ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების დანართი # 8

პრეტენზიის ფორმა

დაზღვეული მომხმარებლის
მონაცემები:
გვარი, სახელი ხატია როსტიაშვილი

დაბადებისრიცხვი/ თვე / წელი/ 10/06/1996 პირადინომერი 35001111098

Khato.rostiashvili@mail.r 55545
ელ. მისამართი u საკონტაქტონომერი 5363
09,02, 31,12,202
C254372 2021 1

სადაზღვევოპოლისის ნომერი დაზღვევისპერიოდი დან მდე

დაზღვევა/პროექტი ☐კორპორაციული

სხვა

შინაგან
საქმეთა
სამინისტრ
ო
იმ ორგანიზაციის დასახელება, საიდანაც
მომხმარებელი დაზღვეულია

განმცხადებელი მომხმარებელიდადაზღვეულიმომხმარებელი
ერთიდაიგივეპირია☐

განმცხადებელი
მომხმარებლისმონაცემები:
ხატია
როსტიაშვილი/შინაგან
გვარი, სახელი/ორგანიზაციის დასახელება საქმეთა სამინისტრო პირადინომერი 35001111098
საკონტაქტონომერი 555455363 ელ. მისამართი Khato.rostiashvili@mail.ru
დაზღვეულ მომხმარებელთანკავშირი

☐საგარანტიოწერილი ☐ანაზღაურება სხვა ანაზღაურების მოთხოვნა

ჰოსპიტალიზაცია

☐ამბულატორია ☐მედიკამენტები სხვა

წარმოდგენილი/ჩატარებული
სამედიცინომომსახურებისსახეობა

☐სტომატოლოგია ☐ჰოსპიტალიზაცია

☐დიახ ☐არა
განხილულიქნათუარა
თქვენისადაზღვევოშემთხვევა/პრეტენზია?
ჯანმრთელობის დაზღვევის ხელშეკრულების დანართი # 8
პრეტენზიის ფორმა

დიახ განხილული იქნა

ივანე მგალობლიშვილის კლინიკას მივმართე ჯანმრთელობის

პრობლემით.კერძოდ ციკლის დარღვევა.ანამნეზის მიხედვით
დამიგეგმეს ოპერაცია. კონკრეტულად მიკროჰისტეროსკოპია
ჰიდროლაპაროსკოპია.ოპერაციამდე ჩავიტარე წინა
საოპერაციო ანალიზები.(რომლის პასუხებიც
ატვირთულია)დასკვნა ჯანმრთელობის მდგომარეობის
შესახებ;საშვილოსნოს ღრუს პოლიპოზი.(ამოვიღე პოლიპები)
სამწუხაროდ დაფინანსებაზე მივიღე უარი.თვლიან რომ ეს
არის რეპროდუქციოლური პრობლემა. თუმცა პოლიპოზი
ჯანმრთელობის ერთერთი ხელშემშლელი
ფაქტორია.მოგმართავთ თხოვნით კარგად განიხილოთ ჩემი
კლინიკურიბ ანამნეზი/დაავადება და დასვათ სწორი დასკვნა
დაფინანსებასთან დაკავშირებით.ვარაუდობ რომ ნარკოზის და
წინა საოპერაციო ანალიზების თანხის დაფინანსება მაინც
უნდა მოხდეს. გთხოვთ პასუხი მაცნობოთ საქონტაქტო
ნომერზე ან ელ.ფოსტაზე.

გთხოვთჩამოაყალიბოთთქვენიმოთხოვნა

გთხოვთ მონიშნოთ პასუხის მიღების მხოლოდ ერთი წესი: ☐ გაგზავნა ელ. ფოსტის მეშვეობით;
☐ პასუხის კომპანიის სერვის-ცენტრში მიღება.

გთხოვთ მონიშნოთ წინამდებარე პრეტენზიით წამოყენებული ☐ თანახმა ვარ, რომ პასუხი ჩავიბარო ელ. ფოსტის მეშვეობით;
მოთხოვნისდაკმაყოფილების შემთხვევაში პასუხის მიღების ერთი წესი: ☐ თანახმა ვარ, რომ პასუხი ჩავიბარო კომპანიის სერვის-ცენტრში

ხატია
დაზღვეული/განმცხადებელი
მომხმარებლისხელმოწერა როსტიაშვილი თარიღი 10/11/2021

განაცხადიგანიხილებაპრეტენზიის დაფიქსირებიდან 30 კალენდარული დღის განმავლობაში

გმადლობთ, რომსარგებლობთჩვენიმომსახურებით