CÔNG TY TNHH MANULIFE (VIệT NAM)

Bảng Câu hỏi về đường tiêu hóa

Bảng câu hỏi về bệnh lý Đường tiêu hoá

Họ và tên Bên mua bảo hiểm: Ngày sinh: Số CMND:

1. Triệu chứng
Đặc điểm ________________________________ Liên quan đến bữa ăn ___________________
Số cơn đau mỗi tháng hoặc năm ______________ Thời gian kéo dài mỗi cơn _______________
Ngày đau lần đầu _________________________ Ngày đau lần gần nhất __________________

2. Dấu hiệu mất máu và ngày phát hiện:

Thiếu máu ______________________________________________________________________
Khạc ra máu ___________________________________________________________________
Tiêu ra máu (tiêu phân đen hoặc máu)_______________________________________________

3. Triệu chứng tắc nghẽn

 Thèm ăn giả tạo  Vàng da  Khó tiêu  Buồn nôn  Nôn ói

4. Thời gian và số ngày nghỉ việc do bệnh. ______________________________________________

5. Biện pháp chẩn đoán (Ví dụ: X-quang, nội soi, chụp cản quang tiêu hóa với Barium, siêu âm
...)
________________________________________________________________________________

6. Kết quả chẩn đoán: _______________________________________________________________

7. Tên, địa chỉ bệnh viện hoặc cơ sở y tế: _______________________________________________

8. Phương pháp và hiệu quả điều trị

Thuốc: _________________________________________________________________________
Tên phẫu thuật và ngày phẫu thuật (nếu có) ____________________________________________

9. Tình trạng hiện tại:

Chế độ ăn và thuốc: _______________________________________________________________
Tình trạng: ______________________________________________________________________

Tôi đã đọc các câu hỏi và trả lời nêu trên và khẳng định tất cả được hoàn chỉnh và đúng sự thật.
Tôi hiểu rằng đây là một phần trong Đơn yêu cầu bảo hiểm nhân thọ của tôi đối với Công ty
TNHH Manulife (Việt nam). Quyền lợi và hợp đồng bảo hiểm được cấp căn cứ trên các khai báo
trên đây sẽ được giải quyết theo các quy định hiện hành của pháp luật nếu các câu trả lời trên
không được khai báo đầy đủ và đúng sự thật,

................................................................................ .............................................................................
Người làm chứng Chữ ký của Bên mua bảo hiểm

Tại........................................................................... Ngày ..................................................................

UF111- 1/2002