Access 

Provided by:

Kritička njega

Poglavlje 33: Transfuzijska medicina u kritičnoj njezi

Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough

KLJUČNE TOČK E

K L J UČNE TOČK E

1.  Liječenje krvi pacijenata (PBM) je pravovremena primjena medicinskih i kirurških koncepata temeljenih na dokazima dizajniranih za održavanje
koncentracije hemoglobina (Hb), optimizaciju hemostaze i minimiziranje gubitka krvi u nastojanju da se poboljša ishod pacijenta.

2.  Anemija u kritično bolesnih bolesnika često je multifaktorska i može se pratiti do jednog ili kombinacije nedostatka željeza, upalnih odgovora,
tupog odgovora na endogeni eritropoetin, krvarenja i agresivnog dijagnostičkog vađenja krvi koja su uobičajena u mnogim jedinicama
intenzivne njege (JIL).

3.  Treba izbjegavati uporabu hemoglobina kao jedinog "okidača" za transfuziju crvenih krvnih stanica (RBC), a odluke o transfuziji treba donositi
na temelju drugih parametara kao što su status volumena pacijenta, dokazi o šoku, trajanju i težini anemije te kardiopulmonalni status
pacijenta.

4.  Korist od primjene svježe smrznute plazme (FFP) i dalje je kontroverzna, a s pojavom specifičnijih koncentrata faktora, njezine su indikacije u
opadanju.

5.  Viši omjeri plazme (i trombocita) i RBC­a kao dio "uravnoteženih" transfuzijskih protokola tijekom rane reanimacije pacijenata s traumom mogu
biti povezani s boljim preživljavanjem, ali se još uvijek istražuju.

UVOD U LIJEČENJE KRVI PACIJENATA
Transfuzija krvi javlja se u 1 od svakih 10 bolničkih prijema koji uključuje invazivni postupak, a identificiran je kao jedan od 5 najčešće prekomjerno
korištenih terapijskih postupaka u Sjedinjenim Državama.1,2 Alogenična transfuzija krvi povezana je s nepovoljnim ishodima pacijenata, uključujući
pobol i smrtnost3; a utvrđeno je da je značajan postotak transfuzije na hospitalizirane pacijente neprimjeren.4 Ta su opažanja dovela do prijedloga da
se izloženost transfuziji krvi smatra pokazateljima kvalitete za kliničke usluge.

Svijest o rizicima, troškovima i trendovima krvnog inventara potaknula je interes za ispitivanje kliničkih implikacija transfuzije. Osnovano 2000. godine,
Društvo za unapređenje upravljanja krvlju (SABM, www.sabm.org) prepoznalo je nezadovoljenu potrebu i razvilo koncept PBM­a koji je promijenio
fokus od transfuzije proizvoda (krvi) do potreba pacijenata s naglaskom na poboljšanje ishoda pacijenata. PBM je DEFINIRAN OD STRANE SABM­a kao
"pravovremenu primjenu medicinskih i kirurških koncepata temeljenih na dokazima dizajniranih za održavanje koncentracije hemoglobina,
optimizaciju hemostaze i minimiziranje gubitka krvi u nastojanju da poboljša ishod pacijenta."ja Koncept su usvojile organizacije na globalnoj razini,
od Nacionalnog odbora za transfuziju krvi u Ujedinjenom Kraljevstvu, AABB­a u Sjedinjenim Državama i Nacionalne uprave za krv u Australiji, do
Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) kako je navedeno u Deklaraciji 63.12 koju je iznijela 63.12. 63. svjetska zdravstvena skupština.5,6

PBM strategije općenito uključuju upravljanje anemijom, minimiziranje gubitka krvi i povećanu usredotočenost na transfuzijske prakse temeljene na
dokazima, 3 strategije koje čine stupove PBM­a.7 Treba napomenuti da se, unatoč mnogim sličnostima, koncept upravljanja krvlju usmjeren na
proizvod ­ prethodnik PBM­a ­ prvenstveno bavi poboljšanjem iskorištenosti krvi što rezultira poboljšanom sigurnošću pacijenata i smanjenim
troškovima sa smanjenom izloženošću RBC transfuziji i njihovim inherentnim rizicima.6 PBM je podigao ovaj koncept na višu razinu dajući prednost
poboljšanju ishoda pacijenata.
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 1 / 11
Upravljanje krvlju je navedeno kao 1 od 10 ključnih dostignuća u transfuzijskoj medicini u posljednjih 50 godina,8 i sve se više usvaja kao standard
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
skrbi širom svijeta.5 Izvijestili smo o uspješnoj implementaciji sustava podrške kliničkim odlukama (CDS) koristeći upozorenje o najboljoj praksi (BPA)
pri unosu narudžbi računalnog pružatelja usluga (CPOE)9 kako bi se poboljšala iskorištenost krvi u našoj ustanovi. Kao što je već naznačeno, ovo je
PBM strategije općenito uključuju upravljanje anemijom, minimiziranje gubitka krvi i povećanu usredotočenost na transfuzijske prakse temeljene na
Access Provided by:

dokazima, 3 strategije koje čine stupove PBM­a.7 Treba napomenuti da se, unatoč mnogim sličnostima, koncept upravljanja krvlju usmjeren na
proizvod ­ prethodnik PBM­a ­ prvenstveno bavi poboljšanjem iskorištenosti krvi što rezultira poboljšanom sigurnošću pacijenata i smanjenim
troškovima sa smanjenom izloženošću RBC transfuziji i njihovim inherentnim rizicima.6 PBM je podigao ovaj koncept na višu razinu dajući prednost
poboljšanju ishoda pacijenata.

Upravljanje krvlju je navedeno kao 1 od 10 ključnih dostignuća u transfuzijskoj medicini u posljednjih 50 godina,8 i sve se više usvaja kao standard
skrbi širom svijeta.5 Izvijestili smo o uspješnoj implementaciji sustava podrške kliničkim odlukama (CDS) koristeći upozorenje o najboljoj praksi (BPA)
pri unosu narudžbi računalnog pružatelja usluga (CPOE)9 kako bi se poboljšala iskorištenost krvi u našoj ustanovi. Kao što je već naznačeno, ovo je
samo jedan aspekt brojnih strategija koje se koriste kao dio PBM programa, a u nastavku se bavimo nekim drugim PBM strategijama.

Prevencija, probir i upravljanje anemijom

Anemija je glavni čimbenik rizika za transfuziju i neovisni prediktor povećanog pobola i smrtnosti te smanjene kvalitete života u mnogim populacijama
pacijenata, uključujući kritično bolesne.10 Anemija je posebno rasprostranjena u kritično bolesnih bolesnika, s tendencijom pogoršanja tijekom
boravka na intenzivnoj njezi.11 Prijavljena prevalencija anemije u JIL­u razumljivo je promjenjiva i obično se kreće od 50% do gotovo 100%.11,12,13
Anemija u kritično bolesnih bolesnika često je multifaktorska i može se pratiti do jednog ili kombinacije nedostatka željeza, upalnih odgovora, tupog
odgovora na endogeni eritropoetin, krvarenja i agresivnog dijagnostičkog vađenja krvi koja su uobičajena u mnogim JIL­ima.14,15

Anemija ne smije ostati neupravljana, a pravilan probir i upravljanje anemijom ključna je strategija u liječenju krvi pacijenata. To je osobito važno
tijekom perioperativnog razdoblja. Smjernice razvijene pod pokroviteljstvom Mreže za napredak transfuzijskih alternativa (NATA) preporučuju
rutinski probir na anemiju u bolesnika predviđenih za izbornu operaciju već 4 tjedna prije zakazane operacije.16 Ovaj pristup omogućit će vrijeme za
pravilnu dijagnostičku obradu anemije i njezino liječenje, a kliničari za liječenje mogu razmotriti ponovno planiranje izborne operacije ako je
potrebno.6 Iako su ove smjernice prvenstveno usmjerene na pacijente koji se podvrgavaju izbornim operacijama, one također mogu biti korisne u
kritičnom okruženju skrbi, posebno za pravilnu dijagnozu i liječenje anemije kod kritično bolesnih pacijenata.

Razumijevanje etiologije anemije potrebno je za usmjeravanje liječenja, iako često koegzistira više od jedne etiologije. Smjernice NATA­e predlažu
algoritam za otkrivanje i upravljanje preoperativnom anemijom s primarnim naglaskom na procjenu statusa željeza (zasićenost feritina u serumu i
transferina).6 Sindromi nedostatka željeza (spektar koji uključuje apsolutni nedostatak željeza, funkcionalni nedostatak željeza i sekvestraciju željeza)
obično su prisutni u bolesnika. Nedostatak željeza može se učinkovito liječiti željezom, s nekoliko dostupnih intravenskih pripravaka željeza.17
Sredstva koja stimuliraju eritropoze (ESA) su još jedna skupina lijekova koji se mogu koristiti za brzo povećanje mase crvenih krvnih stanica i razine
hemoglobina. To su vrlo korisna i moćna sredstva koja bi se trebala koristiti na odgovarajući način kako bi se uravnotežile njihove koristi od njihovih
dokumentiranih nuspojava, kao što je povećani rizik od tromboembolijskih događaja.18

jaŠto je strpljivo upravljanje krvlju? PROFESIONALNA DEFINICIJA. Društvo za unapređenje upravljanja krvlju. http://www.sabm.org. Pristupljeno 2.

kolovoza 2014.

Smanjenje i izbjegavanje gubitka krvi

Gubitak krvi je još jedan važan prediktor, a faktor rizika za transfuziju krvi je količina kirurškog gubitka krvi.19 Ovaj se problem najčešće susreće kod
kirurških pacijenata (uključujući kritično bolesne kirurške pacijente), ali može utjecati i na sve ostale kritično bolesne pacijente. Treba uložiti napore
kako bi se izbjegao bilo kakav nepotreban gubitak krvi te kako bi se dohvatila i spasila krv u šupi ako dođe do gubitka krvi (spašavanje crvenih stanica).
Nekoliko studija podržalo je sigurnost i učinkovitost spašavanja crvenih stanica u unutar i postoperativnim razdobljima.20 Hemostatska sredstva, alati
kao što je elektrokauterija i pristupi poput minimalno invazivnih postupaka druge su važne strategije za smanjenje kirurškog gubitka krvi.21 Od
posebnog interesa je uporaba analoga lizina, uključujući traneksamičnu kiselinu u smanjenju gubitka krvi i poboljšanju ishoda pacijenata u različitim
okruženjima, uključujući kirurške i kritično bolesne pacijente s traumom.22,23

Vrlo je važan bliski nadzor i praćenje pacijenata u postoperativnom razdoblju zbog znakova krvarenja i neposredne pažnje na kontrolu. Na kraju, ali ne
i najmanje važno, posebnu pozornost treba posvetiti dijagnostičkim vađenjima krvi koja mogu biti značajan izvor gubitka krvi, s izvješćima koja
ukazuju na prosječno 40 mL dnevno vađenja krvi u JIL­ima.24 Mjere za kontrolu i smanjenje ovog izvora gubitka krvi kod kritično bolesnih pacijenata
uključuju uklanjanje nepotrebnih i trajnih naloga i ograničavanje volumena vađenja krvi na minimum potreban za postizanje rezultata.24

Transfuzijska praksa utemeljena na dokazima
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Drugi važan aspekt PBM­a je opravdano korištenje alogenih krvnih sastojaka za postizanje jasnih kliničkih krajnjih točaka. Uspostavljeno je nekoliko
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 2 / 11
fizioloških mehanizama za održavanje isporuke kisika u tkiva unatoč smanjenoj sposobnosti prijenosa kisika u krvi u anemiji. To uključuje poboljšano
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
podudaranje ventilacijske perfuzije u plućima, povećanu funkciju srca i srčanu snagu, preraspodjelu vaskularnog toka prema kritičnijim tkivima i
povećanu ekstrakciju kisika iz krvi na mjestu tkiva. Zahvaljujući tim i drugim fiziološkim prilagodbama, potrošnja kisika u tkivima ostaje relativno
i najmanje važno, posebnu pozornost treba posvetiti dijagnostičkim vađenjima krvi koja mogu biti značajan izvor gubitka krvi, s izvješćima koja
ukazuju na prosječno 40 mL dnevno vađenja krvi u JIL­ima.24 Mjere za kontrolu i smanjenje ovog izvora gubitka krvi kod kritično bolesnih pacijenata
Access Provided by:

uključuju uklanjanje nepotrebnih i trajnih naloga i ograničavanje volumena vađenja krvi na minimum potreban za postizanje rezultata.24

Transfuzijska praksa utemeljena na dokazima

Drugi važan aspekt PBM­a je opravdano korištenje alogenih krvnih sastojaka za postizanje jasnih kliničkih krajnjih točaka. Uspostavljeno je nekoliko
fizioloških mehanizama za održavanje isporuke kisika u tkiva unatoč smanjenoj sposobnosti prijenosa kisika u krvi u anemiji. To uključuje poboljšano
podudaranje ventilacijske perfuzije u plućima, povećanu funkciju srca i srčanu snagu, preraspodjelu vaskularnog toka prema kritičnijim tkivima i
povećanu ekstrakciju kisika iz krvi na mjestu tkiva. Zahvaljujući tim i drugim fiziološkim prilagodbama, potrošnja kisika u tkivima ostaje relativno
nepromijenjena unatoč značajnim promjenama u nosivosti kisika krvi zbog anemije. Međutim, s napretkom anemije postiže se točka da ti
kompenzacijski mehanizmi nisu dalje dovoljni, a potrošnja kisika u tkivu opada kako se hipoksija razvija.10 U takvim situacijama, transfuzija crvenih
krvnih stanica zajedno s drugim strategijama upravljanja za povećanje isporuke kisika (npr. Dodatna terapija kisikom) ili smanjena potreba za kisikom
(npr. Neuromuskularni blok ili kontrola otkucaja srca) ključna je u izbjegavanju ishemije.7,10

Problem je dodatno kompliciran kod kritično bolesnih pacijenata, jer se mnogi od tih kompenzacijskih mehanizama već mogu poremetiti (npr.
Respiratorno ili srčano zatajenje). Kritična bolest često je povezana s povećanom potražnjom i potrošnjom kisika u tkivima, što dodatno kompromitira
toleranciju anemije i povećava vjerojatnost da pacijenti postanu hipoksični.24 Razborita uporaba alogenih krvnih pripravaka kada potencijalne koristi
nadmašuju rizike i dalje je važan aspekt PBM­a, a smjernice utemeljene na dokazima za uporabu tih terapija kod kritično bolesnih pacijenata
raspravljaju se u sljedećim odjeljcima.

KORIŠTENJE KRVNIH SASTOJAKA U JIL­u
Anemija ­ već postojeća ili nova pojava ­ uobičajena je u jedinicama kritične skrbi (JIL), a transfuzija krvi rutinski se koristi za "ispravljanje" anemije u
ovom okruženju. Na kirurškoj intenzivnoj njezi oko 19% pacijenata imalo je Hb manje od 7 g/dL, a 30% je imalo razinu Hb između 7 i 9 g/dL,12 što
ukazuje na to da je znatan broj pacijenata na intenzivnoj njezi anemičan (mnogi, umjereno ili teško anemični) prema definiciji anemije SZO­a.10
Prijavljena incidencija i prevalencija bili su 46.6%, odnosno 68%, među pacijentima s rakom primljenim na drugu JIL.13 Druga prospektivna studija
izvijestila je da su gotovo svi uzastopni pacijenti primljeni na opću JIL anemični, a razina Hb pacijenata nastavila je padati tijekom boravka na
intenzivnoj njezi.11 Etiologija anemije u JIL­u je raznolika i često multifaktorska, a može uključivati nedostatak željeza, upalne odgovore, tupi odgovor
na endogeni eritropoetin, krvarenje i agresivno dijagnostičko vađenje krvi.14,15 Veliki i sveobuhvatan broj dokaza podržava neovisnu vezu između
anemije i nepovoljnih kliničkih ishoda u različitim populacijama pacijenata, uključujući kritično bolesne.10

Iako je transfuzija krvnih sastojaka u JIL­u česta pojava, klinički dokazi koji vode uporabu ovih proizvoda su ograničeni. Procijenjeno je da više od 40%
pacijenata prima jednu ili više RBC transfuzija dok su na intenzivnoj njezi, a oko 90% transfuzija pruža se u kontekstu stabilne anemije bez dokaza o
potrebi ili koristi transfuzirane krvi.25 U podudarnoj kohortnoj studiji neliječenih kritično bolesnih pacijenata s umjerenom anemijom (Hb između 7 i
9,5 g/dL), RBC transfuzija bila je povezana s povećanom smrtnošću i nozokomijalnim infekcijama.26 Nekoliko drugih studija pokazalo je da su
transfuzije povezane s pogoršanjem kliničkih ishoda, a često su neučinkovite u poboljšanju potrošnje kisika, dovodeći u pitanje glavni razlog zbog
kojeg se uopće daju pacijentima.10,27

U studiji u jednom centru objavljeno je da je oko 50% pacijenata primilo krvne proizvode tijekom boravka na intenzivnoj njezi: 48.3% primilo je
pakirane crvene krvne stanice; 18,3% primilo je FFP, a 8,4% pacijenata transfuziju trombocita. Zanimljivo je da otprilike jedna četvrtina do polovica tih
transfuzija nije bila medicinski indicirana.28 Prema studiji provedenoj na 29 JIL­a u Ujedinjenom Kraljevstvu, 9% pacijenata primilo je transfuziju
trombocita na intenzivnoj njezi, od kojih se jedna trećina dogodila u bolesnika s brojem trombocita iznad 50 × 109/L i u nedostatku klinički značajnog
krvarenja.29 U prospektivnoj kohortnoj studiji bolesnika sa septičkim šokom, 57% pacijenata primilo je transfuziju FFP­a tijekom boravka na
intenzivnoj njezi; jedna trećina transfuzije plazme dana je bez ikakvih dokaza krvarenja ili bilo kakvih planiranih invazivnih postupaka.30 Istraživanje je
također pokazalo značajne varijacije u transfuzijskim praksama i nesigurnosti prema indikacijama transfuzije plazme na intenzivnoj njezi među
kliničarima.31

S druge strane, jedna studija na 47 JIL­a u Australiji i Novom Zelandu pokazala je (iako donekle široko protumačena) da je 98% RBC transfuzije
provedeno prema nacionalnim smjernicama za transfuziju, dok je samo 47% trombocita, 71% FFP­a i 12% transfuzije krioprecipitata učinjeno prema
smjernicama.32 Važno je napomenuti da je u ovoj studiji dano 40,2% transfuzije RBC­a za poboljšanje isporuke kisika (DO2), a 43,6% transfuzije RBC

dano je za krvarenje (od kojih se gotovo polovica smatrala "manjom").32 Kao što će se kasnije raspravljati, ovi brojevi ne moraju nužno biti u skladu s
trenutnim dokazima ili smjernicama za uporabu RBC transfuzije kod kritično bolesnih pacijenata.
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Donekle slični rezultati uočeni su u studiji s jednim centrom u Španjolskoj gdje se čini da je transfuzija RBC­a restriktivnija od bilo koje druge
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 3 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
33
komponente krvi.  Ovi nalazi su također u skladu s visokom učestalošću transfuzije krvnih proizvoda i visokom varijabilnošću u transfuzijskim
praksama prijavljenim u mnogim drugim studijama i pregledima.34
S druge strane, jedna studija na 47 JIL­a u Australiji i Novom Zelandu pokazala je (iako donekle široko protumačena) da je 98% RBC transfuzije
Access Provided by:
provedeno prema nacionalnim smjernicama za transfuziju, dok je samo 47% trombocita, 71% FFP­a i 12% transfuzije krioprecipitata učinjeno prema
smjernicama.32 Važno je napomenuti da je u ovoj studiji dano 40,2% transfuzije RBC­a za poboljšanje isporuke kisika (DO2), a 43,6% transfuzije RBC

dano je za krvarenje (od kojih se gotovo polovica smatrala "manjom").32 Kao što će se kasnije raspravljati, ovi brojevi ne moraju nužno biti u skladu s
trenutnim dokazima ili smjernicama za uporabu RBC transfuzije kod kritično bolesnih pacijenata.

Donekle slični rezultati uočeni su u studiji s jednim centrom u Španjolskoj gdje se čini da je transfuzija RBC­a restriktivnija od bilo koje druge
komponente krvi.33 Ovi nalazi su također u skladu s visokom učestalošću transfuzije krvnih proizvoda i visokom varijabilnošću u transfuzijskim
praksama prijavljenim u mnogim drugim studijama i pregledima.34

Opće preporuke za transfuziju RBC­a, plazme i trombocita utemeljene na dokazima razmatrane su u prethodnim odjeljcima. Ovdje ćemo pobliže
pogledati ove krvne komponente i njihovu uporabu na intenzivnoj njezi.

Crvena krvna zrnca

RBC je heterogena skupina proizvoda koja uključuje pakirane crvene krvne stanice (PRBC), gama­ozračenu krv, oprane RBC­ove i cijelu krv. PRBC je
pripravak koji se koristi u većini kliničkih situacija. Jedna jedinica PRBC ima prosječnu zapreminu od 300 mL, od čega se dvije trećine sastoji od RBC­a,
a preostali je uglavnom otopina konzervansa. Svaka jedinica ima hematokrit od oko 55% do 60% i oko 200 mg željeza.35 PRBC­ovi se podvrgavaju
leukoredukciji (uklanjanje leukocita) i stoga su poznati kao leukoredirani PRBC­ovi. Leukoredukcija je predložena za poboljšanje sigurnosnog profila
alogenene krvi smanjenjem rizika od febrilnih transfuzijskih reakcija, aloimulacije i prijenosa nekih patogena (citomegalovirus [CMV] i možda priona),
ali ukupni utjecaj na ishode pacijenata i njegove troškovne koristi još uvijek su stvar rasprave.36 Iako leukoredirane PRBC jedinice dobivaju univerzalno
prihvaćanje, ove jedinice su skuplje, au nekim slučajevima mogu se preferirati za kronično transfuzirane pacijente, potencijalne primatelje
transplantacije, pacijente s prethodnim transfuzijskim reakcijama, pacijente koji su podvrgnuti kardiopulmonalnoj premosnici i CMV seronegativne
pacijente izložene riziku od infekcije CMV­om.

Gama­ozračene RBC jedinice proizvode se podvrgavanjem krvnih jedinica zračenju vanjskim zrakama. Ovaj proces rezultira uništavanjem donora T­
limfocita u krvi i učinkovit je za prevenciju bolesti graft­versus­host (GVHD) u transfuziranih bolesnika, posebno bolesnika s transplantacijom i teško
imunokompromitiranih pacijenata. Međutim, zračenje je povezano s nekoliko promjena u RBC­ima koje bi mogle dovesti do smanjenog životnog vijeka
tih jedinica.37

Kao što ime sugerira, oprani RBC­ovi proizvode se "pranjem" donorskih stanica normalnom fiziološkom otopinom kako bi se uklonilo što više
proteina i makromolekula donorske plazme. Ove jedinice su poželjne za pacijente s nedostatkom imunoglobulina A i one s visokim rizikom za
anafilaktičku reakciju.38 Na kraju, cijela krv je rijetko indicirana i rijetko dostupna i najčešće se razmatra u kontekstu masovne transfuzije krvi.
Obrazloženje je izbjegavanje razrjeđivanja nedostataka koji mogu biti uzrokovani transfuzijom drugih komponenti.39

Već desetljećima transfuzija RBC­a korištena je za održavanje razine hemoglobina u krvi iznad 10 g/ dL ili hematokrita iznad 30% (pravilo 10/30), iako
su ti pragovi bili proizvoljni brojevi bez dokazanog fiziološkog ili kliničkog značaja. Pojava velikog broja radnih i kliničkih dokaza, posebno u
posljednjih 25 godina, promijenila je transfuzijsku praksu kako bi uravnotežila korist liječenja anemije sa željom da se izbjegne nepotrebna transfuzija
i povezani rizici i komplikacije u različitim medicinskim okruženjima, uključujući na intenzivnoj njezi.40 Međutim, postoje dokazi koji upućuju na to da
još uvijek postoje znatne razlike u praksama transfuzije RBC u kritičnoj skrbi. Kanadsko nacionalno istraživanje temeljeno na scenariju poslano
praktičarima kritične skrbi pokazalo je da se pragovi transfuzije značajno razlikuju (P < 0.0001) kada su suočeni s različitim medicinskim scenarijima.41
Studija Herberta i kolega ispitala je uporabu krvi u 5298 uzastopnih pacijenata primljenih na 6 JIL­a tercijarne razine.42 Ukupan broj transfuzija po
danu pacijenta kretao se od 0,82 ± 1,69 do 1,08 ± 1,27 između ustanova (P < 0,001).

Ispitivanje multicentričnih transfuzijskih zahtjeva u kritičnoj skrbi (TRICC) pokazalo je da je restriktivna strategija, odnosno prag za transfuziju
hemoglobina manji od 7 g/dL u kritično bolesnih pacijenata sigurna.43 Nadalje, postoji trend smanjenja bolničkog morbiditeta i smrtnosti u usporedbi
s pacijentima s liberalnijom (transfuzija za hemoglobin < 10 g/dL) transfuzijskom strategijom. Iznimka od ove strategije su pacijenti s akutnom
ishemijom miokarda. Optimalni prag transfuzije za ove pacijente nije određen jer su takvi pacijenti bili isključeni iz većine kliničkih ispitivanja. Slično
tome, transfuzijski zahtjevi u pedijatrijskoj JIL (TRIPICU) studija pokazala je da u stabilne, kritično bolesne djece, koristeći Hb prag od 7 g / dL za
transfuziju može smanjiti transfuziju u usporedbi s Hb pragom od 9,5 g / dL bez negativnog utjecaja na ishode.44 Naknadne podskupine analiza ovog
ispitivanja dodatno su podržale restriktivnu strategiju transfuzije u bolesnika s većom težinom bolesti, postkirurških bolesnika i onih s respiratornom
disfunkcijom, sepsom, neurološkim poremećajima i teškom traumom.45

Zajednička radna skupina Istočnog udruženja za kirurgiju traume (EAST) i Američkog koledža za medicinu kritične skrbi (ACCM) Društva za medicinu
kritične skrbi (SCCM) razvili su smjernice kliničke prakse za transfuziju RBC­a kod kritično bolesnih pacijenata.36 Na temelju ovih smjernica, RBC
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough
transfuzija je indicirana za pacijente s dokazima o hemoragijskom šoku, a može se indicirati i za one s dokazima o akutnom krvarenju i Page 4 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
hemodinamskoj nestabilnosti ili neadekvatnom DO . Prema tim smjernicama, u hemodinamski stabilnih kritično bolesnih bolesnika, transfuzija RBC
2

na razini hemoglobina manjoj od 7 g/dL jednako je učinkovita kao i korištenje liberalnijeg okidača Hb manjeg od 10 g/dL, uz moguću iznimku
transfuziju može smanjiti transfuziju u usporedbi s Hb pragom od 9,5 g / dL bez negativnog utjecaja na ishode.44 Naknadne podskupine analiza ovog
Access Provided by:
ispitivanja dodatno su podržale restriktivnu strategiju transfuzije u bolesnika s većom težinom bolesti, postkirurških bolesnika i onih s respiratornom
disfunkcijom, sepsom, neurološkim poremećajima i teškom traumom.45

Zajednička radna skupina Istočnog udruženja za kirurgiju traume (EAST) i Američkog koledža za medicinu kritične skrbi (ACCM) Društva za medicinu
kritične skrbi (SCCM) razvili su smjernice kliničke prakse za transfuziju RBC­a kod kritično bolesnih pacijenata.36 Na temelju ovih smjernica, RBC
transfuzija je indicirana za pacijente s dokazima o hemoragijskom šoku, a može se indicirati i za one s dokazima o akutnom krvarenju i
hemodinamskoj nestabilnosti ili neadekvatnom DO2. Prema tim smjernicama, u hemodinamski stabilnih kritično bolesnih bolesnika, transfuzija RBC
na razini hemoglobina manjoj od 7 g/dL jednako je učinkovita kao i korištenje liberalnijeg okidača Hb manjeg od 10 g/dL, uz moguću iznimku
bolesnika s akutnim infarktom miokarda ili nestabilnom ishemijom miokarda, s obzirom na nedostatak podataka o tim pacijentima. Međutim,
smjernice naglašavaju da treba izbjegavati uporabu hemoglobina kao jedinog "okidača" za RBC transfuziju, a odluke o transfuziji treba donositi na
temelju drugih parametara kao što su status volumena pacijenta, dokazi o šoku, trajanju i težini anemije te kardiopulmonalni status pacijenta.36 Na
temelju ovih smjernica, transfuziju RBC treba uzeti u obzir u kritično bolesnih bolesnika s Hb manje od 7 g / dL u sljedećim uvjetima: pacijenti kojima je
potrebna mehanička ventilacija (unatoč nedostatku uvjerljivih dokaza), reanimirani pacijenti s traumom i pacijenti sa stabilnom srčanom bolešću.
Unatoč nedostatku popratnih dokaza, smjernice preporučuju da se transfuzija RBC može uzeti u obzir u kritično bolesnih bolesnika s akutnim
koronarnim sindromom s Hb manjim ili jednakim 8 g / dL. Smjernice preporučuju protiv transfuzije RBC­a kao apsolutne metode za poboljšanje
potrošnje kisika u tkivu (VO2). Kada je naznačeno i osim akutnog krvarenja, transfuziju RBC treba dati 1 jedinicu odjednom, uz ponovnu procjenu

pacijenta prije davanja sljedeće jedinice.36 Smjernice pozivaju na individualnu procjenu potreba za transfuzijom kod svakog septičkog pacijenta s
obzirom na to da optimalni prag transfuzije i utjecaj transfuzije na potrošnju kisika kod tih pacijenata nisu dobro utvrđeni.36

U kritično bolesnih bolesnika s akutnim respiratornim distresom ili ozljedom pluća ili kojima prijeti rizik od akutnog respiratornog distresa ili ozljede
pluća, smjernice pozivaju na ulaganje svih napora kako bi se izbjegla transbc transfuzija transfuzijskih transfuzijskih transfuzijskih bolesnika te da se
na odgovarajući način dijagnosticira akutna ozljeda pluća povezana s transfuzijom (TRALI) s obzirom na njezinu važnost kao vodećeg uzroka pobola i
smrtnosti kod transfuziranih pacijenata. Smjernice propisuju protiv uporabe RBC transfuzije s ciljem olakšavanja odvajanja pacijenata od mehaničke
ventilacije.36

Smjernice ne ukazuju na nikakvu korist za liberalnu transfuziju (u Hb > 10 g/dL) u bolesnika s umjerenom do teškom traumatskom ozljedom mozga
(TBI). U bolesnika s subarahnoidnim krvarenjem (SAH) odluke o transfuziji moraju se donositi od slučaja do slučaja jer je neutvrđen optimalni prag
transfuzije i utjecaj transfuzije na ishode u tih bolesnika.36 Smjernice pružaju pregled različitih strategija upravljanja krvlju koje se mogu koristiti u
kritično bolesnih pacijenata kako bi se smanjila alogenična transfuzija koja se može izbjeći i poboljšali ishodi pacijenata.36 Važno je napomenuti da
smjernice naglašavaju nedostatnost dostupnih dokaza u mnogim raspravljenim temama,36 naglašavajući važnost daljnjih istraživanja u tom području.

Slično općoj kritično bolesnoj populaciji pacijenata, dokazi o transfuziji kod kritično bolesne djece vrlo su ograničeni. Anemija i transfuzija česte su
kod ovih pacijenata, a osim pravilnog upravljanja anemijom, odluke o transfuziji treba donositi na temelju čimbenika i karakteristika pojedinog
pacijenta, umjesto da se koriste opći transfuzijski okidači, te bi trebalo koristiti odgovarajuće strategije upravljanja krvlju.46

Još jedan skup smjernica za transfuziju za kritično bolesne odrasle pacijente nedavno je razvio Britanski odbor za standarde u hematologiji (BCSH).24
Ove smjernice dijele mnoge sličnosti sa smjernicama za transfuziju ACCM /SCCM o kojima je gore spomenuto.36 Preporučuju razinu Hb manju ili
jednaku 7 g/dL (s ciljanim rasponom Hb od 7­9 g/dL) kao zadani prag transfuzije kod kritično bolesnih pacijenata općenito. Opet, unatoč nedostatku
dokaza, ciljana razina Hb od 7 do 9 g/dL preporučena je u bolesnika s TBI­jem, kao i tijekom kasnijih faza teške sepse (u odnosu na Hb cilj od 9­10 g/dL
tijekom rane reanimacije teške sepse s dokazima o neadekvatnoj DO O2). Slično tome, unatoč nedostatku popratnih podataka, smjernice preporučuju
da se razina Hb bolesnika sa stabilnom anginom održava iznad 7 g/dL. Osim toga, ciljna razina Hb od 8 do 10 g/dL preporučuje se u bolesnika sa SAH­
om, a Hb treba držati više od 8 do 9 g/dL u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom. Konačno, ciljna razina Hb veća od 9 g/dL preporučuje se u
bolesnika s TBI­jem s dokazima cerebralne ishemije i bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom.24 Slično smjernicama ACCM/SCCM,
smjernice BCSH preporučuju da se ne koristi RBC transfuzija kako bi se olakšalo odvajanje pacijenata od mehaničke ventilacije ako je Hb veći od 7 g /
dL.24

Nedavno i kao dio svojih preporuka temeljenih na dokazima "Mudro biranje mudro", Kolaboracionistička suradnja društava za kritičnu skrb (CCSC) ­
multidisciplinarna skupina sastavljena od Američkog udruženja medicinskih sestara za kritičnu njegu (AACN), Američkog koledža liječnika prsnog koša
(ACCP), Američkog torakalnog društva (ATS) i SCCM ­a ­ identificirala je transfuziju RBC­a kao jednu od rutinskih praksi u JIL­ima koju treba ispitati, s
obzirom na njegove sumnjive koristi i određene štete. Skupina je dala preporuku da se RRBC­ovi ne transfiraju u hemodinamski stabilnim,
neiskorištenim kritično bolesnim pacijentima s Hb većim od 7 mg / dL.Ii AACN je, kao dio CCSC­a, utvrdio 5 rutinskih praksi kritične skrbi koje bi trebalo
ispitati jer možda nisu uvijek potrebne i zapravo bi mogle biti štetne.
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Ii Društva za kritičnu skrb surađuju (CCSC) ­ kritična skrb. Pet stvari koje bi liječnici i pacijenti trebali ispitati. http://www.choosingwisely.org/doctor­
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 5 / 11
patient­lists/critical­care­societies­collaborative­critical­care/. Pristupljeno 20. veljače 2014.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Proizvodi od plazme
multidisciplinarna skupina sastavljena od Američkog udruženja medicinskih sestara za kritičnu njegu (AACN), Američkog koledža liječnika prsnog koša
Access Provided by:
(ACCP), Američkog torakalnog društva (ATS) i SCCM ­a ­ identificirala je transfuziju RBC­a kao jednu od rutinskih praksi u JIL­ima koju treba ispitati, s
obzirom na njegove sumnjive koristi i određene štete. Skupina je dala preporuku da se RRBC­ovi ne transfiraju u hemodinamski stabilnim,
neiskorištenim kritično bolesnim pacijentima s Hb većim od 7 mg / dL.Ii AACN je, kao dio CCSC­a, utvrdio 5 rutinskih praksi kritične skrbi koje bi trebalo
ispitati jer možda nisu uvijek potrebne i zapravo bi mogle biti štetne.

Ii Društva za kritičnu skrb surađuju (CCSC) ­ kritična skrb. Pet stvari koje bi liječnici i pacijenti trebali ispitati. http://www.choosingwisely.org/doctor­

patient­lists/critical­care­societies­collaborative­critical­care/. Pristupljeno 20. veljače 2014.

Proizvodi od plazme

Plazma je dio cijele krvi koji ostaje nakon što se centrifugiranjem uklone bijele stanice, crvene stanice i trombociti. Plazma sadrži različite
makromolekule, a to su faktori prokoagulacije i antikoagulacije, albumin i imunoglobulini. Naznačeno je kada je prisutna neadekvatna hemostaza, a
koristi korekcije nadmašuju rizike od transfuzije. Međutim, korist od primjene plazme ostaje kontroverzna, a s pojavom specifičnijih koncentrata
faktora, njegove indikacije su u opadanju.

Proizvodi od plazme dolaze u brojnim oblicima. FFP se odvaja od svježe izvađene krvi uklanjanjem staničnih komponenti. Zamrzava se za skladištenje i
odmrzne kada je to potrebno za transfuziju. Nakon odmrzavanja, FFP se mora transfuzirati u roku od 24 sata jer se čimbenici V. i VIII s vremenom
smanjuju. Također, FFP se mora usporediti kako bi se potvrdila kompatibilnost S ABO­a. Odmrznuta plazma je plazma koja se ne transfuzira u roku od
24 sata od odmrzavanja. Može se transfundirati do 5 dana ako se drži u hladnjaku na 1 °C do 6 °C. Ostali proizvodi od plazme uključuju jumbo aferezu
plazmu, jedno donorsku, tekuću plazmu i plazmu tretiranu otapalom / deterdžentom (SD) (Octaplas). Kriopreci talog je nusproizvod FFP­a i dobiva se
odmrzavanjem FFP­a na 4 °C i prikupljanjem bijelog taloga. Bogata je von Willebrandovim faktorom (vWF), čimbenicima VIII i XIII te fibrinogenim.
Omogućuje zamjenu tih čimbenika pomoću mnogo manjih volumena u usporedbi s volumenom plazme potrebnim za postizanje iste razine
čimbenika.

Prospektivna, opservacijska studija odrasle intenzivne njege utvrdila je da je učestalost laboratorijskih dokaza koagulopatije bila 67% pacijenata, a
14% pacijenata primilo je transfuziju FFP­a.47 Otprilike jedna trećina upotrebe FFP­a odnosi se na korekciju povišenog međunarodnog normaliziranog
omjera (INR) prije invazivnih i kirurških zahvata48; međutim, postoji nedostatak dokaza koji podupiru ovu praksu. Nadalje, plazma se ne smije koristiti
za preokretanje supraterapeutskih učinaka varfarina, osim u prisutnosti aktivnog krvarenja ili potrebe za invazivnim ili kirurškim zahvatima jer su
proizvodi od plazme samo djelomično učinkoviti,49 njegovo djelovanje je kratkog trajanja i moglo bi povećati rizik od hipervolemije (preopterećenje
cirkulacijom povezano s transfuzijom [TACO]) i drugih komplikacija kao što je TRALI).50

Odgovor na transfuziju plazme izravno je proporcionalan razlici između razine faktora zgrušavanja pacijenta i razine infundirane plazme. Dakle,
pacijenti s teškim nedostacima imaju veću vjerojatnost da će vidjeti značajniju promjenu INR­a od pacijenata s blagim nedostacima. Važno je
napomenuti da je INR jedinice plazme obično sam po sebi povišen i ima tendenciju da bude oko 1,3.51 Doza FFP­a koja se prenosi pacijentima također
je obično pogrešna i često neadekvatna za postizanje željenog utjecaja na koagulaciju. Odgovor na transfuziju krioprecipitata još je teže predvidjeti;
Očekuje se da će 10 vrećica krioprecitologa povećati razinu fibrinogena za otprilike 70 mg / dL. Uz dostupnost koncentrata protrombinskog kompleksa
(PCC) ­ posebno 4­faktorskih proizvoda ­ manje je potrebe za plazmom za preokretanje učinaka varfarina.52 Korištenje plazme u kombinaciji s drugim
krvnim komponentama za stvaranje "uravnotežene" strategije transfuzije u oživljavanju traume dobiva više interesa. Studija Prospective,
Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) pokazala je da su viši omjeri plazme (i trombocita) i RBC­a tijekom rane oživljavanja
pacijenata s traumom bili povezani s boljim preživljenjem u bolesnika koji su primili najmanje 3 jedinice RBC­a tijekom prva 24 sata.53 Druga faza III
ispitivanja u masovno transfuziranih bolesnika s traumom, pragmatična, randomizirana optimalna trombocita i omjera plazme (PROPPR)
uspoređivala je učinkovitost transfuzije pacijenata s teškom traumom i velikim krvarenjem pomoću plazme, trombocita i crvenih krvnih stanica u
omjeru 1:1:1 u usporedbi s omjerom 1:1:2. Značajne razlike u smrtnosti nisu otkrivene u 24 sata ili nakon 30 dana. Međutim, iskrvarenje, koje je bilo
istaknuti uzrok smrti u prva 24 sata, značajno je smanjeno u skupini 1:1;1 (9,2% naspram 14,6% u skupini 1:1:2, P = 0,03) i više pacijenata postiglo je
hemostazu u skupini 1:1:1 (86% naspram 78%, P = 0,006).54 Napominjemo da brza anatomska kontrola krvarenja (npr. Primarna kirurška hemostaza)
nije prijavljena i mogla je utjecati na rezultate hemostaze. Nadalje, transfuzija temeljena na omjeru nije namijenjena zamjeni transfuzije na temelju
zgrušavanja, već njezinoj nadopuni s ciljem učinkovitije kontrole akutne koagulopatije i hemoragijske depresije.55

Trombocita

Koncentrati trombocita pripremaju se iz cijele krvi centrifugiranjem pri malim brzinama kako bi se odvojili eritrociti. Supernatantna, "plazma bogata
trombocitima" zatim se centrifugira velikom brzinom kako bi se odvojili trombociti. To rezultira "udruženim koncentratima". Jeftinije je proizvoditi, ali
potrebno je više donatora jer je prinos manji; Potrebno je 6 do 10 darivatelja po transfuziji trombocita. Koncentrati trombocita afereze s jednim
donorom dobivaju se aferezom; to jest, cijela krv davatelja prolazi kroz uređaj koji razdvaja trombocite dok ostatak vraća davatelju. Taj je proces
skuplji, ali ima veći prinos, potrebno je manje donatora (jedan donator po transfuziji trombocita), pa je stoga rizik od prijenosa infekcije manji u
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
usporedbi s udruženim trombocitima. Koncentrati trombocita mogu se čuvati do 7 dana, ali trombociti počinju gubiti svoju učinkovitost (održivost)
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 6 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
nakon 3 dana. 56

Općenito očekivani odgovor na transfuziju 1 jedinice trombocita je porast broja trombocita za 5 do 10.000; prisutnost uništavanja trombocita ili
 Access Provided by:
Koncentrati trombocita pripremaju se iz cijele krvi centrifugiranjem pri malim brzinama kako bi se odvojili eritrociti. Supernatantna, "plazma bogata
trombocitima" zatim se centrifugira velikom brzinom kako bi se odvojili trombociti. To rezultira "udruženim koncentratima". Jeftinije je proizvoditi, ali
potrebno je više donatora jer je prinos manji; Potrebno je 6 do 10 darivatelja po transfuziji trombocita. Koncentrati trombocita afereze s jednim
donorom dobivaju se aferezom; to jest, cijela krv davatelja prolazi kroz uređaj koji razdvaja trombocite dok ostatak vraća davatelju. Taj je proces
skuplji, ali ima veći prinos, potrebno je manje donatora (jedan donator po transfuziji trombocita), pa je stoga rizik od prijenosa infekcije manji u
usporedbi s udruženim trombocitima. Koncentrati trombocita mogu se čuvati do 7 dana, ali trombociti počinju gubiti svoju učinkovitost (održivost)
nakon 3 dana.56

Općenito očekivani odgovor na transfuziju 1 jedinice trombocita je porast broja trombocita za 5 do 10.000; prisutnost uništavanja trombocita ili
konzumacije na mjestu krvarenja može otupiti ovaj odgovor. Učinkovitost se smanjuje prisutnošću antitijela na ABO antigene na trombocitima ili na
leukocitne antigene. To se može ublažiti transfuzijom trombocita kompatibilnih s ABO­om ili pomoću koncentrata s jednim donorom.

Trenutne indikacije za transfuziju trombocita u trombocitopenskih bolesnika mogu biti terapijske ili profilaktičke.56 To uključuje sljedeće:

Broj trombocita manji od 10.000, kako bi se smanjio rizik od spontanog krvarenja

Trombociti su manji od 50.000, u bolesnika koji aktivno krvare ili su predviđeni za invazivne postupke ili imaju kvalitativni defekt trombocita

Broj trombocita između 70.000 i 100.000, s ozljedom središnjeg živčanog sustava (CNS) ili podvrgavanjem neurokirurgiji ili intratekalnom
umetanju katetera

Normalan broj trombocita, s aktivnim krvarenjem zbog disfunkcije trombocita (iako transfuzija trombocita nije dosljedno učinkovita u tih
bolesnika)

Kao što je ranije spomenuto, najučinkovitija uporaba trombocita (uz plazmu) kao dio "uravnoteženih" transfuzijskih protokola za dopunu RBC­a
tijekom oživljavanja traume još se istražuje.

Komplikacije

Brojne komplikacije mogu biti posljedica transfuzije krvnih pripravaka. Često, što je veći volumen transfuzije, to je veći rizik ili ozbiljnost komplikacija.
Te komplikacije mogu biti zarazne (virus humane imunodeficijencije [HIV], virus hepatitisa B [HBV], virus hepatitisa C [HCV], virus hepatitisa A [HAV],
virus leukemije/limfoma ljudskih T­stanica [HTLV], parvovirus B19, bakterijski) ili neinfektivni koji uključuju akutne hemolitičke reakcije, odgođene
hemolitičke reakcije, febrilne reakcije, alergijske reakcije, posttransfuzijska purpura (rijetka), akutna ozljeda pluća (TRALI), imunomodulacija,
odnosno imunosupresivna aktivnost alogenene transfuzije krvi, i GVHD povezan s transfuzijom.57 Ostale komplikacije uključuju preopterećenje
volumena (TACO) s posljedičnim plućnim edemom zbog širenja intravaskularnog volumena, posebno u bolesnika s kompromitiranom srčanom ili
bubrežnom funkcijom ili zbog pomaka tekućine zbog povećanog onkotnog tlaka, posebno s FFP­om; hipotermija ako se velike količine brzo
transfuziraju (krvni proizvodi se skladište na hladnim temperaturama); koagulopatija vjerojatno kao posljedica hemodilucije iz reanimrativnih
tekućina i acidoze sekundarne do hipoksije tkiva; i po život opasnu hiperkalemiju (osobito u pedijatrijskoj populaciji s relativno velikim volumenom
transfuzije). Citrat je prisutan u pohranjenim krvnim proizvodima i može dovesti do metaboličke alkaloze i hipokalcemije.57

Uz značajan napredak u probiru i testiranju donatora na prenosive bolesti, zarazni rizici vrlo su rijetki s učestalošću u rasponu od 1 na svakih 7,800,000
jedinica RBC jedinica transfuziranih za HIV do 1 od 50,000 jedinica transfundiranih za bakterijsku kontaminaciju. Međutim, učestalost bakterijske
kontaminacije mnogo je češća kod transfuzije trombocita s prijavljenom učestalošću 1 infekcije na 1000 jedinica transfuziranih trombocita,57 i septičke
transfuzijske reakcije i dalje su zabrinjavajuće transfuzijom trombocita, što ukazuje na dodatna ispitivanja. Standardi Američkog udruženja banaka
krvi (koji se sada nazivaju AABB) pozivaju na upotrebu poboljšanih metoda otkrivanja bakterija i zahtijevaju od banaka krvi ili usluga transfuzije da
koriste metode za otkrivanje bakterija u svim komponentama trombocita.Iii Priroda alogeneične krvi i oslanjanje na darivatelje i testove probira znači
da se rizik od prijenosa infekcija krvlju nikada ne može u potpunosti ukloniti i da ostaje određeni preostali rizik od neotkrivenih i/ili novih patogena.57

Akutne hemolitičke reakcije javljaju se zbog antitijela, obično IgM u serumu primatelja protiv glavnih antigena prisutnih na RBC­ima donora. To je
gotovo uvijek zbog ABO­ove nekompatibilnosti. Frekvencija je opisana u rasponu od 1 na 40,000 do 1 na 1,000,000. Oni se javljaju u prvih nekoliko
minuta transfuzije i manifestiraju se akutno s vrućicom, tahikardijom, hipotenzijom, dispnejom i bolovima u leđima i prsima.57

Odgođene hemolitičke reakcije obično se javljaju više od 24 do 48 sati, a do 7 do 10 dana nakon transfuzije. Oni su rezultat antitijela u serumu
primatelja usmjerenih prema manjim antigenima na RBC­ima donora. Te se reakcije javljaju s učestalošću od 1 na 7000 s naglim smanjenjem
hemoglobina. Često su blagi i često neotkriveni i ne zahtijevaju nikakvu specifičnu terapiju.57

Febrilne nehemolitičke reakcije rezultat su prisutnosti antileukocitnih antitijela izazvanih prethodnim transfuzijama koje djeluju protiv leukocita u
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
proizvodu darivatelja ili sekundarne nakupljenim citokinima u pohranjenim krvnim komponentama. Relativno je čest, u rasponu od 1 od 20 (s
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 7 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
transfuzijom trombocita) do 1 naprama 300. Te se reakcije akutno manifestiraju povećanjem tjelesne temperature. Oni su obično samoograničeni, ali
se mogu liječiti antipireticima i transfuzijom koja se može dovršiti. Leukoredukcija pohranjene krvi može smanjiti učestalost febrilnih nehemolitičkih
57
minuta transfuzije i manifestiraju se akutno s vrućicom, tahikardijom, hipotenzijom, dispnejom i bolovima u leđima i prsima.
Access Provided by:
Odgođene hemolitičke reakcije obično se javljaju više od 24 do 48 sati, a do 7 do 10 dana nakon transfuzije. Oni su rezultat antitijela u serumu
primatelja usmjerenih prema manjim antigenima na RBC­ima donora. Te se reakcije javljaju s učestalošću od 1 na 7000 s naglim smanjenjem
hemoglobina. Često su blagi i često neotkriveni i ne zahtijevaju nikakvu specifičnu terapiju.57

Febrilne nehemolitičke reakcije rezultat su prisutnosti antileukocitnih antitijela izazvanih prethodnim transfuzijama koje djeluju protiv leukocita u
proizvodu darivatelja ili sekundarne nakupljenim citokinima u pohranjenim krvnim komponentama. Relativno je čest, u rasponu od 1 od 20 (s
transfuzijom trombocita) do 1 naprama 300. Te se reakcije akutno manifestiraju povećanjem tjelesne temperature. Oni su obično samoograničeni, ali
se mogu liječiti antipireticima i transfuzijom koja se može dovršiti. Leukoredukcija pohranjene krvi može smanjiti učestalost febrilnih nehemolitičkih
reakcija.57

Alergijske reakcije nastaju zbog prisutnosti alergena u krvnoj komponenti davatelja na koju pacijent ima već postojeća antitijela; ne zahtijevaju
prethodno izlaganje krvi. Ove reakcije mogu varirati od urtikarije i / ili bronhospazma s učestalošću od 1 na 100 do anafilaksije, s učestalošću od 1 na
40,000. Pacijenti s nedostatkom IgA posebno su izloženi riziku od teških anafilaktičkih reakcija. Ove reakcije je najbolje spriječiti opranim RBC­ima, ali
se mogu liječiti visokim dozama kortikosteroida, antihistaminika i zaštite dišnih putova.57

TRALI je povezan s prisutnošću aloaktivnih plazma antitijela unutar proizvoda crvenih krvnih stanica ili FFP­a što može dovesti do aglutinacije i difuzne
aktivacije leukocita s naknadnim difuznim kapilarnim oštećenjem plućne vaskulature i brzim početkom akutne plućne ozljede i razvojem upalnog
plućnog edema. Plućna disfunkcija možda se neće manifestirati satima, rjeđe, danima nakon primjene transfuzije. Učestalost TRALI­ja varira od 1 od
700, posebno s FFP­om do 1 od 5000; međutim, ova učestalost može biti podcijenjena jer reakcija može ostati nepriznata.57

Štetni događaji o kojima se ovdje raspravlja često se prepoznaju kao poznate neposredne komplikacije alogeneičke transfuzije krvi, a većinu vremena
može se uspostaviti i prepoznati uzročno­posljedična veza. Kod kritično bolesnih pacijenata teško je u ovom trenutku prepoznati ove događaje zbog
temeljne oštrine bolesti. Hipotenzija, sepsa i šok mogu pratiti neke od ranije navedenih komplikacija ili se mogu pojaviti neovisno o transfuziji i zbog
osnovne bolesti. Ono što komplicira ovu sliku su odgođeni štetni ishodi koji su povezani s alogeničnim transfuzijama. Nekoliko studija pokazalo je da
su transfuzija krvi neovisno povezana s povećanim rizikom od infekcije rana, upale pluća, sepse i drugih nozokomijalnih infekcija, multiorganskog
zatajenja, sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i drugih morbiditeta i smrtnosti.10,36

IiiAABB standardi. Privremeni standard 5.1.5.1.1.

http://www.aabb.org/resources/governmentregulatory/bloodcomponents/platelets/Pages/default.aspx. Pristupljeno 20. veljače 2014.

ZAKLJUČCI
Anemija i transfuzija česte su kod kritično bolesnih pacijenata i obje su neovisno povezane s pogoršanjem ishoda pacijenta. Dokumentirane su znatne
razlike u transfuzijskim praksama. Smjernice za transfuziju krvnih sastojaka temeljene na dokazima razvijene su i dostupne, iako su temeljni "dokazi"
često ograničeni. Osim toga, dostupno je nekoliko PBM strategija za smanjenje i izbjegavanje nepotrebnih transfuzija i poboljšanje ishoda kritično
bolesnih pacijenata. Primjena ovih strategija uz pridržavanje smjernica za transfuziju utemeljenih na dokazima učinkovite su mjere kojima se mogu
smanjiti neprimjerene transfuzije,32,33 i poboljšati ishode pacijenata.

REFERENCE

1. Postupak s Nacionalnog sastanka na vrhu o prekomjernoj upotrebi. 24. rujna 2012. Zajednička komisija. 4. veljače 2014.
(http://www.jointcommission.org/assets/1/6/National_Summit_Overuse.pdf). Pristupljeno: 14.7.2016.

2. Bulger J, Nikal W, Messler J, et al. Mudro odabir u bolničkoj medicini za odrasle: pet mogućnosti za poboljšanu vrijednost zdravstvene zaštite. J Hosp
Med . 2013;8:486–492. [PubMed: 23956231] 

3. Vamvakas EC. Utvrđivanje uzročnosti u transfuzijskoj medicini i srodnim nevoljama. Transfus Med Rev . 2011;25:81–88. [PubMed: 21345640] 

4. Spahn DR. Goodnough LT. Alternative transfuziji krvi. Lancet . 2013;381:1855–1865. [PubMed: 23706802] 

5. Poljoprivrednik SL, Towler SC, Leahy MF, Hofmann A. Pokretači promjena: Program upravljanja krvlju pacijenata zapadne Australije (WA PBMP),
Svjetska zdravstvena skupština (WHA) i Savjetodavni odbor za sigurnost i dostupnost krvi (ACBSA). Najbolji trening Res Clin Anaesteziol . 2013;27:43–
58. [PubMed: 23590915] 

6.  Goodnough LT, Shander A. Strpljivo upravljanje krvlju. Anesteziologija . 2012;116:1367–1376. [PubMed: 22487863] 

Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 8 / 11
7. Šašir A, Javidroozi M, Perelman S, Puzio T, Lobel G. Od operacije bez krvi do strpljivog upravljanja krvlju. Mt Sinai J Med . 2012;79:56–65. [PubMed:
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
22238039] 
 Access Provided by:
5. Poljoprivrednik SL, Towler SC, Leahy MF, Hofmann A. Pokretači promjena: Program upravljanja krvlju pacijenata zapadne Australije (WA PBMP),
Svjetska zdravstvena skupština (WHA) i Savjetodavni odbor za sigurnost i dostupnost krvi (ACBSA). Najbolji trening Res Clin Anaesteziol . 2013;27:43–
58. [PubMed: 23590915] 

6. Goodnough LT, Shander A. Strpljivo upravljanje krvlju. Anesteziologija . 2012;116:1367–1376. [PubMed: 22487863] 

7. Šašir A, Javidroozi M, Perelman S, Puzio T, Lobel G. Od operacije bez krvi do strpljivog upravljanja krvlju. Mt Sinai J Med . 2012;79:56–65. [PubMed:
22238039] 

8. Mccullough J. Inovacije u transfuzijskoj medicini i krvavom bankarstvu: dokumentiranje zapisa u 50 godina TRANSFUZIJE. Transfuzija .
2010;50:2542–2546. [PubMed: 20667041] 

9. Goodnough LT, Šijit L, Hadhazy E, Cheng N, Khari P, Maggio P. Poboljšana iskorištenost krvi pomoću podrške kliničkim odlukama u stvarnom
vremenu. Transfuzija . 2014;54;1358–1365. [PubMed: 24117533] 

10. Šašir A, Javidroozi M, Ozawa S, Zec GM. Što je stvarno opasno: anemija ili transfuzija? Br J. Anaesth . 2011;107(suppl 1):i41–i59. [PubMed: 22156270]

11. Thomas J, Jensen L, Nahirniak S, Gibney RT. Anemija i transfuzija krvi prakse u kritično bolesnim osobama: prospektivni pregled kohorte. Srčana
pluća . 2010;39:217–225. [PubMed: 20457342] 

12. Sakr Y, Lobo S, Knuepfer S, et al. Anemija i transfuzija krvi na kirurškom odjelu intenzivne njege. Crit Care . 2010;14:R92. [PubMed: 20497535] 

13. Cardenas­Turanzas M, Cesta MA, Wakefield C, et al. Čimbenici povezani s anemijom u bolesnika s rakom primljeni na odjel intenzivne njege. J Crit
Care . 2010;25:112–119. [PubMed: 19577413] 

14. Prakash D. Anemija na intenzivnoj njezi: anemija kroničnih bolesti u odnosu na anemiju akutne bolesti. Crit Care Clin . 2012;28:333–343. [PubMed:
22713609] 

15. Branco BC, Inaba K, Doughty R, et al. Sve veći teret flebotomije u razvoju anemije i potreba za transfuzijom krvi među pacijentima s traumom.
Ozljeda . 2012;43:78–83. [PubMed: 21196005] 

16. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, et al. Otkrivanje, procjena i upravljanje preoperativnom anemijom kod izbornog ortopedskog kirurškog
pacijenta: smjernice NATA­e. Br J. Anaesth . 2011;106:13–22. [PubMed: 21148637] 

17. Auerbach M, Goodnough LT, Shander A. Željezo: novi napredak u terapiji. Najbolji trening Res Clin Anaesteziol . 2013;27:131–140. [PubMed:
23590922] 

18. Goodnough LT, Shander A. Ažuriranje sredstava koja stimuliraju eritropoezu. Najbolji trening Res Clin Anaesteziol . 2013;27:121–129. [PubMed:
23590921] 

19. Gombotz H, Rehak PH, Shander A, Hofmann A. Upotreba krvi u izbornoj kirurgiji: austrijska referentna studija. Transfuzija . 2007;47:1468–1480.
[PubMed: 17655591] 

20. Bez automobila PA, Henry Okružni tužitelj, Moxey AJ, O'Connell D, Smeđa T, Fergusson Okružni tužitelj. Spašavanje stanica za minimiziranje
perioperativne alogeneijske transfuzije krvi. Cochrane baza podataka Syst Rev . 2010;(4):CD001888.

21. Goodnough  LT, Shander  A. Current status of pharmacologic therapies in patient blood management. Anesth Analg . 2013;116:15–34.  [PubMed:

23223098] 

22. Ker  K, Prieto­Merino  D, Roberts  I. Systematic review, meta­analysis and meta­regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss. Br
J Surg . 2013;100:1271–1279.  [PubMed: 23839785] 

23. Faraoni  D, Van Der  LP. A systematic review of antifibrinolytics and massive injury. Minerva Anestesiol.  2014;80:1115–1122.  [PubMed: 24287671] 

24. Retter  A, Wyncoll  D, Pearse  R,  et al. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J
Haematol . 2013;160:445–464.  [PubMed: 23278459] 
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough
25. Walsh  TS, Garrioch  M, Maciver  C,  et al. Red cell requirements for intensive care units adhering to evidence­based transfusion guidelines. Page 9 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Transfusion . 2004;44:1405–1411.  [PubMed: 15383011] 

26. Leal­Noval  SR, Munoz­Gomez  M, Jimenez­Sanchez  M,  et al. Red blood cell transfusion in non­bleeding critically ill patients with moderate anemia:
J Surg . 2013;100:1271–1279.  [PubMed: 23839785] 
Access Provided by:

23. Faraoni  D, Van Der  LP. A systematic review of antifibrinolytics and massive injury. Minerva Anestesiol.  2014;80:1115–1122.  [PubMed: 24287671] 

24. Retter  A, Wyncoll  D, Pearse  R,  et al. Guidelines on the management of anaemia and red cell transfusion in adult critically ill patients. Br J
Haematol . 2013;160:445–464.  [PubMed: 23278459] 

25. Walsh  TS, Garrioch  M, Maciver  C,  et al. Red cell requirements for intensive care units adhering to evidence­based transfusion guidelines.
Transfusion . 2004;44:1405–1411.  [PubMed: 15383011] 

26. Leal­Noval  SR, Munoz­Gomez  M, Jimenez­Sanchez  M,  et al. Red blood cell transfusion in non­bleeding critically ill patients with moderate anemia:
is there a benefit? Intensive Care Med . 2013;39:445–453.  [PubMed: 23184038] 

27. Lelubre  C, Vincent  JL. Red blood cell transfusion in the critically ill patient. Ann Intensive Care . 2011;1:43.  [PubMed: 21970512] 

28. Makroo  RN, Mani  RK, Vimarsh  R, Kansal  S, Pushkar  K, Tyagi  S. Use of blood components in critically ill patients in the medical intensive care unit
of a tertiary care hospital. Asian J Transfus Sci . 2009;3:82–85.  [PubMed: 20808652] 

29. Stanworth  SJ, Walsh  TS, Prescott  RJ, Lee  RJ, Watson  DM, Wyncoll  DL. Thrombocytopenia and platelet transfusion in UK critical care: a
multicenter observational study. Transfusion . 2013;53:1050–1058.  [PubMed: 22928908] 

30. Reiter  N, Wesche  N, Perner  A. The majority of patients in septic shock are transfused with fresh­frozen plasma. Dan Med J . 2013;60:A4606. 
[PubMed: 23651716] 

31. Watson  DM, Stanworth  SJ, Wyncoll  D,  et al. A national clinical scenario­based survey of clinicians' attitudes towards fresh frozen plasma
transfusion for critically ill patients. Transfus Med . 2011;21:124–129.  [PubMed: 21062383] 

32. Westbrook  A, Pettila  V, Nichol  A,  et al. Transfusion practice and guidelines in Australian and New Zealand intensive care units. Intensive Care Med .
2010;36:1138–1146.  [PubMed: 20440603] 

33. Leal­Noval  SR, rellano­Orden  V, Maestre­Romero  A,  et al. Impact of national transfusion indicators on appropriate blood usage in critically ill
patients. Transfusion . 2011;51:1957–1965.  [PubMed: 21392019] 

34. Shander  A, Puzio  T, Javidroozi  M. Variability in transfusion practice and effectiveness of strategies to improve it. J Cardiothorac Vasc Anesth .
2012;26:541–544.  [PubMed: 22608467] 

35. Shander  A, Berth  U, Betta  J, Javidroozi  M. Iron overload and toxicity: implications for anesthesiologists. J Clin Anesth . 2012;24:419–425. 
[PubMed: 22658368] 

36. Napolitano  LM, Kurek  S, Luchette  FA,  et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med .
2009;37:3124–3157.  [PubMed: 19773646] 

37. Mintz  PD, Anderson  G. Effect of gamma irradiation on the in vivo recovery of stored red blood cells. Ann Clin Lab Sci . 1993;23:216–220.  [PubMed:

8323256] 

38. Popovsky  MA. Frozen and washed red blood cells: new approaches and applications. Transfus Apher Sci . 2001;25:193–194.  [PubMed: 11846139] 

39. Pham  HP, Shaz  BH. Update on massive transfusion. Br J Anaesth . 2013;111(suppl 1):i71–i82.  [PubMed: 24335401] 

40. Marik  PE, Corwin  HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med . 2008;36:2667–
2674.  [PubMed: 18679112] 

41. Hebert  PC, Wells  G, Martin  C,  et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med . 1998;26:482–487.  [PubMed: 9504576] 

42. Hebert  PC, Wells  G, Martin  C,  et al. Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care .
1999;3:57–63.  [PubMed: 11056725] 
Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough
43. Hebert  PC, Wells  G, Blajchman  MA,  et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Page 10 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med . 1999;340:409–417.  [PubMed: 9971864] 

44. Lacroix  J, Hebert  PC, Hutchison  JS,  et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med . 2007;356:1609–1619. 
 Access Provided by:
41. Hebert  PC, Wells  G, Martin  C,  et al. A Canadian survey of transfusion practices in critically ill patients. Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med . 1998;26:482–487.  [PubMed: 9504576] 

42. Hebert  PC, Wells  G, Martin  C,  et al. Variation in red cell transfusion practice in the intensive care unit: a multicentre cohort study. Crit Care .
1999;3:57–63.  [PubMed: 11056725] 

43. Hebert  PC, Wells  G, Blajchman  MA,  et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.
Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med . 1999;340:409–417.  [PubMed: 9971864] 

44. Lacroix  J, Hebert  PC, Hutchison  JS,  et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med . 2007;356:1609–1619. 
[PubMed: 17442904] 

45. Lacroix  J, Demaret  P, Tucci  M. Red blood cell transfusion: decision making in pediatric intensive care units. Semin Perinatol . 2012;36:225–231. 
[PubMed: 22818542] 

46. Istaphanous  GK, Wheeler  DS, Lisco  SJ, Shander  A. Red blood cell transfusion in critically ill children: a narrative review. Pediatr Crit Care Med .
2011;12:174–183.  [PubMed: 20453700] 

47. Chakraverty  R, Davidson  S, Peggs  K, Stross  P, Garrard  C, Littlewood  TJ. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care
population. Br J Haematol . 1996;93:460–463.  [PubMed: 8639449] 

48. Vlaar  AP, In der Maur  AL, Binnekade  JM, Schultz  MJ, Juffermans  NP. Determinants of transfusion decisions in a mixed medical­surgical intensive
care unit: a prospective cohort study. Blood Transfus . 2009;7:106–110.  [PubMed: 19503631] 

49. Yang  L, Stanworth  S, Hopewell  S, Doree  C, Murphy  M. Is fresh­frozen plasma clinically effective? An update of a systematic review of randomized
controlled trials. Transfusion . 2012;52:1673–1686.  [PubMed: 22257164] 

50. Roback  JD, Caldwell  S, Carson  J,  et al. Evidence­based practice guidelines for plasma transfusion. Transfusion . 2010;50:1227–1239.  [PubMed:

20345562] 

51. Abdel­Wahab  OI, Healy  B, Dzik  WH. Effect of fresh­frozen plasma transfusion on prothrombin time and bleeding in patients with mild coagulation
abnormalities. Transfusion . 2006;46:1279–1285.  [PubMed: 16934060] 

52. Tran  HA, Chunilal  SD, Harper  PL, Tran  H, Wood  EM, Gallus  AS. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust .
2013;198:198–199.  [PubMed: 23451962] 

53. Holcomb  JB, del Junco  DJ, Fox  EE,  et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative
effectiveness of a time­varying treatment with competing risks. JAMA Surg . 2013;148:127–136.  [PubMed: 23560283] 

54. Holcomb  JB, Tilley  BC,  et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe
Trauma. the PROPPR Randomized Clinical Study. JAMA. 2015; 313 (5): 471–482.  [PubMed: 25647203] 

55. Janelle  GM, Shore­Lesserson  L,  et al. What is the PROPPR Transfusion Strategy in Trauma resuscitation?. Aneshtesia & Analgesia. 2016; 12: 1216–
1219.

56. Delinas  JP, Stoddard  LV, Snyder  EL. Thrombocytopenia and critical care medicine. J Intensive Care Med . 2001;16:1–21.

57. Shander  A, Goodnough  LT. Why an alternative to blood transfusion? Crit Care Clin . 2009;25:261–277.  [PubMed: 19341908] 

Downloaded 2023­1­1 4:37 A  Your IP is 31.223.128.254
Chapter 33: Transfusion Medicine in Critical Care, Aryeh Shander; Carmine Gianatiempo; Lawrence T. Goodnough Page 11 / 11
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility