CÔNG TY TNHH MANULIFE (VIỆT NAM)

Bảng
Bảng câu
Câu hỏi vềbệnh
hỏi về bệnhtểường
lý hô hấp
Họ và tên Bên mua bảo hiểm: Ngày sinh: Số CMND:

1. Loại bệnh lý đường hô hấp Ông/bà đã mắc phải ? (ví dụ: viêm phế quản, viêm phổi cấp tính, khí
phế thũng, lao phổi, hen suyễn hoặc bệnh lý nào khác) ___________________________________

2. Ngày phát bệnh đầu tiên ______________ Ngày bị bệnh gần nhất: _______________________
Số lần bệnh/tháng (năm) ______________ Mức độ nặng và thời gian kéo dài _______________
Tháng/mùa thường bị bệnh ____________ Thói quen hút thuốc __________________________

3. Triệu chứng
Có đàm, ho, khạc ra máu __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Khò khè hoặc khó thở ___________________________________________________________
Tác nhân dị ứng _________________________________________________________________

Các biến chứng của bệnh này _______________________________________________________

Giữa các cơn hoặc giữa hai lần bệnh, Ông/Bà có bị khò khè hoặc khó thở ___________________

4. Liệu pháp điều trị

a- Tên các thuốc điều trị trong thời gian bị bệnh _______________________________________
b- Tên các thuốc điều trị trong thời gian theo dõi/tái khám _______________________________
c- Số ngày nằm viện và thời gian nằm viện __________________________________________

5. Kết quả X-quang phổi gần nhất _____________________________________________________

Kết quả Nghiệm pháp chức năng hô hấp gần nhất (nếu có) ________________________________
Kết quả nội soi phế quản gần nhất (nếu có) ____________________________________________

6. Tên và địa chỉ bệnh viện hoặc phòng khám Ông /Bà đã điều trị ___________________________

Tôi đã đọc các câu hỏi và trả lời nêu trên và khẳng định tất cả được hoàn chỉnh và đúng sự thật. Tôi
hiểu rằng đây là một phần trong Đơn yêu cầu bảo hiểm nhân thọ của tôi đối với Công ty TNHH
Manulife (Việt nam). Quyền lợi và hợp đồng bảo hiểm được cấp căn cứ trên các khai báo trên đây sẽ
được giải quyết theo các quy định hiện hành của pháp luật nếu các câu trả lời trên không được khai
báo đầy đủ và đúng sự thật,

UF103- 1/2002
................................................................................ .............................................................................
Người làm chứng Chữ ký của Bên mua bảo hiểm

Tại ......................................................................... Ngày ..................................................................

UF103- 1/2002