giảm thị lực + đau nhức: có thể theo dõi tại tuyến cơ sở, nếu
triệu chứng không giảm/ tăng lên -> chuyển tuyến chuyên khoa
- Đỏ mắt + giảm thị lực + đau nhức, cương tụ rìa: chuyển tuyến chuyên khoa
1. Viêm kết mạc cấp
- Chẩn đoán xác định dựa vào.
+ Hai mi sưng nề, đỏ mọng.
+ Kết mạc: cương tụ, xung huyết, thâm nhiễm và xuất huyết làm cho kết mạc dày
lên, bẩn và đỏ, các mạch máu kết mạc bị chìm sâu trong tổ chức viêm.
+ Dử mắt luôn có, và có rất nhiều.
+ Thị lực: phần lớn bình thường hoặc giảm nhẹ do xuất tiết phủ trước giác mạc
- Viêm kết mạc cấp do virus thường phát triển thành dịch, xảy ra vào mùa xuân
hè, hè, hoặc hè thu.
- Nếu không có biến chứng trên giác mạc, viêm kết mạc cấp có thể được điều trị
khỏi khỏi ở tuyến cơ sở.
+ Kháng sinh
Tại chỗ: nhỏ mắt Tobramycin 0.3%, Ofloxacin 0,3%... ngày 6-10 lần....
Toàn thân: uống
+ Kết hợp rửa mắt bằng nước F1/l hoặc nước muối sinh lý. Cần bóc màng giả
trước giác mạc rìa và kết mạc mi tạo điều kiện cho thuốc tra mắt có tác dụng tốt.
+ Điều trị nguyên nhân.
+ Dinh dưỡng giác mạc, chống viêm …
2. Viêm kết mạc do ánh sáng hàn xì (bỏng mắt hàn)
- Bệnh cảnh thường xảy ra sau khi tiếp xúc với ánh sáng hàn xì 6-12h , gặp ở
công nhân hàn xì không mang kính bảo hộ hoặc người đứng xem hàn xì.
- Triệu chứng cơ năng: đau rức mắt đột ngột và dữ dội, cảm giác đau rát mạnh,
sợ ánh sáng, chảy nước mắt dàn dụa.
+ Toàn bộ kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu xung huyết, đặc biệt kết mạc nhãn cầu
có màu tím đỏ.
+ Soi thấy biểu mô giác mạc kém nhẵn, có thể có phù nhẹ và bong từng đám nhỏ.
+ Phần trước, sau nhãn cầu bình thường
+ Phản xạ đồng tử bình thường.
- Đau rức do bong biểu mô kết giác mạc làm trơ các đầu mút thần kinh hoặc các
sợi thần kinh trần.
- Chẩn đoán xác định dựa vào hỏi bệnh (tiền sử tiếp xúc với tia hàn), điều trị thử
bằng nhỏ 1 giọt Dicain 1% sau vài phút bệnh nhân thấy đỡ rức và mở được mắt.
- Điều trị: nhỏ tiếp vài lần Dicain 1% cách 5 phút, kèm theo kháng sinh, dinh
dưỡng giác mạc ở những ngày sau.
3. Xuất huyết hết mạc
- Triệu chứng lâm sàng không có gì đặc biệt:
+ Cơ năng: thấy cộm mắt, vướng và đỏ, có thể rức nhẹ.
+ Thực thể: một đám xuât huyết ở kết mạc nhãn cầu đỏ tươi, ranh giới có thể rõ
hoặc không. Nếu xuất huyết nhiều có thể đội kết mạc cao lên và chiếm một diện
rộng.
+ Giác mạc trong, tiền phòng sâu và sạch, đồng tử kích thước và phản xạ bình
thường.
- Chẩn đoán xác định không khó, nhưng tìm nguyên nhân và các tổn thương phối
hợp nếu có sẽ có giá trị hơn.
- Tiến triển: Máu tiêu dần đến tự khỏi.
- Điều trị: thuốc tăng cường bền vững thành mạch: Vitamin C, B2, điều trị căn
nguyên phối hợp.
4. Mộng thịt.
- Dấu hiệu cơ năng: người bệnh thấy cộm, vướng, cảm giác như có dị vật ở mắt,
thường xuyên đỏ, đặc biệt khi tiếp xúc với gió bụi và nhiệt. Thị lực giảm khi
mộng bò vào phần giác mạc quang học ở trung tâm.
- Dấu hiệu thực thể: có một lớp kết mạc màu trắng đục, hồng nhạt nằm trên giác
mạc hình tam giác, đỉnh hướng trung tâm giác mạc, đáy về phía kết mạc, có ít
nhiều mạch máu cương tụ. Tùy theo đầu mộng bò đến 1/3,1/4,1/2 đường kính
giác mạc mà xác định mộng ở độ I, II, III, IV.
- Điều trị không đặc hiệu
+ Điều trị nội khoa: cho độ I, II có thể dùng thuốc nhỏ Non-steroid, steroid đợt
ngắn.
+ Điều trị phẫu thuật: cắt bỏ mộng cho độ II, III, IV. Nhiều phương pháp mổ: để
hở vành cùng mạc, di chuyển hướng đi của đầu mộng, ghép kết mạc tự thân…
5. Viêm loét giác mạc (xem bài Viêm loét giác mạc)
6. Viêm mống mắt thể mi (xem bài Viêm màng bồ đào)
7. Glocom góc đóng cơn cấp (xem bài Glocom)

TÀI LIỆU HỌC TẬP

1. Nhãn khoa: dùng cho đào tạo bác sỹ đa khoa. Nhà xuất bản Y học 2009
2. Phan Dẫn (2007). Nhãn khoa giản yếu Tập 1, Nhà xuất bản Y học.
3. Phan Dẫn (2008). Nhãn khoa giản yếu Tập 2, Nhà xuất bản Y học.
4. Thực hành nhãn khoa. Nhà xuất bản Y học 2002.